РУССКИЕ ГОРКИ СЪЕЗДА (критический репортаж о XVII съезде психиатров России, 15-18 мая 2021 г., Санкт-Петербург)

XVII съезд психиатров России вызывал восхищение присутствующих размахом и разнообразием программы актуальной проблематики и множеством молодых лиц, но, правда, значительно уступал предыдущему в Казани в отношении, прежде всего, помещений: залы заседаний были так малы, что не раз не вмещали и половины желающих. Конечно, COVID-19 помешал приезду многих зарубежных гостей, но не помешал – впервые за последние несколько десятилетий – прорваться, наконец, сквозь глянец тревожным нотам о катастрофическом положении психиатрии. Видимо, потому, что это касалось не только отечественной, но и мировой психиатрии. Но в отечественней эта катастрофичность за последние семь лет приобретала уродливые черты. Это публично проявилось сразу с момента открытия съезда.

Само именование съезда – съезд психиатров России, а не съезд РОП,  традиционно сопровождалось паритетом РОП и НПА России. Конечно, в силу диспропорции численности и возможностей, это носило, скорее, символический характер. Но на этот раз впервые сопровождалось, в духе общей обстановки в стране, полным игнорированием НПА России¹, всевозможными препятствиями ее заявкам на предоставление трех минут на вступительное слово и 15 минут на доклад о 30-летии Ассоциации. Только вмешательством генерального секретаря WPA проф. П.В.Морозова этот непристойный барьер был, казалось бы, преодолен. Но на открытии съезда слово для приветствия – единственный огрызок обычного паритета – предоставлено не было. Ведущий – Олег  Васильевич Лиманкин – уже было подвел черту приветствиям, когда президент НПА России остановил его и поднялся на трибуну без приглашения. «У Вас полторы минуты!» — бросил Лиманкин². – «Нет, три!». Приводим текст этого приветствия.

От имени Независимой психиатрической ассоциации России, 30 лет совместно с Российским обществом психиатров представляющей отечественную психиатрию во Всемирной психиатрической ассоциации, приветствую участников 17-ого съезда психиатров России и поздравляю всех нас с тем, что члены этих организаций выступают здесь сегодня вместе.

Это очень важно, так как, как бы ни была велика диспропорция числа наших членов и возможностей,  сама принадлежность к науке обязует нас к строго критическому мышлению и отстаиванию академических свобод. Без борьбы мнений буквально все, но прежде всего  наука и научность нашей профессиональной деятельности немыслимы. Отечественная медицина может гордиться непревзойдённым примером  Николая Пирогова в отношении беспощадной самокритики, что обеспечило его выдающиеся новации.

Максима современной научной методологии звучит, говоря словами Имре Лакатоса, так: «Критикуй свои любимые теории». 

В современных условиях нашей страны наиболее оптимальной является естественным образом сложившаяся модель двух организаций, что обеспечивает стереоскопичный взгляд на прошлое, настоящее и будущее нашего предмета с ясным осознанием, из каких приоритетов исходить.

Мы сторонники открытости, широких дискуссий и состязательности по всем актуальным проблемам. Мы рады возможности сказать вам, что самим фактом моего сегодняшнего выступления здесь положен конец ненормальному отношению к НПА России со стороны некоторых функционеров РОП, по чьему попустительству я был объявлен на сайте РОП агентом ЦРУ. Эта элементарная непорядочность, недопустимая в профессиональном сообществе, преодолевается благодаря усилиям генерального секретаря Всемирной ассоциации проф. Петра Морозова.  Это связано с отношением к НПА России и ее «Независимому психиатрическому журналу» всех, кто знаком с нашей деятельностью, с ее неизменной и естественной для врачей позицией. Она – на нашем сайте, где выложены все выпуски журнала за 30 лет. Мы славим успехи отечественной психиатрии намного сильнее, когда показываем, вопреки каким препятствиям она развивалась с царских времен.

Желаю участникам съезда здоровья и творческого подъема в предстоящих выступлениях и дискуссиях. Пользуйтесь нашим сайтом. 

Важно отметить, что это выступление сопровождали дружные аплодисменты зала и перед, и после его завершения.

Достойным жестом было предоставление почетного права открыть съезд старейшему и активно действующему выдающемуся клиницисту акад. А.Б.Смулевичу.

На пленарном заседании наибольшее впечатление произвело яркое выступление генерального секретаря WPA П.В.Морозова, процитировавшего прогноз психолога Деборы Кастель, что психиатрии осталось 10 лет жизни, что было в унисон с кризисом МКБ-11, версия которой пошла по пути упрощений для доступности врачам общей практики, что превращает ее, как уже выражаются, в «психиатрию мак-дональдсов», тогда как уже выделено 250 генов шизофрении, и психиатрия отстает от других медицинских дисциплин.  Ему вторил доклад председателя Московского общества психиатров С.Н.Мосолова, что фармакогиганты ушли из психиатрии, разочаровавшись отсутствием дальнейших успехов, когда плацебо эффект достиг 50%. Контрастом этому был доклад директора академического Центра психического здоровья в Томске акад. Н.А.Бохана, наглядно показавшего, что этнопсихиатрия – это ключ к решению многих основных проблем психиатрии, как целостность генетических, физиологических, психологических, культуральных и религиозных особенностей многообразных народов Сибири и Дальнего Востока. Доклад руководителя Союза охраны психического здоровья³ Н.В.Треушниковой, сочетал грандиозный охват и пряничный блеск изложения своей деятельности в области психического здоровья с игнорированием реального положения вещей. Ярко красное одеяние и комсомольский задор были конгруэнтны тексту этого выступления.  Президент РОП Н.Г.Незнанов  честно представил  свой доклад, как «задание Минздрава» соединить деинституционализацию с гуманизацией, что наполнил звучной терминологией и калейдоскопом суперсовременных открытий в области биомедицины, нейронаук  и генетики, с выводом об общем генетическом ядре большой психиатрии, коморбидности и концепции единого психоза. В отличие от этого, доклад Т.П.Клюшник и А.Б.Смулевича пытался показать, что за клиническим многообразием в основе шизофрении лежит нейровоспаление с активацией микроглии. Впрочем, это представление T.Crow 1980-ого года значительно менее дифференцировано, чем знаменитый доклад Леонида Осиповича Смирнова 1936 г.

Грандиозное количество докладов по множеству актуальных увлекательных тем прослушать было невозможно, они шли параллельно. Мы приведем впечатления некоторых участников. Центральной по остроте критики была проблема МКБ-11, русский перевод которой сумел распечатать к съезду проф. Г.П.Костюк, и даже издать тематический выпуск реализованного им с 2020 г. давнего заветного плана – отечественного психиатрического журнала на английском языке – “Consortium Psychiatricum”. МКБ-11 пошла на поводу DSM-V, т.е. только части (бихевиористски ориентированных) американских психиатров и психологов, размывающей границы психиатрии и психологии, исходя из прагматических соображений. Эта классификация вызвала в 2010 г. наш с В.Н.Красновым, И.И.Сергеевым и А.С.Тигановым на съезде психиатров, и наш с В.А.Точиловым критический отпор во время приезда Джефри Рида в Санкт-Петербург, а также и недавний очень резкий Вольфганга Гебеля на европейском съезде, не считая множества статей такого же рода.  Чтобы попасть на это заседание, надо было прийти задолго до начала. Г.П.Костюк, А.Б.Шмуклер с А.Г.Софроновым, С.Н.Мосолов с С.А.Голубевым, С.М.Бабин с О.А.Карпенко, А.Е.Бобров с О.А.Бухановской, и В.Н.Краснов отразили острые противоречия в отношении классификации, различные у Костюка и Краснова, позиция которого соответствовала нашей.

Бросался в глаза уход традиционного доминирования позиций на этом съезде клинической психопатологии, несмотря на ее непреходящее центральное значение. Эта проблематика в большей мере сохранялась, хотя не лучшим образом, в гериатрической и детской психиатрии, аффективных расстройствах, сексуальных девиациях, эпилепсии и деменции.

Другим центральным впечатлением была, несмотря на озвучиваемые катастрофические данные о психиатрической помощи, приглушенная реакция на них, отсутствие энергии протеста, что постоянно отличало позицию РОП от НПА России в отношении преступной по отношению к нашим больным и нашей профессии и сразу предвидимо провальной реформы оптимизации, наиболее активно железной рукой проводимой в Москве главным психиатром Г.П.Костюком, но начатой еще М.Ю.Зурабовым и Т.Б.Дмитриевой. Как выразился Н.Г.Незнанов, «развитие нашей отрасли определял Минздрав». Манипуляции с данными о первичной и общей заболеваемости и их интерпретация в ряде докладов была рассчитана явно на посторонних, а не работающих коллег.  Как точно было отмечено в одном из докладов,  «если ликвидировать психиатров, исчезнет и психическая заболеваемость». Самым выразительным свидетельством потери доверия к официальной информации было повсеместное, в том числе на съезде, несмотря на скученность и рекордную с начала года в Санкт-Петербурге неблагоприятную ситуацию с COVID-19, игнорирование масок, вопреки риску для здоровья и даже жизни.

С этим корреспондировало положение с психическим здоровьем и законодательством, где Г.П.Костюк и Н.В.Треушникова вознамерились «улучшить» закон о психиатрической помощи, выбрав для этого «самое подходящее время» и изолировав себя от критики НПА России с ее наиболее полными и надежными данными за 30 лет.  Так, очередной вульгаризацией для удобства управленцев стало слияние психиатрии и наркологии.

Насыщенное заседание, посвящённое военной психиатрии и психиатрии катастроф, обосновывало введение соответствующей субспециальности, но живо напоминало возмутительную ликвидацию субспециальности детского и подросткового психиатра, словно мы готовимся к войне, а не к ликвидации демографической ямы. Но привнесение военного, или точнее сказать казарменного стиля в гражданские учреждения, состоявшийся факт усилиями военных медиков в роли главных врачей, когда министерское приказы, как и выборы в РОП и многое другое, осуществляются в форме военных операций, что дает внешне восхищающий новичков и посторонних наблюдателей результат. Но это работает на сиюминутный результат, а не стратегический. Как выразился в одном из своих многочисленных докладов Г.П.Костюк, «наша задача не защитить больного от государства…, а не оставить его без медицинской помощи».  Этот тезис, часто повторяемый судебными психиатрами, теперь распространился и на организацию психиатрической помощи, что сходно с резолюцией II съезда психиатров 1936 г., который предложил психиатром вернуться в стены больниц, а не вмешиваться во вредные производства своим психопрофилактическим и психогигиеническим движением.

Невозможно было не заметить фактического испарения этической проблематики. Это уже давно не регулятивный фактор. Только в итоговом тексте упоминается наличие Этического комитета РОП. Правда, на заседании, посвященном кадрам, д-р Ю.С.Савенко спросил одного из докладчиков, доцента И.А.Мартынихина, в докладе которого мелькнуло слово «этика», как он, преподаватель ВУЗа, расценивает с этической точки зрения размещение им на сайте РОП утверждение о том, что президент НПА России – агент ЦРУ? «Вы не опасаетесь эффекта домино доносительства такого рода?» Мартынихин отказался отвечать «здесь» на этот вопрос. Характерно, что модератор С.Н.Мосолов поддержал, что этика не имеет отношения к теме заседания, с чем Ю.С. решительно не согласился. Кадры -это будущее психиатрии, а этика в ней неотъемлемая вещь. Молодежь не  идет в психиатрию, прежние льгот многократно сворачивались, реформа унесла 3 тысячи психиатров.

Одним из громких и знаменательных событий съезда стало заседание, посвящённое современной клинической модели негативных симптомов шизофрении, представленных в только что вышедшей монографии Анатолия Болеславовича Смулевича. Это заседание, впервые предоставлявшее полноценное время для дискуссии по каждому докладу, — а это главное условие продвижения вперед, а не удовлетворение формальными показателями, —  ознаменовалось беспрецедентным отказом модератора и центрального докладчика акад. А.Б.Смулевича допустить последний  из четырех доклад Г.П.Костюка и А.В.Павличенко, что вызвало противоречивые мнения. Поскольку я давно знаю всех троих и, посетив А.Б. уже в Москве, получил его исчерпывающее объяснения этого необычного у нас поступка, могу – учитывая конфиденциальность темы этого разговора —  сказать только, что был полностью удовлетворен его развернутым объяснением.  Для метафорически косвенного понимания существа этого события достаточно почитать стихи Александра Тинякова или еще лучше «Кое-что про Тинякова» Вардвана Варджапетяна (М., 2019).  

По несколько заседаний было посвящено наркологии, суицидологии, судебной психиатрии, а также биологической и фармакотерапии, психотерапии, реабилитации, работе пациентских организаций и др.темам.  

Из тех докладов, которые мне удалось услышать, наибольшее впечатление содержательностью, острым глазом и широким горизонтом, помимо патриархов А.Б.Смулевича и Ю.А.Александровского, запомнились выступления Н.А.Бохана, В.Н.Краснова, П.В.Морозова, Б.Д.Цыганкова, А.Е.Боброва, В.Д.Менделевича, С.Н.Мосолова, Н.А.Зорина, В.Г.Митихина и Т.А.Солохина, Р.Г.Валинурова, А.Л. и А.А.Шмиловичей…

Радовало внимание к молодым  ученым и выделение даже трех отдельных заседаний для них. Значительный интерес вызвали, например, выступления И.А.Аркуши с соавт., П.А.Понизовского и др.

Члены НПА выступали на большинстве секций, президент Ассоциации зачитал три доклада на российском съезде и один на региональном конгрессе WPA о 30-летии НПА России в расширенной редакции.   

В предлагаемой литературе были и работы членов НПА России И.М.Беккера «Школа молодого психиатра» в двух томах, С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» и даже издание НПА «Клинические разборы» в двух томах.

В распространяемом проспекте старейшего психоневрологического института  им. В.М.Бехтерева, именуемого теперь: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева»  или ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева» Минздрава России, неприятно поражало отсутствие в перечне выдающихся ученых Института недавней эпохи Е.С.Авербуха и И.М.Тонконогого, словно эмиграция с крушением второй империи роняет прежние вклады, словно нет естественного примера признательной памяти о множестве выдающихся ученых, покинувших страну с крушением первой империи, словно нет в самом Санкт-Петербурге примера именования Университета именем И.И.Мечникова, словно список составлял чиновник первого отдела, который – не будь готовой кальки – написал бы «Бехтерев В.М.». Е.С.Авербух возглавил кафедру в Каире, а И.М.Тонконогий стал профессором Массачусетского медицинского института.  Не сомневаюсь, что будь жив А.М.Шерешевский, он не стерпел бы такого. Сервильное поведение, как учит отечественная история, не спасает от неблагодарности власти при жизни даже самых высокопоставленных людей. 

Проект Резолюция съезда указывал на более чем 30 тысяч участников, включая проходивший онлайн региональный конгресс WPA, и полторы тысячи очных, хотя в стране не более 10-11 тысяч психиатров. Стилистика и содержание проекта Резолюции несли отчетливый отпечаток значительного числа среди авторов резолюции «не креативных специалистов, а грамотных исполнителей» министерских указаний: вместо широко известного, на грани катастрофы, положения вещей, представленного во многих докладах, в результате прежде всего «реформы оптимизации» здравоохранения, плоды которой резко обнаружились в пандемию COVID-19, итоговая картина была обрамлена бодрыми реляциями в советском песенно-музыкальном стиле 30-х годов, за которыми пряталось скромная вымученная формулировка: «показатели психического здоровья населения России в период 2012-2020 гг., имея некоторую тенденцию к улучшению, в целом остаются неблагоприятными». Это сопровождалось отсылкой на принятые в 2021 г. 30 стандартов, утвержденных Минздравом и Минюстом, словно это тождественно их исполнению, и словно не получили широкое распространение скандальные примеры манипуляции статистическими данными общей и первичной заболеваемости и другими показателями за разноцветьем их презентаций. Признанием этого стало указание, что «в ближайшее время необходимо совместными усилиями получить реальное представление о системе оказания психиатрической помощи и отразить их в статистических формах». Признание, что число психоневрологических диспансеров и психотерапевтических кабинетов в поликлиниках уменьшилось на 28% не сопровождается указанием, что это соответствует экономии, совершённой пресловутой реформой оптимизации. Это  обнаруживает за дымовой завесой «гуманной деинституционализации»  несостоятельность реформы, давно выяснившуюся за рубежом, и грубое противоречие с широковещательным курсом на развитие амбулаторной помощи.  В резолюции это «стыдливо» объясняется вторичными явлениями: «кадровым дефицитом», присоединением диспансеров к больницам и т.п. И хотя все же решительно говорится, что  «сокращение первичной сети противоречит здравому смыслу… особенно в сельской местности», но этот вывод теряется среди всевозможных оговорок,  не выделен должным образом требовательным тоном.

Из 12-ти страничного текста Резолюции только три страницы посвящены констатации и робкому анализу реального положения вещей. Вслед за этой неутешительной картиной говорится:  «дальнейшее совершенствование психиатрической помощи требует реализации следующих направлений развития психиатрической науки и практики». Конечно, не дай Бог, такого «дальнейшего совершенствования», но на превосходные планы на манящее будущее у нас всегда были горазды.  Им посвящено три четверти текста. Они, особенно по детской психиатрии, великолепны. Но немало и заведомо провальных, как, например, в области наркологии, где недавнее решение Правительства РФ о слиянии наркологии с психиатрией принято без малейшей критической ноты. В области судебной психиатрии ожидаемое принятие нового закона «Об экспертной деятельности в РФ» в современных условиях вызывает мрачные предчувствия. Наконец, в области военной и экстремальной психиатрии, в контрасте с содержательными докладами на этой секции, в резолюции звучит знакомая лексика о «воздействии на сознание человека … методов информационной агрессии, не только способствующей более активному распространению различной, прежде всего, «пограничной» психической патологии среди населения страны (особенно молодежи),… которые размывают национальные устои общества (его «духовные скрепы»)…, представляя непосредственную угрозу национальной безопасности страны». Неужели непонятно, что такой текст неуместен в резолюции научного съезда, что его авторы, похоже, забыли третий закон Ньютона, который универсален, а не только «по физике». Пока еще, согласно очередному думскому закону, только в отношении Второй мировой войны вводится юридическая ответственность за «очернение» отечественной истории, но отторжение такого «очернения» началось давно. Реалистическая картина, которую мы здесь эскизно набросали, может вызвать искреннее неприятие, хотя нам и близко не перевесить привычный сироп. Действительно, ведь даже мифологизация выдает подлинное положение вещей, как в знаменитой песне: «Я другой такой страны не знаю, где так вольно дышит человек». И все же, чтобы научиться не смотреть, а видеть, что неотторжимо от умения мыслить, каждому психиатру стоит начинать с двух книг по психологии искусства Рудольфа Арнхейма.

Совершенно непривычным образом половина текста пресс-релиза о съезде сразу по его окончании была посвящена уверениям в важности правозащитной деятельности и «и продвижения мер по предотвращению любых попыток злоупотреблений психиатрией», и обещание следовать этому курсу: «члены РОП обязуются не участвовать и не поддерживать прямо или косвенно любую деятельность, связанную с действиями, направленными против прав человека или злоупотреблением психиатрией в немедицинских целях». Эта половина текста была целиком перенесена в начало окончательной Резолюции съезда, где эта, одна из основных прерогатив деятельности НПА, приписывается «множеству программ и созданию Комитета по Этике РОП», и это единственное и, как мы видим, косвенное упоминание о самом существовании НПА России. Мы давно шутим, что, начав свою деятельность со срывания мифологических покровов, с некоторых пор сами превратились в фиговый листок официоза и, как оказывается, еще и анонимный.  Этот грубый перебор самоупоения внешним успехом съезда, а не вскрытия на нем угроз самому предмету психиатрии, по крайней мере, недальновиден.

Первым пунктом первого раздела наиболее актуальных планов на 2020-2024 гг. резолюция называет поручение Правительства РФ от 23.12.2020 г. завершить в 2021г. подготовку предложений в отношении нормативной базы оказания психиатрической помощи – «совершенствование законодательства в сфере охраны психического здоровья с учетом необходимости законодательного регулирования вопросов не только оказания психиатрической, наркологической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи лицам с психическими расстройствами, но и сохранение и укрепление психического здоровья населения в целом». Этот экспансионистский наполеоновский план явно подразумевает расширение закона о психиатрической помощи до закона о психическом здоровье, что чревато размыванием границ не только между большой и пограничной психиатрией, но и психиатрией и наркологией, психиатрией и психологией (самая скользкая по американскому опыту тема), психотерапией и целительством. Эта проблема подробно дискутировалась в 1990-х гг. и привела к пониманию необходимости нескольких отдельных законов по четко очерченной проблематике психиатрии, наркологии, психотерапии. Объединение их в одном законе не просто непродуктивно, оно вредно. Между тем, в окончательной редакции Резолюции говорится: «Отмечается наличие ряда насущных проблем, которые затрудняют оказание медицинской и психологической помощи населению, не имеют очевидного решения, являются предметом дискуссий… Это правовые и законодательные пробелы в нормативно-правовых актах, регламентирующих сферу психического здоровья, в т.ч. в отношении психотерапии и медицинской психологии». Как бы и новый закон не приобрел характера воинского устава. Даже в 1992 г. нам  пришлось оспаривать (с поддержкой ведущих юристов) смешение понятий «правового» и «нормативного». 

Фундаментальное для всей психиатрии положение, которое  позволило нам охарактеризовать предложение детской секции в проекте Резолюции как «великолепное» — не перенесено в другой раздел, а исключено: «Внести в Устав РОП следующее положение: “региональные отделения РОП берут на себя инициативу обсуждать на своих общих собраниях кандидатуры назначаемых и переназначаемых главных врачей психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров и доводить до соответствующих административных структур свое решение о поддержке или не поддержке данных лиц. В последнем  случае – предлагать собственных кандидатов на эт должности“». 

Но наихудшая формулировка в проекте Резолюции касательно военной психиатрии тоже была удалена. Мы все же процитировали ее, так как уже неоднократно, даже на собственном опыте, убеждались, что редакторская правка, полирующая индивидуальные особенности текста, его неуместные откровения и т.п., нередко лишает читаете важной информации.

В остальном Резолюция существенно расширена (19 страниц вместо прежних 12 и улучшена, даже в отношении самого порядка изложения. Принципиальное значение имеет появившийся в окончательно редакции тезис: «Только на основе разработки методологических основ психиатрии возможно ее дальнейшее развитие».

¹ Это представлено в разделе «Документы времени» в этом выпуске журнала

² О.В.Лиманкин — талантливый организатор, сделавший больницу им. П.П.Кащенко под Гатчиной одной из образцовых, достойно продолжая традиции Петра Петровича, и дружески расположенный к НПА России и ее деятельности, войдя во власть, круто изменился. Власть ли его испортила, или обломала власть над ним – оба варианта совместимы и одинаково постыдны, что пришлось высказать ему в лицо. 

³ Щедро финансируемая прогосударственная организация, созданная в 2014 г., на все съезды и мероприятия которой ни меня, ни нашего юриста Ю.Н.Аргунову не пускают,  что обнажает стремление организовать и возглавить многообразие самодеятельных инициатив в духе общего тренда на централизацию,  выхолащивание правозащитной направленности и освоение «общественного ресурса», что позволяет «передать обязанности спасателей в руки самих утопающих» .