Четверть века НПА России

4 декабря состоялся съезд Независимой психиатрической ассоциации России, ознаменовавший ее 25-летие.

25 лет НПА России

XIV съезд
14 декабря 2013 г., Москва, ул. Потешная, 3

Доказательная медицина в психиатрии –
постоянный диалог индуктивной и феноменологической методологии

К обсуждению на съезде:

На съезде обсудили деятельность Ассоциации и общую ситуацию в психиатрии, включая практическую службу, систему образования, организацию профессиональных сообществ, отношения с властью и т.п.

Вопреки всем многочисленным препятствиям, ассоциация выжила, не изменив своим задачам и наименованию, упорно отстаивая три приоритета своей деятельности, служащие гарантией предотвращения использование психиатрии в немедицинских целях:

во-первых, собственно профессиональный, защищая повсеместно утрачиваемые клинические позиции, проясняя основной в психиатрии феноменологический метод, продолжая ежемесячные открытые клинические разборы, обновляя концептуальную основу психиатрии, атакуемую антипсихиатрическим движением, и называя своими словами идущую под фанфары так называемую реформу психиатрии, представляющую ее разрушение;

во-вторых, правовой, где удалось добиться революционного прорыва в отношении прав граждан, признанных недееспособными, а также активно участвовать в нормотворческой деятельности и продолжать бесплатные юридические консультации по всем вопросам, связанным с соблюдением прав граждан в психиатрии;

в третьем приоритете – борьбе за профессиональную автономию, против тотального огосударствления психиатрии – мы, столкнувшись со все усиливавшимся движением вспять, восполняли всеми доступными нам средствами вынужденно пассивную позицию РОП. Это, в частности, борьба за реализацию вневедомственного государственного и общественного контроля положения обитателей закрытых психиатрических учреждений, это контроль по линии уполномоченных по правам человека психоневрологических стационаров, диспансеров и интернатов Москвы и Московской области и различных регионов страны (Челябинск, Красноярск, Пермь и т.п.).

Ассоциация восполняла своей деятельностью отсутствие состязательной судебно-психиатрической экспертизы и демонстрировала в журнале ошибки государственной экспертной деятельности в типовых рутинных и громких делах, в частности, «русского Брейвика» и фигуранта Болотной площади Михаила Косенко, — дела, которое стало политическим исключительно по вине властей. Продолжалась деятельность Общественной приемной, консультирующей граждан по всем вопросам, связанным с оказанием психиатрической помощи, и Форума, который вот уже более трех лет ведет юрист Джульермо Марикотто.

В силу общественно-политической обстановки последние два года Ассоциация работала вообще без грантов и, соответственно, вынуждена была сократить свою деятельность до минимума. В результате, даже не было средств, чтобы пригласить на съезд членов НПА из всех регионов, и было решено проводить выборы в электронном режиме.

Проблемная часть съезда, прошедшая в бурной дискуссии, была посвящена доказательной медицине в психиатрии, недопустимости игнорирования специфики психиатрии, механического переноса на нее опыта соматической медицины, атакам на клинический метод, пониманию соотношения категориального и димензионального подходов, критике МКБ-10 и 11, необходимости обновления методологии проверки новых лекарственных средств в соответствии с новой общенаучной парадигмой. Дискуссия увенчалась консенсусом изначально полярных позиций. Эта проблематика, фундаментальная для конституирования психиатрии как самостоятельного предмета, объединила усилия НПА России и РОП, свидетельством чего стало проведение съезда в Московском НИИ психиатрии.

 

XIVсъезд Независимой психиатрической ассоциации России

14 декабря 2013 г.,Москва

Съезд состоится в конференц-зале Московского НИИ психиатрии
по адресу: Потешная ул., 3, М. «Преображенская площадь» (10 мин. Пешком)
Тел. для справок: (495) 625-06-20; 8-903-512-64-05

25 лет Независимой психиатрической ассоциации России

Доказательная медицина в психиатрии:постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии

Программа

10.00 – 14.00. Деятельность НПА России в 2011-2013 гг.

  1. Отчетный доклад Президента НПА России Ю.С.Савенко
  2. Деятельность Общественной приемной – Н.В.Спиридонова
  3. Правовая деятельность Ассоциации – Ю.Н.Аргунова
  4. Финансовый отчет – Л.Н.Виноградова
  5. Отчет ревизионной комиссии – В.Н.Прокудин
  6. Обсуждение актуальных вопросов.
  7. Выборы руководящего состава Ассоциации.

15.00 – 18.00. Доказательная медицина в психиатрии:постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии

Обсуждение проблематики по публикациям в Независимом психиатрическом журнале и на сайте Ассоциации в 2013 г.

Дискутанты: В.В.Власов, А.Я.Перехов, Н.А.Зорин, С.Ю.Циркин, С.Н.Мосолов, В.А.Тихоненко, П.В.Морозов, Б.Н.Пивень, А.В.Немцов, И.А.Мартынихин, В.Г.Ротштейн, Т.Н.Дудко, А.С.Аведисова, В.В.Калинин, В.Г.Остроглазов, А.Б.Холмогорова, Б.Г.Юдин, Б.Д.Тищенко, Ф.Е.Василюк, С.Н.Ениколопов, М.Е.Бурно, Ю.И.Полищук, А.Е.Бобров, И.Я.Беккер, А.Г.Гофман, В.Н.Краснов, Н.Г.Незнанов, Ю.С.Савенко и все желающие.

О понимании доказательной медицины в клинической психиатрии

(тезисы к обсуждению на XV съезде НПА России)

Противопоставление «категориального» и «димензионального» подходов в современной психиатрической литературе, утверждение, что прогрессивной новацией DSM-V и ICD-11 является переход от категориальной к димензиональной «парадигме», сопровождается разнобоем и неадекватностью понимания всех этих категорий.

Действительной альтернативой является противостояние феноменологических и индуктивных категорий и методов, а самой актуальной проблемой – способы их сочетания в определенной последовательности и различных сложных комбинациях, а не смешение в процессе интеграции и синтеза. Современные компьютерные технологии позволяют анализировать данные в соответствие с разными исследовательскими программами и альтернативными подходами, осуществляя принцип дополнительности и опираясь на монотетическую (все признаки болезни), а не политетическую (часть признаков из специального списка) категоризацию.

Таким образом, под флагом упрощения, ускорения и удешевления игнорируется весь пласт выдающихся методологических достижений XX века, что отражает социологизацию научного знания, его значительный упадок.

Ключевые слова: концептуальная основа DSM-V и ICD-11, реципрокность категориального и димензионального подходов.

Само понятие «доказательной медицины», привлекательное в замысле, как научная выверенность всего, что возможно в медицинской практике от диагностики до лечения, ограничилось на деле жесткой регламентацией исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств, сбора данных с помощью стандартизованных опросников, квалификацией психического состояния по терминологическим словарям и постановкой диагноза по международной классификации психических расстройств.

Для отечественных клиницистов, в первую очередь психиатров, это было существенным упрощениемпрежней практики, которая ценила и требовала индивидуализации и адекватности посредством многостороннего дифференциального анализа, в котором стандарты играли вспомогательную роль.

Новая практика перевернула эти приоритеты: теперь решающее значение имеют стандарты, диагностика сводится к сверке наличия у больного необходимого количества равновесных различительных признаков (критериев), а индивидуализация рассматривается как косметика. Тем самым клиническое мышление фактически элиминируется и легко подменяется машинной диагностикой, создание которой было плодом попыток врачей выразить в словах последовательность своих действий, что неизбежно не просто упрощало, но качественно меняло ее в силу опускания многих неосознаваемых звеньев. Между тем, именно они составляют существо общенаучной парадигмы. Такого рода утвердившаяся практика опиралась на ошибочное неявное допущение, что разложить и сложить симптоматику — взаимообратимая симметричная процедура.

В результате, многие научные сотрудники в наивном высокомерии мнят свои процедуры собственно научными, тогда как практическим врачам-психиатрам очевидна их оторванность от лечения конкретных больных.

Обе обрисованные позиции контрпродуктивны в силу грубой односторонности и неправомерного столкновения подходов, которые следует сочетать. Правильнее говорить о различных подходах в рамках научной медицины, о ее незрелом уровне, односторонности, апологии установившихся шаблонов, начиная с неадекватного противопоставления так наз. «категориального» и «димензионального» подходов. Эти неудачные, по крайней мере на русском языке, обозначения имеют целую серию вариаций (табл. 1), не тождественных друг другу, демонстрирующих многомерность исходной (древней) оппозиции «Древа Жизни» и «Древа Познания». Это разнообразие наглядно показано в приведенной таблице 12 оппозиций. Это не исчерпывающий список. За каждой оппозицией стоит огромная литература. Но видна явная семантическая близость понятий, составляющих, с одной стороны, левую, а с другой стороны, правую половину списка.

Табл. 1. Вариации древней базовой оппозиции «Древа Жизни» и «Древа Познания».

Жизнь
Наука
клинический
научный
целостный
аналитический
гуманистический
сциентистский
гуманитарный
естественно-научный
естественный
экспериментальный
индивидуальный
статистический
конкретный
общий
идеографический
номотетический
индивидуализирующий
выясняющий законы
дескриптивный
объяснительный
эмпирический
теоретический
феноменологический
индуктивный
дискретный
континуальный
валидный (адекватный)
надежный
качественный
количественный
квалификация
квантификация
категориальный
димензиональный
дихотомический
измеримый

Не останавливаясь здесь на каждой из оппозиций, отметим фундаментальную важность осмысленного отношения к взаимоотношению этих оппозиций. Пары противоположностей, т.е. понятие и его антоним, предполагают друг друга, это одно и то же однородное измерение, где правомерен количественный подход. Даже дефиниции понятий обогащаются за счет их антонимов. Но не все представленные оппозиции – антонимы, у многих противоположным является только один из многих векторов этих сложных многомерных понятий. Так 12-ая позиция – «категориальный – димензиональный» — не совпадает с 11-ой. «Димензиональный» означает измеримый, где линейные измерения возможны в разных аспектах (измерениях) (интенсивность, глубина, распространенность, длительность, etc.), тогда как «категориальный» [ Отрицательное отношение позитивистов к учению о категориях было вызвано застывшими таблицами категорий с раз и навсегда установленным содержанием, тогда как учение о категориях Николая Гартмана, Карла Ясперса и Алфреда Уайтхеда (A.N.Whitehead) – это открытые и динамичные системы, согласовываемые с современным уровнем науки. Система и природа этих категорий значительно сложнее прежних представлений. ] означает дихотомию, альтернативу, бинарность в отношении не только определенного симптома или синдрома, есть он или нет, но и в отношении таких фундаментальных понятий как «психотический», «невменяемый», «специфичный». При этом их антонимы – «непсихотический», «вменяемый», «неспецифичный» поддаются ранжированию, но даже такое измерение принципиально отличается от измерения физических объектов. Только психопатологические феномены, в отличие от симптомов, могут быть специфичными и не могут быть измерены и количественно определены, а значит, не могут называться дименсиями, а могут быть только оценены и ранжированы.

В определенном масштабе все личности делаются пренебрежимыми песчинками, и такого рода масштаб рассмотрения вскрывает совершенно другой космос, выступающий как безотносительный к отдельной личности, отдельной микрогруппе, отдельному сообществу, городу, стране и т.д., т.е. как контексты разного масштаба и охвата. Таким образом, мы имеем здесь не оппозицию, а отношения типа «фигура и фон».

Являются ли клинический и научный метод противоположными? Конечно, нет. Наглядное представление их взаимоотношения посредством диаграмм Венна [ Диаграммы Джона Венна – общепринятое в логике геометрическое представление не только аристотелевской силлогистики, как прежняя практика такого рода, но и сложных логических связей логики классов и отношений множеств. ] – это взаимопересекающиеся круги клинического и строго научного подхода, но доказательными и научными являются оба. «Строго научный» в отличие от просто «научного» предполагает валидную и надежную экспериментальную проверку и математическую презентацию.

Но опыт других наук показал, что, например, детально разработанная математическая генетика и таксонометрия не смогли заменить традиционные генетику и таксономию.

Претензиям науки на тотальное и исчерпывающее познание был положен предел еще в прошлом веке. Наряду с научным существуют другие виды познания (обыденное, художественное, математическое, философское, религиозное), которые не могут игнорироваться хотя бы потому, что строго научный подход только постепенно осваивает мир и метафизика (как философская дисциплина о непознанном) получила право гражданства как теоретическое знание.

Возвращаясь к списку оппозиций, укажем на принципиально важное требование сравнительного анализа: 1) сопоставимы ли, соразмерны ли сравниваемые предметы; 2) одного ли они уровня; 3) одного ли масштаба рассмотрения; 4) одного ли аспекта рассмотрения. В оппозиции «клинический – научный» «клинический» — это всегда конкретный, а значит целостный, антропологический, многоуровневый, биопсихосоциальный подход, тогда как «научный» — это обычно биологический, одноуровневый подход. Из одного этого следует не противоположность, а реципрокность, дополнительность этих подходов. Но при четком понимании отсутствия противоречия такого рода оппозиция продуктивна. Всякий предмет рассмотрения необходимо брать в его контексте и вместе с его контекстом, а при сравнении учитывать сопоставимость охвата сканирования и масштаба рассмотрения. Само клиническое понятие болезни не тождественно ее строго биологическому («научному») понятию.

С другой стороны, все довольно легко объясняется, если вспомнить, что доказательная медицина фактически выросла из клинической эпидемиологии и, таким образом, по определению является статистическим подходом, в связи с чем нередко формулируется, что качественные методы не относятся к предмету доказательной медицины.

Но как раз в отечественной психиатрии было энергично подчеркнуто, что необходимо говорить не просто об эпидемиологии, а о клинической эпидемиологии. Без такого качественно иного подхода результаты исследования служат затемнению и искажению, а не прояснению реальной картины заболевания.

Таким образом, представленные оппозиции – это не противоположности, а необходимые аспекты рассмотрения для анализа, который должен включать и нас самих: по какую сторону в этих оппозициях лежит изучаемое нами явление или литературный источник и где наше собственное место? Осмысленно аналитическое отношение к этим элементарным требованиям избавляет от смешения (иначе вместо структуры – каша).

Но и здесь есть два противоположных пути для достижения цели: предельное избавление от предвзятостей (феноменологическая редукция, эпохé) или открыто заявленная тенденциозность, позволяющая (зная свои координаты в структурированном пространстве различных существующих подходов) адекватную ориентировку. Оба эффективны и нужны при условии достаточной критической рефлексии.

В реальных оппозициях противоположности и противоречия сосуществуют. Далеко не всегда и не все из них изменяются или уничтожаются, вступая в различного рода взаимоотношения. Обычно говорят об интеграции, синтезе и т.п., употребляя эти и другие термины, в самом общем недифференцированном виде. Между тем, и здесь необходимо четкое дифференцированное употребление понятий, хорошо известное из многих конкретных примеров, например, видов взаимодействия лекарств, где их насчитывается несколько десятков.

Прежде всего, это наличие взаимодействия либо его отсутствие — ИНТАКТНОЕ СОСУЩЕСТВОВАНИЕ, как вечные антиномии, не разрешающиеся в синтезах (Кьеркегор versus Гегель). Далее, это качественное разграничение суммативного и интегрального взаимодействия.

2) СУММАТИВНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Взаимное или одностороннее усиление

Взаимное или одностороннее ослабление

Взаимная нейтрализация

Подавление одного другим

Те же 4 вида в отношении каких-либо отдельных эффектов

3) ИНТЕГРАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Качественно новый результат: вместо механической смеси – химическая реакция с получением качественно нового свойства. Это последнее имеет несколько градаций в зависимости от требуемых усилий, например, достаточно слить вместе, взболтать, размешать, или необходимо нагреть, сплавить, взорвать или прибавить третье вещество

В-четвертых, широко распространенные и многообразные (116 видов) взаимодействия

типа ФИГУРА – ФОН с обменом позиций

И в пятых, КОМБИНИРОВАНИЕ

Из определенного набора перечисленных выше видов взаимодействия их определенная последовательность и длительность. Именно комбинирование самих видов взаимодействия является наиболее адекватным и гибким способом презентации реальных процессов, как наличие всех красок на палитре художника. Это позволяет на порядок более дифференцированно говорить о различных формах комбинированных психических расстройств, чем прежнее диффузное обозначение «смешанные состояния». Это позволяет также более адекватно и осмысленно использовать перечисленные подходы как при традиционном, так и целенаправленно научном исследовании больных. На первом этапе – творческий замысел: оценка исходной ситуации в определенной проблеме, формулирование нового вопроса, проблематизация определенного рутинного факта, приема, ситуации и план решения этой проблемной задачи. На втором этапе – сбор материала, а на последующих – его идентификация, категоризация и концептуализация, анализ и обсуждение альтернативных гипотез. Первые два этапа – творческий замысел и сбор материала – не могут быть полноценно формализованы: любые попытки такого рода создают лишь иллюзорное решение.

Между тем, уверенность тех, кто считает, что стандартизация сбора материала с помощью анкет, шкал и опросников имеет преимущество перед клиническим подходом, тем более феноменологически фундированным, как раз и является предметом нашего оспаривания. Это фундаментальная бифуркация научного исследования как такового.

Это равносильно попыткам отпирания разных замков не их индивидуальными ключами, а одинаковой отмычкой. Такой отмычкой на следствии была пытка, в науке – эксперимент. Хорошо известно, что они не являются гарантией правдивой информации, которая все равно требует валидизации и проверки на надежность. Намного эффективнее доверительные отношения и исповедь. Но самоотчет душевнобольного — это не простое сообщение неких сведений, фактов, переживаний, это ни в коем случае не выбор из предлагаемых 4-6 вариантов ответа, и это не ответы «правильно – неправильно» или «да – нет». Эти, наконец, вообще в значительной мере не вопросы, по крайней мере, не лобовые вопросы. Непринужденная беседа позволяет играть разными планами, она многомерна в отличие от одномерности опросника, ее ведет профессионал, для которого подчас важнее ответов разнообразные невербальные реакции: интонации, паузы, перебивы темпа, ударения, мимика, жесты и т.д.. Все это позволяет перепроверять валидность и надежность клинически значимых проявлений в ходе самого общения, а не конечным результатом, ответом, который может быть произнесен с очень разной интонацией и смыслом, либо наобум, «с потолка». Удивительно, что приходится повторять эти азбучные вещи, но это связано не столько с падением уровня, сколько с новыми жесткими требованиями документации, выполнения за стандартное время стандартных процедур у такого числа больных, которое принуждает к опрощению, редукции феноменологического метода в силу его невостребованности в широкой практике. Появляется даже апология такого положения вещей, апеллирующая к квазидемократическим принципам в неадекватных для них сферах – в науке и медицине.

Итак, рассмотренный здесь далеко не полный перечень существующих взаимоотношений показывает, насколько непродуктивным является представление о «смешанных состояниях», насколько многообразны реальные комбинированные формы, внимание к которым обнаруживает сложные структуры, некоторые из которых оказываются высоко значимыми для диагностики всевозможных клинически значимых рисков.

О собственно смешанных состояниях резонно говорить, когда мы не в состоянии выразиться точнее, дифференцированно, в силу недостаточной информации, собственного неумения, либо витальной глубины дезорганизации, исключающей такую возможность.

В рамках смешанных состояний необходимо различать понятия полиморфизма и аморфности. В первом случае имеет место пестрая картина различных феноменов, во втором – однотонная монотонность, депрессивная, маниакальная, гипертимная, бредовая. Эти состояния могут носить длительный или кратковременный транзиторный характер. Хорошо видно, что при определенной психопатологически ориентированной настойчивости можно выяснить определенную структуру там, где торопливый подход видит только смешанное состояние.

Противостояние, о котором идет речь, в разных смыслах, формах и степени выраженности существовало всегда. Новые идеи, изобретения и социальные запросы акцентировали его разные стороны и разные прочтения. Следует исходить из того, что так будет и впредь, и что столкновение позиций взаимно продуктивно, а любая односторонность заводит в тупик. В медицине это противостояние Косской (гиппократической) школы и Книдской школы. Часто забывается, что Гиппократ был отцом не медицины, а именно клинической медицины. Прообразом же нынешней «строго научной» или так наз. «доказательной» медицины была атакованная и критиковавшаяся им Книдская школа, впитавшая опыт древневавилонской и древнеегипетской медицины, достигшая больших успехов, уже тогда практиковавшая выслушивание (переоткрытая Рене Лаэннеком лишь в 1816 г., но отрицавшаяся в Московском университете еще в 1856 г.), выделявшая три вида чахотки, четыре вида болезней почек, семь видов заболеваний желчи и 12 – мочевого пузыря, etc.). Этот аналитический подход с выделением большого числа отдельных болезней легко догматизировался, превращался в узкую шаблонную и косную ученость, против которой две с половиной тысячи лет назад и восстал Гиппократ и созданная им Косская (гиппократическая) школа, девизом которой стало знаменитое с тех пор положение «лечи не болезнь, а больного», больного как индивидуальную целостность, а не носителя отдельного заболевания. С тех пор это противостояние общих ученых правил (стандартов) и реальной практики лечения конкретных больных, научных предписаний и их индивидуального применения, науки и практики было, казалось бы, навсегда разрешено верно найденной последовательностью обучения медицине. Студенты на 4-ом курсе учат различные болезни и их лечение, а на 5-ом – лечение конкретных больных.

Так было осознано, что научные познания доступны многим, но не каждый может адекватно применять их в реальной практике, необходимы опыт и творческий подход. Таким образом, клиническая медицина приобрела в отличие от рутинной научной медицины, медицинского ремесла, смысл медицинского искусства.

Клиническая медицина
Доказательная медицина
практическое врачевание
теоретическая ученость
неповторимая
массовая
индивидуальность
стандартность
искусство
ремесло

В нашу техническую эпоху с ее выдающимися успехами, реализовавшими многие сказки, возобладала Книдская школа. Выражением этого стала современная доказательная медицина. Но о психиатрию обломали зубы все инструментальные методы, что связано с тем. что это в наиболее выраженной форме не однослойная биологическая, а многослойная биопсихосоциальная дисциплина. Этот интердисциплинарный характер психиатрии ставит ее особняком, как явственным образом патологическую антропологию. Поэтомусовременные стереотипы доказательной медицины, выработанные применительно к биологически ориентированным медицинским дисциплинам, в психиатрии очевидным образом теряют важнейшую информацию, создавая видимость научности. Клинический метод в психиатрии остается решающим и фундаментальным, а его оппоненты фактически игнорируют специфику психиатрии.

Эта специфика связана с сочетанием в психиатрии естественнонаучного и гуманитарного знания,которые взаимообогащают друг друга. Гуманитарное знание, начав с далеко не вполне равного естественным наукам статуса, через статус своей особой собственной методологии (Вильгельм Дильтей, Генрих Риккерт) добилось признания того, что эта ее методология важна и для естественных наук, что изгнанная позитивизмом философия с ее собственными методами должна вернуться на ясно осознаваемом уровне. Но возникновение в рамках философии раздела методологии научного знания стало прибежищем нео- и логического позитивизма, противостояние которых феноменологическому движению сохраняется. Объединить их, не смешивая, — «единство в неслиянности» — давно определяет подход наиболее выдающихся научных достижений.

Еще раз возвращаясь к нашему списку 12 оппозиций, а именно, к оппозиции надежности (т.е. неизменности полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидности (т.е. адекватности, достоверности того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду), к тому, что одна из основных ошибок узко понятой доказательной медицины состоит в приоритете надежности перед валидностью, можно сказать, что сам представленный список служит наглядным свидетельством необходимости того и другого в определенной последовательности, когда первый шаг делается от квалификации, категоризации в сторону квантификации, которая корректна лишь в отношении качественно однородного материала. Поскольку полноценная валидизация возможна лишь при индивидуальном клиническом подходе, всякая оппозиция валидности и надежности является нелепостью. Из этого следует и непродуктивность противопоставления клинической и доказательной медицины.

Доказательная медицина должна непременно быть клинической, а клиническая медицина должна соответствовать научным требованиям, давно успешно разрабатываемым широким методологическим направлениям «качественных методов», «обоснованной теории» и т.д., которые должны рассматриваться как самостоятельная часть доказательной медицины.

Из многих выделяемых видов валидности основным является внутренняя (результат по содержанию соответствует тому, что имелось в виду), а также внешняя (обоснование правомерности обобщения результата, т.е. его распространения на другие случаи). Все они, как и другие (валидность статистического вывода, конструктная валидность, валидность используемых понятий и т.д.), не обобщаемы! Экспериментальные исследования должны удовлетворять, по крайней мере, двум первым видам валидности. Основополагающей является валидность по значению того, о чем идет речь: в самом ли деле мы исследуем то, что имеем в виду по существу, в ожидаемом объеме этого понятия и смысле целого в его естественном контексте. Выделяется 12 факторов угрожающих внутренней (8 факторов) и внешней (4 фактора) валидности экспериментальных исследований, которые накладываются на 16 различных планов эксперимента (3 доэкспериментальных, 3 экспериментальных и 10 квазиэкспериментальных). Квазиэкспериментальными называют исследования, где нет полного контроля, когда и на кого распространялись воздействия.

Валидизации подлежат даже используемые больным и нами самими слова. Даже, казалось бы, самые простые и распространенные из них нередко по-разному понимаются. Например, слова страх и тревога (Angst – Fürcht, anxiety – fear) путают не только больные, но и авторы некоторых терминологических словарей. Чтобы избежать этого, достаточно выяснить наличие структурных характеристик этих терминов. Тогда мы сможем адекватно квалифицировать переживания больного, не идя на поводу его лексического выбора.

Практикуются также «исследования единичного случая (casestudy)» (исследования 10 и менее случаев). Характерно, что в руководствах по доказательной медицине этому уделяется обычно не более 7% текста. Об очень приблизительном понимании авторами руководств по доказательной медицине существа качественных методов (не говоря уже о феноменологическом методе) свидетельствует отнесения к ним тестов и опросников типа MMPI, т.е. вышедших из позитивистски ориентированных школ, усмотрение различия качественных и количественных исследований в опоре на индуктивные умозаключения первых и на дедуктивные умозаключения вторых, etc. Между тем, столетие назад, с введение в 1913 г. феноменологического метода в психиатрию произошел парадигматически значимый сдвиг в этом вопросе: качественными исследованиями являются лишь те, которые оперируют феноменологическими умозаключениями и методами, а для количественных методов характерны индуктивные умозаключения и методы. Симптоматично, что эта фундаментальная ошибка сделана в работе сторонников качественных методов, выявивших «поразительное невежество у части рецензентов в области методологии качественных исследований» и препятствовавших их публикациям в медицинских журналах» [ Mays N., Pope C. Qualitative research in health care, 2 ed., London, 1999Гринхальх Т. (T.Greenhalgh). Основы доказательной медицины. – М., 2009Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. (R.Fletcher, S.Fletcher, E.Wagner). Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М., 1998. ].

Итак, разделение оппозиций необходимо для четкой структурности, позволяя двигаться дальше, но как бы ни были разнообразны взаимоотношения между ними, их всегда следует рассматривать вместе. Лобовое противопоставление этих оппозиций, одностороннее предпочтение одной из них давно рассматривается как наивный анахронизм. Это так же нелепо, как противопоставлять анализ и синтез, которые постоянно осуществляются содружественно, реципрокно [ Реципрокный – понятие, позаимствованное Ч.С.Шеррингтоном у идеи парового двигателя, каждый такт которого служит одновременно обеим сторонам. ], как в танце, на самых разных уровнях, в том числе неподвластных нашему сознательному самоконтролю.

Традиционный мудрый консерватизм клинической медицины страхует от нередких провалов широковещательных заверений доказательной медицины в лице ее даже достойных ведущих представителей (см. рис. 1), что связано с современным уровнем ее методологии и, в первую очередь, с односторонним индуктивизмом, отсутствием феноменологически фундированных исследований в сериях малых выборок, т.е. необходимой опоры на индивидуальный клинический подход, обоснованию чего посвящена настоящая работа.

В этом отношении симптоматично, что признанные авторитеты в области количественных методов исследования Дональд Кэмпбелл (1976) и Нэнси Андерсон (2007) подробно разъяснили принципиальную недостаточность количественного, димензионального подхода. Современную философию науки характеризует отказ от чрезмерно жестких принципов, в частности, строгого операционализма, который уж не рассматривается как стандарт подлинно научного исследования.

В лавине современных приписок и фальсификаций [ Б.Г. Юдин, Добросовестность в научных исследованиях, НПЖ, 2010, 4 выпуск, стр. 27-30 ], давно обесценивающих индексы цитирования, выручить может только обоснование доверия к каждому используемому источнику.

Весь впечатляющий научный аппарат доказательной медицины с даже подчеркнуто обширными математическими выкладками и компьютерной обработкой легко подкладывается под парамедицинские исследования от иридодиагностики до медико-астрологических и хиромантических и т.п. характеристик [ Продеус А.Н. , Захрабова Е.Н. Экспертные системы в медицине. – Киев, 1998 ] и вплоть до сакраментальных уверений в 100-процентной точности диагностики [ Абрамов М.С. Иридодиагностика с компьютером. – Ташкент, 1991. ] – признаке псевдонаучности.

В социальной психологии и социологии рассматриваемая проблема стоит не менее остро и давно, но продвинулась значительно дальше и успешнее, чем в доказательной медицине. Мы опирались на таких выдающихся исследователей как:

  • 1) Дональд Кэмпбелл (Donald T. Campbell), ученик Курта Левина и Э.Толмена, основоположник «дескриптивной эпистемологии» в методологии науки («Модели экспериментов в социальной психологии и прикладных исследованиях» — СПб., 1996);
  • 2) Барни Глезер (Barni Gleser) и Ансельм Страусс (Anselm Strauss), создатели т.наз. «обоснованной теории» (А.Страусс, Д.Корбин. «Основы качественного исследования» — М., 2001). Это пошаговые учебники овладения методом качественного исследования, также как
  • 3) Первоначальное введение в феноменологию Лестера Эмбри (Lester Embree) – «Рефлексивный анализ» (М., 2005);
  • 4) Превосходную монографию И.Штейнберга с соавт. «Качественные методы. Полевые социологические исследования» (СПб., 2009) и серию «Качественные методы в социальных исследованиях», издаваемую Центром независимых социальных исследований в Санкт-Петербурге, придерживающихся методологии «понимающей социологии» Альфреда Шюца (A.Schütz), развившего идеи позднего Э.Гуссерля. В духе этого направления – не превращать в догму даже собственные принципы.

Знакомство с такого рода интердисциплинарной литературой – антропологической, этнографической, социально-психологической, социологической – особенно имеющих общий с психиатрией объект и проблематику, позволяет намного успешнее продвигаться в решении собственных задач. Как известно, даже родной язык понимается значительно тоньше, когда знаешь несколько иностранных языков.

Высокое понятие «клинический» означает, что врачевать и учиться можно только врачуя, обучая и исследуя. «Доказательная медицина» — термин, акцентирующий в триединстве понятия «клинической медицины» исследовательскую составляющую, вплоть до – в ее крайних формах – чисто индуктивного, даже чисто статистического подхода.

Таким образом, понятие «клинический» является более целостным, чем более аналитичное понятие «научный», т.к. охватывает кроме научно установленного все то, что еще не вполне освоено наукой, например, бесконечное число новых индивидуальных комбинаций всевозможных факторов, что делает ее искусством врачевания. Но доказательная медицина выполняет важную роль «стража порога» в отношении новых лекарств и методов лечения.

Экспансия индуктивного подхода на примере тревожно-депрессивных расстройств

Ю.С.Савенко

В работе показывается, что в основном корпусе фармакотерапевтических публикаций, обобщенных в итоговой работе проф. С.Н.Мосолова, относительно терапии тревожно-депрессивных расстройств и их коморбидности, стирается различие психотических и непсихотических расстройств, психотические депрессии сопоставляются с непсихотическими тревожными расстройствами, а сами исследования проводятся на смешанных тревожно-депрессивных состояниях, а не мономорфных депрессивных и тревожных синдромах.

При этом неправомерно отождествляются понятия синдрома и кластера, а также коморбидность нозологических форм и синдромальных структур.

Во всем этом усматривается причина утверждений о «малопродуктивности» клинико-психопатологического метода, который фактически вытеснен шкалами, исследованиями только на больших выборках и т.п. вместо параллельно проводимых индивидуальных исследований феноменологическим методом на малых выборках.

Ключевые слова: коморбидность депрессии и тревоги, терапия тревожно-депрессивных расстройств, методология доказательной медицины

Экстраординарность работы проф. С.Н.Мосолова «Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия» (С.Н.Мосолов (ред.) «Биологические методы терапии биологических расстройств». М., 2012, с. 703-748) буквально заставляет обсудить ее в разделе «Актуальные проблемы психиатрии», а не в «Откликах и рецензиях». К этому побуждает принципиальный характер целого ряда расхождений с автором. С.Н.Мосолов, один из лидеров психофармакологического направления в нашей стране, заслуженный автор множества широко известных монографий, нарушает целый ряд основных требований, предъявляемых к научным исследованиям, даже тот, под знаменем которого выступает – приоритет клинического подхода при психофармакологических исследованиях. А это действительно самое сильное преимущество отечественной психофармакотерапии, в полной мере проявившееся в школе проф. Григория Яковлевича Авруцкого.

Автор признает, что следует отличать нормальные эмоциональные реакции тревоги и депрессии, которые называет простыми (первичными), от «тяжелых патологических состояний (заболеваний)», но тут же, рассматривая эти «патологически измененные аффекты» как «основные психопатологические феномены, не связанные прямо со стрессовыми факторами», называет только «рекуррентную депрессию и тревожные (невротические) расстройства». Тревога, таким образом, рассматривается как «пограничная психическая патология». И далее, на протяжении всего текста, тревожные состояния фигурируют фактически только как невротические, тогда как рассматриваемые им же тревожные депрессии представляют психотический уровень как депрессии, так и тревоги. Тем самым автор игнорирует огромную литературу, посвященную тонким феноменологическим разработкам психопатологии тревожных и депрессивных расстройств. Вместо этого он ссылается на единственный источник – «Основы теоретической психологии» А.В. Петровского и М.Г.Ярошевского (1998), в котором речь идет о патопсихологическом аспекте непсихотических тревожных и депрессивных состояний. Различие патопсихологических и психопатологических аспектов, так же как психотических и непсихотических автором стирается. В результате он даже использует дефиниции тревоги и страха из этой книги, а не классиков психиатрии, прежде всего Курта Гольдштейна, обосновавшего выбор терминов: Angst – для бессодержательной психотической тревоги или страха, и Fürcht – для содержательной непсихотической тревоги или боязни. Именно так следует переводить эти термины вопреки существующей в литературе путанице, в значительной мере связанной с неразличением этих понятий З.Фрейдом, впервые описавшим Angstneurose, которому К.Вернике противопоставил Angstpsychose.

Обсуждаемая работа С.Н.Мосолова – одна из большого цикла по биологическим методам терапии психических расстройств, но по затронутой проблеме носит законченный характер. В аннотации автор обещает рассмотреть проблему коморбидности тревожных расстройств и депрессий (эпидемиологию, клинику, диагностику, патогенез, терапию и теорию) и «детально изложить современные фармакотерапевтические подходы при лечении отдельных диагностических категорий тревожно-депрессивных состояний». Автор по большой части избегает слов «болезнь» и «синдром».

Я занимаюсь этой проблемой 50 лет, и первое славное 10-летие отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии прошло на моих глазах. Клинический подход был поставлен там на высоком уровне.

Между тем, автор предпочел ограничиться упрощенным подходом DSM-IV и ICD-10, предназначенным для статистических целей, хотя в научных исследованиях следует использовать более дифференцированные научные версии. Но С.Н.Мосолов говорит об этих классификациях как неком новом слове, новом направлении, более продвинутом, чем нозологический подход отечественной психиатрии.

Определение структуры тревожного синдрома автором (с. 710) выглядит, мягко говоря, крайне обедненным – все феноменологические разграничения игнорируются. Согласно С.Н.Мосолову структура тревожного синдрома складывается из:

1. субъективного симптома тревоги;

2. поведения, направленного на устранение ситуации, вызывающей тревогу;

3. вегетативной и соматоформной симптоматики.

Второй пункт лишний раз указывает, что речь идет о непсихотической тревоге. Правда, такого рода структура доступна не только терапевту, но любому непрофессионалу. Представление С.Н.Мосолова о «пересечении симптоматики депрессивных и тревожных синдромов» (рис. 1, с. 711) с полной наглядностью показывает, что он, как и подобранные им авторы, исследовали смешанные тревожно-депрессивные синдромы, а не мономорфные синдромы – классический меланхолический (тоскливой депрессии) и психотической тревоги.

Игнорирование выделения для исследования мономорфных синдромов, а также психотической тревоги, не говоря уже о феноменологическом методе и многочисленных вкладах феноменологического направления в эту проблематику, не могло не завершиться скудным выводом. Между тем такого рода разграничения практически очень важны для индивидуализации терапии и определения суицидального риска.

Текст состоит из серии нерубрифицированных фрагментов, написанных в соответствии с излагаемыми литературными данными с разных позиций, оставляя неопределенность в отношении наличия у автора собственной гипотезы, которую бы он проверял. Первоначально всё написано (до с. 710) так, словно психотической тревоги вообще не существует (в МКБ-10 ее действительно нет), потом она неожиданно формально признается, хотя остается непонятным, чем она отличается от «невротической». Разве что «рядом параметров», таких как «собственно психотические переживания (острая деперсонализация, лиссофобия, танатофобия)» (с. 712). Довольно экзотическое мнение. Автор явно смешивает проблему коморбидности нозологических форм и синдромальных структур, вопреки тому, что сам термин «ко-морбидность» (Feinstein, 1970) обозначает частое (излюбленное) сочетание у одного больного в определенный период времени двух или более психических расстройств разной этиологии. Но существует большая разница, идет ли речь о нескольких психических заболеваниях или нескольких синдромах, или заболевании и определенной патологической почве (психопатии, измененной личности, органическом или врожденном дефекте). Автор говорит о коморбидности синдромов, постоянно смешивая это с коморбидностью болезни, что является наиболее адекватным использованием термина ко-морбидность. Это новый термин для старой проблемы «комплицированных» или смешанных психозов. Последний термин неверен, как обосновал еще А.Кронфельд, так как речь идет не о смешении, а комбинировании и структурном преобразовании. Это происходит из-за исходного некритического отношения к DSM-IV и МКБ-10, где наряду с нозологическими рубриками присутствуют и симптоматологические.

С.Н.Мосолов неправомерно отождествляет понятия синдрома и кластера. Одна из фундаментальных ошибок этих сугубо статистических классификаций, что они отказались от синдромологического подхода, от понятия синдрома как такового, подменив его понятием кластера. Это произошло в силу того, что на момент создания этих классификаций два десятилетия назад в распоряжении консультантов-математиков имелся готовый математический аппарат кластерного анализа, который и был использован. Так, математика, вместо следования за спецификой предмета исследования, навязала ему свой готовый аппарат. В результате создание профессиональной классификации – средоточии теории предмета – было подменено чисто статистической, формальной процедурой, под совершенно верными исходными принципами атеоретичности естественной классификации. МКБ-10 оказалась половинчатой, объединяющей два этапа квалификации – синдромологический и нозологический – в один. [ Предложение о необходимости двухэтапности этой процедуры в МКБ-11, выражающее традиционную позицию отечественной психиатрии, было послано от имени академика А.С.Тиганова, профессора Н.Г.Незнанова и меня в ВОЗ. Но реальные возможности для этого, как уже видно, созреют только к МКБ-12. ]

Автор оперирует многочисленными зарубежными источниками, не считаясь с тем, что почти все они касаются непсихотической тревоги (преимущественно в общей практике), не делая различия между характерологическим, «невротическим» и психотическим уровнями аффективной дезорганизации, вопреки их качественному различию с последним. Объединяя в своем обсуждении разнородные работы, автор приходит к сакраментальному выводу, что «можно поставить вопрос о гетерогенности тревожных состояний». Таких трюизмов довольно много. Перепроверять общепринятое, конечно, надо, но используя феноменологический метод, а не только индуктивный, как это делает автор.

Удивляет «логика» автора: «Прогресс и определенная мода применения той или иной группы лекарственных средств всегда оказывали заметное влияние на диагностические предпочтения. Так, высокая эффективность бензодиазепинов при тревожных (невротических) расстройствах, но не при депрессиях, в 70-е годы прошлого века фактически закрепляла клиническую дихотомию неврозов и аффективных психозов (эндогенных депрессий), имеющую свои корни в клинической европейской психиатрии (RothM. с соавт., 1972;RussoffB.A., KlermanG.L., 1974). Это на долгие годы предопределило и ригидные терапевтические установки о назначении антидепрессантов исключительно при депрессиях, а накапливающиеся данные об их эффективности при тревожных и соматоформных расстройствах интерпретировались в основном как воздействие на гипотетическую (маскированную, ларвированную, вегетативную и др.) депрессию с последующей редукцией ее фасадных проявлений – неврозоподобной, соматоформной и др. симптоматики. Лишь введение в практику СИОЗС с широким диапазоном антидепрессивного, анксиолитического и антифобического эффектов изменило эту ситуацию и позволило снова говорить о континуальной модели расстройств тревожно-депрессивного спектра» (сс. 722-723).

Фактически неверно утверждение, что «лишь введение в практику СИОЗС … позволило снова говорить о континуальной модели расстройств тревожно-депрессивного спектра». Никто никогда не оспаривал континуум тревожных и депрессивных состояний, он всегда был клинически очевиден: «смешанные тревожно-депрессивные состояния» намного чаще встречаются в клинической практике, чем мономорфные типы. Дисконтинуальность утверждалась лишь в отношении психотического – непсихотического уровня дезорганизации. Но не в смысле непроходимой границы, а качественного преображения психопатологической картины. Автор явно исходит из приоритетности используемых фармакопрепаратов, а не (вопреки собственным декларациям) клинико-психопатологической картины, психотического или непсихотического уровня тревожно-депрессивных или депрессивно-тревожных состояний.

Давно выяснившаяся и очередной раз обоснованная в 70-е годы необходимость учитывать при терапии аффективных психозов преобладание депрессивной или тревожной симптоматики, как на непсихотическом, так и на психотическом уровне не была поколеблена новыми поколениями психофармакологических средств.

Действенность СИОЗС на непсихотические тревожные и депрессивные состояния никак не изменила эти клинические представления, она свидетельствует лишь о более широком спектре действия этих препаратов в сторону состояний непсихотического спектра, но более слабую в отношении состояний психотического спектра. Терапевтической модой, на которую ссылается автор, являются его собственные и многих других авторов попытки преувеличить преимущество СИОЗС за счет снижения роли трициклических антидепрессантов, о выразительной полярной действенности которых (имипрамин – амитриптилин) он даже не упоминает. Проблема ангажированности ответов на такие вопросы может решаться только реально независимыми экспертами.

Проблему коморбидности автор усматривает в вопросе «являются ли тревога и депрессия независимыми или перекрывающимися синдромами?» Автор совершенно неверно формулирует позиции противостоящих друг другу концепций – «унитарной» (депрессивные и тревожные синдромы различаются лишь количественно), «плюралистической» (тревога и депрессия – совершенно различные расстройства) и «3-ей позиции» («смешанные тревожно-депрессивные состояния – самостоятельное расстройство»).

Вопрос – существуют ли мономорфные, меланхолические и психотические тревожные синдромы – беспочвенен, так как это клиническая реальность.

Вопрос – существует ли патогенетическое различие тревожных и депрессивных расстройств – должен изучаться, прежде всего, на мономорфных психотических синдромах, – в этом и состоит примат клинико-психопатологического подхода. Между тем, автор обсуждает множество разнородных непсихотических тревожных состояний, сопоставляя их с психотическими депрессивными состояниями и всякий раз на смешанных состояниях с преобладанием то ли тревоги, то ли депрессии.

Выделение и изучение мономорфных синдромов важно, прежде всего, для осмысленного отношения к структуре «смешанных» (правильнее – комбинированных) состояний, ее более тонкой дифференцированности и градации на этой конкретной психопатологической почве. Это путь к возможности выяснения иерархии клинической значимости внутрисиндромальных характеристик вместо чисто количественного подхода унитарной концепции. В этом существо двумерной концепции (мания – депрессия; тревога – апатия). [ Савенко Ю.С. – «Неадекватность унитарной концепции депрессивного синдрома», НПЖ-II,2011, с.18-22;Савенко Ю.С. – «Тревожные психотические синдромы» (Автореферат докторской диссертации. М., 1974). ]

Также неверно С.Н.Мосолов, следуя позитивистски ориентированным авторам, противопоставляет «категориальный» и «димензиональный» (континуальный) теоретические подходы, тогда как следует во всем идти от сочетания феноменологического (в редакции К.Ясперса) подхода и традиционного индуктивного, с приматом первого, который автор полностью игнорирует. Теоретические предпочтения диктует реальный клинический материал, а не наоборот.

Очень характерно, что С.Н.Мосолов ссылается на 17 отечественных источников, которые все посвящены непсихотическим тревожным состояниям, и 179 зарубежных, преимущественно таких же. Современная компьютеризация дает возможность легко умножить и это число, но это не увеличило бы доверия к исследованию, которое избирательно относится даже к литературным источникам. Впрочем, автор ни разу не сослался на 80 из указанных иностранных источников. Такая небрежность, здесь, безобидная, к сожалению, характерна и для содержательной части работы, по прочтении 45 страниц которой испытываешь разочарование. Сделанные выводы были изначально бесспорными.

Разве что поспешное желание охватить всё привело к непростительному нарушению общепринятых правил: тенденциозному подбору литературы (игнорированию всего массива феноменологических работ), неадекватной формулировке оспариваемых представлений, смешению трёх различных значений понятия «коморбидность», нарушению принципов компаративистики и т.д.

Или это не входит в принципы доказательной медицины?

Но некоторые из «небрежностей» в этой огромной на 1076 страниц книге, вышедшей под редакцией С.Н.Мосолова, даже устрашают. Так, в работе, открывающей 3-ий раздел, «Терапия тревожных расстройств» – «Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям» читаем (с. 746): «Эффективность трициклических антидепрессантов в лечении большинства тревожных расстройств хорошо доказана главным образом для имипрамина и кломипрамина (см. ссылки по отдельным расстройствам). Применения трициклических антидепрессантов следует избегать у пациентов с риском самоубийства из-за их потенциальной кардио- и ЦНС-токсичности при передозировке (D.Nutt, 2005)». Трудно поверить, что автор врач-лечебник, а не небрежный компилятор. Почему вместо амитриптилина назван имипрамин, хотя и 30 лет назад это было строжайшим противопоказанием при тревожных синдромах, ведущим к суициду? А ведь мне уже приходилось публично возмущаться на последнем съезде РОП такой же ссылкой молодого докладчика из ГНЦ им. В.П.Сербского на предложение лечить тревожные состояния имипрамином на заседании под председательством С.Н.Мосолова.

Неверно выделять какой-то один препарат в качестве наиболее эффективного, как это делает автор в отношении клозапина. Разные препараты могут быть более эффективными в каком-то определенном конкретном отношении, но за счет чего-то, например, худшей переносимости, что открывает разнообразие выбора.

Изложенные здесь критические замечания на примере тревожно-депрессивных расстройств не являются ни случайными, ни новыми для адресата. В 2010 г. он поместил краткий обзор взглядов на природу шизофрении в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова» № 6, в котором открыто солидаризировался с позицией, противоположной для отечественной психиатрии. Удивительным образом это не стало предметом дискуссии или отпора ни в журнале «Социальной и клинической психиатрии», ни в Журнале им. С.С.Корсакова, который поместил работу С.Н.Мосолова в качестве передовой.

Между тем, в ней достаточно определенно говорится об «относительной беспомощности клинического подхода», неинформативности психопатологической симптоматики, в первую очередь, позитивной, в частности симптомов первого ранга Курта Шнайдера и т.д. и т.п. При этом С.Н.Мосолову не приходит в голову, что все дело в тонкости и адекватности клинико-психопатологического метода, в использовании феноменологического метода в традиции К.Ясперса, а не догуссерлевской эпохи, в принципиальном различии методологического аппарата, опоре только на большие выборки и философской ориентации, позитивистской и пост-позитивистской у цитируемых авторов и совершенно другой у Курта Шнайдера, опиравшегося на критическую онтологию Николая Гартмана. Игнорируется ключевое положение «Общей психопатологии» Ясперса следовать обоими путями – индивидуальным в малых выборках и статистическим в больших выборках, т.е. феноменологическим и индуктивным. Но феноменологический метод не терпит предвзятости, торопливости, упрощений и небрежности. Рисуемая С.Н.Мосоловым картина когнитивных нарушений при шизофрении показывает его далекость от этой проблематики. Все это, а также избирательное отношение к литературным источникам не вызывает доверия и к его генетическим, и другим экскурсам.

С.Н.Мосолов слепо следует за популярным, но очень уязвимым и неадекватно названным разграничениемкатегориального подхода (с четкими дискретными границами качественно самостоятельных и якобы «искусственно выделенных диагностических категорий», порождающих «искусственную проблему коморбидности» или «выделение сомнительных переходных клинических категорий») и димензионального подхода (континуум «широкого спектра шизофренических расстройств с перекрытием симптоматики с аффективными или обсессивно-компульсивными расстройствами, а также с шизотипическим личностным расстройством, плавно переходящим в шизоидию с шизотаксическими нарушениями, нередко встречающимися в общей популяции», «варьирующим в своей интенсивности и поддающимся измерению»). Этот последний подход якобы «лучше описывает многообразие клинических проявлений, хотя стирает классификационные границы».

Эта тенденциозно поданная альтернатива фактически неверна по многим позициям. Хорошо видно, что это разграничение  — прямое следствие собственной методологии, работы исключительно с большими выборками и по-элементным подходам вместо структурно-динамических целостностей. Фактически это старая альтернатива нозологии и единого психоза, концепции Адольфа Майера, но наиболее узнаваемо — Роберта Гауппа и Эрнста Кречмера.

Существо этого деления состоит в противопоставлении качественного и количественного, а также дискретного и континуального подходов, тогда как продуктивнее, в силу большей конкретности, говорить о различии феноменологического и индуктивного подходов.

«Основным критерием истины, — утверждает С.Н.Мосолов, — будут служить нейробиологические исследования, которые уже в ближайшем будущем должны показать, какой из подходов имеет биологическую основу» (!). Никто не отрицает биологической основы, без нее – это не медицинская проблема. Но одних биологических факторов мало, прямая связь «дофамин – психоз» или «дофамин – генетический диатез – психоз» — наивное квазиобъяснение. Антропологический, личностный подход совершенно чужд автору.

Утверждать, как это делает С.Н.Мосолов, что «пока очевидно, что дименсиональная модель лучше чем категориальная согласуется с полигенной системой наследования при шизофрении», все равно, что сказать, что безразмерная модель лучше подходит, чем серия различных одномерных. Но не только в теории, во всех сферах практической жизни такого рода подходы – дискретный и аналоговый – сосуществуют, дополняют друг друга, сочетаются, а не противопоставляются.

И уже совершенно неверным является утверждение, что «мультидименсиональный подход позволяет более эффективно подобрать эффективную фармакотерапию». Словно кто-либо утверждает, что ее мишенями являются нозологические единицы или что выбор терапии осуществляется однажды навсегда.

И далее: «опора на психопатологическую (позитивную) симптоматику является малоперспективной и даже ошибочной парадигмой в расшифровке этиопатогенеза шизофрении». Наоборот, именно клинико-психопатологическая картина, разумеется, непредвзято целостно и структурно описанная, представляет интегральное выражение этиопатогенеза, а не дофаминовая или любая подобная узкобиологическая концепция. Однако, С.Н.Мосолов некритично повторяет за цитируемыми авторами, что «дофаминпреобразует нейтральный бит информации в эмоционально окрашенную мотивационную реакцию» — «приоритезирует» придание особого значения чему угодно. «Любую продуктивную психопатологическую симптоматику при шизофрении можно объяснить этим феноменом». Утверждение, что «достаточно специфических нейрональных механизмов», пожалуй, наиболее ясно показывает, как превратно авторы таких заявлений представляют себе психическую деятельность человека. Они не видят, что информационный подход является для психиатрии малопродуктивным сверхобобщением, диаметрально противоположным основным задачам нашего предмета – максимально конкретной индивидуализации диагностики и лечения.

Хотя эта работа носит характер обзора и отражает современное состояние основного направления фармакотерапевтических публикаций, очевидным образом методологически уязвимых, критическая позиция автора по отношению к ним явно слабее, чем в адрес традиционных отечественных представлений.

Между тем, априори ясно, что любая нейрофизиологическая или биохимическая концепция шизофрении будет носить неспецифический характер. Поэтому обнаружение неспецифичности дофаминергических механизмов при всех психозах было ожидаемым, а сомнения относительно нозологической самостоятельности шизофрении на этом основании в высшей мере наивны.

Безуспешный поиск «специфических причин, симптомов, течения и терапии заболевания, а также каких-либо генетических, морфологических, нейрохимических и других биологических маркеров» — давно пройденный этап по-элементного подхода. Необходимо оперировать целостными констелляциями этих и многих других характеристик.

В этом тексте С.Н.Мосолов не делает основного вывода из приводимых им же красноречивых данных четырех масштабных исследований, независимых от фармацевтических корпораций, которые показали примерно одинаковую эффективность нейролептиков разных поколений разных фармакологических групп, хотя – как нам известно – он давно сделал такой вывод на практике активным обогащением арсенала средств своего отдела биологической терапии нефармакологическими методами.

Наконец, в данных текстах не интегрированы собственные исследования автора, убедительно показывающие на примере шкалы PANSS, насколько опасно полагаться на одни шкалы, на узкое понимание «доказательной медицины».

Изложенное ясно показывает, на каком распутье оказываются исследования в области психиатрии, ограничивающиеся индуктивным подходом.

 

Резолюция XIV съезда НПА России

25-ти летний опыт отстаивания клинических традиций отечественной психиатрии и её гуманных приоритетов в современных условиях впервые столкнулся с открытыми выпадами из собственной среды против клинического метода, как якобы исчерпанного, устаревшего, недостаточно научного. Эта очередная волна неопозитивистской идеологии, проявившаяся в новациях МКБ-11, в сочетании с активной деятельностью антипсихиатрического движения и недальновидной политикой нашего правительства в отношении психиатрии и психического здоровья, как чего-то второстепенного, определили критическую ситуацию в предмете, стоящем на краю резкого опрощения, вульгаризации. Перед лицом этой ситуации, чреватой грубым снижением качества психиатрической помощи, необходимо:

  1. Консолилидизировать сторонников клинической психиатрии, которая не противопостоит строго научной, а восполняет её односторонний индуктивизм и определяет специфику психиатрии, а также не ограничиваться квалификацией психических расстройств по МКБ и строить свои исследования по принципу конкуренции исследовательских программ, а практическую лечебную деятельность – максимально индивидуально;
  2. Продолжать борьбу за децентрализацию и разгосударствление психиатрической службы, за многообразие её форм, за профессиональную автономию, за полноценные и разнообразные формы амбулаторной и полустационарной помощи, против антисоциальной реформы, за удвоение финансирования;
  3. Не ограничивать помощь людям с психическими расстройствами психофармакотерапией, шире использовать другие методы биологической терапии, активно развивать психо- и социотерапию;
  4. Реализовать полноценные государственный вневедомственный (ст.38) и общественный контроль закрытых психиатрических учреждений;
  5. Вернуть психиатрические льготы для притока в нашу опасную, ответственную и сложную профессию молодые кадры;
  6. Восстановить реальную состязательность судебно-психиатрической экспертизы;
  7. Использовать в борьбе с дискриминацией и стигматизацией средства искусства и западный опыт.

P.S. Очень полезно перечитать резолюции предыдущих съездов (НПЖ, 2010, 4, 34-35), они отражают реальные тенденции развития отечественной психиатрии.

 

наверх >>>