Выпуск №3, 2005 г.

 

Цена человеческой жизни как главная тема и урок войны

01.09.1939 – 02.09.1945

Войны, даже победоносные, даже справедливые, нельзя славить. Война всегда мерзость, и это главная правда о войне из уст тех, кто воевал, кто сумел донести эту правду, подобно писателям «потерянного поколения» от Э.М.Ремарка до В.Астафьева, В.Быкова, В.Гроссмана, В.Некрасова…

История Второй мировой войны, как вся история, была у нас мифологизирована и сужена до истории Великой Отечественной войны (22.06.1941 – 09.05.1945). Нельзя забывать, что Сталин начал войну в союзе с фашистской Германией (23.08.1939) против Польши (17.09.1939) и Финляндии (30.11.1939)[1], начал ее же методами (от провокаций типа Гляйтвица до Катыни), что Победа была бы невозможна без антигитлеровской коалиции, так как союзники вооружали и кормили, одевали и технически оснащали нашу армию (с 02.08.1941 по Lend-Lease-Act), что Сталин пропитался нацистской идеологией (уничтожение Еврейского антифашистского комитета, дело врачей и подготовка депортации евреев), что полноценно освободиться от этой идеологии возможно, видимо, только ценой поражения в войне, как это произошло в Германии. Поэтому горькая радость победы это еще и цена, которая была за нее заплачена – цена устрашающего числа человеческих жизней.

Ни одна из прежних войн не сопровождалась такими катастрофическими для судеб человечества последствиями, как Вторая мировая война.

Породивший ее духовный кризис не преодолен до сегодняшнего дня.

Вторая мировая война – это, прежде всего, уничтожение пятидесяти пяти миллионов человеческих жизней, это геноцид евреев (шесть миллионов), цыган и душевнобольных, и это применение атомной бомбы (6 и 9.08.1945).

Число погибших было в 6,4 раза больше, чем в Первую мировую войну, советские потери составили более 21 миллиона человек (11% населения)[2], не считая жертв внутреннего террора, т.е. в три раза больше германских. Это отражает, прежде всего, ничтожную цену человеческой жизни в нашем отечестве. Наше командование не считалось с потерями, ошеломляя этим противников. А после войны ГУЛАГ еще долго перемалывал попавших в немецкий плен, как преступников. Россия до сих пор не похоронила всех своих убитых, а на месте некоторых массовых захоронений разбила увеселительные парки и стадионы.

Дорогая цена победы вмещает еще одну грандиозную перемену – гибель культурных ценностей и, — в чем-то особенно важном, — самой культуры. И здесь опустошения войны – это, прежде всего, гибель творцов и носителей культуры; гибель творений культуры – старых городов, памятников, музеев, рукописей и библиотек; гибель особой атмосферы стиля взаимоотношений и жизни. Все стало иным, начиная с языка… Утратилось коренное доверие к исконным ценностям, к науке, к самим законам природы, утратилась твердая почва под ногами. Дело не только в войне, а в тоталитарных режимах, ее затеявших, начиная с польской и финской кампаний. Именно тоталитарные режимы сделали возможной такую войну. Именно они деформировали народное сознание.

Зараза тоталитарной, даже нацистской идеологии ощутима до сих пор. Поколение, родившееся в 1945 году, устроило культурную революцию в 1967 г. У нас это было подавление Пражской весны от имени «народа» — специально организованных массовых митингов. Следующее поколение встречало уже собственную весну. А нынешнее?… Россия далеко обогнала весь мир по числу скинхедов и количеству антисемитских публикаций.

В этом контексте судьба европейской и мировой психиатрии повторила свою эпоху. Высокий взлет, прежде всего, германской психиатрии – утраченная и все еще не достигнутая высота. Хотя бежавшие от нацистов – Курт Гольдштейн в США, Вилли Майер-Гросс в Великобританию, Артур Кронфельд в Советский Союз, — и сыграли там крупную роль, но она, к сожалению, не определила собой господствующий профессиональный менталитет.

Самым чудовищным итогом войны в сфере психиатрии стало уничтожение (c 10.05.1940 г.)[3] и стерилизация нацистами неизлечимых психически больных, а также причастность к этому ряда крупных психиатров – Эрнста Рюдина и Карла Шнайдера. Выдающийся вклад Гейдельбергской школы в изучение шизофрении (IX том «Руководства по психиатрии» под редакцией Освальда Бумке) остался невостребованным, как и – вскоре после войны – многотомный «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне», труды М.О.Гуревича, А.С.Шмарьяна, Р.Я.Голант… И что же? Преступный опыт эвтаназии показал, что процент неизлечимых психически больных остался в Германии таким же, как во всем мире. Только на развитие евгеники и психохирургии была брошена тень…

И все же нельзя сказать, что пережитые ужасы войны были напрасны: свидетельство этому сама Победа, — низвержение III Рейха с его нацистской идеологией и выработка принципов Нюрнбергского трибунала (понятия «военного преступления» и «преступления против человечества», положение о том, что исполнение преступного приказа и любое должностное положение не освобождают от ответственности), которые стали общепризнанными принципами международного права (1946 – 1947 гг.). На их основе в 1968 г. была выработана Конвенция о неприменимости срока давности к этим преступлениям. Впервые в истории было привлечено к уголовной ответственности руководство преступной партии и преступных организаций (СС, СД и гестапо).

Остается жгучим вопрос: каким образом культурнейший народ Европы вовлекся в бездну бесчеловечности? Пожалуй, это самое главное направление для неослабевающего напора исследований. Пока ясно, что квазинаучные спекуляции относительно «контроля сознания», «компьютерного программирования» и т.п., превращаются в реальную опасность только в руках авторитарного, тем более тоталитарного государства, что это не более, чем новая лексика обмана, пропаганды, пиаровских технологий в условиях отсутствия свободы масс-медиа и закрытого общества…

Тем не менее, итог безрадостен: война послужила длительной эпохе последующего упадка, вопреки внешнему процветанию, особенно последние четверть века. Главное здесь – ценностные установки, отношение к истине, ее релятивизация и стиль самого мышления. Мир изменился настолько, что лишился своих табу. В эпоху упадка заговорили о самом несвоевременном — пересмотре коренных этических профессиональных заповедей, словно биоэтика – не этика прежде всего. Словно нацистский опыт эвтаназии и стерилизации психически больных и медицинские опыты на людях не дискредитировали эти и любые другие подобные новации как таковые.

На территории Воронежской областной психиатрической больницы стоит скромный памятник врачам-психиатрам этой больницы, которые при уничтожении гестаповцами психически больных отказались оставить их и предпочли разделить их судьбу. В том, что всегда живо и такое, — для нас проблеск надежды и точка опоры.

Ю.С.Савенко

Примечания

[1] 14.12.1939 г. Советский Союз исключен из Лиги Наций как агрессор

[2] По другим сведениям 27 млн. (14%)

[3] «Закон об эвтаназии» датирован задним числом, как принятый 01.09.1939 г.. К концу августа 1941 г. согласно этому закону было уничтожено более 70 тысяч больных, затем в Германии акция была приостановлена. Стерилизовано было от 200 до 350 тысяч больных.

 

наверх >>>

 

Вторая Отечественная война как сражение народов России на двух фронтах [1]

От редактора. Одним из распространенных мифов обывательского сознания является представление, что случаи особой жестокости, бесчеловечности, особенно вне аффекта, – признак психического расстройства. Именно на этом основании нередко утверждается, что лидеры Третьего Рейха, организаторы и исполнители массовых казней и пыток – психически неполноценные люди. Приведенный отрывок – одно из многочисленных свидетельств полной произвольности такого взгляда, циркуляция которого выгодна как авторитарным властям, таки и рабскому сознанию. И это одна из форм использования психиатрии. «Не-победные» материалы, которые мы приводим, исходят из убеждения, что наилучшим образом почтить Победу – это постоянно помнить и напоминать о ее уроках, а не заменять их демагогическими здравицами.

После всех довоенных социальных разбоев против собственных народов ИД справедливо сомневался в их желании воевать за свой режим. Принципиальное недоверие к ним проявилось уже в первый день войны 22 июня 1941 года, когда были приняты Указы Президиума Верховного Совета СССР. Ими предусматривались широкие меры принудительного и карательного свойства к населению и, тем самым, провозглашалось открытие явного третьего фронта против своего народа. Интересно, что сначала указы хотели распространять как секретные, но вдруг 23 июня их опубликовала газета «Правда». Первый Указ содержал только перечень местностей, в которых объявлялось военное положение. Второй Указ «О военном положении» извещал, что в таких местностях вся власть принадлежит армейским военным советам, а там, где их нет, высшему командованию военных частей. Судебная власть фактически в полном объеме заменялась военными трибуналами. В третьем Указе утверждалось Положение о военных трибуналах, которые, в конечном счете, также подчинялись военным советам воинских соединений.

С 17 июля 1941 года Особые отделы во всех воинских частях стали подчиняться не только НКВД, но и комиссарам (членам Военным советов) своих подразделений. (Сталинградская эпопея, с. 14). Таким образом, политкомиссары в армии имели в своем ведение аппарат военных трибуналов вместе с вооруженным отрядом для карательных мер не только против рядовых бойцов и офицеров вплоть до командиров своих частей, но и против своего НАСЕЛЕНИЯ.

Представить себе весь ход этой кровавой войны, кровавой, прежде всего в силу гибели в жестоких муках несметного числа безоружных мирных жителей по вине своего руководства трудно. Люди гибли семьями, домами, поселками и деревнями, городками и городами. Как понять общий взгляд И.Джугашвили на судьбу тех, кто оказывался, например, в прифронтовой зоне?!! По его твердому убеждению ВСЕ ЛЮДИ и все имущество, что остается за линией фронта (или может остаться!) должно быть уничтожено.

Теперь известен приказ № 0428 от 17 ноября 1941 г., подписанный Верховным Главнокомандующим и начальником Генштаба, в котором приказывалось:

«1. Разрушать и сжигать дотла все населенные пункты в тылу немецких войск на расстоянии 40-60 км в глубину от переднего края и на 20-30 км вправо и влево от дорог.

Для уничтожения населенных пунктов в указанном радиусе немедленно бросить авиацию, широко использовать артиллерийский и минометный огонь, команды разведчиков, лыжников и подготовленные диверсионные группы, снабженные бутылками с зажигательной смесью, гранатами и подрывными средствами…

3. При вынужденном отходе наших частей на том или другом участке уводить с собой советское население и обязательно уничтожать все без исключения населенные пункты, чтобы противник не мог их использовать.» (СКРЫТАЯ ПРАВДА ВОЙНЫ, с. 211)

По этой логике большая часть Европейской России, вся Белоруссия, Украина, Молдавия, Прибалтика должны были превратиться в пустыню?! Да, и в Ленинграде все ценные объекты были уже к сентябрю готовы к уничтожению, как и все корабли Балтийского флота, включая легендарную «Аврору». Но тогда следует логический вопрос: что же спасло все эти земли от полной «огненной» смерти от «своих» рук вследствие таких жесточайших и бесчеловечных приказов?

Возникает неизбежный вопрос: если это происходит летом, то у несчастных людей есть хоть какой-то запас выживания при уходе из своих жилищ, но как же быть зимой? Ведь тогда жители, их скот обречены фактически на немедленную смерть? И чем же тогда своя армия для мирных жителей отличается от армии врага? Кстати сказать, как раз, большинство людей искренне хотело уйти от врага. И многие уходили, но еще больше людей возвращалось, поскольку быстро убеждались, что никто о них не собирается реально заботиться, и поэтому лучше всего пережидать лихолетье под своим кровом.

В силу абсолютного равнодушия Системы к нуждам ОДНОЙ, КОНКРЕТНОЙ личности или семьи выселяемые жители были обречены на смерть или в лучшем случае устройству в тюрьму или в лагерь. Было, ведь, немало охотников заводить дела на «шпионов и диверсантов».

Ответ состоит в том, что сама «живая жизнь» всеми своими силами сопротивлялась антинациональным установкам. Солдаты и офицеры с политработниками там, где могли убить такую жизнь, нередко проявляли «гнилой либерализм» (иногда даже в этом признавались начальству), а само оставшееся по разным житейским причинам население отчаянно боролось за свое право выживать в оккупации. Кроме того, в армии произошло совершенно непредвиденное высшими властями явление. Вся задуманная система принудительных мер к населению была настолько бесчеловечна, и в то же время авторитет высшей власти настолько упал в начале войны ввиду обнажившейся ее неспособности реально предвидеть и управлять ходом событий, что комиссары в абсолютном большинстве своем действовали заодно с командирами. Командиры и политработники неизбежно руководствовались в своей вынужденно репрессивной практике не столько «буквой» карательных предписаний, сколько «либеральными», т.е. общечеловеческими нормами. Тем более, что работа военных трибуналов вскоре показала безграмотность массы судейского состава, потребовалось вмешательство прокуратуры и прочих органов для контроля за ними.

Конечно, протест против режима, вплоть до отказа воевать некоторой части населения и военнослужащих все же имел место. Слишком много преступлений сотворила безжалостная Система во главе с И.Джугашвили против народов России, против своей армии, против родной культуры, против их духовного и религиозного склада. Поэтому были нередки такого рода высказывания, зафиксированные в бумагах особистов: «Сейчас 50% колхозников настроены против Советской власти. Наши генералы кричали, что будем бить врага на чужой территории, а делается все наоборот» (Скрытая правда войны, с. 184).

Неверие в свои силы, упадок воли к борьбе при все новых победах могучего врага, жалобы на голод, на отсутствие вооружения и боеприпасов, на прочие всевозможные нехватки, на нелепые приказы, ведущие к неоправданным массовым потерям – все было. Поэтому среди 3,9 миллионов пленных 1941 года сотни тысяч добровольцев перешли на сторону противника, и начали воевать в качестве обслуги в военной форме, но без оружия. В июле 1941 года имел место вообще беспрецедентный факт: немцами было освобождено из плена без всяких условий более 300 000 человек, в основном, прибалтов, украинцев, белорусов. (Гриф секретности снят, с. 333).

Тогда Сталин нанес новый коварный удар по своей армии. Он объявил ВСЕХ своих военнопленных, рядовых и командиров вместе с политработниками «дезертирами» или «предателями», Приказ № 270 от 16 августа 1941 года Ставки Верховного Главного Командования Красной Армии предписывал всех командиров и политработников, «сдающихся в плен врагу, считать злостными дезертирами, семьи которых подлежат аресту, как семьи нарушивших присягу и предавших свою Родину дезертиров. Обязать всех вышестоящих командиров и комиссаров расстреливать на месте подобных дезертиров из начсостава» (Скрытая правда войны, с. 257). Кстати, этот приказ подписан не только Председателем Государственного Комитета Обороны, но и его заместителем В.Молотовым, Маршалами Советского Союза Буденным, Ворошиловым, Тимошенко, Шапошниковым, генералом армии Жуковым.

Все стороны этих проблем сегодня, спустя столько лет после ужасной войны, ужасной по потерям военных и гражданских лиц от чужих и своих рук, должна получить в нашем обществе полное и окончательное разрешение. И начаться ее разрешение сегодня должно хотя бы с объективной оценки приказов и директив в отношении более 5 миллионов воинов Красной Армии, оказавшихся в плену, а также членов их семей. Напомню, что более трех миллионов из них в ужасных муках погибли в немецких лагерях. А оставшиеся в живых и вернувшиеся домой солдаты, офицеры и генералы были на долгие годы упрятаны в свои лагеря. Нужно вспомнить и о тех, почти 400 000 наших военнопленных в финской войне 1939-1940 гг., которые были отпущены финнами домой после заключения мира. Какова же была их судьба, и членов их семей?

Третий фронт безжалостно убивал своих военнослужащих. Только в 1941-1942 годах было приговорено к расстрелу «за паникерство, трусость и самовольное оставление поля боя» 157 593 человека, что составляет шестнадцать полнокровных дивизий. Но мы до сих пор не знаем еще одной страшной цифры: сколько же было репрессировано родственников осужденных военнослужащих.

Возвращаясь к трагическим событиям июля 1942 года в южнорусских степях нужно сказать, что здесь в это время наряду с избиением Красной Армии фашистами имел место и небывалый всплеск уничтожения своих бойцов и офицеров при помощи особых отделов НКВД, трибуналов, заградительных отрядов. И убийствам своих оступившихся воинов по не всегда доказанной вине с последующими карательными мерами к членам их семей способствовал печально известный приказ № 227 от 28 июля 1942 года Народного комиссара обороны Союза СССР, вошедший в историю под именем «Ни шагу назад!». Нужно сказать, что он продолжал линию властей на беспощадные репрессии к своим защитникам, обозначенную в приказе № 270 августа 1941 года.

Этот приказ состоял из двух частей. Первая часть представляла собой правдивый обзор трагических «достижений» Красной Армии летом 1942 года. И эта правда, изложенная военными Генштаба при участии опытного работника слова, каким был И.Джугашвили, завораживала размахом наших бедствий. Разумеется, если при этом отвлечься от проклятых вопросов типа «Кто виноват?». Но сам факт, что сам Верховный Идол снизошел до отеческой беседы со своими непутевыми детьми, буквально потрясал многих красноармейцев, особенно молодых.

Во второй части приказа шла речь о карательных мерах. Учреждались штрафные батальоны для средних и старших командиров, а также политработников. Для младших командиров и рядовых бойцов создавались штрафные роты. В каждой армии формировались 3-5 заградотряда по 200 человек для расстрела на месте отступающих войск.

По этому приказу самым жестоким образом был запущен новый, дополнительный механизм репрессий на фронте. В битве за Сталинград было расстреляно около 13 500 своих воинов, что составляло тогда в этих краях по реальному счету две, а то и три стрелковые дивизии (Бивор, с. 4).

Чтобы избежать возможных упреков в том, что я злоупотребляю иностранными источниками, сошлюсь на всем известного писателя, ныне покойного, который, пожалуй, уже стал классиком современной русской прозы. Виктор Астафьев в послесловии к своему последнему роману о войне «Прокляты и убиты» приводит оглушительную цифру репрессированных своими карателями военнослужащих Красной Армии и членов их семей. ОДИН МИЛЛИОН (В.Астафьев, с. 625). К тому же в романе он убедительно показал, как вслед за страшной гибелью не изменившего, а только отступившего бойца приходит разорение в его отчий дом, происходит надругательство власти над родителями и родственниками.

Первый штрафной батальон Красной армии, составленный из офицеров-«окруженцев», пошел в смертный бой на Сталинградском фронте 22 августа. Их «вину», причину временного пребывания в окружение, еще только предстояло найти и доказать компетентным органам, дознаватели еще только точили перья, но абсолютное большинство их подследственных уже погибло в жестоких, неравных схватках.

В то же время совершенно неожиданно для вождя и самозваных властителей народов России оказались в подавляющей массе своей единодушны в том, чтобы защищать свою Родину, несмотря на все предвоенные социальные горести. Хотя было немало и тех, кто пострадал от беспощадных ударов Третьего фронта ИД, и кто теперь не собирался еще раз оставаться под его ударами. Но так или иначе, защитники Отечества вели войну, находясь постоянно под ударами гитлеровского Главного и сталинского Третьего фронта, каждый миг рискуя погибнуть или под немецкими или под своими пулями. Родственники фронтовиков тоже могли оказаться в оккупации, если задерживались с эвакуацией в ожидании разрешения властей на отъезд. Но при самовольном отъезде ввиду явной опасности они могли оказаться в «своем» концлагере на своей территории.

И все же иногда население дружно проявляло свою волю. Например, в октябре 1941 состоялся несанкционированный верхами исход из Москвы почти двух миллионов человек. Сталинские власти и здесь хотели «кинуть» население, тянули до последнего с началом эвакуации, и в худшем случае, миллионы граждан оказались бы в руках безжалостного врага. Позже власти жестоко разбирались и с теми, кто уехал «без справок» и с теми, кто остался якобы ждать немцев.

В.В.Павлов

Примечания

[1] Глава из книги Виктора Павлова: «Поговорим об ужасах войны…» . РИФ «Роза мира», изд-во Александра Сазанова. СПб, 2005, 72-78.

 

наверх >>>

 

Сказанное и несказанное в честь 60-летия Победы

«Человек и мир» так на этот раз называлась традиционная научная студенческая конференция – XVIII Баженовские чтения (24.12.04), — организуемая кафедрой психиатрии и медицинской психологии РГМУ и собирающая студентов-кружковцев (потенциальных психиатров) всех медицинских ВУЗов Москвы. Двусмысленность слова «мир» (в современном русском написании) в данном контексте была преднамеренной. Как изменяют человека насилие, войны, и как он сам распоряжается изначально присущей ему свободой, силой, властью – вот неразрешимые , но постоянно возникающие у каждого из нас вопросы. В настоящих заметках мы затронем лишь отдельные стороны проблемы, надеясь к ней еще не раз вернуться. Поводы для этого имеются.

Н.И.Пирогов называл войну травматической эпидемией. Представляется очевидным, что ее правомерно определять и как своеобразную психическую эпидемию, имея в виду и «массово-заразительный» характер воинственности как таковой, и нервно-психические расстройства, с нею связанные. Будучи прежде всего противоборством ценностей, война (в том числе и в современных «размытых» формах – терроризм) выступает для психиатров прежде всего как проблема психогений. В наши дни почти все они сводятся (лучше сказать – объединяются) в категорию посттравматического стрессового расстройства. О нем и были практически все студенческие сообщения. Это однообразие подхода отражает тенденцию современной клинической психиатрии к упрощению, лучше будет сказать — к схематизации и стандартизации. Сам термин «посттравматический» прямо-таки «регрессивен», поскольку возвращает нас ко временам «травматического невроза», «железнодорожного спинного мозга» — неврологически-органического понимания психогений, которое было отвергнуто еще в ходе мюнхенской дискуссии 1915 года. А понятие стресса – физиологическое и даже биологическое по своей природе (недавно нам попалась на глаза научная работа, озаглавленная «Стресс у бактерий») нивелирует личностную, индивидуально-персоналистическую сущность психогений. Новизна ПТСР как особой клинической формы – кажущаяся. Исследование особенностей «психогенного типа реакций на войне» (Г.Е.Сухарева), «гипноза битв» (Миллиан) показало, что война не создает особых форм психогенных заболеваний, она лишь изменяет соотношения между известными клиническими вариантами, а ПТСР представляется правомерным понимать как их динамичный и полиморфный континуум.

Психотравмирующее воздействие (индивидуализированное или массовое) — главный этиологический фактор реактивных состояний. Его корни, интерпретация, оценка – вне рамок клинических категорий, поскольку оно формируется в сфере духовного, ценностного (с позиций трихотомии). Но пренебрегая профессионально корректным вниманием к ним, психиатры и психиатрия рискуют в наши дни оказаться орудием борьбы разнонаправленных сил — властных, военных, экономических, общественных, религиозных, «верхов» и «низов», «правых» и «левых», националистических и международных, агитационно-прямолинейных и закулисных.

К Дню Победы страна подошла в весьма своеобразном состоянии — получая помощь от побежденных, к которым к тому же многие из победителей стремятся поскорее уехать. И сам праздник проходил как бы в осадных условиях: центр столицы был недоступен для рядовых горожан, на улицах, по сообщениям репортеров, дежурило большое количество «людей в штатском». Понятно, что и эта атмосфера, и проблема психогенных расстройств «военного» генеза в целом ныне во многом обусловлены терроризмом, цель которого, как было подчеркнуто в одном из выступлений на I Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва 2004), прежде всего – деморализация населения. Мы ощущаем ее на каждом шагу, на всех уровнях. Недальновидность политиков, «двойные стандарты», используемые самыми разными обвинителями, насаждение недоверия, подозрительности, поощрение (в том числе и материальное) доносительства, «зачистки», «сортиры» (хотелось бы знать, где же они все-таки находятся?), призывы Первого лица государства действовать «жестче, жестче» (куда же «жестче», если противника уничтожают, а не судят, что было бы естественно, если речь идет о внутреннем конфликте и позволило бы раскрыть, разоблачить, заклеймить его идеологию), отказ отдавать родственникам трупы казненных террористов – (а сколько советских солдат еще не похоронено?) — это также нравственные (и материальные) проявления террора, всеобщей терроромании[1]. Да, очевидно, что терроризм, экстремизм есть явления духовные, требующие тонкого и всестороннего осмысления. Священник Георгий Кочетков (сборник статей «Церковь и мир» М., 2004) подчеркивает, что суть терроризма раскрывается по-разному для людей Церкви, для офицальных лиц властных, силовых, правовых структур, для представителей общественных движений. (Нет, никак нельзя согласиться – добавим мы от себя — с процитированной одной из радиостанций мыслью нашего Президента, утверждающего, что жизнь – в общем-то простая вещь).

Но во все времена «…всякое насилие встречается обществом как разумная и целесообразная необходимость, и всякий акт милосердия, например, оправдательный приговор, вызывает целый взрыв неудовлетворенного, мстительного чувства» –(А.П.Чехов, Палата № 6 ). Опрос, проведенный после терактов в Лондоне, показал, что 70% англичан согласны с тем, что лиц предполагаемых бомбистов-самоубийц следует расстреливать на месте. Полагаем, что в основе этого – «бегство от свободы», увы! столь же свойственное человеку, как способность к открытости, творчеству, любви. «Ищем не объекты для обладания, а Субъекта, который нами обладает», — говорят герои удивительно сиюминутно актуального для России романа Умберто Эко «Маятник Фуко». Но и здесь человек волен над собой, способен понять и оценить себя, ибо на соседних страницах открывается, что хотя «план оказался правдой», на самом деле ведь это «… чушь, мы сами его сочинили».

Для психиатра терроризм – прежде всего поведенческий феномен, движущие силы которого могут быть различными. Применительно к его психопатологическим вариантам, очевидно, можно говорить о фобиях, сверхценностях, бреде, особых аффективных и импульсивных реакциях и др. Отдельного всестороннего анализа требует терроризм смертников. Пожертвовать жизнью — это немало… И на какой аршин мерить духовную высоту? Мы отдаем себе отчет в том, что говорим спорные, мучительные, почти рискованные вещи. Но упрощения, односторонность катастрофичны и для нашего сознания. В радиокомментарии по поводу бесланской трагедии известный и авторитетный специалист заявил, что деформация психики террористов уходит вглубь их рода, а объяснение такого модуса существования какими-либо идейными соображениями есть рационализация. Соответственно этому давались и рекомендации…

Столь же ограниченной представляется глубинно-психологическая, сугубо психоаналитическая интерпретация Стокгольмского синдрома как безличностной, бессознательной идентификации с агрессором.

Односторонняя, воинствующая бескомпромиссность оказывается разрушительной для психики самих ее носителей. (Мы имеем в виду то обстоятельство, что ПТСР, и именно в своих «истеро-социальных» проявлениях стало наиболее распространенным штампом реагирования на современные устрашающе-разрушительные жизненные коллизии).

Точно и открыто говорит об активной паранойе лиц, так или иначе связанных с аппаратом преследования, С.Я.Бронин («Малая психиатрия большого города», М..:Закат, 1998,) . Он расценивает ее как «обратную сторону» пассивной паранойи репрессированных.. Если во время Великой Отечественной войны, — пишет он, — основной была пассивная форма, синдром жертвы, то в гражданских войнах, «афганском», «чеченском» синдромах — активный вариант, «то, что можно назвать синдромом наемного убийцы» — следствие жестокости, неизменно сопутствующей этой форме человеческого существования.» В основе его –»невозможность приспособиться к мирной жизни после вольных или невольных зверств, чинимых в ходе боевых действий в условиях партизанского сопротивления». (Напомним, что еще В.А.Гиляровский отмечал, что при такого рода патологии болезнь, и именно ее истерические формы, часто обнаруживается через некоторое время после катастрофы, при выявлении профессиональной – сегодня, наверное, лучше будет сказать – социальной — несостоятельности пострадавшего).

Подчеркнем от себя, что не всякая агрессивность, безудержность, эмоциональная лабильность есть психопатология. О заболевании, о необходимости психиатрической помощи правомерно говорить только в тех случаях, когда мы можем, выражаясь языком психологов, проследить переход отношения в черты характера, становление и закрепление невротических и характерологических расстройств, то есть патологическое развитие личности, а не чисто поведенческие — моральные, этнические, культуральные реакции. Психиатры не должны, не вправе подменять своею активностью упущения, недоработки, манипуляции и фальсификации, порожденные социальными институтами. Самоочевидно, что лечить больных — жертв этих воздействий –их долг. (Позволим себе повторить, что возможность и необходимость этого разграничения обеспечивается для психиатра трихотомией, которую, по нашему мнению, правомерно считать методологической основой клинической психиатрии. Именно она позволяет психиатру видеть в больном (сфера душевного) Человека (сфера духовного).

А прямолинейный борец с терроризмом – как, наверное, и всякий борец, – везде и во всем видит врага. Для выразительности позволим себе еще одну стихотворную цитату, которую заимствуем из специальной подборки в «Новой газете» № 58, 2005:

Здесь уместно вспомнить, что ОМОН, спецназ и тому подобные образования нередко бывают действительно безлики – осуществляют свои функции в масках. А врач-психиатр обязан представиться больному.

(Обилие литературных и, в частности, поэтических цитат во многих наших работах представляется – по некоторым соображениям — вполне естественным для клинического психиатрического мышления. Но это требует отдельного разговора, который, быть может, когда- то удастся осуществить.).

Говоря о разнонаправленности личностных – характерологических изменений, возникающих вследствие особых социально-стрессовых условий («пассивные» и «активные», астенические и истеро-эксплозивные), хочется предположить, что возможность дефензивных, страдательных, со-страдательных изменений также изначально заложена в человеке, независимо от того, чем он занимался – созиданием или разрушением. Не развивая тему, упомянем лишь об участии Альберта Эйнштейна в Пагоушском движении, о гуманистически-демократической деятельности Академика А.Д.Сахарова и даже о болезни американского летчика Клода Изерли — одного из участников атомной бомбардировки Японии в 1945 году.

Война в прошлом или борьба продолжается? Какое будущее ожидает Россию? Безусловно, это зависит от нее самой. Только вот каждый должен решить для себя, кого и что он понимает под Россией. Психиатрия же, как и вся медицина, вненациональна, наднациональна, и для нее «нет ни эллина, ни иудея…». Но и она являет себя, осуществляется в определенной стране, в определенное время. Поэтому-то мы и позволили себе эти совсем непраздничные размышления в год юбилея. Поэтому-то на занятиях со студентами мы вновь обязаны говорить о всех жертвах войн, о нервно-психических расстройствах при алиментарном истощении, о «тюремных психозах», подразумевая под ними реакции, подобные той, которую описывает поэт Николай Заболоцкий в своих воспоминаниях и о многом другом, впервые нами переживаемом или, казалось бы, навсегда забытом.

Б.А.Воскресенский

 

Примечания

[1] Агенты-чужеземцы суть
Те, кто средь нас хотят раздуть
Мятеж. Подобных отщепенцев
Нет среди местных уроженцев.
«Кто будет громко рассуждать,
Того на месте расстрелять.
Кто будет в мимике замечен,
Тот будет также изувечен».

Г.Гейне «Воспоминания о днях террора в Кревинкеле». Пер. Ю.Тынянова)

Почему-то вдруг возникла ассоциация — «Знак не имеет значения», как иногда говорят в психиатрии, имея ввиду одинаковое диагностическое значение маний и депрессий, идей величия и самообвинения и т.п.

 

наверх >>>

 

Autopersonamnesia – новый психопатологический феномен? (окончание) 

Памяти учителя
Анатолия Кузьмича Ануфриева

Заключение [1] часть 4

В.Г.Остроглазов

Одной из психиатрических загадок последнего десятилетия стало появление молодых людей, полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и сохранных во всех других отношениях. Вот типичный пример. Молодой человек без документов, удостоверяющих личность, вдруг потерявший память о себе и притом совсем неглупый и трезвый, обращается в милицейский участок со странным вопросом: «скажите мне, кто я?». Его как «неизвестного» госпитализируют в соматическую больницу или Институт скорой помощи с подозрением на черепно-мозговую травму или отравление неизвестными препаратами, а после исключения этих предположений переводят в психиатрическую клинику с диагнозом ретроградной амнезии неясного генеза.

Столкнувшись с такими наблюдениями впервые за десятилетия работы в психиатрии, автор решил провести собственное, независимое исследование и убедился, что и для психиатров причина амнезии остаётся неясной и таким «неизвестным» подбирается заключительный диагноз из круга кататимных, психогенных, диссоциативных амнезий. Такая картина установлена мной в Московской психиатрической клинике №7, обладающей наибольшим психиатрическим опытом в этой области. Именно в эту больницу госпитализируются подобные пациенты, выявленные в Москве.

По сведениям врачей этой клиники, такие пациенты появились лишь в последнее десятилетие, и теперь их накопилось много десятков. Здесь с ними работают психиатры и психологи, некоторых пациентов консультирует профессор З.И. Кекелидзе, специально изучающий данную проблему.

Одни «неизвестные» в процессе лечения вспоминают себя, другие — со стойкой амнезией — демонстрируются в популярной телепередаче «Жди меня» с целью опознания. После выписки пациенты отправляются домой. Их адреса включают территорию всего бывшего СССР. Дальнейшая их судьба и катамнез чаще всего неизвестны.

Периодичнески СМИ сообщают о подобных «неизвестных», обнаруживающихся, так же, в странах Запада.

Научные клинические работы на эту тему автору не известны. На основании опубликованных в последние годы интервью с ведущими учеными психиатрами Москвы, в том числе с профессором З.И. Кекелидзе из Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, о загадке «неизвестных» средствами массовой информации излагаются несколько гипотез, включающих фантастические: экзогенно-органическое травматическое поражение головного мозга, отравление неизвестными нейротропными препаратами, эксперименты спецслужб или «инопланетян» по стиранию информации из человеческого мозга.

По словам проф. Кекелидзе, Научный центр им. Сербского ведет исследование этой проблемы. В его стенах сосредоточено около двух десятков подобных «неизвестных». Часть их была переведена сюда из московской психиатрической клиники № 7.

В обширном семействе разного рода «амнезий» автор не нашел термина, обозначающего утрату памяти о собственной личности. Не случайно в формулируемых заключительных диагнозах в большинстве историй болезни – «амнезии неясной этиологии», «ретроградной амнезии», «диссоциативной амнезии» и т.п. — нет указаний на ведущий психопатологический феномен. Поэтому автором предложен новый термин для его обозначения – аутоперсонамнезия. Это понятие необходимо, чтобы определить содержание феномена как предмета исследования.

Цель исследования – установить психопатологическую структуру данного феномена, его синдромальную и нозологическую принадлежность. В его задачи входил поиск ответа на вопросы, является ли аутоперсонамнезия новым феноменом в истории психиатрии? Являются ли страдающие аутоперсонамнезией психически больными? С чем связана нарастающая в последние годы частота этих загадочных явлений, подхваченных СМИ в качестве сенсации и обрастающих мифами наподобие НЛО? Почему среди «неизвестных» нет женщин?

С этой целью проведено независимое сравнительное исследование 3-х наблюдений «неизвестных», госпитализированных в 2003-2004 годы в разные психиатрические клиники. Предметом исследования служила аутоперсонамнезия как психопатологический феномен. При этом случаи симуляции потери памяти о собственной личности как относящиеся не к психопатологии, а к широкой области человеческого притворства, в данную работу не включались.

Материалы исследования опубликованы в 3-х предшествующих выпусках настоящего журнала. Для простоты сопоставления его результаты приведены в таблице. В ней для каждого из 3-х наблюдений «неизвестных» указаны последовательно три психиатрических диагноза: 1) диагноз, установленный психиатрической клиникой, 2) диагноз, установленный автором, и 3) заключительный диагноз психиатрической клиники, из которой был выписан пациент.

Таблица 1. Психиатрические диагнозы, установленные трем «неизвестным»

Как видно из представленной таблицы, до авторского исследования во всех 3-х наблюдениях не было установлено диагноза настоящего психического заболевания как патологического процесса. Причем, в 2-х из них (набл.№1 и №3) было сформулировано заключение о симуляции амнезии и приближающейся к ней кататимной, диссоциативной амнезии, а в 1-ом -предположительный диагноз симптома амнезии неясного генеза. Вместе с тем, во всех 3-х наблюдениях автором установлен диагноз давнего, мягко и латентно (для психиатров) текущего шизофренического процесса.

Говоря о латентном течении процесса, следует отметить, что латентным, скрытым для психиатров, было именно заболевание шизофренией, тогда как диагноз психического заболевания вообще был для них очевидным: в 2-х из 3-х наблюдений пациенты ранее были госпитализированы в психиатрический стационар, и им были поставлены диагнозы психических расстройств экзогенной природы. Поэтому в данных наблюдениях следует говорить не просто о латентной, а о ларвированной форме шизофрении, которая имитирует экзогенно-органические психические расстройства, симуляцию амнезии и приближающиеся к ней кататимные, диссоциативные амнезии.

Следует подчеркнуть характерную черту латентного протекания эндогенного процесса для психиатров: даже после указания автором на диагноз шизофрении он был уверенно отвергнут в 2-х из 3-х наблюдений аутоперсонамнезии. Этот факт не приходится считать случайным, ибо в дифференциальной диагностике этих пациентов участвовали опытные психиатры, в том числе профессора, доктора и кандидаты наук.

Психический статус во всех наблюдениях определялся тотальной, бредовой деперсонализацией с аутоперсонамнезией. Последняя носила парадоксальный характер, и пациенты всё время помнили, что потеряли память о себе.

Деперсонализация существенно не затрагивала ядро Я и 4-х его формальных признаков, по Ясперсу (5). Вместе с тем, забытая собственная личность превратилась для пациентов из субъекта в объект. Следовательно, здесь имелось расстройство переживания существования, в понимании Курта Шнайдера (4).

Курт Шнайдер разделяет ясперсовское понятие сознания Я с подразделением на 4 формальных критерия: сознание Я как противопоставление окружающему и другим людям, чувство деятельности или сознание активности (инициативности – В.О.), сознание идентичности по ходу времени и простоты в каждый отдельный момент. Курт Шнайдер присовокупляет к этим четырем критериям сознание экзистенции, которое принял затем и Ясперс, различая сознание существования (бытия) в качестве подвида сознания активности. Однако, Курт Шнайдер рассматривает его в качестве самостоятельного критерия, называемого им переживанием бытия (существования – Daseinerlebnis). Это переживание бытия не может исчезнуть, пока человек находится в сознании, но может искажаться как, например, в полусне или при оглушении.

В наших наблюдениях «неизвестных» грубых нарушений сознания Я не было, а имелась утрата сознания собственной личности, вдруг ставшей неизвестной самой себе. И наши неизвестные говорят, что всегда знали, «что я – это я».

Однако, «Я» и «личность» можно разделить только в понятиях. В нормально-психологических условиях они всегда выступают в единстве, поскольку не могут существовать и не существуют друг без друга. Вместе они составляют то, что научно, но безлично, называется человеческой психикой, а более точно – человеческим образом или человеческой душой. С этой точки зрения трудно представить, чтобы грубые нарушения в сознании собственной личности никак не отражались в сознании собственного Я.

И, действительно, в приведенных наблюдениях нет грубых расстройств структуры сознания Я, но имеются его тонкие нарушения. Эти нарушения эфемерны и едва заметно отражаются в изменениях ясперсовских критериев сознания Я, но более отчетливы именно в шнайдеровском критерии переживания собственной экзистенции (см. самоописания в наблюдениях №1 и №3.) с выпадением из человеческого общества, утратой смысла существования (набл.№1), или, напротив, предчувствием проникновения каким-то новым, неизвестным смыслом, вплоть до яркого переживания абсолютной новизны собственного бытия (набл. №1 и №3).

Переживание идентичности Я, непрерывности во времени, строго говоря, никогда не нарушается, поэтому указания на мультиперсонализацию или альтернирующее сознание Курт Шнейдер считает вымыслом, подчеркивая, что даже при тотальной амнезии непрерывность собственного Я остается сохранной. Также и полное запамятование предшествующей жизни, которое может существовать лишь как церебрально обусловленный симптом выпадения, но ни в коем случае как психогенный симптом, так же не являлось бы нарушением переживания непрерывности Я, так как в таком случае прежнее Я никоим образом не будет припоминаться, в том числе человек не будет вспоминать о нем как о не-Я (Курт Шнайдер). Наши же «неизвестные» при полном забвении собственной прошлой жизни всё время знали, что «Я это Я». Кроме того, тотальная амнезия с запамятованием всей прошлой жизни не мыслима без глубокой деменции, а этого в наших наблюдениях « неизвестных» так же нет.

В главе «Психическое состояние и психиатрический диагноз» Курт Шнайдер специально подчеркнул, что вообще деменция и нарушение памяти не относятся к сущности шизофрении, при которой нередко встречаются лишь внешние, кажущиеся расстройства памяти. И патология воспоминания при шизофрении не является действительным расстройством памяти, хотя имеется действительная утрата воспоминания, которая при резком количественном усилении может достигать степени амнезии. Так же, и качественные нарушения воспоминания при шизофрении не являются фактическими нарушениями памяти, а псевдоамнезиями в результате бредовой переработки воспомнинаний или чистыми бредовыми идеями.

Подобно неправильному узнаванию или неузнаванию окружающих лиц и дезориентировке у больных шизофренией неузнавание ими собственной личности и собственных родителей, даже матери как фундаментальной составляющей личности так же не является нарушением памяти, а бредовым искажением в сферах алло- и аутопсихики.

Как подтверждение этому могут рассматриваться и данные экспериментально-психологических исследований об отсутствии собственных нарушений функции памяти и каких-либо признаков деменции в наших наблюдениях.

Картину тотальной деперсонализации у «неизвестных» дополняли чрезмерная рефлексия, напряженное самонаблюдение и самоконтроль. Во всех наблюдениях при обострении деперсонализации на первый план выступала диспсихофобия по А.К. Ануфриеву. В 2-х наблюдениях (набл.№1 и №3) деперсонализация сопровождалась актуальной дереализацией с отчуждением, алекситимией и псевдодеменцией с оттенком жамевю.

Недоступность для вчуствования психопатологического ядра аутоперсонамнезии и алекситимия находили отражение в использовании пациентами неологизмов и новых словосочетаний (набл. №1 и №3).

Бред утраты памяти о собственной личности и жизни представлял собой первичную невыводимую идею. Она дополнялась бредовыми идеями сверхестественного вмешательства Бога или Высшего Разума, «дающего шанс начать новую жизнь» (набл.1), или просто идеей «начала новой жизни» (набл.3). Особенность 3-го наблюдения (в отличие от 2-х предыдущих) заключалась в том, что некоррегируемая идея утраты памяти о своей личности сама по себе была неактуальна, её актуальность определялась связанной с ней бредовой идеей «новой жизни». Суть содержания этой аутоперсонамнезии – старая жизнь с его личностью полностью утрачены, начата «новая жизнь» и новое рождение для его личности, которые он встречает с оптимизмом. Причём, «новая жизнь» не в метафорическом, а в буквальном смысле.

При кажущейся простоте аутоперсонамнезии в ней заключена резко выраженная антиномия с некритичностью и нечувствительностью к противоречиям. Как это с изумительной глубиной в отношении безумия заметил Гегель, здесь «Помешанный субъект оказывается поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами,- в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание.» (1, с.179) При аутоперсонамнезии пациент не считает себя кем-то другим, например, Наполеоном или Мессией, и помешательство здесь выступает в своем чистом, очерченном Гегелем, виде.

Во всех наблюдениях отмечены, также, фобии воспоминания «забытого», в котором будто бы может быть скрыто что-то ужасающее, и, вместе с тем, навязчивые воспоминания «забытого» с амбитендентным отношением к процессу воспоминания.

Психический статус дополнялся указанными в приведенных описаниях элементарными процессуальными признаками на фоне сформировавшегося, весьма мягкого специфического дефекта. Он представлял собой результат начавшегося в детстве весьма мягкого, латентно протекающего шизофренического процесса.

Вместе с тем, этот психический статус с аутоперсонамнезией не являлся закономерным этапом стереотипа развития латентной шизофрении. Во всех наблюдениях имели место психореактивные моменты, игравшие провоцирующую роль в возникновении психотической аутоперсонамнезии. В 2-х из них (набл. №1 и №2) она развилась сразу после острого сочетанного (нейроинтоксикационного и психореактивного) стресса.

Одновременно с психогенией имело место воздействие соматогенного, интоксикационного фактора с глубоким помрачением сознания, достигающем степени сопора, с последующей тотальной конградной и ретроградной амнезией. Помрачение сознания, сопор, конечно, представляли собой экзогенный тип реакции, в понимании Карла Бонгеффера. Однако, обратная динамика и выход из этого состояния экзогенного помрачения сознания обнаружили парадоксальную психопатологическую картину. Если при выходе из состояния экзогенного выключения сознания первым восстанавливается самосознание с элементами сознания личности (почти сразу называют своё имя), и, затем, сознание окружающего с восстановлением ориентировки в месте и времени, то здесь восстановление самосознания ограничилось сознанием Я, которое очнулось у себя помешанным и обнаружило, что забыло собственную личность: «Помешанный субъект оказался поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами — в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание»(Гегель, с.179).

Таким образом, из помрачения сознания и неразрывно связанной с ней конградной и ретроградной амнезии и вытекала локальная, ретроградная по своему вектору, амнезия, филигранно очерченная психологической сферой личности и её биографии, — амнезия, немыслимая и невозможная как экзогенная форма реакции – аутоперсонамнезия как реакция личности, страдающей шизофреническим процессом.

На основании отмеченных зависимостей можно говорить, не только о хронологической, провоцирующей, но и о патопластической, патокинетической связи возникновения аутоперсонамнезии с воздействием сочетанного острого стресса.

В патопсихологическом смысле можно сказать, что аутоперсонамнезия играла роль защиты личности от непереносимой реакции горя, так как набрасывала покров забвения, с одной стороны, на психотравмирующее событие, а с другой, как бы играла в прятки с личностью, которую искала и не могла найти. В результате личность и постигшее её горе далеко разводились в разные стороны и оказывались по ту сторону сознания.

Её особенность в набл.2 заключалась в том, что ядро психотравмы – ограбление с отравлением — не было амнезировано, однако, оно было отделено аутоперсонамнезией от чувствительных центров личности. Тем самым, аутоперсонамнезия выполняла защитную роль, смягчающую удар психогении. Это подтверждает и обратная последовательность воспоминания: о событиях психотравмы и, затем, о своей личности с переживанием повторной реакции горя (см. набл.2).

В отличие от первых 2-х наблюдений, затяжной стойкий характер аутоперсонамнезии с концепцией «новой жизни в набл.3 в отсутствие защитных психодинамических мотивов и механизмов, свойственных острым реакциям на стресс, сделал еще более очевидной её бредовую эндогенную структуру. Это свидетельствует о необязательности острой стрессовой провокации аутоперсонамнезии, она может возникать и как бредовая реакция на внутриличностный стресс — конфликт, порожденный самим шизофреническим процессом. В этом случае аутоперсонамнезия выполняет не только защитную роль. Она служит платформой, — как бы tabula raza, — на которой строится «новая жизнь».

Таким образом, аутоперсонамнезия с клинико-психопатологической точки зрения представляет собой обострение мягкого процесса под влиянием стрессовых факторов, психореактивного и нейроинтоксикационного, выступающих вместе или порознь.

Является ли аутоперсонамнезия новым психопатологическим феноменом? Конечно, нет. Новых по своей структуре психопатологических феноменов вообще не может быть, поскольку они определяются мозговой нейрофизиологией человека.

К примеру, B.А. Жмуров, и Р.Лейнг описывают феномены аутоперсонамнезии, не называя их этим именем. Последний приводит также наблюдение Дулея (1941 год) о потере идентичности, которая переживалась пациентом как катастрофа: …я совершенно забылся… забыл, сколько времени было тогда, кто я, и где я нахожусь».( с.158).

Подобное наблюдение в рубрике жамевю приводит и В.А. Жмуров : « Думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут… училась ли …Кажется, и замужем не была… всему учусь заново — ходить, писать, будто не умела прежде…»( с.60). Кстати, эта аутоперсонамнезия у женщины — ответ на вопрос, поставленный в задачах настоящего исследования. В Московскую мужскую ПБ №7 женщины, в том числе и «неизвестные», не доставляются. Но по сведениям, полученным автором от психиатров, не было их и в ПБ №4 им. П.Б. Ганнушкина, где проходят лечение и мужчины, и женщины. Это, конечно, не означает, что женщин с аутоперсонамнезией не окажется в будущем. Стало быть, и содержание аутоперсонамнезии и возникновение её у женщин не представляют собой новых явлений в психопатологии. Всё же, подобные описания в психиатрической литературе чаще всего представляют собой переживания деперсонализации с характерным качеством «как будто», либо это деперсонализация с фобиями потери личности, не приводящие к убежденности идеи её утраты.

Новизна заключается в бросающейся в глаза и нарастающей частоте появления таких «неизвестных», подхваченной СМИ как сенсация.

Откуда эта идея? Эти бредоподобные толкования амнезии собственной личности, взятые из расхожих домыслов СМИ и поветрий в массовом сознании?

Если из старой фантастической литературы мы знали капитана Немо, который лишь выступал под маской инкогнито, то в последние десятилетия в западной масс-культуре появился новый герой – неизвестный, забывший себя и свою прошлую жизнь. Сюда относятся популярные американские и латиноамериканские телесериалы. К примеру, телефильм «Никто, кроме тебя», в котором героиня после катастрофы забыла себя и свою прежнюю жизнь. Или фильм «За бортом», где в центре сюжета действовала дама, упавшая в море и потерявшая память о себе, а затем, после повторного удара по голове вдруг вспомнившая себя.

В знаменитых детективах Джеймса Чейза, например, «Смерть шла вместе с ними», юная Кэрол, страдающая приступами гомицидомании, также не знала, что с ней случилось: «Я появилась ниоткуда и я никто. Я даже не знаю, кто я такая!».

В американском телефильме начала 90-х «Долгий поцелуй на ночь» беременная женщина, спецагент, забыла себя после тяжелого ранения в голову. Но это не помешало ей преподавать в школе, родить дочь. Она вспомнила себя после черепно-мозговой травмы в автокатастрофе (фильм на российском телевидении демонстрировался в 1997 году).

Телешоу типа «Жди меня» или умные «круглые столы» ученых приносят подобные сенсации в каждый дом. Неизвестный В. (набл.3), наставляя психиатров, говорит: «Таких неизвестных сейчас много. И все говорят, надо начинать новую жизнь». ( НПЖ, 2005, 2, с. 44). Идея, как говорится, носится в воздухе. Как и любая идея, она может стать содержанием бреда, или симуляции, или того и другого вместе и в разных пропорциях.

Новизна очевидно заключается в появлении нового феномена массового сознания. Растущее увлечение современного человека научно-фантастическими темами – прямое отражение потери традиционных религиозных ценностей. И центром этой фантастики теперь стал человек, но не такой, какой он есть сейчас, а «гость из будущего», который характеризуется почти полным обезличиванием. «Дух времени» — это нарастающая атомизация общества, деперсонализация человека с отчуждением его от семьи, родителей, матери, от своего пола, тела, и теперь – от образа собственной личности. Мы видим, что сбылись мрачные пророчества Макса Нордау, сделанные им более 100 лет назад в его знаменитой книге о «Вырождении» человеческого рода.

И вот мы встречаем индивидов, лишенных индивидуальности – «неизвестных», не помнящих не только своего родства, но и себя самого – взрослую особь, цифровую единицу, начинающую «новую жизнь» с нуля. И кто-то, смотря телешоу «Жди меня», скажет, что если б такому «неизвестному» был вживлен чип ИНН, то не потерялся бы человек, ведь вживляют же электронные чипы домашним животным, которых любят? Или это еще один печальный признак «духа времени»?

Что несет нам «Новый век», «Нью Эйдж»?. «Новый век – новая жизнь»? Какой «неизвестный» призрак вновь бродит по Европе? Гомо экономикус? Полностью оторвавшийся от корней «кочевник» Жака Атали? Или перещеголявшая его чистая цифровая особь, которую можно отличить только порядковым номером личностной идентификации? Но всё это — серьезные духовные религиозные вопросы, далеко выходящие за пределы психиатрической клиники.

Как показали наши исследования, аутоперсонамнезия возникает у больных шизофренией, а именно у больных латентной шизофренией, причем, далеко не у всех. Каков же её патокинез?

Он может быть представлен моделью взаимодействия внутренних и внешних факторов. Внешний фактор – экзогенное стрессовое воздействие, чаще всего, сочетанное — нейроинтоксикационное и психореактивное. Оно включает экзогенные реакции помрачения сознания с последующей амнезией, её фиксацией, торможением воспоминания собственной личности (действие защитных психодинамических механизмов). И это возникает не у всех больных латентной шизофренией, а у тех из них, у которых имеется слабость процессов персонализации, по Ясперсу, или – по Лейнгу – слабость первичной онтологической защиты (3).

По Лейнгу,- одному из талантливейших создателей западной антипсихиатрии,- « У человека должно быть ощущение своего присутствия в мире как реальной, живой, целостной и, во временном смысле, непрерывной личности…. Это — первичная онтологическая защищенность при всех социальных, этических, духовных, биологических превратностях жизни – непоколебимая уверенность в своей собственной реальности и идентичности» (с.47). При отсутствии или слабости этой защищенности даже повседневные превратности жизни представляют постоянную угрозу личности. И «если целостность индивидуального бытия не может быть защищена при воздействии стресса, индивидуум сужает линии защиты до тех пор, пока не удаляется в главную цитадель. Он готов отказаться от всего, за исключением своего Я.»(с.105).

Такая патопсихологическая и психопатологическая динамика наблюдалась у наших « неизвестных». Им была свойственна слабость персонализации с детского возраста. У них с детства наблюдались состояния деперсонализации, формирование рыхлой шизоидной личностной структуры, порой умышленные имперсонации, поиск собственной личности, суицидальные попытки при стрессах, навязчивое стремление «начать новую жизнь».

Итак, наша гипотеза возникновения аутоперсонамнезии включает взаимодействие следующих факторов:

Прогноз феномена. Скорее всего, увеличение частоты появления «неизвестных» в психиатрической и судебно-психиатрической практике. Появление среди них и женщин. Актуальность проблемы будет возрастать. Вот тема будущей диссертации, отличающаяся несомненной новизной.

Литература

Примечания

[1] См. НПЖ 2004,4 и 2005, 1, 2.

 

наверх >>>

 

Расстройства памяти, сновидные состояния и височная доля (по самонаблюдениям в околосмертном опыте)

Л. М. Литвак (Израиль)

Памяти старых пермских друзей
д-ра Людмилы Анатольевны Гиттерман,
микробиолога и инфекциониста
и д-ра Ольги Андреевны Териной,
психиатра — посвящаю.

Сообщение 1-е. Пароксизмы «гипермнезий» и дезориентировка с «перемещанием в пространстве».

1. Предварительные замечания.

В 1997 г., на пороге 70-летия, я перенес операцию наложения четырех шунтов на венечные артерии. Последовали всевозможные тяжелые осложнений. Я 18 суток был на аппаратном дыхании, 26 – в нарушенном сознании. Положение оценивалось как крайне тяжелое (но это не была клиническая смерть), и я выжил. Спустя 2-3 месяца, уже по окончании спутанности, на фоне терминальной церебрастении, стали всплывать в памяти своеобразные сновидные переживания. Их я тщательно записывал, а затем они почти полностью, как-бы сами собой свелись к 16 картинам. Этот околосмертный опыт (Near Death Experience –NDE) можно подразделить на три стадии: 1) глубокого нарушения сознания, в котором смутные переживания протекают как малодифференцированный поток (по У.Джемсу); в нем Я и не-Я недифференцированы; 2) витальной депрессии с менее смутными онирическими переживаниями постепенно, с возвратами, ослабевающей депрессии; 3) эйфории с легкостью тела вплоть до ощущения парения в воздухе и слышанием музыки. Это — терминальное состояние сознания (ТСС) было остро-психотическим выражением терминальной энцефалопатии. Вместе с последующими состояниями – 4-й стадией спутанности типа промежуточных состояний между бодрствованием и сном (А.Л.Эпштейн,1934) и 5-й, как-будто протекавшей при ясном сознании,- эти субъективные переживания были первоначально исследованы в моей книге (2004). В данном и в следующем сообщении я сопоставляю мой NDE с объективными, но неточными, психоневрологическими данными, сложившимися в учении об острых психозах и даю эскиз мозговой организации процесса умирания,, начиная с «простых» картин, доступных анализу.

2. Пароксизмы «гипермнезий».

Если в обычной практике чаще встречаются гипо- и амнезии, то здесь речь пойдет о кажущемся ее усилении – «гипермнезии», группе плохо очерченной и разнородной. Сначала будут рассмотрены пароксизмы гипомнезии, напоминающие эпилептическую ауру, но большой длительности – 5-15 мин., «переключения» в иную реальность при старческих психозах, с которые наблюдал или о которых читал. Д-р Г.,90 лет, моя многолетня приятельница, с которой мы были дружны, а в последние годы переписывались, в письме спросила: «Что со мной происходит?». Она жила на окраине города, на краю прекрасного леса, в котором часто и подолгу гуляла. Вдруг во время прогулки окружающее исчезало, а перед глазами вставала в подробностях, сцена юности или детства. Я ответил, что такое бывает у стариков и попросил подробнее ответить на дополнительные вопросы. Однако она не успела – вскоре у нее развился старческий психоз, в котором она и умерла.

В психологии мышления и творчества известно ключевое понятие Insight (озарение), введенное В.Келлером (1917) для объяснения мышления шимпанзе. И в моих случаях происходящее можно было бы тоже определить как флеш, на мгновение освещающее окружающее при фотографировании. Но в моем случае смысл имеет: «озаряется» не проблема, до того срытая, а бывшее давным-давно реальные, почти забытые события: не активное проникновение исследователя в скрытое решение задачи, а, напротив пассивное, но поглощающее все внимание внезапное видение, раскрывающегося перед глазами, давно бывшего в далеком прошлом события. И это – не усиленное воспоминание, а живое, ярко эмоциональное возвращение давнего события, а их внезапное вполне реальное новое переживание. Я назвал это, в противоположность инсайту, Exsight’ом.

Первый из трех таких эпизодов не был (как два последующие) отграничен от общего фона переживаний. Он возник вскоре после «критического» (как после коммоции) возврата в ясное сознание, которые в последующем (чаще к вечеру) сменялись промежуточными состоянииями между бодрствоанием и сном. (А.Л.Эпштейн,1934). Я увидел перед собой проф.Н.В.Коновалова в аффективно насыщенной очень тревожной ситуации в ВАКе во время моей повторной защиты диссертации. Угроза была велика, но Н.В.Коновалов, которому я посылал свои статьи, но не виделся с ним, хотя он и приглашал, меня очень поддержал. Он задал тон обсуждению, предложив проф. Д.Е.Мелехову, высказаться в моем присутствии. Мелехов передавал через нашего общего знакомого, что относится негативно к официальному отзыву проф. И.И.Лукомского (моего «доброго знакомого»), и меня поддержит. Его отзыв, напротив, был уничтожающим. Коновалову же, видимо, было знакомо лицемерие Мелехова, и он (при участии других членов ВАКа), высоко оценив диссертацию, спас меня. Это, понятно, запомнилось и воспроизвелось в Excight’е. Моя жена хорошо помнит, что я рассказал ей почти тут же об этом странном «видении».

Два других эксайта были того же рода, но более ярки и длительны, резко отграничены от смежных ясных переживаний настолько, что те в памяти слабо удержались. Это были связные события вроде короткого кинофильма, состоящего из сцен, в которых действовали живые люди, речь которых, однако, не запомнилась, несмотря на полную ясность смысла происходящего.

Второй эпизод воспроизводил сложные, аффективно насыщенные ситуации, 60-летней давности, но их я не описываю из-за интимного их содержания.

Третий Excight был наиболее ярким, целостным, состоял из ряда связных ситуаций полных конкретными деталями. Он, как и 2-й, не был связан с заметной сонливостью, но — с явной церебрастенией. Я спокойно сидел на диване дома, и вдруг почувствовал ужасный стыд, сердце часто забилось, мне стало жарко, я вспотел. Я увидел себя во врачебном кабинете вместе с д-ром А.Л.Альтманом, который был моим старшим другом, с ним мы несколько лет вместе работали, встречались, откровенно обсуждали даже запретные проблемы… Мы встали из-за своих столов, повернувшись друг к другу лицом. Создалось впечатление, что Альтман загипнотизировал меня, затем вывел на крыльцо и послал в больничную библиотеку для того, чтобы я украл для него раритет — Esquirol «Des maladies mentales», Paris, 1858. О моей находке я сам поведал ему. На глазах у публики, поднявшись на стремянке к нужной полке, я взял книгу и вынес из библиотеки. На крыльце отделения Альтман уже ждал меня. Мы вернулись в наш кабинет, он взял у меня книгу, опять что-то сделал — по-видимому, внушив амнезию. И я совершенно забыл об этом случае на 40 лет!

Сейчас стала необходимой максимальная ясность, в частности, потому, что даже жена не поверила в саму возможность кражи — это объяснялось как ложное воспоминание, фантазия, сновидение. Моя давняя приятельница, опытный психиатр д-р Т, на мои рассказы в письмах отреагировала: «Забудьте это!» Так часто поступают психиатры, которым выздоравливающий рассказывает о своих якобы бредоподобных переживаниях к концу или после психоза. Но я все же, стремясь убедиться в достоверности, убедил ее проверить факт кражи: в больничной библиотеке, где все это произошло: в каталоге она нашла карточку с записью о книге Эскироля, но на стеллаже, где до сих пор стоят, как и много лет назад, без движения французские раритеты, именно Эскироля не оказалось! Украдена? Вероятно: если бы книга там до сих пор стояла, то мое толкование не имело бы вообще почвы, а т.к. ее там не было, кража становилось вероятной.

3. Дезориентировка в горизонтальной и вертикальной плоскости.

Эпизод внезапной дезориентировки в окружающем был пережит мной дважды. Первый — через 2-3 мес. после операции, при повторном стационировании для дополнительного обследования. Сначала меня уложили в палате, а когда поступил новый больной, перевели на балкон. От старика не отходила жена, несколько ночей она сидела возле него. Но нашелся какой-то приятель, который «убедил» старушку не изматывать себя и уйти домой на ночь – дескать, со стариком ничего не случится. Но получилось так, что в эту именно ночь ему было суждено умереть. Я узнал об этом в конце ночи из разговоров женщин, передвигавших кровать (вместе со мной) на старое место. Не могу сказать, что новость произвела на меня большое впечатление, но я почувствовал тревогу. Не мог больше спать, встал, привел себя в порядок, и тут-то «понял», что больница со всем ее содержимым – знакомыми по палате, отделение с персоналом и т.д.- за ночь перенеслись из одного города в другой – расстояние в несколько сот километров. Вытекало из этого лишь одно: утром позвонит жена, на прежнем месте меня не найдет, будет «сходить с ума»! И я, выходя из палаты, обратился к проснувшимся больным: «Где мы находимся? Ведь вчера мы были в Реховоте, а утром вдруг оказались в Беэр-Шеве!». Только один ответил: «Может быть ты и в Беэр-Шеве, а я – в Реховоте!». Иронии я не почувствовал, вышел в коридор. Все здесь было на месте. В тревоге бродил по отделению, старался в окнах разглядеть окружающее, но было темно и трудно было что-либо разобрать, а ощущение «ночного перелета» не проходило. Но с наступлением рассвета стала таять дезориентировка, пока совсем не исчезла.

Это состояние я назвал патотелепортацией в горизонтальной плоскости. Задолго до того на исходе ТСС, т.е. еще при нарушенном сознании и в эйфории, я ощутил второе аналогичное, но не столь резкое и быстрое перемещение снизу вверх, что можно было бы назвать вертикальной патотелепортацией. Однако в данном сообщении я не буду этого случая касаться.

Чтобы приблизиться к пониманию этих состояний и эксайтов – между ними я нахожу много общего — я обнаружил, что А.С.Шмарьян (1949) описывал сноподобные состояния сознания с наплывом воспоминаний и переживаниями deja vu, deja eprouve, deja vecu, «идентифицирующий обман воспоминания», «обман воспоминания», «ошибочное отождествление» (ссылаясь на В.П.Осипова). «Эти переживания выражаются в том, что внезапно наступает сноподобное состояние на фоне тревоги, беспокойства и страха: ситуация во всех подробностях кажется уже виденной или пережитой. Одновременно возникают переживания странности, чуждости восприятия окружающего. Больной помнит все подробности виденного, переживает те же ощущения, но когда и где это было, он не знает… Затруднения в определении времени могут иногда выражаться в том, что больной не знает, идет ли речь о прошлом или о будущем. Часто это выражается в страхе чего-то, что должно случиться; в предчувствии, в порыве воспоминаний больные обычно говорят, что они не уверены в том, видели ли они уже или увидят через несколько мгновений… Иногда параноидные больные оценивают симптомы уже виденного как форму преследования и воздействия… в структуре синдром Кандинского-Клерамбо: больные иногда жалуются, что их заставляют видеть одно и то же. Здесь явления «уже виденного» настолько тесно переплетаются с параноидными переживаниями, что механизм возникновения этого симптома становится исключительно затруднительным».

К сожалению, А.С.Шмарьян не приводит ни одного конкретного случая этих пароксизмальных весьма клинически богатых переживаний, но при неясной их связи друг с другом, нет сомнения, что они являются выражением патологии височной доли — при ее опухолях, и уж конечно почти совпадающих с тем, что я переживал «изнутри» — в NDE! У других авторов подобных описаний я не находил. Впрочем, описаны «вспышки пережитого в прошлом» (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина,1977): «они обычно возникали внезапно и быстро обрывались… Больные перестают воспринимать окружающий мир. Реальную действительность чаще всего полностью игнорируют;… оказываются в совершенно ином мире, представляющим кусок прошлой жизни… Вдруг непроизвольно оживляющийся "участок" прошлой жизни может быть отделен от настоящего времени многими годами или даже десятилетиями… Всегда соблюдается и последовательность событий и переживаний». Эти авторы не знают А.С.Шмарьяна, но ссылаются на опыты В.Пенфилда (W.Penfield & H.Jasper,1954) с электрическим раздражений коры задней части правой височной доли во время нейрохирургических операций. Так, например, у одной больной раздражение вызывало чувство, что она находится на далеком расстоянии, от того места, где была сейчас (подобно эпизоду с моим «ночным перелетом»). Другой казалось, что она рожает ребенка, причем это в точности повторяло, ее переживания при давних родах. Все эти состояния были сновидными: «Вдруг все показалось знакомым: сон, в комнате масса людей, среди которых моя мать». Последнее воспроизводило 2-ю картину ТСС: я начинал видеть вокруг себя нечто, похожее на малогабаритную трехкомнатную квартиру, в которой никогда не бывал. Здесь в большой комнате располагается какая-то лаборатория, заполненная массой людей совершенно незнакомых, чужих, на меня не обращающих никакого внимания. Они бегали, суетились в работе, шумели, но понять о чем они говорят было невозможно. Их фигуры, преимущественно женские, как тени, были лишены очертаний, одеты неопределенно, серо, совершенно лишены лиц. Здесь все в беспорядке, теснота. На окнах грязно-бурые занавески, за окном — дождь.

«Когда раздражается слуховая область коры, — писал Пенфилд,- субъект слышит звон, щелканье, гуденье, щебетанье, прерывистый шум, стук и грохот, но у него никогда нет впечатления, что он слышит слова или музыку. То, что при раздражении зрительной коры больной чувствовал было значительно более элементарным, чем то, что он видит в своей обычной жизни: мерцающие звезды, колеса, диски сине-зеленые и красные, желтовато-коричневый и синий свет, цветной вертящийся шар, сияющее серое пятно, становящееся ярко-розовым и синим, длинный белый след, тень движения, черное колесо и т.д.».

Последнее напиминает 1-ю стадию, тогда как сложная картина – как-раз 3-ю стадию ТСС (перед «критическим» прояснением сознания): незнакомое место, куда благосклонная ко мне хозяйка квартиры и похожими на танец движениями, то взлетая на воздух, то опускаясь, обучает меня, летать, следуя ее примеру. Это происходило, в противоположность почти всей 2-й стадии, солнечным днем, свежим

и красочным. Я внимательно следил за ней как вдруг мы вместе под музыку квартета Гайдна, поднялись. Мы летели на большой высоте. Вдруг она исчезла, а я оказался парящим над Альпами на воздушном змее. И тут я услышал симфонию, автора которой я не мог узнать. Но на воздушном змее я увидел «Юдифь» Климта – мне как-бы намекали… Я молча возразил: ведь Климт не сочинял музыки, но тут же сам собой напрашивался вывод – я почувствовал движение собственных губ, произносящих: «Малер!» — это была его симфония!

Хотя, в отличие от короткого эпизода патотелепортации в горизонтальном направлении с тревогой, последний эпизод казался весьма длительным и сопровождался не столько эйфорией, сколько радостью свободы. Его можно было бы условно назвать патотелепортацией, но на этот раз – в вертикальном направлении. Если 1-й напоминал переживания во время раздражения височной коры, то второй – описанный И.И.Шогамом (1972, 1988) синдром эпикритической гиперестезии при поражениях коры левого полушария, или то, что американские психологи называют феноменами «позитивной психологии».

4. Рассказ Л.Андреева «Он».

Здесь я вынужден отступить от принятого в научных статьях правила изложения, т.к. несколькими строками выше, ссылаясь сначала на пациентку Пенфилда, которая проищзнесла: «Вокруг масса людей, и среди них моя мать», и на собственное воспоминание начала 2-й стадии ТСС, в которой доминирует суета и беспорядок в семерках лаборатории. К ним очень близок подробно цитируемый и комментируемый ниже рассказ Л.Н.Андреева.

Я прочитал его в 1-й раз в ряду произведений Достоевского, Мопассана, Чехова, Есенина и др., якобы описывающих феномен двойника. но у Андреева я нашел лишь зрительную галлюцинацию. В целом же он произвел очень сильное впечатление. Нескольким знакомым – врачам и не врачам, но не психиатрам – я предложил прочитать этот рассказ и высказать о нем суждение. «Производит сильное и странное впечатление, что-то вроде психоза» — был ответ. Во второй раз я обратился к тому же рассказу чтобы продемонстрировать сходство психотических и мистических переживаний. [DL1] Однако теперь, уже через несколько строк меня ждал сюрприз: я вдруг почувствовал, что читаю чью-то подлинную историю болезни, использованную автором, или пережитое им самим! Ни в 1912 г., когда рассказ был опубликован, ни позднее, никто не подозревал, что это – редкий клинический казус, представляющий большой научный интерес — Андреев в нем раскрыл субъективный мир человека, погружающегося в психоз.

Герой его, бедствующий студент, «выгнанный из университета за невзнос платы», случайно находит место репетитора в богатом доме. Герой был «пьян от радости, но хозяин усадьбы показался странным. Он гордился садом, и я, как только увидел, пришел в искренний, горячий восторг. Но было что-то в расположении деревьев, – слишком одиноких, вечно чужих, что начало томить холодной неудовлетворенностью, смутным сознанием какой-то глубокой и печальной неправды, потерянного счастья… Вскоре я сделался добровольным сыщиком,… пока сам не превратился в наблюдаемого, преследуемого…

Вечером, стояла такая же тишина, как и днем; за окном, защищенным тонкой белой занавеской, смутно белела ночь, по-видимому, была луна за облаками… Кажется, я начал уже засыпать, как вдруг почувствовал, что за окном кто-то стоит, что-то вроде тени обрисовывалось на белой занавеске. «По-видимому, кто-то приехал и не знает как войти в дом», — подумал я и с чувством легкой тревоги подошел к окну и отдернул занавеску… Да, прямо передо мною, по грудь, возвышаясь над подоконником стоял кто-то и неподвижно—темным лицом смотрел на меня. Немного растерявшись, я сделал рукой что-то вроде приветственного знака, но он не ответил и остался совершенно неподвижен… Да, галлюцинация,- вот что я подумал в конце наблюдений, и вот что так неприятно меня волновало…

В субботу я весь вечер сидел в библиотеке… (на 2-м этаже – Л. Л.). Я забыл о времени, и когда взглянул на часы, было уже начало двенадцатого… Я заторопился, собирая свои листочки с заметками, равнодушно и случайно заглянул в темное окно: там возвышаясь на грудь над подоконником, стоял он и смотрел в комнату. От неожиданности я выронил свои заметки и, нагнувшись, стал собирать их с ковра – не без надежды, что, когда я снова взгляну в окно, его там уже не будет… Однако надежда моя не оправдалась. Теперь при свете лампы, падавшем в окно, я смог довольно хорошо рассмотреть его лицо: спокойное и даже равнодушное, само по себе оно не было страшно. На вид ему было лет тридцать пять, черты лица крупные и правильные, ни бороды, ни усов — лицо даже лоснилось…, только одного я не мог рассмотреть – его глаз. Они были освещены, но рассмотреть и понять мешал его взгляд, обращенный прямо на меня. Что было в этом взгляде, я не умею сказать: он был прям, неподвижен и давал ощущение почти физического прикосновения; и впечатление от него было ужасно. Сколько времени он стоял здесь и смотрел на меня? Эта мысль почему-то подействовала на мое самолюбие и вернула мне силы: он показался мне просто наглым негодяем, и, сделав шаг к окну, я что-то угрожающе крикнул. И как тогда, у окна моей комнаты, он медленно повернулся и отошел, сразу пропав в темноте ночи.

Этот вечер стал началом длительного, лишенного смысла, но упорного и систематического преследования. Я не могу восстановить в памяти ни дней, ни чисел, но знаю, была последовательность и даже осторожность в том, как он медленно и постепенно приближался ко мне, завладевая все новыми окнами и часами, как бы окружал меня своим странным и упорным вездесущием. Недели полторы он приходил только ночью, потом вечером, потом в сумерки,- вернее сказать, начиная с сумерек, т.к. одним посещением в сутки он уже не ограничивался… Помню, что однажды я быстро перешел комнату с одной стороны на противоположную – и меня удивило, что он уже был там, успел обогнуть большое расстояние вокруг дома и уже снова поджидать меня…» (Если бы этот случай был не выдумкой художника, а описанием конкретного больного, это заставило бы меня подумать, что причина галлюцинаций – в патологии зрительных путей, и я задал бы ему несколько вопросов, обратив внимание на то, что все это происходит перед сном и во время сна – Л. Л.)

«Затем наступили погожие дни солнца и тишины, во время которых он не появлялся, с ухудшением же он появился снова. Перед рождеством понаехала масса гостей, очень милых и приветливых, и мне даже странным показалось, как мог наш дом, хотя и большой, вместить такое количество людей… Кто они были, я не знаю; и еще я должен указать на курьез памяти: я не помню ни одного лица, ни старого, ни молодого. Очень хорошо помню платья, мужские и женские, черные и цветные, очень ясно вижу даже один генеральский мундир, но над ним бессилен вызвать хоть какое-нибудь лицо, словно это и не было настоящим и живым, а только вывеской у военного портного…

Проснулся я среди глубокой ночи: томила жажда (патологическая? – Л. Л.) и что-то еще беспокойное и повелительное звало меня проснуться и встать; было мертвенно-тихо в спящем доме, и за окном стоял он. И, уже леденея от холода, весь отдаваясь чувству дикой покорности и тоски, я медленно показал ему рукой на дверь и в темноте направился к выходу. И снова как вчера стоял на площадке он и молча ждал. Я также молчал и ждал… Не знаю, сколько прошло времени, когда он вдруг шагнул в дверь, сильно толкнув меня плечом. Я последовал за ним и еще видел, когда он открывал дверь из передней в комнаты, его темный силуэт, мелькнувший на фоне далекого окна; и меня нисколько не удивило, что он вошел в мою комнату. Вошел и я, но дальше порога не двинулся: было очень темно, я не знал где он и мог на него натолкнуться. Только спустя некоторое время я увидел темное, высокое неподвижное пятно у стены; если бы я не знал, что в этом месте стена пуста, я мог бы принять это пятно за мебель или груду висящего платья. Дыхания не было слышно… Он молчал, но все же я понял, что мне надо в постель. Лег лицом вверх; и в ту же минуту он сел на край постели и положил свою руку мне на голову. Она была очень тяжела, и от нее исходили сон и тоска. Такой тоски я не мог представить до этой ночи… Сон и тоска входили в меня,… от головы медленно разливались по всему телу, становились моей кровью, моими пальцами, но дальше все, и сознание, и страх, и отрывочные мысли о происходящем,- все погасло в чувстве единой и все исчерпывающей тоски. Погасли все образы, все мысли и воспоминания, и отошла молодость, погасли все желания, сама жизнь погасла, и было душе так больно, такая тоска овладела ею, для которой нет в нашем языке ни «образа сравнения», ни слова…

С этого именно дня у меня началось то странное ослабление памяти, а временами почти полная потеря ее, вследствие которой на весь последний период жизни ложится налет отрывочности и беспорядка. Я уже говорил, что не помню ни одного лица гостей, но и речей я не помню, ни одного слова, хотя знаю твердо, что все, и я с ними, очень много говорили, шутили и смеялись. Совершенно не помню я чисел и до сих пор не знаю, сколько времени, сколько дней и ночей прошло с того момента, как я покинул дом, — и иногда мне кажется, что прошло не менее нескольких недель, а иногда – что все совершилось в два-три дня. И в то же время я с величайшей ясностью помню отдельные мелочи, многие тогдашние мысли и чувства и храню ощущение от того периода не беспамятства, а наоборот, памяти твердой и сознания вполне ясного: как будто только теперь, после болезни, я забыл, что происходило, а тогда помнил и все сознавал. А ночью приходил он – и все: волнения и догадки, желания и воля — все поглощалось смертельной, ни с чем не сравнимой тоской. И то, что тоска приходила вместе со сном, сливаясь с ним воедино, делало ее непреодолимой… Тут я сном, как глухой стеной, отделялся от всего мира, даже от ощущения собственного тела,- и оставалась только тоска, единая, ненарушимая, выходящая за все пределы…

Я вышел из дома раздетый, но холода не почувствовал… Ни о чем не думал, только шел. Ни дороги, ни следа ноги не было передо мною и вокруг меня… Всюду было пустынное ровное белое пространство, почти сама пустота, какою ее можно видеть только во сне. Скоро мое движение приобрело черты долгого и однообразного сна… Но я не думал, не понимал, что замерзаю, и все шел… Все вокруг меня начало медленно темнеть, из белого превращаться в серое, стало совсем не на что смотреть. А когда совсем не на что смотреть, то это слепота,.. не знаю, сколько шел уже слепой. Момента, когда я упал и началось беспамятство я не помню… Как передавали потом, меня нашли на льду и спасли рыбаки… В больнице у меня отрезали несколько отмороженных пальцев на ногах, и еще месяца два-три я был болен, долго находился в беспамятстве. Не появлялся с той ночи он… Дело в том, что я почему-то умираю».

Из литературоведческих комментариев выясняется, что рассказ не лишен автобиографических черт, но они — не только в совпадении личностей героя и автора. Известно, что Андреев «сильно пил» (Л.Чулков и др.), страдал даже «наследственным алкоголизмом», у него бывали жестокие запои (М.Горький). В драме «Каинова печать» обнаруживается глубокая осведомленность автора в проявлениях тяжелого алкоголизма, нельзя исключить, что и у него самого бывали психозы. Сходство с автором прослеживается и в характере хозяина дома,– оба временами вели себя «странно», впадали в экстаз, дисфорию, устраивая нелепые домашние празднества, на которых заставлял домашних и гостей без всякой причины веселиться, когда им не было весело.

Трудно отделить реальную, скрытую от нас историю болезни от изложения ее в рассказе, она – почти «фантазия» душевнобольного. Очень важно в ней, что все переживания связаны с расстройством сна: Он появляется перед сном, затем — в сновидении, где невозможно отличить реальное от сновидного, быстро поглощающего все. Проще сделать это, сравнивая рассказ с моими переживаниями в TСC, указывая, что может соответствовать «клинической логике» происходящего, или не соответствовать ей. У меня такие переживания появились после операции, в бессознательности, а у героя постепенно вырастали из здоровья, конечно, если не считать тяжелого детства, безотрадной юности, голодного студенчества… Затем появился Он и с ним мистически связанное, и, наконец, наступили слепота и беспамятство. На последних, как и на нарушениях памяти я намерен остановиться в следующем сообщении. Образ того, кто неподвижно стоял по грудь над подоконником был стереотипен: равнодушное неподвижно-темное лоснящееся лицо мужчины средних лет (как и у меня, когда я увидел своего двойника – Л.Л.), само по себе не страшное, спокойное, как скульптурный бюст, внезапно появляющийся и быстро растворяющийся в темноте ночи. Глаз рассмотреть невозможно, взгляд направлен прямо и вызывает ощущение почти физического прикосновения (что можно расценить как синестезию, столь характерную для диэнцефальных нарушений). Картина также очень близка к описаниям Хэдом, а затем И.Г.Равкиным (1949), больных с ранениями грудной клетки (а у меня после операции на грудной клетке, осложненной гнойным медиастинитом), а отчасти и к описаниям педункулярного галлюциноза – везде преобладание нарушений, исходящих из зрительных путей. Переживания эти безусловно, являются онирическими, причем в начале сам больной обратил внимание на то, что они появляются перед сном, потом распространяются во времени все более ранние часы и, наконец, целиком погружаются в сон. Это стало очевидным, когда Он оказался в комнате больного, подсел к нему, и прижав руку к его лбу, погрузил его в тяжелый сон, похожий на гипнотический. Это и давало знать о его присутствии, так как Он все время молчал!

Характерна утрата чувства времени: оно текло, но отрезки его – дни, часы, минуты – было невозможно сопоставить, оценить следование их – одна неопределенная длительность. Вместе с этим слабела память, оставались лишь отрывочные воспоминания. В подробностях запомнились оторванные от мира переживания, ощущения собственного тела. Особенно — приезд гостей: число их было огромно, невозможно постичь, как они могли уместиться на ночь даже в столь просторном доме. Они суетились, шумели, как в «моей» лаборатории, но они не были «тенями», а, напротив, пестро разодеты. У них не было не только лиц, но и голов – как у генерала, как бы нарисованного на вывеске портного. Это состояние, подобно прозопагнозии, но более локально, без изменений фигур, но в то же время создающее впечатление полного отсутствия лица и даже головы! В сочетании с медленным нарастанием расстройств, в частности депрессивных, подобное состояние указывает на очаговый процесс – это могла быть медленно растущая опухоль или энцефали в районе гипофиза и гипоталамуса (на что указывала жажда), лимбической системы. Последующее резкое ухудшение памяти с лечением зрительных путей и серого вещества Ш мозгового желудочка вело ко все большему снижению зрения, вплоть до полной слепоты, потере сознания и, наконец, к состоянию приближающейся смерти.

Также характерны его мгновенные передвижения от одного окна к другому на противоположной стене дома. Уже это наводило на мысль, что Он находится не вне и не внутри дома, а порожден патологией зрительных путей – таково построение галлюцинаторного образа – стереотипность, серость, неотчетливость черт, неподвижность. Прояснение сознания выявило дефекты памяти. Герой (автор) определенно рассказывает о состояниях, подобных NDE, но далеко не стереотипных, как их обычно описывают, начиная со знаменитого Р.Муди.

Если бы меня спросили, как выглядела эта болезнь на первых этапах в рамках традиционной психиатрии, то я бы ответил: схизофрения! Ведь она – почти синоним сумасшествия: герой, охваченный мистическим страхом, с самого начала был подозрителен, параноидно настроен, потом присоединились повторяющиеся стереотипные малоподвижные зрительные галлюцинации. Однако течение болезни, неуклонно продвигавшейся к трагическому финалу, этому противоречит, возвращая нас к мысли об органическом процессе в мозгу. Это мог быть энцефалит или нарушение кровообращения, или их сочетание, геморрагический полиоэнцефалит, развивающийся на почве тяжелой алкогольной энцефалопатии. Это как раз та патология, о которой говорил Корсаков, когда указывал, что связь ее с полиневритом не обязательна, а дело идет о более глубоком поражении мозга. В обычной рутине психиатрии болезнь Гайе-Вернике (часто завершающаяся корсаковской амнезией) распознается редко – так, во всяком случае, было во времена моей работы на Урале. Подобные состояния определяются как белая горячка, скрывающая разные поражения мозга.

Но вернемся к глубоко уважаемому Андрееву, страдавшему тяжелым алкоголизмом. Не знаю, отчего он так рано (на 51-м году) умер, но неоднократно указывалось, что «в последние годы жизни он находился в состоянии тяжелой депрессии». Если его болезнь была такой, как он ее описал, то можно было бы считать, что умер он от геморрагического полиоэнцефалоза Гайе-Вернике. Из этого следует, что он описал не чужую историю болезни, кем-то рассказанную, а свою собственную. Все выглядит настолько подлинным, что посторонний, даже психиатр, не смог бы с такой точностью это сделать, тем более Андреев, который не мог даже догадываться, с чем его свела злая судьба, ни клинических описаний болезни, ни понимания ее природы он, да и специалисты, не могли знать. Сам Корсаков, открывший и исследовавший ее в 1887 году, таких ярких описаний «изнутри» не давал – только через 8 лет после смерти Андреева Гампер (1928) патоморфологически картину болезни. О клинической смерти и об NDE тогда тем более ничего не было известно.

Таким образом, описание Андреева подтверждает мое описание NDE и правильность моего психоневрологического исследования острого сновидного психоза, развивающегося в предсмертном состоянии. Отмеченное же в нем нарастающее снижение памяти и некоторые другие нарушения и их природа будут освещены в следующем сообщении. Все это противоречит мистической трактовке описанных Р.Муди life after life и утверждает их патологический генез.

Литература

 

наверх >>>

 

Шизофрения или атипичный МДП?

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (19 мая 2005 г), врач-докладчик К.С.Гребнев

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной К. 1953 года рождения. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского 23 марта 2005 года из московской психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А.Алексеева (ранее им. Кащенко), куда был переведен из нашей больницы на судебно-психиатрическую экспертизу.

Анамнез. Родился в Москве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Воспитывался матерью, отец погиб в 41 год, когда больному было 7 лет. По характеру он был вспыльчивый, но отходчивый. Матери больного 76 лет. По характеру тихая, но тревожная, терпеливая, всю жизнь проработала преподавателем в начальных классах. Больной родился без патологии. До года был крайне шумным, не спал по ночам, но потом стал значительно спокойнее. Раннее детское развитие без особенностей. Посещал дошкольные учреждения с 3-х лет, охотно. Всегда был заводилой в играх, рос активным и общительным ребенком. В дошкольном возрасте перенес детские инфекции без осложнений. Учился с 7 лет в школе-интернате для детей сотрудников дипмиссий. Часто спорил с учителями, не терпел возражений. Успеваемость была стабильной, хорошей, несмотря на то, что требования были высокие. На занятиях был болтливым, старался подсказать другим ученикам. В школе у него появились друзья, с которыми он сохранил отношения до настоящего времени.

В 1971 году окончил 10 классов, поступил в МГУ на геологический факультет. На первом курсе был призван в армию. С 1971 по 1973 год проходил службу в погранвойсках на Кольском полуострове в должности радиста. К службе адаптировался легко, демобилизовался на общих основаниях. Продолжил обучение в МГУ. В институте был придирчив, драчлив, конфликтен. Неоднократно после ссор с однокурсниками с целью зарегистрировать побои обращался в травмопункт. На 3-м курсе учебу оставил. Работал водителем. В 1974 году женился. В браке вел себя странно: пугая жену, залезал под стол, лаял, нелепо шутил. Называл своими машины, которые стояли перед домом. Через полгода по инициативе жены брак был расторгнут. В 1978 году женился повторно. В том же году родилась дочь. Через 2 года с женой разошелся, отношений с дочерью не поддерживал, материально не помогал. Снова женился в 1982 году, имеет дочь 1984 года рождения и сына 1989 года рождения. Отношения в семье складывались хорошо. Работал инженером в научно-исследовательском институте. С 1991 года занялся коммерческой деятельностью, основал фирму. Был активен, чувствовал прилив сил, энергии. Завел любовницу, везде с ней появлялся. Испортились отношения в семье. За работой фирмы не следил, имел большие долги. Средства тратил весьма бездумно, большие суммы проигрывал в карты (до $5000), однако сам себя азартным человеком не считал никогда.

В 1993 году после развала фирмы снизилось настроение, появилась бессонница, легко раздражался, ходил по дому, издавая рычащие и скулящие звуки, залеживался в постели, громко говорил сам с собой, строил несбыточные прожекты, жаловался на тоску, неспособность к труду. Нигде не работал, жена была вынуждена работать дворником. Ей не помогал. Свободное время проводил дома, изучал иностранные языки — английский, китайский, фарси. С конца 1996 года вновь изменился: повысилось настроение, непродуктивно суетился, спал по 2 часа в сутки, предлагал разные коммерческие проекты, не доводя начатого до конца. Несколько раз ездил на озеро Байкал в НИИ лимнологии с целью организации продажи воды из озера. Изготовил множество визиток, на имя директора различных предприятий, распространял их, когда занимался по ночам частным извозом.

С февраля 2004 года вновь снизилось настроение, замкнулся, перестал общаться с друзьями и знакомыми, появлялся в компаниях с асоциальными лицами, женщинами с выраженными признаками ожирения, называл их своей охраной, стал подозрительным.

С середины 2004 году стал чрезмерно активным, раздражительным, возбудимым. Представлялся депутатом, полковником, утверждал, что будет баллотироваться на должность президента, много говорил о знакомствах с известными людьми. Занимал деньги в долг, сдавал в скупку драгоценности, вымогал у родных деньги, которые тратил в ресторанах, продавал домашние вещи. Распивал спиртные напитки с асоциальными лицами, приводил их домой. На замечания в свой адрес реагировал агрессией, пытался душить жену и мать, наносил им побои, угрожал расправой, обещал «выкинуть на улицу». Работая в должности охранника, стал превышать свои полномочия, в грубой форме общался с жителями дома, расхаживал с предметом, похожим на пистолет, требовал показать документы и пройти в ближайшее отделение милиции, на отказ угрожал открыть стрельбу. Называл себя руководителем охраны, нецензурно выражался в адрес руководства охранного агентства, требовал деньги на оплату работы всех сотрудников, звонил по ночам с угрозами. Всячески мешал работе находящемуся по соседству филиалу Коллегии адвокатов: портил замки в офисе, закрывал двери на засов, обрывал провода, нецензурно выражался в адрес сотрудников. На предложение удалиться, достал из внутреннего кармана нож, угрожал убийством сотрудникам филиала, фотографировал этих сотрудников, обещая в случае, если они не заберут заявление, отдать фотографии знакомым, которые их убьют. Расхаживая в форме охранника банка с жезлом инспектора ГАИ, требовал от студентов православно-христианского института, расположенного по соседству, покинуть территорию дома, угрожал им расправой, грубо их бранил, обещал пристрелить. 17.08.2004 года, взломав дверь, незаконно проник в офис одной юридической фирмы и похитил оргтехнику и деньги. Было заведено уголовное дело, однако госпитализация в нашу клинику произошла 31.12.2004 г. в связи с неадекватным агрессивным поведением, когда больной в течение 3-х часов перед Новым годом 2 раза подрался с охранником магазина «Арбат престиж».

При поступлении был полностью ориентирован. На вопросы отвечал путано, не по существу. Анамнестические сведения сообщать отказался. Заявил, что знаком со многими известнейшими людьми, называл себя талантливым бизнесменом, крупным политическим деятелем, собрался выдвинуть свою кандидатуру на пост Президента России от Компартии. Обеспокоенности сложившейся судебно-следственной ситуацией не проявлял, считал, что легко докажет свою невиновность. Свое неправильное поведение категорически отрицал, утверждал, что находился в легком подпитии по случаю Нового года и несколько раз подрался. Был многоречив, речь по типу монолога и в то же время отмечалась подозрительность, настороженность. Называл себя руководителем одного из НИИ. Правонарушение, совершенное летом, категорически отрицал, называл все шуткой, во всем обвинял окружающих и соседей, говорил, что студенты из православно-христианского института заглядывали в его окна, а он неоднократно делал им замечания, так как был возмущен их поведением. Был уверен, что сотрудники филиала Коллегии адвокатов воздействовали на него гипнозом с целью получить деньги. В его отсутствие они проникали в квартиру, крали, портили его вещи, подбрасывали хлам. Равнодушно отзывался о жене и детях. Психически больным себя не считал. Высказывал убежденность, что «во всем разберутся», «все будут наказаны». Разубеждению не поддавался, настаивал на своём. Настроение было постоянно повышенным с оттенком гневливости и раздражительности. В мышлении отмечалась паралогичность, непоследовательность. Однако в отделении был одинок, подозрителен, злобен, конфликтен, требовал выписки. С медперсоналом держался настороженно, бросал подозрительные взгляды, оглядывался по сторонам, прислушивался. От участия в жизни отделения всегда уклонялся. Старался не принимать назначенное лечение. Накануне перевода на стационарную экспертизу был выставлен диагноз: «Биполярное аффективное расстройство. Текущий эпизод мании с психотическими симптомами».

Получал лечение: аминазин 200 мг в сутки, галоперидол 20 мг в сутки, циклодол 6 мг в сутки, сидалит 1200 мг в сутки, клопиксол-акуфаз 50 мг, клопиксол-депо 200 мг. В процессе лечения выявился низкий порог возникновения экстрапирамидных расстройств при назначении галоперидола, даже на фоне корректоров.

Ведущий: Вы ему все препараты вместе давали? – Нет. Сначала ему давали галоперидол. 14 февраля 2005 года он был переведен на экспертизу в МКПБ № 1 им. Н.А.Алексеева, где стационарной СПЭК был выставлен диагноз: «Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) тип».

Ведущий: Чем его там лечили? – Он там получал азалептин – 50 мг на ночь, галоперидол – 15 мг в сутки и циклодол – 6 мг в сутки.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые без изменений, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст. Пульс в норме. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус. Зрачки равновеликие, фотореакции сохранены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, равные. Патологических, менингиальных, координаторных, чувствительных нарушений нет. Тугоподвижность позвоночника.

Психический статус при переводе из больницы им. Алексеева. Ориентирован. Походка замедленная. Гипомимичен. Настроение подавленное. Монотонен. Ответы носят формальный характер. Предъявляет жалобы на слабость, вялость, нежелание что-либо делать. В отделении общается лишь по мере необходимости, большую часть времени проводит лежа на кровати. Внимание рассеяно. Мышление замедленное. Бредовых расстройств, галлюцинаций не выявляется. На настоящий момент получает ремерон 30 мг, ПК-мерц (в качестве корректора) 300 мг, ципролекс 20 мг, флюанксол 4 мг, ранее получал галоперидол 4,5 мг в сутки, однако на этой дозе давал выраженные экстрапирамидные нарушения.

Психолог С.А.Анохина. Психологическое обследование от 12.01.2005 г. На первый план выступали нарушения в сфере внимания, мышления у личности в состоянии повышенного внутреннего напряжения, эмоционально лабильной, некритичной.

Второе обследование от 17 мая 2005 г. Обследуемый ориентирован в месте, собственной личности, на несколько дней ошибается при определении текущей даты. В целом заторможен. На вопросы отвечает по существу, невнятно, тихим голосом. Жалоб на состояние не высказывает, однако, свое настроение определяет как «скорее подавленное». При выполнении заданий, столкнувшись с трудностями, говорит: «В больнице я все больше деградирую». Мотивация к проведению обследования формальная. Предыдущее обследование больной помнит лишь в общих чертах. Пассивно подчиняем, работает в медленном темпе, истощаем. По объективным данным: объем внимания значительно уменьшен ; распределение внимания при увеличении материала неэффективно, приводит к дезорганизации деятельности. Устойчивое сосредоточение внимания недоступно. Показатель непосредственного запоминания значительно снижен по сравнению с нормативными показателями, его динамика: 5, 6, 7, 6. Привносятся лишние слова, связанные со стимульными по созвучию и по ассоциациям, что свидетельствует о нарушении избирательности. Отсроченное воспроизведение всего 3 слова из 10. В предыдущем обследовании результаты были более высокими. Введение опосредования несколько улучшает запоминание: 50% материала испытуемый воспроизводит точно, несмотря на низкое качество рисунков. Ассоциативный процесс заторможен, в ряде случаев требуется помощь психолога. Образы формальны, бедны, иногда фрагментарны. Например, чтобы запомнить понятие «Болезнь», больной изображает темя с шишкой. В проективном плане характер графики больного свидетельствует о субдепрессии, эмоциональной уплощенности и аутизации. Мышление характеризуется заметным снижением продуктивности вследствие нарушения целенаправленности и дефицита произвольности. Категориальный способ доступен, однако, используется неравномерно, качество ответов напрямую не коррелирует с уровнем сложности заданий. Наряду с категориальными решениями присутствует плоская конкретность, а также элементы фабулирования. Так, при выполнении заданий на квалифицирование предметов, испытуемый объединяет карточки с изображением кузнеца, пилы и штангенциркуля, что является объединением по конкретно-ситуационному признаку. Также выявляются признаки искажения процесса обобщения в форме тенденции к облегченной актуализации латентных признаков. При формулировании ответов отмечаются элементы шизофазии. Например, в методике сравнения понятий, испытуемый в качестве свойства, объединяющего реку и озеро, называет «водообильность». Суждения испытуемого в ряде случаев имеют резонерскую окрашенность. В методике классификации предметов, испытуемый предлагает так назвать группу неодушевленных предметов: «Предметы, состоящие из материалов, относящихся к продуктам производства, которые используются людьми в своих занятиях». Критичность мышления нарушена, подсказки и помощь психолога не всегда используются испытуемым. Эмоционально-личностная сфера характеризуется субдепрессивной окраской, общим снижением активности, снижением энергетических возможностей. Проективная диагностика выявляет оскудение эмоциональной сферы, значительное нарушение в контактах, вплоть до аутизации. При этом состояние одиночества оценивается испытуемым как негативное. Отмечаются ослабление мотивационного компонента личности, пассивность в сочетании с беспокойством, мнительность. Таким образом, на первый план на фоне эмоционального оскудения и снижения энергетических возможностей и ослабления мотивационного компонента личности, выступают нарушения мышления: снижение целенаправленности, неравномерность процесса обобщения, тенденция к облеченной актуализации латентных признаков, фабулирование, элементы резонерства. Настоящее исследование выявляет определенную отрицательную динамику по сравнению с исследованием от 12 января 2005года в форме общего снижения продуктивности психической деятельности, субдепрессивной окрашенности переживаний.

Вопрос врачу — докладчику: — С какого времени Вы предполагаете начало заболевания? – Я отношу начало заболевания к 1991 году, когда он начал активно заниматься коммерческой деятельностью

Беседа с больным

Больной входит медленной семенящей походкой, тело несколько наклонено вперёд, руки согнуты в локтях. Лицо гипомимично.

— Здравствуйте! Проходите, пожалуйста, присаживайтесь. Сколько Вам лет? – Пятьдесят два года. – Это много или мало, как Вы думаете? – Половинная часть жизни. – Значит, Вы будете жить до ста лет? – Дай Бог. – Хотелось бы? – Да. – А что нужно для того, чтобы долго и замечательно жить? – Надо иметь определенное занятие. – Если иметь определенное занятие, то можно прожить и до ста лет? – Да. – А какое занятие Вам бы хотелось, чтобы оно давало радость? – Работа с людьми. – В какой роли? – Настроить, посоветовать что-нибудь, имиджмейкерство такое. – Реально, где Вы могли бы работать? – Сейчас возникает много спорных вопросов между разными слоями населения. Можно организовать такие места, где людям помогали бы решать юридические вопросы. – Вы можете организовать некие центры, где люди могут получать справки, советы? – Да. – И Вы бы возглавили такой центр? – Да. – Но чтобы возглавить такой центр, надо иметь соответствующее образование: либо социологическое, либо психологическое, либо юридическое? – Жизненный опыт был. – Вы считаете, что жизненного опыта достаточно, чтобы организовать такой центр? – Не совсем… — Но что-нибудь получилось бы? – Да. – Какие еще интересы у Вас есть, читаете что-нибудь? – Все, что было интересного, я уже прочел. – Какой литературой Вы увлекались? – Американской, английской и французской классической литературой. – Телевидение смотрите? – Мне не интересно. Мне страшно за телевидение. – Почему? – Оно наносит вред психологии молодежи. – Чем оно приносит вред? — Неприязненным эффектом. – Но Вы в курсе политической жизни страны? – Конечно. – Как Вы её оцениваете, одобряете то, что происходит в экономике? – Частично одобряю, частично критикую. – Что Вам не нравится? – Заигрывание между главами государств. – Какое у Вас сейчас настроение? – Обычное настроение. – То есть, Вы могли бы выйти из больницы и работать? – Да. – А к Вам сюда кто-нибудь приходит? – Родственники: жена, сын, дочь. – Сколько лет сейчас Вашим детям? – Сыну – 16 лет, дочери – 21 год. – Вы ведь три раза были женаты. От второго брака у вас тоже есть ребенок? – Да, дочь. – Сколько ей лет? – Тридцать лет. – Вы уже дедушка? – Не знаю. – Вы с дочерью не общаетесь? – Последние три-четыре года я её не видел. – А какие у Вас отношения с детьми? – Нормальные. – Вы интересуетесь их жизнью? – Конечно. – Что сын сейчас делает? – Учится. – Как учится? – На отлично. – В каком он классе? – В десятом. – Чем он увлекается? – Играет в шахматы, в волейбол. – А дочь чем занимается? – У нее есть молодой человек, она хочет создать семью. – Она не учится сейчас? – Она закончила колледж. – Вы довольны детьми? – В общем, да. – А Вы помните, когда Вы первый раз поступили сюда в больницу? – Помню. –Вас тогда положили принудительно? – Да. –Не надо было Вас в больницу отправлять? – Можно было бы обойтись. Просто побеседовали бы и все. – Кто с Вами должен был беседовать, милиционер? – Я же был не пьяный тогда. – Но поведение у Вас было довольно странное. Вы очень агрессивно вели себя, даже подрались с кем-то. – Нет, я не дрался. – Значит, у Вас психического заболевания не было? – Нет. – И сейчас нет? – Нет. – Вы здоровый человек? – Я считаю, что да. – Почему Вы тогда уже второй раз в этой больнице и были на обследовании в больнице им. Алексеева? – Это все один и тот же сигнал, одна и та же линия. – Что это за линия? – Когда я поступил сюда, оставалось полтора часа до начала Нового года, я пошел в магазин, купить вина и у меня произошел скандал с охраной. Я попросил милицию вмешаться. Милиция сказала, что я уже им надоел, и не стали вмешиваться. Я опять вернулся в магазин, потому что забыл там карточку, стал ее везде искать. Охрана вызвала милицию, сказали, что я им мешаю. Милиция пригласила психиатра. – Это была ошибка? – Да. – Когда Вы сюда приехали, Вы сразу поняли, что это больница? – Я никогда не был в этих больницах. – Но Вы поняли, что это больница психиатрическая? – Да. – Вы были тогда настороженный, к чему-то прислушивались. У Вас не было впечатления, что вокруг Вас происходит что-то таинственное? – Нет. – Может быть, слышалось что-то? – Нет. – Вы говорили, что юристы действовали на Вас гипнозом? – Нет, я никогда не верил в гипноз. – Вы считали, что они проникают к Вам в дом, и что-то крадут у Вас? Они занимались нелегальной юридической деятельностью. – Они проникали к Вам в квартиру? – Проникали. – По каким признакам Вы это обнаруживали?– Я видел, как они вскрывали мою дверь. – Это было неоднократно? – Два раза. – Воровали что-нибудь? – Нет. – Вы с ними ссорились? – Да. – Дрались даже? – Да. – Они Вас били? – Да, голову зашивали даже. Я подал на них в суд, но иск не приняли. – Еще какие-нибудь злоумышленники были? – Нет, не было. – Другие люди хорошо к Вам относились? – Да. – У Вас тогда был период подъема, много планов было каких-то. Вы себя чувствовали хорошо? – Хорошо. –Ваш доктор сказал, что когда Вы вернулись с экспертизы, то у Вас была депрессия. Это так? – У меня были долговые обязательства. Мне просто надо было заниматься делом. – Вам вообще знакомо состояние депрессии? – Бывало. – Тяжелая депрессия была? – Нет, я замыкался в себе. – Вы надолго могли замкнуться в себе? – На месяц. – Это у Вас давно так? – Нет, несколько раз в жизни было. – Когда это у Вас появилось впервые? – В 93-м году. – Вы считаете, что это было вызвано внешними обстоятельствами? – Да. – Но у Вас были периоды подъема, когда Вы вели активный образ жизни, проигрывали деньги в казино? – Депрессия была скорее остаточным явлением. – Значит, Вы вели широкий образ жизни, играли в казино, а результатом этого была депрессия? – Да. – И так было несколько раз? – Раза два. – Какой у Вас характер всю жизнь был, ровный или нет? – Ровный. – Вы покладистый, хороший человек? – Я хороший человек, может быть, кому-то нравлюсь, кому-то нет. – А почему же, когда Вы учились в университете, то дрались со студентами? – Нет, я не дрался. Это не верные сведения. – А в школьные годы Вы тоже хорошим мальчиком были? – Средним. – С учителями проблем не было? – Не было. – Какие планы у Вас теперь? – Я хочу через суд добиваться своей невиновности. – Вы считаете, что совершили правонарушения в состоянии измененного аффекта? – Аффект имел место быть, но аффект был также и у моих оппонентов. – Какие вопросы у врачей?

— Вы считаете себя здоровым человеком? – Да. – А почему Вы тогда здесь находитесь? – По решению милиции. Есть такая форма наказания.

— А за что Вас милиция наказала психиатрической больницей? – У них не было других способов со мной справиться, потому что я был во всем прав. Они задержали одного австралийского студента, а я добился того, чтобы его отпустили, и они в отместку поместили меня в больницу. – Как Вы думаете, Вы виноваты в чем-нибудь? – Может быть, в излишней эмоциональности. Потому что я милиции ничего плохого не делал. – А почему Вы согласились приехать в больницу? – А со мной не очень считались. — Что для Вас было самое неприятное? – То, что я не могу доказать, что я не болен.

На протяжении всей беседы больной сидит спокойно, в однообразной позе, отвечает на вопросы без задержки, речь несколько дизартрична. Нет признаков усталости, волнения. Ведущий просит больного подняться и выйти перед присутствующими. Больной стоит слегка наклонившись вперёд, руки опущены, затем по просьбе ведущего он ходит взад – вперёд. Походка семенящая, шаркающая, синхронные движения рук почти отсутствуют. При исследовании мышечный тонус в сгибателях повышен, определяется симптом зубчатого колеса, небольшой горизонтальный тремор пальцев рук. На вопрос, беспокоит ли его мышечная скованность, больной отвечает, что немного беспокоит, чувства непоседливости он не ощущает.

Ведущий: Спасибо за беседу, мы сейчас обсудим план Вашего лечения. До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик: Клиническая картина в настоящий момент определяется депрессивной симптоматикой в виде апатико-адинамических расстройств: слабостью, вялостью, нарушениями сна. В отделении больной неаккуратен, двигательно заторможен, бездеятелен, большую часть времени проводит лежа в кровати, не выходит из палаты. Он не стремится к общению ни с врачом, ни с больными. Абсолютно не интересуется своим будущим, несмотря на то, что решается вопрос о месте принудлечения. Отмечается преобладание моторной заторможенности над идеаторной. Каких-либо сверхценных и бредовых образований не выявляется. Нынешнее состояние противоположно тому, что было при предыдущей госпитализации, когда имела место гневливая мания. При постановке диагноза необходимо учитывать преморбид: больной был эмоционально яркой личностью с чертами гипертимности, стеничности и конфликтности, но с отсутствием личностных привязанностей. Начиная с 38 лет, возникли биполярные расстройства настроения в виде чередующихся непродуктивных гипоманий и затяжных депрессивных состояний. Наиболее вероятный диагноз по моему мнению: «Биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод». Имеются относительно четко очерченные аффективные приступы, а процессуальные изменения личности не достигают значительной глубины. В то же время этот диагноз следует дифференцировать с приступообразно- прогредиентной шизофренией. За этот диагноз говорит, в частности, резкое социальное снижение больного от научного сотрудника и бизнесмена до охранника и, впоследствии, неработающего.

Ведущий:. Какие вопросы к лечащему врачу?

— Как Вы считаете, сейчас он психотический больной? – Я считаю, что да. – В чем сейчас заключается психотическое состояние? – В некритичности к своему состоянию и к болезни в целом.

А.А.Глухарева: Статус больного определяется затяжной эндогенной депрессией, в структуре которой преобладает двигательная моторная заторможенность. Картина усилена очевидными нейролептическими расстройствами. Обращают на себя внимание нелепые высказывания, не характерные для чисто аффективного больного. Он нелеп в своих планах, полностью отсутствует критика к болезни и к ситуации. Преморбидно — это психопатическая личность с эмоционально-возбудимыми чертами. Что касается начала заболевания, то его нужно отнести к первой женитьбе в 21 год, когда отчетливо проявилось его неадекватное поведение. Я полагаю, что это была амбулаторная мания с нелепыми шутками и поведением. Далее болезнь протекала почти безремиссионно со сменой фаз от циклотимоподобных с неадекватным поведением до субдепрессии. Отсюда и невозможность учебы в институте. А вот психотический приступ появляется в мае 2003 года, когда к гневливой мании присоединяются бредовые расстройства с идеями воздействия. То есть присоединяется маниакально бредовой синдром. После того, как больного переводят на СПЭК, состояние переходит в депрессивное. Для меня это больной по старой классификации приступообразно-прогредиентный, ближе к непрерывному течению. Даже при том, что в психотических эпизодах преобладает ведущий аффект, все-таки имеет место нарастание дефицитарных изменений личности. По современной классификации это ближе к шизофрении, шизоаффективному варианту, сдвоенному приступу.

Что касается лечения, то я бы этого больного не лечила антидепрессантами. Сейчас есть тенденция лечить таких больных атипичными антипсихотиками. Потому, что депрессия все равно психотическая. Это не чисто аффективный больной. Это депрессия, в которой есть редуцированные бредовые расстройства. Я бы его лечила таким хорошим антипсихотиком как сироквель, который не дает никаких экстрапирамидных расстройств.

Один из присутствующих врачей: Депрессивная симптоматика, о которой здесь говорилось, на мой взгляд, больше похожа на побочное действие медикаментов. Аргументы о том, что фаза может поменяться и поэтому не надо давать антидепрессантов, если больной расценивается как пациент с тяжелой депрессией, с моей точки зрения не верны.

Ведущий: Вы не согласны с тем, что у него сейчас депрессия?

– Я не согласен. По крайней мере, с той формулировкой, которая сейчас прозвучала, я не согласен. Я согласен с тем, что в целом картина похожа на шизоаффективное биполярное расстройство. Критики у него нет, и я думаю, что уже не появится. Здесь говорилось, что больной ничем не интересуется и совершенно безучастен к своей судьбе, но пациент говорил, что сын у него заканчивает школу, беспокоится о его судьбе, выяснял ситуацию по поводу того, что с ним самим будет дальше, будут его выписывать или нет.

В.Г.Васильев: Мы сейчас живо обсуждали между собой статус этого пациента. Я думаю, что версия о депрессии неправомочна. Он достаточно оживлен. Он просто не может выразить свои мысли, а мышление у него, я думаю, даже ускорено. Его нейролептически ослабленный организм не успевает за его мышлением. Депрессивный больной говорил бы медленно, ему нейролепсия особенно не мешала бы. Отсутствие критики у больного — это, скорее всего, не оборванный до конца маниакальный эпизод. О дефекте говорить рано, поскольку приступ еще не кончился. Больного нужно избавить от нейролепсии и посмотреть в анамнезе, что у него было ранее: чудачества маниакального пациента, либо это было поведение инфантильной, психопатической личности.

Ведущий: А такой феномен, про который нам рассказала психолог, что у больного явные признаки процессуальных расстройств мышления, их нельзя отнести к дефицитарным расстройствам?

— Здесь психотический эпизод был, может быть, не резко очерченный. Если брать старую классификацию, то это аффективно-бредовое расстройство.

Ведущий: Но аффективно-бредового синдрома в развернутом виде у него не было, ведь не было чувственного бреда, бреда инсценировки и т.д., у него были бредовые идеи отношения и, возможно, гипнотического воздействия.

— Потому что не было четко очерченного приступа. А потом на фоне мании он мог это так интерпретировать.

В.Н.Цыганова: Сейчас говорить о статусе, тем более психотическом, очень сложно. Сейчас на первом месте нейролептический синдром. Он перекрывает все. Чисто нейролептическая речь. Если судить о статусе без учета нейролепсии, то, мне кажется, что есть дефект.

М.Е.Бурно. Не думаю, что это аффективный, маниакально-депрессивный психоз, потому что циркулярный больной по миновании психотики, в сущности, здоров, а наш пациент сейчас, без отчетливых остропсихотических расстройств, серьезно изменен личностно. Да, у него нейролептический синдром, он придавлен лекарствами, но не от этого же он сообщает нам, что ему хотелось бы жить до ста лет, а это возможно, когда любишь свое дело, и вот он руководил бы центром, консультирующим людей по всем вопросам. Его наказали больницей, т.к. заступился своей эмоциональностью за студента. И тому подобная мыслительная разлаженность, некритичность. Это – рыхлое однотонное резонерство, эмоциональная опустошенность, формальность в беседе. Это все негативная симптоматика, симптоматика дефекта, который есть результат шубов, то есть «сдвигов» шизофренической личности в сторону дефекта. Да и психотика прежних шубов (именно шубов, а не циркулярных фаз) довольно бестолкова, примитивна, думается, от дефектной личностной почвы: рычал в психотической депрессии, выпрыгивая из-под стола на женщин, изображал из себя начальника, полковника и т.д. Это, конечно, и не шизоаффективный психоз. Шизоаффективноый психоз соответствует рекуррентной, или приступообразной, шизофрении, и здесь тоже нет дефекта, процесс после приступа практически останавливается. В приступе, как и в шубе, — либо депрессивно-параноидная симптоматика, либо парафренная, либо кататоно-онейроидная, либо остроаффективная симптоматика, яркая депрессия или мания. Все это часто перемешивается между собой. Но при рекуррентной (или приступообразной) шизофрении между приступами не ремиссия, а интермиссия, процесс останавливается на выходе из острой психотики, из приступа. А тут вялое течение после острой депрессивно-параноидной симптоматики. В его гневливой мании психологически непонятно (что характерно для эндогенного процесса) соединялись злость и радость.

А.А.Глухарева Как понять такой вариант, когда больной уехал в мании, вернулся подавленный, апатичный? Это было меньше месяца назад. Куда же делся депрессивный аффект? Марк Евгеньевич говорит о глубоком дефекте, но больной еще в январе работал. Мне кажется говорить о глубоком слабоумии еще рановато. Его ускорение темпа мышления дает основание для атипичности депрессии.

М.Е.Бурно Я не говорил о глубоком шизофреническом дефекте, слабоумии с шизофазией и т.д., я говорю об отчетливом дефекте. Вы, Алла Анатольевна, по-моему, в сущности, очень хорошо подчеркнули, подметили, что его острые психотические состояния сотканы из несоединимого. То есть они поэтому были именно шубными, поскольку в них типично шизофренически, психологически непонятно, соединены, как называл это П.Б. Ганнушкин, симптомы возбуждения и симптомы торможения в атипичном депрессивном состоянии, гнев и восторги. По-моему, это не циркулярный, или аффективный, психоз. А значит, больной нуждается в лечении (в том числе, в психотерапии) – тогда, когда уже схлынула острая психотика. Как сейчас. И шубы его ведь переходят один в другой или дробятся. Психотика бурлит по-разному: уехал в мании, приехал в депрессии…

Ведущий: Поговорим сначала о статусе. Я согласен с теми, кто на первое место поставил экстрапирамидный нейролептический синдром. Как его квалифицировать? Мы видим, что у больного имеются все признаки паркинсонизма: гипомимия, скованность в движениях, небольшая гиперсаливация, характерная походка, повышенный мышечный тонус с симтомом «зубчатого колеса», лёгкий горизонтальный тремор пальцев рук. Это состояние называется акинето – гипертонический синдром. Если бы у больного были ещё акатизия и тасикинезия, то состояние называлось бы гиперкинето – гипертонический синдром. Но больной не жалуется на непоседливость, в течение всей беседы сидел спокойно. Какой нейролептик вызвал паркинсонизм? Понятно, что галоперидол. 15 мг галоперидола в сутки – это весьма большая доза, необходимая для купирования либо острого состояния, либо выраженной мании, либо хронического галлюцинаторно – бредового синдрома. В данном случае галоперидол в такой дозе вряд ли оправдан. Сейчас доза галоперидола снижена до 4,5 мг, однако, как заметил лечащий врач, у больного повышенная чувствительность к экстрапирамидным расстройствам, вызываемыми нейролептиками. В качестве корректора больной принимает препарат «ПК-мерц». Его другое название «Мидантан». Это сравнительно слабый антипаркинсонический препарат, который, хотя и усиливает действие дофамина, при лекарственном паркинсонизме не применяется. Вообще я бы не советовал использовать в качестве корректоров нейролептической терапии такие лекарства, включая и мощный антипаркинсонический препарат L – DOPA (леводопа) : на побочные расстройства нейролептиков они оказывают слабое действие, а вызвать обострение психоза могут с успехом. Наши исследования в своё время показали, что наиболее эффективными корректорами широкого спектра действия являются такие центральные холинолитики, как циклодол и акинетон. Тут высказывалось мнение о том, что у больного депрессия. Её я не увидел. Депрессия- это помимо плохого настроения моторная и психическая заторможенность. Как мы отметили, моторная заторможенность вызвана нейролепсией, а психической заторможенности вообще нет. Более того, больной быстро отвечает на вопросы, строит грандиозные и нелепые планы о создании консультационного центра по разным вопросам, мнит себя его руководителем, непрочь прожить 100 лет, себя характеризует хорошим человеком, никаких идей самообвинения, сожаления о неправильном поведении до поступления в больницу не высказывает, даже активно не жалуется на скованность. Я бы сказал, что у него скорее элементы повышенного настроения. Отсутствие жалоб на выраженный лекарственный паркинсонизм часто можно увидеть у маниакальных больных. Несмотря на сильную скованность, гиперсаливацию, эти больные дизартрично безумолку болтают, остаются весёлыми или гневливыми, деятельными и заявляют, что они прекрасно себя чувствуют. Как оценить полную некритичность больного к болезни: как рудименты гипомании или как дефект? Вопрос сложный. Нам трудно ответить на него до появления ремиссии. И всё же я согласен с мнением о том, что дефицитарные расстройства присутствуют. В статусе они заметны мало, пожалуй только в изменённом мышлении: несколько расплывчатые фразы, опять-таки нелепые представления о своём будущем, специфические изменения мышления при патопсихологическом исследовании. При описании статуса во время первого поступления в больницу обращает внимание несоответствие маниакального аффекта и злобно-подозрительного, замкнутого поведения больного. Судя по высказываниям больного, заметного эмоционального снижения сейчас нет: он тяготится пребыванием в больнице, тепло отзывается о детях, в курсе их жизни. Сравнивая его настроение во время нашей беседы и в отделении, где больной большую часть времени лежит, подавлен, можно предположить, что возникнет смена фазы.

Теперь о течении болезни. В детском и подростковом возрасте возможно на фоне ранней органики отмечается повышенная активность: заводила, непоседа, возражает учителям, хорошо учится. До сих пор поддерживает отношения со школьными друзьями. Легко поступил в МГУ. Психической декомпенсации не наблюдается и во время трудной службы в погранвойсках, хотя служба в армии является часто «лакмусовой бумажкой» для многих латентных психических расстройств. Конфликтное поведение в институте можно предположительно расценить как начало заболевания в виде гипертимно – паранойяльных реакций. Более отчетливо признаки болезни появились в 21год во время первой короткой женитьбы, когда больной, на фоне гипомании, вёл себя неадекватно, нелепо фантазировал. Видимо это был первый приступ. Судя по анамнезу, до 1991 года наблюдалась относительная ремиссия. В дальнейшем заболевание протекало в виде спонтанных и спровоцированных аффективных фаз различной выраженности. По данным анамнеза, которыми мы располагаем, аффективные расстройства не были гармоничными: в клинической картине часто присутствовали гетерогенные включения. Например, во время депрессии больной был возбуждён, издавал рычащие и скулящие звуки, строил нелепые планы. В маниакальных состояниях возникали бредовые идеи отношения, ущерба и, возможно, гипнотического воздействия. Кроме того, неуклонно прогрессировало социальное снижение больного. Всё это, а также специфические расстройства мышления свидетельствуют в пользу диагноза «Шизофрения, приступообразно прогредиентная». В дифференциальном плане можно говорить об атипичном маниакально – депрессивном психозе, шизоаффективном психозе и циркулярной шизофрении. Практически почти всегда атипичный МДП приравнивается к циркулярной шизофрении и наоборот. В последние годы наблюдается расширение границ МДП с включением в него шизоаффективных приступов и даже эпизодов бреда параноидной структуры. Если не учитывать мотив смягчения диагноза в целях социальной адаптации, то такое смешение устоявшихся классических представлений об эндогенных заболеваниях, с моей точки зрения, неоправданно, т.к. значительно снижает уровень клиницизма. В нашем случае главным диагностическим критерием является наличие дефицитарных расстройств, о которых говорилось выше. В клинике даже атипичного МДП они не могут существовать. Их наличие с большой натяжкой можно было бы «допустить» в клинике циркулярной шизофрении. Однако, дискутировать об этом можно только после установления ремиссии. Если останется полное отсутствие критики к бредовым расстройствам острого периода, то диагноз циркулярной шизофрении будет неправомерен. По тем же причинам можно отрицать и шизоаффективный психоз. Кроме того в клинике отсутствовали патогноманичные такому диагнозу острые аффективно – бредовые расстройства.

Лечение. Необходимо устранить выраженные экстрапирамидные расстройства, и в дальнейшем следует подбирать нейролептики и корректоры с учетом низкого порога возникновения этих расстройств. Длительная терапия солями лития вполне оправдана.

 

наверх >>>

 

«Диэнцефалез или дебют шизофрении?» или еще раз о сочетанных формах психической патологии

В № 1 НПЖ за 2005 г. под заголовком «Диэнцефалез – это дебют шизофрении?» опубликована стенограмма клинического разбора (ведущий – д-р А.Ю. Магалиф, врач-докладчик – М.А.Эльдяева), материалы которого вызвали у меня желание принять в нем хотя бы заочное участие, высказав в форме настоящих заметок свое видение патологии больного Б., представленного на разбор.

Начну с арифметического действия. Из семи выступавших в обсуждении, включая врача-докладчика и ведущего разбор, пять человек, оценивая патологию Б., приводя разного рода и объема аргументацию, высказались в пользу шизофрении либо близкого к ней шизотипического расстройства. Один выступавший (Ю.А.Мельников) не изложил какой-либо четкой диагностической позиции и еще один участник обсуждения (Ю.С.Савенко) сделал частные замечания, касающиеся трактовки психологического заключения и специфичности тех или иных признаков патологии.

Продолжая «подсчет голосов», отмечу, что ни один из семи выступавших не высказался в пользу наличия у Б. какого-либо иного, кроме шизофрении заболевания.

Однако, несмотря на такую, казалось бы, бесспорность диагностического заключения («Все выступавшие поставили диагноз «Шизофрения» — А.Ю.Магалиф), как заметил сам ведущий разбор: «…по реакции присутствующих врачей, не решившихся поделиться своим мнением, видно, что не все единодушно принимают такой диагноз». При этом и сам ведущий, хотя, по его словам, и склоняется к диагнозу «Шизофрения», тем не менее допускает, что «может быть и другой диагноз» (не конкретизируя какой Б.П.)

Диагностическое заключение выступавших вызывает возражение и у меня. Правда, я возражаю не против диагноза «шизофрения». Не вдаваясь в оценку клинических проявлений и течения болезненного состояния Б., я исхожу из того, что если несколько специалистов высказывают однозначное мнение, то оно вряд ли является ошибочным.

Мое возражение заключается в том, что диагностическое заключение состояния Б. оказалось неполным. Оно не включает в себя органическую патологию головного мозга, которая, как это следует из материалов разбора, имеется у Б. и лежит, что называется на поверхности.

Об органическом поражении головного мозга у Б. свидетельствуют: 1) клинические данные, 2) результаты дополнительных методов исследования; 3) указания на перенесенные Б. патогенные факторы, способные вызывать органические повреждения головного мозга; 4) суждения и замечания самих участников разбора.

1. Клинические данные.

В стенограмме многократно фиксированы предъявляемые Б. при поступлении на лечение, в процессе общения с лечащим врачом и психологом, по ходу клинического разбора жалобы психоорганического спектра: снижение памяти; нарастающая утомляемость; головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой (признаки внутричерепной гипертензии – Б.П.); метеотропность. К этому же спектру расстройств относится и выраженная астения, ярко проявившаяся при разборе.

Об органическом поражении головного мозга в известной степени свидетельствует и плохая переносимость Б. даже минимальных доз нейролептика (галоперидола).

2. Результаты дополнительных методов исследования.

Патопсихологическое исследование выявило снижение памяти, снижение работоспособности, астенизацию. Диагноз невролога: «Энцефалопатия сложного генеза, последствия хронической алкогольной интоксикации и ЧМТ».

3. Перенесенные патогенные факторы.

Как следует из анамнеза, работа Б. в течение 11 лет была связана с СВЧ –излучением. Он несколько лет злоупотреблял алкоголем, перенес черепно-мозговую травму.

4. Суждения и замечания участников обсуждения.

В них указания на органическую патологию Б., правда, не выливающиеся, как отмечалось выше, в диагностические заключения, встречаются неоднократно.

Врач-докладчик: «… снижение памяти и интеллекта…».

А.В.Павличенко: «…некоторая конкретность мышления напоминает органическую». Он же: «Есть и некоторая обстоятельность».

Ведущий: «Можно ли сказать, что это больной не шизофренией, а больной с паническими атаками на резидуально-органическом фоне?»; «…больной не обследован детально на предмет заинтересованности височной области»; «В таких случаях можно предполагать патологию височной области».

Теперь о центральном моменте дискуссии, ее ядре, отраженном в заголовке разбора – о своеобразных приступах, наблюдающихся у Б много лет. Что это? «Диэнцефалез»? Панические атаки? Диэнцефальный синдром? Патология височной области?

Не вдаваясь в суть терминов и определений, к примеру таких, как объясняющих «диэнцефалез» порождением «загадочного (шизофренического) процесса», отмечу принципиальные, на мой взгляд, замечания М.Е.Бурно и А.Ю.Магалифа о пароксизмальном характере данных состояний, то есть фактически их эпилептической – органической природе.

Не случайно А.Ю.Магалиф, завершая разбор, обращает внимание на важность проведения в таких случаях, как у Б., ЭЭГ-обследования. Он же рекомендует: «Учитывая пароксизмальность его приступов, добавить карбамазепин (финлепсин)».

Данные состояния, по моему мнению, не имеют никакой связи с шизофренией. По крайней мере никто еще не доказал и не докажет, что шизофрении свойственны пароксизмальные явления, если, конечно, рассматривать ее в клинических границах, определенных классиками психиатрии.

С учетом изложенного, разбираемый случай я бы рассмотрел следующим образом. У Б.имеется сочетанная патология – органическое заболевание головного мозга, шизофрения и явления алкогольной зависимости.

Заболевание началось остро, приступом. Скорее всего, это был висцеро-вегетативный пароксизм. Вскоре стали появляться другие признаки органической патологии, в частности стойкие головные боли.

Можно утверждать, что органическое поражение головного мозга Б. было обусловлено его длительной работой в условиях облучения СВЧ. Позднее свою роль сыграли алкоголизация и ЧМТ.

В последующем приступы усложнились тревогой и страхом. Б. стал для их купирования прибегать к алкоголю, сформировалась алкогольная зависимость.

На каком-то этапе развития органического заболевания головного мозга, каком – не ясно из материалов разбора, к имеющейся патологии, присоединился шизофренический процесс. В результате клиническая картина и течение болезненного состояния Б. значительно усложнились, болезненные явления приобрели полиморфный, обусловленный органическим поражением головного мозга и эндогенным процессом, характер.

Однако основное внимание врачей привлекала эндогенная симптоматика. Признаки же органической патологии ими практически не принимались в расчет, что я связываю с доминирующим в психиатрии мононозологическим подходом, на чем я остановлюсь ниже.

Данный случай является хорошей иллюстрацией развиваемой мной и моими коллегами в течение многих лет концепции сочетанных форм психической патологии, которым в психиатрии под разными обозначениями (ассоциированные, коморбидные, миксты, заболевания с двойным диагнозом) в последние годы уделяется все больше внимания.

Суть этой концепции заключается в том, что в общей структуре психической патологии большое место занимают формы, образованные из двух и более психических заболеваний (к примеру, как в нашем случае – трех). Эти формы имеют свои клинические и динамические особенности. Одна из них – полиморфизм клинической картины, обусловленный сосуществующими заболеваниями, наглядно проявилась в рассматриваемом случае.

Концепция сочетанных форм психической патологии утверждает необходимость введения в психиатрии полинозологического подхода, признающего реальность возможности сосуществования разных психических заболеваний у одного и того же больного и нацеливающего врача на диагностику таких форм.

В психиатрии же до сих пор господствует подход, который я называю мононозологическим. Этот подход диктует врачу необходимость в процессе диагностики выбора в пользу одного какого-то заболевания по принципу «или – или». Данный подход утверждается во всех учебниках и руководствах по психиатрии в разделах «Дифференциальный диагноз».

Именно из-за мононозологического подхода нацеленность врача на одно заболевание заставляет его либо, что называется, отмахиваться от признаков, относящихся к заболеванию сосуществующему, рассматривая их как артефакты, либо вопреки очевидным фактам, пытаться доказывать их принадлежность тому заболеванию, на диагностику которого он нацелен.

Так, в нашем случае в диагностическое заключение Б. не вошли проявления органического заболевания головного мозга, а пароксизмальные расстройства были оценены как суть эндогенного процесса.

Мононозологический подход, если говорить о разбираемом случае, стал, на мой взгляд, препятствием для оказания Б. действенной помощи. Как следует из стенограммы, Б. 11 (одиннадцатый) раз поступает на лечение, но за все это время не обследован параклинически на предмет органического поражения головного мозга, кроме ЭхоЭГ. По крайней мере, в материалах разбора я не нашел сведений о том, что у него исследовано глазное дно, проведены КТ или ЯМР, ЭЭГ.

В этой связи я вспоминаю свою давнюю, исправленную спустя лишь много времени ошибку, когда я, наблюдая больную П. с нечеткими упорными жалобами и стойкой фиксированностью на различных, соматоформного плана, ощущениях, в которых чуть уловимо просматривалась пароксизмальность, в течение почти двух лет оценивал ее состояние в рамках ипохондрически-сенестопатического синдрома. И только проведенное ЭЭГ-исследование, выявившее у П. очаг эпилептической активности в подкорковых структурах, помогло определиться с диагностикой и внести коррективы в терапию, что заметно улучшило состояние больной.

Возвращаясь к Б., замечу, что ему кроме нерегулярного назначения ноотропов необходимая при органических заболеваниях головного мозга терапия не проводилась.

А.Ю.Магалиф, заключая разбор и характеризуя данный случай, говорит, что такие больные «…всегда вызывают диагностические споры. Постоянный вопрос: какой уровень поражения? Органически-невротический или процессуальный? Думая, что сомнения эти еще очень долго останутся…», в чем я с ним был бы полностью согласен, если бы стоял на позициях мононозологического подхода. С позиций же подхода полинозологичекого разбираемый случай, как мне представляется, оказывается не столь уж дискуссионным. Учет сосуществования у Б. разных заболеваний позволяет ответить на, казалось бы, спорные вопросы, в частности на вопрос А.Ю.: «…какой уровень поражения? Органически-невротический или процессуальный?» И этот ответ: не «или – или», а «и – и», то есть у Б. имеется и органическая и процессуальная, шизофреническая, патология.

Пользуясь случаем, хочу выразить благодарность главному редактору НПЖ Юрию Сергеевичу Савенко, журнал которого уже много лет регулярно ведут рубрику «Клинические разборы». Знакомство с ними, а точнее – их изучение, является хорошей школой как для начинающих психиатров, так и для опытных специалистов. Это рубрика поддерживает и развивает клинические традиции психиатрии, к сожалению, утрачиваемые и даже разрушаемые в наше время (особенно с введением МКБ-10).

Хочу также отметить большой труд и энтузиазм Александра Юрьевича Магалифа, ведущего значительную часть разборов. Они строятся так, что прочитав их стенограммы, почти всегда испытываешь желание принять в них участие. Может быть, когда-то это желание удастся осуществить. Пока же иногда реализую его в форме писем в редакцию, по типу этого.

Мне всегда интересна точка зрения почти непременного участника разборов Марка Евгеньевича Бурно, хотя я не всегда соглашаюсь с его позицией, как в этом случае.

И, конечно, моя признательность врачам-докладчикам, без профессионального желания которых обсудить патологию своих пациентов, чтобы эффективнее помочь им, клинические разборы, ясно, не состоялись бы.

Б.Н.Пивень (Барнаул)

 

наверх >>>

 

От терапии раздражением (reiztherapie) до шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма 

(теоретический и клинический анализ действия пирогенных средств терапии)

Б.В. Крайцеров

Обозревая тысячелетний опыт применения в медицине неспецифических методов воздействия на реактивность организма с целью изменения ее в благоприятном направлении, на память приходят слова Архимеда: «Дайте мне точку опоры, и я переверну земной шар».

По сути, все методы, за исключением психотерапии, издавна применяемые в лечебной практике, являются методами соматотерапии. Диапазон этой огромной сферы лечебной деятельности, охватывающей все отрасли медицины, простирается от терапии раздражением (Reiztherapie, — по терминологии немецких врачей) до сугубо шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма.

Надо полагать, что даже фармакологические, в том числе и психофармакологические, препараты, относясь к арсеналу средств соматотерапии, наряду со всей своей специфичностью, несут в себе и изрядный потенциал неспецифичности.

О целительном действии присоединившейся лихорадки на течение хронического, мало курабельного заболевания врачи знали давно.

Первые дошедшие до нас литературные данные о веществах, посредством которых можно искусственно вызывать лихорадку, относятся к концу XVIII века. В этих опытах лихорадка вызывалась введением животным различных гнилостных продуктов (Seybert, 1798).

С развитием бактериологии экспериментальную лихорадку стали вызывать введением различных веществ, содержащих бактерии. Использовались с этой целью и бактериальные продукты. И что более всего удивительно, — это то, что Billroth (1865) обнаружил повышение температуры у собак при введении дистиллированной воды.

Burdon-Sanderson (1876) приготовил из гниющего мяса осаждением алкоголем вызывающий лихорадку препарат, названный им пирогеном. Так впервые был введен этот термин для обозначения веществ, вызывающих повышение температуры тела.

Были установлены пирогенные свойства и некоторых конкретных видов бактерий.

Н.Ф. Гамалея (1888) наблюдал лихорадку у животных при введении сибиреязвенной вакцины и пришел к умозаключению, что лихорадка в процессе иммунизации является показателем ее эффективности.

Одновременно с работами по выделению очищенных, стерильных пирогенных препаратов развивалось и другое направление в медицине: непосредственное введение инфекционного агента в организм хронически больных.

В 1874 году главный врач Одесской психиатрической больницы А.С. Розенблюм, пользуясь свирепствовавшей в то время в Одессе эпидемией возвратного тифа, привил с успехом это инфекционно-лихорадочное начало 12-ти душевнобольным. Он по праву считается основателем метода лихорадочно- инфекционной терапии душевнобольных.

Вспомним, что во времена восстановления приоритета отечественных ученых, внесших весомый вклад в науку и практику, Е.К.Краснушкин с восторгом писал: « Таким образом, старое право немцев на приоритет «во всяком изобретении вплоть до обезьяны» в этом вопросе перехвачено русским. Только в 1887 году (следовательно, через 12 лет) венский психиатр Вагнер — Яурегг поднял вопрос о лихорадочно-инфекционной терапии прогрессивного паралича».

Справедливости ради, надо отметить, что именно после успешных опытов Вагнера-Яурегга по прививке малярии с лечебной целью хронически душевнобольным, начиная с первой четверти ХХ века, метод маляротерапии стал успешно внедряться в психиатрическую практику. Его стали применять не только больным сифилисом мозга и паралитикам, но и лицам другой нозологической принадлежности, включая страдающих шизофренией.

Большим энтузиастом применения метода маляротерапии был в свое время П.Ф. Малкин (1934).

Наиболее подготовленными к восприятию и дальнейшей разработке идеи «пирогенной» терапии оказались психиатры. Они-то хорошо знали, какую целительную пользу можно извлечь из шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма. Стали внедряться, в частности, в психиатрическую практику мяляротерапия, интенсивное лихорадочное состояние, вызываемое скипидарными абсцессами, сульфозинотерапия и другие методы.

Вслед за психиатрами (возможно, и одновременно) стрессогенные свойства лихорадочных состояний по достоинству оценили венерологи и дерматологи.

Далее, с начала ХХ века за рубежом в лечебную практику стали входить такие пирогенные препараты, как пиромен, пирексаль, полисахарид Шира. Наконец, появился отечественный препарат пирогенал, приготовленный из микробных культур Pseudomonas aeruginosa и Etyphosa. Его основные химические характеристики представлены в работе П.З.Будницкой (1965).

Пик интереса к пирогеналу приходится на 50-60-е годы ХХ века. В настоящее время с уходом с врачебной арены старшего поколения специалистов интерес к применению пирогенала значительно поубавился. Поэтому в представленной вниманию коллег статье ставится задача на новом теоретическом уровне осмыслить место и сущность пирогенных средств и возродить интерес широких масс практикующих врачей к пирогеналу.

Упорным творческим трудом многих экспериментаторов и клиницистов накоплен огромный пласт информации, раскрывающий механизм действия пирогенала, показания к его применению, доказана эффективность использования в клинических условиях.

Несомненным фактом является то, что пирогенал относится к разряду очищенных липополисахаридов бактериального происхождения. В отличие от самих бактерий, микробов или их ослабленных вариантов в виде различных сывороток пирогенал лишён не только токсического «жала», но и аллергизирующих свойств.

На введение пирогенов бактериального происхождения организм отвечает, в первую очередь, лихорадочным состоянием. Помимо повышения температуры, происходят различные сдвиги защитно-приспособительного характера со стороны, надо думать, всех морфо-функциональных структур организма.

Название «пирогенные вещества» отражает их свойство вызывать «жар», «огонь», т.е. лихорадочное состояние. И здесь в теоретическом плане возникает опасность отнестись к пирогеналу односторонне. Разумеется, клиницисты давно пришли к выводу, что лечебно-профилактический эффект пирогенала, как и других липополисахаридов бактериального происхождения, не связан только с температурной реакцией организма, а определяется всем комплексом вызываемых им защитно-приспособительных реакций.

Несомненным фактом является то, что действие пирогенных веществ имеет явно специфический характер. Далее круг представлений о пирогенале замкнулся. Теоретически он оказался в изоляции, потерял свое законное место в разряде других методов неспецифической терапии.

Создавалось впечатление, что пирогенал, относящийся к классу «пирогенных» веществ, воздействует на организм живых существ особым, «специфическим» образом. Другими словами, можно было думать, что пирогенал как препарат обладает как бы заранее запрограммированными в нем лечебно-профилактическими свойствами. Определялись показания и противопоказания к его применению, одни примирялись с его «побочными» эффектами, другие из-за этого его отвергали. Например, некоторые клиницисты находили его ««неподходящим» для применения при рассеянном склерозе и т.д.

Оставался не решенным вопрос, каковы должны быть дозы пирогенала и какой протяженности во времени должно быть его применение. Естественно, клиницистов всегда выручает их опыт, добываемый методом «проб и ошибок». Экспериментаторы и клиницисты, передавшие нам свой богатый опыт работы с пирогеналом, постарались сделать всё, чтобы этих ошибок было как можно меньше. Опытные теоретики и клиницисты, как, например, Х.Х.Планельес (1965), А.В.Сорокин (1965), П.Н. Веселкин (1965), отдавали себе ясный отчет в том, что пирогенал стимулирует целую цепь реакций в организме защитно- приспособительного характера.

Но пришло время определить, к какому роду средств терапии принадлежит пирогенал.

В теоретическом плане сделать нам оставалось одно: связать действие пирогенных веществ (в том числе пирогенала) с действием других стрессогенных факторов, осознать их ближайшее родство. Сопоставление клинической картины общего адаптационного неспецифического синдрома (естественно, в его санациогенном варианте!) с динамическим действием пирогенала позволяет нам более адекватно определить сущность, место и диапазон воздействия этого лечебно- профилактического средства.

Хотелось бы подчеркнуть, что имеются все основания рассматривать пирогенал в качестве поддающегося дозировке неспецифического стрессора, вызывающего санациогенный стресс, мобилизующего и стимулирующего защитные силы организма. Разумеется, в действии пирогенала имеется своя специфика.

В отличие от других, подчас разрушительных стрессоров, пирогенал имеет одну важную особенность. Он вызывает, стимулирует и разворачивает во времени защитно- приспособительные силы, которые организм отрабатывал в своей многомиллионной эволюции против своего извечного врага, — инфекционного агрессора (микробов и вирусов). Если говорить просто, то пирогенал — это осколок убитой бактериальной клетки, лишенный белка, на который могли бы вырабатываться при повторных его введениях антитела. Этим пирогенал и вообще все очищенные бактериальные липополисахариды отличаются от вакцины. На этот очищенный от белка липополисахаридный комплекс организм животных и человека реагирует так, как будто в него внедрилось инфекционное начало. Другими словами, пирогенал можно расценивать как поддающийся относительной дозировке стрессор, имитирующий инфекционное начало, на внедрение которого организм животного и человека реагирует мобилизацией всех своих защитных сил, в том числе и подъемом температуры тела. Употребляя словосочетание «поддающийся относительной дозировке стрессор», мы имеем в виду следующий факт: поскольку чувствительность у разных индивидов, особенно в условиях болезни, различна, то конечный результат определяется не только и не столько дозой пирогенного средства, сколько реактивностью организма и целым сплетением различных обстоятельств.

Взгляд на пирогенал с позиции теории стресса многое разъясняет в механизмах его воздействия. У клинициста, «работающего» с пирогеналом, не должно быть никаких иллюзий, — ни первоначального очарования, ни последующего разочарования. По сути, мы работаем с неспецифическим (при всей его первоначальной специфичности!), поддающимся относительной дозировке стрессором, внедряем его в измененную болезненным процессом реактивность организма, стараемся удержать его действие в рамках санациогенного стресса, предусматривая и предотвращая нежелательные эффекты, зависящие от многих обстоятельств, том числе от преморбидных и морбидных индивидуальных особенностей. Этими особенностями, помимо индивидуальной чувствительности, могут быть скрытые или явные «места наименьшего сопротивления» (например, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, «дремлющее» сопутствующее хроническое заболевание и др.).

Эффект от действия пирогенала полностью укладывается в рамки общего неспецифического адаптационного синдрома. Какую бы морфо-функциональную структуру организма мы бы не исследовали, мы обнаружим, что ее ответ на общебиологическое воздействие пирогенала является составной частью общего неспецифического адаптационного синдрома.

О том, что пирогенал через нейрогуморальную «ось» гипоталамус – гипофиз стимулирует выделение АКТГ, а тот в свою очередь влияет на функцию коркового слоя надпочечников, много сказано в изученной нами медицинской литературе. Одновременно с этим, пирогенал через центральные нейрогуморальные «станции» воздействует и на мозговое вещество надпочечников, в результате чего выделяется адреналин. А в целом активируется симпатический (эрготропный) отдел вегетативной нервной системы. Особенно это выигрышно при пониженной реактивности организма или при преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Вернее сказать, что пирогенал как санациогенный стрессор содействует адекватной перестройке на новом уровне реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим тонусом.

Итак, рассматривая действие пирогенала с позиции теории стресса, мы начинаем не только лучше понимать механизм его действия, но можем полнее использовать весь заложенный в нем лечебно-профилактический потенциал. Становится возможным умело руководить и вовремя подправлять целительный ход общего адаптационного комплекса защитно- приспособительных реакций организма.

Говоря о стрессогенном действии пирогенала, мы вовсе не имеем в виду, что во всех случаях должна вызываться сильная стрессовая ситуация.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что воздействие неспецифических методов, включая и действие пирогенала, на реактивность организма простирается в диапазоне от терапии раздражением (Reiztherapie, — по терминологии старых врачей) до сугубо шоковых (стрессовых). В зависимости от силы и продолжительности действия того или иного стрессора, а также от преморбидных и морбидных индивидуальных особенностей развивается тот или иной уровень общего неспецифического адаптационного синдрома.

Без опоры на эти фундаментальные теоретические основы трудно прийти к согласию в вопросе показаний или противопоказаний в отношении применения пирогенала при том или ином заболевании.

Наши собственные наблюдения, в том числе и клинико-электрографические исследования, показали, что в курсовом действии пирогенала отчетливо прослеживаются первые две фазы (стадии) стрессового состояния (общего неспецифического адаптационного синдрома): первая фаза (alarm) и вторая фаза (фаза адаптации). Разумеется, развитие третьей фазы (фазы истощения) в лечебном процессе не допускается.

Эти фазы можно наблюдать даже при применении малых доз пирогенала.

Подход к пирогенным средствам в целом и пирогеналу, в частности, как инструменту воздействия на реактивность организма позволяет с наибольшей полнотой и эффективностью реализовать лечебно-профилактический потенциал, заложенный в пирогенале.

Взгляд на действие пирогенала с позиции концепции стресса позволяет:

Задачей клинициста на всех этапах терапии является удержание лечебно-профилактического процесса в рамках санациогенного стресса. При этом учитывается не только нозологическая принадлежность больного, но и его преморбидные и морбидные особенности. Клиницист определяет, в каких случаях надо добиваться стрессового состояния, а в каких придерживаться принципов терапии раздражением, т.е. умеренной степени активации защитных сил организма.

Действие пирогенала совместимо со всеми адекватно подобранными медикаментозными средствами и другими целебными процедурами (массажем, физиотерапией и т.д.). Очень перспективным является применение витаминов, антибиотиков, анаболических стероидов и других, оправдавшихся в медицине средств, на фоне действия пирогенала.

Краткое заключение

Изучению свойств пирогенала, показаниям и противопоказаниям к его применению посвящены экспериментальные и клинические работы многих исследователей.

Проведенный нами теоретический и клинический анализ всех этих работ (включая туда и собственные наблюдения) показал, что к свойствам и действию пирогенала (как и к действию других пирогенных средств!) можно подойти с новых позиций, с позиции концепции стресса.

Взгляд на пирогенал как на стрессор, поддающийся определенной дозировке, в ответ на действие которого организм отвечает целым рядом защитно-приспособительных реакций, полностью укладывающихся в рамки общего неспецифического адаптационного синдрома в его санациогенном варианте, позволяет не только более объективно оценить его лечебно-профилактические возможности, но и полнее их использовать.

В курсовом действии пирогенала отчетливо прослеживаются первые две фазы (стадии) стрессового состояния (общего неспецифического адаптационного синдрома): первая фаза (alarm) и вторая фаза (фаза адаптации). Разумеется, развитие третьей фазы (фазы истощения) в лечебном процессе не допускается.

Эти фазы можно наблюдать даже при применении малых доз пирогенала, ибо диапазон действия неспецифических средств простирается от терапии раздражением (Reiztherapie) до сугубо шоковых (стрессовых) методов воздействия на реактивность организма.

Изменяя в благоприятном направлении реактивность организма на всех его уровнях, пирогенал оказывается вполне самодостаточным, или же он «взрыхляет» (подготавливает) почву для повышения эффективности других средств терапии.

Литература

 

наверх >>>

 

В мутной воде законотворчества (кандидат в присяжные заседатели… на освидетельствовании у психиатра?)

Ю.Н.Аргунова

Суды присяжных начали действовать в стране с 1993 г., когда Верховным Советом РФ было принято постановление о поэтапном введении суда присяжных. Для эксперимента было выбрано в то время девять регионов страны. Соответствующим дополнениям подверглись Закон РСФСР «О судоустройстве РСФСР» и УПК РСФСР. Специальный Федеральный закон «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» от 20 августа 2004 г. № 113-ФЗ[1] появился только спустя 10 лет. Рассмотрение уголовных дел с участием присяжных заседателей возможно теперь во всех субъектах РФ, за исключением Чеченской Республики, где такие суды появятся лишь к 2007 г.

Читатели, вероятно, помнят описанные в нашем журнале перипетии с составлением списков кандидатов в присяжные заседатели в г. Долгопрудном Московской области[2], а затем в г. Москве[3]. Тогда администрация этих городов направила в психоневрологические учреждения предписания с требованием представить сведения состоит или нет на «учете» в ПНД кто-либо из лиц, перечисленных в списках, насчитывавших несколько сотен кандидатов в присяжные.

Такие распоряжения грубо нарушали сразу несколько законов:

Указанные противоправные действия свидетельствовали кроме того о намерении городской администрации подменить собой судебные органы путем вторжения в их компетенцию. Ведь именно суд, а также стороны, согласно УПК, производят отбор кандидатов в присяжные заседатели; суд (а не администрация города) проводит проверку наличия обстоятельств, препятствующих их участию в рассмотрении уголовного дела (глава 42 УПК РФ).

Обращения НПА России в адрес компетентных органов, включая прокуратуру, с просьбой принять надлежащие меры реагирования по указанным фактам должного рассмотрения не получили, на них были даны невнятные ответы, причем в сроки, значительно превышающие те, которые установлены для рассмотрения обращений.

Органы власти, похоже, сделали свой вывод из данной ситуации. Чтобы снести возникшие правовые преграды на своем пути, они решили… узаконить свои явно неправомерные действия. Вследствие рассогласованности законотворческого процесса и непрофессионализма отдельных его участников, впервые принятый ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) сразу вступил в противоречие с принципами и нормами действующего законодательства, а его новеллы оказались не обеспеченными правовым механизмом реализации.

1. Федеральным законом расширен перечень лиц, которые не могут быть присяжными заседателями и кандидатами в присяжные. Помимо недееспособных к ним стали относиться и лица «состоящие на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств» (п. 4 ч. 2 ст. 3).

Соответственно такие лица исключаются:

Такое нововведение не учитывает, однако, ряда принципиально-важных положений.

Во-первых, термин «диспансерный учет» применительно к лицам, страдающим психическими расстройствами, давно изъят из законодательного оборота, а потому, исходя из строгого соответствия Закону о психиатрической помощи, данная запретительная норма Федерального закона в указанной редакции лишена правового смысла.

Во-вторых, диспансерное наблюдение, которое, видимо, имел в виду законодатель, устанавливается не «в связи с лечением». Оно предполагает, прежде всего, наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи).

Таким образом, формулировка Федерального закона позволяет допустить, что тем находящимся под наблюдением ПНД лицам, которые подвергаются регулярным осмотрам, однако без проведения им интенсивного лечения, быть присяжными не возбраняется (?)

В-третьих, в формулировке Федерального закона говорится о лицах с хроническими и затяжными психическими расстройствами, в то время как согласно ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи диспансерное наблюдение за такими лицами может устанавливаться, если для указанных расстройств характерны тяжелые стойкие или часто обостряющиеся болезненные проявления. Степень тяжести психического расстройства законодателем, следовательно, необоснованно проигнорирована[5].

Такие и подобные им небрежности порождают коллизии в законах и разнобой в правоприменительной практике.

Вряд ли обоснованным можно считать наложение указанных ограничений на лиц со стойкой ремиссией.

И, наконец, в-четвертых, указанная формулировка Федерального закона устанавливает ограничение в реализации конституционного права граждан участвовать в отправлении правосудия (ч. 5 ст. 32 Конституции РФ) только на основании факта нахождения под диспансерным наблюдением, что является недопустимым в соответствии с ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи.

2. Федеральный закон теперь обязывает руководство ПНД представлять сведения о нахождении граждан под диспансерным наблюдением для составления списков кандидатов в присяжные. Это вытекает из ст. 6, в соответствии с которой должностные лица и руководители организаций независимо от их организационно-правовой формы обязаны по запросу исполнительно-распорядительного органа муниципального образования и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ представить информацию, необходимую для составления списков кандидатов в присяжные заседатели. За непредставление такой информации или за представление заведомо неверной информации для указанных лиц установлена административная ответственность.[6]

Следует, однако, учитывать, что запрашиваемая в таких случаях информация имеет различный правовой статус. Доступ к ней может быть как открытым, так и ограниченным. Она может содержать персональные данные, служебные сведения, сведения, связанные с профессиональной деятельностью. Для запроса и получения каждого вида информации установлены соответствующие правила.

Указанные выше органы должны убедиться в том, что кандидат в присяжные заседатели достиг возраста 25 лет, не имеет непогашенной или неснятой судимости, не признан судом недееспособным или ограниченным в дееспособности, не «состоит на учете» в НД или ПНД.

Информация о факте обращения за психиатрической помощью, о наличии у гражданина психического расстройства составляет охраняемую законом тайну – в данном случае врачебную тайну (ст. 61 Основ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи), — относится к сведениям конфиденциального характера, связанным с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.[7]

Стало быть, ежегодное[8] направление в ПНД списков кандидатов в присяжные заседатели не должно быть оставлено руководством диспансера без рассмотрения. Не следует также, ссылаясь на врачебную тайну, возвращать запрос без исполнения. В этом случае следует строго руководствоваться ст. 61 Основ.

Как известно, ч. 4 ст. 61 Основ не допускает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, для указанных целей без согласия гражданина. На основании же ч. 3 ст. 61 с согласия гражданина передача таких сведений должностным лицам допускается не только в интересах его обследования и лечения, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе, но и в иных целях. Одной из таких целей вполне может служить цель составления списков кандидатов в присяжные.

С учетом того, что в присланных в ПНД списках кандидатов в присяжные может обнаружиться всего несколько лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, задача получения согласия (или отказа) от каждого из этих лиц на предоставление о них сведений в государственные органы для указанных целей представляется не такой уж утопичной. В отношении лиц, не выразивших свое явное несогласие с передачей о них сведений, информация о них направляется руководством ПНД в указанные органы с целью исключения их из списка кандидатов в присяжные. В случае, если лицо категорически возражает против сообщения в указанные органы таких сведений, руководство ПНД, сославшись на это обстоятельство и ст. 61 Основ, вправе не представлять о нем сведений в органы власти. Таким образом, в своем ответе руководство ПНД указывает, что предоставляет сведения в отношении только тех находящихся под диспансерным наблюдением граждан, которые дали свое согласие на передачу этих сведений.

Опасаться того факта, что таким образом в списки присяжных заседателей просочатся психически больные граждане из тех, кто отказался от предоставления о них сведений, не стоит. Их неспособность осуществлять функции присяжных (если таковая действительно имеет место) будет выявлена на последующих стадиях отбора кандидатов в присяжные. Так, по смыслу ч. 3 ст. 8 Федерального закона при выявлении в поступивших в суд списках кандидатов в присяжные заседатели лиц, признанных недееспособными или «состоящих на учете» в ПНД, по представлению суда высший исполнительный орган государственной власти субъекта Федерации производит изменения и дополнения указанных списков, т.е. выводит из списков лиц, которые не могут быть присяжными. Затем суд производит отбор кандидатов в присяжные заседатели, проводит проверку наличия обстоятельств, препятствующих их участию в рассмотрении уголовного дела. Эстафету от Федерального закона принимает, таким образом, Уголовно-процессуальный кодекс РФ. Председательствующий разъясняет кандидатам в присяжные обязанность представить необходимую о себе информацию, предоставляет сторонам возможность задать каждому из кандидатов вопросы, которые, по их мнению, связаны с выяснением обстоятельств, препятствующих участию в качестве присяжного заседателя в рассмотрении дела, а также заявить отвод кандидату в присяжные. После завершения опроса кандидатов происходит обсуждение каждой кандидатуры (ст. 326-328 УПК РФ). Возможна также замена присяжного заседателя уже в ходе судебного разбирательства, если кто-либо из них не может продолжать участвовать в судебном заседании или отстраняется судьей от участия в заседании (ст. 329 УПК РФ).

Проведенный мною блиц-опрос работников психиатрической службы в отношении их оценки данного Федерального закона и практики его исполнения показал, что ни один из них до сих пор не осведомлен о его вступлении в силу уже более года назад. Все опрошенные признали, что воспроизведенные мною при опросе статьи Федерального закона противоречат Основам и Закону о психиатрической помощи. Однако многие из них, не желая «связываться» с органами власти, готовы подчиниться и представлять все интересующие их сведения о пациентах ПНД. Другие – в случае запроса намерены, как и прежде, даже под страхом наказания представлять сведения лишь о недееспособных пациентах.

Некоторые же из опрошенных надеются на изобретение «обходного маневра». Их главная задача – не соблюдение прав пациента, следование закону, а «выведение из-под удара» себя самих. Так, одна из опрошенных сообщила, что будет рекомендовать своим коллегам в диспансерах переадресовывать данные запросы (списки) госорганов в органы здравоохранения муниципальных округов, чтобы затем, получив те же самые запросы (списки) уже из органов здравоохранения, иметь возможность, якобы не нарушая теперь, с точки зрения данного респондента, врачебной тайны, «отметить в этих списках галочкой» фамилии тех граждан, которые состоят под диспансерным наблюдением, и вернуть эти списки в таком виде в окружной орган здравоохранения, чтобы он уже сам решал, что делать с этими списками дальше. Отвечать за «содеянное», если что, будет уже не ПНД, а вышестоящий орган здравоохранения.

Действительно, сохранить баланс норм в этом и других вопросах, находящихся на стыке права и психиатрии, не просто. Тем не менее, безропотность, беспринципность, нигилистическое упрямство, уловки не должны перевешивать другую чашу весов – законность. Самый «безопасный» путь для всех – это путь неукоснительного следования закону.

3. Помимо перечня лиц, которые не могут быть присяжными заседателями и кандидатами в присяжные, Федеральный закон предусмотрел также несколько категорий граждан, которые не допускаются к участию в рассмотрении судом конкретного уголовного дела в качестве присяжных заседателей (или освобождаются от участия, если были отобраны и уже принимают участие в рассмотрении дела). Впервые одной из таких категорий указаны лица, имеющие психические недостатки, препятствующие полноценному участию в рассмотрении судом уголовного дела (п. 3 ч. 3 ст. 3).

И, если по ранее действовавшему законодательству возникшее сомнение у сторон в психической полноценности кандидата в присяжные не нуждалось в проверке и наравне (наряду) с различными другими причинами вело к мотивированному или немотивированному отводу кандидата, то теперь то же самое возникшее сомнение, чтобы стать основанием для отвода, должно, видимо, получить объективное подтверждение, ибо установление наличия или отсутствия психических расстройств – прерогатива психиатра – лица, обладающего специальными знаниями, выражаясь языком процессуального права. Однако Федеральный закон не предусматривает механизм получения официальных доказательств того, что данный кандидат в присяжные или уже присяжный, участвующий в деле, во-первых, имеет психические недостатки и, во-вторых, такие, которые препятствуют его полноценному участию в рассмотрении уголовного дела. Вероятно, этот пробел в законодательстве не скоро будет замечен как правоприменителем, так и Минздравсоцразвития России, участвующим в разработке предложений по дополнению действующего законодательства и подготовке подзаконных актов.

Как следует поступить с таким присяжным (или кандидатом в присяжные) в этом случае? Как проверить его психическое состояние, и какого рода документ будет иметь силу? Понятно, что речь не может идти о назначении присяжному СПЭ. Это не предусмотрено нормами УПК РФ. Суд в соответствии с данным Федеральным законом, в отличие от указанных выше органов, составляющих списки кандидатов в присяжные, не наделен правом запроса ПНД о «состоянии на учете» присяжного (или кандидата в присяжные).

Вместе с тем, если допустить расширительное толкование п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ, согласно которому по запросу суда в связи с судебным разбирательством предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, возможно без согласия гражданина, и признать возможным приравнивание присяжного к подсудимому, потерпевшему, свидетелю, истцу и ответчику, в отношении которых главным образом и применяется данная норма Основ, то можно предположить, что суд, таким образом, вправе направить запрос в ПНД, поставив перед врачами следующие вопросы: 1) имеются ли у гр. Н в настоящее время психические расстройства? (медицинский критерий) и 2) окажет ли (может ли оказать, оказывает ли) влияние (препятствует ли) данное психическое расстройство на полноценное участие гр. Н в рассмотрении судом уголовного дела, например об убийстве, в качестве присяжного заседателя? (юридический критерий).

Если данное лицо хорошо известно врачам ПНД (оно состоит под диспансерным наблюдением или амбулаторная психиатрическая помощь оказывается ему в консультативно-лечебном виде) и дополнительного его обследования не требуется, комиссия психиатров ПНД может подготовить для суда соответствующее заключение (форма документа в Федеральном законе, однако, не названа), которое будет носить для суда рекомендательный характер. Диспансер не должен в этом случае подменять заключение с ответами на указанные вопросы справкой о том, что лицо состоит под диспансерным наблюдением.

В большинстве же случаев обойтись суду применением п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ не представится возможным и потребуется направление лица на психиатрическое освидетельствование, которое, в отличие, например, от обязательного психиатрического освидетельствования в рамках ст. 213 Трудового кодекса РФ, может носить исключительно добровольный характер и проводиться по просьбе или с согласия гражданина.

В соответствии с Принципом 5 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденных Генеральной Ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г. «никакое лицо не может принуждаться к прохождению медицинского осмотра с целью определения того, страдает ли оно психическим заболеванием, кроме как в соответствии с процедурой, предусмотренной внутригосударственным законодательством». Процедуры же, аналогичной и тем более соответствующей данному случаю, российское законодательство не содержит.

Проблема психиатрического освидетельствования с надлежащим оформлением документов является актуальной еще для одной нормы данного Федерального закона, имеющей отношение к правам лиц с психическими расстройствами и к работе психоневрологических учреждений. На основании пп. «б» п. 2 ст. 7 лицо, не способное исполнять обязанности присяжного заседателя по состоянию здоровья, подтвержденному медицинскими документами, может подать письменное заявление о наличии у него обстоятельств, препятствующих исполнению им указанных обязанностей. В этом случае он исключается из общих и запасных списков кандидатов в присяжные.

Следовательно, гражданин без чьего-либо запроса (направления) по собственной инициативе может самостоятельно обратиться в ПНД с просьбой о выдаче ему соответствующего «документа». Законодатель не конкретизирует вид требуемого документа, а значит, он может быть составлен по произвольной форме.

Совершенно очевидно, что для реализации норм Федерального закона необходимо рассмотреть вопрос об утверждении Положения (Правил) о проведении психиатрического освидетельствования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к исполнению обязанностей присяжного заседателя с указанием места проведения освидетельствования, прав и обязанностей психиатрического учреждения, врачебной комиссии, освидетельствуемого, порядка и сроков принятия решения, вида документа и др.

Следует внести дополнение в сам Федеральный закон, указав орган, который должен утверждать соответствующий нормативный акт (Положение), а также привести в соответствие данный Федеральный закон с действующим законодательством, либо внести в Основы и другие законодательные акты изменения и дополнения в связи с введением в действие данного Федерального закона.

Примечания

[1] Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 34, ст. 3528 или Российская газета, 2004, 25 августа

[2] Независимый психиатрический журнал, 1996, № I. С. 34-35

[3] Независимый психиатрический журнал, 2003, № IY. С. 52

[4] Списки кандидатов в присяжные заседатели составляются на основе данных об избирателях, входящих в информационные ресурсы Государственной автоматизированной системы РФ «Выборы», путем случайной выборки установленного числа граждан.

[5] Более предпочтительной представляется, например, формулировка п. 31 Перечня заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утвержденного постановлением Совета судей РФ от 26 декабря 2002 г. № 78: «хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» (Российская газета, 2003, 24 января).

[6] Согласно ст. 17.6 КоАП РФ, непредставление информации, необходимой районной, городской, краевой или областной администрации для составления списков присяжных заседателей, а равно представление заведомо неверной информации лицом, на которое возложена обязанность представлять такую информацию, — влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 минимальных размеров оплаты труда.

[7] См. Перечень сведений конфиденциального характера, утвержденный Указом Президента РФ от 6 марта 1997 г. № 188 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 10, ст. 1127)

[8] Списки кандидатов в присяжные составляются каждые 4 года. Однако уполномоченные органы обязаны ежегодно (или в более короткие сроки по представлению председателя суда) проверять и при необходимости изменять и дополнять списки, исключая из них граждан, утративших право быть присяжными заседателями, и включая в них тех, кто был отобран дополнительно. Помимо общих составляются еще и запасные списки кандидатов.

 

наверх >>>

 

Информированное согласие и добровольная психиатрическая госпитализация в США [1]

B.B. Mотов (Тамбов)

Добровольное поступление в психиатрические стационары, финансируемые и управляемые штатом, разрешено и поощряется в США повсеместно, за исключением Алабамы [1]. 73% из 1,6 миллиона ежегодных госпитализаций в психиатрические учреждения в Америке осуществляются добровольно [2]. Долгое время вопрос о способности пациента по своему психическому состоянию выразить согласие на поступление в психиатрический стационар оставался за скобками – представлялось самоочевидным, что ищущий госпитализации понимает ее смысл и принимает условия [3]. Между тем, в 1990г. Верховный Суд США рассмотрел дело: Zinermon v. Burch.

Весь в синяках и кровоподтеках Darrel Burch был обнаружен бесцельно бродящим по скоростной автостраде в штате Флорида и в связи с наличием у него галлюцинаторных расстройств, сопровождавшихся нарушением ориентировки в окружающем, доставлен в психиатрическую больницу штата. Там он подписал установленную форму для добровольной госпитализации, форму согласия на стационарное психиатрическое лечение, и был принят в качестве «добровольного» пациента. Через 5 месяцев Burch был выписан, но вскоре обратился в суд с иском к администрации, врачам и другому медицинскому персоналу упомянутой психиатрической больницы. Он заявлял, что психиатры и другие медицинские работники, оформляя его госпитализацию как «добровольную», отчетливо понимали, что по своему психическому состоянию он, находясь в то время в остром психотическом состоянии с нарушением ориентировки (полагал, что «направляется на небеса»), был неспособен выразить информированное согласие на госпитализацию[2]. Тем самым, по утверждению Burch, администрация психиатрической больницы намеренно и осознанно лишила его свободы на 5 месяцев без предоставления предусмотренных законом процессуальных защит, на которые он мог бы рассчитывать в случае его недобровольной госпитализации и в частности, права на судебное слушание с участием адвоката [4].

Судья Верховного Суда США Harry A. Blackmun, формулируя решение большинства Суда, указал: « Законы Флориды, конечно, не позволяют принимать [в психиатрический стационар] в качестве «добровольных» пациентов лиц, неспособных выразить согласие на госпитализацию. Но эти законы не обязывают кого-либо из персонала психиатрического учреждения определять, способен ли данный человек по своему психическому состоянию выразить согласие на госпитализацию и начинать процедуру недобровольной госпитализации в отношении всякого, кто не способен дать согласие. Безусловно, нельзя надеяться, что пациент, желающий подписать формы [согласия на психиатрическую госпитализацию], но не способный выразить информированное согласие, станет возражать против своей «добровольной» госпитализации и требовать недобровольного помещения [в психиатрический стационар]. Лишь персонал в состоянии заметить любое злоупотребление в процессе добровольной госпитализации и обеспечить следование соответствующей процедуре. Флорида решила делегировать истцам[3] широкие полномочия при госпитализации пациентов в психиатрическую больницу штата, то есть, осуществлять то, что при отсутствии информированного согласия представляет собой значительное ограничение свободы. В виду того, что штат наделил истцов полномочием лишать людей свободы[4], Конституция налагает на них сопутствующую обязанность по отношению к штату — следить, чтобы никакое лишение свободы не происходило без адекватных процедурных защит. В соответствии с Конституцией штату может быть позволено иметь установленные законом правила, подобные принятым во Флориде, которые дают должностным лицам широкие полномочия и мало руководящих указаний при приеме психиатрических пациентов [в психиатрические стационары штата]. Однако в случае, когда должностные лица штата отказываются предоставить предусмотренные Конституцией процедурные защиты человеку, которого они лишают свободы, они не могут избежать ответственности» [5]. При этом, как отметил Суд, не имеет значения, что лежит в основе нарушения гарантированных Конституцией процессуальных защит: невыполнение должностными лицами штата порядка госпитализации пациентов в психиатрический стационар или отсутствие в данном штате требований устанавливать способность пациента по своему психическому состоянию выразить согласие на госпитализацию [6].

Способность выразить согласие

После Zinermon те немногие штаты, где пререквизитом согласия на психиатрическую госпитализацию являлась способность пациента выразить это согласие[5], были обязаны выработать процедуры для определения такой способности[6].

Заметим, что доктрина информированного согласия получила свое развитие в американской психиатрии, благодаря усилиям не столько теоретиков права и психиатрии, сколько судей, столкнувшихся с насущной практической потребностью решать спорные вопросы, вытекающие из ситуаций, связанных, прежде всего, с назначением психиатрического лечения (главным образом, ЭСТ и психофармакологического), но не госпитализацией в психиатрический стационар. Она требует до назначения лечения (1) предоставить пациенту достаточную информации, как об опасных, так и выгодных сторонах предлагаемого лечения, которые пациент (2) должен быть способен по своему психическому состоянию оценить и (3) принять основанное на такой оценке добровольное решение подвергнуться лечению.

Целесообразно ли применять доктрину информированного согласия к ситуации психиатрической госпитализации?

Некоторые американские специалисты в области права и психиатрии полагают неразумным предписывать получение от пациента именно информированного согласия при добровольной госпитализации в психиатрический стационар.

По мнению Prof. Simon, «жесткое применение доктрины информированного согласия к добровольно госпитализируемым пациентам явилось бы дискриминацией по отношению к пациентам, временно утратившим психическую способность выразить осознанное согласие, или по отношению к пациентам с «парциальной психической неспособностью», которые дают «сомнительное» согласие. Такая дискриминация создала бы значительный конфликт между реальными потребностями пациентов и требованиями закона» [7].

Prof. Winick полагает, что неразумно устанавливать в качестве обязательного условия для юридически значимого согласия пациента на госпитализацию в психиатрический стационар требование понимания пациентом клинических и правовых рисков и выгод госпитализации и имеющихся альтернатив. По его убеждению, подобный стандарт предъявляет чрезмерно высокие требования к психическому состоянию пациентов и необоснованно переводит многих из них в категорию недобровольно госпитализируемых, тем самым, стигматизируя и налагая ненужные ограничения. « Все, что требуется, – невысокий стандарт способности [дать согласие на госпитализацию в психиатрический стационар]. До тех пор, пока пациент понимает, что учреждение, куда он хочет быть принятым, — психиатрическая больница, что там он получит заботу и лечение, и что выписка не происходит автоматически, но возможна, если он того пожелает, и что в этом случае для достижения своей выписки он может получить помощь медицинского персонала, он должен считаться способным [выразить согласие на госпитализацию] » [8].

Насколько добровольна добровольная госпитализация?

В начале 1970-х гг. J.Schmidt и J.Gilboy задались вопросом: насколько добровольной является госпитализация в психиатрический стационар с согласия пациента? Проанализировав сведения о поступлении в психиатрические учреждения в штате Иллинойс, авторы пришли к выводу, что многие пациенты, давшие согласие на психиатрическую госпитализацию, не могут рассматриваться в качестве «добровольных» из-за оказывавшегося на них как скрытого, так и явного давления, а также из-за отсутствия у них адекватной информации о том, что собой представляет такая госпитализация и каковы ее возможные последствия [9].

В Иллинойсе, как и во многих других штатах США, желающий поступить в психиатрический стационар, может сделать это двумя путями: (а) путем «неформального поступления» (informal admission) и (b) «добровольного поступления» (voluntary admission).

При неформальном поступлении пациент не подписывает никаких форм согласия на госпитализацию, и его желание покинуть стационар в любое время в течение дневной смены не может быть ограничено персоналом.

При добровольном поступлении от пациента требуется письменное согласие на госпитализацию и, если он желает покинуть психиатрический стационар, он обязан за пять дней, исключая субботу, воскресенье и праздничные дни (в других штатах это может быть 3-10 дней) в письменной форме уведомить медицинский персонал о своем намерении выписаться. В течение этих пяти дней руководитель психиатрического стационара может обратиться в суд с просьбой о недобровольной госпитализации[7] и судебное слушание должно состояться в течение пяти дней после получения судом такого заявления. До принятия судом решения пациент продолжает оставаться в стационаре [10].

Таким образом, неформальное поступление может рассматриваться как полностью добровольный процесс, которому нет аналога в действующем российском законе о психиатрической помощи, в то время как добровольное поступление напоминает то, что в России понимается под госпитализацией с согласия пациента.

Как часто используются обе эти процедуры? Неформальное поступление – исключительно редкое событие: согласно Schmidt и Gilboy, только около 1% пациентов были приняты в психиатрические стационары в Иллинойсе на условиях неформального поступления, в то время как 68% — с использованием процедуры добровольного поступления [11].

Адресуясь вопросу, насколько добровольным является добровольное поступление, авторы указывают, что лишь 60% «добровольных» пациентов прибыли в психиатрическую больницу самостоятельно или в сопровождении родственников, друзей или врача, в то время как остальные 40% — были доставлены полицией после их задержания за совершение уголовных правонарушений [12]. При этом 55% доставленных полицией были госпитализированы «добровольно» [13].

Легко видеть различия в положении этих двух групп пациентов. В первом случае выбор достаточно прост: после ознакомления с содержащейся в стандартной форме заявления для добровольной госпитализации информацией, разъясняющей пациенту ограничения, налагаемые статусом «добровольного» пациента, он либо соглашается и оказывается в стационаре, либо отказывается и волен выбирать, как ему далее поступать. Во втором — свобода выбора резко ограничена: пациент задержан полицией по подозрению в совершении уголовно-наказуемого деяния и, отказавшись от «добровольного» поступления в психиатрический стационар, он при отсутствии показаний для недобровольной госпитализации вновь окажется в полиции. В то же время, в случае согласия на госпитализацию, уголовное преследование пациента, совершившего не слишком серьезное правонарушение, обычно прекращается.

Выяснилось также, что 10-11% согласий на психиатрическую госпитализацию были получены во время судебных слушаний о недобровольной госпитализации, и примерно в 35% таких слушаний пациент заявлял о желании поступить в психиатрический стационар «добровольно» [14].

Насколько информированным является согласие пациента на психиатрическую госпитализацию?

Присутствие судьи и назначаемого штатом « бесплатного» адвоката для помощи пациенту на слушаниях по недобровольной госпитализации может создать впечатление, что решение пациента согласиться на госпитализацию в процессе такого судебного слушания является «полностью информированным». Реальность, однако, такова, что судья обращает внимание главным образом на то, удалось ли договориться представителю офиса окружного прокурора и адвокату о добровольной госпитализации пациента, и согласен ли на это сам пациент. Вопрос, понимает ли пациент существо стоящих перед ним альтернатив и суть принятого им решения, практически не поднимается. «Бесплатный» адвокат из-за недостатка времени и отсутствия реальной состязательности на слушаниях по данной категории дел не очень обеспокоен тем, насколько полно понимает его клиент условия и характер добровольной госпитализации. Скорее, он принимает собственное решение, является ли благом для пациента в сложившейся ситуации добровольная госпитализация в психиатрический стационар, и если да, убеждает пациента согласиться [15].

Суть дела, однако, не только в том, насколько полно пациент информируется о характере и условиях добровольной госпитализации. Не менее, а может быть и более важно, способен ли он по своему психическому состоянию адекватно усваивать предоставляемую ему информацию. Между тем, «… любое научное исследование, посвященное этому вопросу, показывает, что большинство добровольно госпитализированных пациентов обнаруживают значительные затруднения в понимании их ситуации» [16].

Согласно отвечающему наиболее жестким стандартам исследованию P.Appelbaum et al (1981), значительная часть пациентов, поступивших в психиатрический стационар на добровольной основе, были неспособны по своему психическому состоянию выразить согласие на госпитализацию вне зависимости от того, оценивалась ли способность на основании чисто клинических критериев, юридических критериев или комбинации тех и других [17]. При этом « 50% [«добровольно» госпитализированных] пациентов не видели необходимости в своем пребывании в психиатрическом стационаре» [18].

Между тем, доктрина информированного согласия предполагает не только предоставление пациенту адекватной информации и наличие у пациента способности усваивать эту информацию и принимать на этой основе рациональные решения, но и добровольность этих решений.

Упоминавшееся ранее утверждение Schmidt и Gilboy о том, что во многих случаях добровольная госпитализация в психиатрический стационар оказывается, «не вполне добровольной», находит подтверждение в более поздних работах.[8]

По данным S. Reed и D. Lewis, наиболее частый метод, применяемый медперсоналом для получения подписи пациентов на форме согласия на госпитализацию в психиатрический стационар, — комбинация убеждения и принуждения. Чтобы убедить пациентов поставить подпись, координатор лечебного процесса расписывает преимущества добровольного поступления. « Если они не подписывают, я им говорю: «Вы кажетесь мне подходящим для недобровольной госпитализации». Они поддаются на это. Я призываю их поставить себя на место судьи. Что бы они делали? Они обычно подписывают» [19].

Если комбинация убеждения и принуждения не помогает, пациенту может быть предложена «сделка» (bartering) — предоставление больничных привилегий в обмен на подпись пациента на форме согласия на госпитализацию. Персонал, однако, может отказаться от предоставления привилегий пациенту после того, как его подпись получена [20].

Альтернативы информированному согласию

Обеспокоенность американских специалистов в области права и психиатрии проблематичностью достижения информированного согласия в немалом числе случаев «добровольной» госпитализации явилась стимулом для разработки моделей, более адекватных реальной ситуации. Одна из них предусматривает существенное снижение требований и к стандарту согласия пациента на госпитализацию, и к способности выразить такое согласие, предлагая считать «добровольными» пациентами всех, кто (а) по своему психическому состоянию «подходит» для госпитализации и (b) не возражает против нее [21]. Такое «непротестное» или неоспариваемое пациентом поступление в психиатрический стационар разрешено, например, в Вашингтоне, округ Колумбия,[9] а также в штате Луизиана[10].

Другая альтернатива — назначение специального «защитника интересов»[11] пациентов, выразивших согласие на госпитализацию, либо не протестующих против нее [22].

Наконец, третья – запрещение госпитализации пациента в финансируемые штатом психиатрические учреждения до тех пор, пока его психическое состояние не станет соответствовать критериям недобровольной госпитализации [23]. Алабама практиковала данный подход, по крайней мере, до конца 1990-х гг.

Американская психиатрическая ассоциация (АПА) высказалась в пользу невысоких требований к способности пациента выразить согласия на психиатрическую госпитализацию, предлагая считать достаточным простого понимания, что стационар, куда пациент поступает, – психиатрический и выражения словами, письменно или своим поведением согласия быть туда принятым [24].

Как бы вы, уважаемые российские коллеги, отнеслись к гипотетической ситуации, когда для добровольного поступления в психиатрический стационар, скажем, в Тамбовской области, от пациента требовалось бы ясное и информированное согласие, а в республике Марий Эл, например, считалось бы достаточным отсутствия возражений со стороны пациента и лишь формального понимания, что стационар, куда пациент поступает, – психиатрический?

В Америке, где нет единого «федерального» стандарта согласия на психиатрическую госпитализацию, это не гипотеза, но реальность. Проблема, однако, не в том, что каждый из 50 штатов и округ Колумбия могут устанавливать на своей территории собственные правила для госпитализации психиатрических пациентов. Проблема возникает, когда штат, наряду с высоким стандартом согласия (информированное согласие) на психиатрическую госпитализацию, активно ограничивает недобровольную госпитализацию, делая ее возможной лишь в случаях опасности больного для окружающих или для себя самого.[12] В подобных условиях неизбежно появляется немало пациентов, которые не могут быть госпитализированы ни добровольно («слишком больны»), ни недобровольно, (« не слишком опасны») [13].

Невысокий порог согласия, рекомендуемый АПА, позволяет решить эту проблему в США.

В заключении стоит отметить, что применение доктрины информированного согласия в американской психиатрии не ограничивается случаями, связанными с назначением биологического или даже психотерапевтического лечения, или психиатрической госпитализаций. Научные исследования, субъектом которых является психиатрический пациент, — еще одна важная область ее приложения. Некоторые возникающие при этом вопросы, а также предлагаемые американскими коллегами подходы к их решению, будут рассмотрены в следующей статье.

Признательность

Я благодарен Prof. H. Wales, руководителю курса «Право и психиатрия» в Национальном центре права Джорджтаунского университета, за комментарии по вопросу, касающемуся добровольной психиатрической госпитализации в Вашингтоне, округ Колумбия.

Литература

Примечания

[1] В НПЖ 2004, 3 была опубликована работа В.В.Мотова «Информированное согласие на психиатрическое лечение в США»

[2] В числе немногих в США штат Флорида установил высокий стандарт согласия пациента на госпитализацию в психиатрический стационар, требуя от пациента не просто «согласия», но «ясного и информированного согласия» ("express and informed consent"). Под «ясным и информированным согласием» во Флориде понимается согласие, данное добровольно, в письменном виде, способным его выразить пациентом, после достаточных разъяснений и информирования о характере такой госпитализации, что позволило бы данному пациенту принять осознанное и добровольное решение без каких-либо элементов использования силы, обмана, намеренного введения в заблуждение, принуждения. .См Backer Act Handbook and User Reference Guide/2004 State of Florida Department of Children and Families. Voluntary Admission. S 394.4625, F.S. Chapter 65 E-5.270.F.A.C. В то же время, установив такой высокий стандарт согласия, Флорида не обязала кого-либо (в том числе и психиатра, принимающего пациента в психиатрический стационар) определять способен ли пациент по своему психическому состоянию выразить «ясное и информированное согласие, что и создало ситуацию, анализируемую в Zinermon v. Burch.

Там же s. 394. 455, F.S.

[3] Истцами на данном этапе являлись 11 представителей психиатрической больницы штата Флорида (врачи, администраторы, другой персонал), от имени которых выступал Dr. Zinermon- лечащий врач ответчика (Burch)

[4] Верховный Суд США в решение по делу: Addington v. Texas (1979) указал, что недобровольное помещение лица в психиатрический стационар с любой целью представляет собой «существенное лишение свободы» (significant deprivation of liberty) и потому требует необходимых процессуальных защит. См. Addington v. Texas, Supreme Court of the United States, 1979, 441 U.S. 418, 99 S.Ct. 1804, 60 L. Ed. 2d 323.

[5] В большинстве штатов существовала (и продолжает существовать) «презумпция способности» выразить согласие при добровольном поступлении пациента в психиатрический стационар.

[6] Массачусетс, например, обязал психиатра, осуществляющего прием в психиатрический стационар, устанавливать, способен ли пациент по своему психическому состоянию выразить согласие на госпитализацию и указывать на специальном бланке, понимает ли пациент, что стационар, куда он поступает, психиатрический, а не какой-то иной, что он поступает в психиатрический стационар для лечения, и что, в зависимости от его психического состояния, на его выписку могут быть наложены ограничения. Cм. Анализ Zinermon v. Burch, основанный на R. Isaac and S .Brakel’s essay on the Zinermon case "Subverting Good Intentions: A Brief History of Mental Health Law Reform" Cornell Journal of Law and Public Policy, Fall 1992, http:// www.psychlaws.org/LegalResources/CaseLaws/case9.html

[7] Подобное возможно в подавляющем большинстве штатов. Известное мне исключение — столица США. В Вашингтоне, округ Колумбия, процедура недобровольной госпитализации не может быть инициирована в отношении пациента, поступившего в психиатрический стационар добровольно. После получения от «добровольного» пациента письменного уведомления о намерении выписаться, администрация психиатрического стационара обязана выписать данного пациента в течение 48часов. Если, по мнению руководителя стационара, пациент удовлетворяет критериям недобровольной госпитализации, администрация информирует полицию, что такой пациент будет выписан в такое-то время из такого-то стационара. Наряд полиции может прибыть к моменту выписки к дверям отделения и сопровождать экс-пациента, лишь наблюдая за ним, но, не предпринимая активных действий до тех пор, пока его поведение не станет, по мнению полицейских, свидетельствовать о вероятности причинения вреда себе или окружающим. Как только это вероятность становится очевидной, наряд полиции немедленно задерживает экс-пациента и инициирует в отношении него процедуру неотложной недобровольной госпитализации. Случается, что пациент оказывается в том же психиатрическом стационаре буквально через полчаса после своей выписки, но уже в качестве госпитализированного в недобровольном порядке.

[8] См. Reed S, Lewis D: The Negotiation of Voluntary Admission in Chicago’s State Mental Hospitals, 18 J. Psychiatry& Law, 137 (1990).

[9] См. District of Columbia Code. Subchapter II: Voluntary and Nonprotesting Hospitalization, Item 21-5123: Hospitalization of nonprotesting persons. On line at www.psychlaws.org/Legal Resources/State Laws/Dcstatute.html. Last updated December 2003.

[10] В Луизиане возможны три способа госпитализация в психиатрический стационар с согласия пациента: (а) неформальное добровольное поступление (informal voluntary admission), (b) формальное добровольное поступление (formal voluntary admission), (c) неоспариваемое пациентом поступление (noncontested admission). Первые два аналогичны существующим в Иллинойсе и были рассмотрены выше. Что касается «непротестного» или неоспариваемого пациентом поступления, оно предусматривает возможность для психиатрических пациентов, хотя и не способных по своему психическому состоянию дать осознанное и добровольное согласие на поступление в психиатрический стационар, но не возражающих против такой госпитализации, быть принятыми в лечебное учреждение и пользоваться всеми правами «добровольных» пациентов. См. Analysis of Louisiana’s Assisted Treatment Laws at www.psychlaws.org/LegalResources/Statelaws/Analysislouisiana.html

[11] Предполагается, что таким «защитником интересов» мог бы быть судья.

[12] В некоторых штатах категория: «опасен для себя» включает также состояния близкие к приводимым в п. «б» ст.29 действующего российского закона о психиатрической помощи.

[13] Если попытаться применить существующие в России основания для недобровольной госпитализации пациента в психиатрический стационар к американским условиям, представляется, что госпитализация в соответствии с п. «в» ст.29 действующего российского закона о психиатрической помощи едва ли оказалась бы возможной в каком-либо из штатов США.

 

наверх >>>

 

Защитник прав пациентов в секторе психического здравоохранения Нидерландов [1]

Пауль Манни (Нидерланды)

Наше общество все больше и больше становится обществом организаций, где индивидуумам приходится иметь дело с представителями учреждений, которые влияют или даже определяют их судьбу. Для восстановления баланса, в компенсацию за преобладание организаций, граждане должны иметь возможность несложным путём подтверждать свои права и противостоять действиям и решениям чиновников (Иппел, 1989). Исходя из этой идеи, в 1982 году в Нидерландах началась работа по завоеванию доверия пациентов. Как в организациях пациентов, так и в психиатрических учреждениях большинство считало, что правовая защищенность пациентов является недостаточной. В настоящее время во всех учреждениях службы психического здоровья работает независимый защитник прав пациентов, который, как адвокат, помогает пациентам в разрешении вопросов, имеющих отношение к пребыванию в учреждении. В первые годы среди сотрудников психиатрической службы существовало некоторое сопротивление, однако теперь, двадцать с лишним лет спустя, все согласны, что защитник прав пациентов является необходимым и ценным участником процесса лечения. В тех случаях, когда защитник прав пациентов поддерживает жалобу пациента, для многих работников психиатрической службы она приобретает бóльший вес.

"Тот, кого госпитализировали в психиатрический стационар, с бóльшим трудом, чем многие другие, может защитить свои интересы. В большинстве случаев пациент чувствует, что он должен в одиночку бороться со сложной организацией, со своими законами, правилами и логикой, ускользающей от него". — Так в 1980 г. писала государственный секретарь Ведер-Смит в своей заметке «Доверенное лицо пациентов». Годом позже была создана Организация «Доверенное Лицо Пациентов», а в 1982 году первые представители этой организации появились в Нидерландских психиатрических учреждениях. Впрочем, это не было совсем неожиданным: уже за несколько лет до этого и в организациях пациентов, и внутри психиатрических учреждений, утвердилось сознание того, что правовая позиция пациента психиатрической службы несовершенна. Все сошлись на том, что пациент, предъявляющий какие-то просьбы или жалобы, должен иметь возможность поддержки независимого посредника. В психиатрических учреждениях были назначены специальные инспектора по жалобам, к которым могли обратиться пациенты. Однако их манера работать и позиция в отношении администрации учреждений настолько различались между собой, что возникла потребность в единообразном описании задач. Комиссия, включавшая в себя представителей психиатрических учреждений, организаций пациентов и Инспекции по психическому здоровью населения, разработала основные положения работы защитников прав пациентов и предложила, чтобы защитник прав пациентов появился в каждом психиатрическом учреждении. Правительство приняло эти предложения, и в 1981 году была создана Организация «Доверенное лицо пациентов». Эта организация размещает защитников прав пациентов по Нидерландским учреждениям психического здоровья. В первые годы работы учреждения делали запрос о защитнике прав пациентов на добровольной основе. Но при введении в 1994 году в действие нового закона о принудительной госпитализации в психиатрические стационары, на них было наложено обязательство обеспечить пациентам поддержку со стороны защитника прав пациентов. Вскоре после этого, с 1998 по 2002 годы, деятельность по защите прав пациентов в несколько этапов была введена практически во все психиатрические отделения больниц общего профиля и академических больниц, а также в наркологию. Кроме того, в мае 2001 года эта служба стала доступной и для амбулаторных пациентов психического здравоохранения. В том же году Организация создала телефонную службу помощи, сотрудничающую с защитниками прав пациентов при учреждениях.

Защитники прав пациентов принимаются на работу в учреждения психического здравоохранения Нидерландов на основании стандартного контракта. В этом контракте, в частности, указывается, что защитник прав пациентов должен иметь возможность говорить со всеми пациентами учреждения и имеет право, соблюдая распорядок учреждения, посещать все отделения. Защитник прав пациентов должен иметь возможность получать всю необходимую ему информацию от работников учреждения, и может, с согласия своего клиента[2], просматривать его историю болезни. Наряду с этим, учреждение обязано предоставить защитнику прав пациентов помещение для работы и секретарскую поддержку.

Так как защитник прав пациентов независим от учреждения психического здравоохранения, в котором он работает, учреждение не может оказывать влияния на его стиль работы. Если клиент, сотрудник учреждения или другое заинтересованное лицо имеют жалобы на защитника прав пациентов, они могут обратиться в комиссию по разбору жалоб, созданную Организацией «Доверенное Лицо Пациентов». Эта комиссия состоит исключительно из лиц, никаким образом не связанных с Организацией. Она проверяет жалобу в соответствии с правилами поведения и описанием задач защитника прав пациентов. Правление Организации «Доверенное Лицо Пациентов» насчитывает девять членов: трёх представителей психиатрических учреждений, трёх представителей организаций клиентов сектора психического здравоохранения и трёх независимых членов. Чтобы гарантировать независимость защитника прав пациентов, проводится ротация и каждые несколько лет его перемещают в другое учреждение.

Принципиальная пристрастность

Защитник прав пациентов помогает пациентам учреждения при наличии у них просьб и жалоб, касающихся госпитализации, ухода, лечения или обхождения с ними в психиатрическом учреждении. Он серьезно рассматривает каждую жалобу, от жалоб на принудительное лечение до жалоб на пропавшую одежду. Защитник прав пациентов принципиально становится на сторону своего клиента и не пытается объяснить жалобу картиной его болезни. Кроме того, защитник прав пациентов обязан соблюдать конфиденциальность общения и может информировать других лиц о своих контактах и деятельности с клиентом[3] только после его разрешения.

Таблица 1. Количество просьб и жалоб в год (в %)

Защитник прав пациентов имеет три специфические задачи:

a. сопровождение и посредничество при жалобах

b. предоставление информации

c. сигнализирование

a. Сопровождение и посредничество при жалобах. Когда клиент обращается к защитнику прав пациентов с жалобой, последний будет стараться, в первую очередь, совместно с клиентом чётко описать эту жалобу. Защитник прав пациентов вместе с клиентом определяет возможные шаги, которые предстоит предпринять. Во многих случаях защитник прав пациентов предложит своему клиенту обсудить жалобу в "трёхсторонней беседе" с полномочным сотрудником учреждения. Если речь идёт о жалобе по поводу лечения, это будет психиатр или психолог; при разборе жалоб по поводу условий пребывания — зачастую будет присутствовать медицинская сестра. В этой беседе защитник прав пациентов поддерживает своего клиента, не давая при этом профессиональной оценки применяемому методу лечения, а ограничиваясь лишь юридическими аргументами. Если клиент недоволен результатами трёхсторонней беседы, он может подать свою жалобу далее, в комиссию по разбору жалоб. Каждое учреждение сектора психического здравоохранения обязано иметь такую комиссию, и у клиентов есть право подавать свои жалобы непосредственно в комиссию. Однако в целом, предпочтение отдаётся обсуждению жалобы на возможно более низком и информативном уровне. Если и комиссия по разбору жалоб объявляет жалобу необоснованной, клиент может обратиться с жалобой к судье. В этом случае защитник прав пациентов передаёт дело адвокату.

Таблица 2. Способ решения

Картинка 1

Сопровождение жалоб, трёхсторонняя беседа

Пожилой господин сообщает защитнику прав пациентов о том, что его по ночам привязывают к кровати. Он считает это очень унизительным и к тому же совершенно ненужным. Объяснить защитнику прав пациентов, почему такое происходит, он не в состоянии. Посоветовавшись со своим клиентом, защитник прав пациентов решает назначить встречу с лечащим врачом-психиатром.

В этой трёхсторонней беседе психиатр говорит, что господин испытывает компульсивное желание хранить продукты и пытается спрятать их по всему отделению. По ночам он начинает эти продукты искать, и заходит в комнаты, где ему совершенно нечего делать. Пациенты, спящие в этих комнатах, просыпаются в испуге, но этот господин более ничем им не надоедает. Психиатр согласен с защитником прав пациентов, что связывание – очень серьёзная мера, но он не знает другого способа удержать господина по ночам в своей комнате.

Посоветовавшись со своим клиентом, защитник прав пациентов предлагает психиатру провести сигнальную систему, которая предупредит ночную медсестру при открытии двери комнаты его клиента. В этом случае клиент может свободно перемещаться по своей комнате. Психиатр тотчас соглашается с этим предложением.

Картинка 2

Сопровождение в комиссии по разбору жалоб

Пациентка жалуется защитнику прав пациентов на то, что отделение не заботится о ней. Она регулярно ранит свои руки, и реакция медсестёр в этом случае — она должна сама заботиться о своих ранах. Но иногда эти порезы настолько глубоки, что требуется помощь врача. В этом случае ей приходится самой вызывать такси и за свой счёт ехать в отделение экстренной помощи при ближайшей больнице общего профиля. Также ей приходится самой оплачивать там медицинскую помощь.

В беседе с защитником прав пациентов и клиенткой, лечащий врач, психолог, отказывается изменить свою точку зрения о лечении. Отделение не будет помогать ей, если она сама нанесла себе повреждения.

Клиентка решает обратиться в комиссию по разбору жалоб учреждения. Во время заседания комиссии защитник прав пациентов доказывает, что его клиентка госпитализирована в учреждение психического здравоохранения и поэтому имеет право на полный медицинский уход. Сюда относится не только психиатрическое лечение, но и забота о соматических заболеваниях. Кроме того, если учреждение психического здравоохранения не может предоставить необходимый соматический уход, то оно должно компенсировать плату за проезд на такси в больницу общего профиля.

Комиссия признаёт правоту жалобщицы. Впредь отделение обязано ухаживать за её ранами, когда она не в состоянии сделать этого сама. Совершённые затраты ей будут возмещены задним числом.

b. Предоставление информации. Иногда нет необходимости в активном сопровождении клиента в связи с его жалобой; если клиент вполне самостоятелен, может оказаться достаточным проинформировать его о его правах. Впоследствии он сможет самостоятельно обсудить свою жалобу в отделении. Информировать пациентов об их правах в процессе пребывания в учреждении и оказания им помощи — задача учреждения. Так, например, сразу по прибытию пациент должен получить информацию о распорядке дня и правилах учреждения, а также о том, куда он может обращаться со своими жалобами.

Лечащий врач обязан широко информировать пациента о "плюсах" и "минусах" предлагаемого лечения, о возможных побочных действиях лекарств и т.д. Защитник прав пациентов выполняет при этом дополнительную функцию. Он может информировать клиентов об их личной позиции. Защитник прав пациентов может также регулярно информировать пациентов в группах и в отделении об их правах и обязанностях.

Таблица 3. Результаты сопровождения жалоб и предоставления информации (в %)

c. Сигнализирование. Если защитник прав пациентов регулярно выслушивает одни и те же жалобы, это может указывать на наличие структурных недостатков. В этом случае он направляет ответственному работнику "сигнал" с просьбой ликвидировать недостатки. Анонимные индивидуальные жалобы могут служить обоснованием сигнала. Кроме того, сигнал может базироваться и на официальных письменных документах учреждения, и на данных, которые стали известны защитнику прав пациентов во время его работы.

Картинка 3

Сигнализирование.

В отделении для пожилых людей защитник прав пациентов регулярно сталкивается с жалобами на то, что в отделении с трудом можно получить фрукты. Защитник прав пациентов решает передать сигнал об этом старшей медсестре. Медсестра отвечает, что фрукты там есть, только в основном это бывают яблоки, и зачастую они слишком тверды для пациентов, особенно, если у них искусственная челюсть. Она решает впредь закупать более мягкие фрукты, как, например, киви. И учитывая мнение диетолога о том, что фруктовый сок содержит равноценное количество витаминов, также впредь в отделении будет предлагаться и сок.

Новые вызовы

За четверть века своего существования, Организация «Доверенное Лицо Пациентов» всё время подстраивалась к изменениям в секторе психического здравоохранения, в законодательстве и регулирующих документах. Первые защитники прав пациентов работали на одной больничной территории с 700-1000 пациентами, сейчас психиатрические отделения распространены по всему региону. Это имеет различные последствия для работы по завоеванию доверия, например – для обеспечения ее достижимости. Организуя работу по-новому, защитники прав пациентов стремятся сохранять её качество на высоком уровне. Дополнительные трудности создает непрерывное развитие законодательства и правил, касающихся прав пациентов.

И, кроме того, меняются сами клиенты, апеллирующие к защитнику прав пациентов. Например, в Нидерландах постоянно увеличивается группа пациентов с иностранного происхождения. Нидерланды – это страна иммиграции, и с ростом количества иммигрантов растет группа пациентов иностранного происхождения в секторе психического здравоохранения. Если в 2003 году 15% клиентов защитника прав пациентов имели иностранное происхождение, то к октябрю 2004 года их было уже 17%. Помимо проблем с языком, это ставит перед защитниками прав пациентов задачу знать особенности культуры своих клиентов и учитывать это при общении с ними. Ещё до конца не ясно, какие это новые требования это предъявляет к защитнику прав пациентов. Однако абсолютно ясно, что все клиенты должны иметь право на одинаковое качество оказания услуг. Организация «Доверенное Лицо Пациентов» предлагает своим сотрудникам программу повышения квалификации, обучающую умению гибко реагировать на изменения в работ психиатрической службы. Невозможно предсказать, как будет выглядеть эта работа через 25 лет. Но в любом случае, защитники прав пациентов будут делать всё возможное, чтобы предложить своим клиентам хорошую поддержку при отстаивании их прав.

Литература

Корреспонденция: paul.manni@planet.nl

Примечания

[1] Буквально эта должность в Нидерландах называется «доверенное лицо пациентов»

[2] Слово "клиент" указывает на личность в отношениях с защитником прав пациентов. "Пациент" в этом случае – личность в отношениях с работниками сектора психического здравоохранения или с учреждением сектора.

[3] В статье 38 "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании" Российской Федерации предписывается создание государством "Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах". Так же, как и Организация Доверенное Лицо Пациентов, эта служба независима от психиатрических учреждений. Часть 2 этой статьи определяет, что представители этой Службы, как и защитники прав пациентов из Организации Доверенное Лицо Пациентов, защищают права пациентов. При этом, положение таких представителей остаётся, однако, нерешённым. Не понятно, займёт ли такой представитель, как и защитник прав пациентов, принципиально пристрастную позицию; либо же будет он являться нейтральным посредником. Я, впрочем, понял, что эта Служба государством ещё не создана.

 

наверх >>>

 

Громкое квартирное дело и беспредельная гибкость экспертизы

Поучительность квартирных дел для экспертной судебно-психиатрической практики чрезвычайно велика и многообразна. В частности, как, например, в представляемом деле очень рельефно выступает наивность традиционного разделения анамнеза на субъективных и объективный. Объективными, по большому счету, не могут называться даже документированные сведения, по крайней мере, здесь есть своя иерархия меры достоверности представляемых материалов. Мотивы одинаковых поступков могут быть очень разными, меняющими их смысл вплоть до обратного. Ситуация драмы Герхарда Гауптмана «Перед заходом солнца» вечна и трудно разрешима. Необходимо всякий раз писать, кто дает сведения, кто он по отношению к больному, и – по возможности – в каких отношениях с больным находится. Практика судебных квартирных дел – это обычно сбор компромата друг на друга, вплоть до всевозможных ухищрений и фальсификаций.

В описываемом деле двое братьев – Петр (1961 г.рожд.) и Алексей (1962 г.рожд.) остались после смерти отца в январе 2000 г. единственным наследниками четырехкомнатной квартиры в самом центре Москвы, двухкомнатной квартиры на Ленинградском шоссе и дачи в Новопеределкино с прилегающим земельным участком в 20 соток.

Правление ЖСК «Советский композитор» проявило трогательную заботу о престижной квартире, в которой не по чину остались «два дауна». Это выражение передает накал развернувшейся борьбы.

Оба брата получили высшее образование. – Петр окончил Центральную музыкальную школу и Музыкально-педагогический институт имени Гнесиных по классу фортепьяно (1988 г.), Алексей – музыкальное училище им. Гнесиных (1983 г.) и музыкальный факультет МГПИ (1991 г.). Оба работали по специальности.

Однако Петр в 1980 г. перенес спленэктомию, в 1985 году, в 24-летнем возрасте перенес первый острый приступ шизофрении: находясь на вокзале, внезапно начал биться головой о стену, что-то выкрикивал, был возбужден, дурашлив, речь разорвана. Лечился в ПБ № 4 им. Ганнушкина. В 1996 г. – второй острый шуб, и с этого времени регулярные обострения. С 2000 г. стал напряженным, подозрительным, говорил, что его преследуют, так как он владеет секретной информацией, на его мозг воздействуют лазерными лучами, чтобы завладеть этой информацией. Был агрессивен по отношению к брату, ломал вещи, принудительно госпитализировался. С осени 2003 г. инвалид 2 группы, под наблюдением ПНД.

Алексей родился от 7-месячной беременности (1450 г) в двойне (близнец вскоре умер), отмечалась задержка развития, в двухлетнем возрасте на фоне высокой температуры отмечался однократный судорожный приступ. С 14 лет обучался на дому. В 15-летнем возрасте обратился к психиатру в связи с утомляемостью и плохой памятью. Диагноз: «остаточные явления органического поражения головного мозга (родовая травма) с интеллектуальным недоразвитием, астенический синдром». Однако 8-ой класс окончил с отличными и хорошими отметками, а в 16 лет поступил в музыкальное училище им. Гнесиных по классу фортепьяно. Посещал психиатра из-за трудностей сосредоточения внимания. На приеме бывал возбужден, гримасничал, был многоречив и манерен. Его диагноз в 21 год: «остаточные явления органического поражения ЦНС травматического генеза с выраженным астено-невротическим состоянием, состояние обострения на реактивном фоне». После окончания музыкального училища работал концертмейстером в различных учреждениях, а также аккомпаниатором и настройщиком роялей. С 1991 г., после окончания ВУЗа, — на педагогической работе. Имеет педагогический стаж 19 лет, превосходные характеристики и грамоты. Активный участник общественных мероприятий. Живя с братом, ухаживал за ним и следил за регулярным приемом лекарств. В ПНД последние десятилетия не обращался.

Информация о дальнейших событиях делается резко поляризованной.

Спустя полтора года после смерти отца братьев нашла бывшая сокурсница Алексея Татьяна Д., с которой он не виделся 20 лет и никогда не дружил. Она активно искала встреч, навязывалась с визитами, преодолевая их нежелание, собирала информацию о них и, в конце концов, предложила Алексею заключить брак. После его отказа она переключилась на Петра и сделала предложение ему. Она привлекла на свою сторону участкового и ряд членов правления ЖСК. В результате, в феврале 2004 г. правление обманным путем завладело паспортом Петра, а потом организовало без достаточных на то оснований его принудительную госпитализацию в ПБ № 4, куда Алексея не пускали. Несмотря на письмо главному врачу ПБ № 4 от главного психиатра Москвы о нецелесообразности выписки Петра до решения вопроса о его дееспособности, Татьяна Д. забрала его к себе домой и в апреле 2004 года оформила с ним брак. При этом она постоянно препятствовала общению братьев и получила от Петра доверенность на право представлять его интересы в любых инстанциях. Такие же доверенности были выданы Петром еще нескольким людям. Назначенная решением Тверского суда на 2 сентября 2004 г. судебно-психиатрическая экспертиза на предмет дееспособности Петра не состоялась.

В марте 2004 г. женили и Алексея, причем на женщине значительно старше его. Правление ЖСК «Советский композитор» направило заявление главному врачу ПБ № 4 о том, что друг семьи Ш. (житель г. Бийска) спаивает Алексея и под его влиянием Алексей неоднократно избивал брата. Ш. заставил Алексея выдать ему доверенность на продажу дачного участка на кабальных условиях. Эта доверенность была отменена нотариально. От имени Петра в Тверской суд было подано заявление о признании Алексея недееспособным. В материалах дела имеется письмо оргметодотдела по психиатрии Департамента здравоохранения г. Москвы о том, что справка о состоянии Алексея на учете выдана по запросу УВД «Новопеределкино» неправомерно, за что на врача наложено взыскание.

На судебном заседании врач ПНД недоумевал и возмущался: «Я лечу Петра, за которым Алексей ухаживал, а здесь все перевернуто».

В престижной квартире братья уже не живут.

Разъяснения специалиста-психиатра

относительно амбулаторной СПЭК

ГКПБ № 1 им. АЛЕКСЕЕВА от 4 марта 2005 г.

на Б. Петра Алексеевича, 1961 г.рожд.

Настоящие разъяснения даны 18 мая 2005 г.

на основании запроса адвоката Рашида Янгулова

для ответа на вопрос о том, является ли обоснованным амбулаторное заключение экспертов от 4 марта 2005 г. относительно способности Б. отдавать отчет в своих действиях и «разумно руководить ими» и давать объяснения по делу в судебном заседании?

Заключение написано крайне небрежно.

Между тем, диагноз непрерывно текущей параноидной шизофрении, поставленный на основании полуторамесячного пребывания в психиатрическом стационаре, заменяется на «эпизодический тип течения», а неоднократно отмечавшийся дефект личности даже не упоминается, на основании однократного амбулаторного наблюдения.

О подэкспертном, Петре Б., известно, что его бабушка по отцу страдала психическим заболеванием, что он психически заболел остро с 24 лет (1985 г.) и с тех пор 8 раз стационировался в ПБ № 4 им. Ганнушкина, постоянно наблюдался в ПНД № 14 с диагнозом «шубообразная параноидная шизофрения» (1996), с 2000 г. квалифицировалось приступообразно-прогредиентное течение шизофрении, с 2001 г устанавливается наличие характерного дефекта личности, а во время последнего двухмесячного лечения в ПБ № 4 5.02 – 24.03.2004 г. тип течения болезни определяется как непрерывный. Во время этого стационирования больного дважды (11.02 и 22.03) консультировала комиссия, подтвердившая наличие дефекта личности. 17.05.2004 г. Петра Б. снова консультировала представительная комиссия главного психиатра Москвы, полное заключение которой эксперты не приводят, упоминая лишь о правомерности ставить перед судом вопрос о дееспособности Петра Б..

Собственное заключение экспертов характеризуется описанием психического состояния подэкспертного, резко контрастирующего со всеми предыдущими описаниями и квалификациями. Они пишут, что «выраженных нарушений мышления, интеллекта, памяти нет… критическая оценка своего состояния и ситуации в целом достаточная. Строит реальные планы на будущее. Психотической симптоматики нет». «Предъявляет положительные характеристики с места работы и жительства» и т.п.. Правда, склонен к снижению качества решений по конкретному типу и «в целом ассоциативная продукция эмоционально обеднена, формальна, стереотипна»… Экспериментально-психологическое исследование не содержит перечня использованных методов и никаких конкретных примеров, не приводится диагностическое заключение этого исследования.

Описание жизненной ситуации братьев Петра и Алексея Б., которое содержится в заключении, а именно: наличие их совместной доверенности от 25 ноября 2003 г., «уполномачивающей Ш. (жителя Бийска) продать за цену и на условиях по его усмотрению, принадлежащий Б. земельный участок и домовладение», т.е. явно кабальной и явно навязанной сделки в контексте задолго до этого (апрель 2001 г.) установленного у Петра Б. дефекта личности, находится в грубом контрасте с заключением комиссии экспертов от 4.03.2005, чрезвычайно небрежным и противоречащим собственной констатирующей части.

«Дефект личности», о котором идет речь, появляется в диагнозах, начиная с весны 2001 г. и обозначается как «эндогенно-процессуальный». Это означает не просто эмоциональную выхолощенность и редукцию энергетического потенциала, т.е. потерю инициативности, активности, утрату способности предвидения результатов своих действий и их планирование, но прежде всего, гипобулический дефект, т.е., безволие, облегченную подчиняемость, внушаемость, зависимость, подверженность недобросовестному влиянию.

Перед лицом столь очевидной, следующей из данных приводимых самим экспертами ситуаций, менять диагноз – как это делают эксперты – на принципиально более легкий:

1) вместо «непрерывного течения» — «эпизодическое»,

2) не упоминать о характерном для этой болезни дефекте личности, который уже неоднократно фиксировался,

делать это на основании амбулаторного исследования в противовес неоднократным стационарным, является совершенно несерьезным. Профессионалам хорошо известно, что дефект личности, описанный у Петра Б., не мог исчезнуть и даже уменьшиться, — такие изменения необратимы.

На этом основании можно с полной ответственностью утверждать, что заключение экспертов ГКПБ № 1 от 4 марта 2005 г. грубо противоречит их собственным данным и таким образом не может считаться ни обоснованным, ни адекватным в своих ответах на оба вопроса:

мог ли Петр Б. отдавать отчет в своих действиях и руководить ими и давать объяснения по делу в судебном заседании.

Необходима повторная стационарная комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, желательно в Государственно научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Ю.С.Савенко

 

Разъяснения специалиста-психиатра

относительно амбулаторной СПЭК ГКПБ № 1 им. Алексеева

от 05.11.2004 г. о дееспособности Б. Алексей Алексеевича, 1962 г.рожд.

Настоящие разъяснения даны 17 декабря 2004 г.

по запросу адвоката Нижинского Александра Леонардовича

для оценки объективности представленного заключения.

Экспертное заключение написано небрежно и неполно: не только не поясняется сложившаяся ситуация, суть конфликта с братом, данные объективной проверки, хотя бы по данным того же ПНД № 14 в отношении обоих братьев, эксперты удовлетворяются повторением сведения из заявления брата, который пишет, что подэкспертный «с 1962 года на учете ПНД». Но вот уже 12 лет как самого понятия «состояние на учете» не существует, даже инвалидность по спец. ВТЭК является недостаточным основанием сомневаться в дееспособности.

Приводимое в заключении экспериментально-психологическое исследование нарушает основной профессиональный принцип – в нем нет ни одного конкретного примера тех нарушений, которые сразу даются в квалифицирующих терминах, что лишает их всякой доказательной силы. Здесь буквально все нарушения мышления: нечеткость, расплывчатость, нецеленаправленность, аморфность, выхолощенность, соскальзывания, вычурность, громоздкость, резонерство и т.д. Уже из одного этого гротескного в своей массивности перечня видно, что сама квалификация страдает расплывчатостью, тем более что в приводимом в описании психического состояния отрывке речи подэкспертного этого нет.

Эксперты полностью игнорируют стрессовое влияние самой экспертной ситуации на подэкспертного, ничего не пишут об эмоциональном фоне и характере эмоциональных реакций подэкспертного, ограничиваясь указанием на суетливость, неуверенность, недосказанность слов и предложений, элементы логоневроза, стереотипное покашливание и «подпрыгивание вместе со стулом» и т.п. Между тем, изложенные в заключении экспертов анамнестические данные свидетельствуют о высокой стрессируемости подэкспертного. Все отмеченные выше расстройства мыслительной сферы в стрессовой ситуации имеют совершенно другой, принципиально более безобидный смысл, и поэтому отсутствие данных об эмоциональном состоянии, т.е. невыполнение азбучных требований, выглядит тенденциозностью экспертов.

Многое могла бы объяснить сама актуальная жизненная ситуация. Однако эксперты совершенно недостаточно описали ее. Только из разбросанных в экспертном заключении данных удается реконструировать, что некоторое время назад он вошел в конфликт со своим старшим братом, состоящим на учете у психиатра и имеющим 2 группу инвалидности, на основании заявления которого о неспособности подэкспертного «понимать значение своих действий и руководить ими» было вынесено определение о проведении АСПЭК. Однако для адекватного понимания ситуации этой реконструкции недостаточно.

Человека с 19 летним стажем работы и хорошей служебной характеристикой, продолжающего работать, про которого ПНД 6 июля 2004 г. написал «социально адаптирован; за истекший период состояние оставалось стабильным. Он упорядочен, в настоящее время отсутствуют признаки психического заболевания», тем не менее дважды посылают на экспертизу.

Между тем, приведенных в экспертном заключении данных на самом деле вполне достаточно для ответа на все три вопроса суда.

Подэкспертный с 15 лет наблюдался в ПНД в связи с «остаточными явлениями органического поражения ЦНС», но согласно данным ПНД от 6 июля 2004 г. уже много лет находится в стабильном упорядоченном состоянии, «социально адаптирован», «признаки психического заболевания отсутствуют». Клиническое описание экспертов этому не противоречит.

Для ответа на второй и третий вопросы суда эксперты располагали достаточными данными, чтобы ответить, как положительно, если опираться на социальную сохранность, так и неопределенно, если опираться на данные психологического исследования, которое неудовлетворительно в силу полного отсутствия конкретных примеров.

Необходимо отметить необычную формулировку второго вопроса: может ли Б. «разумно руководить» своими действиями? Такая формулировка не практикуется, т.к. нарушала бы право граждан на свободный выбор и открывала возможность для беспредельных злоупотреблений: разумность определяли бы любые посторонние лица.

Таким образом, экспертное заключение отличается неполнотой, внутренней противоречивостью, бездоказательностью и явной тенденциозностью. Представленных в заключении АСПЭК данных достаточно, чтобы ответить на центральный и основной вопрос суда: «Может ли Б. Алексей Алексеевич отдавать отчет в своих действиях и руководить ими?», — положительно.

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Итоги «обезьяньего процесса»

Для психиатров судебный процесс над устроителями антиклерикальной выставки в Центре им. акад. А.Сахарова поучителен по нескольким основаниям.

Во-первых, в свете опубликованного ранее отклика на заключение экспертов[1] важно было убедиться, что основным способом манипулирования заключением был специальный подбор экспертов. Это последнее стоит в прямой связи с тем, что Государственная Дума, Генеральная Прокуратура и Московская Патриархия заняли воинственно-клерикальную позицию.

А «главная причина проведения выставки, — по словам адвоката обвиняемых Юрия Шмидта, — обеспокоенность ее участников и организаторов нарастающей клерикализацией России, вопреки ее Конституции… Проведение выставки в специальном помещении вдали от культовых объектов было вполне законным, даже если бы она носила куда более резкий антиправославный характер». На Западе аналогичных выставок и альбомов-каталогов по ним много, и они значительно грубее. И разве не рисовал Сальвадор Дали Мадонны со своей, известной сексуальными оргиями, Галы… Но толерантность западного общества – свидетельство социального здоровья. Нетрудно предвидеть, что в иных анкетах под благовидным предлогом появится «пятым пунктом» «ваше вероисповедание».

Судебный процесс поляризовал общество, накаленное стихией современной безнравственности и остро реагирующее на всякую десакрализацию, не вникая в подробности, в контекст и смысл происходящего, как правило, очень по-личному. Даже блестящий обозреватель – Юлия Латынина – одобрительно отнеслась к возможному лишению свободы устроителей выставки. Ее мотивировало, в частности, участие в выставке одиозного Олега Кулика. Но чувство брезгливости, которое вызывают его содомские шоу, как и его возможная психопатология, никак не связаны ни с оценкой его художественного таланта, ни с уровнем его произведений, которые экспонируются в самых престижных музеях мира. А по результатам недавнего Биеналле в Москве Кулик, вместе с другим участником злополучной выставки Мамышевым-Монро, получил золотую медаль Российской академии художеств. Никакие биографические коллизии или психиатрический диагноз не обесценивают продукты творчества.

Стоит также напомнить, что оправданные московским судом вопреки причиненному ими большому материальному ущербу погромщики выставки, как и последующие демонстранты с профашистскими лозунгами, — никакие не фундаменталисты, а заурядные черносотенцы – «охотнорядцы».

Настоящие христианские фундаменталисты, например, русские скопцы, поступали в соответствие с буквой Евангелия, сколь тяжкие последствия это бы не влекло.

Если же правый глаз твой соблазняет тебя, вырви его и брось от себя: ибо лучше для тебя, чтобы погиб один из членов твоих, а не все тело твое было ввержено в геенну.

И если правая рука твоя соблазняет тебя, отсеки ее и брось от себя: ибо лучше для тебя, чтобы погиб один из членов твоих, а не все тело твое было ввержено в геенну.

(Мф. 5, 27-31; ср. Мк. 19, 43-48).

Буквальное следование этому, в соответствие с духом христианства, всегда самонаказание, а не агрессия. Характерно, что в отношении национальности Богоматери и Иисуса буквальное восприятие отсутствует.

Собственная агрессивность обнаруживается, как известно, в повышенных мерах безопасности. Российская традиция – это, прежде всего, если не исключительно, государственная безопасность. Ее границы вровень с мерой огосударствления. Поэтому это закрытость, засекреченность, «информационная безопасность». Расширительное толкование содержится в самом термине «информация»: все содержит информацию, имеет информационный аспект, может быть выражено на этом языке. Уже изобретено (под дело Сутягина) новое понятие: «аналитический шпионаж», т.е., интеллектуальная обработка открытых данных. Такое понятие может быть применено к чему угодно. А как известно, самый большой секрет – это отсутствие секретов.

Через понятие «безопасности» дошла очередь до «духовной безопасности», что представляет собой откровенно тоталитарные претензии. Первая «комиссия по духовной безопасности» организована в феврале 2005 года при представителе Президента по ЦФО генерале Полтавченко. В ее составе знакомые имена по борьбе с «тоталитарными сектами»: А.Хвыля-Олинтер, Н.В.Кривельская и другие. С 1995 года такой деятельности пытались придать легитимность руками психиатров, с методическим центром в Государственной Центре им. Сербского. Начинавшаяся стыдливо, кулуарно, она выросла чуть ли не в основное дело социальной психиатрии.

Если обратиться к психопатологическому аспекту кощунства и возмущения кощунством, то это проявление истеро-эпилептоидного нрава, одномерного взгляда на мир, контрастных идей и влечений, агрессии, а то и вовсе недалекости или инфантильности: как возмущение анекдотами о Пушкине или травля Андрея Синявского за замечательно талантливую книгу о Пушкине. Это полное отсутствие юмора и самой способности к юмору, т.е., к двойному опосредованию. Пародия воспринимается буквально.

Пародия (букв. «пение навыворот») – шуточное шаржированное подражание смеха ради или едкое заострение до абсурда низвержения ради. Этого достигают, помещая в высмеиваемую торжественную форму пустое содержание или облекая высмеиваемое содержание в неподобающую форму.

Конечно, буквальное восприятие пародии с возмущением вместо смеха можно объяснить, не прибегая к психопатологии. Прежде всего, контекстом современного аморализма, тогда как «наиболее велика потребность в смеховой разрядке в обществах с непререкаемыми догмами». В вышедшей в 2004 г. монографии В.Даркевича «Народная культура средневековья (пародия в литературе и искусстве IX-XVI веков)» приведен богатый материал, демонстрирующий древние корни пародии. При раскопках Палатина в Риме на стене древнеримского императорского дворца было обнаружено изображение человека в молитвенной позе перед крестом, на котором распят мученик с головой осла. Средневековые рукописи переполнены такого рода изображениями.

В разделе «Пародийная литургика» показано, как пародийному высмеиванию подвергались самые возвышенные стороны культа, как византийский император Михаил III (842-867) предстает для наших современников богохульником и святотатцем, как в компании шутов он пародировал литургию. Но это не воспринималось как святотатство или кощунство и не было им. Греческие кронии, римские сатурналии, «праздники дураков» и «ослиные праздники», которые в эпоху Средневековья легально проводились в церквях, не воспринимались как кощунство. При всех «кощунствах», люди средневековья даже близко не могли помыслить, допустить что-либо, задевающее существо священного. Их понимание было и в эти моменты в принципиально другом слое. Они оставались истинно верующими. Аналогичным образом следует относиться и к «опричному монастырю» Ивана Грозного и «всешутейскому» и «всепьянейшему собору» Петра Первого. Уже в XI веке снижение священного, недопустимое в форме серьезного, не считалось кощунственным в форме смеха и разрешалось даже ортодоксальными богословами.

Настоящие кощунства нашего времени остаются безнаказанными. Это иск к Библии одного из наших неофашистов и сравнение Папы Иоанна Павла II с Бен Ладеном одним из иерархов православной церкви; регулярное обливание краской памятника Мандельштаму во Владивостоке и свастики на еврейских кладбищах и на Соловецком камне; установление памятника самому жестокому маршалу — Жукову и военный парад в Грозном в день депортации чеченцев; тиражирование фотографий впавшего в маразм Ленина и убитого Масхадова…

Кощунство всюду вокруг нас. Оно бьет по всему сокровенному, святому, и по всем чувствам. Кощунству и провокации учат. Какое кощунство осудить, какое не заметить, а то и поощрить – вот, что бросается в глаза на этом фоне. Как глубоко символична история с миной-растяжкой на лозунге «Смерть жидам» на Рублевском шоссе.

Но, в результате, выставка сверх всех ожиданий достигла своей цели именно благодаря состоявшемуся процессу и благодаря погромщикам. Она ведь и была провокацией, но не кощунством.

5 июля 2005 г. Московский городской суд подтвердил решение Таганского районного суда г. Москвы о признании устроителей выставки «Осторожно – религия!» Юрия Вадимовича Самодурова (директор Центра им. Андрея Сахарова) и Людмилы Викторовны Василовской (куратор выставки) виновными и взыскании с них штрафа по 100 тысяч рублей с каждого. Адвокаты отправили жалобу в европейский суд.

Ю.С.

Примечания

[1] НПЖ, 2004, 4

 

наверх >>>

 

Терроризм и психиатрия

Ю.С.Савенко

«Терроризм и психиатрия» — частная тема более широких: «убийство и психиатрия», «агрессия и психиатрия», «экстремизм и психиатрия». Социальная востребованность этой темы привела к преувеличению всеми своих возможностей, еще до уяснения сути дела, вплоть до курьезного случая, когда известный профессор психиатр, ставший директором эфемерного института антитеррористической деятельности, на вопрос, что он понимает под термином «террорист», ответил: «не знаю». Но такой ответ лучше камуфляжных.

С самого начала следует задаться вопросом: правомерно ли сформулирована проблема? Не является ли она чисто конъюнктурной?

Для этого следует предварительно уяснить природу терроризма. Что такое «терроризм»? Что обозначается этим словом?

Его объектом является убийство, предметом – политическая цель, функцией – устранение противника и устрашение его сторонников. Таким образом, террористы – это убийцы из политических и идеологических, а не личных целей, т.е., это политические, а не уголовные преступники. Для одних это революционеры, партизаны, борцы за независимость, для других – бандиты, террористы, те, кто не соблюдает никаких договорных правил и конвенций, и в отношении кого их не соблюдают.

Важно подчеркнуть, что террористы par execelence – это не простые исполнители, подчас наемные убийцы, а люди, планирующие и организующие террористические акты, и люди, освящающие эти поступки религиозными или светскими идеологическими лозунгами разного рода.

О «терроре» обычно говорят, когда он исходит от государства, о «терроризме» — когда он направлен против государства. Эти явления обычно тесно связаны и обмениваются технологиями.

Терроризм был всегда, однако объем этого понятия в различные исторические эпохи менялся. Прежде всего, в отношении своей мишени. С полным основанием можно сказать, что уровень преступаемых барьеров здесь постоянно повышался. Вначале это были только первые лица, крупные, а потом даже мелкие представители власти, общественные и религиозные деятели. Террористические акты отменялись, когда оказывалось невозможным обойтись без посторонних жертв. Но потом перестали быть препятствием и неизбежная гибель членов их семей, а затем случайных гражданских лиц, включая женщин, стариков, детей. И, наконец, не то что препятствием, а целью стали массовые убийства. Еще сравнительно недавно терроризмом обозначался весь этот спектр, сейчас – по предложению Генерального секретаря ООН Кофи Аннана – «любой целенаправленный удар по гражданскому населению». Фактически, это определение военного преступления или преступления против человечности Нюренбергского трибунала, выработанное на основе чудовищного опыта Второй мировой войны и Гаагских конвенций 1899 и 1907 гг. о защите мирных жителей, военнопленных, раненых и больных.

Хорошо видно, что указанная градация характеризует не только терроризм, но и террор (дело Ульмана, предложение генерального прокурора легализовать взятие заложников и т.п.). Идеология, оправдывающая для своих целей любые средства, является экстремистской. Государство, принимающее такую идеологию, является преступным, как и государство, подменяющее правление Закона правлением законами. Очень важно, кто является субъектом террора. Например, «пыткой» в международной практике обозначаются только те действия, которые исходят от государства.

Мы видим, что терроризм как явление принадлежит политической истории, социологии и праву. Из того, что все, связанное с человеком, опосредуется психологическими, а иногда психопатологическими механизмами, следует лишь возможность психологии и психиатрии играть порой значительную роль в индивидуальных случаях, но существо явления лежит далеко за пределами нашего предмета.

Итак, каковы реальные возможности психиатрии в этом контексте?

Гомицидный риск со стороны психически больных по сравнению с общей популяцией не достигает значимого отличия, особенно если помнить, что не учитывается принципиально большая раскрываемость убийств, совершаемых психически больными. Серийные убийцы, убийцы-рецидивисты среди психически больных – экзотическая редкость. Но как всякая экзотика раскручивается прессой, приобретая иллюзорно грандиозные размеры, превращаясь в провоцирующий фактор.

Если говорить о реально потенциальных террористах, то это в первую очередь психически здоровые люди, разве что с акцентуированными или девиантными чертами характера, занимающие ответственные посты в силовых ведомствах, и руководстве экстремистских организаций и партий, чаше всего националистического толка, а не обитатели психиатрических больниц и не психически больные. Иногда это психиатры, как Радован Караджич. Глубоко знаменательно, что наиболее известный киногерой этого плана Лестер Ганнибал – не психически больной, а незаурядный психиатр.

Итак, естественное стремление востребованности в отношении наиболее актуальных проблем современности чревато значительными издержками, если не продуманы возможные отрицательные последствия. Однако появились работы, авторы которых вообще не считаются с такими последствиями, так как ущемление прав психически больных для них – нечто несущественное. Конкретный анализ всякий раз показывает, что не берется в расчет даже общественный и государственный интерес. Это видно из открытого пренебрежения элементарными требованиями, предъявляемыми к научным исследованиям и всем разработкам и обоснованиям, предназначенным для решения соответствующих прикладных задач.

Примером такой работы – беспрецедентной как для научного журнала, так и для научных и административных регалий автора, является статья акад. РАМН, ректора Северного государственного медицинского университета, заведующего кафедрой психиатрии П.И.Сидорова в «Российском психиатрическом журнале» (2005, 3, 28-34).

Претенциозность и бессодержательность в силу чрезмерной обобщенности – неизбежное следствие вторжения психиатров не в свою сферу. Это видно уже из броского газетного заглавия работы «Психический терроризм – нелетальное оружие массового поражения» и собственного определения терроризма: «Терроризм – оружие массового поражения, сочетающее непосредственный физический ущерб жертвам со значительным психологическим воздействием на социум». «Психический терроризм – совокупность методов целенаправленного разрушительного воздействия на психику» «для достижения политических, экономических, религиозных и т.п. целей». При этом он ссылается на проф. В.С.Ястребова: «Если деятельность тоталитарных культов является исключительно психическим терроризмом, то любая форма терроризма может рассматриваться как психическое оружие, несущее сильнейшее эмоциональное разрушительное воздействие». Такова логика, используемая в качестве основания. Такова и терминология: автор подменяет все базовые понятия их расхожим употреблением в политизированной публицистике, либо определяя их самостоятельно, опираясь на одиозные источники (Хассен и др.), неприемлемые для научного издания. При этом к тоталитарным культам причисляются иеговисты, мунисты, кришнаиты, рериховцы, саентологи, вальдорфская педагогика, деятельность о. Георгия Кочеткова, гербалайф, целительство Столбуна и тому подобная окрошка, псевдонаучная типология которой заимствована из политиканствующей околорелигиозной литературы, глубоко чуждой христианскому духу. Сидоров пишет о том, чего непосредственно сам явно не знает, опираясь на грубо тенденциозные источники. На каком основании, например, он относит к псевдоправославным о. Гергия Кочеткова, светлая проповедь и книги которого привлекли за короткое время в его приход несколько тысяч цвета московской интеллигенции во главе с акад. С.С.Аверинцевым? Что вообще обозначает термин «псевдоправославные»? Каков его объем? Патриарх не отлучил отца Георгия от церкви.

Откровенно конъюнктурный подход приводит П.И.Сидорова к единству позиций с руководителями антипсихиатрического движения, для которых «терроризм – это плод усилий сумасшедших». Поучительно видеть, чем чреваты такой подход и такая «логика». Вот что пишет президент международной Гражданской комиссии по правам человека Джен Истгейт в одном из 20 информационных выпусков этой организации под характерным заглавием «Хаос и террор – порождение психиатрии. Доклад о роли психиатрических средств и способов в порождении международного терроризма. Рекомендации»: «Самоубийцами-смертниками не рождаются – ими становятся. В конечном счете, терроризм – это плод усилий сумасшедших, помешанных на разрушении. Эти сумасшедшие, как правило, результат применения психологических и психиатрических методов, нацеленных на контроль над разумом и поведением. Самоубийцы-смертники неразумны – это слабые духом и податливые личности… Это – искусственно созданные убийцы».

Итак, обвинение в манипулировании зависимыми личностями, этот популярный прием как против «тоталитарных сект», так и против источников терроризма, обращается против психиатров как одного из источников терроризма. А поскольку гонения «сект» ведут к акциям протеста, получается выигрышный «вечный двигатель». П.И.Сидорову важнее всего широковещательно заявить и донести до властей, что якобы особые технологии контроля и манипулирования сознанием существуют, и он в этом первый специалист[1].

Фокус этой «логики» состоит, прежде всего, в придании активно злоумышленного значения универсальным приемам воспитания и обучения. Т.е., дело не в каких-то особых технологиях, а в манихейском духе самой идеологии. Такая демонизация определенных универсалий характерна для архаического языческого сознания, присущего до сих пор широкому кругу полуобразованного населения. Это питательная среда для ксенофобии в отношении любых изгоев: психически больных, инвалидов, нацменьшинств.

Статья П.И.Сидорова – наглядный пример несостоятельности «психического терроризма», который он живописует. Перегруженная внешней научной атрибутикой, она представляет далекое от науки политиканство, дающее квазинаучное обоснование для устранения неугодных властям организаций, профилактику «оранжевых революций» и мишень для ксенофобов.

Но все усилия не могут скрыть, что в новом словесном наряде нам предлагают старую политпропаганду, в которой нет и грана правды кроме красивой концовки: манипулятор, действительно, губит сам себя.

Примечания

[1] В конкурентной борьбе в этой конъюнктурной квазинаучной тематике Центр им. Сербского оттеснил пионера этой тематики Ю.И.Полищука и В.С.Ястребова.

 

наверх >>>

 

Порочная методология и ее плоды

И.Я. Кантеров [1]

Можно только лишь приветствовать участие представителей самых различных научных дисциплин в исследовании процесса постоянного возникновения, утверждения и развития религиозных образований. Приложение совместных усилий способствует лучшему пониманию причин появления неорелигиозных групп, выявлению их места в обществе, способов пополнения рядов своих последователей.

В то же время публикуются работы, авторы которых предпочитают разделять утвердившиеся стереотипы и мифологемы , тем самым консервируя упрощенческие методологические подходы и блокируя новаторские исследования состояния и развития объекта изучения. К сожалению такие публикации появляются и в таком авторитетном издании , каким является «Российский психиатрический журнал. В № 3 за 2005 год в нем появилась статья П.И. Сидорова ( Северный государственный медицинский университет) c весьма интригующим названием- « Психический терроризм- нелетальное оружие массового поражения»./1/ В центре внимания автора – деятельность тоталитарных культов, имеющих, как утверждается в статье, принципиальное сходство с террористическими организациями. Поскольку более трех десятилетий я занимаюсь исследованием феномена новых религиозных образований (по классификации П. И. Сидорова – «неокультов», «тоталитарных сект»), данная публикация вызвала у меня профессиональный интерес и одновременно желание высказать о ней некоторые соображения.

Методология. Прежде всего, обратим внимание на методологические посылы ее автора.

Статью предваряет краткое изложение цели исследования, проведенных автором, способы их достижения; автор особо выделяет обоснованное отнесение им «… тоталитарных культов к психическому терроризму как самой массовой форме нелетального оружия». /2/ Кроме того, сообщается о том, что статья написана на основании анализа литературы и собственных исследований.

Внимательный анализ публикации П. И. Сидорова дает основания говорить о том, что она основана на порочной методологии, базируется на априорной и вместе с тем предельно негативной оценке определенного типа религиозных объединений как своего рода духовного «вывиха», влекущего тяжкие последствия для многих миллионов людей.

Терминология. По нашему убеждению, именно методология понимания природы религиозных образований, именуемых в статье «культами» и « сектами», наделение их исключительно негативными характеристиками порождает терминологический эклектизм, «мирное сожительство» понятий из арсенала спецслужб, судебных решений, сравнительного религиоведения, психологии и психиатрии. Многие термины используются П.И. Сидоровым как общезначимые, не нуждающиеся в обосновании и пояснении их смысла, хотя вокруг некоторых таких терминов ведутся весьма острые споры. Для иллюстрации этой мысли приведем всего два примера. В рассматриваемой статье часто встречается термин «культ» и словосочетания «культовые новообразования», «неокульты», наполняемые изрядным набором негативных признаков. И читатель, доверяя автору, может посчитать, будто термин «культ» всегда имел негативные смысловые оттенки. Между тем, на протяжении столетий термин «культ» звучал достаточно нейтрально. Генетически связанный с богослужебной практикой, он означал «религиозное служение божеству и связанные с этим религиозные обряды». /3/ В середине ХХ в., в контексте концептуального осмысления протестантской теологией появившихся новых религиозных образований встала проблема их типологизации. Называть их «сектами» протестантские теологи не могли, так как этот термин уже несколько столетий применялся католицизмом в отношении самих протестантских деноминаций. Поэтому в качестве общего понятия возникших религиозных групп стал применяться термин «культ». Новое значение термина «культ» (как типа религиозных объединений) получил распространение в России в начале 90-х годов. На многих конференциях, в том числе проходивших под эгидой РПЦ, их участникам раздавали книги (в русском переводе) протестантских обличителей культов. Некоторые из них – «Царство культов» У. Мартина и « Обманщики» Дж Макдауэлла и Д. Стюарта издавались в России миллионными тиражами.

В это же время началось «триумфальное шествие» по массмедийному пространству и термина « тоталитарные культы (секты). Находящееся тогда в терминологическом обороте словосочетание « деструктивный культ» плохо воспринималось и нуждалось в пояснениях. А термин «тоталитарный» уже прошел интенсивную обкатку во времена «холодной войны», вызывая ассоциации с репрессиями, подавлением прав человека.

Источники. Хотя статья опубликована в «Российском психиатрическом журнале», автор активно включается в обсуждение проблем других дисциплин. Почти половина статьи посвящена тематике религиоведения, социологии религии, конфессионально- государственным отношений, сектоведения. Много внимания уделяется правовой квалификации деятельности религиозных образований, именующихся в публикации «сектами», « неокультами». В то же время автор избирательно относится к используемым источникам, цитируя лишь авторов, разделяющих его позицию по обсуждаемой проблеме. Игнорируется многочисленные работы, в которых содержатся иные методологические подходы к пониманию новых религиозных движений. Тем самым у читателя может сложиться ошибочное представление о том, что кроме точки зрения авторы не существует иных взглядов, например, по весьма непростым проблемам религиоведения.

Формулируя свои суждения о тоталитарных сектах, П. И. Сидоров оставил без внимания труды авторитетных и отечественных ученых, многие годы плодотворно исследующих природу новых религиозных движений. За последние несколько лет на кафедрах религиоведения Московского государственного университете и Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации защищены более десяти докторских и кандидатских диссертаций о феномене НРД в целом и его конкретных разновидностях. Объектом диссертационных исследований стали практически все действующие в России новые религиозные течения, которые в статье называются тоталитарными, деструктивными, занимающиеся психическим терроризмом. В своем большинстве диссертанты опирались в своих выводах на конкретные социологические исследования.

В связи c тем, что «термины тоталитарная секта», «тоталитарный культ» не имеют устойчивых, повторяющихся признаков, свойственных для многочисленных религиозных новообразований, подавляющее большинство представителей отечественного и зарубежного религиоведения и социологии религии не пользуются этим термином.

Под избранную автором концептуальную схему подгоняются статистические данные, даются односторонние оценки роли религии в общественной жизни.

Так, статья начинается с тезиса о том, что « у всех народов и во все времена вера выполняла функцию стабилизатора структуры личности и вектора стиля жизни». /4/ Между тем способы действия религиозной веры в обществе и суммарный результат этих действий далеко не всегда оказывает стабилизирующее воздействие на личность и общество. В связи с этим в социологии религии выделяется интегрирующе- дезинтегрирующая функция религии. В одном отношении религия объединяет, а в другом – разъединяет индивидов, группы, институты. « Интеграция способствует сохранению, дезинтеграция- ослаблению стабильности, устойчивости личности, отдельных социальных групп, учреждений и общества в целом… Если же в религиозном сознании и поведении личности обнаруживаются не согласующиеся друг с другом тенденции, если в социальных группах и обществе имеются различные, да еще и противостоящие друг другу конфессии, религия выполняет дезинтегрирующую функцию». /5/

В статье приводится таблица « роста численности верующих» в мире, призванная обосновать тезис автора о состоявшейся тенденции опережающего традиционные конфессии темпа роста новых религий. Из таблицы следует, что к 2006 г. новые религии ( секты) вырастут на 67 %, в то время как христианство только на 27 %, а ислам на 33 %. Анализ содержания таблицы свидетельствует о крайне низком уровне религиоведческой культуры ее составителей. Пожалуй, впервые в статистических данных о численности верующих в светском издании все новые религии отождествляются с сектами. Ведь под новыми религиозными движениями ( НРД) в научном религиоведении принято понимать группы, возникшие после Второй мировой войны. Нередко к ним присоединяют Свидетелей Иеговы, мормонов, Армию спасения, Христианскую науку, возникших гораздо раньше. Что же касается термина «секта», то он появился во времена Реформации, и сектантами католики называли протестантов, выступивших против вероучения и обрядов римско-католической церкви. И первыми и наиболее радикальными оппонентами новых религий, получивших широкое распространение в странах Запада, стали протестанты ( «сектанты», согласно католической, а с середины Х1Х в. и православной классификации ). Поэтому помещение в одну рубрику новых религий и сект в качестве однотипных религиозных объединений неверно с исторической и культорологической точек зрении. То, что с конфессиональных позиций считается сектой, в мирском измерении вовсе не ведет, как полагает автор статьи, к разрушению сложившихся устоев и дестабилизации духовной жизни. Протестантские ( «сектантские») деноминации занимают в США и других странах мира ведущие позиции в общественно-политической и культурной жизни. Протестанты в тех же Соединенных Штатах Америки избираются президентами и составляют большинство конгрессменов.

Вызывает удивление рубрика» нерелигиозные группы», численность последователей которых к 2006 г. должна перевалить миллиард чел. Кто входит в такие группы и почему « нерелигиозные группы» появляются в таблице, озаглавленной « Рост численности верующих»?, — эти вопросы остаются без ответа.

Выходя за границы компетенции психиатрии, П. И. Сидоров смело вторгается в очень сложную и дискуссионную проблематику религиоведения и социологии религии. Он перечисляет факторы, нередко приводящие к образованию «духовного вакуума», который заполняется « хаосом новой духовности». Последняя или экспортируется зарубежными религиозными организациями, или она формируется различными культовыми группами.

И далее автор формулирует ключевое понятие своих методологических изысканий в области типологизации религиозных образований. «Чуждые для духовной традиции данной страны такие религиозно-культовые организации обычно называют сектами, хотя юридически нормативного понятия «секта» нет.». /6/ По этим и некоторым другим соображениям автор предлагает новое обозначение – «культовые новообразования», «неокульты»,- которое содержит в себе отличительные черты новоявленный сект от сект прежних времен». /7/

По нашему мнению, подобные «инновационные вторжения» в классификацию религиозных объединений не только малопродуктивны, но и порождают неразбериху, фобии, сектоманию. На первый взгляд может показаться, что автор статьи озабочен юридически некорректным термином секта и исполнен желанием заменить его новыми терминами , не обремененными изъянами старого. Однако такое впечатление оказывается ошибочным. Точно так же, как и термин «секта», его обновленные версии не имеют юридического статуса. Чтобы в этом убедиться, достаточно заглянуть в ст. 8 Федерального Закона Российской Федерации « О свободе совести и о религиозных объединениях ( 1997 )». В ней дается наименование типов религиозных объединений: религиозная группа, религиозная организация, местное и централизованное религиозное объединение. Термины «секта», «культовые новообразования», «неокульты» в этой статье, как и в других статьях Федерального Закона, не встречаются.

Впрочем, как явствует из последующих рассуждений П.И. Сидорова, термину «секта» вновь возвращается его прежнее смысловое значение, и он постоянно используется как синоним термина « культ» с непременным добавлением прилагательного — «тоталитарный».

По наезженной колее. Практически все основные оценочные суждения автора анализируемой статьи о новых религиозных движениях представляют собой компиляцию публикаций теоретиков и практиков антикультового движения. Именно отсюда извлекается « наилучший критерий различения сект от традиционных религий». Вероучительные и обрядовые различия, оказывается, это всего лишь средство использования «…веры для достижения целей, не имеющих ничего общего с духовностью : деньги, личные амбиции, политика». /8/ Более трех десятилетий этот тезис повторяется зарубежными разоблачителями происков культов. Строго следуя логике и образу мышления идеологии антикультизма, П.И. Сидоров в то же время существенно расширяет круг объединений тоталитарного типа. К их числу относятся радикальные и экстремистские партии, террористы, наркосообщества, псевдорелигиозные объединения, саентологи и уфологи. Произвольность и надуманность подобной классификации сразу же бросается в глаза. К примеру, уфологические сообщества в большинстве своем представляют собой организационно рыхлые образования, не имеющие жестких структур управления и кодексов поведения. Как правило, в них отсутствует властвующая верхушка и строго выстроенные иерархические отношения.

В религиоведческом отношении несостоятельным выглядит и помещение автором статьи в одну рубрику « обрядовые секты» баптистов и староверов. Если староверы благоговейно и бережно относятся к соблюдению вековых обрядов, то у евангельских христиан ( баптистов) количество соблюдаемых обрядов сведено к минимуму. Для них характерно максимально упрощенное и непродолжительное по времени богослужение, отсутствие почитания икон.

Нельзя не обратить внимание и на небрежное отношение автора статьи к названиям групп, причисленных к тоталитарным. Не существует таких групп, как « мунизм», «Сом Баба», «Уитнес Ли», «Виссарион», « Нью Эйджс». Министерство юстиции РФ несколько раз в году публикует сведения о действующих в России религиозных объединениях с их точными наименованиями. Во избежание путаницы следует почаще обращаться к проверенным данным, а не полагаться на сомнительные источники.

Медикализация и психологизация религии

П.И.Сидоров безоговорочно принимает методологические посылы двух идеологов антикулътового движения- Роберта Лифтона и бывшего мунита Стивена Хассена. Первый -еще в 1961 г. издает книгу « Изменение мысли и психология тотализма. Исследование «промывания мозгов». Автор основывает свою теорию на описании методов, применяемых китайскими коммунистами по отношению к американским военнопленным во время корейской войны. Уникальную ситуацию, в которой находились американские военнослужащие, Р. Лифтон некорректно экстраполирует на весь массив неорелигиозных объединений. Без каких бы то ни было эмпирических данных на новые религиозные образования механически переносилась «китайская версия промывания мозгов», хотя большинстве случаев процесс обращения в неорелигии протекает без применения физического принуждения.

Множество вопросов порождает представленная в статье «Схема развития зависимого культового поведения» /9/ Во-первых, автор не сообщает о фактических данных, на которых держатся несущие конструкции этой схемы. А без них все построения и заключения воспринимаются всего лишь как плод воображения, не подкрепленного изучением реальных носителей «зависимого культового поведения». Все суждения автора ограничиваются либо констатацией состояния ( кризисная социальная ситуация), либо приемов формирования «культового поведения» ( вербовка ). Предельная абстрактность формулировок уже изначально минимизирует их эвристическую ценность, не позволяет с их помощью выявить действительны жизненные программы и поведенческие ориентиры приверженцев тех, кого П. И. Сидоров причисляет к культам или сектам.

Кроме того, культовое поведение расценивается как изначально отклоняющееся от «нормы»; подобный тип поведения всегда является зависимым, навязанным с помощью вербовки, манипулятивного влияния. Таким образом, сходу отвергается возможность приобщения к культовым организациям в результате свободного выбора религиозной веры, гарантированного Конституцией Российской Федерации. И здесь вновь обращает на себя внимание « терминологический коктейль», при помощи которого автор статьи раскрывает читателям механизм развития зависимого культового поведения. Между тем, кризисная социальная ситуация, манипулятивное влияние и вербовка могут способствовать далеко не только одному культовому поведению. Глубокий и затяжной социальный кризис, порожденный агрессивными рыночными реформами, вызвал к жизни и гигантские по своим масштабам способы манипулирования поведением людей. Короче, был задействован весь набор факторов успеха зависимого культового поведения: лидер, спасительное учение, наполняющее смыслом бытие людей, и вербовка, внушающая объекту воздействия значимые для него определенные мифологемы. При этом, в отличие от религиозных культов, в вербовке были задействована мощь печатных и электронных СМИ. И, соответственно, жертвы подобных грандиозных « вербовочных мероприятий» оказались весьма впечатляющими. По сообщениям СМИ, только от МММ пострадали свыше 50 млн. человек, а 50 человек покончили жизнь самоубийством, отдав С. Мавроди — «спасителю России» — все до последней нитки.

В научных кругах стран Запада довольно быстро была выявлена негативная тенденция «медикализации и психиатризации» взглядов и поступков последователей новых религиозных движений. И все же эта тенденция продолжала набирать обороты, несмотря на слабую эмпирическую обоснованность выводов ее приверженцев. В1984 г. американские ученые Б. Килборн и Дж. Р. Ричардсон публикуют статью « Психотерапия и новые религии в плюралистическом обществе. В ней они приходят к выводу о том, что психология и психиатрия перенимает роль, когда-то унаследованную духовенством. В самом деле, профессиональные психиатры и церковники борются между собой за клиентов, и «… концептуальная территория соперничества- кто станет определять реальность, фантазии, здоровье, психические заболевания, сущность личности и т.д. /10/ Несмотря на эмоциональный надрыв, граничащий с истерией, с которым теория «промывания мозгов» внедрялась в массовое сознание, многие авторитетные зарубежные психологи, социологи религии и теологи выступили против базовых установок этой теории и ее главных пропагандистов. Так, Томас Сас из Нью-Йоркского университета утверждал, что в действительности никто не может быть подвергнут « промыванию мозгов», и поэтому данное словосочетание следует истолковывать как метафору. Но метафору для кого и для каких целей — вопрошает он. Мы ведь не называем все типы личностного и психологического влияния «промыванием мозгов». « Мы резервируем этот термин для определения влияния на того, кого мы не одобряем». /11/

Томас Роббинс( социолог религии ) и Дик Энтони ( психолог религии) считают , что теория Роберта Лифтона, уравнивающая последователей различных религиозных верований с узниками лагерей для военнопленных, — «притянута за уши». К такому выводу они пришли в результате опросов значительного количества последователей Церкви Объединения , а также других неорелигий. Исследования показали, что лишь незначительный процент посещавших семинары Церкви Объединения впоследствии стали членами этой организации. /12/

Решительные несогласия с основными постулатами концепции Р. Лифтона высказывают и представители Русского Православия. Так, кандидат философских наук, директор департамента геополитических исследований С. А. Шатохин выражает обеспокоенность проникновением базовых установок Р. Лифтона в православное богословие и сектоведение. Он критически расценивает заимствование и пропаганду отечественным сектоведом А.Л. Дворкиным положений теории «промывания мозгов», называя такие заимствования повторением идеологических штампов американского агитпропа. Прежде всего это относится к обвинению северных корейцев и китайцев в «промывании мозгов» пленных американских летчиков. То, что эти летчики кричали в камеру, какое плохое американское правительство, что оно бомбит корейские деревни, и какие они плохие сами, что по приказу этого правительства убивают людей за тысячи километров от своей страны, это, де, по А. Л. Дворкину, «… был результат «промывки мозгов» гордых и свободных американцев с использованием каких-то там ужасных психотехник… Так, мол, они говорить в здравом уме не могли». /13/ С. А. Шатохин упрекает православного сектоведа в забвении практики «промывания мозгов» в США, в частности, в армии или в американских университетах. « В результате которого американцы нагружаются бредовыми идеями и представлениями о мире так, что, не моргнув глазом, уверяют, будто и Гитлера победили они, американцы, и что бомбить другие страны и народы- это дело подвига и геройства». /14/

Смена декораций: от «промывания мозгов» к «контролированию сознания».

Шумные скандалы, судебные разбирательства, вызванные действиями «депрограмматаров» (похищение людей, принудительные процедуры избавления от «вредной веры»), изрядно скомпрометировали как концепцию « промывания мозгов», так и широко разрекламированные методики « депрограммирования». Прослеживается тенденция рационализации обанкротившейся теории «промывания мозгов», очищения ее от одиозных формулировок и скандальных процедур приведения сектантов к «нормальному состоянию». Так появляется на свет добропорядочная концепция « контроля сознания», главные постулаты которой изложены в книге Стивена Хассена « Освобождение от психологического насилия».Все они старательно воспроизводятся в статье П.И. Сидорова. Однако, несмотря на косметическую подчистку, концепция «контроля сознания», Стивена Хассена унаследовала практически все исходные установки « промывания мозгов».

Прежде всего это касается оперирования оценочными характеристиками, не имеющих устойчивых признаков. Ими избирательно наделяются исключительно религиозные образования, причисляемые к сектам или культам. Обильно цитируемые в статье постулируемые С. Хассеном проявления контроля сознания настолько расплывчаты, что они могут быть обнаружены во многих типах объединений индивидов. Так, заимствованные П.И. Сидоровым у Хассена такие отличительные характеристики деструктивного культа, как монологичность, мифологичность, эмоциональность, коллективизм свойственны отнюдь не одним деструктивным культам. Монологичность, например, (она определяется С. Хассеном как целенаправленная деятельность и исключение альтернативных источников информации) можно встретить в воспитательных и образовательных процессах. Что же касается мифологичности (эксплуатации проверенных мифологических схем), то поддержание старых мифов и сооружения новых было и остается основной функцией пропаганды. И многие другие негативные признаки, приводимые в статье, объявляются сущностными характеристиками исключительно одного типа религиозных образований — религиозных культов. Такие определения абсолютно не пригодны для постижения природы новых религиозных движений, причин их распространения и способов пополнения рядов своих последователей.

Действительно ли в России насчитывается около 1 млн. психических террористов, владеющих нелетальным оружием массового поражения?

Но, пожалуй, больше всего возражений вызывает заключительная часть рассматриваемой статьи, в которой проводятся прямые аналогии между деятельностью культовых религиозных образования и террористических организаций. Для убедительности приводится угрожающая статистика- в современном мире насчитываются десятки тысяч сект: Бразилия -4100, США- 3000, Россия ( около 1 млн. человек ) и т.д. /15/. И в который раз отсутствуют ссылки на источники таких данных. Между тем авторитетные отечественные социологи религии, на основании проверенных методик, приводят иные сведения о численности новых религиозных образований. C. Филатов и Р. Лункин в журнале «Социологические исследования» ( № 6, 2005г.) утверждают, что «всего последователей новых религиозных движений в современной России не более 300 тыс.чел.» « Но-, поясняется далее, — жестко организованные, авторитарно управляемые НРД – это капля в море всевозможных новых религиозных течений». Правда в российском обществе, по их же признанию, действительно широко распространены всякого рода оккультные, языческие и псевдохристианские верования. Но они эклектичны, изменчивы. Эти верования слабы, почти никто не собирается ради них вступать в какие-либо дисциплинированные организации. « На этом фоне борьба с «тоталитарными сектами» оказывается борьбой с призраками. Самые легкие репрессии их разгоняют, остается лишь горстка последователей, но сами верования никогда не исчезают» /16/

B который раз выходя за рамки психиатрической экспертизы, П.И. Сидоров разрабатывает характерные черты деятельности тоталитарных сект. Из приведенного пространного перечня таких характеристик наибольший интерес вызывает первый пункт – «сильная антигосударственная направленность- запреты на участие человека в жизни государства и общества». С. 32 ) Что же касается других « характерных черт», то они представляют собой пересказ антикультовых изданий.

Как « новое слово», своего рода «методологический прорыв» в зарубежной и отечественно антикультовой идеологии следует охарактеризовать вывод, завершающий перечень общих черт деятельности тоталитарных сект и террористических организаций. « Таким образом, — резюмирует П. И. Сидоров, — религиозные тоталитарные культы представляют сегодня угрозу национальной безопасности России так же, как и терроризм. Тоталитарные культы можно признать разновидностью психического терроризма, включающего манипулятивные воздействия на психику человека в целях уничтожения его индивидуальности и корыстного подчинения поведения, управления эмоциями и волей». /17/ И далее, беря на себя функции прокурора, автор статьи предлагает оценивать деятельность деструктивных сект как наносящую ущерб общественному и психическому здоровью нации, и, стало быть, имеющую вполне определенные противоправные характеристики. Выступая в амплуа «юриста широкого профиля», автор статьи находит великое множество посягательств «психических террористов» на нормы международных пактов и отечественного законодательства.

После столь громкого заключительного аккорда встает отнюдь не риторический вопрос: а куда же смотрят законодательная и исполнительная власть, органы правопорядка, допуская деятельность « психических террористов». К великому сожалению, автор статьи на такой вопрос ответа не дает, как не дает он ответов и на многие другие вопросы, возникающие после прочтения его публикации. Вот один из таких вопросов: как согласовать вывод об общности тоталитарных сект и террористических организаций с презумцией невиновности, гарантированной ст. 49 Конституцией Российской Федерации, в соответствии с которой гражданин России признается виновным только после того, его виновность будет установлена судебным решением.

В достаточно пространной статье не нашлось места для ссылок на уголовные дела, гражданские иски, которые могли бы предметно обосновать общность тоталитарных сект и террористических организаций. Кроме того, квалифицируя деятельность тоталитарных религиозных образований как нелетальное оружие массового поражения, П. И. Сидоров упустил из вида одно весьма немаловажное обстоятельство. За небольшим исключением, почти все религиозные организации, объявляемые в статье тоталитарными культами, психическими террористами, имеют статус юридических лиц и прошли регистрацию и перерегистрацию в соответствии с Законом « О свободе совести и о религиозных объединениях». Выступая 14 апреля 2005 г. c докладом перед Советом Федерации Федерального Собрания России, Генеральный прокурор РФ В. Устинов заявил: «… все религиозные течения, которые зарегистрированы в нашей стране, прекрасны, поддерживают духовность на высоком уровне».

Ложный диагноз, базирующийся на порочной методологии понимания природы новых религиозных движений, c неизбежностью влечет за собой и в корне ошибочные способы эффективного лечения недугов, порожденных деятельностью сект и культов. Панацеей очищения духовного пространства России от «сектантской заразы» провозглашается «разработка системы психологической защиты в обеспечении информационно- психологической безопасности личности и общества». И реализацией такой актуальной задачи призваны заниматься социальная психология и социальная психиатрия. /18/

Но поскольку выполнение поставленной задачи мыслится на базе надуманных концепций, мифологем типа «промывания мозгов», «психического терроризма», а также новояза- «нелетального оружия массового поражения», то все эти новации несут в себе явно негативный и опасный заряд. Психиатры и психологи фактически вовлекаются в весьма неприглядное занятие- стигматизацию «чуждых» религий и их последователей (около 1 млн полноправных граждан Российской Федерации), занесение их «списочным составом» в разряд «психических террористов». Подобные занятия вряд ли будут способствовать формированию в нашей стране гражданского общества, неотъемлемой частью которого является толерантность, неукоснительное соблюдение конституционной гарантии свободы совести.

Литература

Примечания

[1] Доктор философских наук, профессор МГУ им. М. В. Ломоносова, заместитель председателя Экспертного Совета религиоведческой экспертизы при Министерстве юстиции РФ.

 

наверх >>>

 

Ответ на критические разбор публикации И.М.Беккера со стороны А.И.Ойфа

Уважаемый, Аким Исаакович!

С большим вниманием изучил ваши заметки, поскольку именно с дискуссионной целью и посылал в редакцию свои статьи (если вы обратили внимание, у первой из них имеется подзаголовок: «в порядке дискуссии»).

По существу, ваших аргументов:

Из статей вовсе не следует, что автор игнорирует патологическую анатомию мозга, как и любое иное научное знание. Более того, в той самой, цитируемой Вами статье из 4го номера НПЖ за 2004г., отдавая дань традиционной психиатрии, автор прямо пишет, что все экзогенно-органические психические нарушения могут и должны изучаться и объясняться с помощью традиционной естественно-научной методологии, в том числе и патогистологических исследований. Автор и в качестве лечащего врача, и как главный врач диспансера неоднократно присутствовал на вскрытиях умерших пациентов, и не считает предметом гордости игнорирование этого заключительного и печального акта терапевтического процесса. И, хотя, при вскрытии больных шизофренией, мне не посчастливилось наблюдать «округление третьего желудочка», с уважением отношусь к изысканиям патологоанатомов и патогистологов в данной области. Хотя, если сказать искренне, как практикующему врачу, мне значительно важнее установить верный диагноз шизофрении раньше, чем больной попадет на секционный стол. Не буду давать оценок значимости патоморфологических исследований в объяснении этиологии, патогенеза и клиники эндогенных психозов, но считаю неверной трактовать психоморфологию как «основу нозологии». Клинико-нозологическое направление базируется, прежде всего, на клинических проявлениях заболеваний. Психоморфология является одним многих направлений изучения различных нозологических единиц, но отнюдь не основой выделения той или иной болезни. У автора вовсе не было намерения кого-либо пугать кантовской лексикой. Наоборот, я призываю психиатрическое сообщество вернуться к традициям старой психиатрии и осваивать философское знание, как обязательный элемент психиатрического образования. Вызывает сожаление, что наша отечественная психиатрия была лишена возможности в течение 75 лет, соотносить клинические исследования с феноменологией, как важнейшей составной частью современной психиатрии. И это – наша беда, а отнюдь не вина, а уж тем более не причина иронизировать по поводу попыток врачей-психиатров понять сложнейшие философские проблемы и течения. Тем более, что выдающаяся работа основоположника феноменологии в психопатологии – Карла Ясперса базируется в некоторых своих аспектах на трансцендентальной феноменологии Гуссерля, освоить которую есть непростой, но необходимый труд. Попытки понять и освоить феноменологию, о которой много говорят и пишут, но, к сожалению, психиатрам не преподают ни в вузе, ни в интернатуре, предприняты потому, что обычными методами изучения заболеваний человека, в том числе и патогистологией, до сих пор не удалось дать, хотя бы, четкое определение многих психиатрических феноменов, в том числе – бреда и аутизма. Само феноменологическое направление возникло, как ответ на невозможность непосредственного изучения психики другого человека. Может быть, у моего оппонента имеется свой собственный способ узнавать мысли и настроение другого человека ещё при жизни, не прибегая к секционному ножу и не осуществляя феноменологическую редукцию? Кстати, автор готовит к публикации ещё одну статью, где попытается разобраться, почему Ясперс отказался от интуиции сущностей Гусерля и не стал его последователем в полном освоении трансцендентальной феноменологии. «Среда обитания души» ( в оригинале у Ясперса –«среда существования души») вовсе не означает локализацию души, по поводу чего иронизирует мой оппонент. «Среда» — это не жилище, не место нахождения души, а то, что окружает душевную жизнь человека. И это вовсе не дань религиозным традициям, а констатация того, что сознание человека, его душевная жизнь – чрезвычайное сложное явление, не умещающееся ни в конкретные извилины, части или иные образования мозга, не описывающиеся простыми, на первый взгляд, но несколько наивными и примитивными материалистическими постулатами. Во всяком случае, каждый уважающий себя психолог, психиатр и душевед, как справедливо пишет Н.В. Мотрошилова, «вынужден считаться с существованием трансцендентального факта». Что касается замечания по поводу заключений «фирмы» Царегородцева, то мой оппонент невнимательно вчитывался в текст. Я пишу о «ширме НПА», за которую прячется шарлатан, а вовсе не о НПА. Нельзя без юмора относиться к утверждению, что психически больная женщина, страдающая параноидной шизофренией, «никогда не болела, не болеет и не будет болеть» психическим заболеванием. Что касается диагностического уровня в г.Набережные Челны, именно неудовлетворенность этим уровнем и подвигнула автора обсуждаемых статей серьёзно и внимательно вчитываться в текст «Общей психопатологии» К. Ясперса и «Картезианских размышлений» Гуссерля.

С уважением, И.М. Беккер (Набережные Челны)

 

наверх >>>

 

Психиатры и психологи – союзники или соперники?

Уже много десятилетий в Российском Государственном медицинском Университете проводится авторитетная, по-особому значимая научная студенческая конференция. Она называется Пироговской (и даже «Пироговкой» в современном жаргонном, но вполне официальном интернетовском сокращении), потому что РГМУ вырос из известного в прошлом 2-го Московского ордена Ленина медицинского института им. Н.И.Пирогова. Расширились и масштабы конференции — теперь в ней принимают участие медицинские ВУЗы других городов России и стран ближнего зарубежья. К традиционным секциям – теоретическим, клиническим, профилактическим присоединяются новые. В марте 2005 года впервые заседала секция «Клиническая психология и психиатрия». Обостренный интерес современного общества к закономерностям и тайнам человеческой психики очевиден. В рамках РГМУ он воплотился в недавно открывшемся факультете клинической психологии, который, встав на ноги (в следующем учебном году предстоит первый выпуск), и стал инициатором формирования новой секции.

Известно, что психиатрия и психология долгое время жили недружно, лишь в самые последние десятилетия они протянули друг другу руки. Каким же оказался опыт совместной студенческой научной дискуссии? Опубликованные тезисы (более 30 работ) производят в целом благоприятное впечатление. В русле расширяющегося сотрудничества двух «психе», наверное, естественным и даже позитивным является то обстоятельство, что при чтении работ (без оглядки на титры) далеко не всегда удается четко определить психологическим или психиатрическим является данное конкретное исследование. Психологи работают с больными, а многие методики оценки, формализации, используемые психиатрами, стоят ближе к психологическим.

Но выверенные, отредактированные формулировки печатного текста почти всегда скрывают научный и личностный облик автора, тем более при тезисной форме публикации. Научно-мировоззренчески, методологически гораздо важнее, особенно для молодежи, лишь начинающей приобщаться к исследовательской работе, живая атмосфера сиюминутного размышления, дискуссии, поиска ответов. На заседании прозвучало около половины из напечатанного. Мы не будем анализировать конкретные доклады, веря в искреннюю преданность студентов науке, с одной стороны, и отдавая себе отчет в том, что за научной позицией студента стоят воззрения его наставников, – с другой.

С величайшим сожалением необходимо констатировать, что никакого взаимопонимания между психологами и психиатрами не было. Ораторами-психологами игнорировались или пренебрежительно отбрасывались любые вопросы, ориентированные хоть сколько-нибудь психиатрически. Несущественной, несуществующей оказывалась разница между эндо-, экзо- и психогенезом душевных расстройств, а ведь она определяет лечебные и реабилитационные, мероприятия по-разному оценивает эффективность воздействий. Стиралось разграничение нормы и патологии, психопатии и акцентуации, ценностных (духовных) и психологических (душевных) структур, уровней личности. Огульные, без соотнесения с вариантами и этапами заболевания, утверждения о том, что сообщение больному диагноза психической болезни ухудшает ее течение и прогноз(!), провозглашение тезиса об ответственности больного за свое заболевание (если и ставить вопрос в этой плоскости, то следует говорить об активности больного в отношении к своему заболеванию), упрощение психосоматических соотношений, понятия психической травмы, смешение социального, клинического и психологического при анализе сложного и спорного феномена «выгорания» – вот моменты, которые до боли резали психиатрически настроенное ухо. Мы согласны допустить, что за всем этим стоит своеобразие воззрений докладчиков-психологов. Но ведь психиатрический взгляд на все эти проблемы также имеет свое обоснование и историю, И пренебрежительно его отбрасывать в научной дискуссии недопустимо. Курс психиатрии на факультете клинической психологии РГМУ 72 часа — достаточно большой, чтобы почувствовать специфику дисциплины, тем более в атмосфере медицинского института и практических занятий по психиатрии на базе одной из лучших московских больниц. К слову заметим, что в стенах медицинского ВУЗа название секции скорее должно было бы звучать как «Психиатрия и клиническая психология», но мы готовы принять действующую формулировку как признание первичной инициативы психологов.

И преподаватели, и члены студенческого научного кружка кафедры психиатрии, не сговариваясь, с одинаковым огорчением констатировали почти физически осязаемую антипсихиатрическую атмосферу секции. И наставники, и ученики сошлись в огорчительном для всех мнении, что подобные собрания имеют — еще раз увы! – отрицательную научную ценность, отбрасывают науки о человеке в прошлое, подменяют многоаспектность и многоуровневость личностного подхода здравым смыслом, «психологизированием», которое вуалируется анкетированием и тестированием.

Поскольку психиатрия является медицинской, клинической дисциплиной (в психологии нет понятий этиологии, болезни, симптома, синдрома как проявления расстройства), естественным и обоснованным представилось предложение вернуться «в лоно» терапевтической секции Пироговской конференции или же объединиться с неврологами (при их желании и согласии. Но заметим, что мы знаем не одно психологически-, психотерапевтически- и духовно ориентированное учебное заведение, в котором опыт клинической психиатрии воспринимается с интересом, ассимилируется и обогащает всех, кто чувствует своим призванием помощь духовно или душевно страдающему человеку.

Взаимоотношения клинической психологии и психиатрии можно определить (пользуясь формулой видного западного психотерапевта) следующим образом: «здоровое среди больного». Обе эти формы человеческого бытия имеют право на существования, обе они существуют. Пусть все наши знания и умения, все теории и практики служат на благо человека.

Б.А.Воскресенский

 

наверх >>>

 

Реформа наркополитики: поворот вспять

6 июля 2005 года Государственная Дума приняла в первом чтении проект федерального закона «О внесении изменений в статью 228 Уголовного кодекса Российской Федерации и о признании утратившими силу абзаца второго статьи 3 Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации»», внесенный 6 апреля 2005 года Правительством РФ.

Законопроект предусматривает изъятие из уголовного законодательства понятия «средняя разовая доза потребления», являющегося в настоящее время основой для исчисления крупного и особо крупного размера наркотиков при их обнаружении в незаконном обороте и для соответствующей дифференциации наказания.

Это понятие было введено в Уголовный кодекс Федеральным законом от 8 декабря 2003 года № 162-ФЗ, создавшим новую, существенно менее репрессивную версию УК. Пересмотр норм о преступлениях, связанных с наркотиками, стал одним из выдающихся результатов уголовно-правовой реформы, итогом многолетней правозащитной работы по лоббированию гражданского интереса в той области, где политики больше всего боятся слиберальничать и быть заклейменными как «агенты наркомафии».

Одной из основных проблем УК в его прежней, действовавшей до 12 мая 2004 года редакции, была неурегулированность вопроса об определении размера наркотиков и, соответственно, квалификации содеянного при задержании с некоторым их количеством. На практике правоохранительные органы и суды руководствовались Сводной таблицей заключений Постоянного комитета по контролю наркотиков (ПККН), печально известной в народе как «таблица Бабаяна» (по имени бессменного председателя этого учреждения). Несмотря на ее рекомендательный статус, таблица применялась по всем без исключения уголовным делам этой группы. Согласно таблице, крупным размером признавалось, например, 0,1 г марихуаны, особо крупным размером – 0,005 г героина. Такой подход к количествам позволял привлекать к равной ответственности по части четвертой статьи 228 УК как при ничтожных, так и значительных изъятиях. В массовом порядке к длительным срокам лишения свободы приговаривались граждане, приобретшие, хранившие или продавшие/передавшие сотые доли грамма, тогда как «акулы наркобизнеса» оставались вне поля зрения правоохранительных органов. Ведь отчетность за дозу, переданную наркоманом наркоману, и за тонну афганского товара составлялась по одной графе.

Читателям Независимого психиатрического журнала уже известно о большом и сложном пути дискуссий и согласований, приведшем к солидарному решению о введении в УК понятия «средняя разовая доза» в качестве критерия, используемого при определения количеств изымаемых наркотиков (см. НПЖ, №, стр.).

Целью изменения норм УК, наказывающих за наркотики, было проведение, насколько это возможно, водораздела между их потребителями и сбытчиками. Согласно примечанию 2, включенному в статью 228 законом от 8 декабря 2003 года, «крупным размером в настоящей статье, а также в статьях 228¹ и 229 настоящего Кодекса признается количество наркотического средства, психотропного вещества или их аналога, превышающее размеры средней разовой дозы потребления в десять и более раз, а особо крупным размером – в пятьдесят и более раз. Размеры средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей настоящей статьи, а также статей 228¹ и 229 настоящего Кодекса утверждаются Правительством Российской Федерации». Незаконные приобретение, хранение, изготовление, переработка, перевозка запрещенных веществ в количестве менее 10 доз признаются, таким образом, не уголовным преступлением, а административным правонарушением и наказываются по статье 6.8 КоАП штрафом до 1000 рублей либо административным арестом на срок до 15 суток.

В то же время наказание за сбыт в крупном и особо крупном размере, за предложение наркотиков несовершеннолетним и участие в наркоторговле сотрудников правоохранительных органов в новой редакции УК ужесточено.

Поскольку для издания соответствующего правительственного постановления требовалось время, новая редакция перечисленных статей УК должна была вступить в силу 12 марта 2004 года – спустя три месяца со дня официального опубликования закона от 8 декабря. Затем, Федеральным законом от 5 марта 2004 года, этот срок был продлен еще на два месяца. Правительством было дано поручение Минздраву, Госнаркоконтролю, МВД и Минюсту подготовить предложения по размерам средних разовых доз. И тогда со всей остротой встал вопрос, какими должны быть дозы. Реальными – дозами потребления, или условными? Созданная при Минздраве межведомственная группа обратилась в ПККН, к академику Бабаяну, не участвовавшему в работе по пересмотру УК. На заседании ПККН 23 января 2004 года были приняты предложения по размерам доз, преследующие цель дезавуировать изменения закона: доза героина – 0,0001 г, марихуаны – 0,015 г, гашиша – 0,01 г и прочее в том же роде. Эти предложения были поддержаны Минздравом, МВД, Госнаркоконтролем. Воспротивились лишь Минюст и Государственно-правовое управление Президента РФ.

Необходимо было срочно представить альтернативный вариант таблицы средних разовых доз по всем веществам списка. И эти предложения должны были быть достаточно авторитетны для лиц, принимающих решения. В начале марта 2004 года по инициативе фонда «Нет алкоголизму и наркомании» и альянса «Новая наркополитика» был образован Независимый экспертно-правовой совет по проблемам злоупотребления психоактивными веществами (НЭСПАВ), в который вошли известные наркологи, организаторы здравоохранения, юристы, правозащитники. Председателем Совета стал академик Андрей Воробьев, бывший министр здравоохранения России. НЭСПАВ и разработал предложения о размерах доз, поддержанные затем Уполномоченным по правам человека в РФ Владимиром Лукиным и председателем действовавшей тогда Комиссии по правам человека при Президенте РФ Эллой Памфиловой.

6 мая 2004 года премьер-министр Михаил Фрадков подписал Постановление № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей статей 228, 228¹ и 229 Уголовного кодекса Российской Федерации», основанное на расчетах НЭСПАВ. Визировал проект постановления один лишь Минюст.

Размеры средних разовых доз, утвержденные правительственным постановлением (доза героина 0,1 г, марихуаны – 2 г, гашиша – 0,5 г, кокаина – 0,15 г; уголовная ответственность наступает при умножении на 10), в целом соответствуют европейской практике. Но и в Иране, где за наркоторговлю назначается смертная казнь, наркоман может иметь при себе 32 грамма героина, не рискуя попасть в тюрьму. Так что российские дозы, введенные якобы под тлетворным влиянием Сороса, уместно сравнить хотя бы с количествами, существующими в странах, почитаемыми за образец сторонниками жестких мер.

Президентские поправки в УК обсуждались еще до появления Государственного комитета по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (ныне – Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков, сокращенно – ФСКН). Одобрение поправок совпало с возникновением наркополиции. Однако до издания Постановления Правительства от 6 мая 2004 года изменение норм Кодекса не беспокоило новоявленное ведомство, только вошедшее во вкус новой удобной работы, когда смыва с использованного шприца достаточно было для оформления уголовного дела «в крупном размере». Наркополиция, несомненно, рассчитывала, что и при наличии неких фиктивных «доз» маховик уголовных дел будет вращаться в прежнем режиме. Когда же 12 мая выяснилось, что новые правила охоты на наркоманов нарушают права охотников, была развернута кампания по возвращению утраченных позиций.

Контора оказалась в сложном положении. С одной стороны, реформа ударила по ведомственным интересам. С другой, инициатором закона был никто иной как Президент России, чьим «собинным другом» считается шеф ФСКН Виктор Черкесов. Критиковать закон генерал полиции никак не мог, но и хвалить очень уж не хотелось. Черкесов исчез с небосклона, полтора месяца числился в «нетях», отмалчивался, но 1 июля 2004 года в эфире «Эхо Москвы» (куда его удалось завлечь со второй попытки, в конце мая уже анонсированный гость растворился по пути в студию) все-таки не нашел в себе мужества раскритиковать «дозы». «Замысел законодателя, – говорил он, – сводился к тому, чтобы вывести из-под уголовного преследования наркоманов – тех, кто задерживался с небольшим количеством наркотиков, и привлекался к уголовной ответственности по пресловутой 228, части 1. Это совершенно правильное направление. Это полное совпадение со стратегией деятельности федеральной службы.»

Однако уже в декабре того же года в интервью «Политическому журналу» осмелевший Черкесов заявлял: «Мы выражали свое недоумение введением понятия «средняя разовая доза» по отношению к наркотикам, которые в рамках международной конвенции запрещены «от нуля»: героин или кокаин в принципе не могут находиться в обороте. Эта юридическо-техническая лазейка в нашем законе фактически легализует их в объеме «средней разовой дозы». <…> позиции государства в борьбе с наркотиками ослаблены.» Кстати, нельзя не заметить, что уровень своих познаний главный наркоконтролер хорошо проиллюстрировал утверждением, что кокаин «в принципе не может находиться в обороте». Кокаин входит в список веществ, разрешенных к медицинскому использованию (Список I Единой конвенции 1961 года; Список II, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681).

Если бы противникам реформы удалось коренным образом, в духе академика Бабаяна, изменить Постановление № 231, никто не настаивал бы на корректировке примечания к статье 228. Но коль скоро так называемые «фармакологические» дозы изначально не прошли, в разы уменьшить размеры, не меняя правовой основы конструкции, было бы достаточно сложно. Во всяком случае, попытку наркоконтроля кавалерийской атакой разрушить постановление Правительство отбило.

Дело несколько осложнялось тем, что изничтожение доз ставило ФСКН в оппозицию не только президентской администрации и Правительству, но и авторитетным международным инстанциям. Посетивший Россию в конце июня 2004 года директор Управления ООН по наркотикам и преступности Антонио Мария Коста одобрил изменения российской уголовной наркополитики. «Необходимо осознать, что борьба с наркотиками не может сводиться только к правоохранительной деятельности, – заявил он в интервью «Новым Известиям» 28 июня 2004 года. – Речь идет о принятии законодательства, согласно которому наркомана не сажают в тюрьму и заставляют платить административный штраф от 10 до 20 долларов. Это более современный подход в борьбе с наркоманией, принцип которого считать наркомана не преступником, а больным человеком, нуждающимся в лечении.» В столь невыгодных условиях ФСКН предпочитала загребать жар чужими руками.

Сразу же после вступления в силу новых норм с их жесткой критикой выступили депутаты Госдумы и репрессивно настроенная «общественность». С редкой оперативностью уже 14 мая 2004 года Государственная Дума подавляющим большинством голосов («за» – 391, «против» – 1, воздержались – 2) приняла обращение к премьер-министру с предложением «в кратчайшие сроки внести соответствующие изменения в указанное постановление». При этом отмечалось, что «размеры средних разовых доз для некоторых наркотических средств и психотропных веществ оказались чрезвычайно завышенными» и что «по мнению многих специалистов, это постановление открывает путь для более свободного и доступного распространения и потребления наркотических средств и психотропных веществ, создавая реальную угрозу здоровью нации».

Среди таких специалистов – Алексей Надеждин, бывший в то время главным подростковым наркологом России. «В числе людей, которые лоббировали именно такой вариант постановления, были представители правозащитных организаций, то есть те, кто в первую очередь должен думать о защите прав, в том числе – и права человека на социально здоровое общество» – такую беседу вел с Надеждиным дружественный ФСКН сайт Наркотики.ру. «Давайте не будем говорить здесь о правозащитных организациях, – ответил специалист, – потому что не понятно, чьи права они защищают и на чьи деньги существуют. Как показывает наша история, как правило, правозащитные организации – это мощнейший инструмент в идеологической и политической войне и противоборствах при противоречиях между различными государствами. Еще раз подчеркну, что принятие данных размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ – это огромная ошибка, которая приведет к массовому распространению наркомании и геноциду населения нашей страны. Я считаю, что размеры средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ должны быть немедленно пересмотрены.»

В июне — августе 2004 года при активной поддержке ФСКН состоялся антинаркотический автопробег «Москва – Владивосток», организованный Душепопечительским центром святого Иоанна Кронштадтского (руководитель – иеромонах Анатолий Берестов). Участниками автопробега было собрано, по их словам, более двухсот тысяч подписей за отмену постановления от 6 мая.

Венцом лоббистских усилий наркоконтроля стал законопроект об отмене доз, внесенный Правительством и принятый 6 июля 2005 года в первом чтении. Вступление его в силу будет означать возврат к ранее существовавшему порядку, при котором понятия крупного и особо крупного размера определялись в абсолютных цифрах. Но разница с положением, существовавшим до 12 мая 2004 года, все же есть, и она достаточно велика. Тогда, вне правового регулирования, размеры самовольно утверждались ПККН (а юридически – не утверждались никем). Теперь же в УК будет сохранена существующая бланкетная норма, наделяющая полномочиями по утверждению размеров Правительство РФ. Это, конечно, шаг вперед по сравнению с ситуацией, преодоленной в результате преобразований декабря 2003 – мая 2004 гг. Но если изначально изменение закона знаменовало смелый рывок вперед, теперь законодатель отступает – хотя и не на исходные позиции.

Честно признать, что отмена доз объясняется исключительно ведомственными интересами (в первую очередь – наркополиции, во вторую – милиции), никто из тех, кто вовлечен сегодня в деконструкцию реформы, не хочет. Поэтому и Правительством, и депутатами повторяются доводы, не выдерживающие критики.

Во-первых, утверждается, что, в силу различного воздействия наркотиков на организм человека, нельзя уравнивать, например, 10 разовых доз марихуаны и 10 разовых доз героина. Но такое разграничение достигается и при использовании понятия средней разовой дозы, что, в основном, удалось осуществить в действующем правительственном Постановлении от 6 мая 2004 года. Для определения дозы героина использовалось низкопороговое количество 0,1 г (при том что доза «системного» героиномана намного выше), при расчете же дозы марихуаны брался довольно высокий показатель 2 г.

Во-вторых, указывается на рост передозировок, последовавший после вступления в силу новых норм УК. Такой рост, действительно, наблюдался во второй половине 2004 года. Это было связано, прежде всего, с одновременным выбросом из мест лишения свободы примерно 30 тысяч наркозависимых, чьи приговоры были изменены в связи с принятием закона, смягчающего наказание. Известно, что для освободившихся из заключения наркоманов, перенесших продолжительную вынужденную ремиссию, ранее привычное количество наркотика зачастую оказывается критическим. Очевидно, что данный фактор свидетельствует, против лишения свободы людей, нуждающихся в лечении, и не может служить аргументом против смягчения закона. По имеющейся информации, в первые месяцы 2005 года ситуация с передозировками стабилизировалась.

Наконец, заявляется, что введение в УК понятия «средняя разовая доза» было воспринято населением чуть ли ни как легализация наркотиков. Руководители наркоконтроля особенно любят повторять, что официальное определение дозы веществ, полностью запрещенных к употреблению, является недопустимым. Это чистая демагогия. Наркотики ни коим образом не легализованы: их потребление и хранение в любом количестве влечет административную ответственность, а наказание за сбыт ужесточено. Что касается установления средних разовых доз, то Правительство определяет не рекомендуемое наркоманам количество, а величину, используемую исключительно для целей Уголовного кодекса.

Проект постановления Правительства, которое, в случае законодательной отмены доз, должно заменить действующее Постановление № 231, в общих чертах уже согласован ведомствами. Судя по всему, новые размеры будут чем-то средним между упраздненной таблицей Бабаяна и применяемыми сегодня. Хотя депутат Евгений Ройзман, лидер екатеринбургской группировки «Город без наркотиков», продолжает отстаивать концепцию, на которой с 1996 года держалась так называемая «борьба с наркотиками»: особо крупным размером, заявил он 6 июля в прениях по законопроекту, следует считать «то, что может служить предметом сбыта». Руководствуясь принципом «каждый потребитель – он и есть сбытчик», Ройзман, по сути, прикрывает наркобизнес: если любой наркоман – наркоторговец, значит, можно сажать наркоманов и отчитываться ими по графе «в особо крупном размере».

В 2003 году было выявлено 181 700 наркопреступлений, в 2004 – 150 096. 9 месяцев действия отменяемого теперь закона спасли, как минимум, 31 600 молодых людей от бессмысленного уголовного преследования. Более того, тем, кто по новым правилам был привлечен к ответственности за сбыт в количестве менее 10 доз, назначается наказание от 4 до 8 лет лишения свободы. Когда особо крупным считался любой размер, за те же количества (менее грамма героина) люди получали от 7 до 15 лет.

Сократилось не только число осужденных, сократились сроки. И вот дружным депутатским голосованием принимается решение, увеличивающее человекоемкость тюрьмы.

Изменения статьи 228 УК знаменовали переход от исключительно карательной политики в отношении людей, принимающих наркотики (каковыми могут быть как наркозависимые, так и случайные потребители) к более взвешенной, гуманной и эффективной стратегии. Правоохранительные органы отнеслись к новым правовым реалиям, как к чему-то чужеродному. Поддавшись давлению наркополиции, Правительство, внесшее законопроект, и Дума, его поддержавшая, дезавуируют реформу, проведенную главой государства.

Лев Левинсон

 

наверх >>>

 

Подготовка очередного ухудшения закона о психиатрической помощи руками правозащитников

7 июля 2005 г. в Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением был организован круглый стол, посвященный «защите прав пациентов, находящихся на принудительном лечении, и общественной безопасности». Среди участников — главный врач этой больницы Татьяна Котова, зав. отделом Государственного центра социальной и судебной психиатрии проф. В.П.Котов, один из лидеров орловских правозащитников Дмитрий Краюхин.

Актуальная тема, показательная больница, приглашение правозащитников и ведущего специалиста Центра им. Сербского, казалось бы, обеспечивали конструктив. Но сенсацией, тотчас растиражированной, стало совсем другое – заявление Дмитрия Краюхина, что закон о психиатрической помощи «морально устарел, каким бы прогрессивным он не был вначале».

Чтобы понять сенсационность этого заявления необходимо знать, что руководство Центра им. Сербского дважды (в 2001 и 2003 гг.) пыталось внести на обсуждение Государственной Думы РФ поправки к закону о психиатрической помощи, грубо ухудшающие права пациентов. Дважды правозащитному сообществу с помощью журналистов удавалось предотвратить Думские слушания этих поправок, суть которых – отказ от демократических завоеваний закона, существенное ограничение судебного контроля за применением недобровольных мер. На осень 2005 г. Центр им. Сербского запланировал третью попытку протащить те же поправки, среди которых, например, возможность врача недобровольно стационировать и лечить человека в течение 10 дней, если по его мнению расстройство является кратковременным. Уже избирательно собраны положительные отзывы из регионов.

По мнению Независимой психиатрической ассоциации России, закон о психиатрической помощи, несмотря на несколько досадных ухудшений, не только был, но и остается прогрессивным. Он был принят с опережением, под давлением зарубежного сообщества, и потребовалось несколько лет, чтобы психиатры и суды привыкли по нему работать. Пересматривать его в нынешнее время, время грубого отката назад всех демократических завоеваний – значит, наверняка, ухудшить закон. За примерами далеко ходить не надо: во что превратились после внесения поправок закон о свободе совести, закон о СМИ и мн. др.? Задача сегодняшнего дня – не изменение закона, а организация жесткого контроля за его исполнением и, в первую очередь, создание государственной независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, служащей гарантией исполнения закона для этой самой уязвимой категории людей.

Правозащитник, заявляющий, что закон морально устарел, вольно или невольно подыгрывает представителям полицейской психиатрии, для которой главное – безопасность общества и государства, а не права больных. Права человека в области психиатрии – слишком сложная тема, чтобы решать ее без участия или, по крайне мере, предварительного обсуждения коллег психиатров-правозащитников.

Л.Н.Виноградова, Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Активность регионов – главная перспектива дальнейшего развития

15 – 16 июня 2005г. в г. Барнауле состоялась межрегиональная научно-практическая конференция: «Психическое здоровье детей и подростков: междисциплинарное взаимодействие, эпидемиологические, клинико-терапевтические и реабилитационные аспекты». Целью конференции являлся обмен научными достижениями и практическим опытом в области социально-психологических, клинических, биологических исследований по детско-подростковой психиатрии. В работе конференции приняли участие психиатры, психотерапевты, психологи, неврологи, педиатры, логопеды, педагоги, сотрудники кафедр психиатрии, наркологии, психологии Красноярска, Томска, Новокузнецка, а также из Москвы. Среди участников конференции были члены НПА и вице-президент НПА профессор Б.Н. Пивень. Организаторами конференции выступили комитет по здравоохранению Администрации Алтайского края, Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей, кафедра психиатрии Алтайского государственного медицинского университета.

С приветственными словами к участникам конференции обратились главный детский психиатр России д.м.н. В.М.Волошин, заместитель комитета по здравоохранению администрации Алтайского края, председатель комитета по охране здоровья и социальной защите населения Алтайского краевого законодательного собрания.

В докладе главного врача Алтайского краевого психоневрологического диспансера для детей были освещены региональные аспекты охраны и укрепления психического здоровья детско-подросткового населения, динамика распространенности психических расстройств среди детей и подростков Алтайского края. Доклад главного детского психиатра России д.м.н. В.М. Волошина был посвящен современной терапии обсессивно-компульсивных расстройств у детей и подростков. Большое внимание привлекло сообщение об актуальных проблемах психотерапии пограничных психических и аддиктивных расстройств у детей и подростков.

Особенно живой интерес у присутствующих вызвали сообщения о состоянии психического здоровья детей и подростков Новосибирской области, а также о программах профилактики психических расстройств. Были рассмотрены вопросы суицидологии, совершенствования медико-генетической помощи, как первичной профилактики психических расстройств у детей и подростков, а также о развитии микропсихиатрии на региональном уровне. Привлекли большое внимание выступления о результатах комплексной реабилитации детей с аддиктивными расстройствами, о социологических характеристиках семей, в которых формируются аддикты. Большой интерес вызвали доклады о формировании психологической культуры в системе образования, о методах физической реабилитации в детской психоневрологии. Конференция закончилась заседанием Круглого стола. В дискуссии приняли участие главный детский психиатр России В.М. Волошин, зав. кафедрой психиатрии АГМУ профессор Б.Н. Пивень, главный врач АКПДД Л.Н. Владыкина и другие.

Л.Н. Владыкина, к.м.н. Н.Н. Кузенкова.

 

наверх >>>

 

Роберт Бертон «Анатомия меланхолии» (1621) (отрывки)

Классификация треволнений

Треволнения и страсти, которые возбуждают фантазию, хотя они и обитают в пределах между чувством и разумом, все же следуют скорее за чувствами, нежели за разумом, поскольку они погружены в телесные органы чувств. Обычно они сводятся к двум склонностям – раздражению и вожделению. Томисты подразделяют их на одиннадцать: шесть – страстное домогательство чего-то, а пять – посягательство на что. Аристотель сводит их к двум – удовольствию и боли, Платон – к любви и ненависти, Вив делит их на благие порочные. Если благие и мы испытываем их сейчас, тогда это безмерная радость и любовь, если же это лишь предстоит, тогда мы жаждем его и надеемся; если же порочные, тогда безмерно их ненавидим, и если испытываем их сейчас – тогда мы охвачены печалью, а если они еще предстоят – страх. Эти четыре чувства Бернард сравнивает с колесами кареты, которая везет нас в этом мире. А все другие чувства подчиняются этим четырем или, как некоторые полагают, шести: любви, радости, желанию, ненависти, печали, страху, что же до других – таких, как гнев, зависть, соперничество, гордость, ревность, тревога, сострадание, стыд, недовольство, отчаяние, честолюбие, скупость, то они могут быть сведены к первым; и если они становятся чрезмерными, то поглощают жизненные силы и становятся в особенности причиной меланхолии. Существует небольшое число благоразумных людей, способных управлять собой и обуздывать эти чрезмерные аффекты с помощью религии, философии и таких божественных заповедей, как смирение, терпение и тому подобное, но большинство других людей из-за неспособности владеть собой по неблагоразумию и невежеству своему позволяет чувству полностью руководить ими; они настолько далеки от того, чтобы подавлять свои мятежные склонности, что, напротив того, всячески их поощряют, бросив поводья и всячески провоцируя их и споспешествуя им; порочные от природы и еще худшие от приобретенной искусности, воспитания, привычки, образования и присущих им извращенным склонностям, они устремляются туда, куда влекут их собственные необузданные стремления, и ведут себя больше соответственно привычке, из своеволия, нежели руководствуясь рассудком. Однако, давая волю своим неистовым страстям, таким, как страх, горе, стыд, месть, ненависть, злоба и пр., они раздираются на части, как некогда был растерзан собаками Актеон, и распинают собственные души.

Печаль как причина Меланхолии

В этом каталоге страстей, которые так терзают человеческую душу и служат причиной этого недуга (ибо кратко говорить о всех них и в соответствующем им порядке), на первое место в возбуждении этой склонности может по справедливости притязать печаль; она неотделимый спутник, «мать и дочь меланхолии, ее эпитом, симптом и главная причина», как считает Гиппократ, ………. порождает другую, они звенья одной цепи, ибо печаль – это в одно и то же время причина и симптом одной болезни. Почему это симптом, будет показано…….. в надлежащем месте. Во всяком случае, весь мир признает в ней причину Oolor nonnulis insanioe causa fuit, et aliorum morborum insanabilium, говорит…… Аполлоний Плутарх, она причина безумия, причина многих других болезней и единственная причина именно этого несчастья, как говорит о ней Л……… Такого же мнения придерживаются Разис (Cont. lib. I, tract. 9 [Основы, кн. 1…… трактат 9]) и Гвианери (tract. 15, cap. 5 [трактат 15, гл. 5]). И стоит ей однажды пустить корни, как она завершается отчаянием, как замечает Феликс Платер….. и как указывается в Таблице Кебета, поскольку может сочетаться с ней. Х…………. в своем семнадцатом послании к Олимпии описывает печаль как «жестокое мучение души, самое необъяснимое горе, отравленный червь, который снедает тело и душу и гложет самое сердце, вечный палач, непрерывная ночь, непроглядная тьма, вихрь, ураган, лихорадка, невидимая снаружи, обжигающая сильнее, чем огонь, сражение, которому не видно конца. Она распинает хуже любого тирана, никакие пытки, никакая дыба, никакие телесные муки с ней не сравнятся». Это, без сомнения, и есть вымышленный поэтом орел, терзающий сердце Прометея, и «никакая тяжесть не сходна с тяжестью сердечной» (Сир. 38, 18). «Любое волнение – это беда, однако горе – это жестокое мучение», это господствующая страсть: подобно тому как в Древнем Риме, когда там утвердилась диктатура, все должностные лица более низкого ранга прекратили свое существование; так и когда случается горе, все остальные страсти исчезают. «Оно иссушает кости», — говорит Соломон (Притч. 17). У тех, кто поражен печалью, ввалившиеся глаза, они бледные, исхудалые, у них морщинистые лица, мертвенный взгляд, насупленные брови, увядшие щеки, иссушенные тела и совершенно искажается характер. Как у Элинор, изгнанной скорбящей герцогини (о которой рассказывает наш английский Овидий), жалующейся своему супругу Хамфри герцогу Глостерскому:

Она препятствует пищеварению, от нее стынет сердце, портится желудок, цвет лица, сон, густеет кровь (Фернель, lib. I, cap. 18, de morb. causis [кн. 1, гл. 18,О причинах болезней]), «помрачаются душевные силы» (Пизон), она губит естественное тепло, извращает здоровое состояние тела и ума, она вызывает усталость от жизни, от нее плачут, стонут, вопят от неподдельной душевной муки. Давид тоже признавался в этом (Пс. 38, 8): «кричу от терзания сердца моего». И еще в тех же Псалмах (109, часть 4, стих 4 <в синодальном переводе – стих 28>): «Душа моя истаевает от скорби», и еще стих 38 <83>: «Я стал, как мех в дыму». Антиох жаловался, что он лишился сна, и что его сердце ослабело от горя; у самого Иисуса, vir dolorum [человека печалей], предчувствующего ожидающие его муки, «был пот его, как капли крови», а Марк (14 <34>) пишет: «На душе его была смертельная тяжесть, и никакая печаль не могла с ней сравниться». Кратон (consil. 21, lib. 2 [совет 21, кн. II ]) приводит пример с человеком, который от печали стал меланхоликом, а Монтано (consil. 30 [совет 30]) рассказывает об одной благородной матроне, «которую именно эта и никакая другая причина привела к такому недугу». И.С.Д., судя по рассказу Гильдесгейма, полностью и на много лет исцелил своего пациента, очень страдавшего от меланхолии, «однако впоследствии достаточно было незначительного огорчения, чтобы он впал в прежнее состояние и стал испытывать прежние муки». Примеры того, как возникают меланхолия, отчаяние и даже смерть, обычно одни и те же: «Ибо от печали бывает смерть» (Сир. …… 18); «Печаль мирская производит смерть (2 Кор. 7, 10); «Истощилась в печали жизнь моя и лета мои в стенаниях» (Пс. 31, 10). Почему рассказывают, что Гекуба превратилась в собаку? А Ниоба в камень? Потому что от горя она стала бесчувственной и оцепенела. Император Север умер от горя, а какое еще неисчислимое множество людей помимо него постигла та же участь. Tanta illi est feritas, tanta est insania luctus. [Столь неистово, столь безумно его горе]. Меланхтон поясняет, что это происходит вследствие «скопления близ сердца большого количества меланхолической крови, подавляющей благотворные жизненные силы или по крайней мере притупляющей их; печаль наносит сердцу удар, заставляет его изнывать и трепетать, и черная кровь, истекающая из селезенки и распространяющаяся в подреберье с левой стороны, приводит к тем опасным ипохондрическим конвульсиям, которые случаются с теми, кто страдает от печали».

Страх как причина меланхолии

Страх – двоюродный брат печали или скорее сестра, fidus Acbates [верный Ахат] и постоянный спутник, помощник и главная действующая сила, приводящая к этому несчастью, причина и симптом, как и печаль. Одним словом, сказанное у Вергилия о гарпиях я могу повторить о них обоих:

Этому мерзкому духу страха и большинству других мучительных чувств поклонялись как божеству в далекие времена в Лакедемоне, и в числе прочих – печали под именем Ангероны Деи, как отмечает Августин (de Civitat. Dei, lib. 4, cap. 8 [О Граде Божием, кн. IV, гл. 8]), ссылаясь на Варрона. Поклоняясь страху, они изображали его обычно в своих храмах с головой льва и, как рассказывает Макробий (I, 10 Saturnalium [Сатурналии, I, 10]). «В январские календы у Ангероны был свой святой день, в который их авгуры и епископы ежегодно приносили в храме Волюпии, или богини удовольствий, свои жертвоприношения; это было весьма для них благоприятно, поскольку богиня могла изгнать все душевные заботы, страдания и муки на грядущий год». Страх причиной многих плаченых последствий у людей: они краснеют, бледнеют, дрожат, потеют; он неожиданно повергает все тело в холод и жар, вызывает сердцебиение, обморок. Многие люди, которым предстоит выступить или появиться в публичном собрании или перед какими-нибудь выдающимися людьми, теряют дар речи; так Тулий признавался, что даже дрожал, когда начинал свою речь, и то же самое испытывал великий греческий оратор Демосфен, выступая перед Филиппом. От страха люди лишаются голоса и памяти, как остроумно показывает Лукиан в «Юпитере Трагике»; последнего, когда ему предстояло выступить с речью перед остальными богами, обуял такой страх, что он не в силах был произнести заранее приготовленную речь и принужден был воспользоваться подсказками Меркурия. Многие бывают настолько поражены и изумлены страхом, что они уже не ведают, где находятся, что говорят, что делают, и, что хуже всего, — он терзает их за много дней перед тем неотступным испугом и предчувствием. Он препятствует большинству благородных начинаний и вызывает у людей душевную тревогу, печаль и тяжесть. Живущие в страхе никогда не бывают свободны, решительны, уверены, никогда не веселятся, они испытывают постоянную боль, с какой, как справедливо говорит Вив, не сравнится Nulla est miseria major quam me…….. никакое самое большое несчастье, никакое мучение, никакие пытки; постоянно подозрительные встревоженные, озабоченные, они по-детски падают духом, без причины, без рассуждения, «особенно если им представится какой-нибудь устрашающий предмет», как считает Плутарх. Он вызывает подчас неожиданное безумие и почти все возможные болезни, как я уже достаточно показал на примерах в своем отступлении касательно Силы Воображения, и остановлюсь на этом еще подробнее в разделе об Ужасах. Страх принуждает наше воображение представлять себе все, что ему вздумается, призывает к нам дьявола, как утверждают Агриппа и Кардано, и тиранствует над нашей фантазией более любого другого чувства, особенно в темноте. Мы убеждаемся в истинности этого наблюдения на примере большинства людей, Лаватер говорит: Quae metuunt, fingunt, то, чего они боятся, им как раз и представляется, то им мнится; им кажется, что они видят гоблинов, злых духов, бесов, вследствие чего они так часто и становятся меланхоликами. Кардано (Subtil. Lib 18 [об остроумии, кн. XVIII]) приводит такого рода пример: человеку привиделось пугало, и после этого он стал меланхоликом до конца своих дней. Август Цезарь не отваживался сидеть в темноте: Nisi aliquo assidente говорит Светоний, nunquam tenebris evigilavit [Если никого не было с ним рядом, он не мог лежать без сна в темноте]. И нельзя не удивляться тому, что представляется женщинам и детям, если им приходится пройти церковным двором ночью, лежать или сидеть одним в темной комнате, как они неожиданно обливаются потом и трепещут. Многих тревожат грядущие события, предвидение их судьбы, ожидающей их участи, как императора Севера, Адриана и Домициана, quod sciret ultimum vitae diem, говорит Светоний, valde sollicitus, их ум не знает покоя, ибо им заранее известно, что им уготовано; о многом другом в том же роде мне будет более удобно рассказать в другом месте. Я сознательно не останавливаюсь здесь на таких чувствах, как тревога, жалость, сострадание, негодование, как и на тех устрашающих ветвях, что являются производными от этих двух стволов – страха и печали; вы можете больше прочесть о них у Карло Паскуале, Дандини и др.

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Б.М.Энгельгардт. Феноменология и теория словесности. – М., 2005

Бронислав Малиновский. Научная теория культуры. – М., 2005

Никлас Луман. Медиа коммуникации. – М., 2005

К.Э.Разлогов (ред.). Теоретическая культурология. – Екатеринбург, 2005

А.А.Зализняк, И.Б.Левонтина, А.Д.Шмелев. Ключевые идеи русской языковой картины мира. – М., 2005

В.А.Хорев. Польша и поляки глазами русских литераторов. – М., 2005

Н.Н.Непейвода. Вызовы логики и математики XX века и «ответ» на них цивилизации // Вопросы философии, 2005, 8, 118-128

В.А.Лекторский. Кант, радикальный конструктивизм и конструктивный реализм в эпистемологии // Ibid., 11-21

Ф.Т.Михайлов. Kant versus Modern Psychology // Ibid., 22-41

Е.Н.Князева. Творческий путь Франсиско Варелы: от теории автопоэзиса до новой концепции в когнитивной науке // Ibid., 91-104

Г.В.Телегина. Реформа образования на Западе // Ibid., 129-144

Стивен Вайнберг. Мечты об окончательной теории. Физика в поисках самых фундаментальных законов природы. – М., 2004

Р.Пенроуз, А.Шимони, Н.Картрайт, С.Хокинг. Большое, малое, и человеческий разум. – М., 2004

Зигмунд Фрейд. Исследования истерии. Первый том 26-томного собрания сочинений. – СПб., 2005

В.П.Шестаков. Катарсис: от Аристотеля до хард рока // Вопросы философии, 2005, 9, 95-106

М.Эпштейн. Тело на перекрестке времен. К философии осязания // Ibid., 2005, 8, 66-81

Л.П.Киященко. Опыт философии трансдисциплинарности (казус «биоэтики») // Ibid., 105-117

Торил Мой. Сексуальная текстуальная политика. Феминистская литературная теория. – М., 2004

С.Ушакин. «Человек рода он»: футляры мужественности // Вопросы философии, 2005, 7, 34-56

Дороти Роббинс. Применение метафоры в неклассической теории языка Л.С.Выгодского // Ibid., 9, 122-131

Нина Рауш де Траубенберг. Тест Роршаха. – М., 2005

Ку:кай. Три учения указывают и направляют. – М., 2005

Н.В.Мотрошилова. Работы разных лет. – М., 2005

Т.В.Васильева. Семь встреч с М.Хайдеггером – М., 2004

Г.Д.Левин. Проблема универсалий. Современный взгляд. – М., 2005

А.И.Демидов. Рациональность власти и ее эволюция от текста к образу // Вопросы философии, 2005, 8, 3-10

Джон Ф.Кеннеди. Профили мужества. – М., 2005

Дэвид П.Чендлер. Брат номер один: политическая биография Пол Пота. – Екатеринбург, 2005

М.М.Ковалевский. Моя жизнь. – М., 2005

Х.Вальтер, В.М.Мокиенко. Антипословицы русского народа – СПб. – М., 2005

Джейн Рейхолд. Пишите хайку и наслаждайтесь! Практическое руководство. – Киев – М., — СПб., 2004

Евгений Павлов. Шок памяти. Автобиографическая поэтика Вальтера Беньямина и Осипа Мандельштама. – М., 2005

Зеев Бар-Селла. Литературный котлован. Проект: «Писатель Шолохов». – М., 2005

Василь Быков. Час шакалов. – М., 2005

 

наверх >>>