Европейский Комитет по предупреждению пыток о психоневрологических интернатах России

Вторая часть доклада, по итогам специального посещения Российской Федерации в период с 19 по 29 октября 2018 г.

Учреждения социального обслуживания

1. Предварительные замечания

77. Делегация ЕКПП впервые посетила четыре учреждения социального обслуживания для взрослых (так называемые психоневрологические интернаты, далее ПНИ) в трех различных регионах Российской Федерации: ПНИ № 16 и 34 в Москве, Ангарский ПНИ (Иркутская область) и Бабушкинский ПНИ (Республика Бурятия).

ПНИ № 16 находится в Москворечье, в Сабуровском районе г. Москвы. Учреждение было открыто в 1964 году и официально функционирует как ПНИ с 1967 года. Общая вместимость составляет 710 человек, на момент посещения в ПНИ было 715 человек: 320 женщин и 395 мужчин. 75% жителей были в возрасте до 55 лет. Сообщалось, что большинство (80%) жителей имели различные степени снижение интеллекта, но из-за сопутствующих психических расстройств нуждались в  психиатрическом лечении. Большинство проживающих были размещены в общих отделениях, и кроме того  было два так называемых «отделения милосердия»1 для людей  с наиболее тяжелыми формами инвалидности2.

ПНИ № 34 расположен в том же районе Москвы, что и ПНИ № 16. Он состоит из восьми зданий, шесть из которых были построены в 1965 году, а остальные — в 1968 и 1972 годах. До 2017 г.  учреждение функционировало как психиатрическая больница3 (в подчинении Министерства здравоохранения),  впоследствии оно было передано Министерству труда и социальной защиты и стало учреждением социального обслуживания.  700 бывших пациентов психиатрической больницы стали обитателями нового учреждения социальной помощи. Первые новые проживающие  были приняты в ПНИ № 34 в октябре 2017 года, и к 1 июля 2018 года число жителей достигло 900, с официальной вместимостью 901. На момент посещения официальное количество проживающих равнялось 919 (в том числе 483 мужчины и 436 женщин); однако 19 человек находились в это время в соматических больницах, поэтому число жителей, фактически присутствовавших на месте, составило 900 человек. По сведениям, полученным от сотрудников, 400 человек нуждались в постоянном уходе и были размещены в палатах «милосердия»4  и 501 человек находились  в так называемых «медико-социальных отделениях». Возраст жителей варьировался от 18 до 101 года.

Ангарский ПНИ расположен в жилом районе города Ангарска, примерно в 45 км от Иркутска. Он был построен в 1957 году и служил учреждением социального обслуживания для ветеранов. В 1995 году он был переименован в ПНИ. На момент посещения в нем было 365 жителей, в том числе 176 женщин (при общей вместимости 405 человек), среди которых около 200 имели серьезные проблемы с передвижением. Жители были в возрасте от 18 до 103 лет.

Бабушкинский  ПНИ расположен на берегу озера Байкал, в одноименной деревушке в Республике Бурятия (Кабанский район), непосредственно примыкающей к Транссибирской железнодорожной дороге. На момент посещения в учреждении были размещены 201 человек (что соответствует официальной вместимости), примерно поровну мужчин и женщин. Жители были в возрасте от 18 до 90 лет, средний возраст 64 года.

78. В посещенных ПНИ проживали несколько категорий граждан: лица, переведенные из психиатрических больниц, с длительными нарушениями социальной адаптации, связанными с их основным психическим расстройством; лица, переведенные непосредственно из детских домов, когда они достигли 18-летнего возраста (многие из них страдают от интеллектуально-мнестических расстройств,  возникших с рождения или в раннем детстве, таких как генетические и хромосомные расстройства, включая синдром Дауна), у некоторых имеются также соматические расстройства и проблемы с передвижением; пожилые люди, страдающие деменцией и нейродегенеративными расстройствами; и лица, которые не соответствовали первым трем категориям, но были помещены в ПНИ из-за отсутствия какого-либо альтернативного ухода в обществе. К этой последней группе относились лица с тяжелыми двигательными нарушениями, начальными периодами психического расстройства без каких-либо постоянных симптомов и лица, сталкивающиеся со сложными социальными проблемами, такими как безработица, бедность и отсутствие поддержки семьи. Сюда также включены лица, страдающие эпилепсией, которые могли бы легко жить более автономно при соответствующей поддержке.

79. В конце визита заместитель министра труда и социальной защиты сообщил делегации, что нынешние ПНИ не отвечают существующим требованиям и нуждаются в полной перестройке или реконструкции для улучшения возможностей и условий жизни, а также доступа. С этой целью были разработаны санитарно-эпидемиологические принципы и правила, направленные на то, чтобы положить конец перенаселению в палатах милосердия, обеспечить новые принципы размещения и наличие помещений для приготовления пищи, к которым жители будут иметь доступ.

Делегация была также проинформирована о «предусмотренных демографических критериях и санитарных проектах», которые недавно были утверждены премьер-министром РФ. Заместитель министра также выразила мнение, что многие люди, проживающие в ПНИ, находились там из-за неправильных первоначальных оценок, которые и привели к их помещению в ПНИ.  Она говорила о необходимости создания междисциплинарных групп для принятия решений во всех регионах. Она также подчеркнула необходимость сосредоточиться на развитии ухода на дому в качестве альтернативы. Она определила некоторые остающиеся препятствия, которые необходимо преодолеть для достижения комплексного междисциплинарного подхода.

ЕКПП хотел бы получить дополнительную информацию о новых «предусмотренных демографических критериях и санитарных проектах», о которых говорила заместитель министра.

80. В свете ситуации, наблюдаемой делегацией в посещенных ПНИ, Комитет может также согласиться с заместителем министра только в том, что существует настоятельная необходимость в разработке подлинной политики деинституционализации5 в отношении жителей ПНИ. Эта политика должна координироваться Министерством здравоохранения с целью предоставления значимой общественной помощи жителям с психосоциальными нарушениями и психическими расстройствами.  Действительно, делегация обнаружила, что многие жители находились в ПНИ из-за проблем с  психосоциальной реабилитацией в периоды предыдущей психиатрической госпитализации и отсутствия надлежащей инфраструктуры для оказания психиатрической помощи на уровне сообщества, особенно для людей с серьезными длительно протекающими расстройствами психотического характера. Кроме того, присутствие некоторых людей в ПНИ свидетельствует о нехватке социальных услуг и ухода за лицами, оказавшимися бездомными вследствие социальных проблем или имеющими серьезные нарушения моторики. Этот вывод был также подтвержден представителями региональных министерств труда и социальной защиты, а также директорами некоторых посещенных ПНИ.

81. ЕКПП рекомендует российским властям продолжать прилагать усилия для развития различных форм внестационарного социального обслуживания для людей, нуждающихся в психиатрической помощи, поскольку это может не только сократить пребывание в учреждении или вовсе избежать его,  но и снизить вероятность жестокого обращения / насилия между проживающими,  а  также будет способствовать приобретению этими людьми нового жизненного опыта и реинтеграции в сообщество. Это должны быть небольшие объединённые вместе жилищные блоки, лучше всего в городах, со всей необходимой инфраструктурой под рукой, а не крупные сооружения, расположенные на территории прежних учреждений социальной помощи (которые не позволяют обеспечить истинную деинституционализацию и реинтеграцию в общество). В связи с этим Комитет также хотел бы получить более подробную информацию от российских властей об их планах по усовершенствованию помощи в сообществе для этой части нынешних жителей ПНИ.

2. Жестокое обращение

82. Делегация отметила в целом позитивное взаимодействие между жителями и персоналом в большинстве посещенных ПНИ. Многие жители высоко оценили работу персонала. Члены делегации также не слышала сообщений о жестоком обращении с жителями со стороны персонала. Тем не менее, в ПНИ № 34 в Москве делегация стала свидетелем того, как санитарка ударила кулаком по голове пациентку с тяжелой инвалидностью6, по-видимому, чтобы заставить ее замолчать. Комитет рекомендует руководству ПНИ № 34 в Москве дать ясно понять сотрудникам, что любая форма жестокого обращения с жителями недопустима и будет наказываться соответствующим образом.

83. Кроме того, во всех посещенных заведениях делегация получила жалобы (и обнаружила другие доказательства, в том числе в виде повреждений, непосредственно наблюдаемых врачами делегации) на физическое насилие между жителями.

Например, в ПНИ № 34 в Москве три жителя отделения «Милосердие» показывали членам делегации повреждения на руках, весьма напоминающие следы недавних укусов, которые появились за три или четыре дня до визита делегации. Расположение этих следов наводит на мысль о том, что пациенты в момент укуса находились в защитной позе, что указывает на то, что укусы был сделан другим жителем или жителями.

В ПНИ № 16 в Москве один из врачей делегации обнаружил обширную гематому на внешней поверхности плеча одной из жительниц. Помимо центральной области синеватого цвета, окруженной желтоватой окраской, было несколько небольших круглых участков гематомы диаметром около 1 см. Общие размеры синяков были 15 см х 9 см.

Кроме того, в Бабушкинском ПНИ у обитателя отделения милосердия было обнаружено недавнее повреждение в виде глубокой раны в три с половиной см, расположенной над правой бровью с внешней стороны. В центре раны была щель размером 1-2 мм, а на краю раны — корка темно-красной крови. Застывшая кровь была видна на правой брови и на линии роста волос. По словам медсестер, он два дня назад во время завтрака дрался с очень агрессивным и непредсказуемым соседом. Делегация была очень обеспокоена тем, что ни одно из вышеупомянутых повреждений не было зарегистрировано в историях болезни или в любом другом журнале, журнале наблюдений или отчете.

84. В свете вышеприведенных замечаний ЕКПП призывает российские власти принять меры для обеспечения эффективной защиты жителей посещенных ПНИ (а также при необходимости и всех остальных ПНИ Российской Федерации) от других проживающих, которые могут причинить им вред. Это требует не только достаточного количества персонала и постоянного контроля с их стороны, но также и того, чтобы персонал был надлежащим образом обучен тому, как обращаться с трудными ситуациями / поведением жителей. Кроме того, должны быть приняты необходимые меры для особо уязвимых жителей, у которых есть двигательные нарушения или тех, которые прикованы к постели. Необходимо обеспечить, чтобы их не размещали вместе и не оставляют наедине с жителями, которые отличаются агрессивным поведением. Это также должно применяться c соответствующими изменениями в отношении жителей, склонных к совершению актов самоповреждения7.

85. Комитет также хотел бы подчеркнуть, что персонал всех отделений всех ПНИ должен получать четкие инструкции о том, что о любых травматических повреждениях, наблюдаемых у жителей, следует немедленно сообщать старшей медсестре или врачу, работающему в отделении. Проживающий  должен быть тщательно осмотрен врачом и, если это возможно, подробно опрошен об обстоятельствах, при которых произошла травма. Врач должен сделать предварительное заключение о происхождении повреждения:  случайное падение, причинение себе вреда, насилие со стороны других жителей или жестокое обращение со стороны персонала. Качество медицинских записей, касающихся повреждений, можно улучшить с помощью «карт тела» и, при необходимости, фотографий. Отчеты о любых инцидентах следует получать и у других жителей, при этом следует тактично избегать впечатления, что проводится дисциплинарное расследование. Результаты медицинского осмотра и соответствующие отчеты должны быть зафиксированы в истории болезни и в общем журнале травматических повреждений, и доведены до сведения директора ПНИ. ЕКПП рекомендует российским властям издать инструкции для всех ПНИ по регистрации и объяснению травм в ПНИ в соответствии с приведенными выше предписаниями. Кроме того, существующие процедуры должны быть пересмотрены таким образом, чтобы гарантировать, что всякий раз, когда врач регистрирует травмы, которые могут указывать на жестокое обращение с проживающими, эта запись обязательно доводится до сведения компетентных судебных органов.

3. Условия жизни проживающих в ПНИ

а. Психоневрологический интернат № 16 в Москве

86. Жилые постройки были в хорошем состоянии и помещения в них в целом были чистыми, хорошо освещенными и вентилируемыми. Было удивительно, что в непосредственной близости от помещений с прекрасными условиями для жизни, находились гораздо менее приятные, перенаселенные и менее оборудованные комнаты8.  В целом, только 13% жителей были размещены в одноместных или двухместных номерах; более половины жителей проживали в комнатах на шесть и более человек, в том числе в некоторых отделениях имелись комнаты на десять человек.

87. Четвертый этаж общего мужского отделения № 3 был полностью отремонтирован в 2017 году.

Ремонт был сделан хорошо, однако вызывало разочарование то, что при этом не была изменена первоначальная конфигурация этажа, который состоял из 12 одноместных / двухместных номеров и четырех больших комнат площадью 44, 41, 29 и 24 м2, в которых располагались 8, 7, 6 и 4 человека соответственно. Даже если в этих больших комнатах было достаточно жилой площади на одного человека, было бы предпочтительнее переоборудовать их в меньшие комнаты, которые могут обеспечить  более тихую и более терапевтическую среду.

Ванная комната и туалеты также были отремонтированы и были безупречно чистыми. Однако, как и в других туалетах этого ПНИ, в четырех туалетах не было дверей. Кроме того, хотя ванная комната была довольно большой (около 13 м2), она была оборудована только одним душем (для обслуживания 37 жителей), при том что это помещение легко могло бы вместить три.

ЕКПП рекомендует учитывать эти соображения при планировании ремонта эквивалентных помещений на нижних этажах здания.

б. Психоневрологический интернат № 34 в Москве

88.  Помещения для проживания в ПНИ № 34 были теплыми, с достаточным доступом к естественному  и  искусственному освещению и вентиляции. Кроме того, в нескольких отделениях делегация увидела механические подъёмники, прикрепленные к потолку, которые использовались для перемещения жильцов, прикованных к постели.

Общая доступная жилая площадь была адекватной, но некоторые палаты были слишком большими (например, в отделении № 6, где в палатах размещалось до 10 человек). В комнатах практически не было личных вещей или элементов декора, и у их обитателей не было никакого запираемого пространства. Более того, в некоторых «палатах милосердия» почти все жители были одеты в стандартные больничные халаты из цветного хлопка с узором. Хотя цвета и узоры различались, общий унифицирующий эффект и отсутствие индивидуальности были поразительными.

Делегация также отметила в отделениях «милосердия» (в частности, в отделении № 6), что общие санитарные удобства состояли из незагороженных туалетов и, следовательно, не обеспечивали вообще никакой приватности частной жизни (а иногда и с незагороженными ваннами с душевыми насадками).

89. Делегацию проинформировали о плане завершить к концу 2019 года капитальный ремонт одного из зданий в ПНИ № 34, которое не использовалось на момент посещения и в котором в будущем будет размещено 180 человек в одноместных и двухместных комнатах. Комитет хотел бы получить обновленную информацию об этих планах, в том числе об общей вместимости ПНИ № 34 после завершения ремонта.

с. Ангарский психоневрологический интернат

90. Жилье для жителей Ангарского ПНИ располагалось в двух 4-этажных V-образных блоках (A & B), соединенных между собой административно-бытовыми помещениями в три этажа, включающими столовую, конференц-зал и оранжерею с интерьером зимнего сада.

Многие обитатели жили в комнатах на двоих, а некоторые имели одноместные комнаты. В большинстве случаев это было вполне приятное жилье с достаточной жилой площадью, хорошим освещением , вентиляцией и выходом на балкон.

Меньшая часть жителей (примерно 50 человек) были размещены в комнатах для более чем двух человек (некоторые из них вмещали от трех до пяти человек, при этом кровати соприкасались друг с другом) с меньшим естественным освещением и вентиляцией, чем в других комнатах. ЕКПП рекомендует снизить уровень населенности  в этих комнатах.

91. Наихудшие условия наблюдались на первом и втором этажах блока В, где проживали люди  с деменцией, тяжелой умственной отсталостью и прикованные к постели.

На первом этаже мужчины и женщины постоянно находились в постелях, и было непонятно, оставляли ли они их когда-либо.

На втором этаже двери в оба крыла, в которых жили мужчины и женщины, были заперты, и персонал внимательно следил за входом / выходом. Это означало, что жители были фактически ограничены своими комнатами и коридором. В женском крыле была заперта столовая, и группа женщин сидела под настенным телевизором на двух деревянных скамьях, установленных у стен коридора. Одна женщина сидела на полу под телевизором, раскачиваясь и причитая. Аналогичные условия были в крыле для мужчин, где жители, бесцельно бродили по коридору.

ЕКПП рекомендует предпринять согласованные усилия для улучшения условий на втором этаже (в частности, путем предоставления лучшего места для отдыха и общения) и изучения возможностей для постоянно находящихся в постели жильцов первого этажа на регулярной основе выходить из своих комнат.

92. Во время посещения был близок к завершению новый жилой корпус, который должен быть полностью введен в эксплуатацию в начале декабря 2018 года. Предполагается, что в одноэтажном здании будет проживать 50 жителей в шести шестиместных, двух четырехместных и трех двухместных комнатах.

Хотя очевидно, что в каждой из комнат в новом здании будет достаточно места на одного жителя, к сожалению, большинство комнат планируются как шестиместные, а не как спальни меньшего размера. Еще один недостаток, отмеченный во время визита, заключался в том, что в план не была включена комната для просмотра телевизора. По всей видимости, предполагалось установить телевизор на стене прямо у входа в здание, что было аналогично такому нежелательному расположению на втором этаже в блоке В.

ЕКПП рекомендует рассмотреть вопрос о снижении вместимости нового здания, с тем чтобы можно было изменить конфигурацию помещений, включив в них комнаты меньшей вместимости и выделенное пространство для отдыха.


д. Бабушкинский психоневрологический интернат

93. Был основан в 1939 году как «дом инвалидов», с 2005 по 2008 год на территории ныне Бабушкинского ПНИ было построено новое «жилое здание». Оно состоит из двухэтажного Н-образного строения, в котором в одном крыле размещены женщины, а в другом мужчины, причем эти два крыла соединены блоком со столовой на первом этаже. Имеется также один «изолятор»9 , расположенный на первом этаже мужского крыла, в котором проживают как мужчины, так и женщины с наиболее серьезными психическими расстройствами и / или проблемами с мобильностью.

Комнаты в общих палатах были очень простыми, почти без личных вещей, некоторые из них были сильно переполнены (например, в комнате 7 в женском общем отделении четыре женщины  имели чуть более двух м2 жилой площади на человека).

94. На момент посещения в «изоляторе» содержалось 48 человек — 25 мужчин и 23 женщины. Условия были намного хуже, чем в общих палатах. Жителей мужского и женского пола держали по обе стороны от центрального коридора, и ни в их комнатах, ни в туалетах не было дверей, поэтому они практически не могли уединиться.  Условия жизни были стесненными и обезличенными. Например, в мужской части коридора в комнате 6 имелось только пять кроватей и один стол. Там не было ни тумбочек, ни каких-либо предметов художественного оформления.

Единственным объединяющим пространством была телевизионная комната, расположенная в своеобразной нише у главного коридора и обставленная деревянными скамейками. Во время ее посещения множество людей с ограниченными физическими возможностями и / или с тяжелой умственной отсталостью были втиснуты в это пространство (41 человек в комнате площадью 34 м2). Это было жалкое зрелище, представляющее собой полную противоположность позитивной терапевтической среде.

95. Как уже упоминалось, в конце визита делегация незамедлительно сделала замечание в отношении Бабушкинского ПНИ.

В своем ответе (от 28 декабря 2018 года) российские власти сообщили Комитету, что были предоставлены дополнительные финансовые ресурсы для улучшения условий жизни в интернате. В частности, в комнатах были установлены двери и телевизоры, в санитарных помещениях была установлена ширма для обеспечения большей конфиденциальности жителей, на стенах были добавлены визуальные элементы и украшения, а в палатах — инвалидные коляски, приспособления  для ходьбы и тумбочки. В комнату отдыха поставили диваны и заказали новые стулья и столы. Заказано больше оборудования для санузлов, а также для спален. В блоке «изолятор» была оборудована дополнительная комната отдыха с диванами и телевизорами.

96. Следует также напомнить (см. параграф 9 выше), что делегация ЕКПП сослалась на пункт 5 статьи 8 Конвенции и незамедлительно сделала замечание в отношении явной неадекватности условий жизни проживающего  А.

А. — пациент с ампутацией четырех конечностей (следствие тяжелого обморожения, перенесенного в то время, когда он жил в нищете и был бездомным) со средними интеллектуальными способностями, который во время посещения содержался в изоляторе Бабушкинского ПНИ  вместе с людьми с тяжелым психическим расстройством/умственной отсталостью.  Его нашли одиноко сидящим в поврежденной инвалидной коляске и тихо читающим книгу.

В своем ответе на это немедленное замечание российские власти указали, что он был переведен в двухместную комнату на первом этаже заведения, которая, по мнению властей, лучше соответствует его интеллектуальным и физическим возможностям. По-видимому, ему также предоставили многофункциональную инвалидную коляску и компьютер. Комитет приветствует это скромное улучшение условий жизни данного жителя. Тем не менее, на основании выводов  делегации, он по-прежнему испытывает серьезные сомнения относительно целесообразности дальнейшего содержания А. в Бабушкинском ПНИ. Комитет предлагает соответствующим властям провести дальнейший анализ текущих условий жизни этого жителя с целью определения наиболее доступной среды обитания в другом учреждении, лучше приспособленном для удовлетворения его физических недостатков и интеллектуальных потребностей.

97. В более общем плане, в свете замечаний в параграфах 86–95 выше, ЕКПП рекомендует российским властям пересмотреть условия во всех ПНИ в Российской Федерации, с тем чтобы все жители (включая прикованных к постели или наименее мобильных) имели:

— достаточное жилое пространство в своих спальнях (то есть, по крайней мере, столько, сколько официально предусмотрено соответствующими правилами для психиатрических пациентов – а именно,  7 м2 на человека)10и дневные зоны отдыха и общения, а также, где это возможно, размещение в меньших по размеру (одноместных или двухместные) комнатах, особенно после ремонта помещений;

— благоприятные и индивидуализированные условия проживание, в частности, наличие запираемого пространства и возможность иметь разумное количество личных вещей (включая их собственную одежду) в комнатах;

— доступ к приятной общей комнате отдыха, где жители могут общаться и заниматься совместной деятельностью.

4. Персонал и лечение

98. Что касается штатного состава в ПНИ № 1611 в Москве, то там было шесть психиатров (и еще четыре вакантных должности), из которых два работали в отделениях милосердия. Кроме того,  заведующим отделением работал невролог, а два врача общей практики работали неполный рабочий день, что составляло вместе одну ставку.  На момент посещения в «общих» палатах было 65 медсестер (из 94 должностей) и пять санитаров, а также 18 медсестер (с шестью дополнительными вакантными должностями) и 21 санитар (с шестью с половиной дополнительных вакантных должностей) в отделениях милосердия.

В ПНИ № 3412 в Москве было 38 врачей, из которых 12 были психиатрами, а остальные — специалистами различных медицинских специальностей, включая хирургию, офтальмологию и радиологию. Были также три врача общей практики и пять психологов. Было 147 обученных медсестер и 257 «младших медицинских работников», которые выполняли функции санитаров или нянечек. Сотрудники были распределены по отделениям на основании возраста проживающих и степени тяжести психических расстройств или интеллектуального снижения. В целом, в «медико-социальных» отделениях, в которых проживали люди с менее тяжелыми формами инвалидности, соотношение персонала составляло один сотрудник на 15 человек. В отделениях «милосердия», в которых проживали люди с более тяжелыми формами инвалидности, размер отделения был ограничен 50 жителями с присутствием одного психиатра, двух медсестер и трех санитаров. Общее соотношение составляло один сотрудник на пять проживающих. Ночью в отделении на 50 человек находились одна медсестра и три дежурных санитара. Кроме того, в ПНИ работали массажисты, физиотерапевты и персонал, организующий социальную активность в пределах отделения, с общим соотношением один сотрудник на 100 жителей (в общих отделениях).

В Ангарском ПНИ 13 было три психиатра (в том числе один в отделениях милосердия14), три терапевта (в том числе два в отделениях милосердия), три психолога, четыре социальных работника и два инструктора по трудовой терапии. В палатах «милосердия» было 28 подготовленных медсестер, 75 санитаров и шесть «младших медицинских работников». В «медико-социальных» отделениях15 было 84 обученных медсестры и 12 санитаров. Всего было две с половиной свободных вакансии, в том числе полставки для стоматолога. Например, во время визита было девять сотрудников, которые отвечали за 86 жителей отделения.

В Бабушкинском ПНИ16 имелись фармацевт, фельдшер, старшая медсестра, процедурная медсестра, семь других квалифицированных медсестер и 30 «младших медицинских работников», которые по-разному назывались нянечками или санитарами. По идее, был также психиатр «на полную ставку» (однако, см. параграф 101 ниже относительно фактического присутствия психиатра в учреждении). Кроме того, было пять сотрудников, занимающихся социальной работой и реабилитацией, включая психолога, двух социальных работников и сотрудников, занимающихся «культурными мероприятиями».

99. В целом, формирование штата сотрудники в посещенных ПНИ, с точки зрения наличия врачей и обслуживающего персонала  (фельдшеров, медсестер и санитаров) может считаться более или менее адекватным. При этом Комитет рекомендует приложить усилия для заполнения всех вакантных должностей для медицинского персонала, особенно психиатров в ПНИ № 16 в Москве. Что касается Бабушкинского ПНИ, см. параграф 102 ниже.

Кроме того, во всех посещенных ПНИ следует предпринять шаги по расширению ресурсов персонала, который проводит психосоциальные реабилитационные мероприятия (психологи, социальные педагоги, специалисты по трудотерапии, физиотерапевты, социальные работники и т. д.); см. также рекомендацию в параграфе 103 ниже.

100. Психиатрическое и соматическое лечение во всех посещенных ПНИ, за исключением Бабушкинского, как правило, соответствовало хорошим стандартам.  В частности, жители двух ПНИ, расположенных в Москве, имели быстрый и эффективный доступ к различным видам лечения, которое было организовано на месте или в близлежащих учреждениях.

При этом делегация была обеспокоена очевидным отсутствием доступа к адекватной консервативной стоматологической помощи и протезированию во всех посещенных учреждениях. ЕКПП рекомендует принять меры для обеспечения того, чтобы жители имели доступ к адекватной консервативной / восстановительной стоматологической помощи во всех посещенных учреждениях и, при необходимости, и во всех ПНИ Российской Федерации.

101. В отличие от вышеупомянутого в целом положительного впечатления от трех посещенных ПНИ, делегация сочла, что в Бабушкинском ПНИ  как соматическая, так и психиатрическая помощь были совершенно неадекватными.

Делегация обнаружила нескольких жителей, которые явно не получали надлежащей и своевременной соматической помощи. Например, житель с паховой грыжей ждал хирурга шесть месяцев; житель с бронхиальной астмой более двух месяцев ждал встречи с пульмонологом; а житель с ректальным кровотечением, диагностированным около шести месяцев назад, еще не был осмотрен гастроэнтерологом или хирургом.

Особую обеспокоенность делегации вызвало состояние психиатрического лечения в Бабушкинском ПНИ17. В прямом противоречии с заявлениями директора учреждения и самого психиатра, несколько обстоятельств, выявленных во время визита18, позволили делегации прийти к однозначному к выводу, что этот психиатр физически присутствовал в учреждении один раз в два-три месяца. В этих случаях он, по-видимому, видел большое количество проживающих, проводя их чрезвычайно краткий осмотр в присутствии других жителей во время обхода трех отделений. Его записи были стереотипными и краткими. Кроме того, более половины жителей получали долгосрочную терапию комбинацией галоперидола и феназепама; что вызывает беспокойство, особенно в связи тем, что последний вызывает зависимость.

102. Отвечая на немедленное замечание делегации в отношении Бабушкинского ПНИ (письмом от 28 декабря 2018 года, см. Пункт 9 выше), российские власти сообщили Комитету о том, что была создана совместная рабочая группа областного министерства социальной защиты Республики Бурятии и Минздрава Иркутской области с целью оценки того, как проводились лечение и диагностика в Бабушкинском ПНИ. В результате было принято решение заключить договор о предоставлении как соматической, так и психиатрической помощи с местными учреждениями здравоохранения. По сообщениям, была создана комиссия (включая психиатра) для того, чтобы проверить правовой статус жителей; заменить имеющиеся лекарства для лечения психических расстройств антипсихотиками нового поколения; и гарантировать жителям доступ к адекватной соматической помощи.

ЕКПП хотел бы получить разъяснения от российских властей относительно точных полномочий и состава этой недавно созданной комиссии, а также получить информацию о любых конкретных шагах, предпринятых для улучшения соматической помощи жителям Бабушкинского ПНИ в свете его отчета.

Что касается психиатрической помощи, то ЕКПП сообщили, что присутствие психиатра в Бабушкинском ПНИ в настоящее время основано на 50% занятости; если это так, то это будет означать значительное увеличение реального времени присутствия психиатра в учреждении (даже если, по крайней мере, теоретически, это будет означать сокращение официального времени присутствия психиатра)19 . Комитет хотел бы получить разъяснения по этому вопросу от российских властей и, в частности, получить информацию о том, сколько часов в неделю фактически проводит психиатр в Бабушкинском ПНИ и кто предоставляет эту услугу.

103. По мнению ЕКПП, во всех посещенных учреждениях психологическая помощь была более качественной и оказывалась  чаще в общих отделениях, чем в отделениях «милосердия» / «изоляторе» (в Бабушкине). В ПНИ № 34 пять психологов занимались в основном оценкой состояния жителей при их поступлении, а затем встречались с ними эпизодически, главным образом проводя индивидуальные консультации. К сожалению, записи об организации психологами каких-либо занятий отсутствовали и не было выделено место для двусторонних или групповых обсуждений.

В ПНИ № 16 был единственный психолог (две должности были вакантными), который  отсутствовал во время визита делегации. Изучение журналов отделения показало, что за последние три месяца психолог посетил его всего два раза. Жители подтвердили, что визиты психолога были редкими и очень короткими. Индивидуальные или групповые обсуждения не проводились.

В Ангарске три психолога были вовлечены в психологическую диагностику жителей, проводили когнитивные тесты, индивидуальные консультации и занимались групповой работой, в частности,  арттерапией.  Вероятно, они принимали активное участие в жизни проживающих в общих отделениях, но в отделениях милосердия – гораздо меньше.

Положительным моментом является то, что все жители Бабушкинского ПНИ высоко оценили единственного психолога, который, похоже, активно работал с большинством из них (по крайней мере, в общих палатах), главным образом путем двусторонних обсуждений.

Как уже подчеркивалось в отчете об очередном периодическом посещении России в 2016 году20,  Комитет считает, что надлежащий уход за жителями в ПНИ должен включать программу психологической помощи, включенную в индивидуальный план ухода и реабилитации для каждого жителя, для того, чтобы предложить им психосоциальные реабилитационные мероприятия, которые повышают адаптацию и улучшают качество жизни, а также программы ресоциализации, предназначенные для подготовки жителей к жизни в обществе.

Индивидуальные психологические вмешательства должны проводиться в специально отведенном месте для соблюдения конфиденциальности.

Комитет предлагает российским властям пересмотреть вопрос об оказании психологической поддержки жителям посещенных ПНИ и, в частности, в отделениях «милосердия» / «изоляторе» (в Бабушкинском ПНИ)  в свете этих замечаний.

104. Что касается психосоциальной реабилитации, то в ПНИ № 16 в Москве была создана междисциплинарная комиссия нового типа, которая проходит экспериментальный этап с привлечением специалистов по реабилитации и труду. Медицинские работники проходят переподготовку по основам реабилитации и совершенствования социальных навыков. Директор подчеркнул, что он твердо верит в социально-реабилитационный подход с акцентом на  спортивную и трудовую деятельность. Он пытался руководить процессом структурных изменений, чтобы перейти к более интегрированному подходу к социальной и медицинской реабилитации с привлечением внешних консультантов и НКО. Однако делегации показалось, что прогрессу препятствует тот факт, что должность заместителя директора по социальным вопросам в ПНИ № 16 в течение некоторого времени оставалась вакантной.

Новой междисциплинарной комиссии по реабилитации под председательством Директора21 было поручено проводить ежегодные осмотры всех жителей и составлять всеобъемлющие  индивидуальные планы психосоциальной реабилитации, но на момент посещения она выполнила только два таких осмотра22.

ЕКПП хотел бы получить информацию о сроках, установленных для завершения осмотров и составления комплексных индивидуальных планов психосоциальной реабилитации всех жителей в ПНИ № 16 в Москве. Он также хотел бы получить информацию о том, заполнена ли уже давно вакантная должность заместителя директора по социальным вопросам.

105. В ПНИ № 34 в Москве было отделение социальной реабилитации, расположенное на первом этаже отдельного здания,  которое пациенты могли посещать ежедневно23 . Была также гончарная мастерская. В отделении  было организовано 14 «групп по интересам»24 . Инструкторы также приходили в отделения и организовывали мероприятия для жителей, которые не могли посетить отделение социальной реабилитации. Некоторые жители могут принимать участие в выходах за пределы интерната, посещать футбольные матчи или музеи25. Психологи заполняют «карту перспектив реабилитации», которая обновляется каждые шесть месяцев после их консультаций с  социальными работниками. Психиатры и медсестры явно не участвуют в этой оценке.  Карты почти всех жителей были статичными по своему характеру и не предусматривали междисциплинарный подход. Такое положение дел, естественно, ограничивало возможности разработки междисциплинарных индивидуальных планов реабилитации для всех жителей.

106. Психосоциальная реабилитация была также предложена в Ангарском и Бабушкинском ПНИ, но программы были разработаны гораздо хуже.

В обоих учреждениях практически отсутствовало сотрудничество между психиатрами и психологами, социальными работниками и другими специалистами по реабилитации. Реабилитационные мероприятия были неоднородными и противоречивыми. Психиатры, вероятно, не видели необходимости укреплять сотрудничество с психологами, социальными работниками и другими лицами, занимающимися реабилитацией, для выработки междисциплинарного подхода к социальной и реабилитационной помощи всем пациентам. 

107. С учетом замечаний, изложенных выше в параграфах 103–106, Комитет рекомендует предпринять дальнейшие усилия для разработки значимых программ психосоциальной реабилитации в посещенных ПНИ (а также, при необходимости во всех других ПНИ Российской Федерации). Российские власти должны поощрять ПНИ к мультидисциплинарному подходу, основанному на индивидуальных планах ухода и реабилитации, в которых участвуют не только психиатры, но и другие категории специалистов (например, психологи, специалисты по трудотерапии, социальные работники, специальные педагоги, физиотерапевты и т. д.).  В этом контексте пилотный проект, инициированный в ПНИ № 16 в Москве (см. параграф 104 выше), должен быть полностью реализован, и следует рассмотреть возможность его распространения на другие ПНИ.

Для всех жителей должны быть разработаны индивидуальные планы ухода и реабилитации, которые должны включать цели лечения, психологическое консультирование и социальные вмешательства для достижения максимально возможной степени автономии. Такой мультидисциплинарный подход должен применяться при ежегодной комплексной оценке жителей. Также должны быть предусмотрены дополнительные гарантии для тех жителей, которые имеют самые серьезные нарушения и / или психические расстройства, и тех, для кого нет реальной перспективы восстановления правоспособности; такие жители должны быть обеспечены индивидуальным планом лечения, составленным с их участием, даже если он предусматривает более ограниченные задачи реабилитации26.

108. Во всех посещенных ПНИ была специальная площадка для занятий спортом на открытом воздухе. Тем не менее, не все жители, особенно с более серьезными нарушениями, имели регулярный и эффективный доступ к этим средствам.

ЕКПП рекомендует принять меры для обеспечения того, чтобы все жители посещенных ПНИ — независимо от их степени автономии / уровня инвалидности — пользовались неограниченным доступом к занятиям на свежем воздухе в течение дня, если только они не должны находиться внутри здания для проведения лечебных мероприятий. В связи с этим жителям следует предоставить соответствующую одежду и обувь, а также помощь персонала в случае ограниченной мобильности.

5. Средства сдерживания / изоляции

109. Некоторые правовые нормы об использовании средств ограничения и изоляции содержатся в статье 30 Закона о психиатрической помощи, однако, это, очевидно, касается только психиатрических больниц, у которых есть лицензия на оказание пациентам психиатрической помощи.  Лица, проживающие в ПНИ, пользуются правами, предусмотренными в статье 37 Закона,  однако, очевидно, что к ним не относится процедура ограничения этих прав, предусмотренная в том же разделе, поскольку в случае необходимости принудительного медицинского лечения они должны быть немедленно переведены в психиатрическую больницу. Руководство и персонал посещенных учреждений считали, что здесь имеется правовой вакуум, так как в таком случае отсутствует правовая основа для применения средств стеснения / изоляции в отношении жителей ПНИ. ЕКПП хотел бы попросить российские власти предоставить подтверждение того, действительно ли в законодательстве Российской Федерации есть основания для применения мер стеснения к жителям ПНИ. При этом во всех посещенных ПНИ делегация слышала множество достоверных и подробных утверждений об использовании физического стеснения, в основном в виде привязывания жителей к кроватям специальными мягкими повязками, на  период от нескольких часов до более продолжительного времени, а иногда и в течение ночи. Также следует отметить, что делегация нашла специальное оборудование для пятиточечных механических удерживающих устройств в комнате для престарелых Бабушкинского ПНИ.  Отдельные изолированные комнаты, официально используемые в случаях инфекционных заболеваний27, также использовались в целях «успокоения» во всех осмотренных ПНИ.

110. Что касается химического сдерживания, то к нему прибегали во всех посещенных ПНИ. В ПНИ № 16 в Москве химическое сдерживание 28 использовалось вместе с переводом в «наблюдательную палату», где, согласно достоверным утверждениям, жители могли быть подвергнуты  и физическому стеснению.

В ПНИ № 34 в Москве жителям делали уколы антипсихотиков и держали до тех пор, пока не наблюдался седативный эффект. То же самое относится и к Ангарскому ПНИ29 , где жителей, подвергающихся химическому стеснению, иногда переводили в изолированные комнаты на срок до 3 дней. Делегация заслушала заслуживающие доверия сообщения о том, что жителей можно было также физически сдерживать, привязывая их мягкими ремнями к кроватям в изолированных комнатах в течение ограниченных периодов времени.

Что касается Бабушкинского ПНИ, то значительная часть жителей имела предварительное ( в соответствии с обстоятельствами) назначение медикаментов путем внутримышечных инъекций, что можно рассматривать как форму химического сдерживания30. Однако письменного протокола относительно лечения этими препаратами не было;  укол  может быть назначен медсестрой, которая может вызвать психиатра, если сочтет это необходимым. Сам психиатр не смог привести какие-либо недавние случаи, когда он прямо санкционировал внутримышечные инъекции, он также не мог описать, как проводится  мониторинг и наблюдение после такого введения лекарства.

111. Следует добавить, что ни в одном из посещенных ПНИ применение средств сдерживания нигде не было зарегистрировано31, и не было сформулированных в письменном виде руководящих принципов или политики использования средств сдерживания, в том числе в отношении того, как это документировать и контролировать. Это было неудивительно, поскольку, по крайней мере, официально, в ПНИ не применялись средства сдерживания, о чем неоднократно (но без подтверждений) заявляли руководители и некоторые сотрудники посещаемых учреждений.

112. В свете выводов делегации Комитет призывает российские власти безотлагательно принять специальные положения о применении средств сдерживания и изоляции во всех учреждениях социального обеспечения, в том числе в ПНИ. Принятие политики в отношении использования мер стеснения должно сопровождаться практическим обучением с участием всего соответствующего персонала (врачей, медсестер, санитаров и т. д.), и эти правила должны регулярно обновляться. Жители также должны быть должным образом проинформированы о  политике сдерживания, существующей в учреждении, а также о существующих механизмах подачи жалоб в этом отношении. В этом контексте делается ссылка на рекомендации в параграфах  64 и 65.

Кроме того, что касается конкретно использования предварительных назначений, Комитет должен подчеркнуть, что введение быстро действующих транквилизаторов требует тщательного медицинского контроля и соблюдения строгих протоколов со стороны всего задействованного персонала, а также необходимых навыков, медикаментов и оборудования. Применение таких  транквилизаторов на основе предварительных предписаний без однозначного повторного подтверждения врачом накладывает слишком большую ответственность на медсестер в отношении оценки психического состояния человека и обеспечения адекватного ответа на потенциальные осложнения в отсутствии врача. Это также может снизить мотивацию медсестер к попыткам разрешить ситуацию с помощью других средств и, следовательно, открыть дверь для злоупотреблений.

По мнению Комитета, в случае, если житель находится в состоянии ажитации, с которым не может справиться медсестринский персонал, следует немедленно вызвать психиатра (или дежурного психиатра), который должен незамедлительно оценить состояния человека и дать указания относительно того, какие действия необходимо предпринять.

Только в исключительных ситуациях, когда медсестры не могут контролировать возбуждение  жильца, а вмешательство психиатра не представляется возможным в течение нескольких минут, может быть оправдано назначение медсестринским персоналом быстродействующих транквилизаторов на основе предварительного назначения , при этом необходимо связаться с врачом (например, по телефону) и получить подтверждение предписания до его выполнения.  Врач также должен прибыть без промедления, чтобы проконтролировать реакцию проживающего и при необходимости справиться с любыми осложнениями.

Кроме того, использование предварительных назначений быстродействующих транквилизаторов должно сопровождаться конкретными гарантиями: как минимум, любое такое назначение должно составляться опытным врачом после тщательной оценки физического состояния человека, оно должно действовать только в течение ограниченного времени (т. е. недели, а не месяцы), и его следует заново оценивать каждый раз, когда оно используется или когда происходит изменение в фармакотерапии жителя.  Когда быстродействующие транквилизаторы назначаются путем предварительного предписания,  должны также применяться другие, более общие меры предосторожности, сопровождающие любое использование средств сдерживания (такие как наличие всеобъемлющей политики сдерживания, использование мер стеснения в качестве крайней меры и выбор наиболее пропорционального метода, а также регистрация происшествия в медицинской карте жителя и в специальном журнале регистрации мер стеснения и опрос участников).

Комитет рекомендует разослать инструкции всем ПНИ в Российской Федерации для обеспечения того, чтобы вышеупомянутые предписания должным образом соблюдались на практике.

6. Меры защиты

114. Основные правовые основы работы ПНИ  изложены в Федеральном зЗаконе «Об основах социального  обслуживания граждан в Российской Федерации»32. Официально ПНИ не являются местами лишения свободы, и в начале визита Министерство труда и социальной защиты выражало сомнения, что они подпадают под действие мандата ЕКПП.

Действительно, лица старше 18 лет, которые были дееспособными и находились в ПНИ на добровольной основе, могли свободно приходить и уходить из учреждения. Например, в ПНИ № 34 в Москве делегация увидела, что жители этой категории пользуются высокой степенью автономии, в том числе могут покидать учреждение самостоятельно в течение дня (в том числе для покупок, работы, посещения друзей и т. д.).

При этом жители старше 18 лет, которые были признаны недееспособными, находились в совершенно ином положении. Лица этой категории могут покинуть учреждение только с явного разрешения их официального опекуна (то есть директора учреждения), которое практически никогда не предоставляется. В результате эти жители де-факто были лишены свободы, что было признано российскими властями в конце визита.

115. В соответствии с разделом 29 Гражданского кодекса, суды могут признавать лиц, которые не могут понимать значение своих действий, недееспособными33. После того, как лица объявляются недееспособными, им назначают опекунов или попечителей34 для защиты их прав и интересов. Однако другие правовые акты35 предусматривают, что недееспособным лицам, находящимся под надзором образовательных, медицинских или социальных учреждений, в том числе ПНИ, опекуны или попечители не назначаются.

Вместо этого функция опекуна возлагается на само учреждение, неизменно в лице директора36. Опекуны принимали решения для всех жителей, лишенных дееспособности, по всем вопросам37, начиная с выплаты пенсий и заканчивая лечением, в том числе выбором медикаментов.

116. В ряде посещенных учреждений делегация обнаружила, что назначение директора учреждения в качестве опекуна всех недееспособных жителей ставило директора в потенциально сомнительное положение, а жители, находящиеся под опекой, подвергались риску неправомерного использования их личных средств.

Самый яркий пример этого – Бабушкинский ПНИ, где делегации был показан список «гарантированных услуг», которые должны быть доступны всем жителям. Основные услуги (такие как, например, питание и пользование основной мебелью) должны были финансироваться из основного бюджета учреждения, который включал обязательный взнос в размере 75% от пенсий проживающих, вычитаемых у каждого из них. Однако были и так называемые «дополнительные социальные услуги», которые оплачивали жители, в том числе купание, мытье шампунем, использование микроавтобуса заведения, питьевая вода из крана в коридоре, стирка / ремонт / глажка одежды. Стоимость таких дополнительных услуг должна была быть возмещена за счет оставшейся части (25%) пенсионного дохода жителей, но она не может быть законно удержана учреждением. При анализе документов отдельных жителей за 2017–2018 годы делегация обнаружила, что стоимость таких услуг, которые оплачиваются жителями, составляла от 1270 до 8443 рублей в месяц38. Делегация была обеспокоена тем фактом, что с жителей взимается плата за такие базовые услуги, которые должны покрываться обязательным взносом в размере 75% от стоимости их пенсий.

Другой список «дополнительных социальных услуг, оказываемых кабинетом физиотерапии», проанализированный делегацией, включал такие услуги, как «физиотерапия ультрафиолетовым облучением», «электростимуляция», «магнитотерапия», «электрофорез» и «ингаляция».  Эти услуги также были оплачены из дополнительных средств жителей. Делегация не нашла никаких доказательств того, что какие-либо такие «методы лечения» (если они существуют) действительно были предоставлены жителям Бабушкинского ПНИ. Даже основные виды обслуживания, такие как «дополнительная 15-минутная прогулка», по-видимому, были платными (из расчета 59 рублей за прогулку) для недееспособных жителей, многие из которых совершенно не знали о существовании их личных денежных средств, а также о том, что эти средства постепенно истощались таким образом. Делегация проанализировала значительное количество «актов оказания дополнительных социальных услуг кабинетом физиотерапии», и обнаружила, что ежемесячные суммы, взимаемые с жителей, варьировались от 1800 до 4960 руб39. Опасения делегации в связи с потенциальным конфликтом интересов, присущим этой ситуации, усилились еще в большей степени, когда выяснилось, что правовой основой для предоставления таких «дополнительных» услуг является контракт между директором учреждения (в качестве опекуна, представляющего интересы недееспособных жителей) и физически отсутствовавшего психиатра (см. параграф 101), выступающего от имени Бабушкинского ПНИ.

117. В принципе, в соответствии с положениями Закона № 48-ФЗ от 24 апреля 2005 года «орган опеки и попечительства» должен осуществлять надзор за такого рода расходами директора учреждения/опекуна;  однако в Бабушкинском ПНИ выяснилось, что соответствующий орган издавал индивидуальные ежегодные письма, в каждом из которых директору предоставлялись общие полномочия расходовать личные средства для «удовлетворения потребностей» отдельного жителя. Следовательно, из года в год директор / опекун фактически пользовался карт-бланшем в отношении таких расходов. 

118. В письме от 9 ноября 2018 года ЕКПП запросил дополнительные и более точные сведения в отношении расходов личных пенсионных средств недееспособных жителей в Бабушкинском ПНИ. Из информации, переданной российскими властями в ответ на эту просьбу, выясняется, что значительная часть личных ресурсов 201 недееспособного жителя, содержащегося в Бабушкинском ПНИ (то есть 25% пенсии, которые не могут быть законно удержаны) тратится директором / опекуном якобы на «удовлетворение их потребностей». Например, с 21 ноября по 31 декабря 2017 года у одного жителя было удержано 12 577 руб.40, в том числе 2380 руб. за 40 дополнительных прогулок по 15 минут.

В свете выводов своей делегации Комитет предложил бы провести независимую проверку законности расходов директором / опекуном личных средств недееспособных жителей в Бабушкинском ПНИ.

119. В более общем плане Комитет считает, что нынешние положения об опеке в отношении жителей ПНИ создают явный потенциал для конфликта интересов и не обеспечивают максимальной защиты и ухода за жителями. ЕКПП повторяет свою рекомендацию о том, чтобы были найдены альтернативные решения, которые бы лучше защищали законные интересы недееспособных жителей, содержащихся в ПНИ Российской Федерации.

120. Первоначальная процедура помещения потенциального жителя, который лишен  дееспособности, требует решения суда о признании недееспособным и официального направления органа опеки и попечительства, основанного на решении «медицинской комиссии», в состав которой входит психиатр. В каждом из посещенных ПНИ делегация проверила первоначальную документацию о поступлении в отношении многочисленных недееспособных жителей и обнаружила, что процесс приема был проведен в соответствии с законом, был  обоснованным и задокументированным41.

Что касается пересмотра необходимости дальнейшего нахождения в ПНИ, существующая практика заключалась в том, чтобы ежегодно проводился осмотр комиссией из трех психиатров учреждения, в котором проживал человек. Автоматическое судебное рассмотрение для жителей ПНИ не предусматривалось. В ПНИ № 16 недавно была введена новая пилотная процедура, требующая, чтобы пребывание каждого человека в ПНИ ежегодно проверяла междисциплинарная комиссия; однако, лишь небольшое количество жителей были оценены таким образом (см. также параграф 104 выше).

Что касается процедур выписки, то для лица, признанного недееспособным, это возможно только в том случае, если ему/ей удается восстановить свою дееспособность в результате судебного разбирательства. В некоторых посещенных учреждениях42 делегация обнаружила, что сотрудники выделили небольшое количество жителей, которые, по их мнению, могли бы получить поддержку в ходе судебного разбирательства по восстановлению дееспособности и, в конечном итоге, покинуть учреждение, и интенсивно сотрудничали с ними. Комитет приветствует эти усилия, однако в других местах, в частности в Бабушкинском ПНИ, выяснилось, что жители, которые были объявлены недееспособными, не имели реальной перспективы выписки.

121. Делегация понимала, что медицинский персонал во всех посещенных ПНИ полагал, что для всех жителей, лишенных дееспособности, информированное согласие на лечение не требуется. В результате,  назначалось лечение, часто серьезное нейролептическое лечение, при котором жителю не предоставлялось почти никакой информации.  В случае жителей с серьезными нарушениями интеллекта и отсутствием способности говорить информированное согласие  представляет очевидные трудности. Лучшей практикой было бы назначение лица, независимого от учреждения, которое будет эффективно защищать интересы данного жителя и обеспечивать его / ее участие в процессе предоставления согласия. Однако из интервью с жителями, с которыми можно было провести содержательный разговор, было очевидно, что им не было передано никакой информации о характере используемых психотропных препаратов, и, за исключением одного жителя в ПНИ № 16 в Москве, ни один из тех, с кем говорила делегация, не знал ни название лекарства, которое они принимали, ни желаемого эффекта или возможных побочных эффектов.

122. В соответствии со статьей 8 Закона об опекунстве, органы опеки и попечительства должны регулярно проводить проверки условий жизни в учреждениях, а также следить за соблюдением опекунами и попечителями прав и интересов жителей, включая сохранность их собственности.

Теоретически, жители посещенных ПНИ могут подать официальную жалобу. Однако большинство жителей, опрошенных делегацией, похоже, не знали о существовании такой возможности. Кроме того, ни в одном из посещенных ПНИ не было централизованного реестра жалоб.

123. С учетом замечаний, изложенных в параграфах 114–122 выше, Комитет рекомендует Российским властям предпринять шаги (включая, при необходимости, законодательные изменения) для обеспечения того, чтобы:

— жители учреждений социального обслуживания имели реальное право возбуждать дела по установлению судом законности их помещения в ПНИ;  были должным образом проинформированы об этом праве и о том, что по этому вопросу они имеют право на услуги адвоката и могут быть заслушаны соответствующим судьей;

— решение суда о лишении дееспособности лица автоматически не влечет за собой разрешения на помещение в ПНИ;

— было ведено эффективное и автоматическое рассмотрение внешним органом (например, судом) необходимости продолжения нахождения людей в ПНИ через регулярные промежутки времени;

— процедура выписки была изменена таким образом, чтобы жители учреждений  (и их опекуны / попечители) могли запрашивать выписку через разумные промежутки времени;

— решение о лишении дееспособности автоматически не приводило к предположению, что соответствующее лицо не должно и не может дать информированное согласие на лечение;  способность давать информированное согласие должна оцениваться на индивидуальной основе, и даже в отношении лиц, от которых невозможно получить полное информированное согласие, должны быть предприняты попытки дать им некоторое представление о лечении, которое они получают, включая название лекарства, его назначение и возможные побочные эффекты;

— была составлена и во всех ПНИ Российской Федерации предоставлялась гражданам (и их опекунам / семьям) при поступлении вводная брошюра, в которой излагаются порядок работы и права проживающих в учреждении, включая информацию об органах и процедурах подачи жалоб. Все жители, которые неспособны понять эту брошюру, должны получить соответствующую помощь;

— жители всех ПНИ могли в оперативном порядке подавать жалобы, как во внутренние, так и внешние органы.

124. Что касается инспекционных процедур, то ЕКПП хотел бы получить более подробную информацию о практической работе системы, о которой говорится в параграфе 122 выше (особенно, разрешено ли инспекторам разговаривать с жителями наедине, получать их жалобы и давать какие-либо рекомендации). Комитет также хотел бы получить информацию о том, регулярно ли проводятся мониторинги ПНИ какими-либо другими внешними органами (например, федеральными и региональными уполномоченными по правам человека).

 

Перевод Л.Н.Виноградовой

 

1 Во всех учреждениях социального обслуживания есть на два типа отделений: общие или «медико-социальные», где жители имеют некоторую степень автономии, и «отделения милосердия», где пациенты менее автономны в связи с нарушениями опорно-двигательного аппарата  и более тяжелыми психическими расстройствами, чем проживающие  в общих отделениях.

2 Одно отделение в корпусе № 1 на втором этаже для 43 женщин, второе в корпусе № 3 на втором этаже для 32 мужчин.

3 Психиатрическая больница № 15

4 Палаты милосердия были размещены в отделении № 1 (палата 2) и отделении № 6 (палаты 5 и 6). 

5 Это также следует из обязательств государства по Конвенции ООН о правах инвалидов, ратифицированной Россией в 2012 г. 

6 Которая в это время лежала в кровати и нуждалась в постоянном наблюдении, поскольку наносила себе повреждения, расцарапывая лицо.

7 Делегация видела нескольких жителей со свежими ранами (которые не всегда лечили соответствующим образом), возникшими в результате самоповреждений, например, в ПНИ № 34 в Москве.

8 Несколько жителей (те, кто вызвался работать в учреждении) были размещены в отдельных комнатах, которые были обставлены и оборудованы с учетом их предпочтений, имели деревянный стол, запирающийся  шкаф, телевизор, личные вещи (включая фотографии) и различные украшения. В общем мужском отделении (№4) имелись три комнаты площадью чуть более 10 кв. метров, в каждой из которых были размещены три человека. Еще в одной комнате, предназначенной для семи человек, было всего 3,7 м2 на одного жителя.

9 Изолятор выполняет те же функции, что отделения милосердия в других ПНИ.

10 См. также параграф 22 о «Санитарно-эпидемиологических нормах № 2.1.2.2630-10» относительно положенного жизненного пространства для психиатрических пациентов в многонаселённых комнатах.

11 Вместимость на момент посещения – 715 чел.

12 Вместимость на момент посещения – 900 чел.

13 Вместимость на момент посещения – 365 чел.

14 На момент визита в отделениях милосердия находилось 200 человек.

15 На момент визита там находились 165 человек.

16 Вместимость на момент посещения – 201 чел.

17См. параграф 9 выше относительно немедленного замечания, посланного властям по окончании визита. 

18 На основе интервью с жителями, дат  записей, сделанных психиатром в историях болезни жителей, а также того факта, что дверь комнаты, в которой эксперт-психиатр делегации провел беседу с психиатром в конце октября 2018 года (предположительно, это был его кабинет) была запечатана наклейкой с написанной датой «26 августа 2018 года». Эта комната была пустой, со столом и стулом, без каких-либо заметок, справочников или какого-либо оборудования; казалось, что она не использовалась в течение многих недель. Можно добавить, что, по его собственному признанию, психиатр, который якобы работал в учреждении полный рабочий день, жил и занимал другую штатную должность в Улан-Удэ, городе, расположенном в двух с половиной часах езды от Бабушкина. (при хороших условиях вождения).

19 Как уже упоминалось, в ходе визита директор Бабушкинского ПНИ неоднократно заявлял делегации, что должность психиатра является «штатной», хотя сам психиатр удовлетворился утверждением о том, что он посещал учреждение «регулярно».

20 См. параграф 175 из CPT (2017)33 о периодическом визите в Россию в 2016 г.

21 Комиссия включала весь старший медперсонал и социальных работников, преподавателей, представителей НКО, волонтеров, психологов и юриста.

22 В шести медицинских картах  жителей, осмотренных врачами делегации, последние ежегодные проверки проводились исключительно медицинским персоналом и подписывались тремя врачами (заведующим отделением — психиатром или неврологом, заместителем директора по медицинским вопросам и психиатром). Кроме того, две медицинские карты, касающиеся недавно поступивших жителей, не включали многопрофильный план социальной реабилитации.

23 Согласно отчетам, его посещали от 60 до 120 жителей каждый день. В реабилитационном отделении работали психиатр, пять психологов, ответственный за организацию «культурных мероприятий», музыкальный терапевт, два специалиста по реабилитации, пять специалистов по гигиене труда и один специалист по гончарному делу.

24 Включая трудовую терапию, занятия с песком, рисование, шитье, развитие социальных навыков, драмкружок и глиняное моделирование.

25 Каждую неделю проводилась одна такая экскурсия с участием 15 жителей и двух сотрудников.

26 Такие как улучшение способности самостоятельно принимать пищу и одеваться, овладение начальными речевыми навыками и т.д.  

27 В изолированных комнатах, которые видела делегация, находились кровати, неэкранированные туалеты и иногда ванна.

28 Промазин иногда вместе с бензодиазепинами.

29 Одна из психиатров объяснила, как она справляется с ажитацией и потенциальным самоповреждением или актами насилия со стороны жителей: она сказала, что она «немедленно назначает  внутримышечную инъекцию комбинации феназепама и галоперидола или промазина. Проживающий  должен быть задержан на 15 минут, чтобы получить инъекцию и чтобы лекарство подействовало».

30 Из 48 медицинских карт жителей, которые были проверены делегацией, в 22 жителей случаях жителям были назначены основные антипсихотические препараты путем внутримышечной инъекции. Практически во всех случаях инъекционными препаратами были промазин и галоперидол.

31 Предварительное назначение инъекций было зарегистрировано, но не как химическое сдерживание.

32 Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ

33 Порядок признания недееспособным изложен в ГПК РФ

34 На основании Федерального закона от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве» и Гражданского кодекса.

35 П. 4 ст. 35 Гражданского кодекса РФ.

36 Доля недееспособных жителей, для которых директор учреждения являлся опекуном, варьировалась от 46% в Ангарском ПНИ до 100% в Бабушкинском ПНИ.

37 Директора (или их заместители), которые выполняли роль опекунов, могли эффективно распоряжаться 25% пенсии по инвалидности, получаемой жителями, и тратить их  по своему усмотрению, как они говорили, в интересах соответствующих лиц. В некоторых случаях это право использовалось для оплаты оборудования или услуг, которые в рамках соответствующего ПНИ не предоставлялись бесплатно (или сверх того, что было покрыто медицинской страховкой), например, определенные лекарства в Ангарском ПНИ, а также специальные кровати с электроприводом для жителей, постоянно находящихся в постели.

38 Приблизительно от 17 до 112 евро.

39 Приблизительно от 24 до 66 евро.

40 Около 166 евро.

41 Большинство решений суда о недееспособности были составлены относительно точно, обосновано и основывались на психиатрическом заключении.

42 В частности, в Ангарском ПНИ

HitMeter.ru - счетчик посетителей сайта, бесплатная статистика Яндекс.Метрика