Выпуск №3, 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Юбилеи

120-летие Карла Ясперса. 90-летие «Общей психопатологии»

Актуальные проблемы психиатрии

Клинические разборы

Из творческого наследия

Психиатрия и право

Из досье эксперта

Идеи, предложения

Документы времени

Хроника

Рекомендации

 

120-летие Карла Ясперса (1883-1969). 90-летие «Общей психопатологии» (1913)

Уроки Ясперса

Карл Ясперс –

  • это не только преобразователь психиатрии, придавший ей парадигматически до сих пор самый современный вид;
  • не только создатель нового типа философствования, широко раздвинувшего философский горизонт обращением к самым сокровенным переживаниям и отношениям между людьми в «пограничных ситуациях» смерти, страдания, неудачи;
  • это человек, который вопреки болезни и физической слабости показал пример стойкости духа, который достойно жил даже в условиях постоянно возраставшей в течение 12 лет нацизма опасности и полного бессилия;
  • и который никогда не уклонялся от ясного ответа на самые жгучие вопросы современности, решительно не приемля рабского духа тоталитарного общества.

Ясперс родился 23.02.1883 г. в Ольденбурге, неподалеку от побережья Северного моря, в семье юриста, директора банка, депутата ландтага, в течение многих лет председателя магистрата. Отцу посвящена «Общая психопатология».

Жизнь и творчество Ясперса с ранней юности во многом определила неизлечимая бронхоэктатическая болезнь, часто осложнявшаяся сердечной недостаточностью, болезнь, — как он вычитал у Рудольфа Вирхова, — обрекающая на смерть от интоксикации не позднее, чем на третьем десятке жизни. Тогда его окрылило чтение Спинозы.

В 1901 году Ясперс поступил на юридический факультет Гейдельбергского университета, но спустя три семестра перешел на медицинский, обучаясь в Берлине. Геттингене и Гейдельберге. Уже тогда он посещал философские семинары и читал Канта. В 1908 году закончил университет. В 1909 г. получил степень доктора медицины (диссертация «Ностальгия и преступление») и поступил научным ассистентом-добровольцем в Гейдельбергскую психиатрическую клинику Франца Ниссля, где проработал до 1915 года в кругу выдающихся коллег – старшего врача Вильманса, которого он называл своим учителем, Груле, Гомбургера, Ветцеля, Ранке, Майер-Гросса, Кронфельда и других. Но даже здесь он испытал глубокую неудовлетворенность от обескураживающей разноголосицы позиций, недостатка четких описаний, пустопорожних рассуждений и теоретизирования, отсутствия устоявшейся терминологии и «подведения каждого конкретного случая под несколько жалких обобщающих понятий». Ему стало очевидно, что «психиатры должны научиться мыслить», что им следовало бы опереться на достижения гуманитарного знания. Еще накануне, в том же 1909 году он познакомился с произведениями Гуссерля. «Его феноменология обеспечила меня продуктивным методом, который я применил для описания переживаний психически больных. Для меня было очень важно увидеть, каким удивительно дисциплинированным было мышление Гуссерля. Кроме того, я понял, что Гуссерль сумел преодолеть психологизм, который объясняет все проблемы через психологическую мотивацию. Более всего я восхищался неиссякаемым стремлением Гуссерля раскрыть неосознаваемые предположения, существующие предвзятости. У Гуссерля я впервые обнаружил подтверждение тому, что уже жило внутри меня: стремление добраться до самих вещей. В то время – в мире, полном предрассудков, схематизмов и условностей, — это было как освобождение». Феноменологический метод, позволивший изгнать психологизм не только из логики, но также из самой психологии, используется теперь Ясперсом для изгнания его из психопатологии. В этот же период Ясперс внимательно следит за оживленной академической дискуссией о понимании, которую вели Вильгельм Дильтей, Георг Зиммель, Макс Вебер и другие. Практическое применение феноменологического метода к «описательной психологии» Дильтея и «понимающей социологии» Макса Вебера в психиатрической клинике такого уровня, как упомянутый коллектив, позволило Ясперсу создать собственный оригинальный метод –«понимающую психологию». Наконец, в том же 1909 году он знакомится с Максом Вебером, с которым был очень близок вплоть до его смерти в 1920 г, и чье влияние на себя и свое творчество всю жизнь считал самым глубоким. Метод «понимающей психологии» позволил Ясперсу уже в 1910 году опубликовать исследование «Бред ревности. Очерк к вопросу «развитие личности» или «процесс»?» Оно оказалось столь значимым и произвело столь глубокое впечатление, что Вильманс и издатель Шпрингер предложили ему в 1911 году написать общую психопатологию. До ее завершения он написал еще целый ряд работ: критические рефераты «Методы проверки интеллекта и понятие деменции» и «Ложные восприятия», а также исследования «К анализу ложных восприятий (Достоверность и суждение о реальности)», «Каузальные и «понятные связи» между жизненной ситуацией и психозом при Dementia praecox" и программную работу «Феноменологическое направление исследования в психопатологии» (1912).

В 1913 г. Ясперс публикует «Общую психопатологию». Ему всего 30 лет. Он получает за нее степень доктора психологических наук. Создать такое за два года, или за четыре года, если считать с момента прихода в клинику, значит отказаться от всего другого. Но Ясперс в 1910 году женился на Гертруде Майер, которую полюбил с первой встречи в 1907 г., и которая стала соучастником создания его основных философских трудов. «Общая психопатология» быстро завоевала всеобщее признание. На протяжении десятилетий она «оставалась одним из важнейших дел» его жизни и постоянно пополнялась, вплоть до 7-ого издания 1959 года, когда ее объем составил 716 страниц, т.е., фактически удвоился. Пугающая иных своим объемом «Общая психопатология» обладает четким и ясным планом. Ясперс начинает с того, что предстает психиатру прежде всего: с субъективных переживаний больных, т.е., всего, что присутствует или происходит в их сознании (предмет феноменологии) и объективных фактов, т.е.. результатов тестирования и наблюдения за состоянием, поведением, и деятельностью разного рода, а затем, соответственно этим двум сферам, подробно обсуждает «понятные связи» и «причинные связи». Далее он интегрирует их для «целостного постижения жизни личности» в триединстве следующих аспектов: целостности конкретного заболевания (нозология), типологической целостности (пол, конституция, раса и вся совокупность соматических, психических и духовных аспектов) и целостности течения жизни (биографика). Затем переходит к социологическим и историческим аспектам аномальной психической жизни, и завершает строго критическим обсуждением вопроса о целостном познании человека. Это – по его убеждению – принципиально невозможно для науки и является предметом философской антропологии и «общей тенденцией всех догматических теорий человеческого бытия». Действительно, антропологические направления психиатрии по большей части спекулятивны и не фундированы феноменологически так, как это удалось Ясперсу.

Ясперс оказался человеком, по особенностям личности, характера, способностей и обстоятельств жизни словно созданным для грандиозного труда «Общей психопатологии» — книги, ставшей профессиональным Евангелием психиатрии. Не «священной коровой», а текстом, который дышит глубиной, многомерностью, честностью и взвешенностью мысли, который учит видеть непредвзято и мыслить самостоятельно и не в одной плоскости. Для Ясперса и философия – это, прежде всего, само свободное философствование, вопрошание действительности, в котором ты участвуешь всем своим существом, в отличие от науки, где наоборот, следует исключить все личное. Устоявшиеся истины для него уже не философия.

Ясперс ввел в психопатологию феноменологический метод, что позволило ему дать классические по четкости, ясности и полноте описания многочисленных психопатологических феноменов, сделав осуществимой их надежную квалификацию, т.е., превратил субъективный самоотчет больных в научно-объективное свидетельство. Он заново переработал весь категориальный аппарат предмета с феноменологических оснований, выделил 4 аспекта сознания «Я», разработал принципиальные разграничения и определения, ввел понятие «патологическое развитие личности» и мн.др..

В «Общей психопатологии» Ясперс дал нам пример редкой взвешенности своих позиций, он удержался от всех непродуктивных односторонностей реализма и номинализма, эмпиризма и рационализма, экзистенциального философствования и научного ригоризма, только феноменологической или только индуктивной методологии, он сумел сочетать их всякий раз адекватно задаче исследования. Это уберегло «Общую психопатологию» как от релятивизма, так и от догматичности, и сделало неуязвимой к односторонне номиналистической критике J.Glatzel, M.Schäfer и др. В предисловии к 7-ому изданию (1959) Ясперс пишет: «Ныне понимающая психология, питающаяся из других – в том числе и достаточно мутных — источников, стала, несомненно, одной из неотъемлемых частей психиатрии. И все же, когда мою книгу относят к феноменологическому направлению или к понимающей психологии, это справедливо лишь наполовину. Моя книга шире отдельных направлений: она разъясняет методы, подходы, исследовательские направления психиатрии вообще. Вся совокупность опытного знания подверглась в ней всестороннему методологическому осмыслению и представлена в систематической форме».

Ясперс – наиболее яркий пример не только благотворного влияния утонченной философской рефлексии на психиатрию, но и обратного продуктивного влияния медицинской практики на философию. Его оригинальная философская концепция выросла из экзистенциального философствования относительно коммуникации психиатра со своим больным, в которой происходит встреча с «Другим» и реализация «Я» в процессе самораскрытия. Тема коммуникации стала сквозной для его творчества. Уже в первом томе его «Философии» (1931) содержится глубокое философское обоснование того, что оформилось впоследствии в принципы партнерства и информированного согласия.

После «Общей психопатологии» Ясперс написал несколько патографий: в 1920 г. о Стринберге и Ван Гоге в сопоставлении со Сведенборгом и Гельдерлином, а в 1936 г. о Ницше. С опубликованием в 1919 г. «Психологии мировоззрений», он переходит на философский факультет. Психиатрию он покинул в 1915 году, отказавшись возглавить исследовательскую психиатрическую клинику в Мюнхене. Уход из психиатрии был связан с его болезнью и дался нелегко.

Характерно для Ясперса, что в 1914 году он смело противостоял всеобщему милитаристскому угару, охватившему университеты.

С 1921 года Ясперс – ординарный профессор философии Гейдельбергского университета. В этом году он публикует свою речь памяти Макса Вебера, в 1923 г. – «Идею Университета», в 1931-1932 гг. — «Духовную ситуацию времени» и трехтомную «Философию», которая сделала его одним из ведущих философов Германии.

Но с 1933 года национал-социалистические власти лишили Ясперса права принимать участие в управлении Университетом, в 1937 г. – права преподавать и увольняют в отставку как политически неблагонадежного, а в 1938 г – лишают права издавать в Германии свои работы. Женатый на еврейке, Ясперс терял все права. Все эти годы он с женой чувствовал угрозу для жизни, не имея возможности защититься от нее. За две недели до их уже назначенной депортации в лагерь, Гейдельберг освободили американцы.

Выстоять в условиях нацизма Ясперсу помогала интенсивная работа. Он публикует «Разум и экзистенция» (1935), «Ницше» (1936), «Декарт и философия» (1937), «Экзистенциальная философия» (1938), а затем работает над грандиозной «Философской логикой». В 1941 году Ф.Шпрингер предложил ему переработать «Общую психопатологию», но работа над четвертым изданием, законченная в 1942 г., смогла появиться в свет только в 1946.

В годы нацизма большинство немцев опьянилось силой и властью III Рейха, господствующим положением среди других народов. Небольшое меньшинство, к которому принадлежал Ясперс, чувствовало себя в изоляции, переживая «будничный ужас существования». С тем большей остротой переживалось Ясперсом понятие Немецкого. «Что значит – Немецкое? Кто немец? Когда моя жена, которую Германия предала как немецкую еврейку, отвергала эту Германию, любимую ею, возможно, больше, чем мной, я ответил ей в 1933 г.: «Помни, я – тоже Германия!» Не держава как таковая, но держава на службе нравственно-политической идеи – вот каков был идеал Макса Вебера и Ясперса. «Быть в первую очередь человеком и лишь затем принадлежать по рождению к какому-то народу… Высшей инстанцией могла бы стать солидарность всех государств. Принцип невмешательства во внутренние дела государства – это прикрытие для того, чтобы попустительствовать несправедливости…» Эти мысли были вызваны конкордатом Ватикана с Гитлером (1933) и Олимпиадой в Берлине (1936), которые создали прецедент международного признания нацистской Германии.

В 1945 году Ясперс восстановлен на своей должности и погружается в дела Университета, но отказывается от поста министра культуры. Он много выступает на самые животрепещущие темы, как политический философ, осмышляя жестокий опыт нацизма, который все изменил. Лекции об этом составили «Вопрос о вине» (1946). Тяжелая коллизия возникает, когда от него зависит судьба Мартина Хайдеггера, с которым его связывали дружеские отношения, оборвавшиеся сотрудничеством Хайдеггера с нацистами. Ничего не скрывая от комиссии по политической чистке, Ясперс в 1945 году сделал все, чтобы Хайдегегру разрешили печататься, а в 1949 году – чтобы он вернулся к преподаванию в университете. Их переписка продолжалась до 1963 года. Философская публицистика Ясперса этих лет с ее главной темой – как спасти человечество от тоталитаризма как главной опасности, сделала его одним из духовных лидеров Германии, и наряду с творчеством Генриха Белля вернула доверие к немецкому народу. Между тем, в восточной зоне оккупации запретили его «Идею Университета», переизданную в 1946 г., а коллеге, которого он похвалил, это повредило.

В 1947 году выходит первая часть его «Философской логики» — «Об истине», объемом 1100 страниц и «Наше будущее и Гете». Ему присуждается Гетевская премия. Но сам он был омрачен происходящим в Германии, где, как он и предсказывал, «лучших людей … заменят старые партийные функционеры». Он считал ошибочными действия американских оккупационных властей по передаче власти выборному правительству. Им, по его мнению, следовало «открыто управлять Германией, беря на себя ответственность – через посредство разумнейших наиболее патриотически настроенных немцев» в течение 20 лет с постепенной передачей полномочий. Тогда процесс воспитания начался бы снизу, в общинах, которые научились бы сами решать свои вопросы, выросло бы поколение по-новому мыслящих людей. Вместо этого «навязывается такая демократия, когда ведущую роль играют партии, … партийные бюрократы и их диктаторы». В 1948 г. после почти полувековой работы в Гейдельберге он принимает предложение занять кафедру философии Базельского университета и уезжает в Швейцарию. Выходит его «Философская вера» (1948), «Истоки истории и ее цель» (1949), «Введение в философию. Разум и антиразум» (1950), работы о Кьеркегоре (1951), Леонардо (1952), Шеллинге (1955) и «Великие философы» (1957). В 1959 г. – последнее прижизненное седьмое издание «Общей психопатологии». В 1962 г. – «Об условиях и возможностях нового гуманизма». В 1967 г. – «Куда движется ФРГ?» с резким осуждением антидемократических тенденций. Умер Ясперс 26.02.1969.

Артур Хюбшер пишет: «Старые гейдельбергские студенты хранили в памяти его образ: непомерно высокая, узкоплечая фигура, голос всегда ясный и отчетливый, но иногда медлящий и прерывающийся, как у человека, разговаривающего с самим собой. Глаза, как бы не видя, устремлены в пространство, поверх голов толпящихся слушателей. Но каждый чувствует, что речь обращена к нему в отдельности…»

* * *

Обращаясь к урокам, которые можно извлечь из книг, жизни и личности Ясперса, для нас, прежде всего, с полной очевидностью следует, что все это – труды, жизнь и личность – тесно связаны: честность мысли, дух гуманизма, мужество жить достойно, предопределяют творчество.

Для нас, как профессионалов-психиатров сегодняшней России, среди великого множества важных специальных тем, следует выделить в качестве центральной ту, которую сам Ясперс считал главной: «Основная проблема психопатологии: развитие личности или процесс?». Собственно, с этой проблемы, занимаясь бредом ревности, он и начал свои исследования. Это такая же удача, как то, что Грегор Мендель начал свои опыты с гороха, а не с ястребинки. В результате попыток Ясперса дифференцировать развитие личности и процесс, иначе говоря, паранойяльное развитие личности и бред, как паранойяльный, так и параноидный, или — психопатическое развитие и шизофрению, им и был выработан метод «понимающей психологии», который оказался надежным критерием такого разграничения и начал именоваться в литературе критерием психологически понятных связей или критерием понимания. Не только отечественные, но также некоторые зарубежные корифеи последних 30 лет после смерти Ясперса начали писать о психологизме и субъективизме этого критерия. Но для адекватного понимания этого критерия необходимо знать его первоистоки. Это феноменология Э.Гуссерля и понимающая социология Макса Вебера. Оба эти источника представляют классические формы самого радикального антипсихологизма с двух разных сторон (реалиста и номиналиста). Изгнание психологизации составляет саму суть феноменологического метода. Что касается Макса Вебера, то понимание для него – вообще не психологическая категория, а выражение общезначимой рациональности. И Гуссерль, и М.Вебер были ревнителями предельной точности, объективности и устойчивости определений. Для Ясперса проблема понимания мира переживаний и поведения больного, его психопатологической продукции – центральная, он посвящает ей больше 100 страниц, тонко и четко дифференцирует множество форм понимания (8 измерений) и показывает, как их можно использовать в дифференциально-диагностической клинической практике, проясняя самое темное место нашего предмета. А что мы читаем в наиболее авторитетном современном отечественном «Руководстве по психиатрии» в 2-х томах? «Концепция перехода сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержания и сверхценный бред, — пишет редактор, — была убедительно доказана исследованиями K.Birnbaum (1915, 1928) и подтверждена в работах В.М.Морозова (1934), А.Б.Смулевича и М.Г.Щириной (1972)» (Т. 1. — М., 1999, стр. 47). Прямо противоположная позиция Ясперса не обсуждается и не упоминается, что уже признак собственной слабой позиции. Между тем, Ясперс подробно обсуждает реальную сложность квалификации немалого числа промежуточных случаев. Но наличие промежуточных случаев – не свидетельство перехода «развития» в «процесс», паранойяльного развития личности в параноидный бред. Это явная интерпретация в духе исповедуемого плоского эволюционизма. Всякий раз следует заново обосновывать, произошло ли перерастание развития личности в психоз у каждого конкретного больного, на основании тщательного феноменологического прояснения, в частности, того, какие изменения происходили в четырех аспектах самосознания больного, потому что исследования на группе создают видимость такого перерастания за счет большого числа разнообразных промежуточных форм.

Критерий понимания Ясперса уберегает от обеих крайностей: как от расширительного толкования развития личности, характерного для психодинамических и антропологических школ с чрезмерностями и изысками их герменевтических упражнений, «дурной диалектикой», позволяющей «понять» что угодно, — Ясперс решительный противник этого релятивизма; так и от расширительного толкования процесса, что характерно для догматического мышления биологически ориентированных авторов, «мозговая мифология» которых на самом деле такой же релятивизм, как «психоаналитическая мифология». Характерно, что хотя основные усилия Ясперса направлены против расширительности не «процесса», а «развития личности», попытками «понять» процесс, трактовать процесс как невроз, интерпретировать процесс как экзистенциальную трансформацию, что до сих пор в самом деле наиболее актуально в мировом масштабе, он игнорировался даже в том, где был союзником. Если первоначально это было связано с идеологизацией и политизацией советской науки и открыто заявленной антисоветской позицией Ясперса, то сейчас это простое следствие поведения далеко и не туда зашедших носителей прежнего менталитета. Но игнорирование позиции Ясперса в проблеме перерастания «развития» в «процесс» чревато серьезными последствиями.

Словно не с этой, — в самом деле центральной, — проблемой была связана беспрецедентная по масштабам гипердиагностика шизофрении, послужившая профессиональной основой злоупотреблений психиатрией в 60-80-е годы. Словно в деле генерала П.Григоренко, самом документированном, изученном и всемирно известном, академик-ученый не сравнялся с академиком-функционером – драматический пример расплаты за империализм своего учения.

В результате, наиболее значимый критерий, уберегающий от самых злосчастных ошибок, релятивизируется и вообще отбрасывается, вопреки тому, что само существо научности в установлении границ и констант. Итак, Ясперс строго установил, что развитие личности не переходит в процесс, а псевдогаллюцинации не переходят в истинные галлюцинации.

Почему доверие к выводам Ясперса у нас больше? Ведь еще древние знали: решает не авторитет, а факты и доказательства, ссылка на авторитет – самый слабый довод. Делая это безусловное предпочтение, мы не закрываем проблему. Наоборот, призываем коллег исследовать проблему перерастания вновь и вновь, во всем многообразии не только конкретных больных, но и конкретных исследователей, т.е., без нередкой еще ревнивой реакции к «своей» теме. В любом случае, вопрос не решается «количеством голосов».

Мы говорим о доверии не в смысле возможной фальсификации, хотя, в нашу эпоху пиара драматический пример Пауля Каммерера должен быть всегда на уме: младший сотрудник в угоду теории шефа или шутки ради может «помочь» ему по собственной инициативе.

И даже не столько в отношении методической строгости и тщательности обычных процедур. Ведь кто сейчас сравнится в этом отношении с Э.Крепелиным или Г.Бергером, также как с В.Рентгеном в физике?

Более того, даже не в смысле уровня и характера философской рефлексии, хотя в этом отношении особенно легко показать, насколько это определяет то, что обычно называется «фактом».

Главное основание доверия к результатам — в другом: насколько полно была соблюдена феноменологическая процедура, как непременная предваряющая стадия любого исследования, без которой все «строится на песке», и как она понималась?

Итак, за непониманием Ясперса стоит непонимание самой феноменологии и феноменологического метода. Это непонимание проникло даже в предисловие отечественного издания «Общей психопатологии», заслуженно снятого в последующих распечатках. С этим непониманием, смутно и частично осознаваемым, связано отсутствие общетеоретических глав и даже адекватной истории предмета в 2-х томном «Руководстве по психиатрии». О феноменологическом методе нет ничего, о Ясперсе – несколько высокомерно критических строчек, притом совершенно неадекватных, как, впрочем, и о Клаусе Конраде. Не секрет, что концепция А.В.Снежневского, к которой мы относимся с высоким пиететом, является развитием концепции К.Конрада. Но следовало бы знать, что Конрад – представитель феноменологического направления в психиатрии, причем как и Курт Гольдштейн, не «гештальт-психологического», а «гештальт-теоретического», и что Конрад рассматривал «идею единого эндогенного психоза», не гипостазируя ее, а в качестве первоначального этапа исследования общих закономерностей – общей гештальт-теории, за которой должна последовать дифференциальная гештальт-теория. Таким образом, идея единого психоза была понята школой Снежневского слишком буквально.

Итак, мы постоянно наталкиваемся на несостоятельность уровня философской рефлексии в сочетании с характерным для советской эпохи неуважением, искажением и поношением выдающихся ученых и мыслителей «другой партийности». На нашей памяти как такого кристально чистого человека как Ясперс пытались опорочить, например, тем, что он не отказывался от дров в годы нацизма, как наша цензура изыскивала слова на «я», чтобы не ставить на корешок его имя, как убого критиковались его психиатрические критерии.

Для нас поучительна подробная критика Ясперсом психоанализа. Относясь с безусловным уважением лично к Фрейду, как личности и ученому, и признавая ряд важных вкладов его теорий, Ясперс считал психоаналитическое направление исследований непродуктивной вульгаризацией идей Шопенгауэра и Ницше, не имеющей отношения к науке, «порождением мифотворческих фантазий», а само движение – «сектантским». Это «популярная психология», позволяющая обывателю легко объяснить что угодно. Фрейдизм для него, так же как и марксизм, — суррогаты веры. «Психоанализ несет значительную долю ответственности за общее снижение духовного уровня современной психопатологии».

Тема «Ясперс и Россия» еще ждет своего исследователя. Россия для Ясперса – это высоко ценимые им вклады Ф.М.Достоевского и В.Х.Кандинского, и поучительная для всех тоталитарная традиция «русского кнута». Его знания о России – косвенные, через наиболее близких ему людей, его учителей: Вильманса, значительная часть жизни которого прошла в России, и Макса Вебера, основным информатором которого был Богдан Кистяковский. Обращаясь к рецепции Ясперса в России, следует сказать, что его философия необыкновенно близка традиции русской философской мысли (от Л.Шестова до Г.Шпехта), один из главных содержательных моментов которой – «экзистенциальная направленность на живое общение», «разговор», понимание в этом общении другого… Влияние Хайдеггера, которое получило сейчас перевес, неорганично этой традиции.

Здесь нельзя не упомянуть выдающуюся роль Николая Павловича Бруханского, впервые полноценно познакомившего отечественного читателя в 1935 году с третьим изданием (1922) «Общей психопатологии» в 60-страничном реферате, фактически тезисном переводе, и его собственное оригинальное феноменологическое направление, центрировавшее основную идею Ясперса (развитие — процесс), но прерванное арестом и гибелью автора. Поэтому кощунственно было писать, что оно «не получило признания».

Для значительного числа отечественных психиатров Ясперс всегда оставался ориентиром и достойнейшим образцом, независимо как от публичной критики, так и от наличия прямых ссылок. Даже независимо от реконструкции контекста, в котором написано то или другое исследование, профессионалу нетрудно обнаружить скрытую поддержку или полемику в отношении основных движений научной мысли. «Невидимый колледж» существовал всегда.

В начале 1990-х годов не только отечественные, но и многие немецкие коллеги разделяли наше убеждение, что российская психиатрия в большей мере, чем даже немецкая является хранительницей классической немецкой психиатрии, в первую очередь, наследия Гейдельбергской школы. Нынешняя ситуация в России заморозила, но не выморозила укорененность этой традиции и ее интенцию к естественному саморазвитию.

Независимая психиатрическая ассоциация России одной из первоочередных задач своей программы записала перевод «Общей психопатологии» и других психиатрических работ Ясперса. То, что эти переводы были сделаны усилиями самых разных сторон, может только порадовать. Мы перевели и издали «Бред ревности. Очерк к вопросу «развитие личности» или «процесс»?» (НПЖ, 1996, №№ 1-4) и «Философскую автобиографию» (М., 1993), а также принципиально важные работы Осборна Виггинса и Майкла Шварца «Влияние Эдмунда Гуссерля на феноменологию Карла Ясперса» (НПЖ, 1997, № 4 и 1998, № 1) и работы Альфреда Крауса. То, что теперь в распоряжении молодого поколения коллег «Общая психопатология» (М., 1997), 2-х томное собрание сочинений по психопатологии (М. – СПб., 1996) и патографии («Стринберг и Ван Гог» – СПб., 1999), невозможно переоценить. Книги Ясперса не просто учат, они воспитывают и вдохновляют. А его «Философская автобиография», изданная еще и Уральской философской школой (в другом переводе) (1997), написанная в удивительно располагающем светлом ключе, может служить поддержкой в профессиональной и личной жизни. Работы Ясперса неизбежно будут востребованы. В 1993 году НПА России провела в Кельне в рамках регионального симпозиума Всемирной психиатрической ассоциации совместный российско-германский симпозиум (НПЖ, 1994, 1, 33-34), на котором сформулировала в качестве своего кредо лозунг: «Назад к Ясперсу!».

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

80-летие Анатолия Кузьмича Ануфриева (26.12.1922 – 18.12.1992)

Анатолий Кузьмич Ануфриев – один из наиболее последовательных продолжателей дела Карла Ясперса в России. Казалось бы, в самых неподходящих условиях места и времени – в Институте судебной психиатрии им.Сербского в 1962-1970 гг., например, — он был верен духу «Общей психопатологии», которую превосходно знал в подлиннике и, как, пожалуй, никто другой, развернуто использовал в клинической практике. Его знаменитые клинические разборы, по три-четыре-пять часов с одним больным, представляли – в форме непринужденной беседы – мастерское выяснение, как бы зримое прощупывание всех характеристик, необходимых для квалификации особенностей сознания «Я» больного по всем четырем его аспектам, выделенным Ясперсом. Многочисленные ученики и гости, забыв о голоде, становились свидетелями чуда: их темноты проступали контуры, спутанная картина прояснялась, складывалась в узнаваемый образ, он делался все более рельефным и для всех однозначным. Это не значит, что не было споров, — всегда было достаточно новых коллег. А.К. , пыхтя трубкой, источая благоухание редких табаков, охотно давал пояснения, выстраивая целые ряды клинических примеров из классиков немецкой и французской психиатрии с такой легкостью, словно недавно сам побывал на их разборах. А с какой страстью и непримиримостью А.К.обрушивался на тех, кто заявлял, что психиатрия не располагает ни объективным методом, ни надежными критериями. «Как?!» – восклицал он и в своей быстрой порывистой манере перечислял все критерии сознания «Я», их комбинации и их клиническое значение. Как отчетливо, как ясно становилось, что разноголосица мнений – следствие, прежде всего, торопливого незаинтересованного небрежного взгляда, без любви к своему делу, взгляда постороннего. При последующем обсуждении с коллегами опрошенных больных А.К. поражал остро аналитичным и многомерным обсуждением каждого феномена, его значительно более дифференцированной квалификацией, чем обычно водилось. Такие разборы рождали специалистов, надежно иммунизированных от антипсихиатрического скепсиса, который повсюду произрастает на почве недобросовестной подготовки и потребительского отношения к своей профессии.

А лекции Анатолия Кузьмича? Их живость и творческий накал.

А его научные труды? Их ясность и строгость. А сколькое из посеянного им не носит его имени. Были докторанты, использовавшие его душевную щедрость и не сказавшие даже слова благодарности. Но даже в наше время, из каких-то непонятных соображений в очень информативной монографии «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» Н.Г.Шумского (на примере Института судебной психиатрии им. Сербского) А.К. выступает в роли анонима, хотя обильно цитируется. Впрочем, будем справедливы, даже оставив выразительные клинические примеры на самостоятельную оценку читателя, удержавшись от искушения сделать это за него, автор монографии вынужден был расстаться с этим знаменитым учреждением, очередной раз подтвердив его репутацию, которую А.К. не замалчивал.

Его, яростного анти-антипсихиатра, приход в НПА России был сильным впечатлением для номенклатурной психиатрии. Он принял участие в первых изданиях НПА, посвященных борьбе на два фронта: против антипсихиатрии и против гипер-диагностики шизофрении.

Знаменательно, что клиницист такого уровня, как А.К., любимец Снежневского, свидетельствовал, что так называемая малопрогредиентная форма шизофрении самим Снежневским рассматривалась не как самостоятельная форма, а как либо инициальная, либо резидуальная стадия течения различных форм шизофрении. Единодушие с ним по принципиальным вопросам клинической психиатрии окрыляло. На первом семинаре НПА России в 1992 году, посвященном феноменологическому методу, собравшему известную профессуру из многих регионов страны, планировались клинические разборы А.К. Однако, уже приехав на семинар в Крюково под Москвой и поселившись там, он внезапно заболел, как выяснилось, смертельно.

Незадолго до этого мы успели съездить с ним в Кельн. Большая делегация от России была приглашена немецкой стороной в значительной мере «под него», его просили определить состав и обсуждали каждого. В результате, в последний момент выяснилось, что о визе для него эти делегаты забыли позаботиться. Потребовались усилия НПА России, располагавшей тогда дружеской поддержкой МИДа. Но и в Кельне доклад А.К., планировавшийся первым, был оттерт, как это часто с ним бывало, усилиями отечественных коллег и не состоялся (НПЖ, 1992, III-IV, с. 86). Здесь, в Германии А.К. проигнорировал предоставлявшуюся возможность получить компенсацию за свой лагерный опыт.

Для А.К. как раз и была в высокой мере характерна непроизвольная, естественная рыцарственность. С ним мы потеряли рыцаря психиатрии.

Начало жизненного пути А.К. – это: фронт – плен – два побега – концлагеря Райхенау и Дахау, узником которых он пробыл 4 года. После освобождения и «госпроверки» на угольной шахте в г. Кадиевка, А.К. с отличием закончил 1-ый Московский медицинский институт (1952 г.). Еще студентом он увлекся психиатрией и был приглашен в ординатуру акад. Е.А.Поповым, но не был принят «как бывший военнопленный».

В течение 10 лет А.К. работал врачом и зав.отделениями в психиатрических отделениях Рязани и Симферополя и главным врачом подмосковной психиатрической больницы в Хатьково, рядом с отцовским домом и знаменитым центром культуры Абрамцево. Все это время он не оставлял научных исследований и в течение последующих 8 лет работы в Институте судебной психиатрии им. Сербского (1962-1970 гг.), начиная с младшего научного сотрудника и до заведующего отделением и главного врача Института, блестяще защитил в 1964 г. кандидатскую диссертацию («Ипохондрические синдромы»), а в 1969 г. – докторскую («Приступообразная шизофрения»).

В 1970-1981 гг. А.К. руководил отделом реабилитации (впоследствии – пограничных состояний) Московского института психиатрии МЗ РСФСР, а в 1981-1991 гг. – отделом внебольничной психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья.

А.К. был крупным ученым, автором около 70 оригинальных научных работ, в том числе нескольких монографий, руководителем докторской и пяти кандидатских диссертаций. Велик был размах его педагогической деятельности в Институте психиатрии, во многих городах страны, на двух Всесоюзных школах молодых ученых, на юридическом факультете МГУ. А.К. был создателем оригинальной научной концепции соматизированных форм психических заболеваний и своей собственной школы в отечественной психиатрии. Отличавшие его широта и глубокое понимание общепатологических закономерностей, наряду с редкостным знанием основ от К.Вернике до К.Ясперса и новейшего времени, позволяли ему с удивительной проницательностью, ясностью и убедительностью разбираться в самых сложных клинических историях болезни.

Анатолий Кузьмич Ануфриев – пример безукоризненно честного человека. Честность в науке, да еще такой, как психиатрия, в минувшее 40-летие – увы – незаурядное явление на том высоком уровне, которого достиг А.К., в частности, и в Институте им. Сербского. Это качество естественным образом сочеталось в нем с высокой самобытностью, с самостоятельным путем в науке, который как раз благодаря честности и преданности своей науке, своему делу сделало его крупнейшим представителем феноменологического направления нашей психиатрии последнего времени.

Благодаря таким, как А.К., истинно профессиональная проблематика, выражающая саму суть предмета, а именно, высокий клиницизм, мастерство клинического разбора не прерывалось. Здесь А.К. достиг редкого совершенства и сейчас с горечью спрашиваешь: кто покажет молодежи разбор такого уровня? Где были все мы при современных возможностях звуко- и видеозаписи?! Незабываема его горячая порывистая манера блестящего полемиста, мастра проникновенного разговора с душевнобольными.

К сожалению, мало кто еще в состоянии оценить по достоинству выдающееся значение первой редакции составленного им синдромологического глоссария, измененной соавторами в сторону традиционной научной парадигмы, дающего целостные феноменологические картины различных психопатологических состояний, не искаженный ни индуктивным подходом, ни традиционными категориальными схемами.

Последние два года жизни А.К. был одним из наиболее деятельных членов Независимой психиатрической ассоциации. Он активно участвовал во всех съездах, изданиях, инициативах Ассоциации. Надежной опорой, живым ключом, атмосферой высокой культуры была для А.К. спутник его жизни — Ирина Борисовна Бурштын.

Очень характерным для А.К. было сочетание скромности, мягкости, дружелюбия со страстной принципиальностью, не считающейся с высоким положением оппонента, с возможными для себя последствиями. А.К. не пропускал слабых диссертаций и был устранен из числа членов экспертной комиссии ВАК по психиатрии. А.К. не допускал ущемления прав больных и отдавал решительный приоритет индивидуальной судьбе конкретно человека перед всеми официальными установками. Он был доверчив и непрактичен. Тем и другим широко пользовались.

В то же время он был совершенно независим в своих суждениях. Ни дружеское расположение А.В.Снежневского, ни заигрывания психиатрической номенклатуры не могли заставить его изменить своим принципам, любви к предмету, историческому взгляду на его развитие, пониманию природы правящего режима и откровенным высказываниям об этом. Будучи общественно активным человеком (депутатом горсовета в бытность в Московской области, председателем товарищеского суда в Институте им. Сербского, куратором всесоюзной проблемы «Шизофрения», руководителем многих семинаров и конференций и т.д.), А.К.остался беспартийным, что само по себе в то время было редким, необычным явлением для человека его положения, свидетельством мужества и независимости.

Анатолий Кузьмич Ануфриев навсегда останется светлым примером для всех нас. Примером того, что выдающийся клиницист это еще – помимо прочего – исключительная порядочность и высокий склад души.

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Размышления практического врача о различиях аутистичного мышления и аутизма

И.М. Беккер (Набережные Челны)

Мы хотели бы обсудить феноменологические различия аутизма и аутистического мышления. В качестве маленького предисловия к этой пробе современного прочтения Ясперса, хотелось пару слов сказать о мотивах обращения врача-практика к философско-феноменологическому способу познания больной душевной жизни. Вызывает сожаление, что в течение 84 лет, почти всё двадцатое столетие, для советского и российского врача-психиатра Ясперс оставался недоступным. Из 1053 страниц его труда, мы знали восемь строчек мелким петитом, тетраду симптомов помраченного сознания. Несмотря на то, что воинствующий атеизм и однобокий, псевдодиалектический материализм остались в прошлом, для психиатра со стажем не просто сходу овладеть сложным философским языком феноменологии. Наследие физиологической, условно-рефлекторной психологии и психиатрии цепко держит своих учеников. Эти записки — не наукотворчество, это попытки взглянуть под иным углом зрения на знакомые с психиатрического детства и такие, вроде бы известные и расхожие феномены и термины, их обозначающие. Возвращаясь к началу первого нашего размышления, о механистичном способе познания, полезно вновь прочесть, что по этому поводу думает основатель феноменологии: «Целое предшествует своим частям, целое не сводится к сумме частей, а представляет собой нечто большее. Невозможно ни вывести целое из частей (механицизм), ни вывести части из целого (гегельянство)…целое и части находятся в отношении полярности: целое должно рассматриваться сквозь призму составляющих его элементов, тогда как элементы – с точки зрения целого».

Итак, под аутистическим мышлением Ясперс понимал совсем не то, что так часто и не всегда верно озвучивают врачи при разборе больных шизофренией. Ученый отмечал, если можно так выразиться, «нормальность» аутистического мышления. Вдумайтесь: «Мы отвлекаемся от реальности с помощью фантазий, легко и щедро вызывающих в нас всё то, что в действительности жизни достигается с таким трудом и с такой высокой степенью неполноты. Будучи связаны с желаниями, проистекающими из заторможенности и неудовлетворенности личностного бытия, фантазии, несмотря на свою нереальность, приносят нам облегчение. Это самозаточение в собственном изолированном мирке Блейлер обозначает термином «аутистическое мышление». Блейлер же, в начале свой работы говорит об аутизме, как одном из важнейших симптомов шизофрении, а далее, исследуя тут же природу аутистического мышления, приводит массу примеров и объяснений данного вида мышления у больных с бредом, шизофреников, пациентов с истерией, псевдологией и вполне нормальных детей: «В большинстве игр детей аутизм принимает участие в такой же степени, как и в творениях поэта. Для маленькой девочки несколько тряпочек являются ребенком; мальчик изживает свое стремление к могуществу и борьбе, прыгая верхом на палочке с деревянной саблей в руках». «Аутизм нормального бодрствующего человека связан с действительностью и оперирует почти исключительно с нормально образованными и прочно установленными понятиями», — пишет далее Блейлер. Он считает аутистическое мышление тенденциозным, отражающим осуществление желаний и стремлений и устраняющим препятствия, превращающим невозможное в возможное и реальное. По сути, Блейлер уравнивает понятия аутизма и аутистического мышления, считая, что и то и другое встречаются как у больных, так и у вполне здоровых людей. Вновь возникает вопрос, как же быть врачу «у постели больного», который должен опознать феномен больной душевной жизни, могущий быть и у эндогенного больного, и у психопата и у невротика, и у поэтически одаренного человека, и совсем уж здорового, нормального ребенка. Если сопоставить описание аутистического мышления и аутизма у Ясперса, вопрос становится более ясным. Под аутистическим мышлением он понимал, как и Блейлер, особую форму мышления, с присущими этому мышлению психологическими механизмами и встречающуюся действительно и у здоровых и у больных. А вот в разделе, посвященном деменции при шизофрении, он описывает особые изменения личности у хронических обитателей психиатрических больниц: «У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик: странность, чуждость, холодность, недоступность, ригидность; эти признаки очевидны даже в тех случаях, когда больные ведут себя вполне разумно. Нам может казаться, что мы не лишены способности к пониманию предрасположенностей, максимально далеких от наших собственных; но при непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лакуну». Исключительно точное описание ощущений и чувств врача, при общении с аутичным больным. Но несколькими строками выше, Ясперс, проводя параллель между понятием «эмоциональной тупости» старых авторов и аутистическим мышлением Блейлера, как бы соглашается с последним в оценке сути феномена аутизма, именно, как проявления измененного мышления. Между тем, если попытаться оценить личность аутичного больного, как нечто более-менее целостное, то несомненно, что изменение мышления — только небольшая часть феномена и исчерпываться аутистическим мышлением аутизм больных шизофренией не может. Итак, для феноменологической оценки различия аутистического мышления и аутизма, возьмем в качестве моделей, личность с аутистическим мышлением псевдолога (современного Мюнхаузена) и больного, страдающего шизофренией, где аутизм является проявлением измененной, в ходе процесса, личности. Псевдолог, погрузившийся в мир своих фантазий, своего псевдологического творчества, прячется от окружающей серой жизни, «уходит» в мир самосочиненной сказки, заигрываясь до степени веры в свой фантастический мир. При этом, его аутистическое мышление, насколько бы оно не погружалось в «само заточение» собственного мирка, не перелетает само и не уносит с собой в «иные сферы» витальную, эмоциональную, жизненную часть души. Сердцем, эмоциями, сиюминутностью интересов и помыслов, желаний и влечений, псевдолог (как и другой не душевнобольной человек) остается «здесь и сейчас». Вспомним образ Мюнхаузена-Янковского. Он не совсем похож на обычного патологического лгуна, но не в этом суть. Главное в том, что он вызывает в зрителе, а в качестве пациента, в психопатологе, сопричастность судьбе, сильный эмоциональный отзыв. Он очень понятен, он очень доступен, несмотря на всё его «самозаточение», он готов всем и вся рассказывать о своём фантастическом мире, он готов вместе с вами лететь на ядре на луну, он может предложить вам ружье, чтобы вы застрелили утку через дымоход, он готов вместе с вами самовытаскиваться из болота. Это – не уход в другой, инакий мир, не восхождение в трансцендентные сферы, а скольжение по горизонтали, инкапсуляция «понарошку». И вы чувствуете его здешность, вам настолько близка и понятна суть его душевных волнений, что иногда происходит, если можно так выразиться, «транспонирование наоборот». Не вы, эмпатически переживая, совершаете вхождение в его душу, а он сам вползает, влезает, ввинчивается в вашу душу, как тот мошенник-псевдолог — брачный аферист или псевдоагент бюро по торговле недвижимостью. Совершенно иная картина представляется взору и уму психопатолога при изучении аутизма. Чтобы изменить угол зрения на этот, один из самых известных симптомов шизофрении, попробуем опознать его не столько через объективные признаки сложного синдрома, а через субъективный взгляд психопатолога. Совершим этакий маленький «коперниканский переворот» в изучении аутизма. Как и Ясперс, многие и многие психиатры, всем своим нутром, собственной

Схема феноменологического познания аутизма и аутистического мышления


душой и интуицией испытывают так называемое «чувство шизофрении», многажды критикуемое объективной психиатрией, именно при встрече аутичного больного. Что чувствует при этом психопатолог? В третий раз, при размышлениях о феноменологии, врач-психопатолог попробует совершить транцензус своей собственной души и своего «Я». Как и следовало ожидать, «Я» психопатолога, даже после трансцендирования, уже пережив ясперсовское роковое переживание, очистившись от одежд социального, профессионального, семейного окружения, будучи готовым к восприятию другого «голого Я», сможет убедиться только в недостижимости «Я» больного, одетого в броню аутизма. Психопатолог очень близко приблизится к границе существования «вещей самих по себе», как сквозь прозрачный стеклянный футляр, он сможет наблюдать перелетевшее в инобытие «Я» больного. При этом, «Я» аутиста окажется в трансцендентном пространстве, в инобытии всеми своими частями, и рационально мыслящей частью и витальной, жизненной, чувствущей частью. Ничто не тянет его назад к людям, он там, в ином мире, холодном и чуждом нам. И мы не в состоянии сердцем сопережить и вчувствоваться в его охладевшее «Я». Инакость, инопланетарность, чуждость аутиста и есть та «лакуна», которая при познании феномена аутизма ставила в «тупик» и Ясперса, и всех нас, и сотни психиатров до и после него. Психопатолога касается холодное дыхание вечности, ему зябко рядом с неживым «Я» больного, врача будто обжигает дыхание Снежной королевы, ещё чуть-чуть и сердце кольнёт маленький осколок зеркала Снежной королевы. Это, наверное, и есть «чувство шизофрении». Утешением нашему врачебному оптимизму должны служить факты возвращения «Я» больного с аутизмом назад к людям. Предсмертные ремиссии при шизофрении, в том числе после многих десятилетий глубокого аутизма, с апато-абулическим дефектом, с тяжелыми хроническими ступорозными статусами, говорят о принципиальной возможности обратного «перелёта» «Я» больного. Десятками лет молчащие больные, застывшие в эмбриональных позах или бормочущем слабоумии, вдруг, в течение нескольких дней рассказывают врачам длительные истории своей больной жизни, вспоминая в деталях бытовые подробности очень земной, такой грешной и обыденной нашей больничной жизни. Мы попытались осуществить три попытки осмыслить некоторые феномены больной душевной жизни, с помощью феноменологической установки. Осталось, под конец, только расставить акценты в осмышлении понятий целостности и аналитического разложения предмета исследования. Несмотря на полемический запал в осуждении механистического способа познания, мы понимаем, что феномен человека, даже в виде отдельных проявлений его душевной жизни, в целостном виде нами не может быть осознан, как не может быть изучено в целом и то, что Ясперс именовал «объемлющим». Диалектичность эпистемологического подхода в познании феноменов больной душевной жизни, наверное, и должна заключаться в стремлении приблизиться, как можно ближе, к «относительным целостностям», понимая при этом, бесконечность самого процесса познания феноменов душевной жизни человека. Невозможно обойтись без анализа, расщепления, разложения сложного феномена, сложного синдрома больной душевной жизни на составляющие его элементы. Но каждый раз, в ходе такого анализа, мы должны понимать искаженный характер видения феномена, при его разложении на части. Лёжа не теплой земле, раскинув руки в летней траве, мы должны понимать, что не этот пригорок или лужок притягивает нас, и не вся вся масса огромной планеты держит нас в объятиях земного притяжения, а искривленное гравитационным полем пространство диктует всем телам вселенной траекторию движения по законам геометрии Римана или Лобачевского. Как известно, феномен есть явление какой-либо сущности, дающееся в процессе познания человеку. Сама сущность, которая согласно Канту, являясь «вещью самой по себе», будучи трансцендентной, непознаваема. Философы более поздних эпох, пытаясь выйти из тупика агностицизма Канта, пытались обойти дуализм познания сущности. Гуссерль попытался осуществить это с помощью феноменологической редукции и понятия интенциональности сознания. Ясперс, не во всём соглашаясь с Гуссерлем, обращаясь к нам, психопатологам, призывал, прежде всего, изучать сами феномены, оставляя «на потом» поиск причин, установление причинно-следственных связей и предупреждал о невозможности познания «объемлющего», целостного в человеке. В то же время, врач практик, изучив феномен и ответив на вопрос «каков он», вынужден идти дальше и вопрошать, а «что это?». Ибо врач не может остановиться только на описании феномена, каким бы ярким, точным и красивым это описание не было бы. Он должен вновь и вновь спрашивать себя, «что это», хотя бы для того, чтобы правильно и адекватно проводить лечение. Ответить на этот вопрос, без приближения к сущности, внешним выражением которой и является феномен, невозможно. Нам захотелось осуществить эту, может быть, наивную попытку заглянуть в трансцендентное инобытие «Я» больного, чтобы слегка приблизиться к сущности некоторых феноменов больной душевной жизни. На последних страницах своего фундаментального труда Ясперс демонстрирует нам не вульгарно-материалистическое, а истинное владение диалектикой, касаясь проблемы познания трансцендентного: «Только там, где научное знание достигло истинной полноты, мы достигаем истинного незнания и в этом своем незнании, с помощью чисто философских методов, осуществляем трансцендирование». Как понять это, парадоксальное, на первый взгляд, утверждение? Познавая всё более глубоко, с помощью научной психопатологии и феноменологии симптомы больной душевной жизни, мы на определенной высоте и глубине этого научного знания, начинаем осознавать, что, более-менее, зная симптомы болезней души, мы совершенно не знаем, а что же такое самоё душа, интуитивно чувствуя, что это глубинное понятие, пережившее тысячелетия развития научной и философской мысли, не стало ни ближе, ни понятнее, ни более научным. В заключении, нам хотелось бы пожелать молодым коллегам, избравшим своей специальностью психиатрию, не забывать, что в отличие от всех других медицинских специальностей, предметом нашей главной заботы, в течение всей профессиональной жизни, являются симптомы больной душевной жизни. В этом словосочетании главным является слово «душевной». Психиатр – не самое удачное название нашей профессии. Никто из наших пациентов не жалуется на боль психики, жалуются, что болит душа. Было бы правильнее именоваться душеведами. В силу этого, психиатр, хочет он того или нет, вынужден изучать и знать основы философии и время от времени, учиться философскому размышлению, как особому виду познания человеческой души. Иначе, можно, отсидев всю жизнь в платоновской пещере, так и не узнать, что тени, отбрасываемые людьми под лучами солнца или свечи, есть только тени, а не реальные люди. А вопрос о том, существует ли душа и, где её искать, оставим нашим потомкам.

Литература

  1. К. Ясперс «Общая психопатология» Москва, «Практика» 1997г.
  2. И. Кант «Критика чистого разума» Минск, «Литература» 1997г.
  3. Гуссерль Э. «Картезианские размышления» Москва «АСТ» 2000г.
  4. Платон «Государство» , Москва, «Мысль» 1999г.
  5. Э. Блейлер «»Аффективность,внушаемость и паранойя», Одесса ,1929г.

 

наверх >>>

 

Клиническое мышление и опыт: вариации на тему Фуко

Кириленко Е.И. (Томск)

Клиническое мышление и культурный контекст

Ключевое слово для медицинского мышления – клиника. Стоит осознать его многозначность: это и практическая сторона медицинского опыта, это и особый слой, ядро медицинского знания; наконец, это особый тип медицинских учреждений. Исторически именно клиника определяет специфику медицинского опыта.

Обосновывая природу целостности клинического мышления (см.:6,13-20), отмечают, как правило, роль философии, логики и этики: медицина весьма строго и избирательно допускает к себе в собеседники гуманитариев. Цель статьи – предложить культурологический вариант исследования специфики медицинского опыта с привлечением идей М. Фуко.

Почему Фуко? Для этого есть обстоятельства внутреннего и внешнего порядка. Фуко – «медицинский» автор. Не обладая в строгом смысле профессиональными медицинскими знаниями, Фуко унаследовал особое отношение к медицине: он не врач, но носитель медицинской ментальности на уровне культурной наследственности. У него сформировалось личное отношение к медицине (до такой степени, что он осмысливает реальность, например, ставит диагноз цивилизации в категориях медицины( в отличие от Бодрийяра, осмысливающего происходящее в терминах теории катастроф) (см:7, 7-8). Фуко весьма близко соприкоснулся с областью профессиональной медицины в силу семейных традиций, специфики образования и профессиональной деятельности. Его отец и мать происходили из семей профессиональных врачей. Отец Мишеля Фуко был хирургом, профессором медицины, врачом стал и младший брат философа. Сам Фуко серьезно изучал психологию и психиатрию в Эколь Нормаль, в 1949 году, вслед за степенью лиценциата по философии, он получил такую же степень по психологии и одновременно диплом Парижского института психологии. В 1952 году тот же институт выдал ему диплом по психопатологии. Он работал психологом в госпитале св. Анны, участвовал в работе лаборатории электорэнцефалографии. Ему приходилось участвовать в обследовании больных заключенных. Все эти обстоятельства позволили ему говорить о медицине со знанием дела, завидным – для непосвященных — погружением в эту специальную область человеческого знания. Он одновременно и вне медицины и внутри ее.

Одновременно можно отметить явный, устойчивый и широкий интерес к этому мыслителю в современной отечественной гуманитаристике, доходящий до стремления «фукоизации всей страны» (8, 35). Следует признать, что потенциал его «медицинских» построений еще предстоит осваивать, комментировать, прорабатывать, притом, что осознано их радикально-новаторское значение: «Сонное царство разбужено, поколеблены сами основы, при том не только в психиатрии – в медицине в целом» (8, 89).

Обращаясь к опыту исследования клинического мышления у Фуко, стоит еще раз подчеркнуть: этот автор «слышит поступь истории» (8), что позволяет ему анализировать не только философские аспекты клинико-анатомического мышления, но видеть историко — культурные основания рождения клиники.

Ожидаемые результаты

В данной статье предлагается рассмотрение проблемы медицинского мышления в контексте подходов, сюжетов, тем Мишеля Фуко. В рамках этой темы становится понятна природа «этого консервативнейшего общественного института» (8, 89), который является таковым не по злому умыслу, а на естественном основании; здесь открывается дидактическая природа медицины, ибо интенция на повторение – важнейший элемент клинического мышления; здесь находит объяснение особого рода «телесная» оптика европейского врача, когда, по словам американского кардиолога Самуэля А. Левайна, очарование взгляда моны Лизы объясняется тем, что она, возможно, страдала тиреотоксикозом.. Более того, «если вы внимательно посмотрите на ее шею, то заметите зоб – утолщение в области щитовидной железы» (9,27). Проблема ментальности врача позволяет понять природу эстетических возможностей практической медицины. В рамках данной темы открывается то своеобразное отношение к метафизическим построениям, которое сложилось в медицине, тот специфический скепсис, которым пронизан «медицинский» юмор, те сложности, которые открываются в пространстве медицинской этики .

Два способа описания жизни сознания: ментальность и дискурс

Ментальность врача можно определить как особую форму профессионального опыта, являющую собой конгломерат исторически возникших и получивших инерцию существования устойчивых структур сознания — умственных привычек, эмоциональных реакций, установок сознания.

Фуко, исследуя сознание, открывает феномен дискурса, существование которого определяется «где-то в зоне между идеологией и ментальностью» (8,80). Важна возможность сопоставления ментальности и дискурса

Тема дискурса более теоретична, тяготеет к эпистемологическому ракурсу анализа («истинный» и «ложный» дискурс); тема ментальности – более практическая, педагогическая, сопряженная с этическими импликациями.

Общим является то, что оба понятия предлагаются для описания жизни сознания, способа проявления смысла, оба претендуют на опыт его целостной экспликации; стремятся выразить бытие смысла в его полноте. Оба чувствительны к временным изменениям в жизни сознания: возможно выявление слоев ментального опыта, различающихся разной способностью сопротивляться внешним изменениям (16,20). Соответственно, есть дискурсы, которые «исчезают вместе с тем актом, в котором они были высказаны», и есть дискурсы, которые «бесконечно сказываются», например, религиозные и юридические тексты. (5,59) Фрейд или Маркс, установившие «бесконечную возможность дискурсов», находятся «в трансдискурсивной позиции» (5,29-30). Дискурс и ментальность это пространства репрезентации смысла. Различен характер его представленности

Дискурс – определенным образом конструируемое поле смыслов, смысловая конструкция, текст, ограниченный изнутри ( выступает как комментарий – на основе принципа тождественности; как авторское произведение – здесь важен принцип индивидуальности; и как дисциплина – на основе принципа реактуализации нормы) и из вне (процедуры исключения, ритуалы, речевые практики), обладающий свойствами устойчивости, качественного своеобразия. Дискурс поддается анализу на основе принципов внешнего проявления, разрыва и специфичности.

Ментальность – конгломерат чувств, представлений, форма опыта, бессознательная или полуосознанная, тяготеющая к повседневному опыту жизни. Это особая форма представленности смысла, характеризующаяся спонтанностью, стихийностью, известной хаотичностью, но, впрочем, устойчивостью, тяготеющая к обыденному сознанию (слухи, впечатления), проявляющаяся в стихийных, случайных явлениях общественной психологиии. Она может обнаружиться в не вербализованных формах – таковы ментальные установки сознания.

Дискурс – смысловая конструкция, где большую роль играет концептуальный, теоретический горизонт представлений, отличается более строгими, связными формами репрезентации ( комментарии, авторский дискурс, дисциплина), более строгой выстроенностью, связан с речевыми практиками, ритуальными формами поведения. Дискурс — конструкция смысла, он несет следы волевого усилия («власть, которой стремятся овладеть» 5,3) и сам властно определяет архитектонику культурного пространства: «известен старый греческий принцип: занятием демократических городов вполне может быть арифметика, так как она учит отношениям равенства, но только геометрия должна преподаваться в олигархиях, поскольку она демонстрирует пропорции в неравенстве(5, 6)».

Дискурс, таким образом, прорастает в ткань реальности, обнаруживая себя не только в речевых ритуалах, но и, например, в формах организации социальности ( система образования )( 5).

Ментальность – свободное самопроявление стихии смысла, ментальность локализуется в идеальной сфере.

Используя язык метафор, можно было бы сказать, что ментальность – живая музыка смысла, а дискурс – форма ее строгой, скурпулезной, соответствующей определенным правилам знаковой запечатленности.

Учитывая соотносимость этих уровней рефлексии, восходящих к единому смысловому основанию, возможно осуществление процедуры взаимоперехода, модуляции, позволяющей, исходя из порядка организации, выстраивания медицинского дискурса, выявления организующих его глубинных, базовых структур понять специфику ментальности врача.

Опыт определения медицины у Фуко

Образ медицины в культуре различен: на нее смотрели с восхищением, восторгом, иронией, сарказмом. Нет недостатка в мрачном скепсисе: Старая проститутка, заигрывающая со смертью(23;ср.10,359). Интонация Фуко в этом смысле точна и позитивна: это не просто взгляд sine ire et studio. Это интонация человека культуры. Сам анализ медицинских понятий у Фуко отличают «тонкость и красота разбора» (8,77).

Как социальное явление медицину Фуко определяет с помощью понятия дисциплина. «Дисциплина определяется областью объектов, совокупностью методов и корпусом положений, которые признаются истинными, равно как и действием правил и определений, техник и инструментов» (5,64). Для Фуко это один из способов внутреннего выстраивания дискурса. «Дисциплина – это принцип контроля над производством дискурса. Она устанавливает для него границы благодаря игре идентичности, формой которой является постоянная реактуализация» (5,68). Исторически, подчеркивает исследователь, медицина оформлялась в разных формах: она двигалась от практики комментария и афоризма ( ср. «Афоризмы» Гиппократа) к оформлению в виде дисциплины, опираясь сперва на естественную историю, затем на анатомию и биологию. В дисциплине, в отличие от других форм конституирования дискурса актуален принцип возобновления нормы (5,68). Как познавательная структура дисциплина обладает рядом особенностей. Это более широкая область, чем сфера науки, в отличие от авторского дискурса она анонимна, лишена индивидуальности. Смыслы этой системы используются на практике без того, чтобы постоянно обращаться к ее создателю [Впрочем, место авторской функции в медицинском знании в соответствие со способом организации знания менялось: в античности потребовалось имя, чтобы обозначить личным авторитетом корпус медицинских представлений (в отличие от безличного Чжуд Ши или Аюрведы на Востоке) – медицина Гиппократа; в новоевропейской медицине имя использовалось лишь для того, чтобы обозначить медицинский синдром, эффект, свойства, ибо «гарантия знания обеспечивалась самой принадлежностью к кругу доктринальных знаний» (клетки Березовского – Штернберга ; Евстахиева труба)[5,23].

Вместе с тем помимо воспроизведения уже найденных форм и смыслов в медицине присутствуют элементы научности, происходит приращение новых смыслов, формулируются новые положения.

Но и это еще не все. Не только реконструированные или новообретенные, но и архаичные, смыслы входят в комплекс медицинского знания. «Медицина, как и любая другая дисциплина, составлена не только из истин, но и из ошибок, причем ошибок, которые не являются какими-то остаточными явлениями или инородными телами, но обладают некоторыми позитивными функциями, некоторой исторической эффективностью, некоторой ролью, зачастую трудно отделимой от роли истин» (5,65).

Так, в позднем средневековье трагический опыт переживания безумия был вытеснен критическим, но не уничтожен: «Трагическое сознание безумия не дремлет, подспудное его присутствие по-прежнему ощущается под оболочкой критического сознания во всех его формах – философских и научных, моральных и медицинских». Сервантес, Шекспир и Гойя подхватывают исчезающий смысл трагического безумия. Современный опыт переживания безумия эклектичен. Психоанализ – это, в сущности, рецепция архаического представления о безумии как владении истиной. (4,47,56) Еще один пример можно найти у Г.Башляра. Несварение желудка, жар – атавизмы субстанциональной медицины, эффективно оживающие в опыте народной медицины (20,116,117).

Методология анализа медицинского опыта у Фуко

Имея ввиду реальную сложность медицинского опыта, Фуко использует для его анализа глубинную методологию – «археологический метод». Его особенности заданы спецификой видения прошлого. Предполагается, во-первых, отказ от линеарной причинности посредством использования для анализа прошлого разных моделей анализа (экономических, демографических, технических, познавательных), позволяющих выявить различные структуры в массиве прошлого – различные по количеству и «глубине залегания».

Во-вторых, в исследовании истории познания следует учитывать, что история концепта не есть история его постепенного прояснения. Важно изучение феноменов разрыва (19,56;3,7). Важно само теоретическое поле образования понятия, внутренние закономерности и напряжения, возникающие в этом поле (3,8). В истории знания прерывность указывает на концепт, который задает дискурс; сознание фиксирует моменты прерывности как знак особого качества мыслительного материала. Тогда вместо «глобальной истории», организующей прошлое вокруг некоторой мыслительной идеи, возникает «тотальная история», разворачивающаяся в виде рассеяния планов концентрации (3,13). История дробится на слои, страты, уровни. Проблематика раскрывается здесь на пересечении структурного и исторического анализа исторического материала.

Применяя этот подход к анализу медицинского знания, автор исследует его археологию. Понятие «археология» становится ключевым в методологии Фуко. Если раньше, как замечает философ, археология стремилась стать исторической, включая свои объекты в линеарное описание прошлого, то теперь история, в том числе история мысли, стремится стать археологической. Подвергая само мышление глубинному анализу, исследователь выявляет в нем слои, сгустки, страты, концентраты, очередности, непрерывности, ряды, последовательности, что придает описанию глубину и объем – открывается сложность ткани медицинского сознания, ее специфическая и нежная фактура.

Фуко – это философ, предпочитавший исторический жанр (16,28), его анализ оставляет «впечатление присутствия культурных целостностей», допущения «всеобщей истории», сочетания «уровня археологии и традиционного описания» (3,18), синхронии и диахронии (1,246)

Археология ментальности

Археологическй метод Фуко созвучен представлению о многослойной природе ментальности, различные уровни которой обладают разным горизонтом исторической протяженности (См.16,20). О возможности выделении нескольких слоев в структуре сознания, глубина которых определяется временным параметром, размышляет и соотечественник Фуко, философ, историк искусства 19 века И. Тэн: «Время раскапывает нас как землекоп почву, так обнажается наша нравственная геология. Первые слои разгребаются легко. Затем идут более вязкие пески, ниже простираются известняки, мраморы – упорные и плотные. Еще глубже идет первобытный гранит, опора всего остального»(18,274). Верхний слой – это нравы, понятия, «известный строй ума, продолжающийся 3-4 года. Это дело моды и минуты.» (О моде в медицине см. А.И. Ойфа. Мода в медицине. \\Независимый психиатрический журнал, 2002, Ш).

2-ой слой – более прочные характеры. Он держится от 20 до 40 лет. Это чувства и понятия определенного поколения. Сознание пациентов и врачей сталинской России живо реагирует на формулу «Вредители в белых халатах»(24). Если в соответствии с построениями К.Маннгейма, определить поколение как слой, переживший определенное крупное историческое событие ( войну, революцию, тоталитаризм), то, оставаясь в рамках археологического анализа Фуко, можно увидеть особенности медицинской ментальности, отношения к медицине в общественном сознании, сложившиеся, например, во Франции периода революционных потрясений 18 века ( и при этом отметить изоморфизм культурных процессов, протекавших с определенным отставанием в России конца 19 – 20 веков). В условиях революционных потрясений медицина из закрытой сферы деятельности, педантичной технологии, выходит в открытое социальное пространство, утверждается как элемент идеологии, как знание о естественном и социальном человеке, «она внедряет в общество фигуры здоровья». Перед революцией родились два великих мифа – мифы о национализированной медицинской профессии и миф об отсутствии болезней в здоровом обществе. На их фоне укореняются в общественном сознании две симметричные мечты. 1. «О воинствующей медикализации общества и о внедрении терапевтического клира как светского аналога церкви. Армия священников, заботящихся о человеческой душе, уступит армии врачей, заботящихся о теле». Утверждается идеал публичной и бескорыстной медицины. 2.Оборотной стороной этой тотальной медикализации является постоянный медицинский контроль над обществом. (1,91)

3-ий слой более плотный. Эти структуры внутреннего опыта характерны для определенного культурно- исторического периода, например, средних веков, или Возрождения. «Весна человеческого разума коснулась лба Ф. Рабле» (А. Франс), и он оставляет монастырь для занятий медициной. Парацельс — человек эпохи Возрождения, а значит, естественны страсть к путешествиям, пафос радикального обновления медицинского знания. Де Соваж и Пинель — люди эпохи Просвещения – и, следовательно, возникает напряженная классификаторская работа в медицине. Шиллер, романтическая натура, ищущая целостности, глубины – и результат его медицинских штудий — трактат о телесно-душевных взаимодействиях.

Глубинный пласт опыта формирует параметры, выходящие за локальные пространственно-временные пределы. В культуре это национальный характер. Грек, англосакс, испанец, галл, славянин проносят свои родовые качества сквозь все исторические метаморфозы. Тот же глубинный опыт человеческой культуры, запечатлен в идеях аполлонизма, дионисизма, фаустовского начала. Таковы поэмы Гомера, изображающие «героическую юность человека дела» или диалоги Платона, представляющие «очаровательную зрелость человека мысли». Это библейские псалмы, ставящие человека перед лицом всемогущего, это евангельский мир, открывающий человечеству лик Христа. «Они переступают обычные грани времени и пространства; их поймут везде, где только найдется мыслящий ум(18,280)».

Таким образом, возможные слои внутреннего медицинского опыта – мода, впечатления, способные удерживаться в опыте 3-4 года; опыт жизни определенного поколения; опыт культурного периода (романтическая медицина, медицина эпохи Просвещения); опыт, приобретающий универсальное значение в культуре человечества. Эти глубинные структуры, устойчиво сохраняющиеся в сознании и претерпевающие определенную трансформацию во времени, и представляют преимущественный интерес для жизни медицинского сознания.

Базовое основание медицинской ментальности: клиника

Меняя облик, фундаментальные основания медицинского мышления окончательно обозначились в эпоху «рождения клиники». В европейской истории культуры это период становления научной медицины во Франции (1780 – 1820 гг.), когда длящийся столетия процесс обрел свои законченные черты. [По воспоминаниям Н.И. Пирогова, французская школа в медицине в эту эпоху задавала тон. Немецкая школа в это время стояла на распутье: философия Гегеля, «это философское направление всех наук того времени, препятствовало и медицине следовать спокойно и неуклонно путем чистого наблюдения и опыта». Россия в 1-ой половине 19 века в лице наиболее прогрессивных исследователей быстро осваивала передовые достижения европейской науки: Н.И. Пирогов рассказывает об увлечении среди студентов Московского университета идеями Биша [с именем этого французского ученого Фуко связывает интеграцию паталогоанатомического подхода в клинический опыт, а также утверждение нового, более сложного принципа расшифровки телесного пространства, когда принцип «диверсификации по органам заменяется принципом тканевого изоморфизма» 1, 195], о том, что поклонником идей Бруссэ, утверждавшего вместо медицины болезней медицину патологических реакций, был М.Я. Мудров, этот «отец русской терапии», один из основоположников самостоятельной русской, национальной медицинской науки. (11,267,294)] (М.-Ф. Биша (1771–1802)–французский анатом и физиолог, автор учения о тканях человеческого тела; Ф.-Ж. Бруссе (1772–1832)–французский патолог и терапевт.)

Сложившиеся в эту эпоху основания медицинского мышления образуют «темную, но прочную основу нашего опыта» (1,279)

Природа медицины, ее существо, исходная точка, основание и первичная, чистая форма проявления – практический опыт. Исторически медицина рождается в опыте реальной деятельности. «Непосредственная и универсальная медицина античности» – «золотой век» европейской медицины. Это было время, когда знание было основано на здравом смысле и наблюдении над природой. Это время непродолжительного равновесия наблюдения и знания. Это время «универсального способа связи человечества с самим собой» когда объект и субъект совпадали. «Опытная медицина обнаруживает клиническое начало в чистом виде. По мере накопления знания и его систематизации клиника приобретает статус знания (1,94 – 95)». Особенности клинического знания:

  1. Оно всегда приближено к материальным вещам, «открывает медицинскую практику в непосредственном ландшафте истины»(1,96)
  2. В структуре медицинского знания оно составляет приоритетный и непрерывный слой опыта по сравнению с теоретической составляющей; именно он позволил медицине «сохраниться, приобретая характер истины». Этот слой «бодрствует под покровом спекулятивных теорий», он есть тот базис, на котором выстраивается теория: время «устраняет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину»(1,93,96)
  3. Клиническое знание выражает непрерывность накопления опытного знания в медицине, оно кумулятивно: «таким образом, ткется плодотворная непрерывность, которая обеспечивает патологии «непрерывное единообразие этой науки в различных веках»». Клиника – это конденсат опытного знания для использования предшествующего опыта(1,103).
  4. Природа клинического знания специфична. Клиническое знание допускает возможность появления нового («это тысячелетнее и каждый раз новое внимание»{1,93}), но оно не ориентировано на поиск новой истины. Клиника не есть чистое знание, предполагающее приращение смыслов, включение нового элемента. Это маргинальное по характеру знание. Здесь не создается ни новых концепций, ни новых ракурсов, ни новых дискурсов. Клиника лишь «толчок и организатор некоторых форм медицинского рассуждения» (1,105).
  5. Незавершенность медицинской истины. Тысячелетиями сохраняется постоянный взгляд на болезнь, и каждый раз требуется новое внимание, которое позволяет проясняться истине. Клиническая истина может быть окончательной, но не завершенной (1,93-94)

Клиническое мышление и ментальность врача

Не отсюда ли можно вывести важные следствия для понимания ментальности врача?

А. Известное недоверие к теоретическому знанию. Точнее можно было бы сказать, что клинический дискурс самоопределяется в пространстве, заданном полюсами отказа от теории и ее напряженного поиска, между теоретическим аскетизмом и теоретическим гедонизмом.

В сущности, «медицинский эмпиризм теоретически насыщен. Философия и медицина – учения, смешанные в своих истоках, и в этом переплетенном состоянии они воспроизводятся вновь и вновь…Поле клиники становится «видимым»» с помощью соответствующих теоретических структур» (1,164)

И все же следует отметить теоретическую сдержанность клинического дискурса, преобладание практической доминанты медицинского опыта. Теоретический элемент изменчив, клиническое наблюдение постоянно, это – накапливаемый тысячелетний опыт. Менялись названия болезней и объединение симптомов. Менялась вся «система ориентировки взгляда врача», «поверхность и глубина, обозреваемая этим взглядом»…Теории и системы постоянно изменялись и скрывали за своими спекуляциями «чистоту клинической очевидности». Теория – «элемент постоянной модификации…, место конфликтов и исчезновений». В теории «медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления…»(1,93)

В. Отсутствие выраженной ориентации на новизну в клиническом мышлении, акцент на возобновление уже найденных смыслов артикулирует дидактизм медицинской мысли: она несет в себе начало воспитания и обучения, она педагогически потенциирована. Врач – это учитель по определению, дидакт, наставник, опекун, куратор, помощник. В этой связи стоит отметить особое значение школ в медицине.

Клиника как медицинское учреждение

Важным условием понимания особенностей клинического мышления является история создания клиник как медицинских учреждений. Создание их в свое время значительно обновило медицину, обратило «храмы Аполлона и Асклепия» в сторону современности. Особенности клинических учреждений:

Клиника не связана с «открытием индивидуального случая в медицине»: в клинике важна «болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине… Больной – это лишь то, посредством чего текст …дан для чтения».(1,99,101). Клиника основана на отборе типичных случаев: она не демонстрирует «драматические моменты» случаев, но «проявляет …весь круг болезней»(1,100).

Клиника имеет в основе идею обучения: здесь собираются «случаи, наиболее подходящие для обучения». Клиника образует «полностью структурированное нозологическое поле». В больнице речь идет о случае, в клинике о примере» (1,100,101)

Здесь отсутствует ориентация на поиск истины: природа может «надсмеяться» над учителем. Тогда «язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность этого клинического испытания велика» (1,104). Но, в сущности, клиника — «это лишь способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она раскрывалась. Клиника – это вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает разгадки». Важнейший принцип здесь – «произнести имя болезни», и, следовательно, не инвентаризировать тело болезни, не обследовать его, но расшифровывать проступившие знаки. (1,101-102)

Клиническое знание как результат обучения имеет множественную природу. Это становится видно при сравнении клинического и практического обучения:

практика «есть контролируемое знахарство: уметь после того как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о структуре куда более тонкой и сложной – интеграция осуществляется во взгляде, являющемся в то же время знанием»(1,133).

Возникновение клиник породили в обществе этическую проблему (ср. 10,270-271): «Может ли боль быть спектаклем?» Ответ Фуко строго рационален и разоблачает возможные иллюзии: больные должны трансформировать свою болезнь в опыт для других. Пользуясь социальностью, нужно платить дань благодарности. «Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен либерального мира»(1,136-138).

Клинические учреждения и медицинский опыт

Эти исторические обстоятельства возникновения клиники как медицинского учреждения предпосылают возможность формирования следующих особенностей медицинского опыта. Серийность в отношении болезни – его необходимый атрибут. Медицинское мышление теснейшим образом связано с педагогическим, дидактическим началом: учиться и учить – путь всякого врача. Социальный ракурс анализа клинического мышления обнаруживает здесь прагматический элемент: сама организация деятельности клинического учреждения такова, что она с необходимостью превращает больного «из субъекта помощи в объект осмотра» и инструмент аккумулирования медицинского опыта.

Доминанта клинического мышления – «хорошая чувствительность»

Практическая направленность клинического опыта формирует особый тип сознания, в котором доминирует чувственный элемент.

Этот чувственный компонент заслуживает у Фуко особого описания.

Клинический опыт предполагает «хорошую чувствительность». «Медицинский взгляд – это не то же, что интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Это – конкретный чувствительный взгляд, переходящий от тела к телу, весь путь которого лежит в пространстве осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина»(1,186). Врач, созерцающий работы Рембрандта, увидит прежде всего жизнь тела его героев (см. 21).

Вместе с тем «частое методическое и правильное» упражнение чувств рождает «легкость, живость осуществления связей, эту уверенность суждения», формирует особую «красивую чувствительность» – способность вкуса. Речь идет, по-видимому, о некой целостной способности души (взор объединяется со слухом), приобретающей свойство глубинного знания. Именно эта способность вкуса обнаруживает себя в практической медицине, «которая не может не быть искусством»: адаптировать весь комплекс разнородных знаний, которые получает врач в процессе подготовки, можно лишь в практической деятельности, когда отмечается «масса неуловимых признаков». «Бессознательным вдохновением (врач) возместил бы отсутствие ясных симптомов… и ПОЧУЯЛ бы то, что не в силах познать» (10, 337).

Взгляд превращается во «взор»: если «траектория взгляда изменчива, беспокойна», то «взор не витает над полем», он упирается в центральную точку. Взор движется прямо. «Он направлен… за грань того, что видит». Он проходит сквозь «непосредственные формы чувствительности»(1,188). Эта сформировавшаяся способность целостного и одномоментного проникновения в природу болезни в истории медицины описана как дар великих диагностов: «Мудрецы Востока еще до рождества Христа знали, что ЦЕЛОЕ нельзя высказать, можно только подсказать, подтолкнуть рождение образа ЦЕЛОГО. И способность понимать подсказку нельзя дать каждому. Ее иногда только удается передать магией поэтического слова или живым общением учителя с учеником… Так великие диагносты создавали медицинские школы, передавая способность определить болезнь безо всяких приборов…» (22, 368).

Стоит отметить, что при всей сложности природы этого проницающего «взора» врача Фуко находит возможным описывать его с помощью метафор перцептивного свойства: клинический взгляд – это «указательный палец, ощупывающий глубину» (1,188).

Развитая, тренированная, «красивая чувствительность» формирует способность вкуса (Ср.кантовское общее чувство и согласие всех человеческих способностей).

Полисенсорная природа медицинского опыта

Медицинский опыт обладает полисенсорной природой. Активна тактильная способность, открывающая уплотнения тканей, слух, воспринимающий костный хруст и шум аневризмы, и вкус( когда технический посредник в виде стетоскопа или лабораторных анализов еще не утвердился и врач, например, пробовал мочу на вкус). В целом 18 век приблизил врача к телу больного, потребовал углубиться во внутренние структуры, выявляя скрытые симптомы (1, 208-209)

Особое значение принадлежит взгляду в медицинской практике. Непосредственная чувственность проявляется здесь во всей чистоте, когда наблюдение должно погрузиться в молчание, позволяющее слушать. (Непосредственное наблюдение в клиническом опыте отлично «от наивности неподготовленного эмпиризма». Врач знает, но умеет наблюдать в молчании сами вещи). «Многосложные рассуждения систем должны прерваться… Должны открыться призрачные связи… Взгляд… получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании.»(1,166-167).

Взгляд клинициста осторожен. Речь идет о двойном молчании – относительном молчании теорий и абсолютном молчании языка, который предшествует видимому. (Отмечается принципиальное различие между клиническим наблюдением и экспериментом: экспериментатор спрашивает природу, то есть предписывает ей некий концепт, клиницист слушает, то есть «вопрошает лишь внутри словаря или языка, представленного тем, что наблюдается»(1,167). Взгляд клинициста аналитичен, но чист; он использует язык, который «говорит в первозданной тишине о самих вещах»(1,169).

Врач не просто видит. Он знает. Взгляд врача всегда обременен интерпретацией. Взгляд нозографа находит болезнь в пространстве плоских проекций, без глубины, без развития; он видит больного сквозь решетку семей, родов и типов, а сама картина болезни предзадана рационально. Табличная арифметика классифицирующего взгляда сменяется видением клинициста с его алгеброй симптомов и болезни. Клиницист рассматривает болезнь как форму связи между симптомами. Это «время анализа в подлинном смысле этого слова». Этот взгляд не довольствуется очевидно видимым: «Болезнь предстоит, ее устанавливают» (1,141). Клинический взгляд делает видимым «невидимое». Введение паталого-анатомического элемента в клиническое мышление вводит новые правила исследования: к анализу симптомов добавляется анализ тканей. Паталого-анатомический взгляд видит объем.

Именно здесь происходит удвоение взгляда врача. «Существует локальный и ограниченный взгляд, пограничный касанию и слуху. Но существует и абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он образует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. «Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств вынуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной и основательной смерти» (1,251).

Ментальность врача и проблемы медицинской этики

Особая представленность чувственного элемента в опыте врача, определяет специфику ментальности врача, задающей особую оптику, и далее особую эстетику и этику. Строго говоря, можно было бы соотнести и различить этику врача как совокупность этических императивов, и некоторые характеристики ментального опыта врача, профессионально заданные и чреватые этическими импликациями

В то время как дискурс тяготеет к познавательным практикам, ментальность аксиологически имплицирована: А. Дюпрон выделяет в пространстве «коллективной «психеи»» ценности; структурируя ментальный «культурный субстрат», Ф. Ариес указывает на «моральный и поведенческий код». (16,22, 29).

Этический код врача не поддается простым описаниям, он сложен. Простое наблюдение позволяет зафиксировать не только не совпадение поведенческих установок, закрепившихся в профессиональной медицинской среде, общим нормам нравственности, но и ситуацию реальных противоречий. Так, противоречит категорическому нравственному императиву размышление В. Вересаева: «Употреблять только испытанное»… Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все, я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице»(10,313).

Еще один пример: «Когда у Пирогова под старость образовался рак верхней челюсти, лечивший его д-р Выводцев обратился к Бильроту с предложением сделать Пирогову операцию. Бильрот, ознакомившись с положением дела, не решился на операцию. «Я теперь уж не тот бесстрашный и смелый оператор, каким вы меня знали в Цюрихе, — писал он Выводцеву. — Теперь при показании к операции я всегда ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу сделать на больном?»(10, 313 ) И еще о том же из записок Н.И. Пирогова: «Как врач, Мойер терпеть не мог ни лечить, ни лечиться, и к лекарствам не имел доверия»(11,318 )

Известны слова врача и философа ХП века Маймонида: «Я никогда не должен забывать о том, что мой пациент – это человек, испытывающий боль» (9,18). Но вот другое и вполне авторитетное суждение: «Нужно быть глухим к воплям оперируемого, не видеть корчащегося от боли тела, душить в себе жалость и волнение», «привыкнуть к стонам и крови». «Такое относительное «очерствение» не только необходимо, но и прямо желательно» (10,263) А вот признание начинающего хирурга Н.И. Пирогова: «Я почти всецело отдался изучению хирургической анатомии и производству операций над трупами и живыми животными. Я был в то время безжалостен к страданиям» (11,320 )

Еще пример. Эксперименты на людях знает не только медицина безнравственного, больного тоталитаризмом ХХ века, но и европейская медицина этически здорового Х1Х в., в особенности эксперименты, имеющие отношение к венерическим заболеваниям, где невозможны опыты на животных. Любопытно, что эта ситуация вполне вписывалась в нормальное и санкционированное сообществом медицинское этическое самочувствие: В. В. Вересаев изумлялся, что сами врачи не протестуют против подобных фактов, а лекция профессора В.М. Тарновского «О медицинской этике» не вызвала никаких протестующих реакций, за исключением иронии самого В.В. Вересаева (10, 324).

Этические коллизии в медицине и категорический императив Канта

Эти противоречия нуждаются в теоретическом прояснении. Кант различал категорический и гипотетический императивы, когда предписания заданы внешними, какими-то специальными целями (например, интересами развития науки или интересами благополучия данного существа), и тогда императивы становятся «техническими правилами умения» или «прагматическими указаниями благоразумия». (14,185). Предписания по характеру модальности различаются на аподиктические (безусловно необходимые), ассерторические (определенные соображениями реальных интересов индивида, «прагматические указания благоразумия») и проблематические. Этические предписания категоричны. В действительности возможна различная «степень развития нравственного сознания» (15, 509), когда предписания технические или прагматические вытесняют предписания категорические: по воспоминаниям Н.И. Пирогова, молодых операторов часто раздражал «старикашка Рюль», когда он требовал от госпитальных хирургов, чтобы они не иначе предпринимали операции, как с согласия больных. «Он раздосадовал меня однажды, явившись в Обуховскую больницу в тот самый момент, когда я приступал к операции аневризмы, и спросил больного, желает ли он операции. «Нет»,– отвечал он. В таком случае,– решил Рюль,– нельзя оперировать против желания». «Отживший старик осмеливается вмешиваться в дела науки и искусства и вредить научным интересам». Однако, в конце концов, «Рюль был, несомненно, прав, ибо действовал, по глубокому убеждению в том, что никто,– больше самого больного,– не имеет права на его здоровье» «Каждый хирург должен бы был со своим «ne nocerim veritus» приступать к операции. Но это значило бы подчинить интерес науки и искусства всецело высшему нравственному чувству»(11,404-405). Н.И. Пирогов без устали оперировал, приняв профессуру в Дерпте, но параллельно для предупреждения неизбежных в хирургической практике ошибок он публиковал Анналы Дерптской хирургической клиники, положив «себе за правило… ничего не скрывать от моих учеников»(11,406 ).

Можно, таким, образом, выделить этические и «околоэтические» императивы медицинской деятельности. Ситуация отождествления технических и этических предписаний может порождать этические коллизии как в общественном сознании, так в идивидуальном опыте.

Стоит отметить, что общая интенция на служение, исцеление больного абсолютна, безусловна, в высшей степени этична. Это императив, который поднимается над всеми историческими, сословными, ситуативными ограничениями. На исходе Возрождения практика лечения больных «неаполитанской болезнью», блудников и блудниц необходимо включала в себя элемент морального воздействия, который отчасти определял ту причудливую терапию — очищение (клистиры, кровопускание, очищение желудка, ванны, исповедь, а также ртутные притирания) (4,100-101). Лечить тело и одновременно карать плоть, полагать родство болезни и вины, медицины и господствующей морали – потребовалось время и определенная степень зрелости общества, чтобы осознать идею безусловности медицинской помощи.

Н.И. Пирогов оказывает помощь раненному Гарибальди, вызывая ропот консервативной части российского общества. Он же, рискуя попасть под суд, в ситуации реально возникающей для него нравственно-правовой коллизии пользует раненного дуэлянта. Блудница, дуэлянт, политик, преступник — все имеют право на помощь врача, так же как и священника. Иисус и апостолы исцеляли и блудниц, и язычников, и иноверцев, и оступившихся .

Но этот императив абсолютного добра испытывает давление со стороны профессионально заданных в медицинском мышлении «структур порядка», априори медицинского сознания, что порождает возможные нравственные коллизии.

Во-первых, следует иметь ввиду телесную, преимущественно перцептивную природу взгляда врача, заданную самим объектом деятельности. Тело открывается по-разному — как поле обнаружения нозологических форм, как пространство, где болезнь затевает свои игры, скрываясь в глубинах телесных масс; тело усложнившееся, уплотнившееся, свернувшееся, открытое для «диагонального взгляда» в рамках клинико-анатомического видения – но это всегда примат тела как доминирующей ценности и важнейшего аргумента. Культурные стандарты (например, нормы стыдливости) зачастую вступают здесь в противоречие с медицинским видением. В античном обществе существовал запрет для врача прикасаться к половым органам женщины, что вряд ли благоприятствовало накоплению медицинских знаний. Подобная коллизия имела, по-видимому, имела устойчивый характер: профессор Е.О. Мухин, читавший курс по физиологии в Московском университете во времена Н.И. Пирогова, обычно откладывал чтение некоторых разделов лекций, приходившихся обыкновенно на Великий пост: «Нам следовало бы теперь говорить,– повторял он ежегодно в это время,– о деторождении и половых женских органах; но так как это предмет скоромный, то мы и отлагаем его до более удобного времени»(11,296). Технический прогресс, по мысли Фуко, сделал возможным смягчить остроту возникающей здесь проблемы: стетоскоп – «застывшая дистанция». «Инструментальное опосредование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией»(1,248)

Другое обстоятельство, побуждающее искать этические корреляты некоторым медицинским предписаниям, определяется тем, что, начиная с эпохи Возрождения, медицина конституировалась в Европе в качестве науки. Наука рассматривает свой объект всегда частично. Теоретическая медицина принципиально отвлекается от целостности и уникальности человека, рассматривая его в заданных аспектах. Кроме того приоритетной задачей науки является познание истины, и в этом смысле наука может быть безжалостна. Опыты на людях с целью исследования патогенеза заболевания (на самих исследователях или других людях), вивисекция – явления весьма проблематичные с этической точки зрения; бесстрашие исследующего сознания, привлекаемого самыми трудными случаями, исследовательский энтузиазм врача способен оказать шокирующее впечатление. Н.И. Пирогов в своих записках признавался: «Я,– как это всегда случается с молодыми хирургами,– был слишком ревностным оператором, чтобы отказываться от сомнительных и безнадежных случаев. Меня, как и всякого молодого оператора, занимал не столько сам случай, то есть сам больной, сколько акт операции,– акт, несомненно, деятельного и энергичного пособия, но взятый слишком отдельно от следствий»(11,395).

Второй пример заимствован из современной практики: блестяще поставлен диагноз «тиреотоксикоза» при весьма размытой картине симптомов «Левайн пританцовывал от непонятного возбуждения….Левайн ликовал» (9,26,27) Этот энтузиазм служителя науки с трудом сочетается с ситуацией констатации болезненного поражения.

Принцип серийности как существенная характеристика клинического мышления

Сформировавшееся мышление врача описывается как клинико-анатомическое мышление. И это означает утверждение принципа серийности и особого отношения к смерти в медицинском опыте.

Именно с формированием клинического мышления утвердилось начало историзма в границах медицинского дискурса, преодолевающее, как показывает Фуко, географизм нозологизма и сочетающееся с новым географизмом анатомического мышления. Этот способ познания болезни доступен описанию в терминах семиотики. Симптомы суть знаки, означающее, за которым открывается болезнь – означаемое. Знаки, обозначая одновременность, различие, последовательность или частотность, водят в картину патологии временной параметр, «выходя к самому истоку вещей». Возникает система отношений, организующая жизнь симптомов. Симптомы – «это знаки в их исходной истине» (1,149). Ряд временных событий образует серии, которыми оперирует клиническое мышление. Это делает актуальным для медицинского мышления элемент вероятности. Новая задача медицины теперь — «бесконечное восприятие событий в открытом пространстве»(1,153). Но этот открытый историзм клинического мышления порождает этическую коллизию: «Современная наука нашла, как будто, более надежное средство …– это медицинская статистика, основанная на цифре. И совести хирурга, как будто сделалось легче решать без предубеждений. Вот болезнь: от нее умирают, по статистике, 60 проц.; вот, операция, уничтожающая болезнь; от нее умирает только 50 проц. …Но вот загвоздка. Во-первых, эта статистика не есть нечто вполне определенное и не подлежащее ни сомнению, ни колебанию; а во-вторых, почем же я буду знать, что, в данном случае мой больной принадлежит именно к числу 60 умирающих из 100, а не к числу 40, остающихся в живых? И кто мне сказал, что в случае операции мой больной будет относиться к числу 50 проц. выздоравливающих, а не к 50 умирающих?

В конце концов, не трудно убедиться, что и эта, по – видимому, такая верная, цифра только тогда будет иметь важное практическое значение, когда ей на помощь явится индивидуализирование – новая, еще не початая отрасль знания»(11,405-406).

«Мертвые учат живых»

Другая особенность медицинского взгляда задана тем специфическим отношением к смерти, которое отчетливо обнаружило себя с введением паталого-анатомического элемента в клиническое мышление. На бытовом уровне эта особенность медицинской ментальности проявляется в том своеобразном «черном юморе», который сопровождает рассказы о врачах: «Студент — медик Божанов выставляет на окне к великому соблазну молельщиков возле Урны череп – и кивает им, заставляя браниться и креститься проходящих в церковь и из церкви людей» (11, 241)

Между тем этот юмор есть внешнее следствие глубинных изменений в структуре медицинского дискурса. Нозологическая медицина опиралась на миф о бессмертии, направлявшем руку врача. «Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой»(1,224). Теперь медицина избавлена от страха смерти. Паталого-анатомический подход в отличие от предыдущего не противопоставил, а связал болезнь с жизнью и смертью, увидел здесь «отношение внутреннее и более глубинное». «Смерть эпистемологически интегрирована в медицинский опыт» (1, 293) Смерть – необходимая составляющая жизни, ее «лирическое ядро»; вектор жизни направлен к смерти, и болезнь – это отклоняющаяся к смерти жизнь. Точка зрения смерти на болезнь – это «анатомический взгляд сверху»: «Смерть – великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения… Жизнь прячет истину. Смерть же, напротив, открывает для дневного света черный ящик тела». Формулы, определяющие отношение к смерти, насыщаются высоким пафосом и почти трогательны: «Смерть покинула свои трагические пределы. Она стала лирическим ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной»-(1,260)

Тема транспонируется в культурный контекст и звучит мощно и в позитивном ключе: «Бессмысленность становится самим смыслом патанатомии, если согласиться ее трактовать как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения»(1,252)

По справедливому замечанию М. Фуко, в истории европейской культуры образ смерти оказывался в центре дважды: в эпоху позднего средневековья как контраст сатурналиям жизни, с одной стороны. С другой стороны, здесь присутствовала идея связи с жизнью: посредством анатомирования возможно познание жизни тела. Во второй раз образ смерти привлек к себе всеобщее внимание в культуре романтизма, в 19 веке. К перечисленным у Фуко работам Гойи и Жерико, текстам Бодлера и Ламартина можно добавить «Неоконченную симфонию» Шуберта, Шестую симфонию П. Чайковского, «Песни и пляски Смерти» М. Мусоргского. «Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее (1,258)». Новым в опыте переживания смерти становится мотив индивидуации (См. Фуко), оформившийся в формуле «твоя смерть» (13, часть 4). Кроме того, на смену метафизическому смыслу смерти приходит ее телесно чувственная константа: в медицине смерть открывается как изнанка телесной жизни. 

Некоторые выводы  Моральный код, имплицитно присутствующий в медицинской ментальности, в значительной степени не является простой рецепцией общих для данной культуры норм нравственности; существуют, по-видимому, внутренние, профессионально заданные корреляты его формирования. Сама природа ментальности предполагает существование устойчивых эмоциональных реакций, заданных профессионально. Эти реакции, приобретая свойство универсальности и аподиктичности, прорастая в личностном мире, способны превратиться в этические стандарты. Профессиональные нормы, правила, предписания, способны занять место этических ориентиров.

Такую трансформацию можно обнаружить и на уровне общественного сознания, когда комплекс вполне специальных медицинских идей приобрел статус новой морали. По словам В. Набокова, «до войны у людей была мораль… Вместо нее появилось нечто новое. Появилась прекрасная богиня психоанализа и по-своему (к великому ужасу дряхлых моралистов) объяснила подоплеку наших страданий, радостей и мучений» (12). Такая трансформация возможна и на уровне индивидуального сознания: по свидетельству В. Вересаева, профессиональная «как бы черствость» врача может трансформироваться в глубинную установку сознания, определяющую отношение к миру(10,398-399). Телесная оптика может возобладать в опыте, и тогда образы искусства «глазам врача» будут открываться как фантастические превращения телесной патологии. Следует признать, что личностная культура для врача требование не ассерторическое, а аподиктическое.

Не об этом ли говорил Сиденгам в известном афоризме: на вопрос начинающего врача, какие книги ему читать, чтобы соответствовать своему призванию, «английский Гиппократ» ответил: «Читайте, мой друг, «Дон Кихота». Это очень хорошая книга, и я теперь часто перечитываю ее»(10,335).

Литература

  1. Фуко М. М. Рождение клиники. М., 1998
  2. Фуко М. Ницше, Фрейд, Маркс.\\http://www.iqrate.com\friends\prog.cfrr
  3. Фуко М. Археология знания. Киев, 1996.
  4. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб.. 1997.
  5. Фуко М. Воля к истине: по ту сторону знания, власти и сексуальности.\\http://yanko.lib.ru
  6. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. Томск, 2001.
  7. Марков Б. Реквием по сексуальности.\\ Бодрийяр. Ж. Америка. Забыть Фуко. Прозрачность зла.\\ http: text.net.ru
  8. Рецепция идей: Фуко. Статьи: Филиппов А.Ф. Фукоизация всей страны. Гурков Л. Ответ на интеллигентские вопросы. Дубин Б. Неведомый шедевр и его знаменитый автор. Герасимов И. «F –Word» американской гуманитарной науки, или второе пришествие Фуко в Россию. Савенко Ю.С. Переболеть Фуко. \\ Новое литературное обозрение, №49, 2001.
  9. Лоун Б. Утерянное искусство врачевания. М., 1998.
  10. Вересаев В. Записки врача. Полн. собр. соч. в 5-х томах. Т.1.М., 1961.
  11. Пирогов Н.И. Из «Дневника старого врача». \\Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. М.. 1950.
  12. В. Набоков. Что всякий должен знать. \\Независимый психиатрический журнал, 1994, 1У
  13. Ариес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992
  14. Соловьев В. Кант \\Философский словарь Владимира Соловьева. Ростов-на-Дону, 2000.
  15. Соловьев В. Нравственность и право. \\Соловьев В. Избранные произведения. Ростов-на-Дону. 1998.
  16. История ментальностей. Историческая антропология. М., 1996
  17. А.И. Ойфа. Мода в медицине. Независимый психиатрический журнал, 2002, Ш
  18. Тэн И. Философия искусства. М.. 1996.
  19. Визгин В.П. Эпистемология Гастона Башляра и история науки. М., 1996.
  20. Башляр Г. Психоанализ огня. М.. 1993.
  21. Пытель. А.Я. Боль, пришедшая из глубины веков (К 375-летию со дня рождения Рембрандта)\\Советская медицина, 1980,№12
  22. Померанц Г. Однониточные теории. \\ Померанц Г. Выход из транса. М., 1995.
  23. Шпет Г. Письмо к Юргису Балтрушайтису.\\ Шпет Г.Г.\Comprehensio. Четвертые Шпетовские чтения. Томск, 2003.
  24. Батаев В. Вредители в белых халатах. \\Независимый психиатрический журнал,1998, 1У.

 

наверх >>>

 

Редкий случай

Семинар ведет проф. А.Г.Гофман (15 мая 2003 г.), врач-докладчик М.Ю.Чеботников

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной П. 1945г. рождения, находящийся на лечении в больнице им. В.А.Гиляровского с 24.01.2003 г. по настоящее время.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в Литве в семье сельских жителей. Мать умерла от сердечно-сосудистой болезни в старческом возрасте. Отец умер от рака желудка. Пациент 5-й ребенок в семье. Особенности раннего развития установить не удалось. Со слов сестры рос активным, болел редко. Развивался правильно, от сверстников не отставал. В школу пошел с 6 лет, учился хорошо. Предпочтение отдавал гуманитарным предметам. Хорошо рисовал. Закончил 10 классов и поступил в художественное училище. Проучившись 1 год, оставил учебу. Причину установить не удалось. В дальнейшем год работал жестянщиком. В 1966 г. был призван в армию. Служил писарем-каптенариусом в системе МВД в Сибири. Во время службы были сексуальные отношения с сослуживцами. Демобилизовался в 1968 г. на общих основаниях. В начале 70-х годов переехал в Москву и поступил в геологическое училище, в дальнейшем не раз бывал в экспедициях. В экспедициях работал грузчиком, проходчиком. С 1979 г. работал дворником, многократно меняя места работы из-за зарплаты. В законном браке никогда не состоял, но, живя в Сибири, якобы поддерживал отношения с женщиной, которая родила от него 2-х детей. Кратковременно встречался и с другой женщиной. Является гомосексуалистом. Поддерживает сексуальные отношения с мужчиной, который опекает его до сих пор. По характеру был всегда спокойный, добрый, отзывчивый. В течение всей жизни алкоголем не злоупотреблял, не курит. Проживает один в коммунальной квартире. Отношения с соседями со слов сестры непростые: двое соседей претендуют на его комнату, всячески притесняют. Пациент родственников в Москве не имеет, сестры проживают в Литве. В 1999 г. перенес черепно-мозговую травму. Со слов «любовника» в 1996 г. ударился затылком во время купания. Сознание не терял, к врачам не обращался, тошноты, рвоты и отдаленных последствий в виде головных болей не отмечалось. Рассказывал об этом сестре в 2002 г., когда ездил в г. Каунас навестить родных. Уже тогда сетовал на ухудшение памяти. Часто, по нескольку раз пересчитывал деньги, искал свои вещи, был забывчив. Однако много самостоятельно ездил по родным в г.Каунасе и пригороде. Память продолжала прогрессивно снижаться. Перестал за собой следить, терял навыки. Почти ничего не ел. Купив продукты в магазине, мог их выбросить, т.к. считал, что они больше не нужны. Через некоторое время вспоминал об этом и огорчался. Перестал пользоваться привычными предметами. В течение 2-3 лет стал забывать русский язык, постепенно стал использовать в беседе литовские слова. В это же время стал нелеп в высказываниях: говорил, что соседи его подслушивают, хотят отобрать комнату, заявлял, что за стеной играет музыка, обвинял их в воровстве вещей и денег. Непосредственно перед госпитализацией заявлял, что соседи действуют на него каким-то аппаратом, предлагал «любовнику» ворваться к соседям и застать их за этим занятием. Заявлял, что под диваном находятся какие-то провода. Самостоятельно обратился к психотерапевту с жалобами на нарушение памяти. В дальнейшем обратился в ПНД с просьбой о госпитализации и обследовании.

В приемное отделение пришел в сопровождении сестры и «любовника» с путевкой из ПНД. Был ориентирован не в полном объеме: не мог назвать текущую дату, с трудом называл свой возраст. Говорил медленно. Острой психической симптоматики не было. В отделении симптоматика "мерцала": отмечалось ясное сознание, был правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен. Но на вопросы отвечал не всегда по существу. С трудом подбирал слова, чтобы описать свое состояние. Запамятовал некоторые даты из своей жизни. Жаловался на нарушения памяти, искал помощи. Психотические расстройства не выявлялись. На 3-й день лечения состояние резко ухудшилось: говорил на литовском языке, лицо стало маскообразное, пастозное, снизился слух, не всегда понимал вопросы, часто повторял отдельные слова и фразы. Настроение было снижено, жаловался на головные боли, утомляемость, снижение внимания, памяти. Стал дезориентирован в месте и времени. На 3-й день из лаборатории сообщили, что анализ на RW положительный — ++++ (четыре креста). 01.02.03 был суетлив, куда-то собирался, дезориентирован в месте и времени. Лечение было изменено: сонапакс, коаксил, пирацетам, пикамилон, феназепам были отменены и назначен аминазин 25 мг. в/м утром и вечером. 03.02.03 был осмотрен сифилидологом. Было начато лечение: бензилпенициллином по 10 млн. ЕД на 400 мл. физ. раствора в/в капельно в течение 2-х часов с интервалом 12 часов 2 раза в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза — 280 млн. ЕД. В целях предупреждения реакции обострения в первые 3 дня в/м вводили преднизолона по 120 мг. 1 раз в день, за 1 час до капельницы. Наружных проявлений сифилиса не было, мог находиться в общем отделении. Оставались нарушения памяти, интеллекта и ориентировки. Ночами спал плохо, просыпался в 4 утра, заходил в чужие палаты, ложился на чужие постели, питался с помощью мед. персонала. Во время свидания с сестрой и другом не сразу узнавал их. 07.02.03 был переведен в геронтологическое отделение. Во время осмотра в отделении жалоб не предъявлял, был бестолков, с трудом осмысливал простые вопросы. В собственной личности был ориентирован. Память грубо нарушена. Не знал текущих дат. Свой адрес и возраст называл с ошибками. Высказывания малопонятны, русские слова произносил вперемешку со словами на литовском языке. Больной тугоухий, лучше слышит левым ухом. Пишет, разделяя буквы в слове, строки неровные, счет нарушен. Читал с ошибками. Настроение снижено. Слезлив, эпизодически плачет. Астенизирован. Движения неловкие, растерян. Без посторонней помощи одеться не мог. Согласился с тем, что у него плохая память. Походка неустойчива. На лице отмечался цианотический румянец. Принимал энербол, глицин, труксал 50 мг., циннаризин 25 мг. — 3 раза, пенициллин 2 млн. ЕД. — 5 раз в/м № 10, супрастин, тавегил по 1 таблетке — 3 раза в день, нистатин 500 ЕД. — 3 раза в день.

На следующий день состояние изменилось: стал негативистичен, агрессивен, сопротивлялся осмотру, инструкции не выполнял. Лечение получал с уговорами и принуждениями. Однократно получил галоперидол 5 мг. на ночь в/м.. 09.02.03 был осмотрен дежурным врачом в связи с агрессивным поведением, попыткой выйти в окно, т.к. его «там ждала машина». Был переведен в острое отделение 10.02.03. Стал растерян, бестолков, речь трудноразборчивая, вперемешку с непонятными словами (предположительно литовскими). Память грубо нарушена. Назначено дополнительное лечение: труксал 25-25-100 мг., паглюферал — по 1 т — 3 раза в день, продолжалась пенициллинотерапия. В сутки больной получал 30 млн. ЕД.

На 7-й день терапии с утра контакту недоступен, на болевые раздражители реагирует крайне вяло. 18.02.03 был вновь осмотрен сифилидологом и невропатологом скорой помощи. Заключение невропатолога: с учетом анамнеза, клинической картины, результатов КТ, ЭЭГ, отсутствия сосудистого анамнеза, результатов RW, РИФ у больного имеется нейросифилис: цереброваскулярная форма с умеренным левосторонним пирамидным синдромом, сопор. На следующий день на фоне дезинтоксикационной сосудистой терапии состояние больного улучшилось. Вернулся в прежнее состояние.

В процессе лечения отмечается незначительное улучшение состояния, память и интеллект улучшились: сообщает о себе крайне отрывочные сведения, временами благодушен, эпизодически слезлив, переживает собственную несостоятельность. Состояние "мерцает". Ночью спит достаточно. Пребыванием не тяготиться. Время проводит бесцельно.

Соматический статус: невысокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Ногтевые пластины левой руки, ног поражены грибком. На ногах шелушение кожи. На голенях варикоз. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный.

Рентген грудной клетки от 17.02.03: вариант нормы с возрастными изменениями. Аорта уплотнена, тень средостения расширена за счет левого желудочка.

ЛОР от 08.05.03 — нейросенсорная тугоухость.

Хирург — хирургических заболеваний нет.

УЗИ – Эхо: признаки хронического панкреатита, желчекаменной болезни. Терапевт: атеросклероз аорты, постинфарктный кардиосклероз под вопросом, желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит.

Анализы крови, мочи — в норме.

Анализ на RW положительный — ++++ (четыре креста).

ВИЧ, BL, — отрицательны.

Биохимический анализ крови на С-реакт. белок отрицательный.

Анализ спинномозговой жидкости от 03.02.03 — белок — 0,165 (норма -0,22), цитоз 4/3, прозрачность полная. Сахар — 5,4 ммоль/л. (норма – 33).

Повторный анализ спинномозговой жидкости от 19.02.03 — бесцветная, прозрачность полная, белок — 0,99, сахар — 6 ммоль/л.

Неврологический статус: инструкции выполняет не всегда, зрачки равновелики, содружественно реагируют на свет. Синдром Аргайла-Робертсона отрицательный. Реакция аккомодации и конвергенции — ослаблена. Походка неуверенная, шаткая. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.

КТ головного мозга от 13.02.03: очаговых образований в веществе мозга не обнаружено, боковые желудочки расширены, симметричны, ВИИ — 22%. Срединные структуры не смещены. Конвестициальные образцы широкие. Заключение: атрофия, обширная внутренняя гидроцефалия.

М-Эхо индексы боковых желудочков мозга: правого — 2,75, левого — 2,75, размах пульсации эхо-сигнала 5-10 %, смещения М-ЭХО нет, расширение всех желудочков мозга умеренное. Внутричерепная гипертензия умеренная.

ЭЭГ от 06.02.03: выраженные изменения ЭЭГ в виде дизритмии, брадиритмии, наличие очага медленных дельта-волн в левом полушарии с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных структур мозга.

На повторной ЭЭГ от 12.05.03 по сравнению с ЭЭГ от 06.02.03 отмечается снижение амплитуды биопотенциалов, замедление электрической активности с 9 герц до 7-8 герц, сглаживание межполушарной асимметрии за счет замедления электрической активности в обоих полушариях.

Психический статус К сегодняшнему дню больной почти полностью беспомощен. Не имеет представления о своем местопребывании. Правильно назвал только страну: "Российская Федерация". Полагает, что находится на кухне и беседует с тем, кто "готовит кушать". Верно назвал свое имя, отчество и фамилию. Не в состоянии назвать свой возраст, год, день рождения, свой адрес. Во времени не ориентируется. Жалуется на плохую память. Говорит: "Памяти нет совсем". Пытается объяснить, что он на улице может заблудиться. Вял, пассивен, аспонтанен. Интереса к окружающей обстановке не проявляет, пребыванием в стационаре не тяготится. Внимание неустойчивое, отвлекаем. Во время беседы бесцельно перебирает предметы на столе. Узнает привычные предметы с трудом, не может объяснить для чего они предназначены. Названия предметов воспроизводит со значительным затруднением. Себя в зеркале узнает, рассматривает, ощупывает свое лицо. Затруднено понимание чужой речи. Простые инструкции выполняет. Спонтанно почти не говорит. Речевая продукция незначительная, фрагментарная, бедная. Словообразование нарушено, некоторые слова произносит невнятно, имеются элементы дизартрии. Искажает некоторые слова. Значительно затруднен подбор слов. Не может дать о себе последовательных сведений. Легко истощается. Не справляется с простыми арифметическими задачами в пределах десяти (2 + 2 = 44; 5 + 3 = ?).

Не может писать буквы, простые предложения под диктовку. Делает это с ошибками. Разрывает слова, пишет не слитно. Располагает буквы далеко друг от друга и на разной высоте. Читает с ошибками, слова произносит неправильно, прочитанного не понимает.

При манипуляции с предметами и при выполнении привычных действий отмечаются элементы апраксии. Законченных целенаправленных действий выполнить не может. Движения неловкие, неестественные, скудные. Имеются оральные автоматизмы. При приближении предмета ко рту, больной открывает рот, несколько выпячивает губы, поворачивает голову соответствующим образом. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Критика крайне формальна. Временами отсутствует. Симптоматика мерцает.

Получает лечение: экселон (ревостигмин) 3 мг. утром, 3 мг. вечером, ремерон 15 мг. — на ночь, труксал — по 25 мг. 3 раза, раньше получал 15 мг. на ночь, поливитамины.

Психолог А.А.Анохина. Исследование от 07.05.2003г. Больной ориентирован в собственной личности. Ориентировка в месте и времени нарушена. Не может ответить, сколько ему лет. На предложение психолога выбрать среди нескольких возрастных категорий, отвечает, что стесняется. Потом заявляет, что уже старый. Глядя на расположенное за окном здание тюрьмы, высказывает предположение, что является хозяином камеры. Придя на консультацию к психологу, долго не хочет входить в кабинет. Присаживается на краешек стула только после уговоров. Периодически в процессе беседы порывается встать, говорит, что ему некогда. На вопросы отвечает отрывистыми фразами, невпопад, мешая русские слова с литовскими. Иногда испытуемый отвечает на ранее заданный вопрос, когда прозвучало еще несколько последующих. Жалоб не предъявляет. Путем долгих расспросов удается выяснить, что «бывают моменты забывчивости». Мотивация к проведению исследования практически отсутствует. В начале разговора неоднократно пытается прервать обследование. В конце беседы становится безучастен. Оставшись в кабинете, сидит в однообразной позе, глядя в окно. Неспособен усвоить даже простые инструкции и удержать их.

По объективным данным. Отмечается непродуктивность всех видов психической деятельности. Грубо нарушено произвольное внимание. Невозможно даже непродолжительное сосредоточение. В деятельности присутствуют элементы полевого поведения. Колебание уровня концентрации внимания достигают степени колебания тонуса сознания. Выявляется патологическая инертность всех видов психической деятельности. Отмечается резкая истощаемость и колебание работоспособности в пределах одного из доступных испытуемому заданий: называние предметов на картинках. Это непродолжительное задание, но все равно отмечается истощаемость. Обнаруживаются черты грубого мнестического дефекта. Так кривая запоминания при предъявлении пяти слов составляет: 1, 0, 0, 0. Вместо воспроизведения слов-стимулов испытуемый называет случайные слова, ассоциативно связанные между собой: кефир, сметана, молоко. Смысловая организация материала не улучшает запоминание даже в случае простых фраз. Узнавание также нарушено. В речи присутствует вербальная парафразия – замена одного слова другим. Также нарушен процесс чтения. Испытуемый способен прочесть отдельные слова, однако с чтением фразы не справляется за счет сужения объема восприятия. При исследовании произвольного письма отмечаются латеральная парафазия — замена букв, а также выраженные персеверативные тенденции. При этом испытуемый иногда пытается исправить свою ошибку. Отмечаются трудности с узнаванием чисел. Воспроизведение их по инструкции больному недоступно. На предложение написать число десять, больной пишет слово «десять». При указании на ошибку и просьбу повторить попытку, пишет букву «С» и несколько нулей. Автоматизированный счет относительно сохранный, остальные счетные операции недоступны. Резко снижена произвольность всех видов психической деятельности. Мышление непродуктивно. Испытуемый не способен усвоить простые инструкции и осуществить несложную целенаправленную деятельность самостоятельно. Выделение существенных признаков и связей недоступно. Возможно сохраняется некоторая остаточная критичность по отношению к собственной несостоятельности, о чем могут свидетельствовать ссылки больного на стеснительность.

Таким образом, по данным психологического исследования на первый план выступает непродуктивность всех видов психической деятельности, обусловленная грубыми нарушениями внимания (причем колебания уровня концентрации внимания достигают степени колебания тонуса сознания), мнестическим дефектом и интеллектуальной несостоятельностью. Обследование также выявляет апатические нарушения по типу амнестической афазии, явления аграфии и алексии.

Беседа с больным

Садитесь, пожалуйста. Как Вы себя чувствуете? — Нормально. — Что-нибудь болит? — Нет. Куда-нибудь пойду и забываю, куда пошел. — Память стала плохая? — Да. — Помните, какой сейчас год? — Сейчас лето. — А какой год? Две тысячи… ? — Надо думать. — А в каком году Вы родились? — В сорок пятом. — Сколько же Вам сейчас лет? — Почти девяносто. — Что же Вы такой старик? — Надо подумать. — Если я скажу, что Вам пятьдесят лет или шестьдесят, подходит? — Да. — А может быть семьдесят? — Нет, шестьдесят. — Вы знаете, в каком мы сейчас городе? — Не знаю. — В Ленинграде? — Нет, под Ленинградом. — Может быть в Москве? — Да. — А в каком учреждении мы сейчас находимся? — В училище. Здесь студенты. — А как Вы определили, что это студенты? — Не знаю. — Может быть это завод? — Не знаю. — Может это больница? — Да. — В какой больнице Вы сейчас находитесь? — Не знаю. — Кто с Вами с утра до вечера находится, здоровые люди или больные? Что у них болит? — Голова. — А у Вас как с головой? — Тоже так. — А давно это у Вас с головой случилось? — Лет пять. — После чего это произошло? — Я шел и ударился сильно. После этого мне стало все хуже и хуже. — С памятью стало хуже? — Да. — Вы радио слушаете? — Слушаю. — Телевизор смотрите? — Не все. — Вы понимаете то, что по телевизору показывают или нет? — Слабовато. — Как этот предмет называется (показывает на очечник)? — Сигарета. — Нет это не сигарета, а что это? — Коробка. — Да, для очков. — А это как называется (показывает на карандаш)? — Спички. — Нет. Что этим делают? — Карандаш. — А это что такое (показывает на пластиковый стаканчик)? Что этим делают? — Пить. — Что сюда наливают? — Не знаю. — Воду сюда наливают. Так как это называется? — Не знаю даже. — А Вы можете сами одеться? — Могу. — Ну расстегните пуговицу. (больной расстегивает). — А застегнуть пуговицу можете? — Могу, но только медленно. — Давайте. (больной не может застегнуть пуговицу). Скажите, Вы когда-нибудь болели сифилисом? — Было. — А Вы лечились? — Да. — Долго лечились? — Прилично. — Какие лекарства Вам давали? — Пенициллин, еще какие-то лекарства. — Это давно было? — Три года. — В чем выражался сифилис? Были какие-то сыпи? — Ничего, даже незаметно было. — А как обнаружилось, что у Вас сифилис? — Видно было. — Что же с речью произошло, говорить стали хуже? — Сейчас лучше стало. — Вы можете правой рукой дотронуться до правого уха? — Могу (делает). — Бывает так, что голова сильно болит? — Нет. — Бывает, что Вы иногда падаете, теряете сознание? — Нет. — Какие же у Вас просьбы, какие желания? — Сейчас никаких. — Вы сегодня ели? — Да. — Что ели? — Много чего кушал. — Вкусно? — Да. — Фрукты были? — Да. — Какие фрукты Вам давали? — Котлеты. — Есть у Вас какие-нибудь планы? — В Литву вернуться. — В какой город? — Каунас. — А кто у Вас в Каунасе, с кем будете жить? — Там сестры есть. Но они не хотят меня туда взять, они сами заняли эту квартиру. — А в Москве у Вас есть какая-нибудь жилплощадь? — Есть, но не полностью. — В коммунальной квартире? — Да. Там сестра моя. — Как сестру зовут? — Берути. — А еще у Вас есть сестры? — Есть еще одна сестра. — Как ее зовут? — Я не знаю. — Но она же родная сестра? — Она злая и я с ней не связываюсь. — Какие вопросы у врачей?

Вы по-литовски хорошо говорите? — Да.

Других вопросов не было.

Ведущий: Спасибо. Приятно было с Вами поговорить. До свидания. — До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик. Состояние определяется дезориентировкой во времени и месте. Выражены грубые нарушения памяти и интеллекта. Имеет место апраксия, афазия, агнозия. Присутствуют явления орального автоматизма. Положительная реакция RW ++++ (четыре креста), наличие бледных спирохет в спинномозговой жидкости, и повышение белка, цитоз.

Таким образом, можно думать о болезни Альцгеймера с ранним началом у больного с нейросифилисом. Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими болезнями:

  1. Болезнью Альцгеймера
  2. Дементной формой прогрессивного паралича
  3. Болезнью Крейтцфельда Якоба
  4. Болезнью Пика

Э.В.Гаскина В анамнезе почти нет никаких объективных сведений. Но все-таки удалось выяснить, что после травмы появилось прогрессирующее снижение памяти. Причем больной первое время относился к этому с критикой, его это беспокоило. Больной стал социально дезадаптироваться, потерял работу. Последнее время он практически беспомощен, но поступил в санаторное отделение. То есть он еще не производил впечатления глубоко дементного. И вот там возникло резкое ухудшение. Насколько я помню, больной получал ноотропы. Сейчас все больше авторов склоняются к тому, что это очень часто является провоцирующим моментом. После этого с ухудшением состояния и уже на массивной антибиотикотерапии больного переводят в геронтологическое отделение. Там он получает большие дозы антибиотиков и у него ухудшается как соматическое, так и психическое состояние. После этого было очень тяжелое состояние, и решался вопрос, выживет ли он вообще? Сейчас обращает на себя внимание выраженное снижение памяти, причем преимущественно на текущие события. Он переходит на родной язык, на котором говорил в детстве. На время он практически перестает говорить по-русски. На общеукрепляющей терапии он постепенно становится лучше. Улучшается его разговорная речь на русском языке. Жалко, что ему не дали договорить по поводу его возраста. Когда его спрашивали, какого он года рождения и пытались ему подсказать: 198….?, то не дали договорить, сколько ему лет. Он пытался назвать ту же самую дату. То же самое я видела в отделении. Когда я его смотрела, он был не в состоянии пересчитать общее количество пальцев на руках. Он начал с мизинца и застрял на большом пальце, который был уже и пятым и шестым по счету. Потом какая-то критика появилась, и он вспомнил, что их десять. Я попросила его дотронуться одной рукой до противоположного уха и не получила типичного ответа, какой обычно бывает при Альцгеймере. Больные с болезнью Альцгеймера обычно очень вычурны, как шизофреники, могут через голову дотронуться до уха. У больного, кроме того, нарушена речь, нарушено письмо. Нарушалась правильность построения слова, функций предмета и его название. Я думаю, что здесь основным процессом является атрофический, но своеобразный, напоминающий лобное поражение. Типичный больной с болезнью Альцгеймера более суетлив, к вечеру оживляется, начинает собираться в свое прошлое и т.д. У нашего больного этого не прослеживается. Но в отличие от болезни Пика, о которой можно было бы подумать, судя по этой симптоматике, он не находит свою постель, свою палату. У него нет стереотипии, характерной для болезни Пика. Я больных нейросифилисом в своей практике не видела, но возможно это тоже внесло своеобразие в клиническую картину. Я все же думаю, что нужно говорить о болезни Альцгеймера у больного со смешанной органикой.

А.Ю.Магалиф Состояние больного определяется деменцией. Интересно, что у больного, тем не менее, сохраняется сознание болезни, он жалуется на плохую память. Говорилось, что он перемешивает литовские и русские фразы. А теперь он говорит только по-русски. Такое ощущение, что он как бы тренируется в процессе беседы. Появляется фразовая речь. Например, он сказал, что сестра злая, что он с ней не связывается. Подобное чаще всего бывает у сосудистых больных, когда на фоне полного слабоумия вдруг появляется восстановление. Я думаю, что такая атипия обусловлена нейросифилисом. В целом я согласен с тем диагнозом, о котором говорили. Интересен вопрос терапии. Я не знал, что ноотропы дают обострение у таких больных. Меня удивило также, что при таком катастрофическом течении компьютерная томография какая-то вяловатая. Ничего особенного там не находят, только некоторую атрофию и гидроцефалию.

А.Г.Гофман Трудность состоит в отсутствии анамнеза. Когда речь идет о сифилисе, то нужно делать то, что положено делать всегда. Если исследуется ликвор, то обязательна реакция Ланге. Всем известно, что если при реакции Ланге есть «шестерки», то это плохо. Это — прогрессивный паралич помешанных. При нейросифилисе бывает по-разному. Бывают западения: тройки и четверки при реакции Ланге. Само же по себе наличие положительной реакции Вассермана в ликворе и в крови бывает и там и здесь. Поэтому их тут отличить нельзя. Как течет нейросифилис? Клиника нейросифилиса в значительной мере напоминает клинику сосудистого поражения мозга. Когда у Ганнушкина спрашивали: «Чем отличается сифилитик от склеротика?», он это определял очень просто: «Сифилитик злее». Есть эмоциональные расстройства. Естественно, при течении нейросифилиса, дело может дойти и до слабоумия. Но никогда не доходит до паралитического слабоумия, потому что этих больных лечат. Раньше лечили другими препаратами, теперь лечат антибиотиками. Это не то заболевание, где за три года человек становится тотально слабоумным. Поэтому это отпадает.

Теперь по поводу прогрессивного паралича помешанных. Тут тоже есть свои стереотипы развития. Если речь идет о классическом варианте, то паралич начинается с нарушений поведения. Это нелепые поступки с измененным отношением к окружающим, с резким снижением критики. Поэтому прогрессивный паралитик в самом начале, даже при экспансивных формах, может произвести впечатление больного в маниакальном состоянии, когда он бегает по отделению и кричит, что он гений и т.д. И вы ничего не поймете, пока не возьмете кровь и ликвор. При этом память у него может быть прекрасная, внимание, естественно, страдает, но все гностические функции, речь, исполнительская деятельность вначале не страдают. Потом, когда развивается нелеченный прогрессивный паралич, наступает слабоумие. Причем не обязательно слабоумие с приподнятым настроением, благодушием, с эйфорией. Есть и чисто дементные формы. Здесь же, по-моему, классика. Начинается с расстройств памяти. Другое дело, после травмы или нет? Спровоцировать может все, что угодно. Может быть, если бы не было травмы, то было бы то же самое. Началось с расстройств памяти, затем апраксия, афазия, агнозия. Так развивается атрофический процесс, который называется болезнь Альцгеймера. В независимости от того, ранняя это форма или поздняя, мы диагностируем старческое слабоумие. Теперь говорят о слабоумии альцгеймеровского типа. Если началось рано, то это болезнь Альцгеймера, а если поздно, то старческая деменция, как и раньше думали. Один и тот же атрофический процесс в разном возрасте. Что есть атипичного в развитии этого заболевания? То, что отмечал врач: есть некое колебание в состоянии, которое не очень характерно, то хуже, то лучше. По ходу развития заболевания все меньше периодов улучшения, и больному все хуже. Конечно, из этого полностью выпадает коматозное состояние. Какая кома при болезни Альцгеймера? Это реакция на лечение, на препараты. Можно квалифицировать это как аллергическую реакцию или просто непереносимость тех средств, которые он получал. Кома при сифилисе мозга может быть, но тогда это инсульт. Через какое-то время все обходится, и человек снова ходит и говорит. А тут была такая кома, что даже боялись за его жизнь. Я думаю, что сегодня из того, что есть в статусе, самое главное — грубое расстройство всех гностических функций: расстройство речи, внимания. Можно перечислить все виды афазии, которые есть. Есть остаточная критичность. Он в беседе иногда жалуется, говорит, что память стала плохая. Я думаю, что о болезни Пика говорить не приходится. Потому что там все начинается с общих изменений, с пассивности, вялости, недостаточной оценке ситуации, потом все это прогрессирует. Здесь же грубое расстройство памяти. Я думаю, что надо ставить такой диагноз: «Болезнь Альцгеймера, сочетающаяся с нейросифилисом».

По поводу лечения. Назначалось современное лечение. Теперь лечат антибиотиками. В руководствах по лечению прогрессивного паралича вы можете прочитать, какую огромную дозу пенициллина надо вводить больным с прогрессивным параличом. Когда-то это было все иначе. Больным прививали малярию или проделывали другие операции с гипертермией, и возникала ремиссия. Рецидив возникал иногда через пятнадцать лет. И снова повторялось то же лечение. Теперь все переведено на лечение антибиотиками. В руководстве А.С.Тиганова вы можете прочитать, что прогрессивный паралич надо лечить большими дозами пенициллина. Конечно, прогноз плохой. Из средств, которые могут помочь хотя бы временно улучшить состояние, это те, которые используется для лечения больных альцгеймеровским слабоумием. Есть целый комплекс зарубежных препаратов, на время улучшающих состояние. К вопросу о соотношении морфологии и функций. Ясно, что если началась болезнь Альцгеймера, и вы ее зафиксировали томографически, то что может изменить препарат? Оказывается, может. Потому, что на определенном этапе вся классическая симптоматика болезни Альцгеймера, видимо, обусловлена нарушением нейромедиации. Если вы дадите больному амиридин или сходные по действию препараты, то может наступить улучшение. Когда началась эра лечения болезни Альцгеймера современными средствами, Е.Е.Букатина, которая работала в Институте психиатрии, приводила такой пример. У человека болезнь Альцгеймера, полное слабоумие. Работал научным сотрудником, растерял все свои профессиональные навыки, беспомощен, бездеятелен. Начали давать амиридин, и произошло такое восстановление функций, что человек вернулся к прежней деятельности, начал писать письма своим корреспондентам на иностранном языке. Но это долго не продолжалось, болезнь прогрессировала и, в конце концов все пришло к тому, к чему приводит любой атрофический процесс. Но все-таки на некоторое время состояние улучшить можно. Поскольку мы должны использовать любую возможность, то этому больному нужно давать такие препараты. Надо быть очень осторожными с нейролептиками, т.к. можно опять вызвать осложнение. Тут дело в индивидуальной переносимости препаратов. Таким образом, остановимся на двух диагнозах: «Болезнь Альцгеймера» и «Нейросифилис», диагностированный сифилидологом и невропатологом. Единственное, что смущает в этом диагнозе, это то, что не очень выражены глазные симптомы. Но я видел больных нейросифилисом, где ошибка происходила именно потому, что ждали грубых зрачковых расстройств, а их не было. Это как повезет. Очень интересное наблюдение: редкое сочетание болезни Альцгеймера с нейросифилисом. Может быть, в специальной литературе кто-то когда-то это наблюдал. Я этого не помню. Надо оттачивать диагностику. Почему на компьютерной томографии и в клинике такие расхождения? А это встречается при любой органической патологии, разной этиологии. Возьмите больного с алкогольным слабоумием. Вы увидите классические расстройства памяти: больной ничего не запоминает. А при компьютерной томографии могут быть только умеренно выраженные атрофические изменения и кое-что в мозжечке. С другой стороны, можно увидеть очень грубую картину атрофии, а сохранность достаточная. Есть группа алкоголиков, у которых при компьютерной томографии довольно выраженные изменения. Так, что полного соответствия может и не быть. Когда вы берете сосудистое слабоумие, мультиинфарктные состояния, то там общеизвестно, что есть параллелизм между площадью поражения мозга и глубиной слабоумия. А при атрофических процессах соответствий может и не быть.

А.Ю.Магалиф Когда Александр Генрихович говорил об аффективных расстройствах при нейросифилисе, я вспомнил о том, что у меня был пациент с клиникой маниакально-депрессивного психоза. У него были субдепрессии, но в основном гипомания с несколько нелепым поведением. Отмечались резистентность к терапии и плохая переносимость психотропных препаратов. В конце концов заподозрили органику, сделали пункцию, а там – кресты. Он был известный эстрадный артист, много ездил по стране и за рубежом, где-то заразился сифилисом и не долечился. В нашей стране много лет сифилиса почти не было, поэтому несколько поколений психиатров знали клинику нейросифилиса только по учебникам и отдельным сообщениям. Теперь приходится учиться. Вы стали говорить о нейросифилисе, я вспомнил, что у меня был один пациент много лет назад. Ему ставили диагноз маниакально-депрессивного психоза. Это был эстрадный артист. У него была затяжная гипомания с немного нелепым поведением и депрессии тоже были. Он не поддавался по сути дела никакому лечению. Было что-то неясное в смене фаз и в клинике что-то было, что не соответствует чистой мании. Потом заподозрили, что там органика и решили сделать пункцию. Оказалось три креста. Он много путешествовал и возможно приобрел сифилис за рубежом.

А.Г.Гофман В старой литературе, когда описывали сифилитическое поражение мозга, всегда отмечалось, что в определенном проценте случаев это поражение может имитировать эндогенные психические заболевания. Елена Николаевна Каменева была убеждена, что сифилис мозга может обусловить клиническую картину шизофрении. Она даже ставила такой диагноз: «Сифилис мозга с клинической картиной шизофрении». А классика, это больные прогрессивным параличом, где прогрессивный паралич протекает как эндогенное маниакальное или депрессивное состояние. Даже выделяли форму прогрессивного паралича – циркулярная. Есть некая конституциональная основа, и что бы ни происходило с человеком, она будет проявляться. Старые психиатры в этом были убеждены.

 

наверх >>>

 

Шизофрении

А.К.Ануфриев

(Лекция для клинических ординаторов и аспирантов, Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1974 г.)*

На протяжении многих лет, начиная с 1911 г., не прекращается критика блейлеровской концепции шизофрении. E.Bleuler подразумевал под шизофренией целую группу психических заболеваний: от выраженных психозов до состояний, которые приближаются к норме, — пограничных состояний. То есть тех состояний, которые являются предметом изучения т.н. малой психиатрии. Мы с вами должны понять и разобраться, почему и за что ругают E.Bleuler.

Надо сказать, что его ругают и критикуют за то, в чем он не виноват. Если E.Bleuler говорил о группе шизофрений, то давайте и будем понимать его так, как он хотел сказать. E.Bleuler ругают за то, что он расширил границы шизофрении. Но создавая концепцию шизофрении, он и говорил о том безбрежном море психических нарушений, которые имеют одно связующее расстройство – расщепление психики. И под это общее определение, естественно, попала целая группа психических нарушений: от астенических, невротических и характеропатических до аффективных, бредовых, галлюцинаторных и даже сугубо неврологических, вплоть до помрачения сознания.

Стало быть, критика E.Bleuler в отношении непомерного расширения границ шизофрении не совсем оправдана. Ведь он сказал то, что хотел сказать, сомневаясь в единстве шизофрении. Но мы должны тогда понять, откуда идут истоки этой критики. Истоки есть объективные и субъективные.

Объективные в том, что dementia praecox, созданная учением E.Kraepelin и впервые систематически и ясно симптоматологически описанная в 1896 г. в 5-ом издании его «Учебника психиатрии», представляла собой это заболевание как единую болезнь. E.Bleuler действительно расширил границы т.н. dementia praecox, преждевременного слабоумия.

Как известно, E.Kraepelin использовал принцип систематизации психических заболеваний, который лежал в основе соматической медицины вообще. Это – ясное описание симптоматологии и постоянное сопоставление ее с течением, т.е. выделение нозологической единицы болезни по принципу соматозов, принципу, который учитывал единство этиологии, патогенеза и исхода. На протяжении более 20-ти лет E.Kraepelin постоянно изменял классификацию психических заболеваний. Он начал работать в тот период, когда в психиатрической нозографии и нозологии существовал полнейший разброд. Имелась масса различных нозологических единиц, выделяемых по статичному синдромальному принципу: каков синдром – такова и болезнь. В результате получалось, что если проследить заболевание у одного и того же субъекта на протяжении десятилетий, всей жизни, то оказывалось, что один и тот же человек страдает десятками психических заболеваний, хотя процесс должен быть, естественно, один.

Для понимания противоречивости во взглядах различных психиатров-клиницистов и того разброда, который царит сейчас, нужно учитывать объективный и субъективный факторы. Объективный, как я уже говорил, заложен в самой сущности болезненного процесса, который чрезвычайно разнообразен по симптоматологии. Субъективный же фактор состоит в том, что психиатры имеют различные школы, идеологию и подготовку. Вот почему нам стоит сначала посмотреть банальный случай, который за многие годы течения уже ни у кого из психиатров самых разных школ почти не вызывает разногласий и сомнений в диагнозе шизофрении.

Разрешите представить вам больную. Пожалуйста, Игорь Петрович.

Больная Ц. Зинаида Ивановна, 1919 г.р., 55 лет, инвалид 1-й группы. Многократно стационировалась в нашу больницу. Последнее поступление 21 января с.г. Из анамнеза известно, что дед по линии отца страдал какими-то припадками. Раннее развитие больной без особенностей. Росла живой, подвижной и общительной. Училась хорошо, ровно, увлекалась спортом. В 16 лет получила за бег приз – золотые часы. Перед окончанием 10-го класса (17 лет) много занималась, мало спала. После экзаменов стала раздражительной, часто плакала без причины. Не могла решить, чем ей дальше заниматься. Беспокоили головные боли, иногда жаловалась на боли в области сердца. Около года ничем не занималась, отдыхала по настоянию родителей и лечилась у невропатолога. В это время ничем не интересовалась, была замкнутой, стремилась к уединению.

В апреле 1938 г. (18 лет) остро развилось психотическое состояние с растерянностью, идеями величия и психомоторным возбуждением. В таком состоянии была впервые стационирована в больницу им. П.Б.Ганнушкина. На лечении находилась около 3-х месяцев, проводилась инсулинотерапия. Выписалась в удовлетворительном состоянии и осенью 1939 г. поступила в 1-й медицинский институт. Училась хорошо, была очень старательной, усидчивой, много занималась. При этом отмечалась повышенная утомляемость, эпизодически возникали сензитивные идеи отношения. Казалось, что окружающие проявляют к ней повышенный интерес, т.к. она лечилась в психиатрической больнице. Из-за этого уходила с лекций, экзамены иногда сдавала позже других. При этом имела свой круг друзей, в котором была общительной и оживленной.

В 1942 г. (22 года) в помещение клиники, где занималась больная, попала бомба. Домой пришла подавленной, тревожной, нарушился сон. Через 2 дня развилось речедвигательное возбуждение с яркими, грезоподобными фантастическими переживаниями. В таком состоянии 2-ой раз была стационирована в больницу. Лечилась более 2-х месяцев, получала инсулинотерапию, была выписана в хорошем состоянии. Вскоре приступила к занятиям, училась на «отлично». Также на «отлично» сдала государственные экзамены в 1945 г.

По окончании института была распределена на периферию. Когда об этом узнала, сильно огорчилась, пыталась добиться, чтобы ее оставили в Москве, но безуспешно. В этот период около 2-х месяцев состояние колебалось от подавленности с раздражительностью и суицидальными мыслями до суетливой гиперактивности с беспричинной веселостью.

В сентябре 1945 г. (25 лет) нарушился сон, стала тревожной, испытывала страхи и слуховые обманы. В таком состоянии была 3-й раз стационирована в больницу. Вскоре после поступления была консультирована А.В.Снежневским. Заключение: состояние растерянности с элементами онейроида, изменения аффективной сферы по типу основного шизофренического настроения. Форма из круга кататонической. Рекомендована инсулинотерапия. При выписке больная повторно была осмотрена А.В.Снежневским. Заключительный диагноз: шизофрения, кататоно-онейроидная форма.

После выписки 6 месяцев находилась на инвалидности, не работала, дома помогала по хозяйству. Много читала, встречалась с подругами, охотно ходила в кино, театр, на концерты. После окончания сроков инвалидности, т.е. через полгода после выписки, активно пыталась трудоустроиться. Оформилась врачом-лаборантом, однако через неделю работу оставила, т.к. при работе с микроскопом испытывала головные боли. Затем еще несколько раз трудоустраивалась, но через короткое время оставляла работу из-за возникавших эпизодически сензитивных идей отношения.

Летом 1947 г. (28 лет) остро развилось психомоторное возбуждение, и больная 4-й раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: в состоянии больной отмечается психомоторное возбуждение, разорванность мышления, доходящая до степени словесной окрошки, манерность, неадекватный смех и плач, а также синдром психического автоматизма и психосенсорные расстройства в виде нарушения схемы тела. Диагноз: шизофрения. Рекомендована инсулинотерапия в комбинации с электросудорожной терапией.

На этом лечении у больной наступило кратковременное улучшение состояния, во время которого она сообщила врачам, что при поступлении в больницу каждый раз она испытывает одни и те же переживания. Ей представляется, что она находится в институте, где ведутся эксперименты по продлению жизни членам правительства, и она имеет к этому непосредственное отношение. При этом она постоянно испытывает страх за жизнь, т.к. считает, что ее собираются убить. Затем состояние вновь ухудшилось и колебалось от тревожно-бредовой боязливости до дурашливости с возбуждением и импульсивностью.

В декабре 1947 г. была консультирована профессором М.Я.Серейским. Диагноз: шизофрения, гебефреническая форма. Ввиду тяжести заболевания и безуспешности активной терапии, показана лоботомия. В декабре 1947 г. и январе 1948 г. (28 лет) дважды производится операция лоботомии справа и слева, т.к. после 1-ой операции каких-либо изменений в психическом состоянии не наметилось. После 2-ой операции в состоянии наиболее выраженными стали апатоабулические признаки. Была прожорлива, сильно располнела.

После выписки дома была бездеятельна, дурашлива и через 4 месяца вновь была стационирована. На этот раз больную консультировал Г.А.Ротштейн. Диагноз: шизофрения, дефектное состояние. Рекомендовано пребывание в доме инвалидов-психохроников. Вопреки советам врачей родители забрали больную домой под расписку. Постепенно через полгода самочувствие улучшилось, и в конце 1948 г. больная устраивается на работу врачом-лаборантом в одной из клиник 1-го медицинского института. С работой справлялась более 1,5 лет.

В апреле 1950 г. (31 год) – снова ухудшение: появились идеи отношения и преследования. Больная становится тревожной и в июне 1950 г. в 6-ой раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: обострение шизофрении, сопровождающееся страхом, идеями отношения, преследования и сенестопатиями. Рекомендована инсулинотерапия. После 29 коматозных состояний у больной, на фоне настороженности и подозрительности, в поведении стала отмечаться дурашливость, пуэрильность. С незначительным улучшением была выписана домой.

Около 3-х лет больная находилась дома, однако приспособить ее к какому-либо систематическому труду не удавалось. В поведении имелись элементы дурашливости, часто высказывала нелепые фантастические мысли, разговаривала сама с собой, контакта с окружающими не имела.

В 1953 г. (33 года) 7-ой раз поступает в больницу. Консультируется Г.А.Ротштейном. Диагноз: шизофрения, обострение с гебефренным маниакальным аффектом и образным бредом. Показана инсулинотерапия. При проведении инсулинотерапии оказалось, что больная стала резистентной к инсулину и коматозных состояний добиться не удалось. Тем не менее при выписке поведение было значительно упорядоченнее, была пассивно подчиняемой.

Около года находилась дома, вовлекалась в домашние дела, помогала матери. Затем стала обвинять мать в том, что та якобы старается ее отравить. В 1954 г. (34 года) дважды стационировалась, выписывалась с незначительным улучшением. Дома была бездеятельна, то целыми днями лежала в постели, то становилась возбужденной, злобной, агрессивной.

С 35-ти лет при каждом стационировании в структуре психотических проявлений у больной четко выявлялись парафренические черты. Называла себя особенным человеком, святой; говорила, что сделала выдающееся открытие в медицине, за что имеет 5 сталинских премий; называла известных людей своими родственниками; утверждала, что у нее муж – сын вождя народов и т.д. Наряду с этим, имели место слуховые псевдогаллюцинации и грубые нарушения мышления, вплоть до шизофазии.

До 1959 г. больная ежегодно стационируется, каких-либо улучшений в состоянии не отмечалось. Напротив, с 1956 г. (37 лет) у больной стали отмечаться судорожные припадки с потерей сознания, тоническими и клоническими фазами. Припадки были редкими и с 1959 г. (40 лет) прекратились.

С 1959 г. по 1965 г. больная не стационировалась. Помогала дома по хозяйству, занималась рукоделием. Вела замкнутый образ жизни, аккуратно посещала диспансер и принимала амбулаторное лечение.

С 1965 г. (46 лет) начали беспокоить головные боли, усилились слуховые обманы, стала раздражительной, злобной. По этому поводу была стационирована. После выписки с 1966 г. по 1971 г. посещала дневной стационар, выполняла картонажные работы, с которыми вполне справлялась. При внешне упорядоченном поведении высказывала мысли парафренного характера. Имели место значительные нарушения мышления, разорванность, шизофазия.

С 1971 г. (52 года) больная по 2-3 раза в год стационируется в больницу. При этом между поступлениями, с 1973 г. (54 года) стала посещать лечебно-трудовые мастерские. Как правило, сама просит о стационировании.

Психический статус с 35-ти лет в целом остается однотипным и колеблется по своей интенсивности в плане парафрении, нарушений мышления вплоть до шизофазии и хронического псевдогаллюциноза.

(В аудиторию заходит больная.)

– Здравствуйте. – Здравствуйте, Зинаида Ивановна. Садитесь, пожалуйста. – Спасибо. – Вас не смущает такая большая аудитория? – Нет. – Зинаида Ивановна, с какого числа Вы здесь лежите последний раз? – Я приехала 25-го января. – Чем это обусловлено? Почему Вы сейчас здесь находитесь? – У меня нет сна. – Раз. – И нет памяти. – Два. – Больше меня ничего не беспокоит. – Значит, если мы Вам наладим сон и возвратим память… – Больше я сюда не приеду. – Что Вы будете делать? – Я буду работать. Я и работаю в управлении внутренних дел на Петровке, 38. – Кем Вы там работаете? – Полководец внутренней безопасности. – А что это значит – полководец внутренней безопасности? – Я ищу вождей. – То есть? – Вот в институте Ганнушкина нашла, где вожди, выпустила их на свободу. Во 2-ой клинической больнице нашла, где вожди – выпустила на свободу. Потом на Петровке бывшая биржа труда – там нашла вождей, выпустила на свободу. – А какая здесь связь с внутренней безопасностью? – Как какая? Я не понимаю Вас. – Вы же полководец внутренней безопасности? – Да. – Ваша деятельность… – Звание. – Но Ваше звание отражает содержание Вашей деятельности? – Отражает. – Тогда объясните мне. – Я Вам сказала. – Так. Вы ищете вождей и освобождаете их. – Да. Они в вольерах. – Почему? – Была война, они эвакуировались в вольер, чтобы бомба их не убила. – В вольеры? – Да. – В вольерах обычно держат животных. – Как Вам сказать? Вольеры или деревня большая с домами, и в этих домах живут. Но перекрытия земли, глубоко под землей – бомбы и не попадают. И их не убьет. – Почему же Вы назвали это вольерами? – Так все называют у нас на работе – вольеры. И я говорю вольеры. – Как называют все. Ага. Если Вы полководец, то в Вашем подчинении, вероятно, находится много людей? – У меня свой подвал. – Почему подвал? – Со зверями. Еще крысы у меня есть, павианы, орангутанги. Я делаю засаду в магазине, пускаю зверя. Зверь не уходит и находит где заслоны, за которыми вожди. – У Вас интересный метод поиска. Может вольер отсюда и идет, потому что Вы используете животных. Вы меня понимаете? – Понимаю. Я Вам говорю так, как я сказала. Все. – Зинаида Ивановна, кого из вождей Вы отыскали? – Ленина, брата Ленина, Сталина, Ворошилова, Буденного, Шверника, Булгарина, Микояна, Подгорного, Сабурова, Оргина. – Кто-то из них умер, кто-то из них жив? – Ворошилов жив-здоров. У него была летаргия гения земли, хоронили. – Как-как? – Летаргия гения земли у него была. — У Ворошилова была летаргия гения земли. Как это понять? – Сон глубокий, летаргический. Спал глубоко, крепко. – А есть еще какая-нибудь летаргия? Есть летаргия гения земли, а еще, какая может быть? – Простая смертного раба земли. Простая – уснет крепко и спит. – Ах вот так. Но ведь они давно умерли. У них тоже была летаргия или что-то иное? – А они не умерли. У них бессмертие, бессмертные вожди. Бессмертие кость живая мощь. – Они стали бессмертными? – Да Бессмертные вожди наши. Бессмертие кость живая мощь. – Как в мифологии. Как святые? – Да. – Хорошо. Почему же мы их не видим? Где они сейчас находятся? – В Кремле. – Все? – Все. – Почему не дают о себе знать? – Хотите если их увидеть, поезжайте к нам на Садово-Каретный, дом 20, квартира 69. И мама поведет Вас ко всем вождям, и Вы их всех увидите. – Чем же они заняты? – Работают, управляют государством. – Вы для этого их освободили из вольера? – А как же? Что же они ничего не делают? Они работают вождями. – Так они были все в летаргическом сне? Или… – Нет, не все, не все, не все. – А кто же был? – Ворошилов, Буденный, Шверник. – Это в летаргическом сне? – Да. – А остальные? – Нет. – Что же это такое? Всем присутствующим известно, что они уже давно не живут, умерли. – Я Вам говорю, что они все живы и здоровы. – Я не хотел бы Вам противоречить, просто хочу понять. – Хотите Вы их увидеть? – Я хочу понять, как же так? Почему у всех нас заблуждение? – Какое заблуждение? – Мы все думаем, что они уже давно умерли. – Они все живы-здоровы. – Почему? – Почему. Бессмертие кость живая мощь им сделано. – Кем? – Лениным и Сталиным. – Так они сами тоже умерли. – Ленин жив, Вы его вчера видели, и Сталин жив. – Я вчера видел его? – Да. – Где же? – Видели. – А какую роль Вы при этом играете? Кто Вы, Зинаида Ивановна? Если Вы такие вещи делаете – вождей освобождаете, — Вы-то кто? – У меня воинское звание полководец внутренней безопасности. – Кто Вам присвоил воинское звание? – На работе, в управлении охраны общественного порядка. – А Вы не помните, когда я с Вами в последний раз говорил в присутствии врачей? – В прошлом году летом, в июне. – А Вы помните, о чем мне тогда рассказывали? – Вы меня спрашивали, как я работаю, нравится ли мне работать, что у меня болит. – И Вы тогда еще мне обещали кое-что. У меня создалось впечатление, что Вы шутили, когда обещали золото, драгоценности. – Пожалуйста. Приезжайте к нам на Садово-Каретную, дом 20, квартира 69, Шуйскому, и Вы получите золото Николая 1-го вечное число раз. – Как-как? – Золото Николая 1-го вечное число раз. А Вы не приезжаете. Что же Вы? – Я не понимаю, что Вы сказали. Что значит золото Николая 1-го вечное число раз? – Вот золото Николая 1-го. И такого золота Вы получите вечное число раз или бесконечно. – Откуда у Вас золото? – Потому что мой отец Николай 1-й. Он мне все золото отдал. – Я полагаю, что кроме материальных благ он завещал Вам и какие-нибудь идеологические направления? – Идеологические нет. Он мне золото оставил, чтобы я хорошо жила. – Только лишь? – Да. – Такие меркантильные соображения? И больше ничего? – Да и только. – А кто же тогда дал Вам такую возможность благо совершать – вождей освобождать и порядок устанавливать? – Это моя работа. – Простая? – Простая, легкая. Я работаю хорошо. – Я понимаю, что если только вот восстановить сон и память, то Вы так и будете продолжать в этом смысле. Да? – Да. – Он золото в готовом виде Вам передал или у Вас есть разработки, прииски? – Вот такая толстая книга, в которой написано, где Николая 1-го золото находится. – Где же? Вы помните? – На Арбате, улица Горького, Петровка, Красно-Пролетарская и другие улицы. Я сейчас не помню. – Где оно там: в комнате, на полу валяется или где-то зарыто? – В комнате за дверью, в вольере. В цинковых ящиках чеканные монеты. – Содержание того, о чем мы говорили с Зинаидой Ивановной прошлый раз, несколько изменяется, хотя основная фабула примерно та же. Но в структуре кое-что меняется. Вы же говорили тогда о приисках. – И прииски, и россыпи. – Достаточно мне напомнить, как это все сразу идет: прииски, золото, сейчас изумруды пошли. Изумруды есть? – Изумруды есть, бриллианты, бриллиантовые россыпи. – Пожалуйста, мы можем об этом сейчас до бесконечности говорить. Бриллиантовые россыпи, алмазные и т.д. – Приезжайте, мы Вам все отдадим. – Но Вам этот презренный металл не нужен? – У меня много там, куда я дену? – Ах, вот как. Но Вы хотя бы поделились с сотрудниками. – Вот я поделиться с Вами хочу. – А с другими? – С Игорем Петровичем. – Так какое Ваше основное назначение? – Ищу вождей. – С какой целью? – Выпустить их на свободу, чтобы они в Кремле управляли страной. – Выпустили. В каком направлении они должны управлять страной? Что они должны делать со страной? – Богатой ее сделать, обеспеченной. – Еще что? – Чтобы не было войн. – Так. И тогда Вы можете уйти на пенсию. – На какую пенсию я уйду? У меня бессмертие и вечная молодость. Я буду все время работать. – Как же так? Вы выполнили свою миссию – освободили вождей. Они создали благоденствие. А Вы на пенсию. – Зачем? Нет. Я буду работать. Мне хочется работать. – Что там дальше делать? Нечего. Я понимаю, что у Вас бессмертие и вечная молодость. – Какое-нибудь мне другое дадут задание. – Какое еще? А если картонажную работу дадут? – Пожалуйста, буду картонажную работу делать. Буду коробочки клеить. – Ладно. Согласны с этим. После того, как будет создано общество, будем клеить коробочки. Ну, хорошо. Там в Кремле собрался сонм вождей. Вы с ними связь поддерживаете? – Зачем я с ними буду… — Не поддерживаете? – Нет, не поддерживаю. – А с кем поддерживаете? – С отцом своим. – Каким образом? – Приезжаю к нему в квартиру и разговариваю. – Отец жив? – Жив Николай 1-й и бессмертен. – Вы с ним только видитесь или иногда по слуху общаетесь? – По слуху я не общаюсь. Я с ним вижусь и разговариваю. – По слуху бросили общаться? Сейчас уже не общаетесь? – Нет. – Ни с кем? – Нет. – Когда кончилось это дело? – 5 месяцев тому назад. – Точно? – Да. – А с кем 5 месяцев тому назад общались по слуху? – С вождями. – Еще с кем? – С царями, со Снежневским. – Тоже по слуху? – Да. – О чем шла речь? С вождями, с царями, со Снежневским. – Я им все говорила, что вы находитесь там-то, там-то, там-то, снимите рельсы так-то, толкните засов на себя, он распахнется, и они выйдут. – А они Вам что говорят? – Они мне ничего не говорят. – Ну, как же? – Потому что по слуху я… — Кто кому больше говорит: Вы им или они Вам? – Я им. – Они Вами руководят или Вы ими? Ну, если отбросить ложную скромность? – Подождите, я не понимаю, что Вы говорите. – Кто больше руководит? Кто больше дает наставлений? – Снежневский. – Значит, над Вами власть есть? – Конечно. – А Вы говорите, что бессмертны и вечно молоды. – А это при чем? Это-то к чему? – Связи – высшие семантические, — конечно, мягко говоря, рвутся. Правильно я говорю? – Связи семантические быстро рвутся. Только семантические – я не знаю, что это за слово. – Это я врачам. Зинаида Ивановна, хочу задать Вам очень серьезный вопрос. Послушайте внимательно. Вы меня сейчас всегда слышите или иногда голова словно отключается? – Нет, голова моя так хорошо внимательно настроена – я все слышу, что Вы говорите. – Вы чувствовали когда-нибудь, что больны? – Чувствую, чувствую, чувствую, что я больна. – То, что голова болит или… — Болит голова, потом не сплю, ругаюсь, ко всем придираюсь, угрожать начинаю: что вы меня мучаете, что вы меня затерзали всю, я от вас уеду в больницу. – Это там, дома? – Да. – И Вы чувствуете, что больны. А когда-нибудь возникало у Вас впечатление, представление, сознание, что у Вас с нервами не в порядке? – У меня есть сознание, что я больна, что и нервы мои больные. – Есть сознание, что психически больна? – Есть. – В чем выражается Ваше психическое заболевание? Помимо того, что уже сказали? Как Вы иногда думаете? – Я Вам скажу. У меня падучая болезнь. – Припадки? – Да. Меня вылечили от припадков. – Это прошло. А в другом смысле? – Еще есть, есть. – Что есть? – Злая я бываю и хочется мне ударить. – Вы понимаете, что это не нужно делать? – Не нужно, понимаю, но делаю. – Раскаиваетесь потом? – Да. – Просите прощения, извинения? – Прошу. Мы подрались со Скибой, и мы с ней помирились. Теперь мы водим с ней дружбу и ходим по отделению. – Скажите, а не бывает никогда представлений, что у Вас будто мысли не те, ошибочные? – Нет. – Никогда? – Нет. – Зинаида Ивановна, давайте вернемся к прошлому. В тот период, когда у Вас не было представлений, что Вы бессмертны, что Вы дочь Николая 1-го, что Вы освобождаете вождей и все делаете на благо людей и общества, бывали ли у Вас периоды страха, какой-то непонятной тревоги? – Были и страхи, и тревога. – Я спрашиваю, т.к. знаю, что были, и Вы это помните. Когда появлялась какая-то подозрительность, не возникали мысли, что все это неправильно, что это мнительность и болезнь? – Что это болезнь у меня появлялось, но что это не болезнь – у меня не было представления такого. Что тогда я больна, я знала. – Вы знали тогда, что больны? – Да. – Понимали? – Да. – Что вот то, будто Вас преследует кто-то, хочет что-то сделать и т.д….. – Болезнь. – Вы тогда понимали, сознавали? – Понимала, да. – А сейчас? – А сейчас хорошо. – Вам сейчас хорошо? – Очень. Сплю, ем, хожу по коридору, смотрю телевизор. – Но бывает же когда-нибудь тошно, плохо? – Когда мне хочется домой, вот тогда мне так вот все крутит. – А что это значит? – А домой я хочу. Я и к страже обращаюсь, и к врачам, и ругаюсь матерными словами и … — Это некрасиво, конечно. – Некрасиво, но что же делать? Не отпускают домой. Было один раз. А теперь мне сказали, когда меня выпишут домой, я успокоилась и жду своей выписки. – В плохом состоянии или переходном к плохому от того блаженства, которое у Вас есть, возникает сомнение, что с Вами что-то не в порядке? – Есть. – Бывает? – Да. – Страдаете от этого или нет? – Я хотела выписаться… — Простите, страдаете от этого или нет? – Нет, не страдаю. Я просила выписаться, а мне сказали: памяти у Вас нет и сна у Вас нет. Мы Вас подлечим. – Бог с ними, что сказали. Вы разве не страдаете от сознания того, что Вы – человек, получивший высшее образование, с отличием окончивший институт, врач, имеющий специальность, могли бы хорошо работать… — А мне не интересно. Я в лаборатории работала биохимической. – Что Вы искали? – Холестерин, остаточный азот, белковые… — У Вас были тогда какие-нибудь более перспективные цели, в смысле научной работы? – Нет, нет, нет. – Не было совершенно? – Нет. – Еще вопрос. Когда Вы учились в средней школе, всегда ли на протяжении 10 лет одинаково хорошо успевали? Или были периоды, когда… — Были, когда мне не хотелось ничего, уроки никакие делать. Мне хотелось походить, побегать, попрыгать. – Сколько лет Вам было? В каком возрасте примерно? – Это было лет в 15-16. – А раньше не было? – Не было. Я училась и мне нравилось. – С какого примерно возраста Вы себя помните? – Сейчас я Вам скажу. С 5-ти лет. – Что Вам запомнилось в 5-летнем возрасте? – В 5-летнем возрасте помнила я: у меня был голышонок, у меня был домик, я играла в дочки-матери. – Как все дети. В 5-7 лет не запомнилось что-нибудь отличное в Ваших переживаниях? – Нет, не запомнилось. Но появились уже книги, которые я стала читать. – Какие? – Сказки. – Вот это интересно. – Чарская. Писательница. – Мечтали, фантазировали? – Нет. Читаю и спать. – В 1-ом классе хорошо занимались? – В 1-ом классе очень хорошо. – Какое настроение было? – Хорошее, приподнятое. – Временами приподнятое или всегда такой тонус был? – Всегда такой тонус был. – В 12 лет ничего не изменилось? Не было каких-нибудь спадов? Настроение менялось? – Нет. В 15 лет. – Только в 15 лет? – Да. – 15, настаивает. Спасибо Вам. – Пожалуйста.

(Больная уходит)

Для нас сейчас не имеет особого значения тщательный разбор ее состояния и течения болезни. Почему? Потому что, если тщательно разбирать ее настоящее состояние и перебрать все течение в научном смысле, то на этой больной можно прочитать всю шизофрению. Поэтому наша задача – выделить и отсепарировать некоторые периоды болезни, которые привели ее к бреду величия, напоминающий маниакальный бред при прогрессивном параличе: нелепый, фантастический, безудержный, грандиозный.

В чем объективные трудности, заложенные в самом понятии «шизофрения» или «раннее слабоумие»? Если мы сейчас затеем дискуссию о слабоумии, то вряд ли придем к единому мнению. Будут высказаны самые разные точки зрения и приведены взаимоисключающие доказательства.

Классическое понятие слабоумия, деменции или малоумия весьма далеко от понятия шизофренического слабоумия. Клиницисты-классики, больше E.Kraepelin, меньше E.Bleuler, писали о слабоумии. E.Bleuler говорил, что шизофреническое слабоумие – это слабоумие особого рода. Вот у Зинаиды Ивановны слабоумие особого рода.

Тогда возникает вопрос: в чем же его особость? Негативная сторона. Здесь нет основного и характерного снижения интеллекта, синтетической и аналитической деятельности мышления от высшего к низшему, от абстрактного к конкретному, к выхолащиванию. А что же здесь? В беседе с больной мы видим, что абстрактные понятия она вдруг переносит на конкретные, а конкретные, к которым мы привыкли совершенно однозначно, начинает распространять и абстрагировать. Это какая-то особая, непонятная для нас символизация. А когда больная не понимает наших понятий в абстрактном значении, высших и отвлеченных понятий, взаимоотношений между людьми, то нам кажется, что это идиотия. И когда мы вдруг видим, что она начинает что-то тонко подмечать, даже при ее состоянии, умеет себя вести, улавливает смысл и интонации обращенных к ней слов, возвращается к своему детству, дает ему оценку, то мы думаем, что она не слабоумная. То есть больная перед нами одновременно представляется и слабоумной и не слабоумной.

В этом и заключается особость шизофренического слабоумия, которое все берут в кавычки, что совершенно правильно. Может быть даже лучше не пользоваться этим термином с тем, чтобы в рабочем и познавательном смысле разграничить слабоумие при шизофрении со слабоумием, которое, прежде всего, поражает интеллект и мышление.

Психическое состояние нашей больной определяется, прежде всего, парафренией. Какая здесь парафрения? По тому как она говорит, когда высказывает то одни нелепейшие идеи величия, то другие, когда они разрознены, а мы не находим единой, объединяющей, логически разработанной линии, — мы делаем вывод, что здесь нет систематизированной парафрении.

Когда мы дальше беседуем с больной и видим, что имеется незначительный удельный вес псевдогаллюцинаций, которые не определяют ее настоящее психическое состояние и поведение, — мы говорим, что здесь нет галлюцинаторной парафрении Альберштадта.

Фон настроения приподнят, есть некоторые элементы блаженства, довольства, даже благодушия. Но отсутствует особая приподнятость, экзальтация, и мы говорим, что это не экспансивная парафрения.

У нас остается фантастическая и конфабуляторная парафрения (или «конфабулез» в старой терминологии). В данном случае перед нами фантастическая парафрения. Вы можете мне возразить, что здесь имеются некоторые вымыслы. Конечно. В любой парафрении всегда присутствуют те или иные элементы из другой парафрении. Ведь само название парафрении уже говорит о фантастичности. В систематизированной парафрении тоже есть фантастичность, какие-то вымыслы, которые можно уловить. Здесь, в фантастической парафрении, они всегда больше, но не это определяет ее. Какая еще особенность этой парафрении? Ее разрозненность, полиморфизм, чрезвычайная нелепость. Но вы можете мне вновь возразить, что когда речь идет о парафрении, то бред фантастичен и, стало быть, нелеп, это – глупость. Да, парафрения – это всегда глупость, будь то острая глупость или хроническая.

Когда имеется паранойяльный бред, т.е. логическая разработка, система доказательств (и когда мы без конца ошибались, ошибаемся и будем ошибаться, не видя бреда, который трудно выявить, потому что он близок к реальности), тогда мы и не говорим, что это парафрения.

Итак, здесь фантастическая парафрения с изменением личности, которое я сейчас назвал шизофреническим слабоумием или выраженной деградацией личности с паратимией и расстройством мышления. В пользу слабоумия имеется еще один признак. При наличии такого слабоумия и расщепления личности имеется двойственное, амбивалентное чувство, элементы сознания болезни, больше направленные к прошлому. Для меня удивительно, что больная, находясь в настоящее время в состоянии, которое приближается к исходному, конечному, может анализировать и вспоминать то, что было в начале болезни. В истории болезни написано, что заболевание началось в 17 лет. Вчера я попросил Игоря Петровича составить краткую выписку, и он мне говорит, что пациентка заболела в 17 лет. Я подумал, что этого не может быть, т.к. болезнь почти не манифестирует остро, всегда есть продром, инициальный период. У больной мы здесь выяснили, что в 15 лет произошел первый надлом (в терминологии A.Kronfeld, описавшим т.н. мягкую шизофрению). А что же было с 15-ти до 17-ти лет? Мы открываем международную классификацию болезней 8-го пересмотра (будем придерживаться этой классификации, т.к. в практической деятельности вы обязаны проставлять шифры), раздел «психические заболевания», рубрику «шизофрения» и ищем. Куда это подходит?

Латентная шизофрения. Если бы мы в тот период беседовали с больной, наблюдали за ее поведением, то, по всей вероятности, никакой болезни не выявили бы. Для нас болезнь стала очевидной тогда, когда в 17 лет развилась астеноадинамическая депрессия. Это состояние было более длительным, пролонгированным. Как назвать его и куда отнести? Я перечислю основные формы шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная, латентная, острый шизофренический эпизод и, наконец, шизоаффективный психоз.

И вот эта астеноадинамическая депрессия. Если бы мы заметили в ней элементы измененности личности и расщепления, то может быть и поставили бы вопрос – нет ли здесь шизофренического процесса. А может быть дифференцировали бы с циклотимным психозом, циклотимией. Если бы мы в тот период выявили какую-то психотравму и соответствующие переживания, то возможно поставили бы реактивную депрессию. Но сейчас, когда мы уже знаем, что перед нами, то отнесем это к «прочим», т.к. состояние не укладывается ни в какие другие формы.

В 18 лет вслед за тем состоянием развился маниакально-бредовой приступ. Правда, тогда идеи величия не были еще столь абсурдны, но это был острый приступ. Если анализировать болезнь с 18 лет, то можно сразу пересмотреть диагностику: период астении, астено-апатической депрессии до 18 лет мы бы расценили как отрицательную фазу, маниакально-бредовой приступ – как положительную фазу, и назвали бы болезнь циркулярной шизофренией или шизоаффективным психозом.

Дальше наступила ремиссия или интермиссия. Здесь сведения в истории болезни не особенно отчетливые, но мы должны уточнить, что же там было в состоянии ремиссии. Сейчас ретроспективно трудно оценить, была она полной или нет. До 22-х лет все было как будто благополучно. Если бы мы квалифицировали этот период как глубокую ремиссию (3 года длительность достаточная), то остановились бы на диагнозе «шизоаффективный психоз» или «рекуррентная шизофрения». Я не люблю термин «периодическая», потому что периодических психозов почти не бывает. Более правильно говорить рекуррентная или возвратная шизофрения. Но если бы в ремиссии мы подметили какие-то аффективные колебания, большую измененность личности (может быть тут так и было), то поставили бы вопрос о том, нет ли здесь шизофренического процесса, который идет сдвигами, приступами, шубами, потому что уже дает изменения. Сами по себе аффективные колебания, их эпизоды еще ни о чем не говорят, они бывают и в интермиссии. А вот если уже налицо спад личности, измененность, формируется другая патохарактерологическая структура, то мы говорим, что болезнь идет сдвигами.

В 22 года приступ развился после серьезной психогенной провокации – разорвалась бомба. Дальше медленно, исподволь, но неуклонно развивается онейроидная кататония (когда больную смотрел А.В.Снежневский). Но в начале, при поступлении, все это скрывалось. Если бы было психомоторное кататоническое возбуждение, то больной поставили бы кататоническую форму шизофрении. В дальнейшем это была уже онейроидная кататония, а в тот период, когда больной ставили диагноз, были другие представления, нежели сейчас. Тогда онейроидная кататония считалась благоприятной формой. Видите, какая это благоприятная форма? Как при рецидивирующей, возвратной форме приступ заканчивался resitutio ad integrum – полным выздоровлением, т.е. с выходом в интермиссию. У нашей же больной после такого сильного приступа опять наблюдалась 3-х летняя ремиссия, вслед за которой снова развился аффективно-бредовой приступ.

Но мы видим лишь психопатологию, клинику, болезнь, а в этот период больная поступает в медицинский институт, успешно учится и с отличием его заканчивает.

Немного перескочим. После того, как она уже стала врачом, а болезнь продолжалась (кстати, в институте можно было позавидовать целеустремленности больной, она была активной, собранной, несколько суховатой), в 28 лет опять развивается аффективно-бредовой приступ, достигающий степени острой маниакальной парафрении. Но этот приступ был особый – маниакальная парафрения с большим гебефреническим колоритом стала проходить, возбуждение становилось более дурашливым, плоским, поверхностным, уплощенным, с выкрутасами. В этот период больную консультируют несколько специалистов, и Марк Яковлевич Серейский вынужден был поставить ей гебефреническую форму. Значит, больной ставили кататоническую форму, теперь – гебефреническую. А что такое поставить диагноз гебефренической формы шизофрении? Безнадежна, с быстрым (4-5 лет) распадом. Существовало учение о гебефрении E.Hecker и состояние больной, ее статус наталкивали на этот диагноз. Правда, видимо, нужно учитывать, что эта гебефрения вырастала из маниакальности, что не было той смешанности, которая бывает характерна для гебефрении. Во всяком случае, дурашливость больной, ее регресс, невозможность с ней справиться, перспектива, что это будет какое-то животное существование, заставили пойти на лоботомию.

Я не собираюсь сейчас критиковать того, кто ввел лоботомию. И сейчас на Западе кое-где проводится филигранная лоботомия, есть и много противников. В то время она проводилась и у нас здесь. Хочу обратить ваше внимание, что после лоботомии, в тот период, когда шел репарационный процесс, у больной появился лобный апатико-абулический синдром. Но этот лобный синдром больше всего был выражен в восстановительный (репарационный) период, когда органический процесс шел действительно в лобной доле. Он закончился, рубцы остались.

Дальше. Тот процесс, который был до лоботомии, идет. И мы видим, что после операции через несколько месяцев больная приступила к работе. На протяжении полутора лет работала врачом, правда лаборантом, в биохимической лаборатории. В период после лоботомии, да и после гебефрении, можно было констатировать апатическое слабоумие, о котором когда-то писал W.Griesinger, или апатическое слабоумие E.Kraepelin как исходное состояние.

Но не случайно рафинированный клиницист и тонкий психопатолог Григорий Абрамович Ротштейн, посмотрев больную, ставит диагноз: шизофрения, дефект. Смотрите, что же ставят? А.В.Снежневский – онейроидная кататония, М.Я.Серейский – гебефрения, Г.А.Ротштейн – дефектное состояние. Меняются диагнозы, точнее формы одной и той же болезни.

Дальше – у больной опять обострение и, наконец, наступает период, когда течение становится по существу непрерывным, ремиссии заканчиваются. Волнообразность, которая была задана в начале, продолжается чуть ли не до настоящего времени. Но если раньше эта волнообразность была с глубоким размахом, то сейчас становиться еле заметной. Больная постепенно приобретает хроническое, стационарное (конечно, относительно) парафренное состояние, в котором она и предстала перед нами сегодня. А к какой форме шизофрении мы вправе отнести данное парафренное состояние? К параноидной, бредовой.

Итак, одной больной мы можем поставить несколько форм шизофрении. И тогда можно понять, почему в настоящее время у нас нет общепринятого учения о классификации и формах шизофрении. Можно ли его создать? Ведь классификация, систематика – это высшее достижение научной мысли, к этому стремится наука, чтобы выявить тот порядок, который существует в природе в патологии или в норме. При шизофрении никак не получается. И с этой точки зрения можно понять E.Kraepelin, который, начиная с 5-го и кончая 9-ым, последним, изданием своего «Учебника психиатрии», беспрерывно менял формы шизофрении. В прошлые годы я перечислял все эти отмены E.Kraepelin. Полагаю, что сейчас в этом нет никакой необходимости. Напомню лишь слова K.Conrad, что после смерти E.Kraepelin в 1926 г. так и остались застывшие формы, и «нет больше E.Kraepelin для того, чтобы самого E.Kraepelin поправить».

Но поправить пытаются. Различные психиатрические школы создают свои собственные формы. Вы знаете, что существует «психиатрия течения», которая была провозглашена еще самим E.Kraepelin. Правда, и до него французские клиницисты-нозографисты говорили, что необходимо исследовать болезнь на протяжении всей жизни больного. W.Mayer-Gross писал, что это бессмысленно, т.к. не хватит жизни психиатра для наблюдения за болезнью. Действительно, не хватит жизни одного психиатра и поэтому приходится руководствоваться какими-то отрезками. Тем не менее, мы должны стремиться охватить болезнь в целом, всю клиническую картину на протяжении течения заболевания и тогда уже создавать формы по течению. Но здесь, к сожалению, у нас не такие уж большие достижения.

Мы знаем систематику K.Conrad, вы хорошо знакомы с нашими новыми представлениями о т.н. едином психозе и тем, что в группе шизофрений выделяются 3 формы: рекуррентная шизофрения (в общепринятом смысле – шизоаффективный психоз) с фазацитарным течением и бредом; перемежающее-поступательное (по немецкой терминологии «шубообразное») течение сдвигами, когда после приступа происходит регресс и личностный надлом; непрерывное течение (в смысле V.Magnan и E.Kraepelin) – классическая dementia praecox.

Что же такое dementia praecox? Начнем с той формы, которая совершенно не прозвучала у данной больной. Была вся классификация: гебефрения, кататония, бредовая, латентная, острый шизофренический эпизод, шизо-аффективный психоз. А вот простой формы не было. Тогда мы и начнем с формы, которая была выделена первой и стала началом учения о шизофренических психозах.

Простая форма шизофрении

Вам хорошо известно, что dementia praecox – преждевременное, раннее слабоумие – было выделено B.Morel, т.е. родоначальниками учения о шизофрении, о dementia praecox, являются французы. Это не случайно. Почему? Потому что впервые психиатрическая нозология (французы называли ее нозографией) была создана во Франции, а не в Германии. Французская психиатрия в то время была передовой, немецкая несколько отставала, хотя потом они сравнялись.

Dementia praecox была выделена в 1857 г. на основании наблюдения многих больных юношеского возраста, у которых неожиданно наступало особое угасание психической деятельности. Не просто слабоумие как таковое, которое было известно, а та особость, о которой я уже говорил. Простая шизофрения коренным образом отличается от многих других. Это тотальное огрубление, изменение всего склада личности и, в первую очередь, аффективности, синтонности, коммуникабельности. Чувство привязанности и симпатии к людям, сопереживание исчезает, тает. Начинается это постепенно, но идет очень быстрыми темпами (на протяжении 4-5 лет) и приводит к регрессу личности. То, что описал B.Morel, осталось неизменным до настоящего времени

Какие там были характерные особенности? Преобладание негативных расстройств: угасание эмоциональности, волевых процессов, снижение круга интересов и интеллекта, которое не является в узком смысле слабоумием органическим, но происходит больше из падения энергетического потенциала. Больной не думает, не задумывается, не решает, не синтезирует, не анализирует – и создается впечатление слабоумия. Ведь недаром же данные явления назвали первичным слабоумием.

Вы можете мне возразить: правильно ли так говорить? Каждый симптом имеет негативную и позитивную стороны. Конечно, если следовать учению H.Jackson, то можно и здесь найти позитивную сторону. Что же здесь позитивного? А то, что возникает характеропатия, совершенно новая личность с другими привычками: однобокими, односторонними, больше приближающимися к пустому, растительному существованию. Это раз. Немотивированная злобность, аффективность, агрессивность, напоминающая некоторые дисфорические состояния, — это два. Неадекватность, паратимия – это три. Шизофренические расстройства мышления, рефлексия, самоанализ, углубленность, которые мы привыкли видеть при шизофрении, здесь отсутствуют. Позитивной симптоматики, которую у нас часто неправильно называют «продуктивной» (угасание – это и есть продукция), тоже нет. Бывают эпизодические галлюцинаторные переживания – мимолетные, — которые иногда могут быть даже как бы реактивно обусловлены. Вспыхивают быстро переходящие рудиментарные бредовые идеи. Личность разваливается, все грубеет. Это и есть dementia praecox.

Ее представил B.Morel, но апатическое слабоумие уже описывали W.Griesinger, A.Pick, R.Wenner, у нас – П.А.Бутковский и многие другие психиатры. Эти состояния описывались в разделе т.н. вторичного слабоумия. Но ведь это раннее, первичное слабоумие. Именно поэтому концепция B.Morel о первичном слабоумии встретила резчайшую критику во Франции и нападки со стороны виднейших тогда клиницистов. Во Франции ее не признали, не признавали и в Германии, потому что существовало представление о вторичном слабоумии.

Что же такое вторичное слабоумие? Я говорю об этом для того, чтобы понять, как складывалось учение о шизофрении. Мне не хотелось бы говорить о том периоде, когда E.A.Zeller-H.Neumann уже создали концепцию о едином психозе. Задолго до этого существовала концепция о везаниях английского ученого W.Cullen. Что такое везании? Это деструктивно прогрессирующие процессы, приводящие к слабоумию, но начинающиеся не со слабоумия. А если они не начинаются со слабоумия, то слабоумие, которое потом развивается, называется вторичным.

А тут вдруг B.Morel выступает с концепцией о первичном слабоумии, да еще ранним. Никто из психиатров-клиницистов не согласен. Что же такое концепция везаний? Согласно ей любые психические расстройства, болезни как таковые (деструктивно-прогредиентные) начинаются с аффективных (по W.Griesinger – аффектогенных) расстройств: с мании или меланхолии. Далее присоединяется возбуждение (во Франции называли «альтернирующее помешательство»), возникают бред и галлюцинации. В Германии больше обращали внимание на кататонические явления. Наконец, возникает вторичное слабоумие – dementia secundaria.

Это представление было настолько сильно, что мешало тогда всем психиатрам видеть и признать первичное, раннее слабоумие. Вторая причина того, что не признали dementia praecox во времена B.Morel во Франции и в Германии, — это идеологическая подоплека концепции B.Morel о дегенерации. Концепция о дегенерации основывалась на учении о вырождении и имела политическую окраску, взятую B.Morel, по-видимому, у Руссо. B.Morel говорил, что норма – это мужик, крестьянин, белая раса, которая живет в деревне и не испорчена цивилизацией (уже тогда речь шла об урбанизации), а вот те, кто в городах подвержены различным вредностям (алкоголизм, курение, болезни и т.д.), — они постепенно накапливают эти вредности и вырождаются, дегенерируют.

Так вот dementia praecox — это 4-й этап вырождения. Но так как такую идеологическую подоплеку никто из прогрессивных психиатров, конечно, принять не мог, то вместе с ней не признавали и dementia praecox, которая была фактом и реальностью. Вот пример того, как идеология влияет на научные позиции и понятия. Ну, а концепция дегенерации тоже была ошибочна и полностью порочна? Нет, в ней было рациональное зерно. Что же рационально в этой концепции?

Концепция о дегенерации – это, с одной стороны, истоки и начало учения о наследственности (которая, слава Богу, сейчас признана), а с другой – учения об эндогенезе. Именно в этом направлении учение о дегенерации потом развивали Legrand du Saulle, V.Magnan и его ученик Legrain, которые освободились от морелевской идеологической шелухи.

Вот почему 40 лет dementia praecox нигде не признавалась: ни во Франции, ни в Германии. И нужен был гений E.Kraepelin, чтобы увидеть в dementia praecox B.Morel и G.Sсhule (который описал такую же болезнь после B.Morel), в гебефрении E.Hecker и в кататонии K.Kahlbaum что-то общее, объединить их в одну нозологическую единицу.

Но мы привыкли считать шизофренией простую форму, которая была описана только в 1903 г. O.Diem. Это — dementia praecox, но простая. А простая потому, что у нее нет позитивной симптоматики. Я подчеркиваю – позитивной, а не продуктивной. Отвлекусь еще раз.

Продуктивная симптоматика налицо при любом психическом заболевании, нет заболевания без продуктивной симптоматики. Неправильно у нас во всех учебниках и руководствах указано, что при простой форме нет продуктивной симптоматики. Как это нет? А слабоумие?..

…Французы, тончайшие психопатологи, до настоящего времени логично и горячо отстаивают свою точку зрения, что простая форма, dementia praecox B.Morel, есть особая болезнь, она так и существует. Согласен я с этим или нет – опровергнуть нельзя. Она отличается от других шизофрений и, возможно, имеет свой патогенез и свою клиническую картину. А когда выступают такие основные признаки нозологии, то могут быть оправданы претензии и на особую нозологическую единицу.

Я говорю то, что в настоящее время неизвестно клинической психиатрии. Все те катамнестические исследования, которые были проведены по простой форме (а точнее говорить, по диагнозу «простая форма»), показали, что через несколько лет от нее остаются буквально единицы, а остальные получаются: бредовые шизофрении, параноидные, перемежающее-поступательные, кататонические, реже – гебефренические и т.д. Стало быть, простая форма как бы испаряется, исчезает. А ведь она стоит на 1-ом месте в международной классификации.

Но она все же есть. Случаи первичного помешательства, точнее, первичного слабоумия, простой формы O.Diem или первичного слабоумия E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule иногда встречаются в нашей практике. Имеет ли значение (кроме академического интереса) постановка тут правильного диагноза? Я сказал бы, что не стоит торопиться, учитывая практику, эмпиризм и то, что мы чаще всего ошибаемся. Потому что, если мы уверены в диагнозе «простая форма», то знаем, что лечению она не поддается. Асиндромальность этих состояний (которые сейчас называют симплекс-синдром), их неопределенность, аморфность никаким терапевтическим мероприятиям не поддается. Очень часто в литературе можно встретить указание, что при простой форме больные в дальнейшем адаптируются и даже кончают высшие учебные заведения. Это совсем не простая форма. Это те случаи, которые проходили с астеническими, астено-депрессивными и т.п. обострениями или приступами. Но простая форма, а ее очень немного – это быстрый развал, злокачественная форма, ее называют еще юношеская.

Позволю себе опять-таки остановиться на некоторой неясности, которая здесь бывает. Почему простую форму называют юношеской? Потому что манифестация происходит в юношеском возрасте. Манифестация – это то, что в психиатрии понимается как заявка. Всем очевидный психоз, но до манифестации длится не латентность (я не люблю это слово), а небольшое психопатоподобное проявление. Простая форма, с моей точки зрения, начинается в детстве и в начале протекает даже по типу эпизодов. А в подростковом возрасте – это уже, действительно, манифестация не психозом, не позитивной симптоматикой, а выраженным надломом личности. И здесь мы почти не знаем, что делать (то же и в литературе). Старые опытные психиатры что только не пробовали, давали инсулинотерапию – еще хуже. Если я диагностирую простую форму, то инсулин ни за что не назначу – развалим больного еще больше.

Примечания

* Редколлегия журнала благодарит В.Г.Остроглазова за предоставленную стенограмму.

 

наверх >>>

 

Возражения к законопроекту «Об изменениях и дополнениях к Закону «О психиатрической помощи…»

Попытка выхолостить очередной демократический закон

17.09.03 в Государственной Думе должны были состояться первые слушания по законопроекту «О внесении изменений и дополнений в Закон «О психиатрической помощи….», однако в последний момент они были сняты вносившим его председателем Комитета по охране здоровья граждан акад. РАМН Н.Ф.Герасименко до весны будущего года. Причиной этого стал шум в прессе [1], невыигрышный в предвыборный период в отношении непопулярных поправок. Авторы поправок уклонились от публичной дискуссии о существе изменений Закона, в частности, на радиостанции «Свобода».

В 1992 году Россия впервые обрела Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который, предписывая судебную процедуру в отношении всех недобровольных мер, на деле гарантировал свободу и личную неприкосновенность любому человеку, которого попытались бы изолировать, объявив сумасшедшим. Этот Закон был выстрадан опытом двадцатилетней беспрецедентной по масштабам практики использования психиатрии для дискредитации, запугивания и подавления правозащитного движения 1960-1980-х годов, но осуществился благодаря давлению мирового сообщества. Его принятие спустя 80 лет со времени первого проекта 1911 года было связано с полицейской традицией отечественной психиатрии. Это значит, что главная задача психиатрии мыслилась как защита общества и государства от психически больных, а не здоровье и защита самих психически больных от злоупотреблений. С принятием Закона 1992 года, вместившего международный правовой минимум для психически больных, отечественная психиатрия в области медицинского права из последней стала первой среди других медицинских дисциплин. Однако эпоха реформ в психиатрии 1988-1994 гг. сменилась, с началом войны в Чечне, стагнацией и ухудшением многих законов, и теперь в лице законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон «О психиатрической помощи…» грубым сужением круга недобровольных мер, требующих судебной процедуры, т.е., основного демократического завоевания психиатрической службы, стержня ее реформ. Причем, делается это, когда в целом ряде регионов, после десятилетия трудных попыток с места в карьер перейти с тоталитарных на правовые рельсы, этот механизм заработал.

В комиссии, работавшей над законопроектом, члены Независимой психиатрической ассоциации России составляли уже не 1/3 и не ¼ как в комиссиях по разработке Закона о психиатрической помощи, а 1/12, т.е. выполняли роль фигового листка. Перевес в комиссии получили сторонники приоритета государства, а не личности больного. В результате, еще в первых выпусках «Независимого психиатрического журнала» за 1999 и 2000 годы были опубликованы наше «Особое мнение», замечания и предложения к законопроекту. Однако они не были учтены. После того, как в сентябре 2001 г. этот законопроект был снят с чтений, он был ухудшен в еще большей мере (ст. 17).

Укажем наиболее грубые ухудшения Закона.

  1. Судебная процедура откладывается на 10 дней, если комиссия врачей сочтет психическое расстройство кратковременным. Казалось бы, разумно: ведь сама судебная процедура занимает до 8 дней (48 часов на комиссию врачей, 24 часа на ее заявление в суд и 5 дней на вынесение судебного решения). Но это для постороннего формального взгляда. Для больного, не дающего добровольного согласия, чье психическое расстройство оказалось длительнее 10 дней, это значит находиться в стационаре недобровольно по усмотрению врачей не менее 16 дней (ст. 32, ч. 4).
  2. Судебная процедура отменяется, если психически больной нуждается в лечении, но не способен дать на него осознанное согласие, хотя основания для недобровольной госпитализации отсутствуют и хотя он не признан недееспособным (ст. 11, ч.5).
  3. Санкции судьи не требуется для освидетельствования беспомощных больных, если условия не позволяют обеспечить их необходимым наблюдением и уходом (ст. 24, ч.2). Эта поправка была бы приемлема при уточнении: «в результате одинокого проживания», без него открывается дорога злоупотреблениям со стороны родственников.
  4. Снимается запрет на проведение испытаний медицинских средств и методов лечения в отношении тяжелых психически больных, к которым не применяются принудительные меры медицинского характера. Требуется лишь согласие Комитета по этике в области охраны здоровья граждан. Согласие самого больного не нужно (ст. 11. ч. 7). Не нужно и соответствия Принципам защиты психически больных Генеральной Ассамблеи ООН (XII.1991).
  5. Снимается необходимая прежде санкция врача при использовании мер физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации (ст. 30, ч. 2).
  6. Ограничиваются полномочия общественных организаций, т.к. только «лечебно-профилактическим учреждениям» предоставляется право защищать интересы больных, в том числе в суде. Здесь требуется формулировка «лечебно-профилактическим учреждениям и общественным объединениям» (ст. 18, ч. 1).
  7. Резко снижается уровень гарантий финансирования психиатрической помощи с правового на правительственный, который по опыту недавних лет составлял 0,2%. Вместо финансирования психиатрической помощи «в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи» законопроект предлагает ограничиться «программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в установленном порядке». Это фактически отказ от гарантий (ст. 17).

Судебная процедура, которая многим психиатрам кажется излишней, громоздкой, на самом деле фундаментальна по своему значению. Это фактически то же самое, что с критерием вменяемости. Одинаково звучащий текст «мог осознавать и мог руководить своими действиями» имеет медицинский и юридический аспекты понимания, которые независимы друг от друга и должны интерферировать. Без юридического рассмотрения в судебном порядке всех вопросов, касающихся свободы и личной неприкосновенности психически больных, психиатрия останется полицейской.

Всевластие Комитета по этике в области охраны здоровья граждан вызывает содрогание. Никакая вывеска не может заменить полной прозрачности и общественного контроля в таком деле, как испытания на людях.

Снятие санкции врача в мерах физического стеснения при недобровольной госпитализации благословляет современную жестокую практику вместо борьбы с ней.

Устранение общественного контроля, вытеснение общественных организаций, подмена их управляемыми людьми, правовое закрепление формулировок, где общественные организации вообще не существуют, – общая тенденция последнего семилетия.

Закон о психиатрической помощи обязал государство гарантировать высокое качество психиатрической помощи и подробно сформулировал конкретные положения, необходимые для этого. Спустя 10 лет грубейших нарушений всех гарантий, отказа финансировать даже статью, служащую гарантией всего Закона (ст. 38), что не повлекло никаких санкций, гарантии фактически отменяются руками послушной комиссии.

Хорошо видна общая тенденция: максимально сузить судебную процедуру, отстранить общественные организации, развязать руки санитарам, отказаться от гарантий финансирования.

Указанный законопроект может коснуться каждого из нас, снятие его с чтения сейчас – тактическая уловка, признание слабости. Мы требуем полной переработки этого текста с участием общественных организаций. Нельзя портить Закон.

Президент Независимый психиатрической ассоциации России Ю.С.Савенко

От редактора. Помещаемый ниже отклик презентирует аргументацию и общий тон многих возмущенных писем, присланных в редакцию. Все эти и многие другие существенные возражения, профессионально выверенные и сформулированные, были опубликованы нами более четырех лет назад (НПЖ, 1999, № 1, 2; 2000, № 1, 2), а последний раз в предыдущем выпуске журнала.

 

Возражения к проекту …

Предложенные изменения в целом ряде случаев направлены на ограничение общепризнанных прав и свобод человека и гражданина, умаление роли суда в случаях принятия мер принуждения при оказании психиатрической помощи, что находится в грубом противоречии с основными нормами Главы 2 Конституции Российской Федерации, статьями 8,9,11,150 Гражданского Кодекса РФ, с положениями главы 35 Гражданского процессуального Кодекса РФ.

На основании части 2 статьи 55 Конституции РФ в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина.

Внесенный проект изменений в ФЗ «О психиатрической помощи…»

вопреки требованиям Конституции предполагает существенное ограничение прав граждан , гарантированных Законом «О психиатрической помощи…» в действующей редакции от 2 июля 1992 г. и обеспеченным в части принудительной госпитализации и принудительного освидетельствования судебной процедурой , предусмотренной положениями главы 35 ГПК РФ.

На основании ст. 18 Конституции РФ «права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл , содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием»

К числу основных прав и свобод человека и гражданина относятся право на свободу и личную неприкосновенность (ст. 22 Конституции), право свободно передвигаться , выбирать место пребывания и жительства ( ст.27 Конституции), право на получение информации ( ст. 29 Конституции), право на защиту прав и свобод всеми способами , не запрещенными законом ( ст. 45 Конституции).

Судебная защита прав и свобод гарантируется гражданину статьями 46 и 47 Конституции.

Как известно, в области, связанной с применением Закона «О психиатрической помощи…», широко распространена практика применения мер принуждения (принудительная госпитализации, принудительное освидетельствование), сокрытие информации об основаниях, методах, способах и условиях оказания психиатрической помощи.

Практически все психиатрические учреждения являются учреждениями зарытого типа, в которых ограничена или полностью исключена свобода передвижения для помещенных в них лиц, свобода при выборе методов лечения и т.п., а также доступ в указанные учреждения родственников , знакомых пациентов, представителей правозащитных и др. общественных организаций.

Таким образом, «пациенты» психиатрических учреждений фактически являются гражданами, лишенными свободы на неопределенный срок, в том числе и при отсутствии совершения ими установленных судом общественно опасных действий.

При таких обстоятельствах особенно важна установленная действующим законодательством судебная процедура применения принудительных мер при оказании психиатрической помощи, которую в угоду психиатрам, а также всем лицам, заинтересованным в неоправданном расширении применения принудительных мер под видом лечения, внесенным Проектом изменений к Закону «О психиатрической помощи…» предлагается существенно ограничить.

Так, практически сводит на нет судебную защиту предложение по внесении в статью 11 действующего Закона части (5) в новой редакции «если лицо, страдающее тяжелым психическим расстройством, однако не признанное в установленном законом порядке недееспособным , нуждается в лечении, но не способно дать осознанное согласие на лечение либо отказаться от него, а основания для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар отсутствуют, то лечение может проводиться без получения согласия по решению комиссии врачей-психиатров, а в неотложных случаях — по решению врача, освидетелъствующего это лицо» .

Иными словами в новой редакции Закона предлагается фактически принудительное лечение проводить без какой-либо санкции суда.

Предложения об изменении статьи 24 Закона в действующей редакции, связанные с ликвидацией необходимости получения санкции суда при принудительном освидетельствовании, необходимость которого обусловлена «беспомощностью лица» (пункт «б» части четвертой статьи 23 Закона в действующей редакции ) также направлена на ограничение прав гражданина и связана с предоставлением по существу бесконтрольных возможностей недобросовестным психиатрам, др. заинтересованным лицам для проведения незаконного принудительного «лечения» без надлежащего судебного установления факта нуждаемости в таком «лечении», которое в силу специфики психотропных и других применяемых в психиатрии средств может реально привести к необратимым изменениям психического и физического состояния гражданина.

В полном противоречии с действующим Гражданским процессуальным кодексом РФ (статья 209), а также со ст.ст. 45,46,47 Конституции РФ находится предложение о внесении изменений в часть 5 статьи 25 рассматриваемого Закона : «…решение суда вступает в законную силу с момента вынесения…».

Данное положение, изменяющее установленный действующим законодательством порядок вступления в силу судебного решения, а следовательно, и возможность его принудительного исполнения (по действующему закону: после истечения срока, предоставленного на обжалование, либо после вынесения соответствующего определения судом кассационной инстанции), грубо нарушает права граждан, гарантированные указанными выше нормами ГПК и Конституции.

То же самое касается и предложений об исключении из части 4 статьи 28 действующего Закона права граждан на обжалование в суд решений органа опеки и попечительства по вопросу принудительной госпитализации в психиатрический стационар несовершеннолетних и недееспособных.

Предлагаемые изменения в статьи 29,32 часть 4 действующего Закона ,

связанные с предоставлением дополнительных возможностей врачам-психиатрам по принудительному лечению без санкции суда , также как и в случаях отмеченных выше, в нарушение конституционных гарантий являются попыткой отстранить судебные инстанции от решения вопросов , связанных с применением в психиатрии методов принуждения.

Вопиющим по своей безнравственности и антиконституционности является предложение по внесению в статью 11 действующего Закона части 7 в новой редакции: «В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, к которым не применяются принудительные меры медицинского характера, для проведения испытания методов диагнорстики, …и лечения таких расстройств, а также новых лекарственных средств, необходимо получение согласия Комитета по вопросам этики в области охраны здоровья граждан…»

Статья 21 Конституции РФ гарантирует гражданам следующее: «Никто не должен подвергаться .. .насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению … Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским , научным или иным опытам»

Вопреки требованиям Конституции в проекте изменений к Закону «О психиатрической помощи…» предлагается узаконить опыты над людьми , страдающими тяжелыми психическими расстройствами !!!, а значит не имеющими возможности дать осознанное информированное согласие на участие в эксперименте.

Подобная практика уже имела место в фашистской Германии, в период режима апартеида в ЮАР и др.

Прискорбные результаты подобной практики , подменяющей свободное , осознанное волеизъявление гражданина, основанное на принципе неприкосновенности личности, лицемерными решениями «Комиссии по этике», известны всему современному человечеству.

В заключение необходимо отметить, что положениями , закрепляющими стремление узаконить произвол, бесконтрольность по вопросам применения мер принуждения в области психиатрии , являются предложения по изменению статьи 9, новая редакция части 3 статьи 18, новая редакция части 2 статьи 45 действующего Закона «О психиатрической помощи…».

Указанные нормы в новой редакции предполагают ограничение в предоставлении информации об основаниях, методах лечения под предлогом «врачебной тайны» (ст. 9), отстранение общественных организаций и других организаций вне сферы органов здравоохранения от осуществления контроля за деятельностью психиатрических учреждений (ч. 2 ст. 45).

Предоставление права представлять интересы пациентов психиатрических учреждений самим психиатрическим учреждениям, (ч. З ст. 18) в целях отстранения и подмены профессиональных юристов, независимых организаций от решения вопросов, связанных с применением принудительных методов ,способов лечения, принятых в психиатрии, наряду с другими антиконституционными предложениями , представленными в оспариваемом «проекте изменений к Закону …»,,в конечном счете приведет к профанации целей и задач Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Адвокат Марина Килина,
Московская коллегия адвокатов

Примечания

[1] Нельзя не признать, что этот, в данном случае несомненно положительный эффект достигнут благодаря антипсихиатрической организации, нашему постоянному оппоненту – Гражданской комиссии по правам человека.

 

наверх >>>

 

Возражения к законопроектам о внесении изменений и дополнений в федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»

Московской городской Думой в Государственную Думу внесены проекты федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в статьи 44 и 45 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» (№ 344493-3) и «О внесении дополнения и изменения в статью 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 344488-3).

Оба законопроекта посвящены одному предмету и направлены на существенное расширение оснований недобровольного медицинского освидетельствования лиц на предмет потребления наркотиков, ограничение прав больных наркоманией и лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков.

Основные изменения, предлагаемые проектами, таковы:

  • наделение широкого круга должностных лиц и руководителей любых организаций правом направлять на принудительное медицинское освидетельствование лиц, предположительно потребивших наркотики или предположительно больных наркоманией;
  • обязанность руководителя организации направлять на внеочередной медицинский осмотр работника, «в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он болен наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребил наркотическое средство или одурманивающее вещество без назначения врача»;
  • обязанность руководителя организации отстранять от работы не только лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения, но и больных наркоманией, а также тех, о ком известно, что они потребляют наркотики без назначения врача;
  • право субъектов РФ разрабатывать собственные программы мероприятий по выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, что означает, в частности, легализацию региональных программ принудительного тестирования.

Мы, специалисты в области общественного здравоохранения, представители правозащитных и других гражданских организаций, рассматриваем данные законопроекты как противоречащие Конституции РФ, общепринятым принципам международного права, а также препятствующие социализации потребителей наркотиков, эффективному лечению больных наркоманией, их реабилитации.

Российская Федерация подписала и ратифицировала большинство международных соглашений в области соблюдения прав человека, среди них — Международный пакт о гражданских и политических правах, Международный пакт о социальных, экономических и культурных прав, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод, и другие. Эти международные соглашения подчеркивают важность соблюдения права на свободу и личную неприкосновенность, на неприкосновенность частной жизни, личную тайну.

Конституцией Российской Федерации каждому гражданину РФ гарантировано право на свободу и личную неприкосновенность, на неприкосновенность частной жизни, на личную тайну. Конституция запрещает сбор, хранение и распространение информации о частной жизни человека без его согласия.

Предложенные Мосгордумой поправки, имеющие целью узаконить принцип недобровольности при обследовании на наркотики представителей уязвимых групп населения, противоречат не только Конституции РФ, но и нормам международного права, а именно ст. 12 Всеобщей декларации прав человека и гражданина, ст. 17 Международного пакта о гражданских и политических правах.

Принятие предлагаемых поправок будет способствовать дальнейшему росту наркомании, маргинализации и еще большему закрытию сообщества потребителей наркотиков. В результате будет закрыт доступ к данной целевой группе и практически невозможно проведение профилактических мероприятий по профилактике ВИЧ и инфекций, передаваемых половым путем среди потребителей наркотиков.

В своем заявлении в СМИ (Новости России, 11 апреля 2003) инициатор поправок, депутат Московской Городской Думы Л.Стебенкова заявила о приоритете интересов здравоохранения над правами человека. Помимо явного противоречия данного положения основным принципам здравоохранения, согласно которым доступ к профилактике и лечению является неотъемлемым правом человека, оно также не соответствует политике Всемирной организации здравоохранения. Внедрение подобных инициатив представляется крайне дорогим и экономически невыгодным решением существующей проблемы. Сейчас практически ни одна страна в мире не пользуется механизмом недобровольного обследования, так как данный механизм не оправдан как с экономической точки зрения, так и с позиции охраны здоровья общества.

Массовые обследования граждан не играют профилактической роли, напротив, международный опыт показывает, что дискриминация сообществ, закрытых для медицинских и социальных служб, способствует развитию эпидемий социального характера. Печальный примером является распространение ВИЧ/СПИДа в России.

Глобальная эпидемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся около двадцати лет назад, заставила мировое сообщество пересмотреть существующую политику в отношении уязвимых групп населения. В мире уже накоплен опыт успешной работы с потребителями наркотиков по противодействию распространению ВИЧ. Ведущие международные организации: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Объединенная программа ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), Совет Европы и другие – выработали и предложили правительствам стран рекомендации и стратегии повышения эффективности профилактических и лечебных программ. В частности, в рекомендациях ВОЗ неоднократно подчеркивается важность принципа добровольного информированного согласия при прохождении любого медицинского обследования.

Россия также поддержала несколько международных, региональных и национальных соглашений по вопросам, касающихся ВИЧ/СПИДа и прав человека, например, Декларацию о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятую на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН 27 июня  2001 года, которая уделяет особое внимание соблюдению принципов добровольности, анонимности и конфиденциальности медицинского обследования.

Методам, предлагаемым в рассматриваемых законопроектах, следует, на наш взгляд, противопоставить широкое внедрение в России положительно зарекомендовавших себя эффективных моделей профилактики и лечения наркомании, ВИЧ-инфекции и иных социально-значимых заболеваний.

Основные принципы и рекомендации ВОЗ, ЮНЭЙДС и других международных организаций игнорируются исполнительной властью города Москвы. Так, начиная с 1996 г., в России, Украине, Беларуси, Молдове, странах Средней Азии и Балтии действуют программы профилактики ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Задача данных программ – снижение негативных последствий, вызываемых употреблением наркотиков, таких как ВИЧ-инфекция, гепатиты, отсутствие медицинской страховки, работы, других необходимых благ. Программы снижения вреда включают в себя такие компоненты, как выработка навыков безопасного поведения среди потребителей наркотиков, снижающих риск инфицирования ВИЧ, гепатитами и ИППП, консультирование, добровольное и анонимное обследование на ВИЧ и другие инфекции.

Важность внедрения программ снижения вреда как эффективной стратегии по борьбе с незаконным оборотом наркотиков и ВИЧ/СПИДом подчеркивается в рекомендациях ведущих международных организаций (ВОЗ/Совет Европы «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики», Региональное Европейское Отделение ВОЗ, Копенгаген, 1998 г. Генеральная Ассамблея ООН: «Декларация о Приверженности Делу Борьбы с ВИЧ/СПИДом»), и постановлениях главного государственного санитарного врача Российской Федерации («Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», №28 от 09.09.2002 г.). На сегодняшний день в Российской Федерации действует больше 80 подобных программ. Однако, несмотря на критическую ситуацию с эпидемией ВИЧ и наркомании в Москве, внедрение подобных программ в городе до сих пор не начато.

Объединенная программа ООН по СПИДу объявила 2003 год годом борьбы со стигмой и дискриминацией, в рамках которого правительства и гражданское общество должны объединить свои усилия по обеспечению толерантного отношения к социально уязвимым группам населения и соблюдению их гражданских прав. Внесенные Мосгордумой законопроекты противостоят данной глобальной стратегии. В случае их принятия будут нарушены права многих граждан, многие из них будут еще глубже загнаны в подполье и подвергнутся репрессиям.

Существование законодательных актов, противоречащих Конституции РФ и международным соглашениям, которые провозглашают приоритет прав и свобод человека и гражданина, немыслимо в правовом государстве.

Призываем депутатов Государственной Думы не поддерживать указанные законопроекты, а депутатов Московской городской Думы — вернуться к рассмотрению данного вопроса и отозвать внесенные инициативы.

Также призываем федеральные и региональные органы государственной власти учесть вышеизложенные аргументы при дальнейшем обсуждении вопроса о допустимости и целесообразности расширения оснований недобровольного тестирования на ВИЧ и другие социально-значимые заболевания.

Это письмо Председателю Государственной Думы Российской Федерации подписали представители свыше 100 общественных организаций

 

наверх >>>

 

Основные показатели насильственной сексуальной преступности

Ю.Н.Аргунова

К насильственным сексуальным преступлениям относятся изнасилование и насильственные действия сексуального характера (НДСХ), ответственность за которые предусмотрена соответственно ст. 131 и ст. 132 УК РФ 1.

При характеристике изменений преступности в России, помимо сведений о преступлениях против жизни и здоровья, принято приводить данные о количестве лишь зарегистрированных изнасилований, которое с 1997 г. постепенно снижается. Это, однако, дает неверное представление о действительном состоянии и динамике всей насильственной сексуальной преступности. При сложении числа зарегистрированных изнасилований и НДСХ оказывается, что динамика совокупности таких преступлений почти не меняется – за период 1997-2002 г. прирост составил 0,3% (см. табл. 1).

Таблица


Таблица 1. Основные показатели насильственной сексуальной преступности

Сложение указанных показателей имеет смысл еще и потому, что в связи с появлением в УК РФ статьи 132 произошел определенный «отток» изнасилований, совершенных в так называемой извращенной форме, которые охватывались ранее ст. 117 УК РСФСР, в категорию НДСХ. Вместе с тем, нужно учитывать, что, зачастую, действия виновного, подпадающие под действие сразу двух статей УК РФ – 131 и 132 (преступление, в котором естественный половой акт сочетается с анальным или оральным сношением), по ранее действовавшему УК РСФСР преследовались по одной лишь ст. 117 «Изнасилование», а потому ныне такая своего рода «раздвоенная» квалификация преступных действий, последовательно совершенных лицом в том же месте в отношении той же самой потерпевшей, ведет, возможно, к некоторому искусственному увеличению с статистике числа насильственных сексуальных преступлений.

Раскрываемость насильственных сексуальных преступлений, судя по данным статистики, заметно выше среднего показателя раскрываемости преступлений в целом, составившего в 2002 г. 62,5%. При этом раскрываемость НДСХ (в 2002 г. – 87%) ежегодно чуть выше раскрываемости изнасилований (в 2002 г. – 83%), хотя в 2001-2002 г. раскрываемость и тех и других преступлений сократилась на 5% (при сокращении раскрываемости преступлений в целом за этот период на 13 %).

Неблагоприятная тенденция прослеживается и в динамике количества преступлений, предусмотренных ст. 132 УК, следствие по которым приостанавливается за нерозыском или неустановлением виновного (см. табл.2). С 1997 по 2002 г. их число почти удвоилось при том, что число приостановленных дел по ст. 131 УК увеличилось лишь на 11,5% (по всем преступлениям в целом по России этот показатель вырос на 43%). Увеличилась и доля таких дел в общем числе дел, находящихся в производстве, с 8,4% в 1997 г. до 11,7% в 2002 г. (в целом по России удельный вес приостановленных дел вырос за указанный период с 23,8% до 32,0%).

Таблица


Таблица 2. Число преступлений, следствие по которым впервые приостановлено за нерозыском или неустановлением виновных лиц

Количество выявленных лиц, совершивших НДСХ, значительно ниже числа зарегистрированных преступлений (см. табл.1). Так, в 2002г. на 5,7 тыс. зарегистрированных НДСХ приходилось всего 2,3 тыс. выявленных лиц (для сравнения: в том же году по 8,1 тыс. зарегистрированных изнасилований было выявлено 6,3 тыс. лиц). Как представляется, такие заметные расхождения между числом выявленных лиц, совершивших НДСХ, и количеством зарегистрированных преступлений может быть связано с тем, что у значительного числа лиц, совершивших НДСХ, статья 132 УК является не единственной (не основной) статьей, и они поэтому попадают в число выявленных лиц по другим преступлениям, в частности изнасилованиям, убийствам и др. Это предположение косвенно подтверждается и результатами анализа судебной статистики, которые будут рассмотрены ниже.

Динамика числа лиц, выявленных за совершение НДСХ, тем не менее разительно отличается от изменения числа лиц, выявленных за совершение изнасилований: если число первых за период 1997-2002 г. возросло на 18,8%, то число вторых уменьшилось на 22,1%. Эти тенденции совпадают в целом с динамикой числа зарегистрированных преступлений данных видов, о чем говорилось вначале.

Одной из неблагоприятных тенденций в характеристике преступлений рассматриваемого вида является некоторый рост числа убийств, сопряженных с НДСХ. Количество же лиц, погибших в результате таких преступлений в 2002 г. достигло в абсолютном выражении рекордного показателя – 47 чел. (см. табл.3).


Таблица 3. Показатели убийств, сопряженных с изнасилованием и НДСХ

Удельный вес НДСХ (как и изнасилований), сопровождаемых убийством, составляет в среднем 0,5% от всех зарегистрированных НДСХ (то же относится и к изнасилованиям). Приблизительно таков же процент убийств, сопряженных с НДСХ, в общем количестве убийств при отягчающих обстоятельствах (ч.2 ст.105 УК).

В целом же можно сказать, что каждое 100-е убийство сопряжено с сексуальным насилием или что каждое 100-е сексуальное насилие заканчивается убийством жертвы.

Интерес представляет мотивация совершения НДСХ, как и других преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Так, в 2002 г. из 10 660 расследованных преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности 7 806 преступлений были совершены из сексуальных побуждений, 182 преступления преследовали корыстные мотивы, 64 были совершены из хулиганских побуждений, 71 – по мотивам ревности, ссоры и другим бытовым причинам. Таким образом, сексуальный мотив устанавливается лишь в 73% преступлений данной категории.

В том же году, по данным статистики, сексуальный мотив присутствовал лишь в 3408 НДСХ и понуждениях к действиям сексуального характера (ст.132, 133 УК) из 4 594 расследованных преступлений данных видов, что составляет 74% всех подобных преступлений. 78 преступлений были совершены из корысти, 23 – из хулиганских побуждений, 25 – по мотивам ревности, ссоры и другим бытовым причинам.

Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что по сексуальным мотивам совершаются и некоторые другие виды преступлений: в среднем 7% похищений человека, 0,2% умышленных причинений тяжкого вреда здоровью; в единичных случаях (менее 0,1%) сексуальный мотив встречается даже по делам о кражах, грабежах, разбоях, вымогательстве, хулиганстве.

Данные, отражающие криминологическую характеристику лиц, совершивших НДСХ, можно получить на основе анализа судебной статистики.

За период 1997-2001 г. число осужденных по ст.132 УК более чем удвоилось. Некоторое снижение их числа наблюдалось лишь в 2002 г. Число же осужденных за изнасилование за этот период снизилось на 14%. Самым значительным за эти годы был рост числа осужденных за совершение НДСХ при отягчающих и особо отягчающих обстоятельствах (ч.2 и 3 ст.132 УК) – в 2,7 раза (см. табл.4).

Таблица


Таблица 4. Сравнительные данные о динамике числа осужденных

Характерной особенностью осужденных за совершение НДСХ, в отличие от общей массы осужденных, а также осужденных за изнасилование, является то обстоятельство, что у значительной их части статья 132 выступала не как основная, а как дополнительная квалификация содеянного.

В 2002 г., например, по ст. 132 УК было осуждено 2 603 лица, у которых эта статья являлась основной статьей обвинения и еще 1 612 чел., у которых ст.132 выступала в качестве дополнительной квалификации. Доля последних в общем числе осужденных по ст.132 составляла, таким образом, 38%, что в несколько раз превышает как процент осужденных за изнасилование, у которых ст.131 являлась дополнительной квалификацией (их в среднем 13%), так и долю осужденных в целом, имеющих дополнительную квалификацию (их доля не превышает 9%).

Для того, чтобы иметь представление о том, какие еще деяния инкриминировались лицам, осужденным, в т.ч. и за совершение НДСХ, нами был предпринят сплошной анализ карточек на зарегистрированное лицо по ст.132 по Владимирской области. В результате анализа было установлено, что из 198 лиц, выявленных за совершение НДСХ, — 15-ти (7,6%) дополнительно инкриминировалось хулиганство, 11-ти (5,6%) – изнасилование, 5-ти – развратные действия, 9-ти – кражи, грабежи и вымогательство, 5-ти – умышленное причинение средней тяжести или легкого вреда здоровью, побоев, 2 – угроза убийством. Отмечались также единичные случаи совершения и других преступлений (похищение человека, неправомерное завладение транспортным средством, нарушение неприкосновенности жилища, незаконное хранение оружия). В общей сложности совокупность преступлений была зафиксирована в 26,3% случаев.

Другой особенностью осужденных по ст.132 УК, связанной с квалификацией совершенных ими деяний, является значительно большая общественная опасность таких деяний по сравнению со степенью общественной опасности изнасилований, совершенных лицами, осужденными по ст.131 УК. Указанная особенность выражается в том, что в общем числе лиц, осужденных по ст.132, удельный вес осужденных за НДСХ при отягчающих и особо отягчающих обстоятельствах, составляющий в среднем 86%, заметно превышает соответствующий показатель среди осужденных за изнасилование (в среднем 75%). Причем этот показатель в обеих группах выше среди осужденных по основному составу, нежели по дополнительному.

Анализ упомянутых карточек по Владимирской области выявил еще больший процент лиц, которым предъявлялось обвинение в совершении НДСХ при наличии квалифицирующих признаков деяния. Части 2 и 3 были отмечены в более чем 90% случаев, а ч.1 ст.132 – соответственно в менее чем 10%.

Это обстоятельство может свидетельствовать также и о высокой латентности НДСХ, совершенных без отягчающих обстоятельств (ч.1 ст.132), хотя эти дела и не относились2 в отличие от дел об изнасилованиях, предусмотренных ч.1 ст.131, к делам частно-публичного обвинения.

Некоторыми особенностями обладает и социально-демографическая характеристика осужденных за НДСХ.3

Удельный вес женщин, осужденных за НДСХ, колеблется ежегодно в пределах от 2,2 до 2,7% (в 2002 г. их было 69 из 2 603). Это заметно больше, чем среди осужденных за изнасилование, где женщины составляют от 0,7 до 1,1% и выполняют обычно роль соучастниц изнасилования. В общей массе осужденных женщин в среднем 13 %.

Кроме того при общем росте числа осужденных за НДСХ за период 1997-2002 г. в 1,9 раза, число женщин среди них за этот период утроилось. Возможно, это отчасти связано с криминализацией гомосексуальных контактов между лицами женского пола.

Возрастной состав осужденных по ст.132 и его динамика имеют некоторые отличия. (см. табл.5).

Как и в числе осужденных по ст.131, здесь доминируют лица в возрасте 18-24 лет (в общей массе осужденных преобладают лица 30-49 лет – 36%, а лица в возрасте 18-24 лет составляют 31%). Однако, если среди осужденных за НДСХ эта возрастная группа составляет до 30%, то среди осужденных за изнасилование – 40%. Зато доля несовершеннолетних среди осужденных за НДСХ намного выше аналогичного показателя среди насильников – 27% против 17-18%, что может свидетельствовать о большей распространенности в среде несовершеннолетних нетрадиционных форм сексуальных контактов.

Таблица


Таблица 5. Сравнительные данные о возрастном составе осужденных

Удельный вес несовершеннолетних среди осужденных по ст.132 УК приблизительно равен доли осужденных 30-49 лет, что не характерно для осужденных по ст.131 УК.

Несколько выше среди осужденных за НДСХ доля лиц старших возрастных групп – 50-59 лет и 60 лет и старше.

Заметны различия в динамике возрастных групп. При общем росте числа осужденных по ст.132 в 1997-2002 г. на 88,6%, количество несовершеннолетних за этот период выросло в 2,2 раза, а лиц в возрасте 50-59 лет – в 3,2 раза. В то же время, на фоне общего снижения числа осужденных по ст.131 на 24,4%, наибольшее снижение отмечается в группе старших возрастных групп и лиц в возрасте 25-29 лет.

Постоянными жителями данной местности являются 93% осужденных за НДСХ и 91% — за изнасилование.

Среди осужденных за НДСХ несколько ниже доля граждан других государств СНГ (в среднем 1,5%), чем среди осужденных за изнасилование (в среднем 2%) и осужденных в целом. Удельный вес представителей иных государств в обеих группах почти равный. При этом абсолютный прирост этих показателей незначителен.

Процент лиц без определенного места жительства в обеих группах равный (1,7-1,9%).

Образовательный уровень лиц, совершивших насильственные сексуальные преступления, также имеет некоторое своеобразие (см. табл.6).

Таблица


Таблица 6. Сравнительные данные об образовании осужденных (удельный вес в %)

Во-первых, он заметно ниже уровня образования осужденных в целом. Если в 2002г. удельный вес лиц с высшим и неоконченным высшим образованием, совершивших преступления по ст.131 и 132, не превышал 3%, то в общей массе осужденных он составлял 4,7% (в 2001 г. – 4,0%). Лиц со средним специальным образованием также больше в общей массе осужденных: в 2002 г. их удельный вес составлял 18,7% (в 2001 г. – 17,5%). Соответственно на долю осужденных с неполным средним образованием в общем массиве осужденных приходится 32-33%, т.е. значительно меньше, чем среди лиц, осужденных за насильственные сексуальные преступления (ст.131, 132).

Во-вторых, по сравнению с осужденными за изнасилование, лица, осужденные за НДСХ, значительно чаще имеют лишь неполное среднее образование. Это, возможно, отчасти связано с тем, что среди осужденных за НДСХ, как уже указывалось, значительно выше удельный вес несовершеннолетних. Несколько ниже среди осужденных за НДСХ соответственно лиц со средним образованием. Причем в динамике уровень образования осужденных за НДСХ имеет явную тенденцию к снижению.

Более молодой возраст осужденных за НДСХ сказался и на роде занятий осужденных за НДСХ: 18-19% среди них составляют учащиеся и студенты. Среди осужденных за изнасилование – их 10-11%, а в общей массе осужденных – в среднем лишь 8%.

Лица, совершившие насильственные сексуальные преступления, отличаются чуть более высоким удельным весом рабочих, как среди осужденных по ст.131, так и по ст.132 (они в среднем составляют 29%) по сравнению с общей массой осужденных, где на долю рабочих приходится в среднем 26%. Чуть меньший процент среди них составляют государственные и муниципальные служащие – в среднем 1% (в общей массе осужденных эти лица составляют около 2%), почти вдвое меньше среди них частных предпринимателей (2,5% против 4,5% в общем количестве осужденных).

Отличия имеются в удельном весе лиц, незанятых на момент совершения преступления общественно полезным трудом. В группе трудоспособных наибольший процент лиц без определенных занятий отмечается в общей массе осужденных (50%). Среди совершивших изнасилование – таких 47-48%, а среди тех, кто совершил НДСХ заметно меньше – 40-41%. Безработными среди них во всех группах считаются всего 4-5%.

Противоположная картина наблюдается в группе неработающих по причине нетрудоспособности: здесь наивысший процент таких лиц – среди совершивших НДСХ (4%). Среди насильников их 2% при среднем показателе среди всех осужденных 3-4%.

Сравнительный анализ данных о совершенных осужденными преступлениях свидетельствует, во-первых, о заметных особенностях НДСХ в отличие от изнасилований и, во-вторых, о некотором отличии насильственных сексуальных преступлений обоих видов в целом от средних показателей преступлений, совершенных всеми осужденными.

Среди НДСХ (в отличие от изнасилований), по данным судебной статистики, вдвое ниже процент неоконченных преступлений (см. табл.7). В общей массе осужденных этот показатель колеблется от 5 до 7%.

Таблица


Таблица 7. Сравнительная характеристика совершенных преступлений (удельный вес в %)

Кроме того, до 2002 г. прослеживалась и некоторая тенденция к увеличению процента оконченных преступлений, исходя из того, что процент неоконченных преступлений снижался.

Не исключено, что указанные обстоятельства могут быть отчасти связаны с латентностью случаев покушения на совершение НДСХ.

В группе больше совершается изнасилований (в 2002 г. – 46%), нежели НДСХ (в 2002 г. 39%). Случаи совершения насильственных сексуальных преступлений обоих видов в составе организованной группы статистикой отмечаются лишь по одному в год. В общем массиве показатель совершения преступлений в группе неустойчив и колеблется от 42% в 2000 г. до 34% в 2002 г.

В сельской местности значительно больше совершается изнасилований (в 2002 г. – 35%), чем НДСХ (в 2002 г. – 28%). Средние показатели по всем осужденным составляют 30-32%.

Еще более значительные и стабильные с учетом динамики отличия наблюдаются в данных о наличии состояния алкогольного опьянения виновного в момент совершения преступления (см. табл.7). Если в общей массе осужденных тех, кто совершил преступление в состоянии алкогольного опьянения обычно от 35 до 39%, то среди осужденных за НДСХ – 64-67%. Среди же осужденных за изнасилование этот показатель достигает 83-84%, что более чем вдвое превосходит средние показатели среди осужденных.

Состояние наркотического опьянения у лиц, совершивших как изнасилование, так и НДСХ, присутствует почти в равном проценте случаев (в среднем в 0,5% случаев) и, что характерно, его удельный вес в 2-3 раза ниже среднего показателя среди всех осужденных, равного 1,3-1,4%.

Таким образом, для лиц, осужденных за совершение НДСХ, в отличие от осужденных за изнасилование, более характерны оконченные преступления. Вместе с тем, среди них ниже удельный вес совершивших преступление в группе; в состоянии алкогольного опьянения, а также в сельской местности.

Среди осужденных, совершивших насильственные сексуальные преступления, предусмотренные ст.131 и 132 УК, несколько выше удельный вес лиц, имеющих неснятую и непогашенную судимость, по сравнению с долей таковых в общей массе осужденных, составляющей в среднем 21-23%. Среди осужденных за изнасилование удельный вес ранее судимых выше, чем среди осужденных за НДСХ (см. табл.8). Выраженных отличий в доле неоднократно судимых среди осужденных за насильственные сексуальные преступления обоих видов и осужденных в целом не наблюдается. Однако среди осужденных за насильственные сексуальные преступления (как по ст.131, так и по ст.132 УК) выше удельный вес лиц, которые были судимы в несовершеннолетнем возрасте: в 2001-2002 г. – 19-21%); среди всех осужденных указанный показатель составлял за этот же период 16-18%.

Следует отметить, что тяжесть предыдущих преступлений, совершенных осужденными за насильственные сексуальные преступления, выше, чем в общей массе осужденных. Так, в 2001-2002 г. удельный вес осужденных по ст.131 и 132 УК, имеющих судимость за особо тяжкое преступление, составлял 6-9%, в то время как в общей массе осужденных таких лиц 4%. По доли тяжких преступлений, ранее совершенных осужденными, значимых различий не прослеживается, однако их процент весьма высок – в среднем ¾.

Криминальное прошлое, кроме того, просматривается и у значительной части осужденных, юридически считающихся ранее не судимыми в силу того, что их судимость снята и погашена. Это касается 20-22% ныне осужденных за изнасилование, 17-18% — за НДСХ при общем показателе среди всех осужденных в 17%.

Таким образом, преступная активность в прошлом в большей мере наблюдается у осужденных за изнасилование, нежели за НДСХ.

Таблица


Таблица 8. Сравнительные данные о наличии и характере предыдущей судимости (удельный вес в %)

Исключительно примечательными являются результаты анализа изменений показателей по отбытию наказания осужденными по предыдущей судимости (см. табл.9). Если в 1997 г. по предыдущей судимости отбыли наказание полностью 60% осужденных за изнасилование и 62% — за НДСХ, то к 2002 г. эти показатели снизились до 38% и 35% соответственно. Обратную динамику имеет процент освобожденных от отбывания наказания досрочно (в т.ч. условно досрочно): в 1997 г. их было соответственно 9% и 7%, а в 2002 г. – 36% и 34%.

Таблица


Таблица 9. Сравнительные данные по отбытию наказания осужденными по предыдущей судимости (удельный вес в %)

Таким образом, ярко выраженная практика послабления наказания осужденным за насильственные сексуальные преступления, судя по данным о предыдущей судимости, себя не оправдывает. Освобожденные от наказания лица вновь становятся на преступный путь.

Судебная статистика, к сожалению, не выделяет (так как это сделано в отношении осужденных за изнасилование) мер уголовного наказания, назначенных осужденным за совершение НДСХ отдельно по каждой части ст.132 УК. Приводятся лишь суммарные данные.

Анализ этих данных показывает, что лишение свободы как единственная, предусмотренная ст.132 мера наказания, назначается ежегодно все меньшему числу осужденных. Если в 1997 г. лишение свободы было применено реально к 82% осужденных по ст.132, то в 2001 г. – к 76%, в 2002 г. – к 77% (см. табл.10).

Практика назначения условного осуждения к лишению свободы получает, зато все более широкое распространение: если в 1997 г. эта мера была применена к 17,7% осужденных по ст.132, то постепенно к 2002 г. – уже к 21,9%.

Таблица


Таблица 10. Применение лишения свободы к осужденным по ст.132 УК (удельный вес в %)

Наибольшее число осужденных по ст.132 УК приговаривается к лишению свободы на срок от 3 до 5 лет (34-35%) и на срок от 5 до 8 лет (31-32%).

Наказание ниже низшего предела ежегодно назначается 17-18% осужденных указанной категории. Этот показатель за 6-летний период чрезвычайно стабилен.

Несмотря на то, что максимальный срок лишения свободы по ст.132 составляет 15 лет лишения свободы, менее 1% осужденных, судя по данным статистики, ежегодно приговариваются к срокам свыше 15 лет, видимо, по совокупности преступлений (приговоров). В 2002 г. один осужденный получил по приговору свыше 25 лет лишения свободы.

Преобладающая часть осужденных по ст.132 УК отбывает лишение свободы в ИК общего режима (40-42%), 30-35% — в ИК строгого режима (см. табл.11). в связи с высоким удельным весом среди осужденных, совершивших НДСХ, несовершеннолетних, значительная часть осужденных по ст.132 отбывает наказание в воспитательных колониях, причем, как правило, общего режима (17-19%).

Таблица


Таблица 11. Виды исправительных учреждений, назначенные по приговору суда осужденным по ст.132 УК (удельный вес в % к числу осужденных по ст.132, к которым применено наказание в виде лишения свободы)

Принудительные меры медицинского характера наряду с наказанием за совершение НДСХ назначаются ежегодно 3% осужденных, страдающих алкоголизмом, 0,5% — наркоманией (см. табл.12). В общей массе осужденных первый показатель значительно ниже – в среднем 1,7%, зато второй – намного выше (2,1-2,9%).

Процент ограниченно вменяемых среди осужденных за НДСХ, которым суд назначает наряду с наказанием амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, всего около 1%, однако этот показатель выше, чем в общей массе осужденных, где он составляет 0,1%.

Амнистируются после вынесения приговора ежегодно от 12 до 67 осужденных к лишению свободы.

Оправдываются единицы: в 1997 г. их было всего 3 чел., в 2002 г. – 18 чел.

Таблица


Таблица 12. Назначение осужденным по ст.132 УК принудительных мер медицинского характера (абс. число и удельный вес от общего числа осужденных по ст.132)

Часть лиц, совершивших НДСХ, признаются невменяемыми в отношении содеянного с назначением принудительных мер медицинского характера. Их число также не стабильно: в 1997 г. таких лиц было 73, в 2002 г. – 105.

  1. Под насильственными действиями сексуального характера ст. 132 УК РФ подразумевает мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).
    См. также Ю.Н.Аргунова Насильственные действия сексуального характера: законодательный опыт зарубежных стран // Независимый психиатрический журнал, 2003, № II.
  2. Федеральным законом № 92 от 4 июля 2003 г. уголовные дела по ч. 1 ст.132 УК стали считаться уголовными делами частно-публичного обвинения, возбуждаемыми не иначе как по заявлению потерпевшего.
  3. Здесь и далее приводятся показатели только в отношении осужденных, у которых ст.132 являлась основной статьей обвинения.

 

наверх >>>

 

Дело полковника Буданова. Последняя экспертиза

Некоторые уроки судебно-психиатрической экспертизы полковника Буданова

Последняя, во всяком случае пока что последняя, шестая экспертиза по делу полковника Буданова закончилась очередной сенсацией: последовательность «ограничено вменяем» — «невменяем» — «недееспособен» — закончилась не наиболее вероятным компромиссным решением – вернуться к ограниченной вменяемости (как и сейчас предлагали 6 из 9 экспертов), а неожиданным – «вменяем»!

За три с лишним года (с мая 2000 г.) было проведено шесть судебно-психиатрических экспертиз, из них три были стационарными, а четыре последних – комплексными психолого-психиатрическими, первоначально в Новочеркасской психиатрической больнице, затем в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. Сербского, потом в Центре им. Сербского силами руководства отечественной психиатрии под эгидой Минздрава России и, наконец, последняя – в Ростове-на-Дону в зале суда. Для этого в профессиональном плане простого и типового случая уже одно это – откровенное свидетельство вмешательства посторонних сил. Последние четыре акта экспертизы превышали объем обычных актов в 5-8 раз, а 70% текста предпоследних трех экспертиз были заняты грубо тенденциозно подобранными показаниями тенденциозно подобранных свидетелей, акцентирующими второстепенные, с точки зрения главного вопроса суда, подробности. Все показания были даны не в цитатах, а в пересказе, а все противоречия в показаниях, данных в разное время, устранены. О грубой тенденциозности экспертов свидетельствует принятие ими на веру показаний обвиняемого, что «убийство было спровоцировано угрозой «намотать на автомат кишки его дочери», хотя маловероятно, что 17-летняя чеченская девушка умела так выражаться, тем более по-русски, который почти не знала. Как выяснилось, она была скромницей, только что оставившей куклы. Тем контрастнее выступает игнорирование ключевого для ответа на центральный вопрос суда обстоятельства – поведения непосредственно после убийства. Буданов зовет солдат, говорит, что убитая созналась, что она снайперша, и приказывает под угрозой убийства тайно закопать труп. Только сделав эти распоряжения, он засыпает. При сумеречном состоянии сознания, которое квалифицировали эксперты Центра им. Сербского, так не бывает. Не бывает такого и при психоорганическом синдроме, который диагностировала экспертная комиссия Минздрава. Акты содержат явный перебор в отстаиваемую сторону, вплоть до подсказок суду решений, являющихся прерогативой суда, и целый ряд грубых профессиональных ошибок.

Достаточно сказать, что изнасилование и алкогольное опьянение не были приняты судом к рассмотрению. Мой комментарий относительно алкоголизации Буданова был в последний момент снят в газете «Известия», а четкая аргументация ведущего психиатра-прозектора доктора медицинских наук И.А.Ойфы, убедительно показывающая полную несостоятельность отказа от обвинения Буданова в изнасиловании, не была приобщена судом к делу.

Профессионала отличает, прежде всего, хорошее знание типовых ошибок и типовых фальсификаций, бытующих в их предмете. Суд, реально озабоченный поисками истины, не может обойти необходимость предупреждения и нейтрализации заранее известных приемов фальсификаций, по крайней мере, основного из них – подбора экспертов.

Последняя экспертиза осуществила, наконец, настояния сформировать комиссию из экспертов всех заинтересованных сторон. В результате, сформировалось три группы экспертов, каждая из которых представила свое экспертное заключение. Заключение от потерпевшей стороны представил президент Ассоциации психиатров, наркологов и психологов Чеченской Республики Муса Дальсаев, оставшийся один из шести заявленных членов. Заключение от гособвинения представили два эксперта из трех заявленных: профессор кафедры клинической психиатрии Российского педагогического института (СПб) Анатолий Алехин и начальник амбулаторно-психиатрического отделения III-го Центра судебно-медицинской и криминалистической экспертиз Министерства Обороны Юрий Логинов. Третье заключение представили шестеро экспертов из девяти заявленных защитой Буданова, в том числе опять трое сотрудников Центра им. Сербского. Первые два заключения засвидетельствовали психическое здоровье Буданова: в первом отмечалась аггравация, во втором – психопатические черты личности. Третье фактически вернулось к выводам новочеркасской экспертизы относительно «некоторого ограничения психики Буданова в момент инкриминируемого ему деяния». Таким образом, все эксперты оказались согласны в главном: решение двух последних экспертиз о неспособности Буданова осознавать свои действия и руководить ими в силу сумеречного состояния сознания в момент убийства (экспертиза Центра им. Сербского), либо в силу психоорганического синдрома (экспертиза Минздрава) являются несостоятельными. Если на министерскую комиссию заключение Стюарта Тернера, крупнейшего британского специалиста по посттравматическому стрессовому расстройству, категорически отвергнувшего flashback у Буданова, впрочем, так же как органическое заболевание головного мозга, произвело такое впечатление, что она в тексте своего заключения в свою очередь категорически утверждала отсутствие «какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности» в момент инкриминируемого деяния, то эксперты последней комиссии со стороны Буданова вернулись не только к посттравматическому стрессовому расстройству, но и органическому поражению головного мозга. Единодушие экспертов со стороны Буданова соответствует стилю предыдущих экспертиз. Практика Независимой психиатрической ассоциации России богата примерами полного несогласия с пригласившей стороной. Суд счел более убедительной аргументацию заключения экспертов потерпевшей стороны, мнение которых эксперты стороны защиты назвали «наименее вероятным», т.е., менее вероятным, чем мнение двух предыдущих экспертиз!

Экспертиза Буданова – наглядный урок нам всем во многих отношениях. Отметим лишь несколько.

Первый урок состоит в том, что въяве вернулись прежние времена, что психиатрию снова используют по совсем еще не старым и не забывшимся сценариям. Более того, что это делают ветераны, те самые антигерои нашего предмета, которые сделали было кульбит вперед, публично каясь в признании «политических» сумасшедшими, а потом сделали его обратно. В психиатрии это все тот же Государственный Центр им. Сербского. В деле Буданова ему пришлось сделать у всех на глазах три кульбита — это и есть политизация психиатрии, когда административное управление переходит все границы: профессиональную, научную, этическую, послушно следуя внутриполитической конъюнктуре.

Второй уроклюбые несообразности, любые грубые натяжки и передергивания проводятся теперь без всякого смущения, а оппоненты уже не преследуются, а игнорируются или лишаются всяких средств для оппонирования. Государственный Центр им. Сербского, вытесняя НПА России, выступает в ее роли, прикрываясь той же риторикой и пытаясь таким образом «устранить дубляж» государственных и общественных структур. Когда мы узнали про экспертизу полковника Буданова в Центре им. Сербского, мы обратились к директору Центра акад. Т.Б.Дмитриевой с предложением «разделить ответственность в этом нелегком деле» и допустить кого-либо из членов НПА России на экспертизу в качестве наблюдателя (экспертами может назначить только суд), но получили грубую отписку. Мы повторили просьбу через депутатский запрос Сергея Адамовича Ковалева, на который последовало вежливое согласие при условии, что сам Буданов не будет против. Но уже через неделю узнали, что экспертиза состоялась без нас.

Хорошо знакомым с давних пор аккордом прозвучало по ТВ объяснение акад. Дмитриевой нашей отрицательной рецензии: «Ах, эти «независимые», от кого и от чего независимые? Они ведь существуют на западные деньги, а по агентурным данным – на деньги ЦРУ». Как видим, Дмитриева убеждена, что после такого «объяснения», доводы по существу уже не нужны. Сходный прием (а ведь это тест на порядочность) уже использовал вместо полемики с нами в статьях, выступлениях в прессе и судах частый соавтор Дмитриевой проф. Ф.В.Кондратьев, руководитель группы по изучению негативного влияния деструктивных культов в Центре им. Сербского, многократно уличенный нами в фальсификациях. Что оставалось Дмитриевой, когда через неделю после ее публичного политического доноса заключение Центра им. Сербского было отклонено судом? С тех пор на все вопросы корреспондентов о позиции НПА России Дмитриева и ее пресс-служба отвечают: «без комментариев».

Третий урок состоит в ответе на вопрос, возможна ли полноценная судебно-психиатрическая экспертиза в раскаленной ситуации? На примере судебного процесса против буддийской организации «Учение Истины АУМ» сама действительность ответила на него еще в 1995 г. Оба всероссийских психиатрических общества засвидетельствовали научную несостоятельность основного тезиса обвинения – причинения вреда психическому здоровью этой организацией, но данные об этом были фальсифицированы судом, который объявил нас сторонниками прямо противоположной версии.

В деле Буданова атмосфера понятного всем заказа была настолько тяжелой, что почти не нашлось желающих принять в нем добровольное официальное участие. Мы видим в этом очевидную форму протеста профессионального сообщества против давления. Продекларированное в законе право врача на независимую профессиональную позицию лишено каких-либо гарантий. Некоторые отказы были непосредственно связаны с открыто заявленной позицией руководства и опасением потерять свое место. Но еще сложнее было добиться включения в состав экспертной комиссии заявленной кандидатуры потерпевшей стороны. Судьи без объяснения причин отказывали в этом или не приобщали к делу их заключения. И все же сама многозвеньевая растянутая во времени система повышает шансы на успех в самой, казалось бы, невыигрышной ситуации. Таким образом, выяснилась огромная дистанция между заключением независимых специалистов и его дальнейшей собственной судьбой. Хотя высказать строго взвешенное мнение профессионалы могут в любой ситуации, но практическая возможность окончательной реализации этого в условиях грубого давления быстро приближается к небольшой величине. Современная (синергетическая) парадигма основывается как раз на высокой вероятности решающего значения малых факторов в кризисной ситуации. Мы не призываем коллег к геройству. Известно, что «несчастна страна, которая нуждается в героях». Мы призываем их к отстаиванию записанных в законах и кодексах положений. В деле Буданова в конечном счете удалось добиться фактически состязательной экспертизы. В своем отрицательном заключении на акт экспертизы Центра им. Сербского мы предлагали организовать очередную комиссию из экспертов, представляющих обе стороны, и не занимающих высокого должностного положения. Однако очередная экспертная комиссия Минздрава России была укомплектована сплошь из генералитета отечественной психиатрии. Не случайно ее заключение оказалось еще более, до гротескности тенденциозным. И только последняя экспертиза вплотную приблизилась к состязательности, когда суд предоставил реальную возможность обеим сторонам выдвинуть свои кандидатуры.

Четвертый урок состоит в понимании того, чего достигает власть, инициирующая заказную экспертизу? Она достигает желаемой тактической цели без всякого труда: есть Центр им. Сербского, монополист судебной психиатрии, чуть ли не единственное в мире учреждение такого рода, которое гарантирует требуемое заключение. Но в деле Буданова с полной очевидностью выяснилось, что население, независимо от своего сочувствия к Буданову, не сомневалось в его психическом здоровье и смотрело на усилия экспертов, как исполнительность, т.е., очень трезво. – Хороший урок заодно профессиональному снобизму. В результате, репутация судебно-психиатрической экспертизы никогда еще не падала так низко. Такие дела девальвируют используемый инструмент без всякого проку, более того – даже остатки доверия к нему улетучиваются. Даже ловко придуманная и раскрученная психологами Центра им. Сербского версия снайперши послужила только удобным способом психологически оправдать преступление Буданова для его сторонников. Но каково у всех этих экспертов, психологов и психиатров, на душе потом? Каково их самоуважение? Так порождается и закрепляется этический релятивизм, манипулятивность, цинизм. А у совестливых – алкоголизация. Наконец, обманывая других, власть в конце концов обманывается сама. Она обманывает саму себя еще и тем, что перестает адекватно понимать и ситуацию, и то, какая тактика для нее оптимальна. В результате, мы постоянно видим, как с точки зрения государственного интереса, государственной выгоды тактика властей не выдерживает критики, как она мелка и ограничена. Итак, использование грязных технологий неизбежно мстит за себя нередко с самой неожиданной стороны.

Пятый урок состоит в четком напоминании четырьмя качаниями дела Буданова, что точка в таких делах не ставится, и пребывать в самоуспокоении от выигранного дела не приходится: политизация – это обреченность качаться на волнах меняющейся политической конъюнктуры, независимо ни от каких профессиональных, научных, этических ценностей. Технологичность в таких условиях не просто дегуманизируется, она вырождается.

Следующий шестой урок состоит в поразительном самом по себе факте: несколько бригад опытных специалистов, профессионалов с большим стажем, руководителей государственной психиатрии, располагая беспредельным во всех отношениях протекционизмом, позицией карт-бланш, не сумели создать заключения, убедительного не только в глазах коллег, но даже в глазах непрофессионалов. Это ли не значит, что истина ощутима интуитивно, что она существует и что это реальная сила.

И, наконец, еще одним, седьмым уроком, далеко не последним, но уроком, которым мы хотим кончить, является ярко проявившееся бессилие чисто силового давления, даже когда оно преобладает и, кажется, правит бал. В деле Буданова безусловный монополист судебной психиатрии – Центр им. Сербского – уверенный в послушности суда и благоволении властей, собственно сам выступающий как представитель власти, тем не менее, в лице Дмитриевой чувствует, что его возможности ограничены одним этим измерением и организует утечку информации из своего Центра: она жалуется всем в Центре на оказываемое на нее сильное давление. Мы видим здесь не просто попытку спасти лицо, мы видим признание силы общественного мнения и репутации в профессиональном сообществе.

Ю.С.Савенко

Определение

о назначении комиссионной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (12 мая 2003 г.)

Северо-Кавказский окружной военный суд в составе:

Председательствующего Букреева В.В.,

народных заседателей Иванниковой Т.В. и Течиевой Т.В.,

с участием государственных обвинителей помощника Главного военного прокурора полковника юстиции Милованова В.В., старшего военного прокурора Управления Главной военной прокуратуры подполковника юстиции Расторгуева В.В.,

подсудимого Буданова Ю.Д.,

защитника Дулимова А.Г., …

с участием потерпевших Кунгаева В.У., Бошаевой Р.А.,

представителя потерпевших адвоката Хамзаева А.М.,…

представителей ответчиков – Министерства финансов РФ Сиротенко А.Н.

и переводчика Дакаевой А.М.,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении Буданова Ю.Д., обвиняемого в совершении преступлений, предусмотренных п. «в» ч.2 ст.105, ч.3 ст.126, п.п. «а», «в» ч.3 ст.286 УК РФ,

установил:

В ходе судебного разбирательства представитель потерпевших адвокат Хамзаев А.М. заявил ходатайство о назначении повторной комиссионной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы…

По данному уголовному делу в связи с возникшими сомнениями во вменяемости Буданова проведено пять судебно-психиатрических экспертиз:

  1. В мае 2000 года амбулаторная экспертиза, проведенная внештатной судебно-психиатрической комиссией в составе психиатров-экспертов СКВО и психолога ЮРЦ СЭ, выявила у Буданова признаки «органического поражения головного мозга с эмоционально-волевыми нарушениями и невротическими проявлениями» и признала необходимым проведение стационарной судебно-психиатрической экспертизы в условиях психиатрического стационара специализированного типа.
  2. По постановлению органов предварительного следствия с 31 июля по 30 августа 2000 г. проведена стационарная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза экспертами-врачами Новочеркасской областной психоневрологической больницы.
  3. Согласно заключению экспертов от 30 августа 2000 г. Буданов в период инкриминируемых ему деяний страдал и страдает в настоящее время органическим расстройством личности и поведения в связи с травмой головного мозга, которое не лишает его возможности правильно прогнозировать свои действия и предвидеть их последствия; при совершении противоправных действий в отношении Багреева он находился в состоянии простого алкогольного опьянения, мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, а в момент совершения убийства Кунгаевой – находился в кратковременном, переходящем, ситуационно-обусловленном психоэмоциальном состоянии кумулятивного аффекта (вариант физиологического аффекта), не мог в полной мере осознавать фактический характер и значение своих действий и осуществлять их произвольную волевую регуляцию и контроль.

  4. В ходе судебного заседания, в период с 19 апреля по 9 июля 2001 г., судебно-психиатрическим экспертом отдела судебно-психиатрической экспертизы Центральной судебно-медицинской лаборатории министерства обороны РФ Буданову проведена судебно-психиатрическая экспертиза.
  5. Эксперт-психиатр в своем заключении посчитал, что в связи с неопределенностью, противоречивостью и неполнотой данных, содержащихся в материалах дела, а также для определения годности Буданова к военной службе необходимо проведение повторной стационарной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

  6. 24 сентября 2001 года согласно определению суда была завершена повторная стационарная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, производство которой поручалось врачам специалистам отдела СПЭ ЦСМЛ министерства обороны и государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.
  7. Экспертная комиссия пришла к заключению, что у Буданова имеется состояние неустойчивой компенсации органического поражения головного мозга травматического генеза с психопатизацией личности, сочетающееся с посттравматическим стрессовым расстройством. В период совершения правонарушения по ст.286 УК РФ (эпизод с Багреевым) и ст. 126 УК РФ (похищение Кунгаевой) он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В период, относящийся к убийству Кунгаевой, у Буданова развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме острой психогенной декомпенсации психотического уровня. Указанное болезненное состояние характеризовалось сумеречным расстройством сознания, возникшим на высоте аффективного возбуждения, что лишало его способности сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

  8. 3 июля 2002 года определением суда назначена повторная стационарная судебная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. При этом суд в определении указал, что в заключении от 24 сентября 2001 года отсутствует полный анализ всех материалов дела, в частности не даны оценки влиянию на действия Буданова предшествующего употребления алкоголя, а также его поведению после совершенного деяния; не получили должного отражения ответы на вопросы суда; не вполне соответствует требованиям закона прямое предложение экспертов признать подсудимого невменяемым и игнорирование ими методики классифицирования болезней, установленной Международной классификацией болезней, адаптированной для использования в Российской Федерации.

Проведя экспертизу, эксперты в своем заключении от 18 сентября, 14 ноября 2002 г. пришли к выводам о том, что Буданов страдал ранее и страдает в настоящее время хроническим психическим расстройством в форме органического поражения головного мозга травматического генеза с выраженными и стойкими изменениями личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, в период совершения инкриминируемых ему деяний он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и не мог руководить ими, в материалах уголовного дела, в том числе относящихся к судебному разбирательству, нет достаточных данных для клинической верификации у Буданова в исследуемых ситуациях состояния острой алкогольной интоксикации.

Между тем данное заключение вызывает сомнения в своей обоснованности.

В частности, подробно приведя обстоятельства, подтверждающие, по мнению экспертов, их выводы о психическом и психологическом состоянии подсудимого, они фактически оставили без какой-либо оценки те обстоятельства, внимание на которые обращал суд, трижды назначая психиатрические экспертизы. В заключении не содержится экспертного анализа обстоятельств, характеризующих объективную сторону вмененных подсудимому деяний по отношению к потерпевшим Багрееву и Кунгаевой, а именно: характеристики места происшествия (в отношении Багреева – безосновательное требование Федорова применить артиллерийское вооружение по дому на окраине села под видом проверки боевой готовности, способ выяснения Будановым причин претензий Федорова к Багрееву, предпринятые им меры к Багрееву; в отношении Кунгаевой – насильственный захват потерпевшей, перемещение ее на боевой машине и удержание в ночное время на территории полка в закрытом пространстве автомобильного кузова, отсутствие в кузове других лиц, наличие вокруг вооруженной охраны, оружия у подсудимого). Оставлены без внимания указания суда о необходимости соотношения личностей подсудимого и потерпевшей (различия полов, физического статуса, соотношения сил, возраста, жизненного опыта). Некоторые данные, использованные экспертами, прямо противоречат другим имеющимся в деле доказательствам, которые также оставлены без надлежащей оценки. Со слов Буданова Кунгаева характеризуется как физически крепкая девушка, оказавшая сопротивление подсудимому, общавшаяся с ним на русском языке и угрожавшая ему расправой с использованием выражений, присущих человеку, хорошо знающему язык. Между тем, из показаний потерпевших и свидетелей следует, что Кунгаева была хрупкой девушкой невысокого роста, которая во время захвата от страха упала в обморок, к тому же она не знала русского языка. Подобную избирательность в использовании материалов дела суд пытался предотвратить, предложив экспертам оценить состояние Буданова в зависимости от различных вариантов развития ситуации и поведения. Однако эксперты не выполнили указание суда.

При оценке психического и психологического состояния Буданова в период с октября 1999 года по март 2000 года эксперты оставили без внимания, что в этот период Буданов, исполняя служебные обязанности, успешно командовал вверенным ему полком, участвовал в боевых действиях, продвигался по службе, был удостоен наград, присвоения воинского звания «полковник» досрочно и вел себя в этой обстановке с объективной стороны вполне адекватно, не проявляя признаков каких-либо нарушений своего сознания, осмысления происходящих событий, интеллектуальной обработки поступающей к нему информации, в том числе и в ходе непосредственно самих боевых действий. Его поведение характеризовалось как продуманное, логически последовательное, мотивированное, в том числе и по сокрытию следов убийства Кунгаевой.

В ходе исследования консультанты терапевт и невролог, обнаружив признаки заболеваний, рекомендовали провести более тщательное обследование Буданова, однако их рекомендации не были выполнены, в силу чего автор ходатайства выразил обоснованные сомнения в объективности установленного диагноза.

Суд соглашается и с доводом о не достаточной обоснованности данного заключения в части отрицания экспертами факта алкогольного опьянения подсудимого на момент совершения инкриминируемых деяний, поскольку его можно было доказать расчетным путем.

В ходе судебного разбирательства по ходатайствам сторон суд назначил экспертизы для определения характера и степени тяжести травм головы у подсудимого и концентрации этилового спирта у него в крови, результаты которых подлежат исследованию при оценке психического и психологического состояния Буданова.

С учетом изложенного суд полагает, что описанные противоречия в заключениях экспертов преодолеть путем их допросов невозможно и приходит к выводу о необходимости назначения повторной комиссионной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы…

Определение

о формировании комиссии экспертов для проведения повторной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (4 июня 2003 г.)

Северо-Кавказский окружной военный суд установил :

12 мая 2003 года Северо-Кавказским окружным военным судом по настоящему делу назначена повторная комиссионная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

При обсуждении вопроса о том, кому надлежит поручить формирование состава комиссии, стороны предложили суду принять на себя полномочия по определению состава комиссии экспертов.

С целью формирования состава комиссии стороны предложили кандидатов.

Так, государственный обвинитель Милованов В.В. предложил в состав комиссии начальника амбулаторного психиатрического отделения 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ Логинова Ю. Е., начальника психологического отдела Санкт-Петербургского университета МВД России, доктора психологических наук, доктора медицинских наук профессора Рыбникова В.Ю., консультанта-невролога ЗАО «Медвенчур» кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника Коваленко И.Ю., профессора кафедры клинической психологии Российского Государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, доктора медицинских наук, доцента Алехина А.Н.

Потерпевшие Кунгаев В.У., Бошаева Р.А. и их представитель адвокат Хамзаев А.М. предложили включить в состав комиссии главного врача Республиканского наркологического диспансера Чеченской Республики, президента Ассоциации психиатров, наркологов и психологов, кандидата медицинских наук, доцента Чеченского государственного университета Дальсаева М.А., заведующего кафедрой Кабардино-Балкарского государственного университета Теммоева Д.Ч., профессора Метелицу Ю.Л., профессора Московского научно-исследовательского института психиатрии доктора медицинских наук Гофмана А.Г., заведующего отделением психоневрологического диспансера г. Набережные Челны Республики Татарстан Комиссарова А.Г. и Манкиева А.Д.

Защитник адвокат Дулимов А.Г. предложил в состав комиссии заведующего амбулаторной экспертизой Волгоградской областной психиатрической больницы №2 Завражнова Ю.М., заведующего кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета, доктора медицинских наук, профессора Руженкова В. А., руководителя лаборатории судебной сексологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, доктора медицинских наук, профессора Ткаченко А. А., руководителя отделения экзогенных психических расстройств Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, доктора медицинских наук, профессора Вандыш-Бубко В. В., старшего научного сотрудника Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, кандидата психологических наук Савину О. Ф., заведующего Курским региональным центром судебной психиатрической экспертизы при Курской психиатрической больнице Жардецкого А. Н., главного врача Вологодской областной психиатрической больницы Прахова В. Е., врача-эксперта Пензенского объединения «Психиатрия и наркология» Сапегина В. П.

К назначенному судом сроку 3-4 июня 2003 года (по приглашению суда) для участия в формировании комиссии прибыли Завражнов Ю.М., Руженков В. А., Ткаченко А. А., Вандыш-Бубко В. В., Савина О. Ф., Жардецкий А. Н., Дальсаев М.А., Гофман А. Г., Логинов Ю. Е., Рыбников В.Ю., Коваленко И.Ю., Алехин А.Н.

Приглашенные Прахов В.Е., Сапегин В.П., Теммоев Д.Ч. сообщили о невозможности участия в производстве экспертизы по различным основаниям.

В связи с неявкой Метелицы Ю.Л. представитель потерпевшего адвокат Хамзаев А.М. заявил, что просит суд обеспечить кандидата в экспертную комиссию визой для прибытия в Российскую Федерацию из Канады, и предложил не спешить формировать комиссию. Кроме того, 3 июня 2003 года адвокат Хамзаев предложил включить в состав комиссии Комиссарова А.Г., а 4 июня 2003 года – Манкиева А.Д. и продлить срок формирования комиссии до 10 июня 2003 года.

При обсуждении кандидатур стороны выразили следующие мнения.

Государственный обвинитель Милованов В.В. поддержал кандидатуры Руженкова В.А., Дальсаева М.А., Рыбникова В.Ю., Коваленко И.Ю., Алехина А.Н., Логинова Ю.Е.

Государственный обвинитель заявил отводы: Жардецкому А.Н. – как лицу, в отношении которого возникли сомнения в возможности объективного и всестороннего изучения материалов уголовного дела, и зависимому от диссертационного совета Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, в который входят эксперты, принимавшие участие в прежних экспертизах, Завражному Ю.М. – как находящемуся в прямом подчинении главному психиатру Южного федерального округа Косенко В.Г., который принимал участие в предыдущей экспертизе и комментировал в средствах массовой информации ее результаты как единственно верные, Ткаченко А.А., Вандыш-Бубко В.В., Савиной О.Ф. – как сотрудникам Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, подчиненным его директору Дмитриевой Т.Б., которая, не будучи экспертом по настоящему делу, вместе с тем, выразила в средствах массовой информации осведомленность о содержательной стороне имеющихся в нем материалов и мнение о правильности выводов экспертов, кроме того, пресс-служба Центра комментировала будущие результаты возможного экспертного исследования, Метелице Ю.Л. как лицу, не отвечающему требованиям, предъявляемым к эксперту в соответствии с ФЗ от 31 мая 2001 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», к тому же, не прибывшему в установленный срок в судебное заседание и не имеющему возможности в обозримом будущем прибыть в Российскую Федерацию из-за отсутствия визы.

Государственный обвинитель посчитал возможным в случае явки кандидатов, предложенных адвокатом Хамзаевым А.М., обсудить их кандидатуры 10 июня 2003 года и при необходимости дополнить состав комиссии.

Потерпевшие Кунгаев В.У., Бошаева Р.А. и их представитель адвокат Хамзаев А.М. поддержали мнение государственного обвинителя в отношении всех кандидатур, кроме Метелицы Ю.Л.

Защитник адвокат Дулимов А.Г. заявил отвод Логинову Ю.Е. как лицу, проходящему военную службу, Рыбникову В.Ю. и Коваленко И.Ю. как лицам, имеющим незначительный стаж работы в качестве экспертов, и подержал мнение государственного обвинителя в отношении Метелицы Ю.Л.

Подсудимый заявил отвод Логинову Ю.Е. как лицу, зависимому по характеру военной службы от руководства военного ведомства.

Рыбников В.Ю. заявил себе самоотвод ввиду сложности настоящего дела и отсутствия достаточного для производства данной экспертизы стажа экспертной деятельности.

Обсудив мнения сторон и принимая во внимание содержание ст.ст.2, 4 , 6-8, 16-18, 41 ФЗ от 31 мая 2003 года №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», суд не находит оснований для отводов Завражному Ю. М., Ткаченко А.А., Вандыш-Бубко В.В., Савиной О.Ф., Логинову Ю.Е. и Коваленко И.Ю.

Поскольку Рыбников В.Ю. действительно имеет небольшой стаж экспертной деятельности и посчитал данный экспертный случай для себя сложным, суд принимает его самоотвод.

Исходя из того, что Прахов В.Е. сменил род своей деятельности и прекратил практические занятия судебной психиатрией, суд принимает и его самоотвод.

Учитывая сообщение представителя потерпевшего Хамзаева А.М. об отказе от участия в работе комиссии Теммоева Д.Х. по причине состояния здоровья, суд принимает его самоотвод.

Суд не находит оснований для рассмотрения кандидатур Сапегина В.П., , Метелицы Ю.Л., Комиссарова А.Г. и Манкиева А.Д., поскольку не располагает возможностью установить их личность и другие данные, необходимые для принятия данного решения. Кроме того, суд не усматривает законных оснований для обращения к министерству иностранных дел с просьбой о предоставлении Метелице Ю.Л. визы для въезда в Российскую Федерацию с целью рассмотрения его в качестве кандидата в состав данной экспертной комиссии.

В настоящее время не имеется оснований для установления лицам, желающим прибыть в судебное заседание для рассмотрения их в качестве кандидатов в состав комиссии, иного срока, кроме ранее установленного судом.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 256 и 283 УПК РФ, военный суд

определил:

Производство повторной комиссионной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы поручить комиссии экспертов в составе: Завражнова Ю.М., Руженкова В. А., Ткаченко А. А., Вандыш-Бубко В. В., Савиной О. Ф., Жардецкого А. Н., Дальсаева М.А., Гофмана А. Г., Логинова Ю. Е., Коваленко И.Ю., Алехина А.Н.

От редактора. Таким образом, из шести членов заявленных потерпевшей стороной, в комиссии остался только М.А.Дальсаев. Проф. А.Г.Гофмаг не смог оставаться в Ростове-на-Дону требовавшееся длительное время, однако успел изучить материалы дела, уместившиеся на CD. Кроме того, мы обогатились с ним непосредственными впечатлениями от поведения Буданова в зале суда. А.Г.Комиссаров не успел во-время попасть на заседание суда из-за отсутствия авиа-связи между Ростовом-на-Дону и Набережными Челнами. Проф. Ю.Л.Метелицу, в прошлом заведующего отделом Центра им. Сербского, а сейчас профессора судебной психиатрии в столице штата Альберта г. Эдмонтон (Канада), отвел его родной Центр. А между тем, его участие было бы наиболее продуктивным, как превосходного знатока как отечественного, так и международного состояния судебной психиатрии. В определении суда не нашла отображения попытка А.М.Хамзаева утвердить Ю.С.Савенко в качестве представителя Розы Кунгаевой. В результате оживленной полемики разных сторон его кандидатура была, в конце концов, отклонена Дулимовым на основании необходимости по новому законодательству для роли представителя юридического образования.

Определение

о постановке вопросов комиссии экспертов психиатров и психологов

(6 июня 2003 г.)

Северо-Кавказский окружной военный суд… определил:

Производство экспертизы назначить в судебном заседании (вне экспертного учреждения) в г. Ростове-на-Дону.

На разрешение экспертам поставить следующие вопросы:

  1. Страдал ли ранее и страдает ли в настоящее время Буданов Ю.Д. каким-либо хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством, слабоумием либо иными болезненными состояниями психики?

    Если страдает, то, каким именно, с какого времени и каково его название в соответствии с международной классификацией болезней, адаптированной для использования в РФ?

  2. Мог ли Буданов Ю.Д. во время совершения инкриминируемых ему деяний осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими?
  3. Не находился ли Буданов Ю.Д. в период совершения инкриминируемых ему деяний в каком-либо эмоциональном состоянии, которое могло бы существенно повлиять на его поведение при совершении этих деяний?
  4. Нуждается ли Буданов Ю.Д. в применении к нему принудительной меры медицинского характера, если нуждается, то какой?
  5. Годен ли Буданов Ю.Д. по своему психическому состоянию к военной службе на период времени, относящийся к совершению инкриминируемых ему деяний, и годен ли он к военной службе в настоящее время?

Для производства экспертизы предоставить экспертам возможность исследовать самого подсудимого Буданова Ю.Д., все материалы уголовного дела, а также перечень доказательств, которые государственный обвинитель считает необходимым положить в основу экспертного исследования.

В удовлетворении ходатайства потерпевшей Бошаевой Р.А. об объявлении перерыва на неопределенное время для поиска «бесплатного» адвоката, которого в будущем она намерена просить допустить в качестве ее представителя с той целью, что он поможет ей сформулировать перед экспертами вопросы, отказать.

Письменные вопросы государственного обвинителя и перечень доказательств для учета в экспертном исследовании, составленный государственными обвинителями, приобщить к материалам дела.

Выводы заключения № 9 комиссии судебно-медицинских экспертов от12 мая 2003 г.

1. А). В представленных для исследования документах имеются данные о наличии у Буданова Ю.Д. патологического состояния – энцефалопатии с преимущественным поражением верхних отделов ствола мозга на уровне вегетативной дисфункции по смешанному типу с дисрегуляцией сосудистого тонуса и недостаточностью кровоснабжения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне, что по существу является дистрофическими изменениями головного мозга с преимущественным поражением верхних стволовых отделов мозга, с функциональными нарушениями деятельности внутренних органов, тонуса сосудов шейного отдела позвоночника и основания мозга, которые вызывают недостаточность мозгового кровообращения.

В связи с неполнотой клинических данных, ограниченностью проведенных для установления диагноза инструментальных и лабораторных исследований, с преобладанием в медицинских документах результатов исследований функций центральной нервной системы и отсутствием исследований, направленных на выявление ее морфологических изменений, косвенный и неубедительный характер результатов этих исследований, возможность различной их трактовки, не позволяет высказаться о наличии у Буданова Ю.Д. каких-либо телесных повреждений и их последствий, вызвавших «посттравматическую энцефалопатию с преимущественным поражением верхних отделов ствола мозга на уровне вегетативной дисфункции по смешанному типу с дисрегуляцией сосудистого тонуса и недостаточностью кровообращения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне» (см. выше), указанную в медицинских документах.

Б). 2. В представленных документах имеются данные о наличии у Буданова Ю.Д. «окрепших рубцов волосистой части головы» и «несколько мелких осколков в мягких тканях волосистой части головы». Данных о повреждениях костей черепа, оболочек и вещества головного мозга не выявлено…

3. В соответствии с МКБ-10 указанное в медицинских документах Буданова Ю.Д. патологическое состояние – энцефалопатия с преимущественным поражением верхних отделов ствола мозга на уровне вегетативной дисфункции по смешанному типу с дисрегуляцией сосудистого тонуса и недостаточностью кровоснабжения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне, определяется как

Класс VI «БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ»

G 93 «Другие поражения головного мозга»

G 93.4 «Энцефалопатия неуточненная».

4. Подтвердить травматическую причину возникновения у Буданова Ю.Д. указанного в медицинских документах патологического состояния невозможно из-за

а) отсутствия в представленных документах достоверных объективных клинических данных, подтверждающих травмы головного мозга;

б) недостаточного объема инструментальных исследований морфологии центральной нервной системы;

в) наличия в представленных документах неубедительных косвенных и допускающих различную трактовку этиологии и патогенеза (возникновения и развития болезни) результатов проведенных физикальных и инструментальных методов исследования.

5. Каких-либо объективных клинических данных, служащих обоснованием указанных в записях от 15 октября и 17 ноября 1999 года диагнозов: «легкая контузия» и «контузия легкой степени», в медицинской книжке Буданова Ю.Д. не имеется.

Начальник неврологического отделения, главный невропатолог округа, полковник медслужбы В.Гребенщиков

Начальник нейрохихургического отделения, главный нейрохихург округа, полковник медслужбы В.Мартынов

Главный судебно-медицинский эксперт округа подполковник медслужбы А.Ермаков

Выводы заключения № 10 комиссии судебно-медицинских экспертов от 4 июня 2003 г.

На основании проведенных исследований комиссия экспертов приходит к следующим выводам:

  1. У Буданова Ю.Д. травматическое происхождение патологических изменений центральной нервной системы исключается. Это подтверждается выявленной при компьютерной томографии 21.05.03 г. симметричностью мозговых структур, отсутствием локальных очагов поражения и неярко выраженными морфологическими изменениями головного мозга, субъективностью данных о травмах головы и функциональных характером изменений, указанных в представленных на исследование медицинских документах и других материалах дела.
  2. В связи с тем, что исключено травматическое происхождение патологических изменений головного мозга, «органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга» также исключается. Учитывая отсутствие каких-либо травматических изменений со стороны центральной нервной системы у Буданова Ю.Д. исследование других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других) для определения влияния травмы на «органическое расстройство личности», нецелесообразно.

Эксперты В.Гребенщиков, В.Мартынов, А.Ермаков

Выводы заключения № 135/03 судебно-медицинских экспертов от 5 мая 2003 г.

Таким образом:

— при приеме 150 г 40 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии легкого опьянения с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 20 часов 26.03.2000 г.;

— при приеме 200 г 40 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии легкого опьянения с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 22 часов 26.03.2000 г.;

при приеме 250 г 40 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии легкого опьянения с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 1 часа 27.03.2000 г. …

При приеме 150 г 56 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии легкого опьянения с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 23 часов 26.03.2000 г.;

— при приеме 200 г 56 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии опьянения средней степени с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 19 часов 26.03.2000 г.; в состоянии легкого опьянения — с 19 часов 26.03.2000 г. до 3 часов 27.03.2000 г.;

— при приеме 250 г 56 водки (в заданных условиях экспертной задачи) Ю.Д.Буданов должен был находиться в состоянии опьянения средней степени с момента приема (в 16 часов 26.03.2000 г.) до 23 часов 26.03.2000 г.; в состоянии легкого опьянения — с 23 часов 26.03.2000 г. до 6 часов 27.03.2000 г..

При этом следует отметить, что временные интервалы перехода от состояния опьянения средней степени к легкому опьянению и от легкого опьянения к состоянию так называемого «незначительного влияния алкоголя» (когда его концентрация в крови колеблется от 0,3 до 0,5 % ) являются относительными. Следовательно, факт присутствия этилового алкоголя в организме Ю.Д.Буданова должен обязательно учитываться при проведении иных судебных экспертиз (например, психолого-психиатрической экспертизы), даже в тех интервалах времени, когда расчетная концентрация алкоголя в крови снизилась менее 0,5% ).

Эксперты В.В.Кокутин, Ю.И.Соседко

Выводы заключения № 149/03 дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 26 мая 2003 г.

Для экспертного решения поставлен вопрос:

Какая концентрация этилового спирта в крови могла быть у Буданова Ю.Д. в период с 16 часов 26 марта до 4 часов 27 марта при условии употребления им во время приема пищи в обеденное время с 14 до 15 часов 150, 200 или 250 граммов водки «Гжелка» крепостью 40 градусов и весе Буданова 80, 90, 100, 105, 107 кг?

… Для указанной массы тела и количества принятого алкоголя предельное время содержания алкоголя в крови выглядит следующим образом:


Заключение

экспертов, участвующих в производстве повторной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы Буданова Юрия Дмитриевича, 1963 г. рожд., обвиняемого по ст. ст. 105 ч. 2 п. «в», 126 ч.3., 286 ч.3 п.п. «а», «в» УК РФ, Ростов-на-Дону, 30.06.2003

Из 188 листов, составивших 3 разных заключения под этим общим наименованием, мы приводим лишь их резулятивные части.

Заключение экспертов со стороны Буданова

…Как следует из материалов уголовного дела и данных настоящего комплексного клинико-психологичексого обследования, в период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния в отношении похищения Кунгаевой Э.В. (ст. 126 ч.3. УК РФ) такие проявления психических расстройств Буданова Ю.Д. как аффективная ригидность, склонность к застреванию на отрицательных переживаниях, обладающих повышенной субъективной значимостью, повышенная сензитивность, потребность в признании окружающих и самоутверждении, выраженное стремление к лидерству, демонстративность, самоуверенность определили сужение интеллектуально-волевого контроля поведения. Поэтому имеющиеся у него психические расстройства, с учетом констатированного экспертом-психологом существенного влияния на поведение Буданова Ю.Д. индивидуально-психологических особенностей в совокупности с характеристиками актуального психологического состояния, ограничивали его возможность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В отношении состояния Ю.Д.Буданова в период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния по ст. 105 ч.2 п. «в» УК РФ (убийство Э.В.Кунгаевой) эксперты не могут прийти к категоричному выводу в связи с противоречивостью и недостаточностью исчерпывающих сведений, содержащихся в материалах уголовного дела, относящихся к обстоятельствам происшедшего. Вместе с тем имеющиеся данные позволяют экспертам высказаться в отношении степени вероятности некоторых из экспертных решений. В силу наличия у Буданова Ю.Д. психических расстройств в виде органического личностного расстройства в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также имеющихся описаний его состояния и поведения непосредственно после случившегося, свидетельствующих о дезорганизации психической деятельности на фоне аффекта растерянности наименее вероятным является заключение о полностью сохранной возможности подэкспертного в момент данного инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действия и руководить ими. Маловероятным является заключение о наличии у Буданова Ю.Д. во время данного инкриминируемого ему деяния столь выраженного психического расстройства (психотического уровня), чтобы лишить подэкспертного возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Об этом свидетельствуют имеющиеся в деле описания его поведения, говорящие об относительно сохранных последовательности и целенаправленности его поведения непосредственно после случившегося, о поддержании в то время вербального контакта с целым рядом свидетелей, в том числе подразумевающего осознание смерти потерпевшей и собственной причастности к ней, отсутствие отчужденности от своих действий и их оправдание, а также принятие мер по скрытию содеянного. Высоковероятным (при условии доказанности наличия у него к моменту данного инкриминируемого ему деяния убежденности в причастности потерпевшей и/или членов ее семьи к бандформированиям), с учетом вывода эксперта-психолога о высокой верояности развития у Ю.Д.Буданова в то время атипично протекающего аффекта, является заключение об ограничении его способности в тот период времени в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. В пользу данного заключения свидетельствует наличие у него патологически измененной почвы в виде обнаруженного у него органического расстройства личности смешанного генеза в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, выражающихся в том числе в патохарактерологических особенностях в виде эгоцентричности, доминантности, категоричности суждений, максимализма с высокой мотивацией достижения успеха и потребности в самоутверждении, самостоятельности и независимости в принятии решений с труднокорригируемым характером суждений и установок, аффективной ригидности, склонности к деструктивным формам реагирования с агрессивными вспышками и к самовзвинчиванию, отреагированию отрицательных эмоций в агрессивных действиях, сопровождающихся дезорганизацией деятельности в субъективно сложных ситуациях с нарушениями произвольной саморегуляции деятельности. Имеющиеся у Ю.Д.Буданова психические расстройства в настоящее время (в том числе в виде некоторых мотивационных колебаний, неустойчивости позиции, повышенной тревожности, сензитивности и внутренней уязвимости, недоверчивости, а также демонстративности, склонности к аффективным протестным реакциям с тенденцией к самовзвинчиванию при снижении порога фрустрации и ресурсов интеллектуально-волевого самоконтроля) относятся к категории психических недостатков, препятствующих Ю.Д.Буданову осуществлять свое право на защиту, хотя не препятствуют его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. По своему психическому состоянию Буданов Ю.Д., как страдающий органическим личностным расстройством в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, в соответствии с ч.2 ст. 97, ч.2. ст. 99 УК РФ в случае его осуждения нуждается в амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра.

Ответы экспертов-психиатров на вопросы суда:

  1. Буданов Ю.Д. обнаруживает признаки органического личностного расстройства в связи со смешанными заболеваниями (травмы и сосудистое заболевание головного мозга) (F. 07.08), развившегося у него примерно с октября 1999 г., а также посттравматического стрессового расстройства (F. 43.1), признаки которого наблюдались у него примерно с февраля 2000 г.
  2. В период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния в превышении должностных полномочий (ст. 286 ч.3 п. «а», «в» УК РФ), имеющиеся у Буданова Ю.Д. психические расстройства ограничили его способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (в смысле ст. 22 УК РФ).

    В период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния в отношении похищения Кунгаевой Э.В. (ст. 126 ч.3 УК РФ), имеющиеся у Буданова Ю.Д. психические расстройства ограничивали его способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (в смысле ст. 22 УК РФ).

    В период времени, относящийся к совершению инкриминируемого ему деяния по ст. 105 ч. 2 п. «в» УК РФ (убийство Э.В.Кунгаевой), высоковероятным (при условии доказанности наличия у него к моменту данного инкриминируемого ему деяния убежденности в причастности потерпевшей и/или членов ее семьи к бандформированиям), с учетом вывода эксперта-психолога о высокой вероятности развития у Ю.Д.Буданова в то время атипично протекающего аффекта, является заключение о том, что наблюдавшиеся у него психические расстройства ограничивали его способность в тот период времени в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (в смысле ст. 22 УК РФ).

  3. Ответ на третий вопрос входит в компетенцию эксперта-психолога.
  4. По своему психическому состоянию Буданов Ю.Д., как страдающий органическим личностным расстройством в сочетании с ПТСР, в случае его осуждения нуждается в амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра.
  5. Ответ на пятый вопрос в компетенцию данного состава экспертов не входит.
  6. Ответ, сформулированный по инициативе экспертов: Имеющиеся у Ю.Д.Буданова психические расстройства относятся к категории психических недостатков, препятствующих ему самостоятельно осуществлять свое право на защиту, хотя не лишают его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

    Зав. отделением амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ГУЗ «Волгоградская обл. клиническая психиатрическая больница № 2» Ю.М.Завражнов (стаж 23 года),

    Зав. Кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии белгородского государственного университета д.м.н., проф. В.А.Руженков 9стаж 23 года),

    Руководитель Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе, руководитель Лаборатории судебной сексологии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ д.м.н., проф. А.А.Ткаченко (стаж 18 лет),

    Руководитель отделения экзогенных психических расстройств ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ д.м.н., проф. В.В.Вандыш-Бубко (стаж 31 год),

    Зав. Курским региональным центром судебной психиатрической экспертизы при Курской психиатрической больнице А.Н.Жардецкий (стаж 27 лет)

Ответы эксперта-психолога на вопросы суда:

В момент совершения инкриминируемого Буданову Ю.Д. деяния в превышении должностных полномочий (ст. 236 ч. 3 п.п. «а», «в») и в отношении похищения Кунгаевой Э.В. (ст. 126 ч. 3 УК РФ) он не находился в состоянии физиологического аффекта или ином эмоциональном состоянии, которое оказывало бы существенное влияние на его сознание и деятельность. Ответ, сформулированный по инициативе эксперта: присущие Буданову Ю.Д. индивидуально-психологические особенности оказали существенное влияние на его поведение при совершении указанных деяний. Высоковероятным является экспертный вывод о наличии у Буданова Ю.Д. при совершении инкриминируемого ему деяния по ст. 105 ч. 2 п. «в» (убийство Э.В.Кунгаевой) состояния атипичного аффекта у лица с психическими аномалиями.

Старший научный сотрудник ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ канд.психол.наук О,Ф.Савина

Заключение эксперта потерпевшей стороны[1]

  1. Буданов Ю.Д. перенес острую реакцию на стресс и пережитая травма была интегрирована в жизненный опыт до начла марта 2000 года. В настоящее время страдает невротическим расстройством. Которое сопровождается аггравацией и установочным поведением в зале суда. Согласно МКБ 10 (международной классификации болезней, адаптированной для использования в РФ) шифруется кодом F. 48.9 и называется: «невротическое расстройство неуточненное» у акцентуированной личности с аггравацией. Данным заболеванием он страдает с начала периода его привлечения к уголовной ответственности, т.е. с первой половины дня 27 марта 2000 года.
  2. Буданов Ю.Д. во время совершения инкриминируемых ему деяний мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
  3. Данный вопрос входит в компетенцию психолога.
  4. Буданов Ю.Д, в применении ему принудительной меры медицинского характера не нуждается.
  5. Вопрос годности Буданова Ю.Д. по своему психическому состоянию к военной службе не в моей компетенции.

Врач-психиатр высшей категории, главный врач Республиканского наркологического диспансера МЗ ЧР, доцент Чеченского государственного университета к.м.н. М.А.Дальсаев

Заключение экспертов гособвинения

Ответ на вопрос № 1.

На основании проведенного комплексного психолого-психиатрического исследования эксперты приходят к заключению, что Буданов Ю.Д. хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством, слабоумием ранее не страдал и не страдает таковыми в настоящее время. У Буданова Ю.Д. дигностируются: смешанное расстройство личности (F. 61.0 в соответствии с международной классификацией болезней, адаптированной для использования в РФ) и посттравматической стрессовое расстройство (F.43.1 по МКБ 10, адаптированной для использования в РФ), развившееся после боевых действий в январе 2000 года.

Ответ на вопрос № 2.

А. Как следует из экспертного анализа материалов уголовного дела и данных настоящего комплексного обследования, в период инкриминируемого ему деяния в превышении должностных полномочий (ст. 286 ч.3 п.п. «а», «в» УК РФ) Буданов Ю.Д. мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Б. Как следует из материалов уголовного дела и данных настоящего обследования, в период инкриминируемого ему деяния по похищению Кунгаевой Э.В. (ст. 126 ч. 3 УК РФ) Буданов Ю.Д. мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В. Как следует из экспертного анализа материалов уголовного дела и данных настоящего комплексного обследования, в период инкриминируемого ему деяния – убийства Кунгаевой Э.В. (п. «в» ч.2. ст. 105 УК РФ) Буданов Ю.Д. мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Ответ на вопрос № 3.

Буданов Ю.Д. в период совершения инкриминируемых ему деяний не находился в таком эмоциональном состоянии, которое могло существенно повлиять на его поведение при совершении инкриминируемых деяний.

Д.м.н., старший научный сотрудник, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И.Герцена А.Н.Алехин

Ответ на вопрос № 4.

В принудительных мерах медицинского характера Буданов Ю.Д. не нуждается.

Ответ, сформулированный по инициативе экспертов:

По своему психическому состоянию Буданов Ю.Д. в настоящее время может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Ответ на вопрос № 5.

На основании Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 г. № 390, Буданов Ю.Д., как в период инкриминируемых ему деяний, так и в настоящее время, подпадает под действие ст. 18-б (расстройства личности умеренно выраженные с неустойчивой компенсацией или компенсированные) графа III-В – «ограниченно годен к военной службе».

Старший научный сотрудник, профессор кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И.Герцена д.м.н. А.Н.Алехин

Начальник отделения экспертизы (судебно-психиатрической; амбулаторного) III ЦСМ КЭ МО РФ, подполковник мед. службы Ю.Е.Логинов

Примечания

[1] К такому же мнению как М.Дальсаев пришел известный клиницист проф. А.Г.Гофман на основе анализа официально полученных в военном суде г. Ростова-на-Дону материалов, необходимых для проведения судебно-психиатрической экспертизы, и своих впечатлений от поведения Буданова в зале суда.

 

наверх >>>

 

Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным делам в США

(Некоторые медицинские и юридические аспекты) [1]

В.В. Мотов (Тамбов)

Российскому психиатру, желающему получить представление о том, как происходит судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным делам в Соединенных Штатах, есть смысл, хотя бы в самых общих чертах, познакомиться с американской юридической системой. Система эта отличается от российской в своей основе. Многие правовые принципы в ней сформулированы не федеральными или штатными законодательными органами, а судьями в процессе рассмотрения конкретных судебных дел.

В каждом штате, наряду с федеральной, существует своя собственная система уголовного права, действие которой ограничено пределами штата. Наказание за одно и то же преступление, совершенное, например, в Техасе и Иллинойсе может заметно отличаться. Судебная система также представлена федеральными судами и судами штата. В каком из судов будет рассматриваться уголовное дело, зависит от ряда факторов, в том числе, от характера правонарушения, желания окружного прокурора и т.д. Кроме того, во всех штатах существуют специальные суды для несовершеннолетних правонарушителей (Juvenile Courts). В значительном числе штатов сохранена смертная казнь, при этом не во всех из них установлен минимальный возрастной порог для ее применения в отношении совершившего особо тяжкое преступление несовершеннолетнего.[2]

Судебный процесс имеет ярко выраженный состязательный характер, устному слову отдается предпочтение. В суде с присяжными главные действующие лица- стороны и их юристы. В данном случае судья, по большей части, лишь следит, чтобы не нарушались «правила игры». Основной вопрос: «виновен — невиновен» решает жюри присяжных, состоящее, обычно, из 12 человек. Решение жюри (должно быть принято единогласно)- окончательное, судья должен с ним согласиться, даже если считает его неправильным и неразумным. При вердикте «невиновен» подсудимый освобождается в зале суда. В противоположном случае судья назначает дату судебного заседания для вынесения приговора.

Однако большинство уголовных дел в США (в некоторых регионах США до 90%) решается не судом присяжных.[1]. Подсудимый «идет на сделку» (plea bargaining) с представителем офиса окружного прокурора, поддерживающего обвинение и в обмен на смягчение обвинения, признает себя виновным. Обычно обвиняемый соглашается на plea bargaining только в том случае, если и судья соглашается с рекомендуемым стороной обвинения смягчением наказания.

Путь, который проходит человек, совершивший, к примеру, разбойное нападение, от момента задержания до вынесения приговора в общих чертах выглядит так:

после задержания полицией, выполнения рутинных процедур (регистрация, фотографирование, снятие отпечатков пальцев, и т.д.) правонарушитель предстает перед судьей суда низшей инстанции (магистрат или судья полицейского суда). Судья сообщает задержанному о его правах, распоряжается о назначении защитника (если он не может самостоятельно оплачивать услуги адвоката) и может освободить задержанного под денежный залог. Далее в действие вступает офис окружного прокурора- орган, напоминающий российскую районную прокуратуру, однако, с более ограниченными правами. Здесь решается вопрос о том, насколько убедительны факты, свидетельствующие против обвиняемого. Если фактов недостаточно, дело может быть прекращено уже на этом этапе. Если факты убедительны, назначается предварительное слушание дела одним судьей суда низшей инстанции. Задача судьи на этом этапе — взвесить доводы обвинения. ( В некоторых штатах это делает не судья, а «большое жюри» состоящее в разных штатах из разного числа людей, в Техасе, например, оно должно состоять из не менее чем 15, но не более, чем 20 человек)[2]. Если доводы неубедительны, обвиняемый освобождается от уголовного преследования. Если убедительны, судья направляет дело в суд более высокой инстанции, уполномоченный решать уголовные дела. Если подсудимый не признает своей вины, он имеет право выбрать между судом с присяжными и судом одним судьей. В случае несогласия с решением жюри присяжных или приговором суда, он может подать апелляцию в вышестоящий суд. Высшим апелляционным судом является Верховный Суд США.

Общие положения

Судебная психиатрия как медицинская специальность признана Американским советом по медицинским специальностям (American Board of Medical Specialties) и немалое количество университетских медицинских центров в США имеют программы специализации и усовершенствования в области судебной психиатрии, одобренные Аккредитационным советом по последипломному медицинскому образованию (Accreditation Council for Graduate Medical Education).[3] C 1969г. в Соединенных Штатах существует влиятельная профессиональная организация судебных психиатров — Американская академия психиатрии и права (American Academy of Psychiatry and the Law –AAPL)[3], входящая в Американскую психиатрическую ассоциацию (American Psychiatric Association –APA).

Вместе с тем, то, что в России называется судебно-психиатрической экспертизой, следовало бы назвать в США исследованием психического состояния испытуемого специалистами в области психического здоровья по запросу сторон или судьи. В большинстве штатов клинические психологи со степенью Ph.D. или Psy.D. вправе давать экспертные заключения по тем же самым вопросам, что и психиатры, а в части штатов и психиатрическим социальным работникам с докторской степенью разрешается давать заключение по вопросу о возможности обвиняемого предстать перед судом. Подробнее на этом удивительном для российского судебного психиатра обстоятельстве я остановлюсь ниже.

В США, в отличие от России, нет монополии государства на проведение СПЭ. Она может проводиться специалистами в области психического здоровья, работающими как на штат, так и частнопрактикующими. Нет и учреждения, аналогичного ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, жестко диктующего политику в области судебной психиатрии, обладающего правом контроля качества психиатрических заключений. В Америке врач – психиатр называет себя судебным психиатром, если большая часть его работы связана с оценкой психического состояния испытуемого по запросу защиты, обвинения или решению судьи. Само понятие «судебно-психиатрическая экспертная комиссия» с утвержденным территориальным органом здравоохранения составом ее членов представляется коллегам в США чем-то чрезвычайно необычным. Проводить СПЭ в США может и один психиатр или клинический психолог (а в некоторых случаях и психиатрический социальный работник) и два и более. Но, даже если это три или более специалиста в области психического здоровья, работающих вместе, функции их не распределяются как «председатель», «член комиссии» и «докладчик».

В большинстве штатов, чтобы поставить вопрос о невменяемости обвиняемого перед жюри присяжных и оспорить существующую «презумпция вменяемости», обвиняемый должен предоставить «некоторые доказательства» (some evidence) своей невменяемости.

По мнению А. Goldstain ( 1967 ), «крупица» (scintilla) доказательств достаточна, чтобы оспорить «презумпцию вменяемости».[4] В то же время «крупица» понимается разными судами по-разному. Так, например, Апелляционный суд США для 8 округа в деле United States v. Lewellyn(1983) указал, что для того, чтобы поставить перед жюри присяжных вопрос о невменяемости обвиняемого, страдающего патологической страстью к азартной игре (pathological gambling), недостаточно одного факта наличия у него признаков такого психического расстройства, необходимо показать, что хотя бы некоторые лица, страдающие этим психическим расстройством, в значительной мере утрачивают способность приспосабливать свое поведение к требованиям закона.[5]

В делах, где обвиняемый заявляет о своей невменяемости (insanity defense), американский психиатр (или клинический психолог), давший письменное заключение о психическом состоянии испытуемого для любой из сторон обязательно лично присутствует в судебном заседании, где подвергается перекрестному допросу. Для российского судебного психиатра может показаться необычным, что в одном и том же штате эксперту в области психического здоровья не разрешается в федеральном суде, но может быть разрешено в судах штата отвечать на вопрос, содержащийся в юридическом критерии «формулы невменяемости». Если мы возьмем знакомую коллегам российскую «формулу невменяемости» и «имплантируем» ее в данную ситуацию, то в федеральном суде эксперт мог бы ответить, что в период совершения противоправных действий испытуемый страдал, например, хроническим психическим расстройством в форме шизофрении и обосновать диагноз, но эксперту не разрешалось бы пойти дальше и сказать, что испытуемый в тот период времени не мог (или мог, или мог, но не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, т.к., согласно пункту «б» правила 704 действующих Федеральных правил предоставления доказательств (Federal Rules of Evidence), ответ на этот вопрос дает лишь жюри присяжных или судья (если суд происходит без присяжных.)[6]

Однако, тот же эксперт, вполне вероятно, имел бы право это сделать, если то же самое дело слушалось бы в суде штата. ( Федеральные правила предоставления доказательств являются обязательными лишь для федеральных судов; суды штатов сами выбирают, следовать этим правилам или нет).

В США, в отличие от России, подавляющее большинство СПЭ в уголовном процессе проводится для определения способности обвиняемого по своему психическому состоянию предстать перед судом. Вопрос об этом может быть поднят как самим обвиняемым или его адвокатом, так и стороной обвинения, а также и судьей sua sponte.

L. Gostin (1984), ссылаясь на публикацию Bacon, относящуюся к 1969г, пишет буквально следующее: «одно исследование показало, что на каждого обвиняемого, признанного судом невменяемым приходится по крайней мере 100 обвиняемых, признанных не способными предстать перед судом и направленных в учреждения для

психически больных правонарушителей»[7]. После покушения Hinckley на президента США Рейгана (30 марта 1981г.) и последовавшего затем (как реакция на чрезвычайно спорное признание Hinckley невменяемым) удаления волевого критерия из формулировок «формулы невменяемости» в большинстве штатов, защита на основании невменяемости стала еще более труднодостижима.[4] СПЭ для решения вопроса о возможности обвиняемого предстать перед судом довольно часто проводится в больнице штата специалистами, работающими на штат. Суды (как и в России) в основном полагаются на письменное заключение экспертов, судебные слушания с участием экспертов, представляющих стороны, перекрестный допрос экспертов происходят редко. Последние два десятилетия отмечается тенденция к учащению амбулаторных экспертиз, проводящихся не психиатрами (клиническими психологами и даже психиатрическими социальными работниками) по данной категории дел.

Экспертное заключение специалиста[5] в области психического здоровья может потребоваться также для определения возможности обвиняемого по психическому состоянию заявить о совершенном им преступлении (competency to confess), отказаться от права на адвоката (competency to wave the right to counsel), признать свою вину (competency to plead guilty), давать показания (competency to testify- чаще в отношении свидетелей, чем обвиняемых). Оно может потребоваться и для решения вопроса о возможности исполнения приговора смертной казни в отношении осужденного, у которого после вынесения приговора развилось психическое расстройство[6]. Решение суда о невозможности исполнения в данное время приговора и необходимости лечения осужденного «до выхода из болезненного состояния» ставит перед психиатрами серьезную этическую проблему: чем успешнее психофармакологическое лечение, тем скорее умрет их пациент.

Кто эксперт?

Правило 702 Федеральных правил предоставления доказательств определяет эксперта как лицо, правомочное свидетельствовать по данному вопросу по причине наличия у него знаний, квалификации, опыта, подготовки или образования. При этом, эксперт, в отличие от свидетеля, может не просто излагать факты, но формулировать свое мнение в форме заключения.[8].

До начала 1960-х гг. лишь врач, закончивший резидентуру[7] по психиатрии и сертифицированный Американским Советом по Психиатрии и Неврологии (American Board of Psychiatry and Neurology) мог давать в суде заключения по вопросам, касающимся наличия или отсутствия у испытуемого психического расстройства и связи этого расстройства с противоправным деянием.[9,10]

Однако в 1962 Апелляционный Суд США для Округа Колумбия в деле Jenkins v. United States решил, что и клинические психологи имеют право давать экспертные заключения по тем же самым вопросам. Существо дела очень точно сформулировал судья Berger. Вот цитата из его, выраженного письменно, мнения: «… Вопрос сейчас не в том, может ли заключение психолога быть допущено в качестве доказательства в суде, где исследуется предмет психического здоровья — так вопрос не стоял и прежде. Такое заключение в форме психологических тестов и анализа и объяснений таких тестов психологом давно было допустимо. Никто не сомневается, что это допустимо в качестве доказательства. Настоящий обсуждаемый вопрос состоит в том, компетентны ли клинические психологи, под которыми мы понимаем лиц, имеющих степень «доктор философии в психологии» и также дополнительную подготовку в качестве клинических психологов, в научном смысле, а следовательно и в правовом смысле, (1) устанавливать диагноз и характерные признаки психической болезни и (2) причинную связь между болезнью и противоправным деянием. Вопрос может быть также поставлен таким образом: могут ли даваться медицинские заключения и устанавливаться медицинские диагнозы доктором философии в психологии с дополнительной клинической подготовкой и могут ли эти заключения и диагнозы быть предметом экспертного свидетельства такого специалиста?»[11]

Американская психиатрическая ассоциация убеждала суд не допускать психологов в качестве экспертов по вопросам,. касающимся установления диагноза психического расстройства и связи психического расстройства с противоправным деянием, т.к. «диагностический синтез всех собранных данных должным образом осуществляется лишь лицом с высшим медицинским образованием, с обширными профессиональными знаниями, опытом… и диагноз должен отражать всестороннюю медицинскую оценку в которой должное значение придается всем имеющимся в наличии данным… Клинический психолог, не имея медицинской подготовки и специализации, требуемой для дипломированного психиатра, не в силах устанавливать целостный медицинский диагноз и вслед за тем давать заключение в качестве медицинского эксперта.»[12].

Меньшинство суда, среди которого оказался и председатель суда W. Miller, подчеркивая, что психическая болезнь есть медицинская проблема, и что установление характеристик такой болезни часто трудный процесс даже для врачей с большим профессиональным опытом, назвали «сущей глупостью» ("sheer folly") приписывание психологу, не являющемуся медицинским специалистом, наличия медицинских знаний и разрешение называться экспертом в таком трудном деле как диагностирование психических болезней[13].

Судья Bazelon, сформулировавший мнение большинства суда, обратил внимание на то, что степень Ph.D. в клинической психологии включает в себя обширную подготовку и опыт в диагностике и лечении психических расстройств. Обычно это изучение общей психологии, теории личности и психодинамики, психопатологии, методов диагностики, приемов психотерапии, аспектов физиологии, анатомии и клинического обследования. Обязательна годичная интернатура в психиатрическом стационаре. Определение возможности психолога давать экспертное заключение по вопросам, касающимся наличия или отсутствия психической болезни или умственной отсталости, по мнению большинства суда, должно основываться не на названии «психолог», а на характере и объеме знаний специалиста. И когда вслед за завершением программы послевысшего психологического образования следует работа с психиатрами и неврологами по диагностике и лечению, и психолог приобретает действительный опыт, заключение такого психолога по упомянутым вопросам может быть принято как доказательство для суда. Отсутствие медицинской степени (M.D.) и меньшая степень ответственности за лечение пациента не являются автоматической дисквалификацией клинического психолога. Критическим фактором, указал суд, является действительный опыт эксперта и доказательная ценность его заключения. Вопрос о том, достаточна ли квалификация специалиста, чтобы давать заключение по данному вопросу должен решаться лишь судьей. Весомость экспертного заключения допущенного судьей в качестве доказательства оценивает только жюри присяжных.[14]

С моей точки зрения, решение суда в деле Jenkins v. United States не просто изменило лицо судебной психиатрии в Соединенных Штатах, оно явилось одним из поворотных в истории американской психиатрии вообще, дав мощный толчок драматическому процессу перераспределения функций между американскими психиатрами, психологами и психиатрическими социальными работниками, выражающемуся в нарастающей «демедицинизации» американской психиатрии на протяжении последних десятилетий. После Jenkins большинство штатов разрешили клиническим психологам со степенью «доктор философии в психологии» или «доктор психологии» давать экспертное заключение по вопросам невменяемости, а также и по другим вопросам, касающихся испытуемых с психическими расстройствами[15]. Более того, некоторые штаты разрешили психологам, имеющим лишь степень «мастер» и даже социальным работникам (правда, лишь с докторской степенью) давать заключение о психическом состоянии испытуемого и возможности предстать перед судом.[16]

Следует, однако, отметить, что и судьи, и жюри относятся к психологам и психиатрическим социальным работникам, допущенным давать заключения по вышеуказанным вопросам, как к экспертам «второго сорта»[17]

Заключение эксперта

Правило 401 Федеральных правил предоставления доказательств устанавливает, что любые данные ( в том числе и экспертное заключение) лишь тогда является «имеющим отношение к делу», когда они проясняют значимые для дела обстоятельства.[18]

В соответствии с Правилом 403, имеющие отношение к делу данные обычно допускаются судом в качестве доказательств по делу, если их доказательственная ценность перевешивает вероятность запутывания существа дела.[19] Кроме того, суды, допуская или не допуская экспертное заключение в качестве доказательства по делу, придерживаются «правила Frye», установленного в деле Frye v. United States (1923). Согласно «правилу Frye», базовое положение, из которого выводятся научные доказательства, должно быть в достаточной степени признанным в той специфической области, которой оно принадлежит.[20] Так, в уже упоминавшемся деле United States v. Lewellyn, суд не допустил в качестве доказательств по делу заключения психолога и психиатра стороны защиты о том, что лица, страдающие патологической страстью к азартной игре, могут в значительной степени утрачивать способность приспосабливать свое поведение к требованиям закона. Суд, сославшись на «правило Frуе", указал, что патологическая страсть к игре лишь недавно выделена как отдельное психическое расстройство и не более 20 психологов и 20-25 психиатров в США (события относятся к 1983г) имеют опыт диагностики и лечения данного психического расстройства.[21]

Однако не только обстоятельства, указанные выше, учитываются судьями при решении вопроса о том, допустить ли экспертное заключение психиатра в качестве доказательства по делу или нет. Пример — решение Верховного Суда США в деле Estelle v. Smith (1981). Председатель, судья Burger, формулируя мнение большинства, указал, что допущение в качестве доказательства экспертного заключения психиатра Dr. Grigson о том, что, обвиняемый по своему психическому состоянию представляет опасность (с учетом этого заключения психиатра об опасности обвиняемого также и в будущем, подсудимый был приговоренного в Техасе к смертной казни), нарушило Пятую поправку к Конституции США[8] т.к. обвиняемый перед проведением ему психиатрического обследования, о котором ни он сам ни его адвокат не просили, не был предупрежден, что он имеет право хранить молчание .[22]

Право обвиняемого на отказ отвечать на вопросы психиатра стороны обвинения или психиатра, назначенного судом

Лицо, обвиняемое в совершении преступления, наказанием за которое может быть смертная казнь, не инициировавшее психиатрическое обследование и не пытающееся привести в качестве доказательств по делу какие-либо психиатрические сведения, не может быть принуждено отвечать на вопросы психиатра, если заявления, сделанные этим лицом в ходе психиатрического обследования могут быть использованы против него на стадии вынесения приговора[23]. Верховный Суд США, формулируя решение в том же деле Еstelle v. Smith (1981), указал, что заявления, сделанные обвиняемым добровольно в данной ситуации не противоречат Пятой поправке к Конституции США, однако заявления, сделанные обвиняемым в тюрьме, при его обследовании психиатром, который был выбран судом, а не самим обвиняемым не могут рассматриваться как данные «свободно и добровольно без каких-либо принуждающих влияний».[ 24]

Как видим, право обвиняемого на отказ отвечать на вопросы психиатра, производящего обследование по запросу стороны обвинения или суда распространяется на те случаи, когда все три из нижеописанных критериев присутствуют одновременно:

(1)   обвиняемый не поднимал вопрос о проведении ему психиатрического обследования

(2)   предъявленное ему обвинение предусматривает возможность назначения смертной казни

(3)   полученная от обвиняемого в ходе его психиатрического обследования информация может быть использована против него на стадии вынесения приговора.

В то же время, остается нерешенным вопрос, имеет ли обвиняемый право не отвечать на вопросы психиатра в следующих случаях: (1) если ему инкриминируется преступление, за которое не может быть назначена смертная казнь,(2) если в данном штате смертная казнь не применяется.

Когда обвиняемый поднимает вопрос о своей невменяемости, но отказывается от психиатрического обследования психиатром стороны обвинения, штат может принудить его подвергнуться такому психиатрическому обследованию и обвиняемый не имеет права не отвечать на вопросы психиатра.

Ассоциация американских адвокатов рекомендует стандарт, согласно которому штат должен быть извещен об обследовании обвиняемого психиатром защиты в течение 48 часов, чтобы гарантировать столь же «свежие» результаты обследования психиатром стороны обвинения[25].

В ситуации, где у обвиняемого нет права не отвечать на вопросы психиатра, но он отказывается отвечать, судом могут быть применены 4 типа санкций:

1.Запрещение обвиняемому предоставлять суду какие-либо доказательства своего психического расстройства.

2. Обвиняемому может быть позволено заявить о своем психическом расстройстве, но запрещается использовать заключения психиатров защиты на этот счет

3. Обвиняемому позволяется представлять суду экспертное заключение психиатров защиты, но только ту его часть, которая основана на фактах открытых также и психиатру стороны обвинения (в тех случаях, когда обвиняемый давал частичную информацию экспертам стороны обвинения)

4. Обвиняемому позволяется представить полное экспертное заключение психиатров защиты, но присяжные информируются об отказе обвиняемого общаться с психиатрами обвинения.[26]

Между тем, даже когда обвиняемый не имеет права отказаться от обследования психиатром обвинения, сторона обвинения может быть ограничена или лишена возможности использовать результаты такого обследования.

Например, хотя обвинение может принудить обвиняемого подвергнуться психиатрическому обследованию для решения вопроса о возможности предстать перед судом, в большинстве штатов стороне обвинения запрещается: (1) использование результатов психиатрического обследования обвиняемого, когда обвиняемый не заявил основанную на результатах клинического обследования защиту ( например, защиту на основании невменяемости-insanity defense) (2) использование результатов обследования для иных целей, кроме предоставления возражений, когда такое заявление обвиняемым сделано (3) использовать доказательства, полученные из результатов обследования (например, предоставление орудия убийства, найденного на основании данных, почерпнутых из психиатрического заключения)[27].

В деле Estelle v. Smith (1981) Верховный Суд США указал, что после возбуждения уголовного дела штат должен информировать защиту о всяком обследовании, производящемся по запросу штата. Это позволяет защитнику объяснить подзащитному цель обследования и помочь выбрать тактику поведения: сотрудничать ли подзащитному с лицом, производящим обследование или нет. В то же время Верховный Суд США оставил открытым вопрос, может ли защитник присутствовать при проведении психиатрического обследования психиатром стороны обвинения.

Большинство судей полагают, что защитник не имеет права присутствовать в период проведения такого обследования.[28]

Судья Верховного Суда США Scalia так высказался по этому поводу: «Даже если защитник должен будет сидеть молча и не делать возражений по процедуре исследования, вряд ли кто-то может представить успешное психиатрическое обследование, в котором глаза обследуемого бегают туда-сюда между врачом и своим защитником…

Присутствие защитника в таком качестве чистого наблюдателя без возможности советовать, предлагать, возражать не имело бы отношения к предусмотренной Шестой поправкой[9] помощи защитника»[29].

Право обвиняемого на проведение СПЭ независимым психиатром

В 1979г .G. Ake был обвинен в убийстве семейной пары и нанесении ранений их двум детям в штате Оклахома. Ввиду странного поведения обвиняемого в тюрьме штата и на досудебном слушании, судья по собственной инициативе назначил ему психиатрическое обследование для решения вопроса о возможности обвиняемого предстать перед судом. В результате стационарного обследования в больнице штата, Ake был установлен диагноз хронически протекающей параноидной шизофрении с обострениями, дано заключение о его опасности и рекомендовано лечение в отделении с максимальным уровнем контроля в психиатрической больнице штата. Суд вынес решение о невозможности обвиняемого предстать перед судом и направил его в больницу штата. Через 6 недель главный судебный психиатр больницы сообщил суду, что обвиняемый может предстать перед судом. В это время обвиняемый получал по 200мг. аминазина 3р/д. и психиатр указал, что, если обвиняемый будет продолжать получать такую дозу аминазина, его состояние будет оставаться стабильным. Штат возобновил уголовное преследование.

Вскоре адвокат обвиняемого сообщил судье, что защита намерена поднять вопрос о невменяемости и заявил о необходимости проведения подзащитному психиатрического обследования для решения вопроса о его психическом состоянии в период совершения правонарушения. Он также обратил внимание судьи, что в течение 3-месячного пребывания обвиняемого в психиатрической больнице штата психическое состояние Ake в период совершения правонарушения не исследовалось, а сам обвиняемый, не имея средств, не мог пригласить психиатра и оплатить его услуги. Защита просила суд решить вопрос об обследовании обвиняемого психиатром, либо выделить средства для проведения такого обследования психиатром по выбору защиты. Судья отклонил ходатайство защиты

В суде психиатры, осматривавшие обвиняемого ранее с целью решения вопроса о возможности его предстать перед судом, заявили, что они не оценивали психического состояние обвиняемого в период совершения правонарушения и поэтому не могут дать заключение по данному вопросу.

Жюри признало Ake виновным, не имея при этом психиатрического заключения о его психическом состоянии в период совершения им правонарушения.

На стадии вынесения приговора штат настаивал на смертной казни, при этом прокурор ссылался на заключение психиатров штата об опасности обвиняемого и вероятности его опасного поведения также и в будущем. У обвиняемого не было психиатра, который мог бы опровергнуть это утверждение или представить доказательства для смягчения наказания.

Суд приговорил Ake к смертной казни по каждому из обвинений в убийстве и к 500 годам тюремного заключения по каждому из двух эпизодов стрельбы с намерением убить. Апелляционный суд штата Оклахома оставил приговор без изменений. Однако Верховный Суд США в 1985г отменил приговор и вернул дело в суд для нового рассмотрения.

Судья Marshall, представляя мнение большинства Верховного Суда США, указал, что более 40 штатов и федеральное правительство либо в законодательных актах, либо в судебных решениях установили, что обвиняемые, которые не могут оплатить услуги психиатра, имеют право, при определенных обстоятельствах, на «помощь психиатрической экспертизы».[30] Он также указал, что когда вопрос о психическом состоянии обвиняемого в период совершения правонарушения является значительным фактором, штат обязан обеспечить обвиняемому доступ к квалифицированному психиатру, который произведет соответствующее обследование и «поможет в оценке, подготовке и представлении защиты».[31] Для российского судебного психиатра фраза судьи Marshall о том, что психиатр не только производит психиатрическое обследование обвиняемого, но и помогает в оценке, подготовке и предоставлении защиты обвиняемому, кажется чем-то необычным. Ведь это означает, что иногда недостаточно, чтобы суд назначил обвиняемому психиатра, независимого от стороны обвинения т.к. в случае, если такой психиатр даст заключение о том, что, обвиняемый не страдал каким-либо психическим расстройством в период совершения правонарушения, а обвиняемый намерен осуществлять защиту, ссылаясь на свою невменяемость, данный психиатр не сможет «помочь в оценке, подготовке и реализации защиты». Значительное количество штатов позволяют обвиняемому, не удовлетворенному назначенным ему судом психиатром или несогласному с заключением такого психиатра, искать независимой СПЭ.

Я хочу закончить цитатой из одной из статей C Slobogin, профессора права в University of Florida- Gainesville,соавтора, пожалуй, самого солидного на сегодняшний день в США руководства "Law and the Mental Health System"(«Право и система охраны психического здоровья»). «Если бы неимущему обвиняемому можно было бы гарантировать беспристрастное обследование работающего на штат врача, тогда он был бы удовлетворен заключением. Но такая гарантия невозможна. Личные и профессиональные предпочтения в значительной степени влияют на клиническое заключение. Хотя нельзя исходить из предположения, что врачи вынесут заключение в пользу штата просто потому, что они оплачиваются штатом, практически они подвергаются различного рода влияниям со стороны штатных структур, что делает вероятным, что они будут «ориентированы на прокурора», по крайней мере, в «пограничных случаях».[32]

Литература

  1. Friedman L.: American Law. W.W. Norton & Company, New-York, London, 1984, 362
  2. Ibid.
  3. American Academy of Psychiatry and the Law: About the organization. Online at www.aapl.org/org.html
  4. Goldstein, A: The Insanity Defense 113, 1967 In Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System.3rd edition. American Casebook Series. West Group. St. Paul, Minn., 1999, at p.429
  5. United States v. Lewellyn, 723 F 2d.615. (1983)
  6. Federal Rules of Evidence (2003) Article VII Opinions and Expert Testimony. Rule 704 Opinion on Ultimate Issue. Online at www.law.cornell.edu/rules/fre/overview.html
  7. Gostin, L.: The Law and the Mentally Disabled Offender in the United States: In Mentally Abnormal Offenders edited by Michael Craft and Ann Craft, Bailliere Tindall, London Philadelphia Toronto…1984, at p.273
  8. Federal Rules of Evidence(2003): Article VII Opinions and Expert Testimony. Rule 702.Testimony by Experts. Online at www.law.cornell. edu/rules/fre/overview.html
  9. Rogow A: The Psychiatrists. New York, G.P. Putman’s Sons, 1970, at p.48
  10. Jenkins v. United States, 307 F. 2d 637 (1962)
  11. Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. Wes Group. St.P. Minn. 1999, at p.472
  12. Ibid, at p 474
  13. Ibid, at pp. 473-474
  14. Ibid, at p. 471
  15. Gass, R: The Psychologist as Expert Witness: Science in the Courtroom, 38. Md.L.Rev. 539, 544-554, 1979.
  16. People v. Parney, 74 Mich.App.173,263 N.W. 2d.698 (1977)
  17. Perlin, M: The Legal Status of the Psychologist in the Courtroom, 4 Men. Dis. L. Rptr. 194-196, 1980
  18. Federal Rules of Evidence (2003): Article IV Relevancy and its Limits. Rule 401 Definition of "Relevant Evidence" Online at www.law.cornel.edu/rules/fre/overview.html
  19. Federal Rules of Evidence (2003): Article IV Relevancy and its Limits. Rule 403 Exclusion of Relevant Evidence on Grounds of Prejudice, Confusion or Waste of Time. Online at www.law.cornel.edu/rules/fre/overview.html
  20. Fry v. United States, 239 Fed.1013, D.C. Cir. 1923
  21. United States v. Lewellyn… (see #5)
  22. Estelle v. Smith: 451 US 454, 101 S. Ct. 1866, 68 L. Ed. 2d. 359 (1981)
  23. Supreme Court of the United State Chief Justice Burger’s opinion in Estelle v. Smith.(1981) In Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health … at.p.493
  24. Ibid.
  25. Ibid.
  26. Slobogin C., Estelle v. Smith; The Constitutional Contours of the Forensic Evaluation. 31 Emory L.J. 71, 103-104 (1981)
  27. Federal Rules of Criminal Procedure 12.2
  28. Raisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at p. 503
  29. Ibid.
  30. Supreme Court of the United States Justice Marshall’s opinion in Ake v. Oklahoma (1985) In Raisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Healh…at p. 480
  31. Ibid, at.p.482
  32. Slobogin C: Estelle v. Smith: The Constitutional Contours of the Forensic Evaluation… at. p.132

Примечания

[1] Название отражает мой довольно ограниченный личный опыт в изучении судебной психиатрии в George Washington University и St. Elizabets Mental Hospital , а в связи с этим и отсутствие претензий представить полную картину судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе в США Я попытался сосредоточится на тех аспектах , которые могут быть наименее знакомы коллегам либо существенно отличаются от российской практики. Что касается вопроса о возможности психиатра писать о «правовых аспектах», могу «в свое оправдание» лишь сказать, что в течение 2001-2 академического года я слушал курс «Право и Психиатрия» в George Washington University и Georgetown University и курс "Evidence" («Доказательственное Право») в течение семестра в George Washington University.

[2] Верховный Суд США в деле Thompson v. Oklahoma (1988) хотя и запретил применение смертной казни в отношении 15 летнего подростка в штате Оклахома, однако большинство (5 судей из 9-и) в суде было достигнуто за счет мнения судьи Sandra O’Сonnor, которая, высказавшись о невозможности применения смертной казни в данном конкретном случае, в отличие от других четырех судей , указала, что если бы штат Оклахома установил в законодательном порядке, например 14 лет в качестве нижней возрастной границы для применения смертной казни, 15 летний подросток мог бы быть казнен. См. Ratner, RA: Juvenile Justice: An Update .In Adolescent Psychiatry: The Annals of the American Society for Adolescent Psychiatry, 24.Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 1999, pp.143-158

[3] В апреле 2002 г. мне посчастливилось встретиться с основателем и первым президентом AAPL Dr.Jonas Rappeport..на ежегодном собрании регионального отделения AAPL в Бетесде, штат Мэриленд. Я в высшей степени благодарен моему учителю Dr. R. Ratner за организацию этой встречи и за приглашение выступить в качестве a guest speaker с получасовой лекцией об изменениях в российской психиатрии со времени распада СССР.. Dr. Rappeport с теплотой вспоминал ту историческую поездку в Советский Союз в 1989г в составе группы американских психиатров, изучавших состоянии психиатрии и факты недобровольной госпитализации в советские психиатрические больницы по политическим мотивам. Подготовленный комиссией доклад был опубликован и в Советском Союзе.

Следование рекомендациям доклада сделало возможным возвращение официальной российской психиатрии во Всемирную психиатрическую ассоциацию в 1991г. и в значительной степени способствовало принятию в России Закона о психиатрической помощи в 1992г.

[4] В 2002г, посещая в течение полугода судебно-психиатрическое отделение психиатрической больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне, Округ Колумбия, я встретился лишь с одним делом, где поднимался вопрос о невменяемости, все остальные экспертизы проводились для решения вопроса о возможности обвиняемого предстать перед судом.

[5] Фраза «экспертное заключение специалиста» может показаться юридически неграмотной, т.к. в России «эксперт» и «специалист» юридически разные понятия и заключение специалиста нельзя назвать «экспертным». В то же время я не мог найти более подходящего термина (объединяющего психиатра, клинического психолога и психиатрического социального работника в одну профессиональную группу), чем «специалист в области психического здоровья».

[6] В соответствии с Мадридской декларацией, одобренная Генеральной Ассамблеей Всемирной Психиатрической Ассоциации 25 августа 1996г., психиатр ни при каких обстоятельствах не должен участвовать в определении возможности исполнения приговора смертной казни, даже если этот приговор вынесен в соответствии с законом, действующим в данной стране. См. The Declaration of Madrid: In Ethics, Culture, and Psychiatry .International Perspectives. Edited by Ahmed Okasha, Julio Arboleda-Florez, Norman Sartorius. American Psych. Press. Inc .Washington, DC, London, England, 2000, at.p.214

[7] Резидентура (Residency).- программа специализации врача в избранной им области, начинающаяся сразу после окончания высшего медицинского учебного заведения. Ее продолжительность для разных врачебных специальностей различна. Психиатрическая резидентура, например, продолжается 4 года

[8] Пятая поправка к Американской Конституции, принятая в 1791г., запрещает принуждение обвиняемого к даче показаний против самого себя

[9] Имеется в виду Шестая поправка к Конституции США, приятая в 1791г и гарантирующая право обвиняемого на помощь адвоката в уголовном процессе

 

наверх >>>

 

Психотерапия – государственная, страховая, частная?

М.М.Решетников

В этой публикации мне хотелось бы затронуть традиционно замалчиваемую у нас в России проблему, а именно: какие организационные формы психотерапии являются перспективными и каким могло бы быть адекватное соотношение государственной (общедоступной и бесплатной), страховой и частной психотерапии?

В последнее время на профессиональных конференциях российских психотерапевтов неоднократно поднимался вопрос о том – должна ли психотерапия относиться к страховой медицине? Этот вопрос — новый и, так сказать, перспективный для России — сейчас активно обсуждается также в США и ряде других стран – но уже как бесперспективный. В чем причины таких различий в подходах? — У нас эта проблема рассматривается как один из путей, ведущих к повышению качества и доступности психотерапии, а также – улучшения материального благополучия психотерапевтов. В США этот же вопрос ставится в совершенно ином ракурсе: в частности, страховые выплаты на психотерапевтическую помощь за последние 30 лет выросли в 8,6 раза (это в 3 раза больше, чем аналогичный рост в соматической медицине), и угрожают подорвать всю систему страховой медицины[1].

Для понимания сути проблемы представляется целесообразным взглянуть на эту тенденцию с другой – неочевидной — точки зрения. В частности, с точки зрения специфики межличностных и материальных отношений врача общей практики и психотерапевта с пациентами.

Практически вся медицина исходит из принципа конфиденциальности. Но большинство из пациентов не претендуют на особую конфиденциальность терапевта или хирурга, и даже сами с удовольствием описывают родным, друзьям и знакомым пережитое в процессе купирования приступа острого аппендицита, язвы желудка или инфаркта. Гораздо более «трепетное» отношение к проблеме конфиденциальности (при обращении к общемедицинской практике) мы обнаруживаем во взаимоотношениях с венерологом, андрологом и гинекологом. Тем не менее, во всех этих случаях главная специфика состоит в том, что, обращаясь к услугам терапевта или хирурга, пациент не предполагает особых (личных!) отношений с ним, и в целом – это обращение подобно обращению в химчистку или мастерскую по ремонту обуви: что-то нужно «починить» и мы «нанимаем» для этого конкретного специалиста для конкретной работы и на конкретное время. Индивидуальные особенности привлекаемого для этого специалиста нас, как правило, мало интересуют: он может быть не очень приятным в общении, даже грубым, несимпатичным или недостаточно хорошо образованным и т. д. – нас это мало волнует: «лишь бы костюмчик сидел».

Принципиально иная ситуация в психиатрии и психотерапии, где всегда обнаруживается огромная связь между конфиденциальностью и стыдом, а наличие психиатрического диагноза (в отличие от большинства соматических) при его публичном оглашении напрямую угрожает социальному статусу пациента, его карьере, его отношениям с друзьями и знакомыми и даже родственниками. Поэтому пациенты, прежде всего, предъявляют особые требования к личности психотерапевта, его умению вызывать доверие, общаться и располагать к общению, как правило – достаточно длительному и интимному.

Естественно, что никто уже давно не ставит под сомнение значимость принципа конфиденциальности (ранее — в советской России — весьма условного), так как именно он защищает пациента от вмешательства в личную жизнь и даже унижения, вероятность которого тем больше, чем ниже культура общества. Скажем, еще недавно сифилис, например, у школьного учителя, полученный от супруга или супруги, мог вполне явиться основанием для остракизма, хотя коллега такого несчастного, получивший гепатит от проститутки, окружался всеобщей заботой и вниманием. То есть, в обществе всегда существовало и существует деление на «приличные» и «неприличные» диагнозы. Специфично, что практически все «неприличные» относятся (обобщая-) к «психо-генитальным». Специфично и то, что в подобных случаях и пациент, и его семья почти всегда ищут «частный» вариант помощи. Я интересовался у них: почему они это делают, но в большинстве случаев получал не очень вразумительный ответ, и попытался поискать его самостоятельно.

Эти поиски позволили убедиться в том, что пациенты – при множественности вариантов объяснений, так или иначе, говорят об одном и том же — лояльности терапевта. В чем же особенности и различия этой лояльности? Нанимателем любого медицинского специалиста на государственной службе является государство в лице того или иного чиновника, персонифицирующего это государство. И этот специалист, каких бы высоких принципов конфиденциальности он не придерживался, всегда остается ответственным, прежде всего, перед своим работодателем. Чувствуя это, абсолютное большинство клиентов государственной медицины старается доплачивать своему врачу, то есть — «перекупать» его лояльность, и эта плата тем выше, чем больше заинтересованность в конфиденциальности. В силу этого у нас, фактически, нет государственной психотерапии – есть психотерапия, действующая в качестве частной под эгидой государства, которое делает вид, что не знает этого и одновременно делает вид, что оплачивает высококвалифицированную деятельность психотерапевта. Ни для кого не секрет, что хороший частный психотерапевт зарабатывает в день столько же, сколько государство выплачивает своему наемному работнику той же квалификации в месяц. Поэтому естественно, что последний — всегда претендует на нечто большее.

В принципе, та же тенденция имеется и в общемедицинской и хирургической практике, но есть нюансы. Уже не материального, а морального характера. Применительно, например, к хирургии, государство демонстрирует самый строгий уровень контроля: за осложнениями, смертностью, одновременно достаточно высоко оплачивая работу специалистов, особенно – кардиохирургов и онкологов, уже давно работающих «за деньги» (пусть не такие большие, как на Западе, но – все же). И еще один очень существенный фактор: был ли хирург прав или нет — даже в форме разреза и виде доступа – может легко стать предметом судебного (опять же – государственного) разбирательства. Обращение психиатрического пациента в суд – тоже не редкость, но обычно в связи с желанием снять тот или иной диагноз (как будто суд в этом что-то понимает и как будто корпоративная этика перестает действовать «под присягой»). Психотерапевтический пациент апеллирует к государству чрезвычайно редко, так как «не настроен» делиться с кем бы то ни было своими проблемами и переживаниями, в большинстве из которых признаться даже такому доверенному лицу, как личный терапевт, бывает не просто. И с точки зрения государства, психотерапевт – это такой «бесконтрольный субъект», которого государство, естественно, любить не должно и заботиться о котором не намерено. Поэтому – для государства психотерапия всегда будет, по образному выражению Б.Д.Карвасарского, «профессией второго сорта», поскольку ее лояльность большей частью обращена только в одну сторону – к пациенту.

Я уже писал о канадском опыте, где (в отличие от США) частная психиатрия запрещена, но разрешена частная психотерапия, и многие государственные психиатры подрабатывают во внерабочее время в качестве частных психотерапевтов. Так вот, пациенты отмечают, что в зависимости от того в какой ипостаси выступает одно и то же лицо – это две несравнимых личности и два несравнимых уровня отношения к пациенту[2]. И суть скрывается, естественно, не в статусе специалиста, а в его материальной заинтересованности, роль которой применительно к качеству медицинского обслуживания в отечественной практике все еще, если и обсуждается, то исключительно – в кулуарах.

То, чего жаждут наши пациенты, независимо от формы их страдания – это внимание, сопереживание, способность слушать их неограниченное время, понимание и даже любовь (в терапевтическом смысле последнего термина). Я уверен, что 99,9% специалистов согласятся, что это именно так, также как и с тем, что никто не бывает так труден, а порой даже невыносим в общении, как наши пациенты, независимо от того, платят они за терапию или нет. Но в зависимости от последнего фактора, отношение к профессиональной переносимости такого общения, безусловно, сильно отличается. Я прошу извинить меня коллег за следующее грубое сравнение, которое практически ни к кому не относится, так как даже государственные психотерапевты действуют на 50% как частные. Еще раз: с точки зрения отношения и удовлетворения потребностей и духовного голода пациента, различия между государственной (бесплатной) и частной психотерапией могут быть сопоставимы с ужином богача и раздачей похлебки неимущим. Так что же не нужно раздавать похлебку? Нет, нужно, хотя она и много худшего качества, но позволяет делать жизнь терпимой или даже просто выжить. Но только не надо путать социального работника, занимающегося приготовлением и раздачей похлебки с мажордомом и поваром богатого особняка. И не нужно надеяться, что усилиями государства мы сможем обеспечить в обоих случаях примерно одинаковое качество «пищи». Нематериальное стимулирование, даже под угрозой уголовного наказания, никогда не позволит этого сделать. Это доказал еще Маркс, а он – в отличие от большевиков – все таки: был гением.

Я также уже писал и говорил о том, что существуют виды медицинской помощи, которые во всех случаях должны оказываться государством и бесплатно. Мы все платим налоги, хотя и в «насильственном» варианте – в отличие от многих других стран налоги платим не мы сами, а наши работодатели. И здесь также есть не вполне добросовестная позиция государства: если бы налоги по медицинскому страхованию платили сами граждане, они бы требовали совсем иного уровня и отношения от государственной медицины. Но, в любом случае, каждый человек имеет право на квалифицированную помощь по жизненным показаниям (не мы даем жизнь и обязаны бороться за нее до последнего). Совсем иная ситуация в психотерапии, так как здесь речь идет уже не о жизни, а о качестве жизни. И мы хорошо знаем, как сильно это качество дифференцированно в обществе, и как дорого оно стоит. Поэтому, ни у кого не возникает вопроса, что за психотерапию нужно платить.

И как бы нас не пытались убедить, что государственное медицинское обеспечение такое же хорошее, как и в частном секторе, или даже просто замалчивать эту проблему – население имеет вполне определенные представления о различиях в обслуживании в зависимости от состоятельности клиента.

У меня есть стойкое убеждение, что когда кто-то из политических или государственных деятелей говорит о медицине, он всегда имеет в виду исключительно медицину для бедных, как будто у нас нет состоятельных слоев населения или они вообще не нуждаются в заботе государства и медицинской помощи. Естественно, что, если исходить из политических императив, то нетрудно объяснить: почему у нас такая дискриминация (без кавычек) состоятельных граждан. Но как объяснить, что вся частная психотерапия оказалась вне государственной статистики? Более того, фактически, она вычеркнута из сферы государственных интересов. Возьму на себя смелость предположить (в силу того, что в крупных городах около 50% психотерапевтов – уже действуют как частные [3]) – при сохранении прежней ситуации, скоро, вопреки мировым тенденциям, у нас начнется «явное» «статистическое» снижение уровня пограничной психопатологии.

Еще два слова о перспективе страховой психотерапии. Она вроде бы не является ни частной, ни государственной, так как законодательство не запрещает страховые выплаты специалистам, действующим в качестве частных (правда, это реально лишь для клиентов, которые способны постоять за свои права). Но и в этом случае терапевт не нанимается пациентом и является представителем его интересов лишь постольку, поскольку заинтересован в страховых выплатах. И если, например, как это существует в Канаде, страховая компания оплачивает не более 6 сессий, то терапевт (при неплатежеспособном пациенте) будет ориентирован на краткосрочную терапию, независимо от того, в какой на самом деле нуждался и продолжает нуждаться пациент. То есть лояльность терапевта по отношению к законодательству (и своим материальным запросам) в данном случае много выше, чем его лояльность к пациенту.

Самое важное – не пациент платит, а страховая компания выступает в роли «благотворителя» по отношению к пациенту и требует подробного отчета от того – кому она платит: от терапевта. И принцип конфиденциальности снова становится фиговым листком.

Если вы сломали ногу, поднимаясь по лестнице к своему шефу, страховая компания назначит эксперта, который подтвердит наличие травмы, полученной на производстве. Если ваш нос разбит в процессе потасовки с другом или подружкой – это будет уже другая выплата. Эксперт всегда нанимается страховой компанией, его деятельность оплачивается компанией, и он всегда стоит на страже ее интересов. Готов ли кто-либо допустить такого заинтересованного (не в вас) эксперта к своим интимным проблемам и переживаниям?

Мы можем сколько угодно предлагать или навязывать социуму те или иные схемы. Его мотивации вряд ли изменятся. Тот, кто ориентирован на несколько иное качество жизни, обычно достаточно образован и эрудирован, чтобы понимать – где и каким образом это реально можно получить.

Сделаем несколько выводов. Появление в России частной психотерапии обусловлено не тем, что какая-то часть специалистов лучше адаптирована к рынку психотерапевтических услуг, а реальным запросом этого рынка и социума. Расширение рынка частных психотерапевтических и психиатрических услуг – это объективная закономерность, ей можно противодействовать (в силу сложившихся «догматов»), но невозможно отменить или запретить, поэтому — лучше бы способствовать и «канализовать». И о вопросе, сформулированном в первом абзаце: каково могло бы быть адекватное соотношение государственной (общедоступной и бесплатной), страховой и частной психотерапии? Нет сомнения, что должны существовать все упомянутые формы, естественно – при единой системе лицензирования и аккредитации специалистов, а также – единой системе статистического учета (если мы, конечно, заинтересованы в реальной статистике). А вопрос их соотношения – это уже вопрос времени и того: сможем ли мы адекватно реагировать на складывающиеся тенденции и думать о подлинном расширении объема и доступности психотерапевтической помощи для всех слоев населения.

Примечания

[1] Docherty J.P. Market-Based Health Reform and Cost-Effectiveness of Psychotherapy. In: Cost-Effectiveness of Psychotherapy. Edited by Nancy E. Miller and Kathryn Magruder. Oxford University Press, 1999. – pp. 3-14.

[2] Решетников М.М. Экономические и организационно-методические проблемы психотерапии. – Журнал «Психотерапия» № 1. – М.: ППЛ, 2003.

[3] И это не предел – в США частная психиатрия составляет 75%, а частная психотерапия – более 90%.

 

наверх >>>

 

Военный врач в роли стрелочника

Генеральному Прокурору РФ г-ну Устинову В.В.

Уважаемый Владимир Васильевич!

1 августа этого года в Моздоке произошла трагедия, унесшая 50 молодых жизней, 80 человек получили ранения. На территорию Моздокского военного госпиталя прорвался нагруженный взрывчаткой КАМАЗ, вел его камикадзе, террорист взорвавшийся вместе с машиной.

В связи с террористическим актом в Моздоке начальнику госпиталя подполковнику Артуру Аракеляну предъявлено обвинение в «преступной халатности, повлекшей тяжкие последствия» (часть 2 ст. 293 УК РФ) и в «неисполнении приказа» (ст. 332 УК РФ). 7 августа подполковник был взят под стражу, а на следующий день суд санкционировал содержание Артура Аракеляна под стражей во время проведения следствия.

Главный военный прокурор РФ Александр Савенков, судя по сообщениям прессы, активно поддержал обвинения против подполковника Аракеляна. Министр обороны РФ Сергей Иванов в ответ на многочисленные просьбы врачей и персонала Моздокского военного госпиталя об изменении их начальнику меры пресечения, заявил, что Аракелян в первую подполковник, а потом уже врач.

Однако, к сожалению, взрыв в Моздоке не первый в ряду террористических актов такого рода. До сих пор ни разу не ставился вопрос об ответственности тех должностных лиц, которые должны были обеспечить безопасность и порядок на пострадавшем объекте. Так было после того, как 27 декабря 2002 г. через множество кордонов на территорию Дома правительства в г. Грозном смог проехать другой КАМАЗ, груженный тонной тротила. Тогда на стадии следствия никто из отвечавших за безопасность здания лиц не был привлечен к уголовной ответственности, включая главу администрации Чечни. То же самое относится к происходящим террористическим актам в Москве: об ответственности московских должностных лиц нам ничего не известно.

Мы не можем согласиться с Министром обороны – врач всегда в первую очередь врач. Безусловно, организация военного госпиталя требует специфических знаний. Но охрана его должна поручаться профессионалам в этой области. Врач, за три недели до взрыва принявший на себя обязанности начальника госпиталя, не может принять на себя ответственность за произошедшее. Мы хотели бы надеяться, что и в армии наших сыновей лечат в первую очередь врачи, а потом уже офицеры.

Мы также полагаем, что нет никаких оснований ожидать, что в случае изменения меры пресечения, подполковник Аракелян скроется от следствия или будет мешать расследованию.

В связи с изложенным ходатайствуем об изменении согласно ст. 110 УПК РФ подполковнику Артуру Аракеляну меры пресечения на не связанную с содержанием под стражей.

Обращение подписали:

Светлана Ганнушкина, Комитет «Гражданское содействие»

Валентин Гефтер, Институт прав человека

Сергей Ковалев, депутат ГД РФ, Общество «Мемориал»

Лев Левинсон, Институт прав человека

Юрий Самодуров, Центр им. Андрея Сахарова

Людмила Алексеева и Татьяна Локшина, МХГ и др. (всего 60 подписей)

27 августа 2003 г.

P.S. Спустя несколько дней это ходатайство было удовлетворено. К сожалению, среди подписавших мы не нашли ни одного медика. В прессе сообщалось («Новая газета», 4-7 сентября 2003 г.), что министр обороны Сергей Иванов публично назвал Аракеляна «преступником», и подчеркивалось, что за это Аракелян может подать на министра в суд.

 

наверх >>>

 

Новый психиатрический журнал

С 2003 года начал выходить новый психиатрический журнал «Психиатрия» под редакцией генерального директора Всероссийского научного Центра психического здоровья РАМН акад. РАМН Александра Сергеевича Тиганова. Заместитель главного редактора – М.А.Мазаева. В редколлегию журнала вошли не только сотрудники Центра, но также коллеги из Санкт-Петербурга (Э.Э.Звартау, Н.Г.Незнанов), других учреждений (З.И.Кекелидзе), организаторы психиатрической службы (Б.А.Казаковцев, А.С.Карпов, В.Н.Козырев) и представители новых независимых государств – Азербайджана, Армении, Белоруссии, Литвы и Украины.

Основная задача журнала – и в этом его смысл и назначение – как пишет главный редактор: развитие психопатологического и клинического направления в психиатрии в русле отечественной традиции. «Активное игнорирование основных постулатов клинической психиатрии», «резкое уменьшение числа публикаций по вопросам психопатологии и клиники», вплоть до попытки элиминировать эту тематику из программы последнего всероссийского съезда психиатров, наивные высказывания относительно того, что новая систематика психических расстройств будет строиться на нейропсихиатрических основаниях, необходимость национальной классификации и национальных школ в психиатрии – все это в самом деле составляет самую актуальную проблему, центральный нерв нашего предмета, его основу и существо.

Вполне естественно такой выдающейся клинической школе, как школа А.В.Снежневского, представленной непреходящими вкладами таких замечательных клиницистов, как Э.Я.Штернберг и Т.Ф.Пападопулос, Р.А.Наджаров, Г.А.Ротштейн и А.К.Ануфриев, иметь свой журнал, помимо «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова». Совершенно необходимо передать высокий уровень клинического мастерства, тонкости психопатологического анализа, что всегда будет составлять основу основ нашего предмета, которую невозможно исчерпать, новому поколению психиатров, суметь показать ему, что это предопределяет успешность любой другой проблематики.

Каждый выпуск журнала сопровождает выразительный суровый лик А.В.Снежневского, что подчеркнуто двойным контрастом черно-белого с красочно изящной обложкой, пожалуй, слишком стильной для академического издания. Главный редактор справедливо сетует по поводу нередкой еще «необоснованной» и «безответственной» критики Снежневского. Но такая критика легко различима своей пустой крикливостью и не воспринимается всерьез. А.В.Снежневский – фигура такого масштаба, что может легко пренебречь такой критикой. Однако, именно этот масштаб позволяет безбоязненно анализировать самые острые вопросы, связанные с ним как с клиницистом, ученым и человеком. Ведь это драматический пример разрушительного действия монопольного положения даже выдающейся концепции.

Выпуск журнала ознаменовал 20-летие ВНЦПЗ РАМН (1982-2002), хотя естественнее было бы спустя 2 года отмечать 60-летие Института психиатрии АМН СССР, директором которого последние четверть века был акад.А.В.Снежневский. Это в большей мере подчеркнуло бы преемственность как раз высоких клинических традиций. Журнал отдает дань благодарной памяти выдающимся представителям школы Снежневского в очень содержательных рубриках «Памятные даты» и «Наше наследие», где воспроизводит некоторые их работы, что дает нам возможность услышать Рубена Александровича Наджарова, Анатолия Кузьмича Ануфриева, Моисея Соломоновича Вроно.

Первые выпуски посвящены структуре и впечатляющему научно-практическому вкладу ВНЦПЗ РАМН за 20 лет и адаптированной для России версии МКБ-10, посвященной эндогенным психическим заболеваниям. Два наиболее объемных раздела журнала – «Клиническая психиатрия» и «Лечение психических заболеваний» позволят теперь более оперативно и полно знакомиться с разнообразными исследованиями, проводящимися в Центре. Содержательны и интересны и другие разделы: «Научные обзоры», «Книжные обозрения, рецензии, отзывы», «Психиатрия за рубежом», «Текущая информация».

Недоумение вызывают некоторые требования к содержанию и оформлению статей. Это ограничение библиографического списка оригинальных и обзорных работ до 15 и 50 источников. Но более всего, — последняя фраза, заключительный аккорд: «редколлегия оставляет за собой право сокращать и исправлять содержание статьи». Так, — а это знаменитая закономерность: «ломают ногу на крыльце собственного дома», «проговариваются, уже прощаясь», — напомнил о себе все еще живой, как мы видим, авторитарный дух. Он сполна проявлялся в совершенно беспрецедентном стиле редактирования Д.Д.Орловской, что на памяти очень многих (от «Журнала невропатологии и психиатрии им. Корсакова» последнего 40-летия до последнего «Руководства по психиатрии» 1999 г.), когда подчас центральные идеи автора, либо даже констатация непреложных фактов исправлялись ровно наоборот, а опровержения только обещались.

Знаком времени было снятие в 1989 г. из правил для авторов «Журнала невропатологии и психиатрии им. Корсакова» 14-го (из 18) пункта: «Редакция оставляет за собой право сокращения и исправления присланных статей». И вот этот красноречивый пункт возвращается откровеннее прежнего: «исправлять содержание». Что это: опять знак времени? Прирожденный стиль? Эйфория от приветствия Президента? Как бы там ни было, пожелаем новому журналу, за вычетом этой «малости», так как это именно она сыграла злую шутку с репутацией всей научной школы, омраченной «собственными руками», — благодарных читателей и долгой жизни.

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Бернард Больцано. Учение о науке – СПб, 2003

Альфред Шютц. Смысловая структура повседневного мира (очерки по феноменологической социологии) – М., 2003

Н.В.Мотрошилова. «Идеи I» Эдмунда Гуссерля как введение в феноменологию – М., 2003

Т.Г.Щедрина. Коммуникативное пространство русского философского сообщества (опыт реконструкции философского архива Густава Шпета) // Вопр. философ., 2003, 3, 106-118

Вильгельм Гумбольт. О пределах государственной деятельности — Челябинск – Москва, 2003

Милтон Фридмен, Фридрих Хайек. О свободе — Челябинск – Москва, 2003

Джин Л.Коэн, Эндрю Арато. Гражданское общество и политическая теория – М., 2003

Джон Боулби. Привязанность – М., 2003

Жиль Липовецкий. Третья женщина. Незыблемость и потрясение основ женственности – СПб., 2003

Е.Б.Смелянская. Волшебники. Богохульники. Еретики. – М., 2003

Б.Н.Пивень, И.И.Шереметьева. Смешанные формы психических заболеваний – Новосибирск: «Наука», 2003

В.Н.Прокудин и др. Организация психиатрической помощи в многопрофильной соматической больнице (метод. рекомендации) – М., 2003

В.Н.Прокудин и др. Организация психотерапевтической помощи в многопрофильной соматической больнице (метод. рекомендации) – М., 2003

Умберто Эко. Искусство и красота в средневековой эстетике – СПб., 2003

М.И.Стеблин-Каменский. Труды по филологии – СПб., 2003

Елена Урысон. Проблемы исследования языковой картины мира. Аналогия в семантике – М., 2003

Ю.М.Лотман. Воспитание души. Воспоминания. Интервью. Беседы о русской культуре – СПб., 2003

Аксель Мунте. Легенда о Сан-Микеле (записки врача и мистика) – М., 2003

Арнольд Тойнби. Пережитое. Мои встречи – М., 2003

Григорий Померанц. Записки гадкого утенка – М., 2003

Лев Копелев, Раиса Орлова. Мы жили в Кельне – М., 2003

Гиз Ван Хенсберген. Антонио Гауди (биография) – М., 2003

Григорий Файман. Уголовная история советской литературы и театра – М., 2003

Анна Франк. Убежище. Дневник в письмах (включает ранее неопубликованные материалы) – М., 2003

Анатолий Ким (составитель). Туда, где кончается солнце – М., 2002

Александр Яковлев. Сумерки – М., 2003

 

наверх >>>