Дело Брейвика и «condition psychiatrica»

Оригинал (Josef Parnas. The Breivik case and “conditio
psychiatric) опубликован: World Psychiatry 2013;12, 1: 21-22

Джозеф Парнас, Психиатрический центр Hvidovre и Центр по изучению субъективности, Копенгагенский университет, Дания

В Дании, скандинавской стране, лингвистически близкой Норвегии, дело Брейвика (ДБ) возбудило в СМИ похожие диагностические дебаты, в которых принимали участие и неспециалисты, и психиатры, и другие профессионалы. ДБ заслуживает комментарий, не относящийся к юридическим или судебным вопросам, но касающийся современного состояния и проблем психиатрической диагностики и профессии, которые так выразительно показаны в описании этого дела [1].

Более 30 лет назад психиатрия, пытаясь соответствовать соматической медицине в ее стремлении основываться на научных данных, претерпела «операциональную революцию», вводя диагнозы, основывающиеся на критериях и «операциональные определения» таких критериев. ДБ довольно впечатляюще демонстрирует, что упомянутые критерии, по сути не являются «операциональными» в первоначальном смысле этого слова, как точно определяющие правила действий[2] и служащие для связи психиатрических концепций с их прототипами, существующими в реальности (операции, как в случае: Х тверже Y, потому что Х может наносить царапины на Y, но не наоборот).

Ни один из вызывающих разногласия вопросов в ДБ не был разрешен путем апелляции к операциональным правилам действий. «Операциональные» критерии, в действительности, имеют значение не большее, чем простые, выраженные не языком специалистов, описания симптомов и видимых признаков. Более того, операциональный проект дорого обошёлся. Он радикальным образом урезал, упростил, спрессовал существовавший тогда свод клинических знаний в диагностические руководства, доступные grand publique, потому что они были писаны языком неспециалистов и лишены теоритической и психопатологической рефлексии. Эти руководства в течение длительного времени являлись главным источником клинических знаний для врачей, готовящихся стать психиатрами [3], и ошибочно предполагается [4,5], что структурированное интервью, в котором заранее сформулированные вопросы задаются в предписанной последовательности, является адекватной методологией для получения психиатрической диагностической информации, в особенности, в тех случаях, когда от пациента можно ожидать диссимуляции [1]. Следствием «смерти» психопатологии [3] стало интеллектуальное измельчание: любое мнение приветствуется, как глас, a priory достойный внимания, равный и законный, и профессиональные границы психиатрии размываются. К сожалению, операциональная революция оказалась также неспособной выполнить то, ради чего она затевалась, – осуществить прорыв в сфере имеющих важное практическое значение знаний этиологии. «Зияющий разрыв» между впечатляющим прогрессом в генетике и неврологических науках и «почти полным отсутствием такового» в объяснении причин психических расстройств, их диагностики и лечения признается сейчас многими [6,7].

Как иллюстрирует ДБ, психиатрия будет и далее в решающей степени зависеть от понимания в сфере феноменов, то есть в областях, относящихся к опыту, экспрессии, поведению, рассудку и т.д. В то же время ДБ выявляет там важные проблемы. Создается впечатление, что дискуссия о возможности наличия у Брейвика психоза/бреда вращалась вокруг, по-видимому, независимых друг от друга вопросов (например, действительно ли его взгляды разделялись другими людьми; как рассматривать его аффективные реакции и изоляцию; как расценивать его странные обороты речи; является ли наблюдение за его поведением адекватной заменой знаний о его внутреннем мире и т.д.).

Оказалось забытым, что неверность содержания мысли не является решающей характеристикой бреда. Ясперс подчеркивал, что его триада: ложность, убежденность и неподатливость коррекции (введенная в современные диагностические критерии) была не определяющей, но только предполагающей наличие бреда [8].

Бред, обычно, приводит к перестройке субъективной системы взглядов с ее взаимосвязанными отношениями к себе, миру и окружающим [8,9]. Потому бред, обычно, распознается в более широком временном, ситуационном и основывающемся на опыте контексте. Коллатеральная информация обогащает контекст, что также влечет за собой необходимость внимания к «двойной бухгалтерии», способности диссимулировать и (ир)рациональности перехода между убеждением и действием.

Обсуждение ДБ выявляет скрытый эпистемологический внутренний конфликт в самой концепции психиатрического диагноза, противоречие, которое, по-видимому, лишь смутно ощущается сторонами в дискуссии и которое редко детально рассматривается в литературе. Это внутренний конфликт между операциональным, кросс-секционным подходом «подсчета симптомов» без учета их иерархической соподчиненности и принципа понятности (intelligibility) [10], и более прототипичной перспективой, которая ясно выражает психопатологический гештальт, возникающий из взаимодействия между целым и его взаимно — импликативными аспектами [11, 12]. ДБ также служит примером так называемого «принципа благотворительности» — универсального межличностного человеческого отношения, часто вмешивающегося в клиническую оценку [13]. Это подсознательная, автоматическая, компенсационная тенденция представлять своего собеседника более рациональным, чем он есть на самом деле, например, сглаживая дефекты в его суждениях, заполняя логические пробелы и нормализуя примеры его вопиющей иррациональности.

Стоит напомнить, что дебаты, напоминающие те, что были порождены ДБ, имели место не только в наше время. Фуко посвятил семинар довольно похожим публичным диагностическим дискуссиям, происходившим в 1835г.[14]. Они касались предполагаемой невменяемости Pierre Rivière – довольно грамотного крестьянина, который убил свою мать, сестру и брата, и оказался в состоянии представить в свою защиту 100-страничный отчет о своей жизни и мотивах своих поступков.

Психиатрия была, есть и будет оставаться объектом интенсивного общественного внимания и вне-научного давления. Лишь строгие психопатологические стандарты могут дать ей возможность выполнять свои клинические обязательства, противостоять внешним давлениям или умерять их.

Перевод с англ. В.В. Мотова

Библиографические ссылки

1.Melle I. The Breivik case and what psychiatrists can learn from it.World Psychiatry.2013;12:16–21 .PMC free article | PubMed

2.Hempel CG.Explanation and other essays in the philosophy of science.New York: Free Press; 1965.

3.Andreasen N. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences.Schizophr Bull.2007;33:108–12. PMC free article | PubMed

4.Nordgaard J, Revsbech R, Sæbye D, et al. Assessing the diagnostic validity of a structured psychiatric interview in a first-admission hospital sample.World Psychiatry.2012;11:181–5.PMC free article | PubMed

5.Nordgaard J, Sass LA, Parnas J. The psychiatric interview: validity, structure and subjectivity.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.(in press) PubMed

6.Frances AJ, Widiger T. The psychiatric diagnosis: lessons from DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future.Annu Rev Clin Psychol.2012;8:109–30. PubMed

7.Hyman SE. Psychiatric drug discovery: revolution stalled.Sci Transl Med.2012;155:1–5.

8.Jaspers K.General psychopathology.London: John Hopkins University Press; 1963.

9.Spitzer M. On defining delusions.Compr Psychiatry.1990;31:377–97. PubMed

10.McHugh PR. Rendering mental dis-orders intelligible: addressing psychiatry’s urgent challenge. In: Kendler K, Parnas J, editors.Philosophical issues in psychiatry II: nosology.Oxford: Oxford University Press; 2012. pp. 42–53.

11.Parnas J. The core Gestalt of schizophrenia.World Psychiatry.2012;11:67–9. PMC free article | PubMed

12.Parnas J, Sass LA, Zahavi D. Rediscovering psychopathology: the epistemology and phenomenology of the psychiatric object.Schizophr Bull.(in press) PMC free article | PubMed

13.Davidson D.Inquiries into truth and interpretation.Oxford: Clarendon Press; 1974.

14.Foucault M.Moi, Pierre Rivière, ayant égorgé ma mère, ma sœur et mon f ère. Un cas de parricide au XIX siècle.Paris: Gallimard; 1973.

наверх >>>