Трансформация Национальной Медицинской Палаты
Союзу живого многообразия организационно-правовых форм медицинских организаций грозит чиновничье единообразие по Козьме Пруткову
16 сентября состоялось рабочее совещание в Национальной медицинской палате (НМП) с отчетными докладами Медицинского общества Карачаево-Черкесской Республики и Российского общества психиатров. Этот последний, с которым выступил проф. Н.Г.Незнанов, был апофеозом сверхуспешной деятельности, написанный опытной рукой, нацеленной на «пятерку», и получил ее, но с полным умолчанием кризисного положения в психиатрии, о чем говорили многие из первых лиц на майском съезде психиатров. Ни слова о разрушительных последствиях реформы оптимизации и положении дел даже в Москве сказано не было. Удивительно, что пятерку поставило только 84%. А за две недели до начала съезда НМП, 15 октября мне неожиданно позвонил Леонид Михайлович Рошаль относительно нашего членства в Палате, и я попросил его обсудить это при личной встрече. 19 октября он принял меня. В течение получаса мне удалось нарисовать честную открытую картину происходящего на нашем профессиональном поле, не считаясь с присутствием временами его секретаря, которая утверждала, что регулярно посылала нам запросы, чего на самом деле не было. Но я не стал упирать на это, так как, конечно, мог сам следить за сайтом Палаты, а – главное – мы отчетливо сознавали свое подвешенное положение после публичного объявления, в частности, в своем журнале, что не считаем себя членом Фронта Путина, в который вступила Палата после заверений, данных Л.М. Рошалю лично Президентом, который умеет мастерски обаять кого угодно. Мы, действительно, не посылали ежегодных отчетов, не платили членские взносы, но участвовали в съездах Палаты. А на внеочередном съезде, обсуждавшем реформу здравоохранения, я выступил первым после перерыва в прениях и довел до сведения делегатов логику математических моделей академика В.И.Арнольда, что «оптимизация – путь к катастрофе». Тогда, к растерянности Президиума, делегаты съезда, т.е. руководители, а не рядовые врачи, большинством более 80% проголосовали против реформы. Это не помешало им рефлекторно с овациями встать при появлении министра В.И.Скворцовой (НПЖ, 2015,2,84-86 1), которая потом остужала всевозможными посулами возмущение ликвидацией исторических центров психиатрии и психотерапии.
В конце 90-х годов внешне похожую на НМП попытку объединения медицинских обществ предприняла Т.Б.Дмитриева, чтобы не только в качестве министра здравоохранения, административно, но и на добровольно- общественных началах возглавить российскую медицину. Помпезное собрание руководителей всех медицинских обществ в Президент-отеле с участием Президента Всемирной медицинской ассоциации и второго лица РПЦ, куда мы были приглашены вместе с проф. В.Н.Красновым, быстро заглохло. На этот раз инициатором такого объединения – НПМ – выступил по настоящему выдающийся профессионал — детский хирург, академик, руководитель академического центра детской хирургии и ортопедии, который лично мужественно вывел из Норд-Оста группу детей, а сам вышел из Общественной палаты, разочарованный ее возможностями, и с чистого лица начавший успешное строительство в крайне неблагоприятных условиях, и уже немало сделавший. Эти внебюджетные успехи власть стремится утилизировать на свой лад. В представленном на сайте соглашении с Минздравом о сотрудничестве 21 сентября 2021 г., последний выговорил ряд неприемлемых для нас требований. Тем не менее, на встрече с Л.М. я сосредоточил усилия на том, чтобы склонить его к аффилиации НПА с НПМ, мотивируя ее выраженной особенностью – первым примером профессиональной самоорганизации в области предмета, наиболее острым образом сталкивающегося с курсом власти на тотальную централизацию и тесную связь с правозащитными организациями, что особенно естественно и необходимо в области психиатрии. Но Л.М. не только сторонник одних с нами устремлений, он еще и реалист с огромным опытом организационной деятельности в отечественных условиях в отношении огромных коллективов. «Сколько у вас членов?» — «Около трехсот, но в современных условиях, когда успешно сработало в качестве страшилки объявление меня на сайте РОП агентом ЦРУ, даже некоторые из наших членов избегают упоминать о своем членстве в НПА». – «А вы собираете членские взносы?» — «В том и дело, что по своему, воспитанному в советскую пору, презрительному отношению к деньгам, я с момента организации Ассоциации выступил за то, чтобы взносы оставались в региональных центрах. В результате подавляющая часть нашей деятельности осуществляется на волонтерских началах» — «Но вы и рубля нам не прислали. Нам придется исключить по Уставу около 12 организаций» – «Честно говоря, мы считали, что давно исключены и не получали никаких сообщений от вашего секретариата» — «Нет-нет, мы регулярно их осылали» — вставила секретарь. – «Я не видел ни одного». Разговор был вполне откровенный и неформальный, не для печати. Я аргументировал фундаментальной необходимостью индивидуализации и в отношении организаций, против прокрустова ложа логики «да или нет». Л.М. сослался на грубое нарушение Устава, что касается аффилиации, то этот вопрос, по его словам, уже подымался раньше и был отвергнут. Мы распрощались по-доброму. К началу съезда мы успели выслать отчет о нашей деятельности и годовой взнос. Попытки связаться с секретариатом оказались безуспешными.
На съезд, который проходил он-лайн, 28-29 октября нас не пригласили, на сайте не зарегистрировали, коллективно не выслушали, решение приняли заочно, т.е. даже не соблюли элементарные правила. Исключили только две организации, кроме нас еще одну из двух иркутских организаций.
Доклад Л.М.Рошаля сочетал в себе рассказ о тяжелом положении в здравоохранении и отчет об успехах НМП в законодательной деятельности. Он начал с того, что главным в работе НПМ за отчетный период была «работа над Конституцией», и сообщил, что все поправки, которые предлагала НМП, были учтены. Это «проведение единой социально-ориентированной политики в области здравоохранения, обеспечение доступности оказания качественной медицинской помощи», но и «формирование культуры ответственности граждан к своему здоровью» и т.п. Насколько включение этих пунктов в Конституцию поможет улучшению положения дел в здравоохранении, не нужно даже гадать. «Мы не можем согласиться с 3,6% ВВП на здравоохранение. На 2022 г. выделено меньше, чем на 2021. Мы на 121 месте в мире, в США 17% ВВП, во Франции – 12». Л.М. говорил о необходимости социальных гарантий медицинским работникам, серьезном кадровом дефиците в регионах, критиковал Минздрав за признание «Клинических рекомендаций» обязательными к исполнению, что лишает врача всякой самостоятельности и возможности индивидуализации. «84% молодых врачей не подготовлены к своей деятельности. Повышение квалификации врачей осуществляется на общественных началах. Необходимо восстановить бесплатную интернатуру и ординатуру, вернуть работу по распределению после окончания ВУЗа, обеспечить непрерывное медицинское образование, систему накопления баллов». 21 сентября 2021 г. с Минздравом было подписано соглашение о сотрудничестве, касающееся разделения полномочий при сертификации, аккредитации и страховании рисков медицинских работников, определении стандартов медицинской деятельности и повышении правовой грамотности врачей, которая на сегодняшний день очень далека от необходимого уровня. Уже сегодня Минздрав учитывает мнение НПМ при обсуждении кандидатур главных внештатных специалистов, кандидатов на присуждении звания «Почетный врач», обсуждении нормативно-правовых документов. С другой стороны, Минздрав выставляет жесткие требования к членам НПМ: в каждом регионе членом НПМ может быть только одна территориальная организация, объединяющая не менее 25% врачей, а если их несколько, то выбирают ту, где большее количество членов. К профессиональным объединениям менее жесткие требования, однако и тут есть ряд ограничений. Их членами должны быть представители одной специальности. Несмотря на подписанное соглашение, переговоры и взаимодействие с Минздравом идут очень сложно: «Мы не можем доказать Минздраву, что мы им нужны», — с горечью заключил Л.М.Рошаль. «Медицина должна быть полезной, доступной, бесплатной».
Выступивший вслед за Л.М.Рошалем вице-президент НПМ С.Б.Дорофеев представил свое видение относительно структуры палаты. Ничего нового участники не услышали: эти предложения обсуждали еще в 2017 г. на Конгрессе НПМ (см. НПЖ, 2017, 4), и они вызвали тогда крайне неоднозначную реакцию. С.Б. Дорофеев считает необходимым максимальную унификацию членов НМП: «сегодня у нас среди членов 4 разные организационно-правовые формы, 9 разных вариантов названий!». Членство в территориальной медицинской организации должно стать обязательным, в профессиональной может быть добровольным. Похоже, что все саморегулирование медицинской деятельности, которого так добивалась Национальная медицинская палата, сведется к тому, чтобы всех пересчитать, построить, жестко очертить круг прав и обязанностей, передать медицинскому сообществу некоторые полномочия и предоставить ему самому искать средства на выполнение новых обязанностей. Это очередная оптимизация медицинской деятельности. Действительно, когда встал вопрос о законе о саморегуляции, то после нескольких стереотипно одобрительных голосований по другим вопросам с одинаково 84%, президиум вдруг словно поперхнулся и после нескольких переголосований сдавленным голосом озвучил: «За» только треть. И это после подталкивания и урезонивания: «Да подготовка такого закона растянется на 10 лет». Но большинству было ясно, что такой закон предписывал бы не саморегуляцию, как само собой разумеющееся условие нормального существования, а брал бы ее в административные руки, превращая в очередной симулякр (муляж). Аналогичная проблема сложилась и с независимой медицинской экспертизой. Большинство предпочло оставаться в статус-кво, на уровне нормативных, а не правовых актов. Неоднократно, как в отчетном докладе Л.М., так и других выступлениях, звучало возмущенное признание в игнорировании НМП федеральным и региональными минздравами, для которых она обуза, если не помеха. И это даже в отношении одного из главных требований Палаты – паритета в отношении регуляции сертификации специалистов. «Из миллиарда рублей, выделенных на аккредитацию, мы не получили ни копейки».
В добавление к своему докладу Л.М. рассказал о защите врачей на конкретном примере детского анестезиолога из Калининграда Мичуриной, в отношении которой «присяжные вынесли оправдательный вердикт, но следственный комитет – расширяя свои полномочия – вернул в заключение, а суд отверг мое поручительство и предложение сесть вместо нее. А ведь этим суд наносит ущерб жителям области – 30% таких специалистов не хватает, а она в перерыве между заключением работала».
Общее впечатление от второго дня съезда противоречиво. Наряду с вызывающими уважение усилиями защитить неправедно осужденных врачей и с такими по настоящему деловыми, проблемно-творческими выступлениями, рисующими честную картину положения вещей, как Н.В.Долгушиной на примере акушерства и гинекологии, было немало чиновничьих на канцелярите, зачитывавших десятки инструкций и приказов Минзрава, без всякого анализа трудностей, ошибок и необходимых мер, как выступление Н.И.Чеботаревой в отношении применения лекарственных препаратов. Н.В.Долгушина указала на ряд универсальных для всех проблем. «Новые порядки больше не следуют клиническим данным… новые стандарты формулируются в виде модулей… эти шаблоны вместо творчества, обязательные к исполнению, ведут к усредненным услугам, все по списку Минздрава… регионы не в состоянии выполнить клинические рекомендации, часто нет ни лабораторий, ни приборов, ни даже оснащения, нет ни медсестер, ни консультантов, что необходимо для лицензирования… многие услуги некуда включить, и их не могут утвердить, и мн.др. В итоге невозможно предоставить больным качественную помощь».
Леонид Михайлович Рошаль делает в наше темное время очень важное дело, плывя против течения, отстаивая, что возможно, не считаясь, как он выразился на съезде, с «неприличиями» по отношению к себе. «Что будет, когда наше с вами поколение уйдет?», — спросил я его в ходе нашей беседы. Он промолчал. А я хорошо помню описания того, как советская власть охаживала академика И.П.Павлова, закрывая глаза на его демонстративно резкую фронду, не ограничивала в средствах даже в самое тяжелое время, но постепенно меняя его окружение, информируя через него нужным образом. Л.М. не увидел волчьей ямы в предложении закона о саморегуляции. А ведь это было бы подобием «министерства Правды» Оруэлла. Минздрав и другие ведомства, с которыми НМП вынуждена сотрудничать, умело навязывают ей часто неприемлемые условия, тормозя и блокируя неподходящее с чиновничьей точки зрения. Мы желаем успеха нынешним планам НМП и здравия Л.М.Рошалю, который остается для истории НПА вторым после академика А.И.Воробьева ее доброжелателем такого ранга.
Первоначальному строго научному и граждански честному пафосу Национальной медицинской палаты было бы логично и естественно предоставить вслед за отчетом РОП аналогичную возможность НПА России. Но все было давно предрешено и только понимание Л.М. Рошалем реальной ситуации вызвало его звонок ко мне и нашу встречу. В настоящее время приходится ограничиваться в отношении блага больных и врачей только тем, что возможно, — делай, что можешь. НПА России, как пример реальной самоорганизации, слишком на отлете от других организаций, слишком далеко забежала вперед.
Можно не сомневаться, что если бы мне дали возможность выступить перед голосованием, и тем более с отчетом, наряду с РОП, голосование было бы далеко не однозначным. Но секретариат постарался прибегнуть к недостойным процедурным уловкам, чтобы избежать этого легко прогнозируемого результата. Дело в том, что действия РОП привели к тому, что о самом существовании НПА России не знают даже многие психиатры.
Ю.С.Савенко
1 Советуем прочесть: этот текст стал еще актуальнее.