Выпуск №3, 2006 г.

 

Уничтожение психически больных в нацистской Германии в 1939-1945 гг.

Микаэль Кранах (Кауфбойрен, ФРГ)

В период с 1939 по 1945 гг. в нацистской Германии было уничтожено 180 тысяч психиатрических пациентов. Сначала мы коротко поясним, почему мы обращаемся к этому вопросу сегодня, а затем представим подробности так называемой программы эвтаназии: умерщвление пациентов с помощью газа в специальных больницах в 1939-1945 гг. – первая фаза программы и продолжение убийств в психиатрических больницах вплоть до 1945 г. Во время этой второй фазы пациентов умерщвляли с помощью смертельных инъекций и путем введения голодной диеты. Судьба еврейских пациентов и недобровольных рабочих также будут упомянуты как эксперименты на людях. В заключении будут представлены соображения для ответа на вопрос: почему это случилось? Отказ от персональной ответственности в авторитарных системах ведет к потере индивидуальной совести и души.

Введение

Меня просили рассказать о судьбе психиатрических пациентов в нацистской Германии в период между 1939 и 1945 годами. Я не могу рассказывать об этом мрачном периоде в истории психиатрии без того, чтобы не задать и не прояснить два вопроса:

Как мы можем говорить об этих событиях?

И почему я говорю об этом?

Несколько лет назад во всех серьезных немецких изданиях началась интеллектуальная дискуссия под названием «прения историков». Некоторые историки утверждали, что сейчас, полвека спустя, этот период стал историей, и его должны анализировать историки с помощью своей профессиональной объективной и научной методологии. С тех пор этот аргумент повторялся снова и снова, последнее время немного в ином аспекте. Другие громко и открыто критиковали эту позицию. Мы не можем приблизиться к этим проблемам с отдаленной и объективной точки зрения, вместо этого они все еще существуют, являются нерешенными, постоянно выходящими на поверхность с новыми ранее неизвестными проблемами, такими как судьба недобровольных рабочих, счетов в швейцарских банках, экспериментов на людях и фармацевтической промышленности, — назовем лишь немногие из них.

Мы помним разделение Ясперса между «объяснением» и «пониманием» ("Verstehen und Erklaren"). Мы, немцы, не пытаемся научно объяснить эти события, но пытаемся понять, — это процесс, включающий не только ум, но и сердце. Процесс понимания начинается с изучения фактов и, как это бывает при тяжелой утрате, переживания чувства вины, стыда, агрессии, потери и печали. Я уверен, что это единственно возможный путь, который мы должны пройти.

Поэтому теперь я хочу «взглянуть на факты вместе с вами», но не в роли историка, а c точки зрения мыслящего человека, понимающего, что все наши исследования, публикации и даже настоящая встреча являются частью все еще продолжающегося процесса совладания, горевания, поминания жертв, частью процесса примирения.

Этот процесс примирения начался давно. Когда несколько лет назад после 1945 года Германия унаследовала от стран объединенной коалиции администрацию этих стран, этот аспект нацистского террора вскоре был забыт. Попытки некоторых, например, Александра Митшeрлиха (1960) привлечь к этому общественное внимание, были заблокированы. Несколько психиатров было осуждено, но в целом не было никакого прорыва и обновления, вместо этого – преемственность, вытеснение и опровержение.

Лишь в конце 70-х, начале 80-х годов прошлого века молодые психиатры, затронутые «Zeitgeist" 1968 г., покинули университет и заняли ведущие позиции в старых переполненных и ветхих психиатрических больницах, чтобы начать новую общественно ориентированную психиатрию. Когда я стал директором психиатрической больницы в Кауфбойрене в 1980 г., я вскоре осознал, что реформы, которые я собирался проводить, не могут начаться без того, чтобы пролить свет на это ужасное прошлое. Я осознал, что в тех комнатах, в которых мы работали, убивали пациентов, что кое-кто из персонала и пациентов участвовали в этих событиях, что это прошлое, долго замалчиваемое и неразрешенное, лежит как невидимый туман на всем учреждении, парализуя необходимые реформы. Стало очевидным, что для реформаторской деятельности необходимо пролить свет на этот темный период. Вместе с группой сотрудников я начал исследовать архивы больницы, интервьюировал свидетелей, проводил поиски в литературных источниках и официальных архивах. Таким образом, мы сначала изучили конкретное прошлое больницы, а потом в более обширных исследованиях – историю всех баварских больниц и предпосылки этих событий. В то же время была накоплена обширная литература, проведены исследования, и во многих больницах были найдены мемориалы в память о погибших.

После этого длинного, но необходимого вступления, позвольте мне начать рассказ, о котором вы меня просили. Я разделю его на две части: сначала факты, а затем размышления о том, почему это могло произойти. Время не позволяет мне затрагивать многофакторные источники и первопричины этих событий, говорить о движении евгеники и его немецкой версии, о «расовой гигиене» и их связи с национал-социализмом, о принудительной стерелизации примерно 400.000 человек после 1933 года и о тому подобных вещах. Это будет отдельная беседа. Я постараюсь изложить факты в хронологическом порядке, цитируя источники, отчеты врачей-убийц и свидетелей.

Факты

В сентябре 1939 года Гитлер собственноручно подписал следующий документ («Указ об эвтаназии»): «Настоящим указом рейхслейтеру Боухлеру и д-р мед. наук Бранду приказывается расширить власть некоторых терапевтов, чьи имена должны быть уточнены, учитывая их содействие смерти неизлечимо больных пациентов после исчерпывающего обследования их состояния».

Администрация («Рабочая община Рейха по лечению и уходу за пациентами») была создана для того, чтобы претворить в жизнь декрет Гитлера. Эта администрация располагалась в Берлине, Tiergartenstrasse 4, по этой причине это задание называлось Aktion T 4. Все директора психиатрических больниц были собраны в Берлине и их проинформировали о содержании и практических действиях по осуществлению этого задания. Им приказали представить на рассмотрение формы по всем пациентам и объявить тех, кто:

Эти формы были представлены на рассмотрение 54 избранным психиатрам, элите немецкой психиатрии, университетской профессуре и директорам больниц. На основании данных форм они должны были решить, попадет ли данный пациент в группу для ликвидации, путем заполнения на бланке формы «да», «нет» или «под вопросом». Национальный комитет включил отобранных пациентов в списки, которые были разосланы по больницам с поручением в назначенный день подготовить перечисленных пациентов к перевозке. Специально организованная национальная медицинская транспортная организация доставляла пациентов в шесть специально оборудованных институтов эвтаназии. Эти психиатрические заведения были очищены от прежних стационарных больных и оборудованы установками газовых камер и кремационными печами. По прибытии пациентов сразу раздевали и показывали терапевту. Перед собой он имел медицинские записи и копию формы, именно он должен был принять окончательное решение на основании имеющихся документов и личного впечатления. Пациентов, которым была назначена эвтаназия, фотографировали и затем под конвоем отводили в газовую камеру. В этой комнате, обманчиво оборудованной фальшивыми душами, находились трубы, которые обеспечивали поступление отравляющего газа. После того как все пациенты были собраны в комнате, врач включал газ на 10-15 минут и наблюдал за эффектом через окошко до тех пор, пока пациенты не казались мертвыми. Примерно через час тела доставали и сжигали в кремационных печах.

В августе 1941 года эта процедура, которая, разумеется, не могла долго оставаться скрытой от общественности, была временно прекращена. Многочисленные протесты церкви, а также внутри партии – например, министра юстиции и Гимлера – привели к ее приостановке. Во время этого первого этапа умерло 73,000 пациентов. В учреждении Хадамар устроили праздник по случаю 10 000-й кремации.

Как подобный транспорт действовал в частных больницах? Что касается больницы в Кауфбойрене, медсестра N, член религиозного ордера, писала в 1948 году: «До августа 1940 года пациентов уважали. О них хорошо заботились, и директор старался, как мог, пытаясь улучшить их психическое и физическое состояние. Но вдруг все изменилось. В августе 1940 года, когда я вернулась после каникул, одиннадцать пациентов из моей палаты F3b, в которой в основном находились спокойные пациенты, уехало. Никто тогда не знал, куда их забрали. Мы верили, что их перевели в больницу, в которой о них будут хорошо заботиться. Но когда 8 ноября 1940 года исчезли женщины из второй перевозки, и когда позже их одежда и нижнее белье вернулись в немыслимом виде – как будто одежда и белье были сорваны с пациентов – мы стали подозревать. Третья перевозка женщин произошла 9 декабря 1940 года. Для нас как медсестер было особенно трудно отправить этих пациентов, о которых мы заботились много лет, как будто скот, – на практически верную смерть. Персонал автобусов из Берлина был очень грубый и с вселяющим ужас характером, частично женщины, частично мужчины. Они грубо хватали пациентов и привязывали их в машинах, иногда даже цепями. У меня было впечатление, что это переодетые эсесовцы. Машины скорой помощи подъезжали не к главному входу, а приезжали до рассвета, собирали пациентов во внутреннем дворе так называемого загородного дома и оставляли больницу до рассвета. Пациенты постепенно понимали, что происходило, ужасно пугались, все время рыдали и кричали. Отбор пациентов происходил в соответствии со списком, который имелся в офисе инспектора. Многие пациенты предчувтствовали свою судьбу заранее. Одна пациентка, которую перевели из палаты F3b в так называемый загородный дом, откуда отправлялись перевозки, говорила «Теперь я знаю, что впереди меня». Перед тем, как ее увезли, она попросила о прощальных блинах и сходила исповедаться. Во время исповеди она горько плакала. Через некоторое время после ее депортации ее сестру известили о том, что пациентка умерла в результате дизентерии.

Беспокойство среди персонала возрастало; медсестры старались убедить родственников забрать пациентов домой, что и происходило в некоторых случаях. Многие родственники получали следующее письмо: «Настоящим уведомляем Вас, что Ваш сын, в связи с экономически необходимыми мерами для освобождения помещений от пациентов был переведен в другое не известное нам учреждение. Разумеется, перевод пациента был назначен в соответствии с указаниями Секретариата Национальной Обороны. Больница не имеет никакого влияния на решение о переводе или не переводе своих пациентов. О состоянии Вашего сына Вам сообщит принявшее его учреждение в соответствующее время». Многие родственники были глубоко взволнованы, подозревая истинную причину перевода, и писали директору, как например, эта мама: «Я получала Ваше письмо сегодня, как раз тогда, когда я собиралась сесть на дневной поезд и приехать в больницу навестить мое дитя. Подобное письмо напугало меня и фактически парализовало, это ужасная вещь для матери. Если бы я знала, что мою дочь опять выпихнут в какое-то другое место, я бы настояла на том, чтобы забрать своего ребенка домой. Я бы не возражала против работы. Вы сказали мне, что Вы не знаете, куда забрали моего ребенка. Однако Вы, безусловно, не дали бы ребенку покинуть Вашу больницу, не зная, куда его перевозят, поэтому я решительно хочу знать, куда она уехала. Я думала, что в больнице о ней позаботятся лучше всего. Поначалу, когда мой ребенок был в первый раз принят, я очень беспокоилась, так как многие люди забивали мне голову ужасными рассказами. Но после того, как я много раз посетила мое дорогое дитя Элизабет, я подумала, что все мои страхи напрасны, что это не то, о чем говорили люди. До настоящего времени я верила, что с Вами моя дочь в надежных руках. Я хочу вернуть мою дочь назад в Вашу больницу; я возьму на себя ответственность за это и тогда я смогу снова навестить ее. Я не могу сообщить об этом моим родственникам, они все будут слишком критиковать меня как мать, которая не знает, где находится ее дочь. Как я уже отмечала, я не могу поверить в то, что Вы бы отдали ребенка, не спросив прежде родителей. Если что-либо произойдет с девочкой, мы, несомненно, должны иметь возможность ее похоронить; я всегда очень боюсь, потому что девочка такая слабая». Ее письмо осталось без ответа.

Эти перевозки были приостановлены в августе 1941 года, и первый этап всеобщей программы эвтаназии был закончен. Ее заменили другим планом действий, который был разработан в психиатрических больницах. После 1945 года директор психиатрической больницы в Баварии заявил следующее: «в ноябре 1942 года все директора клиник в Баварии были созваны на встречу в Министерство внутренних дел в департамент здравоохранения в Мюнхене. Собрание тут же было объявлено государственной тайной… Затем председатель объявил, что в психиатрических больницах умирает слишком мало пациентов, и что нет необходимости лечить большинство болезней, которые случаются. После этого директор психиатрической больницы Кауфбойрена коротко рассказал о своей собственной практике: в начале он был настроен против эвтаназии, но потом ему сообщили об официальной программе, и сейчас он сожалеет об отмене эвтаназии. Теперь в своей клинике он сажает пациентов, которых раньше отобрали бы для эвтаназии, на абсолютно безжировую диету, подчеркивая слова безжировая. В течение трех месяцев эти пациенты умирали от голода. Он порекомендовал эту процедуру всем психиатрическим больницам как соответствующую потребностям настоящего времени. Вслед за тем председатель приказал ввести так называемую диету голодания во всех психиатрических больницах и заявил, что никакого письменного приказа не будет, но что все психиатрические больницы будут проверяться на предмет исполнения данного приказа». Директор другой психиатрической больницы на этой же конференции сообщил: «Когда рекомендации относительно специфической диеты были представлены, все присутствующие директора, за исключением двух человек, повели себя очень сдержанным образом. Секретарь министерства внутренних дел закрыл конференцию рекомендациями о том, чтобы безжировая и без-витаминная диета – я точно помню эту формулировку – была введена во всех психиатрических больницах. Он не дал точного приказа, но он явно требовал, чтобы это было сделано. Мне было ясно, что введение диеты «рекомендованной» Секретариатом министерства внутренних дел означало содействие смерти пациентов, которые не были полезны, и, таким образом, это являлось замещением предшествующей программы эвтаназии. Лично я никогда не вводил эту диету в мой больнице». К этому заявлению он добавил, что, по его мнению, материальные трудности, связанные с войной, не служат оправданием какой-либо меры, которая может вызвать уничтожение части пациентов.

Одна медсестра сообщает: «Насколько я помню, так называемая диета-Е была введена в 1943 году. Она состояла из черного кофе или чая на завтрак и вареных овощей на обед и ужин, например, жгучий как крапива шпинат, капуста или картошка. Периодически пациентам, находящимся на диете-Е, разрешалось есть довольно много, так что мы, медсестры, даже говорили друг другу, что пациенты питались бы лучше, если бы еда распределялась более равномерно. Но именно пациенты, находящиеся на диете-Е, с одной стороны, страдали от ужасного голода, а с другой стороны, их желудки внезапно оказывались переполнены. В результате, они находились не только в условиях недоедания из-за диеты, но также страдали от неправильного питания. Так что мы, медсестры, подозревали, что эта система была направлена на то, чтобы повредить пациентам и содействовать их смерти».

Директор принимал решение, кто из пациентов будет посажен на диету-Е, и выполнение этих указов проверяла администрация. Еще одна медсестра рассказывает: «Что касается диеты-Е, я могу повторить то, что мне рассказала нянечка на кухне: однажды на кухне одновременно было два котла с мясом. Нянечка попросила инспектора от администрации разрешить ей дать пациентам диеты-Е бульон от мяса, так как они практически убивали друг друга от голода. Он начал кричать и ругаться – можно даже сказать орать – что он скорее выльет бульон на мусорную свалку, чем даст его пациентам диеты-Е».

Священник больницы рассказывает: «Я хотел бы проиллюстрировать циничный характер должностных лиц тем фактом, что пациентам диеты-Е, месяцами не получавшим никакого мяса, давали мясо на День покаяния (первый день Великого поста у католиков и протестантов) и на Страстную пятницу».

Медсестры говорят, что они пытались давать пациентам еду тайком; родственников убеждали присылать посылки с едой, что было строго запрещено, из-за последующих заявлений персонала судебным следователям. Диета-Е, которая существовала до конца войны, сильно увеличила уровень смертности в больницах. В 1943, 1944 и 1945 гг., в Кауфбойрене умерло 1808 пациентов. Свободные постели тут же заполнялись пациентами из других психиатрических клиник, которые освобождали, чтобы использовать для различных целей. Также в больницы отправляли так называемых «Восточных рабочих» (Ostarbeiter), русских, поляков и прибалтов, принужденных работать, и ставших душевнобольными в лагерях, в которых они содержались. Директива из Берлина предполагала, что доктора прекратят какое-либо лечение, если пациент будет не способен вернуться к работе в течение четырех недель. Это означало смерть.

В 1944 году, была введена новая форма эвтаназии. Рассказывает одна медсестра: «Я проработала в психиатрической больнице Берлин-Бух 15 лет, когда мне приказали, где-то около Рождества 1939 г., явиться в Берлин в Дом Колумбус с достаточным количеством одежды на четыре недели. В приказе говорилось, что потом пошлют работать за пределы Берлина на несколько месяцев. В Доме Колумбус нам – всего нас было 23 человека – сообщили, что «Фюрер» обнародовал указ о том, чтобы покончить с психически больными. Далее нам сообщили, что этот закон не может быть опубликован из-за войны. Напрямую наша задача не заключалась в том, чтобы убивать пациентов. Скорее она касалась исключительно характера ухода за больными. Мы должны были поклясться под присягой «Фюреру» и заставить себя перед угрозой смертной казни молчать. Мы должны были подписать бумагу, касательно этих обязательств. Ни я, никто другой из присутствующих не пытался отказаться от этих обязательств. Из Дома Колумбус я сразу была доставлена в Графенек возле Мюнзингена, где оставалась с января по декабрь 1940-го года. После закрытия психиатрической больницы Графенек я была переведена в психиатрическую больницу Хадамар, в которой я дежурила у постели больных до мая 1943 года. В середине апреля 1944-го года я была переведена в психиатрическую больницу Кауфбойрена, получив приказ подвергать душевнобольных эвтаназии. В Кауфбойрене я отчитывалась перед директором больницы, который сказал мне, что он специально вызвал медсестер из Берлина осуществлять эвтаназию в Кауфбойрене. Он сказал, что у него есть очень много хронически больных и заразных пациентов, и что моей задачей будет «пичкать» этих пациентов лекарствами под его руководством. Исходя из обязательств, которые на меня взвалили, мне было ясно, что лекарства имеют своей целью уничтожение пациентов. Однако я не расценивала это как убийство, но скорее как содействие смерти и освобождение от страдания. Я должна была дежурить у постели больных в женской палате на первом этаже здания. Все пациенты, которые по распоряжению врачей переводились в так называемый загородный дом, были обречены на эвтаназию. Однако не все они подвергались эвтаназии, точнее, директор после осмотра делал еще один отбор, так что два пациента в итоге были выписаны из больницы, а несколько других были переведены обратно в основное здание. Это были особые случаи, так как пациенты из других психиатрических больниц сразу принимались в загородном доме, и только позднее выяснялось, что некоторых из них можно избавить от эвтаназии. Директор во время обходов приказывал мне подвергать пациентов эвтаназии, либо приказ исходил из офиса инспектора от администрации. Сейчас, когда я смотрю на 254 подвергнутых эвтаназии пациента, это число поражает меня, однако я не могу этого утверждать, так как я не сохранила свои собственные записи. Пациентам давали люминал или веронал, а иногда трионал в таблетках, а также люминал и морфин-скополамин в жидкой форме. Морфин-скополамин давали тогда, когда люминал и веронал в отдельности не давали желаемого эффекта. В мои обязанности входило определение количества и дозировки лекарств, даваемых пациентам, которым была назначена эвтаназия. Однако доктор, ответственный за это, обычно контролировал наступление каждой смерти и часто говорил мне, что я должна дать пациентам. Директор обычно не интересовался этим. Обычно я начинала с двух таблеток люминала по 0,3 в день и повышала эту дозировку в соответствии с течением «болезни». Окончательный результат этого лечения заключался в глубоком тяжелом сне, от которого пациенты никогда не пробуждались. Иногда смерть наступала очень быстро, самое раннее на первый день, но чаще на второй или на третий день. Поставки лекарств я получала от директора, который вручал их лично мне, посылал их мне или же я получала их в офисе инспектора администрации».

Из протоколов допроса, мы можем заключить, что весь клинический персонал знал об этих действиях. Сообщалось, что некоторые медсестры во время обходов врача старались спрятать пациентов, боясь, что их внесут «в список». Из отчетов свидетелей мы знаем, что сами пациенты осознавали смысл этой заботы. Некоторые из работающих пациентов должны были относить тела на кладбище, а иногда должны были рыть могилы, пока не был построен крематорий. Священник больницы сообщает: «когда в 1944 году несколько похорон состоялось в один день и каждое тело было отдельно принесено на дальнее кладбище и по поводу каждых похорон звонил кладбищенский колокол, так что вся процедура длилась несколько часов, инспектор администрации сказал мне, что по распоряжению директора в будущем я должен прекратить звонить в кладбищенский колокол, чтобы не привлекать внимание. Так как я не согласился, мы договорились звонить в колокола только один раз по случаю первых похорон. От меня также потребовали приходить на кладбище в обычной одежде и незаметно, но я отказался. С тех пор тела доставлялись на кладбище до начала погребальной церемонии, или же три гроба приносили одновременно. Более того, пациентам больше не разрешалось идти перед похоронной процессией, как раньше. «Священник также говорил, что, звоня в колокол, он хочет предупредить население об этих невыносимых обстоятельствах, исходя из того, что община была в тесном контакте с больницей, что бы то ни было, кто-то должен был взять на себя ответственность, чтобы люди знали, что происходит.

В больницу посылали анонимные открытки с протестами против данных процедур. Эти открытки служили напоминанием нескольким медсестрам, непосредственно вовлеченным в эти процедуры, об их обязательствах хранить молчание, а также об «улучшении» от диеты-Е на короткий срок.

Трудная ситуация священника больницы видна в следующем заявлении: «Уже в мае 1944 года я узнал, что в Кауфбойрене собираются построить новый крематорий, и я справедливо волновался о том, что начнется новая глава в истории разрушений. Я ходатайствовал за католических пациентов, так чтобы их родственники могли просить для них похороны, нежели кремацию, и инспектор администрации заявил, что подобная просьба будет удовлетворяться. В действительности, я мог спасти погибших католических пациентов от кремации только в ноябре и декабре после торжественного открытия крематория 9 ноября 1944 года. Но после 1 января 1945 года хоронили только тех пациентов, в чьих записях была письменная заявка, однако, учитывая ситуацию с почтой в то время, заявка не могла прибыть вовремя из Долины Рейна или из Бадена».

Очень мало известно о количестве убитых в этот период пациентов евреев. Из нашего исследования в Баварии мы знаем, что некоторые пациенты-евреи были убиты вместе с другими пациентами во время первого этапа эвтаназии. 4 сентября 1940 года Министр внутренних дел обратился ко всем психиатрическим больницам с тем, чтобы перевести всех еврейских пациентов в центральную психиатрическую больницу Мюнхена. Это было незамедлительно сделано, и 20 сентября, через 14 дней, 193 еврейских пациента увезли в неизвестном направлении. Несколько недель спустя родственникам сообщили, что пациенты умерли в больнице Чолм в Польше, как нам сегодня известно, в концентрационном лагере. Мы не знаем основания для этого решения, так как история еврейских пациентов еще целиком не написана. Директор больницы в Мюнхене ответил на жалобное письмо одного родственника следующим образом: «Перевод (еврейских пациентов) имеет не только административные причины, но он также приобретает смысл, в связи с тем, что многие арийские пациенты и медсестры регулярно отказывались находиться в одной больнице с еврейскими пациентами».

Специальные подразделения были открыты в некоторых психиатрических больницах для детей. В эти подразделения отправляли, прежде всего, умственно отсталых детей, и затем убивали их при помощи инъекций опиата и барбитурата.

Я уверен в том, что в будущем будут написаны новые главы этой ужасной истории. Только в последние годы мы узнали об экспериментах над людьми, которые производились на пациентах психиатрических больниц, например, эксперименты Шальтенбранда (Shevell a. Evans, 1994 and v. Cranach, 1999). Также нам стало известно о роли фармакоиндустрии, испытывавшей лекарства на пациентах (I.G. Farben).

В этот второй период умерло 110,000 пациентов, общее число жертв в период между 1939 и 1945 гг. доходит до 180,000.

Почему психиатры убивали своих пациентов?

Клаус Дёрнер, один из главных исследователей в этой области, предлагает идею о том, что основная мотивация совершавших преступления докторов заключалась в стремлении к «успеху» своей терапевтической деятельности: т. е. лечить излечимых и убивать неизлечимых, чтобы не сталкиваться со своими неудачами. Это объяснение похоже на правду, т. к. некоторые из самых активных врачей-преступников были ведущими реформаторами психиатрии в двадцатых и начале тридцатых годов. Но есть несколько аргументов, опровергающих данную гипотезу. Основной аргумент против этого объяснения состоит в том, что убийство пациентов осуществлялось не медицинским путем, это была не эвтаназия в ее строгом медицинском смысле, это было не «убийство из сострадания». Оно осуществлялось особо жестоким и бесчеловечным образом без каких-либо намеков на сострадание или чувства собственного достоинства. Повторяя слова Mitscherlich (1960), «неумеренная жестокость, безнравственность и жажда убийства».

Позвольте мне процитировать два примера. Давайте рассмотрим случай типичной записи, чтобы вскрыть характер отношений «врач-пациент», а в данном случае «врач-жертва».

Эрнсту Л. Было 13 лет, когда в 1942 году его приняли в Кауфбойрене. Его перевели сюда из детского медучреждения из Верхней Баварии, так как его признали там трудным ребенком, и было желательно получить оценку психиатра. И в определении психиатра, и в его записях отсутствует описание истории жизни. «Л. среднего ума, он грязный, нечистый мальчик; у него практически отсутствует понятие о личной гигиене или о чистоте одежды. По всей видимости, у него имеется патологическая тяга воровать, так как он без раздумий и без всякой причины берет все, что видит. Для него типичны предусмотрительность и лживость. Он признает ошибку только тогда, когда сталкивается с ней лицом к лицу. Во время беседы особенно заметны его агрессивное отношение и непокорность. Но у него есть и некоторая доброжелательность. После каждого проступка он обещает исправиться, но в сравнении с его негативными склонностями его воля слишком слабая. Он подвергает опасности своих ровесников, рассказывая им скабрезные истории. К взрослым он относится уважительно, но бесчестно. Он хорошо выполняет практические задания до тех пор, пока за ним наблюдают. Однако, как только к нему поворачиваются спиной, он перестает работать и становится непослушным. Это абсолютно ненадежный мальчик, который представляет опасность для окружающих и должен содержаться в заточении. Его дальнейшее продолжительное пребывание в детском лечебном центре будет нестерпимым. Желательно вскоре найти для него новое место. С ответственностью заявляем, что мы не можем больше терпеть, чтобы должное воспитание всей группы подвергалось негативному влиянию такого в высшей степени ненормального и антисоциального мальчика, к тому же, нет никакой вероятности успеха, что его характер исправится.

Медицинские записи последних лет его жизни: 10 июня 1943 года: «Активный, лукавый мальчик, отличающийся незначительными вспышками недоброжелательности и злобы, выглядит высокомерным и наглым, в то же время пытается доминировать. Имеет склонность к недовольству и негативизму. С ним нужно обращаться строго, так как он принимает дружелюбие за слабость».

25 тюля 1943 года: «Легко раздражается; по мелочам помогает медсестре палаты; неуравновешенный, у него чередуются состояния оживления, лабильности настроения с пошлым и неадекватным юмором; он крадет то, что видит; использует в своих интересах проявления слабости окружающих; с ним тяжело обращаться».

9 декабря 1943 года: «недавняя попытка привлечь его к работе оказалась довольно неудачной. Он украл то, что смог, особенно интересовался ключами; пробрался в подвал с яблоками, раздавал яблоки другим пациентам. Хронически врет, вороват и жесток. Учитывая его антисоциальную натуру, его больше нельзя использовать для работы по дому».

8 июля 1944 года: «Новая попытка привлечь его к работе не удалась. Л. начал воровать, прятать, причинял беспокойство; был непослушным».

9 августа 1944 года: «Умер».

Другой пример: После окончания войны во время допроса директор психиатрической больницы Гаар возле Мюнхена заявил следующее: По нашему мнению, для эвтаназии могли быть выбраны только те пациенты, по отношению к которым не было никакой надежды на улучшение, например, совершенно не поддающиеся лечению шизофреники, тяжелые случаи идиотии и безнадежные случаи органических психозов. В палате для неизлечимых были такие, которые совершенно не могли позаботиться о себе и нуждались в постоянном профессиональном уходе в закрытой палате. Мы, психиатры, относили таких пациентов к асоциальным».

Эти примеры показывают, что врачи перестали видеть своих пациентов как пациентов, вместо этого они с обычными оценочными суждениями описывают своих жертв.

Это может быть лучше показано при рассмотрении конкретных обстоятельств, в которых происходило убийство. После 1945 года медсестра сообщила о смерти Эрнста Лосса: «Лосса был осведомлен о случаях неестественных смертей, а также он мог видеть, что больным делали особые уколы или давали таблетки; очевидным образом его выбрали, чтобы устранить. Он сам чувствовал, что скоро должен умереть. Лосса очень любили все медсестры за его характер, несмотря на его талант к воровству. Вечером 8 августа 1944 года в саду учреждения он дал мне свою фотографию с надписью «на память». Я спросила его, зачем он дал мне фотографию, и он ответил, что он больше не будет жить в течение долгого времени. Он сказал мне, что хотел бы умереть, пока я здесь, потому что Лосса знал, что я бы должным образом положила его в гроб. Хайхеле на той неделе работала в ночную смену. И когда рано утром в понедельник 9 августа я зашла в комнату пациентов, я заметила, что Лосса не было в его кровати. Потом я нашла его в детской палате. Я была шокирована, когда посмотрела на него. Его лицо было окрашено сине-красным цветом, вокруг его рта и шеи была пена, он выглядел накрашенным и с трудом дышал. Когда я говорила с ним, он больше не реагировал, и в течение дня, примерно в 4 часа, он умер, не приходя в сознание».

Через четыре недели после капитуляции американцы впервые провели инспекцию больницы. Я процитирую отрывок из доклада американского офицера:

«Когда следователи попросили о встрече со вторым врачом, ответственным за больницу, им невозмутимо сообщили, что прошлой ночью он повесился. Никто не казался возбужденным или эмоционально расстроенным в связи с его ужасным концом. Таким было бесчувственное отношение врачей и медсестер к насильственной смерти. Эксперты обнаружили в неохлажденном морге разлагающиеся тела мужчин и женщин, которые умерли за несколько дней до этого. Их вес был от 26 до 33 кг. Среди пока еще живых детей был десятилетний мальчик, который весил меньше 10 кг, и ноги которого в районе икр в диаметре составляли 2,5 дюйма. Информатор сообщил, что очень распространены туберкулез и другие заболевания. Чесотка, вши и другие паразиты встречались повсюду. Белье было грязное, и даже к приезду следователей не соблюдались никакие санитарные меры.

Особенно заслуживает упоминания отношение одного из врачей к пациенткам женской палаты, которые были частично слабоумными, но не опасными. Когда он появился, пациентки выстроились перед ним как солдаты, и он оттолкнул их в сторону, чтобы очистить себе путь к лестнице. Тогда следователи толкнули этого доктора, и в дружелюбной манере попросили пациенток не обращать на него внимания и сесть. Все пациентки были достаточно здравомыслящими, чтобы резко рассмеяться и насладиться переменой своего статуса.

Эти последние примеры не описывают медицинскую ситуацию. Гипотеза «излечимых -неизлечимых» это несущественное объяснение. Р.Дж. Лифтон (R.J. Lifton) видит ключ к объяснению поведения врачей-нацистов в Аустерлице в психологическом принципе «двойной лояльности». Продавая свою душу дьяволу («сделка Фауста»), часть вашей души становится ответственна за убийства и принесение в жертву жизней людей, но взамен, вы получите другое – причастность части вашей личности к исполнению глобальной и утопической идеи расовой чистоты.

Читая биографии людей, которые занимались эвтаназией, появляются значительные сомнения относительно убедительности стремления врачей приобщиться к идее расовой чистоты. Действительно ли была такая нацистская утопия, ради которой они продавали свои души, или же это было глубокое и абстрактное чувство принадлежности к некому целому – чувство избавления от индивидуального уничтожения, так сказать, возможность стать бессмертным.

Давайте посмотрим на тех врачей, которые совершали эти убийства. Мы знаем о детальных биографических фактах многих врачей-убийц, была напечатана биография доктора Фальтлхаузера (PÖtzl, 1995), директора моей больницы. Наиболее поразительное и тревожное заключение наших исследований состоит в том, что большинство докторов, ответственных за такие действия, не были аморальными людьми, которые вынуждены были действовать в ненормальной исторической ситуации. Это было бы очень удобное объяснение. Напротив, этого они были культурными, высоко образованными, гуманными людьми высокого профессионального уровня. Как я сказал бы в Германии, это были такие же люди как Вы и я. Что должно случиться, при каких обстоятельствах человек начинает вести себя подобным образом? Как бы я себя повел? На этот вопрос чрезвычайно важно ответить, особенно если мы хотим извлечь урок из прошлого, для того, чтобы строить будущее. Давайте спросим д-ра Фальтлхаузера, какова была его мотивация. После окончания войны в 1945 году он написал следующее:

«Эвтаназия душевнобольных выполнялась на основе декрета «Фюрера». Этот декрет являлся не только особым принудительным условием, но был также обязанностью. Декрет представлял собой результат слушаний и вышел в свет как соглашение между Министерством внутренних дел Рейха и Министерством юстиции Рейха. Декрет имел законную силу. Он был подкреплен специальным указом, который не был опубликован, но было объявлено о том, что он обязателен для исполнения».

«Я государственный служащий с 43-летним стажем работы. Как государственный служащий я был научен абсолютно во всем следовать господствующим приказам и законам, таким образом, я рассматривал Декрет об эвтаназии как закон. В каждом случае решение принималось в результате добросовестного изучения определенного случая специалистом. Здесь я хочу ясно отметить, что я, как и почти все немецкие директора психиатрических больниц, ничего не мог сделать с первой частью декрета. Я всегда добросовестно следовал гуманным установлениям и был абсолютно убежден, что, действуя в соответствии с легальными и законными условиями, исполняю свои обязанности. «………………» Я действовал не с намерением преступления, а напротив, они делались с осознанием того, что я действую милосердно по отношению к несчастным созданиям, с намерением освободить их от страданий тогда, когда отсутствует какой-либо способ спасти их или улучшить их состояние, следовательно, я действовал сознательно как истинный и честный доктор. Только этот доктор, будучи человеком, который пережил страшную судьбу падения до уровня животного в сотнях и сотнях случаев в течение его службы душевно больным … только он в действительности знает, как понять то, что эвтаназия может быть не преступлением против человечности, а скорее чем-то противоположным».

Медсестра формулирует то же самое другими словами:

«Я жалела пациентов, но меня не спрашивали, хочу я или нет, я должна была следовать указу врача. Я чувствовала себя обязанной выполнять данную клятву, исполнять свой долг. Хотя мне сейчас говорят, что данная мной клятва обязывала меня только хранить молчание, а не фактически убивать, я отвечаю, что кто-то должен был это делать, и доктор сказал, что выбрали меня. Доктор доверял мне, чтобы я исполняла его приказания».

Мы видим абсолютно иерархичную систему. Настолько иерархическую, что она освобождала всех членов от любой моральной ответственности. Цепочка ответственности кончалась на «Фюрере», которому передаются все полномочия. Главный нацистский идеолог Розенберг использовал метафору, которая иллюстрирует это лучше каких-либо других слов. Он сказал: «Новый немецкий стиль … это стиль марширующей колонны, не важно где, или к какому концу она придет, этой марширующей колонной можно управлять». Совершаемые зверства, страдание и смерть не воспринимались как последствия собственных действий. Положение, в котором действовали не индивидуально, изменяло состояние избыточной индивидуальной совести. Отказ от индивидуальной ответственности, как сказал Беттельхейм (1982) ведет к ужасному состоянию внутреннего мира, который в условиях отсутствия неопределенности, самокритики и морального контроля порождает зло. Ганах Арендт (Hannah Arendt, 1963), свидетельствуя на суде по делу Эйхмана, говорил о банальности, заурядности и вездесущности зла, проистекающего из тоталитарной системы. Этот мир, чувство безопасности и всеохватывающее членство, избавление от угрызений совести, «марширование в колонне» — все это результат тоталитарной системы – и плата за смерть души.

События, о которых мы сегодня говорили, как например Холокост, это крайний пример того, как могут действовать люди, продавшие дьяволу свою совесть и душу.

Как все врачи, я извлек из этого урок. Мы должны научиться быть предельно критичными к утопическому видению, смиренно осознавать наши ограничения, всегда понимать, что нет ничего, кроме нашей собственной ответственности, и видеть единственную цель наших профессиональных действий в благополучии каждого отдельного пациента, и, прежде всего, и это самое главное, беречь нашу совесть и всегда действовать в соответствии с ней.

Примечания

[1] Доклад на Международной научно-практической конференции «Психическое здоровье в гражданском обществе», Калининград, 31 мая – 3 июня 2006 г.

 

наверх >>>

 

Заблуждаться свойственно человеку [1]

Клаус Дернер, Урсула Плог (Гамбург, ФРГ)

Каждый знает по себе самому, что односторонность восприятия делает человека легко подверженным какой-то идеологии – чтобы заполнить пробелы или скрыть односторонность. Так психиатрия заполняется недопустимыми оценками. На основе отчасти важных отдельных наблюдений делаются мнимо естественно-научные социально-дарвинистские и биологизированные обобщения.

Важное открытие наследственности соблазняет психиатров (напр., Рюдина) к одностороннему представлению о психозах как наследственных заболеваниях. На основе выявляемых при наблюдении культуральных и национальных различий возникают расистские и антисемитские теории. Хохе и Биндинг, экстремально заостряя оценки индустриального разума, требуют освобождения от бесполезного «балластного существования», т.е. «уничтожения жизней, недостойных жизни».

Все это привело тех психиатров, которые, несмотря на терапевтический нигилизм, хотели стать эффективными врачами, к установке: если уж терапия и освобождение отдельного пациента невозможны, то по крайней мере терапию и освобождение общества от психически больных должно взять на себя государство. Так, Крепелин считал прогрессом содержание в больницах возможно большего числа пациентов в детородном возрасте. Та же «общественно-терапевтическая» цель, стремление к обществу без душевных страданий, к здоровому миру, заставила многих психиатров с субъективно чистым сердцем и наилучшими помыслами согласиться с национал-социализмом. На основе биологического мировоззрения большинство врачей верило, что медицина теперь наконец стала важнейшей наукой, и что они могут теперь осуществить все свои идеалы. На самом деле внутриполитическая программа нацистов состояла в окончательном медицинском решении «социального вопроса»: все люди, которые с точки зрения технического прогресса производства считались не вполне здоровыми, продуктивными и социальными, должны быть медицински диагностированы, подвергнуты селекции и «при невозможности улучшения» медицински устранены (убиты). В качестве юридической основы был создан «закон об общественно чуждых» (Peukert). Что сталось здесь со средневековым понятием чуждых? (Однако, подумайте при этом и о сегодняшней враждебности к иностранцам!) Профессор медицины H.W.Kranz написал в 1940 г. учебник «Неспособные к обществу», в котором он многие, подлежащие уничтожению группы, обозначал как «балластные существования». Психиатрические убийства были не только первыми индустриальными (газ) массовыми убийствами, но и тестом более широкой программы оздоровления общества. Уже вскоре после захвата власти Гитлером в 1933 г. началась программа принудительной стерилизации для ускорения устранения душевного страдания, без заметного сопротивления. 300 000 человек стали жертвами этого мероприятия, около 1000 умерли при этом. Лишь сейчас, более чем через 40 лет, оставшиеся в живых жертвы могут по заявлению в высшее финансовое управление в Кельне получить разовое возмещение в 5000 марок или, после экспертизы, получить пенсию – символический акт, освобождающий их, и в большей степени их семьи, от чувства стыда и вины. Принудительная стерилизация и аналогичные мероприятия незаметно подготовили работников психиатрии к «окончательному решению психиатрического вопроса»: 1 сентября 1939 г. нацистская Германия начала не только внешнюю войну на уничтожение, но и внутреннюю. Уже через 14 дней после вхождения немецких войск в Польшу подтягивающиеся туда коммандос начали систематическое убийство пациентов психиатрических больниц – и это делалось вполне открыто! Благодаря многочисленным показаниям свидетелей, мы знаем, что немецкие участники польской кампании, в т.ч. врачи, знали и обсуждали это, хотя, в основном, отвергали или не хотели верить. Эта смесь знания и чувства оставалась также у большинства психиатров, когда в 1940 г. в психиатрические больницы поступили списки, и начали формироваться транспорты пациентов на уничтожение. Мы знаем, что подавляющее большинство психиатров и медперсонала отвергали это и прилагали усилия к спасению отдельных больных. Однако все были запуганы до такой степени, что в государственных учреждениях не было систематического сопротивления, за исключением отдельных эпизодов, напр., Ewald в Геттингене и Mueller в Линденхауз/Лемго. Как правило, люди подчинялись, потому что не могли представить ничего другого. Куда ведет сегодня вопрос: «Что же мне оставалось делать?»

Церковь проявляла большее мужество, при чем играло роль то, что здесь чувствовали свою подчиненность другому, более высокому начальству; в тех государственных больницах, в которых работали монахини, систематически старались спасать больных. Систематическое убийство (была «отработана» «гора» из 70 000 «неизлечимых») продолжалось до конца войны, теперь уже не отравление газом, а медицинскими средствами диеты (лишение пищи) и инъекциями медикаментов. Все это было уже децентрализовано и распределено по большому количеству больниц – в стиле планированного упорядоченного обслуживания, в силу чего эта часть еще более активно забывалась после 1945 года! Все еще недостаточно хорошо известно, что нацисты опробовали систематическое убийство людей на психически больных, включая техническое совершенствование отравления газом, чтобы затем перенести это на другие группы. Персонал психиатрических газовых камер проводил оснащение и обслуживание в концлагерях уничтожения. В Освенциме изучали соответствующий опыт психиатрической больницы в Зонненштайне. Историк Lifton доказал, что убийства в Освенциме с начала и до конца руководились врачами, в силу чего они обозначались как «терапевтические убийства». Так понимали сами себя исполнители. В Польше и Советском Союзе в общей сложности было уничтожено около 200 000 больных. Сегодня нам известно достаточно документов, в т.ч. заключение 5 ведущих «профессоров эутаназии» в 1943 г., о развитии психиатрии после войны, чтобы точнее определить истинный замысел: программа убийств была направлена исключительно против «неизлечимых», т.е. сегодняшних пациентов-хроников.

Сужение медицинских воззрений привели, следовательно, психиатров к тому, чтобы устранить неизлечимых больных, которые отчетливо свидетельствовали об их терапевтическом бессилии, как бессмысленных с медицинской и бесполезных с общественной точки зрения. Напротив, делалось все, чтобы предоставить психиатрические больницы для излечимых, т.е. острых больных, включая и терапевтическое обслуживание. Можно даже сказать, что эти пять профессоров эутаназии были столь прогрессивными, что разработали общинно-психиатрическую программу на послевоенное время (с амбулаториями и отделениями в общесоматических больницах), которую мы смогли реализовать лишь в ходе реформы 70-х гг. Их девизом был: для излечимых все радикально, ничего радикального для неизлечимых. Слишком активный подход к лечению легко становится – не только в психиатрии – слишком активным подходом против больного, против человека. До сего дня убитые психически больные и их родственники не считаются жертвами преследования. Будет справедливым сказать, что нам еще многому предстоит научиться для нашей практической деятельности на опыте нацистской психиатрии.

От редактора. Итак, вопреки попытке Митшерлиха в 1947 году, Дернера в 1967 году, даже спустя полстолетия после Нюрнбергского процесса, поднять тему причастности немецких психиатров к уничтожению психически больных было, по признанию Г.У.Петерса, крайне трудно и болезненно.

То, что испытывает каждый из нас, читая эти страшные свидетельства, — проявляет нечто глубинное, сущностное в нас самих, помогает самоопределению себя и мира, в котором живешь. Имея в виду именно это, а не немецких психиатров, мы считаем эту тему одной из приоритетных для нашей профессии, — тему «этических приоритетов в условиях двойной лояльности», а откровеннее и точнее: рабского поведения вплоть до выполнения преступных распоряжений.

Примечания

[1] Отрывок из Учебного пособия по психиатрии и психотерапии под этим названием, изданного в Санкт-Петербурге в 1997 г. (с. 439-442) по инициативе Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева в переводе проф. В.Д.Вида с немецкого издания Klaus DÖrner, Ursula Plog «Irren ist Menschlich», Psychiatrie Verlag, Bonn, 1996.

Авторы пишут во введении (имея в виду 1-ое издание 1978 г.): «Мы впервые с окончания войны подвергли критической оценке психиатрические акции Третьего рейха по материалам практических учреждений, направленные лишь на относительно хронически больных, «неизлечимых»».

Действительно, проблеме уничтожения психически больных посвящено намного меньше работ, чем проблеме нервно-психических последствий заключения в нацистских концлагерях (В. фон Байер, Х.Хефнер, К.П.Кискер, П.Матуссек, В.Франкл, К.Колле и др.)

 

наверх >>>

 

Филипп Вениаминович Бассин – Вольтер отечественной психоневрологии

(1905-1992)

Чтобы по достоинству оценить блестящее искусство Ф.В.Бассина как теоретика и полемиста, надо хорошо знать эпоху, в которую ему пришлось работать. Это было время, когда новые пути в науке и даже любые отклонения от принятых стереотипов, освященных авторитетом классиков марксизма-ленинизма, следовало облекать в идеологически приемлемые формы. В его лице отечественная психоневрология имела человека, настолько большей рефлексии, что он мог позволить себе дружелюбно трепать самых злых церберов цензуры, официальных и добровольных, беря их шкуру на шее, морде, загривке в складку, ласково заговаривая их бдительность. Необыкновенная непринужденность и изящество, с которыми он это проделывал, удивительно сочеталась с его насмешливо ироничным вольтеринским обликом.

Новые идеи и сведения, о которых впервые узнавали и по которым учились, преподносились им в отрицательной форме уничтожающей критики, но при этом очень подробно и содержательно проговаривались, вовлекались в научный оборот, повышая уровень дискуссии, а не просто клеймились как идеологически чуждые, чем довольствовалось рутинное большинство работ, не утруждавших себя усилиями все более тонкого осмышления.

Идеология, вознамеривавшаяся быть одновременно наукой и религией, под напором необходимости интеграции новых открытий, незаметно подтачивала собственные консервативные устои.

После сокрушительных для науки, в частности, для психиатрии, ВАСХНИЛовской (1948) и двух Павловских сессий (1950-1951) и последовавшей эпохи господства вульгарной версии о высшей нервной деятельности, 1962 год ознаменовался Всесоюзным совещанием по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии, которое поколебало механистические представления эпигонов И.П.Павлова и определило более либеральное направление отечественной психоневрологии на IV Всесоюзном съезд невропатологов и психиатров. Выдающуюся роль в этом повороте сыграла деятельность Ф.В.Бассина.

Невозможно переоценить его совместную работу с Николаем Александровичем Бернштейном и Львом Павловичем Латашом о соотношении структуры и функции мозга (1966), которая внесла предельную ясность в этот предмет вечного раздора противоборствующих школ, его преодоление вульгарной критики психоанализа (1960-1968), его вклад в дискуссию о проблеме причинности в медицине, роли недостаточности компенсации в возникновении болезни (1969), его дискуссии о предмете психологии с А.Н.Леонтьевым (1971 -1972) и о психоанализе c Musatti (Милан), Ey, Brisset, Smirnoff, Koupernik, Klotz (Париж), Wittkower (Монреаль), его выступления по проблемам предболезни, психосоматики, психологической защиты, преодоления болезни, личности, установки, бессознательного.

Это были, всякий раз, не продиктованные моментом неожиданные увлечения, а давно выношенные идеи, выросшие из их углубленного изучения и собственных экспериментальных исследований. Так, проблеме установки была посвящена его большая рукопись еще 1944 года, а среди экспериментальных работ – обнаружение неизвестных до того форм электрической активности (1949-1950), разработка оригинальных методик записи биотоков желудка и нижних отделов спинного мозга человека, пионерские работы в области преднастройки на примере нервно-мышечной регуляции.

Этот собственный выдающийся экспериментальный опыт в области электрофизиологии (с начала 1930-х гг. он руководитель электрофизиологической лаборатории) наполнял его полемические доводы и теоретические построения жизненностью, придавал им архитектоническую законченность и прочность.

В годы войны Ф.В. работал психиатром, а затем хирургом. С 1943 года он снова возглавил электрофизиологическую лабораторию в отделении нейровосстановительной нейрохирургии Института психиатрии, которым руководил А.С.Шмарьян. С 1945-1976 гг. работал в Институте неврологии АМН СССР, где поседение 20 лет заведовал лабораторией клинической нейрофизиологии и весь этот период представлял отечественную клиническую нейрофизиологию на международных конгрессах, симпозиумах, в публичных дискуссиях. Уже к 1975 году он опубликовал 159 работ и три монографии. Изданный им в 1978-1985 гг. грандиозный четырехтомный труд «Бессознательное» стал основой международного интердисциплинарного симпозиума, окончательно взломавшего консервативные представления советской нейрофизиологии. Труды этого эпохального симпозиума, дискутировавшего материалы четырехтомника, составили пятый том, который так и не увидел свет. Конечно, легко пенять на среду, ситуацию, обстоятельства. Но, главное, — не нашлось человека с тем живым веселым энтузиазмом, которым обладал Филипп Вениаминович.

А ведь работы такого уровня нисколько не устарели до сих пор. По-прежнему актуальны критические соображения Ф.В. в отношении различных конкретных неформализуемых операций, в частности, понимания неформализуемого смысла в отличие от формализуемых значений; в отношении непосредственных, ближайших причин возникновения заболевания, которые почти всегда представляют проблему срыва, установившихся в более раннем периоде (фазе «скрытой подготовки») процессов компенсации; в отношении уязвимости системной концепции, которая, «отвергая жесткую локализацию функций, легко мирилась с идеей жесткой локализацией компонентов функций, тогда как представление о жесткой локализации особенностей нейродинамики, определяемых операторами в нейронных сетях, свободно от этой ошибки, так как деятельность оператора не привязана к какой-то одной функции»; и многое многое другое.

Со времени смерти Филиппа Вениаминовича Бассина у нас так и не появилось теоретика такого масштаба и такой глубины, что определяет разброд в исследованиях и представлениях, а самая память о нем не ознаменовалась до сих пор изданием его избранных трудов.

 

наверх >>>

 

Мишель Фуко

(1926-1984)

Мишель Фуко – крупная и характерная фигура на горизонте философии ХХ века. Я думаю, что это надолго один из наиболее актуальных для нас мыслителей. Мы обязаны ему тем, что его творчество обнажило глубинный и фундаментальный по важности пласт, сразу резко и ярко высвеченный им в наиболее остром для нас ракурсе – власти, как принуждения, манипулирования, наказания.

Для психиатра Фуко навсегда останется эпохальной фигурой, как один из основных теоретиков антипсихиатрии. Но столь сильного противника всякий, любящий свой предмет, должен был бы искать сам и мечтать о нем. Сонное царство разбужено, поколеблены сами основы, причем не только психиатрии – медицины в целом. Никто не мог бы лучше посодействовать пересмотру многих обветшавших принципов этого консервативнейшего общественного института. Теперь история медицины, которая бы игнорировала Фуко, не может восприниматься всерьез. Но Фуко задал обсуждению такой уровень рефлексии, который мало кому по плечу. Во всяком случае, отечественные руководства по психиатрии опускают историю и теорию своего предмета, сразу ставших на порядок сложнее.

Идеи Фуко, избранный им аспект рассмотрения, философско-био-политический в глобальной исторической перспективе, аспект Власти, действующей не только целенаправленно системой всеобъемлющего контроля, но и многими неочевидными для нее самой путями (от способа кормления ребенка до сбора статистических данных, используемой лексики и представлений о норме), чрезвычайно привлекательно и убедительно выглядит для интеллигенции, особенно для студентов авторитарных стран. Это не случайно, так как в формировании этих идей сыграли роль обманутое увлечение и обманутые надежды. Так складывалась сама жизнь Фуко, всегда насквозь политизированная с самого детства. Переживший первый ужас, настоящее потрясение в 8 лет от убийства нацистами канцлера Дольфуса, затем фашистскую оккупацию с 14 лет, расстрелы школьных учителей, он изучает марксизм и вступает во Французскую коммунистическую партию, но покидает ее спустя несколько лет активным антикоммунистом (1950-1953). С этого времени начинается непрерывное, многократно повторяющееся яростное отрицание очередного освоенного увлечения: после марксизма и Гегеля это психоанализ, структурализм, философская антропология, феноменология и экзистенциализм Хайдеггера, через которого он приходит к Ницше.

Именно в свой марксистский период Фуко получает диплом по философии (1948), психологии (1949), по психопатологии (1952) с курсом теоретического психоанализа, на занятиях которого он знакомится с Жаком Лаканом и психиатрами реформаторского направления. К 1948 году относится и его собственное вынужденное обращение к психиатру (суицидальная попытка, нетрадиционная ориентация, бретерское поведение). С 1951 года он сам преподает психологию, а с 1952 стажируется у Жаклин Вердо в ее экспериментально-психологических лабораториях, в Клинике Святой Анны и в тюрьме. Здесь он много занимается тестированием, особенно тестом Роршаха, которому оставался верным всю жизнь. Он специально изучает немецкий язык, чтобы читать в подлиннике Гуссерля и Хайдеггера. Здесь он знакомится с экзистенциальным анализом Людвига Бинсвангера, переводит вместе с Вердо его работу «Сон и существование» и часто посещает самого Бинсвангера. Беседы с ним, близко знавшим Хайдеггера, Ясперса, Фрейда, Юнга, имели для него важное значение. Феноменологические описания Бинсвангером психических расстройств конкретных больных «явились для меня решающими, — писал Фуко. — Я, впрочем, думаю, что и Лэинг был точно также под большим впечатлением от всего этого: он тоже в течение долгого времени брал экзистенциальный анализ в качестве точки отсчета (он – в более сартровском духе, я же – в более хайдеггеровском). Но мы на этом не остановились. Леинг развернул огромную работу, связанную с его врачебной практикой: он был, вместе с Купером, подлинным основателем антипсихиатрии, в то время как я – я проделал лишь исторический критический анализ. Но экзистенциальный анализ помог нам лучше отграничить и очертить то, что было тяжелого и гнетущего в академическом психиатрическом знании». «Из столкновения Гуссерля и Фрейда возникла двоякая проблема: нужно было найти такой метод интерпретации, который восстанавливал бы во всей их полноте акты выражения. Плана «говорения», связанного с «выражением», не заметил ни психоанализ – поскольку он брал сновидения как речь, ни феноменология – поскольку она занималась непосредственно анализом смыслов. Для экзистенциального же анализа «выражение» становится центральным моментом – в силу того, быть может, что сновидение рассматривается здесь как «манифестация души в присущем ей внутреннем», как «антропологический опыт трансцендирования».

В 1954 году выходят две первые работы Фуко, обе посвящены психиатрии. Это – Введение к работе Л.Бинсвангера «Сон и существование» (120 страниц которого больше чем сама работа Бинсвангера), во всем солидарная с автором, и диаметрально противоположная «Душевная болезнь и личность». Она – плод его марксистского периода и опирается на учение И.П.Павлова, критикуя феноменологический подход Курта Гольдштейна. Эту работу он запрещает перепечатывать, а во второй редакции 1962 года — «Душевная болезнь и психология» — павловский подход уже отсутствует. После этих работ Фуко вообще перестает мыслить в терминах субъективности и ставить вопрос о «человеке» как в терминах фундаментальной онтологии Хайдеггера, так и в терминах марксистской онтологии «отчуждения».

Непосредственно психиатрии и медицине посвящены еще три работы Фуко. Это его знаменитое, составившее эпоху, «Безумие и неразумие: история безумия в классическую эпоху» (1961, 1972), «Рождение клиники: Археология врачебного взгляда» (1963) и первый том «Истории сексуальности» (1976). На примере Фуко хорошо видно, как ограничение аспекта, сферы и масштаба рассмотрения может приводить к созданию внутренне непротиворечивой концептуальной схемы, за счет категориального аппарата, который имплицитно уже содержит ее. Интересно, что то же самое сам Фуко усматривает в клинике, рождение которой он прослеживает на примере французской медицины 1780-1820 гг. Это и есть рождение научной медицины с новой медицинской рациональностью и новым пониманием болезни. Он пишет историю безумия в ходе лекций по французской литературе в Уппсале (Швеция), в Варшаве, Гамбурге. Эта книга привела к напряженным отношениям с психоаналитиками. Фуко доказывает, что каждой эпохе соответствует исторически конкретный разум, исторически конкретная рациональность, исторически конкретные представления о норме и болезни, исторически конкретные формы знания.

Фуко не принял участия в студенческой революции в мае 1968 года. В своих последних работах он указывает, что задача состоит не в устранении власти как таковой, а в препятствовании установлению отношений господства, в поддержке изменчивых и прозрачных отношений власти. Последние годы жизни Фуко преподавал в Университете Беркли в Калифорнии, где умер от СПИДа.

Как это обычно бывает, эпигоны Фуко догматизировали и заострили его положения, реализуя принцип ad absurdum. Интереснее другое. Глубокий пласт избранного им напряженного проблемного поля, изысканный стиль и стройная в своей сложности красота его интеллектуальных конструкций обеспечили им успех, независимо от всего прочего. Но эта же тенденция формальной завершенности концепции увела Фуко далеко в сторону. Как пишет Жан Бодрийар, дискурс Фуко – это не дискурс истины, а дискурс тех стратегий власти, которые он сам описывает. А это и есть в полном смысле слова мифический дискурс по Леви-Стросу. Он слишком красив, чтобы быть истиной (5). Итак, красота концепции возобладала над соответствием эмпирике, начала саму эмпирику втискивать в свое платье, политический и социально-культуральный аспект рассмотрения пренебрег всеми прочими аспектами, в том числе собственно профессиональным, психиатрическим. В результате, начали утверждать, что психические заболевания, их диагностика и лечение – это мифология, придуманная и используемая для подавления всевозможных смутьянов, нарушителей общественного спокойствия, что подобно тому, как науки сами конструируют свой предмет, так и психиатрия сама неосознанно создала представление о психических болезнях.

Ю.С.Савенко

Литература

 

наверх >>>

 

Психопатология в современных научных работах

Авторы исходят из научно-обоснованного представления о том, что клинико-психопатологическое описание остается и останется основным методом психиатрии, будучи – вопреки расхожему убеждению – неисчерпаемым и наиболее сложным, в принципе незаменимым никакими инструментальными методами. Одновременно они отмечают повсеместное, во всем мире, исчезновение из научных работ непосредственных результатов клинико-психопатологического описания, т.е. клинических примеров. Из обязательного атрибута научной статьи, внятного выражения профессионального уровня авторов, определяющего меру доверия к результатам исследования, клинические примеры превратились в редкость, оказались заменены статистическими выкладками.

Сравнив представленность клинических работ «Журнала неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова» за 100 лет, наличие в них клинических примеров и их удельный вес там, где они были, авторы отметили, что, начиная с 1977 года до настоящего времени включительно, наблюдается фактически полное отсутствие клинических примеров в психиатрических статьях, которые под влиянием, прежде всего, преобладающего потока психофармакологических работ оказались вытесненными принципиально новым типом исследований, где математическая обработка массовых результатов подменяет прежнюю тщательную разработку отдельных клинических наблюдений.

Таким образом, исследователи-психиатры фактически отказались от того, что является основой основ клиницизма подменили профессионализм профессионализмом математика-статистика, тогда как результаты математической обработки зависят, прежде всего, от того, что именно подвергается математической обработке, насколько корректно подготовлены исходные данные для этого. Современные компьютерные технологии легко позволяют придать супернаучный антураж чему угодно.

Между тем, главным в «парадигме» является то, что не фигурирует в определении Томаса Куна. «Парадигма» или, точнее, «дисциплинарная матрица» представляет у Куна общепринятый в научном сообществе набор предписаний для «постановки задач и их решения». Здесь упущено первое и главное – «описание непосредственно данного».

 

наверх >>>

 

Об особом типе оральной перверсии у женщин: гиперфагия с последующей рвотой

Об особом типе извращения у женщин: гиперфагия с последующей рвотой [1]

О.Доерр-Зегерс (Сант-Яго, Чили)

Чрезмерное поглощение пищи, ожирение, являются известными эквивалентами душевных страданий и встречаются и у нормальных людей. Лопес-Ибор (1966) описывает пациента, который во время депрессивных кризов ел, абсолютно не испытывая насыщения. Булимические кризы часто наблюдаются при тревожных неврозах. Среди различных видов манифестации невротического конфликта рвота, как симптом истерической конверсии, встречается чаще, чем булимия. Психоаналитическая теория интерпретирует булимию и рвоту в соответствии со своим хорошо известным пансексуализмом: чрезмерный голод занимает место сексуального желания, тогда как рвота представляет собой сопротивление мечтам о беременности и фантазиям о слиянии (Феничел, 1966).

Оба симптома так переплетаются, что можно сказать: приступы чрезмерного поглощения пищи с последующее рвотой как постоянный и продолжительный образ поведения редко квалифицируются врачами в качестве отдельных симптомов с соответствующими психодинамическими значениями. Анализ этих симптомов должен проводиться на основе их широкого понимания и учета отношения пациента к еде в рамках всего контекста поведения.

Мы обнаружили такое патологическое поведение в качестве особого момента в описании нервной анорексии (Бруч, 1965, Догерр-Зегерс, Петрасик и Моралес, 1971). В изученной нами литературе мы не обнаружили описания этого поведения как синдрома, оно представлялось рядом четко взаимосвязанных друг с другом симптомов, и не привязывалось к какой-либо известной нозологической единице с этиологической точки зрения. (Далее на 3-х страницах изложена подробная история болезни одной из больных, которая в настоящем переводе не приводится).

Краткое изложение психопатологических, семейных и биографических находок (описание синдрома)

Основным симптомом является непреодолимое желание поглощать большие количества пищи независимо от ее качества, после чего следует самоиндуцированная рвота. Это ненормальное отношение к еде связано с особым психологическим контекстом: желание есть является всеподавляющим, но не воспринимается как чуждое своему эго, наоборот, оно является искушением. Рвота, с другой стороны, не является желанием, но является решением, направленным на то, чтобы избежать последствий неограниченного потребления пищи – потолстения. Во время гиперфагии чувство ненасыщения является столь настойчивым, что поглощение пищи прекращается либо, когда уже физически невозможно ее принимать или когда вступает какой-то экзогенный фактор, например, кто-либо застает пациентку за поглощением пищи и прерывает этот процесс. Как гиперфагию, так и рвоту пациенты скрывают от окружающих. Родные узнают о наличии таких извращений спустя несколько лет. Хотя гиперфагия не удовлетворяет чудовищный аппетит, а рвота истощает пациентов, они испытывают после нее облегчение, поскольку как бы освобождаются от ноши. Они смотрят на себя в зеркало в поисках эффекта от рвоты, однако это в конечном итоге приводит их в состояние еще большего расстройства, чем перед едой, и подталкивает их к тому, чтобы снова начать цикл.

Среди дополнительных симптомов отмечаются упорные запоры, которые возникают вместе с этой патологической привычкой, а также видимость дистимических состояний.

Как следствие вышеописанных нарушений прогрессирует потеря интереса к окружающему, изоляция, трудовая нестабильность и чувство опустошенности, что в свою очередь запускает новый цикл.

В структуре семьи обращает на себя внимание сильная личность отца, который во всех случаях описывается очень мужественным, амбициозным, трудолюбивым и очень требовательным, особенно к больной дочери, которая является его фаворитом, и на которую он возлагает большие надежды. Мать описывается как способная женщина, но ее подавляет личность мужа, и она играет пассивную роль. Она исполняет свои обязанности в качестве домохозяйки и няньки для детей, ее единственным развлечением оказывается все, что связано с едой: она любит покупать продукты, готовить, есть. Во всех случаях мать имела чрезмерную массу тела, но не обращала на это внимания, хотя дочь замечала это. Что касается братьев и сестер, необходимо отметить роль сестры, которая более независима, более красива и более уравновешена, к которой больная испытывает острое чувство зависти и соперничества.

Касаясь биографий и личностей наших пациенток, следует отметить, что ни в одном случае не было замечено патологического поведения в первые шесть лет жизни. Начиная со школы до пубертатного возраста, пациентки ведут себя как социализированные, дружелюбные, интеллигентные девочки с хорошими академическими способностями, хотя дома нередко бывают упрямы. Все они демонстрируют в это время определенную патологию в пищевом поведении: одни едят чрезмерно много и подростковому возрасту имеют повышенный вес тела, другие испытывают трудности в употреблении адекватного количества пищи, и их худоба бросается в глаза. Однако, общим для всех пациенток является то, что их отношение к еде является главной заботой для их матерей. Начало пубертатного периода сопровождается важными изменениями в личности пациенток: они становятся стеснительными, изолированными, избегают уз дружбы и социального сплочения. Вместо этого у них развивается подобие дружбы с матерью, для которой они становятся утешительницами и советчицами. Однако эти отношения не лишены напряженности и натянутости. Мать, сознавая, что дочь стала более пассивной и менее упрямой, удваивает свое влияние, основанное на стойких моральных и религиозных принципах, из которых полностью исключена сексуальность. Однако одновременно матери пытается навязать более социально активное существование, которому пациентки сопротивляются.

Эмоциональная жизнь наших пациенток характеризуется поверхностными, интеллектуализированными отношениями, которые полны страхов того, что как-то связано с сексуальностью. Они имеют случайные или поверхностные контакты с мальчиками и объясняют это своим интеллектуальным превосходством над друзьями.

Ни в одной из исследованных ситуаций нельзя было обнаружить пусковой момент патологического поведения, хотя мы наблюдали, что у всех пациенток оно началось вскоре после того, как они закончили высшую школу, и сочеталось с различными неудачами в учебе в университете или изменениями в работе, которые не соответствовали высокому интеллектуальному уровню пациенток. Казалось, они были не в состоянии сопротивляться уровню свободы и зрелости, которые, в отличие от школы, требуют учеба в университете или работа. Анализ биографических линий в целом подтверждает это, поскольку характерологические или поведенческие отклонения появляются и прогрессируют в ходе различных ступеней созревания.

Клинико-психопатологический анализ (определение границ синдрома)

Как уже говорилось, целью этой работы является описание и понимание привычки поглощения еды и последующей рвоты не как изолированных симптомов, а в их единстве. Иными словами, мы всеми возможными путями попытаемся продемонстрировать, что кризисы гиперфагии и самоиндуцированной рвоты являются не просто взаимосвязанными, — они представляют собой основные части одного феномена, который проявляется на фоне характерологического созвездия, в которое входит все, от дополнительных симптомов до структуры семьи.

Как рвота, так и кризисы гиперфагии, при индивидуальном учете являются неспецифическими симптомами. Симптом рвоты встречается в виде детской рвоты, при нервной анорексии, при так называемой хронической анорексии, при истерии как типичный конверсионный симптом, при мигрени. И в каждом из этих случаев один и то же симптом рвоты имеет абсолютно разный феноменологический и патогенетический контекст. То же самое относится к кризисам гиперфагии и булимии. Мы считаем их нормальным феноменом для юности, периода, когда человек стремится к достижению телесной и сексуальной идентичности, и у него отсутствует терпимость к каким-либо отклонениям. Мы встречаем их также у взрослых в стрессовых ситуациях в качестве компенсации страданий. Они являются также почти постоянным симптомом различных типов психогенного ожирения, и, как ни странно, присутствуют и при нервной анорексии. Наконец, кто не видел пищевых эксцессов при лобных синдромах или при маниакальном эпизоде маниакально-депрессивного психоза?

Однако в каждодневной практике мы не встречали случаев, в которых гиперфагия с последующей рвотой были бы регулярной и нарастающей формой поведения. Мы обнаружили что-то похожее (но ни в коем случае не с такой настойчивостью и драматизмом, которые описывают наши пациентки) в пре- и постаноректические периоды нервной анорексии. О взаимоотношениях между обоими симптомами мы скажем позже.

Тем не менее, многое из того, о чем мы будем говорить, свидетельствует в пользу интерпретации рвоты у наших пациенток как симптома конверсии. Когда исследователи-психоаналитики определяют механизм конверсии как «повреждения в психологических функциях, которые неосознанно и извращенно выражают инстинктивные импульсы, от которых ранее воздерживались» (Феничел, 1966), приходят в голову слова одной из наших пациенток: «Я думаю, что я начала есть и вызывать рвоту, чтобы доставить себе удовольствие, которое другие находят в посещении вечеринок, общении, приобретении друзей… Я хотела бы безумно любить мужчину, однако это желание прячется во мне очень глубоко, так как кажется мне чересчур смелым». Очевидно, что во всех наших случаях патологическое поведение появляется как замена другого, более хорошо разработанного ряда поведенческих актов, который по какой-либо причине не достиг необходимой степени развития, и в таком состоянии сопутствует динамике конверсионных симптомов. Это относится также и к самостоятельно существующей булимии. Однако существуют две вещи, которые делают квалификацию этих двух симптомов качестве конверсионных, неправомерной. Во-первых, в единстве они появляются в другом гештальте, чем каждый из них по отдельности. В первом симптоме осуществляется заместительная реализацию желания слияния, в другом – проявляется отказ от всяких желаний. Однако, с другой стороны, в качестве опровержения концепции истерической конверсии может быть использован клинический аргумент: форма течения. Каждый психогенный и/или переходный симптом проявляется в условиях определенного биологического контекста, где на фоне неосознанного конфликта обнаруживается определенная ситуация, которая запускает симптомы. Симптом каким-то образом играет стратегическую роль в преодолении этой пусковой биографической ситуации. В большинстве случаев формальный психотерапевтический подход недостаточен для исчезновения симптомов: кажется, что достаточно модифицировать структуру травмирующей ситуации, и цель будет достигнута. На самом деле, все происходит по-разному. Если травматический стимул и присутствовал, то он потерял всю свою силу перед процессуальным и автономным характером течения синдрома гиперфагии с последующей рвотой.

Сложно дифференцировать описанный феномен с обсессивными симптомами. Один из наших случаев был диагностирован в психиатрической клинике Университета Чили как обсессивно-компульсивный невроз. Если вспомнить слова наших пациенток, мы найдем ряд утверждений, напоминающих обсессию. Так одна из них говорит: «Я пришла к врачу, потому что я хочу освободить себя от чудовищных позывов к еде, которые заполняют всю мою жизнь». Другое высказывание не оставляет сомнений в компульсивном характере симптома: «Самое ужасное – это осознание того, что происходит абсурд, и при этом приходится повторять и повторять это… Я стараюсь избежать переедания, и всякий раз я обнаруживаю, что делаю как раз то, чего избегаю. Мне кажется, что тот самый страх, который вызывает у меня желание поесть до отвала заставляет меня думать об этом постоянно, и когда искушение приходит, я превращаюсь в безвольную идиотку, я не узнаю себя, как будто я вся во власти этого наваждения».

Можно также сказать, что импульс к поглощению пищи, с которого у пациентов начинается цикл, имеет эгодистонические черты. Пациенты чувствуют себя «подавленными рабами», иногда они говорят о страхе и о попытке работать с желанием. Тем не менее, нельзя говорить о реальной эгодистонии, как это бывает при настоящем обсессивно-компульсивном феномене. Пациенты понимают, что позыв к перееданию является абсурдным (также как и последующая рвота), однако это понимание является последующим по отношению к эксцессу. В то же время ощущение страха, о котором говорят некоторые больные, предшествует встрече с желанием. Когда желание возникает из глубины страха, уже нет ни отказа, ни чувства абсурдности происходящего, существует только желание, которое выливается в экстаз еды. Другие говорят, что во время обеда они едят очень мало, но между фиксированными приемами пищи приходит расплата, причем учитывается не качество, а количество пищи. Некоторые не отказываются от еды в обычное время приема пищи, однако у них есть свои часы для еды, когда они получают от нее наибольшее удовольствие – как правило, ночью. В связи с таким доминированием количества над качеством пищи некоторые больные предпочитают есть, например, только сыр. Больные также жалуются на то, что ничто, кроме еды, их не интересует.

Становится понятно, что во время импульсов «эго» развивается до огромных размеров, и после этого пациенты оценивают происшедшее как абсурд. При простом обсессивном феномене пугающие и страшные импульс или мысль быстро вторгаются в сознание, что сразу приводит к страданиям. В наших случаях этого не наблюдается. Здесь отношения с импульсами нечеткие: они одновременно принимаются и отрицаются, и заканчиваются тем, что пациент уступает импульсу.

Также как мы не можем приписать булимические кризы обсессии, мы не можем это сделать и с рвотой, так как она требует участия воли в еще большей степени, чем гиперфагия.

Другая возможная связь между нашими случаями и обсессивно-компульсивным неврозом проявляется в цепкой устойчивой идее не потолстеть. У всех наших пациентов — это центральная тема жизни, которая напрямую связана с приступами гиперфагии и рвоты, с эстетическими проблемами, со сложностями в установлении эротического контакта и т.д. Для Бинсвангера (1957) страх потолстеть мог быть конкретным выражением глубокой муки, страха упадка, увядания, разложения, где собственный внутренний мир трансформируется в могилу. Однако у наших пациентов борьба против потери формы тела происходит в точно осознанном направлении, в противоположность тому, что происходит при подлинных фобиях, когда реальный предмет страха неизвестен и заменяется симптомом.

Жанэ (1919) описал случай гиперфагии и постоянное беспокойство о том, чтобы не потолстеть, но без рвоты. Он определил это как «обсессию стыда перед телом», потому что, кроме упомянутых симптомов, пациентка чувствовала себя отвратительной и смехотворной, с распухшим лицом, пятнистой кожей, непропорциональными ногами. По перечисленным выше причинам, мы также не можем отнести этот феномен к чистой обсессии, но интересно, что только в одном приведенном в литературе случае мы встречаем описание симптомов, которые есть у всех наших пациентов: недовольства своим телом, ощущение диспропорциональности, отвратительности. Таким образом, если гиперфагия обязательно сочетается с рвотой, то страх потолстеть не просто является желанием быть стройной и в форме, но переплетается с идеей диспропорции, отвратительности и иногда принимает форму чувства стыда.

При обсуждении случая, описанного Жанэ, существует также проблема дифференциального диагноза с бредом. При наличии неконтролируемого позыва к еде обнаруживается наличие антагонистичных желаний принятия и отрицания, что заставляет нас подумать об обсессивном механизме, а при наличии идеи диспропорциональности тела мы обнаруживаем некоторую наклонность пациентов к эгосинтонности, и, следовательно, бреда. Недостаток «непоправимости» (Ясперс, 1959), а также факт существования сцепленности с взаимоотношениями «эго – мир» и биографией опровергает теорию о бреде. Не стоит забывать, что одна из больных, пойдя в школу, стала чрезмерно много есть, и достигла пубертатного возраста с озабоченностью повышенной массой тела. То же самое произошло со второй пациенткой. В другом случае пациентка, наоборот, сталкивается с проблемой чрезмерной худобы и мало ест, из-за чего ее мать постоянно следит за тем, что она ест. Другими словами, во всех трех случаях есть существенные биографические элементы, которые в пубертатном периоде превращают тело и еду в важнейшую тему. Также в двух случаях нашего исследования существовала сестра-соперница, без проблем с телом и с прекрасными формами, с которой пациентка, как и другие члены семьи, сравнивала себя.

Нельзя в этом случае говорить и о феномене «сверхценной идеи» по Вернике (1906), так как имеется существенное отличие между нашими случаями и этим феноменом. Отличия заключаются в том, что нашим больным эта идея не представляется чем-то, наиболее важным в своей жизни, и они не борются с ней, а больше склонны страдать от нее.

Также можно упомянуть ипохондрический синдром, который наблюдается при некоторых формах шизофрении, особенно псевдоневротической. Эти пациенты часто относятся к своему телу так же, как и наши пациенты, но с важным отличием: ипохондрические идеи имеют гораздо более причудливый и странный характер, они связаны с анатомическими деталями и позволяют увидеть их источник в деперсонализации. У наших пациенток, наоборот, не потеряно «эго» определенного органа или функции, у них сильно выражен недостаток совершенства, идеального гештальта (к которому они устремляют все свои чувства). Таким образом, это как раз обратно деперсонализации, при которой «эго» распадается.

Анализ наиболее важных психопатологических элементов этого синдрома и их ограничение с учетом симптомов истерии, фобии, шизофрении и обсессивных симптомов необходимы для дифференциального диагноза этого синдрома с учетом нозологических единиц, которым эти симптомы присущи.

Если этот синдром не является ни органическим симптомом, ни одной из четырех основных симптоматологических структур (истерия, фобия-обсессия, шизофрения, депрессия), как можно его классифицировать? С формальной точки зрения, клиника в точности соответствует тому, что писал в 1954 году Гебзаттел под названием «законность порока», и что относилось к алкоголикам и наркоманам. Несмотря на все попытки описать эти случаи как невроз, или даже психоз – как произошло с нервной анорексией – до сих пор в классической систематизации они занимают изолированное и не точно определенное место.

Про психогенное ожирение можно сказать, что тут гиперфагия менее насильственна и драматична, однако более постоянна. Рвота не является частью «наркоманического» поведения при ожирении. Существует два момента, которые хотелось бы не упустить. Во-первых, уровень эгосинтонии, с учетом желания, гораздо выше у больных, страдающих ожирением, чем у гиперфагичных больных, поэтому ожирение ближе к алкоголизму. Жизнь пациентов с ожирением гораздо менее драматична и менее ограничена, чем жизнь наших пациенток. Второе касается представления о теле. Хорошо известно, что люди, страдающие ожирением, считают себя тоньше, чем они есть на самом деле (то же самое с точностью до наоборот происходит в обоих случаях при нервной анорексии). При синдроме, который мы описываем, нарушение представления о теле происходит не в контексте «больше» или «меньше», а «как». Наши пациентки, (как в случае, описанном Жанэ) считают себя диспропорциональными, дисгармоничными, поэтому они «стесняются своего тела». Во время сеансов психотерапии все наши пациентки говорили, что они не хотят, чтобы их фигура стала более или менее тонкой, а только хотели бы «исправить» некоторые (непропорциональные) части тела. Соблюдение диет, направленных на потерю массы тела, сочетается с желанием поправиться в некоторых частях тела. Таким образом, заметна противоречивость такого извращенного поведения: гармония может быть достигнута, как путем поправки в одних местах, так и путем похудения в других. Выходит, что в каждом акте извращения они следуют обоими курсами, действуют по обоим возможным актам, которые могут привести их к совершенной и пропорциональной форме. Например, они едят, чтобы сделать свои ноги толще, и вызывают рвоту, чтобы торс стал тоньше. Таким образом, их жизнь наполнена противоречиями и амбивалентностью. Они хотят быть мудрыми и оставаться детьми, они хотят победить всех людей, но никого в отдельности, они любят и ненавидят своих матерей, они верят и отрицают своих отцов, они поглощают и выбрасывают назад пищу.

Отграничение от нервной анорексии также не совсем точно. В обоих случаях происходит сужение интересов до еды, что появляется в юношестве и сосуществует с неспособностью принять роль взрослого. Оба расстройства возникают преимущественно у женщин, и каким-то образом показывают эволюцию процессуального характера (Ясперс, 1959). Кроме того, периоды гиперфагии и иногда рвоты наблюдаются и при нервной анорексии, особенно на ранних стадиях прогрессирующего похудания. Тем не менее, мы не наблюдали случаев с симптомами булимии и последующей рвотой в случаях анорексии. У этих девочек булимия возникает как случайный побег от постоянного поста, а рвота служит агрессивным ответом на принудительные меры к еде: давление семьи, госпитализации, питание через катетер и т.д. Другими словами, каждый из этих актов происходит в разных контекстах, то есть основные симптомы в обоих случаях не являются идентичными: пациентка с анорексией любит голодать, изредка проявляется булимия, и если ее принуждают к еде, происходит рвота. Пациент с гиперфагией-рвотой получает удовольствие и страдает от обоих моментов, которые всегда происходят вместе.

Однако можно также отметить этиопатогенетические аналогии: в обоих случаях еда играет центральную роль в семьях. Родители в обеих группах похожи. В нашей предшествующей работе о роли семьи и биографии в патогенезе нервной анорексии (Доерр-Зегерс, Петрасик и Моралес, 1971) мы описали особенности отца, который относился к матери как к брату. По этому качеству он совпадает с отцами пациентов с гиперфагией. Матери, однако, отличаются по своему типу и характерологическим особенностям. В случае нервной анорексии, это могущественная, негибкая моралистка, которая подавляет заболевшую дочь. Подобная роль не всегда выполняется матерью: это может быть и бабушка, если она живет с родителями пациентки. В наших случаях гиперфагии с рвотой мать является слабой женщиной, недостаточно зрелой, которая всю свою жизнь положила на борьбу со своей матерью, обреченную на неудачу. Она также соперничает со своей дочерью, как будто это ее сестра. У пациенток с гиперфагией матери покорны отцу и оставляют свои запросы и интересы ради интересов отца, посвящая себя целиком детям и кухне. Как и матери в первом случае, они моралистки и склонны к перестраховке. Тема соперничества с полярно непохожей сестрой встречается в обеих группах. В конечном счете, известно, что женщины, пораженные нервной анорексией, имеют умственные способности выше среднего, что отмечается и у наших пациенток.

Некоторые могут говорить, что аналогии по количеству превосходят различия. Но мы не можем говорить об идентичности, потому что определяющей чертой нервной анорексии является прогрессирующее похудание до 75% нормального веса тела, чего не происходи при гиперфагии, когда пациенты имеют более или менее нормальный вес тела.

Проблема взаимоотношений обоих синдромов является комплексной, а разрешение ее требует глубоких исследований с большими группами пациентов. Мы бы хотели обсудить здесь определенные вопросы и направления, которые будут изучены в дальнейших исследованиях.

Если гиперфагические кризы наблюдаются у пациентов с анорексией в период, когда еще не появились основные проявления болезни, то есть пост и похудание, мы относим описанный синдром к «абортивной анорексии» и отмечаем, что имеется сходств в биографии и структуре семьи с обеими группами пациентов. Вопрос такой: что заставляет подростков, которые ограничили свою жизнь мыслями о питании, делать шаг к полному ущемлению и усмирению характерного для них мощного позыва к еде, или, наоборот, к полному подчинению ему? Точного ответа на этот вопрос нет, но при исследовании семей девочек с анорексией и их биографических особенностей наше внимание привлекла закономерность, состоящая в том, что ограничения в еде и потеря массы тела следовали за какими-то трагическими обстоятельствами, связанными с отцом (несчастный случай, серьезная болезнь, разорение), и вовлекавшими пациента в заботу об отце. Такая ситуация не характерна для больных с гиперфагией и рвотой. Возможно, такое событие в сочетании с уже отмеченными биографическими и особенно психодинамическими характеристиками вовлекает больных анорексией в акт жертвования и даже самопожертвования, что позволяет им одновременно иметь дело с отцом, лишенным способности к сексуальному поведению, и в то же время быть с ним связанным без тела, поскольку они фактически лишены тела из-за истощения его женских форм. Однако это только гипотеза, которая требует дальнейшего подтверждения.

Другая идея, на которой мы хотели бы остановиться, касается проблемы нарушения представления о теле, которое может быть корнем случаев извращений пищевого поведения: идеал духовного тела, который описал Бинсвангер (1957). Часто это является основным желанием девочек, страдающих анорексией, и сочетается с уже описанными изменениями представления о теле, что заставляет их представлять себя толще, чем они есть на самом деле, другими словами, они не способны увидеть свою кахексию. При синдроме гиперфагии и рвоты, наоборот, идеалом является «совершенная пропорция». Нарушение же представления о теле заключается в суждении о себе как диспропорционально сложенной, когда некоторые части тела представляются слишком тонкими, некоторые слишком толстыми.

Феноменологически-антропологические аспекты

Если оставить клинико-психопатологическую и этиопатогенетическую области, и проанализировать извращение с позиции гуманности, в качестве отправной точки нарушенным окажется отношение субъекта к еде, или даже отношение человеческого тела с тем, что оно требует для индивидуальной поддержки. Мы можем найти нечто подобное в сексуальных извращениях, когда отклонения происходят в отношениях между сексуальным телом и объектом его желания в рамках вида.

Как есть сексуальный или любовный акт, так существует и что-то, что мы можем назвать актом питания или еды, который имеет свои черты. Какие они?

Человеческое существо не только имеет тело, но оно само и есть это тело (Зутт, 1963). У меня есть ноги с определенными характеристиками, но ходят не они, а я. У меня есть глаза, но смотрю ими я, и если кто-то хочет увидеть мои глаза, он не постигнет мой взгляд, и т.д. При каждом человеческом акте тело, которое является мной, приобретает особую форму, оно приобретает гештальт, в котором тело, которое я имею, в обязательном материальном состоянии (мышцы ног находятся в разных состояниях во время танца и время сна) и мир, к которому я отношусь, должны присутствовать. Так тело, которое есть я, в отличие от моего тела, относится к миру, оно и есть мир, никто не может отделить взгляд от частицы мира, которая открывается мне через него. Так танцу балерины принадлежат тренированные мышцы, как и специальные подмостки, освещение, сцена, публика – другими словами, частица мира, которая полностью составляет гештальт танца. И тело, которым я являюсь во время танца, отличается от него в то время, когда я занимаюсь интеллектуальным трудом. В то время как в процессе интеллектуальной деятельности центральной точкой, от которой исходит мое отношение к миру и где я ощущаю свое Я, является место между глазами над носом, балерина ощущает такое место в своей талии, гребец — в той части спины, где его руки разделяют свою деятельность с веслом.

Любимому и любящему телу принадлежит в основном присутствие другого тела, тела супруга, как и атмосфера и место. В отличие от тела гребца, одетого спортивно, и от тела балерины, одетой в пачку, любящему телу принадлежит нагота. Гебзаттель (1954) описал сексуальные извращения как нарушение этого гештальта любви. Он видел в мастурбации нарушение из-за отсутствия другого тела, тогда как при фетишизме нарушение происходит из-за неспособности оценить другого человека как целое. При садомазохизме, в свою очередь, нарушение происходит вследствие инверсии природного чувства любовного акта: вместо возвышения партнера и старания стать выше самому путем союза, садомазохист любит самоутверждаться за счет унижения и разрушения партнера, либо, наоборот – в мазохистический момент – признавая власть партнера путем самобичевания.

Что же происходит с нашими пациентами с ненормальным отношением к еде, если посмотреть на них с позиции тела, в котором я действую в определенном гештальте? Акту приема пищи принадлежат определенные телесные приготовления моего тела: секреция соляной кислоты, слюны, аппетит. Но то, к чему возникает аппетит, также принадлежит этому акту: определенная еда, которую я предпочитаю другой еде, или которую я в определенный момент выбрал, и это в определенное время стало привычкой. Тому же гештальту принадлежит и «платье», выбранное для каждого случая. Нет места обнаженности в акте еды, я одеваюсь в одну одежду, когда меня приглашают на ужин, и в другую — когда ем дома только со своей семьей, по-разному зимой и летом. Я ем не случайно, а в приблизительно фиксированное время, которое является определенным для разных стран и культур. Часы еды становятся решающими элементами, которые обусловливают межличностную жизнь, и, путешествуя за рубежом, человек должен привыкать в ним. Но не только аппетит и его предмет, определенная одежда, место и время принадлежат гештальту еды, но и другие люди. Мы редко едим в одиночестве – это неприятно. Стол является местом, где собирается вся семья, где происходит обмен идеями и мыслями, где дети получают образование, где происходит веселая болтовня, где зарождаются и разрушаются дружеские контакты. Наиболее интересным развлечением в современном обществе считается пойти поужинать в какое-либо место в приятной компании.

Таким образом, мы вынуждены признать, что у наших пациенток этот гештальт имеется в искаженном варианте: нет связи между едой и количеством съеденного, имеет место еда без остановки. Нет «платья» для еды, так как пациенты испытывают импульс внезапно и часто это случается ночью. Это происходит не в специальном месте, так как они прячутся, чтобы их не увидели. Они не подчиняются расписанию, так как для них «время еды» не существует вообще. Мы уже говорили, что они едят по утрам, когда родственники еще спят. Но наиболее красноречивым фактом является то, что больные гиперфагией не могут есть в компании других людей: для наших больных характерны отсутствие за столом во время еды и отказы от приглашений на ужин, неспособность есть в присутствии других и объедания в одиночку в саду или в ванной. Это показывает глубину повреждения в сфере межличностных отношений и сопровождается тенденцией к изоляции, развивающейся по мере взросления. Эта тенденция присуща и пациентам с гиперфагией, и больным анорексией.

Какое отношение имеют эти антропологические находки общего характера к извращенному акту еды и рвоты?

В акте рвоты обнаруживаются реципрокные отношения между человеком и едой, которые в определенной степени аналогичны реципрокным отношениям любовного акта с его циркулярной динамикой отдавания и обладания. Когда я ем, я обладаю, я повелеваю пищей, но в то же время я поддаюсь ей, ее эффектам: отравление, расстройство желудка, боль, потолстение и т. д. Среди наших пациенток, наоборот, имеется полное отсутствие уважения к предмету их желания: мы видим, что им безразличны продукты сами по себе, пока они совершают акты жевания и глотания. Их родственники, изумленно говорят, что когда застают пациенток за едой, те реагируют «как животные». Одна пациентка рассказала, что ее очаровывал процесс жевания пищи. Очевидно, что акт еды для них лишен переживания акта, похожего на любовь, включая оттягивание дегустации, смакование чего-то специфичного, вкусного, в компании возлюбленного.

Не вызывает сомнений наличие агрессивного момента в рассматриваемой болезни, что изучается психоанализом, который даже говорит об «орально-садистском» эволюционном этапе. Рвота становится необходимым последствием этого связанного с едой извращения, так как не еда имеет значение, даже не удовольствие, которое она дает, а сам акт поглощения, разрушительный акт. Это причина, по которой пища не переносится желудочно-кишечным трактом, так как это означает принять то, что ненавидишь, что хочется разрушать. Это также является причиной того, что больная не получает удовлетворения от акта еды, не насыщается. Это неудовольствие является отправной точкой для начала новых циклов. Чтобы достичь удовольствия и экстаза от удовлетворения желания нужно предложить себя желаемому объекту. Здесь это предложение отстутсвует. Мы видим только произвольное перемещение пищи в этом акте, которая изолирована и берется отдельно от внешнего и телесного контекста, что позволяет ей быть тем, что она есть: не только необходимым для метаболизма элементом, но и средством общения и любви посредством разделенного удовольствия.

Таким образом, мы хотели бы предложить идею параллелизма между сексуальными и оральными извращениями, которую мы и будем развивать в будущем: существует связь между вуаеризмом и нервной анорексией. Достижение удовольствия сужено до разглядывания. Хорошо известна обсессия девочек с анорексией: заставлять других есть и смотреть на них, не принимая самим пищи. Вторая связь найдена между фетишизмом и такими оральными извращениями, когда предпочитается поглощение изолированных и несъедобных предметов: у нас есть несколько примеров поедания земли, шерсти, волос. В обоих случаях акт извращения характеризуется измельчением желаемого объекта. Также есть определенная аналогия между садомазохизмом и гиперфагией с последующей рвотой. При последнем акт приема пищи нарушен во всем гештальте, однако, как мы уже сказали, поглощение олицетворяет акт садизма, а рвота – мазохизма. Это свидетельствует об искаженном удовольствии, получаемом при самозапрете нормального приема пищи, несовладании с собой, особенно при виде предмета своего неконтролируемого желания.

Литература

Примечания

[1] International Journal of Eating Disorders, Volume 16, # 2, September 199.

Статья печатается с любезного разрешения автора

 

наверх >>>

 

Сосудистый фактор в болезни Альцгеймера

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (20 апреля 2006 г), врач-докладчик А.К.Мартынов

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больной К. 1929 г. рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 3 апреля 2006 года впервые по путевке ПНД.

Анамнез. Тетка по отцу в пожилом возрасте страдала выраженным нарушением памяти. К. родилась в Тульской области в полной семье, старшей из семерых детей. Во время родов матери было 16 лет. Сведений о родах и раннем детстве К. нет. Мать умерла в 84 года «от старости». У отца был рак губы, скончался в 64 года. Первый брат умер в возрасте 74 лет, страдал заболеванием почек. Второй брат умер в 66 лет от острой сердечной недостаточности. Младший брат 1950 г. рожд. злоупотребляет алкоголем. Сестра Валентина с 1942 года сейчас жива, проблем со здоровьем нет. Сестра Лидия страдает повышенным давлением. Сестра Нина страдает гипертонической болезнью. Во время беседы по телефону с сестрами Лидией и Ниной сведений о больной собрать практически не удалось, так как они не могли сформулировать ни одну мысль. Постоянно рассказывали о муже больной, повторяя, что их сестра была самая умная, а они самые адекватные из оставшихся родственников. У обеих отмечается снижение памяти.

К. пошла в школу с 8 лет, учиться нравилось, было интересно. Закончила три класса сельской школы. Потом началась война. Около года жила на оккупированной территории, затем переехала вместе со всей семьей жить в Москву. Как старшая дочь в пятнадцать лет устроилась работать в артель по производству абажуров, красила и вышивала их. Работа была связана с вредной краской. С 20-ти лет перешла работать на завод станочницей, где и работала до пенсии. Была на хорошем счету. Изготовляла челноки для ткацких станков. Ушла на пенсию по возрасту. Замужем с 25 лет, половая жизнь с этого же времени. Была одна беременность. На седьмом месяце беременности больная упала, и начались преждевременные роды. Ребенок прожил всего три дня. Больше беременностей не было. Отношения в семье складывались теплые и дружеские. По характеру больная всегда была спокойной, доброй, покладистой, стеснительной, общительной, но обидчивой. Смерть родственников больная переносила тяжело, плакала целыми днями навзрыд, но через пару недель успокаивалась. Помогала работа. В настоящее время больная проживает с мужем, у которого отмечается значительное снижение памяти. Родственники навещают её редко, чаще звонят по телефону. Перенесенные заболевания: в детстве золотуха и воспаление уха без последствий. В зрелом возрасте перенесла рожистое воспаления голени и аппендэктомию без осложнений. Простудными заболеваниями болела редко. Последние несколько лет отмечался подъем артериального давления, регулярно жаловалась на головные боли. С 2000 года постепенно снижается память. Постоянно перебирала вещи, потом долго искала их. Стала забывчивой, медлительной, долго готовила пищу, убирала квартиру. Усилилась обидчивость, плаксивость но, тем не менее, продолжала вести домашнее хозяйство, ходила в магазин, стирала, готовила. Со слов сестры у больной резко ухудшилось состояние с декабря 2005 года. Когда сестры приехали к ней в гости, сначала вела себя нормально, а потом, сидя за столом, вдруг стала спрашивать: «Кто вы такие, я вас не знаю». Сестры расстроились и уехали, больше ее не посещали и не звонили. А со слов мужа резкое ухудшение началось в первых числах марта 2006 года, когда на прогулке муж потерялся и был доставлен в больницу. Потом пришел в себя, позвонил домой, и наша больная сообщила ему, что у нее с головой что-то случилось. Он тем же вечером собрался, ушел из больницы, приехал домой. Квартира была вся перевернута, жена твердила, что у нее что-то с головой. Потом она стала расспрашивать мужа о брате, матери, которые уже скончались, интересовалась, что с ними и где они, утверждала, что в квартире находится какой-то грузин. Временами, находясь дома, пыталась «уехать домой», перекладывала, перебирала вещи, захламила всю квартиру. В туалете забывала поднять крышку унитаза, мочилась мимо. Продолжала вспоминать давно умерших родственников, считая, что они живы. Разучилась пользоваться бытовыми приборами, забывала выключить газ, закрыть воду. На упреки мужа обижалась, плакала. Перестала следить за своим внешним видом, не ориентировалась на улице, не узнавала свой дом и квартиру. Связывала вещи в узлы. Ночами плохо спала, ходила по квартире. Не всегда узнавала мужа, принимала его за своего брата. Ухудшился аппетит. За последние 3-4 месяца со слов сестер и родственников мужа больная похудела на 5-10 кг. Всеми домашними делами стал заниматься муж. Была поставлена на учет в ПНД и стационирована по путевке участкового психиатра.

Соматический статус при поступлении. Удовлетворительного питания, рост средний, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В правой подвздошной области старый рубец от аппендэктомии. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ЭКГ. Синусовый ритм 76 в одну минуту, нормальное положение электрической оси сердца. Умеренное изменение миокарда левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки – эмфизема, пневмосклероз. Корни лёгких структурные, синус свободный. Диафрагма подвижна, проекция левого желудочка умеренно расширена, аорта уплотнена.

Анализы крови и мочи без видимой патологии.

Рентгенография черепа и пазух носа. Патологических изменений не выявлено.

Заключение хирурга. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Заключение терапевта. Ишемическая болезнь сердца. Диффузный кардиосклероз первой степени. Артериальная гипертония и хронический пиелонефрит.

Неврологический статус. Сглажена левая носогубная складка, отклонение языка влево. Зрачки S=D. Глазодвигательных нарушений нет. Нет ригидности затылочных мышц, отрицательный симптом Кернига. Тонус в руках и ногах патологически не изменен. Нет тенденции к изменению тонуса по пластическому типу. Объем активных и пассивных движений сохранен. В позе Баре удерживает руки. Имеет место небольшое расстройство содружественных движений. Апраксии при походке нет. Нарушение статического равновесия. Сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон. Патологических симптомов нет. Отчетливых чувствительных расстройств нет. Покалывание кончиков пальцев рук.

Заключение окулиста. Среды частично в тумане. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды извитые, артерии узкие, вены широкие, местами склерозированы. Диагноз: ангиопатия, ангиосклероз сетчатки.

Заключение отоларинголога . Нейросенсорная тугоухость справа.

Компьютерная томография головного мозга. Выявляется диффузная атрофия мозга с акцентом височных и лобных областей. Отчетливое расширение межполушарных щелей. Симметричное расширение желудочковой системы, особенно в передних отделах с формированием открытой гидроцефалии. Очаговых патологических изменений плотности паренхимы головного мозга не выявлено.

ЭЭГ. В фоновой записи отмечается сохранение альфа-ритма с единичными патологическими тета-волнами. При нагрузочных пробах – усиление медленной активности. Заключение: ЭЭГ-исследование выявляет диффузную патологическую активность с ирритацией мезодиэнцефальных образований мозга.

Психический статус при поступлении. Внешне спокойна, медлительна, мимика вялая, понимает, что находится в психиатрической больнице. Во времени ориентирована, после длительного раздумья вспомнила текущее число. Правильно сообщает свои паспортные данные. На вопросы отвечает по существу после обдумывания, односложно, путается в датах и последовательности хронологии жизни, но через некоторое время самостоятельно поправляется. Инструкции выполняет с задержкой. Память, интеллект снижены. Предъявляет жалобы на плохую память, нарушенный сон, сниженный аппетит, головокружение. Сохраняется частичная критика к собственной болезни. Одобряет своею госпитализацию. Охотно дала письменное согласие на лечение.

В отделении на второй день состояние ухудшилось, стала отказываться от приема лекарств, временами становилась злобной, агрессивной по отношению к персоналу, рвалась во все двери, стремилась уйти домой, плохо ориентировалась. На многие вопросы отвечала не по существу. Активных бредовых идей не высказывала, обманы восприятия не выявлялись. Первое время плохо спала ночами, находилась в кругу дементных больных, но с ними практически не общалась.

Был назначен галоперидол по 2,5 мг внутримышечно на ночь, всего 4 инъекции. Стала спокойнее, адекватнее, отвечает на задаваемые вопросы, охотно принимает лекарства, при этом сама отмечает, что стала чувствовать себя значительно лучше, голова стала светлее. В целом пассивна и подчиняема.

В настоящее время больная получает реминил по 8 мг два раза в день, сонапакс по 50 мг на ночь, глицин 3 раза в день, рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день, поливитамины.

Психолог Д.В.Королевич. Проведено два обследования в динамике. Первое 11 апреля, второе – 19 апреля 2006 г.

Данные первого обследования. Больная дезориентирована в месте и времени, контакту доступна с трудом. На вопросы отвечает не всегда по существу, соскальзывает на побочные ассоциации. Причины госпитализации объяснить не может. Эмоционально неустойчива, раздражительна, подозрительна. Жалуется на то, что постоянно нервничает: «То то забуду, то это». Отмечает у себя снижение памяти, рассеянность, утомляемость, головокружение, колебание настроения в зависимости от обстоятельств, например, находится ли муж рядом или нет. Задания выполняет неохотно, негативистична, истощаема. С трудом понимает инструкции и включается в работу. Нарушено программирование деятельности и контроль. В результате обследования выявляются выраженные нарушения внимания в виде сужения объема, трудности сосредоточения. Резко снижен показатель непосредственного запоминания. Из 5-ти слов кривая такая: 3, 4, 5 и 5. Реминисценция – 0 слов, что свидетельствует о патологическом влиянии интерференции. Смысловая организация материала приводит к контаминациям и конфабуляциям. Например, два предложения. Первое: в саду за высоким забором росли яблоки. Второе: на опушке леса охотник убил волка. Больная это правильно повторяет за мной. На просьбу самостоятельно повторить первое предложение больная говорит: «На опушке леса росли грибы». Общего смысла рассказа она не понимает, не может передать его содержание. Отмечается также фрагментарность восприятия. Больная понимает общий смысл сюжетной картинки, но только с помощью подсказок. При перерисовывании заборчика видит его не целиком, а только последние элементы. Тут еще включаются персеверации, и она рисует только последний элемент картинки. Грубо нарушен счет. Поначалу она даже не могла выполнить элементарные арифметические действия. Письмо в целом было сохранно, но самостоятельно она не могла придумать предложения, и после длительной стимуляции, написала «город Москва» с ошибками. Была нарушена пространственная структура числа: больше тысячи она не могла написать правильно. Тысяча двадцать четыре пишет тысяча сто двадцать четыре или сто двадцать четыре. Не замечает того, что она написала это неправильно. Также имеет место нарушение динамики двигательного акта в виде крайней замедленности, инертности, трудности смены позы. Особенности графики свидетельствуют о высокой степени внутреннего напряжения на грубом органическом фоне с элементами сосудистой патологии. Эмоционально-личностная сфера характеризуется неустойчивостью, раздражительностью, подозрительностью, негативистичностью. По тесту ММSE она набирает 10 баллов, что соответствует тяжелой деменции. Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступает дефект высших психических функций в виде грубого мнестического снижения с абсолютным стиранием следов под влиянием интерференции, нарушений внимания и восприятия, распада счета и чтения на фоне аспонтанности, инертности, нарушения программирования деятельности и контроля в сочетании с истощаемостью, эмоциональной неустойчивостью и раздражительностью.

Ведущий: А была апраксия?

— Апраксии как таковой не было, была очень сильно выражена инертность.

Что мы видим при втором обследовании через неделю? Больная дезориентирована во времени, но понимает, что находится в больнице, где «лечат нервы и психику», что у нее что-то не то с головой, но уже стало лучше. Даже шутит по этому поводу: «Я уже включаюсь». Более доступна продуктивному контакту. Нуждается в стимуляции, истощаема. Ложная инертность, трудности переключения. Склонность к сокращению программы, опусканию ее элементов. Продолжается фрагментарность восприятия, то же самое при рисовании: фрагментарность и персеверации. Но, однако, отмечается положительная динамика в счете: начинает выполнять простейшие арифметические действия. От ста по семь она отнимает только один раз, дальше переход через десяток у нее уже затруднен. Но простые действия в пределах десятка, например, 7+6 она уже выполняет. Читает короткую фразу, написанную крупным шрифтом, например: «Закройте глаза». При большем тексте, начинается уже угадывающее чтение, и нет попыток сосредоточиться. Письмо в целом сохранно, однако отмечается тенденция к сокращению программы: часто не дописывает слова. Но уже смогла придумать и написать предложение: «Валя пошла в лес». Валя — ее сестра. Выполняет задания с подсказками, с бесконечными стимуляциями. Нет такого грубого распада, когда она даже не могла понять, сколько времени. Иногда точно его называет. Имеет место нарушение динамики двигательного акта в виде крайней замедленности и инертности, трудности смены поз, а также тенденции к сокращению программы. Сейчас она набирает по тесту ММSЕ 15 баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности. Таким образом, по результатам повторного психологического обследования, выявляется улучшение операциональных компонентов высших психических функций, счета, чтения, повышение продуктивности психической деятельности, что также субъективно осознается и, как следствие, стабилизирует эмоциональный фон.

По результатам двух проведенных обследований на первый план выступают нарушение произвольной регуляции деятельности, аспонтанность, нарушение программирования и контроля, сокращение программы, опускание элементов в сочетании с нарушениями динамических и энергетических компонентов психической деятельности, истощаемость, инертность, сужение объема внимания, фрагментарность восприятия, патологическая тормозимость мнестических следов в условиях интерференции.

Беседа с больной

Больная входит в аудиторию медленно, долго усаживается на стуле. Ведущий: «Здравствуйте! Вы с нами поговорите?» – Поговорим. – Можно я немного опишу Ваш вид? — Больная кивает. Лицо гипомимичное, достаточно выражены усы. Сидит спокойно. Смотрит неподвижно перед собой. Не реагирует на то, что мы к ней обращаемся. Я правильно все говорю? – Все правильно. – Грустно Вам или настроение ничего? – А почему Вы так расспрашиваете? – Вот, она сердито спрашивает: «Почему Вы меня так расспрашиваете?». Вы знаете, где находитесь? – Знаю. А почему я должна в Колонном зале находиться? – Ах, это Колонный зал? Что же здесь происходит в Колонном зале? – Допрос какой-то. – Да Вы не волнуйтесь, это доктора все сидят. Что это за помещение такое, где Вы только что были, откуда Вы сейчас пришли? – Я точно не могу сказать. Я знаю, что в дурдоме была. – Давно Вы там были? – Скоро будет две недели. – А десять минут тому назад, где Вы были? – В психической. – А сейчас в Колонном зале. Это что Колонный зал Дома Союзов? – Ладно, расспрашивайте, Вы сами знаете, где этот Колонный зал находится. – В центре Москвы. Раньше там ёлка проходила. Вы были там? – Я была там один раз. – В каком году это было? – После войны. – Вам ярко запомнился Колонный зал? – Сейчас не до этого. – Но Вы сейчас помните тот зал, какой он был тогда? – Я по телевизору видела тогда. – У Вас тогда дома телевизор был? – Был. – Какой? – Не цветной, как у всех тогда. – А как он выглядел? – Маленький такой совсем. – Линза там была? – Была. – Это у Вас был такой телевизор или у соседей? – У нас под конец войны. – Но это был не конец войны, а гораздо позже. – Да, позже. – Где Вы жили тогда, какой адрес у Вас был? – Новогиреево, 2-й проспект. Это еще до войны было. – Новогиреево тогда разве Москва была? – Нет, за городом было. Потом мы переехали. Нам дали комнату в новом доме. Нас много народу было, семеро человек детей. – Это когда Вы с мамой еще жили? – Да. – А когда Вы стали взрослой, с кем Вы жили и где? – В Новогиреево, 2-й проспект тоже. – А где Вы работали? – В артели. – Что делала артель? – Абажуры и держатели для мужских рубашек. – Резиночки такие? – Да. – Вы тогда еще девочкой были? – Да, это когда я школу кончила. – Вы сколько классов кончили? – Всего четыре класса. – Вы ведь еще на заводе работали? – Да. – На станках? – Да. – Как назывались эти станки? – Я на челноках работала. Станки были трикотажные, трикотаж выпускать. Выпускал «Серп и молот», там цех специальный был. – А что Вы делали? – Я делала шнур, резинку, там много специальностей было. – А на станке Вы что делали? – Челноки делала. – Расскажите про этот челнок. Что он из себя представляет? – Обыкновенный, вот такой вот (показывает), наматывается, как челнок. – Большой? – Большой. Есть маленькие, есть побольше, по номерам. Нитки, они же и тонкие и толстые есть, всякие. – Челнок от домашней швейной машинки совсем маленький. Вы такие не делали? – Нет, мы такие не делали. Мы делали из липы что ли, забыла, дерево было какое-то. – Это модели такие были? – Да. – Вы из дерева челноки делали? – Да, из дерева. – Челноки для больших машин оказывается были из дерева,? – Да. – Какой самый большой челнок Вы сделали, где-то с полметра? – Сантиметров сорок, наверное. – А самый маленький? – Вот такой (показывает). А для машин еще меньше. – Как вы это делали? – Сперва делали заготовку. – Когда Вы ее точили, стружки летели? – Да. — Деревянные или железные? – Деревянные. – Значит, действительно, делали из дерева. Запах от них был приятный? – Да. Челноки иногда загорались даже, искры летели от них. – А сколько челноков Вы делали за смену, штук сто? – Сто, да. Вот такие ящики были (показывает) и по шесть штук клали в один ряд, потом в другой сверху. Как пиво кладут, чтобы они не падали. – Сколько Вы тогда зарабатывали? – Не знаю. – Вспомните примерно. – Наверное, не меньше, чем сейчас. Сейчас тысячу рублей заработаешь, а тогда было сто рублей. – Вы зарабатывали сто рублей? – Да. – Это реально для того времени. А премии Вам давали? – Давали. – И на доске почета Вы висели? – Висела. –И бригадиром были? – Нет, просто как старшая, образования не было для бригадира. – Какой тогда адрес у Вас был? – Не могу вспомнить. – А телефон у Вас дома был? – Был. – Номер ваш помните? – Нет. – Тогда же буквы еще были. – Да. – Какие? – «А», «Б». – А цифры не помните? – Нет. – Вы в коммунальной квартире жили? – После войны уже в отдельной. – А в каком году кончилась война? – В 45-м. – А началась? – В 41-м. – Да, это Вы хорошо помните. –Как зовут Вашего доктора? – Без понятия. –Он мужчина или женщина? – Мужчина. – Молодой или пожилой? – Молодой. Хотя, может, я спутала? – Нет, Вы все правильно говорите. Вы сегодня обедали? – Обедала. – Что было у Вас на обед? – Суп. – Еще что было? – Каша. – Какая каша? – Рисовая. – Еще что? – Компот. – А Вы умеете рисовую кашу варить? – Умею. – Как Вы ее варите? Научите меня, а то я не умею. – А Вам жена разве не готовила? – Готовила, но сам-то я не умею. Как бы Вы сварили, расскажите? – Вскипятить воду. – А потом? – Нет, это манную варят. А рисовую варят, когда рис в холодную воду кладут. – А дальше? Вскипятить надо? – Да. – А мыть рис надо? – Обязательно, а как же. – Сколько времени варится рис? – На медленный огонек, закрыть крышкой. – А сколько варится, минут двадцать? – С полчаса, наверное. Бывает, слабый рис попадается, а бывает крепкий, тогда подольше надо варить. – Дома у Вас сейчас кто остался? – Кто остался? – Муж, может быть? Муж-то у Вас есть? – Есть. – Как его зовут? – Александр Терентьевич. – Сколько ему лет? – Как и мне. – Вы с ним ровесники? – Он постарше на пять лет. – Значит, ему сколько? – Пятьдесят девять. – А Вам сколько? – Пятьдесят пять? – Может, побольше? – Может, побольше. – А сколько, забыли? – Пятьдесят девять, наверное. – Ну, постарше немножко. Ладно. Какие вопросы у врачей?

— Спросите, сколько пальцев на руке? Ведущий показывает больной руку: «Сколько?» – Пять. – А сейчас? – Четыре. – А сейчас? – Три. – Как этот палец называется? – Указательный. – Правильно. А этот? – Безымянный. – А этот? – Мизинец. – Хорошо, всё правильно. Где же все-таки мы с Вами сейчас находимся? – Не знаю. Я здесь никогда не была. – Вы назвали это Колонным залом, неужели это похоже на Колонный зал? – Я забыла уже про него. – Это же больница. Просто это конференц-зал. Здесь врачи, мы думаем, как Вас лечить. Вас надо лечить? – Надо. – А от чего? – Не знаю. – Что у Вас болит? – В основном все от головы. Она у меня иногда отключается. – А включается? – Когда я спокойна, то я спокойно разговариваю, а когда понервничаешь, то начинаешь теряться. – Какие еще вопросы у врачей?

— Вы помните, какой у Вас сейчас адрес? – Не помню.

Ведущий: А район какой? – Перовский. – Вы живете в Восточном округе? – Да. – Как же улица называется? Богородская? – Что-то такое, да. –В Перовском районе такой улицы нет. А номер квартиры помните? – Номер помню – 40. – А этаж? – Четвертый. – Телефон помните? – Забыла. – Какой сейчас год, две тысячи…? – Девятьсот четвертый.

— Чем мы могли бы Вам помочь? – Чтобы было тихо и спокойно, чтобы все было хорошо, чтобы муж не болел, помолодеть хотелось бы и так и остаться помоложе. – На сколько? – Мне сейчас пятьдесят четыре, а муж меня на пять лет старше, и, чтобы он всегда был такой молодой. Мы сейчас Вас отпустим, и будем думать, как Вас дальше лечить и как Вам помолодеть. – Спасибо. — Поправляйтесь. До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик. Больной поставлен диагноз: «Деменция в связи со смешанными заболеваниями, сенильная, сосудистая». За сенильную деменцию говорит то, что все началось еще в 2000 году, т.е. пять лет назад. Началось заострение черт характера с постепенным снижением памяти. Также происходит сдвиг памяти в прошлое, собирает вещи в дорогу. За сосудистую говорит то, что это резкое ухудшение состояния и в анамнезе артериальная гипертония.

Ведущий. Память снижена больше на прошлые или текущие события?

— Снижение памяти не в том смысле, что она смещается в прошлое, а память на все годы жизни у нее нарушена. Совершенно путает хронологию всей своей жизни. — Что она сейчас принимает? — Галоперидол ей отменили. Сейчас она получает сонапакс. — Это для чего? – Чтобы она была спокойнее, и чтобы лучше спала. – Она не путает свою кровать, знает свою палату? – Она стала значительно лучше сейчас. – Вы ведь показываете ее еще и с точки зрения лечения. У больной сосудистая патология, но сосудистая терапия не звучит. Если Вы ставите ей диагноз смешанной деменции, то почему не проводите сосудистую терапию? – Глицин назначаем. – Глицин к этому отношения не имеет, его вообще изобрели как антиалкогольный препарат. Он, действительно, способствует ускоренному выведению алкоголя в небольшой концентрации, примерно 0,5 -0,8 промилле. Потом оказалось, что у него еще седативное действие, т.к. эта аминокислота участвует в тормозных процессах головного мозга. Особенно хорошо оно проявляется у детей и пожилых. На среднем возрасте сказывается хуже. Непосредственно на сосуды глицин не действует. А сосудистую терапию Вы ей какую-то проводите? – Циннаризин и агапурин ей невропатолог назначил.

Л.В.Гаскина (зав. геронтологическим отделением). Мы даем больной глицин с седативной целью и заменяем этим психотропные препараты, по крайней мере, уменьшаем количество сонапакса, хлорпротиксена. У этой больной небольшое количество глицина. Обычно даем в среднем 6 таблеток три раза в день, т.е. 18 таблеток – 1,8 г. глицина. Сейчас уже известно, что при таких состояниях есть глиатилиновая недостаточность, мы ее тоже лечим глицином. Глицин очень хорошо сочетается с реминилом, который мы давали. Это очень удачное сочетание, с глицином реминил работает значительно лучше. Реминил при деменциях как чисто сосудистой, так и при атрофической хорош, и, конечно, при смешанной. При смешанной даже самый удачный вариант. Сейчас все больше говорят о деменции с тельцами Леви, там больше всего советуют реминил.

Ведущий: Почти все основные препараты, которые применяются при мозговой атрофии, — ингибиторы холинэстеразы. Надо стимулировать ацетилхолин, потому что он является одним из основных медиаторов передачи импульса. – И вырабатывается в тех центрах, которые в первую очередь погибают при атрофическом процессе. – Вы считаете, что у больной улучшение, за счет чего? – Больная сначала дала на госпитализацию резкое ухудшение: конфабуляторную спутанность, нарушения ритма суточного сна. Ночной сон прекратился, началось вечернее возбуждение. Поэтому она несколько дней была на галоперидоле. Этим просто снималось возбуждение. Еще несколько дней назад больная не могла ответить фактически ни на один вопрос. Она уходила от вопросов, поскольку ей сложно было понять сам вопрос. На вопрос о пальцах, она, долго думая, называла третий или четвертый палец, не указательный, а «указующий». От десяти посчитать вниз было совершенно невозможно. Вчера она уже могла от двадцати отнимать по два. Раньше вообще никакого счета не было, она не ориентировалась в отделении, не могла самостоятельно одеться.

Ведущий: А как дифференцировать, где сосудистая патология, а где атрофия? – Уже очень давно идет разговор о том, что вообще очень трудно дифференцировать эти заболевания. Если все реже говорят о болезни Пика (раньше дифференциальная диагностика была между двумя первичными дегенеративными заболеваниями — болезнью Пика и Альцгеймера), то сейчас все чаще дифференцируют сосудистую деменцию с болезнью Альцгеймера. Раньше они рассматривались только как самостоятельные нозологические единицы. То, что очень давно обсуждалось в нашем отделении с ныне покойным патологоанатомом С. Д. Душейко, лишь в последние годы освещается в различных статьях во всем мире, а, именно, то, что в пожилом возрасте в подавляющем большинстве это — сопутствующие заболевания: сосудистое и атрофическое.

Ведущий: Всегда?

— Нет, не всегда. Еще год назад давались схемы, диаграммы, где в кругу выделялся сектор смешанной патологии. В зависимости от болезненности в разных странах. Нас почему-то приблизили к Востоку: в Японии, как и у нас, в несколько раз, якобы, больше сосудистой патологии. А на Западе и в Америке больше атрофической. Это, я думаю, во многом зависит от точки зрения врачей, потому что разные клиницисты, по-разному трактуют одних и тех же больных. Этой теме сейчас стали уделять больше внимания. Много лет это было на задворках психиатрии. Сейчас невропатологи взялись очень активно, а теперь уже и гистологи. Они нашли уже порядка двадцати четырех вариантов болезни Альцгеймера и собираются предложить свою классификацию.

Ведущий: Вы обнаружили у нашей больной сосудистую патологию?

— Конечно. При этом на МРТ отмечается обширный двусторонний лейкоареоз, двусторонние лакунарные очаги в лобных долях, таламусе, базальных ганглиях, двусторонние корковые и подкорковые инфаркты. По шкале Хачинского, носящей вспомогательный характер, сумма балов равная 4 свидетельствует о болезни Альцгеймера, 7 – речь идет о сосудистой деменции (у нашей больной по шкале Хачинского получилось 6 баллов). Хотелось бы обратить внимание на МРТ, где на фоне выраженной диффузной церебральной атрофии, характерной для продвинутой стадии как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции, имеются асимметричные атрофические изменения лобных и височных отделов. Изолированная асимметричная атрофия лобных и передневисочных отделов по данным КТ и МРТ патогномоничны болезни Пика. Но, как я уже сказала, имеется картина выраженной диффузной атрофии. Кроме того, для лобно-височной деменции (в частности болезни Пика) характерны такие признаки: более раннее начало болезни (в возрасте 45-65 лет) с медленным прогрессированием, начинающимся не с расстройств памяти, а с изменений поведения (в зависимости от преимущественного поражения конвекса или базальных отделов лобных долей, или височных долей); апатии, аспонтанности или же расторможенности, импульсивности, с нарушением внимания с характерными афатическими нарушениями; стереотипии – так называемые «стоячие обороты»; снижение речевой активности, оскудение речи вплоть до мутизма. Также характерны ранние аффективные нарушения – от тревоги, депрессии до эмоциональной тупости. Почти в половине случаев имеется семейный анамнез. На КТ и МРТ при болезни Альцгеймера выявляются типичные изменения: выраженная диффузная церебральная атрофия; атрофия гиппокампа и височных долей; перивентрикулярный лейкоареоз (часто в форме «шапочек»). При этом хотелось бы заметить, что по самым последним данным минимальные изменения на МРТ (особенно в семейных случаях) можно заметить лет за 25 (!) до клинических проявлений. И проявляются они в уменьшении объема височных долей и гиппокампа.

Ведущий: За счет чего возникает атрофия мозга?

— Атрофию может давать чисто первично-дегенеративный процесс, а при сосудистой патологии это может быть вторичный процесс, если мы имеем болезнь Бинсвангера, нозологическая единица которой тоже под вопросом. Болезнь Бинсвангера относится к церебральным микроангеопатиям с множественными лакунарными инфарктами или диффузным поражением белого вещества. Это — подкорковый (подкорково-лобный) тип деменции. Не всеми авторами признается нозологическая самостоятельность данного заболевания. Клиническими проявлениями его являются: постепенное развитие болезни, раннее развитие двигательных нарушений (неустойчивость, паркинсонизм), дизартрия; подкорково-лобный профиль деменции, раннее проявление нарушений мочеиспускания. Это лакунарная болезнь или болезнь малых сосудов. Она подтверждается патологоанатомически. Мы её видим и на МРТ. Это микропроцесс. Нам удалось договориться с одной из ближайших больниц и сделать больной КТ. Что должно показывать КТ при сосудистой патологии? Обязательно макроочаги, множественные, пятнистые разряжения, т.е. очаги в корковой лобной зоне. Мы имеем в виду симптоматику, которая явно выявилась при тестировании больной психологом: то, что больная уходит от вопросов, что нет сосредоточения внимания. Это все лобная симптоматика. Там еще идет интерференция, т.е. сосудистый процесс. Помимо этого мы должны были иметь лейкоареоз, который очень хорошо виден при томографии. Лейкоареоз — это разрежение тканей в области белого вещества головного мозга с замещением его соединительной тканью. При болезни Альцгеймера допускается только паравентрикулярный, ограниченный лейкоареоз, чаще всего в форме шапочек. У нас очень маленькая разрешающая способность томографа. Невропатологи расценили бы данную томограмму как атрофический процесс. Но при нём все у нас не классическое. В первую очередь, откуда у нас начинается атрофический процесс, и идут антихолиноэстеразные нарушения? Из гиппокампа. Это дорсальное ядро, миндалевидное ядро, там можно перечислять. А дальше идут височные области. В височные области мы и «помещаем» соответствующую патологию. Патологию какую? Она правша, значит, мы должны получить левый висок. Мы его и получили, причем еще при энцефалографии. Это когнитивные расстройства, в первую очередь речевая деятельность, которую мы просматриваем по ММSE. ММSE нам дало 10 баллов, это — выраженная деменция. Сейчас улучшилось до 15 баллов, но ниже 15 это — болезнь Альцгеймера.

Ведущий: Вы можете расшифровать ММSE? – Краткое исследование психического состояния. Дальше мы пойдем по тому, что диагностировали. Сначала по объективным исследованиям. Мы получили то, что это выраженная деменция, причем, там 10 пунктов выявляют только вербальные нарушения. Ниже 15 подразумевается атрофическая деменция альцгеймеровского типа. Меньше 10 – очень выраженная деменция. Вчера при тестировании получили 15 баллов — хороший результат. За 10 дней он улучшился на 5 баллов. Такое стремительное улучшение, по — видимому, говорит не только о правильности подбора терапии, но и о присутствующей сосудистой патологии, которая является более обратимой.

Эту больную мы смотрели по тесту часов (демонстрируется проведенный тест). Что мы получили? Там десятибалльная система. 10 – максимальный балл. Это самостоятельно и правильно нарисованные часы с цифрами. На указанном времени -стрелки. Что мы получили по рисункам нашей больной? Самостоятельно, даже при повторных побуждениях, она расставить цифры не может. Это соответствует довольно низкому уровню – 4 баллам. Но они, правда, поставлены внутри циферблата и в нужном направлении. Этот тест нам дает возможность провести дифференциальный диагноз между атрофическим и сосудистым процессом. При атрофическом — больные не могут ничего сделать. При сосудистом — больные могут по «слепым» часам устанавливать время. Рисуется циферблат, расставляются заранее цифры и больной только должен установить стрелки на нужное время. Сосудистый больной правильно устанавливает стрелки. Что делает наша больная? Вчера с большим трудом она, наконец, находит нужное время, но она его прописывает, напротив девяти, она ставит пятнадцать. Это в первую очередь говорит об атрофическом процессе. По поводу сегодняшнего тестирования. Тут как раз сосудистый компонент. Я думаю, что мы ничего хорошего не получили, потому что она истощаема. Она сначала работала хорошо, а к концу истощилась. В отделении мы ее смотрели по шкале Хачинского. Эта шкала направлена на сосудистые расстройства. Там задаются вопросы по поводу соматических жалоб. Выясняются также дебют заболевания (насколько он острый), течение болезни (есть ли его ступенеобразность). Это мы здесь явно имеем. Важен также психогенный фактор: пропал муж, который давно осуществлял за ней уход, она осталась одна. Болезнь дала качественный скачок. Если до этого процесс двигался медленно, как при атрофическом, то тут сразу произошло наслоение сосудистого процесса. Совершенно другой, дементный человек. Если бы по тесту ММSE мы получили бы высокий балл, то могли бы рассчитывать в основном на сосудистый процесс. По шкале Хачинского ниже четырех баллов — велика вероятность, что это болезнь Альцгеймера. Офтальмологически — резко суженные артерии и резко расширенные вены: компонент, от которого никуда не уйдешь. В дифференциальном диагнозе между «Пиком и Альцгеймером» всегда помогала энцефалограмма. Когда мы получали медленную высоковольтажную активность (тета и дельта волны), то всегда говорили о болезни Альцгеймера. Когда мы получали быструю и низковольтажную активность, то думали о болезни Пика. При сосудистом процессе нередко отмечается межполушарная асимметрия по частоте и амплитуде волн (что мы получили у нашей больной). Мы на это всегда активно ссылались. Сейчас этому придается меньше значения, но к этому прислушиваются. Мы получили данные ЭКГ и рентгена не столь выраженные для склероза, можно было бы получить больше при таком глазном дне. Тем не менее, там расширенная склерозированная аорта и увеличенный левый желудочек. По последним опубликованным данным у 40-50 % больных с клиническим диагнозом «Болезнь Альцгеймера» находят сочетанную патологию – атрофическую плюс сосудистую, либо плюс ДТЛ (деменция с тельцами Леви). У больных с тяжелой формой ИБС выявляется значительно больше сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков, чем у их сверстников без ИБС. Известно, что при болезни Альцгеймера возникает церебральная амилоидная ангиопатия, приводящая порой к кровоизлияниям в лобных отделах, поражению мелких сосудов мозга с небольшими завершенными и незавершенными инфарктами.

Ведущий: Каков патогенез болезни Альцгеймера при амилоидной ангиопатии?

По-видимому, такие изменённые сосуды тропны к гипокампу и к височным областям. Там отложился бета-амилоид, который начал уничтожать эти отделы. Это первопричина, которая лежит в основе болезни Альцгеймера. Он нарушает трофику, и идет вторичная атрофия этих отделов. Нарушается микроциркуляция. Получается, что один процесс стимулирует другой. Теперь всех в мире интересует вопрос, а был ли атрофический процесс первичный? На этот счет много противоречивых статей. Деменция в раннем возрасте и старческий её вариант – видимо две разные нозологиеские единицы. Я думаю, хотя об этом нигде не говориться, что это как раз сосудистый радикал вносит то, что мы видим при типичной картине атрофического процесса. Можно предположить, что сосудистое поражение капилляров приводит к гипоперфузии мозга, что способствует амилоидозу. В первую очередь при гипоперфузии страдает область гиппокампа — гибель нейронов. Т.е. значительно увеличивается риск возникновения болезни Альцгеймера. Есть теория, по которой снижение метаболизма в области гиппокампа является первично сосудистым процессом, предшествующим дегенеративно-атрофическому. Сосудистый фактор играет роль у больных с I (сенильной) формой болезни Альцгеймера. У таких больных крайне сложно уточнить, что в основе деменции было первично: сосудистый или первично-дегенеративный процессы. Капилляропатия при болезни Альцгеймера может возникать в результатае первично дегенеративных изменений. Под влиянием бета-амилоида или свободных радикалов, токсически влияющих на метаболизм эндотелиальных клеток, нарушается синтез элементов стенки капилляра. Бета-амилоид даже в небольших дозах оказывает вазоконстрикторное действие, приводящее к гипоперфузии мозга и образованию свободных радикалов. Выявлено, что гипоперфузия в первую очередь выявляется в теменно-височных отделах. В свою очередь при аритмиях (фибрилляция предсердия) возникает кратковременная гипоперфузия и оксидантный стресс. Требуется своевременная и адекватная терапия артериальной гипертонии, особенно при повышенном систолическом АД для снижения риска возникновения болезни Альцгеймера.

Ведущий: А сенильная деменция?

— Это и есть сенильная. Вы просили расшифровывать названия обследований. ПЭТ: позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ: однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Сейчас все больше значения придается гипоперфузии мозга. Гипоперфузия чаще всего бывает при падении артериального давления. Не столь страшна гипертония с самыми высокими цифрами для возникновения деменции. Если бы у нас была возможность провести ПЭТ и ОФЭКТ, то мы бы получили характерную картину. На ОФЭКТ при болезни Альцгеймера — гипоперфузию в теменно-височных отделах, при сосудистой деменции – множественные асимметричные очаги гипоперфузии. При проведении ПЭТ выявляется снижение метаболизма глюкозы и снижение регионарного мозгового кровотока в ассоциативной коре височных, теменных и затылочных долей. Для сосудистой деменции характерно пятнистое (нерегулярное) снижение регионарного мозгового кровотока, обусловленное множественными мелкими ишемическими очагами или инфарктами.

Ведущий: Значит, высокое артериальное давление не так страшно? – Для деменции — нет. Да, инфаркты там могут быть, но не деменция. А самое страшное, это низкое давление. Повторные падения давления и постоянная гипоперфузия приводят к деменции.

Ведущий: Только у гипертоников особенно опасно падение давления? – Нет, вообще. Нарушается питание мозга. Сложный вопрос, хотя он не совсем относится к нашей теме, всегда ли делать пластику сосудов сердца. Оказалось, что треть больных из тех, кому меняют кардиальные сосуды, в дальнейшем – дементны. Потому что длительное отключение сердца во время операции приводит к гипоперфузии мозга. Кроме гипотонии мы сейчас часто видим другую причину деменции: бляшки внутренних сонных артерий с затруднением кровотока по вилизиевому кругу и по средним задним артериям мозга. Очень грубые сосудистые нарушения. Большое значение сейчас придается сердечной левожелудочковой недостаточности, уменьшающей мозговой кровоток.

У нашей больной КТ головного мозга выявляет характерную для болезни Альцгеймера и продвинутой стадии сосудистой деменции диффузную атрофию мозга. Имеется характерная для болезни Альцгеймера симметричное расширение желудочковой системы. Не выявлено патологических изменений плотности паренхимы головного мозга, которая выявляется при сосудистой патологии. Но на далеко зашедших стадиях болезни Альцгеймера (если помните, наша больная чуть меньше 10 дней назад набрала по ММSE всего 10 баллов, а вчера 15 баллов) обязательно должен выявляться паравентрикулярный лейкоареоз. Обязательно была бы выявлена преимущественная атрофия в височных областях, области гиппокампа. Я могу предположить, что эти изменения и характерные для мультиинфарктной сосудистой деменции очаговые изменения плотности вещества головного мозга (в сочетании с нерезко выраженным расширением, как желудочков, так и субарахноидальных пространств), а также признаки множественного поражения белого вещества головного мозга – лейкоареоза (свойственного болезни Бинсвангера) не выявлены из-за того, что мы вынуждены были для демонстрации больной проводить томографическое исследование в срочном порядке. Нам удалось произвести КТ на томографе с очень небольшой разрешающей возможностью. Мы и раньше нашим пациентам проводили аналогичные исследования на том же аппарате. При аутопсии в последующем неоднократно выявлялись очаги размягчения головного мозга. Я еще хотела обратить внимание на другие изменения, выявленные на КТ и противоречащие не только диагнозу деменции смешанного генеза (сенильная плюс сосудистая), но и болезни Альцгеймера в чистом виде. Это имеющаяся более выраженная атрофия в области височных и лобных областей, что характерно для болезни Пика или так называемой передней атрофии головного мозга. Кстати, и на ЭЭГ мы получили усиление тета-волн при функциональных нагрузках в левой височной и правой лобной долях мозга. Если бы мы получили томографически асимметричную локальную атрофию лобных и височных долей, то при соответствующем психическом статусе это было бы патогномонично болезни Пика.

Возможно, подобные изменения на ЭЭГ обусловлены очаговыми нарушениями, не диагностированными томографически. При болезни Альцгеймера в чистом виде в последнюю очередь возникает атрофия лобной коры. Психологически мы выявили следующие симптомы, характерные для болезни Альцгеймера: фрагментарность видения целой картинки, сюжета, грубое нарушение счета, пространственное нарушение структуры числа при написании. Больная при этом не замечает своей ошибки, т.к. нарушено программирование деятельности. У больной не столько выражены аграфические расстройства, характерные для болезни Альцгеймера. Больная смогла вчера правильно определить время на «слепых» часах, кроме того, у больной отчетливо выявляются истощаемость, эмоциональная неустойчивость и раздражительность, свойственные сосудистым нарушениям. Хотелось бы обратить внимание, что при первом психологическом исследовании больная совершенно не могла изобразить 2 пятиугольника, но через 8 (!) дней правильно их нарисовала. Это свидетельствует о зрительно-пространственных нарушениях в правом полушарии. По тесту MMSE, который отражает вербальные нарушения и соответствует изменениям в левом полушарии у правшей, больная сначала набрала лишь 10 баллов. Это говорило о тяжелой деменции при болезни Альцгеймера. Однако всего лишь через 8 дней, несмотря на истощаемость, больная уже набрала 15 баллов, что свидетельствует о достаточно хороших компенсаторных возможностях пациентки.

В заключение хочу еще раз перечислить признаки, имеющиеся у нашей больной, говорящие в пользу диагноза лечащего врача. Диагностированная за много лет до начала деменции артериальная гипертония, острое начало заболевания со ступенеобразным течением, флюктуация психического состояния, истощаемость, аффективная лабильность, раздражительность, относительно высокий балл шкалы Хачинского (5, а затем – 6), частичная обратимость деменции.

Столь быстрое улучшение состояния можно, пожалуй, объяснить удачно подобранной терапией, которая «работает» при атрофических, сосудистых и смешанных деменциях, наиболее часто встречающихся в позднем возрасте.

Ведущий. Большое спасибо за такое интересное выступление.

М.Е.Бурно. Мне, прежде всего, по душе выступление заведующего отделением Леоноры Владимировны. Это редко случается: доктор так вдохновенно-увлеченно работает в старческом отделении в течение многих лет. К представленному болезненному расстройству существуют самые разные медицинские подходы: и неврологический с современными компьютерами, и гистологический, анатомический (когда уже нет человека), и биохимический, и патопсихологический подход. Доктор, работающий в старческом отделении, должен быть достаточно подробно знаком с этими подходами. И все-таки существует еще подход психиатра, подход клинико-психиатрический. Мне думается, это главный подход. Иначе таких больных лечили бы не психиатры, а невропатологи, биохимики и т.д. У Леоноры Владимировны этот подход (клинический, психиатрический) мало прозвучал. Потому что был занавешен сегодняшним параклиническим исследованием данных расстройств. Я хотел бы порекомендовать молодым психиатрам работы Эриха Яковлевича Штернберга об этих расстройствах позднего возраста. Эрих Яковлевич Штернберг — классик отечественной психиатрии, думается, самый глубокий отечественный психиатр-клиницист в этой области. Можно для начала взять «Справочник по психиатрии», который вышел в 1974 году в издательстве «Медицина» под редакцией Снежневского. В этом справочнике есть разделы о душевных расстройствах в предстарческом и старческом возрасте, написанные Штернбергом. Написанные, смею думать, кратко-классически, ясно, проникновенно, как может писать психиатр не переписывая другие книги, а из собственного опыта, из собственной души, из глубокого личностного обобщения мировой литературы. Я бы посоветовал с этого начинать.

Итак, что понятно мне как клиницисту в данном случае? Я имею ввиду психиатрический клиницизм. Передо мной сенильная больная, не сосудистая. Я согласен, что сосудистый процесс здесь наверняка есть, поскольку исследования это подтверждают, есть гипертоническая болезнь, заключение окулиста об этом говорит, в частности есть склеротическая измененность сосудов, но, по-моему, это все в таком виде, в каком могло быть у женщины семидесяти семи лет без сенильной деменции. И эта женщина по этой причине в психиатрической больнице, да еще в таком расстроенном психическом состоянии, не находилась бы. Мало ли у сосудистых больных каких-то психиатрических расстройств клинических в жизни в таком возрасте! Это с давних пор известно, что сосудистое может перемешиваться с атрофическим. Однако здесь на первом плане, по-моему, ясно стоит атрофическая клиника. Какие именно психопатологические расстройства здесь видятся клиницисту, который своими способами исследует не неврологическими, не компьютерными, не биохимическими. Здесь клинически идет снижение уровня личности, как называл это Курт Шнайдер. Снижение уровня личности состоит в том, что из личности больного уходит то живое, самобытное, неповторимое, индивидуальное, что, в сущности, и составляет соль души человеческой, составляет личность. Можно сказать, что наша пациентка была всегда скучным, безликим человеком, без душевных особенностей? Нет, она была живая, она была личностная, а сейчас душевно потерта. Это — сенильное снижение уровня личности, личностная душевная потертость, нивелировка индивидуальности. Когда Курт Шнайдер писал о снижении уровня личности, он подчеркивал, что это не слабоумие, а это оскудение личности в отличие от слабоумия, слабоумие же может быть самим собою. Это душевное оскудение с органической, какой-то мертвоватой гипомимией, свойственной сенильным больным, взглядом в пустоту, мы это здесь видим. Ясно видится отсутствие критики, такое грубое отсутствие критики, какое не свойственно сосудистым больным. У сосудистого больного, прежде всего, страдают сосуды, сосуды питающие мозг. В каких-то местах мозг более-менее сохранен, в других местах – нет. Поэтому клинически мы видим при сосудистом душевном расстройстве душевную лакунарность, т.е. снижение личности — частичное. Один душевный инструмент хорошо работает, другой плоховато. Главное, нет этой глобальности расстройства, которое выражается в потере критики. Потеря критики — это уже расстройство глобальное. А лакунарное сосудистое поражение приводит к типичной лакунарной сосудистой деменции. Тут, прежде всего, инструменты ума страдают, а не сам ум (критическая оценка). Потеря критики, это уже не расстройство инструмента. Потеря критики здесь очевидна. Напомню, тут диагностически самое главное — отношение к своему состоянию, к своему заболеванию. Что бы ей сейчас хотелось? «Чтобы тише было, чтобы все было хорошо» — безразлично отвечает она. Это не переживание сосудистого больного, даже тяжелого, дементного сосудистого больного. Клинико-психиатрически и сосудистой истощаемости не усматриваю. Только вижу, что ей по временам от безразличия не хочется говорить. А так, чтобы выдыхалась душевно, истощалась, этого не вижу. Конечно, расстройство памяти… Расстройство памяти типичное для сенильной деменции: фиксационная амнезия, прежде всего. Она плохо запоминает то, что происходит с ней в жизни, с тех пор, как заболела, болезнь выявилась где-то в 2001 году. А старое помнит, пусть не с какими-то точными деталями, но все-таки помнит. Помнит когда началась война, когда закончилась, как она делала челноки. Это типично для сенильной деменции. Хотя, здесь нет яркого сдвига в прошлое, память прошлого сохранена. Может быть, это и агностические расстройства, их трудно бывает отделить от фиксационной дезориентировки. Когда доктор рассказывал, что больная спрашивала больных, с которыми уже давно в палате: «Кто вы такие, как вы сюда попали?». Когда она вообще не узнает свою палату. Дезориентируется, потому что не запоминает текущие события, которые происходят с ней. Вместе с тем видятся моменты пресбиофреничности. Конечно, это не пресбиофреническая форма сенильного слабоумия. Мы знаем этих пресбиофренических сенильных больных. Они активны, деловиты, лукавы, все время собираются куда-то. Конечно, этого нет в полном букете, но моментами это проскальзывает у нашей пациентки. Она порою ведет себя так, как будто бы все у нее в порядке: «сами знаете, что вы меня спрашиваете?». Заболевание, по-видимому, развивается с 2001 года, и тянуться может и десять, и пятнадцать лет, как пишет Штернберг, как сами знаем. Многое зависит от преморбида. Леонора Владимировна интересно говорила, я тоже такое наблюдал, читал и слышал: старческое слабоумие возникает все-таки сравнительно редко у людей душевно сложных, одухотворенно-творческих.

Несколько слов о лечении. Из лекарств, вообще из биологической терапии, будет помогать то, что оживляет защитные силы организма. В таких случаях и ноотропы назначают, и витамины. Штернберг писал в «Справочнике» в 1974 году, что в таких случаях не стоит давать нейролептики, только в случае возбуждения, и то побыстрее снимать, а то могут вредить. Но Штернберг пишет, даже в психиатрическом справочнике, что таким пациентам нужен покой. Им нужны покой, тишина, домашние удобства. Когда такие пациенты попадают в психиатрическую больницу, они ухудшаются – ухудшаются, когда выпадают из родного дома. Леонора Владимировна рассказывала, что больная, когда пропал ее муж, дала тяжелый спад в своем состоянии. В некоторых случаях тут возможна даже психотерапия. В каких случаях? Прежде всего, в случаях болезни Альцгеймера, но иногда, и в сенильной деменции. Тогда, когда в самом начале заболевания имеется еще относительная, сравнительная, несерьезная, а все-таки критика к своему снижению. Это бывает с растерянностью, переживанием своей несостоятельности. И это объясняется тем, что человек в это время не чувствует себя самим собой, начинается некоторая разлаженность, рассыпанность своего «я». У меня был небольшой опыт работы с такими пациентами. Когда в самом начале болезни Альцгеймера, показываешь им две картины, причем самые известные, например, «Утро в сосновом лесу» Шишкина и «Московский дворик» Поленова, и спрашиваешь, что ближе, что больше нравится, что больше по душе, побуждаешь к сравнению (а сравнение возможно только остатками индивидуальности, которая в это время оживляется), появляются какие-то крупицы оживления, становится легче, человек больше чувствует себя собою. Это самая элементарная симптоматическая психотерапия, но и она возможна в таких трагических случаях. Элементарная психотерапевтическая помощь, которая как-то немного смягчает переживания этих больных в самом начале, пока они чувствуют, что с ними что-то неладное происходит. Спасибо доктору-докладчику, спасибо Леоноре Владимировне, спасибо всем.

А.Ю.Магалиф. После такого полного анализа клиники и патогенеза, который дали Марк Евгеньевич и Леонора Владимировна, трудно добавить что-либо существенное. Надо сказать, что геронтологическая психиатрия является для большинства психиатров мало понятной и не очень привлекательной областью. Таких энтузиастов, как Леонора Владимировна, среди нас весьма немного. В то же время сегодня мы убедились, насколько этот раздел психиатрии может быть увлекателен. Конечно, этому способствуют современные методы диагностики — инструментальные (КТ, МРТ) и патопсихологические. В связи с этим можно отметить хорошее, выполненное на современном уровне патопсихологическое обследование.

Для меня это больная сенильная на сосудистом фоне. По-моему, церебрально — сосудистая патология занимает весьма существенное место в её клинической картине. Сосудистые расстройства присутствуют у большинства её близких родственников. Последние годы перед началом психической болезни были регулярные подъёмы артериального давления с головными болями. Стала слабодушной и обидчивой. При обследовании её глазного дна выявлены типичные сосудистые расстройства. Острое развитие болезни сопровождалось частичной критикой: неоднократно говорила, что у неё что-то с головой. Потом возникала компенсация, продолжала вести домашнее хозяйство. И даже в настоящее время на фоне выраженного снижения отмечается некоторое мерцание симптоматики, характерное для сосудистых больных. Конечно, в основе атрофический процесс, с этим невозможно спорить. Сенильная ли это деменция или болезнь Альцгеймера мне сказать трудно. Тут я недостаточно компетентен. Немного поздновато для болезни Альцгеймера. Однако мне кажется, что, несмотря на нозологию, в клинике продолжает сказываться сосудистый компонент. Например, как быстро больная адаптировалась к беседе. Сначала была полностью дезориентирована. Это понятно. Любое изменение обстановки у таких больных вызывает резкое ухудшение. Однако затем она успокоилась и стала вести себя адекватно. Сначала вроде бы полное отсутствие памяти. А потом, после того как я по примеру психоаналитиков, цепляясь за отдельные события её жизни, как бы ассоциативно погружая её в ту ситуацию, задавал ей вопросы, она стала многое вспоминать, даже в деталях. С ней стал налаживаться контакт. Смею предположить, что и значительный успех лечения тоже связан с сосудистым фактором. Поэтому я бы рекомендовал активизировать сосудистую терапию и проводить её постоянно.

 

наверх >>>

 

К вопросу о феномене «аутоперсонамнезии»

А.Н. Олейников, В.М. Тунёв (Московская областная психиатрическая больница №17 (г. Подольск)

В 2004 – 2005 г. г. «Независимый психиатрический журнал» опубликовал ряд исследований доктора медицинских наук Остроглазова В. Г., посвященных вопросу клиники и феноменологии ретроградной амнезии неясного генеза у молодых людей, «полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и психически сохранных во всех других отношениях». Пациенты такого профиля обычно направляются на госпитализацию в Московскую психиатрическую клинику № 7 или в Центр социальной и судебной психиатрии имени В. П. Сербского, где ведется исследование этой проблемы (результаты не опубликованы) под руководством профессора Кекелидзе З.И.

В формулируемых в историях болезни диагнозах эти психические расстройства квалифицируются обычно как амнезия «неясной этиологии», «ретроградная амнезия», «диссоциативная амнезия» и т.п.. экзогенно-органической или психогенной природы. Остроглазовым В. Г.предложен новый термин «аутоперсонамнезия», который по мнению автора уточняет содержание предмета исследования.

Кроме того, автором поставлено ряд вопросов, касающихся психипатологической принадлежности феномена аутоперсонамнезии; обращено внимание на то обстоятельство, что среди пациентов, страдающих аутоперсонамнезией, нет женщин.

В клинической практике за 43 года работы в Московской областной психиатрической больницы № 17 (с 1963 г.) нам представилась возможность наблюдать всего 2 случая «аутоперсонамнезии»; оба — в последние 2 года, причем один из них — у женщины.

Наблюдение № 1

13.01.2004г госпитализирован в Московскую областную психиатрическую больницу №17 как «неизвестный» молодой мужчина без направления медицинского учреждения. Обратился самостоятельно в приемное отделение с жалобой, что забыл себя и теперь не знает, кто он. С его слов какая – то женщина на вокзале г. Подольска, обратив внимание на его странное поведение, посоветовала тут же ехать в ближайшую психиатрическую больницу, объяснив маршрут автобуса.

В приемном отделении был осмотрен дежурным психиатром.

Из анамнеза. Три дня назад очнулся в лесу от холода у железной дороги. Пошел по лесу «куда глаза глядят». Болела поясница; из носа текла кровь. Когда вышел на дорогу остановил легковой автомобиль и доехал до какого-то перекрестка, где его высадил водитель. Поймал другой автомобиль, за рулем которого была женщина, которая довезла его до г. Подольска. По пути он рассказал этой женщине то, что о себе знал. Она ему делала какие – то инъекции от головной боли, давала таблетки и рассказала, как добраться до психиатрической больницы.

Психический статус в отделении: жалуется, что не помнит своей фамилии, имени и отчества, кто он, откуда и при каких обстоятельствах оказался в лесу, где очнулся три дня назад. «Болела голова», было чувство некоторой растерянности, в груди «какой – то страх». Контакту доступен. Считает себя нездоровым, ищет помощи. Правильно назвал текущий год и месяц. Отвечает в плане заданного вопроса, но по сути ответы разноречивые и путанные. Психотических расстройств не выявлено.

Соматически: на коже левого локтевого сгиба и ягодиц – свежие следы от инъекций. Татуировка на левой половине груди (в виде боевого патрона). По внутренним органам без патологии.

Неврологически: знаков очагового органического поражения ЦНС не обнаружено.

Результаты исследования на наличие наркотических веществ в моче методом «Иммуно – хром – 5 – мульти – экспресс» отрицательные.

На основании инструктивного письма МЗ РФ от 17.09.2003 г. № 2510 / 4098–03–25 и письма ГУУРС МВД РФ от 14.01.2003 г. проведена Клинико-экспертная коммиссия «Об установлении личности граждан». Психический и соматический статусы не отличались ничем существенным от состояния, в котором находился обследуемый 13.01.2004 г.,. Выставлен диагноз: автобиографическая амнезия неизвестной этиологии. Не исключена симуляция.

Осмотры, невропатологом, окулистом патологии не выявили. Анализ крови, мочи, РВ, ЭЭГ, ЭКГ – без патологии. Рентгенограмма черепа, магнитно-резонансная томография данных за объемное и очаговое поражение вещества головного мозга не выявили. Заключение психолога (от 15.01.2004 г.): «недостаточность концентрации внимания, некоторое снижение механической памяти и наглядно – образного мышления, противоречивость мотивов и потребностей, лабильность эмоциональной сферы».

Психический статус в динимике. На 2-й день после просмотра теле-новостей вспомнил, что его зовут Алексеем, что он родом из Курска. Пытаясь вспомнить остальное, читал газеты, журналы.

В отделении поведение переменчиво. Часто залеживался в постели, был незаметен и пассивен Периоды бездеятельности и апатии сменялись состояниями активности. Помогает медперсоналу в уборке помещения, стремится участвовать в трудотерапии и за пределами отделения. Вместе с тем изучающе следит за реакцией персонала на его действия, прислушивется к разговору, пытается совершать некоторые поступки скрытно. В кругу больных, особенно страдающих алкоголизмом, ведёт себя как лидер: пытается расположить их к себе, изъясняется жаргонным сленгом, ест их продукты, пьет с ними слишком крепко заваренный чай.

С 03. 02. 2004 г. совершенно осваивается в отделении, ведёт себя все более бесцеремонно, порою подчеркнуто психопатически. Настроение чаще раздражительное. Груб и непослушен с медперсоналом. Замечен в краже вещей и лекарств у соседей по палате, третировал беззащитных, дефектных больных. Зарегистрировано состояние наркотического опъянения, когда он был эйфоричен, неадекватно смеялся, не замечания медперсонала отвечал истероформными угрозами. Заявлял: «если выпишите – я что-нибудь натворю и опять попаду сюда или повешусь»

21.02.2004 г. в 18 -30 час. в палате внезапно упал. Отмечалась резкая бледность кожных покровов. Зрачки резко расширены. Изо рта обильное слюнотечение. Сознание отсутствовало, судорог не зарегистрировано. Пульс и артериальное давление нестабильны, периодически не определялись. Проведены реанимационные мероприятия с привлечением реаниматолога и нейрохирурга. Приступ с выключением сознания расценен как «сосудистый криз» (предположительно вследствие приема психоактивных средств).

Когда пришел «в себя», жаловался на двоение в глазах (двоились предметы), речь была дизартрична, был резко астенизирован. На период нарушения сознания (около часа) воспоминаний не сохранил.

В дальнейшем поведение оставалось психопатоподобным, установочным, был скрытен, лжив, демонстративен – на замечания медперсонала давал эксплозивные реакции. 13.04.2004 г. «все вспомнил». Сообщил автобиографию, в том числе о периоде времени , непосредственно предшествующем амнезии. 12.декабря .2003 г. он из г. Курска уехал в г. Москву на рынок. На Курском вокзале познакомился с 2-мя девушками, с которыми массивно алкоголизировался в их квартире. Этот период помнил смутно. Рассказывая о себе, был возбужден, истерически рыдал. Сообщенные им автобиографические паспортные сведения соответствуют объективным данным. Личность индентифицирована в соответствии с заявлением больного.

Выписан 13.04.2004 г. Заключительный диагноз: «Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Злоупотребление психоактивными веществами. Агравация автобиографической амнезии».

Наблюдение № 2

Неизвестная женщина средних лет госпитализирована в МОПБ № 17 14.10.2005 г. Доставлена врачебной психиатрической бригадой СМП из г. Троицка, где была консультирована нейрохирургом с подозрением на черепно-мозговую травму. Его заключение: «данных за черепно-мозговую травму нет».

Со слов врача СМП, вызов психиатрической бригады сделали прохожие, которые обратили внимание на странное поведение неизвестной – она всем задавала вопросы, спрашивая, кто она, где она находится. Настроение было подавленное, плакала, не давала информации на расспросы, касающиеся ее личности, ссылаясь на потерю памяти.

В приемном отделении: сообщила о себе, что «бежала от преследователей, несколько дней не спала – «все куда-то бежала», потом упала и не помнит свои фамилию, имя, отчество, не знает своего возраста, года рождения, места жительства. Сумела вспомнить, что «раньше» употребляла спиртные напитки и «когда-то и где-то лечилась от алкоголизма». Жаловалась на слабость, головную боль, головокружение.

Психотическая симптоматика не выявлялась. Настроение снижено, На все вопросы однозначный ответ: « ничего не помню».

Неврологически: тремор век, кончика языка, рук, неустойчивость в позе Ромберга, выполнение пальце-носовой пробы с промахиванием

Соматически: несколько отечное лицо. Периорбитальная гематома. На коже внутренней поверхности левого предплечья старые рубцы после самопорезов ( объяснила, что «резалась в школьные годы»). А/Д = 105/70 . Пульс 60 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Выставлен диагноз: «Амнестический синдром».

Повторный осмотр врачом-психиатром 15.10.2005 г.: жалобы на слабость, головную боль, головокружение, утрату памяти на события прошлого. Плаксива. Аффективно неустойчива.

Осмотр невропатологом 18.10.2005 г.: очаговых патологических знаков нет.

Психический статус в динамике. В сознании. Приблизительно ориентирована в месте, времени. Знает, что находится в психиатрической больнице, узнала от окружающих, что «сейчас 2005 год». Госпитализацию и потерю памяти связывает с падением, во время которого «ударилась головой».

Спустя несколько дней уверенно изложила некоторые сведения о себе: закончила 9 классов, затем профессионально-техническое училище.. Весной 2005 г. в компании была избита, получила черепно-мозговую травму с потерей сознания, лечилась в травматологическом отделении около 2-х недель. Отмечала выраженное влечение к алкоголю: «все проблемы из-за водки» с суточной толерантностью до 0,5 л. Рассказала, что пила по 2 недели. В периоды выходов из запоя была крайне раздражительна, конфликтна, наносила самопорезы в области запястья.

Предварительный диагноз: амнестический синдром. Назначена дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия.

В психическом состоянии превалировал астено-невротический симптомокомплекс, давала фрагментарные сведения о своей болезни, которую связывала с алкоголизацией, но не могла вспомнить своих паспортных данных и события, предшествующие госпитализации.

В отделении почти ни с кем не контактировала. Отвечает односложно и неохотно. На вопросы с попыткой восстановить события озлобляется. Настроение снижено. Отказывается выходить на прогулки, не объясняя причины.

На 4-ый день пребывания в отделении попросила звать себя «Наташей», так как это имя ей «нравится». Поведение и настроение стало ровнее. Вечером сообщила – «точно помнит», что у нее есть ребенок и есть родственники, которых надеется «вспомнить».

В дальнейшем нормализовался сон, но остаётся астенизированой. Тихая, незаметная. Настроение снижено, пытается «все вспомнить о себе».

С 7-го дня пребывания в отделении активнее стала следить за своей внешностью, делать макияж, помогает медперсоналу в уборке помещения, но остается малообщительной. На вопрос, как её зовут, отвечает: «Зовите как хотите…»

На 8-ые сутки пребывания в больнице, ночью проснулась, позвала медсестру и попросила записать ее фамилию, имя и отчество, добавив, что «остальное вспомнит позже».

Утром сообщила, что полностью вспомнила автобиографические данные и дала подробный анамнез болезни, из которого выяснилось следующее.

Наследственность отягощена алкоголизмом матери. Родители мало следили за воспитанием больной: « росла сама по себе». Раннее развитие без особенностей. В детстве ничем не отличалась от сверстниц. Училась неплохо, но была «хулиганистой», прогуливала уроки. Интереса к учебе не проявляла. Закончила 9 классов, 1 курс ПТУ, 1 курс техникума. Любила «погулять» в компаниях, выпить с подругами. Учебу бросила. Вышла замуж за парня с подобным же образом жизни, но вскоре развелась из-за его пьянства. После развода ( в 1999 г.) стала злоупотреблять алкоголем, несколько раз «пробовала наркотики».

В последние 5 – 6 лет отмечались спады настроения, косвенно связанные с неблагоприятными обстоятельствами жизни. Но алкоголь употребляла как «в депрессии», так и тогда, «когда все было хорошо».

В течении 5 лет пила запоями по 5-7 дней. Развился похмельный синдром: головные боли, тошнота, рвота, слабость, жидкий стул, головокружения, неустойчивость походки. Толерантность выросла до 1 л водки в день. Последние 3 года плохо помнила события, происходившие в периоды запоев.

С 05.2005 г. приехала в Москву, где жила с сожителем, которого впоследствии оставила. Жила случайными заработками, в том числе, проституцией. За месяц до настоящей госпитализации «ушла в запой, вела разгульный образ жизни, меняя различных мужчин, с которыми пила».

Сообщила, что примерно за 5 дней до госпитализации, стала испытывать «наплывы» мыслей, голоса «внутри головы», которые обсуждали, «наказывали» ее за пьянство и порочную жизнь; «воздействовали» и «путали» мысли, «дергали» мышцы тела. Испытывала страхи «сойти с ума» и «умереть от остановки сердца». Плохо понимала, что с ней и вокруг нее происходит. Не помнит, как попала в г. Троицк

Психический статус 20.10.2005 г. Все виды ориентировки в окружающем и в собственной личности сохранены в полном объеме. Правильно сообщает автобиографические данные. Психотической симптоматики нет. Отмечает «внутреннюю напряженность» неопределенного характера. На лице «дежурная улыбка собеседника». Госпитализацию объяснила «потерей памяти» под влиянием страха «сойти с ума», «умереть от воздействия мыслей и голосов на мозг». Содержание голосов не раскрывает, ссылаясь на расстройство памяти. В целом ответы дает в плане вопроса. Суждения поверхностные, инфантильные. На попытки уточнить некоторые вопросы вдруг, без адекватной мотивировки отказывается отвечать, ссылаясь на «каприз» — «не могу и не хочу сказать». Намекает, что врач может сообщить о ней «куда-то и тем самым навредить ей». В ответ на настойчивые вопросы врача внезапно встает и уходит, сказав, что ей «надоело о себе рассказывать, и так слишком много сказала».

Заключение психолога: обнаружены психическая истощаемость; неустойчивость концентрации внимания, динамические нарушения мышления по типу лабильности; тревожность и дезадаптивные отношения с окружающими.

Личность идентифицирована в соответствии с заявлением больной. Сведения, сообщенные больной подтверждены объективными данными.

Клинический диагноз: шизофрения, осложнённая алкогольной зависимостью. Приступообразно-прогредиентная форма течения, галлюцинаторно – параноидный шуб., аутоперсонамнезия.

Сопоставление приведенных наблюдений автобиографической амнезии с опубликованными исследованиями аутоперсонамнезии доктором Остроглазовым побуждает к осторожности в диагностических оценках, прежде всего, по уровню психопатологического поражения. Сомнения такого плана правомерны, поскольку всегда будет присутствовать субъективная оценка природы отдельных расстройств, их сочетаний и, наконец, предиспозиция психиатра к расширению или сужению диагноза шизофрении.

Нозологический диагноз в 1-ом наблюдении неоднозначен. Наличие преимущественно истероформных, психопатоподобных расстройств личности с социальной дезадатацией, чувство страха с растерянностью (зарегистрированные врачом при госпитализации), в сочетании с феноменом деперсонализации («аутоперсонамнезией») при отсутствии достаточных объективных сведений, не исключают вероятности диагноза психопатоподобной вялотекущей шизофрении.

Заслуживает внимания схожесть клинической картины аутоперсонамнезии, «почва» на которой она развивается, пусковые механизмы, динамика ее развития и нивелирования.

Как и в случаях опубликованных Остроглазовым В. Г., мы не нашли аналогии между антеро-ретроградной амнезией и аутоперсонамнезией, поскольку на события, возникшие после становления «аутоперсонамнезии», больные сохранили достаточную память.

Для обоих случаев характерен интенсивный экзогенно-органический, интоксикационный фактор деструкции самосознания в сочетании с психотравмирующими обстоятельствами чрезвычайной («шоковой») ситуации, истероформный тип реагирования на стресс. Психоорганическая «биологическая» почва пациентов подтверждается личностными особенностями больных (инфантилизм, конкрентность, примитивизм мышления и пр.) и «привычным» механизмом реагирования на массивную алкоголизацию амнестическими формами опьянения, что подтверждено как анамнезом, так и опытом наблюдения в стационаре.

Обратный процесс восстановления памяти – первоначально о событиях, предшествующих становлению «аутоперсонамнезии», а затем по варианту постепенного возврата к осознанию своего «я», по мере нивелирования психо–соматической астении и дезактуализации стресса, — свидетельствует о сложном экзо–эндогенном механизме формирования аутоперсонамнезии, в котором существенную роль играет психодинамический фактор. Очевидно, также, что новый феномен аутоперсонамнезии, появившийся в последние годы, не имеет половой исключительности, и, как показали наши наблюдения, встречается как у мужчин, так и у женщин.

Главный врач МОПБ №17, кандидат мед. наук
Антон Николаевич Олейников
Заместитель главного врача, Заслуженный врач РФ
Валентин Моисеевич Тунев
Тел./ факс 8 (276) 5 89 83
— моб. 8 915 248 37 33

 

наверх >>>

 

«Неподдающееся прочтению…». Кого защищает новый закон об обращениях граждан? 

Ю.Н.Аргунова

2 ноября 2006 г. состоится знаменательное событие – вступит в силу Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ[1]. С этого момента прекратит свое действие на территории России Указ Президиума Верховного Совета СССР от 12 апреля 1968 г. «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан» (с изменениями и дополнениями от 4 марта 1980 г. и 2 февраля 1988 г.), утвержденный Законом СССР от 26 июня 1968 г. (от 25 июня 1980 г. и 26 мая 1988 г.).

Знаменательность момента определяется, прежде всего, самим фактом долгожданного «появления на свет» правового акта в ранге федерального закона, регулирующего правоотношения, связанные с рассмотрением обращений граждан. Его вступление в силу потребует от ведомств неукоснительного соблюдения его норм, а также приведения своих, малодоступных для населения инструкций по данному вопросу в соответствие с новым федеральным законом.

Не исключено, тем не менее, что чиновники различных властных структур, проявляя правовой нигилизм и недобросовестность в работе, еще долго будут безнаказанно нарушать сроки рассмотрения заявлений граждан, переадресовывать их, отписываться невнятными объяснениями или, попросту, игнорировать их, оставляя без ответа или уведомления о прекращении переписки.

Есть, однако, в «бочке меда» и «ложка дегтя», омрачающая позитивный настрой и заставляющая задуматься: действительно ли факт принятия данного Федерального закона – событие знаменательное?

Федеральный закон обеспечивает механизм реализации ст. 33 Конституции РФ, гарантирующей гражданам России право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления. Иными словами, данный Федеральный закон касается обращений граждан только в органы власти. Как же быть в случае, если у гражданина возникает необходимость обратиться в государственное учреждение, организацию, к руководству предприятия? На свое обращение ему теперь не придется ожидать ответа, т.к. Федеральный закон не обязывает отвечать на такие обращения (!?) Данный Федеральный закон оказался значительно уже по сфере действия, чем «отмененный» им Указ Президиума Верховного Совета СССР, обязывавший отвечать на обращения граждан не только государственные, но и общественные органы, предприятия, организации и их руководителей.

Отдельные журналисты, освещавшие принятие Федерального закона, объясняют широту сферы действия Указа СССР «хитростью советских законотворцев»[2]. В чем же тут хитрость и, главное, по отношению к кому? Разве что в том, что Указ СССР в большей мере обеспечивал права граждан (вернее, еще обеспечивает до 2 ноября с.г.)? А кого защищает нынешний Федеральный закон? Граждан? Нет, скорее, от граждан…

Судя по всему, принятие каких-либо специальных федеральных законов, которые регулировали бы правоотношения, связанные с рассмотрением обращений граждан в учреждениях и организациях, не предвидится. Такой вывод вытекает хотя бы даже из названия Федерального закона, который сформулирован предельно широко (о порядке рассмотрения обращений вообще), в то время как регулирует он правоотношения по поводу обращений граждан исключительно в органы власти.

Впрочем, в Федеральном законе отмечено, что он не распространяется на обращения граждан, которые подлежат рассмотрению в порядке, установленном федеральными конституционными законами и иными федеральными законами. Понятно, что речь идет о случаях рассмотрения обращения гражданина в Конституционном Суде, правоохранительных органах, судах общей юрисдикции, Уполномоченным по правам человека в Российской Федерации и др. Помимо данного Федерального закона «иных» федеральных законов, которые целиком были бы посвящены порядку рассмотрения обращений граждан, нет. Большинство же имеющихся федеральных законов, регулирующих правоотношения в различных сферах общественных отношений, не устанавливают четкий регламент рассмотрения обращений граждан.

Так, ст. 69 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает возможность обжалования действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права граждан в области охраны здоровья, в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством. Эта норма, как мы видим, носит отсылочный характер. И если процедура обжалования в суде законодательством подробно регламентирована, то основывавшийся на нормах Указа СССР порядок рассмотрения обращений граждан «вышестоящими» должностными лицами учреждений здравоохранения – теперь нет (каков, к примеру, будет порядок рассмотрения руководителем лечебного учреждения жалобы пациента по поводу нарушений его прав со стороны, скажем, заведующего отделением?). Статья 69 Основ, таким образом, станет отсылать по существу в никуда.

В отличие от Основ, Закон о психиатрической помощи (ст. 49) отсылками не грешит, а сам содержит, хотя и явно недостаточную, но все же регламентацию порядка рассмотрения жалобы в вышестоящем органе (вышестоящим должностным лицом). Такая жалоба, согласно Закону, подлежит рассмотрению в 10-дневный срок с момента обращения. Решение по существу жалобы должно быть мотивированным и основанным на законе. Копия решения в 3-дневный срок после рассмотрения жалобы направляется или вручается заявителю и лицу, чьи действия обжалуются. Статья 48 Закона о порядке рассмотрения жалобы в суде наряду с отсылкой к иному (на этот раз существующему) законодательству предусматривает и «собственные» важные положения, дополняющие общие процессуальные нормы.

Упущением как ст. 69 Основ, так и ст. 49 Закона о психиатрической помощи является то обстоятельство, что из всех обращений граждан они допускают лишь жалобы, в то время как гражданин может обратиться не только с жалобой, т.е. просьбой (требованием) о восстановлении или защите нарушенных прав и законных интересов, но и с заявлением, т.е. просьбой о содействии в реализации его прав (или прав других лиц), либо сообщением о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, о недостатках в работе учреждения и должностных лиц либо критикой деятельности учреждения (должностного лица), а также с предложением, т.е. рекомендацией по совершенствованию деятельности учреждения, его нормативных актов.

С прекращением действия Указа СССР при отсутствии соответствующих норм в Основах и Законе о психиатрической помощи рассмотрение заявлений и предложений граждан станет необязательным. Окажется не урегулированным и вопрос о личном приеме граждан руководителями и другими должностными лицами учреждений и организаций здравоохранения (в т.ч. психиатрических учреждений). Новый Федеральный закон допускает такой прием только в органах власти.

Остановимся теперь на новых правилах рассмотрения обращений граждан в органах власти.

Под обращением гражданина в рамках данного Федерального закона понимается направленные в госорган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение в указанные органы.

Должностным лицом является лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в госоргане или органе местного самоуправления.

При рассмотрении обращения гражданин имеет право: 1) представлять дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании; 2) знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, например, врачебную тайну; 3) получать письменный ответ по существу вопросов, поставленных в обращении, уведомление о переадресации письменного обращения в госорган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компенсацию которых входит решение поставленных вопросов; 4) обращаться с жалобой на принятое по обращению решение на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке.

Гражданин направляет письменное обращение непосредственно в тот орган или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных вопросов. В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к нему документы и материалы либо их копии. В обращении гражданин в обязательном порядке указывает наименование органа либо фамилию, имя, отчество должностного лица или его должность, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), почтовый адрес, ставит подпись и дату.

Письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение 3-х дней с момента поступления. Если оно содержит вопросы, решение которых не входит в компетенцию данных органов или должностных лиц, то оно направляется в течение 7 дней со дня регистрации в соответствующий компетентный орган (должностному лицу) с уведомлением гражданина о переадресации его обращения.

По общему правилу разглашение содержащихся в обращении сведений, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина[3] без его согласия не допускается. Не считается, однако, разглашением направление обращения в госорган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных вопросов. Отсюда следует, в частности, что письмо гражданина, включая присланные им документы, содержащие сведения об оказании ему психиатрической помощи, диагнозе заболевания и т.д., могут быть без согласия гражданина направлены в компетентные, по мнению адресата, органы.

В случае, если решение поставленных в обращении вопросов относится к компетенции нескольких органов или должностных лиц, в их адрес в течение 7 дней направляются копии обращения.

Органы (должностные лица), переадресовавшие обращение, в случае необходимости могут (но не обязаны) запросить у органов (должностных лиц), которым оно было переадресовано, документы и материалы о результатах рассмотрения обращения.

Направлять жалобу на рассмотрение в орган (должностному лицу), решение или действие (бездействие) которых обжалуется гражданином, запрещается. Если же в соответствии с данным запретом невозможно направление жалобы на рассмотрение в орган (должностному лицу), в компетенцию которого входит решение поставленных в обращении вопросов, жалоба возвращается гражданину с разъяснением его права обжаловать соответствующее решение или действие в суд.

Госорган, орган местного самоуправления или должностное лицо обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости – с участием гражданина, а также с выездом на место; принимает меры по восстановлению или защите нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина. Указанные органы и должностные лица вправе запрашивать необходимые для рассмотрения обращения документы и материалы в других госорганах, органах местного самоуправления и у иных должностных лиц, за исключением судов, органов дознания и предварительного следствия. В течение 15 дней после получения запроса требуемые документы (материалы) должны быть предоставлены, за исключением тех, в которых содержатся сведения, составляющие охраняемую федеральным законом тайну и для которых установлен особый порядок предоставления. К таким сведениям относится и информация, содержащая врачебную тайну.

Письменные обращения рассматриваются в течение 30 дней со дня их регистрации. В исключительных случаях, а также с случае направления указанных выше запросов в другие органы срок рассмотрения может быть продлен, но не более чем на 30 дней с уведомлением об этом граждан.

Федеральный закон не устанавливает каких-либо ограничений или особых условий для рассмотрения в органах власти обращения гражданина, содержание которого может свидетельствовать о наличии у него психического расстройства.

Ответ на обращение не дается[4] в случае, если его текст не поддается прочтению. О данном решении гражданин подлежит уведомлению, если его фамилия и адрес поддаются прочтению. Понятно, что имеется в виду обращение, текст которого не виден, слова не различимы вследствие различных причин (текст залит жидкостью, выцвел, написан крайне неразборчивым почерком, некачественным пишущим средством и т.п.).

Федеральный закон не регламентирует случаи, когда текст обращения читабелен, однако лишен смысла (логики), т.е. не поддается истолкованию, что, как правило, свидетельствует о болезненном психическом состоянии заявителя. Такие случаи не являются редкостью в практике разрешения обращений граждан. Фактически рассмотреть такое письмо и дать на него ответ при неясности существа вопроса по понятным причинам не представляется возможным. Для оставления же его без ответа отсутствуют законные основания. Принимая решение по такому обращению, при отсутствии, что называется, нужной «буквы закона» придется исходить из «духа закона». В таких случаях, как представляется, гражданина следует уведомить о невозможности рассмотрения его обращения, например, в силу неясности существа вопроса.[5]

Если же обращения от лица с явно просматривающимися особенностями личности поддаются прочтению и истолкованию, однако вновь и вновь касаются одного и того же вопроса, на который ему ранее были даны исчерпывающие ответы тем же самым органом или должностным лицом, целесообразно, руководствуясь ч. 5 ст. 11 Федерального закона, принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу, письменно уведомив его об этом.[6]

Гражданин может обратиться в органы власти не только с письменным, но и с устным сообщением, для чего Федеральным законом предусмотрен личный прием граждан, который проводится руководителями указанных органов и уполномоченными на то лицами (ст. 13). Информация о днях, часах и о месте приема доводится до сведения граждан.

При личном приеме гражданин должен предъявить документ, удостоверяющий его личность.

Содержание устного обращения заносится в карточку личного приема гражданина. В случае, если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия гражданина может быть дан устно в ходе личного приема. В остальных случаях дается письменный ответ.

В ходе личного приема гражданину может быть отказано в дальнейшем рассмотрении обращения только в одном случае: если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

Гражданин по решению суда имеет право на возмещение убытков и компенсацию морального вреда, причиненных незаконным действием (бездействием) госоргана, органа местного самоуправления или должностного лица при рассмотрении обращения.

Если же гражданин указал в обращении заведомо ложные сведения, то расходы, понесенные в связи с рассмотрением его обращения, могут быть с него взысканы по решению суда.

Данный Федеральный закон предельно лаконичен. В нем не нашлось места для регламентации вопроса о рассмотрении коллективных обращений; отсутствует правило для органов власти в отношении подготовки обобщений по предложениям граждан, в т.ч. в области нормативного регулирования. Федеральный закон не содержит упоминания о том, когда обращение можно считать разрешенным и какими критериями следует при этом руководствоваться. Ведь не каждое, увы, рассмотренное обращение в итоге оказывается разрешенным. Так, согласно п. 12.5 раздела ХII «Порядок работы с обращениями граждан и организаций, прием граждан» Типового регламента внутренней организации федеральных органов исполнительной власти, утвержденного постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 452 обращения граждан считаются разрешенными, если рассмотрены все поставленные в них вопросы, приняты необходимые меры и даны письменные ответы. В упоминавшейся выше Инструкции о порядке рассмотрения обращений граждан и ведения делопроизводства по ним с Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации подчеркивается, что обращение считается разрешенным при исчерпывающем ответе.

Не лишне было бы предусмотреть в Федеральном законе норму о надзоре за соблюдением законности при рассмотрении обращений граждан, осуществляемом Генеральным прокурором РФ, прокурорами субъектов РФ и подчиненными им прокурорами.

Остается лишь уповать на нормотворческую практику субъектов Федерации. Федеральный закон позволяет им устанавливать положения, направленные на защиту права граждан на обращение, в т.ч. устанавливать гарантии, дополняющие те, которые установлены данным Федеральным законом.

* * *

Проект данного Федерального закона был внесен на рассмотрение Государственной Думы президентом России в январе с.г., а в апреле был уже принят, в то время как законопроект со схожим названием («Об обращениях граждан»), подготовленный 10 лет (!) назад самой Государственной Думой, так и не получил поддержки.

Можно сколько угодно иронизировать по поводу законодательства советского периода, однако, Указ Президиума Верховного Совета СССР «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан», сохраняющий свое действие до 2 ноября 2006 г., предусматривает более широкие возможности для граждан в защите их прав. С мнением журналистов о том, что этот законодательный акт действует лишь номинально, согласиться нельзя. В сознании как каждого гражданина, даже не видевшего данный документ, так и каждого руководителя госоргана, госучреждения, предприятия, организации четко зафиксировано право гражданина на обращение в любую организацию и соответствующая этому праву обязанность в той или иной форме на это обращение ответить.

Можно, впрочем, рассчитывать, на то, что информация о признании недействующим Указа СССР не дойдет до граждан и останется незамеченной руководителями различных организаций и учреждений, не относящихся к властным структурам, и они не станут отказывать гражданам в рассмотрении их обращений. В противном случае разбросанные по всему законодательству отсылочные и усеченные по своему объему, не доступные для населения правила о рассмотрении заявлений граждан в тех или иных организациях похоронят надежду гражданина на защиту своих прав, не прибегая к помощи органов власти и суда.

Законодатель вряд ли озаботится подготовкой перечня изменений и дополнений во множество федеральных законов, дабы упорядочить регулирование вопросов рассмотрения обращений граждан различными, не наделенными властью субъектами, в частности, учреждениями здравоохранения.

Примечания

[1] Российская газета, 2006, 5 мая

[2] Московская правда, 2006, 11 марта

[3] Представляет интерес в этой связи норма, содержащаяся в Инструкции о порядке рассмотрения обращений граждан и ведения делопроизводства по ним в Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации, введенной в действие приказом Судебного департамента от 23 декабря 1998 г. № 112 (в ред. приказов от 5 июня 2001 г. № 94 и 5 мая 2004 г. № 54). Согласно п. 2.15 конфиденциальные сведения, ставшие известными должностным лицам при рассмотрении обращений граждан, не могут быть использованы во вред им, если они могут повлечь ущемление чести и достоинства граждан (Российская газета, 2004, 19 октября).

[4] Ответ не дается также на анонимное обращение.

Без ответа по существу вопроса может быть оставлено обращение, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица или членов его семьи. При этом гражданину может быть сообщено о недопустимости злоупотребления правом.

По обращению, содержащему вопрос, на который гражданину уже многократно давались письменные ответы по существу, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, может быть принято решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу. Гражданин уведомляется о данном решении.

В случае, если ответ не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую федеральным законом тайну, гражданину сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного им вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

Типовой регламент внутренней организации федеральных органов исполнительной власти, утвержденный постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 452, в качестве основания для отказа в рассмотрении Интернет-обращения предусматривает также «некорректность содержания электронного сообщения» (Российская газета, 2005, 5 августа).

[5] На этот счет у органов прокуратуры другая, более жесткая позиция. Они могут оставить обращение без разрешения и даже уведомления об этом заявителя, если «обращение по содержанию лишено смысла, а в материалах проверки предыдущих обращений имеется документ, свидетельствующий о психическом заболевании заявителя, не позволяющем ему адекватно оценивать происходящие события» (см. Инструкцию о порядке рассмотрения и разрешения обращений и приема граждан в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации, утвержденную приказом Генерального прокурора РФ от 15 января 2003 г. № 3 (в ред. приказа от 16 марта 2006 г. № 13). Такой подход вызывает вопросы, в частности, в отношении таинственного «документа».

[6] Примечателен в этой связи разговор, который состоялся у меня с психиатром, работающим в общесоматической больнице. В течение нескольких лет одна гражданка направляет в адрес руководства больницы многочисленные жалобы, которые касаются вопроса некачественного лечения в этой больнице ее скончавшегося родственника. Указанные в жалобе факты в ходе неоднократных проверок не подтвердились, о чем гражданка каждый раз ставилась в известность.

В ходе рассмотрения очередной аналогичной жалобы возникло предположение о наличии у заявительницы психического расстройства, что побудило руководство больницы обратиться с запросом в ПНД. На вполне законных основаниях ПНД отказал больнице в предоставлении сведений состоит ли данная гражданка под диспансерным наблюдением или нет. Однако руководство больницы не оставило своей затеи и начало искать обходные пути в получении конфиденциальной информации, чтобы в случае подтверждения нахождения заявительницы под наблюдением психиатра прекратить с ней переписку.

Такой случай не может не вызвать у меня как юриста протест и возмущение. Попытки обойти норму о врачебной тайне (ст. 61 Основ) предпринимаются постоянно и даже теми психиатрами, которых нельзя упрекнуть в правовом нигилизме. Желание добыть запретную информацию у них столь велико, что нормой их поведения становится тезис: «если нельзя, но очень хочется, то можно».

Но главный протест вызывает сама постановка вопроса, конечная цель добычи информации: лицу собираются отказать в переписке не потому, что ответы были даны и тема исчерпана, а лишь на том основании, что лицо наблюдается у психиатра (!). Это является грубым нарушением ст. 19 и 33 Конституции РФ, а также ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи, не допускающей ограничения прав и свобод лиц, страдающих психическим расстройством, только на основании психиатрического диагноза и факта нахождения под диспансерным наблюдением.

Налицо, таким образом, двойное нарушение законов.

 

наверх >>>

 

Проблема обеспечения процессуальных гарантий при назначении судебно-психиатрической экспертизы в аспекте обязательств Российской Федерации, возникающих из постановлений Европейского суда по правам человека

А.В.Деменева [1]

При решении судом вопроса о направлении лица на судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) ключевым моментом является то, как будут обеспечены гарантии защиты лица от произвольного ограничения его прав и свобод, особенно в уголовном процессе, поскольку в этом случае на СПЭ направляются подозреваемые и обвиняемые — лица, находящиеся под следствием, а значит, в достаточно уязвимом положении, что требует дополнительных гарантий их защиты.

Первой гарантией, призванной обеспечивать защиту от произвола, является судебный порядок принятия решения о помещении подозреваемого, обвиняемого, не содержащегося под стражей в психиатрический стационар для производства экспертизы (п. 3 ч. 2 ст. 29 УПК РФ).

Когда подозреваемый или обвиняемый находятся под стражей, вопрос о направлении этих лиц на СПЭ решается следователем без участия суда в соответствии со ст. 195 УПК РФ. В этом случае постановление может быть обжалованию в суд в порядке ст. 125 УПК РФ.

Следующей важной гарантией защиты является определение в ст. 49 УПК РФ момента объявления подозреваемому постановления о назначении СПЭ как момента, с которого в деле участвует защитник.

Гарантией судебного обжалования вынесенного судом первой инстанции постановления о назначении СПЭ обеспечивается проверка его законности и обоснованности. УПК РФ предусмотрел возможность такого обжалования до постановления приговора: законодателем был учтен предыдущий опыт, когда определенные положения статей 331 и 464 УПК РСФСР были признаны Конституционным Судом РФ не соответствующими Конституции РФ в связи с тем, что исключали до постановления приговора возможность обжалования и пересмотра в кассационном порядке определений (постановлений) суда первой инстанции о помещении лица в медицинское учреждение для проведения стационарной СПЭ[2].

Между тем, в судебной практике нередко возникают проблемы, связанные с обеспечением принципов состязательности, равенства сторон, реализации права на защиту в процессах о назначении СПЭ. Так, ч. 2 ст. 203 УПК РФ предусматривает, что подозреваемый или обвиняемый, не содержащийся под стражей, помещается в психиатрический стационар для производства судебно-психиатрической экспертизы на основании судебного решения, принимаемого в порядке, установленном ст. 165 УПК РФ. Статья 165 УПК РФ, регламентирует получение следователем судебного разрешения на производство следственного действия. Поскольку согласно части 3 данной статьи в судебном заседании вправе участвовать прокурор и следователь, судами нередко данная статья толкуется как не предусматривающая участия в процессе лица, в отношении которого решается вопрос о назначении экспертизы, и его защитника. В связи с этим достаточно часто дела о назначении СПЭ рассматриваются в отсутствие лица, в отношении которого она назначается. В судебной практике встречается такое обоснование не извещения лица о судебном заседании по этому вопросу: «в соответствии с ч. 2 ст. 203 УПК РФ судебное решение о помещении обвиняемого в психиатрический стационар для производства судебно-психиатрической экспертизы выносится в порядке, установленном ст. 165 УПК РФ, которая не предусматривает участие лица, в отношении которого принимается судебное решение»[3].

К сожалению, не всем судам общей юрисдикции известна позиция Конституционного Суда РФ по вопросу толкования статей 165 и 203 УПК РФ в применении к правам и гарантиям равенства сторон в судебном процессе при назначении СПЭ. В Определении от 8 июня 2004 года N 194-О[4] Конституционный Суд РФ отказался рассматривать конституционность положений, вызывающих у заявителя сомнения в праве требовать личного присутствия в судебном заседании по назначению экспертизы как раз на том основании, что ранее сформулированные правовые позиции Конституционного Суда РФ по праву на защиту не позволяют толковать статьи 165 и 203 УПК РФ как ограничивающие право лично участвовать в судебном заседании по вопросу направления на СПЭ. В п. 2 Определения Конституционный Суд РФ, ссылаясь на международные стандарты защиты прав человека, указывает, что «под судебной защитой понимается эффективное восстановление каждого в правах независимым судом на основе справедливого судебного разбирательства, что предполагает обеспечение состязательности и равноправия сторон, в том числе предоставление им достаточных процессуальных правомочий для защиты своих интересов при осуществлении всех процессуальных действий, результат которых имеет существенное значение для определения прав и обязанностей. К числу таких процессуальных действий относится помещение подозреваемого (обвиняемого) в психиатрический стационар, поскольку с этим сопряжено ограничение не только его свободы, но и возможности полноценно осуществлять судебную защиту своих прав».

Ссылаясь на свои предыдущие постановления, Конституционный Суд РФ пришел к выводу, что «приведенные правовые позиции, сформулированные Конституционным Судом РФ применительно к процедуре рассмотрения дел в кассационной и надзорной инстанциях, в силу универсальности права на судебную защиту и принципов состязательности и равноправия сторон (статья 123, часть 3, Конституции РФ) прямо распространяются на случаи, когда в ходе предварительного следствия следователь обращается в суд с ходатайством о помещении подозреваемого, обвиняемого в психиатрический стационар для проведения судебно-психиатрической экспертизы».

Неприменение судами общей юрисдикции позиций Конституционного Суда РФ, согласующихся с практикой Европейского суда по правам человека и основанных на ней, приводит к ситуации, когда в правоприменительной практике статьям 165 и 203 УПК РФ придается иное толкование — без учета европейских стандартов, что влечет нарушение ряда положений статей 5 и 6 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод о праве на защиту и равных процессуальных возможностях сторон. Лицо, в отношении которого назначается СПЭ, не имеет возможности участвовать в судебном заседании и возражать против назначения экспертизы. Судья в этом случае, заочно принимая решение о направлении на СПЭ, лишается возможности увидеть направляемого на экспертизу и дать самостоятельную оценку тому факту, нуждается ли он в проведении экспертизы или нет.

Практика Европейского суда по правам человека достаточно детально определяет необходимость участия в судебном заседании лица, в отношении которого решается вопрос об ограничении его свободы, как условие соблюдения «процессуальной законности» в смысле статьи 5 Конвенции. В одном из своих прецедентов Европейский суд указывает: «лицо, подвергшееся задержанию, имеет право на судебный контроль за решением о его заключении под стражу не только в свете требований внутреннего права, но и в контексте Конвенции, ее общих принципов и цели, которую преследуют ограничения, установленные в п. 1».[5]

В делах Хусейн против Соединенного Королевства и Сингх против Соединенного королевства Европейский суд указывал, что «в областях, имеющих важнейшее значение, как лишение свободы, и подразумевающих, например, оценку личности и психического состояния заявителя, справедливый характер процесса может требовать, чтобы лицо, о котором идет речь, присутствовало на судебном заседании»[6].

В вопросах не извещения лица о проведении слушания в порядке ст. 203 УПК РФ важное значение имеет также и то, что формально российские суды не считают нарушенным право лица на защиту, если лицо само не присутствовало в судебном заседании, но по делу был назначен адвокат. Здесь следует также говорить о несоблюдении статьи 6 Конвенции, гарантирующей лицу право на защиту посредством выбранного им самим защитника. В ряде процессов обвиняемый и подозреваемый могут не иметь средств для того, чтобы самостоятельно нанять защитника, и в дело вступает адвокат по назначению. Однако это не значит, что не следует известить обвиняемого и подозреваемого о возможности поручить защиту своих прав защитнику по своему выбору, а для этого, как минимум, лицу должно быть сообщено о дате и времени судебного заседания по вопросу назначения ему СПЭ.

В ситуации, когда российские суды при толковании и применении национального законодательства не принимают во внимание практику Европейского суда по правам человека, неизбежны новые жалобы на нарушения норм «процессуальной законности» по смыслу статьи 5 Конвенции. Определенные аспекты таких процессуальных нарушений статьи 5 Конвенции уже были предметом рассмотрения Европейского суда в отношении России[7]. При этом повторяющиеся нарушения, установленные Европейским судом в отношении одного государства, и новые жалобы по аналогичным фактам являются индикатором неисполнения государством своих обязательств по предотвращению новых аналогичных нарушений. Постановления же Европейского суда в отношении других государств несут в себе несомненные позитивные юридические последствия и для России: они позволяют привести правоприменительную практику в соответствие с европейскими стандартами на национальном уровне, не дожидаясь жалоб в Европейский суд против России.

Примечания

[1] Главный специалист аппарата Уполномоченного по правам человека Свердловской области, аспирант Уральской государственной юридической академии

[2] См. Постановление Конституционного Суда РФ от 2 июля 1998 г. N 20-П «По делу о проверке конституционности отдельных положений статей 331 и 464 Уголовно-процессуального кодекса РСФСР в связи с жалобами ряда граждан. (Российская газета 1998 г. 14 июля).

[3] Ответ Ревдинского городского суда Свердловской области по жалобе гражданина И.

[4] Определение Конституционного Суда РФ от 8 июня 2004 года N 194-О По жалобе гражданина Капустяна Владимира Николаевича на нарушение его Конституционных прав статьями 165 и 203 Уголовно-процессуального кодекса РФ. (СЗ РФ, 2004, N 29, ст. 3080).

[5] См. решение Европейского суда по правам человека по делу E. v. Norway.

[6] См. решение Европейского суда по правам человека по делу Hussain v. the United Kingdom от 21 февраля 1996 г.

[7] См. решение Европейского суда по правам человека по делу Rakevich v. Russia 28 октября 2003 г.

 

наверх >>>

 

Судебная психиатрия: современные границы, проблемы и дискуссии

Хулио Арболеда-Флорес (Кингстон, Онтарио, Канада)

За последнее время судебные психиатры из небольшой и малоизвестной группы психиатров, занимавшихся изучением и лечением психических расстройств у заключенных и время от времени выступавших в судах, превратились в самостоятельную авторитетную группу высококвалифицированных специалистов, которая преобразовала практику психиатрии и внесла много нового в область применения закона. При этом судебные психиатры заботятся о сохранении своей собственной идентификации, специфики и этических принципов.

Современная судебная психиатрия использует достижения в следующих четырех направлениях: новые подходы в медико-правовом понимании и признании связи между психическими заболеваниями и преступностью; развитие тестов для определения вменяемости; новые методы лечения психических расстройств, составляющих альтернативу заботу о психически больных в тюремных условиях; и изменения в понимании обществом психических расстройств в целом и отношении к ним. Эти четыре аспекта лежат в основе наблюдаемого в последнее время расширения границ судебной психиатрии: от вопросов, непосредственно связанных с уголовным преследованиям и лечением психически больных правонарушителей, до многих других сфер права и политики психического здоровья.

Границы и новые требования

Область судебной психиатрии, в целом, определяется как «направление психиатрии, имеющее дело с вопросами на границе психиатрии и права» (1). Это определение, однако, довольно ограничено, поскольку значительная часть работы судебных психиатров состоит в том, чтобы помогать психически больному в его проблемах, связанных с законом, и осуществлять связь между тремя достаточно недружественными по отношению друг к другу социальными системами: службой психического здоровья, правосудием и исправительными учреждениями. Поэтому определение должно быть видоизменено: «направление психиатрии, имеющее дело с вопросами, связывающими психиатрию и право, и с определением места правонарушителей с психическими расстройствами в континууме различных социальных систем». Судебная психиатрия занимается вопросами в области, связанной с уголовным или криминальным правом, проблемами, возникающими в гражданских делах, а также с разработкой и применением законодательства в области психического здоровья.

Уголовное право

Общепризнанное понимание возможной связи преступлений с психическими расстройствами, привело к тому, что судебные эксперты все чаще привлекаются судами разных уровней для решения вопросов, связанных с совершением правонарушения.

При первом столкновении с правовой системой требуют рассмотрения три главных вопроса: способность предстать перед судом, способность понимать смысл своих действий и руководить ими, и определение опасности. Основные проблемы в решении вопроса о способности находиться под следствием и предстать перед судом связаны с нормой, согласно которой подзащитные, признанные неспособными присутствовать в суде, направляются в психиатрические учреждения с целью восстановления их способности принимать участие в судебно-следственных действиях. Перед клиницистами стоит вопрос о том, какие показатели могут быть использованы для того, чтобы предсказать возможность восстановления компетентности в результате адекватного лечения (2). Оценка вменяемости осуществляется с помощью специальных тестов, позволяющих решить, в какой мере некомпетентность в результате психического расстройства лишала правонарушителя возможности понимать и оценивать природу совершенного преступления, и можно ли освободить преступника от уголовной ответственности вследствие психического состояния в момент правонарушения, признать его «невменяемым», «невиновным вследствие болезни» или использовать какие-либо и другие формулировки, принятые в различных странах. Оценка потенциальной опасности преступника обычно требует особенно высокого уровня квалификации судебных экспертов, поскольку они должны обеспечить суд технической и научной информацией о степени риска и возможностях предупреждения будущего насилия.

Когда суд вынес свое решение в отношении психически больного правонарушителя, главной задачей судебных психиатров является оценить соответствующий уровень учреждений, предназначенных для содержания и лечения больных. Больницы душевнобольных, совершивших преступление; психиатрические больницы для пациентов, проходящих по гражданским делам; больницы пенитенциарной системы для психически больных заключенных, а также больничные отделения в местных тюрьмах – это составные части системы психического здоровья и признание их взаимосвязи важно для интеграции и системы финансирования (3). Важный предметом рассмотрения является также вопрос о том, как справляются с психически больными в тюрьмах. Таблица 1 показывает несколько имеющихся в настоящее время альтернатив.

Наконец, в области освобождения из пенитенциарной системы от судебных психиатров ожидают разработки подходов к решению таких вопросов как готовность к досрочному освобождению, предпосылки рецидивов, правила обращения с освободившимися правонарушителями и феномен двойных вращающихся дверей для психически больных в тюрьмах и больницах.

Амбулаторное лечение в тюрьме Психически больные содержатся вместе с другими заключенными в обычных камерах и отделениях тюрьмы и время от времени посещают тюремную больницу для психиатрического лечения.

Специальные отделения внутри тюрьмы Психически больные переводятся в специальное психиатрическое отделение в случае возникновения или обострения психического расстройства или находятся там в течение всего срока их тюремного заключения.

Специализированные охраняемые больницы (пенитенциарные больницы) Психически больные, особенно с особой «криминальной» патологией, например, сексуальные преступники, направляются в эти больницы обычно на все время тюремного заключения.

Контрактные соглашения с психиатрическими больницами вне пенитенциарной системы Психически больные направляются в эти больницы или психиатрические отделения на время возникшего психиатрического эпизода

Общие судебные поправки Следует делать все возможное, чтобы предотвратить попадание психически больных в тюрьмы, а при освобождении их из тюрьмы – обеспечить, чтобы они не вернулись обратно.

Таблица 1. Различные модели обеспечения психиатрической помощью преступников с психическими расстройствами.

Гражданское право

Психиатров и других специалистов в области психического здоровья часто привлекают для оценки того, имеются ли психические или эмоциональных проблемы у одной из сторон судебного процесса. Такие оценки необходимы в различных ситуациях, от оценки результата втотранспортомний равки трического ысихического расстройства или находяятся ранений (вреда), полученных третьей стороной, вовлеченной в аварию на автотранспорте, до оценки способности написать завещание или заключить сделку, психологических исследований для определения завещательной способности в случаях суицида или внезапной смерти или оценки способности выполнять определенную работу и, в последнее время во многих странах, — оценки нуждаемости в получения страховых пособий, предназначенных для инвалидов. В большинстве случаев вопрос состоит в определении способности и компетентности при исполнении определенных функций, а также оценке того, мог ли психически неполноценный человек принять самостоятельное решение. Определение неспособности понимать значение своих действий и самостоятельно принимать решения ведет к признанию индивида недееспособным и превращает его в объект социального контроля, обычно накладывая определенные социальные ограничения. Это налагает на клиницистов повышенную этическую ответственность в отношении того, чтобы их решения были основаны на высоко квалифицированных клинических доказательствах.

Обычно существует презумпция способности принимать решения и, следовательно, компетентности физического лица. Предполагается, что личность способна принимать решения, если не доказано обратное (4). Само по себе наличие серьезного психического или физического расстройства не говорит о недееспособности в целом или о неспособности выполнять какие-либо специфические функции. Кроме того, даже при наличии состояния, которое может существенно влиять на способность человека понимать значения своих действий и руководить ими, человек все же может быть компетентным при выполнении некоторых функций, особенно если учесть, что данная способность может время от времени флюктуировать и что дееспособность — это не однозначное понятие по типу «есть или нет», она связана с возможностью принятия определенных решения и выполнения определенных действий. К тому же, выводы о недееспособности ограничены временем и должны время от времени пересматриваться. Например, полученная травма могла лишить человека способности управлять автотранспортным средством, вследствие чего человек будет считаться неспособным к вождению, но этот человек может быть способен заключать сделки и управлять собственными финансовыми делами. Со временем и при соответствующей реабилитации человек может снова стать способным к вождению транспорта. Обычно человек сам соглашается на оценку своей трудоспособности и должны существовать специальные законные правила, позволяющие человеку или сотрудничать в производимой оценке или собирать заключения о своей болезни как-то иначе. Желательно использовать скрининговый тест трудоспособности, и лишь в том случае, если человек не справляется с ним, проводить полную оценку трудоспособности. Это избавит человека от тяжкого бремени дополнительных исследований в тех случаях, когда это не нужно.

Законодательство в области психического здоровья и службы психического здоровья

Феномен двойных вращающихся дверей, через которые психически больные циркулируют между психиатрическими учреждениями и тюрьмами, заставил судебных психиатров глубже осознать структуру системы психического здоровья и связи между этой системой, правосудием и пенитенциарными учреждениями. Благодаря своей вовлеченности в вопросы применения закона, судебные психиатры особенно заинтересованы в развитии и применении законодательства в области психического здоровья, и прежде всего, в отношении принудительных мер, применение которых во многих странах основано на определении опасности тех пациентов, которые отказываются от лечения. Важно также развивать законодательство относительно обращения с психически больными преступниками и системы правовой защиты для недееспособных людей (5). Принято считать, что одна из главных сфер экспертизы – оценка жестокости и возможности жестокого поведения в будущем; к судебным психиатрам обычно обращаются для оценки риска, исходящего от пациентов, совершивших серьезное преступление.

Существует тесное взаимодействие между законодательством, развитием адекватных систем психиатрической помощи и предоставлением помощи как в сообществе, так и в учреждениях. Законодательство в области психического здоровья, чрезмерно ограничивающее даже краткосрочное лечение в психиатрических стационарах, деинституционализация в результате закрытия старых психиатрических больниц, изменения в системах медицинской помощи с переходом на кратковременное помещение в психиатрические отделения больниц общего профиля и последующим лечением в сообществе, а также большоеколичество психически больных пациентов, находящихся в тюрьмах, — все это привело к тому, что во многих странах сформировалось ощущение, что система психического здоровья «плывет по течению». Возрастание роли судебной психиатрии, возможно, произошло благодаря изменениям в законе и либерализации отношения к поведенческим психическим расстройствам, но более вероятная причина – огромное число психически больных пациентов в судебных учреждениях, колониях, тюрьмах и других пенитенциарных учреждениях. Таким образом, неудачи общей системы психического здоровья могли стать причиной растущей важности судебной психиатрии (6).

Наиболее часто причину наличия большого числа психически больных пациентов в уголовно-исправительной системе видят в политике деинституционализации, которую правительства многих стран проводят в последние 50 лет. В целом, деинституционализация связана с законодательными решениями закрыть крупные психиатрические больницы и переместить пациентов в сообщество, обеспечив краткие помещения в психиатрические отделениях больниц общего профиля, широкий выбор амбулаторного лечения, психосоциальную реабилитацию, альтернативное жилье и другие службы сообщества. Однако, не всегда эти решения были хорошо спланированы и отвечали нуждам пациентов, которых собирались переселить или «деинституционализировать». Также была неясна идея о природе служб, которые должны были обеспечить помощь пациентам, и характеристик сообществ, куда их собирались переместить. Решения были приняты скорее на основании риторических и политических убеждений, чем на соответствующей научной основе.

Отношение к идее и политике деинституционализации прямо противоположно. Одни считают, что деинституционализация – это свободный от предрассудков, прогрессивный и гуманный подход, который ставит потребности психически больных на передний край и в центр внимания общества. С этой точки зрения, деинституционализация очень эффективна. Деинституционализация должна повышать вовлечение пациентов в заботу о самих себе и способствовать их реабилитации, она противодействует терапевтическому нигилизму, свирепствовавшему в предшествующую эпоху, повышает заметность психически больных пациентов в сообществе и в общих больницах и академических центрах, позволяет лучше понять процесс заболевания, который прежде искажался отрицательными эффектами пролонгированной институционализации, она дала дополнительный импульс для исследования и изучения психических болезней и повысила осознание человеческих и гражданских прав психически больных пациентов.

С другой стороны, деинституционализации приписывают множество отрицательных эффектов. В соответствии с законом, наряду с активизацией судебной деятельности, деинституционализацию обвиняют в том, что она придала дополнительный импульс судебным тяжбам и способствовала дорогостоящему переусложнению законодательства и регуляции психиатрической практики (7). В социальном плане целый ряд отрицательных последствий непосредственно отразился на судьбе психически больных в сообществе. Это включает эффект «вращающихся дверей» (когда пациенты нуждаются в частых повторных помещениях в психиатрические учреждения) и рост популяции бездомных, среди которых по меньшей мере 30% — хронически психически больные люди (9). Даже если жилье доступно, оно часто расположено в убогих многоквартирных домах гостиничного типа или в «психиатрических гетто» огромных урбанистических центров, где лишенные собственности и растерянные психически больные пациенты ходят как бы в изумлении, разговаривая сами с собой, и где они легко становятся жертвами грабежа, изнасилования, различных злоупотреблений и физической жестокости. Некоторые просто умирают, прозябая на улицах в холодные зимние ночи (10). Деинституционализацию также обвиняют в том, что она привела к криминализации (11) и перемещению психически больных пациентов из системы психиатрической помощи в уголовно-исправительную систему, а также за то, что в обществе оказались некоторые психически больные пациенты, для которых характерно жестокое поведение.

Наиболее жесткая критика в отношении деинституционализации, однако, обращена не против переселения пациентов в сообщество, а против того, как эта идея была осуществлена. В результате финансовых трудностей или недальновидного управления, во многих сообществах психиатрические больницы закрывались быстрее, чем развивались те альтернативы сообщества и адекватные источники помощи, которые были предусмотрены в первоначальной политике.

Эти неблагоприятные последствия деинституционализации мешали осознанию того, что переход от лечения в психиатрических больницах к опекунской помощи сообщества состоит в сочетании более успешного лечения, которое становится широко доступным, и стратегии психосоциального лечения, которая обеспечивает новые надежные пути для хорошего обращения с психически больными людьми в сообществе (12). В этом отношении развитие в некоторых странах специализированных судов по вопросам психического здоровья, широкие альтернативы помещению в тюрьму, настойчивое лечение в сообществе с использованием разнообразных возможностей и правил (13), наряду с более продуманная политикой расселения, указывают, в каком направлении следует двигаться обществу, чтобы устранить несправедливости, вызванные деинституционализацией и способствовать стабилизации психически больных в сообществе. В то же время оценка программ антистигматизации, говорит о том, что некоторые из этих инициатив помогают в изменении отношения общества к психическим болезням (14) и повышают осознание необходимости соблюдения прав человека при лечении и контроле над психическими больными во многих странах (15, 16).

Этические споры

В связи с тем, что судебная психиатрия как бы принадлежит и медицине и праву, ее практика полна общеизвестных этических дилемм. Судебный психиатр – прежде всего, клиницист, обладающий теоретическими и практическими знаниями в общей и судебной психиатрии и имеющий опыт принятия рациональных решений на основе четких научных представлений. Согласно закону, судебный психиатр должен знать правовые определения, процессуальные нормы и кодексы, а также правовые прецеденты, относящиеся к определенному вопросу или рассматриваемому случаю (17). Судебный психиатр должен обладать знаниями относительно правил проведения судебных заседаний и уметь представить свои заключения ясно и в строгом соответствии с вопросом, в том числе в трудной ситуации перекрестного допроса. Наличие знаний одновременно и в области психиатрии, и в области права делает судебную психиатрию особой специальностью и определяет особые этические основания для ее специалистов[1]. Эта двойственность проявляется с самого начала в том, что судебный психиатр соглашается принять участие в экспертизе, в том, как судебный психиатр обращается с подэкспертным и в том, какие разъяснения он обязан ему дать. На этой стадии для судебного психиатра наиболее важно, чтобы подэкспертный не оказался введен в заблуждение и не думал, что раз судебный психиатр представляет медицинскую профессию, значит их отношения должны строиться по принципу «врач-пациент», где от врача ожидают, что он будет делать все возможное для блага пациента и всегда будет действовать только ему на пользу, в то время как пациент уверен в сохранении медицинской тайны и соблюдении конфиденциальности. В судебной психиатрии между врачом и пациентом устанавливаются отношения оценки, которые требуют от оценивающего соблюдения нейтральности, а тот факт, что судебный психиатр не обещает пациенту соблюдение конфиденциальности (18), означает, что какие-то сведения могут подвергать опасности интересы пациента и принести ему вред, независимо от его здоровья и несмотря на то, что эксперт является врачом. Вследствие этого, деятельность судебных психиатров может даже приводить к криминализации психически больных пациентов (19).

Некоторые специалисты считают, что функции социального контроля, возложенные на судебных психиатров, выводят их за пределы этических принципов медицины и психиатрии (20, 21). Эти специалисты сомневаются, что в своей работе судебные психиатры действуют как врачи. Такая точка зрения вызывает много споров. Выступая в суде, судебный психиатр требует, чтобы власти относились к нему как к врачу и, прежде всего, как к врачу, который должен следовать этическим принципам медицины, однако окончательные результаты его деятельности – экспертные выводы – обычно используются в интересах других сторон. Это налагает на судебного психиатра этическое обязательство особенно внимательно изучать мотивы и возможные действия тех, кто заказал ему проведение экспертизы, в том числе способы, которыми были получены представленные сведения. Следует тщательно изучить, каким образом эксперт пришел к определенному мнению, как готовились юридически значимые материалы (доклады, свидетельства, экспертные доказательства) и — самое важное – исследовать, каким образом будут использованы экспертные выводы.

Основные дебаты в отношении двойственной роли, которую призваны выполнять судебные психиатры и психиатры, работающие в силовых структурах, например, в армии, связаны с использованием закрытых психиатрических больниц в Советском Союзе и, совсем недавно, в Китае, и участием психиатров в допросах заключенных и задержанных, что может привести к оправданию пыток, особенно в связи с нынешней обеспокоенностью опасности терроризма (22). Это включает предоставление допрашивающим конфиденциальной психиатрической информации, которая может быть использована для заострения слабостей и уязвимости заключенных (23), консультирование по поводу техники проведения допросов и активное участие в применении «техники обмана» для сбора необходимой информации (24). С этой точки зрения, судебные психиатры, также как общие психиатры всегда должны иметь в виду мотивацию тех, кто вызывает их для проведения экспертизы. Участие в чем-либо, что может привести к пыткам, является серьезным посягательством на этические принципы медицины. Судебным психиатрам следует ясно понимать, что их нарушение недопустимо, независимо от того, что требует начальство или заказчик (25).

Заключение

Мы определили четыре аспекта в развитии психиатрически-правового мышления. Первые два аспекта – эволюция понимания и признания взаимосвязи между психической болезнью и преступностью, и последующие изменения в тестах по определению невменяемости – были отмечены, чтобы подчеркнуть разросшиеся границы судебной психиатрии практически во всех областях уголовного и в значительном числе случаев гражданского права. Следующие два аспекта – новые методологии лечения психических состояний, дающие альтернативу тюремной опеке, и изменение отношения к психической болезни и ее понимания в обществе – связаны с деятельностью судебных психиатров за пределами судов. Эти виды деятельности простираются от развития и применения законодательства в области психического здоровья до помощи правонарушителям с психическими расстройствами в их движении между тремя относительно недружественными социальными системами (службы психического здоровья, правосудие и пенитенциарные учреждения) и вовлеченности в защиту прав человека в отношении преступников с психическими расстройствами и психически больных в целом.

С точки зрения этики, мы имеем дело с дискуссиями о том, что возросший размах деятельности судебных психиатров повлиял на понимание их социальных функций: это и проблемы определения терминов, и сомнения в том, каким этическим принципам им надлежит следовать, и недавно возникшая обеспокоенность по поводу применения клинического знания для целей, которым следует быть совершенно вне этической компетенции судебных психиатров.

Практикующие судебные психиатры вывели свою специальность на передовую роль в обществе. Сейчас они должны убедить общество в том, что они остаются, прежде всего, врачами, и их побуждения и этика находятся вне упреков и обвинений.

Перевод С.Ю.Савенко

Литература

Примечания

[1] Здесь и далее выделения в тексте сделаны редактором.

 

наверх >>>

 

Судебная психиатрия: развивающаяся специальность 

Алан Джагер (Мельбурн, Австралия)

В своей статье Арболеда-Флорес подробно обсуждает перспективы судебной психиатрии. Он описывает различные роли, которые приходится исполнять современным судебным психиатрам, чьи обязанности простираются далеко за пределы обычных ожиданий врачей-практиков.

Один из вопросов, рассматриваемых в статье, касается двойственного характера действий судебных психиатров. Споры относительно того, ограничены ли судебные психиатры медицинской этикой, ведут в тупик. Арболедо-Флорес убедительно показывает, что судебные психиатры достигли своей нынешней влиятельной позиции и признания экспертизы благодаря тому, что они — представители медицинской практики и психиатры. Если они отойдут от медицинской практики, они потеряют свой авторитет. Отсюда следует, что они должны оставаться, прежде всего психиатрами и, следовательно, им нужно сохранять верность принципам медицинской этики.

Довод о том, что судебные психиатры в некотором смысле нарушают принципы медицинской этики, помогая суду, и таким образом принося вред одной или другой стороне процесса, основан на этическом принципе, согласно которому врач не должен приносить вред. Однако, данный этический принцип не требует, чтобы врачи не приносили вред никогда. У развилки, где начертан императив «делать добро», могут встретиться конкурирующие этические принципы.

Исследование применения этих принципов особенно заострено в судебной психиатрии: как это в тюремных условиях, где может быть дан совет не разрешать послабление ограничений свободы, связанных с опасностью заключенного, или в судебном заседании, где высказанное мнение может непосредственно повлиять на осуждение подследственного. Судебные психиатры находятся в очень сложном положении, поскольку имеют двойную ответственность: перед обществом и перед индивидом. Они стараются принести минимум вреда и максимум добра.

Поскольку эти требования, предъявляемые судебным психиатрам, содержатся непосредственно внутри медицинской этики, Секция судебной психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации разрабатывает общепринятые документы, связанные с этическими принципами судебной психиатрии. Первая часть этих документов охватывает сферу руководящих принципов при проведении независимой медицинской экспертизы, правил тюремной психиатрии, оценки риска опасности, сексуального насилия, а также статуса судебного психиатра во время его официального появления в суде и результатов его выступления. Впоследствии Секция приступит к разработке совместно с профессионалами в области судебной психиатрии общепринятых руководящих принципов, охватывающих весь спектр практической судебно-психиатрической деятельности. В связи с тем, что область деятельности постоянно меняется, эти общепринятые заявления и руководящие принципы требуют заключительных статей, гарантирующих их своевременный пересмотр и обновление.

Другая важная область, которую освещает Арболеда-Флорес в своей статье, — это представление о том, что судебная психиатрия необычайно расширила свои границы, частично в результате последствий деинституционализации в последние 50 лет. Закрытие интернатов и отказ от долговременного содержания людей с психическими расстройствами в психиатрических больницах, привели к тому, хорошо документированному в настоящее время положению, когда многие психически больные, особенно инвалиды, оказались совершенно заброшенными. В настоящее время мы хорошо знаем, что многие из этих людей соприкоснулись с системой правосудия, либо в связи с незначительным правонарушением, либо в связи с более серьезным преступлением с элементами насилия и жестокости.

Исследования в области судебной психиатрии сумели развенчать популярное около 30 лет назад представление об отсутствии связи между психической болезнью и жестокостью. К сожалению, даже в тех случаях, когда правительство старается организовать помощь в сообществе таким образом, чтобы она заменяла то, что ранее обеспечивали стационарные психиатрические учреждения, эти новые службы являются столь дорогостоящими, что люди с тяжелыми психическими расстройствами оказываются вне их поля зрения, и во всем мире тюрьмы переполнены психически больными. Арболеда-Флорес отмечает, что во многих странах кажется, что система психического здоровья просто «плывет по течению». Главные врачи крупных учреждений здравоохранения теряют самостоятельность в принятии решений, в управлении возрастает влияние бюрократов, не имеющих медицинского образования, преследуется цель более рационального использования имеющихся ресурсов, и пациенты с хроническими психическими болезнями выдавливаются из учреждений долговременной помощи. В таких системах пациентов обеспечивают самой дешевой помощью, которую оказывают наименее низко оплачиваемые сотрудники. Когда у пациентов с резистентными формами болезни вновь наступает обострение, часто в результате отказа от лечения или злоупотребления лекарствами, обычно просто не находится учреждения, которое могло бы их принять. Когда количество коек в больницах сокращается настолько, что они постоянно заняты на 100%, на такую систему помощи отмечается чрезвычайное давление, и она становится клиническая и экономически неэффективной (4).

В этих условиях судебная психиатрия вынуждена «собирать камни». В результате она притягивает много молодых талантливых полных энтузиазма психиатров, закончивших разные университеты. К сожалению, за редким исключением, во многих странах судебная психиатрия не признана как отдельная специальность. В некоторых регионах, особенно в Африке и Азии, ресурсы в области психиатрии очень скудны, не хватает даже общих психиатров, а психиатры, имеющие специальную подготовку в области судебной психиатрии, представляют огромную редкость. Поэтому психиатрам приходится приобретать свои знания и опыт в процессе работы. Для того, чтобы судебная психиатрия стала специальностью, признанной во всем мире, нам необходимо разработать специальную учебную программу для подготовки судебных психиатров. В странах Северной Америки и Европы уже есть такие сложные детально разработанные программы, и специалистам этих стран следовало бы взять на себя инициативу и помочь учебным заведениям, готовящим психиатров в других странах, разработать учебные программы по судебной психиатрии.

Перевод Л.Н.Виноградовой

Литература

 

наверх >>>

 

Психиатрия и пытки

Дарул Маттеус (Маноа, Гавайский университет, США)

Я хотел бы кое-что добавить к превосходному обсуждению Хулио Арболеда-Флореса проблемы участия психиатров в допросах. Большая часть международного сообщества поддерживает обращение к психиатрам и врачам других специальностей не только отказываться от участия в пытках и связанных с ними действиях, но также решительно выступать против их использования властями.

Хотя медицинская этика определенно осуждает такие действия, они все же широко используются в различных местах. В «Своде принципов по защите лиц при любых формах задержания и заключения» Генеральной ассамблеи Организации Объединенных Наций после утверждения о том, что «ни один человек, находящийся в каком-либо месте задержания или заключения, не должен подвергаться пыткам или жестокому, бесчеловечному, унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию», имеется добавление в примечании: «Термин «жестокое, бесчеловечное и унижающее человеческое достоинство обращение или наказание» следует понимать максимально широко, имея в виду защиту от любых злоупотреблений, физических и психических, включая содержание задержанного или заключенного в условиях, которые лишают его, временно или постоянно, использования какого-либо из его естественных чувств, например, зрения или слуха, или препятствуют осознанию места, в котором он находится, и ощущения времени» (1).

Кроме того, Свод принципов требует, чтобы «ни одно задержанное лицо во время допроса не подвергалось жестокому обращению, угрозам и методам допроса, которые ослабляют его решительность или ухудшают приговор» (1).

Психиатры как никто другой понимают и могут разъяснить другим значимость этих принципов и должны решительно сообщать о пытках, которые применяются в любом возможном месте. Саган и Джонсен (2) обращают внимание на то, что искусство медицины, предназначенное для излечения, можно злонамеренно исказить и использовать для оказания «разрушительного влияния на тело и дух». Поэтому , «именно официальные лица, принадлежащие к медицинской профессии, и все другие специалисты, должны искать эффективные способы протеста против использования пыток в качестве инструмента политического контроля». Сегодня это еще более актуально, чем когда об этом писали 30 лет назад.

Перевод Л.Н.Виноградовой

Литература

 

наверх >>>

 

Преступление и психическая болезнь: время действовать

Дорте Сестофт (Копенгаген, Дания)

С медицинской точки зрения судебная психиатрия занимает особое положение. Она существует в культурных, правовых и институциональных рамках, и именно общество с помощью закона определяет, какое лицо в данное время и место пополнит популяцию судебных пациентов. Более того, природа и распространенность правонарушений, совершаемых психически ненормальными людьми, зависит от существующих возможностей лечения, предоставляемого общей психиатрией, преобладающей идеологии лечения и доступных ресурсов, а также от современной ситуации по вопросам людей с психическими расстройствами.

В течение последних десятилетий количество душевно больных преступников возросло во многих странах. Количество заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями недопустимо высоко – во многих странах большое количество случаев не распознается в тюрьме или системе условного наказания (1) – и во многих исследованиях (2, 3) описан высокий уровень преступности среди психически больных.

Хотя деинституционализация играет важную роль в криминализации психически больных (4), связь эта не проста и очень сильно зависит от того, как идет процесс деинституционализации. Необходимо также подчеркнуть, что душевно больные часто становятся жертвами жестоких злоупотреблений, и это следует учитывать людям, которые занимаются их лечением.

Никогда еще роль судебного психиатра не была такой ответственной и многосторонней. Судебная психиатрия сегодня – это не только судебная экспертиза и оценка. Серьезным вызовом является обращение с растущим числом психически больных заключенных и их лечение. Возрастающее количество душевно больных правонарушителей неприемлемо ни для пациентов, ни для общества и отражает состояние и эффективность всей системы психиатрического лечения в определенном регионе.

Некоторые важные требования, предъявляемые судебной психиатрии сегодня, заключаются в следующем: а) выявление психических отклонений (создание и участие в программе по выявлению психических отклонений, помогающей выявлять людей с психическими расстройствами в исправительной системе, с тем, чтобы они могли получать соответствующее психиатрическое лечение); б) оценка и лечение (совершенствование оценки риска опасных действий и соответствующее лечение как в системе общей, так и в судебной психиатрии и, далее, совершенствование мониторинга и лечения состояний социальной опасности); в) исследования в области судебной психиатрии, обеспечивающие основу для постоянного приспособления и регулирования судебно-психиатрической службы (эпидемиологические исследования должны регистрировать любые изменения в размере и составе популяции судебно-психиатрических пациентов, по возможности проливать свет на различные флуктуации, изучать и подтверждать возможности принятия профилактических мер и улучшения лечения).

30 лет назад Джон Гунн (5) описал «армию марионеток»: «…и они движутся из больницы в тюрьму, из ночлежки и обратно, как армия, топчущаяся по кругу, и создающая впечатление, что она гораздо больше, в результате того, что мы не имеем для этих людей соответствующих учреждений». Проблема в том, что эта «армия марионеток» в настоящая время очень многочисленна. Для того, чтобы предотвратить ее дальнейшее увеличение, психически больные преступники нуждаются в интенсивном лечении и заботе.

Перевод Л.Н.Виноградовой

Литература

 

наверх >>>

 

Апофеоз произвола: в ход идут виртуальные построения

Помещаемые ниже материалы со многих, подчас неожиданных сторон, красноречиво высвечивают отрицательные тенденции современных судебно-психиатрических заключений. Фиксацию этих тенденций мы рассматриваем как первый шаг к пресечению их тиражирования.

Итак, перед нами очередное «квартирное» дело. Пожилая 62 летняя женщина, Трошина Г.Н[1]., в течение последних лет страдавшая онкологическим заболеванием, незадолго до смерти составляет договор ренты с пожизненным содержанием с дочерью своей ближайшей подруги (Сайкиной), которая была ее соседкой по дому и постоянно ухаживала за ней. С имевшимися близкими родственниками – родным братом и его дочерью (Левиной), Трошина отношения фактически не поддерживала, брат от всех дел отстранился, подчеркивал, что на квартиру не претендует – «Делай, как хочешь», племянница ни при жизни Трошиной, ни в первое время после ее смерти также никаких претензий не высказывала. Однако через год умирает брат Трошиной, и его дочь решает, что была несправедливо обижена. По ее мнению, тетка в момент заключения договора находилась в таком состоянии, что не могла понимать значение своих действий и руководить ими, и договор подписала не на основе свободного волеизъявления, а под давлением ухаживавшей за ней Сайкиной. Она подает исковое заявление в суд и ходатайствует о назначении судебно-психиатрической экспертизы.

Из Определения Преображенского райсуда г. Москвы от 21.03.2006 г.:

Истица Левина обратилась в суд с иском к ответчице Сайкиной о признании договора ренты с правом пожизненного содержания с иждивением, заключенного между Трошиной и Сайкиной, от 13 мая 2003 года недействительным.

В судебном заседании представитель истицы заявил ходатайство о назначении по делу судебной посмертной психиатрической экспертизы в 111 ГГЦСМ и КЭ МО РФ (центра судебно-медицинских экспертиз Минобороны РФ).

Представитель ответчика против проведения экспертизы не возражала, однако, просит суд назначить экспертизу в ПБ № 1 им. Н.А.Алексеева или в ГНЦ им. В.П.Сербского.

Суд определил назначить судебную посмертную психиатрическую экспертизу с участием токсиколога, на разрешение которой поставить вопросы:

1. Понимала ли Трошина значение своих действий и могла ли руководить ими 12 мая 2003 года на момент выдачи доверенности Цыбульской от имени Трошиной на право подписи договора ренты с правом пожизненного содержания с иждивением? Можно ли с достоверностью утверждать, что Трошина в момент заключения сделки не отдавала отчета в своих действиях и не могла ими руководить?

2. Понимали ли Трошина 12 мая 2003 года, что выдает доверенность Цыбульской для подписания от имени Трошиной договора ренты с правом пожизненного содержания с иждивением без указания цены с дочерью Цыбульской?

3. Какое психическое состояние было у Трошиной в юридически значимый период с учетом назначенных ей сильнодействующих препаратов и могло ли данное обстоятельство повлиять на ее способность понимать и руководить своими действиями?

4. Если бы у Трошиной возникли изменения в психике, влияющие на способность понимать значение своих действий и руководить ими, в связи с применением сильнодействующих препаратов или имеющимися у нее заболеваниями, могли ли эти изменения протекать незаметно для лечащего врача и окружающих?

Проведение экспертизы поручить экспертам 111 Главного государственного центра судебно-психиатрических и криминалистических экспертиз МО РФ (г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

Из Заключения комиссии экспертов от 22.06.2006 г.

Вывод. Проведенное экспертной комиссией исследование медицинской документации, показаний и консультаций специалистов в области онкологии, наркологии и токсикологии в совокупности с клиническим анализом свидетельских показаний, с учетом поверхностного описания состояния Трошиной участковым врачом, позволяет вынести высоковероятностное заключение о наличии у Трошиной в период 05.2003 г. психического расстройства в форме органического поражения головного мозга смешанного (сосудистого, онкологического) генеза с проявлениями глубокой астении, эпизодов расстроенного сознании (оглушенности) вследствие раковой интоксикации, на фоне стойкой онкометастатической болевой симптоматики и медикаментозного воздействия сильнодействующих и седативных препаратов (трамал, феназепам). При имеющейся у Трошиной выраженной сосудистой (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дистрофия миокарда, недостаточность кровообращения) и эндокринной (узловой зоб) патологий, начиная с 1999-2000 г.г. происходило утяжеление соматического состояния за счет прогрессирования онкологического процесса с первичной локализацией опухоли в молочной железе. О прогрессировании онкозаболевания свидетельствовало инструментально-диагностическое подтверждение метастазирования в костные образования (позвоночник), брюшную полость (асцит), поражение спинномозговых отделов центральной нервной системы, (С₃, L₁-L₄) приведшее к утрате способности к самостоятельному движению (май 2003 г.), и невозможности контроля за функционированием тазовых органов (дефекации, мочеиспускания). Психически измененное состояние Трошиной с 2000 года характеризовалось многолетним интенсивным болевым синдромом, проявлениями раковой интоксикации в форме нарастающей, в том числе после лучевой и неоднократной химиотерапии, соматогенной астении (астено-невротическое состояние, 1998 г., астения ЦНС с 2002 г.), эпизодами транзиторного расстройства сознания по типу оглушенности («пребывание в полузабытьи», не исключая 12.05.2003 г.). Основными психическими эквивалентами в оценке психического состояния Трошиной на момент 12.05.03 г. (терминальная стадия онкопроцесса) явились глубокая астеническая слабость, адинамичность; транзиторное нарушение сознания аутоинтоксикационного генеза (влияние продуктов распада опухоли на психические функции); психотравмирующее воздействие хронического болевого синдрома при достижении анальгезирующего эффекта только сильнодействующими препаратами. Утяжеляющим фактором в формировании психически измененного состояния Трошиной влялось постоянное воздействие сильнодействующих и периодически наркотических анальгетиков, преимущественно трамала (до 200 млг в инъекциях) и транквилизатора феназепама, при длительном применении которых (более 2-х лет) формируется синдром зависимости, — возрастает частота побочных эффектов в том числе и вследствие отсутствия врачебной коррекции интервалов введения. Анализ ряда свидетельских показаний является косвенным подтверждением измененных в сторону недостаточной критичности высказываний Трошиной: «импозантный» нотариус; парадоксальность отношения к близким родственникам – «стали ближе, стали общаться», но «родственникам чтобы не досталось»; облегченные, неоднократные предложения своей квартиры нескольким соседям (3 человекам).

Особую значимость имеет оценка психологического состояния Трошиной, характеризующегося в целом проявлением мотивационной неустойчивости, ситуативности, поверхностности анализа ситуации без всестороннего прогноза возможных последствий своих действий.

Таким образом, выраженная раковая интоксикация с транзиторной токсической угнетенностью сознания, глубокая астения, поражение центральной нервной системы, интенсивный многолетний болевой синдром, на фоне воздействия сильнодействующих медикаментозных средств совокупно оказывали существенное влияние на регуляцию правового поведения и свободу волеизъявления Трошиной 12.05.03 г. при оформлении права подписи договора ренты с правом пожизненного содержания с иждивением, не исключая возможность утраты ею способности понимать значение своих действий и руководить ими (ответы на вопросы № 1, 2, 3).

Спектр психических нарушений, характерный для той соматической патологии, которая наблюдалась у Трошиной (сосудистая, онкологическая, эндокринная) в том числе и вследствие применения сильнодействующих препаратов, как в силу нерегулярности врачебного наблюдения, так и отсутствия у врачей непсихиатрического профиля специальных познаний в данной области, исключает квалифицированную диагностику психической патологии смешанного сосудисто-онкологического генеза в том числе и на юридически значимый период (ответ на вопрос № 4).

Судебно-психиатрический эксперт Кондратьев Ф.В.

Судебно-психиатрический эксперт Маркина Т.С.

Судебно-психиатрический эксперт Логинов Ю.Е.

Эксперт-токсиколог Саломатин В.Е.

РАЗЪЯСНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

относительно заключения посмертной СПЭ № 40/06

ГСЦ судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны РФ на Трошину, 1941 г.рожд. от 22.06.2006 г.

Настоящие разъяснения даны по запросу адвоката Демидовой И.С.

на основании представленных ею:

1)   ксерокопии Определения Преображенского районного суда г. Москвы от 21 марта 2006 г.;

2)   ксерокопии Заключения комиссии экспертов № 40/06 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации на Трошину Г.Н., 1941 г.рожд., умершую 20 июня 2003 г., по материалам гражданского дела о признании договора ренты с правом пожизненного содержания с иждивением недействительным;

для ответа на вопрос:

являются ли научно обоснованными ответы комиссии экспертов относительно способности Трошиной понимать значение своих действий и руководить ими на момент составления ею договора ренты от 12.05.03 г.?

Заключение экспертов написано на 15 страницах. Из них 2 страницы занимает паспортная часть, 11 страниц – констатирующая часть и 2 страницы – «вывод».

Заключение во многих отношениях необычно. Экспертиза проведена в необычном месте. В заключении использована не общепринятая нозологическая квалификация состояния больной и даже не синдромологическая, а симптоматическая, с чрезвычайно скудным, если не нулевым основанием для этой квалификации, которая сделана в необычной предположительной форме. Необычным является и 4-й вопрос к экспертам – вопрос в сослагательном наклонении. Такие вопросы обычно снимаются в зале судебного заседания.

Акт написан с грубыми нарушениями Инструкции Минздрава РФ «Заключение СПЭ» от 12 августа 2003 года.

Акт написан небрежно, даже в отношении значимых мест.

1. Не указаны дозы феназепама. Сказано огрублено: «до 3 раз в сутки (0,5 – 0,5 – 1 табл.)» (с. 4). -Тогда как его расфасовки различаются в 2 раза (0,001 и 0,0005 мг).

2. Сказано: «на протяжении 2003 г. Трошиной онкологом и участковым терапевтом постоянно назначались транквилизаторы (феназепам), сильнодействующие препараты (трамал), из наркотических – просидол» (с. 6). – Т.е., во множественном числе, тогда как речь идет только об одном феназепаме и одном трамале, а просидол назначался после оформления договора.

3. Имеются явные несообразности в формулировках: например, на с. 6 говорится о госпитализации в стационар 11.06.03, тогда как такой госпитализации не было. И т.п.

В заключении речь идет о 62-летней женщине, умершей от «раковой интоксикации и раковых метастазов в кости и ЦНС», которая за месяц до смерти оформила договор ренты с дочерью своей близкой подруги, ее соседкой по дому, которая осуществляла реальный уход за ней. Рак левой груди был обнаружен у нее в феврале 1996 г. уже в четвертой стадии, спустя 4,5 месяца проведена мастэктомия, но с 2000 г. обнаружены метастазы в кости, и оформлена первая группа инвалидности бессрочно. С сентября 2001 г. назначен трамал. В связи с тяжелым онкологическим заболеванием больная постоянно была в поле зрения врачей, особенно плотно в 2003 году – год ее смерти. Договор ренты был оформлен 12 мая 2003 года. С 22 января по 1 марта, в связи с пребыванием в ГКБ № 57 и проведением 4 курсов химиотерапии, ее наблюдали фактически ежедневно. В последующем имеются записи о ее состоянии 16 и 24 апреля, а также 2, 7, 8 и 12 мая, сделанные онкологом, участковым терапевтом, невропатологом, врачом скорой помощи. Таким образом, сохранились свидетельства разных врачей, сделанные не в лучшие моменты состояния Трошиной, как, например, два раза при вызове скорой помощи. Тем не менее, никто из них не отметил клинически выраженных расстройств сознания либо каких-либо других психопатологических нарушений. Особенно важно, что имеется запись участкового врача, сделанная в день оформления договора ренты, о том, что Трошина «продолжала предъявлять жалобы на боли в позвоночнике, усиливающиеся при движении. С учетом болевого синдрома ей была увеличена частота инъекций 5% трамала до 2 раз в день по 2 мл внутримышечно». В дальнейшем (с 19.05), т.е. уже после заключения договора ренты, — до 3 раз в сутки, с 20.05 – «назначается уже наркотический анальгетик «просидол». Однако спустя 10 дней больная отказывается от его приема, и онколог ограничивается трехразовыми инъекциями трамала одновременно с трехразовой дачей трамала в таблетках. 20.06 наступила смерть.

Трактовка экспертами выражения свидетельницы Цыбульской «пребывание в забытьи» после просыпания Трошиной в день приезда нотариуса, как «эпизода транзиторного расстройства сознания по типу оглушенности», является чрезвычайно вольной интерпретацией, вступающей в резкое противоречие с имеющимся письменным свидетельством участкового врача, посетившего Трошину в этот день, и свидетельством нотариуса.

Апелляция экспертов и врача-специалиста Зайцева О.С. к тому, что «отсутствие у врачей непсихиатрического профиля специальных познаний в данной области исключает квалифицированную диагностику психической патологии», игнорирует тот простой факт, что ни о какой тонко-дифференцированной квалифицированной диагностике речь не идет: трудно поставить нозологический диагноз и просто – синдромологический, обнаружить транзиторное расстройство сознания, на которое ссылаются эксперты в день оформления договора, вполне доступно нотариусу, а не только врачу. Тем более, одновременно и нотариусу, и участковому врачу, постоянно наблюдавшему свою больную. А главное, что сама идея такого договора с соседями, а не родственниками, не была какой-то неожиданной новостью, а заявлялась в течение нескольких лет.

С клинико-психологической точки зрения утверждение экспертов, что «психологическое состояние Трошиной характеризовалось в целом проявлениями мотивационной неустойчивости, ситуативности, поверхностности анализа ситуации, без всестороннего прогноза возможных последствий», противоречит ими же приводимым данным о давно сложившемся многолетнем отчуждении Трошиной от своего брата и его дочери Левиной, о нежелании брата как-то вмешиваться в квартирный вопрос, об отсутствии у Трошиной на протяжении всех последних лет жизни намерения оставлять квартиру своей племяннице или другим родственникам. Об этом говорит, в частности, и отсутствие завещания в их пользу. Это не случайность, и не следствие психического заболевания. Таким образом, перебор различных кандидатов на договор ренты (Рузиной, Лазаревой, Цыбульской, Сайкиной) находился в рамках совершенно однозначной мотивационной линии поведения, и о ее «неустойчивости», «ситуативности» говорить не приходится. Перебор кандидатов был связан с отказами от этого предложения. Что касается выражения экспертов: «поверхностный анализ ситуации без всестороннего прогноза возможных последствий», — то это стандартная тирада, шаблонный характер которой в данном случае особенно ясен. Перед лицом неизбежной скорой смерти, когда жить осталось несколько месяцев и не более полугода, а на деле оказалось полтора месяца, слова о «всестороннем прогнозе» и «возможных последствиях» сводятся к тому, кто будет реально и лучше ухаживать: находящиеся рядом и давно уже это выполняющие друзья и соседи — или родственники, связи с которыми уже много лет не поддерживались. Эксперты же фактически повторяют логику истицы Левиной, которая выражала убеждение, что «договор заключен на крайне невыгодных для Трошиной условиях». Но совершенно ясно, что о «крайней невыгодности» можно говорить только по отношению к Левиной.

Такова логика самой ситуации. Хотя эксперты пишут, что Левина «настаивала» (с. 10), что Трошина «находилась под воздействием психотропных препаратов, пребывала три года в зависимости от этих препаратов и в момент заключение договора не могла осознавать происходящего», и была «заперта в своей квартире», они фактически повторяют это мнение в своем заключении, вопреки его откровенной субъективности и полному несоответствию реальному положению вещей. Зависимость от нескольких мг феназепама не имеет и не могла иметь в данном случае никакого отношения к существу принимаемых Трошиной решений при заключении договора. Прием феназепама мог только ослабить боль и помочь свободному волеизъявлению. Следование экспертов за откровенно субъективно-тенденциозным мнением истицы в столь ясном случае может свидетельствовать, разве что, о такой же тенденциозности самих экспертов.

Приводимое экспертами заключение начальника химико-токсикологического отдела экспертизы В.Е.Саломатина является абстрактной справкой, лишенной даже попытки отвечать соотносительно разбираемому конкретному случаю Трошиной. Автор на полустранице перечисляет побочные эффекты, которые возможны при использовании трамала даже после 75 лет, хотя больная умерла в 62 года. При этом он делает это без какой-либо систематизации, без иерархизации по рискам частоты возникновения, т.е. довольно беспорядочно. В результате, он не упоминает обычных и частых побочных эффектов: головокружений, потливости, тошноты, рвоты, замедления двигательных реакций, но перечисляет редкие: спутанность сознания, галлюцинации, депрессии. Такого рода побочные эффекты, несмотря на их значительную редкость, можно найти в инструкциях в отношении даже популярных лекарств, так как фармакофирмы заинтересованы, прежде всего, в минимизации судебных исков в свой адрес, и не заботятся о возможной ятрогении у больных.

В рассматриваемом нами случае следует начинать не с того, что может дать трамал, а с того, что реально отмечалось у больной, и уже потом из этого числа умозаключать и обосновывать, что мог привнести трамал. Но ни спутанное сознание, ни галлюцинации, ни депрессия никем из врачей, несмотря на достаточно частые посещения, зафиксированы не были. Так что, эксперт-токсиколог В.Е.Саломатин полностью устраняется от конкретики разбираемого случая ТрошинойН.

Между тем, «наркотический анальгетик «просидол» был назначен с 20 мая, а переход на трехразовый прием трамала осуществлен с 19 мая, т.е. то и другое – после оформления договора ренты. Утверждение свидетеля врача Чепкого Д.А., что «типичная реакция пожилого человека на трамал – открытые глаза, открытый рот и часто непонимание, что происходит и где находится», по-видимому, связаны с его скоровспомощным опытом работы, так как нигде в обширнейшей литературе по трамалу таких экзотических сведений не приводится.

Как свидетель Чепкий Д.А., так и эксперт Саломатин В.Е., небрежно-приблизительны в отнесении трамала к опиоидным анальгетикам, что противоречит констатирующей части самого заключения, в котором местами трамал называется опиоидным, а местами ненаркотическим. Хорошо известно, что трамал является только частично опиоидным анальгетиком, он относится к анальгетикам со смешанным механизмом действия: опиоидным и аминергическим, что и позволяет успешно использовать его при лечении наркоманов-опиоманов. Будучи сопоставим с опиоидными анальгетиками по эффективности антиболевого действия, он значительно уступает им по наркогенному действию. Эти данные давно являются научно установленными и вошли во все основные руководства и учебники фармакологии, например, президента Российского общества фармакологии акад. Д.А.Харкевича: «Фармакология» — М., 1999, с. 194.

Приводимый экспертами полный текст консультации главного онколога Минобороны РФ И.И.Ушакова не содержит ничего релевантного заданным экспертам вопросам, что значимо как косвенное свидетельство отсутствия весомой аргументации. Только И.И.Ушаков отмечает, что так называемое «астеноневротическое состояние» Трошиной с 1999 года представляет из себя, скорее, соматогенно обусловленное, т.е. неврозоподобное состояние. — Еще один пример небрежного формулирования, непрокомментированный экспертами.

Показания врача-специалиста Зайцева О.С. связаны с его личной сферой деятельности, как сотрудника Центрального института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, — состояния больных до и после нейрохирургических операций по поводу опухолей головного мозга. То же самое следует сказать и в отношении его утверждений, что дача ноотропов является косвенным свидетельством органического поражения центральной нервной системы. Для психиатров широкого профиля это звучит комично, так как ноотропы, в тех же и даже больших дозах, даются студентам в период сессии, так как улучшают тестовые показания. В данном конкретном случае ноотропы выполняют, в первую очередь, роль корректоров феназепама, анальгетиков и других лекарств.

Для всего заключения характерна указанная небрежная приблизительность, облегченные, даже произвольные квалификации, как это было показано на примере якобы имевших место «нарушений сознания», или «недостаточной критичности» на основании выражения Трошиной «импозантный нотариус», что на деле свидетельствует как раз об обратном: сохраненной способности выразиться изящно, с юмором, а не примитивно.

Научно обоснованное экспертное заключение, в соответствии с общенаучной методологией и последней инструкцией Минздрава России по написанию «Заключения СПЭ» от 12.08.2003 г., должно отвечать следующим требованиям:

— необходим анализ выявленных симптомов психических расстройств в сочетании с анализом всех прочих данных (клинических, лабораторных и инструментальных в рамках соматического, неврологического и клинико-психологического исследования) (пункт Инструкции 2.1);

— необходимо при этом не только излагать содержание результатов, скажем, неврологического исследования, но и дать их соответствующую оценку (пункт 2.3.2);

— необходимо избегать «преждевременных оценочных терминов» (2.3.7);

— констатирующая часть должна завершаться систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией (2.3.16) и интерпретацией (2.3.17);

— выводы экспертного заключения должны сопровождаться их обоснованием (3.1.);

— необходимо также обоснование предпочтительности отстаиваемой версии, в противоположность альтернативной версии, т.е. обоснование самих выводов и ответов на заданные вопросы.

В данном случае эксперты игнорируют все эти требования. Анализ симптомов подменяется их небрежной, даже произвольной преждевременной квалификацией. Обширная констатирующая часть никак не систематизируется, не получает четкой оценки. Нет ни интерпретации, ни обоснования своей позиции. Эксперты не формулируют корректно даже самое элементарное: какой психопатологический синдром отмечался у Трошиной? Они говорят о «транзиторной токсической угнетенности сознания» и «поражении ЦНС», исходя не из реальных клинических наблюдений, фактов, письменных свидетельств медицинской документации или показаний участкового врача, которая регулярно посещала Трошину и является единственным одновременно объективным и квалифицированным свидетелем, а из чисто теоретических соображений, что «выраженная раковая интоксикация» и длительное воздействие трамала и феназапема, якобы, «неизбежно» ведут к органическому поражению ЦНС и, якобы, вслед за этим «неизбежно» содействуют транзиторным расстройствам сознания типа оглушения и угнетения. Вот только непосредственно этих проявлений никто ни разу не зафиксировал!

Тем не менее, эксперты делают вывод, что «не исключают возможности утраты Трошиной способности понимать значение своих действий и руководить ими».

Но этот свой вывод эксперты начинают с утверждения, которое грубо противоречит их собственному тексту. Они пишут: «Проведенное исследование медицинской документации (но исследования не было, была одна констатация), показаний и консультаций специалистов в области онкологии и наркологии и токсикологии (но показания онколога были нерелевантны, а токсиколога — небрежны и односторонни) в совокупности с клиническим анализом свидетельских показаний (такого анализа мы обнаружить не смогли, он, видимо, выпал из текста, осталось проигнорированным полное совпадение всех свидетельских показаний, противоположных мнению истицы), с учетом поверхностного описания состояния Трошиной участковым врачом (если врач не обнаружил клинических фактов, которые чисто теоретически, по мнению экспертов, должны были быть, это не основание характеризовать клиническое видение врача как «поверхностное»), позволяет вынести высоковероятностное заключение о наличии у Трошиной в период 12.05.2003 психического расстройства в форме органического поражения головного мозга… с эпизодами расстроенного сознания (оглушенности)…». Использованный экспертами термин «высоковероятностное» настолько же неадекватен, как их квалификация фразы свидетельницы, что Трошина спросонья была в полузабытьи, как «расстройства сознания типа оглушения».

На основании вышеизложенного, говорить о «высоковероятностном» совершенно невозможно. Эксперты создали свою версию чисто вербально, виртуально, фактически на пустом месте. Использованные экспертами квазидоказательства грозят стать прецедентом огромного количества подобных дел, где до сих пор об утрате «способности понимать значение своих действий и руководить ими» никто не помышлял.

В итоговой работе «Опыт введения в современную психоонкологию» Дж.Холланда с соавт. («Независимый психиатрический журнал», 1995, 4, с. 9-17) нельзя найти аналога дедукциям экспертов.

Таким образом, заключение экспертов не только не соответствует обязательным требованиям, предъявляемым Инструкцией Минздрава РФ, но грубо противоречит содержательной стороне рассматриваемого дела: договор ренты оформлялся не только с соблюдением всех требований, он соответствовал намерениям Трошиной на протяжении нескольких лет до этого, что подтверждается показаниями всех свидетелей. Изложенное позволяет считать представленное заключение комиссии экспертов № 40/06 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации на Трошину Г.Н., 1941 г.рожд., умершую 20 июня 2003 г., и данные в нем ответы относительно способности Трошиной Г.Н. понимать значение своих действий и руководить ими на момент составления ею договора ренты от 12.05.03 г., научно необоснованными и рекомендовать проведение повторной судебной посмертной экспертизы, желательно комплексной психолого-психиатрической, в Санкт-Петербургском экспертном центре на базе ПБ № 6.

Ю.С.Савенко
Л.Н.Виноградова

Примечания

[1] Все фамилии, кроме фамилий экспертов и специалистов, изменены.

 

наверх >>>

 

40-летие политического завещания Карла Ясперса

«Неопределенной доброй воли к свободе
для отдельного человека недостаточно.
Она обретает силу и ясность только в результате
политического поворота к лучшему…
Наибольшую опасность представляют равнодушные –
бесконечное число нерешительных,
которые готовы отдаться на волю случая,
всякой демагогии и антиразума в любом его проявлении»
Карл Ясперс

В 85-летнем возрасте, с удивительной ясностью, разносторонним охватом и глубиной, Карл Ясперс проанализировал тенденции развития ФРГ, сочетая, как всегда, честный критический взгляд и задушевную манеру изложения.

Карл Ясперс всегда высоко чтился отечественными психиатрами не только как реформатор психиатрии на парадигматически новых основаниях, и как пример высоко конструктивного дополнения классического наследия новым содержанием, но как человек высочайших проникновенности, честности и достоинства, что звучит в каждой его фразе. По отношению к Ясперсу и в соразмерности с его позицией, его доводами, мы до сих пор оцениваем своих коллег. Так, В.М.Морозов предпочел вообще не упоминать Ясперса в своей монографии 1961 года «О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках», не будучи в состоянии бросить в него камень, что предписывал обязательный ритуал того времени в отношении автора лозунга: «Лучше атомная война, чем господство тоталитаризма!» (1956, 1958).

Вопреки этому лозунгу, в 1969 году в Советском Союзе была опубликована книга Ясперса «Куда движется ФРГ? Факты. Опасности. Шансы» (1966) вместе с ответом на ее критику (1967). И хотя она была опубликована с большими купюрами, а знаменитое интервью Ясперса 1965 года главному редактору журнала «Шпигель» Рудольфу Аугштейну, с которого начинался текст немецкого издания, задвинуто в приложение мелким шрифтом, даже в таком виде книга была для нас откровением. Независимый психиатрический журнал воспроизвел это интервью в 2005 году (№ 1).

Стоит напомнить, что за 3 года до этого интервью, в 1962 году правительство 86-летнего Конрада Аденауэра и 47-летнего военного министра Франца-Йозефа Штрауса, метившего в канцлеры, засадило Рудольфа Аугштейна и его ведущих журналистов за решетку, обвинив в разглашении якобы секретной военной информации, а на деле за постоянную жесткую критику министра обороны. Им грозило до 10 лет тюрьмы. Это знаменитое «дело ШПИГЕЛЯ» (Шпигель – по-русски «зеркало») до сих пор остается крупнейшим правовым скандалом в юридической истории Германии, «попыткой антидемократического путча», ликвидации свободы прессы. Эта поучительная история изложена в небольшом сборнике (100 страниц тиражом 700 экземпляров), изданном в 2003 году Уполномоченным ОБСЕ по свободе прессы Фреймутом Дуве в качестве дара странам бывшего Советского Союза.

История искоренения тоталитарного режима и тоталитарной идеологии была очень сложной задачей даже в Германии, даже после Нюренбергского процесса и после денацификации. Важную роль сыграл запрет конституционным судом Социалистической имперской партии как антиконституционной, открыто проповедующей национал-социалистические традиции, а в 1956 году – компартии, а также процесс 1960 года над министром Оберлэндером, который оказался в прошлом экспертом Гитлера по германизации восточно-славянских территорий.

Итак, в 1962 году, в момент Кубинского кризиса, состоятся неравный поединок государства с еженедельником ШПИГЕЛЬ, обвиненном в предательстве и измене родине. Безусловный приоритет для экспертов охраны государства перед свободой слова и свободой получения информации, несовместимый с открытым гражданским обществом, сделало «дело ШПИГЕЛЯ» поворотным в истории Германии. При равенстве голосов в конституционном суде, ходатайство ШПИГЕЛЯ было отклонено, но дело решило особое мнение меньшинства судей. В результате, суд констатировал, что в понятие свободы прессы входит и охрана доверительного отношения между прессой и частными информантами, и что приоритетной ценностью является не охрана государственной тайны «в интересах обороны страны», а «свободный демократический строй». После этого дела военный министр вынужден был уйти и уже не мог стать канцлером. Им впервые стал социал-демократ. 103 дня заключения Рудольфа Аугштейна пробудили активность людей, их протест против авторитарности государства, его попыток подавить свободу прессы. С этого времени в Германии начали часто цитировать Всеобщую декларацию прав человека и стали очевидны пороки послевоенного германского государства, которые заставили Карла Ясперса покинуть в 1948 году Германию (НПЖ, 2003, 3, 6-11).

Мы помещаем к юбилею этой книги Ясперса некоторые выдержки из нее, которые – как все у Ясперса – проникновенны и тем вразумительнее для многих, что на чужом примере.

Какое отношение это имеет к психиатрии?! Этот вопрос задается нам с противоположных позиций и звучит с самой разной интонацией. Мол, это политика. Ответом на него может послужить первая статья этого выпуска журнала об уничтожении психически больных в нацистской Германии. Страшная фактология, особенно страшная своей будничностью и своей универсальностью, и четкий анализ, показывающий решающую роль отказа от личной ответственности в условиях тоталитарного государства.

Не случайно именно Ясперс положил начало феноменологическому направлению в психиатрии, он сам – пример неизменно независимой и достойной позиции в 1914, в 1933, в 1947, в 1967 годах, не боясь идти против течения в самые острые моменты патриотического угара и притом на уровне жизненных поступков, а не одних вербальных заявлений. Эта цельность его жизни и творчества – тоже важный урок.

* * *

«Моя книга написана на основе жизненного опыта, а не в результате простых наблюдений. В своих мыслях я чувствую себя солидарным с теми немцами, к которым обращаюсь, приблизительно к миллиону людей… С помощью этого миллиона и другие смогут встать на путь понимания политики.

Один из моих друзей сказал, что эта книга представляет собой самый резкий выпад немца против Федеративной Республики. Мне кажется, что это неверно… Я поставил перед собой задачу не отрицать все и вся… В книге предлагается принципиально новая внутренняя и внешняя политика в качестве альтернативы нынешней политике.

Народ должен быть самим собой в своем государстве. Если он сдастся, пустит все на самотек и проявит безразличие, то наступит конец всяким надеждам.(стр. 26)

Демократия в Федеративной Республике меняется на наших глазах. Мы идем по пути, в конце которого не будет ни демократии, ни свободного гражданина.

Как управляют нами? Кто управляет нами? Откуда берутся политики? В чем заключаются изменения в структуре Федеративной Республики? Мне кажется, — в переходе от демократии к олигархии партий, от олигархии партий – к диктатуре. (стр. 27)

«Все немцы – носители государства»? Нет, до сих пор они еще преимущественно верноподданные, а не носители государства. Каждые четыре года они голосуют за предлагаемый им список, но толком не знают, за что. Они вынуждены примеряться: сначала – с избирательным списком той или иной партии, затем – с властью, которая во имя собственного авторитета ссылается на избравший ее народ. Закон ограничивает власть народа до минимума… Не народ, а руководящие органы партий играют решающую роль в первом шаге избирательной кампании. Партии не информируют народ, не приучают его мыслить.

Партии меняют свое значение… Если первоначально они были автономными организациями, то сейчас становятся носителями самой власти. Государство – это партии. Руководство государством находится в руках партийной олигархии. Она узурпирует государство.

Тот факт, что партии становятся единственной политической силой, меняет их сущность… развращает. Партии, представленные в бундестаге, финансируются государством в ущерб партиям, лишенным этих субсидий, и тем, которые могут быть созданы. Эти партии не допускают в бундестаг новых… «Ныне партии склоняются к тому, чтобы рассматривать высокие посты в политической жизни как свои ленные поместья». (Эшенбург) (стр. 28-34)

Получилась вдвойне печальная история. Где контроль становится серьезным, там инстинкт парламентариев, кажется, восстает против него. Борьба за его осуществление ведет к изоляции тех, кто пытается это делать… Отсутствовала общая платформа партий как инструментов единого народа в этом едином государстве, которые признают себя таковыми. Если оппозиция не имеет собственных продуманных и увлекающих народ целей и путей, она уподобляется правящей партии.

С прекращением деятельности оппозиции как безусловно необходимого фактора формирования политической воли в государстве демократическая свобода перестает существовать, так как приостанавливается политическая борьба в сознании народа. Сомнительно, является ли демократическим парламентское государство, в котором еще не происходило законного перехода власти к оппозиции… мнимая демократия полностью исчезнет в авторитарном правительстве олигархии партий. Членство в партии становится необходимым средством обеспечения личной карьеры. (стр. 36-38)

При составлении Основного закона перед глазами стояли события 1933 года. Надо было навсегда исключить возможность неожиданного установления тоталитарного господства. На первом плане стоял вопрос защиты от него.

Кое-кто считал, что причина случившегося в 1933 году заключалась в институтах, составлявших основу государства… Но в действительности главная причина была в людях. Лучшие институты ничего не сделают, если оказываются несостоятельными люди, которые пользуются ими. Вследствие стремления к безопасности, посредством законов хотели бы предотвратить то, чему в политике решающим образом могут помешать или способствовать только люди.

Захват власти национал-социалистами не был неизбежным… неизбежность столь же мало достижима, как и невозможность. Неизбежность становится оправданием для победителей и она же становится оправданием для побежденных. Однако историческое узаконение или моральное оправдание делают невозможным независимое восприятие правды и ответственности человека. Каждый оценивает политику в зависимости от безопасности, которую она ему обеспечивает. «Безопасность» как лозунг представляется само собой разумеющимся. Но она имеет разный смысл. За призывом к безопасности большей частью скрываются определенные интересы.

Но что если при этом большинство само ликвидирует демократию, принцип большинства? Если большинство передает неограниченную власть меньшинству, называющему себя авангардом, элитой, партией? Если большинство ликвидирует основные права, которые, согласно нашей конституции, не подлежат никаким изменениям? Если посредством свободы голосования уничтожается сама свобода?

Только насильственным путем можно помешать установлению абсолютной власти. Должно ли меньшинство отречься, если большинство хочет установить над ним свое абсолютное господство, уничтожить его? Народ, который в таком случае не предпочтет гражданскую войну отсутствию свободы, не является свободным народом. Только гражданская война может принести то или иное решение в такой ситуации.

Общественное сознание у нас часто представляет собой сознание верноподданности, а не демократическое сознание свободного гражданина.

Признаком такого сознания является требование особой юридической защиты от оскорблений и клеветы по адресу федерального президента, канцлера и министров. Требование это недемократично. Каждый гражданин пользуется одинаковой защитой от оскорблений и клеветы. Напротив, желательно, чтобы они подвергались самой резкой критике. Когда совершенно отсутствует и не допускается личная ответственность граждан, они – признавая это или нет – хотят послушания. Таким образом прокладывается путь к авторитарному господству, а затем – к диктатуре.

Вследствие всего этого политическое мышление как населения, так и правящих кругов парализуется. Никто серьезно не относится к праву контроля, осуществляемого парламентом через уполномоченных по делам бундесвера. Настоящий контроль исходит только из сферы свободного мышления, но и от него при случае с презрением отмахиваются. Усиливаются попытки все засекретить, тем самым ослабляется стремление к правде, надежность права. (стр. 39-46)

Слабость либерализма – в склонности к компромиссам даже там, где никакой компромисс уже невозможен… Привычка к имеющейся свободе, которую, как таковую, уже не воспринимают разумом, порождает пассивность.

Во внутренней политике наиболее важную проблему на ближайшие годы представляют планы чрезвычайного законодательства. С его помощью может быть создан инструмент, посредством которого в роковой момент одним-единственным актом будет установлена диктатура, ликвидирована конституция, возникнет необратимое состояние отсутствия политической свободы. (стр. 51)

Внешнее чрезвычайное положение можно предотвратить только посредством честной, безусловной мирной политики. (стр. 53)

Внутреннее чрезвычайное положение существует только в воображении тех, кто хочет использовать его для учреждения абсолютной власти. (стр. 56)

Нет никакой возможности предотвратить злоупотребление чрезвычайными законами, ибо в принципе они исключают всякий контроль.

Злоупотреблений же следует ожидать наверняка, если у власти будут находиться политические деятели, которые в морально-политическом отношении не являются надежными свободными демократами, как ныне, к сожалению, многие. Опасность станет особенно большой, если к власти придут политики, которые не считают правдивость необходимой, легко относятся к нарушениям законности, принимают всякие интриги за политику, вероломны и не заслуживают поэтому никакого доверия. (стр. 58)

Военные диктатуры типа Франко и Салазара в принципе отличаются от тоталитарных диктатур. Тоталитарные диктатуры претендуют на то, что их образ жизни отвечает человеческому достоинству, они стремятся к мировому господству и хотят всем навязать свой жизненный уклад. (стр. 60)

Чтобы политика была живым, ответственным делом, необходимо:

Во-первых, финансирования партий из государственных средств для того, чтобы покончить с олигархией партий.

Во-вторых федеральный канцлер может по своему усмотрению назначать министрами также и выдающихся беспартийных или даже людей из оппозиционной партии.

В-третьих, не должно быть никакой значительной и длительной секретности. Необходимо, чтобы секретность была сведена до минимума, ясно определены рамки секретности.

В-четвертых, расширение и укрепление всех видов контроля:

Правительство – контроль со стороны парламента при помощи комиссий по расследованию, полученные результаты должны публиковаться.

Парламент – контроль со стороны народа, печати, отдельных лиц, а не только путем выборов.

Партии – прежде всего самоконтроль, ежегодные отчеты об источниках всех денежных поступлений.

Защита каждого гражданина от нарушения основных прав была бы значительно более действенной, если бы назначалось лицо по аналогии со шведским обдусманом. (стр. 79-82)

Активность организаций из народа. Как сделать действительно представительной парламентскую демократию, которая у нас сейчас представительна лишь формально? Можно ли сделать так, чтобы непосредственная активность населения проявлялась не только при голосовании в день выборов, вызывающем сейчас у всех мыслящих людей чувство растерянности? Рассчитывать на государство или партии – идеал верноподданных.

Желательно, чтобы по частной инициативе создавались политические организации, не попадающие под влияние партий и сами не являющиеся партиями, но свободно и открыто сообщающие результаты своих исследований и выводы, консультирующие, если об этом просят, правительство, парламентариев, партий. (стр. 84)

Нам нужна, прежде всего, история свободы на немецкой земле в рамках истории Запада. Виноват не Гитлер, а немцы, которые пошли за ним. Немцы, видимо, так и не избавились от образа мышления времен гитлеризма.(стр. 87)

Нужно уметь довольствоваться возможным… Мы никогда больше не станем великой державой…Нужно стать частью единого целого. Довольствоваться тем, что есть, — вот в чем достоинство, а необоснованные притязания лживы и смешны» (стр. 128-129).

Ответ на критику

«Идея безопасности, если она используется в целях ущемления основных прав, лишается всякого смысла. Меры по обеспечению безопасности, если они ликвидируют то, что призваны охранять, становятся абсурдными. (стр. 119)

Но абсолютного спокойствия не может быть. Оно противопоказано человеку. Если бы оно наступило, то это поставило бы предел возможностям человека, который, оказавшись в состоянии неподвижности, собственно, перестал бы быть человеком. Любая цель, даже та, которая окажется окончательной, в общем-то временна. (стр. 106)

Мир, созданный человеком всегда будет неопределенным… Человек перестал бы быть человеком, если бы ему была дарована абсолютная безопасность. Человек выродится. (стр. 147-148)

Пока существует только один принцип – правдивость. Пока мы продолжаем лгать, мы будем лишены самого главного… Необходимо отвергать любой суррогат, все искусственное… Самая большая опасность – это то, что мы внутренне не свободны и постепенно привыкли к такому состоянию. Исходная точка лежит здесь в самой глубине натуры каждого человека. Сначала каждый из нас в отдельности должен вырвать себя из такой пустоты.

Что же мы можем положить в основу? Свою довольно богатую историю. В интересах нашего воспитания необходима книга, которая рассказывала бы об истории свободы на немецких землях в последнее тысячелетие.

Имеется и второй ответ: всеобъемлющее духовное единство немцев от Лессинга и Канта до Гете и Гегеля. Но создав культ Гете, немцы перестали его понимать.

Есть еще и третий ответ. Он далеко не так важен, но его фактическое значение для мироощущения трудно переоценить. В наше время почти повсюду в Западной Германии (так же и в Восточной Германии) наблюдается повышенный интерес к местным традициям. Живое чувство родины как элемент душевного состояния имеет бесценное значение. Ныне изучение родины, ее ценностей может играть более важную роль, чем раньше. Чувство родины может стать заменой того, что утрачено вместе с исчезновением бисмарского государства, — сознания национальной принадлежности к рейху. (стр. 160-164)

Главную опасность представляет не национализм, а отсутствие убеждений. Народ (а мы все принадлежим к нему) несовершенен. Он заслуживает и доверия, и недоверия. Моя книга обращена прежде всего к народу. Ее главный смысл заключается в том, чтобы пробудить в нем сознание собственной ответственности. Поэтому я призываю народ даже к легальной революции!

В Федеративной Республике распространена примерно следующая точка зрения: доверие к народу утрачено из-за его поведения в 1933 году, до и после. Я считаю эту точку зрения неправильной. Если к кому и следует питать недоверие после 1933 года, то в первую очередь к политическим деятелям.

Говорят, что народ должен «созреть», прежде чем ему можно предоставить политическую свободу… Но ждать нет никакого смысла. Народ должен проявлять себя уже сейчас, иначе он никогда этого не сделает. Народ созревает для демократии в процессе собственной политической активности. Если народу не позволяют участвовать в политической деятельности, не существует другого способа для его созревания. Политическая зрелость не наступит сама собой. (стр. 192-195)

Когда отсутствует человеческое достоинство, являющееся следствием участия в политической жизни и ответственности за нее, деградирует весь народ» (стр. 212).

 

наверх >>>

 

На пути к организации независимой от органов здравоохранения Службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров

Как мы уже сообщали, 10.12.2005 г. в День прав человека Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукин имел встречу с Президентом России В.В.Путиным. На встрече, в числе прочего, был поднят вопрос о необходимости создания Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. В результате, Президент направил в Правительство поручение № Пр-2061 о необходимости срочной реализации статьи 38 закона о психиатрической помощи и финансирования новой государственной структуры, а заместитель председателя Правительства Д.А.Медведев – адресовал его в Министерство юстиции и Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Таким образом, процесс создания Службы защиты прав пациентов, наконец, на 13-м году действия Закона, начался, и хотя государственная машина инертна и крутится медленно, можно теперь надеяться, что в обозримом будущем граждане, находящиеся в психиатрических стационарах, получат надежные гарантии исполнения Закона о психиатрической помощи.

Череда многочисленных обсуждений и согласований различных предложений — и, наконец, Контрольное управление при Президенте РФ принимает 22.03.2006 г. принципиальное решение о создании соответствующей службы при Уполномоченном по правам человека (по предложению Минюста России).

Вопреки тому, что создаваемая Служба должна быть независимой от органов здравоохранения, разработкой соответвующих документов (законопроект о внесении изменений в закон об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации и проект положения о Службе защиты прав пациентов) занимался Минздравсоцразвития России. И как всегда, когда контролируемому органу предоставляется возможность написать положение, регламент, устав контролера, он всегда минимизирует его права, превращая создаваемые структуры в декоративный орган. В данном случае произошло резкое ограничение предлагавшихся ранее функций Службы. В частности, из предложенного проекта положения о Службе выпало внесенное ранее проф. Ю.И.Полищуком предложение о том, чтобы Служба не только рассматривала поступающие жалобы, но и активно выявляла нарушения прав пациентов психиатрических стационаров. Понятно, что выхолащивание сути Службы, может только повредить авторитету Уполномоченного по правам человека.

Кроме того, по предложению Министерства зхдравоохранения и социального развития Служба должна быть создана в виде структурного подразделения рабочего аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. Такая идея обсуждалась еще в конце 1990-х годов, но была отвергнута, поскольку фактически возлагала на сотрудников рабочего Аппрата Уполномоченного новые функции, без какой-либо дополнительной административно-финансовой поддержки. К тому же, Аппарат федерального Уполномоченного по правам человека не имеет своих представителей на местах. Региональные Уполномоченные независимы, действуют на основе местных законов и не подчиняются федеральному Уполномоченному. Во многих субъектах Российской Федерации еще не приняты соответствующие законы и должность Уполномоченного по правам человека вообще отсутствует.

Практически все заинтересованные инстанции, куда был разослан подготовленный законопроект, оценили его негативно, однако мотивация при этом была разная.

Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ справедливо отмтечает, что функции Службы как части рабочего аппарата Уполномоченного не соответствуют многим статьям закона о психиатрической помощи. Финансово-экономическое обоснование построено с учетом принадлежности сотрудников службы к Росздраву, ФСИН, ФМБА. Между тем, «подлинная независимость органа, защищающего права пациентов, будет обеспечена лишь в том случае, если финансирование работников службы будет осуществляться из единого источника, и эти работники не будут иметь трудовых отношений с учреждениями здравоохранения».

Министерство экономического развития и торговли также возражает против создания Службы внутри аппарата Уполномоченного, приводя, однако совершенно другие доводы. С их точки зрения, «создание в стуктуре рабочего аппарата Уполномоченного службы по защите прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, представляется нецелесообразным, т.к. это создаст прецедент по созданию возможных других аналогичных структур». При этом они полагают, что Служба вообще «могла бы быть создана в Федеральной службе в сфере здравоохранения и социального развития», поскольку ее функциями являются «принятие (от пациентов) жалоб и заявлений, которые должны разрешаться администрацией данного психиатрического учреждения или направляться в зависимости от их характера в органы государственной и исполнительной власти, прокуратуру или суд». Это — яркий пример правового нигилизма государственных структур!

Приводя сведения о том, что «более 60% психиатрических стационаров размещается в аварийных и ветхих помещениях, в результате чего не внедряются современные методы лечения и социальной реабилитации пациентов, менее 10% пациентов получают современные эффективные лекарственные средства, имеются проблемы, связанные с питанием пациентов, недостаточно используются методы психосоциальной реабилитации», Минэкономразвития полагает, что поскольку «данные вопросы относятся к компетенции соответствующих органов исполнительной власти», действенная помощь со стороны службы, не имеющей специальных средств на такие нужды, не может быть оказана.

По мнению Минфина России не нужно вообще никакой службы, поскольку «функции по обеспечению защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, являются частью полномочий, возложенных на Уполномоченного, и должны выполняться им и его рабочим аппаратом в пределах средств, предусмотренных в федеральном бюджете на 2006 и последующие годы».

Таким образом, в настоящее время необходима принципиальная переработка законопроекта, предложенного Минздравсоцразвития, приведение его в соответствие с решением Правительства и Контрольного управления при Президенте РФ о создании соответствующей службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, а не в качестве его структурного подразделения. Необходимо четко определить организационно-правовой статус и структуру создаваемой Службы, источник ее финансирования.

Важным является предложение Минздравсоцразвития России распространить деятельность Службы на обитателей психоневрологических интернатов. В настоящее время в стране насчитывается 166 тысяч психиатрчиеских коек, из них 160 тысяч – в региональных больницах и 6 тысяч в специализированных стационарах для принудительного лечения с интенсивным наблюдением, находящихся в федеральном подчинении. 140 тысяч человек проживают в психоневрологических интернатах. Таким образом, введение психоневрологических интернатов в зону действия Службы увеличит ее нагрузку почти вдвое. Между тем, вопрос о ПНИ является принципиальным. С одной стороны, согласно букве закона, интернаты – это не психиатрические стационары, там нет пациентов, на которых рапространяется ст. 38 закона. С другой стороны, ст. 43 того же закона наделяет обитателей ПНИ теми же правами, что и пациентов ПБ, а нарушений прав людей, проживающих в ПНИ, гораздо больше, чем в психиатрических стационарах, и конечно, они первые нуждаются в специальной защите.

Для подготовки новых документов по созданию Службы в Аппарате Уполномоченного по правам человекав в Российской Федерации создана рабочая группа, значительную часть которой составили представители Независимой психиатрической ассоциации России – Ю.Н.Аргунова, Л.Н.Виноградова, Ю.С.Савенко.

Основные решения уже приняты, поэтому от активности рабочей группы в значительной мере зависят сроки создания Службы.

 

наверх >>>

 

Обеспечение прав психически больных в ежегодном Докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2005 год

15.06.06 г. «Российская газета» поместила Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2005 г. В нем подведен итог ситуации с правами человека в психиатрии. Приводим эту часть доклада полностью.

«Охрана здоровья и медицинская помощь гарантированы Конституцией Российской Федерации. Охрана здоровья – комплексный институт, включающий подготовку медицинских кадров, многочисленные социальные, организационные, экономические, научно-медицинские, санитарно-эпидемиологические и профилактические меры, которые обязано проводить государство в интересах своих граждан.

Поэтому в контексте грядущей реформы системы здравоохранения весьма актуальной представляется непосредственная реализация гражданами права на получение квалифицированной медицинской помощи и лечение в поликлиниках, больницах и специальных медицинских учреждениях. Теоретически медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается всем гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В то же время в реальной жизни очень часто люди оказываются перед выбором: получить быструю медицинскую помощь, заплатив деньги, или же бесконечно долго ее ждать. Такое положение нарушает принципы социальной справедливости и равенства, а потому недопустимо в цивилизованном государстве.

Во многих городских и в большинстве сельских клиник отсутствует необходимое профилактическое и диагностическое оборудование. Не хватает машин «скорой помощи», они недостаточно оснащены современным оборудованием. Даже в крупных городах на машинах не установлены современные средства диспетчерской связи, которые позволили бы бригаде «скорой помощи» быстрее реагировать на поступивший вызов. Часто приходится сталкиваться с дефицитом специалистов.

В результате сегодня большая часть населения не может ни воспользоваться услугами платного здравоохранения ввиду его дороговизны, ни получить квалифицированную медицинскую помощь в системе государственного здравоохранения.

В связи с этим совершенно очевидно, что сфере государственного и муниципального здравоохранения необходима значительная, прежде всего финансовая поддержка со стороны государства.

Еще одна проблема российского здравоохранения – низкий уровень профилактических мероприятий. Настоящим национальным бедствием становится распространение, в первую очередь среди молодого поколения россиян в возрасте от 18 до 24 лет, таких заболеваний, как алкоголизм и наркомания, а также ВИЧ и гепатит. Наряду с мерами по профилактике этих заболеваний государство должно уделить приоритетное внимание массовой пропаганде здорового образа жизни.

По мере развития высоких медицинских технологий, появления новых более эффективных лекарственных препаратов возникает проблема их доступности. Особенно остро эта проблема ощущается в детской кардиохирургии и при лечении онкологических заболеваний. Приходится констатировать, что подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в лечении с применением высоких медицинских технологий и новых лекарств, не получают должной помощи государства. Именно поэтому строительство широкой сети центров высоких медицинских технологий (при соответствующем увеличении бюджетного финансирования) может и должно стать еще одним приоритетным общенациональным проектом.

Лица, страдающие психическими расстройствами, — наиболее уязвимая категория граждан. Между тем широко распространены нарушения прав граждан на наивысший достижимый уровень психического здоровья и на получение адекватной психиатрической помощи.

Система внестационарных видов психиатрической помощи (соответствующая базовому требованию об оказании психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях) в России развита недостаточно: в диспансерах не хватает психологов, психотерапевтов, юристов и социальных работников, крайне мало дневных стационаров, а общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи, фактически отсутствуют. В результате основная психиатрическая помощь по-прежнему оказывается в стационарах даже тогда, когда по медицинским показаниям в этом нет особой необходимости.

Уровень лечения в психиатрических стационарах напрямую зависит от финансирования и определяется возможностями региона. Так, психиатрические больницы Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодарского края, Еврейской автономной области и некоторых других регионов, получая достаточные финансовые средства, располагают широким ассортиментом психотропных средств, включая препараты нового поколения, укомплектованы достаточным количеством подготовленных кадров и могут обеспечить пациентам не только квалифицированную психиатрическую помощь, но и сохранение достойного качества жизни. В то же время имеются стационары (Калмыцкий республиканский психоневрологический диспансер, Котельническая клиническая психиатрическая больница Кировской области, Костромская и Курганская областные психиатрические больницы, Нижегородская городская клиническая психиатрическая больница № 1, Республиканская психиатрическая больница Мордовии, Смоленская психиатрическая больница, Читинская областная психиатрическая больница № 1), которые финансируются на 50-70% и в результате не располагают даже гарантированным минимумом психотропных и противосудорожных средств старого поколения. Большую часть лекарств пациентам приходится покупать самостоятельно. Во многих случаях используются самые простые грубые препараты или меры физического стеснения.

Психиатрическим больницам явно не хватает врачей-психиатров и медицинского персонала, что существенно снижает качество психиатрической помощи, не позволяя индивидуализировать лечение, и отрицательно влияет на уровень безопасности пациентов и персонала. Низкая заработная плата врачей и медицинского персонала приводит к тому, что практически все врачи-психиатры работают на 1,5 ставки, и в результате во многих стационарах один врач обслуживает 50-60, а порой и более пациентов. В некоторых больницах страны имеется также серьезная нехватка медицинских сестер, а санитаров не хватает практически повсеместно. Укомплектованность стационаров психологами, психотерапевтами и специалистами по социальной работе, позволяющими добавить к медицинской составляющей психиатрической помощи психологическую и социальную, во многих больницах составляет лишь 10-20%.

Условия пребывания в большинстве психиатрических стационаров России остаются на недопустимо низком уровне, а в некоторых из них – на грани выживания пациентов. Многие психиатрические больницы размещены в помещениях, изначально не предназначенных для психиатрической службы (бывших тюрьмах и колониях, интернатах и домах престарелых, детских садах и школах, постройках промышленного назначения). Около 20 % зданий построены до 1917 года, причем в некоторых ни разу не было капитального ремонта. В настоящее время, по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, одна треть всех площадей психиатрических стационаров является непригодной к эксплуатации.

Права людей с психическими расстройствами нарушаются и вне рамок оказания психиатрической помощи, в повседневной жизни, несмотря на гарантированную законом медицинскую тайну.

Работодатели отказываются принимать таких людей на работу и увольняют их при первой возможности. Правоохранительные, судебные и административные органы, узнав, что человек наблюдается у психиатра, порой отказывают в приеме жалоб и заявлений. Практически все высшие и средние учебные заведения требуют от абитуриентов справку из психоневрологического диспансера, хотя в большинстве случаев их будущие специальности не включены в утвержденный Минздравом Российской Федерации список профессий, имеющих ограничения по психическому здоровью.

Особенно часто нарушаются права престарелых, а также одиноких больных, проживающих в отдельных квартирах. Такие люди часто становятся жертвами преступников, а порой и ближайших родственников.

Положение людей, страдающих психическими расстройствами, напрямую связано с действующим законодательством и правоприменительной практикой. В настоящее время сохраняется угроза еще большего ужесточения российского законодательства в отношении этой категории людей, что может привести к потере основных демократических завоеваний российской психиатрии.

Активный протест общественности вызвал подготовленный в 2000-2003 годах Минздравом России законопроект «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Законопроект резко ограничивал судебный контроль за применением недобровольных мер в психиатрии и наделял персонал правом бесконтрольного применения мер стеснения. В результате он был снят с обсуждения в Государственной Думе, а весной 2004 года отозван.

Однако на проведенном в июне 2005 года «круглом столе» в Орловской специализированной больнице с интенсивным наблюдением представители Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации вновь вели разговор о том, что действующий закон «морально устарел», и его необходимо существенно переработать или даже принять новый. Между тем указание Европейского Суда по правам человека о необходимости введения в российское законодательство статьи о праве людей с психическими расстройствами на немедленное самостоятельное обращение в суд при недобровольной госпитализации («Ракевич против России», 2003) не имело никаких официальных последствий.

Федеральный закон № 122-ФЗ снизил государственные гарантии оказания психиатрической помощи, исключив из Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» … ее «в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи».

Завершая тему здравоохранения, хотелось бы отметить, что в Конституции страны закреплен строгий запрет на сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. Эта норма представляет собой важную гарантию охраны здоровья человека, поскольку она призвана предупредить утаивание информации, например, о фактах экологических, техногенных и других катастроф. Помимо этого запрещается распространение заведомо недостоверных или ложных сведений о состоянии окружающей среды, санитарно-эпидемиологическом благополучии и так далее».

 

наверх >>>

 

Семинар на Байкале

5-8 августа представители Независимой психиатрической ассоциации России совместно с Московской Хельсинкской группой в рамках проектов «Укрепление потенциала аппаратов Уполномоченных по правам человека и комиссий по правам человека в РФ: активизация борьбы против расизма и дискриминации» и «Проведение кампании общественной поддержки созданию службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров» (при финансовой поддержке программы малых грантов Посольства США) провели семинар для сотрудников аппаратов Уполномоченных по правам человека, сотрудников региональных комиссий по правам человека и ведущих правозащитных организаций в регионе Юго-Восточной Сибири и Дальнего Востока.

Объединение усилий двух организаций позволило собрать весьма представительную аудиторию участников и расширить тематику запланированной ранее программы семинара.

Представители, прежде всего, государственных правозащитных структур Кемеровской, Свердловской, Сахалинской, Новосибирской, Иркутской областей, Хабаровского, Красноярского, Алтайского, Приморского краев, Республик Саха (Якутия) и Бурятия, и, наконец, Еврейской автономной области и Ханты-Мансийского автономного округа, съехались в пос. Листвянка Иркутской области, где в течение 4-х дней обсуждали проблемы, актуальные для соблюдения прав человека в России.

Московская Хельсинкская группа посвятила свою программу основным правам человека и их ограничениям, национальным и международным механизмам, стратегии и тактике защиты прав человека, а также обсуждению опыта работы уполномоченных и комиссий в области защиты прав человека, а НПА дополнила эти фундаментальные знания своей программой «Психическое здоровье, психические расстройства и права человека».

В процессе семинара представители НПА России познакомили участников с основными мифами общественного сознания относительно людей с психическими расстройствами, объяснили, что такое антипсихиатрия и стигматизация, рассказали об общих принципах оказания психиатрической помощи и подробно остановились на возможности применения недобровольных мер в психиатрии. Большое внимание было уделено судебному контролю за применением недобровольных мер, а также государственному и общественному контролю за соблюдением прав пациентов психиатрических учреждений и Службе защиты прав пациентов — как одной из основных гарантий исполнения закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Участники семинара особенно интересовались правилами общения с людьми с психическими расстройствами, задавали много вопросов о том, как вести прием таких граждан.

Выступая на заключительной сессии по подведению итогов семинара, практически все участники отметили чрезвычайную важность базовых знаний о психических расстройствах и правовой подготовки в этой области, а также необходимость специальных тренингов по общению с людьми с психическими расстройствами, высокую полезность проведенного семинара.

Следует отметить очень высокий уровень и интерактивный, вобравший в себя международный опыт, стиль представителей Сантк-Петербургского гуманитарно-политилогического центра «СТРАТЕГИЯ» (А.Л.Нездюров и др.; Web-site: strategy-spb.ru) ) при проведении семинара по правозащитной тематике.

 

наверх >>>

 

Новые психиатрические журналы

Осенью 2006 года уже значительное семейство психиатрических журналов пополнилось еще двумя.

Первый – «ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ (ПОД РЕДАКЦИЕЙ А.Б.СМУЛЕВИЧА)» — хороший подарок к 75-летию Анатолия Болеславовича. Можно с удовольствием отметить заполнение практически чрезвычайно важной ниши специальным журналом. Его тематика уже составила значительную серию интересных работ, инициированных проф. А.Б.Смулевичем, тонкий клиницизм которого нашел здесь, пожалуй, наиболее адекватное применение. Ведь вся огромная многообразная и чрезвычайно смутная сфера промежуточных состояний между нормой и неврологическими и соматическими расстройствами, которую отторгли от психиатрии многие ее классики, сфера неврозов, нуждается, конечно, и в постоянном тонком психопатологическом анализе, психотропной фармакотерапии, психотерапии и т.д. В этом отношении очень удачно название журнала: «Психические расстройства в общей медицине», а не «психосоматические» или «соматопсихические» расстройства, что придало бы журналу односторонне тенденциозную направленность.

Безусловный позитив вступительной статьи главного редактора – его дистанцирование от неопсиходинамических школ и всевозможных направлений «психосоматической медицины», акцентирование междисциплинарного подхода и собственной оригинальной концепции коморбидности психических и различных соматических расстройств. С нашей точки зрения, непродуктивно было бы вообще пользоваться термином «психосоматика», слишком сильно связанного с представлениями о ведущей роли психогенеза, «символическом языке органов», всевозможных психоаналитических связях и т.д., несостоятельность которых была показана Г.-Й. Вайтбрехтом и мн.др. Отсюда важность примата тонкого феноменологического, а не только естественно-научного описания, важность привлечения к этим исследованиям опытных психиатров, а не начинающих специалистов.

Чрезвычайно обогатившийся арсенал средств современной психиатрии несомненно принесет существенную пользу пациентам самых разных областей медицины, но лишь при условии корректного использования клинико-психопатологического метода, который бы не подменялся клиническими шкалами и всевозможными экспресс-методиками.

Большой интерес и большие ожидания вызывает первый выпуск другого нового ежеквартального журнала «ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ» (главный редактор С.Н.Мосолов), реально подтверждающий публикуемыми работами увлекательные обещания главного редактора. Интересно и нестандартно взятые темы, соответствие методологии доказательной медицины, разнообразие тематики: не только фармако-, но и психотерапевтической, и даже последние достижения биологической и нейро-психиатрии касательно патогенеза психических расстройств и механизмов действия психотропных препаратов. Следует приветствовать помещение переводов зарубежных работ, имевших большой резонанс, публикацию интерактивных опросов, сравнительных исследований, приоритет рандомизированным контролируемым исследованиям и тем обзорам, которые использовали систематический анализ.

Впечатляет количество членов международного и российского редакционных советов (25 и 21, соответственно), за которыми скромно теряется имя главного редактора.

Строгое рецензирование в соответствие с заявленными критериями, гонорарный характер журнала, огромный тираж (5000 экз.) и его бесплатная рассылка открывают редкие возможности реального влияния на широкие круги врачей, их информирование и выбор тех или иных препаратов. Тем большую ответственность это накладывает на главного редактора. Журнал с такими возможностями и такой тематики не может не спонсироваться фармакофирмами. Поэтому, чтобы заслужить доверие профессионалов, он должен соблюдать рекомендации Всемирной психиатрической ассоциации, в частности, печатать имена спонсоров. Но наиболее значимым в отношении завоевания доверия было бы нелицеприятное критическое обсуждение в специальной рубрике этой проблематики, прежде всего, самой методологии проверки новых лекарственных средств, ее соответствия новым парадигматическим требованиям.

Пожелаем новым журналам и направлениям, которые они представляют, творческих достижений и благодарных читателей.

Ю.С. Савенко

 

наверх >>>

 

Бывший медицинский факультет Московского университета (окончание) [1]

Глеб Лубянский (Израиль)

Клиника нервных болезней была на 4-м курсе, ею руководил старейший невролог проф.Е.К.Сепп. Таких стариков оставалось немного, немногие студенты понимали особый аромат их лекций – они читали лекции не по книгам, которые сами написали, а как-то из сердца, из личного проникновения в интимно-поэтический клинический опыт. У него работали замечательные неврологи, одна из них Марина Борисовна Эйдинова руководила кружком, в который я недолго ходил – не получалось.

К таким профессорам относился и хирург И.Г.Руфанов, о котором говорили, что он единственный образованный хирируг, но не оперирующий. Еще: Самойлов, профессор-офтальмолог, – я слушал его, развесив уши, хотя, увы, особого интереса к предмету тогда не проявил. К ним относился и психиатр проф.Михаил Осипович Гуревич, сначала вызвавший симпатию тем, что отклонил на лекции просьбу студента его загипнотизировать: «А вы не просите хирурга сделать вам лапаратомию?» Но главное воспоминание: году в 50-м, на обществе невропатологов и психиатров он докладывал о психопатологии правого полушария — неожиданно новая идея! Я видел, что тут же стоявший Сепп посмеивается над коллегой – он не допускал даже такой возможности! Но, как выяснилось через несколько лет, правым (и первым) оказался Гуревич, но в свистопляске погрома это его открытие, как и многие другие, «к вящей гордости первой в мире отечественной науки» было затерто. И не только это — так родина боролась за свою, с позволения сказать, честь и славу!

Профессор Владимир Никитич Виноградов был суперзнаменитостью. Студенты годом-двумя старше нас рассказывали, что он с восторгом говорит о своем Пациенте – дескать, если бы он годы не общался с этим величайшим гением всех времен и народов (20 лет!), если бы Тот не оказывал на него свое ни с чем не сравнимое гениально-благотворное влияние, то он бы был совсем не тем, чем стал сейчас и т.д. А он стоял очень высоко и очень многое себе позволял. Я не могу сказать, что ждал от его лекций чрезвычайного, но они оказались слабее ожидаемого. Говорил плохо, довольно часто добавлял какое-то «Куцэ!» (так его и прозвали), что было, видимо, проявлением его заикания. Он должен был нам читать факультетскую терапию (учение о болезнях), но читал пропедевтику, т.е. введение к ней. Это мы уже слышали в прошлом году. Он скептически относился к лекарствам, на первое место ставил диэту, режим и т.п. Он занимал кафедру основателя русской терапевтической школы Г.А.Захарьина (учителя С.П.Боткина, А.А.Остроумова и других выдающихся ученых-врачей), но она не выглядела теперь передовой, но носит имя Виноградова, видимо, потому, что вся тогдашняя элита дрожала перед В.Н., человеком очень близким хозяину. В.Н. оживал, рассказывая о своем господстве в кремлевской больнице, о том, какой страх нагонял на своих высокопоставленных пациентов. Но это было в недавнем прошлом – вождь прогнал своего многолетнего врача, а потом, объявив отравителем, намеревался уничтожить – беспрецедентное благородство! Пока же поражал трепет, который В.Н. вызывал у своих сотрудников. Нашу группу вел ассистент П.П.Сухинин, который вскоре защитил докторскую и был «без пяти минут профессор». При нас, студентах, шеф бросил: «Что вы вертитесь как уж на сковородке?!». Сухинин был приучен молчать. Другая ассистентка, говоря о реакции Пиркета, с трепетом в голосе сказала: «В.Н. ее не признает». Наш Сократ нашелся: «А реакцию Вассермана он признает?». Раз на клинико-анатомической конференции, В.Н вдруг как выстрелил: «Виноградов никогда не ошибается!» Если это было бы и так, то говорить об этом было неприлично и искушать судьбу. Потом мы узнали о его ошибке в диагнозе Жданова, которая послужила материалом к делу врачей-отравителей, в число которых он сам попал.

Особым событием для меня был выход книги профессора-невролога Н.В.Коновалова «Гепато-лентикулярная дегенерация. Печень и мозг». К тому времени, видимо, у меня сложилась основа понимания таких серьезных вещей, ее я быстро прочитал и купил, еще раз прочитал. Передо мной вставала мой личный выбор: быть интернистом и «по совместительству» невропатологом – для этого не требовалось овладевать никакой особой аппаратурой, но стремиться расширять границы своих познаний — ведь я готовил себя к тому, чтобы быть просто врачем…

В это время кафедру госпитальной терапии, где задолго до того работали проф. А.А.Остроумов (друг Чехова – здесь была его палата), профессор Д.Д.Плетнев, убитый Канибалиссимусом за то, что слишком много знал (по его дошедшим до нас его словам). О нем нельзя было говорить. Но рассказывали анекдот: если нужно показать профессора больному, то пригласите Кончаловского, если же, напротив, нужно показать больного профессору, то пригласите Плетнева… Эту кафедру занял приехавший из Ленинграда проф.А.Л.Мясников, впоследствии названный великим – он получил золотой стетоскоп, медународную награду! А.Л. к себе располагал – он был высококультурным человеком, читал содержательные лекции – они соответствовали кафедре госпитальной терапии, которую занимал, был автором книг, учебника, коллекционером живописи – его собственность демонстрировалась на выставках. Выступление его в «Медработнике» шло против течения – против идеи нервизма в медицине: «Мы не можем себе позволить смотреть на болезни только с одной, может быть в физиологии и ценной, но узкой точки зрения – у нас требуется разностороннее рассмотрение!» Последовала грубая реакция,- хамов всегда хватало — и вскоре Мясникова будто подменили, он стал павловцем даже «слишком». Перейдя на новые рельсы, он сам перешел в атаку. На книгу Коновалова – дескать, не патология печени вызывает болезнь мозга, а наоборот корковая патология ведет к гепато-лентикулярной дегенерации. Коновалов в очень содержательной отповеди показал, что это безграмотно. Мясников продолжал упорствовать, и когда читал нам блестящую по форме, но не по содержанию, лекцию, на кровати перед нами лежала больная, никакого отношения к гепато-лентикулярной дегенерации не имевшая. Тогда на 5-м курсе я «пристал» к действительно выдающемуся врачу доценту Федору Ивановичу Яковлеву, мастеру, который, приложив ладонь к груди больного, ощущал, слышал как ухом, тоны и шумы сердца, определял его границы и т.д. «Если будешь 10 лет так тренироваться, слух и осязание сверять, то научишься, как и я – никакого чуда в этом нет!». Это было родственно «чудесам» Вольфа Мессинга, но для Ф.И. не это было главным… И меня интересовало не только это. Под руководством Ф.И., помимо программы, я изучал больных, особенно «печеночных», меня интересовавших. Одной из них была Левит – сложный случай. Многое нужно было выяснить, расспросить, следить за ходом лечения, обдумывать. Пришел день обхода проф.Мясникова. Он закончил вердиктом, который удивил. Он был примитивен, не лез ни в какие ворота. Я был поражен! «Ф.И., как же так?» «Это у них иногда бывает» — Ф.И. уклонился от ответа… Я же долго не мог успокоиться, а когда это стало повторяться, то перестал Мясникова принимать всерьез. Ф.И. давно знал что к чему. Для меня дело с Левит исправил через несколько дней «второй» профессор Борис Борисович Коган: все встало на свои места и не потеряло сложности. Лекции Б.Б. были не просто блестящими, но глубокими, требовали большой сосредоточенности, мобилизовывали разные аспекты знаний, захватывали и приносили прямо-таки эстетическое удовлетворение. Кажется с тех пор я не пропускал занятий кружка, которые вел Коган, и с ним познакомился хорошо. Через много лет мы с ним случайно встретились в Центральной медицинской библиотеке, посидели в буфете – он мне с горечью рассказывал что проделывал с ним Мясников (пока он сам не занял, наконец, отдельную кафедру. Все позабыл, но горечь на сердце не прошла.

Удовольствие в кружке Когана доставлял не только он сам, его разборы, но еще два студента, показывавшие такую одаренность и диагностическую изощренность — можно было позавидовать. В кружке было человек 10, но я только их запомнил. Но они не имели шансов остаться даже в ординатуре. Неспособные же были распределены в «крелевку» — кому только доверялась жизнь сановников! Кое-кого из весьма хорошеньких девушек отбирал на кафедру или в институт терапии для себя Мясников. И нашу Людочку Т. он он обошел вниманием, но она выскочила замуж. Однако, как рассказывала мне его аспирантка, наша сокурсница, он мужественно встретил смерть. Случился инфаркт миокарода, но А.Л. не стал соблюдать покой, читал лекции, ходил на работу и умер – видимо, жить в пол-силы, больным он не захотел.

Так продолжалось учеба до 6-го курса, когда я ушел специализироваться по по патологической анатомии психозов в Центральный институт психиатрии (ЦИП) и по психиатрии в ЦИУ в больнице им.Ганнушкина. Нужно было принимать окончательное решение: быть интернистом или психиатром? И я выбрал бы первое, но стал представлять что меня ждет по окончании института – никакой ординатуры, «плохое» распределение в медвежий угол, вдали от людей, от библиотеки, города… Была у нас на курсе симпатичная девушка, которую распределили куда-то на Чукотку; рассказывали, что воры там проиграли ее в карты… Психиатрические же больницы были большими, располагались, если не в городе, так недалеко от него. И я выбрал психиатрию и неврологию в дополнение.

Однако в психиатрию я попал не на 6-м, а на 3-м курсе. Кажется в 1951 или 1952-м,- открывали памятник главе московской психиатрической школы С.С.Корсакову у клиники его имени. Понадобилась толпа, на курсах объявили о событии и позвали. Мы пришли, стояли у памятника, слушали торжественные речи – у меня даже сохранилась фотография. После этого пригласили в клинику. Я вышел через пару часов с чугунной головой – в нее не вмещались впечатления,… было очень интересно!

Шли первые годы введения 6-летнего курса. Программы некоторых предметов расширялись часто вопреки необходимости, не было впечатления, что вводились новые предметы. Начальство не знало, что с нами делать. Выдумали один «свободный» день в неделю – среды, по выбору мы должны были заниматься в клинике (или на кафедре). Понятно, что многие не знали (всего 3-й курс!) на чем остановиться, перебегали с места на место или просто «сачковали». К психиатрии я привязался, видимо потому, что в ней была солидная гуманитарная составляющая, не противоречащая моим школьным увлечениям. В клинике было тогда два беспокойных отделения (на 1-м этаже), где нам показывали, разбирали больных. Некоторые запомнились, но один особенно. Он служил тут же кочегаром котельной в подвале. Тут же тихо жил без семьи, хотя был нестарым человеком, не пил. Но у него было особое трудноопределимое занятие: он изобретал новый алфавит, который должен был усилить способности человека. Существующий, по его мнению, был построен неэкономно, что вело к перерасходу мозговой энергии. Новые «буквы» представляли собой треугольнички, кружочки, квадратики, требующие от глаза и мозга минимальных затрат – идея сверхценная, будто невинная, никому не приносящая зла, если не считать изобретателя – ей он посвящал всю жизнь. Может быть, это было бы и не так, но автор искал поддержки и… написал Павлову. И… получил письмо, в котором тот горячо поддержал идею, пожелал успехов и т.д. Письмо вскоре ушло в музей, который был создан после смерти Павлова, а мы увидели его фотокопию. Культ. И грустная история, ставившая вопрос: а не дурную роль сыграло это одобрение?

Львиная доля времени наших сред отдавалась посещениям сначала московских и загородных больниц; ассистент М.П.Невский разбирал с нами разных интересных больных послевоенного времени: прогрессивных паралитиков, последствия травм, энцефалитов, деменции, эпилепсии, циркулярных больных, шизофрении… В них виделись постигшее страну несчастья – такого, в такой «концентрации» не встретишь! Приходилось много читать, но в голове постепенно устанавливался порядок, впрочем не идеальный – незаметно для нас и для самих себя наши наставники направляли нас часто по не вполне логичному курсу особой доктрины, игнорировали важные факты… Так мне казалось, когда приходилось отвечать на вопросы не психиатров, а интеллигентных людей. Но нужно было грыздь камень науки, а это отвлекало от законных вопросов – оставалось лишь смутное воспоминание.

Я быстро выбрал лекции и обходы Михаила Осиповича Гуревича, хотя они, по сравнению с обходами проф.А.О.Эдельштейна, были сложны, обтекаемых упрощений в них не было, проблемы возникали, и М.О., делясь своими сомнениями, стремился их разрешить средствами патологии, неврологии, физиологии, но не спекуляциями…

Я запомнил на всю жизнь случай: молодая женщина долго лечилась в клинике проф.В.Х.Василенко. Вдруг у нее развился психоз, возбуждение нарастало, пришлось перевести в психиатрию. Диагноз Эдельштейна: гипертоксическая шизофрения, а М.О. вдруг нашел, что психоз — следствие острого панкреатита (хотя лабораторный данных за это не было). Больная вскоре умерла, и на вскрытии панкреатит подтвердился! Это было как снег на голову. Василенко был выдающимся гастроэнтерологом, но… Гуревич справилсяи с его работой. Многие годы он возглавлял прозектуру Алексеевской больницы, с невропатологами, терапевтами, педиатрами и патологами был на равных на казалось бы на «чужих территориях». Анамнез у нехо уходил в детство – когда П.Б.Ганнушкин возглавил после революции психиатрическую клинику 1-го ММИ, Гуревич организовал клинику детской психиатрии во 2-го. Поэтому его диагнозы были сложны. Я спросил его как у него «получился» острый панкреатит, он ответил подобно Ф.И.Яковлеву: нужно долго учиться! С нами он иногда вел и амбулаторный прием. Сначала нужно было побеседовать с больным, родственниками, осмотреть неврологически, а затем — я всегда стремился попасть к М.О. — доложить. Вопросы задавал простые, так получалось, что они как-бы предполагали мой ответ, и если в нем проглядывала моя наблюдательность, был доволен.

Курс лекций он начинал с прогрессивного паралича – ведь с него начиналась вся психиатрия во всей сложности меняющихся форм. Так от очень сложного, но уже известного к малоизвестному или неизвестному – обычно психиатры начинают с неизвестной шизофрении, и понятно, что на такой основе трудно что-либо понять досконально. Корсаковский синдром разного генеза, энцефалиты, закрытые травмы черепа, люэс выстраивались в связную сеть. А после – совсем новое: архитектоника мозга, природа психоза, дезинтеграция и реинтеграция психической деятельности, особенно при «активной» шоковой терапии, наконец, психохирургия с префронтальной лейкотомией – новый тип лечения. Когда лекции читал Гуревич, невозможно было и помыслить, что здесь на возвышении будет стоять Банщиков и давать «критику фрейдизма». На бумаге он не мог связать и двух слов, но говорил свободно (лучше Хрущева). «Критику» заканчивал так: «Но мы ведь хорошо понимаем, что никакого бессознательного нет – мы его не чувствуем…».

Лейкотомией занимался аспирант Алеша Корнетов. Оперировал, конечно, хирург Сакаян, а он, как психиатр, вел наблюдение — сначала перед операцией, затем — после. И так получилось, что меня вскоре подключили к его работе. Я приходил в клинику не только утром по средам, но и по вечерам в гистопатологическую лабораторию, которую вела милейшая женщина Варвара Константиновна Скобникова, в одном лице — нейроморфолог и клиницист – то, что Хлыстов считал идеалом. Она тоже работала по вечерам после основной клинической работы в ЦИПе. Сначала я изучал гистологию мозга, учился готовить препараты, смотреть их, описывать их и делать выводы. Потом — собственная задача: описание биопсий, полученных во время лейкотомий. Это оказалось частью большой работы: острая шизофрения («смертельная», когда больные умирают от нее самой, а не от другой патологии), наконец, «шипики», субстрат, как предполагалось, самого психоза – нарушение проведения возбуждения через синапсы, но не в нейрохимическом, а морфологическом выражении. С первой частью я справился довольно быстро, приступил ко второй, а третья не была даже начата… Лейкотомия была запрещена. Один из ведущих и старейших психиатров В.А.Гиляровский на Ш всесоюзном съезде невропатологов и психиатров высказался «за!» — за осторожное продолжение лейкотомии. Не прошло и месяца-двух как он стал «против». Потом на конференции в Ленинграде критика стала уничтожающей, велась не по делу. Проф.И.Ф.Случевский претендовал на приоритет введения лейкотомии в СССР. Практиковавшие эту операцию одновременно с ним психиатры (в большинстве евреи), поняв в чем дело, решили уступить. И «критика» тут же прекратилась… Много позднее один ленинградец мне объяснил: у Случевского было два талантливых сына: первый стал психиатром, но рано умер, второй – генералом КГБ!

Заканчивая исследование «смертельной» кататонии, я пришел к выводу, что она выглядит как «чистая» шизофрения в тех случаях, когда никаких патологических изменений во внутренних органах нет, когда она развертывается молниеносно, просто изменения не успевают развиться. Когда же те же изменения в мозгу есть и идут в сопровождении другой патологии, то шизофрения предаставляются ошибкой. Так что «смертельную» кататонию нет необходимости считать шизофренией. Ситуация была похожей на историю Лапласа: когда он показывал Наполеону свою модель вселенной, император спросил: «А где же Бог?» «В такой гипотезе у нас не было необходимости, Ваше Величество» — ответил ученый. Конечно тогда у меня не было таких ассоциаций и сравнений. В.К. основательно проверила мои результаты, рассказала Гуревичу, а я доложил на студенческом кружке. Реакция Эдельштейна была бешенной: будто я покусился на святое святых… Я, конечно, сильно растерялся, испугался… Потом я прочитал в выступлении того же Эдельштейна на 2-м съезде невропатологов и психиатров, что если вы в 100% случаев ставите всем своим больным шизофрению, то ошибаетесь лишь в 20% случаев! Не говорит ли это о пустоте такой диагностики, не превращается ли вся психиатрия в «шизофренологию»? Но об этом он говорил в 36 году, когда ветер дул из Лениграда, от В.П.Осипова в противоположном направлении. И еще оказалось, что прецедент, но более скандальный был в нашей клинике в начале 30-х гг.: д-р Леонид Исаакович Марогулов у больных прогрессивным параличом, после лечения малярией, увидел, с психопатологической точки зрения, что они превратились в… шизофреников. Статья была отклонена, вышла после скандала «кастриратом».Дело было не без личных отношений. Л.И. был «лицом кавказской национальности», ассором, вспыльчивым, что не способствовало гнилому миру, и он вместе с молодой женой, тоже ординатором, из клиники был вынужден уйти. Место себе они нашли в знаменитой колонии Бурашево бывшего Тверского земства. В.К., не открывая мне этих секретов, посоветовала на лето отправиться туда, договорилась с Л.И., и я стал его учеником. Он встретил меня очень радушно: «Кем бы вы ни были, но если вы любите психиатрию, то мы с вами поладим!» Жена с их семью детьми уезжала гостить куда-то к родным на все лето, а меня Л.И. поселил у себя. Квартира была большая, мне была отведена отдельная комната. Питание больничное. Оформили фельдшером – к тому времени у меня за плечами были уже три курса. Работы невпроворот. Л.И. заведовал двумя беспокойными мужскими отделениями – хроническим на 2-м этаже и острым – на 1-м – 200-300 человек, точно уж не помню. Это давало возможность маневрировать, но не трудно понять какими были условия. В этих отделениях он был единственным врачем! Я стал постоянным помощником, почти не отходящим от него. Хорошо обученные сестры и я, вели инсулиношоковую терапию. Электрошок почему-то не практиковался, да и в последующей работе мне не пришлось им пользоваться. Я делал все необходимые манипуляции – инъекции, пункции и т.д. Помогал Л.И. на частых дежурствах, на экспертизах. Он научил меня писать выразительные психические статусы, экспертные заключения. Вечерами шли беседы-лекции, и все, что я узнал невозможно описать – целая жизнь.

Важное место занимала критика концепции шизофрении. Л.И. в это время оживился, несколько раз ездил к Гуревичу, хотел взять реванш за свою старую работу, но М.О. сказал, что этим можно будет заняться, когда пройдет тяжелое время. В принципе же критика концепции шизофрении не противоречила его взглядам и тенденциям его исследований. Однако понимал ли он, что такое время не наступит так скоро?

До сих пор бытует мнение, что коллектив корсаковской психиатрической клиники, тогда возглавляемой проф.В.П.Сербским, раскололся: поддерживать нозологическую концепцию Крепелина или нет? Но еще Корсаков в своем «Курсе» подробно разбирал основания для объединения в единую группу кататонии. Он пришел к выводу, что таких оснований нет, за исключением очень небольшой группы. Его последователь и преемник Сербский еще при жизни учителя (и под его руководством) выполнил диссертацию «О психических расстройствах, описываемых под именем кататонии», в которой он высказался категорически отрицательно относительно такого единства. Считается, что на этой почве группа во главе с С.А.Сухановым (с П.Б.Ганнушкиным, Т.А.Гейером, М.О.Гуревичем) покинула Сербского. Суханов с Гейером и Гуревичем отправились в Петербург, где под руководством Бехтерева выполнили диссертации по тонкому строению коры мозга. Ганнушкин уехал в Париж заканчивать свою диссертацию об острой параное – у прочитавшего ее не может быть сомнения, что автор не держался нозологической концепции.

За разрешением этой «загадки раскола» Марогулов обратился к единственоому оставшемуся в живых ученику Корсакова. Потом он вернулся в клинику и при Ганнушкине многие годы был старшим ассистентом и с тех пор так и жил в клинике до тех пор пока Банщиков не «достал» для него квартиру. Гейер сказал, что причиной раскола послужил не этот вопрос, а просто между Сербским и Сухановым долго был личный конфликт. Об этих встречах со «стариками» мне Л.И. тогда и рассказал.

Так я проработал в Бурашеве два полных лета. После этого я уже не хотел быть в будущем профессором психиатрии, а таким психиатром как Л.И! Так ли случилось?

В Бурашеве работал один — два образованных врача, но конфликты их с Л.И. не давали общаться с ними и работе. Правда, у Л.И. среди врачей были и друзья, больше из его учеников. Он рассказывал о проходимцах, которые во время и после войны на своих приусадебных беспардонно эксплуатировали больных, а потом торговали овощами на базаре в Калинине. Они использовали продукты как взятки в министерстве, переезжали в Москву, сделали большую карьеру… Время и власти позволяли.

В Бурашеве удивлял низкий врачебный уровень. Я как-то натолкнулся на запись тогдашнего главврача Михайловой: «Больной объясняет мимикой и пантомимикой, что от уколов в задницу (сульфозин) голос не появится» — и точно посттравматический сурдомутизм так вылечить нельзя. Впрочем, и в Москве, у нас, М.П.Пономарев, когда был ординатором писал: «Субъективно: газы отходят свободно». Уже перейдя на фамилию жены (М.П.Невский) после отсидки по какому-то делу, став ассистентом нашей клиники, после произошедшего при его участии изгнания Гуревича, а затем под крылышком Банщикова он стал профессором в Челябинске, а затем в Ростове.

Осенью я вернулся к занятиям на 5-м, после – в субординатуру на 6-м. Заниматься было трудно. Шла чистка. Закрыли две (это мне было известно) клиники санитарно-гигиенического факультета — якобы объединили с лечебным. Уволенными оказались, конечно, евреи, старейшие и знаменитые профессора – Темкин, отоларинголог, и Кватер, гинеколог и эндокринолог. Должности «вторых» профессоров упразднялись (если их занимали евреи), а через несколько месяцев эти вакансии открывались снова, теперь для тех, у кого «анализы были хорошие». Некоторые «догадливые» профессора уходили сами – проходили по конкурсу на периферии, пережидали там злое время, часто оставались до пенсии. Тут уж не спрашивали, как можно психиатра обвинить в недооценке нервной системы… В худшие времена арабского террора в Израиле я себя так не чувствовал. Не только я не сомневался, что начинается новый Большой террор, но боялся и слово вымолвить. Только своей будущей жене сказал, что нас скоро будут из Москвы высылать, она запомнила, но не поняла – так это было дико.

Для меня это началось еще на 4-м курсе: парень из нашей группы Лешка Федосеев во время занятий на мою невинную шутку, вдруг отреагировал, несколько раз ударив меня по лицу. Когда я открыл глаза, то увидел, что Лешке пожимает руку наш видный деятель-коммунист, который никогда не скрывал ненависти к евреям. По-видимому, я получил «по-морде» на-спор. Забыл его фамилию, но не сомневаюсь, что он сделал «знатную» карьеру, но с некоторым опозданием, т.к. перед выдачей дипломов оказалось, что при поступлении он предъявил фальшивый аттестат зрелости. Мое дело не получило резонанса; его разбирал зам.директора проф.Б.Д.Горизонтов, до того вызывавший уважение, он все понимал, но… «не высовывался».

У нас в клинике шла погромная «самокритика», которой руководил парторг доцент С.В.Крайц, который всю жизнь ходил за Гуревичем, сделал у него и кандидатскую, и докторскую, а в конце его предал, выполняя указания свыше, но и себя не забывая. Он сначала, сменив Эдельштейна, руководил нашим кружком, из-за чего было его легко наблюдать происходящее в клинике. Он был трус до мозга костей, изображая чистоту идей, симулировал смелого, дрожал, но жестоко «критиковал, невзирая на лица». В один отнюдь не прекрасный день было назначено собрание сотрудников. Крайц позвал кружковцев. «Зачем вы это делаете? – спросил Гуревич. «Пускай, пускай и они послушают!». Гуревич минуту заколебался, но «махнул рукой». Думаю, что поэтому он дал бой, хотел показать всем, и нам-молокососам, как должен вести себя гордый человек, которого заставляют встать на колени! Сначала долго разбирали научные работы сотрудников. Ассистент Татьяна Николаевна Гордова с отвращением говорила о перестройке на новый лад Невского: «дезинтеграцию» он исправлял на возбуждение, торможение, высшую нервная деятельность. Было стыдно — он дрожал. Так продолжалось часа два. Наконец выступил Гуревич. Из-за волнения его речь нельзя было записать и трудно запомнить, вместо «самокритики», он объяснял, как нужно отбрасывать устарелое, что нового он сам внес в психиатрию и в новое понимание психозов. Это оставило неизгладимое впечатление на всю жизнь.

Однако через несколько дней последовала расправа. На ученом совете института выступил простой советский человек беспартийный Невский и изобличил непорядки в клинике. Гуревича уволили! Это делалось просто: «партийную группу», составлявшую всегда большинство в ученом совете, даже инструктировать не нужно – голосованьем»! Мне кажется, что он этого не ожидал, как-то вяло возмущался Невским. Кто-то спросил: «Если вы его знали, то зачем же взяли?» «А что мне оставалось делать? Разве Банщиков был бы лучше? Я выбирал меньшее зло». Гуревича я больше не видел. «Что ты за него так переживаешь?» — спросил меня друг. «Я преклоняюсь перед ним как перед большим врачем и ученым». «А я хочу сделать карьеру и все!»- откровенно ответил он. Мы не поссорились, но с этого момента он престал быть моим другом. И он сделал карьеру, не брезгуя ничем, никакой грязью, почти общепринятым путем.

Вскоре Гуревич заболел (ему уже было за 75!). Виноградов поместил его у себя в отдельной палате. Вскоре, когда Виноградова арестовали вместе с Коганом, Василенко и многими другими профессорами, Гуревича вывели в общую палату. Что было потом, не знаю. Он умер в 1953 г. Его хоронили ученики, а убийцы ходили в организаторах.

Разобрали венки на веники,

На полчасика погрустнели…

 

Вот и смолкли клевета и споры,

Словно взят у вечности отгул…

А над гробом встали мародеры,

И несут почетный…

                                Ка-ра-ул!

Проф. Е.К.Краснушкин отказался от кафедры, А.Г.Иванов-Смоленский предпочел институт высшей нервной деятельности, кафедру занял проф.Е.А.Попов, «ученик Павлова» (на деле Протопопова) из Харькова. Вторым стал Банщиков, который привел молодняк «навырост»: доц.Г.В.Морозова, Ромасенко, Рожнова… Они не производили впечатления серьезных психиатров. Н.А.Невзорова, ученица Т.И.Юдина, увидев с кем она будет работать, кто выше ее рангом, сокрушалась, что не подала на доцентское место. Но для нее освободилось профессорское, уже при новом боссе – Банщикове через несколько лет. В клинике царило бесстыдное подхалимство с хамством вперемешку. Когда несколько лет Попова выжили, я удивлялся как ребята Банщикова, подхалимствовавшие перед старым шефом, будут смотреть в глаза новому. Но так было всегда и игралось, как по нотам. Крайц заработал повышение, став профессором сначала в Ярославле, потом во 2-м ММИ. У Невского оказалась почти готовой докторская, но когда работа обсуждалась, оказалось, что подъемы и падения альфа-ритма на электоэнцефалограмме вовсе нельзя трактовать как возбуждение и торможение коры – так сказал акад.Ливанов, непререкаемый авторитет в этой области. Да это было и так ясно. Прошло, однако, несколько лет для того, чтобы, невзирая на такое мнение, Банщиков «протолкнул» диссертацию, и Невский стал профессором…

Попов производил впечатление образованного человека. Квартиру он получил не сразу, поселился в двух комнатах 1-го этажа клиники. Вся стена длиннющего, идущего через все здание коридора, была заставлена книжными шкафами — его библиотекой. Всех старых сотрудников «уходили». Я как-то присутствовал при оскорбительном разговоре Попова со старым ассистентом Н.Н.Лебедевой,- партия ее не защитила, после «беседы» ушла – чистка была радикальной.

Попов был человеком остроумным. Он перед занятиями по высшей нервной деятельности при всем честном народе устроил экзамен. Докторанта Рожнова спросил: что такое рефлекс? Тот мялся, мялся, но ответил: «Это — детерминизм». «Правильно!- сказал шеф,- но настолько же, насколько Гегель – позвоночное!». Начальник он был строгий. Я раз во время своих дежурств видел как он, едва натянув халат и штаны, из-под которых болтались завязки кальсон, он неожиданно вбегал в отделение в надежде застать какого-нибудь санитара спящим и… уволить. Лекции его производили хорошее впечатление отточенностью. Но ассистент Виктор Яковлевич Деглин, слушавший его еще в 1939 г. в Харькове, говорил, что они нисколько не изменились за многие годы – читались выученными раз и навсегда наизусть. Зачем «творческому ученому» каждый раз наново мыслить? Научные достижения его были по-сути просты: при помощи брома и кофеина, следуя Павлову, он «доказал», что галлюцинации вызваны не возбуждением в мозгу, а торможением. Его новаторство мы определяли так: А теперь Попов обоснует тормозную теорию бреда посредством бредовой теории торможения.

Он был уродлив – широкий в основании, толстый в «талии», заостряющийся к голове, конус со стоящими дыбом волосами. Мой больной Коля Любимов надсмехался над ним. Попов был раним, Колю поставил на разбор. Мне пришлось докладывать. В истории болезни нашелся старый эпикриз из клиники проф.Г.Е.Сухаревой: Коля перенес в детстве какой-то энцефалит. На этом я построил свой доклад. Но Попову изо всех сил хотелось Колю «обвинить» в шизофрении (неадекватности) и – выписать.

После этого (но не только из-за этого) мне очень захотелось из клиники уйти, и то ли кто-то мне подсказал: может быть В.К., как сотрудница Гуревича, тоже лишившаяся места, может быть я сам додумался. Меня выручил хорошо относившийся ко мне Банщиков. Он не был антисемитом, он был просто частью большой «дурной» машины, которая перемалывала все, что попадало на ее челюсти, но к тем, с кем он не конкурировал, кого использовал, он вел себя прилично. Во всяком случае, когда я кончил институт и дело врачей было закрыто, он сказал: «Ты сам должен понимать, такое сейчас время, что я тебя даже в ординатуру не могу взять»- это «время» тянулось до горбачевской перестройки. Он знал, что я с 3-го курса занимался патологией мозга, и когда я попросил откомандировать меня в лабораторию проф.П.Е.Снесарева в ЦИПе, даже договорился с тамошним директором. Всю зиму и весну я провел там, и не только в лаборатории Снесарева; здесь было «затишье»: шеф, выдающийся знаток патологии психозов, совсем состарился, приходил редко и засыпал за микроскопом. Сотрудники жаловались: разве мы виноваты, что он хочет умереть за микроскопом? Но моей учебе это не мешало – я прошел полный курс, получил официальный документ, а главное — свободу, которую использовал для занятий в клиниках ЦИПа (у И.Г.Равкина, С.Г.Жислина) и на кафедре ЦИУ у В.М.Морозова, Р.Е.Люстерника, А.В.Снежневского. Он стал зав. кафедрой – учитель его проф.М.Я.Серейский (Снежневский это скрывал) «сидел» по делу врачей, а когда вернулся, то кафедру ему не вернули – якобы сам отказался, вскоре умер. Но его прекрасные ученики и сотрудники, почти все вышедшие из клиники Ганнушкина, были в своем деле виртуозами. Ведя психопатологический анализ, они не только изящно извлекали симптомы из тьмы болезни на божий свет, строили диагноз, но и учили курсантов клинически мыслить, вслух высказывать свое мнение. Этому был научен Марогуловым, занимался с неослабевающим интересом, несмотря на тяжелое время. Для Снежневского доминирующей проблемой была шизофрения, а потому на его занятиях почти о ней только и спорили. Но с ним можно были не стесняться. Не помню случая, чтобы он в горячем споре рассердился, как «положено» вождям. Напротив, мог сказать: «Сегодня я не готов вопрос решить, нужно дома почитать и подумать». С другими — С В.М.Морозовым и Р.Е.Люстерником – тоже можно было себя чувствовать свободно, а потому очень интересно. Еще был доцент С.ВКурашов, без пяти минут минут министр – он читал организацию психиатрической помощи. Я слышал его один раз, и это было интересно, но не для… моего будущего. Его связь со Снежневским была выгодной: ему нужна была докторская степень для профессуры, и диссертация, которую для него сделал аспирант Моисей Вроно, была уже готова. Но потом она Курашову, когда он стал министром, уже не понадобилась: он был заинтересован уже в другой кафедре – кафедре Семашко,- и он получил ее. Там ему диссертацию написал доцент Родов, который был нам, студентам, знаком

Павловским жаргоном из книжки Иванова-Смоленского, Снежневский на занятиях почти не пользовался — это было для карьеры, напоказ, тут у него не было конкурентов. Но добившись положения «маститого академика» (хотя никаких особых научных заслуг у него не было), после краха Иванова-Смоленского и смерти Попова, став директором института психиатрии, он постепенно отказался от жаргона — он не был больше нужен. Но заменить жаргон он мог только «чистой клиникой», которую почти всю жизнь преподавал в ЦИУ. «Наукой» стали бесконечные психопатологические тонкости, слабо связанные с медициной, особенно с психоневрологией, которая была главным его «врагом». Но и здесь он не был продуктивен: кроме трех статей о нозологии и т.п., ничего не написал. Даже свою интересную докторскую о старческих психозах он не издал, поленившись ее переработать, а в старом виде она «не годилась», ибо была сделана в духе Гуревича. К этому направлению он продолжал ревновать.

Люстерник вел занятия лучше, тоньше всех, но ему было не до споров, он был угнетен, если не раздавлен. Циркулировали слухи, что он уволен, но об этом не знает — . Снежневский якобы ему платит зарплату из собственного кармана. Я был готов поверить в это, но были уверявшие, что это ложь.

Главным моим учителем в ЦИУ был Виктор Михайлович Морозов, замечательно тонкий человек, дававший полную свободу для дискуссий, отвечавший на все вопросы. Мне трудно оценить чему только я у него не научился, забыть его нельзя. Но он был консерватор, сторонник описательного метода, патогенез психозов был для него проблемой будущего, которой он, фактически, не интересовался. В.К.Скобникова очень одобряла мои занятия у него, тем более, что считала, что Морозов не сделал карьеру из-за того, что попал в плен. Она, видя, что Москва для меня закрыта, хотела, чтобы ряд лет поработал у проф.Б.Д.Фридмана во Владикавказе – она и Марогулов считали гениями. В тайне от меня В.К. списалась с ним, и… отправилась просить за меня в министерство. На следующий день она вернулась совершенно потрясенной, ни ее лице еще были заметны следы волнения и слез – в министерстве ей нанесли оскорбления, издевались. Но она только заметила: туда я больше не пойду! Я не расспрашивал – это уже не было для меня сюрпризом.

Уже из Перми я увидел Снежневского другим, он старался представиться большим ученым, но повторял зады или глупости. Например, сначала он «обосновывал» единство шизофрении по образцу общего адаптационного синдрома Селье, потом уподоблял психиатрию «черному ящику» кибернетик, для которого понимать якобы его внутреннее устройство не обязательно и даже излишне. Написал статьи о формах реагирования мозга на вредности, при этом шизофрения оказывалась одновременно и особым регистром и отдельной болезнью. Критика этих статей П.Е.Вишневским хотя и была помещена в журнале, но замалчивалась, игнорировалась. В своем институте он пустился во все тяжкие, чтобы обосновать самостоятельность шизофрении, но из этого ничего не выходило, вернее проблема была решена им положительно еще до ее постановки – подгонка под ответ. Поэтому появились всевозможные «уточнения» известного старого, темы диссертаций повторялись. Кандидатскими диссертациями перестал руководить – это было ему не по чину, только докторские! Но и это не спасало от провалов в ученом совете Академии, особенно в его, «хозяина» отсутствие. Вопрос: какие аргументы тогда переставали действовать – ведь голосование всегда оставалось тайным… Он «распределял» будущие должности учеников. Я знаю, что одному аспиранту он пообещал кафедру психиатрии ЦИУ, сделав соответствующую надпись на подаренной тому книге. Обещание выполнил!

Тем временем создавался традиционный культ. Это было заметно и по бурным аплодисментам, с которыми его встречали поклонники-психиатры – они тоже были консервативно-пассивны, и хотя он заботился о будущем русской психиатрии, но вызвал застой. Это особенно бросилось в глаза когда вышло его двухтомное «белое» руководство. Ничего нового он для него не написал, по подчеркнул, что оно, наряду с руководствами Корсакова и Гиляровского,- другие были ниже рангом,- руководство для врачей, не для каких-то там студентов! А оно было весьма посредственным.

В это же время шла «психиатрическая» война с инакомыслящими, в которой он принимал важное участие. Судебную психиатрию он не знал – сам говорил — и не любил, директором института им.Сербского был, по-видимому, назначен «органами». Меня в этом убедило неожиданная беседа с дамой из Лондона. Мы не успели приехать в Израиль, как нас повели в знаменитый институт Вайцмана в Реховоте. Не доходя до его виллы-музея первого президента, к нам подошла женщина, услышав русскую речь. Оказалось, что она – друг семьи Вайцмана и время от времени навещает его семью. Она покинула Петроград еще девочкой в мае 17 г., стала переводчицей с русского. Узнав, что я психиатр, рассказала, что недавно на конгрессе психиатров в Лондоне работала со Снежневским. Сложились хорошие отношения, и как-то в перерыве он указал ей на человека по имени Вартанян, сказав, что «Этот приставлен ко мне от КГБ»…

Однако он мне казался симпатичным человеком, необычайно любопытным. Ко мне он относился хорошо, несмотря на ужасное время. Как-то ко мне подошел почти незнакомый – не пришлось у него учиться,- доцент Григорий Абрамович Ротштейн и напрямик спросил: «Вы, наверное, догадываетесь, что нас ждет в близком будущем!». Я подтвердил. «Я много лет состою консультантом Тульской областной психиатрической больницы и собираюсь туда перебраться насовсем. Мне нужен помощник. Вас посоветовали. Вы готовы?» Я тут же согласился. Кто мог меня рекомендовать? Морозов, скорее зав.Снежневский. Через много лет, когда моя диссертация висела на волоске, на заседании ВАКа после проф.Н.В.Коновалова выступил Снежневский. Он встал, взглянул на меня, и я сразу понял, что узнал. Однако о знакомстве не упомянул, а сказал, что хорошо помнит, что когда мои статьи поступали в журнал, их рецензировал «не меньший специалист» (я сразу понял, что это – Жислин), чем тот, кто рецензировал диссертацию (т.е. Лукомский). Всегда рецензии были положительными, статьи печатались, и уже поэтому он сейчас поддерживает проф.Коновалова, считая, что диссертация достойна искомой степени. Это была последняя встреча с ним.

……Но во время споров на занятиях в ЦИУ – это я хорошо помню,- не раз обсуждался вопрос о соотношении синдрома и нозологической единицы. Я утверждал, что, строго говоря, люэтический генез прогрессивного паралича доказан только для люэтического паралича, тогда как для псевдопаралитических синдромов другого генеза, которые имеют такое же «право» называться, с психопатологической точки зрения, паралитическими, не люэс, а иная этиология, может считаться релевантной. Таким образом, паралич в целом, не может считаться «чистой» нозологической единицей. Этим я хотел сказать, что он подобен шизофрении, в которую попадает все, что неясно, что «псевдо». Дело простое, но на занятиях мы не пришли к согласию. Когда пришло 150-летие болезни Бейля, я об этом написал в статье, но получил назад из журнала с заметкой №299/72 журнала и объяснением, что меня опередили. Шумский отнесся к проблеме в духе традиции и о моей статье не упоминал. Я подумал, что, по-прежнему, Снежневский в психопатологической картине – ею для него исчерпывалась клиника — видит всю нозологию, не хочет продолжать спор. Но в этом было его поражение – все годы, что он был главой советской психиатрии и директором ведущего института, он эту линию проводил догматически. На это ушли бесполезно годы.

Все же он пригласил к себе изгнанного – уверен, что не без его участия — из ВМА опального А.С.Чистовича и поручил написать книгу об инфекционных психозах, обещав опубликовать – об этом мне рассказывал Андрей Сергеевич. Он начал работу, но… Где-то лежит эта рукопись. И 2-й том «Мозговой патологии и психиатрии», посвященный травмам А.С.Шмарьяна где-то тоже валяется… Может и «сгорели»?!

Еще я бывал на разборах Самуила Григорьевича Жислина; он был художник, выразительно изображающий существо проблем, но он в итоге подводил все под свои устойчивые диагностический формулы. Почему «шизофрения на патологически измененной почве» не может пониматься как какое-то заболевание («почва») лишь оформляемая шизофренной картиной? Жислину были неприятны вопросы, и я понимал отчасти почему. П.Ф.Малкин, А.Ю.Выясновский в таких случаях, правда в узком кругу, в личной беседе, но не на широкой публике, высказывались вполне определенно.

Иосиф Григорьевич Равкин никогда не высказывался даже так. Но я несколько раз слышал его доказательства несомненности «нозологической самостоятельности» шизофрении, как и рассеянного склероза. Его дочь, наша приятельница, уверяла, что отец был в курсе всех проблем и ее работ по демиэлинизирующим энцефалитам, опровергавшим «эндогенность» рассеянного склероза – «эндогенность» шизофрении была такой же. Но об этом нужно было молчать – жестоко наказывали и за меньшие грехи. И.Г. был особого рода психиатром, прежде всего врачем, очень разносторонним, и этим напоминал Гуревича. В его разборах присутствовала вся медицина в такой мере, в какой она была нужна для того, чтобы понять и конкретного больного во всех значимых отношениях, и проблемы психиатрии. Мне встречались психологи, которые говорили: психолог, который знает одну психологию – не психолог! То же можно было бы сказать и о психиатрах. И.Г таким психиатром не был! Большое внимание он уделял терапии, которая у него была всегда рациональной. Не забуду, как несколькими годами позднее на конференции в Томске, он подошел ко мне после моего первого доклада о терапии алкогольной абстиненции холинолитиками и похвалил, как когда-то мою жену Абрикосов. Лекцию Мелехова в ЦИПе я прослушал один раз: поразило высокомерие психиатра-«судьи», утверждавшего, что все академики – физики и математики – шизофреники, инвалиды 2-й группы.

Однако вернемся к 1953 г., когда ожидалась преступная расправа. Свирепствовал профессиональный погромщик, тоже психиатр Портнов. Его антисемитские фельетоны заполняли «Медгазету», из-за них он стал ее главным редактором, а потом поднялся на самый психиатрический Олимп – начальник кафедры Военно-медицинской академии, переехал в Москву, стал директором ЦИПа. В покое он оставил, кажется, одну Р.Я.Голант – видимо, помнил, что она сделала из него психиатра.

В нашем институте можно было видеть, как студенты-евреи жмутся по углам, обсуждают свои несчастные проблемы, а ненавистники, злорадствуя, ждут погромного часа. Но были студенты, которые выражали сочувствие: «Почему, Глеб, у тебя такие грустные глаза?» — спросила Зина Мазур. Но одна студентка-еврейка, дочь министра СССР, напротив, возмущалась некоторыми евреями-преступниками – она с папой не была ни в чем не виноватой, но и она испытывала страх и потому старалась себя уговорить, что невиновных не трогают. Вы спросите, решил ли я тогда уехать за рубеж – такая возможность не могла даже обдумываться, это пришло позднее! – скорее на Колыму, к родителям, но они пока не звали – едва ли понимали. Именно в это время всплыло воспоминание детства: на моих глазах 6-летнего ребенка непреднамеренно была убита (только из ненависти к чужаку) моя бабушка Эся. Непреднамеренность была такой же как откручивание гаек чеховским злоумышленником, а ответственность — как у унтера Пришибеева. Сегодня обанкротившийся «пророк» сводит с евреями России 200-летние счеты, но на самом деле «тяжба» продолжается 400 лет: Бомелий не просто лекарь кровавого царя Ивана, а исторически личность, один из зачинателей русской медицины! «Из наших» были не только Бомелии, не только выдающиеся врачи (матери Захарьина, Ганнушкина, к примеру были еврейками! (Э.С.Любошиц. Ученые медики и биологи – евреи в русской медицине», Иерусалим, 2005, в печати).Да что врачи? А св. Георгий Победоносец, русский св. Егорий, с герба Москвы перешедший на грудь двуглавого орла? Его мать (конечно по легенде – она, как и ее сын, была не историческими личностями) тоже была еврейкой, родила его в Лоде (что в часе езды отсюда). Там он и похоронен, над могилой возведена церковь, о которой заботился Александр П (может Ш). Спросите у священника – он расскажет. Что нас в 1953 г. хотели численно сократить наполовину, а граждански полностью уничтожить, ясно, как Божий день! Но почему-то «успех» был частичным, а позора на весь мир – без края!

Наконец настало 1 марта. Мы с моей будущей женой вечером навещали в санатории под Москвой Людку, ближайшую ее подругу. В этот день сообщили о болезни Сталина. Мы гуляли по талому снегу, я пел неаполитанские песни, подражая Лисициану. «Как тебе не стыдно!» — сказала Людка,- вождь тяжело болен, а ты поешь!» «Успокойся, его уже нет». Она обомлела, такого не могла допустить. А еще через день сообщили, что канибалиссимус подох! У меня был сосед Муля Бамдас, поэт, очень больной человек и потому не солдат, а студент Литературного института. Он занимался моим гуманитарным образованием, водил в Клуб писателей – кого я там не видел, не слышал, знакомил со стихами Пастернака, Ахматовой – Цветаеву только называл – ее еще не знали. Я слышал за бревенчатой стеной «голоса», которые он ловил, и стал слушать с ним. На этот раз, когда под утро сообщили о смерти Сталина, выступала Наталья Седова, вдова Троцкого – ее слова были пророческими, она видела Россию на десятилетия вперед. А еще через час-два, с тайным торжеством, прозвучало сообщение и по нашему радио. Я не поверил… Быстро собрался, пошел за 2 км на станцию, доехал до Казанского вокзала, на метро — до Охотного и вышел у Дома союзов. Побродил, через некоторое время увидел, что начались «сборы», вернулся домой. Две недели не ходил на занятия – боялся выдать своей радостью на физиономии! Прощаться я пошел в мавзолей. От своей спутницы Вальки Радиной я не скрывал, что рад и собственными глазами увидеть его на нужном месте. Она ругалась, а я радовался от всей души!

Еще немного и «врачи-отравители» были оправданы. В те дни была назначена в Большом театре, после ряда лет дискуссий и «исправлений» в духе генеральной линии, премьера «Хованщины». Это была моя любимая опера любимого Мусоргского, который был народником и потому подлежал ревизии. Я достал билет и во время первого антракта спустился погулять в фойе партера. Вдруг я увидел, что из противоположной двери вышел Виноградов в сопровождении дамы и двух мужчин – штатского и военного. Говорили, что его сын, тоже офицер, после ареста отца застрелился. Я импульсивно направился к ним навстречу – я не мог не поздравить Виноградова! «Спасибо» и рукопожатие… Но повернуться и уйти я тут же не мог, и с удивлением заметил: «Вы, В.Н., неплохо выглядите». «Ясно: я был членом экспертной комиссии по предыдущему делу врачей («отравители» Горького), я хорошо знал, как это делается, и сразу все подписал: Борис Борисович – английский шпион, Михаил Борисович (Коган, брат) – американский… Пусть будет так. И меня оставили в покое, все это время читал то, что не успел прочесть за своею жизнь. А вот вы увидите Борис Борисовича (Когана) и Владимира Харитоновича (Василенко) – не узнаете! Они не хотели подписывать». Попрощавшись, разошлись. После распределения и экзаменов я уехал в первую свою первую «эмиграцию» — на Урал. Вон из Москвы, пойду искать по свету, где оскорбленному есть сердцу уголок…

Примечания

[1] Окончание. Начало см. в НПЖ, 2006, 2. Текст печатается в авторской редакции

 

наверх >>>

 

Наталья Макеева — Рассказы

Психиатрическая мама

I

Широко открыты глаза безумцев. Они грызут свои острые коготочки, боясь покарябать маму. Она, освещая полумрак психушки светом тигриных глаз, капает на детский мозг зеленоватым ядом в надежде извлечь драгоценную сыворотку из неизбежного предсмертного крика. Храпит безголовый санитар, словно утомленный ведьмак-одиночка вцепившись в заветную швабру. Голова, как водится, в тумбочке. Ей хочется пить, но до рассвета еще далеко. Не время еще — обуздать бы закат, застывший в глазах безумцев, прикованных к стене золотыми цепями. Дзинь-дзинь! Кто-то повис безжизненной плотью, не успев испустить предсмертной крик. Тело вот-вот запахнет. Мама в бешенстве. Из её рта капает, а потом начинает литься широкой рекой густая черная слюна-смола. Дзинь-дзинь!

По ком звонит колокол? Есть такой человек, но вы его не знаете.

Мама читает заклинания, топчется на одном месте и пьет кровь младшего сына в надежде накликать удачу. Но вместо этого по потолку начинают носиться розовые тушки Аллы Пугачевой. У них радужные волосы и перепуганные глаза. Мама видит в каждой из них соседку, жарящую на общей кухне сельдь иваси для своего капризного сына-вундеркинда. «Ну как же, как же!» — тараторят тушки, а мама методично отстреливает их из дробовика и орет на всю психушку, словно исполняя неясные марши. Клиника содрогается от ужаса. Внезапно просыпается санитар и с криком, шипением и визгом на грани слышимости, впопыхах забыв нацепить голову, бросается на выручку свеженаколдованному выводку алл пугачевых. Мама плюется головастиками. Уже спустя пару минут санитар в панике прорубает окно и на швабре спасается бегством в звездную ночь, преследуемый полчищем хвостатых лягушат. По дороге хвосты отваливаются и градом выпадают над посольством неопределенной Кореи. Корейцы благодарят богов и бегут жарить хвосты, поливая их хитрым соусом и непереводимыми местными причитаниями.

Санитара настигают у исторического музея, где он, прикинувшись патриотом, пытается спрятаться за белобрысым дядечкой в светлом плаще. На глазах у всей страны санитара съедают заживо, а швабру раздирают на лучины. Мама летит над Кремлем и хохочет, мама снижается и на радостях подвергает останки Манежной площади ковровой бомбардировке. Маме весело, но холодно, лишь дым пожарища согревает ее. А санитар тем временем скрежещет в лягушачьих желудках, задумывая новую пакость — ведь голова-то его в тумбочке. Увы, но голова бритоголова, а потому нелетуча и может лишь перекатываться, помогая себе ушами и языком. Что толку с такой головы? Никакого толку. Куда проще взорвать внутренности несчастных лягушат — враг побежден, а заодно перепуганы зимние купальщики. Так, для веселья. А потом некто великий напишет картину — «Самовзрыв бесхвостых лягушат посреди замерзшего озера на глазах изумленных моржелюдей». Картину повесят в историческом музее и будут водить туда на экскурсии мутировавших школьников будущего: «Как раз это безобразие висело в кабинете у такого-то, когда он принял единственно верное решение и пустил себе пулю в лоб. Вон там в уголке бурые капельки крови». Дети прикусят языки, закусят и снова нальют, а картина тем временем прорастет еще десятком-другим историй. Там будет про деда Мазая и зайцев («зоологическая вечеринка»), про деда Мороза и Снегурочку («инцест-пати»), а так же про то, как дядя Степа обезумел с пол-оборота («история из жизни одинокого постового»).

II

Не оскудела рука мамы, пьющей горячую сыновью кровь. Многорукая и тигриноглазая кружилась она по залитой кровью и черной слюной комнате. А глаза безумцев тем временем погасли, так и не закрывшись. Их коготочки выскребли в стене огромные выбоины — мама как раз приготовила дрель ужаса, все еще надеясь извлечь сыворотку из детских мозгов, утомленных предсмертием. Аллы пугачевы заплели свои волосы в тысячи косичек, вылезли в окно и, чинно рассевшись на ветке безымянного дерева, коротали время в обсуждении своих бессловесных подробностей и грызении конопляного семени. Аллы плодились как кролики в гробу, их становилось все больше, а мама тем временем забавлялась с дрелью, разбрызгивая капли ужаса из своих ужасных желез. Аллы строили глазки голове санитара, осторожно выбирающейся из тумбочки посредством ушей и языка. А одна, самая странная Алла обернула тельце в обрывок заскорузлого бинта и забавляла товарок рассказами о том, что некая юная дама на самом-то деле зачала своего отпрыска на одной из чудовищных оргий. Лишь осознав, что дело чревато размножением, она придумала историю, отдаленно напоминавшую ту, что прочел птицеглазый жрец перед началом разврата. По иронии судьбы древнее божество, повелитель змеиных случек и карликов-целителей снизошло тогда на Землю, где и приглянулась ему беспутная отроковица… Продолжение было банально и дальше Аллу никто не слушал. Все уже наблюдали за мамой и её подопечными.

А безумцы, чьи глаза давно смотрели сквозь стены (сквозь все возможные стены), всё глубже в глубже внедрялись в бетонную стену, в предчувствии дрели буравя её обгрызенными коготочками. Мама медлила. Она-то как никто другой, понимала, что сыворотке нужно созреть, накопиться и лишь потом попасть в её алчущие закрома. Заклинания! Да, ведь все дело в них. Они — тысячи слов и гортанных звуков, пропитали стены, они слепили саму эту клинику из криков и книжек, из слов и снов, из тетушек и дядюшек, тушек и пташек. Заклинания — это тот же цемент, из чего же еще строить клиники? В застенках психушек матери с дрелями добывали, добывают и будут добывать сыворотку из предсмертных криков своих безумцев. Это — закон, построже многих других. Мама с дрелью и её агонизирующие отпрыски. Голова и Алла. Вычурная картинка в дешевом журнале для подростков, пресытившихся выпусками новостей. Старые песни о главном, но старое слишком ветхо, что бы быть песней — оно переродилось в безмолвный скрежет и крики, сквозящие во взглядах. Крики, рождающие драгоценную сыворотку, способную оживлять неродившихся и убивать тех, кто и так уже давным-давно мертв. Зайдите в любую больницу — вы слышите, как стонет там все живое? Это мамы заводят свои дрели, принимая смену от пестрочулочных поджарых бабушек. А в это время дочери, коих не касаются предсмертные крики и прочие опыты, растят в себе нечто странное, чему так скоро предстоит повиснуть во благо науки. Едва оформившаяся инфанта с дрелью в руках. Юная нимфа, вскрывающая череп своему преждевременному порождению. Да, это картины, достойные черных вороньих перьев, по-прежнему скрипящих во мраке подземелий Безвременья.

А сыворотка — она давно в закромах. Она таится бесформенным зверем. Зверем, запертым в замке из стекла, зверем, подогретым на пламени горелки, зверем, постигшим свинцовый взгляд многих поколений мам, ушедших во тьму стеречь стеклянную грань. Не время оживлять, не время убивать. Не время отменить ужас. Ведь если это начнется, больше не надо будет извлекать сыворотку, рожать сыновей для крика и дочерей для продолжения страха. Ему еще долго длиться… Без него не будет ничего. Ни стен, истерзанных сыновьими коготками, ни розовых тушек на дереве, ни огромной головы санитара, перекатывающейся и лелеющей тишину своих мыслей. В этом все дело… А еще — в тигрином свете, треске сломавшейся метлы и осторожном звуке просыпающейся дрели. Это странно, но дрели спят, спрятав жала, спят в своих красных футлярах, превратившись в уютные куклы, подобные тем, что тайно хранят в шкафах взрослеющие девочки. Дрель может спать годами, десятилетиями, молчаливо блуждая в хитросплетениях своих снов. Но горе тому, ради кого она проснется!

Дочь хозяина

Данный текст ни в коем случае не имеет своей целью придание огласке фактов чьей-то биографии и истории болезни. Автор заранее приносит извинения всем тем, чьи судьбы были подшиты в это «дело».

И, главное – знайте, что бы Вы ни сказали, это только подтвердит Ваш диагноз.

Игорь Васильев упал замертво с проломленной головой, хотя на роду у него была написана тайная смерть в пропитом доме. Воспротивясь судьбе, он завязал и теперь лежал, растеряв сомнения и страхи, безнадежно утратив и бесстыдство, и всякую совесть. А убийца ушел, помочившись на труп, на прощанье не пошарив в карманах, даже не напугавшись. Тяжело вздохнув, свалил по-быстрому, закинув в канаву осиротевшее орудие.

Пошел дождь, но легче не стало. Подкралась ржавчина. В небесах затаился снег.

I

Игорь мечтал стать работником хосписа и любоваться угасающим сиянием прошлого. Он представлял, как окружит себя ужасом и будет царствовать в нем, бредил душами, прислуживающими ему во сне, но сложилось иначе. В припадке беспочвенного бешенства он погнался за отцом с двухстволкой. Соседи с интересом щурились за глухим забором и делали ставки. В НИИ клинической психиатрии Игорю в очередной раз поставили диагноз, с которым он так и не смирился. Отчаявшись доказать врачам свою вменяемость, он сбежал и, сняв у метро «Каширская» дебелую девушку, вернулся на место преступления. Всю дорогу девушка рассказывала ему, что её еще никто не трогал, но она усиленно ходит на шейпинг в надежде на встречу с нефтяным принцем. Игорь признался, что мечтает о темном царстве бесконечных страданий, в окружении преданных душ. Девушка пошла покурить в тамбур и на следующей станции не вернулась. Окно покрывали тоскливые трещинки. Некоторые из них складывались в фигуры, многие – в слова, означавшие нечто ускользающе важное. Пыль между стеклами вагона ела Игорю глаза своей необратимой многолетностью. Ему было больно. Хотелось поймать ту девушку и насадить её на полосатый придорожный столбик. В тот же день ему дали по лицу за философствование, а ночью пришла Дочь Хозяина, истощенная воздержанием и беседами с отцом. её неестественно светлые волосы выбивались из-под капюшона, сияя при свете скрипучего фонаря тусклым серебром. Она снова была девственницей и говорила бесконечными фразами о природе лунного света. Игорь осторожно вошел в неё, но, почувствовав приближение рассвета, она распласталась по зеленоватой изморози и растворилась в собственном крике – «hang sa bhong deen». Они все же успели зачать чью-то душу — Игорь почувствовал, как рядом с ним ворочается нежить. «Все впереди, малыш, все еще впереди…», — подумал он и тварь поспешила к матери. Где-то есть это место – там в доме Хозяина живет его Дочь и носятся бесчисленные души её детей. Их детей, которых они зачали еще когда сам Игорь был в утробе собственной матери, остервенело крестившейся на темные углы в перерывах между эпилептическими припадками молитв.

Родители Игоря Васильева были сотрудниками Московской Патриархии по экономической части и считали, что сынок послан им свыше в наказание за участие в неких неправедных делах. Как –то раз из него изгоняли бесов. Процедура оказалась на редкость утомительной и проходила в городе Ступино. Игорь был в тот день с сильного похмелья и развлекал себя анальными фантазиями, а под занавес проблевался. Поп сказал, что это очень правильно. «Бес по частям из тебя выходит!» Игоря снова вырвало. Когда порыв затих, он молча вышел из церкви. Дул пронизывающи ветер, в котором мешались запахи рыбы, ладана и стаи приходских попрошаек. «Где тут можно бабу снять?» — сурово спросил он у грязного создания с иконкой и плошечкой. Смутившись, оно вяло прихорошилось и игриво ответило «Да везде!».

Наскоро помяв свеженайденную ступинскую девку, он стал вспоминать, куда же его отец обычно прячет ружье. Игорь был тайным последователем Алистера Кроули и потому введение себя во храм счел за оскорбление крайней степени.

На станции «43 километр» Ярославской железной дороги стояла нездоровая тишина. «Убить», — пронеслось в мозгу у Игоря Васильева. За всю свою жизнь он убил двух крыс и одну лягушку. Последнее существо было случайно задавлено велосипедом, что стало поводом для многодневных сожалений. С раннего детства Игорь бредил темой исключительно людской смерти – читал об убийствах и самоубийствах, любил смотреть хронику – это возбуждало его. «Убить! Убить!», — дрожало в нем, требуя воплощения. Часто, наблюдая за людьми, он представлял, как они умирают. Он испробовал тысячи образов, но больше всего будоражил его воображение огонь – живое бушующее пламя и людские остовы разных стадий, носящиеся в нем. Жидкий, живой, одушевленный напалм, поглощающий биомассу, освобождающий души от бремени тел. Подобие термоядерной реакции. Укрощение распада.

Ночью к Игорю в который раз пришла Дочь Хозяина и рассказал, что её изнасиловал отец и она более не невинна. В её глазах стояли александритовые слезы. Хозяин во все времена был эталоном жестокости. В те славные времена, когда его звали Хронос, он вытворял и не такие вещи…

Игорь раздел Дочь Хозяина. Она не сопротивлялась. Воздух потрескивал — где-то условно рядом затаился папаша. Еще несколько минут и он предстанет во плоти в окружении свиты развратных духов. Дочь Хозяина тоже чувствовала приближающийся ужас. Когда треск перешел в мерцание, достиг апогея и заполнил собой небо и землю, она не выдержала и провалилась в один из сумрачных миров по левую сторону от Адских Кущ, неподалеку от стоянки Райских Полчищ. В каменные сады на берегах кровавых рек под тысячеглазой бездной зубастого неба.

Хозяин так и не проявился, но и не пропал. Игорь чувствовал, как ЭТО поедает его глазами, насилует сотнями острых щупов, грызет, заставляя всё его существо сжиматься в комочек беспомощной дрожи. Серебряная игла разворотила мозг и Игорь потерял сознание от всепроникающей боли и ужаса. Тик-так-так-тик. Тактик затих.

II

"Некуда деться от пения. Не скрыться. Отец вышел из больницы. Молчит и хромает. Дочь Хозяина каждый вечер извивается, кричит и скрывается в щель между радугой и софринским железнодорожным вокзалом. Она – вода, подвижна и неизменна, она поддатлива как ртуть и так же опасна. И тень Хозяина стоит за ней. И души наших детей – светящиеся точки.

Выпорол соседского мальчика. Не полегчало. Заплатил ему блоком сигарет. Ночью не могу выйти во двор – постоянно мерещится Сталин. Все идет к наихудшему, что впрочем, неудивительно. Похоже там действительно кто-то есть. В шинели и с характерным профилем. Бродит и бормочет нарезку стихов – их, наверное, сочиняет специально для него кукла вуду в перерывах между сеансами иглоукалывания. Или только делает вид, что сочиняет, а сама бессовестно ворует в электронной конференции "ТРАВА.ПО.ПОЯС". Да, там, где же еще найдешь такое. А потом Сталин ходит вокруг моего дома… Дочь Хозяина каждый вечер приходит, раздевается и ложится на ковер бледной закатной звездой. Но мы больше не танцуем с ней, она сама исторгает танец. А я – нет. Ведь Сталин ходит вокруг да около, обрывая любые побеги. И побег – невозможен.

Вот оно, царство бесконечного страдания. Чуть приглядеться – вот они, души, рядом, готовы распластаться и испариться ради малейшей прихоти. Но зачем оно, это призрачное могущество, это всевластие в мире призраков… Ведь вокруг дома ходит ТАКОЕ. И некуда деться от пения, и Дочь Хозяина танцует сама с собой и проваливается – вот он, разрыв, он выдает… Силы Неба и Ада! Неужели все это происходит со мной… ПОХОЖЕ, ТАМ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО КТО-ТО ЕСТЬ!»

III

Игорь Васильев предчувствовал дождь.

Это было похоже на предчувствие тоски. Осязание её колеблющейся тени. Когда приближалась Дочь Хозяина, в воздухе повисал запах электричества. Когда приходило время дождя, пахло водой, грибами и рыбьими слезами. В дождь ОНА не являлась. Ей, вскормленной огнями, демонами и развратной живностью, как-то не с руки промокать насквозь и ходить с мокрыми волосами в пахнущем псиной балахоне.

Все самое странное в жизни Игоря всегда происходило в дождь. Вот и сейчас что-то ныло внутри, стягивая мозг ожиданием. Тревога, зудящая тревога жгла. Не давала покоя. Что-то подкралось. Это было очевидно. Игорь сидел на террасе, теребя моток веревки. Вчера опять ничего не вышло. Его изводило созерцание танца – отдаляющихся касаний, гаснущих огней и незавершенных па. Игорь уже был готов прогнать ЕЁ – лишь бы прекратить все это. Нет, он бы конечно не… А сейчас его позвало в преддождливость. В тяжелый воздух, в угрюмые глаза и первые огромные капли. Игорь брел вдоль посыпанной крупным гравием дороге, думая о детях, летающих в огромном доме и Хозяине, в чьей власти дать им тела. Придет день, и они появятся здесь – в этом гравийно-дождливом мире. Влетят на черных колесницах с факелами невозможного огня. И четыре библейских всадника будут предшествовать им. Сам Хозяин сделает шаг… А на его руках в багровом одеянии будет сидеть Дочь, та, что прекраснее всех земных женщин, меняющая тела, охотящаяся за душами людскими, слизывающая сны с детских губ, мчащаяся в грозовом облаке.

…Последней земной тварью, которую он увидел, стал сумасшедший бродяга. Видимо, он принял Игоря за один из своих снов. Возможно, так оно и было. Из щели в пространстве зашелестело. Это Дочь Хозяина готовилась к свадьбе. Кто сказал, что браки заключаются на небесах?

Кровь уже пролита. Скоро настанет время вина и меда. А тело останется на земле.

Пошел дождь, но легче не стало. Подкралась ржавчина. В небесах затаился снег.

КОШМАР

«Кошмар! Ужас!», — вскричала мадам Карманова при виде порченого картофеля. Его хитростью подсунула ей тощая белобрысая продавщица с резким нездешним говорком. Напугаться и в самом деле было чему – деньги выброшены коту под хвост, да и обед уже явно не будет вовремя подан к столу. В сердцах чуть было не перебила посуду, но, поразмыслив, решила сварить макароны и к вечеру успокоилась. Постирала мужнины трусы, замочила фасоль на завтра, оттаскала за уши первоклассника-сына за двойку и стала со спокойной совестью готовиться ко сну – посмотрела телевизор и подмылась.

Скинув в темноте не раз штопаный халат, Инна Карманова поймала на себе чей-то недобрый взгляд. «Да, Инночка, девочка, плохи твои дела», — подумала она, бросив брезгливый взгляд на честно храпящего мужа. В этот момент кто-то коснулся стареющей шеи. Крика её никто не услышал – ночной воздух впитал звук без остатка. «Молчи… молчи…», — раздалось откуда-то сзади похотливое шипение. При свете ночника было хорошо видно, как оформляется в руки, щупальца и не имеющие названий конечности старая плоть стенного шкафа. Предмет мебели на глазах парализованной этим зрелищем женщины превращалась в деревянно-живое существо, услужливо выпуская из своих недр одежду, моль, рассыпавшиеся в прах обмылки, засохшие апельсиновые корки и бурые яблочные огрызки. Одно щупальце, скользкое и холодное, обвило Инну за талию, два других, раскрывшись на концах густыми соцветиями коротких толстеньких пальчиков, принялись мять её слегка опавшие груди. Инна, задыхаясь от страха, окаменев, терпела, внушая себе «не моё! не моё!». Ещё щупальца, образовавшиеся из расцарапанной мебельной глади, проникли во все три подходящие отверстия инночкиного поношенного тела. «Молчи… молчи…», — заполнил её ошалевшую душу мебельный голос.

Проснулась она вполне обычной, только болели некоторые места. Не решившись поверить во вчерашнее происшествие, Инна объявила его сном, а боли – результатом самовнушения: «Ах, ну какая же я чувственная, жалко никто не ценит».

Поделала дела, выгуляла таксу, попилила мужа, выкинула птичкам плесневелый хлеб. Потом было мытьё ванной, закупка еды и фильм про любовь. За этим-то занятием и застал её телефонный звонок. «Ин, это я. Помнишь? – раздался знакомый голос из прошлой жизни, голос соседки, — мама твоя заходила. Просила позвонить и сказать тебе, что она всё уладила и приезжать не надо. Бедная, не выспавшаяся Инна Карманова побледнела, похолодела и уронила телефонный аппарат прямо в собачью миску. Трубка с голосом, календарь на стене, объедки, вырвавшиеся из миски прямо на пол – всё смешалось внутри неё, закружилось и заставило поскорее опустить себя на табурет. Ведь мама её уже три года как померла. «Так бывает. Да, говорят так бывает», — сказала она себе и выпила сердечное средство, от которого мир показался ей чуть более разумным. И тут как раз позвонили в дверь

* * *

На лестничной площадке стоял мальчик лет восьми.

-   Тётенька, Ваша дочки дневник в раздевалке забыла, так я принёс.

-   Но у меня нет дочки, у меня сын!»

-   Как же, тётенька, Вы ведь Карманова? И дочка Ваша – Карманова. Она мне сама рассказала где живёт и пригласила на день рождения.

«Это розыгрыш», — подумала Инна. Но чей и чего ради – вот в чём вопрос. «Идиотизм. Убила бы». Она почти уже захлопнула дверь, когда из лифта с криком «мама!» к ней кинулась незнакомая девочка. Инна, чувствуя, что силы её покидают, мягко осела и застонала в ответ на радостное девичье щебетанье.

-   Какая мама… я не мама тебе… не мама…

Ребёнок, пугливо обшарив глазами пространство, зашёлся в судорожном плаче. Сбежались соседи. «Да, совсем до ручки дошла. Как муж-то её, царство ему небесное, представился, так и пьёт, не просыхая», — коснулось её сознания.

-   Я не пью… Муж на работе…

Приехала душевная неотложка. Врачи, хищно размахивая рукавами и чемоданчиками, закружились вокруг вращающей глазами Инны. Она твёрдо решила, что сошла с ума ещё до того, как открыла дверь. «Нет. Сплю. Точно — сплю», — убеждала всё же она себя, чувствуя, как из пола начинают вытягивать знакомые органы-щупальца. Врачи повыхватывали огромные ножницы и скальпели. С особо плотоядным выражением лица стриг напольные отростки молодой практикант, отдалённо похожий на мертвенно живого инночкиного мужа. «Саша! Саша!», — тихонько заскулила она. Лицо пару раз мелькнуло в толпе. А когда её уже положили на носилки и понесли вниз по лестнице, он шёл рядом, приговаривая: «Инна! Терпи! Всё будет хорошо!»

-   Апельсины принесу завтра, — крикнул Саша в захлопывающиеся недра неотложки.

В больнице Инне сразу понравились. Врачи там оказались такие вкрадчивые, что она начала выяснять, как здесь можно получить прописку. Но, вспомнив о скором сносе родной пятиэтажки с последующим переселением в новые квартиры, передумала. Охнув, села она на койку и, взглянув на часы, пролепетала: «Кошмар! Ужас!» И правда – муж и сын вот-вот подойдут, а ужина-то нет, и плиты нет, и кухни нет. Есть только она сама. Из пола к ней уверенно тянулась пара молодых, ослепительно красивых щупалец…

С тех пор Инна Карманова есть. Во сне она стирает, готовит, ругает сына за двойки, ездит на дачу копать картофельные клубни. Муж купил новую машину и возится с ней по выходным, а соседи завели брехливую собаку – животное лает по ночам и не даёт спать всему дому. Что бы не мять зря постель, Инна вяжет, подумывая – а не родить ли ей ещё одного ребёнка.

Её тоскующее тело изредка пользует санитар. Муж об этом, ясное дело, не знает, но, посмотрев какой-то модный фильм про женщину, впавшую в кому, подозревает нечто подобное. У Инны, правда, не комы, а летаргический сон. Скоро она проснётся – чистая и светлая будет сидеть она в пыльном актовом зале на выпускном вечере сына, а потом родит, повторяя «Кошмар! Ужас!», — двух совершенно одинаковых сыновей. Дети окажутся беспокойные и в одну из ночей к Инне снова заглянут щупальца. Нежно улыбаясь, она аккуратно завяжет их бантиком, пожалев, что не родила себе хотя бы одну дочку.

Так и будут беспомощно качаться живые узелки между двумя кроватками под бесконечную колыбельную песню.

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Юрген Хабермас – Йозеф Ратцингер (Бенедикт XVI). Диалектика секуляризации.

О разуме и религии. – М., 2006

Морис Мерло-Понти. Видимое и невидимое. – Минск, 2006

Бенно Хюбнер. Смысл в бес-СМЫСЛЕННОЕ время: метафизические расчеты, просчеты и сведение счетов. – Минск, 2006

Пауль Вейнгартнер. Фундаментальные проблемы теорий истины. – М., 2005

Х.Хофмайстер. Что значит мыслить философски? – СПб., 2006

Г.С.Кнабе. Древо познания и древо жизни. – М., 2006

Макс Вебер. Избранное: Протестантская этика и дух капитализма. – М., 2006

Э.Юнгер, М.Хайдеггер, Д.Кампер, Г.Фигаль. Судьба нигизизма. – СПб., 2006

Карл Шмитт. Левиафан в учении о государстве Томаса Гоббса. – СПб., 2006

Квентин Скиннер. Свобода до либерализма. – СПб., 2006

Исаак Беккер. Общая психопатология для интернов. Беседы (школа молодого психиатра). – Набережные Челны, 2006

В.П.Гиндин. Психопатология в русской литературе. – М., 2006

История психологии в лицах. Персоналии (ред. А.А.Карпенко). – М., 2005

Эдиционная практика и проблемы текстологии. – М.,2006

Дмитрий Фельдман. Терминология власти. Советские политические термины в историко-культурном контексте. – М., 2006

В.П.Шестаков. Интеллектуальная биография Эрнста Гомбриха. – М., 2006

Григорий Винокур. Культура языка – М., 2006

Юрий Дружников. Доносчик 001, или вознесение Павлика Морозова. – М., 2006

Б.И.Беленкин. Пасынки революции. Савинков, Опперпут и др. – М., 2005

Хроника казни Юрия Галанскова в его письмах из зоны ЖХ-385, свидетельствах и документах (сост. Г.Кагановский) – М., 2006

Станислав Рассадин. Советская литература. Побежденные победители. Почти учебник. – М. – СПб., 2006

Н.В.Ходырева. Современные дебаты о проституции: гендерный подход. – СПб., 2006

Леонид Кацис. Кровавый навет и русская мысль. – Москва – Иерусалим, 2006

Арье Долинко. Так погибли общины Пинска и Карлина. – М., 2005

Иштван Бибо. Еврейский вопрос в Венгрии после 1944 года – М., 2005

Юрий Табак. Сумерки шовинизма. – М., 2006

С.А.Андриевский. Книга о смерти. – М., «Наука», 2005

В.Соловьев. Post Mortem. Запретная книга о Бродском. – М., 2006

Андрей Белый. Стихотворения и поэмы в 2-х томах. – М., 2006

Андрей Белый. «Ваш рыцарь». Письма к М.К.Морозовой. – М., 2006

Андрей Платонов. Ноев ковчег. Драматургия. – М., 2006

 

наверх >>>