Выпуск №3, 2004 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Юбилеи

С юбилейного съезда НПА России (1989-2004)

Актуальные проблемы психиатрии

Права пациентов психиатрических стационаров

Клинические разборы

Психиатрия и право

Из досье эксперта

Хроника

Психопатология и творчество

Рекомендации

 

120-летие Льва Марковича Розенштейна (1884-1934)

Лев Маркович Розенштейн


Когда говорят о ведущих деятелях отечественной психиатрии советского периода, называют обычно только несколько имен. Но это все равно, что нанести на карту несколько вершин вместо горного хребта. Т.е., не заботясь, что там было на самом деле.

Лев Маркович Розенштейн – одна из наиболее масштабных фигур, многое предопределивших в истории предмета, значение которой стало искажаться уже через несколько лет после его своевременной смерти в 50-летнем возрасте. Только спустя 50 лет, к 100-летнему юбилею, БМЭ воздала ему должное.

Человек неистощимой инициативы и неутомимой энергии, реформатор психиатрии, проторитель новых путей, основоположник советской системы организации психиатрической помощи, успешно приспособленной к социально-политическому устройству, Л.М. сочетал организационный талант с тонким клиницизмом, чему соответствовала его чуткая отзывчивая натура.

Непосредственный ученик В.П.Сербского, воплотивший в себе существо московской психиатрической школы, как, прежде всего, клинической, клинической по преимуществу (в отличие от «физиолого-клинического направления» ленинградской школы, акцентировавшей эксперимент и лабораторию, что отличало Корсакова от Мержеевского и Бехтерева), Л.М.Розенштейн с первых лет своей клинической деятельности принял нозологическую концепцию Э.Крепелина и психопатологию К.Ясперса, как глубоко себе родственные. Для него клиницизм и психопатология были неразрывны. Этот естественный, но крамольный в советскую эпоху синтез позволил его ученикам В.Д.Фридману, А.О.Эдельштейну, Е.Н.Каменевой отметить, что первой главной и наиболее характерной заслугой Л.М. было «признание самодовлеющего характера психиатрии как науки, венчающей здание медицины». Действительно, мы находим у Л.М. убедительную формулировку антропологической сущности психиатрии: «Удивительно, что проблема познания не своей, а чужой душевной жизни, спорная в психологии и биологии, — и у механистов, и у органистов, — давно сама по себе разрешена жизнью в ее практическом знании людей и психиатрами при обследовании больного». Этот подход, и этот синтез, использование феноменологического метода сделали его тончайшим диагностом, которому оказалась по плечу задача выявления мягких форм шизофрении, и что в свою очередь сделало оправданным создание им клинико-профилактического и психогигиенического направления в психиатрии. Ни в ком так ярко не проявился талант организатора психиатрической службы и социальной психиатрии. «Госпитализацией нельзя разрешить проблемы улучшения положения всех психически больных… Да и нет такой надобности… Главная масса психически больных будет оставаться в населении. Психиатрия должна выйти за пределы психиатрических учреждений».

Л.М. родился в семье врача, учился в Елизаветградской гимназии (Кировоград, Украина), потом на медицинском факультете Одесского университета, но в 1906 г. за участие в революционном движении 7 месяцев провел в тюрьме и был выслан. В 1908 г. окончил медицинский факультет Московского университета. Три года работал в клинике профессора В.П.Сербского. Последовал его примеру, уйдя из клиники в знак протеста против ограничения свобод Московского университета. В 1911-1913 гг. – ассистент Н.Н.Баженова, но был уволен специальным распоряжением министра. В 1913-1914 гг. работает экстерном на Канатчиковой даче у П.Б.Ганнушкина. В 1910, 1911 и 1913 гг. знакомится с психиатрическими клиниками Германии, Франции, Англии и Австрии. Присоединяется к кругу левых земцев, объединившихся около журнала П.Б.Ганнушкина «Современная психиатрия», работает в различных комиссиях при Правлении Союза психиатров, организует Справочное бюро Союза и его печатный орган, совместную поездку психиатров за границу и т.д. Накануне Первой мировой войны первым в России ставит вопрос о противоалкогольных диспансерах, о специальных амбулаториях для борьбы с эпидемией самоубийств и помощи психически больным, предпринимает опыт такой работы в одном из подмосковных рабочих поселков. В 1914-1916 гг. служит полковым врачом на передовых позициях. Пишет оригинальную работу «О психопатологии контуженных», искаженную в печати цензурой. В 1919 г. – ординатор П.Б.Ганнушкина. Принимает непосредственное участие в разработке советского законодательства о психически больных, программе борьбы с алкоголизмом, в создании невропсихиатрической секции Наркомздрава. Высоко ценимый наркомом З.П.Соловьевым, Л.М. становится постоянным консультантом Наркомздрава. По его предложению Донская ПБ делается первым невропсихиатрическим учреждением для больных мягкими и начальными формами психических заболеваний, и работает здесь в 1919-1929 гг. старшим ассистентом В.А.Гиляровского. Участвует в закреплении за персоналом психиатрических учреждений 6-ти часового рабочего дня, полуторамесячных отпусков и различных льгот, включая приравнивание детей сотрудников к детям рабочих в отношении приема в ВУЗы.

Занимается вопросами подготовки и переподготовки кадров, создает профили нового типа работников психиатрических учреждений, ведет преподавательскую работу на курсах усовершенствования. С 1921 года – приват-доцент П.Б.Ганнушкина. Выступает инициатором и идейным руководителем ряда съездов и совещаний. В 1923 г. на Втором всероссийском совещании делает программный доклад «Новые задачи советской психиатрии». Энергично проторяет открытие психиатрических отделений в общих больницах и добивается этого в 1924 г. в Институте им. Обуха.

В 1924 г. организует при Московском государственном психоневрологическом институте невропсихиатрический диспансер, которому спустя год, при упразднении Института, было поручено методическое руководство организации всей психиатрической помощи в стране. В 1928 г. диспансер был преобразован в Институт невропсихиатрической профилактики. Диспансер состоял из амбулатории, ряда лабораторий и отделения психогигиены, проводившего психосанитарное обследование на фабриках и заводах. Это был выдающийся пионерский почин, определивший вскоре лицо отечественной психиатрии, позволивший реализовать психопрофилактическое направление в масштабах страны, так как сама организационная форма государственного диспансера стала первым быстро распространившимся образцом. Первоначально это были отдельные кабинеты при общих диспансерах, затем самостоятельные учреждения, активно выявлявшие в населении, прежде всего на производстве, психически больных, нуждающихся в стационарном лечении. Активно выявлялись также вредные факторы, влияющие на заболеваемость. Эта задача позволила существенно продвинуться в изучении начальных форм психических заболеваний и их лечении. При этом приходилось преодолевать левацкие теории, что соцстроительство само по себе уничтожит невро-психиатрические заболевания.

В 1930 г. Л.М. Розенштейн вместе с А.Б.Залкиндом представлял СССР на Первом международном психогигиеническом конгрессе в Вашингтоне и привлек своим докладом внимание ведущих западных ученых, в частности, Адольфа Майера, установивших с ним постоянную научную связь. Он был избран вице-президентом Международного комитета по психогигиене. Л.М. увлекся идеей соединить медицинскую профилактику с психогигиеной, педологией и залкиндским синтезом рефлексологии Бехтерева с психоанализом Фрейда не только для собственно психиатрических задач, но и в области воспитания и образования. «Психиатр должен принимать участие в организации педагогического процесса…» (1934). Эта психогигиеническая установка – вынести психоневрологическую компетенцию в массу здорового населения, как и педология, была осуждена в Постановлении ЦК ВКП(б) в 1936 г.

С 1931 г. наряду с руководством Московским институтом нервно-психиатрической профилактики Л.М. возглавил кафедру психиатрии ЦИУ и комиссию по реконструкции психиатрической помощи при Наркомздраве, которая провела громадную работу и выработала основные положения ступенчатой организации сети психиатрической помощи по выявлению ранних форм и перехода к активной терапии. В 1933 г., ежемесячно консультируя Костромскую ПБ, он сумел перевести в Москву, в свой Институт, главного врача этой больницы А.В.Снежневского.

В 1933 г. по инициативе Л.М.Розенштейна создается Всероссийское общество невропатологов и психиатров, и он становится первым его председателем.

А накануне, в 1932 г., после указания Сталина о бдительности на теоретическом фронте, Л.М.Розенштейн, как один из основоположников и лидеров советской психиатрии, вынужден был пересмотреть первые этапы своей деятельности и публично отмежеваться «от всего чуждого» в наследии не только Э.Гуссерля и Адольфа Майера, но даже В.П.Сербского. Следует помнить, в каких условиях приходилось работать в эту эпоху. С 1923 года был провозглашен курс на создание специфически советской науки, сопротивление которому директора Московского института психиатрии А.П.Нечаева привело к ликвидации Института. Стремление быстро добиться безоговорочного подчинения научного сообщества, в котором среди работников естественных наук в 1929 г. было только 1,3% членов партии и 1,9% бывших рабочих, вызвали «культурную революцию» в науке, ее «раскулачивание», замену «буржуазных специалистов» «народной интеллигенцией» (1928-1932 гг.). Начало этому положило сфабрикованное ОГПУ в 1928 г. «шахтинское дело» — первое дело о «вредителях». В 1930 г. состоялся первый ритуал публичного разгрома и покаяния тогдашнего философского руководства (акад. А.М.Деборин) и резко ужесточилась цензура. С конца 1932 г. были свернуты международные научные контакты. С 1934 г. начались массовые репрессии.

В 1934 г. в статьях памяти Л.М. его ученикам уже приходилось оправдывать его увлечение психопатологией Ясперса, всячески преуменьшая это влияние, писать, например, что Л.М. «считал возможным использовать в некоторых случаях феноменологический метод…» и т.п. Вопреки свидетельству БМЭ Л.М. не был членом КПСС, он остался лишь кандидатом в члены ВКП(б).

Л.М. противостоял объективно-психологическому направлению рефлексологов и бихевиористов, отрицавшему научный характер клинической беседы с больным. Л.М. учил начинающих психиатров относиться к высказываниям больных как к драгоценному материалу для психопатологического анализа, требовал записывать каждое слово больного, схватывать каждое его проявление. Е.Н.Каменева вспоминала, что «Л.М. никогда не удовлетворялся одной постановкой клинического диагноза и не спешил с ним». На разборах больных он никогда не исходил из отдельных симптомов, а анализировал их значение и смысл, исходя из личности каждого конкретного больного со всеми ее социально-бытовыми, профессиональными, личными и характерологическими особенностями. После чего «постепенно вскрывал за ними тонкие психопатологические уклонения и начальные стадии симптома, называемые им «микросимптомами». Распознавание этих микросимптомов помогало ему распознавать начинающийся мягкий процесс». По свидетельству Ю.В.Каннабиха и др., Л.М. был удивительным мастером клинической беседы, на ходу изобретавшим адекватные конкретному больному тестовые вопросы, соответственно его характеру, профессии, социальному положению, «выявлявшим тончайшую динамику развития не только самой болезни, но препсихотической личности во всех ее характерологических и ситуационных моментах», а также в единстве с сомато-неврологическим состоянием организма, с учетом двухсторонних взаимовлияний, в соответствии со своей идеей слияния психиатрии с общей патологией. Но Л.М. никогда не ограничивался ролью тонкого диагноста, он давал каждому больному конкретные индивидуальные советы по всему кругу его практических жизненных проблем.

Л.М. «призывал к тщательному изучению поведения и реакций пациента вне искусственной обстановки лечебного заведения, собирая сведения не только у родственников, но и в различных местах его деятельности методом дознания и следствия». Для этой цели им был введен институт сестер социальной помощи, получивший с тех пор широкое распространение. Наконец, с редкостной эрудицией он анализировал историческую динамику понимания используемых диагностических категорий. Его работа «Проблема мягких форм шизофрении» (1933) была следствием достигнутого им рафинированного уровня, доступного немногим. В руках многих – это неизбежно было чревато гипердиагностикой со всеми вытекающими из нее социальными последствиями. Вместо выявления действительной заболеваемости стали регистрировать все патологические отклонения от нормы, расширительно диагностируя, прежде всего, шизофрению. Аналогично, расширительное понимание своих задач превратило медицинскую наркологическую сеть в часть Общества борьбы с алкоголизмом, а тщательное исследование вредных факторов, приводящих к профпатологии, вносило дезорганизацию в производственный процесс. Задаче дать надежные клинико-психопатологические опоры для диагноза начинающегося шизофренического процесса, доступные практическому психиатру, служило его основное масштабное, но драматически закончившееся исследование. Разработанный им еще в 1921 г. оригинальный «психолого-психопатологический» метод исследования психически больных, в котором объединяются два различных подхода: ««Я» психиатра — всегда над «Я» больного, а «Я» психолога – вместе с «Я» наблюдаемого», а также послойная структурная диагностика и комплексный мультипрофессиональный подход легли в основу нового типа амбулаторной истории болезни, предложенного в 1926 г. По этой новой форме методом когорты, т.е. сплошного исследования населения нескольких районов Москвы, был собран банк данных для последующего катамнестического исследования. Однако в 1941 г., когда гитлеровские войска подошли к Москве, этот бесценный архив был уничтожен специальными отрядами НКВД.

Разработанный Л.М. метод позволил ему выявить отличия корсаковского и псевдо-корсаковских амнестических синдромов; делириозного и «аменциального» расстройств сознания, т.е., фактически выделить в 1922 г. одновременно с В.Майер-Гроссом онейроидный синдром (посвятив эту свою работу «памяти учителя» проф. Сербского); выделить особые формы маниакально-депрессивного психоза на основе психопатологического и экспериментального изучения мышления этих больных; описать мягкую форму шизофрении (1933 г.). Понимание Л.М.мягких форм было существенно новым: это не просто смягченные формы острых психопатологических расстройств, как у А.Кронфельда и многих других авторов, а инициальные непсихотические формы, за неврозоподобным фасадом которых протекает длительный медленный процесс. Наряду с мягкой шизофренией Л.М. указывал на наличие мягких экзогенных интоксикаций, мягких эпилепсий, мягкой органики… Еще в 1916 г. в дискуссиях о травматическом неврозе Л.М. называл его «эмоционально-травматической реакцией» и трактовал вполне как посттравматическое стрессовое расстройство, выделяя еще и «латентные травматические реакции».

Лев Маркович Розенштейн знаменует своей деятельностью как замечательно высокий взлет, так и – столь же полной мерой – неизбежные плоды естественного саморазвития в условиях, где главный приоритет – «политика сегодняшнего дня».

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

На пороге нового этапа (отчет о работе общественной приемной и экспертной комиссии НПА России) 

(отчет о работе общественной приемной и экспертной комиссии НПА России за 2001-2003 гг.)

За последние три года (2001-2003 гг.) в общественной приемной НПА было зарегистрировано 1336 обращений граждан лично и примерно столько же было дано консультаций по телефону и по письменным обращениям.

Обращаются по самым разным вопросам. Это:

  • жалобы по оказанию психиатрической помощи;
  • обращения по поводу несогласия с установленным диагнозом, с диспансерным наблюдением;
  • консультации по наследственным и имущественным делам;
  • обращения подопечных ПНИ в связи с нарушением их прав и желанием проживать самостоятельно;
  • обращения по делам недееспособности и опеки;
  • консультации по жилищным вопросам;
  • по нарушению родительских прав;
  • обращения по поводу нарушения прав лиц с психическими расстройствами при трудоустройстве и поступлении в учебные заведения;
  • по поводу права на пользование оружием и на вождение автомобиля;
  • нарушение прав лиц с психическими расстройствами на лечение в больницах соматического профиля и пользование санаторно-курортным лечением.

Но такие обращения были всегда. В чем перемены последнего времени?

Прежде всего, только 24% обратившихся непосредственно в общественную приемную – жители других регионов, а 63% приходится на Москву и 13% на Московскую область. Раньше обращений из регионов было значительно больше (40-42%). Это связано как с тем, что наши пациенты, в основном малоимущие, и не могут оплатить проезд и проживание в Москве, так и с тем, что в некоторых регионах активно действуют правозащитные организации, которые оказывают достаточно эффективную помощь. Например, Екатеринбургская правозащитная организация «Сутяжник» успешно помогает гражданам, в том числе с психическими расстройствами, отстаивать свои права в суде и различных правоохранительных органах. Именно эта организация представляла интересы Тамары Ракевич, выигравшей недавно дело о недобровольной госпитализации в Европейском суде по правам человека. Всероссийское движение «За права человека», имеющее свои филиалы более чем в 60 регионах страны, при финансовой поддержке Европейского Союза развернуло большую программу «Юридическая защита индивидуальных прав», в рамках которой гражданам предоставляют бесплатные юридические консультации и поддержку в суде по вопросам защиты прав человека. В 21 регионе страны (Хабаровск, Красноярск, Тюмень, Нижний Новгород, Пятигорск, Архангельск и т.д.) открыты общественные приемные. В 2003 году значительное количество дел было так или иначе связано с психиатрией. Кроме того, в некоторых регионах страны психиатрическая служба научилась работать в строгом соответствии с действующим законом о психиатрической помощи (Архангельская область, Рязанская область, Калужская обл., Нижегородская обл., Хабаровский край и др.), и жалоб на нарушение прав граждан стало гораздо меньше.

Вторая особенность работы нашей общественной приемной и экспертной комиссии – большое количество судебных дел. 40% обращений так или иначе связано с судебными разбирательствами. В 19% случаев обращались больные, которые непосредственно находятся в ситуации судебного разбирательства или оспаривают в кассационной инстанции результаты уже принятого судебного решения, восстанавливают сроки обжалования, оспаривают результаты СПЭК. В 19% случаев обращались родственники, адвокаты, представители общественных организаций, которые представляли интересы пациентов. Мы оказывали им консультативную помощь, помогали составлять заявления в суд, ходатайства о назначении повторной экспертизы, выступали в качестве специалистов в судах всех инстанций: районных, городских, Верховном суде РФ.

Обращения по уголовным делам были редко, и они демонстрировали бесправие и незащищенность наших пациентов. Так, например, к нам обратилась гр. В., сестра душевнобольной М., против которой было возбуждено уголовное дело. Все началось с того, что М. и ее мать обратились в милицию с жалобой на соседей, которые разбили в квартире окно, издевались и унижали больную (она живет на первом этаже и много времени проводит, стоя у окна и наблюдая, что происходит у подъезда). Однако вскоре к своему удивлению они узнали, что по заявлению соседей уголовное дело заведено на больную, поскольку у нее видели нож, и она якобы представляет угрозу для окружающих. И хотя никаких доказательств по делу не было (не было человека, которому она этим ножом угрожала, никто не мог описать и самого ножа, нож в руках больной видела одна из соседок, когда та открыла ей дверь), сразу была назначена АСПЭ. Эксперты, не долго думая, рекомендовали суду признать М. невменяемой в отношении инкриминируемого деяния и направить ее на лечение в ПБ специализированного типа. Только благодаря активности сестры и нашей помощи кассационная инстанция отменила решение суда и вернула дело на доследование. Никто и не пытался доказать вину М., она была виновата уже тем, что больна.

В нашей практике бывали и обращения граждан, которые вели судебные дела против пациентов. Например, к нам обращалась женщина, пытающаяся в судебном порядке ограничить права своего бывшего душевнобольного мужа на общение с сыном. Она хотела получить заключение о том, что ее муж (который в свою очередь обращался к нам за помощью) по состоянию здоровья не может встречаться с ребенком наедине и, в частности, проводить с ним свой отпуск. Мы дали разъяснения относительно особенностей психических заболеваний и прав ее бывшего мужа и несколько смягчили ее отношение к сложившейся ситуации. Обычно мы отказываемся участвовать в делах против пациентов.

Последние годы, когда наши пациенты обращаются в различные органы с жалобами на нарушение их жилищных и имущественных прав, прав при устройстве на работу, учебу и т.д., им предлагают обращаться в суд. Однако практика показывает, что большинство пациентов не могут самостоятельно защищать свои интересы в суде. Если их не поддерживают близкие, не помогают адвокаты (а денег на адвокатов, как правило, нет), психиатрические учреждения, правозащитные или иные организации, то судебные разбирательства, как правило, заканчиваются не в их пользу, даже если нарушение прав очевидно.

Правоохранительные, судебные и административные органы, узнав, что человек наблюдается у психиатра, не желают разбираться с его проблемами, и порой приходится добиваться того, чтобы пациента по крайней мере выслушали. В 22 случаях мы давали заключения о том, что обратившийся может по состоянию своего психического здоровья присутствовать в суде, самостоятельно защищать свои интересы, обращаться в правоохранительные органы. Например, к нам обратилась женщина, которая неоднократно подвергалась жестоким избиениям со стороны мужа. У нее были переломы пальцев рук, и врач-травмотолог посоветовал ей обратиться в милицию. Однако как только участковый получил справку о том, что она состоит на учете в ПНД, дело было прекращено. Другой пациент обратился за защитой своих прав в суд, а ранее он был признан невменяемым и находился на принудительном лечении. Судья приравнял невменяемость к недееспособности и отказал в судебном разбирательстве. Потребовалось полгода, чтобы доказать, что человек дееспособен и может обращаться в суд самостоятельно. Правоохранительные органы и суды не понимают разницу между консультативным и диспансерным наблюдением, и мы часто вынуждены давать разъяснения по этому вопросу. Например, человек обращается с жалобой в милицию и в рамках расследования приходит ответ из ПНД: обращался, консультативная группа наблюдения. В результате, расследование прекращается, следователь пишет: состоит на учете в ПНД, страдает хроническим заболеванием. Таким образом, фундаментальная разница между двумя формами наблюдения полностью девальвируется, и все оборачивается прежним штампом: «состоит на учете». Правы оказываются не психиатры, знающие эту разницу, в больные, знающие реальную жизнь.

Сейчас мы проводим меньше комиссий. Дела стали более трудными, мы ведем их долго, участвуем в судебных заседаниях, даем разъяснения по заключениям судебно-психиатрических комиссий. Судебно-психиатрических экспертиз после вступления в силу ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» мы не проводим.

Продолжает расти поток обращений, связанных с имущественными и квартирными делами. Многие пациенты, которые после смерти родителей остались одни в квартирах, а иногда имеют несколько квартир, становятся жертвами преступников, мошенников, а порой и ближайших родственников. За последние время нам неоднократно приходилось участвовать в делах, когда престарелые родители хотят разменять квартиру или произвести еще какие-то действия по своему отселению от детей, а в результате оказываются в психиатрических больницах, а затем и в психоневрологических интернатах. По нашему мнению, больницы относятся к таким случаям более внимательно, однако даже нескольких дней иногда оказывается остаточно, чтобы ухудшить социально-бытовое положение человека. Например, одна из обратившихся к нам, пожилая женщина, была стационирована в ПБ № 3 по заявлению дочери. После консультации проф. Циркина, который записал дигноз «психологический конфликт поколений», женщину выписали, однако она не смогла вернуться в свою квартиру, т.к. за это время дети поменяли замки и при ее появлении в квартире грозят психиатрической службой. Все это поддерживает недоверие к психиатрам.

К сожалению, мы часто сталкивались со случаями, когда диспансер не разрешает больным совершать сделки с имуществом, защищая интересы взрослых и здоровых родственников, а органы опеки и попечительства, наоборот, разрешают опекунам сделки, в результате которых больные лишаются всего своего имущества. Так случилось с больной К., которая имела в собственности две квартиры (2-х и 3-х комнатные), машину и гараж. В 2000 г. она заболела, в 2003 повторно с обострением попала в психиатрическую больницу. Дочь, с которой у К. к тому времени сложились неприязненные отношения, тут же подала заявление о признании К. недееспособной. В остром состоянии К. была представлена на СПЭК и по ее результатам в апреле 2003 г. признана по суду недееспособной. Опекуном стала дочь, которая в течение года отказывалась забирать мать из больницы. В планах было оформление матери в ПНИ, однако прежде нужно было «разобраться» с ее имуществом. Когда в январе 2004 г. по настоянию лечащего врача К. все-таки выписали, дочь отвезла ее к бывшему мужу, сказав, что в квартире ремонт. Каково же было удивление К. когда, поехав на следующий день к себе домой, она узнала, что квартира ее продана. Позже она узнала, что проданы обе квартиры и гараж, и все это делалось по разрешению опекунского совета. Вместо двух квартир дочь купила одну, сделала там ремонт, проживала в ней с мужем и ребенком, но мать в дом не пускала. И дочь, и ее муж не работали, получали пенсию К. и жили на деньги, вырученные от продажи принадлежавшего ей имущества. Комиссия НПА не обнаружила у К. психотической симптоматики. Приступ закончился, и признаки недееспособности у К. отсутствуют. В результате обращений в надзорные и судебные инстанции решение суда о признании К. недееспособной Мосгорсудом отменено, дело передано на новое рассмотрение. Но имущества своего она, видимо, уже не вернет. По состоянию своего психического здоровья К. вполне могла бы проживать самостоятельно, но разменять квартиру, которую дочь купила в результате своих махинаций, практически невозможно.

Это серьезная проблема, с которой мы сталкиваемся все чаще и чаще и уже писали об этом в журнале. За последние годы у нас было несколько обращений, связанных с тем, что пациенты не могли вселиться на принадлежавшую им по закону площадь, прозябали без крова над головой. Диспансер дает справки: право на льготы, право на дополнительную площадь, «не должен проживать в коммунальной квартире». Однако в жилищно-коммунальных органах предлагают решать вопрос в судебном порядке, а суды отказывают в разделении финансового-лицевого счета, ссылаясь на то, что в этом случае больной будет проживать в коммунальной квартире, и решают вопрос без учета реальной жизненной ситуации. Недавно мы пытались помочь пациенту Б., который провел более 10 лет на принудительном лечении, назначенном после убийства жены. Он был прописан в квартире вместе со своими детьми, и все вместе они были поставлены на очередь по улучшению жилищных условий. Однако ждать этого предстояло не менее 5 лет, а жить ему было негде. Полтора года он скитался по родственникам и знакомым. Мы неоднократно обращались в правительство Москвы с просьбой предоставить ему отдельную площадь, хотя бы временно, однако московские власти предложили решать вопрос в судебном порядке. Суд вынес определение о вселении пациента в квартиру, где проживают его уже взрослые дети (мать которых он когда-то убил) и родители бывшей жены. Дело закончилось тем, что при попытке вселения родственники спровоцировали драку, и Б. вновь попал на принудительное лечение.

Очень часто пациенты психиатрических лечебных учреждений жалуются на невозможность получения выписок или каких-либо других медицинских сведений о своем состоянии здоровья. Как показал проведенный мониторинг, в некоторых регионах (например, Самара, Хабаровск и др.) выписки и даже копии историй болезни выдаются по письменному заявлению пациента или его законного представителя. Но в большинстве регионов, к которым относится и Москва и Московская область, больные не могут получить самую элементарную информацию о своем заболевании. Например, в Москве в МНИИ психиатрии работает комиссия по рассмотрению жалоб граждан по оказанию им психиатрической помощи от министерства здравоохранения РФ. В приемную НПА России часто обращаются граждане, которые добились через Минздрав направления на эту комиссию, прошли ее, но не могут получить никакой информации о результатах. В Москве им говорят, что они получат информацию на месте у лечащего врача, а врач, получив ответ на свой запрос, отказывается сообщить результат пациенту. И вот они начинают ездить в Москву, с целью получить информацию о результатах медицинской комиссии, которой они долго добивались, в письменном виде, но встречают упорный отказ, даже если решение было в пользу пациента. Например, к нам неоднократно приезжал гражданин П. из Липецкой области, которого по результатам проведенной в МНИИ психиатрии комиссии сняли с диспансерного наблюдения, но получить информацию о результатах комиссии, он смог только с нашей помощью. Эту проблему мы выносили на обсуждение секции Экспертного Совета Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации и получили заверения члена этой комиссии проф. Ю.И.Полищука, а затем и ее председателя д-ра Ф.В.Войцеха о согласии с нашей позицией, однако инерция прошлых стереотипов все еще нередко берет верх.

11% обращений были связаны с жалобами на качество оказываемой психиатрической помощи. Это жалобы тех пациентов, которые считают, что у них есть психические расстройства, хотели бы лечиться и обсуждать свое лечение с врачами, но не могут получить удовлетворяющую их помощь. Они говорят, что врачи не уделяют им достаточного внимания. Они не могут вступить в конструктивный диалог с врачом, врачи не обсуждают с ними лечение, и часто весь прием сводится только к выписке рецептов. Кроме того, жалуются на неудобства и плохие условия содержания в психиатрических больницах, грубость и плохое отношение персонала. К сожалению, сейчас стало больше жалоб на такое же отношение со стороны врачей. Много жалоб связано с тем, что пациенты, находясь в стационаре, получали лечение психотропными препаратами нового поколения и сами отмечали значительное улучшение состояния и качества жизни. В амбулаторных условиях их вскоре переводят на старые препараты, которые требуют и больших доз и хуже переносятся, а самостоятельно покупать дорогостоящие лекарства большинство наших пациентов не имеют возможности.

10% обратившихся в общественную приемную были не согласны с установленным диагнозом и диспансерным наблюдением, жаловались на необоснованную с их точки зрения недобровольную госпитализацию. Раньше эта группа была самой многочисленной, и комиссия НПА всегда выявляла несколько случаев, когда — по нашему мнению — диагноз не соответствовал состоянию. За последние годы таких обращений стало меньше, и практически не было случаев, когда наша комиссия считала, что диагноз поставлен необоснованно. Мы считаем, что психиатры стали более ответственно относиться к установлению диагнозов психических заболеваний и постановке на диспансерное наблюдение. Кроме того, во многих регионах работают свои комиссии, подобные дела разбираются в судах, проводятся экспертизы. К нам, как правило, приезжают пациенты, уже прошедшие все инстанции и не удовлетворенные полученными результатами. Из проведенных нами 225 комиссионных освидетельствований 68 случаев касались спора по поводу диагностики, и лишь в 1 случае мы не согласились с выставленным ранее диагнозом. Это была гр-ка К. из Костромы, очень активная, с двумя высшими образованиями. Еще работая, она начала сотрудничать с экологической организацией, а выйдя на пенсию, сделала это своим основным делом. В течение нескольких лет она, как эколог, боролось со своим соседом, который организовал на берегу Волги ремонтное предприятие, загрязняющее окружающую среду, выигрывала суды, ее иски удовлетворялись, с соседа взымали штрафы. Однако в 1998 г. сосед написал заявление в диспансер, мотивируя свою просьбу о недобровольном освидетельствовании К. ее многочисленными необоснованными жалобами. Врач диспансерного отделения осмотрел К. без санкции судьи – по ст. 23-а — и сделал заключение «органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза, систематизированный бред?». На учет К. не поставили, лечения не предложили, но в последующем во все судебные инстанции шло заключение о том, что она страдает психическим заболеванием. После консультации проф. Н.Г.Шумского, который поставил ей диагноз «паранойяльная реакция на фоне длительной психотравмирующей ситуации», К. подала иск в суд о незаконном осмотре и диагнозе. В 2003 г. мы провели К. психологическое исследование и психиатрическое освидетельствование и дали заключение об отсутствии психического заболевания. Суд К. выиграла, причем было принято решение не только признать осмотр незаконным, но уничтожить всю медицинскую документацию. Доктор сразу уволился, больница принесла свои извинения, и в присутствии К. была уничтожена ее медицинская карта. Однако этот случай является скорее исключением, чем правилом.

Несколько раз мы по жалобам граждан на недобровольную госпитализацию посещали психиатрические больницы Москвы и Московской области — 1, 3, 4, 5. Во всех случаях мы сочли госпитализацию обоснованной, расхождений с коллегами у нас не было. Участие в комиссии по переосвидетельствованию пациентов, находящихся на принудительном лечении в Сычевской больнице, также выявило единодушие в оценках.

И, наконец, за последние три года к нам несколько раз обращался Союз комитетов солдатских матерей с просьбой освидетельствовать солдат, самовольно оставивших воинскую часть. Со слов обратившихся, причиной были особо опасные и тяжелые условия службы в горячих точках, или дедовщина, но это всякий раз квалифицировалось как дезертирство, и против молодых людей были возбуждены уголовные дела. Внимательное психолого-психиатрическое исследование выявило в 6 случаях тяжелое психическое состояние и необходимость психиатрической помощи. Наши комиссионные заключения помогли госпитализировать этих военнослужащих, а впоследствии все они были комиссованы, и уголовные дела прекращены.

Подводя итог работе нашей общественной приемной и экспертной комиссии, можно сказать, что к нам обращаются, прежде всего, люди с психическими расстройствами, оказавшиеся в трудных жизненных ситуациях. Некоторые нуждаются в психиатрической помощи, но большая часть – в социальной и правовой помощи и поддержке. По нашему мнению, психиатрическая служба страны в целом стала работать существенно лучше: психиатры работают в соответствии с законом о психиатрической помощи, более внимательно относятся к диагностике психических расстройств. Нарушения прав пациентов больше связаны не с деятельностью психиатров, а с отношением общества, включая те ведомства, которые должны стоять на страже закона (милиция, прокуратура, суд и т.п.). Люди с психическими расстройствами нуждаются в специальной службе, защищающей их права, как во время пребывания в стационаре, так и вне его стен. Особенно важно обеспечить их бесплатной юридической помощью.

Н.В.Спиридонова

 

наверх >>>

 

Мониторинг психиатрических стационаров России – материалы к обсуждению

Мы уже сообщали о том, что в мае-июне 2003 г. Независимая психиатрическая ассоциация России совместно с Московской Хельсинкской группой и сетью региональных правозащитных организаций провела мониторинг правового положения пациентов 93 психиатрических стационаров в 61 субъекте Российской Федерации. Результаты проведенного исследования представлены в только что изданной на русском и английском языке книге «Права человека и психиатрия в Российской Федерации», и — мы надеемся — могут послужить серьезным основанием дальнейшего развития российского законодательства о психически больных и улучшения психиатрической службы.

Помимо подробного изложения результатов мониторинга в книге содержатся основные положения законодательной базы – международной и российской – относительно лиц с психическими расстройствами, а также имеется раздел, посвященный болевым сферам соблюдения прав человека в психиатрии: соблюдение прав при осуществлении недобровольного и принудительного лечения, права лиц с зависимостью от психоактивных веществ, правовой статус детей с психическими расстройствами, положение с правами человека в психоневрологических и детских домах-интернатах и т.п..

Проведенный мониторинг – первый опыт общественного контроля в области психиатрии, который дает независимый взгляд на правовое положение больных, взгляд непрофессиональный, опирающийся на интервью с главными врачами и персоналом, и примечающий в отношении правового положения пациентов много такого, что заслонено у профессионалов сложившимся стереотипом длительной повседневной работы.

В процессе мониторинга были обследованы психиатрические стационары большинства субъектов федерации (61), преимущественно крупные, краевые и областные, которые в наибольшей мере отражают ситуацию со стационарной психиатрической помощью в России. В каждом регионе были выбраны 2 больницы, чтобы иметь возможность сравнения внутри региона.

В инструментарий, разработанный представителями Польского Хельсинкского Фонда с участием членов Независимой психиатрической ассоциации России и сотрудников Московской Хельсинкской группы, входили анкеты для интервью руководителя учреждения (главного врача или его заместителя), заведующего отделением и медицинской сестры, а также унифицированные карты наблюдений (правозащитники осмотрели общую территорию больницы и расположенные на ней постройки; 2 общепсихиатрических отделения — мужское и женское; детское и гериатрическое отделения).

Интервью руководителя учреждения содержало вопросы по финансированию, укомплектованности кадрами, общей материально-технической базе, различным службам, обеспеченности медикаментами, продуктами питания и т.п., у заведующего отделением получали информацию о непосредственном осуществлении процесса лечения и соблюдения прав пациентов, а медицинскую сестру спрашивали о некоторых деталях лечения и ухода за больными, внутренней жизни отделения (нагрузка на медицинский персонал, меры безопасности, взаимоотношения с пациентами и т.п.) и пациентов (свидания, прогулки, курение, возможность каких-то самостоятельных действий и т.п.). Многие вопросы дублировались в интервью разных сотрудников больницы, что позволяло перепроверить полученные данные и оценить их достоверность. Кроме того, данные интервью сопоставлялись с результатами непосредственных наблюдений основных служб больницы и отделений.

Опрос пациентов не проводился, поскольку это требовало специальной подготовки и серьезных дополнительных усилий. Те, кто лечится добровольно, обычно не стремятся сообщать об этом окружающим и отвечать на вопросы правозащитников, пусть даже анонимно. А те, кто оказался в стационаре не по своей воле, часто настолько эмоционально заряжены, что не могут быть объективными. Поэтому при анализе результатов мониторинга мы пользовались данными последних опросов пациентов, обращавшихся в Независимую психиатрическую ассоциацию России (за период 2000-2003 г.), и данными казанских психиатров, которые в 2002 г. под руководством заведующего кафедрой психиатрии Казанской государственной медицинской академии проф. А.М. Карпова провели анонимный опрос бывших пациентов относительно их пожеланий по улучшению работы психиатрических больниц.

Перед началом мониторинга в Голицыно был проведен обучающий семинар, на котором эксперты Польского Хельсинкского Фонда, НПА России и МХГ познакомили правозащитников с международными стандартами соблюдения прав человека в психиатрии и наиболее актуальными проблемами российской психиатрии, основными принципами работы и правилами поведения в психиатрических стационарах, а также провели тренинг, направленный на освоение инструментария исследования и подготовку к проведению интервью.

Приятно отметить, что в большинстве больниц правозащитники встретили вполне доброжелательный и деловой прием: их обеспечили необходимой информацией, показали документы, откровенно ответили на дополнительные вопросы (Калининградская городская ПБ, Костромская областная ПБ, Костромская специализированная ПБ с интенсивным наблюдением, Нижегородская городская клиническая ПБ № 1, Новгородская областная клиническая ПБ, Оренбургская областная ПБ № 1, Республиканская ПБ Карелии и многие др.). В результате они смогли выполнить весь объем намеченных работ и прислали свои результаты.

Среди обследованных 93 психиатрических стаицонаров значительно преобладали крупные (55 против 33), с коечным фондом более 500 коек, что хорошо отражает структуру стационарной психиатрической службы России. Среди них было 9 стационаров с мощностью более 1500 коек (самая крупная в Башкортостане на 2100 коек и в Татарстане на 2300 коек), 15 стационаров с коечным фондом от 1000 до 1500 коек, и, наконец, самая многочисленная группа (31) – психиатрические больницы, которые могут одномоментно принять от 500 до 1000 пациентов. Это были, прежде всего, областные, краевые и республиканские больницы субъектов Российской Федерации с большим населением.

8 больниц имели мощность от 300 до 500 коек (среди них одна – для специализированного лечения с интенсивным наблюдением, в Костроме), и еще 25 могли принять не более 300 пациентов. Последние представляли собой городские и районные больницы, различные специализированные больницы (например, Республиканская психотуберкулезная ПБ в Марий Эл, областной детский психиатрический центр в Брянской области) или центральные психиатрические учреждения (часто психоневрологические диспансеры со стационаром) в регионах с небольшой численностью населения.

Кроме того, правозащитники посмотрели 3 психиатрических отделения, расположенных в многопрофильных больницах (Коми-Пермяцкий и Ненецкий автономные округа и Республика Горный Алтай).

Рубрификация вопросов, адресованных главному врачу, заведующим отделениями и старшим медсестрам, не совпадала с рубрификацией анализа результатов мониторинга, целью которого было выяснение соблюдения прав больных и персонала.

Так, данные об «уважительном и гуманном отношении, исключающем унижение человеческого достоинства» извлекались из всего массива полученной информации, поскольку буквально во всем – от замусоренной территории и неполноценного питания до патерналистского стиля лечения и отсутствия конфиденциальности — может проявляться неуважение к личности больного. Аналогичным образом, к лечебным факторам относится не только набор медикаментов, но и уважительность, добровольность, информированность и буквально все факторы среды, так как во всем содержится терапевтический, а точнее социо- и психо-терапевтический аспекты.

Важный пласт необходимой информации можно было извлечь из стиля и тональности непосредственных формулировок ответов, всевозможных ремарок, лексического выбора и различных невербальных факторов, запечатленных правозащитниками. Открытый характер перечней, требование не удовлетворяться голыми цифрами, а приводить конкретные примеры, позволили получить относительно надежное представление о реальном положении вещей, причем более широкое, чем записанное в законе. Это открывает перспективу для уточнений, дополнений и изменений Закона о психиатрической помощи.

Последовательность разделов составленного в результате доклада соответствует степени общности прав пациентов и иерархии их значимости. Это «фундаментальные права» на Жизнь, Свободу и Достоинство. За ними следуют: «право на достойную среду» и «право на адекватное лечение». Разделы «Права персонала», «Государственный и общественный контроль» и «Обязанности государства» составляют систему трех тесно связанных факторов, позволяющих обнаружить причину бедственного положения психиатрической службы страны.

Подробное описание результатов проведенного мониторинга представлено в опубликованном докладе. Здесь мы хотим остановиться на наиболее значимых с нашей точки зрения проблемах соблюдения прав пациентов, которые по-разному решаются в регионах, и предложить читателю материал для обсуждения. Обмен опытом, несомненно, поможет определить оптимальные пути развития психиатрической службы с акцентом на соблюдении прав как пациентов, так и сотрудников.

 

наверх >>>

 

Права пациентов психиатрических стационаров

1. Фундаментальные права

Фундаментальные права личности на Жизнь, Свободу и Достоинство иерархизированы в приведенной последовательности. Сакрализация Жизни – гуманистическая основа медицины, спасение Жизни позволяет поступиться Свободой. Однако, приоритет Жизни перед Свободой не означает, что недобровольные меры могут осуществляться с полным забвением Свободы и Достоинства. Закон предписывает осуществление психиатрической помощи в «наименее ограничительных условиях». Без внутренней Свободы нет самой Личности, уважать Личность – значит, признавать ее Свободу и уважать ее Достоинство.

Право на Жизнь присутствует в Законе в праве на безопасность и недобровольное лечение тех болезненных состояний, которые чреваты угрозой для жизни и служат основанием для экстренной госпитализации. Право на Свободу представлено в Законе целым семейством прав: соблюдение добровольности, нестеснение, оправданная только медицинскими показаниями длительность пребывания, информированность, право отправлять исповедуемую религию и правовая защита. Право на Достоинство отражено в «праве на уважительное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства», а также в конфиденциальности и праве на участие в выборах. Эти три права в наиболее непосредственной форме выражают признание приоритетности личностного подхода в психиатрии и – наряду с семейством прав на Свободу – признание суверенности личности. Право на участие в выборах отражает дееспособность и социальную ценность личности.

Для того, чтобы обеспечить безопасность пациента и окружающих его людей, администрация психиатрического стационара имеет право существенно ограничить свободу больного, в частности, поместив его в наблюдательную палату. Практически во всех обследованных отделениях имелись наблюдательные палаты, которые были оборудованы дополнительными мерами безопасности: решетки на окнах, небьющиеся стекла, круглосуточный медицинский пост. Во многих не было никакой мебели, кроме кроватей. Пациенты могли выйти в туалет только в сопровождении персонала, а в некоторых случаях их не пускали даже туда, предлагая пользоваться судном. Именно в наблюдательных палатах часто применяют меры физического стеснения.

Посчитав соотношение количества пациентов, находящихся в наблюдательных палатах, и общего количества пациентов в отделении, мы обнаружили, что оно варьировало в очень широких пределах: от 1:2 в Смоленской муниципальной ПБ до 1: 44 в Котельнической ПБ Кировской области и 1:43 в Тверской областной ПБ № 2. Ни одного пациента не обнаружили правозащитники в общепсихиатрическом отделении Новгородской областной ПБ на 60 человек (хотя наблюдательная палата на 3 койки там имелась) и в 30-коечном психоневрологическом отделении окружной больницы Ненецкого АО, где была наблюдательная палата на 2 койки. В 24% осмотренных общепсихиатрических отделений, осуществляющих все виды психиатрической помощи, в наблюдательных палатах находился каждый третий или четвертый больной, а в 21% других – лишь каждый десятый и реже. Конечно, этот показатель зависит от многих факторов: от исходной тяжести состояния пациентов, от обеспеченности отделения необходимыми лекарственными средствами и медицинским персоналом, квалификации врачей-психиатров и т.п., но по нашему мнению, он отражает еще и отношение заведующего отделением и лечащих врачей к фундаментальным правам пациентов: безусловный приоритет безопасности в ущерб соблюдению всех прочих прав – с одной стороны, и уважение свободы и достоинства, наряду с соблюдением безопасности, — с другой. Интересно, что показатели помещения пациентов в наблюдательные палаты, как правило, были сходными внутри одного региона и могли сильно отличаться в разных регионах. Безусловными «лидерами» по ограничению свободы пациентов являлись Смоленская область (в городской больнице – каждый второй пациент, в клинической областной – каждый четвертый), Ставропольский край (в краевых ПБ № 1 и № 2 – каждый второй-третий пациент), Красноярский край и Пермская область (в Красноярских краевых № 1 и № 2, Пермских областной и городской – каждый 3-4 пациент). В психиатрических учреждениях Приморского края, Калининградской, Ростовской и Читинской областей свободу пациентов ограничивали существенно реже и показатели помещения в наблюдательные палаты не превышали 1 из 10 пациентов. Надо сказать, что количество суицидов, побегов, агрессивных действий и других показателей безопасности в этих больницах не отличалось от аналогичных показателей тех стационаров, где свободу пациентов ограничивали существенно чаще.

Обоснованность помещения пациентов в наблюдательную палату во время проведения мониторинга не проверялась, поскольку это требовало специальных знаний и анализа медицинской документации. Однако, по нашим данным в некоторых отделениях до сих пор не отказались от некогда повсеместной практики помещения в наблюдательную палату всех только что госпитализированных пациентов.

Для обеспечения безопасности пациентов психиатрического отделения необходимо защищать их не только от физической агрессии окружающих или аутоагрессии, но и от различных неблагоприятных факторов окружающей среды и, в первую очередь, от разного рода инфекций, которые всегда легко распространяется в условиях имеющейся скученности и других особенностей психиатрических отделений. Необходимо также заботиться о том, чтобы медицинские работники не внесли пациенту какую-то опасную инфекцию во время медицинских процедур. Все это предъявляет особые требования к проведению дезинфекции в отделениях, наличию достаточного количества одноразовых медицинских инструментов и изоляторов, где можно изолировать инфицированного больного.

По результатам проведенного мониторинга, лишь в 24 (27%) из осмотренных 89 больниц одновременно присутствуют дезинфекционное отделение, ДЕЗ-камера и центральная стерилизационная, предусмотренные правилами устройства психиатрических больниц (Приказ Минздравмедрома № 92 от 11 апреля 1995 г.). Однако в некоторых случаях их наличие скорее номинально из-за нехватки оборудования или его непригодности (сломано, устарело, неэффективно). В 6 больницах (7%) вообще отсутствуют какие-либо приспособления для проведения дезинфекции. Так, например, в Кузнецкой ГПБ Пензенской области функции дезинфекционного отделения выполняет ванная комната, а в Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии в связи с отсутствием автоклава дезинфекция одежды проводится в котлах на огне.

С изоляторами дело обстоит не намного лучше, чем с дезинфекцией. В той или иной форме они имеются лишь в 38 психиатрических учреждениях (41%). В остальных больницах эту проблему решают за счет внутренних резервов, в тяжелых случаях переводя пациента в другое лечебное учреждение. По свидетельству главных врачей, инфекционные заболевания в психиатрических больницах весьма распространены, и в крупных учреждениях в течение года приходится объявлять карантин многократно.

Обеспеченность психиатрических больниц одноразовыми медицинскими инструментами в последние два года существенно улучшилась, и в настоящее время большинство из них не испытывают с этим трудностей. Однако, некоторые жалуются на перебои с одноразовыми инструментами (Республиканская ПБ Коми), а в 9 больницах (10%) одноразовых инструментов по-прежнему остро не хватает и их вынуждены покупать пациенты или родственники.

Проблема младшего персонала в настоящее время является наиболее острой в работе психиатрических стационаров. Крайне низкая зарплата и тяжелые условия труда в сочетании с непрестижностью такого рода деятельности привели к тому, что нехватка младшего персонала по России приобрела катастрофические масштабы.

Лишь в 8 из обследованных психиатрических учреждений (9%) ситуация с младшим персоналом находится под контролем. Это те регионы страны, где высок уровень безработицы: Шадринская ПНБ Курганской области, Республиканский ПНД и Троицкая ПБ Бурятии, Республиканский ПНД Калмыкии, Республиканская психотуберкулезная больница Марий Эл, Республиканская ПБ Мордовии, Воткинский ПНД Республики Удмуртия, Читинская областная ПБ № 2.

В 47 больницах (т.е., в половине всех обследованных) обеспеченность санитарами не достигает 50%! А там, где их больше 50%, и они, в принципе, при дополнительной нагрузке могут заполнить все имеющиеся ставки, врачи жалуются на прогулы и пьянство (Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Пензенская областная ПБ, Республиканская ПБ Коми, Смоленская муниципальная ПБ и многие другие), за которые приходится увольнять, или на быстрое оставление работы по собственному желанию в связи с низкой зарплатой и тяжелыми условиями труда.

Текучесть младшего медицинского персонала составляет 30-40% в год и более. Уровень совместительства не поддается подсчету, поскольку для привлечения людей и повышения зарплаты идут на всякие ухищрения. Например, в Московской ПБ № 13 штат укомплектован санитарами лишь на 28%, но при этом заняты 96% ставок младшего персонала. В некоторых больницах (Костромская областная ПБ (с. Никольское), Краснодарская городская ПБ, Московская областная ПБ № 2 и другие) санитарские обязанности по совместительству исполняют медицинские сестры. Конечно, это ведет к ухудшению качества обслуживания пациентов и к снижению уровня безопасности. В Московской областной ПБ № 2, например, в женском отделении на 120 человек ночью остается только 2 медсестры и ни одного санитара!

О случаях агрессии персонала по отношению к пациентам не сообщил ни один врач или медсестра. Между тем, по данным Независимой психиатрической ассоциации России и других правозащитных организаций такие случаи не редки. В условиях острой нехватки младшего медицинского персонала, вынужденного приема на работу непроверенных людей с криминальным прошлым и неуравновешенной психикой, иначе и быть не может. В лучшем случае, такого санитара увольняют, в худшем – выносят выговор и переводят на работу в другое отделение.

Безопасность от возможной агрессии окружающих пациентов обеспечивается за счет адекватного лечения, достаточного количества хорошо обученного персонала, изоляции возбужденных пациентов в наблюдательные палаты и специального оборудования отделений. Серьезные случаи агрессии большинство врачей и персонала отрицали, однако в о случаях агрессии со смертельным исходом: учаются чуть не каждый день.ссии, законрчившиеся телесными Республиканской ПБ Башкортостана и в Воронежской областной ПБ № 1 в прошлом году агрессия больных по отношению друг к другу закончилась смертью пациентов. Конечно, это говорит о недостаточных мерах контроля за безопасностью больных.

Вопрос о сексуальной агрессии и сексуальной безопасности пациентов вызвал у большинства врачей и медсестер недоумение: «такой проблемы нет», «не было ни одного случая», «санитарами работают исключительно женщины, причем в основном, пенсионного возраста»… О гомосексуальной агрессии никто даже не думает. Между тем, по рассказам пациентов, проблема сексуального насилия является довольно актуальной в некоторых психиатрических учреждениях, особенно там, где имеются экспертные отделения. Кроме того, безусловно существует вероятность использования пациентов для удовлетворения своих сексуальных потребностей кем-то из персонала, особенно если учесть крайне низкие требования при приеме на работу младшего медицинского персонала. Выявить такие нарушения при проведении данного мониторинга было невозможно. Во всяком случае, как сказал заведующий одним из отделений Иркутской областной ПБ: «Пациент может подать жалобу». Сейчас таких жалоб нет.

Фундаментальное право на Свободу осуществляется в добровольном стационировании, добровольном лечении и запрете эксплуатации. Высокая значимость исполнения этого права усиливается тем обстоятельством, что добровольное лечение намного действеннее.

Поскольку психиатрические стационары оказывают помощь пациентам, находящимся, прежде всего, в состоянии обострения болезни или в состоянии беспомощности, можно было предположить, что процент недобровольно стационированых лиц должен составлять значительную часть от всех поступивших на лечение. По опыту зарубежных стран, он может приближаться к 15-20% всех пациентов.

Однако в нашем мониторинге были получены совершенно другие цифры. На основе сопоставления общего количества коек в больнице или реального количества пациентов в больнице на день обследования (если этот показатель существенно отличался от первого), оборота койки в течение года и количества пациентов, поступивших в больницу недобровольно, т.е. не давших согласие на госпитализацию в приемном покое, вычислялся процент недобровольных госпитализаций в каждой больнице. Оказалось, что в 51 психиатрическом стационаре (55%) этот показатель был ниже 5%. При этом, мы не включили в данный список те больницы, которые занимаются, прежде всего, лечением хронических больных, или, наоборот, пациентов с пограничными расстройствами. Особенно выделялись Астраханская областная ПБ, Новокузнецкая городская ПБ Кемеровской области, Костромская областная ПБ и Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, где уровень недобровольных стационирований не превышает 1% всех поступивших пациентов. Столь низкий процент недобровольных госпитализаций, безусловно, не вызывает доверия и указывает на фальсификацию добровольности. В остальных обследованных стационарах процент недобровольных стационирований был существенно выше и колебался от 5 до 20%, что на наш взгляд, отражает реальную ситуацию. Особняком стоят необычно высокие показатели недобровольных госпитализаций в Данковской ПБ Липецкой области и Орловской областной ПБ, где – по данным мониторинга – каждый третий пациент поступает в больницу недобровольно. Возможно, это связано с тем, что сама ситуация поступления в психиатрическую больницу является для пациентов стрессовой, и в приемном покое они не способны дать осмысленное согласие на лечение.

Впоследствии, обнаружив в отделении чистую теплую постель и удовлетворительное питание, встретив доброжелательный прием врачей и персонала, а иной раз и кого-то из старых знакомых, многие недобровольно поступившие пациенты дают согласие на лечение. Однако невозможно поверить в то, что 98-100% пациентов обычных психиатрических стационаров могут осознанно выразить свою волю и согласиться на предложенное лечение, т.е., лечатся добровольно, на основе информированного согласия. Между тем, именно такие цифры получились в 60 больницах (64%) в результате сопоставления количества судебных решений о недобровольной госпитализации в течение года с общим количеством пациентов, поступающих в больницу в течение года (напомним, что оно вычислялось путем умножения числа пациентов на оборот койки). Помимо уже упомянутых стационаров, в ним относятся Белгородская областная ПБ (99,7% добровольно лечащихся пациентов) и Боброво-Дворская ПБ Белгородской области (99,7%), Воронежская городская (99,7%) и Воронежская областная ПБ (99,9%), Иркутская областная клиническая ПБ (99,6%), Калининградская городская (99,6%) и Калининградская областная ПБ (99,1%), Красноярские краевые ПБ № 1 (99,6%), № 2 (99,8%) и № 3 (100%), Нижегородские областная и городская ПБ, Пензенская областная и Кузнецкая городская ПБ Пензенской области и т.п. В Ярославской областной клинической ПБ и Ульяновской областной ПБ № 1 им. Карамзина вообще все 100% пациентов лечатся добровольно. Таким образом, можно сделать вывод о том, что врачи большинства обследованных психиатрических стационаров не понимают или не хотят понимать смысл добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смысл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу в выборе решения.

Иная ситуация в Кировской областной ПБ им. Бехтерева и Котельнической КПБ Кировской области, Московских ПБ № 4 и № 13, Оренбургских областных № 1 и № 2, Смоленских муниципальной и областной клинической ПБ, Орловской областной и Республиканской ПБ Мордовии, где на основе информированного согласия лечатся от 75 до 95% пациентов. Как видно из приведенных перечней, здесь также просматривается сходство между психиатрическими стационарами внутри регионов и существенное различие между регионами. Вероятно, это зависит от общего отношения к данному вопросу органов здравоохранения, контролирующих органов, судебных властей и т.п.

Другим важным аспектом, отражающим реализацию право пациента на Свободу, по которому были выявлены существенные различия в регионах, оказалось вовлечение пациентов в различные виды трудовой деятельности. Согласно Принципам защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи, принятыми 18 февраля 1992 г. Генеральной ассамблеей ООН (резолюция 46/119), «Ни при каких обстоятельствах пациент не должен принуждаться к работе… Труд пациента в психиатрическом заведении не должен эксплуатироваться. Каждый пациент должен иметь право получать за любую сделанную им работу такое же вознаграждение, которое было бы выплачено, в соответствии с внутренним законодательством или обычаем, за такую работу не пациенту» (принцип 13, ч. 3, 4). В российском Законе о психиатрической помощи этот принцип сформулирован следующим образом: «Все пациенты, находящиеся на лечении или лечении в психиатрическом стационаре, вправе … получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде». Проведенный мониторинг показал, что в большинстве психиатрических больниц России этот принцип не выполняется.

Привлечение пациентов к различным формам трудовой деятельности – давняя традиция российской психиатрии, связанная с необходимостью их активизации и социальной реабилитации. В советскую эпоху практически во всех психиатрических стационарах существовали лечебно-трудовые мастерские, где выздоравливающие пациенты за определенное вознаграждение могли участвовать в каком-то общественно-полезном труде. У многих больниц, расположенных в сельской местности, были свои подсобные хозяйства.

Сегодня лечебно-трудовые мастерские были обнаружены лишь в 34 (37%) из обследованных больниц (Кировская областная ПБ им. Бехтерева, Костромская областная ПБ, Пензенская областная ПБ, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко и др.), а подсобные хозяйства, в которых могли работать пациенты, — в 9% больниц (Липецкая областная ПНБ, Республиканская ПБ Башкирии, Хабаровская краевая ПБ и т.д.). Кроме того, некоторые больницы привлекают пациентов к различным внешним работам (уборка территории в детском лагере, работа в ближайшем совхозе, на предприятии). Оплата труда пациентов носит чисто символический характер: от 5-7 руб. в месяц (Московская областная ПБ № 2) до 200 руб. (Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, где пациент может заработать 8 руб. в день). Причем пациенты обычно получают лишь часть заработанных денег – другую часть больница использует для своих внутренних надобностей. Например, в Московской ПБ № 13 пациент, работающий в лечебно-трудовых мастерских, получает 30% того, что заработал, на остальные средства больница закупает спортивный инвентарь, в Костромской областной ПБ и Московской областной ПБ № 2 пациенты получают 60% заработанных денег, а в Липецкой областной ПНБ – 20%. Лишь в Шадринской ПНБ Курганской области сказали, что на счет пациента переводятся все 100% заработанных денег.

Широкое распространение в российской психиатрии трудотерапии и такой формы социотерапии как терапия занятостью, привело к тому, что многие врачи не чувствуют разницы между различными формами трудо- и социотерапии и использованием труда пациентов. Во многих больницах пациенты привлекаются для доставки пищи и уборки отделений и палат (в Центральной Московской областной клинической ПБ № 1, например, для этого устанавливается дежурство), работают в прачечной и на пищеблоке (Красноярская краевой ПБ № 3), помогают в ремонтных работах отделения (Ставропольская краевая ПБ № 1 и Красноярская краевая ПБ № 1) и участвуют в разгрузочно-погрузочных работах (Троицкая ПБ Республики Бурятия – до 40% больных), привлекаются к покраске заборов (Чукотский окружной ПНД), чистят животных в подсобном хозяйстве (Тверская областная ПБ № 2) и т.п. Заведующий психиатрическим отделением Алтайской республиканской больницы сказал, что отделение делает ремонт «силами больных», а женщины моют окна и гладят, и посетовал, что «приходится заставлять мыть пол». Руководитель одного из республиканских ПНД в ответ на удивление интервьюера по поводу того, что пациенты моют туалеты в отделениях, нисколько не смущаясь, заявил: «Им нравится, они сами просятся, очередь устанавливают».

Врачи называют это трудотерапией или терапией занятостью. Между тем, трудотерапией может называться только то, что не является элементарной примитивной монотонной работой, выполняется пациентом добровольно, наполнено индивидуальным смыслом и способствует процессу выздоровления. Терапия занятостью – это заполнение времени пациента какими-либо делами, посильными пациенту, активизирующими его и отвлекающими от болезненных переживаний. Основным критерием здесь является отсутствие принуждения, желание пациента, игровой и творческий элемент в характере деятельности и благотворное влияние на процесс лечения. Все, что выходит за пределы терапии занятостью (всевозможные хобби) и трудотерапии, (вовлечение в ответственную трудовую деятельность) и за что человек не получает достойного вознаграждения, называется эксплуатацией, независимо от добровольности. Для сравнения отметим, что в некоторых больницах (например, в Московской Пб № 4, областной ПБ Еврейской АО) пациентов никогда не привлекают к уборке отделений, при желании им предлагают ухаживать за цветами или помочь в оформлении отделения – повесить шторы, картины и т.п.).

Нахождение пациента в стационаре сопровождают различные ограничения его личной жизни. Многие из них связаны с бедственным положением психиатрической службы, невозможностью обеспечить пациента предметами первой необходимости (в большинстве психиатрических стационаров пациенты могут рассчитывать только на мыло) или, по крайней мере, предоставить ему возможность приобретать их на территории больницы, отсутствием достаточного количества телефонов, одежды и обуви для прогулок, газет и журналов, молельных комнат и т.п. Однако некоторые ограничения налагаются по рекомендации лечащих врачей, и здесь все зависит от их отношению к правам пациентов, от их отношения к балансу безопасности, свободы и достоинства.

Характерные примеры – отношение к праву пациента на свидания с родными и близкими, возможности поговорить с ними по телефону, вести переписку без цензуры и т.п..

В большинстве обследованных психиатрических учреждений свидания разрешены практически ежедневно в определенные часы. Ограничения встречаются достаточно редко и обычно касаются того периода, когда пациент находится в остром состоянии и помещен в наблюдательную палату. Однако есть больницы, где время и условия свиданий жестко регламентированы и существенно ограничены. Так в Пермской городской ПБ и в Воткинском ПНД Удмуртии свидания разрешены только 2 раза в неделю, а в Краснодарской городской ПБ – и вовсе 1 раз в неделю под контролем. Последнее, впрочем, может быть связано с угрозой терактов в этом регионе. В Ставропольской краевой ПБ № 2, например, сообщили, что у родственников обязательно спрашивают документы, опасаясь терактов и похищений.

Во многих больницах свидания проходят только в присутствии сотрудника больницы – медсестры, социального работника или санитара (Курская областная ПБ, Липецкая областная ПНБ, Пензенская областная ПБ, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области, Магаданский областной ПНД и др.), что, конечно, накладывает негативный отпечаток на встречи пациента с близкими людьми, нарушая их конфиденциальность. В Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 разрешают свидания только с родственниками, друзей не пускают. В Республиканской ПБ Бурятии на свидание нужно получить разрешение у заведующего отделением. – «Мы беседуем с посетителями и решаем». Конечно, все это делается во благо пациента, но его мнение при этом не спрашивают. А вот главный врач Хабаровской краевой ПБ считает, что «даже если человек в плохом состоянии, никто не вправе запретить ему встречу с родственниками». В Хабаровской городской ПБ им. проф.Галанта так же всегда разрешают свидания — «не пускаем только пьяных или агрессивных». Никогда не запрещают свидания в Орловской областной ПБ, психиатрическом отделении Горно-Алтайской республиканской больницы, психо-неврологическом отделении Ненецкой окружной больницы, Чукотском окружном ПНД и некоторых других стационарах. По сведениям, полученным от сотрудников этих учреждений, такая политика не только не оказывает отрицательного влияния на безопасностью и состояние пациентов, но, наоборот, часто улучшает самочувствие пациента, препятствуя возникновению чувства заброшенности и ненужности.

Аналогичным образом влияет реализация права на прогулки, которое может быть ограничено не только в связи с состоянием пациента, но и по причине недостатка верхней одежды и обуви для прогулок (Астраханская областная ПБ, Владимирская областная ПБ № 4, Вологодская областная ПБ, Республиканская ПБ Башкирии и др.), а также в связи с нехваткой персонала, который сопровождает пациентов при передвижении за пределами отделения (Московская областная ПБ № 2). Так, например, в Белгородской областной ПБ пациенты гуляют зимой по очереди, а в Московской областной ПБ № 2, Тверской областной ПБ № 1, Республиканском ПНД Бурятии и психиатрическом отделении окружной больницы Коми-Пермяцкого АО и некоторых других вообще практически не гуляют. Кроме того, отсутствие средств не позволяет большинству больниц закупить новую верхнюю одежду, отвечающую современным требованиям эстетики, и они продолжают пользоваться телогрейками и бесформенными фуфайками, валенками и сапогами, ношение которых является для многих пациентов унизительным.

В качестве одной из причин ограничения прогулок некоторые главные врачи назвали недостаточную изоляцию территории: «отсутствие надежных заборов и охраны приводит к побегам и самовольным отлучкам». Проблема охраны действительно важна там, где есть пациенты, находящиеся на принудительном лечении, для которых создают особый режим, связанный с дополнительными мерами контроля и ограничений. Для всех остальных – наличие огороженных двориков для прогулок, высокого забора и охраны территории служит еще одной репрессивной мерой, ограничивающей их свободу. Между тем, из осмотренных психиатрических больниц лишь 30 оказались неогороженными, причем в подавляющем большинстве случаев это было связано с тем, что старый забор сломался, а средства на строительство нового ограждения отсутствуют. Охрана присутствует в 74-х из 93 больниц (80%), однако во многих случаях ее работа сводится лишь к проверке пропусков в ночное время. В 6 психиатрических стационарах охрана требует пропуск для того, чтобы войти на территорию, затрудняя, таким образом, встречи пациентов с родственниками.

Предоставленное пациентам психиатрического стационара право пользоваться телефоном в настоящее время не обеспечено имеющимися возможностями и, в результате, во многих стационарах превратилось в право, на реализацию которого нужно получать специальное разрешение. Так, например, в Ульяновской областной ПБ им. Карамзина можно позвонить только из административного корпуса, в Республиканской ПБ Алании — из приемного покоя, а в Воронежской областной ПБ, Московской областной ПБ № 2 и Нижегородской областной ПБ № 1 – из местного почтового отделения. Сопроводить пациента должен кто-то из персонала и, конечно, для этого требуется разрешение лечащего врача. Аналогичные проблемы существуют и в других стационарах. Бесплатные телефоны-автоматы для пациентов имеются лишь в 10 (11%) из 93 обследованных стационаров, и только в двух (Волгоградская областная ПБ № 2 и Республиканская ПБ Хакасии) они находятся прямо в отделении, и пациенты могут звонить без дополнительных просьб и разрешений.

Выходом из существующего положения могли бы стать мобильные телефоны, однако в большинстве больниц они запрещены: врачи боятся, что не смогут обеспечить их сохранность, и заставляют пациентов при поступлении отдавать мобильные телефоны родственникам или сдавать на хранение. Между тем, там, где мобильные телефоны разрешены (Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Свердловская областная ПБ № 1 и в Хабаровские краевая и городская больницы), никаких дополнительных проблем не зафиксировано.

Ограничения телефонных звонков, связанные с состоянием пациента, зависят от главного врача и заведующего отделением: одни разрешают звонить в любом состоянии, другие не разрешают звонки, пока пациент находится в плохом состоянии, полагая, что таким образом оберегают родственников и пациента.

Очень отличается отношение к жалобам и переписке пациентов. В процессе мониторинга выяснилось, что в 44 (47%) больницах корреспонденцию пациентов не просматривают, в других 14 (15%) (Краснодарская краевая, Красноярские краевые № 2 и №3, Приморская краевая № 1 и Владивостокская городская Приморского края, Тверские областные № 1 и № 2 и т.д.) — наоборот, просматривают все письма и решают, посылать или не посылать, передавать пациенту или не передавать. В некоторых больницах цензурируется только исходящая корреспонденция (Красноярская краевая ПБ № 1, Республиканская ПБ Карелии и др.), в других (Оренбургская областная ПБ № 2, Ростовская областная ПБ (пос. Ковалевка), Ульяновская областная клиническая ПБ им. Карамзина) – входящая. В первом случае врачи оберегают покой государственных органов («Нелепые жалобы в вышестоящие инстанции подшиваем в истории болезни», «Ахинею не посылаем», «Если больной пишет каракули Путину, то зачем такое?»), во втором – оберегают таким образом душевный покой пациента («А вдруг ему сообщат из дома что-нибудь неприятное? Мы просматриваем и даем читать нейтральные письма»). Таким образом, врачи непосредственно вмешиваются в личную жизнь пациента, ограничивают его свободу и унижают его достоинство. Кроме того, врачи забывают, что Закон о психиатрической помощи не дозволяет ограничивать право пациента «подавать без цензуры жалобы и заявления». Действуя в интересах пациента, они должны были бы помочь ему написать соответствующую жалобу, а не вынимать ее из потока исходящей корреспонденции и подшивать в историю болезни.

Естественное и необходимое право пациента на уединение в реальных условиях российских психиатрических стационаров не только не может быть реализовано, но даже не актуализируется в сознании персонала и многих пациентов. Между тем, есть категория больных, для которой удовлетворение этого права – настоятельная потребность. Кроме того, необходимо учитывать типологические особенности личности, т.е., положение пациентов, склонных по своей натуре к уединению. Для таких пребывание в многоместной палате, в общей комнате, фактически в любом месте обычного отделения, — дополнительное тяжелое испытание, и они с трудом выдерживают характерное для некоторых стационаров активное втягивание всех пациентов в различные групповые мероприятия, «массовый охват», без учета индивидуальных особенностей. Между тем, посильная индивидуализация возможна даже в условиях скученности больных.

Согласно правилам устройства психиатрических больниц, утвержденных Минздравом РФ, в каждом отделении должно быть несколько 1-2 местных палат, которые могут использоваться для пациентов, склонных к уединению. Мониторинг показал, что таких палат нет практически нигде, а там, где они оборудованы, они используются для других целей.

Провозглашение российской психиатрией курса на приоритет амбулаторной помощи привело к существенному сокращению сроков стационарного лечения. Так, в 11 из обследованных стационаров (14%) сроки лечения не превышают 45 дней: Чукотский областной ПНД – 25 дней, Иркутский областной ПНД – 28 дней, Хабаровская краевая ПБ -32 дня. Пациенты в этих больницах не задерживаются и находятся именно то время, которое необходимо для интенсивного лечения в условиях стационара. Продолжать начатое лечение можно и дома, без изоляции от обычной жизни. В остальных стационарах длительность пребывания пациентов оказалась существенно больше, в некоторых случаях приближаясь к году (Троицкая ПБ Республики Бурятия, Калмыцкий республиканский ПНД). Некоторые из них специализировались на лечении хронически больных, другие имели в своей структуре многокоечные психотуберкулезные отделения или отделения для принудительного лечения пациентов по определению суда, однако выявилось и принципиально разное отношение врачей к нахождению пациентов в стационаре. Некоторые считают, что в стационаре должны находиться только больные с острой психотической симптоматикой, и как только острый период закончился, выписывают на долечивание по месту жительства. Другие врачи рассказывали, что они порой намеренно задерживают выписку, стремясь закончить курс лечения, поскольку амбулаторная служба обеспечена лекарствам гораздо хуже. К сожалению, делается это обычно без согласования с пациентом, и в результате многие добровольно лечащиеся пациенты жалуются на то, что их удерживают в стационаре дольше, чем нужно, вопреки их просьбам о выписке. С другой стороны, по словам врачей, многие родственники жалуются на то, что пациентов слишком быстро выписывают.

Практически во всех исследуемых больницах были обнаружены пациенты, находящиеся в стационаре по социальным показаниям. В российской психиатрии, и в медицине вообще, традиционно не принято выписывать пациента, если он не имеет постоянного места жительства или у него конфликтные отношения с членами семьи, с которыми он проживает. Последнее ставит пациента в положение полной зависимости от родственников, которые порой преследуют свои корыстные интересы. Больница вынуждена переводить таких пациентов в учреждения социального обеспечения, предварительно в судебном порядке признавая их недееспособными. Аналогичная ситуация складывается с бездомными больными, количество которых в последние годы многократно возросло. Между тем, некоторые пациенты вполне могли бы проживать у себя дома под присмотром добросовестного опекуна или даже самостоятельно при наличии жилья и минимальной помощи. Для них необходимы общежития, создание которых гарантировано законом о психиатрической помощи. В 1995 г. Минздрав Российской Федерации включил строительство общежитий для пациентов, утративших социальные связи, в программу неотложных мер по усовершенствованию психиатрической помощи, однако отсутствие финансирования привело к тому, что к их строительству так и не приступили. Лишь в Санкт-Петербурге, где усилиями главного психиатра города Л.П.Рубиной городская Дума профинансировала региональную программу развития психиатрической службы, произошли реальные перемены к лучшему. Сегодня в городе 8 общежитий, а в Ленинградской области – 6, и проблема бездомных психически больных в значительной мере решена. Одно общежитие на 100 коек правозащитники обнаружили в Башкортостане, при Республиканской психиатрической больнице, и еще одно — в Первоуральске (Свердловская область). Во всех остальных исследованных регионах, включая Москву и Московскую область, общежитий пока нет, и в ближайшее время не предвидится. В Еврейской автономной области планируют создание общежития для психически больных, утративших социальные связи, в 2005 г., в других регионах – это перспектива гораздо более отдаленного будущего.

Отношение психиатров к информированию пациента о его заболевании и лечении, по-прежнему, является крайне неоднозначным. В большинстве больниц заверили, что пациентам обязательно сообщают информацию о заболевании и обсуждают ход лечения, однако некоторые врачи говорили, что предпочитают не обсуждать с пациентами особенности их психического заболевания («кто интересуется, тем сообщаем, но без диагноза») и лечения («назначения не обсуждаем – не на пользу»).

Что касается возможности пациента получить выписку из истории болезни, то в 73% обследованных стационаров это совершенно невозможно. Статью 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», предоставляющую пациенту право «непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультацию по ней у других специалистов», а также получать «копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны», здесь как будто не знают. Большинство врачей полагает, что информация может быть предоставлена только в устной форме, в виде разъяснений, а никакие документы пациенту на руки давать нельзя. Кто-то объясняет это интересами безопасности пациента («чтобы не допустить суицид» — зав. отделением Республиканского ПНД Хакассии), кто-то ссылается на указание Минздрава (Боброво-Дворская ПБ Белгородской области, Троицкая ПБ республики Бурятия), а кто-то боится, что пациенты «могут потерять» (психиатрическое отделение Горно-Алтайской республиканской больницы) или неправильно истолковать («Больному не на пользу, если он знает диагноз» — зав. отделением Ставропольской краевой ПБ № 1) предоставленные документы. Один из руководителей Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 выдвинул научное обоснование отказа в предоставлении выписок: "Мы стремимся помочь пациенту, а не обеспечить его бумагой, — наличие бумаги формирует у больного сутяжные тенденции".

Некоторые врачи больше заботятся об интересах родственников, чем пациентов, и, таким образом, нарушают права пациентов дважды – не предоставляя пациенту информацию о его здоровье и разглашая медицинскую тайну. Так, в Республиканском ПНД Калмыкии сказали, что не дают больным выписки из истории болезни, поскольку там есть информация о родственниках, а вот родственники получить выписку могут. В Орловской областной ПБ выписки выдаются по письменному заявлению родственника или опекуна, в Воткинском ПНД Удмуртии – «родственникам в интересах больного». Между тем хорошо известно, что интересы родственников очень часто не совпадают с интересами пациента, и тут надо быть особенно осторожным. В Хабаровской краевой ПБ выписку из истории болезни дают только самому больному, а родственникам – разве что по нотариально заверенной доверенности. «А то ведь бывает, что сегодня она жена, а завтра – первый враг и будет использовать эти документы, чтобы забрать имущество отобрать ребенка и т.д.» (из интервью гл. врача Хабаровской краевой ПБ). В Пермской областной и Пермской городской ПБ пациент может получить выписку из истории болезни по письменному заявлению, в Самарской областной ПБ выписка из истории болезни с указанием диагноза и описанием проведенного лечения выдается больному при выписке из больницы. Надо сказать, что суицидов в связи с этим не отмечается.

Министерство здравоохранения РФ признает право пациента на получение информации о своем здоровье и объясняет отказы в выдаче выписок из истории болезни инерцией старых времен, когда психиатрия была закрытой дисциплиной и никакая информация, тем более психиатрические диагнозы, пациентам не сообщалась. Однако официально выступить с разъяснениями по этому поводу Минздрав не спешит. В результате, даже комиссия по разбору жалоб, созданная Министерством здравоохранения РФ и работающая на базе Московского НИИ психиатрии, не выдает на руки пациентам документы о результатах проведенного по их просьбе обследования, а отправляет их в психиатрическое учреждение по месту жительства.

Получить информацию о своих правах можно практически в любом стационаре, но далеко не везде эту информацию активно предлагают.

В большинстве больниц имеются информационные стенды с выписками из Закона о психиатрической помощи – ст. 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах», и пациенты могут самостоятельно ознакомиться с содержанием этой статьи, а при желании задать врачу интересующие их вопросы. В некоторых больницах с пациентом проводят еще и дополнительную беседу и даже берут подпись в том, что он «с правами и режимом ознакомлен» (Астраханская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева). Однако лишь в одной больнице — Волгоградская областная ПБ № 2 – сказали, что они предоставляют пациенту информацию в письменной форме в виде специально подготовленной памятки о правах пациента.

Некоторые врачи, по-прежнему считают, что закон мешает им лечить пациентов, и предоставляют его только по просьбе пациента или родственников (Психиатрическое отделение Горно-Алтайской республиканской больницы, Приморская краевая ПБ, Ростовская городская ПБ (пос. Ковалевка), Республиканский ПНД Калмыкии, Республиканская ПБ Республики Коми, Республиканский ПНД Кабардино-Балкарии, Ярославская областная ПБ «Афонино» и др.). В то же время многие врачи говорили, что пациенты плохо знают свои права, некоторые даже не слышали о существовании закона. Задача врача – активно проинформировать пациента о его правах (в частности, о праве отказаться от предложенного лечения или пригласить адвоката), а не ссылаться на то, что «проблемы закона наших больных не интересуют» (из интервью гл. врача Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии), и ждать, когда пациент сам спросит об этом. В Центральной Московской областной клинической ПБ № 1 на вопрос правозащитников, почему в отделениях не вывешен текст закона, ответили: «Его все знают», однако заведующий отделением в своем интервью сказал, что многие пациенты и не слышали о существовании закона.

Результаты проведенного мониторинга показывают, что в большинстве регионов России процедура недобровольной госпитализации происходит с многочисленными нарушениями законодательства. Помимо уже упоминавшейся фальсификации добровольности, это практика заочного рассмотрения дел, без проведения судебного заседания как такового (Московская областная ПБ № 2, Оренбургская областная ПБ № 2, Пермская областная ПБ, ПНД Кабардино-Балкарии, Тверская областная ПБ № 2, Ульяновская областная ПБ № 1 им. Карамзина), несоблюдение сроков судебных разбирательств (11% больниц), проведение судебного заседания в отсутствие больного (20% больниц) и его представителя (более 80% больниц).

Сроки судебного рассмотрения дел о недобровольной госпитализации нарушаются, в основном, судами, и в некоторых регионах задержка достигала 30 дней. Напоминание суду о необходимости соблюдения 5-дневного срока рассмотрения дела порой вызывала недовольство: «Это не ваше дело. Ваше дело – лечить» (из интервью главного врача Хабаровской краевой ПБ). Между тем, первое дело по недобровольной госпитализации в России, разбиравшееся в Европейском суде по правам человека (Т.Ракевич из Екатеринбурга), было связано именно с нарушением судом сроков судебного разбирательства. В результате, обвинили психиатров, которые лечили без санкции суда.

Некоторые психиатрические стационары при пропуске судами 5-ти дневного срока вполне обоснованно готовят и подают в суд документы на принудительную госпитализацию заново.

В 20% стационарах (Калининградская городская ПБ, Краснодарская краевая ПБ, Красноярская краевая П. № 1, Пермская областная, Смоленская областная клиническая № 1 и Смоленская муниципальная, Троицкая ПБ Бурятии, республиканский ПНД Калмыкии и т.д.) сообщили, что присутствие больного на судебном заседании зависит от его состояния, что напрямую нарушает закон о психиатрической помощи. В других стационарах этот вопрос решается иначе: если состояние больного не позволяет ему присутствовать в судебном заседании, суд приходит в палату и проводит судебное разбирательство у постели больного.

В редких случаях представителем интересов больного в процессе выступают родственники или юристы. Так, например, во Владивостокской городской ПБ штатный юрист больницы участвует при рассмотрении дел о недобровольной госпитализации в качестве представителя пациента. Однако, непонятно, как юрист больницы может эффективно представлять интересы больного, если сам работает на больницу, подчиняется требованиям главного врача и получает за это заработную плату?

Выход из создавшегося затруднительного положения найден некоторыми судами таких регионов, как г. Москва, Белгородская область, Брянская область, Воронежская область, Кемеровская область, Липецкая область, Нижегородская область, Новгородская область, Оренбургская область, Орловская область, Пензенская область, Ростовская область, Тульская область, Тюменская область, Хабаровский край, Еврейская автономная область, Республика Адыгея, Республика Татарстан (г. Казань), Республика Удмуртия. Здесь при рассмотрении дел интересы больного представляет на бесплатной основе, по вызову суда адвокат — с целью защиты госпитализированного лица и устранения неравенства заинтересованных лиц в процессе. Об этом сообщили в своих интервью руководители 17 психиатрических больниц вышеперечисленных регионов.

Количество кассационных жалоб на решения суда о недобровольной госпитализации, равно примерно 0, 01 % от общего числа принятых по таким делам решений. Это следствие неудовлетворительного, на наш взгляд, знания пациентами своих прав. Во многих больницах пациента не информируют о решении суда, нигде не вручают судебное решение. Пациент, находящийся в стационаре, не может получить квалифицированную юридическую помощь по этому вопросу и подготовить кассационную жалобу.

Из осмотренных 93 стационаров в 12 (13%) вообще нет юристов: или в штате нет такой ставки (в связи с малой мощностью больницы) или имеющаяся ставка не занята. Мизерность ставки юриста, как правило, не дает возможности найти квалифицированного специалиста. Тем не менее, некоторые больницы нашли выход из создавшегося положения, оплачивают работу юристов по договорам, привлекая дополнительные средства, и приглашают специалистов высокой квалификации (Волгоградская областная ПБ, Воронежская областная ПБ, Казанская городская ПНБ и др.). В некоторых крупных стационарах имеются целые юридические отделы (напр., в Вологодской областной ПБ работает 4 юриста). Это позволяет квалифицированно защищать в суде интересы, как больницы, так и пациентов, и выигрывать судебные процессы. В 12 больницах (Волгоградская областная ПБ № 2, Калининградская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Магаданский областной ПНД и т.д.) сообщили о том, что им удалось в судебном порядке вернуть пациентам утраченное жилье, восстановить их на работе, восстановить нарушенные права на наследство.

Однако в целом, следует признать, что правовая защита пациентов организована недостаточно. В отсутствии достаточного количества юристов, защитой прав больных занимаются врачи-психиатры. Особое внимание при этом уделяется тем пациентам, которые не имеют возможности самостоятельно защищать свои права, т.е., несовершеннолетним и недееспособным. Помимо контроля за обоснованностью госпитализации этих лиц, возложенному на администрацию психиатрического стационара статьей 31 Закона о психиатрической помощи, врачи следят за частотой посещений, наличием передач, своевременностью выписки из стационара. Руководители многих стационаров сообщили в своих интервью, что они иногда направляют в опекунские советы или в прокуратуру сведения о ненадлежащем выполнении законными представителями своих обязанностей, содействуют смене опекунов, выступают в судах по делам о лишении опекунских обязанностей. В Архангельской областной клинической ПБ № 1 и Тюменской областной ПБ обращаются в прокуратуру, когда детские дома не забирают своих подопечных. В Хабаровской областной ПБ отказываются заверять подпись больного на доверенности на получении пенсии, если родственники не посещают его и не приносят передачи. Магаданский областной ПНД и Хабаровская краевая ПБ обращались в суд с заявлениями о восстановлении дееспособности, что свидетельствует о внимательном отношении врачей к правовому положению своих пациентов. В некоторых больницах (Калининградская городская ПБ, Московская ПБ № 4 и др.) говорили, что в последнее время участились случаи, когда родственники пытаются стационировать пациента без достаточных оснований. Врачи в этом случае защищают права больного и отказывают в стационировании. Это подтверждается данными о недобровольной госпитализации, полученными в ходе мониторинга: в 21 стационаре (22%) имеются случаи, когда недобровольно поступившего пациента отпускали после осмотра комиссией врачей-психиатров, который осуществляется в первые 48 часов. Так, в Красноярской краевой ПБ № 1 комиссия врачей-психиатров не сочла возможным удерживать и лечить 6 из 118 пациентов, поступивших в недобровольном порядке, в Новгородской областной ПБ после проведения комиссии было отпущено 25 из 266 пациентов, а в Республиканской ПБ Бурятии – 2 из 46. Все это говорит о внимательном отношении врачей к правам пациентов, о строгом соблюдении закона о психиатрической помощи. К сожалению, у региональных правозащитных организаций и Независимой психиатрической ассоциации России зарегистрированы и другие случаи: человека без серьезных психических расстройств, повздорившего с родственниками, могут привезти в больницу и, расценив протест против недобровольной госпитализации как патологическое возбуждение, начать лечение еще до проведения консультативно-экспертной комиссии, которая затем подтвердит необходимость такого лечения и отправит документы в суд. Особенно часто такое происходит с людьми пожилого и старческого возраста.

Право на Достоинство присутствует в нестеснении, в информированности, в достойных условиях содержания и фактически во всех прочих правах, так как касается стиля отношения и обращения с пациентами. Психически больных нередко характеризует гиперсензитивное и сверхценное отношение к смысловым оттенкам отношения к себе в плане уважительности, внимания, заботы, помощи, а то и вовсе неадекватное восприятие. Они могут воспринимать лечение, как насилие или пытку, с которыми вынуждены смириться. Патерналистский и директивный стиль углубляют негативное отношение к терапии. Это заостренно-измененная чувствительность к отношению окружающих, — одна из наиболее характерных примет психиатрических стационаров, нечто, входящее в их специфику.

Очень большое значение имеет психологическая атмосфера учреждения, которая задается, прежде всего, младшим персоналом, а также заведующим отделением и главным врачом. Грубость, обращение на «ты», чрезмерно жесткий режим, отсутствие индивидуализации и элементарной вежливости, игнорирование просьб и жалоб, грубость персонала и врачей в отношении друг друга в присутствии больных и т.п. – все это создает атмосферу, унижающую человеческое достоинство пациентов.

По сведениям, полученным от врачей и персонала, более благоприятная психологическая атмосфера существует в тех медицинских учреждениях, в которых имеется постоянный штат сотрудников, много лет работающих в психиатрии. В некоторых небольших психиатрических стационарах, расположенных в отдалении от крупных населенных пунктов, складываются особые отношения между пациентами и персоналом: они знают друг друга по много лет, и отношения отличаются особой заботой и теплотой. Вот, например, как рассказывают об этом сотрудники Боброво-Дворской ПБ Белгородской области: «У нас здесь все по-домашнему. Мы все – и больные, и персонал как одна семья» (из интервью мед.сестры). «Санитарки называют больных ласково, по имени, знают все обстоятельства их жизни». «Если у кого-то беспокойство на душе, подойдут ко мне, уткнутся головой в плечо. Я с больной поговорю, поглажу по голове или просто обниму. Она успокаивается» (из интервью зав.отд.). «В сельских больницах гуманности больше», — сказала мед.сестра Ставропольской краевой ПБ № 2.

Для создания благоприятной психологической атмосферы в отделении необходима регулярная работа с младшим медицинским персоналом и постоянный контроль за их обращением с больными с целью не допустить грубого и неуважительного отношения. По сведениям, полученным при проведении мониторинга, жалобы пациентов на грубое обращение персонала встречаются достаточно часто, однако, к сожалению, им редко уделяется специальное внимание, обычно они признаются необоснованными.

Во многих больницах введены регулярные ежемесячные или даже еженедельные занятия с младшим медицинским персоналом по обучению применения мер стеснения, особенностям работы с психически больными и т.п. Однако в условиях чрезвычайной текучести кадров, даже ежемесячной работы оказывается недостаточно. «Только начал работать, еще ничему не научился, ничего не понял, а уже уходит» (из интервью одного из руководителей ПБ). – Такова ситуация. В более выгодном положении находятся те психиатрические учреждения, в которых санитарками работают пожилые женщины, имеющие большой опыт работы в психиатрии.

Конфиденциальность в медицине – это безусловное доверие пациента к врачу в отношении сообщенной информации, уверенность в том, что она будет использована исключительно в интересах его здоровья. Конфиденциальность является выражением неприкосновенности частной жизни (privacy) пациента, его личного мира, прежде всего сведений интимного характера и всего, что связано с социальным стасусом и экономическими интересами.

Каждый человек имеет право на частную жизнь, доверительное общение со своими близкими, с адвокатом и священником и на сохранение тайны этого общения. Закон о психиатрический помощи говорит о том, что каждый пациент вправе «встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине». Один из главных врачей таким образом прокомментировал это право: «Покалечит он этого священника, что мы тогда будем делать? Некоторые больные просят исповедоваться, мы не препятствуем, пожалуйста, но в присутствии санитара или медработника». К счастью, этот главный врач оказался в несомненном меньшинстве. В других больницах врачи говорили, что сегодня право пациента на конфиденциальные встречи со священнослужителем не актуально, но при необходимости такая возможность будет обеспечена.

Мы уже говорили о том, конфиденциальность переписки соблюдается примерно в половине обследованных больниц (47%), во всех остальных – просматривается либо входящая (чтобы не травмировать пациента), либо исходящая (чтобы не посылать «ахинею»), либо вся корреспонденция. Российский Закон о психиатрической помощи предоставляет врачу такое право в интересах здоровья или безопасности других лиц. Важно лишь, чтобы информация, содержащаяся в переписке пациентов, охранялась медицинской тайной так же строго, как сведения об особенностях их заболевания.

Конфиденциальность телефонных переговоров в существующих условиях вещь совершенно недостижимая. Разговоры по служебному телефону, которые иногда разрешают пациентам, всегда происходят под контролем персонала. Телефоны-автоматы установлены в 10 (11%) из обследованных психиатрических стационаров, и лишь в одном случае правозащитники сообщили, что телефон-автомат установлен таким образом, что разговор не слышен окружающим.

Свидания в большинстве психиатрических стационаров происходят под контролем персонала. В некоторых больницах это правило соблюдается в отношении всех посетителей (Курская областная ПБ – «Персонал обязан присутствовать в комнате!», свидания при медсестре, Пензенская областная ПБ – в специальных комнатах в присутствии сотрудника больницы, Кузнецкая городская ПБ Пензенской области — в вестибюле под наблюдением санитара и т.д.), в других делают послабление для прямых родственников и опекунов (Владимирская областная ПБ № 4, Белгородская областная ПБ – «Если мы им доверяем, можно наедине» и др.). И, наконец, существуют больницы, где пациентам разрешают встречаться со своими близкими наедине и даже отпускают с ними на прогулку (Архангельская областная клиническая ПБ № 2, Боброво-Дворская ПБ Белгородской области, Иркутский областной ПНД и некоторые другие). Конечно, это зависит и от состояния пациента, и от «сознательности» родственников, и вопрос этот каждый раз решается индивидуально, но предоставление возможности побыть наедине со своими близкими свидетельствует об уважении личной жизни пациента и, как правило, благоприятно влияет на процесс его реабилитации.

Еще 10 лет назад, вскоре после принятия Закона о психиатрической помощи, выборы в психиатрической больнице были скорее исключением, чем правилом. В последние годы ситуация изменилась, и теперь исключение составляют те стационары, пациенты которых не голосуют. Это Республиканская ПБ Алании («Никогда! Все больные в тяжелом состоянии, и редко кто может свободно волеизъявление высказать», — из интервью гл.врача); Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, расположенная в трудно доступной местности; Читинская ОПБ № 1 («Выборные органы в больницу не приезжают») и Ярославская областная ПБ «Афонино», которая специализируется на лечении хронически больных. Еще в 9 стационарах (Воронежская областная ПБ, обе обследованные больницы Татарстана, Удмуртии и Ставропольского края, Свердловская и Тюменская областные ПБ) главные врачи не дали информации по этому вопросу. Во всех остальных 80 психиатрических стационарах (86%) практически всем дееспособным пациентам предоставляют возможность реализовать свое право на участие в выборах. Об ограничениях сообщили лишь в двух из 80 больниц: в Московской ПБ № 4 не голосуют старческие отделения, а в Республиканском ПНД Калмыкии решение о допуске пациента к голосованию принимает комиссия врачей в соответствии с его состоянием. Таким образом, с 1994 года ситуация кардинально изменилась к лучшему.

Однако, согласно международным нормам, недостаточно просто предоставить пациентам право участвовать в выборах. Еще в 1977 г. 29-ая сессия Парламентской Ассамблеи Совета Европы в своих рекомендациях по поводу ситуации с психическими заболеваниями (№ 818) призвала правительства всех стран-участниц «обеспечить право голоса для психически больных пациентов, способных понять значение голосования, путем выполнения необходимых мероприятий, направленных на облегчение проведения голосования, обеспечения доступности информации об общественных делах, информирования пациентов о процедуре, сроках и регистрации и т.д. …». То есть, надо не только предоставлять пациентам право участвовать выборах, но и активно информировать пациентов о предстоящих выборах, обеспечивать доступ к информации о кандидатах в выборные органы власти и т.п. О такой деятельности не сообщил никто из руководителей психиатрических стационаров. Только заместитель главного врача Краснодарской краевой ПБ рассказала в интервью о своей предвыборной агитации: «Я всегда собираю пациентов и говорю: «Голосуйте за главного психиатра края (Гл. психиатр – депутат Краевой Думы), он нам поможет!». Такая возможность – набор голосов «неужному» кандидату – реальная и более серьезная опасность, чем отказ от выборов. Выборы в ПБ – выразительная модель для социологов, заостряющая процессы характерные для всего общества.

Итак, можно сказать, что российская психиатрия встала на путь соблюдения фундаментальных прав пациентов психиатрических стационаров. Лечение и обеспечение безопасности пациента и окружающих ограничиваются и затрудняются, прежде всего, нищенским финансированием. Врачи и персонал большинства психиатрических стационаров делают все возможное, чтобы в тяжелейших условиях служить благу больных. К сожалению, это благо многими понимается еще на патерналистский лад.

 

наверх >>>

 

2. Право на достойную среду

Архитектура психиатрических стационаров, их внутреннее устройство, организация жизненного пространства, наличие возможностей для удовлетворения основных жизненных потребностей и проведения досуга являются важным фактором лечебно-реабилитационного процесса. К сожалению, в советской России при строительстве психиатрических стационаров основное внимание уделялось обеспечению изоляции и наблюдения за пациентами. Никто не думал о создании условий для активизации пациентов, организации их взаимодействия, обеспечения большей свободы поведения, возможности уединения. Между тем, так называемая «терапия средой» представляет один из фундаментальных факторов лечебного процесса.

По данным мониторинга, пациенты ПБ попадают в достаточно благоприятную экологическую среду. 64% больниц находится на окраине или за пределами города, в небольших поселках и деревнях. Почти все ПБ, включая городские, имеют очень зеленые территории: в некоторых это искусственные посадки – деревья, фруктовые сады, цветники; в других – настоящие частички леса, порой с вековыми стволами-гигантами.

По слова главных врачей, добраться до ПБ достаточно легко – всюду проложены дороги, ходят автобусы, маршрутки, электрички. Однако реально дело обстоит не так просто, поскольку транспорт подчас ходит не регулярно, да и денег на его оплату у родственников не хватает. Многие отдаленные больницы имеют свои служебные автобусы, однако они предназначены, в первую очередь, для персонала.

В соответствии с разработанными Минздравом РФ критериями оценки состояния зданий, в настоящее время одна треть всех площадей психиатрических стационаров является непригодной к эксплуатации. Они требуют серьезного капитального ремонта и реконструкции, а часть подлежит сносу. Однако денег на капитальный ремонт нет, новые здания для психиатрических больниц в 1990-х и 2000-х годах не строили, и в результате приходится эксплуатировать те, которые находятся в аварийном состоянии.

Практически все крупные осмотренные стационары были представлены постройками казарменного типа: один очень большой корпус или несколько больших 3-4 этажных корпусов, расположенных неподалеку друг от друга. Одним из немногих, если не единственным, примером постройки павильонного типа оказалась Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, расположенная в 50 км от города и фактически являющаяся реабилитационным центром для всей Ленинградской области. Небольшие одноэтажные корпуса, погруженные в зеленую парковую зону и не похожие на современные больничные сооружения, озеро, церковь, ротонда и огромный лес создают картину сельской идиллии и играют неоценимую роль в процессе лечения и реабилитации. К сожалению, в послереволюционную пору таких больниц не строили, а дореволюционные стремительно разрушаются без необходимого финансирования.

В 20 больницах (21%) общий вид построек был расценен правозащитниками как неудовлетворительный. Здания Свердловской областной ПБ № 1 «обшарпаны, местами с них сыплется штукатурка, и стены требуют покраски», дореволюционные корпуса Ярославской областной клинической ПБ выглядят «печально», а Алтайская республиканская больница напоминает «город после бомбежки» (кроме двух новых зданий): котлованы, стройки, похожие на руины, старые ветхие строения. Психиатрическое отделение Коми-Пермяцкой окружной больницы занимает новое здание, однако внешний вид других построек далек от совершенства: хозяйственные постройки требуют капремонта или сноса, а больничный забор так покосился, что представляет непосредственную опасность для проходящих мимо. В Магаданском областном ПНД здания рушатся прямо на глазах: видны обломанные фасады и обрушивающиеся стены, в особенно плачевном состоянии находятся детское отделение и кухня.

Хотелось бы хоть немного смягчить эту мрачную картину ссылкой на то, что все это – субъективное мнение правозащитников, которые, возможно, предъявили слишком высокие требования к оценке психиатрических стационаров. Однако анализ присланных результатов показывает, что на деле оценки, скорее, наоборот грешат недостаточной взыскательностью. Так, например, правозащитники оценили в карте наблюдений общий вид построек Брянской областной ПБ как удовлетворительный, при том, что в присланных ими же материалах имеются сведения о том, что 1-й корпус больницы (здание 1938 года, в котором когда-то размещался завод по производству огнетушителей) находится в таком плохом состоянии, что уже списан на снос. Аналогичным образом были оценены старые и ветхие корпуса Республиканского ПНД Мордовии и т.п..

По сведениям Минздрава РФ пятая часть всех психиатрических стационаров России построена до 1917 года, причем половина из них представляют собой здания, основанные на деревянных конструкциях. Срок их эксплуатации давно истек, и многие из них находятся в аварийном состоянии. Каменные здания, построенные в дореволюционную эпоху, отличаются большой прочностью и долговечностью, и нуждаются, скорее, в реконструкции и приспособлении под нужды современного психиатрического учреждения.

Лишь 47% осмотренных больниц расположены в зданиях, изначально предназначенных для психиатрических стационаров. При этом 17 относятся к старым досоветским постройкам (1884-1917 г.г.) и отражают дореволюционные представления о том, как нужно содержать душевно больных, а остальные 25 ПБ построены на основе советских представлений об условиях лечения и содержания психически больных (1940-80-х гг.).

45 или ровно половина всех осмотренных психиатрических больниц занимают помещения, изначально не предназначенные для психиатрической службы. 11 психиатрических больниц расположены в зданиях, строившихся как военные или правоохранительные учреждения (колонии, военные части, бараки, тюрьма, стройбат), 10 – в тех, что ранее находились в ведении службы социальной защиты и министерства образования (бывшие интернаты, Дом престарелых, Дом ребенка, детские сады, школа), еще 10 ПБ переоборудованы из тех или иных медицинских учреждений (земские больницы, военные госпитали, туберкулезная колония и туберкулезный диспансер, профилактории, общая больница и дневной стационар), 9 психиатрических больниц можно обозначить как постройки жилого фонда (частные имения, монастырская гостиница, общежития, жилой дом) и здания еще 3-х психиатрических больниц носят характер промышленных построек – склады купца, губернская типография, ткацкая фабрика. Оставшиеся 2 ПБ ранее были райкомом КПСС и конторой строительной организации.

Провести полную реконструкцию и перепрофилировать неприспособленные здания в соответствии со спецификой психиатрической службы удается крайне редко. Как правило, дело ограничивается обычным ремонтом, после чего в течение многих лет и пациенты, и персонал страдают от всевозможных неудобств. Так, например, Адыгейский областной клинический ПНД занимает здание барачного типа дореволюционного времени, в котором во время оккупации немецко-фашистскими войсками располагалась конюшня. В одном здании находятся администрация, вся бухгалтерия и хозчасть и ведется амбулаторно-поликлинический прием.

В 20 ПБ (21 %) капитального ремонта не было ни разу за все время их существования (Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Читинская областная ПБ № 2, Республиканская ПБ МЗ Карелии, Республиканская ПБ Алании и др.), при том что некоторые из них ведут свою историю с дореволюционных времен. О проведении капитального ремонта в относительно недавнее время сообщили в 26 больницах (28 %). В ряде случаев из-за нехватки финансирования капитальный ремонт растягивается на неопределенное время. Так, в Ярославской областной ПБ «Афонино» первый капремонт, в результате которого были приведены в порядок здания, продолжался десять лет (с 1980 по 1990 г), и лишь спустя в восемь лет (1998-99 гг.) был проведен капитальный ремонт теплотрассы и котлов.

В Пермской ГПБ, построенной в 1970-80-х гг, износ зданий составляет 35%: водопровод и батареи сгнили, трубы забиты; проблемы с канализацией; гнилые рамы, и давно нужно менять двери. Необходим капитальный ремонт в Астраханской областной ПБ, где безнадежно устарели теплосети и наблюдаются постоянные неполадки с канализацией, и в психиатрической больнице Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка), занявшей в 1996 году место стройбата. В больнице отсутствует канализация, а имеющаяся котельная работает на угле, давно устарела и требует срочной замены. Ни разу не было капитального ремонта и в Смоленской муниципальной ПБ, открытой в 1972 году в здании детского сада, и в Смоленской областной КПБ (пос. Гедеоновка), построенной в 1905 году. Больничные корпуса последней находятся в крайне неудовлетворительном состоянии, их помещения фактически не пригодны для жилья: всюду плесень, грибок, чернота, гнилые крыши и трещины, но у больницы нет средств на проведение капитального ремонта. Республиканская ПБ Республики Коми, расположенная в зданиях 1940, 1968 и 1979 гг. постройки, страдает от износа канализационных труб, обрывов давно устаревшего кабеля, соединяющего больницу с ЛЭП, но также не имеет денег на изменение ситуации. Не может провести капитальный ремонт Республиканская ПБ Удмуртии, работающая с 1977 года и в настоящее время испытывающая острейшую потребность в новом пищеблоке: функционирующая кухня очень старая и не отвечает требованиям СЭС; кроме того, пищеблок был рассчитан на 250 человек, а обслуживает 800. Стремительно разрушаются деревянные здания Тверской областной ПБ №1 им. Литвинова; требуют срочной замены старые линии теплоснабжения и канализации, изношенный транспорт.

Значительное большинство психиатрических больниц (61 или 65%) перманентно пребывают в состоянии текущего ремонта, т.к. по мере поступления средств выборочно ремонтируют то или иное здание или отделение. Однако подобные ремонты обычно носят косметический характер и не в состоянии решить кардинальные проблемы, связанные с изношенностью зданий.

По оценке правозащитников, территория большинства осмотренных во время мониторинга психиатрических больниц (75 или 80%) производит благоприятное впечатление: чисто, ухожено, много зелени, разбиты цветники и подстрижены газоны. Многие больницы прямо утопают в зелени – это либо столетние парковые зоны, либо фруктовые сады и искусственные насаждения. Разведением цветов и благоустройством территории чаще всего добровольно занимаются сами больные. Однако есть и больницы, территория которых не ухожена и находится в запущенном состоянии. Неудовлетворительное озеленение было отмечено в 3-х больницах, при этом в одной из них зелень отсутствует только на прогулочных площадках для больных, находящихся на принудительном лечении, что дискриминирует эту категорию пациентов. В МУЗ СПБ г. Ростов-на-Дону территория озеленена наполовину, но спокойно гулять на ней невозможно, т. к. рядом располагается военная часть и постоянно стоит шум от орудий и иной военной техники. Совершенно не благоустроена территория Данковской ПБ Липецкой области: на всей территории растет три дерева и расставлено несколько скамеек; совершенно негде гулять, пыльно, грязно и шумно на территории Алтайской Республиканской больницы.

Наиболее постоянный атрибут «благоустройства» территории психиатрических больниц, который отмечен в 90 % случаев, — это внутренние заборы или металлические сетки вокруг прогулочных площадок. В последние годы существование внутренних заборов часто подвергается критике, как стигматизирующая антигуманная мера изоляции, допустимая лишь в отношении социально опасных психически больных, проходящих принудительное лечение в связи с совершенным правонарушением. Однако большинство руководителей психиатрических стационаров по-прежнему держится за эти доставшиеся им по наследству сетки и заборы, считая их совершенно необходимыми для организации прогулок пациентов. Опыт показывает, что отсутствие заборов не ведет к существенному увеличению количества побегов из больниц, однако сила инерции велика, и решиться на устранение заграждений могут немногие. Отсутствуют внутренние заборы в обеих Московских областных ПБ (Центральной № 1 и № 2), при этом в Московской областной ПБ № 2 нет и внешнего забора, ограничивающего территорию больницы, которая непосредственно смыкается с поселком.

Практически во всех осмотренных больницах площадь палатных помещений, приходящаяся на одного больного, является недостаточной и не соответствует установленным санитарно-гигиеническим нормам.

В 32 стационарах (34%) имеются отделения, в которых на одного пациента приходится менее 3 кв. м палатной площади, а в 17 стационарах (18%) в осмотренных общепсихиатрических отделениях жизненное пространство одного больного в палате составляло менее 2,5 кв. м. т.е., оказалось ниже, чем тюремная норма (ст. 99 УИК РФ). Лишь в 3 (3%) из осмотренных стационаров обеспеченность палатными площадями соответствовала установленным нормативам (Белгородская областная ПБ — 9 кв.м на человека, Областная ПБ Еврейской АО — 9,3 кв.м и Ухтинская городская ПБ Республики Коми — 8,5 кв.м). Во всех остальных стационарах жилая площадь на одного больного колебалась от 3 до 8 кв.м и составила в среднем 4,6 кв.м на человека, что ниже нормы жилой площади в лечебно-профилактических учреждениях уголовно-исполнительной системы, которая составляет 5 кв.м.

Только в 12 больницах (13%) имелись отделения менее 50 коек и в 33 больницах (35%) — менее 60 коек. Преобладали отделения на 70-90 человек, что в настоящее время наиболее характерно для психиатрической службы России, а в 9 больницах (10%) имелись отделения мощностью более 100 коек (Кировская областная клиническая ПБ – 125 коек, Республиканский клинический ПНД Республики Адыгея (150 коек), Республиканский ПНД республики Хакассия, женское отделение — 220 коек и т.д.). Такие размеры отделения сильно затрудняют работу заведующего и остальных специалистов, увеличивают вероятность возникновения конфликтов внутри отделения, как между пациентами, так и среди персонала.

Размеры палат колебались от 2 до 66 (!) коек и небольшие палаты составляли скорее исключение, чем правило. Некоторые больницы своими силами построили перегородки в изначально огромных палатах, превратив их из казарм и сараев в относительно компактные комнаты, в которых можно создать хотя бы подобие домашнего уюта. Однако в большей части стационаров все-таки преобладают большие палаты (на 10-15 человек и более), которые создавались, исходя из удобства персонала и не учитывали потребности пациентов.

Некоторые палаты (в 30 больницах) были настолько переполнены, что койки приходилось сдвигать, в результате чего был затруднен свободный доступ к постели, а в 7 больницах (8%) часть коек была размещена в коридоре. Так, например, в Ярославской областной клинической ПБ правозащитники обнаружили в коридоре 20 коек, в Смоленской – 16, в Костромской – 10, Читинской – 7 и т.д. В Брянской областной ПБ и Красноярской краевой ПБ № 2 до сих пор имеются двухярусные койки.

Освещенность в дневное время в большинстве палат была удовлетворительной: можно было читать в любой части палаты, особенно в солнечный день. Когда на улице темно, палаты были освещены плохо. Практически везде отсутствовали какие-либо дополнительные источники света, кроме светильников на потолке, а последние далеко не всегда находились в работающем состоянии и могли обеспечить достаточное освещение палаты. Читать при таком освещении, затруднительно.

Мониторинг показал, что во всех отделениях и палатах организовано регулярное проветривание, поэтому воздух там, как правило, свежий. Однако в 9 больницах (10%), правозащитники отметили неприятный запах или сырость в отделении (Воронежская областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Республиканский ПНД Калмыкии, Тверская областная ПБ № 1 им. Литвинова, Ярославская областная клиническая ПБ, Ярославская областная ПБ «Афонино и т.д.). Неприятный запах был в большей степени характерен для гериатрических отделений, где много неопрятных больных, а в некоторых случаях такая же ситуация была отмечена в детских отделениях.

По сведениям, полученным от главных врачей, большинство больниц имеют нормальное водоснабжение и могут пользоваться как холодной, так и горячей водой без ограничений.

Руководители 21 психиатрического стационара (22%) указали на проблемы с горячей водой, из-за чего пациенты часто не могут помыться. В некоторых больницах не обеспечено регулярное получение качественной холодной воды. Так, например, в Республиканском ПНД Калмыкии питьевую воду привозят водовозы, а потом ее носят ведрами. Не поступает холодная вода в Республиканскую ПБ Карелии, поскольку у больницы нет средств на оплату водоснабжения. Воду берут из артезианских скважин, расположенных вблизи больницы. В Тверскую областную ПБ № 1 им. Литвинова поступает вода очень плохого качества, поскольку ее берут из недостаточно глубокой скважины. В Псковской областной ПБ № 1 низкое качество воды связано с катастрофической изношенностью водоканализационных сетей, на смену которых не хватает денег. К сожалению, список больниц, у которых есть проблемы с водоснабжением можно продолжить, а в некоторых жалуются и на плохую работу канализационных сетей.

В трех осмотренных больницах — Красноярская краевая ПБ № 3, Психиатрическая больница Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка) и Ярославская областная ПБ «Афонино» — канализация вообще отсутствовала, и на территории больниц оборудованы выгребные ямы. В некоторых стационарах руководители жаловались на изношенность канализационных сетей, в результате чего происходят частые поломки и засоры (Краснодарская городская ПБ, Псковская областная ПБ № 1, Республиканская клиническая ПБ им. Бехтерева Республики Татарстан и др.), а на территории Астраханской областной ПБ правозащитники в день своего визита зафиксировали сильный запах канализации.

Проверить состояние отопительной системы было невозможно, однако в некоторых больницах жаловались на недостаточное отопление в периоды зимних морозов. Плохое состояние теплосетей, характерное для многих больниц, в которых давно не было капитального ремонта, создает реальную угрозу отключения отопления.

Серьезная проблема всей стационарной медицинской помощи в России – обеспечение санитарно-техническим оборудованием. Пациенты страдают от недостатка туалетов, душей и умывальников, от невозможности ежедневно принять душ и отправлять свои физиологические потребности в условиях уединения. По данным проведенного мониторинга, практически во всех отделениях отмечается острая нехватка унитазов, умывальников, душей и ванн.

В 8 больницах обнаружены отделения, в которых один унитаз приходится более чем на 50 человек, причем в некоторых случаях такая ситуация отмечается в смешанных отделениях, где содержатся вместе мужчины и женщины. В остальных больницах обеспеченность унитазами в среднем составляет 1 на 23 человека. Лишь в 7 больницах ситуацию можно признать удовлетворительной — 1 унитаз на 10 и меньше человек, однако ни в одной больнице не было туалетов в палатах. Исключение составила Самарская областная ПБ, где были оборудованы туалетами палаты, предназначенные для пациентов, лечащихся на платной основе.

Обычно имеющиеся унитазы расположены в одном помещении, причем перегородки между ними имелись лишь в 20 (21%) осмотренных стационарах. В Кузнецкой городской ПБ Пензенской области в смешанном отделении на 50 человек имеется один туалет с двумя унитазами, которым пользуются и мужчины, и женщины. Конечно, такая ситуация является унизительной для многих пациентов.

Поддержание чистоты в условиях переполненности, плохого состояния оборудования и длительного отсутствия полноценного ремонта требует от персонала дополнительных титанических усилий. В результате, в 16 больницах (17%) правозащитники отметили неприятный запах в туалете.

Положение с рукомойниками несколько лучше, в некоторых больницах даже имеются умывальники в палатах, однако в большинстве стационаров рукомойников также чрезвычайно мало, 1 на 15-20 и более человек. «Лидируют» здесь Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева (1 умывальник на 125 человек), Республиканский ПНД Хакассии (1 умывальник на 110 человек), Ярославская областная ПБ «Афонино» (1 умывальник на 100 человек.

Потребность пациентов помыться и принять душ также не удовлетворяется в достаточной мере. Душей и ванн почти повсеместно не хватает. Так, например, в Кировской областной ПБ им. Бехтерева имеется только 1 ванна на 125 человек, в Курганской областной ПБ – 1 душ на 65 человек, в Московской областной ПБ № 2 – 2 душа на 120 человек и т.п. В 30 больницах имеются бани, однако в некоторых случаях они очень старые и по оценкам СЭС их состояние неудовлетворительно. В Курганской областной ПНБ баня общая с городом. Больных водят туда раз в 10 дней, а если они хотят мыться чаще, то эта возможность предоставляется им только за деньги. Наряду с этим, в двух больницах имеется сауна с бассейном.

Туалетными принадлежностями пациенты, в основном, обеспечивают себя сами. Одиноким и малоимущим, которые не могут рассчитывать на помощь близких, остается надеяться на доброту персонала или других пациентов, которые в таких случаях проявляют соответствующие качества и помогают решить возникшую проблему. В большинстве стационаров сказали, что могут предоставить пациентам только мыло, в некоторых случаях — только хозяйственное.

Закупка подгузников рассматривается большинством врачей и персоналом как излишняя роскошь. В большинстве стационаров, даже в старческих отделениях, памперсов нет, и в качестве подгузников по старинке используют пеленки или старые простыни. Впрочем, некоторые врачи и медицинские сестры считают, что это гигиеничней.

Лишь в 7 больницах (8 %) в некоторых отделениях имеются специальные комнаты для курения, однако они, как правило, плохо оборудованы, требуют ремонта, в качестве пепельниц используются ведра, банки или кастрюли с водой. В остальных отделениях курят в предбаннике туалета, умывальной комнате, на балконе, в тамбуре или в туалете. Последнее встречается чаще всего, причем во многих случаях такое положение затрудняет пользование туалетом, поскольку унитазы никак не отделены от курящих. В некоторых больницах в связи с этим введено курение по графику, в определенные часы. Например, в областной ПБ Еврейской АО курят в туалете 5 раз в день, в Курганской областной ПБ – каждые 2 часа.

Санитарно-гигиеническое состояние отделений практически во всех случаях было удовлетворительным: персонал осуществляет регулярные уборки и проводит дезинфекцию, т.ч. в отделениях и в санузлах чисто.

В большинстве осмотренных стационаров как в отделениях, так и в палатах отмечается острая нехватка мебели. Кровати в плохом состоянии, не хватает тумбочек, практически совсем нет шкафов. В результате пациенты не могут полноценно отдыхать, им негде хранить свои личные вещи.

В 21 отделении правозащитники отметили отсутствие в палатах какой-либо мебели, кроме кроватей, в других 1 тумбочка приходилась на 4-9 человек и более. Пациенты вынуждены хранить свои личные вещи под подушкой, на окне (как в психиатрическом отделении Алтайской республиканской больницы) или под матрасом (как, например, в Тверской областной ПБ № 1). В некоторых отделениях в палатах помимо тумбочек и кроватей была еще какая-то мебель: шкаф, полки, стулья, стол, кушетка, однако ее состояние не всегда было удовлетворительным. Лишь в 6 стационарах (7%) (Белгородская областная ПБ, Владимирская областная ПБ № 1, Оренбургская областная ПБ № 1 и т.д.) мебель была в хорошем состоянии, и в отделениях имелось достаточное количество мягкой мебели (диваны, кресла), а в Чукотском окружном ПНД во время проведения мониторинга ждали новую мебель.

Постоянная нехватка финансирования не позволяет больницам вовремя обновлять оборудование отделений, своевременно менять кровати и другой инвентарь. В результате, в большинстве больниц кровати старые, с металлической сеткой, во многих случаях она провисла (Астраханская областная ПБ, Тверская областная ПБ № 1, Ярославская областная клиническая ПБ и др.), и кровать напоминает гамак, в котором пациенты буквально утопают. В психиатрическом отделении окружной больницы Коми-Пермяцкого АО кровати старые и имеют острые углы, опасные для пациентов. В Брянской областной ПБ № 3 и Красноярской краевой ПБ № 2 пациенты спят на 2-х ярусных койках, как в тюрьмах и казармах.

В 37% отделений, которые осмотрели правозащитники, срочно требуется ремонт. Вот некоторые записи из карт наблюдения: «пол деревянный со щелями, на потолке подтеки» (Данковская ПБ Липецкой области), «краска облупилась, потрескалась, пол старый, плитка выбита» (Московская областная ПБ № 2), «стены ободраны, трещины, подтеки» (Нижегородская городская ПБ № 1), «на потолке подтеки, протекает крыша» (Нижегородская областная ПБ № 1), «все обветшало, пол – бетон, покрытый кусками старого линолеума, — требует ремонта» (Псковская областная ПБ № 1), «на стенах плесень, линолеум постелен прямо на бетон, и зимой сыро и холодно» (Республиканская ПБ Алании), «подтеки, плесень, штукатурное покрытие разъедает грибок, в буфете сырость» (Республиканская клиническая ПБ Татарстана), «пол деревянный, сильно изношен, дыры заделаны металлическими заплатами» (Челябинская областная ПБ № 1) и т.п.

Многие главные врачи жаловались на проблемы с мягким инвентарем: не хватает денег на постельное белье, своевременную замену матрасов, обновление одежды. Правозащитники отметили плохое качество постельных принадлежностей в 10 осмотренных стационарах. В некоторых больницах пациентов просят приносить постельное белье из дома, в некоторых – они делают это сами, поскольку не удовлетворены качеством больничного. В Нижегородской городской ПБ № 1, например, постельное белье дают только тем, кто не может принести из дома, в Республиканской психотуберкулезной больнице Марий Эл матрасы, одеяла и постельное белье покупают на пенсии больных. Казенная одежда, в основном, выглядит крайне неприглядно. В 12 стационарах правозащитники отметили, что она «застиранная, выглядит неопрятно» (Воронежская областная ПБ), «изношенная», «старая» (Психиатрическое отделение окружной больницы Коми-Пермяцкого АО, Красноярская краевая ПБ № 2, Курганская областная ПБ и др.), «не соответствует размеру» (Республиканская клиническая ПБ Башкортостана, Республиканская клиническая ПБ Татарстана и др.). В Пермской городской ПБ вся одежда и обувь пронумерованы, и пациенты вынуждены постоянно носить на себе больничное клеймо.

Наряду с этим, практически везде было отмечено, что одежда чистая.

Соответствующий интерьер палат и отделений, способствующий созданию психологически комфортной атмосферы, – важный фактор лечебного и реабилитационного процесса. В российских психиатрических больницах долгое время этому фактору практически не уделяли внимание, делая акцент исключительно на фармакотерапии. В последние годы это отношение пересмотрели, однако средств не только на профессиональный дизайн, но даже на элементарное оформление не выделено, и во многих больницах по-прежнему царит казенная обстановка. Однако некоторые врачи этого не замечают и искренне полагают, что занавески на окнах или репродукции на стенах палаты – вещь совершенно необязательная, и в условиях постоянного финансового голода с этим можно и подождать. В результате палаты – по образному выражению правозащитников Республики Адыгея — выглядят как «зал ожидания на вокзале».

В 26, т.е. более чем в 25% всех осмотренных стационаров (Воронежская областная ПБ, Котельническая КПБ Кировской области, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева, Ульяновская областная ПБ им. Карамзина, Ярославская областная ПБ и мн.др) отсутствовало какое-либо оформление палат, а в некоторых случаях – и отделения. Между тем, пациенты вынуждены проводить в таких условиях многие месяцы, а иногда и годы.

В значительном количестве больниц оформление ограничивалось занавесками и репродукциями — в палатах, и картинами, шторами, цветами – в отделении. В некоторых стационарах имелись фотообои, роспись на стенах, чеканка, зеркала, однако лишь в 6 отделениях правозащитники оценили обстановку как относительно уютную (Владимирская областная ПБ № 1, Областная ПБ Еврейской АО, Московская ПБ № 4, Пензенская областная ПБ и т.д.).

Наличие в структуре больницы отделений разного профиля, дифференциация пациентов по возрасту, полу, остроте заболевания и тяжести состояния позволяет обеспечить каждому пациенту наиболее подходящие для него условия пребывания и степени ограничении его свободы. Профилизация палат необходима для того, чтобы подобрать пациенту наиболее подходящую среду, наиболее адекватную меру стеснения. Наличие дневных стационаров дает пациенту возможность выбрать устраивающий его режим, препятствует развитию госпитализма, позволяет сохранить социальные навыки и мобильность, проводить значительную часть времени в условиях привычной домашней обстановки.

Мониторинг показал достаточную дифференциацию отделений, наличие палат для спокойных и беспокойных больных, особый статус наблюдательных палат.

Лишь в 10 (11%) стационарах отсутствовала профилизация отделений: все отделения были общепсихиатрическими (Калининградская областная ПБ, Данковская ПБ Липецкой области, Республиканский ПНД Калмыкии и т.д.), для принудительного лечения по определению суда (Костромская специализированная ПБ с интенсивным наьлюдением), для хронически больных (Ярославская областная ПБ «Афонино»). В остальных стационарах были профильные отделения: детские и подростковые, старческие, санаторные и психотерапевтические, отделения неврозов. В некоторых больницах для людей пожилого возраста созданы отделения сестринского ухода (Шадринская ПНБ Курганской области, Пензенская областная ПБ и др.), основной целью которых является не лечение, а уход и содержание в пристойных условиях; специальные отделения для лиц, утративших социальные связи (Астраханская областная ПБ, Республиканская клиническая ПБ Татарстана, Хабаровская краевая ПБ № 2 и др.); для тяжелых хронически больных (Магаданский областной ПНД, Республиканская ПБ Карелии, Ярославская областная клиническая ПБ и др). В 25 больницах (27 %) (Иркутская областная клиническая ПБ, Новокузнецкая городская ПБ Кемеровской области, Курганская областная ПБ и др.) созданы дневные стационары.

В условиях длительного нахождения в отделении для пациентов важно иметь приятное место для отдыха и проведения досуга вне палаты. Между тем, в 45 стационарах, т.е. более, чем в половине всех обследованных, в отделениях не было специальной комнаты отдыха. Местом отдыха и проведения досуга служили столовые, холлы и коридоры. В некоторых случаях в комнатах отдыха или в тех помещениях, которые их заменяли, не было никакого оформления (Астраханская областная ПБ, Московская областная ПБ № 2, Республиканский ПНД Калмыкии, Ульяновская областная ПБ им. Карамзина и др), отсутствовала мягкая мебель (Воронежская областная ПБ, Смоленская областная клиническая ПБ № 1). Не везде имелись настольные игры, музыкальная аппаратура, телевизор и радио. В психоневрологическом отделении окружной больницы Ненецкого АО телевизор находится в сестринской, а в Тверской областной ПБ № 1 им. Литвинова – за дверью отделения, и их смотрят через приоткрытую дверь.

В других больницах комнаты отдыха были оборудованы мягкой мебелью, музыкальной, радио- и телеаппаратурой, настольными играми, иногда книжными полками с книгами, украшены зеркалами, цветами, картинами. Однако не всегда пациенты имели в них свободный доступ. В Московской ПБ № 4. например, правозащитникам в качестве комнаты отдыха больных показали очень красивую великолепно оборудованную комнату с современной мягкой мебелью, роялем и телевизором, утопающую в цветах и украшенную картинами, вход в которую был не из самого отделения, а из тамбура, в который больные не могли попасть самостоятельно. В результате у правозащитников появилось сомнение в том, что эта комната используется по назначению.

В большинстве отделений столовые занимают отдельные комнаты и приспособлены под прием пищи. В отделениях 56 стационаров (60 %) правозащитники обнаружили в столовых цветы и занавески на окнах, в некоторых – фотообои, роспись на стенах, скатерти на столах. В нескольких отделениях нет отдельных комнат, и столы установлены прямо в коридоре или холле (Костромская областная ПБ, Центральная Московская областная ПБ № 1, Московская ПБ № 4, Новгородская областная клиническая ПБ). В отделениях 21 (22 %) стационара столовые неуютны (психиатрическое отделение окружной больницы Коми-Пермяцкого АО, Тверская областная ПБ им. Литвинова и др.), нет никакого оформления (Иркутская областная клиническая ПБ, Липецкая областная ПБ, Кировская областная клиническая ПБ им. Бехтерева и др.), в 5 нужен срочный ремонт. Так, например, в одном из отделений Владимирской областной ПБ № 1 «на стенах и потолке плесень, грибок, кафель выпадает, мебель старая, в неудовлетворительном состоянии», в Нижегородской городской ПБ № 1 в столовой «убого, мебель старая, сломанная, на кухне текут раковины», в Астраханской областной ПБ правозащитники описывают столовую как «мрачное помещение со старой мебелью» и т.п. Вряд ли такой вид столовой создает хорошее настроение во время трапезы, способствует усвоению пищи. Несомненно, что заведующие отделениями понимают это, однако денег на ремонт, обновление оборудования и оформления столовых нет.

Холодильники есть везде, и пациенты могут держать там свои продукты. В некоторых столовых имеются также специальные шкафчики для хранения передач. Практически во всех столовых отмечены чистота и порядок. На наличие насекомых (тараканов) указали лишь в двух больницах, но проверить меру этого всеобщего бедствия можно было только в ночное время.

По информации, полученной от главных врачей, питание больных за последние два года существенно улучшилось. В некоторых больницах на питание выделяют более 45 рублей в день на 1 больного, что позволяет обеспечивать 4-5 разовое питание с разнообразным меню и достаточным количеством фруктов. К благополучным относятся психиатрические больницы Москвы, где питание больных осуществляется на 54-58 рублей в день, Краснодарского края (45-54 рубля) и Московской области (47-50 рублей), Коми Республиканская ПБ (48 руб.), Хабаровская городская ПБ им. проф. Галанта (48 руб., 60 – для больных туберкулезом) и, наконец, Магаданский областной ПНД, где на питание пациентов выделяют 61 руб. в день.

Некоторые психиатрические больницы имеют свое подсобное хозяйство, что позволяет существенно улучшить обеспечение продуктами питания (Тверская областная ПБ № 2, Мордовская республиканская ПБ и некоторые другие). Хабаровская краевая ПБ, благодаря инициативе главного врача Журбука, купила участок земли в 40 га, выращивает на нем овощи, разводит скот и обеспечивает таким образом пациентов молочными продуктами, мясом и овощами, а сотрудников – бесплатным молоком, которое полагается за «вредность».

Во всех регионах установлены свои нормы на питание, причем они могут отличаться друг от друга более, чем в 2 раза. Так, например, в Кемеровской области, установленные местными властями нормы составляют 57,75 руб. в день на 1 стационарного больного, в Санкт-Петербурге – 50 руб., в Читинской области – 48 руб., а в Пензенской области этот же показатель равен 25,68 руб. в день, а в Республике Кабардино-Балкария — 24,77 руб.

В большинстве психиатрических больниц питание осуществляется из расчета 25-40 рублей в день и существенно зависит от ситуации с поставками продуктов питания и мастерства поваров. Там, где главные врачи имеют возможность самостоятельно заключать договоры на закупку продуктов, кормят обычно и лучше и разнообразнее (Башкирская республиканская ПБ, Красноярская краевая ПБ № 2, Хабаровская краевая ПБ и др.), там, где все продукты централизовано закупают чиновники, — часто царит однообразие и наблюдается замена натуральных продуктов консервами. В Белгородской области, например, оплата продуктов питания осуществляется не «живыми» деньгами, а чеками, которые можно использовать в расчетах только с одной организацией, что лишает руководство больниц всякой возможности выбора. В результате, по свидетельству независимых наблюдателей, питание оказывается крайне однообразным и невкусным. В Красноярской краевой ПБ № 1, в Читинской областной ПБ № 3 в день обследования в меню была тушенка вместо натурального мяса, во многих больницах преобладали каши и макаронные изделия. С другой стороны, в части больниц, финансирование которых находится на относительно невысоком уровне (20-30 руб. в день), благодаря умению поваров больные питаются достаточно вкусно и разнообразно. Это: Калининградская областная ПБ, Оренбургская областная ПБ № 1, Нижегородская областная ПБ № 1, Данковская психиатрическая больница Липецкой области, Владимирская областная ПБ № 1, Иркутский областной ПНД и некоторые другие.

В процессе обследования было выявлено 18 психиатрических больниц, где питание пациентов осуществляется менее, чем на 20 рублей в день. В таких больницах в рационе преобладают каши и мучные изделия, практически отсутствуют натуральные мясо, рыба, сливочное масло, никогда не бывает фруктов и сладостей. В наиболее бедственном положении находятся Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии и Костромская областная ПБ, где на питание больных выделяется меньше 10 руб. на человека, что вдвое ниже установленной в России нормы для лиц, находящихся в заключении. В Костромской областной больнице пациенты получают ежедневно по 50 г мяса (вместо 150 г по норме) и 15 г сахара (вместо 45). Не хватает сыра и сливочного масла, а о фруктах и сладостях и говорить не приходится. Порции маленькие и – по свидетельству медицинского персонала — добавку получить невозможно.

В Ульяновской областной ПБ им. Карамзина в день обследования на завтрак давали перловую кашу, чай и кусок хлеба с маслом, на обед – рыбный суп, тушеную капусту с мясом и компот; в Воронежской областной ПБ больным на обед предлагали рисовый суп, гороховое пюре и компот, а в Вологодской областной ПБ — гороховый суп, картофельное пюре с подливой и чай с хлебом. Мясо можно было получить только за дополнительную плату. Для сравнения приводим меню на день исследования в Костромской специализированной ПБ с интенсивным наблюдением, которая находится на федеральном финансировании:

Завтрак — каша гречневая молочная, салат свекольный, чай.

Обед — Суп картофельный с яйцом, рагу овощное с мясом, компот.

Ужин — каша рисовая с мясом, молоко. Конечно, не обед в ресторане, но есть и молоко, и яйца и овощи, а хлеб дают в неограниченном количестве. Кроме того, в этой больнице пациентам разрешают самостоятельно готовить себе пищу.

Таким образом, питание во многих психиатрических больницах является недостаточным и однообразным, а в 19% всех обследованных больниц положение просто критическое. Здесь не только не выполняются нормы питания по ассортименту и количеству основных продуктов, но в большинстве случаев не обеспечивается и достаточная калорийность. Больные могут рассчитывать только на передачи родственников.

Итак, мониторинг показал, что условия пребывания в большинстве психиатрических стационаров России находятся на низком уровне, а кое-где — просто на грани выживания. Врачи и персонал, привыкшие работать в таких условиях, и ставящих на первое место организацию лечебного процесса, порой не замечают вопиющего нарушения права на достойную среду как в отношении пациентов, так и в отношении себя.

 

наверх >>>

 

3. Право на адекватное лечение

Право на адекватное лечение закреплено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Находясь в психиатрическом стационаре, пациент имеет право на оказание квалифицированной психиатрической помощи, а также на другие виды медицинской помощи, которые могут ему потребоваться. Поэтому психиатрические стационары должны иметь соответствующее оборудование, достаточное количество квалифицированного медицинского персонала и консультантов, а также иметь возможность при необходимости обеспечить консультацию или лечение пациента в других медицинских учреждениях.

По данным мониторинга, ситуацию с укомплектованностью психиатрических больниц врачами-психиатрами следует признать крайне неблагополучной: практически во всех регионах количество работающих физических лиц не превышает 70-75% от имеющихся врачебных ставок, и практически все врачи работают на 1,5 ставки. Во многих стационарах один врач обслуживает 50-60, а порой и более пациентов. Конечно, такое положение существенно снижает качество психиатрической помощи, поскольку лишает врача возможности уделить каждому пациенту достаточное внимание и индивидуализировать лечение. В 13 стационарах (14%) врачей-психиатров – меньше 50% от имеющихся ставок (Владимирская областная ПБ – 37%, Шадринская ПНБ Курганской области – 39%, Ростовская областная ПБ – 35% и т.д.) и здесь уже стоит вопрос о фактической невозможности обеспечить квалифицированную психиатрическую помощь.

Благополучное положение с врачебными кадрами наблюдается в 16 (17%) психиатрических больницах (Астраханская областная ПБ, 2 больницы Белгородской области, Калининградская областная ПБ, Республиканская ПБ Карелии и др.), однако и здесь все не так хорошо, как кажется на первый взгляд. По свидетельству многих главных врачей, среди работающих специалистов преобладают лица пенсионного возраста или совсем молодые врачи, и очень мало людей среднего возраста, которые могут обеспечить лечебному учреждению надежную перспективу. Молодые же часто, проработав 2-3 года и набравшись опыта, уходят в коммерческие фирмы, уезжают работать за границу или вообще оставляют медицину, не дающую с их точки зрения в России достаточных возможностей для карьерного роста и финансового благополучия.

Квалификация врачей-психиатров в обследованных больницах очень высока: более половины всех врачей (в основном, 70-80%, в Тульской областной ПБ – 94%)) имеют квалификационные категории, многие – высшую. Однако, процесс повышения квалификации очень затруднился. В Московской ПБ № 13 «врачи не хотят сдавать на категорию: хлопот много, а повышение зарплаты незначительное (около 300 руб.)». В Республиканской ПБ Алании и в обеих ПБ Воронежа – областной и городской — специалисты должны сами оплачивать курсы по повышению квалификации, которые стоят 4-5 тысяч рублей. В Ставропольском и Красноярском краях вынуждены отказаться от обучения в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных учебных центрах, хотя это разрывает налаженные профессиональные связи и порой приводит к серьезным расхождениям в диагностике и лечении.

Знание врачами Закона о психиатрической помощи и других законодательных актов, касающихся прав психически больных, отдельно не проверялось. Однако, оценивая данные интервью и некоторые ответы, можно сказать, что во многих регионах правовые знания явно недостаточны. Далеко не все главные врачи знают, кто может выступать представителем пациента на судебном разбирательстве по недобровольной госпитализации (часто называли родственников), мало кто знаком с Основами законодательства об охране здоровья граждан, в частности, со статьями 31 и 62 о праве граждан на информацию о своем здоровье, не все хорошо разбираются в том, что можно, а что нельзя сообщать родственникам. Заведующий отделением одной из Красноярских краевых ПБ сказал: «У меня нет Закона, это все-таки такой фолиант здоровый», что свидетельствует о том, что он, возможно, вообще никогда не держал в руках закон.

Укомплектованность больниц средним медицинским персоналом на порядок лучше, чем врачами, и во многих больницах достигает 95-100%. Тем не менее, в процессе обследования было выявлено 15 психиатрических стационаров (16%), в которых наблюдается серьезная нехватка медицинских сестер, не позволяющая обеспечить эффективную работу лечебного учреждения и обеспечить пациентам достойный уровень медицинской помощи. Это Орловская областная ПБ (24%), Свердловская областная ПБ № 1 (40%), Тульская городская ПБ (42%), Пермская областная ПБ (50%) и т.д.

Квалификация среднего персонала высокая, большинство имеет квалификационные категории и говорит, что знает закон: «заведующие часто проводят занятия», «текст закона есть у каждой старшей сестры». Однако давно работающая медсестра Кабардино-Балкарии честно призналась: «Вообще-то я знаю, что есть закон, но сама его не читала. Нас в прошлом году (на 10-м году действия закона) собрала заведующая и рассказала, что надо работать по закону». Возможно, такие медицинские сестры есть и в других регионах, но при настоящем обследовании это зафиксировать не удалось.

Во многих обследованных больницах главные врачи жаловались на нехватку психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе. Это проблема – общая по стране, поскольку подготовленных специалистов пока мало. Так в Брянской областной ПБ № 3 из имеющихся 10 ставок психологов и 10 психотерапевтов заняты только 2, во Владимирской областной ПБ № 4 — 3 из 14, в Пермской областной ПБ не хватает психологов, в Оренбургской областной ПБ № 2 – психологов и психотерапевтов, в Орловской областной и Тульской городской ПБ – психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, в Чукотском областном ПНД — реабилитологов и социальных работников и т.д. Список можно продолжить, и это очень печально, поскольку именно эти специалисты выводят психиатрическую помощь на современный уровень, добавляя к медицинской составляющей психологическую и социальную, которые не менее важны для пациента.

По сведениям, полученным, от главных врачей и заведующих отделениями, за последние два года ситуация с лекарственным обеспечением существенно улучшилась и сегодня часть больниц (27%) (например, Архангельская областная клиническая ПБ № 1, Областная ПБ Еврейской АО, 2 больницы Липецкой области, Самарская областная ПБ и т.д.) обеспечена медикаментами на 90-100% и имеет достаточно широкий ассортимент психотропных и противосудорожных средств, включая препараты последнего поколения. Эти психиатрические учреждения могут обеспечить пациентам не только квалифицированную психиатрическую помощь, но и сохранение высокого качества жизни. С другой стороны, 39% осмотренных психиатрических учреждений обеспечены медикаментами недостаточно и порой не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения. Обеспеченность медикаментами здесь менее 50% от потребности, и препаратов нового поколения нет совсем или очень мало. В наиболее бедственном положении находятся Калмыцкий республиканский ПНД, Котельническая КПБ Кировской области, Костромская областная ПБ, Нижегородская городская КПБ № 1, Республиканская ПБ Мордовии, Смоленская ПБ, Читинская областная ПБ № 1 и Ульяновская областная ПБ № 1 им. Карамзина, где остро не хватает всех психотропных препаратов, в том числе нейролептиков, и корректоров. Большую часть лекарств пациентам приходится покупать самостоятельно, а при невозможности — довольствоваться самыми простыми грубыми препаратами. Выбор осуществляется из 2-3 имеющихся наименований, а может и вообще отсутствовать, и альтернативой является применение мер стеснения на период возбужденного состояния.

Установленные в разных регионах нормы на финансовое обеспечение медикаментами стационарных больных отличаются более чем в 3 раза. Так, например, в Республике Коми дневная норма на медикаменты составляет всего 13,99 руб., в Астраханской области – 20 руб., в то время как в Карелии – 36 руб., в Архангельской области – 39 руб., в Санкт-Петербурге – 45,12 руб. В приводимых оценках обеспеченности больниц лекарствами мы исходили не только из существующих в данном регионе норм, но – в большей мере – на оценку врачей, которая отражает соотношение имеющегося ассортимента и количества и потребности учреждения в соответствии с контингентами больных.

В наиболее выгодном положении находятся те больницы, которые сами закупают необходимые им лекарства, имеют возможность заключать договоры с иностранными фармацевтическими фирмами. Так, Калининградская областная ПБ № 1, на свои 32 руб. в день на 1 больного, закупает все необходимые лекарства и имеет достаточное количество лекарственных средств нового поколения (40%), Тюменская областная больница имеет самостоятельные договоры с фармакофирмами Бельгии и Дании и в результате также обеспечена препаратами нового поколения в достаточном количестве. А вот в Краснодарском крае, Республике Коми, Москве, Московской области и некоторых других регионах приняты централизованные закупки, приводящие к различным сбоям и нелепостям, от которых страдают пациенты. Так, например, Министерство здравоохранения Московской области закупило амитриптилин и сибазон на 5 лет вперед, в результате чего в Московской областной ПБ № 2 образовались его излишки, и теперь врачи вынуждены назначать эти препараты (вместо тех, которые могли бы быть более адекватными), поскольку у них истекает срок годности. Многие главные врачи жалуются на неравномерность и несвоевременность финансирования, при которых большая часть средств поступает в конце года, и больницы, порой, просто не успевают их потратить. Кроме того, в 10% психиатрических больницах (Прохладненская районная ПБ Кабардино-Балкарии, Котельническая КПБ Кировской области, Смоленские областная и городская ПБ и др.) недостаточно одноразовых инструментов, и пациенты покупают их самостоятельно.

Инсулино-коматозную терапию проводят в 11, а электро-судорожную – в 17 психиатрических учреждениях. Отношение к этим методам разное: кто-то говорит, что они устарели, кто-то считает их очень эффективными, но слишком сложными в применении, а кто-то видит в них выход из создавшегося положения и компенсирует таким образом острую нехватку медикаментов. Во всех больницах указанные методы лечения применяют только с согласия больного (а в некоторых случаях получают еще и согласие родственников) или по решению КЭК, если пациент не способен дать информированное согласие.

Для того, чтобы обеспечить право пациентов психиатрических стационаров на обследование и другие виды медицинской помощи, больницы должны располагать специалистами различных медицинских специальностей и соответствующим оборудованием. Специалистов не психиатров в обследованных больницах оказалось достаточно. Вся медицинская помощь оказывается на высоком уровне и бесплатно. Исключение составляет Калмыцкий республиканский ПНД, где стоматолог принимает только на платной основе. Небольшие больницы заключают договоры с отдельными специалистами и другими медицинскими учреждениями, которые проводят консультации и оказывают медицинскую помощь пациентам психиатрических клиник.

Практически во всех больницах есть клинические лаборатории, кабинеты функциональной диагностики, рентгеновские кабинеты и электрофизиологические лаборатории, специалисты которых хорошо знающие не только свое дело, но и особенности пациентов психиатрических больниц. К сожалению, оборудование во многих больницах (32%) безнадежно устарело, в некоторых давно выработало свой ресурс и уже списано, однако на нем продолжают работать. Наряду с этим, в Псковской областной ПБ № 1 недавно купили новый электроэнцефалограф, аппарат для ультра-звукового исследования (УЗИ) и стоматологическое оборудование, хорошее оборудование в Калининградской областной ПБ № 1, Иркутской областной клинической ПБ № 1, Тюменской областной ПБ, Владимирская областная ПБ № 1, Московской ПБ № 13 и некоторых других психиатрических учреждениях.

В целом можно сказать, что медицинская помощь пациентам психиатрических больниц оказывается на том уровне, который обеспечивают своим гражданам местные власти, и целиком зависит от возможностей региона.

В современной психиатрии лечение не ограничивается приемом таблеток и проведением инъекций во время пребывания в больнице. Оно встраивается в жизнь пациента и предполагает его полноценное возвращение в семью и на работу, в богатую событиями и впечатлениями жизнь обычного человека. Лечебный процесс в психиатрическом стационаре немыслим без индивидуализированных программ психосоциальной реабилитации, без психотерапии и трудотерапии, терапии искусством.

К сожалению, в обследуемых больницах эта сторона лечения почти полностью отсутствовала. По информации, полученной от главных врачей, специально разработанные реабилитационные программы существуют лишь в 5 учреждениях: Кировской областной ПБ, Липецкой областной ПНБ № 1, Республиканской ПБ Коми, Республиканская ПБ Карелии, Читинской областной ПБ № 2 и Ярославской областной клинической ПБ. В последней действует областная программа реабилитации, на которую местные власти выделяют специальные средства. В Читинской областной ПБ № 2 принят бригадный метод работы с пациентами (психиатр, психолог, психотерапевт, юрист и социальный работник), который предполагает элементы социально-трудовой реабилитации. В Читинской областной ПБ № 1 специальные индивидуальные реабилитационные программы существуют в детском отделении, а в Калининградской городской и областной ПБ Еврейской АО – для хронических больных. В Пермской городской ПБ на каждого пациента составляют социальную характеристику, которая в дальнейшем может быть использована как основа для построения индивидуальной реабилитационной программы. В Архангельской областной клинической ПБ № 1 уже несколько лет совместно с Норвежским Фондом действует реабилитационная программа «Терапия средой», которая дает очень хорошие результаты, оживляя и одухотворяя пребывание пациентов в психиатрическом стационаре и способствуя ускорению процесса лечения.

Отсутствие специально разработанных индивидуализированных реабилитационных программ несколько компенсируется существующими почти в каждой больнице различными занятиями, которые дают больным возможность провести досуг, научиться чему-то новому или восстановить утраченные способности и навыки, попробовать совладать с негативными проявлениями своей болезни, т.е., содержат те или иные элементы реабилитации.

Наиболее распространенной формой реабилитации оказалась арттерапия и терапия творческим самовыражением (36% стационаров). Ее разнообразные формы варьировали от простой художественной самодеятельности пациентов в виде концертов к праздникам и песен под баян или аккордеон в отделении, до театральных и хореографических кружков, в которых могут участвовать выздоравливающие пациенты, и занятий лепкой и живописью под руководством профессиональных художников и психотерапевтов. К сожалению, из-за нехватки подготовленных специалистов эта работа не везде ведется регулярно и не всегда охватывает всех пациентов, которые могли бы в ней участвовать.

Существенную помощь в организации процесса реабилитации могут оказывать различные формы самоорганизации больных – Советы больных, Клубы бывших пациентов и т.п. Однако оказалось, что Советы больных действуют только в 12 психиатрических учреждениях (13%) (Вологодская и Костромская областные ПБ, Центральная Московская областная клиническая ПБ № 1, Троицкая ПБ Бурятии и т.д.), а Клубы бывших пациентов – лишь в Иркутском областном ПНД и Хабаровской краевой ПБ. В 5 психиатрических стационарах (Калининградская областная ПБ № 1, Краснодарская краевая ПБ, Новгородская областная клиническая ПБ, Свердловская областная ПБ № 1 и Тверская областная ПБ № 1) сообщили еще об одной форме самодеятельности больных — относительно регулярно выпускаемой стенгазете. Гораздо реже в разговоре о реабилитационных программах упоминались спортивные занятия: нет спортзала, спортплощадки, отсутствуют спортивные инструкторы и специалисты по лечебной физкультуре. Однако в 12 стационарах (Московская ПБ № 13, московуская областная ПБ № 2, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко, Республиканский ПНД Мордовии и др.) такая форма работы с пациентами все же существует и способствует их активизации. В Республиканском ПНД Бурятии работают энтузиасты («фанаты своего дела» по словам главного врача), которые зимой организуют с пациентами многокилометровые лыжные прогулки.

В 7 психиатрических больницах (Областная ПБ Еврейской АО, Калининградская городская ПБ, Пензенская областная ПБ им. Евграфова, Республиканская ПБ Алании, Ставропольская краевая ПБ № 2 и т.д.) в лечебный процесс включены регулярные психотерапевтические занятия, причем в некоторых стационарах пациент может посещать психотерапевтическую группы и после выписки из стационара, а еще в трех (Свердловская областная ПБ № 1 – Клуб «Здоровый мир», Котельническая КПБ Кировской области, Читинская областная ПБ № 2) налажены познавательные программы для пациентов типа «Школы пациентов», в которых сообщают базовые знания о психических заболеваниях, помогают лучше ориентироваться в своих болезненных переживаниях и снимают страх перед болезнью.

Многие главные врачи, говоря о реабилитационных программах, называли трудотерапию (вовлечение пациентов в различные трудовые процессы) и терапию занятостью (различные развлекательные формы деятельности, активизирующие больного и отвлекающие от болезненных переживаний), причем в некоторых случаях это был единственный элемент реабилитационной работы с пациентами. Обычно в трудотерапии и терапии занятостью принимает участие от 10 до 40% пациентов. Выбор конкретных форм в значительной мере зависит от главного врача, его активности, подбора персонала и отношения к пациентам. В некоторых больницах (Республиканская ПБ Башкирии, Самарская областная ПБ, Санкт-Петербургская ПБ № 1 им. Кащенко и др.) пациенты делают цветы, клеют конверты и коробочки, в других (Воронежская областная ПБ, Иркутский областной ПНД и др.) – шьют постельное белье для больницы и ремонтируют мебель, в третьих (Краснодарская краевая ПБ, Республиканская ПБ Алании, областная ПБ Еврейской АО)– им предлагают заниматься садоводством и реставрацией книг, оформлением палат и отделения.

Для обеспечения адекватного лечения пациент должен, помимо всего прочего, иметь возможность обратиться к врачу тогда, когда ему это нужно, а не только тогда, когда его вызывают на беседу для «сбора анамнеза» или корректировки терапии. Со слов врачей, в большинстве обследованных больниц право пациента на общение с врачом реализуется достаточно полно. В 70% психиатрических отделений комнаты врачей или ординаторские находились в пределах отделений, и пациенты могли при необходимости постучать и повидаться с врачом. В некоторых отделениях (напр., в Боброво-Дворской ПБ Белгородской области) двери в ординаторские держали открытыми. Кабинеты заведующих отделениями чаще были вынесены за пределы отделений, однако пациенты могли обратиться к заведующему во время обходов. Заведующий совершает обход отделения регулярно, не реже 2-3 раз в неделю. Кроме того, заведующие отделениями сообщили, что пациент всегда может сообщить о своем желании поговорить с кем-то из врачей персоналу, и просьба будет тотчас же передана и удовлетворена. Врачи уверены, что они вполне доступны для пациентов, и общаются с ними столько, сколько нужно. Между тем, согласно данным опроса, проведенного казанскими психиатрами и данным Независимой психиатрической ассоциации России, более половины пациентов психиатрических стационаров жалуются на недостаточное внимание врачей, на отсутствие возможности обсудить с врачом свои проблемы, подробно рассказать о своих переживаниях.

Отношение «врач – больной» в психиатрической практике – это один из фундаментальных лечебных факторов и основание действенности всех прочих лечебных мер, а в психиатрическом стационаре это отношение приобретает особенно важный и сложный характер в силу часто беспомощного положения пациента. Существо отношения «врач – больной» — в безусловном доверии к личным и профессиональным качествам врача, в пиетете и в то же время родственном отношении к нему. Механизация терапии, отсутствие регулярных встреч с врачом, использование стереотипных лечебных мер вместо индивидуально подобранной схемы лечения ведут к выхолащиванию существа лечебного процесса. Неслучаен термин «патернализм», имевший смысл отеческого участия и превратившийся в нашу эпоху в авторитарное менторство. Мы говорим о «партнерских отношениях», сохраняя позитивный исходный смысл патернализма, считающегося с полноценным осмыслением прав больного.

Право на выбор врача — не роскошь, не второстепенное излишество, а то, что в психиатрическом стационаре составляет базовое право, тесно связанное с правом на адекватное лечение. Врач-психиатр, который не сумел добиться доверия и симпатии больного, не может быть полноценным деятелем лечебного процесса. В таких случаях необходима замена врача, и нужно предпринять все возможное для удовлетворения этого права пациента. К сожалению, в условиях серьезной нехватки специалистов в большинстве психиатрических стационаров о повсеместной реализация права пациента на выбор врача говорить не приходится. Однако, пациент должен знать, что у него существует такое право, и при особых обстоятельствах он может им воспользоваться. Но не следует забывать и о том, что при выборе пациентом врача нужно учитывать согласие последнего (ст. 30, п. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Показателями адекватности и качества лечения служат удовлетворенность больного и его родственников, возвращение пациента к полноценной жизни, отсутствие суицидов и агрессии, связанных с неудовлетворительным психическим состоянием, а также отсутствие побегов из больницы. Последнее, впрочем, определяется еще и наличием надежной охраны.

В исследованных больницах случаи самоубийств встречались относительно редко. Суицид в психиатрической больнице, где организовано круглосуточное наблюдение за пациентами, – это событие экстраординарное, недосмотр врачей и персонала, показатель недостаточной эффективности лечения. Исключение составила Республиканская ПБ Башкирии, где в 2002 г. произошло 4 самоубийства. По 2 суицида было совершено в Тверских областных ПБ № 1 и № 2 и в Шадринской ПНБ Курганской области, по одному – еще в 13 больницах (Астраханской областной ПБ, Краснодарской краевой ПБ, Московской ПБ № 13, Новгородской областной клинической ПБ, Приморской краевой ПБ № 1 и т.д.). Суицидальных попыток было существенно больше, но их удалось предотвратить. Так, во Владивостокской городской ПБ Приморского края и в Свердловской областной ПБ № 1 сообщили о 15 попытках за прошлый год, в Приморской краевой ПБ № 1 – о 10, в Республиканской клинической ПБ Татарстана – 5 и т.д. Вероятно, и в других больницах были суицидальные попытки, однако главные врачи не стали о них сообщать, а может, их просто не всегда фиксируют. Так, главный врач Республиканской ПБ Карелии сказал, что в год бывает несколько суицидальных попыток, но «сейчас стало меньше, поскольку есть лекарства».

Случаи агрессии пациентов по отношению друг к другу и к персоналу достаточно распространены. В Оренбургской областной ПБ № 2 сообщили о 107 нападениях больных друг на друга и 33 — на персонал, в областной ПБ Еврейская АО – 102 случаях агрессии между пациентами и 16 – по отношению к персоналу, во Владимирской областной ПБ № 1 в прошлом году зарегистрировано 58 случаев агрессии между больными и 13 – по отношению к персоналу и т.д. Некоторые главные врачи говорили, что они регистрируют только серьезные случаи агрессии, закончившиеся легкими телесными повреждениями или телесными повреждениями средней тяжести, а на остальные просто не обращают внимания, поскольку они случаются чуть не каждый день. В двух стационарах сообщили о случаях агрессии со смертельным исходом (о случаях агрессии со смертельным исходом: учаются чуть не каждый день.ссии, законрчившиеся телесными Республиканская ПБ Башкортостана, Воронежская областная ПБ № 1). В Пермской городской ПБ больной ударил санитара ножом в приемном покое, в Хабаровской краевой ПБ возбужденная больная выбила палец санитарке. Все эти случаи говорят о серьезной опасности, которую люди с психическими расстройствами, будучи в возбужденном состоянии, могут представлять для себя и окружающих. Минимизация этой опасности – задача лечения и организации соответствующих условий содержания.

В каждой больнице за год бывает несколько случаев самовольного ухода пациентов, однако, если они лечатся на добровольной основе, то такой уход не называется побегом, и пациента просто выписывают. Если же больницу покидает пациент, лечащийся недобровольно, а особенно тот, который находится на принудительном лечении по определению суда в связи с совершенным правонарушением, это рассматривается как побег, и больница объявляет розыск больного. Из Пермской городской ПБ в 2002 г. был 41 побег (с принудительного лечения), из Республиканского ПНД Кабардино-Балкарии – 35, из Московской областной ПБ № 2 – 30, Новгородской областной клинической ПБ – 18, Республиканской клинической ПБ Татарстана – 16 и т.д. По 3-4 побега в год бывает практически во всех психиатрических больницах, за исключением тех, которые принимают пациентов только на добровольной основе (например, Санкт-Петербургская ПБ № 7 им. Павлова). Побег – это открытая демонстрация нежелания лечиться, во всяком случае, лечиться в стационарных условиях, которая свидетельствует как о недостаточной эффективности лечения, так и о недостаточности необходимых в таких случаях мер охраны и наблюдения.

Итак, хотя все пациенты психиатрических стационаров России могут реализовать свое право на лечение, современный его уровень не может быть обеспечен большинству из них в силу недостатка средств и инерции старых стереотипов.

Подводя итог результатам мониторинга относительно соблюдения прав человека в психиатрических стационарах России, можно сказать, что осуществление прав пациентов и сотрудников непосредственно связано с уровнем финансирования и, несмотря на существенное улучшение положения пациентов психиатрических стационаров за последние два-три года, оно все еще остается за чертой допустимого. Больные уже не голодают, но остаются голодными. Они уже лечатся, но, как правило, на морально устаревшем уровне. Они уже нередко знают свои права, но все равно не могут их реализовать.

 

наверх >>>

 

Представляем

Национальное научно-практическое обществ скорой медицинской помощи

Общественная организация «Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи» (ННПОСМП) была создана в РФ в 2000 г.

Насколько это было необходимо? Неужели многолетний труд врачей и фельдшеров до этой поры был не оценен? Соответствует ли уровень образования и образованности медицинского персонала «скорой» современным требованиям цивилизованного общества? Как живет и трудится главный участник всех неотложных состояний, природных и иных катаклизм? К сожалению, вопросов значительно больше, чем ответов. Решению этих и многих других вопросов стало помогать наше Общество. За прошедшие 5 лет мы объединили более 3000 врачей и фельдшеров СМП в 12 филиалах в каждом Федеральном округе страны, а также в Казахстане и в Украине. Обществом проведено 5 международных конгрессов, съезд врачей СМП Сибири и Дальнего Востока, 5 пленумов, более 50 конференций в больших и малых городах РФ и странах СНГ. Только в 2004 году подобные конференции были проведены в Екатеринбурге, Новосибирске, Красноярске, Казани, Набережных Челнах, Курске, Пятигорске, Санкт-Петербурге, Иркутске, Братске, Усть-Илимске и т.д.

Одним из главных приоритетов Общества является создание унифицированной системы оказания скорой помощи, основанной на принципах доказательной медицины, опыта ведущих международных научных обществ, современных клинических рекомендаций и традициях отечественной медицины. Для реализации этих задач выпущена учебно-методическая литература, рекомендованная УМО Министерства Высшего образования для обучения студентов и врачей по специальности «скорая медицинская помощь». Среди них: учебник «Скорая медицинская помощь», «Руководство для фельдшеров», «Руководство по неотложной медицине» (перевод с англ.), CD-диски по фармакотерапии неотложных состояний, русско-латинский справочник медицинских терминов, используемых в неотложных состояниях, серия схем, постеров, таблиц и алгоритмов оказания ургентной помощи. Среди других задач, которые решало Общество, были: создание регистра вызовов СМП в различных регионах РФ, отражающего структуру заболеваемости в регионе и потребность в лекарственных препаратах и медицинском оборудовании, организация многоцентровых клинических исследований на СМП в РФ и странах Ближнего Зарубежья, разработка клинических рекомендаций по оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, внедрение методов лабораторной диагностики (экспресс-тестов) на СМП, привлечение молодых специалистов к научно-практической деятельности на СМП и др.

Обществом подготовлены и переданы в Экспертный совет МЗ РФ Государственные стандарты по 5 неотложным заболеваниям, в подготовке которых принимало участие более 30 членов РАМН и профессоров ведущих учебных и научно-исследовательских медицинских учреждений страны, сотрудники Департамента здравоохранения Правительства Москвы и Станции Скорой медицинской помощи города Москвы. Более чем в 150 городах и населенных пунктах были организованы и успешно завершены первые в стране клинические исследования лекарственных препаратов и медицинской техники почти по 15 направлениям неотложной медицины.

Журнал Общества «Неотложная терапия» (бесплатно распространяется на станции СМП страны) за эти годы в 5 раз увеличил свой тираж. В этом году был организован академический консультативный совет журнала, в состав которого вошли академики РАМН и президенты российских научных обществ, директора ведущих НИИ страны и известные организаторы здравоохранения. В 2003 году в свет вышли журналы «Неотложная терапия», посвященные оказанию неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при отравлениях наркотиками, лихорадке, инсульте, остром инфаркте миокарда. В 2004 году журнал охватил такие темы как острый коронарный синдром, обмороки, аритмии. В 2005 году планируется выпуск журнала «Неотложная помощь» по следующим темам: Абдоминальная боль, Тромбоэмболия легочной артерии, отравление алкоголем и его суррогатами, Неотложные экстрагенитальные состояния у беременных и др.

Очередным проектом ННПОСМП является ежемесячная газета «Сирена» (бесплатное, 16-ти полосное полноцветное издание тиражом 20 тыс. экземпляров), которая посвящена вопросам оказания неотложной помощи, в том числе доврачебной и парамедицинской при любой угрозе здоровья человека. Общество публикует тезисы и представляет постерные доклады на различных международных конгрессах.

А.Л.Верткин, В.Г.Москвичев

Отравления психоактивными веществами: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе

В.Г.Москвичев, Р.Ю.Волохова, Д.А.Шамарина, А.Л.Верткин

(Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии МГМСУ)

Определения

Острые отравления — развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым развитием клинической картины. Симптомы и тяжесть течения таких отравлений зависят от вида, токсичности и дозы яда и требуют немедленной медицинской помощи, которая начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре токсикологического или реанимационного профиля.

Психоактивные вещества (ПАВ) — это совокупность наркотических и токсикоманических средств, применяемых для изменения психического состояния и способных привести к развитию зависимости (наркомании или токсикомании).

Актуальность

Практика показывает, что больные с диагнозом «отравление», в среднем составляют до 1/5 всех экстренно поступающих в стационары. Причем, большинство веществ наиболее часто вызывающих отравление можно отнести к психоактивным. Структура острых отравлений такими веществами по данным различных токсикологических центров широко варьирует: — от 40 до 74% случаев представлена отравлениями медикаментами, преимущественно психотропного действия; от 6 до 49% этиловым алкоголем и его суррогатами, и от 12 до 20% — наркотиками.

За время работы ННПОСМП имеется «собственная» статистика полученная из различных регионов нашей страны (см. ниже).

Диаграмма


Диаграмма


Диаграмма


Диаграмма


Классификация психоактивных веществ (ПАВ)

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ приведены в таблице 1.

№ п/п Группы ПАВ Характеристика Законодательные акты
1 Наркотические средства (НС) вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения Перечень*,
Единая конвенция о наркотических средствах 1961г.
2 Психотропные вещества (ПС) вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы Перечень*,
Международные договора РФ, Конвенция о психотропных веществах 1971г.
3 Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке НС и ПВ Перечень*,
Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота НС и ПВ 1998г.
4 Аналоги наркотических средств и психотропных веществ запрещенные для оборота в РФ вещества синтетического или естественного происхождения, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и свойствами НС и ПВ, психоактивное действие которых она воспроизводят См. выше графу 1 (НС)
5 Препарат** смесь веществ, содержащая одно или несколько НС и ПВ Перечень*

Таблица 1. Классификация ПАВ (в соответствии с Законом РФ №3-ФЗ от 8.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах»)

Примечание:

* — «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в соответствии с законодательством РФ».

** — смесь веществ в любом физическом состоянии, содержащая одно или несколько НС и ПВ, включенных в Перечень.

В адаптированном для использования в России варианте МКБ-10имеются два раздела в которых отражены разбираемые расстройства. Первый из них использует токсикологическую квалификационную оценку отравлений с буквенным знаком «Т».

Где знак — Т40 обозначает отравления наркотиками и психодизлептиками, и в частности :

Т40.0 отравление опием

Т40.1 отравление героином

Т40.2 отравление другими опиоидами

Т40.3 отравление метадоном

Т40.5 отравление кокаином

Т40.6 отравление другими и неуточненными наркотиками

Т40.7 отравление каннабисом (производными)

Т40.9 отравление другими и неуточненными психодизлептиками

Под знаком Т42 шифруются отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами:

Т42.3 отравление барбитуратами

Т42.4 отравление бензодиазепинами

Т42.5 отравление смешанными противоэпилептическими, не классифицированными в других рубриках

Т42.6 отравление другими противоэпилептическими, седативными и снотворными средствами неуточненными

Т42.7 отравление противосудорожными, седативными и снотворными средствами неуточненными

Т42.8 отравление противопаркинсоническими препаратами и другими мышечными депрессантами центрального действия

Рубрика Т43 включает отравления психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках,

Токсическое действие алкоголя шифруется под рубрикой Т51:

Т51.0 токсическое действие этанола

Т51.1 токсическое действие метанола

Т51.2 токсическое действие 2-пропанола

Т51.3 токсическое действие сивушных масел

Т51.8 токсическое действие других спиртов

Т51.9 токсическое действие спирта неуточненного

Учитывая употребление различных средств бытовой и промышленной химии для изменения состояния сознания интересным будет знать рубрики Т52 – токсическое действие органических растворителей, Т53 – токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов, учитывается даже токсическое действие табака и никотина — Т65.2.

Однако более подробную систематизацию дает раздел «Психические и поведенческие расстройства» кодирующийся с помощью латинской буквы «F», в котором используются 7 знаков, позволяющие формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Второй цифровой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением ПАВ, присвоена цифра «1». Адаптированный для использования в РФ вариант МКБ-10 предусматривает, чтобы при употреблении перечисленных в нижеследующем перечне групп ПАВ в конце каждого кода ставились буквы «Н» или «Т». Буквой «Н» обозначается наркотик, а буквой «Т» – любое вещество, не включенное в перечень наркотиков. Третий цифровой знак обозначает группы ПАВ:

F10 – Алкоголь

(Этанол+ токсические примеси: метиловый спирт, сивушные масла, ацетальдегид, сложные эфиры);

F11 –Опиоиды (Н)

(Промышленные натуральные: морфин,омнопон; полусинтетические: героин, кодеин; синтетические: промедол, триметилфентанил, метадон, бупренорфин, просидол. Кустарные: экстракт маковой соломки, ацетилированные алкалоиды опия;

F12 – Каннабиноиды (Н)

Основной канабиноид Д-9-ТСН получают из конопли. Готовые подукты: марихуана, гашиш (анаша), гашишное масло;

F13 – Седативные или снотворные вещества

Барбитураты: этаминал-натрия (нембутал), секобарбитал (секонал), барбамил (амитал-натрия), реже фенобарбитал (люминал), барбитал-натрия (мединал), барбитал (веронал). Этаминал-натрия и барбамил – ПВ, остальные – одурманивающие.

Бензодиазепины (Т): диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и пр), хлордиазепоксид (элениум), тазепам (нозепам), феназепам и пр.

F14 – Кокаин (Н)

Кокаина гидрохлорид, кокаин-основание («крек»)

F15 – Другие стимуляторы, включая кофеин

Амфетамины (Н) промышленные: фенамин, декседрин, первитин, метамфетамин. Кустарные: Эфедрон, самодельный первитин. Кофеин (Т).

F16 – Галлюциногены

(Н) – ЛСД, мескалин, псилоцибин, экстази. (ПВ) — кетамин (кеталар, калипсол). Препараты с атропиноподобным действием (Т) артан, циклодол.

F17 — Табак

F18 – Летучие растворители (Т) используемые для разжижения лаков, красок, клеев и пр. Например толуол, ацетон, трихлорэтилен и др.

F19 – Сочетанное употребление психоактивных веществ (одновременный прием нескольких веществ).

Для уточнения клинического состояния могут использоваться 4-й, 5–й и 6-й знаки:

F1х.0 Острая интоксикация (расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения. Длительность не более 48 часов)

F1х.00 неосложненная

F1х.01 с травмой или другим телесным повреждением

F1х.02 с другими медицинскими осложнениями

F1х.03 с делирием

F1х.04 с расстройствами восприятия

F1х.05 с комой

F1х..06 с судорогами

F1х.07 патологическое опьянение (только для алкогольного опьянения)

Степень опьянения (только для острой интоксикации алкоголем) шифруется:

F1х.0х1 легкая

F1х.0х2 средняя

F1х.0х3 тяжелая

Добавим к тому же, что судебные эксперты имеют свою рабочую классификации.

Таким образом, мы можем наблюдать явление, когда по сути одну и ту же патологию врачи разных специальностей (токсикологи, психиатры-наркологи и др.) квалифицируют по разному, описывая при этом одну и ту же симптоматику. Не удивительно, что это влечет к искажению реальной ситуации в обществе, занижая официальные данные. Как в этом случае быть врачу бригады СМП, какой классификацией пользоваться. Недостаток существующего подхода в оценке острых интоксикаций виден и на представленных диаграммах, и может быть продемонстрировано на примере острой алкогольной интоксикации.

Острые отравления ПАВ. Классификация.

В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами делят:

1) по причине их развития (случайные и преднамеренные),

2) по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные),

3) по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные),

Оценивая степень тяжести — различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.

Нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, метамфетамином), группы родственных веществ (опиоидами) или целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).

Диагностика острых отравлений

Клиническая диагностика основана на данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов обследования больного (электроэнцефалография, электрокардиография, эндоскопия и пр.).

Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями представлены на схеме 1.

Схема


Схема 1. Этапы оказания медицинской помощи при острых отравлениях

Опрос и осмотр

При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их «избирательной токсичности». Например, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) скорее всего можно заподозрить острое отравление психотропными препаратами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и пр.).

Рекомендуемая схема действия специалиста-медика СМП на догоспитальном этапе при подозрение на острое отравление представлена в виде схемы 2.

Схема


Схема 2. Действия специалиста-медика СМП при острых отравлениях на диагностическом этапе

При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов:

  1. Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д.
  2. Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия в токсикогенной, лечение пневмонии в соматогенной фазе). Фактор времени также определяет прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм.
  3. Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления.
  4. Пути поступления токсичного вещества в организм — необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути поступления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрез кожный, через слизистые, инъекционный.
  5. Выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего, необходимо выяснить к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых либо того, кто вызвал СМП.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому. Например; «отравление препаратом психотропного действия» и т.д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, употребление определения «неизвестный» в какой-либо группе токсичных веществ, например: «неизвестный снотворный препарат» и т.д. При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсичного вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь случайную или суицидальную возможность отравления (если она была) и указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние «практического здоровья».

Алгоритм дифференциальной диагностики

Основу составляют симптомы выявляемые при осмотре, осуществляемой в три этапа. Первый этап — визуального осмотра, включает оценку размера зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых. Второй этап — аскультативно-пальпаторно осмотра – включающий определение частоты сердечных сокращений, пульса, аускультацию легких, пальпаторное исследование органов брюшной полости, головы. Третий этап инструментальных исследований – включающих измерение артериального давления, термометрию, а также сбор дополнительных сведений.

Именно три симптома доконтактной визуальной оценки состояния больного – размер зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых — являются отправной точкой для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка можно разделить отравления на три условные группы – группу сужения зрачка «Миоза», расширения «Мидриаза» и без четкого изменения диаметра зрачка – условной нормы «N?». Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо отдавать себе отчет в том, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединение возможных осложнений предлагаемые клинические критерии (в частности диаметр зрачка )могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому, разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома – характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой – чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по двум механизмам: 1) гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве. 2) нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС синдрома.

Итак, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако, чтобы обсуждать варианты нужно хорошо представлять базовый симптомокомплекс.

Оценив состояния зрачка — продолжая диагностику, определяется уровень состояния сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог – как предвестникам возможных коматозных состояний.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования от патологии нетоксического характера, определяем — наличие или отсутствие сухости слизистых, и кожных покровов (сморщенная коже, сниженный тургор и т.д.).

Выявленная тетрада симптомов (три основных – оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также — наличие судороги), позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы:

  1. миоз с угнетением сознания (табл. 2)- опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;
  2. мидриаз с возбуждением (табл. 3)– кокаин, каннабис, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы галлюциногены;
  3. без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением (табл. 4)– фенциклидин.

ПАВ Симптоматика Опиаты Этанол Барбитураты Бензодиазепины
Зрачок Миоз Миоз Миоз Миоз
Уровень сознания Угнетено, до комы Возбуждение сменяется угнетением вплоть до комы Сонливость; кома Сонливость; кома
Кожные покровы и слизистые Бледные, влажные, липкие Гиперемия сменяется бледностью с обильным потом; гиперсаливация «Барбитуро-вый ожог» — пузыри в месте сдавления Потливость
Мышечный тонус Судороги Возможны — опасный предвестник комы Миорелакса-ция Миорелаксация
ЧСС и пульс Брадикардия сменяется нитевидным пульсом Тахикардия сменяется брадикардией Не изменена Не изменена
АД Гипотония Гипертензия сменяется гипотензией Гипотония Гипотония
Дыхание Угнетено, вплоть до апноэ Тахигипопноэ Угнетено Угнетено
Отек легких Возможен Нет Есть Есть
Бронхорея Нет Нет Нет Нет
Температура тела Понижена Не изменена Не изменена Не изменена
Боль в животе Нет Нет Нет Нет
Диспепсия Рвота Нет Тошнота, рвота Тошнота, рвота
Эксикоз Нет Нет Нет Нет
Зрение Не изменено Не изменено Нистагм Нистагм

Таблица 2. Дифференциальная диагностика отравлений – «МИОЗ»

Симптомы Трициклические антидепрессанты Кокаин Экстази (МДМА) Амфетамин (АМФ) Гашиш ЛСД Грибы галлюциногены
Зрачок Мидриаз Мидриаз Мидриаз Мидриаз Мидриаз Мидриаз Мидриаз
Уровень сознания Зрительные галлюцинации; угнетение вплоть до комы Возбуждение слуховые галлюцинации Возбуждение, паника, бред Возбуждение, психозы Возбуждение; возмоны галлюцинации; бред Возбуждение; паника; галлюцинации, бред Зрительные и слуховые галлюцинации
Кожные покровы и слизистые Сухость слизистых Потливость, бледность, следы расчесов, «кокаиновые клопы» Потливость Обычные Инъецированные сосуды склер Потливость Потливость; гиперсаливация
Судороги Возможны Нет Сведение челюстей Нет Сведение мышц Нет Нет
ЧСС и пульс Тахикардия; внезапная остановка сердца Тахикардия Тахикардия Тахикардия Тахикардия Тахикардия Брадикардия переходит в тахикардию
АД Не изменено Гипертония Не изменено Гипертония, затем гипотония Гипертензия Гипертензия Гипертензия
Дыхание Угнетено Кокаиновый насморк Не изменено Бронходилятация Не изменено Не изменено Не изменено
Отек легких Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет
Бронхорея Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет
Температура тела Гипертермия Гипертермия Гипертермия Гипертермия Не изменена Лихорадка Лихорадка
Боль в животе Парез кишечника Нет Нет Нет Нет Нет Есть
Диспепсия Нет Нет Нет Тошнота, рвота Нет Тошнота Тошнота, рвота, диарея
Эксикоз Нет Нет Есть Нет Нет Нет Есть
Зрение Спазм аккомодации Не изменено Не изменено Не изменено Не изменено Не изменено Диплопия

Таблица 3. Дифференциальная диагностика отравлений – «МИДРИАЗ»

Примечание:

Принятые сокращения: ТА – трициклические антидепрессанты; МДМА — метилендиоксиметамфетамин; АМФ – амфетамин; ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты; Грибы ГЦГ – галлюциногены.

ПАВ Симптоматика Фенциклидин (РСР) NB!!!
Зрачок Чаще мидриаз Этанол, барбитураты, бензодиазепины дают изменения зрачка (мидриаз) при тяжелых коматозных состояниях (и терминальной стадии)
Уровень сознания Дезориентация; галлюцинация; бред
Кожные покровы и слизистые Потливость, гиперсаливация
Судороги нет
ЧСС и пульс Тахикардия
АД Гипертония
Дыхание Не изменено
Отек легких Нет
Бронхорея Нет
Температура тела Лихорадка
Боль в животе Нет
Диспепсия Нет
Эксикоз Нет
Зрение Нистагм; диплопия

Таблица 4. Дифференциальная диагностика отравлений – «Без четкого изменения диаметра зрачка»

Анализируя клиническую картину отравления психоактивными веществами важным является выявление еще восьми симптомов, сочетание которых продвигает нас к конечному диагнозу. Перечень этих симптомов размещены в первом столбце диагностических таблиц 2-4.

Лабораторная диагностика

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня глюкоземии, глюкозурии, кетонурии. Также необходимо собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из под лекарств, записки). Эти действия имеют медицинскую и юридическую ценность.

Значительно облегчить диагностику при подозрении на острое отравление наркотическими веществами могут иммунохроматографические экспресс-тесты.

В основе работы экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген – наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглащающими участками полоски, и при наличие в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антиген-антитело». При этом тестовая зона остается интактной. При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду (так как примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+18-25 С).

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60 секунд. Извлеченную полоску из мочи тест-полоску, положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление двух параллельных розовых полос свидетельствуют об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждают положительный результат.

Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут тестирования. Тогда пробу повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска дает возможность определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.).

Алгоритм дифференциальной диагностики по ведущим клиническим синдромам

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому представленным в таблице 5.

СИНДРОМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР ДИФДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ
Кома опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты ЗЧМТ; ОНМК; диабетические комы; менингит; нейроинфекции Р-р 40% глюкозы в/в – 40мл;
Вит.В1-
налоксон
анексат
инфузия растворов
форсированный диурез
Судорожное состояние:
конвульсии;
сведение мышц;
сведение челюсти;
генерализованные судороги
опиаты; каннабиноиды; Трициклические антидепрессанты; этанол эпилепсия; менингит; столбняк; сосудистая мальформация реланиум
оксибутират натрия
Острое психотическое состояние каннабиноиды; кокаин; МДОА; АМФ; ЛСД; РСР; грибы-галлюциногены обострение психического заболевания; алкогольный делирий раствор реланиума
Лихорадка трициклические антидепрессанты; барбитураты; кокаин; АМФ; МДОА; РСР; грибы-галлюциногены инфекции; пневмония; пиелонефрит; холангит; менингит; гипертоксическая шизофрения нурофен
парацетамол
преднизолон
Диплопия этанол; РСР; грибы-галлюциногены ОНМК; отравление метанолом; ботулизм инфузионная терапия
преднизолон
Отек легких опиаты; барбитураты; бензодиазепины острый инфаркт миокарда пеногасители; преднизолон
небулайзерная терапия антифомсиланом и пульмикортом; лазикс
Центральное нарушение дыхания опиаты; этанол; бензодиазепины; барбитураты; трициклические антидепрессанты ботулизм; нейроинфекции; ОНМК интубация и ИВЛ; налоксон
инфузионная терапия
форсированный диурез
Экзотоксический шок этанол; опиаты; барбитураты; бензодиазепины; АМФ кардиогенный шок; травматический шок; полостное кровотечение реополиглюкин; прессорные амины; восполнение ОЦК – инфузия электролитов; преднизолон; дезагреганты
Эксикоз МДМА; грибы-галлюциногены холера; сальмонеллез; алкогольный и диабетический кетоацидоз регидратация инфузионными растворами;
Острая почечная недостаточность грибы-галлюциногены; этанол; опиаты (при развитии миоренального синдрома) острая задержка мочи (при ДГПЖ; тазовые нарушения при ОНМК);разрыв мочевого пузыря; отравление уксусной кислотой лазикс
госпитализация
Острая печеночная недостаточность грибы-галлюциногены; этанол вирусные гепатиты; цирроз печени Инфузионная терапия; гепатопротекторы
Острая энцефалопатия этанол ОНМК; менингит; гипогликемия инфузионная терапия; витамин В1; ноотропы; тканевые антигипоксанты
Нарушения сердечного ритма и проводимости трициклические антидепрессанты; грибы-галлюциногены; этанолиокардио; МДОА Инфаркт миокарда; миокардит; кардиопатии; вторичные миокардиодистрофии При гипотонии – ЭИТ; капельная инфузия верапамила; госпитализация

Таблица 5. Ведущие клинические синдромы отравлений ПАВ

Лечение

Согласно диагносцированного ведущего клинического синдром острого отравления проводятся и лечебные мероприятия (см. графу Лечение в таблице 5).

Общие закономерности последовательности проводимых лечебных мероприятий при отравлениях ПАВ представлена на схеме 3.

Схема


Схема 3. Лечения острых отравлений на догоспитальном этапе

В группе медикаментозных препаратов особое внимание требуют препараты налоксон и флумазенил.

Налоксон — антагонист опиоидных препаратов вытесняя опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и ИВЛ. В случае подтверждения факта отравления опиатами и их аналогами с помощью тест-полоски необходимо немедленно начать лечение налоксоном в начальной дозе от 0,4-1,2 мг до 2 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. При повторном ухудшении состояния необходимо дополнительное введение налоксона через 20-30 мин. Возможно комбинирование в/в и п/к введение налоксона. По достижении терапевтического эффекта введение прекращается, но целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. Больные хорошо переносят препарат, он практически не вызывает осложнений.

Налоксон применяется при любой тяжести опиатной интоксикации, однако при длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (признаки рвоты), однако все же желательно, чтобы введению препарата предшествовала интубация трахеи (после премедикации атропином в/в) и начата ИВЛ.

Кроме того, действие налоксона специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждения или исключения опиоидного происхождения коматозного состояния и угнетения дыхания.

Предупреждение!!! — при введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин.

Флумазенил (анексат) — специфический антагонист производных бензодиазепина, применяется у больных с тяжелым отравлением бензодиазепинами, сопровождающимся комой. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг.

Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т.д. К числу побочных эффектов больших (более 10 мг) доз анексата относятся тошнота, рвота, тревожность.

Противопоказаниями к введению препарата являются комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

Прогноз

Прогностические критерии острых отравлений обычно связаны с данными клинической токсикометрии, по которым выделяются три основных уровня взаимодействия ядов с организмом:

  • при пороговой концентрации токсичного вещества в крови появляется начальная клиническая симптоматика заболевания с благоприятным прогнозом,
  • при критической — развивается неотложное состояние, требующее проведения экстренных лечебных мероприятий, от эффективности которых во многом зависит исход,
  • при смертельной — наблюдается крайнее истощение компенсаторных возможностей организма, определяющее обычно неблагоприятный прогноз с учетом различной индивидуальной резистентности к яду.

Используя предлагаемый алгоритм диагностики острых отравлений ПАВ, а также имеющиеся современные методы быстрого иммунохроматографического тестирования, можно улучшить прогноз изначально выбрав адекватное медикаментозное лечение, от эффективности проведения которого во многом зависит исход этой патологии.

Данная публикация открывает серию статей посвященных отравлениями психоактивными веществами, следующие сообщения будут сделаны о наиболее часто встречающиеся отравления веществами данной группы.

 

наверх >>>

 

Информированное согласие на психиатрическое лечение в США

В.В.Мотов (Тамбов)

Элементы доктрины информированного согласия

Исторически лечение дееспособного пациента без его согласия рассматривалось в США как намеренное причинение оскорбительного телесного контакта или оскорбление действием. Согласие долгое время понималось лишь как принятие пациентом предложения врача о лечении. За пациентом не признавалось права на получение исчерпывающей информации о возможных неблагоприятных последствиях, побочных эффектах, осложнениях лечения. Врач не мог быть привлечен к ответственности в случае, если пациент выразил согласие, не имея представления о риске предлагаемого лечения.

C начала 1960-х гг. положение стало меняться. В разных штатах почти в одно и то же время было вынесено несколько судебных решений, в соответствии с которыми согласие пациента на лечение перестало рассматриваться как имеющее значение, если пациенту не была предоставлена адекватная информация о рисках предлагаемого лечения и альтернативных методах терапии. В основе подхода лежало убеждение, что отсутствие адекватной информации лишает пациента права на выработку собственной линии поведения в отношении лечения, а также права свободно распоряжаться своим собственным телом.[1]

Mitchell v. Robinson (1960), явилось одним из дел, заложивших фундамент доктрины информированного согласия Суд, указав, в частности, на необходимость предоставлять пациенту информацию о возможной опасности перелома костей при электрошоковой и инсулинокоматозной терапии, решил, что «врач обязан информировать пациента о всех значимых обстоятельствах [касающихся лечения]: тот врач, который этого не делает, виновен в халатности» [1].

Вопрос о том, какое количество информации считать «достаточным» был рассмотрен Апелляционным судом для Округа Колумбия в деле Canterbury v. Spence (1972). Судья Spottswood W. Robinson, объявляя решение суда, указал: «Суды часто сталкиваются с этой проблемой, но из их решений не вырисовывается какого-либо единообразного стандарта, определяющего «достаточность» предоставляемой информации. Некоторые [из них] высказались о необходимости предоставления «полной» информации. Мы не склонны применять это правило буквально. Представляется явно чрезмерным и нереалистичным (и, с точки зрения пациента, обычно излишним) ожидать, что врачи должны обсуждать со своими пациентами все риски предлагаемого лечения, даже если они незначительны или маловероятны…. С нашей точки зрения, границы обязанностей [врача по информированию пациента] определяются правом пациента принимать решение самоcтоятельно. Это право может быть эффективно реализовано только тогда, когда пациент обладает достаточной информацией для осуществления разумного выбора. Объем информации, предоставляемой врачом, в таком случае, должен определяться потребностью пациента, и эта потребность есть количество информации, необходимое пациенту для принятия решения. Таким образом, критерием является важность информации для пациента: все риски, способные повлиять на решение пациента должны быть раскрыты [пациенту]» [2].

Обращаясь к вопросу, несет ли врач ответственность за то, что он не информировал пациента о рисках, которые хотя и имелись, но были неизвестны самому врачу, судья Robinson продолжает: « Категория рисков, о которых врач должен сообщить, конечно, не шире той, о которой он способен сообщить. Обязанность информировать может распространяться на любой риск, о котором он [врач] действительно знает, но он [врач], безусловно, не может информировать о каком-либо из тех [рисков], о которых он может не знать» [3]. Однако если врач не знает о рисках, которые известны «среднему» специалисту в данной области, несообщение пациенту информации о таких рисках может быть основанием для обвинения врача в недобросовестном лечении [4].

Из общего правила о предоставлении пациенту информации о рисках предлагаемого лечения возможны исключения: например, в ситуации, когда пациент находится либо без сознания, либо неспособен по своему психическому состоянию понять предоставляемую ему информацию, а воздержание от лечения неотвратимо повлечет за собой ущерб здоровью пациента — больший, чем тот, который гипотетически может возникнуть в результате лечения. Или когда существует вероятность, что информация о связанных с предлагаемым лечением рисках может причинить психологический вред пациенту, настолько ухудшить состояние его здоровья, или вызвать такое эмоциональное потрясение, что пациент окажется не в состоянии принимать разумные решения [5]. Последняя формулировка представляется довольно неопределенной. Так, к примеру, какой психологический вред может служить оправданием для сокрытия от пациента части информации? Удовлетворяет ли этому критерию, скажем, умеренно выраженная депрессия? Какова должна быть вероятность того, что такой психологический вред наступит? Высокая? Достаточная? Здесь опять возникает вопрос, что мы конкретно имеем в виду, когда говорим о «высокой» или «достаточной» вероятности наступления психологического вреда? По-видимому, многие согласятся, что 90% вероятность его наступления является «высокой». Однако до сего времени не существует инструментов, с помощью которых можно было бы точно измерить такую вероятность в каждом конкретном случае.

Между тем, в процессе эволюции доктрины информированного согласия обозначились две основные проблемы. Первая связана с доказательственными требованиями, устанавливаемыми юридической системой, а именно: какие действия или выражения (вербальные и невербальные) пациента достаточны для установления факта его согласия?

Вторая (и более сложная) — каким должен быть уровень понимания пациентом информации, предоставляемой ему врачом, для обеспечения юридической значимости согласия?

Что касается первой проблемы, американские суды для установления факта согласия пациента на лечение стали использовать «тест благоразумного человека». В соответствии с данным тестом устанавливается, заключил ли бы «благоразумный врач» на основании имеющихся заявлений и поведения пациента, что пациент (а) осознавал риск и опасности, о которых ему сообщалось, и (b) выражал желание подвергнуться лечению [6].

В отношении второй проблемы существуют, по крайней мере, два подхода. Один (предлагающийся некоторыми специалистами в области американского права и психиатрии, но не находящий достаточной поддержки судов) предполагает, что согласие пациента не является юридически значимым, если данный конкретный (а не некий теоретический средний) пациент не понимает, что ему сообщает врач. «Даже когда предоставляемая [пациенту] информация адекватна, процесс получения согласия может быть не более чем «ритуал», если информация не может быть воспринята и осмыслена пациентом. Во избежание этого врач должен быть ответствен за то, чтобы предпринять разумные шаги с целью убедиться, понята ли [пациентом] предоставленная информация, и если она не понята, [врач] может дополнить ее насколько это необходимо или предоставить ту же информацию, но в форме, более понятной для данного пациента» [7].

Второй (его в большинстве своем придерживаются американские суды) заключается в том, что, если информация, предоставляемая пациенту, адекватна в том смысле, что некий «средний пациент» способен ее осмыслить, «осознание» информации считается установленным безотносительно к реальному уровню понимания нашего конкретного пациента. В уже упоминавшемся деле Canterbury v. Spence, суд решил, что врач, предпринявший разумные усилия предоставить своему пациенту достаточную информацию, должен считаться выполнившим свои обязанности по отношению к пациенту даже в том случае, когда пациент, не по вине врача, не мог полностью осознать эту информацию [8]. В соответствии с данным подходом, врач выполнил свои обязанности, если он сообщил достаточную информацию в такой форме и таким образом, чтобы ее понял «средний пациент».

Способность пациента с психическим расстройством выразить согласие

« Как получить согласие тяжело больного пациента с кататонической шизофренией, который весь день сидит и пристально смотрит в пустую стену, отказываясь говорить. Безусловно, если больной находится в психотическом состоянии, галлюцинирует и не может усваивать информацию о предлагаемой процедуре, он не способен принять решение по этому вопросу. Некоторые пациенты с психическими расстройствами не способны оценивать информацию рациональным образом. Решение о согласии на лечение обычно базируется на рассмотрении осознаваемых целей и анализе долговременных и кратковременных выгод и рисков. В то же время имеются пациенты, чье решение согласиться на лечение или отвергнуть его не основывается на какой-либо фактической информации. В дополнение к этому, хотя пациент с психическим расстройством может отказаться подвергнуться процедуре, его отказ может быть лишь проявлением его болезни и иметь мало общего с его истинными желаниями» [9].

Как поступает американский психиатр в случае значительных сомнений в способности пациента по своему психическому состоянию выразить информированное согласие на лечение? Если пациент ранее не признавался недееспособным или неспособным выразить такое согласие, психиатр или психиатрическое учреждение инициируют судебную процедуру для решения вопроса [10]. В большинстве штатов лечение (за исключением неотложного) «неспособного» пациента не может проводиться до тех пор, пока не будут выполнены следующие три условия:

  1. суд должен признать пациента неспособным по своему психическому состоянию выразить информированное согласие на лечение;
  2. суд должен назначить лицо, уполномоченное принимать решение о лечении вместо пациента;
  3. это лицо должно выразить согласие на лечение, исходя из интересов пациента[2]

В то же время процедуры, с помощью которых достигаются эти три условия, в разных штатах могут заметно отличаться.

В некоторых из них требование (1) достигается путем признания пациента недееспособным в российском понимании этого термина, и решение принимает опекун [11].

В тех штатах, где применяется доктрина «ограниченной дееспособности», суд концентрируется на способности лица принимать рациональные решения лишь в ограниченной сфере человеческой деятельности — в нашем случае, на способности по своему психическому состоянию дать информированное согласие на лечение. При установлении такой «парциальной недееспособности», суд по своему выбору наделяет определенное лицо полномочиями принимать решения за пациента, строго ограничивая эти решения вопросами, относящимися к лечению пациента [12].

Исключение составляет штат Нью-Йорк, где подобные вопросы рассматривают не суды, а специальные опекунские комиссии (Surrogate Decision Making Committees) [13].

Некоторые суды не дают разрешение лечить неспособных выразить информированное согласие пациентов даже после выполнения указанных 3-х условий в случае, если пациент, до того как утратить способность дать согласие, высказывал возражение против того метода лечения, который к нему собираются применить [14].

Оценка способности пациента по своему психическому состоянию выразить согласие на лечение осложняется несколькими обстоятельствами. Например, эта способность, так же как и психическое состояние пациента в целом, может меняться в зависимости от естественной динамики патологического процесса, изменений в ответ на лечение, метаболических колебаний, наличия интеркуррентных заболевания и ряда других причин [15].

Кроме того, до настоящего времени не существует юридически определенной формулы способности выразить такое согласие. «Способность [выразить информированное согласие на лечение] — правовая конструкция: в большинстве юрисдикций только суд может решить является ли данное лицо неспособным [выразить согласие]. С другой стороны, оценка психического состояния [на основании которой суд устанавливает способность-неспособность пациента] поручается специалистам в области психического здоровья. Законодатели, формулируя правовые акты, должны определить какие клинически установленные психические расстройства и в какой степени выраженности позволят судье объявить лицо неспособным [выразить информированное согласие на лечение]. Теории способности пациента принимать решения, касающиеся медицинских вопросов, фокусируются на различных критериях, из которых наиболее распространенными и принятыми правом являются когнитивные. Хотя право концентрируется на когнитивных нарушениях, не существует общепринятых стандартов для определения психических способностей, нарушение которых образует неспособность в правовом смысле» [16].

Способность пациентов с психическими расстройствами понимать и правильно интерпретировать медицинскую информацию была центральным вопросом в ряде исследований[3]. В одном из таких исследований было показано, что у пациентов, страдающих шизофренией,[4] не выявлялось нарушений в понимании информации о побочных эффектах и возможных осложнениях лечения. В то же время, у них, в сравнении с соматическими пациентами, обнаруживалась меньшая осведомленность в отношении связи между проводившимся им лечением и имеющимися у них нарушениями. Из чего может быть сделан вывод о вероятности того, что пациенты с шизофренией в меньшей степени, чем соматические пациенты, способны усваивать информацию о рисках и выгодах лечения и взвешивать выгодные и невыгодные стороны лечения при решении вопроса о согласии на лечение [17]. В целом, установлено, что пациенты с психическими расстройствами психотического уровня часто обнаруживают выраженные нарушения способности дать информированное согласие[5]. В то же время, сам по себе психоз, по замечанию Dr. Simon, не всегда свидетельствует о неспособности выразить юридически значимое согласие на лечение [18].

До недавнего времени применение доктрины информированного согласия в американской психиатрии ограничивалось биологической терапией (главным образом психофармакотерапией и ЭСТ). Объясняется это во многом особенностями конструкций законов штатов, регулирующих возмещение ущерба за причиненный вред здоровью. Так, в части штатов возмещению подлежит лишь физический вред. В этих штатах отсутствие информированного согласия на психиатрическое лечение не является основанием для возмещения вреда, если вред не является физическим.

Примерно с середины 1980гг. информированное согласие постепенно становится необходимым элементом американской психотерапии. Этому в значительной степени способствовали получившие большой общественный резонанс судебные дела[6] о причинении вреда здоровью пациентов в результате лечения с помощью «восстановленных воспоминаний» (recovered memory therapy). В последнее десятилетие в американских судах проявляется тенденция к расширению компенсации за причинение психического (психологического, эмоционального) вреда. Это ставит психотерапевтов в ситуации повышенного риска судебного преследования со стороны пациентов за умышленное причинение эмоционального расстройства.

Согласие на лечение и право отказаться от лечения пациента, недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар

До 1970-х гг. в Америке не только не требовалось согласия пациента на проведение ему психофармакологического лечения в случае, если он был госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке, но и, как пишет Dr. Appelbaum, представлялось «… невообразимым, что такое право [на отказ от психофармакологического лечения недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар пациента] могло бы существовать…» [19]. Считалось само собой разумеющимся, что недобровольно госпитализированный в психиатрический стационар обязан лечиться вне зависимости от его отношения к лечению (иначе, в чем смысл такой госпитализации и в чем ее отличие от превентивного лишения свободы?).

Волна движения за гражданские права, нараставшая в Америке в 1960-е гг., в начале 1970-х буквально «внесла» либерально настроенных юристов в психиатрию. Неясность критериев и отсутствие юридических процедур для значительного ограничения прав психиатрических пациентов на личную свободу, на уединение, на принятие собственных решений, было первым, что привлекло их внимание. Альтруизм ли, желание помочь ближнему, нетерпимость к несправедливости или какие-то другие причины (например, финансовые в виде гонораров в сотни тысяч долларов в случае положительного судебного решения по иску пациента к психиатру или больнице о ненадлежащем лечении) мотивировали активность юристов в американской психиатрии, в данном случае не столь важно, важен результат: к концу 1970-х гг. психиатрический пациент перестал быть просто «больным», он стал «больным человеком».

Уместно заметить, что процессы, происходившие в российской психиатрии в конце 1980-х – первой половине 1990-х гг., напоминают американские начала 1970-х.гг. лишь внешне. В стране, где слова Эмерсона: « Верь себе… Настаивай на своем. Никогда не подражай…Пусть же человек знает себе цену и стоит над обстоятельствами»[7]- основа «философии повседневной жизни», где ребенок с раннего возраста активно поощряется думать и делать вещи по-своему, где воспитание чувства собственной независимости и личной автономии — один из приоритетов всей системы образования от детского сада до университета, где человек — прежде всего отдельный индивид, а уже потом член семьи или общества, юридические процедуры, касающиеся реализации психиатрическими пациентами своих фундаментальных прав, развивались так же естественно, как развивается растение из посаженного в подготовленную почву семени.

В России, где исторически приоритетом было воспитание чувства зависимости человека от общины, коллектива, властей, где ценность отдельного индивида определялась либо фразой Павла I: "В империи важен лишь тот, с кем я говорю и пока говорю» "[8] , либо Маяковского: «Единица-вздор, единица-ноль»[9], где разговоры о независимости личности и правах человека еще пару десятилетий назад воспринимались в лучшем случае как далекое от реальности и небезопасное философствование, не существовало благоприятной почвы не только для формирования юридических процедур, обеспечивающих защиту прав психиатрических пациентов, но и четкого представления о самих этих правах.

Высокие юридические стандарты защиты прав пациентов в российском законе о психиатрической помощи (1992), выросли, к сожалению, не на российской почве. Будучи лишь «пересаженными» извне вследствие мощного давления международного сообщества, они, подобно всякому имплантанту, испытывают на себе реакцию отторжения в виде все более активных и настойчивых попыток значительной части влиятельного российского психиатрического истэблишмента «советизировать» закон о психиатрической помощи 1992г.

В Америке право недобровольно госпитализированного пациента на отказ от психофармакологического лечения признается не во всех штатах, однако фактически, если пациент проявляет настойчивость и дело доходит до суда, суды практически повсеместно подтверждают его [20]. В то же время, само по себе наличие такого права не означает, что психофармакологическое лечение недобровольно госпитализированного и возражающего против лечения пациента при любых обстоятельствах невозможно. В деле Rogers v. Commissioner (1983), Верховный суд штата Массачусетс установил следующий стандарт:

«(a). Назначение психотропных препаратов вопреки возражениям способного [принимать решения относительно своего лечения] пациента допустимо, если пациент «представляет собой неминуемую угрозу причинения вреда себе или другим и …если нет менее вторгающейся [в сферу личных интересов индивида] альтернативы антипсихотическим препаратам.

(b) В противном случае недобровольное медикаментозное лечение допустимо, только если пациент неспособен принимать решения относительно лечения. Определение [ такой] неспособности врачом [а не судьей ] будет оправдывать недобровольное медикаментозное лечение только в том случае, если лечение необходимо для «предотвращения немедленного, значительного и необратимого ухудшения тяжелой психической болезни в случаях, при которых даже малейшее промедление было бы нетерпимым»

(c). Если медикаментозное лечение является необходимым и по минованию кризисного периода…, неспособность [отказаться от лечения] должна определяться судьей на слушании с участием специально назначенного судом лица для помощи в принятии решения о лечении

(d) Если судья устанавливает неспособность пациента [по своему психическому состоянию отказаться от лечения], он должен принять решение за пациента и одобрить план лечения. Судья, либо назначенное судом лицо должны постоянно контролировать последующий лечебный процесс» [21].

Другие суды трактуют это право более узко. Например, в деле Rennie v. Klein (1981), суд решил, что и не представляющий опасности для себя и других недобровольно госпитализированный в психиатрический стационар пациент, способный по своему психическому состоянию отказаться от лечения, не может этого сделать в том случае, если есть вероятность, что такое лечение приведет к улучшению состояния пациента значительно быстрее, чем какой-либо альтернативный метод [22].

Не следует, однако, переоценивать практическое значение права недобровольно госпитализированного в психиатрический стационар пациента отказаться от лечения.

По некоторым данным, лишь 10% «недобровольных» пациентов отказываются от лечения [23]. При этом от 70 до 100% отказов отклоняются в процессе их рассмотрения ( в зависимости от установленной в штате процедуры) либо в судах, либо специальными комиссиями [24]. Таким образом, большинство недобровольно госпитализированных и отказывающихся от лечения в конечном итоге все же получают то лечение, которое считают необходимым врачи.

«Экономическое информированное согласие»

Значительные изменения в системе медицинского страхования в США в течение последних 10-15 лет существенным образом «осложнили жизнь» и психиатрам, и пациентам.. Коллеги, например, обнаружили себя в ситуации, где, с одной стороны и по закону, и в соответствии с этическими стандартами профессии от них требуется информировать пациента обо всех подходящих ему методах лечения, с другой – страховые компании нередко лишают врачей такой возможности, внося в условия контракта с психиатром требование не сообщать пациенту об альтернативных методах лечения, не покрываемых медицинской страховкой.[10] Представляется естественным, что, вынужденный выбирать между вероятностью подвергнуться судебному преследованию со стороны пациента за недобросовестное лечение (в случае, если согласие пациента не было «информированным») и реальным риском оказаться без пациентов из-за нарушения условий контракта со страховой компанией, психиатр выберет первое. Информированное согласие, полученное от пациента в условиях экономического диктата со стороны страховых компаний, становится, по сути «экономическим информированным согласием» [25].

В качестве ответа на создавшуюся ситуацию некоторые штаты в законодательном порядке запретили страховым компаниям ограничивать психиатров в предоставлении пациентам полной информации о подходящих для него методах лечения. В последние годы число таких штатов неуклонно растет.

Неравноправное положение, в котором из-за особенностей существующей в Америке системы медицинского страхования оказываются психиатрические пациенты, в сравнении с соматическими больными, – болезненная проблема, активно дискутируемая и в психиатрической среде, и законодателями, как на федеральном уровне, так и на уровне штатов[11]. Это, однако, требующая отдельного обсуждения, тема.

Литература

  1. Mitchell v. Robinson, 334 S.W.2d 11 (MO.1960)
  2. Canterbury v. Spence, U.S. Court of Appeals, District of Columbia Circuit, 1972. 464 F. 2d 772.
  3. Ibid.
  4. Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at .271
  5. Ibid at 274
  6. Ibid. at 284
  7. Capron: Informed Consent in Catastrophic Disease Research and Treatment. 123 U. Pa. L. Rev. 340,414, (1974).
  8. Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772, 780 n. 15 (D.C. Cir.1972)
  9. Annas G, Glantz L, Katz B: Informed Consent to Human Experimentation: The Subject’s Dilemma. Cambridge, Mass.: Ballinger Publishing Co.,1977, at 152
  10. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at 287-288
  11. Ibid. at 289
  12. Ibid.
  13. Ibid.
  14. Conservatorship of Waltz, 180 Cal. App.3d 722, 227 Cal.Rptr. 436 (1986)
  15. Appelbaum P, Roth L : Clinical Issues on the Assessment of Competency, 138 Am. J. Of Psychiatry, 1462-1465 (1981)
  16. Appelbaum P, Grisso T: Constructing Competence: Formulating Standards of Legal Competence to Make Medical Decisions, 48 Rutgers L.R. 345, 348-349 (1996)
  17. Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at 289-290
  18. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 75
  19. Appelbaum P: The Right to Refuse Treatment With Antipsychotic Medications: Retrospect and Prospect. Am. J. Psychiatry 145:4, April 1988, at 414.
  20. Reisner R., Slobogin C., Rai A: Law and the Mental Health… at 885
  21. Rogers v. Commissioner, 390 Mass. 489, 458 N.E. 2d 308 (1983)
  22. Rennie v. Klein, 653 F.2d 836 (3d Cir.1981)
  23. Appelbaum P, Hoge S: The Right to Refuse Treatment: What the Research Reveals. Behavioral Sciences and the Law, 1986; 4: 279-292
  24. Ibid.
  25. Simon R: Concise Guide to Psychiatry and the Law… (2001), at 84

Примечания

[1] Принцип свободы человека распоряжаться своим собственным телом был сформулирован в 1914г. Судьей Верховного Суда США Cardozo : «Каждый находящийся в здравом уме взрослый человек имеет право решать, что должно быть сделано с его собственным телом; и хирург, который производит оперативное вмешательство без согласия пациента, совершает противозаконное деяние, выражающееся в оскорблении действием, за которое он несет ответственность…» См. Schloendorff v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 125, 129-130, 105 N.E. 92,93 (1914).

[2] На практике это чаще всего означает следование совету врача.

[3] Cм. Roth, Competency to Consent to or Refuse Treatment, in Psychiatry 1982: The American Psychiatric Annual Review, 350, L.Grinspon, ed. (Washington, D.C.:American Psychiatric Press, 1982: Roth ,Appelbaum Lidz et all, Informed Consent in Psychiatric Research, 39 Rutgers L. Rev. 425 (1987).

[4] Формы, типы течения, особенности симптоматики не указаны.

[5] Что касается отдельных групп соматических пациентов, то при исследовании 200 больных со злокачественными новообразованиями через день после сообщения врача о сути химиотерапии и связанных с нею рисках, лишь 60% пациентов ответили, что понимают цель и характер лечения, и только 55% смогли назвать хотя бы одно из существенных осложнений химиотерапии См. Cassileth et all: Informed Consent – Why Are Its Goals Imperfectly Realized? 302 New Eng. J. Med. 896 (1980).

В связи с этим, вопрос , достаточно ли однократно полученного перед началом терапии информированного согласия пациента на лечение представляется не таким уж безосновательным.

[6] См. Burgus v. Rush Presbyterian St. Luke’s Medical Center (Cir. Ct.of Cook County, IL.,No.91L8493 and 93L14050),а также Ramona v. Ramona, No.Civ. 61898 (Sup.Ct. Napa County 1994)

[7] "Trust thyself…Insist on yourself. Never imitate…Let a man then know his worth and keep things under his feet"

См. The Complete Writings of Ralph Waldo Emerson, Wm. H. Wise &Co. Publishrers New York,1929, 1435 at. 142-143

[8] -"There is no man of consequence in this empire but he with whom I am actually speaking: and so long only as I am speaking to him is he of any consequence" . См. Ibid. at 115 — фраза российского императора Павла I, прервавшего рассуждения французского посла о влиятельных людях в Санкт-Петербурге

[9] В.В. Маяковский. Сочинения в двух томах. Москва Издательство «Правда» 1988. т..2 с.262

[10] Страховые компании жестко ограничивают возможности выбора альтернативных методов лечения. Оплачивается лишь тот метод, который утвержден managed care organization, при этом в процессе утверждения «финансовый» критерий нередко перевешивает «медицинский».

[11] Например, страховой полис может покрыть 365 дней стационарного лечения и неограниченное количество амбулаторных посещений врача для лечения соматических болезней, и лишь 45 дней лечения в стационареи 20 амбулаторных посещений врача по поводу психических расстройств. Страховые полисы, гарантирующие оплату лечения соматических заболеваний, в размере до 1 млн. долларов, предусматривают покрытие лишь 50 тыс. долларов для лечения психических заболеваний. См. 142 Cong. Rec. S3589 (daily ed. Apr.18, 1996. Statement of Sen. Wellstone.

 

наверх >>>

 

Понятие «потребитель психиатрических услуг» как симптом кризиса и упадка психиатрии

Ю.С.Савенко, Л.Н.Виноградова

Современная эпоха с ее релятивизмом и волюнтаризмом в немалой мере результат неправомерного отождествления мира слов с действительностью. Язык позволил уйти от буквальности, однако ценой всевозможных аберраций и хитросплетений разума. Дело дошло до убеждения, что сконструированная реальность и есть сама действительность. Каким пониманием этой действительности мы проникаемся, каким словом ее назовем, такой она и будет. Тотальные социологизация и психологизация привели к тому, что по принципу самоидентификации определяется не только национальность, но также и возраст, и пол, и телесность, и здоровье, и болезнь. Понятно, что такое понимание болезни, тем более понимание психической болезни, не нуждается в лабораторных биологических показателях.

Исходя из такого подхода, многие проблемы можно решить посредством одних только наименований и переименований. Механизмы этой демагогии универсальны, но опыт советской и российской социальной реальности выделяются своей гротескностью. Например, Центральный полицейский прием в Москве с установлением советской власти и введением жесткого режима содержания душевнобольных стал оправдывать название полицейского. Однако именно в это время он был переименован в Институт и назван именем проф. В.П.Сербского, выдающегося борца с полицейской психиатрией, который не пускал полицейских на порог своей клиники. А в годы пика использования психиатрии в политических целях в учреждении, которое было главным исполнителем этой кампании, висело в качестве лозунга изречение Сербского о недопустимости подобной практики. Это не было простым банальным обманом. Это отражало практику глубокого и разветвленного идеологического искажения реальности. Такие искажения, обеспечивая раз от раза тактический выигрыш, могут со временем приобретать критическую массу, которая рушит империи.

Ущербность позиции постоянного вербального искажения реальности состоит в неизбежной и достаточно быстрой, ускоряющейся со временем девальвации слов, что лишний раз обнаруживает нетождественность действительности с ее именованием.

Мы знаем, особенно после Пауля Клемперера, что независимо от наших переименований значения слов постоянно меняются, что они зависят от текущей общественной ситуации, от широкого контекста повседневного языка. В России, например, славное имя проф. Сербского приобрело в годы злоупотребления психиатрией столь мрачную славу, что в 1991 г., к своему 70-летию, Институт судебной психиатрии им. Сербского намеревался снять имя проф. Сербского из своего наименования – попытка, которой нам удалось помешать.

В психиатрии мы в настоящее время сталкиваемся с попыткой отказаться от понятий «психически больной» и «психическая болезнь», что может привести к потере самого предмета психиатрии. Вместо необходимых усилий по изменению отношения к психически больным и психической болезни, мы вступили на ложный путь переименований, который обречен на извечные очередные переименования.

Особенностью российской языковой действительности в области психиатрии является настоящая интервенция плохо переваренных калек английского языка, которые в силу своей инородности и несообразности теряют при этом свое исходное значение. Одним из наиболее ярких примеров такого рода является замена в психиатрической литературе понятия «психически больной» — термином «потребитель психиатрических услуг».

Можно сформулировать следующие возражения.

  1. Бережное заботливое отношение к больным и инвалидам, так же как к детям и старикам, — вековечная традиция всех народов. Понятие «инвалид» после войн делалось даже почетным. Сколь грандиозными должны быть перемены в отношении общества к больным, чтобы посчитать понятие «больной» стигматизирующим? Мы убеждены, что как раз перед лицом тектонических потрясений необходима прямо противоположная реакция и прямо противоположный курс: интеграция и сплоченность больных и их родственников на основе заботы и взаимопомощи перед лицом опасности и собственной слабости, а не камуфляж слабости.
  2. Мы уважаем право на медицинскую тайну, но замена понятия «психически больной» термином «потребитель психиатрических услуг» — это секрет полишинеля. Поэтому продекларированная цель дестигматизации выглядит искусственно, неубедительно. Представление о стигматизирующем значении понятия «психически больной» имеет смысл в отношении определения «психически», а не слова «больной». Между тем это определение в понятии «потребитель психиатрических услуг» сохраняется. Понятие больной не подходит под классическое определение стигмы, данное Е.Гофманом в его известной монографии 1968 г.
  3. Произведенный лексический выбор – «потребитель психиатрических услуг» — является откровенно не клиническим и вообще не медицинским, а экономико-правовым, языком обмена и купли-продажи. Он отражает реальные социальные процессы, состоящие в переходе к платной медицине, в приходе нового поколения профессионалов, в свою очередь ориентированных потребительски.
  4. Термин «потребитель психиатрических услуг» целиком стирает специфику не только психиатрии, но и всякой медицинской профессии вообще. Игнорируется издавна выделяемая особость медицинской профессии, состоящая в сакрализации жизни и здоровья больного и принятии клятвы Гиппократа. Служение подменяется обслуживанием, т.е., лишается духовности, игнорируется совершенно особая коммуникация между больным и его врачом, многообразие которой создает целый экзистенциальный микрокосмос, и которая содержит в себе спонтанную возможность выхода за пределы стандартных профессиональных процедур. Пошло называть такую коммуникацию услугой. Это неформальная забота и помощь, которые побуждают и пробуждают не потребление, а взаимность в обсуждении решения жизненных задач, вопреки болезни. И уже совсем несообразно звучит термин «услуга» в отношении недобровольных мер, которые применяются в психиатрии достаточно часто.
  5. В понятии «потребитель», как наиболее общем, откровенно выступает приоритет глобального массового подхода, для которого главное — удобство управления, удобство контроля, удобство поиска информации, удобство обработки данных, удобство применения юридических норм, удобство налогообложения и т.д. Культ удобства соседствует с «экономией сил» и «экономией мышления», упрощениями, облегченными отождествлениями и, в конечном счете, деиндивидуализацией и дегуманизацией.
  6. Но если для правовых документов наиболее широкому и общему понятию «психические расстройства» отдается предпочтение перед более конкретными (психическая болезнь и девиация), и это обосновывается достаточно убедительно: эксперт не должен подменять судью, то в случае предпочтения термина «потребитель психиатрических услуг» в России появляется перспектива применения к психиатрии закона о потребителе, регулирующего отношения в сфере торговли. По свидетельству российских юристов это позволяет «раздеть» при желании любое медицинское учреждение.
  7. Само слово «потребитель» в русском языке лишено нейтральности и имеет негативный оттенок расхода, траты общественного достояния, антитезы производителя, работника, деятеля, творца. Это отражает извечную бедность подавляющей части населения. Мы полагаем, что использование термина «потребитель» по отношению к гуманному отношению, заботе, помощи, любви уничижает «потребителя» в отличие от «больного».
  8. Понятие психиатрических и – шире – медицинских «услуг» в странах, которые тратят на здравоохранение больше 5% ВВП, и 2, 5% как в России (135 место в мире) имеет принципиально качественно различный смысл. Об «услугах» адекватно говорить, когда больные накормлены и находятся в условиях, не унижающих их человеческое достоинство. Но когда, как в значительном количестве российских психиатрических больниц, на питание выделяется 0,3 Евро в сутки и один унитаз приходится на 50 человек, значение многих понятий приобретает совершенно другой смысл. Между тем, проводимая в настоящее время в России реформа здравоохранения консервирует отмеченную ситуацию, по крайней мере, на ближайшие 6 лет (до 2010 года).
  9. Наконец, мы обнаруживаем, что введение понятия «потребитель психиатрических услуг» является торжеством антипсихиатрии. Если с положением Гризингера, что безумия, «болезни вообще» не существует, еще до сих пор спорят, то намного труднее сказать так относительно больного. Больной всегда конкретен, реален. Хотя антипсихиатры утверждают, что не существует и психически больных. Но даже антипсихиатры не станут утверждать, что не существует «потребителя психиатрических услуг». Уж не они ли выдумали этот термин? Как бы там ни было, но именно он соответствует их концепции. Ведь понятие «потребитель психиатрических услуг» является более общим, чем понятие «больной». Во всяком случае, конкретизация понятия «больной» идет в сторону медицины и – далее – психиатрии, в то время как конкретизация понятия «потребитель психиатрических услуг» идет в сторону качества и стоимости услуг. С медицинской точки зрения это предельно общее понятие, так как оно вообще не медицинское. Мы видим, что антипсихиатрия, элиминирующая психиатрический аспект рассмотрения как мнимый, мифологический, находит в этом термине способ консенсуса с психиатрами. Сказать «потребитель психиатрических услуг» или «жертва психиатрических услуг» или «жертва психиатрических пыток» — это уже оценочность по другую сторону психиатрической реальности, но парадоксальным образом возвращение в медицину. Точнее, в медико-правовую сферу констатации и оценки причиненного ущерба.

Таким образом, термин «потребитель психиатрических услуг», может быть адекватный в системе высокоразвитых медицинского права, службы и политики психического здоровья, механически перенесенный в современную практику российской психиатрии, обречен играть разрушительную роль. Возникло немалое число всевозможных общественных организаций, подражательно именующих себя «ассоциациями потребителей психиатрических услуг», либо, как в Москве, несколько лучше – «потребителей психиатрической помощи». Единственный позитивный смысл этого наименования – объединение больных и их родственников. Ограничиться этим последним — «объединения больных и их родственников» было бы наиболее адекватным решением. Использование понятия «потребители психиатрических услуг» знаменует переход от индивидуальной неформальной содержательной, т.е., этической (ценностной) позиции к массовой формальной, т.е., правовой.

В России на протяжении последних лет мы постоянно сталкиваемся с абсолютизацией правового аспекта: если законодательные акты текстуально совпадают с этическими положениями, то эти последние считаются излишними. Наши неофиты права не понимают, что право и этика имеют свои собственные предмет и механизмы действия, поэтому одинаково звучащие этические максимы и правовые акты – далеко не тавтология.

Замена понятия «больной» понятием «потребитель психиатрических услуг», совершенная на почтенном основании дестигматизации, т.е. большей гуманности, на деле выхолащивает ее, идя по пути не изменения отношения к больным, а переименования, меняющего медико-этический аспект на экономико-правовой. Такое вытеснение этики правом отражает снижение уровня социальности в двух основных измерениях

  • как меры внутренней организованности общества, что отражает снижение доверия к общественным институтам,
  • и как меры установки личности на совместную деятельность и социальные ценности.

В результате, налицо возобладание ценностных установок общества потребления.

Классическое прочтение тезиса Гиппократа «лечи не болезнь, а больного», как поворотного в истории медицины перехода от методической Книдской школы к клинической Косской школе, зафиксировано в воспроизведении этой исторической последовательности при обучении студентов. Это переход от факультетской медицины к госпитальной медицине. Этот поворот установки внимания от общего концепта болезни к конкретному больному, воплощает не только целостный подход. Это еще переход от индуктивного подхода к феноменологическому, точнее, к их постоянному диалогу с приматом последнего. Теперь, с устранением понятия «больной», основополагающий для медицины тезис звучит так: «лечи не болезнь, а потребителя психиатрических услуг», т.е., клиента, проще – покупателя. Смысл полностью изменился.

И все же адекватнее другая картина: мир разнообразен, в нем всегда есть все. То, что в медицине, науке, искусстве, бывают времена упадка, не означает, что перестает существовать профессионализм в модусе должного.

 

наверх >>>

 

Частый случай

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (18 марта 2004 г.), врач-докладчик И.В.Гущина

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная С. 1963 г. рождения. Поступила в больницу им. В.А.Гиляровского 16 февраля 2004 года по направлению 12-й психиатрической больницы.

Анамнез. Родилась в Москве в семье рабочих. Имеет младшего брата от второго брака матери. Беременность и роды у матери протекали нормально, закричала сразу. Вскармливалась грудью. Развитие без особенностей, ходить, говорить начала вовремя. Из детских инфекций помнит только простудные. Росла в тяжелой обстановке эмоционального отвержения. Мать не интересовалась девочкой, редко разговаривала с ней, часто унижала, называла идиоткой, сволочью, наказывала за малейшую провинность, била ремнем, ставила на колени на горох. Со слов пациентки никогда не было, чтобы мать поинтересовалась жизнью дочери, приласкала. Отчим был замкнутым, безразличным к детям, злоупотреблял алкоголем. В семье часто были пьяные скандалы. Мать больная характеризует «безграмотной, глупой деревенской женщиной». Особых требований родители к пациентке не предъявляли, но сама часто старалась сделать что-то по дому, приготовить, «тщетно надеясь на похвалу». Сестра матери, тетя нашей больной, к которой ее часто отправляли на лето в деревню, также часто унижала ее, даже в присутствии соседей, что глубоко ранило девочку. Из-за такой обстановки в семье росла очень нервной, иногда при волнении начинали дрожать руки, голова, появлялось ощущение кома в горле.

В детский сад пошла с трех лет, там чувствовала себя гораздо лучше, чем дома, с удовольствием участвовала в играх, была заводилой. Росла очень ранимой и обидчивой: человек, обидевший ее, навсегда покидал круг ее друзей, стремилась отомстить обидчику. В школу пошла с семи лет. К учебе интереса никогда не испытывала, училась в основном на тройки, гораздо больше интересовали прогулки, в классе была одним из лидеров. Рано стала пользоваться успехом у мальчиков. В двенадцатилетнем возрасте упала при катании с горки и ударилась головой, сознание при этом не теряла, но какое-то время после этого беспокоили головокружения. С этого момента наблюдалась у невропатолога с диагнозом: «Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу». Росла слабенькой, иногда на уроках из носа шла кровь, загорала под зонтиком, боясь обморока. Почти каждое лето ездила по путевке в детский санаторий, что очень нравилось девочке, всегда была «душой компании». В этом возрасте стала считать, что у нее слабые сосуды и старалась как можно меньше быть на солнце. После окончания 10 классов поступила в торговый техникум, в 19 лет закончила его и поступила в Плехановский институт. Проучилась там всего один семестр так как «было трудно», гораздо больше привлекали вечеринки, молодые люди. Работала по специальности несколько месяцев. Затем вышла замуж и в 20 лет родила сына. Беременность и роды протекали нормально. Развелась с первым мужем еще во время беременности, так как «не любила его». После рождения ребенка, ощущение кома в горле стало периодически усиливаться вплоть до удушья при стрессах, конфликтах, волнении, но особого внимания на это тогда не обращала. Когда ребенку было полтора года работала в торговле, в райсобесе. Общение с людьми придавало ей силу и, хотя быстро уставала, но быстро восстанавливалась. В этот период было очень много друзей, поклонников, компаний: «С вечеринки – на работу, с работы – на вечеринку, это не давало чувствовать себя плохо». В 1988 году в возрасте 24-х лет вновь вышла замуж, на этот раз очень удачно. От второго брака имеет дочь 15-ти лет. Больше нигде не работала, муж полностью обеспечивает семью. С мужем и сыном отношения прекрасные, с дочерью последнее время часто возникают конфликты из-за «трудного возраста». Даже если не права в споре с детьми, никогда потом не извиняется: «слишком много чести извиняться перед детьми». Муж по характеру очень мягкий человек, все время с тех пор, как состоят в браке, «носит на руках». С детьми эмоциональный контакт больше у мужа. За детей тревожится, больше любит сына, так как он «ничего не просит и очень внимательный». О детях отзывается без особого тепла, говорит: «Как их не любить, ведь дети – есть дети». При сборе анамнеза больная сначала настаивала на том, что жизнь ее полностью устраивает, и только при подробном, осторожном и в то же время настойчивом расспросе удалось выяснить, что на самом деле это не так, что ей все надоело, в том числе и любовь мужа. Если по молодости они часто посещали вечеринки и друзей, где она, как всегда была «душой компании», в последние годы это происходит все реже и реже. Не нравится, что привязана к дому, не работает, все больше затягивает домашнее хозяйство, нет смысла собираться куда-то, накладывать макияж, интересоваться модными вещами, что всегда ее интересовало и приводило окружающих в восхищение. Жизнь стала скучной и однообразной, очень мало новых впечатлений, которые так всегда любила наша пациентка. Отмечает, что с детства была мнительной, переводила болезни окружающих на себя, могла внушить себе все что угодно, «накрутить себя». В последние годы эта черта характера еще больше заострилась.

Больной себя считает с мая 2002 года, когда после нервной перегрузки (нужно было успеть сделать много дел и побывать в разных местах в весьма сжатые сроки) они с дочерью вышли из аптеки на солнцепек и, внезапно возникли чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, страх от непонимания того, что с ней происходит. Состояние купировалось самопроизвольно. Чувствовала себя после этого хорошо в течение 2-х месяцев. Через два месяца в июле 2002 года было произведено прерывание беременности на раннем сроке. Перед операцией очень боялась наркоза, прислушивалась к разговорам вокруг о том, насколько он вреден для головного мозга. В течение 2-х дней не решалась на операцию. Операция прошла без осложнений, чувствовала себя хорошо, но приблизительно через 3 недели впервые возник тремор головы, который очень испугал больную. Не могла понять его причины, возникали тревожные мысли об опухоли мозга. Амбулаторно сама стала принимать феназепам, после чего тремор уменьшался, ненадолго ходила тревога по поводу заболевания мозга. Потом начались стягивающие головные боли, нарушился ночной сон, понизилось настроение. Появился страх в метро, в лифте, где у больной возникали приступы паники, сопровождавшиеся сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущением кома в горле, головокружением, боялась потерять сознание, умереть. В связи с этим 2 сентября 2002 года была госпитализирована в клинику неврозов, где получала: пирацетам, никотиновую кислоту, витаминотерапию, сонапакс, феназепам, кроме всего прочего прошла «массу физиопроцедур». Попытки лечения гипнозом расценивает как безуспешные. 16 октября 2002 года была выписана из больницы, чувствовала себя совершенно здоровой в течение 2-х месяцев, затем постепенно все стало возвращаться. Поддерживающую терапию дома не принимала. Вновь возник тремор головы (усиливался при волнении), головные боли (не может вспомнить какого характера), приступы страха даже дома, сопровождавшиеся головокружениями, усилением «кома в горле» и нехвати воздуха, боялась умереть от остановки сердца. Не понимала того, что с ней происходит, «не знала куда деваться. По ее словам: «не жила, а выживала». Чтобы сделать какие-то дела по дому накладывала капустный лист на голову и крепко стягивала ее полотенцем, тогда что-то делала «как робот-автомат». С 12 мая 2003 года, по 6 июня 2003 года лечилась в кризисном отделении 20-й больницы с диагнозом: «Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела. Вистибулярный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии. Астено-невротический синдром». Получала: пирацетам, циннарезин, галоперидол, карбамазепин, реланиум внутривенно капельно, сирдалут, массаж, физиотерапию. На фоне лечения чувствовала себя лучше в течение 2-х недель, затем вновь усилился тремор головы, упорные головные боли в шейно-затылочной области. Была направлена на МСЭК для определения группы инвалидности. Определена 3-я группа инвалидности по общему заболеванию. Считала, что единственное улучшение после лечения в кризисном отделении, это то, что приступы страха стали значительно реже, а вся остальная симптоматика даже усилилась. Однако она уже спокойно могла ездить одна в метро, лифте без страхов.

После выписки поехала с дочерью в деревню на 2 месяца, где чувствовала себя получше, но боялась потерять сознание на солнцепеке. Головные боли и тремор уменьшились, хорошо спала ночами. После возвращения в Москву состояние вновь ухудшилось: усилились головные боли, тремор головы, иногда на секунду в голове что-то отключалось, сознание не теряла, но было необходимо за что-то держаться, это состояние сопровождалось слабостью, старалась больше лежать, снизилось настроение.

19 августа 2003 года по 16 сентября 2003 года находилась на лечении в отделении вегетологии Городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А.Остроумова с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, панические атаки, спастическая кривошея». Получала: клонозепам по 2 мг 3 раза в день, сирдалут по 2 мг 3 раза в день, ципрамил 20 мг. утром. Была выписана с выраженным улучшением, почувствовала себя практически здоровой, считала, что болезненное состояние больше не повториться. В течение 3-х месяцев принимала рекомендованную поддерживающую терапию. За неделю до окончания курса амбулаторного лечения появилась тревога: «А как же будет без таблеток?» Периодически вновь стал появляться тремор головы. После отмены препаратов тремор усилился, вновь появились головные боли, ощущение кома в горле, выраженное до такой степени, что ничего не могла проглотить, резко снизился аппетит, ничего не ела, настроение было подавленным, появилась рассеянность и «сумбур в голове», возобновились приступы страха, которые провоцировались «отключкой сознания», головной болью и тремором, очень болели виски. Спала поверхностно, но много, и ночью и днем, вставала слабой, разбитой, с трудом справлялась с домашними делами. Появилась плаксивость, чувство безысходности, не знала, где ей могут помочь. Суицидальных мыслей никогда не было, поскольку считает себя верующим человеком. Обратилась за помощью в 12-ю психиатрическую больницу, откуда была направлена к нам с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное состояние».

Соматический статус при поступлении. Кожные покровы чистые, обычной окраски, правильного телосложения, нормального питания. Зев чистый, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений 77 в минуту. Артериальное давление 110х70 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Зрачки равновелики, фотореакция сохранена. Движение глазных яблок с легким ограничением в стороны. Лицо безотчетливой асимметрии. Мягкое небо подвижно. Язык по средней линии. Тонус нижних конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики, нарушений чувствительности нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики не выявлено. Напряжены подкожные вены лица. Изолированный мелкоразмашистый тремор головы, нарушение чувствительности перчаточного типа.

Консультация невропатолога. Вегетососудистая дистония с пароксизмальными состояниями, паническими атаками, вертебробазилярной недостаточностью, распространенный остеохондроз»;

Консультация гинеколога. Узловатая миома матки 6-7 недель.

Консультация окулиста. Ангиопатия сетчатки. Полнокровие вен, завитые и суженные артерии.

Консультация терапевта. Хронический бронхит курильщика. Ремиссия.

ЭКГ: Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Незначительные изменения миокарда желудочков.

ЭЭГ: Умеренно выраженные изменения электроэнцефалографии в виде дезорганизации и снижения электрической активности, возможно обусловленые легкой вертебробазилярной недостаточностью с признаками ирритации срединно-базальных структур мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

М-ЭХО: На эхо-энцефалограмме патологических изменений выявлено не выявлено.

Компьютерная томография от 10.03.2004 г. (проводилась в 33-й ГКБ): Кости черепа не изменены. Очаговых изменений плотности вещества мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены, желудочки симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство выглядит обычно. Патологических изменений нет.

Психический статус Все виды ориентировки полностью сохранены. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, но иногда не понимает сути вопроса. С трудом вспоминает даты событий своей жизни. Демонстративна, тревожна, суетлива, теребит руками края одежды. На лице выражение рассеянности, грусти, легко раздражается. Фон настроения снижен, предъявляет массу жалоб: ком в горле, мешающий глотать, страх, внутреннее напряжение, головокружение, дрожь во всем теле и голове, снижение настроения, слабость, утомляемость. Продуктивных расстройств и суицидальных мыслей нет. Суждения больной примитивны, логическое мышление последовательно. Память несколько снижена. Просит ей помочь.

В отделении больная адаптировалась быстро, с больными общалась охотно, доставляло удовольствие развеселить людей, проявить участие, прослеживалась тенденция быть в центре внимания. В первые дни по причине «кома в горле» отказывалась от одномоментного приема таблетированных препаратов, настаивала на постепенном (в течение 2-3 часов) приеме, для того, чтобы «оценить действие каждого лекарства». Категорически отказывалась от любых инъекций из-за сильного страха перед уколом. С персоналом держалась высокомерно, дистанцию не соблюдала, требовала к себе особого отношения. На третий день пребывания в отделении согласилась на одномоментный прием препаратов. В течение первой недели лечения состояние больной улучшилось: выровнялось настроение, ушло чувство внутреннего напряжения и тревоги. Больная принимала: этаперазин 2,5 мг утром, 2,5 мг днем и 5 мг на ночь, циклодол 2 мг утром, 2 мг днем и 4 мг на ночь, цитамол 20 мг. утром и 20 мг днем, феназепам по 0,5 мг на ночь, грандаксин по 50 мг утром и в обед, клоназепам по 2 мг на ночь (впоследствии доза клоназепама была увеличена до 4 мг в сутки). Кроме этого принимала сосудистые препараты: циннаризин, винпоцетин, белатеминал.

Ведущий: Препараты назначались одновременно или последовательно?

— Препараты принимались одновременно, только корригировались дозы.

Ведущий: Это у Вас отработанная схема для таких больных или Вы специально для нее подбирали такое сочетание лекарств? — Нет, у нас такие больные редко бывают. Все было скоординировано. Этаперазин назначался для снятия тревоги, напряжения, циклодол как корректор, цитамол как антидепрессант мягкого действия с противотревожным эффектом, феназепам для более глубокого сна. Клоназепам она принимала еще в 33-й больнице, был хороший эффект. В течение первой недели лечения в отделении состояние больной заметно улучшилось. Выровнялось настроение, полностью ушла плаксивость, ушло чувство внутреннего напряжения, нормализовался сон, уменьшился тремор, уменьшилось ощущение кома в горле, вследствие чего ушел дискомфорт при приеме твердой пищи и лекарств. Однако периодически при волнении и при засыпании возникает тремор головы, «как назло когда никто не видит». Ни разу это состояние не было зафиксировано медперсоналом или больными. Несмотря на выраженную положительную динамику у больной постоянное недовольство лечением, говорит, что ей помогли только на десять процентов: «То ли со мной неизвестно что происходит, то ли врачи такие». При каждой беседе ярко, красочно излагает свои жалобы, которые часто меняются, считает свои расстройства уникальными: «Таких как я у вас не было и, наверное, не будет».

В течение последних двух недель больная прошла психотерапевтическое лечение. Использовалась рациональная терапия в доступной нашей пациентке форме, методика «поглаживания», подбадривания, элементы терапии творческим самовыражением, включающим научение ее основам характерологии. Разбирали детство и юность пациентки, объясняя ей, что у такой активной личности, как она, все эти расстройства не такие уж уникальные. Было проведено три гипнотических сеанса в группе коллективного гипноза с индивидуальными, выработанными совместно с пациенткой мотивированными суггестиями, направленными на устранение ее расстройств. Она погружалась до третьей степени глубины гипноза. После сеансов чувствовала себя гораздо лучше, спокойнее. На втором сеансе после конфликта с медперсоналом, мы наблюдали у пациентки тремор головы. Буквально на третьей минуте сеанса у нее этот тремор прошел.

Больную консультировал профессор С.Ю.Циркин. Было выставлено три диагноза: «Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий эпизод депрессии средней степени тяжести без соматических симптомов». Второй диагноз: «Агорафобия с паническими расстройствами». Третий диагноз: «Смешанное диссоциативное конверсионное расстройство».

Вопросы к врачу докладчику: — Характерны ли для колебаний ее настроения сезонность и суточность? – Нет.

Психолог Н.С.Суполкина Психологическое исследование проводилось дважды. Первый раз больная обследовалась как первичная и повторно с целью выявления динамических изменений в интеллектуально-мнестической сфере. Больная точно ориентирована во всех сферах. В контакте активна. Подробно рассказывает о своих панических приступах и приступах удушья. Однако, рассказ носит несколько непоследовательный, противоречивый характер. Говорит, что у нее совсем нет памяти, не помнит, что было два дня назад. В процессе беседы в моменты сильной эмоциональной увлеченности, обследуемая нарушает дистанцию общения. Соответствующая мотивация к общению не формируется. Больная считает задания странными и сложными, а методику «четвертый лишний» называет «дурными картинками». Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний. Работоспособность снижена. Больная истощаема. Отмечаются выраженные колебания внимания. Показатель непосредственного запоминания: 5, 8, 7, 10, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение – 4 слова, что значительно ниже нормы. Введение опосредования снижает качество запоминания. Воспроизведено только два слова из двенадцати. Процесс опосредования протекает в среднем темпе с некоторыми затруднениями. Например, имеет место отказ от опосредования аффективно заряженного слова «печаль». Обследуемая подбирает эмоционально выхолощенные отдаленные ассоциации, что также свидетельствует об аффективной заряженности данного понятия. Ассоциации в целом адекватны по смыслу, по содержанию конкретны и субъективны. Уровень обобщения снижен. Абстрагирования высокого порядка больной не доступны. В своих решениях обследуемая опирается преимущественно на конкретно ситуативные и конкретно функциональные признаки. Простые метафоры понимает верно. Объяснение пословиц вызывает затруднения. В целом выявляется невысокий общеобразовательный уровень. Актуальное состояние характеризуется высоким уровнем тревожности и выраженной депрессивной тенденцией. Проективная диагностика выявляет наличие фрустрированной потребности в теплых межличностных отношениях, болезненное переживание собственной значимости, а также завышенный уровень притязаний. В качестве компенсаторных механизмов, характерных для больной, можно говорить о выраженной тенденции к бегству в болезнь. Таким образом по результатам психологического исследования на первый план выступает интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу. Актуальное состояние эмоциональной сферы характеризуется выраженной депрессивной тенденцией.

Второе обследование от 16.03.2004 г. Больная неохотно вступает в контакт. Мотивации к обследованию не формируется. Отмечается четко выраженная негативистическая установка к обследованию. Больная называет обследование «глупостью», не понимает, зачем все это нужно.

Ведущий: Почему? Она боится, что о ней узнают нечто, о чем она не хочет говорить? – Да.

Предыдущее обследование помнит в общих чертах. Повторно высказывает жалобы на память, говорит, что «теряет нить», скажет что-нибудь и тут же забывает. Результатами обследования не интересуется. Темп деятельности средний, работоспособность неустойчивая. Больная истощаема. Внимание крайне неустойчивое. Память снижена уже незначительно. Показатель непосредственного запоминания: 3, 8, 9, 9, 10 слов из 10. Отсроченное воспроизведение – 6 слов, что несколько выше по сравнению с результатами предыдущего обследования. При воспроизведении появляются лишние слова. Введение опосредования несколько улучшает картину, и больная воспроизводит уже семь слов из десяти предложенных, что лучше по сравнению с предыдущим обследованием, но все равно ниже нормы. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе без выраженных затруднений. Ассоциации по смыслу адекватны, по содержанию большинство из них конкретны. При решении мыслительных задач выявляется неравномерный способ их выполнения. Больной доступно обобщение более высокого порядка. Например, она выделяет группу «измерительные приборы», однако, при нарастании утомления в решениях начинают появляться обобщения конкретного уровня. В ситуациях особого затруднения обследуемая применяет собственные интеллектуальные операции, простые фабулирования, что свидетельствует о значительном интеллектуальном снижении и нарушении критичности мыслительной деятельности. Актуальное состояние эмоционально-личностной сферы характеризуется преобладанием негативистической установки, повышенной тревожности, высоким уровнем внутреннего напряжения. Таким образом, в результате повторного психологического обследования на первый план выступают незначительное интеллектуально-мнестическое снижение у примитивной личности с истероидными особенностями. Отмечается некоторое сглаженное снижение памяти у больной, в остальных сферах динамических изменений не обнаружено.

Вопросы к психологу:

— Сергей Юрьевич Циркин знакомился с результатами Вашего обследования? – С первым обследованием — да, оно было в истории болезни, а со вторым – нет.

Беседа с больной

— Здравствуйте! Не стесняйтесь, здесь все доктора. Скажите, пожалуйста, Вам стало лучше? – Да. Тремор стал поменьше, но все равно он есть, в основном вечером, когда ложусь. – Тремор, это самое главное, что Вас беспокоит? – Да. – Тремор чего? – Головы. – Он Вам мешает или косметически Вам не нравится? – Он мешает. Когда я из больницы выйду, так нормально, проходит два месяца, тремор начинается опять, потихоньку, потихоньку по возрастающей. Потом голова трясется так, что кости болят внутри. – Кости где болят? – В голове. Я, например, ложусь на левый бок, у меня кости и голова немеют с этой стороны. – Тремор кивательный? – Да. – Бывает и утром, и днем? – Днем меньше. В основном в лежачем положении. – А если Вы чем-то заняты по хозяйству? – Тогда тремора нет. – Он бывает, когда Вы находитесь среди людей? – Да, бывает. – Как другие люди, Ваш муж, дети реагируют на него? – Никак, они уже привыкли. – А сколько это времени уже? – Два года. – Тремор сочетается с другими расстройствами, или он сам по себе? – Да, произвольно: то есть, то нет. – А бывает так, что окружающие замечают тремор, а Вы нет? – Нет, такого не бывает. – А бывает так, что Вы замечаете тремор, а другие его не видят? – Бывает, что у меня голова не трясется, а стучат зубы. – Это продолжается долго? – Если я ложусь спать, то начинается с сильного тремора, потом все меньше и меньше. – Чем ближе ко сну, тем тремор меньше? – Да. — Вы говорите, что болят кости черепа, это целый день? – Нет, когда ложусь спать. Это час-два, пока не засну. – Шум в ушах бывает? – Нет. – У Вас тремор уже два года. Вы не помните, после чего он начался? – Когда я пошла на аборт и понервничала. – После наркоза? – Наркоз был маленький. Меня доводили до такого состояния, чтобы я была как бы в полусне. – Внутривенный наркоз? – Да. Я очень боялась наркоза и уговаривала врача, чтобы мне не делали наркоз полностью. – Это у Вас был первый аборт? – Нет, третий, но я просто боялась наркоза, боялась отключаться. – А почему? – Не знаю. – А что было потом? – У меня через две-три недели начала трястись голова. – Может быть, еще какая-то причина была? – Точно не помню, может быть с детьми попсиховала. – У Вас бывают моменты, когда во время ссоры Вы даже забываете, что говорите, что делаете? – Иногда бывает, что-то высказываешь, просто не придавая этому значения. – Или настолько возбуждаетесь, что потом плохо помните, что говорили? – Нет, не до такой степени. – Какие еще у Вас жалобы? – Головные боли постоянно. Утром встаю, как будто всю ночь пила. – Голова постоянно болит? – До больницы постоянно. Каждый день вставала с такой болью. – Вы ведь еще долго засыпаете? – Когда я пришла после 33-й больницы, то целыми днями все спала и спала. – А вставали с головной болью? – Кажется, нет. После больницы я спала целыми днями, видимо лекарства еще действовали. А потом, даже если в час ночи ложусь спать, засыпаю только в семь утра. – Вы не спите, ворочаетесь, у Вас трясется голова, но потом все-таки засыпаете? – Да. — Сны видите? – Когда вижу, когда нет. Иногда начинаю засыпать, чувствую, что отхожу ко сну и вдруг, сразу просыпаюсь и потом уже боюсь заснуть. –Почему Вы боитесь заснуть? – У меня появляется ощущение, как будто на мгновение голова отключилась. Отсюда начинается страх, сердцебиение и удушье. – Сколько длится это? – За ночь раза два. – Вы засыпаете, потом момент отключения, страх удушья, затем это стихает, начинаете засыпать, потом опять возникает такое состояние? – Да. – Вы просыпаетесь утром и первое ощущение, это головная боль? – Да. – Опишите головную боль, где болит голова? – Я не могу сказать в каком месте, но голова как чугунная. – Она болит или тяжелая? – Можно сказать, что не столько болит, сколько тяжелая, может быть небольшое болезненное состояние. – Уши закладывает? – Бывает, что одно ухо заложит, но редко. – На глаза давит? – Читать не могу. – В тот момент, когда болит? – Вечером, когда ложусь. – Меня интересует состояние, когда Вы просыпаетесь с чугунной головой. Вы в это время можете читать, Вам не давит на глаза? – Бывает, что утром трудно читать. – Плохо видите? – Плохо вижу и такое ощущение, что засыпаю. – Головокружение может быть с утра? – Да. — Обстановка кружится? – Сама неустойчивая, как пьяная. – А когда Вы умываетесь, наклоняясь над раковиной? – Раньше я не могла это делать. – А что возникало в этот момент? – Я не помню, просто очень плохо было. – Вы падали? – Я не падала, просто с головой плохо было, состояние нехорошее. Я даже боялась залезть в ванную и помыться. – В тот момент, когда было плохо с головой, краски как-то по-другому воспринимались? – Нет. – Окружающий мир был реален? – Реален. – Руки, ноги, туловище ощущались нормально? – Да. – А что-то поднять с пола Вы можете в это время? – Могу, но у меня пожизненно, если я наклоняюсь, то в глазах темнеет. – С детства так? – Да. – Вы никогда спортом не занимались? – Нет, только бальными танцами в детстве. – Транспорт как переносили? – В детстве меня тошнило, когда я ехала в автобусе или такси. – А в последующем? – Потом нормально. – Как переносите жаркий климат? – На Юг езжу десять лет подряд и нормально переношу. – А если душно? – Если душно, то это уже плохо. – Вы окна дома открываете? – Да, мне все время не хватает воздуха. – Даже когда холодно? – Да. У меня частенько бывает, что не хватает кислорода. – Из-за этого, наверное, конфликты дома? – Нет, дети спят в другой комнате. – Еще какие жалобы у Вас есть? – Ладошки и ноги потеют часто. – А вся потная бываете? – Да, через месяц после 33-й больницы, я лежала неделю в постели и у меня ночная рубашка вся мокрая была. Отчего потела, не знаю, может быть от лекарств. – Внезапная слабость бывает? – Да, слабость у меня всегда была постоянная. – Но Вы бальными танцами занимались? – Тогда молодая была. – Вы и сейчас не старая. В таком возрасте люди на лыжах бегают, на коньках. – Я бы рада, если бы не мое состояние. – А Вы ни разу не попытались себя встряхнуть, походить в фитнес-клуб? – Я просто боюсь. – Боитесь чего? – Боюсь, что с головой плохо станет. У меня панический страх, я уже всего боюсь. – Вы боитесь своего состояния? – Да, именно состояния. – Вы боитесь, что упадете? – Да, или отключусь. – Но Вы никогда не отключались? – Нет, слава Богу, но страх всегда присутствует. — Страх, это — тревога? – Да. Петарды, например, взрывают, я уже начинаю вздрагивать. Раньше такого не было. – Вы все время говорите: «Раньше, раньше», это два года назад? – Да пусть хоть десять лет назад. Я еще с детства была трусиха. – Вы все время повторяете слово «страх», но страх бывает разный. Бывает, что человек боится других людей, собак, транспорта. У Вас какой страх? – Год назад боялась ездить в метро, в лифте. – Это был конкретный страх того, что сердце остановиться? – Конкретного ничего не было. Я только захожу в метро, у меня уже начинается страх, удушье, сердцебиение. – И что Вы делали? – Еле-еле доезжала до другой остановки и выходила. – Выходили сразу? – Да. – А когда Вы только подходили к метро, у Вас не было такого страха? – Подсознательно было. Я думаю: «пропущу электричку, поеду на следующей». Потом себя настрою и пойду. – А если с Вами кто-то из близких едет в это время? – Все равно выхожу. – В общественном наземном транспорте боитесь ездить? – Нет, не боюсь. – А почему метро боитесь, а автобуса не боитесь? – Не могу сказать. – В метро у Вас уже был приступ? – Нет. – А эскалатор? – Боязливо, но не до такой степени как в метро. – Когда много людей вокруг, Вам неприятно или, наоборот, комфортно? – Мне все равно, я человек общительный. – Вы время от времени жаловались на депрессию. Опишите эту депрессию, как Вы ее чувствуете? – Для меня это означает вечный страх. Надоели все эти болячки, настроения никакого нет, улучшения нет, уже не верю врачам. Из больницы выйду, немного лучше станет, а потом опять начинается. – Настроение плохое потому, что никак не можете поправиться? – Да. – А так, чтобы Вы утром встали с подавленным настроением? – Нет. – Сначала должно стать плохо, а потом уже портится настроение? – Бывает и подавленное настроение. – Допустим, Вас пригласили в гости… – Я бы не поехала. – Почему, Вы же любили раньше? – Меня телевизор раздражает, общество. – Почему раздражает телевизор? – Я его вообще не смотрю, он на психику действует. – Может быть, Вы не понимаете сюжета? – Нет, я даже не знаю, как объяснить. То же самое бывает в обществе, кто-то рассказывает про свои болячки, хочет поделиться, а я даже не слушаю. – Потому что Вы погружены в свои? – Потому что я устала от этого. Выслушиваешь уже через силу. – Есть люди, которые обожают беседовать о своих болезнях. У Вас такого нет? – Я могу поговорить запросто, но бывает разговор не интересный, ненужный. – А если у Вашей родственницы юбилей, день рождения, Вы не пойдете? – Не пойду. Из-за самой обстановки не хочется. – А рассмешить Вас можно? – Раз плюнуть. – Даже когда у Вас такое состояние? – Даже если буду умирать, все равно буду смеяться. – А если хорошая погода, солнце светит, небо голубое? – Хочется что-то делать по дому, прихорашиваться. – Сразу все проходит? – Иногда болит, но в душе все равно хорошо. – А если, наоборот, пасмурный день? – Тоже влияет естественно. – А сезоны: весна, лето, осень влияют на Вас? – Летом мне не хватает воздуха. В этом году я даже на солнце не выходила, чувствовала, что мне кислорода не хватит. – Вы в магазин ходите? – Нет, я прошу сына или мужа сходить. – Сами не ходите? – Когда я знаю, что мне никто не принесет, то я поползу. – Вы заранее составляете список продуктов? – Когда я прихожу в магазин, то начинаю смотреть на лево, на право, и у меня с головой становится нехорошо. Я стараюсь быстренько что-нибудь купить и уйти. – А если надо купить одежду? – Пойду обязательно, я одежду обычно покупаю на рынке. – И туда Вы пойдете все равно? – Поползу даже. Это какая-то отдушина. – Какие с мужем отношения? – Прекрасные. – Не надоели Вы ему с постоянными болячками? – Я понимаю, что ему тяжело. Он мне сказал: «Я тебе не дам помереть и все сделаю для того, чтобы ты была жива и здорова, продам квартиру и повезу тебя в Германию лечить». – Вы человек раздражительный? – Да. – Вы можете «собак спустить» на своих домочадцев? – Бывает. – Вам легче после этого? – Конечно. – А не стыдно? – Мне, нет. Скажу детям: «Надоели вы мне, устала я от вас, сил нет. Видите, до чего мать довели?» — А как они Вас доводят? – Не доводят, просто возраст у них такой. Дочь, например, начинает спорить, что ей оценку в школе не правильно поставили или просит купить ей то одно, то другое. Я ей говорю: «Катя, я же не миллионер, тем более я не работаю. Папа же не может всю жизнь нас всех обеспечивать». Это занудство меня раздражает. – И тут Вы начинаете орать? – Бывает, начинаю. – А на мужа можете прикрикнуть? – Я с ним более-менее спокойно разговариваю. – А в магазине на кассиршу накричать можете? – Да, бывают такие ситуации. Например, у нас в больнице одна бабуля выступает вечно. Я уже не знаю, что ей сказать, хочется по башке надавать. – Вы еще ни разу не подрались? – Нет, я еще пока не сумасшедшая. – Вы можете сказать, до какого времени Вы были абсолютно здоровым человеком? – Я с детства чувствовала себя слабой. У меня была вегетососудистая дистония. – Можно сказать, что из детства плавно перешли в это теперешнее состояние? – Может быть, я не отрицаю. – У Вас нет такого четкого момента в Вашей жизни, после которого Вы заболели? – Я это не могу сказать, потому что с детства ездила по санаториям, лечилась. – Вы рассказывали своему лечащему врачу, что в 2002 году, выходя из аптеки, на солнце, у Вас вдруг возникло необычное состояние. – У меня ни с того, ни с сего вдруг стало плохо с головой, сердцебиение, нехватка воздуха. – После этого случая такое состояние стало повторяться или это просто был эпизод? – Это было временно. – А потом? – До этого несчастного аборта Все было нормально. Я тогда два дня была вся на нервах. Ведь можно сказать, что это спровоцировало такое состояние? – Проще сказать, что может. Так тоже бывает, но является ли это главной причиной, трудно утверждать. У Вас был наркоз с длительным выключением. – У меня до этого было два аборта. Мне делали наркоз, но я боялась. – Внутривенно? – Да. Если другие отходили через час-два, я отошла только через семь часов. – У Вас нервная система чувствительна к таким воздействиям. – Я вообще психически ненормальная. – Приподнимитесь сейчас, пожалуйста. Руки опустите, не держитесь. А теперь на потолок посмотрите, и постойте так немножко. – Я чувствую, что сейчас что-то будет. – Голова кружится? – Нет. – Еще постойте немножко. Ничего? – Ничего. – Достаточно. Садитесь, пожалуйста. Вы себя легче сейчас чувствуете? – Нет, точно так же. – Но и не хуже? – Не хуже. – Вам магнезию с глюкозой делали внутривенно? – Нет, я боюсь уколов. Магнезия очень болезненный укол – В вену нет. Но раз боитесь, то не надо.

Какие вопросы у врачей?

— Вы среди ночи просыпаетесь? – Если только по нужде. – Вы говорите, что у Вас в голове что-то происходит. – Да. — А что происходит? – Как будто каша варится или бывает, как будто бы все стянуло в голове, сдавленное состояние. – Бывает, что мысли как будто путаются? – Бывает. – А не испытывали такого, как будто какие-то силы пытаются управлять Вами? – Нет.

— Вы транспортом можете пользоваться? – Сейчас могу. Я лежала в клинике неврозов, и у меня этот страх немножко убрали, я уже одна ездила домой. – Ощущение кома в горле у Вас с детства? – Да. – Сейчас оно возникает чаще? – Чаще. Я не могу проглатывать пищу, она или не проходит или застревает в горле. Начинаю давиться, возникает страх и удушье. – Страх смерти? – Не смерти, а самопроизвольно. – Здесь такое ощущение меньше стало? – Да, немножко меньше. – Вы по характеру как-то изменились? – Более спокойной стала. – А были какой? – Была активной.

Ведущий: За эти годы Вы ни разу не поехали куда-нибудь, чтобы климат поменять? – Я все время ездила на Юг, а последние два года не езжу. Я не представляю, как выйду на солнце, я даже в Москве на солнце не выхожу. – Вам хуже становится? – Да. – Сразу? – Плохо себя чувствую. Не то, чтобы я падала, но нехорошо становится, воздуха не хватает. — У Вас сосуды действительно не очень хорошие – Но они лечатся? – Безусловно. У Вас нет гипертонической болезни. — У меня пониженное давление всю жизнь. – Это тоже дает себя знать. Тонус сосудов недостаточный. Только одними лекарствами это не исправишь. Нужна тренировка. Обязательно начинайте включать через силу тренировки. Страх уберут лекарства, но Вы должны воспользоваться этим и начинать тренировки. Вам будет очень хорошо в воде. – Я плавать не умею. – Научитесь плавать – Я боюсь – Есть бассейны, где по колено. Позанимайтесь с тренером, возьмите плавательную доску. Это обязательно. Кожа — очень чувствительный орган. Через кожу можно регулировать работу нервной системы Когда Вы плывете, Вы, во-первых раздышиваетесь, во-вторых, Вы уменьшаете свой вес, Вы находитесь в воде горизонтально, Вы массируете кожу потоками воды. – Я плавать умею, но боюсь глубины. И я быстро задыхаюсь. – Это дается тренировкой. Три раза в неделю походите и научитесь. – На юг мне можно? – Можно – Но не на солнышке? – Да, конечно. Начните сейчас, подготовьтесь. Хорошо поехать в горы. Походить, потренировать сосуды. Нужно делать это через силу, или придется всю жизнь глотать лекарства. Все, что тренируется в организме, нужно тренировать. Вы же молодая активная женщина – После больницы мне нужно было три месяца пить лекарства или больше? – Возможно, побольше – Может быть поэтому так у меня и получилось? – Может быть, но не рассчитывайте только на одни лекарства. Прислушайтесь к тому, что я сказал. Лекарства обязательно надо подбирать, и курс психотерапии пройти, но Вы обязательно должны и сами включаться. До свидания, всего доброго.

Обсуждение

Врач-докладчик: Мы выставили диагнозы в двух вариантах по МКБ-9 и МКБ-10. По МКБ-9: «Истерическая психопатия в виде ее декомпенсации с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами». По МКБ-10: F 60.42 – «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации». В дифференциальный ряд можно поставить несколько нозологических форм: 1. Шизофрения психопатоподобная по истероидному типу — Против этой точки зрения говорит ее эмоциональная сфера: достаточно бурная, нисколько не сниженная и не измененная, а также отсутствие расстройств, характерных для эндогенного процесса.

2. Рекуррентное депрессивное расстройство. Против этого говорит достаточно быстрое купирование депрессивной симптоматики, как на фоне антидепрессивной лекарственной терапии, так и в результате характерной для истерической личности смены впечатлений: новые люди и т.п.. Кроме того, отсутствие повторных депрессивных состояний.

3. Биполярные аффективные расстройства, депрессивные фазы. Против этого — отсутствие в анамнезе достаточно продолжительных и выраженных аффективных фаз.

4. Органическое поражение головного мозга с фобическими конверсионными расстройствами, с расстройствами личности по органическому типу. Однако по реультатам исследования сколько-нибудь значимой органической патологии не выявлено. Не было и характерных для органики изменений личности.

5. «Для порядка» мы выставили еще один дифференциальный диагноз. – «Эпилепсия». – Наличие тремора можно рассматривать как вариант клонических судорог, так называемые отключения…. Против этого говорит отсутствие хотя бы одного судорожного или бессудорожного приступа с потерей сознания. Даже при «отключениях», она не перестает реально воспринимать окружающее и старается найти место, где можно за что-то подержаться.

6. Мы считаем, что это краевая психопатия, а не ядерная, потому что у нее очень характерное детство. Истерическая личность формируется в одинаковой степени в условиях воспитания по типу кумира семьи и в условиях жесткого отношения, в обстановке эмоционального отвержения. Здесь второй вариант. Поэтому мы остановились на диагнозе:

«Декомпенсация истерической психопатии с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами».

Ведущий: Какая предполагается терапия? – Она будет продолжать психотерапевтическое лечение, гипнотические сеансы и нужно откорректировать медикаментозную терапию.

Вопросы врачей и психологов:

Сейчас она не работает? – Уже 15 лет не работает – Но раньше она куда-то ходила, с кем-то общалась. У нее много подруг? – Она говорит, что много – А как она ведет себя во время конфликтов? – Если она вступает в конфликт, то это на всю жизнь. Типично для демонстративной личности. Она просто вычеркивает этого человека. Теперь ты не мой, раз ты не со мной, значит тебя просто не существует

— В детстве она часто находилась в санаториях. В связи с чем? – Она упала с горки, ударилась головой, ей невропатолог поставил диагноз «вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу». – Головные боли у нее бывают? – Никогда. Она говорит о «тяжелой голове», распирающей головной боли у нее нет.

— Какие у нее отношения с мужем? — Он ходит к ней регулярно, они вместе гуляют, он согласен на все. У нее все хорошо. Она говорит, что ей надоела любовь. У нее всегда было очень много мужчин, а сейчас они с мужем обвенчаны в церкви.

М.А.Фарамазов. Это психопатия, классическая, махровая. Анамнез об этом свидетельствует. Вы смотрите, как злобно она отзывается о родителях. А между прочим, они ее в Плехановский институт устроили при отсутствии способностей. Все плохие, она одна хорошая. Бесспорно у нее есть органический фон: и травма в детском возрасте, и гипотония, и ангиопатия сетчатки, и панические атаки – это следствие органической патологии. Другое дело, что проявления этого комплекса не такие яркие, как она нам тут расписывает. Мое впечатление, что она подошла к жизненному кризису. Она несостоятельный человек: 15 лет не работает, личность достаточно примитивная. Появление атак и фобий – это повод ощутить себя в центре всеобщего внимания. И она успешно этим пользуется. Данных за процесс я тут не вижу, да и аффективных расстройств нет. Это психопатия истеро-возбудимого круга. Конечно имеется органический фон, но не органика определяет ее состояние.

Е.Ю.Соколов. Психопатия, биполярное расстройство, органическая симптоматика. Ребенок воспитывался родителями с деспотическими наклонностями. Конечно, ребенок с рождения был тревожно-мнительным. Она сама нам это сообщает: «Я с детства была трусиха». То, что детство ее и возможно юность сопровождались соматическими и сомато-неврологическими расстройствами, говорит о том, что органика присутствует и сопровождает ее до сегодняшнего дня. Возможно имеется внутричерепная гипертензия. Мне не совсем ясно, были ли у нее выраженные психопатические расстройства до 2002 г., но несомненно, что это акцентуированная личность по психопатоподобному, видимо истероидному, аффективному кругу. Расстройства, которые у нее возникают последние два-три года имеют сенестопатический характер. Приступы сенестопатических расстройств и аффективные колебания нарастают. У Лукомского, у Вертоградовой говорится о том, что с возрастом идет нарастание симптоматики как аффективной, так и ипохондрической. Сейчас у нее средний возраст. Можно предполагать, что эта симптоматика будет нарастать и дальше. Это надо учитывать при проведении терапии. Мне показалось, что на сегодняшний день у больной органический фон средней или легкой выраженности. Явных мнестических расстройств мы не отмечаем, но расстройства памяти все же имеются. На органическом фоне имеют место аффективные колебания, характеризующиеся биполярным течением. В плане лечения я согласен, что ей не помешает магнезия, физиопроцедуры, моторная деятельность, воздух, тренировки. Нужна курсовая дегитрационная терапия.

А.В.Павличенко. Статус полиморфный, невротический, но не аффективный. Держится довольно уверенно, усталости в течение длительной беседы не выявляет, значимых расстройств памяти незаметно. Есть некоторые органоподобные симптомы. Ее головные боли – это, скорее сенестопатические ощущения. Она говорит «голова чугунная, тяжелая, временами все стянуло». Это не головные боли органика, это другие состояния, ближе к невротическим. Для них характерно отсутствие разработанности фобий, что дает хороший прогноз. Для невротических фобий очень нехарактерно, что когда она с кем-то едет, фобия не уменьшается. Отсутствует фабула фобии. Чего боится? Всего. Потом говорит, что боится за сердце и т.п. Но все-таки, она говорит не как невротик. Фобии очень характерны для определенного склада личности. Как некая истерическая маска. Мы видим, что после курса сосудистой терапии, который она прошла в 8 больнице, все фобии фактически ушли. Кроме фобий, агорофобий у нее панические атаки. Причем в структуре панических атак не столько вегетативные расстройства, сколько конверсионная симптоматика: ощущение кома в горле, боязнь, что сейчас упадет, замирание сердца, потливость, много диссоциативных конверсионных расстройств. Что еще? Тремор имеет психогенную окрашенность: он появляется и усиливается в значимых ситуациях, конфликтах. Но в ее треморе есть элементы какой-то сосудистой неполноценности, есть органический, сосудистый фон. Других органических симптомов я не вижу, психоорганического синдрома я не вижу. Таким образом, статус сам по себе для диагноза не достаточен. Анамнез дает больше. Я согласен, что это не истерический преморбид. Воспитание не по типу «кумир семьи». Это воспитание «золушки» с эмоциональной депривацией, в условиях постоянных конфликтов, с алкоголизирующимся отчимом. Возникают невропатические симптомы и реакции по истерическому типу. «Ком в горле» не обязательно говорит о том, что личность истероидная. Личность ее скорее примитивная, с истероидными чертами, тревожно-мнительная. Пубертат прошел достаточно ровно. Вышла замуж, развелась, повторно вышла замуж. Нашла человека, за счет которого живет и отношения с которым являются очень значимыми в возникновении ее невротических состояний впоследствии. В 2002 г возникает значимая ситуация, и как реакция на нее, вегетативные панические атаки с конверсионными расстройствами. После операции появляется психогенный тремор, агорофобическая составляющая невроза с истерической окраской. И здесь возникает ятрогения – ей дают инвалидность. Все ее невротические истерические реакции, которые были обратимы, так сказать «узакониваются», и формируется истерический невроз. Истерический невроз у личности с истероидными чертами на фоне органической сосудистой неполноценности, которая наблюдается с детства. Она дает органический фон, но это лишь фон. Других симптомов органического симптомо-комплекса я не вижу, так же как я не вижу значимых аффективных расстройств. Какая же это депрессия, если ее может развеселить какая-то юмористическая передача, или она идет покупать себе одежду, и все проходит. И в рамках истерического невроза возможно возникновение эмоциональной лабильности, возможность перехода от состояния субдепрессивного к гипоманиакальному по психогенным механизмам, но это не является значимым симптомом, который мы должны выносить в диагноз. Как писал Кербиков, в области малой психиатрии диагнозы не столько разграничивают, сколько объединяют. Психотерапия здесь, по моему мнению, бессмысленна. У меня было несколько больных, где был ятрогенный фактор, и психотерапия оказалась безуспешной. Психофрмакотерапия возможна. И еще я хочу отметить, что врачи 33 соматической больницы сильно рисковали, давая ей 6 мг клоназепама, сильного транквилизатора. После этого снять его очень трудно. Это тоже ятрогенный фактор. Таким больным показаны в первую очередь нейролептики фенотиазинового ряда, сонапакс 20-30 мг, может быть тизерцин или аминазин. Антидепрессанты я бы не стал применять, по крайней мере, в больших дозах. Ну и, конечно, сосудистая терапия, например, кавинтон.

А.Ю.Магалиф: Эта больная из уже довольно длинного ряда подобных пациентов, которые разбирались на наших семинарах. И это не случайно. Такая патология весьма широко представлена не только в психиатрии, но и в неврологии, и в соматологии, и в стационарах, и в амбулаторной практике. В итоге они все же концентрируются у психиатров, клинических психотерапевтов. Что объединяет всех этих больных? Обильное сочетание невротических, неврозоподобных, соматоформных, ипохондрических, аффективных и личностных расстройств. И, что очень важно, резкое снижение адаптации, включая трудоспособность. Диагнозы обычно пестрят разнообразием и вызывают постоянные дискуссии. Весьма показательно, что лечащий врач привел шесть возможных диагнозов. Когда нет четкой устоявшейся клинической картины, бесспорной нозологии или, хотя бы конкретного синдрома, то всегда очень важны акценты. А они, естественно, приводят к субъективной оценке. Это, в частности, прозвучало и в сегодняшних выступлениях. Несколько удивительно, что никто (кроме лечащего врача) не высказался хотя бы в плане дискуссии за шизофрению. Это часто бывает. Все мы сегодня рассуждаем в рамках пограничной патологии, что, впрочем, радует.

Итак, начнем со статуса. Как она держится, что говорит, какие жалобы предъявляет? В общем-то, она синтонна. Не стесняется большой аудитории, говорит спокойно, достаточно громким голосом, сразу отвечает на вопросы, вступает в диалог с доктором. Ведет себя довольно расковано. Есть ли у нее демонстративность в поведении? Я не усмотрел явной демонстративности. Она бы пыталась все время играть, кокетничать, принимать какие-то экстравагантные позы. С чего она начала разговор, когда я ее спросил, на что она жалуется? Обычно больные начинают с главной жалобы. Она сказала: «тремор». Это меня удивило. Она бы сказала и про то и про это и про что-то непонятное… А у нее на первом месте тремор головы. Никогда махровая истеричка не поставила бы на первое место тремор. Сейчас у нее нет его. Но она его продемонстрировала. Но поговорим о треморе немного позже.

Как можно в целом определить ее психический статус? В основном ипохондрический. Она перечисляет много различных жалоб, в том числе называет себя «психом», т.е. согласна с тем, что ее болезненные явления происходят от нервной системы. Важно, что отсутствует попытка трактовать их иначе, как некую особую болезнь. Здесь неоднократно звучала оценка ее личности как примитивной. В беседе это не прозвучало, но в психологическом исследовании вроде бы выявлялось. То же самое можно сказать и о психоорганическом синдроме. Об органической недостаточности ЦНС можно судить только по ее жалобам и по данным обследования. Так, например, можно предполагать ликворо-динамические нарушения: темнеет в глазах при наклонах, плохо переносит духоту, однако признаков внутричерепной гипертензии по данным КТ не выявлено. Скорее всего, имеется неполноценность тонуса мозговых сосудов, что подтверждается данными обследования глазного дна и результатами обследования в 20-й больнице. Очень серьезных изменений видимо, нет, хотя об этом мог бы точнее всего сказать сосудистый нейрохирург. Я провел ей тест на кровенаполнение позвоночной артерии. В такой позе с запрокидыванием головы обычно улучшается кровоснабжение, если артерия пережимается при остеохондрозе. Тест этого не показал.

Теперь еще немного о треморе головы. Вообще-то он появился у нее еще в детстве при сильном волнении, когда якобы дрожали руки и голова. Судя по описанию, ее тремор больше похож на гиперкинез. Тремор очень стойкое расстройство. Этиология чаще всего либо интоксикационная, например лекарственная, алкогольная, либо сосудистая, включая сосудистый паркинсонизм. Тремор головы редко достигает большой амплитуды и бывает в основном горизонтальный, напоминает движение «нет». У нее же кивательные движения большой амплитуды. Психогенный фактор влияет и на тремор и на гиперкинезы, но на тремор незначительно, а на гиперкинезы сильно. Больные с тремором головы часто его не замечают, гиперкинезы же очень их беспокоят. Трудно себе представить тремор головы при котором болят кости черепа и стучат зубы. При функциональных гиперкинезах такие вычурные ощущения возможны.

О развитии ее болезни. Можно ли сказать, что она жила полностью здоровой, а потом вдруг заболела? Нет, она и сама это отмечает. У нее все континуально. Родилась видимо без признаков мозговой дисфункции, однако сразу же попала в тяжелую психологическую обстановку. Это вызвало типичное в таких случаях расстройство, которое я называю эмоционально-вегетативно-эндокринной разбалансированностью. В свою очередь это нарушение приводит к образованию сначала функциональной, а затем и органической недостаточности ЦНС. В результате уже на ранних этапах развития, а особенно в подростковом возрасте формируется непрочный фундамент будущей личности, на котором потом легко выстраиваются различные невротические, эмоциональные, поведенческие симптомокомплексы. Наша больная уже в детстве получила такое слабое звено. Органическая недостаточность у больной усугубилась травмой головы в двенадцать лет. Фиксированность на нездоровье, уход в болезнь закрепились постоянным лечением в санатории. В течение многих лет у нее наблюдался конфликт высокого уровня притязаний и невозможностью его достижения. Это способствовало заострению ее истерических черт, вероятно унаследованных от матери. У таких людей мнительность, ипохондричность, агрессивность, даже жестокость как защитные реакции встречаются достаточно часто.

В 2002 году у больной остро развился характерный симптомокомплекс, который теперь называется панической атакой, а раньше носил более верное патогенетическое название: диэнцефальный или симпато-адреналовый криз. В дальнейшем мы наблюдаем типичное развитие этого расстройства с нарастанием выраженности, вовлечением новых вегетативных звеньев, усложнением невротических комплексов, заострением тревожно-мнительных черт, усилением декомпенсационных процессов. Как это мы уже не раз отмечали у сходных больных, функциональные вегето-сосудистые расстройства способствовали нарастанию церебрально-органической недостаточности, что хорошо видно при психологическом тестировании. Диэнцефальная патология весьма часто соседствует с аффективными расстройствами. Поэтому при депрессиях, особенно тревожных, мы нередко видим вегетативные кризоподобные состояния, сенестопатии, ипохондрические реакции. С другой стороны при панических атаках часто встречается депрессия. Поэтому в комплексную терапию включаются антидепрессанты.

Что с ней делать дальше? Так и продолжать постоянную комплексную терапию. Обязательно рациональная позитивная психотерапия, физкультура, фармакотерапия. Она должна состоять из трех основных компонентов. Первое – вегетотропные препараты: бензодиазепины, небольшие дозы мягких нейролептиков, например этаперазин, сонапакс. Второе – препараты из группы β-блокаторов для коррекции тахикардии, чувства нехватки воздуха. Третье – антипараксизмальные препараты, например, карбамазепин. Помимо этого небольшие дозы антидепрессантов и различные общеукрепляющие средства. Раньше часто использовали внутривенно курсовое вливание глюкозы с магнезией по схеме. Периодически можно вводить внутривенно церебрализин по 5 мл 7-8 инъекций.

Какой диагноз ей поставить? Можно один из предложенных лечащим врачом. Можно сформулировать диагноз так: «Резидуальная церебрально-органическая недостаточность сложного генеза с истеро-ипохондрическим невротическим развитием личности. Рецидивирующие панические атаки. Стойкая социальная дезадаптация».

 

наверх >>>

 

Случай изолированного обонятельного галлюциноза Габека

Н.В.Путилин, В.И.Чубариков (Орел)

В доступной нам литературе сведения о изолированном обонятельном галлюцинозе Габека недостаточны. В.М.Блейхер (1984) пишет, что изолированный обонятельный галлюциноз (D.Нabek, 1965 ) наблюдается в возрасте после 40 лет, в связи с органической церебральной патологией. Больные утверждают, что они являются источником неприятного запаха, который замечают окружающие. С этим галлюцинозом тесно связаны и идеи отношения, достигающие значительной выраженности (возможны суицидальные попытки, мотивируемые чувством отверженности). Нередки ощущения типа сенестопатий, отдельные тактильные галлюцинации. Идеи сделанности или привнесенности извне переживаемого больными чувства плохого запаха не характерны.

Ю.С.Николаев (1949) описал бред физического недостатка с неприятным для окружающих запахом – разновидность дисморфобий бредового характера. Г.В.Морозов(1988) отмечает, что «в чистом» виде обонятельный галлюциноз встречается очень редко. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или сензитивным бредом отношения (когда больные убеждены, что запахи, как правило неприятные, исходят от них самих. А.С.Тиганов (1999) считает, что обонятельный галлюциноз в клинической практике обычно не встречается.

Учитывая, что изолированный обонятельный галлюциноз Габека встречается редко, приводим выписку из истории болезни больного Д., 24 лет.

Из анамнеза известно, что родился в многодетной крестьянской семье, четвертым среди шестерых детей. Мать страдает алкоголизмом, рано ушла из семьи. Отец склонен к злоупотреблению спиртных напитков, в армии не служил из-за заболевания нервной системы. Воспитанием детей занимался один.

Наш больной с детства отставал в развитии, рос тихим, обидчивым, тревожным, мнительным. Часто болел простудными заболеваниями. Посещал дошкольные учреждения. В школу пошел своевременно, учился слабо, с трудом переходил из класса в класс, окончил четыре класса. Наиболее трудно давалась математика. Рано начал помогать отцу по хозяйству. Некоторое время подрабатывал в совхозе на сезонных работах.

В июне 1995 года по направлению райвоенкомата был госпитализирован в Орловскую психиатрическую больницу для прохождения военно-врачебной комиссии. Выписан с диагнозом: «Олигофрения в степени легкой дебильности». В армию не призывался. Курит, алкоголем не злоупотребляет. После выписки из ООПБ окончил СПТУ, получил специальность тракториста и некоторое время работал трактористом в совхозе.

После того, как ему не дали новый трактор, который обещали при поступлении на работу, написал заявление и уволился. Тяжело переживал случившееся, плохо спал, был подавлен, отмечались быстрая утомляемость, головные боли, головокружение. Появился страх, слышал женский «голос», который обращался к нему по имени и исчезал «как эхо» в дали. Слышал музыку, «как магнитофон включали», «петушиное какуреканье», все доносилось со стороны. Самостоятельно, с направлением из ЦРБ госпитализировался в Орловскую областную психиатрическую больницу. Отмечался пониженный фон настроения, держался обособленно, большую часть времени проводил в постели. Предъявлял жалобы ипохондрического характера: «желудок болит», «палец дергается», «печень покалывает». В процессе лечения стал активнее, улучшилось настроение, включился в труд внутри отделения, общался с сохранными больными. Память и интеллект снижены. Оставался тревожным, мнительным, периодически жаловался на головную боль, утомляемость. Появилась критика к перенесенному состоянию. Выписан с улучшением, диагноз: «Олигофрения в степени легкой дебильности, ипохондрический синдром». После выписки проживал с отцом.

После того, как не смог устроиться на работу трактористом, вновь снизилось настроение, нарушился сон, появилось ощущение ненужности, которые сменились сначала тревогой, а потом страхом. Прибегал к употреблению спиртных напитков, чтобы «снять напряжение и страх». С жалобами на головную боль, легкую утомляемость, подавленное настроение в октябре 1998 года был стационирован в Орловскую областную психиатрическую больницу. Сообщил, что дома, внезапно проснувшись ночью, увидел, как по «стене течет смола», в страхе выбежал из дома. После проведенного лечения выписан в состоянии улучшения состояния по месту жительства с прежним диагнозом.

К работе приступить не смог, был переведен на вторую группу инвалидности.

Вскоре, в состоянии алкогольного опьянения совершил кражу. Направлен на судебно-психиатрическую экспертизу. Психическое состояние: при поступлении ориентирован полностью, фон настроения приподнят. Охотно отвечает на вопросы, к ситуации относится с легкостью, без должной критики. Сообщил по делу: «меня позвали, и я пошел». Суждения поверхностные, наивные. Интеллект низок. Запас знаний и представлений мал. Кругозор беден. Не знает таблицу умножения. Счет по Крепелину совершает с грубыми ошибками. Мышление конкретное.

В отделении отмечалось состояние, когда в страхе вскочил ночью с постели, стал кричать, звать на помощь, кого-то искал под кроватью. На вопросы отвечал не по существу. Лечащему врачу сообщил на другой день, что слышал «голос» незнакомого человека, который прятался у него под кроватью. Больной был оперирован по поводу обострения хронического геморроя, после чего у него снизилось настроение, нарушился сон, появилась тревога. Заявил, что от него «пахнет калом», «разложившимся трупом». Окружающие также чувствуют этот запах, больные между собой переглядываются, перемигиваются, стали к нему пренебрежительно относиться. Попросил перевести его в другую палату. Написал отцу прощальное письмо. Высказывал суицидальные мысли. Требовал разрешить ему многократно пользоваться ванной, чтобы смыть этот запах. Вскоре это состояние сменилось страхом, неправильным поведением, и больной был переведен в наблюдательную палату. Проводилось лечение нейролептиками внутримышечно и антидепрессантами. В результате проведенного лечения исчезли страхи, подавленность, чувство безысходности, неприятные запахи. Отмечалось снижение критики к перенесенному состоянию, был ипохондричен.

Нервная система: слабость конвергенции больше справа. Сглажена левая носогубная складка, гипомимия.

Заключение невропатолога – резидуальная органика раннего детского возраста. На ЭЭГ – диффузные изменения биоэлектрической активности. Глазное дно – без патологии.

Заключение психолога: на первый план выступила гипостеническая истощаемость, снижение объема механической памяти, конкретность мышления, снижение критических способностей, эмоциональная огрубленность.

Таким образом, обонятельный галлюциноз Габека возник у больного с органической церебральной патологией в молодом возрасте после соматогении. Обонятельный галлюциноз с бредом отношения в последующем трансформировался в депрессивное состояние с нигилистическим бредом, ажитированностью и суицидальными тенденциями. Психотические эпизоды, возникшие после психогений, протекали в форме отдельных галлюцинаторных феноменов, без бредовой переработки, в просоночном состоянии. Следует также отметить нарастание ипохондричности и снижение критических способностей.

Литература

  1. В.М. Блейхер. «Эпономический словарь», Киев, 1984, с.75
  2. Г.В.Морозов (ред.) «Руководство по психиатрии», М., 1988, т. 1, с. 123
  3. А.С.Тиганов (ред.) «Руководство по психиатрии», М., 1999, т.1, с. 50

 

наверх >>>

 

Конституционный Суд определил…

Ю. Н. Аргунова

Наряду с итоговыми решениями Конституционного Суда РФ (далее КС), именуемыми постановлениями и заключениями, большое практическое значение имеют определения КС, в том числе те, в которых КС отказывает в принятии к своему рассмотрению жалобы гражданина, как не отвечающей требованиям ФКЗ «О Конституционном Суде Российской Федерации» или признает жалобу гражданина не подлежащей дальнейшему рассмотрению в заседании КС, поскольку для разрешения поставленного в ней вопроса не требуется вынесения итогового решения в виде постановления. В таких случаях КС тем не менее проводит анализ юридических норм, дает их конституционно-правовой истолкование, являющееся общеобязательным. Это означает, что определения КС, принимаемые в ходе осуществления конституционного судопроизводства, как и другие его решения, обязательны на всей территории России для всех представительных, исполнительных и судебных органов государственной власти, органов местного самоуправления, предприятий, учреждений, организаций, должностных лиц, граждан и их объединений.

Судебные органы не слишком заботит, однако, необходимость соблюдения указанных требований закона. Так, постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении» [ Российская газета, 2003, 26 декабря. ], принятом в связи с введением в действие нового ГПК РФ, суды ориентированы на соблюдение лишь постановлений КС, а в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 г. № 1 «О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации» [ Российская газета, 2004, 25 марта. ] вообще отсутствует какое-либо указание об учете в судебной практике как постановлений, так и определений КС. Между тем, КС в своих постановлениях нередко признает некоторые нормы УПК не соответствующими Конституции РФ, а, следовательно, они утрачивают силу и не подлежат применению.

Рассмотрим два определения КС, касающиеся вопросов экспертизы в уголовном процессе, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания читателей журнала.

Первым из них является Определение Конституционного Суда РФ от 8 июня 2004 г. по жалобе гражданина Капустяна В. Н. на нарушение его конституционных прав статьями 165 и 203 УПК РФ [ Российская газета, 2004, 22 июля. ].

Как следует из документа, следственные органы г. Рязани неоднократно обращались в суд с ходатайством о помещении подозреваемого по уголовному делу В. Н. Капустяна в психиатрический стационар для проведения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ). Поскольку статьями 165 и 203 УПК РФ, регламентирующими порядок помещения подозреваемого (обвиняемого) в психиатрический стационар для производства СПЭ, присутствие подозреваемого, обвиняемого и их защитника в судебном заседании при рассмотрении этих вопросов не предусмотрено, ни сам В. Н. Капустян, находящийся под подпиской о невыезде, ни его защитник о месте и времени судебных заседаний не уведомлялись, и суды трижды выносили решения в их отсутствие.

По мнению заявителя, названные нормы, как не предусматривающие участие подозреваемого, обвиняемого и их защитника при разрешении судом вопросов, связанных с назначением СПЭ, и, следовательно, с ограничением свободы и личной неприкосновенности, нарушают его права, гарантированные статьями 5 и 6 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, статьями 2, 6 (ч. 2), 17, 18, 22, 24 (ч. 2), 45, 46 (ч. 1), 55 (ч. 2) и 123 (ч. 3) Конституции РФ.

КС в своем определении указал, что согласно Всеобщей декларации прав человека (ст. 8), Международному пакту о гражданских и политических правах (п. 1 ст. 14), Конвенции о защите прав человека и основных свобод (п. 1 ст. 6) под судебной защитой понимается эффективное восстановление каждого в правах независимым судом на основе справедливого судебного разбирательства, что предполагает обеспечение состязательности и равноправия сторон, в том числе предоставление им достаточных процессуальных правомочий для защиты своих интересов при осуществлении всех процессуальных действий, результат которых имеет существенное значение для определения прав и обязанностей.

К числу таких процессуальных действий относится помещение подозреваемого (обвиняемого) в психиатрический стационар, поскольку с этим сопряжено ограничение не только его свободы, но и возможности полноценно осуществлять судебную защиту своих прав. Не случайно, как отмечается в Определении КС, Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» требует обязательного участия лица, в отношении которого ставится вопрос о принудительном помещении в психиатрический стационар, в заседании суда (ст. 29, 34).

Вопрос о конституционности положений УПК, регламентирующих участие подозреваемого и обвиняемого в судебном заседании, ранее уже был предметом рассмотрения КС. В Постановлении от 10 декабря 1998 г. по делу о проверке конституционности ч. 2 ст. 335 УПК РСФСР, а также в принятом с учетом выраженной в нем правовой позиции Определении от 25 марта 2004 г. по жалобе гражданина Дмитренко В. П. КС признал противоречащими Конституции РФ положения УПК, ограничивающие право обвиняемого в судебном заседании лично или иным установленным судом способом изложить свое мнение по существу вопросов, связанных с рассмотрением частной жалобы на решение о продлении срока содержания под стражей.

В Постановлении КС от 14 февраля 2000 г. по делу о проверке конституционности положений ч. 3, 4 и 5 ст. 377 УПК РСФСР были признаны не соответствующими Конституции РФ положения УПК, позволяющие суду надзорной инстанции рассматривать дело без ознакомления осужденного, оправданного, их защитника с доводами принесенного протеста, без извещения о времени и месте судебного заседания, без предоставления им реальной возможности письменно или в заседании суда изложить свою позицию относительно доводов принесенного протеста, когда в нем ставится вопрос об отмене судебного решения по основаниям, ухудшающим положение осужденного или оправданного.

Необходимость обеспечения обвиняемому права путем личного участия или иным способом изложить суду свою позицию и доводы в ее обоснование при разрешении вопроса об ограничении свободы отмечалась также в Определении КС от 8 апреля 2004 г. по жалобе гражданина Горского А. В. на нарушение его конституционных прав п. 6 ч. 2 ст. 231 УПК РФ.

Приведенные правовые позиции, сформулированные КС применительно к процедуре рассмотрения дела в кассационной и надзорной инстанциях, в силу универсальности права на судебную защиту и принципов состязательности и равноправия сторон (ч. 3 ст. 123 Конституции РФ) прямо распространяются на случаи, когда в ходе предварительного следствия следователь обращается в суд с ходатайством о помещении подозреваемого, обвиняемого в психиатрический стационар для проведения СПЭ.

Необходимость обеспечения участия подозреваемого, обвиняемого и их защитника в рассмотрении судом такого вопроса подтверждается и ст. 198 УПК РФ, согласно которой при назначении и производстве судебной экспертизы подозреваемый, обвиняемый, его защитник вправе заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении, о внесении в постановление о назначении судебной экспертизы дополнительных вопросов к эксперту и др. Кроме того, в случае рассмотрения судом ходатайства о продлении срока содержания под стражей обвиняемого, находящегося на стационарной СПЭ [ Согласно п. 11 постановления Пленума Верховного Суда от 5 марта 2004 г. № 1 «О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации», если при решении вопроса об избрании подозреваемому или обвиняемому меры пресечения в виде заключения под стражу (ст. 108 УПК РФ) или о продлении срока содержания под стражей (ст. 109 УПК РФ) будет заявлено ходатайство об ознакомлении с материалами, на основании которых принимается решение, суду надлежит руководствоваться ст. 45 Конституции РФ, гарантирующей государственную защиту прав и свобод человека и гражданина. Исходя из этого суд не вправе отказать подозреваемому или обвиняемому, а также их защитникам в удовлетворении такого ходатайства, поскольку затрагиваются права и свободы лиц, в отношении которых решается вопрос об избрании меры пресечения в виде заключения под стражу или о продлении срока содержания под стражей. ], в судебном заседании предусматривается обязательное участие защитника (ст. 109 УПК РФ).

Таким образом, как указывает КС, необходимость обеспечения участникам процесса (в данном случае В. Н. Капустяну и его защитнику) возможности изложить суду первой инстанции свое мнение по существу заявленного следователем ходатайства о помещении подозреваемого в психиатрический стационар обусловлена предписаниями Конституции РФ об обеспечении каждому права на судебную защиту в полном объеме посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости, поскольку иное являлось бы отступлением от принципа равенства всех перед законом и судом (ч. 1 ст. 19 Конституции РФ), а также ограничением конституционного права на судебную защиту (ч. 1 ст. 46 Конституции РФ).

Исходя из изложенного, КС определил, что нормы, содержащиеся в ст. 165 и 203 УПК РФ не предполагают право суда первой инстанции принимать окончательное решение по ходатайству следователя о помещении подозреваемого в психиатрический стационар для производства СПЭ без предоставления ему и (или) его защитнику возможности ознакомиться с таким ходатайством и изложить свою позицию по этому вопросу.

Иными словами, КС не счел обязательным личное присутствие в судебном заседании не содержащегося под стражей подозреваемого (обвиняемого), направляемого на стационарную СПЭ, однако признал необходимым предоставление ему и его защитнику (или кому-нибудь из них одному) возможности ознакомиться с ходатайством следователя, сформулированным в соответствующем постановлении [ См. приложение 41 к ст. 476 УПК РФ. ], и изложить свое мнение по вопросу о помещении в психиатрический стационар для производства СПЭ. Положения ст. 165 и 203 УПК РФ, по мнению КС, этому не препятствуют.

Данное Определение КС (как и другие упомянутые в нем определения и постановления) позволяет более действенно осуществлять защиту прав подозреваемых (обвиняемых) в уголовном процессе в вопросах об обоснованности назначения СПЭ в условиях стационара, а также продления сроков нахождения в нем испытуемых как содержащихся, так и не содержащихся под стражей.

Вторым из рассматриваемых определений является Определение Конституционного Суда РФ от 4 марта 2004 г. об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Проня А. В. на нарушение его конституционных прав пунктом 4 части 4 статьи 47, пунктом 2 ч. 1 статьи 53, статьями 74, 85 и 86 УПК РФ [ Российская газета, 2004, 7 июля. ].

Как следует из жалобы, Северо-Западный региональный центр судебной экспертизы Минюста России, будучи государственным учреждением, подготовил по заявлению обвиняемого Проня А. В. экспертное заключение, однако следователь отказал в удовлетворении ходатайства адвоката обвиняемого о приобщении этого заключения к материалам уголовного дела в качестве доказательства.

В связи с этим Пронь А. В. оспаривает конституционность норм УПК РФ, не предусматривающих обязанность следователя приобщать к материалам уголовного дела в качестве доказательства экспертное заключение, полученное по инициативе обвиняемого, а не по постановлению органа предварительного следствия, что, по мнению заявителя, ставит обвиняемого и его защитника в неравное положение со стороной обвинения, нарушает право на защиту и не соответствует статьям 2, 15 (ч. 1 и 2), 18, 45 (ч. 2) и 123 (ч.3) Конституции РФ.

В ответ на жалобу Проня А. В. КС в своем определении указал, что в соответствии с Конституцией РФ каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ч. 2 ст. 45); судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон (ч. 3 ст. 123). Из данных конституционных положений не следует, однако, возможность выбора обвиняемым по своему усмотрению любых способов и процедур защиты, особенности которых применительно к отдельным видам судопроизводства определяются, исходя из Конституции РФ, федеральным законом.

В частности, порядок назначения и проведения судебной экспертизы в уголовном процессе, закрепленный УПК РФ (ст. 195 – 207 и 283) и ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ст. 19 – 25), предполагает, что основанием для производства судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении является не заявление обвиняемого или его защитника, а постановление органа дознания, предварительного следствия, прокурора или суда.

Вместе с тем, как отмечается в Определении КС, УПК предусматривает определенный процессуальный механизм, который направлен на реализацию права обвиняемого на защиту от предъявленного обвинения при решении вопроса о назначении и проведении судебной экспертизы. Так, обвиняемый и его защитник в рамках права на представление доказательств могут заявлять ходатайства о назначении и проведении судебной экспертизы, а при ее назначении – знакомиться с постановлением о ее назначении, заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении, ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве судебной экспертизы в конкретном экспертном учреждении, ходатайствовать о внесении в постановление дополнительных вопросов эксперту, присутствовать с разрешения следователя при производстве судебной экспертизы, давать объяснения эксперту, знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта, обжаловать действия (бездействие) и решения следователя, прокурора и суда, в том числе по вопросам проведения судебной экспертизы (ст. 47, 53, 119 – 127, 198 и 283 УПК РФ).

При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела обвиняемый и его защитник вправе ходатайствовать о назначении дополнительной судебной экспертизы, производство которой поручается тому же или другому эксперту, а в случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов – о назначении повторной экспертизы, производство которой поручается другому эксперту (ст. 47, 53, 119 – 122, 207 и 283 УПК РФ).

Оспариваемые в жалобе Проня А. В. нормы УПК содержат лишь общие правила о доказательствах и порядке их представления. Действуя во взаимосвязи с приведенными выше нормами УПК, они не могут рассматриваться, по мнению КС, как нарушающие конституционные права заявителя. При этом КС подчеркнул, что, несмотря на отказ следователя в удовлетворении ходатайства о приобщении к материалам уголовного дела в качестве доказательства экспертного заключения Северо-Западного регионального центра судебной экспертизы, Пронь А. В. (или его адвокат) вправе заявить это ходатайство повторно в стадии судебного разбирательства, а также оспаривать в суде законность и обоснованность принятых по нему решений.

В данном Определении КС не уточняется какой вид экспертизы проводился обвиняемому Проню А. В., т. к. решающего значения это не имеет. Подобная ситуация может возникнуть и по поводу проведения СПЭ Важно отметить, что доказательствами по уголовному делу (ст. 74 УПК) наряду с заключением и показаниями эксперта могут быть также заключение и показания специалиста [ См. Аргунова Ю. Н. Специалист-психиатр в уголовном процессе // Независимый психиатрический журнал, 2003, № IV,с. 49 – 51. ] и иные документы, если изложенные в них сведения имеют значение для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию (ст. 84 УПК), в частности обстоятельств, характеризующих личность обвиняемого, обстоятельств, исключающих преступность и наказуемость деяния, обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание, обстоятельств, которые могут повлечь за собой освобождение от уголовной ответственности и наказания (ст. 73 УПК).

Многие из этих обстоятельств могут быть выявлены при участии психиатров и содержаться как в акте СПЭ, так и в других документах, к которым относятся, например, заключение врача-психиатра, наблюдавшего пациента, справки из медицинских учреждений или от частнопрактикующего врача, характеризующие психическое состояние обвиняемого и выданные последнему по его просьбе.

Такие документы, представленные в судебное заседание, могут быть на основании определения или постановления суда исследованы и приобщены к материалам уголовного дела (ст. 286 УПК РФ).

 

наверх >>>

 

«… вовлечение в религиозную организацию может расцениваться как психическое насилие над несовершеннолетними детьми, в результате чего существует угроза для психического здоровья детей»

Лариса П-ва обратилась в приемную НПА с просьбой о психиатрическом освидетельствовании в связи с тем, что ее муж подал в суд заявление о признании ее недееспособной. Сначала муж добивался ограничения Ларисы в родительских правах: последние годы ему не нравилось, что жена является прихожанкой церкви «Свидетели Иеговы» и берет с собой на собрания детей. Но так как П-ва была хорошей матерью, и все заботы о детях лежали именно на ней, супругу показалось, что наиболее простой способ решения проблемы – признание жены недееспособной: и разводиться не надо, и имущество делить не придется, и дети будут воспитываться так, как он хочет. Надо сказать, что в прежние годы, П-в не особо интересовался воспитанием детей, не возражал против посещения ими собраний «Свидетелей Иеговы», принимал дома «братьев и сестер» и спокойно относился к отлучкам жены. Однако пару лет назад что-то изменилось. То ли средства массовой информации открыли ему глаза на «деструктивную» суть «секты», то ли сам прозрел, но стал категорически возражать против религиозной организации.

Лариса воспитывалась в семье, где исповедовали католицизм, посещали церковные службы. В 1988 г., выйдя замуж, она приняла православие, поскольку муж придерживался этой веры. В 1990 г. на фоне психотравмирующей ситуации в семье попала в психиатрическую больницу. Сама она рассказывает, что в то время влюбилась в другого мужчину, хотела уйти к нему, но муж уговаривал сохранить семью. Будучи в подавленном состоянии, испытывая чувство вины перед мужем, Лариса глубоко переживала, что нарушила одну из религиозных заповедей, регулярно посещала православную церковь, искала помощи в вере. Именно в церкви у нее и возникло состояние, которое она «не запомнила» и по поводу которого в течение 10 дней лечилась в ПБ. Впоследствии к психиатрам никогда не обращалась, чувствовала себя здоровой.

Через некоторое время Лариса встретила членов религиозной организации «Свидетели Иеговы». Они были внимательны к ней, объясняли непонятные места Библии и дали ответ на многие вопросы, которые она не могла разрешить в православии. Лариса стала посещать религиозную организацию и вскоре активно включилась в ее деятельность. Считает, что именно занятия у «Свидетелей Иеговы» сделали ее более спокойной, уравновешенной, сдержанной. Она стала с большим уважением относиться к мужу, отношения в семье наладились. Лариса родила троих дочерей (сейчас им 11, 10 и 6 лет), занималась домашним хозяйством, воспитывала детей и помогала мужу, который занялся бизнесом. Дела у мужа шли хорошо, семья материально не нуждалась. Лариса продолжала посещать собрания «Свидетелей Иеговы», брала с собой детей.

Однако последнее время отношения в семье резко изменились. Вот уже год супруги не живут вместе. Лариса считает, что муж хочет с нею развестись и отобрать детей. Но поскольку все эти годы именно Лариса занималась воспитанием детей и хорошо с этим справлялась, он решил, что легче всего это сделать с привлечением психиатрии.

Подавая заявление о признании П-вой недееспособной и ограничении ее в родительских правах, муж припомнил все. И то, что в 18 лет она, оказавшись в употреблявшей наркотики компании, была задержана милицией и доставлена в наркологический диспансер, и то, что однажды, уже будучи его женой, на фоне психотравмирующей ситуации лечилась в психиатрической больнице. Он знал, что наркотического опьянения у Ларисы не обнаружили и на учете у нарколога она не состояла, и что после 10 дневного пребывания в ПБ его жена больше никогда к психиатрам не обращалась и чувствовала себя здоровой, однако П-ву нужно было собрать все, что могло помочь в назначении экспертизы. Он заблаговременно обратился в ПНД № 18 с заявлением о недобровольном освидетельствовании своей жены. Врач М.Е. Ястребова, получив санкцию суда, осмотрела Ларису на дому, но психотической симптоматики не выявила и на диспансерное наблюдение не поставила. Тем не менее, когда муж обратился в суд, доктор Ястребова, нарушив ст.61 о врачебной тайне «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», на запрос адвоката, представлявшего интересы мужа П-вой, выдала справку о том, что «при первичном освидетельствовании диагноз установить не удалось, …выявлено наличие психопатических черт характера и по делу нужно назначить СПЭК» (см. НПЖ 2003, Документы времени). Удивительным образом мужу удалось также взять справку в ПБ №7, в которой сообщалось, что с 23.11.1990 по 03.12.1990 года П-ва проходила курс лечения с диагнозом «шизофрения». Всего этого оказалось достаточно, чтобы П-вой была назначена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в Центральной Московской областной клинической ПБ № 1.

Вот тут-то П-ва и обратилась в НПА России. Она приходила к нам неоднократно, иногда одна, иногда вместе с детьми. Девочки производили очень благоприятное впечатлении: всегда чисто и красиво одеты, вежливы и в то же время раскованы, живо реагируют на происходящее, явно очень привязаны к матери. В своем заключении мы указали, что не обнаружили у П-вой признаков психического заболевания, и постарались успокоить перед прохождением экспертизы, поскольку были уверены в том, что эксперты примут решение в ее пользу. Уж слишком очевидным представлялся нам этот случай. Но мы оказались слишком наивными. Эксперты ЦМОКПБ № 1 не признали П-ву недееспособной, но рекомендовали назначить ей стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в своем же учреждении.

«Недееспособная» П-ва тем временем поехала отдыхать с детьми в Испанию, поехала по инициативе мужа, а ее адвокат подала протест по поводу назначения экспертизы. Мосгорсуд, рассмотрев заявление по существу, отменил решение о назначении повторной стационарной экспертизы и вернул дело в суд первой инстанции. Теперь борьба за судьбу детей П-вой начнется заново. Тем более, что Орган опеки и попечительства р-на «Бирюлево Восточное» направил в Нагатинский районный суд г. Москвы заключение об ограничении Л.В.П-вой в родительских правах в отношении ее несовершеннолетних детей. «Данное решение принято в интересах несовершеннолетних, в целях сохранения семьи, сохранения психического здоровья детей. Принятое решение не основано на том, что гр. П-ва Л.В. является «плохой» мамой, не заботящейся о своих детях, тем более, что представленные характеристики, справка из детской городской поликлиники № 40 говорят об обратном. Однако на сегодняшний момент данное решение может расцениваться как единственная мера воздействия на маму. Принятое решение преследует цель задуматься о том, что вовлечение в религиозную организацию может расцениваться как психическое насилие над несовершеннолетними детьми, в результате чего существует угроза для психического здоровья детей». Хотелось бы спросить руководителя муниципалитета В.Д.Козельскую, подписавшую данное заключение, как с ее точки зрения повлияет на психическое здоровье детей их разлучение с горячо любимой мамой и передача на воспитание отцу, которого они боятся?[1]

В заключение приводим без комментариев заключение комиссии экспертов ЦМОКПБ № 1 и рецензию д-ра В.Н.Прокудина на это заключение. Читатель может сам решить, какая позиция представляется более убедительной.

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ЭКСПЕРТОВ

от 22 марта 2004 г.

Амбулаторная первичная судебно-психиатрическая экспертиза на подэкспертную П-ву Л.В., 1968 г.рожд., являющуюся лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности, проведена на основании определения Нагатинского районного суда ЮАО г. Москвы от 25 декабря 2003 года.

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

  1. Страдала ли П-ва каким-либо душевным заболеванием, страдает ли сейчас?
  2. Может ли она отдавать отчет своим действиям и руководить ими?

При проведении экспертизы использованы методы клинико-психопатологического исследования в сочетании с анализом данных соматоневрологического состояния.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза проведена в присутствии адвоката испытуемой.

Из материалов гражданского дела, медицинской документации (медицинская карта стационарного больного ПБ № 7, амбулаторная карта ПНД № 18), со слов испытуемой известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась первой из двоих детей. Ранние этапы развития без особенностей. До школы воспитывалась бабушкой. В школе обучалась с 7 лет, училась хорошо, окончила 10 классов общеобразовательной школы и музыкальную школу. Работала лаборанткой в онкологическом центре около 1 года. В 1988 году в компании сверстников употребляла наркотики внутривенно (эфедрин). Со слов, наркотики употребляла несколько раз, физической и психической зависимости от наркотиков не испытывала. На учете у нарколога не состояла, один раз осматривалась наркологом – «подозрение в употреблении наркотических веществ» (ответ из наркологического диспансера). В 1989 году вышла замуж, не работала, с 23.11.1990 г. по 03.12.1990 г находилась на лечении в ПБ № 7, куда была доставлена из церкви, так как бросалась на незнакомого покойника, обнимала, целовала его, винила себя в его смерти. При поступлении была растеряна, напряжена, амбивалентна. Контакт формальный, сообщила, что в ней борются две силы «божественная» и «небожественная». Подробно об этом не говорила, сопротивлялась осмотру. В отделении на другой день: напряжена, растеряна, на вопросы отвечает после неоднократных повторений, невпопад, односложно. Понимает, что вчера вела себя неправильно с точки зрения окружающих, но больной себя не считает. Полностью погружена в свои переживания. Пассивно подчиняется осмотру. В отделении была спокойна, упорядочена, с критикой относится к пережитому приступу, настроение несколько снижено, тяготилась пребыванием в больнице (запись от 29.11.1990). При осмотре 03.12.1990 г. – спокойна, настроение ровное, критична у пережитому приступу, может быть выписана самостоятельно. 03.12.1990 г. была выписана, диагноз: «Шизофрения рекуррентная». В последующем, на учете у психиатра не состояла, лечения не принимала. Жила с мужем, имеет троих детей (девочки 1991 г.р., 1993 г.р., 1996 г.р.), не работала, занималась домашним хозяйством. Испытуемая выросла в религиозной католической семье, но уже 11 лет посещает религиозную организацию «Свидетели Иеговы». В суд с исковым заявлением с просьбой признать его жену недееспособной, обратился П-ов С.Ю. Заявитель считает, что у его жены произошло обострение заболевания шизофрении, а именно: пускает в квартиру посторонних людей, отдает им вещи и деньги, постоянно забывает выключить воду, а также стала агрессивной, раздражительной, конфликтной, все больше проявляются признаки тяжелого психического расстройства (заявление от 12.08.2002 г.). По постановлению Нагатинского межмуниципального суда ЮАО г. Москвы от 15.04.2002 г. П., без согласия, проведено освидетельствование специалистом психоневрологического диспансера № 18 г. Москвы 03.07.2002 г. При осмотре в психическом статусе – неохотно впустила врача и мужа в квартиру. Во время беседы стремится произвести положительное впечатление, показывает альбомы, где имеются снимки детей в окружении «братьев и сестер». Не может объяснить, почему нигде дети не сняты вместе с отцом. Сразу позвонила по телефону знакомой «сестре», попросила немедленно прийти, так как ей «угрожает опасность». Не может объяснить, почему не работает, пытается укрыться за тем, что «воспитывает детей», однако не объясняет, почему отдает детей малознакомым людям, когда уезжает на «слеты». Охвачена своим учением, постоянно беспокойно двигается, слащава, манерна. Диагноз: «Психопатия, осложненная наркоманией. Шизофрения?». Для уточнения диагноза и решения вопроса об ограничении родительских прав, было рекомендовано проведение психиатрической экспертизы (запись в амбулаторной карте). 08.07.2002 г. в амбулаторной карте запись: дан ответ на запрос юридической консультации, что, учитывая психопатические черты характера П-вой, наличие наркомании (на учете 1985-1990 гг.), членство и активную работу в секте «Свидетели Иеговы» — целесообразно изолировать П-ву Л.В. от воспитания несовершеннолетних детей. По месту жительства П-ва Л.В. характеризовалась следующим образом: неоднократно поступали устные жалобы на то, что квартира сдается и используется под офис секты, в квартире большое скопление литературы «Сторожевая башня» — журналы около 300 коробок. Поступали письменные жалобы на неоднократное залитие нижерасположенных квартир, доступ для проведения ремонтных работ в квартире по устранении. Утечек не предоставлялся (характеристика из ЖКУ № 1 ГУП ДЕЗ МР «Бирюлево Восточное» от 25.07.2002 г.). 24.07.2002 г. по просьбе отца были проконсультированы П-ва А.С., 1991 г.р., П-ва М.С., 1993 г.р. и П-ва Ю.С., 1996 г.р. Девочки на учете в ПНД № 18 не состоят. Грубой психопатологической симптоматики при первичном осмотре не выявлено, иметтся формирование тревожно-фобического расстройства детского возраста, возникшие вследствие посещения секты «Свидетели Иеговы»[2]. Рекомендовано обследование: ЭЭГ, РЭГ, Эхо в консультативном центре больницы им. Филатова, назначена седативная терапия, психотерапия. Учитывая данное тестирование и консультации детей от посещения религиозной секты, участия в ее деятельности дети нуждаются в охранительном режиме, седативной терапии и психотерапевтической коррекции. На запрос адвокатской конторы № 25 главный врач детской городской поликлиники № 40 дал ответ, что П-ва А.С., 1991 г.р., П-ва М.С., 1993 г.р. и П-ва Ю.С., 1996 г.р. проходят регулярные медицинские осмотры у педиатров, специалистов. Им проводятся прививки в соответствии с возрастом и необходимое лечение при заболеваниях. В результате проведенной диспансеризации 2003 г., дети хронических заболеваний не имеют. С детьми в поликлинику обращается мать – П-ва Л.В., которая заботливо и внимательно относится к детям, выполняет все рекомендации врачей, проводит своевременное и правильное лечение. 25.03.2003 г. П-ва Л.В. была освидетельствована в общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России». В результате проведенного психиатрического и развернутого экспериментально-психологического исследования (тест Роршаха, батарея интеллектуально-мнестических методов) каких-либо значимых психических расстройств у П-вой не обнаружено. Выявлена лишь некоторая эмоциональная неустойчивость и ситуационно сниженный фон настроения. Заключение: «психического заболевания у П-вой Л.В. не обнаружено. Опасности для своих детей она не представляет, поэтому оснований для ограничения родительских прав у П-вой Л.В. в соответствии со ст. 73 СК РФ не имеется.» Определением Нагатинского районного суда ЮАО г. Москвы от 25.12.2003 г. по заявлению П-ва С.Ю. о признании недееспособной П-вой Л.В., назначена судебно-психиатрическая экспертиза. При обследовании в настоящее время выявлено следующее. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Симптомов очагового поражения центральной нервной системы нет. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Сознание ясное, ориентирована во всех видах правильно, полно. Контакту доступна. Последовательно сообщает анамнестические сведения. Не скрывает, что в 1988 году несколько раз в компании сверстников употребляла внутривенно наркотики (эфедрин), говорит, что ни физической, ни психической зависимости от наркотиков не испытывала. О госпитализации в психиатрическую больницу рассказала, что всегда боялась покойников и при посещении церкви, когда там шло отпевание умершего, решила преодолеть свой страх, подошла, обняла покойника, поцеловала его и ее поведение, конечно, было для окружающих нелепым. Когда ее доставили в психиатрическую больницу, почувствовала смущение, растерянность, что оказалась в ПБ, назвала себя разными именами, так как хотелось скрыть свое настоящее имя. Затем упокоилась и ее врач выписал. Больше к психиатрам не обращалась, не лечилась, на учете у психиатра не была. Рассказывая о наркотиках и госпитализации в психиатрическую больницу волнуется, смущается. Говорит, что выросла в католической семье, выйдя замуж стала посещать православную церковь, на многие вопросы, интересующие ее, в церкви ответа не получила. Случайно познакомилась с людьми из организации «Свидетели Иеговы», они относились к ней внимательно, объясняли непонятные места в библии. С тех пор стала посещать организацию «Свидетели Иеговы» (около 11 лет). Отмечает, что стала спокойнее, более терпимая в отношениях с мужем. Говорит, что отношения с мужем изменились около 2-3 последних лет. Высказывает сожаление, что в семье испортились отношения. Расстроена тем, что муж считает ее психически больной. Говорит, что она очень любит детей и относится к ним очень хорошо. Отрицает обвинения мужа, что она тратит деньги на «братьев и сестер». Патологии восприятия, бредовых идей не обнаруживает. Понимает цель обследования и суть гражданского дела. Себя считает психически здоровой. На вопросы отвечает издалека, не всегда по существу. Стремится на экспертов произвести приятное впечатление, начинает демонстрировать фотографии своей семьи, детей. Не понимает причину «разлада» в семье. НА ОСНОВАНИИ ИЗЛОЖЕННОГО комиссия приходит к заключению, что при однократном психиатрическом осмотре П-вой Л.В. решить диагностические и экспертные вопросы не представляется возможным. Для решения экспертных вопросов П-вой Л.В. необходимо провести стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ЦМОКП больнице. В процессе проведения экспертизы у испытуемой и адвоката вопросов и замечаний не было.

Члены комиссии: М.А.Догадина, Г.К.Дорофеенко, Н.Н.Макаров, врач-докладчик Н.Ф.Затона

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ЭКСПЕРТОВ

МОСКОВКОГО ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА

СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ПРИ ЦМОКПБ

на П-ву Л. В., 1968 г.рожд.

Настоящее заключение составлено мною, Прокудиным Владимиром Николаевичем, врачом-психиатром высшей квалификационной категории с 40 летним стажем работы, кандидатом медицинских наук, доцентом,

по запросу адвоката Медведь Натальи Дмитриевны

на основании представленной ею копии заключение комиссии экспертов от 22 марта 2004 г. амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы на испытуемую П-ву Л. В., 1968 г.рожд., проведенной в Московском областном Центре социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПБ комиссией экспертов в составе врачей-психиатров М.А.Догадиной, Г.К.Дорофеенко, Н.Н. Макарова и Н.Ф.Затона (врач-докладчик).

Судебно-психиатрическая экспертиза проводилась Л.В.П-вой в связи с делом о признании ее неедеспособной. Экспертизы по таким делам обычно проводятся амбулаторно, поскольку решение вопроса о том, «понимает ли лицо значение своих действий и может ли руководить ими» в повседневной жизни, как правило, не представляет серьезных трудностей для опытных экспертов. Клинической основой такого заключения являются грубые и стойкие психические расстройства, ведущие к потере критики или слабоумию. Так, в монографии Т.Б.Дмитриевой с соавт. «Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе» (М,, 2000), подготовленной Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. Сербского, указаны следующие клинические признаки, указывающие на неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими:

  • давность и продолжительность психического заболевания при значительной степени его прогредиентности;
  • тенденция к безремиссионному течению с нарастанием признаков дефекта или церебро-органической симптоматики с явлениями интеллектуального снижения и изменениями личности по органическому типу;
  • нестабильность психического состояния со склонностью к частым обострениям или состояниям декомпенсации, а при приступообразном течении – к частым приступам, что является причиной повторных и длительных стационирований.

Эти признаки достаточно очевидны и могут быть легко обнаружены при амбулаторном исследовании. Исключение составляют случаи, когда испытуемый отказывается отвечать на вопросы экспертов, отсутствует какая-либо объективная информация о его жизни в период, непосредственно предшествующий проведению экспертизы, или испытуемый оказывается в экспертной ситуации в состоянии выраженной дезорганизации в силу высокой стрессируемости.

В данном случае, как следует из заключения, испытуемая была открыта контакту, спокойно и подробно отвечала на вопросы, в распоряжении экспертов имелась как медицинская документация, так и материалы дела.

Уже в первой строке заключения эксперты называют проведенную ими амбулаторную экспертизу «первичной», хотя такое определение в определении суда о назначении судебно-психиатрической экспертизы отсутствует. Тем самым они как бы сразу расписываются в том, что не имеют намерения отвечать на экспертные вопросы, предвосхищают решение суда о назначении повторной судебно-психиатрической экспертизы.

В анамнестических сведениях эксперты подробно излагают события жизни П-вой, касающиеся ее юности (эпизодическое употребление наркотиков, однократное помещение на 10 дней в ПБ), и указывают жалобы, представленные ее мужем П-вым в заявлении в суд о признании Л.В.П-вой недееспособной. Однако никаких конкретных примеров психопатического поведения П-вой, нарастания у нее «агрессивности, раздражительности, конфликтности», все большего проявления «признаков тяжелого психического расстройства», на которые ссылается муж, не приводится. Сведения о жизни Л.В.П-вой, об изменениях ее поведения, психического состояния в период с 1990 по 2002 гг., т.е. в период ее пребывания в религиозной организации «Свидетели Иеговы» изложены в заключении крайне скупо: «Жила с мужем, не работала, имеет троих детей, занималась домашним хозяйством». Заключение врача-психиатра ПНД № 18 — «Психопатия, осложненная наркоманией. Шизофрения?» приводится без какой-либо оценки. Между тем, записи врача носят явно предвзятый характер. Так, например, врач полагает, что Л.В.П-ва, объясняя, почему она не работает, «пытается укрыться за тем, что «воспитывает детей». Рекомендация врача ПНД № 18 «изолировать П-ву от воспитания несовершеннолетних детей», учитывая «… членство и активную работу в секте «Свидетели Иеговы» является вмешательством врача в вопросы, которые лежат за пределами ее компетенции. Кроме того, из медицинских документов (ответ из НД № 1) известно, что П-ва на учете в НД не состоит и не состояла, наркоманией не страдала, однократно осматривалась наркологом в связи с «подозрением в употреблении наркотических веществ». Никакой психопатологической симптоматики в заключении врача не описано.

В описании психического состояния Л.В.П-вой во время экспертного исследования также отсутствует упоминание какой-либо психопатологической симптоматики, психическая патология не выявлена. «Понимает цель обследования и суть гражданского дела», «патологии восприятия, бредовых идей не обнаруживает», интеллектуально-мнестических нарушений не обнаружено. Отмеченное в заключении стремление испытуемой произвести на экспертов благоприятное впечатление свидетельствует о ее критическом отношении к экспертной ситуации.

Эксперты никак не обосновывают свой отказ дать ответы на поставленные судом вопросы, ограничиваясь короткой фразой «на основании изложенного». Заявив о диагностических трудностях, они автоматически переносят свою неспособность установить Л.В.Пикулевой диагноз на второй вопрос суда: «может ли она отдавать отчет своим действиям и руководить ими?», который, собственно, и является наиболее важным в делах о признании граждан недееспособными. Ответ на этот вопрос не представляет никакой трудности и фактически дан экспертами: Л.В.П-ва полностью ориентирована, бредовые расстройства отсутствуют, слабоумием не страдает, в психиатрических больницах в последние 14 лет не лечилась, повышенной склонностью к импульсивным действиям не отличается. Таким образом, исходя из материалов экспертного заключения, следует вывод о том, что Л.В.П-ва может отдавать отчет своим действия и руководить ими.

Отказ экспертов ответить на поставленные судом вопросы свидетельствует либо об их недостаточной квалификации, либо о предвзятом отношении к подэкспертной. В связи с этим полагаем назначение повторной стационарной экспертизы в том же учреждении, на чем настаивают эксперты («Необходимо провести стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ЦМОКПБ»), недопустимым.

В случае назначения повторной экспертизы предлагаем провести ее амбулаторно (с учетом, также, наличия у испытуемой троих несовершеннолетних детей) в другом экспертном учреждении, предпочтительно, в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. Сербского.

В.Н.Прокудин

Примечания

[1] Вот, что написала младшая из девочек в своем объяснении В.Д.Козельской: «Я так привыкла жить без папы, мне так без него спокойно, и я не хочу больше видеть его скандалы. Я боюсь папу».

[2] Хотелось бы знать, каким образом психиатр, обследовавший детей, установил, что зафиксированное ей «формирование тревожно-фобического расстройства» возникло в результате посещения секты, а не в результате конфликтов между родителями или еще чего-либо?

 

наверх >>>

 

Новая редакция Закона о психиатрической помощи

31 августа 2004 г. (т.е., момента публикации в «Российской газете» № 188) вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Статья 15 этого Закона представляет изменения и дополнения в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Напомним, что после опубликования проекта этих изменений и дополнений в числе изменений и дополнений к 150 другим социальным законам, несмотря на директивную позицию властей, подавляющая часть медицинской общественности решительно осудила эти изменения как антисоциальные, не считающиеся со спецификой медицины и психиатрии в частности. Было внесено большое число предложений, прежде всего, от обеих всероссийских психиатрических организаций – РОП и НПА России. Но навязанный темп даже не предусматривал вхождение в суть дела. Ниже приводятся замечания к законопроекту и окончательный текст 15-ой статьи принятого закона.

Чем отличается редакция изменений и дополнений к закону о психиатрической помощи до и после думских слушаний? Только двумя новшествами.

Первое, — в 22 статью возвращено право работников психиатрической службы «на сокращенную продолжительность рабочего времени и дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда». Но это только остатки того, что содержала 22-я статья: исчезло указание на «обязательное государственное страхование» и конкретизация компенсации ущерба при причинении вреда здоровью, при инвалидности и смерти.

И второе, — в пятом абзаце преамбулы авторы окончательной редакции поправили самих себя, внеся саморазоблачительную поправку: так нередко проговариваются как раз в первых или заключительных фразах. Вместо формулы «настоящий Федеральный закон устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации», они предпочли другую: «Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает …». Итак, высшим субъектом является на Закон, а власть: администрация Президента и Правительство. Имперский менталитет разработчиков, попирающий Конституцию, просто не замечающий ее, так же как и интересы самой уязвимой части населения – психически больных людей, пронизывает все их творение, названное все же «законом». Перед нами пример правления законами вместо верховенства Закона.

Тщательно по всему тесту ст. 16 слово «защита» заменено словом «поддержка», а в части 3 ст. 20 слово «льготы» — словом «гарантии». Что представляют из себя гарантии, мы видели и видим постоянно.

Прежде при упоминании нашего закона мы часто ограничивались сокращенной формой его именования «Закон о психиатрической помощи…». – Мы не дописывали «и гарантиях прав граждан при ее оказании». Не дописывали, как само собой разумеющуюся вещь. Теперь нам действительно отсекли это окончание, превратив его в декоративный протез. Стало честнее: гарантий на самом деле и не было. Но была возможность оспаривать в отдельных случаях в суде эту несогласованность. Перед лицом приоритета международного права и вердиктов Страсбургского суда наша власть поторопилась сократить нам эти возможности.

 

Предложения НПА России по изменению ст. 15 проекта Федерального закона

«О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»

Статью 15 изложить в следующей редакции:

«Статья 15. Внести в Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 33, ст. 1913; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, …, 2002, 2003 № 2 ст. 167, «Российская газета», 2004, 1 июля) следующие изменения:»

Комментарий. В Закон о психиатрической помощи были внесены изменения не только в 2003 г., но и в 1998, 2002 и 2004 годах (см. ФЗ от 21.07.1998 № 117, от 22.07.2002 № 116 и от 29.06.2004 № 58).

1) Согласиться с предложенной редакцией.

2) в статье 2:

согласиться с предложенной редакцией п. 1

согласиться с предложенной редакцией п. 2

Пункт 3 изложить в следующей редакции:

«Законодательные и иные нормативные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации и субъектах РФ, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Федеральным законом».

Комментарий: формулировку «считать утратившим силу» в отношении пункта 3 ст. 2 Закона, в котором говорилось, что «законодательные и иные правовые акты… не могут ограничивать права граждан», можно считать юридическим нонсенсом. Лица с психическими расстройствами представляют совершенно особую категорию граждан, нуждающуюся в специальной защите государства. Общее положение Конституции РФ, согласно которому принимаемые нормативные правовые акты не могут противоречить Конституции РФ и действующему законодательству, в данном случае нуждается в уточнении, в виде конкретного указания на Закон «О психиатрической помощи…», поскольку именно в нем права граждан с психическими расстройствами (как и возможность их ограничения в отдельных случаях) сформулированы наиболее подробно и конкретно. Снятие п. 3 ст. 2 Закона умаляет его правозащитную функцию и может способствовать бесконтрольному ограничению прав граждан с психическими расстройствами.

3) согласиться с изменениями ст. 5

4) ч. 1 ст. 13 оставить в действующей редакции, т.к. предлагаемые изменения уже были внесены Федеральным законом 29 июля 1998 г.

5) согласиться с изменениями ст. 14

6) пункт 3 статьи 16 изложить в следующей редакции:

«(3) «Обеспечение всеми видами психиатрической помощи осуществляется федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также органами местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации, в специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается органами государственной власти.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с программой, утвержденной органами государственной власти Российской Федерации»

Комментарий: Специализированные медицинские учреждения занимаются оказанием психиатрической помощи, а не ее организацией, как это предлагается законопроектом. Организацией процесса оказания психиатрической помощи должны заниматься органы государственной власти и управления. Непонятно, почему федеральные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, должны входить в специальный перечень Правительства РФ, а специализированные медицинские учреждения субъектов Российской Федерации могут оказывать психиатрическую помощь без вхождения в соответствующий перечень и утверждения его со стороны органов государственной власти. Такое положение может привести как к существенному сокращению числа федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, так и к бесконтрольному оказанию психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации медицинскими учреждениями, не имеющими достаточных возможностей для квалифицированного оказания такой помощи. Специализированные медицинские учреждения органов местного самоуправления вообще исчезли из сферы действия Закона.

Ограничение социальной поддержки «лицам, страдающим психическими расстройствами, находящимся в трудной жизненной ситуации», региональным уровнем приведет к резкому сокращению возможностей социальной поддержки (поскольку в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации нет средств на подобные надобности) и – неизбежно – к возрастанию социальной напряженности и уровня насилия в обществе.

7) статью 17 изложить в следующей редакции:

«Статья 17. Финансовое обеспечение психиатрической помощи

Оказание населению психиатрической помощи (за исключением помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), а также социальная поддержка и социальное обслуживание лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации, обеспечивающим гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи».

Комментарий: предлагаемая редакция существенно снижает гарантии финансирования психиатрической помощи, фактически легитимизируя бедственное положение психиатрической службы в регионах. Мониторинг 93 психиатрических стационаров 61 субъекта Российской Федерации, проведенный в июне 2003 г. Московской Хельсинкской группой совместно с Независимой психиатрической ассоциацией России, показал, что центральные психиатрические учреждения обеспечиваются во многих регионах относительно сносно, а вся масса остальных психиатрических учреждений в отношении жизненного пространства и средств на питание одного больного располагают половиной нормы, предусмотренной для осужденных в местах лишения свободы. Законопроект избавляет Правительство РФ от обеспечения гарантий финансирования, предписываемых действующим законом, и закрепляет это катастрофическое и позорное для России, унижающее человеческое достоинство ее граждан положение вещей.

8) статью 22 изложить в следующей редакции:

«Статья 22. Гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи.

Врачи — психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.

В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания».

Комментарий: законопроект не только отказывает работникам психиатрической службы во всех традиционных льготах (сокращенный рабочий день, увеличенный оплачиваемый отпуск и мн.др), но и снимает с государства обязанность по их обязательному страхованию и компенсации ущерба, конкретно предусмотренной в Законе. Такое положение неизбежно приведет к существенному оттоку кадров из этой опасной, трудной и очень специфической профессии, что безусловно снизит уровень оказания психиатрической помощи. Мониторинг 2003 г. показал, что в настоящее время многие психиатрические стационары испытывают нехватку квалифицированных кадров: 1 врачу приходится обслуживать 50-70 пациентов (вместо 25-30 по норме), одной медсестре – 30-50 пациентов, а санитаров в некоторых психиатрических стационарах просто нет (их обязанности выполняют медсестры!). Между тем, уровень оказания психиатрической помощи населению напрямую связан с безопасностью общества, поскольку люди с психическими расстройствами, не получающие квалифицированной помощи, могут способствовать всплеску насильственных действий.

9) согласиться с редакцией пункта 5 статьи 25;

10) согласиться с редакцией пункта 2 статьи 27;

11) согласиться с редакцией пункта 3 статьи 35;

12) статье 45 согласиться с признанием того, что п. 1 утратил силу;

пункт 2 считать п. 1 и изложить его в следующей редакции:

«(1) Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют уполномоченные федеральные органы государственной власти Российской Федерации и органы власти субъектов Российской Федерации.

Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляется в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации».

Комментарий: новая редакция этой статьи касается только психиатрических и психоневрологических учреждений. Между тем, психиатрическую помощь оказывают не только учреждения, но и отдельные лица, деятельность которых также нуждается в контроле со стороны государства.

13) согласиться с редакцией в пункте 3 статьи 45 и статье 50 слова «республик в составе» заменить словом «субъектов»;

14) согласиться с редакцией ст. 48 и 49.

Кроме того, по инициативе д-ра мед. наук Б.А.Казаковцева НПА России послала еще одну поправку, а именно: дополнить пункт 3 статьи 16 абзацем следующего содержания:

«Обеспечение льготными (бесплатными) медикаментами для лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации».

Обоснование: данная поправка не потребует дополнительного финансирования, так как инвалиды I и II групп вследствие психических расстройств, а также больные шизофренией и эпилепсией уже получают при амбулаторном лечении бесплатно все лекарственные средства в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 30июля 1994 г. № 980. Отмена данной льготы неизбежно приведет к эпидемическому росту обострений психозов у около полутора миллионов психически больных, что потребует намного больших средств и чревато социальной нестабильностью с самыми непредсказуемыми последствиями. Наконец, невключение данной позиции в закон о психиатрической помощи ставит тяжелых психически больных в неравное положение по отношению к ВИЧ-инфицированным гражданам и больным туберкулезом, для которых указанная гарантия закреплена на уровне федеральных законов.

Российское общество психиатров подготовило поправки к 3 пунктам 15-й статьи обсуждаемого законопроекта, первая из которых (относительно изменения части 3 ст. 2 закона о психиатрической помощи) совпадает с предложением НПА России, а две других (по ст. 16 и ст. 22) несколько отличаются. Так, статью 16 РОП предлало изложить таким образом: «Обеспечение всеми видами психиатрической помощи осуществляется федеральными органами государственной власти и управления и органами государственной власти и управления субъектов Российской Федерации в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъекта Российской Федерации».

В первой части ст. 22 РОП предлагало отразить конкретные льготы, которые должны иметь специалисты, работающие в психиатрии: «Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на надбавку к должностному окладу, сокращённую рабочую неделю, дополнительный отпуск и оплату труда за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется правительством Российской Федерации, а для работников учреждений здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливается органами государственной власти субъектов Российской Федерации». Предлагаемая корректировка второй части статьи аналогична предложениям НПА с той разницей, что вместо «обязательного государственного страхования» предлагается «обязательное социальное страхование в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

 

наверх >>>

 

Нынешней власти независимая психиатрическая экспертиза не нужна

Осенью 2001 г. Министерство юстиции РФ затеяло проверку деятельности Независимой психиатрической ассоциации России на предмет соответствия ее деятельности уставным целям. И хотя НПА работает по широкому кругу вопросов, занимается образовательной и издательской деятельностью, чиновников Минюста интересовала исключительно экспертная деятельность организации.

В результате проверки было вынесено Предупреждение, согласно которому в деятельности организации обнаружен целый ряд нарушений Устава и российского законодательства. Так, например, использование в кратком названии слова «ассоциация», оказывается, «противоречит пункту 5 статьи 121 ГК РФ» и может вводить в заблуждение граждан (согласно ГК объединение юридических лиц называется ассоциацией или союзом). А прописанный в уставе институт почетных членов, которые освобождаются от уплаты членских взносов, противоречит принципу равноправия членов и нарушает закон об общественных объединениях. Кроме того, организация сознательно избрала председателем этического комитета проф. Гофмана, который не являлся членом НПА России, что, оказывается, также нарушает закон об общественных объединениях.

Но самое главное, что «организация и проведения общественным объединением независимых психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз осуществляется в нарушение части 5 ст. 11 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и части 11 статьи 75 ГПК РСФСР». То, что проводимые организацией независимые экспертизы не являются судебными и, таким образом, не регулируются законодательством, чиновников Минюста не смутило. Как, впрочем и то, что все судебные экспертизы НПА проводила по определению судов, и никто не оспаривал их законность. К тому же закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», в нарушении которого Минюст обвинил НПА России, вступил в силу 16 мая 2001 г., в то время как последняя экспертиза была проведена в апреле 2001 г. Как можно нарушить то, что еще не действует, чиновники Минюста не объяснили, но записали это в качестве претензии в своем предупреждении.

НПА России должна была в трехмесячный срок устранить обнаруженные «нарушения» или могла обжаловать их в судебном порядке. Решение споров в суде – традиция цивилизованного демократического общества. Однако в России суд не независим и находится под полным контролем государства. 30 января 2003 г. жалоба НПА России на действия Министерства юстиции Российской Федерации была признана Таганским судом г. Москвы необоснованной. Более 9 месяцев потребовалось судье Куприенко на изготовление мотивированного заключения по делу. Трудно было обосновать свое неправомерно вынесенное решение. Наконец, 15 ноября 2003 г. решение было получено, и НПА обжаловала его в кассационной инстанции. 31 января 2004 г. жалоба была рассмотрена в отсутствие заявителя и без его уведомления: решение Таганского суда оставлено в силе.

А еще через 2 месяца Минюст РФ, не дожидаясь реакции НПА на судебные решения, выносит Представление, в котором предписывает НПА до 30 апреля 2004 г. устранить обнаруженные нарушения, в частности, исключить из устава статью о проведении экспертизы. В противном случае Минюст может приостановить деятельность организации на 6 месяцев и обратиться в суд с заявлением об отмене ее регистрации.

Господин Ермак, занимавшийся делом НПА в Минюсте, откровенно говорил, что в 1995 г. общественным организациям дали слишком много свободы, теперь нужно ввести государственное регулирование их деятельности. Те, кто не хочет работать по установленным правилам, будут лишены государственной регистрации. При этом Министерство юстиции Российской Федерации ни коей мере не нарушает право граждан на свободу объединений: пожалуйста, вы можете работать без регистрации.

22-24 мая 2004 г. НПА России провела внеочередной съезд, на котором внесла изменения в Устав, сформулировав некоторые статьи более корректно, в соответствии с изменившимся законодательством. В частности, из устава была изъята статья о проведении организацией судебных психиатрических экспертиз. НПА решила не вступать в конфронтацию с Министерством юстиции и оставила в уставе в качестве одной из задач лишь проведение «несудебных экспертиз в области защиты прав человека в психиатрии».

Однако 27 августа 2004 г. Министерство юстиции России отказало в государственной регистрации изменений и дополнений устава Независимой психиатрической ассоциации России – члена Всемирной психиатрической ассоциации с 1989 года, профессиональной правозащитной организации, которая за 15 лет своего существования сыграла заметную роль:

  • в международном признании отечественной психиатрии;
  • в отстаивании прав психически больных;
  • в становлении состязательной экспертизы;
  • в недопущении практики использования психиатрии в немедицинских целях, в частности, для закрытия неугодных религиозных организаций.

Претензии все те же: удалить из Устава всякое упоминание о праве проводить независимые экспертизы. Более двух лет организация оспаривала попытку отрешить ее от судебных экспертиз, но проиграла в двух судебных инстанциях и внесла изменения в Устав. Сейчас от нее требуют отказаться и от несудебных экспертиз, т.е., одного из ее основных практических дел. Ни один закон не запрещает этого. Но:

«Защита прав больных и экспертиза» — прерогатива государства, вы вправе только содействовать этому, становитесь клубом по интересам».

Второе требование – убрать из названия слово «ассоциация», вопреки ее трактовке в международном праве, имеющем приоритет. Но это предлог для лишения организации юридической идентичности. В названии раздражает другое слово – «независимая».

Итак, лишить права на основную деятельность и переименовать. На самом деле – уничтожить.

Мы рассматриваем действия Минюста как незаконное и недальновидное с государственной точки зрения нападение на организацию, оспаривающую результаты экспертиз государственных экспертных центров, как попытку окончательно устранить общественный контроль за деятельностью психиатрических учреждений, устранить состязательность экспертизы в судебном процессе.

 

наверх >>>

 

Письмо всемирной психиатрической ассоциации в поддержку НПА России

Всемирная психиатрическая ассоциация, рассмотрев обращение НПА России по поводу претензий Министерства юстиции РФ, обещала свою поддержку.

«Д-ру Юрию Савенко,
Президенту Независимой
психиатрической ассоциации России

Уважаемый д-р Савенко,

Исполнительный комитет ВПА на своем недавнем заседании в Праге обсудил особые трудности, которые переживает Независимая психиатрическая ассоциация России.

Как Вам известно, Всемирная психиатрическая ассоциация укрепилась благодаря членству Вашего Общества, и Исполнительный комитет единогласно поручил мне написать Вам, чтобы предложить нашу всестороннюю поддержку и выразить наилучшие пожелания успехов Вашей организации от имени людей с психическими расстройствами, а также психиатров и других профессионалов в области психического здоровья.

Пожалуйста, свяжитесь напрямую со мной или с Генеральным секретарем проф. Коксом, если у вас есть какие-то предложения по поводу наших дальнейших действий, которые могли бы быть Вам полезны.

Проф. А.Окаша,
Президент Всемирной психиатрической ассоциации
22 сентября 2004 г.»

 

наверх >>>

 

Общественная организация и современная психиатрия – поиск путей сотрудничества

А.Г.Комиссаров, Д.А.Шишкин, И.И.Антипин, Р.А.Димиев, С.А.Ильченко (Набережные Челны, Казань)[1]

Историческая память и справедливость – это те основы нравственного фундамента любого общества, без которых трудно представить становление индивидуальной человеческой личности, нации, государства в целом. Роль и значение этих ценностей невозможно выразить в цифрах, измерить в каких-либо единицах. Но пренебрежение ими неизбежно ведет к большим потерям морального, социального и экономического характера. К сожалению, попрание этих ценностей в советский период непосредственным образом коснулось отечественной психиатрии и связанных с нею имен выдающихся российских ученых, таких, к примеру, как академик Владимир Михайлович Бехтерев, психиатр и невролог мирового значения.

Родина великого ученого – село Сорали Вятской губернии, ныне относится к территории Елабужского района Республики Татарстан. В бывшей Вятке, до сих пор носящей имя Кирова, В. М. Бехтерева по праву считают своим земляком и чтят его память. В Республике Татарстан Бехтерева помнят главным образом по его казанскому периоду жизни и деятельности в качестве сотрудника и преподавателя Казанского императорского университета. Санкт-Петербургские психиатры гордятся причастью своего города к годам научного и личностного рассвета великого ученого. Чей же на самом деле В. М. Бехтерев? Ответ известен уже давно: он принадлежит всей России, а наследие его всему человечеству.

Но коли судьба распорядилась таким образом, что малая родина гениального ученого и мыслителя находится на территории многонационального Татарстана, то помимо благодарности за такого великого земляка, общественность республики должна помнить о долге и ответственности перед памятью о нем. К сожалению, пока ситуация в этом отношении здесь выглядела далеко не благополучно. Единственное, что было сделано в советский период – село Сорали переименовали в Бехтерево. На этом все и закончилось. В селе нет даже мемориальной доски с указанием, что там родился В. М. Бехтерев. Да и где ее разместить? Дом, где родился ученый, давно утрачен. Православный Петропавловский храм, постройки начала 18 века, где крестился будущий академик, был закрыт и осквернен в годы воинствующего атеизма. Сегодня он находится в полуразрушенном состоянии. Небольшой музей в сельской школе, существующий благодаря стараниям преподавателей-энтузиастов, ранит душу своей бедностью и скромностью. И это вся память об ученом, которым гордится российская психиатрия, чьим именем названы множество болезней и синдромов, о человеке, ставшем для многих идеалом личности, своеобразным харизматическим символом. Малая родина одного из основоположников современной психиатрии, кроме упоминаний названия села в статьях и монографиях о В. М. Бехтереве, остается забытой. И это не делает нам чести.

Кто же должен исправить ситуацию! Система психиатрической помощи в России на протяжении многих десятков лет привычно ограничивалась рамками государственного административного аппарата, ставящего перед собой довольно узкие цели для решения определенных практических задач. Она была и остается жестко детерминированной в финансовом плане и не имеет ни стимулов, ни возможностей, ни средств для решения прикладных вопросов, связанных с общественными и историко-этическими проблемами. Традиционно эти вопросы поднимались и решались отдельными энтузиастами, в основном за счет их настойчивости и преданности своей идее. В цивилизованных странах уже давно наряду с государственными учреждениями психиатрического профиля существует система общественных организаций, которая ликвидирует вакуум по всем направлениям, касающимся проблемы психического здоровья человека. Подобная общественная ткань, имеющая отношение к психиатрии, в нашей стране только формируется и мало представлена на периферии.

Врачи психиатры городской психиатрической больницы города Набережные Челны Республики Татарстан решили ликвидировать этот пробел. В декабре 2003 года ими была зарегистрирована автономная некоммерческая организация «Бехтеревское врачебное общество» — первая в городе общественная организация практикующих врачей. Одной из своих основных задач общество обозначило восстановление исторической справедливости в отношении увековечения памяти В. М. Бехтерева на его малой родине. Сегодня можно сказать, что молодому обществу уже удалось добиться первых положительных результатов.

Краткое изложение сути сделанного, представление возможностей деятельности общественной организации в современных условиях, а также попытка привлечь внимание психиатрической общественности к иной, отличной от государственной форе совместной работы и являются целью данного сообщения.

Презентация Бехтеревского врачебного общества состоялась в городе Набережные Челны 19 декабря 2004 года. В ходе ее общественность города была ознакомлена с целями и задачами сообщества, предполагаемым кругом деятельности, были обозначены будущие ориентиры. Единственным проектом, осуществленным в рамках общества на тот момент, являлось издание книги А. Г. Комиссарова «Забытый врач» о жизни и деятельности уездного елабужского врача-психиатра Ф. Г. Стельмаховича. С тех пор прошло совсем немного времени для укрепления на обозначенных позициях, если учесть, что в сообществе работают на добровольных и безвозмездных началах всего пять человек. Причем все члены общества рядовые врачи – психиатры, не имеющие в своих руках ни финансовых, ни административных ресурсов.

Основную деятельность на первом этапе существования, Бехтеревское общество планировало направить на восстановление исторической справедливости в отношении малой родины Владимира Михайловича Бехтерева. В качестве центра будущего мемориального комплекса в селе Бехтерево был выбран православный Петропавловский храм, в котором в 1857 году был крещен великий ученый. Общество выдвинуло концепцию «храм-памятник» и обратилось к Владыке Казанскому и Татарстанскому Анастасию с просьбой о помощи в сохранении этой православной и исторической святыни. Члены общества считают, что восстановление храма, положит начало восстановлению исторической справедливости по отношению к личности В. М. Бехтерева. Владыка поддержал инициативу Бехтеревского врачебного общества и поручил контролировать и координировать восстановительные работы благочинному Набережночелнинского округа протоирею о. Олегу Богданову. Вскоре в церковь был назначен священник о. Геннадий, и уже 14 февраля 2004 года в Петропавловском храме, после многих лет запустения, о. Геннадий отслужил первый в новой истории церкви молебен. Усилиями общества у храма появились и первые меценаты, проявившие неподдельный интерес к судьбе и истории церкви. В ближайшее время состоится юридическая регистрация православной религиозной общины храма. Бехтеревское врачебное общество надеется, что общими усилиями, в недалеком будущем, храм в котором был крещен Владимир Михайлович Бехтерев, будет полностью восстановлен и станет настоящим памятником ученому на его родине.

Создание общества было одобрено главой администрации г. Набережные Челны Ильдаром Халиковым, а также начальником управления здравоохранения города А. А. Фатхетдиновым. Это придало его организаторам определенную уверенность. Особую поддержку в части увековечения памяти В. М. Бехтерева сообщество получило в лице ректора Елабужского государственного педагогического университета, депутата Госсовета Республики Татарстан, профессора Н. М. Валеева. Благодаря его усилиям получена положительная оценка намеченных обществом планов администрацией города Елабуги и Елабужского района. Достигнута договоренность с главой администрации И. Р. Гафуровым о выделении средств на открытие в городе памятника В. М. Бехтереву. В настоящее время решается вопрос о выделении отдельного здания под музей ученого в г. Елабуга. Помощь в организации музея будут оказывать сотрудники кафедры общей истории ЕГПУ во главе с заведующей канд. ист. наук И. Корниловой, совместно с деканом исторического факультета канд. ист. наук А. Калимуллиным.

Для освещения деятельности Бехтеревского врачебного общества, а также сохранения научного и исторического наследия В. М. Бехтерева ведется работа по созданию соответствующего Интернет – ресурса. В настоящее время подготовлен проект сайта — www.bekhterev.net, который в ближайшее время будет размещен в сети «Интернет». Помимо непосредственной деятельности Бехтеревского врачебного общества, сайт также будет содержать новые страницы о жизни и творчестве В. М. Бехтерева. Организаторы Бехтеревского общества приглашают всех, кому интересна личность и деятельность В. М. Бехтерева, к участию и совместной работе по этой теме: info@bekhterev.net.

Общество также активно поддержало идею создания нового Интернет — ресурса посвященного вопросам психореаниматологии — новой дисциплины, возникшей благодаря подвижническому труду врача психиатра и анестезиолога — реаниматолога, кандидата медицинских наук, заведующего Московским областным Центром психореаниматологии Александра Ильича Нельсона. Сайт уже сегодня находится в свободном доступе, и мы от имени Бехтеревского врачебного общества также приглашаем желающих участвовать в работе этого ресурса – www.psychoreanimatology.org .

В дальнейших планах Бехтеревского врачебного общества подготовка к празднованию юбилея великого ученого. В 2007 году исполняется 150 лет со дня рождения Владимира Михайловича Бехтерева. Где, как ни на родине ученого должны пройти эти торжества. Ректор Елабужского педагогического университета Н. М. Валеев выразил желание и готовность провести в стенах этого ВУЗа Бехтеревские чтения. В дальнейшем они могли бы стать традиционными и способствовали объединению не только психиатрической, но и всей научной общественности, которой не безразлична историческая судьба своей Родины и ее великих представителей.

Подводя итог, хочется отметить, что рядовым врачам, не имеющим в руках административных и финансовых ресурсов (в отличие от главных врачей и администраторов более высокого ранга) для решения поставленных задач требуются отличные от государственных формы объединения. Не все представители государственной медицины поддерживают деятельность общественных объединений. В ходе работы общества была отмечена определенная тенденция – чем ниже ранг руководителя, тем более негативное отношение проявляет он к подобным формам организационной самостоятельности. Это можно объяснить, помимо консервативности взглядов и ригидности мышления администраторов, еще и скрытым страхом перед независимой деятельностью своих сотрудников. На наш взгляд, это так же объясняется сохраняющимися стереотипами тоталитарного мировоззрения времен социалистического строительства, когда ситуация полной зависимости от руководителя любого ранга была повсеместной. Только ломка старых стереотипов, смена морально устаревшего руководящего состава, признание иных форм объединения и деятельности граждан как равноправных, помогут нашему обществу решить вопросы прошлого и стоящие перед нашей нацией проблемы будущего.

Примечания

[1] Казанская государственная медицинская академия, Кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии, г. Казань; АНО «Бехтеревское врачебное общество», г. Набережные Челны; info@bekhterev.net

 

наверх >>>

 

XVII Баженовские чтения

«Дано мне тело…»

« — что мне делать с ним,…» — эта строка стихотворения, ставшего общепризнанной классикой, по-своему актуальна и для медицины.

С реальностью телесного существования человек сталкивается ежеминутно. Но как ни парадоксально это прозвучит, он часто не замечает своего тела. Однако, у телесного есть много способов себя обнаружить. Один из самых распространенных (и драматичных) – болезни, когда тело «кричит» о себе голосом интероцептивных ощущений.

Что же является «моим телом», я ли управляю им, строю его, или оно руководит мною, даже порабощает меня — об этом шел разговор на 17-х Баженовских чтениях, состоявшихся на кафедре психиатрии нашего университета в прошлом учебном году. О традиции научных студенческих собраний, объединяющих кружковцев – будущих психиатров всех медицинских ВУЗов Москвы, мы рассказывали не раз. Темы их были очень различными, нынешняя – «Психология и психопатология телесности».

Открыл конференцию доклад студентки 5 курса л/ф РГМУ И.А. Уханевой «Феноменология телесности». Отталкиваясь от идей автора монографии «Психология телесности» профессора А. Тхостова, она показала, что осознание телесной самоидентичности («мое тело») – постепенно формирующееся переживание (его и следует называть собственно телесностью), которое обусловлено и изначальной активностью психики и социокультурными взаимодействиями.

Аналогичный путь – сквозь историю человечества – прошло и понятие болезни. Он подробно прослежен, напомнила слушателям докладчица, в непростой по форме, и глубокой по содержанию книге французского философа Мишеля Фуко «Рождение клиники» (перевод сделан также А.Тхостовым). При обсуждении доклада, аудитория пришла к практически единодушному мнению, что любая болезнь, и соматическая в том числе, есть факт психической жизни пациента.

Психогенные реакции на соматическую болезнь, «переживание болезни» – важнейшая для течения и прогноза заболевания составляющая всей клинической картины. Об этих реакциях, обозночаемых ныне термином «нозогении» говорил студент 6 курса п/ф А.А. Корнилов. Особое внимание он уделил ипохондрическим расстройствам, «переживаниям за здоровье», «переживанию нездоровья». И психиатру, и интернисту важно знать – особо подчеркнул докладчик, — что ипохондрические состояния могут иметь самые разные причины, встречаются и при психических и при соматических заболеваниях.

И здесь возникает проблема психиатрической и общемедицинской ориентации врача. Студент 6 курса л/ф МГМСУ С.Ю. Савенко рассказал о результатах анонимного анкетирования 40 врачей-психиатров, которым предлагалось оценить клиническое наблюдение («ипохондрический невроз»), заимствованное из авторитетного отечественного руководства 1999 года. Диагностические заключения оказались разнообразными, насчитывали пять вариантов. Однако, этот разброс не следует ставить в упрек психиатрии – меняются, как мы указали выше, систематики болезней, само понятие и понимание патологии, в современной классификации «ипохондрический невроз» отсутствует вовсе.

Пример содержательного подхода к проблеме показал в своем докладе «Дифференциальная диагностика ипохондрического развития личности и ипохондрической шизофрении» студент 6 курса л/ф ММА им. И.М. Сеченова С.Ю. Диков. Ориентировочное (и практически значимое даже в таком варианте) разграничение этих двух форм ипохондрии возможно и в условиях общей практики.

Большое внимание привлек дизайнерски образцовый доклад студента 6 курса л/ф МГМСУ В.П. Цекина «Типы переживания болезни у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями». Выводы исследования, проведенного автором сообщения, представляют интерес для врачей кардиологов и терапевтов.

«Тема тела», телесность – составная часть многих психопатологических состояний. Об этом говорил студент 5 курса л/ф РГМУ Д.С. Скрябин. Сенестопатии, сенестезии, соматопсихическая деперсонализация, витальная окраска аффекта, бредовое воздействие, направленное на тело, соматизированные и соматоформные расстройства, психосоматические заболевания – вот далеко неполный перечень из этого реестра. И очень многие из таких больных в первую очередь идут к врачу-интернисту.

В заключение выступили преподаватели кафедры психиатрии РГМУ. Заведующий учебной частью доцент А.А. Шмилович отметил хороший научный уровень докладов и дискуссий, рабочую и вместе с тем дружелюбную атмосферу собрания.

Бессменный организатор чтений, руководитель кружка доцент Б.А. Воскресенский подчеркнул идею целостности человека. А естественная для обыденного врачебного мышления дихотомия должна быть представлена в ином, более конкретном ракурсе: «Дуализм существует не между душой и телом, а между духом и природой, свободой и необходимостью» (Н.А. Бердяев). Направления движения, активности психики и тела не во всем совпадают, а нередко оказываются разнонаправленными. Да, тело, материя конечны, тленны, «требуют свое». Но можно и «нужно одухотворять инстинкты, а не обожествлять их» (М. Бубер).

Следующие Баженовские чтения (2004-2005 уч. года) предполагается посвятить шестидесятилетию победы в Великой Отечественной войне. Здесь есть, о чем поговорить. Психиатрия никогда не стояла в стороне от жизни.

Б.А.Воскресенский, А.В.Павличенко, И.А.Уханева

 

наверх >>>

 

Стихи о Дон Кихоте

Дон Кихот. Рисунок Саввы Бродского


Дон Кихот. Рисунок Саввы Бродского

«…Что выражает собой Дон Кихот? – Веру, прежде всего; веру в нечто вечное, незыблемое, в истину… Дон Кихот проникнут весь преданностью идеалу, для которого он готов подвергаться всевозможным лишениям, жертвовать жизнью; самую жизнь свою он ценит настолько, насколько она может служить средством к воплощению идеала, к водворению истины, справедливости на земле». – И.С.Тургенев

Мигель де Унамуно (Miguel de Unamuno) (1864-1936)

— испанский философ, писатель и поэт, один из зачинателей, вслед за переоткрытым им Кьеркегором, экзистенциального философствования и экзистенциальной прозы, начиная с работы «О трагическом чувстве жизни у людей и народов» (1913). – Вся жизнь человека – это «вечная борьба без победы и надежды на победу, в мучительной жажде бессмертия». В каждом конкретном человеке представлен весь универсум, в том числе «устойчивое в непрерывно движущемся», что составляет вечный исторический слой – «интраисторию», где мы находим и свои идеалы и свою подлинную родину. «Человек должен сочинять свою жизнь», самым истинным в его реальности является не то, каков он есть, а то каким хочет быть. Способность творить идеалы, борьба должного и реального, воплощены в образе Дон Кихота. Для Унамуно Дон Кихот – это одновременно законченный идеал, мера всего, и простой идальго. Это и философская система и религия. В этом образе воплощена несводимость жизни конкретного человека ни к здравому смыслу, ни к научному интеллектуализму, ни к философскому рационализму, это дух неподчинения любой одномерности, одушевление борьбы с ними.

Стихи о дон кихоте [1]

Кровь души

Ты кровь души, испанский мой язык.
Отчизна всюду мне, где речь родная
звучит и льется, — ведь ее родник
полмира затопил, не иссякая.
Уже латынь Сенеки твой рассвет
пророчила вернее гороскопа;
с тобой Европой сделалась Европа,
с тобой Колумб удвоил белый свет.
Язык мой – как ковчег. И в нем плывет
Рисаля и Хуареса народ:[2]
десятки рас и племена без счета…
Он никому не тесен и не мал.
Не зря на нем Сервантес написал
Евангелие нам – от Дон Кихота.

1911.
пер. В.Е.Багно

 

Господь мой Дон Кихот, я грудь народа
Пронзил Евангелием как копьем.
Но кнут лизать он продолжал тайком,
Из хлева глаз не показавший сроду.
Твоей души ни грана нет у сброда,
Хотя примеру Павла он потом
Последует.[3] Мне суждено добром,
Примером врачевать его природу.
Душа Испании, в водоворот
Несешься ты. Отнюдь не доброхотство –
Желание спасти тебя, как плот.
Твоя беда – штандарта с мачтой сходство.
Крещение преобразит народ,
И все народы примут донкихотство.

1925.
пер. В.Н.Андреева

 

   Земля,
по коей бродит Каинова тень.
Антонио Мачадо


Красна от крови, Каином пролитой,
желта от желчи, — ты погружена,
Испания, в печаль; ты голодна
и потому завистливо-сердита.
Для добрых дел твоя душа закрыта,
твой ум ленив; «ты думать не должна», —
сквозь сон тебе сентенция слышна
Рипальды, мудреца-иезуита.
Ты стала в демократию играть;
трудиться? – до чего же неохота!
на Господа надеешься опять,
Вояк у власти и тупиц – без счета;
картишки, звон монет; и – побивать
каменьями безумца Дон Кихота.

1925.
пер. В.Н.Андреева

Примечания

[1] Мигель де Унамуно, — Житие Дон Кихота и Санчо. СПб, «Наука», 2002.

[2] Хосе Рисаль (Rizal, 1861-1896) – филиппинский писатель, боровшийся против испанского владычества на Филиппинах, казненный испанскими властями.

Бенито Пабло Хуарес (Juarez, 1806-1872) – президент Мексиканской республики.

Таким образом Унамуно подчеркнул, что единство народов, говорящих на испанском языке, не имеет ничего общего с колониальным владычеством Испании.

[3] Апостол Павел взялся нести свет новой веры язычникам.

 

наверх >>>

 

Homo normalis

Знаете, какое слово (речь идет о словах цензурных) чаще всего употребляется в нашей аномальной стране? «Нормально». «Ну как кино?», — спрашиваете вы. А вам в ответ: «Нормально». «Как отдохнул?» «Нормально» «Как дела?» «Нормально» «Как ты сегодня спала?», — спросила я приятельницу, живущую в доме напротив. «Нормально», — ответила она. «Неужели? Разве ты не слышала дикий стук среди ночи?» «Слышала, конечно. Пришлось встать и задраить все окна» «Но душно ведь. Жара-то какая». «Да нет, нормально. А кто это стучит по ночам, не знаешь?», — лениво поинтересовалась она. Как не знать? Знаю, конечно. Это пенсионер с шестого этажа соседнего дома. Говорит, что жильцы хотят извести его: то газ пустят, то какие-то химикаты возле двери рассыпят, то еще что-нибудь придумают. А соседей подучило КГБ. Он сам в этой системе когда-то работал. А как на пенсию вышел, так бывшие коллеги и начали его травить. Все это он сказал нам, когда мы, измученные еженощным многочасовым грохотом, узнали номер его квартиры и пришли к нему в гости. Мы собирались уладить все мирно, но он, услышав по какому поводу мы пожаловали, истерично закричал: «А мне как быть? Кто обо мне-то подумает? Меня травят газом, облучают, мучают. Что же мне по-вашему делать? Молча терпеть? Вот я беру эту кастрюлю… Идите, идите сюда. Смотрите. Беру кастрюлю и стучу по ней вот этим железным прутом». Он вышел на балкон и, предъявив орудие пыток, принялся издавать те до отвращения знакомые звуки, от которых по ночам хотелось уснуть вечным сном. Никакие уговоры, мольбы и угрозы не действовали. Старичок был непреклонен. Он вышел на тропу войны и не собирался с нее сворачивать. Спасла нас красивая и бойкая жительница одного из соседних домов. Она оказалась тем редким экземпляром, который не собирался становиться жертвой безумного старичка. Ей удалось то, что не удавалось ни участковому, ни врачу. Не тратя лишних слов, она метнула на него гневный взгляд и доходчиво объяснила: «Еще раз кувалдой по кастрюле ударишь, убью. Понял?» «Уберите ее! Она меня убьет!», — закричал старичок. С той поры мы его не слышали. Может, в больницу лег, может, родственники к себе взяли.

Но, как сказал поэт, покой нам только снится. А вернее, даже и не снится. Чтоб видеть сны, надо спать. А с этим опять возникли проблемы. Старичка сменил петушок. Поселившись на лоджии второго этажа соседнего дома, он принялся каждую ночь устраивать окрестному люду веселую побудку. «Ку-ка-ре-ку!», — орал он в три пятнадцать ночи. «Ку-ка-ре-ку, ку-ка-ре-ку-у-у!», повторял он для тех, кто еще не вполне проснулся. Покукарекав до полвосьмого, петушок умолкал. Жил он вдвоем с одинокой старушкой, которая получила его в подарок. «Ну и что из того, что он спать мешает? У меня вот машины под окнами воняют и орут… И кому жаловаться? Кто меня слушать будет?… Да куда ж я его уберу? В квартиру? Он у меня и так днем в квартире, а ночью я его на лоджию выставляю, чтоб ему душно не было. Вот холода наступят, тогда он в ванной спать будет. Правда, Петя? Ах ты, мой миленький», — обратилась она к петушку, который важно расхаживал по квартире. «Сейчас мы гулять пойдем, погоди немного». Она взяла его на руки и принялась гладить, как кошку: «У меня кроме него и нет никого. Вот так вдвоем и живем». Гулял Петя на газоне перед домом. Бабуля надевала на него цветную попонку, сапожки и выводила на поводке подышать свежим воздухом.

«Ну и что?, — скажите вы, — нормально!» Конечно, нормально. Нормальная нежность одинокой старушки к единственному живому существу. А что петушок никому спать не давал, так на то он и петух, чтоб на заре кукарекать. Не надо деревенскую живность в городе держать? Так он не живность, а член семьи. И, между прочим, старушка пошла нам на встречу и, не дожидаясь холодов, поместила Петю ночевать в ванной комнате. Если ты с людьми по-людски обращаешься, то и они ответят тем же. Хотя, как сказать. Это зависит от степени вменяемости. Вот старичок на доброе слово не отзывался. Болезнь слишком далеко зашла.

Между прочим, на бездушном механистическом Западе, все решается просто. Тебе мешают спать? Шумят в неположенное время? Звони в полицию, и дело с концом. Приедут и оштрафуют нарушителя спокойствия. И не надо тебе ходить в соседний дом, вести душеспасительные беседы, выслушивать историю чьей-то жизни, искать подход, входить в положение, устанавливать степень вменяемости. Это не твои проблемы. Есть закон и службы, следящие за его соблюдением. И никаких тебе петушков, больных старичков и одиноких старушек. Не твое это дело. «Нормально», — говорите вы. Опять «нормально». И у нас нормально, и у них. То ли слово такое емкое, то ли вам просто напросто все до фени.

Я вот недавно рассказ отнесла в одну редакцию. А когда через неделю позвонила, чтоб узнать впечатление, редактор ответил… догадайтесь что. Правильно. «Нормально, — сказал он, — нормальный рассказ». «Хорошо это или плохо? – недоумевала я, — пойдет рассказ или нет? И что есть норма? Кто ее устанавливал? Какую эмоциональную окраску имеет это слово?» А, может, никакой не имеет? Может, нас так долго и настойчиво «удивляли» в родном отечестве, что мы уже ничему не удивляемся и тупо повторяем: «Нормально»? А, может, это своего рода заклинание, русский вариант японского «ОМ»? Произнес и полегчало.

«Как живете?», — спрашиваю я свою пожилую знакомую, блокадницу. «Нормально», — отвечает она. А дня через два вижу как она убирает в сумку бутылки, найденные возле пивного ларька. «Что поделаешь? Пенсия-то маленькая», — оправдывалась она, смутившись тем, что я застала ее за таким занятием.

Нет, нас нельзя удивить. Стреляют? Нормально. Мы даже с детьми и собачками гулять ходим к Белому Дому, когда там пули свистят. Такое вот семейное мероприятие.

По вечерам смотрим по телевизору, как из обстреливаемых районов Чечни народ бежит. Те же россияне. Старики, женщины, дети. Они давят друг друга, падают на колючую проволоку. Кому-то плохо. А этой старой женщине уже хорошо. Она умерла, отмучилась. Вот только старику, потерявшему жену, плохо. Он стоит над умершей и растеряно повторяет: «Умерла, умерла…».

Посмотрим эти картинки и ляжем спать. А завтра на вопрос: «Как жизнь?» ответим: «Нормально». А что еще можно сказать? Ведь все это действительно стало нашим повседневным фоном, привычными буднями.

Когда-то много лет назад я смотрела фильм про бесстрашного революционера Камо, который умело симулировал безумие. И все же он ничего не мог поделать со своими зрачками, которые расширялись, когда ему причиняли боль. Такая реакция есть верный признак нормы.

Интересно, больно ли нам, когда мы видим чужую боль? Расширяются ли наши зрачки? Если да, то это тот редкий случай, когда слово «нормально» будет вполне уместным.

Лариса Миллер

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Карл Поппер. Логика научного исследования – М., 2004 (первый полный перевод)

Стив Фуллер. Карл Поппер и воссоединение левого рационализма // Вопр.филос., 2004, 7, 110-124

Наука и кризисы (историко-сравнительные очерки). Ред. Э.И.Колчинский – СПб., 2003, 1040 стр., тираж 600 экз.

Ганс Йонас. Принцип ответственности. (Опыт этики для технологической цивилизации.

Наука как персональный опыт) – М., 2004

Философия и интеграция современного социально-гуманитарного знания // Вопр.филос., 2004, 7, 3-39

Абсурд и вокруг. Ред. Ольга Буренина – М., 2004

Никлас Луман. Общество как социальная система – М., 2004

Е.В.Осипова. Социология Вильфредо Парето: политический аспект. (С приложением фрагментов его «Трактата по общей социологии») – СПб., 2004

Ален де Либера. Средневековое мышление – М., 2004

Якоб Буркхардт. Размышления о всемирной истории – М., 2004

Поль Рикер. Память, история, забвение – М., 2004

Философы двадцатого века . Книга 2 – М., 2004

Нобелевская премия по литературе (1901-2001) – СПб., 2003 (речи и лекции всех лауреатов)

Маргарет Балд и др. Сто запрещенных книг. Цензурная история мировой литературы – М., 2004

Эрвин Панофский. Перспектива как «символическая форма». Готическая архитектура и схоластика – М., 2004

Вернер Хофман. Основы современного искусства – СПб., 2004

Кэннет Кларк. Нагота в искусстве – СПб., 2004

Кэннет Кларк. Пейзаж в искусстве – СПб., 2004

Елена Петрушанская. Музыкальный мир Иосифа Бродского – СПб., 2004

Альфред де Виньи. Дневник поэта. Письма последней любви – СПб., 2004

Льюис Кэрролл. Дневник путешествия в Россию. Пища для ума – М., 2004

Генрих Белль. Письма с войны – М., 2004

Пер Улов Энквист. Визит лейб-медика (роман) – СПб., 2004

Эндрю Соломон. Демон полуденный. (Анатомия депрессии) – М., 2004

Пантелеймон Кулиш. Николай Васильевич Гоголь – М., 2003

Ассен Игнатов. Революция пожирает своих вундеркиндов. Случай Бухарина с психологической точки зрения // Вопр. филос., 2004, 6, 131-145

Г.Д.Левин. Опыт философского покаяния // Ibid., 160-169

 

наверх >>>