О понимании доказательной медицины в клинической психиатрии

Тезисы к обсуждению на XV съезде НПА России

Противопоставление «категориального» и «димензионального» подходов в современной психиатрической литературе, утверждение, что прогрессивной новацией DSM-V и ICD-11 является переход от категориальной к димензиональной «парадигме», сопровождается разнобоем и неадекватностью понимания всех этих категорий.

Действительной альтернативой является  противостояние феноменологических и индуктивных категорий и методов, а самой актуальной проблемой – способы их сочетания в определенной последовательности и различных сложных комбинациях, а не смешение в процессе интеграции и синтеза.  Современные компьютерные технологии позволяют анализировать данные в соответствие с разными исследовательскими программами и альтернативными подходами, осуществляя принцип дополнительности и опираясь на монотетическую (все признаки болезни), а не политетическую (часть признаков из специального списка) категоризацию.

Таким образом, под флагом упрощения, ускорения и удешевления игнорируется весь пласт выдающихся методологических достижений XX века, что отражает социологизацию научного знания, его значительный упадок.
________________________
Ключевые слова: концептуальная основа DSM-V и ICD-11, реципрокность категориального и димензионального  подходов.

Само понятие «доказательной медицины», привлекательное в замысле, как научная выверенность всего, что возможно в медицинской практике от диагностики до лечения, ограничилось на деле жесткой регламентацией исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств, сбора данных с помощью стандартизованных опросников, квалификацией психического состояния  по терминологическим словарям и постановкой диагноза по международной классификации психических расстройств.

Для отечественных клиницистов, в первую очередь психиатров, это было существенным упрощением прежней практики, которая ценила и требовала индивидуализации и адекватности посредством  многостороннего дифференциального анализа, в котором стандарты играли вспомогательную роль.

Новая практика перевернула эти приоритеты: теперь решающее значение имеют стандарты, диагностика сводится к сверке наличия у больного необходимого количества равновесных различительных признаков (критериев), а индивидуализация рассматривается как косметика. Тем самым клиническое мышление фактически элиминируется и легко подменяется машинной диагностикой, создание которой было плодом попыток врачей выразить в словах последовательность своих действий, что неизбежно не просто упрощало, но качественно меняло ее в силу опускания многих неосознаваемых звеньев. Между тем, именно они составляют существо общенаучной парадигмы. Такого рода утвердившаяся практика опиралась на ошибочное неявное допущение, что разложить и сложить симптоматику — взаимообратимая симметричная процедура.

В результате, многие научные сотрудники в наивном высокомерии мнят свои процедуры собственно научными, тогда как практическим врачам-психиатрам очевидна их оторванность от лечения конкретных больных.

Обе обрисованные позиции контрпродуктивны в силу грубой односторонности и неправомерного столкновения подходов, которые следует сочетать.   Правильнее говорить о различных подходах в рамках научной медицины, о ее незрелом уровне,  односторонности, апологии установившихся шаблонов, начиная с неадекватного противопоставления так наз. «категориального» и «димензионального» подходов.  Эти неудачные, по крайней мере на русском языке, обозначения имеют целую серию вариаций (табл. 1), не тождественных друг другу, демонстрирующих многомерность исходной (древней) оппозиции «Древа Жизни» и «Древа Познания». Это разнообразие наглядно показано в приведенной таблице 12 оппозиций.  Это не исчерпывающий список. За каждой оппозицией стоит огромная литература. Но видна явная семантическая близость понятий, составляющих, с одной стороны, левую, а с другой стороны, правую половину списка.

Табл. 1. Вариации древней базовой оппозиции «Древа Жизни» и «Древа Познания».

Жизнь—————Наука
клинический—————научный
целостный—————аналитический 
гуманистический—————сциентистский
гуманитарный—————естественно-научный
естественный ————— экспериментальный
индивидуальный—————статистический
конкретный—————общий
идеографический —————- номотетический
индивидуализирующий—————выясняющий законы
дескриптивный ————— объяснительный   
эмпирический—————теоретический
феноменологический —————- индуктивный
дискретный —————- континуальный
валидный (адекватный) ——————- надежный
качественный —————— количественный
квалификация—————— квантификация 
категориальный —————- димензиональный
дихотомический —————- измеримый    

Не останавливаясь здесь на каждой из оппозиций, отметим фундаментальную важность осмысленного отношения к взаимоотношению этих оппозиций. Пары противоположностей, т.е. понятие и его антоним, предполагают друг друга, это одно и то же однородное измерение, где правомерен количественный подход. Даже дефиниции понятий обогащаются за счет их антонимов.  Но не все представленные оппозиции – антонимы, у многих противоположным является только один из многих векторов этих сложных многомерных понятий.  Так 12-ая позиция – «категориальный – димензиональный» — не совпадает с 11-ой. «Димензиональный» означает измеримый, где линейные измерения возможны в разных аспектах (измерениях) (интенсивность, глубина, распространенность, длительность, etc.), тогда как «категориальный»1 означает дихотомию, альтернативу, бинарность в отношении не только определенного симптома или синдрома, есть он или нет, но и в отношении таких фундаментальных понятий как «психотический», «невменяемый», «специфичный». При этом их антонимы – «непсихотический», «вменяемый», «неспецифичный» поддаются ранжированию, но даже такое измерение принципиально отличается от измерения физических объектов. Только психопатологические феномены, в отличие от симптомов, могут быть специфичными и не могут быть измерены и количественно определены, а значит, не могут называться дименсиями, а могут быть только оценены и ранжированы.

В определенном масштабе все личности делаются пренебрежимыми песчинками, и такого рода масштаб рассмотрения вскрывает  совершенно другой космос, выступающий как безотносительный к отдельной личности, отдельной микрогруппе, отдельному сообществу, городу, стране и т.д., т.е. как контексты разного масштаба и охвата. Таким образом, мы имеем здесь не оппозицию, а отношения типа «фигура и фон».

Являются ли клинический и научный метод противоположными? Конечно, нет. Наглядное представление их взаимоотношения посредством диаграмм Венна2– это взаимопересекающиеся круги клинического и строго научного подхода, но доказательными и научными являются оба. 

«Строго научный» в отличие от просто «научного» предполагает валидную и надежную экспериментальную проверку и математическую презентацию.

Но опыт других наук показал, что, например, детально разработанная математическая генетика и таксонометрия не смогли заменить традиционные генетику и таксономию.

Претензиям науки на тотальное и исчерпывающее познание был положен предел еще в прошлом веке. Наряду с научным существуют другие виды познания (обыденное, художественное, математическое, философское, религиозное), которые не могут игнорироваться хотя бы потому, что строго научный подход только постепенно осваивает мир и метафизика (как философская дисциплина о непознанном) получила право гражданства как теоретическое знание.

Возвращаясь к списку оппозиций, укажем на принципиально важное требование сравнительного анализа: 1) сопоставимы ли, соразмерны ли сравниваемые предметы; 2) одного ли они уровня; 3) одного ли масштаба рассмотрения;  4) одного ли аспекта рассмотрения. В оппозиции «клинический – научный» «клинический» — это всегда конкретный, а значит целостный, антропологический, многоуровневый, биопсихосоциальный подход, тогда как «научный» — это обычно биологический, одноуровневый подход. Из одного этого следует не противоположность, а реципрокность, дополнительность этих подходов. Но при четком понимании отсутствия противоречия такого рода оппозиция продуктивна. Всякий предмет рассмотрения необходимо брать в его контексте и вместе с его контекстом, а при сравнении учитывать сопоставимость  охвата сканирования и масштаба рассмотрения. Само клиническое понятие болезни не тождественно ее строго биологическому («научному») понятию.

С другой стороны, все довольно легко объясняется, если вспомнить, что доказательная медицина фактически выросла из клинической эпидемиологии и, таким образом, по определению является статистическим подходом, в связи с чем нередко формулируется, что качественные методы не относятся к предмету доказательной медицины.

Но как раз в отечественной психиатрии было энергично подчеркнуто, что необходимо говорить не просто об эпидемиологии, а о клинической эпидемиологии. Без такого качественно иного подхода результаты исследования служат затемнению и искажению, а не прояснению реальной картины заболевания.

Таким образом, представленные оппозиции – это не противоположности, а необходимые аспекты рассмотрения для анализа, который должен включать и нас самих: по какую сторону в этих оппозициях лежит изучаемое нами явление или литературный источник и где наше собственное место? Осмысленно аналитическое отношение к этим элементарным требованиям избавляет от смешения (иначе вместо структуры – каша).

Но и здесь есть два противоположных пути для достижения цели: предельное избавление от предвзятостей (феноменологическая редукция, эпохé) или открыто заявленная тенденциозность, позволяющая (зная свои координаты в структурированном пространстве различных существующих подходов) адекватную ориентировку. Оба эффективны и нужны при условии достаточной критической рефлексии.   

В реальных оппозициях противоположности и противоречия сосуществуют. Далеко не всегда и не все из них изменяются или уничтожаются, вступая в различного рода взаимоотношения. Обычно говорят об интеграции, синтезе и т.п., употребляя эти и другие термины, в самом общем недифференцированном виде.  Между тем, и здесь необходимо четкое дифференцированное употребление понятий, хорошо известное из многих конкретных примеров, например, видов взаимодействия лекарств, где их насчитывается несколько десятков.

Прежде всего, это наличие взаимодействия либо его отсутствие —  ИНТАКТНОЕ СОСУЩЕСТВОВАНИЕ, как вечные антиномии, не разрешающиеся в синтезах (Кьеркегор versus Гегель).  Далее, это качественное разграничение суммативного и интегрального взаимодействия.

2) СУММАТИВНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Взаимное или одностороннее усиление
Взаимное или одностороннее ослабление
Взаимная нейтрализация
Подавление одного другим
Те же 4 вида в отношении каких-либо отдельных эффектов

3) ИНТЕГРАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Качественно новый результат: вместо механической смеси – химическая реакция с получением качественно нового свойства. Это последнее имеет несколько градаций  в зависимости от требуемых усилий, например, достаточно слить вместе, взболтать, размешать, или необходимо нагреть, сплавить, взорвать или прибавить третье вещество

В-четвертых, широко распространенные и многообразные (116 видов) взаимодействия
типа  ФИГУРА – ФОН  с обменом позиций

И в пятых, КОМБИНИРОВАНИЕ

Из определенного набора перечисленных выше видов взаимодействия их определенная последовательность и длительность. Именно комбинирование самих видов взаимодействия является наиболее адекватным и гибким способом презентации реальных процессов, как наличие всех красок на палитре художника. Это позволяет на порядок более дифференцированно говорить о различных формах комбинированных психических расстройств, чем прежнее диффузное обозначение «смешанные состояния». Это позволяет также более адекватно и осмысленно использовать перечисленные подходы как при традиционном, так и целенаправленно научном исследовании больных. На первом этапе – творческий замысел: оценка исходной ситуации в определенной проблеме, формулирование нового вопроса, проблематизация определенного рутинного факта, приема, ситуации и план решения этой проблемной задачи. На втором этапе – сбор материала, а на последующих – его идентификация, категоризация и концептуализация, анализ и обсуждение альтернативных гипотез. Первые два этапа – творческий замысел и сбор материала – не могут быть полноценно формализованы: любые попытки такого рода создают лишь иллюзорное решение. 

Между тем, уверенность тех, кто считает, что стандартизация сбора материала с помощью анкет, шкал и опросников имеет преимущество перед клиническим подходом, тем более феноменологически фундированным, как раз и является предметом нашего оспаривания. Это фундаментальная бифуркация научного исследования как такового.

Это равносильно попыткам отпирания разных замков не их индивидуальными ключами, а одинаковой отмычкой. Такой отмычкой на следствии была пытка, в науке – эксперимент. Хорошо известно, что они не являются гарантией правдивой информации, которая все равно требует валидизации и проверки на надежность. Намного эффективнее доверительные отношения и исповедь.  Но самоотчет душевнобольного — это не простое сообщение неких сведений, фактов, переживаний, это ни в коем случае не выбор из предлагаемых 4-6 вариантов ответа, и это не ответы «правильно – неправильно» или «да – нет». Эти, наконец, вообще в значительной мере не вопросы, по крайней мере, не лобовые вопросы.  Непринужденная беседа позволяет играть разными планами, она многомерна в отличие от одномерности опросника, ее ведет профессионал, для которого подчас важнее ответов разнообразные невербальные реакции: интонации, паузы, перебивы темпа, ударения, мимика, жесты и т.д.. Все это позволяет перепроверять валидность и надежность клинически значимых проявлений в ходе самого общения, а не конечным результатом, ответом, который может быть произнесен с очень разной интонацией и смыслом, либо наобум, «с потолка». Удивительно, что приходится повторять эти азбучные вещи, но это связано не столько с падением уровня, сколько с новыми жесткими требованиями документации, выполнения за стандартное время стандартных процедур у такого числа больных, которое принуждает к опрощению, редукции  феноменологического метода в силу его невостребованности в широкой практике. Появляется даже апология такого положения вещей, апеллирующая к квазидемократическим принципам в неадекватных для них сферах – в науке и медицине.

Итак, рассмотренный здесь далеко не полный перечень существующих взаимоотношений показывает, насколько непродуктивным является представление о «смешанных состояниях», насколько многообразны реальные комбинированные формы, внимание к которым обнаруживает сложные структуры, некоторые из которых оказываются высоко значимыми для диагностики всевозможных клинически значимых рисков.  

О собственно смешанных состояниях резонно говорить, когда мы не в состоянии выразиться точнее, дифференцированно, в силу недостаточной информации, собственного неумения, либо витальной глубины дезорганизации, исключающей такую возможность.

В рамках смешанных состояний необходимо различать понятия полиморфизма и аморфности. В первом случае имеет место пестрая картина различных феноменов, во втором – однотонная монотонность, депрессивная, маниакальная, гипертимная, бредовая. Эти состояния могут носить длительный или кратковременный транзиторный характер. Хорошо видно, что при определенной психопатологически ориентированной настойчивости можно выяснить определенную структуру там, где торопливый подход видит только смешанное состояние.

Противостояние, о котором идет речь, в разных смыслах, формах и степени выраженности существовало всегда. Новые идеи, изобретения и социальные запросы акцентировали его разные стороны и разные прочтения. Следует исходить из того, что так будет и впредь, и что столкновение позиций взаимно продуктивно, а любая односторонность заводит в тупик. В медицине это противостояние Косской (гиппократической) школы и Книдской школы. Часто забывается, что Гиппократ был отцом не медицины, а именно клинической медицины. Прообразом же нынешней «строго научной» или так наз. «доказательной» медицины была атакованная и критиковавшаяся им Книдская школа, впитавшая опыт древневавилонской и древнеегипетской медицины, достигшая больших успехов, уже тогда практиковавшая выслушивание (переоткрытая Рене Лаэннеком лишь в 1816 г., но отрицавшаяся в Московском университете еще в 1856 г.), выделявшая три вида чахотки, четыре вида болезней почек, семь видов заболеваний желчи и 12 – мочевого пузыря, etc.). Этот аналитический подход с выделением большого числа отдельных болезней легко догматизировался, превращался в узкую шаблонную и косную ученость, против которой две с половиной тысячи лет назад и восстал Гиппократ и созданная им Косская (гиппократическая) школа, девизом которой стало знаменитое с тех пор положение «лечи не болезнь, а больного», больного как индивидуальную целостность, а не носителя отдельного заболевания.  С тех пор это противостояние общих ученых правил (стандартов) и реальной практики лечения конкретных больных, научных предписаний и их индивидуального применения, науки и практики было, казалось бы, навсегда разрешено верно найденной последовательностью обучения медицине. Студенты на 4-ом курсе учат различные болезни и их лечение, а на 5-ом – лечение конкретных больных.

Так было осознано, что научные познания доступны многим, но не каждый может адекватно применять их в реальной практике, необходимы опыт и творческий подход. Таким образом, клиническая медицина приобрела в отличие от рутинной научной медицины, медицинского ремесла, смысл медицинского искусства.

Клиническая медицина—-Доказательная медицина

практическое врачевание—-теоретическая ученость

неповторимая индивидуальность—-массовая стандартность 

искусство—-ремесло

В нашу техническую эпоху с ее выдающимися успехами, реализовавшими многие сказки, возобладала Книдская школа. Выражением этого стала современная доказательная медицина. Но о психиатрию обломали зубы все инструментальные методы, что связано с тем. что это в наиболее выраженной форме не однослойная биологическая, а многослойная биопсихосоциальная дисциплина. Этот интердисциплинарный характер психиатрии ставит ее особняком, как явственным образом патологическую антропологию. Поэтому современные стереотипы доказательной медицины, выработанные применительно к биологически ориентированным медицинским дисциплинам, в психиатрии очевидным образом теряют важнейшую информацию, создавая видимость научности.  Клинический метод в психиатрии остается решающим и фундаментальным, а его оппоненты фактически игнорируют специфику психиатрии.

Эта специфика связана с сочетанием в психиатрии естественнонаучного и гуманитарного знания, которые взаимообогащают друг друга. Гуманитарное знание, начав с далеко не вполне равного естественным наукам статуса, через статус своей особой собственной методологии (Вильгельм Дильтей, Генрих Риккерт) добилось признания того, что эта ее методология важна и для естественных наук, что изгнанная позитивизмом философия с ее собственными методами должна вернуться на ясно осознаваемом уровне. Но возникновение в рамках философии раздела методологии научного знания стало прибежищем нео- и логического позитивизма, противостояние которых  феноменологическому движению сохраняется.  Объединить их, не смешивая, — «единство в неслиянности» —  давно определяет подход наиболее выдающихся научных достижений. 

Еще раз возвращаясь к нашему списку 12 оппозиций, а именно, к оппозиции надежности (т.е. неизменности полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидности (т.е. адекватности, достоверности того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду), к тому, что одна из основных ошибок узко понятой доказательной медицины состоит в приоритете надежности перед валидностью, можно сказать, что сам представленный список служит наглядным свидетельством необходимости того и другого в определенной последовательности, когда первый шаг делается от квалификации, категоризации в сторону квантификации, которая корректна лишь в отношении качественно однородного материала. Поскольку полноценная валидизация возможна лишь при индивидуальном клиническом подходе, всякая оппозиция валидности и надежности является нелепостью. Из этого следует и непродуктивность противопоставления клинической и доказательной медицины. 

Доказательная медицина должна непременно быть клинической, а клиническая медицина должна соответствовать научным требованиям, давно успешно разрабатываемым широким методологическим направлениям «качественных методов», «обоснованной теории» и т.д., которые должны рассматриваться как самостоятельная часть доказательной медицины.  

Из многих выделяемых видов валидности основным является внутренняя (результат по содержанию соответствует тому, что имелось в виду), а также внешняя (обоснование правомерности обобщения результата, т.е. его распространения на другие случаи). Все они, как и другие (валидность статистического вывода, конструктная валидность, валидность используемых понятий и т.д.), не обобщаемы!  Экспериментальные исследования должны удовлетворять, по крайней мере, двум первым видам валидности. Основополагающей является валидность по значению того, о чем идет речь: в самом ли деле мы исследуем то, что имеем в виду по существу, в ожидаемом объеме этого понятия и смысле целого в его естественном контексте. Выделяется 12 факторов угрожающих внутренней (8 факторов) и внешней (4 фактора) валидности экспериментальных исследований, которые накладываются на 16 различных планов эксперимента (3 доэкспериментальных, 3 экспериментальных и 10 квазиэкспериментальных). Квазиэкспериментальными называют исследования, где нет полного контроля, когда и на кого распространялись воздействия.

Валидизации подлежат даже используемые больным и нами самими слова. Даже, казалось бы, самые простые и распространенные из них нередко по-разному понимаются. Например, слова страх и тревога (Angst – Fürcht, anxiety – fear) путают не только больные, но и авторы некоторых терминологических словарей. Чтобы избежать этого, достаточно выяснить наличие структурных характеристик этих терминов. Тогда мы сможем адекватно квалифицировать переживания больного, не идя на поводу его лексического выбора.     

Практикуются также «исследования единичного случая (casestudy)» (исследования 10 и менее случаев). Характерно, что в руководствах по доказательной медицине этому уделяется обычно не более 7% текста.  Об очень приблизительном понимании авторами руководств по доказательной медицине существа качественных методов (не говоря уже о феноменологическом методе) свидетельствует отнесения к ним тестов и опросников типа MMPI, т.е. вышедших из позитивистски ориентированных школ, усмотрение различия качественных и количественных исследований в опоре на индуктивные умозаключения первых и на дедуктивные умозаключения вторых, etc. Между тем, столетие назад, с введение в 1913 г. феноменологического метода в психиатрию произошел парадигматически значимый сдвиг в этом вопросе: качественными исследованиями являются лишь те, которые оперируют феноменологическими умозаключениями и методами, а для количественных методов характерны индуктивные умозаключения и методы. Симптоматично, что эта фундаментальная ошибка сделана в работе сторонников качественных методов, выявивших «поразительное невежество у части рецензентов в области методологии качественных исследований» и препятствовавших их публикациям в медицинских журналах»3.   

Итак, разделение оппозиций необходимо для четкой структурности, позволяя двигаться дальше, но как бы ни были разнообразны взаимоотношения между ними, их всегда следует рассматривать вместе. Лобовое противопоставление этих оппозиций, одностороннее предпочтение одной из них давно рассматривается как наивный анахронизм. Это так же нелепо, как противопоставлять анализ и синтез, которые постоянно осуществляются содружественно, реципрокно4, как в танце, на самых разных уровнях, в том числе неподвластных нашему сознательному самоконтролю.

Традиционный мудрый консерватизм клинической медицины страхует от нередких провалов широковещательных заверений доказательной медицины в лице ее  даже достойных ведущих представителей (см. рис. 1), что связано с современным уровнем ее методологии и, в первую очередь, с односторонним индуктивизмом, отсутствием феноменологически фундированных исследований в сериях малых выборок, т.е. необходимой опоры на индивидуальный клинический подход, обоснованию чего посвящена настоящая работа.

В этом отношении симптоматично, что признанные авторитеты в области количественных методов исследования Дональд Кэмпбелл (1976) и Нэнси Андерсон (2007) подробно разъяснили принципиальную недостаточность количественного, димензионального подхода. Современную философию науки характеризует отказ от чрезмерно жестких принципов, в частности, строгого операционализма, который уж не рассматривается как стандарт подлинно научного исследования.

В лавине современных приписок и фальсификаций5, давно обесценивающих индексы цитирования, выручить может только обоснование доверия к каждому используемому источнику.

Весь впечатляющий научный аппарат доказательной медицины с даже подчеркнуто обширными математическими выкладками и компьютерной обработкой легко подкладывается под парамедицинские исследования от иридодиагностики до медико-астрологических и хиромантических и т. п. характеристик6 и вплоть до сакраментальных уверений в 100-процентной точности диагностики7 – признаке псевдонаучности.   

В социальной психологии и социологии рассматриваемая проблема стоит не менее остро и давно, но продвинулась значительно дальше и успешнее, чем в доказательной медицине. Мы опирались на таких выдающихся исследователей как:

  1. Дональд Кэмпбелл (Donald T. Campbell), ученик Курта Левина и Э.Толмена, основоположник «дескриптивной эпистемологии» в методологии науки  («Модели экспериментов в социальной психологии и прикладных исследованиях» — СПб., 1996);
  2. Барни Глезер (Barni Gleser) и Ансельм Страусс (Anselm Strauss), создатели т.наз. «обоснованной теории» (А.Страусс, Д.Корбин. «Основы качественного исследования» — М., 2001). Это пошаговые учебники овладения методом качественного исследования, также как
  3. Первоначальное введение в феноменологию Лестера Эмбри (Lester Embree) – «Рефлексивный анализ» (М., 2005);
  4. Превосходную монографию И.Штейнберга с соавт. «Качественные методы. Полевые социологические исследования» (СПб., 2009) и серию «Качественные методы в социальных исследованиях», издаваемую Центром независимых социальных исследований в Санкт-Петербурге, придерживающихся методологии «понимающей социологии» Альфреда Шюца (A.Schütz), развившего идеи позднего Э.Гуссерля. В духе этого направления – не превращать в догму даже собственные принципы.

Знакомство с такого рода интердисциплинарной литературой – антропологической, этнографической, социально-психологической, социологической – особенно имеющих общий с психиатрией объект и проблематику, позволяет намного успешнее продвигаться в решении собственных задач. Как известно, даже родной язык понимается значительно тоньше, когда знаешь несколько иностранных языков.

Высокое понятие «клинический» означает, что врачевать и учиться можно только врачуя, обучая и исследуя. «Доказательная медицина» — термин, акцентирующий в триединстве понятия «клинической медицины» исследовательскую составляющую, вплоть до – в ее крайних формах – чисто индуктивного, даже чисто статистического подхода.

Таким образом, понятие «клинический» является более целостным, чем более аналитичное понятие «научный», т.к. охватывает кроме научно установленного все то, что еще не вполне освоено наукой, например, бесконечное число новых индивидуальных комбинаций всевозможных факторов, что делает ее искусством врачевания. Но доказательная медицина выполняет важную роль «стража порога» в отношении новых лекарств и методов лечения. 

1Отрицательное отношение позитивистов к учению о категориях было вызвано застывшими таблицами категорий с раз и навсегда установленным содержанием, тогда как учение о категориях  Николая Гартмана, Карла Ясперса и Алфреда Уайтхеда (A.N.Whitehead) – это открытые и динамичные системы,  согласовываемые с современным уровнем науки. Система и природа этих категорий значительно сложнее  прежних представлений.

2Диаграммы Джона Венна – общепринятое в логике геометрическое представление не только аристотелевской силлогистики, как прежняя практика такого рода, но и сложных логических связей логики классов и отношений множеств. 

3Mays N., Pope C. Qualitative research in health care, 2 ed., London, 1999
Гринхальх Т. ( T.Greenhalgh). Основы доказательной медицины. – М., 2009
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. (R.Fletcher, S.Fletcher, E.Wagner ). Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М., 1998.

4Реципрокный – понятие, позаимствованное Ч.С.Шеррингтоном у идеи парового двигателя, каждый такт которого служит одновременно обеим сторонам.

5НПЖ, Б.Г.Юдин

6Продеус  А.Н. , Захрабова Е.Н. Экспертные системы в медицине. – Киев, 1998

7Абрамов М.С. Иридодиагностика с компьютером. – Ташкент, 1991.

наверх >>>