Выпуск №2, 2006 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Юбилеи

Актуальные проблемы психиатрии

Клинические разборы

10-летний юбилей

Психиатрия и право

Обсуждение европейского плана действий по охране психического здоровья

Из досье эксперта

Суицидология

Документы времени

Рецензии, отклики, рефераты

Хроника

Воспоминания

Психопатология и творчество

Рекомендации

 

150-летие Эмиля Крепелина и Зигмунда Фрейда

Великий психиатр

Карл Ясперс об Эмиле Крепелине
Эмиль Крепелин


Крепелин вслед за Кальбаумом вступил на совершенно новый путь… — связал все точки воедино: они перестали соперничать и перешли к взаимодействию при построении нозологических единиц… Крепелин проявил немалое упорство, и ему в конечном счете удалось реализовать свое понятие нозологической единицы в применении к специальной психиатрии. Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковою фундаментальную психопатологическую форму, одинаковые развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию – т.е. картины в полной мере согласующиеся друг с другом, — представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы. Обнаружение таких единиц возможно с помощью всестороннего клинического наблюдения…

Классификационная схема Крепелина… в принципе сохранила свое значение вплоть до настоящих дней… Застойная «окончательность» удобной, но лишенной гибкости диагностической рубрификации была преодолена…

Идея нозологической единицы – это, по существу, идея в кантовском смысле: понятие цели, которая не может быть достигнута, поскольку пребывает в бесконечности. В то же время эта идея указывает пути плодотворного исследования и представляет наиболее верные из всех существующих ориентиры для отдельных эмпирических анализов (именно поэтому невозможно согласиться с Гохэ, который считал любое исследование, руководствующееся идеей нозологической единицы, всего лишь «охотой за призраком»). Ошибка начинается там, где место идеи занимает реализация идеи…

Напомним исходный вопрос: существуют ли только стадии и вариации некоего единого психоза или следует говорить о ряде отдельных, отграниченных друг от друга нозологических единиц? Ответ гласит: обе точки зрения одинаково верны и в то же время одинаково ошибочны…

Клинические картины формируются благодаря нозографическому подходу — как его называл Шарко, пытавшийся, впрочем, найти подтверждение свои выводам в данных анатомии; позднее Крепелин применил тот же подход, уже не прибегая к анатомии. Клиническое описание картины представляет собой метод беспристрастного, свободного от изначальной концептуальной заданности, перевода всего того, что дано наблюдению, в слова; по существу, данный метод «доконцептуален» и чужд какого бы то ни было схематизма. Его успех прямо зависит от нашей проницательности. Концептуальный аппарат развивается по мере выдвижения формулировок, обрисовывающих исходный гештальт. Лишь очень немногие психиатры владеют искусством наглядного представления материала – и недостаток умения в этой области очень часто бывает обусловлен отсутствием специфической способности к описанию, к «схватыванию» сущности видимых проявлений и настроений. Кроме того, широкое распространение получили абстракции, безапелляционные и многословные утверждения, бессодержательные понятия и суждения, которые ни в коей мере не могут служить заменой лаконичным и живым характеристикам. Лучшими описаниями последнего времени нужно признать те, которые принадлежат перу Крепелина…

Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написанных книг по психиатрии…Не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад…

Великий психотерапевт

О Зигмунде Фрейде как психотерапевте и личности
Зигмунд Фрейд


Обратившись к психотерапии уже сложившимся известным ученым-невропатологом, и — под впечатлением от Жана Шарко — радикально переориентировавшийся с физиологического на психологический образ мышления, Фрейд всю последующую жизнь провел в безостановочном страстном творческом поиске, т.к. разработанный им психотерапевтический метод служил одновременно экспериментальным исследовательским целям.

Психотерапия – особый метод. В нем фундаментальную роль играет личность психотерапевта, вплоть до убеждения, что это терапия личностью врача. Одержимый своими теориями, их клинической проверкой, активным обсуждением, постоянным развитием, Фрейд имел давний и разносторонний опыт частнопрактикующего врача. Он был «многосторонней, богатой, неоднозначной, противоречивой натурой». Помимо незаурядных талантов, он обладал стойкостью и мужеством борца, верного своему призванию, сумевшему выстоять перед лавиной часто оскорбительной критики даже личного характера, перед полным неприятием. «А.Гохэ и О.Бумке на конгрессах психиатров призывали к бойкоту психоанализа и его изгнанию с помощью полиции… У Крепелина для Фрейда находились лишь насмешки и издевки, если не полное презрение» (К.Колле).

Неслучайно основополагающей чертой Фрейда была интеллектуальная честность. «На место неискренности, показного дружелюбия и стремления пригладить неприятные факты, он поставил умение настоять на беспощадной правде, скрупулезность исследования и смелость в попытке «нарушить всемирную спячку»… Он наотрез отказывался принять какое-либо положение на основании давления сверху. Он не терпел тех, кто делал это из-за лености мысли или трусости, или желая уладить все с наименьшим дискомфортом для себя» (Ганс Сакс). Таким он был, в первую очередь, по отношению к самому себе. «Узнать всю правду, как бы тяжела она не была» (Макс Шур).

Одним из выдающихся нововведений психоанализа является требование предварительно подвергнуться анализу самому – зеркало должно быть чистым, незамутненным собственными комплексами.

Никогда не приукрашивая себя, Фрейд с антипатией относился к распространению приватной информации для широкой публики.

Фрейд никогда не боялся брать всю полноту ответственности на себя, как, например, в случае с выдающимся дирижером Бруно Вальтером. Даже в годы, когда сам испытывал финансовые трудности, он помогал материально не только своим нуждающимся ученикам, но даже некоторым пациентам. В ряде случаев, как например, с поэтом Бруно Гецем, Фрейд принимал решение не проводить анализ, чтобы пациент сохранил свой сложный внутренний мир и продолжал писать стихи (те же соображения заставили отказаться от психоанализа и Р.М.Рильке). Из грандиозной мемуарной литературы, многих тысяч писем однозначно выступает высокое благородство его натуры (М.Гротьян, Ю.фон Шайдт).

Великий скептик-рационалист, он был непримиримым атеистом, совершенно не переносившим оккультизм. В.фон Вайцзекер называет Фрейда «одним из наиболее высокообразованных людей своей эпохи, в котором не было и следа академического педантизма».

Фрейд прожил на 13 лет больше Крепелина, хотя в 1923 году он перенес первые две тяжелые операции по поводу рака, от которого, в конце концов, и погиб, и который переносил достойным образом. Он перенес на себе также, что значит не быть честным с больным.

Всю жизнь его преследовал антисемитизм, и последние годы его жизни были омрачены гибелью членов его семьи в нацистском концлагере, а его самого выкупили накануне смерти.

Прирожденный лидер, сплотивший вокруг себя большой круг талантливых неординарных людей, он пережил постепенное отпадение многих из них (1911, 1913, 1924, 1929 гг.), а с приходом нацистов даже антисемитское (на деле карьеристское) поведение К.Г.Юнга[1]. В 1933 году в Берлине были сожжены книги Фрейда.

Восприятие Фрейда двоится: его теория постоянно подвергалась остракизму со всех сторон, от властей до друзей, но его личность внушала всем уважение. А личность – главное в психотерапии.

Примечания

[1] Швейцарский гражданин, он по собственной воле занял в 1933 году место президента Германского психотерапевтического общества и главного редактора «Центрального психотерапевтического журнала» вместо подавшего в отставку Эрнста Кречмера, согласившись «развивать психиатрию на основе принципов мировоззрения национал-социализма» и выступив с грубыми нападками на «еврейские теории» Фрейда и Адлера, «бездушное материалистическое движение», «продукт нетворческой расы, которая не в состоянии охватить созидательную интуитивную германскую гениальность».

 

наверх >>>

 

Наследие Крепелина и Фрейда в современной психиатрии: приобретения и издержки

Ю.С.Савенко

Полуторастолетний юбилей антиподов в психиатрии, определивших два принципиально разных направления развития предмета и, тем не менее, не разошедшихся далеко в стороны, а – силой эмпирических реалий – многократно причудливо переплетенных, вновь разошедшихся и вновь переплетенных, — таков длящийся в неизбывных противоречиях и спорах путь психиатрии, и в наше время представляющий единый ствол с крупными развилками, местами куст, а чаще – мангровое дерево.

Оглядываясь назад, мы видим в качестве предтеч этого противостояния в психиатрии, традиционно выделяемые две линии в развитии психологии: линию Вильгельма Вундта (1832-1920) и линию Франца Брентано (1838-1917).

Восходящее к Иоганну Мюллеру и Вильгельму Гельмгольцу экспериментально-физиологическое направление физиологической психологии В.Вундта, его первая в Европе экспериментально-психологическая лаборатория (1879) в течение многих десятилетий привлекали учеников со всего мира, включая США (Э.Титченер, С.Холл, Д.Кэттел). Это основоположники Вюрцбургской и Мюнхенской школ Освальд Кюльпе и Теодор Липпс, основоположник экспериментальной педагогики Э.Мейман, основоположник психологии целого (ganzheitpsychologie) Феликс Крюгер и мн.др. Эту школу прошел и Эмиль Крепелин.

Восходящее к Аристотелю, Фоме Аквинскому и Бернардо Больцано философски ориентированное направление Франца Брентано сосредотачивало внимание на точности и уровне философской рефлексии в отношении используемого категориального аппарата и обозначаемых им различных аспектов действительности. Среди его учеников основоположники экспериментальной феноменологии и феноменологического метода Карл Штумпф и Эдмунд Гуссерль, основоположник знаменитой Грацкой школы Алексиус фон Мейнонг, первооткрыватель «гештальт-качества» Христиан фон Эренфельс и мн.др. Курс его лекций прослушал и Зигмунд Фрейд.

Если не упрощать историю развития экспериментальной психологии, то необходимо отметить по крайней мере еще одну, и даже намного более раннюю линию Теодора Фехнера (1801-1887), основоположника психофизики, последователь которого Георг Мюллер (1850-1934), всегда считался, наряду с Вундтом, лидером экспериментальной психологии. Среди его учеников Э.Рубин, Э. Иенш, Ч.Спирмен. Влиянию этой линии обязаны Герман Эббингауз и Освальд Кюльпе, которые впервые посягли на экспериментальное исследование собственно психологических функций – памяти и мышления, а сам Г.Мюллер – на внимание, тогда как Вундт считал возможным эксперимент только на уровне физиологической психологии.

Для нас поучителен пример Кюльпе, как он, ученик Вундта и Г.Мюллера, сам выдающийся педагог, не помешал своим ученикам воспринять идеи Брентано, Штумпфа и Гуссерля. А тот факт, что Г. Мюллер имел основания вести в отношении многих проблем полемику о приоритете с лидерами гештальт-психологии, представителями линии Брентано, ниспровергателями вундтовской психологии, показывает, что развитие психологии, при всех самых резких расхождениях, этими расхождениями взаимообогащалось. Более того, множественность школ – признак незрелости науки либо нерешенности ее определенных проблем. Поэтому отказ лидера гештальт-психологии В.Келлера (1957) от автономности этой школы на основании того, что все ее положения стали общим достоянием, — пример полной победы этой школы.

В психиатрии мы видим поначалу те же две линии развития: линию Вундта, которую здесь начал и существенно усовершенствовал и продвинул Эмиль Крепелин, и, спустя 15 лет, в той же Гейдельбергской клинике, линию Брентано, представленную прежде всего Карлом Ясперсом. Но здесь противостояние возникло не между ними. Непосредственно Крепелину противостояли Альфред Гохе, французская синдромологическая психиатрия, побывавший у него Адольф Майер. Но в целом, нозологическую систему Крепелина подавляющее большинство психиатров приняло как откровение: из усложненной запутанной картины различных болезненных форм вдруг возникла стройная, ясная, простая, эмпирически строго обоснованная система. С еще большим единодушием была принята общая психопатология Ясперса.

А вот психоаналитическую концепцию Зигмунда Фрейда встретила уничтожающая критика Артура Кронфельда (1912) и Карла Ясперса (1913) и решительное и повсеместное неприятие европейских психиатров. Редкими исключениями были Э.Блейлер и В.П.Сербский. Так что о противостоянии Крепелина и Фрейда речь даже не шла. Школа Фрейда воспринималась большинством психиатров как маргинальная секта, занимающаяся психотерапией неврозов, само существование которых представлялось фантомом – недифференцированной сборной группой соматоневрологических расстройств, пограничных с нормой. Так оно и было, и многое в концепции Фрейда было предопределено этой клинической сферой приложения его усилий.

Фрейд, прошедший строгую физиологическую школу Эрнста Брюкке и заслуживший к этому времени (1895) высокий авторитет как выдающийся невропатолог, автор учения об агнозии, возобладавшим над старым представлением об асимболии, вступил на новую для себя почву психических расстройств не как нейроморфолог, что объединяло тогда невропатологию и психиатрию, а как реаниматор давно отвергнутого учения школы психиков[1]. Истерические механизмы, с которых, вслед за своим учителем выдающимся клиницистом-невропатологом Жаном Шарко, он начал свои исследования, в силу своей универсальности и неспецифичности, создавали видимость единого фундамента, являясь на деле не «базисом», а «надстройкой». Эта изначальная ошибка значительного упрощения сослужила пользу, открыв дорогу динамическому подходу, представлениям о всевозможных трансформациях, вытеснениях, замещениях, эквивалентах. Сухой формальной материи прежних научных построений была противопоставлена живая напряженная осмысленная динамика глубоко личных переживаний. Изгонявшийся психологизм агрессивно заявлял здесь свои права.

Диаметральный поворот к преобладанию учения Фрейда начался с «завоевания» им США (с 1909 г.), а оттуда с завершением Второй мировой войны, даже немецкой психиатрии.

Необыкновенная популярность психоаналитической концепции связана не только с талантом Фрейда как ученого, которого лично высоко ценили самые резкие его критики, и не только с его художественным талантом как писателя (Томас Манн отметил его «прекрасный немецкий язык»), а с обращением к мифологическому стилю мышления, используемому в форме разоблачения всех тайн и святынь, и историческим моментом эпохи, в которую он жил: изжившим себя викторианством.

Его разоблачительно-мифологическая концепция с ее гибкой пластичностью художественного воображения, использованием великих общезначимых образов Эдипа, Гамлета, Моисея, братьев Карамазовых… пришлась не только ко времени, она оказалась чрезвычайно привлекательной и доступной массовому сознанию, что послужило ее грандиозному по масштабу и разрушительности распространению. Этому способствовала та вульгаризация идей Шопенгауэра и Ницше, о которой писал Ясперс, она сделала их расхожими, но на порядок еще более вульгарными. Фрейд хорошо рефлексировал роль своего учения, как «чумы», и не преувеличил его значение в общественном сознании, сравнивая с концепциями Коперника, Дарвина, Эйнштейна.

Эта необыкновенная экспансия в общественное сознание состоялась еще и благодаря художественному творчеству, особенно в США, писателей, драматургов, художников, кинорежиссеров, от самого высокого до низкопробного. Пик этого увлечения пришелся на 1910-1920 гг. В 1930-1940 гг. он резко снизился, исчерпав себя. Но в литературоведении психоанализ как концепция нашел себя во всех отношениях в наибольшей мере (3). Остатки восприятия психоанализа как научного метода в гуманитарной сфере сохранились в западных популярных словарях, где он относится к объективным психологическим методам, тогда как феноменологический метод – к субъективным! Такова массовая культура. Завлечение острой темы, талантливое и популярное изложение обеспечили психоанализу успех в масс-культуре на уровне бестселлеров.

В России Лев Троцкий проницательно отметил множество оснований для синтеза психоанализа с марксизмом и активно содействовал этому. Но внутриполитическая борьба привела к обратному эффекту: учение Фрейда было искусственно превращено в антисоветский жупел, только постепенно разрушенный спустя 35 лет под видом его критики (Ф.В.Бассин), но придавший психоанализу ореол мученичества. Однако фрейдо-марксизм состоялся не только в редакции Вильгельма Райха, но во множестве других, из которых для нас наиболее значима совершенная Гербертом Маркузе, которая легла в основу антипсихиатрии. Вопреки синтезу с феноменологией, он характеризуется очевидным политическим редукционизмом.

Сам психоанализ не только обильно ветвился, не только скрещивался с другими направлениями, в том числе, начиная с Пауля Шильдера, с феноменологией, т.е. с линией Брентано, он существенно до неузнаваемости трансформировался из прежнего вызывающе экзотического учения во вполне современную научную концепцию Эрика Эриксона.

Непримиримое противостояние Крепелина и Фрейда сегодня – это, как правило, догматически понятая нозологическая концепция Крепелина и ортодоксальный психоанализ Фрейда. То и другое давно принадлежат прошлому, сохранившемуся в силу особых исторических условий в России. Особенно это касается психоанализа из-за огромного разнообразия его вульгарных проявлений. Если феноменологически фундированная психиатрия продолжает линию Брентано, то ортодоксальный психоанализ – позитивистскую парадигму линии Вундта. Отсюда непримиримая критика не только со стороны феноменологических школ, но и неокантианских, и неопозитивистских (от Витгенштейна до А.Грюнбаума).

Каковы приобретения и издержки наследия Крепелина и Фрейда?

С именем Крепелина связаны (8, 6):

  1. строгость, тщательность, масштабность, высокая добросовестность научного исследования, проводимого по единому плану с использованием впервые разработанных им клинических шкал;
  2. любовное и честное отношение к фактам, неспешное их описание с многократными изменениями в ходе длительного, десятилетиями, прослеживания реальной динамики, постоянная открытость критике с готовностью к радикальным пересмотрам своей системы;
  3. выделение двух основных форм эндогенных психозов: маниакально-депрессивного психоза и шизофрении;
  4. классическая нозологическая система, исполнившая медицинский идеал «болезни» в сложнейшей сфере психических расстройств, преобразившая ее лабиринт в ясный план;
  5. выдающаяся концепция регистров, которая перевела всю проблему из одноуровневого в многоуровневое рассмотрение;
  6. введение в клинику экспериментально-психологических и фармако-психологических исследований;
  7. зачин транскультуральной психиатрии.

С именем Фрейда в области психиатрии связаны:

  1. открытие и освоение грандиозного пласта внесознательного внутреннего мира, безжалостное вытаскивание на пронзительно яркий свет «подполье души»;
  2. создание грандиозной теоретической системы предсознательного, подсознательного, бессознательного, где исходной единицей выступает не безликий однородный элемент, а сложная напряженная система отношений в семье в раннем детстве – «комплекс Эдипа», четкая презентация мотивационно-энергетических представлений в гидравлических моделях;
  3. внесение в научное мышление небывалых до того динамизма и гибкости практической герменевтики, что позволило творчески будоражить развитие идей даже в случае одного только критического отталкивания;
  4. разработка выдающегося психотерапевтического метода психоанализа, используемого одновременно как исследовательский метод, который открыл целый новый мир динамики взаимоотношений психотерапевта со своим пациентом на протяжении многих лет и, независимо от содержания своих теорий, вскрыл на своем языке универсальные механизмы психотерапевтического воздействия, связанные с чисто процедурными моментами лечебного процесса;
  5. описание невроза тревоги, исследование механизмов остроумия, творчества (сублимация), и великое множество частных открытий и прозрений;
  6. внесение в клиническую практику атрибуционной техники Джованни Морелли и раскрытие роли оговорок, описок, запамятований…(2);
  7. мощная экспансия в сторону широкой междисциплинарной интеграции на основе своей психологической концепции, масштабность и новизна подхода к любой проблеме.

Если теперь перейти к издержкам вклада Крепелина, то это, прежде всего, продолжение его достоинств, его пуризма и перфекционизма. Нозологическая система Крепелина, как это нередко бывает, в руках и текстах творца – нечто совсем другое, чем в руках эпигонов и массового использования. Говоря об издержках учения Крепелина, имеют в виду это последнее: ригидность, догматичность, статичность классификационных схем нозологической системы. Многое здесь в особенностях таксономического подхода как такового. Совершенно необходимый, он не исчерпывается классификационной схемой, а нуждается во многих дополнительных наработках как по содержанию конкретных таксонов, так и по особенностям их практического применения. Многое связано с социально-политическим контекстом и тем, кем и для каких целей эта система используется.

Намного больше необходимо сказать об издержках учения Фрейда (4, 10, 7).

  1. Прежде всего, это стирание всех качественных границ: большой и пограничной психиатрии, психотических и непсихотических состояний и даже болезни и здоровья и, таким образом, психиатрии и психологии.
  2. Отсюда универсальность объяснительных схем, их полная неспецифичность.
  3. Механистический детерминизм, отрицание случайности, «психологическая механика».
  4. Постоянное гипостазирование, т.е. объективация своих мысленных конструкций.
  5. Petitio principii – порочный круг с открыванием в действительности заранее туда вложенного.
  6. Тотальный интерпретативизм и релятивизм.
  7. Резкая гиперболизация роли психогенеза.
  8. Пансексуализм.

Мы видим, что оба – Крепелин и Фрейд – в соответствии со своей эпохой, позитивисты, но особенности Крепелина, его любовное и честное отношение к фактам, сделали его стихийным феноменологом, что существенно облегчило переход к феноменологически фундированной психиатрии. Тогда как тенденциозность Фрейда, его выборочное фрагментарное отношение к фактам неизбежно создавало порочный круг: он открывал в действительности им самим в нее вложенное, он находил то, что целенаправленно искал.

Исходный и центральный терапевтический принцип Фрейда – осознать и понять свой конфликт, перевести его из Оно в Я, чтобы переработать, справиться с ним и излечиться, сталкиваясь с практикой эквивалентности подмены ложным пониманием, обнаруживает свою манипулятивную природу. Используемый нами будто бы одинаковый язык, одинаковая система понятий, существенно меняют смысл в зависимости от преследуемой цели. Есть язык для понимания действительности, язык для претерпевания, примирения, т.е. для иллюзии понимания действительности, и есть язык для манипулирования. В этом различие ученого, обывателя и целителя или политика.

Фрейд создал псевдореальность, уверовав в которую, люди не осознают свои проблемы, а забывают про них, создавая проблемы, которых у них не было (5).

Неприятие Фрейда в Европе сменилось неприятием Крепелина в США. Еще в 1966 г. история психиатрии Ф.Александера и Ш.Селесника уделила Фрейду 60 страниц, а Крепелину – 4 страницы. Но в последние полтора десятилетия ортодоксальный психоанализ фактически исчерпал себя в США, бум его начался в России.

История вклада Фрейда в развитие психиатрии – редкий по выразительности пример того, что наука развивается в соответствии с предметом своего исследования, а не произволом своего создателя. Сокрушитель культуры целой эпохи, как никто другой посодействовавший десакрализации и выворачиванию наизнанку всех таимых интимных уголков, подчас с перебором, на пустом месте, положивший начало «эпохе подозрительности», обосновавший наличие «подполья души», тем самым релятивизировавший само познание и саму действительность, казалось бы злой гений, но при этом гуманизировавший психиатрию, не давая ей формализоваться, обюрократиться, минимизировать время общения пациента с врачом.

Необходимо различать «ортодоксальный» и «современный» психоанализ, например, в редакции Ульмской школы Х.Томэ и Х.Кэхеле (9). Судьба первого традиционна: любая даже совершенно произвольная фантазия «с потолка» оказывается полезной по механизмам аксиоматического метода и в ходе реального клинического использования обнаруживает важные закономерности, необходимые для практической деятельности и все более дифференцирующиеся. Острая наблюдательность Фрейда гарантировала от произвола, но не могла уберечь его от абсолютизации своих открытий на все случаи жизни. Наряду с общим современным психоанализом уже разрабатывается и частный, систематизирующий опыт его применения при различных психических заболеваниях на разных этапах.

То же самое касается и нозологической концепции Крепелина, которая – в соответствии со все более адекватно воспринимаемой реальностью – приобрела адогматический характер.

Оба течения конвергируют друг с другом. Универсальные механизмы психоанализа, также как синдромологический подход, соответствуют ранним этапам развития любой сферы деятельности и, таким образом, обречены на конвергенцию к нозологии по мере все более конкретного рассмотрения. Итак, можно сказать, что нозологический принцип обогатился техникой, которая его первоначально разрушала. Теории и метатеории всегда выступают как строительные леса, которыми нельзя подменять предмета своей науки. Такого рода претензии всегда бывают первоначально и всегда сохраняются у людей, не имеющих систематического образования в выбранной сфере. Они то и вредны. От них – а у нас тому особенно много примеров – вред несомненный: больные лечатся на архаическом уровне, а довод, что это соответствует их архаическому сознанию, неуместен – речь не о внешних формах, придаваемых для индивидуализации, а о соответствии используемых врачом методов (а это значит в неразрывном контексте с его собственным представлением о природе болезни) существующему уровню науки, иначе он – согласно международным нормам – аморален.

Важно, даже необходимо, переболеть Фрейдом, так же как переболеть Фуко, чтобы здание нашего предмета было действительно прочным и надежным.

Системы Э.Крепелина и З.Фрейда выросли, соответственно, из экспериментально-диагностических и экспериментально-терапевтических устремлений. Отсюда их неизбежная взаимодополнительность, вопреки всем издержкам массового использования. Крен в какую-либо одну сторону чреват догматизмом или манипулятивностью. Приобретая парадигматически новые черты, обе системы конвергируют, объединяя феноменологический метод, научную таксономию и современные возможности психотерапии.

Литература

  1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. – М., 1995
  2. Гинзбург К. Мифы – эмблемы – приметы. – М., 2004
  3. Козлов С.Л.// Западное литературоведение ХХ века. – М., 2004, с. 338-340
  4. Кронфельд А. Психологическая механика – М., 1913
  5. Лекторский В.А. Вопросы философии, 2004, 7, с. 24-39
  6. Овсянников С.А.//Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику – М., 2004, с. 482-490
  7. Руткевич А.М. Психоанализ. – М., 2004
  8. Савенко Ю.С. Эмиль Крепелин – это Аппиева дорога психиатрии… // НПЖ, 2001, 3, с. 5-6
  9. Томэ Х., Кэхеле К. Современный психоанализ, в 2-х томах. – М., 1996
  10. Ясперс К. Общая психопатология. – М., 1997
  11. Энциклопедия глубинной психологии, т. 1 – М., 1998

Примечания

[1] Помимо этого воскрешения психиатрических представлений эпохи романтизма духовными предшественниками Фрейда были И.Ф.Гербарт, Т.Липпс, Г.Т.Фехнер, Ч.Дарвин, но прежде всего Софокл, Шекспир, Гете, Достоевский, Шницлер…

 

наверх >>>

 

Глядя обоими открытыми глазами: факты и ценности в психиатрическом диагнозе [1]

К.У.М.Фулфорд[2], М.Брум[3], Дж.Стангеллини[4], Т.Торнтон[5]

Диагностика обычно рассматривается как исключительно научный процесс, свободный от влияния существующей в обществе системы ценностей. В данной статье мы доказываем, что вопреки традиционной модели диагноз в психиатрии основывается не только на научных знаниях, как диагноз в любой другой области медицины, но также и на ценностях. Наше доказательство включает в себя три ступени и движется от (1) исходного наблюдения, что психическое расстройство, по сравнению с соматическим, значительно больше «нагружено» ценностными характеристиками, — через ( 2) объяснение, что насыщенная ценностями концепция психического расстройства свидетельствует не о недостатке «научности», но о сложности ценностей, — к (3) характеристике ресурсов, уже имеющихся для обеспечения диагностики, включающей как сложные ценности так и сложные факты.

Исходное наблюдение: психическое расстройство существенно «нагружено» ценностными представлениями

Наше предложение основано на наблюдении, согласно которому диагностические концепции психиатрии по сравнению с их аналогами в соматической медицине, заметно «нагружены» ценностными представлениями.

Это проявляется в двух основных направлениях: в смещении границы между диагностическими категориями психиатрии и моральными концепциями, и в настойчивом и все более явном использовании ценностных терминов в психиатрических диагностических классификациях.

Смещение границы: моральное/медицинское в психиатрии

Типичные примеры смещающейся границы между психиатрическими и моральными концепциями можно найти в судебной психиатрии при решении вопросов, относящихся к защите на основании невменяемости и к определению психической способности нести ответственность (1). По одну сторону границы между «безумным или преступным» ( "mad or bad") находятся научно-медицинские концепции болезни, причинности и биологического детерминизма, по другую — моральные концепции вины, ответственности и свободы воли.

Подобная же граница существует при недобровольном психиатрическом лечении (2).

В обоих случаях наше интуитивное понимание одинаково: при психических расстройствах мы перемещаемся от концепций морально-гуманистических к научно-медицинским, от свободы действия и выбора обычного повседневного человеческого общения к детерминизму и законам науки с их причинно-следственными связями.

Конечно, эта граница не нова. Некоторые авторы утверждают, что медицинская модель психического расстройства развивалась параллельно с индустриальной революцией (3). Однако еще в IV в. до н.э. Платон в своей «Республике» включал в психическое здоровье оба аспекта: и медицинский, и моральный (4). Как показал американский философ и психолог Daniel Robinson (5), психическое расстройство с тех пор перемещалось «туда-сюда» через эту медико-моральную границу в обеих культурах: и в христианской, и в исламской.

Защита на основании невменяемости принципиально возможна при любой категории психических расстройств, но на практике ограничена в основном функциональными психозами и прежде всего шизофренией (6,7). Недобровольное лечение тоже применяется главным образом в отношении функциональных психозов (8). Однако, в психиатрии подвижная морально-медицинской граница существует не только при психозах, практически любая большая диагностическая рубрика имеет свой моральный аналог. МКБ-9, например, различала синдром алкогольной зависимости (медицинский, рубрика 303), и моральную категорию пьянства, а также «сексуальные девиации и расстройства» ( медицинские, рубрика 302) и моральную категорию сексуального поведения, которое «…служит одобряемым социальным и биологическим целям» (9).

Подобная морально-медицинская граница есть, конечно, и при соматических расстройствах – болезнь обычно освобождает от ответственности (10), как в случае, когда врач выдает освобождение от работы. Но в психиатрии граница гораздо более подвижна и проблематична.

Ценностные термины в DSM

Традиционная модель, признавая подвижность морально-медицинской границы в психиатрии в прошлом и настоящем, предполагает, что по мере развития науки диагностические концепции психиатрии освободятся от ценностных суждений. Такой прогноз дал, например, американский специалист в области философии науки Carl Hempel на проводившейся Всемирной психиатрической ассоциацией в Нью-Йорке в 1959 г. конференции, посвященной классификации. Именно оттуда в конечном итоге развились наши теперешние МКБ и DSM (11). Hempel говорил о том, каким требованиям должна удовлетворять психиатрическая классификации для обретения ею научного характера (12). Он отмечал, что классификации того времени (1959 г.) включали в себя термины с «ценностными аспектами», которые размывают научную основу психиатрической классификации. По мере того, как психиатрия будет все более приобретать характер научной дисциплины, такие термины станут постепенно исчезать.

Поскольку Hempel имел очень высокий статус в области философии науки и сыграл ключевую роль в развитии наших современных классификаций, его комментарии по этому вопросу особенно важны. Это яркое отражение традиционной модели дисгностики. Тем не менее, прогнозы Hempel оказались неверными. В DSM-IV (13) — последней и в набольшей степени основанной на доказательствах классификации — ценностные термины не только не исчезли, но стали более явными, чем во всех предшествующих вариантах МКБ и DSM.(14). Например, в отношении одной из форм бреда, характерного для шизофрении, используется термин «странный». Более того:

a) Ряд критериев DSM являются, в сущности, скорее оценочными, чем фактическими. Критерий А для расстройства поведения, например, охватывает «…поведение, при котором нарушаются основные права других или основные свойственные данному возрасту нормы и правила»

b) Для многих категорий расстройств DSM включает критерии функционирования, являющиеся явно оценочными. Например, критерий В для шизофрении — это «социальная/профессиональная дисфункция». Критерий В, следовательно, не применим к простому изменению функционирования (факт), должно быть изменение к худшему (оценка).

c) Определение психического расстройства в DSM, вдобавок к включению дополнительного критерия дисфункции («…индивида»), содержит в себе недвусмысленное указание, что психическое расстройство может быть определено в том числе с помощью социальных оценок. Так в определении говорится, что «ни девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексуальное), ни конфликты, возникающие между индивидом и обществом, не свидетельствуют о психическом расстройстве, если девиантность или конфликт не являются симптомом дисфункции индивида…». Таким образом, из того, что психическое расстройство не может быть определено с помощью социальных оценочных суждений, пока не будет удовлетворено дополнительное условие (например, «…дисфункция индивида»), следует, что психическое расстройство частично определяется социальными оценочными суждениями.

DSM ясно указывает, что ее определение психического расстройства требует наличия «клинически значимого дистресса или повреждения». В традиционной модели (диагностики, базирующейся исключительно на фактах) «клиническая значимость» рассматривается исключительно с позиций медицинской науки. Однако, в DSM «клиническая значимость» определяется, в частности, ссылкой на «клиническое суждение» о дисфункции [клиническую оценку дисфункции], а «клиническое суждение» в дальнейшем определяется лишь через указание на то, что решение о клинической значимости состояния, может быть «трудным клиническим суждением». Таким образом, имеется достаточно доказательств, что «трудное клиническое суждение» по поводу требуемой DSM клинической значимости, является отчасти трудным клиническим ценностным суждением.

Интерпретация: «нагруженность ценностями» соответствует «сложности ценностей»

Осознание того, что психические расстройства в большей мере нагружены ценностными представлениями, чем соматические, является первым (являющимся результатом наблюдений) шагом в доказательстве нашего предложения. Однако принятие положения о «ценностной нагрузке» психического расстройства непосредственно связано с нашим пониманием самого психического расстройства. И здесь следует перейти ко второму шагу в нашем трехступенчатом доказательстве.

В рамках традиционной модели, согласно которой диагностика является исключительно научным процессом, возможны две разных интерпретации природы психических расстройств, которые были представлены как два полюса в дискуссии о психиатрии/антипсихиатрии 1960-70 гг.: про-психиатрическая интерпретация (Kendel (15) и другие (16)), в соответствии с которой психиатрия пока является недостаточно развитой в научном отношении, и анти-психиатрическая интерпретация (Szasz (17) и другие (18, 19)), согласно которой психические расстройства являются, в действительности, скорее моральными (или «жизненными»), чем медицинскими проблемами. Мы не будем здесь рассматривать весь спектр доказательств, выдвигавшихся в процессе этих дискуссий (20,21). Однако, выражаясь словами, приведенными в заглавии данной статьи, обе интерпретации представляют собой взгляд на психиатрию лишь одним глазом: про-психиатрическая интерпретация (руководствующаяся традиционной моделью) смотрит глазом, видящим только факты, анти-психиатрическая (руководствующаяся традиционной моделью) – глазом, замечающим исключительно ценности. Поэтому, если наше предложение правильно, ни одна из интерпретаций не является достаточной и не удовлетворяет потребности психиатрии, поскольку она сложна не только в научном, но и в оценочном смысле.

Следует признать, что другие авторы также признают значение ценностей наряду с фактами. Однако, предусматривая в психиатрической диагностики область, свободную от ценностей, они стремятся сохранить суть традиционной модели: Boorse, например, рассматривает болезнь как категорию, свободную от ценностей (22-24); Wakefield оценивает подобным же образом дисфункцию (25). Если наше предложение правильно, то необходимо не усовершенствование традиционной модели, но переход к третьему виду интерпретации, который начнет с критики самой традиционной модели и позволит нам при взгляде на психиатрическую диагностику широко открыть оба глаза – и тот, что видит только факты, и тот, что видит только ценности.

Хорошие возможности для развития такой «бинокулярной» ( the both-eyes-fully open) интерпретации предоставляет философская теория ценностей, занимающаяся смысловым значением ценностных терминов (26,27), в особенности работы профессора этической философии в Оксфорде R.M. Hare (28,29). Мы начнем с краткого изложения «бинокулярной» интерпретацию нагруженной ценностями природы психического расстройства, предлагаемой в работах Hare, а затем обратимся к некоторым другим философским перспективам.

Анализ, предлагаемый Hare, и «бинокулярная» интерпретация природы психического расстройства

С точки зрения предложения, сформулированного в нашей статье, суть работы Hare, состоит в двух наблюдениях, касающихся значения ценностных терминов:

а) Два элемента значения. Смысловое значение ценностного термина всегда содержит в себе два элемента: фактический и оценочный. Это происходит потому, что критериями оценочного суждения, выраженного с помощью ценностного термина, являются фактические критерии. Возьмем один из примеров (немедицинских), приводимых Hare: ценностный термин «хорошая клубника» выражает оценочное [ субъективное ] суждение : «эту клубнику приятно есть», критерии этого суждения включают факт, что эта клубника красная и сочная (28).

b) Нагруженные фактами и нагруженные ценностями значения. Какой из двух элементов — фактический или оценочный, — преобладает в значении данного ценностного термина, зависит от того, в какой степени выражаемые этим термином ценности разделяются [другими людьми]: ценностные термины, выражающие общепринятые ценности, в большей мере нагружены фактами; ценностные термины, выражающие дивергентные ценности, больше нагружены ценностными [субъективными ] характеристиками. Hare (29) указывал, что общепринятые ценности имеют, по определению, одинаковые фактические критерии, связанные со смысловым значением ценностного термина, о котором идет речь. Например, люди, по большей части, имеют одинаковую ценностную ориентацию в отношении клубники – большинству людей нравится клубника красная и сочная. Следовательно, оценочное суждение: «это хорошая клубника» передаст фактическое значение, что клубника, о которой мы говорим, красная и сочная. В отличие от этого, оценочное суждение: «это хорошая поэма» (другой пример Hare) выражает субъективное суждение, в отношении которого оценки людей значительно расходятся. Таким образом, здесь возможны дискуссии по поводу (эстетических) ценностей, лежащих в основе суждения относительно поэмы, в результате которых смысловое содержание выражения: «это хорошая поэма» останется в значительной степени нагруженным ценностными характеристиками.

Наша «бинокулярная» интерпретация нагруженности природы психического расстройства ценностными характеристиками непосредственно вытекает из этих двух наблюдений. Если «расстройство», вопреки устоявшемуся представлению, является ценностным термином, ему, как и всем другим ценностным терминам, присущи особенности, указанные Hare. В таком случае «психическое расстройство» окажется более нагруженным ценностными характеристиками, чем «соматическое расстройство», не из-за недостаточной «научности», как это традиционно считается, но потому, что в психиатрической диагностике ценности, выраженные ценностным термином «расстройство», являются относительно дивергентными, в то время как в соматической медицине — (относительно) общепризнанными. Это согласуется с тем фактом, что диагностика в психиатрии затрагивает такие области человеческих переживаний и поведения, как эмоции, убеждения, желания, воля, сексуальность, в которых человеческие оценки резко расходятся (что хорошо для одного – плохо для другого), тогда как в соматической медицине диагноз имеет отношение к тем сферам человеческих переживаний и поведения, относительно которых оценки людей являются относительно общими, например, выраженная телесная боль, угроза смерти, паралич (что плохо для одного, плохо для большинства других) (30).

Другие философские возможности для «бинокулярной» интерпретации

нагруженной ценностными характеристиками природы психического расстройства

Есть много других философских подходов, способствующих формированию «бинокулярного» объяснения природы психического расстройства, в соответствии с которым оно относительно нагружено ценностными характеристиками.

Работы в области философии науки демонстрируют, в отличие от традиционной модели, различные возможности совместного действия ценностей и фактов, и дают основу целой группе интерпретаций (31): например, эпистемологические ценности и прежде всего ценности, направляющие процесс выбора, без сомнения, важны для разработки диагностических категорий для расстройств личности в DSM (32). Работы в области этической философии, показывающие, что ценности могут быть выражены на языке фактов (33-35), могли бы породить другую группу интерпретаций. Третья группа интерпретаций могла бы исходить из какого-либо направления философии, отрицающего подразумеваемый традиционным мировоззрением дуализм: плодотворную отправную точку представляет в этом отношении феноменология (36,37) и родственные ей дисциплины (38-42). Кроме того, существуют ресурсы классической философии (43) и, переходя к современности, — ресурсы современной философии разума (44-45).

Каждый из этих подходов, являющихся во многих отношениях взаимодополняющими, имеет свои преимущества и недостатки. Интерпретация, вытекающая из работы Hare, имеет следующие практические преимущества: a) она уже успешно применялась в совершенствовании системы оказания помощи и профессиональной подготовки в психиатрии и b) она предлагает четкую модель для исследования ценностных характеристик в психиатрической диагностике.

Далее мы переходим к третьей ступени нашего доказательства, подтверждающего излагаемое в данной статье предложение, — к возможности его практического использования.

Практическое использование: имеющиеся ресурсы

Практический эквивалент «бинокулярной» интерпретации нагруженной ценностными характеристиками природы психического расстройства, берущий свое начало в философской теории ценностей, называется практикой, основанной на ценностях (value-based practice) (46). Практика, основанная на ценностях, подобно практике, основанной на доказательствах (evidence-based practice), является средством, позволяющим принимать эффективные решения в области охраны здоровья. Она, как и политическая демократия, начинается с равного уважения всех ценностей и полагается, опять-таки подобно политической демократии, на «соответствующий процесс» для выработки эффективных решений в тех случаях, когда ценности вступают в конфликт друг с другом. В этом разделе мы дадим краткую характеристику уже имеющимся практическим ресурсам, необходимым для реализации основанных на ценностях и на фактах подходов к диагностике, в области: а) стратегий, совершенствования системы оказания помощи и инициатив, связанных с профессиональным обучением и b) научных исследований.

Стратегия, совершенствование обслуживания и инициативы, связанные с профессиональным обучением

«Соответствующий процесс» в практике, основанной на ценностях, критически зависит от моделей оказания помощи, которые в этом случае являются:

а) центрированными на пациенте, т.к. практика, основанная на ценностях, начинается с ценностей отдельных пациентов, их семей и местных сообществ (46) и

b) мультидисциплинарными, т.к. практика, основанная на ценностях, для принятия взвешенного решения в ситуации конфликта ценностей полагается на хорошо функционирующую мультидисциплинарную команду специалистов, представляющих различные ценностные перспективы (46).

Развитие психиатрических служб, базирующихся на принципах центрированного на пациенте принятия решений и работе мультидисциплинарной команды специалистов, обеспечивает во многих странах мира солидный фундамент для диагностики, основанной как на ценностях, так и на фактах. Эти два принципа лежат в основе стратегии правительства Великобритании в области психического здоровья – The National Service Framework (NSF, 47). Их связь с практикой, основанной на ценностях, ясно выражена в «Ценностных основах» (Value Framework), принятых Национальным институтом психического здоровья Англии (НИПЗА), — органом, отвечающим за реализацию этой стратегии (48) (Таблицы 1 и 2).

Важной особенностью Ценностных основ НИПЗА, как стратегической основы для диагностики, основанной не только на ценностях, но и на фактах, является включение первого и третьего из Основных принципов ( Табл.1), а именно: принципа признания, что все решения ( включая диагностические) основываются на ценностях так же, как и на фактах, и принципа уважения того, что исходной точкой для принятия решения являются индивидуальные ценности пациентов. В Ценностные основы включены также из Обоснования стратегии (Табл.2) следующие положения: недвусмысленное исключение дискриминации ( которая по определению несовместима с принципом уважения); недвусмысленное включение подходов (базирующихся на позитивных ценностях), направленных на использование сильных сторон пациента для достижения его выздоровления; и акцент на важности работы мультидисциплинарной команды (что является ключевым, как отмечено выше, для выработки сбалансированного решения в ситуации конфликта ценностей).

В сфере обучения важен также второй из Основных принципов, включенных в Ценностные основы НИПЗА (Табл.1), – «Повышение информированности».

Основу ценностно-ориентированной практики, которая позволяет эффективно работать с комплексными ценностями, составляют четыре важнейшие области клинического мастерства: высокий уровень информированности о ценностях и их многообразии, способность логически рассуждать, понимание ценностей, и искусство общения (для понимания ценностей и разрешения конфликтов) (46). Центр психического здоровья Сэйнсбери ( Sainsbury Centre for Mental Health (неправительственная организация) совместно с философским и медицинским факультетами университета Warwick (49,50) Соединенного Королевства [Великобритании и Северной Ирландии ] разработал учебные материалы для каждой из этих четырех областей. НИПЗА поддержал разработку этих учебных материалов и после того, как они были одобрены ответственными за политику в области психического здоровья властями, организовал их распространение. Они стали частью национальной программы обучения (52) в рамках Национальной стратегии развития трудовых ресурсов (National Workforce Strategy ) (53), опирающейся на работу мультидисциплинарных команд (54). К настоящему времени, в результате сотрудничества медицинских факультетов Warwick University и University of Pretoria разработаны также учебные материалы, предназначенные для студентов-медиков и врачей первичного звена.

Признание – НИПЗА признает роль ценностей наряду с фактами во всех областях стратегии и практики, относящихся к психическому здоровью.
Улучшение информированности — НИПЗА выступает за повышение осведомленности о ценностях, значимых в различных ситуациях, о роли, которую они играют, и их влиянии на деятельность в области психического здоровья.
Уважение — НИПЗА уважает многообразие ценностей и поддерживает такие методы работы с этим многообразием, которые рассматривают принцип «центрированности» на пациенте как объединяющее средоточие практики. Это означает, что ценности отдельного человека, пользующегося услугами [системы охраны психического здоровья], и различных сообществ должны быть исходной точкой и важнейшим фактором, определяющим все действия специалистов.

Таблица 1. Национальный институт психического здоровья Англии (НИПЗА) Ценностные основы – Основные принципы

Уважение многообразия ценностей включает в себя ряд специфических стратегий и принципов, касающихся равенства гражданских прав. В частности, уважение отвергает дискриминацию, потому что дискриминация во всех ее формах нетерпима к многообразию. Кроме того, уважение многообразия в области психического здоровья
  • центрировано на пациенте – ставит признание ценностей индивидуальных пациентов во главу угла стратегии и практики;
  • ориентировано на выздоровление – признает опора на сильные стороны личности пациентов, их жизненные ресурсы, культуральные и расовые характеристики дает много различных путей к выздоровлению;
  • многосторонне – требует, чтобы уважение было взаимным на личностном уровне (между пациентами, членами их семей, друзьями, местными общинами и теми, кто оказывает помощь), между различными отраслями знаний, вовлеченными в процесс оказания помощи (сестринское дело, психология, психиатрия, медицина, социальная работа), и между различными организациями (включая здравоохранение, социальную помощь, местные органы власти, занимающиеся жильем, волонтерские организации, общественные группы, религиозные объединения и другие службы социальной поддержки);
  • динамично – открыто и чутко к изменениям;
  • рефлексивно – сочетает самонаблюдение и самоконтроль с положительной самооценкой;
  • сбалансировано – выделяет и позитивные, и негативные ценности;
  • соответственно – ставит позитивные рабочие отношения, основанные на искусстве общения, в основу практической деятельности.

Таблица 2. Национальный институт психического здоровья Англии (НИПЗА). Ценностные основы – Cвязанные с ними стратегии

Научные исследования

И в процессе обучения, и в научно-исследовательской деятельности, мы можем опираться на тот фундамент для диагностики, основанной на фактах и ценностях, который к настоящему времени в значительной степени разработан в МКБ и DSM. Как мы отмечали ранее, по сравнению с предшествующими вариантами МКБ или DSM, DSM-IV делает скрытые в психиатрических диагностических категориях ценности более явными. Традиционная модель видит в этом ущербность психиатрической науки. Философская теория ценностей рассматривает это как успех психиатрии. Выявление этих ценностей – важный шаг в направлении создания классификации, которая будет строить диагностическую оценку как на ценностях, так и на фактах (55). Например, критерий В для шизофрении в DSM для того, чтобы стать полноценным диагностическим критерием, основывающемся как на ценностях , так и на фактах (56,57), требует лишь небольших дополнений — сделать оценочные элементы в его значении совершенно явными и описать способы оценки этих элементов. Движение МКБ в направлении семейства международных классификаций исключительно благоприятно для подходов, основанных на ценностях (58), а дополнение этой классификации идеографическим оценочным инструментом, способным выявлять персональные и культуральные ценности и убеждения отдельных пациентов, продвинуло бы этот процесс далее (59,60).

Для изучения основанной на ценностях психиатрической диагностики был проведен целый ряд научных обсуждений. Первым в этой области был американский психиатр и философ John Sadler, выступивший в медицинском центре Техасского университета в Далласе на конференции, собравшей вместе известных специалистов в области психиатрической классификации, философов, неврологов, клиницистов и пациентов. Далласская конференция, материалы которой опубликованы в виде фундаментального сборника (61), стала примером для двух последующих международных конференций, проведенных в 2003 и 2004 гг. при финансовой поддержке Национального института психического здоровья в Лондоне и посвященных научных методам исследования. За работой этих конференций можно было следить через Интернет (48). Sadler также составил большой обзор о роли ценностей в различных областях психиатрической диагностики (62) и сформулировал ряд исследовательских инициатив в отношении отдельных расстройств: шизофрении (36,63), болезни Альцгеймера (41), и нервной анорексии (64).

Здесь не следует недооценивать технические трудности. Опираясь на пример физики (58), как характерный пример естественной науки, хорошо видно, что научное исследование диагностических ценностей потребует другой (более индивидуализированной) модели надежности [результатов]; видимая обоснованность, оцененная, в частности, пациентами и специалистами, работающими в области психического здоровья, приобретет большую значимость; а сам процесс научного исследования должен будет включать на равных условиях и пациентов, и лиц, оказывающих помощь, в качестве « экспертов на основании опыта» и традиционных экспертов на основании специального обучения (65).

Однако, исходя из истории развития науки, такие технические вопросы будут разрешены не путем размышления a priori, но в результате активного участия в соответствующих исследовательских программах ( 66).

Десять вопросов и ответов

В этом разделе мы рассмотрим ряд вопросов, возникающих у представителей различных заинтересованных групп в связи с нашим предложением. Начнем с вопроса воображаемого руководителя рабочей группы, ответственной за разработку новой классификации психических расстройств.

Вопрос руководителя рабочей группы: Вместо того, чтобы соединять факты и ценности в психиатрическом диагнозе, не можем ли мы просто отделить ценности и сфокусироваться на фактах?

Ответ: Разработанная Hare модель позволяет нам «распутать» факты и ценности (точнее – описание и то, что он называл «предписанием» [или «установкой» ]) (28,29). Таким образом, мы, в принципе, могли бы разработать классификацию описательно-определяемых меняющихся состояний, например, описательную классификацию процессов формирования облака (67). Однако, психиатрические классификации – это не просто классификации состояний, но классификации патологических, т.е. негативно оцененных состояний, классификации расстройств. Конечно, мы можем отделить оценочный элемент: содержащиеся в DSM критерии хорошего и плохого функционирования, в МКБ, например, выделены в отдельный подраздел (68). Но при этом мы лишь перемещаем проблемы, возникающие при работе со сложными ценностями в психиатрической диагностике, в другую область, а не решаем их.

Вопрос клинициста: По мере развития науки, и в особенности, установления причин психических расстройств, связанных с деятельностью мозга, не станут ли ценности менее важны в диагностике?

Ответ: Отвечая одним словом, — « Нет». Действительно, кажется, что накопление знаний о причинах психических расстройств приведет к уменьшению роли ценностей в психиатрической диагностике, поскольку в соматической медицине установление причин соматических расстройств занимает очень большое место в диагностическом процессе. Но вспомним, что относительная загруженность природы психического расстройства ценностными характеристиками возникает не из-за недостатка научных знаний (недостаток знания причин), но из-за большей сложности ценностей. В будущем мы, действительно, будем знать гораздо больше о причинах (биологических, психологических и социальных) человеческих переживаний и поведения, но это не поможет нам разрешить вопрос о том, какие переживания и поведенческие проявления точно оцениваются как негативные и, следовательно, являются патологическими. Окажись, к примеру, что в церебральной анатомии людей с гомосексуальной и гетеросексуальной ориентацией существует разница, это свидетельствовало бы о том, что гомосексуальность является «расстройством», в такой же степени, как то, что «расстройством» является гетеросексуальность (30).

Вопрос пациента: Все, что вы говорите, может быть, в принципе, правильно, но мне легче думать о моей депрессии как о расстройстве деятельности мозга. Я почувствовал себя гораздо менее «стигматизированным», после того как осознал это.

Ответ: Конечно, представление, что психическое расстройство не отличается от любого соматического расстройства, помогает многим людям. Но есть люди, для которых полезны другие модели (69) и, конечно, в «движении пациентов» имеются и те, кто полностью отвергает модель патологии (70). Наше предложение учитывает эту особенность психического расстройства — оно понимается по-разному разными людьми, — и избавляет от необходимости формирования «самой главной» модели, жесткого стандарта, господствующего взгляда на психическое расстройство, к которому каждый должен приспосабливаться (71).

Вопрос человека, оказывающего помощь пациенту: Находясь в положении человека, ухаживающего за своим больным шизофренией сыном, я хорошо понимаю, насколько важны ценности в области психического здоровья. Но не кажется ли вам, что ваш разговор о положительных ценностях (как в случае «Ценностных основ» НИПЗА) несет в себе опасность романтизации психического дистресса или расстройства?

Ответ: Риск, конечно, есть, и поэтому очень важно иметь полное представление о бремени горя и страдания, связанного с психическим расстройством (72). Но если мы хотим действовать эффективно, также чрезвычайно важно видеть растущие доказательства (в том числе, от самих пациентов (73,74)) того, что центральный для традиционной модели контроль симптомов часто имеет меньшее значение, чем склонны думать профессионалы. В результате чрезмерно активного стремления контролировать симптомы нередко может быть нанесен ущерб другим важным для людей приоритетам (дом, работа, и т.л.). К тому же сами по себе симптомы иногда имеют и положительные стороны (как, например, при гипомании) (75). Еще более важным является то, что люди с психическими расстройствами демонстрируют сильные положительные качества и жизнестойкость (76). Оценка, основанная на ценностях, стремится к сбалансированному подходу, не романтизирующему проблему, но и не пренебрегающему потенциалом для выздоровления (77).

Вопрос специалиста в области этики: Ваша посылка об уважении многообразия представляется готовым рецептом философского релятивизма, который «на все годится»!

Ответ: Как это ясно выражено в Ценностных основах НИПЗА, практика, основанная на ценностях, далека от того, чтобы являться рецептом: «все сойдет», и ставит строгие ограничения для практической деятельности. Эти ограничения возникают отчасти из уважения многообразия ценностей, являющегося основной посылкой ценностно-ориентированной практики, отчасти из того обстоятельства, что человеческие ценности хотя и, действительно, многообразны, но в то же время не хаотичны. Таким образом, основанная на ценностях практика серьезно относится к широкому разнообразию человеческих ценностей и ведет к релятивизму в психиатрической диагностике не более, чем в этике или даже в политической демократии (46).

Вопрос юриста: Все это очень хорошо, но исторически диагностические концепции психиатрии печально известны своей податливостью злоупотреблениям. Не облегчает ли ваше предложение возможность злоупотреблять психиатрическим диагнозом для целей социального контроля?

Ответ: Определенно, такой риск в психиатрии есть всегда. Но наше предложение приводит к мысли, что в такой «насыщенной ценностями» области как психиатрия, традиционная модель подвергается в этом отношении большей опасности. Это происходит потому, что традиционная модель игнорирует ценности и оставляет без внимания как раз те аспекты процесса диагностики, из которых возникает возможность злоупотребления психиатрией. Изучение, к примеру, русскоязычной психиатрической литературы, относящейся к периоду широкого распространения злоупотреблений психиатрией в бывшем Советском Союзе (78), показало, что уязвимость психиатрии в данном случае возникала не из-за недостаточной научной основы для диагностики, но из-за непризнания степени влияния советских ценностей на клиническую оценку (79). Поэтому, признание роли ценностей наряду с фактами в психиатрической диагностике уменьшит, а не увеличит опасность злоупотребления психиатрией.

Вопрос исследователя: Я опасаюсь, что допуск ценностей в диагностику приведет к необъективности научных исследований.

Ответ: Такой риск тоже, конечно, существует. Но отделение ценности от факта в работе Hare о ценностных терминах является полезным в ряде отношений. Во-первых, оно проясняет, что является подлинно научным (в смысле состояний, установленных на основе фактов и причинных процессов) (58,67). Во-вторых — выдвигает на первый план потребность более тонкого и тщательного выбора переменных: например, переживание бредового восприятия, вопреки исходным положениям традиционной модели, может отмечаться при разнообразных не только патологических, но и непатологических (например, духовных) состояниях.(63). Следовательно, изучение таких переживаний в условиях, как нормы, так и патологии, может оказаться более плодотворным, чем концентрация лишь на патологических состояниях.

Вопрос руководителя программы профессиональной подготовки: Учебный план уже достаточно загружен, каким образом мы можем позволить себе ввести дополнительно еще один раздел для изучения?

Ответ: Здесь подразумеваются ресурсы. Но если наше предложение правильно, и если психиатрия, как отрасль медицины, намерена не просто руководствоваться научными знаниями, но и сделать пациента центром своего внимания, обучение навыкам клинической работы, основанной и на ценностях, и на фактах, является чрезвычайно важным. Точно такая же точка зрения, о необходимости учитывать не только факты, но и ценности, была сформулирована теми, кто развивает в медицине подход, основанный на доказательствах (80). Что касается практических вопросов, недостатка времени и т.д., отмеченные выше методы профессионального обучения таковы, что могут быть легко адаптированы к существующим учебным программам (51).

Вопрос философа: Философы развенчали различие: факт — ценность. Так для чего его вводить здесь вновь?

Ответ: Вы, возможно, имеете в виду работу американского прагматика W.V.O.Quine (81)? Но, как утверждает другой американский философ Hilary Putname, хотя работа Quine об аналитико-синтетическом различии, по сути, подрывает идею, что факт и ценность (как и другие дуалистические категории) всегда полностью разделимы, она не затрагивает разделение как инструмент для анализа смысла концепций (82). Как бы то ни было, существуют, как мы отмечали ранее, другие философские ресурсы для разработки соответствующих моделей диагностики, которые не полагаются на разграничение факта и ценности. Для практического использования этих ресурсов, в особенности работы Hare, требуется разграничение — не дуализм, а именно разграничение; и именно работа Hare, давая нам ясное описание разграничения, может быть использована для разработки стратегии развития, профессионального обучения и научных исследований в психиатрии.

Вопрос защитника в области психического здоровья: Я хочу возвратиться к ранее поднимавшемуся вопросу о стигме. Многие опытные защитники в области психического здоровья уверены, что мы до тех пор не достигнем прогресса, пока не добьемся в обществе равного отношения к психическим и соматическим болезням. Поможет ли этому ваше предложение?

Ответ: Конечно! И не только равного. Почему не стремиться к приоритету? Мы все согласны, что стигма является самой большой проблемой, с которой встречается сегодня каждый, имеющий отношение к области психического здоровья (83). Наше предложение создает возможность для борьбы со стигмой не с помощью негативной стратегии попыток «догнать» соматическую медицину — стратегии, которая несет в себе риск укрепления предубеждения в отношении неполноценности психиатрии (т.к. она должна догонять), но позитивной стратегии, показывающей, что психиатрия, развивая модели оказания помощи, программы профессиональной подготовки, исследовательские парадигмы, необходимые для успешной работы с комплексными ценностями, является первой в этой области. Вспомним, что основа нашего предложения состоит в том, что нам следует активно принять относительно наполненную ценностями природу психического расстройства, потому что она показывает, что в сравнении с другими областями медицины психиатрия, с научной точки зрения, не является несостоятельной, но лишь более сложной для оценки. Таким образом, если это справедливо, психиатрия не должна никого догонять. Наоборот, есть повод считать, что по мере развития науки в XXI веке, другие области медицины вынуждены будут догонять психиатрию ( 46,58,67). В сущности, это так, потому что научные достижения расширяют возможности выбора, а ценности идут бок о бок с выбором: репродуктивная медицина, например, в результате достижений в области «искусственного размножения» ("assisted reproduction") (46) уже стала более сложной в смысле оценок. Таким образом, в развитии ресурсов для работы с комплексными ценностями психиатрия идет впереди, в противоположность стигматизирующему подходу медицины XX в., согласно которому «психиатрия второстепенна».

Заключение

Мы привели доводы в пользу нашего предложения о том, что психиатрии следует

а) признать более наполненную ценностями сущность психического [в сравнении с соматическим] расстройства,

б) видеть в этом не отражение своей научной несостоятельности, но сложность ценностей и, таким образом,

в) отнестись к этому серьезно и также расширить возможности для эффективной работы со сложными ценностями, как мы это сделали в ХХ в., когда развили ресурсы для работы со сложными фактами.

Мы рассмотрели ряд вопросов, возникших в связи с этим предложением, и пришли к важному с точки зрения программы антистигматизации заключению, что полное осуществление нашего предложения могло бы помочь психиатрии занять лидирующее положение в медицине XXI в.

Важно подчеркнуть, что наше предложение требует решительного сдвига от традиционной модели диагностики, как процесса, который непременно управляется профессионалами, к модели диагностики, в которой необходимо обоюдное понимание, и в котором пациент и профессионал должны играть равнозначные роли.

Являющаяся основой нашего предложения философская теория ценностей, полностью признавая важность знаний и мастерства профессионалов, признает также, причем на равных основаниях, важность ценностей отдельных пациентов, их семей и сообществ – их уникальных потребностей, желаний и убеждений. Вот почему, говоря приведенными в названии нашей статьи словами, наше предложение представляет собой взгляд на проблему обоими широко открытыми глазами. Оно требует, чтобы оба наших глаза: и тот, которым мы традиционно пользуемся, и который видит только факты, и тот, которым мы пренебрегаем, и который видит только ценности, были олностью открыты.

Вот также почему, как мы отмечали ранее, наше предложение резко отличается не только от обеих позиций в прежних дискуссиях о психических болезнях: анти-психиатрической (открыт глаз, видящий только ценности) и про-психиатрической (открыт глаз, видящий только факты), но также и от более поздних подходов, которые частично признают важность ценностей. Наконец, вот почему наше предложение создает фундамент для новых, более равноправных отношений между пациентом и профессионалом в диагностическом процессе, который является основой психиатрии, как медицинской дисциплины в полной мере направляемой наукой и в полной мере центрированной на пациенте.

Перевод с англ. В. Мотова

Литература

  1. Walker N. Crime and insanity in England. Edinburgh: Edinburgh University Press, 1967.
  2. Fulford KWM. Psychiatry, compulsory treatment and a value-based model of mental illness. In: Almond B (ed). Introducing applied ethics. Oxford: Blackwell, 1995:148 66.
  3. Foucault M. Madness and civilization: a history of insanity in the age of reason. London: Tavistock. 1971.
  4. Kenny AJP. Mental health in Plato’s Republic. Proc Brit Acad 1969:5:229-53.
  5. Robinson D. Wild beasts and idle humours. Cambridge: Harvard University Press, 1996.
  6. Butler R. Report of the Committee on Mentally Abnormal Offenders. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1975.
  7. Walker N. Psychiatric explanations as excuses. In: Roth M, Bluglass R (eds). Psychiatry, human rights and the law. Cambridge: Cambridge University Press, 1985:96 113.
  8. Sensky T, Hughes T, Hirsch S. Compulsory psychiatric treatment in the community, part 1. A controlled study of compulsory community treatment with extended leave under the mental health act: special characteristics of patients treated and impact of treatment. Br J Psychiatry 1991:158:792-9.
  9. World Health Organization. Mental disorders: glossary and guide to their classification in accordance with the ninth revision of the International Classification of Diseases. Geneva: World Health Organization, 1978.
  10. Parsons T. The social system. Glencoe. Free Press, 1951.
  11. Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford: Blackwell. 1975.
  12. Hempel CG. Introduction to problems of taxonomy. In: Zubin I (ed). Field studies in the mental disorders. New York: Grune and Stratton, 1961:3-22.
  13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington: American Psychiatric Association. 2000.
  14. Fulford KWM. Closet logics: hidden conceptual elements in the DSM and ICD classifications of mental disorders. In: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA (eds). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1994:211-32.
  15. Kendell RE. The concept of disease and its implications for psychiatry. Br J Psychiatry 1975:127:305 15.
  16. Roth M, Kroll J. The reality of mental illness. Cambridge: Cambridge University Press. 1986.
  17. Szasz TS. The myth of mental illness. Am Psychol 1960:15:113-8.
  18. Laing RD. The divided self. London: Tavistock, 1960.
  19. Scheff T. The labeling theory of mental illness. Am Sociol Rev 1974:39:444-52.
  20. Caplan AL, Engelhardt T, McCartney JJ (eds). Concepts of health and disease: interdisciplinary perspectives. Reading: Addison- Wesley, 1981.
  21. Fulford KWM. Mental illness: definition, use and meaning. In: Post SG (ed). Encyclopedia of bioethics, 3rd ed. New York: Macmillan, 2003:1789 800.
  22. Boorse C. On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs 1975:5:49-68.
  23. Boorse C. What a theory of mental health should be. J Theory Soc Behav 1976;6:61-84.
  24. Boorse C. A rebuttal on health. In: Humber JM, Almeder RF (eds). What is disease? Totowa: Humana Press, 1997:1-134.
  25. Wakefield JC. Aristotle as sociobiologist: the «function of a human being» argument, black box essentialism, and the concept of mental disorder. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:17-44.
  26. Warnock GJ. Contemporary moral philosophy. London: Macmillan, 1967.
  27. Fulford KWM. Philosophy and medicine: the Oxford connection. Br J Psychiatry 1990:157:111-5.
  28. Hare RM. The language of morals. Oxford: Oxford University Press. 1952.
  29. Hare RM. Descriptivism. Proc Brit Acad 1963:49:115-34.
  30. Fulford KWM. Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University Press, 1989.
  31. Fulford KWM, Thornton T, Graham G. An introduction to the philosophy of science. In: Fulford KWM, Thornton T, Graham G (eds). The Oxford textbook of philosophy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press (in press).
  32. Sadler JZ. Epistemic value commitments in the debate over categorical vs. dimensional personality diagnosis. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1996:3:203-22.
  33. Warnock GJ. The object of morality. London: Methuen, 1971.
  34. Dancy J. Moral reasons. Oxford: Blackwell, 1993.
  35. Mackie JL. Ethics: inventing right and wrong. Harmondsworth: Penguin, 1977.
  36. Stanghellini G. Deanimated bodies and disembodied spirits. Essays on the psychopathology of common sense. Oxford: Oxford University Press, 2004.
  37. Parnas J, Sass L, Stanghellini G et al. The vulnerable self: the clinical phenomenology of the schizophrenic and affective spectrum disorders. Oxford: Oxford University Press (in press).
  38. Matthews E. How can a mind be sick? In: Fulford KWM, Morris KJ, Sadie: JZ et al (eds). Nature and narrative: an introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003:75-92.
  39. Sabat SR, Harre R. The Alzheimer’s disease sufferer as semiotic subject. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997;4:145-60.
  40. Gillett G. A discursive account of multiple personality disorder. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997:4:213-22.
  41. Sabat SR. The experience of Alzheimer’s disease: life through a tangled veil. Oxford: Blackwell, 2001.
  42. Widdershoven G, Widdershoven-Heerding I. Understanding dementia: a hermeneutic perspective. In: Fulford KWM, Morris KJ, Sadler JZ et al (eds). Nature and narrative: an introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2003:103-12.
  43. Megone C. Mental illness, human function, and values. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000:7:45-66.
  44. Thornton T. Mental illness and reductionism: can functions be naturalized? Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000:7:67-76.
  45. Bolton D, Hill J. Mind, meaning and mental disorder: the nature of causal explanation in psychology and psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 1996.
  46. Fulford KWM. Ten principles of values based medicine. In: Radden J (ed). The philosophy of psychiatry: a companion. New York: Oxford University Press, 2004: 205-34.
  47. Department of Health. National Service Framework for Mental Health – Modern standards and service models. London: Department of Health, 1999.
  48. www.connects.org.uk/conferences
  49. Fulford KWM, Williamson T, Woodbridge K. Values-added practice (a values-awareness workshop). Mental Health Today 2002;October:25-7.
  50. Woodbridge K, Fulford B. Good practice? Values-based practice in mental health. Mental Health Practice 2003:7:30-4.
  51. Woodbridge K, Fulford KWM. Whose values? A workbook for values based practice in mental health care. London: Sainsbury Centre for Mental Health, 2004.
  52. Department of Health. The ten essential shared capabilities: a framework for the whole of the mental health workforce. London: The Sainsbury Centre for Mental Health, the National Health Service University, and the National Institute for Mental Health England, 2004.
  53. Department of Health. Mental health care group workforce team: national mental health workforce strategy. London: National Institute for Mental Health England; Changing Workforce Programme; Trent Workforce Development Confederation and Social Care, 2004.
  54. Department of Health. Interim report of the national steering group: guidance on new ways of working for psychiatrists in a multi-disciplinary and multi-agency context. London: The Royal College of Psychiatrists; National Institute of Mental Health in England, and the Modernisation Agency — Changing Workforce Programme, 2004.
  55. Fulford KWM. Report to the chair of the DSM-VI task force from the editors of PPP on «Contentious and noncontentious evaluative language in psychiatric diagnosis». In: Sadler JZ (ed). Descriptions & prescriptions: values, mental disorders, and the DSMs. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2002:323-62.
  56. Fulford KWM. Values in psychiatric diagnosis: executive summary of a report to the chair of the ICD-12/DSM-VI coordination task force. Psychopathology 2002; 35:132-8.
  57. Fulford KWM, Stanghellini G, Broome M. What can philosophy do for psychiatry? World Psychiatry 2004;3:130-5.
  58. Fulford KWM, Thornton T, Graham G. Natural classifications, realism and psychiatric science. In: Fulford KWM, Thornton T, Graham G (eds). The Oxford textbook of philosophy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press (in press).
  59. Mezzich JE. Comprehensive diagnosis: a conceptual basis for future diagnostic systems. Psychopathology 2002:35:162-5.
  60. Mezzich JE, Berganza CE, von Cranach M et al. Idiographic (personalised) diagnostic formulation. Br J Psychiatry 2003; 182(Suppl. 45):55-7.
  61. Sadler JZ (ed). Descriptions & prescriptions: values, mental disorders, and the DSMs. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002.
  62. Sadler JZ. Values and psychiatric diagnosis. Oxford: Oxford University Press, 2004.
  63. Jackson M, Fulford KWM. Spiritual experience and psychopathology. Philosophy, Psychiatry & Psychology 1997:4:41-66.
  64. Tan JOA, Hope T, Stewart A. Anorexia nervosa and personal identity: the accounts of patients and their parents. Int J Law Psychiatry 2003:26:533-48.
  65. Faulkner A, Layzell S. Strategies for living. London: The Mental Health Foundation, 2000.
  66. Fine A. The natural ontological attitude. In: Jarrett L (ed). Scientific realism. Berkeley: University of California Press,1984:149-77.
  67. Fulford KWM. Teleology without tears: naturalism, neo-naturalism and evaluationism in the analysis of function statements in biology (and a bet on the twenty-first century). Philosophy, Psychiatry & Psychology 2000;7:77 94.
  68. World Health Organization. International classification of functioning, disability and health. Geneva: World Health Organization, 2001.
  69. Colombo A, Bendelow G, Fulford KWM et al. Evaluating the influence of implicit models of mental disorder on processes of shared decision making within community based multidisciplinary teams. Soc Sci Med 2003:56:1557-70.
  70. Kutchins H, Kirk SA. Making us crazy: DSM — The psychiatric bible and the creation of mental disorder. London: Constable, 1997.
  71. Fulford KWM, Colombo A. Six models of mental disorder: a study combining linguistic-analytic and empirical methods. Philosophy, Psychiatry & Psychology 2004:11:129-44.
  72. World Health Organization. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.
  73. Campbell P. What we want from crisis services. In: Read J, Reynolds J (eds). Speaking our minds: an anthology. Basingstoke: Macmillan, 1996:180-3.
  74. Lang MA, Davidson L, Bailey P et al. Clinicians and clients perspectives on the impact of assertive community treatment. Psychiatr Serv 1999:50:1331-40.
  75. Jamison KR. Touched with fire: manic depressive illness and the artistic temperament. New York: Free Press, 1994.
  76. Rapp C. The strengths model: case management with people suffering from severe and persistent mental illnesses. New York: Oxford University Press, 1998.
  77. Allott P, Loganathan L, Fulford KWM. Discovering hope for recovery. Can J Commun Ment Health 2002;21:13-33.
  78. Bloch S, Reddaway P. Psychiatric terror. New York: Basic Books, 1997.
  79. Fulford KWM, Smirnov AYU, Snow E. Concepts of disease and the abuse of psychiatry in the USSR. Br J Psychiatry 1993:162:801-10.
  80. Sackett DL, Straus SE, Scott Richardso W et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
  81. Quine WVO. Two dogmas of empiricism. The Philosophical Review 1951:60:20 43.
  82. Putnam H. The collapse of the fact/value dichotomy and other essays. Cambridge: Harvard University Press, 2002.
  83. Sartorius N. Psychiatry and society. Die Psychiatrie 2004:1:36-41.

Примечания

[1] Примечание переводчика: несмотря на несколько необычное звучание, название статьи переведено дословно, т.к. по мере знакомства с текстом, важная смысловая нагрузка и каждого слова в названии, и создаваемого ими образа становится очевидной . В данной статье термин «факты» употребляется в значении «биологические, медицинские факты», «ценности» — «социальные, морально-этические ценности»; «клиническое суждение» равнозначно «клинической оценке», термины «ценностный» и «оценочный» в ряде случаев, с учетом контекста, использованы как взаимозаменяемые.

[2] Секция философии и гуманитарных наук Всемирной психиатрической ассоциации, факультет философии University of Warwick, Ковентри и факультет психиатрии University of Oxford, Великобритания

[3] Секция философии и гуманитарных наук ВПА, секция нейровизуализации, отдел психологической медицины института психиатрии, Лондон, Великобритания

[4] Секция философии и гуманитарных наук ВПА, факультет психического здоровья, University of Florence, Италия

[5] Факультет философии University of Warwick, Ковентри, Великобритания

Комментарий переводчика. Статью нельзя назвать легкой для чтения. Ее тема нетрадиционна для российской психиатрии. Ее язык, характеризующийся использованием комплексных терминов (соединяющих в себе философские, психиатрические и этические категории), не имеющих прямых аналогов в русском языке, достаточно труден для перевода. На Западе термины эти вырабатывались и шлифовались в ходе знаменитых дискуссий между психиатрическими «традиционалистами» («биологически» — ориентированными психиатрами) и «радикалами» (антипсихиатрами) в 1960-70гг. и составляют теперь неотъемлемую часть «профессионального багажа» зарубежных коллег.

Суть упомянутых дискуссий — а об этом стоит сказать хотя бы несколько слов для более адекватного понимания профессионалами в России позиции авторов статьи — сводилась к попыткам дать четкий ответ на простой вопрос: что есть психическое расстройство? Точка зрения «традиционалистов» состояла в том, что психическое расстройство – объективная медицинская категория. О его наличии у пациента мы судим на основании определенных признаков (симптомов), являющихся медицинскими фактами. Точка зрения «радикалов» — термин «психическое расстройство» не имеет права на существование. В отличие от соматического расстройства, в основе которого лежит поддающееся распознаванию физическое повреждение или отклонение в строении анатомической структуры, при наиболее важных психических расстройствах, таких как, например, шизофрения, специфических структурных изменений или повреждений в мозгу или каком-либо ином органе не определяется. Поэтому, психическое расстройство – не более чем метафора. Расстройства психической деятельности, имеющие под собой нарушения анатомической структуры мозга, должны рассматриваться как неврологические расстройства; не имеющие биологического субстрата функциональные психозы – как «проблемы жизни». Психическое расстройство — оценочный ярлык, который наклеивается обществом (руками психиатров) на каждого, кто демонстрирует неодобряемое обществом поведение, для того, чтобы оправдать использование медицинских средств с целью принудить человека уважать существующую в обществе систему ценностей и следовать установленным в обществе нормам поведения.

Несмотря на все свои недостатки, антипсихиатрическая позиция может поставить себе в заслугу, по крайней мере, то, что она привлекла внимание к роли, которую играют в процессе психиатрической диагностики преобладающие в обществе моральные представления и установки, а также ценностная ориентация самого психиатра.

Данная статья, в сущности, примиряет обе позиции, демонстрируя важность понимания, что термин «расстройство» — несет в себе и фактический и ценностный элементы: расстройство есть не что иное, как дисфункция, при этом дисфункция включает в себя два элемента: «функция» ( фактический элемент) и «дис» ( ценностный или, точнее, оценочный элемент, обозначающий изменение «функции» в сторону ухудшения).

Характерная особенность статьи — чрезвычайно рациональная внутренняя организация материала: плавно даже не переходящие, а «перетекающие» одна в другую части связаны так, что невозможно что-то изменить или убрать, не нарушив смысла. Мои неоднократные попытки избежать дословного перевода названия статьи оказались безуспешны: каждое его слово настолько прочно вплетено в цепь логических обоснований в тексте, что, изменив слово, пришлось бы изменить сам способ доказательства, которым пользуются авторы.

Российские психиатры, уверен, не оставят без внимания раздел: « десять вопросов и ответов» , в особенности, ответ воображаемому юристу.

Предлагаемая авторами новая парадигма психиатрии для XXI века и позитивный, оптимистический взгляд на перспективы развития психиатрии – именно то, в чем наша специальность нуждается сегодня, возможно, более всего.

В. Мотов

 

наверх >>>

 

Психиатрия социальная или манипулятивная?

Н.Р.Суатбаев (Усть-Каменогорск, Республика Казахстан)

Каким образом человек становится психиатрическим пациентом? Активного выявления больных путем тотальных психиатрических осмотров не происходит (и хорошо). В части случаев пациент может обратиться сам, что обычно говорит о достаточно высоком уровне критики и преимущественно непсихотическом характере расстройств. В «большой психиатрии» инициатором обращения к психиатру выступает ближайшее социальное окружение, как правило, члены семьи. В случаях явно неадекватного, «психотического» поведения, когда имеют место нелепые поступки, галлюцинации, бред, грубые аффективные нарушения, нарушение ясности сознания, – как бы все ясно: осмотр психиатра, а во многих случаях и госпитализация попросту необходимы. Но во многих случаях обращение к психиатру связано с не столь драматичными нарушениями, а с какими-то, как мы нередко говорим, «поведенческими нарушениями», т.е. человек ведет себя как-то «не так». Кто же первым замечает и решает, что он ведет себя «не так» и в чем это «не так»? Обычно это происходит в семье: ее члены решают, что поведение одного из них по каким-то причинам их не устраивает. Сам же будущий пациент во многих случаях утверждает обратное: что «не так» ведет себя не он, а, наоборот, окружающие. То есть имеет место конфликт, столкновение интересов, социальная коллизия. Правильнее в таких случаях говорить не о «нарушении поведения» индивида, а о нарушении отношений между ним самим и его окружением. Тем не менее, протагонистом, т.е. главным героем разыгрывающейся драмы, становится один человек. У семейных психотерапевтов принято говорить в таких случаях о выделении идентифицированного пациента. Грубо говоря, семья назначает одного из своих членов на роль «козла отпущения». Далеко не всегда идентифицированный пациент действительно является наиболее проблемным участником конфликта (мне припоминаются случаи, когда госпитализированный в экстренном порядке «пациент» и инициатор этой госпитализации после беседы с психиатром менялись местами)…

Итак, пациент выделен. Почему же обращаются именно к психиатру, к представителю медицины, а не в другие инстанции, занимающиеся нарушениями поведения и нарушениями отношений в широком смысле, – к психологу, педагогу, воспитателю, полицейскому, судье и т.д.?

Во-первых, в общественном сознании все более укореняется мнение, будто множество проблем можно легко, особо не напрягаясь самому, решить медицинским путем. Это в свою очередь связано отчасти с реальными успехами «большой» медицины, отчасти с широкой рекламой парамедицинских практик типа «кодирования», «дачи установок», «снятия порчи» и т.д.

Всем нам знакомы просьбы родителей, вроде такой: «Доктор, а вы гипнозом не занимаетесь? Не могли бы сыну внушить, пока он у вас в больнице лежит, что нас, родителей, уважать надо, и что пить надо бросить…» Честное слово, не преувеличиваю.

А раз такие проблемы будто бы разрешимы медицинским путем, они вовсе и не проблемы нарушения отношений, за которые ответственны все члены семьи, а попросту болезнь, поразившая только идентифицированного пациента. С другой стороны, с повседневной точки зрения, любое «ненормальное», т.е. необычное, уклоняющееся от конвенциональной нормы, поведение считается «сумасшествием», болезнью. Это точка зрения «заказчика услуг».

Во-вторых, сами медики «создают» новые болезни. В психиатрии это происходит следующим путем: описывается какой-то более или менее устойчивый поведенческий паттерн как набор неких симптомов, выясняется, что с наличием этого паттерна коррелируют какие-то физиологические или психологические особенности данного человека. Все это как бы дает право обозначать такой симптомокомплекс как некий диагноз, наличие диагноза дает право говорить о наличии болезни!.. Надо сказать, что такой подход во многих случаях используется в МКБ-10 (в отличие от предыдущих пересмотров этой классификации) и DSM-IV.

Примерно у половины американцев в течение их жизни разовьются психические расстройства – таков результат обширного дорогостоящего исследования [8]. Психиатр Пол Макхью прокомментировал это следующим образом: «Расстройства психики у 50% американцев? Это шутка?.. Проблема в том, что руководство по диагностике, которым мы пользуемся в психиатрии, постоянно расширяется. Очень скоро придумают синдром толстых ирландцев с бостонским акцентом, и я окажусь душевнобольным» (по материалам сервера Medlinks.ru).

Это явление принято называть медикализацией немедицинской и парамедицинской проблематики. В психиатрии это происходит главным образом в области межличностных отношений, в первую очередь – внутрисемейных.

Курт Шнайдер: «…психические аномалии делятся на непатологические и патологические. (…) И "болезненным" (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как "патологической" имеет значение лишь в качестве картины…» [6]

Г.К. Ушаков (1987) обращает внимание на наличие двух типов девиаций – патологические (препатологические) состояния, отражающие «болезненную перестройку функций центральной нервной системы», и непатологические, «не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении…» [5]

Александровский Ю.А.: «В отрыве от клинико-психопатологического анализа нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клинико-психопатологического анализа) подхода к их трактовкам». [1]

Об опасности данного явления говорит психиатр Duncan Double: «Thomas Szasz утверждал, что "классифицирование мыслей, чувств и способов поведения – это логическая и семантическая ошибка". (…) Диагнозы – это не болезни. (…) Повседневные проблемы, рассматриваемые как вотчины других социальных сфер, "медикализируются" психиатрией. Психиатрическая помощь начинает выполнять функцию панацеи от многих личностных и социальных проблем». [7]

В-третьих, врач в глазах окружающих и в своих собственных глазах является «представителем самой гуманной профессии» и т.д., что «обязывает помогать страждущим в любой ситуации». Это делает его, особенно при наличии определенных особенностей характера, уязвимым объектом манипуляций (подробней об этом мы поговорим несколько позже).

«Доктор, сделайте хоть что-нибудь…», – и идентифицированный родственниками пациент становится пациентом психиатрического стационара. На вопрос: «Почему? Ведь в госпитализации не было нужды», – коллега ответит: «Маму жалко…» Юмор в том, что нередко именно мама и является причиной, скажем так, проблемного поведения «пациента».

Итак, «идентифицированный пациент» на приеме у психиатра. Насколько объективна психиатрическая диагностика?

Ранее цитированный Duncan Double [7] ссылается на классическое исследование Rosenhan. В этом исследовании "псевдопациенты" добивались госпитализации в различные больницы, предъявляя единственную жалобу – слышание голоса, который говорил "пустой", "пустота" или "порыв ветра". При поступлении в психиатрическое отделение каждый псевдопациент прекращал симулировать симптом. Каждому из них был поставлен диагноз, в основном "шизофрения". В дальнейшем персонал больницы был проинформирован о том, что в какое-то время в течение следующих трех месяцев будет предпринята попытка госпитализировать одного или нескольких псевдопациентов. Ни одной такой попытки на самом деле не предпринималось. Однако несколько сотрудников больницы считали, что примерно 10% пациентов из 193 реальных были псевдопациентами. В результате Rosenhan пришел к выводу, что психиатрический диагноз во многом субъективен.

Действительно, простите за каламбур, психиатрическая диагностика в силу объективных причин носит во многом субъективный характер (и нужно еще хорошо понимать и принимать как данность, что, как ни в какой другой области медицины, она носит еще и вероятностный характер). Это чувствуют и сами психиатры. Отсюда исходят нередкие попытки «подпереть» диагноз как бы объективизирующими методами: данными психологического тестирования (хотя, например, диагностика личностных особенностей должна опираться в первую очередь на собеседование и анамнез, а данные тестирования должны оцениваться лишь в вероятностном ключе), консультациями узких специалистов (хотя, к примеру, выявление неврологических симптомов поражения ЦНС еще не дает права говорить об органической природе данного психического расстройства), данными инструментальных методов (хотя, например, у больных с тяжелейшими психическими расстройствами может быть нормальная ЭЭГ и наоборот). Субъективность диагностики порождает определенные проблемы. Например, некоторым пациентам удается некоторое время симулировать психические заболевания с целью уклонения от уголовной ответственности. Но такие случаи единичны. Чаще бывает наоборот: либо диагноз устанавливается пациенту без грубых психических расстройств вопреки его желанию; либо диагноз устанавливается «с перехлестом»; либо при верно установленном диагнозе «с перехлестом» принимаются решения о необходимости госпитализации, проведения лечения, диспансерного наблюдения и т.д.

Далее. Предварительный диагноз установлен. Решается вопрос о дальнейшем ведении пациента: госпитализации, диспансерном учете и т.д. Пациент может дать согласие на госпитализацию вполне добровольно. Всегда ли госпитализация в таких случаях действительно необходима? В некоторых случаях такие пациенты могут преследовать скрытые цели: уход от ответственности (например, годами не ходивший на прием пациент при совершении чего-то уголовно наказуемого вспоминает о «статье в военном билете», попавший в медвытрезвитель первым делом заявляет, что он инвалид, желающие получить или продлить группу инвалидности набирают нужное число госпитализаций и т.д.). Многие случаи вынужденно «добровольной» госпитализации связаны с прохождением экспертизы, трудовой или военной. Большинство таких пациентов имеют расстройства непсихотического уровня. Почему-то большая их часть госпитализируется. Проведение всех видов назначаемых им исследований вполне возможно в амбулаторных условиях. Требование якобы необходимого для МСЭК «стационарного обследования» явно некорректно. Формальное выполнение этого требования возможно в условиях дневного стационара. Кстати, большая экономия бюджетных денег, но кто бы их считал… Тем более некорректно говорить больным, находящимся в длительной ремиссии, что они «давно не лежали в стационаре» и что это может привести к отказу в продлении группы инвалидности, тем самым вынуждая их к аггравации и симуляции расстройств, к переживанию стресса госпитализации. Направленные на обследование призывники в подавляющем большинстве госпитализируются, что также является в корне неверным: сами призывники страдают от пребывания в психиатрическом стационаре, действительно больные страдают от поведения призывников. Во многих случаях «добровольное согласие» дается под давлением родственников или «сочувствующего» им врача.

Недобровольные меры (освидетельствование, госпитализация). Показания к ним достаточно четко прописаны в Законе о психиатрической помощи Республики Казахстан [2] (весьма близком к соответствующему закону РФ): «непосредственная опасность для себя и окружающих», «беспомощность при отсутствии надлежащего ухода», «существенный вред здоровью при оставлении без психиатрической помощи». Почему-то нередко «забывают», что оговоренные в Законе показания для недобровольных мер распространяются только на лиц «с тяжелым психическим расстройством». Это понятие в Законе не определяется, но, по сути, должно трактоваться как расстройство психотического уровня (т.е. когда имеется критерий недееспособности – невозможность отдавать отчет своим действиям или руководить ими в силу психического заболевания или слабоумия). Предлагаемая трактовка представляется нам наиболее адекватной, хотя, справедливости ради, отметим, что данное понятие можно толковать и по-другому [4]. Это лишний раз говорит о необходимости четкого определения в законе столь ключевого понятия. В любом случае недобровольные меры не должны распространяться на пациентов с расстройствами непсихотического уровня. Несоблюдение этого условия приводит к полному произволу. В частности и прежде всего такие нарушения происходят при госпитализации пациентов с психопатическими и психопатоподобными расстройствами. Нельзя недобровольно госпитализировать психопата по жалобе на семейные конфликты или пьянство – тем не менее, это делается сплошь и рядом! Еще одно постоянно практикуемое нарушение: выдача участковым психиатром заочного направления на госпитализацию по жалобе родственников. Ясно, что раз пациент не хочет сам идти на прием, подразумевается недобровольная госпитализация, которой должно предшествовать освидетельствование – также недобровольное. Решать такой вопрос, не осмотрев больного – это и прямое нарушение Закона, и уклонение от своих служебных обязанностей.

Далее. Пребывание пациента в стационаре. Не следует забывать, что госпитализированный на добровольных основаниях пациент в любой момент вправе потребовать выписать его и его требование должно быть удовлетворено, либо должна быть обоснована недобровольная госпитализация. Назначение лечения: необходимо информированное согласие. Препараты не должны назначаться в целях «воспитания» или «наказания», хотя такое случается нередко.

Как показывают исследования, назначение нейролептиков в высоких дозах больше связано с прошлой репутацией пациентов и различиями в характеристиках врачей, чем с текущим состоянием первых. [9]

Если пациент, наскандаливший в отделении, получил «за это» галоперидол вплоть до развития у него экстрапирамидных расстройств, рассуждать о «комплаентности» в отношении его и наблюдавших экзекуцию пациентов бессмысленно. Перевод больного в загородную психиатрическую больницу без его согласия в большинстве случаев является прямым нарушением Закона, гарантирующего право на получение психиатрической помощи по месту жительства. Как правило, не преследуется цель как-то улучшить состояние больного: либо родственники хотят «проучить», «наказать» или попросту избавиться от больного («подержите его там подольше»), либо психиатрическое учреждение таким образом «устраняет неудобного пациента». Столь же некорректны угрозы врача «отправить за город». Кстати, текст Закона о психиатрической помощи в стационарах обычно отсутствует, хотя это предписывается этим самым Законом.

Амбулаторное ведение пациентов. Диспансерное наблюдение и учет – об этом в свое время говорилось достаточно много. Во всяком случае для больных со стойкими резидуальными расстройствами, не получающих медикаментозного поддерживающего лечения и не вовлекаемых в какие-либо реабилитационные программы (а это, как вы знаете, совершенно на нуле) – диспансеризация бесполезна. А во многих случаях и вредна, т.к. мешает той самой адаптации, которой по идее должна способствовать. Да что говорить, если мне не раз приходилось слышать, как коллеги пугают пациентов именно взятием на диспансерный учет…

Другие решаемые психиатрами вопросы – освобождение от занятий, от экзаменов, обучение на дому, оформление пособий, решение вопросов о возможности работать по данной специальности, освобождение от службы в армии и т.д. – всегда ли их решение связано с достижением основополагающей цели – улучшить состояние пациента, степень его социальной адаптации, качество жизни (как модно стало говорить)?

Что общего во всех этих, знакомых всем нам сложностях и несуразностях нашей работы? Во всех этих взаимодействиях участвуют три стороны: пациент, его ближайшее социальное окружение (как правило, члены семьи) и врач.

Образуется триада пациент – родственники – врач:


Внешне все выглядит вполне пристойно: пациент болеет, родственники стараются ему помочь, призывают на помощь врача, врач лечит. Несуразности же обусловлены тем, что все стороны при этом могут преследовать, в общем-то другие, скрытые, цели. Пациент либо восстает против родственников, либо пытается уйти от ответственности (что истолковывается как болезнь), родственники либо пытаются возвратить пациента под свой контроль, либо переложить ответственность за ситуацию на него (т.е. воспитать, наказать, проучить). Обе стороны для подкрепления своих позиций стараются заполучить в союзники врача. Врач в такой ситуации обычно принимает на себя патерналистскую роль – он мудрый, всезнающий, способный решить любые проблемы, поучает и пациента и его родственников. Тем самым удовлетворяются потребности врача в признании, доминировании и т.д. При внешней выигрышности своей роли врач, по сути, является объектом манипуляций и со стороны пациента, и со стороны его родственников. Пациент в лучшем случае воспринимает происходящее как есть (т.е. как систему манипуляций), «как бы» принимает правила игры, начинает манипулировать сам. В худшем случае (а чаще это происходит с детьми и подростками) он всерьез принимает медицинскую парадигму как универсальную объяснительную систему всего с ним происходящего, роль больного становится его главной ролью, частью его личности (деформирующей ее частью), т.е. по сути он действительно становится больным. Но и в том, и в другом случае это не ведет к внутренним изменениям, к принятию ответственности на себя, что было бы единственным путем решения проблемы. Родственники вместо трудного налаживания отношений с пациентом перекладывают ответственность за происходящее на врача, а иногда попросту используют его для достижения вполне корыстных целей.

Таким образом, отношения в каждой паре субъектов взаимодействия носят манипулятивный характер и, по сути дела, преследуют цель «перекладывания ответственности» друг на друга. При желании можно рассмотреть возможные варианты взаимодействий в этой системе с позиций транзактного анализа – картина, наверное, получится забавная. Являясь «выгодной» для всех, система становится самоподдерживающейся. Но проблема адаптации пациента в ней не решается и решиться не может. Система неэффективна.

Собственно, чем плоха модель медикализации немедицинской проблематики? Именно тем, что она неэффективна. Единственный способ разрешения проблем в области межличностных отношений – принятие ответственности за них на себя каждой из сторон конфликта. Здесь можно помочь себе, лишь принимая на себя ответственность за свои поступки, помочь другому, давая ему возможность ответственного принятия решений («помочь, отдавая ответственность» – Львова О.Г.). Перекладывание ответственности на болезнь (мифическую или даже реальную), неоправданные надежды на некие чудодейственные способы лечения лишь усугубляют проблему.

Хочется опять цитировать классика (Курт Шнайдер): «…выражение "страдать неврозом" слишком легко освобождает "невротика" от ответственности, которую он должен на себя брать. Человек не страдает неврозом, а является невротиком. Осознание этого – первое, чему он должен научиться, если хочет выздороветь». [6]

«Причина того, что встречается так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключается, вероятно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. Предыдущим поколениям не пришло бы в голову считать скорбь "болезнью" и таким способом избавляться от нее. И недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого человека, который воспринимает свою судьбу как стоящую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себя». [6]

D. Double: «Неблагоприятное следствие биомедицинской модели состоит в том, что она усиливает тенденцию верить в то, что люди бессильны что-либо предпринять в отношении своего состояния. (…) Обращение к лекарственной терапии не побуждает брать на себя личную ответственность и таким образом ухудшает подспудные трудности, которые она должна была облегчить. (…) Помощь в стиле "сделай сам" более привлекательна». [7]

Психиатр должен оставаться в рамках медицинской, терапевтической, психотерапевтической модели, не вовлекаясь в манипуляции, т.к. сам он при этом становится объектом манипуляций. Т.е. он не должен браться за решение не свойственных ему задач (как бы заманчиво это не было!), в частности таких, как морально-нравственная и, тем более, юридическая оценка поведения пациента, выполнение воспитательно-исправительно-карательных функций и т.д. Лозунг «психиатрия есть социальная практика» в данном случае служит лишь прикрытием. Не следует забывать, что такого рода «гиперсоциальность» явилась причиной позорного изгнания советских психиатров из Всемирной Ассоциации…

В чем я вижу социальную роль психиатрии? Это защита интересов пациента в неблагоприятной социальной среде, помощь в приспособлении его к этой среде, восстановление разрушенных социальных связей (социальная реабилитация) и создание новых (неоабилитация – А.Л. Катков, Ю.А. Россинский [3]). А при ложно понятой «социальности» на психиатрию возлагается еще и функция «социальной защиты», т.е. «защиты общества от больного», вплоть до придания психиатрической службе роли структуры, силовыми методами контролирующей антисоциальное поведение больных. Для контроля уклоняющегося поведения есть другие специализированные структуры. Отбившимся от рук ребенком или подростком прежде всего должны заняться родители, воспитатели, педагоги. Помощь в этом им могут оказать консультирующие психологи, психотерапевты, причем ведущей моделью помощи должен быть паритет ответственности обеих сторон. И лишь при явных и грубых психических нарушениях, обусловливающих уклоняющееся поведение, должны подключаться психиатры с их преимущественно медико-биологическим подходом, использованием арсенала психотропных средств. Тогда не будет происходить казусов, вроде госпитализации в острое психиатрическое отделение совершенно нормального подростка из «семейного» детского дома только из-за того, что он заглядывал под юбки сверстницам, а воспитательница (так называемая «мама»!) не придумала ничего лучшего, как обращение к психиатру. Противоправным поведением должны заниматься полиция, прокуратура, суд, даже если правонарушитель является психически больным (в конце концов, он, если только не лишен дееспособности, имеет равные со здоровыми права и обязанности тоже). Противозаконен отказ в возбуждении уголовного дела на основании лишь того, что правонарушитель состоит на учете у психиатра (тем более с передачей материалов «для принятия мер» в диспансер, по определению не являющийся карательным органом). Это развращает больных и подрывает репутацию психиатров. Если же в ходе разбирательства встают вопросы о возможности содержания под стражей или помещении до суда в психиатрический стационар, о вменяемости – пути их разрешения четко прописаны в законодательстве.

Припоминается фантасмагорический случай из практики. Больной шизофренией, проживающий в большой семье, сбрасывает с балкона одну из своих бабушек. Исход смертельный. Родственники обращаются в полицию, но та никаких мер не предпринимает, ссылаясь на то, что больной «на учете в ПНД». Жизнь продолжается, но больной начинает проявлять аналогичные намерения в отношении второй бабушки. Вторично безуспешно обратившись в полицию, родственники приходят к психиатру. Не получив вразумительного ответа в полиции и помянув Хармса («Когда вывалилась шестая старуха, мне надоело смотреть на них, и я пошел на Мальцевский рынок…») я обратился в прокуратуру, и только тогда ситуация должным образом была разрешена…

В противном случае психиатрия становится «помойным ведром», куда сбрасываются (простите еще раз за невольный каламбур) различные нерешенные в других областях и, собственно, не относящиеся к области психиатрии проблемы. Недаром говорят, что обычный хирург знает, как оперировать, хороший – когда это надо сделать, а лучший – когда операция не нужна.

Могу предложить следующие концептуальные положения модели социально-реабилитационного подхода в моем понимании (по сути, они составляют «этический кодекс» психиатра):

  • отказ от медикализации немедицинской, непсихиатрической проблематики;
  • даже в тех случаях, когда имеются психические нарушения вплоть до психотических, следует рассматривать возможность того, что конкретное поведение пациента связана не с психопатологией, а с реальными проблемами в межличностных отношениях;
  • оставаться в рамках медицинской модели и не брать на себя оценочно-воспитательно-исправительно-карательные функции, какими бы благими намерениями это ни мотивировалось; т.е. делать только то, что мы действительно можем и должны делать – лечить, и не делать того, чего мы делать не должны и, если не кривить душой, не можем делать полноценно – давать морально-нравственную оценку, воспитывать, судить, наказывать и т.д. (в частности, не проводить фармакологическую «коррекцию поведения», если последнее напрямую не связано с психопатологией);
  • рассматривать социальную роль психиатрии именно и только как помощь пациенту (защищать его от давления социальной среды, помогать в ней адаптироваться), но не брать на себя функцию «защиты общества от больного»; в случае возникновения коллизии интересов предоставлять ее разрешение действительно отвечающим за это инстанциям, оставаясь «на стороне пациента» независимо от «моральной оценки» его поведения;
  • считать основной задачей реабилитации / неоабилитации приспособление пациента к социальной среде по пути обучения его ответственному поведению, по возможности вовлекая в этот процесс вторую сторону нарушенных отношений, прежде всего семью;
  • считать госпитализацию крайней мерой, всегда оказывающей стрессовое воздействие на пациента, использовать ее только в случае необходимости, когда предполагаемая польза от нее превышает возможные негативные последствия, по возможности оказывать помощь пациенту в его «среде обитания»; в стационаре по возможности не допускать совместной госпитализации пациентов с разным уровнем расстройств;
  • в профессиональных отношениях с пациентами и их окружением не манипулировать самому и не позволять делать себя объектом манипуляций;
  • уважать, строго соблюдать и защищать права пациента, хотя бы прописанные в Законе.

Мы перечислили в основном то, «чего не следует делать». Более конкретная и «позитивная» часть концепции – «что нужно делать» – тесно связана и напрямую вытекает из вышесказанного:

  • принять предлагаемую парадигму с ее конкретизацией в нормативных документах, не допускать имевших место нарушений;
  • расширять амбулаторную помощь, в том числе стационарозамещающую: обеспечить интенсивное ведение пациентов в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, других режимов частичной госпитализации и т.д.;
  • проводить реабилитационную работу, от досуговых программ, тренингов простейших социальных навыков, до проведения семейной психотерапии, расширения лечебно-трудовых учреждений, создания «защищенного жилья» и т.д., возможно, с привлечением других организаций;
  • переориентировать имеющийся штат психологов и социальных работников, занятых сейчас в основном диагностической (полезность которой во многих случаях сомнительна) и организационно-бюрократической работой (соцработники), на проведение реабилитационных мероприятий – психологической и социальной коррекции.

Реализовать предлагаемую модель помощи и очень просто, и очень сложно. Она не требует больших изменений в законодательной, нормативной базе, в основном не требует дополнительных финансовых средств и штатов и т.д. Но она требует перестройки действующей парадигмы, изменения образа мышления, внутреннего преобразования от каждого, в ней участвующего, чего, понятно, никаким приказом не сделаешь. На первом этапе надо постараться хотя бы не допускать имевших место нарушений. Следует признать, что полноценная реализация такой программы возможна лишь «сверху», так как без централизованной, исходящей из единой концепции, административной поддержки провести такую перестройку практически невозможно.

Но реализация второй части программы невозможна без первой, т.е. проведение реабилитационной / неоабилитационной работы, как обучение ответственному поведению, невозможно без признания и соблюдения прав пациента. Ответственности не существует без свободы.

Автор должен подчеркнуть, что данный текст отражает его сугубо частное мнение, носит полемический характер и никак не претендует на научную строгость.

Литература

  1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Учебное пособие. 3-е изд. – М.: Медицина, 2000.
  2. Закон Республики Казахстан от 16 апреля 1997 года N 96-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями, внесенными Законом РК от 16.07.01 г. N 244-II).
  3. Катков А.Л., Россинский Ю.А. // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, т.2, № 2, с.84-88.
  4. Лапшин О.В. // Независимый психиатрический журнал, 2003, № 4.
  5. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. 2-е изд. – М.: Медицина, 1987.
  6. Шнайдер К. Клиническая психопатология. 14-е неизм. изд. – Изд. «Сфера», 1999.
  7. D. Double // British Medical Journal, 2002, Vol.324, pp.900-904.
  8. R.C. Kessler et al. // Arch. Gen. Psychiatry, 2005, Vol.62, No.6, pp.593-602.
  9. A. Wilkie et al. // Psychiatric Bulletin, 2001, Vol.25, pp.179-183.

 

наверх >>>

 

Все еще неистребимый крен в сторону психологизации

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (16 февраля 2006 г), врач-докладчик В.Ю.Кузнецова.

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни пациентки А. 1969 года рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А.Гиляровского 10 января 2006 года впервые. Переведена из Городской клинической больницы № 33.

Анамнез. В семье психически больных не было. Родилась в Москве, единственный ребенок в семье. Родители разошлись, когда пациентке было около 2-х лет. После развода отец больной с семьей не общается, имеет другую семью. Мать больной по характеру спокойная, малообщительная, скрытная. Умерла 3 декабря 2005 года от сердечного приступа. По словам дяди (брата матери) до 6 лет была упрямой, веселой, подвижной девочкой, затем стала эмоционально холодной, малообщительной, но всегда была очень привязана к матери. Больная помнит себя с 3-4 лет. С 4-х лет посещала детский сад. В школе с 7-ми лет. Училась хорошо, на 4 и 5. Нравилась математика, история, литература. Любила читать, увлекалась рисованием (рисовала портреты), ходила в бассейн. Отношения с одноклассниками были ровные, поверхностные, близких подруг не имела. Больная отмечает, что в школьном возрасте настроение всегда было ровным, хорошим, считала себя оптимисткой. Месячные с 13 лет, по 5 дней, регулярные, болезненные в первый день. В детстве ничем серьезным не болела, травм головы, операций не было. В возрасте 11 лет больная крестилась, будучи в гостях в Молдавии. Её крестной стала подруга матери. В целом подростковый возраст прошел спокойно. Когда пациентке было 12 лет, тяжело заболела мать: у нее обнаружили опухоль на шее, которая постепенно увеличивалась, а затем присоединились бронхиальная астма, гипертония, тахикардия. Позднее, став взрослой, больная решила посвятить свою жизнь матери, заботе о ней.

Закончила 10 классов английской спецшколы. В этот же год поступила в Московский авиационно-технологический институт (МАТИ). Считает, что период обучения в институте был самым хорошим, самым радостным, самым благоприятным периодом всей ее жизни. Училась хорошо, была старостой группы, практически с 1 курса занялась научной работой. Отношения с однокурсниками были хорошие. За ней ухаживали молодые люди, она влюблялась, но не удачно. Серьёзных отношений ни с кем не сложилось, но не переживала, считала, что у нее все впереди. Окончила институт по специальности инженер-технолог самолётостроения и поступила в аспирантуру, писала кандидатскую диссертацию. Защитить её не смогла, т.к. за практическую часть диссертации нужно было заплатить большую сумму денег, которой семья не имела. Окончив учебу в аспирантуре, осталась на кафедре ассистентом, читала лекции по темам: «Неразрушающие методы контроля» и «Социальная психология делового общения». Семья больной (мать и дедушка) жила замкнуто, дружно. Иногда их навещал брат матери.

В 1997 году больная уволилась из института, т.к. сократили полставки ассистента кафедры, и зарплата стала очень маленькой. После этого работала в малотиражной газете по договору внештатным сотрудником, брала интервью и писала статьи. Проработала в газете три года, и газета закрылась. Зимой 1999 года больная окончила курсы дизайнеров и получила диплом дизайнера интерьеров, но на работу по этой специальности не устроилась. Самостоятельно научилась технике рисования по стеклу и стала выполнять работы на продажу (в основном это были пейзажи или букеты цветов).

Со слов дяди, весной 2005 года подруга её матери, у которой был тяжело болен муж, рассказала нашей пациентке, что она продлила жизнь своему мужу еще на пять лет жизни. После этих слов больная решила, что эта женщина «сделала заговор», отняв эти пять лет у их семьи, и, наверное, они должны все скоро умереть. Тогда же, в апреле пациентка изменила имя и отчество: с Натальи Геннадьевны на Алису — Аниту Геннадьевну. 7 июня 2005 года внезапно от сердечного приступа умер её дед. Больная тяжело переживала его смерть, и у нее впервые возникло длительное снижение настроения, нарушение сна. С целью наладить сон, больная стала периодически принимать феназепам (по 1-2 таблетки). Вместе с тем она утвердилась в мысли о том, что на семью действительно навели «порчу», и что дед умер первым как самый старый и слабый. В июле 2005 года больная вновь поменяла имя и отчество и стала Алисой — Анитой — Дианой Васильевной (отчество взяла по имени умершего деда). Затем больная уговорила и мать поменять имя, добавив к Людмиле Калисту и Диану. После смерти дедушки мать больной стала хуже себя чувствовать, и пациентка очень волновалась, плохо спала ночами, периодически принимала феназепам и корвалол.

Осенью 2005 года больная в течение полутора месяцев училась на компьютерных курсах, получила диплом уверенного пользователя, строила планы по поводу устройства на постоянную работу.

3 декабря 2005 года скоропостижно умерла мать больной. Чтобы успокоиться приняла несколько таблеток феназепама и корвалол, после чего с её слов находилась в неадекватном состоянии: шаткость походки, заплетался язык, не могла полностью отдавать отчет в том, что происходит вокруг. Пока дядя договаривался о похоронах, пошла в ванную и там с суицидальной целью лезвием нанесла себе порезы на левом предплечье. Кровь быстро остановилась, дядя обнаружил больную и перевязал руку, к врачам не обращались. После похорон матери больная стала отмечать у себя приступы учащенного сердцебиения. Боялась того, что может умереть от сердечного приступа как дед или мать. В связи с этим обратилась к кардиологу, который рекомендовал прием корвалола. В этот же период испытывала тоску, грусть, чувство оцепенения, апатию, тревожность за свою дальнейшую жизнь, одиночество. С трудом засыпала и рано просыпалась, снизился аппетит. Часто высказывала суицидальные мысли, говорила, что тоже должна умереть, т.к. она обещала матери, что без нее жить не будет. На уговоры дяди отвечала, что он разговаривает уже с трупом, что она уже мертвая, т.к. они с мамой были две половинки одного целого, и что она не хочет больше мучиться. Обсуждала разные способы самоубийства. В этот период была рада, когда звонили подруги матери и выражали свое соболезнование, т.к. ощущала как бы материнскую заботу о себе. Одна из подруг матери посоветовала ей обратиться к магам или ясновидящим, т.к. все эти смерти неспроста. Больная обратилась к ясновидящей, та подтвердила, что порча есть и направила ее к целителю, чтобы снять порчу. Но целитель запросил слишком большую сумму денег, и она больше к нему не пошла. Звонила за советом в психологическую помощь. В декабре 2005 года написала завещание, в котором все свое имущество завещала крестной матери, живущей в Молдавии. Тогда же больная постоянно принимала феназепам по нескольку таблеток в день и корвалол по 1-2 флакона.

С 6 на 7 января 2006 года больная с суицидальной целью приняла около 30 таблеток феназепама и 5 флаконов корвалола. Дядя приехал проведать нашу пациентку и обнаружил ее в оглушенном состоянии, вызвал скорую помощь, и больную доставили в токсикологическое отделение ГКБ № 33. Там её состояние было расценено как тяжелое оглушение. В биосредах пациентки при химико-токсикологическом исследовании были обнаружены барбитураты в количестве более 2000 нг/мл. В токсикологическом отделении проводились промывание желудка через зонд, инфузионная терапия в объеме 3700 мл, форсированный диурез, витаминотерапия, дегидратация. Через трое суток была осмотрена психиатром, и 10 января 2006 года переведена в нашу больницу для дальнейшего лечения.

Психический статус при поступлении. Сознание ясное, ориентирована полностью. Одета и причесана небрежно. На беседу пришла без принуждения. Сидит в однообразной позе. Мимика и движения бедные. Речь с запинками, голос маломодулированный. На вопросы отвечает несколько многословно, расплывчато, уходит от прямого ответа. Жалоб не предъявляет. Держится настороженно. Настроение снижено. Беспокоится о том, что останется без квартиры, так как находится в больнице, а дядя в это время может делать с квартирой все что угодно. Отрицает суицидальную попытку, говорит, что приняла таблетки, чтобы уснуть. Кровоподтеки на теле объясняет тем, что ее избил дядя, т.к. она написала завещание на свою крестную мать, а не на него. Мышление непоследовательное, аморфное. Критика к своему состоянию отсутствует. Дала письменное согласие на лечение, так как боится дяди и хочет пока находиться в больнице.

В отделении первое время держалась обособленно, была малообщительной, пассивно подчинялась режиму. Через несколько дней сказала, что помирилась с дядей на свидании, просила его принести необходимые вещи и передачу.

В дальнейшем больная рассказала о том, что имена она меняла потому, что с детства ей не нравилось ее имя Наташа и всегда хотелось поменять его на Алису. Взяла отчество деда, потому что отец не принимал никакого участия в ее воспитании, а дед был очень близким человеком. Всегда думала, что сменить имя очень сложно, но, когда увидела телевизионную передачу о том, как человек легко поменял имя, отчество и фамилию, решилась это сделать.

Через неделю после поступления в нашу больницу 4 дня подряд у больной отмечались развёрнутые эпилептиформные припадки с последующей амнезией. В дальнейшем больная неоднократно задавала вопросы лечащему врачу о состоянии своего здоровья, предъявляла массу соматических жалоб, беспокоилась не ослепнет ли как больная К., просила направить ее к окулисту. После назначения противосудорожной терапии припадки больше не повторялись.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На левом предплечье старые рубцы от самопорезов. На спине, руках и ногах множественные старые кровоподтеки и ссадины. В теменно-затылочной области справа имеется гематома, и наложен хирургический шов. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД — 130/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

ЭКГ — синусовая тахикардия. Нормальное положение оси сердца.

УЗИ почек – невыраженные признаки хронического правостороннего пиелонефрита. Мелкие конкременты в правой почке.

Заключение терапевта – Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

Неврологический статус – Зрачки D=S, легкий экзофтальм с 2-х сторон, движения глазных яблок в полном объеме. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы оживлены, D=S, патологических рефлексов нет. Чувствительных нарушений нет. Менингеальных симптомов нет.

Р-графия черепа – патологических изменений нет.

Эхо-ЭГ – легкая внутричерепная гипертензия.

Компьютерная томография от 09.02.06 г. – изменений костей черепа не выявлено. Очаговых изменений плотности в веществе головного мозга не выявлено. Боковые желудочки не расширены, симметричны. Срединные структуры не смещены. Субарахноидальные пространства выглядят обычно.

Заключение: патологических изменений не выявлено.

ЭЭГ от 09.02.06 г. – Нерезкие изменения биоэлектрической активности мозга с признаками ирритации мезодиэнцефальных образований мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива. Типичных эпифеноменов, пароксизмальных нарушений в данной ЭЭГ не выявлено, однако отмечающиеся на 3-ей минуте гипервентиляции вспышки α, α-Q, с элементом нерезкой острой медленной волны при соответствующих клинических проявлениях могут расцениваться как тенденция к снижению порога пароксизмальной готовности мозга.

Заключение окулиста – Диск зрительного нерва неправильной формы, уплощен с височной части, центр диска серый, по окружности белый, границы четкие. Калибр сосудов не изменен, кровенаполнение обычное, имеется небольшая извитость. Периферия не изменена. Диагноз – ОД миопия высокая. Атрофия диска зрительного нерва.

Заключение невролога – Энцефалопатия токсического генеза, эписиндром.

Больная получала лечение: рисполепт – 2 мг 2 раза в день, циклодол – 2 мг 2 раза в день, ремерон – 30 мг на ночь, карбамазепин – 200 мг 3 раза в день, паглюферал.

Психологическое обследование. Больная ориентирована правильно, контакту доступна. В беседе вежлива, говорит монотонным голосом, мимика бедная. На вопросы отвечает в плане заданного вопроса. Жалоб не высказывает. Суицидальные мысли на момент обследования отрицает. К обследованию отношение адекватное, старательно выполняет задания, результатами интересуется. Работает в достаточно быстром темпе.

По объективным данным. Память в пределах нормы: больная воспроизводит 8-8-9-10 слов из 10, реминисценция – 8 слов. При смысловом опосредовании запоминаемого материала результативность воспроизведения 100%. Несколько затруднена длительная концентрация внимания. Графика содержит нерезко выраженные «органические» черты. Интеллект в целом соответствует образованию, характеризуется достаточно выраженным субъективизмом мышления. Например, комментируя выражение «железный характер», обследуемая говорит: «Это волевой, сильный характер, не такой как у меня». Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, используется больной. Переносный смысл пословиц объясняет правильно. Отмечается единичный случай искажения уровня обобщения (объединяет пилу, топор и коловорот по тому принципу, что они нарушают целостность материала). Ассоциативный процесс протекает в достаточно быстром темпе, ассоциации по содержанию адекватны, но схематичны, эмоционально обеднены. Эмоционально-личностная сфера характеризуется тенденцией к устранению тревоги за счет соматизации, склонностью подать себя в выгодном свете, зависимостью от мнения окружающих, склонностью к асоциальному поведению, которое из-за демонстративности и ориентации на внешнюю оценку проявляется в основном в отношениях с близкими людьми.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают эмоционально-личностные изменения, характерные для психопатизированной личности истероидного склада (вытеснение и соматизация тревоги, стремление выставить себя в выгодном свете, наличие асоциальных тенденций, эмоциональная холодность). Отдельные особенности (нарушение внимания, контаминация при реминисценции, особенности графики) могут свидетельствовать о наличии органического фона.

Беседа с больной

— Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. У нас здесь расширенный консилиум. Как нам Вас называть? — Алиса. – Как Вы считаете, Вы правильно находитесь в этой больнице? – Скорее всего, попала правильно. – Почему ? – У меня был кризис. – И во что он вылился? – В нежелание жить. – Из-за нежелания жить Вас поместили в эту больницу? – Из токсикологического отделения. – Ваше состояние как-то меняется в этой больнице? – Мое состояние улучшилось. Я обдумала все свои поступки. – Улучшение в том, что Вы обдумали свои поступки? – Я обдумала свои поступки и стала лучше себя чувствовать. – В чем улучшение? – Физически. – Еще? – И морально. – Это улучшение по сравнению с чем? – По сравнению с тем, что было в декабре. – До больницы? – Да, до отравления. – Что тогда было? Расскажите, пожалуйста. – Весь декабрь у меня было тяжелое состояние. – Что было хуже всего? – Чувство одиночества. Потому что я приходила в пустую квартиру, где висели мамины вещи и дедушкины, и было чувство опустошения и одиночества. Раньше я привыкла контролировать свою жизнь, потому что я достаточно сильный человек. Если возникали трудности, я всегда с ними справлялась. – А тут возникло такое, с чем справиться было невозможно? – Да. Нельзя вернуться в прежнее русло жизни. – Это рассуждения, а эмоционально как было? – Тоска очень сильная была. – Это было впервые? – Впервые, потому что, когда умер дедушка, я была не одна. – Как Вы ощущали тоску? – Грустно, тоскливо. – Тоскливо или тревожно? – Не тревожно, мне нечего было бояться. Тоскливо. – Весь день у Вас была тоска? – Весь день. – Тоска больше с утра или ближе к вечеру? – Одинаково совершенно. – Не было аппетита? – Не было. – Похудели за это время? – Я всегда не очень много ела, так заметно не похудела. – Что же Вы делали целый день? – Я продолжала гулять с собакой, убиралась в квартире. Какое-то время не рисовала. – Общались с кем-нибудь? – Да, я общалась с большим количеством людей, в основном со своими подругами, с подругами моей мамы. – А как Вы с ними общались? – Подруги моей мамы приезжали и звонили по телефону. – Среди подруг Вашей мамы есть врач-психиатр. Она тоже приезжала? – Нет, она живет в Кишиневе. – Вы с ней перезванивались в течение того месяца? – Часто. – Давно с ней знакомы? – С 1976 года. – Она раньше консультировала Вашу семью как доктор? – В этом не было необходимости. – А в тот период, когда Вам было плохо, она какие-то советы давала? – Она говорила, что, может быть, стоит обратиться к психотерапевту. Еще она сразу пригласила меня к себе. – А как Вы спали в это время? – Плохо. Я просыпалась рано, иногда в четыре утра. – Вам было приятно, когда Вас кто-то навещал, звонил по телефону? – Да. – Вас это как-то отвлекало? – Да. Мне особенно нравилось, когда звонили подруги мамы, хотелось почувствовать женское участие. – У Вас ведь из родственников только дядя? – Да. – Раньше у Вас с ним были нормальные отношения? – Да, но мы никогда не были особенно близки. Он приезжал к нам четыре раза в год по праздникам. – Он в Москве живет? – В Москве. – У него своя семья есть? – Своя семья, своя квартира. – Он принимал какое-то участие в жизни Вашей семьи? – Нет, никакого. – Помогал что-нибудь делать в доме? – Нет. Все делал дедушка. – А дедушка, это и его отец тоже? – Да. — Так что отношения у Вас с ним были скорее формальные? – Да. – Почему в конце декабря Ваш кризис усилился? – Новый год приближался. У дедушки был 1 января день рождения, мы всегда собирались в этот день. Я видела, что люди покупают подарки, у меня не осталось никого, для кого можно было бы купить подарки. – Почему Вы принимали так много таблеток? – Я плохо спала. – И для того, чтобы заснуть, Вы стали увеличивать дозу? – Да. – Вы принимали корвалол? – Я принимала корвалол потому что у меня иногда возникает тахикардия. – Когда ее впервые у Вас обнаружили? – Несколько лет назад. – Она возникала внезапно, независимо ни от чего? – Я на нее раньше вообще не обращала внимания. – А сейчас ощущаете? – Сейчас я ее не ощущаю. – А в декабре? – Сердце начинало колотиться сильно. – Вы по этому поводу к врачу обращались? – Нет. – У Вашей мамы была такая же тахикардия? –У мамы была тахиаритмия. И я боялась, что у меня это по нарастающей приведет к остановке сердца. Поэтому я принимала корвалол, чтобы успокоиться. – Вы и раньше это делали? – Нет. – А феназепам? – Я раньше очень редко принимала феназепам, когда преподавала в институте и очень уставала. – Феназепам и корвалол в больших количествах Вы стали принимать только в декабре? – Да. – Значит, корвалол от тахикардии, а феназепам для сна? – Да. – И дошли до высоких доз? – Корвалол – до 100 капель. – А что иначе не снималась тахикардия? – Кардиолог сказал, что можно такие дозы. – У Вас раньше какое было зрение? – Минус единица и минус два. – Всего лишь. – Это было в детстве, а потом у меня зрение улучшилось, оно было сто процентов и минус два, и мне сказали, что очки можно не носить. – Кроме тахикардии еще какие-нибудь болезни у Вас были? – У меня киста щитовидки. – Вы проверялись? – Да, она очень маленькая, сказали, что может рассосаться со временем. – Эндокринолог Вас проверял? – Да. – Когда последний раз проверялись? – Летом 2005 года. – А почему Вы к нему обратились? – Я просто обратилась в консультационно-диагностический центр, и мне сказали, что есть возможность обойти всех врачей. – Давайте вернемся к тому тяжелому периоду. Вы ведь всегда беспокоились о своем здоровье? – Да. – И вдруг Вы пытаетесь покончить с собой. Это же противоречие? – Да, я согласна. Но я попала в ситуацию, которую не смогла контролировать. – А когда пришла мысль, что лучше уйти из жизни? – Наверное, когда Новый год наступил. – А раньше были такие мысли? – Никогда. – Вы пытались вены себе резать. – Это, когда мама умерла, еще до приезда «скорой помощи». – Был такой порыв? – Да. — А как у Вас дядя тогда оказался? – Я ему позвонила, он приехал после «скорой». – И Вы в это время как раз резали себе вены? – Он меня не останавливал. – Он стоял и смотрел, как Вы режете себе вены? – Нет, когда он приехал, я уже бросила это. – А потом Вы решили отравиться? – Я просто видела, что люди праздновали Новый год, потом Рождество, мне было очень плохо. – Вы какое-нибудь письмо оставили? – Нет. Это глупость. – Почему? – Считают так, что человек сделает какую-то глупость, и будет жить дальше. – Значит, Вы все-таки надеялись выжить? – Я как-то не задумывалась. – Вы действительно хотели уйти из жизни или только попробовать уйти из жизни? – Наверное, попробовать. – Почему Вы выбрали именно такой способ и эти лекарства? – Это то, что было под рукой. Просто хотелось заснуть и не проснуться, тем более, что я совсем перестала спать на тот момент. – Вы привели себя в порядок или Вам было все равно, какой Вас найдут? – Я вообще как-то об этом не думала. – А кто вызвал «скорую»? – Дядя. – Вы ему позвонили? – Нет, просто так получилось. – Он приехал случайно? – Он сказал, что его соседка вызвала, потому что я на звонки не отвечала. – Почему соседка вызвала, Вы как-то странно себя вели? – А мы с ней достаточно дружны, она заходила все время. – До определенного времени Ваша жизнь была обычной: окончили школу, поступили в институт, потом в аспирантуру. В каком году Вы пошли в аспирантуру? – В 1991 году. – В аспирантуру ведь не всех берут. – Я хорошо защитила диплом и занималась научной работой. – Какой Вы факультет заканчивали? – Авиамеханический. – Вы специалист по моторам? – Я инженер-механик по летательным аппаратам, авиационный технолог. – Почему Вы вдруг увлеклись религией и окрестились? — Меня крестили в возрасте семи лет в Молдавии. – А мама Ваша была верующим человеком? – Да. – Православная? – Православная, а дедушка был сыном священника, который умер от голода в 1921 году, а четыре его брата погибли на Соловках, все были священниками. – А почему мама Вас решила окрестить в Молдавии? – Мама была партийная, а священники обязаны были сообщать об этом. – Потом Вы сменили веру? – Нет, я не меняла веру, хотя задумывалась об этом. Потому что раньше мы с мамой часто ходили в церковь и видели грубость не столько священников, сколько служителей церкви. Но мы решили, что виновата не церковь, а ее отдельные представители. – Вы суеверны? – Я суеверной никогда не была. – Но Вы стали верить в порчу. – Это произошло только после маминой смерти. – Вы же меняли имена все время? – Это не связано с порчей. – Когда Вы первый раз изменили имя? – 13 апреля 2005 года, после дедушкиной смерти. – Вы тогда считали, что существует какой-то заговор против Вашей семьи? – Я тогда наговорила глупостей. – Но почему Вы тогда так считали? – Одна мамина приятельница сказала, что знает способ, как продлить жизнь своему мужу, но я меняла имена не по этой причине. Просто это как-то совпало. — Вы же не один раз меняли имя? – Второй раз я взяла отчество дедушки. – Ваша мама ведь тоже поменяла имя? – Она не меняла имя, она просто взяла еще одно. – А зачем Вы меняли имя? – Когда мне было тридцать пять лет, я хотела поменять имя, потому что мое имя мне не нравилось. – Почему? – Еще со школьного возраста, а потом еще потому, что в его выборе принимал участие отец. – Но почему надо было ждать до тридцати пяти лет? – Я просто смотрела телевизор, как раз были выборы в 2004 году, и один господин поменял свое имя на Владимир Владимирович Путин, заплатил всего сто рублей и полностью выставил свою кандидатуру на выборы. Я не знала, что имя поменять так просто. В этом году налог на смену имени повысился со ста до пятисот рублей. Я пошла в загс и спросила можно ли на эту сумму взять два имени. Мне сказали, что можно. Я взяла одно имя Алиса, которое мне очень нравилось, а второе имя – Анита, так по-домашнему звал маму дедушка. – А я решил, что Вы лютеранка. – Просто тогда мы с мамой думали о переходе в католичество, так совпало. – Мама тоже так просто поменяла имя? – Я ее очень уговаривала, говорила: «Пусть у тебя тоже будет красивое имя». Почему Вы взяли еще одно имя – Диана? Вы из литературы это почерпнули? – Диана де Пуатье, которая в молодости была очень красивой женщиной, и сохраняла красоту и здоровье до позднего возраста. Она ездила верхом, когда ей было шестьдесят лет. – То есть Вас привлекает образ красивых женщин? – Красивых и здоровых женщин. – Вы хотели бы походить на них? – Да, и дедушка всегда говорил, какая красивая и замечательная была у него мама. – А в паспорте у Вас что стоит? – Три имени. – А другие Ваши документы, дипломы? – Достаточно справки о перемены имени. Если бы я знала, сколько это породит проблем… — А какие проблемы это породило? – Это вызывает много вопросов, например на компьютерных курсах, где я училась. – Вы будете дальше там учиться? – Я пойду туда работать. – Кем? – Секретарем. Буду оформлять новых людей. Там очень интересно. Я сейчас закончила курсы как пользователь, а потом хочу получить полное компьютерное образование, чтобы потомработать. Я настойчивый человек, и знаю, что смогу. – Вы же потом еще отчество поменяли? – Просто, когда умер дедушка, мама плохо себя чувствовала, и попросила моего отца приехать на похороны и поддержать нас, но отец не приехал. Он вообще никакого участия в моей жизни не принимал, а дедушка был со мной с первого дня моей жизни, и отцом для меня фактически был он. – Вы знаете судьбу своего отца? – Знаю. Он женился вторично, и бросил вторую семью с четырьмя детьми. – Чем он занимается? – Рабочим работает, хотя у него высшее образование, он в НИИТИН был ведущим специалистом. – А когда он так понизил свою квалификацию? – Он не очень хорошо учился… — Странноватый был человек? – Да нет, скорее просто бездельник. – Не пил? – Нет, он не пьющий. Скорее он помешан на своем здоровье. Он никогда не перетруждал себя, давал нести маме сумки пополам с ним. – Почему мама разошлась с ним? – Они не сошлись по характеру. Маме было с ним очень тяжело. Но это было взаимное решение. – Он равнодушный человек? – Да. – И по отношению к своим другим детям тоже равнодушный? – Абсолютно. Сказал: «Пускай живут сами, они уже взрослые», хотя сын у него только что школу закончил. – Он одинокий? – У него большая квартира, которая ему досталась от его матери. – Но он ведет замкнутый образ жизни? – Собирается, вроде, жениться. Играет в волейбол в секции, занимается своим здоровьем. Другие люди его не интересуют. – Скажите, пожалуйста, порча все-таки была или не была? – Да это глупость. – Как это глупость! Это была тема, которая Вас очень беспокоила. Вы даже ходили к какой-то ворожее, чтобы снять порчу? – Я два раза ходила к ясновидящей и к целителю. Ясновидящая денег не взяла, но направила меня к своему ученику, который может освятить квартиру, прочитать молитвы, что делает священник вообще-то, а не целитель, а тот запросил с меня тысячу долларов. Я решила, что он потом делится с ясновидящей, поэтому она с меня денег не взяла. – И Вы успокоились? – Я ушла и поняла, что относительно порчи, это все глупость. – Когда Вы учились в институте, в аспирантуре, преподавали в институте, у Вас были хорошие отношения с людьми? – Да. Студенты меня любили. – А с коллегами? – Хорошие. Я не конфликтная. – У Вас ведь здесь были припадки. Вы их помните? – Я помню, что сознание уходило, а дальше ничего не помню. – Сколько было припадков? – Три раза это было. – Вы предчувствовали что-то необычное? – Нет. Я умываться пошла… — Вы сразу потеряли сознание или постепенно? – Постепенно, оно уходило. – Закружилась голова? – Потемнело в глазах. – Это было быстро или медленно? – Я не могу сказать, наверное, достаточно быстро. – И каждый раз так было? – Да. — Больше никаких необычных ощущений Вы не испытывали? – Нет. – Не боитесь, что опять будут припадки? – Нет, потому что чувствую себя гораздо лучше, крепче. – У Вас были какие-нибудь необычные ощущения, после того, как Вы пришли в себя в 33-й больнице? – Нет, только слабость очень сильная. – А голова, какая была? – Головокружения не было. – В 33-й больнице было какое-то состояние возбужденности, помните? – Я просто хотела позвонить домой. – Не было ли ощущения какой-то необычности вокруг? – Нет, я помню, как мы ехали в больницу, потом я понимала, что я нахожусь в больнице. — Какие вопросы у врачей?

— Скажите, пожалуйста, Вы говорили, что Ваш дядя может как-то завладеть Вашей квартирой, и был сторонником положить Вас в больницу? – Я не знала, на сколько тяжелое мое состояние было на тот момент, я наглоталась таблеток, а с дядей мы помирились, сейчас все хорошо.

— Собирались ли Вы выйти замуж, задумывались ли о семье? – Я задумывалась о семье, но не получилось, скажем так, не сложилось.

Обсуждение

Врач-докладчик. Статус больной при поступлении можно квалифицировать как депрессивный. Кроме характерной триады (сниженный, тоскливый аффект, психическая и моторная заторможенность), имеются потеря аппетита, нарушение сна, суицидальные попытки. Расценить это депрессивное состояние можно как эндореактивное. Ведущее место занимает психотравмирующая ситуация: смерть деда и матери, однако за эндогенность говорят нарушения сна с ранним утренним пробуждением и тоскливый аффект. Анализируя анамнестические сведения, мы можем сказать, что личность больной гипертимная: активность, оптимизм в течение всей жизни. Вместе с тем, нельзя не отметить диссоциированность эмоционального склада больной. Она гипертрофированно привязана к матери и совершенно эмоционально холодна в отношениях с окружающими ее людьми, будь то приятели, подруги или родственники. Можно отметить также отсутствие критики к ситуации, аморфность, нестройность ее мышления. Вместе с тем в личности больной мы видим и истерические черты: эгоизм, эгоцентризм, лживость, упрямство. Эпиприпадки явились следствием злоупотребления снотворными препаратами и резкой их отмены.

Диагноз: Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов у личности с истерическими чертами. Отравление седативными препаратами. Токсическая энцефалопатия, эписиндром.

Врач-невролог. Судя по энцефалограмме, настоящей эпилепсии здесь нет. Поэтому можно предположить псевдоприпадки психогенной природы. Когда больная рассказывала о втором приступе, то было ощущение, что она как будто готовилась к нему. Она говорила: «У меня появилось легкое головокружение, потемнело в глазах, я стала постепенно оседать». Потом, возможно, возникла тоническая фаза припадка. У больной выражен в личности истерический компонент. К сожалению, врачам не всегда возможно дифференцировать припадок. Если во время припадка удаётся посмотреть зрачки больной, то у пациентки с истерией они будут широкими, но всегда с реакцией на свет. А у настоящего эпилептика зрачки никогда не реагируют на свет. На сегодняшний день у этой пациентки в неврологическом плане нет никакой нозологической единицы, например, энцефалопатии. Что на сегодняшний день в статусе? Кроме очень высоких сухожильных рефлексов, симметричных, без патологических стигм, ничего нет.

А.А.Глухарева. Я думаю, что преморбидно это истеро-эпилептоидная личность. Больная несколько манерна, но это не шизофреническая манерность. Вполне приятная и доброжелательная пациентка. Интеллектуально сохранна. Окончила институт, аспирантуру. Была активная, даже несколько гипертимная. Увлекалась психологией, хотя училась в техническом вузе. Всегда была хорошо адаптирована, рисовала, осваивала новые специальности. Что касается ее состояния при поступлении. Я согласна с коллегой, что это реактивно спровоцированная декомпенсация ее личностных особенностей, которая усугубилась токсическим воздействием. Как истерическая личность, она всегда была привязана к матери. За сменами имён не стоит никакой паранойяльности. Это все на уровне примитивного истерического фантазирования. Больные с истеро-эпилептоидными чертами легко поддаются на всякие оккультные идеи. В её реактивной депрессии очень мало эндогенных черт. Тоска не имела витальности, нарушение сна были характерны для невротического уровня аффективных расстройств. Не было глубокого нарушения настроения, она охотно общалась со знакомыми. Такой быстрый выход — лишнее подтверждение острой реакции на стресс. Что касается судорожных припадков. Конечно, нельзя не учитывать массивную интоксикацию, а затем синдром отмены. Типично – это было бы на вторые-третьи сутки, здесь же на седьмой день. Возможно, судя по энцефалограмме, у неё была судорожная готовность. Я считаю, что это не эндогенная больная. Какая эндогенная больная будет так откровенно, так толково отвечать на вопросы? Сейчас она вполне компенсирована.

Ассистент кафедры (фонограмма повреждена) подробно обосновал на основании двухчасового общения с больной в токсикологическом отделении ГКБ № 33 на своем дежурстве, что пациентка, по его мнению, вообще не является психически больной. Ю.С.Савенко. Некоторая манерность больной отнюдь не истерическая. Угловатая моторика, косолапая походка. Больная интеллектуально развита, но в ней нет глубины чувств. Сила чувств и глубина — разные вещи. Глубина — это фактор времени, длительность. Она же легко отступала, когда возникали сильные эмоциональные реакции. Но самое главное это ее жизненный путь. Она же все время «ветвилась», «разволокнялась». В конце жалкий итог. Чего больная со своими способностями достигла? Те надежды, которые она подавала, рассыпались. А что касается наследственности, то достаточно вспомнить, каков её отец. Здесь, видимо, семейное шизотипическое расстройство.

И.С.Павлов. Подобная больная была на приёме у профессора Рожнова. Он ей сказал: «Идите и живите своей жизнью». Она пришла через пятнадцать лет, и оказалось, что все это время она обходилась без врачей. Наша больная тоже будет жить своей жизнью. Время от времени ей нужна поддерживающая психотерапия.

Ведущий. Начнем со статуса больной. Какая же тут истерия? Сидит монотонная больная с гипомимией. Все время монотонно говорит на одной и той же высокой ноте без модуляций. Кстати, то же отмечено и в статусе при поступлении, и на патопсихологическом тестировании. Все время уходит от объяснения причин, которые привели ее сюда: «Да, это все было глупостью». Можно предположить, что она диссимулирует? Можно. Когда пациент сохранен, и поведение, которое привело его в больницу, вызывает у него самого критическое отношение, то он не старается уйти от обсуждений этого. А там, где есть паранойяльная бредовая система, и больной не хочет о ней говорить, там всегда есть частичная или тотальная диссимуляция. Недаром с параноидным больным врачу иногда приходится беседовать часами, добиваясь откровенных ответов. Больной долго уходит от прямых ответов, отвечает на вопрос вопросом, а потом, когда убеждается в том, что врач его понимает и не является его врагом, из него «выливается» бред. Еще об ее «истерии». Допустим, здесь она «собралась», но в отделении она вела бы себя как истеричка. Однако нигде в статусе этого не отмечается.

Теперь о динамике ее болезни. Отец необычный человек, занят только своим здоровьем, безразличен ко всем своим детям. Живет один, занимается только собой. Дядя больной сообщил, что до 6 лет она была упрямым, но общительным ребёнком, затем стала эмоционально холодной, необщительной. Появилась чрезмерная привязанность к матери, которая отмечалась всю её жизнь. Учеба и работа всегда были успешными, а личная жизнь практически отсутствовала. Её заменила какая-то странная, безумная привязанность к матери. У нас здесь разбирались случаи, когда родители совершенно подавляли волю своих детей, держали их «на коротком поводке», не давали им жить самостоятельно и обрывали все связи своих детей с внешним миром. Эти люди часто имеют истеро-эпилептоидные черты, они очень тяжелые личности. Но в данном случае это не так. Мы не слышали, что у матери больной был бы такой характер. Лечащий врач сказала о диссоциированности больной. Если взять ее анамнез за последние годы, это действительно диссоциированность. С одной стороны она формально активна, а с другой она живет только интересами своей матери. В тридцать шесть лет она вдруг, нелепо истолковав слова подруги матери, решила, что та с корыстной целью крадёт из ее семьи жизненные силы, и все они должны скоро умереть. Мы знаем, что паранойяльные идеи возникают иногда внезапно на фоне эмоционального или соматического неблагополучия. Однако у нашей больной бредовые идеи появились за 2 месяца до смерти деда, а после его кончины на фоне реактивной депрессии получили дальнейшее развитие. Она, по -видимому, стала спасаться от воображаемого колдовства сменой имён, и у нее появилось паранойяльное, фактически бредовое поведение. По-видимому, у матери больной возник индуцированный психоз. Этот психоз обычно возникает у близких родственников больных, когда какой-нибудь член семьи «заражает» их своим бредом. Больная уговорила свою мать тоже сменить имя. То, как она нам это сейчас объясняет, вряд ли соответствует действительности. Она, потомственная православная, вдруг дважды меняет имя и отчество, берёт несколько имен, как католичка, и уговаривает мать взять еще одно имя. В дальнейшем её подозрительность распространилась и на дядю, который, якобы, хотел отнять у неё квартиру. Она внезапно завещает её подруге матери, с которой до этого общалась только по телефону. Я согласен с тем, что её депрессия не была эндогенной и даже вряд ли эндореактивной. Скорее просто реактивной. Думаю, что тогда преобладала общая тревожность, ипохондричность, а временами и возбуждение. Недаром её поведение вызывало опасения у близких. Непонятными также остаются множественные повреждения на теле при поступлении в эту больницу. Мотив суицида тоже странен и никак не сочетается с ипохондричностью. Известно, что у больных с маскированными соматоформными депрессиями бывают суициды. Но там всегда мотивами являются расстройства, характерные для глубокой эндогенной депрессии или ипохондрический бред. Здесь мы не наблюдаем ни того, ни другого. Всё это тоже относится к диссоциированности. Имел ли суицид демонстративный характер? На самом деле вряд ли, отравление было серьёзным. Элемент демонстративности (в нём нам призналась больная) был обусловлен именно отсутствием адекватного мотива. Демонстративность часто присутствует, когда нет глубоко изменённого аффекта. Если бы её поведение можно было увидеть дома, то многое стало бы ясным.

Итак, какой же диагноз? Проще всего обратиться к МКБ-10. Здесь может быть несколько вариантов: «Депрессивный эпизод средней степени»; «Бредовое расстройство»; «Кратковременная депрессивная реакция»; «Ипохондрическое расстройство»; «Бессонница неорганической этиологии»; «Параноидное (параноическое) расстройство личности» и пр. Однако если использовать традиционный клинический анализ, опираясь на известные психопатологические закономерности, то получается следующее. Отягощённая наследственность, резкая перемена характера в детском возрасте, стеничные черты личности, доведённая до абсурда привязанность к матери (что, в частности, чуть не закончилась завершенным самоубийством), характерный возраст появления персекуторных бредовых расстройств, нелепое их содержание, детали психического статуса, о которых говорилось выше. Всё это может свидетельствовать о дебюте параноидной шизофрении.

Что касается эпилептиформных припадков, то их можно отнести к редким артефактам. Видимо массивная дезинтоксикация и резкое выведение высоких доз препаратов, обладающих противосудорожной активностью, спровоцировало припадки. Однако до конца это остаётся неясным: большая отставленность припадков от момента отмены лекарств и их повторяемость. Я считаю, что больная нуждается в амбулаторном наблюдении и лечении небольшими дозами нейролептиков. Противосудорожные препараты можно постепенно отменить под контролем ЭЭГ.

Примечания

[1] Клинические разборы в психиатрической практике, под ред. А.Г.Гофмана – М.: МЕДпресс-информ, 2006, 704 с.

 

наверх >>>

 

Право на психическое здоровье как естественное право человека

М.А.Курбанов

Для обеспечения естественных прав человека необходима конституционно закрепленная обязанность государства заботиться о физическом и психическом здоровье каждого гражданина.

Правовая наука в России находится в плену одностороннего видения социальных явлений и ограниченного понимания общественных отношений. Это связано с тем, что столетиями юридическая наука утверждала и утверждает, что содержанием или предметом права являются общественные отношения, т.е. отношения, складывающиеся между людьми в связи с их деятельностью. При этом не указывалось прямо, что речь идет не вообще о праве, а только о писанном, позитивном праве.

Есть явления природы — врожденные и неизменные принципы универсального характера, свойственные доктрине «естественного права», и есть нормы, устанавливаемые государством, – сменяемые по мере развития отношений, складывающихся при традиционной деятельности человека, свойственные доктрине «позитивного права».

Цель естественно-правовой доктрины – ограничить притязания государства по своему усмотрению определять объем прав и свобод человека, не считаясь с необходимым для нормальной жизнедеятельности индивида набором прав, которые объективно присущи ему от рождения и поэтому являются неотъемлемыми, неотчуждаемыми, независимыми от государства. И хотя эти права принадлежат человеку от рождения, но «защищенность» им придает юридическая форма, т.е. форма закона. Поэтому эти права не могут быть противопоставлены государству, которое должно брать на себя функцию не только их защиты и обеспечения, но и их законодательного формулирования. Особое значение имеет запись этих прав в Конституции (1). Для естественно-правовых основ краеугольным камнем является личность.

Естественно-правовой доктрине противостоит позитивистский подход к природе прав человека и взаимоотношениям государства и личности, согласно которому права человека, их объем и содержание определяются государством, осуществляя по отношению человека патерналистские функции.

Для позитивистского подхода, как отмечал Н.М. Коркунов, личность сама по себе – ничто.

Акцентируя внимание на формализованном (позитивном) праве, относящемся к общественной деятельности человека, правовая мысль потеряла главное из жизненных ценностей – биологию. По мнению В.И. Левченко, этот объект как часть естественного права, существующий по законам природы, особенно был заслонен в эпоху Возрождения другими объектами писаного права, со временем приобретшего абсолютное значение в жизни человека, общества и государства: собственность, власть, религия.

Юридическая наука замкнулась на правовой регулятивности практической деятельности людей, осуществляемой для его биологического, психического и духовного жизнеобеспечения (2).

Не осознавая истоков беды и ложный, не правильный путь, сталкиваясь с опасными последствиями НТР, мы продолжаем поступать по старому: естествознание разрушением материального мира, а юриспруденция – регулированием такой деятельности и попытками устранения негативных ее последствий. Юридическая наука оказалась в плену и в сфере действия писаного права.

Писаное право должно применяться и развиваться, только подчиняясь явлениям естественных законов природы.

Функционирование государства, т.е. действие его структур должно подчиняться требованиям общественных интересов. В их ряду есть жизненные приоритеты нации, главный из которых – физическое и психическое здоровье граждан.

Также В.И. Левченко подчеркивает, что катастрофическое положение со здоровьем населения России – это следствие многих факторов, включая наследование от советского государства, игнорирование естественных прав человека и следование устаревшей стратегии в области охраны жизни и здоровья граждан.

Это связано еще и с тем, что государство всегда рассматривалось вопреки очевидным фактам, как надежный защитник интересов граждан и посему не могло быть объектом критики и тем более субъектом деликтных отношений.

Древние римляне, например, считали, что «дух и мудрость народа отражаются в его законах» (3). О правовых актах, которые сегодня действуют, включая и акты по охране здоровья, мы сказать подобное не можем. Можно полностью согласиться с А.Собчаком, который подчеркнул, что сегодня нормативные акты наполнены расплывчатостью, нечеткостью, обилием призывов и обращений. Отсюда — …слабость и несовершенство государственных средств защиты гражданина.

Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии со ст. 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основ), охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи (ст. 17 Основ).

Декларативность этих норм прослеживается в глобальном разрушении природы и угрожающем ухудшении физического и психического благополучия нации. Если касаться вопросов политики в области психического здоровья и оказания услуг, то здесь дела обстоят еще хуже. За последнее десятилетие в стране отмечен беспрецедентный рост числа, прежде всего, непсихотических психических расстройств, расстройств личности, обращений граждан за оказанием психиатрической помощи (4). Это связано с тем, что государственная политика по охране психического здоровья населения направлена не на сохранение и укрепление психического здоровья населения, а на предоставление медицинской помощи в случае утраты здоровья. И то по минимуму. Психические и поведенческие расстройства составляют по подсчетам 12 % глобального бремени болезней, и в тоже время бюджеты на лечение психических заболеваний в большинстве стран составляют менее 1% от общего объема расходов на здравоохранение (5). Поэтому страдания продолжаются, а трудности возрастают. Это естественно. Никому еще не удавалось справиться со следствием, не устранив причины.

Как мы видим, между содержанием законодательных норм и существующими реалиями нет никакой взаимосвязи. И это связано с тем, что политика проводилась и проводится не с высот конституционных обязанностей государства заботиться о здоровье здоровых людей, а с ориентацией на лечение уже заболевших.

«На протяжении многих десятилетий, — писал ученый медицины Д. Соколов, — у нас в стране проблемы здравоохранения решались и сейчас решаются не с позиций охраны здоровья людей, а с точки зрения лечения больного человека» (6). Конечно, последним заниматься надо. Но надо понимать, что здесь тупик для медицины и государства.

Гражданский кодекс Российской Федерации (п.1 ст.150) называет здоровье в ряду принадлежащих гражданину от рождения неотчуждаемых и не передаваемых иным способом нематериальных благ.

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах 1966 года (п.1 ст.12) провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. Тем самым декларировано право человека на здоровье и даже на соответствующий уровень этого блага. Человек – единственный носитель этого блага. Его нельзя запретить, лишить этого права его носителя или ограничить в этом праве. Им обладают и психически здоровые, и больные. В этом смысле право на здоровье, включая психическое здоровье, ассоциировано с правом на жизнь, следуя ему, и понятием правоспособности. Ограничение или утрата дееспособности не лишают и не умаляют права на психическое здоровье, как и самого этого блага.

Право на психическое здоровье является естественным правом человека. Психическое здоровье есть высшее первостепенное благо человека, без которого в той или иной мере утрачивают значение многие другие блага, ценности.

Именно поэтому, для обеспечения естественных прав человека необходима конституционно закрепленная обязанность государства заботиться о физическом и психическом здоровье каждого гражданина и целенаправленная политика по сохранению, укреплению психического здоровья и пресечению действий, создающих угрозу нарушения права в будущем.

Литература

  1. Общая теория прав человека. Е.А. Лукашева. – М., 1996. – С. 11-13.
  2. Левченко В.И. Безумие науки и кризис права в России. М., 2002, С. 18- 136.
  3. L. De-Mauri.Op. cit., p. 135.
  4. Полищук Ю.И. Вопросы психического здоровья и психиатрической помощи на страницах российской прессы // Независимый психиатрический журнал. 2001. № 2. С. 23.
  5. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001, С. 3.
  6. Строит. Газ. 1988, 28 авг.

 

наверх >>>

 

Политика психического здоровья в России и ее приоритеты [1]

Ю.С.Савенко

Определение здоровья Всемирной организации здравоохранения как «полного физического, душевного и социального благополучия» не может пониматься буквально. Оно не подходит для бедных стран, игнорирует хорошо известный факт, постоянно подтверждаемый опытом эмиграции, что для людей значимее не абсолютные, а соотносительные величины удовлетворения их потребностей. Поэтому корректнее было бы говорить не о «полном», а об «относительном» … благополучии. Наконец, ВОЗовское определение расходится с естественным словоупотреблением, с которым следует считаться, как отнюдь не произвольным. Обыденный язык под здоровьем понимает антоним физической, соматической, т.е., телесной болезни. Распространять понятие здоровья на социальное благополучие – значит, идя буквально за метафорой, использовать крайне общий (метатеоретический) смысл, что облегчает как социологизацию биологического, так и биологизацию социального. Столь общий одномерный подход релятивизирует качественные различия, он абсолютизирует функциональное. Утрачивается специфика предмета любой сферы деятельности, в частности, сама принадлежность к медицине. ВОЗовское определение здоровья 1946 года так же архаично, как ВОЗовское определение социальной психиатрии 1952 года. Это не столько научное определение, сколько политическая декларация в торжественном стиле, как раз для Устава международной организации. Не нарушая конвенционального характера ВОЗовского определения, следует отметить, что это определение здоровья содержит в себе и психическое здоровье.

Но границы психического здоровья намного проблематичнее, динамичнее и шире, чем здоровье в медицинском смысле. Если мы сопоставим две пары понятий: «болезнь и психическая болезнь» и «здоровье и психическое здоровье», то вместо обычных параллелизма, пропорциональности, аналогии, увидим топологическую инверсию: психическая болезнь – один из многих классов болезней, но психическое здоровье значительно шире здоровья в общеупотребимом медицинском смысле слова. Другими словами, психическое здоровье – это далеко не только медицинская проблема. Психическое здоровье обеспечивается всем устройством общества, его устремлениями, его идеологией, его атмосферой, его социальной политикой, его взаимоотношениями с природой и международным сообществом.

Политика психического здоровья осуществляется широким комплексом скоординированных правовых и административных мер: организационных собственно медицинских и широко понятых профилактических, начиная с программы дестигматизации. Эти усилия идут навстречу и переплетаются с многообразными инициативами снизу – самих пациентов и их родственников и различных общественных организаций. Выяснение и понимание этих процессов во всей их конкретности позволяет сформировать осмысленную концепцию содействия их естественному развитию. Навязывание догматически жесткого плана действий, попытки управления вместо регуляции, глубоко деструктивны. Задача регуляции – поддерживать общее благоприятное направление идущих процессов и преодоление возникающих по ходу дела сбоев. Теория управления уже на уровне математических моделей показала неоспоримое преимущество децентрализации, свободы поиска путей достижения общей цели, гибкой регуляции вместо управления, коррекции самих планов в соответствии со складывающейся обстановкой.

Ключевое значение психического здоровья подчеркивается в резолюциях Совета Европейского Союза и ВОЗ в течение последних 30 лет, начиная с 1975 года. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала «установить политику, программы и законодательство в области психического здоровья, основанные на современных знаниях и уважении прав человека». «Государства несут ответственность за уделение проблемам психического здоровья приоритетного внимания в своих планах в области здравоохранения». В 2004 г. вышла монография "Mental Health: Global Policies and Human Rights" под редакцией Peter Morral и Mike Hazelton, 10 глав которой посвящены этой проблеме в – Великобритании, США, Австралии, Италии, Египте, Индии, Бразилии, России, Китае и Мозамбике. Глава о России была написана нами в историческом контексте по эпохам от истоков до 2002 г.

Еще в 1999 г. на конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Гамбурге в содокладе о тенденциях развития российской психиатрии глазами РОП и НПА России мы отметили амбитендентность развития по всем основным направлениям с необратимостью основных перемен. Это, прежде всего, принятие закона о психиатрической помощи, самостоятельность регионов и возникновение НПА России. Хотя с 1995 года демократические реформы пошли вспять, отмеченный сдвиг сохраняется. От попыток ликвидации НПА России в 2001-2004 гг. пришлось отказаться.

В 2001 г. в 3 и 4 выпуске «Независимого психиатрического журнала» мы подняли тревогу в работе «Признаки упадка отечественной психиатрии», где на примере некоторых ведущих психиатров страны показали, как начинается и нарастает подмена научного подхода идеологическим и коммерческим с выхолащиванием научно-исследовательской, лечебно-профилактической и судебно-психиатрической практики и выдачи дипломов.

Мрачная картина результатов проведенного в 2003 году независимого мониторинга соблюдения прав человека в 93 психиатрических больницах 61 региона России, опубликованного в 2004 г. на русском и английском языках («Права человека и психиатрия в современной России», МХГ — НПА, 2004), оказалась не мрачнее данных Минздрава, но оставлена Правительством без всякого внимания. Между тем, главная и основная причина – нищенское финансирование: более чем вдвое ниже минимальной нормы, а в иных местах хуже, чем нормы пенитенциарных учреждений.

Принятие «сверху» в 2005 году 122 закона, снявшего из многих законов, в том числе закона о психиатрической помощи, государственные гарантии обеспечения достойного уровня оказания психиатрической помощи, легитимизировало статус кво – критическое положение вещей в этой сфере. Оправданием этого закона были нереалистический популистский характер прежних гарантий и переход на рыночные отношения. Однако неподготовленность такого перехода, отсутствие системных изменений, глубокое недоверие к процессам самоорганизации, ставка на авторитарную модель, превратили кризисную ситуацию в хроническую.

В 2005 году в Женеве на русском языке вышел «Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству». Такие сборники неоднократно издавались и раньше, но они постоянно дополняются. В последнем справочнике важно отметить четкую формулировку относительно роли законодательства в «создании системы защиты людей с психическими расстройствами от дискриминации и других нарушений прав человека со стороны правительства и физических лиц…». Тем самым обосновывается необходимость помимо вневедомственного государственного еще и общественного контроля.

Принятие за последние годы серии важных законов вопреки общественным протестам и все чаще без общественного обсуждения стремительно подтачивает в глазах общества легитимность всей системы. Наивный волюнтаризм похож на первокурсника, который не учил сопромата.

Активные попытки в 2001 г., 2003 и 2005 годах внести в закон о психиатрической помощи изменения, которые сужали его демократические завоевания, удалось приостановить силами широкой общественности с опорой на международное право.

В 2005 году РОП сделало важный шаг публикацией в своем журнале («Социальная и клиническая психиатрия», 2005, 3, 94-102) Европейского Плана действий по охране психического здоровья, а в Интернете каждый может познакомиться с Европейской Декларацией по охране психического здоровья, на основе которой разработан План действий. В Декларации, как международном документе, важна подпись российского министра здравоохранения под признанием «психического здоровья и психического благополучия», а также профилактики, лечения и реабилитации лиц с проблемами психического здоровья «приоритетными задачами». Хотя еще расплывчато сформулирован 12 пункт – оценка эффективности, это еще один шаг в сторону повышения подотчетности правительств в области психического здоровья нормам международного права.

Очень сомнительно, что наш министр здравоохранения и другие властные структуры понимают важнейшую роль психического здоровья для страны, тем более в качестве своей обязанности. Это видно по дополнительному финансированию социально-значимых сфер медицины спустя год после подписания Декларации (январь 2005 г. в Хельсинки), которым психиатрия была обойдена. Информацию об этом озвучил на Президиуме РОП в марте 2006 года проф. Ю.А.Александровский, всячески оправдывая главного психиатра-эксперта Минздрава акад. Т.Б.Дмитриеву, риторика и внутриполитические возможности которой после 14 съезда психиатров России не воплотились в дело.

Таким образом, Россией не выполнен даже исходный пункт Европейского Плана действий по охране психического здоровья. Это отражает отсутствие национальной стратегии в области психического здоровья. Наиболее соответствовавшая этому именованию «Программа неотложных мер ….», как известно, была профинансирована на 0,2%. С тех пор о выполнении этих еще более неотложных мер Министерство здравоохранения, несмотря на вовлечение в его орбиту проблем социального развития, несмотря на приток средств, позволивших вчетверо увеличить военный бюджет, даже не вспоминало. Между тем, с 2000 года треть капитального фонда психиатрических больниц даже официально считается непригодной к эксплуатации по санитарным нормам.

Другой впечатляющий пример приводит д-р В.А.Фукалов, главный врач Черняховской специализированной больницы с интенсивным наблюдением. Высокая непосредственная опасность жизни и здоровью пациентов и персонала таких больниц из-за недоукомплектованности охраны в 4,5 раза, в лучшем случае более чем в 2 раза, а главное – запрет помогать персоналу в случае нападения, что ставит дежурные смены в положение заложников, не озаботило в течение более чем 10 лет ни одну государственную инстанцию от администрации Президента до Генеральной прокуратуры, несмотря на постоянные обращения главных врачей (2006 г.).

14-летняя история нефинансирования создания Службы государственного контроля, независимой от органов здравоохранения, — прозрачная и точная модель имитации нашими властями усилий и деятельности, вместо исполнения собственных законов. А ведь 38 статья закона о психиатрической помощи – гарантия исполнения всего закона для пациентов психиатрических стационаров – самой уязвимой категории граждан. Но мысль обратиться в суд по этому поводу пришла только киргизским коллегам и принесла им победу.

Российская психиатрия вслед за всем миром двинулась по пути максимального приближения психиатрической помощи к населению, преобладанию амбулаторной помощи над стационарной, введению полустационаров, опоре на сообщество и т.п., — фактически по пути, сформулированному Павлом Якобием еще в 1900 году, по пути, который она уже проходила, обгоняя весь мир, в 1924-1935 годах под руководством Льва Марковича Розенштейна.

Тогда этот путь вдохновлялся принципами профилактики и психогигиены, но привел к столкновению с интересами советского государства, которое ни во что не ставило личность в ряду приоритетов. Профилактика и психогигиена питались идеалами не демократического, а тоталитарного устройства и вмешательство психиатрии в производство, проблемы профессиональных вредностей, экологии и т.д. в сочетании с расширительной диагностики той формы «мягкой шизофрении», которая начинается исподволь, без предшествующего в юности шуба, привели это направление к разгрому на Втором съезде психиатров 1936 года.

Сейчас в начале сходного цикла хорошо видно, что он питается, прежде всего, идеологией ресурсо-сбережения, а также опытом богатых устоявшихся западных демократий. Наш авторитарный и коррумпированный контекст поглотит всю экономию, которая заложена в этом внутреннем ресурсе, не заботясь о сути дела.

Что касается НПА России, то не только приоритеты, — вся ее деятельность соответствует основным целям и задачам Европейского Плана действий по охране психического здоровья. Однако масштабы ее деятельности ограничены ничтожным бюджетом и попытками изоляции. Понятно, насколько трудно бороться за реализацию общественного контроля, когда не осуществлен даже вневедомственный государственный контроль.

Давно стало ясным, что государство, в принципе, не в состоянии справиться с проблемами психического здоровья без усилий общества, без его активной позиции к самоорганизации для участия в этой осмысленной деятельности. Путь к психическому здоровью неизбежно лежит через правовое общество.

В наших условиях необходим прогноз неизбежных издержек и их предупреждение. Иначе это будет очередная имитация, бумажное предприятие, пиара ради. Наш качественно другой контекст может изменить до неузнаваемости результаты любого самого лучшего начинания. Поэтому совершенно необходимо вместо закрытой кулуарной практики привлечение к обсуждению и решению всех серьезных вопросов и контролю за их исполнением представителей обеих всероссийских психиатрических организаций и организаций родственников и пациентов психиатрической службы с четкой приоритетной задачей прогноза различных стадий реализации обсуждаемых программ.

Каковы национальные приоритеты России в области психического здоровья с нашей точки зрения?

Наиболее фундаментальной и первоочередной была бы система следующих мер:

во-первых, прекращение использования числа раскрытых правонарушений в качестве критерия оценки работы органов внутренних дел и обеспечение гарантий исполнения запрета признательных показаний в качестве доказательных, что – как уже не раз подчеркивал акад. А.И.Воробьев – положило бы конец массовому использованию пыток;

во-вторых, создание профессиональной армии, что минимизировало бы дедовщину в армии, число самоубийств и, таким образом, ежегодные небоевые потери, а также посттравматическое стрессовое расстройство в результате службы в армии;

в-третьих, реформа пенитенциарных учреждений, которые продолжают оставаться рассадником туберкулеза и пограничных психических расстройств.

Что касается непосредственно психиатрической помощи, то это:

  1. устранение в качестве безотлагательной меры проволочек с бесплатными лекарствами;
  2. наделение главных врачей правом распоряжаться выделенными средствами, исходя из реальных приоритетов;
  3. в сочетании с увеличением финансирование, по меньшей мере, вдвое;
  4. реализация 38 статьи закона о психиатрической помощи;
  5. борьба со стигматизацией, начиная с детских книг, и дискриминацией;
  6. создание режима наибольшего благоприятствования общественным организациям родственников психически больных и самих пациентов;
  7. реализация невыполненной программы неотложных мер на 1996-1998 годы;
  8. принятие закона об общественном контроле;
  9. принятие закона о негосударственной экспертизе.

Наивно рассчитывать на правовую регуляцию посредством законов, которые кулуарно пишутся силовиками как министерские инструкции или воинские уставы для солдат. Чтобы закон заработал, надо найти для него консенсус в обществе, а это значит – разрабатывать его с реально независимыми общественными организациями.

Мы отдаем себе отчет в мере реалистичности таких задач в современных условиях, но убеждены в необходимости неослабевающего профессионального и общественного прессинга в этом направлении.

Примечания

[1] Оба помещаемых в этом разделе текста представляют выступления на международной научно-практической конференции прибалтийских стран «Психическое здоровье и гражданское общество», Калининград, 31 мая — 3 июня 2006 г.

 

наверх >>>

 

Роль неправительственных организаций в достижении «максимально возможного уровня психического здоровья»

Л.Н.Виноградова

Европейский план действий по охране психического здоровья очередной раз подчеркнул роль неправительственных организаций в процессе реформирования различных секторов общества, осуществления принципа социальной справедливости, учета мнения потребителей услуг и т.п.. Эта тенденция в последнее время прослеживается во всех международных документах, однако в России роль гражданского общества еще в достаточной степени не осознана представителями государственной власти. Между тем, потенциал имеющихся неправительственных организаций достаточно высок, и его игнорирование не просто затрудняет процесс реформ, но делает их в принципе невозможными. Как сказал один из известных правозащитников по поводу проведения военной реформы, которая также идет фактически без всякой обратной связи с обществом: «Это все равно, что пытаться сшить костюм на нестандартную фигуру без примерки».

За последние 10-15 лет в стране появилось и эффективно работает множество общественных организаций, как профессиональных, объединяющих специалистов, работающих в сфере психического здоровья, так и непрофессиональных, заботящихся об улучшении качества помощи, соблюдении прав пациентов и повышении качества жизни людей с психическими расстройствами. Одна из таких организаций — Московский Клубный Дом «Душа человека» даже пыталась в конце 1990-х годов создать коалицию неправительственных организаций, работающих в сфере психического здоровья. Однако четко сформулировать общую объединяющую цель не удалось, и коалиция осталась только на бумаге. Тогда условия еще не созрели, сейчас – в период реформирования психиатрической службы страны – эта задача более чем актуальна. Условия участия неправительственных организаций в разработке и реализации политики психического здоровья населения, а также определении основных принципов работы психиатрической службы страны и реформирования психиатрических учреждений, приближения их к населению, в значительной мере зависят от нашей собственной активности.

Итак, что же могут сделать неправительственные организации для того, чтобы способствовать реформированию психиатрической службы, обеспечить гражданам «максимально возможный уровень психического здоровья» и соблюдение прав при оказании психиатрической помощи? Здесь следует учесть, что политика российских властей в отношении неправительственных организаций в течение последних лет претерпела весьма существенные изменения. Если в начале – середине 1990-х годов неправительственные организации достаточно широко сотрудничали с органами государственной власти, то с 1995 года постепенно начал нарастать режим закрытости, игнорирования, а в последнее время – дискредитации и попыток ликвидировать действительно независимые неправительственные организации. Новый закон о неправительственных организациях, вступивший в силу 18 апреля 2006 года, существенно расширяет возможности государственного контроля за их деятельностью, вводит их государственное регулирование. Возможности неправительственных организаций влиять на органы государственной власти и общественное мнение через СМИ, также существенно сократились.

Поэтому неправительственные организации России должны искать новые пути участия в жизни общества, использовать новые механизмы влияния на государственную власть, контроля за соблюдением прав человека. Важнейшим элементом этого процесса является использование международных механизмов воздействия на ситуацию, а также использование потенциала созданных в стране сетей неправительственных организаций, в том числе работающих в сфере психического здоровья. Мы считаем необходимым, чтобы ВОЗ расширяла контакты с неправительственными организациями и учитывала в своих решениях полученную от них информацию.

По нашему мнению, основные действия, которые могут предпринять НПО, работающие в сфере психического здоровья, сводятся к следующему.

1. Сотрудничество с международными организациями, имеющими право на контроль за соблюдением прав человека – напр.. Европейский Комитет по предотвращению пыток и жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения и наказания, Комитеты ООН и т.д.

Представители НПА России встречаются с членами Европейского Комитета по предотвращению пыток во время каждого их визита в Россию и обеспечивают их независимой информацией о состоянии дел в российских психиатрических учреждениях, которую они потом можно проверить. В результате, инспекционные визиты становятся более целенаправленными, а составляемые затем отчеты и рекомендации – более конкретными и лучше учитывающими специфику российской действительности.

2.Составление альтернативных докладов в международные организации;

Российские неправительственные организации уже давно освоили практику написания докладов с оценкой официальных докладов, которые регулярно подает Правительство Российской Федерации в различные международные организации. Позитивным примером такой деятельности является представление в 2003 году в Комитет ООН по социально-экономическим и культурным правам альтернативного доклада, подготовленного коалицией правозащитных организаций, с участием НПА России (Россия: международные обязательства в области социально-экономических прав. – М., 2005; Russia: the International Obligations in the Field of Social and Economic Rights – Moscow, 2005).

В 1973 году СССР ратифицировал Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), статья 12 которого гарантирует гражданам право на наивысший достижимый уровень психического здоровья (или право на получение качественной психиатрической помощи).

Согласно толкованию Комитета по экономическим, социальным и культурным правам ООН, это право включает следующие взаимосвязанные элементы:

1) Доступность – учреждения и услуги здравоохранения должны быть доступны каждому человеку в необходимом для него количестве (отсутствие дискриминации – доступность для всех; физическая доступность – физическая досягаемость для всех, особенно легко уязвимых и малообеспеченных слоев населения; экономическая доступность – принцип справедливости; доступность информации);

2) Приемлемость – соответствие принципам медицинской этики и культурным критериям;

3) Качество – высокое качество услуг, приемлемость с научной и медицинской точки зрения.

В представленном Россией в 2003 году четвертом периодическом докладе о выполнении Международного Пакта об экономических, социальных и культурных прав Российской Федерацией в большом разделе, посвященном ситуации в здравоохранении (120 пунктов), о психическом здоровье не было сказано ни слова, за исключением ссылки на законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О наркотических средствах и психотропных веществах», а также короткого уточнения в пункте об общей заболеваемости населения (п. 382): «… не снижается тенденция к росту психических нарушений, заболеваемости населения алкоголизмом». В ответ на специально сформулированный Комитетом ООН вопрос: «Какие меры принимаются для защиты прав пациентов психиатрических учреждений, особенно для того, чтобы они не подвергались какому-либо жестокому или унижающему достоинство обращению?», последовало пространное изложение некоторых положений закона о психиатрической помощи, включая даже указание на то, что «государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» (ст. 38). Добавить, что указанная в законе Служба в течение более 10 лет так и не создана, российские официальные лица не посчитали нужным.

В альтернативном докладе, представленном в Комитет ООН российскими неправительственными организациями была дана развернутая картина состояния дел по всем статьям Пакта, а также сделаны критические замечания по поводу представленных официальных данных. В комментариях к 12 статье относительно права граждан на наивысший достижимый уровень психического здоровья, в частности, отмечалось, что «финансирование психиатрической помощи осуществляется на недостаточном уровне; специальные психогериатрические и сомато-психиатрические койки развернуты лишь в четвертой части регионов России; реализация принципа приближения психиатрической помощи к населению затруднена большим количеством регионов с низкой плотностью населения и неразвитостью транспортных связей, и значительная часть населения России (Европейский Север, Восточная Сибирь и Дальний Восток не имеет возможности своевременного получения психиатрической помощи». Говорилось и о том, что последняя программа совершенствования психиатрической службы не предусматривает ни строительства новых, ни существенной модернизации имеющихся психиатрических учреждений, как не планирует и создания общежитий для лиц с психическими расстройствами, утративших социальные связи. Все эти материалы на русском и английском языках доступны на сайте: www.seprava.ru.

В качестве причин бедственного положения в области здравоохранения в России, помимо традиционной недостаточности финансирования, неправительственные организации назвали сохраняющуюся закрытость и командно-административной характер системы здравоохранения. По мнению экспертов, ее отличают следующие особенности:

— неэффективно используемые ресурсы;

— игнорирование пациента, как центральной фигуры здравоохранения, и его прав;

— игнорирование предложений общественных организаций;

— отсутствие конкуренции;

— закрытость – информационная, оценочная, статистическая, научная и пр.;

— отсутствие статистики врачебных ошибок, их объективного анализа и самокритики, позволяющей отрасли развиваться;

— корпоративность – невозможно добиться правдивого рассказа о том, что произошло с тем или иным пациентом, не существует независимых от системы здравоохранения экспертных учреждений, способных объективно по закону оценить качество медицинской помощи.

Содержание представленных докладов настолько отличалось друг от друга, что один из правозащитников, участвовавших в заседании Комитета в качестве наблюдателя, сказал: «Такое впечатление, что мы с нашим правительством живем в разных странах». Комитет ООН высоко оценил работу неправительственных организаций, и включил некоторые их данные в заключительные рекомендации Российской Федерации. В своем заключительном слове председатель Комитета г-жа Вирджиния Дандан заявила, что альтернативный доклад российских НПО – «лучший доклад НПО за всю историю Комитета и послужит в будущем моделью для других организаций».

3. Мониторинг ситуации в стране, включая мониторинг законодательства, на основе использования сетей региональных организаций.

НПА России постоянно проводит мониторинг законодательства, отслеживая принятие новых законодательных актов и комментируя их в своем журнале. Разветвленная сеть региональных представителей позволяет своевременно откликаться и на региональное законотворчество, если оно нарушает права людей с психическими расстройствами или право на психическое здоровье. Последний пример – публикация в 1-ом выпуске журнала за 2006 г. критического комментария руководителя юридической службы НПА России Ю.Н.Аргуновой по поводу нормотворческих инициатив министерства здравоохранения Республики Татарстан относительно создания банка данных о лицах, состоящих под наблюдением психиатра.

Проведенный НПА России и Московской Хельсинкской группой совместно с сетью региональных правозащитных организаций в 2003 году мониторинг соблюдения прав человека в психиатрических учреждениях страны стал первым примером крупномасштабного общественного контроля за деятельностью государственных учреждений в области психического здоровья, позволил выявить имеющиеся болевые точки в деятельности стационарной психиатрической службы и разработать соответствующие рекомендации по их устранению. Проведение таких мониторингов должно превратиться в повседневную практику контроля, необходимого для соблюдения прав пациентов и дальнейшего совершенствования психиатрической помощи.

4. Тщательное документирование отдельных случаев нарушения прав человека в области психиатрии, использование их в качестве прецедентных для обращения в российский суд (в том числе Конституционный), Европейский Суд, международные организации.

Так выигранное заявительницей с помощью екатеринбургской общественной организации «Сутяжник» дело «Ракевич против России» позволило не только вынести решение о недопустимости недобровольного содержания и лечения человека в психиатрическом стационаре без соответствующего судебного решения, но и приблизить российское законодательство в области психиатрии к европейским стандартам. Экспертиза законопроекта о наделении гражданина правом самостоятельно обращаться в суд с жалобой на недобровольное стационирование была опубликована в последнее выпуске Независимого психиатрического журнала, а сам законопроект в ближайшее время поступит в на обсуждение Государственной Думы.

5. Подготовка ежегодных докладов по соблюдению прав пациентов психиатрической службы и распространение их среди депутатов Государственной Думы, членов Правительства и др. органов государственной власти.

Подготовка ежегодных докладов, как общих — по всем направлениями соблюдения прав человека, так и тематических – по отдельным сферам нашей жизни, — одно из основных направлений деятельности неправительственных организаций. Практика подведения итогов в конце года дисциплинирует как государственные органы, деятельность которых отражается в отчетах, так и общественные организации, которые эти отчеты составляют. Совместное обсуждение докладов позволяет сблизить позиции, определить сферы сотрудничества и наметить возможные совместные действия. Распространение докладов среди ответственных представителей законодательной и исполнительной власти обеспечивает их той обратной связью, которая необходима для того, чтобы не отрываться от реальной ситуации и корректировать свою деятельность с учетом нужд общества.

6. Инициирование общественных слушаний в Государственной Думе РФ по наиболее важным вопросам психического здоровья.

7. Создание коалиций неправительственных организаций для продвижения идей по защите прав пациентов.

8. Сотрудничество с организациями пациентов и их родственников в деле улучшения качества психиатрической помощи и уменьшения стигматизации.

9. Выпуск популярной литературы для населения, направленной на преодоление недоверия к психиатрии и психиатрам, дестигматизацию лиц с психическими расстройствами.

Выпущенный несколько лет назад Независимой психиатрической ассоциацией России комплект популярных брошюр для населения «Что нужно знать о психическом здоровье?» оказался чрезвычайно востребованным как населением в целом, так и профессионалами в области психического здоровья. Со всех концов страны нам приходят благодарности за эту работу и предлагаются новые темы для освещения. Между тем, брошюры были изданы на средства, выделенные Институтом Открытое Общество (Фонд Сороса), «враждебной организацией», буквально выдавленной из страны. А вот наше правительство, министерство здравоохранения и социального развития, региональные органы исполнительной власти денег на программу просвещения населения в области психического здоровья и дестигматизации людей с психическими расстройствами не выделяют. Наша общая задача – найти средства на издание и бесплатное распространение популярной литературы по психическому здоровью, прежде всего, в учебных и медицинских учреждениях.

10. Сотрудничество с правозащитными организациями в деле защиты прав пациентов.

Многие правозащитные организации грешат выраженной антипсихиатрической направленностью, и порой не только обостряют своей деятельностью и без того напряженные отношения между обществом и психиатрической службой, но вредят тем, кто обращается к ним за помощью. Однако это не значит, что следует вступать с ними в отношения конфронтации. Опыт проведения мониторинга показал, что непосредственное знакомство правозащитников с деятельностью психиатрических учреждений, диалог с представителями психиатрической службы существенно улучшили взаимоотношения психиатров и правозащитников. Правозащитники перестали смотреть на психиатров как на злодеев, которые мечтают только о том, чтобы упрятать человека в «психушку», «заколоть лекарствами» и «отнять квартиру». А психиатры увидели, что отношения сотрудничества гораздо выгоднее и могут принести пользу и пациентам, и им самим.

11. Сотрудничество с государственными правозащитными структурами – Уполномоченным по правам человека в Российской Федерации, Советом при Президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и соблюдению прав человека, и использование их возможностей для улучшения ситуации с соблюдением прав пациентов.

Именно конструктивное сотрудничество НПА России и других общественных организаций с Уполномоченными по правам человека в Российской Федерации – О.О.Мироновым и В.П.Лукиным сделало возможным реализацию статьи 38 закона о психиатрической помощи о создании Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Идея о создании Службы под эгидой Уполномоченного по правам человека в РФ прошла все необходимые согласования, подготовленная поправка в закон об Уполномоченном в ближайшее время поступит в Государственную Думу РФ, а НПА России уже проводит семинары по основам психического здоровья и правовым основам оказания психиатрической помощи для сотрудников аппаратов уполномоченных по правам человека, как наиболее вероятных сотрудников этой Службы.

Поддержка государственных правозащитных структур позволяет при необходимости быстро организовать проверку жалоб, особенно если они касается массового и грубого нарушения прав человека. Заседания Совета при Президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и соблюдению прав человека под председательством Эллы Памфиловой превратились в своего рода переговорную площадку между высокопоставленными представителями государственной власти и гражданского общества. Здесь они встречаются на равных и – в отличие от многих других мест – пытаются понять друг друга и найти взаимоприемлемые пути решения общих проблем.

12. Сотрудничество с независимыми СМИ и использование Интернет-сайтов для распространения информации о случаях нарушения прав пациентов и своей деятельности.

Сотрудничество с представителями средств массовой информации – актуальная проблема неправительственных организаций. Повышенный интерес к нарушениям прав человека и деятельности правозащитных организаций, характерный для 1990-х годов, постепенно сменился вниманием лишь к ярким злоупотреблениям, «жареным» фактам, и полным игнорированием или даже попыткой очернения деятельности правозащитников. Тем не менее, НПА России продолжает попытки вовлечь журналистов и, особенно, тележурналистов в кампанию по пропаганде психического здоровья и дестигматизации людей с психическими расстройствами. Пока, к сожалению, больших успехов добились антипсихиатрические организации, в частности, Гражданская комиссия по правам человека. Тезис о том, что «здоровых людей помещают в психиатрические больницы» (как утверждают некоторые правозащитные организации), звучит гораздо заманчивее для представителей СМИ, чем наши скучные разъяснения о том, что при помещении нездоровых людей в психиатрические больницы случаются нарушения закона и прав пациентов. Пока мы не научимся преподносить журналистам нужную нам информацию в привлекательном для них виде, антипсихиатры будут опережать нас в масс-медийном пространстве.

Серьезным ресурсом распространения независимой информации стал правозащитный портал – Права человека в России: human rights on line – www.hro.org Созданный в конце 1990-х годов молодыми сотрудниками Российского исследовательского центра по правам человека, впоследствии организовавшими правозащитную организацию «Информационная правозащитная сеть», он стал признанным лидером в сфере использования инновационных технологий в Интернете, а для всех нас – основным источником получения важной информации о соблюдении прав человека в России. Подписка на бесплатную сводку новостей доступна каждому желающему. НПА России создала Интернет-версию своего журнала, и публикует на своем сайте (www.npar.ru) некоторые новости. В планах – создание Интернет-библиотеки и правовые консультации по вопросам психического здоровья.

13. Поиск и установление взаимодействия с конкретными государственными служащими, отвечающими за формирование и выполнение политики в области психического здоровья и открытыми для сотрудничества с НПО.

14. Проведение общественных кампаний в поддержку психического здоровья и реформирования службы психиатрической помощи.

Перечисленные направления деятельности НПО – лишь часть того, что можно сделать. По некоторым из них Независимая психиатрическая ассоциация России продвинулась далеко вперед и уже имеет значительный опыт, которым готова поделиться со всеми заинтересованными сторонами. Другие требуют дополнительного развития. Важно помнить, что заметное возрастание роли неправительственных организаций – современная тенденция во всем мире. Она не случайна. Общество в целом делается намного более гуманным, благополучным и экономнее организованным. Попытки перевести общественные организации на управляемый режим, подменить их искусственно созданными, — давняя неизменно проигрышная позиция приоритета сиюминутного. Выход на надежную и перспективную дорогу развития лежит через построение гражданского общества, развитие его самоорганизации, инициатив, активности, а это – в свою очередь – зависит от каждого из нас. Пока мы не преодолеем в себе синдром так называемой «обученной беспомощности», выработанный долгими годами жизни в советскую эпоху, мы не сможем стать равноправными партнерами государственных структур в деле формирования ответственной политики в области психического здоровья, в деле реформирования психиатрической службы на благо тем, кто пользуется ее услугами.

 

наверх >>>

 

Правовые аспекты реализации в России Европейского плана действий по охране психического здоровья

Ю.Н.Аргунова

Принятие в 2005 г. Европейской декларации по охране психического здоровья и на ее основе Европейского плана действий по охране психического здоровья требует ревизии и переосмысления российского законодательства с целью обеспечения реализации гарантированного ст. 41 Конституции РФ неотъемлемого права каждого гражданина не только на сохранение, но и на укрепление психического здоровья.

Это право должно обеспечиваться охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, предоставлением населению доступной медико-социальной помощи (ст. 17 Основ законодательства об охране здоровья граждан). В этом контексте необходимо рассматривать и установление нормативных требований к СМИ, рекламной информации, в т.ч. лекарственных средств, архитектурным и дизайнерским разработкам, услугам транспорта и связи и пр.

Объектом защиты должны выступать не только граждане, страдающие психическими расстройствами, и их права, но и лица, чьему психическому здоровью наносится (или может быть нанесен) вред в силу действия различных неблагоприятных факторов.

Предпосылкой эффективности такой деятельности является полнота ее правового, организационного, информационного, финансового, кадрового, научного и методического обеспечения.

Одной из ведущих составляющих является готовность отдельных граждан, общества в целом, должностных лиц осознать значимость психического здоровья и психического благополучия для самих себя, других лиц, нации в целом, уважать и соблюдать право личности на их охрану. Для российских условий в силу особенностей менталитета, безразличного, подчас, отношения граждан как к собственному здоровью, так и к здоровью и благополучию других лиц, обеспечение понимания важности роли психического здоровья представляется первоочередной и, вместе с тем, крайне сложной задачей. Чрезвычайно трудным окажется и преодоление практики игнорирования правовых норм о полном равенстве прав лиц с психическими расстройствами и всех других граждан, которая сложилась вследствие настороженного и, зачастую, недоброжелательного отношения граждан и должностных лиц к людям с «психиатрическим диагнозом».

Среди наиболее актуальных правовых мер в комплексе мероприятий политического, экономического, социального, культурного, медицинского характера, направленных на охрану психического здоровья, можно выделить следующие:

1. Мониторинг законодательства, т.е. комплексная оперативная оценка действующего законодательства как с точки зрения его полноты, системности и непротиворечивости, так и с точки зрения его соответствия задачам общества и государства по охране психического здоровья граждан. В задачу мониторинга входит также оценка применяемости правовых норм, обеспеченности законов необходимыми подзаконными актами, отслеживание количества нарушений правовых актов и числа привлеченных к ответственности физических и юридических лиц.

Проведение указанного мониторинга позволит произвести оценку воздействия социальной и правовой политики на психическое здоровье населения.

Такую работу целесообразно организовывать, используя возможности постоянно действующего методологического семинара «Мониторинг законодательства и правоприменительной практики», учрежденного под эгидой Совета Федерации. Так, уже осенью текущего года в рамках семинара будут проведены слушания: «Доклад Совета Федерации «О состоянии законодательства в Российской Федерации», «Информационно-техническое обеспечение мониторинга законодательства и правоприменительной практики» и «Роль экспертного сообщества в обеспечении мониторинга».

Не следует забывать и о действующей на федеральном уровне Комиссии по мониторингу законодательства и правоприменительной практики, к вопросам ведения которой относится постоянный анализ федерального и регионального законодательства, в т.ч. в аспекте обеспечения прав и свобод граждан.

Межрегиональный практический семинар по мониторингу законодательства уже дважды проходил в Мосгордуме.

В Москве в рамках Концепции совершенствования законодательства города, утвержденной правительством Москвы 19 апреля 2005 г., в настоящее время создается общегородская система правового мониторинга, участниками которой станут Мосгордума, правительство Москвы, а также все отраслевые и функциональные органы исполнительной власти города.

С сентября 2005 г. в Москве ведутся «паспорта» законов города, в которых содержится комплексная информация о законе и его правоприменительной практике, в т.ч. и предложения граждан, высказанные ими на приемах у депутатов. Ныне насчитывается уже 217 таких «паспортов». В их формировании должны активно участвовать органы здравоохранения. Особенно эффективным могло бы стать участие как профессиональных, так и непрофессиональных общественных объединений, осуществляющих защиту прав граждан.

2. Разработка и последующая экспертиза законопроектов и других нормативных актов.

В законодательной регламентации нуждаются вопросы оказания психосоматической и соматопсихиатрической помощи, наркологической помощи.

Необходимо ускорить доработку и принятие федеральных законов «О правах пациента», «О персональных данных», а также внести изменения в некоторые законодательные акты РФ в связи с ратификацией Россией Конвенции Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных. Это позволит более четко и полно определить порядок доступа к информации, содержащей врачебную тайну, условия ее сбора, хранения, использования и передачи.[1]

3. Внесение изменений и дополнений в действующие законодательные акты в контексте предложений Европейского плана действий по охране психического здоровья.

3.1. Нуждается в совершенствовании законодательство, регламентирующее права и полномочия профессиональных общественных организаций.

Европейским планом действий предусмотрено способствование созданию и развитию местных и национальных неправительственных организаций, расширение их прав и возможностей.

Статья 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает право на создание профессиональных общественных объединений только для защиты прав самих медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью указанных работников. Лишь ч. 2 ст. 30 Основ предусматривает право пациента в случае нарушения его прав обращаться с жалобой в профессиональные медицинские ассоциации. В этом плане ст. 46 и 47 Закона о психиатрической помощи дополняют Основы, устанавливая контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании специализированной помощи данного вида.

Обеспечение и поддержка создания и развития независимых национальных учреждений по вопросам защиты прав человека является обязанностью государства. Это правило закреплено в Декларации о праве и обязанности отдельных лиц, групп и органов общества поощрять и защищать общепризнанные права человека и основные свободы, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1998 г.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой в 1994 г., оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных организаций, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов, названо стратегическим компонентом.

Однако потуги органов власти на выполнение этих своих обязанностей имеют, как правило, ничтожно низкий коэффициент полезного действия. Так, решение об оказании «всемерной поддержки неправительственным, общественным, некоммерческим и иным организациям, участвующим в социальной и правовой поддержке лиц, страдающих психическими расстройствами, и членов их семей», принятое в октябре 2005 г. объединенной комиссией Мосгордумы и Мособлдумы по координации законотворческой деятельности, о котором было сообщено в печати,[2] осталось лишь на бумаге. Неоднократные обращения НПА России во властные структуры Москвы с предложением об организации приема граждан для оказания правовой помощи силами членов НПА на безвозмездной основе остались без ответа (!).

В российской практике возможности профессиональных (медицинских, психиатрических) правозащитных организаций явно недооцениваются и должным образом не используются. Более того, их «вмешательство» в норматворческий процесс, в решение той или иной кризисной или конфликтной ситуации, связанной с нарушением прав граждан, не приветствуется и вызывает настороженность и раздражение у чиновников различных уровней.

Между тем, материалы прокурорской практики, например, свидетельствуют о том, что обращения общественных организаций являются вторым (после жалоб и заявлений самих граждан) основным источником информации, содержащим необходимые для первичного анализа сведения о совершенных правонарушениях в сфере оказания психиатрической помощи[3]. И это при том, что прокуроры редко вникают в проблему соблюдения прав граждан в сфере оказания медицинской помощи[4], хотя постоянно акцентируют внимание на главенстве правозащитной функции прокуратуры.

Профессиональные общественные организации, объединяющие психиатров, психологов, юристов, других специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, следует в обязательном порядке привлекать к работе по оценке воздействия социальной политики на психическое здоровье населения, по оценке государственной политики в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами[5], к экспертизе законопроектов и иных нормативных актов[6], к процессу обучения врачей-психиатров, социальных работников, юристов, специализирующихся в сфере медицинского права. Следует открыто признать право указанных организаций представлять интересы граждан в суде по их просьбе, выступать в качестве экспертов и специалистов и поощрять подобную практику как наиболее эффективную в защите прав обвиняемых, потерпевших, гражданских истцов (ответчиков), которыми оказывается лица с психическими расстройствами либо лица, чье психическое состояние еще только подлежит оценке.

Говоря о повышении роли профессиональных психиатрических сообществ, следует иметь в виду, что безусловно немногие из них могут обеспечить готовность себя и своих членов к выполнению подобных функций и «похвастаться» уже достигнутыми результатами на этом поприще. Деятельность большинства из них ограничивается проведением конференций и съездов, выпуском сборников трудов. Иметь активную профессиональную и гражданскую позицию, а тем более уметь и хотеть ее реализовывать и отстаивать – не каждому по плечу. Указанные предложения будут иметь смысл лишь при условии изменения отношения врачей-психиатров и других специалистов к членству в профессиональных общественных организациях как к внешне престижному и бесхлопотному, ни к чему не обязывающему статусу. Реализация положений Европейской декларации по охране психического здоровья и Европейского плана действий должна подвигнуть членов сообществ на расширение и активизацию своей деятельности.

3.2. Целесообразно ввести в законодательство институт независимой психиатрической экспертизы (независимого психиатрического заключения). Потребность в ее проведении, в т.ч. с участием профессиональных правозащитных организаций, очевидна. Это предложение диктуется также необходимостью соблюдения международно-правовых стандартов и вытекает из Принципа 18 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденных Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г., согласно которому «пациент и адвокат пациента могут запросить и представить во время любого слушания независимое психиатрическое заключение и любые другие заключения, а также письменные и устные доказательства, которые относятся к делу и являются приемлемыми». Как известно, указанные Принципы ООН были заложены в основу при разработке Закона о психиатрической помощи, однако, как мы видим, не все.

Сейчас право граждан на независимую медицинскую экспертизу, предусмотренное ч. 7 ст. 20 и ст. 53 Основ, ограничивается лишь двумя случаями – при несогласии гражданина с заключением патолого-анатомического вскрытия и независимая военно-врачебная экспертиза.

Независимая психиатрическая экспертиза (не судебная) по российскому законодательству, таким образом, все же возможна, однако только в рамках военно-врачебной экспертизы.

Положение о независимой медицинской экспертизе до сих пор отсутствует. Правительство России оказалось несостоятельным в выполнении предписанной ему Основами обязанности по его разработке и утверждению[7], что влечет существенные нарушения прав граждан и разнобой в правоприменительной практике.

Закону о психиатрической помощи (ч. 2 ст. 28) известно понятие «психиатрическая экспертиза» (не обязательно судебная). Основания (условия), по которым медицинская экспертиза признается независимой, перечислены в ч. 2 ст. 53 Основ и принципиальных возражений не вызывают.

Потребность в проведении независимой психиатрической экспертизы возникает чаще всего в случаях, когда лицо обжалует в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору[8]:

1) действия медработников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы гражданина при оказании психиатрической помощи;

2) заключение врачебной комиссии, содержащее сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения;

3) заключение комиссии о необходимости обучения несовершеннолетнего в условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития;

4) совместное заключение органа социальной защиты населения и врачебно-консультативной комиссии учреждения здравоохранения об отказе в предоставлении гражданину пожилого возраста или инвалиду социальных услуг на дому в связи с наличием у него тяжелого психического расстройства, требующего лечения в специализированном учреждении здравоохранения;

5) заключение медико-социальной экспертизы. Признание лица инвалидом по психическому заболеванию влечет для него определенные правовые ограничения в сфере не только трудовых, но и иных прав: такое лицо, например, теряет право усыновить ребенка, принять его под опеку, взять в приемную семью и др.;

6) заключение о психическом расстройстве лица, влекущем отобрание у него ребенка или ограничение его родительских прав;

7) заключение экспертной медицинской комиссии органа управления здравоохранением субъекта РФ о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии усыновляемого ребенка;

8) заключение экспертизы временной нетрудоспособности или другое заключение о психическом состоянии лица, связанное с трудовыми спорами и вытекающее из трудовых правоотношений;

9) заключение медицинской комиссии Минобороны о психическом состоянии военнослужащего в момент совершения им самоубийства, о его способности на тот момент понимать (осознавать) значение совершаемых действий и руководить ими. Ответы на эти вопросы влекут определенные правовые последствия: возбуждение (либо отказ в возбуждении) уголовного дела о доведении до самоубийства; принятие решения о производстве выплат родственникам погибшего военнослужащего (либо отказ в выплате); признание необоснованным заключения медкомиссии о годности данного лица к службе в армии и др. Ведомственные медкомиссии часто не могут дать ответы на поставленные вопросы, что приводит к отказам в удовлетворении заявлений и ходатайств родственников погибшего;

10) акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством. Врач основной упор при освидетельствовании делает на особенности поведения водителя. В случае, если нарушения поведения имеются, а алкоголь не выявлен, в акте констатируется состояние опьянения, вызванное употреблением «неустановленного вещества». При этом не учитывается, что те или иные особенности поведения могли быть вызваны не состоянием опьянения, а психическим расстройством лица.

3.3. Ряд дополнений целесообразно внести в Закон о психиатрической помощи. Необходимо:

3.3.1. Определиться с его статусом: является ли он федеральным законом (см. абз. 5 преамбулы) либо законом (см. ч. 1 ст. 2, ч. 1 ст. 3 и др. статьи), после чего внести уточнения в его редакцию.

3.3.2. Привести ч. 1 ст. 5 Закона в соответствие с ч. 3 ст. 55 Конституции РФ. Исходя из нормы Конституции РФ ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, может быть установлено только федеральным законом.

3.3.3. Вернуть в Закон норму, согласно которой законодательные и иные правовые акты, принимаемые в России и ее субъектах не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Законом (бывшая ч. 3 ст. 2 Закона[9]), а также норму, предусматривающую контроль за деятельностью лиц, оказывающих психиатрическую помощь (бывшая ч. 1 ст. 45 Закона), упраздненные Федеральным законом № 122-ФЗ.

3.3.4. Упомянуть в Законе о том, что он не только распространяется на граждан при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении лишь тех субъектов, кто оказывает такую помощь (ст. 3), но и предназначен для органов власти, должностных лиц предприятий и организаций, что позволит обеспечить нормативную базу для соблюдения этими субъектами норм Закона, в частности ч. 3 ст. 5, ст. 8 и 9.

3.3.5. Внести изменения в формулировку ч. 2 ст. 5, предусматривающей права лиц с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи:

1) часть из перечисленных в ней прав (уважительное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах; помощь адвоката, законного представителя, иного лица) должна распространяться на граждан уже на стадии обращения за психиатрической помощью, а не только на стадии ее оказания, как это записано в статье. Для усиления своей позиции по данному вопросу предлагаю обратиться к редакции ч. 1 ст. 30 Основ, которая предусматривает права пациента именно при обращении за медицинской помощью и ее получении;

2) из ч. 2 ст. 5 следует, что все перечисленные в ней права касаются лиц, в отношении которых факт наличия у них психического расстройства уже установлен. Однако психиатрическая помощь, согласно ст. 1, включает в себя также обследование психического здоровья граждан, у которых наличие психического расстройства находится под вопросом и может быть и не выявлено в ходе обследования. Часть 2 ст. 5 следует изложить в редакции, позволяющей распространить предусмотренные в ней права и на указанную категорию пациентов.

3.3.6. Внести изменения и дополнения в ст. 9 Закона, расширив объем понятия «врачебная тайна» и приведя его, таким образом, в соответствие с международно-правовыми требованиями и ч. 1 ст. 61 Основ. «Иные сведения» не должны ограничиваться лишь теми, которые касаются психического здоровья лица. «Иные сведения» должны охватывать любую информацию, полученную при его обследовании и лечении.

3.3.7. привести Закон о психиатрической помощи в соответствие с п. 4 ст. 5 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод в связи с необходимостью исполнения постановления Европейского суда по делу «Ракевич против Российской Федерации». В Законе должно быть предусмотрено право лица, госпитализированного в недобровольном порядке, самостоятельно возбуждать процедуру судебного контроля за его госпитализацией[10].

Предлагаю также внести дополнение в ст. 39 Закона, закрепив за администрацией психиатрического стационара обязанность знакомить (информировать) пациента (или его представителя) с вынесенным судом постановлением об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации лица. Эта норма будет являться правовой гарантией обеспечения реализации предусмотренного ч. 3 ст. 35 Закона права лица в 10-дневный срок обжаловать такое постановление.

3.3.8. Предусмотреть в Законе допустимость проведения по просьбе или с согласия лица психиатрического обследования (освидетельствования) для решения вопросов:

1) об отсутствии у него противопоказаний для совершения гражданско-правовой сделки с недвижимостью, существенно ухудшающей жилищное или имущественное положение лица либо связанное с отчуждением жилья. Данная норма могла бы быть введена в Закон после соответствующего дополнения Основ законодательства РФ о нотариате (см. ниже п. 3.4.5.);

2) о годности лица по состоянию психического здоровья к исполнению обязанностей присяжного заседателя, что вытекает из положений ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» (п. 3 ч. 3 ст. 3, а также пп. «б» п. 2 ст. 7).[11]

3.4. Изменения и дополнения необходимо внести и в другие законодательные акты, а также устранить имеющиеся между ними противоречия.

3.4.1. Необходимо устранить коллизию между Законом о психиатрической помощи и ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов». В соответствии с Законом о психиатрической помощи основанием для помещения недееспособного лица в ПНИ является решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Однако указанный выше Федеральный закон в качестве основания для такого помещения предусматривает лишь письменное заявление опекуна. Это правило по существу создает лазейку для недобросовестных действий опекуна. В этом Федеральном законе кроме того указывается, что основания и порядок недобровольного помещения в такие учреждения предусматриваются не только данным Федеральным законом, но и Законом о психиатрической помощи. Однако последний недобровольное помещение в указанные учреждения не допускает. Распространение же на такие случаи норм о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар представляется неверным.

3.4.2. Уточнения и дополнения требуют статьи ГПК РФ:

1) следует регламентировать, наконец, судебную процедуру рассмотрения дел о помещении граждан в ПНИ в недобровольном порядке. Такое помещение предусмотрено ст. 15 ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» действующего уже более 10 лет;

2) необходимо устранить противоречие между Основами, Законом о психиатрической помощи, УК РФ, с одной стороны, и ГПК РФ, с другой. Термины «принудительная госпитализация» и «принудительное освидетельствование», содержащиеся в главе 35 ГПК РФ, должны быть заменены терминами «госпитализация (освидетельствование) лица без его согласия или без согласия его законного представителя» («недобровольная госпитализация, освидетельствование» либо «госпитализация, освидетельствование в недобровольном порядке»);

3) целесообразно внести уточнения в ст. 304 ГПК. Институт возбуждения дела в гражданском процессе не получил своего закрепления. Речь должна идти о моменте принятия заявления судом, а не о моменте возбуждения дела.

3.4.3. Следует внести изменения в ГК РФ:

1) вторгшись в процессуальные вопросы, которые должен регламентировать ГПК РФ, ГК РФ вступил с ним в противоречие. В соответствии со ст. 286 и 45 ГПК РФ с заявлением в суд о признании лица дееспособным вправе обратиться наряду с опекуном и органом опеки и попечительства также члены семьи подопечного, прокурор, психиатрическое либо психоневрологическое учреждение. Статья же 40 ГК РФ предоставляет такое право лишь опекуну и органу опеки и попечительства, что не способствует защите прав недееспособных как одной из наиболее уязвимых категорий граждан в плане восстановления своей дееспособности.

Статья 40 ГК проигнорировала также и правило, содержащееся в ч. 3 ст. 43 Закона о психиатрической помощи, согласно которому администрация ПНИ обязана регулярно рассматривать вопрос о возможности пересмотра решения о недееспособности лиц, находящихся в ПНИ. Понятно, что ПНИ не должен лишаться права напрямую инициировать перед судом вопрос о признании лица дееспособным;

2) противоречия обнаруживаются и в самом ГК РФ. Согласно ст. 37 ГК опекун вправе совершать дарение имущества подопечного с предварительного разрешения органов опеки. В то же время ст. 575 ГК вообще не допускает дарение от имени недееспособного его опекуном, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти минимальных размеров оплаты труда.

3.4.4. В вынужденном дополнении нуждается ч. 4 ст. 61 Основ. В п. 7 следует предусмотреть допустимым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя по запросу исполнительно-распорядительного органа муниципального образования и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ для составления списков кандидатов в присяжные заседатели. Это устранит пробел в ч. 4 ст. 61 Основ, возникший в связи с принятием ФЗ «О присяжных заседателях…»

3.4.5. Весьма важным представляется расширение полномочий нотариуса в плане защиты имущественных и жилищных прав граждан с психическими расстройствами.[12]

При выяснении дееспособности гражданина в момент удостоверения сделки нотариус не располагает ни соответствующими методиками, ни дополнительными процессуальными возможностями. В течение нескольких минут без специальной подготовки и квалифицированной помощи он призван решить вопрос о том насколько добровольными и осознанными являются действия завещателя, дарителя либо продавца квартиры (дачи, земельного участка), проверить соответствует ли содержание проекта сделки действительным намерениям сторон.

Нотариус не имеет законных оснований опросить свидетелей, запросить данные медицинских учреждений, прибегнуть к помощи специалистов-психиатров, направить на освидетельствование или назначить в случае необходимости экспертизу данному лицу.

Вместе с тем, Закон о психиатрической помощи предусматривает, что при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами РФ (ст. 8). Отсюда следует, что если бы в Основах законодательства РФ о нотариате указанные допущения содержались, то проблема не возникла бы. Соответствующее дополнение не поздно внести в Основы и сейчас.

Вполне обоснованным было бы наделить нотариуса в случае возникновения сомнений в психической полноценности лица, совершающего сделку с недвижимостью, существенно ухудшающую его жилищное или имущественное положение, либо связанную с отчуждением жилья:

1) правом привлечения специалиста-психиатра для оказания квалифицированной помощи при проверке дееспособности данного лица с его согласия,

2) правом запрашивать органы опеки и попечительства в отношении лиц, признанных недееспособными,

3) правом направления такого лица с его согласия в ПНД для обследования и получения заключения об отсутствии противопоказаний для совершения данной сделки и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным. Практика такого рода уже имеет место в ряде регионов, в т.ч. Москве.

4. Обеспечение механизма реализации законодательных актов.

4.1. Правительству РФ следует незамедлительно приступить к выполнению поручения, данному в связи с введением в действие Закона о психиатрической помощи и касающегося разработки и утверждения Положения о службе защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Это поручение должно было быть выполнено Правительством еще до 1 декабря 1992 г. (!). Вопиющее бездействие Правительства привело к неисполнению на протяжении уже 13 лет ст. 37 Закона и тем самым существенному нарушению прав граждан.

4.2. К нарушению прав лиц с психическими расстройствами, вытекающих из международных обязательств России, приводит неисполнение Правительством РФ Федерального закона от 22 апреля 2004 г. № 19-ФЗ, в котором перед Правительством РФ была поставлена задача определить порядок участия федеральных органов исполнительной власти в реализации Конвенции о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения, заключенной еще в 1997 г. государствами-участниками СНГ. На этот раз сроки выполнения задания Правительству установлены не были. Отсутствие механизма реализации Конвенции «застопорило» передачу и принятие Российской Федерацией лиц для проведения принудлечения.

* * *

Надеюсь, что реализация в России Европейской декларации по охране психического здоровья и Европейского плана действий по охране психического здоровья подтолкнет в поступательном направлении и нормотворческий процесс, привлечет внимание к проблеме исполняемости законов, а также судебных решений. А иначе мы и дальше будем констатировать «широкое распространение нарушений прав граждан на наивысший достижимый уровень психического здоровья, на получение адекватной психиатрической помощи, а также прав граждан с психическими расстройствами вне рамок оказания психиатрической помощи»[13].

Президент Российской Федерации В.В.Путин на видеоконференции по вопросам реализации приоритетных национальных проектов, включая нацпроект «Здоровье», высказал пожелание о том, чтобы работа над реализацией идей, заложенных в нацпроектах, вышла за рамки бюрократических структур, органов, в т.ч. правительственных, чтобы на эту работу практическое непосредственное влияние могли оказывать общественность и профессиональные сообщества для расширения сферы совместной деятельности по важнейшим для нашей страны направлениям.[14]

Остается надеяться, что эти пожелания будут воплощены в жизнь, и благодаря такой совместной деятельности, усилиям профессиональных психиатрических сообществ Приоритетный национальный проект «Здоровье», широко обсуждаемый в стране, пополнится разделом «Психическое здоровье населения».

Примечания

[1] Подробнее по этому вопросу – см. Независимый психиатрический журнал, 2006, № 1 С. 42-44.

[2] Московская правда, 2005, 26 октября

[3] Организация и порядок осуществления прокурорских проверок исполнения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Методические рекомендации. – М., 1999. С. 10

[4] Савостьянова Н.Н. Конституционное право граждан на охрану здоровья: роль прокурорского надзора за его соблюдением // Роль российской прокуратуры в защите прав и свобод человека и гражданина. М., 2004. С. 127

[5] Государственная политика в отношении, например, детей-инвалидов с умственными недостатками до сих пор построена, по мнению Уполномоченного по правам человека в РФ В.Лукина, на приоритете «изъятия их из общества». В ходе проверок в интернатах для таких детей обнаружилось значительное число детей, не имеющих грубых психических расстройств и вполне способных к самообслуживанию, которых использовали в качестве бесплатной рабочей силы. Налаживание жесткого общественного контроля за подобными учреждениями В.Лукин назвал в качестве одной из действенных мер (Российская газета, 2006, 1 июня)

[6] Негативные тенденции в государственной политике в отношении лиц с психическими расстройствами весьма отчетливо проявляются в нормотворческой деятельности. Как известно, Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ была изменена редакция ряда статей Закона о психиатрической помощи, в результате чего из Закона оказались изъяты нормы, являвшиеся важными гарантиями прав граждан при оказании психиатрической помощи. Были признаны утратившими силу:

1) норма, согласно которой законодательные и иные правовые акты, принимаемые в России и ее субъектах не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные Законом (ч. 3 ст. 2 Закона);

2) норма, предусматривавшая контроль за деятельностью лиц, оказывающих психиатрическую помощь (ч. 1 ст. 45 Закона). Теперь такой контроль по-существу упразднен.

Когда эти и другие новации были предложены еще в качестве законопроекта, представители НПА России в качестве членов Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в РФ подготовили экспертное заключение на данный законопроект, обратив внимание на данный юридический нонсенс. Однако на законодателя данное заключение влияния не оказало.

Федеральным законом № 122-ФЗ в ст. 45 Закона о психиатрической помощи была внесена норма и позитивного, на первый взгляд, свойства, установившая правило о том, кто собственно определяет порядок осуществления контроля за деятельностью психиатрических учреждений. Такими полномочиями было наделено Правительство России. Однако соответствующее постановление (от 28 июля 2005 г. № 462) Правительство приняло лишь спустя почти год после принятия Федерального закона. При этом ожидаемого от Правительства определения порядка осуществления такого контроля в постановлении не оказалось. Его разработка и утверждение были перепоручены Минздравсоцразвитию России и неким «заинтересованным» федеральным органам исполнительной власти. Да и сами содержащиеся в постановлении установления вызывают некоторое недоумение. Возникает вопрос: зачем же нужно было вводить в ст. 45 Закона о психиатрической помощи эту псевдонорму о полномочиях Правительства? Для показухи и соблюдения формальностей? Чего стоит такое нормотворчество?

[7] При подготовке данного положения целесообразно было бы использовать, например, опыт разработки Положения о независимой автотехнической экспертизе, изучить нормы ФЗ «Об экологической экспертизе», предусматривающего наряду с государственной также и общественную экологическую экспертизу.

[8] Заключение независимой психиатрической экспертизы может рассматриваться в качестве источника доказательств и при обращении гражданина с жалобой непосредственно в суд.

[9] Примечательно, что аналогичную норму в Основах (ч. 3 ст. 3), согласно которой «законы субъектов РФ, нормативные правовые акты органов местного самоуправления не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья», Федеральный закон № 122-ФЗ вычеркнуть не посмел.

[10] Об этом подробнее – см. Независимый психиатрический журнал, 2005, № IV.С. 55-63

[11] Об этом подробнее – см. Независимый психиатрический журнал, 2005, № III. С. 38-42.

[12] Об этом подробнее – см. Независимый психиатрический журнал, 2004, № 1. С. 41-43.

[13] См. Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2005 год (Российская газета, 2006, 15 июня)

[14] Российская газета, 2006, 13 июня

 

наверх >>>

 

Конфиденциальность в американской психиатрии

В.В.Мотов (Тамбов)

«Психиатрический пациент поверяет [психиатру] свои сокровенные мысли в такой степени, как никто другой в этом мире. Он раскрывает врачу не только то, что прямо выражается словами, он обнажает всего себя, свои мечты, сновидения, свои фантазии, свои грехи и свой стыд… Было бы слишком – ожидать, что пациенты станут делать это, зная, что все, что они скажут — все, что психиатр узнает от них, может быть раскрыто всему миру…»
Taylor v. United States[1]

Представление о человеке, как независимой, самоуправляемой личности[2], имеющей безусловное право жить своей жизнью, руководствуясь собственными убеждениями, – фундамент, на котором стоит Америка.

Как и в случае с государством, самостоятельность и независимость предполагает наличие внешних границ и внутреннего пространства, вторжение в которое и неэтично, и незаконно.

Адекватное понимание границ собственной личности, того, где «я» начинаюсь и где заканчиваюсь,[3] — одно из необходимых условий для реализации прав на свободу от необоснованного вторжения во внутреннее пространство человека (privacy) и на неразглашение сведений, носящих личный характер (confidentiality).

Этическое регулирование

Информация, касающаяся самого себя, принадлежит человеку не меньше, чем, скажем, его собственный дом или автомобиль. Медицинская этика со времен Гиппократа налагала на врача обязанность не разглашать без согласия пациента полученные от него сведения (1).

Значительная часть комментариев к разделу 4 Принципов медицинской этики с аннотациями, специально применимыми для психиатрии (The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2003) Американской психиатрической ассоциации (АПА) касается различных аспектов конфиденциальности в психиатрии (2).

Так, психиатр может раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с разрешения пациента или в случаях, когда того требует закон (п.1). Клинические данные и другая информация, используемая при обучении и подготовке материалов для публикации, должны быть представлены таким образом, чтобы анонимность пациентов была сохранена (п.3). При психиатрическом обследовании по запросу третьей стороны (например, суда или организации, работа в которой требует предварительного психиатрического обследования), психиатр обязан сообщить обследуемому, что правило конфиденциальности не распространяется на информацию, полученную в результате такого обследования (п.6). Сексуальная ориентация пациента и материал, относящийся к его фантазиям, обычно не рассматривается в качестве информации, имеющей отношение к делу (п.5). Если конфиденциальность информации понимается и принимается аудиторией, представление пациента на научную конференцию является этичным при условии его информированного согласия на презентацию и гарантий соблюдения его достоинства и автономии (п.10). Параграф 8 приведу в дословном переводе: «когда, на основании клинической оценки лечащего психиатра риск опасности представляется значительным, психиатр может раскрыть конфиденциальную информацию, полученную от пациента». Обратим внимание на язык п.8: «…психиатр может раскрыть…» («…the psychiatrist may reveal…"), а не «обязан» или «должен» (3). Если суд требует от психиатра раскрыть доверенную ему пациентом информацию, он [психиатр] может согласиться сделать это, но может выразить и несогласие (если такое несогласие находится в рамках закона, оно рассматривается АПА как этичное) [4]. В случае сомнений приоритет должен быть отдан праву пациента на конфиденциальность. Психиатр должен оставить за собой право поднять вопрос, насколько необходимым является раскрытие конфиденциальной информации в суде. Если такая необходимость установлена судом, психиатр может запросить право сообщить только ту часть информации, которая имеет отношение к рассматриваемому вопросу (4).

Правовое регулирование

Конфиденциальность информации, полученной врачом в процессе лечения пациента, защищена также различными правовыми актами.

Правовое регулирование осуществляется, например, через механизмы, заложенные в законодательных актах штатов, регламентирующих процесс лицензирования и сертификации врачей. Такие документы могут включать в себя как специальные положения, устанавливающие конфиденциальность информации, полученной от пациента, так и общее требование следовать в своей профессиональной деятельности этическому кодексу, принятому сообществом врачей данной специальности (5). Даже если такие документы не содержат ссылок на необходимость следовать профессиональному этическому кодексу, сам факт, что данная профессия лицензируется штатом, может подразумевать такую обязанность (6). В некоторых штатах информация, содержащаяся в медицинской документации, может быть защищена от разглашения отдельными правовыми актами. В большинстве случаев такие документы регламентируют порядок ведения медицинской документации в психиатрических учреждениях, финансируемых штатом.

Нарушивший принцип конфиденциальности психиатр может быть подвергнут дисциплинарному наказанию в виде штрафа, временного приостановления лицензии или ее отзыва (7). Между тем, гораздо более эффективным и часто применяемым в США инструментом, понуждающим врача со всей серьезностью относиться к сохранению конфиденциальности в системе: врач – пациент[5], является право пациента преследовать врача по суду за неправомерное раскрытие конфиденциальной информации. Необоснованное вторжение в частную жизнь (invasion of privacy), распространение дискредитирующей информации (defamation) и нарушение обязанностей, вытекающих из конфиденциальных профессиональных отношений ( breach of duty arising from a confidential professional relationship), – гражданские правонарушения, на которые чаще всего ссылается обращающийся с иском пациент [6].

Doe v. Roe (1977), вероятно, первое в США дело, где подробно рассматривался вопрос имеет ли право психиатр без ясно выраженного письменного согласия пациента делать достоянием общественности сведения о пациенте, полученные в процессе лечения и является ли право общества на получение информации более значимым в сравнении с правом пациента на конфиденциальность личной информации (8).

Dr. Joan Roe, психиатр с 50–летним стажем, в течение длительного времени лечила с помощью психоанализа пациентку по фамилии Doe. В последствии Dr. Roe опубликовала книгу, где дословно воспроизвела высказываемые пациенткой в процессе лечения фантазии, в т.ч. сексуального содержания, эмоциональные переживания, а также диагноз. Пациентка обратилась с иском к психиатру, требуя судебного запрета на публикацию и распространение книги, а также материальной компенсации за вторжение в частную жизнь. В ходе судебного разбирательства было установлено, что согласие на публикацию запрашивалось более 8 лет назад в процессе лечения пациентки и никогда не было получено в письменном виде; более того, как это следовало из показаний самой Dr. Roe, пациентка один день давала согласие, другой – нет. Судья Martin B. Stecher, формулируя решение суда, писал: «…врач, входящий в соглашение с пациентом о предоставлении медицинской помощи, берет на себя подразумеваемое обязательство сохранять в тайне все, что сообщает ему пациент относительно своего физического или психического состояния, равно как и все, что врачом выявляется в процессе обследования или лечения. Это в особенности справедливо в отношениях между психиатром и пациентом, т.к. в процессе психотерапии «пациент призывается открыто и откровенно обсуждать наиболее интимные и беспокоящие его личные темы… От него [пациента] ожидается вынесение на обсуждение всевозможных социально неприемлемых инстинктов и побуждений, незрелых желаний, извращенных сексуальных мыслей – короче говоря, непроизносимого, немыслимого, подавленного. Для того, чтобы говорить о таких вещах с другим человеком, требуется атмосфера необычайно высокого доверия, конфиденциальности и терпимости…» (9). Указав, среди прочего, что « любопытство или обучение медицинской профессии никогда не отменяло обязанности сохранения конфиденциальности», суд вынес решение в пользу истца (10).

Исключения из правила конфиденциальности

Американские авторы выделяют три ситуации, в которых от психиатра может потребоваться раскрыть конфиденциальные сведения, касающиеся пациента:

(1) Наличие в данном штате специального закона, обязывающего врача сообщать строго оговоренную информацию. Так, в большинстве штатов врач, имеющий достаточные основания предполагать жестокое обращение с ребенком, обязан сообщить об этом в указанную в законе организацию (11); почти во всех штатах от врача требуется информировать полицию о случаях обращения за медицинской помощью по поводу огнестрельных ранений (12); в ряде штатов врач обязан предоставлять сведения о лицах, «систематически употребляющих наркотические препараты» (habitual user of narcotic drugs) (13);

(2) Опасность пациента. Большинство штатов делает в данном случае исключение из правила конфиденциальности. При этом одни штаты позволяют[7] психотерапевту, а другие обязывают[8] его раскрыть информацию об угрозах пациента, высказанных им в процессе лечения, если, по мнению психотерапевта, пациент представляет опасность причинения серьезного вреда себе или другим (в некоторых штатах психиатр обязан предупредить[9] человека, в отношении которого пациент высказывает угрозы применения физического насилия; во многих штатах психиатр обязан раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте при инициировании процедуры недобровольной госпитализации);

(3) Необходимость давать показания в суде или на слушаниях, проводимых законодательными органами. Здесь следует отметить, что в ситуации, когда «требования обязательного раскрытия конфиденциальной информации вступают в конфликт с правами и интересами, которые высоко ценятся в свободном обществе», психиатр не может быть принужден[10] раскрыть суду или законодательному органу информацию о пациенте (13).

Судебная привилегия конфиденциальности

Для возникновения специальной привилегии не раскрывать конфиденциальную информацию в суде (testimonial privilege) американское право требует наличия следующих четырех условий (14):

(a) Отношения между сторонами должны поощряться обществом (как это имеет место, например, в отношениях врач-пациент, адвокат- подзащитный, священник- кающийся, муж- жена и ряд др.);

(b) Доверие и уверенность в неразглашении сведений должны составлять основу таких отношений;

(c) Конфиденциальность должна быть важна для достижения цели отношений;

(d) Ожидаемый ущерб отношениям в результате принудительного разглашения информации должен быть больше, чем польза, получаемая от неразглашения.

В 1996 г. Верховный Суд США рассмотрел дело: Jaffee v. Redmond (15). Женщина-полицейский Mary Lu Redmond, выполняя свои профессиональные обязанности, застрелила человека, после чего получала интенсивную психотерапевтическую помощь клинического социального работника. Семья погибшего требовала (гражданское дело, рассматривалось федеральным судом) принудить проводившего психотерапию социального работника раскрыть конфиденциальную информацию, полученную в процессе лечения Redmond.

Верховный Суд США, взвешивая потребность общества в установлении истины в ходе судебного процесса и потребность пациента в конфиденциальности отношений с психотерапевтом, по существу, признал последнюю более значимой. Суд подтвердил право пациента запретить психотерапевту разглашать в ходе судебных слушаний по гражданским делам в федеральных судах конфиденциальную информацию о пациенте.

Более того, Верховный Суд, отметив, что в настоящее время социальные работники предоставляют значительный объем психотерапевтических услуг, в особенности малообеспеченным слоям населения, не имеющим возможности позволить себе психотерапевтическое лечение у психиатра или психолога, распространил на них привилегию психотерапевтической конфиденциальности, которой ранее пользовались лишь психиатры и психологи[11].

Приведу два фрагмента, представляющих как точку зрения большинства Суда, так и особое мнение судьи Scalia.

Судья Stevens, формулировавший решение большинства, писал: « …Как отметил консультативный комитет ассоциации судей в 1972 г… возможность психиатра помочь своим пациентам «полностью зависит от желания и возможности [пациента] говорить откровенно. [ Для психиатра] становится трудно, если вообще возможно, работать, не гарантируя… пациентам неразглашение полученных от них сведений и действительную конфиденциальность. Даже там, где из этого общего правила могут быть исключения, имеется широкое согласие, что конфиденциальность – необходимое условие для успешного психиатрического лечения». Защищая конфиденциальность отношений между психотерапевтом и пациентом от возможности раскрытия в принудительном порядке, предложенная привилегия [психотерапевтическая конфиденциальность] обеспечивает реализацию важных интересов личности. Наша судебная практика ясно и определенно говорит, что отстаиваемая привилегия должна также «служить потребностям общества»…Психотерапевтическая конфиденциальность служит общественным интересам, облегчая предоставление необходимого лечения людям, страдающим психическими и эмоциональными расстройствами. Психическое здоровье наших граждан является огромным общественным благом и не менее важно, чем здоровье физическое. В противоположность значительному общественному и личному интересу, поддерживающему право на отказ от разглашения конфиденциальных сведений в суде, вероятная доказательственная ценность [информации], которая могла бы быть получена в результате непризнания привилегии [конфиденциальности], незначительна. Если бы такая привилегия не была признана, конфиденциальные беседы между психотерапевтами и их пациентами стали бы невозможны, в особенности, когда было бы очевидно, что обстоятельства, вызвавшие потребность в лечении, явятся предметом судебного разбирательства. Без права на конфиденциальность многие из желательных доказательств… вряд ли появились бы вообще. Для цели установления истины, от «доказательства» невысказанного пользы не больше, чем от высказанного, но защищенного привилегий конфиденциальности» (16).

Для российского психиатра, в особенности, если он(а) занимается психотерапией, dissent судьи Scalia, может показаться даже более интересен, чем решение большинства Суда.

«Когда это, должен с удивлением спросить человек, психотерапевт стал играть такую незаменимую роль в сохранении психического здоровья граждан?», — задает вопрос судья Верховного Суда США Antonin Scalia и продолжает: « На протяжении длительного времени люди справлялись со своими трудностями, обсуждая их, inter alios, с родителями, братьями, сестрами, лучшими друзьями, барменами – ни одному из них не было даровано право отказа от дачи свидетельских показаний в суде. Спросите обычного человека: « В каком случае Ваше психическое здоровья пострадало бы более – если бы Вам не разрешили увидеться с психотерапевтом или если бы не разрешили получить совет от Вашей мамы?». У меня мало сомнений в том, каким был бы ответ. В то же время нет специальной привилегии, устанавливающей конфиденциальность в отношениях: мать – ребенок.

Насколько вероятно, что страх раскрытия информации в процессе судебной тяжбы удержит человека от обращения за психологической консультацией или от того, чтобы быть правдивым в процессе такой консультации? Суд уверенно заявляет, что привилегия, во всяком случае, не приведет к большим ограничениям объема доказательной информации, т.к. « многие из желательных доказательств, к которым тяжущиеся стороны ищут доступ…вряд ли появились бы». Если это так, как же тогда случилось, что психотерапия процветала и до изобретения «психотерапевтической привилегии»? Что же, все те годы пациенты платили деньги психотерапевтам за собственную ложь?… Аргументация суда относительно того, что право занимающегося психотерапией социального работника на отказ раскрывать в суде конфиденциальные сведения о пациенте заслуживает признания, еще менее убедительна… Лицензированный психиатр или психолог являются специалистами в области психотерапии, и это может быть достаточным основанием … для … поощрения пациентов обращаться за психотерапевтической помощью к ним, а не к раввину, христианскому священнику, семье или друзьям…. Обладает ли социальный работник, по крайней мере, более высокой степенью мастерства, чем, например, раввин или христианский священник? Я не знаю, также как и суд…Karen Bayer являлась «лицензированным клиническим социальным работником» в штате Иллинойс, [где для такого звания] необходима «степень мастера в области социальной работы, полученная в аккредитованном образовательном учреждении» и «3000 часов успешного клинического профессионального опыта под наблюдением руководителя». Неясно, требует ли степень в области социальной работы какой- либо подготовки в области психотерапии. «Клинический профессиональный опыт», по-видимому, придаст некую подготовку, но лишь чрезвычайно общего свойства…

Другое важное различие между психиатрами и психологами с одной стороны и социальными работниками с другой состоит в том, что первые – профессионалы [в психотерапии] и, консультируя пациентов, не занимаются ничем другим, кроме психотерапии. Социальные работники, с другой стороны, беседуют с людьми по множеству поводов. Используемое в штате Иллинойс определение «лицензированный социальный работник» — следующее: «лицензированный социальный работник» — лицо, имеющее лицензию, разрешающую заниматься социальной работой, что включает в себя оказание социальных услуг отдельным лицам, группам лиц или обществу в любой одной или более сферах деятельности: работа с неблагополучными семьями или лицами, нуждающимися в поддержке, с социальными группами, организациями, оказывающими социальную помощь, научные исследованиях в области социальной работы, управление оказанием социальной помощи или обучение в области социальной работы»

Таким образом, применяя вариант психотерапевтической привилегии к социальному работнику, необходимо будет определить, предоставлялась ли информация социальному работнику как психотерапевту или как администратору, отвечающему за оказание социальной помощи, общественному организатору и т.д. Хуже того, если привилегия будет давать желаемый результат (и не будет водить в заблуждение пациента), для социального работника, оказывающего помощь лицу, нуждающемуся в материальной или психологической поддержке, в процессе беседы с таким человеком, вероятно, потребуется уведомлять [собеседника ], какая часть беседы покрывается привилегией конфиденциальности, а какая нет» (17).

Привилегия конфиденциальности в уголовном процессе

Как обстоит дело с привилегией конфиденциальности в системе: врач-пациент при рассмотрении американскими судами уголовных дел? Может ли психиатр или психотерапевт быть принужден раскрыть в суде, вопреки своему желанию и желанию своего пациента, конфиденциальную информацию о пациенте в случае, если данный пациент является обвиняемым в уголовном деле? Может ли психиатр или психотерапевт отказаться сообщить суду, рассматривающему уголовное дело, конфиденциальные сведения о пациенте, если сам пациент не возражает против раскрытия такой информации?

Отвечая на последний вопрос, отметим, что, поскольку ущерб в результате принудительного раскрытия конфиденциальной информации наносится не психотерапевту, а пациенту, основная цель создания привилегии: психотерапевт- пациент состояла в том, чтобы защитить право пациента на конфиденциальность. Привилегия, таким образом, принадлежит пациенту, а не психотерапевту, и если пациент заявляет о своем решении воспользоваться привилегией, психотерапевт не может быть принужден раскрывать информацию о пациенте. И наоборот, если пациент отказывается от привилегии, психотерапевт не может отказаться давать показания в суде, ссылаясь на эту привилегию (18).

Пациент может отказаться от привилегии двумя путями: (а) не воспользовавшись ею, (б) делая свое психическое состояние важным элементом своих заявлений — например, заявляя о своей невменяемости (19).

В связи с этим возникает вопрос, который, впрочем, для российских судебных психиатров представляет пока что (и, судя по всему, будет представлять ближайшие лет десять, а то и больше) лишь теоретический интерес: может ли обвиняемый, ссылающийся на свою невменяемость, запретить обследовавшему его психиатру давать показания в суде относительно его психического состояния в том случае, если этот психиатр был приглашен самими обвиняемым (и, следовательно, его услуги оплачивались стороной зашиты)?

В деле: People v. Edney (1978) один из психиатров, приглашенных стороной защиты для оценки психического состояния обвиняемого в период совершения им правонарушения, пришел к заключению, не только не помогающему, но явно подрывающему возможность защиты убедить присяжных в невменяемости обвиняемого. Апелляционный суд Нью-Йорка, указав, что обвиняемый, принимая решение осуществлять защиту на основании невменяемости, автоматически отказывается от привилегии: врач- пациент,[12] разрешил стороне обвинения допросить (вопреки возражениям защиты) данного психиатра относительно психического состояния обвиняемого (20).

Через три года суд в другом штате, рассматривая подобный вопрос, пришел к прямо противоположному заключению (21). Апелляционный суд штата Мэриленд в деле: State v. Pratt ( 1979) решил, что психиатр, первоначально нанятый адвокатом обвиняемого для подготовки зашиты на основании невменяемости, не может быть вопреки возражениям стороны защиты допрошен в суде стороной обвинения относительно психического состояния обвиняемого, т.к. это нарушает привилегию: адвокат- клиент[13].

В тех штатах, где привилегия не разглашать в суде сведения, полученные врачом в процессе психотерапии, применяется в уголовном процессе, ее объем может требовать юридической интерпретации. Что касается информации, сообщенной пациентом словесно (устно или письменно), вопросов не возникает. С невербальной информацией не все так просто. Должна ли, например, привилегия конфиденциальности распространяться на информацию, полученную врачом в результате наблюдения за пациентом в ходе беседы с ним?

В деле People v. Doe (1981) психиатр, ссылаясь на привилегию конфиденциальности, отказалась отвечать в суде, видела ли она когда-либо изображенного на предъявленном ей рисунке человека, хотя у суда имелись независимые доказательства, что человек, о котором идет речь, поступал в психиатрическое отделение, где работала психиатр. Суд решил, что право психиатра не разглашать информацию о пациенте относится лишь к той ее части, которая была передана пациентом в словесной форме, тогда как информация, получаемая психиатром в результате наблюдения за пациентом в процессе беседы с ним, не охватывается привилегией: психиатр-пациент (22).

Американская психиатрическая ассоциация предложила включить в привилегию: психиатр-пациент всю конфиденциальную информацию, в том числе и факт, что данный человек является или являлся ранее пациентом психиатра (23).

История болезни как конфиденциальный и неконфиденциальный документ

Когда речь идет о частнопрактикующем психиатре, работающем в собственном офисе, привилегия: психиатр-пациент обычно защищает в равной мере и конфиденциальность беседы с пациентом, и конфиденциальность записей психиатра о пациенте в медицинской карте. Однако если психиатр работает в стационаре, где к медицинской документации обычно имеет доступ по крайней мере несколько человек из числа медицинского персонала, часть судов отказывается признавать конфиденциальными сведения о пациенте, содержащиеся в стационарной истории болезни (24).

Суды, придерживающиеся противоположной точки зрения, склонны рассматривать медицинских сестер психиатрического стационара как представителей лечащего врача и распространяют на них привилегию: психиатр-пациент (25).

Незначительное число американских судов не признает в принципе конфиденциальность отношений между пациентом и лечащим его специалистом в области психического здоровья, если пациент находится, а специалист работает в психиатрической больнице, финансируемой и управляемой штатом (26). Такие суды рассматривают истории болезни психиатрических больниц штатов либо как неконфиденциальные документы штата, либо как документы, конфиденциальность которых регулируется законодательными актами о государственных документах. В результате — для раскрытия конфиденциальной информации, содержащейся в медицинской карте пациента психиатрического стационара, требуется согласие штата, а не самого пациента (27).

Информационные технологии и конфиденциальность

На протяжении последних 15 лет произошли фундаментальные изменения в системе оказания медицинской помощи в США[14]. Информационные технологии стали неотъемлемой частью американской медицины. В 1997 г., например, когда ни в одном из 20 отделений одной из самых старых в России психиатрических больниц (Тамбовская) не было ни одного компьютера, различные медицинские учреждения в США потратили только на приобретение продуктов программного обеспечения, систем диагностики, хранения электронных данных 15 млрд. долларов (28).

Что касается вопроса, помогают или препятствуют новые информационные технологии сохранению конфиденциальности, один из ведущих американских экспертов в области конфиденциальности медицинской информации, ответил: « и да, и нет» (29). Активно разрабатывающиеся электронные истории болезни во многих отношениях могут быть удобнее и надежнее бумажных, в частности, появляется возможность легко и эффективно контролировать доступ к ним лишь указанных лиц. В то же время потенциальная возможность передачи огромного количества конфиденциальной информации с колоссальной скоростью практически неограниченному числу адресатов порождает серьезные проблемы, относящиеся, впрочем, скорее к сфере информационной безопасности, чем конфиденциальности.

Литература

  1. World Medical Association Medical Ethics Manual. Ferney-Voltaire Cedex, France, WMA 2005, at 51. http://www.wma.net
  2. APA: The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, 2001 Edition (includes November 2003 amendments), http://www.psych.org
  3. Ibid.
  4. Ibid, item 9 .
  5. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 305-306
  6. Ibid. at 306
  7. Ibid.
  8. Doe v. Roe: Supreme Court, New York County, 1977. 93 Misc. 2d 201, 400 N.Y.S. 2d 668.
  9. Ibid.
  10. Ibid
  11. Waltz J, Inbau F: Medical Jurisprudence. New York, MacMillan, 1971, at 320-322
  12. Ibid. at 364
  13. Ibid. at 365
  14. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 344-345
  15. Jaffee v. Redmond: Supreme Court of the United States, 1996. 518 U.S. 1, 116 S.Ct.1923, 135 L.Ed. 2d 337
  16. Ibid.
  17. Ibid
  18. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 361
  19. Ibid
  20. People v. Edney: Court of Appeals of New York, 1976. 39 N.Y.2d 620, 385 N.Y.S. 2d 23, 350 N.E.2d 400
  21. State v. Pratt: Court of Appeals of Maryland, 1979. 284 Md. 516, 398 A2d 421
  22. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 356
  23. Ibid
  24. Ibid at 357
  25. Ibid.
  26. Ibid.
  27. Ibid
  28. Mental Health: A Report of the Surgeon General, DHHS, 1999, Ch.7. http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/loc.html#chapter7
  29. Ibid

Примечания

[1] Taylor v. United States (1955) 95 U.S. App. D.C. 373, 222 F 2d 398, 401

2 «Личность», в американском понимании, неразрывно связана с «персональным пространством», представляющим собой пустое пространство между людьми, в котором лишь данный человек имеет право свободно перемещаться, тогда как другие — нет. Одно из наиболее удобных мест для знакомства с концепцией персонального пространства – американская очередь. С точки зрения россиянина, люди стоят там неестественно далеко (раза в 2-3 дальше, чем это принято в России) друг от друга. Намерение сократить дистанцию до привычных размеров не встретит понимания Ваших соседей — человек, к которому Вы приблизились, отступит, стремясь сохранить неизменными параметры своего персонального пространства. Повторная попытка будет, скорее всего, расценена как проявление неуважения, оскорбительный жест или приставание с сексуальными намерениями.

Американцев неизменно озадачивает российская привычка туго пеленать малышей в первые месяцы после рождения. Люди, с которыми приходилось говорить на эту тему в Америке ( психиатры. психологи, юристы, университетские преподаватели), высказывались в том смысле, что резкое ограничение персонального пространства ребенка в раннем возрасте не может не препятствовать в дальнейшем гармоничной интериоризации концепции свободы со всеми вытекающими последствиями, в том числе и для общества в целом. Gorer связывал подозрительность, свойственную, по его мнению, русскому характеру с практикой тугого пеленания младенцев. (См. Orme J.E:Abnormal and Clinical Psychology, Croom Helm, London, Sydney, Dover, New Hampshire, 1984, at 234). Английскому характеру Gorer приписывал неспособность адекватно канализировать агрессивные импульсы (ibid).

[3] В этом смысле интересным может показаться суждение Paul Federn о том, что больные шизофренией не знают, « где они начинаются и где кончаются», имея в виду размытость ощущения собственного «я», и связанное с этим отчуждение собственных мыслей, переживаний, волевых актов, физической активности и т.д. ( Ibid at 14). Коллеги знают из собственного опыта, что пациенты с шизофренией иногда сообщают информацию о себе в такой форме и с такой степенью открытости, которая ощущается психиатром как совершенно неуместная в данной ситуации.

[4] Заметим, что и Клятва Гиппократа и, по крайней мере, один из современных международных этических кодексов не предполагают исключений из правила конфиденциальности. Так, в соответствии с Международным кодексом медицинской этики (International Code of Medical Ethics) Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association), « врачу следует сохранять абсолютную конфиденциальность всего, что он знает о пациенте даже после смерти пациента». См. World Medical Association Medical Ethics Manual. Ferney-Voltaire Cedex, France, WMA, 2005, at 51. http://www.wma.net

В то же время, в 1970 г., например, Верховный Суд штата Калифорния в деле: In RE Lifschutz согласился с решением суда округа San Mateo, подвергшего калифорнийского психиатра Lifschutz аресту за неуважение к суду, выразившееся в отказе Dr. Lifschutz предоставить суду информацию о своем пациенте. Мотивируя свой отказ, Dr. Lifschutz утверждал, что если конфиденциальность в процессе психотерапии не абсолютна, психотерапевтическое лечение не может быть успешным. Судья Tobriner , формулируя судебное решение, отметил, что хотя Dr. Lifschutz представил показания других психотерапевтов, данные ими под присягой и поддерживающие необходимость абсолютной конфиденциальности в процессе психотерапии, «мы не можем оставаться слепыми в отношении того факта, что психотерапевтическая практика выросла и действительно процветала в условиях неполной конфиденциальности». См..In Re Lifschutz: Supreme Court of California, 1970. 2 Cal.3d 415, 85 Cal.Rptr. 829, 467 P. 2d 557

[5] Обязанность врача не разглашать информацию о пациенте появляется лишь с возникновением отношений: врач-пациент. Согласие врача лечить пациента в обмен на что-либо (например, плату за лечение) создает признаваемые правом отношения между ними. Правовая основа отношений: врач-пациент в США- договорное право. Cм. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric

Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at.19.

Установление отношений: врач-пациент не создает гарантий достижения специфических результатов, но скорее подразумевает обязательство врача проявлять разумную и достаточную заботу (reasonable care) о пациенте. Если врач не лечит, но лишь обследует пациента по запросу третьей стороны (суда, страховой компании, работодателя и т.д.) отношения: врач-пациент не возникают. Если существование отношений врач-пациент оспаривается, суды устанавливают, доверил ли пациент врачу свое лечение и согласился ли врач данного человека лечить. Хотя закон не обязывает врача лечить всякого, обратившегося к нему за лечением, суды склонны расценивать, например, советы, даваемые врачом в процессе медицинского обследования, интерпретацию результатов обследования или выписывание рецепта как установление отношений врач- пациент. См. Ibid.at 22

[6] Поскольку неправомерное раскрытие конфиденциальной информации нередко представляет собой не просто одно из упомянутых правонарушений, но содержит элементы каждого из трех, обращающийся в суд пациент, обычно, заявляет и о неправомерном вторжения в частную жизнь, и о распространении врачом дискредитирующей пациента информации, и о нарушении врачом обязанностей, вытекающих из конфиденциальных профессиональных отношений.

[7] В 1999г. Верховный Суд штата Техас в решении по делу:Thapar v. Zezulka указал, что закон штата Техас позволяет, но не требует от психиатра сообщать о высказываемых пациентом угрозах причинения вреда другим. См. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 180.

[8] Речь идет о, так называемых, Tarasoff duties – «Тарасовских обязаннoстях» специалиста, оказывающего психиатрическую или психотерапевтическую помощь. В 1969 страдавший психическим расстройством Prosenjit Poddar убил студентку Калифорнийского университета (Беркли) Tatiana Tarasoff. За 2 месяца до этого Poddar в ходе амбулаторного психотерапевтического лечения сообщил психологу о своем намерении совершить это убийство. Психолог, предварительно проконсультировавшись с двумя психиатрами, устно проинформировал полицию об угрозах своего пациента , а также письменно запросил помощь полиции для 72 часовой недобровольной госпитализации Poddar в психиатричеакий стационар для наблюдения. Полиция университетского кампуса задержала Poddar, однако, удостоверившись в его упорядоченном поведении, вскоре освободила его, взяв предварительно обещание держаться подальше от Tatiana. После чего психиатр, под руководством которого работал данный психолог, попросил полицию вернуть письменный запрос психолога и распорядился уничтожить все записи, сделанные психологом в процессе терапии Poddar, а также остановить процедуру недобровольной психиатрической госпитализации Poddar. Ни психолог, ни психиатры, ни полиция не предупредили саму Tatiana о грозящей опасности. В суде психолог и психиатры заявили, что поскольку Tatiana не являлась их пациенткой, они не имели по отношению к ней обязанностей предупреждать ее об опасности. Верховный Суд штата Калифорния установил такую обязанность: «…когда лицо, осуществляющее лечение, устанавливает или в соответствии со стандартами своей профессии обязано установить, что его пациент представляет серьезную опасность совершения насильственных действий в отношении другого человека , оно принимает на себя обязанности осуществлять разумную заботу по защите возможной жертвы от такой опасности. Осуществление этих обязанностей может потребовать от лица, проводящего лечение, предпринять один или более из разнообразных шагов, в зависимости от характера обстоятельств. Так, они [обстоятельства] могут потребовать предупредить предполагаемую жертву или других лиц, имеющих возможность передать [потенциальной] жертве информацию об опасности, известить полицию или предпринять любые другие шаги, являющиеся рациональными и необходимыми в данных обстоятельствах» См. Tarasoff v. Regents of University of California, 551 P. 2d 334, 340 ( Cal.1976).

[9] Руководитель программы «Психиатрия и право» в медицинской школе Джорджтаунского университета Dr. P. Simon полагает, что хотя в некоторых случаях представляется разумным получить совет юриста, в отношении того, в какой форме психиатр должен предупредить подвергающееся опасности лицо, клиницисту необходимо помнить, что юристы склонны слепо следовать букве закона , и стандартно рекомендуют предупреждение с помощью заказного письма. Некритичное следование психиатром такой рекомендации юриста « могло бы стать приглашением практиковать наихудшую форму перестраховочной психиатрии ». Кроме того, потенциальная жертва может быть настолько встревожена таким письмом, что ей самой может потребоваться психиатрическая помощь. По мнению Dr. Simon, лучший способ предупредить- — телефонный звонок психиатра, сделанный в присутствии пациента. С одной стороны, это поможет самому психиатру избежать в беседе с потенциальной жертвой преувеличения степени существующей угрозы, с другой — уменьшит подозрительность пациента. При этом рекомендуется предварительно предупредить пациента об обязанности психиатра информировать потенциальную жертву об угрозах пациента и обсудить с ним создавшуюся ситуацию, что позволит сохранить доверие к врачу. См. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 202

[10] Исключение ответственности за отказ от дачи показаний в суде или в ходе слушаний, проводимых

законодательным органом, традиционно применяется в США в отношении адвоката, врача, священника в случае, когда вопрос касается отказа представителей этих профессий сообщить конфиденциальную информацию соответственно о подзащитном, пациенте или раскаивающемся в грехах прихожанине. В последние годы, однако, ряд штатов включил в число «избранных» также журналистов, бухгалтеров и психотерапевтов ( психотерапевтом в Америке может называться и врач и психолог и социальный работник и консультант по вопросам семейно-брачных отношений, в случае, если они имеют лицензию штата на занятие психотерапией ).

[11] Здесь есть и своя «ложка дегтя», по крайней мере, для американских психиатров: решение Суда хотя и косвенно, но способствовало усилению в американской психиатрии позиции неврачей, и , по-видимому, стимулировало психологов в их попытках лишить врачей монополии на проведение психофармакологического лечения К настоящему времени уже 2 штата ( Нью- Мекско в 2002г. и Луизиана в 2004г.) в законодательном порядке разрешили клиническим психологам назначать психофармакологические препараты психиатрическим пациентам.

[12] Однако, если бы обвиняемый не стал искать защиты на основании невменяемости, существующая привилегия: врач-пациент сделала бы невозможным для стороны обвинения допрос данного психиатра в суде о психическом состоянии обвиняемого без согласия на это самого обвиняемого.

[13] У российского коллеги может возникнуть вопрос, какое отношение имеет психиатр к привилегии: адвокат- клиент? Посмотрим, как это объясняет сам суд: « В этом штате [Мэрилэнд ] привилегия: адвокат-клиент является правилом доказательств, навсегда запрещающим раскрытие без согласия клиента содержания всех разговоров, происходивших конфиденциально между клиентом и его адвокатом в период работы адвоката для клиента или в процессе профессиональных отношений между ними…Учитывая сложность современной жизни, немногие ( если таковые вообще имеются) из юристов могли бы представлять интересы своего клиента без разнообразной неюридической помощи. Признавая такое ограничение, сейчас в этой стране [США] почти повсеместно признано, что сфера привилегии: адвокат-клиент, по крайней мере, в уголовных делах, охватывает тех лиц, чьи услуги требуются адвокату для того, чтобы должным образом подготовить дело своего клиента. Таким образом, мы, разделяя точку зрения подавляющего большинства судов родственной юрисдикции, без колебаний приходим к заключению, что в уголовных делах информация, переданная обвиняемым эксперту для того, чтобы этот эксперт имел возможность снабдить адвоката инструментами для помощи ему в выработке наиболее подходящей в данном случае юридической рекомендации для своего клиента, находится в сфере привилегии: адвокат- клиент. Более чем где-либо это так в делах, где затрагивается вопрос вменяемости обвиняемого, т.к. потребность адвоката в консультации с квалифицированным медицинским экспертом здесь чрезвычайно важна. Такой медицинский эксперт не только дает заключение, которое обычно необходимо в суде для обоснования защиты на основании невменяемости, но также « помогает [не являющемуся специалистом в области психического здоровья] адвокату понять незнакомые [для него], но важные медицинские концепции и позволяет ему на начальном этапе оценить разумность и целесообразность использования защиты [на основании невменяемости] и, возможно, что является наиболее важным – позволяет адвокату, не являющемуся профессионалом в области психиатрии, проанализировать обоснованность заключения [психиатра] противоположной стороны» См. State v. Pratt. Court of Appeals of Maryland, 1979. 284 Md. 516, 398 A.2d 421.

[14] С начала 1990-х гг. медицинская помощь в США во все большей степени оплачивается организациями, ориентированными на получение прибыли. Страховые компании создали чрезвычайно жесткую систему контроля третьими лицами (managed care organizations — MCO) действий врачей. Подписывая контракт со страховой компанией, оплачивающей лечение пациентов, частнопрактикующий врач обязуется предоставлять определенное количество конфиденциальной информации о своих пациентах специалистам MCO для оценки целесообразности (прежде всего, финансовой) назначения врачом того или иного диагностического или лечебного метода. Без одобрения назначений врача МСО страховая компания не станет оплачивать лечение или обследование. Таким образом, информация о пациенте все более уходит из под контроля врача. Понятно, что в наибольшей степени это тревожит представителей профессий, где конфиденциальность является важной составляющей успеха в лечении. Более того, в случае, если страховой полис работника оплачивает работодатель, информация о психическом состоянии пациента попадает работодателю. Небезосновательные опасения работника, что такая информация не только скажется отрицательно на его карьерном росте, но и поставит под вопрос его положение в организации, заставляет немалую часть лиц, нуждающихся в психиатрическом лечении, либо оплачивать его из собственного кармана, либо отказываться от психиатрической помощи вообще. C учетом сказанного, становятся более понятны приводимые в докладе о состоянии американской психиатрической помощи в 1999 г.данные о том, что каждый год лишь менее 1/3 взрослых американцев с диагностируемым психическим расстройством получают необходимое лечение. См. Mental Health: A Report of the Surgeon General, DHHS, 1999, Ch.6 Sec.1. http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter 6/sec1.html#patterns #patterns

 

наверх >>>

 

Примат чинопочитания в современных судах

Через призму судебно-психиатрической экспертизы с особенной рельефностью видны глобальные процессы, происходящие в обществе и, более того, наиболее рано обнаруживающие намечающиеся тенденции.

Современное состоянии судебной психиатрии характеризуется ее монополизацией, какой не было при советской власти, легититимизацией этого положения (Закон о государственной экспертной деятельности) и даже его институционализацией (создание особой специальности судебного психиатра). Все это стремительно ведет к резкому снижению уровня экспертных актов.

В текущем 2006 году мы столкнулись с новым явлением в московских судах: если раньше приходилось долго отстаивать само право на выступление и приобщение к делу разъяснения врача-специалиста («Кто Вы такой?», «Покажите лицензию», «У Вас есть документ, подтверждающий, что Вы специалист в этой области?», т.е. путая должностное и процессуальное понимание роли специалиста), то теперь после формального заслушивания, не считаясь с любыми нелепостями оспариваемых актов государственного экспертного учреждения, они предпочитаются судами. При этом открыто звучит не только из уст адвокатов противоположной стороны, но и судей «логика» такого рода: «Как можно Вам, врачу больницы, оспаривать мнение докторов наук, профессоров, заслуженных специалистов центрального государственного экспертного учреждения?! Тем более, коллективное мнение! Вы считаете себя вправе? На каком основании?» Апелляция к тому, что перед законом все равны, что дело не в погонах, а весомости доводов, отсутствии противоречий, соответствии предъявляемым требованиям, игнорируется. В ряде случаев к этому чинопочитанию прибавляется и такое соображение: если отвергнуть экспертное заключение как несостоятельное, повторную экспертизу провести негде, особенно если необходимо стражное отделение (на всю Москву им располагает только Государственный центр им. Сербского). Перед лицом необходимости послать подэкспертного на повторную СПЭК, пускай в новом составе, даже если требуется стационарная вместо амбулаторной, судьи предпочитают закруглить разбирательство и отказать в ходатайстве повторной экспертизы. В нашей практике были случаи, где это происходило даже когда судьям была очевидна несостоятельность акта СПЭК и беспомощность ответов вызванного в судебное заседание представителя судебной комиссии.

В этих условиях профессиональное сообщество остается чуть ли не единственным местом апелляции к профессиональным принципам, к разбору таких экспертных актов уже не в зале судебного заседания, а на встречах, семинарах, конференциях профессионалов, на страницах профессиональной печати. Но Российское общество психиатров и его орган, журнал «Социальная и клиническая психиатрия» предпочли устраниться от обсуждения этих вопросов. Так в апреле-мае 2006 года этот журнал отказал в публикации работы специалиста-юриста в области психиатрии Ю.Н.Аргуновой «Реализация принципов судопроизводства в судебной экспертной деятельности» на том основании, что в ней содержится полемика с Государственным центром им. Сербского и вообще, что это не тематика журнала РОП. Такого рода доводы «разделения епархий» не только очевидная отговорка, но одновременно отражают нашу феодальную действительность: феодальное разделение и феодальные отношения. Но разорвать этот порочный труд профессионалы могут, прежде всего, в своем профессиональном сообществе. Настоящая рубрика нашего журнала «Из досье эксперта» давно публикует различного рода экспертные материалы, которые могли бы послужить предметом широкого обсуждения и, таким образом, школой, продвигающей уровень экспертных актов.

Мы публикуем пример разъяснений, данных 13.06.06 в Перовском районном суде г. Москвы судье В.А.Горбуновой, по поводу которых прозвучали приведенные выше сентенции, порицающие несоблюдении табели о рангах в экспертном вопросе.

РАЗЪЯСНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

относительно заключения комиссии экспертов от 15 ноября 2005 года № 856/а по поводу первичной амбулаторной комплексной судебной

психолого-психиатрической экспертизы

Калашникова Константина Федоровича, 1964 г.рожд.

Настоящие разъяснения даны 4 мая 2006 г. нами,

САВЕНКО Юрием Сергеевичем, психиатром высшей квалификационной категории с 44-летним врачебным и 30-летним экспертным стажем, ст.н.с., к.м.н., консультантом ГКБ № 50, президентом общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России», председателем рабочей группы Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации,

и ВИНОГРАДОВОЙ Любовью Николаевной, медицинским психологом с 28-летним экспериментально-психологическим и 15-летним экспертным стажем, исполнительным директором общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России», членом Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации,

по запросу адвоката Шаца Артура Яковлевича

на основании представленной им копии заключения комиссии экспертов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского от 15 ноября 2005 г. № 856/а на Калашникова Константина Федоровича, 1964 г. рожд.,

для ответа на вопрос: являются ли ответы экспертов на поставленные перед ними вопросы научно обоснованными?

Заключение комиссии экспертов написано на 15 страницах. Из них описанию психического состояния уделено 2 страницы, экспериментально-психологическому исследованию 1,5 страницы, описанию соматического состояния 3 строчки, а неврологическому состоянию – 1 строчка, ответам на заданные вопросы и их обоснованию, т.е., самой ответственной части заключения, — 1 страница.

Помимо указанной диспропорции, значительно нарушена предписанная форма написания экспертного заключения. Научно-обоснованное экспертное заключение должно соответствовать общенаучной методологии и последней инструкции Минздрава России по написанию «Заключения СПЭ» в приказе № 401 от 12.08.2003 г., в которой, в частности, имеются следующие требования:

  1. помимо анамнеза, катамнеза, медицинского наблюдения, клинической беседы и описания психического состояния необходим также «анализ имеющихся симптомов психических расстройств в сочетании с анализом» всех прочих данных (клинических, лабораторных и инструментальных в рамках соматического и неврологического, а также экспериментально-психологического исследований) (пункт Инструкции 2.1);
  2. помимо изложения содержания результатов, например, неврологического исследования, необходимо «дать их соответствующую оценку» (2.3.2);
  3. при изложении психического состояния рекомендуется приводить прямую речь подэкспертного (2.3.4), избегать «преждевременных оценочных терминов» (2.3.7);
  4. клиническое исследование должно завершаться систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией (2.3.16) и интерпретацией (2.3.17).

Ничего этого мы не находим в представленном заключении амбулаторной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы на Калашникова К.Ф.

Описание психического состояния завершается совершенно произвольной констатацией: «интеллектуально-мнестические процессы снижены», никаких убедительных оснований для этого эксперты не приводят.

Что касается пятого требования к экспертным заключениям: выводы должны сопровождаться их обоснованием (3.1), то предлагаемое экспертами обоснование своих выводов является лишь подобием, видимостью такого обоснования, т.к. проведено чисто формально, чрезвычайно кратко, назывным образом, без всякой аргументации и обсуждения альтернативных версий, как клинико-психологических, так и клинико-психопатологических.

Эксперт-психолог должен был ответить на вопросы самостоятельно в пределах своей компетенции и подписывать свой текст отдельно, тем более, что его данные противоречат сделанным экспертами выводам.

Ответы на 2, 3, 4 вопросы даны крайне небрежно, без всякой дифференциации, фактически два вопроса оставлены без ответа.

Наряду с указанными формальными нарушениями, заключение содержит и содержательные противоречия.

Вопросы, заданные экспертам, касаются психического состояния Калашникова К.Ф. 12.07.2001 г. и 28.01.2002 г., когда им были даны доверенность на продажу квартиры и расписка в получении 20 тысяч долларов.

Между тем, эксперты опираются на данные психического состояния спустя почти четыре года, явно игнорируя, – так как это никак не комментируется, — что все, что указано в медицинской документации о заболевании К.Ф.Калашникова:

и черепно-мозговая травма в январе 2005 г.,

и приступ судорог 3.05.2005, про который сказано, что он случился впервые,

и постановка на учет в ПНД № 8 по поводу алкогольной зависимости (14.04.05),

и «эпиприпадок» 10.07.2005,

и пребывание в наркологической больнице № 19 (11.07.-22.08.2005),

и, таким образом, сформулированный там диагноз: «хронический алкоголизм, средняя стадия, фаза обострения, запойная форма пьянства, развернутый абстинентный синдром средней тяжести», —

все это случилось гораздо позже того периода времени, о котором спрашивает суд.

Более того, все перечисленные здесь серьезные для психического состояния подэкспертного события произошли в том же году, что проведенная комплексная АСПЭК, тогда как от интересующего нас полугодия их отделяет более четырех лет. Для — как пишут эксперты — «быстро формирующегося хронического алкоголизма» это серьезный срок и очень важное обстоятельство. Церебрастеническая симптоматика, которую подчеркивают и подробно описывают эксперты, характерна для относительно недавних черепно-мозговых травм.

Таким образом, есть все основания полагать, что клинические данные состояния Калашникова во время проведения экспертизы в 2005 году, должны быть намного хуже, чем на запрашиваемое судом полугодие. Однако и описание его психического состояния 15.11.2005 г. далеко не соответствует тому уровню алкогольного расстройства личности и органического снижения, при котором мы вправе говорить о неспособности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Калашников К.Ф. вполне контролирует себя, хотя поначалу «заметно волнуется»: «отвечает после длительной паузы», «долго обдумывает каждый ответ», отрицает активный характер своего поведения при оформлении доверенности, ссылается на свое непонимание сложившейся ситуации, плохое настроение, даже суицидальные мысли. Излагает события продажи квартиры в противоречии с имеющимися документированными свидетельствами. Однако отнюдь не дементным, а скорее защитным образом. Из описания экспертов мы видим не бестолкового, не понимающего, что происходит, человека, а того, который совершил ошибку, а теперь сожалеет об этом и пытается что-то исправить. Утверждение в концовке психического статуса, что «интеллектуально-мнестические процессы снижены», не подкреплено никакими примерами или аргументами.

Более того, результаты экспериментально-психологического исследования по достаточно широкому набору тестов резко противоречат как интеллектуальному, так и мнестическому снижению, которые отмечены экспертами-психиатрами. Имеется лишь легкая тенденция в сторону конкретности. Экспертом-психологом отмечена «высокая чувствительность, артистичность, творческая направленность личности».

Наиболее корректно написанная часть заключения – экспериментально-психологическое исследование – также содержит ряд существенных пробелов и натяжек.

  1. Полностью отсутствует необходимый здесь клинико-психологический анализ.
  2. Выводы вместо обобщения представляют простое повторение 20% фраз предшествующего текста.
  3. Из 3 приводимых экспериментально-психологических примеров «некоторого снижения уровня обобщений» два являются придиркой (на вопрос, «что общего между летчиком и танкистом?» подэкспертный отвечает: «оба – водители». Катушку, ножницы и наперсток он объединяет как «предметы портного» вместо «предметы для шитья» и т.д.).
  4. Наконец, приводимый пример «единичного ответа» якобы по латентному признаку дан просто не по главному признаку. Латентными (а это диагностически весьма значимое обозначение) являются редкие признаки, лишенные общезначимости.

Обращает внимание контраст между этой явно преувеличенной оценкой конкретности мышления, скорее образности художественной натуры, и отсутствием элементарной требовательности экспертов-психиатров к свидетельству об алкогольном делирии в 2002 году. Столь важное сведение требовало не ограничиться скороговоркой «в истории болезни указывалось», а уточнить, с чьих слов получены эти сведения, имеется ли медицинская документация, объективирующая эти сведения, и т.п. То же касается упоминания «эпиприпадка» 3.04.05. Нигде не говорится, были ли несомненные признаки такого припадка – упускание мочи и/или прикус языка. Просто «судорожный припадок», нередко обозначаемый в просторечии как «эпилептиформный», на порядок безобиднее.

Если бы речь шла об органической основе, которая, как правило, сопровождает и определяет органическое (алкогольное) расстройство личности, то невропатолог наверняка имел бы основания поставить диагноз алкогольной энцефалопатии. В данном случае такой диагноз отсутствует, диагностируется лишь «рассеянная органическая неврологическая микросимптоматика».

После смерти бабушки и матери в марте 2000 года подэкспертный, вопреки несомненным алкогольным эксцессам во время поминок, ведет себя упорядоченно: спустя два месяца прописывает жену, а спустя год решает продать квартиру и оформляет доверенность для этой цели на три года на имя риэлтера Энглиной Е.С., а также доверенность для оформления его наследственных прав на имя Крылова В.Г. Обе доверенности оформлены 12.07.01 и заверяются нотариусом Дементьевой Н.В. Спустя полтора месяца подэкспертный оформляет доверенность для ведения своих дел на имя Воронковой К.В. у того же нотариуса. 4.12.01 суд подтвердил его наследственные права. 21.12.01 подэкспертный выписался из квартиры, переехав в Московскую область, г. Озеры, а через месяц, 28.01.02 написал расписку о получении 20 тысяч долларов.

Показания свидетелей Яблоковой Н.О., Потяговой Л.В., Токаревой Е.В., Пшеничной И.Г., давно и довольно близко знавших подэкспертного, рисуют лишь общее впечатление о нем, как о давнем запойном алкоголике, который в состоянии глубокого опьянения иногда вел себя неадекватно, неопрятно, не понимал и не помнил, что делал. Эти свидетели не дают никаких четких временных ориентиров, за исключением указания, что мать отдавала за Калашникова К.Ф. долги, пока он три года назад не вернулся из Италии. Но согласно документам, Калашников вернулся из Италии в 1994 году, а мать подэкспертного умерла пять лет назад.

Ненадежность свидетельских показаний – обычная вещь. Однако ряд деталей информативен. Свидетели говорят, что «когда он выпивал, становился очень податливым, за самогон мог сделать все», но в то же время и сам «умел всегда хорошо убедить человека» (с. 10). А свидетель Воронкова К.В. показала, что при всех пяти встречах с подэкспертным он производил впечатление бизнесмена с хорошо поставленной речью, «всегда был трезв» и «абсолютно адекватен». Все эти показания не противоречат друг другу. Для нас важна способность подэкспертного в нужный момент соответствовать необходимой социальной роли. Нет оснований не доверять нотариусам, которые, оформляя столь ответственные документы, особенно внимательны.

Вывод экспертов о том, что в исследуемый период Калашников не мог «осознавать фактический характер, значение и последствия сделки», а также «понимать значение своих действий и руководить ими» обосновывается тем, что «в период оформления доверенности 12.07.2001 года, а также выдачи расписки в получении денег 28.01.2002 г. психическое состояние Калашникова было обусловлено сочетанием выявленных у него изменений психики и состоянием длительного запоя, включавшего периоды выраженного алкогольного опьянения и абстинентных расстройств». Однако, как мы показали, имеющиеся у Калашникова К.Ф. изменения психики выявлены в 2005 г. и произвольно экстраполированы без какой-либо аргументации на 2001 г. и начало 2002 г., а никаких точных сведений о состоянии длительного запоя, кроме показаний самого Калашникова К.Ф. и плохо ориентированных во времени свидетелей, не имеется.

Итак, заключение амбулаторной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы на Калашникова К.Ф. содержит большое число как формальных, так и содержательных просчетов. Оно не соответствует требованиям последней инструкции Минздрава.

Сделанный вывод о неспособности Калашникова К.Ф. 12.07.2001 г. и 28.01.2002 г. осознавать фактический характер, значение и последствия сделки, способности понимать значение своих действий и руководить ими, грубо противоречит как описанию психического состояния Калашникова самими экспертами, так и данным экспериментально-психологического исследования и катамнестическим данным, которые даже спустя 4 года после серии значительных вредностей, не соответствуют той степени снижения, которая квалифицирована экспертами. Данных за клинически значимое интеллектуально-мнестическое снижение и снижение волевого контроля не имеется.

В заключении отсутствует клинико-психологический анализ поведения Калашникова К.Ф. в исследуемый период, как и ответ на 3 и 4 вопросы суда о наличии у Калашникова К.Ф. повышенной внушаемости, подчиняемости, а также других особенностей психики, которые при имевших место обстоятельствах могли повлиять на принятие решения. Утверждение экспертов-психиатров о том, что Калашников К.Ф. не мог понимать значение своих действий и руководить ими, не освобождает эксперта-психолога от выполнения своей части работы в комплексной психолого-психиатрической экспертизе и аргументированных ответов на вопросы суда, адресованные психологу.

Все сказанное делает данное заключение научно необоснованным и лишает его доказательной силы. Рекомендуется проведение повторной стационарной судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы в ГКБ № 1 им. Н.А.Алексеева.

Ю.С.Савенко
Л.Н.Виноградова

 

наверх >>>

 

Соматопсихиатрический аспект суицидальных ранений сердца

В.Г. Остроглазов, А.Р. Арсеньев, В.А. Белых, Г.П. Котов

I. Введение. Актуальные проблемы

Актуальность проблемы связана с резким ростом интенсивности самоубийств в РФ, которая в постперестроечные годы достигла запредельных, по критериям ВОЗ, показателей (1-6). По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году» смертность от самоубийств стабилизировалась на высоких цифрах – 37,6 на 100 тыс. населения (7), однако смертность от самоубийств юношей, подростков и даже маленьких, 5-9 лет детей, продолжает расти (8).

Значительную долю суицидентов составляют пострадавшие с ранениями груди и сердца. Спасение и излечение этих пациентов напрямую зависят от организации ургентной и квалифицированной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на госпитальном этапе. Вместе с тем, до настоящего времени остаются неизвестными клинико-психопатологическая и хирургическая картина у суицидентов с ранениями сердца. Не изучены также хирургия ранений сердца у них, особенности ведения в послеоперационном периоде. Не разработаны организационные принципы комплексной соматопсихиатрической лечебно-восстановительной тактики на госпитальном этапе. Специальных научно-исследовательских работ на эту тему нет, тогда как хирургия ранений сердца достаточно разработана в зарубежной и отечественной медицине (9-22), в том числе хирургами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (23-29).

Все это подчеркивает практическое и теоретическое значение данного исследования для решения вышеуказанных задач.

Оптимальной клинической базой для его проведения послужило созданное несколько лет назад в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей (далее СПО ХБ).

II. Материал и методы исследования

Изучались все суициденты с ранениями сердца, доставленные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01 января 2001 года по 31 декабря 2001 года (21 набл.); кроме того, в исследование включены (невыборочно) 11 тематических больных за предшествующие 2 года (11 набл.). Таким образом, клинический материал составили 32 наблюдения.

Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, инструментальный.

Возраст Количество пострадавших Женщины Мужчины
21-30 8 1 7
31-40 7 7
41-50 9 2 7
51-60 5 5
Старше 60 3 3
ВСЕГО 32 3 29

Таблица 1. Распределение по возрасту и полу суицидентов с ранениями сердца

Распределение этих 32 пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице №1. Очевидно подавляющее большинство мужчин (90,6%), и преобладание лиц молодого и среднего возраста. Моложе 50 лет – 24 набл. или 75,0%.

Профессиональная занятость женщин, %% мужчин, %% Всего суицидентов, %%
1. Безработные 9,4 31,2 40,6
2. Неквалифицированные рабочие 9,4 9,4
3. Квалифицированные рабочие 37,5 37,5
4. Представители т.н. среднего класса 6,3 6,3
5. Пенсионеры по возрасту 3,1 3,1
6. Инвалиды II группы (по психическому заболеванию) 3,1 3,1
ИТОГО: 9,4 90,6 100,0

Таблица 2. Социально-демографическая характеристика обследованного контингента суицидентов

Социально-демографическая характеристика этого контингента представлена в таблице № 2. Наибольшую часть контингента составляют рабочие и безработные. Среди последних 4 – социально полностью дезадаптированные, бродяги или так называемые лица без определенного места жительства. Около половины рабочих низкой и средней квалификации также были не вполне социально адаптированы и перебивались временными заработками. И только 2 пациента были представителями мелкого и среднего бизнеса, то есть могли быть отнесены к среднему классу. 1 был инвалидом 2 группы по психическому заболеванию (шизофрения), еще 1 пациент – пенсионер по возрасту.

Образовательный ценз наших пациентов был невысок, лишь 1 из них имел высшее образование. Более половины получили среднее общее образование и около трети – среднее специальное образование.

III . Результаты исследования и их обсуждение.

Из 32 пациентов 31 были доставлены врачебными бригадами скорой медицинской помощи в НИИ им. Склифосовского спустя 1-2 часа после суицидальных ранений сердца. 1 больной был переведен из ГКБ № 71 на 3-и сутки после операции по поводу ранения сердца. 3 были доставлены в крайне тяжелом состоянии геморрагического шока с артериальным давлением ниже 80 мм рт. ст., 29 – в тяжелом состоянии.

Все пострадавшие имели колото-резаные ножевые проникающие ранения левой половины груди с повреждением разных анатомических структур сердца. Распределение последних по локализации представлено в таблице 3.

Правый желудочек Правое предсердие Левый желудочек Левое предсердие Перикард Верхушка сердца
7 (21,9%) 15 (46,9%) 8 (25,0%) 2 (6,2%%)

Таблица 3. Локализация ранений сердца у суицидентов

У 8 пациентов (25 %) ранение сердца сочеталось с ранением левого легкого, у 2 – с ранением межреберной артерии и кровопотерей свыше 800 мл. У 6 – имели место торакоабдомиальные ранения, у 8 – множественные колото-резаные ранения – от 3 до 6 – груди, живота, шеи, конечностей.

Объем гемоторакса большой (свыше 1000 мл) установлен у 3 суицидентов, средний (500-1000 мл) у 17 и малый (100-500 мл) – у 13. Объем гемоперикарда 100 мл и более имел место у 5 больных, у 1 из них была гемотампонада сердца; менее 100 мл – у 6. В 12 наблюдениях гемоперикарда не было.

Больные доставлялись в экстренный оперблок, минуя приемное отделение, и были экстренно оперированы под общим обезболиванием. Во всех случаях проводилась переднебоковая торакотомия слева. У 25 больных она была дополнена перикардиотомией и ушиванием раны сердца. Еще у 2 пациентов ушивание миокарда не производилось из-за поверхностного линейного или точечного характера ранения. В 8 наблюдениях выявлено только ранение перикарда, что позволило ограничиться перикардиотомией и ревизией миокарда. Еще у 8 пациентов операция была дополнена ушиванием ран легкого.

У 6 в связи с торако-абдоминальным ранением была произведена лапаротомия.

Из этих 6 пострадавших у 3-х имелись проникающие ранения грудобрюшной преграды, у остальных – сочетание проникающих ран груди и живота при целости диафрагмы. В 3 наблюдениях не было повреждений внутренних органов живота, в остальных 3 имели место: ранение печени (1 набл.), ранение печени и поджелудочной железы (1 набл.), ранение селезенки (1 набл.). В этих наблюдениях было произведено ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование брюшной полости.

После операции больные переводились в отделение послеоперационной хирургической реанимации, а затем, по улучшении и стабилизации соматического состояния, — в соматопсихиатрическое отделение для больных хирургического и травматологического профилей.

С первых суток поступления в институт больные осматривались психиатром, который определял диагноз. При отказе пациента от лечения он выявлял основания к оказанию недобровольной (по витальным показаниям) оперативной хирургической помощи, а также показания к переводу (недобровольному или добровольному) больного в психиатрическое (СПО ХБ) отделение.

При наличии психомоторного возбуждения и других грубых психических расстройств, психиатр назначал мягкую симптоматическую терапию с учетом соматического состояния пострадавшего. Решение о переводе из отделения послеоперационной хирургической реанимации (ПОХР) в СПО ХБ принималось при осмотре больного совместно руководителями этих отделений, а также хирургами СПО ХБ. Всем пациентам оказывалась комплексная соматопсихиатрическая помощь на всех этапах госпитального лечения. В СПО ХБ в их лечении принимали участие оперировавшие хирурги из разных хирургических клиник института, профессора и ведущие научные сотрудники этих и других клиник института. Таким образом, был соблюден принцип непрерывности и преемственности в лечебно-восстановительной тактике.

Всем больным назначался режим строгого психиатрического надзора с указанием на суицидальные тенденции. При психомоторном возбуждении, бредовых нарушениях и расстройствах сознания в дополнение к психофармакотерапии применялась щадящая фиксация в постели. Последняя позволяла обеспечить необходимый постельный режим, а также предотвратить опасные для здоровья и жизни действия пациентов, носившие намеренно суицидальный или невольный, бессознательный характер. Тем не менее, в 5 наблюдениях больные удалили себе катетер подключичной вены и дренажи из плевральной полости.

Клинико-психопатологическое исследование позволило установить наличие психических заболеваний во всех наблюдениях. Квалификация психического состояния проводилась с помощью Глоссария психопатологических синдромов и состояний ВНЦПЗ АМН СССР (30). Их структура представлена в таблице 4.

Синдром Количество больных, %%
Депрессивный 3,1
Психопатоподобный 21,9
Бредовый
в том числе:
— паранойяльный
— параноидный
— парафренный
75,0
 
25,0
43,8
6,2
ВСЕГО: 100,0

Таблица 4. Структура психопатологических синдромов у суицидентов с ранениями сердца

Как следует из приведенных данных, наибольшее количество составляли бредовые синдромы паранойяльной, параноидной и парафренной структур. Почти четверть составляли психопатоподобные синдромы, и лишь в одном наблюдении имела место витальная депрессия.

Изучение анамнеза психического заболевания с учетом объективных данных со слов родственников, сотрудников больных, следователей, а также медицинской документации, позволило установить большую длительность психической болезни, в среднем 15,5 лет (см. таблицу 5).

Длительность заболевания в годах %% больных
до 3
3-5 12,5
6-10 12,5
11-20 40,6
21-30 9,4
31-40 15,6
свыше 40 9,4
ВСЕГО: 100,0

Таблица 5. Давность психического заболевания у обследованных пациентов %%

При нозологической диагностике в подавляющем большинстве наблюдений были определены расстройства шизофренического спектра. В соответствии с современной отечественной классификацией шизофрении (31) непрерывная параноидная шизофрения установлена в 5, приступообразно-прогредиентная – в 9, малопрогредиентная – в 16 наблюдениях.

Течение шизофрении у 16 больных было осложнено многолетней алкогольной зависимостью, и у 3 – зависимостью от наркотиков опийного ряда. Исключение составляла лишь группа больных непрерывной шизофренией и единственное наблюдение циклотимии.

Нозологическая классификация обследованных пациентов по МКБ-10, адаптированной РФ (32), представлена в таблице 6.

Нозологические формы по МКБ-10 Число суицидентов, %%
1. Шизофрения и шизотипические расстройства (F 2, F 21): 96,9
    1.1.  Параноидная шизофрения (F 20.0) 37,5
    1.2.  Недифференцированная шизофрения (F 20.3) 9,4
    1.3.  Шизотипическое расстройство (F 21) 50,0
2. Аффективные расстройства (F 30-F 39): 3,1
    2.1.  Циклотимия F 34.0 3,1
ВСЕГО: 100,0

Таблица 6. Нозологическая характеристика суицидентов

При отмеченной большой давности заболевания в большинстве наблюдений этот диагноз был установлен в нашей клинике впервые в жизни (22 больных или 68,8% набл.). И лишь в 3-х наблюдениях (9,4%) непрерывной шизофрении, 4-х (12,5%) приступообразно-прогредиентной и 2-х (6,3%) малопрогредиентной шизофрении больные ранее уже лечились с данными заболеваниями в психиатрических больницах и районных психоневрологических диспансерах. 1 из них был инвалидом 2-й группы вследствие шизофрении.

В анамнезе большинства больных юношеского возраста были выявлены стертые и соматизированные психические расстройства, имитировавшие разнообразную соматическую и неврологическую патологию. Вследствие этого пациенты длительно неадекватно лечились у врачей-соматологов с ложными диагнозами разных органических заболеваний, которых в действительности у них не было.

Другой особенностью течения этих заболеваний было частое сочетание с алкогольной или – реже – наркотической зависимостями, а также наличие частых психогенных провокаций основного заболевания. Вследствие этого при нередких в анамнезе суицидальных попытках они ошибочно диагностировались как страдающие алкоголизмом, наркоманией или психопатическими реакциями с демонстративной имитацией суицидальных попыток.

Таким образом, несмотря на большую давность психического заболевания у наших суицидентов и наличие в анамнезе повторных суицидальных попыток (от 2 до 13), подавляющее большинство из них не были правильно распознаны и не получали адекватной лечебно-восстановительной и профилактической суицидологической помощи.

Мотивы суицидальных попыток в большинстве наблюдений определялись, прежде всего, содержанием психотических (бредовых, галлюцинаторных) переживаний. Лишь у 7 больных они были спровоцированы психотравмирующей ситуацией, отражали ее содержание и носили психопатоподобный характер реакций. В одном из последних имела место демонстративно-психопатическая реакция с имитацией попытки самоубийства. Во всех остальных наблюдениях были истинные попытки самоубийства. Именно этим объясняется выбранный способ и локализация саморанения, поскольку обыденное сознание убеждено, что жизнь зависит, прежде всего, от сердца.

Без соматических осложнений лечение прошло у 5 пациентов, у остальных 26 были осложнения в интраоперационном и постоперационном периодах. В том числе посттравматический перикардит в 11 наблюдениях, пневмония – в 13, эмпиема плевры с нагноением послеоперационной раны – в 1. Длительные гидро- и пневмотораксы (свыше 3-х суток) – в 10 наблюдениях, временные нарушения проводимости и снижение кровообращения в миокарде в 16. Острый инфаркт миокарда у 3-х больных.

Умерли 3 пациента. Летальность, таким образом, составила 9,4%.

В одном случае – смерть на 7-е сутки от ранения левого желудочка сердца и одновременного травматического трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, развившегося во время операции; течение которого осложнилось двусторонней пневмонией и тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Во втором наблюдении смерть на 4-е сутки от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, развившейся в результате ранения и операции на сердце на фоне хронической ишемической болезни сердца с постоянной формой мерцательной аритмией и алкогольной миокардиоптией. В третьем наблюдении – смерть от тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен голеней после длительного (40 дней) периода соматических осложнений (левосторонняя эмпиема плевры, двусторонняя пневмония, перикардит, флегмона мягких тканей грудной клетки слева).

В послеоперационном периоде у 7 больных с наиболее тяжелыми осложнениями наблюдалось также утяжеление психопатологических синдромов. В 4 наблюдениях это были расстройства сознания по онирическому типу, соматогенно обусловленные, в 2-х из них в терминальных стадиях они приняли характер аменции. В 2 других наблюдениях шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом, наблюдались картины смешанного делирия с включениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Еще в 1 развился вербальный псевдогаллюциноз, который ошибочно был расценен как металкогольный психоз.

Таким образом, чистых экзогенно-органических психозов и реакцией в понимании К.Бонгеффера, в том числе делирия и других металкогольных психозов, в наших наблюдениях не было.

В процессе комплексного лечения наших больных принимали участие все основные клиники и службы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (1, 2 и 3 хирургические клиники, отделение послеоперационной хирургической реанимации, отделение неотложной кардиологии, отделение переливания крови и иммунологии, отделение восстановительного лечения и др.) Хирургическое лечение координировалось заместителем главного врача по хирургии докт. мед. наук Е.С.Владимировой, а также при обходах и консилиумах с руководителем отделения неотложной торакоабдомиальной хирургии профессором М.М.Абакумовым. Лечение кардиологических осложнений послеоперационного периода, включавших преходящие ишемии, острые инфаркты миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, посттравматические перикардиты, проводилось совместно с клиникой неотложной кардиологии.

По завершении хирургического лечения, большинство больных было переведено в психиатрические больницы по месту жительства для долечивания, а остальные выписаны на амбулаторное лечение в РПНД с рекомендациями психиатрического учета и суицидологической профилактики.

В соматическом отношении у большинства пациентов в результате лечения наступило выздоровление, и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы возвратилось к уровню, имевшему место до попытки самоубийства.

IV. Заключение

Исследование соматопсихиатрической структуры и динамики у 32 суицидентов с ранениями сердца установило наличие эндогенных психических заболеваний, приведших к суицидальной попытке и возникших за много лет до ее совершения.

В подавляющем большинстве диагностирована шизофрения (46,9% наблюдений) и шизотипическое расстройство (50,0% наблюдений); в 1 наблюдении – циклотимия (3,1%). Эти диагнозы были установлены впервые в жизни в 68,8% наблюдений.

Наблюдавшиеся в постоперационном периоде экзогенно-органические расстройства по онирическому, аментивному и смешанному делириозно-параноидному типу представляли собой соматически обусловленные осложнения основного психопатологического процесса.

Летальность составила 9,4%.

Эффективность лечебно-восстановительной тактики зависит от координации ургентной соматопсихиатрической (хирургической и психиатрической) помощи на всех этапах стационарного лечения в клиниках Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Остальным для этого является специализированное соматопсихиатрическое отделение для хирургических больных.

Литература

  1. Казаковцев Б.А. Развитие психиатрической помощи в России. Независимый психиатрический журнал 1998; 2: 9-12.
  2. Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России. Тезисы матер. Международной конф. психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998: 15-22.
  3. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения в период социально-экономических реформ. Тезисы матер. Международной конф. психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998: 108-109.
  4. Остроглазов В.Г., Смирнов П.В., Гериш А.А. Клинико-статистическое исследование больных, госпитализированных в связи с суицидальными попытками. Московский медицинский журнал 1998; 4: 18-20.
  5. Остроглазов В.Г., Карасев Н.А., Шевчук В.П. О развитии соматопсихиатрической помощи в Москве. Московский медицинский журнал 2000; 2: 7-9.
  6. Абрумова А.Г., Гилод В.М., Серпуховитина Т.В., Элькис И.С., Андрончиков М.М. Клинико-статистический анализ суицидальных попыток по г. Москве за 1996 год. Журн. Социальная и клиническая психиатрия 1998; 2: 76-81.
  7. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году». М МЗ РФ, РАМН. ГЭОТАР-МЕД, 2001, 102 с.
  8. Смертность населения Российской Федерации 2000 год (Статистические материалы). МЗ РФ. Исх. № 10-7/2144 от 03.10.2001. М 2001
  9. Ivatury R.R. Injury to the Heart. Injury, 3 rd Ed. Appleton Lange, Stamford, Connecticut, 1996, p.p. 409-421.
  10. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С., Уракчеев Ш.К. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 1: 72-74.
  11. Сагатинов Р.С. Лечебная тактика при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 4-6: 124-127.
  12. Сулиманов Р.А., Асадуллаев М.Р., Новиков С.Ю. Принципы оказания специализированной хирургической помощи при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1997; 156: 2: 60-62.
  13. Гринев М.В., Чуприс В.Г. Ранения сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1998; 157: 2: 37-42.
  14. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Тувина Е.П., Янюшин Н.М. Ранения сердца и перикарда. Анналы хирургии 1998; 6: 37-40.
  15. Коротков В.В., Карпов В.И., Струсов В.В., Ларин С.В. Анализ летальности больных с ранением сердца. В сб.: Актуальные вопросы практической медицины. М., 1999; 3: 77-79.
  16. Полянский Б.А., Бабинцев Л.Н. Лечение ранений сердца и перикарда. Журн. Хирургия 1991; 6: 98-101.
  17. В.А.Подкаменный, В.А.Верещагин, Ю.А.Калуш. «Опасная зона» при ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1986; 136: 2: 70-71.
  18. В.В.Шилов, Ю.В.Гончаров. Ранения сердца с повреждениями передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и межжелудочковой перегородки. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1991; 147: 7-8: 60-61
  19. П.С.Демченко, Л.Н.Рубан. Опыт хирургического лечения ранений сердца. Журн. Клиническая хирургия 1987; 10: 45-46.
  20. Е.А.Вагнер, В.М.Субботин и др. Послеоперационный период после ушивания ножевых ранений сердца. Журн. Советская медицина 1982; 5: 110-112.
  21. Ф.Х.Кундинов, М.П.Королев, Р.С.Сагатинов и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1995; 154: 1: 72-74.
  22. Б.А.Мизаушев, И.Х.Эфендиев. О проникающих ранениях сердца. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова 1994; 152: 1-2: 64-67.
  23. Ермолов А.С. Хирургия ранений сердца и перикарда мирного времени. М., Труды НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1965; XIII: 164-167.
  24. Виноградова О.И., Фидрус Е.И. Ранения сердца в мирное время. М., Труды НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1965, XIII: 155-163
  25. Виноградова О.И., Фидрус Е.И. Роль и значение скорой помощи в лечении больных с ранениями сердца. В кн.: Вопросы оказания скорой медицинской помощи. М. 1970; 146-147.
  26. Богницкая Т.Н., Г.В.Пахомова. Множественные ранения сердца. Журн. Хирургия 1972; 3: 122-123.
  27. М.М.Абакумов, А.П.Шиндяйкин. Ранение сердца осколком ребра. Журн. Хирургия. 1986; 5: 136.
  28. М.М.Абакумов. 100 лет хирургии повреждений сердца и перикарда. Журнал. Врач. 1998; 4: 5-7.
  29. Профилактика и лечение осложнений ранений сердца. Метод. Рекоменд. (сост. М.М.Абакумов, И.В.Погребниченко и др.). М. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. 1996: 34.
  30. Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний). ВНЦПЗ АМН СССР, М 1990.
  31. Руководство по психиатрии в 2х томах под ред. Акад. РАМН А.С.Тиганова. М., Медицина. 1999.
  32. Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 – F 99) (Класс V МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации). Москва МЗ РФ 1998.

 

наверх >>>

 

Открытое письмо проф. В.Д.Менделевича в Президиум Правления РОП о недопустимости административных ограничений научных дискуссий

Уважаемые коллеги!

Как член правления Российского общества психиатров обращаюсь к вам – авторитетным психиатрам и наркологам России в связи с возникшей в последние месяцы парадоксальной для современной науки ситуацией – невозможностью вести научную дискуссию и даже запрете обсуждать некоторые темы.

На протяжении ряда лет – в рамках собственных проектов и по поручению Всемирной организации здравоохранения – я и мои коллеги осуществляем анализ ситуации в отечественной наркологии, оценку ее принципов, процедур и эффективности, этической и правовой составляющих. С этой целью проводятся социологические и клинические исследования, их результаты в 2003-05 г.г. опубликованы в журналах («Российском психиатрическом журнале», «Независимом психиатрическом журнале», журнале «Наркология»).

К сожалению, побочным эффектов указанных публикаций явилось то обстоятельство, что некоторые руководители учреждений российской наркологии и психиатрии стали препятствовать открытой научной дискуссии, произвольно исключать доклады и сообщения по разрабатываемой нами теме из программ конференций, семинаров и совещаний.

Так, мне и моим коллегам неоднократно отказывали в возможности представить результаты исследований на научных конференциях, съездах. Например, было исключено выступление и тезисы из программы XIV съезда психиатров России (Москва, ноябрь 2005 г.). Также было отказано в выступлении и публикации тезисов на Международной конференции «Здоровье нации и борьба с наркотерроризмом» (Москва, март 2006 г.), несмотря на то, что в первоначальном варианте программы доклад был упомянут. То же самое произошло с нашим участием в Международной конференции в Ростове-на-Дону (июнь 2006 г.), в программу которого был включен семинар под моим руководством (о чем было сказано в информационном письме).

Еще более абсурдной выглядит ситуация на конференции по игромании (Москва, июнь 2006 г.). По просьбе куратора последней я обозначил тему, ее включили в программу, однако выступление неожиданно и без указаний мотивов было из программы исключено.

Также без предварительных консультаций, без объяснения причин и даже без уведомления о том читателей я был в 2006 году выведен из состава редколлегии «Российского психиатрического журнала», членом которого являлся в течение многих лет.

Вышеприведенные факты позволяет предположить, что здесь мы имеем дело не со случайностями, но с закономерностями. Первая заключается в том, что, по-видимому, руководящие круги отечественной психиатрии и наркологии (члены президиума правления РОП) возвращаются к методам, казалось бы, оставленным в советских временах. Вторая – в том, что блокирование научной дискуссии путем административных ухищрений, не делающих чести руководству РОП, обусловлено моей позицией относительно заместительной терапии наркозависимости. Наконец, можно придти к выводу, будто блокирование научной дискуссии административными методами означает, что сугубо научные аргументы у уважаемых оппонентов исчерпаны.

Здесь будет уместно напомнить, что:

  • заместительная терапия опиоидной зависимости официально поддерживается Всемирной организацией здравоохранения, Управлением ООН по наркотикам и преступности, Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу;
  • данная методика принята более чем в 60 странах мира, в том числе в 12 из 15 республик бывшего СССР;
  • число больных, прибегающих к данному методу терапии, постоянно растет; сегодня в мире им пользуются более 1 млн. больных в мире, из них более 530 000 в Европе.
  • большинство участников (не менее 500 специалистов из 35 регионов РФ) нескольких научных конференций по наркологии, прошедших в 2003-2005 годах, а также семинаров, проведенных под эгидой ВОЗ (около 1500 врачей-наркологов, психиатров и медицинских психологов) в Перми, Пензе, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Ярославле, Иваново, Новосибирске, Томске, Твери, Барнауле, Красноярске, Уфе, Архангельске, Самаре, Ульяновске, Воронеже, Липецке, Челябинске, Курске высказались за широкое научное обсуждение проблем заместительной терапии как одного из эффективных видов паллиативной помощи больным с опиоидной зависимостью. Резолюции конференций содержали также рекомендации обратиться в органы законодательной власти РФ с предложением провести парламентские слушания по указанному вопросу.

Исходя из вышеизложенного, обращаюсь к членам правления Российского общества психиатров с предложениями высказать свое мнение, а также инициировать, предусмотренное Уставом, заседание РОП, посвященное проблеме административных ограничений научных дискуссий.

Эксперт Всемирной организации здравоохранения,
Член правления Российского общества психиатров,
Зав.кафедрой медицинской и общей психологии
Казанского государственного медицинского университета,
д.м.н., профессор В.Д. Менделевич

 

наверх >>>

 

О великой силе неуправляемого общественного мнения (Ответ Центру им. Сербского)

В журнале Государственного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского появились статьи с обоснованием неправомерности негосударственной судебной экспертизы (Е.Я.Щукиной и С.Н.Шишкова — РПЖ, 2005, 1, с.33-37) и с обоснованием неправомерности негосударственного экспертного освидетельствования (А.А.Ткаченко — РПЖ, 2004, 6, с.10-15), которые вызвали отклик Ю.С.Савенко («Обоснование» упразднения негосударственной судебно-психиатрической экспертизы») и Ю.Н.Аргуновой («Состязательность и независимость в противовес монополизации и корпоративности в судебной психиатрии») (НПЖ, 2005, 2, с.67-70 и с.46-51), ответ Ю.Н.Аргуновой («Реализация принципов судопроизводства в судебной экспертной деятельности»), направленный в «Российский психиатрический журнал», а затем в журнал «Социальная и клиническая психиатрия», но не принятый ими (!), и статью Е.И.Цымбала в Российском психиатрическом журнале (2006, 2, с.81- 84). В этом же выпуске РПЖ помещен ответ Е.Я.Щукиной и С.Н.Шишкова на отклики Ю.С.Савенко и Ю.Н.Аргуновой.

К сожалению, это не ответ по существу проблемы. Это семь страниц необычной для научного журнала лексики в адрес оппонентов: «никогда не переставали яростно охаивать», «обличать», «клеймить позором», «в беспардонной и безапелляционной манере», «бранные эпитеты, оскорбительные намеки, непристойные выходки», «недостойные выпады», «бойкое перо и азартный полемический задор, лихой поворот!», «шквал обвинений», «обругав», «в поисках устраивающих ее аргументов» «юрист Аргунова» «вновь изменяет себе. Только что она поучала нас», «обманула» читателя, «недобросовестные ссылки», «апофеоз безответственного отношения к собственным словам», «уничижительное имя, подвергающее незаслуженной дискриминации» и т.д. и т.п.

Может быть, это писалось в ответ на такую же лексику? Авторы сами приводят цитаты, позволяющие сравнить стиль откликов. «"Ни одного упоминания какого-либо имени" – негодует господин Савенко». «"Все доводы авторов вызывают глубокое недоумение" – добивает оппонентов господин Савенко».

После ошеломления от этого недоброй памяти стиля, с десятки раз повторенным «господин Савенко» и только один раз «доктор Савенко», вопреки всему этому, хочется сказать: Уважаемые коллеги, наш отклик на вашу работу был всецело связан с существом поднятой вами проблемы, он не имел в виду вас лично, — с какой стати при наших дружеских отношениях?! – Наша страстность всецело в проблеме, а в вашем ответе все переполнено обидой и насмешками. Все принято на свой личный счет. Обилие самооправданий и по преимуществу чисто личной критики обнаруживает больное место, настоящий комплекс. Разве это не свидетельство того, что не на пустом месте? Ни для кого не секрет, что такое ваше учреждение, что происходит в стране и какие приходится выполнять задания. Вроде дела Буданова, например. Так не будьте стахановцами. И того будет довольно.

В таком горячем тексте наивно искать логику. И действительно, вот ее образцы.

В чем «обманула читателя юрист Аргунова», написав: «представители ГНЦ смешивают понятия «эксперт по должности» и «эксперт как процессуальная фигура»? Оказывается, это написано в учебнике судебной психиатрии и последнем сборнике, подготовленными Центром им. Сербского. Вот так довод: словно, сказать или написать правильные слова равносильно их исполнению. Про независимость экспертов и в законе, и в этическом кодексе судебных психиатров тоже написано правильно…, а инструкция «Заключение СПЭ» просто превосходна. Если бы такой была практика или хотя бы научные статьи. Мало того, что С.Н.Шишков уже несколько десятков лет единственный юрист огромного Государственного Центра им. Сербского (у нас – трое), он чистый теоретик. Разница между юристами-теоретиками и юристами-практиками (адвокатами, юристами ПНД, etc.) огромна… Интеграции их усилий мы как раз и стараемся способствовать. Мне ежемесячно до настоящего времени приходится парировать в судах различием процессуального и должностного статуса эксперта попытки не дать слова, в частности, со стороны некоторых сотрудников Центра им. Сербского.

Как возможна фраза из уст юриста, прочитавшего наш репортаж 1995 г., что «в свое время НПА заступилась за секту «Аум Сенрике»? Словно мы защищаем конкретные религиозные организации, а не препятствуем использованию психиатрии в немедицинских целях, словно Президиум Российского общества психиатров тоже не дезавуировал в 1995 г. тезис о «грубом вреде психическому здоровью» членов АУМ от АУМ, как научно несостоятельный, хотя он исходил от его главного ученого секретаря.

Наиболее болезненно авторы восприняли фразу: «Это ли не апофеоз: юрист разрешает директору своего учреждения не выполнять постановление суда и обосновывает это липовым даже не для профессионала образом», и приводят на этот раз уже не «липовое», а чрезвычайно подробное обоснование, с которым никому в голову не придет спорить. — Это азбучные вещи: разумеется, Право приоритетнее судебного решения. Но не в этом дело. Не это предмет высказанной к ним претензии. Авторы упустили, прямо таки вытеснили главную, собственно смысловую сторону проблемы. Любую проблему любой науки можно развивать в разные стороны. Все зависит не только от непосредственно поставленных целей, но и от продумываемых побочных последствий и вероятностей с оцениванием возможных рисков. Поэтому, когда судья предписывает амбициозному директору, стремящемуся к монополизму, умерить свой пыл, можно позволить себе выступать не в роли адвоката своего директора, а юриста-ученого, теоретика, каким Вы собственно всегда были и являетесь, и занять позицию, которая находится в русле провозглашенных нашей Конституцией и нашим законодательством приоритета прав личности, состязательности процесса, независимости экспертов, т.е., ценностей, стоящих выше учрежденческих, ведомственных, корпоративных и т.д. Вы этого не сделали. А сейчас делаете ли вид, что не понимаете, или действительно вытесняете понятное любому простому человеку, — и заставляете нас разъяснять этическую таблицу умножения. Этическая составляющая есть везде, где возможен наш индивидуальный выбор.

Или, например, мы писали: «Все доводы авторов вызывают глубокое недоумение: с кем вы спорите? Нет ни одной конкретной ссылки, ни одной цитаты, ни одного упоминания какого-либо имени. Кто эти «радикально настроенные оппоненты»? Коллеги? Журналисты? Правозащитники? Антипсихиатры? Пятая колонна? Западные наймиты? Эти последние определения уже звучали из стен Вашего учреждения, от Вашего директора по центральному телевидению. Наконец, о чем вы спорите? Какие доводы оспариваете? «Независимая психиатрическая ассоциация России» совершенно иначе ставит проблему, совершенно иначе аргументирует и выдвигает совсем другие предложения. И вы их знаете. Конечно, проще оспаривать оглуплено-усредненную анонимную позицию. Этот прием позволяет критиковать тезисы, которые даются в собственной редакции. Но много ли в этом смысла? Неужели такой текст соответствует научному журналу?». Казалось бы понятно, что имеются в виду ссылки на наши работы. Нам же отвечают огромным перечнем имен авторов, заложивших основы советской судебной экспертизы.

Таких передергиваний слишком много, чтобы не увидеть их аффективной природы, чисто личной реакции, явно озабоченной не сутью дела и не продвижением ее понимания, а только одним: оправдать свою позицию и воздать обидчикам.

Само существо проблемы исходной статьи, на которую мы откликнулись, вовсе не «независимая судебная экспертиза», а попытка обоснования неправомерности негосударственной судебной экспертизы. Что касается «независимой судебной экспертизы», то мы много раз формулировали: главное условие реальной независимости экспертизы – состязательность экспертов разных сторон или сбалансированный состав экспертной группы, что очевидным образом осложнил закон о государственной экспертной деятельности, и только во вторую очередь, независимость самих экспертов.

Но авторы, отвечая на нашу критику, сместили акценты вопреки подзаголовку собственного ответа и предпочли сугубо формальный подход, сознательно совершенно глухой к содержательному контексту, которого якобы не знают, на деле – не хотят учитывать. Для них то, что легитимизировано, всегда право, оно и есть Право. И на призывы учитывать не только пакет законов, но реальный социально-политический контекст, определяющий правоприменительную практику, повторяют: «Мы вовсе не делаем вид. Нам действительно непонятен ход мыслей Ю.С.Савенко». Итак, административной зависимости, проблемы двойной лояльности, множащегося числа недемократических законов и т.д., для них не существует. Но после акции Т-4 (уничтожения нацистами психически больных), которая была предварительно легитимизирована, это выглядит слишком наивно для авторов. С.Н.Шишков – превосходный юрист, автор ряда работ в Независимом психиатрическом журнале. Е.Я.Щукина – превосходный администратор, не зря Т.Б. Дмитриева на время своего министерского поста предпочла оставить именно ее и.о. директора Центра.

Авторы на деле хорошо знают и учитывают действительность. И неизбежно проговариваются: «Ю.С.Савенко вряд ли сумел просчитать все возможные последствия предпринятого им «омуляживания». Если Госдума – муляж, то и Верховный Суд России, стало быть, тоже муляж? И Генеральная прокуратура вкупе со всей системой законности – муляжи?». «Возможно, этот очередной сбой в рассуждениях г-на Савенко обусловлен тем, что он недоволен российскими «федеральными законами последнего десятилетия», которые, на его взгляд, являются «откровенным способом правления законами. Здесь бы следовало задать Ю.С.Савенко вопросы (является ли, согласно его собственным критериям, российское государство последних десяти лет «откровенно преступным»), но мы делать этого не станем». Вот доброта в смердяковском стиле. «Ну а если начать домысливать… можно прийти к неожиданным и сенсационным выводам. Например, в свое время НПА заступилась за секту «АУМ-Сенрике»… Следовательно, НПА поддерживает международный терроризм? Мы решительно выступаем против использования подобных приемов и призываем членов НПА тоже воздерживаться от их применения».

Таких насмешек достаточно: «затерроризированные лютым минздравовским монополизмом», вместо «кропотливого научного анализа и честного диалога со своими коллегами Савенко и Аргунова предпочитают обратиться к общественности с криками о помощи: «Душат независимую экспертизу! Гонят прочь! Сживают со свету!» «Коли денег за экспертизу не брать, на что ж тогда жить независимому?».

И после всего этого: «Их публицистика вправе претендовать на звание публичного доноса». Но кому? На кого? В чем? Где это слыхано, чтобы слабой стороне доносили на сильную? Доносят властям, а не на власти или представителей властей. Агентов власти «изобличают», «разоблачают», если они это скрывают, а не «доносят» на них. Понятие «доноса» так же, как «пытки», используется только в одном направлении: пытает только власть, доносят только власти.

Хорошо, «Савенко вряд ли сумел просчитать», но Вы то просчитываете и активно привлекаете внимание к предельно крамольно выглядящим тезисам, особенно когда они вырваны из текста и сгущены. Зачем?

Весь текст – грандиозный пример самопроекции: все свои некорректные приемы авторы приписывают нам. Даже нанесение обиды. Авторы сами унизили себя исходной статьей, но ищут виноватого не в себе.

Авторы пишут: «Остается только гадать, что же опубликовано… Научная статья, написанная не вполне подготовленным автором, или лукавая подделка – муляж научной статьи, рассчитанный на предельно наивного читателя?». Щукина и Шишков знают, что отвечают не на научную статью, а на рецензию, опубликованную (в разделе «Рецензии и отклики») на их «научную статью». Но даже выносят в заглавие своего ответа: «Честная полемика или недостойная игра в «муляжи»?». Такова их корректность и честность.

Никакие отговорки не меняют смысла и громкости брошенных нам вопросов: является ли российское государство последние 10 лет «откровенно преступным»?, являются ли муляжами, кроме Госдумы, Верховный Суд и Генеральная прокуратура? Так и слышится: «может и отсидка Вам покажется муляжом?».

Но все же в тексте еще больше впечатляет другое: авторы оправдываются во всем. Эта двойственность в ситуации, когда выбора избежать нельзя, когда двойная лояльность каждого из нас неизбежно тестирует каждый раз заново, оставляет надежду: всегда сохраняется вероятность достойного решения вопреки обстоятельствам. Та аффективная реакция, которую дали авторы, наперекор всем ее издержкам и возможным последствиям, уже немало: они уже различают реальное, а не «муляжное», показное, «потемкинское» общественное мнение и апеллируют к нему. Они хотят выглядеть прилично.

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

О многоаспектности клинической диагностики и пользе системной методологии

(По поводу статьи В.Г.Остроглазова «Аутоперсонамнезия. Новый психопатологический феномен? Независимое сравнительное исследование»)[1]

Рассматриваемая статья В.Г. Остроглазова представляет интерес не только с точки зрения представленных клинических случаев, но и как субъективный авторский взгляд на обозначенную психическую патологию. Статья показательна и в том, что односторонний подход не является достаточным в клинической психодиагностике и приводит к ряду ошибочных выводов. Автор подчеркивает независимость собственного исследования. Но что такое независимое или зависимое исследование? От чего вообще зависит клиническое исследование? Сегодня каждый специалист независим в своих суждениях. Но при этом он опирается на понятийный аппарат науки, которую он представляет, а также следует методологическим требованиям. А еще, вольно или невольно, срабатывает принадлежность к определенной научной школе, и это довольно заметно в исследовании В.Г. Остроглазова. Основное требование к исследованию – его объективность, а для этого оно должно быть всесторонним или многоаспектным и соответствующим системным закономерностям изучаемого объекта. Выскажем в этой связи ряд суждений об основных аспектах клинической психодиагностики, дополняющих и уточняющих клинико-описательный метод, используя в качестве аргументации материалы из статьи В.Г. Осторглазова.

Морально-правовой аспект или презумпция психического здоровья. Данный принцип не позволяет выходить на диагноз тяжелого психического (или иного) расстройства, пока не исследованы версии психического здоровья или нарушений более легкого уровня. Смысл данного принципа состоит в защите пациента от возможной диагностической ошибки и назначения жесткого лечения, когда этого можно избежать. Всегда существует по меньшей мере две версии, между которыми необходимо проводить дифференциально-диагностический анализ. И даже в случае равных доводов, следует склоняться к той версии, которая менее травматична для пациента. Поэтому трудно согласиться с автором рассматриваемой статьи, когда он, раздумывая о «новом психопатологическом феномене», без колебаний выставляет во всех представленных случаях диагноз шизофрении, когда другие клиницисты придерживались иного диагноза, главным образом – диссоциативной амнезии. Тем более, что для обоснования нешуточного диагноза шизофрении, необходимы еще и другие исследования, а не только первое впечатление, каким бы убедительным оно не представлялось автору.

Патопсихологический аспект, прочно вошедший в клиническую практику и являющийся одним из тех, с помощью которого можно либо подтвердить диагностическую версию, либо усомниться в ней. Представленные в работе В.Г. Остроглазова патопсихологические заключения различны по своей полноте, но нигде не содержатся данные о специфических расстройствах, присущих больным шизофренией. Не везде дана и развернутая характеристика личности обследуемого, а это было бы полезно для изучения версии о личностной аномалии и о специфическом реагировании в психотравмирующей ситуации. В сложных случаях показан комплексный подход, когда данные патопсихологического исследования органично включаются в общее клиническое исследование, и в определенной мере объективизируют диагностику. Кроме того, опытный психолог может уточнить структуру обнаруженных нарушений – установить ведущие и производные факторы. И.А. Кудрявцев и В.М. Блейхер рекомендуют обобщать результаты таких исследований в виде патопсихологических синдромов (нозоспецифических симптомокомплексов). Установлен перечень таких нозоспецифических синдромов, рекомендуемый для практического применения. Следует отметить, что патопсихологический синдром – не есть произвольный набор признаков, а представляет собой закономерное сочетание определенных факторов, находящихся в системном единстве. Так, для патопсихологического синдрома при шизофрении специфичными являются: патопсихологическая разноплановость и паралогичность суждений, специфическое резонерство, некритичность, искажение и извращение процесса обобщения, нарушения селективности привлекаемой информации, неадекватность аналитико-синтетической деятельности, нарушения эмоций и мотивов поведения. В подлинных случаях, обнаружив один признак, мы увидим и все другие, поскольку они взаимосвязаны. Одиночный признак не является показательным, поскольку он может быть случайным артефактом опыта. Только сочетание специфических признаков является диагностически значимым аргументом. Многие исследователи пытались установить некий главный признак (основное отклонение), но не достигли пока согласия. Видимо такого главного признака на психологическом уровне не существует. Патопсихолог в своей практике может сам обнаружить некий дополнительный диагностический знак. Так, нами был установлен феномен контаминации (сплавления) смыслов у больных шизофренией, проявляющийся в опыте по сравнению пословиц или текстов. Обычно у больных данной категории происходит наложение или сплавление разных смыслов. Указанный феномен положительно коррелирует с другими значимыми признаками данного синдрома. Для диагностического вывода важно наличие не только некоторого признака, а комплекс симптомов в их единстве и взаимодействии. Но, чтобы убедиться в этом, исследование должно быть многосторонним. В рассматриваемом контексте следует сказать и о другом патопсихологическом синдроме, а именно – личносто-аномальном. В последний входят расстройства личности (психопатии) и подобные им состояния. В его «ядро» принято включать по В.М. Блейхеру аффективную обусловленность поведения, парциальную некритичность, завышенный уровень притязаний. По нашему мнению сюда необходимо также включить особую эгоцентричность субъекта. У данных личностей не создается нормальной социализации в процессе их развития и можно говорить о социальном дизонтогенезе. Они сверхценно относятся к собственной персоне и соответственно принижают свое социальное окружение. Социальные декомпенсации – постоянные спутники таких субъектов на их жизненном пути. Патопсихолог не должен ограничиваться информацией, полученной при предъявлении пациенту только опросника, ибо могут быть получены ограниченные и случайные данные. Следует всякий раз данные опросников увязывать с другими доступными сведениями из истории болезни пациента. Это сделает исследование более информативным и объективным.

В контексте рассматриваемой статьи видно, что в представленных автором достаточно подробных сведениях о больных содержится информация о личностных аномалиях у исследуемых больных, а расстройств эндогенно-процессуальной природы в психологических заключениях не отмечено, что необходимо учесть при формулировании окончательного диагноза. А объединить все стороны исследования в непротиворечивом единстве можно на основе последовательного системного подхода.

Системно-методологический аспект клинического исследования. Речь идет о необходимости учета современных знаний о динамических системах, законов диалектики и познаний общей психологии при диагностике и лечении психически больных. Клинический метод в психиатрии является описательно-феноменологическим. При известном искусстве применения он дает хорошие результаты. Но это не единственный метод. Наука не стоит на месте, совершенствуются методы и появляются новые подходы. Клинический метод должен вбирать в себя новые положения общепсихологического знания и общей теории систем, следовать выверенным временем положениям диалектики. Чтобы клинический метод не останавливался в своем поступательном развитии, есть необходимость периодически сопоставлять клинико-описательную традицию с современными диалектическими и системными представлениями. Известна определенная диалектика отношений сущности и явления. Клинический метод ориентирован на регистрацию явления (феномена). Сущность же не совпадает с явлением и скрыта от непосредственного наблюдения. Это создает известные ограничения в познании объекта по его внешним проявлениям. Так, внешняя картина психозов различной природы может быть сходной, но это не значит, что они имеют одинаковую сущность. Пусковые факторы здесь могут быть совершенно разными. И познать эти глубинные причины можно при поэтапном исследовании сущности конкретного явления на разных уровнях. Это уровни психологических, физиологических, биохимических и иных составляющих. Другим немаловажным обстоятельством при клинической диагностике является соотношение количественных и качественных показателей. Принцип системности означает, что отображаемые феномены определяются не количественным показателем, а качественным, то есть тем, как связаны и как взаимодействуют данные признаки. Ибо система не сводима к механической сумме свойств элементов, а определяется целостностью, качественной определенностью объекта. В клинической психодиагностике это необходимо учитывать. Так, пользуясь диагностическими опросниками, мы должны понимать, что сумма баллов может свидетельствовать лишь о степени выраженности исследуемого свойства, но не о его диагностической принадлежности. Качественную сторону можно определить системно-аналитически, опираясь на такие свойства системы как целостность, внутренняя непротиворечивость, взаимовыводимость внутренних свойств, их взаимодействие. Система имеет свою специфическую структуру и в ней имеются системообразующие факторы, определяющие внутреннюю логику строения системы. Свойства системности позволяют проводить различительный анализ между внешне сходными проявлениями психических расстройств, между истинными нарушениями и их симуляцией, между признаками нозологической формы и искусственным набором разнородных характеристик. Сказанное можно проиллюстрировать на примерах диагнозов, выставленных В.Г. Остроглазовым в его исследовании.

Возьмем один из них. «Речь идет о давней латентно протекающей шизофрении с психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, о состоянии бредовой деперсонализации с аутоперсонамнезией». Красиво сказано, но… Как можно клинико-описательным методом отобразить то, что латентно, то есть скрыто, не имеет, стало быть, и клинических признаков? Что здесь можно описать и обобщить, кроме собственных догадок и предположений? И что это за бред без непоколебимой убежденности субъектов в неправильных идеях и суждениях, недоступности их разубеждению и без утраты критической способности? Пациенты, напротив, активно обращаются за помощью, страдают от своего состояния и готовы воспринимать медицинскую помощь. Да и сам автор статьи описывает этих пациентов как «молодых людей, полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и психически сохранных во всех других отношениях». В данном диагнозе не усматривается целостности и внутренней непротиворечивости, логической взаимосвязи элементов, единства формы и содержания. По форме – бред, а по сути – расстройства памяти. Или наоборот? Думается, что данный диагноз нельзя считать окончательным, а можно рассматривать его как промежуточный этап в полной диагностике. Проверка версии шизофрении, так сказать. Что касается предложенного доктором В.Г. Остроглазовым термина «аутоперсонамнезия», то он представляется весьма удачным и отражающим суть расстройств. Можно согласиться с автором независимого исследования и в том, что рассматриваемый феномен представляет научный интерес и заслуживает дальнейшего изучения. Выскажем предположение, что рассматриваемые состояния возникают как последствия патологического аффекта, возникшего у лиц с определенной предрасположенностью к бурным эмоциональным реакциям на сильные психотравмирующие обстоятельства. Отсюда амнезия на обстоятельства пережитого и неполный выход из состояния. Но в целом состояние диссоциативной амнезии обратимо, как свидетельствуют данные литературы и опыт.

В целом, статья В.Г. Остроглазова поучительна, как и клинические разборы, публикуемые в данном журнале, за что спасибо авторам.

Н.А. Шатайло,
Патопсихолог, Днепропетровкая областная
клиническая психиатрическая больница, Украина.

Примечания

[1] НПЖ, 2004, 4; 2005, 1, 2, 3

 

наверх >>>

 

Программа дестигматизации — молодежи

С 14 апреля по 11 мая в центре Москвы в Музее современной истории России[1] Российский исследовательский центр по правам человека (РИЦ) в сотрудничестве с Московской школой прав человека под эгидой Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации организовал выставку «Права человека в России». Выставка проходила в рамках проекта «Вовлечение молодежи в деятельность по защите прав человека через развитие движения волонтеров», финансируемого Европейским Союзом.

Созданный в декабре 1992 году Российский исследовательский Центр – одно из первых объединений независимых правозащитных организаций, которые стремятся обеспечить соблюдение прав человека в России и оказывают помощь различным группам населения: военнослужащим, заключенным, детям, инвалидам, душевнобольным и т.д. Тематические разделы выставки: «Человек и тюрьма», «Армия и права человека», «Права человека и психиатрия», «Территория детства» и др. рассказывали:

  • о миллионах брошенных, беспризорных, бездомных детей и сирот;
  • об инвалидах и людях преклонного возраста, оставшихся без необходимой помощи и поддержки;
  • о солдатах, почти еще мальчиках, над которыми издеваются, которых унижают, калечат нравственно и физически, продают в рабство (и такие случаи известны) и даже убивают;
  • о матерях, потерявших своих сыновей в армии, на государственной службе;
  • о жертвах пыток, милицейского и чиновничьего произвола;
  • о тех, кто оказался за решеткой по неправедному приговору;
  • о людях с психическими расстройствами, которые страдают от произвола и дискриминации,
  • и о многих других страждущих.

Но была там информация и о тех, кто помогает этим несчастным и обездоленным, о правозащитных организациях и конкретных примерах успешности их деятельности в сфере защиты прав человека, о тех национальных и международных законах и механизмах, которые позволяют защищать права человека.

Выставку открыли председатель представительства Еврокомиссии в России Марк Франко, директор Музея современной истории России Тамара Шумная, представитель Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации А.А.Ковалев, председатель РИЦ Валерий Борщев и директор Любовь Виноградова.

Выставка была обращена, прежде всего, к молодежи, студентам и школьникам старших классов, которых приглашали поработать волонтерами в рядах правозащитного движения и принять участие в помощи тем, кто в ней нуждается, однако вход был бесплатным, и увидеть экспонаты выставки могли все желающие.

Независимая психиатрическая ассоциация России использовала выставку для информирования о своей деятельности и, главное, — для продвижения программы антистигматизации, материалы к которой были предоставлены также Московскими КПБ № 1 им. Н.А.Алексеева, ПБ № 3 им. В.А.Гиляровского, ПБ № 4 им. П.Б.Ганнушкина и др. Стенды НПА в наглядной и лаконичной форме рассказывали о том, кто такие душевнобольные, и аргументировали несостоятельность широко распространенных мифов общественного сознания о том, что психически больные несостоятельны, неизлечимы, опасны, общение с ними может принести вред психическому здоровью. Молодежь впервые узнавала, скольким великим людям психические расстройства не помешали преуспеть на всех поприщах, добиться выдающихся достижений в области науки и культуры.

Отдельный стенд — защита прав людей с психическими расстройствами, — дело, которое НПА считает своей миссией, — защита:

  1. Права на судебную защиту и кассацию в отношении всех недобровольных мер (освидетельствования, стационирования, лечения, диспансерного наблюдения);
  2. Права на лечение в достойных условиях;
  3. Права на информацию о своем здоровье и соблюдение врачебной тайны (ст. 31 и 61 Основ законодательства РФ б охране здоровья граждан);
  4. Права на проживание в достойных условиях;
  5. Права на социальное обслуживание, санаторно-курортное лечение и лечение в общесоматических больницах;
  6. Права на труд и получение образования;
  7. Права распоряжаться своим имуществом и иметь наследство;
  8. Права на воспитание детей;
  9. Права на обращение и рассмотрение заявлений в органах государственной власти;

и, наконец, главного права людей с психическими расстройствами, — права на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Обращенные к молодежи слова о том, что «соблюдение этого права зависит от всего общества и, значит, от каждого из нас» не остались проигнорированными. Было много вопросов, обсуждений конкретных жизненных случаев. Как выяснилось, молодежи чрезвычайно интересна тема психического здоровья, и этот интерес можно использовать для выработки толерантности к людям с психическими расстройствами, а затем и ко всем «инаким».

Молодые люди узнали, что работа неправительственных организаций в сфере психического здоровья требует осознания необходимости сбалансированной позиции, стремящейся противостоять и полицейской психиатрии, для которой главное — защита общества и государства от психически больных, а не защита людей с психическими расстройствами, и антипсихиатрии, для которой психиатры — не врачи и не ученые, а полицейские. НПА борется за следование профессиональным идеалам (Саблер, Балинский, Якобий, Корсаков, Кандинский, Бехтерев, Бруханский).

Помимо многочисленных встреч со школьниками и студентами Москвы и Московской области, НПА России провела на базе выставки круглый стол «Как обеспечить права людей с психическими расстройствами, совершивших правонарушение?» с участием делегации из 17 американских психиатров, посетивших Россию в рамках программы "People to People" и главного психиатра Федеральной службы исполнения наказаний …., а также семинар «Взаимодействие НПО с органами прокуратуры при осуществлении прав людей с психическими расстройствами» для сотрудников прокуратур Москвы и Московской области. Приглашенный на семинар представитель Института укрепления законности и правопорядка при Генеральной прокуратуре РФ, автор инструкции по взаимоотношениям органов прокуратуры с общественными организациями В.А.Пантелеев, рассказал, что существуют разные правозащитные организации, и одного желания сотрудничать с прокуратурой недостаточно. Взаимодействие подразумевает несколько этапов, и на первом из них проводится проверка организации на благонадежность: «А то ведь разные бывают организации. Вот, например, в Екатеринбурге есть организация «Сутяжник», так их основная цель – замучить суды бесконечными исками. Или вот солдатские матери. Эти вообще решили стать партией. Как мы с ними можем сотрудничать?» Возражения по поводу того, что «Сутяжник» продвинул вперед развитие российского законодательства, выиграв дело в Европейском суде, а солдатские матери продолжают оставаться общественной организацией, к тому же очень успешно сотрудничающей с военной прокуратурой, не были услышаны. Клеймо неблагонадежности уже поставлено.

Работа с молодежью — новый проект Российского исследовательского центра по правам человека, его ответ Федеральной регистрационной службе, пытавшейся недавно ликвидировать эту организацию в судебном порядке, а также ответ тем, кто считает, что современная молодежь не интересуется правами человека.

Добровольными помощниками Центра и входящих него организаций уже стали активисты из Молодежного правозащитного движения. Оказалось, что молодежи интересны не только их собственные права, но и то, что «абстрактно» называется «правами человека», в первую очередь, право на Жизнь, Свободу и Человеческое Достоинство.

Вскоре после экспозиции в Центральном музее истории современной России выставка в течение двух недель демонстрировалась в Российском государственном гуманитарном университете, где ее могли посмотреть около 9 тысяч студентов и преподавателей, а второй вариант был отправлен в Смоленск, где ее работа широко освещалась средствами массовой информации (газеты «Смоленские новости», «Рабочий путь», «Смоленская газета», а также каналы городского и областного телевидения ГТРК, РЕН-ТВ, ТНТ, STS). В сентябре-октябре 2006 года выставка будет показана в Краснодаре, Воронеже и Кисловодске.

Мы надеемся, что реализация проекта РИЦ даст молодежи шанс узнать много нового и интересного, проникнуться Духом Всеобщей декларации прав человека и занять активную позицию в развитии своей страны и собственной судьбы.

Примечания

[1] Бывший Музей Революции, а еще раньше – Английский клуб – центр масонов

 

наверх >>>

 

Конструктивное сотрудничество психиатров, юристов и правозащитников Екатеринбурга и Свердловской области

18-20 мая делегация Независимой психиатрической ассоциации России посетила Екатеринбург для участия в научно-практической конференции «Прикладные аспекты психологии права и правоотношений: современные проблемы и тенденции развития» и проведения семинара «Дестигматизация и правовая помощь в психиатрии».

Конференция была организована факультетом права и психологии Уральской государственной юридической академией и собрала более 100 участников из многих регионов Российской Федерации. Темы докладов пленарного заседания – «О фантоме и феномене личности в правовом поле» (Б.Н.Алмазов), «Психология и психиатрия – перспективы сотрудничества в правовом поле» (Ю.С.Савенко), «Психология и право – границы взаимодействия» (В.Н.Куликов), «Правовая психология как реальность» (Л.Н.Задорожная) и т.д., а также состав участников, среди которых были юристы, психологи, врачи и философы, отражали стремление организаторов найти взаимопонимание и попытаться выработать общий язык, на котором могут общаться между собой различные специалисты, работающие в сфере законодательной и правоприменительной практики, а также службы исполнения наказаний. Эту же задачу решали секционные заседания: «Личность в правовом поле», «Психодиагностика в интересах правосудия» и, наконец, «Психологические аспекты отклоняющегося поведения». Подведение итогов осуществлялось на заключительном круглом столе «Проблемы практической психологии в русле сопровождения юридической деятельности», где был принят публикуемый ниже меморандум.

На секции по психодиагностике после выступления представителя НПА России М.А.Курбанова на тему «Современные проблемы психологической и психиатрической экспертизы» и доклада заведующего екатеринбургским отделением амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз Б.Е.Потемкина разгорелась горячая дискуссия о том, что такое «независимая экспертиза» и что может служить гарантией независимости эксперта, в чем отличие эксперта и специалиста в судебном процессе, в чем специфика судебной психиатрии и психологии и т.п. Благодаря взвешенной позиции ведущего заседание А.Ю.Ружникова, судебно-психиатрического эксперта свердловской областной клинической психиатрической больницы, обсуждение проходило в конструктивном духе и закончилось взаимным прояснением позиций государственных и негосударственных участников экспертного процесса и установлением взаимопонимания относительно необходимости обеспечения состязательности экспертов в суде. Было высказано много важных предложений по достижению большей объективности и справедливости судебных разбирательств и решений и, в частности, мнение о необходимости назначения судебно-психиатрической экспертизы в уголовном производстве исключительно судом, а не следствием. В сегодняшней судебно-следственной практике получение следствием экспертного заключения о том, что обвиняемый «не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими», приводит к тому, что сбор доказательств фактически прекращается, и в суд направляется дело о применении медицинских мер принудительного характера. В результате люди с психическими расстройствами порой необоснованно оказываются на принудительном лечении, поскольку не совершали никаких противоправных действий.

На конференции прозвучал также доклад главного специалиста аппарата Уполномоченного по правам человека Свердловской области А.В.Деменевой «Служба защиты прав пациентов психиатрических учреждений: проблемы и перспективы», в котором она познакомила присутствующих с новой законодательной инициативой депутата Свердловской областной Думы относительно внесения поправки в закон об уполномоченном по правам человека Свердловской области, наделяющей его правом создать в структуре своего аппарата службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах».

Эта тема получила дальнейшее развитие и обсуждение на семинаре «Дестигматизация и правовая помощь пациентам психиатрических учреждений», который был проведен под совместной эгидой Уполномоченного по правам человека Свердловской области, Независимой психиатрической ассоциации России и Екатеринбургского общественного объединения «Сутяжник», известного своей активной работой по защите прав лиц с психическими расстройствами. Именно «Сутяжник» в свое время помог Тамаре Ракевич подать жалобу на нарушение ее прав в Европейский суд и выиграть это первое дело по психиатрии.

О значимости заявленной темы свидетельствовало присутствие среди участников семинара Уполномоченного по правам человека Свердловской области Татьяны Георгиевны Мерзляковой, заместителя министра социальной защиты населения Свердловской области А.И.Никифорова, главного психиатра области А.П.Поташевой, начальника управления социальной защиты населения г. Первоуральск С.Б.Унжаковой, начальника Управления организации службы участковых уполномоченных ГУВД Свердловской области С.М.Тетеева и других официальных лиц. В семинаре также приняли участие сотрудники аппарата Уполномоченного по правам человека и представители правозащитных организаций, главные врачи, заведующие отделениями и юристы психиатрических больниц Екатеринбурга, Нового Тагила, Первоуральска и Каменск-Уральска, представители организаций родственников психически больных и др. Местные журналисты взяли интервью для СМИ, телевидение подготовило репортаж о встрече.

Значительная часть семинара проходила в форме круглого стола, где все присутствующие могли высказать свое мнение относительно проблем психиатрической службы области и соблюдения прав лиц с психическими расстройствами, а также свое отношение к создаваемой Службе защиты прав пациентов. Благодаря участию большого количества специалистов из различных психиатрических больниц и диспансерных отделений, психоневрологических интернатов и различных служб внебольничной помощи (в частности, Центра семейной терапии и консультирования Нижнего Тагила) удалось нарисовать широкую панораму служб психического здоровья, работающих в области, и определить наиболее актуальные проблемы, с которыми сталкиваются работники психиатрической службы и пациенты. Многие участники семинара говорили о том, что большая часть нарушений прав пациентов происходит не внутри, а вне психиатрических стационаров. А главный врач одной из психиатрических больниц сказал: «Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, была нужна в 1993 году, а сейчас она не актуальна. Мы работаем строго по закону». Что это далеко не так, показал фактический материал, представленный в выступлении Л.Н.Виноградовой («Типовые жалобы пациентов психиатрических стационаров. Служба защиты прав пациентов – как гарантия исполнения закона о психиатрической помощи»). Служба остается, и согласно международному опыту останется, важнейшим звеном механизма обеспечения прав пациентов психиатрических учреждений. В демократических странах она существует уже многие десятки лет, и никто не собирается ее упразднять, наоборот, сотрудники Службы постоянно совершенствуют свою работу. В НПЖ № 3, 2005 опубликована статья голландского представителя Службы защиты прав пациентов Пауля Манни, в которой он размышляет о новых требованиях, предъявляемых Службе в связи с существенными изменениями в системе оказания психиатрической помощи. Присутствующие получили разработанный Экспертным советом при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации проект Положения о Службе и договорились представить свои замечания и предложения в течение месяца. Они будут учтены при доработке Положения о Службе и подготовке дальнейших документов.

 

наверх >>>

 

Меморандум «Использование психологических знаний в интересах правосудия»

Меморандум Российской конференции «Прикладные аспекты психологии права и правоотношений: современные проблемы и тенденции развития»

18–19 мая 2006 г., Екатеринбург, Уральская государственная юридическая академия, участники от 17 областей и республик РФ

Обсудив роль и место психологии в юридической деятельности, участники конференции сошлись во мнении, что знания о природе человека востребованы неравномерно. Больше других ими пользуются система исполнения наказаний и службы, занимающиеся розыском преступников, тогда как правосудие инертно к знаниям о личностных характеристиках человека. И это в то время, когда законодатель активно вводит нормы, позволяющие быть гуманным к людям: а) которые «не способны отстаивать свои права и свободы»; б) чьи «психофизиологические качества не соответствуют требованиям экстремальных условий и нервно-психологическим перегрузкам»; в) кто претендует на возмещение вреда из-за «психических страданий».

Анализируя причины такого отношения к открывающимся перспективам, выступающие отмечали, что кроме организационных неурядиц (суды остались без народных заседателей и не получили присяжных, что вынуждает судей избегать какого бы то ни было субъективизма), многое зависит от так называемого лексического фактора. Привыкнув за годы советской власти полагаться на психиатров в случае любого «сомнения относительно психического состояния», юристы не стремились к сотрудничеству с психологией и усвоили специфический язык, толкующий общепринятые термины весьма своеобразно. Сейчас же, когда возникли потребности излагать свои идеи «человеческим языком», у законодателя появились заметные трудности. По образному выражению И.Я.Козаченко «пренебрежение к слову неизбежно оборачивается пренебрежением к человеку». В результате благородные идеи законодателя, пройдя сквозь традиционную фразеологию, теряют свое влияние на умы. Возможно, известную роль играет и стиль обучения юристов, где исполнение предписаний доминирует над осмыслением основ.

Участники конференции считают своим долгом напомнить о смысловом барьере между обществом и народом, с одной стороны, и государством и законом, с другой. Вряд ли его удастся преодолеть без серьезных усилий как с той, так и с другой стороны. И до тех пор, пока этого не происходит, феномен личности в правовом поле будет оставаться чужеродным включением, не понимаемым и отторгаемым.

 

наверх >>>

 

Неожиданное открытие на конференции психиатров прибалтийских стран о Европейском плане действий по охране психического здоровья

Международная конференция 31.05 – 3.06.06 в Калининграде (Швеция, Германия, Литва, Латвия, Эстония, Финляндия, Белоруссия, Россия) была посвящена очень острой для нас теме: «Психическое здоровье и гражданское общество», — острой, так как ни психического здоровья, ни гражданского общества у нас нет, — факт, который никто не оспаривал, что сейчас уже немало. Между тем, в январе 2005 года в Хельсинки Россия подписала Европейскую декларацию по охране психического здоровья (www.euro.who.int/mentalhealth2005/press), а журнал РОП опубликовал Европейский план действий в соответствии с этой декларацией. Обсуждению этого плана и была посвящена конференция, спонсированная шведской стороной и организованная калининградскими коллегами.

Калининград – прежний Кенигсберг – удачнейшее место для встреч, по признанию всех зарубежных гостей. Действительно, не только географическое положение, но активно возрождаемые традиции Канта, вновь востребованные нашим временем, необходимость в философии критического рационализма, в духе критицизма, в категорическом императиве, были подчеркнуты во вступительной лекции конференции проф. С.В.Корнилова (РГУ им. И.Канта).

Дух старого Кенигсберга, города не только Канта, но и Эрнста Теодора Амадея Гофмана, великого сказочника, писателя, композитора, художника, первого, кто (по свидетельству проф. Генри Уве Петерса) дал наиболее полное описание шизофрении, восстал из небытия в органном концерте в кирхе Святого семейства, воскресившем музыку композиторов этого древнего города.

Российская сторона была представлена выступлениями проф. В.Н.Краснова, проф. В.Д.Вида (Институт им. Бехтерева), проф. Н.Н.Петровой (СПб), а от НПА России — Ю.С.Савенко, Л.Н.Виноградовой и ее юристов Ю.Н.Аргуновой и М.А.Курбанова, а также публикацией д-ра Б.А.Воскресенского. Ожидалось участие акад. Т.Б.Дмитриевой, естественное в силу центрального значения темы конференции для социальной психиатрии, но государственный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского представлял только проф. И.А.Кудрявцев. Среди участников были представители не только прибалтийских стран и регионов России, но также коллеги из Архангельска, Самары и Оренбурга. Помимо Калининграда и Калининградской области, наиболее широко был представлен Санкт-Петербург.

Особенностью конференции была ее междисциплинарность и деловой характер, благодаря организации четырех рабочих групп из числа участников конференции, обсуждавших Европейский план действий, результаты работы которых были вынесены на общую дискуссию, отличавшуюся, впрочем, значительным единодушием.

Профессиональная часть конференции началась докладом проф. Ларса Якобсона «Право быть сумасшедшим», который затронул давно остро дискутируемую тему свободы выбора лечения или отказа от него, которую нельзя решать, исходя из безответственности врача, игнорирования психотической глубины расстройства и сопряженных с этим конкретных опасностей. Проф. В.Н.Краснов представил широкую содержательную панораму тенденций развития российской психиатрии, лишенную лакировки. Проф. В.Рутц рассказал о разработке и принятии Декларации о психическом здоровье и ее связи с этикой и правами человека. Проф. В.Д.Вид сосредоточил внимание на понятии качества жизни психически больных.

Прибалтийские коллеги, — Андрес Лехметц (Эстония), Дайниус Пурас (Литва), Эльмарс Ранканс (Латвия) поделились очень интересным опытом своей работы по реформированию психиатрической службы.

Конференция позволила донести до зарубежных коллег – участников конференции позиции НПА России, ее видение современной ситуации и необходимых действий, в частности, со стороны неправительственных организаций. Некторые из этих выступлений публикуются в настоящем выпуске журнала.

Наряду с этими естественными доминантами, конференция ознаменовалась двумя экстраординарными доминантами. Первая – это неиссякаемо свежая реакция ошеломления на информацию об эвтаназии психически больных, которую все присутствующие испытали на себе очередной раз от доклада Микаэля фон Кранаха (Michael von Cranach) из Kaufbeuren (Германия). Взрыв желающих выступить и то, что отличало этот общий эмоциональный порыв: от оборачивания на сходные преступления в собственной истории до наивного утверждения, что старое поколение в отличие от нынешнего никогда на такое бы не пошло, — был прерван жестким лимитом времени и заключением проф. Вольфганга Рутца (Упсала, Швеция) о губительности для психиатрии представления о «нормальности зла».

Однако подлинной сенсацией, по крайней мере, для представителей НПА России, стал неожиданно обнаружившийся фундаментальный пробел в понимании аудиторией, в том числе руководителями РОП и Центра им. Сербского, понятий «права человека» и «пытка». Они не только не знали общепринятой в мировой практике и важнейшей как раз для нас характеристики определения этих понятий, но поначалу даже пытались активно оспаривать ее. Речь, собственно, идет о заурядной для западных стран, но не укладывающейся в отечественных умах, в силу господствующего менталитета, черте: «пыткой» называются только такие действия причинения физических и психических страданий, которые исходят от имени государства, так же как о нарушении фундаментальных прав человека можно говорить только в случаях, когда они нарушаются представителями государственной власти от имени этой власти.

Теперь боязнее будет ссылаться на права человека, зная, что это значит упрекать, даже обвинять власти.

Трудно преувеличить значение этого факта, его откровенной метафоричности, непосредственно отражающей существо проблемы: вытеснение осмышления своего избегающего стиля поведения и своего «непонимания» центрального и определяющего для нашей современной действительности характера господства власти, ее грубого вмешательства во все. Мишель Фуко, ограничив свой анализ этим аспектом, писал словно про нас. Попытки трактовать волюнтаризм власти чуть ли не как законы природы, — не более чем самооправдание своей пассивности, своей пораженческой позиции, наследия своего рабского духа.

Поскольку процессы обюрокрачивания универсальны, демократические страны выработали специальный механизм, корректирующий эти издержки. Это система омбудсменов – региональных уполномоченных по правам человека. Мы встретились с омбудсменом Калининградской области Ириной Федоровной Вершининой, которая рассказала нам несколько драматических историй, где ей удалось помешать в одном случае многоходовой квартирной технологии, где прокуратура показала свою несостоятельность, а в другом случае попытке высокопоставленных военных скрыть избиение солдата с тяжелыми последствиями.

Такого рода деятельность – демонстрация действенности демократических механизмов, когда ими активно пользуются.

Итак, мы видим, что в России имеются необходимые ресурсы для проведения реформ, намеченных Европейским планом действий по охране психического здоровья, однако для того, чтобы эти ресурсы были использованы, необходимо объединение усилий государства и гражданского общества. И хотя гражданское общество в стране только формируется, в сфере психического здоровья как раз есть неправительственные организации, как профессиональные, так и непрофессиональные, обладающие достаточным потенциалом для активного и плодотворного участия в процессе реформирования психиатрической службы и разработки и реализации программ по охране психического здоровья. Если зарубежные представители Всемирной организации здравоохранения действительно хотят реформ, а не видимости реформ в России, они должны поддерживать имеющиеся неправительственные организации, используя их с одной стороны как источник независимой информации, а с другой – как реальных участников, ускоряющих процесс реформ и корректирующих их с точки зрения соблюдения прав человека и учета потребностей населения.

Л. Н. Виноградова,
Ю. С. Савенко

 

наверх >>>

 

Бывший медицинский факультет Московского университета

Глеб Лубянский[1]

Получилось так, что после окончания школы (с золотой медалью) я проучился не шесть лет, «как все люди», а, можно сказать, семь. Первый год пропал по вполне определенным, но тогда еще непонятным причинам. Получив аттестат, я назавтра же побежал в университет, но у меня документы не приняли – оказалось, что прием, вопреки всем правительственным правилам, закрыт за две недели до срока – ректор и разговаривать со мной не стал даже тогда, когда я принес просьбу от секретаря МК комсомола (хотя сам-то я комсомольцем не был). Пришлось поступить на работу и ждать до весны, до нового учебного года. На этот раз был объявлен тоже незаконный экзамен по немецкому языку и собеседование. Собеседование было интересным: мы поговорили больше получаса с молодым преподавателем о моих любимых художниках (я хотел поступить на искусствоведческое отделение), Сурикове, Серове, Ге, Нестерове. Меня не заставили ждать, сразу сказали, что «прошел». На немецком меня провалили, и немудрено – я весь год им не занимался, был уверен, что никаких экзаменов не будет. Тогда-то, видимо, я начал понимать, что «в королевстве датском» что-то не то. Впрочем, это не противоречило общей гнилой атмосфере в Москве, несмотря на недавнюю Великую Победу.

Но я не был в отчаянии, упрямо решил продолжать: подавать в 1-й педагогический институт, на литературный факультет – если не в 1-й, так, по крайней мере, во 2-й бывший московский университет. Но мама остановила: «Не спеши. Ты должен подумать. Все равно, рано или поздно, ты попадешь в лагерь, и, если будешь учителем, то погибнешь там, а если врачом – может и выживешь. Маму я уже далеко не всегда слушался, но, подумав неделю, согласился. Через два года, в 48-м, она сказала: «Ты можешь сам за себя решать, может быть и не хуже меня», и уехала на Колыму – отец отбыл свой 10-летний срок, как говорилось, «ни за что», но отказался возвратиться на «материк»: было ясно, что оттуда быстро возвращают назад с новым сроком.

Я пошел на бывший медицинский факультет Московского университета – я очень почитал Университет, памятники Герцену и Огареву перед самым «старым» зданием не были для меня монументальной пропагандой. Когда я прошел, как рыбка, через не очень частую сеть, удовлетворился уже тем, что буду учиться в этом легендарном Московском университете, хотя бы и на медицинском…

Однако это означало, что мне будет очень трудно и не интересно – ведь медициной я никогда не интересовался — искусствоведением, театром, литературой, историей… Это была настоящая война с собственными прочно сложившимися интересами, и в победе над собой я не был уверен. Время показало, что пятерочником я не стал, но выяснилось, что я въедливый в науках, помню «из пройденного» многое, не хуже них. Увлекся на всю жизнь – быть врачом, видимо, было в моем характере.

Это касалось не только знаний, но и памяти. Моя жена, сокурсница, всегда отличница, например, начисто забыла что случилось в первый день наших занятий. Я же отлично помню не только то, что всех нас, новичков, приветствовал знаменитый Николай Александрович Семашко, но и то, что он говорил. Он был не только первым министром здравоохранения советов, но и племянником Плеханова (но пошел за Лениным), создал советскую социальную гигиену (которая, вскоре после, а может и до его смерти, была закрыта, превратясь в казенную организацию здравоохранения). Сам Семашко произвел на меня чрезвычайное впечатление именно как профессор Московского университета, а не какого-то там, пусть ордена Ленина и т.д., института. Это была то ли речь (т.к. казалась коротковатой), то ли лекция (была содержательна, строго логична с начала и до конца проводимыми идеями). Семашко ничего не говорил о политике, тем более не о тогдашней или т.п.- об этом слова не сказал -, а о профессии врача, о высоком ее предназначении, о том, что становясь врачом ты, мы не то что перестаем принадлежать себе, а о том, что наш человеческий и гражданский компас с этого момента должен получить неожиданно новую ориентацию и личность нашу и мировоззрение обогатить. И он объяснял как это произойдет. Это вскоре привело к тому, что я внимательно прочитал «Записки врача» Вересаева, его «врачебные» рассказы, прочитал в старых журналах всю дискуссию, поднявшуюся вокруг этой книги, иначе стал читать Чехова, тоже окончившего наш университет, на его докторов Астрова, Дымова, Дорна, даже Чебутыкина – о них я не переставал думать. Я прочел Э.Лика, А.Гольдшейдера и многих других, книги которых во всей Европе широко обсуждались. Когда много лет спустя, в Израиле, я встретился с профессором Францем Бриллем, психиатром из Франкфурта на Майне, мои познания об этой дискуссии вызвали у него настоящий энтузиазм – это была и его молодость — и стали основой неожиданной дружбы между нами. Он, воспитанный на психоанализе, в последние годы жизни стал его критиком, сменив его на гуманистическую психотерапию, и меня направил по этому пути. Но он больше был за Ясперса, приносил мне одну его книгу (на немецком) за другой, и я тогда сказал жене, что мне придется вспомнить немецкий. Но до этого не дошло. Безумно жаль, что через год смерть Брилля – мы с ни начали беседовать о психопатологии смерти – разорвала нашу дружбу. Больше с боссами мне так не везло.

Конечно, было странно, почему Семашко во время Большого террора уцелел — на подобный вопрос невозможно было ни ответить, ни спросить,- но воспоминание о его лекции до сих пор вызывает чувство уважения, гордости за стремление к свободе, за университет, профессором которого он оставался и с кафедры которого прозвучала его речь. И Семашко был, к счастью, не последним из профессоров такого «образца», уже редких, которых нам привелось слушать и у которых учиться не только медицине, но и мудрости, не только врачебной.

Странно не то, что как тогда, так и сейчас, я с уважением отношусь к Маяковскому как к большому трагическому поэту, и не его вина, а беда в том, что он «по родной стране прошел стороной, как проходит косой дождь» — такой уж климат в этой стране. Старая имперская традиция, ее продолжение в «новом», еще более порочной форме, прослеживается отчетливо и оказалась безнадежно непреодолимой.

В 1943-44 году, после того, как мы с мамой вернулись из эвакуации – она завербовалась на завод (не смейтесь!) «Красная Труба» в Филях (а жили мы в Новых Кузьминках), ей приходилось дважды в сутки пересекать всю Москву и два пригорода, чтобы привести к вечеру судки со столовской едой. Я поступил а Энергетический техникум — хорошее учебное заведение, которое мне не довелось закончить. Там распространили анкету с вопросом: «Какое произведение художественной литературы Вы больше всего любите?» Нас было трое друзей. Не помню, что ответил стремившийся всегда к лидерству Толя, но Коля назвал «Анну Каренину», а я «Владимир Ильич Ленин» Маяковского. Мне это не кажется смешным, хотя уже к тому времени поэма почти вышла из моды, но не из моей души. Вот цитата, о которой подавляющее большинство и тогдашних, и сегодняшних российских граждан, читающих еще и почитающих русскую литературу, никогда не слыхали.

Неужели
    про Ленина тоже:
        «вождь милостью божьей?»
Если б
    был он
        царствен и божествен,
Я б
    от ярости
        себя не поберег,
я бы
    стал бы
        в перекоре шествий,
поклонениям
        и толпам поперек.
Я б
  нашел
      слова
        прокляться громоустого
и пока
  растоптан
      я
        и выкрик мой,
Я бросал бы
    в небо
        богохульства,
по Кремлю бы
    бомбами метал:
        долой!
Но тверды
    шаги Дзержинского
        у гроба.

Это я прочитал в первом собрании сочинений поэта (1928 года), по которому еще не прошлись зубы цензуры. Сегодня мы узнали, что Дзержинского Сталин отравил, т.к. у того в сейфе лежала секретная папка с документами об активной «деятельности вождя» — конкуренция с Малиновским — в царской тайной полиции (А.Брахман. Секретная папка Сталина, М.,2004). По одному только подозрению Сталина знакомство с этой папкой многие сотни тысяч поплатились головами. Но мы тогда отличали этого негодяя от другого – любимого Ленина,- который, как мы потом узнали, в письме об ужесточении «революционно-целесообразных» репрессий и судебных процессов, предостерегал своих сатрапов: «P.S. Ни малейшего упоминания о моем письме быть не должно. Пусть, кто хочет, выступает за своей подписью, не упоминая меня»… «С особой просьбой: не размножать, только показывать под расписку, не дать разболтать, не проболтать перед врагами. 20.11.1922» (В.И.Ленин, Полное собрание сочинений, том 44,1964,стр.396-400). Это писал (и делал) юрист петербургской университетской пробы! Этого мы не знали, но хорошо помнили о кровавом воскресенье 9 января, о полицейском режиме в стране, установленном еще Александром Ш, подозреваемом теперь в убийстве руками народовольцев своего отца. Тогда же я прочитал книгу А.С.Тагера «Царская Россия и дело Бейлиса» (М.,1934, переизданную в 1995), впервые познакомился с экспертизой Бехтерева, выступавшего на процессе (жаль, неизвестной теперь даже психиатрам[2]). За это ныне святым Николаем П он был лишен всех должностей и званий, а подручный святого, организатор процесса Щегловитов был головокружительно возвышен до председателя государственного совета.

Однако об учебе. Нельзя не вспомнить наших тогдашних профессоров. Первый — Борис Николаевич Усков, наш декан, он читал анатомию, а вместе с нею – этику. Так, рисуя на доске путь движения плода при родах, он подчеркивал, что человек «идет вперед головой, а не ногами». Было немало иносказаний. Из его лекций я узнал многое о ренессансе, его искусстве, об анатомическом театре Падуанского университета, в котором потом побывал, о Галилее, кафедру которого видел собственными глазами и ощупывал собственными руками… Мое театральное любопытство удовлетворял его рассказ о горле Собинова, после смерти которого он препарировал. О его работе в лаборатории мавзолея Ленина мы узнали из скандала, вызванного решением зав. кафедрой проф. Г.Ф.Иванова уволить Ускова, Не могу сказать, что протест студентов был стихийным, но я вместе с другими ходил митинговать против – Б.Н. любили.

На первом курсе я еще питал себя иллюзиями совместить медицину с биологией, бегал на лекции на биофак. Но дело ограничилось тем, что стал прилежным участником биологического кружка. Наши биологи были отменными лекторами: проф.Н.А.Ильин, доценты Емельянова и Платон Борисович Гофман, руководитель кружка. Кружковцев приглашали на заседания кафедры, и тут открывались несимпатичные тайны. Ильин «открыл» люмокриновую железу, выделявшую в глазной мешок секрет, благодаря которому якобы расширялся спектр видения глаза. Открытие! Тема готовой статьи по философии: «Люмокринная железа и границы познания»! Зоологи МГУ не знали о такой. Кроме акад.И.И.Шмальгаузена – он назвал и имя открывателя, и дату открытия. Ильин поблагодарил, но у себя рассвирепел: «Чтобы я, русский ученый, позволил какому-то немцу?!…» Было неловко… Чувствовалась еще непонятная осторожность в выборе вежливых выражений по поводу полузапретных тем – призрак надвигавшейся лысенковщины. Многое прояснилось очень скоро с появлением статьи Лысенко «О положении в биологической науке». Но уважение, интерес к трудам и доверие к Шмальгаузену возросли, тем более, что он достойно и убедительно парировал понятные даже студенту лжедоводы. Все годы опалы Шмальгаузена я старался быть в курсе его идей, читать книги его и его учителя акад.А.Н.Северцева, о которых упоминал Усков. Не было вопроса правы ли они, но оба оказались под запретом. Однако из-за «переворота» мы получили «перевернутую» генетику, так и оставшуюся непознанной. Преподаватели не стеснялись высказываться, лысенковшина для них была партийной акцией. В конце курса моим экзаменатором по биологии оказался Гофман (к его фамилии добавилось к тому времени – Кадошников – отражение новой политики). Мы были уже хорошо знакомы, и, вытащив билет, я спросил: «П.Б., как мне отвечать: как надо или как на самом деле?» Он вздохнул и сказал: «Отвечайте уж как надо». Так под звездой Лысенко мы жили до 1964 г.- почти 20 лет!

Интересным профессором был гистолог М.А.Барон. Лекции его были строго научно выдержаны. Однако и ему тему о хромосомах пришлось «перечитывать» — сначала они были основой генетики, а потом «растворились в обмене веществ». Немало студентов ходило в кружок на кафедру гистологии, некоторые сотрудники Барона стали выдающимися учеными! Однако меня тогда привлекло другое: после революции заведующий этой кафедрой Александр Гаврилович Гурвич открыл митогенетические лучи. Именно он был тем Персиковым, который вместе с Рокком (из «Рокковых яиц») чуть было не погубил Россию – лютая зима, вернувшаяся, помнится, в июне, чудом спасла! Булгаков, хоть и окончил Киевский университет, уже не был врачом, но, оказавшись в Москве, схватил идею невиданных преобразований. Из-за этой повести и перекрыли ему кислород. Читать в эмбриологии и механике развития об организаторах, генах, биологическом поле было очень интересно, но бесперспективно. Вскоре Институт экспериментальной медицины, созданный Гурвичем для изучения этих проблем был «реконструирован», а сам он и его проблемы исчезли…

Подошло время физиологии. Павловым я интересовался задолго до института. В нашу компанию пришел очень симпатичный старшеклассник Женя. Как в анекдоте: вы знакомы с Рабиновичем, который живет на Пушкинской напротив прокуратуры? Нет, а что? Так он теперь живет как раз напротив!» В один прекрасный вечер Женя пришел и похвастался: познакомился с дамой–медиумом, она научила его вызывать духов, вертя блюдце. Мы долго занимались этим – было необыкновенно интересно! Вызвали дух Бориса Годунова и спросили: кто убил царевича Дмитрия? Он ответил: «Уничтожайте таких людей при жизни, ибо они имен не оставл(я)ют»… Тут же обратили внимание: пропущено «я». Истолковали так: Годунов вне подозрений! Я научился вертеть блюдце, узнал секрет, и, учась в 10 классе, вызывал товарищам духов. Мы учились во 2-ю смену, и помню, как вдруг перед началом уроков в класс вошел директор школы Иван Павлович, бывший фронтовик-инвалид. «Литвак,- сказал он,- если я еще раз услышу, что ты занимаешься спиритизмом,– выгоню! А сегодня после уроков зайди ко мне». Я зашел, вышел часа через два. И.П. духами очень интересовался, я крутил ему блюдце, а он рассказывал «правдивые» фронтовые истории. Он верил моей игре. С математиком Николаем Ивановичем дело обернулось серьезнее. В это время я прочитал книгу о Лобачевском, он меня очень увлек, в классе рассказывал, объясняя так, что дескать Вселенная обладает загадочной кривизной – ничто ее не может преодолеть! Н.И. никто никаких вопросов не задавал, но он меня не любил, тем более, что школьная математика меня мало интересовала – я держался на тройках. Была назначена контрольная за четверть и Н.И. перед всем классом сказал: «Как сделаешь, такую отметку и получишь!» Наш отличник Сашка Казеннов мне всегда давал списывать, но на этот раз я не списывал, решил все отменно, допустив пустяковую ошибку. Как минимум мне полагалась четверка, но Н.И. поставил мне тройку, а перед классом обвинил в списывании. Возник конфликт, и в знак протеста я из школы ушел! Мне повезло: я работал изо всех сил с Генкой Масловым, ставшим моим другом. Школу мы с ним окончили по высшему разряду. Перед Лобачевским до сих пор преклоняюсь! Думаю, что он оказал на меня огромное влияние и в психиатрии…

Но когда я еще «секрета» спиритизма не знал и в него верил, очень хотелось понять, я обратился к Павлову. Прочитал его «Лекции о работе больших полушарий», «20-летний опыт», но это дало понять, что Павлов на мои вопросы не отвечает – у него ничего не было о душе, одни рефлексы. Когда же я оказался на 2-м курса и слушал лекции знаменитого ученика Павлова — И.П.Разенкова, я стал вникать в суть дела. Разенков лекций фактически не читал, а просто болтал, вспоминая молодость, старую Казань, где он занимался «умыканием татарских невест»: «запустишь тройку и пошел. Нагрянули и поминай как звали!» – как пел Грязной в «Царской невесте». Потом «одумался», учился медицине в Казанском университете, увлекся физиологией, работал у проф. Болдырева… Затем Болдырев переехал в Петербург, захватив с собой ученика. Потом, как можно было догадываться, оказался в эмиграции, а Разенков перешел к Павлову. К нему перешли и другие от становившегося опальным Бехтерева – Анохин, Иванов-Смоленский… Разенков рассказывал о своем вкладе в учение о высшей нервной деятельности (он сам предложил объяснять многие факты индукцией, положительной и отрицательной и т.п. Из его рассказов вытекало (он этого не скрывал), что индукции и подобных ей явлений в природе мозга нет. У Павлова этими словами пользовались, подражая взаимоотношениям между возбуждением и торможением в спинном мозгу, чтобы свести концы с концами – в головном, на много порядков более сложном, чем спинной. Непосредственное изучение мозга, как это делали англичане, Павлова не интересовало – об этом после бесед с Павловым рассказывал Грей Уолтер. Разенков больше уделял внимания своим нынешним исследованиям физиологии пищеварения. Выяснялось, что тут он больше следовал Болдыреву, чем Павлову, а ассистент кафедры Н.В.Асмаян, занимавшийся с нами в лаборатории, увлекаясь рассказывал, и выяснялось – и это не предосудительно для науки – что павловские работы устарели. Появились новые, более интересные – разенковские. Ученики Павлова – Орбели, Рожанский, Купалов и др.- стали превращаться в «ревизионистов», а «чужаки» — Бериташвили, Ефимов — чуть ли не в классовых врагов.

Вдруг Разенков надолго, уже до конца курса, отвлекся. Он, как председатель всесоюзного общества физиологов, вел дискуссию по работам Лины Соломоновны Штерн, знаменитого физиолога, приехавшей после революции из Женевы, тогда единственного академика. На нее вдруг обрушилась непонятная поначалу критика: ее оппоненту дали опубликовать – дело небывалое — книгу «Против упрощенчества и извращений в физиологии и медицине» — кажется так она называлась. От лекции к лекции Разенков осторожно рассказывал нам о дискуссии, и в конце концов оказалось, что Штерн, вопреки установке, права. Дискуссия будто закончилась, но, спустя некоторое время на каком-то заседании известный нейроморфолог Л.И.Смирнов, то ли с грустью, то ли с иронией – это прозвучало неприятно-больно, как все, что связано с МГБ,- сказал: «Она теперь принадлежит другому ведомству» — начиналось или уже шло дело еврейского антифашистского комитета, о котором мы узнали позднее. Штерн была его членом, в отличие от всех остальных, Сталин даровал ей жизнь, надеясь, что она подарит ему за это бессмертие. Он вообще был в некотором отношении существом наивным и доверчивым: после головокружительных успехов в революции, коллективизации и индустриализации, он верил, что советские ученые добьются для него бессмертия. Но А.А.Богомолец ему объяснял: «Мы еще можем добиться для вас 90-100 лет, даже 120, но не бессмертия – вещь, понятная и девятилетнему ребенку.

Этим событиям предшествовали другие, например, провозглашение независимости Израиля. Через много лет мой ленинградский друг профессор-электрохимик Вольф Лазаревич Хейфец рассказывал, как он в те дни был на похоронах. К нему подошла сотрудница-приятельница, русская женщина, и сказала: «Я вас поздравляю с великим событием!» У гроба поздравление было очень не к месту – В.Л. ничего не имел против покойника и возразил. «Я не о похоронах, а о провозглашении Израиля» — сказала дама. «Какое это имеет ко мне отношение?» Он был членом партии со стажем, коренным петербуржцем, предки которого имели право жить в столице, почти русским. «Увидите,- ответила та,- вы еще не представляете себе, какую огромную роль это сыграет в вашей жизни». Много лет позднее, когда я был студентом-заочником ЛГУ, на время сессии меня поселили в общежитии в Петергофе. В небольшой комнате на пять место в одиночестве сидел на койке горбатый парнишка. Над его койкой висел небольшой портрет молодого Канта… Мы разговорились. Разговор перекинулся на евреев, и парнишка мне сказал: «Вы, евреи, сами недооцениваете своего еврейства».

Израиль и приезд его первого посла в СССР Голды Меир, меня заинтересовал. Мама предвидела возможные последствия: «Чтобы твой ноги там не было, чтобы ты близко не подходил к синагоге!» И я снова послушался, хотя быть там очень хотелось. За сим последовала смерть Михоэлса, и я, как и многие другие, почувствовали, что интересоваться ее причинами опасно, мы независимо друг от друга (и никто нам не говорил) поняли, что это — «мокрое дело»! Это висело в воздухе.

Как раз в это время, на 2-м курсе, зимой, меня вызвали с занятий. Оказалось, что это мой бывший друг Женя, с которым мы не виделся года два-три. «Нужно поговорить, пойдем, побродим». Была слякоть, хорошо запомнил, что когда проходили мимо памятника Островскому у Малого театра, он закончил рассказ. Когда я еще не вернулся к школьной учебе, много читал, Маркса, Ленина, особенно Энгельса – ничего другого у нас не было. Я увидел в нем не предшественника «ленинизма» (выдумка Сталина для противопоставления Ленина Троцкому), а почти ревизиониста и рассказал друзьям. Он предвидел, например, что диктатура пролетариата может завершиться тиранией и т.п. Сталин для него был злым тираном, вне всяких сомнений тираном. Друзья отмахивались, смеялись, говорили, что я сильно преувеличиваю личный опыт – арест отца. Перед приближающейся Победой они преклонялись перед «спасителем социалистического отечества», в их разговорах появился антисемитизм. Отец Коли, известный математик, лауреат сталинской премии, который, однако, ходил по дому, прицепив знак лауреата на задницу; однажды он чуть было не забыл переменить брюки перед выходом на улицу, принимал в своей большой квартире коллег из математического института, начиная с директора акад. Виноградова и кончая доцентом Шафаревичем – говорили, то он талантливый математик, но как личность — нуль. Основным объектом нападок был профессор с французской фамилией – Делоне. Доставалось и другим, например, Чайковский был велик в пику – Бетховену, Михайлов – в пику Рейзену и т.д. Евреи не были ни на что способны, кроме исполнительства. Об Эйнштейне и Малере я тогда не знал. Колькин дядя, автор учебника по литературе для 8-го класса, восторгался Сталиным как выдающимся стилистом. Меня это как-будто не касалось, но уже тогда до нас доходили слухи о том, что Щербаков, начальник политуправления советской армии, приказал за подвиги евреям выдавать вместо золотой звезды – красную. Теперь об этом и подобном пишут газеты. Потом я узнал, что перед берлинской операцией все политруки-евреи были отправлены на передовую. (С.А.Могилевский. Прожитое и пережитое. Л.- Иерусалим, 1997). Теперь этому не удивляются. Эйзенхауэр посетовал Жукову на то, как трудно преодолевать минные поля. Жуков ответил: очень просто, нужно погнать солдат, они подорвутся на минах, а после них можно будет пройти. Потом, уже в мирное время, он посылал своих же солдат в зону ядерных испытаний! И они гибли! А он ходил гоголем – великий полководец! Мы тогда о таком не могли и подумать. Но я с горечью из компании восторженных юнцов чистых кровей ушел. Я решил, во что бы то ни стало продолжать учиться, а новым людям, пополнявшим кружок, я не мог доверять.

И вот теперь, когда я был уже на 2-м курсе, оказалось, что Женька вел дневник и мои рассказы записывал. Как-то он дал почитать дневник другу по компании, которого я не знал, но фамилию запомнил – Карелин, а когда тот дневник вернул, то почему-то Женьке стало ясно, что он побывал «где нужно». В панике он прибежал ко мне предупредить. Возле памятника Островскому и мной овладела паника… Я старался не ночевать дома. И действительно начали брать! После смерти «лучшего друга детей» отец Жени, профессор химического факультета МГУ, строивший по собственному проекту химический завод, обратился к Маленкову. Он требовал освободить ни в чем не повинного сына с товарищами (все получили по 8 лет). В противном случае отказывался продолжать строительство. Все были освобождены.

Мы встретились, и я спросил у Жени: «Как ты думаешь, почему меня не взяли?» «Мое впечатление, что им надоело и они не дочитали дневник до конца – такие это люди». Таких дел было в Москве немало. По одному из них 14-15-летние девочки (одна из них теперь моя приятельница) получили по 20-25 лет лагерей, а четверо 16-летних мальчиков расстреляны (Н. и М.Улановские. История одной семьи. М.,2003). Вернувшиеся с отвращением говорили о Ленине, Сталин им представлялся фигурой меньшего масштаба. Некоторые крестились, а один, Илья Шмайн предлагал мне тоже обратиться. В Израиле на этом он сделал церковную карьеру: вопреки законам страны он многих крестил. Как-то приехал из Канады диссидент, теперь православный Юра Глазов. Мы с общими знакомыми целый день провели вместе в районе в Иерусалиме, ходили по церквям, были в горнем монастыре, пещере, где скрывался Иоанн Креститель – прекрасная фреска сияла на стене. Разговаривали. Я в споре спросил его: «А вы уверены, что союз церкви с КГБ невозможен? Только советское время было исключением». «Ой, и не говорите мне об этом!» — со страхом сказал он…

Но вернемся к концу 2-го курса, когда начиналась новая дискуссия, о которой уже никто нам не рассказывал – кончился учебный год. На первую как-будто можно было попасть, но она шла вечером, а я жил за городом, не успевал. Вторая была по книге И.С.Беритова «О нервной и психонервной деятельности», она проходила в аудитории нашей кафедры биохимии, но на нее уже не пускали «посторонних». Но я книгу успел купить, быстро прочитать, купить про запас второй экземпляр – она «отвечала моей внутренней мелодии». В ней физиолог говорил не о стереотипных условных рефлексах, а о спонтанной нервной и психической деятельности, возникающей сразу же в первой же ситуации. Она опиралась на образы — животное обладало собственным субъективным миром, который Павлов отрицал и из-за признание которого некоторые ученики от него уходили. По мере автоматизации психонервная деятельность становилась рефлекторной, бессознательной высшей нервной деятельностью! Беритов не попал, как Штерн, за решетку, его даже не сняли с работы. Это объясняли тем, что он был грузин или, как минимум, грузинский еврей. Я остаюсь его поклонником, на конференциях встречал старика, но беседовал с ним только во сне.

С кафедрой биохимии было связано и нечто совсем другое. Она находилась на Садовой, между зоопарком и планетарием, и чтобы до нее дойти по Никитским нам давали большой перерыв. Я как-то с симпатичной, с хорошей фигуркой и только чуть длинноватым носиком Томочкой Ганзиной, неся ее вещички, шел этой дорогой. Разговаривали, но уже в самом начале Малой Никитской я обратил внимание, что вокруг нас кишит масса серых мужчин. Они смотрели нам в руки; тогда я отдал в Томочкину правую руку ее чемоданчик, свой – в свою левую; под руку, мы пошли уже молча. Смотрели на человеческую мошкару, которая нас разве что не обнюхивала. Еще не дойдя до домов Берия (на правом углу с Садовой), слева у скверика, как только люди расступились, я увидел самого. Мы не показали вида, не поздоровались, но я заметил, что Берия смотрел на Томочку. Этот интерес стал ясен только летом 1953 г., когда мы закончили институт; с Томочкой с тех пор я не встречался. Само происшествие обсуждалось, и неоднократно, в новом свете.

Когда, кажется в 1949 выступил акад.А.Д.Сперанский в «Литературке», название его статьи от статьи Лысенко отличалось одним словом: вместо «в биологической» стояло «в медицинской» — погромный замысел был ясен. Сперанский был против недооценки роли нервной системы. Мой друг Женя Гуревич изумился: «Как можно обвинять психиатров в недооценке нервной системы?». Я уже понимал, что дело в форме носа. Тогда речь шла о проф.М.О.Гуревиче. Достойную отповедь Сперанский получил от известного патолога И.В.Давыдовского, профессора 2-го ММИ; его выступления для Сперанского были убийственны. Мы попробовали бегать на лекции Давыдовского, но нашему патологоанатому проф.А.И.Струкову, бывший начальнику медотдела ЦК КПСС, получившему благодаря этому кафедру акад.А.И.Абрикосова, это не понравилось. На время этих лекций он назначил занятия, и моя жена не смогла больше босса «предавать».

Сталин, этот недоучившийся семинарист, говорят, исправлявший доклады академиков,- всех наук корифей, ничего не скажешь! — предпочел Быкова. Орбели, его ученики были смещены, их места заполнили быковцы, «сам» стал главой огромной физиологической империи. Ей служила новая «мораль». Как-то Фурцева рассказывала о случае, правда не называя имен. Быков выдвинул в члены-корреспонденты АН СССР своего лучшего (по его же оценке) ученика – Айрапетянца. После голосования оказалось, что за него никто не проголосовал, даже сам Быков!…

Уже в 48 г., после сессии ВАСХНИЛ, власти стали демонстрировать отрубленные головы. Повсеместно шли увольнения и «посадки», и не только беспаспортных, безродных низкопоклонников, космополитов, но и людей, с которыми пришло время покончить – «день открытых убийств» по Даниэлю. Нас «поздравляли» с наступающим новым 1937 годом. Вот и школьников сажали за то, что они собираются вместе даже если они восхищались Сталиным. У нас пришедшие из школы зеленые комсомольцы стали собираться, читать стихи, доклады… Но перед 3-м таким собранием староста группы фронтовик Ефим Албац сказал одной из участниц: надо с этим кончать, быть неприятностям! Вскоре и подоспело дело. Был объявлен воскресник, пришли все, но ни один из коммунистов. Назавтра комсорг курса Володя Гершанович перед всем честным народом об этом громко поведал. Это было выдано за противопоставление комсомола партии! Приняты меры.

Я в своей группе, как староста, вел себя иначе. Я был большим театралом, а тут мне пришлось попасть на «Прекрасную Елену» Оффенбаха в Музыкальный театр. В постановке Немировича-Данченко не было ни капли пошлости, Кемарская – подлинно гомеровская Елена. Однако «проблема ложа царицы»: взошел на него Парис или не взошел? Я купил несколько билетов, и собрав девочек, повел на спектакль. Медички были шокированы – теперь таких и среди детей в детсаду нет. На следующий день они не смотрели в мою сторону, но все скоро успокоились – они получили удовольствие, что укрепило нашу дружбу. Сегодня думаю, что это ими (старухами, если живы) не забыто. А тогда никто меня в «на бюро» не вызывал и мы не раз практиковали подобное. Меня театр вообще спас – отдушина в классическом репертуаре, в актерах МХАТа Тарханове, Качалове, Книппер-Чеховой, Андровской, Хмелеве, Добронравове, – у последних двух сердце разорвалось на сцене, гениальной Алисе Коонен — всех не перечесть! А певцы из Большого?! Сталин тоже любил театр. Как-то после «Отелло» в Малом директор спросил: «Как Вам понравился спектакль?» «Ничего, неплохо,- был ответ, особенно этот… этот… Яго… Яго – неплохой организатор».

Современный историк, выступая недавно по телевидению, сказал: «Сталин, затевая Третью мировую,- к этому вел страну (хотел начать с Японии, Аляски, турецкой Армении, начал с Кореи и Греции) «мыслил концептуально» – выселял, переселял, попутно уничтожая, народы, сажая и глумясь, разрушал лучшее в русской культуре. Антисемитские выпады стали в институте обычными. У нас в группе был симпатичный фронтовик Володя Сучков. Когда на кафедре на лекции по истории партии появился проф.Гришин, Володя вскричал: «Да какой же это Гришин? Это – Гришман!». Я был политинформатором: каждую неделю рассказывал об актуальных событиях. Много лет я потратил на то, чтобы понять серьезную музыку и на первое место среди достижений советской культуры ставил ее. Старался это разъяснить своим товарищам как мог. После постановления о музыке Володя меня обругал…- кто мог знать, что причина была в том, что Сталин ненавидел убитого им героя оперы «Великая дружба»?. Уже в 1935 смерть Орджоникидзе казалась загадочной. Мы стали понимать, что смерть не наступает из-за паралича сердца, размышлять над «ошибками» экспертов. Недавно на телевидении обсуждалась таинственная смерть Дзержинского: почему у человека, страдавшего много лет кавернозным туберкулезом, на вскрытии легкие оказались без единого рубчика? Горе-эксперты пришли к заключению, что Абрикосову подменили труп. После окончания института об этом как-то заговорили, и один профессор вспомнил, что он и другие ученики Абрикосова указали учителю на то, что в заключении о причине смерти Орджоникидзе он указал паралич сердца. «Вы нас учили сами, что это безграмотно!» «Оставьте меня в покое – сказал им А.И. – я не имею отношения ни к этому вскрытию, ни к этому заключению»…

Во времена же сталинских «великих переломов» все было дозволено, даже «шутки». Володя и Костя (оба фронтовики) использовали ситуацию оригинально: экзаменатору, не поспевавшему за прогрессом, они рассказывали о «новостях советской науки», якобы вычитанных ими из свежих журналов, до которых экзаменатор не успел добраться, а тот, напуганный, ставил им пятерки. Наши комсомолки не утерпели и после экзаменов на собрании группы высказали осуждение — они из группы должны были уйти. Я был тогда старостой, и жулики стали моими врагами – так мне казалось.

Дело приняло совершенно неожиданно опасный поворот во время наших воинских учений, после которых нам присваивались военные звания. Не успели мы прибыть на место, как выявилась ненависть «к интеллигенции» со стороны сержантов и некоторых офицеров. Майор распекал «провинившихся» пред строем за «разведение мухоты и дизентерии», угрожал гаубтвахтой. Наш, извините (караул!) «профессор» Московского университета полковник Васильев, не умевший связать пары слов — «Чтобы нанести обстановку на карту, нужно ее иметь», «Парк – это обделанный лес» — и потому неизменно вызывавший смех, теперь отыгрывался: приходил ночью наводить порядок. Но, студенты, как бы «не признав» его, надавали ему «по мордам». Вдруг капитан Байкалов подбросил нам донос ефрейтора Перекрестова. Я был выше всех ростом и шел в первой шеренге, за мной шел Витька Клименко, бывший фронтовик, вдруг спросил меня: «Правда, Глеб, что мы таких на фронте убивали?» Я не понял, что-то буркнул, а Перекрестов, понимая кого можно уничтожить, написал рапорт. Байкалов передал Володе, моему «врагу», но сам мер не предпринимал. Перекрестов настаивал: рапорт повторился, и Байкалов не мог больше уклоняться от рокового решения. Вот теперь, думал я, мой «враг» сквитается со мной! Своего приятеля Олега я просил о случившемся передать моим родным – я был готов к путешествию в отдаленные места. Но Володя как раз и не подвел: собрал совет, на котором Сократ Шолохов, фронтовик, объяснил: «Просто Пекрестов не понял о чем шла речь. Говорилось не о советской, а капиталистических армиях, где солдаты убивают своих офицеров»… Дело рассосалось.

После сдачи «полулекарских» экзаменов мы перешли на Девичье поле, в клиники. Нас встречал новый декан доцент-невропатолог Евгений Владимирович Шмидт, он с нами знакомился и одновременно прощался такими словами: «Дорогие! Учиться будете – врачами будете. Учиться не будете,- главными врачами будете!» У меня через несколько лет сложился вывод, что те, кто стал врачами не остались в выигрыше.

Был у нас студент Толя Ш. Во время экзамена по анатомии, я поднялся по амфитеатру на несколько рядов вверх подготовиться, и был поражен: Толя спустил штаны, достал пухлый том анатомии Лысенкова и стал готовится. Получил 3 – ему не нужно было больше. На следующем курсе Толя сидел недалеко от меня, он хотел попасть к проф. Б.И.Збарскому, который «не заваливал». До Збарского он добрался, когда я уже отвечал проф.С.Р.Мардашову. Из Толиного ответа явствовало, что речь идет о биохимии молока. «Молоко бывает коровье, козье, кобылье, кошачье…». Збарский вскипел: «Заберите этого идиота!» и поставил 3!. Толя попал в аспирантуру… У него «анализы были те», а вот у меня, как и у Збарского — «не те» и через несколько лет его «посадили». Это может очень яркий, но не единичный пример.

С 3-го курса стало еще интереснее. В терапевтической клинике мы встретили проф.В.Х.Василенко, только что приехавшего из Киева и назначенного новым личным врачом Сталина. Его лекции не производили особого впечатления, но руки поражали — как они мягко и глубоко могли погружаться в тело больного и находить искомое! Это было контрастом его медведеподобной фигуре, его басу. И тщательность исследования: В.Х. осматривал больного долго, в трех положениях — лежа, сидя и стоя – это давало результаты – такова была сила клинициста! Начиная с этой клиники, я интересовался внутренней медициной. Важную роль в этом сыграл ассистент Владимир Герасимович Хлыстов. Он занимался с нами по нескольку раз в неделю целый год, уча нас быть добросовестными врачами – на личном примере. Не хочу лишних похвал: мне хотелось быть таким как он. Особенно часто я вспоминал его, когда через несколько лет работал в уральских деревнях на берегу Чусовой. Это был совсем не сентиментальный и не добренький человек, он и от больных умел требовать всего для того, чтобы их же исследовать и лечить. «Вы,- говорил он,- может быть будете работать в очень трудных условиях, но вы никогда не должны поступаться тем, что необходимо для работы». Он почитал патологию – основу понимания клиники, но не позволял патологу становится судьей. «Мы к ним ходим учиться часто,- говорил он,- а они к нам редко — на клинико-анатомические конференции только. С того же года мы начали изучать патологическую анатомию. Лекции по ней вообще не запомнились, но семинары Елены Владимировны Урановой! – она осталась в сердце навсегда, и как ученый, и как женщина. Она была руководительницей мой жены, выбравшей патологию своей специальностью, потом – диссертации. Портрет Е.В. висит у нас рядом с Абрикосовым, ее учителем и другими нашими наставниками. Моя жена докладывала на одной из конференций, которую вел Абрикосов. Когда закончила, друзья окружили ее, подошел и А.И., поблагодарил, поздравил, пожал руку. Вспоминая изредка об этом жена говорит: «Старик Державин нас заметил и в гроб сходя благословил». Такое не забывается.

Абрикосов был учителем наших учителей, которые еще умели ценить авторитет знания. Еще при старом режиме он отказался от кафедры в покоренной Варшаве. Много лет был деканом медицинского факультета, создал большую школу патологов. Вытеснивший его Струков, тоже выдававший себя за его ученика, был другим; он заставлял работать на себя и на «своих». Например, его преемник Витька Серов, во время нашей учебы певший приятным тенором (вместе со студенткой Галей Карповой) дуэт их 1-го акта «Травиаты», диссертацию делал не столько у Струкова, сколько а в Ленинграде, в Институте экспериментальной медицины у проф.Йоффе, возглавлявшего отдел иммунологии. Струкова боялись, от него зависели, безропотно подчинялись.

В эти годы «сломалась связь времен». Появился новый директор — Б.Д.Петров, тоже из ЦК, импозантный на вид, но в сущности – грубая бездушная покрикивающая машина, увешанная часами, часто звонившими, ручками, которыми он постоянно что-то записывал в книжечки… Одним из объектов его агрессии стал наш Хлыстов. «Вон этого туберкулезника!» — кричал он в непонятной злобе. В то время снимали множество людей, уволили и Хлыстова. Через много лет мне случилось встретить его сына – он был пианистом, сопровождавшим концерты известного чтеца Вячеслава Сомова. Мы поговорили: отец давно умер, забыт, но не мной. Его фотографии, среди многих других институтских, увы, не осталось…

На кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии я впервые на себе почувствовал антисемитскую злобу: ассистент Травин мне (и не только мне) выше «кола с плюсом» не ставил – 0, 0 с минусом… Я отдыхал на занятиях Гейман, недавно уволенной вместе с другими «лишними» сотрудниками кафедры, но которая продолжала преподавать – других пока не находилось. На экзаменах я попал к проф.В.В.Кованову, получил 5, и тут же побежал сообщить об этом Травину, он в досаде плюнул. Через некоторое время он стал профессором. Кованов же – академиком, он именовал себя учеником акад.Н.Н.Бурденко, а на самом деле был родным братом министра СССР и вскоре ректором (старая должность была переименована потому, что директора не были уверены как правильно писать: дЕректор или дИректор).

(Продолжение следует)

Примечания

[1] Автор воспоминаний, известный психиатр, предпочел скрыться под псвдонимом.

[2] Опубликована в НПЖ, 1998, 1

 

наверх >>>

 

Юрий Домбровский — Стихи

(1909 – 1978)

Юрий Осипович Домбровский


Родился в Москве. В 1932 г. по окончании Высших литературных курсов, арестован и выслан в Алма-Ату, где, работая в музее, написал роман «Державин». С 1936 г. трижды арестовывался органами ГБ Алма-Аты по ст. 158.10 (антисоветская агитация). После ареста 1939 года отбывал срок в колымских лагерях. В 1943 г. актирован из лагеря как инвалид, работал в Алма-Атинском театре, написал роман «Обезьяна приходит за своим черепом». В 1949-1954 гг. – в заключении в Озерлаге. «За эти 20 лет, — пишет он в 1956 году, — я ни разу не был виноват даже в простой неосторожности или оговорке – меня отучили их делать! – Но и доказать следствию за эти 20 лет я ничего не сумел, да и что, по существу, было доказывать? Даже и говорить было нечего, потому что следователи знали все лучше меня и старались только, чтобы я не мешался при оформлении еще одного пункта 10, еще одного дела. Но я мешал, и меня пытали – я ничего и никого не оговорил, и меня, как неисправимого («Он никогда не сознается!»), засунули в самые дальние и черные углы: так, я был на Колыме, на Дальнем Востоке и под конец – в страшном Тайшетском Озерлаге. Там я видел таких же, как я – не взявших на себя ничего, — и людей, сознавшихся в чем угодно и закопавших сотни. По их просьбе и от их имени я написал, вероятно, не одну сотню жалоб…». В 1964 г. Ю.Домбровский опубликовал роман «Хранитель древностей» в «Новом мире», а в 1978 г. – «Факультет ненужных вещей» во Франции на русском языке.

Реквием

Где ты, где ты, о прошлогодний снег?
Ф.Вийон

Животное тепло совокуплений
И сумерк, остроглазый, как сова.
Но это все не жизнь, а лишь слова, слова,
Любви моей предсмертное хрипенье.
Какой урод, какой хмельной кузнец,
Кривляка, шут с кривого переулка
Изобрели насос и эту втулку –
Как поршневое действие сердец?!
Моя краса! Моя лебяжья стать!
Свечение распахнутых надкрылий,
Ведь мы с тобой могли туда взлетать,
Куда и звезды даже не светили!
Но подошла двухспальная кровать –
И задохнулись мы в одной могиле.
Где ж свежесть? Где тончайший холодок
Покорных рук, совсем еще несмелых?
И тишина вся в паузах, в пробелах,
Где о любви поведано меж строк?
И матовость ее спокойных век
В минуту разрешенного молчанья.
Где радость? Где тревога? Где отчаянье? –
Где ты, где ты, о прошлогодний снег?
Окончено тупое торжество!
Свинья на небо смотрит исподлобья.
Что ж, с Богом, утерявшее подобье,
Бескрылое, слепое существо,
Вставай, иди в скабрезный анекдот,
Веселая французская открытка.
Мой Бог суров, и бесконечна пытка –
Лет ангелов, низверженных с высот!
Зато теперь не бойся ничего:
Живи, полней и хорошей от счастья, —
Таков конец – все люди в день причастья
Всегда сжирают Бога своего.

Чекист

Я был знаком с берлинским палачом,
Владевшим топором и гильотиной.
Он был высокий, добродушный, длинный,
Любил детей, но выглядел сычом.
Я знал врача, он был архиерей;
Я боксом занимался с езуитом.
Жил с моряком, не видевшим морей,
А с физиком едва не стал спиритом.
Была в меня когда-то влюблена
Красавица – лишь на обертке мыла
Живут такие девушки, — она
Любовника в кровати задушила.
Но как-то в дни молчанья моего
Над озером угрюмым и скалистым
Я повстречал чекиста. Про него
Мне нечего сказать – он был чекистом.

Известному поэту

Нас даже дети не жалели,
Нас даже жены не хотели,
Лишь часовой нас бил умело,
Взяв номер точкою прицела.
Ты в этой крови не замешан,
Ни в чем проклятом ты не грешен,
Ты был настолько независим,
Что не писал «Открытых писем».
И, взвесив все в раздумье долгом,
Не счел донос гражданским долгом.
Ты просто плыл по ресторанам
Да хохмы сыпал над стаканом,
И понял все, и всех приветил –
Лишь смерти нашей не заметил.
Так отчего, скажи на милость,
Когда, пройдя проверку боем,
Я встал из северной могилы,
Ты подошел ко мне героем?
И женщины лизали руки
Тебе – за мужество и муки?!

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Фома Аквинский. Сумма теологии, т. 1. – М., 2006

Мартин Хайдеггер. Ницше, т. 1 – СПб., 2006

Жан Бодрийяр. Пароли. От фрагмента к фрагменту. – Екатеринбург, 2006

Андре Глюксман. Достоевский на Манхэттене. — Екатеринбург, 2006

Умберто Эко. Роль читателя. – М., 2005

Вячеслав Иванов – Михаил Гершензон. Переписка из двух углов. – М., 2006

Борис Ярхо. Методология точного литературоведения. – М., 2006

Анна Зализняк. Многозначность в языке и способы ее представления. – М., 2006

М.В.Корогодина. Исповедь в России в XIV-XIX вв. – СПб., 2006

К.Богланов, Ю.Мурашов, Р.Николози (ред.). Русская литература и медицина. Тело, предписание, социальная практика. – М., 2006

В.В.Похлебкин. Словарь международной символики и эмблематики. – М., 2006

В.Г.Буданов. О методологии синергетики // Вопросы философии, 2006, 5, 79-94

Ю.В.Чайковский. Диатропика С.В.Мейена: сегодняшний взгляд // Ibid., 95-102

Ю.В.Хен. Теория и практика усовершенствования человеческой «породы» // Ibid., 123-136

С.Д.Хайтун. Номенклатура как «разумная система» // Ibid., 4, 97-112

Р.А.Аронов. «Бермудский треугольник» интерпретации научного знания // Ibid., 113-118

Роджер Пенроус. Тени разума. В поисках науки о сознании, ч. 2. – М. – Ижевск, 2005

Г.С.Киселев. Смыслы и ценности нового века // Вопросы философии, 2006, 4, 3-16.

Р.Г.Апресян. Понятие общественной морали (опыт концептуализации) // Ibid., 5, 3-17

Б.Н.Кашников. «Мораль по соглашению» Давида Готнера как теория российского либерализма // Ibid., 4, 32-43

А.К.Якимович. Искусство непослушания // Ibid., 5, 47-60

А.П.Мальцева. Желание как философско-методологическая проблема // 61-78

Ханс Ульрих Гумбрехт. От эдиповой герменевтики к философии присутствия // Новое литературное обозрение, 75, 2005, 5, 24-37

Рольф Дутли. Век мой, зверь мой… Осип Мандельштам. Биография. – СПб., 2005

Валентина Полухина. Иосиф Бродский глазами современников. Книга 2 (1996-2005). – СПб., 2006

Исаак Дойчер. Троцкий. Изгнанный пророк. 1929-1940. – М., 2006

Б.М.Витенберг. Третий Рейх в цвете // Новое литературное обозрение, 75, 2005, 5, 376-388

Хенрик Ибсен. Кесарь и Галилеянин. Росмерсхольм. — СПб., 2006

Шарль Пеги. Изранное. Проза, мистерии, поэзия. – М., 2006

Роальд Даль. Матильда. – М., 2005 (для младшего школьного возраста)

 

наверх >>>