Отчет о поездке в Звенигородский психоневрологический интернат (некоторые сведения и проблемы оказания психиатрической помощи)
В Государственную Думу РФ, к Уполномоченному по правам человека в РФ и в Общественную Палату РФ поступила жалоба сестер милосердия Московского Храма Преображения Господня на администрацию Звенигородского ПНИ. В жалобе сообщалось о массовых нарушениях прав граждан, проживающих в интернате, а также о том, что администрация интерната после многолетнего сотрудничества и благодарностей неожиданно расторгла с ними договор и не пускает на территорию интерната. Официальная причина – вмешательство во внутренние дела интерната. Чем же провинились сестры милосердия? Оказывается, они стали выяснять, на каком основании администрация интерната взимает с проживающих так называемую единовременную выплату – ЕДВ, составляющую до 75% всех получаемых ими средств, помимо 75% от пенсии, и почему применяется запугивание и наказание тех, кто отказывается выплачивать эти деньги. Кроме того, сестры интересовались вопросами лечения, хотели выяснить, по каким причинам молодым ребятам с диагнозом «умственная недостаточность» назначают нейролептики, которые они плохо переносят. Были и другие претензии, например, раздача конфет и других сладостей во время обеда.
Проверка Звенигородского ПНИ проводилась Уполномоченным по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукиным и сотрудниками его аппарата, с участием Уполномоченного по правам человека в Московской области А.Е.Жарова и представителей отдела соцзащиты Московской области. По просьбе В.П.Лукина в проверке также участвовала исполнительный директор НПА России Л.Н.Виноградова.
Комиссия побеседовала с директором интерната и юристом, некоторыми сотрудниками. Кроме того, за территорией интерната члены комиссии поговорили с двумя проживающими и сестрами милосердия из московского храма Преображения Господня, с которыми незадолго до этого был расторгнут договор о сотрудничестве.
Членам комиссии не удалось побеседовать с проживающими, которые жаловались на условия проживания и нарушение их прав администрацией и персоналом интерната, поскольку их не оказалось на месте. Объяснения были крайне противоречивы: сначала сказали, что они на работе и вернутся в 18 час., потом выяснилось, что их утром увезли якобы на встречу с губернатором, которая потом отменилась и ее заменили культпоходом в кино. Вместо этого членам комиссии предложили побеседовать с проживающей, которая была всем довольна, проживала с мужем в отдельной комнате со всеми удобствами, ждала получения квартиры. Однако и она сообщила, что после получения денег на карточку (около 3 тыс. ежемесячно, после удержания 73% пенсии), она должна снять деньги и заплатить 841 руб. интернату за социальные услуги. Вопрос о законности ЕДВ, которая в обязательном порядке взимается с проживающих, должен решаться прокуратурой и судом, однако в любом случае совершенно недопустимым является сама процедура получения денег интернатом: наличными деньгами сразу после получения пенсии под принуждением.
Комиссия осмотрела 4-й этаж, на котором находится закрытое мужское отделение, и надзорную палату (наблюдательную комнату), а также помещения на 2-ом этаже. В отделении 4-ого этажа еще не сделан ремонт, и отмечается антисанитарное состояние стен, пола, сантехники, дверей, шкафов. В этом отделении имеется небольшая комната с тяжелой железной дверь и зарешеченным окошком. В комнате 4 кровати и унитаз. Умывальник отсутствует. Обитатели комнаты постоянно находятся за запертой дверью, их выводят лишь несколько раз в день для приема пищи. Тогда же, по словам персонала, они могут помыть руки – в общей ванной комнате, где имеются две большие ванны и отсутствует умывальник. Администрация называет эту комнату надзорной или наблюдательной палатой, проживающие – карцером и утверждают, что туда помещают в качестве наказания.
Никаких документов о деятельности ПНИ комиссии представлено не было. По сведениям, полученным от директора, в интернате наблюдается нехватка кадров, что связано с более низкой, чем в Москве, заработной платой. В частности, в ПНИ только 3 врача-психиатра на 421 человек, и ни одного из них нам не удалось повидать. Не хватает также психологов и социальных работников, имеется только 1 инструктор по трудотерапии, обучением занимаются воспитатели.
В интернате 196 недееспособных, много инвалидов с ограничением движения, однако коляски есть далеко не у всех, «только у тех, кто нуждается, у кого это отмечено в индивидуальной реабилитационной программе». Остальные – «лежачие», постоянно находятся в постели. Из реабилитационных мероприятий сотрудники интерната назвали только трудотерапию, никаких реабилитационных мероприятий в распорядке дня, который вывешен в каждом отделении, не отмечено.
В тех отделениях, которые мы осмотрели, следует отметить нарушение санитарных норм жилой площади: вместо положенных 6-7 кв. м в некоторых палатах площадь не превышает 2,5 – 3 кв. м, кровати стоят близко, порой без какого-либо расстояния друг от друга. Проживающие не имеют отдельных тумбочек для хранения личных вещей. С другой стороны, интернат переоборудован в психоневрологический из интерната общего типа, в связи с чем он выгодно отличается от многих учреждений такого рода: преобладают маленькие комнаты на 2-3 человека с отдельным туалетом и умывальником.
Интернат имеет лицензию на оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по психиатрии. Учитывая контингент проживающих (тяжелые психические расстройства и выраженная умственная отсталость с нарушениями поведения), амбулаторная помощь оказывается, прежде всего, в виде динамического диспансерного наблюдения, которое предполагает регулярные осмотры врачом-психиатром и постоянное оказание необходимой психиатрической помощи. Частоту и регулярность осмотров проверить не удалось, однако в 4-ом отделении в так наз. наблюдательной палате был обнаружен человек, который был помещен туда 5 июня после осмотра врачом-психиатром. С тех пор, т.е. в течение двух месяцев, он психиатром ни разу не осматривался, однако продолжал находиться в этой палате. На каком основании он находится в наблюдательной палате, и сколько еще времени он будет там находиться, администрация интерната объяснить не смогла.
В соответствии со ст. 5 закона о психиатрической помощи, психиатрическая помощь должна оказываться в наименее ограничительных условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Меры физического стеснения или изоляции могут применяться только в тех случаях, когда психическое расстройство человека вызывает действия, представляющие непосредственную опасность для себя или других лиц. Применение мер физического стеснения должно фиксироваться в отдельном журнале и применяться только на тот период времени, когда это необходимо. Каждые два часа необходимо проверять состояние человека, и если необходимость в мерах стеснения отпала, немедленно прекращать их. Изоляция граждан в постоянно запертой комнате, безусловно, может рассматриваться как резкое ограничение свободы, и недопустима без серьезных оснований. Во многих интернатах такие наблюдательные комнаты или изоляторы используются для временной изоляции проживающих в связи с изменением состояния, которое может представлять опасность для себя или окружающих. Если состояние удается быстро купировать, человек возвращается в свое отделение, если нет – его переводят в психиатрическую больницу. Длительное содержание людей в таких условиях, к тому же не соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, без регулярных осмотров и назначений, совершенно недопустимо. Изолировать человека можно на короткое время в связи с острым состоянием для того, чтобы решить вопрос о последующей госпитализации в психиатрическую больницу. Между тем, проживающие утверждают, что туда помещают в качестве наказания, причем указание об этом может дать и медсестра и даже санитар.
Согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться только в добровольном порядке, на основе информированного согласия. Учитывая тяжелый контингент интерната, получить информированное согласие во многих случаях довольно сложно, это требует кропотливой работы по установлению доверительных отношений с каждым из проживающих, дополнительных разъяснений и поддержания контакта с теми, кому необходима постоянная терапия. Отсутствие достаточного количества специалистов ставит под вопрос возможность оказания квалифицированной психиатрической помощи в соответствии с требованиями закона. В результате, проживающие жалуются на принуждение при приеме лекарств и угрозы в случае отказа от терапии. Наличие добровольного согласия в каждой истории болезни проверить не удалось, однако проживающие жаловались на то, что многие подписали добровольное согласие в результате угроз и принуждения.
Согласно ст. 43 закона о психиатрической помощи, администрация психоневрологического учреждения для социального обеспечения обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствование лиц, проживающих в нем, …. с целью решения вопроса о возможности пересмотра решений об их недееспособности. Администрация Звенигородского ПНИ утверждает, что раз в год проводится общий осмотр всех проживающих. В результате за последние два года 15 человек были признаны недееспособными, однако случаев восстановления дееспособности не отмечено, что свидетельствует о недостаточном уровне реабилитационной работы в интернате.
Таким образом, администрация ПНИ не проявила никакого желания сотрудничать с приехавшей комиссией, не обеспечила возможности побеседовать с людьми, направившими свои жалобы Уполномоченному по правам человека в РФ, в Думу и Общественную палату, не выразила желания разобраться и принять меры к разрешению ситуации. Кроме того, есть серьезные основания полагать, что психиатрическая помощь проживающим в Звенигородском ПНИ оказывается с нарушениями российского законодательства: нарушение принципа добровольности и информированного согласия, необоснованное применение мер стеснения, отсутствие регулярных осмотров и назначений, отсутствие медико-социальной реабилитации. Кратковременность проверки и невозможность подробно ознакомиться с медицинской документацией не позволили более основательно документировать эти выводы. Однако выявленные нарушения и их общий контекст делают необходимым принятие безотлагательных мер.
Исполнительный директор Независимой психиатрической ассоциации России, член экспертного совета при Уполномоченном по правам человек в Российской Федерации
Л.Н.Виноградова