Итальянское психиатрическое общество: рекомендации для отделов психического здоровья в отношении организации деятельности в условиях распространения SARS-COV-2

Предлагаем Вашему вниманию еще одно руководство, разработанное Итальянским психиатрическим обществом, по организации работы психиатрической службы во время эпидемии коронавируса.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ЦЕНТРЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

• Все визиты пациентов, которые не носят неотложного или экстренного характера (включая индивидуальную психотерапию / групповую терапию и / или реабилитационные мероприятия и групповые встречи), должны быть приостановлены до тех пор, пока не будет отменено чрезвычайное положение.
• Запланированные инъекции пролонгированных антипсихотических препаратов следует рассматривать как чрезвычайную необходимость, поскольку их отсрочка поставит под угрозу психическое здоровье пациентов. Поэтому они должны проводиться с должной регулярностью.
• Плановые амбулаторные мероприятия психиатрической службы определяются на основе телефонных контактов сотрудников службы с пациентами, в процессе которых проверяется физическое здоровье пациента (любые симптомы кашля, повышения температуры ≥ 37,5 °, боль в горле, затруднения дыхания) и его психическое здоровье (изменение психического статуса относительно самой последней оценки, и оценка риска обострения), а также  состояние здоровья членов семьи.
• Во время телефонного интервью пациенту должна быть предоставлена ​​информация об общем режиме функционировании служб; следует напомнить общие рекомендации относительно необходимости ограничения социальных контактов. Возможность визита или его переноса  следует оценивать совместно, и во всех случаях напоминать о возможности незапланированного визита в случае необходимости или чрезвычайной ситуации. Обычные часы работы психиатрической службы должны оставаться неизменными в соответствии с имеющимися кадровыми ресурсами.
• Работающие психиатры должны поддерживать регулярные телефонные контакты с пациентами, состояние которых является клинически стабильным. Тех, кто является клинически нестабильным, следует посещать на дому.  Все вышеперечисленные действия (включая телефонные контакты) должны быть отражены в медицинских записях и на платформе национальной информационной системы (код услуги: интервью).
• Визиты на дом должны проводиться как можно меньшим числом сотрудников, только теми, которые необходимы по соображениям безопасности, и в этих случаях сотрудники должны использовать только служебные автомобили. Визиту на дом должен предшествовать телефонный разговор с пациентом или его опекуном, чтобы оценить состояние физического здоровья пациента и членов семьи, а также оценить риск воздействия на сотрудников. Медицинские сотрудники должны использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) и принимать все меры предосторожности, касающиеся соблюдения дистанции. По возможности, общение с пациентом при посещениях на дому должно проводиться на открытом воздухе.
• Если пациенту необходимы рецепты, они должны выписываться в электронном виде через соответствующую национальную платформу; рецепты на бумажных бланках выписывают только тогда, когда электронный способ недоступен; в этих случаях рецепт должен быть доставлен в запечатанном конверте.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Все сотрудники должны знать следующую ключевую информацию и признаки проявления  COVID-19:

1. Согласно имеющимся в настоящее время данным, наиболее часто распространителями вируса являются люди с соответствующими симптомами. ВОЗ считает, что до появления симптомов люди обычно неопасны. Таким образом, предварительный (по возможности, по телефону) опрос, направленный на выявление симптомов COVID-19, имеет решающее значение. Наиболее распространенными симптомами являются температура выше 37,5 ° C (в 86% случаев), одышка или затрудненное дыхание (82%); кашель (50%); менее распространенными являются желудочно-кишечные симптомы (диарея) и кровохарканье (кровотечение из дыхательных путей, например, при кашле) — в 5% случаев.

2. Рекомендации в случае наличия симптомов или подозрительных случаев: а) людям с симптомами (лихорадка и / или другие симптомы) следует рекомендовать оставаться дома, избегая посещения отделений неотложной помощи или кабинетов врачей; b) им следует позвонить по телефону врачу общей практики (или педиатру), а ночью или в праздничные дни – в скорую помощь; c) людям, у которых помимо лихорадки и других симптомов, имеется одышка и / или кашель и / или диарея и / или кровохарканье, следует немедленно позвонить по номеру 118.

3. Крайне важно избегать прикосновений к глазам, носу и рту руками. Вирус может проникать в организм, если он вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками носа, рта и глаз.

4. Мытье рук устраняет вирус и предотвращает заражение.  Фактически, риск связан не с контактом с предметами, а с возможным загрязнением рук, которые затем соприкасаются со слизистыми оболочками. Поэтому абсолютно необходимо мыть руки с мылом и водой в течение как минимум 30 секунд (или, в альтернативном варианте, обрабатывать их 60% гелем на основе спирта), особенно после прикосновения к предметам, к которым могли прикасаться другие люди, а также их владельцы, предварительно не помывшие рук.

5. Сотрудникам рекомендуется особенно тщательно дезинфицировать предметы, которым обычно уделяется мало внимания: мыши, мониторы и клавиатуры компьютера, их кнопки питания, стационарные телефоны и смартфоны, очки, подлокотники кресел и сами кресла,  ручки выдвижных ящиков.

6. Туалеты — как для сотрудников, так и для пациентов — всегда должны быть обеспечены  необходимыми средствами для мытья рук (мыло, водно-спиртовые гели / дезинфицирующие средства, бумажные полотенца) и должны тщательно убираться техническим персоналом.  Условия пользования туалетами должны контролироваться сотрудниками медицинской службы, как правило, старшей медсестрой.

7. Пребывание пациентов в помещениях для ожидания должно быть сведено к минимуму путем тщательной организации / реорганизации визитов. Газеты, журналы и все бумажные материалы должны быть удалены, расстояние между стульями должно быть не менее двух метров. Кроме того, в помещениях для ожидания, в больницах, в местах, где ведется прием, и в медицинских исследовательских центрах должны быть размещены информационные плакаты Министерства здравоохранения с указанием правил поведения, необходимых для предотвращения распространения COVID-19.

8. При входе в службу психиатрической помощи люди должны обработать руки антисептическим гелем, после чего следовать знакам, указывающим направление в Зону фильтрации приемного покоя или другого специально предназначенного места, которое позволяет соблюдать предписанные расстояния. Доступ к службам разрешен только людям, которые нуждаются в помощи, и одному сопровождающему (родственнику или опекуну), если это абсолютно необходимо.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ЭПП) и ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ОПС)

Процедуры ЭПП / ОПС происходят в условиях, очень похожих на те, с которыми сталкиваются работники скорой помощи (118): помощь оказывается неизвестным людям, персонал работает в незащищенной среде (улица, жилище пациента и т.д.), необходим прямой контакт с возбужденными пациентами  или пациентами с неадекватным поведением. Поэтому  необходимо соблюдать следующие общие правила:

• персонал должен быть оснащен максимально допустимым уровнем средств защиты;

• следует соблюдать максимально возможное безопасное расстояние;

• только один сотрудник, обычно психиатр, должен проводить собеседование с пациентом, по возможности соблюдая при этом минимально безопасное расстояние — 1 метр или больше.

• Если вмешательство происходит в ограниченном пространстве (то есть дома), собеседование следует проводить в проветриваемом помещении, с открытыми окнами или вне дома, если это возможно;

• в случае отсутствия достаточного количества средств индивидуальной защиты второго / третьего уровня, маски FP2 / FP3, защитные очки, перчатки и одноразовые халаты обязательны для тех,  кто проводит интервью и медицинские процедуры (например, инъекции) и тех,  кто сопровождает  в больницу в машине скорой помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР И ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ

• Если у пациента четко проявляются признаки и симптомы респираторного синдрома, прием пролонгированных препаратов, как дома, так и в лечебном учреждении,  должен быть отложен и перенесен на следующую неделю, за исключением случаев, когда это невозможно по клиническим причинам.

• В случае если пациент принимает лекарства ежедневно, перорально, дома или в медицинском центре, рекомендуется предварительно вымыть руки, продезинфицировать их водно-спиртовым раствором, и затем приступить к упаковке небольшого марлевого контейнера, в котором будут храниться лекарства для приема; контейнер следует положить на очищенный стол и попросить пациента взять лекарства непосредственно из контейнера и принять таблетки в вашем присутствии (если предписан непосредственный контроль за приемом лекарств).  Если у пациента  нет признаков или симптомов респираторного синдрома и нет лихорадки, во время этих процедур следует надеть хирургическую маску и перчатки, и можно остаться в обычной одежде, однако для ограничения контакта с пациентом необходимо соблюдать безопасное расстояние не менее одного метра, возможно, даже большее, если позволяет пространство; если у пациента проявляются респираторные симптомы, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты второго / третьего уровня (маска FP2 / FP3, защитные очки, перчатки и одноразовые халаты); в случае, если эти средства индивидуальной защиты недоступны, в качестве альтернативы используйте хирургические маски, обычные очки / солнцезащитные очки, одноразовые перчатки, обычный комбинезон, который следует снять сразу после использования и отправить в стирку. После окончания процедур снова вымыть и продезинфицировать руки.

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ работы полустационаров  (диспансер, дневной стационар)

Поскольку при осуществлении деятельности этих центров  обычно присутствует более одного человека, их активность должна быть по возможности приостановлена в соответствии с функциональными характеристиками дневного центра / дневного стационара и клиническими потребностями пациентов. В качестве альтернативы можно рассматривать сокращение доступа пациентов к этим службам, однако, с применением уже описанных общих и специальных правил безопасности.  В случае приостановки деятельности, для каждого пациента совместно с ним определяется альтернативная программа (индивидуальные интервью в центре или по телефону / видео-звонку). Следует использовать возможности этих служб для поддержания регулярных телефонных / видеоразговоров с пациентами, в частности, обеспечивать доступность телефонных линий и приложений для видеозвонков.

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ работы психиатрических стационаров

Обслуживание пациентов должно продолжаться с соблюдением следующих требований:

1. Новые обращения должны быть ограничены неотложными случаями (например, в качестве альтернативы госпитализации или в случае подострой фазы заболевания после госпитализации).

2. В случае новых обращений необходимо проверить состояние физического здоровья пациента (любые симптомы кашля, лихорадки ≥ 37,5, боли в горле, затруднений дыхания), выяснить  наличие любых потенциально опасных контактов в течение предыдущих 14 дней.

3. В случае наличия респираторных симптомов и / или предыдущих контактов с носителями инфекции, а прием не может быть отложен, пациент может быть допущен только в том случае, если в учреждении есть изолированные помещения (отдельная комната с автономными туалетами) и средства индивидуальной защиты для персонала; кроме того, следует провести экспресс-тест путем взятия мазка из глотки. В противном случае, пациенту должен быть рекомендован домашний уход или прием в другом специальном учреждении, где могут быть гарантированы условия изоляции и безопасности (например, защищенные квартиры, специально предназначенные / переоборудованные для этой чрезвычайной ситуации).

4. Информация о правилах безопасности и профилактики должна предоставляться пациентам и их родственникам как во время индивидуального общения, так и посредством печатных материалов, чтобы обеспечить частое мытье рук и физическое дистанцирование;  должны проводиться ежедневные проверки температуры тела и наличия респираторных симптомов.

5. Доступ посетителей должен быть ограничен ситуациями, которые руководство учреждения  считает строго необходимыми, предпочтительными являются контакты по телефону. Заранее проверенный посетитель должен надеть хирургическую маску, обработать руки дезинфицирующими средствами и соблюдать дистанцию не менее 1 метра и более. Следует отдавать предпочтение встречам на открытом пространстве.

6. Разрешения на выход из стационара должны быть ограничены ситуациями, которые руководство считает абсолютно необходимыми, с учетом клинического состояния пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ обращения с пациентами психиатрических стационаров

• Необходимо проверять температуру тела пациентов два раза в день, чтобы контролировать внезапное появление симптомов острой респираторной инфекции: лихорадка> 37,5 ° C, кашель или затрудненное дыхание.

  2. Для пациентов без симптомов следует применять общие меры профилактики и смягчения риска COVID-19.

  3. При наличии одного из вышеперечисленных признаков и симптомов необходимо обеспечить выполнение следующих мер в соответствии с инструктивным письмом:

  • пациент с симптомами должен носить хирургическую маску;

  • если сотрудничество с ним в отношении маски невозможно, он должен быть изолирован от других пациентов в отдельной палате и не должен иметь доступа к местам общего пользования;

  • все сотрудники, которые вступают с ним в контакт, должны использовать средства индивидуальной защиты

Со всеми пациентами, способными к сотрудничеству в отношении соблюдения безопасного расстояния при выполнении лечебных процедур  (например, при проведении проб крови, индивидуальной психотерапии и т. д.) необходимо использовать хирургические маски, одноразовые халаты / одноразовые фартуки, перчатки, защитные очки.

С больными, которые не способны к сотрудничеству (возбужденные, агрессивные, враждебно или оппозиционно настроенные и т.п.) и не могут соблюдать безопасное расстояние, необходимо:

• использовать защитные маски-респираторы, одноразовые халаты / одноразовые фартуки, перчатки, защитные очки, бахилы;
• обратиться к специалисту по инфекционным заболеваниям для дальнейшей диагностики и определения терапевтической тактики, включая возможные показания к взятию мазка;
• держать пациента отдельно от других пациентов, пока не будет получен результат мазка, если он был взят. Если пациент бессимптомен, но его / ее физическое состояние сомнительно, следует обеспечить изолированное наблюдение в течение двух недель;
• приостановить перевод во вне-стационарные учреждения или выписку до тех пор, пока не удастся добиться сотрудничества с пациентом, и у него будут отсутствовать симптомы инфекции или анализ мазка даст отрицательный результат.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА В СТАЦИОНАР

Необходимо провести предварительную сортировку в специальной зоне отделения неотложной помощи.

• Если пациент не нуждается в срочной госпитализации, его следует отправить домой с рекомендацией связаться с врачом общей практики и / или со службой психиатрической помощи. Если пациент уже находится под наблюдением психиатрической службы или этого  требует клиническая ситуация,  психиатр-консультант, который освидетельствовал пациента в отделении неотложной помощи больницы, должен  обратиться в справочную психиатрической службы, чтобы получить имеющуюся информацию о данном пациенте.

• Если пациент должен быть госпитализирован и способен сотрудничать (соблюдать дистанцию ​​с другими более 1 метра), он будет принят в том случае, если анализ мазка, взятого при сортировке, оказался отрицательным. 

• Если у пациента окажется положительный результат на этапе предварительной сортировки, а он нуждается в госпитализации, но не может сотрудничать в соблюдении мер безопасности (ношение хирургической маски и соблюдение расстояния не менее 1 м от других), его будут держать изолированным от других пациентов в течение двух недель;  эта мера должна применяться также в случаях, когда мазок не был взят или еще не известен результат анализа.

• Когда пациент нуждается в срочной добровольной или недобровольной госпитализации, а предварительная сортировка невозможна из-за острого состояния пациента (например, неспособность сотрудничать, возбуждение, агрессивное и враждебное поведение и т. д.), он будет направлен непосредственно в сортировочную зону отделения неотложной помощи, как и любой другой пациент с красным кодом (см. далее).

• Если пациент, который поступает в отделение неотложной помощи по поводу острого психического расстройства, дает положительный результат на COVID-19, он должен быть госпитализирован в зону для инфицированных короновирусом (инфекционные отделения, терапевтические отделения, ОРИТ и т. д.), как и все другие COVID+ пациенты. В этих случаях вопросы, касающиеся лечения психического расстройства, решаются психиатром-консультантом, который будет обеспечен всеми необходимыми средствами защиты.

Если COVID+ пациент страдает таким психически расстройством, что не может находиться в отделении для лечения пациентов с COVID-19, и его необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение, следует принять следующие меры:

• Изолировать пациента COVID+ в отдельном помещении (при необходимости применить меры стеснения), оборудованной разделительной дверью, буферной зоной, отдельной ванной и кислородом. Сначала следует согласовать это с руководством больницы, чтобы иметь все средства индивидуальной защиты и оборудование, необходимое для лечения пациента с COVID-19.

• Инфицированный пациент должен носить хирургическую маску. Только несколько сотрудников должны иметь доступ к пациенту, и они должны носить маски PF2-3 и использовать все другие средства индивидуальной защиты. В случае, если физическое состояние пациента станет чрезвычайно тяжелым, он должен быть переведен в отделение для пациентов с COVID-19. В этих случаях следует обеспечить надлежащее психофармакологическое лечение, включая применение лекарств для снятия возбуждения. Следует с осторожностью использовать бензодиазепины, в частности бензодиазепины с длительным сроком действия (например, хлордеметилдиазепам), поскольку они влияют на дыхательную функцию. Даже если у пациента отсутствует одышка, она может развиться очень  быстро.

• Исходя из первоначального опыта работы психиатрического отделения больницы Codogno, настоятельно рекомендуется, по возможности, отделить одну часть отделения от всех остальных, и ограничить ее буферной зоной для переодевания сотрудников, которые входят в ту часть отделения, куда госпитализируются COVID+ пациенты с легкими симптомами и пациенты, ожидающие результата анализа мазка.

• Однако, на основе всестороннего опыта Региона Ломбардии, следует настоятельно рекомендовать, чтобы все COVID+ пациенты проходили лечение в инфекционных отделениях больницы, где психиатры могут осуществлять консультации.

• В некоторых случаях в психиатрическом отделении может быть оборудована отдельная палата или целая зона для COVID+ пациентов или для ухода за такими пациентами может быть создано специально оборудованное отделение. 

• Какой бы из этих вариантов не был реализован, если респираторный синдром из-за короновисрусной инфекции становится очень выраженным и требуется интенсивная терапия (интубация), пациент должен быть переведен в отделение для пациентов с COVID-19.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ПЕРСОНАЛА

На основании постановления правительства работодателям рекомендуется облегчить использование сотрудниками обычных праздничных выходных и других предусмотренных договором освобождений от работы, обеспечив при этом гарантии предоставления  основных услуг для пациентов.

Без ущерба для законодательных положений (приостановление любых отпусков для  технического персонала, а также персонала, деятельность которого необходима для организации деятельности кризисных подразделений, созданных на региональном уровне), предлагается содействовать использованиюсотрудниками обычных отпусков, а также  неиспользованных выходных и отгулов за сверхурочные рабочие часы, что необходимо для восстановления активности, необходимой для работы с неотложными пациентами в условиях чрезвычайной ситуацией. Эти меры приняты, чтобы избежать чрезмерного скопления персонала в медицинских учреждениях, а также для сохранения части ресурсов, имея в виду необходимую ротацию персонала в перспективе.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ ПАЦИЕНТОВ C COVID-19:  ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЗА/ ДЕЛИРИЯ*

Вступительное примечание:

Конкретных исследований по лечению психотических расстройств у пациентов с COVID-19 не проводилось.  Этот документ предоставляет некоторую информацию, но не указания, и, следовательно, не является руководством. Его следует рассматривать как выпущенный в чрезвычайной ситуации проект рекомендаций, который должен быть дополнен или скорректирован по мере накопления данных и материалов.

Выбор лечения должен основываться на тщательной оценке состояния пациента (клиническое состояние, сопутствующее лечение, индивидуальные характеристики). Возможные терапевтические варианты:

Дексметодимин (для пациентов ОРИТ): агонист альфа 2 рецепторов, седативный-анксиолитик-анальгетик, не вызывающий угнетения функции дыхания. Наиболее частые побочные эффекты: гипотензия, гипертония и брадикардия (необходимо учитывать взаимодействие с  бета-блокаторами), которые возникают, соответственно, примерно в 25%, 15% и 13% случаев. Назначение дексметодмина допустимо даже при почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность в случае печеночной недостаточности. Дексметодимин окислительно метаболизируется изоферментами CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 и CYP2C19, является ингибитором CYP2B6 и вероятным индуктором CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 и CYP3A4 (но в основном в исследованиях in vitro). Следует помнить, что многие противовирусные препараты окислительно метаболизируются с помощью CYP 450 3A4 и 2D6. Поэтому дексметодимин снижает концентрации противовирусных препаратов. Однако, если он используется коротко, эффект не должен быть особенно выраженным.

Тиаприд: показан, если пациент возбужден (гиперкинетический психоз/делирий) и находится на терапии лопинавиром/ ритонавиром (Ло/Ри). Дозировка составляет от 50 до 300 мг в сутки. Тиаприд выводится почками, поэтому не взаимодействует с цитохромом (CYP), участвующим в метаболизме Ло/Ри и наиболее часто используемых антибиотиков. Тиаприд может назначаться перорально, внутримышечно (если нет нарушения свертываемости крови), а также внутривенно (например, при наличии мальабсорбции). В случае гиперкинетического психоза/делирия его можно назначать, начиная с 100 мг в/м, повторяя инъекции до 3 раз в сутки. Как можно скорее, следует переводить пациента на пероральный прием, с концентрацией основной дозы препарата в вечерние часы, чтобы содействовать становлению нормального ритма сна и бодрствования (например, 50 мг в 8 часов, 50 мг в 16 часов, 100 мг в 22 часа).

Всегда необходимо отслеживать возможное удлинение интервала QTc**, взвешивать этот краткосрочный риск применения препарата по сравнению с его преимуществом в виде седативного эффекта. Риск развития аритмии, особенно при сочетанном приеме с  лопинавиром, имеется, но является относительно низким. Особое внимание требуется пациентам с гипокалиемией и гипомагниемией (например, из-за рвоты и диареи). Всегда необходимо мониторировать уровень насыщения крови кислородом (SatO2) из-за возможного риска угнетения дыхания.

По «острым» показаниям (в течение 24–48 часов), в случае неэффективности тиаприда, можно рассмотреть назначение промазина (если отсутствуют нарушения свертываемости крови), в дозировке, которая может варьировать от 50 мг до максимума 300 мг в сутки. Промазин является очень сильным антигистаминным, слабым анти-альфа-адренергическим и слабым антихолинергическим агентом.

Сердечно-сосудистый риск (включая гипотензивный риск и пр.) ниже, чем у многих других типичных антипсихотиков. Промазин не обладает выраженными седативными свойствами. Однако следует обратить внимание на риск угнетения дыхания. Взаимодействия с промазином (из-за метаболизма в печени: CYP 1A2, 2C19 и 3A4) могут существовать (с Ло/Ри в отношении CYP 3A), но они не столь актуальны, при условии кратковременного применения (3-4 дня), а также из-за очень короткого (6 часов) периода полувыведения препарата. Следует учитывать, что ритонавир ингибирует CYP 3A4 и может повышать концентрацию промазина. Что касается наиболее часто используемых антибиотиков, то значимых взаимодействий не отмечается с тазобактамом, пиперациллином и доксициллином (последний на 50% метаболизируется в печени), прежде всего благодаря преимущественно почечному метаболизму. Что касается гидроксихлорохина (метаболизм в печени посредством CYP 2D6, 2C8, 3A4, 3A5), то его взаимодействие с промазином не является основанием для формирования четких противопоказаний, по крайней мере, при краткосрочном одновременном применении. Как и в случае применения  тиаприда необходимо оценить возможную пролонгацию интервала QTc (например, в сочетании с лопинавиром), а также контролировать уровень насыщения крови кислородом на предмет риска угнетения дыхания (это относительный риск в случае кратковременного применения). Риск развития аритмии в сочетании с лопинавиром остается относительно низким. Особое внимание требуется пациентам с гипокалиемией и гипомагниемией (например, при рвоте и диарее).

Арипипразол: этот антипсихотик второго поколения применяется при гипокинетическом психозе/делирии. При гиперкинетическом психозе он в основном применяется в форме для внутримышечного введения с немедленным высвобождением (9,75 мг в 1 ампуле). Препарат не обладает антихолинергической активностью и имеет низкую антигистаминэргическую активность. Риск аритмий также очень низок, как и риск угнетения дыхания. Арипипразол имеет низкий риск межлекарственного взаимодействия (наблюдается увеличение

его концентрации при сочетании с ингибиторами CYP 2D6 и 3A4, но использование умеренных доз достаточно, чтобы не создавать проблем; максимальная дозировка, разрешенная в отсутствие ингибиторов CYP, составляет 3 ампулы в день с интервалом не менее 2 часов).

Галоперидол — препарат, очень хорошо изученный при психозах/делирии. У него низкий риск угнетения дыхания. Препарат не обладает антигистаминными и антихолинергическими свойствами. Использование галоперидола связано с повышенным риском аритмий, связанных с удлинением интервала QTc и реполяризации, дистонии и эпилептических припадков в результате снижения порога судорожной готовности. Проблемы могут возникнуть из-за дистонического / нейролептического криза.

Следует избегать применения бензодиазепинов, за исключением подозрений на алкогольную природу делирия.

Примечание для пациентов, получавших тоцилизумаб: цитохром P450 ингибируется при инфекциях и воспалениях, в том числе опосредованными интерлейкинами через IL-6. Ингибирование IL-6, вызванное тоцилизумабом, может, следовательно, повторно потенциировать цитохром повышая его эффективность.

(*информация предоставлена Fabrizio Pavone и Andrea Fagiolini)

ПОКАЗАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 **

Методологическое примечание

Эта рабочая группа использовала метод «быстрого обзора» для анализа научной литературы, основных фармакологических баз данных и документов, подготовленных наиболее влиятельными научными ассоциациями, с целью получения практических указаний для рационального использования психотропных препаратов у пациентов с COVID-19.

Клинические результаты и комментарии

Результаты поиска приведены в таблице,  данные в которой не могут считаться исчерпывающими и будут периодически обновляться. В качестве дополнения данных, представленных в таблице, необходимо принять во внимание следующие аспекты:

1. Прочие препараты, обычно используемые у пациентов с COVID-19, не вошли в таблицу, поскольку их взаимодействия с психиатрическими препаратами по всей видимости несущественны.  К ним относятся: ацетилцистеин, пероральные или ингаляционные кортикостероиды, некоторые антибиотики (в частности, цефтриаксон, амоксициллин / клавулановая кислота, пиперациллин / тазобактам), тоцилизумаб.

2. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания как при центральном действии (угнетение бульбарных дыхательных центров; больший риск представляют бензодиазепины с преимущественно седативным эффектом), так и при периферическом (миорелаксирующее действие).

3. Как правило, следует избегать назначения бензодиазепинов у пациентов с высоким риском нарушения функции дыхания. Если это является клинически необходимым, отдавайте предпочтение бензодиазепинам с коротким периодом полувыведения.

4. Антипсихотические средства, особенно наиболее седативные, и тем более комбинации антипсихотических средств, могут увеличить риск угнетения дыхания.

5. Удлинение интервала QTc возможно как на фоне приема хлорохина / гидроксихлорохина, так и некоторых антибиотиков. Поэтому при назначении антипсихотических средств желательно избегать назначения галоперидола и отдавать предпочтение лекарствам с более низким риском удлинения интервала QTc.

6. Учитывая проблемы удлинения интервала QTc при приеме некоторых антипсихотических средств с выраженным седативным действием и проблему нарушения дыхания на фоне приема бензодиазепинов, чтобы вызвать быструю седацию, целесообразно  прибегать к назначению:

а) тиаприда: при гиперкинетическом психозе/делирии и, возможно, также при выраженных тревожных состояниях. Диапазон доз: 50-300 мг/сут. Доступные формы: таблетки по 100 мг; ампулы 100 мг / 2 мл для внутримышечных или внутривенных введений;

б) раствора арипипразола для внутримышечных инъекций — 1,3 мл = 10 мг (7,5 мг/мл): до 3 ампул в сутки в случае гиперкинетического психоза / делирия.

(**информация предоставлена Giovanni Ostuzzi, Francesco  Amaddeo, Giulia  Michencigh, Andrea Fagiolini; Giuseppe Imperadore Corrado Barbui)

Литература:

• Liverpool  drugs  interaction  group.  Interactions  with experimental  COVID-19  therapies.  March  16, 2020. Available: at www.covid19-druginteractions.org.
• Pavone F., Fagiolini A. Psychopharmacological therapy for delirium in COVID-19+ patients. Draft 10 March 2020.

	Седация	Лопинавир/Ритонавир LOP/RIT	Хлорохин/ гидроксихлорохин	Наиболее часто используемые антибиотики*: сульфаметоксазол (SULF); триметоприм (TRIM); азитромицин (AZI); кларитромицин (CLR)	Примечание (T1/2 — период полувыведения)
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Этизолам (ETI)	+	↑ ETI через CYP3A4			T1/2 < 6ч.
Триазолам (TRI)	++	↑ TRI через CYP3A4			T1/2 < 6ч.
Золпидем (ZOL)	++	↑ZOL через CIP3A4		↑ZOL при сочетании с CLR через CYP3A4	T1/2 < 6ч.
Бромазепам (BRO)	+	↑ BRO (незначительно)			T1/2 10-20ч.
Лорметазепам	+++				T1/2 10-20ч.
Лоразепам	++				T1/2 6-20ч.
Делоразепам (DEL)	++	↑ DEL через CYP3A4			T1/2 6-20ч.
Алпразолам (ALP)	+	↑ ALP через CYP3A4			T1/2 6-20ч.
Диазепам (DIA)	++	↑ DIA через CYP3A4			T1/2 > 20ч.
Флуразепам (FLU)	+++	↑ FLU через CYP3A4			T1/2 > 20ч.
Клоназепам (CLO)	+++	↑ CLO через CYP3A4			T1/2 > 20ч.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Сертралин (SER)		↑ SER через CYP3A4		↑ SER через CYP3A4 при сочетании с CLR
Циталопрам (CIT)		↑ CIT через CYP3A4	↑ QTc	↑ QTc при сочетании с AZI и CLR
Эсциталопрам (ESC)		↑ ESC через CYP3A4	↑ QTc	↑ QTc при сочетании с AZI и CLR
Пароксетин (PAR)	+	↑ PAR через CYP2D6	↑ PAR через CYP2D6 (незначительно)	↑ QTc при сочетании с SULF и AZI (незначительно); ↑ PAR через CYP3A4 при сочетании с CLR
Миртазапин (MIR)	+++	↑ MIR через CYP3A4		↑ MIR через CYP3A4 при сочетании с CLR
Бупропион (BUP)		↓ BUP через CYP2B6	↑ CLOR через CTP2B6
Вортиоксетин (VOR)		↑ VOR через CYP2D6
Венлафаксин (VEN)		↑ VEN через CYP3A4	↑ QTc	↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI (незначительно) и CLR; ↑ VEN через CYP3A4
Дулоксетин (DUL)		↑ DUL через CYP2D6	↑ DUL через CYP2D6
Амитриптилин (AMI)	+++	↑ AMI через CYP3A4		↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI, CLR
Тразодон (TRA)	+++	↓ RIT через MDR1; ↑ TRA через CYP3A4		↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM и AZI; ↓ TRAZ при сочетании с SULF (незначительно); ↑ TRAZ через CYP3A4 при сочетании с CLR
Кломипрамин (CLOM)	++	↑CLOM через CYP2D6; ↑QTc	↑QTc	↑QTc при сочетании с AZI, CLR, SULF и TRIM
АНТИПСИХОТИКИ
Тиаприд	++		↑ QTc	↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI	Метаболизм в почках. Допустимо внутривенное введение.
Галоперидол (HAL)	+	↑ HAL через CYP2D6; HAL+RIT ↑ QTc	↑ HAL через CYP2D6; ↑ QTc	↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI, CLR
Промазин (PRO)	+++	↑ PRO через CYP2D6	↑ PRO через CYP2D6; ↑ QTc	↑ токсичность SULF; ↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI, CLR
Хлорпромазин (CLOR)	+++	↑ CLOR через CYP2D6	↑ CLOR через CYP2D6; ↑ QTc	↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI, CLR
Клотиапин	+++		↑ QTc	↑ QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI
Рисперидон (RIS)	+	↑ RIS через MDR1	↑ RIS через CYP2D6 (незначительно)	↑QTc при сочетании с SULF, TRIM, AZI и CLR (незначительно)**
Палиперидон (PALI)	+				Метаболизм в почках.
Оланзапин (OLA)	++	↓ OLA	↑ QTc**	↑ QTc при сочетании с CLR (незначительно) **
Кветиапин (QUE)	++	↑ QUE через CYP3A4; ↑ QTc	↑ QTc	↑ QTc при сочетании с AZI и CLR; ↑QUE при сочетании с CLR
Арипипразол (ARI)		↑ ARI через CYP3A4	↑ ARI через CYP2D6 (незначительно)	↑ QTc при сочетании с AZI** ↑ ARI через CYP3A4
Пимозид (PIM)	+	↑QTc	↑ QTc	↑PIM через CYP3A4 при сочетании с CLR, AZI ↑QTc при сочетании с CLR и SULF
Луразидон (LUR)	+	↑ токсичность LUR через CYP3A4		↑ LUR через CYP3A4 при сочетании с CLR
Клозапин (CLOZ)	+++	↑QTc	↑ риска агранулоцитоза; ↑QTc; ↑CLOZ (незначительно)	↑QTc при сочетании с AZI; ↑ риска агранулоцитоза при сочетании с SULF; ↑CLOZ при сочетании с CLR (незначительно)
Азенапин	+	↑QTc	↑QTc	↑QTc при сочетании с AZI, CLR и SULF
НОРМОТИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Прегабалин (PRE)	+
Вальпроаты (VALP)	+	↓VALP (незначительно)		↑ SULF (незначительно)
Соли лития (LIT)		↑QTc	↑QTc	↑QTc при сочетании с CLR и SULF (незначительно)
Карбамазепин (CARB)		↓LOP и ↑CARB через CYP3A4		↑ токсичность CARB; ↓ SULF и TRIM
Ламотриджин (LAM)		↓LAM
Габапентин (GAB)	+

* Сокращения: сульфаметоксазол (SULF); триметоприм (TRIM); азитромицин (AZI); кларитромицин (CLR)

** QTc — корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT. В соответствии с рекомендациями Модсли риск пролонгации QTc является низким для RIS, PALI, OLA и, вероятно, нулевым для ARI и LUR.

Перевод Л.Виноградовой и П.Понизовского

https://www.evidence-based-psychiatric-care.org/special-supplement-sars-cov-19-2/