О некоторых первоочередных приоритетах политики психического здоровья на современном этапе

Выступление Ю.С.Савенко на V Национальном конгрессе по социальной психиатрии (11 декабря 2013 г.)

От редакции журнала: Представляем Вашему вниманию ставшее сейчас еще более актуальным выступление Ю.С.Савенко на V Национальном конгрессе по социальной психиатрии 11 декабря 2013 г. (НПЖ, 2014-1, 33-35).

Предлагаемый текст выражает позицию НПА России, глухота к которой за последовавшие три года привела к катастрофическому положению вещей, маскируемому «двумя бравурными конференциями» (см.) в октябре 2014 г.

Прежде всего,  я хотел бы выразить благодарность Зурабу Ильичу Кекелидзде за приглашение выступить на Пленарном заседании с изложением позиции Независимой психиатрической ассоциации России.

Нас объединяют общие цели – благо наших больных и нашего предмета – а видение их осуществления с разных сторон – на благо общему делу.

Каковы первоочередные приоритеты политики психического здоровья на современном этапе?

Российская психиатрия вслед за всем миром двинулась по пути максимального приближения психиатрической помощи к населению, преобладанию амбулаторной помощи над стационарной, введению полустационаров, опоре на сообщество и т.п., — фактически по пути, сформулированному Павлом Якобием еще в 1900 году, по пути, который она уже проходила, обгоняя весь мир, в 1924-1935 годах под руководством Льва Марковича Розенштейна.

Тогда этот путь вдохновлялся принципами профилактики и психогигиены, но привел к столкновению с интересами советского государства, которое ни во что не ставило личность в ряду приоритетов. Профилактика и психогигиена питались идеалами не демократического, а тоталитарного устройства и вмешательство психиатрии в производство, проблемы профессиональных вредностей, экологии и т.д. в сочетании с расширительной диагностики той формы «мягкой шизофрении», которая начинается исподволь, без предшествующего в юности шуба, привели это направление к разгрому на Втором съезде психиатров 1936 года.

Сейчас в начале сходного цикла хорошо видно, что он питается, прежде всего, идеологией ресурсо-сбережения. Эта близорукая политика откровенно началась, когда на посту министра здравоохранения впервые стал не медик, а финансист – М.Ю.Зурабов. Она исходила из ошибочного убеждения,  что стационарная психиатрическая помощь значительно дороже амбулаторной. Но только на том основании, что в нашей стране на стационарную службу всегда вместо паритета с амбулаторной шло 90% средств, хотя в больницах находится только 14% от состоящих на динамическом наблюдении (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2013, 10, стр. 4-10).  На самом деле, как мы пытались донести до Правительства, организовав семинар, обобщающий опыт восточно-европейских и прибалтийских стран, все наоборот: полноценная амбулаторная служба дороже стационарной.  Но Зурабов предпочел этим сведениям принять делегацию антипсихиатров, настаивавших, что психиатрию не надо финансировать.  Разумеется, это было манипулятивным приемом. Поэтому  деинституциализация в нашей стране – это не столько докатившийся до нас  аналогичный европейскому вал, сколько благовидный предлог откровенного отъема средств у и без того нищей отрасли. Это очевидно из того, что сэкономленные средства не оставляются, как в других странах, для развития различных форм внебольничной помощи.

В результате, новые порядки оказания психиатрической и наркологической помощи, утвержденные приказами МЗ РФ, не имеют финансово-организационного подкрепления. Особенно это характерно для заявленного развития реабилитационного направления в психиатрии и наркологии. Предлагается организовать реабилитационные мероприятия  в пределах существующих штатов и  существующих материально-технических условий. Эта важнейшая задача не носит общегосударственного характера – фактически реализация отдана на откуп регионам в зависимости от их финансовых возможностей, которые в большинстве регионов скудны из-за высокой централизации доходов в федеральный бюджет.

Одним из основных показателей работы  психиатрических учреждений становится выполнение региональной Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. При этом расчет плановых показателей количества посещений врача-психиатра исходит из 15 минут в расчете на одно посещение врача-психиатра. Такие нормативы не позволяют врачу-психиатру амбулаторного звена осуществлять все необходимые процедуры, предусмотренные Законом РФ для освидетельствования (информированное согласие, сбор жалоб и анамнеза, психиатрическое интервью, физикальный осмотр,  выдача направления на госпитализацию, в том числе в недобровольном порядке, оформление медицинской документации и др). Международные стандарты времени для психиатрического освидетельствования составляют 40-50 минут.  Имеется тенденция к повышению интенсификации работы врача-психиатра  (посещение — выполнение программы госгарантий — деньги учреждению — зарплата врачу).  Целевые показатели, разработанные МЗ РФ (кажется, предложенные МНИИП группой проф. Гуровича ИЯ)  для оценки деятельности психиатрических служб регионов (*среднее пребывание пролеченного больного на психиатрической койке, *число амбулаторных больных, требующих стационарного лечения в течение года, *частота повторных поступлений и *охват психиатрических пациентов реабилитационными мероприятиями) не учитываются для целей финансирования учреждений, и таким образом, организационно-финансового обеспечения для их реализации не предусмотрено.

Критическая ситуация складывается с кадрами. Отсутствуют программы минимальной обязательной подготовки и квалификационные требования к младшему мед. персоналу (санитары) психиатрических стационаров (хотя это  Рекомендации Европейского Комитета против пыток), а это они определяют психологическую атмосферу отделений. Отмечается постоянный и нарастающий дефицит врачебных кадров в психиатрии и государственной наркологии из-за низкой зарплаты по сравнению со средней зарплатой в других медицинских специальностях (и тем более со средней зарплатой в регионе). А ведь профессия опасна, ответственна, сложна. От прежних больших льгот для привлечения в профессию почти ничего не осталось. Количество врачей-психиатров уменьшилось за последние несколько лет на 2 тысячи – это тенденция по экспоненте. Нашу наиболее активную и способную молодежь буквально слизывают западные страны, Германия, например, предоставляя очень привлекательные условия. А ведь утечка кадров – значительно большая потеря для страны, чем утечка капиталов. 

Что касается лекарственного обеспечения, то пациенты, получающие современное лечение атипичными антипсихотиками в стационаре, не могут продолжить его амбулаторно из-за отсутствия этих препаратов в списке региональной или федеральной льготы. А замена терапии дешевыми отечественными препаратами и дженериками ведет к повторным поступлениям. Выписка бесплатных рецептов сопровождается такими рогатками для больных и такой писаниной и цифирью для врача, что одно это может декомпенсировать тех и других. 

Психическое здоровье обеспечивается всем устройством общества, его устремлениями, его идеологией, его атмосферой, его социальной политикой, его взаимоотношениями с природой и международным сообществом.

Политика психического здоровья осуществляется широким комплексом скоординированных правовых и административных мер: организационных собственно медицинских и широко понятых профилактических, начиная с программы дестигматизации. Навязывание догматически жесткого плана действий, попытки управления вместо регуляции, глубоко деструктивны. Задача регуляции – поддерживать общее благоприятное направление идущих процессов и преодоление возникающих по ходу дела сбоев. Теория управления уже на уровне математических моделей показала неоспоримое преимущество децентрализации, свободы поиска путей достижения общей цели, гибкой регуляции вместо управления, коррекции самих планов в соответствии со складывающейся обстановкой.

Ключевое значение психического здоровья подчеркивается в резолюциях Совета Европейского Союза и ВОЗ в течение уже трех последних десятилетий.  Указывается, что «государства несут ответственность за уделение проблемам психического здоровья приоритетного внимания в своих планах в области здравоохранения».

В «Справочнике базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству» важно отметить четкую формулировку относительно роли законодательства в «создании системы защиты людей с психическими расстройствами от дискриминации и других нарушений прав человека со стороны правительства и физических лиц…». Тем самым обосновывается необходимость помимо вневедомственного государственного еще и общественного контроля.  Но вневедомственный контроль, в нарушение 38 статьи закона о психиатрического помощи, вот уже 20 лет Правительством не создан. А общественный контроль психиатрических учреждений Дума вычеркнула из соответствующего закона.

В 2005 году РОП сделало важный шаг публикацией в своем журнале Европейского Плана действий по охране психического здоровья, а под Европейской Декларацией по охране психического здоровья стоит подпись российского министра здравоохранения, а значит под признанием «психического здоровья и психического благополучия», а также профилактики, лечения и реабилитации лиц с проблемами психического здоровья «приоритетными задачами».  Это еще один шаг в сторону повышения подотчетности правительств в области психического здоровья нормам международного права. Но в дополнительном финансировании социально-значимых сфер медицины спустя год после подписания Декларации (январь 2005 г. в Хельсинки)  психиатрия была обойдена. Таким образом, Россией не выполнен даже исходный пункт Европейского Плана действий по охране психического здоровья. Это отражает отсутствие национальной стратегии в области психического здоровья. Наиболее соответствовавшая этому именованию «Программа неотложных мер ….», как известно, была профинансирована на 0,2%.

Давно стало ясным, что государство, в принципе, не в состоянии справиться с проблемами психического здоровья без усилий общества, без его активной позиции к самоорганизации для участия в этой осмысленной деятельности. Путь к психическому здоровью неизбежно лежит через правовое общество.

В наших условиях необходим прогноз неизбежных издержек и их предупреждение. Иначе это будет очередная имитация, бумажное предприятие, пиара ради. Наш качественно другой контекст может изменить до неузнаваемости результаты любого самого лучшего начинания. Поэтому совершенно необходимо вместо закрытой кулуарной практики привлечение к обсуждению и решению всех серьезных вопросов и контролю за их исполнением представителей обеих всероссийских психиатрических организаций и организаций родственников и пациентов психиатрической службы.  

Каковы национальные приоритеты России в области психического здоровья с нашей точки зрения?

Наиболее фундаментальной и первоочередной была бы система следующих мер:

во-первых, прекращение использования числа раскрытых правонарушений в качестве критерия оценки работы органов внутренних дел и обеспечение гарантий исполнения запрета признательных показаний в качестве доказательных, что – как уже не раз подчеркивал акад. А.И.Воробьев – снизило бы уровень жестокого обращения с задержанными вплоть до использования пыток;

во-вторыхсоздание профессиональной армии, что минимизировало бы дедовщину в армии, число самоубийств и, таким образом, ежегодные небоевые потери, а также посттравматическое стрессовое расстройство в результате службы в армии;

в-третьихреформа пенитенциарных учреждений, которые продолжают оставаться источником пограничных психических расстройств и все еще средоточием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Что касается непосредственно психиатрической помощи, то это:

  1. увеличение финансирования, по меньшей мере, вдвое;
  2. реализация 38 статьи закона о психиатрической помощи;
  3. наделение главных врачей правом распоряжаться выделенными средствами, исходя из реальных приоритетов;
  4. возвращение в закон об общественном контроле психиатрических учреждений и ратификация факультативного протокола к Конвенции против пыток для создания «национального превентивного механизма»;
  5. создание режима наибольшего благоприятствования общественным организациям родственников психически больных и самих пациентов;
  6. реализация невыполненной 15 лет назад программы неотложных мер;
  7. борьба с дискриминацией и стигматизацией, начиная с детских книг;

Наивно рассчитывать на правовую регуляцию посредством законов, которые кулуарно пишутся силовиками как министерские инструкции или воинские уставы для солдат. Чтобы закон заработал, надо найти для него консенсус в обществе, а это значит – разрабатывать его с реально независимыми общественными организациями.

Мы отдаем себе отчет в мере реалистичности таких задач в современных условиях, но убеждены в необходимости неослабевающего профессионального и общественного прессинга в этом направлении.

Изложенное показывает, что позиция Независимой психиатрической ассоциацией солидарна с позицией руководителей организации психиатрической помощи Российского общества психиатров И.Я.Гуровича, Б.А.Казаковцева, В.С.Ястребова и К.К.Яхина, отличаясь лишь тоном, не объективистски спокойным или просящим, а требовательным и настойчивым, рисующим перспективы сценариев, к которым ведет и неизбежно приведет нынешняя политика властей в области психического здоровья. 

Озвученный первыми лицами главный приоритет власти на вооружение игнорирует экспертные заключения ученых о большей значимости для победы физического и психического здоровья и морального духа. Важно, кто будет пользоваться оружием.

  Ю.С.Савенко

наверх >>>