Основное условие успешности реформы здравоохранения

22-23 мая состоялся внеочередной съезд Национальной медицинской палаты, посвященный внесению изменений в устав и название организации и обсуждению реформы здравоохранения. Президент НПА России Ю.С.Савенко выступил там с сообщением.

Ю.С.Савенко, Независимая психиатрическая ассоциация России  

palata1Четвертьвековой опыт Независимой психиатрической ассоциации России уникален и поучителен, но в силу исторических контекстуальных причин не мог стать массовым. Такая ассоциация была немыслимой в Советском Союзе, и ее положение остается одним из тонких индикаторов общественно-политической атмосферы.  Сложившаяся с начала 1990-х годов система двух научно-практических общественных организаций – Российского общества психиатров, как массового,  неизбежно зависимого от  Минздрава объединения, и НПА России, как конструктивного оппонента, оказалась в отечественных условиях продуктивной и даже необходимой.

Проблема взаимоотношения с властью — одна  из самых трудных.  Попытки сотрудничества разного рода за четверть века, например,  создание общественных советов при министерствах довольно быстро оборачивались сменой их состава и превращением в имитацию общественного представительства под флагом ГОНГО (Governmental non-governmental organizations),  вопреки пользе наличия оппонента, критической позиции, обратной связи с действительным положением дел.   Инерция советского стиля управления оказалась настолько прочной, что мы видим ее воскрешение. Необходимо преобладание в общественных советах представителей независимых общественных организаций, простых врачей, среднего и младшего персонала.

palata3Реформа управления службой здравоохранения — в высокой мере нелинейная задача, в которой результаты очень далеки от декларированных ожиданий и где давно разработаны математические модели, указывающие как направление необходимых усилий, так и граничные условия, позволяющие добиться успеха. Они были подробно популярно изложены еще 18 лет назад, в 1997 году выдающимся математиком  акад. Владимиром Игоревичем Арнольдом на семинаре при Президентском Совете РФ и четырежды издавались отдельной брошюрой, последний раз в 2013 г.  под названием «” Жесткие“ и “мягкие“ математические модели». Однако не были восприняты правительством, за одним исключением – была хорошо понята «необходимость в независимости Центробанка».

Концептуальная основа реформы, которой легко оправдывают любые, даже непопулярные меры, — оптимизация. Между тем совершенно необходимо уточнить, что имеется в виду под оптимизацией как таковой. 

Оптимизация в отношении чего и для кого? Какие приоритеты и в какой иерархии имеются в виду?  В каком охвате и масштабе? И в какие сроки? Начнем с термина, который давно приобрел в расхожем словоупотреблении благостное звучание. Что значит оптимизировать строительство дома или дороги? Современный сопромат позволяет резко сократить расходы, но жизнь новостроя, в отличие от древних построек, сокращается на порядки, зато при современном положении дел выгодна строителям.  Мы видим, что оптимизация одного параметра достигается за счет умаления других. Такой  пример дает сам организм: при длительном голодании жизненно наиболее важные органы автоматически обеспечиваются в первую очередь. Но давно показано, что гомеостаз в отношении организма в целом выражает гибнущую систему, тогда как живому организму соответствует понятие гомеореза, т.е. не поддержание одного показателя, а обеспечение целенаправленного поведения.

Итак, оптимизация – это нахождение наилучшего варианта решения из множества возможных, что легко показать на графике в самом общем виде. Но при решении прикладных задач в каждом конкретном случае необходима четкая иерархия приоритетов в системе рассматриваемых параметров и учет их состояния  на данный момент времени текущей ситуации. Поскольку задачи оптимального управления представляют достижение минимума или максимума целевой функции, такие задачи не случайно называются еще экстремальными.  На моделях роста населения земли, роста числа ученых, на различных экологических моделях давно показано, как первоначально экспоненциальный, т.е. быстро ускоряющийся рост, приводит к перенасыщению и, встречая сопротивление и конкуренцию многих других факторов,  приходит в стационарное оптимальное состояние для данных условий. Эти модели описывают банкротство фирм и целых государств. Отечественная наука, образование и здравоохранение уже вступили, согласно этим моделям, в квазистационарное состояние, т.е. чреватое катастрофой даже от небольших потрясений. Нельзя, например, ухудшать критический уровень нагрузки врача и его оплаты. Но оптимизация приводит к выбору именно критического уровня, после чего любое, даже небольшое случайное ухудшение, обрушивает все прежние планы: происходит отток кадров и то, что называется принуждением к халтуре. Оптимизация часто приводит к выбору именно критического значения.Поэтому «оптимизация параметров плана во многих случаях приводит, — согласно акад. В. Арнольду, — к полному уничтожению планируемой системы вследствие возникающей из-за оптимизации неустойчивости… Устойчивость восстанавливается, если заменить жесткое планирование обратной связью».  Для этого, решения следует принимать не директивно, а исходя не только из планов, но и непредвзятой информации о реальном положении дел, с помощью плотно осуществляемой обратной связи.  Из этого следует

  • во-первых, необходимость децентрализации, т.е. передачи оперативного тактического управления на низовой уровень;
  • и во-вторых, решительное предпочтение мягких моделей, которые независимы от издержек чрезмерной точности, неполноты и плохо известных деталей жестких моделей.

Предпочтение жестких моделей приводит к иерархическим неоправданно сложным и громоздким построениям. Многоступенчатое иерархическое управление неустойчиво и вызывает катастрофическое нарастание колебаний, двухступенчатое управление приводит к периодическим колебаниям. «Полноценную устойчивость обеспечивает только одноступенчатое управление, при котором управляющее лицо заинтересовано больше в интересах дела, чем в поощрении со стороны начальства» (В. Арнольд). Отсюда следует высокая значимость персонального фактора, личности руководителя, не слепо и прямолинейно следующего инструкциям, а преследующего заданную цель сообразно складывающейся adhoc конъюнктуре и в свою очередь передающего многие полномочия, что обеспечивает гибкость и надежность управления. Жесткое, «многоступенчатое управление всегда ведет в разрухе». Однако, принятые методы оценки эффективности работы на корню пресекают творческие решения. Создается система принуждения к халтуре (увеличением нагрузки и отчетности).

palata2Нынешний съезд, казалось бы, о том же. Но что это за обратная связь, если в докладе министра сплошные успехи, а низовой уровень воспринимает происходящую реформу как разрушительную? И ровно то же самое происходит в системе образования и науки. Не случайно Веронике Игоревне понравилась военно-медицинская мобилизационная доктрина военного времени. И что это за саморегулирование, когда вместо хотя бы партнерства налицо патернализм власти, обещающей в течение пяти лет поэтапно разрешить какую-то самостоятельность? В который раз?

Пока это одни слова, и это перекладывание груза забот и ответственности на плечи медицинской корпорации и населения. 

Необходимы действительная децентрализация, действительная саморегуляция и действительная обратная связь, т.е. непредвзятая информация о положении дел глазами всех участников – больных, врачей и персонала, а не только главных врачей и чиновников.     

 

наверх >>>