Доказательная медицина в психиатрии:  постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии

Проблемный доклад (расширенный текст выступления на съезде)

Ю.С.Савенко

Одной из наиболее фундаментальных характеристик, определяющих развитие человеческого общества, является рост народонаселения и процесс омассовления, которые сказываются во всем – в характере и уровне культуры, образования и всевозможных узакониваемых стандартах.

То, что происходит сейчас с DSM-V и ICD-11 выражает эти глобальные процессы, которые способствуют – подчеркнем это – при поверхностном подходе не просто приоритету, а резкому перевесу и даже исключительной ориентации на статистический подход в ущерб индивидуальному, личностному, клиническому подходу. «Нам нужны не креативные специалисты, а грамотные потребители», — таково убеждение власть предержащих. Но это популистский лозунг, который искусственно в манипулятивных целях сталкивает неразрывно взаимосвязанные вещи.

Наш предмет – психиатрия – стоит сейчас на пороге опасности мощного отката более чем на столетие назад, сохраняя, может быть, большую надежность, но далеко уступая в добросовестности Крепелину.  

Новые версии DSM и ICD, исходят из грубо одностороннего, так наз. димензионального, количественного подхода, предпочитая его качественному, категориальному подходу, а надежность  — адекватности, исходя, судя по всему, из фельдшерского уровня пользователей (табл. 1).

Но какой смысл вкладывается в эту центральную в настоящее время оппозицию? При ближайшем рассмотрении мы обнаруживаем обескураживающую разноголосицу, связанную с множеством разных причин.  Приведем только один, будто бы безобидный пример из антологии «На пути к созданию МКБ-11 и DSM-V», составленной нашими украинскими коллегами профессорами А.О.Фильцем и А.А.Педаком и изданной во Львове в 2012 г. Здесь, в работе Нормана Сарториуса читаем: «В некоторых случаях качественный подход входит в категориальную классификацию. Так, в МКБ-10 присутствовали три категории депрессивных расстройств, различных по степени выраженности. Возможно, создатели следующего пересмотра МКБ и DSM выберут похожее решение объединить категориальный и качественный подходы в описании ряда заболеваний» (стр. 39). Но ведь «категориальный» и есть «качественный»! Чья это ошибка? Сарториуса или переводчика? Я не сомневаюсь, что это ошибка переводчика (тем более, что очень плох перевод даже с украинского на русский), но сколькие читатели будут введены в заблуждение? Каков размах путаницы! Многочисленные примеры разноголосицы в понимании этих центральных для самого существа классификации категорий – «категориальный» и «димензиональный» -заставили нас постараться прояснить их содержание и взаимоотношения. 

Табл. 1. Вариации древней базовой оппозиции «Древа Жизни» и «Древа Познания»

Жизнь————— Наука
клинический ————- научный
целостный————— аналитический 
гуманистический ————— сциентистский
гуманитарный————— естественно-научный
естественный ————— экспериментальный
индивидуальный —————— статистический
конкретный————— общий
идеографический —————- номотетический
индивидуализирующий                выясняющий законы
дескриптивный ————— объяснительный  
эмпирический————— теоретический
феноменологический —————- индуктивный
дискретный —————- континуальный
валидный (адекватный) ——————- надежный
качественный —————— количественный
квалификация————— квантификация 
категориальный —————- димензиональный
дихотомический————— измеримый
жизненный мир —————— математический мир
повседневности————— идеальностей
Личность  ——————-  Истина

В таких случаях следует обращаться к самым строгим классическим устоявшимся общенаучным определениям, т.е. прежде всего, математическим.  Для количественного описания это понятия «меры» и «размерности».

«Размерность» — это число измерений (димензий) любой фигуры, любого множества, любого пространства (метрического или топологического) любого конкретного объекта. Например:

2-ух мерное для фигур на плоскости (длина и высота) или положения на сфере (как координаты на глобусе);

3-ех мерное для евклидова пространства (длина, высота и глубина);

4-ех мерное для пространства Г.Минковского (пространство и время).

«Мера» — это общее количественное понятие для любого отдельного измерения (длины, высоты, времени, etc.).

Примером n-мерного объекта является настроение, в котором выделяют более шести измерений:  интенсивность,  глубину, устойчивость, длительность, лабильность, однородность, полиморфность, etc. Но все они касаются любого настроения. Качественными характеристиками являются «качество переживания» (угроза, безрадостность, беспомощность, etc.) и содержательный контекст.

Размерность – очень важная характеристика, это числовой топологический инвариант, тем не менее, она не является внутренней характеристикой объекта измерения, а зависит от наблюдателя, от связи объекта с внешним миром, от наших целей и способов измерения. Выбор размерности зависит от конкретных задач измерения.

Для нас практически наиболее значимыми являются ответы, например, на такие вопросы как:  

с какого момента можно говорить о психотическом уровне тревожных депрессий при отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики?
— или с какого момента можно говорить о клиническом уровне деменции?

Одних количественных показателей глубины, устойчивости, длительность и др. недостаточно для квалификации психотического уровня тревожной депрессии. Критерием является неспособность к возникновению каких-либо эмоциональных гештальтов, выделяющихся из общего, особым образом измененного фона настроения, а это происходит индивидуально, а не от арифметического сложения показателей по димензиям.

Что происходит, когда автор ограничивается димензиональным подходом? Этот подход ярко обозначился в американской психиатрии с 2006 года. Происходит опрощение клинического подхода. Например, пропадает самое фундаментальное принципиальное разграничение «Клинической психопатологии» Курта Шнайдера «болезнь и патология».

Казалось бы, сколько раз было доказано, что между этими клиническим категориями нет параллелизма, что это два самостоятельных измерения «здоровье – болезнь» и «норма – патология», сколько сломано копий в критике Эрнста Кречмера, его континуумов типа шизотимия – шизоидия – шизофрения. Но в 4-ом выпуске «Журнала им. П.Б.Ганнушкина» это преподносится нам вновь. В статье «Димензиональный подход к диагностике заболеваний шизофренического спектра» читаем: «Концепция расстройств шизофренического спектра предполагает существование континуума расстройств, на одном полюсе которого находятся аномалии личности шизоидного типа, на другом – манифестные формы шизофрении» (стр. 17). Статья оставляет недоумение: в чем же различие «димензионального» и «категориального» подходов с нашим традиционным подходом? Что здесь нового? Или только декларация о димензиональном подходе?

Очень ко времени в первом выпуске журнала «Всемирная психиатрия» за 2013 год помещена работа Germann E.Berrios и Ivana S.Markova из Великобритании «Применима ли концепция «димензий» к психиатрическим объектам?», которая представляет ликбез по эпистемологии психиатрии, безусловно давно необходимый, но далеко не полный. Так,  не введено во всеобщий оборот общеметодологической психиатрической литературы разъясняемое здесь понятие размерности, которому по меньшей мере уже 70 лет, не обсуждено соотношение категорий «димензиональный» и «категориальный», что необходимо делать в связке.

Фундаментальное различие измерения (measuring) и ранжирования (grading), т.е. количественных метрических шкал и шкал порядка, широко известно нашим психологам и социологам, т.к. знаменитые руководства по экспериментальной психологии – английское Вудвортса, французское Фресса и Пиаже, американское Стивенса – были в 60-е годы переведены на русский язык.  Именно Стивенс внес в психологическое шкалирование наибольший вклад. Однако в нашей психиатрической литературе, опирающейся на шкалы, знакомство с этими фундаментальными работами не ощущается. Между тем, относительно субъективных переживаний корректно говорить только о ранжировании, а не измерении.  В тексте перевода упомянутой выше методологически важной работы сделана именно эта принципиальная ошибка: в перечне оценок субъективных впечатлений, доступных только ранжированию, читаем «ясный, объективный (just), регулярный, последовательный, благоприятный и т.д.».  Но ведь «объективный» здесь немыслимо. Видимо, не случайно редактором перевода этого текста был один из неофитов димензионального подхода. И ведь это не случайная ошибка, т.к. только здесь приводится в скобках английский оригинал этого прилагательного – just. Значит, задумался, но выбрал не то, а прямо противоположное адекватному, валидному и написал «объективный», вместо «справедливый» как субъективной оценки. Самое печальное, что это староста наших молодых ученых, на встречи с которыми их куратор приглашает, видимо, мало феноменологически ориентированных психиатров. Следует предупредить, что такие ошибки подчас в ключевых положениях не такая уже редкость. Следует повторить за Berrios и Markova: «Вера в то, что психические симптомы и расстройства можно измерить, приводит к ошибочному заключению, согласно которому психиатрические объекты являются естественными предметами. Этот вывод так же приводил (и приводит) к дорогостоящим и непродуктивным эмпирическим исследованиям, которые препятствуют развитию более полезных подходов к психиатрии в целом и ее объектам, в частности. Мы утверждаем, что на современном уровне знаний психиатрические шкалы представляют собой не более чем, ранговые отметки, и что «димензии», которые они должны «измерять», — не более, чем признаки, расположенные вдоль достаточно произвольно выбранных осей… В настоящее время мы можем только ранжировать (оценивать) субъективные жалобы…» (стр. 74). 

Представленный нами список фундаментальных оппозиций не является полным. Его необходимо дополнить оппозицией, которую выделил и наиболее полно обосновал Э.Гуссерль в своей  последней монографии. Это оппозиция «науки» и «жизненного мира», — понятия, которое послужило, начиная с 1932 г., основой одному из наиболее авторитетных направлений современной социологии – феноменологической социологии Альфреда Шюца, поддержанного Гуссерлем.  В рамках этого направления была разработана целая система качественных методов исследования. Само название этой выдающейся работы Гуссерля, которая на русском языке издана в 2013 году, — «Кризис европейских наук и трансцендентальная феноменология» — говорит о масштабности оппозиции, которая со всей остротой воскресла в наше время.

Естественные науки, математика, физика и естествознание, начиная с Галилея, пишет Гуссерль, незаметно для себя совершили «подмену единственно действительного, действительно данного в восприятии, познанного и познаваемого в опыте мира – нашего повседневного жизненного мира – математическим миром идеальностей. Эта подмена была в дальнейшем унаследована физиками всех последующих поколений. Был унаследован способ мышления, доказательства, использованных «наглядных конструкций», но в этой наглядности утерян смысл непосредственного созерцания, его первоистоков в практическом землемерном искусстве».  Аналогичным образом очень долгое время оставался непонятым и отторгнутым гетевский путь в науке, пока в самой математике и логике не возникли новые разделы и направления, сделавшие возможным математическое описание прежде ему недоступных объектов. На почве математического созерцания возник и феноменологический метод. Внедрение его в психиатрию и психологию привело к значительному прорыву в понимании психических расстройств, но с  приходом к власти нацистов в Германии феноменологическому направлению в психиатрии был нанесен грандиозный урон, а в Советском Союзе еще раньше. В результате,  тем полнее и быстрее шел процесс  выхолащивания смысла математического естествознания в «технизации», тогда как смысловым фундаментом естествознания является жизненный мир, но он подменяется так называемыми объективно-научными истинами математического естествознания, когда за истинное бытие принимается то, что является методом, операциями с формулами и их практическим применением в технике».  Игнорирование, оттеснение жизненного мира – это дегуманизация науки. 

На основе тщательного анализа Гуссерль показывает, что существо кризиса европейских наук состоит в скептицизме и релятивизме мировоззрения ученых, что релятивизм в форме психологизма проник даже в логику.

Для здравого понимания любой проблемы необходимы всегда обе  позиции.

Естественно-человеческая, изнутри человеческого мира, исходящая из соразмерного человеку, и применительно к нему, из блага его и всех людей – антропологический подход.

И отчужденная от всего человеческого, сторонняя, над-мирная, сугубо объективная, незаинтересованная позиция академической фундаментальной науки – научный подход. 

И если для одной высшей ценностью является Истина, идеальный мир математических форм и отношений, то для второй – это Жизнь, Человек, Личность.

Хотя медицина является антропологической дисциплиной, чем в большей мере о ней можно сказать «научная», тем ближе она сдвигается к середине напряженного поля между этими полюсами различных ценностных ориентаций и полем всевозможных типовых, нередко трудно разрешимых конфликтных коллизий. Эта оппозиция проходит практически через все проблемы, вплоть до мировоззренческих философских оснований.

Философия жизни (Ницше, Дильтей) 
Экзистенциализм  (Ясперс, Хайдеггер, Сартр)
Философская антропология (Шелер, Гелен, Плесснер)      

Позитивизм и неопозитивизм (Конт, Спенсер, Шлик, Карнап, Гемпель)
Аналитическая философия (Фреге, Рассел, Куайн)
Лингвистическая философия (Мур, Витгенштейн, Уиздом, Остин)

Феноменология Эдмунда Гуссерля
Критическая онтология Николая Гартмана
Критический реализм Карла Поппера
(Имре Лакатос, Стивен Тулмин, Ханс Альберт)

Понятие качественной методологии охватывает более полусотни различных пониманий. Наш отечественный социолог Илья Штейнберг на превосходном и острокритическом уровне излагает эту проблему в адекватном нашим клиническим задачам духе. Он выделяет шесть значений понятия «качественный», которых, по его мнению, «лучше избегать».

  1. Определение по остаточному принципу;
  2. Опора на качественный характер самой научной дисциплины;  
  3. Не сводится ни к первоначальной стадии исследования;
  4. Ни к реакции на сложность объекта исследования;
  5. Не является выражением определенной политической идеологии;
  6. Не должно носить субъективный, вкусовой, оценочный характер.

Главной особенностью качественного исследования является не его технология (включая математическую), а сфокусированность на смыслах выбора стратегии и действий». Это тип исследования, в котором наблюдаемые формы поведения соотносятся с поведенческой логикой (стратегиями) объекта изучения, включая смыслы и значения, придаваемые им этим действием. 

Такой подход позволяет не только адекватно представить внутренний мир душевнобольного, но и те возможности, которые содержит психотерапия, а именно: способность кувыркнуть (что легче) или изменить смысл ситуации чужих и собственных поступков.

Йозеф Парнас из психиатрического центра Копенгагенского университета в концептуально важной работе «Дело Брейвика и «condition psychiatric (что означает стандарт качества психиатрии), работе, которая соответствует и нашим представлениям, пишет, что – я сейчас процитирую, так как перевод этой работы в «Независимом психиатрическом журнале», сделанный докторов В.В.Мотовым, независимо от русской версии журнала «Всемирная психиатрия», не просто точнее (обратите внимание: «точнее» — это количественная характеристика), а только он адекватен (а это качественная характеристика, не имеющая количественной меры) существу излагаемого содержания (в данном случае: что значит «операциональный»).

«Более 30 лет назад психиатрия, пытаясь соответствовать соматической медицине в ее стремлении основываться на научных данных, претерпела «операциональную революцию», вводя диагнозы, основывающиеся на критериях и «операциональные определения» таких критериев. Дело Брейвика довольно впечатляюще демонстрирует, что упомянутые критерии по сути не являются «операциональными» в первоначальном смысле этого слова, как точно определяющие правила действий и служащие для связи психиатрических концепций с их прототипами, существующими в реальности…». 

В другом переводе вместо «точно определяющие правила действий» несколько раз повторяется «уточняющие действующие правила». А это нечто совсем другое, и читатель будет сбит с толка.

Читаем дальше: «Смерть» психопатологии (напомню, что это выражение – парафраз знаменитой статьи Нэнси Андреасен 2007 года «DSM и смерть феноменологии в Америке: пример unintendet consequences») создала интеллектуальный участок гипоэхогенности…».   Вы знаете, что это такое? А вот перевод д-ра Мотова: «Следствием «смерти» психопатологии стало интеллектуальное измельчание: любое мнение приветствуется, как глас, a priori достойный внимания, равный и законный, и профессиональные границы психиатрии размываются»… и далее: «Как показывает дело Брейвика, психиатрия будет и далее в решающей степени зависеть от понимания в сфере феноменов…».

Автор этой превосходной работы, совпадающей в нашим credo, сумел уместить ее на одной странице и завершить актуальным для всех нас образом: «психиатрия была, есть и будет оставаться объектом интенсивного общественного внимания и вненаучного давления. Лишь строгие психопатологические стандарты могут дать ей возможность выполнять свои клинические обязательства, противостоять внешним давлениям или умерять их». 

В первом выпуске «Дневника психиатра» за 2013 г. была помещена ценная информация относительно DSM-V и МКБ-11 по материалам Конгресса ВПА в Праге в октябре 2012 года. Однако, автор этого обзора явно постоянно путает фундаментальные понятия «категориальный» и «димензиональный». С одной стороны, он пишет, что оба эти подхода легко совместить, так как «любой категориальный диагноз легко можно превратить в димензиональный и наоборот», затем он выражает удовлетворение по поводу введения «принципиально нового, димензионального подхода к диагностике психотических расстройств», согласно которому  в DSM-V выделено 8 димензий, тогда как в МКБ-11 – «6 димензий, которые должны описать все многообразие клинической картины пациентов»: это

— позитивные и негативные симптомы;
— депрессивные и маниакальные;
— психомоторные (кататонические) и когнитивные симптомы.

А далее, что «отказ от подтипов шизофрении и введение отдельных групп симптомов (димензий) должно сделать диагностику такого гетерогенного заболевания как шизофрения, более индивидуализированной».

Но использование категорий (т.е. типов) в качестве димензий является упрощением, а не большей индивидуализацией, т.к. пресекает дальнейшую качественную дифференциацию на подтипы, только после которой правомерно говорить о мере по различным димензиям. Хорошо видно, что в таком подходе нет ничего нового, клиницисты всегда оперировали элементарным трехбалльным ранжированием: слабый, выраженный, грубый. Введение нуля (т.е., отсутствие признака) является качественной, дихотомической, категориальной характеристикой: есть или нет, а димензиями являются мера его выраженности, длительности и частоты проявлений. Предпочтительна действительно четырехбалльная градация количественной оценки (слабый, выраженный, тяжелый, очень тяжелый), всегда четная, чтобы воспрепятствовать облегченному выбору середины. Во всем возобладал совершенно неуместный в науке квазидемократический подход голосованием.

Итак, один из наиболее активных сторонников димензионального подхода староста наших молодых ученых постоянно путает в своих текстах димензиональный и категориальный подходы, другой – ведущий сайт РОП – точно дефинирует эти понятия, но дальше манипулирует ими, нарушая правила логики. Инкрустируя свои тексты положениями Анреасон и других авторов, которые разделяем и мы, и соглашаясь с нами, он атакует клинический метод в самых сильных выражениях. 

Но спрашивается, какой клинический метод он имеет в виду?  В модусе должного или в модусе рутинного использования недостаточно обученными врачами? А здесь большая количественная шкала. Ведь речь о том, что нас поражают заявления об исчерпанности клинического метода, тогда как это такая же бесконечность дальнейшего развития, как любой другой. Эта близорукость высокомерия или неофитство снижают уровень и продуктивность спора, хотя на деле и спора не должно было бы быть такого рода, так как мы занимаем не полярную позицию, а говорим о способах сочетаний этих подходов, утверждая, что заявленное отношение к клиническому методу, а точнее, к уровню его использования – мол, это мы все умеем – на самом деле, грандиозная червоточина в сердцевине.

Хотим предостеречь вас от нередких ошибок переводчиков, которые всегда надо иметь в виду и в смутных местах текстов обращаться к первоисточнику.   

«Основанием утраты критериями Курта Шнайдера ведущей роли для диагностики шизофрении» и «удаления в МКБ-11 подтипов шизофрении (и замена их димензиями) называются результаты многолетних исследований кластерным анализом», т.е. намного более общего и примитивного подхода чем синдромальный. Неспецифичность симптомов первого ранга давно известна и давно понимается как «относительно специфичные», «преимущественные», не говоря уже об использовании в этих исследованиях шкал, анкет и опросников вместо феноменологического метода. Так стремление к чрезмерной точности, как об этом предупреждал Ясперс и подтвердило развитие математики, является тупиковым.  

Современную философию науки  характеризует отказ от чрезмерно жестких принципов, в частности, строгого операционализма, который уже не рассматривается как стандарт подлинно научного исследования. «Важно осознать методологию науки как дескриптивное, а не нормативное знание» (А.П.Огурцов «Философия науки: двадцатый век» в 3 томах,- СПб., 2011). Тем самым Наука делает значительный шаг в сторону Жизни, которая тогда с тем большим доверием использует достижения Науки.

наверх >>>