Выпуск №4, 2005 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Юбилеи

Актуальные проблемы психиатрии

Клинические разборы

Из творческого наследия

Психиатрия и право

Из досье эксперта

Рецензии, отклики, рефераты

Хроника

Психопатология и творчество

Рекомендации

 

15 лет Независимому психиатрическому журналу

Дон Кихот Don Quijote


Редакционная коллегия

Редакционнная коллегия


Минувшее пятнадцатилетие было и остается в нашей стране нелегким временем для любого журнала, тем более, вознамерившегося соответствовать такому названию как наше.

Откликаясь на злобу дня, не уклоняясь от самых острых тем, журнал никогда не становился конъюнктурным.

Его возникновение, как и создание самой Ассоциации, Вестником которой он является, было связано с долгожданной возможностью свободно выражать свои мысли, не зная другой цензуры, кроме профессионального уровня, достоверности излагаемых фактов и достойного тона обсуждения.

Мы пытались сосредоточить внимание на самых болевых проблемах, считая, что только их открытое свободное обсуждение — после эпохи широкомасштабного использования психиатрии властями в немедицинских целях – поможет найти надежное профессиональное основание, ставящее психиатрию на уровень Науки. И мы нашли его в феноменологическом методе Э.Гуссерля, введенного К.Ясперсом в психиатрию. Это парадигматически новый стиль научного описания, который – в отличие от традиционного естественно научного – учитывает и редуцирует предвзятости наблюдателя, не только личные, а все –измы его научных и философских пристрастий, тем более, когда объектом описания является столь динамичная и сложная вещь как человеческая психика, внутренний мир и поведение человека, с которым взаимодействует наблюдатель в неспокойном социуме, от которого сам зависит. Факты, не прошедшие феноменологической редукции, не факты вовсе, а впечатанная в них личностность восприятия, содержащая ходячие догмы, иллюзии, заблуждения и влияния. Математическая обработка феноменологически неочищенных фактов мало чего стоит.

Поэтому журнал, предоставляя место авторам всех направлений, готовит почву и проторяет путь прежде всего феноменологическому направлению. Международный редакционный совет журнала – это ведущие представители феноменологического направления, которые много сделали и делают для МКБ-11 и DSM-V.

Журнал – единственный не только в отечественной, но и в международной практике, — помещает в каждом выпуске стенограммы клинических разборов, а это основа профессионализма. В ближайшее время эти разборы выйдут отдельной книгой, незаменимой в процессе обучения.

Другая регулярная и также уникальная рубрика – «Из досье эксперта» — содержит разборы типовых ошибок судебно-психиатрических экспертиз, в том числе самых громких от дела генерала П.Григоренко до дела полковника Ю.Буданова. Во всех этих случаях позиция журнала спасала честь отечественной судебной психиатрии, полностью огосударствленной и очень зависимой от политической конъюнктуры.

Уникальной является регулярная рубрика журнала «Психиатрия и право», — проблематика которой имеет ключевое значение для гуманизации не только психиатрической службы, но – без преувеличения – всего общества, и обеспечения спайки науки и практики, в силу фундаментального значения фактора добровольности и верховенства Закона.

Журнал уделяет большое внимание общетеоретическим и общеметодологическим работам, философским основаниям, конституирующим психиатрию как самостоятельный предмет, проблемам нормы, патологии и болезни, саморефлексии психиатрии и ее социологии, т.е. взгляду на предмет со стороны как на один из общественных институтов со своими бюрократическими механизмами.

Журнал самой своей структурой показывает читателю широкий горизонт психиатрии, что очень важно для решения любого частного вопроса. Сюда относятся междисциплинарные работы, различные разделы компартивистики – сравнительного подхода в культуральном, этническом, межгосударственном, социальном и других аспектах, а также сравнительно-исторические работы.

Внимание к развитию и принципиальному обновлению других наук, в частности, истории, показывает неисчерпаемость и важность истории психиатрии, которая любую проблему делает рельефной и многогранной. А раздел «Хроника» сам превратился в живую откровенную историю предмета за последние 15 лет.

Журнал дорожит традициями выдающихся отечественных психиатров и постоянно возвращает к ним читателя. Это неразложимое целое высокого клиницизма, конкретной гуманности, заботы относительно общественного устройства больных, критичности к себе и другим, и страстности во всем этом. Примером для нас был журнал П.Б.Ганнушкина «Современная психиатрия», просуществовавший одно десятилетие между революциями 1905 и 1917 годов.

Журнал – волонтерский, безгонорарный, бесприбыльный, он не печатает фармакорекламу, он во всем неформален, тематически разнообразен, открыт всевозможным новациям и дискуссиям, исповедуя, прежде всего, профессиональные идеалы. Члены редколлегии опираются на своих читателей и сильны ими.

Рубрика «Психопатология и творчество» исходит из убеждения, что для психиатра чрезвычайно важен высокий культурный уровень, который определяется не многознанием, а живым пониманием искусства и литературы как многообразных способов внекатегориального постижения мира и человека. Стихи, рисунки, проза, воспоминания, разборы художественных произведений, жизни их творцов и самого процесса творчества, имеющие касательство к психиатрии, — это неисчерпаемый источник для все более адекватного постижения наших пациентов и собственной роли в их судьбе.

Избрав на юбилейном съезде НПА России в качестве эмблемы Ассоциации, а значит и ее Вестника, образ Дон Кихота, мы опасались упреков в нескромности, а заслужили похвалу «за смелость» такого самообозначения. То, как воспринимается и как используется имя Дон Кихота, очень точно характеризует уровень и существо переживаемой эпохи. Донкихотством теперь не гордятся, а называют так в лучшем случае инфантильное поведение, а то и пограничное, и даже вовсе болезненное. В современной России быть правозащитником значит снова рисковать получить психиатрический диагноз.

А ведь классики русской литературы и литературной критики – Виссарион Белинский, Иван Сергеевич Тургенев, Александр Герцен, Федор Достоевский, каждый по-своему, считали этот образ вершинным. И как раз Достоевский 130 лет назад прибегнул к самой сильной из возможных метафоре:

«Во всем мире нет глубже и сильнее этого сочинения.
Это пока последнее и величайшее слово человеческой мысли,
это самая горькая ирония, которую только мог выразить человек,
и если б кончилась земля, и спросили там, где-нибудь, людей:
«Что вы, поняли ли вашу жизнь на земле и что об ней заключили?»,
то человек мог бы молча подать «Дон Кихота»…» .

(Дневник писателя, 1876 г.)

Со времени публикации «Дон Кихота» прошло 400 лет, но нам остается только повторить сказанное.

Не случайно попытка осмеять спустя 9 лет, в эпоху Контрреформации, образ Дон Кихота в памфлете – ложном продолжении первой части романа – оказалась ничтожной как в художественном, так и в нравственном и богословском плане, не случайно ее предпринял человек, ставший через несколько лет генеральным инквизитором Испании. Дон Кихот Сервантеса благодарит Небо за Свободу, лже-Дон Кихот Сапаты из Авельянеды посылал на муки невинных.

Итак, давайте подонкихотствуем вместе, слушая и говоря правду, ведь «каждый человек, — говоря словами В.Белинского, — есть немножко Дон Кихот».

 

наверх >>>

 

Цели и модели диагностических систем [1]

Хуан Меззич, Карлос Берганcа (США, Гватемала)

Резюме

Настоятельная необходимость развития новой международной классификации и диагностических систем требует новых подходов и последовательного пересмотра и концептуализации значений, целей и моделей диагностических систем. Значение включает как сам диагноз в виде информационного утверждения, так и процесс или деятельность по установлению диагноза. Цели диагностических систем могут быть разбиты на группы, включающие понимание случая, планирование эффективной клинической помощи и воздействие на здоровье общества. В моделях, созданных для придания формы системе диагностики, должны учитываться следующие компоненты: информационные области, которые следует охватить (от болезни до несомненного здоровья), описательные или измерительные инструменты (категории, измерения, изложение фактов), которые должны быть использованы; лица, которые должны участвовать (клиницисты, пациенты, семь), и структурные схемы (одно- или много-уровневые), необходимые для понимания рассматриваемых значений и достижения поставленных целей.

Введение

Главная цель диагностики в любой человеческой деятельности – правильно оценить рассматриваемую ситуацию, чтобы сформировать эффективное действие. Это одинаково верно для производственной деятельности, деловых операций, спорта и, конечно, видов деятельности, связанных с физическим и психическим здоровьем человека. Совершенно ясно, что чем более точно и тщательно собрана информация, тем более эффективными окажутся принятые на основе ее анализа действия. Поэтому ясное определение объекта исследования и применение надежных и валидных инструментов при сборе соответствующей описательной информации является чрезвычайно важным для обеспечения эффективных действий и снижения затрат и энтропии в любой сфере человеческой деятельности.

Значение диагностики

Термин «диагноз», этимологически означающий «различение» и «совершенное знание» (Mezzich, 1984) – это фундаментальное понятие в клинике и в сфере общественного здоровья. Поскольку медицина в целом, и психиатрия в частности, представляют собой науку и искусство одновременно, клиническая диагностика должна основываться на знаниях, навыках и установках, которые требуют выдающихся научных, гуманистических и этических способностей и профессиональных устремлений. Философ и историк медицины Pedro Latin-Entralgo (1982) считает, что диагноcтика должна включать всестороннее понимание того, что происходит в голове и теле человека, которому оказывают помощь.

Фактически диагностика определяет сферу клинической помощи, как с теоретической, так и с практической стороны, обеспечивая необходимую информационную основу. (Mezzich & Berganza, 2005). Кроме того, в последние десятилетия в психиатрии выделяют две основных концепции диагностики и две, вытекающие из них задачи: точная идентификация и дифференциация категорий болезни с акцентом на надежности диагностических процедур и используемых терминов, — с одной стороны, и поиски формулировок, которые всесторонне описывают клиническое состояние человека, нуждающегося в помощи, — с другой стороны.

Цели диагностики

Выделяемые в традиционной психиатрии основные цели диагностики включают в себя следующее:

А) организацию клинической информации таким образом, чтобы она была связной, сжатой и надежной;

Б) расширение эффективного обмена информацией между профессионалами в процессе обсуждений с использованием точных терминов, измерений и утверждений, которые могут отразить основные аспекты изучаемого клинического состояния;

С) обеспечение надежного прогноза естественного течения клинического состояния и компетентного выбор эффективного воздействия; и

Д) прояснение причинных факторов с целью развития комплексного понимания природы состояний, с которыми сталкиваются клиницисты, исследователи и политики, занимающиеся планированием в сфере общественного здоровья.

Диагностические системы и схемы появились еще на заре человечества. Они отличались различной степенью систематизации и ясности и были представлены в виде согласованных между собой понятий и особого формата описания клинических состояний. Эти представления были укоренены в соответствующую эпоху и культуру человеческих сообществ. В то же время современные концепции психиатрической нозологии можно отнести к концу XIX века, когда они выдвинулись на первый план в результате разработки представлений о клинической эволюции Маньяна во Франции и концепции дихотомии основных психозов Эмиля Крепелина в Германии.

Диагностические системы напоминают нам, что понятие диагноз означает как некую формулировку, так и процесс или деятельность по установлению диагноза. Значение диагноза может этимологически колебаться от разъяснения какого-либо конкретного расстройства до широкого понимания здоровья человека. Важность этого последнего отражает происхождение термина «здоровье», который восходит к санскритскому «hal», что значит единство или всеобщность. Всеобщая концепция диагностики связана с понятием «медицина для человека», которое все более убедительно заявляет о себе как в области клинической помощи, так и сфере здоровья общества.

Главной клинической целью диагноза как формулировки является предоставление информационной основы (описание болезни, проблем, компенсаторных возможностей и ожиданий) для планирования и осуществления клинической помощи (от понимания случая к лечению болезни и к улучшению здоровья). Связанная с этим цель диагностики как процесса или специальной деятельности состоит в стимуляции совместного участия клинициста и пациента в понимании состояния пациента и совместной разработке и осуществлении плана помощи (Mezzich et al., 2003). Главной целью диагностики в сфере общественного здоровья является описание ситуации, которое обеспечивает информационную основу для контроля и предупреждения болезней, а также для укрепления здоровья общества. Дополнительными целями диагностики, важными как в области клинической помощи, так и в сфере общественного здоровья, являются совершенствование обучения, развитие исследований, улучшение организационной службы здравоохранения и содействие развитию политики в области здравоохранения.

Диагностические модели

Модели диагностических систем могут обсуждаться с точки зрения сфер, которые они охватывают, инструментов для описания, которые в них используются, и лиц, которые участвуют в диагностике. Области, охватываемые диагностической системой, могут включать следующие компоненты, сгруппированные по нарастанию широты охвата:

А) основное заболевание пациента;

Б) спектр всех заболеваний пациента, психических и физических;

В) все проблемы здоровья пациента, включая болезни, дисфункции, стрессовые факторы и т.д.

Д) целостный статус здоровья пациента, включая все вышеперечисленные проблемы, относящиеся к здоровью, и такие показатели позитивного здоровья, как функционирование, сопротивляемость, социальная поддержка и качество жизни.

Инструменты для описания, используемые в диагностических системах, могут включать следующее:

А) стандартизированные типологии, в основе которых может лежать классическая категоризация (детерминистическая и подходящая, прежде всего, для теоретических объектов, например, для геометрических фигур) или прототипическая категоризация (вероятностная, относящая объект к определенной категории на основе его количественной оценки и открывающая возможность градуирования членства в категории);

Б) измерения, которые максимально эффективно используют количественную или частично количественную информацию. Эти измерительные инструменты наиболее подробно рассматриваются в психопатологии.

С) нарративные[2] описания, которые используются, чтобы показать сложность и уникальность действительности во всей ее глубине, например, какие-то индивидуальные особенности состояния.

В диагностических системах могут использоваться оценки следующих людей:

а) клиницистов, которые являются дипломированными специалистами в области диагностики;

б) пациента или лица, подвергающегося оценке или лечению, которое рассматривается как источник наиболее важной информации и главный протагонист в процессе диагностики и лечения;

б) семьи пациента и других членов сообщества, которые знакомы с ситуацией пациента и могут эффективно содействовать диагностике и планированию помощи.

Всесторонняя диагностика и классификационные схемы

Вышеперечисленные черты всесторонних диагностических моделей в той или иной степени применяются в некоторых современных специальных схемах. Характерным является широкая сфера охвата, использование разнообразных инструментов для описания и привлечение основных участников процесса оценки. В качестве примеров таких схем могут быть названы Международные руководства по диагностической оценке Всемирной психиатрической ассоциации (International Guidelines for Diagnostic Assessment IGDA) и семейство международных классификаций Всемирной организации здравоохранения (Family of International Classifications – FIC). Ниже дается их краткое описание.

Международное руководство по диагностической оценке ВПА (IGDA)

Фундаментальным для IGDA является оценка пациента психиатрической службы как целостной личности, а не как носителя болезни. Этот вид оценки требует от клинициста способности к научной работе, а также гуманистического отношения к пациенту и соответствующих этических установок. Другой важной чертой является охват всех ключевых областей информации (биологической, психологической, социальной), значимой для описания расстройств пациента, его дисфункций и проблем, а также аспектов позитивного здоровья и компенсаторных возможностей. Третья существенная особенность состоит в том, что диагностическая оценка базируется на интерактивном взаимодействии клинициста, пациента и его семьи, которое ведет к общему пониманию клинического состояния пациента, совместной выработке плана лечения и его совместному мониторингу. Ядром IGDA является всесторонняя диагностическая модель, которая совмещает стандартизированную много-осевую формулировку диагноза (болезнь, нетрудоспособность, контекстуальные факторы и качество жизни) и его индивидуализированную идиографическую формулировку (сопутствующие клинические проблемы, позитивные факторы и ожидания относительно сохранения и улучшения здоровья).

Представления многоосевой ICD-10 используются в первых трех осях 4-х осевой формулировки диагноза IGDA (Janca et al., 1997). Это следующие оси:

А) классификация психических и соматических расстройств здоровья;

Б) несостоятельность в четырех областях личностного и социального функционирования;

В) контекстуальные факторы (психосоциальные/ факторы окружающей среды).

Их дополняет четвертая ось – качество жизни – показатель, интерес к которому неуклонно возрастает и который может быть измерен множеством различных шкал.

Основой нозологической оценки психических расстройств в IGDA является V глава ICD-10, а также ее национальные адаптированные варианты, например, DSM-IV-TR (Американская психиатрическая ассоциация, 2000), CCMD-3 (Китайская психиатрическая ассоциация, 2001), третий кубинский глоссарий по психиатрии (Otero-Ojeda, 2000) или Латино-Американское руководство по психиатрической диагностике (Berganza et al., 2004).

Идиографическая личностная оценка, дополненная упомянутой выше стандартизованной многоосевой оценкой, позволяет интегрировать представления врача, пациента и его семьи в совместно разработанное нарративное описание клинических проблем пациента, указание позитивных факторов и ожиданий относительно восстановления и улучшения здоровья. Идиографическая оценка может внести существенный вклад в понимание комплексности болезни и здоровья, их сложной био-психо-социо-культуральной структуры. К тому же, более глубокие личностные оценки позволяют предложить более эффективное лечение.

Кроме того, IGDA включает руководство по лечению, которое рассматривается как главная цель диагностической оценки. Сначала на основе выделения соответствующих элементов из стандартизованного и идиографического компонентов диагностической оценки производится описание клинических проблем пациента. Затем составляется общий план лечения (включая последующие диагностические исследования, а также собственно лечение и действия по улучшению здоровья) для каждой выделенной проблемы.

Семейство международных классификаций Всемирной организации здравоохранения.

Всемирная организации здравоохранения утвердила недавно семейство международных классификаций (Family of International Classifications – FIC), которые были предложены для того, чтобы объединить под эгидой ВОЗ информационные ресурсы, необходимые для эпидемиологического контроля и действий в области общественного здоровья. В настоящее время FIC состоит из двух классификаций: Международная классификация болезней и Международная классификация функционирования, нетрудоспособности и здоровья. Последняя, будучи достаточно сложным и запутанным инструментом, имеет 2 компонента: 1) нетрудоспособность / функционирование (включая соматические функции и структуры, а также активность и участие в различных видах деятельности) и 2) контекстуальные факторы (окружающей среды и личностные).

FIC включает также ряд дополнительных классификаций, связанных с двумя основными. Это, например, Международная классификация, используемая в системе первичной помощи, и Международная классификация факторов, оказывающих воздействие на здоровье. Разумеется, различные члены FIC могут быть пересмотрены и расширены для того, чтобы обеспечить дальнейшее развитие интегрированной классификации и систем клинической диагностики соответствующим инструментом.

Заключение

Повышенный интерес к различным целям диагностических систем требует работы с моделями, которые охватывают все необходимые области значимой информации, используют все соответствующие описательные и измерительные инструменты, вовлекают всех участвующих в процессе лиц и при необходимости формулируют много-уровневые схемы диагностики. Кроме того, развитие международной классификации и диагностических систем может потребовать вовлечения широкого круга исследовательских групп по всему миру, обеспечения участия представителей различных заинтересованных сторон (клиницистов, пациентов и их родственников, преподавателей, исследователей; лиц, определяющих политику в области общественного здоровья; представителей медицинской промышленности, etc) и партнерства государственных и негосударственных организаций, представляющих различные страны и различные дисциплины здравоохранения.

Перевод С.Ю.Савенко

 

Примечания

[1] Публикуемая статья помещается в юбилейном выпуске журнала по рекомендации президента ВПА проф. Хуана Меззича как отражающая основную линию длящихся разработок МКБ-11, предпрнимаемых секцией «Классификации, диагностической оценки и номенклатуры» ВПА в сотрудничестве с отделом классификации ВОЗ и секцией «Гуманитарные науки и философия» ВПА. Теоретическая основа МКБ-11 была разработана на сампозиуме «Философские и методологические основы психиатрической диагностики» в мае 2003 г. в Нью-Йорке. См. "PSYCHOPATHOLOGY. International Journal of Descriptive and Experimantal Psychology? Phenomenology and Psychiatric Diagnosis", 2005, v. 38, N 4.

[2] Нарративное описание – это описание, не ограничивающееся каким-либо фрагментом или аспектом, но осмысленно целенаправленно оперирующее манерой описания, его последовательностью, началом и концом, композицией, соотношением частей, мерой их представленности и разработанности, учетом адресата и источников информации, принятыми эталонами и т.д., короче говоря, аналитично относящееся к структурам того, что описывается и как описывается. Наррратив сочетает историю и дискурс, фабулу и интерпретацию, т.е., не ограничивается регистрацией, а представляет ее как части осмысленного целого (Прим. ред.).

 

наверх >>>

 

Латентные формы антипсихиатрии как главная опасность

Ю.Савенко, Л.Виноградова

Беспрецедентный в истории масштаб использования психиатрии властями для подавления инакомыслия в Советском Союзе привел к тому, что тема антипсихиатрии воспринималась как антисоветская.

35 лет назад один из нас выступил в Московском институте психиатрии с докладом о системе профориентации и профотбора в США, о словарях профессий и профессиограммах на языке психотехники, то есть по результатам исследования специальными батареями тестов. Эта картина настолько контрастировала с советской практикой профотбора, что руководство Института сочло этот доклад «политически незрелым» и предложило в порядке самореабилитации сделать доклад об антипсихиатрии. Это значило в тогдашних условиях отрицать психиатрические репрессии, которые нашему кругу были очевидны. Сохранить достоинство удалось, повторив пафос и логику знаменитой статьи Анри Эйя «Почему я анти-антипсихиатр?» С публикации этого доклада мы начали с 1991 г. выпуск «Независимого психиатрического журнала», чтобы отмежеваться не только от репрессивной психиатрии, но и от радикалистской антипсихиатрии.

Уже из этого следует, что под антипсихиатрией нами понимается контрреакция на политизацию психиатрии, но контрреакция в той же самой плоскости тотальной политизации и социологизации.

Антипсихиатрия – это еще и контрреакция на психиатризацию действительности, то есть расширительную диагностику, сопровождающуюся стигматизацией в обществе и фактической дискриминацией.

Реконструкция манифеста антипсихиатрии ясно показывает, что половина его положений – протест против:

  • «тюремного режима» психиатрических больниц;
  • сегрегации больных в специализированных больницах;
  • лишения психически больных прав человека;
  • вмешательства психиатров в общественную жизнь в роли полицейских;
  • и расширительной диагностики

представляют совершенно справедливую программу действий, в отличие от другой половины:

  • отсутствие удовлетворительных критериев психической болезни;
  • отсутствие объективных методов установления психического расстройства;
  • произвольность нозологической классификации;
  • фармакотерапия – не столько лечение, сколько «цепи, наложенные изнутри»;
  • отрицание понятия психической болезни и самой психиатрии как формы социального контроля и политического насилия.

Реализация первой части программы показывает, что реальное антипсихиатрическое движение сыграло высоко позитивную роль в гуманизации психиатрической службы и в развитии научной психиатрии, что не соответствует обозначению «антипсихиатрия», за которым мы оставили поэтому негативную часть манифеста.

Итак, прямые непосредственные формы антипсихиатрии (даже в своей негативной части) не разрушают, а развивают и укрепляют психиатрию. Это то же самое измерение, полюсы одной шкалы. Проблема антипсихиатрии фундаментальна для психиатрии, она охватывает свои антитезы, оппозиции, полярности, все то, что конституирует психиатрию, как автономную науку, особую профессию и самостоятельную организационную структуру. Антипсихиатрия позволяет сформировать идеальные типы психиатрической науки, профессии и службы.

Намного опаснее для психиатрии ее косвенные, скрытые, латентные формы. Они исходят от самих психиатров, они незаметны, и тем вернее реализуют негативную программу антипсихиатрии.

Существенным источником недоразумений является неправомерное отождествление содержания понятий «латентный», «скрытый», «косвенный» – с одной стороны, и «легкий», «мягкий», «редуцированный», «неполный» – с другой, а также «неустойчивый», «преходящий», «неглубокий» — с третьей. Это три разных измерения: внешнее выражение, степень и глубина.

Смешение терминов, приводящее к недоразумениям


Другим источником недоразумений является неявное отождествление различной эмпирической основы антипсихиатрии, которая избирательно собирает наиболее грубые ошибки и недостатки психиатрии, и психиатрии, которая, наоборот, часто исходит из идеально возможного образа психиатрии, из должного. В результате, реальное положение вещей в конкретной жизни оказывается изученным в большей мере в социологическом аспекте. Как хорошо видно, эти позиции дополняют друг друга, сосуществуя в различных плоскостях.


Если неопознание психиатром маскированных форм психических расстройств – следствие различных систематических ошибок уже на стадии клинического описания, то механизмы различных косвенных форм антипсихиатрии значительно разнообразнее.

Итак, помимо непосредственных откровенно агрессивных форм антипсихиатрии существует огромное разнообразие латентных, косвенных ее форм, выступающих в различных сферах неочевидным образом, так что нередко психиатрами обличается то, что ими же и порождается. Это различные формы редукционизма, т.е., либо одномерное рассмотрение в рамках отдельных слоев и уровней, либо результат очень общего подхода.

Формы редукционизма или косвенные формы антипсихиатрии

  1. СОЦИОЛОГИЗАЦИЯ – исключение из МКБ-10 из перверзий одного только гомосексуализма.
  2. ПОЛИТИЗАЦИЯ – подавление диссидентов в 1960-1980 –е годы и новых религиозных движений в 1990-е годы.
  3. ПСИХОЛОГИЗАЦИЯ – размывание границ здоровья и болезни и градаций нормы и патологии.
  4. БИОЛОГИЗАЦИЯ – в частности, физиологизация психиатрии, в 1951-1966 гг.
  5. ТЕОЛОГИЧЕСКОЕ СВЕДЕНИЕ – православная психиатрия.
  6. МЕТАТЕОРЕТИЧЕСКИЙ РЕДУКЦИОНИЗМ
  7. Информационный
    Кибернетический
    Системный
    Семиотический
    Математический

  8. ФИЛОСОФСКИЙ СКЕПТИЦИЗМ И РЕЛЯТИВИЗМ

1. К косвенным формам антипсихиатрии мы, прежде всего, отнесли бы исключение из МКБ-10 гомосексуализма. Почему не исключены заодно эксгибиционизм, вуайеризм и другие перверзии? Почему не исключены расстройства личности и вообще вся психическая патология? Можно было бы сказать, что гомосексуализм – не болезнь, а патология, то есть, не медико-биологическое, а социо-культуральное измерение, для которого столь радикальное изменение значения вполне допустимо. Но ведь из психиатрической главы МКБ-10 исключена также эпилепсия. Вместо восстановления традиционно уважительного отношения к психической болезни и психической патологии, мы видим здесь практическую социологизацию действительности, откровенное лоббирование интересов отдельных групп, вне всякой связи с другими и, таким образом, за счет других.

Являясь убежденными сторонниками предоставления полного равноправия людям с психическими расстройствами, больным и девиантам, мы не считали возможным вмешательство в свободу научных мнений и поисков, в научную систематику и лексику. Нынешний уровень политизации и так наз. культурная революция перешагнули эту черту. Активные лобби (гендерное, гомосексуальное, религиозные и др.) добились изменений в международной классификации психических расстройств. В 1960-1970 гг. в силу обструкции и даже избиений вынуждены были переименоваться евгенические журналы и общества и т.д. Антипсихиатрическое движение следует рассматривать в этом контексте, как одну из составляющих антисциентистского движения в рамках культурной революции, начиная с 1968 года.

Для нас удивительно, что подмена научной аргументации идеологической, общественно-либеральной исходила не из России, что Исполком АПА единодушно предложил в 1999 г. изъять гомосексуализм в качестве психического расстройства из руководств по психиатрии. Это показывает, что даже хорошо разработанная правовая основа психиатрии[1] и разгосударствление психиатрической службы (в США – на 80%), то есть, отсутствие двух из трех китов, сыгравших решающую роль в советских злоупотреблениях психиатрией, не предохраняют от антипсихиатрических по своему существу акций.

Основные факторы, определяющие функционирования психиатрии в обществе


На приведенной схеме видно, что дело здесь в преобладании внешних по отношению к психиатрии социологических и правовых факторов вместо доминирования собственно психиатрических. Из этого, в частности, следует, что психиатрия – не чистая наука, не наука для науки, а наука для людей, для потребителей, откровенно и бесповоротно прикладная, а не фундаментальная наука. И все же из этого не следует, что соответствиями чистой науке можно пренебрегать беспредельно.

Все описанное — крупные победы антипсихиатрии руками психиатров, в результате социологизации психиатрии, которая давно назревала в США (см., например, определение бреда в American Psychiatric Glossary, ed. Evelyn M. Stone).

2. Наиболее известной косвенной формой антипсихиатрии является использование психиатрии в немедицинских целях. Ничто не послужило антипсихиатрии больше, чем психиатрические репрессии 60-80-х годов в Советском Союзе. Они с наибольшей очевидностью показали, как косвенная форма антипсихиатрии порождает ее непосредственную форму, которая, хотя и служит совершенствованию психиатрии, надолго снижает престиж профессии и порождает недоверие к ней населения. Тем не менее, в России после семилетнего перерыва, с 1995 г. началось использование психиатрии для подавления новых религиозных движений. Например, зависимое расстройство личности выдается за вызванное пребыванием в религиозной организации, то есть, сознательно передергиваются шифры МКБ-10: вместо F.62.0, для постановки которого "требуется минимум два года", ставится F.60.7, хотя это расстройство "всегда формируется в детстве или подростковом возрасте". Единственный клинический пример, который выдавался за доказательство прямой причинно-следственной связи монашества в АУМ Сенрике с «грубым вредом психическому здоровью и болезненным изменением личности» оказался фальсификацией, а судебный процесс над этой организацией в России стал грубым силовым спектаклем спецслужб. Оба всероссийских психиатрических общества дезавуировали как научно несостоятельный доклад комиссии, который вопреки этому стал основанием для многочисленных исков против новых религиозных движений по всей стране. Исследование со случайной выборкой монахов АУМ подтвердило неосновательность фантазий о «зомбировании» и «промывании мозгов». Поэтому выступление французского делегата на Генеральной Ассамблее ВПА в Гамбурге против голосования по открытому письму НПА России, призывавшему подтвердить «недопустимость вовлечения психиатров в проблемы, выходящие за пределы их профессиональной компетенции» и принятие во Франции соответствующего закона представляются нам ярким примером косвенной формы антипсихиатрии.

Сюда же относятся и прямо противоположные случаи — игнорирование психопатологического измерения: например, принятие в России в 1997 году Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», подготовленного МВД России без психиатров и вопреки их критике.

3. Косвенными формами антипсихиатрии оказываются также различные другие формы редукционизма, то есть, одномерного рассмотрения, вопреки идейным источникам самой антипсихиатрии (критика одномерности и демифологизация посредством феноменологического метода). Так психологический редукционизм представляет размывание границ здоровья и болезни и градаций нормы и патологии психодинамическими школами, начиная с психоанализа.

4. Биологический редукционизм, в частности физиологический, приобрел в России характер косвенной формы антипсихиатрии, начиная с печально знаменитых «Павловских сессий» 1951-1952 гг.

5. Метатеоретический редукционизм, помимо прочего, поглощает в последние десятилетия как физиологизацию, так и социологизацию психиатрии, замещая их чисто формальным статистическим подходом, теряя спефику предмета собственного исследования. Например, информационная теория эмоций, информационная теория психотерапии и т.д.

6. Общей основой различных форм редукционизма является философский скептицизм и релятивизм. Психиатр, заявляющий, что психиатрия не располагает объективным методом исследования, предает свой предмет, уравнивает его с любыми досужими мнениями.

7. В течение последних нескольких лет в России воскрешена теологическая форма редукционизма, так называемая православная психиатрия, подменяющая конструктивное взаимодействие психиатрии и религии попытками их синтеза.

Частных форм латентной антипсихиатрии – великое множество и неуместным было бы их здесь все перечислять. Важны общие процессы и тенденции. Было бы абсурдным именовать латентными формами антипсихиатрии все, что не соответствует идеальному образу психиатрии. Так нельзя именовать даже очевидные формы редукционизма прежних исторических эпох. Корректным было бы говорить об инверсии или искажении основной тенденции развития психиатрии, которая в каждую историческую эпоху состоит во все более полном самораскрытии собственного специфического предмета исследования. Мозговая мифология Вернике и психоаналитическая мифология Фрейда не только не изжиты, но продолжают существовать в многократно умножившихся формах, дополнившись различными метатеоретическими подходами: информационным, кибернетическим, семиотическим, системным, статистическим и т.д. Современные психиатры превратились в полуспециалистов различного параклинического профиля. В духе времени — всевозможные упрощенные экспресс-методики, вытеснение анкетными методами подлинного экспериментального метода в клинике а, главное, — сокращение и изменение характера общения с психически больным, редукция клинической беседы и подмена ее формализованной историей болезни. Психиатры превращаются в обслуживателей компьютеров …

Идя не в унисон с новой научной парадигмой, суть которой, прежде всего, принцип адекватности, мы оказываемся разрушителями собственного предмета.

На примере созданной нами общественной приемной НПА России, куда по рекомендации правозащитных организаций приезжают люди со всей страны, мы видим типовые истоки и механизмы формирования непосредственных прямых антипсихиатрических настроений в обществе.

А. Это, прежде всего, бредовые больные, которые активно борются за снятие психиатрического диагноза. Эти больные иногда объединяются в общественные организации, наименование которых может ввести в заблуждение: «Информационный центр по правам человека», организация «За экологию жилища», «Ассоциация по борьбе с психотронным оружием» и т.д. Эти организации используются спецслужбами и авантюристами в своих целях. Например, больные с синдромом Кандинского-Клерамбо используются для подтверждения реальности «психотронного оружия», чтобы «кормиться» за счет госбюджета.

Б. Во-вторых, это организации, которые только первоначально, в своем первоистоке, были такими, как описано выше, а затем прежнее содержание своей деятельности начали аргументировать избирательным сбором отрицательной информации, придавая ей концептуальное антипсихиатрическое звучание. Наиболее крупной международной организацией такого рода стала «Гражданская комиссия по правам человека», представляющая, наряду с Саентологией и Дианетикой, триединство общего, хорошо организованного целеустремленного движения, претендующего, в частности, заменить собой психиатрию. В наше время это наиболее концентрированное выражение непосредственной формы антипсихиатрии. Деятельность этой организации в России не ограничилась отслеживанием психиатрических злоупотреблений, что было бы вполне продуктивным. Если НПА России пытается в случае каждой жалобы найти индивидуальный и конструктивный путь решения более широко увиденной проблемы, то усилия «Гражданской комиссии» сосредоточены на наиболее громких скандалах, а не решении конкретных случаев. Посредством собственной печатной продукции и через mass media Гражданская комиссия запугивает население психиатрами и психиатрией: "Гипнотизеры насилуют школьниц и грабят банки", "ЭСТ вызывает в мозгу дырки", «Терроризм – это плод усилий сумасшедших, эти сумасшедшие, как правило, результат применения психологических и психиатрических методов», и т.п.

Многообразная фактология антипсихиатрии может быть рассмотрена в самых различных аспектах. В психологическом аспекте антипсихиатрия – это реакция протеста людей, понесших серьезный моральный и материальный ущерб от вмешательства психиатров. В психопатологическом аспекте – реакция психически больных, которые категорически отрицают свою болезнь. В социологическом аспекте – это стойкое отношение в обществе к психиатрии, как к одному из средств общественного контроля в отношении девиантов, маргиналов, всего нестандартного, нетипичного, что согласно Г.Маркузе, является основной революционной силой современности. В философском аспекте антипсихиатрия – это отрицание самой клинической реальности как таковой: психические болезни – это объективация собственных умственных конструкций, это научная мифология.

Однако в соответствии с критической онтологией Николая Гартмана, которая давно зарекомендовала себя как высоко продуктивная в отношении как точных и естественных, так и гуманитарных наук, реально все, что существует во времени, все, что исторично, и, таким образом, реальны все представления и заблуждения, все духовное, более того – все возможное. С этой позиции теоретики антипсихиатрии смешивают сферу с модусом, а именно: сферу реального мира с модусом действительности. Последний является центральным в сфере реального и представляет синтез возможности и необходимости. Возможность в реальном мире (в отличие от идеального мира) – это полнота условий осуществления, их конкретное «здесь и теперь». Необходимость же – в самой реальной ситуации. В результате, случай внутри реального мира исключен и господствует лишь на границах реального мира. Зато он господствует внутри идеального мира. Все это переводит существо проблемы из сферы реального бытия в сферу адекватности его познания и меры этой адекватности. Признание дополнительности подчас противоположных теоретических конструкций не означает, что все они равновероятностны. От того, что наша действительность перенасыщена примерами различных квазимифологий, не следует, что все в равной мере мифологично. 20% — 2% — 0,2% вероятности – это качественно, на порядок различные ситуации.

Универсальным механизмом является отторжение частью высоких профессионалов полупрофессионализма или, точнее, рутинного догматичного профессионализма, лишенного всякой проблематичности, противоречивости, незавершенности, вплоть – как у Фихте – до отказа от наименования собственной дисциплины. Им ближе откровенный непрофессионализм, как свежий, здравый и естественный взгляд на явления жизненного мира (Lebenswelt). К сожалению, в наше время познание посредством наглядного созерцания и непосредственного переживания, характерное для обыденного сознания, используется преимущественно целителями и объясняет определенную успешность их практики даже в стихийной форме, вне процедур феноменологического метода. Постоянное взаимодействие этих подходов образует живую ткань более адекватной картины собственного предмета.

Нельзя не отметить падения уровня клинических описаний и клинического обсуждения в современной литературе по сравнению с текстами Э.Крепелина, К.Ясперса, Г.Й.Вайтбрехта, К.Конрада, Н.Петриловича. Также как в социологии и других науках, претендующих на строгость и точность, специфика предмета исследования подменяется общими статистическими процедурами, которые эту специфику упускают. В наше время, как никогда прежде, необходимо постоянно помнить, что феноменологическая установка и феноменологический метод в психиатрической клинике, различные формы клинической беседы, клинического наблюдения и описания также неисчерпаемы, как и всевозможные параклинические новации, они даже более сложны и делают нас, как профессионалов, интересными, ценными и незаменимыми для всех других специалистов.

Наиболее надежной опорой, конституирующей сам предмет психиатрии в теоретическом и философском плане, перед лицом критики лидеров антипсихиатрического движения Герберта Маркузе (1955, 1964, 1968, 1972), Мишеля Фуко (1961), Томаса Сасса (1962) и Рональда Лейнга (1964, 1975), является критическая онтология Николая Гартмана, на которую опирались Курт Шнайдер (1935), Э.Грюнталь (1956), Ганс-Йорг Вайтбрехт (1963, 1968), Рихард Юнг (1967), Ю.Савенко (1974). Все они, — и антипсихиатры, и анти-антипсихиатры, — феноменологически ориентированные авторы, однако если первые опирались на Мартина Хайдеггера, то вторые на Макса Шелера, Карла Ясперса и Николая Гартмана.

Профессия психиатра требует разносторонности и определенного уровня жизненного опыта, общей культуры, философской рефлексии, научной методологии и этичности. Здесь, как нигде, важна феноменологическая установка, то есть, благоговение перед предметом своего постижения, что только и обеспечивает адекватные интуицию и эмпатию.

Все, здесь перечисленное, необходимо и, таким образом, все может стать истоком внутренней червоточины.

Психиатрия – это, прежде всего, специфический аспект рассмотрения, что представляет и создает особый предмет собственно психиатрии. Это определенный смысловой срез в определенном масштабе охвата (целостном, многоуровневом). Это то общее (в соотносительных категориях), что характеризует и выделяет в медицинской антропологии (рассматривающей сугубо конкретного больного человека) больных с такими глубокими расстройствами личности, которые затрудняют и искажают обычную жизнедеятельность.

Примечания

[1] Точнее было бы сказать: перевес правовой модели психиатрической службы над собственно медицинской.

 

наверх >>>

 

Феномен инобытия

Попытка использования некоторых аспектов трансцендентальной феноменологии Гуссерля для понимания бреда и иных эндогенных психических расстройств[1]

И.М.Беккер (Набережные Челны)

В начале этой итоговой статьи мне хотелось бы раскрыть небольшую тайну и поведать моим настоящим и будущим оппонентам, что заставило врача-психиатра изучать на доступном ему уровне проблемы трансцендентальной феноменологии. Несколько лет назад на меня произвели сильное впечатление глубина и честность анализа диагностических ошибок, изложенных в монографии Н.Г. Шумского, где были проанализированы 484 ошибочных экспертных решений одного из ведущих психиатрических центров страны. Одно дело, ошибочность диагностики в работе Урюпинского районного психиатра, Тмутараканьской области, с трехмесячным психиатрическим стажем, и совсем иное дело – полтысячи ошибочных экспертных решений в течение двадцати лет работы Государственного научного цента. Приняв к сведению, что среди причин ошибок автором установлены неправильные принципы сбора анамнеза, недоверие к анамнестическим сведениям, нарушение этических норм, я обратил особое внимание на две последние причины в этом длинном списке, касающиеся методологии построения диагностического суждения: 1) подмена клинического диагноза этиологическим и 2) применение диагноза узнавания, «фасадность» одних (второстепенных) симптомов и спрятанность других (главных, определяющих). Удивление рождает вопросы, один из которых был таким: может быть, есть что-то в самой нашей науке такое, что делает уязвимым здание психиатрии? Какими критериями истинности мы располагаем, оценивая сторонним взглядом внутренние переживания наших пациентов? Пытаясь ответить самому себе на эти вопросы, пришлось неминуемо повторять в своём личном философском онтогенезе исторический филогенез гносеологии. Невозможно на этом пути пройти мимо «эпохе» скептиков, картезианства Декарта и феноменологии Гуссерля.

Итак, в размышлениях практического психиатра, мы на феноменологическом уровне попытались заглянуть в «поверхностный слой» сложнейших феноменов психической жизни, не пытаясь разбираться в сути данных расстройств, памятуя основополагающую идею Ясперса описывать феномены, не вдаваясь в объяснение причин тех или иных явлений больной душевной жизни. В самой первой статье, рассмотрев основные, существующие в психиатрической науке признаки бреда, мы установили, что все они проблематичны, кроме одного – абсолютной субъективной уверенности больного в аподиктичности (несомненной истинности) бредового суждения (умозаключения). Мы приняли к сведению вывод К.Ясперса, что проблема бреда упирается в то, что «истинный бред некорректируем, из-за происшедшего в личности изменения, природа которого пока не может быть описана, а тем более сформулирована в понятиях; мы должны ограничиться предположениями». После краткого экскурса в историю развития традиционной психиатрии, было высказано предположение, что трудность решения некоторых диагностических проблем в психиатрии связана с принципиальной невозможностью расчленения тех или иных проявлений больной душевной жизни на составляющие элементы, что обычный подход к психиатрии, как к любой другой естественнонаучной дисциплине, не совсем достаточен, так как не считается, с так называемым, «трансцендентальным фактом» — данностью мира человеку через его сознание. «Данность через сознание всего, что человек осваивает и познаёт в окружающем его действительном мире, и в «мире» самого сознания – не злобный вымысел субъективистов, как полагают некоторые материалисты, а абсолютно непреложный, неопровержимый факт, с которым так или иначе вынуждены считаться все направления философии. Иногда его называют «трансцендентальным фактом», — как написано в монографии о Гуссерле Н.В. Мотрошиловой.

Ясперс, вооружившись методом феноменологической редукции и приемами описательной психологии, изложенными в первой и второй части «Логических исследований» Э. Гуссерля, создал новую психиатрию, не воспользовавшись при этом основными разделами трансцендентальной феноменологии. Размышляя о причинах данного явления, первое, что приходит на ум – стремление Ясперса оставаться в, так называемой, естественной установке, будучи врачом, а, значит, представителем эмпирического наукознания. Возможно, Ясперс, как и в последующем наш выдающийся гуссерлевед, Н.В. Мотрошилова, считал, что Гуссерль «весьма осторожен и критичен, когда особенности трансценденталистского подхода…непосредственно опрокидываются на сам мир, онтологизируются уже в этом смысле, т.е. интерпретируются как некое якобы самостоятельное бытие». И далее: «Налагает запрет на непосредственное «наложение» сущностной модели на реальные процессы функционирования сознания». Но, с другой стороны, Ясперс, для изучения и объяснения проблем эмпирической науки, каковой является психопатология, использовал некоторые методы и механизмы трансцендентальной феноменологии Гуссерля, в том числе, основной методологический приём Гуссерля – редукцию. Кроме того, в пятом «Картезианском размышлении» Гуссерля, при раскрытии им учения об интерсубъективности, мы читаем, например, о вчувствовании в таких словах: « …речь заходит о некоем «вчувствованиии» в определенные содержания, принадлежащие более высокой психической сфере. Они также могут быть указаны посредством живой телесности и её поведения во внешнем мире, например, внешнего поведения человека, охваченного гневом, радостью и т.д., которое хорошо понятно мне по моему собственному поведению в подобных обстоятельствах». Мы читаем и о транспонировании в такой редакции: «Это та же самая природа, но только в модусе явления «как если бы я находился там, на месте другого живого тела». Таким образом, мы подтверждаем для себя, уже из первоисточника, что К.Ясперс, действительно, и феноменологическую редукцию и вчувствование и транспонирование, в какой-то мере, заимствовал у Гуссерля, не приняв для познания душевного мира больного человека основу и главную идею трансцендентальной феноменологии – отказ от всех форм психофизического Я и воздержание от принятия всех эмпирических наук. Конечно же, будучи создателем обновленного варианта эмпирической науки, психиатрии, К. Ясперс не мог выводить за скобки эту самую науку. Тогда мы спросили себя, а что мешает нам предпринять гипотетическую попытку — взглянуть на сложнейшие феномены психической жизни, используя не прямое «наложение» трансцендентальной феноменологии на сознание больного человека, а косвенное моделирование возможного пути познания онтологического, инобытийного статуса нашего больного.

Воспользовавшись замечательным самоописанием больного, мы в двух статьях проанализировали феномен инобытия, который, будучи, неразложимым «объемлющим» бытийным статусом, дал нам возможность заглянуть в проявления психического заболевания с иных, непривычных позиций. А что, если, используя некоторые инструменты философского аппарата трансцендентальной феноменологии, попытаться заглянуть чуть глубже, и попробовать понять не только, что такое есть бред, но и почему он для больного аподиктичен, несомненно истинен? Что мешает нам высказать одно из предположений о сути изменения личности бредового больного, о каковом писал К. Ясперс. Что мешает нам поучаствовать в знаменитой методологической игре «als ob» («как, если бы»), которой вовсе не гнушались многие светлые умы далекого и совсем недавнего прошлого. Непременно следует отвести сразу же упрек в ненаучности такой попытки. Это действительно никакого отношения к психиатрии, как эмпирической науке, не имеет. Это совершенно иной, особый способ и путь познания, а значит, в определенной степени, мы свободны от строго научных критериев (опытных, дедуктивных, схемно-логических, статистических и т.д.) добывания истины. Что мешает нам, в порядке размышления, как особого способа познания мира, провести в воображении

Ну, скажем, поменяем местами бред, который, как мы привыкли думать, коренным образом меняет существование и бытие больного, и примем в качестве исходного гипотетического тезиса положение о том, что изменившееся бытие больного порождает и определяет суть бреда, порождая и многие иные феномены эндогенного психического заболевания.

Спросим себя, для начала, почему в качестве инобытия, мы будем представлять себе особое трансцендентально-подобное существование пациента? Ну, во-первых, не бытие же в соседней комнате считать инобытием. Во-вторых, уход больного от обычного бытия, от естественной установки сознания, само по себе есть особый вид трансцендирования. В-третьих, стараясь не покидать навсегда естественной установки сознания, будучи врачами, мы попытаемся лишь als ob, лишь «как, если бы», лишь в воображении, представить себе инобытийный статус больного человека, как его глубинное переживание, коренным образом отличное от нашего, существование в той самой ясперовской лагуне. В принципе, это инобытие можно именовать квазитрансцендентальным, чтобы не смешивать чисто философские понятия с определениями, даваемыми представителем естественной установки сознании, пусть даже, находящимся в статусе размышляющего и «начинающего философа». На стадии начала феноменологического анализа, психопатолог находится и исходит из естественной установки сознания, как считает сам Гуссерль, с естественной установкой сознания ничего не происходит. «Ведь феноменолог в самом деле остается жить в окружающем его «естественном», предданном мире даже тогда, когда погружается в «мир» феноменов и их феноменологического анализа», — так оценивает начальный этап феноменологического анализа Н.В. Мотрошилова. Находясь в модусе «как если бы», феноменолог, в отличие от больного пребывающего в особом инобытии, не отрывается навсегда от реально существующей действительности: «Я, следовательно, не отрицаю этот мир, как поступал бы, будь я софистом, и я не подвергаю сомнению его здесь-бытие, как делал бы, будучи я скептиком, но я совершаю феноменологическое эпохе в собственном смысле…Весь мир, полагаемый в естественной установке и в опыте действительно обретаемый, взятый в полной свободе от теории, в качестве действительно постигаемого в опыте…- пусть этот мир лишен для нас значения и не подвергается проверке, но он и не оспаривается, а просто заключается в скобки». Гуссерль не единожды подчеркивал, что его эпохе – это вовсе не игнорирование или полный отказ от реальности и окружающего мира. Эпохе Гуссерля – это только воздержание, выведение из игры, придание миру, всем видам психофизического «я», всем видам наук статуса проблематичного, а не философское отрицание тех предметов и явлений мира, которые подвергаются сомнению Декарта. Мы приведем ещё один любопытный пассаж Э. Гуссерля из 2ой части его «Амстердамских докладов», опубликованной в «Логосе» №5 за 1994г.: «Моё трансцендентальное Я…явно «отлично» от моего естественного человеческого Я, и всё же оно менее всего есть что-то в обычном смысле второе, отдельное от него, некий дублет, внеположенность в естественном смысле. Совершенно очевидно, что то, что превращает моё чисто психологическое опытное самопостижение (феноменологически-психологическое) в трансцендентальное, есть только опосредованное трансцендентальным эпохе изменение установки. Соответственно, всё обнаруживаемое в моей душе, сохраняя собственную сущность, приобретает благодаря этому новый, абсолютный трансцендентальный смысл».

Теперь, после того, как мы совершили своеобразный поворот, взяв за исходную позицию – инобытийный статус больного, попробуем ещё раз обратить свой взор на бред. При этом переживание бреда относится к той третьей группе болезненных феноменов, которые, согласно Ясперсу отличаются «полной недоступностью для понимающего предоставления их. Мы приближаемся к ним только посредством аналогий и образов. Мы замечаем их в каждом отдельном случае не с помощью позитивного понимания, но посредством прорыва, который пробивает путь нашему пониманию через это непонятное». Если согласиться с Гуссерлем, а до него с Кантом и Декартом и считать результаты познания человека в естественной установке проблематичными, в которых можно и должно сомневаться, то можно попробовать «als ob» механизмы аппарата трансцендентальной феноменологии приложить к пониманию природы аподиктичной уверенности бредового больного в истинности своих суждений. В отличие от научного работника, философа, любого трезво и здравомыслящего человека, думающего о трансцендентальном сознании и трансцендентальном «я» в переносном смысле, с включением в сознание добавления «как бы», «если бы», бредовый больной, существующий в ином онтологическом статусе, в инобытии, на самом деле, не «понарошку» считает себя обитающем в этом, по его мнению, инаком бытии (назовем его квазитрансцендентальным бытием). В том же пятом номере «Логоса» опубликована статья М. Босса «О влиянии М. Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии». Оценивая идеи и мысли Хайдеггера в его работе «Бытие и время», автор статьи пишет: «Следовательно, не просто поражено какое-то предлагаемое внутрипсихическое течение мыслей. Нарушено как раз само человеческое бытие шизофреников…». Вспомним Гуссерля. Во внутреннем времени любого трансцендентального субъекта происходит постоянная смена актов сознания (cogito), которые обязательно интенционально направлены на что-то, то есть, каждое cogito имеет свое cogitatum. Если ни при каких условиях нельзя усомниться в утверждении cogito sum, то человеку, находящемуся в трансцендентальном бытии, нельзя усомниться, в существовании тех cogitatum, которые являются необходимой, составной частью, говоря языком философов, коррелятом его, этого человека, конкретного акта сознания, обозначаемое Гуссерлем словом cogitatio.

При этом, не следует забывать, что Гуссерль в самом начале создания своей феноменологии особо важным моментом считал коренное и «принципиальное различение cogitatio и cogitatum». Философ пишет, что, если cogitatio является переживанием, то cogitatum является не переживанием, а сущим, оно переживается, как реально сущее, но не содержится в переживании. А сейчас мы попытаемся сыграть в игру als ob, пригласив в своеобразный экспериментально-философский кружок нескольких склонных к размышлениям психопатологов. Предположим, что все мы захотели, интеллектуально напряглись и попытались из естественной установки сознания перейти в феноменологическую установку сознания. Мы, придерживаясь принципиальных позиций философа, вовсе не будем при этом отказываться, уничтожать или отрицать ни своё реальное бытие в нашем мире, ни сам этот мир, ни психиатрию, как эмпирическую науку. Мы только выведем всё это из игры, или как говорил Гуссерль «за скобки», переведем в режим проблематичности и осмышления. Мы можем осуществлять редукцию по картезианскому пути, либо по, так называемому, психологическому пути (с помощью двойной рефлексии).

Попытаемся провести через механизмы феноменологической редукции и двойной рефлексии наше сознание и какое-либо суждение, как одно из переживаний, одно из cogitatio, существующее в бесконечном гераклитовом потоке нашего сознания. Ну, например, суждение: «Лечение больного — всегда благо». После того, как мы освободим себя и своё сознание от всех предвходящих обстоятельств, осуществим очищение, эпохе нашего сознания от влияния любых естественно-научных знаний, обратим свой взор на само суждение, как на акт сознания, то есть подвергнем его двойной рефлексии, мы получим очищенное редукцией переживание (суждение), говоря точнее, ноэзис, существующее в интенциональной связи с предметом суждения, уже вынесенным суждением, cogitatum, или более точно – ноэмой суждения, его эйдосом. Во-первых, мы точно уясняем, что аподиктично существующее для нас переживание – ноэзис, означает аподиктичность существования предмета суждения — ноэмы. Но это вовсе не равнозначно аподиктичности (истинности) самого вынесенного суждения. То есть, существует несомненно переживание, существует несомненно вынесенное суждение, но вовсе не является несомненным сам вывод, то есть совершенно не обязательно лечение всегда есть благо. Ноэматическое ядро этого суждения присутствует «не в одиночку», говоря словами Гуссерля, а нуждается в некоторых характеристиках, или «характерах», в том числе, например, таких, как «возможное» или «достоверное», без которых полная ноэма не может обойтись. Для включения в ноэму конкретной характеристики суждения, мы на дофеноменологическом этапе должны были бы определиться, кого мы лечим, когда лечим, от чего лечим и чем лечим. То есть, истинность самого вывода суждения зависит от множества конкретных обстоятельств, которые не рассматриваются на этапе феноменологического сознания. Говоря проще, истинность (достоверность) или ложность вынесенного суждения не определяется редукцией, а вступает на путь феноменологической редукции, уже в качестве предиката (признака) данного суждения.

Пытаясь оценить через призму чистого феноменологического сознания очищенный от конкретного психофизического «Я», феномен бреда, мы уясним для себя, во-первых, что переживание бреда (cogitatio) и содержание бреда (готовые умозаключения или cogitatum) совершенно разные явления и формула феноменологии, что каждое переживание имеет свой предмет, интенционально содержащийся в переживании, ещё не означает истинного соответствия этого содержания фактам реальной действительности, то есть аподиктическим является факт существования предмета переживания, но это вовсе не означает, что оно аподиктически истинно. Мы установим, что существование предмета, интенционально связанного с переживанием, вовсе не означает его истинности, также как, например, аподиктичное существование предмета галлюцинаторного переживания (наличие образа черта в алкогольных галлюцинациях), не означает его реального пребывания в существующей действительности. В этом контексте уместно вспомнить замечательный пример Гуссерля с круглым квадратом: «В случае логических значений мы видим, что мыслимое как таковое (логическое значение в ноэматическом смысле) может быть противно смыслу, однако же, внутри бытийной категории «существует» «логическое значение» или, во всеобщей формулировке, внутри категории «ноэма»; например, мыслительное значение «круглый квадрат» имеет своё действительное бытие». Есть ещё более образный и понятный пример у Гуссерля: «Я представляю бога Юпитера, что значит: имею известное переживание представления; в моём сознании исполняется бого-Юпитеро-представление. И для сознания данное есть существенно равное, независимо от того, существует ли представляемый предмет, действительно ли он функционирует или, возможно, является полностью бессмысленным». То есть, если на феномен бреда взглянуть с помощью феноменологического зеркала, то каким бы нелепым, «противным смыслу» не был бред, феноменологией рассматривается не его истинность в эмпирическом смысле слова, не его соответствие действительности, а его феноменологическое существование, его ирреальность как ноэмы, коррелята редуцированного переживания. Во-вторых, мы обнаружим, что само по себе содержание бреда (cogitatum), является лишь содержательным оформлением переживания, отнюдь не определяющим ни природу, ни суть самого cogitatio, и это особо важно. То есть, если бред, бредовое суждение, есть переживание (cogitatio, а более точно – ноэзис суждения), то содержание бредовой идеи, сформулированное вынесенное суждение есть предмет этого переживания (cogitatum, а более точно – ноэма суждения, его эйдос), существующее несомненно, ещё не означает истинного соответствия вынесенного суждения фактическому положению дел в реальной действительности. Это чрезвычайно важное уточнение, оно раскрывает внутренний смысл четкого разделения К. Ясперсом бредового переживания, как «субъективного расстройства больной душевной жизни» с содержанием бреда (совокупностью бредовых суждений), как объективного расстройства больной душевной жизни. И разделение это обуславливается не только способом познания этого феномена больной душевной жизни, но и четким разделением феноменологами переживания и предмета переживания. При этом, мы должны помнить, что перейти от естественно-научной установки к трансцендентальному сознанию мы можем только внутри своих собственных переживаний, только со своим собственным сознанием феноменолог может осуществить процедуру редукции, также, как и рефлексию мы можем осуществить только в отношении собственных психических актов. Мы не сможем редуцировать со стороны сознание больного человека, но с помощью воображения, вчувствования, мы можем гипотетически помыслить, а как же это может произойти, и с помощью какой редукции больной человек может переходить от естественной установки сознания в инобытие.

Итак, есть бред (субъективное переживание больного человека). Есть содержание бредовой идеи – одно или совокупность нескольких бредовых суждений, предмет этого переживания. Существование суждения, будучи аподиктическим, с точки зрения психопатолога и любого здравомыслящего человека, вовсе не означает истинности, аподиктичности самого вынесенного суждения. То есть, существование самого переживания не подвергается и не может быть подвержено сомнению. А вот истинность умозаключения, суждения вовсе не вытекает из аподиктичности существования переживания этого суждения. В отличие от нашего экспериментального кружка начинающих феноменологов, пациент, уходя в свой инобытийный статус, в своё квазитрансцендентальное бытие, совершает свою радикальную редукцию вовсе не в модусе игры, не в модусе «как, если бы», не выводя только за скобки естественную установку здравого сознания – он совершает это, отрицая, отказываясь, уничтожая реальное «здешнее» бытие. Это первое, кардинальное отличие редукции пациента от феноменологической редукции здравых участников философской игры. Второе отличие перехода пациента от естественной установки сознания к инобытию его сознания заключается в распространении аподиктичности существования его переживаний, предмета его переживаний на суждения и выводы, то есть на истинность содержаний переживаний в их эмпирическом бытии. По всей вероятности, главной сутью феномена инобытия больного и является аподиктичность, априорная истинность всех его внутренних переживаний, всех его cogitation не только с точки зрения существования этих переживаний, но и с точки зрения их истинности. Для пациента в его квазитрансцендентальном инобытии переживание бреда и содержание бреда приобретают другие взаимоотношения. Смысл и аподиктичность существования предмета акта сознания, интенционально связанного с самим переживанием, автоматически определяет в сознании пациента и аподиктичность существования переживания, и аподиктичность истинности умозаключений его инобытийного болезненного сознания. Можно предположить, что внутреннее, априорное убеждение в истинности вынесенного суждения возникает у больного независимо, а подчас и раньше каких-либо логических обоснований этого суждения. Имеющиеся в реальной окружающей действительности обстоятельства, ситуации, явления, при совершении больным собственной радикальной редукции, отрицаются сознанием больного, а затем привлекаются не для исследования истины, не для поиска правильного решения, а для обоснования уже вынесенного, априорно верного для него решения («логика ставится на службу бреду»). При этом, как замечал Ясперс, содержание бреда может и меняться, но аподиктическая уверенность больного в его истинности мигрирует из одного предмета бреда в другой, совершенно не меняя суть бредового переживания – аподиктическую уверенность в истинности бредовых умозаключений. Инобытие сознания больного самим фактом появления бредового переживания, устанавливает непререкаемую аподиктичность истинности предмета данного переживания. Бытийное происхождение истинности делает её для больного субъективно абсолютной. Больной, как бы непосредственно усматривает сущность и истинность продуктов своих собственных актов сознания. Если продолжить дальше наше рассуждение, то неминуемо следует, что это вовсе не бред или аутизм определяет природу инобытийного, инакого онтологического статуса больного, а наоборот, онтологическое квазитрансцендентальное бытие больного определяет суть изучаемых феноменов. Совершив в воображении коперниканский поворот в психопатологии, мы поймём, почему же бред остается бредом, даже тогда, когда жена действительно изменяет психически больному мужу с бредом ревности. Мы поймём, что содержание бреда либо вовсе не имеет определяющего значения, либо обладает только топонимической ролью. У различных деревьев разные по форме листья, но суть фотосинтеза, происходящего в ткани различных листьев — одна и та же и не формой листа, ни названием дерева определяется сам процесс синтеза кислорода. Размышляем дальше и спрашиваем себя – если не содержанием бреда определяется его суть, не соответствием его реальным событиям и действительности, ни наличием, так называемой паралогики, то, что же тогда определяет неповторимое лицо и суть этого феномена «больной душевной жизни»? Опознав в пациенте, как некое неразделимое на составные симптомы и части, объемлющее, в виде иного онтологического статуса, мы вновь неминуемо приходит к выводу, что главной сутью бреда, которую диктует инобытийный квазиотрансцендентальный статус человека, является осознаваемое этим человеком владение абсолютной, аподиктической истиной при вынесении им бредового суждения. Если попытаться в итоге дать философско-феноменологическое определение бреда, то это будет звучать примерно так: бред- это определяемая инобытийным статусом больного человека совокупность актов сознания (суждений, умозаключений), при которых аподиктичность существования самих этих актов сознания, императивно определяет аподиктичность вынесенных суждений, принимаемых инобытийной личностью больного в качестве априорных, аксиоматических истин, независимо от предметного содержания этих переживаний.

Если попытаться понять аутизм через призму инобытия, то в сферу инакого существования, квазитрансцендентального бытия втянута болезнью вся личность человека, все сферы его души. Здесь вновь поможет als ob, взгляд на феномен через «как если бы». Переход к феноменологической установке сознания среди участников нашего философствующего кружка психопатологов происходит за счет «выведения из игры нашей естественной установки». По мнению Гуссерля, имеется аподиктически существующий общий для всех трансцендентальных «Я» мир. Трансцендентальные субъекты не могут непосредственно проникать в интенциональные миры друг друга, их монады закрыты для прямого непосредственного познания друг другом. Но у них имеются средства сообщений о событиях, происходящих в их интерсубъективных интенциональных мирах. И одно из таких средств – устная и письменная речь. При этом, всё это действо происходит в модусе als ob. Мы, размышляющие и экспериментирующие психопатологи, совершив феноменологическую редукцию в потоке нашего сознания, входим, в порядке als ob, в трансцендентальную интерсубъективность, и, будучи в ней, имеем возможность устанавливать бесчисленное количество интерсубъективных связей между собственным cogito и множеством иных cogito, интенционально сцепленных с их трансцендентальными «Я». А что же происходит в инобытийном квазитрансцендентальном статусе нашего аутичного пациента. Ведь он не занимает позиции als ob, он находится, как замечательно и точно отметил Ротштейн, в иной, непересекающейся с сознанием иных людей, плоскости. Его собственное квазитрансцендентальное cogito не может установить взаимодействие ни с иными трансцендентальными «Я», так как он не считает себя и не является бытующим в модусе als ob, ни с другими «Я», пребывающими в естественной установке, поскольку он полагает себя находящимся в ином бытии и в отличие от психопатолога-феноменолога, переходя к своей квазитрансцендентальной установке, навсегда отказался от естественной установки сознания. Таким образом, психофизическое «Я» аустиста не может находиться в пространстве интерсубъективности по определению, а инобытийное квазитрансцендентальное «Я» аутиста также не может попасть в плоскость феноменологической интерсубъективности, так как инобытийное пространство и время больного отрицает саму возможность als ob попадания в общую для всех «монад» или трансцендентальных субъектов плоскость интерсубъективности. Вследствие этого, и основное средство общения интерсубъективных феноменологических субъектов (устная и письменная речь) в этих непересекающихся плоскостях не работает. Монада аутиста, находящаяся в квазитрансцендентальном инобытии остается закрытой для всех прочих монад, для всех прочих ego, находящихся как в естественной установке сознания, так и в трансцендентальном бытии чистого сознания. За два года, истекшие с момента описания нашего пациента с инобытием, у нас появилось ещё одно удивительное наблюдение, которые мы приведем здесь и попытаемся проанализировать кратко, с точки зрения традиционной психопатологии и через «феноменологические очки».

Больной Л. Виктор, 1988г. рождения; родился единственным ребенком в семье. Роды срочные, с весом 3400г.. Отец был убит, его почти не помнит. Детсад не посещал. В школу пошел в 7лет. Первые шесть лет успеваемость была удовлетворительной. Отношения с одноклассниками с первого класса были натянутыми, дети дразнили его за излишний вес. Сколько себя помнит, плохо переносил жару, особенно влажную. Также не очень хорошо переносил «большие качели» начинала кружиться голова. В восьмом классе, во время драки получил удар кулаком по голове. При этом, сознание не терял, не падал. В области удара был «синяк». В последующем тошноты или рвоты не отмечалось, голова после этого происшествия не болела. Нигде по поводу последствий этого события не лечился. Впервые стал ощущать в себе какие-то перемены ещё в седьмом классе, но только к девятому классу осознал, что суть этих изменений в непохожести на остальных людей, что проявляется в особом устройстве его мышления, в особом способе получения и переработки информации. Изредка замечал, как некоторые сверстники намекали на него и показывали жестами, что он «какой-то не такой», что он «того». Особого внимания на это не обращал. В возрасте 14-15 лет окончательно понял, что у него имеется медлительность в решении любых задач, которая связана с тем, что он иначе, чем все остальные люди обрабатывает получаемую информацию. С 9го класса успеваемость ухудшилась. Стал осознавать, что имеет свой собственный код усвоения информации. После 9 классов не учился и не работал. Ухаживал за больной матерью, пострадавшей в автомобильной катастрофе. Психическое состояние: сознание ясное. Правильно называет своё имя, место пребывания, текущую дату. В кабинет лечащего врача входит размашистым быстрым шагом. Одет несколько неопрятно, куртка свисает на плечах, на голове одета кепка, на глазах темные очки. В кабинете ведет себя необычно: ходит из угла в угол, активно жестикулирует, разговаривает с врачом, смотрит мимо собеседника, переводит взгляд на случайно попадающие предметы. Речь в виде декламации или чтения лекции. С беспокойством отмечает, что очень боится боли и потому отказывается от сдачи анализов и забора крови. Данные анамнеза сообщает скудно и непоследовательно: «Я растолстел, дети ведь все есть хотят, программа такая …сейчас у меня включилась другая программа». Сообщает, что обладает особым кодом усвоения информации, в который переводит всякую получаемую извне информацию в понятную для него систему. На просьбу врача показать или изобразить этот код, отказался: «Эти коды никаким жестами или рисунками изобразить нельзя. Если кто-то пытается проникнуть в мой код, я блокирую информацию. Я и до этого догадывался, что я – не такой как все». Считает, что наличие этого кода влияет на скорость его реакции. Мимика неадекватна содержанию беседы. Фон настроения неустойчивый: больной непредсказуемо переходит со спокойной речи на громкие высказывания и начинает бурно размахивать руками. На вопрос врача о травме мамы с возмущением выкрикнул: «Я не желаю об этом говорить, я не хочу это переживать заново». Спустя несколько дней пребывания в отделении охотно соглашается на беседу в кабинете главного врача, не особо обращая внимание на присутствие полутора десятков психологов. На вопросы отвечает спокойно, порой вычурными фразами, иногда употребляя длинные, несколько запутанные выражения: «Логическая цепочка вывела меня на то, что я потерял ключи здесь, на третьем этаже». Основным проявлением своего особого состояния и непохожести себя на остальных людей считает особый способ кодирования поступающей в его мозг информации. Сначала устно сообщает, а затем соглашается изобразить это в виде схемы и рисует особенности этого «кодирования». Нарисовал на листке несколько прямоугольников, прочертив стрелки от одного к другому и написав пояснительные слова. При этом правой рукой писал слова, а левой рисовал геометрические фигуры. Сообщает и изображает, что вся поступающая информация, все ощущения, все слова, образы и другие продукты «работы органов чувств» поступают в его мозг, а затем переводятся с человеческого языка на его особый внутренний язык, который он каким-то определенным образом выразить не может, так как этот язык «ни с чем невозможно сравнить и он ни на что не похож». «Представьте себе, — говорит пациент, — что у вас в голове имеется язык, наподобие английского или какого другого». Затем поясняет, что в голове происходит перевод с человеческого языка на этот «как бы английский» или другой, особый язык, затем уже на его внутреннем языке осуществляется переработка информации, затем с его особого языка осуществляется перевод на человеческий язык и только потом отдаются команды или даются ответы. Обратный процесс на схеме и в его объяснении выглядит так, что из блока памяти информация, заключенная в его внутреннем языке, переводится на человеческий язык, затем мозгом даются команды к исполнению и исполнитель (то есть его речевой аппарат) выдает устную или письменную человеческую речь или иные действия. Сообщает, что ни внутри его самого, ни внутри его мозга нет никакого чуждого ему механизма, нет ничего, что не являлось бы частью его души или тела. Подчеркивает, что это – именно он сам изменился, оставшись при этом самим собой, хотя и изменившимся, непохожим на других людей. Утверждает, что на данный момент у него нет ни друзей, ни подруг. Все после школы разбрелись. На отношения с девушками и противоположным полом он наложил запрет: «Я блокировал такие отношения». На вопрос, не причиняет ли этот «блок» ему физических или душевных неприятностей, отвечает спокойно, что он переводит этот вид энергии в занятия с радиодеталями, сборку простых радиоизделий. О своих отношениях с матерью сообщает тем же ровным тоном, хотя утверждает, что заботится о ней и ухаживает за ней. К дню рождения поздравляет её словесно, цветы никогда не дарил, так как мать сама просит не тратиться на цветы, да и он не понимает, зачем нужны цветы. Свой безработный статус объясняет тем, что нужно было ухаживать за матерью, хотя тут же поясняет, что она работает дома за компьютером, даже будучи на костылях. Его собственное существование, по его мнению, держится на пенсии, которую он получает за умершего отца. Сообщает, что, по словам матери, он очень похож по характеру на отца, которым «был таким же». Последние слова произносит с необычным выражением, но пояснить значение своих слов не может. В течение всей долгой беседы в кабинете главного врача оставался ровно-спокойным. Одним и тем же тоном, с одним и тем же выражением лица, с однотипной жестикуляцией рассказывал о кодировании, об отношении к матери, о блокировании отношений с девушками и о том, как переносит жару. На вопрос о своих планах сообщает, что пытался устроиться на работу, но комиссия обнаружила у него большие нарушения в здоровье. Суть своей болезни видит в «плохой переносимости боли» и кодировании информации, чем он и отличается от всех людей.

Из собственноручно написанной автобиографии: «Примерно в возрасте 13 лет я обратил внимание на то, что я отличаюсь от остальных. У меня несколько замедленная реакция на окружающую обстановку. Примерно в возрасте 14 лет я начал понимать, сознавать, что я мыслю и принимаю решения на некотором моем внутреннем языке. Это приблизительно, как работа компьютера. Информация об окружающей меня обстановке анализируется не напрямую, а сначала переводится в понятные мне шифры (коды). Именно ими я мыслю, они представляют понятное для меня изложение информации, но это не двоичная система. Эти шифры ( коды) я не могу выразить ни письменно, ни устно, ни в виде рисунка. Процесс общения, обучения, действия протекает примерно так. Допустим, собеседник задает мне вопрос, я перевожу в данном случае слова, интонацию в понятный мне шифр. Далее, я обрабатываю поступившую информацию и преобразую её в действие. Своё, так сказать, программирование, я осуществляю сам, кто-то другой этого просто не может, потому что он мыслит, так сказать, в другом формате. Даже такой же, как я этого не может, потому что у него, вероятно, другие коды. Для перевода поступающей информации, преобразования принятого решения, мне нужно время, что вызывает задержку в несколько секунд. . Перестроить своё мышление не представляется возможным (да и не стоит)».

Анализ случая. С точки зрения традиционной психопатологии, мы имеем дело с медленно-прогредиентным психическим расстройством, начало которого совпало с пубертатом. Развитие психического расстройства происходило на фоне последствий раннего органического поражения головного мозга, проявляющихся в церебрастенических и когнитивных нарушениях. Психическое расстройство (заболевание) манифестировало в течение последних четырех лет развитием особого типа аутопсихической деперсонализации. Суть деперсонализационного расстройства определялась самим пациентом в появлении в его внутренней психической жизни особого способа получения, кодирования и раскодирования поступающей информации. Необходимо особо отметить, что речь не идет о некоем своеобразном варианте бреда метаморфоза – превращении человека в иное существо, в компьютер. Пациент подчеркивает, что он остается тем «Я», каковым был и до болезни, что изменился только способ познания окружающего мира и общения с другими людьми. Точно также нет в данном случае и бреда психического воздействия, так как им самим, а не некоей посторонней силой осуществляется это необычное кодирование-раскодирование. Обращает внимание отсутствие социального становления личности, объективно выражающееся в РЭП, некоторое своеобразное эмоциональное снижение с одновременной существующей лабильностью. Своим внешним видом, особым складом личности, нескладностью моторики, чудаковатостью манеры общения и всем течением своей жизни, он в 17 лет уже весьма напоминает образ фершробена, рисуемый классиками психиатрии 20 столетия. Таким образом, официальной таксономией, принятой в стране, данный случай можно оценить как псевдоневротическую шизофрению, с аутопсихической деперсонализацией, осложненную комбинированным присутствием незначительно выраженных посттравматических проявлений. (F21.3, F 06.60).

Если взглянуть на нашего пациента сквозь феноменологические очки, мы обнаружим, что у юноши развивается медленно прогрессирующее психическое расстройство, с аутизацией и возникновением особого способа общения его инакой личности с другими людьми. Сравнивая двух описанных нами пациентов, обнаруживаем, что во втором случае мы имеем дело с переходным, начальным этапом становления инобытийного статуса, при котором остающимся мостиком общения инобытийной личности пациента с окружающими людьми в его эмпирическом пространстве, в его естественной установке, становится особое изменение мышления, включающее функции своеобразного переводчика (декодера) речи и информации окружающего мира на его инобытийный язык и обратно. Отличие данного случая от первого пациента является как раз начальность, переходность, неполнота инобытия. Да это и понятно, любое сложное психопатологическое расстройство не возникает внезапно, не формируется в одночасье. Переход человека, вследствие заболевания от естественной здравой установки сознания на квазитрансцендентальную, переход в иной онтологический статус также не может осуществиться внезапно. И второй случай демонстрирует тот этап, который увидеть, опознать, установить в первом случае мы уже не могли, он остался в прошлом. У Виктора Л. мы застали фазу начала онтологического изменения, при котором остаётся возможным межсубъективное общение, но уже с возникновением особой форточки, особого окна общения монады пациента с иными монадами интерсубъективного пространства в форме своеобразного изменения познавательного процесса и процесса межперсонального общения.

Резюме

В статье осуществляется попытка рассмотрения некоторых феноменов эндогенных психических заболеваний, с применением отдельных положений трансцендентальной феноменологии Э. Гуссерля. Рассматривается феномен бреда в модусе als ob, с осуществлением экспериментального, пробного перехода психопатолога от естественной установки сознания к феноменологической. При этом феномен бреда рассматривается как частный случай особого онтологического статуса психически больного – квазитрансцендентального бытия, с радикальным отказом от естественной установки сознания со стороны больного. Феномен аутизма рассматривается в разрезе нтерсубъективности, сопровождаясь клинической иллюстрацией больного, с уникальным примером особого рода деперсонализации — возникновением в психическом мире пациента особого внутреннего языка, кодирующего и декодирующего информацию и общение с другими людьми. Случай проанализирован с применением традиционных приемов психопатологии и попыткой феноменологического анализа.

Литература

  1. К. Ясперс «Общая психопатология»
  2. К. Ясперс «Феноменологическое направление исследования в психопатологии», Логос» 1994г.,5
  3. Э. Гуссерль «Картезианские размышления»
  4. Э. Гуссерль «Амстердамские доклады». ч2. «Логос» 1994г., 5
  5. М. Босс»Влияние Мартина Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии», Логос» 1994г., 5
  6. Н.В. Мотрошилова «Идеи 1!»Эдмунда Гуссерля как введение в феноменологию», М. 2003г.
  7. Н.Г. Шумский «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» С. Петербург, «Академический проект» 1997г.

Примечания

[1] Часть 3. Начало см. НПЖ 2003, № 4; 2004, № 4.

 

наверх >>>

 

Защита прав пациентов психиатрических учреждений [1]

Ю.С.Савенко

Конечно, хотелось назвать доклад не «защита», а «обеспечение реализации» прав пациентов психиатрических учреждений, но до этого далеко.

Образ мышления психиатра классической психопатологической выучки таков, что правовая сторона стационирования и выписки, а также условия содержания и существования в принципиально новой для больных социальной среде больничного отделения обычно не принимаются в расчет, хотя это серьезный стрессорный фактор, служащий функциональной нагрузкой и высоко значимым индикатором для клинической, а не только организационной или социальной психиатрии.

Только главные врачи и заведующие отделениями имеют непосредственное и внятное представление, что такое живой организм отделения и больницы, каковы ресурсы для лечения, питания и сносной среды обитания.

Взглянем теперь на процедуру стационирования и пребывания в отделении глазами больных, поступивших недобровольно, да и тех, кто поступил будто бы добровольно. – Самоописаний такого рода предостаточно. – В немалом числе случаев лечение и само пребывание в отделении воспринимаются больными как пытка и тогда эта их субъективная реальность – вполне объективный фактор, с которым нельзя не считаться.

Давайте вспомним историю нашего предмета. – И мы увидим ответы на многие вопросы сегодняшнего дня.

Психиатрия состоялась как наука и научная практика только после Пинелевской реформы, а это значит – после снятия с больных цепей и устранения полицейского чина в качестве начальника больницы. Эти два принципа, в разных обличьях и на разные лады, оставались и остаются актуальными до сих пор: это принцип добровольности и частичного разгосударствления. Без их соблюдения резко падают как объективность диагнозов и экспертных заключений, так и эффективность лечения.

После Фуко и распоряжений наших генсеков невозможно делать вид, что аспект власти в психиатрии несущественен и не может деформировать наши профессиональные заключения.

Грандиозный вклад нашего закона о психиатрической помощи в том, что он – наряду с введением принципа информированного согласия – впервые, хотя и с опозданием на 80 лет, опосредовал все недобровольные меры судебной процедурой. Сколь неудобной не была бы эта процедура для нас с вами как профессионалов, она необыкновенно важна для всех действующих лиц, для общества в целом. Это воспитание уважения к закону, которое появляется только в том случае, если закон действительно выполняется, а не имитируется. Упрощая процедуру оформления стационирования удобства ради, неизбежно расплачиваются упрощением, вульгаризацией сущностных основ.

Вся психопатология может быть представлена на языке ущемления фундаментальных прав человека на жизнь, свободу и достоинство, которые глубоко укоренены в каждом человеке на биологическом уровне. Отсюда высокая значимость не только их непосредственного, но также символического ущемления и всевозможных нарушений в передаче этой символики и ее понимания.

В 2004 году вышел трехсотстраничный том на русском и английском языках с результатами мониторинга в 93 психиатрических больницах шестидесяти одного субъекта РФ. Выяснилось, что в большинстве регионов страны нарушается право пациента на справедливое судебное разбирательство в связи с недобровольным стационированием: суды нарушают сроки судебного разбирательства, судебное заседание часто проводится в отсутствии адвоката или законного представителя пациента, а порой и в отсутствие самого пациента (20%), свидетелей со стороны пациента в суд не вызывают; определение суда выдается только одной стороне процесса – психиатрическому стационару (100%).

В 55% психиатрических больниц недобровольное стационирование фиксировалось менее чем в 5% случаев, что указывает на несомненную фальсификацию этих данных в 3-4 раза.

Также весьма сомнительной и неправдоподобной является представленная информация, что 98-100% больных могут осознанно выразить свою волю и согласиться на предложенное лечение. Т.е., врачи 65% обследованных психиатрических стационаров не понимают или не хотят понимать значение добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смысл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу выбора.

В половине ПБ страны вся корреспонденция, включая жалобы в различные инстанции, подвергается цензуре.

Подавляющее большинство психиатрических стационаров (75%) нарушает право граждан на получение информации о своем здоровье и отказывает пациентам в выдаче выписок из их историй болезни даже по письменному заявлению с обоснованием необходимости этого.

Многие больницы не могут обеспечить пациентов правовой помощью: 13% больниц вообще не имеют юристов.

В результате, Россия проиграла в 2003 году в Европейском суде по правам человека первое дело по незаконной недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу.

Укомплектованность психиатрических стационаров врачами-психиатрами составляет около 70%, а в 14% больниц – меньше 50%. Это существенно снижает качество психиатрической помощи, не позволяя индивидуализировать лечение, оказывать достаточное внимание больным, осуществлять право выбора врача. Ситуация с персоналом еще хуже. Обеспеченность стационаров психологами, психотерапевтами и социальными работниками, что выводит психиатрическую помощь на современный уровень полипрофессиональной помощи, составляет 10-20% от необходимого.

Хотя ситуация с лекарственными препаратами и питанием за последние три года существенно улучшилась, около 40% психиатрических учреждений все еще обеспечены медикаментами на 50% и меньше и порой не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения.

В большинстве психиатрических стационаров не соблюдается право пациентов на получение психиатрической помощи в достойных условиях. По данным Минздрава с 2000 года треть всех площадей психиатрических больниц является непригодной к эксплуатации. Жизненное пространство в стационарах некоторых регионов составляет 2-2,5 кв.м на человека (Брянская областная ПБ, Калининградская областная ПБ и т.д.).

В некоторых больницах на питание пациентов тратится менее 20 рублей в день, что более чем вдвое ниже норм в местах отбывания наказания. В каждой крупной психиатрической больнице есть по крайней мере несколько десятков пациентов, лишившихся своего жилья в результате злоупотреблений.

Пациенты большинства психиатрических стационаров страдают от недостатка туалетов, душа и умывальников. В немалом числе больниц один туалет приходится на 50-80 больных.

В целом можно сказать, что оказываемая пациентам помощь целиком зависит от возможностей региона. Во многих регионах на финансирование психиатрических стационаров выделяется 50-70 процентов от необходимого, а реально доходит до больницы, в свою очередь, лишь 70 процентов от утвержденных местными властями средств. Во многих больницах пациенты используются в качестве бесплатной рабочей силы.

Обрисованная картина соответствует официальным сведениям, которые по ряду пунктов даже хуже, в силу учета данных по небольшим психиатрическим учреждениям. Достойный уровень психиатрической помощи – это одновременно проблема оплаты опасного труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а в больницах с интенсивным наблюдением – еще и проблема охраны. Но до сих пор врачебная зарплата – ниже прожиточного минимума, а о санитарах и говорить не приходится.

Перед лицом сложившейся ситуации правительство, апеллируя к реальной невозможности обеспечить данные прежде обязательства, провело через Думу 122 закон, на основании которого отказалось от «государственных гарантий» обеспечения «высокого качества психиатрической помощи».

Возникло искушение сократить и сузить и другие демократические завоевания закона о психиатрической помощи. Дважды, в 2001 и 2003 годах, нам удавалось воспрепятствовать попыткам представить на Думские слушания законопроект «Об изменениях и дополнениях к Закону о психиатрической помощи…». Фактически все предлагаемые новшества сделаны пресловутого удобства ради, не считаясь с интересами больных, возможными злоупотреблениями, нарастающими и без того, вал за валом, и нарушением международных норм, которые Россия обязалась выполнять, но о чем авторы поправок уже забыли.

Пересматривать закон в наше время, значит заведомо его значительно ухудшить. Тем не менее, Центр им. Сербского в этом году инициировал из некоторых регионов формальную поддержку изменений и дополнений закона в третий раз. Формальную, потому что при этом не обсуждались наши подробные возражения этим поправкам, хотя они неоднократно публиковались и озвучивались.

С нашей точки зрения, предпочтительней направить все усилия на то, чтобы выполнялся существующий закон о психиатрической помощи.

Кощунственно было заявлять, что закон «морально устарел», игнорируя отсутствие двух основных гарантий его исполнения. – Гарантированного государством уровня и высокого качества психиатрической помощи (ст. 16-17) и создания государственной независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров (ст. 38). Можно только удивляться, что закон все-таки заработал и тому, как много нового позитивного привнес даже вопреки отсутствию двух основных гарантий своего исполнения.

Недавно Президент поддержал продвижение законопроекта об общественном контроле пенитенциарных учреждений, а в области психиатрии не реализован даже государственный контроль, даже зафиксированный в законе. А ведь в отличие от поправок к закону, которые нас разъединяют, реализация 38 статьи, наоборот, объединяет всех нас. Это была инициатива проф. И.Я.Гуровича, единодушно поддержанная как всей комиссией по разработке закона, четверть которой составляли члены нашей ассоциации, так и авторами комментариев к закону. Много сил вложил в это д-р Б.А.Казаковцев от лица Минздрава. Наконец, НПА России свои основные усилия в Экспертном совете при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации направила на реализацию 38 статьи и подготовила совместно с Институтом государства и права РАН Положение о Службе и организации ее при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации.

Было бы крайне важным использовать это единодушие и обратиться от имени съезда к президенту и Уполномоченному по правам человека о введении в действие 38 статьи закона о психиатрической помощи Президентским указом. Вчера я был у Уполномоченного по правам человека, и он согласился поддержать такое Обращение.

Планируемое реформирование психиатрической службы исходит из приоритета принципов, инородных профессии — в первую очередь, элементарной экономии средств, и ведет к выхолащиванию духа медицинской профессии, коммерционализации и социологизации научного знания.

Необходимо обеспечить активное участие широкой коалиции профессиональных и правозащитных организаций в разработке программы реформирования психиатрической службы и решения конкретных проблем ее реализации с тем, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения в обеспечении прав пациентов, врачей и персонала психиатрической службы.

Первоочередными задачами на этом пути мы считаем:

1) определение необходимого минимума финансирования психиатрической службы и неуклонное соблюдение этого уровня;

2) сохранение демократических завоеваний закона о психиатрической помощи, пересмотр которого в настоящее время несвоевременен, и усиление гражданского контроля за его исполнением;

3) срочная реализация статьи 38 закона о психиатрической помощи о создании государственной службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров;

4) – 5) устранение монополизма в системе медицинского страхования и в судебно-психиатрической практике;

6) опора на государственные правозащитные структуры (аппараты уполномоченных по правам человека, комиссии по правам человека и т.п.) и конструктивно настроенные общественные правозащитные организации;

7) обязательный учет мнения пациентов и их родственников при решении проблем реформирования психиатрической службы.

Пока профессиональное сообщество будет вести себя пассивно и безынициативно, оно будет пребывать в роли надоедливого просителя, с которым никто не считается.

Примечания

[1] Доклад на пленарном заседании XIVсъезда психиатров России

 

наверх >>>

 

Современные проблемы психиатрии в Венгрии

Ференц Тури, Янош Харматта (Венгрия)

Введение: наше наследие

Венгрия внесла большой вклад в развитие современной психиатрии. Создание в 1868 году Национального института неврологии и психиатрии ознаменовало начало психиатрии как независимой профессии. На начальной стадии ее развитие была связано, в первую очередь, с французскими школами, особенно в сфере нозологии и психопатологии. В XIX веке доминировала школа патологии мозга, но в начале века в венгерской психиатрии начал активно развиваться психоанализ. Венгерская «Будапештская школа» психоанализа во главе с Sándor Ferenczi, одним из любимых учеников Фрейда, приобрела огромную международную известность (впоследствии в ней участвовали Sándor Radó, Lipót Szondi, Géza Róheim и Imre Hermann). Особенно выдающейся была работа Mihály Bálint, который разработал ряд методов, названных его именем. В семейной терапии значительную известность получила школа Iván BÖszÖrményi-Nagy. Большие успехи были достигнуты также в области физиологии и биологии психиатрии – Теория стресса Селье (János Selye’s) и метод лечения спазма кардиазолом László Meduna. К сожалению, карьерные устремления побудили многих выдающихся ученых покинуть страну.

Впоследствии развитие венгерской психиатрии столкнулось со значительными трудностями, поскольку после Второй мировой войны психологическим наукам уделялось недостаточно внимания. Ситуация изменилась только в 1970 г. в связи с повышением интереса общества и профессионалов к психотерапии. Существенный толчок в своем развитии получили в это время и биологические исследования, что привело к значительному прогрессу как биологической, так и социально-психиатрической школ. Ориентация сильно сместилась в сторону англо-саксонской психиатрии.

Основные вехи последней четверти века

В прошлом основная разграничительная черта в психиатрии проходила между неврологическими и психиатрическими расстройствами. Во времена, когда психиатрия и неврология были тесно связаны, клиническое мышление проводило четкое разделение между органической и функциональной патологией. Подобная дихотомия отражалась в существовании биологической и социально-психиатрической школ и вплоть до последнего десятилетия являлась источником значительного напряжения. Позднее, по мере развития и обогащения этих школ международным опытом, начался процесс интеграции неврологии и психиатрии на более высоком уровне. Такие исследования в области нейронаук, как изучение нейротрансмиттеров, внедрение образных техник (advances in imaging techniques) и развитие психофармакологии, дали существенный импульс развитию биологической психиатрии. Аналогичным импульсом для социальной психиатрии стало принятие основных психотерапевтических школ, а также развитие вне-стационарного лечения и психиатрической помощи, основанной на сообществе. В клинической практике важное место заняла доказательная медицина. Развитие бихевиоральных наук в Венгрии также способствовало процессу общей интеграции. В терапевтической практике стали придавать большое значение участию пациента, в связи с чем, на первый план вышло согласие пациента на исследование. С этим был связан прогресс в работе по обучению пациентов и их родственников основам психиатрии и развитие движения самопомощи. Затем технические достижения современной эпохи и развитие информационного общества дали толчок развитию новых диагностических и терапевтических подходов, таких как телемедицина, например, e-therapy и использованию новых технических средств для терапевтических целей (мобильные телефоны, видеотелефоны, Интернет, CD-ROMs и т.д.).

В 1970-х годах, благодаря, прежде всего, «психотерапевтическим выходным»(занятиям психотерапией по выходным), психотерапия развивалась особенно интенсивно. Работающие в Венгрии специалисты начали использовать новые терапевтические методы — бихевиоральную и когнитивную психотерапию, краткие варианты психодинамических методов, семейную терапию, символическую терапию, гипноз и различные виды групповой психотерапии. Известные представители некоторых направлений получили международное признание. Публикации стали более профессиональными, начали появляться достойные монографии. Большой шаг вперед в оказании психотерапевтической помощи позволило сделать создание нескольких психотерапевтических отделений. Деятельность в области психотерапии координирует Психотерапевтический Совет, в состав которого входят лидеры психотерапевтических ассоциаций. Закон о Здоровье от 1997 года дал определение психотерапии и ввел законодательное регулирование ее практического применения.

Разумеется, существует много разных проблем: прежде всего, это недостаток государственного страхового финансирования частной психотерапии и отсутствие учета этой деятельности в государственной статистике здравоохранения.

В целом же, венгерская психотерапия и психотерапевтическое образование в настоящее время в полной мере соответствуют требованиям Европейского Союза.

Большим достижением психиатрии стало существенное уменьшение количества самоубийств в Венгрии. Если 15 лет назад регистрировалось 4500 завершенных суицидов в год, то сейчас их число составляет 3100. Более быстрое снижение количества суицидов отмечено только в Дании.

На улучшение ситуации большое влияние оказали успехи в распознании депрессии и переход к более адекватному и доступному лечению. Несомненно, важным оказалось также изменение социальных условий.

Влияние новой медицинской парадигмы на психиатрию

Дуалистическая биомедицинская модель, строго разделяющая душу и тело (разум и материю), в прошлом целиком определяла медицинскую науку. Подобный центрированный на болезни и ориентированный на дефект подход не позволяет использовать ресурсы пациента. В соответствии с новой биопсихосоциальной моделью, психологический и социальный факторы считаются такими же важными в развитии болезни, как и собственно биологические факторы (Engel, 1977). Новая область — психология здоровья делает акцент на возможностях по предупреждению и лечению болезни. Биопсихосоциальное холистическое понимание болезни получило широкое распространение в психиатрии, а одним из важных практических результатов такого подхода стала интеграции психотерапии и фармакотерапии. Взаимодействие этих областей напоминает метафору «врач – медицина» Mihály Bálint, а исследования плацебо-эффекта подтверждают связь между психо- и фармакотерапией.

Изменению традиционного стиля терапии также способствовало внедрение принципов биопсихосоциальной модели. Различия между двумя школами можно представить следующим образом (Bertolino and Schultheis, 2002):

Традиционный терапевтический подход Терапия, ориентированная на преодоление болезни
Ищет дефекты и недостатки Ищет способности и возможности
Нацелена на обнаружение патологии Нацелена на поддержание здоровья
Считает, что люди плохие и оказывают сопротивление Считает, что люди действуют из лучших побуждений и готовы сотрудничать
Терапевт сосредоточен на диагнозе Терапевт поощряет малейшие изменения, которые могут привести к переменам
Терапевт выступает в роли «эксперта» Терапия представляет собой сотрудничество – важен опыт как терапевта, так и пациента
Характерна ориентация на прошлое Характерна ориентация на настоящее и будущее
Терапевт ищет и находит препятствия Терапевт ориентирован на изменения

В результате изменения установок пациенты приобрели больший доступ к альтернативным методам лечения. Отчасти это произошло благодаря критике традиционной медицины: количество судебных процессов против врачей увеличилось в США за последние два десятилетия в 4 раза. В Венгрии отмечена такая же тенденция.

Критика пришла также из антипсихиатрических движений, которые начали высказывать свое мнение все более открыто и громко. Поскольку психиатрия вынуждена контролировать патологическое и потенциально опасное поведение человека, ее часто изображают, используя метафору подавления (как в романе, фильме и спектакле «Полет над гнездом кукушки»).

Критические моменты традиционной медицины привлекают к себе большое внимание: побочное действие лечения и последствия медицинских диагнозов, обезличенные отношения между врачом и пациентом, кризис общения, различные просчеты в службе медицинской помощи и переоценка роли соматической медицины.

Основополагающими сегодня становятся интегративные подходы (Gabbard and Key, 2001), с которыми связаны выдающиеся достижения медицины XXI века. Это интеркультуральные (признающие как восточную, так и западную медицину), целостные и экологические (подчеркивающие важность гармонии между индивидом и его биосоциальным окружением) подходы, а также ориентация на сотрудничество (основанное на признании взаимной ответственности).

Основные проблемы венгерской психиатрии с точки зрения европейского развития

В последние 10 лет одним из основных понятий общей медицины стало качество жизни. Интерес к тому, как могут жить люди с хроническими заболеваниями и инвалидностью (нетрудоспособностью), растет гораздо быстрее, чем к статистике смертности. Один из показателей такого интереса – индекс DALY — Disability Adjusted Life Years – годы здоровой жизни, утраченные в результате инвалидности или болезни, вызывающей нарушения социального функционирования. Все больше усилий направляется на повышение качества жизни пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Поскольку поведенческие факторы являются главными показателями, отражающими качество жизни, новое значение в медицине приобрели психологические/бихевиоральные и психиатрические аспекты рассмотрения.

В Европейских странах неврологические и психиатрические расстройства занимают второе место в списке бремени болезней, после сердечно-сосудистых заболеваний. Они дают 19.5% всех утраченных в связи с болезнью и нетрудоспособностью лет жизни (DALYs), при этом депрессии находятся на третьем месте в списке болезней, вызывающих нетрудоспособность, и их вклад в индекс DALYs составляет 6,2%. Неврологические и психиатрические расстройства в 40% случаев оказываются хроническими и являются основной причиной потери многих лет здоровой жизни. Во многих странах от 35 до 45% пропуска работы происходит по причине проблем с психическим здоровьем. (WHO, 2005).

Общее состояние психического здоровья в Венгрии неудовлетворительно. Уровень смертности для мужчин аналогичен цифрам 70-летней давности (Kopp and Réthelyi, 2004). Среди населения отмечается высокая распространенность тревоги и депрессии, а сочетание этих двух расстройств на протяжении жизни встречается у 43% пациентов общей практики (Szádóczky et al, 1997).

В настоящее время психиатрии имеет возможность извлекать пользу из стремительного развития науки в целом, однако имеется ряд серьезных проблем в сфере психиатрической практики. Они могут быть суммированы следующим образом (Hungarian Academy of Sciences, 1992):

  • Требования психиатрической помощи нечетко сформулированы, а эпидемиологических исследований явно не хватает;
  • Нет точного определения границ профессиональной компетенции;
  • Базовая и после-дипломная подготовка не соответствуют особенностям времени и общественным запросам;
  • Исследования в области психиатрии разрознены и несогласованны;
  • Отношения между психиатрией и психическим здоровьем, а также между профессиональными и непрофессиональными сферами услуг являются неурегулированными и бессистемными.

Разумеется, многие из этих проблем затрагивают не только психиатрию. Кризис касается непосредственно всей сферы здравоохранения.

Давайте рассмотрим некоторые данные, касающиеся психиатрической помощи. В настоящее время в Венгрии имеется 9,7 психиатрических койки на 10 тысяч жителей. До структурных изменений 1997-го года это число составляло 12 на 10000 населения. Во время реформ было проведено сокращение всех больничных коек на 10%, а психиатрических — на 20%. Поскольку амбулаторное лечение и вне-стационарная помощь еще как следует не созданы, и возможности реабилитации очень низки, это сокращение оказало неблагоприятное воздействие на систему психиатрической помощи. Психотерапевтическая помощь покрывает лишь небольшую часть необходимого, прежде всего, из-за перегрузки и отсутствия полноценной компенсации затраченного времени. Состояние инфраструктуры ужасает по всей стране (кроме нескольких весьма редких случаев). Деятельность в области психиатрии финансируется неудовлетворительно, человеческие затраты не имеют никакого приоритета, а финансирование психотерапии просто унизительно.

Стремительно растут нападки на психиатрию (многие считают, что закон направлен против психиатрических отделений и врачей). Ключевым механизмом здесь является уклонение от ответственности, т. к. психиатрия подвергается давлению больше, чем другие области. Закон все больше и больше переносит личную ответственность на внешний мир (Tringer, 2004). Вследствие плохого финансирования, неблагоприятных условий работы, роста антипсихиатрических настроений и потери престижа медицинской профессии в целом многие врачи уезжают из страны (преимущественно, в Западную Европу). Больничные палаты опустели и превращаются в амбулаторные клиники, поскольку врачи уезжают за границу или уходят в частную практику. Врачи, приехавшие из Центральной Европы, порой недостаточно квалифицированы. Отмечается движение персонала с востока на запад. Некоторые врачи занимают административные должности . Число молодых врачей уменьшается: в медицинский университет поступает меньше студентов; 40% выпускников не идут работать по профессии; и две трети думают о работе за границей. Увеличение количества психиатров, занимающихся частной практикой, может стать положительным фактором, особенно для психотерапии. Возможности помощи существенно возрастут, если государственная система страхования заключит контракты с врачами, занимающимися частной практикой.

Профессия психиатра накладывает на врача тяжелое бремя: характерны синдром выгорания, суициды, различного рода зависимости и разводы. Работающие в этой сфере люди нуждаются в специальных методах поддержки.

В психиатрии также имеется ряд сложных, трудно разрешимых этико-правовых проблем. Сегодня психиатрическая практика регулируется законом. Таким образом, то, что права человека стали защищены лучше, чем раньше, — заслуга развития самой психиатрии, однако во многих местах, особенно там, где есть трудности с предоставлением лечения и отмечается нехватка персонала, ощущаются серьезные проблемы. Работа средств массовой информации также связана с различными этическими вопросами. Хотя СМИ оказывают благотворную роль в деле просвещения населения в области психического здоровья, давление потребительски ориентированной массовой культуры часто оказывается сильнее, чем вопросы о сохранении здоровья.

Исследования и образование

Принятие международных стандартов обеспечило хорошую основу для исследований в области нозологии. Широкое распространение различных измерительных инструментов и шкал гарантирует объективность. Биологические исследования венгерской психиатрии находятся сегодня на современном международном уровне (например, исследования нейротрансмиттеров и психофармакологии). Было проведено выдающееся социально психиатрическое исследование суицидов, в котором участвовали несколько школ страны. Также было проведено несколько значительных исследований в области клинической психологии. С появлением новых журналов возросло количество публикаций (в 1986 году начал издаваться первый независимый психиатрический журнал «Psychiatria Hungarica»). Увеличилось количество книг по психиатрической проблематике. Существенно возросло участие Венгрии в международных конференциях, а количество научных конференций внутри страны стало, пожалуй, слишком велико, чтобы за всеми уследить.

Исследования проводятся в основном на психиатрических кафедрах четырех медицинских университетов, в институтах бихевиоральных наук, нескольких отделениях Национального института психиатрии и неврологии и некоторых отделениях психиатрических больниц. Университетское последипломное образование является хорошей базой для проведения исследований. И хотя финансирование исследований крайне непостоянно и плохо предсказуемо, имеющееся разнообразие исследовательских проектов является большим достижением Венгерской психиатрии.

Основная проблема в образовании связана с тем, что уменьшается количество абитуриентов и возрастает число тех, кто покидает профессию. За последнее десятилетие произошли важные изменения в образовании молодых врачей – введены тщательно разработанные программы, включающие разумный баланс различных школ, подготовлены прекрасные новые руководства. Основные экзамены по психиатрии (а в последнее время и в области детской психиатрии) дополнены вопросами по следующим специальностям: психотерапия, работа с зависимостями, фармакология, судебная психиатрия, психиатрическая реабилитация. Непрерывное обучение специалистов психиатрической службы проводится на уровне высоких стандартов и включает широкий спектр вопросов.

Необходимо отметить, что важную роль в профессии психиатра в Венгрии играет

Венгерское психиатрическое общество, которое действует с 1980 года (ранее наиболее известной и представительной организацией было Венгерское общество неврологов и психиатров). Сейчас общество имеет 1300 членов, ежегодно проводит очень успешные мероприятия и имеет развитые международные связи.

Перспективы на будущее

Значимость психических расстройств в общественном здоровье растет во всем мире: Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2020 году депрессия станет основной причиной нетрудоспособности. По крайней мере, четверть населения подвержено риску возникновения психического расстройства. Примерно половина пациентов врачей общей практики страдает от тревоги или расстройств настроения. Эта тенденция обнаруживает себя в настоящее время и в Венгрии. Другая проблема состоит в скрытой природе психических расстройств.

Эпидемиологические исследования могут помочь в прояснении этого вопроса и являются ключевыми в планировании здоровья. В психиатрической помощи будет преобладать амбулаторное лечение. Необходимо развивать учреждения для временного проживания и реабилитации. Во всем мире на смену традиционной медицинской модели приходит идея терапевтических сообществ, и Венгерской психиатрии необходимо подготовиться к этому. Повышение важности психотерапии, предоставление большего количества консультаций специалистам других областей медицины и развитие соматопсихиатрического направления также становятся ключевыми проблемами для венгерской психиатрии (Füredi, 2001).

В связи с этими перспективами мы оказываемся перед двойным запросом. С одной стороны, каждый психиатр должен повышать свое мастерство и постоянно стремиться к высоко качественной и этически безупречной терапии. А с другой – необходима такая организации здравоохранения, которая позволит психиатрии исполнять свою все возрастающую роль в обеспечении здоровья общества.

Перевод Я.Ю.Савенко

Литература

  1. Bálint M. The doctor, his patient and the illness. New York, Int. Univ. Press, 1957.
  2. Bertolino B, Schultheis G. The therapist’s notebook for families. New York, The Haworth Press, 2002.
  3. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196:129-36.
  4. Füredi J. A XX. század pszichiátriája (Hungarian). Psychiatria Hungarica 2001; 16:40-56.
  5. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? An J Psychiatry 2001; 158:1956-1963.
  6. Hungarian Academy of Sciences, Psychiatric Committee. A hazai elmegyógyászat időszerű kérdései (Hungarian). Psychiatria Hungarica 1992; 7:467-479.
  7. Kopp MS, Réthelyi J. Where psychology meets physiology: chronic stress and premature mortality – the Central-Eastern European health paradox. Brain Research Bulletin 2004; 62:351-367.
  8. Szádóczky E, Rihmer Z, Papp Zs, Füredi J. The prevalence of affective and anxiety disorders in primary care practice in Hungary. J Affect Dis 1997; 43:239-244.
  9. Tringer L. A pszichiátria globális kihívásai (Hungarian). Psychiatria Hungarica 2004; 19:180-186.
  10. WHO Europe. Mental Health in Europe: Implementation Plan 2005-2010. WHO, 2005.

 

наверх >>>

 

Панические атаки в дебюте эндогенного заболевания

Семинар ведет А.Ю. Магалиф (20 октября 2005 года), врач-докладчик Ю.А.Иванова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больной Б. 1955 года рождения. Поступила в больницу им. В.А.Гиляровского 6 октября 2005 года.

Анамнез. Родилась в Москве. Родителей не помнит. Имеет старшую сестру. Мать умерла, когда больной было 2 года. В связи с тем, что отец находился в заключении, была направлена в детский дом. Сестра больной воспитывалась в другом детском доме, они в течение многих лет не общались. Сведений о наследственности нет. Помнит себя с трехлетнего возраста. В развитии от сверстников не отставала. Снохождения, сноговорения, заиканий, энуреза не было. Росла послушным ребенком, общалась со сверстниками, но сходилась с ними тяжело. Считает себя стеснительной с детства. В то же время подруга больной, знающая ее с семилетнего возраста, утверждает, что она была общительной, бойкой, активной, с юмором. С детства и в течение всей жизни боялась переходить улицу, бежала через дорогу, зажмурив глаза или с сопровождающим. В дошкольном возрасте боялась, что кто-то войдет в комнату, станет щекотать пятки, засыпала, согнув ноги в коленях. Иногда по ночам казалось, что ходят по комнате, однажды проснулась от ощущения, что кто-то дотронулся до нее, слышала удаляющиеся шаги. В пятилетнем возрасте была оперирована по поводу гнойного воспаления в области шеи. Диагноза больная не помнит, но после операции на шее остался шрам. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами. В восемь лет на фоне высокой температуры увидела женщину, которая села на кровать и назвала доченькой. С семи лет училась в школе — интернате. Успеваемость была низкая, учеба не интересовала, осталась на второй год в первом классе. В дальнейшем училась в основном на тройки. Нравились уроки физкультуры, занималась баскетболом, лыжным спортом. Гуманитарные предметы давались легче, чем точные, нравилась география. Менструации с 13-ти лет. Установились сразу, протекали безболезненно. С этого возраста стали возникать беспричинные подъемы настроения, длительностью до нескольких дней подряд. Стала прогуливать занятия, убегала на несколько часов из интерната. На замечания учителей и воспитателей могла выбежать из класса, хлопнув дверью. По окончании восьми классов вышла из интерната и получила комнату в коммунальной квартире. Оформляя прописку, случайно узнала, где проживает сестра, связалась с ней, но отношения в дальнейшем не поддерживали, изредка созванивались по телефону. Сестра вроде бы страдает алкоголизмом, находится в данный момент четвёртый раз в заключении за мелкие кражи. Сведения о родителях получила из материалов личного дела, но причину смерти матери не запомнила, отца найти не пыталась. После выхода из интерната была направлена в типографию, где работала в течение двух лет. С 16-ти лет стала употреблять алкоголь. В компании сверстников с периодичностью раз в месяц могла выпить до 250 мл водки в день. С 18-ти лет работала швеей, затем подносчиком-транспортировщиком на складе текстильной фабрике «Красный восток» в течение трех лет. И первое, и второе места работы оставила, так как не нравилось однообразие труда. В возрасте 21 года окончила курсы проводников, т.к. хотелось путешествовать: вспомнила интересные рассказы учителя географии. В течение семи лет проработала проводницей, где познакомилась со своим будущим мужем, с которым три года прожила в гражданском браке, а потом зарегистрировались. Детей не имеет. Было три аборта, последний с осложнениями. Из-за того, что ездила только в направлении Воркуты и Архангельска, устроилась проводником в вагонную лабораторию, так как хотелось путешествовать по всей стране. Затем устроилась в бухгалтерию Московской железной дороги расчетчиком рабочего времени, откуда уволилась через 3 года, из-за низкой зарплаты. В течение 2-х лет не работала, занималась домашним хозяйством. Это ей наскучило, и она по совету подруги устроилась сестрой — хозяйкой в роддом, где проработала менее года. Затем в течение нескольких месяцев там же работала в буфете. С 1995 года (больной 40 лет) семь лет работала в дельфинарии продавцом игрушек. Работа не нравилась, казалась слишком однообразной. В то время отношения в семье стали напряженными: муж злоупотреблял алкоголем, были ссоры. С сорока лет стала часто выпивать. Вместе с подругой раз в месяц 2 – 3 дня подряд выпивала в сутки по 0,5 литра водки. Сама пациентка это отрицает. Подруга умерла в декабре прошлого года. Все это известно со слов другой подруги. Настроение в тот период не снижалось, продолжала работать, с работой справлялась. Считает себя больной с 1999 года (пациентке было 44 года), когда впервые, находясь в метро, внезапно ощутила нехватку воздуха, участилось сердцебиение, возникло внутреннее «дрожание», страх потери сознания, смерти. На ближайшей станции вышла на платформу. Через несколько минут чувство нехватки воздуха прошло, но сохранялась тревога. Доехала до нужной остановки, но состояние нормализовалось, только когда вышла из метро. В дальнейшем продолжала ездить в метро, но всегда опасалась, что состояние снова ухудшится. Следующий приступ возник в метро через месяц, после чего впервые на несколько дней снизилось настроение, стала возникать подавленность и чувство собственной несостоятельности. Затем ежемесячно подобные приступы повторялись. За каждым приступом следовали периоды сниженного настроения с тоской и подавленностью. В 2000 году (пациентке 45 лет) с наступлением менопаузы приступы участились. Стала избегать поездок в метро. Однако подобные состояния стали возникать в наземном транспорте, на улице и дома. Несколько раз вызывала скорую помощь. Ставили диагноз: «Вегетососудистая дистония», но для обследования к врачам не обращалась. Приступы тревоги участились до 1 — 2-х раз в неделю, преимущественно в утренние часы. По совету знакомых принимала феназепам по 1 таблетке ежедневно утром. При возникновении тревоги употребляла до 250 мл водки в сутки, в том числе на рабочем месте. Поскольку приступы возникали в дороге, то она, собираясь на работу, брала с собой банку «Джин-тоника». В 2002 году оставила работу из-за учащения приступов тревоги. Тяготилась этим, планировала найти работу, но никуда не устроилась. Эпизоды сниженного настроения постепенно стали более продолжительными, длились по 2-3 недели, сопровождались тоской и подавленностью. С 2002 года начала снижаться память, стали возникать головные боли с чувством давления на глазные яблоки, связанные с изменением погоды. Постепенно стала более ранимой, обидчивой. С сентября 2003 года (больной 48 лет) стала выпивать по 1 литру водки в сутки в течение 2-3 дней подряд с перерывами в несколько дней. Больная говорит, что так она боролась с тревогой. Через месяц после массивной алкоголизации по настоянию подруги больная обратилась в наркологический диспансер по месту жительства и была направлена в нашу больницу. Поступила 3 октября 2003 года по путевке наркологического диспансера. В ней сказано: «Злоупотребляет алкоголем около года, обращается впервые. Пьет в течение недели ежедневно до 700 мл водки. Пьет ночами. Опохмеляется. Нарушился сон и аппетит. Сильное влечение к алкоголю. Ранее не лечилась. В алкогольном опьянении ориентирована. Черепно – мозговые травмы отрицает».

Психический статус при первом поступлении: Сознание ясное, ориентирована правильно, контакту доступна. На вопросы отвечает односложно тихим голосом. Вяла, пассивна, монотонна, мимика обеднена, умеренно заторможена. Фон настроения снижен. Не отрицает алкоголизацию, но старается приуменьшить ее размеры. Суждения примитивны. Интеллектуально-мнестически снижена. Критика по алкогольному типу. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает.

В отделении вяла, пассивно-подчиняема, общение избирательное, режим не нарушает, контакт формальный, активную беседу не поддерживает, тягу к алкоголю отрицает. В отделении в ходе лечения состояние несколько улучшилось, купировался абстинентный синдром, нормализовался сон и аппетит, но оставалась пассивно-подчиняемой, лечение принимала без желания.

В анализе крови обнаружены антитела к гепатиту С.

Заключение психолога: «На первый план выступает интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу, а также незрелость, раздражительность, отсутствие поддержки, неуверенность, тревожность».

Выписалась 15 октября 2003 года, через 12 дней после поступления в больницу. После выписки диспансер не посещала.

Лекарства, которые ей были рекомендованы (сонапакс, карбамазепин, коаксил), не принимала. Приступы тревоги стали возникать снова, но алкоголь не употребляла, якобы, тяги не было, даже боялась выпить. Во время приступов тревоги принимала феназепам. Не работала, материально обеспечивал муж. В декабре 2004 года умерла подруга больной. В течение недели была подавленность, плакала. Затем состояние улучшилось, но постепенно тревога стала возникать ежедневно перед возвращением мужа с работы — боялась агрессии с его стороны. Несмотря на то, что таких конфликтов, как раньше, не было, но когда он смотрел телевизор, кричал, как бы разговаривая с ним, у больной возникала тревога. Летом 2005 года был оформлен развод, но они продолжают жить вместе в одной комнате в коммунальной квартире, другую комнату сдают. Из-за возникающей тревоги стала выходить на улицу только с сопровождающими. По настоянию подруги в январе этого года обратилась в поликлинику к психотерапевту. Больной был рекомендован феназепам. Психотерапевт направил её к гинекологу, поскольку связал все эти расстройства с наступлением менопаузы. Начала принимать феназепам по 1 таблетке 3 раза в день. В течение 10-ти дней тревоги не возникало. Стала выходить самостоятельно на улицу. В тот период обратилась к гинекологу, обследовалась, патологии выявлено не было. Но спустя 10 дней, несмотря на прием феназепама, тревога возобновилась. Снова обратилась к психотерапевту и была направлена в 33-ю больницу к психиатру, который рекомендовал обратиться в диспансер по месту жительства. В марте 2005 года по рекомендации районного психиатра амбулаторно в течение 3-х недель принимала галоперидол и феназепам. На фоне этой терапии настроение снизилось, ухудшился аппетит, появилось отвращение к пище, стала меньше есть, похудела. Приступы тревоги стали возникать ежедневно. Перестала выходить на улицу, просила соседку ходить в магазин, стало трудно справляться с домашними обязанностями. Со слов мужа, был приступ с потерей сознания, где-то 3-4 месяца назад, который длился 7-8 минут. Возникли судорожные подергивания рук, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания не было. Приступ случился в вечерние часы перед сном. После приступа муж больной сказал ей, что были судороги, но сама она об этом не помнит, даже раздраженно говорит, что мужу это всё приснилось или он ее нарочно обманывает. После того, как один раз в ванной резко закружилась голова, стала бояться мыться. В течение последних нескольких месяцев принимает ванну 1-2 раза в неделю в присутствии мужа. В таком тревожном состоянии больная обратилась в диспансер и была повторно направлена в нашу больницу.

Из путевки: наблюдается в диспансере с лета 2005 года по поводу тревоги, нарушения сна, пониженного настроения, плаксивости (обратилась больная в феврале, но доктор не сразу завел амбулаторную карту). Принимала феназепам, короткое время галоперидол, который не переносила и отменила. Обратилась сегодня для госпитализации в психиатрическую больницу в сопровождении знакомых. Психический статус: ориентирована правильно, отвечает по существу. Несколько снижено настроение, тревожна, спит с феназепамом, залеживается в постели, истощаема, утомляема. Диагноз: «Астено-субдепрессивный синдром, «почва» под вопросом».

Психический статус при поступлении. Ориентирована верно. Ошибается при указании даты. При этом правильно называет месяц и год. Контакту доступна. Внешний вид несколько неопрятный. Выражение лица тревожное, в беседе временами на глазах появляются слезы. Во время беседы сидит, опустив плечи, поза несколько напряженная. Движения, речь несколько замедленные, мимика маловыразительная, однообразная, голос обычного тембра, интонации не модулированы. На вопросы отвечает охотно, но часто подолгу обдумывает вопрос, отвечает после паузы, особенно ближе к концу беседы. Ответы краткие, малоинформативные, иногда противоречивые. Иногда отвечает утвердительно и на взаимоисключающие вопросы. Тут же переспрашивает вопрос, и, извиняясь, говорит: «Я бестолковая». Жалуется на приступы тревоги, сопровождающиеся нехваткой воздуха, учащением сердцебиения, страхом смерти, повышенной потливостью. Отмечает, что подобные состояния возникают преимущественно в утренние часы, ближе к вечеру состояние несколько улучшается. Наличие сезонных колебаний настроения отрицает. Соглашается, что настроение снижено. Возникает подавленность с ощущением, что что-то давит на грудь, с чувством безысходности, с отсутствием желания общаться, читать, смотреть телепередачи, тяготиться этим, просит помочь, несколько раз переспрашивает, удасться ли её вылечить. Жалуется также на отсутствие аппетита. Рассказывает, что в течение последних 2,5-3-х лет снизилась память на текущие события, стала забывать и то, что происходило раньше. В процессе беседы с трудом датирует события своей жизни. Жалуется на головные боли давящего характера, возникающие преимущественно осенью, иногда появляющиеся покалывания в кончиках пальцев рук. Раздражительность, взрывчатость отрицает. Интеллект соответствует полученному образованию. Словарный запас бедный. Мышление сугубо конкретное, в трактовке переносного смысла пословиц затрудняется. Злоупотребление алкоголем отрицает. Продуктивной психотической симптоматики не выявляется, суицидальных мыслей не высказывает. Критика к своему состоянию формальная.

Надо отметить, что она к нам поступила как первичная больная и в беседе утверждала, что она в нашей больнице в первый раз. Когда мы получили из архива ее историю болезни с диагнозом: «Алкогольная зависимость 2-й стадии», то больная даже не захотела в палате это обсуждать, попросила отдельно рассказать об этом. Сказала, что боялась того, что её будут снова лечить как больную с алкогольной зависимостью, в то время как у неё на первом месте тревога. Утверждает, что последние 2 года спиртное совсем не употребляет.

Неврологический статус. Жалуется на периодические головные боли. В течение сентября месяца боли отмечала дважды. Боли снимаются цитрамоном через полчаса после приема лекарства. Периодические боли в поясничном крестцовом отделе позвоночника. Сейчас боли при неловких движениях без иррадиации. Отмечает снижение памяти в течение 3-х лет. Страдает оперативная и долговременная память. Зрачки равны. Движение глазных яблок в полном объеме, фотореакции сохранены. Лицо без асимметрии. Мягкое небо подвижно. Тонус мышц конечностей снижен, справа легкая болевая гиперестезия, но не постоянная. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Легкая болевая гиперестезия стоп и кистей. Менингиальный синдром не выражен. Напряжения длинных мышц спины не отмечено. Приступы с утратой сознания отрицает. Периодические подъемы давления до 140х90 мм рт. столба. В пробе Баре руки удерживает симметрично, едва уловимое снижение силы в мышцах правой кисти. Ахилловы рефлексы снижены.

Невролог смотрел больную несколько раз, в том числе после результатов, полученных при М-Эхо и ЭЭГ.

М-Эхо. Смещения срединных структур мозга не выявлено. Третий желудочек – 5-6 мм. Признаков внутричерепной гипертензии не отмечено.

ЭЭГ. Гиперсинхронизация основного коркового ритма с признаком ирритации коры и подкорковых структур левого полушария. Снижение порога судорожной готовности головного мозга.

Заключение невролога. Энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, плюс токсическая).

Компьютерная томография от 19.10.2005 г. Имеется атрофия лобных долей головного мозга.

Ведущий: У больной с пубертатного возраста отмечались гипомании? – Они отмечались в пубертатном периоде, 3-4 года. Больная их описывает как 2-3-х дневные подъемы настроения. По началу она вообще отрицала наличие подъемов настроения. Когда я стала ее расспрашивать, она согласилась, что на 2-3 дня было какое-то повышение активности, она убегала с занятий, но повышения настроения как такового не было.

— Это была нормализация состояния на фоне общей астении, или это была отчетливая повышенная активность? – Видимо, это была повышенная активность, потому, что она в целом описывает себя как человека активного.

Вы все время говорите о тревоге. Всё-таки речь идет об изолированной тревоге или это панические атаки? – Панические атаки. Это приступы с нехваткой воздуха, учащением сердцебиения. Сама больная сказала, что с течением времени вегетативные проявления уменьшаются, и на первый план выступает именно немотивированная тревога.

— А депрессия, которая после каждого приступа была? – Она так и остаётся. Можно даже сказать, что с января этого года больная постоянно в депрессии.

— Это уже не связано с приступами? – Нельзя сказать, что они не связаны, потому что с этого времени приступы стали возникать практически ежедневно.

Что первично, а что вторично? – Первое снижение настроения возникло после второй панической атаки. Наверное, первичной была тревога. Потому что какие-либо эпизоды сниженного настроения до второй панической атаки она отрицает категорически.

— Какие вопросы у врачей по истории болезни?

— По какой причине больная развелась с мужем? – Я так понимаю, что инициатива исходила от самой пациентки. Она так и не смогла мне объяснить, зачем она это сделала, потому что они так и продолжают жить в одной комнате с мужем, и он по-прежнему материально ее обеспечивает. Подруги больной рассказали, что их отношения с мужем в последнее время стали даже лучше, чем раньше, потому что муж, узнав о ее болезни, стал больше ее опекать.

Психолог М.В.Рюмина. Больная ориентирована в собственной личности и месте, во времени не полно: не знает текущего числа, месяца. Правильно называет сезон и год. Настроение у больной снижено, эпизодически тревожна, беспокойна. Спрашивает, можно ли вылечить ее болезнь. Высказывает жалобы на ухудшение памяти, слабость. Критичность по отношению к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Мотивация к исследованию достаточная, задания выполняет старательно, охотно пользуется помощью, однако результатами исследования не интересуется. Работоспособность значительно снижена, больная истощаема. Объем произвольного внимания сужен. Длительная продуктивная концентрация недоступна. Распределение неэффективно. С заданиями с большим объемом стимульного материала справляется только с организующей помощью психолога. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен: 5, 5, 4, 5, 7 слов из 10, ретенция – 4. Опосредование снижает продуктивность мнестической деятельности: 3 понятия из 10. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе со значительными трудностями опосредования отвлеченных абстрактных понятий. Например, слово «развитие» больная опосредовать не может. Образы адекватны по смыслу, по содержанию очень примитивны, конкретны. Для запоминания слова «любовь» — тривиальное сердечко, на «вкусный ужин» — просто хлеб. Причем она это долго обдумывает, не может ничего придумать. Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, замедленностью и тугоподвижностью интеллектуальных процессов, низким уровнем обобщения, низкой продуктивностью интеллектуальной деятельности. Категориальный способ решения мыслительных задач используется только в легких заданиях. При усложнении уровня заданий больная переходит к решениям с опорой на ситуационно-конкретные связи. Например, в задании на сравнение понятий, объединяет реку и озеро, так как и там, и там рыба водится. Вода и молоко сходны тем, что их пьют. Может объяснить переносный смысл простых метафор, сложных метафор не понимает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется тревожностью, напряженностью, примитивностью, чертами незрелости и зависимости. Проективная диагностика выявляет недоверчивость, подозрительность, обидчивость, чувствительность к критическим замечаниям. Актуальное состояние характеризуется фрустрированностью базисных потребностей. Несмотря на улучшение отношений в семье, у нее потребность во внимании, эмоциональном тепле, поддержке, в любви. Таким образом, на первый план выступает истощаемость функции внимания, значительное интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу у примитивной, тревожной, незрелой личности с чертами паранойяльности.

Ведущий: какие черты паранойяльности у больной? – Подозрительность, обидчивость, недоверчивость. Это не паранойяльность, как выраженная черта, а некоторая тенденция. –

или паранойяльность как склонность к идеям отношения? – Это скорее психиатрический термин. Она подозрительна. – Паранойяльные больные не всегда подозрительны. Надо нам согласовывать психологическую и психиатрическую терминологии. Мы иногда вкладываем другие понятия в термины. Вы в понятие паранойяльность вкладываете обидчивость и подозрительность. А для психиатра термин «паранойяльность» может сразу же изменить диагноз.

Ю.С.Савенко: Разрешите для нашей сегодня особенно многочисленной молодой аудитории дать разъяснение. Разноречие в отношении термина «паранойяльный» носит принципиально важный характер, и здесь необходима полная ясность. Это одно из центральных по значимости мест нашего предмета. Ведь «паранойяльное развитие», наряду с «вялотекущей шизофренией», — самый распространенный диагноз диссидентов. Исток этого разноречия не в различии патопсихологии и психопатологии, а в опоре на англоязычную литературу. Попробуйте перевести понятие «паранойяльный» на английский язык… Вы убедитесь в отсутствие такого термина и, таким образом, в отсутствие той более тонкой дифференцированности, которая есть в русском профессиональном лексиконе, вслед за немецким, начиная с Крепелина. В отличие от «паноидности», в «паранойяльности» подозрительность не только не главное, но вообще нечто необязательное. Главное заключено в других синонимических обозначениях этого типа личности – гипербулические, «склонные к образованию сверхценных идей». Это очень активные, энергичные, целеустремленные, узкие, вплоть до фанатизма, люди. — То есть, ничего общего с нашей больной. Из контекста психологического заключения следует, что наша больная «с чертами параноидности».

Врач-докладчик: Поскольку больная достаточно сложная, мы смогли воспользоваться кратким характерологическим опросником, разработанным Марком Евгеньевичем Бурно. Суть в том, что пациент сам выбирает утверждения, которые его характеризуют лучше всего.

Ведущий зачитывает варианты утверждений, которые выбрала пациентка.

п. 3.1 Отличаюсь склонностью к тревожным сомнениям.

п. 4.1 Легко раздражаюсь и быстро устаю.

п. 5.1 Стремлюсь довести работу, которую выполняю до совершенства, иначе испытываю неприятное чувство незаконченности.

п. 2.2 По временам испытываю тяжелую напряженность со справедливым желанием отомстить.

п. 3.2 Мне свойственны робость, застенчивость, нерешительность, непрактичность.

п. 2.3 По натуре я честный и смелый воин, чувствительный к малейшей несправедливости.

п. 4.3 Ощутимо трудно расставаться со всем, к чему хотел привыкнуть.

Пожалуй, здесь нет рассогласования с тем, что нам рассказали психологи. Есть психастенические черты, есть упрямство, есть злопамятность и т.д.

Врач-докладчик. Здесь особенность в том, что результаты психологического исследования обнаруживают, прежде всего, изменения по органическому типу, а, анализируя тест, выявляется то, что в одинаковой мере имеются совершенно не сочетаемые черты характера. Например, синтонность, аутистичность, и тут же авторитарность.

Ведущий. Это самооценка. Но самооценка иногда может очень сильно расходиться с объективными данными. Марк Евгеньевич сказал, что это ориентировочный тест.

Беседа с больной

Здравствуйте! Проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Меня зовут Александр Юрьевич. У нас расширенный консилиум и мы хотим с Вами пообщаться. Вы не против? – Я немножко волнуюсь. – Ничего страшного. Как Вы считаете, правильно, что Вы находитесь в этой больнице? – Я считаю, что правильно. – Расскажите, что главное в Вашем психическом состоянии? – Страх. – Страх чего? – На улицу боюсь выходить. – А что страшного на улице? – Боюсь, что упаду. – То есть Вы боитесь не улицы, не людей на улице, а что Вы упадете, страх от беспомощности? – Да, я одна боюсь гулять. – А в магазин пойти можете? – Когда у меня это случилось последнее время, я соседей просила. – Последнее время, это сколько? – Перед больницей, это две недели. – А в прошлые месяцы такого не было? – Нет, такого не было, я пила феназепам. – Значит, Вы принимали таблетку феназепама, и через некоторое время могли пойти в магазин? – Да. – А в этот раз феназепам принимали? – Уже не помогало. – Может быть, Вам надо было две таблетки феназепама принять? – Я так и сделала, когда поехала к психиатру. – Это помогало? – Помогало. – А Вы не помните дозировку, что было написано на коробочке, в конце стояла цифра 5 или 1? – Один. – То есть это 2 мг, большая доза. Скажите, пожалуйста, те состояния, которые Вы испытываете — тревога и страх, Вы их объединяете? – Да. – То есть тревога и страх для Вас одно и тоже? – Да. – Дома у Вас бывает тревога? – Когда я утром встаю, сразу тревога, волнение. – Но не страх, а волнение? – Как будто боюсь. – Боитесь чего? – Не знаю, не могу объяснить, как будто изнутри. – Покажите, откуда это все идет? – Вот отсюда (больная показывает на середину груди). – Внутри волнение возникает? – Сильное. – Прямо трясет? – Да. – Значит, Вы испытываете внутреннюю вибрацию, дрожание? – Да. – Неуверенность при этом у Вас возникает? – Возникает. – Но Вы можете встать утром, и начать делать какие-то домашние дела, несмотря на волнение? – Могу встать, полить цветы, а потом опять ложусь. – Когда Вы ложитесь, то становится легче? – Да, я вцеплюсь в подушку, и терплю. – Терпите это волнение? – Да. – А когда Вы делаете домашние дела, есть растерянность, трудно принять решение с чего начать? – Растерянности нет. – Вы можете обед сварить? – Если у меня такое состояние прекращается, то я варю. – А если такое состояние не прекращается, то Вы даже пищу приготовить не можете? – Валяюсь, и все. Ни телевизор не интересует, ни книги. – Сколько может продолжаться такое волнение? – Последнее время к вечеру у меня прекращалось, и то, если феназепам принимала. – В котором часу это состояние начиналось? – Как только просыпаюсь, сразу начинается, где-то полвосьмого. – А ночью хорошо спите? – На боку хорошо. – Какие Вам сны снятся? – В основном не снятся. – А засыпаете как? – Засыпаю хорошо. — Просыпаетесь внезапно или постепенно? – Постепенно. – Когда Вы открываете глаза, то первым делом… — Уже жду, что сейчас начнется. – А может не начаться? – Может. – Сколько этого не было? – Недели две. – И сразу начинается это волнение? – Да. – Приступы с сердцебиением, нехваткой воздуха у Вас сейчас бывают? – Сейчас нет. – А перед больницей было? – Таких приступов не было. – Они впервые начались, когда Вам было 44 года, в метро. Тогда было такое же волнение? – Нет. – А какое? – Тогда была нехватка воздуха, а здесь просто волнение, но очень сильное. – Давно Вас мучают приступы с нехваткой воздуха, сердцебиением? – Лет 6-7. – Но они начались, когда Вам было 44 года, а сейчас Вам 50 лет. В последний год у Вас появлялись такие приступы? – Не было. – Значит, были приступы только в виде тревоги? – Да, волнение и боязнь. – Боязнь чего? – Что я умру. – От чего? – Задохнусь. – А дома эти приступы волнения сопровождаются нехваткой воздуха? – Нет. – Людей боитесь? – Нет. – Вы хорошо к людям относитесь? – Хорошо. – А они к Вам? – Хорошо. – Когда Вы бываете на улице, то не чувствуете враждебности с их стороны? – Нет. – Вы можете попросить кого-нибудь помочь Вам перейти улицу? – Могу. Могу попросить, чтобы покушать принесли. – Это Вы к соседям обращались? – Да. – У Вас много знакомых? – Нет. – Вы ведете замкнутый образ жизни? – В принципе, да, с тех пор, как я оставила работу. – А почему Вы оставили работу? – Во-первых, зарплату понизили. Я думала, что найду другую работу. – Но не нашли? – Нет, из-за этого состояния. – Бывает у Вас раздражение, когда всё злит? – Бывает. – А что может Вас разозлить? – Отношения с мужем. – Только с мужем? – Да. – Но, судя по всему, он заботится о вас? – Когда трезвый. – Он постоянно пьет? – Когда мало, а когда много. – Но он бывает совершенно трезвым? – Бывает, но редко. – Он неприятный в опьянении? – Он ведет себя грубо. – И Вас это раздражает? – Да. Когда подходит время, что бы он приехал домой, я все время в напряжении, думаю, какой он придет, как будет себя вести. – Такое состояние называется невроз ожидания у членов семьи алкоголиков. А бывает так, что Вы просыпаетесь утром, муж дома, трезвый, и никакого волнения нет? – Не бывает. – То есть оно каждый день? – Да. – Кроме волнения у Вас бывает угнетенное, подавленное настроение, чувство тоски? — Нет. – А безразличие у Вас бывает? – Бывает. – Оно постоянное? – Только когда приступы. — И Вас тогда ничего не интересует? – Ничего не интересует. – Вам интересно разговаривать с подругами по телефону? – Интересно. – Телевизор смотреть? – Телевизор я последнее время не смотрю. – Почему? – Не хотелось. Книги читаю. – Вы говорили, что эти приступы тревоги у Вас начались только летом? – Когда я резко перестала пить феназепам. – Когда это было? – Месяца два назад. – А до этого как было? – Нормально. – Вы могли спокойно ходить на улицу, в магазин? – Я феназепам еще принимала. – То есть Вы могли спокойно все делать еще месяц, два, полгода назад? – Да. Совсем плохо стало две недели назад. – Скажите, пожалуйста, Вы ведь довольно много выпивали? – Да. – А сейчас бывает? – Я два года уже совсем не пью. – Почему? – Потому что это состояние оголяется потом. – Во время опьянения оно проходит? – Проходит. – То есть Вы выпиваете спиртное как лекарство? – Чекушечку возьму и потихонечку тяну. – И тогда волнение отступает? – Да, а как появляется, я опять пятьдесят грамм выпиваю. – Но в результате Вы пили запоями, выпивая по две бутылки водки в день? – Я две чекушки выпивала. – А две поллитровки в день могли выпить? – Смертельная доза. – Я тоже удивился, что Вы литр водки в день выпивали. Это правда? – Нет. – Но Вы же опохмелялись? – Это было очень редко. – А когда Вы трезвели, эти приступы усиливались? – Да. Поэтому я и пить бросила. Нервы оголяются сразу. – Как у Вас память? – Плоховата. – Она всю жизнь у Вас плоховата? – Вроде нет. – А когда же стала плоховата? – Я даже не знаю, я уже в больнице почувствовала. – А раньше? – Да нет, я продавцом работала. – Но это давно было. – Я раньше не замечала, а здесь стала замечать. – Стали замечать или Вам сказали? – Стала замечать. – Помните, как Вашего доктора зовут? – Светлана… — Нет, неправильно. – Юлия Андреевна. – Вот, молодец, вспомнили. А кто такая Светлана? – Заведующая. – А какие лекарства здесь дают, помните? – Я даже не интересовалась. – К Вам сюда муж приходит или кто-нибудь еще? – Подруга приходила, муж и сосед. — Вам нравится, когда они приходят? – Да. – Вот сейчас у Вас волнение есть? – Улеглось. — Какие вопросы к больной?

М.Е. Бурно. Скажите, пожалуйста, в чем эти приступы выражаются: нехватка воздуха, сердце колотится? – Руки мокрые, ноги мокрые. – Сколько такой приступ продолжался? – Где-то минут пятнадцать. – И было это примерно по одному приступу в месяц? – Примерно так. – И так было несколько лет? – Да. – А потом эти приступы стали тише? – Они поменялись, другие стали. – Они стали слабее? – Да. – А между приступами как Вы себя чувствовали? – Нормально. – А теперь, когда приступы отошли, у Вас все время волнение в душе? – Ожидание есть. – Сколько времени оно у Вас уже? – Примерно года два. – А что Вы сейчас дома делаете? – Как всегда по хозяйству. – Телевизор смотрите? – Последнее время, нет. – Сколько времени Вы уже не пьете? – Уже два года, третий пошел. – А почему? – Потому что я боюсь. – Боитесь чего? – Боюсь, что еще хуже будет. – Раньше было легче от вина, а теперь хуже? – Также, но я решила, что мне это не помогает.

— Когда Вы принимали феназепам, Вы только могли пройти по улице или могли спуститься в метро, проехать в транспорте? – Пока он действовал, могла. – Сколько он действовал? – Я семнадцатого марта его выписала у психиатра, и все лето он действовал, а недавно я его резко бросила. – А до феназепама, как Вы ездили? – Я покупала банку джин-тоника, выпивала и шла в метро. – Когда Вы выбирали варианты ответов в опроснике, все понимали? – Нет, не все. – То есть некоторые нужно было объяснить? – Да.

— У Вас сейчас есть тяга к алкоголю? – Нет, с первого дня не тянет, как бросила. – А когда выпивали, тянуло выпить или Вы принимали водку как лекарство? – Как лекарство. Меня тянуло, только когда мне было плохо.

Ведущий. Но у Вас же были запои по нескольку дней? – Это было редко, когда соберемся. – Но пили уже не как лекарство, а по нескольку дней. Сюда же Вы поступили первый раз с запоями? – Я же сама пришла.

— Какое у Вас сейчас настроение? – Спокойное.

— Как за последние два года у Вас сон, аппетит, общие физические силы? – Аппетит паршивый, последнее время вообще через силу ела. – Похудели? – Килограмм на пять, по-моему. – Как сон? – Сон хороший.

Ведущий. Скажите, Вы знаете, какое у нас сейчас правительство? – Путин. – А кто он такой? — Я забыла. – А еще какие-нибудь фамилии знаете? – Ельцин. – Кто это? – Я не помню. – А как наша страна сейчас называется? – Россия. – А еще как? (больная напряженно думает) — Российская… — Федерация. – А раньше как называлась? – Союз советских социалистических республик. – А в каком году он перестал существовать? – В 86-м году. – Нет, позже. – В 90-м. – Значит, с памятью у Вас плохо? – Не очень. – Война у нас сейчас где-нибудь идет? – В Иране. – В Ираке. А в России, где воюют? – В Чечне. – А где находится Чечня? – Северный Кавказ. – А где Кавказ, представляете себе? – Да, на юге. Я раньше проводником работала. – А сколько лет Вы проработали проводником? – Десять.

– Скажите, пожалуйста, как Вы относитесь к тому, что был социализм, а теперь капитализм? – Плохо. – А почему? – Раньше можно было и на работу спокойно устроится, и убивали не так часто. Жизнь была спокойная.

— Почему Вы развелись с мужем? – Потому что довел. – Каким образом? – Потому что выступает все время. – Но Вы все равно живете с ним в одной квартире? – А что делать, приходится терпеть. – Сейчас меньше Вас обижает? – Он понял перед больницей.

– Почему Вы говорите, что из-за мужа заболели? – Потому что это уже долгое время длится. Он меня морально доводит.

— Он это специально делает или нечаянно? – Он пьяный дураком делается.

Ведущий: У Вас есть к нам вопросы? – Излечима эта болезнь? – Да, безусловно, излечима. Вам же помогали лекарства. Вы принимали феназепам, и Вам стало лучше. Лекарств много. Можно подобрать такое лечение, которое уберет эту тревогу. Мы сейчас подумаем, как Вас лечить дальше. До свидания. – До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик: Из анамнеза следует отметить алкоголизацию с подросткового возраста, массивную алкоголизацию с высокой (выше 200 мл водки в сутки) толерантностью в зрелом возрасте, запои а также, грубое снижение памяти с низким уровнем интеллекта и судорожный припадок с потерей сознания. Данные обследования, в частности, изменения на электроэнцефалограмме, атрофия лобных долей, выявленная на компьютерной томографии головного мозга, а также результаты психологического обследования позволяют говорить о наличии органического поражения ЦНС. Вместе с тем следует отметить, что панические атаки с чувством нехватки воздуха и страхом смерти начали возникать внезапно без какой-либо внешней провокации. В дальнейшем произошло видоизменение приступов: уменьшение вегетативных проявлений и усиление немотивированной тревоги. Появилась тенденция к генерализации тревоги с невозможностью самостоятельно пользоваться метро и наземным транспортом, что привело к социальной дезадаптации больной. Стертые аффективные нарушения не укладываются ни в рамки рекуррентного депрессивного расстройства, ни в рамки циклотимии. Их структура изменилась: тревожные, тоскливые депрессии стали апатическими. Нужно отметить также отсутствие изменений личности по алкогольному типу и внезапное прекращение приёма алкоголя с последующим отсутствием влечения к нему, несмотря на массивную алкоголизацию в анамнезе. Все это, а также фобические расстройства (страх перед переходом улицы), возникшие в детстве, может свидетельствовать о наличии малопрогредиентного эндогенного процесса. Органическим фоном и алкоголизмом можно объяснить отсутствие выраженных изменений личности, характерных для больных шизофренией. Несмотря на выраженные органические расстройства, в статусе больной не видно ни вязкости, ни обстоятельности, ни грубой истощаемости. Поэтому поставить диагноз психоорганического синдрома невозможно. Я к окончательному мнению так и не пришла.

Ведущий: Если Вы предполагаете, что это больная шизофренией, в чем проявляется эндогенный процесс? – Это видоизменение приступов, их генерализация, то, что она вся ими охвачена, говорит, что последние два года она вся беспросветно в этой тревоге. – Но последнее время приступов как таковых нет? – Они видоизменились, но я не могу сказать, что это невротическая тревога, это немотивированная тревога, больная вся ею охвачена. – Это эндогенная тревога? – Да. – И на основании эндогенной тревоги Вы ставите ей диагноз шизофрении? – Скорее еще из-за того, что эта тревога полностью ее дезадаптирует. – Есть ли еще какие-то дополнительные признаки эндогенного процесса: парадоксальность, эмоциональная выхолощенность, характерные расстройства мышления? – Расстройств мышления, характерных для шизофрении у больной нет. У нее скорее характерные органические расстройства. – А что же тогда за шизофрению? – Я шла здесь от противного, поскольку в маниакально-депрессивный психоз это не уложилось из-за стертых аффективных фаз, в невроз навязчивых состояний, тоже не уложилось, поскольку фобии развернутые и их слишком много. – Вычурности в этих фобиях просматриваются? – Нет. – То, что невротическая симптоматика перерастает уже в бредовые расстройства Вы видели? – Нет. Дело в том, что многие характерные для шизофрении расстройства у нее отсутствуют. Меня смутило это видоизменение приступов. Если диагноз рассматривать в рамках МКБ-10, то в шизотипическое расстройство, соответствующее малопрогредиентной шизофрении, больная не укладывается, она не набирает достаточного количества признаков. Наверное, всё – таки, если ставить диагноз по МКБ – 10, то это «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями». – Спасибо. Кто хочет высказаться?

А.В.Павличенко. Мне кажется, что это больная интересна и сложна тем, что она не укладывается в нашу нозологическую систематику. Если попытаться объяснить все ее имеющиеся симптомы в рамках одного заболевания, то это кажется невозможным. Намного уместнее рассматривать этот случай с позиции, часто критикуемой МКБ-10, которая формирует отдельные группы симптомов. И в статусе, и в динамике можно выделить 3 группы расстройств.

Первая группа тревожно — фобические расстройства. Характерное начало тревожно — фобических расстройств, утяжеление клиники панических атак с расширением ситуаций избегания, появление тревожного ожидания этих состояний в межприступный период и формирование стойкого агорафобического синдрома. Это фобические составляющие. Здесь можно отметить появившуюся редуцированность вегетативных расстройств и большую представленность так называемых малых, субсиндромальных панических атак.

Аффективные расстройства. Это тревога. В данном случае можно говорить о «несмешенности», потому что современные классификации смешивают тревожно-фобические расстройства: фобию как конкретный страх и тревогу, как нечто безотчетное, не имеющее клинического содержания. Мы привыкли их разделять и мне кажется, что это вернее. Здесь тревога имеет больше эндогенный характер. Это не та тревога ожидания приступов, которая имеет место у невротиков, у вялотекущих шизофреников с тревожно-фобическими расстройствами. У больной тревога эндогенная, та тревога, которая имеет суточную динамику, витальный компонент, из-за которой она фактически нетрудоспособна, не может даже приготовить себе обед. Это эндогенная витальная тревога. По анамнезу здесь трудно сказать, возможно, были какие-то маниакальные эпизоды в подростковом возрасте, но другие аффективные нарушения, кроме последнего периода, имели характер, обусловленный фобическими расстройствами.

Третья группа расстройств — это органические расстройства. Они звучат и в статусе, и в жалобах больной на снижение памяти, и когда в конце беседы ведущий «копнул» чуть больше, то прозвучали черты мнестических нарушений, и, в широком смысле, когнитивных расстройств. Объяснять это депрессивной или тревожной симптоматикой я бы не стал, потому что сейчас она отмечает выраженное уменьшение тревожной депрессии. Объяснять это примитивностью больной я бы тоже не стал. Мне кажется, что здесь имеет место текущий органический процесс. Об алкоголизме нужно сказать отдельно. Здесь имеются разночтения между тем, что она сейчас говорит, и объективными сведениями. Вроде бы алкоголизация с запоями имела место и до возникновения тревожно — фобических расстройств, но больная это отрицает. Из того, что она говорит, видно, что алкоголизация имеет вторичный по отношению к фобиям характер: она пьет, чтобы заглушить тревогу. Это нередко встречается у больных с паническими атаками, с тревожно — фобическими расстройствами. И, как это часто бывает у невротиков и шизофреников, они легко отказываются от алкоголя. Однако только по этому симптому я бы не стал, конечно, говорить о том, что у больной обязательно шизофрения. Эти три группы расстройств: тревожно -фобические, аффективные и психоорганические, я не могу уложить в один пласт. Можно объяснить это атипичной циклотимией с паническими атаками на фоне органического заболевания головного мозга, но это будет некий диагностический кентавр, который, мне кажется, не совсем удобен. О прогнозе. Мне кажется, заболевание пойдёт по органическому пути: больная будет снижаться по сосудистому типу, возможно, с учетом атрофического заболевания головного мозга. О лечении. Нужно использовать препараты в зависимости от этих трех групп расстройств: серотонинэргические антидепрессанты, сосудистые препараты, антиатрофические средства, транквилизаторы. О диагнозе я не могу сказать однозначно, именно о нозологическом диагнозе, как мы привыкли.

И.В.Гущина. У больной давнее злоупотребление алкоголем, и мы должны были бы увидеть изменения личности по алкогольному типу. Однако нет огрублённого алкогольного благодушия, нет оживления, типичного для алкоголика, когда обсуждается алкогольная тема. Действительно, когда эндогенную почву «поливаешь алкогольным дождем», то нет типичных алкогольных и процессуальных изменений личности. По краткому характерологическому опроснику Марка Евгеньевича у больной грубая мозаика радикалов. Это мозаичная личность. Такие особенности личности могут проявляться либо в грубом органическом, либо в эндогенном процессе. Что касается органики, то на компьютерной томографии выявлена атрофия лобных долей головного мозга. Это должно было бы дать либо совершенно непродуктивное благодушие, либо неконтролируемые эксплозивные реакции. Ни того, ни другого мы не видим.

В.Э.Еловой. Дело в том, что поражение коры головного мозга, которое видно на компьютерной томографии, не всегда дает адекватную симптоматику. Иногда слабое поражение дает выраженные расстройства, а сильное – умеренные. Здесь нужно проводить нейро — психологическую диагностику.

В.В.Васильев (г. Ижевск). Эта пациентка может рассматриваться диагностически с позиции психодинамического подхода. Мы видим из анамнеза, что жизнь её распадается как бы на два периода. Первый — период определённого подъема, энергии. Она меняет места работы, ей скучно на одном месте. И вдруг в возрасте сорока лет все резко изменяется: жизнь приобретает совсем другой оттенок, со знаком минус. В данный момент мы видим депрессивную пациентку. Что касается агорафобических расстройств, то наиболее логично трактовать их как вариант маскированной депрессии. Мне представляется, что больная страдает мягкой формой маниакально-депрессивного психоза. По поводу алкоголизма. Алкоголизм нередко бывает у больных с циклотимией, чаще всего он носит вторичный характер. Больная пыталась облегчать алкоголем свои депрессивные состояния, в дальнейшем это уже переросло в настоящий алкоголизм. Однако, достаточно серьезные органические изменения, пожалуй, не объясняются одним только алкоголизмом. Конечно, настораживают признаки атрофии лобных долей. Возникает вопрос, не началось ли здесь другое заболевание, например, вариант сенильной деменции.

А.В.Павличенко. Неврозоподобные состояния, которые наблюдались у больной до возникновения отчетливой тревожной депрессии, разве это норма? Почему они не укладываются в картину невроза, а только в картину циклотимии? Если это неврозоподобная маска аффективных расстройств, то должна быть отчетливая фазность её состояния. У неё же наблюдается утяжеление панических атак, утяжеление агорафобии, причем тут циклотимия?

В.В.Васильев. Мне пришлось видеть пациентку, у которой депрессивные фазы продолжались годами. Когда у нашей больной впервые начались эти панические атаки, не факт что не было подспудной депрессивной симптоматики. Мы видим сейчас, во что это вылилось. Во всяком случае, это мое мнение.

И.С.Павлов. По поводу атрофии лобных долей. Нас учили, что при лоботомии человек теряет свою личностную структуру, становится аморфным. Ничего подобного. Мне приходилось наблюдать больных после лоботомии, которые получали 1500 тыс. мг аминазина и были очень стеничны. Если на весь госпиталь кто-то кричал, то я знал, что это может быть больная после лоботомии. Так что в данном случае не стоит преувеличивать патологию лобных долей при оценке этой клинической картины. О неврозе в данном случае не может быть и речи. Невроз имеет фабулу, имеет психическую травму, четкое начало, завершение или невротическое развитие. Здесь можно думать о неврозоподобном развитии личности. Больная, как бы, «обросла» аффективной, тревожно-фобической симптоматикой и длительной алкоголизацией, которая, впрочем, не очень ее изменила по алкогольному типу. Мы знаем, что алкоголизация «сглаживает» шизофреническую симптоматику. Я все-таки склоняюсь к тому, что в данном случае имеются шизотипические расстройства, которые определяются множественной личностной патологией с налетом разных неврозоподобных расстройств. Здесь мы как раз и видим сочетание, сплетение этой симптоматики. Психологи не определяют у больной характерные процессуальные изменения — амбивалентность, нарушения мышления и пр. Однако, это бывает, когда органика и алкоголизация компенсируют такие расстройства.

М.Е.Бурно Случай клинически поучительный. Доктор Васильев, кандидат мед. наук, ассистент кафедры психиатрии из Ижевска, говорил о циклотимии. Думаю, это не случайно. На этой кафедре основательно изучали клинически циклотимию с различными ее масками, что опубликовано в монографии Плотникова и Ковалева «Истерические маски циклотимии» в 1992 г. Выяснилось, что циклотимическая фаза в наше время может тянуться не 4-6 месяцев, как это было во времена Ганнушкина, а даже годы может держаться циклотимическая фаза. Но я не думаю, что это циклотимия. Не думаю и потому, что структура приступов или как Консторум называл это, пароксизмов, совсем другая и другая не циклотимическая личность. Это и не больная циклотимией, органически основательно поврежденная. По-началу видим характерный известный стереотип течения и картину, которая называется в клинической психиатрии «неврозоподобная ипохондрическая безбредовая шизофрения». Классически описана Консторумом, Окуневой и Борзак. И Снежневский еще благодарил этих авторов за классически сделанные описания. Где-то в 40 лет на почве странноватого личностного преморбида начинаются эти пароксизмы, эти острые неврозоподобные состояния: нехватка воздуха, острый, катастрофальный страх, буйство вегетатики. Больная часто вызывает скорую помощь. Продолжается пароксизм примерно полчаса. Это приступы-пароксизмы, в которых звучит буйство вегетатики, нередко сенестопатические расстройства, дикий страх, паника. Возникают они примерно раз в месяц в течение нескольких лет, и между ними до поры до времени как будто бы все хорошо. Но с годами приступы становятся мягче, вянут, а промежутки между ними заполняются субдепрессивным состоянием тревоги с затаенным ожиданием приступов. Эти приступы (или пароксизмы) как бы расплываются. То, что являет собой приступ, в раскрошенном виде присутствует, теперь всегда – все время тягостное ожидание, что вот опять будет острота. Потом и приступы проходят, но в душе все время тревога, раскрошенный, вялый, размытый прежний приступ. Для меня это клинически характерное проявление движения шизофренического процесса. В конце концов, это приводит к тому, что больная становится неработоспособной при довольно тяжелом, злокачественном, течении этой, хоть и малопрогредиентной, как это называется в клинической психиатрии, шизофрении. Структура приступов не циклотимическая и не циклотимическое размывание, размазывание приступов в сплошную тревожно-депрессивную массу. Теперь самое главное — личность. Я согласен с врачом-докладчиком. При мощном алкогольном анамнезе нет алкогольного снижения личности. Нет алкогольно-органической потертости личностных свойств, нет органического алкогольного благодушия. То есть нет шнейдоровского снижения уровня личности. Нет и оживления в разговоре о выпивке. Нет алкогольных черт личности — при всем том, что соматически больная кажется алкогольно-токсически потасканной. Это всегда настораживает: не легла ли мощная алкоголизация на шизофренический процесс. Потому что только в случае шизофренического процесса такой мощный алкогольный дождь не вызывает становления личности алкоголика. Она не похожа на алкоголика. Я вижу в личности детскую беспомощность, беспомощную разлаженность. Вижу классически шизофреническое, схизисное, расщепленность. Она тревожно-застывшая. Эта тревога в то же время внутри себя вялая. Больная однотонно-испуганная. И это одновременное сюрреалистическое сосуществование напряженности и вялости, испуганности и однотонности, гипомимичной застывшести и тревожности — это есть для меня проявление блейлеровского схизиса, т.е. одновременного сосуществования противоположных взаимоисключающих мотивов, без борьбы. Каждый музыкальный инструмент в этом оркестре как бы играет сам по себе, нет дирижирующего начала, и потому налицо разлаженность, беспомощность. И все это вызывает душевное сочувствие к больной. Она тревожна, и тревожность исключает слабоумие. Чем тревожнее человек, тем больше оснований говорить, что он не слабоумен. И, в самом деле, она расщеплена, но по-своему, расщеплено критична. Она понимает, что больна, что у нее плохая память, что ее правильно поместили в больницу. Одновременно эта тревожность, и, при мощном алкогольном анамнезе, отсутствие алкогольных изменений личности. Интересно, что современные нейровизуализационные способы исследования, (МРТ) показывают мягкую атрофию коры. Мы знаем, что хронический алкоголизм анатомически это мягкая атрофия лба коры. Эффект атрофии есть, а алкогольной личности нет. Вот так мнет сколько угодно алкоголь шизофреническую личность, а личностно выразительного алкоголика не получается, потому что есть шизофрения. Больная сейчас субдепрессивна. И патопсихологическое исследование, и то, что удалось увидеть-услышать, клинически говорит о мозаике, о том, что сосуществует несоединимое. Нельзя назвать больную слабоумной, нельзя назвать ее по настоящему бестолковой, не думаю, что она не понимала того, что читала в этом моем характерологическом опроснике. Думаю, что надо ей помогать не только лекарствами, но и психотерапевтически. Присутствующий здесь психолог Александр Борисович Павловский работает в отделении этой больницы даже с дефектными тяжелыми больными шизофренией, по возможности, и терапией духовной культурой, по возможности оживляя их личность. Мне кажется, эти занятия могли бы немного оживить, осветить качество жизни и нашей больной. Она сейчас живет в тумане, в апатически-тревожном неврозоподобно-субдепрессивном тумане. Итак, мой диагноз: «Шизофрения малопрогредиентная, неврозоподобная, осложненная тяжелым алкоголизмом».

Ведущий. К сожалению приходиться произнести банальную фразу, которая часто звучит на наших семинарах, о том, что подобные «мозаичные» больные всегда рождают споры о диагнозе. Я согласен с Алексеем Викторовичем в том, что эту больную проще всего рассматривать именно синдромально. В этом смысле МКБ-10 всегда удобна. Но я привык к нашему традиционному нозологическому подходу. Тогда больную следует оценивать, безусловно, в динамике, начиная с наследственности и кончая сегодняшним днем. О наследственности известно мало, только то, что сестра страдает алкоголизмом и четыре раза судима. У нашей пациентки с раннего детства, по-видимому, была минимальная мозговая дисфункция. Она проявлялась в повышенной застенчивости, детских страхах, возможно даже в элементарных расстройствах восприятия (щекочут пятки); на фоне повышенной температуры возник иллюзорный эпизод, когда она ночью увидела рядом с собой какую-то женщину, назвавшую ее дочкой. Всегда плохо училась. Рано появились невротические расстройства – боялась перейти улицу, бежала через неё с закрытыми глазами или переходила только с сопровождающим. Это было у неё всю жизнь и частично остаётся до сих пор. Есть не очень отчетливые данные о том, что в пубертатном периоде появились эпизоды гипертимии, но в дальнейшем об эндогенных колебаниях настроения нам не известно. Имеется только мнение её подруги о том, что больная всегда была активной, весёлой, с юмором и то, что она меняла работу в основном из-за монотонности труда. Глядя, так сказать, из будущего, зная её сегодняшнюю клинику, можно предположить, что у больной существовали аутохтонные колебания настроения, однако, о других психических расстройствах, включая и неврозоподобные, нам не известно. Ранняя алкоголизация. Она, скорее всего, связана с девиантным поведением на фоне педагогической запущенности. Сказать, что в те годы уже сформировался алкоголизм трудно, однако, скорее всего, элементы зависимости от алкоголя были, а в будущем они, как это часто бывает, способствовали быстрому развитию алкоголизма.

Если считать, что в настоящее время больная страдает малопрогредиентной неврозоподобной шизофренией, то закономерно предположить многолетнее течение этого процесса. В преморбиде и позднее должны бы были обнаружиться хотя бы нерезко выраженные специфические признаки – неадекватность поведения с трудно объяснимыми поступками, эмоциональная парадоксальность, аутизм. Это обязательно сказалось бы на её социальной адаптации. Однако больная много лет проработала проводником в поездах дальнего следования. Постоянные контакты с пассажирами, постоянное решение каких-то мелких, часто конфликтных бытовых вопросов. Если бы у нее были тогда признаки психической болезни, они бы обязательно проявились. Как правило, длительная работа и вообще пребывание в относительно замкнутом пространстве, где сосредоточено много людей, где часто возникают конфликты (казарма, тюремная камера и пр.), как лакмусовая бумажка, проявляют латентную психическую патологию. Наша больная не смогла бы так долго работать проводником со сменой климата, часовых поясов, с капризами пассажиров и т.п. Потом она долго продавала сувениры в дельфинарии, что тоже требует постоянного общения с людьми. Дезадаптации не было. Замужество у неё постоянное. Она живет со своим мужем уже тридцать лет. И муж никогда не говорил, что она психически больная, нелепо себя ведет. Подруги больной, которые навещали ее, тоже никогда не говорили о том, что она ненормальная, говорили только, что она страдает алкоголизмом.

Всё изменилось в 1999 году, когда больной было 44 года и наступил период менопаузы. В это же время регулярно по 2 – 3 дня выпивала с подругой большую дозу водки. Можно только предположить, насколько эти факторы спровоцировали первый приступ панической атаки, то, что раньше называлось диэнцефальным или симпато – адреналовым кризом. В анамнезе об этом нет данных. Клиника атаки была типичной: в метро, внезапно, чувство удушья, сердцебиение, слабость, страх смерти. Как это очень часто бывает, панические атаки хронифицировались. Обычно подобная хронификация появляется у личностей с тревожно – мнительными чертами, со склонностью к невротическим реакциям. В данном случае «невротическая почва» (боязнь перехода дороги), наблюдавшаяся у больной многие годы, сыграла существенную роль. Вскоре после каждого такого приступа стали появляться депрессивные состояния. Вообще говоря, в структуре большинства панических атак обязательно присутствуют тревожно — депрессивные расстройства. Поэтому в терапию таких состояний, как правило, включаются антидепрессанты. При классическом лечении обязательно добавляют небольшие дозы амитриптилина. Часто при продолжении кризов депрессия постепенно как бы вычленяется из целостного синдрома, фиксируется и может даже существовать отдельно от приступов, а может сочетаться с ними. При этом потом трудно даже разобраться в том, что первично, а что вторично.У нашей больной в межприступном периоде были депрессивные эпизоды по 2-3 недели с тоской и подавленностью. Вероятнее всего депрессивные расстройства по существу стали постоянным аффективным фоном. Поэтому она начала регулярно употреблять алкоголь как лекарство от депрессии и тревоги, что привело к быстрому развитию алкоголизма. Дозы алкоголя, упомянутые в истории болезни, видимо, преувеличены, вряд ли больная выпивала до 1 – го литра водки в день, но всё равно дозы были большие, иначе не появились бы запои. Как следует из истории болезни, больная поступила в эту больницу для лечения алкоголизма, но была постоянно депрессивна, а на патопсихологическом тестировании выявились интеллектуально – мнестическое снижение по органическому типу, тревожность, обидчивость. В последние годы стала наблюдаться характерная для таких больных прогредиентность: на первый план выступила постоянная тревога, в которой безусловно эндогенный радикал смешался с невротической тревожностью (постоянный страх перед появлением приступов, тревога перед приходом мужа и т.д.). Как это часто бывает, резко обострился страх перед выходом из дома, малейшие вегетативные расстройства фиксировались и усиливали беспомощность (боялась сама мыться). Очень важно отметить нарастание психоорганических расстройств, вплоть до эпилептиформного припадка. Природа такого быстрого нарастания органической патологии мне не ясна. Алкоголизм был не очень продолжительным, не сопровождался появлением стойких неврологических расстройств и не мог вызвать таких выраженных деструктивных изменений. Стойких сосудистых расстройств у неё тоже не отмечено. Развёрнутые панические атаки с обильными вегетативными и аффективными расстройствами, несмотря на якобы функциональную природу, постепенно могут приводить к отчетливым психоорганическим симптомам. В этом плане хочу напомнить, то, что я уже раньше рассказывал. Академик, невролог Евгений Владимирович Шмидт считал, что многие расстройства считаются нами функциональными в связи с тем, что мы не можем современными инструментальными методами обнаружить органику. А клинически мы это видим. Однако представить себе, что вегетативные расстройства привели к атрофии мозга у нашей больной нет оснований. Поэтому можно поддержать мнение доктора Васильева о том, что здесь присоединился атрофический процесс.

Теперь я вернусь к её статусу. Представьте, что мы эту больную увидели бы в отделении, собрав у нее анамнез последних двух лет: постоянная первичная тревога с витальными ощущениями, суточными колебаниями, потерей интересов, бестолковостью беспомощностью. И всё это на фоне климакса. Мы бы сказали, что это инволюционная депрессия. Учитывая, что в статусе и патопсихологическом исследовании звучит органика (снижение памяти, обидчивость, она же обижалась на смешки в зале), мы бы констатировали органическую недостаточность ЦНС. Мы бы вряд ли заподозрили шизофрению: ни в статусе, ни в тестах нет специфических расстройств мышления, эмоциональной и поведенческой неадекватности. О шизофрении вопрос возник бы только тогда, когда стало известно об её нетипичном алкоголизме и диэнцефальных кризах.

Я считаю, что ведущий депрессивный синдром нозологически следует рассматривать в рамках атипично, монополярно протекающего маниакально – депрессивного психоза в инволюционном периоде. Его атипия проявилась в сочетании с паническими атаками в дебюте, и практически безремиссионном течении. Органическая недостаточность ЦНС представляется мне частично сопутствующим заболеванием. Частично, потому, что диэнцефальные кризы наряду с невротическим развитием личности всё же могли привнести, как я уже говорил, органические расстройства. О нетипичности её алкоголизма уже говорилось: быстрое развитие, отсутствие характерных изменений личности, тесная спаянность с депрессией. Длительная алкогольная ремиссия поддерживается только обоснованным страхом больной перед возвратом развёрнутых панических атак, если она снова будет выпивать.

Как ее лечить? Первым делом надо снимать тревогу, потом смотреть будут ли продолжаться панические атаки. В этом плане, судя по тому, что больная рассказывает, она достаточно курабельна, ведь, якобы, на феназепаме она неплохо себя чувствовала. Из транквилизаторов лучше всего ей бы подошел лоразепам. Из нейролептиков я бы рекомендовал сонапакс или тиаприд. Ни в коем случае больной нельзя давать галоперидол, он сразу же усилит депрессию. Ципрамил я бы ей не стал давать, потому что это все-таки стимулирующий препарат и может отрицательно повлиять на первичную тревогу. Почему бы ей не назначить небольшие дозы амитриптилина и финлепсин? Последний использовался бы и как тимостатик, и как средство для профилактики пароксизмов.

 

наверх >>>

 

Рекуррентная шизофрения (лекция) [1]

А.К.Ануфриев

А.К.Ануфриев


Сегодня речь пойдет о РЕКУРРЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ или ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗАХ.

Раньше некоторые архаически называли их периодическими психозами. Я не склонен так называть, потому что никакой периодичности, за исключением единичных случаев, в т.н. рекуррентной шизофрении или шизоаффективных психозах нет и не бывает.

Два исторических источника клинической психиатрии, которые определяют совсем недавнее выделение т.н. шизоаффективных психозов. Отбросив все те случаи диссоциированных психозов французских авторов, о чем я в прошлый раз говорил, они идентичны приступообразной шизофрении. Отбросив все случаи подострых и острых параной, которые проходят и исчезают с резидуальными остаточными явлениями; тех галлюцинаторно-бредовых психозов, которые также проходят пароксизмально, — мы остались с большой группой острых психотических состояний, аффективно окрашенных, начинающихся с аффективных расстройств и достигающих в своем развитии (далеко не всегда, а в меньшем числе случаев) степени помрачения сознания.

Кстати сказать, не все согласны, что это бывает. Во 2-й половине XIX века эти случаи относили к двум группам. Я говорю только о крайних, наиболее характерных точках зрения, отбрасывая различные промежуточные случаи и оценки, которые, естественно, перекликались при выделении групп.

Какие же были группы? Во 2-й половине XIX века, когда еще не было современной психиатрической нозологии, в отношении периодических психозов существовало две точки зрения: 1) как нозологическая единица уже был выделен циркулярный или циклотимный психоз Schneider (впоследствии – маниакально-депрессивный психоз Kraepelin); 2) периодические психозы L.K.Kirn. Здесь было исключительно большое переплетение: к периодическим психозам Kirn’а часто относили и маниакально-депрессивные психозы, а в циркулярном психозе была часть тех, которые описывались Kirn’ом. Одни и те же явления описывались под различными названиями.

L.K.Kirn выделял две группы периодических психозов: 1) первичные или центральные, 2) вторичные или периферические. Под первичными или центральными L.K.Kirn понимал заболевания, которые проходят с аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, возникающими вследствие поражения мозга или вредности, действующей непосредственно на мозг. Часть этих заболеваний относилась им к дегенеративным, наследственным, а часть – к каким-то непонятным, экзогенным.

Вторая группа – вторичные или центральные психозы – также была представлена маниями и меланхолиями, как с бредом, так и без него, но при которых L.K.Kirn будто бы знал причину их возникновения. А причина была различная, полиэтиологическая: прежде всего заболевания внутренних органов, иногда эндогенного происхождения и экзогенные вредности, которые действовали на периферию.

Это мы должны знать как источник будущих представлений о шизоаффективном психозе и о настоящей рекуррентной шизофрении. Но просто указать это как источник недостаточно. Дело в том, что в конце XIX – начале ХХ вв. происходили ожесточенные споры и дискуссии, попытки отграничить периодические психозы от маниакально-депрессивного. Эти попытки остались и до настоящего времени. Изменились названия, но не изменилась сущность.

Следующие источники периодических форм шизофрении. Снова вернемся к Kraepelin’y. Как я уже говорил, в 6-ом издании «Учебника» в 1899 г. Е.Kraepelin выделил кроме 3-х еще и то, что у нас потом стали называть непрерывными, недифференцированными острыми случаями. А вот уже в 8-ом издании в 1915 г. у Kraepelin’а кроме этих было еще 8 форм острых шизофрений. Кроме того, он описывал, как самостоятельную форму, паранойю и парафрению вплоть до 9-го издания 1926 г.

Хочу еще раз остановиться и отступить, чтобы потом не возвращаться, потому что о парафрении будет вскользь идти речь. До настоящего времени у нас и за рубежом некоторые понимают парафрению как самостоятельную болезнь. Года два тому назад я читал в ВАКе одну докторскую диссертацию, которая построена на том, чтобы отдифференцировать бредовую шизофрению от парафрении. Я не буду вдаваться в детали, но там вся дифференциация была построена на основе учения И.П.Павлова. Когда И.П.Павлов занимался парафренией? Я не знаю, он вообще не имел понятия, что такое парафрения. Но там все было построено на его учении. Важно то, как иногда наша мысль претерпевает некоторые заскоки. Берется, допустим, паранойя, бредовое состояние с синдромом Кандинского и дальше у одного и того же больного дифференцируется два психоза – все то, что было известно V.Magnan и J.Baillarger, т.е. уже отошедшее в прошлое и ставшее аксиоматичным. Я, конечно, утрирую. Берется парафреническое состояние у одного и того же больного, бредовое у другого, проводится дифференциальная диагностика между ними и за это присуждается степень доктора наук.

Так вот, парафрения была тогда самостоятельной, потому что не была видна дискретность. Мы должны понять, почему парафрения была тогда самостоятельной.

Вялые случаи хронического бредового психоза – dementia paranoides – протекают незаметно, и если бредовой больной со своими нелепыми действиями не выходит в общество, то он в больницу не поступает. Он попадаем тогда, когда бредовые идеи становятся нелепыми и его нельзя держать дома. А когда больной поступает, говорят, что он заболел вчера (на самом деле гораздо раньше), и парафрения считается уже самостоятельной. Но ведь это ошибка в наблюдении и невнимательность врачей. А можем ли мы делать упрек Kraepelin’y или другим исследователям, что они ничего не видели? Ни в коем случае. Были другие задачи, которые отвлекали исследователей и мыслителей; а когда на одного человека были сотни больных, то у каждого в тонкости не проникнешь и не проследишь. Но были и другие исследователи, которые увидели мягкую паранойю K.Gaupp, Фридман описал мягкую парафрению, а Е.Kraepelin в последние годы начинает понимать, что паранойя и парафрения едины. Но он еще не решился все это изменить, а когда он умер, то последнее издание его «Учебника» редактировал уже J.Lange.

Так вот, Е.Kraepelin, выделяя и оставляя пока еще самостоятельными, описал клинически 8 форм шизофрений. Это были: депрессивная, депрессивно-бредовая, острая параноидная, периодическая, ажитированная, депрессивно-ступорозная, острая кататония и шизофазическая. Вот эти 8 форм были описаны в 1915 г. в 8-ом издании «Учебника» Kraepelin’а. В своем ядре это были предпосылки к тому, что мы сейчас называем рекуррентная, возвратная или периодическая шизофрения, шизоаффективный психоз, атипичный эндогенный психоз. Это синонимы.

Известно, что еще при жизни Kraepelin’а наступила ОЖЕСТОЧЕННАЯ критика его учения и, главным образом, его дихотомической схемы, где на одном полюсе был маниакально-депрессивный психоз, а на другом – шизофрении. А все началось с того, что A.Hoche написал работу о симптомокомплексах, и в конце концов в 1920 г. Е.Kraepelin был вынужден признать его правоту в известной степени. С самого начала не было удовлетворения жесткой дихотомической схемой, не все случаи укладывались в нее. Это была реальность, клинический факт. Как же быть с психозами, которые не укладывались? Были проведены исследования, я упомяну только основные. Этим делом больше всего занималась школа C.Wernicke-K.Kleist, в основном Kleist’a. C.Wernicke, как известно, вообще не признавал концепцию Kraepelin’a. А клиницист C.Wernicke был божьей милостью, но он нам менее известен, чем Е.Kraepelin, потому что Е.Kraepelin – создатель концепции. Но если вы обратитесь к трудам C.Wernicke, то увидите, что клиницист он был более тонкий и рафинированный, чем Е.Kraepelin. Не случайно от C.Wernicke осталось столько дефиниций и психиатрических определений. C.Wernicke описывал парафренические, параноидные и невротические состояния с такой ясностью и четкостью, что эти описания хоть сейчас бери и пользуйся. Он выделял три большие группы психозов: ауто-, сомато- и аллопсихозы. Так как K.Kleist был учеником C.Wernicke, а все учение было построено на мозговой патологии, то чтобы выйти из тупика, который создался в дихотомической системе, он стал подбирать те случаи, которые не укладывались в жесткие границы маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, dementia praecox. Впервые были описаны т.н. двигательные психозы, названия которым дал C.Wernicke. K.Kleist писал, что двигательные психозы – с гиперкинезами и акинетические – отличаются от кататонических. Это не та кататония, о которой мы говорили: с негативностью, ригидностью мышечной мускулатуры и т.д. Эта кататония другая: с выразительными и экспрессивными движениями. Стало быть, эти двигательные психозы не могут быть отнесены к кататониям.

Даже K.Kleist выделял еще группу психозов, которые сопровождались выраженной тревогой, страхом или экспансивностью. C.Wernicke говорил, что имеется экспансивный психоз, K.Kleist потом назвал его психозом вдохновения, возбуждения. Кстати, в современном руководстве H.W.Grule (1960), переведенном на русский язык Б.М.Сегалом и И.Х.Дворецким, есть ошибка в переводе. Написано «психоз внушения» — Eingebungspsychose. Можно перевести Eingebungs как «внушение», но это психоз не внушения, а вдохновения, возбуждения, потому что ему противопоставлялся другой психоз – заторможенности (у C.Wernicke и K.Kleist’a). Это ошибка переводчика и на нее, действительно, можно не обратить внимания. Нужно было смотреть в контексте, что писали C.Wernicke и K.Kleist, — Eingebungspsychose.

Многие годы прошли с этой группой, названной Kleist’ом «краевые психозы» — Randpsychosen. И все его ученики – E.Funfgeld, P.Schroder – разрабатывали эту группу. Впоследствии они были объединены в аутохтонные дегенеративные психозы. Опять встал вопрос о дегенеративных психозах, имея в виду (как, впрочем, и сейчас) наследственность. Были разграничены и выделены различные подформы. Их линию в дальнейшем продолжил K.Leonhard, выделив 3-ю нозологическую эндогенную единицу – т.н. циклоидные психозы. Он по существу заимствовал все у своих учителей – психоз страха, счастья, заторможенные и незаторможенные депрессии, аффективно насыщенная парафрения – и дифференцировал их с похожими шизофреническими группами. K.Leonhard прямо заявил, что он пытается преодолеть крах дихотомической системы и, как он назвал, «обеднение психиатрии». Но подчеркнул, что стоит на твердых позициях Kraepelin’a, т.е. на нозологических. В нашей литературе Leonhard’а много критиковали, я тоже высказывал несогласие. Но рациональное зерно в том, что имеется группа заболеваний, тоже эндогенных, которые не укладываются в жесткие рамки дихотомической системы, безусловно есть.

Я рассказал вам о том направлении, которое было присуще больше немецкой психиатрии. Но в мире существуют две психиатрические школы: французская и немецкая. Как же французы работали в этом направлении? Самостоятельно, независимо и плодотворно.

Конечно, они не занимались проблемой дихотомии Kraepelin’a. Тем не менее, во Франции были ученики Kraepelin’a, которые несли его идеи. В дальнейшем во Франции шизофрения с теми или иными поправками была принята, и в наши дни там тоже возник вопрос: куда деть аффективно-бредовые психозы? В какую группу их относить? Но помня о синдромологическом направлении французской психиатрии, в отличие от немецкой, я позволю себе еще одно отвлечение для того, чтобы пояснить – что значит синдромологическое направление.

Еще в 1903 г. замечательный клиницист и теоретик патобиологического направления Ballet писал в руководстве по психиатрии (и это помнят сейчас французские психиатры): все бессчетные попытки клинического дифференцирования нозографии не увенчались успехом и были ошибочны. Конечно, нозология – это самая существенная задача, но она дело будущего. Почему все эти попытки потерпели неудачу? Потому что настоящая нозология (а это – разграничение болезней) зиждется на знании этиологии, патофизиологии, патоморфологии и клинической картине. А при наших болезнях мы этого не знаем. Поэтому цель и задача нашего времени (Ballet писал это 70 лет тому назад) – кропотливо изучать синдромы в их динамическом развитии и исследовать, что получается. Он был совершенно прав.

Только не поймите меня так, что я отрицаю нозологию, ведь группы все же были выделены и хотя бы в основе верны: шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, эти два полюса. Поэтому нужно правильно работать в дальнейшем и исследовать синдромы и симптомокомплексы, симптомы их развития, но учитывая то, что уже является достижением психиатрической мысли.

Так вот, французская психиатрия в последние годы тоже занималась проблемой периодических и острых психозов. А наиболее острые – delirium acutum – это сборное понятие, которое часто встречается больше во французской психиатрии, а в немецкой – аменция T.Meinert’a. В общем, все то, что не входило в острые случаи маниакально-депрессивного психоза и периодические психозы Kirn’a, сваливали в еще больший горшок, чем гебефрения – в аменцию Meinert’a. А мы удивляемся: настоящее понятие аменции совершенно другое, чем то, что было раньше. Это, действительно, была сборная группа. Сам T.Meinert выделял депрессивную аменцию, депрессивную спутанность, аменцию вследствие нарастания маниакального возбуждения, галлюцинаторную аменцию (это только биологически) и перечень можно было бы продолжать. А уж если говорить о причине, то в аменцию входило бешенство, алкогольные и послеродовые психозы и т.д. Delirium acutum французы рассматривали не как болезнь, у немцев же была склонность выделить болезнь (они подходили научно). Синдромологическое направление, являющееся отрицательным, когда оно крайне, в то же время было и положительно: французы никогда не утверждали, что delirium acutum – самостоятельная болезнь, а рассматривали это как сборный синдром. P.Guiraud, правда, выделял идеопатические формы.

Итак, у нас с вами есть острейшие формы типа аменции и не такие острые, чтобы вели к смерти, — аффективно-бредовые, вплоть до онейроидной кататонии. Во Франции это все объединялось под названием «острые бредовые вспышки» Magnan’a. Мы знаем Magnan’a по непрерывным формам, по ассоциированным перемежающее-поступательным психозам, но Magnan занимался еще и острыми бредовыми вспышками. «Вспышки» — это относительное понятие и означает приступ. Но их потому и называли вспышками, по сравнению с психозами у дегенератов, что они действительно как будто вспыхивают, т.е. быстро развиваются, что является одной из характерных черт шизоаффективного психоза. Во Франции эти вспышки – острые психозы – подразделялись на следующие 4 группы: 1) острые фантастические психозы E.Dupre и J.B.Logre, которые чаще всего протекали с бредом величия или уничижения, самообвинения и принимали иногда характер громадности; 2) острые интерпретативные психозы P.Serieux и M.J.Capgras, аналогичные острым паранойяльным состояниям; 3) острые галлюцинаторно-бредовые психозы с наличием большого компонента псевдогаллюцинаций и идей воздействия, т.е. острый синдром Кандинского; 4) атипичные маниакально-депрессивные психозы; правда, их называли не так, а как эквиваленты МДП: кататонический, сенестопатический, острый бредовой, псевдомеланхолическая шизофрения, шизоформная меланхолия, шизофреноподобные психозы кататонической структуры.

Термин «шизофрения» стал фигурировать во французской психиатрии. И чтобы лучше понять точку зрения французских психиатров (а французская психиатрия, безусловно, внесла свой вклад) остановимся на представлениях H.Ey и его известном труде «Психиатрические этюды».

20-й этюд, 2-й параграф был специально посвящен острым психозам. Также, как и все французские психиатры (да и немецкие, и у нас), H.Ey задается вопросом: куда отнести острую паранойю, острые бредовые и острые кататонические расстройства? К шизофрении они не имеют никакого отношения. Может быть их включить в рамки МДП как самостоятельную единицу? H.Ey прекрасно помнит завещание Ballet, что задача психиатров выделить нозологические единицы. Сравните: французы говорят, что не настало время (они еще никак к этому, считайте, не подошли и они правы), а мы говорим, что уже перешагнули нозологию. Куда же их отнести? К МДП? – Нет. Может быть к экзогенным острым помрачениям сознания? – Тоже не подходит. И H.Ey – тончайший психопатолог, теоретик психиатрии (хотя, может быть, и стоящий на некоторых ошибочных положениях) – оставляет этот вопрос открытым. Но фактическую сторону дела он знает безупречно. Тогда он пытается разрешить вопрос по-другому, разбирая все острые психозы с точки зрения деструктурации сознания. Он выделяет 3 степени деструктурации сознания (разбирая только острые периодические, рецидивирующие психозы): 1-я степень соответствует маниакально-депрессивному (маниакально-меланхолическому) помешательству; 2-я степень – аффективно-бредовым и галлюцинаторно-бредовым психозам. Первые две степени H.Ey относит к эндогенным группам, а вот 3-я степень, которая имеет онейрическую спутанность (как сумерки и делирий) с помрачением сознания, — не имеет отношения к эндогенной группе. Это все экзогенного типа реакции.

Вот как расправилась французская психиатрия с острыми вспышками, а идеолог H.Ey резко поставил границы между эндогенным и экзогенным. И 3-ю степень, т.е. то, что мы можем оценивать и рассматривать в рамках аменции, делирия, глубокого онейроидного помрачения сознания, фебрильной шизофрении, — он отграничивал от эндогенного процесса. У нас тоже есть такие тенденции, мы ведь впитываем их из немецкой и французской психиатрии (хотя больше мы взяли из немецкой).

Так постепенно в мировой психиатрической области создавались предпосылки для исследования (учения как такового здесь еще нет) т.н. эндогенных психозов. Они были названы атипичными или краевыми (по Kleist’y), потому что не укладывались в круг шизофренических и маниакально-депрессивных психозов.

Я не буду останавливаться на точках зрения других психиатров, которые так или иначе отражали немецкую или французскую психиатрическую мысль. Это взгляды H.Rumke и G.Langfeldt, которые выделяли истинные и псевдошизофрении. Своеобразна и оригинальна (я бы даже сказал – экстравагантна) точка зрения H.Rumke, который говорил, что поиски специфичных для шизофрении симптомов являются научным сумасбродством, а нужно искать первичные для истинных шизофрений симптомы и руководствоваться т.н. интуитивным чувством у исследователя: если исследователь видит, чувствует, что это шизофрения, то диагноз правилен. Причем H.Rumke провозглашал свою позицию не просто в беседе, а на международном конгрессе в Цюрихе и предложил термин Praecox-Gefuhl. Это не означает, что H.Rumke ничего не понимал в психиатрии. Он был тончайший клиницист и выделял следующие формы: истинная эндогенная шизофрения, псевдошизофрения (среди которой была все же эндогенная группа) и неизвестная группа.

В общем, все эти попытки выделения, конечно, ни к чему не привели. Проблема острых атипичных психозов казалась неразрешимой. Были привлечены различные генетические исследования, которые тоже ничего не дали. Позволительно спросить: а как в нашей стране к этому относились? У нас были две линии: острые атипичные эндогенные психозы (о которых здесь идет речь) рассматривались как 1) атипичный МДП; 2) как периодическая шизофрения. Последняя точка зрения – это школа А.В.Снежневского, а первой (отнесением атипичных эндогенных психозов к атипичным МДП) занимались все остальные исследователи, не сплоченные в едином клиническом направлении. Эти периодические психозы выделяли: Р.Я.Голант в Ленинграде (как диэнцефальные психозы), Г.Я.Сухарева, Т.Я.Хвиливицкий. Последний, описывая в 1957 г. атипичный МДП, говорил, что он имеет мало общего с МДП, ибо генез его органический (травматический, инфекционный и т.д.). Мне больше импонирует точка зрения И.И.Лукомского. Он рассматривал атипичный МДП в рамках МДП, подчеркивая атипичность его в структуре фаз, указывая на большой удельный вес смешанности (что было подмечено раньше Kraepelin’ом), большой удельный вес соматических ощущений, пролонгированность их, различный колорит. Такую точку зрения об атипичности можно принять.

Школа А.В.Снежневского, выделяя периодические шизофрении в течение многих лет, проделала очень мучительный путь, с моей точки зрения. Они выделяли по существу варианты, которые выделил Kraepelin, и объединили их названием «периодическая шизофрения». Когда начинается выделение какого-то явления, и это явление претерпевает длительный описательный период изучения, то, естественно, возникают крайние точки зрения. Я вспоминая учеников А.В.Снежневского, особенно молодых, которые были весьма категоричны в этом вопросе. Они говорили: периодическая шизофрения – это группа, но мы знаем, что есть депрессивно-параноидная, депрессивно-ступорозная, острая парафрения, самостоятельная онейроидная кататония, фебрильная шизофрения и т.д. И в начале так оно и получается, этому веришь. Я лично полностью придерживался такой классификации и систематизации примерно более 10 лет тому назад и верил, что так оно и есть (в начале появляется вера, это свойственно человеку). Только в последующие годы, наблюдая одних и тех же больных, начинаешь замечать, что нет таких форм. Правда, сейчас в учебнике у А.В.Снежневского описаны формы 2-го или 3-го порядка. Но таких форм нет. Если вы прочитаете самого А.В.Снежневского или возьмите патобиолога И.В.Давыдовского, то поймете, каковы критерии для выделения форм. Если форма выделяется и отграничивается от других, то нужно брать существенные признаки. А существенные признаки – это те, которые определяют сущность, самое главное данной клинической единицы на протяжении всего периода. Так если рассматривать на протяжении всего периода депрессивно-параноидную форму, то она оказывается не депрессивно-параноидной, а циркулярной; если брать фебрильную шизофрению, а больной вышел из приступа, то в дальнейшем приступ оказывается не фебрильным, а маниакальной парафренией. У другого больного была просто циклотимоподобная депрессия, а в следующем приступе – острая паранойя, возник железнодорожный параноид, то какая же форма? Стало быть, называть даже вариантами мне казалось неправомерным. Но в споре со сторонниками А.В.Снежневского (а ученики часто бывают более ортодоксальными, чем сам учитель) доказать это было невозможно. И надо признать, что в споре не докажешь. Нужно взять больного и показать, что у него существует несколько форм. Правда, некоторых и в этом случае все равно не убедишь. Но те, которые мыслят, всегда понимают и отказываются от первоначальной точки зрения. И сам А.В.Снежневский от этого отказался, понимая, что статически нельзя выделять и существует сборная группа рекуррентной шизофрении. Таким образом, у нас школа А.В.Снежневского острые атипичные эндогенные или шизоаффективные психозы рассматривает в группе рекуррентной шизофрении. Вот к ее анализу мы и перейдем после небольшого перерыва.

Я хотел перейти к описанию КЛИНИКИ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ и, естественно, оставил массу недоказанного – того, что тоже относится к истории или современности. Может быть вы позволите мне перестроиться сейчас и говорить об этом попутно, потому что нет времени. А вопросы существенно важные: о смертельности, об излечимости и неизлечимости, о дифференциации с маниакально-депрессивным психозом с одной стороны и экзогенного типа реакциями – с другой.

Общие вопросы дифференциации с маниакально-депрессивным психозом. Если мы видим классический приступ аффективной патологии с триадой, выступающей гармонично или даже дисгармонично; если мы видим в гипомании одухотворенность, особую экстравертированность, синтонность, заразительность и сверкающие сверхценные идеи своего превосходства (с некоторым детским высокомерием может быть), — то не сомневаемся, что это маниакально-депрессивный психоз. И вся наша дифференциальная диагностика в этом. Вы представляете себе – на каких шатких критериях она зиждется? Сугубо эмпирических и уязвимых. То же самое можно сказать и в отношении противоположной депрессивной фазы. Если в депрессии есть идеи самоуничижения, первичное чувство вины (представление о нем настолько путаное, что надо бы разобраться), — то мы не сомневаемся, что это маниакально-депрессивный психоз.

Только позавчера я смотрел одного больного шизофренией, у которого есть чувство виновности и которое мы видели полгода назад с рафинированными, чрезвычайно полиморфными, символическими, вычурными бредовыми построениями и всем его мировоззрением, которое ни у кого из вас не вызовет сомнения, что это шизофрения. А сейчас он поступил с обострением, когда имеется циклотимный комплекс.

Как разбирают это клиницисты, которые думают на протяжении всей жизни и умирают с этими мыслями? Если в депрессивной фазе преобладает аффект, а бредовой компонент имеет больше вторичный характер, — отнесем это к МДП. Наоборот – к шизофрении. K.Conrad очень хорошо обыграл один случай Leonhard’a, когда тот проводил дифференциальную диагностику. Conrad изумительно обыграл его в своей работе по единому психозу, переставив слова. Leonhard описывал начало бредовых идей у больной, которая была депрессивна. Conrad взял и описал, что у нее были аффективные нарушения, которые сопровождались бредом. В одном случае получилась шизофрения, в другом – МДП. И совершенно прав H.J.Weitbrecht, который говорил, что в своей дифференциальной диагностике мы опираемся на такие критерии, которые больше приближаются к вере.

Излечимость циклотимных фаз абсолютизируется. В то же время еще старые исследователи говорили, и сейчас это видно, что после многих, десятилетиями повторяющихся, циклотимных фаз в рамках циркулярного психоза остаются изменения личности. Значит, абсолютизируется полная restitutio ad integrum. Наряду с этим, неизлечимость шизоаффективных приступов точно так же догматизируется. А сколько мы знаем случаев, когда возникает острый шизофренический эпизод и потом никогда больше не повторяется; когда возникает острый пролонгированный приступ, достигающий даже гебефренической структуры (но не гебефрении как таковой), потом заканчивается и на протяжении многих лет нет никаких признаков заболевания. Правда, личность несколько другая, но выздоровление-то наступило. Сравните: фурункул после себя оставил незначительные изменения в ткани, карбункул – больший дефект. Точно так же и здесь.

Поэтому те критерии, на которых мы выучены, естественно, шатки. Но мы обязаны их признавать и с этим работать, если не имеем ничего пока более достоверного в клинико-психопатологическом смысле.

Что из себя представляют шизоаффективные психозы, которые в истинно научном клиническом смысле недостаточно изучены (это естественно, т.к. не хватает жизни одного психиатра; они изучены больше в психопатологическом смысле в развитии приступа)? Преемственность не всегда бывает такая, чтобы можно было проследить одни и те же случаи, а ведь нужно много, чтобы составить впечатление. Как развивается приступ?

Вы знаете работы Т.Ф.Пападопулоса, В.Н.Фавориной и С.Т.Стоянова об онейроидной кататонии. Совсем недавно в школе А.В.Снежневского тоже пришли к выводу, что это не варианты (хотя и сейчас они пишут о вариантах), а одна линия развития психопатологических расстройств, которая в кульминационном пункте достигает степени онейроидной кататонии. Я же говорю – аменции. Если раньше, стесняясь, я называл это состояние аментивноподобным, то сейчас уже прямо говорю, что аменция. Вспоминаю старых авторов, которые подчеркивали сродство шизофрении с аменцией. Т.Ф.Пападопулос выделяет первый, начальный, этап общесоматических расстройств. Всего он выделил 7 этапов. Точно так же и я шел в своих исследованиях, разбирая динамику и структуру приступа, ставя совершенно другие акценты и помня, что в природе все процессы – биологические, органические и неорганические – проходят с биполярностью. В диалектике всегда есть эта биполярность. Поэтому я старался разбирать приступ, имея в виду больше депрессию («минус») и манию («плюс»).

Когда уже создавалось это представление, я исходил из концепции: а что же поражается? Ясно что – мозг, не душа же болеет, а материя. Это знал даже Esquirol и Griesinger. Но если поражается мозг, то должны быть какие-то признаки, которые в начале, естественно, не являются психотическими и не могут быть сразу таковыми, и которые нужно искать у больных. Пришлось обратиться к корифеям физиологии, неврологии, эволюции.

У многих больных в начале заболевания, а иногда и на протяжении многих лет острого процесса, наблюдается интересное явление: они предъявляют жалобы не столько на тоску и депрессию, не столько на психические расстройства, сколько на какое-то соматическое неблагополучие. И очень многие больные обращаются не к психиатрам и неврологам, а к терапевтам и соматологам без ипохондрического бреда и уверенности в своем заболевании, а просто с недомоганием. Наши наблюдения в соматических больницах и амбулаторных условиях показывают, что там таких больных находится примерно третья часть.

В эволюции человека первично возникает чувствительность, чувство, ощущение. А если заболевает материя (болеет только материя), то ощущение должно пострадать? Допустим, что должно. Тогда дальше делаем посылку. А в эволюции что сначала возникло: экстрачувствительность или внутренняя чувствительность, которая заведует всем нашим внутренним миром? По-видимому, в начале экстрачувствительность, а не внутренняя. И камень отражал, потом инфузория, а уж затем совершенствовалась чувствительность. А если внутренняя чувствительность позднее возникла, то при эндогенном заболевании она прежде всего и поломается.

Когда берешь фундаментальные работы И.М.Сеченова, то оказывается, что их можно использовать. Я использовал его представления о недифференцированных т.н. внутренних, системных «темных» чувствах. Я путаю термины «чувство» и «чувствительность» — здесь есть семантическая разница, но иногда их трудно, как говорил E.Kretschmer, разделить. И поражает, что не психиатры-клиницисты замечали некоторые явления. И.М.Сеченов – один из самых гениальных наших физиологов, никто его не превзошел. Жаль, что он мало известен за рубежом, как это у нас часто бывает. Он ведь философию создал, это не просто исследование – торможение и т.д. «Рефлексы головного мозга» — это книга, которая имеет значение и в настоящее время. Он говорил, что системные чувства являются одним из самых могучих двигателей в деле психического развития. Поэтому я, когда смотрел больных, перефразировал слова И.М.Сеченова, что нарушение внутренней чувствительности, системных чувств, является одним из основных факторов в деле психопатологического развития. Вот мои основные представления. В начале были факты, явления, а к осмыслению в дальнейшем пришлось подойти. Но оказалось, что твое собственное суждение не ново – кто-то уже так думал. В дальнейшем пришлось познакомиться с работами и оказалось, что Guislain – бельгийский Esquirol – говорил, что это первоначальное и самое существенное звено в развитии психического заболевания. Ю.В.Каннабих в «Истории психиатрии» критикует его за это, не аргументируя. И до настоящего времени критикуют. Но Guislain уже тогда понимал.

Исследователи, которые многие годы посвятили изучению деперсонализации, в частности K.Gaupp (а чтобы познакомиться с ним, нужно взять 9-й, дополнительный, том O.Bumke), также увидели их первичность. Но вы скажете, что разговариваете с больными и у подавляющего большинства часто не видите нарушений внутренней чувствительности. Больные не всегда об этом говорят, а только тогда, когда выступает яркое патологическое ощущение. Эти ощущения имеют названия. Из всех существующих определений, с которыми очень много путаницы, я отбираю только два: соматопсихические C.Wernicke или сенестопатии E.Dupre и P.Camus.

Необычные, чувственно яркие, неопределенные патологические ощущения, которые не имеют точной локализации, отличаются диффузностью, яркостью, перемещением с места на место. Так вот, когда разбираешь приступ, оказывается, что заболевание начинается с появления этих сенсаций, большей или меньшей интенсивности, экстенсивности, той или иной окраски: положительной, отрицательной или нейтральной. Я имею ввиду только острые случаи. При хронических – dementia praecox или dementiasimplex – я их не видел. Поэтому 1-ую стадию, которая развивается при шизоаффективном психозе, я назвал стадией соматопсихической деперсонализации с аффективными расстройствами. Можно было еще до этого выделить стадий две или десять – смотря как дробить. Можно выделить еще продром – неотчетливый, неясный. Но в данном случае был выбран принцип к тому, чтобы сразу взять психопатологию. Аффективные нарушения – уже психопатология.

Конечно, им предшествует, как у Т.Ф.Пападопулоса, этап общесоматических расстройств. Но эти общесоматические расстройства не столько предшествуют, сколько углубляются и иногда потом манифестируют. Что имеется в виду? Колебания артериального давления иногда резкие, больные часто признаются страдающими гипертонической болезнью. Множество различных вегетативных реакций, дистоний, дисфункций. Недаром эти больные в начальных явлениях признаются страдающими неврозами и органоневрозами, вегетососудистой дистонией, вегетопатией, различными дисфункциями и годами лечатся у терапевтов или невропатологов. У некоторых больных это изменение чуствительности, которое связано с диэнцефальной областью и протопатическим компонентом, проявляется настолько бурно и экстенсивно, что возникает тошнота, рвота, играет температура. Иногда в этих случаях ищут опухоль и правильно – нужно искать, чтобы не просмотреть угрожающее для жизни заболевание. Появился комплекс новых, совершенно необычных ощущений. Они вообще темные системные чувства, но мы ведь их не чувствуем. Мы же не чувствуем, что у нас есть сердце, мозг. А чувствуем лишь тогда, когда в сердце перебои есть, головная боль. Тогда появляются мысли, что может быть сердце больное или мозг. Как зубы – чувствуешь их лишь когда они болят, а так нет. Это все тотально, диффузно.

Так вот, когда больной вдруг чувствует, что мозг-то не мозг, а зубы стали не мои, а лошадиные, то это вызывает определенную реакцию: сразу появляются аффективные нарушения. Если ощущения обладают системностью, относительной локальностью (допустим, больше развиваются в подреберье или в груди), то возникают различные опасения и страхи. Животный страх смерти возникает тогда, когда ощущения локализуются в груди, в области сердца. А если сердце реагирует, то порочных кругов появляется сколько угодно. А если мозг переворачивается, сжимается, что-то там шевелится, то возникает страх сойти с ума. Очень частым симптомом у этих больных является чувство нехватки воздуха и тогда часто ставят ревмокардит, порок сердца, не утруждая себя элементарным расспросом: недостаток воздуха в покое возникает, дома, в помещении или просто так, а больной на 5-й этаж бегом взбирается – и хоть бы что. Или часто ставят диагноз инфаркта и лечат (истинный инфаркт на самом деле просматривается, и больные умирают), а пациенты в беге от инфаркта пробегают десятки километров. Но врач-терапевт даже не задумается, как же больной с инфарктом мог преодолеть такую нагрузку. Тревога и страх понятны. В этих состояниях развивается сенестопатическая депрессия. Если же ощущения более мягки, незначительны или диффузны (т.е. имеется общее тотальное изменение), то больные не жалуются и лишь говорят иногда, что сжало в груди или там пустота какая-то, одеревенело все. В этих случаях развивается простая меланхолия, матовая адинамическая депрессия. А если весь вегетативный комплекс так значительно играет везде, что вызывает чувство слабости и бессилия, а больные с утра не могут подняться, — то мы говорим об астенической депрессии.

Итак, первая стадия. Что здесь возникает? Характерно то, что человек стал чувствовать себя по-иному, он стал другим. Самоощущение своего соматопсихического «Я» стало иным, изменилось. Это изменение возникает остро, иногда исподволь. Здесь еще нет неправильной оценки, больной только стал чувствовать себя по-другому: изменилось свое «Я», стало другое самосознание, «Я» стало не простым, не идентичным прежнему (в норме «Я» тогда и сегодня – это одно и то же «Я»). Активность «Я» тоже изменилась: раньше больной был спокоен, уравновешен, а стал тревожен и гиперактивен. При адинамической депрессии – чувство пассивности, неловкости, несвободы себя.

K.Jaspers выделяет 4-й компонент самосознания: противопоставление «Я» окружающим. Это пока еще не затронуто, «Я» противопоставляется. Но мы сейчас говорили о том, что происходит при гипотимическом, т.е. депрессивном фоне. А как же понять то, что развивается при гипертимии, гипомании или мании?

С моей точки зрения, которая перекликается с другими, заболевание никогда не начинается с мании или гипомании. Болезнь всегда начинается с депрессии, даже если она длится час или несколько минут. Конечно, короткий манифест можно просмотреть. Возникает вопрос: при гипертимическом фоне ощущения изменились или те же самые? Они несомненно изменились. Но очень немногие это находят, т.к. не расспрашивают больных. При гипомании у больного другое ощущение в солнечном сплетении и грудной клетке. Оно, правда, еще менее дифференцировано, чем при гипотимии, еще более диффузное и неопределенное. Это чувство какого-то физического и соматического обновления, перевоплощения, на которое больной не обращает внимания: чувство приподнятости, невероятной мышечной силы. Ведь недаром больные говорят, что в таком состоянии могут «горы перевернуть», т.к. они это чувствуют. И бывает такое приятное щекотание в голове, правда, это встречается в смешанных состояниях, где все переплетается. В этот период развивается гармоничная или негармоничная гипомания. При дальнейшем углублении этих ощущений развивается следующая стадия – аффективно-бредовая.

Я раньше писал, что для нее характерна большая инертность ощущений. Это была ошибка – ничего подобного. Я просто находился под влиянием школы А.В.Снежневского в представлениях о депрессивно-бредовых состояниях, которые, действительно, были инертны. Но если приступ развивается очень быстро, то они не инертны, — это аффективно-бредовая стадия. При ней в начале развиваются сензитивные идеи отношения, которые стоят близко к реальности. Аффективная сфера уже поражена, фон гипотимический (при гипомании – нестойкие идеи своего превосходства, большого ума). В дальнейшем эти сензитивные идеи отношения перерастают в сверхценные идеи отношения, обвинения и т.д. Если сенсации, патологические ощущения занимают большой удельный вес и большое пространство, то развивается ипохондрическое представление о болезни. У некоторых малообразованных людей – о порче, колдовстве, но еще не воздействия. Не надо путать порчу, когда колдуют, с тем, что когда-то испортилось: консервы плохие съела или еще что-нибудь. Мысли об отравлении естественны для нас.

Когда мы заболеваем, что-то у нас с желудком или с головой не в порядке, то возникает вопрос – отчего? Простудился, долго занимался, что-то съел. Точно так же и здесь все идет по своим закономерностям: общечеловеческим, психологически совершенно понятным. Но в аффективно-бредовой стадии появляются вот какие явления: еще в самом начале окружающее начинает восприниматься тоже по-иному. Элементы этого есть еще в 1-й стадии. Вот совсем недавний больной: «я понимаю, что это асфальт, но он какой-то не такой». Краски поблекли, окружающее воспринимается по-другому, не так остро. Что наступает в отношении внешнего мира? Появляются первые признаки дереализации (если не понимать дереализацию как тотальное неузнавание, т.е. крайнюю степень). Так же как деперсонализация – полное изменение личности, когда больной превращается в китайского императора (это опять же конечная степень). Но в начале-то она филигранна, еле заметна и ощутима. У больных это всегда можно выявить.

На фоне всего этого появляются различные иллюзорные явления. И так-то у нас бывают иллюзии, а уж на фоне дереализации и когда больной себя по-другому чувствует, естественно, что иллюзий больше. А когда имеется бредовая надстройка (некоторая убежденность, хотя и флюктуирующая), то получается, что «как будто и про меня рассуждают». Я хочу показать, что тут нет ничего необычного, и то, на чем всегда спотыкаемся. Вот эта понятность и выводимость всегда мешает нам увидеть патологический процесс и приводит к большим ошибкам. А это развивается острый приступ, который требует активного вмешательства. Мы больных отпускаем, а приступ-то шизоаффективный, он может развиться не знаю до чего.

Дальше развивается 3-я стадия. Происходит быстрая генерализация сенестопатий, острая дереализация – это уже острый бред, который никогда не расценивается как острый и просматривается. Я подчеркну один момент, на который стоит обратить внимание. Больной сидит в вагоне и вдруг видит, что его собираются убить: проводник сговорился со всеми, лица начинают меняться. Это – острый параноид. Ипохондрический раптус идентичен данному состоянию. Нужно понять, что это одно и то же, различно лишь содержание: дело касается внешнего или внутреннего мира. В одном случае все сговорились, перешептываются, стоят за дверью и собираются меня убить из револьвера или петлю набросят. В другом – я чувствую, что смерть приближается и я погибну от инфаркта. В обоих случаях речь идет о смерти, поэтому и страх один и тот же – смерти. Недаром немцы называли это состояние Ich Untergang – «я гибну». А мы говорим «невроз», больной все выдумал, чепуха это и уходи от нас. Ничего себе выдумал! При остром параноиде мы больного связываем, с милицией привозим, т.к. его не уговоришь – он защищается, бежит. При ипохондрическом же раптусе мы пациента отпускаем с Богом, да еще иногда и нотацию прочтем, чтобы не притворялся. А он вызывает «Скорую помощь», т.к. думает, что гибнет. Это тоже острый бред, только направленный на внутреннюю картину. Противоположную картину мы наблюдаем в мании: экспансия, воодушевленность, эйфория, представления о могуществе и богатстве. Стадия не заканчивается данными расстройствами и может идти дальше, когда процесс еще растягивается. Наступают явления интерметаморфоза, бред инсценировки, когда начинается вкрапление и больше заметны автоматизмы, которые при заболевании имеются с самого начала. Автоматизмы и синдром Кандинского – это не одно и то же.

Синдром Кандинского – это относительно статичный синдром, выделенный в этом пределе. Явления психического автоматизма – это динамическая картина, которая начинается с самого начала, достигает уровня синдрома Кандинского и продолжается дальше, до смерти. Понятие «автоматизма», которое у нас отождествляется с синдромом Кандинского, порочно и неправильно. Явления психического автоматизма – это не синдром Кандинского, а гораздо шире.

Дальше наступает 4-я стадия: тотальной соматопсихической деперсонализации. Я называю ее тотальной потому, что тогда заканчивается процесс формирования идеаторных, сенестопатических и кинестетических автоматизмов, с большим или меньшим удельным весом тех или других. А что значит заканчивается формирование автоматизмов, которые с самого начала вышли, так же как и деперсонализация? Это значит, что «Я» стал не «Я», все иначе, тут уже есть парафрения. Параллельно с этим идет дереализация. Но парафрения имеет опять же два варианта: меланхолический и маниакальный. Меланхолическая парафрения, т.е. фантастический галлюциноз P.Schroeder, — это явление воздействия на органы чувств с большой массой генерализованных патологических ощущений. Больной говорит, что у него прожигают легкие, переставляют их с сердцем, закупоривают сосуды, уничтожают желудок, освещают синим светом внутренние органы и т.д. Ипохондрический или нигилистический вариант J.Cotard: меньше патологических ощущений, возникает просто нигилистическая меланхолия, но с громадностью. Это тоже парафрения.

Именно на 4-ой стадии больной начинает еще больше утрачивать свое сознание. Не самосознание, а вообще сознание. Он начинает не узнавать обычные, наглядные конкретные вещи. Это признаки дальнейшего помрачения сознания.

5-я стадия – этап начальных проявлений расстройства сознания. Здесь я позволю себе прямо сказать то, что раньше не говорил и даже вычеркнул из своей работы: негативной основой данной стадии является оглушение. Почему вычеркнул? Потому что иначе меня бы не пропустили с такой концепцией.

А почему это не признается? Да потому, что существует закон игнорирования отрицательной информации. То, к чему я привык, — принимаю, остальное отвергаю. Если я верю в Бога, так вы мне как ни доказывайте обратное, — не поверю, мне нужно что-то другое.

Мы знаем оглушение. А есть помрачение сознания. Но в любом помрачении сознания, если вы возьмете 4 признака Jaspers’a, базой является оглушение той или иной степени. Обязательно. Откуда неузнавание, амнезии? Нужно быть оглушенным, чтобы не воспринимать. Поэтому расстройства сознания я рассматривал в динамике нарастания самого оглушения, вплоть до комы. Это так получается и на самом деле. Начальные проявления оглушения – это негативная основа. А онейроид – позитивная основа. То, что мы называем продуктивными расстройствами, и то, что написано в учебниках, — это позитивное. Продуктивным является и оглушение, и онейроид. Только оглушение негативно, а фантастические грезоподобные переживания позитивны. Как быть в этом деле с ощущениями? Какие уж тут ощущения, об этом говорят лишь некоторые больные.

Прервусь на этой стадии и скажу о двух вариантах онейроида: ориентированном и неориентированном, настоящем и деградированном, истинном и диссоциированном. Впервые онейроид был описан в 1899 г. E.Regis, который выделил две характерные особенности: наличие бреда и спутанности (идеовербальной бессвязности и т.д.). Каких больных описал E.Regis? Он говорил: это больные, активно спящие.

В 1924 г. W.Mayer-Gross описал то, что осталось неизменным до настоящего времени. Именно W.Mayer-Gross увидел диссоциацию, противоречие между внутренним содержанием психических переживаний и внешним поведением больных. Больной пребывает то в космосе, то в загробном мире, на том свете, разговаривает с богами, руководит военными операциями, разрушает миры и при этом с зачарованным взором неподвижно лежит или производит какие-то мелкие движения.

Второе, что описал W.Mayer-Gross при этом: амбивалентность, идеи воздействия, диссоциацию, чувство сделанности, что и было названо «шизофреническим реквизитом». Но W.Mayer-Gross брал французских авторов с их терминологией – ониризм.

Дальше H.Baruk (правда, он там и ошибок наделал) описал два онейроида, с которыми мы всегда имеем дело: 1) истинный, настоящий (по-нашему – неориентированный) онейроид, когда грезоподобные фантастические бредовые переживания целиком поглощают сознание больного, и он находится в них, окружающая действительность не существует; 2) деградированный, диссоциированный, ненастоящий онейроид, когда имеется двойная альтернирующая ориентировка: больной находится то по ту сторону действительности, а то и окружающую обстановку воспринимает, знает врача и т.д.

Вот лишь на этих особенностях я и хотел остановиться. Еще подчеркну: с моей точки зрения (может быть я не прав), непродуктивно дифференцировать ониризм от онейроида, т.к. получается дифференциальная диагностика двух терминов. Дифференцируют не явления, которые существуют в природе, а терминологию. На самом деле речь идет об одних и тех же явлениях.

6-я стадия – аментивная, когда состояние оглушения приближается к сопору и переходит в коматозное. А это уже негативная основа: психическая деятельность разрушена, отсюда и бессвязность. Шизофрения – это ведь бессвязность, разрыв, разрыхление, деструктурация сознания, поэтому понять переживания больного немыслимо. В аментивном состоянии переживаний больных мы не знаем. И это выдумки авторов, которые их описывают. На самом деле они описывают переживания больных не в аменции, а в состоянии, которое приближается к аментивному, или когда больной выходит из аменции. Полная бессвязность, пациент не понимает, что к чему. Какая шкала слов? Глаголы, междометия, нет связи. Наблюдается общий гипертоксический соматоз (как бы острый энцефалит), который проявляется в гипераллергии. Человек идет к смерти и некоторые случаи действительно заканчиваются летальным исходом. Для этой последней, заключительной стадии существует много названий: смертельная кататония Stauder’a, фебрильная или гипертоксическая шизофрения и другие.

Я говорил о том, как развивается этот процесс. Но необходимо сказать, что на любой стадии он может остановиться. Кульминационный пункт может быть на уровне аффективных расстройств, и тогда мы с вами имеем циклотимоподобный, аффективно-бредовой острый приступ или маниакальную парафрению. Но наличие повторных приступов при рекуррентной шизофрении не всегда говорит о том, что приступы будут одинаковы. Иногда 1-й приступ дебютирует как фебрильная шизофрения: критический выход, полное выздоровление, а следующий приступ может быть циклотимоподобный или достичь остро бредового уровня.

Рекуррентная шизофрения мало изучена в клиническом смысле. Какие же варианты (имеется в виду вся клиническая картина в целом, в течении)? Я думаю, что пока можно выделить 3 варианта.

  1. Монополярный, меланхолический тип, когда приступы всегда имеют аффективно-меланхолическую структуру: будь то просто аффективные, аффективно-бредовые или парафренические.
  2. Циркулярный тип – это понятно и не требует разъяснений.
  3. Смешанный тип, когда на протяжении одного и того же приступа бывает более или менее равная смешанность маниакальных и меланхолических картин.

Циркулярный тип встречается в меньшем числе случаев. Больше – монополярный и смешанный. А чисто маниакальный тип куда делся? Я не встречал. Почему? Неизвестно. Дело в том, что эти вещи еще не изучены.

На протяжении последующих лет жизни приступы не столько углубляются, сколько утяжеляются совершенно в другом смысле. Они становятся более пролонгированными, удлиняются, становятся менее аффективно заряженными. В приступах появляется… компонент бредовых расстройств со своей значимостью. Острота и аффективная заряженность этих бредовых нарушений уменьшается, они приобретают некоторую тенденцию к интерпретативности. В состояниях интермиссии, где имеются изменения личности, значительно отличающиеся от шизофренических непрерывных ядерных, все больше и чаще появляются аффективные колебания. То есть – процессуальные признаки.

Чувство болезни остается до конца, сознание болезни, в начале более четкое и ясное, в дальнейшем как-то утрачивается. Появляются изменения личности, которые более значительны по сравнению с изменениями личности, которые наблюдаются при циклотимном психозе. Это, прежде всего, психическая слабость, которая проявляется по-разному, снижение инициативы, интересов, человек становится более однообразен, но не становится вычурным и парадоксальным. У него нет такого штампованного, причудливого мировоззрения, как это бывает при шизофрениях

Наконец, есть случаи, которые в конце концов приобретают континуальный тип, то есть не выходят из приступа, но структура остается шизоаффективная.

Какие прогностические признаки? Те, что я перечислил, они же и являются прогностическими. Укажу еще несколько. Если в начале, еще до манифестации, когда имеется инициальный период в виде коротких эпизодов аффективных колебаний и коротких деперсонализационных эпизодов, бывают изменения личности по шизоидному типу, то это неблагоприятный признак, т.к. наверняка будет перемежающе-поступательная шизофрения, а не шизоаффективный психоз.

Если развитие приступов будет растянуто исподволь и выход из них не столько критический, сколько литический, то это тоже прогностически неблагоприятный признак. Наличие большого количества сдвоенных и строенных фаз (т.е. смешанность) в пределах самого приступа тоже неблагоприятно в плане прогноза.

Так является это самостоятельной болезнью или нет? Никто не может ответить. Я не могу по такой клинической картине причислить это к непрерывным шизофрениям. Уравнять их невозможно. В работе я старался по изменениям личности причислить эти формы больше к шизофреническому, расщепленному полюсу. Но к dementia praecox их не причислишь. Они занимают промежуточное положение между перемежающим и циклотимным вариантами. Но между ними еще можно выделить промежуточные варианты.

Таким образом, мы закончили (очень схематично) всю группу шизофренических психозов, выраженных психотических состояний. Остались неразобранными шизофрении, протекающие без психозов, представляющие для меня сейчас гораздо больший интерес, чем все то, о чем я говорил. Этот вопрос самый трудный. Мы еще не разобрали ремиссии, дефект, исходные состояния, компенсации, адаптации и т.д., не говоря уже об общих принципах лечения.

Почему я делаю акцент на этом? Потому что остается открытым вопрос – что же считать шизофренией. Сын E.Bleuler’a – Manfred Bleuler – говорит: чтобы не быть неправильно понятым, термин «шизофрения» мы должны употреблять тогда, когда имеется психотическое событие (Psychotisches Geschein). С ним можно соглашаться или нет, но дело в том, что тот 1% шизофрении, который выделяется в Швейцарии, Америке и у нас сейчас тоже, — касается лишь психотической шизофрении. А сколько непсихотической дискордантности? Мы не знаем. Причем, что такое «психотическое»? Вчера было непсихотическое, сегодня психотическое, а завтра опять непсихотическое. Это проблема т.н. латентных, вялотекущих, стертых, абортивных и мягких форм или мягкой шизофрении. Другое название – неврозоподобная P.Hoch’a (Paul Hoch – американский психиатр, но немец по происхождению) или A.Kronfeld’a, у нас Л.М.Розенштейна. Термин «мягкая шизофрения» у нас выбросили.

Я не буду ничего говорить о клинике, а только укажу как дальше разбираться в этом вопросе. Мягкая шизофрения есть среди непрерывной. Если вы откроете схему А.В.Снежневского, то увидите, что мягкая шизофрения есть среди приступообразно-прогредиентной: инициальный этап и ремиссии мягкие. Мягкая форма есть среди шизоаффективных – это циклотимоподобные состояния, которые невозможно в начале отличить от МДП, резонирующих депрессий и т.д.

В отношении этих случаев Manfred Bleuler и предупреждает: не говорите «шизофрения», для этого у нас есть неврозы, психопатии, шизоидия или латентная шизофрения. Раньше, когда был помоложе, я протестовал против такого утверждения, а сейчас думаю, что в этом есть глубокий смысл. Какой? Общество (обыватели, да и научный мир) не может принять концепцию шизофрении, т.к. она является для них синонимом сумасшествия. Слово «шизофрения» пугает людей и не только тех, которые заболевают. Я призываю: в случаях, когда нет психоза, никогда не ставить диагноза шизофрении. Я, например, с удовольствием пользовался бы французской классификацией и ставил бы «невроз», «шизоневроз», появился бред – «деструктивный невроз». А шизофрению ставил бы тогда, когда нужно спасать общество от больного, а не только больного от самого себя. Иначе, бывают большие социальные неувязки, мягко говоря: мы ставим на пути больных препятствие к социально полноценной жизни, как личной, так и общественной. В таком случае мы могли бы прикрыть дорогу Эйнштейну, Аврааму Линкольну, Гоголю и многим другим великим людям, которые страдали шизофренией. Но этот вопрос относится уже к другой области.

Я думаю на сегодня закончить. Может быть есть вопросы? Давайте.

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, начинается ли периодическая, рекуррентная шизофрения с этапа общесоматических изменений и каковы преморбидные особенности?

ОТВЕТ: Когда здесь говорится об общесоматическом этапе, то имеется в виду развитие шизоаффективного приступа. Но до развития есть инициальный период, который не является цепью непрерывных расстройств, а состоит из эпизодов. В одних случаях это эпизод нерезко выраженных расстройств, в других случаях – по желанию и вкусу исследователя можно иногда приравнять к приступу. Эпизод может возникать в течение часа: новое чувство измененности там тоже имеется. Но, если сейчас у меня кольнет зуб, то через минуту я уже и не вспомню, что он болел. Это общесоматическое. Точно так же и здесь: что-то в голове произошло (бывают т.н. припадки G.Kloos’a) на секунду и прошло. И никто из нас, какие бы мы ни были клиницисты, не поставит диагноза. Да и не стоит. Мало ли что, можно легко спутать. Это неспецифические расстройства, но они повторяются, иногда затягиваются на день, неделю, а в дальнейшем развивается приступ. Но и приступ может быть кратковременный.

Я не говорил вам о понятии аменции, которое сейчас возрождается. В Германии у G.Vidal’я – инкогерентная мания. Я не могу описать это, когда приступ развивается катастрофически и эти стадии вы не увидите.

Еще есть вопросы? Если нет, то разрешите поздравить вас с наступающим праздником весны и пожелать добра, тепла и света.

Примечания

[1] Лекция начала 1970-х годов. Редколлегия выражает благодарность д-ру В.Г.Остроглазову, ученику проф. А.К.Ануфриева, за предоставленный текст и фотографию.

 

наверх >>>

 

Должен ли гиппократовский принцип «не навреди» соблюдаться и в законотворческой деятельности?

Ю.Н.Аргунова

В постановлении Европейского суда по правам человека по делу «Ракевич против Российской Федерации» (Страсбург, 28 октября 2003 г.)[1] помимо констатации имевших место нарушений, допущенных судом при рассмотрении вопроса о недобровольной госпитализации Ракевич в психиатрический стационар, указывается также на пробельность российского законодательства: закон не предоставляет право лицу, госпитализированному в недобровольном порядке, самостоятельно возбуждать процедуру судебного контроля за его госпитализацией. Инициатива подачи заявления в суд принадлежит, как известно, исключительно представителю психиатрического учреждения. У самого лица, помещенного в психиатрический стационар в порядке ст. 29 Закона о психиатрической помощи, такое право реально появляется лишь после вынесения судом постановления об удовлетворении заявления администрации стационара (ч. 3 ст. 35 Закона). Однако и механизм обжалования пациентом судебного постановления о недобровольной госпитализации нельзя признать действенным. Иными словами, Закон, по мнению Европейского суда, не обеспечивает пациентам психиатрических стационаров беспрепятственного доступа к надежным средствам судебной защиты, который «не должен зависеть от доброй воли заключивших его под стражу властей».

Таким образом, в соответствии с постановлением Европейского суда и Рекомендациями Комитета министров Совета Европы, осуществляющего систематический контроль за выполнением постановлений Суда, Закон о психиатрической помощи не соответствует основополагающим требованиям Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее Конвенции) о праве лица на безотлагательное рассмотрение судом правомерности заключения под стражу и на освобождение, если заключение под стражу признано судом незаконным (п. 4 ст. 5 Конвенции[2]). Поясним, что п. «е» ч. 1 ст. 5 Конвенции «законное задержание… душевнобольных, алкоголиков, наркоманов…» относит к лишению свободы.

В то время как Европейский суд рассматривал дело Ракевич Пленумом Верховного Суда РФ было принято постановление от 10 октября 2003 г. № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договором Российской Федерации»[3], в котором со ссылкой на ч. 4 с. 15 Конституции РФ и ФЗ «О международных договорах Российской Федерации» от 15 июля 1995 г. подчеркивалось, что Российская Федерация как участник Конвенции признает юрисдикцию Европейского суда по правам человека обязательной по вопросам толкования и применения Конвенции в случае предполагаемого нарушения Россией положений Конвенции, когда такое нарушение имело место после вступления ее в силу в отношении России[4]. Поэтому применение судами Конвенции должно осуществляться с учетом практики Европейского суда во избежание любого нарушения Конвенции.

Суды, как говорится в постановлении Пленума, в пределах своей компетенции должны действовать таким образом, чтобы обеспечить выполнение обязательств государства, вытекающих из участия России в Конвенции. Если при судебном рассмотрении дела были выявлены обстоятельства, которые способствовали нарушению прав и свобод граждан, гарантированных Конвенцией, суд вправе вынести частное определение, в котором обращается внимание соответствующих организаций и должностных лиц на обстоятельства и факты нарушения указанных прав и свобод, требующие принятия необходимых мер.

Пленум признал необходимость совершенствования судебной деятельности, связанной с реализацией положений международного права на внутригосударственном уроне. Понятно, однако, что выполнить «наказ» Европейского суда по делу Ракевич, надеясь на одни лишь перемены в судебной деятельности, не представляется возможным. Не все положения международных договоров, в том числе конвенций, вступивших в силу для России, действуют непосредственно, без издания внутригосударственных актов.

На первый взгляд, Закон о психиатрической помощи обеспечивает право пациенту, госпитализированному в стационар, в том числе в недобровольном порядке, право обращения с жалобой в суд. Статья 47 Закона предусматривает право такого лица обжаловать непосредственно в суд действия медицинских работников, врачебных комиссий, ущемляющие его права и законные интересы при оказании психиатрической помощи. Жалоба может быть подана как самим пациентом, так и его представителем или организацией, которой законом или ее уставом предоставлено право защищать права граждан. Обозначен порядок рассмотрения подобной жалобы в суде (ст. 48). Право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в суд гарантировано ст. 37 Закона. В свою очередь, ст. 39 обязывает администрацию и медицинский персонал психиатрического стационара создавать условия для осуществления прав пациентов, включая предоставление им адресов и телефонов органов, в которые пациенту можно обратиться в случае нарушения его прав, обеспечение условий для направления жалоб и заявлений пациентов в суд.

Пациент, как и любой другой гражданин, вправе обратиться с жалобой в суд и в соответствии с Законом РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан», хотя установленные сроки рассмотрения жалоб по данному Закону не приемлемы для случаев проверки законности недобровольного стационирования.

Европейский суд пришел, однако, к заключению, что из Закона о психиатрической помощи не следует, что пациент имеет непосредственное право обжаловать правомерность госпитализации и требовать освобождения. Статьи 47 и 48 Закона, по мнению Суда, признают право обжаловать незаконные действия медицинского персонала вообще, в то время как п. 4 ст. 5 Конвенции требует конкретного (специального) средства судебной защиты права на свободу задержанного (госпитализированного) лица.

В связи с вступлением в силу постановления Европейского суда по делу «Ракевич против Российской Федерации» и необходимостью обеспечения его исполнения Российской Федерацией в части приведения Закона о психиатрической помощи и ГПК РФ в соответствие с п. 4 ст. 5 Конвенции, во исполнение поручения Правительства РФ от 5 июля 2005 г. № АЖ-П12-3326 Минздравсоцразвития России разработал законопроект (публикуется ниже), которым должен быть определен порядок гражданского судопроизводства по делам, связанным с обжалованием решений о помещении лиц в психиатрический стационар в недобровольном порядке.

Примечательно, что в отличие от Департамента социального развития и охраны окружающей среды Правительства РФ, Минюста России, Института законодательства и сравнительного правоведения, высказавших свои замечания по законопроекту и не усомнившихся в целесообразности его принятия, Верховный Суд РФ (в лице заместителя Председателя Верховного Суда В.М.Жуйкова) в своем заключении продемонстрировал не только вопиющую неинформированность о содержании принятого Европейским судом постановления, но и полную неосведомленность о сути ст. 5 Конвенции. По мнению Верховного Суда, «формулировок о недобровольном помещении или заключении лица Конвенция не содержит. Обоснованность и необходимость учреждения самостоятельного порядка оспаривания решения врача вызывает серьезные возражения…».

Как же увязывается данная позиция зам. Председателя Верховного Суда (заключение датировано 26 июля 2005 г.) с указанными выше руководящими разъяснениями Пленума Верховного Суда от 10 октября 2003 г.? Как и кем же применяется провозглашенное Пленумом правило о первостепенной роли международных договоров в сфере защиты прав человека и основных свобод?

Если свою некомпетентность проявляет судья, находящийся на вершине судейской иерархии, то, чего же следует ожидать от судей в регионах России, подобных судье «прогремевшего» на всю Европу Орджоникидзевского райсуда г. Екатеринбурга, который рассмотрел заявление психиатрического стационара по прошествии 39 дней с момента госпитализации Ракевич.

А между тем, Комитет министров Совета Европы в своих Рекомендациях по правовой защите недобровольно госпитализированных лиц с психическими расстройствами, принятых еще в феврале 1983 года, рекомендовал правительствам государств-членов ввести в свое законодательство правило о том, что пациент, госпитализированный в недобровольном порядке без постановления суда, «должен иметь право подать жалобу в суд, решение по которой должно приниматься посредством простой и быстрой процедуры».

И хотя государством-членом Совета Европы Россия, как известно, стала много позже, изучение его ранее принятых документов, а также правовых последствий решений Европейского суда, подготовка с учетом прецедентного права Совета Европы рекомендаций по совершенствованию российского законодательства и правоприменительной практики, являющиеся одной из функций Уполномоченного Российской Федерации при Европейском суде, должны уже сейчас приносить свои результаты. Пока же роль Уполномоченного в обеспечении разработки законопроекта неощутима.

Остановимся теперь на анализе самого законопроекта.

1. Заслуживает безусловной поддержки стремление Минздравсоцразвития России наряду с внесением дополнений в Закон о психиатрической помощи и ГПК РФ, вытекающих из постановления Европейского суда, устранить заодно терминологическое расхождение между Законом и Кодексом, возникшее с введением в действие последнего с 1 февраля 2003 г.

Устоявшиеся в течение 10 лет в юридической и психиатрической практике термины: «госпитализация в недобровольном порядке» и «психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя» в одночасье были переименованы ГПК РФ в «принудительную госпитализацию» и «принудительное психиатрическое освидетельствование». Это привело не только к смешению понятий как по форме, так и по сути, но и к возникновению потенциальной угрозы нарушения прав и свобод пациентов с психическими расстройствами.

В законодательстве используются даже не два, а три схожих по смыслу термина: принудительные, недобровольные (без согласия) и обязательные меры медицинского характера[5]. Существуют еще «просто» психиатрическое освидетельствование и обследование, за уклонение от которых предусмотрена, однако, административная ответственность (ст. 21.6 КоАП РФ). Стало быть, добровольными назвать их никак нельзя. Необходимость в них возникла в соответствии с ФЗ «О воинской обязанности и военной службе». Они проводятся по направлению комиссии по постановке граждан на воинский учет или призывной комиссии.

Все эти меры медицинского характера различаются по правовой природе, основаниям применения (продления и прекращения), кругу лиц, к которым они могут быть применены, целям, видам, содержанию, правовым последствиям.

Обязательное лечение согласно ч. 3 ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ применяется к осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, которые страдают алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, больным открытой формы туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания учреждениями, исполняющими указанные виды наказания, по решению медицинской комиссии.

Обязательное психиатрическое освидетельствование проходят работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, в том числе связанной с источником повышенной опасности, а также работающие в условиях повышенной опасности, на основании ст. 213 ТК РФ.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам: а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости; б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (применяются наряду с наказанием). Этим лицам указанные меры назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ст. 97 УК РФ). Порядок исполнения указанных мер определяется уголовно-исполнительным законодательством и иными федеральными законами.

Целью применения этих мер является не только излечение или улучшение психического состояния указанных лиц, но и предупреждение совершения ими новых уголовно-наказуемых деяний (непонятно, правда, какими методами). Уголовный кодекс специально предусматривает несколько видов таких мер (ст. 99 УК РФ). Продление, изменение и даже прекращение их применения осуществляется только судом. Лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра входят в группу лиц, подлежащих активному диспансерному наблюдению (АДН).

Думается, что нет нужды перечислять основания для недобровольной (без согласия) госпитализации и освидетельствования. Они предусмотрены в ст. 23 и 29 Закона о психиатрической помощи. Большинству читателей нашего журнала не составит труда найти, как говорится, «шесть различий» между принудительными и недобровольными мерами медицинского характера.

Эти понятия «разводит» не только Закон о психиатрической помощи (ст. 11, 13), но и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 34), а также ведомственные нормативные акты, в частности Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утвержденная приказом Минздрава и МВД России от 30 апреля 1997 г. № 133/269.

Различия присутствуют и в словосочетаниях: для термина «принудительное» характерны слова «наблюдение», «лечение» (амбулаторное, стационарное), для понятия «недобровольное» (без согласия) – слова «освидетельствование», «госпитализация», «лечение».

Противникам терминологической дифференциации слов «принудительный» и «недобровольный» (без согласия), которые считают возможным использование понятия «принудительное» и в уголовном и в гражданском судопроизводстве одновременно именно потому, что это слово в разных отраслях законодательства обозначает не одинаковые правовые свойства, следует обратить внимание, в частности, на следующие обстоятельства: состояние лица, которое не может осознавать (понимать) фактический характер (значение) своих действий либо руководить ими вследствие психического расстройства, в уголовном праве именуется невменяемостью, а в гражданском праве – недееспособностью (ст. 29 ГК РФ) либо просто состоянием (ст. 177 ГК РФ). И никому не приходит в голову бредовая идея объединить эти понятия одним уголовно-правовым термином «невменяемость».

Можно привести и другой пример, когда законодатель счел целесообразным наполнить разным правовым содержанием по существу синонимы. Так, в УК РФ убийством названо лишь умышленное причинение смерти; причинение же смерти по неосторожности таковым не называется, хоть это и причинение смерти, то есть по С.И.Ожегову – лишение жизни.

Итак, использование в главе 35 ГПК РФ терминов «принудительная госпитализация», «принудительное освидетельствование» противоречит не только Закону о психиатрической помощи, Основам, но и УК РФ.

Позиция же Верховного Суда РФ по этому вопросу состоит в том, что ГПК РФ не может быть приведен в соответствие с Законом о психиатрической помощи, т.к. ФЗ «О введении в действие Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации», наоборот, требует, чтобы федеральные законы и иные нормативные правовые акты, связанные с ГПК РФ, были приведены в соответствие с ГПК РФ.

Действительно, таково общее правило законотворческого процесса. Однако ему целесообразно следовать лишь при условии, если в ГПК при его подготовке и принятии не вкралась ошибка или неточность, как это и имеет место в данном случае. Нельзя допустить, чтобы термин «принудительная госпитализация (освидетельствование)» «переселился» из ГПК в Закон и привел к стигматизации лиц с психическими расстройствами, госпитализированных в недобровольном порядке, отождествлению их с теми больными, которые совершили уголовно-наказуемые деяния.

2. В рассматриваемом законопроекте предусматривается увеличение до 72 часов предельного срока для подачи заявления в суд представителя психиатрического учреждения о госпитализации лица в недобровольном порядке.

Такое предложение является недопустимым отступлением от ч. 2 ст. 22 Конституции РФ, не допускающей задержание лица до судебного решения на срок более 48 часов. По истечение этого срока в случае отсутствия судебной санкции лицо должно быть немедленно освобождено. Этому положению корреспондирует и ч. 3 ст. 33 Закона, согласно которой, принимая заявление о недобровольной госпитализации, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Именно поэтому в ст. 303 ГПК РФ установлен именно 48-часовой срок подачи заявления.

Предлагаемые 72 часа у разработчиков законопроекта образовались в результате арифметического действия: сложения временных промежутков для выполнения двух различных процедур: 48 часов, предусмотренных ч. 1 ст. 32 Закона для обязательного комиссионного освидетельствования и 24 часов, отведенных ч. 2 ст. 32 Закона для направления заявления в суд, если комиссия признала госпитализацию обоснованной.

Причем, по утверждению Минздравсоцразвития России, психиатрические учреждения и сейчас ориентируются на 72 часа. Сокращение же срока подачи заявления до 48 часов, по мнению министерства, «не только противоречит Закону, но и практически невыполнимо».

При этом авторы законопроекта не учитывают также того обстоятельства, что если Европейский суд признал серьезным недостатком именно отсутствие гарантий скорейшего рассмотрения судом заявления о недобровольной госпитализации, то в этой ситуации продление времени, отпущенного на обращение с таким заявлением, тем более не допустимо.

Несмотря на то, что порядок комиссионного обоснования госпитализации по медицинским показаниям и процедура направления в суд медицинского заключения в целях получения юридической санкции на госпитализацию объединены в рамках одной ст. 32 Закона, в действительности она содержит две различные нормы, устанавливающие самостоятельные правовые начала изоляции лиц с психическими расстройствами в психиатрических стационарах. Одна из них не является логическим продолжением другой, поскольку в ч. 1 этой статьи содержится не подлежащее расширительному толкованию правило, согласно которому в течение 48 часов должен быть решен принципиальный вопрос либо об обоснованности госпитализации, либо ее неосновательности и, как следствие, об освобождении лица.

При рассмотрении данной нормы в совокупном единстве с правилами ст. 33 Закона в этот же период требуется возбудить процедуру принятия судом решения о госпитализации лица помимо (или вопреки) его воли, одновременно получив санкцию суда на его дальнейшее удержание в психиатрическом стационаре на время принятия этого решения. Смысл установления дополнительного 24-часового срока на основании ч. 2 ст. 32 Закона, как представляется, состоит в том, что медицинское заключение должно быть представлено суду для принятия юридически обоснованного решения в кратчайшее время, дабы избежать сомнений в сохранении оснований для изоляции гражданина от общества и, таким образом, в актуальности решения данного правового вопроса; к тому же в столь короткий срок достаточно сложно сфабриковать медицинские показания.

Тем не менее, 24 часа, отделяющие обращение в суд «для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем» от составления медицинского заключения (в соответствии с ч. 2 ст. 32 Закона), охватываются максимальным сроком – 48 часов, отведенным ч. 1 этой статьи для предварительного (до судебного решения) удержания лица в психиатрическом стационаре.

С учетом изложенного, а также с целью предотвращения нарушений законности при недобровольной госпитализации следует, на наш взгляд, внести уточнения в действующую формулировку ст. 32 Закона (а не ст. 33, как это предлагается в законопроекте) и увязать ее с действующей редакцией ч. 1 ст. 303 ГПК РФ, имея в виду, что действия врачей по освидетельствованию и подаче заявления не должны превышать 48-часового срока. В противном случае практика сложения чисел может обернуться новым разбирательством в Европейском суде.

3. Авторы законопроекта вносят изменения в формулировку ст. 34 Закона: слова «рассматривает в течении пяти дней с момента его принятия» заменяются словами «рассматривает в течение пяти дней со дня возбуждения дела».

Такое изменение может повлечь нарушения прав пациентов в связи с возникновением дополнительного промежутка времени (зазора) между принятием заявления и возбуждением дела судьей, приведет к затягиванию сроков судебного разбирательства, что не соответствует духу постановления Европейского суда.

Данное предложение возникло, по видимому, из образовавшегося несоответствия между ст. 34 Закона и ст. 304 ГПК РФ, в которой говорится не о моменте принятия заявления, а о дне возбуждения дела. Однако институт возбуждения дела в гражданском процессе, вызвав череду дискуссий, так и не получил своего закрепления ни де-юре, ни де-факто. Эта норма ст. 304 ГПК РФ является, по-существу, мертворожденной. В ГПК нет нормы о порядке возбуждения дела после получения заявления от гражданина.

Целесообразно поэтому ставить вопрос о внесении изменений в формулировку не ст. 34 Закона, а ст. 304 ГПК, тем более что в ст. 306 ГПК, посвященной психиатрическому освидетельствованию, в расчет принимается именно день подачи заявления. И это верно.

4. Возникает вопрос о 5-дневном сроке, в течение которого судья должен рассмотреть жалобу госпитализированного (ст. 3062 ).

Обеспечит ли этот срок, выражаясь языком ч. 4 ст. 5 Конвенции, «безотлагательность» решения вопроса? Является ли он, с точки зрения ст. 6 Конвенции, «разумным» сроком?

По мнению, например, директора Департамента социального развития и охраны окружающей среды Правительства РФ, нормы как действующего законодательства, так и предлагаемые законопроектом, этим требованиям не соответствуют.

Вместе с тем, в российском законодательстве понятие «безотлагательного» рассмотрения судом правомерности ограничения свободы гражданина не регламентировано.

Обратимся за разъяснением к уже упоминавшемуся постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. № 5. В нем говорится: «При определении того, насколько срок судебного разбирательства является разумным, во внимание принимается сложность дела, поведение заявителя (истца, ответчика, подозреваемого, обвиняемого, подсудимого), поведение государства в лице соответствующих органов». Получается, что такой срок индивидуален для каждого случая, его невозможно установить заранее для определенной группы дел. Такой подход Пленума представляется дискуссионным.

Ставя вопрос о приемлемости того или иного срока, мы должны, прежде всего, определить его начало и окончание. В постановлении Пленума на этот счет указывается, что согласно правовым позициям, выработанным Европейским судом по правам человека, сроки начинают исчисляться со времени, когда лицо задержано, заключено под стражу, применены иные меры процессуального принуждения, а заканчиваются в момент, когда приговор вступил в законную силу или уголовное преследование прекращено.

Основываясь на том, что Конвенция относит к лишению свободы и задержание душевнобольных, можно заключить, что, следуя разъяснениям Пленума, исчисление «разумного» срока в нашем случае должно начинаться уже с момента водворения лица в стационар, а не подачи им жалобы в суд.

Однако затем Пленум указывает, что «сроки судебного разбирательства по гражданским делам в смысле п. 1 ст. 6 Конвенции начинают исчисляться со времени поступления искового заявления, а заканчиваются в момент исполнения судебного акта». Хотя дела о госпитализации в стационар – это дела не искового, а особого производства, они все же относятся к гражданским делам. А это означает, что в отличие от уголовных дел начало отсчета «разумного» срока по ним отодвигается до момента подачи жалобы.

Пленум, к сожалению, так и не дал ответ на интересующий нас вопрос. Вместе с тем, суммируя изложенное, можно предположить, что для лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, «разумный» срок судебного разбирательства должен начинаться с момента госпитализации и заканчиваться: а) для лиц, подавших жалобу, — в момент немедленного исполнения судебного решения (по законопроекту), б) для лиц, в отношении госпитализации которых подано заявлении в суд психиатрическим учреждением – через 10 дней после принятия судебного постановления. В цифровом выражении по действующим и предлагаемым нормам такой срок, следовательно, составляет: а) для лиц, подавших жалобу: 48 часов + 5 дней = 7 дней;

б) для лиц, в отношении госпитализации которых подано заявление в суд: 48 часов + 5 дней + 10 дней = 17 дней.

Судя по всему, «безотлагательным» такое разбирательство назвать трудно. «Разумность» 5-дневного срока можно поставить под сомнение.

5. Законопроект содержит ряд юридико-технических погрешностей.

5.1 Полностью поддерживая идею дополнения ст. 305 ГПК РФ правилом о немедленном исполнении решения суда (это же относится и к новой ст. 3062), считаю необходимым отметить, что дублирование этих норм в предлагаемом дополнении ст. 211 ГПК вызывает у цивилистов обоснованные возражения. Дело в том, что ст. 211 расположена в подразделе II «Исковое производство» и на особое производство (подраздел IV), в частности главу 35, не распространяется. Дополнения ст. 211 ГПК, следовательно, излишни.

Кроме того, в предложенном дополнении ст. 211 ГПК почему-то отсутствует указание о немедленном исполнении решения суда об удовлетворении жалобы на продление срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке.

5.2 Некорректно название ст. 306 ГПК – «Психиатрическое освидетельствование без согласия гражданина или его законного представителя». Ее следует озаглавить: «Психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя», так как в предложенной формулировке отсутствует указание на объект освидетельствования.

5.3 Допущена неточность в названии ст. 3061 «Подача жалобы на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке». Вместо слов «или о продлении» следует записать «или на продление», как это указано в самом тексте статьи, так как жалоба подается на решение о продлении, а не о таком решении.

5.4 Допущена неточность в ст. 3062: в конце ч. 1 вместо слов «о принудительной госпитализации» следует записать «о госпитализации в недобровольном порядке».

Кроме того, ч. 1 целесообразно изложить в более полной редакции, не отсылая к другим нормам:

«1. Жалобы на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней со дня подачи жалобы. Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стационара. Гражданин имеет право лично участвовать в судебном заседании по рассмотрению его жалобы. В случае, если по сведениям, полученным от представителя психиатрического стационара, психическое состояние гражданина не позволяет ему лично участвовать в проводимом в помещении суда судебном заседании по рассмотрению его жалобы, жалоба гражданина рассматривается судьей в психиатрическом стационаре.

2. Жалоба рассматривается с участием прокурора, представителя психиатрического стационара, в который госпитализирован гражданин в недобровольном порядке, и представителя гражданина, жалоба которого рассматривается.»

Часть вторую в законопроекте следует считать частью третьей.

5.5 Содержатся ошибки в предложении по дополнению ст. 29 Закона о психиатрической помощи. Предлагаемая норма должна содержаться не в абзаце 2, а стать частью 2 этой статьи. В противном случае будет нарушена логика изложения нормы: пункты «а» — «в» будут оторваны от абзаца 1.

При этом в законопроекте следует указать, что абзацы 1-4 ст. 29 следует считать частью 1 ст. 29.

Кроме того, следуя терминологии Закона, вместо слова «гражданина» необходимо записать «лица».

6. Считаю необходимым в контексте рассматриваемого законопроекта предложить его авторам предусмотреть правовую гарантию обеспечения реализации предусмотренного ч. 3 ст. 35 Закона права лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в десятидневный срок обжаловать постановление судьи об удовлетворении заявления о его госпитализации в недобровольном порядке.

С этой целью необходимо внести дополнение в ст. 39 Закона, закрепив за администрацией психиатрического стационара обязанность знакомить (информировать) пациента (или его представителя) с вынесенным судом постановлением.

7. В заключение следует остановиться еще на одном важном вопросе, находящемся в русле обсуждаемых проблем.

Как уже указывалось, глава 35 ГПК РФ, обслуживающая Закон о психиатрической помощи в части участия судебных органов, появилась в 2003 г. – то есть спустя 10 лет после вступления Закона в силу. Все это время наблюдался разнобой в правоприменительной практике. Однако мало кто знает, что без согласия лица или без согласия его законного представителя можно не только госпитализировать в психиатрический стационар, но и поместить в психоневрологический интернат в соответствии со ст. 15 ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 г. Этот вопрос также решается судом. Однако в отличие от Закона о психиатрической помощи никакой регламентации судебной процедуры в нем не заложено, как нет ее и в ГПК РФ.

Такое водворение нельзя даже назвать помещением в недобровольном порядке, так как порядка в этом вопросе нет. Цивилисты этот пробел списывают на существование в гражданско-процессуальном законодательстве институтов аналогии закона и аналоги права (ч. 4 ст. 1 ГПК РФ). Однако этим ситуацию с правами указанных граждан, в том числе на безотлагательную судебную защиту, не поправишь. В текущем году Федеральному закону исполняется 10 лет. Так не пора ли сделать соответствующие предложения законодателю?

 

ПРОЕКТ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О внесении изменений и дополнений в некоторые
Законодательные акты Российской Федерации
по вопросам оказания психиатрической помощи

Статья 1

Внести в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 46, ст. 4532; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 24, ст. 2335; 2004, № 31, ст. 3230; 2004, № 45, ст. 4377; 2005, № 1, ст. 20) следующие изменения и дополнения.

1) Статью 211 изложить в следующей редакции:

«Статья 211. Решения суда, подлежащие немедленному исполнению

Немедленному исполнению подлежит судебный приказ или решение суда о (об):

взыскании алиментов;

выплате работнику заработной платы в течение трех месяцев;

восстановлении на работе;

включении гражданина Российской Федерации в список избирателей, участников

референдума;

отклонении заявления о госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке;

отклонении заявления о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар в недобровольном порядке;

удовлетворении жалобы на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке.»;

2) В части 1 статьи 262:

пункт 8 изложить в следующей редакции:

«8) о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном

порядке и психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя;»;

3) Наименование главы 35 изложить в следующей редакции:

«Глава 35. Госпитализация гражданина в психиатрический стационар

в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя»;

4) В статье 302:

наименование статьи изложить в следующей редакции:

«Статья 302. Подача заявления о госпитализации гражданина в

психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке»;

в части 1 слова «о принудительной госпитализации или о продлении срока принудительной госпитализации» заменить словами «о госпитализации в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации в недобровольном порядке»;

в части 2 слова «для принудительной госпитализации» заменить словами «для госпитализации в недобровольном порядке»;

5) В статье 303:

наименование статьи изложить в следующей редакции:

«Статья 303. Срок подачи заявления о госпитализации гражданина в

психиатрический стационар в недобровольном порядке»;

в частях 1 и 2 слова «о принудительной госпитализации гражданина» заменить словами «о госпитализации гражданина в недобровольном порядке»;

в части 1 слова «в течение сорока восьми» заменить словами «в течение семидесяти двух»;

6) статью 304 изложить в следующей редакции:

«Статья 304. Рассмотрение заявления о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке.

1.Заявление о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке, судья рассматривает в течение пяти дней со дня возбуждения дела. Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стационара. Гражданин имеет право лично участвовать в судебном заседании по делу о его госпитализации в недобровольном порядке или о продлении срока его госпитализации в недобровольном порядке. В случае, если по сведениям, полученным от представителя психиатрического стационара, психическое состояние гражданина не позволяет ему лично участвовать в проводимом в помещении суда судебном заседании по делу о его госпитализации в недобровольном порядке или о продлении срока его госпитализации в недобровольном порядке, заявление о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока его госпитализации в недобровольном порядке рассматривается судьей в психиатрическом стационаре.

2. Дело рассматривается с участием прокурора, представителя психиатрического стационара, подавшего в суд заявление о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока его госпитализации в недобровольном порядке, и представителя гражданина, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в недобровольном порядке или о продлении срока его госпитализации в недобровольном порядке»;

7) В статье 305:

наименование статьи изложить в следующей редакции:

«Статья 305. Решение суда относительно заявления о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке»;

Часть 1 статьи изложить в следующей редакции:

«1. Рассмотрев по существу заявление о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке, судья принимает решение, которым отклоняет или удостоверяет заявление. Решение суда об отклонении заявления является основанием для выписки гражданина из психиатрического стационара и подлежит немедленному исполнению»;

в части 2 слова «для принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар или продления срока принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством» заменить словами «для госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или продления срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке»;

8) в статье 306:

наименование статьи 306 изложить в следующей редакции:

«Статья 306. Психиатрическое освидетельствование без согласия гражданина или его законного представителя»;

По тексту статьи слова «принудительном психиатрическом освидетельствовании гражданина» заменить словами «психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя»;

9) Дополнить статьями 3061 и 3062 следующего содержания:

«Статья 3061. Подача жалобы на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке.

Жалоба гражданина, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, или его представителя на госпитализацию в психиатрический стационар в недобровольном порядке или на продление срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке может быть подана в любое время без ограничения срока, в том числе незамедлительно, в суд по месту нахождения стационара.

«Статья 3062. Рассмотрение жалобы на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или на продление срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке.

1. Жалобу на госпитализацию гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или на продление срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней со дня подачи жалобы в порядке, предусмотренном для рассмотрения заявления о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар.

2. Рассмотрев по существу жалобу о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке, судья принимает решение, которым отклоняет или удовлетворяет жалобу. Решение суда об удовлетворении жалобы является основанием для выписки гражданина из психиатрического стационара и подлежит немедленному исполнению»;

10) В части 2 статьи 403:

В пункте 2 слова «о принудительной госпитализации в психиатрический стационар, о продлении срока принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, о принудительном психиатрическом освидетельствовании» заменить словами «о госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке, о продлении срока госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, в недобровольном порядке, о психиатрическом освидетельствовании без согласия гражданина или его законного представителя».

Статья 2

Внести в закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 33, ст. 1913; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 30, ст. 3613; 202, № 30, ст.3033; 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 27, ст. 2711; 2004, № 35, ст. 3607) следующие изменения и дополнения.

1) Статью 29 дополнить абзацем вторым следующего содержания:

«Жалоба гражданина, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, или его представителя на госпитализацию в психиатрический стационар в недобровольном порядке может быть подана в любое время без ограничения срока, в том числе незамедлительно, в суд по месту нахождения стационара».

2)   Абзац второй статьи 33 дополнить словами «в течение семидесяти двух часов с момента помещения гражданина в психиатрический стационар»;

3) В абзаце первом статьи 34 слова «рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия» заменить словами «рассматривает в течение пяти дней со дня возбуждения дела».

Статья 3

Настоящий Федеральный закон вступает в силу со дня его официального опубликования.

Примечания

[1] Перевод на русский язык указанного постановления и комментарии к нему – см. Независимый психиатрический журнал, 2003 № IV. С 40-48

[2] Согласно п. 4 ст. 5 «Каждому, кто лишен свободы вследствие ареста или содержания под стражей, принадлежит право на разбирательство, в ходе которого суд безотлагательно решает вопрос о законности его задержания и выносит постановление о его освобождении, если задержание незаконно.»

[3] Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации, 2003, № 12

[4] Конвенция была ратифицирована Россией Федеральным законом от 30 марта 1998 г. № 54-ФЗ и вступила в силу для России 5 марта 1998 г.

[5] В Словаре русского языка С.И.Ожегова слово «принудительный» определяется как «происходящий по принуждению», «принудить» — то есть «заставить что-либо сделать». Слово «добровольный» толкуется Ожеговым как «совершаемый по собственному желанию», что означает, что термин «недобровольный» это совершенный без или вопреки желанию. Понятие «обязательный» означает «безусловный для исполнения, непременный». Можно, таким образом, высказать предположение, что данные слова и по этимологии и по смыслу очень близки, но не тождественны.

 

наверх >>>

 

Центральное экспертное учреждение страны выгораживает насильника

До какого предела может дойти произвол психиатрических квалификаций и интерпретаций? Современная российская судебная психиатрия в лице ее центрального учреждения все чаще демонстрирует самый высокий градус этого произвола. Мы видим в этом неизбежное следствие монополизма и порядка приоритетов этого учреждения. Для уяснения существа дела в предлагаемой вашему вниманию экспертизе, мы приводи текст АСПЭК. От публикации заключения Центра им. Сербского пришлось отказаться из-за его чрезмерного объема.

Заключение АСПЭК-3 № 759 психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А.Алексеева

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза на Новикова[1], 1981 года рождения, обвиняемого по ст. 30 ч. 3 – 131 УК РФ в попытке совершения изнасилования, проведена 15 июля 2005 г. …

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

  1. Страдал ли Новиков каким-либо психическим заболеванием, не находится ли он временно в болезненном состоянии?
  2. Страдает ли Новиков каким-либо психическим заболеванием, либо временным расстройством психической деятельности, если да, то каким именно, с какого времени?
  3. Вменяем ли Новиков в отношении инкриминируемого ему деяния?
  4. Нуждается ли Новиков в применении мер медицинского характера?
  5. Мог ли Новиков правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания?
  6. Способен ли Новиков правильно оценивать ситуацию и осознавать характер и значение совершенных им действий?
  7. Страдает ли Новиков хроническим алкоголизмом?
  8. Нуждается ли обвиняемый Новиков в лечении?
  9. Нет ли противопоказаний для применения к Новикову мер медицинского характера?

При проведении экспертизы использованы методы: клинико-психопатологический (анамнез, клиническое наблюдение, клиническая беседа) в сочетании с соматоневрологическим исследованием состояния.

Из материалов уголовного дела (№ 341527 в 1 томе) и со слов подэкспертного известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец подэкспертного злоупотреблял алкоголем (по показаниям матери). Подэкспертный в развитии от сверстников не отставал. Болел простудными заболеваниями, наблюдался у педиатра по поводу астматического бронхита, отмечались аллергические реакции (со слов). В школе начал учиться своевременно, успеваемость была хорошей, много читал. По характеру формировался общительным, спокойным. Школьную дисциплину не нарушал. В 1999 г. окончил среднюю школу. В 2004 г. поступил в ВУЗ, получил специальность экономиста. Учился в аспирантуре, работая главным специалистом одного из банков. В 2002 г. женился, детей нет. На учете в ПНД не состоит (справки в уголовном деле). По показаниям матери, подэкспертный черепно-мозговых травм не переносил, «никаких отклонений в психике у него не было», «в школе учился хорошо», «много читал», «был целеустремленным, умным мальчиком», «от учителей в школе жалоб на него не поступало», «очень плохо переносит алкоголь», «один раз употреблял спиртное со своим другом и вернулся домой в очень сильном опьянении», «ездил на такси и искал дом отца, т.к. забыл, где он находится». По показаниям жены, подэкспертный по характеру «спокойный, ответственный, заботливый человек», «эрудированный, православный», она у него «никаких признаков агрессии не замечала», он «никогда не дрался», ее «не бил», «в сектах не состоял, в игровые автоматы не играл», «алкоголь употреблял редко», «в состоянии алкогольного опьянения агрессии не проявлял, обычно ложился спать», один раз пришел домой в состоянии алкогольного опьянения и не смог ее узнать. Как следует из материалов уголовного дела, 12.06.05г. в 08 часов 30 минут Новиков, находясь в состоянии алкогольного опьянения, проник в квартиру ближайшего дома и стал наносить удары хозяйке 1922 г. рождения, заставил ее обнажить половые органы, разделся сам, пытался совершить с ней половой акт, но не довел свои преступные действия до конца, т.к. был задержан на месте преступления сотрудниками милиции. 12.06.05 г. в 10 часов 40 минут подэкспертный был освидетельствован врачом-наркологом НБ № 17 г. Москвы. Отмечалось, что он в ясном сознании, ориентирован, опрятен, напряжен, конфликтен, речь дизартричная, походка шаткая, в позе Ромберга неустойчив. Алкометром обнаружено 1,6% алкоголя. Заключение: «Алкогольное опьянение» (протокол № 3088 в уголовном деле). По показаниям потерпевшей, утром 12.06.05г. она услышала звонок в дверь, «приоткрыла дверь на несколько сантиметров», «в дверном проеме увидела мужчину 25 лет», мужчина сказал, что хочет пройти к ней в квартиру, после чего просунул руку в дверной проем, сорвал цепочку, толкнул на нее дверь и вошел в квартиру. Затем мужчина нанес ей «сильный удар кулаком в голову, схватил за волосы и повалил на пол», она «поднялась с пола и побежала на балкон, где начала громко кричать, прося о помощи». После чего «мужчина зашел на балкон, схватил за волосы и потащил в комнату», в комнате продолжал ее избивать, нанося удары по лицу и телу. В ходе избиения сказал ей, чтобы она разделась, пригрозив при этом, что если она не разденется за то время, пока он досчитает до трех, он убьет ее. Она «очень испугалась», «разделась полностью», после чего мужчина разделся сам, приказал ей лечь на диван, «заставлял принимать различные позы», лег на нее сверху, трогал ее за грудь, обнимал, пытался совершить половой акт в естественной форме, но «его половой член находился в расслабленном состоянии, поэтому он очень злился». Затем он заставил ее «взять его половой член к себе в рот», бил ее по голове и угрожал убить, если она укусит его. Она «взяла его половой член себе в рот», «он с силой вводил свой половой член» ей в рот, «внезапно в комнату вошли двое сотрудников милиции в форме и приказали ему встать с нее», «он подчинился и они вывели его в соседнюю комнату». По показаниям сотрудников милиции на очных ставках с Новиковым, когда они вошли в большую комнату, то «увидели голого Новикова, который лежал на голой женщине», «женщина хрипела», «у Новикова трусы со штанами были спущены до щиколоток», «Новиков находился в состоянии алкогольного опьянения», «просил нас, чтобы мы его отпустили и он за это всех нас озолотит, а его дедушка купит нам по квартире». Во время следствия подэкспертный сообщал, что 12.06.05г. он с другом употреблял спиртные напитки, они выпили «0,5 литра горилки, две бутылки пива, потом еще 0,7 литра горилки», «что происходило дальше не помнит, т.к. был очень пьян». При настоящем обследовании установлено следующее. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Подэкспертный правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов без видимой патологии. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Знаков очагового поражения ЦНС нет. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Подэкспертный в ясном сознании, ориентировка всех видов сохранена. Цель экспертизы понимает верно. Во время беседы держится естественно. Мимика живая, адекватная. Контакту доступен, на вопросы отвечает по существу. Жалоб на здоровье не высказывает. Сведения о себе сообщает последовательно, достаточно подробно. Себя характеризует общительным, спокойным, предприимчивым. Рассказывает, что 3-4 года назад был избит, получил травму головы, лечился стационарно по поводу сотрясения головного мозга. Каких-либо последствий после перенесенной травмы головы не отмечает. Употребление наркотиков отрицает. Сообщает, что выпивал крепкие спиртные напитки (водку, коньяк) не чаще одного раза в месяц, но «не знал меру», «несколько раз напивался допьяна». Отмечает амнестические формы опьянения, когда на следующий день после пьянки не мог вспомнить происшедших событий. Запои, потребность в опохмелении отрицает. Явлений алкогольной абстиненции не описывает. Об инкриминируемом ему деянии говорит неохотно, заявлял, что не помнит событий происшедших утром 12.06.05г., т.к. «был сильно пьян». Эмоциональные реакции живые, адекватные. Настроение ситуационно несколько снижено, озабочен исходом дела. Мышление в обычном темпе, последовательное, логичное. Память, интеллект сохранены. Психотических расстройств (бреда, галлюцинаций) нет. Критически оценивает свое состояние и сложившуюся ситуацию. На основании изложено комиссия приходит к заключению, что Новиков хроническим психическим расстройством не страдает, обнаруживает пагубное употребление алкоголя. Об этом свидетельствуют данные анамнеза и настоящего обследования о злоупотреблении им спиртными напитками, появлении амнестических форм опьянения. В период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, он признаков временного психического расстройства или иного болезненного состояния психики не обнаруживал, находился в состоянии простого алкогольного опьянения (имелись физические признаки алкогольного опьянения, он правильно ориентировался в окружающем, совершал последовательные, целенаправленные действия, вступал в речевой контакт с окружающими, психотических расстройств в виде бреда, галлюцинаций, расстроенного сознания у него не было, запамятование событий периода опьянения ему было свойственно и ранее), мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемого ему деяния Новикова следует считать ВМЕНЯЕМЫМ. В настоящее время он также не обнаруживает признаков временного психического расстройства или иного болезненного состояния психики, по своему психическому состоянию может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, может правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания, правильно оценивать сложившуюся ситуацию. Хроническим алкоголизмом Новиков не страдает. В применении принудительных мер медицинского характера Новиков не нуждается.

Судебно-психиатрические эксперты: А.Ф.Алексеев, Л.И.Буцало, Ю.П.Кравченко

 

РАЗЪЯСНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ НПА РОССИИ

Настоящие разъяснения даны 1 ноября 2005 г. по запросу адвоката НИЗОВА Александра Владимировича

на основании представленных им:

  1. ксерокопии Заключения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы комиссии № 3 психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А.Алексеева от 15.07.2005 (на 6 листах);
  2. ксерокопии Заключения «повторной» стационарной судебной комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского от 27.09.2005 (на 18 листах);
  3. ксерокопии судебно-медицинской экспертизы Новикова 21.06 -21.07.2005;
  4. ксерокопия судебно-медицинской экспертизы потерпевшей Д. от 29.06.2005;
  5. ксерокопии распечатки показаний Новикова, его матери, жены, двух друзей (Сыркина и Киселева) и двух милиционеров

для ответа на вопросы:

  1. являются ли научно-обоснованными выводы АСПЭК от 15.07.2005 г. и стационарной комплексной сексолого-психолого-психатрической экспертизы от 29.09.2005 г.?
  2. какой ответ на вопрос относительно способности Новикова осознавать свои действия и руководить ими в момент инкриминируемого ему деяния следует из представленных данных?

Заключение АСПЭК ПБ № 1 им. Алексеева характеризуется подробным и адекватным изложением дела, четким описанием психического состояния, убедительным, внутренне непротиворечивым обоснованием диагностического вывода и ответов на заданные 9 вопросов. Вывод, согласно которому Новиков «хроническим психическим расстройством не страдает», «обнаруживает пагубное употребление алкоголя» с появлением амнестических форм опьянения, а «в период инкриминируемых действий находился в состоянии простого алкогольного опьянения», можно считать обоснованным. Однако эксперты не удовлетворяются заключением «мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими», а пишут: «Новикова следует считать ВМЕНЯЕМЫМ», т.е. совершенно некорректным и неправомерным образом вмешиваются в компетенцию суда. Полностью отсутствует психологическое исследование, хотя бы в собственном исполнении, что и позволило оспорить заключение.

Заключение стационарной судебной комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы написано после 26-дневного пребывания подэкспертного в стационаре Центра им. Сербского на 18 листах и отвечает на 18 вопросов. Однако все части этого обширного заключения, психиатрического, психологического и сексологического, содержат явные признаки выраженной тенденциозности, начиная с изложения материалов дела.

Так, в контрасте с амбулаторной экспертизой, изложение обстоятельств правонарушения обрывается накануне его кульминации. Эксперты ограничиваются фразой: «пытался силой склонить потерпевшую в орогенитальному контакту», тогда как в двух протоколов показаний потерпевшей и в АСПЭК имеются подробные описания того, что подэкспертный не ограничился «попыткой склонить», а угрозой убийства заставил уступить развратным домогательствам. Таким образом, умалчивается, что орогенитальное изнасилование состоялось.

Потерпевшей не только 83 года, она еще инвалид 1-ой группы, с переломом шейки левого бедра. После перенесенного насилия выявлены: горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, гематомы обоих глаз и нижней губы, множественные кровоподтеки лица, шеи, головы, конечностей, перелом костей носа. В таких случаях неизбежно, по крайней мере, мини-сотрясение головного мозга, но диагноз ограничился «переломом костей носа» и квалификацией полученных повреждений как «легких». Вызывает недоумение игнорирование перенесенной тяжелой психотравмы, особенно с учетом возраста. После первого, сбившего ее удара в лицо, потерпевшая сумела сохранить присутствие духа, вырваться и выбежать на балкон с криком «помогите, я из 15 квартиры!». Избиваемая, ошеломленная, со сломанным носом, уже «хрипевшая» и находившаяся в «шоковом состоянии» по свидетельству милиционеров, она не почувствовала запаха алкоголя от подэкспертного, что вполне понятно. Однако, она дала подробный очень точный словесный портрет подэкспертного, отказавшись от очной ставки с насильником. Ее полная психическая сохранность, отсутствие каких-либо противоречий и несообразностей в ее показаниях, не дают никаких оснований подвергать их сомнению.

Тенденциозность характеризует и заключение психолога, которая трижды практически повторяет свой текст, насыщенный такими определениями как «конформность и просоциальность личностных установок», «высокая способность к конструктивному разрешению социально-значимых проблем», «успешное функционирование в рамках конвенциональной роли». При этом он совершенно лишен конкретных примеров и характеризуется избыточной интерпретацией скудного для такой оценки набора использованных тестов. В какой мере изложенные личностные качества являются личиной, социальной маской, предъявляемой адекватно ситуации? Каков подэкспертный по отношению к зависимым от него людям? На эти вопросы можно было бы ответить при использовании тестов тематической апперцепции. Тем более, что психолог отмечает «стремление обследуемого не сообщать о себе какие-либо социально нежелательные факты» и «тенденцию к актуализации инфантильных форм поведения и внешне-обвиняющих реакций». Отсутствует обобщение приводимых данных, их емкая квалификация. Полностью отсутствует крайне необходимый здесь психологический анализ самой ситуации и особенностей переживания ее подэкспертным, наличия скрытых комплексов. Отсутствует психологический анализ данных сексолога, судмедэксперта и т.д. Эксперт-психолог ограничивается утверждением, что «инкриминируемое Новикову поведение определялось механизмами не психологического, а психопатологического уровня». Делается это опять-таки без всякого обоснования.

Ни психолог, ни психиатры, ни даже сексолог, не обратили внимание на размеры полового члена подэкспертного. Между тем, в акте судебно-медицинской экспертизы читаем: «половой член погружен в избыточно развитую подкожную жировую клетчатку, из которой выступает только его головка. Длина выступающей части полового члена 3,4 см, диаметр головки – 2,9 см… При массаже полового члена он удлиняется до 7,5 см». Т.е., до размеров среднего неэрегированного члена. Такие размеры, хотя и не мешают половой жизни, но одним своим видом вызывают тяжелые переживания с формированием болезненного комплекса. Замалчивание этой темы обычно трактуется как подтверждение наличия комплекса. Наконец, отмечено слабое оволосение лица, бреется 1-2 раза в неделю.

Очевидная тенденциозность отличает и заключение сексолога. Совершенно формально записав: «половые органы сформированы правильно», что противоречит приведенным выше данным, сексолог вышла за пределы своей компетенции, подробнее всех собрав первые воспоминания подэкспертного о случившемся. Отметив, что «при психофизиологическом обследовании при предъявлении визуальных стимулов были выявлены статистически достоверные психофизиологические реакции на стимулы гетеросексуального, геронтофильного и садистического характера», она, однако, квалифицировала эти результаты как «эмоциональную реакцию на ситуацию» и, таким образом, недостаточное основание для диагноза парафилии, хотя сама пишет, что «по выбору активности картина поведения Новикова соответствует парафильной». Отмечено также, что хотя половой жизнью удовлетворен, эпизодически мастурбирует.

Психическое состояние описано всего на полутора страницах, большая часть текста занята анамнестическими сведениями и описанием инкриминируемой ситуации со слов подэкспертного. Обращает внимание контраст между «свободной позой, спокойствием», охотными ответами и – «при расспросе о ситуации правонарушения» — демонстрации «заметного волнения» и тут же детальным рассказом об этом дне. Отмечено, что об употреблении спиртного говорит неохотно, «несколько смущаясь» (с. 9). То же выражение использует сексолог: «несколько смущается при беседе на сексуальные темы» (с. 14), что свидетельствует о значимости этих тем, их комплексном характере. Отсутствуют образцы речи подэкспертного. В изложении анамнеза также очевиден контраст между неупотреблением алкоголя в силу его тяжелого действия, непереносимости и, тем не менее, неоднократными алкогольными эксцессами в выходные дни, два из которых сопровождались нарушениями узнавания и памяти.

В описании неврологического состояния также очевиден контраст между впечатляющим непрофессионала описанием «судорожной готовности на ЭЭГ» (тогда как это просто технический термин) и скромным заключением невропатолога: «вегетативная дистония». И здесь следовало бы привести конкретные ЭЭГ-примеры этой судорожной готовности.

Для ответа на основной вопрос значимо наличие объективного свидетельства двух милиционеров, которые застали подэкспертного на месте преступления, о том, что он был «сильно пьян», но на требование встать, быстро встал, так что физическое воздействие не потребовалось. От него разило спиртным, но он отрицал употребление алкоголя. В отделении милиции и при проведенных исследованиях был «напряжен, конфликтен», «в сознании, ориентирован формально, речь дизартрична, лицо и склеры гиперемированы, моторика неловкая, походка шаткая, в позе Ромберга неустойчив, пальце-носовая проба нечеткая, показатель метода Раппопорта (индикаторная трубка) 1,6 промили. Тем не менее, подэкспертный не скупился на посулы милиционерам и отказался от дачи показаний и проведения следственных действий, ссылаясь на 51 ст. Конституции РФ. Дал показания только спустя 4 дня.

Жена поэкспертного (замужем 3 года) не подтвердила его сведения о трех травмах головы за последние три года. Это лишний раз подтверждает тенденциозность заключения, так как в своих выводах эксперты вынуждены собирать «крохи»: говорить об органическом поражении головного мозга на основании токсикоза беременности у матери, упомянутых травм головы со слов подэкспертного и даже «цепочки часто возникающих простудных и аллергических заболеваний», наличии вегетативной дистонии. Но все это совершенно обычный фон у большинства наших сограждан.

Со слов потерпевшей известно, что, избивая ее, подэкспертный говорил, что деньги и золото ему не нужны, а требовал и принуждал выполнять его команды. Все эти данные не соответствуют ни сумеречному состоянию сознания, ни патологическому опьянению. При сумеречном помрачении сознания общение невозможно, а при выходе из этого состояния психическая деятельность настолько обеднена, что невозможно целесообразное поведение.

Эксперты объединяют и фактически отождествляют патологическое опьянение и сумеречное состояние сознания. Однако амнестические формы опьянения, два примера которых привели жена и мать подэкспертного, и который повторился на этот раз, — это не патологическое опьянение и не сумеречное состояние сознания.

Патологическое опьянение возникает сразу вслед за совсем небольшой дозой алкоголя, характеризуется кратковременными импульсивными поступками с последующим сном и полной амнезией происшедшего, при нем не бывает физических признаков опьянения. В разбираемом случае доза выпитого для подэкспертного была значительной (более 0,5 л водки), инкриминируемые действия возникли после многочасового распития (с 3 до 7 утра), действия не носили импульсивного характера, а были достаточно сложными, целенаправленными и даже с посулами вознаграждения милиции. Застигнутый на месте преступления милицией, подэкспертный сразу беспрекословно подчинился.

Что касается сумеречного состояния сознания, то поведение в таком состоянии, как правило бессмысленно, лишено всякой выгоды, лежит вне целевой системы и ценностных ориентаций личности, не выводимо из них. Непонятно оно также и психологически, т.е. не выводимо из личности в конкретной ситуации. Ни того, ни другого признать в поведении подэкспертного невозможно.

Перед нами банальный случай расторможения примитивных влечений в состоянии алкогольного опьянения. Очевидно наличие соответствующего умысла удовлетворить эти влечения. Конечно, нельзя назвать банальным объект насилия – потерпевшая годится подэкспертному в бабушки: разница в 59 лет впечатляет. Но такое бывает не только, как говорят в просторечии «с пьяных глаз», но и целенаправленно, при наличии геронтофильных и садистических тенденций, нередких при незрелой сексуальности, у подростков и сексуальных девиантов. Специальное исследование показало наличие таких тенденций у подэкспертного, и это фактологическая сторона дела в отличие от даваемых интерпретаций. Психотип подэкспертного в значительной мере совпадает с описываемым в судебной сексологии для насильников (З.Старович «Судебная сексология». Изд-во «Юридическая литература», М., 1991, с. 198-206).

Что касается неадекватности, чуждости совершенного насилия личности подэкспертного, то все, что мы знаем о ней, получено либо от его близких, либо из характеристик, отражающих легальную, публичную, открытую область его жизни. Что касается теневой, нелегальной, «подпольной», то о ней просто ничего не известно. Алкогольные эксцессы как раз и обнаруживают такого рода скрытые тенденции.

Подводя итог изложенному, можно с достаточной определенностью и надежностью ответить на заданные нам вопросы.

1. Что касается научной обоснованности представленных экспертиз, то заключение стационарной судебной комплексной сексолого-психолого-психиатрической экспертизы, в нарушение инструкции по написанию экспертных актов, ограничивается простой квалификацией своего мнения, не сопровождая ее убедительным обоснованием предпочтения из других альтернативных возможностей и не сопровождая необходимыми клиническими и экспериментальными примерами. Это лишает заключение доказательной силы и обнаруживает его явную тенденциозность. Заключение АСПЭК ПБ № 1 является внутренне непротиворечивым и научно обоснованным, однако страдает неполнотой.

2. Что касается вопроса о «вменяемости», то эксперты воспользовались некорректной формулировкой адресованного им третьего вопроса: «вменяем ли Новиков в отношении инкриминируемого ему деяния?», чтобы не ответить на него, хотя он носит центральный основополагающий характер. Они предпочли ограничиться ответом на 13-й вопрос, формулировка которого ставит ответ о способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими в период инкриминируемого деяния в зависимость от наличия «болезненного или патологического характера» сексуальных аномалий подэкспертного, «если они у него были». Эта нарочитая усложненность затемняет простую хорошо известную ситуацию и ответ на нее: достаточно и геронтофильных тенденций, которые были обнаружены у подэкспертного, чтобы объяснить его экстравагантный выбор в состоянии тяжелого опьянения. Если исходить из профессиональных приоритетов, то нетрудно скорректировать третий вопрос и ответить на него с полной определенностью. Из совокупности имеющихся в нашем распоряжении данных, т.е. документированных фактов, следует, что Новиков в период инкриминируемого ему деяния не мог в полной мере отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, т.е. его поведение подпадает под 22 статью УК РФ.

Учитывая социальную опасность Новикова, как обнаружившего тенденцию в состоянии алкогольного опьянения к грубому физическому насилию, он нуждается в амбулаторном лечении профилактического характера.

Учитывая полную несостоятельность судебной экспертизы, проведенной в Центре им. Сербского, связанную не со сложностью экспертного случая, и не с недостаточной профессиональной квалификацией, а с явной тенденциозностью, рекомендуем провести повторную стационарную комплексную судебную сексолого-психолого-психиатрическую экспертизу в психиатрической больнице № 6 Санкт-Петербурга, где имеется стражное экспертное отделение.

Ю.С.Савенко, Л.Н.Виноградова

 

На судебном заседании Головинского суда судья Лучкин, вопреки широко распространившейся практике московских судов, реализовал принцип состязательности экспертов и специалистов. Адвокаты и эксперты противоположных сторон были в дружеских отношениях друг с другом, что не помешало жесткому противостоянию по делу. Единственный упрек, который можно было предъявить по предложенной процедуре, состоял в последовательности выступлений, — она нарушала и хронологию, и логику процесса: специалисту, заключение которого по поводу двух СПЭ было приобщено к делу, было предложено выступать вторым, а не последним.

Тот, кто выступает последним, имеет несомненную «фору». Мы несколько раз сталкивались даже с тактическим приемом: прятать своего эксперта, утверждая что он опаздывает, чтобы тот выступил последним.

Таким образом, государственному эксперту Центра им. Сербского судья предоставил выигрышную позицию, как бы последнего авторитета, а эксперт апеллировал к центральному положению своего учреждения и его установок, хотя тут же выяснилось, что эксперт ПБ № 1 ее недавний ученик. Наконец, явная несостоятельность экспертного заключения Центра им. Сербского обнаружилась в противоречивых ответах на вопросы, в частности, в жестком догматизме в одних случаях («амнестические формы опьянения бывают ТОЛЬКО при второй стадии хронического алкоголизма») и полном релятивизме — в других (для квалификации идей как бредовых, достаточно их нелепости, так что посулы милиционерам, что дедушка купит им по квартире, – сущий бред, ведь дедушка не имеет таких средств; для патологического опьянения необязательна малая доза выпитого, а сумеречное состояние сознания при патологическом опьянении может длиться и 40 минут и несколько часов, так что называние двух милиционеров именами своих друзей следует расценить как психотическую дереализацию. При этом эксперт признала, что такое бывает и при простом опьянении).

Тем не менее, судья упорно выражал открытое недоумение: ведь подсудимый мог без всяких затруднений купить все, чего добился насилием. Разве это нормально?!

В результате, суд в повторной экспертизе отказал. Это не было ни для кого сюрпризом.

Примечания

[1] Фамилия и имена собственные в биографических сведениях изменены.

 

наверх >>>

 

Человек, сказавший самое главное (памяти Иоанна Павла II)

Хотя психиатры изучают душевные расстройства, в конечном счете, они стремятся открыть «здоровое среди больного». Поэтому и выдающиеся личности, и значительные события общей духовной жизни не могут не привлекать их внимание.

Кончина Папы Римского Иоанна Павла II (Кароля Войтылы) всколыхнула весь мир. Сама личность и деятельность этого Человека — преемника апостола Петра — не могут оставить равнодушными никого. Христианин любой конфессии, исповедник иной веры и даже человек вовсе далекий от Церкви — каждый найдет здесь созвучную себе тему. Впечатляют даже внешние детали биографии – первый славянин на Папском престоле, продолжительность понтификата более 25 лет, активное служение до самых последних дней, пока не иссякли физические силы, свободное владение почти десятью языками, в том числе и русским, пастырские визиты в 130 стран мира – все это приобретает в контексте Его жизни особый глубинный смысл, разворачивается в самостоятельное повествование, раздумье о Боге, человеке, прошлом и будущем.

Свое Папское служение Он начал с библейского, но вечно актуального призыва «Не бойся!» Этот главный для каждого человека возглас призван помочь бедному и слабому не бояться богатого и сильного, а последнего — не бояться, что его сокровища могут развеяться, исчезнуть. Несчастный пусть не боится себя, счастливый – судьбы. «Не бойся» — это и главный лозунг психотерапии и врачевания в целом.

И сам Он, строго следуя канонам Своей веры, не страшился идти навстречу вызовам современности, будь то социализм Востока, капитализм Запада, или же трагически ошибочные акции Его церкви в прошлом, за которые Он попросил прощения у всего мира. Первым из равных себе иерархов Иоанн Павел II посетил мечеть и синагогу, встретился с Далай-ламой, побывал во многих странах, пробуждающихся для духовного христианского поиска, в том числе в большинстве стран бывшего СССР, встречался с президентами М.С.Горбачевым, Б.Н.Ельциным, В.В.Путиным. Все они были готовы принять Папу в нашей стране, а будучи высказанным ныне действующим Президентом В.В.Путиным, это предложение представляется, быть может, одним из самых возвышенных его поступков. Известно, что и Папа очень хотел посетить Россию и первой своей остановкой видел Соловки — Землю мучеников. Но церковь отделена от государства, у нее свои подходы. Не нам судить…Притягательность Его личности была столь велика, что даже человек, в него стрелявший, пожелал отдать последний долг своей Жертве (слово само напечаталось с прописной буквы).

Жизненный путь этого Папы — часть жизни Его родины, мира, Церкви. В юности, в годы Второй Мировой войны — тяжелейшая работа на фабрике и в каменоломне — шанс избежать рабского, гибельного труда в Германии. Активнейшее участие в создании и деятельности Рапсодического театра — совершенно особого и замечательного по творческим достижениям драматического коллектива (увы, не получившим дальнейшего развития). Следом — учеба в подпольной духовной семинарии, многогранное университетское образование – богословское, философское, филологическое. Выбор окончательного жизненного пути был непрост, оказался сложнейшим духовным актом.

Но все накопленное, усвоенное, переработанное помогло сформироваться энциклопедисту, воплотилось в собственных трудах – богословских, философских, в стихах, в драматических произведениях, статьях о театре ( как примеры упомянем энциклику «Вера и разум», трактат «Личность и поступок», размышления о мистике Святого Иоанна Креста, пьесу «Брат нашего Бога»). Хотя многие работы Папы публиковались в России и ранее, только недавно появилась возможность познакомиться с наиболее фундаментальной подборкой. В 2003 году «Издательство францисканцев» выпустило двухтомник сочинений Иоанна Павла II. Обстоятельные комментарии очень помогают в овладении этими многообразными текстами. ( Это почувствовали и мы при работе над настоящим материалом). Составители издания усматривают во всех трудах Папы внутреннее единство и определяют его как философию духовной образности. Нет никакого сомнения, что эти работы ценны и для психиатров-психопатологов.

Первосвященик рубежа ХХ-ХХ1 веков, эпохи постмодернизма, не противопоставляет, но и не смешивает бездумно веру и разум, а объединяет их как два крыла птицы, равно необходимые для полета. Современной, гуманистичной (мы понимаем рискованность этого определения в своего рода апологетической статье), но прежде всего проникновенно-духовной является Его оценка религиозности как самого возвышенного проявления человеческой личности. Религиозность — высшая степень разумной природы человека. Расхождение, разрыв, противостояние веры и разума, привело к тому, что разум без веры, без Откровения часто погрязал в заблуждениях и нередко утрачивал конечную цель. А вере, не подкрепленной разумом, ограничивающейся лишь чувствами и переживаниями, постоянно угрожает утрата универсальности. Вера имеет совершенно особый характер, поскольку «действительность и истина выходят за пределы фактов и опыта», а человек способен «достоверно и безошибочно, хотя и несовершенными методами постигать это трансцендентное и метафизическое измерение.» «Человек – тот, кто ищет истину». Особое, глубинное значение в устах и строках Папы приобретают заключения о том, что Откровение являет разуму истины, которые он сам, может быть, и никогда не открыл бы: понятие личностного и свободного Бога Творца, реальность греха, так, как она представлена в свете веры, и это позволяет правильно описать в философских категориях проблему зла. И вся концепция личности как духовного существа — это вклад веры. «Человек вообще есть нечто такое, что не позволяет исторически объяснить его исчерпывающим образом. В нем живет внеисторический зародыш, вот он-то именно и находится у самых истоков человеческого в человеке»,- подчеркивает Папа. А сама вера – это не просто знание о Боге, но действенное общение с Ним. И здесь вновь уместно вспомнить о страхе, который, по мнению людей поверхностно знакомых с христианством, зловеще, разрушительно пронизывает всю жизнь верующего. На самом деле все иначе — «Сыновний страх Божий, который есть любовь», — вот определение Папы, а, значит и Церкви. Страх утратить любовь Отца, стремление быть Ее достойным – вот что движет человека вперед и вверх.

Папа близок нам (просим прощения за бытовизм) и профессионально. У Иоанна Павла II был особый период пастырской деятельности в среде медицинских работников. Широко известны Его проповеди, посвященные проблемам милосердия и эвтаназии. Наверное, в них отразилось и трагическое духовное событие Его отрочества — смерть старшего брата — врача, заразившегося скарлатиной от своей пациентки. Ограничимся здесь лишь одной фразой, затрагивающей эту тему и перекликающейся с предыдущей: «…он (разум) не может понять, что страдания и смерть могут выражать любовь, которая приносит себя в дар, не требуя ничего в замен».

А сама «любовь вне пределов справедливости, выше ее». И это, быть может, самое нужное всем нам сегодня: ведь «Человек не должен позволять, чтобы им управляло чувство справедливости или несправедливости, Он должен руководствоваться лишь верой и любовью.»

Завершить это приношение памяти Иоанна Павла II нам бы хотелось Его стихотворными строками. Они не отделены от всех иных Его глубочайших размышлений. Сожалея, что при рассмотрении популярных ныне герменевтических и языковых проблем, избегают основного вопроса об истине жизни, личности, о бытии и Боге, Сам Он утверждал их внутреннее единство:

«…наша мысль со светом предметов слита.
Мысль наша силе простых вещей осталась верна,
И если столько их нам до сих пор не открыто,
Значит, наша мысль еще не завершена.»

Войтыла, Кароль.

Крипта, Избранная поэзия 1939-1978. Составил и перевел с польского А.Базилевский. Предисловие С.Аверинцева. — М.:Вахазар, 1994, с.27.

P.S. Иоанн Павел II завещал после кончины уничтожить весь Его архив. Однако, личный секретарь Папы не сжег эти документы полностью, поскольку, как было официально заявлено, они содержат великие истины, которые нужны для канонизации, для Церкви и мира.

 

наверх >>>

 

Руки вверх перед инобытием… патологии мозга [1]

(по мотивам публикаций И.М.Беккера)

Указанный автор или вовсе игнорирует патологическую анатомию мозга («Не остуди свое сердце…», Набережные Челны, 2002, 267 с.) или ограничивается давней историей психоморфологии люэса. Думается, что автор не знаком с ее более поздними периодами истории, когда главные врачи психиатрических больниц на свой страх и риск занимались прозекторским трудом. А ныне администрация больниц гордится тем, что никогда даже не была на вскрытии. Не то главврач Костромской больницы «Никольское» в 20-е гг. П.Е.Снесарев, который оставил первоклассную лабораторию и серию работ по нейрогистологии мозга. Он любил повторять: «Если мне предложат 1 000 препаратов коры головного мозга и среди них будет 1 от больного шизофренией, я его найду. Ученики и последователи профессора П.Е.Снесарева многократно подтвердили своим трудом и опытом эти слова учителя. Более того, это нашло подтверждение не только на трупном материале, но и на лобэктомированных участках мозга после нейрохирургических операций (оператор Б.Егоров, 1949).

И.М.Беккер (НПЖ, 2004, № 4), видимо, неспроста перечисляет те участки мозга, где нет шизофренических изменений, как, впрочем, и объяснения этой фигуры умолчания. Современные психиатры лишены психоморфологического образования. Прошли времена, когда слушатели ЦИУ, а вечерами московские психиатры, слушали лекции по патологической анатомии мозга П.Е.Снесарева. Таблеточки нам это уже нэ трэба, проще горе-профессорам отрицать все, что наработано нашей наукой. Например, нейропрозекторы установили, — III желудочек при шизофрении округляется. Никакой реакции со стороны нейронауки. А факт нашел прижизненное подтверждение томографически, но вопрос пока не разработан.

Автор публикаций напугал читателя кантовской лексикой (трансцедентальный значит – выходящий за пределы, изначально присущий рассудку, не приобретенный из опыта). Почему бы не расшифровать для не обремененного философией Канта? С таким же правом психоморфологию можно отнести за пределы опыта, хотя она основа нозологии. Шизофрения такое же органическое заболевание, только различной степени выраженности.

Остается обзор публикаций «атеиста по убеждению». Обратить внимание на трижды употребленное словосочетание «среда обитания души». Что бы это значило? Атеисту следовало бы знать, что Э.Кречмер говорит о локализации души не просто в мозге, но и… коре головного мозга (!?). Это там, где гнездится сама шизофрения, которая пока не поддается аристотелевской дефиниции, но вполне для этого созрела.

Не могу обойти высказывания И.М.Беккера в книге «Не остуди» с. 70: «Пришли другие времена. Наша героиня (больная) едет в Москву к деятелю, который под вывеской и ширмой НПА лепил направо и налево нелепые заключения. Больной на руки выдается справка, что она никогда не болела и не болеет (без комментариев) и т.д. и т.п.»; Итак, полноценный диагноз доступен лишь в Набережных Челнах. А все иное от лукавого. Даже если это труд сотрудников Независимой психиатрической ассоциации.

Последний снесаревец А.И.Ойфа

Примечания

[1] Редакция приносит извинения А.И.Ойфе и всем читателям. Приводимое письмо было набрано еще во 2-й выпуск НПЖ, но задержано до ответа И.М.Беккера в 3-ем выпуске, куда по ошибке не было включено.

 

наверх >>>

 

«Институт дураков» Виктора Некипелова

«Институт дураков» Виктора Некипелова – это одно из знаменитых документальных свидетельств о IV отделении для политических проф. Д.Р.Лунца в Институте судебной психиатрии им. В.П.Сербского, где автор провел два месяца в 1974 году. Книга вышла в 1980 г. в Лондоне в английском переводе, в 1999 г. – по-русски в Париже и, спустя четверть века, в 2005 г. — впервые в России, в Барнауле, усилиями общественной организации «Помощь пострадавшим от психиатрии» (на средства европейской сети бывших психиатрических пациентов и отечественных правозащитных организаций).

Автор, Виктор Александрович Некипелов, родился в 1928 г. в Харбине. В 1950 г. окончил Омское военно-медицинское училище, в 1960 г., также с отличием, военно-фармацевтический факультет Харьковского медицинского института и заочно Московский литературный институт. На протяжении всей сызмальства на редкость драматичной жизни В.А., в силу своей высокой гражданственности, неизбежно приходил в конфликт с тоталитарной системой. Его собственные стихи, переводы на русский украинских поэтов, его дружба с узниками ГУЛАГа, принципиальность на службе и, наконец, передача знакомому экземпляра «Хроники текущих событий» привели в 1973 году к аресту за «распространение заведомо ложных измышлений, порочащих советский государственный строй» (ст. 190-1 УК РСФСР). В связи с заключением владимирских психиатров о возможном наличии у него вялотекущей шизофрении[1], с 15 января по 15 марта 1974 года В.П. находился на судебно-психиатрической экспертизе в Институте им. Сербского, где был признан психически здоровым. Это был всего третий случай такого рода (Илья Бурмистрович в 1969 г. и Владимир Буковский в 1971 г.). До 1975 года отбывал срок в уголовном лагере. В 1977 году подал документы на выезд из страны, а получив отказ, отказался от советского гражданства. Стал членом Московской Хельсинкской группы, активно помогал Группе по защите прав инвалидов. В 1979 году арестован по ст. 70 УК РСФСР (за «изготовление клеветнических материалов, порочащих советский общественный и государственный строй и распространение их с целью ослабления и свержения советской власти»). Получил 7 лет лагерей строгого режима и 5 лет ссылки. «Мы Вас выпустим, В.А., за границу, но вначале уничтожим как личность. Мы Вас выпустим, когда Вы уже никому не будете нужны, никому», — говорили ему на следствии. Так и произошло: он прошел самые тяжелые каторжные места. Более половины срока его держали в ШИЗО (штрафной изолятор), где в те годы кормили через день (1830 ккал.), держали в полной изоляции, не давая читать и писать, создавая условия, способствующие заболеванию туберкулезом, истязали. Диагностированный им самим у себя рак был квалифицирован как канцерофобия, что закрывало возможность обследования. От рака он и умер, в Париже, через два года после освобождения, совершенным беспамятным инвалидом. Так система расправилась с глубоко порядочным и высоко творческим[2] человеком, который всей своей жизнью показал пример свободы и достоинства человеческой личности в любых условиях. От него остались сборник стихов и эта книга-свидетельство. Музыка на стихи В.Некипелова была написана другим узником совести тех лет Петром Старчиком, первым исполнителем этих песен.

Книга В.Н. – это человеческий документ большого драматизма, это честный рассказ о гнезде советской карательной психиатрии, это зеркало, в которое необходимо всегда заглядывать психиатрам. – Там технологии натягивания диагноза, которые живы и ширятся в наше время. Это объективные методы (рентгенограмма черепа и ЭЭГ), проводимые, как справедливо отмечает автор, нередко для научного антуража, но в основном субъективные методы: сбор биографических фактов и оценок поведения. Это еще и методы так называемого растормаживания. «В широкий, расплывчатый (… для нашего, приученного к догматическим рамкам мышления) шаблон трактовки шизофрении и в особенности учения о ее так называемой вялотекущей форме легко может быть втиснут любой случай нашего «инакомыслия», «свободолюбия», «правдолюбства» и т.п. «Нешаблонность мышления», «повышенный интерес к общественным и политическим проблемам», «склонность к конфликтным ситуациям», — вы только прислушайтесь к этим симптомным ярлыкам! А чуть дальше уже следуют: «склонность к реформаторству», «бред правдоискательства», «бред оппозиции», «мания антикоммунизма» и т.п.

Автор отразил большое разнообразие пациентов, проходивших с ним экспертизу в этом пользующемся самой мрачной славой за всю историю психиатрии отделении, и дал портреты всех его сотрудников: Д.Р.Лунца, Я.Л.Ландау, М.Ф.Тальце, Л.И.Табаковой, А.А.Азаматова и А.А.Фокина. Далеко не все выглядят злодеями. Например, с явной симпатией нарисован портрет заведующей психологической лабораторией Н.Н.Станишевской.

В.Некипелов смотрит на все глазами человека, которому не застит глаза советская идеология, который, выйдя из накатанных социальных стереотипов, благодаря своей биографии и незаурядной личности, увидел все глубже и адекватнее.

Очень удачно ироническое название книги. «Институтом дураков» заключенные называли и называют Институт судебной психиатрии им. Сербского. Но очевидна и перекличка со знаменитым «Кораблем дураков» Себастьяна Бранта, вышедшего в Базеле более 500 лет назад с иллюстрациями молодого Дюрера (1494). Замыслом этого произведения было стать зеркалом для всевозможных видов глупости, чтобы очиститься от скверны нравственной и социальной, вывезти ее прочь, подальше, в Глупландию.

Я хотел бы особо отметить очень информативные и яркие примечания и послесловие В.Ф.Абрамкина и пронзительную биографию, написанную женой В.А. – Н.М.Комаровой-Некипеловой.

Книгу не портят ни несколько чрезмерных резкостей и фактических неточностей, ни антипсихиатрическое предисловие И.Гирича. Наоборот, они помогают лучше понять людей, оказавшихся неправедным образом в роли подэкспертных, их естественные чувства и реакции.

Вывод Виктора Некипелова не самый жесткий: «Институт им. Сербского самая настоящая тюрьма и едва ли не самая зловещая». Александр Солженицын выразился значительно резче: «Психиатрический ГУЛАГ – советский вариант газовых камер», а Владимир Буковский – «Г.В.Морозов – наш доктор Менгеле». Важно подчеркнуть, как очень точно пишет В.Абрамкин, что «никакой политической деятельностью большинство участников Демократического движения не занималось. Лучше всего об этом сказал поэт Борис Чичибачин:

Будьте вечно такие, как есть.
Не борцы, не пророки
Просто люди, за совесть и честь
Отсидевшие сроки…».

Здесь подчеркнуто очень важное: правозащита – это не какая-то политическая идеология, не какая-то экспансия, а защита от экспансии государства на естественный права граждан.

Ю.С.Савенко

Примечания

[1] После 5-минутной беседы комиссия вынесла заключение: «Излишняя, чрезмерная вспыльчивость, заносчивость… склонность к правдоискательству, реформаторству, а также реакции оппозиции. Диагноз: вялотекущая шизофрения или психопатия… Для уточнения необходимо направить на стационарное обследование».

[2] Об этом, помимо стихов и этой книги, свидетельствует высоко творческий ответ на третью таблицу теста Роршаха: «Два дирижера делят курицу славы… Это из Маяковского: «Разрежем общую курицу славы и выдадим всем по целому куску».

 

наверх >>>

 

XIII Конгресс Всемирной психиатрической ассоциации в Каире

10-15 сентября 2005 г. в Каире состоялся XIII конгресс Всемирной психиатрической ассоциации.

ВПА – международная организация, возникшая 55 лет назад в Париже «для развития психиатрии и психического здоровья в научном, гуманистическом и этическом направлении по всему миру», представляющая сейчас более 150 тысяч психиатров из 113 стран.

На Конгресс приехало несколько российских делегаций: от РОП, от НПА России и кафедры психиатрии Ростова-на-Дону проф. А.О.Бухановского, ВНЦПЗ РАМН, коллеги из Томска, etc. Организаторы Конгресса освободили от немалых вступительных взносов членов программы молодых ученых, из них двух представителей НПА России (Ольгу Антипову из Воронежа и Алексея Комисарова из Набережных Челнов) и одного от РОП (Кочеткова из Москвы).

Конгресс характеризовался самой большой за свою историю научной программой и самой большой программой для молодых ученых. Не только Конгресс, но даже Генеральная Ассамблея впервые проходили целиком на английском языке, безупречное владение которым в Египте – непременное условие медицинской профессии. Организация Конгресса вызывала немало нареканий: некоторые запланированные российские симпозиумы были сняты, а другие перенесены на другой день без своевременного уведомления об этом, в авторском указателе трудов Конгресса отсутствовало упоминание ряда авторов, тексты которых там напечатаны, и т.п. Тем не менее, прошедший Конгресс — несомненно большой успех египетской и шире – арабской психиатрии, мощный стимул ее дальнейшего развития, так же как годы пребывания Ахмеда Окаши на посту президента ВПА и его личный вклад в этическую проблематику психиатрии. Все это для египетской психиатрии – то же, что восстановление в 2002 году с помощью ЮНЕСКО великой Александрийской библиотеки. Ахмед Окаша посвятил даже свое выступление при открытии Конгресса ранней истории психиатрии в соответствии с девизом конгресса — «Пять тысяч лет развития науки и помощи: построение будущего психиатрии», где отчетливо прозвучала коррекция прежнего европоцентристского подхода. – Первые психиатрические больницы были открыты арабами в Багдаде (705 г.) на полтысячелетия раньше европейских (1409 г. — Севилья, 1410 г. — Валенсия). То, как значима руководящая роль ВПА для развития национальной науки и практики психиатрии, особенно наглядно в отношении испаноговорящих стран. Правда, тут значительную роль сыграла постоянная международная ротация специалистов. Конгресс впервые проходил в Африке, а по количеству участников (4500) и делегаций (110 из 130 обществ) был самым представительным.

Для нас особенно значимым была организация новым президентом ВПА Хуаном Меззичем нескольких симпозиумов с участием членов международного редакционного совета нашего журнала Альфреда Крауса, Била Фулфорда и др. по подготовке новой 11 версии МКБ и соответственно пятой DSM, развитию инстументария, теоретическим основаниям и клиническим иллюстрациям в духе вышедшей в 2005 г. в издательстве Оксфордского университета монографии Джона Садлера «Ценности и психиатрический диагноз», развивающей линию монографии 1994 года "Философские перспективы психиатрической диагностической классификации» (издательство Университета Джона Хопкинса, Балтимора — Лондон) под редакцией Джона Садлера, Осборна Виггинса и Микаэля Шварца, линии по основным позициям нам наиболее близкой. На мой вопрос относительно перспектив реализации идей монографии Садлера идеолог МКБ-10 проф. Норманн Сарториус сказал, что ценит эти идеи, но считает, что они еще не могут быть реализованы. Однако начал он разговор с очень лестной для нас фразы: «Надеюсь, вы распространяете свою книгу (имелся ввиду мониторинг). В ней очень важная идея – психически больной прежде всего человек».

Важным было большое внимание Конгресса к теоретической проблематике, к вопросам этики и прав человека. В частности, это симпозиум «Психопатология, герменевтика и феноменология» с докладами Уве Петерса (Германия) и Отто Дорр-Зегерса (Чили), симпозиум «Что может дать философия психиатрии? Как исследовать и оценивать личностный опыт?» (Билл Фулфорд), симпозиум «Обучение этике в психиатрии» (Билл Фулфорд) и др.

Важным было наличие нескольких симпозиумов от региона СНГ под председательством проф. В.Н.Краснова «Психическое здоровье специалистов» и «Диагностика и распознавание психических расстройств в Восточной Европе». На этот последний мы представили доклад Ю.С.Савенко «Концепция «психотического уровня» в МКБ-10». В рамках программы для молодых психиатров российские делегаты провели клиническое обсуждение конкретной истории болезни.

Наконец, центральным событием, как всегда, стала Генеральная Ассамблея, где состоялись выборы руководства ВПА . Здесь вес каждого общества связан с количеством голосов, которое определяется числом не заявленных, а проплаченных членов в соответствии с категорией страны (Россия и страны СНГ в третьей из четырех). У РОП – 11 голосов, у НПА России – 7, итого 18 голосов у России. Президентом стал Juan Mezzich (Нью-Йорк, США), а президентом на будущий срок был выбран Mario Maj (Неаполь, Италия), редактор многотомного тематического руководства по психиатрии, 9 томов которого уже вышло. Альтернативной кандидатурой выступал George Christodolou (Афины, Греция). Секретарем по финансовым вопросам был избран Sam Tyano (Израиль), секретарем по проведению конференций Pedro Ruiz (США), секретарем по образовательным программам Alan Tasman (США), а секретарем по издательской деятельности Helen Herrman (Австралия), а секретарем по работе секций Miguel Jorge (Бразилия). Зональным представителем по зоне стран СНГ стал после профессора В.Н.Краснова. пробывшего на этом посту два срока, представитель Армении Армен Согоян. Альтернативная кандидатура проф. Р.А.Евсегнеева из Белоруссии не прошла в силу имиджа его страны.

Был принят институциональный стратегический план деятельности ВПА на 2005-2008 годы, содержащий 14 общих и 30 специальных задач, прежде всего, усиление обществ-членов, особенно развивающихся стран, повышение роли этики в психиатрической помощи всех уровней и укрепление связей с организациями пациентов/пользователей.

Президентская программа сформулирована Хуаном Меззичем как институциональная консолидация для развития в сторону психиатрии для человека.

 

наверх >>>

 

ХIV съезд психиатров России в Москве

15-18 ноября 2005 г. в Москве состоялся XIV съезд психиатров России.

Он ознаменовался значительно обострившимся противостоянием сил, олицетворяющих демократический и авторитарный стиль управления. Речь не о наивном «или – или», не о крайне общем «какой лучше?», а в необходимости динамичных решений, адекватных ситуации с точки зрения преследуемой цели. А цель, — благо психиатрии как научного предмета и медицинской службы, — достигаемая разными средствами, задает этим разные конструкции.

«Административная вертикаль», копируемая у силовых ведомств, в гражданских ведомствах эффективна только непродолжительный срок в условиях чрезвычайного положения. Все это – давно хорошо изученная во многих аспектах тема, вышедшая на уровень математических моделей. Вопреки этому, в соответствии со снижением уважения к науке и общим снижением, у нас возобладали сторонники администрирования, как более простой и удобной модели. Сложилась парадоксальная ситуация, когда возглавляющий эту линию в психиатрии Центр им. Сербского, наглядно продемонстрировал на собственном примере и примере всей судебной психиатрии все издержки монополизма, но все еще сохраняет монополию и политический вес. Это позволило директору Центра Т.Б.Дмитриевой заблаговременно провести большую организационную работу по преобразованию руководства РОП.

Съезд РОП, называя себя «съездом психиатров России», должен был учитывать вторую всероссийскую психиатрическую организацию – НПА России – тем более, что подавляющее большинство членов НПА являются членами РОП. Но правозащитная ориентация НПА привела к попыткам ее игнорирования, исходящим из Центра им. Сербского. В результате, Ю.С.Савенко не был приглашен на Президиум правления РОП, посвященный организации съезда, а тезисы его доклада не были опубликованы в материалах съезда. Более того, из приветственного обращения президента ВПА Хуана Меззича была удалена фамилия Савенко, а текст письма сокращен. Хотя он получил возможность выступить со своим докладом «Защита прав пациентов психиатрических стационаров» на первом пленарном заседании съезда, но не был приглашен в Президиум, а объявлявшая доклад Т.Б.Дмитриева не преминула добавить: «по просьбе Валерия Николаевича…». Однако сразу после выступления, которое аргументировало необходимость обращения съезда непосредственно к Президенту РФ относительно реализации 38-й статьи закона о психиатрической помощи, т.е., учреждения Службы защиты прав пациентов президентским указом, почувствовав, что инициатива уходит из ее рук, она – в нарушение регламента – не удержалась от комментария: «Я подпишусь под каждым словом из этого выступления. Да, это наша боль. Мы должны говорить об этом. Это была наша идея. Мы с Исааком Яковлевичем привезли ее из Голландии, потом ее долго разрабатывало министерство, и теперь, конечно, съезд и Российское общество психиатров и … независимое общество должны обратиться к Уполномоченному. Мне звонил Лукин, да, это правильно. Мы должны обратиться к Уполномоченному, чтобы помочь ему». Здесь важно не соответствие действительности, а заявленная солидарность в первоочередной конкретной проблеме.

Не менее важным успехом было предотвращение планировавшейся Центром им. Сербского от имени съезда поддержки законопроекта об изменениях и дополнениях в закон о психиатрической помощи, который урезал демократические завоевания этого закона 1992 года.

Однако основная интрига развернулась на следующий день, во время выборов председателя Общества. Смоленский делегат в агрессивной форме усомнился в легитимности выдачи мандатов, потребовал их перепроверки, и, охарактеризовав работу Общества как неудовлетворительную, предложил вывести штаб-квартиру Общества из Москвы и переизбрать председателя. Т.Б.Дмитриева была даже вынуждена отмежеваться от своего слишком ретивого соратника. Создавшаяся ситуация вынудила проф. Н.Г.Жарикова урезонивать регионалов ссылкой на количество институтов и кафедр в Москве. В ходе бурных дебатов серьезную роль сыграло выступление д-ра Савенко, который, в частности, сказал: «Валерий Николаевич на протяжении многих лет в очень сложных ответственных скользких вопросах неизменно занимал достойную позицию, тогда как Татьяна Борисовна – талантливый политик, политик по-преимуществу и прежде всего. Нельзя забывать и пренебрегать уже сложившимися репутациями в ВПА… Наконец, пост председателя Общества несовместим ни с постом главного психиатра Минсоцздрава, ни с игнорированием второй всероссийской профессиональной организации». После того, как выдвинутый на пост председателя Общества проф. К.К.Яхин из Казани снял свою кандидатуру в пользу Дмитриевой, ее отказ вызвал смятение среди судебных психиатров, составлявших значительную часть делегатов съезда. Была даже попытка заставить согласиться проф. Яхина. Проф. А.О.Бухановский (Ростов-на-Дону) предложил разработать новый Устав Общества, согласно которому выборы председателя должны проходить каждые два года (а не пять, как сейчас) и недопустимо занимать пост более двух сроков подряд, и призвал провести следующий съезд не позднее декабря 2007 года. Чтобы выборы не были безальтернативными, была выдвинута кандидатура проф. Боева из Ставрополя и, в результате, проф. В.Н.Краснов выиграл с большим отрывом. Т.Б.Дмитриева в заключительном слове сказала, противореча собственным недавним заявлениям, что «совмещение министерского поста главного специалиста и председателя Общества по опыту ряда других обществ является нормой..». Однако, как обычно и бывает, аффект прорвался на последней фразе: «Я внимательно наблюдала за ходом обсуждения и вижу, что вы еще не созрели, а мне лишних хомутов на шею не надо!».

На заключительном пленарном заседании Президиум правления РОП был расширен на треть, а процедура выдвижения новых кандидатур была отдана на полный произвол более активных делегатов. Попытка В.Н.Краснова сократить число своих заместителей до двух не удалась: были избраны Т.Б.Дмитриева, Н.Г.Незнанов (Санкт-Петербург) и К.К.Яхин (Казань). Отсутствие кворума пуристы процедурных вопросов на этот раз не обсуждали.

В рамках съезда были проведены: заседание Ассоциации психиатрических обществ Балканского региона и Восточной Европы с участием ее президента проф. Георга Христодулу (Афины) и конференция «Европейский план действий по охране психического здоровья". Однако в целом съезд заметно уступал по уровню и представительности предыдущему в 2000 году: отсутствовали руководители Всемирной психиатрической ассоциации, Американской психиатрической ассоциации, Ассоциации европейских психиатров, не было никого из представителей бывших стран «народной демократии», присутствовало меньше половины представителей бывших союзных республик, вместо ожидавшихся 800 на съезд прибыло немногим больше 500 делегатов.

Научная часть съезда была представлена, на первый взгляд, разнообразно: детская психиатрия, психофармакология, аффективные расстройства, суицидология, биологическая психиатрия, клиническая психология и психотерапия, реформирование психиатрической службы, медицинская сексология и сексопатология, «классификационные проблемы психиатрии», проблемы наркологии, судебная психиатрия, деменции, органические расстройства, геронтопсихиатрия и «психосоциальная реабилитация и секторальное взаимодействие специалистов и общественных организаций». Однако, бросалось в глаза отсутствие докладов общетеоретического и общеметодологического плана, по общей психопатологии, компаративистике, клинике шизофрении, правовым вопросам и крайне необходимый в наше время социологический взгляд на состояние предмета и тенденции его развития в организационном, экономическом, правовом и собственно научном аспектах. Были фактически полностью проигнорированы и потонули в многотемье самые острые, самые насущные вопросы:

  • Полный отрыв судебной психиатрии от общей психиатрии, ее монополизация и неизбежное резкое снижение уровня экспертных актов. На прямой вопрос, адресованный Т.Б.Дмитриевой, как она оценивает экспертную практику собственного учреждения, был дан уклончивый и расплывчатый ответ, касающийся ситуации в регионах. Об уроках дела Буданова, ставшего расхожим примером для множества рутинных дел, никто не вспоминал.
  • Тотальная коммерционализация психиатрии, неизбежно порождаемая фармакофирмами, искажение результатов исследований, использование парадигматически устаревшей методологии.
  • Грубое недофинансирование психиатрической службы, унизительное положение как больных, так и врачей и персонала, особенно младшего.
  • Не были обсуждены отрицательные явления, возникающие в ходе бурного развития психотерапии и целительства.
  • Вместо адекватного транспонирования западных моделей соответственно реальному социальному контексту, их механический перенос, использование вместо гомологий простых аналогий и даже копий, вплоть до словесных калек вместо перевода на русский язык.

Съезд отразил, прежде всего, общее положение дел в стране, первые плоды антисоциальной реформы здравоохранения, свертывания конструктивного диалога с общественностью. Однако съезд отразил и глубокую неудовлетворенность таким положением дел, недостаточно энергичной позицией Общества, попустительским отношением к ряду ответственных вопросов, что – можно надеяться – будет учтено новым Уставом Общества. Не допустить попытки возродить стиль всесоюзного общества психиатров – одна из главных задач на ближайшее будущее. Письмо Президенту РФ от имени съезда о реализации 38-й статьи закона о психиатрической помощи было единодушно поддержано. Съезд впервые не пикетировали антипсихиатры.

Два года, которые теперь даны проф. Краснову, — очень небольшой срок, чтобы справиться с огромным сопротивлением на пути решения самых первоочередных задач, особенно если игнорировать возможности НПА России, пользующейся неафишируемой поддержкой, и, тем более, саму основополагающую проблематику. Обоюдная неудовлетворенность на самом деле – значительный успех демократических сил.

Приветствие съезду от НПА России

Дорогие коллеги! Независимая психиатрическая ассоциация России приветствует делегатов съезда.

В наше трудное время – трудное для наших больных, для всех тех, кто работает в психиатрии, и для самой психиатрии, — необходимо тем более твердо держаться выдающихся профессиональных традиций отечественной психиатрии – традиций Саблера, Балинского, Корсакова. Сербского, Кандинского, Якобия, Бехтерева, Ганнушкина.

Нельзя допустить, чтобы разлагающее действие коммерционализации и политизации возобладало над профессиональными идеалами, над благом наших больных.

Нельзя допустить, чтобы был окончательно урезан закон о психиатрической помощи,

чтобы в погоне за призрачными ассигнованиями и политическими дивидендами психиатризировались проблемы терроризма и манипулирования сознанием.

Нельзя выступать в роли просителя, когда власть некомпетентна и не уважает профессионализм, следуя экономическому редукционизму.

Преданность общепонятным для всех нас гуманным и профессиональным принципам образует тот невидимый фронт, который представляет социальную реальность, который дает силу профессиональному сообществу и который питается профессиональной ответственностью каждого из нас.

Мы желаем съезду продуктивных обсуждений, дискуссий и конструктивных решений.

Приветственное письмо съезду президента Всемирной психиатрической Ассоциации проф. Хуана Меззича

Dear Professors Krasnov and Savenko,

I would like to express my best wishes for success for the upcoming Russian Congress of Psychiatrists. The World Psychiatric Association as a whole conveys great expectations for this event. Tee fact that it will include the participation of our two full Member Societies in Russia, the Russian Society of Psychiatrists and the Independent Psychiatric Association of Russia working in productive collaboration give us reason to expect a substantial outcome of your proceedings. Furthermore, the congress leadership of Professor Krasnov, with his impressive international stature and organizational capacities augur the best of outcomes. The meeting there of the Psychiatric Association of Eastern Europe and the Balkans, an Affiliated Association of WPA, led by Prof. George Christodoulou, with Prof. Krasnov in its Executive Committee, should also be a most interesting component of the Congress.

While preexisting committments prevent me from being physically present with you this time, I am accompanying you spiritually.

With my warmest regards,

Professor Juan E. Mezzich

President of the World Psychiatric Association

 

Уважаемые проф. Краснов и проф. Савенко!

Я хотел бы выразить мои самые искренние пожелания успеха начинающемуся Конгрессу российских психиатров. Всемирная психиатрическая ассоциация возлагает большие надежды на это событие. Тот факт, что в нем участвуют два общества полноправных члена ВПА от России, Российское общество психиатров и Независимая психиатрическая ассоциация России, работающие в продуктивном сотрудничестве, дают нам основание ожидать, что ваши заседания будут иметь выдающиеся результаты. Высокий международный статус и организационные способности возглавляющего конгресс проф. Краснова также сулят наилучшие результаты. Важным и интересным компонентом Конгресса должна стать также встреча членов психиатрической ассоциации Восточной Европы и Балкан, аффилиированного члена ВПА, возглавляемой проф. Кристодулу и членом ее Исполкома проф. Красновым.

К сожалению, предварительно данные обещания не позволяют мне на этот раз физически присутствовать на Вашем конгрессе на этот раз, но я мысленно с Вами (я поддерживаю вас духовно).

С самыми теплыми пожеланиями,

Проф. Хуан Меззич,

Президент Всемирной психиатрической ассоциации

 

наверх >>>

 

Философия и психопатология – научное наследие Карла Ясперса (окончание) [1]

Карл Ясперс


Президент Фонда Карла Ясперса (Базель), профессор, доктор Райнер Вииль (университет Гейдельберга) выступил с докладом «Философские основания «Общей психопатологии» Карла Ясперса». Особое внимание было уделено анализу ясперсовской концепции соотношения философии и науки. В его ранних удивительно проницательных методических исследованиях психопатологически значительных феноменов (как, например, в его исследовании феномена ревности) он признает метод феноменологии научным, с целью обострения различия методов понимания и объяснения. Он видел в попытке Гуссерля сделать из философии «строгую науку» одну из самых больших ошибок, что касается определений отношения между философией и наукой. Ясперс не только выступил против сциентистских требований, но и принципиально отверг недружелюбное и критическое отношение к науке. Для него философия и наука вместе составляли необходимые элементы всего человеческого стремления к познанию истины. Как таковые они являются необходимым вкладом в современную человеческую культуру. Что в мышлении Ясперса бросается в глаза, так это почти упрямое его старание найти различия между ними. Определение отношений между философией и наукой, как его понимал Ясперс, можно охватить в трех тезисах: 1. Философия и наука существенно различны. 2. Наука нуждается в философии. 3. Философия невозможна без науки. Можно к этим трем тезисам как пояснение прибавить четвертый: философия не является наукой, но ей присуще нечто научное. Для современной эмпирической науки характерно то, «что ей ничто не безразлично. Все, самое малое и безобразное, самое отдаленное и чужое, все фактическое, все это для нее существенно только потому, что оно есть». От этого качества происходит универсальность, которой требует современная наука. Но из него же возникает и современная культурная сила, расколдовывающая мир. Ясперс делает из осознания принципиальной незаконченности современной эмпирической науки следующий вывод: из-за нее реальность в целом стала разорваннее и бездоннее, чем она когда-либо была для человеческого сознания. В отличии от научного познания античности, где еще существовало единое представление о мире, сейчас на место благоустроенного космоса в связи с принципиальной связанностью всего знания выходит целостная структура из разных наук. Разница между античной и современной эмпирической наукой состоит как раз в том, что они кажутся похожими. Античная и современная атомная теория совершенно различны, так как античная основывается на наблюдении и интерпретации, а современная предоставляет модели для математически-экспериментальной верификации и фальсификации гипотез. Главная опасность, грозящая современной эмпирической науке, связана с возможностью потеряться в неосмысленных, тоталитаристских претензиях универсального знания. По мнению Вииля, в «Общей психопатологии» развивается эмпирическое или методологическое картезианство, заключающееся в видении целостности человеческого бытия как единства тела и души. Согласно Ясперсу, картезианство составляет часть методологии эмпирических гуманитарных наук. В ней он опять таки находит границу, переходя которую философия приобретает только ей присущие качества.

Д.ф.н., профессор А.В. Водолагин обратил внимание на присутствие элементов метафизики воли в психопатологической концепции К.Ясперса. Критический анализ и всеохватывающий обзор сложившихся к началу ХХ столетия психологических и психопатологических концепций подвели Ясперса к осознанию того центрального феномена, который и придает психике человека характер рационально непостижимой загадки. Речь идет о феномене свободной воли, не выводимом из элементарных психических функций и не сводимом к комбинации тех или иных переживаний: «осознание своей воли представляет собой не поддающийся редукции феномен». Психология начала ХХ в., по наблюдению Ясперса, предоставляла незначительное число фундаментальных понятий, необходимых для анализа «волевых переживаний». Пожалуй никто, кроме Э.Гуссерля, не доходил до четкого различения «переживания волевого акта» как субъективного проявления психической жизни от самого волевого акта с присущей ему смысловой направленностью и нацеленностью на изменение объективного порядка вещей. Феноменологические исследования Гуссерля подводили к выводу о том, что именно выбор и решение воли, ее свободное самоопределение, проявляющееся даже в безволии или слабоволии, определяют интенциональную окраску индивидуальной психики, ее ценностно-целевую направленность, болезненную сосредоточенность на определенной страсти или идее. Постижение воли в ее сокровенных истоках могло бы пролить свет и на природу человеческой психики в целом, и на генезис различных психических аномалий и расстройств. В частности, появилась бы возможность объяснения «магического воздействия воли на наши физические движения». Осознав непостижимость воли в рамках психологии, Ясперс, следуя феноменологическому импульсу, попытался выйти на более высокий, метанаучный уровень исследования и тем самым получить доступ к ресурсам метафизики, скрытым от позитивистски ориентированных психологов и психиатров. В «Философской автобиографии» он, говоря о мотивах своего перехода в 1913 году из психиатрической клиники на философский факультет Гейдельбергского университета, ссылался на плохое состояние здоровья. Дело в том, что именно в 1913 году, когда была опубликована его «Общая психопатология», на тридцатом году жизни, Ясперсу предстояло умереть, согласно «приговору», вычитанному им в студенческую пору у Р.Вирхова. Сделав ставку на магию личной воли, Ясперс, как известно, отодвинул свою смерть более чем на полвека. Этого времени ему хватило на разгадывание феномена воли. Но само разгадывание совершалось уже за пределами науки – в области метафизики и историософии. Таким образом, обращение к философии было продиктовано не только «заботой о теле», но и определенным метафизическим интересом – стремлением найти решение фундаментальной проблемы, не разрешимой на уровне эмпирического знания. Как отмечал Карл Юнг, «тайна свободы воли» есть проблема трансцендентная, которую психология может описать, но не решить. В отличие от Юнга, искавшего ключ к разгадке «тайны психе» в области эзотерического знания – в мифологии, астрологии и алхимии, Ясперс обратился к метафизике. Ясперсовский проект исследования человеческой психики в ее патологических проявлениях был реализован на пути переосмысления эмпирического базиса психопатологии и ее основных концепций в свете метафизики воли и развиваемой на ее основе философии истории, преодолевшей европоцентризм, включившей в круг своего рассмотрения чуждые Западу формы переживания времени и временности, символически зафиксированные в великих культурах Древности. В этом же направлении двигался и Карл Юнг, полагавший, что «окончательное понимание психе (если таковое вообще возможно) достижимо лишь посредством истории или благодаря ей». Независимо от Ясперса, следуя импульсам, полученным от П.Жане, он пришел к выводу о том, что значительное число психических расстройств, связанных с экстремальным снижением ментального уровня, обусловлены «своеобразным ослаблением воли». В рамках же усвоенного Ясперсом феноменологического подхода к анализу воли как «осевой» структуры психики стало возможным новое решение вопросов о критериях нормы и патологии, о рациональном и иррациональном в человеческом поведении, о разуме и безумии в мировой истории. Исследования Ясперса способствовали утверждению взгляда на то, что «психиатрические симптомы – это, главным образом, нарушения коммуникации». В частности, современная психиатрия обращает внимание на то, что для параноидных, шизоидных и шизотипических личностных расстройств характерна «выраженная ущербность в сфере общения». Указанные аномалии обусловлены, по мысли Ясперса, подавлением в человеке духовного начала – «воли к коммуникации». Подавленность может быть следствием плененности духа природой, как это представлял себе Гегель, видевший в неразвитой психике «сон духа», а может представлять собой результат негативного воздействия социума (семьи, сословия, партии, государства).

Повышенную опасность для психического здоровья личности и нации в целом несут в себе тоталитарные режимы, реализующие требование «уничтожить подлинное воление человека». Хотя, с метафизической точки зрения, это требование невыполнимо, попытки его осуществить ведут общество к массовой одержимости «волей к уничтожению», «волей к власти и разрушению неисторичной по своему существу», превращающей человеческое бытие в абсурд. Помимо активного, наступательного нигилизма, технически манипулирующего массами, существует нигилизм пассивный, на что обратил внимание еще Ницше. В ХХ столетии пассивный нигилизм проявляется в массовом «бегстве от свободы», в отказе человека от возможности выбора и ответственности, от «борьбы воли за бытие». Таких людей Ясперс называет «дезертирами действительности». Благодаря их имморализму и апатии «мир попадает во власть посредственности». Так взгляду Ясперса-психопатолога, усиленному метафизикой воли, открылась мрачная перспектива «духовного и душевного регресса» человечества в эпоху безрелигиозного существования и господства «технической воли» над сущим.

Доклад профессора, доктора Кристофа Мундта (университет Гейдельберга) был посвящен анализу соотношения между искусством и психиатрией в ясперсовской патографии Гельдерлина в свете современных представлений о псхопатологических аспектах художественного творчества. При прочтении патографий Карла Ясперса сегодня обращают на себя внимание три значительные отличия в рецепции произведений художественно активных психически больных людей в то время и на сегодняшний день: 1) более критическое отношение к передаваемым с психопатологической оценкой нормам и суждениям: от реципиента сегодня требуется готовность перешагнуть через рамки норм и ценностей; 2) более расширенный симптоматический инвентарь психопатологии психозов на сегодняшний день, с когнитивными и эмоциональными дисфункциями, клинически менее заметными, но имеющими решающее значение для терапевтического успеха: от реципиента сегодня требуется признание «я» и личности по отношению к отличаемой от этого инструментальной психопатологии; 3) как художники, так и больные психозами сознательно притязают на то, чтобы их перспектива подвергалась не оценке, а критическому рассмотрению: от реципиента сегодня требуется допустить переход задания перспективы от реципиента к художнику и расположить себя к ней. Дескриптивно-психопатологическая трактовка творчества психически больных художников воспринималась во время создания патографий Ясперса более непринужденно, чем на сегодняшний день. Ясперс предваряет свои психопатологические описания болезни Гельдерлина замечанием о том, что гений поэта не может быть научно полностью рассмотрен, объяснен в духе этиологии и патогенеза, т. е. понятиями, которые мы используем в качестве инструментов для исследования возникновения психопатологических симптомов. В этом смысле гений, по мнению Ясперса, также не может подвергаться интерпретации в своем существовании. Однако при всем том Ясперс занимается языковыми особенностями поздних стихотворений Гельдердлина и классифицирует некоторые тексты как характерные речевые и мыслительные расстройства, встречающиеся у больных шизофренией. В каждом предложении излагаемых мыслей Ясперса четко прослеживается установление норм, без которого он не смог бы сделать никакого психопатологического высказывания о болезни Гельдерлина и ее сложном взаимодействии с его языковыми творениями. Например, четко прослеживаются имплицитные нормы в отношении доступности пониманию смысловых связей, в частности, когда он говорит о распадении структуры или о становлении реальными бывших до этого метафорическими образов в переживании Гельдерлина в смысле появления галлюцинаций. В связи с новейшей сменой парадигмы в психиатрии от фармакологического и молекулярно-биологического лабораторного исследования, оказавшего влияние на целое поколение в психиатрии, к экспериментальной нейропсихологии с представлением визуального ряда, возникла очень большая дифференциация и расширение симптоматического инвентаря психопатологии психозов, с особым выделением когнитивных и эмоциональных дисфункций, которые не обязательно непосредственно узнаваемы в клиническом контексте. Они касаются, например, психопатологии кратковременной памяти, способности планировать посредством временнóй дифференциации планов действия, способности торможения в отношении ненужных ощущений, параллельного выравнивания важного и неважного с многочисленными регуляционными процессами, например, активизации и торможения семантических сетей при мыслительных процессах и производстве речи. Эти ментальные расстройства деталей, не бросающиеся в глаза при непосредственном контакте, а возможно и вовсе не замечаемые, могут быть поняты как периферийные по отношению к центральному ментальному органу «я» и «самости». Изменилось самовосприятие больных шизофренией, а также взгляд на них родных и близких; даже, возможно, очень медленно и взгляд общества на пациентов. Для этого, вероятно, не играет большой роли, увеличилась ли в самом деле автономия «я» и «самости», его способность конструировать смысл. Уже собственно принятие колеблющихся волеизъявлений и установлений смысла, которое проявляют пациенты, несмотря на свое нестабильное и порой отчужденное субъективное переживание, отводит им иную роль в обществе, в особенности как художникам. Феноменологическое сравнение психопатологии аутизма во времена Блейлера в начале XX в. и сегодня смогло показать, что посредством использования сети интернет и современных средств коммуникации аутичные больные шизофренией могут достичь относительно более устойчивой остаточной интенциональности, которая позволяет им без посторонней помощи выстраивать высокоорганизованные социальные отношения. В 60-е и 70-е годы прошлого столетия антипсихиатрическое движение, в котором принимали участие Фуко, Томас Сасс, Рональд Д. Лэйнг и многие другие, заклеймило постановку пациентам диагноза шизофренического психоза как создающую причину шизофренического синдрома. Это обобщенное высказывание в своей радикальности было, конечно, неверным; исключительно социогенетическая гипотеза безрезультатна. Однако в свете смещения фокусирования экспериментальной психопатологии психозов от периферических симптоматических полей к центральным можно переформулировать антипсихиатрическую гипотезу следующим образом: даже при условии, что интенциональные силы установления смысла у больных шизофренией не изменились по сравнению с прошлой эпохой, нужно отметить, что раннее обнаружение основного расстройства в ослабленном «я» и отчужденной «самости» не приводило к восприятию сущности личности всерьез, в то время как на сегодняшний день возросло признание приблизительности и нестабильности диагноза. Наконец, интенциональная структура сознания больных психозом укрепляется с помощью групп взаимопомощи, групп по интересам, групп родных и близких в общественной жизни, а также общением через интернет. При этом возникает вопрос, чья перспектива имеет право быть ведущей: перспектива пациента с психозом, в частности, художника, или перспектива реципиента; а также кто задает нормы, предварительное понимание, наполняющее осознанием смысла посылаемое, стимул или восприятие. Так же, как между больными с психозом и их семьями, между больными с психозом и обществом возникает вопрос о том, чья действительность устойчивее (например, в галлюцинациях, обладающих соответствующим реальности ядром), похожая ситуация наблюдается и между художником (соответственно, его художественным произведением) и реципиентом, между которыми возникает вопрос о том, кто задает действующую перспективу. На примере Гельдерлина этот психопатологический и литературный топос отчуждения, симптоматического описания и борьбы за перспективу был еще раз развернут Пьером Берто (Pierre Berteaux) в его биографии Гельдерлина. Берто придерживался гипотезы, оспоренной Петерсом (Peters), согласно которой поздний Гельдерлин не переживал свое шизофреническое заболевание болезненно, а играл им и тем самым его интенционально выстраивал, удалялся в него и тем самым высмеивал общество. Таким образом, Берто приписал Гельдерлину позицию современного художника, порывающего с предварительным пониманием действующего в его время понимания культуры и изображающего противоположную этому перспективу не только в своем творчестве, но и многократно образом своей собственной жизни.

В докладе д. мед.н., профессора Ю.С.Шевченко и канд. психол. н. В.А.Корнеевой «Личность – творчество – болезнь. Современные взгляды на патографии К.Ясперса» был рассмотрен ряд вопросов, касающихся связи шизофрении и творчества. Ясперс пришел к выводу о том, что шизофрения не является причиной гениальности. Тем не менее, влияние данной болезни как на форму, так и на содержание художественного произведения творческой личности Ясперс признает достаточно определенно. Прослеживая динамику культурной ситуации, он указывает на неслучайное распространение в обществе моды на «сумасшедшие» произведения Ван Гога и других «великих шизофреников», характерное для начала ХХ века. К концу же прошлого века следование данной моде привело не только к подражанию характерным болезненным формам, но и к их культивированию в профессиональной среде. При этом «подражательное оригинальничанье», пусть даже лишенное глубокого содержания, стало приравниваться к творческому процессу. Ясперс в своем патографическом анализе подчеркивает изначальную сохранность и даже обостренность эмоциональной сферы будущих великих творцов, что, возможно, обусловило длительное отсутствие у них признаков эмоционального дефекта после начала заболевания. В своих работах он специально не разделяет отражение болезненных переживаний в художественных произведениях изучаемых авторов и тех нарушений в их мышлении, эмоциональной и волевой сферах, которые характеризуют саму болезнь. С точки зрения современной психопатологии, продуктивные симптомы шизофрении (например, тревожная депрессия, мания, иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия, бредовые идеи, онейроидные расстройства сознания и др.) могут способствовать и даже провоцировать всплеск творческой активности, насыщая ее новым содержанием и неожиданным отражением объективной и субъективной реальности. С другой стороны, негативная симптоматика, обнаруживающая специфические признаки ущерба (падение энергетического потенциала, ослабление побуждений, аутизация, эмоциональное оскудение, разлаженность мышления, расщепление личности, снижение общего интеллектуального уровня, регресс и др.), постепенно приводит к снижению продуктивности и выхолащиванию содержательной стороны художественных произведений.

В докладе доктора Томаса Фукса «Ясперсовская критика редукционизма и современность» было подчеркнуто, что Ясперс является общепризнанным создателем психопатологии как науки с собственным объектом изучения и собственной методикой. Создание этой науки по существу основывалось на отрицании естественнонаучного редукционизма, который пытался объяснить психические феномены и проявления болезней причинами, укорененными в их органическом субстрате, т. е. в головном мозге. Хотя этот редукционизм и стремится дать научное объяснение, он ставит вопрос «почему» прежде вопроса «что» и таким образом упускает тщательное описание и понимание патологических изменений психики. Психопатология, напротив, исходит из предпосылки, что даже душевная аномалия носит оформленный и осмысленный характер и не исчерпывается перечислением симптомов, которые понимались бы как прямое отражение расстройств внепсихического субстрата. В отличие от неврологии, которая каждый раз соотносит клинические выпадения функций с четко определенными органическими поражениями, психопатология берет свое начало там, где расстройству подвергается вся структура психики, а значит и конституция переживания мира и себя самого. Эту измененную или расстроенную конститутивность уже невозможно описывать в виде отдельных симптомов, она требует феноменологической актуализации всей структуры пережитого мира в целом. Только после того, как эта задача будет выполнена и психическое заболевание будет понято как изменение структуры мира, можно будет осуществлять поиск органических, биографических или иных причин в опоре на надежный методический базис. Говоря о критическом отношении Ясперса к фрейдистскому психоанализу, в котором он усматривал признаки спекулятивной, идеологической тенденции к разоблачению осознанного психического переживания как иллюзии и самообмана, Фукс отметил, что Ясперс так и не увидел герменевтического масштаба психоанализа и открывшихся с его помощью возможностей расширенного понимания. В соответствии с доминировавшей в то время психиатрической парадигмой критика Ясперса была направлена главным образом против биологического редукционизма, который, в частности, проявился в т.н. «соматическом предрассудке», угрожавшем психиатрии. «Соматическая медицина», по словам Ясперса, имеет дело с человеком только как с природным существом, как с телом, игнорируя при этом историческую экзистенцию. Психопатология же, являющаяся отчасти гуманитарной наукой, должна восполнить этот недостаток, не забывая о человеке как естественнонаучно непостижимой целостности.

Профессор, доктор Хельм Штирлин в докладе «Психология мировоззрений» Карла Ясперса в свете системного терапевтического опыта» говорил о работе Ясперса, которую тот называл книгой своей молодости. Первое издание «Психологии мировоззрений» появилось в 1919 г., четвертое – в апреле 1953 г. Книга возникла в тот переходный период, когда Ясперс стал уделять больше внимания философии и меньше – психологии и психиатрии. Ясперс исходил из предположения о том, что в жизни каждого человека происходит постоянная борьба различных сил, таких как влечение и рассудок, чувство и разум, душа и дух, которые влияют друг на друга и требуют приведения их к гармоничному состоянию. Однако при этом индивидуум запутывается в противоречиях – и в особенно острой форме это происходит тогда, когда, подгоняемый психологическим и философским интересом, он пытается понять, что же с внешней стороны подталкивает нас к сути вещей и при этом «связывает все воедино в глубинах нашего внутреннего мира». Такое взаимодействие сил и интересов и такие противоречия способствуют появлению самых различных мировоззрений, – а это уже имеет далеко идущие последствия для нашего образа жизни. Эти мировоззрения представляются Ясперсу с идеально-типической стороны, как выражение и результат определенных основных допущений, определяющих нашу жизнь, ключевых различительных моментов и возникающих на их основе установок.

Ясперс считает, что типичной причиной того, что люди переживают страх и страдание, является то, что они прибегают к определенной мировоззренческой установке как к убежищу, напоминающему «раковину» (Gehäuse). В этом случае основные допущения и ключевые различения этого мировоззрения настолько жестко фиксируются и закрепляются, что появляется возможность обрести определенную степень внутреннего спокойствия, а также быть способным к действиям, лишенным амбивалентности. Однако как только «раковина» сооружена и защищена «изолирующей абсолютизацией» от вопросов и сомнений, она начинает требовать от своего обитателя свою цену. И как правило этот обитатель оказывается, выражаясь предельно просто, в состоянии душевной ограниченности, если не сказать, душевного упадка. Ибо, как говорит Ясперс, «раковины, основанные на жестких учениях, опускают завесу и на нашу душу». И тогда, мы говорим об экзистенциальной слепоте, ограниченности. Насколько уверенно человек может чувствовать себя в своей «раковине», а также насколько он готов и способен ли он задаваться вопросом о причинах возникновения своей «раковины» – все это не в последнюю очередь проявляется в его образе действий пред лицом «пограничных ситуаций», в которых рано или поздно оказывается каждый человек. Ясперс выявляет четыре таких пограничных ситуации, это – борьба, случай, смерть и вина. Те проблемы, вопросы и ответы, что возникают у людей думающих и интересующихся психологией перед лицом этих пограничных ситуаций, Ясперс иллюстрирует на примере четырех великих философов, представленных им на страницах «Психологии мировоззрений»: Гегеля, Кьеркегора, Ницше и Канта. И при этом мировоззрение каждого из них, в сравнении с тремя другими, по-своему побуждает к новым вопросам. Ясперс резко отвергал и критиковал психоаналитический подход Фрейда. Он считал, что те глубокие психологические наблюдения, к которым пришли Ницше и Кьеркегор, Фрейд переработал и упростил в расчете на массового потребителя. И исходя из этого, Ясперс ни в коем случае не стал бы советовать врачам, стремящимся к достижению интегративной целостности (Integrität), использовать идеи Фрейда.

Штирлин выдвинул следующий тезис: среди множества психотерапевтических школ и подходов, существующих на сегодняшний день, системный терапевтический подход наилучшим образом подходит для того, чтобы в его рамках поставить вопрос о целом, а также для того, чтобы осознать всю важность тех проблем и противоречий, которые возникают в поисках ответа на этот вопрос. С этой точки зрения, позиции Ясперса, а также тех философов, о которых он говорит в «Психологии мировоззрений», в особенности Гегеля и Кьеркегора, могут обрести новое значение. Например Гегель, по мнению Ясперса, как никакой другой мыслитель приложил усилия для познания целого в рамках циклического процесса, характеризующегося постоянным движением вперед. Его диалектика, стремящаяся охватить целое, позволяет совместить важные элементы системной теории и терапии. Он требует постоянного изменения настроек нашей оптики познания. Эти различные оптические настройки дают нам вначале картину одних только противоречий. Но на следующем познавательном этапе эти противоречия снимаются. Тем самым Гегель предлагает нам модель, пригодную также для описания психологических и межличностных процессов. Предполагается, что эта модель должна удовлетворять требованиям как развивающегося нового, так и сохраненного старого, при этом особое значение придается понятию «снятие» (Aufhebung). Точно также в теории и практике системной терапии такая модель может помочь более тонкому пониманию сути процессов или путей развития, в течение которых то, что вначале казалось несовместимым, впоследствии оказывается вполне совместимым и даже необходимым этапом в развитии. Так, например, можно было бы задаться вопросом, нельзя ли представить психоанализ – или, по меньшей мере, некоторые его элементы – как необходимые ступени в развитии всеобъемлющей, системной терапии; или (если теперь взять пример из области системной терапевтической практики) не является ли боль или другой психосоматический симптом элементом или стимулом для того процесса, при котором речь идет о снятии противоречивых потребностей и устремлений во «внутреннем парламенте» пациента. По словам Штирлина, тот диалектический образ действий, который развивает Гегель и который нацелен на познание целого, очевидно, мог бы способствовать развитию системного терапевтического мышления и терапевтической практики в значительно большей степени, чем считал Ясперс.

В докладе профессора, доктора Альфреда Крауса «Диагностика и классификация в психиатрии, начиная с работ К. Ясперса» было отмечено, что, с одной стороны, по сравнению с эпохой до Ясперса, Интернациональная система классификации психических заболеваний (ICD) и Американское руководство по диагностике (DSM) выполнили некоторые требования Ясперса, как, например, требование положить в основу единиц классификации не гипотетические причины, а то, что пережито пациентом и установлено в процессе наблюдения за ним; с другой стороны, можно установить некое отклонение от феноменологической методики Ясперса, благодаря ярко выраженному уклону DSM в сторону логического эмпиризма. В то же время эти изменения вызвали кризис таксономии, благодаря которому в поле зрения ученых попали новые принципы классификации, как, например, принцип прототипа; эти новые принципы частично восходят к Ясперсу и, таким образом, придают его труду о психопатологии новую актуальность. Несомненно великой исторической заслугой Ясперса было то, что он привлек внимание сообщества к диагностике, основанной прежде всего на субъективных симптомах, а не только на чувственно воспринимаемых поведенческих симптомах. Эта диагностика получила значимое продолжение в новых концепциях, возвышающих пациента, в сущности, до диагноста. В этом случае профессиональный диагност выполняет лишь вспомогательную функцию, т.е. он помогает словно акушер пациенту в процессе его размышлений о своем изменившемся переживании и в попытках пациента описать его. С другой стороны, феноменологическая психопатология Ясперса оказалась недостаточно востребованной, и многое в ней существует лишь в форме формулировки подхода или постановки вопроса и было в дальнейшем разработано различными феноменологическими направлениями, которые можно объединить термином «феноменологически-антропологическая психиатрия». С давних пор особой задачей вышеупомянутой феноменологически-антропологической психиатрии было научное обоснование холистической (целостностной) диагностики, ориентирующейся на личность больного, которая использует в первую очередь терминологию различных направлений философской феноменологии и антропологии. Вне феноменологически-антропологической психиатрии «феномен» и «симптом» употребляются большей частью как тождественные понятия. Также в различных направлениях феноменологии термин «феномен» не всегда имеет одно и то же значение, так, например, у Ясперса он обозначает прежде всего субъективные симптомы. Понятие «феномена» (в узком смысле) можно свести к тому, что мы узнаем непосредственно при обследовании больного, т.е. без предварительных теоретических допущений. Если мы исходим из подобного (узкого) толкования понятия «феномен», то он не соответствует изначально медицинской концепции болезни, в отличие от понятия «симптом». В то время как «феномен» (в указанном понимании) обозначает сам себя, «симптом» указывает на что-то другое, т.е. на определенные болезни, которые не открываются как таковые непосредственному восприятию, как, например, высокая температура, которая может иметь место при разных заболеваниях. В то время как «симптом» неким образом всегда соотносится с сущностью заболевания, смысл такого важного в сегодняшней диагностике понятия «критерий» состоит целиком в его способности разграничения различных «единиц классификации расстройств». Одна из важнейших перемен – это то, что как ICD, так и DSM временно отказались от понятия «единица классификации заболеваний», заменив его на «единицу классификации расстройств», хотя первое определение и продолжает существовать в качестве одного из возможных вариантов на будущее. В подобном отказе выражается принципиальная не основанная на теории позиция, которая стала независимой «от степени приближения синдромов к патофизиологическим заболеваниям». Это напоминает о том, что некоторые «болезни» в психиатрии были всегда лишь заимствованными из соматической медицины. Хотя новое понятие «расстройства» не подразумевает больше единицу классификации заболеваний, а лишь единицу классификации расстройства, оно внушает в случае всех этим понятием обозначенных единиц этиологическую (причинную) концепцию, а именно концепцию нарушения некой функции, и, кроме того, нивелирует различия между синдромами с известной и неизвестной этиологией, которые были так важны для Ясперса. Хотя Ясперс видел главную задачу психиатрии в том, чтобы найти «природные единицы классификации заболеваний», он констатирует: «Никаких единиц классификации заболеваний не существует». Здесь имеются в виду, по всей видимости, те группы заболеваний, этиология которых неизвестна, как, например, в случае с эндогенными психозами. Во всех этих случаях партикулярные элементы лишь удерживаются вместе с помощью идей. Этот путь познания – через идеи – является, по мнению Ясперса, легитимным. Здесь речь идет в каждом случае об истине идеи, а не о существовании предмета. Это полное разделение идеи и бытия, которое влечет за собой далеко идущие, проблематичные последствия, мы встречаем в «Общей психопатологии» Ясперса довольно часто. По отношению к симптоматической диагностике, однако, можно заключить из высказываний Ясперса, что именно таких идей типологизации в ней нет. Возможно, большое значение работ Ясперса для дальнейшего развития симптоматической диагностики и классифицирующей систематики заключается в том, что он указал на концепцию типа как необходимого пути познания как в практике психиатрии так и в эмпирических исследованиях. В свое время Ясперс предостерегал от того, чтобы «рассматривать картину болезни как мозаичный образ, складывающийся по-разному из отдельных, всегда идентичных камешков». Далее он пишет: «Этот метод неверной мозаичности, часто применяемый на первых порах», остается «привязанным к формальностям, делает психопатологические обследования и диагноз чисто механическими и приводит к догматизации того, что было до сих пор достигнуто». Но именно по этому пути идет современная психиатрия с ее классификационной системой, при всех ее прочих достоинствах, раскрыв значение «Общей психопатологии» Ясперса для классификации и диагностики в психиатрии, Краус показал, что благодаря этому стало ясно, что прогресс в психиатрии зависит не только от новых фактов, но и от концепций, при этом идеи не только определяют значение фактов, но и показывают пути для нахождения существенных фактов.

Профессор, доктор Михаэль Шмидт-Дегенхард (дьякония Каизерсвертера, Дюссельдорф) выступил с докладом о значении понимания в психиатрической практике, представив психиатрическую ситуацию как пограничный опыт. Клиническая психиатрическая повседневная практика, как правило, связана с усилиями, необходимыми для диагностического определения соответствующего психопатологического синдрома и выработки адекватной терапевтической концепции. Таким образом, она исходит из совершенно рациональных предпосылок, удостоверенных преимущественно эмпирическим путем. Однако, при непосредственном общении с ближним, в поведении которого просматриваются специфические черты психоза, нас охватывает чувство раздражения и даже неприятного изумления, если, конечно, мы вообще вступаем с ним в разговор: опыт психотического искажения бытия ближнего, который неприятно изумляет его самого ничуть не меньше, чем других, вызывает ощущение надлома и тем самым порождает неуверенность в нашем привычном жизненном опыте и стиле жизни. На этом основании как раз и мог появиться психиатрический аффект удивления, который был описан В. Гебзаттелем (Gebsattel) в качестве движущего мотива познания и практики врачевателей души: этот движущий мотив, близкий колдовству, репрезентирует наше переживание встречи с непонятным Другим. Однако отсюда следует, что в этом опыте содержится также вызов личности и самопониманию психиатра.

В повседневной клинической практике и в научной деятельности мы нередко пропускаем мимо или вытесняем эту первичную растроганность бедой больного и бытие, озабоченное бытием-по-другому (Anders-Sein) пациента, которое оставляет в нас столь неприятное впечатление. В психиатрии, которую зачастую понимают как дисциплину, решающую чисто эмпирические, метрические задачи, довольно легко забыть о том, что, общаясь с душевно-Другими (Seelisch-Andere), мы постоянно балансируем на грани интерсубъективно конституируемого повседневного мира. Стремление постичь мир психотических переживаний ближнего во всей его своеобразной типике и специфике персонального измерения, то есть понять этого человека в его собственном бытии, требует от психиатра готовности к преодолению границ – с той целью, чтобы стать посредником между отчужденностью другого и сферой привычного, общего для всех опыта мира. В этом смысле затрагивающее массу ключевых проблем, трудно определимое понятие понимания обозначает тот процесс межличностного общения, который, со стороны понимающего, отличается специфической динамикой преодоления границ и опосредования. Каждый акт понимания вследствие присущей ему сущностно субъективной относительности и ограниченности всегда подвержен большему или меньшему риску неудачи, так что акт понимания, в случае неудачи, может привести к ложному пониманию другого. Однако, разработанная Ясперсом теорема непостижимости психотического, которая, по большей части, отрицательно сказалась на терапевтическом и психопатологическом развитии психиатрии, является результатом не только лишь недостаточного принятия во внимание выявленных конститутивных условий актов понимания, но и, далеко не в последнюю очередь, обусловлена тем, что в ней не учитывается эмоциональная динамика, возникающая между партнерами, стремящимися достигнуть понимания. Психопатологическая или психотерапевтическая ситуация, нацеленная на понимание пациента, несмотря на присущую ей персональную ассиметричность, характеризуется обоюдностью, т.е. взаимностью. Отсюда следует, что во мне как понимающем тоже все время нечто происходит. Интенция понимания исключает чисто наблюдательскую позицию и требует от понимающего максимальной отзывчивости, его полноценного участия как личности. А рефлексивное восприятие этого обоюдного события взаимопонимания с Другим имеет огромное значение для успешного проведения терапии. В этой связи появляется комплексная проблема вчувствования: под ним подразумевается тот внутренний процесс помещения-себя-в контекст переживаний Другого, который, при этом, никогда не в состоянии упразднить изначальную отчужденность и дистанцированность визави: «Понимание – это не индентификация себя с другим, уничтожающая по отношению к нему всякую дистанцию, но становление-близким с дистанции, которая, одновременно, позволяет видеть другого как Другого и как чужого» (Plessner, 1979). В то же время подобное понимание вызывает «изменение нашей собственной самости» (Th. Lipps), а Э. Левинас говорит даже о «страдательном претерпевании другого» в процессе своего вчувствования. Тёйниссен называет этот характер претерпеваемого события, т.е. обезоруживающий нас момент понимающего вчувствования, как момент «перевоплощения в другого», как процесс становления понимающего другим.

Таким образом, в нашем стремлении понять психотические переживания человека мы вступаем на путь познания, сущностным аспектом которого является его пафосный характер: он имеет определяющее значение для нашего общения с душевно-Другим. В основании так определенного понимания лежат эмоциональные предпосылки, чувственные процессы и состояния, а также определенные ценностные установки. Поэтому понимание подпадает под разряд т.н. «сущностно социальных актов», понятых в смысле М. Шелера, которые всегда связаны с ценностными проблемами и подразумевают существование alter ego. Лишь определенное в таком виде психодинамическое измерение понимания позволяет охватить сферу проблем, связанную с эмфатией и индентификацией. В состоянии эмфатического аффекта мы постоянно колеблемся между позицией эмоционального участия в судьбе Ты и позицией наблюдения за другим. При этом мы подвержены двоякой угрозе: с одной стороны, есть опасность бездумно соскользнуть в идентификацию с больным, а, с другой стороны, опасность холодного, враждебного дистанцирования от изъявляемых пациентом чувств и переживаний. Контроль над собственным эмфатическим потенциалом предполагает готовность понимающего к дифференцированной интроспекции, с одной стороны, и его способность быть эмфатичным, с другой. Теория герменевтики тоже называет в качестве самого важного элемента понимания «изменчивость» понимающего, которая описывается как «методическое само-перевоплощение» при общении с Другим. Поэтому от психиатра требуется, чтобы он, существуя в модусе «бытия-озабоченным», находился в непрерывном процессе обучения, в ходе которого он развивал бы свою способность соблюдать четкую границу по отношению к другому, и при этом одновременно добиваться того, чтобы границы Я другого были в максимальной степени транспарентны. Этот постоянный возврат-к-самому-себе, это «возвращение» (Rekurrenz), тем не менее, не гарантирует человеку, к которому обратились за помощью, покоя рефлексивного пребывания-при-себе-самом, но снова и снова повергает его в беспокойство, обеспокоивает Другим. По мнению Шмидта-Дегенхарда, психиатры в особенной мере подвержены этой обеспокоенности другими и немалое количество клинических и научных ритуалов, используемых при обращении с душевно-Другими, служат, безусловно, необходимому снижению этого постоянного беспокойства. Но, на взгляд докладчика, во все еще неисчерпаемой «Общей психопатологии» Карла Ясперса, а точнее, в завершающей 4-ое издание части под названием «Целое человеческого бытия» тоже представлены весьма интересные соображения: там Ясперс пишет о том, что психиатр должен неусыпно следить за «бездной в человеке». Если придерживаться этой установки, то становление ближнего психотическим может оказаться действительностью, в которой обнаруживаются такие возможности, которые скрыты от здорового человека, которых он избегает и от которых он защищен. Еще более отчетливо Ясперс указывает на то, что психотический близкий вступает в конфронтацию с нами самими, он устраивает очную ставку чему-то чуждому и темному в нас самих, а значит и нашей собственной незащищенности и ранимости. Психиатр, «чья душа открыта ко всему пограничному, исследует в сфере психопатологии то, что составляет диапазон его собственных возможностей, или же то, что вдали и вчуже становится для него существенным как язык, доносящийся c пограничья». Таким образом, Ясперс усматривает в психиатре того, кто балансирует на грани и чье профессиональное существование как бы олицетворяет экзистенциальный риск.

Профессор, доктор Герман Ланг (университет Вюрцбурга) в докладе «К.Ясперс как психотерапевт и критик психоанализа» коснулся полемики Ясперса с психоанализом, которая началась в 1913 г., когда впервые была опубликована его «Общая психопатология», и закончилась в 1964 г. его лекциями по телевидению под названием «Малая школа философского мышления» (1977). Любопытно, что сначала Ясперс как психиатр и психопатолог с интересом изучал психоанализ, и лишь затем, как философ, он все больше и больше критически дистанцировался от психоанализа, пока, наконец, психоанализ не превратился для него в негативный образ, контрастирующий с его собственной экзистенциальной философией. Несомненно, благодаря выделению понятий «развитие личности» и «реакция переживания» Ясперс обратил внимание на значение исторических взаимосвязей для психопатологической постановки вопроса. Парижский психиатр и поздний психоаналитик Лакан приветствовал это начинание, поскольку, в отличие от господствовавшей тогда и в Германии, и во Франции конститутивной патологии, он сфокусировал внимание на жизненно-мировом моменте. В отличие от душевных проявлений определенных процессов мозга, таких, как, например, прогрессирующий паралич или артеросклероз, отныне выявляется событие, которое характеризуется «исключительно психологическими признаками». Тем самым Ясперс отвоевал у естественнонаучного медицинского мышления собственную сферу психологии, которую можно назвать «психодинамической» в том отношении, что одно душевное событие здесь очевидным и понятным образом проистекает из другого душевного события. Определение «психодинамический» синонимично определению «психоаналитический». Отсюда становится понятно, почему Ясперс так ценил «Исследования по истерии» (1895) Фрейда и Брейера и еще в 1913 г. причислял Фрейда к узкому кругу «самых выдающихся понимающих психологов» из всех невропатологов современности. По мнению Ланга, позднее Ясперс стал опасаться, что широкое распространение и влияние психоанализа, которое он получил в США, может переметнуться и на Европу. Прежде всего, Ясперс опасался психоаналитического разложения университета. Основанием для этих опасений была, далеко не в последнюю очередь, психоаналитически ориентированная медицина. А в контексте движения 68-го г. психоанализ, безусловно, приобрел уже политическое значение, становится политико-просветительской социальной философией. Цель всякого психоанализа и любой психотерапии состоит в том, чтобы способствовать освобождению от зависимости, содействовать эмансипации, и, наконец, трансформации асимметричных отношений, – которым Ясперс уделял особое внимание, имея в виду отношения «врач-пациент», – в отношения симметричные. Как показал Ланг в другой своей работе «новое начало», «исцеляющая встреча» может осуществиться лишь в том случае, если произойдет некое событие, выходящее за рамки того, что в учебной программе по психотерапии называется нормой, иными словами, если эта «исцеляющая встреча» будет иметь характер незапланированного события. Похоже, подобное событие сродни тому требованию, которое выдвигает Ясперс, говоря об уникальности исторической коммуникации в отношениях между врачом и пациентом: тем самым он старался защититься от опредмечивающего подхода, характерного для институционализированной, в методическом отношении полностью контролируемой, медицинской процедуры. Таким образом, – и это как раз то, чего Ясперс не заметил – в случае удачной психоаналитической беседы можно достичь такого же результата, к которому стремился сам Ясперс. По мнению Ланга, философская герменевтика усиливает психоанализ, показывая принципиальную невозможность полностью осознать степень участия бессознательного в жизни человека. В этом смысле психоаналитическая герменевтика способна сделать еще один шаг вперед, выступив в качестве герменевтики повседневного жизненного мира. Она уже не будет, как прежде, наталкиваться на «пограничные герменевтические ситуации». Но было бы большим самообманом ожидать от «психоаналитической глубинной герменевтики» полного и окончательного выведения или прояснения всех предпосылок психических или психосоматических данностей. Говоря словами Гадамера, «представление, согласно которому когда-нибудь можно достичь полного прояснения своих внутренних импульсов или мотиваций, нереалистично».

Доктор Мартин Бюрги (университет Гейдельберга) в докладе «К понятию психоза: история, дифференциация, качество» обратился к этимологии термина, которая до сих пор окончательно не выяснена. В 1841 г. Канштатт ввел понятие психоза в литературу по психиатрии, не дав этому понятию детального обоснования. Он применял его в значении «психический невроз». Сначала считалось, что понятие психоза ввел в оборот Фойхтерслебен (1845), который употреблял слово психоз в качестве синонима психопатии. И лишь в 1891 и 1893 гг. Кох сузил понятие психопатии до понятия «психопатических неполноценностей», которые, как ему виделось, были обусловлены врожденными признаками или благоприобретенными влияниями, и которые Шнайдер позднее назвал «аномальными личностями». Как Канштатт, так и Фойхтерслебен видели в психозе болезни души, т.е. болезни личности. Считалось, что ее предпосылками являются, с одной стороны, соматическая слабость мозга и нервов, а с другой – психическая ранимость. Поскольку все психические заболевания предполагают опосредованность неврологическими структурами, вплоть до конца 19 в. психозы рассматривались в качестве разновидности неврозов. Начиная со второй половины 19 столетия, понятие психоза получает более широкое распространение, однако в силу идентификации с неврозами оно применяется в качестве синонима к тогдашним понятиям «психическое расстройство», «душевная болезнь», «помешательство». Основополагающее значение этого понятия, прежде всего, заключается в том, что Мёбиус назвал в 1875 г. эндогенными психозами и что охватывает спектр таких болезней, как истерия, меланхолия, мания и паранойя. В 1892 г. Мёбиус провел различие между эндогенными и экзогенными психозами. Если «эндогенными» он называет те психозы, которые телесно не мотивированы, то «экзогенными» Мёбиус, Крепелин и ранний Ясперс называют такие психозы, которые связаны с влияниями извне – как соматического, так и душевного характера. В немецкоязычном пространстве Ясперс в своей «Общей психопатологии» вводит дихотомию между неврозом и психозом. Вместе с Ясперсом старая гейдельбергская школа и Курт Шнайдер придерживаются понятия психоза в узком смысле, т.е. рассматривают его в качестве обозначения заболевания, имеющего соматогенетический характер. В англо-американском языковом пространстве Ясперс до настоящего времени известен лишь частично. Английский перевод «Общей психопатологии» вышел лишь в 1963 г., т.е. 50 лет спустя после первого немецкоязычного издания этой книги. Его психопатологические понятия трудны для перевода, его методы противоречат как привычкам эмпирического мышления, так и тому значению, которое имел психоанализ в англо-американском пространстве. И хотя в классификации DSM англо-американские психатры до сих пор ориентируются на выявленные Ясперсом и Шнайдером нозологические слои, и вплоть до DSM-II оставляют в силе различие, установленное между неврозом и психозом, тем не менее, доминирующее влияние на их концепцию психоза по-прежнему оказывает психоанализ. В этом смысле психоз понимается там как результат невротической регрессии Я на уровень психотического вытеснения. Результатом такого понимания является широко истолковываемое, количественное понятие психоза, которое в DSM-II упраздняется, поскольку рассматривается, во-первых, в масштабах эксцентричных психических феноменов, а во-вторых, в масштабах социальных ограничений. В результате поиска убедительных научно-исследовательских критериев с 1980 г. в DSM-III полностью отказались от понятий психоза и невроза. Существительное «психоз», обозначающее форму протекания болезни, в которой раньше можно было выделить самые разные стадии, теперь сузилось до значения «психотический» и, прежде всего, стало применяться для обозначения безумия и галлюцинаций. Однако, по-прежнему остается в силе убеждение, согласно которому переход между неврозом и психозом имеет непрерывный характер. Представленная история развития понятия психоза стала причиной его нечеткости, прежде всего, в аспекте отличия от понятия невроза. В этом смысле Ясперс, заложивший методологические основания и предпосылки научной психопатологии и нозологической дифференциации, по-прежнему необычайно актуален. Он все время выступал против переоценки значимости единства и переходных состояний, устранения строгих понятий и стирания методических границ, поскольку тем самым, по его мнению, ставился под вопрос познавательный процесс как таковой. В своей попытке провести ряд психопатологических дифференциаций Ясперс опирался на философские идеи Николая Гартмана, связанные с его учением о слоях бытия, и на методологические наработки Дильтея, связанные с его попыткой обосновать своеобразие гуманитарных наук в их отличии от естествознания. По его мнению, слой тела опознается в его отличии от слоя души в силу дихотомического разделения на естественнонаучное каузальное объяснение и на психологическое вчувствующееся понимание. Если объяснение стремится к бесконечности, то понимание всюду наталкивается на границы, что побуждает к переходу от понимания к объяснению. Разделение методов является основанием для разделения на поддающиеся пониманию неврозы и неподдающиеся пониманию психозы, приблизиться к постижению которых можно лишь путем объяснения. Диагноз устанавливается на основе феноменологического метода, который должен актуализировать осознанное внутреннее переживание пациента, в максимальной степени освободив его от предрассудков. Для исследователя форма того, «как» пациент переживает, имеет первоочередное значение. В понимании проверяется, насколько форма соответствует содержанию. На втором шаге – на этапе генетического понимания – исследователь пытается воспроизвести биографическое развитие личности и представить его в качестве осмысленного континуума. Ясперс и его последователи вопреки ничтожному, с диагностической точки зрения, значению генетического понимания, выдвинули в качестве главного критерия психоза наличие разрыва в биографическом развитии личности и отсутствие смысловой континуальности. В 1863 г. Кальбаум указывает на то, что в силу раздвоения наряду с психотическим отчуждением существует нормальное мышление. После 1908 г. утверждается понятие шизофрении Блейлера, согласно которому шизофрения характеризуется как раздвоение. Раздвоение обусловливает то одновременное сосуществование здорового сознания и мании, которое Блейлер позже назовет «двойной бухгалтерией». Само психотическое состояние, врывающееся в сознание, Ясперс описывает метафорически – как «элементарно данное», «основывающееся на элементарных опытах, простейших переживаниях», «не поддающееся психологическому воздействию», «первично бессодержательное, которое еще должно обрести свое содержание». Не упоминается лишь то, что речь тут идет о вклинивании конституирующей сознание рефлексивности в сферу психотического. Психотическое состояние ассимилирует Я, не терпит посредничества и лежит по ту сторону языкового выражения и способности понимать. Оно не допускает никакого третьего. Это приводит к беспомощности. Вторично или ретроспективно подыскиваются слова для выражения первичного психотического переживания. Отчасти исследователь должен предлагать, разъяснять и определять слова с тем, чтобы больной смог назвать свое переживание. Феноменологический метод, применяемый при исследовании и самоописании, позволяет актуализировать психотическое состояние и частичное вклинивание рефлексии.

На установленной Ясперсом дихотомии невроза и психоза основывается полярность терапевтической практики, которая и по сей день осталась в основных своих чертах неизменной: если неврозами занимается понимающая психотерапия, предполагающая вовлечение в процесс лечения личности пациента, а также историю обучения и развития, то в случае эндогенных психозов больших успехов достигли благодаря развитию нейролептической фармакотерапии. Какие же перспективы имеются у терапии, основанной на феноменологической актуализации психотического состояния? Констатация качественно измененных содержаний сознания позволяет ставить диагноз уже на ранних стадиях, при появлении первых признаков болезни. Осуществление процедур понимающей диагностики позволяет снять с пациента психологическую нагрузку при выявлении очевидной симптоматики в процессе саморефлексии и благодаря ранней медикаментозной интервенции предотвратить прогредиентность и образование дефекта. В случае более ярко выраженной психотической симптоматики феноменологическое исследование создает почву для уступчивости (Compliance) пациента, что позволяет, в зависимости от обстоятельств, более или менее удачно войти в альянс со здоровой рефлексивностью и выступить единым фронтом против вредоносных и деструктивных психотических переживаний. Терапевт как внешний референт может поддерживать и укреплять рефлексивность пациентов и возвращать ее в русло нормальных переживаний. В состоянии после ремиссии почти регулярно констатируется утрата значений, имеющих психотическое содержание. В воспоминании это остается как тяжелая травма, и потому его чаще всего избегают, особенно в случае пациентов с повышенной ранимостью или недостаточной дезактуализацией аффектов, например, маниакальных переживаний. В случае устойчивой мании можно попытаться изолировать ее путем усиления рефлексивной позиции и устранения фокусировки внимания на маниакальных содержаниях, чтобы приступить к работе над актуализацией повседневных целей. В случае дефектов нужно способствовать тому, чтобы пациент меньше печалился по прежним идеалам, т.е. дистанцировался от них, не терял мужества и ставил перед собой новые цели.

В докладе д. психол. н., доцента Е.И.Кузьминой было рассмотрено понимание свободы в работах К.Ясперса. Ясперс под свободой понимал преодоление человеком внешнего и собственного произвола. Согласно его представлениям, человек обретает свободу в процессе экзистирования – выхода за пределы своего «Я» в активном поиске самобытия, построении собственной духовной ситуации в соответствии с исторической ситуацией. Свобода возможна лишь в сообществе людей, она становится реальностью в процессах осознания и трансцендирования – действенного изменения себя во времени, определения своей судьбы. По мере раскрытия содержания трансцендирования в работах Ясперса первоначальный тезис «существование реально только как свобода» перерастает в утверждение о том, что «свобода есть существование экзистенции», означающее, что только в те моменты, когда «Я» реализует собственную свободу <экзистирует>, Я – полностью Я: «Быть свободным означает быть самим собой». Такое понимание свободы следует из представления о человеке как «открытой возможности», то есть, незавершённом, ищущем основы своего подлинного бытия. Быть человеком означает быть тем, кто принимает решения. Трактовка свободы Ясперсом, по мнению Е.И.Кузьминой, позволяет глубже понять выделенные им особенности психотерапевтической работы, осознать ценность его идей для современной экзистенциальной терапии, не утративших свою актуальность в настоящее время. Психотерапия, какой её видит Ясперс, построена на идее достижения свободы клиента от зависимости (болезней, привычек, стереотипов и т.п.). Он убеждён в том, что значение и границы причинного знания лучше всего просматриваются в связи с терапевтическими возможностями. Однако трудно предугадать все возможности, которые обнаружатся в результате эндокринных, гормональных, серологических исследований, хотя не исключено, что инъекции могут улучшить состояние больного. Ясперс отмечает, что есть другой, совершенно противоположный путь терапевтической работы — «лечение, при котором врач, будучи лично вовлечён в терапевтический процесс, активизирует больного и тем самым воздействует на его среду и установки; в итоге врачу удаётся вызвать в больном внутренние перемены и решения, которые и являются источником исцеления». Свободу и новые возможности человек открывает в пограничных ситуациях, он становится целостным благодаря его соотнесённости с чем-то другим во всех формах его бытия: 1) бытия в мире, соотнесённого с этим миром; 2) сознания, соотнесённого с его объектами; 3) духа, соотнесённого с идеей соответствующего целого; 4) экзистенции, соотнесённой с трансценденцией. Следует заметить, что эти четыре вида бытия, выделенные Ясперсом релевантны четырём видам экзистенциальной мотивации в концепции А.Лэнгле (1992; 1998, 2001), который является продолжателем идей Ясперса в экзистенциальном анализе и поддерживает его идею о том, что пограничные ситуации необходимы для того, чтобы радикальным образом потрясти субъекта в его бытии и таким образом пробудить для экзистенции; человек не должен пытаться их преодолеть а, наоборот, открыто пойти им навстречу.

В докладе доктора Ульриха Дииля (университет Гейдельберга) – "Ясперс – кантианец?» — была предпринята попытка доказать, что Ясперс по наиболее существенным чертам своего философствования был кантианцем. С этой целью докладчик проанализировал рассуждения Канта о бытии Бога, бессмертии души, свободе воли и сущности зла, сопоставив их с соответствующими мотивами экзистенциальной философии Ясперса. При этом он вынужден был констатировать, что Ясперс вполне осознанно дистанцировался по отношению к Канту. Его работу «Духовная ситуация времени» Дииль предложил рассматривать как культурно-диагностический и культурно-терапевтический труд и вместе с тем – как социально-философское завещание.

Доктор Кнут Эминг (Высшая Специальная школа Гейдельберга) выступил с докладом «Философия как трансцендирующее познание», в котором раскрыл значение трансцендирования в качестве «философского метода» и способа осуществления философии в ее отличии от науки, как это понимал Ясперс. Его толкование трансцендирования актуализировало античную метафизику и в то же время включало в себя элементы кантовского критицизма.

Участники симпозиума заслушали также доклады д.полит.н., профессора Ю.В.Ярмака и д.ф.н. профессора Г.В.Сориной, д.мед.наук, профессора В.Д.Менделевича, д.ф.н., профессора Б.И.Козлова, д.ф.н., профессора А.В.Савки, д.ф.н., профессора Н.П.Французовой, канд.ф.н., доцента С.И.Данилова, канд. пед.н. В.П.Сморчковой, А.А.Водолагина. Состоявшиеся дискуссии позволили выявить наиболее актуальные аспекты научного наследия К.Ясперса и определить его вклад в развитие современного социально-гуманитарного знания. Президент Фонда Карла Ясперса профессор Райнер Виэль вручил руководству РГСУ медаль Карла Ясперса в знак признания заслуг ученых и преподавателей университета в области изучения идей выдающегося немецкого мыслителя и психопатолога.

Зав.кафедрой философии РГСУ
докт. филос. наук, профессор А.В.Водолагин

Примечания

[1] Продолжение отчета о конференции «Философия и психопатология – научное наследие К.Ясперса», состоявшейся 1-3 июня 2005 г. в Российском государственном социальном университете. Начало см. НПЖ, 2005, 3

 

наверх >>>

 

О тяжелом конфликте в нашем театре-сообществе

(Страницы будущей книги)

М.Е. Бурно

Клинико-психотерапевтический анализ конфликта

Своё диагностическое заключение о болезненном состоянии Веры сформулировал бы по МКБ-10 так: Шизотипическое расстройство (с неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями), дефект, паранойяльные наслоения (F 21). Неврозоподобное и психопатоподобное понимаю здесь, как это часто делают, лишь в самом общем смысле: неврозоподобный мучается с собою, психопатоподобный, прежде всего, мучает других. Возможно, конечно, поставить здесь диагноз и "хронического паранойяльного психоза с явлениями сверхценного бреда" (Смулевич А.Б. – в Тиганов А.С. (ред.), 1999, с. 459). По МКБ-10 это – "Бредовое расстройство" (F 22.0). В таком случае следует учесть, что этот диагноз возможно уверенно выставить только через много лет течения болезни, поначалу как, в основном, шизотипически-психопатоподобного, неврозоподобного с депрессивностью расстройства. А.Б.Смулевич отмечает, что в таких случаях "наряду с медленно нарастающими психопатоподобными изменениями" обнаруживается "тенденция к формированию сверхценных образований", но "манифестация бредовых нарушений происходит значительно позднее – в возрасте после 30 лет" (с. 459). У Веры эта манифестация (яркая очевидность сверхценного бреда) произошла на сорок первом году жизни. То есть сорокашестилетняя Вера в "бредовом расстройстве" пребывает 6-й год, а в хроническом депрессивном (субдепрессивном) расстройстве, в психопатоподобных и неврозоподобных нарушениях, в этой всё усложняющейся почве для бреда, – в сущности, с детства. С годами, как известно, сегодняшний сверхценный бред Веры будет, скорее всего, "затухать". Возможно и потому, что депрессивно (субдепрессивно)-психопатоподобно-неврозоподобная почва (с готовностью к бреду) тоже будет смягчаться. Таким образом, и с первым, и со вторым диагнозом Вера в сегодняшнем своём состоянии клинически обнаруживает явную паранойяльность (параноик).

При всей сложной, уже скоро столетней, запутанности проблемы паранойи (Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Смулевич А.Б., 1987; Смулевич А.Б. – в Тиганов А.С. (ред.), 1999, с. 458-464) всё-таки, по-моему, более или менее ясно, что любой параноик (в том числе эндогенно-процессуальный) никогда не слабоумен, но сенситивен, подозрителен, обстоятелен, аффективно напряжён (в том числе, сомнением), активен в борьбе за воплощение в жизнь своих систематизированных больных мыслей, желаний, и содержание его мыслей, переживаний выразительно отвечает, прежде всего, особенностям его личности. С точки зрения этих особенностей и понятны его убеждения, страдания (при всех их чудаковатостях, нелепостях). Если, например, у параноика эпилептоидного склада обнаруживаем известную чистоту сверхценных образований (его патологическая убеждённость в том, чего на самом деле нет, психологически понятна с точки зрения его харакерологически-тяжелокровной склонности к подозрительности, ревности, реформаторству, психологически понятна в смысле авторитарно-эпилептоидного болезненно-напряжённого преувеличения реальных фактов (Бурно М.Е., 1999, с. 74-78), то у эндогенно-процессуального эпилептоидоподобного параноика, по причине его расщеплённой личностной почвы, практически не может быть чистых эпилептоидных сверхценностей: они, сдобренные схизисом, не имеют психологически понятной логической посылки и часто видятся клиницисту как "полусверхценность" и "полубред" одновременно. Отсюда и термин "сверхценный бред" Карла Бирнбаума, принятый и Анатолием Болеславовичем Смулевичем в его вышеупомянутых клинически-содержательных работах о паранойе, паранойяльной шизофрении. Таким образом, эндогенно-процессуальная паранойяльность обычно обнаруживает свою сверхценно-бредовую психопатологическую структуру.

Случай Веры, пожалуй, ближе всего к типу шизофренического паранойяльного психоза, называемого "мягкой паранойей" (Смулевич А.Б., 1987, с. 150). Смулевич отмечает, что этот психоз "возникает не аутохтонно, но по механизмам, свойственным психогениям". "При этом ведущая роль в провокации бреда чаще всего принадлежит «ключевому переживанию». По особенностям своего развития (бред на всём протяжении носит ограниченный, в значительной мере изолированный характер и не обнаруживает тенденции к усложнению и прогредиентному развитию) психоз относится к мягким бредовым формам. Последние так и определяются целым рядом авторов [Friedmann M., 1895; Stransky E., 1913; Lange J., 1927; Johanson E., 1964] как мягкая паранойя. П.Б.Ганнушкин (1964), Gaupp R. (1909, 1910), W.Mayer (1921) используют для классификации таких случаев термин «абортивная паранойя», K.Sturman (1920) – «неполная паранойя», F.Thomsen (1906) – «гипопаранойя»" (с. 150-151). Далее Смулевич поясняет, что здесь (ещё задолго до появления бредовых расстройств) в возрасте 15-20 лет формируются и в дальнейшем усиливаются гипопараноические патохарактерологические свойства эндогенно-процессуального происхождения. Смулевич ссылается на Эрнста Кречмера (1950), "указывавшего, что «лёгкие шизофреноформные процессы являются одним из возможных эндогенных явлений, способствующих паранойяльному оформлению личности»". "В одних случаях, – пишет Смулевич, – на первый план постепенно выступают такие черты, как самонадеянность, честолюбие, склонность к переоценке собственной личности, стремление к признанию, лидерству, власти; в других – недоверчивость, завистливость, конфликтность, подозрительность; в третьих – обострённое чувство справедливости, прямолинейность, фанатическое упорство, сочетающееся с кверулянтными тенденциями (борьба «за правду»). <…> В последующем признаки медленно, подспудно развивающегося эндогенного процесса проявляются в склонности к формированию сверхценных образований <…>" (с. 151). Думается, эти сверхценные образования (произрастающие на эндогенно-процессуальной почве) уже с самого начала своего существования более или менее приправлены бредом ("сверхценный бред"). И ещё следует здесь уточнить, возвращаясь к Главе VI (часть "1з. Неуклюжие воительницы"), что, хотя явная склонность к сверхценному бреду обнаруживается у "мягких параноиков", в самом деле, чаще в юности, но другие эндогенно-процессуальные расстройства обнаруживаются у них уже с самого детства.

Вера и была, в сущности, с детства, такой "неуклюжей воительницей" (подробные клинические описания см. в Главе VI (1з)), у которой переживание своей неполноценности уживалось с чувством собственного превосходства. Ей было чего стесняться – неуклюжая фигура (тонкие ноги, грузное туловище), грубовато-мужеподобное лицо, вычурное кручение головой, особенно в волнении, сердитые гримасы. Заболевание сказывалось агрессивно-истероидными рыданиями, бурной подозрительностью, ранимостью-сенситивностью, аутическими фантазиями (рассказ Веры "Другая жизнь Лили Синицыной"), муками одиночества с трудными поисками, по-видимому, лишь платонического общения со сверстницами при отчётливом равнодушии к противоположному полу. Над Верой открыто посмеивались, как над "ненормальной". Это возбуждало её злобновато-расщеплённую мстительность.

Вера поначалу тянулась к дружбе со здоровыми сверстницами, но они тяготились её "ненормальностью". Обычно даже одинокая соседка по каюте в туристическом теплоходе отказывалась в дальнейшем встречаться-дружить с Верой в Москве. Своё переживание одиночества Вера выразила в грустном, чудесном своей искренностью, стихотворении "Прощание с Севером", опубликованном под псевдонимом "Ирина Селиванова" (как и все другие её произведения)[1].

I. Август, белая ночь, день последний маршрута.
Расставаться пора, – но вопрос: обрела ли друзей?
Мне не стала родною Долина Уюта,
Но домой не спешу, побродить бы, но где?

II. Постепенно с турбазы разъезжается группа,
И, конечно же, все уезжают домой.
Может быть, оттого на душе мне так грустно,
Что кончается лето за ближней горой.

III. Рядом моря туманная даль, и билет уж в кармане.
Завтра новая жизнь, берега вдалеке.
А в порту теплоход уж стоит, будто в паводок дом утопает,
А огромный такой, не увидишь таких на реке.

IV. Не увидишь таких даже на море Чёрном.
Удивительно разве? Ведь здесь океан.
Здесь и небо другое, угрюмые волны,
Облака, а в дали – горизонта размыта черта.

V. Нет на небе созвездий в ночи, полумрак только виден,
Мутно-синее небо, маяки над водой.
В Иоканьгу приплыли – на берег не выйдешь,
До Архангельска плыть ещё сутки, теперь уж одной.

Ноябрь, 1993.

Сверстницы в нашем Сообществе не могли дружить с энергичной Верой с такими частыми и долгими встречами, как хотелось Вере.

Беспомощность-разлаженность Веры соседствовала с её мстительной изобретательностью (случай с железнодорожным проводником). Уже во времена своего парфюмерного бизнеса Вера составила жалобу местным властям на людей "старого века", "совков", мешавших ей торговать, и показала её мне. Побеждая очередного "врага" письменными и устными жалобами, Вера обычно с удовлетворением успокаивалась, гордая своей победой в борьбе за справедливость. По-видимому, Вера заметно успокоилась бы, если б и меня наказали так серьёзно, как она считала нужным это сделать. Ведь если сверхценный бред в случаях "мягкой паранойи" провоцируется в значительной мере обстоятельствами жизни (ключевыми личностно-ситуационными переживаниями), то и бредовое поведение может заметно смягчаться, успокаиваться победой параноика. Впрочем, предполагаю, что это удовлетворённое победой спокойствие победителя будет способствовать более лёгкому и широкому возникновению у него последующих паранойяльных образований, вдохновлять на всё новые паранойяльные войны за справедливость.

Итак, на почве эндогенно-процессуальной расщеплённости-разлаженности мы не обнаруживаем, как правило, психопатически, личностно стройно-отчётливых, более или менее типичных сверхценных идей, навязчивых идей, болезненных (патологических) сомнений, всё это здесь обычно, благодаря схизису, переплетается: например, навязчивость с оттенком сверхценности, а то и бреда (см. об этом: Бурно А.М., 2001).

Эндогенно-процессуальная расщеплённая патологическая убеждённость у дефензивно-шизотипических неуклюжих воительниц обычно являет собою смешение сверхценности с бредом. Поэтому и говорю здесь о паранойяльных наслоениях у Веры. Эти паранойяльные наслоения обусловлены и отчётливой душевной инертностью, вязкостью, подобными эпилептическим, склонностью к яростной (но разлаженно-беспомощной здесь) борьбе за справедливость, авторитарно-аффективно-прямолинейной (хотя и тоже с беспомощностью-разлаженностью) верой в собственную непогрешимость, в невозможность и малейшей собственной неправоты, вины. Здесь обнаруживаем подлинное, мучительное страдание в том случае, если именно тебя считают в чём-то виноватой, хотя бы в мелочи. Пациентка умоляет об утешении (чтоб успокоили, приласкали, но не мужчины, а женщины; на худой конец – старик-профессор). Расщеплённо-острое самолюбие с чудовищной ранимостью и вязким застреванием на малейших обидах, царапинах. До лечения в нашей амбулатории Вера в одиночестве мучилась от этих обид, плакала или терзала по ночам душевнобольную маму (с шубообразной шизофренией), получая от неё новые уколы (например: "и ты будешь такая же инвалидка, как я"), ещё более возбуждаясь этим, ещё громче, сильнее рыдая, – чтобы к утру помириться с поцелуями в потоках слёз. Особенностью этой дефензивности является то, что человек в жестокой бессоннице мучается вязко-навязчиво не тем, что сам кого-то обидел, а тем, что его обидели, усилив его переживание своей неполноценности. Конечно, дефензивность без нравственно-этических переживаний-самоупрёков (им здесь мешает склонность к паранойяльности) не есть подлинная дефензивность. И всё же дефензивность, хоть и условная, потому что ведь так мучаются. Итак, Вера, окрепнув, благодаря нашей амбулатории, общением с подругами, творческим самовыражением, заработками, путешествиями, уверенностью-агрессивностью (продолжая, правда, терзать маму и рыдать при малейших обидах) смогла уже паранойяльно нападать на своих "врагов", и главным из них оказался я. Почему? Формированию паранойяльной охваченности по отношению ко мне способствовала возникшая (пусть расщеплённая, но сильная) ненависть ко мне за мои справедливые педагогические строгости к клиническому ординатору Гулизар Закировне, к которой Вера испытывала явную влюблённость со стремлением всячески защищать любимого человека от "врагов", наполняясь к этим врагам агрессией, как уже и к своим личным врагам. Для меня возникший конфликт не является какой-то существенной, психотической переменой, поворотом в течении заболевания Веры. Он выходит из сложившегося, стабильного, в сущности, завершившегося, эндогенного процесса, завершившегося стойкой личностной, прежде всего, психопатоподобной изменённостью. Это своеобразный шизотипический (шизофренический) дефект (см. о шизофренических дефектах – Мелехов Д.Е., 1963, 1981), на почве которого легко могут формироваться по обстоятельствам жизни паранойяльные наслоения. Получив высшее инженерное образование, Вера с большим трудом работала кабинетным инженером, главным образом, из-за паранойяльно-дефензивных конфликтов с сослуживцами, начальником (находилась с ним в одной комнате). Перешла на этом же заводе в уборщицы, но конфликты продолжались. Потом, будучи уже в нашем Сообществе, Вера удачно вошла, наконец, в свой индивидуальный парфюмерный бизнес. Обо всём этом Вера мне подробно рассказывала. Развитию паранойяльных наслоений в нашей амбулатории, в самом деле, способствовало явное стойкое смягчение этих своеобразных дефензивных переживаний в процессе нашей терапии, "осмеление", душевное и телесное "выпрямление" пациентки в Психотерапевтическом сообществе (Вера с весны 1993 года занималась и в Театре, и в группах творческого самовыражения одновременно). Было множество не менее, чем часовых, индивидуальных бесед ("консультаций", как называла это Вера) – со мною, врачами диспансера и несколькими клиническими ординаторами кафедры, сменявшими друг друга через несколько месяцев, через год. Вера стала писать стихи, рассказы, зарабатывать, путешествовать. В наших характерологических беседах считала себя "аутистом". Несомненно способствовала развитию конфликта и сама неофициальная атмосфера Терапии творческим самовыражением, включающая в себя эмоциональный интимный психотерапевтический контакт с эндогенно-процессуальными пациентами, атмосфера, в которой человек, замученный тягостным переживанием своей неполноценности, всё более чувствует себя человеком полноценным и даже более глубоким и сложным (в духовном отношении), нежели многие здоровые. И он как бы на равных с врачом. Наша домашняя почтовая психотерапевтическая переписка с Верой. Мне трудно сейчас читать эти задушевные (хотя и с деловитой напряжённостью) письма Веры ко мне – как к близкому, родному человеку. Так всё было в течение первых 8-ми лет пребывания Веры в нашем Сообществе. Способствовало развитию конфликта и то, что Вера была приглашена на кафедральное совещание[2], где говорила громко и смело, чувствуя себя на равных с сотрудниками кафедры. "По пунктам" защищала она любимого доктора, нажимая на свою убеждённость в "наличии у доктора призвания", ничего не смысля ни в нашем учебном процессе, ни в обязанностях клинических ординаторов. Способствовала развитию конфликта и моя человеческая обиженность, возмущённость оскорбительным письмом Веры о моём "некрасивом", "мелком" поведении по отношению к Вере. Видимо, эмоциональный контакт пошёл здесь не на пользу, хотя без этого контакта, убеждён, невозможно было бы то указанное выше серьёзное длительное и довольно стойкое, до поры до времени, улучшение состояния. Вера ещё до нас коротко побывала в некоторых других группах общения. Её не удовлетворяли там – либо официальная обстановка, либо "слишком развязная". Ко всему этому следует прибавить, что Вера (в том числе, и в состоянии тягостного возбуждения-волнения) насмешливо-сердито отвергала психиатрические лекарства, пока была в нашем Сообществе. Свой подмосковный диспансер она всё это время не посещала[3].

Конечно, Вера своим психопатоподобным дефектом (среди своеобразной, неуклюже-колкой, агрессивной дефензивности), предрасполагающим её к паранойяльным образованиям, несколько выпадала клинически, поведенчески из нашего дефензивно-дефензивного Сообщества – и в первые 8-9 лет своего счастливого пребывания в нём. Но мы привыкли к ней, полюбили её, терпимо относились к её прямолинейности, грубоватости, нетерпимости, конфликтности, поначалу "малым", сравнительно нестойким, сверхценно-бредовым образованиям и т.д.

Отношение Веры ко мне резко-гневливо изменилось, когда на кафедре заговорили о возможном отчислении из клинической ординатуры Гулизар Закировны, и она сообщила об этом Вере (весна 2000 г.). Уже летом 2000 г. Вера письменно пригрозила мне, что, возможно, будет на меня "искать закон". С окончанием ординатором клинической ординатуры осенью 2000 г. (переэкзаменовка) Вера помягчала ко мне, даже радовалась, что я её простил (или понял её "правду"), словно я один принимал экзамен. Всё было в наших отношениях, в Театре как будто бы как и прежде (если не считать, что Вера всё же оставалась более напряжённой, чем прежде, в спектаклях и концертах не участвовала, стала реже приходить в Театр), пока зимою-весной 2002 г. на Веру не стали серьёзно обижаться, сердиться, раздражаться некоторые наши девушки в Театре, от которых Вера требовала слишком частого общения и подолгу – вне кафедрально-диспансерной амбулатории. На одной из репетиций без Веры (Вера назвала это "незаконным собранием") пациентки стали рассказывать, что им плохо с Верой. Она-де стремится углублять с ними дружбу, а "дружба её очень тяжела", так как Вера "требовательна, настойчива", "звонит по телефону и ночью" ("понятно, ей в это время плохо от каких-то переживаний"). Просит, требует прогулок вместе по несколько часов. Часто, "недовольная недостаточностью дружбы", пишет "письма с упрёками по пунктам", добиваясь "справедливости в отношениях", ведёт в этом духе долгие, вязкие разговоры, "достаёт". Просит, требует "большого общения": приходить в гости, путешествовать вместе. На репетициях стремится познакомиться с новенькими пациентками, чтобы подружиться и "развивать дружбу". "Не может понять, что мы уходим от всего, что ухудшает наше состояние – и, в том числе, от такой назойливой дружбы вне Театра, тяжёлого общения с Верой с её собственным пониманием справедливости". В случае размолвки Вера начинает тщательно, "по пунктам", выяснять причины этой размолвки и приходит к убеждению в том, что её несправедливо оттолкнули. Я просил в этой беседе быть к Вере милосерднее, простить ей то, что можно простить, а то ведь ей жутко будет в одиночестве. Но пациенты-актёры, достаточно хорошо узнавшие Веру (их было большинство) просили не оставлять Веру в Театре. Она-де "напрягает душу". "Мы играли такие задушевно-интимные сцены, которые можно играть-переживать только среди своих, а она уже теперь нам чужая своей злой требовательностью, обвинениями, достала нас, не понимает, что большое количество общения (да ещё такого) ухудшает наше состояние, Вера напористо внедряется со своей дружбой".

Вера тогда всё реже приходила в Театр, убедившись, что не получает от "ребят" тепла, поддержки, любви, почувствовав, что не может уже "приобрести" (её слово) подруг среди новеньких по причине "дурной славы". Конечно, во всём этом, по её убеждению, был виноват только я. Я стал просить Театр простить и потерпеть невольно страдающую от своего характера и горького одиночества Веру, вспоминая то хорошее, что было у нас с ней вместе. Однако встретил лишь возражения: "наше состояние ухудшается рядом с ней", "я не могу больше читать её длинные обвинительные письма" и т.д. Тогда я и сказал Вере наедине, по просьбе всех пациентов-актёров (в том числе, напуганных новеньких), что мы просим её пока, некоторое время, не приходить в Театр и не просить дружбы вне Театра. Она ведь и так в Театре бывает теперь довольно редко, в спектаклях и концертах не участвует. У неё остаётся Студия целебной живописи и фотографии Р.Г.Кошкаровой и Домашняя группа творческого самовыражения А.С.Соколова. Этой моей просьбы было достаточно, чтобы грянула буря. Я говорил всё это с искренним сожалением, нажимая на "некоторое время", волновался. Может быть, по причине этого волнения обнаружилось, как это со мной бывает, в выражении моего лица что-то такое неестественное, что Вера и приняла за "торжествующий взгляд". Может быть, и, в самом деле, когда говорил, промелькнула в моём выражении лица искра удовлетворения от сочувствия к измученным Верой пациентам. Все эти оттенки так сложно, трудно уловить и в себе самом в нашей сложной психотерапевтической жизни. Конечно, я сразу же объяснил Вере, в чём тут дело, что нельзя требовать от больных людей столько общения, это им трудно, надобно довольствоваться небольшим. Я ведь ещё 5 лет назад (конфликт у Веры с Ниной) увещевал Веру в подобном духе после жалоб Нины. Старался помочь Вере ещё тогда смягчать и предупреждать ссоры с Ниной. Например, не "пустой" приходить к Нине в гости, а с чем-нибудь кондитерским к чаю, учитывая, что Нина и её мама пенсионеры, экономят каждый рубль. В ту пору всё это воспринималось Верой без видимой обиды, протестов. Но теперь отмеченные выше нарушения отношений с подругами, главным образом, по вине Веры (может быть, правда, гораздо более глубокие и сложные нарушения отношений), да ещё "незаконное собрание" были истолкованы уже как моё явное мщение, травля за ординатора: натравил на страдающую от конфликтов Веру её нескольких подруг, опозорил, "нанёс моральный урон" и т.п. Вера постоянно повторяла, что это её убеждение в "травле" построено только на "фактах". Когда же начинаешь выяснять, что это за факты, то не остаётся от фактов ничего, кроме того, что я не простил Вере историю с ординатором, только притворился, что простил, а сам затаил злобу и, много раз нарушив врачебную тайну, врачебную этику, так искусно "натравил" на неё практически всех ребят (как это выяснилось на собрании), что они безрассудно, одною только верою в меня, защищают меня и клянут её. Нарушением врачебной тайны, врачебной этики Вера считает, например, то, что разрешаю себе говорить с её подругами об их отношениях с Верой, выслушиваю их жалобы на Веру. Вера как будто бы не способна понять, что иначе же невозможно работать врачу в Психотерапевтическом сообществе, которое есть в некотором смысле семья, и в ней дети рассказывают родителям о своих отношениях друг с другом. Вот, например, пациентка радостно сообщила после репетиции, что едет на дачу. Её подруга в течение нескольких дней с рыданиями жалуется и мне, и Елизавете Юльевне (в том числе по телефону): "Как можно такое говорить при бедных людях, у которых нет дачи! Это называется «дразнить»". И т.п. И мы должны все эти напряжения как-то психотерапевтически смягчать, беседуя порознь с обеими пациентками. Конечно же, я никогда не выведывал какие-то потаённые интимности у пациентов с целью рассказать это другому пациенту. Вера об этом и не говорит. Ей довольно того, что я вообще скажу что-нибудь о ней её подруге, если это только не является защитой, восхвалением Веры в глазах её подруги. Для Веры самое тяжёлое, когда люди не считают, что именно она права в каком-то споре, конфликте. И я как врач, ответственный за её здоровье, должен взять всегда в её спорах, конфликтах с ребятами её (и только её) сторону, что бы дурное о ней ребята мне ни говорили, потому что "факты говорят о том, что я права". Несуразица расщеплённости видится здесь так же отчётливо, как и в том, что я якобы нарушаю врачебную тайну, врачебную этику, если советуюсь о её состоянии (переживаниях, поведении) с её участковым психиатром, который направил её ко мне, как это называется, для одновременной специальной психотерапевтической помощи. Такого же рода, в сущности, и другие "факты", "основные доказательства", которыми доказывается моё "преступление" ("нанёс такой вред" несчастной больной, что и в суд можно бы подать, "все основания для этого у меня есть"). Успокоиться Вера, по её словам, способна лишь тогда, когда будет признана её "правота", "восстановлена репутация", а мне как человеку "фальшивому", "нравственно низко павшему", много раз её "оскорблявшему", который её "травит и сводит к нулю", "натравливает" на неё пациентов, заведующий кафедрой, мой "начальник", пусть сделает "строгое взыскание или предупреждение", отражённое в документе, который Вера получит на руки. Иначе Вера идёт "в суд или другие вышестоящие организации". Всё это, по-моему, обнаруживало уже достаточно чётко кристаллизовавшуюся паранойяльную систему.

Вера убеждена, что никому ничего плохого не делала. Действительно, думается, намеренно не делала, а лишь невольно, некритически расстраивала подруг своею эгоистически вязкой цепкостью, требуя встреч, поехать вместе на экскурсию и т.д. (для того, чтобы ей самой от этого было лучше, чтобы чувствовать себя полноценнее-светлее). А плохого не делала – значит, и к ней не могут ребята плохо относиться. Вера не способна, как обнаруживается, даже усомниться в том, что, может быть, сама чем-то могла расстроить подругу. Встретившись на нашем собрании с серьёзно травмировавшим её монолитным несогласием пациентов-актёров с её убеждениями и "фактами", Вера также не только не усомнилась хоть на крошку в собственной правоте, но тут же объяснила это особым отношением ребят ко мне, как к своему Богу. Это, по убеждению Веры, есть заблуждение "среднестатистических" (слово Веры из Протокола) ребят, в которое я их ввёл. Пациенты-актёры, особенно Нина и Юля, помогли Вере смягчиться и сказать, что "в какой-то степени проблема решена", "репутацию восстановили". Но как она теперь будет вспоминать о том, что здесь говорили о ней пациенты, эти "среднестатистические люди", какой же от этого у неё будет "психоз"… Нет, на ребят теперь уже положиться нельзя, в Театр она приходить не будет. Теперь остаёмся в своём противостоянии только она и я, а между нами "факты", которые, в сущности, и есть её болезненные убеждения. Да, как считает Вера, в прошлом я сделал ей немало добра, но потом всё это добро уничтожилось и остался только моральный ущерб, за который я должен понести наказание. Казалось бы, всё просто. После выступления Веры я должен был покаяться перед ребятами как слушателями-зрителями, понести от "начальника" наказание в виде "строгого взыскания или предупреждения" и тогда "моральный урон" был бы "ликвидирован". А вышло неожиданное для Веры. Ну и "пусть все против". В конце концов, есть только "два действующих лица" – "тот, кто нанёс вред и кому нанёс". И это – "факт". Что дальше? Выше стоящая инстанция. Суд?

В течение многих месяцев Вера была напряжена сосредоточенным, скрупулёзным стремлением вывести меня на чистую воду и "по закону" наказать. Мне тут не раз вспоминалось кречмеровское сравнение сверхценной идеи с действием магнита на железные опилки. "Всё укладывается концентрически вокруг неё (сверхценной идеи – М.Б.), – писал Эрнст Кречмер (1927), – и направлено на неё. Вся энергия устремляется к ней, все мысли к ней соотносятся. Кругозор, следовательно, сильно сужается. Сверхценная идея выбирает всегда из имеющегося в её распоряжении материала лишь те наблюдения и воспоминания, которые ей подходят или могут быть обращены в её пользу; всё же, что не имеет для неё цены или ей противоречит, выключается из сознания и не находит себе отзвука" (с. 217-218). Однако сверхценная идея Веры была эндогенно-процессуальной, то есть бредовой, и потому беспомощной, даже смешной своей нелепостью. Я это всё время чувствовал-понимал и, сердясь в душе на Веру, жалел её, даже тогда, когда она впоследствии с жалобой на меня, не добившись нигде понимания, обратилась к министру. Происходила тяжёлая, вредная и для соматического здоровья работа-страдание в душе Веры. Страдание, которым она жила и не хотела слышать о лекарствах от него.

Да, врачебно-человечески мне было жаль Веру. Думается, и в Протоколе собрания живо видится беспомощность-разлаженность её расщеплённо-жалкой агрессивности, истероидности, паранойяльности. В отличие от многих не эндогенно-процессуальных паранойяльных пациентов Вера не наговаривает на меня какой-то злой криминальной неправды. Эта неправда не аморальная, а расщеплённо-паранойяльная. Вера не может сказать, что лечение у нас не помогло ей; она по-своему восхищена успехами лечения у нас в прошлом. Никогда не наговорит на меня (в отличие от обычной кверулянтки), что я незаконно беру за лечение деньги, вымогатель и т.п. Она даже не понимает, как это беспомощно-смешно обвинять меня в по-своему стройно составленной строгой жалобе в том, что она "работала" на меня в Театре, "служила" мне своей игрой, в том, что не утешил её, не обнял, не погладил, не сказал тёплого, доброго слова, когда она расстроилась в разговоре со мной, жалуясь на свою подругу, когда обиделась, рассердилась, что защищаю её подругу, а не её. Вообще сколько же в этой истории трогательных нелепостей! На собрании сквозь разлаженную сердитость ко мне Вера нередко с явным уважением выговаривала моё имя. Так много психотерапевтически-прекрасного было в наших с Верой отношениях в течение восьми лет ТТС, так вдохновенно она поднималась-расцветала из своей первоначальной дефензивной "скрюченности-зажатости". В благодарной тишине зала читала свои стихи и рассказы. Помнится, как однажды, когда Вера играла в моей пьесе, в лирических танцевальных сценах с молодым пациентом-актёром, – в тоне её грубоватого голоса, может быть, впервые проснулись, как мне показалось, нотки женской нежности. Ещё вспоминаю, как беспомощно-жалко старалась Вера на нашем собрании говорить и говорить "по следам Марка Евгеньевича", поправляя мои, даже малейшие, неточности или высказывая какие-то несогласия со мной. Как печально-смешно старалась, особенно в последние месяцы перед собранием, в разговорах со мною или слушая мой разговор с кем-то со стороны, жадно записать "для фактов" каждое моё слово, как носила с собою справочники и читала, выискивала в них о медицинской этике, о врачебной тайне, об ответственности за моральный ущерб. И ведь до прихода к нам так сильно страдала, что почти каждую ночь не давала дома спать душевнобольной матери, престарелому отцу, обрушивалась на родителей за недостаточное сочувствие к ней своими депрессивными истериками с потоками слёз. Всё это так выразительно смягчилось в годы лечения, а теперь опять поднялось. И что самое страшное, – размышлял я в ту пору, – эта паранойяльная ненависть ко мне вряд ли пройдёт, завершится, если я не буду наказан, как тот хмельной железнодорожный проводник. А значит, Вера обратится, в конце концов, в суд. Назначат в таком случае психиатрическую экспертизу, лишат её дееспособности, и что это будет тогда за жизнь на положении малого ребёнка – после праздничных заграничных путешествий, поднимающих её уверенность в себе, и т.п. Я счёл необходимым ещё до собрания, предупредить Веру, что такое может случиться, если подаст в суд, и даже дал ей ксерокопированную страничку на эту тему из уже упомянутой выше книги Юлии Николаевны Аргуновой (2003). Но Вера мне на это небрежно сказала, что "дееспособности лишают только дебилов".

Собрание оставило вообще тяжёлое впечатление в душе у многих пациентов-актёров. Трудно встречаться с паранойяльной агрессивностью, даже разлаженной. Эта паранойяльная агрессивность, или паранойяльно-агрессивная дефензивность, была яркой противоположностью бытующей в нашем Театре-сообществе истинной, дефензивной, дефензивности.

В сущности, не удалось психотерапевтически помочь Вере собранием, хотя она и считала, что "репутация восстановлена". Напротив, пожалуй, Вера теперь уверилась в том, что умело натравил на неё на собрании (и ещё раньше) всех до единого, с кем она общалась, – пациентов и психотерапевтов.

После собрания Вера уже не приходила и в домашнюю группу А.С.Соколова. Однажды Е.Ю.Будницкая увидела её грустно сидящей в коридоре нашей амбулатории возле психотерапевтической гостиной, где работала в это время Студия целебной живописи и фотографии Р.Г.Кошкаровой. Елизавета Юльевна спросила Веру, почему она тут сидит, и услышала в ответ, что "скучно". Видимо, это "скучно" следует понимать как "одиноко". Вера пришла к нам когда-то лечиться от одиночества, трудностей общения, расцвела в психотерапевтической помощи, а теперь как бы всё потеряла: все против неё. Не получалось и уговорить ни одного врача диспансера встречаться с Верой для психотерапевтических консультаций, а к своему участковому психиатру ей почему-то идти все не хотелось. Репутация её вроде бы восстановлена, но как-то не по-настоящему, потому что я не наказан.

Когда Вера подала жалобу на меня в Департамент здравоохранения Москвы и мне сказали, что ей помогают какие-то юристы, я даже подумал грешным делом: вдруг кто-то намеренно ведёт её к недееспособности, чтобы сделаться её опекуном (у неё престарелые родители, большая квартира).

Когда работаешь в ТТС, в особом психотерапевтическом эмоциональном интимном контакте с эндогенно-процессуальными пациентами, глубже, подробнее узнаёшь их, они (во всяком случае, многие из них), особенно со временем, воспринимаются-переживаются тобою как душевно, духовно сложные люди, гораздо более интересные и близкие тебе, нежели здоровые. И тогда уже не можешь не обижаться, не сердиться на них по-человечески, и это, по-моему, так и должно быть. Обижаешься (внутренне, конечно), пока вдруг не всплывёт перед тобою в море аффекта беспомощная разлаженность-нелепость. В этом даже есть особенная, важная для психиатра-психотерапевта трудность: уметь искренне обидеться на больного душой, дабы он почувствовал себя человеком, а не подопытным кроликом, не чеховской "дочерью Альбиона". В то же время и пациента нельзя обидеть своей обидой, ибо он обижается легче, острее нас, на более долгое время. Конечно, это всё относится к такому типу психиатров-психотерапевтов, как я. Для других врачей и психологов, возможно, и нет здесь таких трудностей – они, может быть, более предрасположены к нашему сердечно-научному искусству, подробнее и по-деловому чувствуют, когда, как и что надобно говорить и делать.

Кстати, один коллега недавно сказал мне: "Слушай, ты же профессор. Такого конфликта никогда не случилось бы, если б ты держал, как положено, дистанцию, как следует придавливал бы их нейролептиками и ещё – если б они лечились у тебя за плату". Конечно, я согласился с ним в том, что при всём этом конфликта не случилось бы, но – лишь в этом, не глубже. Особый психотерапевтический интимный эмоциональный контакт в таких случаях имеет и опасную другую сторону палки. Когда врач по-домашнему с тобой переписывается, пьёшь с ним вместе чай в группе творческого самовыражения и в Театре, дарит он тебе книгу ко дню рождения, танцует с тобою «конфетки-бараночки» в театральных танцевальных перерывах, то гораздо легче на него жаловаться его начальству – вплоть до самых высот. И всё же я работал, как мог, как подсказывали мне психиатрически-психотерапевтический опыт, моё профессиональное мироощущение. Повторяю, я не могу сказать, что совершил врачебную ошибку, ибо до сих пор не знаю точно, как надо было бы поступить на моём месте, чтобы не вышел этот ужасный конфликт. Не знаю, какие существуют на этот счёт установленные, твердые, врачебные правила в наше время защиты прав душевнобольного человека. Нельзя же, в самом деле, в таких случаях насильно "колоть пациентку нейролептиками", как это происходило в советские времена!

Как-то я попросил Веру, когда было ещё у нас с ней всё хорошо, поехать в один Институт для беседы с аспирантом (для его диссертации). Ей пришлось побеседовать там и с научным руководителем диссертанта. Вера была немного озадачена-обескуражена этой беседой. "Он стал расспрашивать меня о моих путешествиях на теплоходах, – рассказывала она мне. – Спросил, – ну, ты нашла себе там дружка? Я и не знала, что профессор может так спрашивать?" В голосе Веры, в её улыбающемся взгляде исподлобья не было ни возмущения, ни обиды, а лишь удивлённо-потаённая завороженность той беседой. Думаю, что у неё и в мыслях не было писать жалобы на этого профессора. Потому что этим самым "ну, ты не нашла себе там дружка?" только укреплялась дистанция, крепко-фамильярно опускающая пациентку на её малое место рядом с профессором. А если ещё придавить нейролептиком…

Когда сержусь на эндогенно-процессуального пациента (не слабоумного, не дефектного), пациента, который стал, благодаря ТТС, в стойкой своей ремиссии профессиональным психотерапевтом (психологом или врачом), сержусь за то, что он обижает, даже оскорбляет меня, кричит на меня в нашем с ним давнем эмоциональном интимном психотерапевтическом контакте, – я даже внутренне радуюсь в это время, что могу на него сердиться. Значит, он не есть для меня невменяемый душевнобольной, значит, он для меня человек, на которого можно сердиться. В довольно редких случаях, когда общение с этим человеком в прежней задушевности для меня уже невыносимо, перевожу наши отношения в профессионально-деловые.

Все размышляя о случившемся тяжёлом конфликте с Верой клинико-психотерапевтически, предполагаю, что особая шизотипическая дефензивно-агрессивная личностная природа Веры склонна была защищаться от неприятных прикосновений действительности агрессивно-гиперкомпенсаторными механизмами (их по-своему, психоаналитически, изучал Альфред Адлер). Терапия творческим самовыражением «изнутри» серьезно, благотворно способствовала этой природной самозащите, собирая личность, пока самозащита не стала такой уродливой. Почему это произошло? Что же все-таки я сделал не так? Конечно же, и сама паранойяльная система здесь есть также самозащита. Она даёт содержательную опору-объяснение мучительной тоскливости-растерянности по поводу разрушающихся, не складывающихся отношений с подругами (по причине душевной вязкости Веры, её излишней требовательности в отношениях с подругами, неспособности довольствоваться малым общением с ними). Когда нет природной способности признать хоть в чём-то и свою вину в трудностях твоей жизни, идёт в ход поиск внешнего врага (срабатывают паранойяльные механизмы). Как помочь в таких случаях Природе защищаться совершеннее? Неужели необходимо здесь врачу капитулировать перед сверхценным бредом, чтобы самозащита и в данном случае завершилась, как в случае с железнодорожным проводником?

Если по-адлеровски попытаться донести до сознания Веры бессознательную причину ("комплекс неполноценности") формирования её нынешней авторитарности с сутяжничеством, её "стремления к власти", стремления наказать "обидчика", – она ведь только посмеётся над такой попыткой психоаналитически ей помочь. Подобное уже бывало в беседах Веры с психоаналитиками[4]. Конечно же, тут все клинически сложнее.

Закончу тем, что все-таки, по-видимому, было, было что-то очень важное волшебно-психотерапевтическое в отношениях Веры с доктором Гулизар Закировной. Они мне об этом, по существу, не рассказывали, не хотели рассказывать. Но то, что было, кажется, и послужило ключом к конфликту как самое главное, дорогое в ту пору для Веры. Похоже, что я "замахнулся" на это дорогое. Может быть, это, и в самом деле, было некое призвание психотерапевта-ординатора?

Литература

  1. Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами. – М: ФОЛИУМ, 2003. – 136 с.
  2. Бурно А.М.Дифференцированная терапия обсессивно-компульсивных расстройств // Московский психотерап. журн., 2001, № 4. – С. 110-131.
  3. Бурно М.Е. Сила слабых (психотерапевтическая книга). –М.: ПРИОР, 1999. – 368 с.
  4. Кречмер Э. Медицинская психология / Пер. с нем. –М.: Жизнь и знание, 1927. – 352 с.
  5. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.
  6. Смулевич А.Б., Ширина М.Г. Проблема паранойи (паранойяльные состояния при эндогенных и органических заболеваниях). – М.: Медицина, 1972. – 184 с.
  7. Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии. 2х томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с., ил.

Примечания

[1] Целебное творчество (Стихи и рассказы) / Составители М.Е.Бурно, А.С.Соколов. –М.: Изд-во Российск. об-ва медиков-литераторов, 1994, с. 37-38.

[2] Этого, конечно, не стоило делать. Каюсь: хотел хоть как-то спасти ординатора от исключения из ординатуры.

[3] Трудно представить, что настоящий конфликт мог бы развернуться в первые годы пребывания Веры в нашей амбулатории. Неврозоподобные расстройства в виде страхов, трудностей общения с людьми, в виде переживания своей неуверенности-неполноценности, забитости жизнью, в виде состояния жалкой беспомощности – вообще тогда преобладали над расстройствами психопатоподобными. Для такого конфликта, видимо, у Веры не было бы тогда сил. Всё это заставляет думать и о профилактике подобных конфликтов в Театре-сообществе, в ТТС вообще, о том, не следует ли в подобных случаях заканчивать наше лечение при усилении психопатоподобности, паранойяльности. Или, может быть, искать какие-то особые формы работы, предупреждающие подобные конфликты.

[4] См., например, об этом рассказ Веры "Что видно за той тучей?" в сборнике "Радуга" (Стихи, рассказы, очерки) / Составители: М.Е.Бурно, А.С.Соколов. –М.: Изд-во Российского общества медиков-литераторов, 2002, с. 11-17.

 

наверх >>>

 

Иосиф Бродский о своих судебно-психиатрических экспертизах

Иосиф Бродский


Иосиф Бродский – это не только Поэт, не только лауреат Нобелевской премии, это пример того, как талант, вопреки самым неблагоприятным обстоятельствам жизни, даже целенаправленному хамству и низости власти, оказывается и морально, и исторически неизмеримо более значительным явлением, чем эта власть и для отечественной, и для мировой культуры.

Иосиф Бродский родился в Ленинграде в 1940 году. Его детство в блокадном городе, да и после войны, прошло в «невообразимой бедности». Он плохо учился, это очень раздражало родителей, его так часто ругали и наказывали, что, — по его словам, — «все неприятности, которые причинило мне государство не шли с этим ни в какое сравнение». С 8-го класса он оставил школу. Его отец Александр Бродский был обладателем двух дипломов – географа и журналиста, но как сын книгоиздателя и беспартийный, смог удовлетворить страсть к путешествиям только во время войны, служа во флоте, как журналист и фотокорреспондент. Мать Мария Вольперт, родом из Латвии, была переводчицей, работала с военнопленными, в последующем бухгалтером.

Иосиф хотел быть военным моряком-подводником, но говорил, что «это отпало сразу, потому что я по национальности еврей». В 13 лет отец показал ему еще не опубликованное открытое письмо Сталину, подписанное ведущими деятелями еврейской культуры, с просьбой «разрешить евреям искупить суровым трудом в отдаленных местностях большой вред, причиненный русскому народу. Письмо должно было со дня на день появиться в «Правде» и стать предлогом для депортации»[1]. Была уже выделена автономная область возле границы с Китаем. Состояться этому помешала только смерть Сталина. «То были самые нищие наши годы…», — вспоминал Бродский. Их жизнь была «попыткой держать спину прямо в ситуации полного бесчестия; не пряча глаз». «Я благодарен отцу и матери… за то, что им не удалось воспитать свое дитя рабом. Они старались как могли, — хотя бы для того, чтобы защитить меня от социальной реальности, в которой я был рожден, — превратить меня в послушного, лояльного члена общества».

Перепробовав множество профессий, вплоть до санитара морга, он больше всего проработал в геологических партиях, с которыми объездил всю страну.

С 18 лет Бродский начал писать стихи и «лет пять писал автоматически, бессознательно. Эти стихи были чрезвычайно популярны…». В 19 лет «впервые в жизни» прочел стихи, которые «ошеломили» его, и которые были удивительно близки ему по духу. – Это был Осип Мандельштам. «Может быть, дело просто в необычайной чувствительности, которой я никогда ни в какой форме не встречал до этого в русской литературе… С точки зрения техники он гораздо менее интересен, чем Пастернак или Цветаева. Но это и не было его целью. У него поразительное духовное пространство… Благородство отношения к миру… Он дает ощущение принадлежности к культуре…». Мандельштам, Ахматова, Цветаева, Фрост и Оден – наиболее чтимые им поэты. «К концу века поэты писали ни о чем. Весьма возвышенные чувства, но смысла в этом не было никакого. Это была действительно инфляция: такие стихи писали все… Поэтому перед революцией поэтический язык обесценился и начался отход от символизма. Отсюда все эти футуристы, имажинисты, конструктивисты и тому подобное. Они пытались революционизировать форму, но заблуждения символизма заключались не в средствах, которыми они пользовались, а в самой сущности… Только акмеисты – группа, к которой принадлежали Мандельштам и Ахматова, — поняли, что дело не в средствах, не в четырехстопниках и пятистопниках, а в том, о чем поэт говорит, то есть, говорит ли он о реальных вещах… Акмеисты были очень конкретными и точными. Если, например, Ахматова о чем-то упоминает, то это всегда нечто реальное… Она никогда не лжет, никогда не преувеличивает. Еще она внесла некоторые изменения в традиционную метрику, опуская один или два слога и как бы задерживая ритм. Это более значимый шаг в сторону от символистской музыки, чем деструктивные попытки футуристов».

Ахматова сыграла решающую роль в жизни Бродского. Она помогла ему осознать, как серьезно то, что он делает. «Взглянув на нее, понимаешь, как Россией могла управлять императрица… Именно ей я обязан лучшими своими человеческими качествами… В ней никогда не было ненависти, она никого не упрекала, ни с кем не сводила счеты. Она просто могла многому научить. Смирению, например… Мы говорили буквально обо всем – меньше всего о поэзии…». Тесное общение с Ахматовой, ставшее для него «совершенно необходимым, чем-то вроде пристрастия», было прервано арестом. «Ахматова чувствовала себя виноватой, так как считала, что меня взяли из-за нашей дружбы… Не думаю, что это так». Ахматова бросилась защищать его, обращаясь к самым влиятельным лицам… В конечном счете, благодаря ее стараниям и поднявшемуся на Западе шуму, спустя полтора года Бродский был освобожден (1965). Ему предложили уехать из страны (1972). Его родителям на их многолетние попытки повидать перед смертью сына отвечали, что считают это «нецелесообразным».

Стенограмма суда 1964 года потрясла Запад, хотя отражала лишь треть процесса. Ему предъявили 16 пунктов обвинения, начиная с тунеядства и развращения молодежи путем распространения запрещенных стихов Ахматовой и Пастернака… и приговорили к пяти годам исправительных работ. «Мне пришлось работать на лесозаготовках в Каноше Архангельской области, на крайнем севере России: было ужасно, не хватало сил, я терял сознание…».

Но на вопрос, какой момент жизни в СССР был для него самым тяжелым, Бродский ответил: «Психиатрическая тюремная больница в Ленинграде. Мне делали жуткие уколы транквилизаторов. Глубокой ночью будили, погружали в ледяную ванну, заворачивали в мокрую простыню и помещали рядом с батареей. От жара батарей простыня высыхала и врезалась в тело»[2].

Из книги Соломона Волкова: «Диалоги с Иосифом Бродским».

Отрывки из главы 3: «Аресты, психушки, суд: зима 1982-весна 1989 г.»

Волков: Иосиф, я хотел расспросить вас о судебном процессе в 1964 году, о ваших арестах и пребывании в советских психушках. Почему вдруг вся эта машина раскрутилась? Почему именно Ленинград, почему вы? Ведь после кампании против Пастернака в 1958 году советские власти некоторое время громких литературных дел не затевали. Что, по-вашему, за всем этим стояло?

Бродский: Сказать по правде, я до сих пор в это не вдавался, не задумывался над этим. Но уж если об этом говорить, то за любым делом стоит какое-то конкретное лицо, конкретный человек. Ведь любую машину запускает в ход именно человек – чем он, собственно, и отличается от машины. Так было и с моим делом. Оно было запущено Лернером, царство ему небесное, поскольку он, по-моему, уже умер.

Волков: Это тот Лернер, который в ноябре 1963 года напечатал в ленинградской газете направленный против вас фельетон «Окололитературный трутень»?

Бродский: Да, у него были давние «литературные» интересы. Но в тот момент его деятельность заключалась в том, что он руководил «народной дружиной». Вы знаете, что такое «народная дружина»? Это придумали такую мелкую форму фашизации населения, молодых людей особенно.

Волков: Я знаю. У меня даже был один знакомый дружинник, редкостный идиот.

Бродский: Главным объектом внимания этой дружины была гостиница «Европейская», где останавливалось много иностранцев. Как вы знаете, она расположена на улице Исаака Бродского, так что, может быть, этот господин стал проявлять ко мне интерес именно из этих соображений? Охотились они главным образом за фарцами. И между прочим, когда эти дружинники фарцовщиков шмонали, многое у них прилипало к рукам – и деньги, и иконы. Но это неважно…

Волков: Ваш арест в 1964 году ведь был не первым?

Бродский: Нет, первый раз меня взяли, когда вышел «Синтаксис» — знаете, Алика Гинзбурга мероприятие?

Волков: Это рукописный поэтический журнал, который выпускался в Москве? Кажется, в конце пятидесятых годов? И кто вас тогда брал – милиция или КГБ?

Бродский: КГБ. Это было вообще в незапамятные времена.

Волков: Чего же они тогда от вас хотели?

Бродский: А это совершенно непонятно, чего эти люди хотят. Я считал, что эта контора – КГБ, — как и все на свете, является жертвой статистики. То есть крестьянин приходит в поле – у него не сжата полоска одна. Работяга приходит в цех – его там ждет наряд. А гэбэшники приходят в свой офис – у них там ничего, кроме портрета основоположника или «железного Феликса», нет. Но им чего-то надо ведь делать для того, чтобы как-то свое существование оправдать, да? Отсюда зачастую все эти фабрикации. Все происходило во многом не потому, что советская власть такая нехорошая, или, я не знаю, Ленин или Сталин были такие злые, или еще какой-нибудь дьявол где-то там крутится, да? Нет, это просто бюрократия, чисто бюрократический феномен, который – при полном отсутствии проверяющих инстанций – расцветает самым махровым цветом и начинает черт знает чем заниматься.

Волков: У меня тоже всегда было ощущение, что КГБ работает на чисто бюрократической основе.

Бродский: Я думаю, девяносто процентов деятельности госбезопасности – это просто фабрикация дел. Вы ведь встречали, наверное, людей, которые сами себе придумывают занятие, лишь бы чем-нибудь заняться?

Волков: Сколько угодно.

Бродский: Так вот, гэбэшники – это именно те люди, которые придумывают себе занятие, потому что прямых дел у них, в общем, нет. Ну кто в России занимается свержением государственного строя? Да никто! И поскольку эти чуваки из госбезопасности существуют, то они организуют систему доносов. На основании доносов у них собирается какая-то информация. А на основании этой информации уже что-то можно предпринять. И в конце концов ваше дело начинает занимать на гэбэшной полке неподобающее ему место. И тогда человека надо хватать и что-то с ним делать. Так это и происходит; некая, как бы это сказать, неандертальская версия компьютера. То есть когда поступает избыток информации, человека берут и начинают его раскручивать согласно ихнему прейскуранту. Все очень просто.

Волков: Возвращаясь к этому чертику из табакерки, Лернеру, — почему ему пришла в голову мысль писать фельетон? Ведь он вовсе не был журналистом по профессии.

Бродский: Видимо, это была не собственная идея Лернера. Его, видимо, науськала госбезопасность. Поскольку мое досье все росло и росло. И, полагаю, пришла пора принимать меры. Что касается Лернера, то он вообще был никто. Насколько я помню, он имел боевое прошлое в госбезопасности. Меня попутали на улице и отвезли в отделение милиции. Там держали, кажется, около недели. После чего меня отправили в сумасшедший дом на Пряжке, на так называемую судебно-психиатрическую экспертизу. Там меня держали несколько недель. И это было худшее время в моей жизни.

Волков: Я хотел бы узнать о вашем пребывании в психушках несколько подробнее. Сколько раз вы там оказывались?

Бродский: Ну… два раза…

Волков: Когда именно?

Бродский: Первый раз – в декабре 1963 года. Второй раз… В каком же месяце это было? В феврале-марте 1964-го. И я даже все это стихами описал, что называется. Знаете – «Горбунов и Горчаков»?

Волков: Как в стихах – знаю. Расскажите, как это было на самом деле. Меня особенно интересует второй раз, когда власти отправили вас на принудительную судебно-психиатрическую экспертизу.

Бродский: Ну, это был нормальный сумасшедший дом. Смешанные палаты, в которых держали и буйных, и не буйных. Поскольку и тех и других подозревали…

Волков: В симуляции?

Бродский: Да, в симуляции. И в первую же мою ночь там человек в койке, стоявшей рядом с моей, покончил жизнь самоубийством. Вскрыл себе вены. Помню, как я проснулся в три часа ночи: кругом суматоха, беготня. И человек лежит в луже крови. Каким образом он достал бритву? Совершенно непонятно…

Волков: Ничего себе первое впечатление.

Бродский: Нет, первое впечатление было другое. И оно почти свело меня с ума, как только я туда вошел, в эту палату. Меня поразила организация пространства там. Я до сих пор не знаю, в чем было дело: то ли окна немножко меньше обычных, то ли потолки слишком низкие. То ли кровати слишком большие. А кровати там были такие железные, солдатские, очень старые, чуть ли не николаевского еще времени. В общем, налицо было колоссальное нарушение пропорций. Как будто вы попадаете в какую-то горницу XVI века, в какие-нибудь Поганкины палаты, а там стоит современная мебель.

Волков: Утки?

Бродский: Ну, уток там как раз и не было. Но это нарушение пропорций совершенно сводило меня с ума. К тому же окна не открываются, на прогулку не водят, на улицу выйти нельзя. Там всем давали свидания с родными, кроме меня.

Волков: Почему?

Бродский: Не знаю. Вероятно, считали меня самым злостным.

Волков: Я хорошо понимаю это ощущение полной изоляции. Но ведь и в тюрьме в одиночке было не слаще?

Бродский: В тюремной камере можно было вызвать надзирателя, если с вами приключался сердечный припадок или что-то в этом роде. Можно было позвонить – для этого существовала такая ручка, которую вы дергали. Беда заключалась в том, что если вы дергали эту ручку второй раз, то звонок уже не звонил. Но в психушке гораздо хуже, потому что вас там колют всяческой дурью и заталкивают в вас какие-то таблетки.

Волков: А уколы – это больно?

Бродский: Как правило, нет. За исключением тех случаев, когда вам вкалывают серу. Тогда даже движение мизинца причиняет невероятную боль. Это делается для того, чтобы вас затормозить, остановить, чтобы вы абсолютно ничего не могли делать, не могли пошевелиться. Обычно серу колют буйным, когда они начинают метаться и скандалить. Но, кроме того, санитарки и медбратья таким образом просто развлекаются. Я помню, в этой психушке были молодые ребята с заскоками, попросту – дебилы. И санитарки начинали их дразнить. То есть заводили их, что называется, эротическим образом. И как только у этих ребят начинало вставать, сразу же появлялись медбратья и начинали их скручивать и колоть серой. Ну, каждый развлекается как может. А там, в психушке, служить скучно, в конце концов.

Волков: Санитары сильно вас допекали?

Бродский: Ну, представьте себе: вы лежите, читаете – ну там, я не знаю, Луи Буссенара, — вдруг входят два медбрата, вынимают вас из станка, заворачивают в простынь и начинают топить в ванной. Потом они из ванной вас вынимают, но простыни не разворачивают. И эти простыни начинают ссыхаться на вас. Это называется «укрутка». Вообще было довольно противно. Довольно противно… Русский человек совершает жуткую ошибку, когда считает, что дурдом лучше, чем тюрьма. Между прочим, «от сумы да от тюрьмы не зарекайся», да? Ну, это было в другое время…

Волков: А почему, по-вашему, русский человек полагает, что дурдом все-таки лучше тюрьмы?

Бродский: Он из чего исходит? Он исходит из того – и это нормально, — что кормежка лучше. Действительно, кормежка в дурдоме лучше: иногда белый хлеб дают, масло, даже мясо.

Волков: И тем не менее вы настаиваете, что в тюрьме все-таки лучше?

Бродский: Да, потому что в тюрьме, по крайней мере, вы знаете, что вас ожидает. У вас срок – от звонка до звонка. Конечно, могут навестить еще один срок. Но могут и не навестить. И, в принципе, ты знаешь, что рано или поздно тебя все-таки выпустят, да? В то время как сумасшедшем доме ты полностью зависишь от произвола врачей.

Волков: Я понимаю, что этим врачам вы доверять не могли…

Бродский: Я считаю, что уровень психиатрии в России – как и во всем мире – чрезвычайно низкий. Средства, которыми она пользуется, — весьма приблизительные. На самом деле у этих людей нет никакого представления о подлинных процессах, происходящих в мозгу и в нервной системе. Я, к примеру, знаю, что самолет летает, но каким именно образом это происходит, представляю себе довольно слабо. В психиатрии схожая ситуация. И поэтому они подвергают вас совершенно чудовищным экспериментам. Это все равно что вскрывать часовой механизм колуном, да? То есть вас действительно могут бесповоротно изуродовать. В то время как тюрьма – ну что это такое, в конце концов? Недостаток пространства, возмещенный избытком времени. Всего лишь.

Волков: Я вижу, что к тюрьме вы как-то приноровились, чего нельзя сказать о психушке.

Бродский: Потому что тюрьму можно более или менее претерпеть. Ничего особенного с вами там не происходит: вас не учат никого ненавидеть, не делают вам уколов. Конечно, в тюрьме вам могут дать по морде или посадить в шизо…

Волков: Что такое шизо?

Бродский: Штрафной изолятор! В общем, тюрьма – это нормально, да? В то время как сумдом… Помню, когда я переступил порог этого заведения, первое, что мне сказали: «Главный признак здоровья – это нормальный крепкий сон». Я себя считал абсолютно нормальным. Но я не мог уснуть! Просто не мог уснуть! Начинаешь следить за собой, думать о себе. И в итоге появляются комплексы, которые совершенно не должны иметь места. Ну это неважно…

Волков: А как менялись ваши эмоции от первой к третьей посадке?

Бродский: Ну, когда меня вели в «Кресты» в первый раз, то я был в панике. В состоянии, близком к истерике. Но я как бы ничем этой паники не продемонстрировал, не выдал себя. Во второй раз уже никаких особых эмоций не было, просто я узнавал знакомые места. Ну а в третий раз это уж была абсолютная инерция. Все-таки самое неприятное – это арест. Точнее, сам процесс ареста, когда вас берут. То время, пока вас обыскивают. Потому что вы еще ни там ни сям. Вам кажется, что вы еще можете вырваться. А когда вы уже оказываетесь внутри тюрьмы, тогда уж все неважно. В конце концов, это та же система, что и на воле. В общем, когда моложе – боишься меньше. Думаешь, что претерпеть можешь больше. И потому перспектива потери свободы не так уж сводит тебя с ума.

Волков: А как у вас сложились отношения со следователями?

Бродский: Ну, я просто ни на какое общение не шел, ни на какие разговоры. Просто держал язык за зубами. Это их выводило из себя. Тут они на тебя и кулаками стучать, и по морде бить…

Волков: Что, действительно били?

Бродский: Били. Довольно сильно, между прочим. Несколько раз.

Волков: Но ведь это было время, как тогда любили говорить, сравнительно вегетарианское. И вроде бы бить не полагалось?

Бродский: Мало ли что не полагалось.

Волков: А разве нельзя было эти побои каким-то законным образом обжаловать?

Бродский: Каким? Это, знаете ли, было еще до расцвета правозащитного движения.

Волков: И самое для меня в этих записях страшное – это реакция зала, так называемых «простых людей».

Бродский: Ну, зал-то наполовину состоял из сотрудников госбезопасности и милиции. Такого количества мундиров я не видел даже в кинохронике о Нюрнбергском процессе. Только что касок на них не было! Это как в дзен-буддизме, знаете? Если ты повторяешь имя, оно исчезает.

Волков: А здесь, на Западе, вы никогда не пробовали вести дневник?

Бродский: Нет нужного покоя. Для ведения дневника нужна жизнь а-ля Лев Николаевич Толстой в собственной усадьбе. Где жизнь идет размеренно. Чтобы вести дневник, нужен какой-то установившийся быт.

Примечания

[1] Сочинения Иосифа Бродского, т. 5. — СПб., 1999, с. 332.

[2] Иосиф Бродский. Большая книга интервью. – М., 2000, с. 279-280

 

наверх >>>

 

Иосиф Бродский – Новый год на Канатчиковой даче

Спать, рождественский гусь,
Отвернувшись к стене,
С темнотой на спине,
Разжигая, как искорки бус,
Свой хрусталик во сне.

Ни волхвов, ни осла,
Ни звезды, ни пурги,
Что младенца от смерти спасла,
Расходясь, как круги
От удара весла.

Расходясь, будто нимб
В шумной чаще лесной
К белым платьицам нимф,
И зимой, и весной
Разрезать белизной
Ленты вздувшихся лимф
За больничной стеной.

Спи, рождественский гусь,
Засыпай поскорей.
Сновидений не Русь
Между двух батарей,
Между яблок и слив
Два крыла расстелив,

Головой в сельдерей.
Это песня сверчка
В красном плинтусе тут,
Словно пенье большого смычка,
Ибо звуки растут,
Как сверканье зрачка
Сквозь большой институт.

«Спать, рождественский гусь,
Потому что боюсь
Клюва – возле стены
В облаках простыни,
Рядом с плинтусом тут,
Где рулады растут,
Где я громко пою
Эту песню мою».

Нимб пускает круги
Наподобье пурги,
Друг за другом вослед
За две тысячи лет,
Достигая ума,
Как двойная зима:
Вроде зимних долин
Край, где царь – инсулин.

Здесь, в палате шестой,
Встав на страшный постой
В белом царстве спрятанных лиц,
Ночь белеет ключом
Пополам с главврачом
Ужас тел от больниц,
Облаков – от глазниц,
Насекомых – от птиц.

Иосиф Бродский
Январь 1964

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Серен Кьеркегор. Заключительное ненаучное послесловие к «Философским крохам» — СПб., 2005

Фридрих Ницше. Полное собрание сочинений. Т. 12. Черновики и наброски 1885-1887 гг. – М., 2005

Фридрих Ницше. Так говорил Заратустра. Книга для всех и ни для кого. ИФ РАН – М., 2004 (параллельный иллюстрированный текст на немецком и русском языках)

Карл Ясперс. Ницше. – СПб., 2004

Б.В.Марков. Ницше. – СПб., 2004

Великие философские учения (пер. с фр.) – М., 2005

Теодор Ойзерман. Оправдание ревизионизма. – М., 2005

Эрнс Мах. Анализ ощущений. – М., 2005

Джон Глэд. Будущая эволюция человека. Евгеника XXI века – М., 2005

Г.Р.Иваницкий. Круговорот. Общество и наука. – М., 2005

И.П.Павлов. Достоверность и полнота биографии. – СПб., 2005

Питирим Сорокин. Социология революции. – М., 2005

Мишель Фуко. Интеллектуалы и власть. В 3 томах. – М., 2005

Образ врага. – СПб. – М., 2005

Евреи и жиды в русской классике. – Москва – Иерусалим, 2005

Фридрих Георг Юнгер. Восток и Запад. – СПб., 2004

Норман М.Неймарк. Пламя ненависти: этнические чистки в Европе XX века. – М. – СПб., 2005

Д.И.Люкшин. Вторая русская смута: крестьянское измерение. – М., 2006

Война женскими глазами. Русская и польская аристократки о польском восстании 1830-1831 годов. – М., 2005

Рюдигер Сафрански. Гофман. – М., 2005

Ф.М.Достоевский в зеркалах графики и критики. – М., 2005

Андре Мальро. Антимемуары. – СПб., 2005

Ивлин Во. Насмешник. – М., 2005

Н.С.Павлова. Природа реальности в австрийской литературе. – М., 2005

Робер Мюшембле. Очерки по истории дьявола. – М., 2005

Сабин Мельшиор-Бонне. История зеркала. – М., 2005

Питер Акройд. Лондон. Биография. – М., 2005

Жозе-Мария де Эредиа. Сонеты. – М., 2005

Теодор Шторм. Всадник на белом коне. – М., 2005

Сэмюэль Батлер. Путем всея плоти. – М., 2004

Симона де Бавуар. Мандарины. – М., 2005

Станислав Ежи Лец. Почти все. – Екатеринбург, 2005

 

наверх >>>