Выпуск №4, 2006 г.

 

Гений юродства или Смердяков русской литературы как востребованный нашим временем типаж

Василий Васильевич Розанов – гениальный стилист русского языка, завораживающий своей магией создатель новой литературной формы; проницательный мыслитель, «русский Ницше» и «русский Фрейд», предтеча фундаментальных идей в области религиозной философии и антропологии; но и соавтор самой грязной книги отечественной публицистики и, пожалуй, самый яркий типаж личности нашего времени, предтеча постмодрнизма — неисчерпаемый источник анализа для социального психолога и психиатра.

Розановым и о Розанове написано так много и так переменчиво-противоречиво, как и сама его авторская позиция – не порхание бабочки, а полет моли.

Василий Розанов и поэт Александр Тиняков, одновременно зарабатывавшие либеральными и черносотенными статьями, долгое время бывшие одиозными фигурами, вопреки несомненности выдающегося таланта вызывавшие брезгливость, теперь выразители широты и многоголосия русской души. Уже и юродство их – не юродство, а «смелая принципиальная позиция».

Творчество Розанова пришлось на предреволюционную четверть века. Возможно, в этом ключ к удивительной близости нам такого типа писателей, его нынешняя востребованность – отработанный стереотип истории: смердяковщина – азефовщина – чрезвычайки.

Нынешняя отчетливо выраженная апология Розанова лучше всего обозначает существо нашего времени, ибо Розанов в самом деле типаж до боли знакомый и привораживающий даже не словами, а всей интимно-доверительной и бесстыдно-циничной интонацией и стилистикой своих текстов, выговаривающий легко и просто любые кощунства, переступающий любые табу.

Это его еще в 1894 году Владимир Соловьев назвал Иудушкой Головлевым; это в нем реально, всем напоказ обнаружились и Смердяков, и Фома Фомич Опискин, и «человек из подполья», и мелкий бес (Передонов), и «странная (вечная у Розанова) смесь хлестаковской поверхностности с глубинами Достоевского – не будь у Розанова Хлестакова, не было бы и Достоевского» (1); это его – такого – с апологией трусости, русской лени, русского «авось» и «бабьего» начала теперь величают «с русской бездной в душе», изо всех сил все смягчая и во всем оправдывая, легко вчувствуясь и понося его критиков. Усердие в этом (2,3) показывает, что дело не в фактах, а в отношении к ним. Перед нами талантливые авторы, которые, конечно, не случайно обратились к Розанову, изначально тропны ему, самые отталкивающие высказывания Розанова находят у них наивно-извинительное объяснение и оправдание. Читая такие тексты, хорошо видно, что точно также можно прокомментировать и любой людоедский текст. Делается это без каких-либо обоснований, а просто и естественно, «по розановски».

Розанов – узел многих самых фундаментальных животрепещущих для нас проблем.

Аморализм Розанова – совершенно естественная для него мировоззренческая жизненно практическая позиция – позволил видеть вне «прогрессивных» предвзятостей и поэтому проницательнее обычного. Он словно феноменолог от природы, но «без любви и интереса к частному и индивидуальному» и застывший на одной из стадий феноменологического метода, выросшего через Брентано и Гуссерля из Аристотеля. Эта стадия – феноменологическая редукция, избавление от всех пристрастий, предвзятостей, ценностных ориентаций – взятая изолированно – легко создает взрывчатую смесь с марксизмом, фрейдизмом и т.д.

В 30 лет Розанов создал «до сих пор единственный органичный перевод Аристотеля», т.е. «традиции, которая в отечественной культуре была почти целиком вытеснена платонизмом, с его легким переходом в мифологию и мораль, и которая остается до сих пор задачей первоочередной для восстановления трезвости нашей мысли». В переводе и комментариях поражает «уверенность, с какой родственный ум договаривает скрытое в тексте». Им «был угадан и возрожден аристотелевский дух свободного искания» (4).

Одновременно (1886) Розанов публикует за свой счет семисотстраничный философский трактат «Понимание. Опыт исследования природы, границ и внутреннего строения науки как цельного знания». Понимание у Розанова – это исчерпывающее, в отличие от науки и философии, постижение мира и человеческого духа, которые изначально предсуществуют в нем, как растение в семени. Этот плод четырехлетнего труда не был оценен современниками. Книгу никто не покупал, и ее пришлось продать на макулатуру. Это определило дальнейшее поприще Розанова. — 10 лет он учительствовал в провинциальных городках, в последующие 20 – стал ведущим отечественным публицистом в самой популярной газете «Новое время». Этому предшествовала его активная переписка с К.Леонтьевым и Н.Страховым, которая создает ему и в нем почву в мире консервативных идей после юношеского увлечения нигилизмом.

Была ли и могла ли быть у человека такого склада как Розанов устойчивая система политических взглядов? Собственно, Розанов сам отвечает на этот вопрос. Он боготворит Силу, силу власть предержащих, государственную власть. Вслед за К.Леонтьевым, он считает, что власть не просто вправе, а должна быть «костоломной». Поэтому он государственник, его статьи лета 1917 года настолько антиленински резки по тону (5), что их все отказываются печатать, и последние два года полуголодной жизни он живет в неослабевающем страхе и чудовищно истерически кается.

Ключ к Розанову – в Достоевском, точнее в «достоевщине», которая в реальной жизни и воплотилась в Розанове. Поэтому он так и упивался с юности Достоевским, так соответствовал его героям, словно сам был «порождением воображения Достоевского». Отсюда и проникновенность первой прославившей его работы – «Легенды о Великом Инквизиторе» (1891). Достоевщина въяве заполнила его жизнь. Еще гимназистом в 1878 году он очаровался инфернальной возлюбленной Достоевского – Апполинарией Сусловой и женился на ней в 1880 году, несмотря на восемнадцатилетнюю разницу в возрасте, невозможный нрав и постоянные унижения, которым она его подвергала. В частности, что он женился на ее деньгах, так что «не мог и глаз поднять на людей, тревожно искал в их словах скрытый смысл – не думают ли они, что я продал себя за богатство». Из болезненной ревности Суслова перлюстрировала письма к Розанову, не останавливаясь перед политическим доносом, оговорами и стравливанием родных и знакомых, доведя их до требований определить ее в сумасшедший дом. Бросив Розанова и мстительно не давая развода, она начала подозревать своего отца, старше семидесяти лет, что он собирается жениться, и оговаривала его перед всеми. А Розанов делал все, чтобы она вернулась. «Она страшно была патологически жестокий человек: а влюбился я прямо в стиль ее души… и привязался, как собака…». «Не было развратницы развратнее этой женщины… сам Маркиз де Сад мог бы у нее поучиться» (6). Это с нее написаны Достоевским и Настасья Филипповна и Катерина Ивановна. Но Розанов не только мазохист. В бытность учителем он был ненавидим всеми гимназистами, так как «был очень зол и ехиден, при опросах пытался запутать учеников… Для усмирения нередко прибегал к щипкам и даже уколам ручкой», оставляя «татуировки» (2, 116).

Розанов дает основание обсудить что угодно, но из его многотемья можно выделить три лейтмотива, сливающиеся в единство: пола и религии в ветхозаветной традиции и вытекающей отсюда апологии семьи. И здесь он последователен. Здесь он провозвестник сексуальной революции[1], но не левацкой, деструктивной, а сопряженной с религией, дерзко атакующей православие за его позицию в отношении пола, за «стыд» и «грех», «нечистое», «аскезу», противопоставляя Новый и Ветхий Завет в пользу последнего в этом отношении. И здесь он юдофил, — учитесь у евреев! как они выжили в условиях вечных преследований. Превыше всего – семья, необходим культ семьи. Но семьи подлинной, не формальной. И здесь он сыграл решающую роль в изменении бракоразводного законодательства, выстраданного на собственном опыте.

В этом прославлении семьи в непрезентабельном для прежнего взгляда обличии аморализма выступает у него новая парадигма самой гуманности: вместо нравственности поступков, общественного долга и пользы, — право человека быть самим собой и его семейное благополучие, «главное в моем творчестве, что 10 ртов кормил». Герой уступает место обывателю. Розанов славит Молчалина. Этот зрелый аполитичный идеал высказывается с радикализмом вечного подростка.

Розанов был бы предметом психиатрии, если бы действительно был юродивым. Но он – не юродивый, а юродствующий. – Удобнейшая личина безответственного кощунственного самоизвержения, не «словесного», а «словесно-духовного поноса», копролалии с гениально подвешенным языком. У нас нет претензий на патографию Розанова, — слишком это огромное ответственное дело. Остановимся на том, что бросается в глаза профессионалу в писаниях самого Розанова и воспоминаниях о нем в контексте его эпохи, так похожей на нашу. Тексты Розанова – неистощимый источник как для всевозможных серьезных исследований, так и для выстраивания любых мозаик. Аморализм с его отсутствием теснин, преград, запретов, открывает дорогу самопсихоанализу, и многое из написанного предстает как продукт самокатарсиса, самоочищения за счет читателей, вынужденных проглатывать экскременты его души и его безудержное графоманство по всякому поводу, непрерывно записываемый им между сном и едой поток переживаний. И в них Розанов – живое воплощение Смердякова и Свидригайлова – изобразительных вершин «нравственного помешательства» или «морального слабоумия» (8).

Вот Розанов в изображении Андрея Белого: «рыженький, маленький, слизью обмазанный Розанов» с красным «блинным лицом» в заношенной одежде «…себе под нос выбрызгивая вместе с брызгой слюной свои тряские фразочки, точно вприпрыжку, без логики, с тою пустой добротою, которая – форма поплева в присутствующих; … можно ль назвать разговором варенье желудочком мозга о всем, что ни есть?… в вареньи предметов мыслительности было наглое что-то; в невиннейшем виде – таимая злость. Меня поразили дрожащие кончики пальцев: как жирные десять червей; он хватался за пепельницу, за колено З.Н., за мое… И хитрейше плясали под глянцем очковым ничтожные карие глазки. Да, апофеоз тривиальности, точно нарочно кидаемый в лоб нам со смаком, с причмоками чувственных губ, рисовавших сладчайшую, жирную, приторно-пряную линию! И мне хотелось вскрикнуть: «Хитер нараспашку!»… при встречах меня он расхваливал – до неприличия, с приторностями; тотчас в спину ж из «Нового времени» крепко порою отплевывал… при встречах конфузился он; делал глазки и сахарил; значит, — был плев; и поэтому как-то держался в сторонке от Розанова до момента еще, когда прежние его друзья вдруг с усердием, мне непонятным (чего ж они прежде дремали?), его стали гнать и высаживать из разных обществ; а он – упирался…» (9). То же у Максима Горького: «хитрейший змий Розанов» (10).

А вот сам Розанов: «Да, я коварен как Цезарь Борджиа: и про друзей своих черт знает что говорю. Люблю эту черную измену, в которой блестят глаза демонов. Но ужасно неприятно, что моя квартирная хозяйка распространяет по лестнице сплетню, будто я живу с горничной, — и дворники «так за панибрата» смотрят на меня, как будто я уже и не барин. Я барин. И хочу, чтобы меня уважали как барина» (12, 217).

Все устремления Розанова были амбивалентно напряжены в намного большей мере, чем универсальная противоречивость чувств. Но преобладало, пожалуй, прежде всего, стремление все испачкать, оплевать, загрязнить, вымазать, словно по животному застолбить уринальным актом, но в сфере духа, негативистически оппозиционируя, присвоить в отрицательной форме. Знаменитый скандал с грубо непочтительным в печати обращением ко Льву Толстому на «ты», примитивная брань в адрес Владимира Соловьева, постоянная грязь на Гоголя и совсем непечатно на Герцена и т.д. и т.п. Причем, все это на тех, кого он втуне высоко почитает. А в оправдание – «я и с Богом на «ты»». То, что это не фразерство, хорошо видно, например, из его самопроективного комментария к словам одной корреспондентки «люблю по месяцам наблюдать других»: «Я немножко запретил ей это делать, сказав, что по молодости она не может судить и осуждать других; неосторожно я назвал такую привычку «судейским онанизмом» (13, 117). А сам склонен и подсмотреть, и выведать, как выискивает, например, содомские тенденции у Льва Толстого. Андрей Белый вспоминает: «Вдруг он выразил немотивированный интерес к Блоку, к жене его, к матери, к отчиму…; он сделался зорким; трясущейся, грязной рукой хватал за пальто, рысино глазки запырскали вместе с очковыми блесками; голову набок склонив, залезая лицом своим, лоснясь в лицо, стал выведывать, как обстоит дело с полом у Блока» (9). Он сам – отчаянный «эротоман», с культом фаллоса и полового акта, с похотливыми описаниями, смакующими все половые извращения от некрофилии и скотоложества до инцеста и … вмешательства цензуры. Он – живое подтверждение отмеченной Ганнушкиным (1901 г.) связи сладострастия, жестокости и мистической религиозности. И сам говорил: «все а-сексуалисты – а-теисты». Не только персоналии, многие общепочитаемые принципы и святыни подвергались с его стороны площадному осквернению. Но никому от Розанова не доставалось так, как ему самому. С полным отсутствием всякого стыда и скромности перемазывается он сам и громко публично выворачивается наизнанку, упиваясь этим самоунижением совершенно искренне, вполне по Достоевскому, который необыкновенно тонко чувствовал этот типаж. В этой структуре легко увидеть глубоко инфантильную орально-анальную природу его характера, для которого характерна, в частности, страсть к коллекционированию. Хобби Розанова не только нумизматика, — он собрал грандиозную, с величайшим педантизмом научно обрабатывавшуюся им, коллекцию древних монет, — но и всевозможные фаллические и оргиастические культы, фетишизм их предметов и изображений, а также «фетишизм мелочей» (12, 508). Он собирал и книги, но прочитывал из них наудачу несколько страниц, не имея терпения на большее, и едва успевая записывать поток собственных ассоциаций, без их глубокого систематического продумывания. «Говорить, а не думать», — ведущий принцип таких людей по Ясперсу (14, 270). В результате, такие люди — «мастера путаницы» (Э.Блейлер). Это может производить впечатление скачки идей или pseudologia phantastica, но представляет психологически понятную экспансию «Я» (14). Розанов сознательно камуфлировал свое поверхностное графоманство придуриванием, хотя в нем действительно сидел «шалунок»: он как-то кувыркнул Бердяева в кресле-качалке, сам с грохотом упал с кресла во время публичной лекции Владимира Соловьева об Антихристе, мол «задремал от скуки». Для Розанова характерен гипертимный фон, он непрерывно «бурлил идеями», в нем сидел какой-то «живчик», «как шпулька в швейной машине», даже когда сидел, всегда раскачивал одной ногой. Он работал по ночам, ложился спать под утро, а потом с часа до четырех снова спал.

С психопатологической точки зрения значимее другие его признания. «Чувства преступности (как у Достоевского) у меня никогда не было: но всегда было чувство бесконечной своей слабости… Слабым я стал делаться с 7-8 лет…[2] Это – странная потеря своей воли над собой; над своими поступками, «выбором деятельности», «должности»… Я всегда шел «в отворенную дверь», и мне было все равно, «которая дверь отворилась». Никогда в жизни я не делал выбора, никогда в этом смысле не колебался. Это было странное безволие и странная безучастность…» (11, 190). «Меня даже глупый человек может «водить за нос», и я буду знать, что он глупый и что даже ведет меня ко вреду, наконец, «к всякой гибели» — и все-таки буду за ним идти… (Четверть таких случаев) есть проявление чистого минуса и безволия, — без внешнего и побочных объяснений… Почти пропорционально отсутствию воли к жизни (к реализации) у меня было упорство воли к мечте… На виду я – всесклоняемый. В себе (субъективно) абсолютно не склоняем»…(11, 126). Казалось бы, такая натура легко подвержена влиянию. Но Розанов сетует: «Чтобы я не делал, кого бы не видел, — не могу ни с чем слиться. «Не совокупляющийся человек» — духовно. Человек – «solo». Все это я выразил бы словом «иностранец»… «В сущности я ни в чем не изменился с Костромы (лет с 13). То же равнодушие к «хорошо» и «дурно». Те же поступки по мотиву «любопытно» и «хочется». Та же, пожалуй, холодность или скорее безучастность к окружающему. Та же почти постоянная грусть, откуда-то текущая печаль, которая только ищет «зацепки» или «повода», чтобы перейти в страшную внутреннюю боль до слез… Та же нежность, только ищущая зацепки… Мне печально…, что вещам «больно»… Вещи мне кажутся как-то обиженными, какими-то сиротами… Я бы ко всем дотрагивался, всем проводил бы «по шерстке». Я мог доходить до влюбления в прямо безобразные или отвратительные вещи….» (9, 303). Здесь мы видим, что с детства сохраняется у него большая идентификация с неодушевленными предметами, чем с людьми. «Идея «закона», как «долга», никогда даже на ум не приходила. Только читал в словарях на букву «Д». Но не знал, что это, и никогда не интересовался. «Долг выдумали жестокие люди, чтобы притеснить слабых. И только дурак ему повинуется». Так приблизительно… Удивительно как я уделывался с ложью. Она никогда не мучила меня… Если, тем не менее, я в большей мере (даже всегда, мне кажется) писал искренно, то это не по любви к правде, которой у меня не только не было, но «представить себе не мог», — а по небрежности. Небрежность – мой отрицательный пафос. Солгать, — для чего надо еще «выдумывать» и «сводить концы с концами», «строить», — труднее, чем «сказать то, что есть». И я просто «клал на бумагу, что есть»: что и образует всю мою правдивость. Она натуральная, но она не нравственная» (11, 185). Это проникновенное самоописание несомненной гипобулики, эндогенный характер которой все же не развернулся в болезнь.

Для патохарактеристики Розанова важны сведения о его дочерях, имевших по его словам «анархический нрав». Уже после смерти отца Вера «производила очень странное впечатление, говорила о каких-то страшных муках, что она обречена на погибель», «ей всюду мерещились бесы, она боялась их, говорила о самоубийстве» и вскоре действительно повесилась. Надя после этого «заболела душевно, с тех пор совсем изменился ее характер, она стала очень нервной». Варю уволили в 20-е гг. за танец a la Дункан перед воспитанниками. Старшая, Татьяна, самая невидная из них, оставила воспоминания (15). «Ни одна из четырех дочерей не держалась дома, наоборот, при первой же возможности они уходили из дома, подолгу жили в чужих семьях, не имели детей… Их взаимоотношения были весьма своеобразными, доходившими до антагонизма и даже драк» (16). Розанов заботливо относился к дочерям и жене, которую еще в 1910 году разбил паралич, но М.Пришвин, близко знавший Розанова, бросает: «Главное, чего Вам не дано, В.В., это любви к женщине в смысле дон-жуановского святого мгновения… Семья для Вас была невсерьез, а как опыт Ваш для творчества..» (16). И все же Розанов не полный релятивист, у него есть свои сверценности, свои заветные темы, свои наставники: портреты Леонтьева и Страхова висли в его квартире.

Какой психиатрический диагноз соответствует Розанову? – Мы не считаем его психически больным. Это легко узнаваемый и распространенный тип личности. Но настолько гротескно заостренный, что соответствует «психопату», — термин, который – оказывается – Розанов самостоятельно первый по-русски употребил, притом по отношению к самому себе (11, 94). Это характерный инфантильно-эксцентрический тип расстройства личности с отдельными шизотипическими чертами, гипертимным фоном и отдельными циклотимно-депрессивными фазами (напр., 1905, 1911). Судя по дочерям, это личность генетически шизофренического спектра, но клинически даже в самых тяжелых стрессовых условиях не давшая реакций шизофренического круга. Попытка толковать ее как шизотипическую с гебефренным налетом, регрессивной синтонностью, отчетливо гипобулическими особенностями мышления была бы вполне правомерной, если бы «шизотипическое расстройство» однозначно обозначало «шизотипическое расстройство личности», т.е. было в кластере F6, а не F2 по МКБ-10. Но согласно МКБ-10, «шизотипическое расстройство» включает как «шизотипическое расстройство личности», так и «латентную шизофрению», т.е. «психопатоподобную» или «псевдопсихопатическую». Но поведение Розанова всякий раз понятным образом выводимо из его личности, оно до конца 63-летней жизни не обнаружило какой-либо прогредиентности, наоборот, характеризовалось социальной успешностью и очевидной типичностью такого рода «гипобулического мышления» в эпоху постмодернизма. Тем более, что многое связано с его способностью давать на порядок боле крупное увеличение своего внутреннего мира с эпатажным гротеском.

Конечно, неуместно говорить о Розанове как «русском Фрейде», — Розанов не врач, не ученый, он во всем человек совершенно другого типа, чем Фрейд. Другое дело, что наряду с Отто Вайнингером, Розанов внес выдающийся вклад в развитие метафизики пола, и совершенно независимо высказал многие из центральных идей Фрейда, Адлера, Юнга, Райха и других представителей психодинамического направления психиатрии. Более того, Розанов – доказательный пример, что «метафизика пола» опирается не на свободную игру теоретического ума, а лично прочувствованный и тщательно зафиксированный душевный опыт, который нелепо противопоставлять позитивистским исследованиям. Хотя у Розанова преобладает не философия, а «публицистика полового вопроса» (17, 169), его подходы дают настолько богатый материал для «философии тела», что приводят к апологии Розанова как философа (17, 223-235). И как раз сам Розанов – сплошной транспарант, живое подтверждение реальности многого из того, что еще недавно было принято считать у нас «психоаналитическими спекуляциями». Но если Андрей Белый – одно из самых ярких воплощений в жизни комплекса Эдипа, то Розанов — пример того, как недопустимо втискивать всех в готовые догматические колодки. Он, видимо, потому и «эротоман», что сам очень инфантилен, – это легко узнаваемый тип: трусливый пачкун-похабник, «баба-сплетница» (1, 43).

Магическое воздействие стиля Розанова — в доверительно-интимной атмосфере, создаваемой погружением в домашний мир конкретных подробностей быта, и неожиданных, переступающих все запреты собственных признаниях, «не исповедальных», а «рукописно-откровенных для себя только», в «со всеми во всем соглашающейся» совершенно беспринципной манере. Глубоко плотское, физиологически-чувственное, обонятельно-осязательное, вкусовое, и намного более в нем артикулированное и сильное переживание мира в модальностях непосредственно-контактных, составляющих глубинное ядро эмоций, благодаря его торопливой, тут же все фиксирующей манере, делается нашим достоянием в своих тонких, обычно ускользающих переходных деталях, так что фактически служит партитурой чувственных переживаний, читая которую, мы проигрываем это в себе. Этот розановский опыт обогащает клинициста наглядно яркой стилистикой общения, фрагменты которого облегчают и расширяют неформальный контакт с больным на значимые темы.

Чрезвычайная ценность Розанова для психиатра – не только в его глобальных революционных идеях и психологической стенограмме тончайших движений души, но в том, что он типаж, провокативный для гипердиагноста, человек, всей своей жизнью явственно показавший принципиальное различие патологии и болезни. Наконец, феноменолог: казалось бы, какое тончайшее интуитивное чувствилище – Розанов. И как грубо он промахнулся в деле Бейлиса. Как Хайдеггер и Юнг с нацистским режимом. – Наглядный урок не полагаться на один метод.

В 1911-13 гг. на весь мир прогремело дело Бейлиса в Киеве, — якобы ритуальное убийство евреем христианского мальчика, — которое разделило всю страну на два лагеря, как в свое время дело Дрейфуса (1894-1904) Францию. Вся передовая российская общественность была возмущена реанимацией средневековой легенды, бросающей обвинение целому народу после еврейских погромов 1903 и 1906 годов, которые, как и дело Бейлиса, — что впоследствии было документально установлено – были провокацией царской охранки с целью направить общественное недовольство на привычного козла отпущения[3]. В рядах черносотенцев не было единства. В судебно-психиатрической экспертизе против Бейлиса свидетельствовал проф. И.А. Сикорский. Среди противостоявших ему – проф. В.М. Бехтерев.[4] (18). Оба – специалисты по религиозным эпидемиям. В ходе следствия и судебного процесса, Розанов с его репутацией знатока еврейских обычаев и юдофила, публикует серию грубо антисемитских статей, которые воспринимались, как призывы к погрому, и составили книгу «Об обонятельном и осязательном отношении евреев к крови» (1914). Как недавно выяснилось (1998), соавтором этой самой постыдной книги отечественной публицистики был еще один гениальный русский мыслитель – о. Павел Флоренский, фанатично увлеченный ересью православия — имяславием. Оба очень хотели, чтобы их теории оправдались. «Под влиянием Флоренского Розанов выступил за перенос всего дела Бейлиса в плоскость обвинения всех евреев и всего иудаизма в целом в ритуальных преступлениях. Этого пыталось избежать даже обвинение» (19). Розанов вторгся даже в толкование Отцов Церкви, что исключало открытое соавторство священника. Книга появилась после того, как суд присяжных оправдал Бейлиса. Позиция Розанова привела к разрыву с друзьями[5], исключению из Религиозно-философского общества, бойкоту его дома, уходу из семьи падчерицы. Положение Розанова резко изменилось, приостановилась продажа его книг, его стали неохотно печатать в «Новом времени». Он замкнулся в себе, начал заметно стареть и болеть, но продолжал писать в том же духе до 1917 г. А наше время характеризуется публикацией в 1998 г. в собрании сочинений Розанова еще и его грубо антисемитской книги «Сахарна», которая до этого в свет никогда не выходила.

Стенограмма заседания Санкт-Петербургского Религиозно-философского общества об отношении к деятельности Розанова поражает сочетанием единодушия в оценке публикаций Розанова 1913 года как мерзости и огромной осторожности в отношении собственного права судить его как человека и как писателя или судить за идеи, сознание того, что религиозное общество не может себе этого позволить, что это сделало бы его инквизиторским. Достойный пример, если вспомнить с какой легкостью исключали писателей в советское время. Резолюция ограничивалась «осуждением приемов общественной борьбы» Розанова и «невозможностью совместной работы с ним в одном и том же общественном деле» (20). И это после не только погромно-антисемитских статей, но и доноса на Милюкова, Мережковского, Философова и др. – «берут сотняжки за обеление Бейлиса», продавая знамена свои, историю и кровь мальчика, и обещания мести «необразованного русского народа».

Все самое худшее, что о нем было сказано, Розанов говорил о себе сам, буквально упиваясь, прямо по Достоевскому, собственным унижением. – И что трус, и что предатель, и что проститутка, и что юродивый «Васька дурак Розанов», и т.д. и т.п., и всему этому пел осанну, включая само унижение.

«Ни о чем я не тосковал так, как об унижении. «Известность» иногда радовала меня, — чисто поросячьим удовольствием. Но всегда это бывало ненадолго (день, два): затем вступала прежняя тоска – быть, напротив, униженным…» (11, 75).

«Унижение всегда переходит через несколько дней в такое душевное сияние, с которым не сравнить ничто. Но невозможно сказать, что некоторые, и притом высочайшие духовные ПРОСВЕТЛЕНИЯ недостижимы без предварительной униженности; что некоторые «духовные абсолютности» так и остались навеки скрыты от тех, кто вечно торжествовал, побеждал, был наверху…» (11, 135).

В духовной сфере на общественной сцене Розанов любил грешить и любил каяться, притом до самого последнего предела, до крайности. Этот вкус к публичному самоунижению был не депрессивного, а похотливого толка, в сочетании с повышенной самооценкой[6]. Это было предельно циничное, эпатажно-демонстративное самовыворачивание, душевный садо-мазохистический эксгибиционизм. Не случайно многие художники-карикатуристы изображали Розанова голым, был такой замысел и у Бакста.

А теперь читаем: Розанов — беспринципен? — Нет, он принципиальный борец с нигилизмом за консервативные устои. Розанов – аморален? «Но может ли считаться аморальным человек, который имеет мужество показывать себя со всеми недостатками?» «Розанов сознательно непоследователен и намеренно противоречит сам себе» (3). Таковы уровень логики и анализа современных комментаторов Розанова. И это лицо нашего времени. «Никто с такой смелостью и настойчивостью не разоблачает лицемерие, нигилистическую сущность русского интеллигентского либерализма, заведомо обрекая себя на презрение «прогрессивной общественности», — пишет составитель двухтомного «Pro et contra», посвященного Розанову, и автор его жизнеописания В.А.Фатеев (2). Таков политический подтекст этой позиции в наше тотально политизированное время.

Работы о Розанове последнего десятилетия – сплошной панегирик Розанову, а вернее розановской манере, розановщине, что точнее, чем «юродивое», так как юродивые бросали вызов самым страшным тиранам, а Розанов – диктату либерально-прогрессивного направления мысли в условиях царского деспотизма. Выставлять жертвой такого диктата Розанова, также как Константина Леонтьева или Льва Тихомирова, довольно комично: Розанов не Лесков. Велика заслуга подыгрывать авторитарной власти, когда общество задавлено. Пинать придавленных делается у нас теперь не стыдно, более того, это снова ритуал для успешной карьеры. Люди с принципами не нужны, даже вредны. А Розанов сетовал, что в российском обществе сказать «падающего толкни», — уничтожат.

С этой точки зрения, сущий тест – кто устоявшееся равновесие формулы «юродивый гений» заменяет просто на «гений», а о Смердякове даже не вспоминает. Нынешний Розанов – это Олег Кулик, Владимир Жириновский, Глеб Павловский… Современное юродство и смердяковщина намного крупнее в политике и неизмеримо мельче в духе.

В Розанове мы видим живое воплощение и продолжение карамазовщины Федора Достоевского.

Старик Карамазов со своими четырьмя сыновьями – вот вечная модель нашей действительности, лицо которой временами выступает гротескно, как сейчас, когда оно застыло в гримасе Смердякова, посрамляющего богоборческую гордыню Ивана. Прежде всего эту ипостась Достоевского, но не его всего, воплотил в себя Розанов. Демонизм выступает в нем не на котурнах Мефистофеля, Воланда, а как мелкое, передоновское, лакейское, вечное смердяковское начало. Карамазовы – это модель и каждого из нас.

И снова, и снова обнаруживается невозможность судить человека, а только его конкретные поступки в конкретных ситуациях, — в них проступают отдельные типы: то Смердяков, то Мармеладов… Мы знаем, что розановский тип существовал всегда, от древнегреческой школы киников до современного постмодерна, но розановщина – социальное явление, индикатор времени, — признак разложения. Почвенный матерщинник, копролалист и западный перфекционист начинают звучать как социальные, а не национальные типы, выражающие переживаемую ими стадию развития, наподобие конфликта поколений. Но можно ли уподобиться Горькому, который ратовал за запрещение Достоевского в школе? – Нелепо жить в стерильных условиях, наоборот, необходима прививка злыми гениями без их демонизации. Только «болящая совесть» — совесть.

Заключая, можно сказать, что точнее и полнее всего увидели и оценили Розанова Владимир Соловьев (1894) и Николай Бердяев (1914). Оба полной мерой отдали должное его таланту стилиста («первый русский стилист, писатель с настоящими проблесками гениальности»), но в то же время сказали и о другой его стороне. «Гениальная физиология розановских писаний поражает своей безыдейностью, беспринципностью, равнодушием к добру и злу, неверностью, полным отсутствием нравственного характера и духовного упора… Розанов не может и не хочет противостоять наплыву и напору жизненных впечатлений, чувственных ощущений. Он совершенно лишен всякой мужественности духа, всякой активной силы сопротивления стихиям ветра, всякой внутренней свободы». Он многократно меняет курс, следуя силе государственного ветра, боготворя силу («сила – вот одна красота в мире»), и многих, как прежде, так особенно теперь, «пленяет в Розанове то, что в писаниях его… как бы сама мать-природа… И они готовы простить ему «чудовищный» цинизм, писательскую низость, неправду и предательство». «Розанов – гениальный выразитель… русской стихии… Потому и страшно становится за Россию, жутко становится за судьбу России. В самых недрах русского характера обнаруживается вечно-бабье, не вечно-женственное, а вечно-бабье». «Розановское» бабье и рабье, национально-языческое, дохристианское все еще сильно в русской народной стихии. «Розановщина» губит Россию, тянет ее вниз, засасывает, и освобождение от нее есть спасение для России» (22).

Ю.С. Савенко

Литература

Примечания

[1] Этот «великий «плотовидец»… толкнул наше сознание, может быть грубо, но разбудил его» (7, 256).

[2] Розанову не было и пяти лет, когда умер отец. Живя в страшной нужде, с 7 лет он работает, помогая матери, оставшейся с восемью детьми.

[3] Аналогичным было мултановское дело (1892), в котором В.Г.Короленко в напряженной борьбе удалось снять кровавый навет с целой народности вотяков (удмуртов): «Приносилось настоящее жертвоприношение невинных людей – шайкой полицейских разбойников под предводительством тов. прокурора».

[4] Публикатор работ о Розанове и его жизнеописания В.А. Фатеев излагает эту грандиозную драматическую историю небрежной скороговоркой. Он называет Сикорского психологом, умалчивая, что он сейчас активно переиздаваемый «классик русской расовой теории», двусмысленно бросает, что Бехтерев «вначале колебался», принять ли участие в процессе, не упоминая, что Сикорский его близкий старший товарищ, который лечил его самого.

[5] «Был у Розанова. Впечатление гадкое… Жаловался, что жиды заедают в гимназии его детей. И главное чем: симпатичностью!» (1912) (1, 49).

[6] «Сильнее» себя считал только К.Леонтьева и П.Флоренского.

 

наверх >>>

 

Хуан Хозе Лопес Ибор

100-летие Хуана Хозе Лопес Ибора 22.04.1906 – 22.04.1991

Хуан Хозе Лопес Ибор – один из классиков европейской психиатрии, развивавший ее феноменологическое направление и внесший выдающийся вклад во многие разделы психиатрии, — родился в Соллане (провинция Валенсия, Испания). Он изучал медицину в университете Валенсии и был интерном кафедры судебной медицины в период, когда психиатрия изучалась на этой кафедре под руководством проф. Хуана Батисты Песета Видаля. В 1929-1931 гг. Лопес Ибор стажировался в Берлине у Курта Гольдштейна, в Мюнхене – у Освальда Бумке, Йоханнеса Ланге и Рюдина и в Париже у Г. Гислена и Теодора Алажуанина. Получив фундаментальное медико-правовое, неврологическое и психиатрическое образование, он защитил в 1932 году докторскую степень и начал работать на кафедре правовой медицины университета Сантьяго-де-Компостеллы, а также врачом в психиатрической клинике Валенсии. В 1940 г. Лопес Ибор был назначен профессором психиатрии в институте медицины Рамона Кахаля, в 1943 г. стал профессором и руководителем психиатрического общества мадридской больницы, в дальнейшем – профессором психиатрии медицинского факультете Саламанки. 45 лет Лопес Ибор руководил отделом психиатрии и медицинской психологии университета в Комплутенсе. С 1960 г. он сменил в Мадриде проф. Антонио Валлехо Нэгеру.

Лопес Ибор основал в Мадриде Институт нейропсихиатрических исследований и стал его президентом, а также создал собственную знаменитую психиатрическую клинику, которая до сих пор остается одним из самых передовых лечебных учреждений в мире. В ее библиотеке собраны полные комплекты всех немецко-, англо-, франко- и испаноязычных психиатрических журналов.

Одаренный разнообразными выдающимися способностями и неуемной энергией, Лопес Ибор всегда защищал неделимую и целостную психиатрию, включая биологическую психиатрию, когда к ней еще не было никакого интереса. Его вклад в изучение соотношения дисфункций диэнцефальной системы и клинического выражения болезни, а также в проблемы терапии, в частности, внутривенное назначение ацетилхолина, был высоко оценен психиатрическим сообществом.

Проф. Лопес Ибор изучал расстройства настроения на глубинном уровне, что составило ядро концепции тимопатии. Термины «витальная тревога», «витальный страх» навсегда останутся связаны с его именем. Они выражают не реакции на психотравмирующие события, а необоснованную реакцию.

В 1950 г. Лопес Ибор представил концепцию тревожной тимопатии, которая выразила единство группы аффективных заболеваний экзогенной природы, исключая психогению. В этом контексте он изучал различные глубинные клинические разновидности и тимопатический кризис, а также их отношения с другими психическими расстройствами, в частности, эпилептического круга.

Лопес Ибор написал 25 книг и около 500 статей, среди них: «Мертвый и живой психоанализ» (1933), «Военные неврозы» (1941), «Экспериментальный невроз и невроз военного времени» (1947), «Агония психоанализа» (1948), «Витальный страх» (1950), «Психопатология делирия» (1950), «Лекции по психологии медицины» (1964), «Неврозы в современном мире» (1968), «Неврозы» (1979), «Шизофрения как стиль жизни» (1974), «Сексуальная революция» (1975), «Маскированные депрессии» (1972) и др. Он также написал целый ряд выдающихся размышлений и эссе, был основателем и редактором журнала «Actas Luso-Espanolas de Neurologia y Psiquiatria» (Мадрид, 1943) и «Biblioteca de Psicologia y Psicoterapia».

В 1951 году Лопес Ибор был избран действительным членом Королевской национальной медицинской академии Испании, где выступил с речью в защиту психически больных («Уголовная ответственность психически больного»).

В 1966-1971 гг. Лопес Ибор был президентом Всемирной психиатрической ассоциации и до конца жизни — ее почетным президентом. Он много сделал для расширения и консолидации этой организации, начало чему было положено на Мадридском конгрессе психиатров в 1966 году, собравшем около 8 тысяч участников. Он был основателем и президентом Международной Католической ассоциации медицинской психологии и психотерапии. Выражением мирового признания явилось избрание Лопес Ибора почетным членом Академии наук Португалии, Аргентины, Мексики, Венесуэлы и Колумбии, Американской психиатрической ассоциации, Французской неврологической ассоциации и Швейцарской психиатрической ассоциации, а также доктором honoris causa университетов Сан Марко в Лиме (Перу), Рио де Жанейро (Бразилия), Сан Томас (Доминиканская Республика), Милана (Италия) и Манилы (Филиппины).

Лопес Ибор был одним из видных представителей интеллектуального движения Испании, связанного с именами Мигеля де Унамуно, Ортеги и Гассета и Хавьера Субири, развивавшего феноменологию Гуссерля.

Трое из 12 детей Лопес Ибора стали психиатрами, а один из них – Хуан Хозе Лопес Ибор младший – в 1999-2002 гг. также был президентом Всемирной психиатрической ассоциации.

Среди учеников Лопес Ибора — Хуан Хозе Лопес Ибор младший, Карлос Карбонель Мазиа, Хозе Луис Аузо, Карлос Касталья де Пино и Мария Эугенио Романос.

 

наверх >>>

 

Восприятие и бредовое настроение [1]

Х.Х. Лопес Ибор

Проблема бредовых идей, без сомнения, самая главная в психопатологии. И хотя это, прежде всего, проблема психопатологии, ее клиническое выражение имеет исключительную важность. То, как рассматривается и решается проблема бредовых идей, зависит от того, выделяем ли мы определенные группы бредовых пациентов в качестве независимых клинических сущностей. Классическая проблема паранойи существует или не существует, в зависимости от того, что мы думаем о структуре бредовых идей и их систематике.

На Всемирном конгрессе по психиатрии в Париже (1950) «психопатология бреда» была темой первой пленарной сессии. Исследования Гиро, Майер-Гросса, Рюмке и Морселли, выступления в дискуссии Bouef, Дельгада, Груле, Кана, Керера, Лопес Ибора, Минковского и Странского, а также представленный Sutter обзор статей различных национальных психиатрических обществ, продемонстрировали ту неопределенность, которая до сих пор царит вокруг этой банальной темы. Психиатры пока не смогли прийти к согласию даже в вопросах терминологии. Суть путаницы лежит в смешении психопатологических и клинических понятий. Ясности можно достичь, лишь разделяя их друг от друга и все глубже изучая психопатологию бредовых идей.

Немецкая школа сделала значительные успехи в этом направлении, которые должны стать отправной точкой для дальнейшего продвижения. Первыми исследователями психопатологии бреда были Хаген (1870) и Нейсер (1891), а среди более современных авторов следует упомянуть Ясперса, Груле и Шнайдера. Независимо друг от друга, исходя из одной отправной точки, они внесли значительный вклад в современное понимание бредовых идей. Недавно Шнайдер в статье «Бред в Итальянской Медицинской энциклопедии» со свойственной ему четкостью и ясностью изложил свою точку зрения на эту проблему. Текст был опубликован на немецком под заглавием «О бреде» («Über den Wahn»). В нем Шнайдер проясняет преобладающие по этому вопросу идеи. У читателя складывается впечатление, что феноменологический подход уже исчерпал свои возможности. Шнайдер придерживается аналогичного мнения, которое довольно широко распространено. В доказательство этого Матусек в своей последней работе по бредовому восприятию искал новые возможности анализа, предпочитая феноменологии структурную психологию.

Феноменологическая психология достигла наиболее четкого анализа того, как при восприятии предмета возникает «патологический феномен» или, точнее, «патологическое восприятие». Психологическую феноменологию не следует путать с феноменологической философией и, тем более, с экзистенциальным анализом. Многие психиатры ссылаются на эти три школы, не разделяя их, «в одном параграфе», и тем самым создают большую путаницу.

Те, кто сомневаются в важности феноменологической психологии, должны взглянуть на результат анализа бредового расстройства. Когда клиницисты пытаются дать определение бредовой идеи, их «сбивает с ног» множество вопросов.

Вот лишь несколько стандартных определений:

Как видно, слово «патологический» присутствует во всех этих определениях. Ошибочное представление – это бредовое ошибочное представление, образующееся на патологической почве. Но это именно то, что нам нужно обнаружить: эта «ошибка» или эта «идея» может быть и не ошибочной, но она патологична по своему происхождению. Нефеноменологическая психопатология обращается в таком случае к характеристикам содержания патологических переживаний для того, чтобы показать болезненный характер ошибки. Ясперс суммировал эти характеристики в следующие три пункта:

Но даже эти характеристики не всегда адекватны, чтобы охарактеризовать бредовую идею, хотя часто этого оказывается достаточно. Встречаются и вполне правдоподобные бредовые идеи. Обычно больные совсем не поддаются разубеждению. Мы спрашиваем больного шизофренией, который в фазу обострения видит, что люди на улице странно смотрят на него и подают особые знаки, когда он заходит в кафе: «Что заставляет Вас думать, что Вы так значимы, что все интересуются Вами»? И некоторые, смущаясь, отвечают: «Я знаю, что не могу быть причиной этого, но что-то странное все же происходит». Здесь – недостаток субъективной уверенности и абсолютной убежденности (позже мы поймем, какая «уверенность» здесь вовлечена). В своей работе «Психопатологические модальности бредовых идей» я описал очень яркий и поучительный пример, который заслуживает того, чтобы его здесь привести.

«Четыре с половиной года назад, в первые дни национального движения, он был очень взбудоражен верой в прогресс. Он пришел домой к другу, который попытался успокоить его, дав ему стакан экстракта апельсинового цветка. Выпив его, он почувствовал сильную боль и тошноту, был вынужден прилечь, но не мог уснуть, так как его мозг был заполнен мыслями о предыдущей жизни и необходимости «отречься» от нее. В прошлом он часто посещал публичный дом, и теперь его поведение было ему отвратительно. Это продолжалось пару часов, и он смог пересилить эти мысли. Ему не удалось заснуть следующие три ночи. В течение этих трех дней три идеи постоянно доминировали в его голове и, хотя он считал их невозможными, но так и не смог избавиться от этого, как ни старался. Вокруг него происходили разные события, но они не вызывали его интереса. Если кто-то говорил с ним, он не отвечал. Одна из идей состояла в том, что «он очень сильно любит свою мать». Эта идея возникала в его голове всякий раз, когда он видел свою мать, и она приближалась к нему. Вторая идея – «националисты выиграют войну». И третья заключалась в его абсолютной уверенности, «что он имеет особую связь с Богом путем специальных аппаратов, похожих на телеграф, которые передают сигналы к пружинам его кровати. И когда его голова соприкасается с пружинами, он чувствует сигнал, проникающий в его мозг, и начинает думать о существовании Бога и его всемогуществе». Позже, когда он лежал в постели на матрасе, не прикасаясь к пружинам, он по-прежнему мог воспринимать сигнал. И когда сигналы проникали в его мозг, все три мысли приходили ему на ум одновременно. Когда он переходил от одной мысли к другой, он чувствовал, как сигнал скачет у него в голове». Эти идеи казались ему ясными и точными.

Этот случай определенно выделяется тем, что мы имеем недостаток внешних характеристик. Если говорить о содержании идей, то что может быть более нормальным, чем идея «я очень люблю свою мать»? Что касается идеи «националисты выиграют войну», то ее разделяли очень многие, и она кажется вполне логичной и рациональной. И тем не менее, эти мысли по своим внутренним характеристикам эти идеи являются бредовыми. По своему происхождению они такие же, как третья идея о «наличии связи с Богом через пружины кровати», которая, несомненно, является бредовой. Мы можем видеть, что переживание этих идей настолько идентично, что «сигнал скачет с одной на другую». Кажется, что эти внезапные озарения в данном случае имеют отчетливо ограниченную временную природу.

Пытаясь охарактеризовать патологическую основу бреда, школа феноменологии различает первичные и вторичные бредовые идеи. Последние происходят из опыта, который им предшествует. Например, идеи самоуничижения депрессивных больных объясняются их мрачным настроением. Кроме того, бредовые идеи можно разделить на объяснимые и необъяснимые. Самоуничижение депрессивных больных – это объяснимая бредовая идея. А идея стать гомосексуалистом, если кто-то вытрет нос платком, – необъяснимая.

На основе феноменологического анализа различных модальностей, Шнайдер вывел следующие виды бреда:

Выражение бредовое восприятие («Wahnwabrnebmung») используется, когда в восприятии больных действительности приписывается патологическое значение, не имеющее каких-либо понятных рациональных и эмоциональных объяснений. отвергая все логические и рациональные выводы. Эта патологическая значимость в общем случае обращена к «Я» пациента, то есть по своему происхождению она связана с его «Я».

Этот вид бредового восприятия следует отличать от нормального восприятия символов и значений, которое объяснимо. Последнее строится не столько на неправильном истолковании какого-то стимула, сколько на специфических эмоциях, таких как беспокойство (тревога), недоверие, ревность и др. Примером может служить ребенок, который боится, что мать узнает по выражению его лица, что он мастурбировал. Ясперс назвал эту группу «бредоподобные идеи» (wahnhafte Ideen), а Шнайдер предложил название «бредоподобные реакции на восприятие» («wahnähnliche Reaktion») . Идея, что все связано с состоянием сознания, понятна. Однако, бредовое восприятие не исчерпывает все бредовые расстройства. В этом выводе Шнайдер отличается от Груле.

В соответствии с последним, бред – это не изначально измененное восприятие, а восприятие, измененное бредовой интерпретацией и приобретающее таким образом особый статус. В чем же лежат наиболее существенные отличия? Груле считает, что в «установлении связей, не требующих доказательств и противоречащих логике». Один из наших пациентов увидел в трамвае чихающего человека. Пациент сразу понял, что это чихание — особый знак того, что он гомосексуалист. Такое «отнесение к себе» как раз характеризует бредовое расстройство. В 1911 г. Loewy говорил о символическом или «сигнальном» характере бредовых идей («Rufcharakter»), в то время как Вернике указывал на их «преходящую природу». Нейсер и Шпехт открыли роль аффекта в бредовых расстройствах, указывая на то, что бредовые идеи не существуют, если пациент не охвачен аффективной реакцией. Необычное вторжение этого отнесения к себе является удивительным для самого пациента и выдает патологический и не поддающийся коррекции характер бредовой идеи («бред теперь можно воспринимать»), отражающей явление отнесения к себе или необъяснимое ощущение нахождения в центре внимания.

Шнейдер предложил выражение «бредовая интерпретация» («Wahneinfall») для тех видов бреда, которые лежат вне бредового восприятия. Он имел в виду бред политической или религиозной избранности, бред преследования или любви. Мы в Испании говорим о «бредовом вдохновении». Бредовое восприятие отличается от бредовой интерпретации сущностной связью, объединением с восприятием. Нужно отметить, что бредовые идеи во многих случаях могут быть связаны с нормальным восприятием. При бредовом восприятии восприятие наделяется особой значимостью.

Matussek в своей последней работе отмечал, что феноменология бредового восприятия в какой-то степени стоит на ложном пути. В классическом феноменологическом подходе (Ясперс, Груле, Шнайдер) восприятие не затрагивается бредовым процессом. По мнению Матусека, восприятие само по себе претерпевает изменения, которые могут быть объяснены на основе принципов структурной психологии. Больной шизофренией придает «особое бредовое значение» определенным качествам воспринимаемых объектов, и это распространяется на все его восприятие.

По результатам анализа, бредовое восприятие имеет двойственную природу (Шнайдер). Первый компонент отражает процесс, при котором субъект воспринимает объект вместе с его обычным общепринятым значением. Второй – идет от воспринимаемого объекта (с его нормальным значением) к патологической значимости. Это можно проследить на примере, приводимом Шнайдером. Когда собака ест свою еду, бредовый больной видит это также, как любой другой человек, но это значит для него нечто особенное. Основополагающая структура бреда биполярна. Решающей является невыводимость, непонятность второго компонента. Это может быть и в рамках нормального символического мышления. Можно сказать, что при непсихотических формах символического мышления к восприятию с его нормальным значением присоединяется второй компонент, который можно сравнить с символическим восприятием. Но этот второй компонент понятен индивидуально и коллективно, и мы считаем, что такое «понятное» восприятие прикреплено к первому компоненту. Например, когда молодой человек срывает первый подснежник весны и видит в нем знак грядущей любви, это можно объяснить в рамках нормального мышления. Когда кто-то ассоциирует находку четырехлистного клевера с «удачей», эта интерпретация может быть рационально понята, исходя из всеобщих поверий и традиций.

Когда человек отказывается от прогулки, потому что его дорогу перебежала черная кошка, это также понятная интерпретация восприятия, поскольку она основана на всеобщем мнении. Это отличается от главной особенности бредового мышления – его немотивированности. Во всех остальных случаях бредовое восприятие отлично от нормального, хотя это трудно доказать. Это выглядит как особая форма непостижимого (Шнайдер). Матусек недавно критиковал эту идею и пытался доказать, что эту же биполярную структуру бредового восприятия можно найти и в нормальном восприятии. Он приводит пример здорового человека, который ехал на машине к другу и попал на закрытый перекресток. Это для него означало, что друга нет дома. В этом случае неправильный вывод сделан на основании восприятия, не имеющего психотического характера. Когда кто-то идет по улице, вдруг гаснут фонари, и он делает вывод, что что-то плохое случилось с его близкими, – это кажется бредовой интерпретацией, но это не так, потому что болезненный вывод сделан на почве мрачного или тревожного настроения.

Бредовая интерпретация – единый процесс и отличается по структуре от бредового восприятия. Она менее важна для установления диагноза. Наличие бредового восприятия достаточно для диагностирования шизофрении, в то время как бредовая интерпретация может лишь указывать на шизофрению, но для установления такого диагноза нам нужно наличие других симптомов или указаний на циклический характер процесса. Бредовую интерпретацию порой сложно отличить от непсихотической интерпретации событий, например, чрезмерной увлеченности чем-либо или особой религиозности. Невозможность коррекции также не является надежным критерием, как и нелепость или неправдоподобность и т.д. Бредовая идея может выглядеть вполне реальной, но, тем не менее, быть патологической, как например, идея любви соседки. В противовес этому существуют гротескные идеи, которые не являются бредовыми. Шнайдер постулировал отличительные признаки нормальной и психотической интерпретации: бредовые идеи доминируют в сознании до неадекватного уровня, они необычны по тематике и часто скрыты.

Шнайдер считает, что бредовые идеи отличны от непсихотических интерпретаций, какими бы гротескными не были последние. Клинически трудность понимания этого различия отражается в трудности отличить бредовую шизофрению от нормального личностного развития и основанных на опыте реакций.

В нормальном восприятии начальный сенсорный компонент впоследствии оказывается интегрирован в организованную структуру, которая является истинным актом перцепции. Эта структура содержит различные составляющие, важнейшей из которых является значение воспринимаемого объекта. Значение появляется из предшествующего опыта, и субъект вводит его в перцептивный акт. Без этого не было бы аутентичного восприятия, оно было бы простым набором сенсорных ощущений, это были бы ощущения, но не вещи. Значение может быть привычным или символическим. Нормальный человек воспринимает символическое значение, поэтому это не всегда бредообразование. Некоторые символы это общепринятые понятия: флаг – символ нации, или более запутанные – метафоры поэтов. Поэт придает своим метафорам определенное символическое значение, которое не все поймут, но мы не назовем это бредовой идеей, как бы запутанно они не звучали.

Поэтому недостаточно сказать, что бредовое восприятие характеризуется символизмом. Ницше говорил, что язык – это содружество метафор. Груле ответил на это книгой Бахофена «Gräbersymbolik der Alten»[2]. И Груле, и Шнайдер считали, что здоровый человек тоже может мыслить символически на основе своих знаний или по аналогии. В этом случае, как справедливо подметил Матуссек, характер второго компонента бредового восприятия в большей степени определяется его содержанием, чем феноменологией. Действительно, многие бредовые идеи могут быть интерпретированы здоровым человеком как аналогии.

С другой стороны, некоторые образы современных поэтов трудно интерпретировать, ни по аналогии, ни на основе собственного понимания. Скорее, поэт стремится по-новому пережить свой прежний опыт. Когда Alexandre Viceite писал:

Эти метафоры можно понять только на основе переживания «полноты любви» в ее земном выражении и в ее планетарной экзальтированности. Все поэтические выражения полны символов. Действительно, трудно поверить, что все происходящее можно выразить, используя повседневную речь. Разве язык может выразить то, что мы чувствуем на вершине сексуального или романтического обладания? Когда посреди ежедневной суеты пациент сталкивается с новым миром психотических переживаний, недостаточность, неадекватность языка для выражения ощущений становится очевидной. В начальной фазе неопределенности всегда ощущается некая темнота, как послание из другого мира. Больной не может расшифровать это послание и чувствует себя обремененным странными, тревожащими его мыслями. Если ему удается ухватить в этом некий смысл, он успокаивается. И такое изменение настроения понятно, поскольку интерпретация пациентом полученного послания может заставить его почувствовать себя обладателем особой миссии. Это объясняет свойственную в таких случаях некоторым пациентам экзальтированность.

На мой взгляд, бредовые расстройства, помимо всего вышесказанного, характеризуется тем, что субъект переживает это «особое значение» как «навязанное». Когда поэт находит новую метафору, он чувствует одержимость и прилив сил. Обычное восприятие всегда включает активность того, кто погружен в мир, активность, которую человек не осознает и имеет в отношении нее очень смутное представление. Не анализируя себя, мы живем с ложным убеждением, что наше восприятие окружающего – пассивный процесс, но это не так. На самом деле, все психические процессы – активны, хотя различия в этой активности так же велики, как различия между произвольным движением руки и пассивно выглядящим восприятием солнечного луча, заглянувшего в комнату.

При бредовом восприятии человеку кажется, что «особое значение», которое фактически исходит от него самого, странным образом навязано ему. Таким образом, первичная бредовая идея демонстрирует нам такую же психологическую структуру, как другие процессы при шизофрении, которые могут быть все вместе объяснены как расстройство активности «Я». Это аналогично понятию психических автоматизмов Клерамбо.

Можно предположить, что бредовому восприятию всегда предшествует особое состояние сознания, особое настроение. Гиро говорит о патологическом настроении, как о противоречивом, безыдейном, более простом, чем ощущения, и более стабильном, чем эмоции. Пред-бредовое настроение характеризуется ощущением незнакомости, ощущением отсутствия связи с собственной соматической или физической активностью.

Именно этот период неопределенности, проявляющийся только в особом настроении, имел в виду Клерамбо, когда говорил, что бред появляется тогда, когда психоз уже давно существует. Бред – это следующий этап, новая структура.

Когда болезнь «приносит» идею, больной начинает видеть окружающее странным и настораживающим. Он не в состоянии понять и разобраться в происходящем, просто пытается от отгородиться от этого. Поскольку бредовое настроение крайне мучительно для пациента, когда бредовая идея завладевает им полностью, он чувствует некоторое облегчение. Это означает, что характерной чертой бредового восприятия является не просто придание особого смысла восприятию или то, что Гуссерль называл завершением или наполнением действия по приданию значения. Отличительная особенность бредового восприятия, которую мы уже обнаруживали ранее, состоит в том, что это смутное диффузное переживание того, что происходит что-то странное. Мой опыт показывает, что в большинстве случаев для больного все происходящее вокруг напоминает быстро сменяющие друг друга кадры кино, и он придает каким-то объектам или людям особое значение.

Анализируя «бред», Шнайдер говорит, что бредовое настроение переходит на вторичный уровень и почти исчезает. Хаген подчеркивал, что бредовому восприятию предшествует особое состояние – бредовое настроение.

Этот термин выражает особое патологическое переживание, которое часто испытывают больные шизофренией. Это не просто некоторая неясность восприятия, это что-то другое – ощущение чего-то скрытого, странного и уникального. Такое сочетание осознания чего-либо и сильного аффективного переживания хорошо известно в нормальной психологии. Гете, например, говорил об аффективном знании («gefühlsmässiger Erfassen») и описывал его как окрашивание действительности чем-то призрачным, нереальным. Иначе говоря, это переживание овладевает не одним сектором психической жизни. В первичном бредовом восприятии шизофреника эти вторжения происходят так быстро, что он сам удивляется этому. Овладения не просто вторгаются, нападают, но разрушают психику. Как и в нормальной психике – «эмоциональном знании» Гартмана — это окрашено здесь одним и тем же качеством. Бредовое настроение и бредовая идея являются кусочками или фрагментами одного и того же психического переживания. Внимание внешнего наблюдателя переходит от одного к другому, но на самом деле они существуют в одном непрерывном континууме.

Эту неожиданную охваченность переживанием мы считаем фундаментальной. Когда пациент чувствует, что ему говорят о чем-то, или ему является «предвестник беды» и подает свои знаки, у него возникает ощущение, что все происходит без его участия, что он «пассивен» в этом процессе. Бредовая идея открывается пациенту. Поэтому мы предлагаем называть это бредовым откровением (открытием), поскольку такое название более точно, чем термин «бредовое восприятие», отражает то, что происходит.

Каждое узнавание сопровождается неким ореолом, который является не разумным, а чувственным. Гартман изучал аффективный ореол мысли. Человеческие существа реагируют на внешние события и интеллектуально, и эмоционально, и эмоциональная окраска является основной и жизненно важной для понимания реальности. «Давление», «тяжесть» реальности оставляют свой знак, на основе которого человек рождает соответствующую эмоциональную идею.

Однако, в генезе бредовых идей не следует придавать чрезмерное значение бредовому настроению. Может существовать несоответствие между настроением и характером бредового расстройства. Считается, что настроение, в силу своей неопределенности, не может определять содержание бредового восприятия. Конкретное содержание бредового восприятия не может быть известно, не может быть выведено из смутного неопределенного характера настроения. Оно укорено в нем, но не выводится из него. Оно даже не всегда сочетается с аффективной окраской состояния сознания. Бредовое настроение может быть мрачным, а бредовое восприятие – наполнено ощущением счастья.

Другим важным возражением является тот факт, что у многих пациентов бредовое восприятие возникает без бредового настроения. Несомненно, что здесь мы сталкиваемся с границами феноменологического анализа, хотя, вероятно, что-то может сдвинуть их в другую сторону.

Тезисы Шнайдера, конечно, справедливы и в них он достигает пределов феноменологического анализа. Проблема состоит в следующем: как наблюдатель, я могу ясно видеть наличие ложной интерпретации восприятия, но могу ли я понять то качество переживания, которое мы предварительно квалифицировали как пассивность? Является ли это результатом феноменологического анализа или, скорее, моей собственной интепретацией? Несомненно, существует что-то, что позволяет нам понимать изменение качества восприятия больного. Шнайдер гворил: «Качество вовлеченности в бредовом восприятии – это другая характеристика, хотя она и не может быть понята с помощью теории. Это своего рода «непостижимость». Следовательно, это качество присутствует в переживании и оказывается встроенным в бредовое настроение. Каким образом мы можем определить существование определенного состояния сознания? В обычной жизни оно проявляется в словах. Пациент говорит нам, что он счастлив, огорчен, встревожен, эйфоричен и т.п. Иногда мы можем сделать вывод о настроении пациента по его внешним проявленим. Это касается и больных шизофренией. Например, известный термин «запах шизофрении» (клинический жаргон — «Это пахнет шизофренией» или «Я чувствуют, что это шизофреник») частично основан на нашем впечатлении от жестов, поз и поведения больного.

Выразить словами состояние своего разума совсем не просто. Анализ многих пациентов показывает, что они очень часто не способны понять, что больны. Если спросить их об этом впрямую, они будут отрицать. Однако, их голос становится мрачным, когда они рассказывают об убийстве, которое они видели в кино, или о том, как они проходили мимо душевно больного, они говорят о наличии «особого чувства», порой более актуального для них, чем их нормальное настроение. Если корректно интерпретировать эти переживания, можно сказать, что больные боятся стать убийцами или сойти с ума, и т.п. Это чистая тревога, поскольку тревога невротика – это страх потерять контроль над собой.

Понятно, что трудности выражения состояния сознания возрастают еще больше, если пациента охватывает бредовая идея, которая является совершенно новой и незнакомой его предшествующемуц опыту. При этом наблюдатель может быть введен в заблуждении и ошибочно полагать, что у пациента нейтральное настроение, поскольку он это утверждает. В действительности, он просто не понимает, что с ним происходит. Имеется целый спектр переходов от чистого, смутного и неопределенного настроения до оформленного бредового восприятия. У некоторых пациентов мы можем наблюдать, в виде остаточных явлений шизофренического бреда, особую чувствительность к определенным внешним впечатлениям.

Состояние сознания, при котором пациент очень чувствителен ко всем внешним воздействиям, даже в своем редуцированном виде, является важной формой основного шизофренического расстройства. Такое состояние возникает потому, что все вокруг наделяется определенным непостижимым значением, которое вызывает предчувствие беды.

Это состояние сознания кажется таким же, как состояние тревоги, однако его внутренняя структура должна быть отличной. Если при тревоге пациенту кажется, что что-то может случиться, то здесь – что-то странное, загадочное и необъяснимое происходит сейчас.

Проблема, таким образом, состоит в границе, которая существует в восприятии или основанном на опыте настроении. Когда субъект может постичь свое настроение, оно имеет ясные, четкие характеристики и представляется таким самому субъекту. В таких случаях мы говорим о грустном, веселом, экзальтированном и т.п. настроении. Однако бредовое настроение никогда не имеет для больного такой эмпирической гибкости. Больной определяет свое грустное настроение как грусть, но бредовый больной никогда не назовет свое внутреннее состояние бредовым. Он использует неопределенные выражения и скажет, что происходит что-то непонятное. В некотором смысле, эта неопределенность становится восприятием «особого значения»: они смотрят на меня, мир полон особых значений. Именно в этих градациях лежит узнавание бредового восприятия. Это бредовое восприятии, потому что оно построено на особых значениях, которые проистекают из его фундаментальной структуры, определенного настроения.

В экзистенциальной философии анализ настроения является отправной точкой (Хайдеггер, Больнов). Страх, который служит отправной точкой для экзистенциального анализа, является не переживанием, а, скорее, бьет в сердце переживания. Оставаясь в плоскости психологического анализа, мы можем установить такое же различие между переживанием и его структурой, не поддающейся переживанию. Человек может страдать, но не понимать этого. Более того, если ему говорят, что он страдает, он отказывается признать это. Он не осознает это состояние как свое собственное. Тем не менее, оно может обнаруживать себя другими способами: пациент боится сойти с ума, или с ним происходит еще что-то странное или необычное. Иначе говоря, его состояние каким-то образом проявляется.

То же самое происходит при бредовом настроении. Кунц утверждал, что основное, естественное и аутентичное качество первичного бреда – это не бредообразующее воздействие, не бредовая интерпретация или новое осознание значения, это также не бредовое настроение, а полная экзистенциальная трансформация, полное изменение бытия-в-мире. Он понимал эту экзистенциальную трансформацию как радикальное бегство из мира людей.

Эта трансформация в бредовый способ бытия-в-мире состоит в указании на стремление быть перевернутым. Наши умственные действия имеют целенаправленный характер, который задается извне, но в нас также существует смутное понимание, что цели находятся внутри, а не во вне. Бредовому пациенту, наоборот, кажется, что его цели, намерения исходят извне, из внешнего бытия. Поэтому мир наполнен магическими значениями. Они не обязательно должны быть устрашающими, они просто незнакомы.

Бредовое настроение отличается от тревожного. В клинической практике часто очень трудно отличить первичный бред, возникающий на основе какой-то связи, от вторичных интерпретаций, в основе которых лежит неприятное переживание. Такие ошибки часто допускаются при диагностике начальных случаев шизофрении. По моему мнению, различие состоит в следующем.

В тех случаях, когда переживание является вторичным по отношению к какому-то страданию, человек глубоко лично переживает возможность того, что может произойти определенное событие. Человек совершил преступление, он слышит шаги по лестнице и боится, т.к. думает, что это за ним идет полиция. Мальчик занимается мастурбацией, и когда внезапно приходят его родители, он начинает бояться, что они заподозрят его в этом.

Бредовое настроение это не возможность, а присутствие чего-то. И это что-то присутствующее непосредственно нацелено на бредового пациента. Он чувствует себя игрушкой судьбы, инструментом в магических руках обстоятельств. Исходя из этого, можно понять, почему бредовые пациенты так часто читают что-то во взглядах других людей. Ясно, что имеется изменение в направлении намерений. Вновь открывшиеся значения не обязательно окрашены в угрожающие тона. Иногда пациент испытывает мрачное предчувствие, что вот-вот должно что-то произойти, и это предчувствие подтверждается каким-то взглядом, жестом или знаком, наполняющими его радостью. В других случаях, такое же послание оставляет чувство измененности. При этом фон настроения не обязательно должен быть угрожающим или враждебным, как это обычно утверждается при обсуждении бредового настроения.

Экзистенциальный анализ исходит из того, что человек живет в мире и чувствует себя погруженным в него. Любая деятельность человека происходит из этого погружения. Контакт между человеком и окружающим миром, его бытие-в-мире, трансформируется в определенное психологическое состояние, состояние сознания. По мнению Хайдеггера, это то, что мы называем чувствами, и они отражают не какие-то мимолетные явления, сопровождающие наши мысли и действия, не действующие на нас стимулы и даже не наше актуальное состояние, с которым мы сталкиваемся. Состояния сознания или настроения отражают бытие в его наиболее общей форме, и одно из них – страдание – открывается нам существованием ничем не скрытого бытия.

В страдании потеряно взаимодействие с миром. В других состояниях или ситуациях оно поддерживается и на психологическом уровне активность исходит из того, что мы называем «Я». Без существования «Я» перестает существовать и мир человека. Когда «Я» отчетливо существует, оно осознает себя существующим в мире, поскольку оно узнает что-то, будучи погруженным в мир. Существуют символические силы, которые первоначально исходят от «Я», направлены к миру, но потом возвращаются оттуда. Это то, из чего состоит «интенциональный акт», который характеризует психическую жизнь в отличие от жизни на чисто биологическом или соматическом уровне. Гуссерль говорил, что «интенциональная направленность, составляющая глубинное своеобразие некоторых переживаний, является важнейшей чертой психических феноменов или актов».

Именно из инверсии интенциональной направленности психических актов вырастает символический характер бреда или его отнесенность к определенному объекту, хотя это не абсолютная характеристика бредового восприятия. Возможно, следует говорить о неких градациях. И здесь мы вновь оказываемся в противоречии с принципом акцентуации, который господствует в характерологии. В клинической практике всегда можно столкнуться с неясным случаем, однако, в большинстве случаев можно установить определенный порядок, прояснить, существует ли бредовое состояние сознания, или это просто какое-то заблуждение.

Такое же качество появляется в бредовой интерпретации или бредовом вдохновении. Шнайдер говорил: «Может сложиться впечатление, что бредовая интерпретация при шизофрении существенно отличается от не-психотического мышления, каким бы странным и невероятным оно ни было; хотя это различие психологически непонятно. Отличие здесь – в уровне активности или пассивности. Вдохновение поэта активно, в то время как шизофреника – пассивно. Инверсию интенциональной направленности легче распознать в восприятии, чем в интерпретации. Когда то, что мы воспринимаем, вдруг приобретает странное значение, это очевидно. В интепретации установить это отличие сложнее, поэтому она и имеет меньшую диагностическую значимость, различие трудно предсказать, но оно существует, — это показывают слова самого Шнайдера.

Таким образом, бредовая идея обнаруживает существование качественной ненормальности перцептивного акта, который характеризуется тем, что субъект чувствует неясное переживание своей активной связи с миром — центростремительное движение трансформируется и заменяется отношением патологической пассивности – центробежным движением. Мышление больного становится паралогичным, странным и приобретает необычные формы. Кроме того, бредовая идея паралогична по своему содержанию. Прежнее определение бредовой идеи, как ложного представления, которое является фиксированным, невероятным и не поддается коррекции, указывает на содержание идеи.

Двигаясь таким путем, мы приходим в ту же самую точку. Больной чувствует, что его психическая жизнь находится под воздействием «тирании». Она теряет свою свободу и разрушается под действием посторонних сил. Нет сомнения, что это разрушение основано на взаимодействии субъекта с миром и, следовательно, на его бытии-в-мире. Отсюда понятно, почему бредовые идеи можно подвергнуть аналитико-экзистенциальной интерпретации, которую не следует путать с чисто феноменологическим анализом.

Чтобы показать клиническое значение феноменологического подхода, следует привлечь внимание к двум важным проблемам. Во-первых: когда мы сталкиваемся в клинике с первичной бредовой идеей, в большинстве случаев мы можем быть уверены, что это шизофрения, тем не менее, это также может оказаться алкогольным или эпилептическим психозом, так как эти два последних заболевания в определенной степени имеют сходство с шизофренией. Поэтому с клинической точки зрения наличие бредовой идеи имеет чрезвычайную диагностическую ценность.

Другой важной проблемой является то, что первичные бредовые идеи почти никогда не бывают единственным клиническим симптомом. Опыт показывает, что такое встречается довольно редко и объясняется следующим образом: бредовые идеи включают расстройство активности «Я», и поэтому обычно содержатся и в других сферах психической жизни, например, в галлюцинациях, импульсивных расстройствах и т.д..

Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой, Е.Б.Керчевой

Примечания

[1] Статья 1953 г. из «Anthology of Spanish Psychiatric Texts» (eds. J.J.Lopez Ibor, C.Carbonell, J.Garrabe), WPA, 2001

[2] Знаменитая книга (1859 г.) швейцарского историка культуры и права Йоганна Якоба Бахофена, основоположника теории матриархата и сравнительного правоведения, написанная целиком в метафорическом ключе. См. «Новая философская энциклопедия», М., 2000, т. 1, с. 223-224 (прим. ред.).

 

наверх >>>

 

Расстройство критики

С.Ю.Циркин

Наиболее авторитетными психопатологами нарушения критичности специально не анализировались, хотя часто упоминались. В результате до сегодняшнего дня вслед за Ясперсом некритичность может рассматриваться как интеллектуальная слабость. Крепелин, считая некритичность производной от сильных аффектов, помрачения сознания или снижения интеллекта, указал на нее как на предпосылку бреда (в 8-м издании своего учебника), хотя эта предпосылка не была для него настолько важной, чтобы упомянуть о ней в переиздававшемся позднее «Введении в психиатрическую клинику».

Тем не менее, четкое понимание некритичности для психопатологии не менее значимо, чем решение проблемы бреда, уже хотя бы потому, что она (точнее, один из ее вариантов) является даже не предпосылкой, а его неотъемлемой составной частью (негативным компонентом). Распространенность расстройств критики не уступает частоте депрессивного аффекта, т.е. намного превышает половину случаев функциональной патологии, хотя и не выявляется у всех пациентов без исключения.

Критические способности определяются вынесением суждений, которые адекватны образовательному уровню, информированности индивидуума и его интеллектуальным способностям (например, адекватны способностям к использованию логики). Соответственно, некритичность заключается в игнорировании (обычно неосознанном) или грубом недоучете информации, которой располагает индивидуум, или в неиспользовании в полной мере своих интеллектуальных способностей.

В рамках этого относительно широкого определения некритичности следует различать несколько понятий, которые различаются и по смыслу, и по значению.

Прежде всего, следует выделить понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. Эмоциональная мотивированность поведения может, не нарушая рациональных суждений, дезактуализировать их. Например, при рискованных поступках их мотивом может являться не только и даже не столько расчет на успех, сколько стремление к браваде. Последствия своего поведения при псевдонекритичности предвидятся в достаточной мере, шансы на благополучный исход дела оцениваются адекватно, а возможность ошибочного решения в неоднозначных обстоятельствах понимается с самого начала. Базисные ценности индивидуума во многом определяются эмоциональными предпочтениями, и при псевдонекритичности выполнение той или иной деятельности, выбор той или иной линии поведения определяются далеко не только гарантированностью успеха, но и эмоциональным удовлетворением от процесса деятельности или от нравственной правомерности занятой позиции. Когда увлечение азартной игрой определяется не убежденностью в особой благосклонности судьбы, а желанием пережить радостное возбуждение вопреки пониманию маловероятности выигрыша, то это псевдонекритичность. Ради эмоционального самоутверждения люди могут доходить до абсурдности в противостоянии обстоятельствам или окружающим.

Клиническое значение псевдонекритичности (когда таковое имеет место) относительно невелико, поскольку она вряд ли бывает единственным признаком болезненного состояния (и уж тем более не представляет собой первичного патологического феномена). Тем не менее, если в какой-то период пациент начинает обнаруживать псевдонекритичность, то это может свидетельствовать об эпизоде аффективного нарушения. Усиление влечений, например лудиоманического, чаще происходит при гипоманиях, но по компенсаторным механизмам встречается и при субдепрессиях. В рамках субдепрессий пациенты могут становиться не в меру щепетильными, предъявляя завышенные моральные требования как к себе, так и к окружающим, хотя и сами понимают неадекватность своих претензий. Разумеется, все это не означает, что неадекватные поступки во время аффективных эпизодов всегда представляют собой псевдонекритичность. Наоборот, чаще всего речь идет об истинной некритичности, в проявлении которой значение эмоционального состояния бывает ограниченным. Например, неадекватная шутка в состоянии гипомании провоцируется желанием повеселиться, но не сводится к нему, поскольку отражает и неадекватность оценки ситуации. Точно так же, возможно объяснить эмоциональным состоянием попытку депрессивной пациентки покончить с собой, но если она осуществляет ее с помощью 5 таблеток аспирина, одного из наиболее широко употребляемых населением средств, то это свидетельствует об истинной некритичности.

Истинную некритичность следует подразделять на аффективную (эмоциональную) и когнитивную. Первое из этих понятий исходит из целесообразности учитывать ошибочные суждения, которые эмоционально мотивированы, производны от сильных эмоций или эмоциональной недостаточности. В случаях аффективной некритичности нельзя с уверенностью утверждать наличие когнитивной слабости, поскольку можно лишь предполагать, что высокая организованность мышления обеспечивает безошибочность суждений и адекватность поведения независимо от эмоционального состояния.

В норме эмоциональная некритичность может выступать в виде некой однобокости суждений при самых разных сильных эмоциях, как отрицательных (страх, негодование и пр.), так и положительных, например, в случае особой увлеченности какой-то идеей. Так, знаменитый патолог И.В.Давыдовский, увлекшись раскрытием значения приспособительных реакций в патологическом процессе, дал следующее «полное» определение болезни: «это жизнь, форма приспособления организма к существующим условиям». Понятно, что с таким же успехом эту дефиницию можно отнести и к понятию здоровья, хотя сам Ипполит Васильевич справедливо указывал на необходимость противопоставления этих категорий. Особенностью данного варианта некритичности является нестабильность, возможность быстрого исправления неправомерного суждения, стоит лишь намекнуть на ошибку.

Некритичному поведению может способствовать и эмоциональная недостаточность, когда возможности эмпатического сопереживания ограничены и эмоциональное отношение к себе не улавливается в полной мере. В таких случаях больные могут обнаруживать определенную степень бестактности, быть излишне навязчивы или откровенны (при так называемой «регрессивной синтонности» или «аутизме наизнанку»), досаждать окружающим другими проявлениями неуместной активности или, наоборот, оставаться невовлеченными во взаимодействие с окружающими, несмотря на их интерес к себе и в ущерб себе.

Существуют варианты аффективной некритичности, при которых ее зависимость от тех или иных эмоций имеет неявный (ларвированный) характер. Здесь не выявляются ни сильные аффекты, ни эмоциональная дефицитарность, которые могли бы объяснить слабость суждений. Клинического значения эти разновидности эмоциональной некритичности не имеют, но их следует иметь в виду при дифференциации с когнитивной некритичностью.

Одним из примеров такой эмоциональной некритичности может служить инстинктивно закрепленное авторитарное мышление. У занимающего невысокое иерархическое положение павиана, умеющего доставать бананы, другие обезьяны не перенимают его полезный опыт. Они учатся только у патриарха стаи, обладающего седой гривой. Так и большинство людей готовы, не требуя доказательств, внимать всему, что преподносится им лицом, завоевавшим (необязательно заслуженно) высокий авторитет, и не вникают в то, что заявляется «снизу». Эмоциональным мотивом авторитарного мышления является преклонение перед авторитетом и презрение к нижестоящим.

Другой пример – неадекватное сохранение устоявшихся стереотипов из-за нежелания прилагать усилия по освоению нового. Этот психологический феномен «экономии» усилий лежит в основе значительной задержки в принятии новых научных идей, новых форм и направлений в искусстве, будь то музыка, живопись или литература, когда предпочитают узнавать знакомое, а не познавать новое. Неадекватность суждений здесь основывается, таким образом, на уклонении от эмоционального напряжения.

Еще один пример заключается в отвержении тех или иных положений, мнений из-за их эмоциональной непривлекательности или меньшей привлекательности, чем альтернативные взгляды. Так, некоторые из сторонников креационизма открыто сознаются, что для них эстетически неприемлема теория эволюции Дарвина, поскольку им неприятно думать о себе как о потомках обезьян.

Эмоционально мотивированная некритичность при вынесении суждений оказывается тем более значимой, чем меньше имеется однозначных аргументов или чем более они противоречивы. Многие люди вообще склонны интуитивно принимать эмоционально предпочтительные решения раньше, чем тема будет обдумана с должной тщательностью. И это затрудняет объективность последующего анализа. Например, как только были обнаружены необычные останки примата на острове Флорес, мнения ученых разделились: одни (участники раскопок) считают, что это неизвестный ранее вид примата («хоббит»), другие – что это homo sapiens, но страдавший патологией (позднее предположили, что это пигмей с микроцефалией). И хотя по мере накопления данных перевешивают аргументы то одной, то другой стороны, остается удивляться, с какой неизменной убежденностью представители сторон сохраняют свои взгляды.

Когнитивная некритичность чаще всего имеет врожденный характер, хотя при болезненных состояниях она обычно проявляется нагляднее и разнообразнее, а шизофренический процесс формирует или углубляет ее. Фактически, основное отличие когнитивной некритичности от аффективной (помимо отсутствия эмоциональной мотивированности) заключается в том, что в этих случаях выявляются противоречивые позиции, которых придерживается больной, напрямую не сопоставляя. Если при эмоциональной некритичности противоречащее мнение или иной взгляд на вещи вообще не осознаются или изначально активно отвергаются, независимо от их обоснованности, то при когнитивных расстройствах критичности они игнорируются после того, как были приняты, усвоены. Весьма наглядно этот феномен выступает при психологическом тестировании, когда проводится классифицирование предметов. В отличие от пациента с низким интеллектом больной с когнитивной некритичностью хорошо знает собирательные понятия, такие как «мебель» или «овощи», и умеет ими пользоваться, но при работе с карточками он может сортировать их по второстепенным признакам, игнорируя главные. Подобные противоречия выявляются и в ходе прицельного клинического расспроса. Так, пациентка утверждает, что у нее «сильная воля», не делая при этом никаких оговорок, но тут же, рассказывая о своих приступах обжорства, признает, что ей не хватает воли сдерживаться. После наводящих вопросов собеседника противоречие допускается, но эта констатация не приводит к выводу о совершенной ошибке. Даже склонные к анализу пациенты по существу не задумываются о противоречиях, хотя речь часто идет о чем-то индивидуально весьма значимом. Так, значительное изменение состояния заставляет обращаться за помощью, больные перебирают возможные его причины, предполагают естественным свойством своего характера реагировать на «накопившиеся» неприятности подобным образом, но одновременно соглашаются и с наличием у них расстройства психики, признавая, что раньше всерьез не обдумывали суть происходящего с ними.

Часто врачи ограничиваются оценкой критического отношения больных к наличию у них психического расстройства. Разумеется, такой подход не всегда позволяет выявить дефекты критики, точно так же, как только одно тестовое задание менее надежно устанавливает интеллектуальное снижение по сравнению с набором тестов. При функциональной патологии избирательность нарушений как раз и характерна не только в когнитивной, но и в эмоциональной сфере: в каких-то отношениях эмоциональность притуплена («дерево» по Кречмеру), в других – живая («стекло»).

Более того, к нарушению критики относят так называемую «формальную критику», которая свидетельствует лишь об эмоциональной сглаженности (относительно равнодушная констатация у себя психического расстройства без адекватного сожаления об этом). Понятие формальной критики дублирует диагностику эмоциональной дефицитарности.

Достаточно значимо традиционное использование понятия частичной критики (за исключением категории формальной критики). По аналогии с простыми и сложными заданиями по проверке интеллекта здесь определяются более или менее грубые нарушения критики. Понятно, что если не восстанавливается критика даже к фантастическому бреду, то речь идет об относительно грубом когнитивном дефекте. Недифференцированное ощущение болезненности состояния, отражающее его остроту, наличие тревоги, страха, малоинформативно для оценки сохранности критических способностей. В таких случаях больные обычно готовы признать «нервное» расстройство, но не психическое. За этим стоит лишь чувство напряжения. Сюда же относятся такие сопутствующие признаки как усталость, бессонница, вегетативные проявления.

Разумеется, при оценке глубины нарушения критических способностей следует учитывать содержательную сферу, в которой выносится суждение. Существуют области, в которых ошибки более вероятны или, наоборот, менее ожидаемы (в последнем случае они свидетельствуют о большей степени некритичности). Здесь целесообразно иметь в виду целый ряд противопоставлений. Так, адекватная оценка себя априорно дается труднее, чем критическое отношение к окружающим, поскольку индивидуум располагает широким набором субъективных «оправданий» для своих ошибок (по пословице «В чужом глазу …»). Хотя к близким часто бывают более требовательны, чем к посторонним, им делается и больше скидок. Всегда сложнее трезво предвидеть будущее, чем анализировать уже случившееся. Соответственно, отрицание больным болезненного характера уже перенесенного состояния свидетельствует о более глубокой некритичности, чем отрицание им возможности его рецидива. Суждения об индивидуально значимых, повседневных событиях мобилизуют критические способности в большей степени, чем оценка того, что напрямую не касается индивидуума. (В последнем случае поверхностность анализа создает предпосылки для манипулирования общественным мнением: покажите, как один из конкурирующих политиков ходит в церковь, и многие подумают, будто его соперник – неверующий.) Вероятность ошибок при использовании комплексных, сложных понятий, при оценке запутанных ситуаций существенно выше, чем при оперировании простыми, однозначными понятиями, решении стандартных заданий. В познании человечеством мира существует немало спорных проблем, в которых убедительность альтернативных позиций (во всяком случае, для неспециалиста) недостаточна (религиозные верования, представления о торсионных полях, НЛО и пр.). Здесь возможна эмоционально мотивированная некритичность, а о когнитивной судить зачастую некорректно.

Разграничить аффективную и когнитивную некритичность не всегда просто. Кроме того, нередко они составляют единый комплекс. Так, в неадекватных увлечениях психически больных лиц всегда следует усматривать эмоциональную составляющую, которая хотя бы частично объясняет эту неадекватность; но чем нелепее, чудаковатее увлеченность, тем более явно выступает составляющая ее когнитивная некритичность.

Принципиально важно дифференцировать сверхценность, характеризующуюся некритичностью, и бред, компонентом которого она всегда является. Общего снижения когнитивной критики для возникновения бреда недостаточно, поскольку оно встречается при функциональной патологии почти обязательно, тогда как бред – на порядок реже. В то же время, нельзя свести дело к грубости нарушения продуктивности мышления, так как при развитии слабоумия бред наблюдается не столь уж и часто. Некритичность при бреде имеет свою специфику, которая, впрочем, не исключает оговоренных выше общих признаков расстройства когнитивной критики и, наоборот, проявляет их с наглядностью. Необходима особая некритичность, а именно в отношении собственной интуиции. Ее следует рассматривать как достаточно грубую, поскольку здоровые люди четко разграничивают интуитивную догадку как некую вероятность, с одной стороны, и реальность, с другой. При прицельном расспросе больные признают, что их убеждение строится на догадке, и формально понимают значение догадок, но неосознанно пренебрегают противоречием: при прицельном расспросе прямо отвечают, что не задумывались о нем.

Ложной диагностике бреда способствует ограничение его характеристики ошибочностью, неисправимостью содержания и непостижимостью возникновения. Эти штампы не столько не верны, сколько не достаточны. Бредовые идеи строятся на интуиции, поэтому как бы убежденно и неадекватно больной не следовал своим сверхценным вглядам, основанным на собственной логической ошибке или почерпнутым от других, хотя бы «творчески» развитым до нелепого гротеска (например, разрабатывая систему «радикального» оздоровления), насколько непостижимо не выглядели бы его убеждения, их нельзя считать бредовыми. Важно не что больной думает, а как он пришел к этой мысли и как она сохраняется. Непостижимость касается не содержания архетипически значимой и интуитивно рождающейся бредовой идеи, а бредовой некритичности: каким образом убежденность в верности своей догадки сосуществует с пониманием неубедительности догадок вообще. Пациенты напряженно обдумывают бредовые сюжеты, не экономя на этом усилий, используя (хотя и необязательно) логику для подтверждения своих болезненных представлений, но о том, что их мнение исходно основывается на догадке, они должным образом не задумываются. Тем не менее, характерная для бредовых пациентов малодоступность, видимо, как раз и объясняется смутным пониманием неправомерности своих представлений, сосуществующим с бредовой убежденностью. Когда же говорится о непостижимости возникновения бреда, нельзя не задаться вопросом, каким образом «постигнуть» аутохтонное развитие любой психиатрической симптоматики. Например, как у человека с биографией оптимиста без видимых причин возникает депрессия?

P.S. Учитывая, что «психопатология в современных научных работах» (Ю.С. Савенко, С.Ю. Савенко. Независимый психиатрический журнал. 2006, N3, с. 319-322) определяется количеством или хотя бы наличием клинических иллюстраций», данная работа вряд ли может быть признана психопатологической. Тем не менее, в связи с поставленной проблемой хотелось бы отметить следующее.

Как справедливо утверждал Р.А. Наджаров, прогресс клинической психиатрии определяется, главным образом, новыми концепциями, которые существенно дополняют или пересматривают сложившиеся стереотипы. Поскольку содержательность клинических иллюстраций в значительной мере зависит от взглядов автора публикации (сведения о больном собираются целенаправленно, исходя из сложившегося понимания психопатологии), а их смысл заключается в подтверждении его точки зрения, значение иллюстраций в формировании новых концепций ограничено. Чтобы увидеть в иллюстрации что-то новое, обычно требуется, чтобы свежая идея уже существовала, а вырабатывается она, прежде всего, при работе с больными. Известны ли случаи, когда новые взгляды формировались бы из анализа опубликованных историй болезней? У хороших клиницистов характеристика материала по своей информативности и убедительности ничуть не уступает иллюстрациям. Например, из иллюстрации П.Б. Ганнушкиным «астенического развития личности» теперь видно, что речь идет об амбулаторно протекающей депрессии. А его характеристика «преждевременного слабоумия у ответственных работников» обрисовывает депрессивные состояния с не меньшей определенностью. (Но чтобы пересмотреть взгляды замечательного клинициста потребовались десятки лет накопления опыта и выработка новых клинических представлений.) При условии способности психиатров к аргументированному мышлению, прогресс в психопатологии в гораздо большей степени зависел бы от открытых дискуссий по спорным вопросам (особенно при совместном расспросе больных), чем от количества клинических иллюстраций в публикациях. Игнорирование противоречий консервирует аморфность представлений.

 

наверх >>>

 

Примечания редактора Ю.С.Савенко

Необходимы ли клинические примеры?

В отношении критического постскриптума, адресованного мне, как соавтору статьи «Психопатология в современных научных работах», можно сказать следующее.

Феноменологическое направление в психиатрии в традиции Карла Ясперса, которое проторяет и пытается восстановить НПА России в качестве своей приоритетной собственно профессиональной задачи, и давним оппонентом которого является проф. С.Ю. Циркин, также как проф. А.Б. Смулевич, начинает с неспешного внимательного отношения к предмету своих наблюдений и суждений.

К сожалению, Сергей Юрьевич Циркин прочел критикуемую им работу по диагонали, явно наспех. Где это он вычитал, что «»психопатология в современных научных работах» (НПЖ 2006, 3) определяется количеством … клинических иллюстраций»? В эмпирической части нашей статьи на примере психопатологических работ в «Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» за 100 лет было показано, как постепенно сокращается пространство текста, отводимое на один клинический пример, и уменьшается число работ с клиническими примерами, которые фактически исчезают с 1977 г. Хорошо известно, что именно феноменологи посвящали описанию отдельных пациентов, подчас целые книги, как напр. Л. Бинсвангер.

Пафос всей работы – в необходимости предъявлять читателям качество феноменологического описания как основы доверия к этим описаниям и убедительности приводимых квалификаций. Эту наиболее ответственную стадию клинико-психопатологического исследования, требующую наибольшей тщательности и разносторонности, теперь, как правило, торопливо проскакивают. Описание подменяют табличной презентацией. В результате такого подхода все последующие построения оказываются «на песке», легко превращаясь подчас в теоретические спекуляции, которым только придана видимость эмпиричности. Но где гарантия, что автор не вложил в свое описание то, что потом из него вычитал? А ведь это самая распространенная и давно известная ошибка, постоянно предъявлявшаяся, например, психоаналитикам, как petitio principii. Откуда такое доверие? Да еще в наше время вольных и невольных фальсификаций. Когда С.Ю.Циркин пишет, что «поскольку содержательность клинических иллюстраций в значительной мере зависит от взглядов авторов публикаций (сведения о больном собираются целенаправленно, исходя из сложившегося понимания психопатологии), а их смысл заключается в подтверждении его точки зрения, значение иллюстраций в формировании новых концепций ограничено. Чтобы увидеть в иллюстрации что-то новое, обычно требуется, чтобы свежая идея уже существовала…», мы видим в этом апологию указанного логического порочного круга. Феноменологический метод запрещает собирать сведения о больном целенаправленно. Целенаправленность ограничивается общемедицинской задачей беседы: что и как беспокоит, мешает, угрожает или, наоборот, наполняет и определяет устремления? Что изменилось внутри и вне? Сведения должны собираться с соблюдением принципа «эпохé», то есть табуирования любых теорий, концептуализмов, тенденциозностей, предвзятостей до тех пор пока описание не будет завершено, а не – как водится – обнаружив нечто значимое в рамках определенной теории, начать его описывать более дифференцированно. Нет, это следует делать равномерно на 360 градусов, не задавая направляющих вопросов, а только выясняя глухим прессингом, что больной понимает под тем или другим своим выражением. Как видим, это тот самый презрительно называемый иными «метод грабель», которому противостоит эвристический – резкое сужение сектора поиска. Такой метод хорош на своем месте – поликлиническом приеме опытным клиницистом в цейтноте времени. Но для стационарных больных и для научных исследований он не годится. «Известны ли случаи, когда новые взгляды формировались бы из анализа опубликованных историй болезней?» — Сколько угодно, в том числе из архива любого психиатрического учреждения. Тщательное клиническое описание, — а оно всегда говорит само за себя (и в этом пафос нашей работы), — оказывается нетленным в отличие от теоретических спекуляций. Мы можем многократно использовать архивные материалы для извлечения из них принципиально новых сведений, пропуская через теоретически различные интерпретационные схемы. Я вспоминаю, как это часто делал один из вице-президентов нашей ассоциации проф. В.С.Ротенберг в отношении нейрофизиологических данных и как на него обижался проф. Э.А.Костандов, данные которого интерпретировались Ротенбегом намного интереснее, чем самим автором. Но чтобы сделать это возможным, клинические иллюстрации и обоснования делаемых квалификаций следует предъявить. Поэтому когда С.Ю.Циркин пишет, что «как справедливо утверждает Р.А.Наджаров, прогресс клинической психиатрии определяется, главным образом, новыми концепциями», можно с полным основанием возразить: только при условии полноценного феноменологического описания.

Далее С.Ю.Циркин неоправданно отождествляет по информативности «характеристику материала» и «иллюстрации». Конкретный пример всегда богаче. Другое дело, что совокупная характеристика больных у практического феноменолога, каким был Ганнушкин, — не обобщение, а «идеальный тип». Но ведь многие авторы ограничиваются обобщением. Опираясь на совокупную характеристику, С.Ю.Циркин считает возможным переквалифицировать диагнозы Ганнушкина: «астеническое развитие личности» и «преждевременное слабоумие у ответственных работников» в «амбулаторно протекающие депрессии». Делается это неоправданно категорично. Обоснование заменяет выражение «теперь видно». Но смысл этих квалификаций разный. Можно ли утверждать, что «астеническое развитие личности» вообще не существует? С.Ю.Циркину легче допустить, что Ганнушкин, описавший «шизофрению без шизофрении», не распознал депрессивных состояний, чем принять хорошо известное мнение по этому поводу терапевтов, что это был ранний быстро прогрессирующий атеросклероз, клинически выражавшийся астеническим синдромом, который тоже может быть витальным по глубине и сопровождаться таким грубым снижением активного внимания, которое дает самое настоящее функциональное слабоумие. Было ли оно только функциональным, могли бы решить только катамнезы. Но ведь это оказалось государственной тайной. Мы опять видим поспешную небрежность умозаключений автора. В отличие от него, мы не стали бы противопоставлять значимость полноценных клинических иллюстраций открытым дискуссиям по спорным вопросам. Но несомненным приоритетом для нас является непредвзятое клиническое описание, так как оно первично, а спор продуктивен после такого описания и на его основе.

Современная методология науки уже не только в среде философов, но и математиков прониклась пониманием односторонности прежнего чисто функционального подхода и необходимости онтологического подхода, как первичного, связанного со спецификой предмета. В этом ряду стоят и высказывания о том, что большое число однотипных учебников – одно из свидетельств застоя науки. Особенно если это «дефинитивные учебники», т.е. дающие вначале дефиницию, а затем сопровождающие ее примерами. Им противостоят «дескриптивные учебники», которые начинают с дескрипции, т.е. серии описаний, а затем в ходе обсуждения дают обозначение предмета дескрипции. Такой подход автоматически стимулирует собственную рефлексию и проясняет пути и способы самого процесса прояснения. Важно развить навык перехода от наивной (естественной, натуралистической) установки к естественно-научной и далее к рефлексивной (феноменологической). Дескриптивные учебники являются, таким образом, открытой системой, провоцируют творческую активность, а не закрывают перспективу монументом классика. Разумеется, по таким учебникам труднее читать по диагонали и составлять шпаргалки. Таким образом, клинические примеры во многих отношениях оказываются более надежной основой, чем логические схемы.

 

наверх >>>

 

Что такое расстройство критики?

Теперь о существе предмета самой статьи. Мы видим, что автор предпочитает дефинитивный путь, т.е. начинает с дефиниции, а не описания, причем ограничивается только крайне общей формулировкой и не пытается дать узкое, ядерное по смыслу определение. Соответственно, и даваемые им далее примеры из приматологии также являются крайне общими и далекими от психопатологии. Но только благодаря приводимым примерам можно понять, что именно имеет в виду автор и оспорить саму квалификацию.

Прежде всего, следовало бы начать с вопроса: описательным или объяснительным термином является его понимание «расстройства критики»? Из самого текста хорошо видно, что объяснительным. Это видно из того, что подразделение на псевдонекритичность и истинную некритичность, а последней на аффективную и когнитивную, производится им не на основании конкретных клинических примеров рутинного (обыденного) и психопатического, а также аффективного, шизофренического, экзогенно-органического и дементного типов некритичности, а обобщенно-теоретически. В результате, вместо демонстрации того, что конкретный феномен некритичности обычно содержит в себе физиогномические (стилистические) черты определенной нозологии, и в чем это выражается, автор ограничивается частными различиями симптомов некритичности.

С.Ю.Циркин определяет «некритичность» как «игнорирование или грубый недоучет информации или недоиспользование своих интеллектуальных способностей». Понятие «информации»[1] является метатеоретичным, т.е. сверхобщим. Поэтому определять через него критичность непродуктивно, т.к. это ведет к беспредельному расширению понятия вместо выделения его собственного существа, собственной специфичности. Отсюда причисление к некритичности «инстинктивно закрепленного авторитарного мышления», «устоявшихся стереотипов» и т.п.. Но все эти рассуждения относительно того, что может считаться скрытой, маскированной формой некритичности, и различных возможных путей их генеза остаются – при отсутствии конкретных примеров с убедительным обоснованием – умственными спекуляциями. Неверен путь, выбирающий в качестве основания причины. – Это уже не описание, а интерпретация и оценка. Возможна любая комбинация причин, важно с чем, с какой структурой мы имеем дело.

Более продуктивным было бы исходить из принятых в психологии и клинической практике более узких определений критичности, как способности:

1) осознавать болезненный характер своих переживаний;

2) адекватно оценивать текущую ситуацию и считаться с ней, корригируя свое поведение и свои ошибки;

3) прогнозировать результаты своей деятельности;

4) сообразовывать свои цели со своими возможностями.

Не случайно Ясперс не помещает расстройство критики среди основных феноменов – это в значительной мере оценочный термин, более далеко отстоящий от непосредственного усмотрения и представляющий одно из проявлений интеллектуальной деятельности. Следует идти по пути выяснения его содержания и границ его использования в клинической практике, а не изобретать новые трактовки. Помещая это в более объемлющее лексико-семантическое поле – обиходный контекст клинического словоупотребления, – мы увидим, что оно ранжируется по тяжести:

«Больной дезориентирован» — качественная оторванность от действительности;

«Больной неадекватен» — качественно искаженная действительность;

«Больной некритичен» — количественно измененная действительность и профиль выраженности этого по разным векторам;

«Больной нереалистичен» — по инфантильному недостаточная конвециональность с социальным окружением.

Мы видим решение вопроса о существе понятия некритичности, как и многих других проблем, в адекватном использовании критерия Ясперса: насколько самосознание и реальное поведение больного расходятся с ожидаемым, понятным для нас поведением, адекватным исходным свойствам его характера в конкретных ситуациях, а также его целям и ценностям как личности? А это возможно показать только на конкретных примерах. И только они позволяют превратить понятие некритичности в описательный термин.

Хотя мы не согласны с целым рядом положений работы С.Ю.Циркина, нельзя отрицать, что сама поставленная им задача проанализировать понятие критичности и способы ее решения провоцируют на более глубокое нестандартное обсуждение.

Примечания

[1] Например, пресловутая «информационная теория эмоций» П.Симонова на деле относится к любой психической функции – восприятию, памяти и т.д., т.е. ничего специфического для эмоций не содержит. То же самое касается определения через понятие информации психотерапии («лечение информацией»). Это не более чем дань моде при буме публикаций по теории информации.

 

наверх >>>

 

Нормализация гомосексуализма как медико-социальная проблема

Г.С. Кочарян¹

Представлены современные полярные взгляды на гомосексуализм. В противовес точке зрения, отраженной в МКБ-10 и DSM-IV, согласно которой он не является расстройством/заболеванием, приводятся высказывания ряда известных специалистов (сексологов, психиатров, психологов), а также собственное мнение автора, в соответствие с которыми гомосексуализм следует относить к патологии. Также обсуждаются некоторые аспекты проблемы конверсионной терапии гомосексуалов.

Ключевые слова: гомосексуализм, норма, патология, конверсионная терапия.

Гомосексуализм как явление известен с незапамятных времен, хотя слова «гомосексуализм» не существовало до 1869 года. Сообщается, что данный термин впервые был употреблен немецко-венгерским писателем, переводчиком и журналистом Каролем Марией Кертбени (1824-1882), который вначале печатался под именем «Доктор Бенкерт» [1]. По этой причине, многие и до настоящего времени ошибочно считают его врачом. Наряду с этим приводятся данные, согласно которым в том же 1869 г. названный термин впервые появился в памфлете, написанном в форме открытого письма министру юстиции Германии (нем. homosexualität) [2].

В настоящее время в связи с направленностью своего сексуального влечения лица с однополой сексуальной ориентацией практически не обращаются за сексологической помощью или обращаются за ней крайне редко, так как гомосексуализм не рассматривается в МКБ-10 в качестве патологического состояния [3]. Кстати, целесообразно сообщить, что решение об изъятии гомосексуальной ориентации из разряда патологии было принято перевесом всего лишь в один голос.

В тексте, комментирующем закрепленное в данной классификации отношение к этому вопросу, отмечается, что та или иная сексуальная ориентация сама по себе не рассматривается в качестве расстройства. Более того, обращает на себя внимание код F66.1 (эго-дистоническая сексуальная ориентация), который отражает такое положение, когда «половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может искать лечение с целью изменить их» [4]. В контексте того, что гомосексуальная ориентация в рассматриваемой классификации сама по себе не считается патологией, желание избавиться от названной ориентации, по сути, свидетельствует о наличии некоей анормальности.

Однако следует отметить, что ряд известных клинических сексологов Украины и России все же не считают гомосексуализм нормой. Среди них профессора В.В. Кришталь, Г.С. Васильченко, А.М. Свядощ, С.С. Либих. Так, В.В. Кришталь и С.Р. Григорян [5] отмечают, что сексуальное здоровье предполагает оптимальную сексуальную адаптацию к противоположному полу и заявляют, что неправильная ориентация по полу объекта влечения, т.е. половое влечение к представителям своего пола, известно как гомосексуализм, который наряду с другими нарушениями психосексуальной ориентации называют половым извращением, сексуальной перверсией, парафилией.

Г.С. Васильченко и Р.Н. Валиуллин [6], рассматривая обсуждаемый нами вопрос, сообщают об обращении за лечебной помощью 28-летнего пациента, который, не состоя в браке, на протяжении четырех последних лет проводил довольно регулярные как гетеро-, так и гомосексуальные половые акты. С некоторых пор, однако, у него появились затруднения именно с гомосексуальными партнерами, что было вызвано единичными неудачами и нарастающими опасениями. В то же время при гетеросексуальных сношениях ни неудачи, ни боязнь места не имели и не имеют. Анализируя данный случай, авторы отмечают, что до сих пор сексопатологи оказывали соответствующую помощь только пациентам с установкой на изменение сексуальной ориентации. Так как оказание врачебной помощи при жалобах, обусловленных избирательными неудачами в гомосексуальных связях, означало бы укрепление девиации как патологического проявления, при аналогично ориентированной направленности жалоб (а их частота с выходом гомосексуализма из укрытий на оперативный простор, по-видимому, будет возрастать) каждому сексопатологу при подобных обращениях придется для се6я решать – будет ли он использовать свой личный арсенал для цементирования перверсии.

В 1988 г. А.М. Свядощ [7] отмечал, что в «англо-американской литературе все чаще высказывается мнение о том, что гомосексуализм является вариантом нормы. Поэтому не следует заниматься поисками путей терапии. С такой точкой зрения автор не согласен, так как нельзя признать естественным половое влечение к лицам своего пола. «Если бы все люди стали гомосексуалами – заявляет автор – человеческий род прекратил бы свое существование».

С.С. Либих [8] сообщает, что часто возникает вопрос о так называемых сексуальных меньшинствах. Этот термин автор считает неудачным, так как, по его мнению, количественное соотношение в данном случае неуместно. Правильнее относить этих лиц к тем, у кого имеет место одна из парафилий, которая прежде определялась как половое извращение, а в настоящее время трактуется как альтернативная форма полового общения. Далее автор указывает на то, что в настоящее время на Западе и Востоке часто говорят, что гомосексуализм является абсолютной нормой, стремясь таким путем защитить сексуальные меньшинства от уголовного преследования, общественного осуждения, презрения и ограничения правовых сторон жизни. Однако этот вопрос требует беспристрастного подхода с учетом всех уровней здоровья. Так, нельзя считать гомосексуалов социально благополучными в плане их сексуального поведения потому, что даже если разрешить заключение между ними браков, то такие браки представляются весьма своеобразными, так как не выполняют детородной функции. Иначе говоря, прокреативная функция в данном браке невозможна. С другой стороны, половое влечение при гомосексуализме своеобразно, отклонено. Таким образом, нельзя говорить о сексуальном здоровье гомосексуалов, а следует рассматривать гомосексуализм как иной вариант сексуальной жизни, который имеет право на существование.

Следует отметить, что непризнание гомосексуализма в качестве сексуальной нормы отражено и в клиническом руководстве «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича [9], которое было утверждено 6 августа 1999 г. приказом №311 Министерства здравоохранения РФ [10]. В разделе данного руководства, посвященном расстройствам сексуального предпочтения, среди одного из критериев сексуальной нормы называют гетеросексуальность, что отражает позицию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии.

Интерес представляют сведения, приводимые Э. Мерсер [11] в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева». Автор сообщает, что результаты международного опроса, проведенного ее отделом среди психиатров об их отношении к гомосексуализму, показали, что подавляющее большинство из них рассматривает гомосексуализм как девиантное поведение, хотя он был исключен из списка психических расстройств.

Представляет интерес и мнение авторитетных психологов по обсуждаемой нами проблеме. Так, профессор А.С. Кочарян [12], занимающийся гендерными проблемами, отмечает следующее: «Социальный конструктивизм внес существенный вклад и, соответственно, модифицировал понимание пола, который стал гендром. Гендер – это социальное функционирование мужчины и женщины, концептуально описываемое разными категориями (напр., «социальная роль»). Концепция половой дихотомии, основанная на различии функций мужчины и женщины в репродукции, стала сменяться (дополняться) концепцией множественности пола, а точнее, гендеров. Особенности репродуктивной функции, как понятно, перестали играть сколько-нибудь существенную роль в определении гендера. … Концепция множественности полов позволяет утверждать, что существует не два (мужчина и женщина), а много полов. … В этом смысле можно говорить о гетеросексуалах, гомосексуалах, транссексуалах и т. п.». Далее цитируемый автор приходит к заключению: «Концепция множественности полов, на самом деле, является концепцией множественности гендеров. Такая концепция приводит к половому релятивизму, к утере пола, а не к углублению его понимания. К чему на практике ведет гендерный релятивизм? Думается, что к путанице. Пол без биологического тела, пол как социальная конструкция позволяет по-новому решать старые проблемы, в том числе и проблемы формирования и функционирования неосексуальных практик в культуре. Концепция социальной терпимости в отношении «новой сексуальности» не должна уступить место концепции нормативности этой сексуальности».

Некоторые либерально настроенные по отношению к однополым сексуальным отношениям люди, включая специалистов в области сексологии, говорят о том, что гомосексуализм не является патологией, однако его не следует пропагандировать. В связи с этим возникает вопрос: «А почему не стоит так поступать?» Ведь в случае признания гомосексуальных отношений нормальными, они с полным основанием могут пропагандироваться наравне с гетеросексуальными. Очевидно, что названная точка зрения является своеобразным компромиссом между неприятием гомосексуализма как нормы и стремлением соответствовать установкам МКБ -10.

По нашему мнению (характеризуются случаи, когда гомосексуализм не является синдромом какой-либо другой патологии или кратковременным транзиторным феноменом, а также когда подчас даже достаточно долго имеющие место гомосексуальные контакты не вызваны влечением к одноименному полу и связаны с мотивацией, не имеющей к этому никакого отношения), гомосексуализм представляет собой нарушение психосексуальной ориентации по полу объекта, врожденную или/и приобретенную аномалию/расстройство полового влечения, нарушение программы воспроизведения человеческого рода. Под врожденными вариантами данной патологии мы подразумеваем такие, которые обусловлены наличием существующих еще в антенатальном периоде биологических искажений, приводящих в последующем к развитию гомосексуальной ориентации. Разумеется, что такая патология не является эквивалентной аномалиям, выявляющимся уже при рождении и с возрастом практически не претерпевающим никакой динамики. Примерами подобных аномалий в соматической сфере могут быть полидактилия и врожденная цветовая слепота.

Неправильно было бы применять против гомосексуалов меры карательного характера, если они насильно не принуждают других (взрослых и детей) к однополой любви. Ведь ни у одного человека (в том числе, и у врача) не возникнет мысль помещать в тюрьму людей с любой другой патологией, если они не совершают действий, приносящих ущерб людям и государству.

Следует отметить, что одним из ключевых моментов, который пытаются использовать для доказательства того, что гомосексуализм не является патологией, является тот факт, что гетеросексуальные контакты далеко не всегда ведут к деторождению, часто выполняя только функцию наслаждения, которая реализуется и при гомосексуальных контактах. В этой связи, в частности, проводится сопоставление между гетеросексуальными контактами с использованием контрацептивов и однополыми контактами. Ни те, ни другие не ведут к деторождению. Однако не следует забывать о том, что если гетеросексуальные контакты предполагают возможность зачатия, то гомосексуальные полностью его исключают. Данное обстоятельство, в частности, является причиной того, что только каждый десятый американский гей является отцом [13].

В продолжение обсуждения отношения к гомосексуализму необходимо подчеркнуть, что терпимость по отношению к нему, базирующаяся на понимании этого явления и приятии его как данности, не должна переходить границы, за которой названная патология в представлении людей по закону перехода количественных изменений в качественные вдруг окажется нормой. Соблюдение определенных рамок терпимости необходимо и затем, что чрезмерный либерализм приводит лишь к тому, что лица с ориентацией, о которой идет речь, начинают убеждать окружающих в абсолютной нормальности однополой любви, а влияние социальных и психологических факторов не следует недооценивать. В этой связи следует подчеркнуть, что люди с определенными взглядами и образом жизни всегда стремятся к их распространению. Иногда это выражается в очень жесткой форме. Так, в редакционной статье российской газеты сексуальных меньшинств «Тема» (№ 3–4, 1991) откровенно отмечается следующее: «Наше общество – гетеросексуальное. Ребенок с детства воспитывается гетеросексуальным, ему навязываются гетеросексуальные идеи… Навязывание этих стереотипов – чудовищно». «С властями не церемоньтесь», – рекомендует зарубежный деятель гей-движения Ноэль Грейг («Тема», 1992, № 1). «Мы заслужим свою свободу шоком, борьбой, не щадя нервы гетеросексуалов», – обещает передовая «»Coming out» состоялся!» («Тема», 1991, № 3–4) [по 14].

По нашему мнению, идея терпимости по отношению к гомосексуалам и принятия гомосексуализма как объективно существующей реальности не должна уступать место идее о гомосексуализме, как о норме!

Высказывание типа «Гомосексуализм имеет право на существование», которое следует считать справедливым, не доказывают того, что он может и должен быть причислен к норме. Аналогичные высказывания могут быть сделаны и в отношении любой другой существующей патологии, так как она, также как и гомосексуализм, имеет место у определенного процента лиц вне зависимости от того, хотим мы этого или нет. В связи с этим небезынтересно привести данные отчета последнего многопланового изучения сексуального поведения в США, согласно которому гомосексуалами среди 1333 опрошенных мужчин считали себя 4% лиц, а среди 1411 опрошенных женщин – 2% (S.S. Janus, C.L. Janus [15].

Изменение отношения к гомосексуализму, а именно, стремление к его депатологизации, которое нашло отражение в последних медицинских классификациях, следует рассматривать как процесс, который игнорирует биологический компонент нормы и опирается на определенный социальный заказ, направленный на уравнивание гетеро- и гомосексуальной ориентаций (будто бы являющихся лишь различными нормативными вариантами полового влечения) в русле демократизации/гуманизации общества, представляя собой ее (демократизации/гуманизации) издержки.

О существующем социальном заказе, в частности, говорит характер некоторых исследований, якобы свидетельствующих о превосходстве гомосексуалов над гетеросексуалами по ряду характеристик. Так, известный российский социолог И.С. Кон [16], основываясь на данных литературы, в статье «О нормализации гомосексуальности» сообщает, что хотя данные на этот счет фрагментарны и не всегда сопоставимы, уровень образования и дохода геев и лесбиянок нередко выше среднестатистического. По данным национальной переписи США 1990 г., 13% совместно живущих геев имели образование выше колледжа, а 23,7% окончили колледж; у женатых гетеросексуальных мужчин соответствующие цифры – 10,3% и 17%. Кроме того, гомосексуалы значительно реже нарушают закон. Районы, в которых предпочитают селиться люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией, ничем не напоминают прежние гетто; нередко недвижимость в них стоит дороже, чем по соседству. По данным опроса 15 тыс. европейцев, проведенного известной гамбургской аналитической службой EMNID, геи и бисексуалы лучше образованны и имеют более высокую академическую успеваемость. Европейские геи тратят больше денег на путешествия, больше увлекаются музыкой и литературой, а также проводят на 10% больше времени в интернете. Далее цитируемый автор отмечает, что в некоторых видах творческого труда, особенно связанных с искусством, они даже статистически «перепредставлены».

Приведенные данные нуждаются в обсуждении и вызывают ряд вопросов. Во-первых, они резко отличаются от сведений, представленных в работах прошлых лет, в которых геи подавались исключительно в негативных красках (психопатологический, поведенческий и социальный аспекты). Часто это было связано с тем, что исследовались только люди, находящиеся в местах лишения свободы или под наблюдением психиатров. Таким образом, по-видимому, речь идет о крайностях, так как более ранние публикации также обслуживали социальный заказ, который был диаметрально противоположен нынешнему. Тем не менее не вызывает сомнения, что исключение гомосексуализма из категории психических расстройств, приведшее к улучшению отношения к гомосексуалам в обществе, вполне естественно способствовало уменьшению негативной самооценки лиц с однополой сексуальной ориентацией, приводящей к возникновению у них различных психологических проблем и других (помимо гомосексуализма) психических расстройств. Во-вторых, следует обсудить вопрос о том, почему, как отмечалось выше, европейские геи больше времени проводят в интернете и больше денег тратят на путешествия. Не связано ли это с тем, что посредством интернета они часто осуществляют поиск партнеров, меньше обременены семейными заботами, уходом за детьми, необходимостью уделять им определенное время и обеспечивать их материально?

В случаях затруднений сексуальной реализации, обусловленных сексуальными дисфункциями, как показали наши исследования [17–20], у мужчин наблюдаются различные изменения поведения, которые могут, в частности, проявляться возникновением новых увлечений или активизацией старых, уходом в работу, появлением или интенсификацией научных и культурных интересов. В целом данный паттерн поведения назван нами «Сублимация и феноменологически близкие ей трансформации поведения». Несомненно, что лица с гомосексуальной ориентацией часто испытывают значительные затруднения в реализации своего полового влечения, что может приводить к изменениям их поведения, обусловленным сублимацией, проявляющимся, в частности, творческими увлечениями.

Называются и другие причины, активизирующие учебу и стимулирующие интеллектуальное развитие геев. Так, отмечается, что по многим психологическим тестам (и особенно по направленности интересов) геи больше похожи на женщин, чем на гетеросексуальных мужчин. Особенно сильно это проявляется в детстве. Школьные отметки гомосексуальных мальчиков, как правило, выше среднего уровня. Также называют следующий дополнительный стимул к учебе и интеллектуальному развитию маленьких геев. Он заключается в том, что из-за невозможности преуспеть в типичной мальчишеской деятельности, соревновательных играх и спорте, их самореализация идет по другому пути. Однако отмечается, что так поступают не только геи, но и многие другие будущие интеллектуалы. В связи с этим подчеркивается, что считать всех геев интеллектуалами так же нелепо, как и подозревать всех интеллектуалов в гомосексуальности [1].

Исключению гомосексуализма из разряда расстройств в большой степени способствовала борьба лиц с однополой сексуальной ориентацией за гражданские права. В этой связи следует вспомнить их восстание в Гринвич-Виллидж (Нью-Йорк), спровоцированное рейдом полиции нравов в гей-бар «Стоунволл Инн» на Кристофер-стрит 27 июня 1969 г. Это восстание продолжалось всю ночь, а на следующую ночь геи снова собирались на улицах, где они оскорбляли проходящих полицейских, бросали в них камни, устраивали пожары. На второй день восстания четыреста полицейских уже сражались более, чем с двумя тысячами гомосексуалов. Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские права негров и движения против войны во Вьетнаме, носило агрессивный и временами конфронтационный характер. Результатом такой борьбы, в частности, явилось прекращение полицейских налетов на гей-бары. «Воодушевленные своим успехом в борьбе с полицейским преследованием, участники движения за права гомосексуалов направили усилия против другого исторического противника – психиатрии. В 1970 году гей-активисты ворвались на ежегодную встречу Американской психиатрической ассоциации (the American Psychiatric Association; APA) и сорвали выступление Ирвинга Бибера по вопросам гомосексуальности, обозвав его «сукиным сыном» в присутствии его шокированных коллег. Волна протестов заставила сочувствующих геям психиатров выступить за исключение гомосексуальности из официального списка психических заболеваний» (Ф.М. Мондимор [2, с. 318]). Данное решение было принято Американской ассоциацией психиатров в 1974 г. небольшим большинством голосов после долгой внутренней борьбы. Следует отметить, что в 1975 году психиатры-гомосексуалы создали секцию геев, лесбиянок и бисексуалов, которая стала официальным подразделением APA.

Очевидно, что приведенные исторические факты, которые в значительной степени определили принятие данного решения, не имеют ничего общего с научной аргументацией!

Технически исключение гомосексуализма из разряда патологии происходило следующим образом. 15.12.1973 г. состоялось первое голосование президиума Американской Психиатрической Ассоциации, на котором из 15 его членов 13 высказались за исключение гомосексуализма из реестра психических расстройств. Однако это вызвало протест ряда специалистов, которые для проведения референдума по данному вопросу собрали необходимые 200 подписей. В апреле 1974 года состоялось голосование, на котором из немногим более 10 тыс. бюллетеней 5854 подтвердили решение президиума. Однако 3810 не признали его. Эта история получила название «эпистемологического скандала» на том основании, что разрешение чисто «научного» вопроса путем голосования для истории науки является случаем уникальным. В результате первоначально термин «гомосексуализм» был заменен на термин/понятие «нарушение сексуальной ориентации», допускающее широкое толкование [по 21]. (Эпистемоло́гия [от греч. επιστήμη, «знание» и λόγος – «слово, учение»] – теория познания, раздел философии).

О политической подоплеке исключения в 1973 г. гомосексуализма из разряда нарушений психического здоровья сообщает в своей публикации авторитетный психиатр доктор Джеффри Сатиновер (Dr. Jeffrey Satinover) [22], который детально описывает энергичную гомосексуальную кампанию, направленную на то, чтобы вынудить Американскую психиатрическую ассоциацию изъять гомосексуализм из списка признанных психических расстройств. Он отмечает, что для достижения своей цели данная кампания использовала «разрушение и искажение». Сторонники активных мер внутри APA объединили силы с геевскими организациями, чтобы представить ей неполное и предвзятое/тенденциозное исследование, поддерживающее «нормальность» гомосексуализма. «Решение APA изъять гомосексуализм из DSM было представлено публике как базирующееся на твердой научной основе, хотя эта основа фактически отсутствовала… APA и другие так часто повторяли те же самые ложные утверждения, что общественность и даже Верховный суд теперь считает само собой разумеющимся, что наука доказала, что гомосексуализм – совершенно нормальный вариант человеческой сексуальности, если она рано фиксируется и не изменяется …» – пишет Д. Сатиновер.

Цитируемый автор характеризует влияние гей-организаций на Американскую психиатрическую ассоциацию, Американскую психологическую ассоциацию (the American Psychological Association) и Национальную ассоциацию социальных работников (the National Association of Social Workers), которое склонило их пренебречь научной скрупулезностью и подлинным исследованием, чтобы поддержать политические цели гомосексуального сообщества [по 23].

Официальное отношение американской психиатрии после исключения гомосексуализма из списка психических расстройств, в частности, нашло в 1975 г. свое отражение в публикации J. Bancroft [24] – авторитетного психиатра и клинического сексолога, который заявляет, что гомосексуал (мужчина или женщина) – ни грешник, ни больной человек. Поэтому, такой мужчина или такая женщина не нуждаются ни в прощении, ни в лечении. Однако такие индивидуумы иногда испытывают необходимость в помощи докторов и должны встречать понимание с их стороны. Тем не менее следует отметить, что за несколько лет до этого заявления были опубликованы работы данного автора по поведенческой (бихевиоральной) терапии гомосексуализма, в том числе аверсивной. В качестве примера может быть приведена его статья, опубликованная в 1969 г. в British Journal of Psychiatry [25].

Однако не все профессионалы в США разделяют рекомендуемую правлением Американской психиатрической ассоциации точку зрения. Результатом этого стало создание в этой стране национальной ассоциации по изучению и терапии гомосексуализма, сокращенно NARTH (National Assotiation for Research and Therapy of Homosexuality). Это произошло в 1992 г. Основали эту ассоциацию Чарлз Сокаридес (Charles Socarides), Бенжамин Кауфман (Benjamin Kaufman) и Джозеф Николоси (Joseph Nicolosi). Президентом ее стал Ч. Сокаридес, а вице-президентом – психолог Д. Николоси, основатель Психологической клиники имени Фомы Аквинского.

Интересно отметить, что профессор Колумбийского университета Р. Шпицер, ответственный за Американский классификатор психических болезней (DSM), который когда-то и принимал решение об исключении гомосексуализма из списка заболеваний, выступил с заявлением, что результаты переориентирующей терапии гомосексуалов во многом обнадеживают [26].

В 2004 году сенсацией стало появление на конференции NARTH предыдущего президента Американской психологической ассоциации (American Psychological Association; APA) доктора Роберта Перлова (Robert Perloff), ученого с мировым именем и авторитетом. Парадокс заключается в том, что он сам в прошлом был членом комиссии в АПА по вопросам сексуальных меньшинств. Выступая на конференции, Р. Перлов заявил о своей поддержке тех терапевтов, которые уважают убеждения клиента и предлагают ему конверсивную терапию (лечение, направленное на изменение направленности полового влечения), когда она отражает его чаяния. Отметив, что за последние годы растет число позитивных откликов на данную терапию, он призвал все больше терапевтов знакомиться с работой NARTH, а попытки гей-лоббистов замолчать или подвергнуть критике эти факты охарактеризовал как «безответственные, реакционные и надуманные». Он отметил свое «горячее убеждение, что свобода выбора должна управлять сексуальной ориентацией… Если гомосексуалы хотят трансформировать свою сексуальность в гетеросексуальную, то это их собственное решение, и в это не должна вмешиваться никакая заинтересованная группа, включая гей-сообщество … Существует право личности на самоопределение сексуальности». Характеризуя свое одобрение позиции NARTH, Р. Перлов подчеркнул, что «NARTH уважает достоинство каждого клиента, его автономию и свободу воли… каждый индивидуум имеет право заявлять о своих правах на гей-идентичность или развивать свой гетеросексуальный потенциал. Право искать терапию, чтобы изменить сексуальную адаптацию считается самоочевидным и неотъемлемым». Он подчеркнул, что полностью присоединяется к данной позиции NARTH.

Доктор Перлов также отметил нарастающее число исследований, которые противоречат популярной в США точке зрения, согласно которой изменение сексуальной ориентации невозможно. Он подчеркнул, что заявления о том, что усилия по сексуальной конверсии обречены на неудачу и бесполезны, являются «безответственными, реакционными и интеллектуально некорректными» [26, 27].

В конце августа 2006 г. появилось сообщение о сенсационном заявлении президента Американской психологической ассоциации доктора Геральда Кукера (Gerald P. Koocher), которое он сделал в этом месяце. Согласно его высказываниям, он порвал с позицией, которой долгое время придерживается APA, направленной против «периориентирующей терапии» гомосексуалов. Г. Кукэр отметил, что APA поддержит психологическую терапию тех лиц, которые испытывают нежелательные гомосексуальные влечения. Беседуя с нынешним президентом NARTH доктором психологии Джозефом Николоси (Joseph Nicolosi) на ежегодном съезде APA в Новом Орлеане, он заявил: «APA не конфликтует с психологами, которые помогают тем, кто обеспокоен нежелательным гомосексуальным влечением». Он также подчеркнул, что при условии уважения автономии/независимости пациента и его выбора этический кодекс APA конечно бы предполагал психологическое лечение тех, кто желает избавиться от гомосексуального влечения. В связи с этим следует сообщить, что APA долго был враждебен к работе NARTH, относя попытки изменить сексуальную ориентацию гомосексуалов к их дискриминации. В связи с этим знаковым заявлением доктор Дин Бэрд (Dean Byrd) – психолог NARTH отметил, что фактически мнение, высказанное доктором Кукэром, сегодня идентично утверждению NARTH. Он также высказал надежду о возможности начала плодотворного диалога по этой очень важной проблеме между APA и NARTH.

Однако следует отметить, что, несмотря на инновационное заявление президента Американской психологической ассоциации, среди ее членов нет согласия в отношении к конверсионной терапии гомосексуалов, целью которой является изменение направленности полового влечения с гомо- на гетеросексуальное. Так, 29 августа 2006 г. информационное агенство «Сайберкаст Ньюс Сервис» («Cybercast News Service») сообщило о заявлении представителя APA, который сказал, что научное обоснование такой терапии отсутствует, и она не оправдана [28].

В связи с этим большой интерес вызывает заявление Клинтона Андерсона (Clinton Anderson) – директора службы/офиса APA по проблемам лесбиянок, геев и бисексуалов (director of the APA Office of Lesbian, Gay and Bisexual Concerns), которое нуждается в осмыслении и обсуждении. Он заявил, что не спорит, что «гомосексуальность покидает некоторых людей», и не думает, что кто-нибудь не соглашается с идеей об их возможности изменяться. Ведь известно, что гетеросексуалы могут стать геями и лесбиянками. Поэтому полностью разумным кажется, что некоторые геи и лесбиянки могли бы стать гетеросексуалами. Проблема не в том, может ли изменяться сексуальная ориентация, а в том, способна ли ее изменить терапия.

Дж. Николоси прокомментировал это заявление следующим образом: «Те из нас, кто боролся столь долго за признание APA реальности (возможности) изменения, высоко оценивают уступку г. Андерсона – особенно потому, что он председатель секции/отдела APA по геям и лесбиянкам. Но мы озадачены, почему он думает, что изменение не может случиться в терапевтическом офисе». Доктор Николоси также отметил, что хотелось бы получить объяснение Андерсона относительно того фактора, якобы существующего в терапевтическом офисе и блокирующего сексуальную трансформацию, которая, как он признает, может случиться вне офиса. По мнению Дж. Николоси, процессы, происходящие во время терапии, лучше готовят клиента к тому, чтобы он был восприимчивым к трансформации. Это превосходит возможности, которые существуют вне офиса [29].

Данные первого специально запланированного широкомасштабного исследования эффективности конверсионной терапии (J. Nicolosi et al., 2000) были опубликованы в 2000 г. (882 чел., средний возраст 38 лет, 96% лиц, для которых очень важны были религия или духовность, 78% – мужчины, средняя продолжительность лечения около 3,5 лет). В результате указанной терапии 45% тех, кто считал себя исключительно гомосексуалом, изменили свою сексуальную ориентацию на полностью гетеросексуальную или же стали больше гетеросексуалами, чем гомосексуалами [по 30]. NARTH для терапии мужского гомосексуализма рекомендует ознакомление с монографией Джозефа Николоси «Reparative therapy of male homosexuality. A new clinical approach» («Репаративная терапия мужского гомосексуализма. Новый клинический подход»), который, как сообщалось нами выше, является ее президентом [31].

В разделе данной работы «The Politics of Diagnosis» («Политика диагноза») автор анализует влияние идеологических и гуманитарных причин, повлиявших на исключение гомосексуализма из разряда психических расстройств, убедительно показывая научную необоснованность такого серьезного действа. Он отмечает, что Фрейд, Юнг и Адлер рассматривали гомосексуализм как патологию. Сегодня же гомосексуализм не может быть найден в руководстве по психиатрии как психическое расстройство. «Отражали ли эти авторитетные ученые только невежество и предубеждение своего времени по отношению к гомосексуализму? Действительно ли это радикальное изменение происходит из-за нашего современного просвещенного переработанного отношения? Было ли проведено какое-нибудь новое исследование, объясняющее изменение этого мнения/убеждения?» – спрашивает Николоси. И сам же отвечает на эти вопросы: «Фактически, никакое новое психологическое или социологическое исследование не оправдывает это изменение… Это – политика, которая остановила профессиональный диалог. Воинствующие гей-защитники … вызвали апатию и замешательство в американском обществе. Гей-активисты настаивают, что приятие гомосексуала как человека не может произойти без одобрения гомосексуальности» [31, P. 7–8].

Продолжая характеризовать данную проблему, цитируемый автор сообщает, что, анализируя факт изъятия из диагностической классификации Американской психиатрической ассоциации гомосексуализма, R.V. Bayer [32] констатирует следующее. Он утверждает, что данное изъятие не было обусловлено научными исследованиями, а явилось идеологической акцией, обусловленной влиянием времени. Также Дж. николоси [31] отмечает, что влияние сексуальной революции и движений за гражданские права, права меньшинств и феминисток завершились «запугивающим действием» на психологию. Некоторые авторы даже подвергли сомнению способность гетеросексуалов проводить исследования гомосексуализма (F. Suppe [33]).

Так как существует опасение оскорбить любое меньшинство или быть признанным субъективным, имел место малый критический анализ качества жизни геев. Изъятие гомосексуализма из разряда патологии сопровождалось торможением его исследований и стало весомым фактором, препятствующим его лечению. Это обстоятельство также препятствовало профессиональной коммуникации специалистов по данной проблеме. Наступившая «тишина среди исследователей» не была обусловлена какими-либо новыми научными доказательствами, свидетельствующими о том, что гомосексуализм является нормальным и здоровым вариантом человеческой сексуальности. Скорее, стало модным более это не обсуждать [31].

Дж. Николоси [31] также приводит две гуманитарные причины, сыгравшие роль в исключении гомосексуализма из разряда психических расстройств. Первая из них состоит в том, что психиатрия надеялась устранить социальную дискриминацию, удалив клеймо (стигму) болезни, приписываемой гомосексуальным людям (R.V. Bayer [32], R. Barnhouse [34]). Исходили из того, что продолжение установления диагноза гомосексуализма увековечит предубеждение общества и боль гомосексуального человека.

Вторая причина, по мнению цитируемого автора, состояла в том, что психологическая профессия была не в состоянии четко выделить психодинамические причины гомосексуализма, а следовательно, разработать его успешную терапию. Процент излеченных был низок, а в отношении тех исследований, которые заявляли об успехе конверсионной терапии (процент клиентов, конвертированных к гетеросексуальности, составлял от 15 до 30 процентов), существовал вопрос, сохранялись ли полученные результаты долгосрочно. Однако успешность или неуспешность терапии не должна быть критерием для определения нормы. В противном случае речь идет о логике, в соответствие с которой если что-то нельзя отремонтировать, то оно не сломано. Диагноз того или иного расстройства нельзя отменить только из-за отсутствия эффективного средства для его лечения [31].

Отказ от конверсионной терапии гомосексуалов, основанный на исключении гомосексуализма из разряда патологии, привел к тому, что началась дискриминация тех из них, социальные и моральные ценности и самовосприятие которых не могут включить их гомосексуализм. «Забыт гомосексуал, который, из-за другого видения личной целостности, законно ищет рост и изменение посредством помощи психотерапии. К сожалению, эти мужчины были отнесены к категории жертв психологической угнетенности/подавленности, а не мужественных мужчин, каковыми они являются, мужчин, приверженных верному/подлинному видению. … Наиболее пагубно, что сам клиент приведен в уныние, так как профессия, к которой он обращается за помощью, говорит ему, что это – не проблема, и он должен принять это. Данное обстоятельство чрезвычайно деморализует клиента и делает его борьбу по преодолению гомосексуализма намного более сложной / тяжелой» [31, P. 12–13].

Некоторые люди, отмечает Дж. Николоси [31], определяют человека, ориентируясь только на его поведение. Однако клиенты, проходящие у него терапию, воспринимают свою гомосексуальную ориентацию и поведение как чуждые их истинной сущности. У этих мужчин ценности, этика и традиции в большей степени определяют их идентичность, чем сексуальные чувства. Сексуальное поведение, подчеркивает автор, – только один аспект идентичности человека, которая непрерывно углубляется, растет и даже изменяется посредством его отношений с другими.

В заключение он подчеркивает, что право гея жить свойственным ему образом жизни сопровождается ответственностью психологии различать, здоров ли такой образ жизни и идентичность. Психологическая профессия ответственна за продолжение исследований причин, природы и лечения гомосексуализма. Автор не считает, что образ жизни геев может быть здоровым, а гомосексуальная идентичность полностью эго-синтоничной [31].

В связи с попытками депатологизировать гомосексуализм известный российский судебный сексолог профессор А.А. Ткаченко отмечает, что решение Американской психиатрической ассоциации по данной проблеме «было инспирировано давлением воинствующего гомофильного движения» и «выработанное в этих, экстремальных по сути, условиях, определение (кстати, в значительной степени воспроизведенное в МКБ-10) отчасти противоречит принципам медицинской диагностики в целом уже хотя бы потому, что исключает из разряда психических страданий случаи, сопровождающиеся анозогнозией». Также автор сообщает, что «решение это, беспрецедентная процедура которого получила название «эпистемологического скандала», … оказалось невозможным без пересмотра основополагающих понятий психиатрии, в частности, – дефиниции «психического расстройства» как такового». Названное решение, как считает автор, по сути, является категорическим утверждением об априорной «нормальности» гомосексуального поведения [35, с. 354 – 355].

Президент Независимой психиатрической ассоциации России Ю.С. Савенко [36] сообщает, что в 1999 г. правление Американской психиатрической ассоциации приняло единодушное обращение к Всемирной психиатрической ассоциации с призывом изъять из всех руководств по психиатрии всякое упоминание о гомосексуализме как психическом расстройстве, то есть не только как психической болезни, но даже как психическом отклонении. В связи с этим автор отмечает: «Мы усматриваем здесь извращение представления как о науке, так и о правах человека. Для нас это смешение совершенно различных аспектов (научного и социологизированно-прагматичного) и лоббирование интересов одной группы за счет других. Ведь большинство расстройств сексуальных предпочтений (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм) «ничем не хуже». Между тем исключение из МКБ-10 гомосексуализма не сопровождалось исключением ни других перверзий, ни других форм психической патологии».

Анализируя проблему «норма-патология» в своей статье «О предмете психиатрии», опубликованной в «Независимом психиатрическом журнале», тот же автор отмечает: «Нормы или стандарты могут задаваться директивно и закрепляться законодательным образом… Современная нам действительность продемонстрировала, пожалуй, с предельной выразительностью социологический характер патологического». Подчеркивается, что на протяжении 70-90-х гг. представления о гомосексуализме проделали большой путь (от отнесения его к преступлению и расстройству до признания его нормой). «Тем не менее из этого не следует, что «патологическое» ограничивается социокультуральным и не имеет биологического основания, и что человеческое общество может произвольно и беспредельно диктовать природе свои «нормы». За такого рода произвол общество неизбежно расплачивается, подчас неуследимо и самым неожиданным образом» [37].

Часто спрашивают, а чем же болен гомосексуал. В связи с этим следует подчеркнуть, что в данной статье мы не обсуждаем причины тех психических расстройств, которые обусловлены непростой жизнью гомосексуала в гетеросексуальном обществе и/или переживаниями, связанными с его неприятием собственной сексуальной ориентации. Речь идет о самой этой ориентации. В ряде случаев, для того чтобы отнести гомосексуалов к психически здоровым людям, в пример приводят тех из них, которые принимают свою сексуальную ориентацию, неплохо адаптированы, и не страдают какими-либо иными психическими расстройствами. Однако необходимо отметить, что гомосексуализм сам по себе является психической патологией (патологией влечения). В этой связи целесообразно, сделав исторический экскурс, привести мнение известных французских психиатров Филиппа Пинеля (1745–1826) и Жана Этьена Доминика Эскироля (1772–1840), которые считали, что «безумие» может быть не только общим, но и частичным, поражающим только одну психическую функцию. Одной из таких «мономаний», по их мению, является «извращение полового чувства» [по 1].

Следует отметить, что в связи с попыткой обосновать и оправдать депатологизацию гомосексуализма, можно встретить два термина: «диагностическая дипломатия» и «политкорректность» (диагноза), которые подсказывают каким образом патология «может быть превращена» в норму.

В заключение следует подчеркнуть, что одной из задач специалистов, занимающимися вопросами сексологии, является противодействие гомофобным установкам, тенденциям и проявлениям (страхом перед гомосексуальностью и ненавистью к ее носителям), что будет препятствовать развитию у гомосексуалов различных психических расстройств (помимо имеющего у них место нарушения сексуальной ориентации) и способствовать их социальной адаптации.

Литература

От редактора. Нормализация гомосексуализма – грандиозное знаковое явление, решительный сдвиг в отношении признания прав меньшинств. За короткий срок не только представления, но реальная практика отношения общества к этому меньшинству прошла казавшуюся неприступной лестницу: от преступления к болезни – от болезни к патологии – от патологии к норме. Трагическая судьба Оскара Уайльда и его семьи навсегда останется выразительной метафорой викторианской морали, уровень гуманизма которой непосредственно зависит от жесткости моральных предписаний, от уровня терпимости к инакости. Мы всегда отстаивали недопустимость наказания за нестандартность и болезнь. Более того, нельзя было не видеть, что люди нестандартной половой ориентации отличаются удивительной эстетической утонченностью. Наши возражения в адрес МКБ-10, где впервые был закреплен новый взгляд на гомосексуализм, как на норму, касались другого: обоснование этого нового подхода в равной мере относится к людям с любой патологией, например, с расстройствами личности. Более адекватным было бы добиваться изменения отношения к болезни и патологии, тем более, что гомосексуализм гетерогенен, и тактика всякий раз должна исходить из конкретных реалий.

Примечания

¹ Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

 

наверх >>>

 

Участвовал ли амфетамин в возникновении психоза?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (19 октября 2006 г).

Врач-докладчик Ю.Л.Мартынюк

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Б. 1983 г. рождения.

Анамнез. Поступил впервые в ПБ № 3 25 сентября 2006 г. в 23 часа по путевке дежурного психиатра скорой психиатрической помощи в связи с неадекватным поведением. На учете в ПНД не состоит. Наследственность не отягощена. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Воспитывался мамой и бабушкой. Когда пациенту было два года, отец ушел из семьи. Раннее развитие без особенностей, рос и развивался, не отставая от сверстников. Посещал дошкольные детские заведения. Рос эмоционально неустойчивым, раздражительным, вспыльчивым. В школу пошел вовремя, учился посредственно. Курить начал с 7 лет, курит до настоящего времени. Окончил 9 классов в 1999 году и поступил в ПТУ. Учился на печатника, но вскоре бросил. Устроился на работу к отцу на завод точных приборов. Помогал отцу ремонтировать станки. В 1994 году имел первый привод в милицию. В деревне, где был на даче, украл в магазине конфеты. В 1999 году участвовал в ограблении промтоварного магазина. Был судим, дали три года условно. Впервые спиртные напитки употребил в 13 лет. Злоупотреблял ими с 16 до 18 лет, до призыва в армию. Толерантность к алкоголю быстро выросла до 1 литра водки в сутки. Употребление наркотических и психоактивных веществ до призыва в армию отрицает. В армии спиртные напитки не употреблял. С 2001 по 2003 гг. проходил действительную военную службу в войсках связи в г. Подольске. Замечаний от командования не имел, хотя конфликтовал и дрался с сослуживцами. Мог постоять за себя. В армии впервые иногда курил анашу. После демобилизации на общих основаниях часто менял места работы: работал с отчимом в строительной компании, менеджером в различных фирмах. Последние 2 года работает в ассоциации помощи предпринимателям, якобы является посредником между фирмами по продаже товаров. С 2003 года стал снова эпизодически курить анашу. С октября 2005 года эпизодически стал нюхать порошок фенамина и употреблять таблетки «экстази». Нравилось состояние приподнятости, весёлости. Так продолжалось до сентября 2006 года. Дозы препаратов за это время не увеличивались. Промежутки в приёмах якобы были до 3 – 4 месяцев. Больной предполагает, что с 20 по 24 сентября ему могли подсыпать в воду или пиво наркотик, т.к. «вкус и запах были не такими». В это время прием психостимуляторов он отрицает.

Изменения в психическом состоянии пациента его мать заметила в конце августа-сентябре. Она связывает это с посещением им клубов, где он мог принимать амфетамины. С первого сентября 2006 г. у больного стойко нарушился сон, он стал раздражительным, агрессивным к матери. 4 сентября у пациента появилась растерянность, он рычал, плакал, «видел» дьявола, сатану, заявлял матери, что мир стал другим, а он каким был, таким и остался. Заявлял, что должен изменить ситуацию, а что именно надо делать — не знал. Считал, что бабушку убили, хотя бабушка жива. Был уверен, что его преследуют, что кто-то должен что-то с ним сделать. Мать больного медицинская сестра. Она давала ему витамины. Лекарств не давала, к врачам не обращалась, а пять дней регулярно возила сына в Троице-Сергиеву Лавру. Состояние больного несколько улучшилось и он даже смог продолжить работу. Повторное подобное состояние возникло после 22 сентября. Перестал спать, вел себя неадекватно. Появились «голоса» внутри головы, в квартире кого-то искал, стал агрессивным в отношении матери, ударил свою девушку, пытался выпрыгнуть из окна, кричал, к чему-то прислушивался, заявлял, что им управляют, из него что-то вытягивают. Мать вызвала скорую психиатрическую помощь, и больной был стационирован в нашу больницу.

Психический статус. Осмотрен в палате. Ориентирован в собственной личности. Растерян, напряжен, подозрителен, озирается по сторонам, прислушивается к посторонним звукам. На большинство вопросов не отвечает. Не понимает, что с ним происходит, что произошло ранее. Заявил, что на Земле два кольца, мир переменился. Объяснить этого не смог. Критика к болезни отсутствует. На следующий день остаётся растерянным, напряженным и тревожным. Недоуменно оглядел кабинет и спросил:

«А почему это у Вас в кабинете все так расставлено, наверное, специально». Сообщил, что сохраняется ощущение преследования со стороны неизвестных лиц, уверен, что кто-то должен что-то сделать. Галлюцинации не выявляются. Неожиданно сказал: «Кончились разговоры», встал и ушел из кабинета.

Психическое состояние постепенно улучшилось. С первых чисел октября стал доступнее контакту. Сообщил, что в конце июля, когда находился на отдыхе в Астраханской области, появилась уверенность, что является чертом. Об этом якобы услышал от знакомых. По возвращении в Москву в конце августа «понял все»: оказывается есть некая система — «Бог, черт и лох». Бог — смотрящий, черт — стукач, а лох – «он и по жизни лох».

Ведущий. Он считал себя Богом? – Богом он себя не считал. У него внутри на протяжении августа шла борьба между лохом и чертом. Лохом он не хотел быть, хотя и замечал, что его все таким считали, а на самом деле он себя представлял чертом. Нарисовал таблицу, где «черт на 4 не делится, и надо поменять местами черта и лоха». Точнее ничего не смог объяснить. В последние дни спокоен, активно бредовых идей не высказывает. При уточнении анамнеза дает противоречивые данные. Считает, что попал в больницу из – за наркотических веществ. Память, внимание без особенностей. Мышление с элементами соскальзывания, структурных расстройств не обнаруживается. Критика к острому психотическому состоянию снижена.

Лечение: 26.09 назначен оланзапин по 10 мг в/м три раза в день; 27.09 — оланзапин 10 мг в/м однократно; 28.09 — оланзапин 10 мг в/м однократно и реланиум 4,0 в/м перед сном. С 29.09 по 04.10 принимал оланзапин внутрь по 10 мг утром и вечером. 4.10 отменён оланзапин и назначен новый атипичный антипсихотик солиан по 400 мг утром; с 11.10 по 18.10 — солиан по 400 мг утром и вечером; с 18.10 только по 400 мг утром.

Ведущий. солиан на испытании? – У нас в больнице, да. 17 октября у больного появились побочные действия: скрутило шею. – На каком препарате? – На 800 мг солиана. – Сколько времени он принимал солиан, прежде чем у него началась экстрапирамидная симптоматика? – С 4 по 17 октября. Практически две недели. 17 октября вечером начались расстройства. Повышение тонуса мышц сгибателей рук, мышц спины. – Это был пароксизмальный синдром? – Я думаю, что можно расценить его так. – А что еще было: глазные яблоки, язык? – Без изменений. – Он упал, выгнулся? – Нет, он пожаловался дежурной сестре на то, что у него начало крутить шею. – В бок, назад? — В сторону. Назначили реланиум 4,0 в/м и капельницу: физраствор, витамин С, панангин, пирацетам, лазекс. В 23.50 после выполненных процедур тонус мышц нормализовался. – Вот вам и атипичный нейролептик, такие экстрапирамидные расстройства дает. К атипичным должны относиться нейролептики практически не дающие экстрапирамидных нарушений, такие как азалептин. Кстати, в инструкции к солиану сказано, что он может вызывать экстрапирамидные расстройства. Для купирования пароксизмального синдрома, который возник у нашего больного, было достаточно ввести внутримышечно 2,0 реланиума и дать таблетку циклодола. — 18 октября в связи с тем, что у пациента отмечены на 800 мг солиана побочное действие, доза снижена до 400 мг. – Корректоров не давали? – Нет. – И никаких экстрапирамидных расстройств больше не отмечается? – Нет. — Так тоже бывает. После пароксизмальных экстрапирамидных расстройств побочные эффекты могут не возникать.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На правом предплечье цветная татуировка, на груди — орел со свастикой. На лобке татуировка. Язык обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,6. Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Общеклинический анализ крови, мочи в динамике в норме. ВИЧ, RW, НСV, ВL, анализ кала на кишечную группу и стронгилоидоз — отрицательные.

Биохимический анализ крови от 26.09 — АСТ — 1,07; от 19.10.2006 г. — АСТ -0,33.

Рентгенография органов грудной клетки от 28.09 — патологических изменений не выявлено.

ЭКГ от 27.09 — ритм синусовый, правильный с ЧСС 77 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца.

Терапевт: соматически здоров.

Окулист от 4.10 – Vis OU 1,0. Глазное дно без очаговой патологии.

Дерматолог от 04.10 — отрубевидный лишай, распространенная форма. Проведено лечение и кожные проявления прошли.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 10.10 — мелкие конкременты почек. Почки не увеличены. Правая почка — 110х60, левая почка — 113х55, не смещены. В коллекторной системе почек визуализируются единичные мелкие до 3 мм включения. Мочевой пузырь без особенностей.

ЛОР от 02.10 — хронический фарингит. Начато лечение, все разрешилось.

Неврологический статус. Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявляется. Лицо симметричное, язык по средней линии. Зрачки узкие, равные. Сухожильные рефлексы симметричные, равные. Патологические рефлексы не вызываются.

ЭхоЭГ от 3.10.2006 г. — смещения м-эхо не выявлено. Данных за интракраниальную гипертензию нет.

Невропатолог: без патологии.

Вопросы к врачу-докладчику: — Когда были последние 2 периода приема наркотиков? — Он четко сообщает, что с 1 по 4 сентября 2006 г. был прием психостимуляторов — производных амфетамина в порошке и экстази. А с 20 по 24 сентября он только предполагает, что, находясь в компании знакомых, принимал пиво или воду, и «был какой-то не такой вкус, похожий на наркотики».

— В связи с чем был назначен солиан, если он хорошо шел на зипрексе? – Острая психотическая симптоматика ушла, но остаточный бред сохранялся. Солиан специфический препарат по воздействию на D2, D3 – рецепторы, эффективность его выше. Может еще возникнуть вопрос по поводу преследования больного окружающими. Он на это четко ответить не может. Последние два дня говорит, что отец, которым он был брошен, сейчас пожилой, болеет и имеет в ближайшем подмосковье частную землю, а это — ценность. Он предполагает, что может быть, из-за этих денег его преследуют. Я пытался расспрашивать его по поводу работы. Звучит хорошо: «Ассоциация помощи предпринимателям». Он объясняет, что является ген. директором пяти фирм, у него есть печати. Например, фирме «А» надо продать свою продукцию. Он является посредником. То есть, он находит фирмы, которым можно реализовать продукцию фирмы «А» и за это получает какой-то процент. Недавно приходила мама больного и просила, чтобы мы никому не говорили о его местонахождении, потому что его уже разыскивают. Конкретно чем он занимается, что он делает, не рассказывает, дает информацию строго дозированную.

Психолог С.А. Анохина. Заключение от 02.10. Обследуемый ориентирован в месте и собственной личности, на один день ошибается в дате. Насторожен. На вопросы отвечает с вызовом. События, предшествующие госпитализации излагает непоследовательно. В частности, мне не удалось выяснить ничего определенного по поводу его работы. Он намекал на какую-то ответственность и заявил, что собирается менять работу. Когда я его спросила: «Почему?», — он сказал: «Потому что я там ничего не делаю, мне скучно». Я попыталась узнать, как же ему удается ничего не делать, но вразумительного ответа не получила. Жалобы на состояние отрицает, считает, что госпитализация была связана с тем, что он «валял дурака». Суждения с переоценкой собственной личности. Заявляет, что к нему «все поголовно хорошо относятся».

В процессе обследования нарастают расторможенность, негативизм. В конце испытуемый отказывался выполнить инструкции психолога, с напором заявляя: «Я знаю нечто, о чем никто не узнает». Предложенные задания выполняет в неравномерном темпе, пресыщаем.

Объективные данные. Объем произвольного внимания сужен, страдает избирательность. Выявляются грубые колебания уровня концентрации внимания, не замечаемые больным. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен по сравнению с возрастной нормой: 5, 6, 7, 8, ретенция – ни одного слова на фоне низкой мотивации больного. То есть, он даже не попытался что-либо вспомнить. Введение опосредования улучшает запоминание: около 70 % материала испытуемый воспроизводит точно. В остальных случаях называет близкие по смыслу слова. Ассоциации отдаленного плана, в целом адекватные, лаконичные. Графика характерна для психопатизированных больных. Никакого органического фона особенности графики не показывают. Мышление характеризуется слабостью мотивационного звена, трудностями в сфере планирования и контроля деятельности, что характерно для психопатизированных личностей. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, но в ограниченной степени. Уровень обобщения неравномерный. Наряду с тенденцией к расширению объема понятий отмечаются включения ситуационной конкретности. Присутствуют трудности абстрагирования от субъективно конкретного плана, что проявляется, например, при выполнении проективных тестов, когда испытуемый быстро соскальзывает на эгоцентрические рассуждения. Критичность мышления грубо нарушена. Испытуемый склонен некритично отстаивать неверный способ решения.

Проективная диагностика выявляет выраженную эмоциональную лабильность, трудности контроля, характерные для психопатизированных личностей, потенциально конфликтное сочетание личностной ригидности, упрямства, уязвимого самолюбия со сниженной нормативностью поведения, тенденцией ориентироваться на мнение референтной группы, ценности и установки которой могут быть асоциальны. Субъективизм восприятия реальности сочетается с завышенными требованиями к окружающим, ощущением своей непонятости, недостаточной признанности. Актуальное состояние характеризуется субдепрессивной окрашенностью переживаний.

Таким образом, по результатам психологического исследования на первый план на фоне слабости мотивационного компонента деятельности выступает ряд эмоционально-личностных нарушений, характерных для психопатизированных личностей: сниженная нормативность поведения, неадекватно завышенная, но неустойчивая самооценка, субъективизм, некритичность, легкость возникновения аффективной дезорганизации деятельности (в том числе в плане нарастания негативизма и агрессивных проявлений). Специфических процессуальных нарушений мышления в обследовании не выявляется.

Ведущий. Несмотря на острое психотическое состояние у него фоном является психопатизация? – Очень мощным фоном, особенно это касается мотивационной сферы. – Это ведь и в анамнезе звучало. – Обследование абсолютно аналогично анамнезу. – А дезорганизация мышления в остром состоянии? – Эта не та аффективная дезорганизация, которую мы обычно видим. – Что такое аффективная дезорганизация, это острое расстройство мышления? – В наших терминах мы описываем это как аффективную дезорганизацию мышления. – А как же острое состояние, например, аффект недоумения, растерянность? – Это тоже проявляется как аффективная дезорганизация. За этим же все равно стоит какая-то эмоция, аффект. – Когда мы говорим об аффекте, то больше имеем в виду депрессию или манию. – Наверное, у психологов немного другое понимание терминов. – Вы расстройство мышления у этого больного называете аффективным? – Здесь не совсем расстройство мышления. Я пишу, что на первый план выступает ряд эмоционально-личностных нарушений. И когда я пишу про аффективную дезорганизацию деятельности, то это имеет отношение не к мышлению, а к эмоционально-личностной сфере. – Вы исследовали больного спустя неделю после его стационирования. Острое состояние оставалось? – Состояние на 2 октября я бы не квалифицировала как острое. Здесь скорее речь шла о негативизме. У него был очень выраженный негативизм. – Лечащий врач как раз подчеркивал в статусе растерянность больного при поступлении. – В обследовании это не проявлялось. – При аффекте недоумения расстройство мышления яркое. А через несколько дней у больного уже этого не было? – Да. В мышлении не было таких нарушений. Те нарушения мышления, которые я описывала, в первую очередь, мотивационные и нарушения в сфере планирования и контроля, характерны для психопатизированых личностей в любом состоянии. Это устойчивая характеристика в сфере мышления, некий фон. Второе исследование коротенькое, потому что оно динамическое.

Заключение повторного психологического обследования от 19.10.2006 г. Обследуемый ориентирован во всех сферах. Доступен формальному контакту. На вопросы отвечает по существу, кратко, уклончиво. Склонен задавать психологу встречные вопросы. Сидит в свободной позе, закинув руки за голову. Мотивация к исследованию достаточная. Однако испытуемый с сопротивлением выполняет проективные тесты. Темп деятельности неравномерный, обследуемый пресыщаем.

Ведущий. Пресыщаемость, насколько я понял, это не истощаемость органика, а такое состояние, когда психопату надоедает с Вами разговаривать? – Да. – Патопсихологи называют такое состояние пресыщаемостью. Но я хочу, чтобы Вы это понятие все-таки расшифровывали. – Истощаемости сегодня в обследовании я не увидела. Я давала ему задания, которые четко тестируют этот процесс. Колебания внимания, выявленные в первом исследовании, присутствуют и во втором. Пресыщаемость особенно видна при смене заданий. Пресыщаемые пациенты начинают выполнять новое задание с готовностью, но на середине им это надоедает, и они не хотят доводить его до конца. По результатам настоящего обследования не выявляется значимых динамических изменений психической деятельности по сравнению с исследованием от 02.10.2006 г. Исследование сферы мышления не выявляет специфических процессуальных нарушений, преобладает категориальный способ решения мыслительных задач с единичными соскальзываниями на конкретику, а также элементами псевдорезонерства.

Ведущий. Разъясните нам, пожалуйста, этот интересный термин «псевдорезонерство». Я его впервые увидел у пациентов с криминальным анамнезом и с небольшим запасом слов. Поскольку у этих пациентов бывают ярко выражены истерические черты, они все время пытались проявить себя в беседе солидными собеседниками. И тогда у них действительно наблюдался этот феномен псевдорезонерства. Это не истинное резонерство. Пациент все время пытался сказать что-то многозначительное, а словарный запас был небольшой. Вы это имеете в виду в данном случае? – Я долго думала, каким термином это назвать. Элемент казаться умнее, чем на самом деле, конечно, присутствует, но он на меня не произвел впечатление ярко выраженной демонстративной личности, скорее незрелой, неустойчивой. Элементы псевдорезонерства выявлялись скорее по ходу проективных тестов. Это некий уход в сторону с тенденцией порассуждать. Актуальное эмоциональное состояние характеризуется сохраняющимся негативизмом, сниженной психологической доступностью, импульсивностью поведения. Проективная диагностика выявляет завышенную, но неустойчивую самооценку, выраженную эмоциональную напряженность, стремление уйти от проблем и ответственности, спонтанность поступков и высказываний может опережать их продуманность. Поиски выхода из ситуации непоследовательны и не планомерны. Я хочу остановиться на одном задании, которое я ему давала в этот раз и не давала в прошлый. Есть такая шкала субъективной самооценки. Я выбрала четыре позиции и попросила оценить себя по параметрам: глупый — умный, здоровый — нездоровый, счастливый — несчастливый, плохой характер — хороший характер. Мне было интересно посмотреть, есть ли какие-то изменения в самооценке и в плане критичности по сравнению с предыдущим обследованием. По параметрам ума и характера он оценил себя как средний уровень. Говорил, что «также адекватен, как и все остальные люди». Но по параметрам здоровья и счастья он выбрал верхнюю шкалу, подчеркнув, что «я человек здоровый и физически и психически». И счастлив он, «потому что здоров и есть любимая девушка».

Ведущий. Но не потому, что он близок к Богу? – Нет. – Спасибо.

Беседа с больным

Больной входит в аудиторию свободно, не обращая ни на кого внимания, садится, развалившись. Лицо гипомимичное. Голос ровный, глуховатый.

Здравствуйте! Вы не стесняетесь? – Нет, а что стесняться- то? – Много народа сидит. – Народ как народ. – А что за народ? – Не знаю. – А как думаете? – Какие-то наблюдатели, короче. – За чем они наблюдают? – За мной, наверное. – Все? – Не знаю. – Какие еще у Вас соображения о том, что это за люди? – Люди как люди. – А чем они занимаются? – Психиатрией, наверное, нет? – Конечно, это психиатры, психологи. У нас консилиум. Знаете такое слово? – Конечно. У вас ко мне вопросы какие-то есть? – Есть. — Масса вопросов? – Ну не масса… А у Вас есть к нам какие-нибудь вопросы? – Нет. – Скажите, а Вы сразу поняли, что это за больница, когда здесь оказались? – Конечно. – Какая? – Психиатрическая больница. – Вас привезли через милицию? – Да. – Вы считаете, что это правильно было сделано? – Я считаю, раз так сделано, то правильно. – А Вы, как это оцениваете? – Я считаю, что не правильно. – Вы считаете, что были здоровым человеком? – Да. – И Вас – здорового человека привезли в психиатрическую больницу? – Да. – Зачем? – Не знаю. Наверное, что бы исправить во мне что-то нездоровое, что они увидели. Люди же видели во мне что-то нездоровое, хотя я все досконально помню, что со мной было, что происходило. Да, странности в поведении — это есть. – Вы согласны, что странности в поведении были? – Согласен. – А какое поведение можно назвать странным, что Вы такого делали? – Много чего делал: вырывался из дома, хотел выйти на улицу при любых обстоятельствах. Мои родные мне препятствовали. – Но это не странность. – Если человек готов через окно выйти на улицу, разве это не странность? – Конечно, если через окно. А почему Вам препятствовали выйти? – Это надо у родственников спросить. – Но как Вы думаете? – Я ничего не думаю, я не могу за них думать. – Еще какие странности? – Остальное все под наркотой было. – Вы же в то время не употребляли наркотики. – Когда? – Когда у Вас было странное поведение. – Как раз странное поведение было связано с наркотиками. – Но наркотики Вы не в тот же день принимали, а раньше. – Раньше. Но они давали о себе знать еще несколько дней. – Мы потом еще более детально про наркотики поговорим. Расскажите, пожалуйста, Вы ведь тогда не спали? — Да. — Вы совсем не спали? – Я спал часа два-три в день. – А ночью не спали? – Ночью спал. — А потом вдруг внезапно просыпались? – Да. – А тревога у Вас была? – Была. – Тревога или страх? – Страха никогда не было, тревога была. – Что что-то должно произойти? – Да. – А каких-нибудь людей боялись? – Нет. Никогда никого не боялся вообще. – В этом состоянии тоже не боялись? – Нет. – Тревога, что может что-то произойти? – Да. – А конкретно, что произойдет, думали? – Мне казалось, что мать утопили. – Хотя она была тут? – Момент был, что ее не было и мне так показалось. Потом она вечером пришла, и я успокоился. – А почему именно утопили? – Не знаю. – Просто такая мысль появилась, и Вы были сразу в этом уверены? – Да. – Хотели бежать искать ее? – Я пошел в церковь. – В какую церковь? – Рядом с домом. – Вы раньше туда заходили? – Заходил пару раз. – Из любопытства? – Не из любопытства, а свечки поставить. Я верующий человек. – Еще какие страхи были? – Страхов не было. С мамой что-то сделали, может быть, и с Вами что-то сделают? – Нет. — «Голосов» никогда не слышали внутри головы? – Никогда не слышал, это бред. – Чей бред? – Не знаю, бред того, кто Вам об этом сказал. – А Вы вообще представляете, что такое «голоса»? – Да. Это «голоса» внутри головы. – А у других людей бывают «голоса»? – Я не знаю, я не могу за других людей говорить, я говорю только за себя. – В отделении, где Вы сейчас находитесь, есть больные, у которых «голоса» внутри головы? – Есть. – Они странно себя ведут? – Не то, что странно, прикольно. – Они говорят, что у них «голоса» внутри головы? – Говорят. – Вам интересно их расспрашивать на эту тему? – Нет. Неадекватно с ними общаться, они только о своем думают, о «голосах». – А мысли у Вас в те дни и ночи текли обычно или не совсем? – Не совсем обычно. – Прыгали? — Да, то одно, то другое. Я обо всем начал думать. – Сразу? – Да. – Мысли перебивали друг друга? – Да. – Все мысли были Ваши? – Все мои. Я ничего не перепутал, ничего плохого не сделал, просто это все вместе началось… — Одновременно? – Да. – Очень трудно было ухватиться за какую-то мысль? – Да, забыл, что там сделано, вспоминал, что не доделано. – А ощущения, что чьи-то чужие мысли передаются в голову не было? – Нет. – А ощущение, что кто-то Вами руководит на расстоянии было? – Нет. – Какое настроение тогда было у Вас, возбужденное? – Немного возбужденное. – Приподнятое или подавленное? – Что-то между приподнятым и подавленным. – Вперемешку: то подавленное, то приподнятое? – Да. – Какие-нибудь фантастические мысли тоже были? – Да, были. – Расскажите, пожалуйста, кем Вы себя представляли в фантазиях? – Я себя собой представлял. – Вы эти фантазии как бы наблюдали со стороны? – Я никак не наблюдал, мне просто мысль в голову приходила. – Вам тогда приходила в голову мысль, что есть Бог, есть черт, есть какие-то лохи? – Да. – Лох, это кто? – Лох, он по жизни – лох. – Это просто человек? – Да. – Есть Бог, есть черт, а почему лох? – Это зоновские понятия: «Бог», «черт» и «лох», знаете? – Нет. – На зоне «Бог» – это смотрящий, грубо говоря. – Он так и называется «Богом»? – В истории так было написано. – В какой истории? – Которую придумали. – Кто придумал? – Придумали на зоне когда-то такую историю: «Черта на воле поймаешь, смотрящим на зоне станешь». – Что значит, «черта поймаешь»? – «Чертей» обычно на зоне ловят. – А «черт» на зоне, это кто? – Кто не моется, грязный и так далее. – Опущенный что ли? – Да, но не «петух» и не «шнырь», а что-то между. – Человек второго, третьего сорта? – Да. – Я вспомнил. И он все время один, никто с ним не общается? – Да. – А про такой термин как «Бог» я не слышал. – «Бог» – это смотрящий. – Смотрящий за всей зоной? – Да. – А давно этот термин существует? – Примерно с 80-хх годов, даже раньше, по-моему. – У вас на зоне был свой «Бог»? – Я был условно судим. – Это Вам просто рассказывали ребята? – Да. – А «лох», это обыкновенный зек? – Не обыкновенный зек, «лох», он и есть «лох». – Это доверчивый человек, которого надо обмануть? – Да, его все «разводят», короче. – Вы сразу всех разделили на «бога», «черта» и «лоха»? – Я просто трех человек брал в этой ситуации. – А куда себя приписывали? – Я никуда себя не приписывал. Я просто разобрал этих двоих, кто есть кто, а себя рядом написал, что я просто человек и все. – Значит, «Бог, черт и лох», это не что-то божественное, а просто зоновская терминология? – Да. – И ни с каким Богом Вы не разговаривали? – Нет, что Вы. – А когда Вы были на улице, вокруг Вас было много людей, Вам не казалось, что Вы находитесь в центре внимания? – Иногда бывает, когда взглядом встречаешься с людьми, и все смотрят. – И что? – Ничего, все нормально. – Когда Вы попали в больницу, то люди в отделении не казались Вам странными, что они не больные, но почему-то здесь оказались? – Есть такие люди здесь, большинство таких людей. – То есть они не больные? – Нет. – А как тогда они могут находиться в психиатрической больнице? – По алкоголю, по наркотикам. Просто в связи с этим бывают какие-то психологические сдвиги, но люди-то нормальные. – То есть, наркоман или человек, который торгует наркотиками, здесь прячется? – Который употребляет наркотики. – Но он здоровый? – Он не здоровый, потому что употребляет наркотики, но не в психиатрической больнице ему место. – Как эти люди себя ведут по отношению к Вам? – Они обычно себя ведут по отношению ко мне, нормально. – Что-нибудь говорят про Вас? – Нет. – По крайней мере, Вы этого не замечаете? – Я этого не замечаю. – Вернёмся к тем дням, когда Вас поместили в больницу. Было такое, что день и ночь перемешались? – Что-то такое было. – Аппетита не было? – Аппетит был. – Жажда была повышенная? – Повышенной жажды не было, была обычная. – Вы звонили по телефону, давали какие-то распоряжения. Вы же какой-то начальник на работе? – Я в то время телефон отключил и ни с кем не говорил. – Почему? – Не хотелось ни с кем общаться. – У Вас был подъем деятельности в то время? – Был как раз. – А почему общаться не хотелось? – Мне не со всеми хотелось общаться. С кем я хотел общаться, общался и так, со своими друзьями. – Юрий Леонидович говорил, что после приема наркотиков у Вас зрительные образы какие-то были? – Да, были. Когда в церковь заходили, стоял какой-то человек, и мне показалось, что он Бог. – Но не зоновский, а настоящий? – Да, но меня переморочили с этим, и я потом понял, что это все бред. – А что еще было необычного, обстановка не такая в церкви? – Обычная обстановка, люди – прихожане. – И вдруг Бог? – Батюшка читает молитву, встает человек и мне кажется, что он Бог. – Этот человек как-то отличался от остальных? – Ничем не отличался, обычный. – А почему такая мысль, что именно он – Бог? – Потому что он стоял, когда все на коленях были. – Вы к нему не обратились? – Нет. Я понимал, что это бред и все. Галлюцинаций слуховых или зрительных у меня не было. – Вы просто приняли человека, который встал за Бога? – Да. – А других людей Вы ни в ангелы, ни в черти не зачислили? – Нет. – Вы долго наблюдали за этим человеком? – Я на него один раз посмотрел и все. – А за какое время до того, как Вам это показалось, Вы приняли последний раз наркотик? – Накануне вечером принял, а с утра поехал в церковь. – Давайте немножко поговорим об алкоголе и наркотиках. Вы начали выпивать в компании товарищей? – Да. – Тогда Вам сколько лет было? – Лет 15-16. – У Вас отец не пьет? – Сейчас не пьет. – А сильно пил? – Сильно. Два инфаркта получил и сейчас не пьет. – Запоями пил? – Да. – Вы выросли в семье, где пил отец. – Я без отца рос, он отдельно жил. – Но Вы знали о нем? – Конечно. – Братья, сестры у Вас есть? – Сводный брат есть. – По маме или по отцу? – Это сын отчима. – Судьбу отца Вы знали? – Он начал пить, когда умер дедушка, до этого он не пил. – Когда Вы начали выпивать, переносили алкоголь легко или тяжело? – Раньше легко переносил, сейчас уже хуже. – Когда пили вместе со всеми, пьянели меньше, чем они? – Да, всегда меньше пьянел. – То есть Вы могли больше выпить? – Да. – К 17-18 годам, сколько Вы могли выпить водки? – Бутылки три легко мог выпить. – Это Вы так говорите или это реально было? – Это реально было. Полтора литра мог выпить. – За весь день? – За день, ночь, за сутки. – Вот так сразу. Если такую дозу выпьет человек, который не тренирован, он умрет. – Если пить каждый день, тогда… — А Вы пили каждый день? – Да, часто очень. – И за полгода могли выпить такую огромную дозу? – Да. – Не отключались? – Нет, я все помнил. Просто доходил до кровати и падал. – Какой Вы были в опьянении: спокойный или агрессивный? – Когда спокойный, когда агрессивный. – Дрался? – Дрался. Но сам никогда агрессию не проявлял. – В ответ только? – Да. – Потом была армия, и пьянство прервалось? – Да. Сразу спорт, массовость. – Там Вы тоже не были тихоней? – Конечно. – Дедовщина Вас коснулась? – Нет. – А она вообще была? – Была, но меня она не коснулась. Я себя сразу так поставил. – А можно так себя поставить? – Можно. – Каким образом? – Человеком надо быть просто. – Вам, «дед» говорит: «Пойди и сделай то-то». – Он мне так не скажет, потому что он со мной знаком уже. – Как знаком? – Так, знаком. – Вас же никто не знает. – Все начинают знакомиться в любом случае, даже деды. Когда молодые приходят, они сначала со всеми знакомятся. – А как происходит знакомство? – Спрашивают, как зовут и все. – Вас сколько туда пришло человек? – Сорок пять. Трое москвичей, остальные из других городов. – И с каждым из вас старослужащие знакомятся? – Просто проходят и спрашивают: «как тебя зовут?». Все же с домашней едой приезжают. Говорят: «Дай поесть». Сначала они не отбирают, но у кого-то отбирают потом. То есть смотрят, контингент людей, кто лох, кто не лох. – Вы как-то сразу завоевали авторитет, и Вас не трогали? – Да. – Когда Вы вернулись из армии, то стали курить анашу? – Да. — До какой дозы Вы дошли? – До обычной. Три на пас. – На пас, это что такое? – Натяжка. – Сколько косячков Вы могли сделать? — Косячков – ни сколько. – Меньше одного косяка? – Я всякую ерунду не курю. Я нормальную траву курю. – Не понял. – Три на пас нормальной травы, больше не надо. Это как сигарету выкурил и выбросил. Тоже самое и здесь – выкурил сигарету, выбросил. Дозы нет. – Есть, ну как же? – Я в день, к примеру, выкуриваю пачку сигарет. Там в день я выкуриваю один косяк. – Теперь понятно, я про это и говорю. Какое состояние Вы испытывали, когда курили анашу? Она Вас веселила? – Просто расслабляла. Смотря, какая анаша, она разных мастей бывает. – Вы один курили? – Я никогда не мог один ни курить, ни выпивать, только в компании. – А как сложились отношения с алкоголем после армии? – Попил чуть-чуть, недельки две, обмыл дембель и все. – И все? – По праздникам мог выпить, но контролировал себя конкретно. – Больше бутылки не выпивали? – Как-то я выпил бутылку коньяка на день рождения. – Но это был эпизод? – Да. – Сильно опьянели? – Вообще не опьянел. – Сколько раз в неделю Вы могли курить анашу? – Где-то 3-5 раз, но не каждый день, чередовал. – А доза возросла? – Нет. Как все началось с одной дозы, так одна доза и есть. Доза анаши никогда не возрастает. – Это у Вас не возрастает, а вообще возрастает. Кроме анаши, Вы еще на дискотеках употребляли экстази? – Да. – Какая максимальная доза экстази у Вас была? – Три таблетки. – За вечер? – Да. Я экстази употреблял всего четыре раза. – Какие у Вас ощущения были? – Кайф ощущал. – Как Вы его ощущали? – Не могу я это описать. Попробуйте, сами узнаете. – Это просто хорошее настроение, прилив сил? – Прилив сил, я не знаю. – Еще Вы употребляли порошок амфетамина? – Да. – Вы его только нюхали? – Да. – Часто? – Частенько. – Чаще, чем экстази? – Да. – Похожие состояния были при употреблении экстази и амфетамина? – Совсем разные состояния. – Опишите, пожалуйста, что сильнее было? – Экстази, но быстрее проходит. – Это как-то на Вашем состоянии сказывалось? Например, Вы переставили спать. – Нет, не сказывалось. – А такие наркотики, как «винт», никогда не употребляли? – Никогда. Ни героин, ни винт не пробовал. – Боялись? – Я просто видел своих знакомых, которые это употребляли, и решил, что это не мое. – А что Ваше? – Сигареты и трава. – Значит, Вы считаете, что, то состояние, которое у Вас было — расстройство психики? – Я не считаю, что это было расстройство психики. Было расстройство психики не самопроизвольное. Меня до этого состояния довели мои знакомые. – Что за знакомые? – Это те, которые меня взгревали всем этим. – Наркотиками? – Да. – А что они от Вас хотели? – Насколько я слышал по разговорам своих знакомых, они хотели дачный участок. – Но это же не Ваш дачный участок? – Но у меня плохо с отцом… — Но это же не значит, что его нет, и Вы вступили в права наследования? – Я Вам говорю то, что я слышал от своих друзей, какие разговоры они вели между собой, а близкий человек мне рассказал, за чем и для чего они это делают. – Подробно рассказал? – Да. – У Вас после этого возникло то состояние? – Сначала было это состояние, а потом мне уже все рассказали. Это случилось буквально вчера или позавчера. – К Вам сюда приходили? – Нет, я по телефону говорил. – Сначала у Вас было то состояние, потом Вы с мамой уехали в Троице-Сергиеву Лавру. Вы успокоились, какое-то время все было хорошо. Совсем хорошо или все-таки что-то еще оставалось? – Ничего не оставалось. Это временами находило. Когда наркотики были, то было это состояние, когда наркотиков не было, то все сразу проходило. – А если бы Вы курили только анашу, такое состояние было бы? – Нет. – Вы это четко связываете только с амфетамином? – Да. Я связываю это с химическими наркотиками. – А здесь Вы когда пришли в себя? – День на третий, на четвертый. – А что же было эти три дня? – Аминазином накололи, вот и спал. – Потом проснулись, и все встало на свои места? – Пока походил, пошатался от аминазина, потом все встало на свои места. – Вы в жизни обычно такой, как сейчас? – Да, открытый, раскрепощенный. – Вы в жизни тоже всегда раскрепощенный? – Не всегда. – А когда Вы бываете не раскрепощенный? – Когда я считаю нужным, тогда и бываю. Когда я считаю, что людям не надо знать слишком много. – Это с работой связано? – Не только с работой, вообще со мной.

Какие вопросы у врачей?

— С 1 по 4 сентября Вы принимали экстази и амфетамин, а с 20 по 24 сентября был прием или это предположение? – Предположение. Я общался с тем же человеком, который меня взгревал с 1 по 4 сентября. Я пил пиво и ни чего не употреблял, употреблял он. Все, что мне преподносилось: пиво, вода, было открытым и с привкусом.

— На фоне лечения с 25 сентября Ваше состояние улучшилось? – На фоне лечения? – На фоне лекарств? – Я считаю, что они мне не нужны, мне и без них хорошо. Если Вы мне напишете рецепт, сколько их принимать, я соглашусь и буду это делать. – А зачем, если Вам и без лекарств хорошо? – Но Вы же мне сами говорили. – Вы в июле находились в Астрахани. Тогда вдруг родилась мысль о том, что Вы – черт. – Она не родилась, меня зацепили, как черта. – А в конце августа у Вас уже родилась система? – Мне кое-кто подсказал кое-что, вот я и выстроил систему и начал разруливать уже куда и кого.

Ведущий. У вас здесь с мышцами что-то произошло? – Позавчера. Меня так скрутило, я думал, что сам себе кости переломаю. – Это впервые такое было? – Со мной такое вообще впервые было. – А было у Вас чувство непоседливости, как будто Вы на одном месте с трудом сидите, хочется все время двигаться? – Не было. – А скованность в мышцах была? – Нет. Просто неожиданно все было. Вроде сидел, собирался ложиться спать, и вдруг меня начало скручивать, тогда я обратился к медсестре. – Глаза не закатывались, челюсти не сводило? – Нет. – Только шея? – Шея, ноги, по очереди вся правая часть, потом на левую переключилось. – Сколько времени это продолжалось? – Где-то минут сорок, пока капельницу не поставили. – Циклодол давали? – Да. – Сколько, не помните? – Две таблетки. – Вам его сразу дали? – Медсестра сразу дала одну таблетку циклодола. Потом вызвали дежурного врача. Он сказал дать четыре куба реланиума. Потом капельницу поставили и еще одну таблетку циклодола дали. Потом меня отпустило. – Когда стали вводить реланиум, сразу отпустило? – Нет, крутило минут десять еще.

Ведущий. Это не только пароксизмальный ретро и антероколлиз, но и выраженный торсионный криз.

М.Е.Бурно. Вы поступили 25 сентября, а сколько времени продолжалось возбуждение? – У меня никакого возбуждения не было. – Но Вас же против Вашей воли положили? – Да, но возбуждения никакого не было. – А почему Вы тогда согласились на лечение? – Я не согласился. Меня привезли в милицию. Потом приехала «скорая» и привезла меня сюда. – Но, наверное, у Вас было какое-то скверное состояние? – Со стороны окружающих, наверное, скверное, а с моей стороны, я все нормально делал. Просто я спешил очень, надо было помедленнее все делать. – Куда спешили? – Хотел все дела свои побыстрее закончить. – Но Вы говорили, что Ваши мысли шли в разные стороны? – Да. – Это и было такое нехорошее, ненормальное состояние? – Я не пойму, о чем Вы хотите спросить. – В таком состоянии, когда мысли перемешивались, сколько Вы находились? – Четыре дня. – Еще до больницы? – Да. С 20 по 24 сентября. – А Вы хорошо помните это время? – Я все помню. – А почему Вы до армии так много водки пили? – Не знаю. Вот так вот. – Может быть, на душе было как-то скверно? – Да, около восьми родственников за год погибло тогда, кто в аварию попал, кто от рака. – И Вам от алкоголя легче становилось? – Конечно. – А после армии, почему не пили? – Я просто понял, что не стоит этим увлекаться. – А к наркотикам зачем пошли? – Я туда не шел, меня туда привели. Мне просто предложили попробовать, я попробовал. – А вообще чего хочется от жизни? – Не знаю, посмотрим, что жизнь покажет. – Задумок никаких нет? – Задумок полно. Я не собираюсь своими задумками делиться ни с кем, это чисто мое. – Какие же всё же планы на будущее? — Главное – создать семью. – А работа? – Ну и работа,конечно.

— Вы говорили, что в церкви видели человека, которого приняли за Бога. Он как-то отличался от других людей? – Никак не отличался, такой же, как и все. – Это был реальный человек? – Это был реальный человек, просто я подумал, что он Бог, вот и все. – Вы как-то изменились по характеру после армии? – Да, я до армии был агрессивнее. – А сейчас апатическим стали? – Я апатическим никогда не был.

— Вы сейчас продолжаете классифицировать людей на «Бога, черта и лоха»? – Нет. – То есть это было только в том состоянии? – Да.

— Было на улице, в общественном транспорте, что Вы зашли, и на Вас как-то не так смотрят, обсуждают? – Никогда не было такого. – Что в компании говорят именно о Вас? – В компании своих знакомых было. – Это Вам казалось? – Это именно было. – Они при Вас обсуждали? – Иногда при мне обсуждали, иногда в лицо, иногда за спиной. – Есть такой термин «сесть на измену», Вы можете это как-то нам пояснить? – «Сесть на очко», «сесть на измену» — испугаться короче. – Такого не было ощущения? – Нет. – А в каком случае это происходит? – Видя, когда машина летит, лоб в лоб. Летите вы по МКАДу километров 200 в час, и тут у вас водитель ослеп. Вы тут «высадитесь на измену»? У меня была такая ситуация, тогда я «высадился на измену».

Ведущий. Почему такой странный сленг, такой сложный? – Мне так задали вопрос, я отвечаю.

— Чем Вы занимаетесь в свободное время? – Практически ничем. – А чем Вы зарабатываете на наркотики? – Это конфиденциальная информация. – Вы официально не работаете? – Работаю официально. – В чем выражаются Ваши функции, какого рода Ваша деятельность? – Комиссионная торговля, посредническая деятельность.

— В тот период, когда Вы себя необычно вели, при отражении в зеркале у Вас не было ощущения, что лицо как-то меняется? – Нет, не глючило никогда.

— Каким Вы видите себя лет через десять? – Нет, я же не провидец. Может быть, я не доживу до этого времени.

— На какой примерно период времени Вы представляете свое будущее, что Вы будете делать, и чем будете заниматься? – Ближайшие года три я знаю, чем я буду заниматься. Собираюсь завести семью, хочу детей.

Ведущий. У Вас есть к нам вопросы? – Нет. – Тогда спасибо за общение. Всего доброго!

Обсуждение

Врач-докладчик. Следует добавить. Я вначале не сообщил, что 10 октября состояние больного изменилось. Стал тревожным, напряженным, заявил: «Я сегодня выписываюсь»,- «Почему выписываетесь?» — «Сегодня приедет мама и меня заберет. Я здоров». Когда я сказал, что у нас запланирован консилиум, он сказал: «Какой там консилиум, я на него к вам приеду, а вообще я поеду домой». Исходя из этого, 11 октября к лечению добавили одномоментно клопиксол-депо – 200 мг, феназепам – 2 кубика и аминазин – 75 мг. После этого он два часа поспал, потом пришла мама, она с ним побеседовала и сказала: «Вы знаете, состояние сына меня не устраивает. Сынок, я согласна с доктором, надо лечиться». Он встал и ушел в палату.

Ведущий. Она не сказала, что ее не устраивает? – То, что он не понимает своего состояния. Тут она рассказала, что ему постоянно звонят по работе, спрашивают, где он сейчас находится, где печати и попросила, чтобы мы никому не сообщали, что он в больнице. Вчера она опять приходила. Состояние сына ее уже устраивает и она готова забрать его домой.

Ведущий. Она считает, что он здоров? – Она считает, что состояние его улучшилось. Она согласна, что надо продолжать то лечение, которое мы ему рекомендуем. – Клопиксол-депо Вы ему ввели без корректоров? – Без корректоров. – А 18 октября его скрутило? – Да. 11 октября в 11 часов был введен клопиксол, а скрутило его 17-го вечером. – Солиан ему давали в это же время? – Давали. – То есть, на фоне солиана ввели клопиксол? – Да. – И у него появились экстрапирамидные расстройсва. Теперь понятно, что они развились на клопиксоле и солиане, а не на одном солиане. Что Вы еще скажете о больном?

По психическому состоянию и анамнезу можно квалифицировать его личность как психопатическую, эмоционально неустойчивую. Приводы в милицию, на теле татуировка – орел с фашистской свастикой. С 1 по 4 сентября остро развился психоз. Купировался без психотропных средств, приемом витаминов и посещением Лавры. Второй раз он возник с 20 по 24 сентября. При поступлении в больницу состояние больного было расценено нами как острое психотическое расстройство, галлюцинаторно-бредовой синдром. Дифференциальная диагностика представляла определенные сложности и проводилась между острым преимущественно бредовым психотическим расстройством и острым интоксикационным психозом, вызванным употреблением стимуляторов: амфитамином и экстази. Больной говорил: «Я слышал голоса, как меня называют чертом и лохом», окружающие исподволь обзывали чертом.

10 октября больной был осмотрен профессором С.Ю. Цыркиным: «Больной перенес острое параноидное состояние с острым чувственным бредом, видимо спровоцированное приемом стимуляторов. Аффект менялся от напряженного к приподнятому. Преимущественно гипертимно-аутистическая личность. При осмотре активных бредовых переживаний нет, состояние определяется резидуальным бредом. Диагноз: Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство».

В настоящее время в России разрешены иммунохроматографические экспресс-тесты (полоски) для выявления содержания наркотических веществ в моче у лиц, употребляющих наркотические вещества. В нашем случае, к сожалению, в связи с отсутствием в аптеке больницы таких тест-полосок данное исследование не проводилось. У больного не было признаков сформированного наркотического абстинентного синдрома.

Таким образом, диагноз: «Острый интоксикационный психоз в рамках преимущественно полиморфного психотического расстройства, вызванного употреблением стимуляторов (амфетамина)» не доказателен.

Мой диагноз: «Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство. По классификации МКБ-10 — F. 23.3». Больной нуждается в продолжении лечения.

Ведущий. Вы нозологически относите это расстройство к шизофрении? – Я вижу данного пациента ближе к эндогенному. Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство. – Но этиология эндогенная? – Эндогенная. Острый параноид.

А.А.Глухарева. Что касается статуса, мне представляется, что это больной гипертимный. Гипертимия не как личностная особенность, а как проявление остаточных психотических нарушений. Кроме гипертимии еще присутствуют отдельные бредовые идеи отношения. Он до сих пор убежден, что ему отомстили, что ему подложили наркотики с криминальной целью. У него есть бредовая мотивация того, что с ним собирались сделать. Несмотря на гипертимный фон, он считает, изменившееся состояние – результатом отравления. Он помнит странный запах и вкус. Полное отсутствие критики к перенесенному состоянию: «Мне здесь делать нечего, я здоров». Преморбидно личность эмоционально неустойчивая, лживая с расторможенностью влечений. Что касается психоза, то по анамнезу у меня не сложилось общей картины его психотических переживаний, но я предполагаю, что это не интоксикационный психоз. Нет никакого подтверждения стабильной наркомании. Вообще точно не понятно: принимал ли наркотики, не принимал, когда принимал, сколько принимал. Какая –то разорванность в анамнезе. 20 дней не может длиться интоксикационный психоз. Он уже давно бы купировался. Если бы это был интоксикационный психоз, то по структуре он был бы экзогенный. А здесь он предстал в отделении как эндогенный больной. Что касается структуры его острого состояния, то я думаю, что она ближе к так называемому единому психозу. Все началось с острого экспансивно-бредового синдрома, когда у больного было приподнятое настроение, он принял человека в церкви за Бога. Затем появилось тревожно – бредовое состояние с растерянностью. Отсюда такое противоречивое поведение: то он якобы здоров, требует выписки, то недоступен контакту. Мне представляется, что это у него первый большой приступ. Как болезнь потечет дальше? Думаю, что неблагоприятно. Критики у больного нет и, очевидно, не появится. Что касается шифра диагноза по МКБ-10: F-23 то это — палочка-выручалочка. Мы имеем право написать: «Острое полиморфное психотическое состояние». Пока критериев шизофрении по этой классификации у нас маловато – нет симптомов первого ранга. Я думаю, что было острое начало, а потечет, скорее всего, непрерывно.

М.Е.Бурно. По-моему, у больного, параноидная шизофрения. У нас в психиатрии для исследования случаев без органического повреждения мозга нет сложной медицинской техники, надежной лаборатории, которая могла бы разрешить все наши сомнения-размышления. И так будет всегда. Потому что душа, в случае органически неповрежденной материальной своей основы, не уловима для материальных инструментов. Каждый из нас может высказывать только свое впечатление, свое клиническое психиатрическое доказательство. Все зависит от того, кто из нас и как видит, и чувствует больного, и клинически это аргументирует. Мне ничего не остается, как сказать, как чувствую и понимаю этого пациента.

Человек, не сведущий в психиатрии, может подумать, что наш пациент душевно здоров, непонятно, почему он попал в эту больницу. И вид у него довольно уверенный, и немножко он насмехается над нами, иронизирует по-своему. Но за всем этим ясно чувствую его душевную, мыслительную разлаженность. Как говорил мой отец, психиатр «Концы не сходятся с концами». Больной утверждает, что совершенно здоров сейчас и до больницы, не известно, зачем он здесь. Но, в то же время, соглашается, что его правильно против его воли поместили сюда, что он был в возбужденном состоянии, и мысли перемешивались в голове. Такая вот разлаженность в душе при склонности диссимулировать, т.е. в болезни притворяться здоровым. Явная бредовая напряженность, настороженность, формальные ответы. Он трудно доступен в беседе при внешне даже молодцеватой, хотя и однотонно молодцеватой, браваде. Напряженность бредовая, подчеркиваю, при внешнем стремлении казаться спокойным. Он ведь очень много пил – до 1,5 л водки в сутки в течение нескольких лет, а хронического алкоголизма не получилось. Алкогольных изменений личности нет. Это говорит о том, что водопад алкоголя обрушивался на совершенно особую почву. На почву эндогенно-процессуальную. Хочется думать в таких случаях, что энергия алкоголя шла на смягчение его депрессивного напряжения. Сам говорит, что как с алкоголем, так и со стимуляторами ему было легче. Он весь в противоречиях, точнее говоря, в расщепленностях, поскольку сам не замечает этой противоречивости. А это и есть блейлеровский «схизис». Противоречивым может быть каждый из нас, но ведь способен понять, что сам себе противоречишь. А здесь нет этой способности. Нет и органических изменений личности: органических алкогольных, органических наркоманических, токсикоманических. Есть совсем другое: насмешливый гипомимический железный эндогенно-процессуальный панцирь, который особенно ясно видится на лице. Вспомним течение болезни. Было поначалу острое состояние. Манифест. Для меня все-таки есть разница между дебютом и манифестом. Дебют, это начало заболевания, болезненное расстройство, очевидно обнаруживающее данное заболевание. Однако еще неясно, что будет дальше. А манифест – это уже яркая «природная программа». Тут уже более или менее ясны серьезность заболевания, прогноз и как помогать. Манифест выброшен.

Что же виделось в остром психотическом расстройстве больного? Он же поступил в остром психотическом состоянии. Судя по хорошему психиатрическому клиническому докладу и по выступлению докторов, которые его видели в это время, больной не только был по-бредовому напряжен, но и спутан. Аментивные проявления выступали довольно ярко, вместе с бредовой напряженностью, как это и бывает, когда перемешивается бредовое расстройство с аментивным. В аментивной разорванности и бред был разорван. Психологически понятно: все это сопровождалось растерянностью. В аменцию, спутанность могут вплетаться и галлюцинации, которые потом забываются, и бредовые расстройства. «Не понимаю что со мной, когда что-то я вижу, и вдруг я этого уже не вижу, что-то я слышу, и вдруг я этого не слышу». Конечно, в такой спутанности человек теряется и мучается страхом. Далее мы видим, как эти аментивные расстройства гаснут и вылезает все отчетливее бредовое расстройство. Бредовое расстройство по своей структуре эндогенно-процессуальное. Потому что видим бредовые восприятия. Карл Ясперс подчеркивал, что бредовое восприятие, это все-таки шизофреническое. Человек в церкви встал. Интерпретируется это по-бредовому – «это Бог». Эта форма бреда называется по Ясперсу «бредовое восприятие», в отличие от бреда первичного, когда никто в церкви не встал, а само по себе вдруг вспыхивает в душе, например: «Я Иисус Христос». Это, кстати, тоже говорит о шизофреническом процессе. Стимуляторы могли провоцировать это бредовое эндогенно-процессуальное расстройство, эту бредовую, параноидную, шизофрению. Настоящее расстройство не похоже на шуб. Нет шубной аффективной окрашенности. Больной впоследствии совершенно не отделяется критически от своей острой психотики. Просто острая психотика пригасла, а критики к ней нет. Когда гаснет остро психотическая симптоматика шуба, ярко аффективная, чувственно насыщенная (например, кататоно-онейроидная, депрессивно-параноидная, парафренная) больной становится все более и более критичным к этим перенесенным острым психотическим расстройствам. А тут этого нет, что и характерно для параноидной шизофрении. Кстати, параноидная шизофрения нередко манифестирует аментивным расстройством. Что будет с больным дальше? Наверное, захочет работать и будут всякие неудачи и трудности. При всем его нежелании считать себя больным и лечиться психиатрическими лекарствами, он будет нуждаться в психиатрической помощи. Я думаю, что здесь может помочь и психотерапия шизофрении. Она заключается в том, чтобы профессионально подружиться с ним психотерапевтически, допуская в беседах с ним, что, то бредовое, что он переживает, в самом деле может быть. Иначе у нас с ним не будет контакта, он не станет нам доверять и не послушается нас в опасный для него час. А так может послушаться и принимать лекарства, чтобы они укрепляли его «щит» от «врагов», пусть «врагам будет хуже». Спасибо.

А.Ю.Магалиф. Статус больного. Пожалуй, я согласен с тем, что у него отчасти гипертимное состояние. Такая вальяжная поза, быстрые ответы, не задумывается ни над одним вопросом. Но голос глуховат, гипомимия. Правда, в этом может быть виновата небольшая нейролепсия. Проскальзывает незлобная бестактность. Отвечает вопросом на вопрос, не в плане полной недоступности, а так, по ходу дела. Обратите внимание, как он выглядел, когда сюда пришел. Это очень важный момент. В момент, когда больной входит в кабинет врача в первый раз, когда он тем более входит в такую большую аудиторию, наполненную людьми, может сразу же проявиться то, что потом вы не увидите. Когда, например, острый больной входит в кабинет врача, у него сразу же может выявиться аффект недоумения. Потом, когда он уже успокоиться, разговориться, это может постепенно нивелироваться. Наш больной вошел, развалился, а когда я его спросил, кто здесь находится, он же начал нести всякую чушь. Я достаточно долго его расспрашивал, прежде чем он предположил, что это могут быть и врачи. Как назвать такой феномен? Я думаю, что это расстройство мышления, растерянность. А как расценить его нелепую теорию о делении людей на Бога, лоха и черта? Он теперь выкручивается, диссимулирует, ссылается на тюремный жаргон. А в остром состоянии это имело совсем другой смысл, бредовой. Он же все время диссимулирует. Скажет и тут же отказывается. При этом все зыбко. Нет четкой бредовой системы. Имеются какие-то отрывочные бредовые идеи. Он к ним некритичен, но при этом понимает, что лучше о них не говорить. К чему у него есть относительная критика? Как у всех больных, перенесших острый психотический приступ, у него есть критика к наиболее острому периоду, когда всё разлажено — и мышление, и восприятие, и чувства. Однако он всё равно продолжает утверждать, что ничего серьёзного не было, что его не надо лечить в больнице и всё время намекает на главную причину того состояния – наркотики, которые умышленно подмешали в пиво и воду. Чем больше его расспрашивать об этом приступе, тем больше он будет вживаться в те преживания, и обнаружится, что критика вообще расползается. Это очень интересный феномен. Он позволяет определить глубину критического отношения и степень отделения психоза от личности. Почему мы так настойчиво ищем полноту критики? Потому что мы оцениваем, насколько личность сохранна, а, соответственно, как бы отделилась от психоза. Например, больной говорит: «Да, я был болен, правильно, что меня поместили в больницу», а когда начинаешь его подробно расспрашивать о самом приступе, то видишь, как прямо на глазах «плывет» эта критика, и он уже опять начинает сомневаться в истинности болезненных переживаний. У нашего больного то же самое. К чему у него критика? К тому, что он спал всего два часа в сутки, что он был возбужден, что у него была тревога, что он пытался выйти через окно. Я у него уточнил: «Тревога или страх?». Это существенно. Потому что у бредового больного страх — боязнь конкретной ситуации, конкретных людей. Он может быть вне эндогенной патологии, например, при остром параноиде. Безотчетная тревога — другое дело. У молодого человека она, как правило, признак эндогении. Страх больной сразу отверг, а тревога у него была. Что еще? По-видимому, были элементы иллюзорно-бредового восприятия. Марк Евгеньевич говорил в отношении мужчины в церкви, которого больной принял за Бога. Поначалу я думал, что у него были фантастические галлюцинации, что он «разговаривал» с Богом. Нет, он принял конкретного человека за Бога. Почему? Потому что он увидел его не на улице, а в церкви, и потому, что этот человек во время проповеди встал. Мгновенное фантастическое решение — это Бог. Мгновенная мысль мгновенно запечатлелась с помощью расстроенного мышления. На наших семинарах мы уже разбирали этот механизм формирования бреда: как из иллюзорного восприятия рождается бред. Я думаю, что измененный аффект и иллюзорное восприятие лежат в основе даже первичного бреда. Бредовое настроение, о чем говорил Марк Евгеньевич, тоже ведь изменённый аффект. Состояние было острое: он не спал, был возбуждён, все время что-то говорил, рвался в окно. Что остается до сих пор? Остаточный бред уже близок к интерпретативному. Он убежден, что пиво и вода были специально откупорены и туда добавляли наркотики. Делали всё это потому, что его отец болен, у него были инфаркты, он может наследовать отцовскую собственность, которую хотят отнять таким особым способом. Ему это якобы, сказал приятель, который недавно звонил. На самом деле, эта версия у него была и раньше, доктор нам об этом докладывал. Может быть и своего приятеля он индуцировал такими подозрениями. Его спросили о планах на будущее. И тут опять диссоциированность: главное для него — создать семью. Он находится в психиатрической больнице, но самое главное для него — создание семьи. Вряд ли это за счет гипертимии. В отделении больной отнюдь не гипертимный. Что можно сказать о личностном фоне, на котором развился этот психоз? Брутальным психопатом он не был. С детства эмоционально неустойчив, конфликтен, видимо, педагогически запущен. Отсюда пьянство и антисоциальное поведение. Но армию смог прослужить полностью. Интересна динамика алкоголизма. Вроде бы очень высокая толерантность – 1,5 литра водки до армии (если не хвастает). А после демобилизации толерантность снизилась, что бывает редко. Пьянство вдруг оборвалось. Появились наркотики. Употреблял он их, видимо, эпизодически, без особого повышения доз. Не регулярно выкуривал один «косяк» марихуаны в день. Синдрома отмены на такой дозе не бывает. С фенамином (амфетамином) в порошке неясно. Ничего необыкновенного он не сказал. Он даже не мог описать, что такое «кайф» на фенамине и экстази. И клиники амфетаминовой наркомании, по его рассказам не было. Психоз, который у него возник, не похож на фенаминовый. Во – первых, дозы небольшие, нерегулярный интраназальный приём, не было характерного для экзогенного психоза расстройства сознания, длился долго, выход без критики. А что могло быть? Тут уже говорилось, что амфетамин мог спровоцировать эндогенный приступ. И мы тут похожих больных видели. Как-то смотрели больного регулярно принимавшего метамфетамин (первитин, «винт»), у которого возник шизофреноподобный психоз. Мы спорили о том, что это — шизофреноподобный психоз или дебют шизофрении. Но там была яркая картина аффективно – бредового психоза у полинаркомана. Кроме того, внутривенное введение первитина оказывает гораздо больший стимулирующий эффект на дофаминэргические структуры. В данном случае можно предположить, что фенамин действительно спровоцировал латентно протекающий эндогенный психоз. По словам больного дважды острое состояние возникало, якобы, после употребления фенамина и экстази. Правда, что было в 20 -ти дневном промежутке — неясно.

Итак, какой же диагноз? Как уже говорилось, если отвлечься от нозологии, то это – острое бредовое расстройство. Если же опираться на нашу традиционную нозологическую диагностику, то я согласен с диагнозом Марка Евгеньевича: «Параноидная шизофрения». Думаю, что процесс потечет непрерывно и не очень благоприятно.

Два слова о терапии. При клиническом испытании нейролептика (в данном случае солиана) не допускается его сочетания с другими нейролептиками, а лучше и вообще с психотропными препаратами. Если к нему добавили клопиксол-депо, то что можно сказать об антипсихотическом действии солиана, а также о его побочных эффектах? Лучшим способом купирования пароксизмальных экстрапирамидных расстройств является внутримышечное введение центрального холинолитика акинетона. Поскольку больному ввели клопиксол-депо, то, если его мать будет настаивать на выписке, его можно выписать. Желательно такому пациенту и дальше проводить терапию пролонгами.

 

наверх >>>

 

Права психически больных по новому жилищному законодательству

Ю.Н.Аргунова

Основными вопросами, касающимися прав психически больных в сфере жилищного законодательства, являются вопросы о признании граждан нуждающимися в жилых помещениях; о праве некоторых категорий психически больных на предоставление жилья вне очереди, а также сверх установленной нормы; о сохранении жилого помещения за больным, длительное время находящимся на лечении в психиатрическом стационаре или помещенным в психоневрологический интернат; о скидках по оплате жилья и коммунальных услуг и др.

Указанные вопросы регулируются Жилищным кодексом РФ, введенным в действие с 1 марта 2005 г., другими федеральными законами, постановлениями Правительства РФ, законодательством субъектов РФ.

Лица, вставшие на учет как нуждающиеся в улучшении жилищных условий до 1 марта 2005 г., сохраняют право состоять на данном учете до получения ими жилых помещений по договору социального найма (п. 2 ст. 6 ФЗ «О введении в действие Жилищного кодекса Российской Федерации» от 29 декабря 2004 г. № 189-ФЗ). Эти граждане сохраняют свое право на первоочередное обеспечение жилым помещением, если они до 1 марта 2005 г. представили в уполномоченные органы исполнительной власти документы, подтверждающие это право, и на момент предоставления им жилья право на льготы сохраняют (ч. 2 ст. 4 Закона г. Москвы «Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения» от 14 июня 2006 г. № 29)[1].

Кто признается нуждающимся в жилом помещении? Каковы условия и порядок принятия граждан на жилищный учет?

Нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, согласно п. 4 ч. 1 ст. 51 ЖК РФ признаются граждане, являющиеся нанимателями жилых помещений по договорам социального найма, членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма или собственниками жилых помещений, членами семьи собственника жилого помещения, проживающими в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющими иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности.

Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержден постановлением Правительства от 16 июня 2006 г. № 378[2]. К таким заболеваниям Перечень относит хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и эпилепсию с частыми припадками (коды заболеваний по МКБ-10: F 00-F 99 и G 40). Аналогичные критерии положены в основу установления диспансерного наблюдения в соответствии с ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

Жилые помещения по договорам социального найма предоставляются гражданам, которые приняты на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Условием принятия на учет является признание гражданина органом местного самоуправления малоимущим в порядке, установленном законом субъекта РФ с учетом дохода, приходящегося на каждого члена семьи и стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению (ч. 2 ст. 49 ЖК РФ).

Так, согласно Закону г. Москвы «О порядке признания жителей города Москвы малоимущими в целях постановки их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях» от 25 января 2006 г. № 7, малоимущими гражданами признаются жители Москвы, имущественная обеспеченность которых меньше стоимости общей площади жилого помещения, которую необходимо приобрести членам семьи для обеспечения по норме предоставления площади жилого помещения на одного человека.

Постановлением Правительства Москвы от 6 июня 2006 г. № 362-ПП утвержден Перечень документов, представляемых для признания жителей города Москвы малоимущими в целях постановки их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях. В Перечень входят документы (справки), подтверждающие: 1) состав семьи, 2) постановку гражданина и совершеннолетних членов семьи на налоговый учет, 3) виды и размер доходов, 4) состав и стоимость имущества, подлежащего налогообложению.

Принятие на учет осуществляется органом местного самоуправления на основании заявления гражданина. Для принятия на учет недееспособного гражданина необходимо заявление его опекуна.

С заявлением должны быть представлены документы, подтверждающие право гражданина состоять на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении (ст. 52 ЖК РФ).

Жилищный кодекс РФ не конкретизирует какого рода документ должен подтверждать наличие у гражданина заболевания, содержащегося в Перечне (справка, медицинское заключение или другое), в каком порядке и кем он выдается (ПНД, психиатрическим стационаром) или может быть запрошен. Из пояснений Минздравсоцразвития России следует, что к заявлению с просьбой о постановке на жилищный учет заявитель прилагает выписку из истории болезни из лечебного учреждения, где он наблюдается по данному заболеванию. Жилищный орган, как указывают работники министерства, при необходимости может сам обратиться в медицинское учреждение и затребовать подтверждающие документы[3].

Согласно ст. 8 Закона г. Москвы «Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения» от 14 июня 2006 г. № 29, нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма или безвозмездного пользования признаются заявители, проживающие в коммунальной квартире и в составе одной из семей имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, подтвержденного документами установленного образца, выдаваемыми клинико-экспертными комиссиями, при котором совместное проживание с ним в одной коммунальной квартире невозможно, независимо от учетной нормы площади жилого помещения.

Жители Москвы данной категории признаются нуждающимися в жилых помещениях, если они:

1) имеют гражданство Российской Федерации,

2) проживают в Москве по месту жительства на законных основаниях в общей сложности не менее 10 лет,

3) не совершали за 5 лет, предшествующих подаче заявления, действий, повлекших ухудшение жилищных условий, в результате которых они могут быть признаны нуждающимися в жилье[4].

4) признаны малоимущими в порядке, установленном законом Москвы (ст. 7 Закона).

Согласно Закону г. Москвы для признания граждан нуждающимися в жилых помещениях необходимо подать заявление по утвержденной правительством Москвы форме, которое подписывается всеми совершеннолетними членами семьи заявителя, желающими быть признанными нуждающимися в жилых помещениях. Данным заявлением гражданин и члены его семьи выражают свое согласие на проверку полноты и достоверности указанных ими сведений.

Уполномоченные органы исполнительной власти г. Москвы в течение 30 рабочих дней со дня подачи заявления рассматривают вопросы о признании заявителей нуждающимися в жилых помещениях и принятии их на учет на основании документов, представленных заявителем, а также документов, истребованных уполномоченными органами. Не позднее чем через 3 рабочих дня со дня принятия решения документ о приеме на учет (или об отказе в этом) выдается или направляется заявителю по почте. Решение об отказе в признании заявителя нуждающимся в жилых помещениях и принятии на учет может быть обжаловано в вышестоящих органах власти г. Москвы либо в судебном порядке.

Не реже одного раза в 5 лет уполномоченные органы проводят перерегистрацию граждан, включенных в список принятых на жилищный учет, без их участия путем истребования у соответствующих организаций и граждан документов в целях подтверждения в полном объеме условий и оснований для принятия граждан на жилищный учет.

Какие категории психически больных граждан имеют право на получение жилья вне очереди?

По правилам ст. 57 ЖК РФ вне очереди жилые помещения по договорам социального найма предоставляются гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, содержащихся в указанном выше Перечне, утвержденном постановлении Правительства РФ от 16 июня 2006 г. № 378. К ним относятся хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и эпилепсия с частыми припадками (коды заболеваний по МКБ-10: F 00-F 99 и G 40).

Такая же норма содержится и в названном выше Законе г. Москвы (п. 2 ч. 2 ст. 17).

Из формулировки Перечня можно сделать вывод, что в него вошли по существу все психические расстройства, включенные в Класс V МКБ-10, и эпилепсия, отнесенная МКБ-10 к Классу VI «Болезни нервной системы»[5]. Критериями являются характер, степень тяжести, неблагоприятные течение и прогноз заболевания, его влияние на поведение и социальную адаптацию лица.

Еще одну категорию граждан с психическими расстройствами, имеющих право на внеочередное обеспечение жилым помещением, в дополнение к Жилищному кодексу РФ предусматривает п. 10 ч. 1 ст. 12 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов». К этой категории относятся граждане пожилого возраста и инвалиды, помещенные в стационарные учреждения социального обслуживания, в том числе ПНИ, и освободившие в связи с этим свои жилые помещения, в случае их отказа от услуг этих учреждений, если им не могут быть возвращены ранее занимаемые ими жилые помещения.

Это правило не получило, однако, закрепление в законодательстве субъектов РФ. Например, ст. 17 упоминавшегося выше Закона г. Москвы «Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения» от 14 июня 2006 г. № 29 внеочередное предоставление жилья таким гражданам не обеспечивает. Статья 26 указанного Закона предусматривает лишь, что гражданам пожилого возраста и инвалидам, проживающим в стационарных учреждениях социального обслуживания, в случае отказа от услуг этих учреждений, освободившим жилые помещения в связи с их помещением в стационарные учреждения социального обслуживания, если им не может быть возвращено ранее занимаемое ими жилое помещение, безвозмездно переданное городу, предоставляются жилые помещения по договору безвозмездного пользования. Договор безвозмездного пользования не является договором социального найма, максимальный срок его действия составляет 5 лет (ст. 27).

Следует в связи с этим напомнить, что согласно ч. 9 ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалиды, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и желающие получить жилое помещение по договору социального найма, подлежат принятию на учет для улучшения жилищных условий независимо от размера занимаемой площади и обеспечиваются жилыми помещениями наравне с другими инвалидами.

Кто вправе рассчитывать на получение жилой площади сверх установленной нормы?

В основу отнесения больных к категории граждан, имеющих право на жилое помещение сверх установленной нормы, положен тот же медицинский критерий, что и для признания больных нуждающимися в жилых помещениях, а также предоставления им права на получение жилья вне очереди. На основании ч. 2 ст. 58 ЖК РФ жилое помещение по договору социального найма может быть предоставлено общей площадью, превышающей норму предоставления на одного человека, но не более чем в 2 раза, если такое жилое помещение представляет собой одну комнату или однокомнатную квартиру либо предназначено для вселения граждан, страдающих одной из тяжелых форм хронических заболеваний, включенных в указанный выше Перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ от 16 июня 2006 г. № 378. В этот Перечень, как уже указывалось, входят хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и эпилепсия с частыми припадками.

Аналогичную норму содержит Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» применительно, однако, лишь к тем гражданам с психическими расстройствами, которые признаны инвалидами. При этом Федеральный закон, так же как и ЖК РФ, изъял из оборота понятие «дополнительная» жилая площадь.

Согласно ч. 6 ст. 17 Федерального закона инвалидам может быть предоставлено жилое помещение по договору социального найма общей площадью, превышающей норму предоставления на одного человека (но не более чем в 2 раза), при условии, если они страдают тяжелыми формами хронических заболеваний, предусмотренных перечнем, устанавливаемым Правительством РФ. Таким действующим документом на сегодняшний день является Перечень заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь, утвержденный постановлением Правительства РФ от 21 декабря 2004 г. № 817[6]. К указанным заболеваниям Перечень относит «психические заболевания, требующие обязательного диспансерного наблюдения». Этими заболеваниями, как уже отмечалось, и являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (см. ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи). Таким образом, характеристики психических расстройств, содержащихся в обоих перечнях (относящихся к ч. 2 ст. 58 ЖК РФ и ч. 6 ст. 17 указанного Федерального закона) по сути совпадают.

Настораживают, однако, некоторые изменения в редакции рассматриваемых норм в сравнении с прежним законодательством к контексте прав лиц с психическими расстройствами. Во-первых, если ЖК РСФСР и ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в ред. до 1 января 2005 г.) предусматривали предоставление дополнительной жилой площади в качестве права граждан данной категории, то ЖК РФ и ст. 17 указанного Федерального закона (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2004 г. № 199-ФЗ) предусматривают отныне, что площадь, превышающая норму, этим гражданам может быть предоставлена. Это дает основание предполагать, что такая площадь может и не быть предоставлена, т.к. право гражданина ее получить (что подразумевало соответствующую обязанность органов власти дополнительную площадь предоставить) заменено правом (а не обязанностью) органов власти ее предоставить. Во-вторых, прежняя (до 1 января 2005 г.) редакция ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» устанавливала право инвалидов, страдающих заболеваниями, указанными в соответствующем Перечне, на дополнительную жилплощадь в виде отдельной комнаты. Упоминание же о ней в новом законодательстве отсутствует.

Правило об отдельной комнате присутствует только в законодательстве субъектов РФ. Так, согласно ч. 5 ст. 20 Закона г. Москвы «Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения» семьям, в составе которых имеются больные, страдающие тяжелыми формами некоторых хронических заболеваний, перечень которых установлен федеральным законодательством, предоставляются жилые помещения, позволяющие выделить в пользование таким лицам отдельное изолированное жилое помещение в квартире. При этом указывается, что удовлетворению не подлежат требования о предоставлении дополнительной площади, если эти лица обеспечены отдельным изолированным жилым помещением в квартире.

Имеют ли лица с психическими расстройствами, признанные малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях, на освободившееся помещение в коммунальной квартире?

Это право предусмотрено ч. 1 ст. 59 ЖК РФ. В соответствии с этой нормой освободившееся жилое помещение в коммунальной квартире, в которой проживают несколько нанимателей и (или) собственников, на основании их заявления предоставляется по договору социального найма проживающим в этой квартире нанимателям и (или) собственникам, если они на момент освобождения жилого помещения признаны или могут быть признаны малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях.

Какие правила, касающиеся лиц с психическими расстройствами, должны соблюдаться при обмене жилыми помещениями?

Наниматель жилого помещения по договору социального найма с согласия в письменной форме наймодателя и проживающих совместно с ним членов его семьи, в т.ч. временно отсутствующих членов его семьи (находящихся, например, на стационарном лечении), вправе осуществить обмен занимаемого ими жилого помещения на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма другому нанимателю.

Согласно ч. 4 ст. 72 ЖК РФ обмен жилыми помещениями, которые предоставлены по договорам социального найма и в которых проживают недееспособные граждане, являющиеся членами семей нанимателей данных жилых помещений, допускается с предварительного согласия органов опеки и попечительства. Органы опеки и попечительства отказывают в даче согласия в случае, если такой обмен нарушает права и законные интересы недееспособных. Решение органов опеки о даче согласия на обмен или об отказе в даче согласия принимается в письменной форме и предоставляется заявителям в течение 14 рабочих дней со дня подачи ими заявлений.

К членам семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма ст. 69 ЖК РФ относит проживающих совместно с нанимателем его супруга, детей и родителей. Другие родственники, нетрудоспособные иждивенцы признаются членами его семьи, если они вселены нанимателем в качестве членов его семьи и ведут с ним общее хозяйство. В исключительных случаях иные лица могут быть признаны членами семьи нанимателя в судебном порядке. Члены семьи нанимателя должны быть указаны в договоре социального найма жилого помещения.

Обмен жилыми помещениями между нанимателями жилых помещений по договорам социального найма не допускается, если в результате обмена в коммунальную квартиру вселяется гражданин, страдающий хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями или эпилепсией с частыми припадками (п. 6 ст. 73 ЖК РФ).

Обмен, совершенный с нарушением требований, предусмотренных ЖК РФ, может быть признан судом недействительным. Граждане подлежат переселению в ранее занимаемые ими жилые помещения. Если обмен признан недействительным вследствие неправомерных действий одной из сторон договора об обмене, виновная сторона обязана возместить другой стороне возникшие в результате этого убытки (ст. 75 ЖК РФ).

Какой орган призван гарантировать соблюдение прав недееспособного при отчуждении жилого помещения?

Этот вопрос регламентирован Гражданским кодексом РФ.

Отчуждение жилого помещения, как и иного имущества, возможно лишь при условии, если гражданин является его собственником (а не нанимателем), т.е. лицом правомочным распоряжаться принадлежащим ему жильем. Отчуждение жилого помещения, представляющее собой передачу его в собственность другого лица, возможно путем купле-продажи или дарения.

В соответствии с п. 4 ст. 292 ГК РФ (в ред. Федерального закона от 30 декабря 2004 г. № 213-ФЗ, вступившего в силу с 1 января 2005 г.) отчуждение жилого помещения, в котором проживают находящиеся под опекой члены семьи собственника данного жилого помещения, если при этом затрагиваются права или охраняемые законом интересы указанных лиц, допускается с согласия органа опеки и попечительства.

Следует, однако, обратить внимание на то обстоятельство, что указанная норма в нынешней своей редакции снизила степень защиты прав недееспособных при отчуждении жилья, хотя, на первый взгляд, это кажется и не столь заметным. В прежней (ныне утратившей силу) редакции п. 4 ст. 292 ГК РФ (в ред. Федерального закона от 15 мая 2001 г. № 54-ФЗ) вместо слов: «находящиеся под опекой члены семьи» прямо указывалось: «недееспособные члены семьи». Произошедшая подмена терминов привела к тому, что из сферы действия этой нормы «выпали» психически больные лица, признанные судом недееспособными, опекун которым еще не назначен в отведенный для этого органам опеки и попечительства месячный срок. Подобный шаг законодателя трудно назвать осмысленным. Образовавшаяся лазейка в законодательстве по-существу позволяет недобросовестным родственникам сразу после вступления в силу решения суда о признании лица недееспособным совершить сделку по отчуждению жилья по своему усмотрению без обращения в органы опеки за получением на то согласия.

Возможно ли передать в поднаем жилое помещение, если в нем проживает гражданин, страдающий тяжелой формой психического расстройства?

Поднаем жилого помещения, предоставленного по договору социального найма, регламентирован ст. 76 ЖК РФ.

Согласно ч. 4 ст. 76 ЖК РФ передача жилого помещения в поднаем не допускается, если в этом жилом помещении проживает или в него вселяется гражданин, страдающий одной из тяжелых форм хронических заболеваний, указанных в Перечне, утвержденном постановлением Правительства РФ от 16 июня 2006 г. № 378. К таким заболеваниям относятся, в частности, как уже указывалось, хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и эпилепсия с частыми припадками.

Когда за больным сохраняется право на жилое помещение в случае его отсутствия по месту жительства?

Если лицо является собственником квартиры или иного жилого помещения (ст. 288 ГК РФ), его временное отсутствие или выезд в другое постоянное место жительства не прекращают, разумеется, его прав на данное жилое помещение.

Иначе обстоит дело, если гражданин является нанимателем жилого помещения или членом его семьи.

Временное отсутствие нанимателя жилого помещения по договору социального найма, кого-либо из проживающих совместно с ним членов его семьи или всех этих граждан не влечет за собой изменение их прав и обязанностей по договору социального найма (ст. 71 ЖК РФ). Это означает, в частности, что указанные лица сохраняют свое право на жилое помещение в течение всего срока пребывания на стационарном лечении, а также на оговоренный в договоре с психоневрологическим интернатом период нахождения в интернате (обычно срок временного помещения в ПНИ составляет 6 месяцев).

В случае выезда нанимателя и членов его семьи в другое место жительства договор социального найма жилого помещения на основании ч. 3 ст. 83 ЖК РФ считается расторгнутым со дня выезда[7]. Такое последствие может повлечь выезд гражданина на постоянное жительство в учреждение системы социального обслуживания населения, например, ПНИ, т.к. Жилищный кодекс РФ не предусматривает для данной категории граждан каких-либо исключений.

Однако такие исключения установлены другими федеральными законами. Руководствуясь ст. 10 ЖК РФ, согласно которой жилищные права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных наряду с Жилищным кодексом РФ, также и другими федеральными законами, обратимся к двум из них, которые распространяются на граждан пожилого возраста и инвалидов, помещенных в ПНИ.

Согласно ч. 11 ст. 17 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» жилое помещение в домах государственного или муниципального жилищного фонда, занимаемое инвалидом по договору социального найма, при помещении инвалида в стационарное учреждение социального обслуживания сохраняется за ним в течение 6 месяцев.

Аналогичное правило предусматривает п. 10 ч. 1 ст. 12 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов». Причем в отличие от ЖК РФ (ч. 3 ст. 83), связывающего расторжение договора с днем выезда гражданина, п. 10 ч. 1 ст. 12 данного Федерального закона отсчитывает 6-месячный срок с момента поступления его в стационарное учреждение социального обслуживания. Кроме того этот пункт содержит и другое важное установление: в случае, если в жилых помещениях остались проживать члены семей граждан пожилого возраста и инвалидов, помещенных в указанные учреждения, жилые помещения за этими гражданами сохраняются в течение всего времени их пребывания в этих учреждениях.

Отмеченная рассогласованность в законодательстве служит благодатной почвой для нарушений жилищных прав психически больных граждан в период их помещения и пребывания в ПНИ. Проведенный мною опрос специалистов окружных департаментов жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы, а также риэлторских компаний выявил неинформированность опрошенных в отношении указанных норм законодательства, разнобой в трактовке статей законов, а также практику нелегитимных путей решения вопросов, связанных с реализацией жилищных прав лицами, страдающими психическими расстройствами.

Какие скидки предусмотрены по оплате жилья и коммунальных услуг?

Граждане, занимающие жилые помещения по договорам социального найма и признанные малоимущими, в соответствии с п. 9 ст. 156 ЖК РФ освобождаются от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем).

Статья 159 ЖК РФ определяет круг лиц, имеющих право на субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Постановлением Правительства РФ от 14 декабря 2005 г. № 761 утверждены Правила предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг[8].

Инвалидам (в т.ч. страдающим психическими расстройствами) и семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется скидка не менее 50 % на оплату жилого помещения (в домах государственного или муниципального жилищного фонда) и оплату коммунальных услуг (независимо от принадлежности жилищного фонда), а в жилых домах, не имеющих центрального отопления, — на стоимость топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению (ч. 13 ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

Плата за жилое помещение (плата за социальный наем, а также за содержание и ремонт жилого помещения), предоставленное инвалиду по договору социального найма с превышением нормы предоставления площади жилых помещений, определяется исходя из занимаемой общей площади жилого помещения в одинарном размере с учетом предоставляемых льгот (ч. 7 ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).

Как осуществляется расчет коммунальных платежей в случае временного отсутствия гражданина по месту жительства?

Правила предоставления коммунальных услуг гражданам утверждены постановлением Правительства РФ от 23 мая 2006 г. № 307[9].

При временном отсутствии потребителя коммунальных услуг в жилом помещении более 5 полных календарных дней подряд осуществляется перерасчет платы за холодное и горячее водоснабжение, водоотведение, электроснабжение и газоснабжение (при отсутствии в жилом помещении индивидуальных приборов учета). Перерасчет осуществляется в течение 5 рабочих дней на основании письменного заявления гражданина, поданного в течение месяца после окончания периода его отсутствия. Результаты перерасчета размера платы отражаются в платежном документе.

К заявлению прилагаются документы, подтверждающие продолжительность периода временного отсутствия гражданина и (или) проживающих совместно с ним лиц по месту постоянного жительства. Такими документами согласно п. 56 Правил могут быть:

а) копия командировочного удостоверения или справка о командировке, заверенные по месту работы;

б) справка о нахождении на лечении в стационарном учреждении;

в) проездные билеты, оформленные на имя гражданина (в случае если имя гражданина указывается в данных документах в соответствии с правилами их оформления), или их копии;

г) счета за проживание в гостинице, общежитии или другом месте временного пребывания или их копии;

д) справка органа внутренних дел о временной регистрации гражданина по месту его временного пребывания;

е) справка организации, осуществляющей охрану жилого помещения, в котором гражданин временно отсутствовал;

ж) иные документы, подтверждающие временное отсутствие гражданина.

При перерасчете платежей могут сниматься копии предъявленных гражданином документов, проверяться их подлинность, полнота и достоверность содержащихся в них сведений, в т.ч. путем направления официальных запросов в выдавшие их органы и организации.

Перерасчет размера платы за коммунальные услуги производится пропорционально количеству дней временного отсутствия, которое определяется исходя из количества полных календарных дней его отсутствия, не включая день выбытия с места его постоянного жительства и день прибытия на это место.

Примечания

[1] Московская правда, 2006, 19 сентября

[2] Российская газета, 2006, 21 июня

[3] Российская газета, 2006, 21 и 24 июня

[4] К действиям, повлекшим ухудшение жилищных условий относятся: 1) изменение порядка пользования жилыми помещениями путем совершения сделок; 2) обмен жилыми помещениями; 3) невыполнение условий договоров о пользовании жилыми помещениями, повлекшее выселение граждан в судебном порядке; 4) изменение состава семьи в т.ч. в результате расторжения брака; 5) вселение в жилое помещение иных лиц (за исключением временных жильцов); 6) выдел доли собственниками жилых помещений; 7) отчуждение имеющегося в собственности граждан и членов их семей жилого помещения или частей жилого помещения (ч. 2 ст. 10 Закона г. Москвы).

[5] Утративший силу ЖК РСФСР для лиц, страдающих тяжелыми формами некоторых хронических заболеваний, перечисленных в списке заболеваний, устанавливал право на первоочередное получение жилья (в ЖК РФ понятие «первоочередное» предоставление жилой площади отсутствует). В списке заболеваний, утвержденном приказом Минздрава СССР от 28 марта 1983 г. № 330, значились психические заболевания с хроническим течением, стойкой психотической симптоматикой и выраженными изменениями личности. К ним были отнесены лишь некоторые заболевания: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, пресенильные и сенильные психозы.

[6] Российская газета, 2004, 29 декабря

[7] Аналогичную норму содержит Типовой договор социального найма жилого помещения, утвержденный постановлением Правительства РФ от 21 мая 2005 г. № 315 (Российская газета, 2005, 27 мая).

[8] Российская газета, 2005, 22 декабря

[9] СЗ РФ, 2006, № 23, ст. 2501

 

наверх >>>

 

Обзор законодательства и судебной практики Великобритании по вопросам защиты прав пациентов психиатрических учреждений

(по итогам стажировки в правительственных и неправительственных структурах Великобритании в рамках John Smith Fellowship Programme)

А.В. Деменева (Екатеринбург)

Во время стажировки мне удалось встретиться с представителями неправительственной организации MIND, которая имеет шестидесятилетний (!) опыт работы в сфере защиты прав лиц с психическими расстройствами; представителями государственного Департамента по конституционным вопросам, который совместно с департаментом здравоохранения разрабатывает политику изменения законодательства в сфере психиатрии; с одним из самых известных в Великобритании адвокатов, представляющим клиентов перед Трибуналом по вопросам психиатрии и в Европейском суде по правам человека; представителями Объединенного комитета по правам человека Парламента (Joint Committee on Human Rights), который разрабатывает общие рекомендации по обеспечению соответствия законодательства Англии и Уэльса Конвенции о защите прав человека и основных свобод, работает и с вопросами совершенствования законодательства в сфере психиатрии.

Законодательное регулирование оказания психиатрической помощи в Англии и Уэльсе

Вопросы, связанные с психиатрией, в Великобритании регулируют два основных акта: Mental Health Act (Акт о психическом здоровье) 1983 года и Mental Сapacity Act (Акт о дееспособности) 2005 года. Последний, как предполагается, вступит в силу в 2007 году, однако, уже в настоящее время существует множество споров по его применению.

Процедура применения психиатрического лечения в Англии и Уэльсе включает в себя добровольное согласие и недобровольное помещение в стационар. Как указывает неправительственная организация MIND, большинство людей, получающих лечение в психиатрических учреждениях, делают это на добровольной основе, и имеют те же права, что и лицо, которое лечится от общего клинического заболевания.

Около 15 % пациентов психиатрических учреждений помещены туда недобровольно, в соответствии с Актом о психическом здоровье. Их права, по сравнению с правами лиц, получающих лечение добровольно, могут быть ограничены. Процедура недобровольной госпитализации вне рамок уголовного процесса определяется частью II Акта о психическом здоровье.

Госпитализация в недобровольном порядке для проведения обследования

Длительность нахождения в больнице — максимум 28 дней. Заявление о госпитализации для обследования подает специально назначенный социальный работник, который должен встретиться с пациентом с течение первых 14 дней, или ближайшие родственники пациента.

Процедура: два психиатра должны подтвердить, что:

(а) пациент страдает таким психическим расстройством, которое для определения заболевания и лечения требует содержания в госпитале по крайней мере в рамках обозначенного периода; и

б) пациент должен содержаться в госпитале в интересах безопасности и здоровья его или окружающих.

Выписка из госпиталя производится по решению кого-либо из следующих лиц:

— лечащего врача;

— руководителей психиатрического учреждения;

— Трибунала по вопросам психического здоровья.

Процедура для недобровольного направления на обследование в условиях срочной необходимости

Максимальный срок задержания — 72 часа.

Заявитель, ставящий вопрос о госпитализации или обследовании, — ответственный социальный работник или ближайший родственник.

Процедура: один психиатр должен подтвердить, что

(а) существует неотложная необходимость направления пациента в стационар в соответствии со статьей 2 (первая описанная процедура), и что

(б) ожидание мнения второго врача, необходимое в соответствии со статьей 2, приведет к нежелательному промедлению.

Пациент должен быть осмотрен врачом не позже чем через 24 часа после поступления заявления, в противном случае оно будет аннулировано.

Недобровольная госпитализация для лечения

Длительность госпитализации — до 6 месяцев, впоследствии возобновляется на следующие 6 месяцев, после чего подлежит пересмотру каждый год. Заявление подается близким родственником или специальным социальным работником.

Процедура: два врача должны подтвердить, что

а) пациент страдает одной из определенных законом категорий психического расстройства (психическое заболевание, психопатическое расстройство и др.) в такой степени, которая делает необходимым его лечение в стационаре; или

б) пациент страдает от психического или умственного расстройства, и нуждается в лечении, направленном на предотвращение ухудшение его состояния; или

в) состояние пациента представляет опасность для него или окружающих, а необходимое лечение не может быть обеспечено вне стационара.

Указанные основания, в принципе, схожи с основаниями, установленными российским законом, однако российское законодательство не устанавливает специальной процедуры для обследования, в отличие от лечения.

Выписка из стационара происходит по решению следующих лиц:

— лечащего врача;

— руководителей психиатрического учреждения;

— Трибунала по вопросам психического здоровья

Если пациент не обжаловал нахождение в стационаре в течение первых 6 месяцев, его дело будет автоматически пересмотрено Трибуналом по вопросам психического здоровья, вне зависимости от наличия или отсутствия его заявления. В случае, если Трибунал продлил нахождение в стационаре, следующая процедура автоматического контроля — через три года, если заявитель не обжаловал свое стационирование раньше. Многие юристы выступают за то, чтобы периодичность автоматического контроля была короче, поскольку трехлетний срок считается слишком большим и не учитывает интересы пациента.

Опека над лицом с психическими расстройствами

Опека устанавливается сначала на 6 месяцев, затем при необходимости продлевается еще на 6 месяцев, после чего пересматривается раз в год. Заявление об установлении опеки подается близким родственником или соответствующим социальным работником.

Процедура: два врача должны установить, что

а) характер и выраженность психических расстройств пациента таковы, что он нуждается в опеке; и

б) установление опеки необходимо для благополучного существования пациента и защиты его интересов.

Опекуном назначается местная социальная служба или лицо, ею одобренное. В процедуре отмены опеки очень важно, что заявление в Трибунал о пересмотре необходимости опеки может подать сам пациент: в первый год — один раз в 6 месяцев, затем — один раз в год. Наделение пациента правом самостоятельно инициировать рассмотрение вопроса об отмене опеки, полностью отвечает его интересам и защищает от произвола или недобросовестности опекуна. Российским законодательством, к сожалению, такое не предусмотрено.

Госпитализации пациентов в рамках уголовной процедуры

Если страдающее психическим заболеванием лицо привлечено к уголовной ответственности за совершение преступления (вплоть до неумышленного убийства), и Уголовный суд (суд Короны, магистраты), принимая во внимание все обстоятельства дела, считает, что наиболее подходящим средством воздействия в данном случае является лечение в стационаре, он выдает соответствующую санкцию.

Выписка из стационара (которая не обязательно означает освобождение от уголовного наказания в последующем) производится по решению:

— лечащего врача;

— руководителей психиатрического учреждения;

— Трибунала по вопросам психического здоровья.

Основные структуры, действующие в сфере защиты прав пациентов психиатрических учреждений

Защитой прав пациентов психиатрических учреждений занимается целый ряд структур, как общих для всего здравоохранения, так и специальных, работающих, в сфере психического здоровья. К общим относятся Национальный институт здравоохранения и физического благополучия, государственный Департамент по конституционным вопросам, Министерство здравоохранения и специальный Омбусман по вопросам психического здоровья.

Национальный институт здравоохранения и физического благополучия (NICE — National Institute for Health and Clinical Excellence; http://www.nice.org.uk) — это независимое учреждение, работающее в сфере развития политики здравоохранения и профилактики заболеваний. Департамент по конституционным вопросам (Department for Constitutional Affairs) в сотрудничестве с другими правительственными структурами и агентствами занимается подготовкой законодательных предложений и изменений в законодательство, если национальным судом или Европейским судом по правам человека установлено, что законодательство или практика в определенной сфере {в том числе в сфере психиатрии} не соответствуют Акту по правам человека и Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Поскольку Департамент является правительственной структурой, он также участвует в подготовке меморандумов Правительства по делам в Европейском суде (оспаривание аргументов заявителя). Министерство здравоохранения (Department of Health; http://www.dh.gov.uk/Home/fs/en) занимается всеми вопросами организации здравоохранения и профилактики заболеваний. Существующий в Великобритании специальный Омбудсман по вопросам здравоохранения (Parliamentary and health service ombudsman; http://www.ombudsman.org.uk) рассматривает жалобы на некачественно оказанные медицинские услуги и иные жалобы, связанные с оказанием медицинских услуг в рамках Национальной службы здравоохранения.

К специальным государственным структурам, занимающимся защитой прав пациентов психиатрических учреждений, относятся Трибунал по вопросам психического здоровья и Комиссия по соблюдению Акта о психическом здоровье.

Трибунал по вопросам психического здоровья (Mental Health Review Tribunal; http://www.mhrt.org.uk) – это независимый судебный орган, который рассматривает дела о госпитализации лиц, помещенных в психиатрические учреждения в соответствии с Актом о психическом здоровье, и вопросы их освобождения. Для рассмотрения каждого дела в состав Трибунала входит три человека: юрист, психиатр и заседатель (не являющийся специалистом в юриспруденции или психиатрии). Член Трибунала, являющийся специалистом в юриспруденции, председательствует на заседаниях и ответственен за правовое обоснование решения Трибунала. Член Трибунала, являющийся специалистом в сфере психиатрии, ответственен за консультирование других членов Трибунала по вопросам медицины и психиатрии, а заседатель — обеспечивает баланс между этими специалистами. Члены Трибунала назначаются Лордом-Канцлером. В регионах Англии и Уэльса организуется необходимое количество составов Трибунала.

Комиссия по соблюдению Акта о психическом здоровье (Mental Health Act Commission; www.mhac.trnt.nhs.uk) — это постоянный правительственный орган, чья деятельность направлена на обеспечение гарантий соблюдения процедуры госпитализации, соблюдения прав пациентов.

В негосударственном некоммерческом секторе защитой прав пациентов психиатрических учреждений занимаются различные профессиональные юридические общества, а также неправительственные организации. Наиболее известные среди них — Ассоциация юристов в защиту психического здоровья (http://www.mhla.co.uk), объединяющая юристов, защищающих заявителей по данной категории дел, и Общество юристов (Law Society; www.solicitors-on-line.com), а также неправительственная организация MIND (www.mind.org.uk), которая уже 60 лет работает с лицами с психическими заболеваниями, адвокатами и родственниками.

Если заявитель не обладает необходимыми средствами для защиты своих интересов по делам о госпитализации в стационар и ее продлении, государство гарантирует оплату помощи адвоката, нанятого заявителем. В связи с этим на сайте опубликованы списки и контакты адвокатов, работающих по данной категории дел и представляющих заявителей в Трибунале. Оплата работы адвокатов достойно оплачивается, и Комиссия по контролю за соблюдением законодательства о психиатрии проверяет ее качественные и количественные характеристики (напр., время, затраченное на каждый вид работ). В связи с этим, качество представительства – очень высокое и никак не напоминает сложившуюся в России традицию бесплатного представительства по уголовным делам.

Неправительственная организация MIND занимается распространением информации о правах пациентов, а также вопросами, связанными с исследованиями побочных эффектов психотропных медицинских препаратов. Организация убеждена, что эффект от психотерапевтического лечения психических заболеваний и процессов социализации значительно выше, чем от медикаментозного лечения, имеющего большое количество побочных эффектов и к тому же сопровождающегося эффектом привыкания. Результаты данного исследования можно найти на сайте MIND (www.mind.org.uk).

Условия содержания в стационарах и условия лечения

Как ни странно, в Великобритании тоже существуют проблемы плохих условий содержания в психиатрических учреждениях. Одна из основных (которая как раз не характерна для России) — наличие до недавнего времени смешанных мест содержания пациентов, когда женщины и мужчины находятся в одной палате либо в неизолированных друг от друга помещениях или вынуждены пользоваться общими душевыми и умывальниками. Это создает серьезные проблемы безопасности, поскольку в такой ситуации большинство женщин жалуются на применение к ним сексуального насилия или угроз его применения. Правительство обещало устранить эту проблему к 2002 году, но на настоящий момент MIND констатирует, что около 23 % пациентов все еще содержатся в таких условиях.

Пациенты также жалуются на то, что им не хватает прогулок и свежего воздуха (что соответствует жалобам пациентов в России), а также на грубость и неотзывчивость персонала и отсутствие какой бы то ни было социальной деятельности в госпитале (нет возможности для труда, творчества, чтения, учебы). Кроме того, мониторинг отмечает недостаток персонала в психиатрических учреждениях и необходимость его специального обучения.

MIND проводит кампании по созданию благоприятных условий для лечения пациентов и различные массовые акции, ведет переговоры с представителями Министерства здравоохранения, распространяет публикации о результатах своих исследований по условиям содержания в психиатрических учреждениях. В результатах исследований обычно содержится и отчет о позитивных изменениях в отдельных учреждениях, в котором учитываются отзывы пациентов.

Участие неправительственных организаций в формировании политики защиты прав пациентов, в изменении законодательства в сфере психиатрии

Юридический отдел MIND консультирует по телефону пациентов, родственников пациентов, а также адвокатов, ведущих дела в сфере психиатрии. Кроме того, юристы ведут судебные дела, направленные на изменение практики и законодательства в сфере психиатрии, и проводят тренинги по судебным делам для адвокатов и представителей неправительственных организаций, а также волонтеров, которые консультируют по телефону (по вопросам права, социального обеспечения, законодательства в сфере психиатрии, пенсионного права).

Одно из направлений деятельности MIND — выявление в незащищенной группе лиц с психиатрическими заболеваниями еще более уязвимых категорий (пожилых людей, лиц, которые могут быть дискриминированы по расовому признаку, и т.п.) и определение путей борьбы с дискриминацией, которая чаще всего встречается в трудовых отношениях, когда работодатель дискриминирует работника с установленными психическими расстройствами.

Отдел политики (стратегии) MIND занимается сотрудничеством с государственными структурами, обсуждением законопроектов и лоббированием, работает в тесном контакте с Комиссией по психическому здоровью, Министерством здравоохранения, Министерством внутренних дел и органами социального обеспечения.

Одним из достижений MIND можно считать корректировку некоторых положений реформы, предложенной Министерством социального обеспечения, в частности, о размере пособия, получаемого пациентами психиатрических учреждений на личные расходы (приобретение предметов гигиены, книг и т.д.). Министерство предлагало значительно уменьшить размер пособия в тех случаях, когда лицо находится в стационаре более 52 недель. MIND удалось вмешаться и остановить уменьшение пособия.

В настоящее время MIND занимается другой проблемой – Министерство социального обеспечения предлагало отменить выплаты пособия тем пациентам, которые возвращаются на работу, поскольку пособие было назначено в связи с таким состоянием здоровья, которое не предполагало возможности работать. Однако, выход на работу многие пациенты воспринимают как путь к социализации и адаптации после лечения, и отмена пособия в таких случаях не способствует стремлению возвращаться в обычную жизнь.

Отстаивая интересы пациентов в данной реформе, MIND следует обычной процедуре, установленной в Великобритании для взаимодействия между неправительственными организациями и государственными органами, ответственными за проведение реформ, изменения законодательства и предложения законопроектов. Соответствующий правительственный департамент или комитет Парламента посылает официальный запрос в неправительственные организации, которые являются экспертами по определенной теме, а неправительственные организации готовят свои обзоры, доклады по имеющейся практике, экспертные мнения по данном у вопросу. Материалы, поступившие от неправительственных организаций, принимаются как доказательства и обязательно учитываются при принятии решения тем или иным государственным органом.

В данном случае от Пенсионного комитета поступил запрос, касающийся реформы по выплате пособий по нетрудоспособности и возможностей возвращения к работе лиц с психическими заболеваниями (сентябрь 2005). MIND представила исследования по эффективности социализации лиц с психическими расстройствами в случае их возвращения на работу (результаты пилотного проекта). На основе анализа реальной ситуации, MIND пришла к выводу, что данной категории людей очень трудно найти постоянную работу (дискриминация со стороны работодателя, особенности состояния здоровья, не всегда позволяющего выполнять работу на регулярной основе, и т.п.), в связи с чем, отмена пособия в случае возвращения на работу сделает этих людей очень уязвимыми, и значительно снизит их мотивацию к возвращению к работе и обычной жизни из-за возможной незащищенности в финансовом плане.

Представив на 18 листах конкретные примеры и статистические данные, MIND предложила Комитету в качестве рекомендаций следующие меры:

— позволить людям с психическими расстройствами работать и получать зарплату без риска потери пособия, которое они получают в связи с нетрудоспособностью, установленной в связи с психическим заболеванием (если степень заболевания позволяет работать);

— оказывать лицам с психическими заболеваниями финансовую поддержку по оплате коммунальным расходов и жилья;

— усилить контроль за работодателями, для защиты работников от дискриминационного отношения в связи с имеющимся у них психическим заболеванием.

Судебная практика в защиту прав пациентов психиатрических учреждений в Англии и Уэльсе

Примером судебной практики может служить одно из дел, недавно рассмотренных Апелляционным судом Англии.

MH (заявитель) против Secretary of State for Health and others.

Апелляционный суд рассматривал дело о несоответствии статьи 2 и 29 (4) Акта о психическом здоровье статье 5.4 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод, которая устанавливает, что «каждый, кто лишен свободы в результате ареста или заключения под стражу, имеет право на безотлагательное рассмотрение судом правомерности его заключения под стражу и на освобождение, если его заключение под стражу признано судом незаконным».

Статья 2 Акта о психическом здоровье позволяет задерживать лицо для проведения обследования, если оно страдает психическим заболеванием такой природы и степени, которые требуют госпитализации, и госпитализация необходима в интересах его здоровья и безопасности или безопасности других лиц. Продолжительность такой госпитализации может составлять до 28 дней. В соответствии с Актом о психическом здоровье, пациент может обжаловать свою госпитализацию в Трибунал по вопросам психического здоровья в течение первых 14 дней госпитализации.

(Напомню, что российское законодательство не устанавливает такого права, несмотря на то, что практикой Европейского суда по правам человека установлено, что отсутствие специального положения о возможности инициирования пациентом процесса проверки законности и обоснованности госпитализации по его собственному заявлению, является нарушением статьи 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод).

В соответствии с Актом о психическом здоровье, правом на обжалование госпитализации могут воспользоваться и близкие родственники пациента. Просьба родственников пациента о его освобождении может быть отклонена лечащим врачом (должностным лицом, ответственным за госпитализацию) на том основании, что пациент представляет опасность для себя или окружающих. Специально назначенный социальный работник может обратиться в суд с требованием об отстранении близкого родственника от выполнения его обязанностей в отношении к пациенту, если он считает, что родственник безосновательно требует освобождения пациента или безосновательно отказывается от дачи согласия на госпитализацию с целью лечения. Когда сделано такое заявление, установленный срок госпитализации в 28 дней автоматически продляется до тех пор, пока не закончится процесс об отстранении родственника, а пациент остается в госпитале (статья 24 Акта о психическом здоровье).

Дело касалось 32-летней женщины (MH), страдающей синдромом Дауна и проживающей вместе со своими родителями. 31 января 2003 года она была недобровольно госпитализирована по решению врачей для проведения обследования в соответствии со статьей 2 Акта о психическом здоровье. Ее мать, как близкий родственник, потребовала ее освобождения в соответствии со статьей 23 Акта. Лечащий врач отказался освободить пациентку. 28 дневный срок госпитализации для обследования истекал 28 февраля, а 27 февраля в суд графства было направлено заявление об отстранении близкого родственника от выполнения обязанностей по представлению интересов пациента. Госпитализация была автоматически продлена до тех пор, пока не будет рассмотрено дело об отстранении. В результате, в январе 2004 года, когда суд графства все еще рассматривал дело об отстранении близкого родственника, и госпитализация все еще продолжалась, в Апелляционный суд в интересах пациента было подано заявление о несоответствии положений Акта о психическом здоровье Конвенции о защите прав человека.

Вопросы, которые ставились в данном деле:

— чрезмерная длительность госпитализации, к которой приводит автоматическое продление срока госпитализации в случае инициирования процесса об отстранении близких родственников;

— отсутствие возможности у лица, лишенного дееспособности, обжаловать обоснованность госпитализации и необходимость ее продления в Трибунале.

Суд, рассматривавший дело, отметил, что дело касается достаточно большой категории лиц, а не только конкретного заявителя.

Представитель государства в Апелляционном суде указывал, что:

— у MH было право обжаловать госпитализацию в Трибунале, и только особенности состояния ее здоровья не позволили ей воспользоваться этим правом;

— статья 5 Конвенции предусматривает право обжаловать заключение или госпитализацию, но не налагает на государство обязанность по своей инициативе отправлять задержанного в суд для пересмотра его заключения или госпитализации.

Апелляционный Суд признал такую версию толкования статьи 5 Конвенции излишне формальной, поскольку в этом случае лица, не имеющие возможности самостоятельно обжаловать госпитализацию, лишаются права, предусмотренного статьей 5 (4) Конвенции. Таким образом, Апелляционный суд сделал вывод, что государство обязано обеспечить недееспособному пациенту те же возможности доступа к Трибуналу, что и дееспособному, поскольку статья 5 Конвенции предоставляет право доступа к суду в случае лишения свободы каждому, а не только лицам, имеющим дееспособность. Таким образом, Апелляционный суд счел необходимым предоставить недееспособному лицу право судебного обжалования госпитализации. При этом он возложил на государство осуществление этого права от имени пациента, если тот не способен сделать это самостоятельно.

Аналогичная проблема отсутствия доступа недееспособного лица к каким-либо средствам защиты по их собственной инициативе (а не усилиями опекуна) существует в России. Однако, ситуация с российским законодательством сложнее, поскольку в случае обжалования положений законодательства потребуется обжаловать не положения закона о психиатрической помощи, а статьи Гражданского кодекса, устанавливающего общие основы дееспособности и недееспособности и общие правила осуществления прав и обязанностей недееспособного лица опекуном.

Слушание дел Трибуналом по вопросам психического здоровья

Мне удалось присутствовать на нескольких заседаниях Трибунала по вопросам психического здоровья.

В стационаре с мерами особой безопасности (Broadmoore Mental Hospital) Трибунал рассматривал дело по заявлению A. об освобождении его из госпиталя.

В данном стационаре содержатся лица с особо опасным поведением, чаще всего совершившие преступления против личности и направленные для лечения в стационар, в силу признания их не подлежащими уголовному наказанию. Кроме того, сюда могут быть направлены на лечение лица, не совершившие преступлений, однако страдающие тяжелым течением заболевания и имеющие тенденцию к агрессивному поведению.

А. был помещен в госпиталь (Broadmoore Mental Hospital) 25 лет назад, когда суд признал, что он совершении убийство своей подруги (ему тогда было около 25 лет), однако в силу его невменяемости, не применил уголовного наказания, а направил его в госпиталь в соответствии с частью 3 Акта о психическом здоровье. В течение 25 лет А. находился на лечении в этом стационаре, несколько раз Трибунал уже отказывал ему в освобождении (право на подачу заявления об освобождении — 1 раз в год). В настоящее время дело рассматривалось после многолетнего перерыва с момента предыдущего отказа.

Слушание, на котором я присутствовала, шло уже пятый день, и не было закончено. Такой долгий процесс объясняется сложностью вопроса и подходом, который демонстрирует Трибунал: самым главным принципом является принцип равенства сторон. У заявителя есть возможность представить огромное количество экспертных заключений, Трибунал тщательно опрашивает как можно большее количество свидетелей и экспертов. Во время процесса никто никуда не торопится, и председательствующий судья не морщится от нетерпения, а обстоятельно задает вопросы и дает возможность задавать вопросы всем сторонам.

В течение пятого дня процесса заслушивались мнения трех врачей-психиатров (в том числе, лечащих врачей и привлеченных со стороны в качестве экспертов), психолога и лиц, посещающих пациента (друзей, близких). Заявитель присутствовал на слушании лично, однако в процессе не выступал, поскольку правом ведения допроса экспертов и свидетелей в трибунале обладает только адвокат. В случае, если у заявителя есть вопрос или он хочет выразить какую-то позицию, он сообщает о ней адвокату, позиция обсуждается и учитывается адвокатом при формулировке вопросов экспертам или в репликах.

Процесс вел один из наиболее известных адвокатов по данной категории дел Paul Bowen (он также представлял дело, о котором шла речь выше, и некоторые дела в Европейском суде по правам человека по вопросам психиатрии). В последствии у меня были с ним отдельная встреча, во время которой у меня была возможность обсудить проблемы ведения судебных дел по госпитализации в России, а также узнать, что дело «Ракевич против России» часто используется британскими адвокатами в качестве ссылки в национальных судах при решении вопросов о госпитализации.

Меня поразило количество участников процесса, поскольку типичная схема для России — судья, лечащий врач, главный врач, и если повезет, сам пациент. Адвокат, представитель неправительственной правозащитной организации, свидетели — исключительно редко, врач-психиатр с альтернативным экспертным заключением (хотя бы один) — практически никогда. В Трибунале в тот день присутствовали: заявитель, два его представителя (напомню, что оплата помощи адвоката осуществляется государством, и заявитель может позволить себе одного из лучших в Лондоне специалистов по данной категории дел), юрист госпиталя, лечащий врач (ответственное должностное лицо), представитель государственной структуры (комиссии по соблюдению Акта о психическом здоровье) — на стороне заявителя, а также 5 врачей психиатров, включая лечащих врачей и привлеченных экспертов (3 из них были подробно допрошены относительно их мнения о возможности прекращения госпитализации и интеграции заявителя в общество, допрос остальных был перенесен на следующий день), социальный работник.

Учитывая особую сложность вопроса, и то, что большинство врачей настаивало на социальной опасности заявителя и на том, что его заболевание несет в себе серьезный риск для общества, Трибуналу потребуется еще некоторое время для допроса дополнительных экспертов, оценки всех рисков и принятия решения. Возможно, что промежуточным решением будет направление заявителя в госпиталь с менее ограничительным режимом, как предлагали некоторые эксперты.

Основные проблемы защиты прав пациентов психиатрических учреждений и лиц, госпитализируемых в психиатрические стационары, в России

На основе анализа российского законодательства в сфере психиатрии и сложившейся правоприменительной практики, а также их сравнения с законодательством и судебной практикой по этим вопросам в Великобритании, можно выделить следующие проблемы защиты прав пациентов психиатрических учреждений и лиц, недобровольно госпитализируемых в психиатрические стационары, в России:

— отсутствие в России системы государственной защиты прав пациентов психиатрических учреждений как таковой (невыполнение требований закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» о создании независимой службы защиты прав пациентов);

— отсутствие системы бесплатной правовой помощи по ведению судебных дел по защите прав пациентов психиатрических учреждений;

— отсутствие системы информирования пациентов об их правах и реальных возможностях их защиты;

— распространенность незаконных госпитализаций (добровольное согласие как результат неинформированности или прессинга со стороны персонала стационара, и т.п.);

— необходимость изменения законодательства о психиатрической помощи для приведения его в соответствие со статьей 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практикой Европейского суда по правам человека, особенно — практикой Суда в отношении России;

— условия содержания в психиатрических стационарах, граничащие с бесчеловечным и унижающим достоинство обращением;

— очень слабая работа некоммерческого сектора в данной сфере, которая, как правило, ограничивается организациями добровольцев, в которые входят родственники пациентов;

— сильная стигматизация лиц с психическими заболеваниями и отсутствие специальных программ, направленных на развитие толерантности со стороны общества к такой уязвимой категории населения (стигматизация распространяется даже на тех, чья госпитализация в психиатрический стационар впоследствии была признана незаконной и/или необоснованной);

— отсутствие в обществе концепции поддержки и социализации лиц с установленными психическими заболеваниями;

— слабое законодательство в сфере опеки, ставящие лицо, лишенное дееспособности, в незащищенное и очень уязвимое положение; отсутствие на практике системы контроля за выполнением опекуном своих обязанностей, невозможность инициирования процесса по защите от неправомерных действий опекуна самим лицом, лишенным дееспособности, и при этом — отсутствие гарантий, что в его интересах будет действовать прокурор или иное специально назначенное лицо.

 

наверх >>>

 

Защита прав пациентов психиатрических учреждений в Европейских странах 

Б.А.Казаковцев

Статья 38 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» говорит о создании государством независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Процесс ее создания растянулся уже на 14 лет, что связано, с одной стороны, с отсутствием ее финансирования, а с другой – с недостаточной проработкой вопроса о том, как именно она должна функционировать, какой у нее должен быть официальный статус, какие права и обязанности и т.п. При проработке этих вопросов необходимо было учесть опыт тех стран, в которых система защиты прав пациентов с психическими расстройствами давно сформирована и уже прошла определенный путь совершенствования. Сведения об этих системах собраны в предлагаемой Вашему вниманию таблице.

Структуры, осуществляющие защиту прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

Страна	Наименование структуры	Функции	Учредители
Австрия	Уполномоченные по правам пациентов	При недобровольном помещении в стационар руководитель психиатрического учреждения или его заместитель обязаны после констатирования установленных законом оснований для изоляции пациента незамедлительно проинформировать окружной суд по месту нахождения больницы, а также организацию по защите прав пациентов («уполномоченных по правам пациентов»). Недобровольно помещаемое в стационар лицо имеет право на оповещение его близких, а также доверенных адвокатов или нотариуса о его изоляции. В период пребывания пациента в стационаре на него налагаются ограничения в свободе передвижения в здании, а также, в случае необходимости, предусматривается возможность пристегивания ремнями к кровати. Пациент, однако, может лично либо через своего представителя или уполномоченного по правам пациентов обратиться в суд с просьбой проверить целесообразность использования таких мер. Суд должен незамедлительно отреагировать на запрос. Ограничительные меры считаются оправданными, если существует реальная опасность для жизни и здоровья пациента и окружающих. Переписка пациента и контакты с его представителями, включая уполномоченного по правам пациента, ограничениям не подлежат. Телефонные контакты с другими лицами, а также прием пациентом посетителей могут быть ограничены лечащим врачом лишь в исключительных случаях. Ограничения должны официально документироваться. Пациент и его представители оповещаются о них. Суд по запросу может отменить ограничения, если они введены безосновательно. Пациент имеет право на ознакомление с историей болезни (если это не нанесет дополнительного вреда его здоровью). Представитель пациента и уполномоченный по правам пациента имеют неограниченный доступ к истории болезни. Пациенты, недобровольно помещаемые в стационар, составляют более 20%, и их численность постоянно увеличивается (1992 год – 7340 чел., 1995 год – 11060 чел., 2000 год -14690 чел., 2005 год – более 17000 чел.). Вместе с тем, внутри лечебных учреждений наблюдается тенденция к снижению использования мер ограничения в отношении пациентов).
Бельгия	Государственная психиатрическая инспекция	Статья 32 Закона от 26 июля 1990 г. «О защите личности психически больных» возлагает на лечебное учреждение ответственность за соблюдение свободы убеждений, религиозных и философских воззрений пациентов, создание условий, благоприятных для их физического и психического здоровья, семейных и социальных контактов, а также культурного развития. Никакая просьба или претензия, направленная больным в адрес судебных или административных властей и никакая корреспонденция, адресованная пациенту, не может задерживаться, открываться или уничтожаться. Пациент может принимать своего адвоката, врача по своему выбору и доверенное лицо. Они имеют право получить от врача стационара всю необходимую информацию для оценки состояния больного. Любой другой человек может навестить больного, если нет медицинских противопоказаний. Надзор за выполнением данных норм осуществляет королевский прокурор, а также члены государственной психиатрической инспекции.
Венгрия	Специальные уполномоченные	Ограничительные меры в отношении психически больного в стационаре применяются исключительно по указанию врача. О мерах, предпринимаемых в отсутствие врача, последний должен быть проинформирован, и в течение последующих двух часов обязан либо подтвердить согласие на продолжение процедурных действий, либо дать незамедлительное указание об их прекращении. В случае если применение ограничительных мер по времени превышает 16 часов, но необходимость в них сохраняется, врач готовит соответствующее заключение. Спустя 72 часа проводится повторное освидетельствование, а его результаты, изложенные в заключении, доводятся до сведения специальных уполномоченных, наблюдающих за соблюдением прав, а также условий содержания психически больных.
Ирландия	Независимый Совет по пересмотру состояния психического здоровья	Реализация прав лиц, помещенных в психиатрические стационары, осуществляется на основании Criminal Law Insanity Bill от 2002 года (c поправками от января 2006 года) и Mental Health Act от 2001 года. В соответствии с разделом 1 Criminal Law Insanity Bill, Министр здравоохранения с согласия Министра юстиции назначает психиатрические центры и стационары, в которые направляются лица, обвиняемые в совершении преступлений. Раздел 3 Закона дает право суду без участия присяжных заседателей направлять подследственного на психиатрическую экспертизу в установленный стационар. В случае, если в действиях подследственного не будет найдено состава преступления, он может быть задержан на основании медицинских рекомендаций. Раздел 10 Закона обязывает Министерство юстиции учредить независимый Совет по пересмотру состояния психического здоровья, который должен регулярно пересматривать дела лиц, содержащихся в психиатрических стационарах по постановлению суда и признанных недееспособными. Совет состоит из опытных юристов и психиатров, назначаемых Министром юстиции с согласия Министерства здравоохранения на пятилетний срок. Совет дает заключения и принимает решения об освобождении лиц, содержащихся в стационарах, или об их дальнейшем содержании там. Раздел 13 Закона дает право Министру юстиции в исключительных случаях временно освобождать и переводить лиц, содержащихся в психиатрических стационарах, без согласия Совета. Ситуацию с положением прав лиц, находящихся в психиатрических стационарах, также отслеживают правозащитные организации, которые на регулярной основе публикуют доклады и направляют их в Министерство юстиции и Парламент Ирландии.	Министерство юстиции
Люксембург	Наблюдательная комиссия, закрепленная за каждым психиатрическим учреждением	В соответствии с Законом от 26 мая 1988 года о помещении лиц, страдающих психическими заболеваниями, в психиатрические учреждения или службы закрытого характера, Министром здравоохранения назначается официальное лицо в каждом психиатрическом учреждении, к которому пациенты могут обращаться за разъяснениями своих прав, а также в других случаях, если им требуется юридическая помощь. Соблюдение правил обращения с пациентами контролируется Наблюдательной комиссией, закрепленной за каждым учреждением, а также окружным судом. Кроме того, сам Министр или его представитель посещают учреждения, по крайней мере, один раз в год. Каждое учреждение ведет свой регистр, проверяемый окружным прокурором. Руководитель учреждения совместно с Наблюдательной комиссией представляют Министру ежегодный отчет. Министр, в свою очередь, представляет отчет о деятельности учреждений в Парламент каждые три года.	Министр здравоохранения
Нидерланды	Государственные и независимые комиссии	После оглашения приговора суда преступник с психическими отклонениями, признанными таковыми судебным решением, отбывает назначенную часть тюремного срока в местах лишения свободы, а затем (как правило, в течение двух лет) проходит курс психиатрической реабилитации в специальной клинике. В случае сохранения у «поднадзорного» общественно опасных агрессивных элементов поведения и выявления риска повторения преступления срок содержания в специальной клинике может быть увеличен постановлением суда. За положением дел в данной сфере пристально следят министерства юстиции, внутренних дел и здравоохранения, Объединение учреждений здравоохранения в области психических расстройств Нидерландов, государственные и независимые комиссии (как правило, на временной основе), многочисленные неправительственные организации.
Польша	Бюро прав пациента Уполномоченные по правам пациента психиатрической больницы	Вопросы прав пациентов психиатрических медицинских учреждений оговариваются Законом об охране психического здоровья от 19 августа 1994 года. Часть раздела 2 Закона посвящена непосредственно правам, которыми обладают лица, помещенные в психиатрические больницы, в том числе в недобровольном порядке. Согласно статьям 10a и 10b такие лица имеют право на помощь в защите своих прав, которая может быть оказана так называемым уполномоченным по правам пациента психиатрической больницы, в круг обязанностей которого входят: помощь в отстаивании прав граждан при помещении, лечении, выписке из лечебного стационара, а также в вопросах условий содержания в нем; содействие в рассмотрении письменных и устных жалоб этих лиц; взаимодействие с семьей, законными представителями, опекунами. В своей деятельности уполномоченный сотрудничает с Уполномоченными по правам человека и по правам ребенка, всепольским и воеводскими консультантами в области психиатрии. В Законе четко оговариваются права уполномоченных по правам пациента психиатрической больницы, требование, выдвигаемые к лицам, которые могут занимать эту должность. Согласно статье 10d уполномоченные являются работниками Бюро прав пациента, учреждаемого решением Министра здравоохранения Польши и финансируемого за счет средств государственного бюджета. Положение об уполномоченных по правам пациента психиатрической больницы вступило в силу с 1 января 2006 года.	Министр здравоохранения
Португалия	Специальная наблюдательная комиссия	Непосредственное наблюдение за соблюдением правовых норм в отношении пациентов психиатрических стационаров осуществляет специальная наблюдательная комиссия, предусмотренная Законом о психическом здоровье и формируемая совместным распоряжением Министерства здравоохранения и Министерства юстиции. Она включает, в частности, психиатров, юристов, представителя от ассоциаций родственников и пациентов психиатрических учреждений. В функции комиссии входят непосредственные контакты с пациентами психиатрических стационаров, рассмотрение их жалоб или жалоб их законных представителей, получение необходимой информации от административных или судебных властей о положении больных. В ее компетенции требовать от представителей прокуратуры при соответствующем судебном органе принятия мер по устранению любых нарушений закона. Комиссия ведет базу данных по соблюдению закона и ежегодно представляет Правительству доклад о своей работе.	Министерство здравоохранения Министерство юстиции
Франция	Комиссия Департамента Национальная комиссия	В каждом Департаменте существует комиссия, ответственная за психиатрическую госпитализацию, которая контролирует корректное применение закона. Во второй половине 1990-х национальная комиссия предложила некоторые изменения и дополнения в закон в том отношении, что лечение, госпитализация в закрытое отделение и изоляция могут быть использованы с соблюдением того, что лечение проводится в соответствии с определенными процедурами: информация, письменное юридическое обоснование регистрации пациента, следование установленным правилам в пределах установленного времени.	Департамент
Швейцария	Медицинско-правовые службы Кассационные комиссии	Законом установлена возможность для пациента опротестовывать назначенное лечение и свободно пользоваться правовой поддержкой. Основными структурами в этом отношении выступают создаваемые при кантональном правительстве и по его инициативе «Медицинско-правовые службы» и «Кассационные комиссии».	Кантональное правительство

 

наверх >>>

 

Права лиц с психическими расстройствами в Европе

Андреас Лехмет (Таллинн, Эстония)[1]

Защита прав лиц с психическими расстройствами осуществляется на основе нескольких международных конвенций, резолюций и рекомендаций, наиболее известными из которых являются:

Я остановлюсь на самом последнем из международных документов – рекомендациях Комитета министров Совета Европы № 10 (2004). Эти рекомендации суммируют положения некоторых ранее принятых документов, а также предлагают отдельные механизмы контроля для того, чтобы облегчить практическое применение основных статей.

Зачем нам нужны международные правовые инструменты по защите прав лиц с психическими расстройствами? Прежде всего, эта группа рассматривается как наиболее уязвимая по сравнения с остальным населением. Эти люди чаще других оказываются в ситуации, когда они – в связи с психическим расстройством – не способны самостоятельно отстаивать свои права и, следовательно, могут подвергаться эксплуатации, унижению и некоторым другим нарушениям своих основных прав. Это означает, что помимо прав, которыми они пользуются как другие граждане и как пациенты, у них есть некоторые специальные права, которые нуждаются в защите. С другой стороны, необходимо защищать отношения врача и пациента, однако об этом мы говорим гораздо реже. Это особенно очевидно в ситуациях, когда человека госпитализируют в стационар без его согласия, в связи с необходимостью срочного лечения или по решению суда в связи с совершенным правонарушением. Ранее, до принятия государствами современных законов о психиатрической помощи, считалось нормальным, что врачи отвечают за помещение человека в психиатрическую больницу, проведение лечения (часто помимо воли пациента) и также решают, когда пациент может покинуть стационар. Такая практика была удобна для общества – вся ответственность возлагалась на плечи врачей. И врачи – с этической точки зрения – принимали эту ответственность. Таким образом, медицинское сообщество брало на себя бремя ответственности и за лечение, и за вопросы безопасности. Врачи должны были, с одной стороны, обеспечивать лечение в соответствии с требованиями медицины и этики, а с другой — защищать общество. Однако такое положение дел было потенциально опасным из-за расхождений между этими двумя ролями. Стало очевидным, что необходимо иметь правовой механизм лишения свободы, которое применяется и в психиатрии, и здесь международные механизмы призваны быть отправной точкой для национальных законодательств.

Я бы хотел остановиться, в первую очередь, на медико-правовых аспектах недобровольной госпитализации, поскольку эта сфера определенно является наиболее проблематичной с точки зрения защиты прав людей с психическими расстройствами.

Я начну с вопроса о помещении в психиатрическую больницу или другое психиатрическое учреждение. Понятно, что к недобровольной госпитализации следует прибегать только тогда, когда нет других альтернатив. Прежде всего, каждое государство должно стремиться иметь разные виды помощи для людей, страдающих психическими расстройствами, в основном помощи в сообществе. Одним из основных принципов защиты лиц с психическими расстройствами является доступность различных видов психиатрической помощи, так чтобы лечение в стационаре использовалось как последняя возможность. Также следует обеспечить свободный доступ к психиатрическим службам (включая, не слишком большой срок ожидания помощи), а население должно быть обучено тому, чтобы не стигматизировать людей с психическими расстройствами, c тем чтобы облегчить им психологическое бремя от общения со специалистом. Во-вторых, должна быть ясная процедура приема в больницу. Информация относительно правил поведения в больнице, прав пациентов (включая право закончить лечение и покинуть больницу) должна быть предоставлена пациентам предпочтительно в письменном виде, так чтобы они могли дать свое полное информированное согласие на госпитализацию и лечение. Если зафиксировано недобровольное поступление, оно должно проводиться по правилам, которые гарантируют необходимую защиту: решение о помещении в больницу должно быть принято судом или уполномоченным на это органом и должно быть основано на медицинском заключении. Человек, в отношении которого принимается такое решение, имеет право быть заслушанным по этому поводу, и решение должно быть объектом нового рассмотрения через определенный период времени. И, конечно, человек имеет право оспорить вынесенное решение и должен быть обеспечен для этого необходимой помощью (включая юридическую).

Необходимо прояснить роль врача в контексте недобровольной госпитализации. Помещение в психиатрический стационар не должно автоматически означать недобровольное лечение. Каждый дееспособный человек имеет право отказаться от медицинского вмешательства, в том числе от недобровольного приема лекарств. Должны быть правовые предписания, оговаривающие, как следует действовать врачам в такой ситуации и как выполняется решение о лечении против воли пациента. Тем не менее, медицинское вмешательство всегда должно быть включено в рабочие отношения врач – пациент. Терапия должна быть основана на плане лечения и использовать различные составляющие от фармакотерапии до психотерапевтического воздействия.

В психиатрических больницах иногда приходится применять меры стеснения. Стеснение – механическое или химическое – должно сопровождаться соответствующей защитой. Меры стеснения могут назначаться только врачом, и использование физического стеснения никогда не должно быть длительным. Фиксированный пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением. После применения мер стеснения следует сразу восстановить отношения врач – пациент. Всегда предпочтительно пытаться не использовать физические меры предотвращения агрессивного поведения, пациенты должны получать адекватное лечение.

Контакты пациента с внешним миром должны поддерживаться всеми возможными способами (свидания, телефонные разговоры). Пациенты имеют право получать и посылать свою корреспонденцию без цензуры.

Все учреждения, которые принимают пациентов на недобровольной основе, должны подвергаться проверкам и мониторингу. Такие проверки должны включать оценку условий содержания и лечения недобровольно принятых пациентов. Члены инспекционных комиссий должны разговаривать с пациентами наедине и принимать конфиденциальные жалобы. Проверки больниц должны быть как согласованными заранее, так внезапными, без предупреждения. Результаты мониторинга должны использоваться на регулярной основе.

Потенциальная уязвимость пациентов с психическими расстройствами означает, что необходима специальная система, регулирующая практику специалистов, работающих в сфере психического здоровья. Закон, органы, проводящие независимый мониторинг, и система профессиональных стандартов составляют контекст, в котором работают специалисты в области психического здоровья. Однако, они также должны поддерживать соответствующие этические и правовые стандарты в своих отношениях с лицами с психическими расстройствами.

(Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой)

Примечания

[1] Президент Эстонской психиатрической ассоциации, вице-президент Европейского Комитета по предотвращению пыток и бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обращения и наказания.

 

наверх >>>

 

Служба психического здоровья в Латвии: потребности и возможности

Элмарс Ранканс, Янис Бугинс, Мармс Таубе (Рига)

Латвия является небольшой европейской страной, население которой составляет 2,3 миллиона человек. Согласно критериям Всемирного Банка, в 2004 году она входила в группу стран с доходом выше среднего. Около 15% населения Латвии – моложе 15 лет, и 22% населения – старше 60. Ожидаемая продолжительность жизни составляет 64,6 лет для мужчин и 75,8 – для женщин. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни – 58 лет для мужчин и 68 для женщин (ВОЗ, 2004).

4,4% жителей Латвии сталкиваются в течение жизни с проблемами психического здоровья. По сравнению с другими странами, где аналогичные цифры составляют в среднем 7-9%, это относительно мало и связано с проблемами регистрации обращений и неудовлетворительной доступностью службы.

Бюджет здравоохранения относительно невелик (6,4% ВВП). Общие расходы на здравоохранение составляют 509 долларов на душу населения, а правительственные расходы — 267 долларов (ВОЗ, 2004). Психиатрия финансируется государством на 100%, однако расходы на обеспечение психического здоровья составляют лишь 6,3% от всех расходов на здравоохранение. При этом 80% направляются на обслуживание психиатрических стационаров.

Служба психического здоровья развита в местах компактного проживания. В Латвии на каждые 100 тысяч населения приходится 13,8 психиатрических койки. Продолжительность лечения в стационаре составляет в среднем 67 дней. При этом 66% пациентов провели в стационаре суммарно за все время болезни меньше одного года, а другие 9% — более 10 лет. С 1997 по 2002 гг. количество коек в психиатрических стационарах сократилось на 20%. За последние 4 года произошло уменьшение психиатрических коек еще на 50% за счет передачи пациентов с первичными психиатрическими диагнозами, прежде всего, соматоформными и аффективными расстройствами, в непсихиатрические стационары.

В стране имеется 5 дневных стационаров, но нет ни одного для детей и подростков. Эти службы обеспечивают 30,8 места на 100 тысяч населения, однако дети и подростки ими не охвачены. В среднем, пациент проводит в дневном стационаре 39,5 дней в году.

Имеется 43 психоневрологических диспансера, из них 2% — детских, которые обслуживают только детей и подростков. Эти учреждения оказывают помощь из расчета 2681 чел. на 100 тысяч, при среднем количестве обращений 3 – на одного пациента.

В стране работает также 1351 врач общей практики и имеется 515 центров первичной помощи. В 2004 г. они выполнили до 1/3 всех внебольничных обращений (387000) с первичными психическими диагнозами.

Достоинства и недостатки службы психического здоровья Латвии

Основная проблема, с которой сталкивается служба психического здоровья Латвии, состоит в том, как переместить имеющиеся ресурсы из психиатрических стационаров в службы, ориентированные на сообщество. Психиатрические больницы по-прежнему доминируют в системе психиатрической помощи и там сосредоточены почти все финансовые и человеческие ресурсы.

Создание сети пунктов психического здоровья в сообществе еще не завершено, т.к. не хватает отделений в больницах общего профиля для подростков, дневных стационаров и пунктов амбулаторной помощи. Отсутствие амбулаторных центров для населения является критическим, потому что это препятствует сокращению психиатрических больниц через передачу длительно находящихся там пациентов (1\3 всех пациентов) в сообщество. Более того, недостаток стационарных отделений для подростков не позволяет переместить стационарное лечение их острых состояний из психиатрических больниц в общесоматические. Внебольничные службы недоукомплектованы персоналом, там практически отсутствует психо-социальная помощь (нет психологов, социальных работников и т.п.). Они обеспечивают, прежде всего, психотропное медикаментозное лечение, лишь небольшая часть пациентов получает психосоциальную помощь.

С точки зрения координации помощи, только половина стационаров организационно связана с амбулаторными центрами, что ослабляет преемственность помощи. Без четкого перемещения ресурсов из психиатрических больниц в службы в сообществе, обеспеченность психиатрической помощью не увеличится и непрерывность помощи не повысится.

С точки зрения диагностики расстройств, следует отметить интенсивное использование служб психического здоровья пациентами с органическими психическими расстройствами. Следует оценить характеристики этих потребностей и адекватность лечения. С другой стороны, пациенты с аффективными расстройствами обращаются за помощью значительно реже, возможно в связи с доступностью разных видов помощи и стигматизацией пациентов амбулаторных центров. Пациенты с аффективными и соматоформными расстройствами часто лечатся у не-психиатров, что избавляет их от психиатрической регистрации, но не гарантирует качество психиатрической помощи.

Последнее законодательство в области психического здоровья было принято в 1997 г. Оно делает акцент на доступности психиатрической помощи, включая помощь в наименее ограничительных условиях, на правах пациентов и их родственников, добровольности лечения и сертификации специалистов и учреждений. Регулирование вопросов психического здоровья включено в общее законодательство по здравоохранению, в то время как специальный закон о психическом здоровье обсуждается в различных правительственных и парламентских структурах уже более 4 лет.

С 2003 г. нет утвержденного плана охраны психического здоровья. Однако Совет министров скоро примет новый план на 2006-2016 годы, который находится на заключительной стадии рассмотрения. Этот план включает следующие компоненты: организацию службы (развитие амбулаторной помощи в сообществе и сокращение количества коек в крупных психиатрических больницах), развитие психиатрического компонента первичной помощи, защита в суде, продвижение и защита прав пациентов, равенство в доступе к службам психиатрического здоровья для разных групп населения, улучшение качества помощи, система мониторинга. Этот план соответствует стандартам Европейского Союза и Всемирной организации здравоохранения.

Возможность получения (доступность) психиатрической помощи в Латвии адекватная: психиатрическое лечение оплачивается по схемам социального страхования и включает также амбулаторных пациентов. Однако 100% оплата амбулаторных пациентов за счет системы социального страхования в 2005 году была доступна только детям и подросткам с шизофренией (F 20) и 75% оплата – ограниченной группе пациентов с диагнозами F 00, 06, 21, 22, 25, 31 и 33. Список основных медикаментов обновляется ежегодно и включает все классы психотропных препаратов (антипсихотики, анксиолитики, антидепрессанты, стабилизаторы настроения и антиэпилептические препараты). Однако ограниченный бюджет здравоохранения не позволяет обеспечить новейшими лекарствами всех нуждающихся пациентов.

Специального органа в масштабах страны по контролю за соблюдением прав человека не существует. Органы службы психического здоровья проводят инспекции по проверке защиты прав пациентов примерно в 2\3 психиатрических стационаров по меньшей мере 1 раз в год, однако отделения амбулаторной помощи и центры помощи населению таким проверкам не подвергаются. Более того, никто из персонала этих служб не проходил ни одного тренинга или другого обучения по вопросам защиты прав человека в психиатрии.

Информационная система в сфере психического здоровья хорошо развита и охватывает все виды помощи. Ее работа по мониторингу развития помощи в сообществе чрезвычайно важна и ее применение следует расширять (распространение докладов о психическом здоровье и состоянии службы). В нее следует включить информацию о количестве недобровольных стационирований или ограничений прав пациентов, поскольку это важные показатели уважения прав человека в психиатрических учреждениях.

Следует усилить связь между службами психического здоровья и системой первичной медицинской помощи. Хотя направление в службы психического здоровья были частыми, только 1/3 врачей общей практики взаимодействует с сотрудниками психиатрических учреждений на регулярной основе ежемесячно, и лишь несколько врачей прошли современные тренинги по психическому здоровью. Без прочных связей между амбулаторными службами сообщества и первичной помощью трудно лечить наиболее распространенные психические расстройства, например такие, как аффективные. Организации пациентов и родственников немногочисленны, и их мнения относительно службы психического здоровья, политики в области психического здоровья и перспективных планов не востребованы.

Рассматривая проблему с более общей точки зрения, следует признать, что проблемы психического здоровья нужно решать и обсуждать не только с профессионалами в этой области, но на основе взаимодействия со всем обществом. Сокращение коек в психиатрических стационарах, поддержка и развитие кампаний против стигматизации, возрастающее участие пациентов и их родственников в обсуждении имеющихся проблем предполагают не только расширение технических возможностей, но также большее участие всех заинтересованных сторон и больших секторов общества в этих альтернативах.

Перевод с англ. Л.Н.Виноградовой

 

наверх >>>

 

Опыт проведения реформ в сфере психического здоровья Литвы

Дайниус Пурас (Вильнюс, Литва)

Представленные данные основаны на анализе 16 лет реформирования сферы психического здоровья в Литве, а также в других странах Центральной и Восточной Европы. Хотя эти страны существенно отличаются по своим социально-политическим условиям следует иметь в виду наличие некоторых важных сходных черт. Это необходимо по ряду практических причин. Подобно тому, как нам нужно установить верный диагноз, когда мы встречаемся с пациентом, нам также следует иметь навыки оценки систем, если мы действительно хотим влиять на них более эффективно. Системы психиатрической помощи в постсоветских странах нуждаются в изменениях – это очевидно каждому. Но также очевидно, что практические рекомендации о том, как улучшить систему психиатрической помощи, будут сильно отличаться у экспертов и политиков: их представления различаются так сильно, что очень сложно прийти к согласию.

Мы проанализируем несколько основных принципов постсоветских систем психиатрической помощи, которые представляют совокупность современных оценок и доказательств, признанных в академическом, политическом и гражданском секторах в наиболее развитых странах мира. Парадоксально, что все эти принципы, когда мы пытаемся применить их на практике, встречают внутри системы психиатрической помощи на постсоветском пространстве сильное сопротивление главных заинтересованных сторон.

1. Политика психического здоровья должна быть прозрачной, иметь адекватные способы оценки результатов воздействия и должна быть основана на современных принципах этики и экономики. Качество управления, принятие решений и обеспечение служб психического здоровья намного важнее, чем количество финансовых ресурсов, психиатров и психиатрических служб. Количество необязательно переходит в качество.

2. Развитие психиатрии как классической биомедицинской специальности ограничено, если не связано с современным подходом к здоровью общества и развитием биопсихосоциальной модели помощи в области психического здоровья. Главная цель в том, чтобы освободить психиатрию и сферу психического здоровья от профессиональной, политической и географической изоляции, которая связана с многочисленными стигмами и мифами в этой области.

3. Современная политика психического здоровья базируется на культуре автономии и вовлеченности пациентов в жизнь общества. Это означает, что психиатрическим службам следует основывать свою работу на нуждах пациентов, включая базовую потребность полноценно участвовать в социальной жизни и принимать свои собственные решения в повседневной жизни. Этот подход ставит под вопрос традиционную культуру зависимости и патерналистской идеологии иерархических отношений между профессионалами и пациентами. Условия закрытых психиатрических учреждений не могут воспитывать современную культуру автономии и вовлеченности пациентов в жизнь общества.

4. Наилучшим условием для внедрения новой политики психического здоровья является современный политический контекст, основанный на уважении и доверии – ключевых отношениях между правительственным, профессиональным и неправительственным секторами. Усиление гражданского общества – это обязательное условие для введения принципов, основанных на современной палитре оценок и доказательств в сфере психического здоровья.

5. Эффективность служб психического здоровья основана на современном подходе к общественному здоровью, при котором психиатры делят полномочия и ответственность с системой первичной помощи, другими системами здравоохранения и социальными службами, неправительственными организациями и всем обществом. Психиатрическим службам следует больше сосредоточиться на современной системе помощи тяжелым психически больным, в то время как предотвращение суицидов, насилия и злоупотребления алкоголем и наркотиками являются, в основном, проблемами общественного здоровья, которые не могут быть решены путем помещения в психиатрические учреждения.

6. Если финансовые и человеческие ресурсы сосредоточены, в основном, в крупных психиатрических учреждениях, создается порочный круг, при котором новые вложения в систему только усиливают стигматизацию, дискриминацию и социальную изоляцию. Независимый мониторинг функционирования системы и соблюдения прав человека жизненно необходим для «корректного диагноза и корректной терапии» систем психического здоровья. Но это также означает, что система должна быть самокритичной и избегать предвзятых оценок и решений, которые обычно существуют в закрытых системах без механизмов саморефлексии и саморегуляции.

Разработанный в Литве новый законопроект политики психического здоровья включает все современные основные принципы эффективных служб психического здоровья и ориентирован на нужды пациентов и населения. Впервые разработка политики в области психического здоровья была основана на критическом анализе функционирования системы и распределения ресурсов. Грядущие годы покажут, можно ли ввести новые принципы в повседневную практику. Для влияния на политические решения и продвижение к новому качеству политики психического здоровья и психиатрических служб будет очень важна позиция профессионального психиатрического сообщества и его лидеров.

(Перевод с англ. С.Ю.Савенко)

 

наверх >>>

 

Организации «Общественные инициативы в психиатрии» — 10 лет

В России постепенно набирает силу общественное движение в сфере психического здоровья, объединяющее усилия профессиональных организаций представителей помогающих профессий и обществ пациентов и их родственников. Одним из важных представителей этого движения является неправительственная организация «Общественные инициативы в психиатрии». В этом году она празднует свой 10-летний юбилей, и мы от души поздравляем всех ее членов и друзей и желаем им дальнейших успехов в нелегком деле гуманизации российской психиатрии.

О том, как все начиналось и во что все это вылилось, рассказывают ее создатели и постоянные активные члены.

«Общественным инициативам в психиатрии» – 10 лет

Точно под Новый год – 31 декабря 1996 года – Министерство юстиции зарегистрировало новую общественную организацию, основанную несколькими врачами и медицинскими сестрами, работавшими в то время в Национальном центре психического здоровья (НЦПЗ) РАМН. Была пора реформ и надежд; все казалось возможным; в одном из документов, опубликованных нами в то время, говорилось, что «цель ассоциации заключается в объединении усилий всех организаций и лиц, которые согласны с тем, что система психиатрической помощи в России должна соответствовать следующим условиям:

К нашей чести следует признать, что этот романтический порыв скоро иссяк; стало ясно, что глобальные перемены к лучшему произойдут еще не завтра; и что если мы хотим принести кому-нибудь реальную пользу, лучше сосредоточиться на менее масштабных замыслах.

Несколько небольших проектов, которые мы осуществили в первые годы своей работы, несомненно, были полезны, но страдали существенным общим недостатком: они заканчивались, – и все. Никакого «последействия» эти проекты не имели, и – снова могу похвастать! – мы быстро сообразили, что это очень плохо. Хотелось не просто сделать нечто полезное, а инициировать некий процесс, который бы продолжался и после того, как собственно проект будет окончен.

В 1998 году мы сформулировали и подали в Институт «Открытое общество» заявку на такой проект. Он назывался «Создание групп поддержки для лиц, страдающих нерезко выраженными психическими расстройствами», был рассчитан на один год и содержал отчетливые следы недавних глобальных замыслов. В частности, в нем было написано, что цель проекта – «стимулировать возникновение в российском обществе групп поддержки лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями». Подчеркивалось, что «проект направлен не только на создание групп поддержки, но и их популяризацию с тем, чтобы взаимопомощь среди больных приобрела характер массового движения». Предполагалось, что «главным критерием эффективности проекта будет самостоятельная работа групп поддержки, созданных в его рамках, а также спонтанное возникновение новых аналогичных групп».

Как это ни удивительно, но проект был поддержан, мы получили небольшой грант и в январе 1999 года смогли приступить к его выполнению. К концу года – и проекта! – стало понятно, что с формальной точки зрения он провалился: работала одна-единственная группа, та самая, которая была создана в самом начале года; профессионалы, которые, согласно тексту проекта, должны были покинуть группу через два-три месяца, оставались в ней и даже помыслить не могли пропустить хотя бы одну встречу; новые группы не возникли, и даже попытки разделить пополам существующую полностью провалились. Но по существу проект оказался гораздо более успешным, чем можно было предполагать: возникло сообщество, состоявшее из профессионалов и пациентов, которое видело перед собой ясные практические цели мероприятий, называемых «социальной реабилитацией психически больных». Следует заметить, что, хотя самые разнообразные формы социальной реабилитации существуют в России и во всем мире очень давно, конечная цель этой работы либо не формулируется вообще, либо формулируется слишком конкретно («вернуть больного в общество», «повысить качество его жизни» и даже «сделать больного счастливым»). В ходе работы нашей первой группы взаимной поддержки стало понятно, что настоящая цель социальной реабилитации заключается в том, чтобы освободить больного от бремени самостигматизации, от ощущения, что он человек второго сорта просто по той причине, что он болен психически. Если это удается, то психически больной, даже достаточно тяжелый, ведет жизнь нормальную в тех пределах, которые возможны в условиях его болезни; иными словами, он живет точно так же, как человек, страдающий любым хроническим заболеванием. Достичь этой цели наверняка можно разными методами. Разумеется, все эти методы мы не можем даже перечислить. Но мы удостоверились, что группа взаимной поддержки – один из таких методов, и поскольку это стало очевидно всем участникам работы, появилась уверенность в том, что она будет продолжаться вне зависимости от того, будут еще гранты или нет. Дальнейшие проекты диктовались самой логикой работы: в 2001 г. мы организовали «Школу лидеров для групп взаимной поддержки», в которой готовили людей, способных самостоятельно создавать группы и обеспечивать их работоспособность.

Сегодня в Москве работает около десятка групп взаимной поддержки; в это движение вовлечено около сотни больных. Большинство из них действует самостоятельно, о некоторых мы узнаем лишь случайно. Мы получаем письма из регионов России, иногда к нам приезжают их представители: нас просят о помощи в организации групп. К сожалению, наши возможности в этом ограничены. Мы популяризируем необходимые знания в бюллетене «Катерина», который издаем с 2000 года и размещаем в Интернете (www.pandepress.ru). Не так давно мы написали о группах поддержки новую брошюру, из которых желающие могут почерпнуть минимум необходимых знаний.

Для того, чтобы больной или его родственник пришел в группу взаимной поддержки или посвятил себя любой другой общественной активности в области психического здоровья, он должен хоть что-то знать об этом. Ему необходимо уметь различать правду и мифы о психических заболеваниях и методах их лечения, и он должен много знать о своем собственном заболевании. Если это условие не соблюдается, невозможна не только общественная активность, но и нормальные взаимоотношения с лечащим врачом (не говоря уже о партнерских отношениях, к которым призывает современная биоэтика). Поэтому в последние годы деятельность «Общественных инициатив в психиатрии» сосредоточена на образовательных программах, ведущихся раздельно для пациентов и членов их семей. Занятия ведутся раз в неделю, каждые три месяца начинается новый цикл. Проект осуществляется в сотрудничестве с ассоциацией «Некоммерческое партнерство. Группа Психологических Исследований и Реабилитационных Программ».[1]

Разумеется, десятилетний путь «Общественных инициатив в психиатрии» не был таким гладким, как может показаться при чтении предыдущих строк. В частности, мы болезненно пережили эпизод, когда несколько членов ассоциации объявили о создании собственной общественной организации. Позже мы узнали, что этот случай типичен: опыт работы в GAMIAN-Europe («Общественные инициативы в психиатрии» с 2000 г. являются членом этой международной организации) показал, что стремление создавать множество мелких ассоциаций характерно для всех стран, где общественное движение делает первые шаги. Лишь со временем становится понятно, что крупные ассоциации обладают бóльшим влиянием, бóльшими возможностями и приносят бóльшую пользу своим членам. Однако такое понимание приходит медленно, и форсировать этот процесс невозможно.

Мы никогда не стремились к формальному росту числа членов нашей ассоциации. Нас становится больше, но не намного; зато те, кто присоединяется к нам, полностью разделяют наши интересы и идеи и готовы активно участвовать во всех проектах и начинаниях.

В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан

Примечания

[1] Записаться на занятия можно по телефону 670-85-20. Обучение бесплатное.

 

наверх >>>

 

Помогая другим, помогаешь себе [1]

В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан

Каждый из нас нуждается в помощи, и все мы зависим друг от друга. Больной идет к врачу, надеясь, что тот разберется в его болезни и тем самым поможет ему. Врач, принимая следующего по очереди больного, надеется, что он изложит свои жалобы более внятно, чем предыдущий, и тем самым облегчит ему работу. Те и другие надежды сбываются не всегда, но, чем больше мы помогаем друг другу, тем больше шансов. Накопленный во всем мире опыт работы больных в группах взаимной поддержки доказывает, что огромную пользу от нее получают все участники лечебно-восстановительного процесса – и пациенты, и члены их семей, и профессионалы в области здравоохранения. Почему и каким образом это происходит, как может быть, что простейшая организационная структура – группа пациентов, работающая без участия профессионалов, – оказывается столь мощным инструментом восстановления социальных возможностей, что такое группа взаимной поддержки, как ее создать и как в ней работать, – всем этим и многим другим вопросам посвящена эта брошюра.

Почему мы решили написать о группах взаимной поддержки?

Авторы брошюры – психиатры, члены ассоциации «Общественные инициативы в психиатрии», которая с 1999 года занимается организацией и сопровождением групп взаимной поддержки в Москве. Все эти годы мы наблюдали, как меняются участники групп. Принципиально изменилось их отношение к самим себе, к своей болезни и к жизни в целом. Уверенность авторов в могучем ресоциализирующем влиянии групп взаимной поддержки базируется на собственном опыте. Поэтому хочется, чтобы таких групп стало как можно больше.

Кому адресована эта брошюра?

В первую очередь, конечно, так называемым «потребителям психиатрической помощи», то есть нашим пациентам и членам их семей. Очень важно также, чтобы о группах взаимной поддержки знали и профессионалы: группы нуждаются в их помощи. Разумеется, пользу от работы в группах могут получить больные не только психическими, но и любыми другими хроническими болезнями. Известно также, что в группы взаимной поддержки объединяются не только больные, но и люди, обремененные самыми разными проблемами – психологическими, семейными и т.д.

«Возьмемся за руки, друзья,
Чтоб не пропасть поодиночке!». Булат Окуджава

«…Когда депрессия у меня пошла на убыль, я оказалась в одиночестве: проблемы моих родных и бывших друзей совершенно перестали меня интересовать, мне важнее всего было осмыслить пережитое, но я понимала, что бесконечно грузить этим близких нельзя. Выйти из тупика помогла удача: попала в группу взаимной поддержки, где можно было свободно говорить обо всем наболевшем».

«…После выписки из психиатрической больницы я совсем утратил уверенность в себе. Мне казалось, что у меня на лбу написано, что я психически больной. Я боялся открыть рот, чтобы не сказать какую-нибудь глупость. Мне казалось, что мои родные стесняются меня. Я всячески избегал бывать на людях. В группе взаимной поддержки ко мне постепенно вернулось ощущение, что я ничем не хуже других».

«…Когда мне дали группу инвалидности, я почувствовал себя совершенно никчемным. Я думал, что теперь от меня никому никакого проку, и я только сижу на шее у родных. В группе взаимной поддержки мне очень понравилось. Со временем я организовал собственную группу, и мне радостно сознавать, что я могу помочь таким же бедолагам, каким был сам».

«…Я нигде не могу общаться так легко и с таким удовольствием, как в группе. Только здесь можно быть самим собой и не заботиться о впечатлении, которое ты производишь на окружающих. Положительного заряда, который тебе дает встреча группы, хватает на целую неделю. Кроме того, в группе приобретаешь новых друзей, общение с которыми вовсе не ограничивается занятиями группы».

«…Не знаю, как другим, а мне не нравится лечиться вслепую, не понимая, что у меня за болезнь и что за лекарства мне прописывают. У меня возникала масса вопросов к врачу, но задать их никогда не удавалось, потому что врачу всегда некогда. В группе взаимной поддержки можно серьезно заняться своим образованием и получить ответы на все вопросы. Теперь мне намного легче беседовать с врачом, а ему, мне кажется, легче со мной».

Приведенные здесь выдержки из рассказов участников групп взаимной поддержки дают лишь некоторое представление о том, что такое эти группы и зачем люди в них ходят. Подробности будут дальше, однако прежде поговорим о самом главном.

«Направо пойдешь – коня потеряешь…»

Русская народная сказка

Академик Святослав Федоров, основатель знаменитого НИИ микрохирургии глаза, автор более 400 публикаций и 164 изобретений, лауреат многочисленных советских и иностранных премий, потерял ногу в 18-летнем возрасте. Однажды он сказал: «…как ни парадоксально, как ни кощунственно это звучит, я считаю, мне повезло, что потерял ногу. Не случись этого, я, наверное, не сумел бы развить в себе такую волю, способность не изменять поставленной цели ни при каких обстоятельствах». Франклин Делано Рузвельт, прикованный к инвалидному креслу, был одним из самых ярких президентов США. Луи Брайль, ослепнув, разработал специальный шрифт для слепых, с помощью которого до сих пор издаются книги во всем мире. Эти люди блестяще справились со своими проблемами; к сожалению, очень многие в подобных ситуациях выпадают из активной жизни.

Всякая серьезная болезнь, за исключением самых тяжелых случаев (их, к счастью, не много), ставит нас перед выбором: либо как-нибудь «доживать свой век», либо постараться вопреки всем трудностям жить полноценно. Выбор существует в любой, даже самой, казалось бы, безнадежной ситуации, когда кажется, что никакого выбора нет. Та лягушка, которая, упав в кринку с молоком, продолжала молотить лапками вопреки очевидной бессмысленности этого занятия, была права: она сбила масло и обрела почву под ногами.

Психические болезни, в сущности, ничем не отличаются от остальных, за исключением некоторых особенностей, о которых самое место поговорить.

Вряд ли кому-нибудь придет в голову скрывать, что у него больное сердце или желудок. Психическую болезнь скрывают все. Принято считать, что болеть психически стыдно. Это, конечно, предрассудок, но в общественном сознании он сидит прочно; к тому же его разделяют и сами больные. Поэтому, заболев психически, человек страдает не только от собственно болезни. Общество отвергает его, да и сам он начинает считать себя человеком «второго сорта». В современной науке эти явления называются стигматизацией и самостигматизацией. Стигматизация и самостигматизация создают для больного и его семьи дополнительное бремя, иногда сопоставимое по тяжести с бременем самой болезни. Поэтому, сделав выбор в пользу активной и полноценной жизни, психически больному придется справляться и с симптомами недуга, и с предрассудками – не только чужими, но и собственными.

Это не так просто, поэтому нужно понимать, что, сделав такой выбор, становишься на трудный путь. Преодолевать болезнь, да еще чужие предрассудки, да еще и самого себя, – ой, как нелегко.

В группах взаимной поддержки работают люди, которые уже выбрали свой путь. Может быть Вам, читатель, такой выбор еще только предстоит. Многое зависит от того, как Вы поступите прямо сейчас: будете читать дальше или ляжете на диван и будете смотреть «Смехопанораму»…

– Вас когда хуже донимает, по утрам или ночью?
– Ночью, – сказал вор. – Когда самая работа… – А у вас как – приступами или все время ноет?
Вор присел в ногах кровати и положил револьвер на колено.

О.Генри. «Родственные души»

В этом рассказе О.Генри, сам того не подозревая, описал первую в мире группу взаимной поддержки, возникшую в одно мгновение и состоявшую из грабителя и его потенциальной жертвы. Поговорить об общей беде (ревматизме) оказалось для них гораздо важнее, чем одному – украсть, а другому – защитить свое имущество. Возможность поделиться своей болью с собеседниками, которые тебя наверняка поймут, – первооснова существования группы взаимной поддержки. Именно первооснова, потому что в группе, конечно, происходит еще много чего. Но об этом ниже.

Итак, группа взаимной поддержки – добровольное и самодеятельное объединение нескольких человек, собравшихся для обсуждения их общих проблем. То, что это объединение добровольное и самодеятельное – важнейшие характеристики группы взаимной поддержки.

В большинстве стран западного мира существует давняя и прочная традиция общественной жизни, благодаря которой группы взаимной поддержки возникают очень легко. Обычно все начинается с объявления в местной газете, которое дает человек, озабоченный какой-нибудь проблемой и задумавший создать группу. Или уже существующая группа приглашает через такое объявление новых участников. Как правило, этого достаточно: заинтересованные люди звонят по указанному телефону, встречаются… вот, собственно, и все. Группа начинает работать.

К сожалению, у нас такой традиции нет, и поэтому группы создаются с трудом. Нам трудно осознать, что для создания группы (или для того, чтобы присоединиться к группе) не требуется ничего, кроме желания. Трудно осознать, что на этом никто не собирается заработать. Трудно осознать, что людьми, работающими в группах взаимной поддержки, руководит единственный мотив – помочь и себе, и другим. Трудно осознать, что для создания группы не требуется ни денег, ни разрешений, ни указаний, ни руководства.

Однако все именно так и есть. Нужно только желание и здравый смысл. Ну, и немножко знаний о том, что такое группа взаимной поддержки. Тех, что содержится в этой брошюре, для начала достаточно.

Слон есть самое большое животное из всех живущих на земле.

А. и Б. Стругацкие,«Понедельник начинается в субботу»

Решив присоединиться к группе, человек должен ясно себе представлять, что это такое. Самое важное – понимать, что в группе не проводится никакого лечения. В ней нет профессионалов, в ней люди помогают друг другу, но НИКТО НИКОГО НЕ ЛЕЧИТ.

Часто спрашивают: если в группе не проводится лечение, то чем же там занимаются, и какая от нее польза?

Болезнь создает множество проблем, и большинство из них не связано с болезненными симптомами как таковыми. Одиночество, изоляция, чувство собственной несостоятельности, – это лишь некоторые примеры. Облегчить жизнь в таких случаях – основное назначение группы взаимной поддержки. Вторая важнейшая ее задача – помочь получить знания о своей болезни. Понимая, что с ним происходит, разбираясь в лекарствах, которые ему назначают, больному легче общаться с врачом. Лечение происходит более осознанно, и его результаты оказываются лучше.

Итак, группа взаимной поддержки – это несколько человек, которые решили регулярно тратить определенное время, чтобы встретиться друг с другом, выслушать каждого, обсудить то, что необходимо, поделиться собственным опытом и, самое главное, поддержать друг друга.

Итак, допустим, что два-три человека, намеренные создать группу взаимной поддержки, познакомились и в первый раз собрались. С чего начать?

…Труден первый шаг
И скучен первый путь.

А.С.Пушкин, «Моцарт и Сальери»

Начать придется с того, чтобы договориться об определенных правилах. Группа взаимной поддержки, даже если она очень маленькая, – это организация, а не просто место встречи добрых знакомых. Если это не установить с самого начала, то, скорее всего, группа превратится в простые посиделки.

Итак, договариваемся о правиле номер один: как часто мы собираемся?

Обычно группы взаимной поддержки собираются раз в неделю. Опыт показывает, что собираться чаще для многих участников обременительно, а если встречаться реже, люди успевают забыть, о чем говорилось в прошлый раз.

Правило номер два: по каким дням мы собираемся и в котором часу?

Очень важно договориться, чтобы никто не опаздывал к назначенному времени. Опоздавшие мешают тем, кто уже пришел. Если группа достаточно большая и опоздали многие, работа может быть полностью дезорганизована.

Правило номер три: сколько времени продолжается встреча группы?

Чаще всего группа работает два часа. За меньший срок обычно не удается обсудить все, что хотелось бы, а если работать дольше, многие слишком устают.

Правило номер четыре: как распределяются обязанности среди членов группы?

Кто-то ведь должен «председательствовать», вести группу, кто-то возьмет на себя заботу о чаепитии, кто-то отопрет и потом запрет помещение, кто-то проследит за чистотой и порядком. Обычно группы стараются сделать так, чтобы эти обязанности выполняли все по очереди. Обязательное для всех групп правило (назовем его нулевым) заключается в следующем: ВСЕ ЧЛЕНЫ ГРУППЫ ВЗАИМНОЙ ПОДДЕРЖКИ РАВНОПРАВНЫ. Никакого начальника или руководителя в группе взаимной поддержки нет и быть не может.

Вот, собственно, и все. Как только эти правила приняты, можно начинать работу, если, конечно, решен вопрос о помещении.

Эта проблема кажется очень трудной, но, как правило, успешно решается. Вначале, пока группа состоит из трех-четырех человек, встречаться можно даже у кого-нибудь дома. Позже, конечно, приходится подыскивать «нейтральное» помещение. Многие городские учреждения идут в этом отношении навстречу – библиотеки, Центры социального обеспечения (во всяком случае, в Москве).

Юный сын к отцу пришел,
И спросила кроха:
Что такое «хорошо»
И что такое «плохо».

В.В.Маяковский

Как только группа начнет работать всерьез, она почти неизбежно столкнется с «трудными людьми», которые могут сильно все осложнить. О них полезно знать заранее и постараться справиться с возникающими из-за них сложностями. Вот наиболее типичные примеры.

«Оратор». Один из членов группы склонен говорить слишком много. Перебить его неудобно, и получается, что другие вообще не успевают высказаться.

«Сплетник». Он с удовольствием пересказывает родным и знакомым то, что происходило во время последней встречи группы. Вполне может случиться, что участникам группы будет неприятна столь широкая информированность об их проблемах.

«Знаток». Такой человек неизменно оказывается прекрасно осведомленным по всем вопросам, которые обсуждаются в группе. Он постоянно дает советы, часто весьма настойчиво, и считает, что всегда прав.

«Молчун». Он аккуратно приходит на все встречи группы и все время молчит. Он внимательно слушает и наблюдает за происходящим, но не высказывает своего отношения этому и ничего не рассказывает о себе.

«Скептик». Довольно часто в группе находится человек, который, за что бы группа ни взялась, заранее убежден, что «из этого ничего не выйдет» или что «это нам не подходит».

Конечно, вовсе не обязательно, что все эти персонажи непременно окажутся в группе с самого начала. Но по мере того как группа будет расти, их появление вполне возможно, поэтому лучше быть готовыми нейтрализовать возможные неприятности. Это можно сделать с помощью дополнительных правил, которые разрабатываются группой. Каждого нового участника обязательно знакомят с действующими правилами, они обязательны для всех. Так, например, для нейтрализации такого персонажа, как «оратор», многие группы вводят регламент, ограничивая время для высказываний. Поскольку ведущий может стесняться прерывать того, кто слишком увлекся, во многих группах используют песочные часы. Выступающий сам контролирует время. Разумеется, если человек говорит что-то очень важное или интересное, группа с общего согласия может дать ему дополнительное время.

Проблема нейтрализации «сплетника» очень важна. Участники групп обсуждают друг с другом весьма интимные вопросы, касающиеся и болезни и просто жизни. Атмосфера группы должна способствовать тому, чтобы людям было легко говорить на подобные темы. Это возможно только в том случае, если есть уверенность, что сказанное не выйдет за пределы группы. Поэтому в большинстве случаев принимают так называемое «правило конфиденциальности», запрещающее пересказывать кому бы то ни было то, что члены группы рассказывали о себе.

Одно из обычных и очень важных правил заключается в запрещении давать друг другу советы. Разрешается только делиться собственным опытом. Например, человеку, который жалуется на бессонницу, не говорят «ты должен ложиться спать пораньше». Можно только сказать: «когда у меня была бессонница, я ложился не позже 10 вечера, и мне это помогло». Такое правило успешно нейтрализует вред, который может принести «знаток».

Что касается «молчуна», то сложности возникают тогда, когда его пытаются «разговорить». Этого делать не следует; некоторые группы даже вводят правило, запрещающее настаивать на том, чтобы все непременно говорили. Раз человек регулярно посещает группу, ясно, что ему это нравится. На первых порах этого вполне достаточно.

По мере того, как группа принимает все эти правила, их накапливается довольно много. Получается что-то вроде устава, который обязателен для всех ее членов. Разумеется, устав может изменяться по мере необходимости. Ниже приводится пример такого устава, разработанного первой в Москве группой взаимной поддержки.

Каждый участник группы согласен со следующими принципами:

Труднее всего справиться со «скептиком». Сомнения в успехе свойственны нам всем, и никакими правилами с ними не справиться. Способностью к позитивному мышлению обладают не все. Этому нужно учиться, иногда достаточно трудно и долго. Кстати говоря, учиться позитивному мышлению – одна из задач группы взаимной поддержки. Поэтому появившемуся в группе «скептику» предлагают выбор: либо оставить свой скепсис при себе и учиться вместе с группой, либо покинуть ее.

Очень важным условием нормальной и успешной деятельности группы является полное равноправие всех ее участников. В группе нет руководителя. Разумеется, на каждой встрече кто-то играет роль ведущего, но, как уже говорилось, лучше передавать эту обязанность от одного члена группы к другому.

Однако всякая организованная группа – сложный организм. Собираются вместе очень разные люди, с разными характерами, с разными амбициями, с разным уровнем знаний. Даже если все члены группы симпатичны друг другу (а это очень важное условие), все равно разница в характерах неизбежно сказывается. Она может помешать нормальной работе и даже привести к конфликтам. Поэтому желательно, чтобы в группе был человек, обладающий определенными знаниями и умеющий обеспечить жизнеспособность и продуктивность группы. Можно по-разному называть такого человека: организатор, лидер, фасилитатор (от английского слова «facilitate», то есть «облегчать»). Последний термин лучше всего определяет роль такого человека в группе, потому что он именно облегчает ее работу; жалко только, что в русском языке нет подходящего слова.

Первые в Москве лидеры групп взаимной поддержки получили необходимую подготовку на курсах, организованных ассоциацией «Общественные инициативы в психиатрии» в сотрудничестве с международной организацией GAMIAN-Europe. Наиболее активные из них создали собственную общественную организацию – «Клуб взаимной поддержки». Можно обратиться туда (телефон координатора – 755-2325), и «Клуб взаимной поддержки» окажет всю возможную помощь в организации и работе группы.

… Рак пятится назад,
А щука тянет в воду

И.А.Крылов

Успех работы группы взаимной поддержки в очень большой степени зависит от понимания ее членами простой вещи: группа – не место для выслушивания стонов и жалоб друг друга. В группе действительно обсуждают болезнь, но это обсуждение продуктивно, оно направлено на то, чтобы узнать о болезни как можно больше, познакомиться с людьми, которые с ней уже справились, узнать, как они этого добились, или поделиться своим собственным опытом, который может быть полезен другим. Разумеется, кроме болезни, группа может обсуждать любые другие вопросы, возникающие у ее членов – от бытовых до общечеловеческих.

Работать в группе взаимной поддержки – это не просто встречаться с добрыми знакомыми. Деятельность группы всегда направлена на достижение некоторой конкретной цели, общей для всех ее членов. Поэтому очень важно, насколько близки цели, которые ставят перед собой ее участники. Если эти цели совпадают, то естественным образом возникает общая цель группы, и остается только подумать, каким образом лучше всего ее достичь. Если цели участников группы сильно различаются, то либо группа оказывается неработоспособной (потому что «рак пятится назад, а щука тянет в воду»), либо нарушается принцип равноправия членов группы: некоторые из них подчиняют свои интересы большинству и берут на себя функцию опекунов или наставников. Такая группа тоже имеет право на существование, но это уже не совсем группа взаимной поддержки. Это скорее своего рода клуб, в котором хорошо адаптированные больные опекают тех, у кого социальная адаптация серьезно нарушена. Поэтому, организуя новую группу или присоединяясь к существующей, нужно четко понимать, будет ли это собственно группа взаимной поддержки или клуб общения.

в идеале группа взаимной поддержки объединяет людей с одной и той же проблемой. Если речь идет о психически больных, то обычно это люди с преобладанием одного и того же расстройства (например, депрессии или социофобии). Общее расстройство создает общие трудности, члены группы обладают сходным опытом, им легко понять друг друга и интересно слушать друг друга. Им легче учиться, потому что всем нужны сведения об одном и том же предмете.

Одно время московские группы взаимной поддержки стремились к тому, чтобы не только проблема, но и возраст, и пол участников совпадали. Однако опыт показал, что сходство участников группы по возрасту и полу совсем не обязательно. Мужчины и женщины очень разного возраста прекрасно сотрудничают.

В группы взаимной поддержки такого типа могут объединяться больные с невротическими расстройствами, с расстройствами настроения, а также те, кто находится в состоянии достаточно хорошей ремиссии после перенесенного приступа болезни. Разумеется, такие группы подходят и здоровым людям, обремененным психологическими, семейными и т.п. проблемами, в том числе членам семей психически больных.

Что касается клубов общения, то возможность их создания зависит от того, найдется ли энтузиаст, способный получить радость и удовлетворение от сознания, что он ощутимо улучшает жизнь другим. Опыт показывает, что если такой человек находится, то его работа оказывается чрезвычайно эффективной. Больные с тяжелой социальной дезадаптацией, которые годами сидели дома под опекой родителей и даже в клуб вначале приходили в их сопровождении, становятся самостоятельными и общительными людьми.

Разумеется, ни в том, ни в другом типе группы не должны работать больные в состоянии психоза. Нужно ясно понимать, что в это время человек нуждается только в лечении. Группа ничем не может ему помочь, кроме одного: уговорить его лечиться.

Польза: льгота, облегченье; помощь, прок, подспорье, улучшенье; выгода, прибыль, барыш, нажива.

В.Даль. «Толковый словарь живого великорусского языка»

Все участники групп взаимной поддержки – вне зависимости от того, идет ли речь о пациентах или о членах их семей – получают место, где могут свободно обсуждать свои проблемы в атмосфере понимания и дружелюбия. Они ощущают великую силу взаимопомощи и убеждаются в справедливости утверждения «помогая другим, помогаешь себе». Часто они приобретают новых друзей, общение с которыми не ограничивается рамками группы. Даже между встречами группы им теперь есть, кому позвонить и с кем перекинуться парой слов.

Пациент, попавший в подходящую для него группу взаимной поддержки, прежде всего приобретает круг общения. Он чувствует, что собравшиеся с искренним интересом выслушивают его, что они его понимают, что никто не даст ему банальных и невыполнимых советов («возьми себя в руки»). Он обнаруживает, что есть много людей с таким же расстройством, как у него, что он не единственный на свете, что некоторые уже с этим справились. Для многих больных одно только это существенно улучшает качество жизни.

Уже говорилось, что основа группы – взаимопомощь. очень приятно сознание, что от тебя что-то зависит, что ты можешь кому-то пригодиться, что ты можешь помочь. От этого и у самого становится лучше на душе, уже не кажешься себе таким никчемным, как раньше. Это приводит к важнейшему результату: восстанавливается самоуважение, появляется уверенность в себе.

Некоторые обнаруживают в себе колоссальный интерес и способность к общественной деятельности, и постепенно она становится новой профессией. Есть множество примеров, когда люди сумели полностью реализовать себя именно в этой области.

Многим людям не все равно, чем они больны и чем их лечат. В одиночку узнать об этом не так просто: литературы мало, трудно отличить хорошие книги от плохих. Расспросить лечащего врача не удается – у него никогда нет времени. В группе взаимной поддержки эта задача во много раз упрощается. В ней происходит постоянный процесс обучения. Некоторые группы ставят образование в области своей болезни основной целью. Они постоянно поддерживают связь с профессионалами, стараясь быть в курсе новейших представлений о психических болезнях и их лечении, используют доступную литературу, приглашают лекторов.

Члены семей психически больных, объединяясь в группы взаимной поддержки, прежде всего выходят из изоляции. Ведь не секрет, что люди не спешат поделиться с окружающими тем, что кто-то в их семье психически болен. Обычно это стремятся скрыть, и приходится поневоле ограничивать свои контакты. Уход за больным требует времени, и это тоже существенно ограничивает возможность общаться с кем-либо за пределами дома и работы. Участие в группе позволяет заполнить эту очень важную нишу: ведь человек – существо социальное, и общение ему необходимо. Обобщенный опыт членов такой группы позволяет каждому из них легче справляться со своими трудностями, а возможность получить помощь в сложных ситуациях оказывается бесценной.

Разумеется, психиатрическая грамотность очень важна и для родственников больных. Появляется возможность правильно оценивать состояние больного, вовремя замечать признаки обострения. Особенности поведения больного становятся понятными и не вызывают страха или раздражения. Становится гораздо легче оценить эффективность проводящегося лечения.

Профессионалы получают грамотных пациентов. Оценить все преимущества такой работы можно после первого же опыта. Ясное описание своих расстройств; отчетливо сформулированные жалобы; внятная оценка прямого и побочного действия принимаемых препаратов; откровенный рассказ о степени выполнения предписанного режима терапии и о причинах его нарушения; своевременные визиты при угрозе обострения, – таков неполный перечень особенностей общения грамотного пациента со своим врачом. Добавим к этому ощущение истинного партнерства, возникающее и у врача, и у пациента, и связанное с этим взаимное уважение. Удовлетворение от такой работы огромно.

Итак, попробуем для наглядности свести в таблицу те преимущества, которые возникают для всех заинтересованных сторон от работы групп взаимной поддержки.

Несмотря на все сказанное, у человека, собирающегося организовать группу поддержки или присоединиться к ней, неизбежно возникнет много вопросов. Попробуем здесь ответить на самые частые из них.

Мне очень хочется присоединиться к группе, и у меня есть телефон, по которому можно позвонить. Но почему мне так страшно, что я никак не могу решиться?

Через это проходит каждый, и, наверное, это неизбежно. Ведь приходится звонить незнакомым людям; не знаешь, как они к тебе отнесутся; не посмеются ли над тобой; не нагрубят ли. А тут тебя еще будут расспрашивать, да еще о таких интимных вопросах, как болезнь (на самом деле первый расспрос нужен для того, чтобы рекомендовать человеку самую подходящую для него группу). Что делать. Это естественные опасения всякого «новичка», их надо пережить. Легче, если понимаешь, что делаешь первый (и очень важный!) шаг по избранному пути. Самуэль Бенаройя из ассоциации «France Depression Normandie», рассказывал: когда кто-то из новичков звонит мне по телефону, я всегда благодарю его. Я говорю: «Спасибо, что Вы позвонили. Я прекрасно понимаю, как трудно Вам было решиться на этот мужественный шаг. То, что Вы смогли позвонить – хорошее начало».

Проводится ли лечение в группе взаимной поддержки?

Нет, в группе не проводится никакого лечения. Ее назначение – помочь человеку полноценно жить, несмотря на болезнь.

Участвуют ли профессионалы в работе группы взаимной поддержки?

Профессионалы в группах не участвуют. Группа может их приглашать время от времени для ответов на накопившиеся вопросы. Кстати говоря, некоторые врачи (особенно психотерапевты) опасаются рекомендовать своим пациентам группы поддержки, боясь потерять клиентуру. Такие опасения не обоснованы именно потому, что в группах не работают профессионалы и не проводится никакого лечения.

А вдруг это секта?

Работа группы взаимной поддержки не связана с религиозными убеждениями ее членов. Вопросы религии могут обсуждаться или не обсуждаться в группе наравне с любыми другими проблемами.

Каковы материальные затраты, связанные с участием в группе?

Группы взаимной поддержки – это не коммерческое предприятие, поэтому никакой платы за участие в группе не взимается. Ее участники сами решают, следует ли что-нибудь покупать, например, для чаепития.

Можно ли приходить на встречу группы вместе с кем-нибудь из родственников?

Да, на первые занятия можно, если вы в их присутствии будете чувствовать себя более комфортно. Со временем Вы сами почувствуете, что сопровождающие Вам не нужны.

Сколько времени нужно ходить в группу взаимной поддержки?

Столько, сколько вам хочется. Некоторые ходят в группу годами, некоторые делают руководство группой своей профессией. Многие, поработав в группе год или два, чувствуют, что она им больше не нужна. Все определяется только вашими ощущениями.

Занимается ли группа социальной помощью, например, трудоустройством?

Как правило, нет. Группа взаимной поддержки – это не учреждение социальной помощи. Однако с общего одобрения члены группы могут оказывать друг другу любую посильную помощь.

В заключение рассмотрим еще один вопрос, который, к сожалению, задают часто и родственники больных, и чиновники, и даже профессионалы: «Как же так? Психически больные что-то затеяли, что-то организуют, самостоятельно, без присмотра… Кто будет отвечать?»

Этот вопрос является ярчайшим проявлением того явления, которое называется «социальная стигматизация психически больных». Ведь тот, кто спрашивает, не интересуется, кто именно будет вести группу, что он за человек, чем он болен и каково его нынешнее состояние. Тот факт, что речь идет о психической болезни, достаточен для того, чтобы «держать и не пущать».

Понятно, что и чиновнику трудно решить, предоставить ли просителю помещение для работы группы; и врачу – направить ли пациента в группу, которую организовал кто-то незнакомый; и родственникам – разрешить ли больному члену семьи посещать такую группу. Такие сомнения решаются единственным способом: личным знакомством. Дело ведь не в диагнозе. Случается, что и здоровый человек оказывается негодяем. Поэтому лучший совет в данном случае – следовать лозунгу, под которым однажды проходила кампания против социальной стигматизации психически больных в Ирландии: «не смотри на диагноз – смотри на меня!»

Почему групп взаимной поддержки должно быть много?

Самая главная причина заключается в том, что очень много людей в них нуждается, а группа не должна быть очень большой. Уже говорилось, что если в группе больше десяти человек, не хватает времени на то, чтобы все могли высказаться. Некоторые участники могут почувствовать себя обделенными вниманием, а это в группе поддержки недопустимо. Правда, и слишком маленькой группа быть не должна. Если в ней всего 3-4 человека, а один или двое не смогли придти (такое ведь всегда может случиться), встреча сорвется. Поэтому наилучшая численность группы – 6-10 человек.

Есть и другие причины, по которым групп должно быть много. Важно, например, чтобы участники группы испытывали симпатию друг к другу, важно, чтобы место и время встреч были всем удобны. Поэтому человек обязательно должен иметь возможность выбрать группу, которая ему подходит больше всего.

Группа взаимной поддержки – это такое сообщество, где каждый нуждается во всех, и все нуждаются в каждом.

Примечания

[1] Благодарим авторов за любезно предоставленный текст еще не опубликованной брошюры.

[2] Это очень важно. Если в группе собирается слишком много народу, получается не встреча группы, а собрание. Уделить достаточное внимание всем членам группы не удается, что недопустимо.

 

наверх >>>

 

Технологии использования психиатрии в немедицинских целях снова наготове

Борьба с «тоталитарными сектами» на протяжении последнего десятилетия явилась первым крупным рецидивом использования психиатрии в политических целях в постсоветской России. Идеология этой борьбы была позаимствована в США, где антикультистское движение отгремело за 15 лет до этого (Маргарет Сингер, Роберт Лифтон, Стивен Хассен). У нас оно питалось по преимуществу из другого источника: реальным опасением Русской православной церкви за свое «конфессиональное пространство» в условиях сущего наводнения протестантскими проповедниками, новыми религиозными движениями, архаическими и доморощенными культами и отсутствием собственного миссионерского опыта. Мотивация антикультистской реакции в США исходила от родителей молодежи, вовлекшейся в новые религиозные организации, у нас эта мотивировка носила в большей мере декоративный характер. Дело в том, что умозрительный тезис о «грубом вреде психическому здоровью», наносимый «тоталитарными сектами» был использован вопреки его оценке обеими профессиональными психиатрическими организациями (РОП и НПА России) как научно несостоятельного. Информационное письмо с этим тезисом было разослано в прокуратуры всех регионов страны и ректорам высших и средних учебных заведений, а руководителям психиатрических учреждений и кафедр высказывались соответствующие рекомендации, когда им поручались экспертизы по этим делам. Далеко не все шли на поводу этих наставлений. В результате серии судебных процессов, где НПА России сумела показать несостоятельность выдвигавшихся обвинений, изменилась только лексика обвинений, сделавшаяся менее топорной. Вместо «тоталитарных сект» стали говорить о «деструктивных культах», вместо «грубого вреда психическому здоровью» — о «незаконном использовании гипноза», потом о «незаметном использовании внушения» и, наконец, о «вредном действии на подсознательном уровне» лекций и печатной продукции (даже антинаркологического содержания). Понятно, что такая формулировка годится для чего угодно. Методические антикультистские центры были созданы при Московской Патриархии и в Государственном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Врачебное руководство для этого

Мы неоднократно писали (НПЖ, 2001, вып. 3, 4) об уровне антикультистской аргументации профессоров Ф.В.Кондратьева, Ю.И.Полищука, затем П.И.Сидорова, как очевидном признаке упадка отечественной психиатрии, публикуя примеры опоры на ненаучные источники, подмены мнения религиоведов собственными доморощенными изысками, прямых передергиваний и фальсификаций Кондратьевым даже МКБ-10 и позиции С.С.Корсакова. С тех пор все большее число авторов в духе времени без всякой критики (напр., И.Г.Малкина-Пых, 2006) стали опираться на ненаучную, но зато востребованную и практически используемую позицию Хассена – Кондратьева, что было увенчано «руководством для врачей» В.Э.Пашковского «Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями» (СПБ., 2006) и ноябрьским телеинтервью: А.Кураев, А.Дворкин, Т.Дмитриева. Наша аргументация в многочисленных публикациях и выступлениях умалчивается, хотя этим авторам известна. Пашковский предпочитает опираться на Сингер и Хассена и даже вводит в научный оборот инородный науке синдром ДДД Хассена наравне с рубриками МКБ-10! Правда, стыдливо умалчивает об авторстве Хассена, что, однако, не изменяет беспрецидентности такой новации. А вот на «Общую психопатологию» Ясперса автор ссылается явно через посредничество другого источника (так как это третье немецкое издание 1923 года, 420-я страница которого (на нее обе ссылки) соответствует 867-868 и 874 страницам русского девятого издания), и оба раза неуместно. Еще 10 иностранных источников, на которые ссылается автор, тоже есть на русском языке, из чего видно, что им не прочитано даже классическое «Многообразие религиозного опыта» В.Джемса. Это кокетство, наряду с прямыми заимствованиями из этих и других неназванных источников, свидетельствует о компилятивном характере его труда и объясняет его невысокий уровень, не помешавший претензии на «руководство для врачей». Опора на Сингер и Хассена, при использовании Ясперса в качестве украшения, полное игнорирование заявлений РОП на эту тему и наших подробных материалов и аргументации, избирательный подбор источников (больше половины ссылок на антикультистов) и сознательное умалчивание, что Маргарет Сингер – лидеру антикультистского движения в США — Верховный Суд США по представлению Американской социологической ассоциации и Американской психологической ассоциации запретил выступать в судах по антикультистским делам, отражает грубую тенденциозность автора.

Такова и последняя глава книги Пашковского, который внимательно не прочел даже те книги, на которые опирается: ни самого образованного из них Лифтона, ни не имеющего образования самоучки Хассена, а выхватил и скомпилировал их наиболее эффектные сочные обозначения. И такое отношение к делу и собственной лексике у него на каждом шагу, начиная с религиоведчески неграмотного употребления терминов «секта» и «культ». Подробному разъяснению этого посвящена монография проф. В.Я.Кантерева «Новые религиозные движения в России (религиоведческий анализ)», МГУ, М., 2006.

Можно ли доверять такому автору? Вот Пашковский начинает главку «Манипуляции, используемые в тоталитарных культах» (с. 129): «Культовые манипуляции, приводящие к изменениям в системе мышления, были впервые описаны R.Lifton на материале китайской культурной революции». Здесь неверно каждое слово. Речь идет не о «культовых манипуляциях», а элементарной альтернативе: принять ли пленным американским летчикам маоизм, чтобы выжить; не об «изменениях в системе мышления», а притворном временном принятии требуемой роли; вовсе не Лифтон «впервые описал» этот феномен «промывания мозгов» и, наконец, не «на материале китайской культурной революции», которая еще не началась к моменту написания книги (1961).

Для незнакомого с проблематикой читателя, даже профессионала, это увлекательное вполне наукоподобное издание, а на деле — конъюнктурная компиляция, вводящая в оборот ненаучные представления. Более того, бросающая во Всеобщую Декларацию прав человека еще больший камень, чем Т.Б.Дмитриева своим «Альянсом права и милосердия» (мол, Всеобщей Декларации прав человека не хватает милосердия). В.Э.Пашковский смело идет дальше: «Всеобщая Декларация прав человека своей позицией со свободой совести порождает все новые и новые проблемы, включая терроризм»! (с.128).

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Игра с огнем без всякой критики

Публикуемые ниже материалы отражают начало очередного витка «антикультистских» дел, сфабрикованных так же грубо, как прежде, но с преступной близорукостью и небрежностью задевающих могучую конфессию, оскорбляющих чувства многомиллионной армии верующих, так как сплошь и рядом подвергают обвинениям – видимо, не ведая того, — цитаты из Корана.

Дело имама пятигорской мечети

С 28 ноября 2006 г. в Пятигорском городском суде продолжились заседания по уголовному делу имама г. Пятигорска Антона Степаненко.

Антон (в исламе — Абдаллах) Степаненко, русский, 1980 г.р., уроженец г. Хабаровска, в 1997 г. принял ислам и с 2004 г. является имамом мечети в г. Пятигорск. Степаненко систематически призывал своих прихожан воздерживаться от экстремистских взглядов и проводил общественные мероприятия антитеррористического характера. 26 января 2006 г. Степаненко был арестован на основании заявления состоящего на учете в психиатрическом диспансере подростка Бориса М., утверждающего, что летом 2004 г. по указанию Степаненко его насильно удерживали, вымогая у него и еще двух пострадавших деньги. После ареста Степаненко прокуратура и РУБОП г. Пятигорска активно производили сбор доказательств его экстремистской деятельности, в т.ч. оказывая давление на возможных свидетелей.

В итоге Степаненко было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных статьями 127 ч. 2 («Незаконное лишение свободы»), 163 ч. 2 («Вымогательство»), 282 ч. 1 («Возбуждение национальной, расовой или религиозной вражды») УК РФ.

Впоследствии защитой было юридически доказано, что в следственном изоляторе Степаненко подвергался давлению и избиениям со стороны сотрудников правоохранительных органов. Неоднократные нарекания защиты вызывало то, что председательствующий на процессе судья Пятигорского городского суда А. Маслов проводил весьма непродолжительные заседания с длительными интервалами (до 1-2 недель) между ними.

В ходе прошедших судебных заседаний потерпевший Тимофей П. признался в том, что действительно неоднократно совершал кражи денег из дома имама, а также в том, что совместно с потерпевшими Борисом М. и Наилем К. тратил на распитие спиртных напитков и развлечения деньги, которые М. и К. похитили в мечети г. Пятигорска.

Кроме того, П. заявил, что дать ложные показания и оговорить имама его заставил следовать Пятигорской городской прокуратуры Д.Дериглазов. По словам П., следователь заявил ему, что если он не подпишет протокол с ложными показаниями, то его осудят за кражу денег из дома Степаненко, а впоследствии направят на военную службу в Чечню, где его гарантированно убьют или свои, или чужие, потому что он исповедует ислам. На суде было также установлено, что 15-летний П. допрашивался в отсутствии законных представителей (в данном случае — родителей), которых впоследствии принудили подписать протоколы допроса задним числом.

Судья Маслов отказал защите в приобщении к материалам дела предоставленных Независимой Психиатрической Ассоциацией России медицинских данных, разъясняющих медицинский диагноз потерпевшего М., который в соответствии с имеющимися медицинскими документами страдает психическим заболеванием. Суд также отказал в проведении судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы М., что по заявлению защиты грубо нарушает уголовно-процессуальное право.

На сегодняшний день имам г. Пятигорска содержится под стражей и подвергается жестокому обращению только лишь вследствие заявления душевнобольного правонарушителя, а также действий Пятигорской городской прокуратуры.

По заявлению защиты судебные заседания по делу проходят «в режиме истерии». По информации от лиц, присутствовавших на заседании, судья Маслов, знакомясь с очередным весомым аргументом защиты, прекращает на 10-15 минут любые действия, погружаясь в размышления. Защита Степаненко располагает значительным количеством фактов оказания лицами, проводившими следствие, давления на участников судебного процесса.

По заявлению представителя Духовного Управления Мусульман Карачаево-Черкессии и Ставрополья (ДУМ КЧРиС) Исмаил-хаджи Бастанова, «весь исламский мир молится Аллаху и переживает за судьбу русского имама».

Исмаил-хаджи Бастанов выступил в суде в качестве свидетеля по делу. Он пояснил, что община города Пятигорска и ДУМ КЧРиС высоко оценивают работу имама Степаненко, а также то, что данный процесс является уникальным, потому что впервые в истории России судят исламского духовного лидера.

Представляющий защиту Антона Степаненко соруководитель Проекта «Ковчег» адвокат Сергей Сычёв заявил, что защита будет добиваться оправдательного приговора. Комментируя процесс, он сказал: «Если мы не найдем справедливости в России, мы готовы обратиться в Европейский суд по правам человека и указать на все вопиющие нарушения закона при расследовании данного дела, на факты избиения имама в СИЗО с целью получения признательных показаний, на попрание права на свободу вероисповедания. Мы знаем, что весь исламский мир России внимательно следит за этим процессом, поэтому просим всех, кому не безразлична судьба имама Абдуллы Степаненко, молиться Всевышнему о том, чтобы восторжествовала справедливость.»

Проект «Ковчег», независимая правозащитная инициатива.
Информационное агентство, освещающее вопросы свободы совести и
прав верующих. http://kovcheg.org.ru; info@kovcheg.org.rui

* * *

13 декабря д-р Ю.С.Савенко прибыл в Пятигорский городской суд, но судья А.Г.Маслов долго отказывался заслушать его, грубо нарушая ч. 4 ст. 271, ст.ст. 74 и 80 УПК РФ (суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства адвоката о допросе в судебном заседании профессионала, явившегося в суд по инициативе какой-либо стороны, и приобщении его разъяснений к делу), и в конечном счете, согласился заслушать, но не в качестве специалиста, а «только в качестве свидетеля».

Ниже мы приводим текст, который был только частично озвучен, но вопреки закону не приобщен к делу.

Накануне Борис М., на основании показаний которого был арестован имам, признал в судебном заседании, что его заставили оговорить имама. Таким образом, все трое: два подростка и 19-летний Борис М., на основании показаний которого было сфабриковано дело, отказались от своих показаний. По свидетельству защиты, судья был растерян и раздражен. Его попытки урезонить Бориса М. и убедить подтвердить первоначальные показания, не увенчались успехом: юноша с органическим расстройством личности сказал: «Совесть замучила». У судьи и прокурора ни того, ни другого не было. Но явно были установка сверху проявить активность в рамках антивакхабитской кампании и то служебное рвение, которое нередко «хуже врага».

В зале внимательно, с пониманием, воспринимали происходящее. Как встарь, все моментально делается известным населению и без прессы. Жестокая нелепая попытка сломать людей лжесвидетельством, задавить мусульманский приход вопреки достойной репутации имама и его антиэкстремистским проповеям – апофеоз глупости. Теперь судья ходит с охраной, понимая свою роль. Внятное всем нарушение естественного права и даже статей УПК провоцируют взрыв возмущения в мусульманском мире.

Разъяснения специалиста-психиатра

Настоящие разъяснения даны 27 октября 2006 г.

по запросу адвоката Сычева Сергея Анатольевича

на основании представленной им ксерокопии постановления Пятигорского городского суда Ставропольского края от 2 октября 2006 г. и

ходатайства о назначении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы адвоката С.И.Авджаевой

для ответа на вопрос: имеются ли сомнения в способности Бориса М. правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значении для возбужденного уголовного дела и давать показания на основании

— информации, содержащейся в ответе психиатрической больницы о состоянии на учете с 8 лет с диагнозом «органическое расстройство личности»;

— справки, свидетельствующей о том, что Борис М. является инвалидом 3-ей группы с детства;

— слов Бориса М. о том, что он ежегодно в течение месяца проходит стационарное лечение в психиатрической больнице?

Выставленный Борису М. диагноз «органическое расстройство личности», согласно Международной классификации болезней последнего 10-го пересмотра (МКБ-10), официально принятой В России, обозначается шифром F 07.0 и определяется как:

— значительное и стойкое изменение обычного поведения, прежде всего, за счет неучета и неспособности предвидеть многие последствия своих поступков, неспособность целенаправленной деятельности, особенно, требующей длительного времени;

— а также значительное снижение контроля эмоций и влечений в виде лабильности, переменчивости настроения, легким переходом от веселья к раздражительности с кратковременными приступами злобы и агрессии; с огрублением выражения эмоций и влечений опять-таки без учета последствий нарушения социальных условностей вплоть до антисоциальных поступков.

Характерны также, в качестве дополнительных признаков:

— подозрительность;

— вязкость, поглощенность какой-либо абстрактной проблемой, например, религией, «что правильно, а что нет»;

— многоречивость и графоманство;

— расширенное включение в тематику потока речевой продукции побочных случайных ассоциаций, так называемая сверхвключаемость;

— измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

Кроме того, люди с органическим расстройством личности нередко характеризуются повышенной подчиняемостью и внушаемостью.

Конкретные больные характеризуются не только разнообразными вариантами в рамках органического расстройства личнрости, но – как особо подчеркивается в МКБ-10 – нередко могут описываться несколькими шифрами этой классификации.

Наличие объективных данных о состоянии Бориса М. на психиатрическом учете с 8 лет с диагнозом «органическое расстройство личности» (ответ психиатрической больницы) и об инвалидности 3-ей группы с детства (справка), а также зафиксированное свидетельство самого Бориса М. о ежегодном стационарном лечении в психиатрической больнице, в своей совокупности являются достаточным основанием для выяснения вопроса о степени тяжести «органического расстройства личности», а также о степени внушаемости и подчиняемости Бориса М., что невозможно установить без проведения амбулаторной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. В связи с международной оглаской, которую приобретает это дело, рекомендую в качестве независимых экспертов, которые могли бы провести комплексную АСПЭК в заде судебного заседания:

д-ра Далсаева Муссу Алиевича, кандидата мед.наук, президента Ассоциации психиатров, наркологов и психологов Чеченской Республики;

д-ра Комиссарова Алексея Геннадьевича, кандидата мед. наук, зав. отделением психиатрического диспансера г.Набережные Челны;

проф. Менделевича Владимира Давыдовича, зав. кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета;

д-ра Перехова Алексея Яковлевича, доцента кафедры психиатрии Ростовского государственного медицинского университета;

доктора психологических наук Сафуанова Фарита Суфияновича, ведущего научного сотрудника Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Ю.С.Савенко

Разъяснения специалиста-психолога

относительно комплексной психолого-религиоведческой экспертизы по материалам уголовного дела № 26044, проведенной 20 марта – 13 июня 2006 г.

Настоящие разъяснения даны 27 октября 2006 г.

по запросу адвоката Сычева Сергея Анатольевича

на основании представленной им заверенной судом ксерокопии Заключения комплексной психолого-религиоведческой экспертизы по материалам уголовного дела № 26044, проведенной 20 марта – 13 июня 2006 г. в Институте этнологии и антропологии РАН,

для ответа на вопрос: насколько научно-обоснованными являются ответы эксперта-психолога на вопросы старшего следователя прокуратуры Пятигорска Дереглазова Д.Н.?

Заключение эксперта-психолога состоит из трех частей: вводной, исследовательской и ответов на вопросы, из которых вводная часть занимает 2 страницы, исследовательская – 4 и ответы на вопросы – одну страницу текста. Вводная часть содержит вопросы, адресованные психологу (№ 4-6) и подробное изложение подходов и методов, которые предполагалось использовать при психологическом анализе представленных материалов. Исследовательская часть начинается с повторения некоторых положений региоведческой части исследования и перечисления материалов, которые, с точки зрения автора, требуют «углубленного исследования» (всего 5 печатных источников и 1 аудиокассета), а далее сразу идет изложение «результатов» исследования, которые сводятся к простому перепечатыванию некоторых вырванных из контекста цитат указанных источников. Ответы на вопросы даются коротко и безапелляционно, без необходимого в экспертных заключениях обоснования.

В представленной психологической части исследования, также как и в религиоведческой, со всей определенностью сказано, что только «очень незначительная часть» изъятых в мечети материалов содержит «отдельные положения, направленные на формирование у читателей отрицательных эмоциональных оценок, негативных установок в отношении христиан, иудеев и представителей других религий, обосновывающие необходимость применения насилия в отношении представителей любых этнических, расовых или религиозных групп, за исключением тех, кто не поклоняется Аллаху» (стр. 26). Однако в ответах на заданные вопросы эта принципиально важная констатация отсутствует. Эксперт-психолог привел доказательные цитаты в отношении только 3 из 46 изученных источников, изъятых в мечети (стр. 27, 29). Это: брошюра Мухаммада ибн Джамил Зину «Исламская акида (вероучение, убеждение, воззрение) по Священному Корану и достоверной Сунне»; часть брошюры без обложки, без указания автора, года и места издания; брошюра без автора, года и места издания, в картонной обложке. В двух других указанных во вводной части печатных источниках (брошюра Салих ибн Фаузан аль-Фаузана «Книга единобожия» и брошюра Абдурахмана бин Хаммад иль-Умара «Ислам – религия истины»), судя по приведенным цитатам, никаких положений, направленных на формирование негативных установок и обосновывающих формирование насилия в отношении представителей каких-либо этнических, расовых или религиозных групп, фактически не содержится. Содержание аудиокассеты «Прибыл. Торгов II» вообще никак не раскрывается и не используется в исследовательской части. Однако эксперт-психолог не упомянул об этом в окончательных ответах на вопросы, что дискредитирует его ответы и позволяет расценивать их как необоснованные и тенденциозные.

Вопреки содержащимся во всех вопросах требованиям указать «какие именно» положения в книгах, аудио-, видео-кассетах, файлах

— направлены на формирование негативных установок,

— обосновывают применение насилия,

— побуждают к действиям против этнических и религиозных групп,

эксперт в окончательных ответах перечисляет только, против кого направлены положения, а какие именно положения и в каких именно источниках они содержатся, не указывает (хотя их всего 3 из 46), т.е., фактически не отвечает на поставленные перед ним вопросы и противоречит исследовательской части собственного заключения.

Это противоречие выступает особенно ярко, так как контрастирует своими решительными «да» — «да» — «да» с намного более осторожными ответами религиоведов, в силу тоже «очень незначительного» числа источников, относительно которых правомерно было бы ответить таким «да» — «да» — «да». Релиоведы предпочли значительно более корректную и адекватную формулировку ответа: «отдельные положения и цитаты», приводимые в психологической части, «могут способствовать…», «правовой нигилизм может являться идейным обоснованием».

Во вводной части эксперт-психолог развернул красочную картину методических возможностей социальной психологии, психолингвистики и юридической психологии для анализа представленных материалов на разных структурных уровнях, в разных контекстах и т.п., но ни на одном конкретном примере не показал, как он использовал эти возможности. В качестве основного метода исследования назван «качественный критериально ориентированный социально-психологический анализ представленных материалов», однако в исследовательской части эксперта-психолога нет ни одного примера применения этого метода. Он ограничивается простым цитированием упоминаемых печатных источников, без всякого научно-психологического анализа и научного комментария, что необходимо в исследовательской части заключения. Отсутствует также обещанный во вводной части исследования анализ сообщения на различных структурных уровнях, в частности, переход от фразы к целостному тексту, книге и т.п., нет учета «общественно-политического, социально-психологического и культурного контекста, в рамках которого данный материал подается читателям» или слушателям. В исследовательской части вообще ничего не говорится о том, как именно использовался данный материал, как он подавался читателям и слушателям и подавался ли вообще. Последнее, вероятно, связано с тем, что эксперты изучали лишь конфискованные материалы и не знакомились с материалами уголовного дела, показаниями свидетелей и т.п.

В заключении отсутствует также опора на — в любом случае необходимую -общенаучную методологию: нет не только анализа и систематизации полученных данных, их комментирования и обсуждения, нет обоснования, что представленные 3 из 46 источников можно рассматривать не как простое высказывание своего мнения, но как авторитетное руководство к действию. Эксперт, как социальный психолог, был обязан довести до сведения суда ряд бесспорных положений своей науки, которые в непрофессиональной среде все еще подменяются мифами общественного сознания. Так, социальная психология и социология давно, начиная с Роберта Мертона, доказали, что печатная продукция, как и вся информация, не действует на население, в данном случае на верующих, непосредственно, а опосредуется через восприятие и мнение лидеров малых референтных групп. Поэтому научный подход со стороны эксперта-психолога в данном случае требовал от него включения в свой ответ указания не только на нетождественность содержания нескольких книг из библиотеки мечети и реальных проповедей имама, но подчеркивания гигантской дистанции между ними.

Эксперт вправе не отвечать на некорректно сформулированный вопрос, поясняя и обосновывая суду свою позицию и указывая корректные формулировки этого вопроса, правомерные с научной точки зрения.

С помощью буквального толкования вырванных из контекста цитат можно создать видимость какого угодно криминала в отношении даже Корана и Библии, и такие прецеденты уже были. Они показали необходимость разъяснений со стороны богословов и священнослужителей соответствующей конфессии, а также учета общественно-политического, социально-психологического и культурного контекста.

Если эксперты-религиоведы корректно сформулировали, что «угрозы существующему миропорядку формируют не все ваххабиты, а экстремисты, выступающие под лозунгами ваххабизма», то ответы эксперта-психолога, вопреки азам собственной профессии, содержат неправомерное отождествление значения и смысла приводимых цитат, содержания цитат с их восприятием прихожанами и их поведением, и т.д., и т.п.. Вопросы к экспертам сформулированы таким образом, словно нет необходимости доказывать, что указанная «очень незначительная часть» материалов использовалась именно в негативных целях, а не в качестве негативного примера, и использовалась ли она вообще.

Таким образом, изложенное выше позволяет оценить заключение эксперта-психолога в рамках проведенной комплексной психолого-религиоведческой экспертизы по материалам уголовного дела № 26044 как научно-необоснованное и не могущее являться доказательством по делу.

Л.Н.Виноградова

Литература

 

наверх >>>

 

На пути к организации Службы защиты прав пациентов

2 ноября 2006 г. в Аппарате Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации состоялось расширенное заседание рабочей группы по разработке концепции и основных документов по созданию Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Помимо постоянных членов группы на заседании присутствовали главный психиатр Москвы и главный врач МКПБ № 1 им. Н.А.Алексеева проф. В.Н.Козырев, председатель Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Н.Б.Левина, заведующий отделом Московского НИИ психиатрии, автор ключевых поправок проекта Положения о Службе защиты прав пациентов проф. Ю.И.Полищук, а также руководитель общественной приемной НПА России Н.В.Спиридонова.

Представитель Минздравсоцразвития РФ проф. Б.А.Казаковцев сделал доклад по итогам работы рабочей группы, в котором представил концепцию Службы, предложения по ее структурной организации и основным принципам ее работы, коснулся вопроса необходимого материально-технического обеспечения. Одна из основных задач – избежать избыточности. Служба должна быть негромоздкой и недорогой, но в то же время эффективной. В виду отсутствия опыта, предлагается ее поэтапное создание, с возможностью постепенного продвижения вперед и корректировки намеченных планов по мере получения первых результатов. На первом этапе, с учетом чрезвычайного разнообразия российских регионов, предлагается провести в двух федеральных округах страны пилотное исследование двух различных моделей Службы. Наиболее эффективная из них и будет впоследствии предложена в качестве универсальной.

Б.А.Казаковцев представил также проект Указа Президента РФ о создании Службы и проект закона «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации», наделяющих Уполномоченного правом создания Службы и руководства ею.

Присутствовавший на заседании Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукин принял решение направить все подготовленные материалы председателю Правительства РФ М.Фрадкову для проведения их юридической экспертизы, а также для подготовки технико-экономического обоснования Службы и принятия дальнейших конкретных шагов по созданию Службы.

Теперь можно надеяться, что в ближайшие 14 лет (вторые после принятия закона) Служба, наконец, появится, а еще через 14 лет мы будем подводить первые итоги ее работы. И все-таки, дело движется!

 

наверх >>>

 

Сюрприз в день психического здоровья с комедией в стиле Гоголя

В День психического здоровья руководство психиатрических учреждений и организаций старается преподнести приятный сюрприз прежде всего своим пациентам, какой-нибудь подарок типа музыкального центра, видеомагнитофона и т.п., который был бы и памятен, и приносил радость.

НПА России проводила в этот день встречу с сотрудниками кафедры психиатрии и амбулаторной и стационарной службы г. Воронеже, где давно демонстрирует свою успешность региональная новация – объединение этих служб.

Воронеж – не случайное место встречи в этот день. Именно воронежские врачи в годы гитлеровской оккупации при уничтожении нацистами психически больных предпочли разделить их судьбу, — как Янош Корчак с еврейскими детьми. Именно Воронеж – третий город сегодняшний России после Москвы и Санкт-Петербурга по числу скинхэдов и расовых убийств. Поэтому здесь в помещении исторического факультета Воронежского Государственного Университета Российский исследовательский центр по правам человека развернул в эти дни свою десятидневную выставку «Права человека в России», где был и стенд НПА России, посвященный программе дестигматизации, а на психологическом факультете Пединститута и в «Союзе горожан» были в течение нескольких дней проведены очень живо проходившие встречи представителей НПА России Ю.Н.Аргуновой и Л.Н. Виноградовой с молодежью. Деловым образом прошла и далеко не первая встреча Ю.Н. Аргуновой и Ю.С.Савенко с психиатрами Воронежа: осмотром диспансера после проведенного ремонта и дооборудования, беседой о наиболее актуальных профессиональных проблемах, проблематике НПА России по приоритетным направлениям ее деятельности, правовых новациях и юридических коллизиях с пациентами. День психического здоровья был отмечен здесь в конференц-зале ПНД впечатляющим по разнообразию и уровню концертом силами пациентов. Местная епархия обеспечила всех выступавших подарками.

В это время в Москве открылась ежегодная трехдневная конференция, ознаменовавшаяся в этот праздничный для психиатров день грандиозным сюрпризом для них, но в первую очередь, для пациентов. – Замминистра Хальфин поставил как всегда постфактум делегатов конференции в известность, что в утвержденном Министерством списке бесплатных лекарств для больных с инвалидностью теперь не будет инъекционных пролонгов. С редким единодушием зал выразил свое возмущение. Но больше и громче всех возмущалась главный психиатр-эксперт Министерства и директор Центра им. Сербского Т.Б.Дмитриева, требуя создать комиссию по поискам виновного и выражая готовность возглавить ее. Министр психиатрии не знает, что делается в ее ведомстве? – На этот раз, пожалуй, все восприняли это как комедию. Между тем, ситуация драматична: отсутствие инъекционных пролонгов в списке бесплатных лекарств отбрасывает нас на десятилетия назад. Это неизбежно приведет к росту обострений и учащению стационирования, что обойдется в конечном счете существенно дороже, даже с точки зрения исповедуемого Минздравсоцразвития приоритета ресурсосбережения. Таким образом, Министерство озабочено не своим естественным предназначением – эффективной службой здравоохранения и социального развития, не здоровьем заболевших и даже не ресурсосбережением государственных средств, а сиюминутной экономией для показательного рапорта.

Обострения тем более неизбежны, что по новым правилам врачам не разрешается выписывать платные рецепты, имеющим право на бесплатные лекарства! Такое грубое расстройство элементарного прогноза, повлекшее бы диагноз органического расстройства личности, иди речь о пациенте, в данном случае связано с третьестепенностью для Министерства здравоохранения и социального развития рассматривать ситуации с точки зрения интересов больных.

 

наверх >>>

 

Встреча с председателем комитета ООН по правам детей

Один из альтернативных докладов, направленных в ООН в 2005 году, соавтором которого выступала НПА России, был посвящен выполнению Россией Конвенции о правах ребенка. Содержание этого доклада, а также текущее положение в этой сфере, стали предметом обсуждения соавторов доклада – коалиции российских неправительственных организаций («Право ребенка», Ассоциация «Даун синдром», Центр лечебной педагогики, «Нет, алкоголизму и наркомании», Центр Содействия реформе уголовного правосудия, Гражданское содействие беженцам и вынужденным переселенцам, Комитет «За гражданские права», Независимая психиатрическая ассоциация России, Санкт-Петербургский Институт раннего вмешательства) с приехавшим в Москву Председателем Комитета по правам ребенка ООН Якобом Дюком и докладчиком этого Комитета г-жой Нивеной Вукович-Сахович. Встреча состоялась 21 ноября 2006 г.

Наше видение ситуации относительно выполнения Конвенции оказалось далеко не самым мрачным сравнительно с другими соавторами. На основании консультаций с коллегами-детскими психиатрами, в частности с О.Д. Сосюкало, Ю.С. Шевченко и собственными данными, представленными нами с Е.М. Вроно в альтернативном докладе, который будет отражен в следующем выпуске журнала, наиболее актуальными наболевшими проблемами для детской и не только детской психиатрии являются следующие.

И – Юпитер смеется! – во всех первых четырех пунктах действия Минздравсоцразвития, продиктованные сиюминутным ресурсосбережением, в конечном счете разрушительно-разорительны для службы здравоохранения и, таким образом, для государственного интереса. Они хороши только для эфемерных «победных» реляций.

 

наверх >>>

 

Конвенции ООН о правах инвалидов и ее перевод

13 декабря 2006 г. Генеральная Ассамблея ООН приняла Конвенцию о правах инвалидов.

После ратификации Конвенции Российской Федерацией, она в качестве международного договора и в соответствии с ч. 4 ст.15 Конституции РФ станет составной частью правовой системы нашей страны и будет иметь преимущественную силу перед федеральными законами.

Ключевые положения Конвенции направлены на деинституциализацию лиц с инвалидностью, обеспечение их права жить в обычных местах проживания и создание условий для обучения детей с инвалидностью в обычных детских садах и школах по месту жительства.

Так, п.3 ст. 23 предусматривает, что «государства-участники обеспечивают, чтобы дети-инвалиды имели равные права в отношении семейной жизни. Для реализации этих прав и недопущения … их оставления, уклонения от ухода за ними и их сегрегации государства-участники обязуются с самого начала снабжать детей-инвалидов и их семьи всесторонней информацией, услугами и поддержкой». Далее в п.4 указывается, что «ни при каких обстоятельствах ребенок не может быть разлучен с родителями по причине инвалидности … ребенка…».

5 декабря, за неделю до принятия Генеральной Ассамблеей ООН Конвенции по правам инвалидов Специальный комитет по разработке Конвенции исключил из нее дискриминационную сноску к п.2 ст.12, ограничивающую права инвалидов в странах с государственным русским, арабским или китайским языком. В сноске было указано следующее: «В арабском, китайском и русском языках термин «legal capacity» (правильный перевод — правосубъектность) означает «способность обладать правами», а не «способность совершать действия»».

За снятие дискриминационной сноски выступали Специальный докладчик ООН по правам инвалидов, Европейский Союз и Международный форум инвалидов. Однако Специальный комитет смог принять такое решение только тогда, когда с исключением сноски согласилась Российская Федерация.

Решающую роль в изменении позиции нашей страны сыграло то, что выступления общественных организаций, в т.ч. общероссийских (Всероссийское общество инвалидов, Всероссийское общество слепых и Всероссийское общество глухих и др.), за исключение сноски были поддержаны Уполномоченным по правам человека в РФ В.Лукиным, Председателем комиссии Общественной Палаты А.Очировой, зампредом комитета Госдумы по образованию и науке О.Смолиным.

Большое значение для определения позиции Уполномоченным по правам человека в РФ по данному вопросу имели активные действия президента организации родителей детей инвалидов МООИ «Общество «Даун Синдром» С.Колоскова, юриста АНО «Юристы за конституционные права и свободы» Р. Жаворонкова и НПА России.

Все же в официальном русском тексте Конвенции термин «legal capacity» был переведен как «правоспособность» вместо «правосубъектность» (правоспособность и дееспособность), поскольку такой же перевод содержался в Конåвенции о недискриминации женщин.

Тем не менее, снятие дискриминационной сноски открыло возможность правильного перевода этого термина на русский язык в Конвенции по правам инвалидов, через предусмотренную правилами ООН процедуру исправления ошибок в переводе.

 

наверх >>>

 

Жан Марэ. О моей жизни

От редактора. Марсель Пруст и Андре Жид с наибольшей ясностью показали, что чувства людей с гомосексуальной ориентацией – это весь спектр и весь диапазон человеческих чувств. Необыкновенное число выдающихся художественных талантов среди геев в немалой мере было связано с преследованиями, которым они подвергались. Помещаемые здесь отрывки из воспоминаний Жана Марэ – документы необыкновенной искренности, открытости и … естественности чувств в подлинном смысле этого слова.

Жан Марэ. О моей жизни [1] (отрывки)

Я вознаграждал себя, забираясь на чердак и роясь в ящиках с книгами. Читал все, что попадалось под руку.

Как-то я наткнулся на книгу со странным названием «Драгоценность на поясе» Сулье де Морана. Позднее я встречу этого врача – специалиста по иглотерапии, у Жана Кокто, которого он пользовал, и Кокто расскажет мне об его книге. Уж лучше бы мне разрешили портить переплетенные тома Вальтера Скотта. Эта книга посвящена сексуальному воспитанию маленьких китайцев, предназначенных для услаждения взрослых эстетов… Одним из моих излюбленных развлечений стало переодевание. Я мастерил костюмы из лоскутов, которые собирал всюду, где мог.

Однажды я залез в сундук, в котором лежали причудливые платья. Там был и мамин подвенечный наряд. Я надевал эти платья одно за другим, перевоплощаясь в одиночестве в героинь прочитанных мною романов.

Вскоре я стал мастерить костюмы, как мне казалось, достойные настоящего театра. Бабушка научила меня кроить и шить. Однажды я переоделся и вызвался пойти за покупками… И я, ничуть не смущаясь, отправился к булочнику и к мяснику, к которым обычно ходил. Какая радость, когда я убедился, что меня не узнали!

Я даже придумывал пойти к какому-нибудь кинорежиссеру, уверенный, что со мной заключат контракт. А после этого я скажу им: «Я мужчина». И они ответят: «Вы великий актер». Нужно было иметь невероятную наглость и быть каботином, чтобы так вести себя.

В воскресенье мы ходили к мессе. Чтобы добраться до своих мест, нам нужно было пересечь всю церковь. Это было для меня сущей пыткой. На нас смотрели. Я так смущался, что готов был убежать. Я считал себя застенчивым. Теперь-то я знаю, что эта была не робость, а спесь. Я воображал, что меня нельзя не заметить, в то время как никому до меня не было дела.

Когда я начинал свою карьеру, то добивался репутации любезного человека… На самом деле я абсолютно не такой и никогда таким не был. Невольно я ущемил интересы нашей молодой труппы. То, что Эдипа в первый же день предложили мне, уязвило моих товарищей. Принять участие в «Рыцарях Круглого стола» тоже было их заветной мечтой, а Жан Кокто пригласил меня. За кулисами потихоньку распускали обо мне дурные слухи.

Я узнал это от маленькой очаровательной актрисы по прозвищу Крикри, которая помогала мне переодеваться. Что делать? Дать пощечину? Прибегнуть к боксу? Ноо я повел бы Крикри. Ответить той же монетой? Недостойно, противно. Мне оставалось только одно – оказать им услугу. Не по доброте и не из любезности. Это мой способ мести. Тем, кто говорил обо мне гнусности, я делал одолжения. Они не знали, что сказать, что делать, куда деваться. Сначала они решили, что я полный идиот, но в конце концов замолчали.

Это стало моей системой. Она дает свободу и легкость. Мерзость и подлость давят.

Моя система создает моральный комфорт. Она помогает чувствовать себя счастливым. Кроме того, я убедился, что злые люди гораздо больше теряют, чем выигрывают. Доброта в конце концов побеждает.

Когда представления окончились, Кокто исчез… Прислушиваюсь к каждому телефонному звонку. Наконец слышу голос Жана Кокто:

— Приходите немедленно, случилась катастрофа!

Я бросаюсь в отель «де Кастилль». По дороге тысяча страшных мыслей проносится в голове. Жан-Пьер Омон свободен, он сможет играть. У меня заберут роль. Я готов заплакать от отчаянья.

Я жду самого худшего. Кокто кладет свою трубку. Он в купальном халате, который надевал всегда, снимая пиджак. Уронив руки вдоль тела, он повторяет: «Случилась катастрофа…»

Он напоминает ребенка, боящегося наказания.

— Катастрофа… я влюблен в вас.

Этот человек, которым я восхищаюсь, дал мне то, чего я хотел больше всего на свете. Ничего не требуя взамен. Я не люблю его. Как может он любить меня… меня… это невозможно.

— Жан, вы видите, как я живу, кто окружает меня, меня надо спасать. И только вы можете это сделать…

— Я тоже влюблен в вас, — говорю я.

Я врал. Кроме того, мысли о том, что такое ничтожное существо, каким был я, может спасти великого поэта, воспламеняла меня. В эту секунду во мне проснулся Лорензаччо. С этого мгновения я захотел дать счастье, «бросить вызов несчастью, спутнику поэта», как он напишет мне позднее.

Разумеется, не следует забывать и о карьеристе, готовом на все, чтобы достичь своей цели. Я не признавался себе в этом. Мне хотелось, солгав, вести себя так, как если бы я сказал правду. Я дал себе слово быть безупречным и стараться стать таким, каким он воображал меня. Я хотел быть актером? Что ж, сыграю комедию, чтобы человек, которым я восхищаюсь, был счастлив. Я недолго играл эту комедию. Все, кто приближались к Жану, начинали любить его.

Вот что еще сближает меня с Лорензаччо: он тоже, играя роль, становился ее заложником. Осторожно, маленький Лорензаччо!

В первый же день я дал слово, что заставлю Кокто отказаться от опиума. Однако мне часто приходилось помогать ему курить…

Я взял с собой маленький бронзовый бюст Жана, отлитый для меня Фенозой. В моей спальне на площади Мадлен он стоял под медными звездами, которые я повесил на стене. Я никогда не расставался с этим бюстом. Так я обманывал себя, воображая, что Жан рядом.

«Мой Жанно,

я самый счастливый человек на свете.

Нас с тобой ничто больше не может разлучить, даже апокалипсис. Это великая загадка. После того страшного дня, когда мы расстались, я испытал огромное облегчение: ко мне пришла чудесная уверенность, что наши сердца излучают волны, которые, двигаясь навстречу друг другу, сливаются в единое целое. Это были волны нашей любви, поющие в безмолвии. Как мало значат слова по сравнению с любовью. Наша гордость, наша слава – это наша любовь.

«Я счастлив, что я люблю тебя». За эту твою коротенькую фразу я готов заплатить самой дорогой ценой.

Как жаль тех, кто неспособен любить безоглядно.

Твой Жан».

Мы жили, Жан Кокто и я, на площади Мадлен, 19. В течение многих лет жилища Жана кружились вокруг этой площади, будто по указанию палочки водоискателя, в поисках места определенного и таинственного.

Это была «Квартира загадок» из книги «Конец Потомака». Я надеюсь, что он был там счастлив. Я же чувствовал себя там совершенно счастливым. Моя комната была смежной с его. Нас разделяла дверь. Множество ночей под нее проскальзывали стихи. Утром я обнаруживал один или несколько маленьких листков, часто цветных, по-разному сложенных. Иногда в виде звезды.

При пробуждении я первым делом смотрел, не сунул ли мой Добрый-Гений-Жан мне несколько чудес. Я прочитывал их, прежде чем поздороваться.

Примечания

[1] Жан Марэ. О моей жизни. – М., 1994

 

наверх >>>

 

Жан Кокто. Стихи

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Эдмунд Гуссерль. Идея феноменологии. – СПб., 2006

Антология реалистической феноменологии. – М., 2006

Мартин Хайдеггер. Что зовется мышлением? – М.,2006

Мартин Хайдеггер. Ницше. Т. 2. – СПб., 2007

Хавьер Субири. Чувствующий интеллект. Ч. 1. Интеллект и реальность. – М., 2006

Ханс Ульрих Гумбрехт. Производство присутствия: чего не может передать значение? – М., 2006

Михаэль Лайтман, Вадим Розин. Каббала в контексте истории и современности. – М., 2006

Ольга Седакова. Посредственность как социальная опасность. – Архангельск, 2006

Людвиг фон Мизес. Бюрократия. – Челябинск: Социум, 2006

Людвиг фон Мизес. Всемогущее правительство. – Ibid.

Людвиг фон Мизес. Человеческая деятельность. Трактат по экономической теории. – Ibid, 2005

Б.Е.Микиртумов. Лексика психопатологии. – СПб., 2004

Исаак Беккер. Общая психопатология для интернов. Беседы. – Набережные Челны, 2006

Клаус Дернер. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. – М., 2006

Клаус Дернер. Гражданин и безумие. К социальной истории и научной социологии психиатрии. – М., 2006

Философия и психопатология. Научное наследие Ясперса. – М., 2006

Зигмунд Фрейд. Собрание сочинений в 26 томах. Т.2. Автопортрет. – СПб., 2006

Макс Шур. ЗигмундФрейд. Жизнь и смерть. – М., 2005

Жак Лакан. Семинары. Кн. 7. Этика психоанализа. – М., 2006

Григорий Ходасевич. Гений и болезнь. Благодаря или вопреки? Вып. 1. – М., 2005

Художественная психопатология. Хрестоматия (сост. А.В.Голенков) – Чебоксары, 2005

Жизнь человека перед лицом смерти (сост. А.Лоргус). – М., 2006

И.Я.Кантерев. Новые религиозные движения в России (религиоведческий анализ). – М.: МГУ, 2006

Пределы светскости (сост. А.Верховский). – М., 2005

Александр Веселовский. Избранное: историческая поэтика. – М., 2006

Валерий Подорога. Мимесис. Материалы по аналитической антропологии литературы.

Т. 1. Н.Гоголь. Ф.Достоевский. – М., 2006

Я.В.Леонтьев. «Скифы» русской революции. – М., 2007

Моника Спивак. Андрей Белый – Мистик и советский писатель. – М.: РГГУ, 2006

Карло Гинзбург. Остранение.// Новое литературное обозрение, 2006, 4 (80)

Ханс Ульрих Гумбрехт. Ледяные объятия научности // Ibid, 2006, 5 (81)

А.Куприн. Хроника событий глазами белого офицера, писателя, журналиста (1919-1934) – М., 2006

Виктор Тополянский. Сквозняк из прошлого. – М.- СПб., 2006 (история формирования тоталитарной медицины)

Ханс Киллиан. В тени побед. Немецкий хирург на восточном фронте. – 1941-1943 гг. – М., 2005

Хорст Герлах. В сибирских лагерях. Воспоминания немецкого пленного. 1945-1946. – М., 2006

Я.Я.Стрейс. Три путешествия (XVII век) – Рязань, 2006

Размышления о России и русских (сост. Сергей Иванов) – М., 2006

Грета Ионкис. Евреи и немцы в контексте истории и культуры. – СПб., 2006

С.А.Мадиевский. Другие немцы. – М., 2006.

Цена ненависти. Национализм в России и противодействие расистским преступлениям (сост. А.Верховский) – М., 2005

 

наверх >>>