Проблемы ресоциализации людей, освободившихся из мест лишения свободы и принудительного лечения

19 мая 2020 г.  в режиме видеоконференции состоялись Пятые Абрамкинские чтения, посвященные памяти бывшего члена Совета по правам человека Валерия Абрамкина. 

Вале́рий Фёдорович Абра́мкин (1946-2013)— российский общественный деятель, правозащитник, член Московской Хельсинкской группы, борец за права заключённых и гуманизацию системы исполнения наказаний.  В значительной мере именно благодаря его усилиям удалось добиться реформирования российской пенитенциарной системы, уменьшения количества «тюремного населения», изменения отношения к людям, оказавшимся за решеткой, и тем, кто по долгу службы обязан их охранять и также является жертвой этой системы.  Его выдающейся заслугой была также борьба с «тюремным туберкулезом» в России.

После смерти Валерия Федоровича созданная им организация «Центр содействия реформе уголовного правосудия» ежегодно проводит 2-х дневные научно-практические конференции «Абрамкинские чтения», собирая на них государственных и негосударственных правозащитников, юристов и адвокатов, представителей экспертного и научного сообщества.  Эпидемия коронавируса внесла свои коррективы в обычные планы, двухдневную конференцию пришлось заменить на однодневную и перевести в онлайн-формат. Однако это не помешало сделать обсуждение как всегда интересным и эмоциональным, насыщенным новыми идеями и полезными предложениями. 

Почти 60 человек на протяжении 6 часов обсуждали тему «Ресоциализация осужденных к лишению свободы: осмысление практик, опыт и проблемы чрезвычайной ситуации 2020 года».  В обсуждении участвовали и региональные  уполномоченные по правам человека, и сотрудники аппарата федерального уполномоченного, и представители НКО, занимающихся помощью заключенным и освободившимся из мест лишения свободы, и представители научных и учебных учреждений, и бывшие заключённые, которые могли поделиться собственным опытом нахождения в пенитенциарной системе и выхода из нее.  Участникам заранее объяснили, что выступления должны носить проблемный характер, не походить на рассказ о проделанной работе или отчет по президентскому или иному гранты, а намечать существующие проблемы и предлагать пути их решения. И надо сказать, что большинство выступающих справились с поставленной задачей, что сделало обсуждение глубоким и насыщенным. А зарубежные коллеги поделились опытом ресоциализации освободившихся из заключения в их странах (Испания, Финляндия, Эстония и др.), который может быть использован в процессе реформирования пенитенциарной системы, организации системы ресоциализации и возможного создания службы пробации, о которой уже много лет говорят правозащитники.  

Независимая психиатрическая ассоциация России давно сотрудничает с организациями,  помогающими улучшить работу уголовно-исполнительной системы, поскольку полагает, что нормальные условия в местах лишения свободы – один из важных факторов укрепления психического здоровья населения.  Участие в обсуждении заявленной темы показало значительную общность в положении заключенных и лиц с психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении, необходимость в обоих случаях готовить людей к выходу из мест принудительного содержания и обязательного сопровождения в первые несколько месяцев. НКО, работающие с заключенными, продвинулись в этом направлении гораздо дальше, чем организации, помогающие людям с психическими расстройствами, и их опыт может быть использован для разработки системы поддержки тех, кто выходит из психиатрических больниц после многолетней изоляции от внешнего мира. 

 

Предлагаем вашему вниманию выступление на Абрамкинских чтениях исполнительного директора НПА России Л.Н.Виноградовой.

Принудительные меры медицинского характера – лечение или дезадаптация?

Наша секция называется «Ресоциализация представителей наиболее уязвимых групп тюремного населения». Люди с психическими расстройствами,  находящиеся на принудительном лечении, не относятся к  тюремному населению, но фактически находятся в местах лишения свободы и, безусловно, являются одной из наиболее уязвимых групп населения.  Они часто не могут самостоятельно защищать свои права, а порой даже не понимают, что их права были серьезно нарушены.  Недавно мы начали большой проект по контролю за соблюдением прав граждан с психическими расстройствами, находящихся в местах принудительного содержания.  Он стал возможен благодаря поправкам, которые были внесены в федеральный закон «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания», наделившим членов общественных наблюдательных комиссий правом посещать психиатрические лечебные и экспертные учреждения и контролировать соблюдение прав граждан, находящихся там помимо своей воли.  Мы надеемся, что это позволит выявить системные проблемы в соблюдении прав этой категории граждан и разработать рекомендации относительно  того, как лучше организовать процесс принудительного лечения, как готовить людей к выходу в социум, что делать для того, чтобы процесс реабилитации и ресоциализации проходил максимально быстро и эффективно, чтобы люди не совершали повторных правонарушений и не возвращались вновь в психиатрические больницы. Но для этого нужно еще поработать, а пока я могу предложить вам лишь некоторые краткие соображения по этому поводу.

Тема моего сообщения – «Принудительные меры медицинского характера – лечение или дезадаптация?».  Такая постановка проблемы связана с тем, что в нашей стране люди, попавшие на принудительное лечение, находятся в психиатрических больницах очень длительный срок.  Мы знаем случаи, когда это срок исчисляется десятилетиями, причем это не связано с особой тяжестью психического расстройства, определяющей опасность пациента, или отсутствием возможности выписать пациента в связи с его социальной неустроенностью.

В соответствии с уголовным кодексом РФ принудительные меры медицинского характера (ПММХ) назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч.2 ст.97 УК РФ, ч.2 ст.433 УПК РФ). Тяжесть совершенного ООД критерием при назначении ПММХ не является. Согласно многочисленным научным исследованиям, риск повторного насилия не зависит от тяжести ранее совершенного ООД.

Принудительное лечение проводится с целью излечения или улучшения психического состояния лиц, совершивших уголовно-наказуемое деяние в состоянии невменяемости, а также для устранения их опасности для себя и окружающих и предупреждения совершения ими новых общественно-опасных действий.

Основанием прекращения принудительных мер чаще всего служит наступление стойкой ремиссии заболевания, в результате чего опасность лица для себя и окружающих утрачивается, и существенно снижается вероятность повторных противоправных действий.  С другой стороны, основанием для прекращения принудительных мер может быть и такое течение заболевания, которое сопряжено, наоборот, со стойким медицинским ухудшением состояния больного, делающим его неспособным к совершению опасных действий (например, с прогрессированием слабоумия, резким снижением энергетического потенциала, утратой способности осуществлять какую-либо последовательную деятельность и т. д.).

Известно, что длительное нахождение в изоляции ведет к развитию дезадаптации, утрате социальных связей и навыков, способности приспосабливаться к меняющейся социальной среде,  развитию пассивности и потере гибкости поведения. Сейчас, в пору вынужденной самоизоляции каждый из нас мог на себе почувствовать,  как важно человеку быть встроенным  в социальную жизнь, чувствовать себя востребованным и занимающимся какими-то полезными делами. Жизнь, не заполненная осмысленной деятельностью,  становится разрушительной для психического здоровья человека. Причем, эта деятельность может быть само разной: от приятного хобби до служения каким-то высоким или, наоборот, самым низменным целям. Важно, чтобы она была значима для человека, наполняла его и способствовала самореализации его внутренних потребностей.  К сожалению, жизнь в психиатрических больницах не соответствует этим требованиям, поэтому чем раньше человек покинет стационар, тем лучше.

От чего же зависит срок принудительного стационарного лечения? Согласно российскому законодательству, это определяет суд в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии. Однако здесь все не так просто. Хотя закон говорит о том, что длительность принудительного лечения не зависит от тяжести содеянного, в судебном сообществе существует негласное правило: «сколько он должен был отсидеть, столько пусть отлежит». Мы знаем случаи, когда врачи по несколько лет подряд подают в суд ходатайства о переводе пациента на амбулаторное принудительное лечение, и всякий раз получают отказ.  Так, мы сейчас работаем с одним пациентом, который находится на принудительном лечении уже 18 лет. Он совершил ужасное преступление – убил свою малолетнюю дочь. Был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в специализированный стационар с интенсивным наблюдением. Там его психическое состояние удалось быстро стабилизировать, и через три года его перевели в психиатрическую больницу общего типа.  И в течение многих лет больница подает в суд ходатайства о переводе пациента на амбулаторное принудительное лечение, но суд неизменно отказывает. Пациент прислал нам записи судебных заседаний. Они совершенно одинаковы. Представитель больницы зачитывает заключение, согласно которому психическое состояние стабильно, поведение упорядочено, пациент не нарушает режим отделения, помогает персоналу, не вступает конфликты и т.п.. А затем встает прокурор (по голосу это молодая женщина) и произносит одну фразу: «В связи с тяжестью содеянного и недостаточно стойкой ремиссией считаю, что ходатайство больницы нужно отклонить». И для судьи это является более веским основанием, чем то, что пациент давно не представляет опасности ни для себя, ни для окружающих,  не склонен к совершению агрессивных действий, да и просто не сможет их совершить, у него есть взрослая дочь, которая готова о нем заботиться и т.п.  Такая позиция судов напоминает их решения в отношении заключенных, которые могут быть освобождены от отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью: врачи говорят, что заболевание входит в установленный правительством перечень, человек, возможно, находится в терминальной стадии заболевания, у него есть семья, которая будет о нем заботиться и т.п., а суд отвечает, что «он не встал на путь исправления и потому не подлежит освобождению».  Мы знаем такой обвинительный уклон наших судов и по другим делам, и с этим трудно бороться, поскольку судейское сообщество очень закрыто и обычно не идет на диалог с гражданским обществом, но изменить ситуацию – наша общая задача.

С другой стороны, у психиатров нет четких критериев определения общественной опасности психически больного.  Сейчас нет ни времени, ни возможности вдаваться в подробности, но по тем заключениям, которые мы получаем, можно сказать, что эксперты-психиатры выносят свое решение относительно возможности прекращения или, наоборот, продления принудительного лечения по очень разным основаниям. Кроме того, они часто намеренно продлевают сроки лечения, прогнозируя реакцию судов на их ходатайство об отмене принудительного лечения или переводе пациента на амбулаторное принудительное лечение. Эксперты также мотивируют длительные сроки лечения высоким процентом повторных поступлений пациентов (действительно,  по меньшей  мере 25% пациентов, находившихся на принудительном лечении,  вновь совершают ООД и возвращаются в больницу).  Но это замкнутый круг. Чем дольше пациент находится в стационаре, тем больше он дезадаптируется  и тем труднее ему вернуться в семью и встроиться в социальную жизнь.  Повторные правонарушения и, соответственно, попадания на принудительное лечение, связаны не с тем, что пациента «не долечили», а с тем, что плохо работает амбулаторная служба, которая огранивается контролем за состоянием психического состояния пациента и приемом лекарств, которые он часто плохо переносит. Она не стремится к установлению конструктивных отношений с пациентом, подбору той терапии, которая не будет мешать его нормальному функционированию вне стационара, не помогает ему восстановить социальные связи и вернуться к нормальной жизни в обществе.

Между тем, к выходу из стационарного учреждения нужно  готовить. По крайней мере, за полгода до предполагаемой выписки необходимо начинать специальные занятия с психологами и социальными работниками, которые могут подготовить человека к возвращению в обычную жизнь.  И одновременно нужно готовить семью к возвращению их больного родственника.  Во-первых, далеко не всегда родственники хотят этого возвращения. Мы знаем случаи, когда они специально обращаются к врачам с просьбой держать человека подольше. Причины здесь могут быть самые разные: как опасения неадекватного поведения и агрессии, о которых они помнят, так и простые бытовые обстоятельства в виде недостатка жилого пространства в доме,  появление новых членов семьи и т.п. К сожалению, высокий процент повторных поступлений на принудительное лечение, в значительной мере связан с внутрисемейными конфликтами, а порой с действиями родственников, намеренно провоцирующими больного человека на грубость и насилие.  Даже в тех случаях, когда семья ждет своего родственника, хлопочет о его скорейшей выписке (обычно это родители, прежде всего, мамы), после первой радости начинаются проблемы: прошло много времени, обе стороны изменились, отношения нужно налаживать заново, человек должен найти  свое место в этой жизни, не быть обузой для родственников, а это совсем не просто.  Задача психиатрической службы – обеспечить наблюдение за психическим состоянием человека, подобрать соответствующее лечение, добиться доверительных отношений, чтобы пациент сотрудничал с врачом и выполнял его рекомендации.  На деле обычно происходит совсем по-другому. 

И наконец, велика роль социальных служб и некоммерческих организаций, которые должны взять на себя заботу о налаживании нормальной жизни пациента: при необходимости найти жилье, помочь овладеть востребованной профессией и устроиться на работу, выстроить конструктивные отношения с окружающими, найти свое место в жизни, научиться находить в жизни маленькие радости, почувствовать себя нужным и встроенным в жизнь общества. 

Итак, что мы рекомендуем: