В отношении того, куда движется психиатрия, следует разделить два значения этого вопроса: куда движется мировая психиатрия и куда отечественная? Направление движения мировой психиатрии – это значительно более общий вопрос, намного больший масштаб рассмотрения, тесно связанный с другими глобальными вопросами. Такого рода тенденции распространяются на все, и речь здесь может идти только об отставании от общего тренда, который неизбежен.
Это осуществление предсказанной Максом Вебером формализации и бюрократизации, стандартизации и коммерционализации, и в результате, — дегуманизации. Разумеется, этот процесс сопровождается компенсаторной контр-реакцией одних сил общества и паразитическим использованием другими силами. Но это предмет социологии и социальной философии.
Наиболее выразительным проявлением развития психиатрии как науки является тенденция, прослеживаемая в разных версиях МКБ. Это нарастающее упрощение и прагматический подход, т.е. экспансия «американизма», а на деле – двух основных факторов, определяющих развитие современного общества: омассовления и технизации, которые в Америке дают себя знать значительно раньше. Но никакие идеи, формы и возможности не исчезают бесследно. Меняются лишь их масштабы, подобно готовому платью и пошиву на индивидуальный заказ.
Для нас актуальнее, куда движется отечественная психиатрия. Это очень многоструйный поток, очень сложное естественное русло, попытки спрямить его, чтобы ускорить движение, далеко не всегда оправданы. Но множество примеров отрицательного результата простого подражания, копирования опыта передовых стран ничему не учат, хотя результаты этого представляли карикатуру на оригинал. Казалось бы, прозрачно ясно и давно доказано, что фон, почва, контекст преображают любой предмет.
Когда четверть века тому назад мы начинали наш идеалистический проект Независимой психиатрической ассоциации, мы с полным правом писали, что психиатрия – увеличительное стекло нашей действительности, что в ней раньше, чем где бы то ни было, обнаруживаются ростки нового, задающего направление дальнейшему развитию всего общества. И действительно, то, что предвиделось на нашем поле, до того разрослось, что заслоняет очередные ростки нового. Теперь ситуация изменилась фактически наоборот: чуть ли не все самые громкие скандалы и злоупотребления в психиатрии настолько тусклее происходящего вокруг в общественной жизни, что в иных психиатрических больницах намного спокойнее, безопаснее и комфортнее, чем за их стенами. Сама действительность преподносит нам наглядный урок того, что психопатологические закономерности в значительной мере толерантны к окружающей среде. Но эта среда агрессивна, она осаждает психиатрическую службу и уже добилась сужения нашего профессионального пространства: резко сократилось число психиатрических больниц и коек, сократилось время пребывания больного в больнице, сократилось время, уделяемое врачом больному, сократилось число психиатров и число молодых специалистов, идущих в психиатрию, — ответственную, опасную, неблагодарную профессию, лишившуюся к тому же прежних льгот. Условия работы: поточный метод, экспресс-методики, критерии оценки труда врачей и научных работников представляют принуждение к халтуре. Это ведет к примитивизации кадров и деградации предмета.
Резко возрастает удельный вес судебной психиатрии с ее неизбежным и в наших условиях коррупцией и политизацией и, тем самым, перевес полицейской психиатрии. Эти процессы неизбежны в полицейском государстве. В этих условиях особенно хорошо видно, что НПА России продолжает оставаться индикатором процессов, происходящих в обществе.
Если в 90-е годы много говорилось и делалось по созданию этических комиссий и этика рассматривалась как действенная общественная структура, то в настоящее время это выглядит смехотворно, так как уровень бесстыдства, аморализма, цинизма авторитарной власти пронизывает все общество, сосредотачиваясь, прежде всего, в верхних слоях власти, тогда как «на дне» этика жива и неуничтожима.
Переживаемое время перемен всегда обостряет и обнажает прежде скрытое, проверяет на прочность все, включая нас самих.
Унизительное положение, в которое поставлены в нашей стране здравоохранение, культура, образование и наука, – нищенская оплата, потогонная система, грубое вмешательство в собственно профессиональные вопросы приоритетов сиюминутной политической коньюктуры, солдафонский стиль, насаждаемый в гражданские ведомства, — отвечает интересам власти, для которой важнее всего управляемость, дисциплина на военный лад и «никаких дискуссий».
И все же в современных условиях наша профессия обязывает нас к соблюдению традиционных во всех культурах принципов этики.
Психиатрическое сообщество, его состав, его стратификация, его нравы, динамика всего этого и ее тенденции значительно изменились за последние четверть века под развращающим действием общественной атмосферы и деградации элит. Даже без специального исследования, которое могло бы составить содержание важной и актуальной диссертационной работы, очевидно направление этих изменений в сторону все большей вульгаризации в самых разных отношениях. Этот процесс, как и много другое, носит ступенеобразный характер. И каждую ступень знаменуют и отделяют первые и потому особенно впечатляющие примеры. Помню, как меня на одной из центральных улиц Хабаровска резанул мат из уст женщин. Теперь это банально и в Москве.
Ежедневно консультируя больных нейро-, кардио- и общего реанимационных отделений, я постоянно сталкиваюсь с характерным феноменом: многие больные в тяжелом состоянии, даже в помраченном сознании, в делирии, только что бесчинствовавшие, матерившие всех окружающих, реагировали на меня принципиально мягче и адекватнее. Видимо важным действующим фактором на уровне релизера была седая борода, манера поведения и обращения.
Тем большим контрастом выступил следующий эпизод, послуживший одним из побудителей настоящей заметки, так как больные все чаще сообщают нам о грубости персонала и врачей, о врачах, которые кричат на больных, которые продлевают амбулаторное принудительное лечение, если больной не признает свою вину, независимо от реалий. Такие, казалось бы, мелочи на самом деле обнаруживают тектонические сдвиги в самой основе общественного организма и раньше всего в коммуникации психиатра со своими клиентами – связь, из которой выросла выдающаяся экзистенциальная концепция Карла Ясперса.
По просьбе профессора Елены Теодоровны Соколовой, журналиста Ольги Юрьевны Тараненко и правозащитницы Деляры Тасбулатовой срочно выяснить, не является ли пребывание в больнице одного из выдающихся деятелей нашей культуры необоснованным, и являются ли действия опекуна добросовестными, я посетил 17-е отделение психиатрической больницы № 4 им. ПБ Ганнушкина, больницы, на базе которой в 60-х годах работал, с руководством которой НПА России успешно сотрудничает и которую мы знаем с наилучшей стороны. На мою просьбу прояснить ситуацию с больным в «пределах возможного», я встретил со стороны зав. отделением реакцию, какой не встречал за полувековую работу психиатра. Ледяной атмосферой формализма повеяло с первого момента до объяснения причины прихода и пояснения, что пришел коллега. Но ничего не изменилось и после этого. «Я вас не знаю, что вам надо, у меня нет на вас времени». Не присаживаясь со мной, бесцеремонно попирая элементарную вежливость, в начальствующем стиле мне была прочитана азбучная нотация о недозволительности любой информации о больных, что меня нет в списке посетителей, составленном дочерью больного, и я был грубо выпровожен, сохраняя юмористическое отношение к происходящему и сказав, уходя: «Что Вы, как еж ощетинились?». Врачи отделения смущенно разводили руками, а догнавшая меня медсестра спросила: «Ну как Вам наша заведующая? Как поговорили?»
Это произошло за день до публикации в «Новой газете», из которой я узнал, что в день моего визита до вступления в силу Решения суда о недееспособности пациента оставалось еще две недели. Можно было предположить, что хамский стиль поведения заведующей отделением (кстати, платного) связан с ее принадлежностью к отечественному «правому сектору». Но нет, зав. отделением С.В.Токарская, позоря славную для психиатров фамилию, как оказалось, вела себя со мной в привычном стиле, как со всеми посетителями. Надо ли говорить, что все сказанное ею могло быть сказано другим тоном, в другом стиле, другими словами. Такой стиль недопустим с любым посетителем, тем более с человеком почтенного возраста, тем более с коллегой. Каково с ней людям от нее зависящим – персоналу и тем более больным? Действительно, в интернете среди сплошных благодарностей другим врачам только в ее адрес сделан серьезный упрек в 10-ти дневном отфутболивании жены больного, которому только благодаря ее настойчивости удалось не опоздать со срочной нейрохирургической операцией. Эта частная история – признак углубления современного одичания, когда даже врач, даже психиатр начинает вести себя строго по инструкции как солдат по уставу, как примитивное автоматической устройство, которым такого врача вскоре можно будет заменить. Такая дегуманизация полным ходом уже осуществляется, закономерно начавшись с головы.
Особую красноречивость описанной истории придавало то, что С.В.Токарская, играя роль «железной» защитницы прав больного, а на деле предстоящего опекуна, защищала больного от его друзей, правозащитников и коллеги, который этим занимается на законных основаниях (согласно уставу Ассоциации, утвержденному Минюстом), представителя Ассоциации, которой удалось добиться расширения прав недееспособных, благодаря чему теперь они уже не в рабском положении.
Половодье грубых злоупотреблений с недвижимостью, с использованием хитроумных схем мошенническими «полипрофессиональными бригадами»: риелтор, нотариус, юрист, с участием наших пациентов и коллег, — документируется в каждом выпуске нашего «Независимого психиатрического журнала». Эти реалии подпитывают антипсихиатрические настроения, но борьба с ними лежит по нашему убеждению в открытости и прозрачности – а не, по советской привычке, в закрытости, которая неизбежно возбуждает подозрение у правозащитников. Но это отдельная самостоятельная тема. А здесь нам приходится говорить о другом, азбучном, но становящимся актуальным – недопустимо вести себя по хамски, как С.Токарская. Медикам с таким стилем поведения нельзя работать с людьми, нельзя, чтобы в их руках была чья-то судьба, здоровье и достоинство. Это люди инструкции. Такие всплывают вверх к себе подобным.
Что же такое хамство? Из Ветхого завета мы знаем – неуважение к отцу, неуважение к старшим по возрасту, старшим по опыту (но не должности, — тогда это дерзость), неуважение к просителям, к зависимым от нас людям, наконец, попирание правил вежливости как таковых. И все-таки хамство – это не просто грубость, это наглая грубость или просто наглость. Хорошо видно как велика здесь количественная градация. Казалось бы давно известно, что «ничто не обходится так дешево и ценится так высоко, как вежливость», как «волшебное слово «пожалуйста»». За этим стоит не просто внешний антураж, а символическая система отношений, имеющая глубокие биологические корни, где каждая «мелочь» как под увеличительным стеклом, что наиболее явственно у психических больных за счет их неадекватно ориентированной гиперсензитивности. А в быту хорошо известно, как люди спившиеся и во хмелю с обостренной чувствительностью реагируют на уважительность обращения с ними и с какой преувеличенной обходительностью ведут себя бывалые приятели. Манера общения психиатра с его пациентами – могучий, но не всеми сполна осознаваемый рычаг воздействия, необходимый для доверия, душевной поддержки и лечения.
Чем примитивнее общество в культурном отношении, тем ниже планка повседневной церемониальности. Здесь велик культуральный, поколенческий, социальный, профессиональный и индивидуальный разброс. Это очень информативный срез любой личности. Но какова манера общения врача с персоналом и коллегами, персонала и врачей с больными, администрации с врачами? Прежде отдельные примеры хамского стиля, как грубые разносы Д.Р.Лунца, или доведение А.Б.Сынике врачей до слез и даже прединфарктного состояния, или ответ д-ра Е.В.Макушкина на наш призыв о контроле уровня судебно-психиатрических экспертиз, которые именно так, не сговариваясь, обозначили коллеги с самых разных концов страны, теперь размножились как следствие все большей экспансии на гражданское общество стиля ФСИН, МВД и др. силовых ведомств. Этот стиль, который начинается с проходной и который хорошо отражает атмосферу учреждения, требует отпора, по крайней мере, публичности. И чем выше положение таких людей, тем совершенно другие ценности и цели они исповедуют. Хамство власти безгранично, и она рассматривает его как свою привилегию. Тон задают практика судопроизводства, выборов и госпропаганды. Нельзя допустить, чтобы это достигло уровня гражданского общества, уровня практических психиатров.
Ю.С.Савенко