Чего недостаёт рекомендациям по ПТСР? Комментарии психолога и психиатра на клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство»

Взгляд психолога

Отечественная психиатрия и психология готовятся к беспрецедентному вызову – оказанию помощи тысячам людей, столкнувшихся с ужасами военных действий, как участников, так и свидетелей, людей, потерявших близких, и др.  По заданию  Минздрава Российское общество психиатров подготовило клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство», в диспансерах появились новые ставки психологов, в поликлиниках создаются кабинеты медико-психологической помощи.  Однако вопросы о том, как организовать эту помощь, как добиться того, чтобы она была востребована и, наконец, где найти такое количество обученных специалистов,  не обсуждаются. Проблема терапии посттравматического стрессового расстройства комбатантов – это не просто техническая медико-психотерапевтическая работа по ведомственным инструкциям, это большая культурно-социально-психологическая проблема, и ее решение во многом зависит от отношения общества к вернувшимся с СВО и к этой военной операции в целом. Это работа со смыслами, а не только подбор наиболее эффективного препарата и использование какого-то психотерапевтического метода.  

Издательство «Питер» недавно выпустило книгу «Психотерапия ПТСР у комбатантов» (Евгений Александров, Наталия Александрова. Санкт-Петербург-Москва-Минск, 2023 г.). Один из авторов Евгений Олегович Александров делится своим практическим опытом работы с ветеранами афганской и чеченских войн, приводит много конкретных примеров психотерапевтических сеансов и методик, рассказывает о разработанном им интегративном методе терапии посттравматического стрессового расстройства. По данным психологической службы Сибирского военного округа (1997) у 98% вернувшихся после участия в военных действиях в Чечне был выявлен хотя бы один симптом нарушения адаптации. Резкий переход из зоны боевых действий в мирную жизнь приводит к эффекту культурного диссонанса, сильнейшего стресса и «запускает» процесс возникновения ПТСР. Многие комбатанты отмечали, что продолжали «воевать» еще несколько месяцев после возвращения к мирной жизни. Человек не может адаптироваться молниеносно, ему нужно время и помощь и поддержка семьи, близких, общества, а часто профессионалов. В США была специальная программа по подготовке семей к встрече ветеранов. Что делать родным, когда воин вернулся домой? В первую очередь, создать вокруг него «эмоциональный кокон безопасности».  К сожалению, эта проблема в России не рассматривается и не решается.

В конце 90-х годов НПА России совместно с НКО «Женщины Дона» организовала серию семинаров для комбатантов, вернувшихся с первой чеченской войны с явным посттравматическим стрессовым расстройством. Мы получали тогда множество жалоб от родственников, которые не знали, что делать, как помочь своим близким: «Запирается в комнате и пьет с утра до вечера», «ни с кем не общается», «кричит по ночам», «пугается неожиданных звуков», «беспричинно кричит на жену и детей или даже избивает их», «категорически отказывается идти к врачу и даже обсуждать этот вопрос». Программа называлась «Очищение воина». Ведущий тренингов вице-президент НПА известный российский психотерапевт Виктор Каган положил в основу своего тренинга древний обряд индейцев, который они проводили после возвращения мужчин племени с войны. Это было многодневное пиршество, в котором участвовали все члены племени и которое было четко разделено на две части. В первой части воздавали должное подвигам воинов, благодарили их за тяжелую работу, всячески превозносили их храбрость и мужество. Смысл действа сводился к следующему: «Мы знаем, что вам пришлось делать много неприятных, может быть, нехороших, вещей, но это была важная необходимая работа, и мы благодарны вам за это. Вы – герои, и мы рады, что вы вернулись». Затем начиналась вторая, более важная часть ритуала, смысл которой состоял в том, чтобы переориентировать воинов на мирную жизнь, объяснить им, что теперь нужны совершенно другие качества: «Мы хотим, чтобы вы зарыли топор войны, оставили все в прошлом и вернулись к мирной жизни, где нужны другие качества. Мы ждем от вас участия в жизни племени, хотим, чтобы вы опять добывали еду, чинили и строили наши жилища, заботились о женщинах и детях».  Десятки человек прошли через этот тренинг, и хотя мы не знаем катамнезов, но многие из тех, кого удалось уговорить участвовать (а это было совсем непросто!), благодарили и говорили, что им стало легче.  К сожалению, масштабная государственная помощь этим людям тогда не была организована, их охотно принимали в психоневрологических диспансерах, ставили диагнозы «органическое расстройство личности», «шизотипическое расстройство личности» и даже «шизофрения», легко оформляли инвалидность, назначали пенсию и обеспечивали бесплатными лекарствами, и на этом все заканчивалось.

Между тем, основная задача – как привлечь этих людей к психо- и социотерапии, как наладить из социальную жизнь, семейные отношения, обеспечить работой, стимулировать к нахождению новых смыслов и нового отношения к жизни. Среди людей, у которых сформировалось посттравматическое стрессовое расстройство, самый тяжелый контингент – люди, участвовавшие в боевых действиях, пытках и истязаниях, как в роли жертвы, так и в роли агрессора.

Пережитая травма разрушает существовавший ранее образ мира, нарушает отношения с близкими. Работа по переживанию и осознанию болезненного опыта, восстановлению эмоциональных связей и построению нового образа мира может длиться годами. Но пока она не закончена, мы не можем говорить о восстановлении.

Известно, что люди легче переносят травму, нанесенную чужим человеком.  Когда понятно, кем нанесена травма, нет чувства амбивалетности, и терапия идет гораздо успешнее.  Военная травма — классический случай амбивалетности.  Кто послал воевать? За что мы воевали? Кто говорил о «защите Родины»? Здесь важно дать выход всем этим чувствам, отреагировать ненависть, только тогда можно освободиться и жить дальше. Но кто будет заниматься такой работой? 

Переживание посттравматического стрессового расстройства имеет свои стадии. Согласно американским руководствам по терапии ПТСР это: стадия шока, стадия отрицания, стадия осознания, стадия восстановления.  В реальной жизни эта последовательность может нарушаться, может происходить «застревание» на какой-то одной из стадий. Интересно, что при повторном попадании в экстремальные условия многие проявления ПТСР могут редуцироваться. Отсюда – стремление некоторых комбатантов вернутся на линию боевых действий даже после тяжелого ранения.

Осознание травмы – тяжелый процесс, и человек должен идти на него сам, добровольно, и только тогда, когда чувствует в себе силы для этого.  Психотерапевт должен уметь создать атмосферу поддержки и безопасности, без нее человек не станет раскрываться и обсуждать свои проблемы. Не менее важным является отношение общества.  Если человек чувствует осуждение и агрессию, если его пытаются «учить жить» вместо того, чтобы понять и поддержать, он еще больше закрывается и фиксируется на своей  травме.

А теперь коротко о стадиях ПТСР.

Стадия шока – это собственно само переживание травмы, которое во время военных действий может быть очень длительным.  Здесь возможна мобилизация всех сил организма. Человек может  длительное время не спать, не есть, не чувствовать боли, действовать как автомат. При этом он легко подчиняется приказам, поскольку его критические способности снижены. Главная задача – выжить и выйти из опасной ситуации.  Нет возможности переживать смерть сослуживцев, заниматься самоанализом,  бояться смерти.

И только тогда, когда непосредственная угроза жизни остается позади, и человек попадает в безопасное место, начинается собственно процесс проживания травмы.  Он может идти очень по-разному, на этой стадии можно задержаться на долгие годы и так и не перейти к стадии осознания или проработки и, наконец, к стадии восстановления.  В психотерапии ПТСР это называется «стадией отрицания», смысл которой – передышка перед началом собственно проработки случившегося.  В это время можно наблюдать, с одной стороны, улучшение самочувствия и даже эмоциональный подъем, чувство «начала новой жизни», подавление травматичных воспоминаний и чувств, обесценивание травмы вплоть до отрицания, с другой – внутреннюю тревогу, чувство беспомощности, регрессию на уровень инфантильных реакций, импульсивность поведения, резкие немотивированные перепады настроения, проблемы с соматическим здоровьем, употреблением алкоголя и наркотиков, сексуальной жизнью.  Чем более безопасна обстановка, чем благоприятнее окружающая ситуация и выше собственный внутренний ресурс, тем короче стадия отрицания. Однако не каждый может найти силы дляпроработки случившегося,  некоторые так и остаются на стадии отрицания.  И здесь велико значение общества, влияние культуры  и общественных настроений, отношения к произошедшим событиям.  Нужно дать выход чувствам, помочь людям облечь их в слова и обрести новые смыслы.  Здесь появляется желание вернуться к пережитому, отреагировать гнев и свою компенсаторную агрессию и перейти от переживания чувства вины (у каждого оно будет свое) к чувству ответственности. 

И тогда приходит последняя стадия ПТСР – стадия очищения или восстановления.   Она характеризуется переживанием упадка сил и истощения; ритуалами «завершения», «очищения»; появлением чувства «выздоровления после тяжелой болезни»; осознанием травмы как части опыта; переходом от роли «жертвы» к роли «пережившего»; желанием помочь другим пострадавшим или предотвратить повторение. До этой стадии нам еще далеко и неизвестно, когда она наступит. Это коллективная работа, общество должно дать оценку тому, что произошло, как к этому следует относиться и как не допустить повторения этих страшных событий.  

Л.Н.Виноградова

 

Взгляд психиатра

Исполняемая НПА России социальная роль обязывает высказать то, что многие сведущие в проблеме ПТСР коллеги предпочитают вслух шутливо называть «новым руководством к действию».  Действительно, выложенные на сайте РОП Рекомендации представляют скорее отчет для министерства, чем практическое руководство. Это плохой пример бригадного творчества, в котором нет заботы об адресатах этого текста, перечень которых почему-то помещен в приложениях в виде таблицы, хотя состоит из 4 позиций: «для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики».

Нелепо рекомендовать дифференциальную диагностику ПТСР со всем на свете на основании широкой коморбидности, смешаны значимое и второстепенное, частое и редкое, транзиторное и устойчивое, в прямом соответствии с подменой синдромов кластерами, что навязывает читателю стиль мышления, далекий от клиницизма, в общем духе МКБ-11. 

Так, авторы не увидели в ПТСР механизма пароксизмальной навязчивости, о чем писал еще Ясперс, но органической навязчивости, либо навязчивости на органической почве, что определяет характер терапии и профилактики в силу самой пароксизмальности.  

В ряде разделов, в контрасте с обширными цитатами МКБ, все тонет в многословии, банальностях, неточных выражениях, излишних сведениях, узнаваемого пристрастия к наиновейшей лексике, неуместное использование которой подменяет ее собственный смысл на тут же предлагаемых трактовках. Поражает небрежностью список и содержание раздела «Термины и определения», словно нет ВОЗовских и отечественных терминологических словарей и словно это не имеет фундаментального значения.

Намного практичнее было бы использовать фрагменты ведущих разработчиков этой проблемы вместо их нелучшего пересказа.

Огромный список литературы (310 источников) настолько избыточен и контрастирует с текстом, что скорее служит собственной значимости, так как невозможно поверить, что этиология и патогенез ПТСР написаны там на таком уровне, не говоря уже об уместности этого в данном руководстве. Между тем, отсутствует необходимый перечень рисков для пациентов и типовых ошибок врачей. Зато всюду выпячена новация – стандартная калька уровня  достоверности доказательств и убедительности терапевтических рекомендаций, сочетание которых загромождает текст и затрудняет использование.  

Предлагаемый «алгоритм действий врача» вреден подталкиванием врачей к облегченному безответственному (раз по инструкции) ремесленническому шаблону, опасному «экономией усилий», перечёркивающему саму попытку главного в нашем деятельности -индивидуализации.  Словно авторы ведут к передаче терапии автомату. Трехступенчатая смена антидепрессантов, начиная с наиболее мягких, противоречит клиническому опыту, согласно которому нередко необходима обратная последовательность: начинать с более активного средства.

Авторы рекомендуют весь спектр психотропных средств: антидепрессанты, анксиолитики, снотворные, седативные и даже антипсихотические препараты, что выходит за пределы диагноза ПТСР. Удивляет отсутствие в этом перечне нормотимиков, хотя клиника (раздражительность, эксплозивность, агрессивность) и сама приступообразность как таковая указывают на их уместность, подтверждаемую многими авторами. Рекомендуемый по большому опыту упор на терапию антидепрессантами соседствует с отсутствием выяснения вопроса о субдепрессивном фоне до симптоматики ПТСР и того, согласуется ли этот диагноз с психотическими эпизодами.  А указание на необходимость 4-6 недель монотерапии противоречит переходу к смене препарата. «Третьей линией» арсенала средств авторы называют транскраниальную магнитную стимуляцию, достоверность эффективности которой сомнительна.

Что касается психотерапии, то естественным было бы ограничиться открытым списком рекомендаций, а не предлагать новые методы, учитывая реальные возможности. Верное указание на страх самораскрытия и преобладание из механизмов психологической защиты отрицания необходимо сопровождать естественным в современной ситуации предупреждением о табуировании религиозных, мировоззренческих и политических тем, памятуя коллизию «Овода», так как никакие презумпции не соблюдаются.

Стоило упомянуть, как квалифицировались клинические картины ПТСР в прежние эпохи до его выделения.

Отсутствуют необходимые здесь конкретные указания на уже очевидную специфику ПТСР у участников СВО в Украине по сравнению с его вьетнамским, афганским и чеченским видами. Без этого текст приобретает малосодержательный чрезвычайно общий характер, в котором господствует индуктивизм, пресловутая «средняя температура по больнице». Наряду со списком использованной литературы следовало поместить краткий список рекомендуемой литературы по ПТСР. Например, работы Н.В.Тарабриной 2001 г.; С.В.Литвинцева и В.М.Волошина 2005 г.; В.П.Коханова и В.Н.Краснова 2008 г.; В.А.Солдаткина 2015 г.; и т.д.

Рабочая группа, подписавшая этот текст, состояла из 9 специалистов, из которых 6 психиатров (из них 4 из Центра им. Бехтерева, 1 из Москвы и 1 из Грозного), 2 специалиста реабилитационной медицины и только один психолог. Из 9 членов шестеро из Санкт-Петербурга. Наиболее авторитетным специалистом, хорошо нам известным по этой проблематике, является только проф. К.А.Идрисов.

Этот мой резкий отклик вызван непосредственной досадой и разочарованием от текста, от которого естественным было ожидать мобилизованности и неформального отношения к одной из наиболее горячих и ответственных профессиональных проблем.

Подводя итог  самой проблеме ПТСР, можно сказать, что разделение ПТСР в МКБ-11 на два вида под флагом большего прояснения, а на деле большей дифференциации, — это давно (с МКБ-10) начавшийся процесс от клинико-нозологического подхода к формальному кластерно-симптомологическому: вместо синдромов симптомокомплексы, а потом симптомы типа головной боли, сердечной боли, которые превращаются в «малые синдромы».  Клиника, идя вслед за методами математической статистики современного уровня, а не ведя ее за собой, следует на поводу еще младенческой «доказательной медицины».   

ПТСР – это то, что прежде называлось просто посттравматической личностью и было взвешенно-уравновешенным в отношении степени обобщенности, удобным и понятным. Последующие усилия, превратившие обострения ее патологических особенностей в отдельные классификационные единицы, не должны смазывать различие по классификационному рангу, но переуточненность чревата своего рода схоластикой для практика. Путь ко все большей конкретности верен, но не должен ограничиваться формальным подходом на основе глобального «нормального распределения».

 

Ю.С.Савенко

Фото: monarchwellness.com