Выпуск №2, 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Юбилеи

100-летние юбилеи Российско-Украинской психиатрии

Актуальные проблемы психиатрии

Клинические разборы

Психиатрия и право

Из досье эксперта

Обзоры, лекции, гипотезы

Из практики

Страница прозектора

Рецензии, отклики, рефераты

Документы времени

История психиатрии

  • Павел Иванович Якобий – штрихи к биографии – А.Г.Комиссаров (Набережные Челны)

Хроника

  • Заседание секции Экспертного Совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации
  • Мониторинг психиатрических больниц России
  • Психиатрическая служба Набережных Челнов

Психопатология и творчество

  • Один вечер с Андре Мальро. Память – Е.В.Белова

 

Леон Лазаревич Рохлин (1903-1984)

Леон Лазаревич Рохлин – президент Украинской психоневрологической академии в 1934-1937 гг., одного из самых грандиозных научных центров в истории отечественной психиатрии, возникшей в Харькове в 1932 г. в результате слияния Украинского психоневрологического института, организованного в 1921 г. проф. А.И.Геймановичем, с Украинским институтом психиатрии и психогигиены, организованным в 1923 г. проф. В.П.Протопоповым, и создания ряда новых институтов. Сюда же было передано издание журнала «Современная психоневрология», который с 1924 г. издавался в Киеве В.М.Гаккебушем и Б.Н.Маньковским. В Академии работали такие выдающиеся неврологи, как А.М.Гринштейн, И.Н.Филимонов, Л.И.Смирнов, А.Н.Шогам, психиатры А.И.Гейманович, В.П.Протопопов, Т.И.Юдин, А.И.Ющенко, Е.А.Попов, В.В.Браиловский, М.А.Гольденберг, Г.Е.Сухарева, Е.Г.Дайн, физиологи Д.Е.Альперн, Г.В.Фольборт, М.А.Чалисов, Л.А.Квинт, психологи А.Р.Лурия, А.Н.Леонтьев, М.С.Лебединский, приехавшие из Москвы, спасаясь от репрессий. В 1937 г. Академия была разгромлена, а ее президент – Л.Л.Рохлин (вскоре после присуждения ему по совокупности работ ученой степени кандидата медицинских наук и звания действительного члена Украинской психоневрологической академии) был арестован и два года (1937-1938) провел в харьковской тюрьме. Одним из поводов репрессий послужила его работа «Труд и быт партактива». После освобождения и реабилитации он сразу переехал в Москву в роли младшего научного сотрудника Института психиатрии.

Леон Лазаревич родился в местечке Краснополье Могилевской губернии в семье земского врача, видного общественного деятеля в области здравоохранения в Харькове. После смерти отца в1927 г. одной из поликлиник города было присвоено его имя, снятое в 1937 г. Мать – профессор педиатр.

Леон Лазаревич – ученик выдающегося невролога и невропатолога Александра Михайловича Гринштейна, а в 1930 г. в течение полугода стажировался в Германии в клинике Карла Бонгеффера. Его дипломная работа «Свинцовые отравления нервной системы» (1925 г.), конкурсная работа «Клиника и патология хордом центральной нервной системы» (1930 г.) и докторская диссертация «Клиника и патогенез травматической эпилепсии военного времени» (1946 г.) показывают основательность и широту его неврологической квалификации.

С 1931 г. Л.Л. – доцент кафедры психиатрии Всеукраинского института усовершенствования врачей в Харькове, с 1932 г. – заведующий кафедрой социальной психиатрии на психоневрологическом факультете 2-ого Харьковского медицинского института и один их организаторов Украинской психоневрологической академии, а с 1934 г. – ее президент. В ее составе он был организатором и директором единственного в Советском Союзе психоневрологического учебного института.

В 1941 г. распоряжением Наркомата здравоохранения Леон Лазаревич был назначен начальником эшелона эвакуируемой в Ташкент профессуры Московского института психиатрии и проявил на всем пути следования в сложных условиях военного времени редкий организационный талант. В 1942-1943 гг. он организовал психиатрическую больницу в г. Фергане и кафедру психиатрии в составе эвакуированного туда 4-ого Московского медицинского института. После возвращения в Москву – зам. главного врача Московской невропсихиатрической больницы им. З.П.Соловьева, базы кафедры психиатрии 2-ого ММИ, начальник военно-оперативных отделений и второй профессор на кафедре проф. В.А.Гиляровского (1943-1946 гг.), затем – заведующий отделением Института психиатрии АМН СССР. В 1949 г. Леон Лазаревич был уволен. 1946-1953 гг. были тяжелым временем: с 1946 г. началось очищение советского общества от «антипатриотов», влияния западной культуры и отклонений в идеологии, науке и культуре, арест членов Антифашистского еврейского комитета, сессия ВАСХНИЛ, с 1949 г. — кампания против «космополитов», в 1953 г. — дело врачей. В эти годы Леон Лазаревич нашел поддержку в лице проф. Д.Д.Федотова и заместителя министра здравоохранения СССР С.В.Курашова. В 1954-1957 гг. Леон Лазаревич — заведует кафедрой Куйбышевского мединститута. С 1957 г. в течение 20 лет он – руководитель клиники шизофрении Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, а первые 7 лет – заместитель директора Института по науке. С 1978 г. – научный консультант.

Леон Лазаревич – автор 6 монографий и более 270 научных работ по проблемам психогигиены, психопрофилактики, организации психиатрической помощи, клиники эпилепсии, шизофрении, экзогенных психозов, истории психиатрии, ее философских аспектов. Среди монографий – классическая «Травматическая эпилепсия», «Очерки психиатрии», в 1954 г. – «Избранные труды С.С.Корсакова» под его редакцией и с его примечаниями, в 1975 г — блестящая, удостоенная диплома С.С.Корсакова, «Жизнь и творчество В.Х.Кандинского». Леон Лазаревич издал 6 сборников научных трудов по шизофрении, один из которых (1968 г.) уже самим разнообразием научных подходов выигрышно противостоял напору монополизма школы А.В.Снежневского. Всего под редакцией Леона Лазаревича вышло 40 сборников научных трудов и 12 монографий. Он подготовил 13 докторов и 20 кандидатов медицинских наук. Он член редколлегий журналов «Советская психоневрология», «Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», «Врачебное дело». Организатор многих симпозиумов, конференций, заместитель председателя оргкомитета 4 съездов невропатологов и психиатров.

Леон Лазаревич запомнился чрезвычайно живым, отзывчивым, увлекающимся, чутким ко всему значительному, новому и активно проторяющим его, человеком очень широкого научного и культурного горизонта. Он выступил инициатором привлечения психолингвистов и социальных психологов к изучению мышления и речи больных шизофренией. Его клинические разборы отличались стройной, строгой и четкой манерой классической немецкой традиции, мастерским и наглядным для всех выявлением расщепления личности больных шизофренией.

Леон Лазаревич был первым, кто – как только появилась такая возможность в 1967 г. – выступил инициатором в сотрудничестве с психологами и философами конференции, которая впервые ввела в оборот отечественной науки понятие «личности», до того нетерпимое, как главный козырь антисоветизма. Л.Л. активно дискутировал с психологами и философами по поводу различного понимания ими и психиатрами понятия «сознания» и его нарушений.

Леон Лазаревич решительно воспротивился попытке тогдашнего директора проф. А.А.Портнова послушно последовать указанию акад. А.В.Снежневского превратить Московский НИИ психиатрии из традиционно проблемно многопрофильного – в головной по олигофрении и сумел повести за собой Ученый Совет.

Я с благодарностью вспоминаю, как Леон Лазаревич несколько раз активно выручал меня от политических выпадов ретивых партийцев от науки, как он горячо защищал мою докторскую диссертацию, успешно защищенную, но увязшую в подковерной политике тогдашнего ВАКа.

Конференц-зал Института психиатрии украшают портреты только его директоров. И хотя ни Л.Л.Рохлина, ни С.Г.Жислина, ни И.Г.Равкина, ни А.Кронфельда, ни В.Крамера, ни А.С.Шмарьяна, ни Г.Е.Сухаревой, ни Б.В.Зейгарник, ни В.П.Эфроимсона… там нет, именно это яркое созвездие определяет славные традиции и достойную гордости историю нашего предмета.

Ю.С.Савенко

Яков Павлович Фрумкин (1902-1978)

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Яков Павлович Фрумкин в течение 43 лет, с 1932 по 1975 гг. возглавлял кафедру психиатрии Киевского медицинского института.

Киевская кафедра психиатрии была основана в 1884 году выходцем из Санкт-Петербургской психиатрической школы, учеником И.М.Балинского и И.П.Мержеевского – И.А.Сикорским (1845-1918), старшим товарищем В.М.Бехтерева (1857-1927). В 1903 г. кафедра разделилась на кафедру невропатологии, которую возглавил ученик И.А.Сикорского М.М.Лапинский, и кафедру психиатрии, которой после И.А.Сикорского с 1918 года руководил другой его ученик – В.В.Селецкий, а с 1925 года – В.М.Гаккебуш (1881-1931). Его-то и сменил в 1932 году ученик П.Б.Ганнушкина Я.П.Фрумкин.

Таким образом, киевская психиатрия стала сплавом санкт-петербургской, московской и собственной оригинальной психиатрических школ. Это значит, что здесь слились организационное, экспериментально-лабораторное и клиническое направления. Яков Павлович обеспечил интеграцию этого интердисциплинарного подхода сотрудничеством с выдающимся невропатологом акад. Б.Н.Маньковским и выдающимся физиологом акад. А.А.Богомольцем, а также терапевтами, инфекционистами, эндокринологами, биохимиками и другими специалистами. Это сотрудничество позволило добиться значительного продвижения многих разделов психиатрии, особенно геронтопсихиатрического и гериатрии в целом, клиники эпилепсии, шизофрении, сосудистых, инфекционных и алкогольных психозов. Яков Павлович описал типы течения психозов, внес крупный вклад в теорию и практику психиатрического диагноза. Яков Павлович – автор более 150 научных работ и 4 монографий, которые были настольными книгами нескольких поколений психиатров: «Психиатрическая терминология» (1939), «Краткая дифференциальная диагностика некоторых психических заболеваний» (1950), «Учебный атлас психиатрии» (1962) и «Психиатрия: таблицы и схемы» (1977). Эти на редкость емкие и содержательные книги отражают то особое внимание и любовь к педагогическому процессу, которые отличали Якова Павловича. Память многих, даже далеких от психиатрии специалистов, запечатлела редкостный артистизм его лекций, выразительные клинические разборы больных. Под руководством Якова Павловича было выполнено 9 докторских и 38 кандидатских диссертаций. Среди его учеников – проф. И.Е.Сливко, проф. И.А.Мизрухин, проф. И.Я.Завилянский, проф. Г.Л.Воронков, который наследовал его кафедру.

Яков Павлович родился в семье инженера-химика в Москве, где прожил первые 30 лет своей жизни. Брат Я.П. – Анатолий Павлович Фрумкин (1897-1962) – выдающийся хирург-уролог, главный уролог советской армии в годы Второй мировой войны, с 1946 г. –бессменный председатель Всесоюзного общества урологов. Одна из сестер – инженер-химик, другая – врач-кардиолог. Жена – врач-невропатолог. Одна из дочерей — кандидат медицинских наук, зав. лабораторией биомеханики, другая – инженер.

Якова Павловича отличали высокая общая культура в области литературы, живописи, музыки и разносторонняя собственная художественная одаренность: он рисовал и писал стихи. В течение нескольких лет он, обучаясь на медицинском факультете Московского университета, был студентом Московского училища ваяния, живописи и зодчества.

Добросердечие, открытость, заразительная увлеченность своим делом при разносторонности натуры, обаятельность в общении, бережное и чуткое отношение к больным и всегдашняя доступность для них, бессребничество, восхищение от его лекций, успешная помощь сильным мира сего обеспечили ему устойчивое положение в самые мрачные периоды антисемитских акций, таких как «дело врачей», разве что его не сделали академиком УАН.

Годы профессорства Якова Павловича Фрумкина – по-прежнему вершина киевской психиатрии.

Ю.С.Савенко

О предмете психиатрии

Ю.С.Савенко

1.1. Место психиатрии среди других наук.

Взаимоотношение с психологией

Само обозначение психических заболеваний, психозов, как «без-умия», «с-ума-сшествия», запечатлело устоявшееся с древности представление о них не как не-разумии (для этого существуют термины олигофрении и де-менции), а как иррациональном, то есть, не антитезе разума, а по ту сторону разума, вне разума. Психиатрия до сих пор остается для многих таким же средоточием «иррационального остатка», т.е., чего-то совершенно непонятного, таинственного, тайного и в то же время таящегося вокруг и в самих нас.

И, тем не менее, в отношении психических расстройств по-прежнему наивно психологизируют, меря на свой аршин, не понимая качественной особости этих состояний.

Психиатрия действительно охватывает наиболее сложную и наименее продвинувшуюся область знания, о чем свидетельствует наибольший разброс позиций и представлений. Это профессия, где совершенно необходим широкий культурный горизонт и определенный уровень философской рефлексии, где сходится естественнонаучное и гуманитарное знание, где объединяются данные самых разных наук, где часто возникает конфликт медицины и власти, медицины и права, медицины и этики, порождая множество трудно разрешимых коллизий — казусов. Ярко выраженная особость психиатрии, которую еще четыре десятилетия назад отражал сам облик психиатрических больниц, продолжает отодвигать психиатрическую службу и психиатрию на значительное расстояние от других медицинских дисциплин, отрыв от них. Между тем, в условиях мощного процесса дифференциации медицины, психиатрия является той интегральной дисциплиной, которая позволяет целостно подойти к больному как к конкретной личности и, собственно, стать врачом в своем изначальном традиционном естественном смысле.

Психиатрия касается каждого из нас. Между тем, ничто не сопровождается столь гротескными домыслами, такой устойчивой мифологией и социальной стигматизацией, как психические расстройства. Все это делает необходимым включение в школьные учебники глав, развенчивающих расхожие обывательские представления.

Жанр руководства, тем более учебника, предписывает изложение устоявшегося общезначимого знания, принятого большинством профессионалов. В психиатрии эта задача особенно трудно выполнима. В результате, в лучшем случае авторы опускают общетеоретические главы, а вместе с ними – фундаментальные вопросы, понятия и разграничения. Это еще более усиливает отрыв психиатрии от пограничных с ней наук, консервируя синкретическую путаницу понятий. Уровень теоретических дискуссий 70-80-х годов обескураживает: начав с того, что только нейрофизиология выясняет сущность, а психология и психиатрия занимаются явлениями, дискуссия закончилась тем, что нейрофизиология и психология выясняют механизмы явлений, то есть, их сущность, а психиатрия ограничивается явлениями. Наконец, психологи утверждали, что занимаются личностью больного, тогда как психиатры якобы только психическими заболеваниями. Этот наивный и одномерный элементаризм видел границы научных дисциплин по аналогии с политической картой мира в плоскости одномерного пространства, тогда как науки представляют разные аспекты и разные уровни одних и тех же объектов реального мира. Надо ли доказывать, что каждая наука занимается и конкретным, и общим, имеет свои целостности и аналитичности, свои явления и сущности.

Чтобы составить адекватное представление о психиатрии, необходимо прежде всего в первом приближении увидеть ее действительное положение среди других наук и взаимоотношение с этими науками. Прежде всего, это соотношение психиатрии и психологии. Принципиально важно сразу сказать: психиатрия соотносится в норме отнюдь не с психологией, как обычно принято считать.

В основе современной классификации наук лежат не используемые ими методы, а то, что ими изучается, то есть, не гносеологическое, а онтологическое основание, отнесение к тому или иному онтологическому слою реального бытия. В соответствии с традиционным разграничением «вещь – тело – душа – дух», получившим наиболее строгое обоснование в критической онтологии Николая Гартмана[1], выделяют науки о неживой природе, биологические науки, психологию и науки о духе (языкознание, история, правоведение и т.д.). Это так называемые однослойные науки.

Другим основанием современной классификации наук является их разделение по предмету исследования. С 1907 года классическим стало разграничение понятий «объекта» и «предмета» наук[2]. «Объект» (например, нервная система, человек, Земля) может быть одинаковым для многих разных наук и определяет собой охват конкретной сферы реального мира, то есть, «внешние границы» этих наук: общий объект — это общие «внешние границы». «Предмет» — это тот аспект рассмотрения, который определяется целями и вопросами той или иной науки, это тот мир, который виден в аспекте определенного содержания, определенной проблемы, в рамках охвата, задаваемого объектом, и различного масштаба рассмотрения. Специфика каждой науки конституируется сочетанием определенных объекта и предмета.

«Предмет», не ограниченный «объектом», ведет к превращению науки в метанауку: анатомия нервной системы превращается, например, в общую морфологию любых объектов (города, общества, языка и т.д.), физиология – в кибернетику и общую теорию систем и т.д.

Объект, не ограниченный предметом, оказывается естественным обывательским взглядом на вещи.

Объект психологии и психиатрии – поведение и внутренний мир человека – общий, но взятый в разном охвате. Психология ограничивается психическим слоем, психикой, психическим миром. Психиатрия охватывает не только психический, но также биологический и духовный слой и, таким образом, всего человека, его деятельность, его мир, его жизнь. Объект психиатрии является многослойным, интегральным по отношению ко всем онтологическим слоям. Это одна из наук о так называемых естественных целых. Отсюда видно, что психиатрии соответствует не психология, а антропология, детской психиатрии – педология. Последнюю именно так определял, например, Л.С.Выготский.[3] Однако, до сих пор и психологи, и психиатры не делают этого важного различия, что нередко ведет к фундаментальному смешению понятий, тем более, что словесно они совпадают. Различие обычно ясно из контекста. Антропологической является психология личности, понимаемая как психологический аспект не одного духовного, а всех слоев.

Многослойные науки и их категориальный аппарат относятся к макроуровню, который интегрален ко всем онтологическим слоям, но воспринимается как нечто цельное, нераздельное и рядоположенное с характеристиками другого охвата и масштаба. Так, галлюцинация воспринимается как болезненное восприятие, бред – как болезненное проявление мыслительной деятельности, тогда как это намного более сложные структуры. Но и в рамках психологии выяснилось, что интегральное восприятие нескольких составляющих (напр., аккорд) воспринимается как такая же простая и цельная, как любая из этих составляющих, более того, как одна из этих составляющих. Открытие этого феномена, получившего наименование гештальт-качества[4], послужило эмпирическим доказательством, что целое больше суммы составляющих его частей. Только профессиональный взгляд различает явления внешне сходные, но совершенно разной природы, охвата и глубины. Существо профессионализма состоит, в частности, в умении видеть не «траву» и не «цветы», а десятки конкретных трав и цветов, видеть даже их закрытые места, их корни, их недавние всходы и последующие семена, видеть полноцветность и силу ростка либо его красоту и выразительность…

Как писал Карл Ясперс, необходимо научиться видеть, наблюдать, спрашивать, мыслить и анализировать психопатологически. Это и составляет существо предмета психиатрии как патологической антропологии. Предмет психиатрии — психические расстройства человека в антропологическом охвате в их живой взаимосвязи с общей тканью психической жизни на протяжении всей биографии. Таким образом, за исключением понятия «расстройство», здесь нет других границ с психологической антропологией, то есть, психологией личности, персонологией, понимаемой как психологический аспект, охватывающий человека в целом. Наряду с этим, соразмерным себе предметом рассмотрения в качестве контекста, психиатрия включает все к ней относящееся, то есть результаты других наук и их взаимодействия в качестве подтекста.

Таблица


Таблица 1. Предметы некоторых наук, объектом которых является человек

На таблице 1 показано взаимоотношение патопсихологии и психопатологии соответственно соотношению психологии и антропологии или персонологии. Хорошо видно, что эта разница в охвате сканирования уровневых представлений строения личности. Понятие «личности» используется как макрокатегория, интегральная ко всем онтологическим слоям – биологическому, психическому и духовному, так и в узком смысле, как отдельно взятый духовный слой. Персонология в первом смысле и есть антропология. Всюду, где речь идет о целостном человеке, т.е., конкретной человеческой личности, мы имеем дело с антропологическим подходом. Выделяют философскую антропологоию, культур-антропологию, социальную антропологию, историческую антропологию, психологическую антропологию (психологию личности), биологическую антропологию, медицинскую антропологию и патологическую антропологию (психиатрию). Понятно, что все эти виды антропологии взаимодействуют друг с другом, и что психопатологический аспект вполне естественен и соразмерен каждой из них, что открывает психиатрии новые горизонты. Составляющее предмет психиатрии понятие «психические расстройства» является наиболее общим и очень неоднородно.

1.2. Два основных измерения психиатрии: болезнь и патология личности

Противопоставление «нормы – болезни» и, соответственно, «психической нормы – психической болезни» представляет неправомерное смешение понятий, смешение двух независимых друг от друга измерений: «нормы – патологии», с одной стороны, и «здоровья – болезни» — с другой. Эти два измерения охватываются понятием «психические расстройства» и составляют предмет психиатрии.

«Норма – патология» — это измерение устойчивых с определенного момента жизни внутренне сбалансированных характеристик и естественного возрастного, ситуационного и само-развития. Здесь речь идет о девиантных, отклоняющихся, аномальных типах, отношение к которым связано с традиционными и социальными предписаниями. Таким образом, это типологическое перманентное инертное измерение, градации которого задает исторически конкретная социокультуральная среда.

«Аномальное» как таковое, в частности, «аномальные личности», «акцентуированные личности» — это разновидности и вариации «нормального», т.е. не имеющие никаких принципиальных отличий от него. Нормальное – это не узкий обезличенный однородный стандартный тип, а широкий полнокровный динамичный диапазон многообразных типов, включающий типы реагирования на различные потрясения, кризисы, фрустрации, стрессы, конфликты, которые в свою очередь естественны для нормальной жизни.

О «патологическом» начинают говорить, когда отклонения самого разного рода принимают гротескный характер, напр., возникает резкий диссонанс между образом жизни, поведением, деятельностью индивида с его ближайшим окружением, с обычным заурядным в исторически конкретном обществе уровнем конфликтности, несогласованности, нонконформизма, постоянно неизменным категорическим отказом или неспособностью к компромиссам. Речь не идет о любых политических и религиозных диссидентах, а о тех, кто не соблюдает общепринятых в своей субкультуре (криминальной, военной, молодежной и т.п.) приличий и «правил игры».

Существо патологического в области психиатрии точнее всего выражает определение Курта Шнайдера в отношении патологических личностей, как таких, которые заставляют страдать себя или общество. Тем самым, критерий патологического функционален и охватывает как внутренний мир личности, так и его социальное окружение. Итак, патологическое в психиатрии — это патологические типы характера (психопатии, «расстройства личности»), патологические типы реакций и развитий, патологические типы интеллекта (олигофрении или «аномальные интеллектуальные способности») и патологические типы полового поведения (перверзии, «расстройства полового предпочтения» и «расстройства половой идентификации»). Это наследственные и врожденные особенности, глубоко укорененные, относительно стабильные, необратимые, качественно особый рисунок которых может лишь смягчаться или усугубляться, компенсироваться или декомпенсироваться. К патологическим относятся также все необратимые приобретенные дефектные состояния, в результате различных травм, интоксикаций, соматоневрологических и психических заболеваний, длительного воздействия различных вредных факторов (характеропатии или «хронические изменения личности» и деменции).

Норма может пониматься как среднестатистическая, либо как адекватная реальному статистическому распределению, как типологическая или идеальнотипическая, то есть, различная для разных типов (реальных, индуктивных, идеальных); как рациональная, соответственно различным теориям, например, как функциональная, то есть, внутренне и социально сбалансированная; как традиционная для данной культуры, общества, или конвенциональная, то есть принятая по соглашению. Нормы или стандарты могут задаваться директивно и закрепляться законодательным образом. Стандартизация требований для профотбора включает наряду с общими всевозможные специальные характеристики. Современная нам действительность продемонстрировала, пожалуй, с предельной выразительностью социологический характер «патологического». На протяжении 70-90-х гг. представления о гомосексуализме проделали весь возможный диапазон отношения к себе: преступление – болезнь – патология – норма. Тем не менее, из этого не следует, что «патологическое» ограничивается социокультуральным и не имеет биологического основания, и что человеческое общество может произвольно и беспредельно диктовать природе свои «нормы». За такого рода произвол общество неизбежно расплачивается, подчас неуследимо и самым неожиданным образом.

В противоположность измерению «норма – патология» измерение «здоровье – болезнь» понимается и используется как медико-биологическое по преимуществу, хотя и здесь в соответствии с исторической модой присутствует тенденция к социологизации и психологизации. Здесь речь идет не о патологических типах, относительно которых можно быть ближе или дальше, а о классах и видах, в которые реальные люди могут входить или не входить (К.Ясперс). Здесь имеет место естественный континуум большого числа индуктивных признаков, который особенно остро контрастирует с резким качественным разрывом. Этот разрыв носит фундаментально особый характер, выражает радикально качественную перемену, разрыв – так называемый психотический уровень дезорганизации. Это не то, что может быть кем-то произвольно задано, это функционально детерминированные критические уровни перехода в качественно новое состояние, принципиально разные формы компенсации, организации жизнедеятельности и т.д.

В отличие от патологии, болезнь – это динамические процессы, содержащие в себе как бы собственный источник активности, собственную программу, которая обычно имеет предвестники, начало, манифест (то есть, полностью развернутую картину болезни), регресс болезни, резидуум (то есть, остаточные проявления) и выздоровление. Впрочем, имеются и другие сценарии завершающей части: хронификация, ремиттирующее течение или смерть. Таким образом, болезнь – это страдание, выражающее период активного преходящего качественного преобразования жизнедеятельности организма или его отдельных систем со снижением жизненных возможностей и, в отличие от патологии, с ее постоянным рисунком, представляющее стереотип закономерных стадий развития. Короче: это деструктивный cyrculus vitiosus в организме, вызывающий дезорганизацию деятельности и самоощущения личности.

Психическое здоровье, как и общее здоровье, обычно определяется через отсутствие соответствующих болезненных расстройств. ВОЗ’овское определение здоровья идет еще дальше, декларируя, что это – «не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие». Такое определение не только лишает многие страны, не обеспечившие своих граждан «полным социальным благополучием», здоровых людей, но смешивает болезнь и патологию, здоровье и норму. Критериями общего здоровья в нем называются:

  1. структурная и функциональная сохранность органов и систем;
  2. приспособляемость к изменениям в типичной природной и социальной среде;
  3. сохранность привычного самочувствия.

Формулировку критериев психического здоровья определили:

  1. прежде всего, критерий вменяемости, т.е., способность осознавать характер своих действий и руководить ими в медицинском (психопатологическом) аспекте;
  2. приспособляемость к изменяющимся условиям среды;
  3. четыре критерия самосознания по Карлу Ясперсу: активность «Я», единство «Я», идентичность «Я», противопоставление «Я» внешнему миру.

В результате, были сформулированы критерии психического здоровья ВОЗ:

  • непрерывность, постоянство и идентичность своего физического и психического «Я»;
  • постоянство и идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
  • критичность к себе и своей психической деятельности;
  • адекватность силе и частоте средовых воздействий и социальным ситуациям;
  • способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами и законами;
  • способность планировать свою жизнедеятельность и реализовать это;
  • способность изменять поведение в разных ситуациях.

Наряду с этим многочленным дифференцированным определениям психического здоровья и соответствующим ему определениям психической болезни, сохраняют свое значение и содействуют целостному пониманию существа психотического и его качественной особости следующие емкие классические формулировки, акцентирующие центральное расстройство.

Критерий Курта Гольдштейна: потеря способности к «абстрактной установке» или «абстрактному поведению», то есть утрата способности к предвосхищению, предвидению своих действий и поступков.

Критерий Клауса Конрада: потеря способности к «Коперниковскому повороту», то есть, утрата взгляда на себя со стороны в контексте конкретных ситуаций.

Критерий понятности: потеря возможности понятным образом вывести поведение и психические переживания из личности в ее ситуации (Карл Ясперс) и здравого смысла в преследовании определенных целей и/или верности определенным ценностям (Макс Вебер), то есть, психологическая и социологическая невыводимость.

Это последнее разграничение касается самого фундаментального и острого профессионального спора: происходит ли перерастание сверхценной идеи в бредовую. В этом знаменитом споре о паранойе, о паранойяльном бреде, вырастающем из характера и ситуации (Карл Бирнбаум, Роберт Гаупп, Эрнст Кречмер) Карл Ясперс не отрицал клинические описания оппонентов, не противопоставлял им свою позицию в качестве альтернативы, а указывал на наличие двух принципиально различных форм: там, где такое перерастание происходит, речь идет о развитии, о так называемом «вторичном бреде», то есть, выводимом из аффекта (депрессивный бред) или из сверхценных идей («сверхценные бредоподобные расстройства»), но только те картины бредовой охваченности, где такого рода выведение невозможно, являются действительно бредовыми. Это «первичный бред», который появляется из смутных предчувствий, а не центрирующих себя сверхценных идей. Психологическое выведение в этих случаях невозможно, а если совершается, то представляет неправомерную психологизацию. Во всех случаях мы имеем «нарушение цельности смысловой закономерности и смысловой непрерывности жизненного развития, что основывается на не могущей быть пережитой подпочве» (Курт Шнайдер).

Критерий устойчивости активного внимания позволяет измерять выраженность аффективной дезорганизации, а при ее отсутствии – нарушения более глубоких регистров.

Следует обратить внимание на практически высоко значимое диаметрально противоположное различие взаимоотношения болезни и психической болезни, с одной стороны, и здоровья и психического здоровья – с другой. Это различие представляет топологическюу инверсию (вывернутость наизнанку). Как показано на схеме 1, содержание понятия «болезнь» шире «психической болезни», тогда как содержание понятия «здоровье» уже «психического здоровья».

Таблица


Схема 1. Топологическая инверсия взаимоотношений психической болезни и психического здоровья

Отсюда следуют социальные критерии психического здоровья. Это, прежде всего, уровень суицидов и уровень алкоголизации и наркотизации. Оба связаны с общим состоянием общества, обозначаемым как «аномия» (Эмиль Дюркгейм) – недоверие и неуважение к законам и государственным институтам своего общества. Отсюда следует, что проблема психического здоровья неизмеримо шире предмета психиатрии и зависит от устройства самого общества, его базальных ценностей, идеологии, законов, реальной политики, прежде всего, места, ранга среди приоритетов заботы о здоровье рядовых членов общества.

Болезнь и патология (а точнее, больное со здоровым и нормальное с патологическим) – независимые измерения, которые соотносятся как «фигура» и «фон». Болезнь всегда протекает на определенном фоне, нередко патологическом, нередко подпитывающим болезнь как почва, а иногда приумножаемом самой болезнью. Исходная патология может делать человека более уязвимым к различным патогенным факторам и повышать риск их воздействия. Однако, чем серьезнее психическое заболевание, тем в меньшей степени это связано с имевшейся до этого патологией. Так, шизофрения не зависит от характерологической шизоидности в преморбиде, но по ходу течения может оставлять патологические изменения характера.

Каждый человек квалифицируется, прежде всего, по этим двум основным измерениям.

1.3. Шкалирование болезни и патологии.

Психотический уровень дезорганизации личности и деменция как две основные категории психиатрии

Квантификация имеет смысл только в качественно однородной сфере. Поэтому измерение (ось, шкала) «норма – патология», предмет которой организован типологически, т.е., качественно, поддается измерению только в рамках отдельных конкретных типов.

Предмет измерения «здоровье – болезнь» организован на уровне более низкого таксономического ранга (классы, виды), что делает характерный здесь фундаментальный разрыв континуума – переход на качественно совершенно другой «психотический уровень» дезорганизации личности – тем более контрастным.

Распространенное в связи с этим представление о континуальности одной и дисконтинуальности другой шкал является данью времени. Это противопоставление было преодолено по многим линиям. Оба измерения – патологии и болезни – сочетают континуинтальные и дисконтинуинтальные проявления, т.е., непрерывное и дискретное, что в значительной мере оказалось связанным с индуктивным или феноменологическим подходом.

Другое, сходное, прочно и надолго утвердившееся противопоставление, — динамического и систематического подходов, — основывалось на отсутствии адекватного математического аппарата и господства линейных и метрических представлений и моделей. Тонкая дифференциация синдромов и даже сама синдромология («поперечный срез») долгое время высмеивались как статичные, догматичные, классификаторские и противопоставлялись динамическому подходу («продольному срезу»), ради которого пренебрегали всеми различиями. Нельзя сказать, что это было безосновательным: действительно, исторически это противопоставление было реальностью, оба исследовательских стиля, имевшие свои достижения и свои просчеты (напр., Фриц Гартман и Зигмунд Фрейд), постепенно конвергировали. Сама синдромология стала пониматься как различный по временному диапазону охват сканирования. Новый математический аппарат позволил строго описывать различные резкие качественные изменения в ходе динамических процессов («качественная динамика»). Это топологическая модель «складки Уитни», «бифуркации» теории катастроф Рене Тома, неравновесной термодинамики Ильи Пригожина и синергетики Германа Хакена.

Оба основных психопатологических измерения – болезни и патологии – содержат грандиозный по своему значению качественный разрыв – психотический уровень дезорганизации личности и деменцию. Градуировка за чертой психотического уровня и деменции – принципиально иная, чем до них. Поэтому шкалы, смазывающие этот разрыв, девальвирующие его до уравнивания с близлежащими ступенями, – девальвируют сами себя.

Фундаментальность этого разрыва в обоих случаях связана с его значением для личности в целом. В отличие от критических уровней, имеющих локальное значение, эти два решительным образом меняют все – от особенностей организации психопатологических феноменов до вменяемости и дееспособности в реальной жизни. Друг от друга они отличаются не менее фундаментальным образом: граница «психотического» обратима, граница деменции необратима.

Для различных нозологий, синдромов, регистров – критерии психотического различны. Различны они и для деменций разного рода.

Профессиональный парадокс состоит в том, что эти основные, наиболее значимые во всех отношениях, в том числе практических, критерии до сих пор полноценно не разработаны. В исследовательской работе на этом поле мы сталкиваемся с наивными квазирешениями этой проблемы, вплоть до ее отрицания, подменой фундаментальной дихотомии дробной градуировкой шкалы, что смазывает принципиальный характер психотического уровня, создавая видимость большей дифференцированности, на деле девальвируя необходимое разграничение. Дробность градуировки вообще нередко переходит оптимальные разумные пределы, превосходя собственную разрешающую способность, либо, оперируя нечетным числом градуировки, создает искушение не делать — всего более необходимое именно здесь – внутреннее усилие, из принципа «экономии усилий», «экономии мышления», увеличивает число промежуточных случаев вместо их минимизации более тщательным анализом.

Понятие «психической болезни» («психоза») неразрывно связано с мерой ее выраженности, ее тяжестью. Здесь необходимо различать понятия «интенсивности» и «глубины» дезорганизации личности. Интенсивность дезорганизации может быть максимально выраженной в поверхностном слое, тогда как глубина дезорганизации означает ее проникновение в глубокие слои и укорененность в них. Клинически это выражается, например, в противостоянии ярких экспрессивных, но неглубоких летучих картин истерической тревоги, и блеклых малоприметных, но монотонно устойчивых картин эндогенной депрессии. Глубина дезорганизации определяется в значительной мере фактором времени, т.е., своей длительностью и устойчивостью к привходящим возмущениям.

Если само начало болезни и ее конец часто носят характер постепенно нарастающих или убывающих непсихотических расстройств со стадиями предболезни, предвестников, инициального периода и различных субклинических форм, т.е., имеют вид последовательных ступеней, либо даже континуума с той или другой тенденцией, то «психотический уровень – это тот рубеж, граница, тот критический уровень, за которым мы видим принципиальный метаморфоз всей структуры, внезапный качественный скачок, делающий человека несостоятельным.

Многообразие психических расстройств, не достигающих психотического уровня, — «непсихотические расстройства» — составляет предмет так наз. «пограничной психиатрии». Нередко используемое выражение «невротический уровень» вместо: «непсихотические расстройства», «непсихотический уровень» является совершенно неверным, так как растворяет специфику «невротического» среди многообразия других непсихотических форм. Многообразие психических расстройств психотического уровня – «психотические расстройства» — составляют предмет «большой психиатрии».

1.4. Место психиатрии среди других профессий.

Психиатры и психологи в экспериментальной и терапевтической практике.

Практическая значимость приведенных выше различий психиатрии и психологии как научных дисциплин, ясно выступает при рассмотрении их взаимоотношения как профессий в конкретном историческом контексте.

Острый межкорпоративный конфликт отечественных психиатров и психологов проходил две последовательные стадии.

Первая стадия – с конца 60-х годов, времени возрождения тестологии после ее 35-летнего запрета, характеризовалась уязвленностью экспериментальных патопсихологов тем обстоятельством, что результатами многочасового экспериментального исследования, анализа полученных данных и написания тщательно выверенного заключения психиатры часто полностью пренебрегают, отдавая предпочтение непродолжительной беседе с больным. При решении такой наиболее сложной, тонкой и диагностически значимой задачи, как обнаружение и дифференцированная квалификация характерных нарушений мышления, результаты клинического и экспериментально-психологического исследования часто существенно расходятся. Однако усилия по интерпретации и интеграции этих расхождений по-прежнему редкость.

Между тем, практическая работа с тестами показывает, что различные методы интерпретации полученных данных, различные «интерпретационные схемы» позволяют всякий раз получать новую информацию, дополнительную к прежней. Так что корректно и полно собранный первичный материал из архива может долго служить источником новых данных. Отсюда видно не только, что выводы различных интерпретаторов – психологов, патопсихологов и психиатров – дополнительны друг другу, но также, что благодаря другому базовому образованию, другой исследовательской установке и другому категориальному аппарату (антропологическому, а не психологическому) в руках психиатра экпериментально-психологические методы превращаются в экспериментально-психопатологические. Сам факт такого поворота – существование в психиатрии собственных экспериментальных методов – до сих пор не осознается психитрами, несмотря на то, что уже Э.Крепелин активно внедрял в саму ткань клинико-психопатологического исследования – в клиническую беседу – «психологические» методики, изобретал новые и пошел в применении экспериментальных методов дальше В.Вундта. Наконец, несмотря на то, что в этот же период Карл Штумпф создал экспериментальную феноменологию, которая как раз открывает путь пониманию и использованию экспериментальной техники, как экспериментальной психопатологии. В немалой мере отмеченное непонимание связано с «гипнозом» слов: само именование экспериментальных методов «психологическими» отдаляло их в сознании психиатров от клиники.

Аналогичная, но значительно более острая ситуация сложилась с 90-х годов, знаменуя собой вторую стадию межкорпоративного конфликта психиатров и психологов, когда последние попытались преодолеть запрет Минздрава использовать психотерапевтические методы лицами без медицинского образования. Запрет возник в период зачаточного развития психотерапии, ограничивавшейся несколькими методами, и малочисленности клинических психологов, и скорее представлял суеверный страх чиновников перед гипнозом. Но времена изменились: огромный арсенал разнообразных психотерапевтических методик, прежде сдерживавшийся идеологическими препонами, быстро завоевывал популярность, число психологов значительно увеличилось, а запрет – теперь на чрезвычайно широкую и хорошо оплачиваемую сферу деятельности – сохранялся.

В этих условиях естественное разграничение психотерапевтической (для лиц с психическими расстройствами) и психокоррекционной (для лиц со стрессами, семейными конфликтами и т.п., без психических расстройств, либо с легкими пограничными расстройствами) деятельности начал рассматриваться по аналогии с политической картой мира, т.е., с прочерчиванием границ между профессиями на одной плоскости. При этом использование одних и тех же методов на разной территории породило неправомерную альтернативу: психотерапия и психокоррекция – синонимы или антонимы? Было высказано предложение называть деятельность психологов «психотерапией», а деятельность психиатров – «клинической психотерапией». В результате, термин «психотерапия» оказался в этих двух примерах словоупотребления омонимом, обозначая противоположные содержания.

Таблица


Между тем, разграничение сфер деятельности и компетенций на плоскости в одномерном пространстве совершенно неадекватно. В руках психиатров и психологов любая деятельность – описание поведения, интерпретация экспериментальных данных, терапевтические усилия, даже в случае применения одних и тех же методов, — дает существенно различные результаты, нисколько не противоречащие, а дополняющие друг друга.

Больным необходимы как те, так и другие усилия. Если психиатр целенаправленно минимизирует болезненные расстройства, то психолог развивает компенсаторные возможности личности.

Примечания

[1] Nicolai Hartmann

[2] Р.Амезедер (1904) и Алексиус фон Мейнонг (1907), Грацкая школа

[3] Л.С.Выготский

[4] Кристиан фон Эренфельс, 1890, Грацкая школа

 

наверх >>>

 

Психотерапия – как концепция и как профессия

М.М.Решетников[1]

За последние 10 лет мной было подготовлено несколько обобщений по организационно-методическим проблемам психотерапии, но как раз концептуальные вопросы нашей профессии в них затрагивались большей частью косвенно. Поэтому осмысление этой темы показалось мне исходно интересным.

Я, конечно же, буду пытаться обобщать, тем не менее, должен сразу сказать, что, апеллируя к общенаучному принципу, я не могу рассматривать эти вопросы вне их исторического, методического и экономического контекста, а если еще точнее – вне российского (или, точнее — пост-советского) культурно-исторического контекста. И, думаю, это понятно. Скорее было бы странным, если бы при изложении темы я рассматривал состояние психотерапии в Австрии, Германии или, например, в США. Хотя их опыт, безусловно, нуждается в осмыслении, но это не один опыт, а множество опытов, базирующихся на различных культурно-исторических традициях, сложившихся системах подготовки, сертификации и аккредитации специалистов, а также – на принципиально несовпадающих законодательствах этих стран в отношении психотерапии. Тем не менее, в некоторых вопросах, мы просто обязаны апеллировать к этому опыту.

Я хотел бы начать с анализа того, насколько применимо к психотерапии определение «профессия»? Это очень важный вопрос, ожесточенные споры вокруг которого идут уже почти два десятилетия во всем мире. Если Вы возьмете любой справочник, то легко убедитесь в том, что определения специальности и профессии практически совпадают. В частности, в том, что и то, и другое соответствующим образом позиционирует человека на рынке труда и приносит ему доход. И все-таки некоторая разница между профессий и специальностью есть. Профессия – более общее понятие. Скажем, я — по профессии, врач. А по специальности – психотерапевт.

Таким образом, профессия предполагает наличие специальностей, входящих в нее. Это первое. А второе, что все эти специальности родственные, то есть – имеют одни и те же: объект, цели и задачи, а также – методологию и методы деятельности специалистов.

В медицине с этим более-менее все понятно. Объект – больной, цели и задачи – сохранение или восстановление здоровья, методология – естественно-научная, а методы воздействия направлены на тот или иной органический субстрат.

На первый взгляд все это относится и к психотерапии. Но есть некоторые нюансы. Я, например, практически не использую применительно к своим пациентам определение «больной», а к их страданиям – «болезнь». У меня также много сомнений о наличии какой-либо естественно-научной методологии у психиатрии в целом, и в психотерапии, в частности. Я писал об этом более подробно в моей статье «Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии» и в монографии «Психодинамика и психотерапия депрессий».

Еще одно маленькое отступление: сам термин «психотерапия», как я не раз убеждался, нередко интерпретируется неверно. В частности, как «лечение души» или душевных расстройств. Если исходить из такого понимания термина, то тогда «физиотерапия» должна подразумевать лечение физики, «бальнеотерапия» – лечение климата, а «кумысотерапия» – лечение кумыса и т. д. То есть – с учетом сложившихся языковых конструктов, психотерапия должна пониматься как «лечение душой». А поскольку наличие или отсутствие последней – неочевидно, то и метод лечения – неочевиден. И все наше знание – неочевидно. Поэтому, его так трудно доносить за пределы нашей психотерапевтической среды.

Когда мы говорим о тех или иных психотерапевтических концепциях, мы должны всегда осознавать, что речь идет о гипотезах – Фрейда, Уотсона, Перлза и др. Впрочем, то же самое относится и к психиатрии, где ведущей является концепция Крепелина. Поскольку мы оперируем гипотезами, наши коллеги по «терапевтическому цеху» — врачи, нередко говорят о том, что у психотерапии вообще нет методологии.

Но методология у психотерапии все-таки есть, хотя она совершенно немедицинская, а заимствована из других областей знания – психологии и философии. И что не менее важно – это не какая-то одна методология, а несколько методологий.

Количество методов и методик психотерапии уже давно запредельно, но при некотором обобщении мы всегда приходим к весьма ограниченному их перечню. Они хорошо известны, и я лишь напомню их: внушение — директивное и не-директивное, рациональная психотерапия, психодинамическая, поведенческая, гештальт и мультимодальная (в терминах используемых профессором В.В.Макаровым) или интегративная (в терминах профессора Б.Д.Карвасарского).

Я еще вернусь к этим двум родственным направлениям. А пока поясню – почему здесь нет гуманистической и когнитивной. Первое направление возникло как попытка синтеза психодинамического и бихевиорального подходов, но как отмечают сами приверженцы этого метода, за последние десятилетия не появилось никаких новых сколько-нибудь убедительных работ в этой области. А когнитивная составляющая (-наследница рациональной психотерапии) входит в качестве обязательной в бихевиоризм, да и практически во все другие модальности.

Добавим к этому, что гештальт является творением психоаналитика Фрица Перлза, и методом, частично основанном на классической теории Зигмунда Фрейда и концепции другого психоаналитика Вильгельма Райха. И многие подходы, и даже «крылатые» выражения здесь практически идентичны, например: Фрейд называл сновидение «королевской дорогой к бессознательному», а Перлз — «королевской дорогой к интеграции личности».

Но мы были бы очень не правы, если бы ограничились только этим перечнем. И должны, следуя принципу реальности, немного расширить классификацию психотерапий. В этой классификации было бы целесообразно выделить:

  1. методы, апеллирующие к научному обоснованию, включающие медицинскую и психологическую (а также социально ориентированную и педагогическую) модели [я имею в виду немногочисленные, уже упомянутые варианты или направления (или модальности) психотерапии]),
  2. альтернативные практики, включая все варианты народных целительств и их многочисленные современные модификации, в том числе, например, традиционные заговоры, данс-терапию, камлание и т. д. (исходя из известного тезиса Л. Шертока, что «любой метод, который был эффективен хотя бы раз, имеет право на существование»).

Маленькое отступление. Сейчас очень много сил тратится на попытки объединения различных методов и моделей, а также различных «школ» психотерапии. Надо ли это делать? Не знаю. Я лишь отмечу, что все упомянутые (научно обоснованные) модели – это уже сложившаяся реальность, и вторая реальность — они существуют сепаратно и, возможно, так и будут существовать, и, может быть, мы попросту напрасно тратим силы и время, чтобы объединить то, что в объединении не нуждается. – Медицинская (точнее – психиатрическая, а еще точнее — биологическая) модель — более чем самодостаточна, и действует, а психологическая явно постепенно становится такой же (самодостаточной) — и также действует. Более того, я уверен, что она уже сейчас является ведущей, так как, по нашим расчетам, на 1 практикующего психиатра, позиционирующего себя в качестве психотерапевта, приходится, как минимум, 3-5 психологов, ведущих психотерапевтическую практику.

И даже вопреки усилиям примкнувшей к медицине (весьма незначительной) части психологов, которые с оттенком унижения и зависти сражаются за магическое звание «психотерапевта», большинство психологов-консультантов даже с некоторым высокомерием взирают на (не менее высокомерное) медицински-ориентированное меньшинство коллег, также как и на нашу «гордость» в связи с (пока, скорее – декларативным) «социо-психо-биологическим» подходом. Я совсем не против этого подхода, и даже наоборот – двумя руками «за» если бы соотношений его декларированных составляющих хотя бы чуть-чуть приближалось к количеству букв в этом красивом термине, но, к сожалению, следовало бы констатировать, что две первые части реально представлены не более чем двумя буквами.

Если, как мы уже знаем, так непросто объединить психологические и медицинские (претендующие на научные и — вне «внутриведомственных» разногласий: нередко — почти идентичные) подходы, то что уж тогда думать об объединении с альтернативными?

Нет почвы для объединения, так как оно предполагает (прежде всего) определенное методическое единство или хотя бы признание коллег коллегами в качестве таковых. Возможно ли это? Много ли найдется психотерапевтов или психологов готовых признать шамана в качестве коллеги? И здесь уже не существенны такие факторы, как эффективность и т.д. Здесь действуют другие, и не всегда очевидные аспекты. Они связаны даже не сколько с образованием (мне известны весьма высокообразованные шаманы), сколько с «вектором культуры», который ориентирован и показывает в совершенно определенную сторону (даже несмотря на множество подобий в деятельности, например, колдуна и гипнолога). Но, справедливости ради, стоит отметить, что различие здесь все-таки не методологическое. Оно сугубо культуральное. Примерно такое же, как различие между наскальными рисунками аборигенов и живописью великих голландцев. И я не уверен, что их противопоставление является адекватным подходом. Я еще вернусь к этому тезису, но сразу хотел бы сказать, что в условиях кадрового дефицита, я не стал бы тратить силы на сражения с «альтернативной волной» в психотерапии: слишком неравны силы (примерно 25 тысяч психиатров, психотерапевтов и психологов – вместе взятых, против 300 тысяч представителей так называемой «альтернативной волны»).

Таким образом, отвечая на вопрос: «Сколько психотерапий существует»? — Мы должны сказать: «Много». А на второй вопрос: «Существует ли какая-либо общая концепция для всей психотерапии, как процессии, в целом»? -мы могли бы ответить: «Да, здесь есть нечто общее, но не концепция, а общие принципы».

Я не буду здесь пытаться разбирать различные концепции психотерапии, оставив эту неблагодарную задачу для теоретиков от психотерапии. Их много, и становится все больше, к сожалению – чаще не из числа практиков. То, что психотерапия функционирует на основе всем хорошо знакомых мышления, речи и чувств, очень многих вводит в заблуждение, и искушение «попретендовать» на собственную точку зрения в этой области. И здесь мало удивительного, ибо даже специалисты нередко обозначают психотерапию как «лечение разговором».

Но профессиональный психотерапевт не беседует с пациентом, он исследует его проблемы, его комплексы, его паттерны поведения, его сознание и бессознательное, и лишь косвенно апеллирует к его чувствам и речи, в которых все эти аспекты (чаще всего – неявно) манифестируются.

Я многократно повторяю в своих лекциях, что психотерапия не имеет ничего общего с обычной беседой, кроме того, что и там, и здесь используются слова. Я позволю себе еще одно (многократной мной озвученное) образное сравнение: мы все умеем пользоваться ножом, скальпель – это тоже вариант ножа, и им также можно воспользоваться в бытовых целях. Но возьмет ли на себя смелость, умеющий пользоваться ножом или скальпелем на бытовом уровне, оперировать, например, мозг человека, который устроен намного проще, чем психика? То, чему труднее всего научиться будущему терапевту – (психодинамически ориентированному или нет) – это умение постоянно анализировать: «Не что говорит пациент, а как он говорит, и почему он говорит именно об этом и именно так. Какие структуры личности при этом активизируются, и какие паттерны повторяются?» — плюс множество и т. д. и т п. И это далеко не праздные вопросы и анализ. Все это – лишь предварительный этап, который делается только для того, чтобы затем сопоставить свои наблюдения с конкретной концепцией психотерапии, то есть – той системой координат, по который определяются пути интеграции личности пациента, вектор движения, методика и техника психотерапевтического воздействия.

Если эти наблюдения не соотнесены с конкретной (хорошо проработанной и научно-обоснованной) концепцией психотерапии, то в абсолютном большинстве случаев это обрекает и терапевта, и пациента на бесконечное блуждание в «бескоординатном пространстве», со все более слабой надеждой на — «авось вывезет». Вне-концептуальная психотерапия, по моим представлениям – это «авось-психотерапия».

Когда мне говорят о какой-либо новой концепции психотерапии, я всегда спрашиваю: «А сколько она существует?» То есть – выдержала ли она проверку практикой? Точно также, когда мне говорят о снижении интереса к психоанализу, я сравниваю это с интересом к космосу: лет 30 назад мы знали всех космонавтом поименно, а сейчас мало кого занимает вопрос – кто сейчас на орбите, как работают наши мобильные телефоны, телевизоры и т.д., но это вовсе не говорит о снижении интереса… Вся западная психотерапия остается глубоко концептуальной.

Почему же у нас сохраняется такое стойкое пренебрежение к вопросу концепций в психотерапии? Я попробую ответить на этот вопрос.

Я не хотел бы много апеллировать к истории, поэтому лишь напомню, что психиатрия и психотерапия, как самостоятельные направления, появились — вопреки широко распространенному мнению, не столько в результате развития медицины, сколько в процессе импликации философского и психологического знания (гуманитарного знания) в медицинскую (биологически ориентированную) науку и практику. Еще в XIX веке в качестве психиатров, психотерапевтов и вообще специалистов «по душе» в большинстве случаев выступали не врачи, а философы, в том числе, например, Кант.

Затем в конце XIX века во Франции появилась одна из первых кафедр психиатрии, которую возглавил доктор Жан Шарко — один из учителей Зигмунда Фрейда, который сразу провозгласил, что большинство психических заболеваний не имеют в своей основе никакого органического субстрата. Тем не менее, поиски этого анатомического, биохимического и даже инфекционного субстрата самым активным образом велись во всем мире вплоть до конца 80-х годов прошлого века, но так и не увенчались успехом, в связи с чем и начали постепенно «сворачиваться» во всем мире. В «наследство» от этих поисков осталась лишь психиатрическая модель «психотерапии» и бурный расцвет психофармакологии. Как отмечают многие специалисты, последняя качественно изменила облик психиатрических отделений. И это правда. Врачам и сестрам стало много легче. Но легче ли пациентам? Существует ли вообще химическое решение психических проблем? Я поверю в это, как только мне предъявят препарат от национализма, фашизма, терроризма, который не просто «иммобилизирует» этих «делинквентов», а приводит хотя бы к «заметному улучшению» их мировоззрения и мироощущения.

Я совсем недавно с ужасом прочитал в одном из новейших руководств по психотерапии (2003 года), что для установления контакта с больным депрессией ему нужно сразу объяснить, что это такое же заболевание, как диабет и т. д. Это типичный вульгарно-примитивизированный перенос субъектно-объектных отношений из медицинской практики (где врач остается внешним наблюдателем и субъектом, а больной идентифицируется с болезнью и становится объектом). Но психотерапия не может строиться на такой основе, ибо она исходно предполагает субъектно-субъектные (межличностные) отношения.

Я рискую быть обвиненным в предвзятости, но история неоспоримо свидетельствует, что лишь с организацией в 1913 году профессионального психоаналитического сообщества впервые выделилась группа специалистов, которые занимались исключительно душевным состоянием пациента (и ничем более), и реализовали свое взаимодействие исключительно на межличностном уровне. Это был рубеж окончания любительской и начала профессиональной психотерапии.

Таким образом, мы только приближаемся к 90-летию мировой истории нашей специальности. В России эта история значительно короче. И современная российская психотерапия (впрочем, как и наши коллеги на постсоветском пространстве) сейчас находится только в начале процесса своего становления. И мы должны признать, что в этой области пока очень мало практического опыта и реальной науки.

Даже в научной психотерапии концепции личности до настоящего времени нередко излагают в рамках павловских представлений о физиологии высшей нервной деятельности (у собак) и советской теории (некой усредненной и бесполой) личности, с апелляцией преимущественно к теории деятельности (но мы хорошо знаем, что труд, в отличие от всех других форм инстинктивного поведения, общих для нас с животными, вовсе не относится к жизненно важным потребностям). Причины таких перекосов очевидны: как только мы прикасаемся к проблемам психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, а она не меняется по указу и с конкретной даты. И господствующей (в умах, учебниках и монографиях) пока остается даже не марксистская (Маркс заслуживает уважения), а большевистская идеология и соответствующие ей теории личности, и подходы к психотерапии.

Старшее поколение помнит, а тем, кто помоложе, я напомню, что еще лет 30 назад никого не удивляла фраза о том, что неврозы – это социальные болезни, которые характерны исключительно для западного («загнивающего») общества. Поэтому ни психотерапевты, ни психологи нам были не нужны. Тем не менее, какие-то позитивные процессы все-таки шли. В 1968 году открылись первые психологические факультеты….

А затем, 27 лет назад, в 1975 году Приказом МЗО СССР № 791 в нашей стране (только в качестве эксперимента) было открыто 200 первых психотерапевтических кабинетов (100 в Москве, 50 в Ленинграде, и 50 – на всю остальную страну).

Прошло 10 лет эксперимента, о котором периодически просто забывали. И лишь в 1985 году другим приказом МЗО № 750 психотерапия впервые была включена в перечень врачебных специальностей и впервые появилась возможность иметь в штатных расписаниях поликлиник и стационаров должность «врача-психотерапевта». Таким образом, реальная история нашей специальности – пока семнадцатилетняя (со всеми свойственными этому прекрасному возрасту достоинствами и недостатками).

Тем не менее — это был огромный шаг вперед. Главное завоевание состояло в том, что психотерапевтом мог стать любой врач, получивший дополнительную профессиональную подготовку, и это создавало основы для постоянного количественного кадрового роста новой специальности, что с неизбежностью должно было бы вызвать качественные изменения. Однако в 1995 году другим приказом МЗО (уже – России) № 294 было установлено, что врач-психотерапевт – это исходно врач-психиатр, имеющий, как минимум, 3-летний стаж работы в психиатрическом отделении и получивший дополнительную подготовку по психотерапии. И одновременно психотерапия была закреплена в качестве суб-специальности в психиатрии.

И об этой подготовке, и о психологах в психотерапии, я уже не раз говорил, и еще скажу ниже. Главное, что не было учтено в этом решении, что психиатрия и психотерапия – это две принципиально разные специальности. И тот, кто решил стать психиатром, вовсе не должен испытывать потребность переквалификации в психотерапевта. Косвенным свидетельством этого является множество примеров, когда действующее положение о приходе в психотерапию только через психиатрию повсеместно нарушается, но одновременно оно продолжает действовать, и остается главным тормозом на пути к кадровому наполнению специальности. Более того, в силу нищенского положения врачей, психиатры (занимающие главенствующее положение) во многих случаях начинают «выдавливать» психотерапевтов и психологов из клиник, и объединять их ставки со своими (исходя их примитивных представлений, что они тоже «разговаривают с пациентами»).

Но это только часть проблемы. Вторая часть – методическая, и я бы сказал, более важная и даже трагическая. Поскольку (на период появления этой новой специальности) СССР был исключен, фактически, из всех международных психиатрических организаций (в связи с известной Вам, но существенно «раздутой» прессой проблемой «карательной психиатрии»), мы не могли получить какой-либо адекватной методической помощи и поддержки. И поэтому мы «изобретали психотерапию», как могли, пользуясь отрывочными сведениями и источниками (я здесь никого не упрекаю, и не делаю исключение для себя – я таким же образом писал свою первую монографию). Более того, именно благодаря первым энтузиастам психотерапии и были заложены ее основы. В тех условиях это был естественный этап, но он неоправданно затянулся.

В итоге («надергав» из различных систем психотерапии то, что казалось важным или даже просто – понятным) в методическом плане мы получили, как отмечала моя коллега А. Б. Холмогорова[6], «винегрет из различных методов», а для специалистов на достаточно длительный период, по выражению той же Аллы Борисовны, стало характерным «полное пренебрежение к теории и фанатический интерес к техникам и технологиям», и далее она очень образно характеризует типичный запрос специалистов: «Дайте нам «гаечный ключ», а с устройством механизма мы как-нибудь сами разберемся». Этот вульгарный конструктивизм продолжает оставаться преобладающим. Многие начинает позиционировать себя в качестве психотерапевтов не имея ни малейших представлений о том, как развивается и как функционирует психика.

Поэтому вторую часть доклада я хотел бы посвятить проблеме кадрового обеспечения и методически вопросам подготовки специалистов в западных странах.

Почему эта проблема так важна? Ответ уже частично дан, но я приведу еще несколько достаточно наглядных цифр.

В настоящее время в России имеется только 3 тысяч дипломированных психотерапевтов, 6-8 тысяч психологов и около 17 тысяч психиатров. Много это или мало? Давайте сравним. В гораздо более благополучных с точки зрения психопатологии США (с соизмеримым количеством населения) действуют 40 тыс. психиатров (из них – 30 тыс. в частном секторе), более 80 тыс. психотерапевтов, примерно 150 тыс. психологов и около 220 тыс. психиатрических сестер (с высшим образованием), социальных работников и т.д. В среднем, в большинстве западных стран – 1 специалист в области психического здоровья приходится на 800-1000 человек населения, у нас один – на 10 тысяч…

Но это, если не считать 300 тысяч российских «альтернативщиков». А если, наоборот, прибавить всех магов, экстрасенсов, колдунов, прорицателей и т.д., быстро «отреагировавших» на отсутствие квалифицированных кадров, тогда и у нас получится: 1 «специалист» на 500 человек населения. При всем негативизме к «альтернативщикам», мы должны были бы поблагодарить их хотя бы за одно – они объективно демонстрируют нам запрос рынка психотерапевтических услуг – нужно еще, как минимум, 300 тысяч специалистов. А где их взять? Даже, если мы переквалифицируем, как это требуют действующие приказы МЗО всех психиатров в психотерапевтов, это компенсирует лишь 5% потребности в последних.

И тогда мы в России вспомнили о психологах – как варианте кадрового решения проблемы. Этот вопрос обсуждался не менее чем на 5-7 всероссийских конференциях (в Смоленске, Москве, Иваново, Архангельске, Санкт-Петербурге и др.), но так и не был решен. Неприятие психолога в качестве коллеги оказалось довлеющим. Но, думаю, это временное явление.

В процессе этой дискуссии по поручению МЗО наш Институт обобщил опыт коллег из Европы и Америки, частности, с точки зрения того: как осуществляется и что включает современная западная модель подготовки психотерапевтов – врачей и клинических психологов.

Изучение этого вопроса показало, что пока мы скопировали лишь формальную сторону подготовки. Я попробую кратко осветить, как эта подготовка реализуется на Западе, не вдаваясь в детали, и выделяя только самое главное.

Теоретическая подготовка (и врача, и психолога) проводится в форме близкой к нашей интернатуре, однако гораздо больше внимания уделяется теоретической подготовке — лекциям и семинарам, где разбираются основные концепции психотерапии. Срок теоретического обучения, как минимум, 3-5 лет. Примечательно, что в большинстве таких образовательных центров основными теоретическими направлениями являются два – психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии.

Кроме назначаемого супервизора (опытного практикующего специалиста, который систематически консультирует практическую работу интерна с пациентами), каждый учащийся имеет еще «эдвайзора», то есть – советника, который контролирует и направляет его теоретическую подготовку и формирует его методический потенциал.

Чрезвычайно важное примечание – каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к последнему вопросу я еще вернусь чуть ниже).

Особо следует выделить вопрос, который для России является принципиально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевтический тренинг (то есть – должен отработать определенное количество часов в роли пациента у терапевта именно того направления, которое он изучает).

В процессе такого тренинга он знакомиться с чувствами, которые испытывает пациент и прорабатывает собственные проблемы, чтобы не привносить их затем в работу с пациентом, а также убеждается в том, что та или иная психотерапевтическая концепция реально действует и подтверждается на практике.

Параллельно с личным тренингом (а чаще – после него) он начинает практическую работу с пациентами под руководством супервизора. Эта супервизорская практика подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года и до 2-3 лет). До окончания этой подготовки психотерапевтом обучаемый является только для пациентов учебного центра, но не для коллег.

Общий объем программы подготовки будущих психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и различных институтах в рамках конкретной страны — от 1800 до 3500 тысяч часов, из которых: 25% процентов приходится на теоретическое обучение, еще 25% — на прохождение персональной психотерапии (то есть — познание границ собственной личности), и около 50% часов — на систематически супервизируемую практику.

Я еще раз напомню, что все это — уже на базе диплома психолога или врача. В некоторых странах, где психотерапия является самостоятельной профессией, например, в Австрии, будущий психотерапевт может иметь любое высшее образование, но его подготовка в этом случае длится, как минимум, 8 лет, и включает все основные психологические и медицинские предметы и дисциплины, имеющие отношение к психике.

Еще один очень важный момент. Чтобы этот вопрос был достаточно прояснен, я должен обратиться к нему еще раз и сравнивать с нашей практикой подготовки врачей-психотерапевтов. Наш специалист, получает первичную подготовку по психиатрии, а затем специализацию по психотерапии, и после этого — уже является дипломированным специалистом.

В абсолютном большинстве развитых стран это делается не так. Специалист (психолог или врач) получает общетеоретическую подготовку. Затем проходит дополнительную подготовку, где сочетаются практическая работа и теория. Параллельно он начинает персональную психотерапию (около 2-3 лет, а иногда — гораздо больше), и параллельно — систематически супервизируемую практику с пациентами. Но специалистом он не считается — он кандидат или супервизант в течение еще нескольких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, только после этого — выносится заключение о его пригодности к работе в качестве психотерапевта.

В некоторым смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником — это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате признания коллег.

Как представляется, что в подходах к вопросу подготовки психотерапевта нам необходимо принять несколько основополагающих тезисов:

  1. психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никогда не делает никаких назначений и не выписывает рецептов.
  2. в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным является принцип каузальности, наиболее четко проявляющийся в инфекционной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание, в психиатрии и психотерапии — «ответ» всегда является неспецифическим, то есть — один и тот же негативный фактор может вообще не вызвать никаких значимых отклонений, или наоборот — вызывать самые различные (фактически — любые) формы психопатологии (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма).
  3. вытекает из предшествующего: в своих подходах к пациенту психотерапевт исходит не из этиологии, а из теории развития.
  4. в отличие от всех других медицинских специалистов, мы чаще интересуемся не тем, «как себя чувствует пациент», а тем: «что он чувствует?»
  5. и еще раз об отличиях: наши цели принципиально отличаются – в медицине целью является вернуть человека к тому состоянию, которые было до заболевания, в психотерапии: мы ориентируемся на то, каким он мог бы стать, если бы не возникла та или иная патология развития, заложившая основу будущего страдания.

Нужен ли здесь психиатр? Да, нужен. Как консультант, назначающий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психофармакологии никто не оспаривает), как консультант, определяющий и дающий заключение о вменяемости пациента, и потребности в его госпитализации или изоляции (или отсутствии такой потребности). А все, что касается повседневной психотерапевтической работы с пациентом — это уже не психиатрия.

Я еще раз подчеркну качественное отличие методики подготовки будущих психотерапевтов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о трех или более тысячах часов подготовки будущего психотерапевта — имеется в виду подготовка по конкретному методу психотерапии. Это 3000 часов подготовки или — по бихевиоральной психотерапии, или по психодинамической, или по директивной и т.д. И по каждому методу — это отдельное учебное заведение, куда человек приходит в качестве студента, затем становится кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии только по конкретному методу. И так он идет в рамках избранной им специализации и института – от студента до профессора и супервизора.

В таких институтах работает, как правило, около 25-30 (постоянно практикующих только один конкретный метод) специалистов высшей квалификации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники, где применяется преимущественно один метод психотерапии.

Давайте сравним, что делаем мы. Установленные стандартом МЗО 700 часов переподготовки в психотерапии (из которых более половины приходится на повторение курса психиатрии), преподаются на наших кафедрах усовершенствования 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, директивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноориентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттетрапия, символодрама, классический гипноз и т.д. (всего около 40 методов). И так – группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять все методы сразу, фактически, не владея ни одним. Я еще раз акцентирую – на Западе – 1800 или 3200 часов – это всегда по одному единственному методу психотерапии. Потому что главным является усвоение методологии.

Я сейчас умышленно немного усугублю ситуацию. Мы знаем, что любой психотерапевтический метод имеет в своей основе конкретную методологию (то есть — философию) психодинамическую, гуманистическую, бихевиоральную и т.д. И это кардинально отличает психотерапию от медицины. В силу этого суб-специальности в психотерапии даже более различны, чем в медицине: в медицине одна методология — естественнонаучная. И, в общем-то, окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии очень непохожие, друг друга легко поймут (они действуют в рамках одной методологии и говорят на одном профессиональном языке).

В психотерапии – все наоборот: объект — один и тот же (психика), а вот методология, методика и «инструменты», и даже большинство основных понятий — принципиально не совпадают. И два психотерапевта различных направлений не только не поймут друг друга, но даже не захотят понимать! Так как индивидуальный выбор того или иного метода психотерапии, как профессии и как методологии — это вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее представлений о себе, межличностных отношениях и мире в целом.

С этой точки зрения, пока мы готовили и продолжаем готовить специалиста, знающего как называются 40 методов психотерапии, и не умеющего реально пользоваться ни одним. В развитие уже использованного примера, это подготовка аналогична теоретическому обучению хирурга — окуло-кардио-пульмо-проктолога (за 3-5 месяцев), которому сразу после этого теоретического экскурса предлагается стать к операционному столу один на один с пациентом.

Многие помнят, как много интереса проявляли к нам западные коллеги – психотерапевты в начале 90-х прошлого века. Почему этот интерес угас? Они не знают — с кем контактировать? С их точки зрения – здесь нет коллег, которые бы четко позиционировали себя в качестве специалистов в той или иной области психотерапии (психодинамической, поведенческой, гештальт и т.д.). Понятие «интегративный» психотерапевт, также как и «мультмодальный» для них звучит как – «никакой».

Как представляется сейчас нам было бы целесообразно не спеша начать формировать циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем — способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов по конкретным направлениям в психотерапии, именно способствовать — потому что сложиться они могут только естественно историческим путем (нельзя кого-то назначить бихевиористом, а кого-то гипнологом — это всегда индивидуальный выбор). Еще более сложной является проблема внедрения института обучающих специалистов и супервизоров.

Я вовсе не призываю сразу ввести европейский стандарт подготовки специалистов. На первом этапе он должен быть гораздо мягче. Может быть, в 3-5 раз мягче. Я также не призываю тут же отказаться от интегративных и мультимодальных подходов – они пока единственные, которые существуют и действуют, и обладают реальной системой подготовки кадров. Но это уже уходит в прошлое.

Главный вопрос, который стоит сейчас: какую модель развития психотерапии избрать – продолжать развивать ту, которая досталась нам в наследство от советской эпохи, и таким образом обречь себя на профессиональную изоляцию внутри пост-советского пространства, или начать создавать реальную систему подготовки и реальные школы психотерапии с учетом сложившихся в мировой практике направлений, принципов и традиций.

Литература

  1. Доценко С.Н., Первомайский Б.Я. Неврозы. – Л.: Медицина, 1964. – 186 с.
  2. Решетников М.М. Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии. – Вестник психоанализа №1-200. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 200. -С…
  3. Решетников М.М. Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии. В кн.: Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа совместно с изд. «Речь», 2002. – 784 с.
  4. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. – 312 с.
  5. Сметанников П.Г. Психиатрия: Краткое руководство для врачей – Изд. 2-е, доп. – СПб.: СПбМАПО, 1995. – 320 с.
  6. Холмогорова А.Б. Методологические проблемы современной психотерапии. – Вестник психоанализа №2-2000. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2000. -С. 83-90

Примечания

[1] Решетников Михаил Михайлович – доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор, ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа, президент Национальной Федерации Психоанализа, член Правления Российской Психотерапевтической Ассоциации и Профессиональной Психотерапевтической Лиги, а также Американской Национальной Ассоциации по Аккредитации в Психоанализе, Европейской Ассоциации Психотерапии и Европейской Ассоциации Консультирования.

 

наверх >>>

 

Размышления практического врача о феноменологических аспектах депрессии *

И.М.Беккер

Одним из центральных психических расстройств или проявлений «больной душевной жизни» является депрессия – самая «модная болезнь» ХХ столетия. Мы попытались поразмышлять, с точки зрения, феноменологии о различиях между эндогенной депрессией, как проявлением тяжелого психического заболевания и некоторыми другими видами подавленного настроения. При этом полезно вспомнить критические слова Ясперса в адрес конструктивно-генетической психопатологии и т.н. «теории расстройства витальных событий, витального торможения, расстройства процесса становления личности». Заканчивая главу о смысле и ценности объяснительных теорий своей «Общей психопатологии», Ясперс вопрошает себя и нас: «Нужна ли теория души в целом? Ответ – отрицательный, ибо в психопатологии любая теория способна объяснить лишь ограниченный круг фактических данных…Универсальная теория психической жизни не существует; есть лишь философия «человеческого». Именно поэтому мы предлагаем вдумчивому читателю на обсуждение не научные разработки, не теоретические выкладки, а свободные философские размышления, совершенно не претендующие на истину не только в последней, но даже и промежуточной инстанции. В познании событий и феноменов душевной жизни, как учил Ясперс, нас должны интересовать не причины тех или иных явлений, не объяснение их происхождения, а феномены как таковые, как «непосредственно данные» интуитивному постижению психопатолога. Мы должны получить ответ не на вопрос «почему», а на вопрос «каково». Если взять, в качестве модели невротическую или реактивную депрессию, то при определенной тяжести психической травмы (например, потере ребенка), степень выраженности депрессии будет приближаться к эндогенной. Анализируя так называемые объективно познаваемые психопатологом признаки депрессии, как субъективного симптома больной душевной жизни, разложив депрессию на составные части (как мы традиционно делали это при вещном, механистичном способе познания), мы с удивлением обнаружим отсутствие явных отличительных признаков этих двух видов патологии, если их рассматривать исключительно в рамках объективной психиатрии. В самом деле, двигательная заторможенность, постигаемая психопатологом с помощью своих собственных органов чувств во внешнем облике и моторике больного, может быть при реактивной депрессии такой же или даже более выраженной, чем при эндогенной депрессии. Убитая горем мать, может стоять или сидеть «соляным столбом» и будет способна передвигаться только в случае подталкивания её родственниками на похоронах. Идеаторная заторможенность, проявляемая в резком замедлении течения ассоциативного процесса и речи, воспринимаемая «объективно» психопатологом в виде замедленной речевой продукции, также будет сходной. И при эндогенной и при реактивной депрессии, замедление ассоциаций и речи может доходить до полной остановки и мутизма. И только при познании третьего кардинального признака депрессии — чувства тоски появляется возможность найти определяющую суть феномена. Чувство тоски, также имеющее представительство во внешних признаках, постигается в этой части понимания психопатологом с помощью своих органов чувств и непосредственного чувственного познания. Интенция сознания психопатолога направлена на печальный взгляд, тихий голос, скорбную мимику пациента. Будет ли она существенно отличаться при эндогенной глубокой депрессии от мимики и выражения глаз, наблюдаемых у пациентки с реактивной депрессией? Может отличаться, а может — и нет. Есть несколько дополнительных признаков эндогенной депрессии, например, суточные колебания настроения, с ухудшением настроения в утренние часы. Биохимики говорят, что это проявления суточных колебаний обмена нейромедиаторов, который может быть изменен так, а может быть и инверсионным. Существенно будет отличаться переживаемое больным чувство тоски. Но тоска, как душевное переживание другого человека простому непосредственному наблюдению врача психопатолога недоступно. Ясперс предлагает использовать для познания в качестве «непосредственно данного» такого субъективного феномена больной душевной жизни транспонирование, эмпатию и понимание. Сможем ли мы на этом пути познания выявить различия эндогенной депрессии и невротической-реактивной?.

Чтобы не повторяться, мы не будем изображать схематично механистичное разделение феномена депрессии на составляющие его отдельные признаки, а сразу попытаемся предложить схему феноменологического, относительно целостного познания двух кардинально различных психопатологических образований. Итак, если подвергнуть феноменологическому изучению реактивную депрессию, наступившую, предположим, у женщины потерявшей ребенка, то после очищения данного феномена от проблематичных признаков, эмпатически переживая её состояние, транспонируя свой «глаз души» в её внутренний мир, и переживая в воображении её тоску, как свою собственную, мы довольно легко (так как каждый из нас в жизни переживал утрату близких, обычное человеческое горе) сможем прочувствовать, что «Я» пациентки внезапно, наперекор всем своим желаниям, надеждам и смыслу жизни, потеряло одну из главных составляющих социальных одежд личности. Учитывая силу утраты, можно сравнить эту боль, как если бы психофизическое «Я» человека потеряло кожу, или что-то очень близкое к живому телу. «Я» не просто потеряло часть одежды, оно лишилось главной защиты личности от холода и мрака безграничного инобытия мира. Все помыслы, все чувства, надежды, подчас ложные и наивные, направлены только на одно – вернуть тепло прежнего покрывала души, укрыться от леденящей стужи равнодушной вселенной в самом прекрасном запахе мира — мягком дурмане детской головки. Как и чем бы ни лечить такую депрессию, выздоровление будет таким же долгим, как и приживление пересаженной кожи, на место ободранных горем кусков живого кровоточащего мяса. Кусками такой кожи будут другие или вновь народившиеся дети, в меньшей степени муж и остальные близкие, возможно друзья или любимое дело. Примерно так можно представить себе феномен тоски при реактивной депрессии, как субъективный симптом больной душевной жизни.

Совершенно иным представляется и сам по себе путь познания, и проявления эндогенной тоски. Чтобы транспонировать себя в душу больного эндогенной депрессией, эмпатически пережить или понять тоску, нам вновь придется совершить своё собственное трансцендентное восхождение в сферу общения «голых Я», на границу между посюсторонним миром и вненаходимостью, придется освободиться, раздеться от одежд и напластований социальных, семейных, профессиональных и иных вещных и общественных связей. Это необходимо, чтобы настроиться на волну переживаний душевнобольного. Мы даже попытаемся освободиться «как бы» и от своего психофизического «Я», мы почти достигнем границы трансцендентального существования своего собственного и общечеловеческого «Я». Необходимо, согласно Ясперсу, на третьей ступени трансценденции пережить «крушение, роковое переживание», познать «шифр бытия», или говоря более простым языком испытать потрясение и удивление перед экзистенцией иного трансцендентального «Я». Одновременно с этим самораздеванием «Я» мы осуществим феноменологическую редукцию феномена тоски, оставив за скобками все проблематичные признаки, могущие встретиться при самых разных видах депрессии. Как только в своем воображении мы начнем воспринимать как «непосредственно данное» феноменологически очищенный феномен тоски, в разряженном воздухе пограничья мы встретим «печального Демона, духа изгнанья…» Почему Демон печален? Потому что он изгнан. Нам очень четко и ясно станет понятной основа феномена и суть тоски – изменение витальности.

Схема


Схема 1. Сфера трансцендентного инобытия «Я»

Если в схеме первого размышления** в области трансцендентного существования мы констатируем патологически «перелетающий» (Кант) разум больного, «Я-racio», то при депрессии разум остается в сфере посюстороннего мира, среди людей (мы пока размышляем о депрессии без бреда). В область же трансцендентного существования «Я» попадает чувствующая, витальная часть личности. С.Ю. Циркин акцентирует ангедонию в структуре депрессивного аффекта, как важнейшее проявление депрессии: «при аутохтонных депрессиях теряется радость физического (витального) существования» Чем определяется непереносимость эндогенной тоски? Её похожестью на предсмертную тоску человека, уже простившегося с жизнью, уже находящегося в сфере инобытия, уже выключенного из числа живущих. Он безгранично одинок в холодной вечной вселенной и витальность его «Я» (один из пяти признаков самосознания «Я») чувствует этот холод смерти, несмотря на посюстороннее бытие разума. Разум не спасает от тоски, так как он бесчувственен, а витальная часть «Я» погружена в вечный обжигающий холод. Больной разумом понимает, что он ещё живой, но витальность его «Я» находится как бы по ту сторону бытия, она уже как бы умерла. Хочется обратить внимание размышляющего вместе с нами читателя, что ни многочисленные религии мира, ни научные разработки психологии так и не разъяснили понятие души и локализацию её вместилища, и только душевнобольные люди, страдающие тоской, указывают нам на то или иное место в своем бренном теле, где исходит тоской их больная душа. Витальная, живущая, жизненная часть «Я» тоскующего больного не может жить в условиях вечно холодной безграничной вселенной. Если при реактивной депрессии врач психопатолог довольно легко может транспонироваться в душу больного, так как сам переживал или обязательно когда-нибудь переживет несчастье, горе, тоску от потери любимых или друзей, то сопережить и понять тоску эндогенного больного можно только в воображении, только «как бы», только при общении двух трансцендентально расположенных «Я».. М.М. Бахтин, замечательный русский философ и филолог, в своей книге «Эстетика словесного творчества» писал: «Исключительно острое ощущение другого человека как другого и Я как голого Я предполагает, что все те определения, которые облекают Я и другого в социально конкретную плоть — семейные, сословные, классовые – и все разновидности этих определений утратили свою формообразующую силу. Человек как бы непосредственно ощущает себя в мире как целом, без всяких промежуточных инстанций, помимо всякого социального коллектива, к которому он принадлежал бы. И общение этого Я с другим и другими происходит прямо на почве последних вопросов, минуя все промежуточные, ближайшие формы.» Как мы уже говорили ранее, эти наши размышления отнюдь не претендуют на какую-либо научность, это скорее дань глубокого уважения и восхищения перед гениальной прозорливостью философов и психиатров прошлого, которые, будучи такими разными, приходили к очень похожим выводам и результатам. Кажется, будто воочию видишь, как филолог М.М. Бахтин и психиатр-философ Ясперс, трансцендируя, беседуют в космической вселенской выси друг с другом. (Я думаю, нет необходимости долго объяснять, что наши схемы и размышления о трансцендентном пребывании разума или чувствующей части «Я» не означают, что личность больного действительно находится там, в инобытии, в сфере трансцендентного существования. Мы хотели только сказать, что больной чувствует, ощущает, воспринимает себя, как пребывающего в инобытии мира. Точно также схема трансцендирования «Я» психопатолога не означает его действительного нахождения в сфере трансцендентального существования. Психопатолог, говоря словами Гуссерля, пользуется феноменологической установкой, для получения аподиктического знания (достоверного, основанного на логической необходимости), но в любой момент может перейти на естественную установку. Но тогда, по словам Гуссерля, знание становится проблематичным. В дополнение стоит упомянуть, что сложные философские термины, отпугивающие практического врача, изучавшего философию в виде эрзац-материализма, или, по словам В.Войновича в форме Е.П.Н.М. (единственно правильного научного мировоззрения), на самом деле не такие уж сложные и пугающие. Рефлексия и трансцендирование присутствуют при любом творческом акте человека. Так, например, поэт, описывающий тонкие душевные переживания своего героя, рефлексирует внутрь собственной души и трансцендирует в мир фантазии, инобытия собственного «Я». Когда А.С. Пушкин, сидя в кресле у камина, писал о своем осеннем настроении: «И тут ко мне идет незримый рой гостей, знакомцы давние, плоды мечты моей…», — он пребывал «не здесь и сейчас», а в мире своих грез и фантазий. И врач, как человек, свершающий ежедневно и ежечасно творческие акты мышления, в том числе при диагностическом познании своих пациентов, в какой-то мере вынужден и рефлексировать, и трансцендировать. Философское содержание этих феноменов человеческого сознания, конечно же, сложнее и глубже, но принципиально то же самое.

Если для помощи больному с реактивной депрессией более всего нужно согреть душу, одеть его вновь в привычные и теплые земные отношения, вернуть утерянное счастье и привычный покой, либо просто посадить в любимое кресло с вечерней газетой, то больного с эндогенной депрессией в теплые одежды не завернёшь, привычными отношениями, любимыми людьми не согреешь. Его душа стынет вселенским мертвым холодом, и сколько не покрывай мертвое тело, оно теплее не станет. Нужен мощный толчок, потрясение основ, терапевтический взрыв, чтобы осуществить обратный перелет витальной части «Я» из трансцендентного существования в мир людей и земного тепла. Как ни странно, есть в нашем «печальном Демоне», изгнанном болезнью, островок живой плоти, внушающий веру в принципиальную возможность возвращения и воссоединения с людьми. Витальность тоски — телесный эквивалент больной души — и есть такой островок. Витальность сближает психопатолога и больного, это ниточка, протянувшаяся от «вещи самой по себе», от трансцендентного инобытия «Я» ко всем нам. Колокольчиком, тихо, но беспокойно звучит душа: «Я всё ещё жива!», — так говорит она. И этой своей, такой по-человечески понятной печалью, даже находясь в инобытии, «Я –vitalis» больного не отгораживается стеной от психопатолога, принципиально отличаясь этим качеством от другого важнейшего феномена больной душевной жизни- аутизма. Но об этом речь в следующем нашем размышлении.

Литература

  1. К. Ясперс « Общая психопатология» «Практика» Москва 1997г.
  2. Э. Гуссерль «Картезианские размышления» Минск, Москва «АСТ» 2000г.
  3. Бахтин М.М. «Эстетика словесного творчества.- С.186
  4. С.Ю. Циркин «Психопатологический анализ аффективно-эмоциональной сферы: депрессивный аффект» РПЖ, 2002г. №3.

Примечания

* Сообщение 2.

** См. Независимый психиатрический журнал, 2003, 1, ….

 

наверх >>>

 

Актуальные проблемы организации психотерапевтической помощи жителям крупных городов

Ю.П.Бойко

Сейчас ни у кого не вызывает сомнения стрессогенность условий жизнедеятельности, характерная для крупных городов. Отмечается стрессогенность ритма современного общества [1]. В периоды социально-экономической нестабильности стрессогенность усиливается, возрастает ее отрицательное воздействие на здоровье и адаптационный потенциал детей, подростков и взрослых[8]. При этом психическое (душевное) здоровье является чутким индикатором происходящих патологических процессов[10].

По классификации МКБ 9 в г.Москве с 1991 по 1998 г. заболеваемость неврозами возросла на 33 % , психосоматическими состояниями — на 51 %, непсихотическими расстройствами вследствие заболеваний сосудов головного мозга – на 79 % [4] (рис.1).

Убедительными и статистически достоверными являются данные об увеличении (от 2 до 10 % в год) числа выявляемых психических расстройств непсихотического регистра. При этом максимальная впервые выявленная заболеваемость непсихотическими расстройствами установлена в периоды максимальной социально-экономической нестабильности: как последствие внезапного введения рыночных реформ – в 1992-1993 г. и как последствие дефолта в августе 1998 г. (рис.2).

Состояние психического здоровья отслежено нами не только по данным автоматизированной информационной системы учета психических расстройств и расстройств поведения в г.Москве, но и по данным выборочных исследований и обращений пациентов в головное учреждение психотерапевтической службы города – городскую психотерапевтическую поликлинику № 223. По данным этого учреждения зарегистрировано возрастание числа психосоматических расстройств, что выражается в увеличении обмена пациентами между врачом-психотерапевтом и врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами, неврологом, эндокринологом, кардиологом и др. При этом городская психотерапевтическая поликлиника № 223 выполняет одновременно функции психосоматического консультативно-диагностического центра и лечебного учреждения, где используется более 40 психотерапевтических, психокоррекционных методик наряду с лечебным методами соматической медицины.

Определение потребностей населения в психотерапевтической помощи осуществлено 2 основными методами. На основании опроса достоверного числа врачей-экспертов нами выделены приоритетные области медицинской практики, в которые наиболее интенсивным образом внедряется психотерапевтическая помощь. В области терапии наибольшая потребность в психотерапевтической помощи ощущается в кардиологии, гастроэнтерологии и эндокринологии, как для условий поликлиники, так и для стационара. Рост потребности в психотерапевтической помощи по другим медицинским дисциплинам прогнозируется в онкологии, акушерстве-гинекологии, психиатрии и неврологии, что указывает на возрастающую интегративную функцию психотерапии в отношении различных медицинских специальностей (рис.3).

Опросы пациентов, обратившихся в городскую психотерапевтическую поликлинику № 223, показали приемлемость для них амбулаторной психотерапевтической помощи. В то же время 80 % пациентов не планирует лечиться у психиатров, 64 % — в ПНД, 90 % — в психиатрической больнице. Улучшение состояния в ПНД отмечали лишь 10 % пациентов, в психиатрической больнице – 13 %, в районной поликлинике – 21 %, в то время как в городской психотерапевтической поликлинике – 56 %.

Укрепление психотерапии в системе первичной медицинской помощи способствует противодействию лженаучным и паранаучным направлениям различных видов фантастической психологической помощи[9]. Это подтверждается тем, что 26 % пациентов, получивших адекватное лечение в психотерапевтической поликлинике, лечились ранее у экстрасенсов, магов и колдунов.

Современный этап развития здравоохранения требует внедрения в практику новых организационных технологий[11]. Нами разработана и внедрена в городе Москве концепция базирования психотерапевтической службы на первичной медицинской сети. Реализация этого принципа произошла в Москве задолго до официального опубликования концепции ВОЗ[7].

Согласно концепции концепция базирования психотерапевтической службы на первичной медицинской сети первичное выявление психических расстройств и расстройств поведения производится у пациентов, обратившихся по различным поводам в свое территориальное ЛПУ, врачами-терапевтами и врачами-неврологами. Значимое место в этой системе уделяется среднему медицинскому персоналу (таблица 1).

Таблица


Таблица 1. Концепция базирования психотерапевтической службы на уровне первичного звена медицинской помощи

Пациенты, у которых выявлены психические расстройства или расстройства поведения, направляются к врачам-психотерапевтам территориальных ЛПУ. Нами развернуто по городу Москве более 170 кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи, в то время как в 1992 г. их было всего 29. В результате посещаемость к врачам-психотерапевтам города за десятилетие возросла более, чем в 10 раз. Если в 1993 г. она составила 107 425 человек, то в 2001 г. — 246 952 человек (рис. 3).

Наиболее сложные в клинико-диагностическом отношении случаи в системе амбулаторно-поликлинической помощи по психотерапии и медицинской психологии разбираются в головном учреждении этой службы – городской психотерапевтической поликлинике № 223. Стационарное звено психотерапевтической помощи представлено специализированной клинической (психоневрологической) больницей № 8 им. З.П.Соловьева – «Клиникой неврозов», а также психотерапевтическими кабинетами и психосоматическими отделениями городских больниц.

На основании детального анализа заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также сопутствующими соматическими заболеваниями нами внесены и конкретно реализованы на практике содержательные предложения по расширению и углублению психотерапевтической помощи городскому населению. Для этого психотерапия включена как обязательный компонент стандартов лечения больных многопрофильных и специализированных стационаров города Москвы (Приказ Комитета здравоохранения Москвы от 30.12.1998 г. № 686 «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения»). Использование этих стандартов способствовало открытию ставок и врачебных кабинетов врачей-психотерапевтов в стационарах.

Структура стандартов медицинской помощи ориентирована на конкретные заболевания, виды и формы расстройств, а также стадию заболевания, начало или конец состояния. Для выбора лечебного воздействия предлагается несколько методов психотерапии, причем указывается, какой метод является ведущим, а какие – дополнительными. Конкретный выбор метода реализуется в процессе консилиума. Это доказывает гибкость системы психотерапевтической помощи[2].

В области амбулаторной практики разработан перечень медицинских услуг по психотерапии и медицинской психологии, продемонстрировавших максимальную эффективность в амбулаторных условиях. На этом основании сформулировано предложение по включению в городской реестр медицинских услуг по ОМС 28 услуг по психотерапии: 15 для взрослых, 13 для детей. Медицинские услуги оказываются врачом-психотерапевтом (или по его заданию под наблюдением и контролем – медицинским психологом) при участии медицинской сестры.

Каждый врач-психотерапевт использует лечебные методики, в наибольшей степени соответствующие его внутреннему складу, возможностям, знаниям и структуре личности. Это не исключает единых методических подходов к выявлению и диагностике расстройств, концептуальность принципов клинической психотерапии, общность образовательной базы и комплексность лечения. Поэтому практические аспекты реализации концепции применительно к различным психическим расстройствам и расстройствам поведения развиваются нами в единой системе методических рекомендаций, утверждаемых Департаментом здравоохранения города Москвы в установленном порядке. Эти рекомендации доводятся до практических врачей и используются в их повседневной практической деятельности.

В традиционной (по существу устаревшей) системе здравоохранения врач-психотерапевт – это последний врач, к которому обращается пациент, утративший надежду получить адекватную помощь у других специалистов[5]. Мы развиваем стартовый (с момента появления жалоб) и параллельный подход, направленный на профилактику развития психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям, постстрессовых, соматоформных и других расстройств, а также рекомендуем совместное наблюдение пациентов соматическими врачами и врачами-психотерапевтами. Поэтому реализованная в Москве концепция развития психотерапевтической помощи в полной мере обеспечивает своевременность лечебных и профилактических мероприятий. Это оказывается особенно актуальным в условиях чрезвычайных ситуаций, наносящих огромный урон психическому и соматическому здоровью жителей столичного города.

Опыт оказания психотерапевтической помощи при ЧС получен нами при ликвидации последствий террористических актов: захвате заложников в Буденовске в 1995 году, взрывах жилых домов в Москве в 1999 году, последствиях теракта во время демонстрации 9 мая в Каспийске в 2002 году, захвате заложников в театральном центре «На Дубровке» 23-26 октября 2002 года.

Охарактеризованы цели и задачи оказания психотерапевтической помощи пострадавшим, сформулирована методика этой помощи, даны силы и средства психотерапевтической помощи и основные этапы ее оказания. Сформулирована комплексность антистрессовой помощи, оказываемой различными специалистами: врачами-психотерапевтами, врачами-психиатрами, медицинскими и немедицинскими психологами. При таком подходе удается предотвратить развитие посттравматических стрессовых расстройств[6].

Для работы в зоне чрезвычайных ситуаций и профилактики постстрессовых расстройств нами предложена четырехзвенная методика психотерапии: 1) психотерапия проблемно-ориентированная, 2) психотерапия сопереживания, 3) психотерапия конкретно-направленных ситуаций, 4) психотерапевтическая выработка дальнейших стратегических моментов жизни. Данная методика (при обучении высоквалифицированным специалистом) хорошо усваивается исполнителями и на практике доказала свою клиническую эффективность[3].

Более чем 10-летний опыт организации психотерапевтической службы в Москве и накопленный обширный фактический материал убедительно доказывают, что оказание целенаправленной психотерапевтической помощи в условиях стрессогенности ритма жизни, нестабильности социально-экономического развития и чрезвычайных ситуаций позволяет проводить профилактику стрессогенных реакций, психогенных нервно-психических нарушений, посттравматических стрессовых расстройств, в т.ч. отягощенных алкогольной и другими зависимостями, и поддержания потенциала здоровья и жизнеспособности населения всех возрастов.

При этом психотерапия становится центром реабилитационного пространства, включающего комплекс медицинских дисциплин (терапию, кардиологию, наркологию, психиатрию и др.), медицинскую и немедицинскую психологию, а также различные социальные службы (занятости, опеки, надзора за подростками, совершившими противоправные действия, и др.).

Рисунки к статье

Рис. 1


Рис. 1. Впервые выявленная заболеваемость непсихотическими расстройствами в Москве (сравнение 1991 и 1998 г.г., МКБ 9)

Рис. 2


Рис. 2. Динамика впервые выявленной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Москве (1990 – 2002 г.г.)

Рис. 3


Рис. 3. Сравнительный анализ положительных оценок врачей-экспертов по вопросам перспектив развития психотерапевтической помощи

Рис. 4


Рис. 4. Развитие психотерапевтической службы города Москвы 1992 – 2001 г.г.

Литература

  1. Александровский Ю.А — Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. — Изд. 2-е.- М. — Феникс. — 1997.- 571 c.
  2. Бойко Ю.П. Характеристика подходов к формированию медицинских стандартов медицинской помощи детям и взрослым по психотерапии и медицинской психологии // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. – М. – 2003.- Вып.1. – С. 87 – 91.
  3. Бойко Ю.П. Особенности антистрессовой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и их последствиях // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. — № 2. – С. 61 – 68.
  4. Бойко Ю.П., Мусатов Л.И. Тенденции психического здоровья населения г. Москвы // Объединенный медицинский журнал. – 2001. — № 1. – С.12-14.
  5. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.. Психосоматический больной на приёме у врача. Перевод с немецкого яз. д.м.н., проф. В.Д. Вида. . Санкт-Петербург. — Издание С.-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. — 1996. — 255 с.
  6. Научное обоснование стратегии развития психотерапевтической и медико-психологической помощи детям и подросткам в Москве. // Методические рекомендации №32. Комитет здравоохранения Правительства Москвы. М. – 2001. – 22с.
  7. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. – 2001. – 215 с.
  8. Римашевская Н.М., Человеческий потенциал России: взгляд в 21 век, с.15-20, Народонаселение. — 1999. — №1.- С.15 – 20.
  9. Савенко Ю.С. Новые приоритеты российской психиатрии. //Независимый психиатрический журнал. – 1996. — № 4. – С. 29 – 31.
  10. Стародубов В.И., Киселев А.С., Бойко Ю.П. Динамика социопатий в современной России. (Монография.) ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения. – 2001. – 68 с.
  11. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев В.С. и др. К концепции развития здравоохранения Российской Федерации. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. – 1994. — № 1. – С. 3-11.

 

наверх >>>

 

Всегда ли критическое отношение к психозу определяет его нозологическую принадлежность?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (20 марта 2003 г.) ,врач-докладчик С.В.Ханукова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной А. 1953 г. рождения. Поступил в нашу больницу впервые 25 февраля 2003 г.

Анамнез. Отца своего не знает и никаких сведений о нем нет. Мать добрая, спокойная, заботливая. Старшая сестра здорова, проживает с семьей в Одессе. Отношения с ней больной не поддерживает. Родился в г. Биробиджане. Раннее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с шести лет. Учился хорошо. Особенно легко давались точные науки. На каникулах прочитывал все учебники вперед и в течение следующего учебного года не тратил много времени на учебу. Посещал спортивные секции по настольному теннису и беговым лыжам. Принимал участие в соревнованиях. Рос активным, общительным, но близких друзей не имел. В четырнадцать лет появились юношеские угри. Стеснялся своей внешности, поэтому избегал контакта с девушками, однако были единичные половые связи с женщинами. Примерно в этом возрасте в компании взрослых, впервые попробовал самогон. Сразу же опьянел и уснул. В дальнейшем со сверстниками были эпизодические употребления алкоголя. В шестнадцать лет закончил школу. Поступил в Тюменский институт радиоэлектроники и систематизированного управления. Учился с интересом. В начале третьего курса заболел дизентерией. Болел тяжело, длительно. Был вынужден взять академический отпуск. Через год восстановился. Рассказывает, что в это время познакомился со студентом ЦТИ, который "заразил" его Москвой. Решил, что его жизнь должна быть связана с Москвой. Хотел учиться в Москве, пойти служить в армию, вступить в партию. Он забрал документы из института, пришел в военкомат. Стал служить в войсках связи. Отслужил срок полностью. Служба давалась легко. В партию ему вступить не удалось. Потому что был правдолюб, критиковал начальство, был трижды на гауптвахте. Полгода отработал мастером на телефонной станции. Затем приехал в Москву. Одновременно подавал заявления в несколько Вузов: МИФИ, ЦТИ. Поступил в Московский институт управления. Учился очень легко. Говорит, что за шесть лет в институте сдал пятьдесят экзаменов, шесть из них сдал досрочно, причем все на отлично. Но красный диплом не получил, потому что был конфликт с какой-то кафедрой и он получил тройку. Остальные были пятерки. За время учебы подрабатывал в разных организациях по специальности. Легко знакомился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Но жениться не собирался. Встречался с каждой девушкой не больше трех раз, чтобы "не вкладывать в них свой труд" и не тратить время на ухаживания. В 1981 году женился фиктивно, чтобы получить московскую прописку. Через три года оформил развод. В 1982 году закончил институт по специальности инженер экономист по организации управления автомобильным транспортом. Был распределен в Минюст старшим экономистом с хорошим окладом. Но работа в Минюсте ему не понравилась, потому что там не было достаточной оснащенности компьютерами, которыми он очень увлекался. Устроился программистом в Научно-технический центр информации. Через три года перешел работать в Вычислительный центр Мосгортранса. Там познакомился со своей будущей женой, аспиранткой, моложе его на четыре года. Помогал обрабатывать ей научные данные и даже написал одну главу ее диссертации. Жениться не собирался, даже специально ссорился с ней, но "она его окрутила" и он женился. Тогда ему было тридцать три года. Со слов жены в то время был спокойным, скромным, интеллигентным. Алкоголь употреблял редко, в гостях, всегда знал свою норму. В 1987 году у них родился сын, а в 1992 году родилась дочь. В отношениях с детьми всегда был сдержан, особой привязанности к ним не было. Затем работал на Мосжиркомбинате. Там всегда был доступ к спирту. Два раза в неделю вместе с сослуживцами выпивали во время работы. У него всегда была "норма" — 200 грамм спирта. Абстинентного синдрома якобы не было. Выходил на пробежку и все проходило. Со слов жены стал злоупотреблять алкоголем с 1992-1993 г.г. Тогда появились запои. Уходил из дома, не ночевал, стал хуже помогать в воспитании детей, приводил домой малознакомых людей и распивал с ними спиртные напитки. Сам отмечает, что тогда появились нарушения памяти, стал вспыльчивым, раздражительным. Начал часто менять места работы в различных коммерческих фирмах по договору. Как специалиста его везде ценили, а если выгоняли, то только в связи с пьянством. В декабре 1997 года в состоянии алкогольного опьянения ударил жену. Она заявила в милицию. Было заведено уголовное дело по ст. 116 "Нанесение легких телесных повреждений" и по ст. 119 "Угроза убийства". На заседание суда больной не явился, т.к. был пьян. Его арестовали и поместили в тюрьму "Матросская тишина". Там он находился четыре месяца. Был освобожден из зала суда по амнистии. В заключении обследовался врачом, и был обнаружен сифилис. Был пролечен и больше никогда не обращался к врачу по этому поводу. В тюрьме боялся за свою жизнь, старался быть сдержанным. После освобождения жена подала на развод. Развелись, но продолжали жить в одной квартире вместе с детьми. Говорил: "У меня 99 % совместимости со всеми, а жена попала в 1 % несовместимости". Якобы никогда жену не бил, "била она, а он просто держал ее руки". В 1999 году в состоянии алкогольного опьянения был возбужден, злобен, угрожал жене, бегал за ней по квартире с топориком. Соседи вызвали милицию. Больной был осужден на год по ст. 119. Находился тогда в изоляторе пересылочной тюрьмы. Провел весь срок там. Работал в хозбригаде. Помогал делать диплом начальнику охранного отделения. Относились к нему хорошо, был свой кабинет с телевизором. Через семь с половиной месяцев был опять освобожден по амнистии. Продолжал жить с женой. Из-за судимости и из-за пьянства не смог устроиться на хорошую работу. В августе 2002 года жена купила ему комнату в пятикомнатной коммунальной квартире и отселила его полгода назад. С соседями отношения неплохие. С одним соседом вместе выпивали. Последние два года официально нигде не работает, были случайные заработки. Кроме того, налаживал компьютеры в опорных пунктах милиции как программист. Питался плохо, постоянно пил. В алкогольном анамнезе много противоречивых сведений. Сам отмечает, что в последнее время у него снизилась память. Выпивал, как правило, в компаниях — до забытья. Дома "знал свою норму" — 400-500 грамм водки. Потом два дня вылеживался, но якобы никогда не опохмелялся. — На самом деле запои были — На фоне обрыва последнего запоя нарушился сон, появились тревога, страх. По сведению больного: "23 февраля в 4 часа утра, когда был трезвым, в квартире начала двигаться мебель, слышались выстрелы из пистолета, на дверном косяке появлялись вздутия от выстрелов, на стенах появлялись экраны, видел свое изображение на этих экранах. Затем из устройства, которое, якобы было вмонтировано у него в животе, стал слышать какой-то объемный звук, голоса соседей, переговоры сотрудников спецслужб, которые "внедрили" этот аппарат. Они говорили, что его нужно уничтожить. Было настолько страшно, что он говорил: "Приходите лучше прямо сейчас, стреляйте в меня, только бы мне не мучиться". В отчаянии обратился в отделение милиции. Милиционеры над ним посмеялись, и он вернулся домой. Галлюцинации продолжались, и вечером он еще раз пришел в милицию. Его поместили в камеру, якобы специально оборудованную под вербовку и провокацию. На него "давили из двух каналов": один исходил из специально встроенной решетки, а другой из него самого. Ему "говорили", что он покойник, что он должен умереть. Утром его отпустили домой. Дома все это продолжалось. Он стал звонить бывшей жене и говорить: "Приходи, меня зомбируют". Жена не пришла. В комнате появились голографические изображения мужчины и женщины. В ужасе в одних трусах и тапочках опять прибежал в отделение милиции, где вызвали дежурного психиатра и его привезли в нашу больницу.

Приложение к анамнезу: описание больным событий в течение двух дней перед стационированием (приводится без редактирования).

План

Началось все примерно 23 января. Я говорю это из диалога "Профи". Они мне установили "жучок" — "Engine" и наблюдали мою ежедневную жизнь, по их словам изучали меня, правда неизвестно для чего! (Для того чтобы довести до психоза и я бы выбросился в окно с пятого этажа).

Их план начал работать в 4.00 — 23 февраля 2003 г.

Что они из себя представляют — это "профи", мощнейшая подтасовка голосов. Это электроника или их личные способности? Потом я насчитал 5 виртуальных экранов. Увидеть себя в них можно только под определенным углом и резко скосив глаза в сторону экрана. Просто узнать, где экран, под ним (после него), как бы "плавают" предметы. Например, на моем компьютере как бы выдвигаются платы (звуковая и видео), динамик от РС ползал по дну системного блока.

Стул, кушетка, если на них смотреть с поверхности делают волнообразные движения.

Стреляют из пистолета капли типа ртути и под воздействием на дверном косяке появляются вздутия и пропадают.

Но самый эффект, это то, что они видят глазами зомбированного человека и могут воздействовать на органы (глаза и уши). Нацеленность у них была чтобы я убил соседа Колю. Чтобы забрать его комнату. У нас пяти-комнатная коммуналка гостиничного типа, везде живут одинокие люди.

Итак, 4.00 — 23 февраля они мне показали спектакль. Задействовано было несколько человек. Как только я лег на подушку, услышал ругань из-за слишком громкой музыки. Я отлично разбирал слова. И постоянная ритмичная музыка с наложенными на нее голосами. Меня "пасли" две дамы. Кстати у больного А. — его "вели" мужчины. Мой первый вопрос был к нему: "Почему меня не вытаскивают из "психи"? Ему ответили, что я был первым испытуемым. С А. они требовали 1000 $.

Судя по тому, что я находился на пятом этаже, голоса могли раздаваться на 3-4 этажах. В 11.00 я вышел на улицу и на окне 2-й комнаты 1-го этажа я увидел экран (я потом понял, что это экран), мечущихся мужчину и женщину. Я купил к салату овощи и начал делать салат. И постоянно слышал за дверью соседа Колю и его знакомую Галину. Открываю дверь — никого. Потом то я понял, что меня разыгрывают. И с этого момента меня начали "грузить по полной программе", прокрутили мне звуковой фильм, который они записали (30-40 мин). И постоянные переговоры Коли и Гали за дверью. Я понял что-то не то, и стал искать "жучки" — я не знал, что он сидит во мне. Нашел моток проволоки, который подсунул мне сосед. Я услышал такой разговор соседа Дениса с кем-то, и они кстати дали мне послушать: "Этот черт отнес моток в наружный шкаф", второй отвечает: "Это "Engine". Вы его приведите в "опухшее состояние", а дальше я с ним разберусь". Все это сознательно или несознательно делалось через "внутренний голос". И в 4 часа дня я вышел из дома и пошел к знакомым "ментам" (я у них бесплатно обслуживаю компьютеры). Договорился о ночлеге, рассказал им (они повеселились).

Потом к 22.00 я зашел в ОП милиции, и они мне по "внутреннему голосу". Фраза: "Оставь меня с ним на одну минуту и больше ничего не надо". Потом пошли "бега", 125 о/м, 51 о/м, Управление МВД Восточного округа и опять 51 о/м. Причем постоянно возникала машина "белки" — спецподразделения МВД, занимающегося условно говоря людьми с "белой горячкой". В 51 о/м меня посадили в камеру № 1, специально оборудованную под вербовку и провокации (это надо видеть!). Давили словесно с двух каналов. Один находился у решетки, второй — во мне. Общие слова: "Ты покойник" … и далее в том же духе, приводили якобы соседей (имитация голосов на "верхнем уровне". Это продолжалось до 9 утра. Потом была беседа, кто они такие (несколько голосов). Я им рассказал несколько эпизодов из жизни. Они пообещали найти мне работу. Потом я согласился с тем, что мне обещали??? и пошел домой. По пути повторял, что они мне говорили. Придя домой, до 1 часа ночи был "кошмар". Причем за дверью, якобы голоса соседей, типа: "Гена, убей Колю. Коля, убей Гену. Люба, убей Гену, мы простим тебе все долги" и т.д., почти 16 часов. Я, понятно, не знаю, зомбированы ли мои соседи. Но как я понял, соседу Коле они предложили перепрописаться и забрать его комнату.

В 24.00 — они развернули голографические фигуры женщины и мужчины на тахте и урода ребенка, сидящего под умывальником. Короче я ушел из дома в одних тапочках и трусах. Потом начались гонения по "внутреннему голосу". Короче, босиком в курточке и плавках я добег до 51 о/м. через 2 часа (4.30 утра) приехали санитары, с трудом оторвав меня от решетки посадили в машину (трезвого). Тут же прибежала врач (разбудили в 4.30 утра) и спрашивает: "Пьяный? Да, и еще полбутылки водки и притом все время : 100: убить Гену". Потом по "тете Сониному" звонку отвезли в одну больницу. Там я был 30 минут, пока они оформляли на меня бумаги, и потом к Вам.

Соматический статус. Питания удовлетворительного. Ссадины на коже левой стопы и правого коленного сустава. По органам без особенностей.

Анализы все в пределах нормы. Кровь на RW — ++ (два креста).

Неврологический статус. Зрачки равновелики. Фотореакции сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без отчетливой асимметрии. Глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики. Чувствительность не нарушена. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза, посттравматическая, дисциркуляторная.

Ведущий: Какие травмы у него были? — Он говорит, что травм никаких не было. Но жена говорит, что когда он был пьяным, последние годы, часто падал и ударялся головой, расшибался до крови, но сознания не терял. Никогда к врачам не обращался.

— Никаких характерных вегетативных симптомов не выявили? — Выраженного абстинентного синдрома не было.

Рентгенография в норме.

Энцефалограмма от 04.03.2003г. Умеренные изменения энцефалограммы с признаками эритации подкорковых височных структур, акцент слева. Дисфункция стволодиэнцефальных образований с тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности мозга.

Эхо-энцефалограмма. Смещения М-Эхо нет. Расширение желудочков мозга умеренное, боковых небольшое. Расширение субарахноидальных пространств умеренное, больше справа. Внутричерепная гипертензия умеренная. Снижена амплитуда пульсации эхо-сигналов.

Статус при поступлении. Ориентирован во времени правильно. Понимает, что находится в больнице. Крайне напряжен, тревожен, суетлив, многозначителен, подозрителен. Активно высказывает бредовые идеи преследования. Утверждает, что за ним следят какие-то спецслужбы, которые выше милиции, что "посадили" к нему в живот какой-то магнитофон. И по нему он слышит голоса угрожающего характера. Эти голоса говорят, что его должны убить, застрелить, похоронить, заставляют его выпрыгнуть с пятого этажа. При поступлении с путевкой была бумага, где он сам все описал. Речь сбивчивая, мышление непоследовательное. Охвачен своими переживаниями, ищет помощи. Об алкоголизации говорит крайне уклончиво. Критика к своему состоянию отсутствует. На вторые сутки в отделении на фоне дезинтоксикации и приема галоперидола внутримышечно 15 мг. в сутки стал спокойнее. Рассказал врачу, что лекарство, которое ему дали в больнице испортили магнитофон и связь со спецслужбой прекратилась. Просит врача дать рецепт этого препарата. Лечение принимает охотно. По-прежнему убежден, что его пытались завербовать какие-то службы, что они внедрили в него новейшее французское устройство для того, чтобы довести его до самоубийства и завладеть его комнатой. Уверен, что соседи по квартире также зомбированы. Считает, что устройство было внедрено в него примерно 23 января 2003 г., за месяц до этих событий. Возможно, что тогда он находился в состоянии опьянения и ничего не заметил. Спецслужбы за ним следили в течение этого месяца, изучали его привычки, манеры, наблюдали за ним круглосуточно. Но их план начал работать ровно через месяц 23 февраля. В дальнейшем в отделении был активным, общительным. Играл с другими больными в настольные игры: домино, шахматы. Охотно включался в трудовые процессы. Предлагал свою помощь в уборке отделения. Говорил, что здесь ему очень нравиться, не то, что в тюрьме. Настроение приподнятое, благодушен, эйфоричен, обращаясь к врачам, называет их девчонками. Как-то во время обхода сказал врачу: "У меня опять появились духи". Когда его пригласили в кабинет, сказал: "Никаких духов нет. Это я специально сказал, чтобы меня не выписывали подольше. Я боюсь возвращаться домой. Если вы меня будете выписывать, то просьба никому не сообщать о моей выписке, ни больным, ни в приемный покой. Я тихонечко уйду, сразу пойду в милицию, пусть менты меня "отмажут" от этих служб". Во время обходов он демонстративно громко говорил, что слышит голоса и при этом заговорчески подмигивал врачу. На десятые сутки пребывания самостоятельно пришел в кабинет врача, был взбудоражен и сообщил, что в отделение поступил больной, зомбированный по той же схеме, что и он. У этого больного тоже были голоса из живота. Он постоянно с этим больным общался, просил его: "Свяжи меня с ними". Спрашивал: "Почему они меня выбрали?", тот говорил: "Ну, ты первый испытуемый". Согласился прийти сюда на разбор. Сначала, правда сомневался, но потом согласился. Сказал: "Я приду, но только чтобы это не пошло дальше аудитории, иначе будут неприятности у всех". В отделении получал дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, витамины группы В, С, глюкозу, пирацитам и галоперидол 15 мг. в сутки внутримышечно, реланиум. В настоящее время он получает галоперидол в таблетках, азалептин на ночь — 50 мг., финлепсин.

Заключение психолога. Я смотрела больного дважды. Изменений практически никаких. Испытуемый ориентирован полно. В беседу вступает активно. Излагает свои бредовые переживания спонтанно, охвачен ими, напряжен. Высказывает жалобы на ухудшение памяти. Мотивация к исследованию неадекватная. Говорит: "Я сделаю, что Вы скажете, чтобы у Вас не было неприятностей". Результатами исследования не интересуется. Задания выполняет несколько небрежно, при указании на ошибки не огорчается. Некритичен к своему состоянию и результатам своей деятельности. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования нет. Со стороны внимания отмечается колебание концентрации. Показатель непосредственного запоминания резко снижен: 7, 6, 7, 6, 9 из 10, ретенция — 7. Опосредование снижает продуктивность мнестической деятельности: 4 из 10. Ассоциативный процесс протекает в нормальном темпе без выраженных трудностей опосредования. Образы адекватны по смыслу, по содержанию конкретны, банальны. Выраженная стереотипия изображений. Графика органическая. Сфера мышления характеризуется снижением уровня обобщений и значительным снижением критичности мыслительной деятельности. Категориальный способ решения мыслительных задач преобладает на простом уровне. При повышении сложности заданий повышается количество решений конкретного типа. Многие суждения окрашены резонерством. Отмечаются элементы фабулирования. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется искаженной мотивационной структурой (основные побудительные причины поведения больного относятся к сфере бредовых переживаний), эмоциональным снижением, наличием паранойяльной установки, высоким уровнем внутреннего напряжения. Проективная диагностика выявляет повышенное чувство собственного достоинства, потребность в сохранении высокого личностного реноме в глазах окружающих, ригидность установок в сочетании с непокладистостью, своеволием, повышением чувства независимости и стремлением быть неподвластным общепринятым нормам. Актуальное состояние характеризуется чувством разочарования, неудовлетворенности. Таким образом на первый план выступают грубая некритичность, искажение мотивационной структуры, паранойяльная установка у эмоционально сниженной личности с чертами асоциальности, а также нерезкое интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу. Пиктограмма органическая. Характерная органическая графика.

Ведущий: — Это сниженный органик, алкоголик? — По психологическому исследованию, да. Все объективные данные только за органику. — Интересно, что в пиктограммах нет алкогольной темы. Он ее диссимулирует? — Мне кажется, что для него сейчас это не важно. Хотя в классификации, очень характерной для алкоголизирующихся больных он собирает группу: бутылка — стакан. При вопросе: "Что это такое?" он корригируется и относит это к посуде.

Беседа с больным

— Здравствуйте! Проходите пожалуйста. Вы не стесняетесь аудитории? — Нет, абсолютно. Они мне не знакомы. Знакомых я бы стеснялся. — А почему, стеснялся бы? — Есть некоторые люди, которые хорошо себя чувствуют в больших городах, а в маленьких им неудобно, потому что там их все знают, а в большом городе они могут расслабиться. — Вы подробно излагали врачу о всех Ваших бедах. Представляли себе раньше, что такое вообще возможно? — Откровенно говоря, нет. Одно дело, когда словесный канал, вроде мобильного телефона. Тогда есть двусторонняя связь, а это связано с телепатией, т.е. дается не только звуковой сигнал, но плюс еще зрительный. Для меня это фантастика. — Для Вас это была полная неожиданность? — Да. — Вы испугались? — Да. Я думал, что это что-то типа шутки, что это временно. — А кто же тогда так шутит? — Специальное подразделение при МВД. Это была первая камера, камера № 1. Она оборудована. Из нее можно делать побег. — Это в милиции. А когда Вы еще были дома и появилось все это, Вы испугались? — Я испугался телефонного разговора. Я нашел у себя дома кусок проволоки и подумал, что это какая-то антенна. Звук раздавался неизвестно откуда. — Может быть он раздавался внутри головы? — Не знаю. — Ведь если Вы одеваете наушники и слушаете музыку, то не понятно откуда идет звук? — Это типа наушников, только одетых изнутри, звук исходит изнутри. — Наушников нет, а ощущение такое, что звук наполняет всю комнату? — Объемный звук. — Трудно определить источник этого звука? — Кажется, что он внутри сидит. — Почему Вы решили, что он внутри? — Я когда второй раз бегал, я снял с себя одежду, совсем голый бежал в час ночи. — По улице бежали совсем голый? — Я боялся, что это устройство может быть в одежде. — Вы говорили, что голоса шли из живота? — Это я условно так говорил. — Может быть Вы чувствовали так? — Чувствовал только внутренние уши. Живот тут не причем. — Голоса были разные? — Голоса они умеют подделывать разные, голоса соседей, например. — Почему подделывали, может это соседи говорили, может быть они были завербованы? — Может быть. — То есть Вы это допускаете? — Допускаю. Между голосами был разговор, кто из них меня убьет. — Но если надо было убить, то давно бы уже убили, зачем так долго сговариваться? — Мы договорились, что будем сотрудничать. — Каким образом Вы с ними договаривались? — Они говорят, я отвечаю. — Вы говорили так, как Вы со мной сейчас разговариваете, вслух? — Да. — И они Вам тут же отвечали? — Да. — И о чем Вы договорились? — Они сказали, что найдут мне работу, я буду зарабатывать деньги и им отстегивать. — На какую же работу Вас должны определить? — Это я не знаю. — Вы раздевались догола, бегали ночью по улице, и все равно они комментировали Ваши действия? — Они говорили: "Второй, третий, выезжайте, он побежал". При том у меня слух стал лучше раза в три. Например, соседи — муж с женой за двадцать метров за стеклом разговаривают, а я слышу их речь. — А могли они, например, двигать Вашими руками и ногами? — Виртуально, да. — А могли они действовать на Ваши внутренние органы? — Нет. — А по улице голым от страха бежали? — Я просто спортсмен. — Бежали в таком виде в отделение милиции? — Меня там все знают, я там обслуживаю компьютеры. Когда я добежал туда, я оделся. — Совсем голый? — Если считать, что плавки и легкая курточка — это голый, то да. — Они удивились? — Нет, они меня знают. Я им сказал: "Приедут спецслужбы, не отдавайте меня, оставьте до начальника следственного управления". Я понял как они убивают людей. — Как? — Через час приехала машина. Они их убивают и везут в морг. Не в общий морг, а там есть морг при воинской части. — А как они убивают? — Выстрелом в спину. — Два дня все это продолжалось, было задействовано много народу. Что же они одного человека не могли убить? — В больницу потом поступил второй больной с таким же диагнозом как у меня. Я его спрашиваю: "Кто тебя ведет?", он говорит: "Мужчина", а меня вели две женщины. Я спросил, знают ли они обо мне, он сказал: "Ты им больше не нужен, ты был первым подопытным экспонатом". — Вы допускаете возможность, что это все-таки что-то с головой? — Абсолютно нет. Я от них бегал по отделению милиции с четырех часов дня, причем в трезвом виде. — А этот человек, у которого голоса, как у Вас, он больной или здоровый? — Здоровый. — Зачем же тогда его привезли в психиатрическую больницу? — Из-за этого внутреннего голоса. — Значит, голоса у него — болезнь? — У него такие же голоса как и у меня. — Но это болезнь? — Его зомбировали. — Но он здоровый человек, которого зомбировали спецслужбы или психически больной? — Это просто здоровый человек зомбированный. — А с какой целью зомбировали? Почему выбрали именно Вас? — Не знаю. На меня один сосед зуб имеет. — И для этого надо было задействовать спецслужбы, проникать к Вам в комнату? — Я бы мог Вам показать, если Вы поедете, у меня в комнате шесть виртуальных экранов! — Что такое виртуальный экран? — Например, вы смотрите на соседний дом, там окно, и в этом окне вы будете видеть что-то непотребное, а на самом деле, там ничего такого нет. — Там плоскостное изображение или объемное? — Если смотреть прямо, то ничего не видно, а видно, только если скосить глаза в сторону. — Этот экран может быть где угодно? — Да. — Зачем нужен этот экран? — Чтобы наблюдать за тобой со всех сторон. — Но ведь это Вы смотрите на экран, а не с экрана за Вами наблюдают? — Экран наблюдает. — Вы никак не допускаете мысль, что это все психическое заболевание? — Это исключено. — Вы ведь довольно успешно продвигались по жизни, прекрасно учились, работали, а потом Ваша жизнь как-то вдруг развалилась. — В 1998 году мне жена начала делать пакости. Я тогда работал на десяти фирмах и неплохо зарабатывал. — А что Вы там делали? — Работал с компьютерными программами. — Это были договорные работы? — Да. — Вас устраивала такая работа? — Хватало и мне, и детям, и жена не работала. — Вы по характеру человек решительный, активный, правдолюбивый? — Правдолюбивый — да, а вообще я очень "тормозной", т.е. я никогда не делаю оценку чего-то сразу, я сначала долго думаю. — Вы аккуратный человек? — Очень аккуратный. — Вас раздражает, если нарушается порядок, который Вы установили? — Да. — Вас вообще трудно вывести из себя? — Трудно. — Какие у Вас раньше были отношения в коллективе? — Совершенно разные. В основном строились на трудовых отношениях. Дело в первую очередь. — Отношения были ровные или нет? — С нормальными людьми ровные. — В 80-х гг. Вы работали на Жиркомбинате и даже занимали руководящую должность. Сколько людей было у Вас в подчинении? — Человек десять. — Если один из Ваших сотрудников приходил нетрезвым на работу, Вы его могли выгнать? — Нет. Если приборы работают, то все нормально, у меня к нему никаких претензий. — В то время Вы стали выпивать и дошли до больших доз? — Эта доза у меня всегда была -400-450 г. — два стакана водки. — Вы считаете это мало? — Я считал, что это максимально для меня. — Все-таки пьянство много напортило в Вашей жизни? — Я бы не сказал. Иметь трезвую голову и программировать в пятьдесят лет не каждый может. Самый высокий уровень смертности в США у программистов, адвокатов, юристов, врачей, потому что очень нервная работа. Если ты не будешь расслабляться, любым способом, то "крыша быстро съедет". — И Вы таким способом расслаблялись. Вы выпивали большие дозы и по несколько дней подряд? — Нет. Я выпью, немного отойду и опять работаю. — Отходить сколько надо? — День-полтора, если перебрал. Я пьяным никогда не сажусь за компьютер. — Вы были агрессивны в опьянении? — Нет, никогда. — А чего же в милицию тогда столько раз забирали? — Двадцать шесть раз. Был такой период с 1998 по 2000 гг. — Значит что-то произошло серьезное. Двадцать шесть раз забирали в милицию нормального, трезвого человека, который работает на компьютере? — Мало того, еще десять уголовных дел. — С какой стати? — Жена получила наследство. Квартира двухкомнатная, гараж, машина. Она просто решила меня отселить — "Иди, живи где угодно, потому что это все мое". — А с детьми у Вас хорошие отношения? — Хорошие. — Вы с ними встречаетесь? — У меня сейчас нет денег. Если бы были деньги, я бы пришел к ним. — Значит, во всем виновата жена, в том, что Вас забирала милиция. Вы два раза сидели в тюрьме? — После 2000 года все прекратилось. Она купила мне комнату в коммуналке, чтобы меня отселить. — Вы с удовольствием отселились? — По большому счету, нет, но только ради детей. — Значит Вы не признаете, что много пили? — Нет. Вы где-нибудь видели, чтобы хороший программист много пил? Хороший программист пьет только в меру. — Какие вопросы у врачей?

— Когда Вы говорили об этих голосах, то несколько раз на живот показывали. Все-таки, откуда они исходили? — Голоса были из головы. Просто звук объемный, как будто идет из центра.

— Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали для этого эксперимента? — Они начали следить за мной 23 января. Они меня все время подводили к мысли: убить Колю. Коля — сосед, он живет один. Его можно убить, переписать бумаги, и это будет их комната. Комната стоит четырнадцать тысяч баксов. Со мной сложнее. Моя комната стоит двенадцать тысяч баксов. Но я владею ей напополам с сыном. Тогда им надо двоих убивать. — Сейчас Вы как-то выпутались из этой ситуации? — Нет. Я выйду отсюда и буду заниматься этими делами. — Но неизвестно, чем это закончиться. — Известно, меня "пришьют" однозначно. — Вы так спокойно об этом говорите? — Я отсидел в двух московских изоляторах, у меня чувство страха уже исчезает. — Вы хотите узнать своих преследователей? — Придется. Мне надо найти способ как "отмазаться", потому что я не хочу выходить зомбированным. — Но Вам это интересно. Это все-таки что-то небывалое? — Не для моей колокольни, будем говорить так. Мне лишь бы "отмазаться". — А когда они стали к Вам подступать? — 23 февраля в 4 часа ночи.

— Вы во сне когда-нибудь разговаривали? — Разговаривал иногда.

— Эти голоса Вас алкоголиком обзывали? — Нет, они меня даже хвалили.

— Какие Ваши дальнейшие планы? Хотите здесь полежать или уже домой пора? — Я чуть-чуть отлежусь, может быть у них свои проблемы появятся. — Вы в психиатрической больнице находитесь. От чего Вы собственно здесь лечитесь? — Я ни от чего не лечусь. — Таблетки помогают Вам? — У меня это исчезло с первого укола.

Как Вы переносите жару и духоту? — Плохо. — Голова кружится? — Нет, просто угнетенное состояние.

— У Вас в характере есть черты злопамятства, мстительности? — У меня нет абсолютно. Это простая психология. Например ты идешь по улице, навстречу идет человек, он тебя взял и стукнул. Что ты сделаешь? Я, например, в такой ситуации пройду дальше. Потому что, если он не получил отпора один раз, два раза, то третий раз он уже на такие "вилы" наткнется и без вашего участия. Но вы ему помогли в этом, потому что не ответили. — И Вы будете рады? — Естественно.

— Какие у Вас перспективы, о чем Вы мечтаете? — Я последние пять лет мечтаю найти работу.

— Вы считаете себя счастливым человеком? — Да. Каждый человек с точки зрения политэкономии представляет из себя два "Я" — потребительную стоимость и стоимость. Если у тебя потребительная стоимость хорошая, то это уже счастье.

Ведущий: Мы Вас еще какое-то время понаблюдаем. Но я не очень поддерживаю Ваше мнение о том, что Вы являетесь объектом какого-то преследования, изучения, зомбирования. Мне кажется, что когда Вы еще раз подумаете обо всем, то поймете, что дело в Вас, в Вашем состоянии.

Обсуждение

Врач-докладчик. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось как галлюцинаторный бред с тревогой, страхом, растерянностью, двигательным возбуждением, слуховыми и зрительными истинными галлюцинациями. По мере усложнения содержания слуховых обманов восприятия появился чувственный бред с сенестопатиями. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию с истинными слуховыми галлюцинациями. На фоне лечения галлюцинаторные расстройства редуцировались, уменьшилась аффективная напряженность и бред трансформировался в резидуальный. В то же время обращают на себя внимание снижение памяти, интеллекта, благодушный фон настроения, открытость в плане своих переживаний, держится без чувства дистанции. При каждой последующей беседе его переживания обрастают все новыми подробностями. Вязок, обстоятелен, отсутствует критика к своему состоянию, социально дезадаптирован. В преморбиде был активен, общителен, экстравертирован. Начало алкогольной зависимости определить трудно. По косвенным данным, скорее всего было раннее начало. Сначала злоупотребление алкоголем носило эпизодический характер по типу бытового пьянства, однако в последующем наблюдались все признаки алкогольной зависимости, включая изменение толерантности, нарушение контроля за приемом алкоголя, изменение характера по алкогольному типу, снижение памяти и интеллекта. К моменту развода с женой пьянство приобрело уже болезненный характер, что послужило причиной распада семьи, социальной дезадаптации и судимости. Об этом также свидетельствуют и неврологическая симптоматика, изменение электроэнцефалограммы, эхо-энцефалограммы, а также данные психологического обследования. Таким образом данный случай можно расценить как алкогольный галлюциноз у больного с 2-й — 3-й стадией зависимости, резидуальный бред на фоне энцефалопатии сложного генеза: алкогольная интоксикация, повторные черепно-мозговые травмы и сосудистая недостаточность. Можно подискутировать о сосудистом сифилисе мозга. Необходимо также исключить шизофрению.

Вопросы к лечащему врачу: — Были ли выявлены специфические для сифилиса неврологические изменения, есть ли синдром Аргайлла Робертсона? — Нет. — Невропатолог знал, что у него два креста? — Знал. — Скажите пожалуйста, почему третья стадия алкоголизма, у него же все внутренние органы в норме? — Учитывая энцефалопатию, это вторая стадия. Нам очень сложно было ставить диагноз, потому что отсутствуют достоверные данные анамнеза в отношении алкоголизации.

— Как звучит диагноз? — Алгогольный галлюциноз, резидуальный бред на фоне хронического алкоголизма, органического заболевания ЦНС сложного генеза (алкогольный, сосудистый, травматический. Сифилис мозга под вопросом).

Д.А.Пуляткин Мне очень трудно сделать свое выступление доказательным. Мой взгляд на этого больного эволюционировал вначале от алкоголизма, органики к варианту шизофрении. И в конце концов, я думаю, что ему неплохо было бы дать группу. У больного имеются тонкие нарушения мышления по эндогенному типу. На некоторые вопросы он отвечал совсем не в той плоскости, в которой они были поставлены. Больной часто не понимал иронической позиции задающих вопросы по отношению к его высказываниям. Сами высказывания больного были зачастую сложнее, чем при органическом снижении. Наконец, общее отношение к болезни. Больной пребывает в стационаре, принимает лекарства в больших дозах. При этом убежден, что это никак не решает его проблему, и в то же время не пытается отсюда выйти. Такое совершенно равнодушное отношение: "Ну лечат, и лечат от чего-то, а от чего не знаю". Алкоголики обычно настаивают на продолжении того образа жизни, к которому они привыкли. Он к этому не склонен, не видно, чтобы он рвался из отделения для возобновления пьянства. Если объяснить это влиянием галоперидола, тогда должны бы быть явления медикаментозной загруженности, которых мы не видим. Все это в целом производит впечатление разлаженности, шизофренической "милоты". Жизнь у него совершенно нескладная. При наличии определенных умственных способностей, полный сумбур, невозможность организовать свою жизнь. Это наводит на мысль об эндогенном процессе.

А.А.Анохина Я хочу присоединиться к коллеге. Когда мы проводим патопсихологическое обследование, основной целью мы ставим отграничить норму от патологии. Существуют основные критерии, которые позволяют нам это сделать: неадекватность-адекватность, критичность-некритичность и непродуктивность деятельности больного. Критичность как критерий во всех трех аспектах, которые мы рассматриваем здесь, грубо нарушена. Это некритичность к своим действиям, высказываниям, суждениям; некритичность к себе и оценке своей личности, болезненным переживаниям. Когда зачитывали анамнез, мне показалось, что здесь присутствует амбивалентность мышления. С одной стороны он очень четко находит свою нишу, а с другой стороны такая прямота, некритичность по отношению к какой бы-то ни было ситуации. На протяжении всей жизни пациент винит в своих неудачах профессионального и семейного толка всех других кроме себя. Некоторая амбивалентность суждений тоже настораживает в плане эндогенной патологии.

В.П.Липинский Мы живем в эпоху, когда нейролептики стали действенным средством от многих болезней. Сейчас он получает 30 мг. галоперидола и мы видим человека, который улыбается и довольно легко переносит эти большие дозы. Когда ему отменят лекарство, он будет возбужден. Если бы мы жили в конце девятнадцатого века, а не в двадцать первом, то мы бы думали сейчас в первую очередь о сифилисе. Потому что все симптомы, которые характерны для прогрессивного паралича здесь имеют место.

Е.Ю.Соколов По поводу шизофрении с предыдущими выступающими можно поспорить. О шизоидности характера, которая появилась в процессе развития его заболевания, можно говорить, а для эндогенного процесса оснований мало. Здесь зачитывалось его самоописание психоза, и я не усмотрел непоследовательности или разорванности мышления. Больше преобладает обстоятельность, подробное изложение, детализация, что нехарактерно для шизофрении, а характерно больше для органика. Преморбид говорит о гипертимной личности, стеничной. Имеются психопатоподобные и истероподобные включения. Были черепно-мозговые травмы. Как он сам говорит, у него присутствует сноговорение. С тридцати лет в процессе алкоголизации по мнению жены усиливаются психопатоподобные явления с раздражительностью, эксплозивностью, брутальностью. На сегодняшний день его хабитус не соответствует алкогольной личности, хотя мышление у него изменено и по алкогольному типу. На мой взгляд, мы имеем больного с органическим поражением головного мозга сложного генеза (это черепно-мозговые травмы, алкоголизм) у психопатоподобной личности, а также резидуальный бред преследования.

А.В.Павличенко Статус сложный. Я бы его оценил как ограниченно параноидный. Почему ограниченно? Держится довольно уверенно, с некоторой переоценкой, часто уместно шутит, не астенизируется. При ответах довольно конкретен, обстоятелен. Об обстоятельности. Как это рассматривать: как черту органического заболевания или как черту параноидного заболевания в широком смысле, как это бывает при параноидной шизофрении, при паранойяльном варианте? Мне кажется, его обстоятельность говорит о бредовой настроенности. Почему все-таки статус параноидный, а не резидуально-параноидный? Если бы это был резидуально-параноидный статус, то больной говорил бы: "Да, за мной следили, сейчас нет". А он говорит, что будут следить, когда он вернется домой. Сейчас элементы параноидности имеют место и в отделении. Как только он увидел больного с такими же бредовыми переживаниями, как у него, то решил, что он также зомбирован. Конечно, отсутствие критики говорит о том, что бред не резидуальный, он как бы действующий. Никто не говорил о структуре психоза. Есть элементы и органические и шизофренические. Начинается с каких-то психосенсорных расстройств, элементов иллюзорно-галлюцинаторных расстройств на обрыве запоя. Что сразу заметно? Во-первых псевдогаллюцинации, которые больной четко описывает, имел место синдром Кандинского-Клерамбо. Что было? Психический автоматизм, комментирующий характер галлюцинаций. Сенсорных автоматизмов не было. За органический характер, органическую патопластику говорит конкретность: воздействуют и зомбируют для того, чтобы забрать его комнату. Такая конкретность бывает при алкогольном психозе. Некоторые считают, что если психоз не обрывается после длительного сна, остается действующим, то это говорит в пользу смешанной алкогольно-шизофренической природы. Что еще характерно для шизофренических симптомов, так это бред толкования, который является симптомом первого ранга по Курту Шнайдеру. Когда он видит, что за двадцать метров стоят соседи и о чем-то разговаривают, то он относит к себе то, о чем они говорят. Это может быть элемент вербальных иллюзий, но мне это больше представляется как бред толкования. Наша диагностика шизофрении должна быть построена на фактах. По ДСМ-4 бред толкования, комментирующий характер галлюциноза, есть симптомы первого ранга. Трудно сказать, что это чисто гипертимная личность. И гипертимные, и истероидные, и черты психической ригидности были, когда он давал декомпенсацию в годы армейской службы. Эмоционально-волевая сфера больше импонирует как шизофреническая. Что еще в статусе? Он фактически не испытывает (это подчеркивает психолог и лечащий врач) никаких теплых чувств к детям. Отчетливо видна социальная дезадаптация — в течение 4-5 лет нигде не работает. О его компьютерных способностях мы можем судить только с его слов. Трудно предположить, чтобы хороший программист в наше время не мог найти работу. Это говорит о его социальной разлаженности. Негативные расстройства начались до дебюта этого психоза. Имеет место и вторая стадия алкоголизма. Таким образом психоз скорее эндогенный. Эмоционально-волевой дефект также говорит в пользу шизофренического процесса. Диагноз: "Параноидная шизофрения на фоне органического заболевания ЦНС сложного генеза". Имеют место и токсикационные и травматические факторы. За счет широкой органической патопластики и психоз такой сложный. Возможно ему нужна инвалидность.

В.Ф.Мусиенко Мне кажется, что это случай резидуального бреда. Времени после психоза прошло немного. Скорее всего через неделю или две он станет критичным. Сейчас с учетом того, что психоз острый нужно продолжить лечение ноотропами, витаминами и всеми средствами, укрепляющими нервную систему. В отношении тонких изменений личности при шизофрении. Часто, упоминая слово амбивалентность, имеют в виду расщепленность. При этом врачи не учитывают следующее. Любое психическое расстройство — это дисгармония нормальной психики, расщепленность нормальной психики. Когда говорят о расщепленности при шизофрении, забывают, что имеют в виду специфическую шизофреническую расщепленность, а не просто расщепленность, психическую дисгармонию. В данном случае специфической амбивалентности я не увидел. У него преобладают алкогольные изменения личности. Он еще и органик, но на первом месте алкоголизм.

М.Е.Бурно Врач-докладчик, психолог, сегодняшняя дискуссия ясно рассказали, показали нам, что больной необычный. Во всяком случае, не так часто встречаются такие пациенты. Не думаю, что это тот бред, который пройдет вскоре, не думаю, что это резидуальный бред. Я у него несколько раз спрашивал, и он достаточно ясно отвечал, что хочет исследовать своих преследователей. Получается, что, с одной стороны, он не похож на типичного параноидного, по-шизофренически поблекшего личностно шизофреника, а, с другой, не похож на алкоголика, потому что нет алкогольных изменений личности, алкогольной огрубленности, нивелировки-пожухлости. Нет алкогольного и в психотке. Это — бредовая система довольно сложной проработки. И в таком проработанном виде она выступает сейчас перед нами. Это не тот бред, который проходит, блекнет, как-то распадается, расплывается. Больной не похож и на органика. Мы не видим органического психосиндрома: нет истощаемости, инертности, нет эмоциональной органической слабости, нет серьезных мнестических расстройств. Что же это такое? Прежде всего, хочется высветить центральное несомненное яркое расстройство, оставив в стороне все несущественное. Это центральное синдромологическое расстройство есть довольно отчетливый парафренный синдром. Что такое парафренный синдром? Конечно, это бред преследования. Но бред преследования фантастического характера. Наш пациент не отличается сложной, глубокой, тонкой личностной почвой, сложной духовностью. Он простоват. Можно даже говорить о его органической преморбидной грубоватости. Видимо, это, почва, и упрощает несколько все же содержательный парафренный синдром. Тут все по бредовому логично. Бредовая логика работает достаточно точно: он не душевнобольной, он зомбированный. Прежде всего, парафренный синдром характеризуется бредом преследования фантастического характера. Во-вторых парафренный больной, это всегда увлеченный исследователь своих преследователей. И он достаточно ясно об этом говорил. Ему интересно, он торжественно увлечен этим изучением своих преследователей. Говорит, что это французский эксперимент и он первый проходит этот эксперимент. Вот оно чувство избранности, величия. В глазах светится чувство торжественности происходящего. Он справится со своим исследованием преследователей. В этом парафренном синдроме может "работать" синдром Кандинского-Клерамбо и в своем полном виде, и в виде элементов, которые здесь и усматривались. Когда же у него появился этот парафренный синдром? Парафренный синдром обнаружился, когда больному было уже около пятидесяти лет. И это, конечно, тоже обусловливает известную личностную сохранность вокруг этого парафренного синдрома. Школа Снежневского здесь поставила бы параноидную шизофрению. Но Эмиль Крепелин в таких случаях ставил диагноз "парафрения", отличая этих больных от тех тяжелых шизофреников, которым он ставил диагноз Dementia praecox. Потому что они отличаются от типичных параноидных шизофреников своей душевностью, личностной сохранностью вокруг парафренного синдрома. Они научаются со временем хорошо притворяться здоровыми, диссимулировать. Они живут одновременно в двух планах: в плане парафренно-бредовом и в плане здоровом. Смотря с кем они имеют дело. И психологи отметили, что тут нет острой психотической картины, типичных шизофренических расстройств. Эта сравнительная сохранность, душевность, мягкость, эта как бы синтонность в общении, видимо, позволяла Крепелину полагать, что это особая болезнь — парафрения. Современная клиническая классическая психиатрия эти случаи относит к шизофрении. Потому что шизофренические расстройства, пусть в мягком, тонком виде, все-таки есть. Есть и характерный шизофренический преморбид. Что это за преморбид? Психопат — не психопат, мягкий шизофреник — не шизофреник, а все-таки в нем соединяется что-то несоединимое: чуткое, напряженное правдолюбие и благодушное отношение к тому, что посадили за это в тюрьму. Подобные преморбидные особенности, странности дают основание предполагать психиатрам (даже еще до развернувшегося психоза), что это, может быть, не психопат, не шизофреник, а кандидат в шизофреники. Во всяком случае, — думает психиатр, — если у него вспыхнет острая психотика, то не удивлюсь. Ведь вон какие странности жили в преморбиде. МКБ-10 предлагает в таких случаях диагноз "хронического бредового расстройства" (F 22).

Теперь о лечении. Думаю, что этот больной имеет прямое отношение к психотерапии. У меня есть небольшой опыт психотерапевтической работы с такими пациентами. Психотропные препараты тут мало действуют. Он таким и останется. Выйдет и будет изучать своих преследователей. В чем состоит психотерапевтическая работа? Александр Юрьевич попробовал его разубедить в бреде. Я бы не стал этого делать. Потому, что когда такого больного начинаешь разубеждать в его бреде, он перестает вам доверять как врачу. Необходимо соглашаться с тем, что он говорит, зная заранее, что этого не переломаешь. И таким образом стать его психотерапевтическим другом, войти в его психотическую парафренную драму. Когда он уже начинает тебе доверять, тогда возникает возможность управлять, руководить его, может быть, даже антисоциальными поступками. Его возбуждение можно приглушать психотропными препаратами, объясняя это ему в плане его бреда: "Если Вы будете принимать лекарства, то будете более устойчивы к воздействиям этих экспериментаторов преследователей". Это такое психотерапевтическое врачебно-дружеское ведение по жизни.

А.Ю.Магалиф Я предлагаю рассматривать статус больного, ориентируясь не столько на некие тонкости, сколько на то, что лежит на поверхности. Какой статус в целом? Конечно, бредовой. Это текущий бред. Назвать его полностью резидуальным нельзя. Резидуальный бред — это бред, остающийся и не развивающийся после завершения острого психоза, в частности делирия. При инкапсулированном бреде он бы говорил: "Да, что-то было тогда, сейчас оставили в покое, и меня это совершенно не волнует". В данном же случае у него текущий бред. Он абсолютно убежден, что его преследовали, повторяет слово в слово все то, что говорил. Однако, новых фабул не выдвигает, т.е. нет активного дальнейшего формирования бреда. Он собирается после выписки идти и обследовать помещение в милиции, где его держали. Он боится выписываться, поэтому слегка симулирует. Громко говорит, что у него голоса и подмигивает при этом врачу. Это же бредовое поведение. По содержанию бред персекуторный, по структуре — вторичный, галлюцинаторный. Все содержание бреда происходит из слуховых и зрительных галлюцинаций. Почему это не бред толкования? Потому что интерпретативный или бред толкования — первичный бред, он не основывается на предшествующих обманах восприятия. Вернемся к острому периоду несколько позже. Сейчас еще немного о статусе. Больной держится свободно, полностью доступен, нет и намека на диссимуляцию. Благодушен. В отделении активен, со всеми приветлив, с врачами запанибрата, называет их "девчонками". Дружит с больным у которого галлюцинации исходят из живота, индуцируется им, поэтому тоже показывает себе на живот, когда мы спрашивали о его галлюцинациях. Однако категорически отвергает то, что и у него голоса шли из живота. Настаивает на том, что в голове были как бы встроенные наушники. Обстоятелен, иногда витиевато высказывает свои суждения, что, по-видимому, наводит на мысль о резонерстве. Но ведь и сниженные органики иногда витиевато рассуждают, не имея возможности четко сформулировать ответ. Оба патопсихологических исследования выявили по сути психоорганический синдром. Кстати, нужно заметить, что больной дважды обследовался в период активного бреда, что не могло не повлиять на результаты тестирования. К сожалению мало данных о сифилисе. Нет исследования ликвора, нет данных по глазному дну. Можно только гадать, какова роль сифилитической составляющей в структуре его психоза. Что "алкогольного" в его статусе? Во-первых полная некритичность к своему алкоголизму, хотя данные анамнеза подтверждают наличие такового. Кроме того есть интересная деталь: алкоголики, в отличие от больных шизофренией, в период психоза категорически отрицают роль алкоголизма. Больные шизофренией, наоборот, преувеличивают роль злоупотребления алкоголем в качестве причины психоза. Наш больной подчеркивает, что в то время не пил.

Теперь о самом психозе. В анамнезе четко говорится, что психоз начался после обрыва запоя. Больной точно назвал дату: 23 февраля в 4 часа ночи. С самого начала присутствовали массивные слуховые и зрительные галлюцинации, иллюзии. Характерно: он испугался. Сначала решил, что это глупая шутка, а потом заподозрил спецслужбы. Все содержание галлюцинаций было устрашающим: стреляли ртутью, сговаривались убить, устраивали следящий за ним "виртуальный экран", мебель меняла форму и пр. Я подробно расспрашивал его о воздействии. Никаких признаков психических автоматизмов я не увидел. Интракорпоральная или экстракорпоральная локализация галлюцинаций не всегда является главным признаком их разделения на истинные и псевдогаллюцинации. Главное — детали. Есть ли элементы сделанности, вычурности ощущений, фантастичности. Он сказал: "Как будто наушники вставлены внутри", однако "звуки наполняли всю комнату". Ни моторного, ни идеаторного воздействия больной не испытывал. Сенсорные галлюцинации часто встречаются при острых экзогенных психозах: например, "пишут лазером на коже". Содержание острого галлюцинаторного бреда с моей точки зрения, лишено фантастичности. Все обыденно просто: хотят убить его и соседа, чтобы завладеть их комнатами. Некоторые соседи тоже вовлечены в заговор. Никакого интерпретативного или бреда воображения (чувственного) не было. Характерный ответ больного с острым галлюцинаторным параноидом: "У меня обострился слух и я стал слышать все, что говорят за стеной". Больные с алкогольным галлюцинозом "прекрасно слышат", как за дверью или на улице преследователи тихо сговариваются его убить, бряцают ключами и оружием. Он тоже видел и слышал за дверью или за окном соседей, которые сговаривались. Идеи вживления в него каких-то передающих аппаратов или подслушивающих устройств весьма часто встречаются при острых экзогенно-органических психозах. Таким образом, вся клиническая картина острого состояния соответствует алкогольному психозу. С чем можно его дифференцировать? В первую очередь с греторовской шизофренией. В 3-м номере нашего журнала за прошлый год в разделе "Клинические разборы" есть интересные сведения о шизофрении Гретера и приведен случай из практики. В отличие от нашего больного там есть и преморбид с нелепым поведением в опьянении, и затяжной галлюциноз, и наличие психических автоматизмов, и литический выход из психоза с признаками дефекта. Объединяет эти случаи отсутствие критики к психотическому состоянию. Недавно на одном из наших семинаров мы рассматривали похожий случай. Там тоже развернулась дискуссия: алкогольный психоз или онейроид, алкоголизм или дебют шизофрении у больной алкоголизмом. Клиника психоза была гораздо богаче, фантастичнее: картины ада, ее дети в аду. У этого больного все примитивно. По мнению профессора А.Г.Гофмана в трудных случаях дифференциальным критерием являются признаки специфических дефицитарных расстройств после завершения острого состояния, например, замкнутости, отгороженности, эмоциональной неадекватности. У нашего больного этого нет, наоборот, есть синтонность и благодушие. А.Г.Гофман считает также, что продолжительное отсутствие критики встречается при психозах алкогольной этиологии. Она во многом зависит от структуры личности больного, его способности в принципе критически оценивать себя в различных ситуациях. Я уверен в том, что если бы у больного вскоре после исчезновения галлюцинаций появилась бы критика, сегодняшней дискуссии не было бы. Все бы сразу согласились с алкогольной этиологией психоза.

Теперь о том, что предшествовало психозу. С детства способный, упорный, любящий порядок, справедливость, "правдолюб". Программист не только по специальности, но и в жизни. Все у него было расписано: как учиться, когда жениться, сколько времени и средств тратить на женщин. Чтобы не жениться на своей будущей жене, даже специально ссорился с ней. В то же время по мнению жены был "спокойным, скромным, интеллигентным". Трудно сказать, когда у больного появилась "органическая почва", которую мы сейчас регистрируем: плохая переносимость жары, духоты, расширение желудочков мозга, т.е. гипертензионные стигмы. Возможно это остатки детской минимальной мозговой дисфункции, возможно — результат пьянства. По-видимому эпилептоидность и "органика" со временем усугубились и проявлялись особенно в измененных формах опьянения с агрессией, брутальностью, асоциальными действиями.

Развитие алкоголизма у больного достаточно банально. Свободный доступ к большому количеству спирта, почти ежедневное пьянство. Быстро выросла хроническая толерантность до 300 гр. этанолового эквивалента в день (750 гр. водки). За агрессивное поведение много раз задерживался милицией и дважды за это был судим. Огрубел, социально деградировал. Здесь он хорошо продемонстрировал фрагмент лагерной "психологии" и жаргона, когда рассказывал о том, как бы он коварно поступил с человеком, который бы его обидел.

У нас прозвучала дискуссия о том 2-я или 3-я стадия алкоголизма у больного. Хочу напомнить, что критерии 3-й стадии, основывающиеся на социальной деградации или специфической органной патологии, оказались не точными. И социальная деградация, и полиневриты, и гепатит могут встречаться при 2-й стадии. Наиболее патогноманичным признаком 3-й стадии оказалось стойкое падение толерантности к алкоголю. У нашего больного этого вроде бы не наблюдается.

По поводу его эмоциональной холодности к детям я скажу, что таковая весьма часто встречается у деградированных алкоголиков. Безразличие к судьбе жены и детей. Весьма характерный ответ: "Нет денег, если бы были деньги, я бы к ним пошел".

Таким образом я ставлю простой диагноз: "Острый алкогольный психоз у больного 2-й стадией алкоголизма на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС и сифилиса".

В своем разборе Марк Евгеньевич высказал интересную и оригинальную мысль о том, что у больного парафрения. Это лишний раз напоминает нам о том, что помимо московской клинической школы были и есть другие. В данном случае профессор М.Е.Бурно говорит о парафрении как об отдельной нозологической форме. Я же, как ученик школы А.В.Снежневского, отношу парафренный синдром к шизофрении. Либо это бредовая парафрения как конечный этап параноидной шизофрении, либо это острая парафрения в рамках рекуррентной шизофрении, либо наиболее часто встречающаяся галлюцинаторная парафрения. С моей точки зрения ни один из этих вариантов нашему больному не подходит.

Рекомендуется продолжать терапию небольшими дозами галоперидола. Рецидивирования галлюцинаций без этого все равно не будет, но требуется поддержание индифферентного отношения к бреду. Критика к психозу постепенно появится. Желательно также исследовать ликвор на сифилис.

PS Через две недели больной, отказавшись от дообследования, настоял на выписке. Выписан без критики.

 

наверх >>>

 

Насильственные действия сексуального характера: законодательный опыт зарубежных стран

Ю.Н.Аргунова

В структуре преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности преступления с применением насилия составляют свыше 90 %. Больше половины из них приходится на изнасилование (ст. 131 УК РФ) и в среднем 40 % — на насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ).

В отличие от всех других[1] половых преступлений, число которых с 1997 г. заметно сократилось, количество зарегистрированных насильственных действий сексуального характера (НДСХ) возросло за 6-летний период действия нового УК на 27,4 % и в 2002 г. составило 5 704 преступления (для сравнения: количество зарегистрированных изнасилований за этот период снизилось на 12,8 % и составило 8 117 преступлений). Количество ежегодно совершаемых НДСХ стало, таким образом, сопоставимо с числом изнасилований.

Статья 132 УК РФ является частично новой в российском законодательстве. Она предусматривает ответственность за мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).

Отягчающими обстоятельствами являются неоднократность, групповой характер преступления, угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью, особая жестокость содеянного, заражение вензаболеванием, совершение деяния в отношении заведомо несовершеннолетнего (ч. 2 ст. 132 УК).

Особо отягчающими обстоятельствами признаются смерть потерпевшего (ей) или причинение ему (ей) тяжкого вреда здоровью по неосторожности, заражение его (ее) ВИЧ-инфекцией или иные тяжкие последствия, совершение деяния в отношении лица, заведомо не достигшего 14-летнего возраста (ч. 3 ст. 132).

По прежнему УК РСФСР (ст. 121) преследовалось лишь мужеложство, совершенное с применением физического насилия, угроз, или в отношении несовершеннолетнего, или с использованием зависимого положения либо беспомощного состояния потерпевшего. До внесения изменений в эту статью Законом РФ от 29 апреля 1993 г. ответственность предусматривалась также и за добровольное половое сношение мужчины с мужчиной. Ответственности за гомосексуальный контакт между лицами женского пола российское уголовное законодательство прежде не знало. Не выделялись и так называемые иные действия сексуального характера.

Под иными действиями сексуального характера применительно к ст. 132 УК понимаются разнообразные формы удовлетворения половой страсти между мужчиной и женщиной или между мужчинами, кроме естественного полового акта и мужеложства (например, анальный секс между мужчиной и женщиной, оральный секс между мужчиной и женщиной или между мужчинами), некоторые формы имитации полового акта[2], а также другие действия, затрагивающие половые органы мужчины и женщины или иные части тела и совершаемые с целью удовлетворения сексуальной потребности[3].

В силу своей повышенной опасности для общества указанные преступления расцениваются законодателем по степени тяжести так же как изнасилование.

Уголовная ответственность за совершение НДСХ предусмотрена законодательством большинства европейских государств. Анализ этих норм позволяет выделить некоторые их особенности, отличные от УК РФ и заслуживающие внимания в плане совершенствования российского законодательства.

В Уголовном кодексе Республики Болгария нормы об ответственности за насильственные гомосексуальные действия выделены в самостоятельную статью (ч. 1 ст. 157). Ответственность за иные насильственные действия сексуального характера (сюда не входят изнасилование и насильственные гомосексуальные действия) предусмотрена отдельно в ч. 2-5 ст. 149 и ст. 150. Такое разделение составов (в ст. 132 УК РФ указанные составы объединены), возможно, более предпочтительно.

В объективную сторону состава преступления по ст. 149 УК Болгарии в качестве способа совершения преступления входит не только использование беспомощного состояния лица, как это предусмотрено в ст. 132 УК РФ, но и приведение его в такое состояние, что представляется более правильным.

УК Болгарии в отличие от УК РФ в указанных нормах специально выделяет такие отягчающие обстоятельства как:

  • совершение преступления в отношении двух и более малолетних,
  • покушение малолетнего на самоубийство в результате совершенного в отношении него преступления.

Зависимое положение потерпевшего при гомосексуальных действиях в ст. 157 УК Болгарии указывается наравне с применением насилия. В УК РФ использование материальной или иной зависимости потерпевшего (ей) при гомосексуальных действиях указывается лишь в ст. 133 "Понуждение к действиям сексуального характера". В то же время, в ст. 121 ранее действовавшего УК РСФСР использование зависимого положения при мужеложстве указывалось в ряду с применением насилия. Таким образом, УК Болгарии в отличие от УК РФ использование зависимого положения потерпевшего считает более общественно опасным. Об этом свидетельствует как конструкция диспозиции, так и санкция ст. 157 УК Болгарии, предусматривающая за совершение этих действий от 1 года до 5 лет лишения свободы, в то время как ст. 133 УК РФ — всего лишь до 1 года лишения свободы.

Уголовный кодекс ФРГ не выделяет в отдельный параграф норму об ответственности за НДСХ, а объединяет ее с нормой об ответственности за изнасилование (§177).

Специальной нормы об ответственности за совершение гомосексуальных действий не предусматривается. Однако анализ конструкции §177[4] позволяет сделать вывод о том, что его диспозиция охватывает случаи насильственных гомосексуальных действий.

В этой норме оговаривается ответственность за совершение НДСХ не только между жертвой и преступником, но и между жертвой и третьим лицом. Таким образом, исполнителем (а не соучастником) преступления данного вида может выступать лицо, само и не вступавшее в сексуальный контакт с жертвой, хотя и применившее к ней насилие (или угрозу).

УК ФРГ различает совершение насильственных сексуальных действий преступником в отношении жертвы и действий жертвы в отношении преступника, совершенных вследствие применения к ней насилия. И хотя подобное уточнение не имеет принципиального значения для квалификации НДСХ по ст. 132 УК РФ, т.к. этой статьей охватываются и те и другие случаи сексуального насилия, тем не менее можно предположить, что тяжесть последствий от таких преступлений будет неодинаковой, что должно повлиять на меру наказания. Указанное уточнение в диспозиции §177, следовательно, заслуживает внимания.

Уголовный кодекс Австрии отделяет состав изнасилования (§ 201) от иного сексуального принуждения (§ 202).

В норме об ответственности за НДСХ специально не указывается возможность совершения насильственных гомосексуальных действий. Однако нет сомнений, что диспозиция данной нормы такие случаи охватывает.[5]

Параграф 203 определяет условия привлечения лица к уголовной ответственности за совершение указанных действий в отношении своего супруга или лица, с которым он состоит в незарегистрированном браке: если деяние не повлекло за собой указанных в абз. 2 § 202 последствий и не было совершено при указанных там обстоятельствах[6], преследование в уголовном порядке возможно только по жалобе потерпевшего.

Данная норма заслуживает внимания. Целесообразно в этой связи рассмотреть вопрос о внесении дополнения в ч. 3 ст. 20 УПК РФ, отнеся уголовные дела о преступлениях, предусмотренных ч. 1 ст. 132 УК РФ, к уголовным делам частно-публичного обвинения, возбуждаемым не иначе как по заявлению потерпевшего. Прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым такие дела не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных ст. 25 УК РФ. К делам частно-публичного обвинения относится, в частности, изнасилование без отягчающих обстоятельств (ч. 1 ст. 131 УК РФ).

По УК Австрии к лицу, совершившему НДСХ в отношении супруга или лица, с которым состоит в незарегистрированных брачных отношениях, может быть применено исключительное смягчение наказания на основании § 41[7]. Однако исключительное смягчение наказания может иметь место и при отсутствии указанных в § 41 предпосылок в случае, если потерпевшее лицо заявляет о том, что и в будущем оно хочет проживать с виновным лицом, и что с учетом личности виновного, а также интересов потерпевшего можно ожидать сохранения супружеских отношений.

Уголовный кодекс Швейцарии НДСХ выделяет в самостоятельный состав, и хотя понятия "гомосексуальные действия" не содержит, ответственность за их совершение с применением насилия, как следует из ст. 189 УК, не исключает. Кодекс предусматривает значительно более высокие санкции за совершение НДСХ, по сравнению с УК Австрии и УК ФРГ.

Как и УК Австрии, УК Швейцарии относит эти дела к делам частного обвинения, если лицо, совершившее сексуальное принуждение без отягчающих обстоятельств, является супругом жертвы и проживает с ним совместно (в отличие от УК Австрии для незарегистрированных брачных отношений особых правил не устанавливается).

УК Швейцарии устанавливает, однако, сроки давности (6 мес.) для подачи жалобы.

В Уголовном кодексе Испании раздел "Преступления против половой свободы" начинается со специальной главы "О сексуальной агрессии". В кодексах других стран такого выделения не производится. НДСХ в этой главе не отделяются от изнасилования в самостоятельный состав (отсутствие такого деления наблюдается и в УК ФРГ). Уголовные дела возбуждаются как по заявлению потерпевшего или его законного представителя, так и по инициативе прокуратуры.

Совершение преступления родителями, опекунами, учителями, другими лицами, обладающими определенными правами в отношении несовершеннолетнего, рассматривается как обстоятельство, увеличивающее срок наказания. По УК РФ такое обстоятельство ни квалифицирующим признаком, ни отягчающим наказание обстоятельством не признается, что, возможно, является упущением российского законодательства.

Уголовный кодекс Швеции включает в понятие "изнасилование" помимо полового сношения и иные схожие действия сексуального характера, что для российского законодательства вряд ли приемлемо.

Приведение в беспомощное состояние рассматривается как действие, эквивалентное насилию. Вступление в половое сношение уже с использованием указанного состояния потерпевшего УК Швеции считает значительно менее общественно опасным, предусматривая за него менее суровую ответственность в рамках другой статьи УК.

Российский УК использование беспомощного состояния потерпевшего приравнивает по своей тяжести к действиям сексуального характера с применением насилия. Правильность такой позиции серьезных сомнений не вызывает, однако в диспозиции ст. 132 УК РФ целесообразно было бы указать на совершение этих действий не только с использованием беспомощного состояния потерпевшего, но и с приведением его в такое состояние.

В отличие от ст. 131 и 132 УК РФ, ст. 1 главы 6 УК Швеции содержит привилегированный состав (хотя и не вполне конкретный), что представляет определенный интерес: "Если ввиду характера насилия или угрозы и обстоятельств в целом преступление рассматривается как менее тяжкое, то должен быть вынесен приговор к тюремному заключению на срок не более 4-х лет".

В отличие от других норм УК РФ (ст. 133, 134 и 135) в каждой из статей УК Швеции (ст. 2 — о сексуальном принуждении, ст. 3 и 4 — о сексуальной эксплуатации, ст. 7 — о сексуальном приставании, ст. 8 — о сводничестве) предусматривается тяжкая форма того или иного преступления с соответственно повышенной санкцией. Такое законодательное установление можно признать обоснованным.

Уголовный кодекс Дании предусматривает равную ответственность за изнасилование и за НДСХ. Конкретизация последних отсутствует. Это характерно и для ст. 132 УК РФ, не раскрывающей понятия "иные действия сексуального характера".

В § 225 УК Дании прямо указывается на распространение норм УК на гомосексуальные отношения.

Предусматривается основание для отмены наказания виновному в случае вступления им в брак с потерпевшим.

Большое профилактическое значение, как представляется, должна иметь норма УК Дании о вынесении судебных запретов на появление или проживание осужденного в определенных местах. На основании § 236 суду предоставлено право запретить лицу, осужденному за половое преступление, появляться в общественных парках или садах, на общинной земле, в окрестностях школ, рекреационных территориях, детских домах, психиатрических больницах и учреждениях для слабоумных или в определенных лесах или определенных купальных заведениях или приморских курортах.

Суд вправе также запретить осужденному проживание в его доме детей, не достигших возраста 18 лет, или без разрешения полиции находиться с людьми, проживающими вместе с детьми указанного возраста. Такой приказ не должен применяться в отношении детей, находящихся на иждивении осужденного.

По прошествии трех лет с момента отбытия наказания осужденный вправе поставить вопрос об отмене приказа, отданного судом. Если ходатайство не удовлетворяется, то новое ходатайство может быть подано осужденным в течение трех лет с момента оглашения судебного решения. При особых обстоятельствах министр юстиции может разрешить подачу ходатайства в суд до истечения указанного срока.

Любое нарушение приказа суда, принятого в соответствии с вышеуказанными пунктами, наказывается простым заключением под стражу или тюремным заключением на любой срок, не превышающий 4-х месяцев.

На характеристике преступлений, выражающихся в насильственных действиях сексуального характера, а также осужденных за них лиц мы остановимся в следующем номере журнала.

Примечания

[1] К другим преступлениям данной категории относятся понуждение к действиям сексуального характера, половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 14-летнего возраста, развратные действия.

[2] Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. — М.: Зерцало, 1998, с. 304.

[3] Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. — М.: ИНФРА М-Норма, 1996, с. 78.

[4] Согласно абз. 1 §177 кто: 1) используя насилие, 2) применяя угрозу реальной опасности для жизни и здоровья, или 3) используя беззащитное положение жертвы, принуждает другое лицо терпеть сексуальные действия этого лица или третьего лица в отношении себя или совершать такие действия в отношении исполнителя или третьего лица, наказывается лишением свободы на срок не менее 1 года.

[5] В соответствии с абз. 1 § 202, кто в иных случаях, не предусмотренных в §201 (изнасилование), принуждает лицо к совершению или допущению сексуального действия, применяя насилие или опасную угрозу, тот наказывается лишением свободы на срок до 3-х лет.

[6] В абз. 2 § 202 сформулированы квалифицирующие признаки. Если деяние повлекло за собой причинение тяжкого телесного повреждения или потерпевшее лицо совершением деяния на длительное время было поставлено в мучительное состояние или было особым образом унижено, то наказанием является лишение свободы на срок от 6 мес. до 5 лет. Если деяние повлекло за собой смерть потерпевшего, то срок лишения свободы составляет от 1 года до 10 лет.

[7] Эта норма по существу аналогична ст. 64 УК РФ и предусматривает назначение наказания ниже низшего предела.

 

наверх >>>

 

Критические замечания к законопроекту «Об изменениях и дополнениях к закону «О психиатрической помощи…»

Л.С.Левинсон

Через некоторое время Государственной Думе РФ предстоит рассмотреть в первом чтении проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», внесенного депутатом Николаем Герасименко («Народный депутат»), председателем Комитета по охране здоровья и спорту.

Закон, принятый более десяти лет назад, возможно, нуждается в некотором обновлении, хотя несколько архаичная на сегодняшний вкус юридическая техника не мешает правоприменению. Конечно, необходимо (и уже давно) – приведение закона в соответствие с Гражданским кодексом, поскольку действующая редакция определяет 15-летний возраст принятия самостоятельных решений о согласии на освидетельствование или госпитализацию либо отказ от них. В согласии с ГК возраст должен быть снижен до 14-ти лет, и в этой части проект, снижающий возраст согласия на психиатрическое вмешательство, можно только приветствовать.

Имеется в законопроекте и ряд других небесполезных дополнений. Так, в дополнение к установленным действующим законом правам лиц, страдающих психическими расстройствами, прописывается правовая гарантия доступа к социальному обслуживанию, включая «всю совокупность социальных услуг, предоставляемых на дому или в учреждениях социального обслуживания».

Введена норма о государственной гарантии бесплатного обеспечения лекарствами лиц, страдающих психическими расстройствами. Вместо безусловного запрета проведения испытаний методов диагностики, профилактики и лечения психических расстройств в отношении лиц, лечение которых осуществляется без их согласия, вводится допущение такого рода лечения с обязательного согласия Комитета (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. Это разумно, так как вместо безболезненного игнорирования запрета, что трудно проконтролировать, вводится требование корпоративной ответственности и внутренней прозрачности.

Большим достижением проекта следует признать запись о праве учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, осуществлять защиту прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе, в суде.

Правоприменительная практика подтверждает необходимость дополнительных указаний в законе на обязанность суда рассматривать заявления о принудительном освидетельствовании лиц не только по месту жительства, но и по месту пребывания, а о недобровольной госпитализации – в отношении, в том числе, граждан, личность которых не установлена. Это обяжет медицинские учреждения и суды оказывать психиатрическую помощь бездомным с соблюдением установленной правовой процедуры.

Справедливо уточнение обязательности госпитализации больного при наличии условий, когда тяжелое психическое расстройство угрожает его жизни и безопасности окружающих. Если ситуация действительно такова, помощь должна быть оказана либо лицо должно быть изолировано. Это требование выражено в предлагаемой редакции более ясно, так как дополняется указанием на еще одно обязательное условие – неспособность нуждающегося в психиатрическом вмешательстве человека дать осознанное согласие на госпитализацию либо осознанно от нее отказаться.

К сожалению, уточняемая таким образом редакция расширяет также возможности недобросовестных действий со стороны психиатрической службы. В действующей редакции закона имеется три основания для принудительного психиатрического освидетельствования либо помещения в стационар: 1) непосредственная опасность лица для себя или окружающих; 2) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; 3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. При отсутствии перечисленных условий согласие пациента на психиатрическое вмешательство обязательно. Практика показала, что, не имея законных оснований для применения принудительных мер, либо даже имея их, но, не желая утруждать себя сложными процедурами, психиатры силой и обманом добиваются порой подписи о согласии, в том числе – под воздействием препаратов. Проект, как сказано выше, предлагает дополнить статьи 23 и 29 указанием, что условием недобровольной госпитализации, при наличии перечисленных признаков, является такое состояние, которое лишает лицо способности дать осознанное согласие на освидетельствование (госпитализацию) либо отказаться от них. Тем самым допускается такое прочтение нормы, которое позволяет не считать принудительными действия в отношении лиц, отвечающих трем перечисленным критериям, если согласие от них все-таки будет получено. Человек может быть полностью беспомощным и находиться в состоянии неспособности себя обслуживать именно в силу психического состояния. Но при этом предполагается, что если от него (не важно как) будет получена подпись (нужна ведь подпись, а не согласие), обращение в суд и все прочие условности, которых требует закон при недобровольной госпитализации, отпадают. Таким образом, порочные методы работы получают и некоторое юридическое подкрепление. Не желая, в данном случае, уличить авторов в злом умысле, хотелось бы надеяться, что может быть найдено более точное решение, сокращающее возможности произвола.

Куда хуже выглядит предлагаемое проектом наделение комиссии врачей, проводящей освидетельствование после недобровольной госпитализации, правом оставления лица в психиатрическом стационаре на срок до десяти суток без судебного решения в случае, если принудительная госпитализация будет признана обоснованной, но психическое расстройство, по мнению врачей, является кратковременным. Действующая редакция обязывает психиатрическое учреждение обратиться в суд в течение 48 часов после принудительной госпитализации, осуществленной по экстренным показаниям. Суд, в свою очередь, санкционирует (или не санкционирует) пребывание лица в стационаре до рассмотрения заявления по существу и принятия судебного решения в срок до пяти дней. Допуская право 10-дневного содержания в неволе без судебного решения, законопроект преграждает человеку путь к судебной защите, что противоречит статье 46 Конституции. Такое изменение закона чревато очень серьезными негативными последствиями и способно свести на нет гарантии защиты от использования психиатрии в карательных целях, установленные законом, как известно, не на пустом месте.

Снижает уровень правовой защищенности от злоупотреблений психиатрическим вмешательством и предлагаемое исключение обязательного письменного согласия лица на лечение. Устное согласие к делу не пришьешь, а с учетом того, что душевнобольному верить никто не будет, единственными свидетелями получения согласия становятся заинтересованные лица.

Нельзя согласиться и с нормой о вступлении в силу решения суда о недобровольном освидетельствовании «с момента вынесения», что лишает всякого смысла декларируемое при этом право на обжалование в вышестоящую инстанцию. При отсутствии указанных в законе оснований для экстренного медицинского вмешательства без судебного решения, отказ в праве добиваться пересмотра решения – неприемлем.

Неприемлемо и упрощенчество в весьма существенном для людей вопросе об установлении диспансерного психиатрического наблюдения. В существующем виде закон требует принятия соответствующего решения комиссией врачей-психиатров. Проект предлагает ограничиться решением врача-психиатра, уполномоченного единоличным решением, устанавливать диспансерное наблюдение на срок до трех месяцев. Это также открывает двери для произвола.

Крайне нежелательно, также диктуемое соображениями удобства для медицинского персонала, исключение обязательного согласия врача-психиатра на применение мер физического стеснения и изоляции при недобровольном психиатрическом вмешательстве. Возложение права принятия решения о необходимости применения насилия на младший медицинский персонал, работников милиции и вообще на сторожей грозит превращением психиатрической помощи в «палату № 6».

 

наверх >>>

 

Бесправие психически больного

Н.В.Спиридонова

В ноябре 2002 года в общественную приемную НПА обратилась гр. М., 1947 г. рожд., имеющая постоянную регистрацию в г. Москве, но фактически вынужденная проживать на улице.

Когда-то М. была замужем и проживала с мужем и свекровью в отдельной двухкомнатной квартире, однако с 1994 года семейная жизнь не заладилась. М. считает, что это произошло из-за пьянства мужа, который в опьянении был буен – скандалил и избивал жену, отчего она заболела и попала на лечение в психиатрическую больницу. Может, было наоборот, и муж изменился из-за болезни М., но совместное проживание стало невозможным, и в 1994 году брак был расторгнут.

С тех пор М. неоднократно лечилась в психиатрических больницах, была взята на динамическое наблюдение в ПНД, и ей оформили вторую группу инвалидности по спец. МСЭК. И вот однажды, выписавшись из больницы, М. не смогла попасть домой. Ее бывший муж и свекровь сменили замки и попросту не впустили М. в квартиру. С тех пор — а произошло это в 1997 г. — М. фактически является БОМЖем.

Поначалу спала в подъезде — у дверей своей квартиры или у соседей, которые, жалея ее, пускали переночевать. Потом стала находить людей, нуждающихся в уходе, и работала у них за жилье. Когда было совсем некуда деться, шла в диспансер и просила направить ее на лечение в психиатрическую больницу. Последние несколько лет госпитализировали ее в санаторные отделения, так как острой психотической симптоматики не было, и «лечили» ровно столько, сколько могли держать в больнице.

Попытки М. добиться, чтобы и у нее был свой дом, до сих пор не увенчались успехом. Да и вряд ли есть такая надежда. Из-за своего характера и тех необратимых изменений личности, которые внесла болезнь, М. просто не может бороться за свои права. А в данном случае нужна именно борьба.

Когда М. обратилась в милицию, бывшего мужа привлекли к ответственности за самоуправство. Однако в квартиру бывшие родственники ее так и не впустили. В милиции посоветовали обратиться в суд с заявлением о вселении по месту регистрации. 24.05.2001 г. решение Бутырского народного суда г. Москвы о вселении вступило в законную силу, однако до сих пор так и не выполнено. Судебный пристав, которому было поручено выполнение решения суда, неоднократно вызывал М. к себе, обещая пойти с нею в дом, где она должна жить, но затем по разным причинам уклонялся от выполнения своих обязанностей. Кончилось дело тем, что судебный пристав уволился, а дело об исполнительном производстве было отправлено обратно в суд. Теперь Отдел службы судебных приставов по СВАО г. Москвы требует у М. вновь предоставить документы из суда «об исполнительном производстве». Но в Бутырском суде за это время тоже произошли изменения – уволилась судья, которая вела дело, и документ оказалось не так просто восстановить.

Вот уже несколько месяцев ходит М. из одного учреждения в другое, куда ее посылают — туда и идет. Между тем понятно, что даже если ее вселят в ее квартиру, бывшие родственники легко смогут ее вновь выгнать, и все начнется снова.

Пыталась М. встать на очередь на получение отдельного жилья. ПНД подтвердил ее право на первоочередное получение жилой площади, пользование комнатой или дополнительной площадью (медицинское заключение ПНД в установленной форме), но это не помогло. Глава Управы административного района «Лианозово» СВАО 04.01.02. мотивировал отказ следующим образом: «Вы на семью 3 человека занимаете отдельную двухкомнатную квартиру общей площадью 52.1 кв. м, что превышает предельную норму при постановке на учет, даже с учетом Вашего права на дополнительную площадь». Формально все правильно, а по сути – надругательство над человеком, который тяжело болен и не имеет ни семьи, ни крыши над головой.

М. пыталась пожаловаться в Московскую городскую Думу, однако депутат Г.П. Хованская подтвердила правомерность отказа Управы в постановке на учет и предположила решить жилищную проблему «путем заключения отдельного договора найма в судебном порядке».

М. обратилась в Бутырский суд г. Москвы с иском об изменении договора найма помещения и получила очередной отказ. Во-первых, М. просила заключить с ней отдельный договор на комнату 13,6 кв.м. (меньше в квартире просто не было), но в этом случае другим жильцам квартиры досталась бы комната в 17 кв. м., что, по мнению суда, существенно нарушало их жилищные права. Ведь М. пыталась «захватить» лишние 3,4 кв.м. Кроме того, суд учел, что, согласно справке ПНД, истица в коммунальной квартире проживать по состоянию здоровья не может, и значит, заключение отдельного договора найма нарушит ее права. Не смогла М. объяснить судьям, что ответчики по делу, чьи жилищные права она пыталась нарушить, обратившись в суд, в течение шести лет просто не впускают ее в квартиру и не собираются этого делать. И им дела нет, как, впрочем, и суду, что нарушают они ее жилищные права, пользуясь не только теми тремя метрами жилой площади, которые М. хотела незаконно у них «оттяпать», но и ее законными десятью и еще двадцатью метрами общей площади. Суд решил, что не может М., с ее-то заболеванием, проживать в коммунальной квартире, а вот на улице может.

Сколько еще наших пациентов, которые лишились жилья, благодаря стараниям разных мошенников, недобросовестных родственников и бывших супругов, стали БОМЖами? Кто должен заботиться о них?

В ноябре 2002 г. женщину, за которой ухаживала М., забрали к себе дети, и М. оказалась на улице. Это вызвало ухудшение состояния: снизилось настроение, появилась тревога, усилился страх за будущее, нарастали слабость и вялость. М. вновь была стационирована в психиатрическую больницу, где и провела зиму. А в апреле пришла к нам с просьбой о помощи.

Сейчас мы пытаемся помочь М. преодолеть косность и формализм чиновников и все-таки добиться постановки на очередь по улучшению жилищных условий. А с другой стороны – выполнить, наконец, решение суда о вселении ее в квартиру, в которой она зарегистрирована. Однако перспективы в решении этого вопроса весьма неутешительны.

А М., между тем, опять нашла добрых людей, помогает им по хозяйству и ухаживает за престарелым человеком. При этом она очень боится, что семья узнает о ее психическом заболевании. По горькому своему опыту она знает, что если это становится известно хозяевам, то в работе и крове отказывают – боятся.

А где же общежития для людей с психическими расстройствами, утративших социальные связи? Где ориентация на помощь в сообществе, провозглашенная в качестве приоритетного направления развития психиатрической службы? Пока все это существует только на бумаге. А душевнобольные остаются бесправными и отвергаемыми членами общества.

 

наверх >>>

 

Обосновывающая часть – ахиллесова пята экспертных заключений

Заключение специалиста на АСПЭК № 1595, проведенной МОЦС и СП при ЦМОКПБ 30 мая, 6 июня и 13 июня 2002 г., испытуемого Д, 1970 г.р., обвиняемого по ст. 111 ч. 4 УК РФ

Настоящее заключение дано 20 декабря 2002 г.

на основании:

  1. ксерокопии заключения АСПЭК № 1595 на Д., 1970 г.р., обвиняемого по ст. 111 ч. 4 УК РФ, проведенной 30 мая, 6 и 13 июня 2002 г. в составе: Макарова Н.Н.(предс.), Павлова Н.Н., Гульдана В.В., Дорофеенко Г.К.;
  2. обширных выписок адвоката из уголовного дела, в частности, из показаний М. и Е., акта стационарной СПЭК № 1154 на П. от 01.11.2001 г.;

для ответа на вопросы:

  1. соответствуют ли данные, которыми располагали эксперты, сделанным ими выводам?
  2. являются ли выводы экспертов адекватными и полными?

Заключение АСПЭК № 1595 соблюдает пятичленную структуру, обязательную для судебно-психиатрических заключений. Все части заключения соразмерны по объему друг другу: вводная часть – 1 стр., анамнез – 2 стр., статус – 1,5 стр., обоснование и выводы – 1.5 стр..

Можно согласиться с ответами экспертов на поставленные перед ними вопросы. Однако, обоснование этих ответов страдает явной неполнотой. Из констатирующей части заключений экспертов хорошо просматривается другая версия, другой механизм событий и фактов, приведший к содеянному.

В обосновывающей части эксперты опираются на анамнестические сведения о том, что «у испытуемого в раннем детстве после перенесенных экзогенно-органических вредностей (перинатальная патология, нейроинфекция) с судорожными пароксизмами сформировались психоорганические расстройства с нарастанием психопатоподобных расстройств и задержки психического развития. Указанные психические расстройства, изменения личности и поведения обусловили школьную и социальную дезадаптацию испытуемого.

Между тем, из приводимых экспертами анамнестических сведений следует, что вспыльчивость и драчливость сопровождали подэкспертного всю жизнь, начиная с детского возраста. Из этого следует, что адекватнее говорить не о психопатоподобных расстройствах, а о психопатических (психопатия формируется в подростковом возрасте), которые последующими травмами головы и другими вредностями резко заострились и декомпенсировались, тем более, что по своим особенностям были в унисон: травматические расстройства вызывают психопатизацию обычно по возбудимому типу, часто с агрессивностью. На протяжении последнего года подэкспертный получил еще одно сотрясение головного мозга, употреблял наркотики, у него были обнаружены панкреатит и гепатомегалия.

Вместо расплывчатого упоминания о «задержке психического развития» следовало бы акцентировать еще раз, что подэкспертный пошел в школу на 2 года позже обычного, с 9 лет, все равно не смог заниматься и был переведен во вспомогательную школу, но и там смог кончить только один класс. Эти данные – прямое указание на совершенную недостаточность даваемого мимоходом упоминания о «сниженном интеллекте». Из приведенного АСПЭК экспериментально-психологического исследования видно грубое снижение интеллектуально-мнестического уровня: в тесте Равена справляется с 1/10 заданий (!), тогда как в норме результат не менее ½; элементарные счетные операции «с грубыми ошибками», не справляется с запоминанием 10 слов, «теряет инструкцию, большинство ответов случайны» и т.д. Таким образом, как в отношении «задержки психического развития», так и в отношении «интеллектуального снижения», требовалось указать степень выраженности. Приведенные клинические и экспериментально-психологические данные позволяют говорить о выраженной дебильности.

В клиническое психиатрии хорошо известно, что люди с интеллектуальным снижением и даже просто «конституционально глупые» по П.Б.Ганнушкину, отличаются в своем поведении чрезвычайной зависимостью и внушаемостью. В международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) выделяется даже такого рода тип расстройства личности: «зависимое расстройство личности».

Из данных материалов дела видно, что подэкспертный отличался так называемым полевым поведением, т.е., легко вовлекался в алкоголизацию, наркотизацию, ситуационные конфликты, без всякого планирования, целеустремленности, способности прогнозировать последствия своих поступков. Женился в 27 лет на женщине старше себя на 5 лет, игравшей во всем роль лидера. В момент совершения преступления Д. отчетливым образом находился в роли индуцируемого, т.е., в явной зависимости от своей охваченной патологической ревностью жены. Индуцированию Д. в высокой мере содействовала, наряду с отмеченным выше интеллектуальным снижением, его аффективная неустойчивость на фоне резко повышенной возбудимости. Жена Д. – П. играла роль активного индуктора, как инициатор и ведущий исполнитель содеянного. Бурный аффект ревности жены Д., ее упреки, демонстративное отравление, ее агрессия в отношении потерпевшей Б., многократные прямо противоположные признания Б., выколачиваемые у нее жестокими попеременными избиениями П.. и Д., длившиеся в силу этой «раскачки» многие часы, привели Д. в состояние пролонгированного аффективного возбуждения, крайнего озлобления и агрессии.

В отношении жены Д.– П. известно, что она с 1996 г. неоднократно обращалась к психиатрам, а ее состояние квалифицировалось как эмоционально неустойчивое расстройство личности и склонность к истерическим реакциям (л.д. 265-268). На момент преступления П. была беременна пятым ребенком.

Таким образом, изложенные экспертами фактические данные дают основания утверждать, что выставленный Д. диагноз не содержит трех существенных положений:

  • интеллектуального снижения в степени дебильности с детства,
  • зависимого, а не только возбудимого расстройства личности и
  • индуцированного характера поведения в момент совершения преступления.

Поэтому более адекватным представляется следующая формулировка диагноза Д.: органическое поражение головного мозга травматического и токсического генеза на фоне интеллектуального снижения в степени дебильности, а также возбудимого и зависимого расстройства личности, индуцированная дисфорическая реакция.

Поэтому с тем большей основательностью можно согласиться с экспертами, что данные, которыми они располагали, соответствуют их выводу, что Д. не мог в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими на протяжении острой конфликтной ситуации, приведшей к инкриминируемому ему деянию.

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

О клинико-биологических корреляциях при алкоголизме

Лекция *

А.Ю. Магалиф

К настоящему времени накоплено огромное количество данных о клинических проявлениях алкоголизма, они разнообразно систематизированы и классифицированы. Корреляции клиники с биологическими исследованиями изучены по таким критериям как пол, возраст, типы личности, наследственность, расовая и внутрирасовая принадлежность, сопутствующие психические заболевания и пр. Понятно, что уделить внимание всему этому в одной лекции невозможно. Я остановлюсь на тех клинико-биологических корреляциях, которые достаточно универсальны и имеют значение для диагностики и частично для терапии. Мы не будем также обсуждать клинико-токсикологические проблемы, лежащие в основе алкогольной болезни организма, т.к. эта тема чрезвычайно обширна. Здесь мы постараемся проследить последовательность развития алкогольной зависимости с момента первых введений в организм этилового спирта (этанола, алкоголя). Благодаря своим физико-химическим свойствам этиловый спирт легко проникает через мембраны (оболочки) клеток, гемато-энцефалический барьер и добирается до мозга. Фармакодинамика этанола такова, что до 90% его всасывается в тонком кишечнике, поэтому равномерное распределение спирта в тканях, в том числе в мозге, достигается с задержкой. Например, выпитые натощак 40 мл спирта (100 мл водки) создают максимальную концентрацию в мозге только через 30-40 минут. Для того, чтобы вызвать опьяняющий, эйфоризирующий эффект необходимо воздействовать на рецепторный аппарат нейронов. В отличие от наркотиков, имеющих к соответствующим рецепторам высокое сродство (например, наркотики опийной группы) молекулы алкоголя не воздействуют непосредственно на рецепторы, а пропитывают липидный слой мембраны нейрона, разжижают её, вызывая процесс флюидизации. В разрыхлённой мембране рецептор утрачивает опору, его конформация изменяется, нейрон реагирует и возникает опьянение.

Соотношение разовой дозы алкоголя и степени опьянения у конкретного человека отражает исходную острую мембранную (нейрональную) толерантность.

До 90% выпитого алкоголя окисляется в печени с помощью двух ферментов: алкогольдегидрогеназы (АДГ) и ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ). В случае сравнительно редкого употребления алкоголя скорость окисления его однократной дозы определяется по формуле: 100 мг спирта на 1 кг веса тела в час у мужчин и соответственно 85 мг у женщин. При повторных употреблениях алкоголя скорость его окисления может увеличиваться за счёт «разгонки» ферментов. Таким образом, способность печени нейтрализовать токсическое действие разовой дозы этанола отражает острую исходную ферментную толерантность. В процессе окисления алкоголя выделяется большое количество энергии (7,1 – 7, 5 ккал из одного грамма), которая эффективно используется тканями.

Экспертами разных стран определены безопасные суточные дозы абсолютного этанола для здорового взрослого человека, которые колеблются от 16 г до 40 г, редко до 60 г.

Определив схематично исходные позиции, перейдём к рассмотрению формирования зависимости. Любое употребление алкоголя в качестве психотропного средства предполагает получение психофизиологического комфорта. Он обеспечивается сочетанием трёх эффектов этанола: седативного, эйфоризирующего и энергизирующего. Они, в свою очередь, основываются на способности алкоголя влиять на нейромедиаторы и на его высокой теплотворности. Многократные повторные употребления алкоголя, активизируя вознаграждающую, подкрепляющую систему мозга (она была открыта в 50-х годах 20-го века), вызывают привыкание к нему. Постепенно базисное чувство комфорта «обрастает» обонятельными и вкусовыми ощущениями, обстановкой употребления, обычаями, привычками и пр. Совокупность всех этих ощущений и привычек формирует алкогольную доминанту, во многом определяющую образ жизни и получившую название «психическая зависимость». Алкогольная доминанта, являясь одной из самых сильных, легко преодолевает один за другим морально-этические барьеры. О влиянии на это таких биологических факторов как возраст, типы личности, конституциональные особенности сказано и написано очень много, не будем на этом останавливаться.

Регулярное стремление получить психофизиологический комфорт требует повышения доз алкоголя. Это обусловлено главным образом ростом нейрональной толерантности. Сопротивляясь алкогольной интоксикации, организм укрепляет мембрану нейрона с помощью увеличения содержания в ней холестерина и изменением структуры фосфолипидного слоя. В результате, разжижение мембраны сменяется ригидностью, прежние дозы этанола не могут «включить» нейрон и, соответственно, не вызывают желаемого эффекта. Необходимость употребления всё более высоких доз алкоголя способствует активизации этанолокисляющей системы организма и, в первую очередь, АДГ и АлДГ. В результате начальная мощность этого «заводика по переработке спирта» возрастает в несколько раз. Скорость увеличения общей толерантности к этанолу конечно зависит от разных причин (вес тела, частота употребления и пр.), однако установлено, что главным фактором здесь выступает наличие у индивидуума наследуемой сверхактивной АДГ. Уже давно замечено, что высокотолерантная к алкоголю группа является основным поставщиком больных алкоголизмом. По некоторым исследованиям высокая толерантность к алкоголю обнаружена у 40% детей больных алкоголизмом против 10% детей лиц, не страдающих этой болезнью. Установлено также, что высокая толерантность в 20 лет коррелирует с алкоголизмом в 35 лет. По нашим данным более 50% больных второй стадией алкоголизма, обратившихся за помощью, имели наследственную отягощённость по этому заболеванию, и более 40% из них – начальную высокую толерантность.

Постепенно общая устойчивость к алкоголю приобретает постоянный характер, образуется некое плато максимальной величины потребляемого спирта в сутки, независимо от вида напитка. Я называю эту величину этаноловым эквивалентом (эт/экв). Радикальное изменение в клинике алкогольной зависимости возникает при достижении постоянного употребления 200 г эт/экв в сутки и выше. Именно в это время начинаются все драматические события болезни: появляются стойкая утрата дозового и ситуационного контроля, изменённые формы опьянения – амнезия, агрессия, поступки с искажённой мотивацией и пр. На этой же дозе формируется абстинентный синдром и переход во вторую стадию болезни. Наши данные показали, что 95% всех обратившихся к врачу больных достигли указанного уровня устойчивой (хронической) толерантности к алкоголю. 5% составили пациенты с начальной очень низкой толерантностью, среди которых были женщины, соматически ослабленные, а также пациенты, отягощённые органическими расстройствами центральной нервной системы. Хроническая толерантность у них достигала 120-170 г эт/экв. Очень важно, что при достижении хронической толерантности от 200 г эт/экв и выше человек навсегда утрачивает возможность стабильно употреблять меньшие дозы алкоголя. Некий механизм, сформированный в вознаграждающей системе мозга, системе положительного подкрепления, даже через много лет «заставит» употреблять алкоголь в «зафиксированной» дозе.

В механизме потери дозового контроля основную роль играет так называемая критическая (запускающая) доза алкоголя, которая соответствует концентрации этанола в головном мозге. Она бывает двух видов: разовая и кумулятивная. Первая возникает в процессе однократного употребления алкоголя после перерыва не менее двух-трёх дней. В среднем она соответствует 100-150 г эт/экв, выпитых в течение одного часа. Её «запускающее» действие зависит от разных условий: предварительный приём пищи, наличие или отсутствие усталости, эмоционального напряжения и пр.

Вторая развивается в результате суммирования следовых реакций сравнительно небольших доз алкоголя (40-60 г эт/экв) выпиваемых ежедневно и не вызывающих потери дозового контроля. После нескольких дней благополучного употребления этанола, обычно накануне выходных неожиданно исчезает контроль дозы и возникает выраженное опьянение. Сдерживающий психологический фактор срабатывает далеко не всегда.

Особенно заметны клинико-биологические корреляции во второй стадии алкоголизма. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) практически целиком обусловлен грубым изменением гомеостаза организма. Механизм его детально изучался, однако ни одна из существующих теорий полностью не может его объяснить. Ни медиаторная теория (например, роль мозгового дофамина), ни метаболическая теория, основанная на роли эндогенного алкоголя и ацетальдегида как регулятора тканевого дыхания, ни ферментная не объясняют всю феноменологию клиники ААС и мгновенного терапевтического эффекта небольших доз этанола. Не будем пытаться объяснить это и мы. Отметим лишь, что на основе этих теорий были разработаны некоторые методики, позволившие более качественно купировать ААС, например, применение дофаминоблокаторов и янтарной кислоты. В целом же терапия ААС остаётся сугубо симптоматической.

Остановимся на роли алкоголя как главного энергетического продукта во время запоя. Мои многолетние наблюдения показали, что в практическом плане клиническое разделение запоев на истинные и псевдозапои не очень существенно. Гораздо более важно, протекает ли запой с приёмом пищи или без него. Широко известно, что у многих больных после первых же доз алкоголя исчезает аппетит, и приём пищи полностью прекращается. Иногда это происходит на второй или третий день запоя. Запой развивается, так сказать, по «голодной» схеме. Удивительно, но человек, не принимающий пищи, сохраняет относительную активность и работоспособность. При этом можно отметить интересный феномен: если есть возможность беспрепятственного употребления алкоголя, то наиболее комфортно такому больному выпивать небольшими порциями через равные промежутки времени. Эти дозы и промежутки соответствуют скорости окисления и элиминации спирта согласно формуле, упомянутой вначале, но с поправкой на коэффициент «разгонки» ферментов. Обычно при этом окисляется в среднем 20-30 г этанола в час, что соответствует, например, 50-70 г водки или бутылке пива. За сутки такого потребления алкоголя в дозе 200-300 г эт/экв организм получает значительно больше половины необходимой для жизни энергии. Однако «голодный» запой вечно продолжаться не может, так как, во-первых, организм лишается «строительных материалов» (белков, микроэлементов, витаминов), а, во-вторых, нарастает ацетальдегидная тканевая интоксикация и гипоксия. В среднем такие запои длятся от 3-х до 7 дней. Выход из них обычно тяжёлый и его продолжительность в днях иногда приравнивается к продолжительности самого запоя.

Иначе протекают запои с потреблением пищи. Имеются 2 варианта таких запоев. Первый по продолжительности хотя и может значительно превосходить «голодные» запои, однако всё же заканчивается в пределах месяца. Употребление алкоголя часто сдвигается ко второй половине дня. В конце запоя аппетит снижается. Главными причинами прекращения запоя являются стойкая «усталость» от пьянства и снижение работоспособности. ААС протекает гораздо легче, с меньшей выраженностью сомато-неврологических расстройств, чем при «голодных» запоях.

Второй вариант этих запоев характеризуется постепенным переходом на постоянное, многодневное, многомесячное и даже многолетнее практически ежедневное употребление алкоголя в дозах 200-400 г эт/экв. Фактически – это полностью сформированный алкогольный образ жизни. Все эти больные обладают высокой изначальной толерантностью к этанолу. За счёт подавления алкоголем центра насыщения им присущ большой аппетит, а благодаря низкому окислению жиров и углеводов – избыточный вес. Есть устойчивое мнение о том, что эта группа людей страдает не алкоголизмом, а бытовым пьянством, поскольку у них отсутствует ААС. Однако помимо алкогольной деградации личности у этих больных можно обнаружить и абстинентный синдром. Просто в его клинике значительно уменьшен удельный вес сомато-неврологических расстройств, но отчётливо выступают типичные для ААС нарушения сна и аффективные расстройства в виде постоянной раздражительности и дисфории. Здесь можно провести аналогию с абстинетным синдромом при гашишизме. Там тоже нет выраженного сомато-неврологических расстройств, а преобладают нарушения аффекта.

Как известно, в 3-ей стадии алкоголизма происходит катастрофический развал личности, всего организма и социального статуса. Однако анализ работ, посвящённых этой стадии, показал, что наиболее специфичным признаком её является резкое снижение ферментной толерантности в сравнительно молодом возрасте в сочетании с постоянным влечением к алкоголю. По-видимому, происходит падение активности не только АДГ печени, но и мозга. Этим обусловливается продолжительное опьянение даже от небольших доз алкоголя.

Говоря о клинико-биологических корреляциях, следует упомянуть об одном малопонятном феномене. По нашим наблюдениям около 40% всех рецидивов в первый год терапевтической ремиссии возникают с интервалами, кратными приблизительно трём месяцам. Влечение к алкоголю при этом носит компульсивный характер. Попытки объяснить эти рецидивы психологическими причинами не удаются. Было многократно проверено, что психологическая ситуация, которую пациент считает причиной, была недавно гораздо серьёзнее, но не вызвала срыва. Обращаясь за советом к различным специалистам по биохимии и нейрофизиологии, я получил их мнение о том, что биологической причиной этого феномена могут являться: колебания концентрации эндогенного этанола и активности этанолокисляющих ферментов; периоды жизни некоторых белков; хроно-биологические циклы организма и пр. Доказать подобные гипотезы в клинических условиях, так сказать, in vivo, по-моему, невозможно.

В качестве практических рекомендаций следует посоветовать обращать внимание пациентов и его близких на возможность таких рецидивов, а для их профилактики соблюдать режим питания, сна, принимать симптоматическое лечение.

В настоящее время в связи с социальными переменами, постоянными психологическими нагрузками большую популярность получило практически ежевечернее употребление крепких и слабоалкогольных напитков в количестве 80-120 г эт/экв. В выходные дни эта доза может повышаться. С точки зрения клинико-биологических корреляций происходит следующее. Этиловый спирт, оказывая положительный седативный эффект, одновременно сильно воздействует на структуру ночного сна. Уже давно установлено, что активность мозга во время ночного сна больше, чем в бодрствовании, что сам ночной сон отнюдь не только отдых, а некая «другая жизнь» мозга. Качество ночного сна определяется наличием примерно 5-ти полноценных циклов, включающих фазы медленного и быстрого сна. Только в этом случае мозг подготовлен к последующим нагрузкам. Установлено также, что этанол грубо нарушает стройную организацию сна, в частности углубляя стадии медленного сна с последующей их полной депривацией. Кроме того, поздний приём алкоголя приводит к гипоксии мозга. Результатом этого является снижение работоспособности, быстрая астенизация с нарушением внимания, раздражительностью и, как следствие, повторное употребление алкоголя в качестве универсального, но патологического адаптогена. Таким образом, формируется порочный круг. Кроме того, регулярное употребление алкоголя как седативного средства для пресловутого «снятия стресса» неуклонно подавляет естественную устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам. Это, в свою очередь, приводит к значительному снижению порога эмоционального реагирования и продолжению злоупотребления алкоголем.

В заключение несколько слов о специфической биологической терапии алкоголизма. К сожалению, можно констатировать, что, несмотря на огромные усилия, нейро- и психофармакология к настоящему времени не создали ни одного препарата центрального действия, способного стойко устранить сформировавшуюся хроническую мембранную (нейрональную) толерантность к алкоголю. Все широко используемые лекарства, влияющие на многочисленные звенья патогенетической цепи алкоголизма, действуют опосредованно и необходимы лишь для комплексной терапии и поддержания ремиссии. Только два препарата, применяемые в мировой практике с начала 90-х годов, имеют относительно специфическое, но, к сожалению, нестойкое воздействие на центральный механизм алкогольной зависимости. Это препараты «Налтрексон» и «Акампросат». Первый, являясь специфическим антагонистом опиоидных рецепторов мозга, широко применяется для поддержания ремиссии при опийной наркомании. Его использование при алкоголизме обусловливается участием этих рецепторов в формировании механизма влечений, а косвенно в механизмах перекрёстной зависимости психоактивных средств. Действительно на фоне налтрексона иногда значительно снижается эйфоризирующее действие этанола, уменьшается влечение к нему, меняется клиника опьянения. При ежедневном приёме налтрексона уменьшается частота употребления алкоголя. К сожалению, все эти эффекты исчезают вскоре после прекращения его применения.

Механизм центрального антиалкогольного действия акампросата до конца не изучен. Считается, что он связан с тропностью препарата к ГАМК-эргической и глутаматэргической системам мозга. Результаты его применения напоминают то, что наблюдается и при курсовом лечении налтрексоном: больные в целом пьют реже и меньше. По некоторым литературным данным можно судить о том, что ремиссия после окончании лечения акампросатом сохраняется продолжительное время.

Литература

  1. Успенский А.Е. /Токсикологическая характеристика этанола// Итоги науки и техники. Токсикология. – М. – 1984 – Т. 13 – с. 6-56.
  2. Нужный В.П. / Механизмы и клинические проявления токсического действия алкоголя. //Руководство по наркологии./ Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Н.Н. Иванца. – Медпрактика – М., 2002 – Т.1.- 443 с. – с.74-93.
  3. Wise Roy A. /Addiction becomes a brain disease // Neuron. – 2000. – 26, №1. – с.74-33.
  4. Nille Urs / Zur Neurobiologie des Alkoholismus// Abhaengigkeiten. – 2000. – 6, №3. – с.27-31.
  5. Schuckit M.A. / Genetic studies reveal several "types" of alcoholism // Brown Univ. Dig. Addict. Theory and Appl. – 1999. – 18, №11. – с.5.
  6. С.И. Головко, С.Ю. Зефиров, А.И. Головко, Л.С. Шпиленя, Ю.А. Некрасов. /Акампросат – новое лекарственное средство для лечения алкоголизма. (Обзор). //Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2000. — №3. – с.70-73.
  7. Swift R.M., Whelihan W., Kuznetsov O., Buongiorno G., Hsuing H. / Naltrexone – induced alterations in human ethanol intoxication. // Am – J – Psychiatry. – 1994. – 10.

Примечания

* Лекция прочитана на одном из ежемесячных семинаров НПА России в Московской психиатрической больнице им. В.А. Гиляровского в 2002 г.

 

наверх >>>

 

Социальная работа в психиатрии и права пациентов

И.В. Назарьин, А.Б. Богданов (Архангельск)

Согласно Конституции каждый имеет право на жизнь, свободу и личную неприкосновенность, на свободное передвижение, на свободу совести и вероисповедания, на свободу мысли и слова, на труд, на социальное обеспечение и бесплатную медицинскую помощь, на благоприятную окружающую среду.

Любой человек, живущий в социуме, имеет возможность отстаивать и защищать свои права самостоятельно или при поддержке определенных государственных и общественных институтов, в задачи которых входит обеспечение гражданских прав и свобод и контроль за их соблюдением.

Как правило, лица, страдающие психическими заболеваниями, в силу специфических обстоятельств далеко не всегда в состоянии не только отстаивать, но и осознавать свои права, поэтому помощь в решении социально-правовых вопросов может быть показана также экстренно как и медицинская, психиатрическая.

Зарубежный опыт и опыт отечественной психиатрии последних десяти лет показывает возрастающее значение профессиональной социальной работы в психиатрии в деятельности по защите прав и интересов лиц, страдающих психическими заболеваниями.

Не случайно социальная работа определяется Всемирной организацией здравоохранения как деятельность, близкая врачебной. Если основная цель психиатра – восстановление у пациента психического здоровья, то основная цель специалиста по социальной работе, работающего в психиатрии – восстановление социального статуса пациента, чего нельзя достичь без восстановления личности в правах. В связи с развитием психиатрических служб, основанным на биопсихосоциальной модели помощи, деятельность всех специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи проводится в рамках одного процесса – медико-социальной реабилитации пациента.

Настоящее сообщение посвящено описанию организации и опыта профессиональной социальной работы в структуре психиатрических служб Архангельской области.

Амбулаторное звено в архангельской психиатрии представлено Центром психического здоровья, включающим в себя службу наркологической помощи. В районах области действуют 2 психоневрологических диспансера, функционируют психиатрические кабинеты при центральных районных больницах. В настоящее время в амбулаторной психиатрической службе занята только одна ставка социального работника.

Стационарное звено в структуре организации психиатрической помощи представлено двумя крупными стационарами на 730 коек (ГУЗ «Архангельская областная психиатрическая клиническая больница № 1») и 550 коек (ГУЗ «Архангельская областная психиатрическая клиническая больница № 2»), расположенными в Архангельске, и стационаром в Северодвинске на 190 коек. В АОПКБ № 1 работают 3 специалиста по социальной работе (выпускники факультета социальной работы Северного государственного медицинского университета) и 12 социальных работников. В АОПКБ № 2 – 2 специалиста и 11 социальных работников.

Не секрет, что в большинстве психиатрических учреждений отсутствует бюджет развития. Денег хватает только на самое необходимое – медикаменты, питание пациентов и зарплату персоналу. К тому же традиционно психиатрические больницы предоставляют пациентам не только психиатрическую помощь, но также «крышу над головой», нередко только потому, что людям, не имеющим острой психической симптоматики, некуда больше идти. Психиатрические клиники г. Архангельска не являются исключением. До 70% рабочего времени специалистов по социальной работе и социальных работников расходуется на решение социальных проблем пациентов – жилищных, связанных с восстановлением утраченных документов, устройством нуждающихся пациентов в психоневрологические учреждения для социального обеспечения, а также социальным обеспечением недееспособных, находящихся под опекой стационара. В таких условиях сложно разворачивать и развивать психосоциальное направление в работе с пациентами. Выходом из создавшейся ситуации является эффективное использование правовых механизмов защиты гражданских прав и свобод пациентов психиатрических служб.

Например, до 1997 г. 35 – 40% несовершеннолетних пациентов детского отделения Архангельской областной психиатрической клинической больницы № 1находились в стационаре дольше положенного срока по вине родителей или опекунов. Последствия такой практики хорошо известны – это возрастание риска психологической напряженности у пациентов, снижение эффективности лечебных мероприятий, проявление последствий госпитализма. Многолетние обращения врачей отделения и администрации больницы в различные инстанции результатов не давали. В условиях систематического нарушения сроков пребывания пациентов в отделении создать эффективную терапевтическую среду было достаточно проблематично.

Деятельность первого специалиста по социальной работе в клинике началась с решения именно этой проблемы.

В соответствии с п. 2 ст. 5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1992 г. все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения. На основании ряда статей Семейного Кодекса, устанавливающих порядок выявления и устройства несовершеннолетних, оставшихся без попечения родителей и опекунов, был разработан механизм, сигналом к работе которого является решение лечащего врача-психиатра о готовности пациента к выписке. Он включает в себя 4 уровня вмешательства.

  1. Своевременное уведомление родителей или опекунов о завершении курса обследования и лечения ребенка с просьбой приехать за ним в указанный срок.
  2. Если по истечении двухнедельного срока после отправки уведомления ребенок из отделения не вывезен, то при отсутствии ответа с указанием объективных причин этого, на основании статьи 121 и статьи 122 Семейного Кодекса РФ, информация о положении несовершеннолетнего направляется главе администрации муниципального образования по месту постоянного жительства ребенка.

    При получении такого письма органы опеки и попечительства в течение 7 дней обязаны принять меры по защите прав несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, и содействовать возвращению его на постоянное место жительства, а в особых случаях содействовать его дальнейшему устройству.

    Как показывает трехлетняя практика, в 70% случаев органы опеки и попечительства реагируют достаточно своевременно и ребенок возвращается домой или в детский дом (школу-интернат), откуда он поступал в стационар.

  3. В ряде случаев органы опеки и попечительства отказываются принимать участие в дальнейшем устройстве обследованных и пролеченных в психиатрическом стационаре несовершеннолетних, подлежащих выписке. Иногда ситуация обостряется тем, что отсутствует какая бы то ни было реакция на обращение. Тогда принимаются дальнейшие меры. Информация о нарушении прав несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, направляется в межрайонную прокуратуру по месту постоянного проживания пациента. На основании законодательства «О прокурорском надзоре» органы прокуратуры вмешиваются в ситуацию, что, как правило, приводит к достаточно быстрому и эффективному решению проблемы.
  4. В тех случаях, когда проведенная на предыдущих этапах работа не привела к положительному решению вопроса, информация о несовершеннолетнем, оставшемся без попечения родителей с указанием всех известных обстоятельств дела направляется в Отдел по надзору за исполнением законов о несовершеннолетних областной прокуратуры. Как показывает практика, меры по решению проблемы после выхода на указанный уровень принимаются незамедлительно.

Следует отметить, что если в первое время применение данного механизма приводило к положительному результату на 3 и 4 уровне, то уже в 2002 году не было зафиксировано ни одного случая нарушения прав несовершеннолетних, касающихся сроков пребывания в психиатрическом стационаре.

Таким образом, предпринятые правозащитные меры позволили наладить лечебно-реабилитационный процесс в детском отделении. В настоящее время на базе отделения успешно реализуется совместный с норвежскими коллегами проект по применению методики «Открытый диалог», с детьми проводятся занятия по арт-терапии. Штатный социальный работник отделения активно принимает участие в реабилитационной работе в составе полипрофессиональной бригады.

Можно привести другие примеры эффективного поиска ресурсов для развития реабилитационной работы в психиатрическом стационаре в правовом поле.

Согласно Конституции каждый гражданин РФ имеет право на труд. Но проблема занятости лиц с психическими расстройствами всегда была достаточно сложной. Несмотря на то, что существует ряд законодательных актов, регламентирующих занятость инвалидов, рабочие места данной категории граждан имеются в наличии далеко не всегда. Основная причина – недостаточность финансовых средств.

Администрация Архангельской областной психиатрической клинической больницы № 1 в целях реализации права пациентов осуществлять трудовую деятельность, обратилась в ряд международных государственных и частных фондов с просьбой о финансировании проекта «Обеспечение занятости пациентов психиатрической клиники посредством организации швейного производства». Основной упор в заявке был сделан на то, что проект позволит реализовать право на труд до 100 пациентов клиники. Полный комплект оборудования для швейного цеха предоставило больнице правительство Канады. Дальнейшее развитие проекта проводится в тесном сотрудничестве с Архангельским городским отделением Всероссийского общества инвалидов, что позволит не только развернуть производство, но и взять на вооружение богатый опыт этой известной общественной организации по защите прав и интересов людей с ограниченными возможностями.

Субъект-субъектные отношения между пациентом и специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, участие самого пациента в психосоциальной реабилитации и, наконец, адаптация пролеченного пациента в общество – весьма актуальный блок проблем, составляющих своеобразное узкое место в психиатрии.

Между тем, все вышеперечисленное является ничем иным как следствием реализации прав человека, и в практике психиатрических служб есть механизм, с помощью которого можно разрешить данные проблемы.

Второй год в Архангельской областной психиатрической больнице № 1 работает совместный с университетской психиатрической клиникой г. Тромсе (Норвегия) проект «Улучшение качества оказания психиатрической помощи АОПКБ № 1», при реализации которого особое значение придается терапии средой. Проект предусматривает не только полную реконструкцию одного из отделений больницы, но и влечет за собой принципиальное изменение всей работы клиники.

Эффективность проводимых социально-реабилитационных мероприятий во многом зависит от профессионализма специалистов, их осуществляющих, от умения мыслить системно и получать знания из самых разных областей. Особое значение имеет уровень правовой подготовки. Высока потребность в методической литературе, в разработках по социальному праву, а также в последипломном образовании специалистов по социальной работе и в их переподготовке.

Поиск ресурсов для развития социальной работы в психиатрии является достаточно сложной задачей. К сожалению, есть трудности бюджетного финансирования, недостаточное число квалифицированных кадров, слабая научная база. Но проблемы отступают, когда на первый план выходит обеспечение доступа лиц с психическими расстройствами к гарантированным законодательством социальным ресурсам наравне с «другими».

Позитивные изменения в деятельности психиатрических служб обязательно происходят, когда при планировании работы, финансирования и оказании помощи лицам с психическими заболеваниями учитываются их права и интересы.

 

наверх >>>

 

К патологической анатомии гипотонической болезни с деменцией

А.И.Ойфа[1]

В доступной нам литературе не удалось найти патологоанатомических данных отдаленных последствий церебральной гипотонии. Здесь представлено описание такого наблюдения, завершившегося деменцией. Невропатолог А.Г.Глауров (6) отмечал развитие у больных гипотонической болезнью инсультов, которые вели к инвалидизации больных, но патанатомически прослежены не были. В 1981 г.(7) он называл такие состояния гипотонической энцефалопатией, ссылаясь лишь на наличие мелких кровоизлияний по типу диапедезных, "в патогенезе которых лежат нейрорефлекторные нарушения", опять же без патанатомической верификации.

М.М.Александровская (3) исследовала ряд острых и подострых, вторичных "гипотонических состояний", обнаружив дистоническое поражение капилляров и венул. Поскольку в нашем наблюдении обнаружен склероз микрососудов и капилляров мозга и не обнаружено ни одного из многих заболеваний, сопровождающихся гипотонией (14), мы склонны наш случай считать первичной гипотонией, или гипотонической болезнью; тем более, что помимо мозга имелось поражение сердца, не укладывающееся ни в какую другую патологию.

Гипотоническая болезнь признается далеко не всеми (1, 2, 11). Однако отечественная литература по "гипотоническим состояниям" за 1886-1970 гг. (4) однозначно указывает, что гипотония — клиническая реальность, с которой, к сожалению, мало считаются (2). В прозектуре гипотония и вовсе исчезает на фоне вездесущего "общего атеросклероза", а также недостаточного анамнеза. Психиатры много занимались гипотонией, но без отдаленного катамнеза.

Все это вынудило нас привести собственное наблюдение за случаем гипотонической болезни, завершившейся деменцией и аспирацией пищевых масс у ходячего больного, как непосредственной причины смерти.

Мужчина 56 лет, инженер-электронщик. Тетка по линии отца "впала в детство" в возрасте 65 лет. Со слов дочери (врач-невропатолог), страдал пониженным кровяным давлением и гипотермией. Увлекался волейболом (есть литература по гипотонии у спортсменов). По характеру был замкнутым, молчаливым, уравновешенным. Тяжело переживал службу сына-десантника в Афганистане и заболел после его возвращения (10). Появилось безразличие, безынициативность, отрешился от дел. На работе стал сонливым, сослуживцы вынуждены были его подменять. С осени 1988 г. стал обнаруживать расстройства памяти. Забывал, где что лежит, что нужно сделать, утратил привычные навыки. Дважды потерялся (один раз доехал до Калужской области, откуда был доставлен благодаря адресу в кармане).

В июне 1989 г. обследовался в 1-ой Градской больнице в неврологическом отделении, где его лечили церебролизином и ноотропилом. Стал более активным и подвижным. Проконсультирован психиатром и стационирован в Институт психиатрии.

Выглядит старше своих лет. На лице постоянная улыбка, благодушен. Сообщил, что у него плохая память. Не смог сказать года и числа. Сказал, что живет с мамой, ей 54 г., она молодая, а он "пожилой", хотя сам смущен этими сведениями. С трудом называл даты известных событий. Легко вычитал по 7 из 100. В беседе пассивен. В отделении правильно ориентирован, находит свою палату, опрятен, следит за собой. Поведение однообразное. О себе рассказать не может. Речь скудная, односложная. С окружающими не общается, однообразно ходит по отделению, пощелкивая пальцами или хлопая в ладоши. Удивился, узнав, что его переводят на инвалидность. Сказал, что может работать, хотя не смог назвать свою специальность и объяснить, что умеет делать.

Неврологически: зрачки равномерны, реакция живая, лицо симметрично, язык расположен медиально; рефлексы живые, равномерные, патологических нет, в позе Ромберга устойчив. Диагноз: "Атрофический процесс головного мозга" (8.08.1989).

Сосуды глазного дна не изменены.

Компьютерная томограмма (11.08.89): асимметричная внутренняя и наружная "атрофическая гидроцефалия", признаки выраженной центральной и корковой атрофии левого полушария большого мозга. Повторная КТ выявила увеличение наружной гидроцефалии и увеличение левого бокового желудочка мозга.

Заключение ЭЭГ исследования: грубых диффузных и очаговых нарушений не обнаружено. Регистрируются незначительные общемозговые изменения в виде снижения амплитуды биоритмики, на фоне которой отмечены явления легкой подкорковой ирритации, иррадиирующие преимущественно по областям правого полушария с легким акцентом в височных и теменно-затылочных областях (25.07.89).

Психолог отметил относительную сохранность гнозиса, праксиса и речевых функций. Психиатрические диагнозы: сенильная деменция, амнестический синдром; болезнь Пика, апатико-абулический синдром; апатический вариант болезни Альцгеймера.

Кровяное давление: 105/70; 130/80 (в истории болезни такие цифры отсутствуют, имеются в выписке); 120/70; 120/70 (с возрастом отмечается тенденция к росту КД). Пульс — 51.

Больной был помещен в психоневрологический интернат, где во время еды внезапно умер 2.04.1991. Клинический диагноз: болезнь Пика. Тромбоэмболия легочной артерии? Аспирация пищевых масс?

Вскрытие № 11/27-1991, от 3.04.1991. Труп пожилого, грузного мужчины, повышенного питания. Обильные трупные пятна и акроцианоз. Кровь в трупе жидкая. В глотке суховатые пищевые массы, с трудом извлеченные из гортани. Мозг весом 1440 грамм, все доли выражены отчетливо. Мягкие мозговые оболочки отечные, прозрачные. Извилины лобных полюсов атрофичны, остальные не изменены. Сосуды основания мозга с единичными, мелкими, белыми бляшками. Мозг дряблый, на разрезе с расширенными боковыми желудочками, которые спадаются (после недельной фиксации в растворе формалина, установлено, что левый боковой желудочек больше правого). Контуры серого и белого вещества всюду четкие. Сердце увеличено, покрыто жиром, вес 470 г. В передней нисходящей коронарной артерии — крупные, обособленные, белые бляшки, просвет широкий. Толщина левого желудочка до 1,5 см., мышца плотная, на разрезе красно-коричневая. Под плеврой — петехии, полнокровие ткани легких на разрезе. Печень — 3000 г., полнокровна. Селезенка — 200 г, капсула морщинистая. Почки — 340 г, капсула снимается легко, поверхность гладкая, ткань полнокровна. Надпочечники с тонкой, буровато-желтой корой.

Микроскопическое исследование. Легкие — резкое полнокровие, острая эмфизема, гофрированность стенок мелких бронхов. Сердце — среди несколько утолщенных мышечных волокон, с четкой исчерченностью в поляризованном свете, обнаружен очажок рыхлой лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов, между которыми остатки мышечных волокон. Сосуды миокарда не изменены.

Мозг. Лептоменингс — изредка встречаются диапедезные кровоизлияния. Трабекулы ячеи М.А.Барона всюду тонкие. Сосуды с тонкими стенками, но поляризационно оптически пронизаны анизоторопными волокнами. Интрацеребральные сосуды малокровны, в отдельных венулах — стазы. Встречаются единичные диапедезные кровоизлияния (гипоталамус). Стенки артериальных сосудов не утолщены, пронизаны анизотропными волокнами. Местами, на границе серого и белого вещества в адвентиции встречаются скопления сидерофагов с гранулярным зеленым пигментом, среди которых встречаются тонкие анизотропные волоконца. Изредка в адвентиции отмечаются единичные лимфоциты. В части исследованных долей мозга, коре головного мозга встречаются капиллярные конволюты, но не отдельные, как обычно в сенильном мозге, а до 6 в поле зрения широкоформатного объектива малого увеличения микроскопа (Х 100), что значительно больше, чем даже при ревматизме мозга. Среди сосудистых профилей конволютов видны короткие анизотропные волоконца.

Сенильные бляшки не обнаружены, ни конго-красным по П.Диври, ни импрегнацией по Бильщовскому и Миайагава-Александровской. И только в отрезке прекапилляра заднего гипоталамуса обнаружен зеленый дихроизм отложения амилоида. В гиппокампе встретилось несколько альцгеймеровских нейрофибриллей поляризационно оптически зеленого цвета.

Цитоархитектоника коры головного мозга — неравномерное разряжение пирамидных нейронов, в которых преобладает гиперхроматоз, но встречаются и ишемические клетки с явлением импрегнации. Отложения липофусцина в нейронах умеренные. Местами отмечается дезориентация пирамидных нейронов в глубоких слоях коры. Никаких цитоплазматических и ядерных включений, ни эозинофильных, ни аргентофильных — не обнаружено.

Астроциты — отмечается гипертрофия и гиперплазия волокнистых форм. Микроглия немногочисленная, малоотросчатая. В заднем гипоталамусе — очаги олигодендроглиоза, со скудной примесью микроглиоцитов. Изменений эпендимы не обнаружено. Субэпендимально обычный волокнистый и клеточный глиоз. В белом веществе мозжечка криброзность.

Итак, основными изменениями мозга являются сосудистые, в виде: склероза микрососудов, с образованием капиллярных конволютов; гемосидероз адветиции микрососудов, как след диапедезных кровоизлияний. Атрофические изменения в коре головного мозга незначительны. Глиоз в заднем гипоталамусе может служить проявлением перенесенного в далеком прошлом диэнцефалита.

Без семейного анамнеза нозологический диагноз не был бы поставлен. Отмеченная в историях болезни гипотония, как обычно, была бы отнесена к последствиям психотропной терапии, т.е. к коду № 458, МКБ-9 (9). Только свидетельство дочери умершего, врача невропатолога, позволило отнести заболевание к "хронической, постоянной, идеопатической гипотонии" (458.1). Что касается гипотонической болезни, то выходит, что это прерогатива отечественной медицины, причем не единогласная: многие относят состояние к гипоталамическому синдрому (12). Но диэнцефальный синдром вовсе не всегда приводит к гипотонии, а может и к гипертонии. В том-то и трудность, что один "моносимптом" клинически абсолютно признан, а другой почему-то оказался сомнительным. Последнее, по видимому, и не подключило к нему патологоанатомов, без которых обоснованно говорить о нозологии гипотонической болезни вряд ли возможно.

Ни в психиатрической, ни тем более в неврологической литературе прямых указаний на возможность развития деменции в финале гипотонической болезни не содержится. В описанном случае говорить о постинсультном слабоумии невозможно, ни клинически, ни патологоанатомически. Остается лишь считать развитие деменции результатом капилляропатии и последующей ишемии. Строго говоря, и сенильная деменция — результат атрофии на почве амилоидной капилляропатии. Но на этом и кончается аналогия (логически не являющаяся доказательством…), поскольку количество сенильных бляшек и найденных в описанном случае конволютов в коре головного мозга — несопоставимо. Как, впрочем, несопоставимы и степень выраженности атрофического процесса, глубина деменции сенильной и в представленном наблюдении гипотонической энцефалопатии с деменцией.

В нашей верификации остается отбросить еще и гипотетическую "дегенерацию" (перерождение или вырождение…) в генезе деменции, если поставить вопрос: какую дегенерацию? А таковая-то и неизвестна. Приходится оставить клинические домыслы и остановиться на последствиях гипотонической болезни, возможно на почве перенесенного диэнцефалита.

Литература

  1. Авербух Е. Психические расстройства при гипотонии. // БМЭ. — М. 1958. Т. 7, С. 254-255.
  2. Александрова А.П., Лукьянов В.С. Вопросы клиники, профилактики и лечения гипотонической болезни. — М. 1960. — 83 С.
  3. Александровская М.М. Гипотонические состояния // Сосудистые изменения в мозгу при различных патологических состояниях — М. 1955. — Гл. П, С. 28-76.
  4. Векслер В.В., Рафалович М.Б. Гипотонические состояния // Библиограф. отеч. лит. 1886-1970. — Ставрополь, 1974. — 200 С.
  5. Глауров А.Г. Диэнцефальный синдром и гипотоническая болезнь // Физиол. и патол. гипотал. — М. 1965. — С. 68.
  6. Глауров А.Г. Материалы к неврологической клинике и лечению первичной артериальной гипотонии. — Дисс. д.м.н., Кишинев, 1966.
  7. Глауров А.Г. Гипотоническая энцефалопатия // Съезд невроп. и психиатр. Молдавии, тезисы. — Кишинев, 1981. — С. 38-40.
  8. Маркелов Г.И. (Цит. по В.М.Банщикову). Предисловие к кн.: Вопросы клиники, профилактики и лечения гипотонической болезни — М., 1960.
  9. МКБ-9. ВОЗ, Женева. — 1980, Т.1. — С. 267.
  10. Панченко Е.Н. Стресс и гипотоническая болезнь // Неврол. и психиатр. — Киев., В 15, С. 8-10.
  11. Сметнев А.С., Тополянский В.Д. Гипотония артериальная // БМЭ. — М. 1977. — Т.5, С. 533-536.
  12. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Артериальная гипотензия // Психосоматические расстройства — М. 1986. — С. 125-129.
  13. Koukolik F. // Klinikopatologicka korelace diagnostiky demenci va vseobecne nemocinici. — Cas. Lek. cesk. -1988. — T. 127, ¹ 47. — C. 1460-1463.
  14. Giraud G. // L’Hypotension arterielle dans les maladies chronique Paris. — 1931.-259 P.
  15. Markelov G.I. // Zerebral Formen der Hyper-und Hypotonie. — Acta med. USSR. — 1940. — V 3, N 1-2, S 22-30.

Примечания

[1] Лаборатория клинической нейроморфологии НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (директор — проф. А.С.Тиганов).

 

наверх >>>

 

Судебная психиатрия в американском университете

Личные наблюдения

В.В. Мотов

2001-2002 академический год я провел в Bашингтоне, Округ Колумбия, США, став одним из победителей программы повышения квалификации преподавателей вузов России и стран СНГ, финансируемой Госдепартаментом США (Junior Faculty Development Program – JFDP). Оказавшись, насколько знаю, первым университетским преподавателем судебной психиатрии из России, участвующем в JFDP со времени ее основания в 1993г., я получил отличную возможность изучать американскую судебную психиатрию как теоретически, так и практически. После двухнедельной «акклиматизации» в университете штата Миннесота в Миннеаполисе, я был направлен в столицу США, где в течение осеннего семестра 2001г. слушал вместе в американскими студентами курс судебной психиатрии в Университете Джорджа Вашингтона (George Wаshington University — GWU), а в весеннем семестре 2002 г.- стажировался в знаменитом судебно-психиатрическом отделение психиатрической больницы Святой Елизаветы — самой большой муниципальной психиатрической больницы в Вашингтоне (John Howard Pavilion St. Elizabeths Mental Hospital). Однако это была лишь часть обширной программы, которая включала в себя также изучение в течение года курса «Право и Психиатрия» в Джорджтаунском университете (Georgetown university), курсов «Английский как второй язык» и «Лидерство в высшем образовании» в течение семестра в GWU, 2-х месячную интернатуру в психиатрическом отделении медицинского центра GWU с участием в обучении студентов медицинской школы университета Дж. Вашингтона, посещение первой в США специализированной тюрьмы с психотерапевтической программой для осужденных с психическими расстройствами (Patuxent Institution) в штате Мэриленд, выступление на ежегодном собрании членов отделения Американской Академии Психиатрии и Права (American Academy of Psychiatry and the Law) для штатов Мэриленд, Вирджиния. и округа Колумбия с лекцией о судебной психиатрии в России, участие в работе 155 съезда Американской Психиатрической Ассоциации в Филадельфии в мае 2002 г. и ряд других не менее интересных мероприятий.

Университет Джорджа Вашингтона – это частный и один из самых дорогих в США университет, расположенный менее чем в полукилометре от Белого Дома. Судебная психиатрия там преподается не на юридическом факультете, как это принято в России, а в Колумбийский колледж искусств и наук университета (Сolumbian College of Arts and Sciences), на отделении судебных наук (Forensic Sciences) для студентов, закончивших первую ступень высшего образования (бакалавр) и желающих получить степень мастера, например, в области судебной экспертизы со специализацией по молекулярной биологии или мастера в области уголовной юстиции со специализацией по расследованию преступлений, связанных с использованием компьютера с целью мошенничества и др.

Преподаватель, Dr. Maureen M. Christian, — клинический психолог со степенью Ph.D. (Ph.D.- Philosophy Doctor-«доктор философии» — аналог российской степени «кандидат наук». Применительно к психологу — «доктор философии в психологии» — довольно непривычная словесная конструкция). Кроме преподавания в университете Dr. Christian работает психологом в судебно-психиатрическом отделении психиатрической больницы Св. Елизаветы. Удивительное, с точки зрения российского психиатра, обстоятельство, что судебную психиатрию в престижном американском вузе преподает не психиатр, объясняется несколькими причинами: в Вашингтоне и Округе Колумбия клинический психолог со степенью Ph.D. может давать заключения по вопросам психического здоровья наравне с врачом-психиатром, кроме того, для университета с финансовой точки зрения выгоднее иметь преподавателем психолога, т.к. зарплата психолога заметно ниже и, наконец, это — отражение тенденции: психологи в Америке активно вытесняют психиатров с «психиатрического поля».

Типичная аудитория в университете Дж. Вашингтона — мечта российского преподавателя: кресла с откидными столиками, снабженные разъемами для подключения переносных персональных компьютеров (laptop) с выходом в Интернет; встроенный в преподавательскую кафедру laptop, позволяющий с помощью фиксированного к потолку проектора транслировать изображение с экрана компьютера на большой экран в аудитории; видеосистема с гигантским экраном; качественная акустическая система.

Техническая оснащенность американских университетов, по крайней мере тех, где мне довелось стажироваться, просто потрясает. И незыбываемо-впечатляющий контраст: «напичканные» новейшими компьютерами великолепные университетские здания и множества не боящихся людей белок, кроликов, сусликов на лужайках университетского кампуса .

На каждом занятии каждый студент (курс посещало чуть более двадцати студентов) получал подготовленный и размноженный преподавателем учебный материал по теме следующего занятия в виде фотокопий журнальных статей или отрывков из них. Это могла быть и часть раздела учебника, или монографии, или классификации психических расстройств и т.д. Иногда это 2-3 страницы, иногда-20-30.

Форма занятий — что-то среднее между лекцией и семинаром: 40-60% времени — монолог преподавателя, 20-30% — учебный фильм, который демонстрировался практически на каждом занятии, остальное время — вопросы студентов, ответы на вопросы, дискуссия.

Всегда элегантно и со вкусом одетая (что, довольно нетипично для американского профессора), Dr.Christian вела занятия в значительно более академичной манере.

Американские студенты, посещавшие курс, несколько старше моих в России, более независимы, автономны, границы их «личного пространства» шире не только «психологически», но и «физически» — например, разговаривая, они стоят дальше друг от друга, чем это принято России, в очереди неизменно сохраняется примерно та же полуметровая дистанция между людьми, даже расстояние между креслами в университетской аудитории заметно больше, чем в России. Во время занятий разрешается пить, есть, входить и выходить, не спрашивая разрешения преподавателя, чтобы не отвлекать его внимания. Студенты могут сидеть в любой позе: положив ноги на соседнее кресло (надо очень постараться, чтобы испачкать обувь в Вашингтоне — на улицах не менее чисто, чем в университете), поджав их под себя, на полу (во всех аудиториях и коридорах университета ковровое покрытие). Американские студенты во время занятий, никогда не разговаривают друг с другом. Считается нормальным, что студент может задать преподавателю любой возникший у него вопрос в любое время по электронной почте. Каждый студент и преподаватель имеет адрес электронной почты.

Курс состоял из 14 занятий (1 раз в неделю, по 1 часу 50 мин., с 6 до 8 вечера) и двух письменных тестовых экзаменов: промежуточный — в середине курса и финальный. Посещение психиатрической больницы не предусмотрено.

Первые два занятия были посвящены обзору DSM-IV, технике судебно- психиатрического интервью, структуре экспертного заключения, психологическим тестам, используемым в судебной психиатрии. Следующие четыре — клиника и судебно-психиатрическая оценка шизофрении, шизоаффективного расстройства, бредовых расстройств, pрасстройству личностной идентичности (dissoсiative identity disorder – аналог множественного расстройства личности), посттравматического стрессового расстройства, больших аффективных расстройств, расстройств личности и парафилий. Общая психопатология, органические психические расстройства, психические расстройства при эпилепсии, психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, умственная отсталость рассматривались чрезвычайно лапидарно.

На семинаре по DSM-IV студенты знакомились с основными разделами классификации, с тем, как формулируется психиатрический диагноз в соответствии с 5-осевой системой, принятой в DSM-IV. Эта схема с 5 осями казалась мне поначалу неудобной и громоздкой, однако, в последующем, проходя интернатуру в психиатрическом отделении медицинского центра GWU, я убедился в ее достоинствах и удобстве на практике.

Одно занятие было целиком посвящено шизофрении. Учебный видеофильм о профессоре John F. Nash, преподающем в Принстонском университете (Princeton University), получившем Нобелевскую премию в области экономики в 1994 г.и страдающем шизофренией вот уже несколько десятилетий, занимал значительную часть времени и был сделан очень профессионально. Я сожалел, что не могу показать его своим студентам здесь, в России. В декабре 2001 г. в США состоялась премьера художественного фильма "Beautiful mind"(«Чудесный ум») о том же проф. Nash. Этот великолепный фильм мог бы сделать много для изменения образа психически больного и в нашей стране, закупи его Россия для проката.

Шизоаффективные, бредовые расстройства и диссоциативное расстройство личностной идентичности рассматривались на одном занятии, при этом большая часть времени была отведена последнему. Обсуждалась возможность исключения уголовной ответственности для правонарушителя, если стороне защиты удалось бы доказать в суде, что обвиняемый страдает психическим расстройством в виде расстройства личностной идентичности, и правонарушение было совершено в тот период времени, когда его «психологическая личность» не соответствовала «базовой», либо той, которую он имел, например, в период судебного разбирательства.

Посттравматическое стрессовое расстройство рассматривалось в контексте событий 11 сентября 2001 г. Прошло лишь 20 дней с момента террористической атаки на США (занятие проводилось 1 октября), и тема была чрезвычайно актуальна. Почти ежедневно видные психиатры Америки выступали по телевидению и в прессе с рекомендациями, как минимизировать стресс, предотвратить развитие ПТСР.

Случаи с бредом, галлюцинациями и умеренно выраженным аффективным компонентом, которые в России могли бы быть диагностированы в рамках шизофрении, представлялись преподавателем как биполярное расстройство с психотическими проявлениями даже тогда, когда содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств не было конгруентно аффективным расстройствам.

На занятии, посвященном расстройствам личности, внимание концентрировалось на антисоциальном расстройстве личности, при этом преподаватель нередко обозначала лицо, обнаруживающее признаки данного расстройства как «психопатическую личность», поясняя, что, несмотря на отсутствие термина «психопатия» в DSM-IV, он нередко используется как синоним антисоциального расстройства личности.

На промежуточном письменном тестировании по окончании первой половины курса, студентам предлагалось, например, выбрать три оси DSM-IV и описать, какую информацию о пациенте несет каждая из них; назвать два негативных и два позитивных симптома шизофрении; называть психическое расстройство с серьезным нарушением идентичности, проявляющееся в существовании, по крайней мере двух независимых личностей, каждая из которых время от времени полностью контролирует поведение индивидуума; дать определение бреду, галлюцинациям, настроению, инсайту, аффекту и др.

Вторая часть курса включала занятия, по методам оценки риска совершения противоправных насильственных действий лицами с психическими расстройствами, преступному поведению, определяемому как "stalking"(выслеживание), вопросам уголовной ответственности лиц с психическими расстройствами, их способности предстать перед судом, симулятивному поведению. На семинаре по методам прогностической оценки опасного поведения лиц с психическими расстройствами студенты знакомились с кратким опросником, разработанным специальным агентом Alan C. Brantley из Академии ФБР в Квантико, Вирджиния.

Занятие, посвященное crime of stalking (преступление в форме выслеживания) было, с моей точки зрения, одним из самых интересных. Анализировались психологические особенности лиц, вовлеченных в такого рода преступное поведение, приводились яркие примеры, где жертвами выслеживания становились известные артисты, политики. (Весной 2002 г. я участвовал в оценке психического состояния испытуемой, обвиняемой в выслеживании пресс-секретаря действующего Президента США).

Тема предпоследнего занятия — способность лица с психическим расстройством предстать перед судом (сompetency to stand trial). В американской судебной психиатрии сейчас это практически более важный вопрос, чем исключение уголовной ответственности на основании тяжелой психической болезни (insanity defense) — формула родственная, но не аналогичная российской формулировке невменяемости.

На основании опыта полугодовой стажировки в судебно-психиатрическом отделении психиатрической больницы Св. Елизаветы могу сказать, что подавляющее большинство судебно-психиатрических экспертиз в отношении обвиняемых проводится там именно для решения вопроса о возможности предстать перед судом, что включает в себя понимание подсудимым существа обвинения, судебных процедур, функций судьи, жюри присяжных, прокурора, адвоката, способность сотрудничать со своим защитником, понимание возможных последствий признания или непризнания своей вины.

Исключение уголовной ответственности на основании тяжелой психической болезни (insanity defense) и изменения в этой области за последние 20 лет в США анализировались на последнем занятии. Принятые в настоящее время в большинстве штатов формулировки insanity defense существенно уже российской формулы невменяемости, содержат лишь интеллектуальный компонент и близки к установленной в Великобритании еще в 1843г. «формуле Mc Naughton», известной судебным психиатрам в России. До начала 80-х гг. прошлого века многие штаты использовали формулировки, содержащие как интеллектуальный, так и волевой компонент. Но вот наступило 30 марта 1981 г, когда John Hinckley ( Джон Хинкли), произведя в течение 2-х секунд 5 выстрелов из пистолета в президента США Рональда Рейгана, ранил не только президента и еще трех человек, но и, говоря метафорически, «убил» волевой критерий «формулы невменяемости», применявшейся в округе Колумбия.

Психиатру стороны защиты Dr. Carpenter удалось убедить жюри присяжных, что Hinckley страдал шизофренией и не мог контролировать свои поступки (волевой компонент) в период покушения на президента Рейгана. Жюри вынесло вердикт: not guilty by reason of insanity (не виновен по причине тяжелой психической болезни). Значительная часть психиатров не считала диагноз шизофрении обоснованным. Значительная часть юристов не считала обоснованным вердикт жюри присяжных. Общественное мнение раскололось. Законодатели большинства штатов отреагировали быстро и исключили волевой компонент из формулировок insanity defense. В результате из-за жесткости этой формулы теперь лишь небольшое число психически больных, совершивших уголовно наказуемые деяния, имеют шанс на признание их неответственными. Крен судебно-психиатрических экспертиз сместился в сторону вопроса о возможности предстать перед судом. Три штата ( Айдахо, Монтана и Юта) вовсе отменили insanity defense.

В мае 2002 г, выходя из судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне, американский коллега привлек мое внимание к светловолосому средних лет мужчине со спортивной сумкой за плечами, одиноко идущему, по огромной лужайке по направлению к отделению. «Кто это?»,- спросил я. «John Hinсkley», — ответил коллега. «Живая легенда» американской судебной психиатрии до сих пор в психиатрической больнице. На принудительном лечении. Вот уже 20 лет.

Jodie Foster, ради которой Hinkley, как это следовало из его показаний, стрелял в президента США, надеясь произвести на нее впечатление и добиться ее внимания и любви, сыграла одну из лучших своих ролей в «насыщенном психиатрией» фильме " Silence of the Lambs"(«Молчание ягнят»)

Сам Рональд Рейган страдает болезнью Альцгеймера. Узнав о своем заболевании, он обратился с письмом к гражданам США. Этот полный смирения и высоких эмоций документ можно было видеть в Смитсоновском музее (Smithsonian Institution) в Вашингтоне осенью 2001 г. Так или иначе, все трое оказались связаны не только одним из самых громких преступлений в истории США, но и психиатрией.

В заключение хочу заметить, что студентам-юристам в университете Джорджа Вашингтона — а его юридическая школа имеет статус Национального Центра Права — предлагается не курс судебной психиатрии, а значительно более основательный курс «Право и Психиатрия». Но это-тема отдельного разговора.

Признательность

Я благодарен American Councils for International Education а также the Junior Faculty Development Program за то, что был выбран для участия в данной программе, результатом чего, кроме прочего, явилась и эта статья.

 

наверх >>>

 

Игнорирование науки – спекуляция догмой (ответ Абелю)

А.В. Корзенев* (Санкт-Петербург)

Статья, помещенная в литературный журнал и преследующая только просветительские цели, неожиданно у одного из читателей вызвала бурную гневную реакцию…

Прежде чем написать очередной ответ Абелю я несколько раз перечитал ранее опубликованный в «Звезде» текст. В нем только единожды в соответствующем контексте в кавычках употребляется слово лоботомия, прочно вошедшее в общественное сознание как эквивалент психохирургии (тоже неблагозвучного и неточного термина – на это также указано в статье и дано разъяснение, что термин восходит к его автору, выдающейся личности Э. Монишу, и прочно овладел научной литературой, библиографическими справочниками и Интернетом, и поэтому от него нелегко отказаться, хотя все специалисты понимают его семантическую ущербность). Пресловутая (с пренебрежительным оттенком) лоботомия – результат вульгарной «литературщины»… (Хорошо известно, что с древних времен тема безумия в художественной литературе очень волнует и привлекает писателей, наверное, потому, что душевное здоровье самая большая ценность человека). Однако, Абель упорно не менее десяти раз в своей новой рецензии пишет о лоботомии и принципиально не замечает описаний современной стереотаксической («ювелирной», как написано в статье) техники, позволяющей преодолеть все ошибки первого этапа хирургического лечения некурабельных психопатологических состояний.

Поскольку автор возмущенной рецензии не только не прочитал нашу статью, а даже не прочитал ответ на его письмо в редакцию, привожу полностью наш ответ Абелю опубликованный в журнале «Звезда»:

«Начнём с возражений И.В. Абеля, которые возникли, возможно, в результате недостаточно внимательного прочтения нашей статьи. И.В. Абель не соглашается с тем, что «больной может сам решить, делать ли ему такую операцию», и правильно не соглашается: в нашей статье мы несколько раз повторили, что последнее слово остается за консилиумом и этической комиссией — учитывающими в том числе и мнение самого больного (напоминаем, что речь идет об эмоциональных, но никак не умственных расстройствах).

Далее, ювелирный стереотаксический хирургический прием в психиатрии предлагается вовсе не как «панацея», а, напротив, как крайнее средство, применяемое лишь в исключительных случаях, когда все известные методы оказались безнадёжно бессильны, а страдания больного невыносимы. Для таких безнадежных («терминальных») больных 15 % излечившихся и 60 % заметно улучшивших своё состояние — при отсутствии заметных ухудшений, это совсем не плохие цифры. Представьте, что подобных результатов удалось бы добиться при лечении терминальных форм злокачественных опухолей!

Третье возражение более принципиально: мы исходим «из физической природы сознания, хотя природа его духовна». Да, мы действительно исходим из того, что психика человека есть функция его головного мозга. Об этом кроме множества других наук говорит и весь опыт мировой психиатрии. Причем совершенно не ясно, что в этом компрометирующего, почему материальное происхождение сознания делает его чем-то менее возвышенным? Если И.В. Абель хочет сказать, что дух есть творение Божие, то Творцу вполне по силам сотворить его и как функцию такой бесконечно сложной системы, как человеческий мозг, — зачем занижать конструкторские способности Создателя? А тем более претендовать на точное проникновение в его замыслы, кои, как известно, неисповедимы.

Дальше же идет что-то совсем странное: попытки спасти человека по его настоятельной просьбе (!) из ада душевной болезни объявляются первым шагом психологической агрессии, борьбы с инакомыслием, — а там уже грохочет тяжёлая артиллерия таких святынь, как творческий потенциал, самостоятельность политического выбора… …Так и хочется пасть на колени — и прошептать в сторону: «А всё-таки она вертится!». Свобода творчества, безусловно, величайшая ценность — но вообразим совершенно обыденную для психиатра ситуацию: доктор биологических наук внезапно с головой уходит в конструирование подводной лодки — все прочие дела, жена, дети, работа заброшены, всё посвящено созданию небывалого шедевра. И вот позади чертежи и рисунки… остается только выполнить макет опытного образца, всего-то за какие-нибудь 30 000 долларов. Их у самодеятельного инженера-конструктора, разумеется нет, но за то есть квартира, мебель, дача…

Как поступил бы И.В. Абель, если бы творческий потенциал изображенной личности потребовал бы выбросить на улицу или хотя бы временно переселить к нему в дом — его сестру с детьми, его племянниками?

К счастью, свобода выбора в подобной ситуации лежит за пределами нашей статьи. Хирургический стереотаксический метод в психиатрии применяется лишь в условиях консенсуса больного, его близких и консилиума, а выше приведенный пример есть лишь еще одно напоминание, что автоматическое употребление самых благородных лозунгов в нашем трагическом мире способно увеличивать количество страданий, тогда как дело врача их уменьшать.

Но кроме того, возможно, что понимание некоторыми читателями нашей статьи почти наоборот, вообще связано именно с тем, что на страницах печати очень мало обсуждаются вопросы душевного здоровья и нездоровья — какая-то ложная стыдливость… Уже много лет как для больных астмой или гипертонией практически существуют обучающие программы — больного нужно не только лечить, но и обучать умению пользования современными лечебными средствами под руководством врача. И в результате сокращается количество инфарктов и инсультов, как осложнений гипертонической болезни, а точнее, как осложнений непросвещённости… На наш взгляд, это в ещё большей степени касается психиатрии — колоссальные успехи современной медицины предполагают, что пациент должен не бояться болезни, не прятать её в глубины своего подсознания, а активно сопротивляться прилагая к этому и свой дух и свои знания. И вообще медицина неразрывна — врач лечит и словом, и диетой, и лекарством, и скальпелем, и курортом, и…

А. Корзенёв, А. Мелихов.»

 

В 1995 году выдающийся отечественный нейропсихиатр Тамара Амплиевна Доброхотова опубликовала чрезвычайно ценную статью «Каково же место психохирургии в современной медицине?» (Независимый психиатрический журнал, 1995, № 4, с. 18–22), призывавшую к дискуссии на эту чрезвычайно актуальную (один из способов преодоления терапевтической резистентности, при неэффективности всех остальных) и чрезвычайно щепетильную тему. Но дискуссии не последовало. (Там же был дан лаконичный, но предельно точный редакционный комментарий).

Вопрос, который успешно разрабатывается в Гарварде, Каролинском институте, в ведущих институтах Англии, Германии, Австралии, Японии, Бразилии…(!почти ежемесячные публикации в мировой медицинской прессе) – фактически во всем Мире, в нашей Стране робко умалчивается, хотя в декабре 1985 г. состоялось совместное заседание президиумов общества психиатров и невропатологов и общества нейрохирургов с обсуждением проблемы нейрохирургических методов лечения «больных с патологией психической деятельности» (О работе правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров в 1985 г. //Журн. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова, 1986, Т. 86, № 12, с. 1882–1886.). Были заслушаны и обсуждены доклады академика А. П. Ромоданова и профессора Э. И. Канделя. В решении этого заседания было записано: «…Организовать центры по изучению применения нейрохирургических методов лечения больных с психическими расстройствами». Было также рекомендовано проведение совместных исследований нейрохирургических и психиатрических учреждений по различным аспектам психохирургии. Там же было высказано пожелание создать на базе одного из ведущих научных психиатрических учреждений отдел по изучению хирургических методов лечения некоторых психических расстройств.

Недавно нами было проведено исследование отношения к проблеме психохирургии у психиатров С.-Петербурга и Набережных Челнов (Сб.: Совр. аспекты клиники и терапии эндогенных псих. р-в., СПб, 2003, с. 90), показавшее, прямую зависимость отношения к проблеме от информированности. Письмо Абеля лишний раз демонстрирует и отношение общественности к этой важной и уязвимой проблеме, и вновь призывает к её аргументированному обсуждению. (Следует только отметить, что редакционный комментарий к письму Абеля содержал определенную ошибку – мы не касались темы хирургического лечения наркоманий, это особая тема, так же нуждающаяся в обсуждении, но самостоятельном, не связанном напрямую с данной проблемой).

И еще один аспект, который хотелось бы подчеркнуть (и о чем тоже было написано в критикуемой статье) – современные научные данные предоставляют материал подтверждающий, что эмоции, как эволюционно — приспособительный механизм, реализуются конкретными нейронными констелляциями, патологическое функционирование которых и приводит к некоторым крайне мучительным и не поддающимся фармако- или психотерапии душевным расстройствам. Прибегая к образам, можно сказать, что патологическая гиперактивность этих эмоциогенных структур вызывается как бы «разрастанием» небольших участков мозга – их гиперактивность можно преодолеть соответствующими лекарственными веществами (что и показывают данные позитронно-эмиссионной томографии), но в этом случае понадобятся токсические их дозы, которые приведут к другим патологическим процессам.

И, наконец, заканчивая одну из популярных статей на эту тему в Медицинской газете (1999, N 66, 27 08), я уже писал: «что более правильно с этической точки зрения — беспомощно «развести руками у постели больного» и оставить его в состоянии тяжелого страдания, обреченным на годы «растительного» существования, выброшенным природой из жизненного потока в болото бесцельного и трагического прозябания, или предоставить ему возможность на облегчение своего состояния, зная, что на сегодняшний день накоплен реальный опыт преодоления некоторых вчера еще некурабельных психопатологических расстройств?».

Примечания

* Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

 

наверх >>>

 

Психиатр рекомендует отнять детей из-за членства в «секте»

Правительство Москвы

Комитет здравоохранения г. Москвы

Управление Южного административного округа

Государственное учреждение

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР № 18

Специализированная
Юридическая консультация № 5
адвокату Н.В.Павловой

В ответ на Ваш запрос от 05.07.02 за № 210 сообщаю, что П., 1968 г.рожд., адрес: …., на учете в ПНД № 18 не состоит.

П. была освидетельствована 03.07.02 по постановлению Нагатинского м/м суда ЮАО г. Москвы.

После первичного освидетельствования не представляется возможным дать заключение о состоянии психического здоровья П., в связи с чем следовало бы назначить психолого-психиатрическую экспертизу.

Учитывая психопатологические черты характера П., наличие наркомании (состояла на учете в НД)[1], членство в секте «Свидетели Иеговы», — целесообразно изолировать П. от воспитания несовершеннолетних детей.

Уч./психиатр (подпись), Ястребова Марина Вениаминовна

Копия верна л/вр. (подпись), Ястребова Марина Вениаминовна

Документ щедро украшен в левом верхнем углу двумя треугольными печатями ПНД № 18 для больничных листов и одной – для рецептов, а также круглой личной печатью, и в правом нижнем углу – опять-таки двумя треугольными печатями ПНД № 18 для больничных листов и одной – для рецептов, круглой личной печатью, а также штемпелем «ПНД № 18 ЮАО»

Примечания

[1] 10 лет в связи с подозрением в употреблении наркотиков взяли на кратковременный проверочный учет наркодиспансера, однако вскоре она была с учета снята, поскольку употребление наркотиков не подтвердилось.

 

наверх >>>

 

Невероятное интервью

Спустя 3 недели после решения Военной коллегии Верховного Суда РФ (28.02.03) газета «Известия» (21.03.03) поместила интервью, которое дал корреспонденту газеты Светлане Турьялай член тогда еще последней судебно-психиатрической экспертной комиссии по делу полковника Буданова главный психиатр Краснодарского края и Южного федерального округа проф. В.Г.Косенко.

 

Виктор Григорьевич, получается, эксперты, обследовавшие Юрия Буданова, некомпетентны. Ведь приговор, вынесенный на основе вашей экспертизы, признан Верховным судом необоснованным.

Состав экспертной группы утверждал[1] лично министр здравоохранения. В нее входили светила отечественной психиатрии, взять хотя бы академика Российской академии медицинских наук, директора Центра психического здоровья профессора Александра Тиганова. Председателем комиссии был директор Института психиатрии Минздрава России профессор Валерий Краснов. Компетентнее этих ученых в стране нет[2], они основатели школ, научных направлений. Северный Кавказ представляли профессор Александр Бухановский и я. Но даже психиатр любой районной больницы вынес то же заключение, что и мы: Юрий Буданов душевно болен, у него ярко выраженный психоорганический синдром, обусловленный тремя черепно-мозговыми травмами, полученными во время войны в Чечне. В этом деле от медицины ничего не осталось — одна политика.[3]

— Но может, душевная болезнь развилась у Буданова в результате затянувшегося судебного процесса?

— Изменения в его личности стали происходить гораздо раньше. Каждый из экспертов внимательно изучил 21 том уголовного дела, а потом беседовал с самим Будановым, дабы сопоставить, что написано в материалах дела, что говорит обвиняемый. Мы математически обсчитывали пациента, его мимику, жесты, ответы. Одиннадцать профессоров лезли ему в душу.[4] И все пришли к одному выводу — психосоматическое состояние Буданова начало изменяться еще в январе 2000 года, за три месяца до убийства Эльзы Кунгаевой.

— В чем это выражалось?

— По свидетельству близких, полковник стал вспыльчивым, агрессивным, у него появились приступы ярости. Нарушился сон, подскакивало давление, появились головная боль, шум в ушах. В январе 2000 года он лично вынес из боя восьмерых офицеров, застреленных в голову чеченским снайпером. Навязчивая мысль о снайпере засела у него в голове.[5] 25 марта, за день до преступления, Буданову показалось, что подчиненные обвиняют его в "доброте" в отношении чеченцев и трусости. Мать Юрия Буданова рассказывала, что на плач собственного ребенка он реагировал неадекватно, начинал кричать. Из-за мысли о снайпере, убивающем его подчиненных, Буданов прервал отпуск и вернулся в полк. У него было чувство вины перед погибшими товарищами, он постоянно показывал их фотографии матери, сослуживцам.

— Приведите хотя бы один пример, который характеризовал бы Буданова как душевнобольного человека.

— Во время краткосрочного отпуска в феврале 2000 года произошел такой случай. Маленькая дочь полковника рылась в школьном ранце старшего брата и нечаянно порезала лезвием палец. Вид крови заблокировал варианты самоконтроля, вызвав ассоциацию с выносимыми с поля боя убитыми сослуживцами. Будучи в состоянии аффектного взрыва, Буданов молниеносно схватил своего сына и едва не выбросил его с балкона — жена вовремя остановила.

— Руководитель Бюро независимой экспертизы "Версия" Эмиль Гушанский считает, что у Буданова не было нарушений психики, которые лишали бы его способности отдавать отчет в своих действиях. Совершив преступление, Буданов пытался его скрыть, значит, понимал, что поступил незаконно.

— Задушив Эльзу Кунгаеву, полковник, не дождавшись выполнения своей же команды спрятать труп, лег спать. Так бывает только при аффекте, когда человек не отдает себе отчета в том, что делал.[6]

— Может, он лег спать потому что был пьян, ведь в тот день был день рождения его дочери?

— Чтобы выяснить это, в состав экспертной группы был введен известнейший нарколог Николай Иванец, член-корреспондент Российской академии медицинских наук. В итоге был сделан вывод — то, что Буданов лег спать, объясняется именно состоянием аффекта, а не влиянием алкоголя.

— Если новый состав суда вновь назначит судебно-психиатрическую экспертизу полковнику Буданову, Вы будете участвовать в ней?

— Нет, каждый специалист может только один раз участвовать в экспертизе. Но если ошиблись сразу одиннадцать профессоров, то кому верить? Еще одна экспертиза абсолютно бессмысленна. Их было уже четыре. Это только принесет вред самому Буданову. Я увидел у него ярко выраженный субдепрессивный синдром на почве посттравматического стрессового расстройства. В теперешнем состоянии он близок к самоубийству. Это больной человек, не получающий в СИЗО квалифицированного лечения. В итоге болезнь развивается, что может привести к слабоумию.

Правозащитники не доверяют некоторым членам экспертной группы, например Морозову и Печерниковой, потому что те отправляли на принудительное лечение советских диссидентов.

— Академик Григорий Васильевич Морозов — личность в отечественной психиатрии. Не думаю, что доктор Морозов кому-то заламывал руки в советское время.[7] Профессор Печерникова тоже очень авторитетный ученый. Я так называемых независимых психиатров и правозащитников даже на порог своей клиники не пустил бы.[8] Где они были, когда в начале 90-х годов, когда разваливался Советский Союз, больным нечего было даже есть?[9]

Примечания

[1] Действительно утверждал, но не определял, не подбирал.

[2] Апелляция к авторитету — самый слабый довод.

[3] Говорить о "ярко выраженном психоорганическом синдроме" без деменции и есть политика.

[4] Страстность речи не очень согласуется с "математическими обсчетами".

[5] Какая же это "навязчивая мысль", если он с ней не боролся, не ощущал чуждой?

[6] Профессор В.Косенко подписал акт экспертизы, в котором категорически утверждается обратное.

[7] Если не нашлось другого довода, то это признание.

[8] Проф. В.Косенко неоднократно активно приглашал нас к себе.

[9] Не гоже пинать слабую сторону, кормить больных обязано было государство.

От редактора. Примечания, которые мы сделали, убеждают нас, что опубликованный текст, — как это часто водится, — не является авторизованным, а представляет самодеятельную выжимку журналиста, что и привело к отмеченным ляпсусам.

 

наверх >>>

 

Квази-ответ на квази-вопрос – старая игра

От редактора. Помещаемое ниже письмо было инициировано просьбой НПА России посетить следственный изолятор Бутырской тюрьмы после публикации в нашем журнале "письма из Бутырок" (НПЖ, 2002, 1, 45-52), вызвавшего широкий резонанс.

Начальнику управления исполнения
наказаний Министерства юстиции по
г. Москве
полковнику внутренней службы
А.И.Друзину
125130, г. Москва, ул. Нарвская, д. 15 "а"

Уважаемый Александр Иванович!

На заседании секции "Психиатрия и права человека" Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации 12 ноября 2002 года председатель секции Ю.С.Савенко проинформировал Уполномоченного о положении лиц с психическими расстройствами, находящихся в учреждении ИЗ-99/2 г. Москвы, и грубом нарушении прав указанной категории граждан.

По мнению Ю.С. Савенко, содержащиеся в следственном изоляторе подозреваемые и обвиняемые длительное время не получают необходимого лечения, страдают от антисанитарных условий существования, отсутствия соответствующего их состоянию питания, прогулок, досуга, возможности осуществления санитарно-гигиенических процедур.

На протяжении многих месяцев в учреждении содержатся граждане других государств, признанные невменяемыми, ожидающие отправки на принудительное лечение по месту жительства, т.к. до настоящего времени не отрегулированы вопросы по процессу их перемещения.

Длительное нахождение больных с психическими расстройствами в условиях следственного изолятора отрицательно сказывается на их здоровье, т.к. они не получают надлежащего лечения.

Для принятия соответствующих мер в защиту интересов указанной категории лиц по поручению Уполномоченного в соответствии со статьей 23 Федерального конституционного закона "Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации" прошу сообщить, существует ли проблема, обозначенная руководителем секции Ю.С.Савенко, и представить документы, регламентирующие порядок содержания под стражей лиц с психическими расстройствами в следственном изоляторе (правила внутреннего распорядка и т.п.).

Заместитель начальника управления по восстановлению прав граждан действительный Государственный советник Российской Федерации 3 класса, О.Е.Надежина

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
123995, Москва, К-104, Большая Бронная, 23
тел. (095) 222-56-65;
факс: 222-54-61, 222-66-63
23.10.2 № 18/22 — 1921

На № 24529-24 от 10.10.2002 года

Начальнику отдела уголовной
исполнительного права при
аппарате уполномоченного по
правам человека в Российской
Федерации
Лазутиной Т.В.

Уважаемая Татьяна Викторовна!

В настоящее время в мире наметилась тенденция к прогрессированию в обществе психических расстройств. По данным ВОЗ к 2010 году 30-40% населения будет иметь тот, или иной вид психической патологии.

В УИС России наблюдаются те же тенденции. Отмечается рост числа осужденных, имеющих психические расстройства. По данным государственного научного центра судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского из общего числа обвиняемых, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в 2001 году в места отбывания наказания было около 80 тысяч человек, признанных вменяемыми, но имеющими психические расстройства.

Психотравмирующая обстановка в условиях заключения провоцирует рост психических расстройств непосредственно в местах отбывания наказания. По статистике в 2001 году за психиатрической помощью обращалось более 235 тысяч осужденных и подследственных.

Для содержания лиц, страдающих психическими расстройствами в уголовно-исполнительной системе России созданы специализированные психиатрические больницы, психиатрические отделения в составе соматических больниц кабинеты психиатрической помощи при медицинских частях следственных изоляторов.

При подозрении на наличие психических расстройств у осужденного, он направляется в медицинскую часть учреждения, в котором отбывает наказание. После осмотра врача-психиатра назначается или амбулаторное лечение, или, в случае необходимости, пациент направляется в психиатрическое отделение соматической больницы УИС или специализированную психиатрическую больницу.

Обеспеченность лекарственными препаратами находится на удовлетворительном уровне, во всех лечебных учреждениях имеется необходимый набор лекарственных средств для лечения различных психических расстройств.

В связи с разработкой федеральной целевой программы "Развитие психиатрической помощи в Российской Федерации на 2003-2008 годы", где, в случае принятия, будут учтены потребности психиатрической службы пенитенциарной системы России медицинское обеспечение лиц, находящихся в местах отбывания наказания и страдающих психическими расстройствами улучшится.

В настоящее время рассматривается вопрос возможности увеличения штатов врачей-психиатров для более эффективного оказания помощи осужденным, имеющим психические заболевания.

Заместитель начальника Медицинского управления ГУИН Минюста России, А.Г.Бородулин

 

наверх >>>