Выпуск №4, 2016 г.

Скачать №4 2016 г. в формате PDF

 

25 лет Независимому психиатрическому журналу

Независимый психиатрический журнал – это Вестник Независимой психиатрической ассоциации России, ее лицо и ее трибуна для проторения трех приоритетов Ассоциации,  сочетание которых делает невозможным использование психиатрии в политических и других немедицинских целях:

— собственно профессиональный – примат феноменов и клинико-психопатологического метода в редакции К.Ясперса в качестве основы психиатрии, как науки и практической профессии;

—  правовая основа психиатрии – не только законодательство, но и гарантии его  исполнения в правоприменительной практике;

— профессиональная автономия, т.е. разгосударствление, административная децентрализация психиатрической службы.

Хотя 25 лет назад, в 1991 году, психиатры, многие десятилетия располагавшие одним общим с невропатологами «Журналом невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», вдруг обрели пять новых, издать очередной новый журнал было непросто. Настолько, что нам пришлось первый его выпуск отпечатать в Киеве. Это было переломное время. Время, когда формируется определенная позиция и программа действий. У нас было иначе: задуманное собрало людей с давно органично сформированной позицией, изжаждавшихся по принципиально другой атмосфере в науке и практике нашего предмета и другому отношению к власти, узурпировавшей многие прерогативы профессионального сообщества. Независимая ассоциация, независимый журнал, независимость – были главной доминантой, ее содержательное наполнение было чем-то само собой разумеющимся, так как мы хорошо чувствовали и знали достойные образцы, — уровень клинического разбора, уровень научного текста и лекций всегда говорят сами за себя.

Всем нам была отвратительна манера идеологического оплевывания выдающихся ученых, концепций и целых научных направлений. Для нас неприемлем советский стиль постановления Пленума Правления Всесоюзного общества психиатров и невропатологов: «Просить Министерство здравоохранения СССР пересмотреть состав редколлегии журнала «Невропатология и психиатрия»…».  Новая эпоха стала временем всех измов, все разнообразие которых вдруг в одночасье сменило непререкаемость для всех партийной линии. Наш выбор был давно предопределен и выражен в Декларации НПА, ее Уставе и Обращении к читателям, с публикации которых начался первый выпуск журнала. Теперь все выпуски по 2015 г. есть на сайте. Отсылаем читателей к 4-ому выпуску за 2005 г. (с. 5-7) (15-летие журнала) и 4-ому выпуску за 2011г. (с. 5-8) (20-летие журнала).

Многие современники, высоко оценивая журнал, не выписывают его. Неподъемная цена, доступная в основном учреждениям, делает тираж журнала зависимым от веяний времени и, таким образом, индикатором этого времени. Единственное, что в силах редколлегии, — сделать журнал содержательным и интересным. Рубрики журнала соответствуют разнообразию деятельности Ассоциации, ее вниманию к происходящим событиям, восполнению пробелов и умолчаний, коррекции искажений и следованию свои приоритетам.

Критический пафос журнала носит конструктивный творческий характер, нащупывающий новые пути, проясняющий пройденный путь и актуальную ситуацию. Журнал решительно высказывает свою позицию по самым острым вопросам, приглашая к дискуссии.

Журналу исполнилось 25 лет. Никто из официоза не верил, что он сможет продержаться больше двух.  Мы успели поседеть, но не изменили своему курсу на профессиональные идеалы. Поэтому мы вправе вознаградить себя воспоминанием, как мы выглядели, когда  начинали.

Избрав 10 лет назад в качестве эмблемы Ассоциации, а значит и ее Вестника, образ Дон Кихота, мы опасались упреков в нескромности, а заслужили похвалу «за смелость» такого самообозначения. То, как воспринимается и как используется имя Дон Кихота, очень точно характеризует уровень и существо переживаемой эпохи. Донкихотством теперь не гордятся, а называют так в лучшем случае инфантильное поведение, а то и пограничное, и даже вовсе болезненное. В современной России быть правозащитником значит снова рисковать получить психиатрический диагноз.

А ведь классики русской литературы и литературной критики – Виссарион Белинский, Иван Сергеевич Тургенев, Александр Герцен, Федор Достоевский, каждый по-своему, считали этот образ вершинным. И как раз Достоевский 140 лет назад прибегнул к самой сильной из возможных метафоре:

«Во всем мире нет глубже и сильнее этого сочинения.

Это пока последнее и величайшее слово человеческой мысли,

это самая горькая ирония, которую только мог выразить человек,

и если б кончилась земля, и спросили там, где-нибудь, людей:

«Что вы, поняли ли вашу жизнь на земле и что об ней заключили?»,

то человек мог бы молча подать «Дон Кихота»…». (Дневник писателя, 1876 г.)

Со времени публикации «Дон Кихота» прошло 400 лет, но нам остается только повторить сказанное.

Итак, давайте подонкихотствуем вместе, слушая и говоря правду, ведь «каждый человек, — говоря словами В.Белинского, — есть немножко Дон Кихот».

главный редактор Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

XV СЪЕЗД НПА РОССИИ

Приветствия

Приглашение на XV съезд НПА России

Дорогие коллеги!

Приглашаем Вас на XVсъезд НПА России. В наше время мощного всемирного тренда в сторону тотальной стандартизации, обусловленной доминированием стоимости услуг, когда в качестве общего знаменателя нам предложено говорить не о больных, а о потребителях психиатрических услуг, а наша профессия низведена до поставщиков этих услуг, важно – как никогда прежде – осмыслить заново, в этой новой реальности, существо нашей профессии и нашей науки, ее теоретические и философские основания.  Это необходимая первая ступень, которой неблагоразумно пренебречь. Плохо осознаваемая важность и недостаточное внимание к этой теме, отсутствие дискуссии по ней – тоже проблема для обсуждения. Сложилась ненормальная ситуация, когда эта тема разрабатывается преимущественно антипсихиатрами и философами с такого рода предвзятостью.  

Важно, чтобы прозвучал голос самих психиатров. Какие теоретические проблемы Вас волнуют? Как бы Вы ответили на поставленные вопросы. Сложившаяся в нашей стране ситуация проверяет на прочность научность нашего предмета. 

19 ноября 2016 г., Москва, Потешная, 3

10.00 – 14.00. 

Деятельность НПА России в 2014-2016 гг.

Теоретические и философские проблемы психиатрии

15.00 – 18.00

Вопросы для обсуждения:

— Какие философские направления доказали свою продуктивность для психиатрии?

— Какие теоретические концепции сохраняют для нас свое значение?

— В чем особенность предмета психиатрии?

— Как интегрировать данные разных наук в области психиатрии?

— Доказательная медицина и проблема добросовестности в психиатрии

— Каковы философские основания последней редакции МКБ и DSM?

— Каковы реальные ценностные ориентации современной психиатрии и конфликт интересов

— Куда движется психиатрия и новое поколение психиатров?

ОТКРЫТИЕ СЪЕЗДА

Дорогие коллеги!

Я благодарю всех, кто сумел выбраться на наш уже XV съезд в нынешнее трудное время. Мы черпаем силы в вашей поддержке, в том, что вы здесь, что сегодня здесь по-прежнему представлены наши коллеги от Калининграда до Владивостока, и от Архангельска до Ростова-на-Дону. Мы нуждаемся в  общении с вами, в живой обратной связи, в ваших наблюдениях о происходящем, в ваших идеях и рекомендациях.  Надеюсь, на ваши выступления в прениях в самой свободной манере.

Мы выражаем благодарность главному врачу больницы им. П.Б.Ганнушкина Владимиру Ароновичу Меркелю за предоставленный зал и помощь в организации. Лично для меня это родные стены: в этом зале в 1966 и 1974 годах я защитил свои кандидатскую и докторскую диссертации. Полувековая история отечественной психиатрии в значительной части происходила здесь. Знаменательно, что теперь это музей Петра Борисовича Ганнушкина, создателя самой многочисленной школы отечественных психиатров. 

На наш сайт поступило несколько приветствий.

 

От президента Всемирной психиатрическую ассоциации проф. Динеша Бугры:

 

От психиатров Украины:

 

От психотерапевтов Республики Беларусь:

наверх >>>

 

Деятельность НПА России в 2014-2016 гг.

Дорогие коллеги!

Открывая XVсъезд НПА России, хочу напомнить, что в марте будущего года ей исполнится 28 лет, и что одним из наиболее значимых вкладов Ассоциации за истекшее трехлетие стала общедоступность на нашем сайте всего комплекта ее Вестника, Герольда — «Независимого психиатрического журнала», начиная с 1991 г.  Это честная история отечественной психиатрии за четверть века, с ее успехами и неудачами, с анализом тенденций развития и неоднократно делавшимися с 2000 года прогнозами, которые, к сожалению, все сбылись.

Мы забили тревогу 15 лет назад, на X съезде, посвященном проблеме доверия, и в работе «Признаки упадка отечественной психиатрии» в 2001 г. в 3 и 4 выпусках журнала. — Политикам, власти можно доверять только по их делам, но не обещаниям, ни даже принятым законам. Уже тогда был публично поставлен точный диагноз. На заключительном заседании XIII съезда психиатров России в 2000 году проф. Александр Олимпиевич Бухановский сказал: «Психиатрическая и наркологическая службы разрушены, и мы вправе давать оценку государству, взявшему на себя ответственность за это состояние».

Если вы откроете четвертые номера журнала за 2013 и 2010 гг., вторые – за 2007 и 2004 гг. и четвертый – за 2000 г., вы увидите, что все последующие 15 лет все катилось под уклон, а бюджетных средств на здравоохранение по давно сложившейся традиции хватало на создание благополучного, даже преуспевающего фасада. Что касается Ассоциации, то ее принципы открытости прозрачности, ответственности в осуществлении своей деятельности и в оценке происходящего, нетерпимость к пустым обещаниям и муляжам, маскировке мусора вместо его выметания, вызывали только раздражение, вместо конструктивного восприятия критики и предложений. Но такой была общая тенденция развития, а не только психиатрии.

За эти годы мы постоянно теряли своих членов и друзей Ассоциации, и за последние три года это:

Лев Моисеевич Литвак

Софья Федоровна Случевская

Иосиф Моисеевич Фейгенберг

Александр Сергеевич Есенин-Вольпин

Ярослав Богданович Калын

Прошу почтить их память.

Что сумела сделать Ассоциация за последнее трехлетие в условиях нарастающего грубого прессинга и безденежья?

Как всегда я подытожу это в соответствии с тремя приоритетами деятельности Ассоциации – профессиональным, правовым и организационным, — сочетание в прошлом политизации первого, отсутствия второго и полная подчиненность властям третьего объясняет возможность злоупотребления  психиатрией.

В рамках собственно профессионального приоритета это была серия работ по проблематике предыдущего съезда Ассоциации, посвященного доказательной медицине в психиатрии, с демонстрацией несовершенства ее нынешнего состояния, рассчитанного на однослойные биологические дисциплины, неадекватного для целостного личностного подхода, в котором синтез биологического, психологического и социального обычно только декларируется: эту центральную тему мы обсудим в своем проблемном докладе на втором заседании. Публикация работ президента «Российского общества специалистов доказательной медицины» проф. В.В.Власова и проф. П.Д.Тищенко и наша работа, как и работа всего съезда, прояснили направление дальнейшего развития этой ответственнейшей проблемы, которая решается на практике нашими министерскими бюрократами, не только минздравовскими, всецело исходя из принципов дешевизмы и легкой управляемости, не считаясь с издержками. Эта близорукая политика неизбежно ведет к эпидемическому размаху всевозможных форм фальсификаций, плагиата и мошенничества в науке и практике, которые очертил акад. Б.Г.Юдин. Это заставило нас посвятить серию выступлений и публикаций необходимости воскрешения выдающейся пироговской традиции отечественной медицины – беспощадной критике собственных ошибок, критического рассмотрения собственных исследований, тем более, что это соответствует аналогичному тренду современной общенаучной  методологии, заданному Карлом Поппером, согласно которому непродуктивны работы, которые невозможно критиковать. Такой подход, не обязывающий подтверждать свои гипотезы, помимо прочего подрубает многие формы фальсификации в научных работах. Но как же не любят критику, как болезненно относятся к ней, как ее – используя новый не лучший термин – профилактируют иные наши генералы от психиатрии. Выдающаяся польза критического подхода была блестяще и совершенно самостоятельно показана во втором томе «Школы молодых психиатров» — «Работа врача-психиатра над ошибками» д-ра Исаака Беккера – подлинно феноменологической, т.е. полностью построенной на 35 клинических примерах. Это стало наиболее важным продолжением грандиозной по своей значимости монографии Николая Георгиевича Шумского, 20-летний юбилей издания которой был отмечен в нашем журнале. Это работа «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике по материалам архива Центра им. В.П.Сербского за 1962-1983 гг.» — времени использования психиатрии в политических целях. Глубокий клинический анализ в этой работе – лучшая школа для стажеров – не используется в Центре им. В.П.Сербского.

Мы привели примеры анализа и обоснования несостоятельности современного наукометрического инструментария, в частности, использования компьютерных программ для атрибуции текста, когда он оторван от качественного содержательного подхода. На XVI съезде психиатров России мы предложили методологическую новацию в отношении формирования случайной выборки с использованием множества Кантора, что позволит не только минимизировать необходимое количество исследуемых, но – и это главное – значительно рельефнее выяснить структурные различия в широком классе так наз. «смешанных состояний».

Поддержанию высокого клинического уровня служат наши открытые клинические разборы, которые обогащаются всякий раз новациями, в больнице им. В.А.Гиляровского это доклады о разбираемых больных  не только больничных, но и диспансерных врачей, а в больнице им. П.Б.Ганнушкина – сопровождение разборов графической презентацией на экране динамики состояния в контексте биографической кривой. На разборах появляются и дискутируют иногородние коллеги. А в журнале мы печатаем и клинические разборы из других городов, так несколько очень интересных клинических примеров представила кафедра психиатрии Ростова-на-Дону. Помимо синдромологической и нозологической квалификации и отдельных феноменов подробно обсуждается терапия, различные риски и последующий маршрут. Разборы проводили профессора В.В.Калинин, М.Е.Бурно, А.Г.Гофман, А.С.Аведисова, А.Е.Бобров, Б.Н.Пивень, М.Л.Рохлина, Я.Б.Калын, Б.Д.Цыганков, А.А.Шмилович. На этой неделе мы получили гранки второго тома «Клинических разборов» под редакцией проф. А.Г.Гофмана, выход которого ожидается в конце года. Некоторые разделы не поместились, и уже есть материалы для третьего тома. Это издание, по свидетельству издательства, наряду с руководством по психофармакологии, наиболее востребовано, так как используется в качестве учебного материала.

Наш журнал уделяет значительно большее внимание, чем другие, теоретическим и философским вопросам психиатрии и психотерапии. По-прежнему горячая тема – антипсихиатрия. Только наш журнал откликнулся рецензией на фундаментальную монографию философа Ольги Александровны Власовой. Эта ее диссертация проникнута симпатией к антипсихиатрии. Но даже помещенная в нашем журнале антипсихиатрическая работа Елены Косиловой о проблеме психической нормы не возбудила ни в ком критического пыла. Это равнодушие – нечто наиболее обескураживающее, хотя наша действительность превосходит по своей нелепости переживания наших пациентов. Дошло до того, что иные молодые коллеги начали говорить, что клинический метод изжил себя, что актуализирует необходимость отказа от простого игнорирования. 

Важнейшей проблемой является новая международная классификация психических расстройств, которая очевидным образом пошла в сторону серьезных упрощений и потеряла способность быть одновременно статистической и научной. Мы посвятили публикацию в Журнале им. П.Б.Ганнушкина ее теоретическим и философским основаниям. Тем настоятельнее стала проблема научной классификации, которая бы не носила чисто прагматический характер, пренебрегающий дифференциациями классической психопатологии. В этом вопросе мы нашли консенсус с акад. А.С.Тигановым и проф. Н.Г.Незнановым в совместной работе, которая продолжает лучшие традиции отечественной мировой психиатрии, в частности, немецкой преднацистского периода и после него. 

Поэтому мы опубликовали впервые на русском языке знаменитые работы Крепелина о регистрах, 1920 г., Берце и Груле «Психология шизофрении», 1929 г., «Шизофреническая персона» Вирша, 1949 г., «Начинающаяся шизофрения» Клауса Конрада, 1958 г., и  его статью «Гештальт-анализ в психиатрических исследованиях», 1960 г., главы монографии Вайтбрехта «Критика психосоматики», 1955 г., «Проблема обязательного учебного анализа» Эрнста Кречмера, 1959 г., «Личность вождя и массовый бред» Карла Бонгеффера, 1947 г., но опубликованную в Германии только в 1969 г., а также ряд современных работ британских коллег 2015 г. Тот факт, что книги Кронфельда и Конрада не расхватаны, изумляет коллег не только моего поколения.  

Конечно, основное место занимают работы отечественных авторов. Из прошлых мы впервые опубликовало в переводе с французского выдающуюся работу Н.Н.Баженова «Русская революция», а также две работы 1932 г. «К проблеме психологии шизофрении» Л.С.Выготского и «Опыт систематизации шизофренической симптоматики. К психопатологии шизофрении» В.А.Внукова. Развернутые публикации и обзоры были посвящены таким актуальным проблемам как аутизм, стигма, и целая серия работ по социальной психиатрии, метадоновые программы, педофилия,  возврат к силовым методам лечения алкоголизма, организация скорой психиатрической помощи и др.

Значительное место, как всегда, занимала психотерапевтическая проблематика, которая помимо отдельных публикаций была представлена изложением докладов ежегодных Консторумских чтений, организуемых проф. М.Е.Бурно, возглавляющего Общество клинических психотерапевтов нашей Ассоциации. Они были посвящены темам «Психотерапия и свободы воли», «В начале было Слово» и «Границы психотерапии». Консторумские чтения всякий раз сопровождались представлениями психотерапевтического реалистического театра-сообщества.  В отдельной работе М.Е.Бурно изложил свой многолетний опыт амбулаторной Терапии творческим самовыражением в психосоциальной реабилитации больных шизофренией.

Мы всегда относились к истории психиатрии, как к очень важной проблематике, позволяющей лучше понять происходящее и предстоящее. Такими публикациями стали 180-летие первого «Философического письма» Чаадаева, первого русского политического диссидента, объявленного сумасшедшим, с цитированием текста, который вызвал такую квалификацию и который звучит до сих пор современно, две работы о революции 1905 года, о геноциде армян, о Первой и Второй мировых войнах и антивоенных манифестах, В.И.Яковенко и революция, 90-летие поучительного цикла профилактичесекого направления в психиатрии 1924-1935 гг., выдающегося, но разгромленного 80 лет назад. Мы отметили память наших выдающихся членов, проф. А.К.Ануфриева и проф. А.О.Бухановского. Наконец, нам удалось фактически воскресить имя проф. В.А.Внукова как основателя первой кафедры судебной психиатрии, директора Московского института психиатрии, исследователя психопатий и шизофрении. Мы поместили критические отклики а издание трехтомной «Истории отечественной психиатрии» Ю.А.Александровского, написанной с большей оглядкой на власть, чем замечательные «Очерки отечественной психиатрии» Т.И.Юдина, изданные в период сталинщины, с републикацией в приложении нескольких самых позорных текстов, очерняющих В.П.Сербского и превозносящих до небес И.А.Сикорского. Мы обнаружили фальсификацию в Википедии диагноза генерала П.Г.Григоренко, выставленного А.В.Снежневским и, конечно, нашей деятельности.

Мы приняли участие в XVI Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Мадриде, съезде Американской психиатрической ассоциации в 2014 г., XXIII Европейском конгрессе в Вене, в ежегодных конгрессах Германской ассоциации психиатров и психотерапевтов, в  V-ом национальном конгрессе по социальной  и клинической психиатрии в Москве, в XVI съезде психиатров России в Казани, в конференции памяти проф. А.О.Бухановского в Ростове-на-Дону и других конференциях.

Ассоциация продолжала бороться за оздоровление положения дел в судебной психиатрии, которая непосредственно взаимодействует с правом и правоприменительной практикой и где яснее всего видно, как соблюдаются права наших больных. В каждом выпуске журнала помещаются прецедентные примеры  грубых нарушений, вплоть до полного цинизма экспертов, выставляющих вместо легкой дебильности в одном случае имбицильность, а в другом – интеллектуальную норму (2015, 2). Очень часты случаи безосновательного направления на стационарное принудительное лечение вместо амбулаторного, как в громком деле Михаила Косенко, где опасностью считалась сама прикосновенность к событиям на Болотной площади(2014, 1) или мнение очевидным образом больного человека о создании Уральской Республики, которое экспертами трактуется как «противоправная опасность» (2016, 3) с направлением на стационарное лечение. В этих случаях мы видим воскрешение внеправового политического основания ужесточения принудительных мер.  Мы привели пример, когда вместо экскульпации по всем критериям собственной главы в учебнике в этом было отказано в угоду проводимой кампании (2015, 3), пример, какие трудно преодолимые препятствия стоят на попытках вернуть дееспособность (2015, 4), случай, когда эксперты слепо идут на поводу следователя, как бы нелепо это не выглядело. Длительная эпопея развернулась в деле Олеси Садовской из Беларуси. Молодая женщина, типаж бой-бабы, заелась с милиционерами в предновогоднюю ночь, была ими в назидание связана ласточкой, и когда встретила обидчика, ударила его авоськой по спине. Делу был дан ход, местные психиатры поставили психотический диагноз, который мы оспорили, не найдя при ее освидетельствовании ничего кроме гипертимного характера. Тем не менее, она была стационирована, принудительно лечилась, пока врачи не убедились, что дело в характере, который не изменился, но отдел опеки отобрал семилетнюю девочку. О психотравме ребенка, об изуродовании матери 20-килограммовой прибавкой веса вследствие неадекватной терапии никто не вспомнил, хотя мы обращались к разным руководителям психиатрической службы Республики Беларусь. Более того, руководитель Этической комиссии Белорусской психиатрической ассоциации разослал разъяснение, что защита прав человека не входит в их уставную деятельность, как будто это отменяет необходимость их соблюдения. 

Этическая комиссия РОП за мою публичную критику судебно-психиатрической экспертизы по делу Михаила Косенко заочно осудила меня по лекалам советских времен, а на сайте РОП около года в качестве главной новости было выложено многостраничное письмо с лживой диффамацией и утверждением, что я агент ЦРУ.  Как говорится, комментарии излишни.

Два месяца назад мы освидетельствовали в Магнитогорске  женщину, которую, по ее утверждению, изнасиловали в отделении полиции и, вопреки с большим трудом зафиксированным травмам, возбудили дело о ложном доносе.  Мы удостоверились в возникновении у нее спустя несколько месяцев всех признаков посттраматического стрессового расстройства, сам факт которого решает этот вопрос. Таких случаев много, но мало кто решается протестовать.  

В наше время, когда состязательная СПЭ удушена, и судьи штампуют решения государственных экспертов, которые мы «не вправе критиковать», нельзя ручаться за исход любого самого очевидного дела. Накануне съезда мы приняли участие в деле, в котором руководство пансионата для инвалидов пытается избавиться от критика своей деятельности переводом его в психоневрологический интернат нестандартным нагромождением специальных терминов, могущих впечатлить только непрофессионала, т.к. выставленный диагноз не подпадает под приказ Минздрава об основаниях такого перевода.

Разнообразие и масштабы фальсификаций СПЭ-заключений огромны и растут. Более того, мы обнаружили появление уже было забывшейся с советских времен формулы в СПЭ-заключениях: «Как страдающего хроническим психическим расстройством, следует признать невменяемым…», и обратились с открытым письмом в Центр им. В.П.Сербского. В ответ мы получили развернутое письмо, где одной строчкой было выражено согласие, а весь текст в хозяйском поучительном тоне советовал не вмешиваться и не писать больше открытых писем (2015,1). 

Тем не менее мы направили открытые письма – как жанр, на который приходится реагировать, — президентам Путину и Лукашенко, министру здравоохранения, директору Центра им. В.П.Сербского и даже в ВПА, что нам не простили. 

Вторым после профессионального является правовой приоритет деятельности Ассоциации. Этому будет посвящен отдельный доклад. Не могу не выразить лишний раз удивление, что наша Ассоциация, несопоставимая по возможностям с государственным учреждениями и РОП, в отличие от них располагает своей юридической службой, объединяющей наиболее выдающихся юристов-практиков в области психиатрии.  Это автор большой серии постоянно обновляемых руководств, в частности, вышедшей 4-ым изданием в этом году 760-страничной книги «Права граждан с психическими расстройствами», представляющей ответы по всему кругу возникающих в психиатрической практике вопросов, канд. юрид. наук, советник юстиции Юлия Николаевна Аргунова,  это Дмитрий Геннадьевич Бартенев, канд.юрид. наук, адвокат и преподаватель международного права Санкт-Петербургского университета, проторивший для России в Европейском суде по правам человека права недееспособных, и советник юстиции 1 ранга Андрей Олегович Мартынюк, осуществляющий еженедельный бесплатный юридический прием в нашей Общественной приемной. Впрочем, и в самом начале нашей деятельности нами были самые выдающиеся юристы в области психиатрии — Александр Иосифович   Рудяков и Борис Андреевич Протченко. 

Ю.Н.Аргунова, Д.Г.Бартенев, Л.Н.Виноградова и Н.В.Спиридонова провели серию семинаров для адвокатов и юристов, оказывающих бесплатную юридическую помощь во многих городах страны: в Вологде, Пскове, Нижнем Новгороде, Саратове, Петрозаводске, Мурманске, Ульяновске, Кирове. Это было сделано на средства президентских грантов.  Семинары проводились и для органов опеки и попечительства, и для  организаций, объединяющих людей с ментальной инвалидностью и их родственников.      

Конечно, главной проблемой остается ст. 38 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», не исполняемая Правительском уже 24 года, вопреки непрерывно вкладываемым грандиозному времени и труду, осуществляемому волонтерски в самых разных вариантах, блокируемая министерством финансов и экономразвития, даже в период изобилия нефтедолларов. 38-ая статья – это гарантия исполнения всего закона для стационарных больных, а неисполнение закона – это преступление Правительства всех прошедших лет, за что никто не понес ответственности. Киргизские коллеги в сходной ситуации подали в суд на Правительство и выиграли, но наша власть смотрит на неудобные статьи закона как на филькину грамоту, бесконечно уворачиваясь, бросая нам очередную целлулоидную кость, и сделав большой круг, вернулась сейчас к исходному плану создать Службу при Уполномоченном по правам человека без финансирования силами волонтеров. 

Мы обозначаем ситуацию с 38-ой статьей как хамство власти. Хамство – это этическая категория, выражающая наглое неуважение, и этот стиль, подражание ему, начал проступать в отношениях не только начальства с подчиненными, но и врачей с больными, их посетителями, даже друг с другом. В работе «Куда движется психиатрия» (2015-3) мы назвали это – не боясь гиперболы – тектоническим сдвигом, копирующим стиль силовиков во власти, и его экспансию. Если в 1990-е годы этическая проблематика и деятельность Этических комитетов и комиссий переживала расцвет, то теперь они увяли и действуют в узко прикладных вопросах строго по инструкции.

В современных условиях грубой дезинформации государственной пропаганды, апологии мифологем, смешения и подмены понятий, мы выступили с работой о взаимоотношении права, этики и прав человека, так как входим в правозащитное движение, сотрудничаем с Московской Хельсинкской группой и многими  правозащитными организациями, являемся соучредителями Российского исследовательского центра по правам человека, входим в экспертный совет Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации со времени его создания, что позволяет нам получать достоверную информацию и осуществлять локальные проверки. Ситуация здесь катастрофична. Власть пропалывает и выхолащивает общественные организации, заменяя, например, в Общественных наблюдательных комиссиях, которые контролируют соблюдение прав человека в исправительных учреждениях, известных правозащитников бывшими ФСИНовцами, подобно Общественным советам при министерствах. Особенно показательна ситуация при Минюсте России, где общественный экспертный совет по делам религиозных организаций был укомплектован малограмотными антикультистами, а ученые-религиоведы изгнаны. Стилистика этих давнишних манипуляций стала предельно грубой. Мы выдвигали в  ОНК Московской области одного из самых опытных наблюдателей – Андрея Бабушкина, умеющего ладить с властями, но Общественная палата не пропустила даже его. Аналогичны процессы во всех сферах общественной жизни.  Мы описали пример ангажированного властью  проводившегося с нашим участием громкого судебного процесса против протестантской организации в Магадане в 1999 году, который удалось выиграть. Эта тема по-прежнему актуальна (2013, 4).  

Этим описанием мы переходим к третьему, организационному, приоритету Ассоциации, состоящему в отстаивании профессиональной автономии нашего предмета и борьбе за децентрализацию психиатрической службы. Он оказался диаметрально противоположным курсу власти на централизацию, резкое сокращение общественных организаций, подмену их руководства, все большее закручивание гаек вопреки мировому опыту, математическим моделям, научной экспертизе, и тут же обнаруживающейся очевидной провальности проводимого курса. В этом все идет к повторению советского опыта: «просить Министерство здравоохранения СССР реорганизовать состав Правления и Президиума общества…».

В результате мы имеем разрушительную реформу здравоохранения с уходом от социальной модели медицинской помощи и вредное для творческого развития науки слияние многих институтов, в частности, лишение самостоятельности одного из национальных центров отечественной психиатрии – Московского НИИ психиатрии накануне его 95-летия. 

Ассоциация сделала все, что было в ее силах на приеме министра здравоохранения в отношении Института, на внеочередном съезде Национальной медицинской палаты по поводу пресловутой реформы и других профессиональных конференциях, в многочисленных интервью и выступлениях, в частности, в «Новой газете» для широкой общественности, в акциях правозащитных и гражданских инициатив. В Вестнике Ассоциации еще в первом выпуске 2014 г. была опубликована программная работа «Первоочередные приоритеты политики психического здоровья» (с. 33-35) с конкретным перечнем предлагаемых нами необходимых мер и в соответствии с Европейским планом действий по охране психического здоровья, декларацию которого Россия подписала в январе 2005 г., но не выполнила даже исходный пункт, а в первом выпуске 2015 г. – объемная работа «Отечественная психиатрия в эпоху упадка» (с. 9-18). В них подробно обсуждались ключевые проблемы, ответственные за основную тенденцию развития отечественной психиатрии, достаточно четко наметившуюся еще 15 лет назад (2001, 3, 4), и на основе математических моделей акад. В.Арнольда указывалось, что «оптимизация», к которой апеллирует реформа здравоохранения, — это путь к катастрофе, что на пиар, на имитации власть тратит средства, соизмеримые с необходимым по существу дела, подобно упаковке иных товаров. Таким пиаром были состоявшиеся две масштабные бравурные конференции по охране психического здоровья, в частности, ВОЗ-овская, без единого слова о кризисном положении здравоохранения и психиатрии. Понятно, что мы были там неуместны, хотя сообщалось, что было приглашено 500 экспертов. С позиции любого стороннего наблюдателя хорошо видно, что лубочная картина полного благополучия на фоне очевидного для всех кризиса – это возвращение к совковому стилю, проглядывающему в полном единодушии результатов выборов в психиатрических больницах, тюрьмах и Чечне. Так, при чрезмерном усердии, во всем образуется обратная положительная связь, порочный круг, т.е. процесс саморазрушения. Между тем, прямо противоположный образ действий – деловое трезвое обсуждение – положительно работает и на суть дела, и на предотвращение недоверия к себе.

Вопреки высоко положительной роли для общего дела нашей Ассоциации, не превратившейся в ГОНГО¹, в обманчивое наименование, ее сильно похудевшее состояние – выразительно яркий для всех индикатор реального положения вещей.

Сокращение в числе прочего времени, отпускаемого на беседу с больным, подмена индивидуальной беседы заполнением стандартных анкет, мы обозначили принуждением к халтуре.

Мы посетили целый ряд республиканских и областных психиатрических больниц, в частности, в Чечне, Пскове, Нижнем Новгороде, Тамбове, психиатрическое отделение больницы ФСИН в Красноярске, участвовали в проверке деятельности ПНИ Москвы и Московской области и очередной раз оценили грандиозный контраст, связанный с их различным финансированием и выдающейся ролью личности главного врача.

Мы поддерживаем конструктивные отношения с такими выдающимися специалистам и в области организации психиатрической помощи как Исаак Яковлевич Гурович, Борис Алексеевич Казаковцев, Валерий Яковлевич Евтушенко.  Наконец, мы участники многих правозащитных конференций, заседаний Экспертного совета Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации и Конгрессов интеллигенции.

Если в течение многих лет проф. В.В.Ковалев, а затем проф. В.Н.Краснов приглашали меня на все заседания РОП и Ученого совета Московского НИИ психиатрии, как полезного критика, оппонента, то с этого года эта практика прекратилась из-за крайне болезненной реакции на наши критические выступления. А ведь это роняет репутацию такого учреждения больше, чем критика в его адрес. 

Необходимо отметить вклад в деятельность Ассоциации ее исполнительного директора Любови Николаевны Виноградовой. Вся организационная деятельность Ассоциации, все средства, на которые эта деятельность осуществляется, написание  трудоемких заявок на все гранты, в том числе на английском языке в Европейский Союз, далеко не все из которых удовлетворяются, огромная работа директора ряда масштабных проектов и профессиональный вклад клинического психолога на наших освидетельствованиях, обеспечивает само существование Ассоциации. Не могу не выразить восхищения энтузиазмом руководителя нашей общественной приемной Натальи Васильевны Спиридоновой и трех наших выдающихся юристов – Юлии Николаевны Аргуновой, Дмитрия Геннадьевича Бартенева а Андрей Олеговича Мартынюка. Труды Юлии Николаевны – это цела эпоха юридической службы в психиатрии, ее книги стали настольными для всех, соприкасающихся с этой тематикой.

Что касается региональных центров, то не только в местах деятельности наших вице-президентов, в Архангельске, Барнауле, Владивостоке и Ростове-на-Дону, но повсюду, где работают наши члены, они привносят в осуществляемую ими разнообразную деятельность наши приоритеты. Но еще намного масштабнее сочувствие нашей деятельности  немалой части профессионального сообщества. 

Что касается планов на ближайшее будущее, то они буду окончательно сформулированы в результате предстоящего обсуждения и выражены в резолюции съезда.

Ю.С.Савенко

P.S. В настоящем выпуске журнала представлена только часть материалов съезда, их публикация будет продолжена в следующем выпуске. Здесь уместно привести заключительное слово Ю.С.Савенко

Дорогие коллеги!

Мы выбрали сложную профессию, в которой пересекаются естетсвенно-научное, математическое и гуманитарное знание; нормальные, патологические и болезненные реакции и состояния; медицинские, этические и правовые приоритеты; интересы больного, общества и власти. Интеграция этого – ответственейшая задача. Но прежде всего, мы врачи, и это определяет порядок приоритетов.

НПА противостоит антипсихиатрическим установкам в обществе борьбой с их основным источником – зависимым положением психиатрии, которое не признается, хотя у всех  на виду.

Психиатрия, претендующая быть наукой, не может не быть критической, не может бояться критики, иначе она перестает быть наукой.

Отрицательное отношение к НПА – это боязнь критики, это признание невозможности ответа по существу. Наличие НПА – это оздоровляющее средство, которое неизбежно оказывается горьким.

¹ Государственные негосударственные организации – Governmental non-governmental organizations  

 

наверх >>>

 

Теоретические и философские основы психиатрии. Некоторые ключевые проблемы

Ю.С.Савенко

В отечественной литературе, даже профессиональной, все чаще приходиться сталкиваться с утверждениями, повторяющими тезисы антипсихиатров: психиатрия не имеет ни объективных методов исследования, ни строго научных критериев, ни даже собственного предмета исследования и т.п. Самая впечатляющая серия отечественных работ, причем работ фундаментальных, об антипсихиатрии и по философским основам психиатрии философа Ольги Александровны Власовой проникнута откровенной симпатией к антипсихиатрии. Это относится и к Вадиму Рудневу, и к Елене Косиловой.

Вот только ни Мишель Фуко, ни Томас Сасс, ни Рональд Лэйнг, ни Филипп Базалья не только не называли себя антипсихиатрами, а отвергали такое именование своих идей. Антипсихиатрами из вождей этого движения называли себя только Дэвид Купер и Рон Хаббард со своим детищем «Гражданской комиссией по правам человека». Между тем, чуть ли не все антипсихиатрические идеи высказывали классики психиатрии, но высказывали с другой интонацией и другим значением, как то, что подлежит изживанию, тогда как антипсихиатры – как неискоренимое зло, центрируемое и представляемое в гиперболически концентрированном виде.

Если спросить врача-психиатра, какой философской доктрины он придерживается, окажется, что подавляющее большинство об этом не задумывается. Но это не значит, что кто-либо не придерживается определенной системы взглядов. Свое мировоззрение, своя философия есть у каждого даже необразованного человека. Мое поколение постоянно утюжилось диаматовским единомыслием, но стоило тоталитарному режиму пасть, как обнаружилось естественное многообразие. Несистематичное, обычно довольно случайное чтение в эпоху избыточной информации подверстывается под личные жизненный опыт и пристрастия.

Такова подоснова, подпочва типовой тенденциозности которая не менее значима чем отрефлексированная, строго ориентированная тенденциозность, которая часто – простое следование определенным принятым в ближайшем окружении стереотипам. На деле оба типа сопутствуют друг другу. Как писал Ясперс, «пренебрежение философией приводит к неосознаванию зависимости, как правило, от плохой философии».

Призывам к ясной артикуляции критической рефлексии в отношении философских проблем – более 2000 лет. «О том, что наилучший врач еще и философ», — название трактата Клавдия Галена. Но в нашу эпоху обычным является насмешливое упоминание утверждения Канта, что экспертиза в отношении вменяемости преступника – дело философа. Такое снисходительное самодовольство наших современников отражение культурного и интеллектуального упадка. Дело в том, что утверждение Канта означает, во-первых, признание чрезвычайной сложности задачи и, во-вторых, что определенная строгая интеллектуальная переработка – основной метод эксперта, а эксперта-психиатра в первую очередь. Он должен иметь полноценную философскую подготовку. Не случайно первая научная степень – магистр философии.

Если взглянуть на последовательность смены философских оснований майнстрима психиатрии в макромасштабе, начиная с середины 19 века, то это смена многообразия метафизических представлений их изгнанием под лозунгом: наука сама для себя философия в эпоху позитивизма, сыгравшего для своего времени высоко положительную роль, как воздержание от умозрительных спекуляций на своем историческом этапе. То же можно сказать и о выдающихся представителях позитивизма в нашем предмете: это Э.Крепелин (1856-1926) и Э.Блейлер (1857-1939), И.П.Павлов (1849-1936) и В.М.Бехтерев (1857-1927). Позитивистом начинал и З.Фрейд (1856-1939) в силу приверженности жесткому детерминизму. Это люди одного поколения.

Реакцией на позитивизм стал лозунг: «Назад к Канту!» и формирование неокантианских школ, из которых неофризская школа Леонарда Нельсона в наибольшей мере выражала критический дух философии Канта. На нее опирался Артур Кронфельд (1886-1941), автор первого фундаментального труда по философии психиатрии «Сущность психиатрического познания» (1920 г., 485 стр.) и обзора первых шагов феноменологического движения в психиатрии (1922 г.), и Карл Поппер.

Парадигматически новую эпоху ознаменовало широкое и многообразное феноменологическое движение, начало которому положили «Логические исследования» (1900-1901) Э.Гуссерля (1859-1938) с изгнанием психологизации из логики и психологии, и феноменологическим методом беспредпосылочного описания, введенного в психиатрию «Общей психопатологией» (1913, 1919, 1923 г.) Карла Ясперса (1883-1969), и всей Гейдельбергской школой Карла Вильманса (1873-1945), а затем «Клинической психопатологией» (1931) Курта Шнайдера (1887-1967), опиравшегося еще и на Макса Шелера (1874-1928) и критическую онтологию Николая Гартмана (1882-1950), который перевел Марбургскую школу неокантианства в русло феноменологического движения. Аналогичной была эволюция Э.Кассирера (1874-1945) близкого, как и Макс Шелер, Курту Гольдштейну (1878-1965). 12-ти летие нацизма нанесло этому выдающемуся направлению непоправимый урон. После Второй Мировой войны наибольшей известности добились ориентированные на Мартина Хайдеггера (1889-1976) экзистенциально-антропологические и психодинамические школы. Но наиболее перспективным было гештальт-теоретическое направление Клауса Конрада (1905-1961).

И все же возобладало развившееся параллельно неопозивистское направление М.Шлика (1882-1936), Л.Витгенштейна (1886-1951), Р.Карнапа (1891-1970), сформулировавшее принцип верификации, т.е. установления истинности научных утверждений. Этот фундаментальный принцип до сих пор доминирует в руководствах по философии науки и в научной практике¹, в частности, в доказательной медицине.  

Между тем, в антитезу ему, в дискуссиях с Рудольфом Карнапом, Карл Поппер (1902-1994) развил принцип фальсифицируемости научного знания (1934), который открыл современную нам эпоху научного знания. Безжалостно критиковать свои собственные гипотезы и непрерывно идти дальше – этот принцип переворачивает прежние догмы и пресекает в зародыше разнообразные формы  недобросовестности в науке. Отрицательный результат исследований даже более ценен, чем положительный. При этом центральная проблема разграничения научного и псевдонаучного знания не тождествена критерию истинности знания: научное знание может быть ошибочным, но эмпирически проверяемым. Отсюда, согласно принципу верифицируемости, отвергаются теории, которые невозможно доказать, тогда как в соответствии с принципом фальсифицируемости, наоборот, отвергаются теории, которые невозможно опровергнуть, «как, напр., астрологию или психоанализ». Но это асимметричная альтернатива. С точки зрения роста научного знания важнее не устремляться в бесплодную сторону.

Другим, грандиозным по своему значению вкладом в методологию научного знания, вслед за феноменологическим методом Гуссерля, стало ниспровержение Карлом Поппером индуктивизма. В настоящее время эта познавательная процедура уже не рассматривается ни в качестве единственно научного способа познания как у Френсиса Бэкона, ни в качестве решающей как в эмпиризме, а имеет вспомогательное значение как правдоподобное рассуждение в отдельных конкретных вопросах. Индукция – это «выведение универсальных высказываний из сингулярных (единичных) независимо от числа последних. Сколько бы белых лебедей мы не наблюдали, это не оправдывает  заключения: «все лебеди белые», однако многие люди убеждены, что истинность таких универсальных высказываний «известна из опыта», тогда как описание любого опыта может быть выражено только сингулярными (единичными, конкретными) высказываниями и ни в коем случае не является универсальным». Согласно Попперу, индукция «неизбежно ведет к логическим противоречиям». Индуктивные выводы являются вероятностными, но «мы не сдвинемся с места, если будем считать принцип индукции не «истинным», а всего лишь «вероятностным». Вера в индуктивную логику происходит от смешения психологических и эпистемологических проблем, т.е. психологии познания, имеющей дело с эмпирическими фактами, и логикой познания, которая рассматривает только логические отношения. Вероятностная логика приводит либо к дурной бесконечности, либо к доктрине априоризма».  Между тем в практической психиатрии и ее классификации сохраняется засилие индуктивизма в первоначальных формах.

Еще более проблематичную роль играет проникновение индуктивизма в исследования по искусственному интеллекту,  которые якобы имитируют мыслительную деятельность человека, а на деле – господствующее представление об этой деятельности. В результате компьютерная техника возвращает нас на пройденные пути, «замаскированные» своей успешностью, достигаемой за счет огромного объема информации и скорости ее переработки, а не способов этой переработки.

Проблема не столько в отсутствии философской основы, как в неспособности удовлетворительным образом адекватно ее обозначить. Современные психиатры — потребители из вторых-третьих рук неопозитивистской доктрины, представленной им как якобы единственно научной «доказательной медициной»,  а также статистической МКБ с ее техническим аппаратом всевозможных опросников, шкал, глоссариев и, наконец, наукометрическим инструментарием.

При этом игнорируется современный незрелый уровень всего этого, существование альтернативных подходов и фундаментальной критики. Необходимо считаться со всем этим, как непременным условием продвижения вперед. Мы сторонники необходимости и доказательной медицины и наукометрического аппарата, но с ясным критическим пониманием граничных условий их применения, требующих в каждом конкретном случае четкого обоснования их валидности.

Современная доказательная медицина, вслед за большинством руководств по философии науки, опирается на неопозитивистскую доктрину, которая не может претендовать на универсальность,  и уже является пройденным этапом. В психиатрии это очевиднее всего, так как доказательная медицина рассчитана на однослойные узко биологически ориентированные разделы медицины.

«Методология классического рационализма — в обоих своих интеллектуалистском и эмпирическом вариантах — была ориентирована на закон достаточного основания, а именно на идею что любая точка зрения, любое убеждение, любая мысль должна оправдываться ссылкой на позитивные надежные основания, незыблемый фундамент». Это достигается ценой догматизации интуитивной самоочевидности, либо догматизации очевидных чувственных восприятий.

«Методология критического рационализма ориентирована на закон исключения противоречия, который можно сформулировать приблизительно так: «постоянно ищи существенные противоречия с целью подвергнуть прежние убеждения риску разрушения, чтобы у них была возможность оказаться достоверными» (Альберт, с.69). Тем самым форсируется дальнейшее развитие проблематики и самого мышления. Этот метод, вошедший в математическое мышление, как метод косвенного доказательства, именуется диалектическим, так как он акцентирует процесс диалога, дискуссий и содействует развитию, тогда как «аксиоматическое мышление связано с теоретическим монизмом и  имеет тенденцию к инертности, закреплению достигнутого. Необходимо постоянно искать альтернативы даже казалось бы хорошо обоснованной теории, так как любая теория не справляется целиком со всеми фактами, которые расцениваются как аномалии, исключения или отклонения. Как пишет Александр Койре «мысль может выражаться в разных формах, научная теория не исчезает если заменяется другой». Отсюда теоретический плюрализм, который препятствует догматизации теоретических концепций и позиции пассивизма. «Чувственное или духовное созерцание уступают место конструированию и эксперименту».  Тем самым недостаточным оказывается  феноменологический подход, который посредством освобождения от всевозможных предвзятостей и достижения полной ясности, самоочевидности определенных феноменов, видит в них архимедову опорную точку познания². Из этой попытки следует рассуждение, обозначенное продолжателем критического рационализма Карла Поппера Хансом Альбертом как трилемма Мюнхаузена (1970): попытка обоснования ведет к ситуации с тремя неприемлимыми альтернативами, выбору только между

И поскольку первое и второе неприемлемо, то возникает искушение признать третье, ссылаясь на самоочевидность, обоснование в непосредственном знании, т.е. интуиции, переживании или в опыте. Но для критического рационализма все это – догмы. Выход в ином понимания проблемной ситуации: принцип обоснования из самоочевидности или догмы превращается в проверяемую гипотезу, вступая в конфронтацию с альтернативной гипотезой. Так мы продвигаемся ко все новым прегнантным построениям.

В дальнейшем выход из описанной ситуации получил в концепции конкуренции исследовательских программ или «утонченного фальсификационизма» другого последователя Карла Поппера – Имре Лакатоса (1922-1974). Опровергнутые гипотезы и теории не отбрасываются тотчас, а представляют последовательность связанных друг с другом конкурирующих теорий, опирающихся на свои собственные фундаментальные допущения, которые не подлежат критике. Развитие идет по пути порождения вспомогательных гипотез, используя специальные нормативные правила отрицательной и положительной эвристик. На первой стадии это стимулирует выдвижение новых гипотез, расширяющих проблемное содержание исследовательской программы, пока на второй стадии этот процесс не претерпевает спад в силу большей успешности конкурентной исследовательской программы. Рациональная реконструкция очередной исследовательской программы должна критически сообразовываться с ее историей, а история этой программы критиковаться с точки зрения ее рациональности. Как известно, говорит Лакатос, «философия науки без истории науки пуста, а история науки без философии науки слепа».

Другим развитием идей Карла Поппера стала «эпистемология познающего компьютерного субъекта» Виктора Константиновича Финна, разработавшего особый класс формализованных правдоподобных рассуждений, так наз. JSM-рассуждений, которые объединяют абдукцию (т.е. выбор гипотез), индукцию (обеспечивающеую порождение аргументов), аналогию (для предсказаний) и дедукцию с принципом фальсифицируемости. Если Ч.С.Пирс говорил об абдукционном инстинкте, то В.К.Финн разработал JSM-метод автоматического порождения гипотез, пригодный для баз знаний с неполной информацией. 

Исторический взгляд на развитие психиатрии позволяет увидеть и понять неусвоенность многих достигнутых грандиозных вершин и еще большего числа подчас головокружительных провалов, через которые – в силу трагически сложившихся исторических обстоятельств – прошла теория и клиническая практика психиатрии. Совершенно другой темп жизни накануне ХХ века, а этот век начался не в 1900, а в 1914 году, совершенно другие атмосфера и условия существования людей с психическими расстройствами, лечебных учреждений и самих психиатров, отношение к ним властей и общества, сами по себе могут рассматриваться как некий длящийся до сих пор естественный социальный эксперимент над нашей наукой и профессией, позволяющий взглянуть на это научно.

Читая Ясперса и других классиков, наивно полагать, что адекватно понимаешь их: ведь слова и понятия приобретают другой смысл в силу изменяющихся в самых разных аспектах контекстов. Понять старых авторов можно только оперируя реконструкцией этих контекстов. Это касается даже таких базовых понятий, как «психология», «психическая норма и патология», «психопатология», «тревожное состояние» и т.д.

Таковы некоторые основные вехи философии науки и тот выбор, который представляется нам наиболее адекватным для нашего предмета. Если неопозитивистские доктрины годились только для естественных однослойных наук, то критический рационализм Карла Поппера учел существование трех миров – физического, ментального и объективного знания. Поэтому, вслед за критической онтологией Николая Гартмана, это адекватная философская основа философии психиатрии. Более того, оба эти направления являются нормативно-этической основой деятельности научных психиатрических обществ («Этика» Н.Гартмана и «Открытое общество и его враги» К.Поппера).

Среди изобилия литературы по философии науки немало авторов, которых отличает развязный критический стиль, характерный для советских времен. Для них Кант, Гуссерль, Поппер, Лакатос  — авторы, наделавшие множества ошибок. О Николае Гартмане они вообще не слышали. Поэтому невозможно получить представление о существующих концепциях по одному источнику. Разве что, вы сами почувствуете достойный стиль, интонацию как у Бохеньского, Хюбшера, Ясперса.

Обратимся теперь к теории психиатрии. Она строится на фундаменте философии, но не идеологии. Для философии злоба дня – пена на поверхности.  С 2002 года на кафедре истории и теории мировой культуры философского факультета МГУ читается спецкурс «Философия психиатрии». В тезисах плана  этого курса сразу подчеркивается «отсутствие глобальной теории психиатрии» («Армариум», М., 2002, с.369). С тем же тезисом мы встречаемся в работах уже немалого числа коллег, включая и наш журнал, где они помещены в порядке полемики и для полемики, но не преодолели апатии, вызванной гротескной действительностью, на фоне которой все тускнеет. Все же нельзя не обратить внимание на значительную редкость теоретических работ по психиатрии, вопреки давно назревшей потребности в этом. Нельзя также не выразить удивления по поводу утверждения об отсутствии теории психиатрии: неужели необходима самообозначение – «теория психиатрии». Теорией психиатрии является общая психопатология, вся ее проблематика, особенно классификация. В превосходной резко критической работе Владимира Антоновича Точилова относительно МКБ вызывает возражение только упрек в ее декларации об атеоретичности. Естественная классификация должна начинать с атеоретичности. Теория должна естественным образом вытекать из эмпирии своего предмета, а не быть простым заимствованием, механическим приложением к психиатрии одной из многочисленных метатеорий – теоретической лингвистики, семиотики, теории информации, кибернетики, общей теории систем, синергетики и т.д., тогда как требуется не иллюстрирование этих универсальных метадисциплин, а продвижение с их помощью собственно психиатрической проблематики. Еще более 40 лет назад мы аргументировали профессиональную бессодержательность таких понятий как «психотерапия информацией» и «информационная теория эмоций» и были услышаны их авторами. Психиатрия нуждается в обогащении своего аналитического аппарата, а не в опереточном оперении инородного ей сверхобщего языка.

Теория психиатрии не может уподобиться теории ни естественных, ни гуманитарных наук, не только потому что психиатрия не однослойная, а многослойная наука,  но, в столь же значимой мере, еще и потому, что психиатрия – не академическая, а прикладная наука. Психиатрия по необходимости должна исходить из конкретной личности человека с психическим расстройством, в постоянно доминирующем модусе долженствования – помочь ему преодолеть, компенсировать расстройство. А сами психиатры вынуждены принимать высокозначимые ответственные решения здесь и сейчас.

Теоретические и философские проблемы психиатрии – только часть теоретических и философских проблем медицины, но часть самая сложная, значимая и определяющая. Все разделы медицины имеют дело с конкретными людьми, но только в психиатрии значимость небиологических факторов – психического и духовного – приобретают очевидным образом клинически высокозначимую роль. Можно утверждать, что в будущем многие основания и опыт психиатрической клиники утвердятся во всей медицине. Прежде всего, это индивидуализация, не ограничивающаяся физическими и биологическими характеристиками.

В глобальных теориях психиатрии, выясняющих общепсихопатологические закономерности не было недостатка:

Не было недостатка и в теориях, объясняющих психические расстройства:

Объяснительные теории обычно сохраняют только историческое значение. Так, концепция Вернике и Мейнерта заслужили именования «мозговой мифологии», а психоанализ – «психологической мифологии». Впрочем, сейчас нет недостатка и в релятивизации понятия «мифа».

Продуктивно говорить о спорных проблемах общей психопатологии, определяющих структуру глобальной теории. И прежде всего это отрицательная позиция Ясперса в отношениях самой возможности психиатрии как целостной антропологической дисциплины – медицинской антропологии. Такая задача осуществима, по его мнению, только на философском уровне.

Очень полезно всегда помнить эту трезвую позицию, которую поддерживал и такой выдающийся клиницист, как Х.-Й.Вайтбрехт (1955). – Карл Ясперс сказал однажды о заблуждениях, которым мы подвергаемся, когда пытаемся получить в руки «целое» и, в частности, о ложных надеждах, которые побуждает предлагаемая сегодня на всех рынках для продажи «антропология»: «Человеческое существо в целом никогда не станет объектом познания. Не существует системы познания человека. Когда мы считаем, что достигли целостности  в понимании человека, сам он ускользает от нас. Все знания о человека происходят в частных аспектах, показывая каждый раз реальность, но не сущность человека». И далее: «Антропология не приносит никакого нового знания. Не может быть никакой специфической медицинской антропологии, как «пригодного для врача учения о человеке». Она плохо сочетается с философской антропологией как таковой, а та не является доктриной, адекватно представляющей предмет, а лишь бесконечным процессом просвещения самих себя». В истории науки это соответствует судьбе педологии как детской и подростковой антропологии.  

Но представление о психиатрии как особом разделе антропологии тесно увязано с убеждением, что сам предмет психиатрии – болезни и патология личности. Осознание этого с особой выразительностью позвучало от такого воинствующего рефлексолога как В.М.Бехтерев. Фактически 100 лет назад, 5 ноября 1918 года,  он признал, что «термин «психиатрия» для построения на его месте объективного знания должен быть заменен «болезнью личности», «психопатология» — «патологией личности», а термин «душевнобольной» – термином «лично-больной»… Тем более, что термин «личность» лишен субъективного характера» (с. 308). То, что «душевные болезни – это болезни личности, обусловленные мозговым поражением» сформулировал еще Генрих Шюле 130 лет назад (1886). Но В.М.Бехтерев (1918) и В.П.Осипов (1923) признали, что ссылка на патологическое поражение головного мозга является излишней»  (В.М.Бехтерев «Будущее психиатрии» — СПб., 1997, с. 37).

Впрочем,  еще Курт Колле напоминал положение Ясперса, что «идеальный невропатолог постоянно рассматривает своих пациентов с трех сторон, со стороны тела, души и духа, учитывая, что в человеке все это едино и одновременно», и призывал рассматривать отдельные болезни как болезни  отдельных людей, а не случаи. Еще в своей работе 1910 г. «Методы проверки интеллекта и понятие деменции» Ясперс говорит: «В выборе вопросов для единичного случая, с целью демонстрации единства, вырисовывается особенная интуитивная способность психиатра, которая продвигается все время вперед вместе со всеми этими особенными методами». «Так это остается до сих пор», — заключает Колле спустя полвека (1957), так обострит дело и сегодня, спустя еще 60 лет. Таким образом, интеграция происходит на уровне профессиональной интуиции врача-психиатра в каждом конкретном случае в процессе индивидуализации. Следовало бы подчеркнуть, что сама эта интуиция в свою очередь результат интеграции индивидуальных способностей врача и постоянно совершенствующейся мыслительной переработки.  При этом Ясперс считал гибельной абсолютизацию интуиции. «Не имеется, — это основной тезис Ясперса, — всеобщих знаний о людях, напротив – только частные знания… Отдельное никогда не понимается им как общее».³ Целостным является только конкретное.

Наряду с этим интеграции содействует предложенный Николаем Гартманом проблемный подход. В нашем случае это значит, что психиатру следует заниматься не психиатрией в целом, не психиатрией вообще, а ее отдельными проблемами, идя от конкретных клинических примеров. В результате появилось множество психиатрических субпрофессий, в каждой из которых вырабатываются частная и общая часть. Их разветвленность позволяет значительно адекватней и глубже проникнуть в предмет изучения. Но главная сложность при этом остается: она состоит в том, как и какими способами интегрировать данные относительно биологических и психологических данных в их  социокультуральной конкретике. Николай Гартман предлагал анализировать эмпирические данные в соответствии с выделенными им 16-ю законами взаимоотношения онтологических слоев друг с другом, разумеется, на конкретном материале и языке определенной научной дисциплины. Он предлагал также анализировать эти данные поочередно в аспекте всех существующих теорий используя их как инструменты, выясняющие разные стороны и грани изучаемой проблемы, а не просто разные точки зрения.

В последнем выпуске нашего журнала Евгений Алексеевич Бобров дал панораму происходящих массовых процессов в психиатрии, как продвижения вперед, мы – в своих работах – как состояние кризиса и упадка. Казалось бы, несовместимые позиции. Между тем, — вполне совместимые, так как это значит адекватные на своем месте, для своих целей и исходя из имеющихся возможностей.  Это та универсалия, которая хорошо понятна из сравнительной метафоры: различия массового и индивидуального пошива.  Никто не станет оспаривать преимущества последнего, но он на порядок дороже.  Также бесспорно, что должны существовать и сохраняться оба.

Из этого следует, что высококлассный профессионал – тот, кто владеет индивидуализирующим, т.е. феноменологическим методом, который не умирает, как пророчила Ненси Андеарсен, и не сдается в архив, как говорил проф. А.Б.Смулевич. Надо сказать, что так, собственно, естественным образом происходит давно и постоянно. 

Аналогичная совместимость осуществляется в отношении ломания копий в отношении противоборствующих научных направлений: бихевиористского, поведенческого и гештальтистского.  Я убедился в этом на собственном опыте. Исследуя клинически и экспериментально больных с психотической тревогой и будучи апологетом гештальт-направления, я обнаружил, что у них оправдываются бихевиористские положения, которые представлялись мне примитивными. Я пережил инсайт: в психотической тревоге происходит функциональное снижение на более примитивный уровень. В самом деле, бихевиористы вывели свои закономерности в опытах на крысах, вырванных из родной среды, брошенных в лабиринты, избиваемых током, т.е. бывших в состоянии тяжелого стресса, сопоставимого с паникой.

Таким образом, хорошо видно, что положения каждой научной школы опираются на ее конкретный эмпирический материал и верны для соответственно строго граничных условий, а полемика часто связана с попытками придать им универсальный характер.

Интеграция осуществляется с давних пор

Все эти приемы отличает статичный оценочный подход по конечному результату, чуждый происходящему в действительности в уме профессионала, где интеграция осуществляется в виде всевозможных динамических поэтапных и многофазовых алгоритмических процессов, чуждых шаблону и догматизму. Мы бы даже спросили: на каком основании подразумевается необходимость обобщения различных способов интеграции?  Ведь оно неправомерно, если за основу принимается индивидуальный подход и концепция поля.

Претензия на истину здесь невозможна, но на меру правдоподобности – вполне. Каждый врач, работающий не по шаблону, а исходя из индивидуализации, осуществляет интеграцию заново для каждого конкретрого пациента.

Из других наиболее фундаментальных спорных проблем по-прежнему остаются вопросы:          — с какого момента можно говорить о психотическом уровне психической болезни?

— с какого момента можно говорить о деменции и психопатии в отношении психической патологии?

— и с какого момента можно говорить в клиническом смысле о синдроме зависимости, как частном случае социопатии. Традиционная критика социопатий за инородное основание отпадает при понимании, что это не одна из психопатий, а – как давно отмечалось – самостоятельный класс разнообразных расстройств, наряду с расстройствами темперамента и расстройствами характера.

На примере целенаправленно манипуляционного одиозного понятия «сектомании» хорошо видна его политическая подкладка и потеря критического мышления в отношении него у множащегося числа коллег, вопреки безграмотности применения этого понятия⁴ и отзвучавшего более 25 лет назад американского опыта⁵, а также наших публикаций с анализом целой серии инспирированных властью избирательных судебных процессов против неугодных религиозных организаций под несостоятельным предлогом «принесения грубого вреда психическому здоровью и деформации личности».  Пример тоталитарных стран достаточно ясно показал, что не всякий социальный заказ власти следует обслуживать.

В 2014 году журнал «World Psychitry» опубликовал серию острокритических статей против доминирования в DSM-V дименсионального подхода над категориальным, вопреки нелепости самого такого противопоставления количественного — качественному, надежности — валидности. После утонченного решения проблемы взаимоотношения физического, биологического, психического и духовного Николаем Гартманом в 30-х годах и утвердившейся в психиатрии биопсихосоциальной модели, такое доминирование означает явный упадок теоретической рефлексии и ее философских оснований у разработчиков DSM-V, руководителей Национального центра психического здоровья США (NIMH) и проекта Research Domain Criteria (RDoC) Института психического здоровья США. Столкновение, вместо обсуждения различных форм сочетания категориального и дименсионального подходов возвращают нас к старому противостоянию феноменологического и бихевиористского направлений, и даже ко времени формирования в историческом развитии психологии линии физиологической психологии Вильгельма Вундта и линии философской (эмпирической) психологии Франца Брентано, т.е. позитивистской и феноменологической. Впрочем, на поверхности такая несоизмеримость доводов сторон, что перед нами откровенная борьба за финансирование.

Мы показали, что критический рационализм Карла Поппера и его последователей сочетает эти подходы.  

В поисках новых аспектов рассмотрения и способов преодоления рутинных подходов неожиданную помощь могут оказать древние техники, далеко отстоящие от науки, но – как не раз бывало, когда теологические задачи приводили к выдающимся математическим открытиям, как например, сколько ангелов пройдет через игольное ушко – утонченные и, казалось бы, оторванные от действительности упражнения ума оказываются, при правильном применении, высоко полезными, а иррациональное становится рациональным. Этому учит опыт древнекитайских стратагем (военных хитростей полководцев той эпохи), начиная с самого простого.

Размышляя за противника и, опираясь на общие с ним правила военного искусства, предвидя его действия и понимая, что он предвидит тоже, обращались к жрецу, ритуалы которого позволяли поступать алогично, «сбивая со следа». Это выполняло роль рулетки, встроенной в новое поколение автоматов, существенно продвинувших их возможности.

Аналогичным образом, решая любую жизненную или научную проблемную задачу, вместо худосочия нашего обычного альтернативного бинарного мышления, стоит воспользоваться древней гадательной книгой И-Дзин, но не для гадания, и не для случайного выбора одного варианта, а как генератором новых идей и решений. Систематическое прокручивание своей проблемы по всему кругу многочисленных вариантов, а в каждом под углом зрения трех разных притч, позволяет найти нетривиальные творческие решения. Так наука охватывает все новые и новые сферы, используя новые для себя методы, как позаимствованная у теологии герменевтика.

Я надеюсь, что сказанное здесь подводит к простым и ясным выводам, которые обычно затемняются разными именованиями.

¹Попытка неопозитивистов ограничиться строгими протокольными описаниями, так наз. синтаксисом науки, обнаружила на практике свою узость, необходимость еще ее семантики и прагматики. Претензии верификационизма на роль универсальной концепции научной рациональности оказались несостоятельными.

² Гуссерль опирался на предельную ясность и самоочевидность в математическом, а не повседневном смысле слова.  Для клинико-психопатологических исследований, т.е. адекватного воспроизведения переживаний душевно больных (в отличие от биологических исследований) этого достаточно.

³ К.Колле «Карл Ясперс как психопатолог» // К.Ясперс. Философская автобиография. – М., 1995, с. 120

⁴ Понятие «секты» предполагает очень высокие барьеры для членства, что исключает «вербовку». Ленин придал термину секта политическое значение.  

⁵ После серии выступлений Маргарет Сингер, идеолога похищений молодых людей, ушедших в новые религиозные организации, Верховный Суд США по представлению Американской психологической ассоциации запретил их как не имеющих ничего общего с наукой.  Спустя несколько лет значительная часть молодых людей сами уходят из этих организаций.   

 

наверх >>>

 

Опыт самостоятельного изучения врачом-психиатром философских и теоретических основ психиатрии К.Ясперса

И.М. Беккер (Набережные Челны)

Уважаемые коллеги! Весной 1997г.,  как и многие другие психиатры страны, я сподобился купить в «Медкниге» «Общую психопатологию» К. Ясперса, впервые переведенную на русский язык. За 50 лет до этого события на одном из знаковых заседаний ученого ареопага страны, Ясперс был объявлен «фашиствующим от философии буржуазным лжеученым». В учебнике «Психиатрия»  М.О. Гуровича от 1949 года было сказано мягче: «Основной работой по общей психопатологии являлся труд идеалистического  философа-психиатра Ясперса, оказавшего большое влияние на психиатрию. Этого влияния не избегли в большей или меньшей степени и отечественные психиатры;  лишь постепенно  советская психиатрия  критически преодолевала концепции Ясперса». Естественно, получить какие-либо знания о его психиатрии в СССР, было практически невозможно, кроме стыдливого упоминания тетрады нарушенного сознания Ясперса.

 Открыв  замечательную толстую книгу, более чем в 1000 страниц, с первых строк предисловия и далее, при чтении почти всех глав, посвященных  основам изучения субъективных симптомов больной душевной жизни,  мое знание и опыт спотыкались о полное неведение философских и теоретических аспектов его психиатрии. Появилось желание поискать в философской литературе определение применяемых  им понятий, подогреваемое частыми упоминаниями имени Ясперса и его феноменологии в НПЖ. Последовательно идя от Ясперса, к Гуссерлю, затем Канту и Декарту, я дошел до  философии Древнего мира, до скептиков и Секста Эмпирика. Я спросил себя, а что я изучал в институте по предмету «Философия» в 1967-68гг? Как и все, помнил, что Платон нам всем друг, а истина дороже, что Диоген сидел в бочке, что с Беркли в обнимку танцевало сумасшедшее пианино, а электрон также неисчерпаем, как атом. Еще возникали в памяти ярлыки, намертво приклеенные ко всем великим философам прошлого. Демокрит был «наш», а Платон покровительствовал буржуям и империалистам, за две тысячи лет до их появления на свет. Беркли – был полусумасшедшим святошей, субъективным идеалистом, Кант – законченным мечтателем, до старости пялящимся на звездное небо, Гегель защищал существующий феодально-буржуазный антинародный режим, Мах с Авенариусом – заблудшие в современной физике апологеты эмпиризма, а Ницше – главный фундамент фашизма (хотя он творил за полвека до Гитлера).

После осознания дошкольного уровня знаний по гносеологии, я повторно начал самостоятельное изучение сложнейших принципов теории познания, держа в качестве компаса несколько статей Ю.С. Савенко, опубликованных в НПЖ.  Следует вспомнить, что в начале прошлого столетия и вплоть до конца тридцатых годов многие выдающиеся психиатры нашей страны, как правило, были фундаментально образованы  по части философии и не в объеме «Краткого курса ВКПб»  или «Диамата», а энциклопедически. Сам же Ясперс имел академическое философское образование и кроме «Общей психопатологии» написал несколько чисто философских трудов («Введение в историю мировой философии», например, 2000г. изд в С-Петербурге).

Статьи в журнале могут служить катализатором и стимулятором к поиску новых знаний, но  сам фундамент знаний ими построен быть не может. Сегодня хочу рассказать, как же практикующий врач, не имеющий даже кандидатского минимума, может все же при желании освоить  азы феноменологического метода, без понимания которого ориентироваться в мире современной психиатрии невозможно.

Итак, опустившись через толщу столетий к древним мудрецам, удалось понять, что такое «Эпохе» — воздержание от суждения —  достижение скептиков, дошедшее до нашего времени. Перечитав знаменитые тропы Секста Эмпирика, отметил, что воздерживаться от преждевременных суждений полезно не только в философских рассуждениях, но и в обычной  жизни, дабы не наделать многих глупостей. В психиатрии сплошь возникают случаи, когда пять профессоров ставят шесть разных диагнозов, но еще хуже, когда самовлюбленный нарцисс и «великий профессионал» защищает свои тезисы перед оппонентом по принципу «сам дурак»! После скептиков двинул дальше  и погрузился в  замечательные пассажи работ Декарта – «Рассуждения о методе» и «Метафизические размышления». Читая Декарта, я сожалел, что обязательные для изучения истмат и диамат лишали нас того многообразия  знаний, накопленных человечеством, о котором хлопотал вождь. Настолько ярко, убедительно и красиво излагалось Декартом методическое сомнение, как исходная точка философского познания. В первоисточнике методическое сомнение Декарта представлялось читателю просто и убедительно,  проблематичность любого полученного знания воспринималась, как единственно возможное отношение к истинности получаемых человеком знаний о природе, о человеке, о самом себе. Что может быть  единственно аподиктическим, не вызывающим сомнения – только сам факт моего мышления, только cogito ergo sum.  Уже после Декарта становится понятным, хотя лишь  в определенной степени, «отправление за скобки» всех знаний о больной душе человека, за исключением тех, каковые были подвергнуты процедуре феноменологической редукции. Как известно, гениальный Кант, совершив коперниканский переворот, основал критическую философию, начав со знаменитого вопроса: «Каким образом можем мы познавать находящиеся вне нас и от нас независимые вещи или предметы?».  Он  противопоставил сознание и «вещь саму по себе» и обосновал невозможность прямого познания  трансцендентального предмета или явления простым опытным путем, после чего во многом  то, что нам преподавалось как философский материализм, стало в мировой философской литературе именоваться наивным материализмом. В своем анализе творчества Канта, Владимир Соловьев, выдающийся русский философ, критикуя Декарта называет декартовский субъект мышления «самозванцем без философского паспорта». Замечательно определил движение мысли от Декарта к Канту Мераб Мамардашвили – выдающий философ  позднего социализма, оценивая  «открытие трансцендентального аппарата анализа, как  «миграцию души Декарта в душу Канта. Кант не начинал с Декарта, но проснулся он к тем же самым проблемам, и все его открытия замкнулись на разработанном им аппарате  трансцендентального Я, на языке которого можно было, наконец-то говорить, описывать, высказывать и доказывать свои видения. И на это ушла вся жизнь Канта».     

Декарт, редуцируя весь физический мир  и все естественные науки, не отрицая их, а лишь объявляя их проблематическими, не смог, с точки зрения Гуссерля пойти до конца и не отправлял за скобки психофизическое «Я» самого исследователя. Гуссерль пошел дальше и в своих «Картезианских размышлениях», опубликованных, к слову   в 2001 г. впервые на русском языке, подвергнул редукции и собственное психофизическое «Я». Осваивать наследие Гуссерля мне пришлось дважды. Сначала  прочел «Картезианские размышления» сам, а второй раз после изучения фундаментального труда  «Идеи 1» Эдмунда Гуссерля как введение в феноменологию» выдающегося российского философа Н.В. Мотрошиловой, где она раскрыла значимость  феноменологической редукции не только для философии, но и для иных  естественных наук. Одно ее высказывание нужно  передать без изменений и купюр. Н.В. Мотрошилова пишет: «Данность через сознание всего, что человек осваивает и познает  в окружающем его действительном мире, и в «мире» самого сознания – не злобный вымысел субьективистов, как полагают  некоторые материалисты, а абсолютный,  непреложный, неопровержимый  факт, с которым так или иначе вынуждены считаться все направления философии. Иногда его называют трансцендентальным фактом». Это и есть узловая точка и причина обращения Ясперса к феноменологии. Мы не можем путем прямого, непосредственного наблюдения увидеть, опознать и понять психическую жизнь другого человека, в том числе  больного, ибо ему, больному, мир дан через посредство его, а не моего сознания, а мне мир дан через мое сознание. Это можно сделать только опосредованно, и поиск необходимой методики этого познания  и составляет суть феноменологии Гуссерля. А затем и феноменологии, описывающей субьективные явления больной душевной жизни Ясперса.

На стадии начала феноменологического анализа психопатолог находится и исходит из естественной установки сознания, как считает сам Э.Гуссерль, с естественной установкой сознания ничего не происходит. «Ведь феноменолог в самом деле остается жить в окружающем его «естественном», преданном мире даже тогда,  когда погружается в «мир» феноменов и их феноменологического анализа», — так оценивает начальный этап феноменологического анализа Н.В. Мотрошилова. Находясь в модусе «как если бы», феноменолог, в отличие от больного, пребывающего в особом инобытии, не отрывается навсегда от реально существующей действительности: « Я, следовательно, не отрицаю этот мир, как поступал бы, будь я софистом, и я не подвергаю сомнению его здесь -бытие, как делал бы, будучи я скептиком, но я совершаю феноменологическое эпохе в собственном смысле… Весь мир, полагаемый в естественной установке и в опыте действительно обретаемый, взятый в полной свободе от теории, в качестве действительно постигаемого в опыте…- пусть этот мир лишен для нас значения и не подвергается проверке, но он и не оспаривается, а просто заключается в скобки». Гуссерль не единожды подчеркивал, что его эпохе – это вовсе не игнорирование или полный отказ от реальности и от  окружающего мира.  Эпохе Гуссерля – это только воздержание, выведение из игры, придание миру, всем видам психофизического «Я», всем видам наук статуса проблематичного, а не философское отрицание тех предметов и явлений мира, которые подвергаются сомнению Декарта. После уяснения основных понятий феноменологической редукции Гуссерля я  попытался присмотреться к некоторым психическим  нарушениям уже с феноменологическим багажом.

В  пятом номере «Логоса» за 1994г. была опубликована статья М.Босса « О влиянии М.Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии». Оценивая идеи и мысли М. Хайдеггера в его работе «Бытие и ничто», автор статьи пишет: «Следовательно, не просто поражено какое-то предлагаемое внутрипсихическое течение мыслей. Нарушено как раз само человеческое бытие шизофреников…» Соглашаясь с Ясперсом, что наиболее достоверным путем получения объективных симптомов больной душевной жизни, являются самоописания больных, я получил замечательный  отчет одного пациента о переживаемым им особом состоянии, которое сам больной назвал «инобытием». Пришлось ознакомиться с философскими работами о бытии и сознании, о способах познания индивидуального бытия человека. Затем очень  интересным явилось изучение соотношения «cogito и cogitatum» в работах Гуссерля.

Вспомним Э. Гуссерля. Во внутреннем времени любого трансцендентального субъекта происходит постоянная смена актов сознания (cogito), которые обязательно  интенционально направлены на что-то, т.е. каждое cogito имеет cogitatum. Если ни при каких условиях нельзя усомниться  в утверждении cogito sum, то человеку, находящемуся в трансцендентальном бытии, нельзя усомниться в существовании тех  cogitatum, которые являются необходимой составной частью, говоря языком философов, коррелятом его, этого человека, конкретного акта сознания, обозначаемого Э.Гуссерлем словом cogitatio.

Пытаясь оценить через призму чистого феноменологического сознания очищенный от конкретного психофизического «Я» феномен бреда, мы уясним для себя, во-первых, что переживание бреда (cogito) и содержание бреда (готовые умозаключения или cogitatum) совершенно разные явления, и формула феноменологии, что каждое переживание имеет свой предмет, интенционально содержащийся в переживании, еще не означает истинного соответствия этого  содержания фактам реальной действительности, т.е. аподиктическим является факт существования предмета переживания, но это вовсе не означает, что оно аподиктически истинно.  Мы установим, что существование предмета, интенционально связанного с переживанием, вовсе не означает его истинности, так же как, например, аподиктичное существование предмета галлюцинаторного переживания (наличие образа черта в алкогольных галлюцинациях) не означает его реального пребывания в существующей действительности.

Если на феномен бреда взглянуть с помощью феноменологического зеркала, то каким бы нелепым, «противным смыслу» не был бред, феноменологией рассматривается не его ис­тинность в эмпирическом смысле слова, не его соответствие действительности (мы все знаем, что нередко содержание бреда совпадает с реально имеющимися событиями, но от этого бред не перестает быть бредом – об этом очень убедительно пишет Ясперс), а его феноменологическое существование. Во-вторых, мы обнаружим, что само по себе со­держание бреда (cogitatum) является лишь содержательным оформлением пережи­вания, отнюдь не определяющим ни природу, ни суть самого переживания, и это особо важно, т.е. если бред, бредовое суждение есть переживание (cogitation), то содержание бредовой идеи, сформулированное вынесенное   суждение есть предмет этого переживания (cogitatum), существующее несомненно, но это еще не означает истинного соот­ветствия вынесенного суждения фактическому положению дел в реальной дейст­вительности. Это чрезвычайно важное уточнение, оно раскрывает внутренний смысл четкого разделения К. Ясперсом бредового переживания как «субъектив­ного расстройства больной душевной жизни» с содержанием бреда (совокупнос­тью бредовых суждений), как объективного расстройства больной душевной жиз­ни. И разделение это обуславливается не только способом познания этого фено­мена больной душевной жизни, но и четким разделением феноменологами переживания и предмета переживания. При этом мы должны помнить, что пе­рейти от естественно-научной установки к трансцендентальному сознанию мы можем только внутри своих собственных переживаний, только со своим собст­венным сознанием феноменолог может осуществить процедуру редукции, так же, как и рефлексию мы можем осуществить только в отношении собственных пси­хических актов. Мы не сможем редуцировать со стороны сознание больного че­ловека, но с помощью воображения, вчувствования, мы можем гипотетически помыслить, а как же это может произойти,  и с помощью  какой особенной, болезненной редукции больной человек может переходить от естественной установки сознания в его инобытие. Таким образом, если попытаться транспонироваться в переживания бредового больного, станет понятным, что для больного в его инобытии аподиктически истинным является не акт сознания, не cogito, а содержание этого акта сознания, переживания – cogitatum, т.е. бред.

После того, как я освоил  некоторые положения феноменологии и прочел уже под новым углом зрения «Общую психопатологию», захотелось посмотреть на несколько уже известных феноменов под этим углом зрения, в частности —   «среду обитания души», о которой писал Ясперс в нескольких строчках своего труда. «В объективном, (не психологическом) смысле должно пониматься  не только рациональное (логическое), но и любое другое содержание сферы психического, как то: представления, образы, символы, потребности, идеалы… это понимание той среды, в которой живет душа, того содержания, которое она постоянно имеет перед собой, которое она принимает, которому позволяет   влиять на себя». Почему  обратил внимание на эту строчку у Ясперса? Да потому, что «среда обитания души» есть пример понимания по Ясперсу, то есть изучения  объективных проявлений больной душевной жизни, того, что психиатр познает с помощью своих собственных органов чувств.  Изучение среды, в которой живет и существует больной человек,  является проявлением первого способа (по Ясперсу) познания объективных симптомов. Как может стать симптомом психического заболевания обустройство его комнаты, мебель, картины, висящие на стене, любимые предметы, средства ухода, люди, которых больной приглашает в свои друзья и душеприказчики и т.д.? Мы же не сможем  где-то найти описание синдрома голой комнаты, закрытых окон, или синдрома  предпочтения изысканной японской поэзии. Сами по себе все эти явления, конечно, не могут  быть симптомами, но они дают дополнительную, косвенную информацию о  склонностях, мотивах поступков, привычках, выборах, которые делает больной. А поскольку они изучаются врачом  непосредственно,  воспринимаются психопатологом в их связи с душевным состоянием пациента, они и являются объективными проявлениями душевной жизни человека. Психиатры живут не только заботами больниц и общаются не только с душевнобольными. Общаясь со здоровыми людьми и читая  обычную художественную литературу, мы  сотни и тысячи раз  сталкивались с описаниями среды обитания души литературного героя. Более того, писатели и поэты зачастую использовали такой художественный прием, что через образы природы, быта, дома, села или города передавали душевное состояние героя. Знаменитый хрестоматийный дуб в «Войне и мире», зазеленевший после свидания Андрея и Наташи, диван Обломова, песни и пляски цыган на свидании Дмитрия Карамазова с Грушенькой, образ умывальника «Мойдодыра», наконец.  Можно продолжать до бесконечности.    Я написал статью об этом в НПЖ, где попытался проанализировать не только пассивную среду обитания души, но и создаваемое самим больным собственное душевное окружение. Если пациент баррикадирует дверь в комнату и выпиливает маленькое окошко для передачи ему пищи – это познаваемое и понимаемое психопатологом через свои собственные органы чувств объективно воспринимаемое  проявление поведения пациента и его  переживаний. Если пациентка, страдающая синдромом К-Клерабмо, закрывает весь пол толстыми резиновыми ковриками, перерубает кабель электроснабжения подъезда, надевает на себя резиновое нижнее белье, чтобы защититься от воздействия особых соседских лучей, – это есть создаваемое ею самой  пространство и среда обитания ее больной души, которая может поведать психопатологу через его собственные органы чувств не только содержание бреда физического воздействия, но и помочь транспонироваться в психику больной, чтобы прочувствовать насколько интенсивны для нее болезненные переживания, как они актуальны и непререкаемы! Были описаны среды обитания души демонстративной личности,  больной с реактивной депрессией, пациента с аутизмом. Мы пришли к выводу, что это – важнейшая часть описательного статуса пациента, хотя и не диагностирует напрямую, а лишь дает яркое представление о фоне, декорациях на сцене, где разыгрывается  душевное расстройство, особенно, если эти декорации  были рукотворным творчеством самого больного.

В заключение мне осталось выразить огромную благодарность и признательность  НПА и редакции НПЖ, не только за публикацию моих статей, возможно, наивных, не совсем грамотных, с точки зрения философии, но и за тот интерес, который к проблемам феноменологии (закрытой темы в психиатрии до начала девяностых годов), был вызван большой работой  по пропаганде  наследия Ясперса.

 

наверх >>>

 

Артур Кронфельд. Введение к «Сущности психиатрического познания» (1920, 485 с.)¹

Моему учителю Гуго Липману

«Самым высшим было бы понимание того,

что все фактическое уже является теорией».

Портрет  Гете (НПЖ, 2013-3, 43)                                                  

«Когда существует возможность синтеза, всякое изобилие легко преодолимо. Выхолощенное, насильственно упрощенное понятие ничуть не привлекательнее аналитического хаоса, которомунедостает объединяющей связи. Однако, мы обладаем единством,и, таким образом, нас не страшит сложность содержания».

Карл Камилло Шнайдер

Изложенные здесь мысли первоначально должны были войти в состав единого систематического труда. Мои друзья давно уже знали, что я поглощен систематическим изложением общей психиатрии как науки, которая в смысле логически, теоретически и методологически разработанной дисциплины должна была занять место существовавших до сих пор пустых эвристических нагромождений материала с их клинически-конвенциональным характером. Война, приведшая меня на фронт, прервала работу над этим трудом почти на 5 лет. И вернувшийся назад едва ли испытывал крайнюю необходимость в том, чтобы заново, с самых основ, приняться за созидание того, что уже так давно было погребено и разрушено. Тем не менее, я считал бы утратой, если бы только от случайностей личной судьбы зависела востребованность, по крайней мере, основных идей и точек зрения той строго научной общей психиатрии в современных исследованиях. Поэтому я решился нарушить целостность запланированного большого труда, чтобы хотя бы в предварительной форме сохранить его основное содержание. Таким образом, данная книга, даже если объективно она и является завершенной, по своей внешней форме представляет собой собрание отдельных статей, которые, правда, позволяют увидеть, хотя и не делают наглядной, сквозную и единую структуру мыслительной конструкции, в которой они играют роль составных частей. Я, однако, надеюсь, что даже эта предварительная форма изложения вполне достигает своей цели.

Все отдельные работы этой книги внутренне объединены, помимо их предметной области — проблемы познания в психологии и психиатрии — единым центром, исходя из которого эта проблема была поставлена и разработана. Освещение этого внутреннего центра во всей его значимости для психиатрического исследования является важной целью этой книги.

При ее составлении мной руководило намерение представить не столько материалы и факты отдельных исследований, сколько, напротив, все те методологические, логически- и теоретически-фундирующие и критические движения мысли, благодаря которым психиатрически-психологическое мышление могло бы осуществиться, стало бы надежным и достигло бы уровня истинной науки. В качестве главной идеи мне представлялось развитие логики психиатрии и ее методологии и теории познания², если даже еще и не с систематической завершенностью и строгостью, то хотя бы имплицитно при помощи их основных способов применения.

Итак, эта книга требует как от автора, так и от читателя интенсивного труда внутри того научного института психиатрии и смежных областей, который каждый из нас носит с собой: мыслящего духа. Этот дух истинного психологического мышления и понимания в его значении и смысле для общего психиатрического исследования должен способствовать более интенсивной, строгой, прилежной и ответственной работе, чем та, которая до сих пор была возможна и допустима в нашей специальности, где как раз психологические и психопатологические образования понятий и концепции слишком часто создавались так, что у представителя точных наук они по праву должны были вызвать впечатление поразительной поверхностности, субъективного произвола, конвенциональной схематики, пустой и безответственной болтовни. Это стремление к наибольшей определенности и точности во всех выводах и обоснованиях, понятиях и терминах, естественно, требует от читателя значительного терпения. Это, однако, не самоцель, а, со своей стороны, только новое выражение того внутреннего центра, того скрытого и все же отчетливого единства, которое действительно объективно охватывает содержание этой книги. Это единство — в его познавательно-критическом заострении — в конце концов является «философским», мировоззренческим: единством критического идеализма в учении Канта — Фризе. Оно, конечно, никоим образом не предрешает содержания всего эмпирического исследования; это противоречило бы его сущности; однако же, оно является единством принципов и регулятивных максим, методов и критических оценок мыслящего и пытливого эмпиризма также и в нашей области. Но прежде всего оно представляет собой норму того образа мыслей, с которым следовало бы приступать к пониманию психологических и психиатрических проблем.

Если мне позволено указать цель и, так сказать, идею того, что представлялось мне при составлении данной книги, и дух и образ мыслей, из которых возникли эти исследования, то для этого мне хотелось бы воспользоваться словами одного из наших незабываемых вождей. Рудольф Герман Лотце написал в первом томе своей медицинской психологии (Лейпциг, 1852) следующее: «Познание душевной жизни пострадало в большей мере, чем другие науки, и особым способом. На самом деле мы можем приписать себе в этой сфере самое полное и глубокое понимание почти с тем же правом, с которым мы сожалеем о невозможности зафиксировать это же достояние в научных формах. С самого раннего детства окружение снабжает нас бесчисленными восприятиями духовной жизни; но разнообразные душевные желания и инстинкты самосохранения со слишком большим ускорением вызывают созревание из них того инстинкта непосредственного знания людей, который спешит получить полезный доход от своих восприятий. Из-за быстрого роста этой практической смекалки научная склонность к пониманию всегда неспособна в то же время привести наблюдаемое к его первоистокам. И, таким образом, возобновляется, во всяком случае, в жизни каждого отдельного человека стремительное образование более или менее содержательного знания духовной жизни, и, восполняя пробелы индивидуального опыта, исторические предания и произведения искусства нагромоздили для нас изобилие психологических воззрений, чье колоссальное многообразие и проникновенная утонченность едва ли заставляют желать большего. Но это живое знание людей, тем не менее, не является наукой, не в состоянии развить ее из себя.

Правда, из него, конечно, также обильно высвобождаются общие точки зрения и обобщающие мнения для каждой наводящей на размышление души, но они совершенно отличаются от того, к чему бы стремилась наука… То живое знание людей покоится на висящих в воздухе основаниях; и, таким образом, у нас мало надежды когда-либо заменить его практический взгляд научными рассуждениями, в столь малой степени само оно способно решать научные задачи или хотя бы только удовлетворительно подготовить их решение. То внутреннее души, которое педагог образовывает согласно определенным целям, чьи болезненные расстройства берется исцелять врач, а нравственные заблуждения — духовник, остается в своей собственной сущности и в исконных законах своей деятельности для всех них неизвестным. С инстинктивной уверенностью они вращаются в кругу сложнейших событий, которые наука, даже обладая самыми твердыми принципами, должна была бы отчаяться свести к их бесчисленным предпосылкам; кроме того, некоторые привычки взаимодействия духовных деятельностей они умеют довольно искусно заимствовать из наблюдений, но оставляют без внимания существеннейший вопрос об элементарных силах, на активности и соединении которых только и основана возможность всех этих привычек. Поэтому, наряду с тончайшим пониманием человеческих характеров в жизни и наряду с их ярчайшими изображениями в произведениях искусства, даже образованная эпоха обычно подчиняется определенным основным представлениям о природе духовной сущности, грубость которых приводит в ужас ее саму, как только эмпирическая психология указывает ей на их действие в научном сообществе и в отрыве от имеющегося в наличии богатства специальных воззрений, которые маскировали всю свою недостаточность только в живом применении.

То же самое духовное существование, которое живое знание так хорошо понимает в его последних разветвлениях и совсем не понимает в его корнях, правда, всегда также было открыто последовательным наступлениям научных исследований. Но даже эти серьезные стремления к ясности всегда преследовало двойное несчастье. Прежде всего, на каждую эпоху оказывала давление огромная важность предмета, с часто недостаточными для отыскания окончательного воззрения на него познавательными средствами. Насколько также необходимые основания для оценки многих сторон духовной жизни находятся лишь в глубине самого духа и поэтому всегда должны быть доступны проницательности человеческого познания, настолько, однако, ее полное понимание никогда не будет возможно без тех ясных естественнонаучных воззрений, которые в ходе нашего образования, как известно, развились поздно и постепенно. Перед лицом столь многих неудачных попыток прояснить духовную жизнь мы все же не должны отказываться от надежды, по крайней мере, преуспеть относительно четко определенного вопроса, который будет создавать предмет наших последующих рассмотрений…

Поэтому нас пугает не столько собственная темнота предмета, как, скорее, то другое несчастье, которому, как мы упоминали, всегда были подвержены попытки психологического объяснения. В том живом знании людей мы внешне ознакомились с проявлениями душевной жизни, еще легко веря в то, что наука сможет дать о них больше объяснений, чем уже содержат наши грубые рефлексии. Как и любой другой круг опыта, тот, который мы накопили о психических явлениях, посредством непрестанной деятельности полубессознательных рассуждений повсюду смешивается с незрелой метафизикой. Однако, та внешняя осведомленность о феноменах духовной жизни повинна в том, что мы именно в этой области с гораздо большим упрямством, чем где-либо еще, противопоставляем предубеждения тех беспорядочных попыток объяснения утверждениям, которыми должна воспользоваться благоразумная спекуляция. Многое поэтому представляется общему мнению ясной и удобной гипотезой объяснения, что всякая философская теория должна отвергнуть как совершенно невозможную бессмыслицу; кое-что, напротив, то фрагментарно образованное воззрение считает неразрешимой загадкой, что научное понимание должно расценивать как простое и разрешимое. Так образовалось то досадное положение вещей, что хотя всякий признает, что решение физических вопросов зависит от точного знания неоспоримых основных положений, область психологических исследований, напротив, считается почти вне закона, и в ней, при отсутствии каких-либо прочных законов и невозможности получения надежных результатов, каждый вправе следовать идеям, которые ему больше всего импонируют. Правда, мы должны признать, что здесь, как и во всех науках, обнаруживаются отдельные неразрешимые вопросы, ответ на которые в настоящее время должен быть предоставлен субъективному чувству правильности; однако, мы можем утверждать наличие столь же надежных основных положений не в меньшей степени, чем любая другая наука. Гениальности наших исследователей, возможно, суждена блестящая заслуга — найти этим основным положениям, при помощи индивидуальной проницательности, ряд важных применений; в отношении самих основных положений они, напротив, отказавшись от субъективных склонностей, должны снизойти до безыскусного положения учащегося.

Отваживаясь на попытку изобразить связь духовной жизни в тех основах, которые могут быть ценными для врачевания, мы должны надеяться, что терпеливое сочувствие наших читателей пересилит неблагоприятное положение, в котором в настоящее время находятся все эти стремления. Мы оказываемся перед предметом, чья первая свежесть давно утрачена для нас вследствие бесчисленных разрозненных и безуспешных попыток его исследования; доступ к нему впредь, который мы хотели бы признать установившимся и способным к дальнейшему развитию, открывается нам только после долгого пути всесторонней критики тех предубеждений, которые, сбивая с толку, скопились вокруг этих вопросов; наконец, то, что мы хотим представить в качестве истинного, не является одним из тех крайних и своенравных воззрений, которые в настоящее время больше всего надеются вновь побудить ослабевшую восприимчивость к разработке этих предметов. Наш замысел, напротив, состоит в развитии такого понимания душевной жизни, которое столь же полно удовлетворяет требованиям естественнонаучных воззрений, как, с другой стороны, дает прекрасную возможность присоединения тех гуманитарных рефлексий, чье равное право на наш предмет мы не можем разрешить отрицать горячности нашего времени. Мы намерены попытаться объединить здесь эти общие основания психологических исследований, не предполагая формацию и язык какой-либо определенной философской школы, но в то же время не теряя связи с теми элементами формации, которые помимо физиологии содействуют человеческому размышлению, и влияния которых естествоиспытатель не в состоянии избежать ни в жизни, ни в науке, или же пусть попробует».

Общий объем данного труда составляют три тома. В первом томе рассматриваются, в полном единстве, научный характер, действительные основания и познавательные методы общей психиатрии, поскольку она претендует на строгую научность. То есть, он еще не содержит каких-то отдельных психиатрических работ. Это сразу следует отметить, чтобы предотвратить разочарования; однако, тем самым я не хочу сказать, что его содержание несущественно для психиатрического мыслителя и исследователя. Я твердо убежден в обратном. Второй том содержит содержательную разработку психического ряда данных, в третьем рассматриваются в самом широком смысле психофизическая и внепсихическая проблемные сферы, которые существуют в области психиатрии.

Предложенному здесь первому тому я предпослал предварительную часть, которая вводит читателя в общие познавательно-критические основы, на которых возводится фундамент собственных теоретических, феноменологических и методологических размышлений, которые я считаю необходимыми и достаточными условиями для научного характера общей психиатрии. Эта первая предварительная часть в особенности должна была пострадать в своей внешней форме от немилости моей личной судьбы. Планировалось дать ей систематически цельную форму строгих выводов. Я был вынужден отказаться от осуществления этого замысла. Его место мне пришлось занять некоторыми синоптическими, критическими и полемическими разработками для философской теории познания; кое-что из этого, правда, в существенно иной форме, уже в других местах частями было опубликовано мной уже десятилетие назад. Если я, тем не менее, не отказался от намерения вообще поместить в этот труд эту предварительную часть общих познавательно-критических рассуждений, то для этого есть двойная причина: Во-первых, потому, что благодаря ей интерес к четкой и точной постановке вопросов именно в этой общей области должен пробудиться в большей мере, чем это нередко бывает у практически-психологического и психиатрического читателя, который в теории познания охотно пленяется или ворохом исторической учености, или с энтузиазмом высказанными остроумными мыслями. Ни то, ни другое не является существенным: это просто-напросто зависит от правильного мышления; это и ничто иное должно быть объяснено в рассуждениях предварительной части. Вторая причина препозиции этой познавательно-критической части заключается в том, чтобы создать общие основания, которые предоставят нам прочную опору и точку зрения для научной разработки наших собственных психиатрических проблем.

То, что ходом размышлений в этой части я обязан моему другу Леонарду Нельсону, чьим учеником я себя чувствую и радостно признаю, будет заметно в каждой строке.

Гораздо важнее, конечно, чем эта предварительная часть, для меня все то, о чем говорится в последующих основных разделах этой книги. В них я думаю дать то новое, что пока еще не находило выражения и формулировки в психиатрических обсуждениях, а в психологических — крайне редко. Между отдельными разделами, хотя каждый из них представляет собой целостную и понятную разработку, существует глубочайшая связь. Каждый из них продолжает ответ на круг проблем: Как возможна общая психиатрия как наука? — в определенном направлении; и таким образом, надо надеяться, к концу этой книги читатель будет обладать единой общей картиной того, что я хотел бы видеть принципиально и методологически введенным в психиатрическое мышление и осуществленным в его отдельных предметах. Для того, чтобы обеспечить читателю, несмотря на выбранную здесь внешнюю форму отдельных исследований, это понимание систематического единства представленных размышлений, я исходил из определенных точек зрения при выборе и упорядочивании проблемной области. Сначала я даю краткий синопсис нынешнего состояния психиатрических и психологических исследовательских тенденций. Речь при этом идет о чисто онтологическом сопоставлении, но таком, которое — независимо от отдельных работ — само ориентировано на общую проблемную ситуацию. Из него следуют уже определенные исходные пункты для подлежащей выполнению работы. Она же состоит в систематическом обдумывании двух главных областей познавательной проблематики психиатрии: теории науки психического и феноменологии психического. Оба обширных исследования, которые занимаются двумя этими кругами проблем, я рассматриваю как основные части данного труда. Между ними я поместил набросок, в котором намечены некоторые линии единственно возможной программы создания основ общей психиатрии. Приложение к этим пролегоменам всякой общей психиатрии, которая может выступить с требованием строгой научности, посвящено отношению имманентной критики и ее предпосылок к каким-либо конструктивным гипотезам и так называемым рабочим точкам зрения, которые именно в нашей науке стоят на повестке дня. За феноменологической и психологически-теоретической проблемной областью в завершение следуют еще некоторые рассуждения об особенных феноменологических задачах психиатрии, психиатрических понятиях болезни и логике и теории отношения симптома и болезни в психиатрии. Сюда относятся также исследования отношения дескриптивных и нормативных типообразований в психопатологии.

Так эта книга подготавливает применение ее логических, познавательно-критических выводов к отдельным предметам нашей дисциплины, дать которые будет задачей последующих томов.

Если этому опыту логики психиатрии дозволено получить еще негативную характеристику, то она может быть обозначена через двойную оппозицию: во-первых, через оппозицию к догматическому оцепенению всех конструктивных теорем, которые, будучи часто нераспознанными и внешне чем-то само собой разумеющимся, а затем наиболее опасным, пронизывают нашу дисциплину; эти конструкции могут быть эмпирического, могут быть гуманитарного происхождения, причем последнее совсем с недавних пор в работах некоторых феноменологов и психопатологов вновь входит в моду. Во-вторых, через оппозицию к аналитическому хаосу «чистой феноменологии» и ее бессистемности, ее мнимой глубине и напыщенности. Каков позитивный выход из этой двойной оппозиции, об этом подробно и определенно говорит сама книга; только следует заметить, что этот выход ни в коем случае не является выходом современной клинической нозологии, чьи конвенционалистский произвол, некритическое накопление и догматическая сортирующая классификация (Schubfacheinteilung), лишенные всякой верховной теоретической точки зрения, все еще устраивают оргии. Мы не умалим выдающихся достижений Крепелина, если мы констатируем, что гипертрофия клинических точек зрения и догматизмов, которая в его большом учебнике росла от издания к изданию, именно этот учебник от издания к изданию ослабляла и лишала глубины. Его путь, несомненно, — не наш путь: Он привел психиатрическое исследование к опасности конвенционалистских релятивизмов; он все больше и больше устранял психиатрию как аутохтонную науку; в настоящий момент продолжается эра почти рабской зависимости психиатрического исследования от его гетерологических смежных наук, от чьих специфических методов, которые произрастают на почве чуждых дисциплин, оно в бездеятельном, стерильном стеснении ожидает содействия собственному продвижению, не находя его. Мы хотим, однако, снова вспомнить аутологические основы психиатрического мышления, психиатрического познавания и знания.

При развитии того, что мы должны сказать, мы будем опираться и ссылаться на предшественников, которых мы отчасти рассматриваем как наших подлинных учителей и руководителей, насколько это вообще возможно. Тем не менее, самобытность мыслей этой книги и, более того, их новизну должны будут признать. Эта ссылка на самобытность и новизну содержания, в общем, не обязательно является выгодной рекомендацией для психиатрических сочинений. И уж подавно для такого, в котором материальная психиатрия сама еще совсем не находит выражения, которое впадает в столь внушающие частным исследователем опасения или насмешку «общие места»! Я открыто признаю, что я никогда не увидел бы в такой позиции что-либо иное, нежели дерзкое предубеждение пристрастности. Ясное признание субъективности точки зрения честнее, чем релятивизм скептической мнимой объективности; стремление к всеобщему, к закону и основанию — наука более подлинная, чем пустое, бессистемное накопление рассеянных фактов согласно внешним целевым точкам зрения. Перенимая только мнимый парадокс моего друга Нельсона: Чем субъективнее и в своей субъективности осознаннее, чем более направлен к синтезу и системе будет научный труд, тем более честным, беспристрастным и научным он будет.

Принять во внимание всю относящуюся к делу литературу, как бы сильно мы не заботились об этом, было невозможно. Это потребовало бы многих десятилетий работы. Также в интересах зачастую весьма сложного изложения не представлялось необходимым отягощать его ученым дополнением. Как бы резко мы не отвергали в этой книге обычную позицию Риккерта, мы, по крайней мере, соглашаемся с ним в том, «что мы сегодня, вообще, слишком много цитируем», и усваиваем его намерение: «в сознательной оппозиции к этому … просто излагать и обосновывать то, что мы считаем правильным; и поэтому только тогда специально упоминали чужие работы, когда в интересах ясного изложения хода мыслей это представлялось нам желательным».

Я украшаю эту книгу именем Хуго Липманна, моего уважаемого учителя, которому я, как самоотверженному психиатру, как образцовому исследователю и проницательному мыслителю, очень обязан, как я могу сказать в нескольких строках. Мне доставляет удовлетворение возможность посвятить ему эту книгу в тот момент, когда я внешними обстоятельствами вынужден с благодарностью оставить личное участие внутри его круга деятельности.

Берлин, июнь 1919

Перевод с немецкого П.Ю.Завитаева

¹ Эта книга, наряду с «Общей психопатологией» Карла Ясперса, была настольной у немецких психиатров донацистского периода и, действительно, не менее важна. Ее экземпляр с обширными заметками на полях Эриха Яковлевича Штернберга  хранится в библиотеке НЦПЗ. Перевод содержания книги был опубликован в НПЖ, 2013-3, 43-45.    

² Все выделения в этом тексте принадлежат редактору, курсив – автору. 

 

наверх >>>

 

Случай наркомании

Разбор ведет проф. М.Л.Рохлина, врач-докладчик А.А.Шумкин ( 18.02.2016)

Врач-докладчик: Вашему вниманию представляется пациент Гиви Д., 28.04.1975 года рождения (40 лет) с предварительным диагнозом: преимущественно полиморфное психотическое расстройство в связи с употреблением психостимуляторов. Галлюцинаторно — параноидный синдром. Аутоагрессивное поведение. (Р 15.53). Синдром зависимости от психостимуляторов. Периодическое употребление. Средняя стадия зависимости. Р.15.262. В ПНД не наблюдается.

Анамнез жизни: Наследственность психопатологически не отягощена. Отец алкоголем и ПАВ не злоупотреблял. По характеру спокойный, уравновешенный. По линии матери, с ее слов, наследственность психопатологически не отягощена. Мать по специальности дефектолог (работает с детьми, у которых имеется задержка в психическом развитии), по характеру — добрая, отзывчивая, спокойная. Пациент родился в г. Волжский. Воспитывался единственным ребенком в семье. Со слов матери беременность и роды проходили без осложнений. Родился в срок. Раннее развитие своевременное без особенностей. Детские инфекции перенес в дошкольном возрасте, без осложнений. Энурез и судорожные приступы не отмечались. В дошкольном возрасте был общительным, рос активным, охотно общался с другими детьми. Предпочитал групповые игры; «играли в войнушку, казаки-разбойники». В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо, классы не дублировал. В начальной школе хорошо адаптировался, общался с друзьями. С 4 класса начал посещать секцию дзюдо (ходил 3 раза в неделю). В подростковом возрасте развивался как все сверстники, интересовался противоположным полом. В 9 классе (в 16 лет) перешел в школу олимпийского резерва, так как были хорошие результаты в дзюдо. Стал занимался дзюдо 2 раза в день 6 раз в неделю. За время занятий дзюдо стал мастером спорта по дзюдо. Серьезных черепно-мозговых травм не получал. Окончил 10 классов. После окончания школы (в 18 лет) поступил в ПТУ, получил специальность слесарь, в дальнейшем обучился на автомеханика. В армии не служил, так как со слов пациента «меня потерял военкомат, а сам я не интересовался и не ходил». С 21 года (1996 год) до 27 лет (2003 год) лет работал автомехаником. С работой справлялся. Отношения с противоположным полом выстраивал достаточно легко. В 27 лет (2002 год) совершил кражу 3 шуб. Поясняет, что «в тот момент был в компании друзей. Был в алкогольном опьянении (выпил около 1 бутылки водки). После компании один пошел в торговые ряды и, не сильно раздумывая, взял три шубы». Был задержан сотрудниками полиции, получил 3 года заключения. Отбыл срок полностью, без каких-либо происшествий. Работал автомехаником. Употребление наркотических средств в тюрьме отрицает. После освобождения достаточно быстро социализировался, устроился работать в автосервис. На последнем месте работает 8 лет. В сентябре 2015 года переехал в г. Москву на заработки. Сначала устроился таксистом, затем стал работать механиком по предрейсовому осмотру машин. Работает по настоящее время. Живет на работе в хостеле (рядом с работой).

Наркологический анамнез:

В 16 лет (1991 год) впервые попробовал алкоголь. Выпил около 500 мл самогона. После выпитого болела голова, тошнило, была рвота, частично амнезировал происходившие события, не помнит, как дошел домой (друзья помогали дойти до дома). После этого со слов больного: «отходил 2-3 дня, лежал пластом дома». В дальнейшем к алкоголю «потерял интерес», принимал алкоголь только «раз в год по праздникам — шампанское, не больше».

С 17 до 19 лет (с 1992 года по 1994 год) впервые попробовал анашу (канабиноиды) в компании друзей. Курение анаши понравилось. Курил по 2-3 раза день на протяжении двух лет, в основном с друзьями, иногда на работе, в конце рабочего дня. Продолжал работать автомехаником, работе данное пристрастие не мешало. На фоне употребления канабиноидов испытывал «приятные ощущения, расслабление, настроение было приподнятым». Принимал вещество на работе и вне работы. Наличие симптомов абстинентного состояния после прекращения действия ПАВ, которые проявлялись бы колебаниями настроения, вегетативными проявлениями, явлениями «ломки» не отмечал.

С 19 лет до 22 лет (с 1994 года -1997 год) — употребление героина. Сначала употреблял героин интраназально в компании. Сразу ощутил «приход», чувство тепла по всему телу, «если что-то болело, то сразу переставало болеть», настроение поднималось, повышалась самооценка, мог «звезду с неба достать». Принимал героин интраназально на протяжении 6 месяцев — 2 раза в день. Продолжал справляться с работой. Далее перешел на внутривенное употребление героина. Объяснил этот факт тем, что ему рассказали, что «если нюхать героин, то тратится в 2 раза больше вещества, чем если вводить по вене». Стал вводить героин внутривенно раз в день, потом перешел на двукратное введение героина. С работой справлялся. Употреблял систематически героин на протяжении 3 лет -2 раза в день. В день максимальная дозировка доходила до 0.4 г героина. Присутствовали симптомы абстинентного состояния после неоднократных попыток прекращения действия ПАВ, которые проявлялись непреодолимым влечением, желанием к возобновлению употребления вещества, колебаниями настроения, вегетативными проявлениями, явлениями «ломки». Данные болезненные симптомы снимал повторным внутривенным введением героина. В 22 года (1997) проведено стационарное лечение в частной наркологической клинике. После чего прекратил прием героина.

С 22 лет (1997 год) до 38 лет (2015 год) лет — эпизодическое курение марихуаны в компании друзей.

В возрасте 38 лет (2015 год) начал употреблять СПИДЫ (соль) — амфетамины — покупал в магазине. В ходе первых 5 внутривенных инъекций (вводил на протяжении месяца) отмечал быстрый «приход» с учащенным сердцебиение, потливостью, быстро текли мысли, ощущался подъем настроения, ощущал, что «находится как в раю». Состояние длилось минут 40. Симптомов отмены не было. Далее на фоне продолжения употребления вещества (стал  употреблять реже — раз в 2 месяца) в момент начала внутривенного введения амфетамина стала нарастать галлюцинаторно-параноидная симптоматика:  ощущал, что «телефон хотят взломать неизвестные люди, полиция, приходят какие-то неизвестные смс, хотят запросить доступ к телефону через удаленный доступ, затем прислать компрометирующую информацию и обвинить меня в сбыте наркотиков. А потом повесить на меня все свои дела и в тюрьму посадить на 15 лет». Пояснял, что сразу при введении амфетамина внутривенно также начинал «слышать голоса неизвестных людей, которые тихо общались — ходили вокруг меня, голоса исходили извне, слышал их ушами».

Предпоследний раз (27 января 2016 года) на фоне употребления внутривенного амфетамина сразу появилась аналогичная галлюцинаторно-параноидная симптоматика, в результате чего был госпитализирован 28 января 2016 года в ПБ№4. Выписался 5 февраля 2016 года. После выписки сразу продолжил работать автомехаником. В первое время ПАВ не употреблял. Психотических расстройств не выявлялось. Галлюцинаторно — параноидной симптоматики не обнаруживал. 14 февраля снова употребил внутривенно амфетамин, в итоге поступил в нашу больницу впервые 15.02.2016 в связи с нелепым поведением и галлюцинаторно — параноидной симптоматикой: появился страх, тревога, считал, что за ним «следят, преследуют неизвестные люди, хотят убить». Был задержан на улице и доставлен в ОВД по Хорошевскому району в связи с неадекватным поведением: на улице бился головой о стену дома, угрожал самоубийством. В ОВД вызвана бригада СМП, осмотрен дежурным психиатром, после чего доставлен в ГКБ Боткина с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Осмотрен нейрохирургом, психиатром, проведено КТ Головного мозга — патологии не выявлено. Доставлен СМП в ПКБ №3.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС. Среднего роста, достаточного питания. Следы старых инъекций в области обоих предплечий. На правом предплечье татуировка в виде «куполов». На спине татуировка на всю спину тюремного характера. В области голеней — заживающие ссадины под корочкой. В лобной области поверхностное нарушение кожных покровов головы, ссадины, визуализируются наложенные швы. Остальные кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев: обычной окраски. Сердечные тоны: ясные, ритмичны. АД: 120/80 мм.рт.ст. Пульс 80 уд/мин. Ритм правильный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный. Паренхиматозные органы не увеличены. Патологических симптомов нет. Мочеиспускание нормальное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Заключение терапевта: Хронический токсический гепатит.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Менингеальные знаки "-". Зрачки D=S (равные), фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Парезов явных нет. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. В позе Ромберга устойчив.

Заключение невролога: Хроническая цереброваскулярная болезнь, последствия ЧМТ, токсическая энцефалопатия, ушиб мягких покровов головы слева в лобной области.

Анализы:

ЭЭГ — На фоне дизритмичной ЭЭГ выявляются умеренно выраженные диффузные изменения БЭЛ головного мозга в виде дисфункции базально-стволовых структур, периодически преобладающие в теменно-центральных отведениях левого полушария.

Психический статус при поступлении в приемном отделении: Доставлен СМП с мерами физического стеснения. В сознании. Вошел в кабинет для беседы с санитаром. Одет по сезону. Двигательно беспокоен, пассивно подчиняем, инструкции мед персонала выполняет неохотно. Ориентирован в месте, времени, собственной личности правильно. Продуктивному контакту малодоступен. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, с раздражением. Некоторые вопросы оставляет без ответа. Напряжен, насторожен, недоверчив. Эмоционально неустойчив. Не отрицает регулярное употребление различных ПАВ. Сообщает отрывочно, что "слышал голоса, шорохи разные", "было ощущение, что кто-то за мной следит, хочет убить". Считает, что "возможно это и в правду было со мной, а может и нет". Мышление паралогичное, амбивалентное. Критики нет. Отношение к госпитализации выразить не может по психическому состоянию. Госпитализирован в недобровольном порядке.

В отделении в первые сутки — 15 февраля 2016. Пришел в кабинет самостоятельно. В сознании. Понимает, где находится. Ориентирован в месте и времени верно. Жалуется на сонливость, слабость. Внешне несколько заторможен. На вопросы отвечает после непродолжительной паузы. Речь вязкая, замедленная по темпу. Дает скудные анамнестические данные. Заявляет, что у него сейчас состояние, когда он «отходит после препаратов». По поводу своей госпитализации подтверждает данные путевки, дополняя их следующими сведениями: «после употребления амфетамина чувствовал, что я как на измене, думал меня менты повяжут, к тому же они меня преследовали вроде. Хотели, наверное, повесить на меня дело, чтобы я по статье пошел». По поводу причин неадекватного поведения, угроз суицидом и фактом того, что «бился головой о стену», поясняет следующее: «на тот момент я боялся, что меня менты поймают, головой бился, так как думал, что так прокуратуру смогу вызвать». Фон настроения неустойчивый. Формально критичен к причинам госпитализации. Не уверен по поводу дальнейшего возобновления приема ПАВ, поясняет, «мне амфетамин нравится». Мышление конкретное, несколько ригидное. Личность изменена по экзогенно — органическому типу. На момент осмотра острой психотической симптоматики в виде бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Однако до конца своих переживаний не раскрывает. Подписал письменное информированное согласие на лечение и нахождение в стационаре, переведен на лечение на общих основаниях.

Была назначена терапия: Periciazin (неулептил) до 30 мг/сут., Рhепаzераmе — до 6 мг/сут (3 мг утром и 3 мг вечером), Tiapridi — до 300 мг/сут.

В отделении на вторые сутки — 16 февраля 2016 года. Был сонлив, вял. Продуктивному контакту доступен формально, беседовал с медицинским персоналом с закрытыми глазами, жалоб не предъявлял. При уточнении конкретных вопросов о чувстве преследования, слежке, пояснял, что  чувствует лишь незначительную подозрительность и возможную «слежку за ним». Наличие голосов не обнаруживал. Обманы восприятия отрицает. Фон настроения ровный. Отмечалось постепенное улучшение общего состояния. Из назначений оставлен только тиаприд в дозировке 300 мг/сут.

В отделении на третьи сутки — 17 февраля 2016 года. Отмечается улучшение состояния. Ориентирован всесторонне верно. В беседу вступает охотно. Мимические реакции достаточные. На вопросы отвечает в плане заданного, достаточно подробно. Получен полный детальный анамнез жизни, заболевания. По поводу причин своей госпитализации не скрывает, что вводил внутривенно амфетамины, а потом чувствовал, что его «преследуют, хотят подставить, нелепо себя вел, был аутоагрессивен». Понимает, что перенесенное состояние случилось из-за внутривенного введения амфетамина. На момент осмотра острой психотической симптоматики в виде бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Поведение упорядоченное. Агрессивного и суицидального поведения нет. В целом режимом отделения не тяготится. В свободное время охотно общается с пациентами, смотрит телевизор, читает книги. Память без грубой патологии. Мышление чуть ригидное, суждения торпидные. Пословицы поясняет верно, порой конкретно. Абстрагирование сохранено. Фон настроения ровный, устойчивый. Критика к перенесенному болезненному состоянию и употреблению ПАВ несколько ослаблена.

Заключение психолога Д.В.Королевич.  пациент обследован вчера. Больной ориентирован в полном объеме, контакту доступен. Открыт, доброжелателен, несколько демонстративен. Жалоб активно не предъявляет, после расспросов отмечает небольшое снижение памяти. Сообщает о тревоге, страхе, ощущении слежки на момент госпитализации, возникшей вследствие употребления ПАВ, «скоростей», как он говорит. Со смехом говорит, что это был контрольный выстрел, и теперь он точно не будет больше это употреблять. По его словам, три месяца назад он попадал «в Ганнушкина после употребления той же самой скорости».

К обследованию относится ответственно. В результате обследования выявляются некоторые колебания уровня концентрации внимания. Показатель непосредственного запоминания – в пределах нормы, 6, 8, 8, 9, 9, как и ретенция – 9 слов из 10. Произвольное опосредование незначительно снижает продуктивность мнестической деятельности, до 80%, но это также в пределах нормы. Ассоциативные образы по смыслу адекватны невсегда, по содержанию в основном конкретны, присутствуют метафорические и фрагментарные. Особенности графики свидетельствуют об импульсивности, небрежности, склонности к экспансии на органическом фоне.

Сфера мышления характеризуется легко корригируемой тенденцией к снижению уровня обобщения. Первоначально в случае затруднений выбирает решения, основанные на конкретно ситуационных связях, в дальнейшем отделает предпочтение категориальному способу решения мыслительных задач. Пословицы поясняет преимущественно верно, временами соскальзывая на конкретику или субъективно искажает смысл. Эмоциональная личностная сфера характеризуется открытостью, доброжелательностью, легковесностью, некоторой демонстративностью.

По результатам проективной диагностики выявляется желание производить приятное впечатление, повышенное стремление к удовольствиям, обидчивость и ранимость при недополучении признания и восхищения, в сочетании с неспособностью к усилиям для достижения своих целей, потребность в безопасности и избавлении от проблем.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступает повышенное стремление к удовольствию у личности с демонстративными чертами, психопатизированной по аддиктивному типу.

Врач-докладчик: учитывая данные анамнеза жизни, можно говорить о личности с достаточно гармоничными чертами характера, но неустойчивыми к социальному окружению и влиянию, что вначале проявилось употреблением спиртных напитков в компании сверстников в достаточно больших количествах с выраженными интоксикационными проявлениями. В то же время формирование симптомов зависимости от спиртного не выявляется. В дальнейшем, также под влиянием социума, пациент начинает употребление психоактивных веществ (марихуана, героин, амфетамины). Из анамнеза заболевания следует, что период психической зависимости от психоактивных веществ длился примерно около 6 месяцев (интраназальное периодическое употребление героина). В дальнейшем теряется количественный и ситуационный контроль, осуществляется переход на внутривенное введение употребляемого вещества, появляются симптомы абстинентного состояния после прекращения действия ПАВ, которые проявлялись колебаниями настроения, вегетативными проявлениями, явлениями «ломки». Таким образом, можно говорить о формировании 2 стадии зависимости от психоактивного вещества. Развитие психотических состояний наблюдается в течение последнего года и по данным анамнеза заболевания возникает после приема наркотика. Психоз проявляется бредовыми идеями преследования, бредовым настроением и поведением, сопровождающимися слуховыми обманами восприятия угрожающего содержания. Длительность такого острого психотического состояния ранее и в настоящем случае составляла не более 3 суток. Но в дальнейшем сохранялась тревожность, подозрительность, ощущение реальности происходящих болезненных переживаний, ослабление критического отношения к перенесенному состоянию. Психотические проявления по своей структуре носят шизофреноподобную окраску.

Таким образом, необходимо проводить дифференциальную диагностику между процессуальным эндогенным заболеванием (шизофренией) и органическим психозом.

Мы склоняемся к органическому генезу психических расстройств, поскольку бредовые идеи не имеют усложнения, расширения, обманы восприятия носят истинный, яркоокрашенный характер и конгруэнтны бредовым переживаниям. Само синдромальное состояние однотипно, повторяется после очередного интоксикационного воздействия. Также заметно снижение личностных характеристик по органическому типу, ослабление функций памяти, снижение уровня мыслительных процессов, не достигающего уровня дефекта. Специфических явных изменений в отношении снижения побуждений, эмоциональной обедненности, социальной обособленности не выявляется.  В психологическом исследовании также не обнаружено специфических нарушений мышления.   :

Таким образом, основываясь на отсутствии прогредиентности психотических расстройств, отсутствии характерных симптомов личностных изменений по эндогенному типу, диагноз «шизофрения» на сегодняшний день можно отвести.

Диагноз отделения: Преимущественно полиморфное психотическое расстройство в связи с употреблением психостимуляторов. Галлюцинаторно — параноидный синдром.

Аутоагрессивное поведение. (Р 15.53). Синдром зависимости от психостимуляторов.

Периодическое употребление. Средняя стадия зависимости. Р. 15.26

Ведущий: К врачу-докладчику нет вопросов, да? Тогда давайте больного.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Ведущий:  Здравствуйте, Гиви. Пускай Вас не смущает такая большая аудитория, это все доктора. Все заинтересованы в том, чтоб Ваше состояние было лучше, так что не смущайтесь. Договорились? – Договорились. – Договорились. Скажите, пожалуйста, что в настоящее время Вас беспокоит? Беспокоит что-нибудь? – Вот последние два дня уже ничего не беспокоит. – Совсем ничего? – Уже да. – Спите как, хорошо? – Отлично. – А не спите так, чтоб немножко больше, чем обычно, ну сказать, сонливость днем, да? – Ну, может быть, есть такое. – Есть, да? – Да, немножко. – Настроение какое? – В принципе, тоже нормальное. – Нормальное. Не подавленное, не повышенное, ничего? – Нет. Сейчас все нормализовалось. – Все нормализовалось. Это когда нормализовалось? Сегодня, в последние дни? – Вот в последние два дня. – Последние два дня. А когда поступили, не очень хорошо было? – А поступил, да, было очень плохо. – А что было плохо? – Были видения, были голоса. – О видениях мы поговорим. А голоса? Знакомые, незнакомые? – Нет, незнакомые. – И видения были? А что за видения? – Ну, какие-то посторонние люди вокруг меня что-то затевали, что-то… ну что-то плохое. – Страшно было? – Страшно было. – Страшно было, да. – Да. – Скажите, это первый раз у Вас или раньше тоже бывало? – И раньше такое бывало. – Ну, хорошо, мы сейчас к этому вернемся. Сейчас я немножко Вас расспрошу о Вашей жизни, обо всем, и потом к этому еще раз вернемся. Скажите, пожалуйста, с какого возраста Вы примерно себя помните? – Ну, примерно, наверное, лет с 5. – И каким Вы были мальчиком по характеру? Активным? — Ну, нормальным, активным, как все. – Нормальным… Как все? Все по-разному, люди разные бывают. – Ну, хорошо, активно. – Один спокойный, другой носится сломя голову. Каким Вы были? – Ну, наверное, активный. – Активный. Вы один ведь у родителей, насколько я информирована, да? – Да. – С родителями отношения были теплые, дружеские, хорошие? – Теплые, да, теплые, хорошие. – Заботились о вас? – Заботились. – В садик ходили? – В садик ходил. – Адаптировались в саду нормально, все было нормально? – Да. – Товарищей много было? – Да. – Были заводилой или, наоборот, любили – вот как все, и я за компанию? – Ну, отчасти был и заводилой, отчасти был, как и все. – Как все, да? – Да. По разной ситуации. – В школе… в школу пошли, я понимаю, вовремя, это я знаю. – Вовремя. – В школе тоже адаптировались нормально? – Абсолютно верно. – Никаких эксцессов в школе не было? – Нет. – Никаких. Послушно на уроках сидели, и все? – И на уроках сидели, и все как положено. – Коммуникабельный был, товарищи были? – Да. – Компании легко заводили, в компании вступали? – Абсолютно легко. – Любили быть в компании, чтоб… – Да. – В компании, так сказать, не отставали от других, любили, чтобы было… – Ни в коем случае. – Ни в коем случае. Любили, чтоб как все, так и я? – Да. – Правильно, так, да. Ну, я знаю, учились Вы неплохо, да? – Неплохо. – Спортом увлекались, дзюдо. – Да. – Скажите, ну это спорт такой, в общем, опасный, травмы были какие-нибудь у Вас? – Ну, по спорту травм не было, но травма была у меня в детстве, я, наверное, на санках разбился. – И что, черепно-мозговые травмы? – И да, перелом свода черепа. – Свода черепа. И сознание теряли? – Да, да, да. – В больнице лежали? – Два месяца в больнице лежал. – Ну, а потом последствий никаких не было? Головные боли, там что-нибудь еще, не было этого? – Ну, сперва вроде не было. В последнее время ну как будто так голова, нет-нет, побаливает. Ну, выпью таблетку – ничего страшного. – Ну, это в последнее время, другие уже причины, добавились. – Добавились. – Ну, только это одна травма была тогда в детстве, да? – Ну, да, да. – Врачи долго Вас наблюдали после этой травмы? – Ну, два месяца в больнице я лежал. – А потом наблюдали? Это сколько лет Вам было? – 83-й год. Это было мне порядка, наверное, 20 лет. – 20 лет. – Нет. Как бы… – Уже взрослый человек. – 83-й год. – Вы какого года рождения? – 75-го. – 75-го – 8 лет. 75-й, 83-й – 8 лет. – А, да, да, 8 лет. – 8 лет. Не 20, а 8. – Не 20. – 8, да. Понятно. А больше не было травм никогда, кроме вот того, что в последнее время? – Ну, серьезных нет. – А несерьезные? Травматический вид спорта такой, дзюдо-то. – Ну, какие-то там были, может, какие-то удары, не знаю. Но на это я внимания не обращал. – Но так, чтобы сознание потеряли, упали, такого не было? – А, не, не. – Нет, никогда. Скажите, когда впервые и что Вы попробовали из таких нехороших вещей? – Ну, из хороших вещей я не попробовал… ой, не попробовал… (Смеется). – Ну, начнем с алкоголя. Когда алкоголь впервые попробовали? – Ну, алкоголь – там что-то в детстве. – А что значит в детстве? В каком возрасте? – Ну, лет 16 было. – Лет 16. Раньше не пробовали? В 5-м, в 6-м классе? – Не, не, раньше не пробовали. Но это просто там у одноклассника помер отец, и там у него в подвальчике остались самогон и брага. И перепились, да. – Ну, и Вы… все попили, и Вы попили? – И я попил, да. – Понятно. Как все, так и я. – Да. – Ну, и что было после этого? – После этого было отравление. – Отравление. – Да. И с того времени алкоголь я не пью. – Понятно. Ну, а что потом Вы попробовали? – Травку. – И когда травку, сколько Вам лет было? – Ну, лет 19 мне было. Или, может быть, пораньше. Ну, вот да. Ну, наверное, ориентировочно лет 19, не больше. – Травку тоже в компании, да? – Тоже в компании, да. – В компании. Раз все, то и я. – Ну, да. Но травка тоже как бы не составила проблем. Как бы она была в жизни, она прошла. – Что значит, была, прошла? Как часто Вы ее курили? Только травку или более сильные вещества? – Ну, со временем появились и более сильные. – А что именно? – Героин. – Нет, к героину мы перейдем. А я имею в виду то, что содержит травку. Ну, вот гашиш, например, вот смола эта. Этого не было? – А, не, это тоже было. – Тоже было, да? – Тоже было. – И часто курили и все? – Ну, на протяжении там нескольких лет. – И это ежедневно, да? – Ну, фактически. Ну, были, может, какие-то дни такие трезвые. – А так каждый день? – А так да. – Но Вы же работали. И все равно? И даже… – Работал, да, но… – И даже с этим работали? – Ну, мне это не мешало работать. – Ну, может, помогало? – Ну, я не скажу, что помогало, но оно меня не отвлекало. – Не отвлекало. – Нет. Я крутил гайки, болты. – Ну, хорошо. А если не употребляли, как себя чувствовали? Что-нибудь было неприятное? – Да, я вам… – Почему потребляли-то? Начали Вы в компании. – Да потому что нравилось. – А что нравилось? – Ну, что, сам эффект. – А какой? – Ну, мне трудно описать его словами. – Ну, попробуйте. – О, как же так? Мне тяжело. Ну, там какая-то, ну что, веселость там, настроение другое там. – Поднималось, да? – Поднималось, да. – А когда проходило? – А когда… – То настроение падало, еще раз хотелось? – И еще раз хотелось, все верно. – Ну, а когда к героину пришли, через сколько лет? Сколько лет было? – Мне сколько лет было? – Да. – 22 года было. – 22. Значит, лет в 17-18… Лет 5 Вы только баловались анашой? – Угу. – Алкоголь не употребляли? – Нет. – Героин. Героин тоже кто-то надоумил? – Ну, кто-то надоумил, да, кто-то принес. – Сразу внутрь или сначала Вы нюхали? – Нюхали, нюхали. – Нюхали, да? А когда нюхали, какие ощущения были? – Ну, это, приятные. – Какие? Приход был? – Приход был. – Что такое приход? – Что такое приход? – Да. Ну, что такое приход, что Вы понимаете? – Ну, приход, это… это приход. – Все пользуются этим термином, а что это такое? Ну, что? – Ну, я… ну как мне вам объяснить? – Ну, объясните, как было. Почему вдруг употребляли, и слово такое «приход» употребляете? – Ну, вот мне непонятно, как я могу словами объяснить слово «приход». – Ощущение. – Ну, что-то где-то да, там свернуло, завернуло, распустило, отпустило. – Отпустило. Ну, а после? – В другой мир. И появился другой мир. – Ну, а после этого, после прихода что? – (Смеется). – Какие ощущения были? – После прихода, ну там тяга, но тоже все хорошо. – А тяга… – А потом в нормальное состояние возвращаюсь. – А тяга, что такое? Желание употребить или еще что-то? – Нет, нет. Ну, это как вот выпил, и вот само это состояние. – Ну, а чем оно характеризуется? – (Вздыхает). Чем же мне вам его охарактеризовать? – Или уже не помните? – Да что же я не помню? Так-то я помню. – Помните. Помните. – Только охарактеризовать Вам его не могу. – Скажите, через сколько времени Вы стали внутривенно вводить? – А как с деньгами стало похуже. И один добрый человек, да, подсоветовал, что… – Что будет дешевле. – Что будет гораздо дешевле. – Понятно. А чем отличалось, когда внутривенно Вы вводили или нюхали?  Что сильнее было? – Ну, сильнее было внутривенно, конечно. – А чем именно? – Красотой прихода. – А в чем красота-то? Я не понимаю. – Ну, если то было такие тусклые краски, а то тут стали яркие. Вот так понятно? – Яркие. В голову что-то ударяло, еще что? – Да. В голову ударяло, во все части тела ударяло. – А потом как долго продолжалось это состояние? – Героиновая эпопея? – Нет,  имею в виду приход. Ну, сколько? Минуту, две – сколько? – А, минут пять, минут пять. – Минут пять. А потом что? – А потом тяга. – Опять тяга. А что такое тяга, я вот не понимаю. Объясните. – Ну, это вот после прихода, да… – Да. – Часов 8 длится такое состояние, когда человеку нормально. – Просто хорошо. Да? – Просто хорошо, да. – Ну, хорошо. А как часто Вы употребляли, когда стали внутривенно употреблять?  Один раз в день, два раза? – Два раза в день. – Два раза в день, да? – Да. – Скажите, а через сколько времени уже прежней дозы Вам перестало хватать? – А быстро перестало хватать. – Ну, через сколько? Через два дня, через неделю? – Через неделю. – И стали уже увеличивать? – Мне надо было увеличивать, да. – И какая самая высокая доза была? – Вы знаете, ну я вот вам сейчас скажу, да, допустим, 0,05 грамма, да. Но это же надо как-то какую-то таблицу, потому что и он бывает чистый, бывает нечистый. – Бывает чистый, бывает желтый, бывает белый. Ну, понятно. – Если чистого, да, взять так, это… от этого умрешь. – Вот это сильный. Ну, понятно. В общем, короче говоря… – Поэтому нет этого. – …дозы приходилось увеличивать. – Приходилось увеличивать. – А пытались прекратить, перестать? И что было после? – Да, пытался прекратить, и прекратил. – И что? Что было, если Вы перестаете принимать, какие ощущения? – А, ну ощущения скверные. Ощущения скверные. – Ну, именно, что? – Температура, сопли там, суставы выламывает. – Температура. Сопли. Морозило? – Морозило, да. – Озноб, да? – Озноб. Понос. – Мурашки были по коже? – Да, да, да, да. – Понос был? Боли были? – Боли были.  – А боли это или просто крутило ноги? – И боли, и крутило ноги. – Это же ломкой называется? – Да, это называется ломка. – И долго это продолжалось? Пока новую дозу не введете? – Да. – Ну, хорошо. А как же Вы переломались? — Ну, я пошел в больницу. – В больницу, там пролечили Вас, да? – Да. – Так, у меня еще такой попутно вопрос. Я знаю, что у Вас была судимость. Вы кражу совершили. – Да. – Это было в каком состоянии? – Кражу я совершил в состоянии, сейчас скажу… а в алкогольном состоянии. – Вы же говорите, алкоголь не употребляли? – Ну, я имел в виду не то, что там употреблял. Ну, так, иногда-то выпивал. – В это время уже героин существовал или еще не было? – Нет, уже его не было. – Еще его не было. – Его уже не было. – Это было до героина. До героина, да? – Да. – И какой срок был? – Три года. – Все полностью, от звонка до звонка? – Да. – Ничего не употребляли там, не было доступа? – Нет. Нет, нет, нет. – А хотелось или не хотелось? Или тогда Вы еще не пробовали? – Кого? – Ничего. – Я уж тогда завязал. – Тогда завязали. – Да. – Вы завязали с чем? – С героином. – С героином завязали. Пролечились, потом алкоголь был? – Я… ну, ну было. Но, опять же, как было? Не то, что я там утром просыпался и бежал за бутылкой. Нет, был какой-то праздник, и я украл три шубы. Это было, кажется, 23 февраля, впереди было 8 марта. Вот меня там понесло. Кому-то… – И что, остановиться не могли? Выпили и уже не могли остановиться, до такого состояния, что готовы были  преступления совершать, да? – Да. Почувствовал себя героем. – Скажите, ну вот три года Вы отсидели. Был период, когда Вы ничего не употребляли? Или героин… – Да, конечно, был. – Это было после лечения, когда Вы лечились? – Да, это было до 13-го года. – До 13-го. И с какого по какой? – Ну, освободился я в 2005-м. Это было 8 лет. – Значит, с 5-го по 13-й год. Но алкоголь все-таки существовал в это время? – Ну, так. – Да. – Я не любитель алкоголя. – Но все-таки выпивали. – Ну, так. Редко. –  Хорошо. А что случилось в 2013 году? – Киоски открыли. – Что? – Киоски открыли. – А, понятно. Если открыли киоски, то надо попробовать, что там лежит? Так, что ли, я понимаю? – Ну, так и государство разрешило. Ну, вот попробовали. – И что Вы попробовали? – Все попробовали. – И что именно? – Все, что было в киосках. – Ну, что было? Я же не знаю, что было в киосках, поясните мне. – Смеси всякие курительные, и пакетики там, и порошки там – ну все, что было, в этих киосках продавалось. – Понятно. И продавали их как соли? – Да, да, да, да. – Ну, и какое состояние было после того, как Вы употребляли? – А вот состояния были непонятные. – Ну, все-таки, что значит непонятные? Ну, ощущения-то можете передать? – Не, ну вот эти ощущения я точно не вспомню… – На что было похоже, например, на марихуану, на травку немножко? Или нет? – Ну, вот если курительные смеси, да, чем-то были похожи. – Да. Были. – Чем-то были похожи. – А чем? – Ну, чем-то. Ну, вроде что-то такое наподобие как травка, но не трава. – Но не трава. Что-то еще добавлено. – Что-то там еще было добавлено. – А что еще, на что еще было похоже? – На что еще было? – Ну, Вы же сейчас опытный человек, очень много перепробовали. – Ну, да. – На что еще похоже? – Да у меня было такое, что я покурил, открываю глаза – я вообще валяюсь. – Даже такие состояния были? – Да. Без сознания оказался. – Ну, а без сознания долго были? – А я откуда? Я был… кто же знает? – Не можете сказать? – Нет. – Припадков не было? Таких, чтоб судорожных, нет? – Нет, таких… припадков вроде не было. – Не было. Все помнили, что с Вами было? Или кое-что не помнили? – Нет, я не помню…  – Как оказались… – …как это я так это, в горизонтальном положении оказался. Конечно, я этого не помню. – Ну, и все-таки Вы решили попробовать амфетамины вместо этого, да? – Ну, там они, я уж сомневаюсь, что там были это амфетамины. – В этих смесях? – Да. – Амфетамины когда попробовали? – Да это не амфетамин. Там от амфетамина ничего и близко нету. – Это не амфетамины, да? А что это было? – Там какая-то барбитурат. – Барбитураты? – Ну, да. Но ему, может быть, ну просто неправильный термин я сейчас взял. Я уж не знаю, что там намешано…-  Но скажите, что Вы попробовали? – …Но я знаю, что такое, как человек опытный, что такое амфетамины. – Ну, хорошо. – Вот в этих вот солях там никаких амфетаминов там близко нету. – Не было. А когда Вы попробовали амфетамины? После этих солей? Или одновременно? – Нет, амфетамины я попробовал раньше. – Когда раньше попробовали? – Ну, далеко раньше. – Ну, далеко – до героина? – Да. – Ну, что же Вы не рассказываете? – Ну, я пропустил, просто, наверное, но там был просто коротенький очень момент, я там один раз, меня угостили, и все.  – Один раз. И понравилось? – Амфетамины? Да. – Но только один раз употребили? – Да, да, да, да. Потому что он… – Ну, а сейчас решили вернуться к этому? Вспомнили старое, что ли? – А сейчас нет амфетамина. И вот сейчас, если вот эти вот есть соли которые… – Только смеси, соли. – …вот эти смеси. – А что Вы тогда называете амфетаминами? – Что-то я немножко подзапутался. – И вот запутал… Скажите, что Вы последнее из психоактивных веществ употребляли? – Вот эти соли. – Соли? – Соли. – А порошков амфетамина не было? Это были соли? – Это были соли. – А что в эти соли входило? – Я не знаю. – И какие ощущения были? Некоторые соли были похожи на курительные смеси, на то, что Вы употребляли когда-то, на травку? А еще были другие, да? – Вот эти соли, я их не курил, я их употреблял внутривенно. И они меня свели с ума. – А, внутривенно. Понятно. – Вот эти соли. – Когда Вы начали их употреблять? – И вот. – …Внутривенно, эти соли? – Сразу. – Сразу? – Да. – Сразу внутривенно? – Потому что первый раз… – Ну, расскажите, как все происходит. Вот Вам продают соли. – Да. – И что Вы готовите? Как Вы готовили этот раствор? – Воды туда налил. – Что? – Воды туда налил. – И все? – И все. – Ну, а какой раствор? Сколько воды надо налить, чтоб вводить? – Ну, сколько… сколько не жалко. – Сколько не жалко? – Ну. – Ну, а дозы какие этих солей? Или тоже все равно? – Ну, обычно, как говорили вот тогда в киоске, кто это продавал, что вот это на пятерых там, на троих. – Понятно. На троих дозы, да? – Да. – А воды сколько налить, не говорили как разводить?  – Воду без разницы. – И сразу стали вводить? И какие ощущения были при внутривенном введении? Это в 2013 году все началось, правильно? Я не ошиблась, да? – Да. Да, да, да, да. – В 2013-м. – Вот с 2013 года по 2016-й, да, сейчас год… – Три года. – …три года. – Вы вводили? – Раз 20 я покупал эти порошки. Вот за 20 раз они мне конкретно (смеется) выбили голову. – Понятно. Вы раз 20 их употребили за 3 года. Значит, сколько раз получается? Это раз в месяц? – Ну, приблизительно. Меньше. – Не чаще? – Даже реже. – Реже? Ну, а в промежутке как себя чувствовали? Или что-то тоже употребляли? – В промежутке я работал. В промежутке… – Работал. Ничего не употребляли? – Нет. – Ни спиртного, ничего другого? – Нет, ну спиртное там пиво, может быть, иногда. Но это, я думаю, не в счет. – Хорошо. И дозы этих порошков, надо было, чтоб получить удовольствие, увеличивать или они были одни и те же? – Нет, нет, они… – Не одни и те же, да? – …Они не увеличивались. – Сказали, что это на троих, это на пятерых, столько Вы и употребляли, да? – Да. – И какие ощущения при этом был? Ну, один раз, я знаю, Вы мне сказали, сознание потеряли, лежали. Да? Это Вы передозировали? – Угу. – А в остальные дни, скажите, как было, какие ощущения при этом были? Ну, настроение как менялось, ощущения какие? Что при этом было? – Ну, вот если я вам скажу так, что вот если правильно ее используя, да, то 40 минут вы в раю. Вот этого будет понятно? – Ну, в раю каждый себя чувствует по-разному. Настроение приподнятое было, радовались жизни? – Да какое настроение приподнятое? Там летишь, как… как будто на мине. – Хорошо. В компании всегда употребляли?  – Компания там не нужна. – Не нужна, да? – Нет. – Один достаточно. А употребляли Вы один раз в день, или, если начали употреблять, то уж сутки? – То сутки. – Сколько раз за сутки? Ну, если там на пять частей, значит, пять раз. – Значит, пять раз в сутки. – Да. А перерыв потом какой? Вы мне сказали…- Перерыв потом месяц-два, бывало дольше. – И месяц-два ничего? – Вообще ничего. – А как себя чувствовали в это время, месяц? – Ну, первые два дня не очень. – Первые два дня как чувствовали? – Первые два дня не очень. Если… – А что значит, не очень? – Если в дурбольницу не уехал. – Ну, подождите. В дурбольницу когда Вы первый раз уехали? – Да вот не так давно. – Не так давно. А началось все три года назад? Меня интересует, как было с самого начала. Дозы стали расти, уже до 5 раз в день, в сутки, а потом перерыв. И первые два дня, как себя чувствовали эти первые два дня? Раздражительность была? Отходняк это называется. Как себя чувствовали? – А, ну да, да, да, да. – Да. – Раздражительность, конечно… – Еще что? – Раздражительность, нервозность. – Нервозность. И тяга, и хотелось употребить еще. Или, наоборот, отвращение? – Не, уже не хотелось. – Не хотелось. Отвращение. – Уже не хотелось. – И это продолжалось дня два? – Да. – Три. А потом? – А потом нормальный. Нормальный. Нормальное состояние. – Ну, а желание употребить опять было или нет? – Появлялось через… месяц, через два. – Только? – У меня да. – А месяц спокойно жили? – Да. – Значит, если я правильно Вас поняла, значит, в течение трех лет Вы употребляли примерно эти препараты. Раз в месяц. Конечно, дозы постепенно у Вас увеличивались в периоды употребления, но продолжалось употребление не более суток. Я правильно Вас поняла? – Абсолютно верно. – А были дни, когда не сутки, а двое или трое суток? – Не, не, не было. – Не более суток. Дозы увеличились. Скажите, пожалуйста, а когда впервые Вы услышали голоса какие-то непонятные, и Вам показалось, что вокруг Вас что-то непонятное творится, угрозы какие-то? – На шестой раз. – А первые пять раз? – Прошли хорошо. – И одни и те же смеси употребляли? И дозы  были максимальные уже? – Я не знаю, там одни и те же они или… Там же она, все у них меняется. Там тебя никто в курс не ставит, что здесь сейчас похуже, тут получше. – Понятно, похуже. В одном и том же киоске все покупали? – Нет. – Разные? – Потом уже все киоски закрылись. – Да. – Киоски потом закрылись. И вот надо было уже через Интернет их покупать. – Ну, если… через Интернет можно было купить? – Ну, через Интернет и сейчас можно купить. – И сейчас можно? Понятно. Еще раз повторяю вопрос: когда впервые, на какой раз? – На шестой. – И расскажите мне, что произошло. Это было после того, как Вы ввели внутривенно? – Да. – И через какое время? – Все было как обычно. – Да. – Но я услышал шаги вокруг себя… – Да. – Какие-то голоса. И больше они меня не отпустили. – Даже когда Вы не употребляли, они продолжались? – Не, не, не. Когда я не употреблял, они исчезали. – Ничего не было? – Как только я употреблю, я спрячусь… – Употреблял – голоса? – Да. – А что кроме голосов? – Шорохи, что-то двигают они там, какие-то движения наводят… – Угрозы какие-то были? – …Угрозы какие-то. – Угрожали убить или что-то сделать? – Нет, не убить, не убить. – …Наказать? – Не наказать. А тогда ему все сейчас здесь насовать полные карманы. Что это будет у нас вот сейчас сбытчик. – Понятно. Страшно было? – Страшно, конечно. За это сколько лет дадут. – Ну, и как Вы вели себя в это время? Спасались, просили помощи, еще что-то? Или терпели? – Да… сперва терпел. Потом уже не терпел. Потом вот как сейчас вот – бам, вызвал милицию, меня привезли вот сюда. – Но это сейчас. – И прошлый раз. – Началось на шестой раз, это же три года продолжается. – Ну, да. – Скажите, на шестой раз, когда это возобновилось, как долго это все продолжалось? Ну, вот эти страхи, эти голоса, эти движения? – Ну, где-то сутки. –  Через сутки все кончалось? – Все проходит. – Все. И даже воспоминаний не остается? – Не, воспоминание остается. Как, не остается? – А не страшно было, когда опять Вы начинали употреблять через месяц, что опять это все повторится? – Ну, я надеялся, что это… что не будет, да. – Не будет, да. Ну, а почему Вы возобновляли? Так хотелось? – Хотелось. – И понимали, что это плохо, и все-таки не могли преодолеть? – Не мог преодолеть. – Нет. И с той же дозы вводили? – Той же дозы. – И потом уже каждый раз повторялось все это? – И каждый раз повторялись одни и те же истории. – Страхи. А сознание еще теряли? – Не, сознание не терял. – Уже больше не теряли? Больше лежали горизонтально. Ну, а как поведение? Вы помните, как себя вели в этот период? Ведь Вас же не случайно в полицию привели, там еще что-то было? Наверное, вели себя не так, как надо? Помните это или нет? – Ну, помню. – А что помните? – А Вы о каком случае? – А, ну хорошо, давайте не последний, а первый. Помните первый? – А первый – меня в милицию не приводили. Не, я так отсиделся, потом отпустило. – Хорошо. А когда первый раз привели в милицию?– Только в январе. А сейчас у нас февраль. – Угу. – Ну, месяц, полтора месяца назад. – Да. – А почему привели в полицию? Вели себя неправильно, спасались? – Потому, что я их вызвал. – Ах, Вы даже вызвали… – Я их вызвал. – …Чтоб Вас спасли, да? – Да. Так я и в этот раз их вызвал. – Скажите, пожалуйста… – Что-то со мной творится вот. – …А что, возбуждение было сильное? Я знаю, что у Вас даже черепно-мозговая травма была, Вы бились о что-то головой. Было такое? – Да, было так. – А это почему? Страшно было или угрожали Вам? Что было-то?  – Страшно было, потому что они мне, ну вот эти голоса, они мне сказали, что все, все, то ты уже теперь никуда точно не денешься… – Не денешься. – …ты распространяешь все это. – Понятно. Продаешь? – Продаешь. Сейчас подойдут понятые наши люди, сейчас мы тебя будем оформлять. – Ну, а почему головой о стенку бился? – А они потому что никто не хотел вызывать прокуратуру. – И Вы решили таким образом вызвать? – Ну, таким образом, да. – Сознание теряли? – Нет. – Ну, по-моему,  даже в больнице лежали. Или нет? – Ну, в больнице я и сейчас лежу. – Но сейчас Вы лежите в специальной больнице. – Ну, вот сюда меня и привезли.  – А перед этим где-нибудь лежали? – Не. – Не помните? Вы прямо в эту больницу поступили, а раньше нигде до этого не лечились? Или второй раз? – Ну, нет. Ну, мы поехали сперва в одну больницу, ну там голову зашили. – Голову зашили. А потом пришли в эту больницу, да? – Потом в эту больницу. – Понятно. Вы когда употребляли, – я уже этот задавала вопрос, но еще раз задаю, – после того, как Вы употребляли, вводили внутривенно, и кончалось действие через сутки этих веществ, которые Вы вводили, сонливости, слабости не было? Или только раздражительность была? – Ну, обычно сутки отсыпаешься потом. – Все-таки отсыпаешься сутки? – Да. Потом сутки ешь. – Повышенный аппетит? – Повышенный аппетит. – А бывало, что наоборот, аппетит пропадал? – А вообще ничего не хочется. – Ничего не хотелось? Скажите, а в  тот период, когда Вы сутки употребляли, Вы мочились в это время или мочиться тоже не хотелось, была задержка мочеиспускания? – Ну, там, то если вдруг что-то там это, ну фактически нет. – Не было. – Фактически нет. – А пить хотелось? Жажда сохранялась? – Нет, жажда не… сохранялась. –  Аппетита не было, мочеиспускания была задержка, жажда оставалась. А стул был? – Стула тоже не было. – Стула тоже не было?– Не было. А потому что, когда пьешь, с тебя потом это все выходит. – Понятно. И просто хорошо на душе? – Да. – А кончается, и все… – И все. – Да. Скажите, а эти голоса и это преследование Ваше, угроза – это все было на высоте, сразу после того, как Вы ввели, или после того, как кончилось действие? – Как ввел. – Когда ввел? И все-таки, у Вас это было на шестой раз, а вводили Вы раз 20, да? – Угу. – И это не помешало Вам еще 14 раз вводить? – Угу. Ну, вот это был контрольный, вот этот последний. – Последний. Ну, хорошо. Я тешу себя надеждой, что теперь Вы, наконец, созрели и понимаете, к чему это все ведет. Потому что эти состояния – голоса и угрозы – это все может повторяться, если не пролечиться, даже если Вы ничего не будете употреблять. Через какое-то время может повториться. Так бывает. Или Вы этого не боитесь? Это состояние настолько привлекательно? – Я уже не знаю, чего мне бояться. – А чего Вам бояться? – Нет, я не это хотел сказать.  – Ну, скажите. – Нет, я не боюсь. – Ну, а все-таки чего боитесь, расскажите. – Да нет, ничего не боюсь. Я просто оговорился. Оговорился. – Ну, оговорились. Ладно, не буду настаивать. Значит, сейчас у Вас все хорошо? – Сейчас все отлично. – Сон хороший, никаких голосов? – Никаких. – Никакого преследования? – Нет. – Никаких угроз. И настроение? – И настроение нормально. – Стул был? Мочитесь нормально? – Отлично. – Кушаете? Или повышенный аппетит? – Нет, сейчас уже кушаю хорошо. – Хорошо. За все это время, что Вы употребляете,  Вы изменились по характеру? Если изменились, то в чем? – Да нет, нормально, у меня как был характер, так и остался. – Как был характер, так и остался? У Вас есть семья, Вы женаты? – Ну, у меня семья – мать. –  А женщина? – Ну, женщина у меня есть, ну, бывает, в смысле. – Бывает? Такой вот нескромный вопрос. Правда, большая аудитория, но все-таки я должна его задать. Потенция сохранена у Вас или немножко снижена? – Вполне. Вполне. – Вполне. А когда употребляли, немножко повышена бывает? В это время бывает? – Ну, да, бывает повышена. – А потом? Постоянной женщины у Вас нет? – Постоянной нет. – И не было? – Нет, ну были когда-то. Они периодически есть. Но сейчас ее нет. – Но периодически  – это не постоянные. – Нет, периодически они постоянные. Но постоянные там 3 месяца там. И потом она с… – Детей не было? – Нет. – Ну, ладно. Есть у Вас какие-нибудь вопросы?  – Ну, у меня вопросов нету. —  Ну, хорошо. Тогда какие вопросы будут у докторов вопросы? Пожалуйста.

– Гиви, а вот Вы здесь, когда лучше стало, книги читали. – Да. – Это что за книги, о чем? – Ну, я взял вот с полки, какая мне первая попалась. Это была… какой-то… ну вот эти вот, детектив этой… Виола Тараканова там. Донцова. – Да. А что Вам интересно в книгах-то? – Ну, вот такие книжки мне интересны. Легкие. – Скажите, вот Вам… 40 лет, да? – Угу. – Да. А приходилось товарищей наркоманов хоронить? – Приходилось. – Много? – Много. – Не страшно? – Ну, все умрем. Мы все умрем. – И страха нет, что это может случиться скоро, если вот с наркотиками?.. – Ну, у кого сколько отмерено, столько тот и проживет. – Неизвестно, кто сколько проживет. – Неизвестно. – Вам, наверное, неинтересно с нами. – Ну, как неинтересно? Наверное, вам неинтересно со мной. – Почему? Нам сегодня интересно с Вами.

— Скажите, Вы ведь автослесарем работали, да? А образование у Вас, напомните, какое? – ПТУ у меня. – ПТУ. А в школе учились вроде неплохо. А не было желания продолжить, высшее образование получить? – Ну, не получилось. – Не получилось. Вам все-таки, 40 лет, были какие-нибудь моменты, когда хотелось бросить это все, нормальной жизнью какой-то жить, завести семью, детей? – Ну, были 8 лет без наркотиков. – Вот в эти 8 лет не удалось ничего? Наладить упорядоченную жизнь? – Ну, та женщина не встретилась. Ну, как бы у меня и сейчас жизнь упорядочена. – То есть Вы считаете, что так, как Вы живете, это для Вас хорошо, Вас устраивает все? – Ну, да, для меня устраивает. – Ну, такое впечатление, что у Вас такое легкое отношение к жизни, да? Вы не заморачиваетесь на какие-то проблемы? – Ну, да, наверное… наверное…  Наверное, не заморачиваюсь. – А Вы по характеру вообще человек такой, что легко находите общий язык с людьми, да? – Да в принципе, наверное, да. – А любите порассуждать, пофилософствовать? – Ну, иногда. Иногда. – А вот в тот период, когда курили марихуану,  там же коллектив собирается особенный, да? – Угу. – Там же люди разговаривают друг с другом, и подолгу, и помногу. – Ну, да.  – Это Вам нравилось или это как-то тяготило Вас? – Ну, не тяготило точно. Не тяготило точно. Но и да, я участвовал в этих разговорах – значит, нравилось. Я просто никогда не обращал внимания, нравится мне это или нет. Но я участвовал в них – значит, нравилось. – Ну, а почему вернулись-то? 8 лет срок достаточно серьезный для того, чтобы все это бросить и… – Ну, вот, я же говорю, киоски открылись. Все официально. Ну, официально – значит, можно. – Вот Вы сейчас говорите, это контрольный выстрел, да? – Да. Да. Потому что ну смысл… – То есть все? – Смысла нет. – Так, а новый киоск? – Ну, я даже город поменял. – Так, а новые киоски откроются в другом городе?  – Ну, там я уж не знаю, что там. – Там соли придумают или сахар какой-нибудь новый. – Ну, вот пока все, что получается, все. Вы меня не дослышали – я город поменял. Я с Волгограда приехал в Москву. – В Москве больше возможностей, киосков больше, чем в Волгограде. – Нет, я думал, что меня вот эта история отпустит. Что, может быть, здесь я смогу раз в два, в месяц там как-то отдохнуть, вот, так неофициально. Нет, ничего не изменилось. И вот этот раз, я уж проверил, уже думаю: ну может, в первый раз что-то не то было? Не, не, не. – Все то? – Все то же самое. – Ну, ладно. Удачи вам. – Спасибо.

– Добрый день, у меня несколько вопросов. Первые касаются общей жизни. Я знаю, что Вы были в школе олимпийского резерва по дзюдо, правильно? – Да. – Почему закончилась Ваша спортивная карьера? Ведь школа олимпийского резерва – это что-то такое продвинутое. – Ну, перегорел. Перегорел, уже сил там не хватило. Там пахать надо, а я лодырь. – Ну, как пахать? Вы до этого пахали три раза в день, насколько я слышала, 6 раз в неделю. – Да. – А там что, 7 раз в день или… 7 раз в неделю? – Ну, все. Ну, истощился резерв. – Что значит, истощился? Стал проигрывать и… – Стал проигрывать, да. – Что еще? – Тренер ушел. Старый тренер, который держал там всех на кулаках. Постарел. – И Вас, в том числе? – И меня, в том числе. Постарел, там у него инфаркт его ударил. Все не с… – Или Вы стали уже что-то употреблять, и поэтому не смогли справиться? – Нет, я еще не… я ничего еще не стал употреблять, но мне уже надоело. – Но школу олимпийского резерва Вы, я так понимаю, в 17 лет оставили, да? – Да. – В 18. А уже, в принципе, вещества-то попробовали – и анашу, и алкоголь? – Не. — Ну, алкоголь попробовали. А анашу попробовали попозже. – Попозже. – Все-таки, когда ушел из секции? – Да. – Понятно. А с анашой никогда не было таких же проблем, как с солями?  – Нет. – Ведь если курить в таком количестве, некоторые описывают ситуации, когда преследуют. – У меня не было. – Такого не было никогда?  – И близко, никогда в жизни. – Даже когда перекуривали? – Даже когда перекуривал. Я не разу не перекуривал. Я не понимаю, что это значит, перекуривал. – Хорошо, что не понимаете, что такое перекуривание. Когда-нибудь несколько психоактивных веществ одномоментно пробовали?  – Там что намешано, там, может быть, их и несколько. – Это соли. А до этого, до солей? – А, нет, чтоб все в кучу свалить? – Да. – Нет. – А амфетамин с героином?  – Нет. – Нет? Это отдельная история? – Отдельная, да. Разный кайф. – Я понимаю. Амфетамин, только однократное употребление? – Да. – А кайф-то Ваш какой?  – В смысле?  – Ну, Ваш кайф какой?  – Мне больше амфетамин понравился. – И при этом один раз всего лишь употребляли? – Один раз. – За всю жизнь? – Да. – Почему? – А я не знал, где его взять. – А где Вы до этого взяли?  – Меня проездом из Питера, он мне даже не товарищ, а товарищ моего товарища, угостил. – То есть амфетамин – это закрытая тема в Волгограде?  – Угу. – А в Москве Вы его сами не искали?  – А я и это ничего не искал, оно само все находит. — Притом, что Вы считаете, что именно с амфетаминами, это Ваше? И еще раз, по поводу солей. Вы все время одни и те же соли покупали, или все-таки разные? Хотя бы по названию. – Сейчас нет никаких названий, я думаю, что это все время были все разные. – Когда Вы просто в киосках покупали, они все назывались как-то? – Да, но киосков уже нет. – Я понимаю. И Вы заказываете, и Вам приносят, допустим, под батарею куда-то, таким способом?  – Угу. – Вы зависимый человек от солей?  – Нет. – А от чего Вы зависимы?  – Ни от чего. – То есть у Вас зависимости как таковой ни от чего нет сформированной? Спасибо.

Ведущий: Есть еще вопросы? У Вас есть вопросы ко мне, к аудитории?  – У меня нет. – Тогда отпустим Вас. – Все, спасибо. – Вам спасибо, рассказали все. – До свидания.

Ведущий: Давайте подытожим.

Врач-докладчик: Я уже сказал по заключению.

Ведущий: Обычно после того, как больной уходит, докладчик еще раз подытоживает. Обычно так: статус, состояние больного и потом, как развивалась болезнь. Что сейчас в статусе самое главное, самое основное, чем он характеризуется? — Так, в данный момент у него острой психотической симптоматики нет. В момент поступления была галлюцинаторно-параноидная симптоматика, связанная конкретно с употреблением этих веществ.-  Понятно. Критика у него какая-нибудь есть к употреблению и полностью критика к той симптоматике, которая была? Или нет? — Критика у него формальная, на мой взгляд. То есть он и сам заявляет: «Я не наркоман, не потребляю ничего, и не болен». — Мне кажется, не формальная, ее просто нет. — Да.- Влечение сейчас есть у него, или тяги сейчас нет? — Не уверен, что нет тяги. Скорее всего, есть еще какое-то влечение…- А чем это проявляется? Как он со мной разговаривал? — Снисходительно, несколько пренебрежительно, свысока. — Свысока. И немножко, когда он рассказывал об этих веществах, хотя и не мог подробно рассказать, но в какой-то степени еще и расцветал. Он рассказывал об этом с удовольствием. — Ну, да.- А о чем это говорит? — О его личностном… — О том, что все-таки внутреннее влечение, изменение состояния не ушло, еще есть. Потому что он об этом вспоминает, он не говорит: «Ах, какой я негодяй, какой ужас, до чего я себя довел!» Мы этого не слышали. Наоборот, он рассказывал об этом всем с удовольствием. Это говорит о том, что и критики нет, и влечение еще сохраняется. Дальше, еще что обращает на себя внимание? — Демонстративные черты характера. — Не так демонстративные, как, мне кажется, эмоциональные. В смысле эмоций, обратили внимание, эмоциональный дефект у него. — Он некритичен к ситуации. Да, где можно было бы скрыть свои эмоции, как-то стушеваться, тем более, перед большой аудиторией, он совсем… Расторможенный чуть. — Что касается интеллектуальной сферы, то как продемонстрировал психолог, у него есть еще и интеллектуальное снижение. А все это вместе, как можно охарактеризовать?

Психолог: У него нет снижения. Удивительно, что при таком употреблении, графика у него органическая, но на удивление сохранны мнестическая сфера и мышление.

Ведущий: Лучше, чем мы могли предполагать? – Да — Хорошо. А в целом, мы характеризуем, это состояние как психоорганический синдром и наркоманическую личность. Мы отметили у него  отсутствие критики, сохраняющееся влечение, эмоциональные изменения. Отсутствие грубых интеллектуальных нарушений… Они не должны быть грубые, несмотря на то, что у него была черепно-мозговая травма, тем не менее, все-таки какое-то интеллектуальное снижение для человека, окончившего 10 классов, у него есть. И в целом я бы его охарактеризовала именно так: наркоманическая личность и психоорганический синдром в настоящее время, который и характеризуется всеми этими особенностями.

А если пройти по его анамнезу, во-первых, обращают на себя внимание особенности преморбида. Личность неустойчивая и конформная, что характерно для наркомаов. Я же неслучайно задавала ему эти вопросы. «Делал все, как все?» «Да, как все, так и я. Как компания, так и я». Я же специально его спрашивала об этом. Нет, он не говорил: «Нет, я отстаивал свою точку зрения. Я всегда все делал». И именно эта патологическая конформность и неустойчивые черты характера и привели его к употреблению психоактивных веществ. Алкоголь у него не пошел, потому что у него сначала было отравление сильное, и потом, разные бывают вкусы, так сказать. Хотя и в дальнейшем, когда у него была так называемая ремиссия, 8 лет, он злоупотреблял алкоголем в это время. Ведь именно в это время и судимость была, и кража. Как раз из-за алкоголя.

Обычно первым психоактивным веществом бывают каннабиноиды. Это почти всегда. У некоторых это потом приобретает характер системы, у других это бывает эпизодически, но начинают они с этого. Не зря говорят, что каннабиноиды, в частности, марихуана и гашиш – это путь к более сильным наркотикам. Имеется в виду, если нет зависимости только от одних этих веществ. Если идет сильное злоупотребление каннабиноидами, то возникают определенные изменения личности, у него они вроде еще не успели  сформироваться. Опять-таки, в компании, под влиянием своих особенностей, патологической конформности, он пробует героин. И здесь идет тоже все по своим законам. Сначала употребление интраназальное, затем внутривенное с быстрым ростом толерантности. Я ему не задала вопрос, через какое время сформировался абстинентный синдром. Думаю, что это не всегда удается установить, обычно это в течение трех-четырех недель формируется. Иногда, если они употребляют систематически, то установить, через какой период формируется абстинентный синдром, бывает трудно. У него абстинентный синдром был сформирован, он его очень хорошо описал. И насморк, и озноб, и болевые ощущение, и алгический синдром, который послужил основанием для жаргонного названия «ломка», и расстройство, диарея – в общем, все было по закону жанра. Прекратил он после лечения. Кстати, хотя он вместе с героином как будто ничего не употреблял, но еще до героина он пробовал психостимуляторы, пробовал амфетамины. Но это тогда у него обошлось. А комбинированных как будто не было.

Сейчас, к сожалению, такая тенденция, что больные, которые поступают к нам, комбинируют героин со всевозможными лекарственными веществами, которые продаются в свободной продаже без рецепта. Или это холинолитики, которые употребляются в офтальмологии для расширения зрачка, или сейчас пошла у нас мода – «Лирика», прегабалин. Это просто беда. Они употребляют, потом переходят на злоупотребление одним прегабалином, который широко используется психиатрами для купирования нереализованного тревожного расстройства, и он еще антиэпилептической активностью обладает, антиконвульсивной и противоболевой. И наши больные — сейчас у нас идет прямо поступление широким фронтом — героин комбинируют с «Лирикой». Вот такая у нас сейчас проблема. Но это я так, попутно, у  него этого не было.

После лечения, когда у него была ремиссия, конечно, он злоупотреблял алкоголем, иначе бы не было судимости, криминального поведения и кражи в состоянии алкогольного опьянения. Хотя он без критики к этому всему относится. И потом пошли эти курительные смеси, которых было большое количество. Обычно в смеси добавляют каннабиноиды. Один раз даже у него была потеря сознания. И потом эти соли, которые, по-видимому, были со психостимуляторами, судя по тому состоянию, которое он испытывал. Для психостимуляторов вообще психотические расстройства очень характерны. И это именно шизофреноподобные расстройства, галлюцинаторно-параноидная симптоматика, которая потом, может быть, даже через какое-то время, может рецидивировать. Даже после того, как уже прекратили принимать. Это, к счастью, не всегда бывает, но исключить нельзя.

Диагноз, конечно, вы поставили правильный. Эти психотические расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром – следствие, конечно, злоупотребления.

Почему здесь нужно поставить полизависимость? Мы же не знаем, что входит в эти соли кроме психостимуляторов. Наверняка там еще что-то намешано, это какая-то смесь. И поэтому состояние и опьянения, и постинтоксикационное состояние нетипичны только для амфетаминов.  Когда прекращают употреблять амфетамины или метамфетамины, характерна сонливость в течение длительного времени, сутками могут спать, и расстройства настроения тяжелейшие, дисфория, это у него есть. Но сонливости такой у него не было.  Наверное, это были не чистые амфетамины, а там были комбинированные какие-то препараты. К счастью, эти киоски закрыли. Но видите, что он сказал, в Интернете можно это все купить. К чему это все приведет, я не знаю, это катастрофа прямо.

Я не знаю, как ставить диагноз: зависимость от психостимуляторов или полизависимость. Психостимуляторы у нас налицо, а что там еще, мы не знаем. Наверное, все-таки зависимость от психостимуляторов и галлюцинаторно-параноидный синдром в рамках интоксикации.

Что у него интересно, это длительные периоды воздержания. У него периодические формы потребления, что характерно для психостимуляторов, но перерывы очень длительные, если верить ему,  до месяца. Обычно такие длительные перерывы не бывают. И еще. Обычно пациенты более подробно рассказывают о своих ощущениях, а он ничего не мог рассказать. Я думаю, не потому, что забыл, а потому что это в структуре тех особых все-таки интеллектуально-мнестических расстройств, которые присутствуют, формально вроде все в порядке, а больной не понимает, не может описать свои ощущения, рассказать о них.

Вот так. Всем спасибо большое. Историю очень хорошо доложили, замечательно. Если какие-нибудь вопросы ко мне будут, я попытаюсь ответить на них.

– Надо ли его лечить? Если надо, то как?– Лечить? Конечно, лечить надо. —  Нет, саму зависимость.- Лечить обязательно надо. На что должно быть направлено лечение? На то, чтобы купировать психотические расстройства, это ясно. Кстати, эти психотические расстройства уходят после того, как кончается интоксикация, даже без лечения. Но все равно их надо купировать. Аффективные расстройства лечить надо обязательно. Потому что у него они будут. И самое главное – влечение. Влечение чем подавлять? Здесь разные точки зрения. Я лично считаю, что нужно лечить активно психотропными препаратами, иначе влечение не подавишь. Но есть наркологи, которые считают, что психотропные препараты применять не следует при наркомании. Я с ними не согласна. Я считаю, что только психотропными препаратами можно подавить влечение. Трамадол – это, конечно, не тот препарат, он может только снять остроту, надо более сильные препараты применять, если не галоперидол – то клопиксол. Я, например, предпочитаю клопиксол, клопиксол депо, если острое состояние, можно больше давать, можно меньше. Основное лечение должно быть направлено на влечение и на восстановление. Я считаю, что интеллектуально-мнестические функции у него тоже нарушены, хотя формально у него память сохранена. Поэтому нужно давать соответствующие препараты и общеукрепляющие, и ноотропные, и так далее.

– Желание пациента лечиться следует учитывать? Мы же не можем его долго держать. Если мы его выпустим в народ на клопиксоле… — Правильно, вы очень хорошо сказали, но это уже психотерапевтическая работа.  Надо настраивать больного на лечение. Но понимаете, влечение все равно может возобновиться. Это самое печальное, что есть. И особенно, если еще нет критики к этому. Но все равно, надежды терять никогда нельзя, мы лечим и всегда надеемся, что нам удастся преодолеть нежелание лечиться. Есть еще вопросы? Мне бы, конечно, очень хотелось выслушать мнение своих коллег о нем.

М.Е.БУРНО:  Прежде всего, поблагодарю Майю Леоновну, докладчика, и психолога за  необычный для наших конференций случай. Настоящая наркомания. Редко нам приходится здесь видеть такие случаи, где не придерешься в отношении какой-то иной почвы, например, шизофренической, как это нередко бывает. Тонко  Майя Леоновна говорила с пациентом и сделала  обобщение, пояснение.  Действительно,  видим здесь формальность в беседе с консультантом, но формальность  особую, не шизофреническую, а  органически-наркоманическую, как это у многих наркоманов приходится видеть.

Это снижение уровня личности, как называл Курт Шнайдер. Из личности уходит  главное –  живая индивидуальность, именно то, чем отличается человек от других людей, чем он уникален. Не слабоумие, а серое оскудение личности.

Пациент, по-моему, был достаточно примитивен с детства, и все-таки, думается, чувствуется, он был живым человеком. Был мастером спорта по дзюдо, это не  просто. И другие данные коллеги-докладчика, Александра Александровича, говорят о том, что он  раньше был другой. Сейчас  живет лишь для наркоманических ощущений. Больше ему ничего не надо. И Майя Леоновна подметила, как он оживляется, когда говорит об этом. Все остальное –  за занавесом. И эти наркоманические ощущения, воспоминания о них и внутреннее стремление к ним, хотя он об этом не говорит (но это чувствуется),  снимают страх смерти. Наркоманы хоронят друг друга.  Из-за этих наркоманических ощущений, неведомых нам, они  смерти не боятся. И спокойны в том отношении, что все умрем,  никто не знает, как он сказал, когда кто умрет. В сущности, человек безликий, со сниженным инстинктом жизни. Говорит  с нами, говорит с Майей Леоновной по-своему, примитивно-иронически, так сказать: «Ну, что вы ко мне пристали? Все равно вы не можете меня понять и знать. Мы – один мир, вы – другой мир». Блатная нота звучит достаточно отчетливо в этом разговоре. Ещё в 1925 году Марк Яковлевич Серейский опубликовал статью «Конституция наркоманов».  Майя Леоновна цитирует ее в своей  главе в Руководстве по психиатрии под ред. Тиганова. Серейский начинает  статью с того, что: «Я рад, что не затрудню вас историей вопроса, потому что ее не существует». То есть не было, в сущности, работ о конституции наркоманов. Серейский начал здесь говорить важное, внятное. Ганнушкин в «Клинике психопатий» писал о том, что весь  наркоманический материал (и алкоголизм, и наркомания) должен быть пересмотрен, исходя из учения о психопатиях.

Ведущий: Нет, у Ганнушкина не было этих наркоманов.

М.Е.БУРНО: С точки зрения характерологической психопатической почвы Ганнушкин писал о наркоманах вообще. Я согласен, что пациент был неустойчивым с детства и то, что называется конформным. То есть хотел жить, как все, как приятели. Это соединение неустойчивости с конформностью —  опасное личностное соединение в смысле предрасположенности к наркомании и к алкоголизму. И по-своему  (это в беседе прозвучало, и  это Серейский отмечал о наркоманах),  пациент шизоидизируется. Совершенно особая шизоидизация. В том смысле, что  инкапсулируется от всех нас. Со своими он совсем другой,  как это бывает в таких случаях, а с нами он в капсуле, в стеклянной коробке. «И отпустите, скорее, хватит уже», – все это всё время звучит. Спасибо.

– Майя Леоновна, а какой, с Вашей точки прогноз, есть ли хоть какая-то надежда на то, что этот человек прекратит принимать? И второй вопрос: как Вы считаете, сколько времени его можно здесь держать? Он же очень скоро, наверняка, будет требовать, чтобы его выписали. Он всем доволен, ему хорошо.- Вы мне задаете очень сложные вопросы. Во-первых, надежда умирает последней, мы каждый раз лечим и надеемся. Но судя по нему, здесь прогноз неблагоприятный. Учитывая его особенности, полное отсутствие критики, непонимание того, что он… его поведение в целом, отсутствие  критики к злоупотреблению, ко всему. Я не хотела при такой большой аудитории расспрашивать о его сексуальной жизни. Там есть патология, у меня никаких сомнений нет по этому поводу. Поэтому в 44 года он и один. — Зато был восьмилетний перерыв.- Восьмилетний перерыв, во время которого он злоупотреблял алкоголем, в чем можно не сомневаться, потому что он даже совершил кражу в это время. Три года сидел в этот восьмилетний перерыв. Так что этот перерыв очень условный. У него недостаточная критика, поэтому он считает, что это перерыв большой. Надежда есть, как я говорю, хотя уверенности нет, и прогноз не очень хороший. Но все-таки лечить надо и пытаться надо, и что-то делать надо. Самое главное, я говорю, влечение. Потом он немножко придет в себя, у него будет обязательно психопатоподобное поведение, он может быть возбужден. Это необязательно, но это не исключено. И надо купировать нарушения поведения соответствующим образом. И психотерапевтически пытаться как-то повлиять. Психотерапия все-таки помогает. Мы должны каждый раз нашим лечением психоптропными препаратами действовать на влечение, на поведение и на все, и помогать психотерапией. Больной, вообще-то, очень тяжелый. И не только потому, что у него интоксикационные психозы. При психостимуляторах интоксикационные психозы – это не новость, хотя они не у всех бывают, у одних чаще, у других реже. Более чем в трети случаях они бывают и протекают очень тяжело и рецидивируют, и даже иногда рецидивируют, когда прекращают принимать психостимуляторы. Это описано. Но уж очень он измененный. Вот эта наркоманическая личность, описанная Александром Александровичем Козловым в его диссертации, прямо здесь налицо. А особенности мы уже все проанализировали, я не буду повторять. И все-таки, надо лечить и пытаться.

– А как его лечить? Он завтра скажет: «Выпишите меня».-  Когда он захочет, у него обострится влечение, будет рваться, правильно. —  Он же на добровольном лечении.- Будет рваться. Влечение обострится, надо вводить препараты, подавляющие влечение, купирующие нарушения поведение, и уговаривать одновременно. Иногда это удается, иногда нет. Что делать? Бывают же неизлечимые болезни, не только в нашей профессии. Но пытаться надо всегда. Всегда делать все, что можно, по максимуму.  

 

наверх >>>

 

Право гражданина на ознакомление с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние его психического здоровья

Ю.Н.Аргунова

Рассматривается вопрос о реализации права гражданина (пациента), в т.ч. страдающего психическим расстройством, непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его здоровья. Анализируются положения базового закона об охране здоровья, отраслевого закона о психиатрической помощи и приказа Минздрава России от 29 июня 2016 г. № 425н. Приводятся правовая позиция Конституционного Суда РФ, нормы международного права, примеры из судебной практики.

Ключевые слова:  право пациента непосредственно знакомиться с меддокументацией

Право доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам вытекает из положений Конституции РФ. В соответствии с ч.2 ст.24 Основного закона органы государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом.

Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ¹, в силу ч.2 ст.24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих гостайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии, что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т.ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.

Часть 4 ст.22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) предоставляет пациенту либо его законному представителю право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Через два года после принятия Закона об охране здоровья в эту норму были внесены уточнения. Признавалось необходимым установить единый порядок такого ознакомления. Этими полномочиями наделили федеральный орган исполнительной власти в лице Минздрава России, которому для разработки правил потребовалось почти три (!) года. Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента (далее – Порядок ознакомления) был утвержден приказом Минздрава России от 29 июня 2016 г. № 425н. Однако только в ноябре, т.е. спустя еще пять месяцев, этот приказ прошел, наконец, процедуру регистрации в Минюсте России.²

Согласно документу основанием для ознакомления пациента либо его законного представителя с оригиналами меддокументации является поступление в медицинскую организацию от названных лиц письменного запроса о предоставлении меддокументации для ознакомления. В запросе должны содержаться следующие сведения:

Письменные запросы поручено рассматривать руководителю медицинской организации или его заместителю, уполномоченному рассматривать такие запросы.

Перед передачей оригинала меддокументации для ознакомления медицинская организация обязана обеспечивать сохранение ее копии на бумажном носителе. До сведения пациента либо его законного представителя в устной форме должна доводиться информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с меддокументацией.

Ознакомление с медицинскими документами осуществляется в предназначенном для этих целей помещении медицинской организации. График работы помещения устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы организации и медицинских работников. В данном помещении ведутся:

1) журнал предварительной записи посещений помещения. В нем указываются: ФИО пациента, число, месяц и год его рождения, место жительства (пребывания), дата регистрации запроса, период оказания пациенту медицинской помощи, за который пациент (его законный представитель) желает ознакомиться с меддокументацией, предварительная дата и время посещения помещения, которые устанавливаются с учетом графика работы помещения и числа поступивших письменных запросов.

2) журнал учета работы помещения. В него вносятся следующие сведения:

а) дата и время посещения пациентом (его законным представителем) помещения для ознакомления с меддокументацией;

б) время выдачи меддокументации на руки пациенту (его законному представителю) и ее возврата;

в) ФИО пациента либо его законного представителя, получившего на руки меддокументацию;

г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента либо его законного представителя;

д) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента;

е) ФИО лечащего врача или другого медицинского работника, принимающего непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;

ж) вид выданной на руки пациенту (его законному представителю) меддокументации;

з) личная подпись пациента (его законного представителя) об ознакомлении с меддокументацией.

Максимальный срок ожидания пациентом (его законным представителем) посещения кабинета для ознакомления с меддокументацией с момента регистрации его письменного запроса не должен превышать сроков, установленных Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Напомним, что согласно общему правилу письменные обращения граждан рассматриваются в течение 30 дней со дня их регистрации (ст.12 указанного федерального закона).

Установленный Минздравом России столь длительный срок ожидания пациентом возможности ознакомиться с меддокументацией представляется неприемлемым в любом случае. Особенно это касается ситуаций, когда под сомнение ставится правильность выставленного диагноза, назначенного лечения и др. По нашему мнению, такая возможность должна быть предоставлена пациенту в срок, не превышающий 10 дней. В некоторых случаях (их примерный перечень следовало бы указать в тексте нормативно-правового акта) пациенту должен быть обеспечен доступ к меддокументам незамедлительно, т.е. сразу после получения от него письменного запроса. Нет сомнений, что необходимость в оперативном реагировании на представленный запрос никак не может привести к дезорганизации работы больницы, диспансера или поликлиники. «Наплыва» пациентов с письменными запросами ожидать не приходится.

По мнению президента Лиги защиты прав пациентов А.Саверского, хотя сами меддокументы принадлежат медицинской организации, все, что в них содержится, — это личная информация, и пациент имеет полное право владеть ею сразу. В ряде случаев промедление может стоить больному здоровья и жизни. Его позицию разделяют члены Общественного совета при Минздраве России. Как считает руководитель комитета Межрегионального союза медицинских страховщиков С.Плехов, поскольку медорганизации ничего хорошего от таких запросов пациентов обычно не ожидают, они необоснованно затягивают с предоставлением нужных документов. В таких случаях пациенту может помочь обращение в страховую медицинскую организацию, которая, по заверениям С.Плехова, поможет в реализации пациентом его права в возможно короткие сроки.³

В Порядке ознакомления (п.12) установлены особые правила для пациентов, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским причинам ограничено, в т.ч. ввиду назначенного режима лечения. Такие пациенты имеют право на ознакомление с меддокументацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, в котором они пребывают. Сведения о наличии оснований для ознакомления с меддокументацией непосредственно в структурном подразделении указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя данного подразделения. Возможность ознакомления пациента с меддокументацией обеспечивает заведующий структурным подразделением.

Важным шагом на пути соблюдения прав пациентов можно считать правило, сформулированное в п.13 Порядка ознакомления. В нем сказано, что  при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право ознакомиться с записями, сделанными медицинским работником в меддокументации во время приема (посещения на дому).

В разработанном Минздравом Порядке не регламентированы, однако, правила ознакомления с меддокументацией представителя пациента на основании доверенности. В документе упоминается исключительно о законном представителе, которого имеют лишь несовершеннолетние и недееспособные пациенты. Минздрав не учел, что в соответствии с п.5 ч.5 ст.19 Закона об охране здоровья пациент, помимо права лично получать информацию о состоянии своего здоровья, имеет также право выбрать лиц, которым в его интересах может быть передана такая информация.⁴ Упущением является также отсутствие в документе указаний относительно возможности пациента сделать копию меддокументов, с которыми он ознакомился.

Утвержденный Минздравом Порядок ознакомления не предусматривает каких-либо ограничений для тех или иных категорий пациентов. Эти правила равным образом распространяются и на пациентов психиатрического профиля в силу закона. Часть 3 ст.5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) запрещает ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в психиатрическом стационаре. На это же обстоятельство ссылается и Конституционный Суд РФ⁵, согласно правовой позиции которого правила, закрепленные Законом об охране здоровья, в т.ч. определяющие условия доступа к сведениям и документам, касающимся медицинской помощи, распространяются и на отношения, связанные с оказанием и получением психиатрической помощи.

Как указал Конституционный Суд РФ, согласно п.1 принципа 19 «Доступ к информации» Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (утв. резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119), пациент имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц. При невозможности по тем или иным законным основаниям предоставить медицинскую информацию (документацию)  самому лицу, страдающему психическим расстройством, она может быть предоставлена его представителю.

Право гражданина непосредственно знакомиться с меддокументацией, отражающей состояние его здоровья,  предусматривалось и ч.4 ст.31 ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает игнорироваться, в т.ч.  вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. На практике это право, зачастую, подменяется более общим правом  на  информацию о состоянии  здоровья (ч.1 ст.22 Закона об охране здоровья) либо вовсе сводится «к минимуму», установленному ст.5 и 9 Закона о психиатрической помощи. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию права пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.

Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская ЦРБ им.А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.

Ханзяров указал, что больница, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст.31 Основ, отказалась ознакомить его и избранного им представителя с медкартой на имя истца и выдать её копию. Вместо этого им выдали выписку из карты, с содержанием которой они не согласны.

Представитель больницы пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т.к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.

Суд указал, что отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч.2 ст.24 Конституции РФ, ст.9 Закона о психиатрической помощи, ст.31 Основ. Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья гражданина, являются: медкарта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Их учётные формы утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255.⁶

Письменные обращения пациентов с просьбой о предоставлении медкарты для ознакомления в большинстве случаев остаются без ответа и приобщаются к этим медкартам. Тем самым врачи нарушают не только право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами, но и права, установленные законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.

Так, Алексеевский районный суд Белгородской области (решение от 12 июля 2013 г. по делу № 2-433/2013) удовлетворил исковые требования Елецкой Е.А к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» о признании действий по непредоставлению информации незаконными. Суд также признал незаконными действия больницы, выразившиеся в непредоставлении ответа на заявления Елецкой, и обязал больницу предоставить на них ответы.

Елецкая пояснила, что наблюдается у врача-психиатра. 11 июля 2011 г. она передала врачу 2 заявления, он расписался в их получении. Однако ответа на них она не получила, хотя руководство больницы ей рекомендовало обращаться с заявлением именно к этому врачу.

Суд установил, что у истицы находятся копии заявлений с подписью врача об их принятии, а подлинники заявлений подклеены в амбулаторную карту истицы. Доводы ответчика о неполучении указанных заявлений не нашли своего подтверждения. Согласно ст.2 и 12 Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» граждане имеют право обращаться лично в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам. Обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. Больницей не представлено доказательств, свидетельствующих о даче Елецкой ответов на её заявления. Довод врача о том, что в заявлении указана просьба об ознакомлении с записями из медкарты, однако знакомить пациента с такими записями врач не должен, не является основанием для нереагирования на заявления истицы. Кроме того согласно ст.9 Закона о психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, по его просьбе могут быть предоставлены сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.

Право непосредственно знакомиться с меддокументами, отражающими состояние здоровья, имеют все граждане, в т.ч. и осуждённые, отбывающие наказание в виде лишения свободы. Согласно ч.2 ст.10 УИК РФ при исполнении наказаний осужденным гарантируются права и свободы граждан РФ с изъятиями и ограничениями, установленными уголовным, уголовно-исполнительным и иным законодательством РФ. В соответствии с абзацем вторым п.65 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу (утв. приказом Минздравсоцразвития России № 640 и Минюста России № 190 от 17 октября 2005 г.) по требованию подозреваемого, обвиняемого или осужденного ему обеспечивается возможность непосредственного ознакомления с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, осуществляемая в присутствии врача. Как следует из судебной практики⁷, для этого указанному лицу следует обратиться с письменным заявлением на имя начальника медсанчасти учреждения.

Право доступа гражданина (работника) к меддокументации,отражающей состояние его здоровья, с помощью медицинского работника по его выбору закреплено трудовым законодательством (ч.1 ст.89 ТК РФ).

Право доступа пациента к меддокументации подкрепляется  положениями ч.1 ст.14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Пациент как субъект персональных данных вправе требовать от оператора (психиатрической больницы, диспансера) уточнения его персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.

____________________________________________________________

РЕКОМЕНДУЕМ:

Ю.Н. Аргунова

НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ И ОПЕКА (Вопросы и ответы). – М., 2013. – 224 с.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА (Вопросы и ответы). – М., 2014. – 288 с.

ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (Вопросы и ответы). – М., 2014. – 640 с.

ПРАВА ГРАЖДАН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(Вопросы и ответы). Изд. 4-е, перераб. и доп.– М., 2015. – 768 с.

Заказать книги можно по электронной почте: info@npar.ru

или по адресу: 119602 Москва, Олимпийская деревня, д.15, кв.61,

Аргуновой Юлии Николаевне

____________________________________________________________

¹ См. Определения Конституционного Суда РФ от 12 мая 2003 г. № 173-О, от 29 января 2009 г. № 3-О-О, от 8 декабря 2011 г. № 1676-О-О.

² Приказ был опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 16 ноября 2016 г. и вступил в силу 27 ноября 2016 г.

³ Российская газета, 2016, 22 ноября.

⁴ Подробнее см.: Аргунова Ю.Н. Право пациента на получение выписки из медицинской карты через своего представителя // Независимый психиатрический журнал, 2016, № 2.

⁵ См. Определение Конституционного Суда РФ от 2 июля 2015 г. № 1544-О.

⁶ В настоящее время соответствующие учётные формы медицинских документов утверждены приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н.

⁷См. апелляционные определения Судебной коллегии по административным делам Мосгорсуда от 16 сентября 2016 г. по делу № 33а-35258/2016, а также Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда Республики Коми от 23 ноября 2015 г. по делу № 33а-6515/2015 и от 31 марта 2016 г. по делу № 33а-2047/2016.

 

наверх >>>

 

Проблема «уменьшенной вменяемости» в Республике Беларусь: методология формирования экспертных выводов

С.А. Игумнов¹, A.Н. Нестерович²

Статья представляет собой обзор современных представлений уменьшенной (ограниченной) вменяемости, включая основные дефиниции, обзор законодательных актов и форм их практической реализации в Республике Беларусь. Авторы также приводят рекомендуемые алгоритмы методологии формирования экспертных выводов, базирующиеся на анализе юридического и медицинского критериев уменьшенной вменяемости в определенных ситуациях.

Ключевые слова: законодательство Республики Беларусь, уменьшенная вменяемость, экспертные выводы.

Одной из актуальных проблем современной судебно-психиатрической теории и практики является проблема уменьшенной вменяемости.

Уменьшенная вменяемость (в УК Российской Федерации (далее РФ) – «ограниченная вменяемость) — термин, используемый в уголовно-правовой теории для обозначения психического состояния лица, способности которого осознавать характер и общественную опасность своих действий или руководить ими ограничены ввиду наличия у него какого-либо психического расстройства [1].

Концепция ограниченной или уменьшенной вменяемости была предложена в XIX веке для того, чтобы имелась возможность дать уголовно-правовую оценку состояниям, находящимся на границе между психическим расстройством и психическим здоровьем. Она была подвергнута резкой критике со стороны многих психиатров и правоведов. Так, В. П. Сербский писал: «Введение в законодательство этого понятия — при невозможности дать какую-либо правильную мерку для приложения его на практике — вызвало бы значительные недоразумения и дало бы ложное направление разрешению вопроса о невменяемости, который допускает только два решения: или человек обладал свободой действия — и тогда он вменяем, или же он не обладал ею — и тогда он невменяем» [2].

Тем не менее, современная юридическая наука признаёт, что лица с нарушениями психики пограничного уровня (различные формы расстройств личности, неврозы, остаточные явления черепно-мозговых травм, алкоголизм, наркомания, токсикомания и т. д.) не могут быть приравнены в уголовно-правовом отношении к полностью здоровым [3, 4, 5]. Ввиду этого в той или иной форме концепция ограниченной вменяемости находит выражение в законодательстве многих стран мира: Франции, ФРГ, Швейцарии, Польши и т.д.

В Уголовный кодекс (далее – УК) РФ 1996 года (ст. 22 УК РФ) была введена норма об ответственности лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости [6], которая сразу же вызвала большое количество споров.

Статья 29 УК Республики Беларусь (от 9.07.1999 г.) гласит:

1. Лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии уменьшенной вменяемости, то есть не могло в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими вследствие психического расстройства (заболевания) или умственной отсталости, не освобождается от уголовной ответственности.

2. Состояние уменьшенной вменяемости может учитываться при назначении наказания или иных мер уголовной ответственности, а также служить основанием для применения к лицу принудительных мер безопасности и лечения. 

Статья 106 УК Республики Беларусь предполагает применение принудительных мер безопасности и лечения в отношении лиц с уменьшенной вменяемостью [7]:

1.  К лицам, совершившим преступление в состоянии уменьшенной вменяемости, а также заболевшим после постановления приговора или во время отбывания наказания психическим расстройством (заболеванием), но не утратившим полностью возможность сознавать значение своих действий или руководить ими, при необходимости судом могут быть применены принудительные меры безопасности и лечения.

2.  К лицам, указанным в части 1 настоящей статьи, осужденным к аресту, лишению свободы или пожизненному заключению, принудительные меры безопасности и лечения применяются по месту отбывания наказания, а в отношении осужденных к иным видам наказания или иным мерам уголовной ответственности – по месту жительства путем принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у врача-психиатра.

В ныне действующем УК существенно изменились и расширились вопросы, касающиеся медико-правовой компетенции. На наш взгляд, это отражает общую тенденцию развития медицинского права в Беларуси. На примере нового уголовного закона наглядно проявился процесс сближения национального законодательства с международным правом, приближения его к единым, складывающимся на международном уровне подходам к регламентации многих вопросов. Именно этот подход обусловил включение в УК ряда новых медико-правовых положений.

Прежде всего следует отметить, что в УК уточнено понятие невменяемости (ст. 28). Невменяемым признается лицо, которое не могло сознавать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить им вследствие хронического психического заболевания, временного расстройства психики. Предусматривается, что к лицу, признанному невменяемым, судом могут быть применены принудительные меры безопасности и лечения.

Впервые в УК введены понятия уменьшенной вменяемости (ст. 29), состояния аффекта (ст. 31), уточнено понятие состояния опьянения (ст. 30).

Уменьшенная вменяемость трактуется как состояние, в котором лицо не могло в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими вследствие болезненного психического расстройства или умственной отсталости. В таком случае лицо не освобождается от уголовной ответственности, но состояние уменьшенной вменяемости может учитываться при назначении наказания или иных мер уголовной ответственности, а также служить основанием для применения к лицу принудительных мер безопасности и лечения [8].

Глава 14 УК посвящена принудительным мерам безопасности и лечения, которые в УК 1960 г. именовались “принудительными мерами медицинского характера”. Вопросы применения принудительных мер лечения психически больных широко обсуждались в литературе в связи с несовершенством уголовного законодательства, отсутствием в нем четких критериев направления в психиатрическую больницу для принудительного лечения [5] и в связи с необходимостью введения условно-принудительной меры медицинского характера [8].

В новом белорусском УК эти проблемы частично решены. В ст. 100 четко определены цели применения принудительных мер безопасности и лечения. В отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния, цель этих мер — предупреждение новых общественно опасных деяний, охрана и лечение таких лиц; в отношении лиц, признанных «уменьшенно вменяемыми», — создание условий для лечения и достижение целей уголовной ответственности; в отношении лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, — лечение и создание условий, способствующих достижению целей уголовной ответственности.

Определены четыре вида принудительных мер безопасности и лечения, применяемых к психически больным [7]:

1) принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра;

2) принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с обычным наблюдением;

3) принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с усиленным наблюдением;

4) принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) со строгим наблюдением.

Предусматривается, что изменение и прекращение применения к психически больным принудительных мер безопасности и лечения осуществляется судом на основании заключения врачей-психиатров. Указанная категория больных должна не реже одного раза в шесть месяцев подвергаться освидетельствованию комиссией врачей-психиатров.

Лечение от хронического алкоголизма, наркомании или токсикомании осужденных к аресту, лишению свободы проводится по месту отбывания наказания, а осужденных к иным видам наказания или иным мерам уголовной ответственности — по месту жительства путем принудительного амбулаторного наблюдения и лечения (ст. 107) [7].

Юридический критерий уменьшенной вменяемости заключается в наличии у лица способности:

• частично осознавать значение своих действий (интеллектуальный признак);
• не в полной мере руководить своими действиями (волевой признак).

Медицинский критерий уменьшенной вменяемости заключается в наличии у лица болезненного психического расстройства или умственной отсталости.

Уменьшенная вменяемость является видом вменяемости (но никак не невменяемости). При таком состоянии лицо не лишается способности осознавать свои деяния и руководить ими. Поскольку лицо действует осознанно, оно также в состоянии отвечать перед правосудием за свои поступки и может быть исправлено применением к нему наказания [7].

Именно поэтому лицо, совершившее преступление в состоянии уменьшенной вменяемости, не освобождается от уголовной ответственности и наказания. Однако поскольку сознание и воля лица проявляются не в полной мере, состояние уменьшенной вменяемости может учитываться при назначении наказания или иных мер уголовной ответственности. При наличии необходимости суд также вправе применить к лицу принудительные меры безопасности и лечения.

Итак, рассмотрим методологию формирования экспертных выводов и особенности построения судебно-психиатрического диагноза в уголовном процессе [13].

Медицинский критерий ст. 29 УК РБ (уменьшенная вменяемость) дан в самой общей форме – «болезненное психическое расстройство или умственная отсталость» [7, с.41], что позволяет весьма широко его трактовать. Но широкое и недифференцированное применение этого критерия неизбежно приведет к дискредитации самого понятия «уменьшенная вменяемость» и затруднению к правоприменению ст. 29 УК РБ.

Поэтому требуется очень четкое определение тех клинических расстройств, при которых возможно использование этой правовой нормы, формирование методической основы, принципов и критериев обоснования выводов об уменьшенной вменяемости.

Широкий диапазон психических нарушений, влияющих на правовой статус подэкспертного лица, предполагает полно и дифференцированно подходить к психическим отклонениям в различных экспертных ситуациях, сравнивая и сопоставляя их с требованиями юридического критерия в каждом конкретном случае [13].

В совокупности психопатологических проявлений медицинского критерия уменьшенной вменяемости при одних и тех же психических расстройствах не всегда в равной степени страдают отдельные психические функции, выраженность нарушений этих функций сугубо индивидуальна. Кроме того, не все нарушенные психические функции в равной мере оказывают существенное влияние на поведение подэкспертного лица в исследуемой ситуации. Преимущественное влияние, например, может оказать бредовая мотивация или когнитивные нарушения, которые препятствуют рефлексии и самокоррекции поведения, существенно ограничивая осмысление фактического характера и общественной опасности своих действий, и (или) эмоциональные нарушения, снижающие осознанный волевой контроль и препятствующие способности своими действиями руководить.

Вторым этапом экспертного решения является сопоставление полученных данных о свойствах психического состояния подэкспертного лица с интеллектуальным и волевым компонентами юридического критерия в ситуации деликта. Это наиболее сложная и специфическая аналитическая часть судебно-психиатрической диагностики. Невозможно предвидеть все варианты сопоставления, однако экспертный вывод всегда должен выглядеть логичным, понятным, аргументированным и научно обоснованным.

Интеллектуальный и волевой компоненты составляют единую цепь в обосновании юридического критерия уменьшенной вменяемости.

При различных психических расстройствах могут иметь место различные сочетания отдельных его составляющих. Следует учитывать определенное взаимодействие и взаимовлияние интеллектуального и волевого компонентов.

В приведенных ниже примерах представлены некоторые алгоритмы сопоставления медицинского критерия и интеллектуального и волевого компонентов юридического критерия невменяемости либо уменьшенной вменяемости:

а) В экспертной практике встречаются случаи, когда эмоционально-волевые расстройства слабо выражены, однако интеллектуальные — весьма значительны. Такое сочетание психических нарушений, как один из частных случаев, встречается у лиц, страдающих умственной отсталостью. Казалось бы, не представляющие опасности, не склонные к конфликтам и каким-либо асоциальным действиям, достаточно адаптированные к жизненным условиям, такие лица в экстремальной ситуации, в силу неспособности принятия быстрого, адекватного и социально-приемлемого решения, иногда предпринимают общественно-опасные деяния в связи с возникшим состоянием растерянности, переходящей в агрессию. В таких случаях можно говорить о влиянии интеллектуального компонента юридического критерия на волевой и соответствующим образом формулировать для органа, назначившего экспертизу, экспертный вывод.  Завершающая мотивировочная часть заключения должна содержать разъяснение при обосновании юридического критерия. Примерная схема обоснования может быть следующей: «несмотря на то, что подэкспертному лицу изначально не присущи значительные эмоционально – волевые расстройства, он, в силу выраженной интеллектуальной недостаточности, не мог принять быстрое, осознанное, социально приемлемое и контролируемое решение в данной конкретной субъективно сложной для него ситуации. В связи с тем, что отсутствовала возможность адекватно оценить обстановку и осознанно в данной ситуации прогнозировать последствия своих поступков, подэкспертный не мог контролировать и свое поведение. То есть в период времени, относящийся к инкриминируемому лицу деянию, присутствовал не только интеллектуальный, но и волевой компонент юридического критерия» [13].

б) Способность подэкспертного лица к осознанию противоправности совершенного, приносимого вреда обществу, ущемления прав и законных интересов других лиц, причиняемых его поведением (экспертный критерий «сознавание общественной опасности своих действий») не всегда свидетельствуют о возможности сознавать фактический характер своих действий как способа и средства для достижения своих целей с учетом социальных норм. В конкретном случае обоснование юридического критерия могло бы быть следующим: «когнитивные нарушения не препятствовали подэкспертному лицу формально сознавать противоправность своих действий в ситуации инкриминируемого ему деяния. Однако, в силу характерной для него торпидности мышления, он в исследуемой ситуации не мог охватить в целом происходившие события и принять адекватное решение. Нарушения причинно-следственных связей и отношений, свойственные мышлению подэкспертного, не позволяли ему в период времени, относящийся к инкриминируемому ему деянию, оценить обстоятельства, прогнозировать развитие событий и последствия своих действий…» (далее следует вывод о невозможности сознавать фактический характер своих действий).

в) В судебно-психиатрической экспертной практике возможны ситуации, когда

снижение критики обусловлено не столько нарушениями мышления и интеллектуальной недостаточностью, сколько влиянием на критические функции эмоционально-волевых расстройств, снижающих осознанный контроль ситуации. Это возможно, например, при психических нарушениях у лиц, страдающих эпилепсией, когда интеллектуальный критерий может нарушаться не столь существенно, однако ярко выражены специфические расстройства личности, проявляющиеся аффективной заряженностью, негибкостью поведения, склонностью к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, непониманием мотивов поступков и эмоций других людей, формированием трудно корригируемых суждений в сочетании с аффективной взрывчатостью, брутальностью [9]. В состоянии тяжелых дисфорий непароксизмального характера такие лица могут совершать агрессивные действия, сопровождающиеся особой тяжестью. Мотивируя экспертный вывод, следует пояснять, что личностные особенности, непосредственно влияя на волевой компонент, опосредованно способствовали снижению уровня осознавания и адекватного прогнозирования последствий совершенного.

г) В отдельных, достаточно редких случаях осознавание противоправности поступка и фактического характера своих действий не приводит к адекватному регулированию поведения и отказу от неправомерных действий. Такие ситуации возможны, например, при расстройствах личности, патологических расстройствах привычек и влечений. Изолированное применение эмоционально-волевого компонента юридического критерия экспертами-психиатрами должно быть тщательно взвешено и обдуманно. Аргументированное обоснование такого экспертного вывода должно содержать сведения о динамике психического расстройства и убедительные доводы о причинах, не позволяющих в полной мере руководить своими действиями.

В выборе рекомендаций вида принудительных мер безопасности и лечения, судебно-психиатрические комиссии руководствуются не только характером совершенного деяния [10-12]. В обосновании того или иного вывода о применении принудительных мер безопасности и лечения в экспертном заключении учитывается и отмечается актуальное психическое состояние лица и вероятностный прогноз, обусловливающий степень социальной опасности [14, 15].

Формулирование и обоснование экспертного заключения в юридическом смысле является завершающей и, вместе с тем, интегративной стадией судебно-психиатрического диагноза. Естественно, что окончательное решение по этим вопросам, их утверждение и законная сила является исключительной прерогативой суда. Заключение эксперта является одним из доказательств при расследовании в уголовном процессе. Влияние психических расстройств на поведение человека в криминальной ситуации чаще всего носит характер логически аргументированной гипотезы, кроме тех случаев, когда эти расстройства носят отчетливый психотический характер и отражаются в криминальном поведении.

Абсолютизация нозологического принципа в судебной психиатрии при современном развитии психиатрической систематики уходит в прошлое. Привычная для отечественной судебной психиатрии нозологическая парадигма вступает в известное противоречие с используемой в Республике Беларусь Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (раздел V «Психические и поведенческие расстройства») [16].

Вместе с тем, хотя принятая классификация дисциплинирует диагностическое мышление эксперта и представляет определенные стандарты диагностических построений, в случае формального ее использования, из-за статичности стандартов подхода в ряде экспертных ситуаций снижается диагностическая ценность и доказательность обоснования экспертного заключения.

Поэтому особенности построения судебно-психиатрического диагноза заключаются именно в многоосевом (мультиаксиальном) ракурсе его оценки. Это полностью согласуется с традиционными для отечественной судебно-психиатрической школы (Д.Е. Мелехов, Б.В. Шостакович и др.) представлениями о «функциональности» диагноза в соответствии с поставленной перед судебным психиатром задачей [17].

В судебной психиатрии любой экспертный диагноз a priori является функциональным, поскольку в квалифицированном экспертном заключении в обязательном порядке учитываются:

— наличие и степень выраженности психопатологической симптоматики – Ось 1;

почва, на которой эта симптоматика развивается (расстройства личности и умственная отсталость – Ось 2;

— наличие соматических нарушений, находящихся в причинной связи с психическим состоянием («актуальный психофизический статус») – Ось 3;

— влияние психотравмирующих обстоятельств и отрицательных воздействий окружающей среды – Ось 4; 

— уровень социальной адаптации и прогноз – Ось 5 [16,18].

Экспертное решение включается в Ось 5, поскольку отражает существующую и прогнозируемую социальную адаптацию субъекта, включая оценку риска противоправного поведения.

 Литература

diminished responsibility in the Republic of Belarus:  Methodology of expert conclusions formulation

Sergey Igumnov¹, Anastasia Nestsiarovich²,

¹Psychology Department of Belarusian State University,

²Republican Research and Practical Center for Mental Health, Minsk, Belarus

One of the topical problems in theory and practice of the modern forensic psychiatry is the problem of diminished responsibility. Diminished responsibility (or limited responsibility in Russian Federation Criminal Code) is a term used in the criminal law theory to describe the mental state of a person whose ability to realize the character and the social danger of his actions or control them are limited due to presence of any mental disorder [1].

The concept of diminished or limited responsibility has been proposed in XIX century in order to permit the legal assessment of states located at the boundary between mental illness and mental health. It has been heavily criticized by many psychiatrists and lawyers. For example, V.P. Serbsky wrote: “The introduction of this concept into the law – given that it is impossible to provide any proper gage to apply it in practice — would cause significant confusion and would give a false direction to resolving the issue of insanity, which allows only two solutions: a person had freedom of action — and then he is sane or did not have one — and then he is insane” [2].

Nevertheless the modern jurisprudence admits that persons with borderline mental disorders (various forms of personality disorders, neurosis, residual effects of traumatic brain injury, alcoholism, drug addiction, toxic substance abuse, etc.) cannot be equated by criminal law to completely healthy persons [3, 4, 5]. Consequently the concept of diminished responsibility is reflected in different forms in the legislation of many countries: France, Germany, Switzerland, Poland, etc.

The norm regarding responsibility of persons with mental disorder which does not exclude their sanity was introduced into the Criminal Code of Russian Federation [6] in 1996 (article 22) and has immediately caused a large number of disputes.

Article 29 of the Criminal Code of Republic of Belarus 275-3 from 09.07.1999 states:

1. A person who was in a state of diminished responsibility during the commitment of socially dangerous act, e.g. could not be fully aware of the significance of his actions or control them due to a mental disorder (disease) or mental retardation, is not exempt from criminal liability.

2. The state of diminished responsibility can be taken into account when sentencing a subject or applying other measures of criminal liability to him as well as serve as a basis for application of coercive measures of security and treatment.

Article 106 of the Criminal Code of Republic of Belarus regarding application of coercive measures of security and treatment for persons with diminished responsibility states:

1. If necessary, the court may apply coercive measures of security and treatment towards persons who have committed a crime in a state of diminished responsibility, became ill with a mental disorder (disease) after the sentence establishment or while serving their sentence, but who have not completely lost the ability to realize the significance of their actions or control them.

2. Coercive measures of security and treatment are applied towards persons mentioned in paragraph 1 of this Article at the place of punishment if person is convicted to arrest, imprisonment, or life imprisonment, or at the place of one’s residence in form of involuntary outpatient observations and treatment by psychiatrist if person is sentenced to other types of penalties or other measures of criminal liability [7].

More information is available at: http://kodeksy-by.com/ugolovnyj_kodeks_rb/29.htm

The current Criminal Code has significantly changed and expanded the issues regarding medical and legal competence. In our view, this reflects a general trend of the healthcare low development in Belarus. Example of the new low clearly demonstrates a process of convergence of national legislation with international law, bringing it closer to a uniform, internationally derived approach for many issues regulation. This approach has led to inclusion of number of new medical and legal states in the Criminal Code.

First of all, it should be noted that the Criminal Code clarified the concept of insanity (art. 28). Insanity is a state when person could not be aware of the actual nature and social danger of his/her actions (inaction) or control them due to a chronic mental illness, temporary mental disorders. It is assumed that the court may apply coercive measures of security and treatment towards a person found to be insane.

For the first time the concepts of diminished responsibility (art. 29) and state of affect (art. 31) were introduced into the Criminal Code and the state of intoxication was first clarified (art.30).

Diminished responsibility is considered as a state in which a person could not be fully aware of significance of one’s own actions or control them due to a mental disorder or mental retardation. In that case the person is not exempt from criminal liability, but the state of diminished responsibility may be taken into account when sentencing a subject or applying other measures of criminal liability to him, and serve as a basis for coercive measures of security and treatment use.

Chapter 14 of the Criminal Code of Republic of Belarus focuses on coercive measures of security and treatment that were named “coercive measures of a medical nature” in the Criminal Code in 1960. The issuers of coercive treatment application towards mentally ill subjects were widely discussed in the literature due to imperfection of the existing criminal law, the absence of clear criteria for the referral to hospital for compulsory treatment and because of the need to introduce the conditional compulsory measure of medical nature [8].

In the new Criminal Code of Republic of Belarus these problems are solved. Article 100 clearly defines the goals of coercive measures of security and treatment. The aim of these measures towards mentally ill subjects who have committed socially dangerous acts is to prevent new delicts, to protect and to treat such persons. Regarding subjects with diminished responsibility the aim is to create the proper conditions for their treatment and to achieve the primary goals of criminal liability; regarding subjects suffering from alcohol addiction or substance abuse the aim is to provide the proper treatment and to create conditions to achieve the primary goals of criminal liability.

Four types of coercive measures of security and treatment are applied towards mentally ill subjects:

1) compulsory outpatient supervision and treatment by psychiatrist;

2) compulsory treatment in psychiatric hospital (department) with the common surveillance;

3) compulsory treatment in psychiatric hospital (department) with enhanced surveillance;

4) compulsory treatment in psychiatric hospital (department) with strict surveillance [7].

It is assumed that changing or cancellation of coercive measures of security and treatment towards mentally ill persons is made by the court based on conclusion of psychiatrists. This category of patients must undergo an examination by a commission of psychiatrists at least once every six months.

The treatment of subjects suffering from alcohol addiction, drug addiction or toxic substance abuse is arranged at the place of the punishment if a person is sentenced to detention, imprisonment, or at the place of one’s residence by the forced outpatient supervision and treatment if person is sentenced to other types of penalties or other measures of criminal liability (art. 107).

The legal criterion of diminished responsibility implies that a person has the ability to:

• be partially aware of the significance of his actions (intellectual feature);

• be partially able to control his actions (volitional feature).

Medical criterion of diminished responsibility implies that a person has the mental disorder or mental retardation [7].

Diminished responsibility represents a type of sanity (but not insanity). In this condition a person is not deprived of the ability to be aware of one’s own actions and to guide them. Since the subject acts knowingly, he/she is also able to respond to justice for his actions and can be corrected by punishment. That is why a person who committed a crime in the state of diminished responsibility is not exempt from criminal liability and punishment. However, because subject’s mind and will do not manifest in full degree, the state of diminished responsibility can be taken into account when sentencing him or applying other measures of criminal liability. If necessary the court may also apply coercive measures of security and treatment towards subject [9-12].

Let’s consider the methodology of expert conclusions formation and peculiarities of making a forensic psychiatric diagnosis during criminal proceedings [13].

Medical criterion of diminished responsibility in article 29 of the Criminal Code of Republic of Belarus is given in the most general terms – “morbid mental disorder or mental retardation” [7, p.41] which allows very broad interpretation of it. But a broad and undifferentiated application of this criterion in practice would inevitably lead to discrediting of the concept of "diminished responsibility" and difficulties in application of article 29 of the Criminal Code. Therefore a very clear definition is required for clinical disorders that make it possible to use such legislation norm, to form the methodological framework of the principles and criteria to justify conclusions about diminished responsibility.

A wide range of mental disorders that affect the legal status of the subject require comprehensive and differentiated approach to mental deviations in a variety of expert situations, comparing and contrasting them with the requirements of the legal criterion in each case [13-15].

Given the complex psychopathological nature of the medical criterion of diminished responsibility it should be noted that different mental functions are not always equally affected in the same mental disorder, the severity of their disturbances has individual character. Moreover, not all mental dysfunctions have equally significant impact on subject’s behavior in certain situation. For example, delusional motivation or cognitive impairments can have predominant influence impeding the reflection process and behavior self-correction, markedly limiting the understanding of the actual nature and the social danger of one’s own actions, as well as emotional disturbances can reduce subject’s informed volitional control and interfere with the ability to guide his own actions.

The second step in making expert decision is to compare the data obtained regarding subject’s mental state properties with the intellectual and volitional components of the legal criterion in a situation of delict. This is the most complicated and specific analytic part of the diagnostics in forensic psychiatry. It is not possible to predict all the variants of such comparison, however, expert conclusion should always be logical, clear, argumentative and scientifically grounded. Intellectual and volitional components constitute a single chain in justification of the legal criterion of diminished responsibility. Different mental disorders can include various combinations of such individual components. A certain interaction between intellectual and volitional components and their mutual influence should be taken into consideration as well.

The following examples illustrate some algorithms for comparing the medical criterion and intellectual and volitional components of the legal criterion of insanity or diminished responsibility:

a) There are cases in the expert practice when the emotional and volitional disturbances are mild, but cognitive impairment is severe. This combination of mental dysfunctions is one of the common cases in patients suffering from mental retardation. It would seem that such persons pose no danger, are not prone to conflicts or any antisocial actions and have quite good adjustment to life situations. Nevertheless such persons sometimes commit crimes in emergency situations, due to their inability to make fast, adequate and socially acceptable decisions and developing a state of perplexity, which results in aggression. In such cases, we can talk about the impact of the intellectual component of the legal criterion on the volitional one, and to formulate the appropriate expert conclusion for the body that appointed the expertise.

The final motivational part of the expert conclusion should include an explanation in justification of the legal criterion. The approximate scheme of such justification may be as follows: despite the fact that significant emotional-volitional disturbances were not originally inherent in the subject, he was not able to make a quick, adequate, socially acceptable and controlled decision in this particular subjectively difficult situation due to prominent intellectual deficiency. The subject could not control his own behavior due to the fact that there was no opportunity to adequately assess the situation and consciously predict the consequences of his own actions. That indicates the presence of not only intellectual, but also volitional component of the legal criteria during the period related to the criminal act.

b) The ability of subject to realize the wrongfulness of his actions and the damage caused to society, as well as violation of rights and interests of others (expert criterion of "consciousness of social danger of one’s own actions") does not always indicate the awareness of the actual nature of one’s own actions as the way and means to achieve one’s goals taking into account the social conventions. In specific case the justification of the legal criterion could be as follows: cognitive impairments did not interfere with subject’s ability to formally realize the wrongfulness of his actions in the situation of violent act. Nevertheless, due to specific torpidity of thinking he could not comprehend current situation as a hole and could not make an adequate decision. Violations of causality in subject’s thinking did not allow him to assess the circumstances, to predict the development of events and the consequences of his own actions during the time period related to the criminal act … (followed by a conclusion about the impossibility to be aware of the actual nature of one’s own actions).

c) Possible situations in practice of forensic psychiatric expert can include cases when reduced criticism is not so much determined by impaired thinking or intellectual deficiency, but rather by the influence of emotional-volitional disturbances on the critical functions which reduce the conscious control over the situation. Such case is possible when subject suffers from mental disorders in epilepsy, when the intellectual criterion can be less significant, but specific personality disturbances are markedly prominent and can manifest in affective charge, rigidity of behavior, tendency to accumulate negative emotions, lack of understanding of emotions or behavior motives of others, establishment of judgments which are difficult to correct, affective explosivity and brutality. In a state of severe dysphoria of non-paroxysmal nature such persons can commit aggressive acts, characterized by particular brutality. When motivating the expert conclusion it should be explained that specific personal traits indirectly contributed to reduced awareness of one’s own actions and adequate prediction of their consequences by directly affecting the volitional component of the legal criterion.

d) In single, quite rare situations the awareness of illegality of one’s own actions and their actual nature does not lead to adequate regulation of behavior and refusal to commit the crime. Such situations are possible in personality disorders, habit and impulse disorders. Isolated use of the emotional-volitional component of the legal criterion by psychiatry experts should be weighed carefully and thoroughly considered. Grounded justification for such conclusion must contain the information about dynamics of mental disorder and convincing arguments about the reasons for not allowing subject to fully control his actions.

When choosing the type of recommended coercive measures of security and treatment, forensic psychiatry commission takes into account not only the character of the crime [9-12]. Justification of any expert conclusion regarding coercive measures of security and treatment is based on the current mental state of the subject and a probabilistic forecast that determines the degree of his social danger [14, 15].

The formulation and justification of the expert conclusion in the legal sense is the final and integrative stage of forensic diagnostics. Naturally the final decision concerning these issues, their approval and enforcing is the exclusive prerogative of the court. Expert conclusion is one of the evidence used in the investigation during the criminal process. The impact of mental disorders on human behavior in the criminal situation often has the format of the logically reasoned hypothesis, except when these disorders show distinct psychotic nature and are reflected in criminal behavior.

Absolutization of nosological principle in forensic psychiatry is now receding into the past given the current development of psychiatric taxonomy. Nosological paradigm familiar to the national forensic psychiatry comes into conflict with the well-known use of the International Classification of Disorders of 10th Revision in the Republic of Belarus (Section V «Mental and behavioral disorders") [16]. However although the adopted classification disciplines the diagnostic thinking of the expert and provides certain standards of diagnostic constructs, a formal use of it can lead to reduced diagnostic value and evidence-based nature of conclusion justification in certain cases because of the static character of approach standards. Therefore the specificity of making forensic psychiatric diagnosis is represented by multi-axial perspective evaluation of it. This approach is fully consistent with traditional concepts of the national forensic psychiatric school [17] regarding “functionality” of diagnosis in accordance with the task assigned to forensic psychiatrist [11]. Any expert diagnosis in forensic psychiatry is a priori functional, because the qualified expert conclusion necessarily takes into account:

— presence and severity of psychopathology — Axis 1;

— background underlying the development of the symptoms (personality disorders and mental retardation) — Axis 2;

— presence of somatic disorders that make a causal relationship with the mental state (“actual psychophysical status”) — Axis 3;

— impact of stressful circumstances and the negative effects of the environment — Axis 4;

— level of subject’s social functioning and prognosis — Axis 5 [16, 18].

Expert conclusion is included in 5th axis, as it reflects the current and predictable level of subject’s social functioning, including the risk assessment for possible illegal behavior.

References

¹ Кафедра психологии Белорусского государственного университета

² Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь

 

наверх >>>

 

Посттравматическое стрессовое расстройство как опровержение «ложного доноса»

Молва о случаях избиений и изнасилований в отделениях полиции – нередкая тема не только на периферии. Несколько лет назад волна упорных слухов такого рода прокатилась в отношении московского метро.

Понятна несопоставимость внимания к показаниям полиции, защищающей честь мундира, и жалобой жертвы, задержанной с признаками опьянения, легко физически и психологически запугиваемой и юридически неграмотной.  Безвыходность ситуации деморализует, и до официальных жалоб обычно дело не доходит. Даже снять побои, если заикнуться о насилии в полиции, удается с трудом.

Однако встречаются натуры, как в представленном здесь случае, у которых возмущение произволом не считается ни с какими препятствиями. Тем более, что муж этой жертвы, чтобы привлечь общественное внимание и дать ход этому делу, начал еженедельно отрубать по пальцу. Вопреки этому, дело об изнасиловании закрыли «за отсутствием события преступления», а против самой женщины было возбуждено уголовное дело о «ложном доносе». 

Между тем, зафиксированное нашим клиническим и экспериментально-психологическим исследованием посттравматическое стрессовое расстройство является не менее объективным вещественным доказательством, чем физические повреждения.     

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА ПСИХИАТРА И ПСИХОЛОГА

по результатам освидетельствования Саиды М.

Саида М. (род. 20.03.1970г.) освидетельствована комиссией НПА России по просьбе Фонда содействия защите прав и свобод граждан «Общественный вердикт» в связи с уголовным делом по обвинению в ложном доносе.  Согласие на психолого-психиатрическое освидетельствование дала.  Освидетельствование проведено 17 и 18 сентября 2016 г. в Магнитогорске. 

Использованы методы психопатологической и психологической беседы, экспериментально-психологическое исследование тестом Роршаха, тесты на память и внимание, анализ медицинской документации.

При расспросе жалуется на периодически возникающую головную боль, боль в разных местах тела, беспокойный сон, ночные кошмары, беспокойство при нахождении в толпе, при вхождении в лифт и т.п.

Анамнез и обстоятельства дела (со слов освидетельствуемой)

Родилась в 1970 г. в Башкирском селе Межгорье поздним ребенком в полной семье. Отцу было 59 лет, матери 41. Имеет брата на 4 года моложе. В семье говорили по-башкирски. Отец был строгим, требовательным, заставлял читать башкирские газеты, часто находился в больницах. Мать спокойная, добрая, но тоже часто болела. Отец сильно ревновал мать, которая была значительно моложе. 

Детские дошкольные учреждения не посещала, воспитывалась дома. Раннее развитие без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась слабо. Когда М. было 10 лет, отец умер от рака желудка, а через год умерла и мать. Саиду и ее младшего брата отдали в детский дом, где она находилась с 5-ого по 10 класс.  Обучение шло на русском языке, ей было трудно, но «учиться было интересно»,  училась хорошо. Не нравилась обстановка в детском доме:  старшие дети обижали младших, издевались, били, отнимали деньги и еду. Для того, чтобы не голодать, старалась чаще дежурить на кухне. Переживала за младшего брата, которого жестоко избивали,  а она ничего не могла сделать. Взрослым не жаловалась, терпела.

После окончания школы ее направили в институт, но она «влюбилась», и «все бросила».  Вышла замуж, жили с матерью мужа в деревне. От брака имеет двух детей: сына 1989 г.рожд. и дочь  1995 г.р.  Муж работал водителем в воинской части.  Получил однокомнатную, а после рождения второго ребенка — двухкомнатную квартиру.  Много пил, гулял, бил жену, часто не приходил домой. 

Однажды были приглашены в гости, где муж сильно выпил, начал оскорблять М., сильно ударил. Один из гостей вступился за нее и избил мужа. Милиция предложила ей все взять на себя, и вскоре дело было закрыто за примирением сторон. Вспомнила об этом обстоятельстве, когда прочла в тексте обвинительного заключения, что у нее было уголовное дело, и вначале очень удивилась. Развелась с мужем в 2003 г., и одна воспитывала детей.   

В 2012 г. сын ушел в армию, проживала вдвоем с дочерью, работала продавцом в магазине. Одной было очень трудно, соседские женщины ревновали к своим мужьям, считали, что ее продвигают по службе, поскольку она одинокая и на все соглашается. Познакомилась с мужчиной на 6 лет моложе ее, и вскоре второй раз вышла замуж. Позже узнала, что он был из неблагополучной семьи: отец был алкоголиком, убил мать, мальчик воспитывался бабушкой, имел опыт употребления наркотиков, 8 лет провел в заключении в связи с ограблением (нужны были деньги на наркотики).  Много пьет, бывают запои. Когда муж трезвый, отношения хорошие. Оба работали, часто ездили к престарелой бабушке мужа в деревню, ухаживали за ней.  

Сын после армии живет отдельно, женился, работает продавцом.    

В 2015 г. с мая по сентябрь М. жила с мужем в деревне у бабушки. Отремонтировали дом, занимались фермерским хозяйством. Муж ездил в Магнитогорск на работу. Были конфликты из-за его пьянства. Через некоторое время уехали в Магнитогорск, т.к. дочери нужно было поступать в училище после окончания школы.  В первый год она поступала в медицинское училище, но не прошла по конкурсу, на следующий год поступила в социально-педагогическое училище. Сейчас учится на 3-ем курсе, учеба нравится.  Некоторое время проживала отдельно от матери со своим парнем, потом вернулась домой.

В Магнитогорске М. работала продавцом-кассиром в большом магазине по 12 час. в день. Муж пил, иногда не открывал ей вечером дверь. Однако она продолжала все терпеть, говорит, что муж «как маленький ребенок», очень ее любит, живет с ним 4 года.  Снимали  комнату в трехкомнатной квартире, соседка постоянно жаловалась на то, что М. поздно приходит домой, они «дебоширят», мешают ей. Говорила: зачем живешь с ним, он на 6 лет моложе, уходи. Постоянно возникали конфликты из-за пользования общими службами («это моя камфорка», «сегодня мой день» по поводу ванной комнаты и т.п.). Чтобы «угодить соседке», сменила работу, чтобы не возвращаться так поздно вечером, однако это не могло. Конфликты продолжались.  Соседка часто называла ее «проституткой», «продажной», мужа «алкашом», постоянно придиралась, звонила в полицию, жаловалась на шум, скандалы.  Муж считал, что она и ее дочь ненормальные. Дочь соседки состояла на учете в психоневрологическом диспансере. Иногда соседка показывала М. топор, говорила: «Отрублю его, мне ничего не будет». Позже М. написала заявление в психиатрический диспансер с просьбой освидетельствовать соседку, но поскольку они сами сменили место жительства, никаких мер принято не было.

24 января 2016 г. М. уехала в Белорецк к сыну на поминки родственницы, вернулась 26 января. Муж был «выпимши», попросил ее купить  бутылку водки. Она не могла отказать и достала бутылку водки, которая была в доме. Чтобы мужу меньше досталось, пила вместе с ним, разбавляя свою порцию соком, поскольку обычно пьет мало.  Соседка услышала их голоса и вызвала полицию. Приехали два полицейских, один из них М-ев. Были очень вежливы, попросили поехать с ними в участок. Там составили протокол о том, что они шумят и мешают соседям, и оштрафовали каждого на 500 руб.. М. сказала, что она не согласна, но подпишет, чтобы  «успокоить соседку». После этого их отпустили. Однако, как только М. с мужем вернулись домой, и она еще не успела снять верхнюю одежду, ворвались те же двое полицейских. Как выяснилось позже, соседка вновь позвонила в отдел полиции. На этот раз они были  очень грубы, М-ев, ничего не спрашивая, схватил М. за капюшон шубы, ударил и выволок по лестнице на улицу, не дав обуться.  Некоторое время она стояла на улице босиком, потом муж вынес сапоги. Их обоих посадили в автозак, отвезли в отделение полиции,  но «почему-то с черного хода», посадили в разные камеры. М. втолкнули в женскую камеру. Говорит, что там никого не было, и была прозрачная дверь. Вспоминает с трудом, говорит, что была «выпимши», в голове шумело, жалеет о том, что пила в этот день.  Просила воды,  просила, чтобы ее отпустили.  Через некоторое время ей предложили выйти из камеры. Она думала, что ее отпускают домой, но ее привели  в другую комнату, где был диван.  Получила несколько ударов, в живот, под коленки и по голове,  плохо понимала, что происходит. Поначалу думала, что там с ней был М-ев, но позже вспомнила, что это был другой полицейский, и опознала по фотографии  С-ва. Это он пинал ее на полу ботинком, а потом бросил ее лицом на диван, стянул с нее легинсы и плавки, в руке держал презерватив и расстёгивал ремень на брюках. Она была не в состоянии сопротивляться, пыталась усовестить: «Что тебе баб мало? Я тебе в матери гожусь. Хочешь мне подарить заразу?». Он ответил: «Я не заразный» и ударил ее под затылок. Когда она очнулась, он стоял уже одетый. Был пьян, предлагал ей водку, спрашивал о муже. После этого он не отпустил М. домой, как она надеялась, а втолкнул обратно в камеру. Но утром 27-ого ее выпустили. При этом им обоим сказали, чтобы они «убирались из города» и как можно скорее.  Супруги вернулись домой, сфотографировали синяки, и весь день были дома, поскольку у М. «все болело», она весь день плакала. 28-ого поехали в поликлинику, оттуда в травмопункт. Когда врачи слышали, что ее избили в полицейском участке, они отказывались регистрировать телесные повреждения, посылали в другие места, говорили, что нужно направление из ОВД.  28–ого написала заявление о побоях и изнасиловании в центральное ОВД, направление на медицинскую экспертизу не дали, угрожали посадить и ее, и мужа за ложный донос. 29 января поехала в Башкирию в с. Аскарово, там также написала заявление и получила направление на снятие побоев.  В Магнитогорске побои были зафиксированы 1-ого февраля. Следователь и заместитель мэра настоятельно советовали супругам уехать из города. 3 февраля написала заявление на соседку в ПНД.

При проведении очной ставки опознала М-ва как человека, который ее избивал и насиловал. Позже следователь сказал ей, что по результатам экспертизы (исследовали ДНК М-ва и мужа), было какое-то «третье лицо». Она просила показать ей видео-записи, считала, что сразу узнает человека, но ей отказали. Стала усиленно думать об этом и постепенно вспомнила, что в комнате с ней был другой человек, который потом долго разговаривал с ней, назвал себя Денисом, предлагал выпить, отвел в камеру. По предъявленным фотографиям опознала сотрудника отдела полиции С-ва, который был помощником дежурного и имел право открывать камеры и выводить задержанных в туалет. Позже выяснила, что его зовут У.Р., и он «разведенный».  В конце с ним была очная ставка, и она его опознала.  

На работе М. сказали, что приходили полицейские, искали ее. Она больше не вернулась на работу (официально не была оформлена), уехала с мужем работать на базу отдыха в с. Белорецкое. Ей часто казалось, что среди отдыхающих она видит М-ва, постоянно слышала какие-то несуществующие звуки: стуки, звонки, шум работающего мотора.  Через три месяца вернулись в Магнитогорск, ничего не получив за свою работу. 

В связи с плохим самочувствием обращалась к врачам: терапевту, невропатологу, психотерапевту.  В течение трех месяцев принимала афабазол, цитрамон, пустырник. Существенного улучшения состояния не наступило.  19 и 25.07 была приеме у терапевта.  Диагноз: сотрясение мозга? 26.07 невропатолог поставил диагноз «реактивная депрессия», выписал флюокситин, от которого ей стало хуже. 10.08 вновь была на приеме у врача в связи с болями в спине, теле. Диагноз: Пояснично-крестцовый остеохондроз.  При повторной консультации другой невропатолог сказал, что пора все забыть, предложил нагнуться, и  без всяких других исследований написал «неврологически здорова».  

19.08 психотерапевт дал направление в стационар с диагнозом «расстройство адаптации». От стационара отказалась. Боится, что ее там «обколют лекарствами». 

Три недели работала с психологом, говорит, что стало легче, но состояние по-прежнему неспокойное. 

Продавцом работать она не могла, поскольку было «трудно сосредоточиться», «плохо соображает», «все забывает». С 19 июня устроилась работать дворником, обсуживает территорию возле дома, где сняли комнату. С работой справляется. В настоящее время живет вместе с дочерью. Муж отказался от медицинской помощи, ему предложили уйти с работы, и он поначалу работал вместе с ней, но опять начал пить и уехал в деревню к своей 87-летней бабушке. Здесь он постоянно ходит на кладбище, где похоронены его родственники, готовит себе место, она за него боится. Но без него ей стало легче.

Психическое состояние. Беседа с Саидой проходила дважды: первый раз в комнате, которую она снимает в Магнитогорске в трехкомнатной квартире и живет там с дочерью, второй раз – в гостинице.

В общении Саида держится просто, естественно, без аффектации, подробно рассказывает свою, не лучшим образом сложившуюся жизнь. Речь правильная, лексически достаточно разнообразная и интонированная, без акцента, хотя сама она предупреждает, что на самом деле не все русские слова понимает правильно, что ей легче говорить по-башкирски, что ее бабушка вообще не знала русского языка и что в состоянии волнения понимание русских слов значительно затрудняется. В ходе беседы ни разу не проявилось никакой нарочитости или демонстративности, эмоциональные акценты были естественными и адекватными: горечь от своей беспомощности, неспособности помочь, когда в детском доме старшие подростки издевались над ее младшим братом, швыряя его со всей силы об стенку, когда у нее отобрали часы, которые ей дали на память об отце, отбирали пищу, и они ходили голодными, как всю жизнь старательно работала, чтобы вырастить детей.

 Когда рассказывает о травматических для нее событиях этого года, о которых ей приходилось рассказывать уже много раз, временами запинается, но сдерживает слезы, оглядывается на дочь, избегает говорить при ней о некоторых подробностях. Ощутимо внутреннее напряжение при касании таких тем, выдаваемое временами только легким трепетанием лицевой мускулатуры, хотя мимика при этом отличалась сдержанностью.  На момент беседы никаких внешних признаков депрессии: замедленности психомоторики, монотонности, отсутствия разнообразия эмоциональных реакций, исхудания, жалоб на запоры, не было. Но в самоотчете на первый план выступали жалобы на расстройство сна из-за частого повторения тягостных сновидений, в которых за ней постоянно гонятся, преследуют какие-то трое людей, потом снова трое, и снова…, сцены изнасилования других женщин и вот, скоро ее очередь. Но и наяву до настоящего времени ее преследует «не продолговатое лицо» ее непосредственного насильника, восстановившееся в памяти, а «круглое лицо» водителя полиции М-ва, его ухмылочки и отдельные внезапно всплывающие сцены насилия… Оживают также угрозы, которые она не раз слышала и от полиции: «Убирайся из города, иначе подбросим наркотики и получите с мужем по три года», и от доброхотов — следователя, который первоначально держал ее сторону, от зам.мэра, от многих знакомых. Начальница сказала: «Весь город на ушах стоит. Зря затеяли это дело». Это заставило ее с мужем уехать в деревню.  Но чувство обиды было настолько сильным, что она написала заявление о случившемся. Часто преследует вопрос: «Почему это случилось со мной? Почему я такая?» «Жалко себя». Временами от воспоминаний «к горлу подкатывает клубок, потоком текут слезы», «не могу остановиться».  «Временами трясет», «пот градом», «сводит» и «дергает» отдельные мышцы, боли в теле, «быстро устаю».  Но иногда это снимает валидол.  

Рассказывает, что устроилась дворником обслуживать три многоэтажных дома и справляется с этой работой. Но боится пользоваться лифтом, кажется, что упадет в шахту, хотя боязнь малых замкнутых пространств отсутствует, боится БОМЖей и бездельников во дворе.

Тяжело переживала историю с мужем, когда он в знак протеста против произвола полиции отрубал себе пальцы. Видит часто кровь и «отрезанный палец». Мысленно возвращается к пережитому, часто кажется, что в подъехавшей машине сидит М-в, сон не приносит отдыха, часто видит во сне, что ее собираются насиловать («уже кого-то изнасиловали, теперь ее очередь»), утром «всю трясет».  Старается не выходить на улицу одна. Один раз на нее с дочерью чуть не наехала машина, она думает, что это может быть не случайно.

Не упоминает о том, что дело об изнасиловании закрыли за «отсутствием события преступления» и возбудили уголовное дело о ложном доносе, а побои как «не принесшие существенного вреда здоровью», проигнорировали.

Экспериментально-психологическое исследование. Понимает смысл исследования, охотно выполняет все задания.

При исследовании памяти кривая запоминания 10 слов: 5-7-6-8-8.  Справляется с перечислением месяцев в обратном порядке, но с трудом с ошибками выполняет самый облегченный вариант счета по Крепелину (вычитание от 100 по 5). При этом четко называет все адреса, где снимала жилье и где работала, имена-отчества работодателей и сотрудников, воспроизводит последовательность событий своей жизни за последние несколько лет и все даты.

Наиболее грубая беспомощность обнаруживается при элементарном задании на устойчивость активного внимания (методика «Простые аналогии»), грубость которого, видимо, частично связана также с недостаточным пониманием русского языка в состоянии волнения.

При исследовании личностным проективным тестом Роршаха, при обычном количестве ответов (32) и живой эмоциональной реактивности по временным и количественным характеристикам (R 8-10 > 30%; труднее включается, быстрее и хуже работает на красных таблицах, но медленнее и лучше на полихромных), на первое место выступает тотально облегченный тип даваемых ответов, т.е. животные образы (88%), по крупным хорошо очерченным деталям, так называемый осторожный аналитический банальный тип восприятия и мышления: (W)-D—DdS. Характерен максимальный индекс реалистичности (8), отсутствие фантастических и оппозиционных ответов (т.е. по фону вместо фигуры). Фактически только один раз дается ответ форма – цвет, другие ответы по чистому цвету и цвет – форма, а именно «кровь» на 3 таблице и «окровавленные пальцы» на 2 таблице, даются только при предъявлении таблиц на втором этапе со стимуляцией, что в сочетании с F% 97 свидетельствует о контроле эмоций посредством торможения, а не регуляции и, таким образом, о высоком аффективном напряжении.  На 2 и 3 черно-красные таблицы отмечено существенное увеличение латентного периода, а на 2-ую еще и инверсия качества. Доминируют высокие показатели тревоги: всего один ответ по человеческим образам, и тот по части человеческой фигуры, а также большое число ответов по частям животных, ответы по диффузной и дифференцированной светотени. Выявлена тенденция к детализации (ответы, точнее суждения, по крошечным деталям) при потере способности к интеграции (отсутствие комбинированных и кинестетических ответов и очень небольшое количество целостных ответов).

Таким образом, преобладают показатели резко выраженной внутренней тревоги и напряженности, что сопровождается актуальным снижением интеллектуальных возможностей и кататимным (комплексным) характером переживаний.

Обсуждение и выводы. Итак, спустя почти 8 месяцев после острой психотравмы, поддерживаемой сохраняющейся психотравмирующей ситуацией без полноценной позитивной перспективы в ближайшем будущем, сохраняются внешние неочевидные, но при клиническом и экспериментально-психологическом исследовании выраженные психические расстройства.  

Рассказ о насилии, к которому она неоднократно возвращается, до сих пор носит фрагментарный, местами беспорядочный характер. Его изложению в анамнестической части последовательную форму придали мы сами.

Из ее рассказа о состоянии в течение первого времени после случившегося – головных болях, головокружениях, тошноте после потери сознания от удара под затылок, следует, что имело место сотрясение головного мозга, которое лечится горизонтальным положением тела в течение 10 дней. М. вынуждена была провести это время, вопреки своему состоянию, в разъездах зимой из одного конца города в другой, пытаясь добиться снятия побоев. При этом ей всюду отказывали, и снять побои удалось, по ее словам, только на пятый раз, отъехав на 30 км в Башкирию. Там ей объяснили, что надо говорить только о побоях и не заикаться об изнасиловании, т.к. иначе не получит направление из полиции.  Сотрясение головного мозга под вопросом ей дважды, 19 и 25 июня, выставлял терапевт в амбулаторной карте.

Присутствие в ее тревожном настроении опасения, что ее заявление о насилии вызовет преследование полиции и расправу с ней руками каких-нибудь БОМЖей, является психологически понятным и естественным, и поддерживалось многими окружающими. Поэтому в данном конкретном ситуационном контексте это не носит клинически существенного характера, не является бредовым настроением, как и ложные узнавания лиц ее насильников.

Согласно клиническим и экспериментально-психологическим данным, нарушения памяти носят вторичный аффектогенный характер, связанный с высоким уровнем тревоги, а значит выраженной неустойчивостью внимания и функциональным снижением возможных достижений, что нашло выражение в реальной жизни в неспособности работать продавцом, а наличие ситуационно-комплексной организации аффективности корреспондирует с клиническим феноменом «флэш-бэк», т.е. преследующими ее частыми непроизвольными вспышками воспоминаний травматических сцен и лиц во сне и наяву. Этот феномен, возникший спустя несколько месяцев после психотравмы  в ночь с 26 на 27 января, сохраняется уже более полугода, и является — как и весь клинический и ситуационный контекст – характерным проявлением посттравматического стрессового расстройства (F 43.1).  М. — исходно стеничная и социально активная личность – в результате физического насилия и деморализации оказалась в состоянии психической и физической беспомощности и стала жертвой насилия. Факт  несомненного психического состояния посттравматического стрессового расстройства согласуется с излагаемой М. версией об избиении и изнасиловании в отделе полиции «Ленинской» в ночь с 26 на 27 января 2016 г. Противоречивость и сбивчивость изложения М. событий, происходивших с ней в ночь с 26 на 27 января 2016 г., может объясняться психическим состоянием последней, характерным для посттравматического стрессового расстройства, которое могло возникнуть только в силу факта насилия, а временное функциональное снижение когнитивных функций, их компенсаторная ригидность объясняют то простодушие, с которым М. излагает и упорно отстаивает факт насилия.  

Врач-психиатр Ю.С.Савенко, медицинский психолог Л.Н.Виноградова

 

наверх >>>

 

Перевод в ПНИ неудобного критика

Мы часто получаем жалобы от людей, проживающих в психоневрологических интернатах, о том, что всякая критика приравнивается к нарушениям поведения, и в качестве наказания человека направляют в психиатрическую больницу. В данном случае мы столкнулись со случаем решения суда о недобровольном переводе человека, проживающего в пансионате для ветеранов труда, в психоневрологический интернат. Комиссия специалистов НПА России не обнаружила у К. никаких психических нарушений, препятствующих его проживанию в пансионате общего типа, а юрист дал развернутый правовой анализ случая, показав незаконность такого рода перевода. Тогда администрация пансионата создала комиссию, в которую входил только один психиатр, и существенно утяжелила диагноз, выставленный ранее К., а в суде утверждала, что в психоневрологическом интернате К. будет гораздо лучше (!), поскольку он сможет получать специализированную помощь. Для усиления своей позиции они сообщили, что уже перевели таким образом в ПНИ 5 человек (!).  Вот так легко в современных условиях государственное учреждение может избавиться от неудобного человека, не считаясь ни с правовыми, ни с медицинскими основаниями. НПА России представила возражения на заключение пансионата, и тогда суд решил назначить судебно-психиатрическую экспертизу. И лишь активная аргументированная позиция руководителя юридической службы НПА России Ю.Н.Аргуновой и отказ К. от прохождения экспертизы позволили решить дело в пользу К. Решение о его переводе в ПНИ было отменено, однако теперь ему нужно искать новый пансионат, который согласится его принять.  Фактически он оказался на улице!

Такого рода произвол в последнее время нарастает.

Заключение комиссии специалистов НПА России

К.  1957 г. рожд., зарегистрированный по адресу: г. Москва, ул. Правобережная, д. 4, ПВТ № 1, освидетельствован комиссией специалистов  НПА России по его просьбе, в связи с несогласием  с судебным решением о переводе его в принудительном порядке в психоневрологический интернат.

На комиссию представлены ксерокопии документов:

Жалобы на  боли в ногах по типу перемежающейся хромоты до 100 метров.

Анамнез (со слов освидетельствуемого и представленной документации).  Наследственность психопатологически не отягощена. Родился в Тюменской области, в многодетной семье, был младшим из  9 детей. В раннем детстве по развитию от сверстников не отставал.  В школу пошел с семи лет, учился средне, был общительным, со сверстниками и учителями ладил. Окончил 10 классов и водительские курсы. С 1976 по 1978 г. служил в армии, был шофером в батальоне связи, служба проходила нормально, демобилизован на общих основаниях.  Затем работал по рабочим специальностям (водитель, автослесарь, моторист). В 25 лет женился, через 5 лет брак расторгнут  по обоюдному согласию, детей не имеет, больше женат не был. В 1998 поехал работать на Украину,  во время поломки автомобиля длительно находился на морозе,  отморозил ноги. В 1998 г. после полученного отморожения перенес ампутацию пальцев обеих стоп.   С этого  времени не работает, является инвалидом 2 группы. С 1999 года проживал в Москве у сестры. Продолжали беспокоить боли в ногах, ходить становилось все труднее. В  2007 году перенес операцию бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовенной системы левой ноги. После операции стало труднее обслуживать себя в быту, и К. принял решение об оформлении  в пансионат для инвалидов и ветеранов труда. С 2008 года он проживает в ГБУ г. Москвы ПВТ № 1.  Условиями проживания доволен, занимает комнату на двоих, с соседом ладит. Находясь в интернате, К. поддерживает хорошие отношения с родственниками, бывает у них в гостях. В 2012 г. перенес окклюзивный тромбоз суральной вены слева. По поводу сосудистого заболевания ног наблюдается и ежегодно проходит лечение в Госпитале для ветеранов войны № 3. Считает, что отношения с администрацией ПВТ № 1 испортились с 2015 г. , после того, как он несколько раз высказал критические замечания  в  их адрес, в том числе и по неправильности использования материальных средств.  На него стали собирать материал (докладные записки, акты), из которого следует, что в течение 2015 г. — 2016 г. у К. отмечается интеллектуально-мнестическое снижение, нарушены навыки самообслуживания.  Участились эпизоды    алкоголизации. Он бывает груб с проживающими и персоналом, на замечания не реагирует, агрессивен, высказывает угрозы физической расправы.  24 декабря 2015 г. он был  освидетельствован комиссией врачей Филиала ГБУЗ ПКБ № 4 ДЗМ «Психоневрологический диспансер № 4». Согласно Выписке из амбулаторной карты, для оформления в Дом-интернат, пансионат из ПНД № 4 от 24.12.2015 г.   следует,   что К. установлен диагноз: Органическое поражение головного мозга сложного генеза (токсического + сосудистого) с мнестико-интеллектуальным снижением и социальной дезадаптацией. Сделано заключение о том, что он «Может находиться в интернате для психохроников. Судом дееспособности не лишен». Так как  К.   с желанием администрации ПВТ № 1 перевести его в ПНИ не согласился, ПВТ № 1 обратился в Головинский районный суд г. Москвы с заявлением о  переводе  К. в ПНИ в принудительном порядке. 19 апреля 2016 г. суд удовлетворил исковые требования ПВТ № 1 и принял решение «Перевести К. из Государственного бюджетного учреждения города Москвы Пансионат ветеранов труда № 1 Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы в специальное стационарное учреждение социального обслуживания г. Москвы».  К. подал апелляционную жалобу на данное решение, и обратился в НПА России с просьбой о комиссионном освидетельствовании для защиты своих прав суде.

Перенесенные заболевания. Детские и простудные заболевания без осложнений. Перелом костей носа. 1998 г. операция ампутации пальцев обеих стоп. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия подколенной артерии слева. Окклюзия артерий стоп. Бедренно-подколенное шунтирование слева 2007 г.  ИБС, атеросклероз аорты, НК 0 степени, хр. бронхит, гастрит, варикозное расширение вен пищевода, хр. пиелонефрит — ремиссия, кисты правой почки, хр. экзема

Курит 2-3 сигареты в день, злоупотребление алкоголем отрицает, на приеме трезв, симптомов абстиненции нет.

Психическое состояние. Сознание не изменено. Все виды ориентировки сохранены. На комиссию пришел в назначенное время, принес ксерокопии документов, о которых его просили. Ходит с палочкой. Одет опрятно, соответственно ситуации и погоде. Понимает, что находится на комиссионном исследовании, старается произвести хорошее впечатление, надеется на помощь в разрешении его дела. Поведение правильное,  настроение ровное, держится с чувством дистанции,  мимика и эмоции живые, адекватные ситуации, теме беседы.  На вопросы отвечает кратко, по существу, ответы обдумывает, иногда затрудняется в подборе нужного слова. Не всегда откровенен, старается уклониться от ответов на неприятные вопросы о его поведении в интернате, делает это без раздражения, доброжелательно, с хитринкой в глазах. Себя характеризует только с положительной стороны, как доброго мягкого человека. Категорически отрицает злоупотребление алкоголем. Но не отрицает, что изредка в небольших количествах употреблял спиртное.  В марте 2016 года самостоятельно обратился к знакомому врачу в НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского и был «закодирован», с этого времени спиртное не употребляет. Говорит, что сделал это для того, чтобы уладить конфликт с администрацией пансионата. Не отрицает, что иногда возникали  конфликты с проживающими пансионата, объясняет, что люди там живут разные, есть и с нелегким характером, но категорически отрицает какие-либо угрозы и агрессивность со своей стороны. Говорит, что с марта 2016 г. жалоб на его поведение нет, правил проживания в пансионате он не нарушает.  На попытки уличить его во лжи реагирует спокойно, продолжает отстаивать свою правоту. Агрессивности ни в чей адрес не проявляет, хотел бы уладить конфликт с администрацией мирно. Рассказывая о ситуации в интернате, в суде демонстрирует достаточную память: помнит даты, названия и содержание документов, должности, фамилии и имена отчества.  Ситуацию оценивает с достаточной критикой, понимает, что самому защитить себя сложно, потому и «взял адвоката», обратился за помощью в НПА. На комиссию пришел с племянницей, которая положительно охарактеризовала К., сказала, что родные переживают и поддерживают его. К своему поведению критика нерезко снижена. Словарный запас несколько ограничен. Интеллект невысокий соответствует образованию и образу жизни. Продуктивной психотической симптоматики не обнаруживает.

Проведено экспериментально-психологическое исследование (запоминание 10 слов. пиктограмма, исключение предметов, толкование пословиц, самооценка).  Понимает смысл исследования,  старается выполнять задания наилучшим образом, инструкции усваивает с первого раза и соблюдает их в процессе выполнения задания, на вопросы и замечания экспериментатора реагирует спокойно. Несколько затрудняет проведение исследования отсутствие очков у испытуемого.  Кривая запоминания: 6-7-8-9-10, встречаются повторы слов, в отсроченном воспроизведении называет 6 слов из 10.  Опосредование затрудняет процесс запоминания: из 14 предъявленных понятий правильно называет только 3 и одно неточно («ссора» вместо «вражда»),  однако это может быть связано с затруднением восприятия своих рисунков в связи с отсутствием очков.  В  3 случаях называет то, что изображено (например, на слово «семья» рисует стол и сидящих за ним людей, воспроизводит – «Застолье, торжество»), в остальных 7 – вообще не может ничего назвать, поскольку не понимает, что нарисовано.  Рисунки мелкие, небрежные, с характерными для органической патологии наведениями и зачернениями. Ассоциации в основном адекватные, примитивные, обобщенные соседствуют с конкретными, склонен к рассуждательству, не всегда четко формулирует свои мысли. Например, на слово «справедливость» рисует российский флаг и говорит: «человек порядочный, не обманщик,  случилась авария… к нему отнеслись по-порядочному, Россия – справедливая страна». Задание «Исключение предметов» выполняет быстро, преобладают ответы по обобщенному признаку, единичные ответы с опорой на конкретно-ситуационный или латентный признак исправляет после дополнительного вопроса экспериментатора. Так, исключив автомобиль из карточки с рисунками автомобиля, парохода, самолета и воздушного шара, с пояснением, что «остальное – флот, воздушный и речной»,  после предложения экспериментатора дать еще какой-то ответ, правильно исключает воздушный шар, поскольку это «не каждодневный транспорт». Переносный смысл пословиц понимает, объясняет  примитивно, иногда затрудняется с ответом.  Себя характеризует как человека доброго, спокойного, справедливого. Признаков агрессии по отношению к окружающим не обнаружено, способен к критической оценке ситуации и своего поведения.  Таким образом, результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о наличии у испытуемого умеренно выраженного интеллектуального снижения по органическому типу при сохранности личностных компенсаторных механизмов.   

Заключение. На основании проведенного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования комиссия приходит к выводу, что у К. имеется органическое заболевание головного мозга сложного генеза (преимущественно сосудистого, атеросклеротического и токсического) с умеренно выраженным интеллектуально-мнестическим снижением. По психическому состоянию К. может находиться в  пансионате для инвалидов и ветеранов труда, показаний для помещения в психо-неврологический интернат нет. 

Члены комиссии: Ю.С.Савенко, Н.В.Спиридонова, В.Н.Цыганова, Л.Н.Виноградова

ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ДОКУМЕНТОВ

1. Поданный в суд иск ГБУ г. Москвы «Пансионат для ветеранов труда № 1» о переводе К. в принудительном порядке в специальное стационарное учреждение социального обслуживания не отвечает требованиям законности, поскольку законодательство не предусматривает:

1) такое действие, как «перевод» граждан из интернатов общего типа в интернаты для лиц, страдающих психическими расстройствами. Статья 44 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает лишь обратное действие. Ссылка на п.2.2.3 приказа Комитета здравоохранения г. Москвы, ГУВД г. Москвы от 28 августа 1997 г. № 469/696 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» представляется в этой связи не состоятельной. Кроме того данный приказ распространяется на лечебные учреждения, а не учреждения социального обслуживания.

2) принудительный характер такого перевода, равно как и принудительное помещение дееспособного лица в интернат для лиц, страдающих психическими расстройствами. Федеральный закон от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", который допускал такую возможность, с 1 января 2015 г. утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной в Определении от 19 января 2011 г. № 114-О-П по жалобе Ибрагимова А.И., в судебном порядке в специализированные (психоневрологические) учреждения для социального обеспечения могутпомещаться граждане, признанные недееспособными, и только в случае, если они по своему состоянию не способны подать личное заявление, т.е. выразить свою волю.

2. Представленный в суд документ, составленный Филиалом ГБУЗ № 4 ДЗМ «ПНД № 4», не может рассматриваться как надлежащее по делу доказательство, поскольку он не отвечает требованиям ст.41 и 44 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а именно:

1) документ не является заключением врачебной комиссии, а представляет собой лишь выписку из него;

2) документ не содержит сведений о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в ином стационарном учреждении социального обслуживания, а также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании лица недееспособным.

Вместо этого в документе даются две «рекомендации», не имеющие правового значения по делу: а) о том, что К.  «может находиться в интернате для психохроников» и б) о его «оформлении в интернат для психохроников», а также справочная информация о том, что К. не лишен судом дееспособности.

Интернатов «для психохроников» законодательство не предусматривает, кроме того К., как это следует из «выписки» ПНД № 4, «психохроником» не является. «Нарушение навыков самообслуживания», на которое ссылается врачебная комиссия, является показанием для стационарного социального обслуживания в интернатах любого типа (как общего, так и специализированного). Такая характеристика К., как возможность «выразить свое недовольство чем-либо» является естественным поведением гражданина – получателя социальных услуг. Прочие характеристики поведения К., указывающие на нарушение им правил поведения в учреждении, не свидетельствуют о связи этого поведения с психическим расстройством. Они могут служить основанием для отказа в предоставлении социальных услуг в указанном пансионате, но никак не достаточным основанием для «перевода» получателя социальных услуг в интернат для «психохроников».

Данный документ не соответствует также требованиям ч.3 ст.18 Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» и принятого на исполнении данной нормы приказа Минздрава России от 29 апреля 2015 г. № 216-н, которым утверждены:

— Перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

— форма заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

Хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанное с употреблением психоактивных веществ (см. п.5 Перечня противопоказаний) у К. не выявлено.

Таким образом, представляется необоснованным вывод Головинского районного суда г. Москвы (решение от 19 апреля 2016 г. по гражданскому делу № 2-1548/16), признавшего выписку ПНД № 4 заключением врачебной комиссии, содержащим сведения о наличии у К. психического расстройства, лишающего его возможности проживать в стационарном учреждении социальной защиты населения общего типа, а также вывод о достаточности этого документа для удовлетворения иска пансионата. Необоснованным представляется соответственно и решение суда перевести К. из пансионата в специальное (при этом суд не указывает профиль учреждения) стационарное учреждение социального обслуживания. Не находится в причинно-следственной связи с вынесенным решением и ссылка суда на участившиеся в последнее время случаи алкоголизации ответчика и создание «реальной угрозы совершения  общественно-опасного деяния, причинения вреда жизни и здоровью окружающих  неправомерных (асоциальным) поведением». Сомнения вызывает и то обстоятельство, что данное дело было рассмотрено в порядке искового производства на основании норм ГПК РФ, а не в рамках административного судопроизводства, исходя из положений ч.4 ст.2 КАС РФ.

Руководитель юридической службы НПА России, канд. юрид. наук, советник юстиции Ю.Н.Аргунова

 

Заключение психиатра на протокол заседания врачебной комиссии

К., 1957 г.рожд., зарегистрированный по адресу: г. Москва, ул. Правобережная, д. 4, ПВТ № 1, — 59-летний больной, перенесший в 41 год ампутацию пальцев обеих ног и до сих пор страдающий серьезной патологией сосудов ног, инвалид 2 группы, ежегодно проходящий лечение в госпитале ветеранов труда, последние 8 лет живет в пансионате общего профиля.

Последние два года он алкоголизировался и в состоянии  алкогольного опьянения становился конфликтным и высказывал администрации пансионата критические замечания относительно «неправильного расходования материальных средств», что вызвало ответное стремление перевести его в психоневрологический интернат.

Согласно последней записи в мед.карте психоневрологического диспансера 24 декабря 2015 г. ему выставлен диагноз «органическое поражение головного мозга с интеллектуально-мнестическим снижением и социальной дезадаптацией, может находиться в психоневрологическом интернате (ПНИ)».

В марте 2016 г. К. по собственной инициативе «закодировался» от алкоголизации и уже семь месяцев не употребляет алкоголь.

22 июня 2016 г. по инициативе адвоката К. был освидетельствован тремя психиатрами высшей профессиональной категории и клиническим психологом НПА России, представляющей Россию во Всемирной психиатрической ассоциации с 1989 года. Двое из четырех членов комиссии являются членами Экспертного совета Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, осуществляя контрольную функцию в спорных случаях. В своем заключении они подчеркнули, что выставленный диспансером диагноз не содержит никаких показаний для помещения К. в ПНИ: у него нет психотической симптоматики, нет интеллектуального снижения до уровня деменции, ему не выставлялся диагноз хронического алкоголизма, а так наз. социальная дезадаптация представляла конфликтность в состоянии опьянения, которое уже 7 месяцев отсутствует. Выставленный комиссией НПА диагноз  отличается указанием на умеренное интеллектуально-мнестическое снижение, сохранность личностных компенсаторных механизмов и заключением, что К. может находиться в пансионате общего профиля.

Бесполезность диагноза ПНД от 24 декабря 2015 г. для выигрыша тяжбы была настолько очевидна, что пансионат направил в суд протокол № 37 заседания врачебной комиссии от 29 сентября 2016 г., в котором серьезно утяжелил диагноз, причем сделал это заочно, без больного и не учитывая, что К. в марте 2016 г. прошел врачебную процедуру кодирования от алкоголизма и уже более полугода сохраняет трезвость и отсутствие каких-либо психических расстройств и конфликтности. 

Диагноз врачебной комиссии пансионата выставлен заочно по документам и без указания специальностей врачей, среди которых был лишь один психиатр. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что он сформулирован необычно распространенным тавтологическим образом с нагромождением избыточных терминов и не соответствует сделанным практическим выводам – переводу в ПНИ. Врачебная комиссия пансионата пришла к выводу, что  «К. страдает хроническим затяжным психическим расстройством с часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе, связанными с употреблением психоактивных веществ  (алкоголя), а именно: “Органическое поражение головного мозга сложного генеза (сосудистого атеросклеротического  и токсического) с умеренно выраженным эксплозивным вариантом психоорганического синдрома. Снижение уровня личности по органическому типу”.  Указанное заболевание соответствует шифру МКБ-10 F 06.8 – Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». 

Необычная формулировка заключения врачебной комиссии связана с попыткой подогнать его к Приказу Минздрава от 29.04.2015 № 216н. Никто никогда не пишет: «хроническое затяжное психическое расстройство» по отношению к тому диагнозу, который выставила комиссия, так как это выражение касается психических заболеваний, т.е. активно текущих процессов, а не дефекта, в результате отзвучавшего процесса, разной глубины, каковым является психоорганический синдром. А выражение «с часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанными с употреблением психоактивных веществ (алкоголя)», у К. касаются только сосудистого заболевания ног, но никак не психических «болезненных проявлений», которым состояние алкогольного опьянения с дисфорическими проявлениями не является. 

Когда выставляется такой диагноз, каким ограничилась комиссия, шифра F 06.8 недостаточно, требуются еще два знака: F 06.828 (что означает другие непсихотические расстройства в связи со смешанным состоянием). Если ограничиться шифром комиссии F 06.8, то сюда попадают и непсихотические, и психотические расстройства, которые у К. отсутствуют. Психотические и непсихотические – это основное качественное различие в психиатрии, их разделяет пропасть.

Но к показаниям для направления в ПНИ кроме психотических расстройств относится интеллектуальное снижение в степени деменции. И комиссия всячески пытается создать такое впечатление. Между тем, в МКБ-10 в отношении всего шифра F 06 четко сформулировано: «общим при этих состояниях является то, что клинические черты сами по себе не позволяют сделать предположительной диагноз органического психического расстройства, такого как деменция или делирий.» И далее: «исключаются психические расстройства вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ». 

Комиссия использует ссылку на диагноз в июне 2014 г., который приписывает К. и деменцию («выраженный психоорганический синдром»), и делирий («преходящие психотические нарушения»), а еще и хронический алкоголизм, хотя ни абстинентный синдром, ни запои никогда никем не были зафиксированы. Впрочем, несостоятельность этого диагноза была очевидна, т.к. больше он не повторялся.

Врачебная комиссия пансионата воздержалась от диагноза хронического алкоголизма, но очень уязвимо сформулировала основной текст: «умеренно выраженный эксплозивной вариант психоорганического синдрома». Дело в том, что диагноз психоорганического синдрома не является синонимом деменции. Он проходит четыре закономерных стадии – астеническую, дисфорическую, эйфорическую и апатическую. О деменции говорят в отношении двух последних стадий.  У К. до них очень далеко.

Комиссия подменяет понятие дисфорической стадии (т.е. раздражительности, злобности) понятием эксплозивности,  т.е. внезапной и кратковременной бурной вспыльчивости, точнее, взрывчатости, нередко с агрессией и разрушительными действиями. По отношению к К. это не только чрезмерная гипербола. Об эксплозивности говорят, когда она наступает вне алкогольного опьянения, которое смягчает и значительно растягивает ее во времени, что и было с К., причем на вербальном, а не поведенческом уровне. Общение с К. в напряженном ожидании судебного заседания 24 октября 2016 г. в течение нескольких часов, его поведение в зале суда свидетельствуют о его полноценной сдержанности.

В течение последних 35 лет работая психиатром в одной из крупнейших в Москве больнице общего профиля имени С.И.Спасокукоцкого, я часто пишу заключения о возможности перевода больных по их психическому состоянию в интернаты общего или психоневрологического профиля. Случай К. – яркий пример желания пансионата избавиться от критика и потенциального жалобщика без достаточных на то медицинских оснований, это пример использования психиатрии в немедицинских целях. Заключение врачебной комиссии не может служить доказательством по делу, поскольку оно составлено заочно (К. в это время лечился в госпитале), с участием всего одного психиатра, и не учитывает, что в марте 2016 г. К. по собственной инициативе прошел врачебную процедуру кодирования и последние 7 месяцев не употребляет алкоголь, но даже выставленный искусственно утяжеленный диагноз не содержит оснований для перевода в психоневрологический интернат.

Врач-психиатр Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

По поводу «Дискуссионных заметок о современной психиатрии»

(Независимый психиатрический журнал, 2016-3, 22-28)

Ю.И.Полищук

Критически обсуждается статья проф. Е.В.Боброва в 3-ем выпуске НПЖ 2016 г. Выражается согласие с тезисами об упадке профилактического направления в российской психиатрии, бюрократизации профессионального образования и отсутствии внятной управленческой политики в психиатрии, но при этом подчеркивается чисто вербальный декларативный характер современного биопсихосоциального подхода, что не определяет его сущность, оспаривается пессимизм в отношении перспектив биологических исследований в психиатрии и патогенетического лечения, а главное, резко критикуется идея замены клинического подхода информационными понятиями и технологиями. 

Ключевые слова: биопсихосоциальный подход, информационный подход в психиатрии

Можно полностью согласиться с автором «Дискуссионных заметок» и его заключительным мнением о том, что, несмотря на некую умозрительность изложенных мыслей, их обсуждение представляется  крайне необходимым в силу их актуальности и злободневности. Тем более, что творческие дискуссии  по теоретическим и методологическим проблемам российской психиатрии стали большой редкостью в наше прагматичное время.

Можно вполне согласиться с рядом высказанных автором положений, касающихся  изменений  в области  теоретической  психиатрии за последние десятилетия, которыми, как он считает, может гордиться  последнее поколение «советских» психиатров. К таким положениям  и достижениям  можно отнести более широкое  распространение  психосоциальных подходов к пониманию, лечению и профилактике  психических расстройств и прогресс  в лечебно-реабилитационной деятельности психиатров. Можно также признать важным  разделом  развития отечественной психиатрии совершенствование  стратегии, тактики и  принципов  медикаментозных и немедикаментозных методов лечения психически больных, а также более широкое  применение  в диагностических целях нейровизуализационных инструментальных, а также психометрических и нейропсихологических диагностических методов исследования.

Несомненно справедливым  является утверждение об отставании в сфере профилактической психиатрии, а также в сфере психосоматики и в области подготовки квалифицированных  кадров психиатров. Автор в полемическом задоре  даже говорит о «закрытии» профилактического направления  в российской психиатрии, бюрократизации  профессионального образования, отсутствии внятной  управленческой политики в психиатрии.

Вместе с тем, нельзя полностью согласиться с рядом  других утверждений автора «заметок». Прежде всего, с его мнением о том, что в отечественной психиатрии уже утвердился  био-психо-социальный подход в понимании психических расстройств. Об этом можно говорить только имея в виду вербальный и декларативный уровень, но не реальную теоретическую и практическую психиатрическую действительность. В фактически противоречивом утверждении автор признаёт, что био-психо-социальный подход  не представляет собой  единой методологической концепции  или парадигмы с устоявшейся системой  категорий  и  принципов построения каузальных связей. По его мнению, этот подход можно рассматривать  как своего рода  перспективу, а пока он носит  эклектический характер. В самом деле, утверждённая Минздравом РФ Научная платформа «Психиатрия и зависимости» [1] демонстрирует ориентацию научных исследований  в психиатрии и наркологии  с опорой  на медико-биологическую модель  этих видов патологии. Эта же тенденция имеется в Национальном Руководстве «Психиатрия», изданном в 2009 году [2].

Вызывает возражение заявление о том, что «сошли на нет надежды раскрытия  биологических  основ  психических заболеваний» и разработки патогенетических методов их лечения, что обусловлено, якобы, наличием «методологического тупика». Имеющиеся результаты комплексных мультидисциплинарных  исследований  патогенеза болезни Альцгеймера в Научном центре психического здоровья РАН, разработка патогенетических основ превентивной терапии этого заболевания опровергают этот тезис [3].

Неубедительным по отношению к концепции  био-психо-социальной  детерминированности  психических расстройств выглядит положение о том, что, поскольку психиатрия развивается как отрасль медицины, то и понимание её предмета в большой степени  зависит  от доминирующих общемедицинских концепций. Этим  игнорируется научное представление о  психиатрии  как о многослойной интегративной науке, имеющей свои гуманитарные основы и аспекты [4,5,6]

Автором разделяется концепция «психологического роста», в рамках которой  психическое расстройство понимается как одна из ступеней  прогрессивного развития личности, преодолевающей психологический кризис  и биологические  ограничения, связанные  с нарушениями в деятельности мозга. Умозрительный, бездоказательный и спекулятивный характер этой концепции  очевиден.

Критически оценивая био-психо-социальный подход в психиатрии, автор отмечает, что его объединяющая роль  в понимании  природы психических расстройств остаётся весьма спорной, и называет этот подход эклектичным, не способным объяснить, каким образом взаимодействуют патогенетические механизмы разных уровней. Подобная оценка упрощает понимание  био-психо-социальной парадигмы, её креативного потенциала. В качестве способа преодоления  ограниченности указанной парадигмы  автором рассматривается  когнитивное направление и когнитивный подход в психиатрии, при котором универсальным принципом построения  как психологических, так и биологических компонентов специфической информационной системы, которой  является психика, выступает обратная связь. Она обеспечивает согласование  биологических и психологических процессов на основе  адаптационной самоорганизации. Умозрительный характер таких представлений  дополняется предложениями создания когнитивных диагностических моделей с переформулированием клинико-психопатологических понятий в более универсальные когнитивные категории. Более того, автором допускается реализация  с помощью информационных систем методов «информационного протезирования»  ряда психологических функций. Разрыв с классической  психиатрией и традиционной клинической методологией проявляется в представлении автора о том, что распространение информационных технологий неминуемо приведёт к глубокой трансформации всей методологии психиатрии, и клинико-психопатологический метод будет постепенно заменяться информационными  методами  и технологиями.

На фоне существующего упадка  научной методологии клинического мышления, учения о психиатрических симптомах и синдромах, их патокинезе в заключении статьи  говорится о приближении «глубокого преобразования» психиатрической науки и практики в результате  накопления «методологического потенциала» и «теоретических сдвигов» в направлении информатизации психиатрической помощи. Это положение, несмотря на беглое указание  ограничений в концепции доказательной медицины, свидетельстувует о солидарности автора  с весьма сомнительным утверждением о неизбежности  отмирания парадигмы клинического подхода в пользу парадигмы доказательной медицины [7], чреватой биологическим редукционизмом в психиатрии.

Сделанные замечания почти не умаляют в целом положительного значения рассмотренной статьи, посвящённой актуальным методологическим вопросам  современной психиатрии и привлекающей к ним внимание психиатрической общественности.

Литература

 

наверх >>>

 

Некоторые интуитивно-феноменологические наблюдения

(из клинического и неклинического опыта)

Б.В. Воронков  (Санкт-Петербург)¹  

Выражается категорическое несогласие с тезисом проф. Е.В.Боброва  (НПЖ 2016-3), что интуитивно-феноменологическое описание должно заменяться операциональными критериями. Демонстрируются возможности феноменологического метода в диагностике психических расстройств различного генеза.  

Ключевые слова: интуитивно-феноменологическое описание, операциональные критерии в психиатрии

Вся психическая жизнь — это непрекращающийся синтез, сохранение психического тонуса, удержание психики в единстве. Приведу наблюдение достаточно быстрой дезинтеграции, а точнее расщепления, распада психики при шизофрении у девочки-подростка. В первые два-три дня на фоне растерянности утратилась сохранная поначалу формальная ориентировка в себе и окружающем, равно как и понимание сути происходящего. Психическая дезорганизация в считанные дни  достигла степени, при которой пропала способность понимания   ситуации в целом и своего в ней места. Понимание как процесс, как свойство психики, вообще утратилось. Произносимые слова и словосочетания никак не соотносились с их смыслом, не складывались ни в какие более или менее  оформленные конструкции ни по созвучию, ни по значению, как бы плавали, не ища друг друга и  где-то тонули, не оставляя следа. Речь, выступая на фоне неадекватной мимики, в виде ничего не значащих слов, напоминала частички снежинок, неспособных принять окончательную форму, тем более склеиться в хлопья и тающие, не достигнув земли.

И мне, психиатру, трудно было устраниться от потребности вчувствоваться в тайну её состояния и от понимания необходимости склонить голову перед его непостижимостью. В такой ситуации использование терминов — поведение, эмоциональные реакции, аутистическое инобытие, изменения личности и т.п. оказывалось бессмысленным и не имеющим точек приложения, поскольку эти термины призваны обозначать так или иначе структурированные  феномены. У меня не было нужды определяться с симптоматикой. Я наблюдал болезнь как кино.  Она показывала мне самоё себя.  Я видел уже не изменения личности как составляющую болезненного процесса, а её исчезновение как целостной структуры и психологического понятия. Столь интенсивный процесс расщепления (дезинтеграции по М.О. Гуревичу) встречал я считанное число раз, но контрсимптома в виде контррасщепления  по Л.С. Выготскому я не видел, возможно, потому, что не был на это нацелен. Всё обычно заканчивалось банально и печально.

Возможно, я ошибаюсь, но мне представляется, что утрата понимания в его психологическом значении, то есть утрата больным понимания мира в широком смысле, идет вместе или чуть опережая формализацию общения, понимание интонаций, мимики, жестов, то есть того, что обеспечивает «повседневное понимание людьми друг друга», (Ю.С. Савенко) [1], (вероятно, имеется ввиду и отсутствие взаимного понимания друг друга больным и врачом, выстраивающее непроницаемую стену между ними).  Осмыслить устройство этой стены, как части объективного мира и причин ее непроницаемости, так же, как человеческого мышления и психики в целом, нам, по-видимому, не дано. Тщетность постичь устройство мироздания, как и психики в том, вероятно, что у того и другого принципиально разные начала. Люди с религиозной установкой непременно попеняют нам, что непостижимость их в том  именно, что начало у того и другого общее.

Методология познания психики должна принципиально отличаться от той, что изучает природный физический мир. Чем и как – не знаю. По крайней мере, с позицией А. Е. Боброва (НПЖ №3 2016), по сути приветствующей тот факт, что « присущее феноменологическому подходу… интуитивное описание состояния больного, благодаря вхождению  в клинический обиход МКБ-10, заменяется квалификацией, основанной на операциональных критериях», я не согласен категорически. Более того, «однозначная определённость» этих критериев не убедительна, а «возможность их измеряемости» (каким инструментом?) с точки зрения науки представляется процедурой весьма сомнительной, содействующей созданию психиатрии для бедных. «Утверждение биопсихосоциального подхода» вовсе не привело «к отказу от традиционного учения о нозологии». Серьёзный и глубокий анализ «дискуссионных заметок» А.Е. Боброва, наверное, кем-то из коллег будет в своё время проведен, отмечу лишь, что, несмотря на духоподъёмность текста, существенных прорывов в тайны психического пока незаметно. Единомышленники, по понятным причинам, существовали и существуют внутри собственных школ. Устойчивость их зачастую зависит от физического здоровья их лидера в не меньшей степени, чем от его авторитета. Дискуссии обычно убеждают авторов в собственной правоте. Парадигмы, не становясь частью более новых, умирают вместе с естественной убылью их носителей и приверженцев, (ироническое замечание М. Планка), чему, надо признать, в существенной мере способствуют не так уж часто свойственные им гениальность, а чаще характерные для них «лицейскость» и «временщичество». Тем громче осколки былых парадигм хрустят под подошвами еще живых оппонентов. (К сожалению, вышесказанное весьма  характерно для отечественной науки, сегодняшние проблемы которой совсем недавно (в марте 2915г.) обсуждались на Круглом столе «О добросовестности в науке»  в Институте философии РАМН.

Наблюдающий и чувствующий врач (по Шнайдеру [2] – сам инструмент познания) априорно, не анализируя симптомы, видит как «душевное проистекает из душевного» с первого взгляда. Надо отметить, что успешное понимание, наряду со многим другим, обязательно требует от врача дружелюбия и простодушия. Интуитивное восприятие и познание, мгновенно схватывая главное и отвергая ему противоречащее, опирается, вероятно, на клинический, а вне контекста диагностики, на жизненный опыт, контролируется им и с ним (опытом) по обыкновению в оценке  больного и всего происходящего совпадает.  Обретение связной целостности отношений с миром, адекватного реагирования на окружающее, «при религиозной установке трактуемое как обретение души», открывает возможность содержательного общения, способность пребывания на одной волне с собеседником, взаимного их  понимания или непонимания, никак не связанных с психологической понятностью или непонятностью обсуждаемого.

Опытный врач, наряду с психопатологическим анализом, стремится познать больного не столько по аналогии, сколько по отличию от других, не через подгонку под имеющийся в сознании шаблон, не через сличение с образцом, а через уподобление себе, через сличение с собой, старается  «вчувствоваться» в переживания пациента, использует интроспекцию не только в отношении больного, но прислушивается к собственным ощущениям, возникающим при общении с больным. Умение вчувствоваться, проникнуться переживаниями больного опирается на тонкость, сложность и богатство  душевной жизни самого врача, ибо «каждый слышит только то, что понимает»– одна из многих  мудростей Гёте.

Инобытие пациента с эндогенной депрессией кажется более доступным для проникновения, нежели инобытие больного шизофренией. В первом случае (при эндогенной депрессии) у партнера по общению, даже у психиатра, может появиться обманчивое впечатление возможности войти в мир пациента, отнюдь при этом не считающего себя больным и, обратившись к его разуму,  опираясь на прежний позитивный опыт, вдохнуть светлую надежду, объяснить болезненный характер его страдания. Но формально сохранный разум эндогенного  депрессивного  больного принять эти объяснения не в состоянии. Эндогенная тоска утратившего радость именно физического, витального существования настолько непереносима, что даже остающийся формальный контакт с тоскующим психотиком может прерваться, так как сам пациент в стремлении доктора его обнадежить видит только крайне раздражающий его непрофессионализм.

Эндогенную депрессию, как и любое эндогенное психическое расстройство вообще нельзя ни объяснить, ни интуитивно понять. Невозможность вчувствоваться в него влечет за собой и определяющую диагноз недоступность его понимания. Витальная депрессия закрыта как для сочувствия, так и  для психотерапевтического воздействия.  К. Шнайдер{3} объяснял содержание депрессивных идей  тем, что эндогенная депрессия раскрывает первичные тревоги человека — о спасении души, сохранности тела и насущном пропитании — и возражал против того, чтобы идеи виновности, ипохондрический бред и бред обнищания рассматривались как прямолинейные симптомы психоза. Их нужно принять как данность, как первичные переживания, которыми болезнь без посредников (симптомов) демонстрирует себя доктору. Эту позицию невозможно подтвердить или опровергнуть с помощью психопатологического анализа. Эндогенная депрессия поднимает занавес и обнажает какой-то слой, если так можно сказать, психической жизни, в котором на время психоза переходят на осознаваемый уровень постоянно существующие, неосознаваемые «вечные» тревоги человека, дезактулизирующиеся с уходом депрессии. Болезнь (эндогенная депрессия) как бы разрешает «подсмотреть» без посредников-симптомов пусть небольшую часть таинственной и, наверняка, чрезвычайно многообразной,  обычно скрытой от нас, пока мы здоровы, психической жизни. Принятие или непринятие точки зрения К. Шнайдера определяется исключительно мировоззренческими установками оппонента, его отношением к сущности понятий вина, покаяние, совесть, душа и пр. Гипотеза Шнайдера очень красива, совесть и вина почти родственники. Вопросы имущества и  пропитания  представляются более сторонними. Интереснее, я думаю, другое:  бессовестных хотя бы в депрессии гложет чувство вины или депрессия – печальная привилегия исключительно приличных людей? Я почти уверен, что бессовестные вообще лучше защищены от психических расстройств. 

Мания с ее веселой приподнятостью несет иногда в себе нечто привлекающее и заражающее, только на первый, «студенческий» взгляд. Ускорение мышления и речевой напор, повышение настроения и готовность обнять мир, на мой взгляд, не имеют главенствующего значения, хотя, безусловно должны учитываться при анализе симптоматики и, особенно, в процессе дифференциальной диагностики. Но не менее, если не более важно знать и помнить, что в маниакальном состоянии меняется вся система отношений с окружающим миром.  Утрата чуткости и отзывчивости, личностная отчужденность маниакального больного  «обесчеловечивают» его в субъективном восприятии окружающих.  Неомрачаемость  радости, отсутствие адекватной реакции на горестные известия — вот что является сутью психоза. Это уже не количественное («ускорение мышления», «повышение настроения» и пр.), а качественное изменение психического состояния, что, на мой взгляд, более существенно для его оценки.

Интегральное восприятие  маниакального больного неизменно оставляет впечатление, что он перенес хирургическую эктомию того, что относило его к роду людей. Неоткликаемость на беду, на чужое и собственное горе – не симптом мании, а прямая демонстрация болезнью последствий «ампутации» души. Профессионал феноменологически воспринимает «обесчеловечивание» маниакального больного. Психопатологический анализ при этом занимает подчиненное место или никакого.

По-моему, не только эндогенные мания и депрессия непосредственно являют нам свою сущность. При диагностике органических (например, экспансивных паралитических) маний внимание даже студентов и молодых врачей останавливается на феномене слабоумной щедрости, который фиксируется как нечто глобально-определяюшее, а повышенное настроение в данном случае – как нечто имеющее подчиненное значение. Психопатологическая оценка своеобразия мании, привносимого слабоумием и подтверждающего нозологические истоки мании, как правило, следует за интегральным восприятием феномена слабоумной щедрости. И здесь я воспринимаю феномен в целом, не вспоминая  ранее виденных похожих больных, тем более, материал учебника. Интегральное восприятие феномена, когда взятые  вместе поза, цвет кожи, взгляд, выражение лица, иногда интонация или буквально несколько слов представят то особое качество, что определит диагноз и позволит уже ничего специально не выявлять.

Другой пример: доктору представляют для консультации девочку-подростка якобы с «голосами». Консультант, что называется, «в дверях», на время (пусть короткое) забыв о своей профессии, её шаблонах и даже о себе самом, априорно уловил главное: взгляд, смущение, страдальческую улыбку, интонацию, мимику и пр., а именно контекст, противоречащий его внутреннему чувству о болезни, включающей «голоса». И именно контекст (наблюдение феномена, вчувствование в него) первенствует при разборе случая. То есть, вначале определяется отсутствие болезни по контексту, и практически в те же мгновения исключается симптом, не гармонирующий с контекстом и профессиональным опытом консультанта. Причина предъявления обманов восприятия в конкретном случае значения не имеет. Разбор, в принципе, закончен. Психопатологический анализ проводится, в основном, в дидактических целях, поскольку происходит, обычно в присутствии  молодых врачей.

Несмотря на внешнее сходство, феноменологически у мании и депрессии мало общего с радостью и печалью здорового человека. При мании психотическое не в радости, а в ее неомрачаемости. При депрессии слово «печаль» вообще неуместно. В тоске пациенты чувствуют себя не несчастными, а виновными, не больными, а наказанными, испытывают не печаль, а страх перед неотвратимым и непоправимым. «Печаль утоляет сердце, тоска его разрывает» (И. Бабель) [4].  В основе эндогенной депрессии и эндогенной мании лежит первичное витальное преображение психики, определяющее их недоступность для любых мер психологической коррекции. 

Я считаю маниакальных  больных более личностно отчужденными, нежели, находящихся в депрессии не потому, что, как полагает H.J. Weibrecht [5], депрессивный больной «более отзывчив и чуток», а именно потому, что сутью мании является неомрачаемая радость и отсутствие адекватной реакции на горестные известия. И стена, выстроенная маниаком, равно как и депрессивным больным между собой и миром, едва ли более проницаема, чем выстроенная шизофренией. K. Шнайдер [6] вообще считал больных меланхолией аутистичнее многих больных шизофренией. Понимание витальной  тоски, как и неомрачаемости радости больного, покрыто непроницаемой завесой, вытканной психозом. То и другое не оставляет для нас ни единого шанса вчувствоваться в его состояние. Понимая абсурдность высказываний больных, к пониманию их переживаний и состояний мы не готовы. В практической деятельности в том и другом случае имеет место как непонимание пациентом, при сохранном разуме и позитивном опыте, своего состояния и перспектив, так и невозможность для психиатра проникнуть в мир психотического и понять его.

При общении  с больным шизофренией, несмотря на попытки вчувствоваться, приблизиться к его инобытию, ощущения возможности прорваться в его мир даже не возникает. Метакоммуникативных связей не образуется. При более или менее продолжительном разговоре с пациентом, так и не переходящим в партнерскую  беседу, наглядно фиксируется и демонстрируется формальность общения, искажение или отсутствие личностного резонанса, отсутствие не только вместечувствования, но и  вместедумания, если так можно сказать, невозможность вчувствования, взаимопроникновения, преодоления выстроенной болезнью стены. Таким образом, произошедшее аутистическое преображение личности, являющееся контекстом болезни,   сделало  мир и жизнь больного недоступными нашему пониманию, а слова, пантомимику, поступки окружающих и их мотивацию, недоступными пониманию пациента. И здесь болезнь показывает себя без посредничества учебника.

Без посредничества учебника протопатической яростью, унаследованной от древних в филогенетическом отношении предков,  демонстрирует себя генуинная эпилепсия. И этот феномен не симптом болезни, а сама болезнь «в чистом виде». Я думаю, что эпилепсия – древнейшее из психических расстройств. Депрессии и мании, вероятно, гораздо более позднее приобретение человечества, не говоря о шизофрении, появившейся, по-видимому, вместе с обретением палеантропом мало-мальски связной речи.   Некоторые психиатры полагают психотерапию средством, облегчающим и улучшающим самочувствие больных шизофренией. На этот счёт, надо сказать, есть разные мнения. С моей точки зрения, стена, выстроенная аутистически преображенной личностью для психотерапевтического воздействия, – не самый благодарный материал.

Мне кажется, что люди, с более или менее сложной душевной жизнью, независимо от прочих обстоятельств, уже по факту своего рождения и проживания среди других людей, являются не только практическими, то есть природными психологами, но, в первую очередь, природными феноменологами, сами этого, не осознавая. «Поменьше рассуждать, побольше смотреть и удивляться» — вторит К. Ясперсу К. Паустовский. «Оставайся самим собой и впечатления войдут в тебя непосредственно, свободно и без всякой предварительной их оценки, потом память сама безошибочно отсеет важное и отберёт всё, что нужно» [7]. Замечания  К. Паустовского, касающиеся творчества писателя, явно в русле феноменологического подхода в познании истины и вполне применимы к нашей повседневной практике.

В обыденной жизни мы редко пробегаем к анализу побуждений, слов, поступков окружающих нас людей. Это и долгий и часто ведущий к ошибкам процесс. Вряд ли я заблуждаюсь, полагая, что и вне профессии, в быту, в процессе установления и становления межличностных отношений,  близко, на мой взгляд, лежащие интуитивное постижение, интегральное восприятие и феноменологическое понимание друг друга приходит разом и, обычно, без интеллектуальных усилий – это наше постоянное и, на мой взгляд, непроизвольное естественное состояние и, вероятно, можно говорить не только и не столько о феноменологическом образе мышления, сколько о феноменологическом образе жизни. Психологический анализ и психологическое понимание включаются позже, да и то, если к этому вынуждают обстоятельства.

P.S. Жанр повествования (этюды, наброски), полагаю, позволяет мне поделиться полуфантастическим предположением, что пониманию, как результату адекватного считывания метакоммуникационных знаков, включающему, в том числе, мгновенное определение партнёра как «своего – чужого», предшествует нечто, на секунды опережающее привычное интуитивное постижение в жизни или в диагностике – «взгляд, улыбку, интонацию, мимику», то есть все  то, на что можно хоть как-то опереться. Именно об этом строки: «Быть может, прежде губ уже родился шепот, и в бездревесности кружилися листы, и те, кому мы посвящаем опыт, до опыта приобрели черты…» (О. Мандельштам) [8].  И это трудновыразимое  нечто (может быть, предвосхищение?) уже формирует и наше (многих или некоторых из нас) состояние души и готовность к постижению чужих (других) душ. Вряд ли Мандельштам опирался на представления об априорном (до-опытном) познании реальности  Н. Гартмана, но соприкосновения в той или иной форме прозрений великих деятелей искусства и науки неоспоримы.  

Что касается массированных устремлений по окончательному изгнанию интуитивно-феноменологического подхода из диагностического процесса, то неизбежным их следствием окажется инвалидизация специалиста с насильственно ампутированной интуицией и, в конечном счёте, ликвидация психиатрии как медицинской дисциплины и способа познания человека. Грустно.

Литература                                        

1. Савенко Ю.С. Критическая психопатология  изд. «Логос»  М. 2013

2,3,6 .Шнайдер К. Клиническая психопатология (ч. 2) Издательство "Сфера" перевод …  (1973)

4. Бабель И.Э. Конармия М.1926 т.1

5.Weibrecht H.J.   Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

7. Паустовский К. Г.  Повесть о жизни т.5 М. Изд. «Художественная литература», 1968.

8. Мандельштам. О.Э. Сочинения в двух томах. М.,1990. Т.1. «Из восьмистиший».

¹ Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

 

наверх >>>

 

Антология работ отечественных психиатров

Более 15 лет назад Всемирная психиатрическая ассоциация выступила с инициативой издания серии антологий национальных психиатрических школ. Мы были окрылены идеей отбора наиболее значимых текстов, которые бы подняли престиж отечественной психиатрии и послали свои предложения проф. П.В.Морозову, уповая на его поистине дягилевские организационные способности.

Но вышедшая недавно антология «Избранные тексты отечественных психиатров под редакцией и с предисловием П.В.Морозова» оставляет смешанные чувства. Вначале радость от, наконец, состоявшегося бесконечно откладываемого издания, и тут же разочарования от того, что главная его задача – знакомство мировой профессиональной общественности с выдающимися вкладами отечественной психиатрии – опять отложилось на неопределенный срок. Потом недоумение от небрежности издания, вопреки указанию редактора на участие наиболее сведущего в истории отечественной психиатрии проф. С.А.Овсянникова.

Так бесполезно искать ссылки на год и место первоначальных изданий, что является элементарным и необходимым требованием любых публикаций, тем более такого издания. Не использован опыт изданий французской, испанской, итальянской и немецкой антологий.

Не выдержан хронологический принцип по годам рождения, хотя более правильной была бы ориентация на издание ключевых трудов либо хотя бы помещаемых текстов.

Биографические данные об авторах представляют переписанные из справочников предельно краткие сведения относительно званий  и занимаемых постов, тогда как во французской, немецкой, испанской антологиях редакторы воспользовались случаем написать содержательные тексты даже с библиографией специально для этого издания, имея в виду заинтересовать зарубежных коллег. Это непростительный просчет, который необходимо исправить при переводе на английский язык.

У редактора был выбор между, по крайней мере, двумя концепциями: немецкой антологией, которая пошла по пути полноценного содержательного представления немногих  авторов, которые отсутствуют на английском языке (поэтому нет ни Эмиля Крепелина, ни Карла Вернике, ни Курта Гольдштейна, ни мн. др.) и французской и испанской антологий, которые поместили соответственно 30 и 32 автора, тогда как немецкая только 14. П.В.Морозов предпочел вторую концепцию, что обострило проблему выбора наиболее значимых авторов. Отбор имен обнаружил застарелую в отечественной психиатрии тенденциозность разного рода и уровня.

Нет даже фигур первого ряда – П.И.Якобия и В.П.Сербского, А.Н.Бернштейна и          П.А.Останкова, П.В.Бруханского и Л.М.Розенштейна, М.О.Гуревича и А.С.Шмарьяна. Хотя, скажем, В.П.Сербский есть во французской антологии.

Что касается представленных авторов, то бросается в глаза, что редактор забыл о С.Г.Жислине и вставил его в последний момент. Недоумение вызывает включение в антологию откровенно слабой работы О.П.Вертоградовой, уровень которой несоизмерим как с работами «отбракованных» авторов, так и включенных в это издание.

Мы надеемся, что редактор, рекламно выставивший себя на обложку «под редакцией и с предисловием П.В.Морозова», написал это предисловие, вместе с его именованием и эпиграфом, не для зарубежных читателей, которых все же больше интересует не его фигура, а то, как российская, а потом советская психиатрия, вопреки жестокому полицейскому режиму, сумела внести выдающийся вклад в общезначимые достижения нашей профессии. К сожалению, редактор приватизировал издание антологии без любви к этому делу и пренебрег ответственностью, которую взял на себя.

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Психотерапия: направления и вызовы интеграции ¹

В.Е. Каган (Берлин)

Обсуждается  состояние и пути интеграции психотерапии как явления культуры на современном этапе цивилизационных изменений.

Ключевые слова: психотерапия, интеграция, экзистенция, история культуры

Начиная по крайней мере с 1970-ых г.г., психотерапия так или иначе заявляет о расширении своих границ: «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным» [1];  М.М. Кабанов говорил об экспансии психотерапии во внеклиническую среду, В.Е. Рожнов называл её религией атеистического века [2]; Ст. Ледер выделил медицинскую – воздействующий на физическое и психическое состояние организма метод, психологическую – метод, приводящий в действие процесс научения, социологическую —метод и инструмент манипулирования с целью общественного контроля и философскую – комплекс происходящих в человеческом взаимодействии явлений модели психотерапии [3]; J. Zeig a. W. Munion писали о пугающей скорости развития психотерапии, поражающем даже самое смелое воображение росте количества её направлений и видов, о её проникновении во всё новые и новые области жизни и об опасениях того, что при таком ходе развития она рискует утратить свои границы «…и будет ассимилирована общей культурой. Вероятно, в этом не будет беды: психотерапия исчезнет, зато произойдёт психологизация, что в конце концов сделает отношения между людьми более гуманными» [4]. Перечень можно продолжить …

Анализ психотерапии и пересмотр её внутренних и внешних границ в столь размытом поле её понимания – от традиционной медицинской психотерапии до всё расширяющегося круга разнообразных психологических и философских практик – составил бы задачу не одной книги. Один из знаменитых психотерапевтов грустно пошутил по поводу невразумительности нашей профессии, которой мы даже не можем дать единого определения. Поэтому начну с определения двух основных понятий, используемых в статье. Психотерапия – светская профессия, использующая специальным образом организуемую коммуникацию для помощи человеку в совладании с его душевными и телесными проблемами; экзистенция – переживание человеком себя и мира в динамике отношений с собой и миром.

Имевшая некоторые прототипы и раньше, психотерапия выделилась как метод лечения в последней четверти XIX в. в медицине. Сегодня в ней насчитывают не менее 400, а по некоторым данным более 1000 видов, так или иначе соотносимых с одной из четырёх сил: психоаналитические, когнитивно-поведенческие, экзистенциально-гуманистические, трансперсональные парадигмы. В ходе формирования эти силы были озабочены поисками своей идентичности, отражающейся в теоретических платформах и методологиях. Установление их внутренних и внешних границ было, и в известной мере остаётся, достаточно проблемным. Практика же довольно быстро стала приходить к осознаванию того, что психотерапия это динамическая система, в которой решающими оказываются не собственно структуры, а системные связи с изменяющимися соотношениями фигуры и фона. Уже в середине ХХ в. были заложены основы интегративного подхода [5]­, оформившегося и заявившего о себе в полный голос в 1980-х г.г. С начала текущего столетия, как полагают [6,7], началось движение в сторону унификации психотерапии.

В динамике интегративного тренда выделяют три стороны: 1. поиск общих для разных подходов, так наз. неспецифических факторов, 2. ассимиляция, взаимная диффузия практических подходов, 3. теоретическая интеграция [8]. Многие исследования показывают, что не менее 60% психотерапевтов в практике скорее эклектики, чем последовательные приверженцы того или иного подхода. «Поле терапевтических подходов лежит за пределами техник, подходов и направлений, в ином измерении. Его всё время приходится искать заново. Именно поэтому в терапии не существует и не может существовать единого подхода, именно поэтому большинство терапевтов в своей практике интегрируют различные направления. Интеграция не значит смешение всего со всем … интеграция в терапии есть необходимое творческое заимствование и взаимодополнение опирающееся на сформированную профессиональную базу, позволяющее специалисту расширять своё понимание и профессиональное видение» [9]. Попытки теоретической интеграции и унификации с разработкой общей теории личности, расстройств и помощи наиболее трудны. Проблем на этом пути пока больше, чем надежд на их разрешение. Здесь встречаются классическая, неклассическая и постнеклассическая науки [10], с которыми разные силы психотерапии соотносятся очень по-разному. Неизбежны и трудности восхождения от общего к частному в ходе практического приложения общих теорий. Само выведение унификации психотерапии из её интеграции сомнительно уже потому, что интеграция предполагает легализацию разно- и многообразия, тогда как унификация – единообразие. Так или иначе интеграция один из определяющих векторов развития психотерапии – работает международное Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), выпускающее Journal of Psychotherapy Integration и проведшее в 2016 г. 32-ю конференцию, издаются руководства [11].

На советском и постсоветском пространстве динамика формирования интегративного тренда складывалась не в ходе свободной эволюции психотерапии с её внутренними кризисами развития, а в череде политических и идеологических встрясок. После десятилетий выживания психотерапии с тоталитарной петлёй на шее наступило время послабления 1970-1980-ых г.г. и стало возможным обращение к опыту мировой психотерапии. Оно было хаотичным, фрагментарным, нередко определялось в первую очередь степенью доступностью литературы, подвергалось идеологической маскировке и было не собственно интегративным, а хаотично-эклектическим. После падения железного занавеса обвальный, захлёстывающий поток информации включал в себя практически всё, что можно – «мы все учились понемногу чему-нибудь и как-нибудь», оказываясь обречёнными на интеграцию по ходу собирания паззла психотерапии из элементов разных наборов. С одной стороны, уже есть наработанный западными коллегами опыт и вопрос лишь в том, насколько российская психотерапия хочет и может использовать его.  С другой, острые углы интеграции в российской психотерапии ощущаются сильнее, чем в западной, особенно когда это связано с религиозными взглядами [11] и коньюнктурно-политизированной риторикой [13,14]. Интеграция в мировую психотерапию невозможна без интеграции российской психотерапией мирового опыта в себя. Но для этого надо сменить то агрессивную, то лирическую защиту самобытности российской психотерапии от несуществующих врагов на обращение к её реальным наследию и культуральным особенностям.

Интеграция отвечает на внутренние вызовы психотерапии, порождаемые неизбежной односторонностью разных парадигм, схватывающих отдельные стороны, но не охватывающих её как целостность. Выведение закономерностей и векторов динамики психотерапии из самоё себя ограничено относительной герметичностью такого подхода. Преодолеть эти ограничения можно при переходе от рассмотрения психотерапии как профессии к рассмотрению её как явления культуры.

К психотерапии приложимы слова М. Фуко о психологии: «… психология — это форма культуры, которая возникла на Западе примерно в XIX веке, но при этом корни её уходят довольно глубоко в прошлое и тесно связаны с другими формами культуры и даже религии … При помощи них человек задавал и пытался разрешить вопросы о самом себе, вопросы, которые сейчас неотъемлемо связаны с психологией» [15]. Отношение к так наз. донаучной психотерапии неоднозначно. Трудно не согласиться с Т. Зазом: «С развитием современной психотерапии возникла сильная тенденция рассматривать все прошлые попытки этого типа через псевдомедицинские очки психиатрии и называть их психотерапией. <…> На мой взгляд, это не так. Я думаю, что вместо того, чтобы заявлять, что мы раскрыли истинную природу межличностного влияния и нашли для этого правильное название психотерапия, нашей задачей должно быть раскрытие и понимание того, как это понятие возникло и как оно сейчас функционирует)» [16].

Развитие культуры по существу есть движение от роя/стаи/группы к индивидуации. Оно происходило в динамике исторического движения от морали и канонов к науке и проектности – от создаваемого культурой и полностью контролируемой ею человека к человеку, создающему себя и культуру. Начиная с повторяющихся культур (каждое следующее поколение воспроизводило жизнь предыдущего, не было понятий личности и Я, человек был социальной ролью, но не индивидуальностью) жизнь была своего рода вышивкой по канве психорегуляции. Культуры создавали верования/религии, в свою очередь формирующие культурные каноны и создававшие психотехнологии для их воплощения и поддержания. То, чем сегодня занимаются психологические практики, было органичной частью жизни, пронизывающим все её сферы и аспекты воплощением канонов и морали с их функциями создания картины мира и тотальной психорегуляции бытия в нём. Историки, археологи, этнологи бьются над разгадкой конкретики и прагматики этих процессов, мифология которых, даже когда содержание мифов кажется достаточно понятным, остаётся загадочной. «… интеллектуальная достоверность или недостоверность мифа вообще не имеет отношения к его сути и к сути его бытования в культуре и человеческой жизни. <…> Природа мифа – не в истине, не в правде, не в достоверности … Человек – это существо, изобретающее тот или иной миф, а затем подстраивающее мир под размерность этого мифа <…> различие между первобытным и современным мышлением, конечно же, есть, но заключается оно не в разном отношении к истинам своей культуры, а в разном отношении к фактам. Оставаясь по сути своей мифологическим, современное мышление всё же знает феномен научного факта и способно к рефлексивной проработке собственных мифологических оснований. Чего не скажешь про миф первобытный. И за этой разницей – огромная дистанция, пройденная культурой» [17].

Нельзя не обратить внимание на экзистенциальную функцию мифов, обращённых к тому, что в экзистенциальной психологии обозначается как данности существования: смерть, конечность бытия в её конфликте с желанием продолжать жить; свобода с её ответственностью за созидание себя и мира – «… мы не опираемся ни на какую почву, под нами – ничто, пустота, бездна. Открытие этой пустоты вступает в конфликт с потребностью в почве и структуре»; изоляция – «каждый из нас в одиночестве приходит в мир и в одиночестве должен его покидать. Порождаемый экзистенциальный конфликт является конфликтом между сознаваемой абсолютной изоляцией и потребностью в контакте, в защите, в принадлежности к большему целому; бессмысленность – «экзистенциальный динамический конфликт порожден дилеммой, стоящей перед ищущей смысла тварью, брошенной в бессмысленный мир» [18]. Я не могу согласиться с утверждением К. Юнга: «Религии — это системы психотерапии. Чем же занимаемся мы, психотерапевты? Мы пытаемся избавить от страданий человеческое сознание, psyche или, быть может, душу, но ту же проблему решают и религии. Поэтому сам наш Господь является целителем; он лекарь; он лечит болезнь и врачует душевный недуг; а это как раз то, что мы называем психотерапией» [19] и согласен с Т. Зазом (см. выше). Представляется, что сами религии и культуры, выполняющие задачи социальной организации и регуляции, вышивались по канве экзистенции. Вне осознаваемых экзистенциальных задач создавались модели миропонимания и связанные с ними каноны и мораль, отвечавшие на пусть и не формулируемые, но образующие основу жизни экзистенциальные вопросы. «Недавнее исследование 186-ти аборигенных обществ под руководством Апы Норензаяна из Университета Британской Колумбии и Азима Шарифа из Университета штата Орегон показало: чем более крупной была типичная социальная группа, тем больше оказывалась вероятность, что их культура создала бога, контролирующего и оценивающего человеческую мораль – этот наивысший символ давления правил» [20].

Исторический, социологический, этнологический, антропологический, культурологический анализ динамики развития человека [21] и история психологии в связи с ними [22] лежат за пределами задач этой статьи и моей компетенции. В психологическом плане отдельного внимания заслуживают работы Ж. Делюмо [23] и Ю.М. Лотмана [24] об эпохе Возрождения. От описанного ими тянется множество нитей к описанному в ХХ в. шоку будущего: «… существует некий лимит изменений, который может вынести человеческий организм. При бесконечном увеличении изменений без соблюдения границ мы можем начать требовать от масс того, чего они не смогут вынести. Мы находимся под угрозой поставить их в такое положение, которое я называю шоком будущего. Мы можем определять шок будущего как стрессовую ситуацию, одновременно физическую и психологическую, которая возникает из-за перегрузки человеческого организма, его физической адаптивной системы и тех механизмов, которые ответственны за принятие решений… Футурошок является реакцией человеческого организма на – качественно и количественно – сверхстимуляцию» [25]. Тектонический культурный сдвиг Ренессанса породил новое понятие личности; изменил границы интимности, приватности, свободы, понятия о семье и любви; вывел детство из рамок видения его как взрослости в миниатюре и сформировал представление о нём как качественно особом периоде развития; расширил круг религиозных реформаций; вывел науку из монастырей и подполья в университеты и т.д. Это было требующим осознания и вызывающим культурные пертурбации ответом на ускорение темпа жизни, нарастающую секуляризацию и технологизацию, новизну, неопределённость. Бытийность отодвигалась на второй план событийностью, смирение – усмирением природы, стремление – стремительностью, свобода-ответственность – свободой-правом, божий страх – страхами мирскими, бог – личностью, коммунальность – индивидуальностью.  Свидетельства тому – литература и искусство, в которых Я начало выражать себя не через видение канонических фигур, а через самоё себя.

Вторая, по Э. Тоффлеру, волна цивилизации принесла не только научную и промышленную революции, но и в связи с ними персонализм, философскую антропологию, экзистенциализм как культурное движение и философию бытия человека, всегда переживающего становление находящегося в состоянии перманентного кризиса себя. И не случайно на гребне волны индустриализма, в последнюю его треть (вторая половина XIX в. – первая половина XX в.) психология отщепляется от физиологии и философии, идентифицируя себя как самостоятельную область знания, и возникает та психотерапия, интеграция которой обсуждается сегодня.

Завершение второй и начало третьей – сверхиндустриальной – цивилизации и появление третьей – экзистенциально-гуманистической – силы в психотерапии в 1950-1970-х г.г. практически совпадают по времени. «Крушение цивилизации Второй волны приводит к эпидемии кризиса личности. Сегодня мы наблюдаем миллионы людей, безнадежно ищущих свои тени, поглощающих кинофильмы, пьесы, романы и книги по психологии в надежде с их помощью установить свою идентификацию» – пишет Э. Тоффлер и подчёркивает необходимость «рассмотрения потоков перемен, потрясающих нашу жизнь, не просто потому, что каждый из этих потоков важен сам по себе, а потому, что эти потоки перемен сливаются и образуют еще большие, более глубокие, более быстрые реки перемен, которые в свою очередь сливаются в нечто ещё большее: в Третью волну <…> Эта новая цивилизация глубоко революционна и бросает вызов всем нашим старым исходным установкам. Старые способы мышления, старые формулы, догмы и идеологии, несмотря на то, что в прошлом они процветали или были весьма полезными, уже не соответствуют больше фактам. Мир, который возникает из столкновения новых ценностей и технологий, новых геополитических отношений, новых стилей жизни и способов коммуникации, требует совершенно новых идей и аналогий, классификаций и понятий» [21]. Цивилизационное ускорение набирает такую скорость, что эволюция становится непрерывной цепью революций, с которыми человеческому сознанию в условиях уплотнения и ускорения событийного потока, всё больше сплавляющего так. наз. объективную и виртуальную реальности, трудно справляться. Фазность, этапность развития, требующая времени для прохождения этапов и связанных с ними кризисов развития свёрнута в очень короткие промежутки времени, кризисы остаются неразрешёнными, что осложняет дальнейшее развитие.

Масштаб, силу и значение изменений подчёркивает, например, распространение предложенного United States Army War College понятия VUCA (Volatility – нестабильность, Uncertainty – неопределённость, Complexity – сложность и Ambiguity – неоднозначность) многополярного мира после окончания холодной войны на описание современной жизни в целом [26]. В этих условиях диалог ретро- и проспективного часто конфликтно обостряется – не успевающий адаптироваться к воспринимаемым как угроза переменам человек хватается за прошлое как за спасительную соломинку. Но она не спасает и превращается в копьё, нацеленное на проявления возникающего на глазах будущего. Это происходит во всех сферах жизни практически по всему миру и на постсоветском пространстве, в частности – в России, усиливается происходящими политико-экономическими и связанными с ними культурными изменениями. Анализу связанной с этим ситуации в российской психотерапии посвящены, например, статьи Ф.Е. Василюка [27], Р. Смит и И. Сироткиной [28].

Сегодня трудно, если вообще возможно, найти области, сферы и даже мельчайшие уголки жизни, где на человека не обрушивается возрастающей силы каскад изменений, каждое из которых в отдельности и все вместе в их сложнейшем и полном противоречий переплетении ставят человека перед теми же вопросами, перед которыми он стоял на заре своего развития – «Кто я?» и «Что есть мир, в котором я живу?» [29]. Вооружённый всеми достижениями прогресса человек оказывается в том же, но в иных постановке и режиссуре сюжете, что и человек на заре человечества. «Историческое и культурное развитие конструктивны и деструктивны одновременно. Новый виток развития уничтожает старое чувство безопасности, новая безопасность испытывает ограничивающее воздействие со стороны прошлого развития» [24]. Неопределённость как общее условие человеческого существования достигает определяющей фигурой: «… строительные леса помогли людям влезть на крышу дома, но одному Богу известно, что они сделают и с крышей, и с домом! И с видом на пейзаж, который им откроется сверху!» [30], переживание которого чрезвычайно противоречиво: «Ты говоришь об отвращении: я слышу это слово … от лучших. Это слово, которое громко заявляет о том, что никто не находит себе места во всём этом дерьме, что бесполезно искать, ибо все места смыты бессмысленным ходом вещей. Теперь нельзя войти в реку вообще (а не только дважды – ред.). Если только не стать торчащим в потоке колом, который молча держится. За кусочек тверди. Всё зависит от того, чтобы найти под водой этот кусочек тверди» [31]. Определения М. Мамардашвили, назвавшего нашу цивилизацию антропологической катастрофой: «Человек есть усилие быть человеком» и «Человек это собирание себя» сегодня имеют не только философский, но и психологический смысл [32]. От человека требуется всё больше усилий становиться и быть собой. В отличие от человека предшествующих эпох он всё более свободен, но и одинок в этом усилии, которое направлено не на соответствие стандартам установленного кем-то или чем-то, а на их преодоление, он не опирается на мир с его институируемыми канонами и моралью, но вынужден совладать с ним и собой: «Я — один на один перед лицом мира, и я должен держать свое одиночество. <…> Наша жизнь … определяется нашей попыткой выскочить из того, что не, собрать себя… и попыткой начать такую жизнь, которую можно было бы отсчитывать от самого себя» – говорит М. Мамардашвили.

Если условно представить многочисленные ипостаси Homo (Erectus, Sapiens, Sapiens Sapiens, Habilis, Faber, Loquens, Logicus, Politicus, Economicus, Legens,  Ludens, Dramaticus …) как своего рода структурные элементы, то их системообразующие связи сегодня обязаны Homo Psychologicus и Homo Existentialis, а сам человек предстаёт как Homo Perplexus – Человек Растерянный – перед лицом экзистенциальной неопределённости. Это ярко проявляется в расстройствах и нарушениях, с которыми обращаются к психотерапевту. Классические формы неврозов и личностных расстройств стали редкостью, уступив место личностным проблемам и психосоматическим отражениям связанной с ними эмоциональности, что выразилось в изменении классификаций. Психотерапевтическая помощь уходит всё дальше и дальше от техник прямой борьбы с выделяемыми клинической диагностикой симптомами-мишенями и всё больше и больше определяется психологическим диагнозом и терапевтическими отношениями и процессом, в построении которых экзистенциальная сторона играет заметную, если не решающую роль [9].

Сегодняшнее общество называют психологическим [28].. Метафора В.Е. Рожнова: «Психотерапия это религия эпохи атеизма» хорошо схватывает историческую динамику места психологического в культуре и может восприниматься как вызов клерикализации. Однако по существу она упрощает и искажает проблему, оставляя за скобками изменения места религии в культуре и разницу, с одной стороны, растворённых в жизни психотехнологий и психотерапии как институции, а с другой, каноничности и проектности культуры. Буквальное восприятие и заземление этой метафоры стало сильной тенденцией стирающего границы между психотерапевтом и проповедником введения религии в терапевтическое пространство и его методологию.  Экзистенциальная напряжённость адаптации к новому усиливается напряжённостью культурного и личностного диалога нового и старого, канонов/традиций и проектности. «Отсчёт от себя» вызывает культуральную и личностную тревогу с каскадом психологических защит, в частности, роста запроса на опирающиеся на непринятие нового, минимизирующие личную ответственность и переносящие её на властную фигуру родителя, священника, мага, гуру и т.д. виды помощи (колдовство, экстрасенсорика, экзорцизм, лечебные отмаливания, биоэнергетика, чтение лечебных молитв, массовый гипноз и т.п.). Лобовые атаки профессионалов на них как «антинаучные», «мракобесие» обращены к человеку-каким-он-по-их-мнению- должен-быть, а не к человеку-какой-он-есть со всем разнообразием культурных/ментальных картин мира и уникальностью его экзистенциальных коллизий, создавая дополнительные экзистенциальные угрозы – они только увеличивают этот запрос, за подтверждениями чего последнее время далеко ходить не приходится.

Ответом на запрос Homo Psychologicus-Existentialis-Perplexus стало появление новых, хотя и имеющих прототипы в истории форм практики – коучинга [33], философских практик [34], психофилософии [35] и др., соединяющих в себе психологическое консультирование с преобразующим исследованием личных философии, логики и жизненного опыта. Создаваемые часто не врачами или психологами и не будучи собственно психотерапией вообще и экзистенциальной в частности, они, тем не менее, несут в себе экзистенциальный заряд, помогающий исследовать и осознавать свои переживание жизни и жизненные ценности, изменяя на этом основании жизнь. Появление таких форм подчёркивает значение и место экзистенциальности в практике человека.

Об этом же говорит и расширяющаяся сфера экзистенциальной психотерапии и консультирования. Как не без иронии заметил Кирк Шнайдер на VII конференции Восточно-Европейской Ассоциации Экзистенциальной Терапии (2012), «Даже американские (прагматически ориентированные – В.К.) психологи начинают понимать важность экзистенциального подхода». С начала 1990-х г.г. он интенсивно развивается на постсоветском пространстве [36] и начинает внедряться в университетское постдипломное образование врачей и работающих в медицине психологов, например, на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (зав. каф. – проф. С.М. Бабин). Я имею в виду именно подход, экзистенциальные основы психотерапии в том смысле, в каком говорит И. Ялом в 2002 г.: «… я никогда не рассматривал экзистенциальную психотерапию как отдельную, независимую идеологическую школу. …я предпочитаю дополнять образование всех хорошо подготовленных динамических психотерапевтов, повышая их восприимчивость к экзистенциальным проблемам. … восприимчивость к экзистенциальным проблемам глубоко воздействует на природу взаимоотношений психотерапевта и пациента и влияет на все терапевтические сеансы до единого» [37]. В последующем этот подход начинает распространяться и на когнитивно-поведенческую терапию, принимающую во внимание не только поведенческие феномены и когнитивные паттерны, но и на экзистенциальные контексты, в которых они возникают и существуют [38]. В отличие от первых двух сил – психоанализа с его производными и когнитивно-поведенческой парадигмы – со своими методологиями-методами-техниками не имеющий таковых экзистенциальный подход это воздух психотерапии, определяющий векторы её развития и интеграции в сторону экзистенциализации. Не всякая терапия экзистенциальна, но что не экзистенциально, то не психотерапия. П. Волков описывает клинико-экзистенциальный подход так: «… это клиническая трезвость, феноменологическая ясность (контакт с реальностью), клиент-центрированная индивидуализированность и точность, интегративная оснащённость, экзистенциально-гуманистические ценности, антиномический объём мышления, участие в психотерапевтическом процессе глубинного интуитивно-духовного ресурса … это живое соединение свободы, интуиции и науки» [39].

Завершая этот пунктирный очерк, подчеркну ещё раз, что речь идёт не о борьбе направлений/парадигм/школ с заменой их на экзистенциальную терапию и не унификации под её флагом, а о выходе психотерапии из узко-клинической ниши в развивающуюся реальность культуры, раскрепощении гештальта психотерапии, в котором интеграция и экзистенциализация обеспечивает гибкую подвижность фигуры и фона, позволяющую быть в свободном взаимодействии с реальностью пациента и вызовами меняющегося мира.

ЛИТЕРАТУРА

1. Polster E. & M. Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory & Practice.  Vintage Books. 1974. Пер. на русск.: И. Польстер, М. Польстер. Интегрированная гештальт-терапия. М., «Класс». 1997.

2. Устные сообщения.

3. Ледер С.Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л.:ЛНИПИ им. В.М. Бехтерева, 1975.с. с. 37—46.

4. Jeffrey K. Zeig, W. M. Munion (Eds.) What is psychotherapy? Joosey-Bass Publ.: San Francisco. 1990. Пер. на русск: Психотерапия – чтоэто? Класс: М., 2000. с.с. 420-421.

5. Greham P.,Snoben E.: Overlooked Pioneer of Psychotherapy Integration. J. of Psychother. Integration. 2009, vol. 19, №2, р.р. 140-151.

6. Anchin J.,  Magnativa J. Toward the Unification of Psychotherapy: An Introduction to the Journal Symposium. . J. of Psychother. Integration. 2008, vol.18, № 3, p.p. 259-263.

7. Magnativa J. Toward Unification of Clinical Science: The Next Wave in the Evolution of Psychotherapy? . J. of Psychother. Integration. 2008, vol.18, № 3, p.264-292.

8. Stricker G. An Introduction to Psychotherapy Integration. http://www.psychiatrictimes.com/articles/introduction-psychotherapy-integration, July 1, 2001.

9. Бадхен А. Лирическая философия психотерапии. М.: Когито-Центр, 2014. с.с. 266-267.

10. Степин В.С. Классика, неклассика, постнеклассикка: критерии различения В кн.: Постнеклассика: философия, наука, культура. СПб.:Мiръ. 2009. с. 249-295.

11. Norcross J., Goldfried M. (Eds.) Handbook of Psychotherapy Integration.2-nd Ed. Oxford Iniv. Press, 2005, 548 p.p.

12. См., например, дискуссию в журнале Психология (ВШЭ) 2007, вып. 2 — https://psy-journal.hse.ru/2007-4-2.html и 4 — https://psy-journal.hse.ru/2007-4-4.html.

13. Сандомирский М.Е. Интеллектуальное импортозамещение в отечественной психотерапии и современная российская культура. Теория и практика психотер. 2015, №9 (13). с. 17-39.

14. Береснев А.А. Сочетательный рефлекс в психорефлекторной терапии как предпосылка импортозамещения в психотерапии. http://www.andberes.ru/index.php/publikatsii/61-sochetatelnyj-refleks-v-psikho-reflektornoj-terapii-kak-predposylka-importozameshcheniya-v-psikhoterapii-problema-2-a

15. Фуко М. – Интервью. 1965. http://theoryandpractice.ru/posts/5556-cheloveka-na-samom-dele-ne-sushchestvuet-mishel-fuko-o-tom-chto-takoe-psikhologiya

16. Szasz Th. The Myth of Psychotherapy. Syracuse Univ. Press, 1988, р.  xvii-xviii.

17. Лобок А.М. Антропология мифа. Екатеринбург: Банк культурной информации. 1997. с.с. 12-13. Книга сразу по выходе стала библиографической редкостью, но сейчас доступна в Сети — http://allobok.ru/?page_id=6

18. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: "Класс", 1999.

19. Юнг К. Исследование процесса индивидуации // Тэвистокские лекции : пер. с англ. М. : Рефл-бук ; К. : Ваклер", 1998. с. 183.

20. Сапольски Р. Эволюция и метафорический язык http://monocler.ru/mozg-i-metaforyi/

21.Тоффлер Э. Третья волна. М.: АСТ. 1999.

22. Лихи Т. История современной психологии. СПб.: Питер, 2003.

23. Делюмо Ж. Цивилизация Возрождения.  Екатеринбург: У-Фактория, 2006; Он же La Peur en Occident (XIVe-XVIIIe siecles).  Paris: Fayard, 1978. Перевод на русский — Ужасы на Западе М.: Голос, 1994.

24. Лотман Ю.М. Технический прогресс как культурологическая проблема. Труды по знаковым системам. XXII. Тарту, с.с. 97-116.

25. Тоффлер Э. Футурошок. СПб.: Лань, 1997.

26. Hicks S., Townsend N.  The U.S. Army War College: Military Education in a Democracy. Temple University Press. 2002. p. 6.

27. Василюк Ф.Е. Культурно-антропологические условия возможности психотерапевтического опыта. Культурно-историческая психология. 2007, №1, с.с. 80-92.

28. Смит Р., Сироткина И. «Психологическое общество» и социально-политические перемены в России. Методология и история психологии. 2008, т. 3, вып. 3. с. 73-90.

29. Соколова Е.Т. Клиническая психология утраты Я. М.: Смысл. 2015.

30. Wulf Ch. Неопределённость как условие человеческой жизни. В кн.: Неопределённость как вызов. Медиа. Антропология. Эстетика. СПб.: Изд. РХГА. 2013. с. 6.

31. Альтюссер Л. В кн.: Встреча: Мераб Мамардашвили –Альтюссер Л. М.: Фонд Мераба Мамардашвили. 2016. с. 34.

32. Леонтьев Д.А. Философия жизни М. Мамардашвили и её значение для психологии. Культурно-историческая психология. 2011, в.1, с. 2-12.

33. Уитмор Дж. Коучинг высокой эффективности. М.: МАК. 2005. 

34.Achenbach G. Die reine und die praktische Philosophie: Drei Vortrage zur philosophischen Praxis (Klagenfurter Beitrage zur Philosophie). Verlag. 1983. Он же.  Philosophische Praxis (Schriftenreihe zur philosophischen Praxis).  Verlag.1984.  

35. Максимов А. Психофилософия. СПб.: Питер. 2014 и Психофилософия 2.0. СПб.: Питер. 2015.

36. Андрюшин В. История развития экзистенциально-гуманистических школ на постсоветском пространстве.  http://hpsy.ru/public/x2651.htm

37. Yalom I. The gift of therapy. N.Y.: HarperCollins Publ. 2002. p. xvii.

38. Hayes, S. C. Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 2004, 35, 639-665. См. также — https://www.newharbinger.com/blog/notes-abct-50-future-psychology-third-wave

39. Волков П. Опыт клинико-экзистенциального подхода. EXISTENTIA: психология и психотерапия. 2016, №9, с.с. 211-244.

¹ По материалам лекции «Психотерапия: обстоятельства времени и места» на кафедре психологии «Новой газеты» (25.03.2016) и докладов: «Экзистенциализация психотерапии» на Петербургской неделе психологии (23.04,2016), «Экзистенциальные вызовы времени и психотерапия» на IX Международной конференции Восточно-Европейской ассоциации экзистенциальной психотерапии (6.9.2016), «Психотерапия: интеграция и экзистенциализация»  на Всероссийской конференции "Случевские чтения: феноменология и экзистенциальная психотерапия» (18.11.2016). Публикуется в авторской редакции.

 

наверх >>>

 

«Духовная крепость-сад». Терапия творческим самовыражением (М.Е.Бурно) (ТТСБ) для хронических депрессивных суицидальных пациентов

М.Е.Бурно¹

Рассказывается об одном из вариантов Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно), способном предупреждать самоубийство у тяжёлых хронических депрессивных суицидальных пациентов.

Ключевые слова: суицидальная депрессия, Терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно).

ТТСБ всегда, более или менее, помогала пациентам с переживанием своей несостоятельности, безысходного одиночества среди людей, с бессмысленностью существования и  стремлением к самоубийству. Помогала увереннее искать свою дорогу, свой смысл,  целительно-творчески опираясь на свои природные особенности [1,5]. Биологической надёжной помощи от хронической депрессивно-продуманной бессмысленности своего существования у пациента с ослабленным инстинктом жизни, в сущности, нет.

Один из таких вариантов ТТСБ для депрессивно-шизотипических пациентов возможно назвать «Духовная крепость-сад». Об этом варианте искренне, волшебно рассказала ещё 10 лет назад в опубликованном газетном очерке педагог Инна Вайнруб [2], в сущности, открывшая, разработавшая этот вариант внутри ТТСБ для себя и других, уже в другой стране, в Израиле, после наших российских занятий (в её юности) и благодаря им.

Вот существо варианта Инны Вайнруб. «Мне представилась моя душа в виде сада, окружённого высокой стеной.  <…>  Есть места, где стена проходит недалеко от центра – значит, какие-то способности невелики; есть места вытянутые, уходящие далеко от центра – это области, в которых я сильна. Даже высота стены везде разная: есть места в стене, где я могу общаться с внешним миром, и есть абсолютно закрытые, глухие и высокие, непробиваемые участки. Так есть ли смысл сражаться с собственными стенами? Я пришла к выводу, что нет. Тогда оставалось заботиться о том, как будет выглядеть сад изнутри. Близкие мне писатели и художники поселились в этом саду. Они гуляют по нескошенной траве среди дикорастущих российских деревьях в одном уголке сада. Переходят по горбатому деревянному мостику и попадают в японскую хижину. Там стоят икебана и бонсай, висит фонарь из рисовой бумаги, а в углу у окна кто-то чёрной тушью пишет хокку и рисует свитки. В другом уголке сада – постоянная ночь, ясная и звёздная. Звёзд так много, что небо почти белое. В саду множество самых разных животных, и они не в клетках, большинство из них неприрученны. В саду нет дома, но есть некоторая точка-центр, от неё, как лучи, расходятся тропинки. Так устроена моя душа, барьеры мне не мешают, и если со стороны кажется, что я одинока, то внутри мне есть с кем общаться. И как приятно бывает найти и поселить в саду нового, недавно открытого для себя писателя или художника. Территория сада также ещё не изучена до конца. Есть уголки, в которые я добралась недавно, а есть и такие, в которых ещё не была, они скрыты туманом. Это не застывшая, забетонированная система. Это нечто очень живое, но, тем не менее, защищённое. Построить такой сад , населить его и защитить я смогла только благодаря занятиям в группе ТТС. До этого я представляла из себя серое, аморфное и постоянно подавляемое существо. Я не стала борцом, но научилась сопротивляться (стены моего сада). У меня нет друзей, но я не страдаю от одиночества. У меня нет своей квартиры, но есть сад, которого нет ни у одного человека на Земле [ 2, с.7].

Эндогенно-процессуальная расщеплённость суицидального пациента (пациентки) позволяет сосуществовать рядом с бесстрашным стремлением к смерти и нежеланию этой смерти. Инна Вайнруб отмечает там же, что живёт в Израиле «уже пятнадцать лет, без московской группы». Но «я живу». «Это и есть главный результат влияния на меня терапии творческим самовыражением, и выходит, что это влияние длительное. Чтобы быть искренней, скажу, что никогда не хотела жить и сейчас не хочу. Не вижу смысла. Но всё-таки живу» [2.с. 7]. Смею предположить, что Инну Вайнруб удерживает в жизни её любимая дочь, родившаяся в Израиле, которую она, расставшись с мужем, воспитывает в духе ТТСБ, как и других подростков в своей группе. Удерживает  «духовная крепость-сад», рядом с которой родилась дочь.

Инна Вайнруб всегда сама «чувствовала, что если уж жить, то жить такой, какая я есть, а не быть подобием кого-то другого». В ТТСБ мы шли от изучения повторимых характеров к обретению чувства-понимания своей неповторимости. Юная тогда Инна Вайнруб слышала и потом написала это наше: «каждый из нас уникален – не было и никогда не будет точно такого человека, как я». «И это после того, как всюду нас преследуют как странных, непонятных, «неудобных» людей. Только одно это может серьёзно помочь дефензивному человеку. Я перестала обращать внимание на такие слова, как «спустись на землю», «так жить нельзя», «прислушайся к советам практичных и опытных людей». Поняла, что я другая (каждый человек-  другой), нужно себя узнать и научиться с эти жить. Часто слышу в свой адрес: «Ты строишь барьеры» (в смысле, что не хочу или ленюсь  что-то преодолевать). Этот отрицательный образ превратился в положительный. На самом деле у каждого человека есть пределы его личных возможностей, нужно только выяснить, где эти барьеры стоят» [2, с. 7].

Начинать такого рода терапию советую с индивидуальных встреч-занятий (знакомство с элементами характерологии, домашние задания) и практически одновременного погружения в содержательную атмосферу группы творческого самовыражения – с просьбой довериться психотерапевту в том, что всё именно так надо делать, чтобы стало полегче. Понятно, это не относится к тем острым суицидальным случаям, где необходимо пациента немедленно стационировать,  дабы спасти от себя самого.  Но для хронических «тихих» суицидальных страдальцев такое начало терапии с быстрым погружением в группу считаю уместным. Инна Вайнруб, кстати,  отмечает о начале такого лечения следующее. «Фактически я жила в те годы только в группе 2,5 часа, а остальное время ждала следующего занятия» [2, с.6].

О том, как ТТСБ способна спасти больных с хронической депрессией, с душевной болью и переживанием бессмысленности жизни, спасти от самоубийства (в т.ч. со статистикой результата лечения) см. и в других работах [3, 4, 6, сс. 401-402].

Литература

¹ Российская медицинская академия последипломного образования, Москва.

 

наверх >>>

 

К истории Преображенской больницы в Москве.
Н.Н.Баженов. Письмо к В.И.Герье (1904)

Предлагаем вниманию читателей первую публикацию текста, предоставленного Виктором Давыдовичем Тополянским, найденного им в НИОР РГБ ф. 70, к 37, ех. 5, лл. 1-8.

Это письмо Николая Николаевича Баженова (1857-1923) 1904 года к Владимиру Ивановичу Герье (1837-1919), известному историку, профессору Московского университета, члену-корреспонденту Академии наук, директору Московских высших женских курсов, который был в 1892-1904 г.г. председателем Московской Городской Думы и губернского Земского собрания, а также председателем комиссии по делам попечительства.

Преображенская больница является самым старинным психиатрическим учреждением Москвы, отметившим 8 лет назад свое 200-летие. Эта больница, где впервые в России была проведена Пинелевская реформа (НПЖ, 2008, 2), ныне Городская клиническая психиатрическая больница им. В.А.Гиляровского, «репрессированная» в результате Павловской сессии из № 1 в № 3.

Из письма следует, что Н.Н.Баженов мог бы быть главным врачом Преображенской больницы в течение 25 лет, а не 15 (1904-1917), если бы не убийство городского головы  Москвы Н.А.Алексеева в 1893 г.

Вотъ подробности того дела, о которомъ мы съ Вами говорили. Въ настоящее время Московскимъ Городскимъ Управленiемъ открытъ конкурсъ на занятiе места главнаго врача Преображен­ской больницы для душевнобольныхъ.

Я охотно бы занялъ эту должность и, знаю, что по крайней меръ въ московскомъ психiатрическомъ мipъ именно меня считаютъ желательнымъ и естественнымъ кандидатомъ на эту должность.

Откинувши въ сторону ложную скромность, я думаю, что въ смыслъ ценза я значительно превышаю всехъ остальныхъ вероятныхъ кандидатовъ. А именно: i Какъ больничный врачъ и администраторъ я имею за собою, не считая прочей деятельности, 16 летъ директуры во главъ большихъ учрежденiй. Я известенъ какъ строитель, организаторъ и первый директоръ одной изъ до сихъ поръ лучшихъ провинцiальныхъ больницъ колонiальнаго типа (Галенчино — Рязанскаго губ. Земства;я также известенъ какъ первый пiонеръ въ Россiи системы  на которую теперь возлагаетъ большiя надежды Московское Городское Управленiе.  Организацiя первыхъ колонiй этого типа принадлежитъ мне же — и это еще въ те годы, когда не только въ общественномъ мненiи, но и въ среде психiатровъ большинство относилось къ этому типу призренia душевнобольныхъ совершенно отрицательно. Проведенiе въ жизнь этого принципа я считаю моею серьезною заслугою и имею основанiе думать и могу это доказать, если бы это понадобилось, что эта заслуга ценится и признается не только въ русскомъ, но и въ иностранномъ психiатрическомъ мipе.

За последнiе 15-20 летъ въ Pocciи не было предпринято почти ни одной постройки психiатрической больницы или областной реорганизацiи психiатричеекаго призрeнiя безъ моего въ большей или меньшей степени участiя. Это я также могъ бы, если нужно, доказать приглашениями отъ различныхъ земствъ, прибыть на консультацiю по этимъ вопросамъ, благодарностями, вотированными мне земскими собранiями, докладными записками, написанными мною по просьбе городскихъ и земскихъ самоуправленiй и т.д.   

Смею думать, что этимъ достаточно доказывается степень моей компетентности въ вопросахъ этого порядка. А между темъ именно они и стоятъ теперь на очереди въ Московскомъ Городскомъ Управленiи.

Организацiя призренiя душевнобольныхъ, постройка и ад-министрацiя больницъ типа учрежденiй этого рода были всегда въ теченiе 22-летней психiатрической деятельности моей, предметомъ особаго моего вниманiя. Я могу съ уверенностью сказать, что нетъ въ Европе ни одного сколько нибудь и въ какомъ нибудь отношенiи интереснаго психiатрическаго учрежденiя отъ Поволжья до Глазго, отъ Швецiи до Италiи или Грецiи, которое не было бы мне знакомо по личному осмотру.

2) . По причинамъ, которыя принято называть «независящими» я, какъ Вамъ известно, не могъ занять кафедры, но я также имею и полный академической цензъ: былъ въ свое время оставленъ при университетъ для приготовленiя къ профессуръ; работалъ въ лучшихъ заграничныхъ клиникахъ и лабораторiяхъ и въ числе моихъ учителей могу назвать такихъ светилъ европейской науки какъ  Въ Вене,  въ Берлине и въ особенности |такъ какъ я принадлежу главньмъ образомъ къ французской школе| —  въ Парижа. Къ этимъ обоимъ я былъ очень близокъ, а у последняго даже состоялъ одно время ассистентомъ и до сихъ поръ сохранилъ съ нимъ ближайшiя отношенiя.

Я имею достаточный багажъ научныхъ печатныхъ трудовъ и состою приватъ доцентомъ университета. Коротко сказать мой академическiй цензъ достаточно высокъ, чтобы претендовать даже на кафедру. Думаю, что это не лишнее для главнаго врача большой столичной больницы, ибо онъ долженъ обладать въ глазахъ своихъ младшихъ товарищей и сослуживцевъ известнымъ научнымъ престижемъ и авторитетомъ и въ его обязанности входитъ также задача формировать молодыхъ психiатровъ.

3) Въ частности по отношению къ Московскому Городскому Управленiю я имею епецiальныя права претендовать на открывшуюся вакансiю. Во первыхъ, я начиналъ мою психiатрическую деятельность именно въ Преображенской больнице въ качестве младшаго ординатора. Во вторыхъ, еще 10 летъ тому назадъ, я предназначался темъ же Московскимъ Городскимъ Управленiемъ именно на эту должность главнаго врача Преображенской больницы. Предоставивши мне ее теперь Московское Городское Управление только исправило бы совершенную по отношенiю ко мне некогда несправедливость, въ которой, спешу добавить, настоящiй составъ Управы неповиненъ.

Исторiя эта заслуживаетъ того, чтобы на ней остановиться подробнее. Въ начале прошлаго десятилетiя въ Москве и Московской губернiи существовало только одно психiатрическое учрежденiе съ докторомъ В.Р. Буцке во главе. Потребность въ призренiи душевнобольныхъ была громадная. Даже въ ближайшихъ окрестностяхъ Москвы умалишенные запирались въ хлева и сидели на цепи, а въ Преображенской больнице въ теченiе многихъ летъ красовалось на самомъ видномъ месте въ прiемной объявленiе, гласившее, что "за неименiемъ местъ прiемъ больныхъ прекращенъ". Московское земство въ то время всячески уклонялось отъ постройки своего учрежденiя и въ борьбе по этому вопросу покойный городской голова Н.А. Алексеевъ, желая, такъ сказать, прижать земство къ стенке, въ одномъ изъ заседанiй земскаго собранiя вызвался въ нисколько дней создать прiютъ на 50 человекъ больныхъ, которыхъ должно было призревать земство.

Для организацiи этого предпрiятiя Н.А. Алексеевъ пригласилъ меня и, действительно, прiютъ былъ очень скоро открытъ на даче Ноева (около Воробьевыхъ горъ) и просуществовалъ поддерживаемый личными средствами Н.А. Алексеева и пожертвованiями, которыя онъ находилъ, въ теченiе слишкомъ двухъ летъ, вплоть до кончины Николая Александровича. Мне известно, что тогдашнiе сослуживцы Н.А. Алексеева, въ особенности покойный членъ Управы Холмскiй, заведывавшiй больничнымъ столомъ, относились къ этому прiюту очень отрицательно, какъ къ пустой затее и не скупились на шутки, имевшiя иногда даже характеръ клеветы – конечно не злонамеренной и говорившейся просто по склонности русскаго человека "для краснаго словца не пожалеть ни матери, ни отца". Такъ я знаю со словъ моего покойнаго друга С.С. Корсакова, что кемъ-то изъ Управы разсказывалось будто я не то кормилъ больныхъ трюфелями, не то самъ елъ трюфели на больничный счетъ и т.п.

Размеры прiюта, которымъ я тогда заведывалъ были, конечно, такъ, относительно говоря, ничтожны, что серьезнаго значенiя онъ въ призренiи московскихъ душевнобольныхъ безспорно иметь не могъ, однако я имею право напомнить, что я воспользовался моимъ положенiемъ, чтобы создать по близости отъ прiюта первую въ Московской губернiи и вторую въ Россiи колонiю семейнаго патронажа, которая сохранилась еще на многiе годы после раскассировакiя больницы и ухода моего съ городской службы и было зерномъ, изъ котораго выросъ теперешнiй городской патронажъ, на который Московское Городское Управленiе возлагаетъ большiя надежды и базируетъ на немъ всю свою организацiю призренiям. Такъ какъ я указалъ этотъ путь и доказалъ на деле осуществимость этой системы, то, смею думать, что мое пребыванie во главе устроеннаго Н.А. Алексеевымъ временнаго прiюта было не безплодно.

Какъ бы то ни было — я предназначался тогдашнiмъ составомъ Городской Управы на постъ главнаго врача одной изъ городскихъ психiатрическихъ больницъ. Въ начале 1893 г. Н.А. Алексеевъ, у котораго я былъ по деламъ прiюта въ Управе, сказалъ, мне, приблизительно дословно, следующее: "Вероятно черезъ годъ откроемъ мы больницу на Канатчиковой даче. Имейте въ виду, что первый выборъ принадлежитъ Б.Р. Буцке. Если онъ пожелаетъ перейти директоромъ на Канатчикову дачу, то Вамъ придется удовольствоваться местомъ главнаго врача Преображенской больницы. Впрочемъ не скрою отъ Васъ, прибавилъ онъ съ улыбкой, что у Васъ естъ конкурренты. При этомъ онъ досталъ изъ ящика своего письменнаго стола заявленiе доктора И.В. Константиновскаго, въ которомъ онъ просилъ Городского Голову при назначенiи на имеющееся открыться место старшаго врача ncnxiaтрической больницы принять во вниманiе его продолжительную врачебную деятельность въ Москве. Къ этому заявленiю было приложено очень горячее рекомендательное письмо къ Н.А. Але­ксееву, написанное на "ты" и подписанное К. Рукавишниковъ. Продолжая улыбаться Н.А. добавилъ (я не хочу передавать его слова съ буквальной точностью, ибо онъ употребилъ резкое и несправедливое выраженiе по адресу автора заявленiя): "ну хоть и прiятель рекомендуетъ, а все-таки этого места докторъ Константиновскiй не получитъ". Черезъ месяцъ или два после это­го разговора Н.А. былъ убитъ въ помещенiи думы. Еще приблизительно черезъ месяцъ на должность Московскаго Городского Головы былъ кзбранъ К.В. Рукавишниковъ. Въ мае я принужденъ былъ уехать изъ Москвы хоронить моего отца и въ день похоронъ получилъ изъ Москвы депешу, извещавшую меня, что К.Е. Рукавишниковъ, вступивъ въ должность, распорядился уничтожить прiютъ, которымъ я заведывалъ, и что я имею немедленно прибыть въ Москву и сдать должность. Я тотчасъ же выехалъ, исполнилъ предпиcaнie Управы относительно перевода больныхъ, сдачи инвентаря и пр. и явился къ Городскому Голове доложить, что его предписанiе исполнено. Свиданiе это длилось очень недолго и ограничилось краткимъ обменомъ следующихъ фразъ:       К.В. Рукавишниковъ спросилъ меня:"Можетъ быть бывшiй городской голова ­далъ Вамъ какiя-нибудь обещанiя? На это я, зная содержанie его письма къ Алексееву, въ которомъ онъ такъ горячо рекомендовалъ доктора Константиновскаго и нисколько не сомневаясь въ томъ, что для новаго головы я явыляюсь уже по этому одному нежелательнымъ на городской службе, отвечалъ, что не считаю себя вправе связывать его какими-либо обещанiями его предшественника и что прошу его только за младшихъ служащихъ больницы, которые остаются за штатомъ и затемъ откланялся ему. Это было моимъ единственнымъ свиданiемъ съ К.В. Рукавишниковымъ и единственнымъ разговоромъ съ нимъ.

Действительно, когда вскоре затемъ была открыта больница на Канатчиковой даче — туда директоромъ перешелъ Е.Р. Буцке, а на его место въ Преображенскую больницу былъ назначенъ И.Е. Константиновскiй. Я отнюдь не претендую за это ни на Московское Городское Управленiе, ни на доктора Константиновскаго; считаю совершенно естеетвеннымъ, что К.В. Рукавишниковъ предпочелъ мне, который былъ ему совершенно неизвестенъ, врача, котораго онъ хорошо зналъ и ценилъ, но несомненно только, что место главнаго врача Преображенской больницы еще 10 летъ тому назадъ принадлежало мне по праву и что нужно было совершенно исключительное стечение обстоятельств (неожиданная и преждевременная смерть Н.А. Алексеева и избранiе въ городскiе головы именно К.В. Рукавишникова), чтобы на эту должность былъ назначенъ вместо меня докторъ И.В. Константиновскiй.

4) Преображенская больница въ настоящее время есть единственное психiатрическое учрежденiе, куда помещаются испытуемые по суду душевнобольные преступники признанные невменяемыми. Думаю, что пока этотъ порядокъ не изменится и для умалишенныхъ преступниковъ и испытуемыхъ не будетъ создано другое учрежденie — важно иметь во главе Преображенской больницы лицо достаточно авторитетное и компетентное въ вопросахъ уголовной психопатологии. Смею думать, что пользуюсь некоторой известностью въ этой области: я состоялъ на юридичеакомъ факультете Петербургскаго университета и теперь состою на юридическомъ же факультете Московскаго университета приватъ-доцентомъ по кафедре судебной медицины и читаю именно кримино­логическую психопатологiю; по приглашению совета Военно-юридической Академiи читалъ такой же курсъ и въ этой Академiи, также какъ и въ Брюсселе, где ношу званiе профессора   , этотъ же курсъ читаю и въ русской высшей школе въ Парижеской высшей школе въ Париже.

5)  Независимо отъ научнаго и служебнаго ценза при выборе лица на этотъ ответственный постъ — Московское Городское Управленiе можетъ поинтересоваться и его личными свойствами и качествами. На этотъ вопросъ самый правильный ответъ даетъ, я полагаю, отношенie къ данному лицу техъ, среди которыхъ онъ работаетъ и кто его близко знаетъ, какъ человека и деятеля.

Въ этомъ отношенiи я могу сослаться на следующее:                                                              

А| я состою однимъ изъ семи уполномоченныхъ русскими психiатрами и невропатологами по организацiи Союза русскихъ пcиxiaтров; В| въ Московском Обществе. Невропатологовъ и Психiатровъ состою членомъ Совета; С| въ Воронеже — последнее место служенiя моего до переезда въ Москву — состоялъ все время моей службы тамъ председателемъ местнаго медицинскаго Общества, а теперь состою его почетнымъ членомъ;

Д| состою членомъ многихъ русскихъ и иностранныхъ спецiальныхъ обществъ въ томъ числе почетнымъ: Е| у себя на родине. |Харьковская губ.| состою почетнымъ мировымъ судьей и въ теченiе трехъ последнихъ трехлетiй былъ уезднымъ и губернскимъ земскимъ гласнымъ.

Думаю, что этихъ указанiй достаточно для установленiя моего моральнаго, если такъ можно выразиться, личнаго ценза. Но, такъ какъ я знаю, что меня упрекаютъ въ томъ, что я человекъ неуживчивый и что я переменилъ нисколько разъ место службы, то я считаю необходимымъ сказать несколько словъ и по этому поводу. Прежде всего необходимо и важно отметить, что то поколенiе психiатровъ, къ которому принадлежу и я, было поколенiемъ пiонеровъ, на долю которыхъ еще въ 80-хъ годахъ прошлаго века выпала честь и трудная задача реорганизовать въ Россiи дело областного психiатрическаго призренiя. Какъ всякое совершенно новое и не вошедшее еще въ общественное сознанiе дело — оно требовало со стороны техъ, кому оно было поручено, большей иницiативы и активности, известной неуступчивости въ обоснованiи принципiальныхъ основъ осуществленiя реформы и, следовательно, предполагало борьбу и столкновенiя. Въ этомъ смысле все мы, психiатры перваго призыва, если может такъ называть себя — Литвиновы, Синани, Шпаковскiе, Яковенко и т.д. къ нимъ же причисляю себя и я — все мы силою вещей были неуживчивы и действительно не уживались. Что касается до меня лично, то Рязанскую директуру я оставилъ во первыхъ, потому, что я, и принимая приглашенie Рязанскаго земства, вовсе и не имелъ въ виду оставаться тамъ всю жизнь, а только построить и пустить въ ходъ новую больницу и организовать дело психiатрическаго призренiя, каковая задача и была выполнена мною и во вторыхъ, потому, что земское собранiе отклонило — правда; только большинствомъ одного голоса — мой планъ завершенiя дела организацiи психiатрическаго призренiя введенiемъ системы семейнаго патронажа. Я и сейчасъ думаю, что поступилъ совершенно правильно не пойдя тогда на уступки и компромиссы и оставивъ службу по принципиальному разногласiю съ земствомъ. За то я имею удовлетворенiе видеть въ качестве уже приглашеннаго рязанскимъ земствомъ консультанта какъ десять летъ спустя въ томъ же земстве восторжествовали те же основные принципы психiатрическаго призренiя, которые впервые не только въ Рязани, но и вообще въ Pocciи формулировалъ я.

Точно также съ Петербургскимъ Городскимъ Управленiемъ я радикально разошелся и мои отношенiя съ нимъ обострились после сделаннаго мною въ СПБ. психiатрическомъ Обществе доклада, въ которомъ я указывалъ на ошибки СПБ. Городского Управленiя въ этомъ деле и его недостатки въ организацiи его. Докладъ этотъ напечатанъ и я думаю, что всякiй объективный и справедливый человекъ, прочтя его, не можетъ не согласиться, что стоя во главе учрежденiя, я былъ нравственно обязанъ — хотя бы и рискуя навлечь на себя неудовольствiя — указать на поистине вoпiющie недостатки больничнаго призренiя. Мне известно, что по поводу моего ухода со службы СПБ. Городского Управленiя въ свое время распространялись слухи, будто я былъ вынужденъ оставить службу. На это я могу ответить следующее: когда я подалъ npoшенie объ отставке (действительно мои отношенiя съ городскимъ управленiемъ настолько обострились, что я находилъ, что при такихъ условiяхъ дальнейшая совместная работа и служба невозможны) — то больничная коммисiя сделала постановленiе просить меня взять обратно мое прошение объ отставке.

Затемъ я служилъ два года въ Воронежскомъ земстве. Я принялъ это место только потому, что меня объ этомъ просилъ мой личный другъ, известный земскiй деятель, тогдашнiй пред­седатель Воронежской губ.Земск.Управы В.И.Колюбакинъ. Когда спустя два года, составъ и настроенiе Губ. Земск. Собранiя изменился, Б.И. Колюбакинъ вышелъ изъ Управы и стало очевиднымъ что дело психiатрической реорганйзацiи и постройки новой больницы отложено въ долгiй ящикъ (что и подтвердилось впоследcтвiи) то и мне нечего было больше делать въ Воронеже. Вотъ и все места, которыя я переменилъ за мою почти уже четвертьвековую врачебную деятельность. Четвертый ответственный служебный мой постъ было заведыванiе временнымъ психiатрическимъ прiютомъ, устроенными, Н.А. Алексеевымъ. Эта служба моя въ Московскомъ Городскомъ Управленiи была, какъ известно, прервана внезапною и безвременною кончиною Н.А. Алексеева.

Вот мой :

Происхожу изъ дворянъ Харьковской губернiи. Православ­ный. Родился въ 1857 г. Окончилъ курсъ на медицинскомъ факультете Московскаго Университета въ 1881 г. съ золотою медалью; оставленъ по избранiю факультета и постановленiю Совета на 2 года при Университете для приготовленiя къ профессуре. Въ годъ окончанiя курса поступилъ въ Преображенскую больницу сверхштатнымъ ординаторомъ и въ тоже время состоялъ младшимъ врачемъ въ частной лечебнице С.С. Корсакова. Въ 1883 г. отправился на два года заграницу для усовершенствованiя въ избранной спецiальности. Въ эти годы работалъ въ клиникахъ и лабораторiяхъ Вены, Берлина и Парижа. По возвращенiи въ Росciю въ 1885 г. былъ приглашенъ Рязанскимъ Губ. Земствомъ занять должность Директора Рязанской.Губ. Земск. Психiатрической Больницы.

Въ 1890 г. по;приглашенiю Н.А. Алексеева организовала временный прiютъ на даче Ноева и заведывалъ имъ. После уничтоженiя прiюта перешелъ на службу въ Петербургъ Главнымъ врачемъ городской больницы Св. Пантелеймона. Оставивъ эту службу принялъ место Директора Воронежской Психiатрической больницы, откуда после 2 1/2 летъ службы переехалъ въ Москву, где состою въ настоящее время приватъ — доцентомъ Московскаго Университета.

Списокъ моихъ печатныхъ работъ:

 

наверх >>>

 

Две бравурные конференции об охране психического здоровья

В октябре 2016 г. в Москве прошли две превосходно организованные конференции по охране психического здоровья. При открытии конференции, состоявшейся в МГУ, «Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты», организованной МГУ, РОП, РАСН, Центром им. Сербского и НЦПЗ, акад. РАН Е.П.Велехов, президент Российской ассоциации содействия науке говорил: «Надеюсь, власти понимают, что психическое здоровье – центральная тема для безопасности, основа развития экономики и всего прочего».

Но ни на этой, ни тем более на ВОЗ-овской конференции по «Охране психического здоровья» ни одного слова о кризисном положении в психиатрии и здравоохранении в целом, никаких требований, никаких просьб не прозвучало.

Меня, как заранее известного критика, на ВОЗ-овскую конференцию даже не пустили, хотя сообщалось о приглашении 500 экспертов. Ни проф. Н.Г.Незнанов, ни проф. П.В.Морозов «не смогли» помочь в этом. Любой человек с улицы рассмеялся бы, узнав о названии конференции, когда общеизвестно, что не то что психическое, соматическое здоровье не только не охраняется, а далеко не на первом месте в приоритетах власти. 

Действительно, в момент  фактического ухода от социальной модели здравоохранения, обнищания населения, завоеванного в этом году последнего места в мире по эффективности здравоохранения, не говоря уже о продолжительности жизни, уровне суицидов и многих других известных показателях, создавалось впечатление бравурности от сплошных успехов.

Доклады проф. Н.Г.Незнанова и проф. З.И.Кекелидзе обрушили на слушателей шквал информации без попытки и возможности анализа и выводов.  Впрочем, З.И.Кекелидзе смело блеснул информацией о передаче архимандритом Германом иконы «на Петровку, 28, куда молодые люди могут обратиться». Пожалуй, это самое надежное из того, что нас ждет, так как дополнительное финансирование, в период далеко не такой бедственный как сейчас, не последовало даже, когда проф. В.С.Ястребов обещал «психопатологическое оружие». 

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

XV съезд НПА России

19 ноября в Москве в конференц-зале клинической психиатрической больницы им. П.Б.Ганнушкина прошел XV съезд Независимой психиатрической ассоциации России, на который съехались психиатры со всех концов страны: от Калининграда до Владивостока и от Архангельска до Ростова-на-Дону, из Санкт-Петербурга, Барнаула, Томска, Ижевска и мн. др. городов. 

Съезд приветствовал президент Всемирной психиатрической ассоциации проф. Королевского колледжа в Лондоне Динеш Бугра и – впервые! – не было приветствия от Российского общества психиатров.  Впервые Росздравнадзор не подписал разрешения командировать (за свой счет) на съезд НПА желающих. Не было никого из руководства РОП, хотя о нашем съезде знали и никаких барьеров, кроме осторожности, вопреки историческому пониманию, не было. 

Первое заседание было посвящено обсуждению отчета о деятельности Ассоциации за прошедшие три года и предложениям по дальнейшей деятельности, второе — теоретическим и философским проблемам психиатрии – теме, давно находящейся в пренебрежении вопреки своей принципиальной важности и фактически отданной на откуп антипсихиатрам.  Съезд как всегда отличался неформальной свободной атмосферой, свободным критическим взглядом на происходящее и насыщенным характером обсуждений и дискуссий.

Материалы съезда публикуются в настоящем выпуске журнала, и их публикация будет продолжена в первом выпуске НПЖ 2017 г. . 

Выборы — в очередной раз – были безальтернативными, что отражает ситуацию в отечественной психиатрии. Уже давно нет желающих взвалить на свои плечи неблагодарную, а порой и опасную миссию критики существующего положения дел и защиты прав человека в психиатрии, что значит в данном случае – защиты прав пациентов и сотрудников психиатрической службы от произвола государства, точнее, чиновников разных ведомств, лишенных государственного мышления.  

Президентом Независимой психиатрической ассоциации России вновь стал Юрий Сергеевич Савенко, вице-президентами – Анатолий Борисович Богданов (Архангельк), Алексей Яковлевич Перехов (Ростов-на-Дону),  Борис Николаевич Пивень (Барнаул) и Александр Андреевич Коломеец (Владивосток). Исполнительный директор – Виноградова Любовь Николаевна. Члены этической комиссии:  Александр Генрихович Гофман (предс.), Марк Евгеньевич Бурно, Борис Аркадьевич Воскресенский.   

 

наверх >>>

 

Попытка вернуть психиатрический учет

Декабрь ошеломил очередной мрачной новостью: РИА «Новости» сообщило, что учрежденное в августе 2016 г. СМП-банком ООО «Национальный фармацевтический реестр» начало разработку федеральной информационной системы «Единый реестр по учету лиц, страдающих психическими расстройствами». «Мы предлагаем создать систему и передать ее государству, выступать в дальнейшем ее оператором и заниматься обслуживанием реестра в рамках государственно-частного партнерства». Существующая система учета неудовлетворительна – считают разработчики.  Реестр лиц с психическими расстройствами позволит легко и быстро получать справки для водительских прав, оружия, трудоспособности, установления инвалидности. Круг пользователей базы  определит профильное ведомство. Правительство уже поручило Минздраву оценить это предложение.

Итак, «удобство получения справок», а на самом деле удобство выдачи справок для контроля и управления и, конечно, получения прибыли «государственно-частным партнерством» — единственное, что руководит разработчиками.  О том, как это больно ударит по людям с психическими расстройствами, какой дискриминацией, каким грубым нарушением международного правового минимума, включённого в отечественный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 9), они и не помышляют.  Это не просто безграмотность, а откровенное наплевательство.

Впрочем, за этим стоит полицейсий расчет, полицейский стиль мышления полицейского государства. Несколько лет назад отказ председателя Правления Белорусской психиатрической ассоциации выполнить аналогичное распоряжение министра внутренних дел стоил ему снятия с поста генерального директора Центра психического здоровья и председателя Правления.

Способно ли руководство РОП на протест такого рода, мы сейчас увидим. Но только солидарность профессионалов может остановиться это возвращение к психиатрическому учету советских времен.  

Существо этого учета состояло в отсутствии индивидуализации: справку в советские времена выдавала регистраторша согласно картотеке. Введение психиатрической службы в правовое русло состояло в том, что справку начал выдавать врач, независимо от прежних обращений и диагноза, а на основании конкретного состояния. Это было ликвидацией психиатрического учета и заменой его динамическим наблюдением в необходимых случаях.      

Перед нами посягательство на базовый принцип медицины со времен Гиппократа – врачебную тайну. Это грубое вторжение в частную жизнь и прямое нарушение закона.  Если «реестр», а это новое наименование «психиатрического учета», загримированного под общепонятные цели, осуществится, больные будут избегать обращения к психиатрам, не будут лечиться вовремя, что даст эффект, противоположный логике горе-законодателей, использующих миф об опасности психический больных, как было не раз с сухим законом.

Намного опаснее люди, которые измышляют такие законы.  

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Встреча с представителями Европейского комитета против пыток

28 марта 1998 г. Россия ратифицировала Европейскую Конвенцию по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания, принятую в Страсбурге 26 ноября 1987 г. и, таким образом, признала полномочия Комитета против пыток, созданного в соответствии с Конвенцией.

Согласно своему мандату,  Комитет посещает европейские страны, изучает обращение с лицами, лишенными свободы, с целью усиления, если это необходимо, защиты от пыток и  бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания. Причем под «лишенными свободы» понимаются не только заключенные и осужденные, но и  принудительно помещенные в психиатрические стационары, проживающие в психоневрологических интернатах и т.п.

Комитет проводит регулярные визиты в каждую страну СЕ не реже 1 раза в 4 года. Комитет уведомляет Правительство заинтересованной Стороны о своем намерении совершить посещение и после этого вправе в любое время совершить посещение любого места, где содержатся лишенные свободы (ст. 8 Конвенции). Правительство обязано обеспечить доступ на свою территорию и право передвижения без ограничений; предоставить полную информацию о местах содержания лишенных свободы лиц; обеспечить членам Комитета неограниченный доступ в любое место, где находятся лица, лишенные свободы, включая право передвижения внутри таких мест без ограничений.

Накануне посещения учреждений члены Комитета обычно встречаются с представителями неправительственных организаций, чтобы получить независимую информацию о положении дел в местах принудительного содержания. 

Предыдущий визит  Комитет Совета Европы по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения и наказания (ЕКПП) провел в мае-июне 2012 г., посетив места принудительного содержания в республиках Башкортостан, Татарстан и Удмуртии. К сожалению, для открытой публикации доклада ЕКПП необходимо согласие правительства страны, а Россия такое согласие обычно не предоставляет. Тем не менее, визиты ЕКПП в Россию, безусловно, способствуют улучшению ситуации с соблюдением прав человека в местах принудительного содержания, в том числе в психиатрических больницах, осуществляющих принудительное лечение.

30 ноября 2016 г.  состоялась, как всегда, встреча представителей ЕКПП, приехавших в Россию с очередным визитом, с представителями Независимой психиатрической ассоциации России.  Приоритеными регионами на этот раз являются Красноярский край и Новосибирская область, однако, беседа велась об общей ситуации в психиатрии и, особенно, о применении недобровольных мер. Члены Комитета проявили завидную информированность о ситуации с принудительным лечением в России и задавали много конкретных вопросов.  Двухчасовая беседа закончилась искренней благодарностью исполнительному директору НПА России Л.Н.Виноградовой. Один из членов Комитета заявил, что впервые встречает такую информированную и конструктивно настроенную неправильственную организацию с таким высоким экспертным потенциалом.  Была достигнута договорённость о дальнейшем сотрудничестве.    

 

наверх >>>

 

Стихи блаженного Иоанна ¹

От редактора: Блаженный Иоанн (в миру Вениамин Яковлевич Береславский, 1946 г.р.) — духовный лидер «Православной церкви Божией Матери Державной» (Богородичный центр), первоначально преподаватель музыки, окончивший МГИ иностранных языков им. Мориса Тореза, в 34 года принял крещение, спустя 5 лет пострижен в монахи катакомбной церкви, а еще через 5 лет, в 1990 г. стал епископом созданной Российской Автокефальной Православной Церкви, независимой от Московской патриархии и не признанной последней, но в 1992 году принятой в Международный совет общинных церквей, участник экуменического движения. В 1990 – 2007 гг. провел 25 всероссийских соборов богородичных христиан. Опубликовал более 500 книг и статей, переведенных на 12 языков. Его основная тема – «Вторая Соловецкая Голгофа». Осенью 1998 года, в разгар антисектанской кампании Генеральная Прокуратура в своем заключении о результатах проверки записала, что – вопреки мнению проф. Печерниковой и проф. Ю.И.Полищука – никаких признаков вреда психическому здоровью у прихожан не обнаружено.  Проф. Ф.В.Кондратьев, отрабатывая социальный заказ, грубо нарушил медицинскую тайну, предав гласности данные ПНД, которые в его изложении малодостоверны, так как он неоднократно уличался нами в фальсификации (даже текстов С.С.Корсакова).  Я слышал выступление Иоанна в снесенном теперь Парламентском центре на Трубной площади. Оно во всех отношениях превосходило все прочие и было светлым и духоподъемным. Был также на одном из соборов, восхитительных с художественной точки зрения. Преследование таких организаций, подавление живого разнообразия религиозной жизни – продолжение советской политики, что выливается в частности в приводимые здесь стихи 2014 года.

Дневник зэка

Встал я утром спозаранку

и — в тюремную охранку.

Беспросветно в одиночку.

Без рубашки, без порточков.

За клетухою икона

с позолоченной короной.

Богородица-франкистка,

византийская конкиста

с нее смотрит прокурором

с приговором похоронным.

Я под пыткой продержался.

Извергам не проболтался.

Разложили на кушетке,

не оставив без отметки

ни одной распятой клетки.

А в скелет-лаборатории

к операции готовили

жертву, давшую согласие

быть попом опедерастенным.

За парашею бездонною

ночь провел насквозь бессонную.

Суицидный окочурился,

победил химеру ужаса.

Но Христа с иконостаса,

мучающего понапрасну,

невзлюбил душой казачьей.

Много зла враг напортачил

с ритуал-мордоворотами,

слугами своими льготными.

 

Расстреляли Россиюшку

Старая ворчливая раскудахталась квочка.

Россия — Гулаг запредельного одиночества.

Без тайны невнятная. С вышками лагерными.

С мамоновской похотью, алкоголем и магией.

Без Павлов Флоренских. Расстрелянная.

Поставили к стенке в рубашке нательной.

Расстреляли Россиюшку. Раны смертельны.

Ищи теперь ее мощеньки. Ковыряйся в иле болотном.

Доискивайся до тюремных камер да околотков.

¹ Блаженный Иоанн – Золотая трость. М., 2015.

 

наверх >>>

 

Ярослав Богданович Калын (1952 – 2016)

20 сентября 2016 в возрасте 64 лет внезапно ушел из жизни замечательный профессионал и человек Ярослав Богданович Калын — ведущий отечественный специалист в области геронтологической психиатрии, доктор медицинских наук, заведующий отделением психозов позднего возраста отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».  

Ярослав Богданович Калын после окончания Ивано-Франковского государственного медицинского института, прохождения интернатуры по психиатрии, работы врачом-психиатром в Ивано-Франковской психиатрической больнице и клинической ординатуры в Институте психиатрии АМН СССР с 1983 года работал научным сотрудником в Отделе психической патологии позднего возраста. Более 30 лет Ярослав Богданович посвятил проблемам гериатрической психиатрии.

В 1990 г. он защитил кандидатскую диссертацию «Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции», а в 2001г. – докторскую диссертацию «Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование)».

С 2011 года он работал заведующим отделения психозов позднего возраста отдела гериатрической психиатрии Научного центра психического здоровья. Ярослав Богданович был замечательным клиницистом, незабываемы его клинические разборы в Преображенской психиатрической больнице, сопровождаемые емкими содержательными лекциями. Ярослав Богданович внес большой вклад в разработку  широкого круга проблем геронтологической психиатрии.

Он отличался исследовательским складом ума, глубиной и широтой научных интересов.  В сферу его научных интересов входило изучение распространенности психических расстройств в пожилой популяции, исследование роли социально-средовых факторов в развитии психических расстройств позднего возраста, изучение различных форм деменции позднего возраста и аффективных расстройств. Ярослав Богданович опубликовал более  160 печатных научных работ, в частности был соавтором монографии «Фармакотерапия болезни Альцгеймера» (2009) и ряда патентов по профилактике и лечению болезни Альцгеймера.  Свои широкие клинические знания Ярослав Богданович передавал многочисленным ученикам и сотрудникам. Он был другом НПА России и разделял ее приоритеты, был президентом организации «Помощь пациентам с болезнью Альцгеймера и их семьям». 

Ярослав Богданович отличался высокой духовностью, нравственностью и богатым внутренним миром. Он  был прекрасным семьянином и заботливым отцом.

Ушел из жизни широко образованный во многих областях науки и искусства человек, необыкновенно скромный, мягкий и деликатный врач, пользовавшийся большим уважением и любовью коллег и пациентов. Его отличал природный юмор и заражавший окружающих оптимизм.

Все, кому довелось знать Ярослава Богдановича, будут всегда его помнить. 

 

наверх >>>

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

Клагес Людвиг. Психологические достижения Ницше. М., 2016.

Хинтикка Яакко. Гедель. М., 2016.

Хинтикка Яакко. Людвиг Витгенштейн. М., 2016.

Кантериан Эдвард. Людвиг Витгенштейн. М. , 2016.

Философские сюжеты Эрика Эриксона. М., 2017.

***

Вебер Макс. Хозяйственная этика мировых религий. Опыт сравнительной социологии религии. Конфуцианство и даосизм. С-Пб., 2017. (Впервые на русском языке принципиально важная последняя работа М.Вебера).

Канетти Элиас. Гитлер по Шпееру. М., 2015. (Эту работу выдающегося писателя-философа Нобелевского  лауреата важно прочесть каждому как образец художественного проникновения в существо паранойяльного развития личности. Главная задача честных воспоминаний Шпеера, сыгравшего роль в Нюрнбергском процессе, «помешать возникновению легенды о Гитлере»).

Хоркхаймер Макс, Адорно Теодор. Культурная индустрия. Просвещение как способ обмана масс. М., 2016.

Энценсбергер Ганс Магнус. Индустрия сознания. Элементы теории медиа. М., 2016.

Барт Ролан. Третий смысл. М., 2015.

Рот Йозеф. Вена. Репортажи 1919-1920. М., 2015. (Выдающийся писатель и журналист, один из классиков литературы XX века описывает в первом очерке Штайнхоф – название, ставшее таким же нарицательным, как у москвичей Канатчикова дача).

Кинг Чарльз. Одесса. Величие и смерть города грез. М., 2014.

***

Ухтомский А.А. Статьи и выступления разных лет. С-Пб., 2015.

Психология влияния. Хрестоматия. Составитель А.В.Морозов. Харьков, 2014.

Лайнен Марша М. Руководство по тернингов навыков при терапии расстройств личности. М-СПб-Киев, 2016.

Эбботт Элизабет. История целибата. – М., 2016

Вааль Франс де. Достаточно ли мы умны, чтобы судить об уме животных. М.,  2017.

Кейн Джерри. Вера против фактов. Почему наука и религия несовместимы. М., 2017. (Автор – известный генетик)

***

Постклассическая онтология права. Ред. И.Л.Честнов. С-Пб., 2016.

Харт Г.Л.А. Философия и язык права. М., 2017.

Кристи Нильс. Охранники концентрационных лагерей. Социологич. иссл. С-Пб., 2017.

Симкин Лев. Коротким будет приговор. М., 2015. (Писатель, профессор права на основании рассекреченных документов о пособничестве наших сограждан палачам евреев).

Романова Ольга. Бутырка. М., 2016.

***

Эткинд Александр. Внутренняя колонизация. М., 2016.

Павленский Петр. О русском акционизме. М., 2016.

 

наверх >>>

 

Abstracts

The Independent Psychiatric Association of Russia activity in 2014-2016

Yu.S. Savenko

The Summary report at the XV Meeting of the IPA of Russia presents IPAR’s activity in 2014-2016 in accordance with its three priorities: professional one, legal one and organizational one. The report has demonstrated that the Association sticks to its principles and goals in contrast to the governmental course directed to centralization of psychiatric services.

Keywords: IPA of Russia in 2014-2016

Theoretical and philosophical foundations of psychiatry: the key problems

Yu.S. Savenko

Domain-specific report at the XV IPAR Meeting substantiates Karl Popper’s critical rationalism ( Imre Lakatos, Hans Albert) coming after the phenomenological method in redaction of Karl Jaspers and 16 laws of interrelation of 4 ontological strata of Nicolai Hartmann’s critical ontology as the most productive philosophical basis of psychiatry  and in psychotherapy – centration of meaning in the concepts of Alfred Adler and Viktor Frankl. It provides evidence to support the point of view that the integration of biological, psychological and social characteristics is implemented by the very process of  individualization. The main method of psychiatry is the strict intellectual processing, since a psychiatrist, and to the greatest extent, a psychotherapist is, according to Jaspers, inevitably a philosopher.

Keywords: philosophical foundations of psychiatry, theoretical fundamentals of psychiatry.

Experience of self-learning  Jaspers’ philosophical and theoretical foundations of psychiatry  by a psychiatrist

I.M.Bekker (Naberezhnye Chelny)

Presentation by a psychiatrist of his own experience of mastering and extending his  knowledge of General Psychopathology by Jaspers and phenomenological method, ascending to the sources (Sextus Empiricus, Descartes and Husserl) and demonstrating how it works in case of delusion  and “ habitat of the soul.”

Keywords: General Psychopathology by K. Jaspers

The citizen’s right to familiarize with the original medical records, reflecting the state of his mental health

Yu.N.Argunova

The question of the right of a citizen (patient), including suffering from mental disorders, directly acquainted with the medical records, reflecting the state of his health. The provisions of the framework law on health, the branch of the law on psychiatric care and the order of the Russian Ministry of Health June on 29, 2016 № 425n are analyzed.  The legal position of the Constitutional Court of the Russian Federation, international law’s norms and examples of judicial practice are given.

Keywords: the right of patient to get acquainted with his medical records

The problem of diminished responsibility in the Republic of Belarus: methodology of expert conclusions formulation

S.A.Igumnov, A.N.Nestsiarovich (Minsk, Belarus)

The article provides the review of the current approach to diminished responsibility, including the major definitions, legislative acts and forms of its practical realization in the Republic of Belarus. The authors also provide the recommended algorithms of proper methodology of expert conclusion formulation basing on the analysis of contribution of legislative and medical criteria of diminished responsibility in certain situations.

Keywords: legislation of Belarus, diminished responsibility, expert conclusions.

On the subject of “Polemic remarks about contemporary psychiatry”

Yu.I.Polischuk

Prof.E.V. Bobrov’s paper published in IPJ #3, 2016, is discussed. Having agreed on the decline of the prophylactic trend in Russian psychiatry, bureaucratization of professional education and absence of intelligible managerial policy in psychiatry, the author underlies purely verbal and declaratory character of the modern bio-psycho-social attitude which leads to the loss of its essence. He challenges pessimism in respect to the perspective of biological research in psychiatry  and pathogenetic  treatment, and above all, sharply criticizes the idea of replacement of the clinical attitude by the informational notions and technologies.

Keywords: biopsychosocial attitude, informational attitude in psychiatry

Some intuitive-phenomenological observations (from clinical and non-clinical experience)

B.V. Voronkov (St. Petersburg)

The author strongly disagrees with  prof. E.V. Bobrov’s thesis( IPJ #3, 2016) that intuitive phenomenological description should be replaced by the operational criteria and demonstrates possibilities of the phenomenological method in the diagnosis of mental disorders of various origins.

Keywords: intuitive-phenomenological description, operational criteria in psychiatry

An anthology of writings by Russian psychiatrists

Yu.S.Savenko

The author notices the biased selection demonstrated by the compilers of the collection, absence of the eight important names: P. I. Jacobi, V.P. Serbsky, A.N. Bernstein, N.P. Brukhansky, L.M. Rosenstein, M.O. Gurovich, A.S. Shmarian and also a striking negligence: absence of the year and place of publication of writings included.

Keywords: method  compiling anthology

Psychotherapy: trends and challenges of integration

V.E. Kagan (Berlin)

The current status and the ways of integration of psychotherapy as a phenomenon of culture at the present stage of civilizational change are discussed.

Keywords: psychotherapy, integration, existential, cultural history.

“Spiritual Fortress-Garden” (Therapy of creative self-expression (M.E.Burno) for chronic depressive suicidal patients

M.E.Burno

The author describes one of the options of Therapy of creative self-expression (M.E.Burno) that can prevent suicide in severe chronic depressive suicidal patients.

Keywords: suicidal depression, therapy of creative self-expression (M.E.Burno).

History of Preobrazhenskaya Hospital in Moscow

N.N. Bazhenov. A letter to V.I. Guerrier. 1904.

This is the first publication from the archive. It contains some unexpected information regarding not only  Preobrazhenskaya Hospital but also one of the prominent Russian psychiatrists  N.V. Bazhenov  (until 1904).

Keywords: history of Preobrazhenskaya hospital in Moscow, N.N. Bazhenov

 

наверх >>>

 

Content

25 YEARS OF INDEPENDENT PSYCHIATRIC JOURNAL
XV-th CONGRESS OF THE IPA of RUSSIA

• Greetings
• The Independent Psychiatric Association of Russia activity in 2014-2016 –
  Yu.S. Savenko
• Theoretical and philosophical foundations of psychiatry: the key problems —
  Yu.S. Savenko
• Experience of self-learning  Jaspers’ philosophical and theoretical foundations of psychiatry  by a psychiatrist — I.M.Bekker (Naberezhnye Chelny)

FROM CLASSICAL HERITAGE

• Arthur Kronfeld. The essence of psychiatric knowledge. Introduction (1920)

DISCUSSION OF A CLINICAL CASE

• Case of addiction — M.L.Rohlina, A.A.Shumkin

PSYCHIATRY AND LAW

• The citizen’s right to familiarize with the original medical records, reflecting the state of his mental health — Yu.N.Argunova

FORENSIC PSYCHIATRY

• The problem of diminished responsibility in the Republic of Belarus:
   methodology of expert conclusions formulation — S.A.Igumnov, A.N.Nesterovich (Minsk, Belarus)

FROM AN EXPERT’S DOSSIER 

• Post-traumatic stress disorder as a refutation of "false denunciation"
• Moving of inconvenient critic to neuropsychiatric boarding 

RESPONSES AND DISCUSSIONS

• On the subject of “Polemic remarks about contemporary psychiatry” — Yu.I.Polischuk
• Some intuitive-phenomenological observations (from clinical and non-clinical experience) — B.V. Voronkov (St. Petersburg)
• An anthology of writings by Russian psychiatrists — Yu.S.Savenko

PSYCHOTHERAPY

• Psychotherapy: trends and challenges of integration. — V.E.Kagan (Berlin)
• "The spiritual Castle-garden." Therapy of creative self-expression (M.E.Burno) for chronic depressive suicidal patients — M.E.Burno

HISTORY OF PSYCHIATRY

• History of Preobrazhenskaya Hospital in Moscow. N.N. Bazhenov. A letter to V.I. Guerrier. 1904.

CHRONICLE

• Two bravura Conferences on Mental Health
• XV-th Congress of  IPA of Russia
• Trying to return psychiatric records
• Meeting with representatives of the European Committee against Torture

PSYCHOPATHOLOGY AND CREATIVINESS

• Verses of Blessed John

OBITUARY

• Yaroslav Bogdanovich Kalyn

RECOMMENDATIONS

ABSTRACTS

 

наверх >>>