Методические рекомендации для членов общественных наблюдательных комиссий: ВВЕДЕНИЕ В ТЕМУ

Федеральным законом от 19 июля 2018 г. № 203-ФЗ «О внесении изменений в статью 18.1 Федерального закона «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» и Федеральный закон «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания» был расширен перечень мест принудительного содержания как объектов контроля общественных наблюдательных комиссий. В перечень включены психиатрические лечебные и экспертные организации, в которых содержатся лица без их согласия. К таким организациям отнесены:

1) медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях лицам, госпитализированным в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным ст.29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и в соответствии с правилами административного судопроизводства;

2) медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях лицам, к которым применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, установленным уголовным и уголовно-процессуальным законодательством. Это медицинские организации общего типа; специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением;

3) судебно-психиатрические экспертные медицинские организации, в которые помещены лица¹ для прохождения стационарной судебно-психиатрической экспертизы по уголовным делам, а также по гражданским делам в случае принудительного направления на экспертизу лица по делу о признании его недееспособным в порядке ст. 283 Гражданского процессуального кодекса РФ.

Лица каждой из трех перечисленных категорий (госпитализированные в недобровольном порядке, находящиеся на принудительном лечении и подэкспертные) помимо общегражданских прав, определенного набора пациентских прав и обязанностей, обладают своим особым правовым статусом, который вытекает из их процессуального положения и, соответственно, целей и задач пребывания в медицинской организации. Порядок поступления таких лиц в медицинские организации, срок пребывания, порядок его продления, условия содержания, правила выписки; права и правила их ограничения, обязанности медицинской организации имеют существенные различия. Данные обстоятельства диктуют необходимость дифференциального подхода к рассмотрению законодательства, регулирующего соответствующие правоотношения, а также составлению комплекса вопросов для проведения мониторинга соблюдения прав лиц, находящихся в лечебных и экспертных медицинских организациях.

Термины «принудительный» и «недобровольный» используются в настоящих рекомендациях как равнозначные для обозначения госпитализации, лечения или нахождения на обследовании гражданина без его согласия, если только специально не оговаривается использование данных терминов в определенном значении. Так, Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) использует термин «недобровольная» госпитализация. Такой же термин принят в Кодексе административно судопроизводства Российской Федерации (КАС РФ), регулирующем порядок рассмотрения судом дел о госпитализации в психиатрический стационар (глава 30). Термин  принудительное лечение в психиатрическом стационаре используется в Уголовном кодексе Российской Федерации (УК РФ) и Уголовно-процессуальном кодексе Российской Федерации (УПК РФ). В связи с этим в психиатрической практике «недобровольной» обычно называют госпитализацию в общепсихиатрический стационар в порядке Закона о психиатрической помощи, а принудительной – госпитализацию в психиатрические стационары различных типов в порядке УК РФ, что, однако, не меняет сути данной меры как лишения свободы по смыслу статьи 22 Конституции России, а также международных норм.

Права пациентов в психиатрических стационарах: общие замечания

Соблюдение и защита прав граждан при оказании психиатрической помощи, в том числе в недобровольном порядке, регулируется двумя основными федеральными законами. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (далее – Закон об основах охраны здоровья) предусматривает общие гарантии соблюдения прав пациентов. В свою очередь Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) предусматривает, с одной стороны, специальные гарантии реализации прав пациентов в сфере психиатрической помощи, с другой стороны, устанавливает основания и порядок ограничения прав человека в связи с оказанием психиатрической помощи. Таким образом, гарантированные Законом об основах охраны здоровья права пациентов применяются в отношении психиатрической помощи с изъятиями, установленными Законом о психиатрической помощи.

Допуская возможность ограничения прав человека в связи с наличием психического расстройства, в том числе при оказании помощи в стационарных условиях, Закон о психиатрической помощи исходит из следующих принципов.

Во-первых, само по себе наличие у человека психического расстройства не может служить основанием для ограничения его прав, в том числе в условиях психиатрического стационара.

Во-вторых, закон исходит из того, что любые ограничения прав и свобод человека в сфере психиатрической помощи должны применяться только в минимально необходимой степени.

В-третьих, при оказании психиатрической помощи каждый пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства.

В-четвертых, каждый пациент имеет право на получение информации о своем диагнозе и о применяемых методах лечения.

Закон о психиатрической помощи в целом соответствует международным стандартам прав человека, а предусмотренные этим законом гарантии соблюдения прав пациентов психиатрических стационаров отвечают требованиям международных договоров в сфере прав человека. На практике, однако, положения Закона о психиатрической помощи далеко не всегда соблюдаются.

Каждый пациент, госпитализированный в психиатрический стационар любого типа, пользуется всеми правами, гарантированными статьей 37 Закона о психиатрической о помощи:

(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации его в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, его права и установленные в указанной медицинской организации правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе:

обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии);

встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;

исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;

выписывать газеты и журналы;

получать общее образование, в том числе по адаптированной образовательной программе;

получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

вести переписку без цензуры;

получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

пользоваться телефоном;

принимать посетителей;

иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Наблюдателям, осуществляющим мониторинг психиатрических стационаров, необходимо обратить внимание на следующее.

Гарантии, предусмотренные статьей 37 Закона о психиатрической помощи, распространяются на всех пациентов в психиатрическом стационаре любого типа, в том числе на граждан, госпитализированных в порядке применения принудительных мер медицинского характера.

Права пациентов психиатрических стационаров, указанные в части 2 статьи 37 Закона о психиатрической помощи, не могут быть ограничены ни при каких обстоятельствах, в том числе по мотивам психического состояния пациента. Прежде всего этого касается недопустимости ограничения права на встречу с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро.

Права пациентов психиатрических стационаров, указанные в части 3 статьи 37 Закона о психиатрической помощи, могут быть при определенных обстоятельствах ограничены в порядке процедуры, установленной в законе и в строго определенных целях. Решение об ограничении прав пациента принимается заведующим отделением или главным врачом по рекомендации лечащего врача. Основанием для такого решения должны быть интересы здоровья или безопасности пациентов, а также здоровья или безопасности других. Решение об ограничении конкретных прав пациента (например, права пользования телефоном) должно содержаться в медицинской карте, с указанием конкретных мотивов его принятия и срока действия такого ограничения.

Нередко в отделении может быть установлен общий запрет на пользование телефоном, компьютером, на встречи с друзьями. Такая практика прямо противоречит закону, на что следует обращать внимание в ходе мониторинга.

Соблюдение процессуальных прав

Граждане, находящиеся в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке, имеют право на судебную проверку обоснованности такой госпитализации или её продления, а также право на обжалование ограничений своих прав, связанных с пребыванием в стационаре.

В уголовно-правовом контексте, когда речь идет о применении принудительных мер медицинского характера, формальное соблюдение процессуальных прав пациентов психиатрических стационаров контролируется судом, который осуществляет назначение, продление, изменение или прекращение принудительных мер медицинского характера.

Здесь, однако, необходимо учитывать, что суды не заинтересованы в личном участии гражданина, в отношении которого решается вопрос о применении принудительных мер медицинского характера, в рассмотрении дела, поскольку это сопряжено с необходимостью проведения выездных судебных заседаний в помещении больницы. В связи с этим на практике такие пациенты чаще всего подписывают заявление об отказе от личного участия в рассмотрении дела в суде, причем подписывается такое заявление под давлением психиатрического стационара. В ходе проведения мониторинга следует выяснять, каким образом обеспечивается реализация права на личное участие в рассмотрении дела.

В делах, связанных с ограничением свободы в связи с помещением на лечение или обследование в психиатрический стационар, государством гарантировано обязательное участие адвоката. Формально это означает, что при рассмотрении судом указанной категории дел каждому пациенту обеспечивается квалифицированная юридическая помощь для защиты от необоснованного ограничения свободы. На практике, однако, юридическая помощь по делам о недобровольной госпитализации зачастую не является эффективной, поскольку участие адвоката ограничивается присутствием в судебном заседании и высказыванием формальной позиции по делу.

В связи с этим при проведении мониторинга соблюдения процессуальных прав пациентов психиатрических стационаров следует выяснять, встречался ли адвокат заранее с госпитализированным лицом, выяснял ли его позицию, разъяснял ли адвокат существо судебной процедуры.

Медикаментозные и иные виды лечения в психиатрическом стационаре

Медикаментозное (психофармакологическое, биологическое) лечение представляет собой использование медикаментозных психотропных препаратов в процессе лечения проявлений психических расстройств. Психотропные препараты могут применяться в виде таблеток или внутримышечных (в экстренных ситуациях – внутривенных) инъекций. Психофармакологическое лечение является общепринятым методом лечения в психиатрической практике, и должно осуществляться в соответствии с современными стандартами медицинской помощи.

Пациенты, госпитализированные в психиатрический стационар в добровольном порядке, имеют право в любое время отказаться от любого вида психиатрического лечения, а также от любого препарата. Что касается пациентов, госпитализированных в недобровольном порядке по Закону о психиатрической помощи или в порядке применения принудительных мер медицинского характера, то согласно части 4 статье 11 Закона о психиатрической помощи их лечение может проводиться без их согласия, то есть недобровольно.

В отношении гражданина, госпитализированного в психиатрический стационар для производства экспертизы (подэкспертного), применение медикаментозного лечения допускается по общему правилу только на основании добровольного информированного согласия такого гражданина. Это касается как подэкспертных, направленных на экспертизу добровольно, так и проходящих экспертизу принудительно по решению суда. Таким образом, если возникает необходимость в применении психиатрического лечения в отношении подэкспертного, который отказывается от такого лечения, то судебно-психиатрическое учреждение должно обратиться в суд за получением санкции на недобровольную госпитализацию в психиатрический стационар в порядке Закона о психиатрической помощи, если при этом имеются основания, предусмотренные статьей 29 указанного закона. Если суд принимает решение о недобровольной госпитализации такого пациента в психиатрический стационар, то это является основанием для лечения в недобровольном порядке.

Исключение составляют пациенты, помещенные в судебно-психиатрический стационар для проведения экспертизы посредством перевода из психиатрического стационара, где они находились в порядке принудительного лечения на основании УК РФ (в основном речь идет о принудительных мерах медицинского характера). В этом случае такие пациенты могут получать медикаментозное лечение в условиях экспертного учреждения недобровольно, по назначению лечащего врача.

Соответственно, при проведении мониторинга психиатрических стационаров судебно-экспертных учреждений следует обращать внимание на наличие добровольного информированного согласия обследуемых на применение лечения.

В отличие от российской практики, с точки зрения международных стандартов психофармакологические методы лечения должны, как правило, применяться при условии добровольного информированного согласия пациента, даже если речь идет о «недобровольных» пациентах².

Пациенты, признанные недееспособными

Недееспособным считается лицо, признанное таковым решением суда. С момента вступления в силу решения о признании гражданина недееспособным он не вправе самостоятельно распоряжаться деньгами и совершать любые сделки, в том числе мелкие бытовые. Все юридически значимые действия по распоряжению деньгами и заключению договоров в отношении такого гражданина совершает его опекун, который назначается органом опеки и попечительства (муниципальным образованием) по месту жительства. Если гражданин находится в психиатрическом стационаре и у него отсутствует опекун, то в силу закона полномочия опекуна исполняет администрация психиатрического стационара.

До законодательных изменений 2011 года опекун также давал согласие на любые виды лечения, в том числе психиатрического, в отношении признанного недееспособным пациента. Это касалось также и самого пребывания в психиатрической больнице – формально недееспособный пациент, даже если он возражал против лечения в больнице, находился в больнице добровольно, поскольку на это дал согласие его опекун.

С вступлением в силу изменений в Закон о психиатрической помощи и с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ситуация кардинально изменилась. В настоящее время пациент, признанный недееспособным, формально имеет такое же право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от вмешательства, как и любой дееспособный пациент. Таким образом по общему правилу опекун не вправе давать согласие на госпитализацию своего недееспособного подопечного в психиатрический стационар. Исключение составляют те нечастые случаи, когда признанный недееспособным пациент по своему состоянию не способен дать согласие на лечение или отказаться от него, то есть неспособность выразить своё отношение к предложенному лечению в силу выраженного интеллектуального снижения или по причине нахождения в состоянии

Тем не менее, на практике во многих психиатрических больницах по-прежнему игнорируется мнение самого пациента, признанного недееспособным, относительно применяемого к нему лечения, в связи с чем согласие на лечение подписывается опекуном. Это противоречит как российскому закону, так и международным стандартам.

Соответственно, в медицинской документации пациента, признанного недееспособным и госпитализированного в психиатрический стационар в добровольном порядке должны содержаться те же документы, что и в случае госпитализации дееспособного пациента: подписанное пациентом информированное добровольное согласие на госпитализацию в психиатрический стационар, а также информированное добровольное согласие на конкретные виды лечения в данном стационаре. Информированное добровольное согласие должно содержать необходимую информацию, позволяющую пациенту в конкретном случае принять решение о согласии либо об отказе от госпитализации в психиатрическую больницу.

В случае недобровольной госпитализации (по Закону о психиатрической помощи) пациента, признанного недееспособным, в его медицинской документации должны содержаться документы, обосновывающие необходимость лишения свободы такого гражданина в соответствии с критериями ст. 29 Закона о психиатрической помощи: направление врача-психиатра, сопроводительный талон врача-психиатра скорой психиатрической помощи, запись врача приемного покоя, протокол освидетельствования врачебной комиссией психиатрического стационара.

Является недопустимым и противоречащим закону обоснование нахождения в психиатрическом стационаре самим фактом недееспособности пациента.

В уголовно-правовом контексте, то есть в случае применения принудительных мер медицинского характера, дееспособность пациента также формально не имеет значения для определения его статуса в психиатрическом стационаре.

Особое внимание в ходе мониторинга следует уделять:

Право на уважение частной жизни

Ограничение свободы, связанное с недобровольным пребыванием в психиатрическом стационаре, неизбежно предполагает вынужденное ограничение возможности организации личного пространства и поддержания коммуникаций с внешним миром. Сказанное, однако, не означает права администрации психиатрического стационара или лечащего врача вводить произвольные ограничения свободы.

Учитывая длительность нахождения пациентов в психиатрических стационарах, исключительно важным может быть обеспечение возможности хранения личных вещей, например, в прикроватных тумбочках или личных шкафчиках. Такая возможность в большинстве психиатрических больниц отсутствует, что объясняется соображениями безопасности.

Применение мер стеснения в психиатрических стационарах

Меры стеснения – это любые меры, направленные на сдерживание пациента, подавление двигательной активности.

Российский закон понимает под мерами стеснения исключительно физическое сдерживание или изоляцию пациента (ч. 2 ст. 30 Закона о психиатрической помощи), и в этом смысле не в полной мере соответствует международным стандартам³.

Меры стеснения – это физическое сдерживание пациента, которое чаще всего осуществляется путем применения «мягких вязок». В целях физического стеснения пациента чаще всего привязывают к кровати с использованием специальных фиксирующих ремней. Основания и порядок применения мер стеснения строго регулируется Законом о психиатрической помощи (ст. 30).

Поскольку химические меры стеснения не рассматриваются по российскому праву как меры стеснения, их использование специально не документируется, хотя и отмечается в медицинской карте, например, при назначении препарата в целях «купирования психомоторного возбуждения».

Во-первых, меры физического стеснения и изоляции могут применяться только при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

Во-вторых, такие меры применяются исключительно в качестве крайней меры, то есть только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда «иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц».

В-третьих, решение о применении мер физического стеснения может принять исключительно врач-психиатр, но не средний и тем более младший медицинский работник.

В-четвертых, применение мер стеснения осуществляется при постоянном контроле медицинских работников. Недопустимо оставлять пациента «на вязках» без постоянного визуального контроля со стороны медицинского работника.

В-пятых, каждый случай применения мер физического стеснения или изоляции фиксируется в медицинской документации пациента, с указанием формы и времени применения мер стеснения. Также применение мер стеснения фиксируется в специальном журнале медицинской организации.

В соответствии со Стандартами КПП меры стеснения всегда являются исключительно мерами безопасности, они не могут иметь терапевтического обоснования, то есть не должны применяться в лечебных целях.

Применение мер стеснения в качестве меры наказания пациента за нарушение режима является грубым нарушением как российского закона, так и международных стандартов прав человека. Тем не менее, использование «вязок» как меры наказания пациентов является довольно распространенным, и на это необходимо обращать особое внимание в ходе мониторинга. Также неправомерным является применение мер стеснения, в том числе химического, для удобства персонала больницы, когда фактически пациентов «загружают» лекарствами для подавления двигательной активности.

При использовании мер стеснения ни при каких условиях к сдерживанию пациентов не должны привлекаться другие пациенты. Так, является прямым нарушением закона использование других пациентов для укладывания «на вязки» пациента, в отношении которого принято решение о применении мер стеснения.

Согласно Стандартам КПП в каждой больнице должен быть разработаны правила применения мер стеснения. Российское законодательство такого требования не содержит. 

 

¹ В п.1 ст.2 Федерального закона «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания» подэкспертные из числа лиц, помещенных на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу без их согласия,  именуются «лицами, направленными на психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке», что представляется некорректным. Во-первых, судебная экспертиза – это исследование, не ограничивающееся освидетельствованием. Во-вторых, психиатрическое свидетельствование в недобровольном порядке проводится, как правило, не в стационарных, а в амбулаторных условиях, а именно в психоневрологических диспансерах. В перечень мест принудительного содержания медицинские организации, осуществляющие психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, не включены.

² Согласно Рекомендации Rec(2004)10 Комитета Министров государствам-членам Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами . В постановлении по делу X. v. Finland Европейский Суд по правам человека подтвердил

³ European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Means of restraint in psychiatric establishments for adults (Revised CPT standards). 21 марта 2017 г. CPT/Inf(2017)6.