Выпуск №2, 2016 г.

Скачать №2 2016 г. в формате PDF

 

К 20-летию выдающейся монографии Николая Георгиевича Шумского

В 1997 году совершенно неожиданно появилась изданная в Санкт-Петербурге монументальная монография на до тех пор закрытую тему: «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. По материалам архива Всесоюзного Ордена Трудового Красного Знамени НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» за 1962-1983 гг. В начале 90-х годов мы тщетно пытались поработать в архиве этого учреждения, но получили ответ в духе времени: «заплатите и мы проверим себя сами». Институт судебной психиатрии им. В.П.Сербского с 1921 г. был центром полицейской психиатрии, а в устоявшемся в общественном сознании представлении – центром «карательной психиатрии», что было вполне адекватно для определенной категории подэкспертных, например, для генерала П.Г.Григоренко, содержавшемся в 4 отделении проф. Д.Р.Лунца, куда не полагалось входить сотрудникам других отделений. Это была цитадель в крепости, тесно связанная со спецслужбами. Это не значит, что там не было свободомыслящих людей, но информация об экспертной деятельности института оставалась закрытой. Тем значительней для всех была эта книга. Но главным был ее выдающийся профессиональный клинический уровень.

Автор – проф. Николай Георгиевич Шумский (1926-2006)¹ был хорошо известен блестящими по форме и глубокими по содержанию клиническими разборами. Он мастерски построил свое исследование: параллельно с исследованием 484 подэкспертных за 1962-1983 гг., у которых был изменен диагноз², он привел развернутые ответы на составленные им вопросы выдающегося клинициста проф. А.К.Ануфриева, который прежде был главным врачом института. Это дало возможность провести разносторонний убедительно обоснованный анализ ошибок при производстве судебно-психиатрических экспертиз в центральном судебно-психиатрическом учреждении страны в период массовых злоупотреблений психиатрией. Из 450 больных шизофренией этот диагноз был поставлен 402 больным только при повторной экспертизе, в 58 случаях первоначальный диагноз шизофрении был ошибочно отвергнут при повторной экспертизе. Интересно, что размах и причины экспертных ошибок периферийных СПЭ комиссий, проанализированных сотрудниками Центра им. Сербского, были теми же, что обнаруженные автором у них самих. Диагностические расхождения при распознания шизофрении составляли более 60 %… Все эти ошибки совершались, несмотря на то, что заболевание могло длиться 10-20 лет, а 2/3 больных (!) наблюдались в диспансерах с диагнозом шизофрения и лечились в психиатрических больницах. Автор приводит в качестве примеров 21 наблюдение, изложенных и проанализированных на редкость образцовым образом с квалификацией синдромальной динамики и типа течения заболевания в соответствии с принятой в отечественной психиатрии типологией форм шизофрении. 

Повторение одних и тех же ошибок на протяжении 30 лет свидетельствует, что речь идет о систематических ошибках, о сложившейся системе, основной изъян которой – нарушение методов обследования больных, связанный с отрывом судебной психиатрии от общей психиатрии.

Говоря словами проф. А.К.Ануфриева, «основная причина ошибок заключалась в профессиональной безграмотности: представления о синдромотаксисе почти никому не были известны… Клинический диагноз очень часто подменялся этиологическим (без понимания того, что этиология – это последняя инстанция в оценке болезни ли, состояния ли, патологической реакции)…  Нозологическая диагностика была представлена в институте линейным объяснением причины и следствия… У подавляющего большинства подэкспертных установление диагноза производилось с помощью простого перечисления в хронологической последовательности отдельных психопатологических расстройств… «Диагноз узнавания» (т.е. по аналогии) использовался сотрудниками института не только первоначально, но и при заключительной диагностике»…

«Эксперты при беседе с подэкспертными исполняли роль плохих следователей… Наибольший интерес у них вызывало содержание высказываний и действия подэкспертных, они удовлетворялись анамнестическими сведениями, выясненными следователем, а сами редко проводили опрос об этом родственников и подэкспертных…, относясь к этому с недоверием, игнорируя выставленный прежде диагноз шизофрении, а сам акт писался в соответствии с вынесенным диагностическим заключением».

«Большой процент ошибочной диагностики (более чем у 1/3 подэкспертных) был связан с тем, что их поведение расценивалось как симулятивное».

«До 1994 года не было подготовленных кадров. Пассивность, равнодушие, самомнение и заносчивость позволяли обходиться без разборов и конференций». «Осенью 1993 года ряд сотрудников института высказывали убеждение, что клинические исследования исчерпали себя».

«Одной из причин особого развития судебной психиатрии в нашей стране явилась ее необычайно тесная связь с КГБ, МВД и их научными учреждениями. Частично эта связь проявилась в том, что судебная психиатрия служила советскому правительству… В результате – обвинительный уклон и равнодушие к личности и судьбе осужденных»… «Тесная связь института с правоохранительными учреждениями ведет к заимствованию выработанных там правил».

«Декларированное право на особое мнение было использовано только один раз, 20 лет назад, и этот сотрудник был вынужден уйти из института».

А после публикации своей монографии из института был выдавлен и сам Николай Георгиевич созданием неприемлемых условий для работы.

Проф. А.Г.Гофман, анализируя монографию,  выделил следующие 14 причин типовых ошибок:  

«1. Недооценка сведений о круге интересов, характерологических свойствах, психических расстройствах в анамнезе и придание первостепенного значения поведению подэкспертных. Игнорирование сведений, полученных от родственников. Любопытно, что только в 1 из 414 случаев родственники сообщили недостоверные данные.

2. Стремление экспертов основываться на данных уголовного дела, т.е. на сведениях, полученных не психиатром, а юристом, и недооценка сведений из медицинских учреждений (даже из стационаров).

3.Игнорирование данных  о наследственности (в 50% неполные данные).

4. Неполное описание преморбидных особенностей, особенно возрастных кризов (прежде всего пубертатного).

5. Неполное описание психического  состояния в периоды криминального  поведения, игнорирование имеющихся в это время психотических проявлений.

6. Недоверие к тому, что говорят экспертируемые, придание несоразмерного значения «диссоциации» между высказываниями больных и их поведением.

7. Игнорирование проявлений дефекта в эмоционально-волевой сфере, игнорирование наличия инфантилизма, игнорирование отсутствия критики к своему состоянию и положению.

8. Игнорирование нарушений мышлений (напри­мер, резонерства).

9. Недооценка тяжести и глубины расстройств  психики. Например, квалификация бреда как сверхценных идей, как выражение истерической реак­ции или как бредоподобных фантазий. Игнорирова­ние кататонических расстройств (ступорозных и речедвигательного возбуждения). Стремление рас­сматривать аутоагрессивное поведение, суицидаль­ные и импульсивные поступки даже в сочетании с бредом, галлюцинациями, кататоническими прояв­лениями как психопатическое поведение. Оценка гипоманий как формы психопатического поведения. Оценка депрессий с витальными ощущениями как «состояния естественной подавленности».

10. Оценка психотического состояния как симулятивного или защитного, установочного (примерно у 1/6 части экспертируемых).

11. Игнорирование или недоучет многих психопатологических нарушений (синдром Каннера, ночные страхи, гипердинамический синдром, экстатические состояния, ониризм, психосенсорные, доперсонализационно-дереализанионные расстройства, сенситивный бред отношения, функциональные слуховые галлюцинации, депрессивный аффект в форме ангедонии, неожиданная смена мировоззрения и всей жизненной позиции).

12. Переоценка значимости травмирующей ситуации и перенесенных в прошлом органических поражений мозга, игнорирование особенностей психопа­тологической симптоматики.

13. Отказ от синдромальной квалификации имеюшихся в анамнезе расстройств и от анализа законо­мерностей смены синдромов.

14. Недооценка глубины дефекта даже тогда, когда он был весьма грубым («дефектише» по автору).»

В 1997 году, сразу после публикации,  НПА России воздала должное этому замечательному исследованию, в частности, в Независимом прессцентре. А в 1999 году эта монография была подробно отреферирована и получила высокую оценку в рецензии проф. А.Г.Гофмана («Социальная и клиническая психиатрия, 2, стр. 96-98). К сожалению, в самой alma mater эта монография – выдающийся материал для тренинга стажеров – не используется даже сейчас, когда с присоединением Московского НИИ психиатрии к Центру им. В.П.Сербского  казалось бы, по крайней мере для этого созданы благоприятные условия. ³

Ю.С.Савенко

 

¹ Об этом замечательном психиатре см. Некролог в НПЖ 2006 №1, 88-90.

² За год до этого (1996) были опубликованы данные Цетра им. В.П.Сербского, согласно которым за 25 лет (1961-1986) через Центр прошло 370 подэкспертных, обвиненных по политическим статьям, согласно введенному с 1961 года новому Уголовному Кодексу (ст.70 УК – «антисоветская агитация и пропаганда» и ст. 190-1 УК – «распространение заведомо ложных измышлений, порочащих советский государственный и общественный строй»).

³«Очень плохое» качество актов и историй болезни Института судебной психиатрии им. В.П.Сербского, зафиксировано регулярными проверками еще в 1932, 1935, 1956 и др. гг.

 

наверх >>>

 

Анализ ошибок как необходимое направление исследований в психиатрии¹

Ю. Савенко

Определение существа профессионализма В.Гейзенбергом как не наибольшего знания, а знания типовых ошибок в своей профессии делает эту тему одной из центральной. Отношение к своим ошибкам среди российских психиатров с конца XIX века резко изменилось. Среди фундаментальных ошибок – отсутствие ясной определенности в отношении теоретических и философских основ психиатрии и даже истории отечественной психиатрии второй половины ХХ века, что препятствует адекватной ориентации. Показывается решающая роль критического направления в науке, достигшего своей вершины в принципе фальсифицируемости Поппера. Переориентация с верификации своих гипотез на их критику позволяет минимизировать всевозможные формы недобросовестности в науке. В качестве яркого примера приводится монография Г.Н.Шумского «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» по материалам архива Центра им. Сербского за 1962-1983 гг., изданная в 1997 г.,  и показывается отношение к ней Центра им. Сербского.

Ключевые слова: систематические ошибки, типология ошибок, фальсифицируемость, недобросовестность в науке.

Выступая на юбилейной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Московского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, нельзя не вспомнить, что Николай Иванович Пирогов (1810-1881) является самым выдающимся примером открытого анализа своих ошибок. «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и своей деятельности, — по словам И.П.Павлова – едва ли встречается где-нибудь в медицинской литературе». Пирогов считал это признаком научности. «Я считаю — писал он — священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других…».

Стихийно организовавшиеся по инициативе ведущих медиков страны, среди которых был и С.С.Корсаков, Пироговские съезды (1885-1919) за треть века своего существования подводили под этот выдающийся пример Пирогова  надежный общественный фундамент, так как такие честность и самокритика как у Пирогова в массовом исполнении предполагали не только определенные личностные качества и изначальный выбор профессии врача по призванию, но и доверие и уважение к коллегам и институциям земской медицины в целом, как органам реального самоуправления, лишенным казенного чиновничьего духа.  Пироговские съезды возобновлены, и три дня назад, 21 мая, состоялся 2 этап X Чрезвычайного Пироговского съезда врачей России, обсуждавший возможности выхода из глубокого системного кризиса здравоохранения. Но если в дореволюционную эпоху психиатры были в первых рядах, то сейчас их там не было. Очередной раз оставался пустым и стул, предназначенный для министра здравоохранения.

Определение существа профессионализма В.Гейзенбергом как не наибольшего знания, а знания типовых ошибок в своей профессии, делает эту тему одной из центральных.

Но что такое ошибка? В словарях «ошибка» определяется как «неправильность в действиях и мыслях». Бросается в глаза отсутствие фундаментальной особенности, — следовало бы сказать «ненамеренная неправильность в действиях и мыслях» или «добросовестное заблуждение». Тем самым, мы не будем обсуждать здесь недобросовестные исследования – всевозможные подчистки, закругления, натяжки, умножение материала, плагиат, причем даже из области других дисциплин, воображаемые работы «с потолка» и т.п., а также их разнообразные причины – это совсем другая тема. Ошибки – это всевозможные стереотипы обыденного сознания и расхожих устаревших социальных и научных представлений.

А каково отношение к своим ошибкам? В конце XIX века, когда врачи шли в профессию по призванию и с высокой личной ответственностью, они, серьезно ошибаясь, часто кончали самоубийством, «в 21 раз чаще» чем в популяции. Самоубийством кончал каждый 10-й врач, прежде всего это были психиатры (Н.Г.Шумский). Теперь от ошибок страдают  обычно только больные. Такова принципиально изменившаяся атмосфера в профессиональном сообществе и стране в целом.  Таково же отношение к грубо ошибочным взглядам, заключениям и выводам. Мы поместили в «Независимом психиатрическом журнале» републикацию статьи о Г.А.Захарьине,  которая сталкиванием экспериментального и клинического направлений  вызвала у дореволюционной медицинской общественности сущую бурю откликов. Сейчас на нее никто не обратил внимания, хотя предмет для дискуссии стоит не менее остро. Мы поместили в центральном разделе журнала статью автора курса «Философия психиатрии», читаемого студентам МГУ, полную антипсихиатрических выпадов с призывом к полемике – никакой реакции. Мы неоднократно выступали на конференциях со своего рода информационными бомбами, но ни председательствующий, ни  кто-либо из присутствующих не дали никакой реакции, а времени на дискуссию не оставлялось. Мы послали в Журнал им. П.Б.Ганушкина критический отклик на одну из опубликованных там методологических новаций,  игнорирующую валидность исследования. Но как этот, так и два других ведущих журнала, уклонились от публикации, вопреки поучительности этого примера. И никто этому не удивляется, как и на улице сейчас никто не повернет голову на человека с тазом на голове.  Доминируют соображения политеса и полная невозмутимость  в отношении указаний на какие угодно ошибки и несообразности. Не просто атмосфера, изменился сам климат публичного профессионального пространства. Если до присоединения Московского НИИ психиатрии к Центру им. Сербского меня как полезного оппонента регулярно приглашали на заседания РОП и Ученые советы Института, то теперь в этом явно нет заинтересованности.  Журнальная полемика, дискуссии и диспуты фактически выродились. Тем настоятельнее нужда в критике и открытости критике, прежде всего систематических ошибок, своих и типовых в предмете.  При этом важны конструктивность критики и ее стиль: современные самонадеянность и грубость критики в научной литературе до XX века почти не встречались.

Задача нашего выступления – привлечь внимание к некоторым из основных источников и причин, тормозящих развитие психиатрии помимо общепонятной экстраординарной сложности ее предмета, а главное – к тому, как преодолеть эту тенденцию.  

Стоит начать с отсутствия ясной определенности в отношении теоретических и философских основ психиатрии, чрезвычайной малочисленности значимых проблемных отечественных работ такого рода.

Более того, нет работ даже по истории психиатрии, которые бы использовали грандиозные методологические вклады Густава Шпета «История как проблема логики», Владимира Вернадского, французской школы Анналов, представления о дискурсах Мишеля Фуко, подходы Александра  Койре, Джеральда Холтона и мн. др., что непосредственно связанно с  инерцией  трактовок советского прошлого вопреки их очевидной тенденциозности и множеству открывшихся новых сведений. Более того, до сих пор нет ничего лучшего «Истории психиатрии» Ю.В.Каннабиха и «Очерков истории отечественной психиатрии» Тихона Ивановича Юдина, хотя последняя издана в 1951 г.. Что же касается истории отечественной психиатрии второй половины ХХ века, то она остается фальсифицированной всевозможными умолчаниями и искажениями, контрастируя с прекрасными отечественными работами по истории биологии, психологии и социологии. Приходится также констатировать, что зарубежные авторы работают по исторической тематике российской психиатрии интенсивнее российских. 

Между тем, хорошо известно,  что история любой науки представляет не просто ее важный раздел, а способ самоопределения и движитель в развитии любой частной проблематики. Это история развития идей и выбора всякий раз повторяющихся в разных аспектах и на новый более аналитичный лад старых альтернатив и развилок, обнаруживая структуру фрактального дерева.

Наши попытки восполнить многочисленные лакуны и демифологизировать основные исторические вехи неизбежно носят характер предварительного эскиза.  Любая содержательная полемика здесь очень важна, т.к. предопределяет дальнейшие разработки. Ошибки исторических исследований связаны с уровнем критического исследования первичных материалов, разнообразных свидетельств и фактов, игнорированием конкретного исторического контекста,  фиксацией внимания только на том, что привело к современным взглядам.

Из различных типологий систематических ошибок естественно начать с той, которая основывается на последовательных этапах клинического исследования.

Некоторые основные типы систематических ошибок:

Выделяют систематические ошибки разного уровня, в разных измерениях и масштабах. В психиатрии это, прежде всего, предвзятость собственных восприятия и мышления. Преодолению этого служит феноменологический метод Гуссерля в редакции Ясперса (1913, 1959) и критическая онтология Николая Гартмана (1921-1940), которая была философской основой для Курта Шнайдера, Вайтбрехта и многих других выдающихся клиницистов, которая ввела представление о четырех онтологических слоях: неживой и живой природе, душе и духе; и 16 законах их взаимоотношений, наиболее грубыми нарушениями которых являются нарушение границы слоя и редукция всего к одному слою.  Двумя другими, сформировавшимися раньше направлениями, были идущее от Конта (Comte, 1830-1842), а затем на рубеже ХХ века Э.Маха, Р.Авенариуса и П.Дюгема, позитивистское направление, боровшееся с засилием спекулятивных умозрений, и наивным представлением об опыте, развившимся в различные версии логико-математического формализма, выдвинувшего жесткие требования к языку науки, дефинициям используемых понятий. Другим была идущая от Канта (Kant, 1781, 1788, 1790) традиция критической философии в лице неокантианских школ, особенно неофризской Леонарда Нельсона, которой следовал Артур Кронфельд, автор первого фундаментального  труда по философским основаниям психиатрии – «Сущность психиатрического познания», и обзора первых шагов феноменологического движения в психиатрии. Это критическое направление достигло своей вершины в принципе фальсифицируемости критического рационализма Карла Поппера, который – в отличие от принципа верифицируемости – состоит в усилиях не подтверждения своих гипотез, а наоборот, – в их критике и опровержении. Гипотезы, неуязвимые для критики, бесплодны. Поппер исходит из асимметрии обоснования и опровержения: «хотя мы не способны установить истинность наших убеждений, мы все-таки способны установить их ложность». Такая переориентация минимизирует квази-исследования и недобросовестность в науке. Искушение подтвердить исходную гипотезу часто так велико, что порой полусознательно осуществляется соответствующий уклон в диагностике или других значимых характеристиках, буквально измеряя меру собственной тенденциозности, вплоть до наивного параллелизма, например, нейрофизиологических характеристик и типов течения шизофрении. Трудно переоценить многомерную значимость такой установки. Прежде всего, это решительным образом устраняет не относящиеся к делу соображения, сосредотачивая внимание на его существе. Это не только анализ собственных ошибок, но и открытость критике. Это залог осмысленного и действенного продвижения вперед. Продолжателем Карла Поппера стал Имре Лакатос, разработавший более утончённый вариант фальсификационизма, требующий, чтобы новая теория вела к открытию новых фактов, что акцентирует конструктивность критики. Этому служит его концепция конкуренции исследовательских программ. Вопреки переводу всех основных работ Поппера на русский язык и существованию серьезной отечественной школы этого направления В.Н.Садовского,  в психиатрии оно не получило распространения.  Мы рассматриваем это как одну из основных причин, препятствующих развитию нашего предмета. Необходима выработка ясных альтернативных теоретических положений, открывающих дорогу проблематизации  и формулированию альтернативных гипотез и их непрестанной критической проверке. Только решительное изменение общепринятого критерия оценки успешности научного исследования на деле – убеждение, что отрицательный результат исследования не менее значим, чем положительный, может изменить сложившийся мейнстрим в массовом исполнении. Для этого роль фальсификационизма неоценима. 

В отечественной психиатрии наиболее значимым и ярким примером является монография Николая Георгиевича Шумского «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» по материалам архива Института им. В.П.Сербского за 1962-1983 гг., изданная в Санкт-Петербурге в 1997 г. 7-ми тысячным тиражом объемом в 390 стр. Эта работа в контексте нашей темы замечательна тем, что перечень ошибок и их причин, тщательно выясненных автором, совпал с тем, что сами сотрудники Института судебной психиатрии им. Сербского обнаружили при анализе заключений периферийных СПЭ комиссий. Это, однако, не уберегло их самих от совершения таких же ошибок более чем в 60% случаев, вопреки тому, что 2/3 больных десятилетиями наблюдались в ПНД и лечились в ПБ. Это очередная яркая демонстрация принципиального отличия критики и самокритики:  критический взгляд – это еще не самокритичный взгляд.  Последний значительно теснее связан с уровнем рефлексии, требует больших усилий и чужд самодовольства. «Между тем, сотрудники Института им. Сербского при спорных случаях очень редко шли на компромисс со СПЭ других городов». Вопреки закону и собственным декларациям это самодовольство носит воинственный характер. На одной из конференций заместитель дирпктора по науке Центра им. Сербского на мой вопрос, штудируется ли стажерами Центра монография Н.Г.Шумского, публично заявил, что она устарела, так как в ней нет квалификации по МКБ-10.

Систематический характер носят также ошибки, совершаемые в русле текущей научной моды и проводимых кампаний, например, по борьбе с новыми религиозными движениями, педофилией и т.д.  

Работы судебных психиатров редко оперируют понятием «ошибки», предпочитая говорить о «расхождениях» и «повторных экспертизах» и даже «динамике» клинико-диагностических заключений. Такое смягчение оценки до ее полной нейтрализации имеет свои резоны, но недопустимо полностью отказываться от квалификации ошибок. Когда члены СПЭ меняют диагноз легкой дебильности у человека, имеющего среднее техническое образование, на диагноз имбецильности, или ставят диагноз педофилии, когда такого рода мотивы возникают лишь в моменты очередного обострения приступообразной шизофрении, или основываются на заведомо ложном свидетельстве врача, что хорошо видно из самого текста этого свидетельства, и т.д. и т.п., — это, конечно, не ошибки. Азбучные ошибки – признак фальсификации. Что за этим стоит – давление следствия, корпоративная солидарность или коррупция – уже не имеет значения.   К сожалению, как мы убедились из отчетных докладов судебно-психиатрических учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, такой важный раздел, как анализ ошибок, обычно отсутствует.

Примером ошибки из другой сферы является прокламирование в итоговых работах отдела психофармакологии Московского НИИ психиатрии назначения имипрамина больным с тревожной депрессией, чреватое высоким суицидальным риском. Мы неоднократно на конференциях и в печати отмечали вопиющее противоречие этой рекомендаций с традиционным для клинических психофармакотерапевтов подходом.  Ответом были ссылки на зарубежные исследования без какого-либо тшательного разбора этого опасного разноречия.  Это нельзя не сопоставить с указанием проф. Н.Г.Шумского, что еще в 1993 годы несколько сотрудников Центра им. Сербского открыто заявляли, что клинический метод исчерпал себя. Сейчас таких заявлений значительно больше. В конечном счете, за этим стоит ориентация в первую очередь на расчёт расходов.  Нельзя покорно и пассивно наблюдать откат наших молодых специалистов к прагматически упрощенному уровню там, где отечественная психиатрия была среди наиболее передовых.

Воспитание критического мышления – это средство от обмана мошенников и демагогов на всех ступенях социальной лестницы, это важнейшая задача для любого человека, но для врача и научного работника – это обязанность.

¹Расширенный текст выступления на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Университетская клиника психиатрии: союз науки и практики» 25.05.2016

 

наверх >>>

 

Карл Бонхеффер. Личность вождя и массовый бред ¹

Психиатру известна форма душевного заболевания, называемая индуцированным помешательством. Речь здесь идет о том, что психически больной своими бредообразованиями оказывает такое влияние на окружающих, что они сами оказываются во власти бреда. В таком случае в интересах терапии необходимо, прежде всего, установить первично заболевшего, что далеко не всегда просто из-за часто значительной идентичности бредовой идеи и совпадения аффекта. Затем нужно прояснить душевные особенности обоих участников, которые служат причиной принятия бреда. При этом обнаруживается, что относительно передающего речь главным образом идет о ярко аффективно окрашенных комплексах представлений, которые излагаются с большой убеждающей силой, и что относительно содержания у индуцируемого существует восприимчивая к суггестии почва.

Нет никаких сомнений, что равным образом в жизни народов, прежде всего, в революционные времена, обнаруживаются проявления, которые по своему психическому механизму соответствуют этому процессу у отдельного индивида. Равным образом при такой охватывающей широкие круги народа психической массовой инфекции в исследование должны быть включены обе стороны — активно руководящая личность и психическая структура ведомой массы. Если вспомнить о кажущейся сравнительно безобидной, в сопоставлении с нашим нынешним опытом, революционной волне после последней войны 1918/19 года, то было интересно наблюдать, как велика была в то время доля психопатических личностей среди лидеров Советской Республики². Пожалуй, вряд ли нашелся бы психиатр, который на какой-либо руководящей позиции неожиданно не увидел бы старого знакомого из числа своих прежних пациентов. Тщательное, восходящее ко времени мюнхенской революции клиническое исследование показало, что относительно этих психопатических руководящих индивидов речь шла преимущественно о четырех типах: этические дефекты, истерически-псевдологические, фанатики и маниакально-депрессивные, большей частью с хорошими умственными способностями, повышенной аффективностью и некритичностью по отношению к собственной персоне и взятым на себя задачам. Можно было бы еще присовокупить к этим типам группу настоящих параноических и параноидных бредовых больных. История показывает, что такая своеобразная взаимосвязь между психопатической руководящей личностью и психической массовой инфекцией встречается при всех революционных переворотах. Я не хочу вдаваться в подробности этого.

Как в этом отношении при национал-социалистической революции обстояло дело с личностью Гитлера и массовым повиновением ему в немецком народе? Прежде всего, сам Гитлер. В период гитлеровского господства меня часто спрашивали: правда ли, что меня вызывали к Гитлеру, и считал ли я его душевнобольным? На первый вопрос, в соответствии с истиной, я должен был отвечать отрицательно. Я никогда не видел Гитлера. И я сомневаюсь, что профессионального психиатра когда-либо приглашали к нему, во всяком случае,  для оценки его душевного состояния. Причины этого очевидны. Любой в гитлеровском окружении, кто засомневался бы в его душевном состоянии и потребовал психиатрической оценки, конечно же, рисковал своей головой. То, что Гитлер сам испытывал потребность в такой оценке, — в соответствии с характером таких личностей и его самооценкой в публичных высказываниях, — просто невероятно. Определенная склонность иметь дело с психиатрической диагностикой связана, разумеется, с тем, что он, в желании бросить тень на враждебных лидеров, прибегая к недостойному ведущего государственного деятеля способу, охотно навешивал на них психиатрические диагнозы.

Касательно второго вопроса я должен сказать, что для психиатра, в общем и целом, имеет силу основное правило — только тогда ответственно высказываться о душевном состоянии живого человека, когда сам обследовал его или, по крайней мере, побеседовал с ним. Сведения от третьих лиц, естественно, могут содержать важные, при известных условиях решающие диагностические указания; но опыт учит, что психиатрическое исследование выявляет порой совершенно иную картину, нежели та, которая предстает после рассказа приближенных. Учитывая изобилие слухов о персоне Гитлера, необходима двойная осторожность при формировании суждения. Если бы еще удалось получить сведения от двух врачей, которые в последние годы входили в ближайшее окружение Гитлера, то, возможно, вышли бы на свет многие проясняющие детали. Также, возможно, новые психиатрически важные данные откроются на нюрнбергских судебных заседаниях против его ближайших сотрудников. Надежный диагноз представляет интерес не только с психиатрической точки зрения, он также важен для оценки большого числа его последователей в немецком народе, действовали ли они в течение двенадцати лет под руководством тяжелого психопата или действительно душевнобольного? Точные сведения о развитии в юности и о пубертатном периоде Гитлера было бы важны для решения вопроса, не разыгрался ли в эти годы психический болезненный шуб, пусть даже и не грубый. О нескольких годах, кажется, вовсе нет сколько-нибудь надежных известий. Далее, может считаться достоверным, что период юношеского развития был лабильным, что он часто менял профессию и терпел неудачи. Данные о его семье и предках ненадежны. Личное дело, составленное при его принятии в гражданство в качестве брауншвейгского регирунгсрата, после прихода к власти было ликвидировано и заменено другим текстом. То, что он как солдат, несмотря на четырехлетнюю службу и Железный крест первого класса, остался всего лишь ефрейтором, бросается в глаза и могло бы, вероятно, быть прояснено его бывшим капитаном, а затем адъютантом, который, однако, освободился из-под влияния Гитлера благодаря службе за границей. Затем, в течение военной службы возникли та загадочная временная, якобы вызванная контузией слепота и таинственное «религиозное» переживание, о котором, по имеющимся сведениям, он сам сообщил в регенсбургском публичном выступлении. Это состояние с врачебной точки зрения было расценено как истерическая реакция. Часто ссылались на его приступы гнева, в которых он, как говорят, настолько терял самообладание, что кидался на землю и кусал ковры. Для психиатра небезынтересно то, что рассказал мне случайный внушающий доверие обеденный гость Гитлера о его поведении в частной беседе за кофейным столом. Он имел обыкновение не замечать собеседника, говорить в направлении стены и окна и сопровождать свои слова ритмичным сгибанием и разгибанием торса и рук. Своеобразие вкуса и склонность к стереотипии выступают в его годами длившейся привычке ежевечернего просмотра двух фильмов, так что со временем возникли затруднения с приобретением нужных кинопленок. Также в его речах, как мне кажется, помимо часто бросающегося в глаза отсутствия точки зрения государственного деятеля на то, что требовалось в данный момент, обращало на себя внимание стереотипное застревание на своей собственной персоне и истории его партии. Если в качестве причины его вегетарианского образа жизни приводится любовь к животным, то в этом заключается своеобразное противоречие; ибо на человеческий род эта любовь в любом случае не распространялась. Он был одержим жаждой крови, говорил один его приближенный. Первый пугающий свет на его сущность бросила мне одобрительная телеграмма, которую он после жестокого потембашского убийства³ отправил убийцам. То, что он распорядился произвести киносъемку казни трех женщин, приговоренных к смерти в известном разыгранном перед войной шпионском процессе, и, как говорят, посмотрел ее трижды, что он также часто хотел видеть заснятый акт повешения совершивших покушение 20 июля и даже приказал показывать этот фильм солдатам на фронте, достоверно установлено. Бесцеремонность, с которой он выносил смертные приговоры, оставаясь глухим к просьбам о помиловании и амнистии, общеизвестна. Сюда же относится высказывание при осаде Петербурга, что он, в случае предложения о сдаче окруженного города, не примет его и оставит два миллиона жителей умирать с голода. Нет никаких сомнений в том, что это соответствовало сокровенной сущности Гитлера, и не только следствием садистического удовольствия подчиненных ему преступных организаций было то, что миллионы евреев, поляков и также немцев были замучены до смерти в концентрационных лагерях.

Эта черствость была теснейшим образом связана с дефектом чувства права и верности договору, с явным недостатком самокритики, необходимой государственному деятелю выдержки и ясного представления о международном соотношении сил и значении этических ценностей. С другой стороны, он обнаружил необычайную способность приноравливаться к примитивным массовым инстинктам и с риторической ловкостью и моральной фразеологией подчинять их себе. Этому таланту, безусловно, он обязан своим взлетом.

Я ограничиваюсь этими данными. Речь здесь, конечно, может идти не об общей оценке персоны Гитлера, а только о выделении некоторых психопатологически примечательных данных, которые имеют пробелы и поневоле должны скользить по поверхности. Вопрос о том, имеем ли мы здесь дело с этическим дефектом, фанатическим и псевдологическим психопатом или с действительным параноидным больным из шизофренического круга, должен оставаться нерешенным вплоть до обнаружения дополнительных материалов.

Более важным для оценки немецкого народа и его будущего является вопрос, как стало возможным то, что власть, в которой так проявились бесчеловечная жестокость, всевозможные нарушения права, умышленное истребление ценного для будущего Германии незаменимого человеческого ресурса, коррупция и безмерное чванство, двенадцать лет держалась в немецком народе и повелевала миллионами рабочих и служащих. Нужно очень серьезно поразмыслить над этой проблемой. Пожалуй, можно понять, что доверие, пробужденное начальными политическими успехами Гитлера, беззастенчивая пропаганда по радио, в кинофильмах, прессе и на партийных собраниях, демагогически искусная, отвлекающая и в то же время возбуждающая травля Гитлером и его приспешником Геббельсом плутократов, евреев, реакционеров, церкви, так называемых интеллектуалов и сытых бюргеров, объединившись с заносчивыми, льстящими массе и молодежи тирадами о господствующей немецкой расе, индуцировали в незрелых и необразованных частях народа бредовое самомнение, что немецкий народ призван к задаче взять на себя политическое и культурное руководство прочими народами. Речь при этом идет о группе фанатически настроенных и действительно растленных нацистской суггестией. Ей противостоит вторая, возможно, более многочисленная группа, которая, не имея собственной политической точки зрения, подчинилась внешнему давлению террора в опасении потерять положение, обречь семью на лишения, или примкнула из-за удобства и каких-либо оппортунистических мотивов. Многолетняя блокада сведений о том, что на самом деле происходило при фюрерстве, держала народ в неведении и препятствовала просвещению. Тот, кто не был свидетелем этого десятилетия террора, с трудом сможет представить себе всю сложность действенного противоборства. Организованное пропитывание населения шпионящими и доносящими партийными функционерами, премирование доносительства, тайная деятельность СД и гестапо, ужас перед концентрационным лагерем и пытками и мерзкое учреждение семейной судебной ответственности⁴ необычайно препятствовали действительному сплочению широких кругов гражданского населения для низвержения системы. Героическая позиция одиночки вела — можно, пожалуй, сказать, без исключений — в концентрационный лагерь, в каторжную тюрьму или прямо к смерти. Нужно еще упомянуть, что национал-социалистическая пропаганда умело распространила в Германии мнение, что правительство Гитлера внушает к себе симпатию и уважение в Англии, США и Франции.

Все это оставляет открытым вопрос: неужели действительно не существовало никакого пути, чтобы остановить катастрофическое развитие? Число тех, кто рано распознал враждебный культуре характер движения и связанную с ним опасность для будущего Германии и предвидел наступление разрушительной войны, было все-таки, как среди занятых умственным трудом, так и среди трудящихся, немалым. После уничтожения профсоюзов сплоченным средством в борьбе за власть все еще оставалась армия. Надежда людей, активно борющихся с национал-социализмом в гражданском мире, состояла в том, чтобы склонить ее на свою сторону. Это вовсе не казалось бесперспективным, поскольку враждебное отношение многочисленных старших офицеров к господствующей системе не вызывало сомнений. Несмотря на отдельные попытки, влиятельные генералы действующей армии ответили отказом, и, тем самым, трагический исход был предрешен.

Крайне важно разобраться в том, существуют ли внутренние присущие немецкому народу качества, благодаря которым произошло массовое развращение широких народных кругов, и каков их характер. Недавно один немецко-швейцарский психотерапевт в интервью ответил на этот вопрос в том смысле, что у немца существует общая психическая неполноценность. Он-де остановился на незрелой стадии развития. За немецкой сентиментальностью и «уютностью» («Gemütlichkeit») скрываются будто бы черствость, бесчувственность и душевный изъян. Такого рода обобщения, как показывает опыт, имеют сомнительную познавательную ценность, и на основании немецкой и европейской истории духа и единственного приведенного довода их уязвимость, пожалуй, можно было бы показать. Пусть это произойдет в другом месте. Но, вероятно, справедливо то, что в Германии совсем не редок человеческий тип, у которого не завершилось становление и который, в известном смысле, остается где-то на уровне пубертата. — Вопрос о том, не встречается ли он сходным образом также где-нибудь в другом месте, я оставляю отрытым. — Во всяком случае, я обнаружил, что число немцев, для которых период военной службы, студенческие годы, принадлежность к студенческой корпорации даже по прошествии времени остаются в центре переживания, сравнительно велико, и что у них также часто встречается незрелая способность испытывать восторг. Вероятно, также справедливо, когда у немца в известной радости повиновения видят готовность к массовой суггестии. Пожалуй, не вызывает сомнений, что у немца даже в общественной жизни, за пределами военной службы, отношения начальника и подчиненного, приказа и повиновения играют более значительную роль, нежели в западных странах. То, что эта духовная стабильность является врожденной, сомнительно, скорее она представляет собой выпестованное достижение проводившегося в последние столетия милитаристского воспитания целого народа. Вопрос, связана ли она с опасным географическим положением Германии, здесь не подлежит обсуждению. Во всяком случае, она благоприятствовала отречению от собственного мнения и собственной ответственности. «Гражданское мужество» («Zivilcourage») и «слепое повиновение» («Kadavergehorsam»), вероятно, не случайно являются немецкими словообразованиями. Возможно, с этим также связаны часто раздающиеся жалобы на нехватку ведущих политиков в Германии. Но, касаясь этого вопроса, ссылаются, в первую очередь, на тяжелые людские потери, которые Германия понесла во время войны с 1914 до 1918 года. Известно, что шестьдесят процентов от трех четвертей миллиона павших на той войне находились в возрасте между девятнадцатью и двадцатью девятью годами, что речь при этом шла о здоровой, многообещающей молодежи, и что, с другой стороны, среди оставшихся в живых, по типу военного отбора, нельзя недооценивать долю психопатических индивидов, которая в отношении социальных качеств и наследственных признаков дала повод к глубокому раздумью. Возможно, этот факт дает определенное объяснение качеству нацистского руководства и массовому повиновению ему.

Напоследок нужно еще указать на существенный внешний фактор необычайного распространения массовой суггестии. Впервые в истории революционной массовой инфекции все современные технические средства массового воздействия и нивелирования умственного уровня, включая радио, кино и репродукторы, целиком находились в распоряжении правящих кругов, чего не знали в прежнее время, даже еще в 1918-1919 годах. Быть может, ослабленному многолетними бедствиями народу в качестве смягчающего вину обстоятельства будет засчитано то, что он, посредством этой со всех сторон и ежедневно обрушивающейся пропаганды, все больше и больше оказывался во власти массового бреда.

Перевод Петра Юрьевича Завитаева

¹ Karl Bonhoeffer. Führerpersönlichkeit und Massenwahn. Рукопись, датированная 1947 годом, впервые увидела свет лишь в 1969 году в сборнике, посвященном 100-летнему юбилею Карла Бонхёффера (Karl Bonhoeffer. Zum hundertsten Geburtstag am 31. März 1968. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1969), под редакцией Юрга Цутта, Эрвина Штрауса и Генриха Шеллера. Издатели не без горечи упоминают о том, что иностранный журнал, которому в свое время была предложена эта статья, с пренебрежением отверг размышления «какого-то немца». Это был первый и единственный случай, когда Бонхёффер столкнулся с отказом в публикации своей работы. «Эта статья, — добавляют издатели, — подумаем только о времени, в которое она возникла, — и судьба, которая обрушилась тогда на Бонхёффера, кажутся нам особенно впечатляющим примером той суверенной объективности, которая отличала все его творчество и равным образом выдержала испытание во времена тяжелейшего душевного гнета». – Прим. пер.

² Имеется в виду Баварская Советская Республика, в 1919 году около трех недель существовавшая в Мюнхене. – Прим. пер.

³ В августе 1932 г. в силезской деревушке Потемпа пятеро штурмовиков совершили зверское убийство лидера коммунистов Конрада Питрзуха, были задержаны и приговорены к смертной казни. Гитлер направил им телеграмму, выразив поддержку и назвав приговор «неслыханно кровавым».  – Прим. пер.

⁴ Ответственность всех членов семьи за деяния, совершенные одним из её членов. — Прим. пер.

 

наверх >>>

 

Шизотипическое расстройство

Разбор ведет проф. М.Е.Бурно, врач-докладчик Л.А.Малькова¹  (16.04.2015)

Врач-докладчик: Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Александр, 1990 года рождения, 24 года. Образование среднее, специальности не имеет, работает системным администратором. Анамнез (со слов больного, его родителей и медицинской документации). Данные о психопатологической отягощенной наследственности отсутствуют. Родился и воспитывался в полной семье единственным ребенком. С раннего возраста рос болезненным мальчиком, страдал лейкозным нейродермитом, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, в связи с этим не посещал детский сад. По характеру был замкнутым, необщительным, упрямым, своевольным и всегда делал всё по-своему. В школу пошел своевременно, с семи лет, друзей не имел, учился хорошо, но всегда делал это с ленцой. В связи с кожным заболеванием пациента, родители поддерживали его комнату в идеальной чистоте, гиперопекали его. В возрасте 13 лет (это восьмой класс) у пациента изменилось поведение. В школе он стал совершать нелепые, девиантные поступки, разбивал гипсокартоновую стену в классе ногой. У учительницы из стола забрал чей-то перцовый баллончик, поджигал его. Родителей вызывали в школу каждую четверть в связи с его неадекватным поведением. Родители других школьников требовали изолировать его от одноклассников. На убеждения родителей реагировал на короткое время. Перестал поддерживать чистоту в своей комнате, запрещал родителям делать уборку, захламил комнату. Чтобы они не входили к нему в комнату, врезал дверной замок. В 17 лет закончил 11 классов общеобразовательной школы, учился хорошо, школу закончил без троек.

В вооруженных силах не служил в связи с заболеванием кожи. По окончанию 11 класса поступил в Московский институт радиоэлектронной аппаратуры, через полгода учебу бросил, мотивируя это тем, что неинтересно, что высшее образование ему необязательно, в компьютерах можно и без высшего образования разбираться, и не нужно тратить пять с половиной лет на это. Но через год поступил в лингвистический вуз, который также бросил через 11 месяцев. В настоящее время проживает с родителями. Заявляет, что работать не нужно, надо сделать так, чтобы тебя содержали.

Стал считать, что он особенный, он необыкновенно красив, умен, что может жениться, на ком захочет, и жена будет работать, а он – дома. В течение трех лет – это с 20 до 23 лет употреблял наркотики: курил марихуану, выращивал ее дома в ящиках. На замечания родителей реагировал агрессивно. В течение шести месяцев перед госпитализацией перешел на амфетамины и употреблял их интраназально. В это же время стал много читать популярной литературы по психологии, в т.ч. через интернет. Появилась убежденность в том, что он обладает особыми способностями, видит людей насквозь. С ноября 2012 года (пациенту 22 года в тот период) стал утверждать, что за ним ведется слежка. Неоднократно вызывал родителей с работы, и говорил, что их грабят. С декабря 2012 года, за два месяца до госпитализации, стал говорить, что слежку организовали родители, что они миллиардеры, что в квартире много видеокамер. Они снимают его на видео и онлайн транслируют в интернете, зарабатывая, таким образом, миллионы и миллиарды, потому что он необыкновенно красив. И требовал с них за это деньги.

За три дня до госпитализации пришел в приемную ФСБ, чтобы устроиться на работу в ФСК. Там вел себя неадекватно, сидел, развалившись в кресле, был высокомерен, требовал, чтобы его взяли на работу. Сотрудникам ФСБ пришлось применить меры стеснения, вызвали родителей с просьбой забрать его домой. Перед поступлением в психиатрическую больницу сам позвонил в полицию, заявил, что у него дома наркотики, и он хочет сдаться. Но приехавшим сотрудникам полиции дверь не открыл. После длительных убеждений дверь открыл, был доставлен в ОВД и там осмотрен дежурным психиатром. Стационирован в психиатрическую больницу №3, недобровольно, по статье закона о психиатрической помощи.

При поступлении в психическом статусе: контакт малопродуктивный, речь сбивчивая, непоследовательная, суетлив, беспокоен, заявляет, что окружающим про него все известно, о чем догадывается по поведению и высказываниям. Утверждает, что стационированию способствовали родители, которые зарабатывают на нем большие деньги. В отделении возбужден, громко поет песни, на замечания не реагирует, ходит босиком, плаксив, тревога сменяется приподнятостью: «У вас так уютно, что хочется плакать». Бродит по коридору без обуви, ложится на пол, гримасничает, высказывания нивелирует, неряшлив, неопрятен. В дальнейшем поведение носит дурашливый характер, дурашливость сменяется гневливостью, раздражением. Идеи отношения к родителям, к медперсоналу, идеи переоценки собственной личности. Расторможенность в поведении. Эгоцентричен, склонен игнорировать общественные нормы и правила, эмоционально выхолощен, объективно неустойчив.

На стационарном лечении находился с 9 февраля 2012 года по 14 июня 2012 года – 4,5 месяца. Вначале получал терапию: «Клопиксол акуфаз» 100 миллиграмм внутримышечно номером два, «Клопиксол депо» 200 миллиграмм внутримышечно 0,1, «Аминазин» до 150 миллиграмм в сутки, «Галоперидол» до 30 миллиграмм в сутки, «Сероквель» до 400 миллиграмм в сутки, «Неулептил» 30 миллиграмм в сутки, «Рисполепт конста» 50 внутримышечно один раз в две недели, циклодол — шесть миллиграмм в сутки, «Депакин хроносфера» 1,500 миллиграмм в сутки и корректор шесть миллиграмм в сутки. На фоне терапии стал более упорядочен в поведении, реагировал на замечания, сохранялись идеи отношения к родителям. К своему состоянию некритичен.

Для дальнейшего лечения был переведен в стационар филиала №4, где лечился с 14 июня 2012 года по 23 июля 2013 года. Выписан на поддерживающей терапии: «Рисполепт конста» 50 миллиграмм внутримышечно один раз в две недели, циклодол четыре миллиграмма в сутки, «Депакин хроносфера» 1,500 миллиграмм в сутки. Лечение принимал под давлением мамы. Стал спокойнее, менее дерзким и циничным, менее подозрительным и недоверчивым, но появились жалобы на сниженное настроение, подавленность, апатичность, сонливость днем, утомляемость. Для коррекции лечения был направлен в дневной стационар, где проходил лечение с 17 сентября 2013 по 17 октября 2013 года. Выписан с рекомендациями приема «Ксеплион» 75 миллиграмм внутримышечно в месяц. Состояние выровнялось, стабилизировалось.

В ноябре устроился работать системным администратором. Но стал отмечать в феврале, что в течение пяти месяцев наблюдает увеличение массы тела, повышенный аппетит, эректильную дисфункцию, увеличение молочных желез, уплотнение. Самостоятельно пошел и сделал УЗИ молочных желез, где выставлен был диагноз гинекомастия. Исследовался уровень пролактина в крови. 24 февраля 386 единиц на литр. В связи с повышенным уровне пролактина, с наличием гинекомастии, он отказался от пролонгированных форм нейролептиков. Был осмотрен комиссионно в нашем филиале и переведен на «Этаперазин» в суточной дозе до 24 миллиграмм. Но от увеличения суточной дозы с восьми миллиграмм до 24 миллиграмм отказался, и сейчас получает восемь миллиграмм «Этаперазина». Психический статус: жалоб не предъявляет, у него все хорошо, ориентирован правильно во всех сферах, контактен, фон настроения ровный, эмоционально упрощен. Проживает с родителями, взаимоотношения характеризует как хорошие. Планирует в скором времени жить самостоятельно, снимать квартиру. Мыслительные операции искажены, мышление разноплановое, соскальзывает, резонерствует, считает, что он красив и красота – это самое главное в нашей жизни. Не высказывает сейчас идей отношений к родителям, к медперсоналу. Отрицает наличие обманов восприятия, поведением их не выявляет, критика снижена. Свое состояние и факт лечения в психиатрической больнице связывает с употреблением амфетаминов.

Ведущий: Лариса Анатольевна, скажите, пожалуйста, с какой целью Вы с  Александром  приехали на конференцию? — Мы приехали на конференцию с тем, чтобы уточнить диагноз и дальнейшую тактику ведения пациента —  Так, то есть он диагностически не ясен? – Не ясен диагностически. Ну и в плане лечения. – Какие диагностические предположения? – Он у нас сейчас идет с диагнозом шизофрения психопатоподобная. В плане диагностики с паранойи на шизофрению… – Простите, сейчас мы Вас еще порасспрашиваем. Скажите, может быть, я не расслышал, он отказался от нейролептиков и переведен на… – Он отказался,  и переведен на «Этаперазин». – Так это тоже нейролепик. – Это нейролептик, но не пролонгированный и доза восемь миллиграмм. Он получает единственный препарат –  этаперазин. Причем он его принимает буквально в течение двух месяцев. – И сколько он принимает вот сейчас? – Восемь миллиграмм. В дальнейшем мы хотели повышения до 24 миллиграмм в качестве поддерживающей терапии. – Значит, больше, чем на восемь миллиграмм он не соглашается? – Нет. – Так, и больше он ничего не принимает из лекарств? – И больше он ничего не принимает. – И отношение неприязненное к лекарствам? – Ну, на восьми это его неприязненное отношение более сглаженное. – После того, как случилась вот эта эндокринная перестройка? – Да. Он пришел и написал заявление об отказе от пролонгированных форм, высказал неудовлетворение свое, что назначили атипичный нейролептик. – А там, где он обследовался, ему какое-то заключение дали? Что там написали? – Написали гинекомастия. И еще он принес ультразвуковое исследование. – Ну, так было чего напугаться. Он получал внутримышечно ксеплион. Это полиперидон, пролонг атипичного нейролептика рисполепта с нередкими эндокринными, половыми дисфункциями. Пошёл делать себе УЗИ грудных желез. – В начале заболевания у него при росте 183 сантиметра был вес 72 килограмм, индекс массы тела 21,49, это в октябре 2013 года. И вот 14 марта вес 89 килограмм и индекс массы тела 26,6. – Скажите, пожалуйста, а психологическое исследование было? – Проводилось психологическое исследование. Данные: у него нарушение мышления по эндогенному типу в виде разноплановости, соскальзывания, резонерства, снижения мотивационной сферы, нарушение целеполагания, негативизм и тревожность. – А дата исследования? – Март месяц. Это как раз когда он обратился с заявлением об отказе от пролонгированных форм лечения. Его направили к психологу. – Какие-то объективные сведения сейчас есть о его поведении? Он работает администратором. – Объективные сведения есть. Я разговаривала с мамой, он с родителями стал мягче, не дурашливый. Нет циничных высказывания в адрес родителей, что было в начале. Уменьшилась апатия, холодности и враждебности к близким нет, нет выраженного негативизма, и у него расширился круг общения. Если он сам по себе был человек необщительный, то сейчас он работает и общается с людьми. Системным администратором из одной организации он перешел в другую, сейчас он находится там на испытательном сроке. Он сказал, что, заработок больше, и его рекомендовали. – Вы меня извините, я не знаю, что это — системный администратор. Хотелось бы уточнить,  он принимает самостоятельно какие-то решения, связанные с производством? Причем очень важно, управляет ли он людьми? – Последнее его место работы подразумевает, что это работа с пользователями. – То есть он сам решает, что делать, принимает решения. – Да, здесь он принимает решения. – Спасибо. Коллеги, пожалуйста, вопросы.

– Как он сейчас относится к тому, что его наблюдают врачи? Так с одной стороны вроде бы уже благополучен? – Готов сотрудничать. – То есть он принимает свою болезнь? Он считает, что ему нужна помощь? – Частично. Он все-таки больше склоняется к тому, что если он сейчас не будет употреблять амфетамины, заболевание не вернется. – А он больше связывает заболевание именно с психоактивными веществами, да? – Да, он связывает именно это, именно это. В интернете интересуется своим заболеванием, находит шифр и знает, что у него шизотипическое расстройство. – У меня еще несколько вопросов: как у него складывается личная жизнь? Ему 24 года, он живет с родителями. Есть у него какие-то контакты с девушкой, с друзьями? – На фоне лечения нейролептиками у него началась эректильная дисфункция. Это привело к жалобам, его как раз и взволновала эта функция, что он не может полноценно общаться с противоположным полом, девушки не вызывают у него никаких ощущений. Он даже пытался ходить в стриптиз-клуб, пришел и говорит: «Я пришел из стриптиз клуба и ничего не испытал». Потом обследовался, сделал УЗИ и вот. — Может быть, Вы что-то знаете, о чем он не может рассказать, о чем рассказала мама? — Мама-то и изложила то, о чем известно. Я с мамой сейчас разговаривала. Он сам взял в свои руки прием препаратов. Мама не контролирует. Если раньше она приводила его на инъекции под давлением, то теперь он взял это в свои руки. Сам ходит в аптеку, получает препараты и действительно получает «Этаперазин» – последнее из аптеки, что отпускается по рецепту и принимает утром и вечером, с его слов. В семье ровные отношения. С папой с Нового года у него более холодные отношения были, сейчас они налаживаются. В районе Нового года пил пиво и курительную смесь приносил. На этой почве произошел конфликт, они не общались, сейчас отношения с папой наладились. С мамой отношения доверительные. Маме он озвучивал проблемы, которые его волновали, он их обсуждал. – А папа с ними живет? – Да, папа с ними живет. – А чем объясняется то, что он с мамой ближе, чем с папой? – В период, когда он болел, отношения у него были холодные, вплоть до циничности к обоим родителям. – А как он оценивает этот период? Он говорил вам о том, как себя в это время вел? По-больному? – Нет, не говорил.  – Лариса Анатольевна, а родители все-таки что о нём говорят, о чем рассказывают, что думают? Стал он глупее? Стал ли  равнодушнее к ним? – Этого мама не оценивала, это не озвучивается. – А мама живой души человек, интеллигентный? – Мама интеллигентный человек. – И она считает, что он душевно заметно не изменился? – Мама считает, что это не заболевание, что это связано с употреблением психоактивных веществ. Мама не осознала то, что он болен серьезно. – Но до лечения в больнице мама  знала его без лекарств, во всяком случае, в таких количествах. Она считает, что душевно, личностно, он не изменился? – Нет, не изменился, потому что с детства он был своенравным, вырос в условиях гиперопеки, и достаточное время он считал, что родители должны ему, а он никому ничего не должен. Его увещевали даже в тот период, когда началось психопатоподобное поведение, и родителей вызывали в школу. Увещеваний хватало ненадолго. – Родители считают, что он такой же парень, как раньше. С ним можно разумно поговорить? – Я не могу об этом говорить, они это не озвучивают. Мама давно не приходила в диспансер. Я знаю об их взаимоотношениях из их телефонного разговора. – Во всяком случае, родители не жалуются, что он с некоторых пор резко изменился,  стал совсем другой, нелепый, слабоумный? Они не говорят об этом? – Этого родители не говорят, с этим они не приходили. – Вы считаете, что статус был при выписке психопатоподобный или все-таки психотический? – Я считаю, что это был психотический статус. – Если вопросов больше нет, зовем Александра.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ:

– Спасибо, что собрались. –  Александр, здравствуйте, меня зовут Марк Евгеньевич. Лариса Анатольевна немного рассказала о Вас. Очень важно, чтобы Вы сами рассказали о том, что же с Вами происходит. Скажите, Вы работаете администратором? – Ну, почти, да. Я работаю IT-специалистом, инженером технической поддержки пользователей. Эта работа несложная. – Это не сложно, но Вы специально этому не учились? – Ну, в институте – нет. – Вы побывали в  институте? – Верно. – Он стал не по душе, в другом – тоже не по душе. – Верно, да. – Это очень важно. Если не по душе, то зачем продолжать? – Понимаете, не то, чтобы не по душе. Я считаю, что высшее образование нужно в определенных профессиях.  – Так… – Врач, юрист без диплома и знаний, которые можно получить в институте, никуда не поступишь. Но ситуация в образовании в IT-сфере у нас очень плохая. Почему? Потому что предметы очень старые. Единственный предмет, который по специальности у нас был, IT – это бейсик, то есть старый язык программирования. Это совершенно неактуально, этим сейчас никак не заработаешь денег. Единственное, остается самообразование, то есть читать интернет, задавать вопросы в поисковик. – То есть вы берете из интернета все, что можно? – Конечно. – И для удовольствия, и для своей работы? – Нет, у меня все хорошо, у меня друзья есть. С девушками общаюсь хорошо, и не только из Москвы. На прошлой неделе приходила ко мне домой девушка, мы нормально время провели. – Это прекрасно. И друзей много? – Немного друзей, много не бывает.  – Приятелей много, да? – Нормально, хватает. Не то, чтобы много. Я не хочу дружить как можно с большим количеством людей. Друзей выбирать нужно, чтобы они относились к тебе так, как ты бы хотел, чтобы они относились. Коряво сказал немножко, ну Вы понимаете. – И все-таки расскажите нам о вашей административной работе, чтобы мы представили, в чем она состоит, что вам приходится делать по работе? – Очень простая работа. Есть компания. Входит в очень крупный холдинг CBS. Наше подразделение в России занимается тем, что создает контент… Она много чем занимается, но я занимаюсь тем, что поддерживаю пользователей. То есть нужно создать аккаунт кому-нибудь, учетную запись, сменить пароль, принести какое-нибудь оборудование, настроить что-нибудь, установить, проконсультировать, проследить. Что-то вроде системного администратора, только без обязанностей по сетевым технологиям.  – А бывают какие-то трудные положения? – Я бы не сказал, нет. Вот на прошлой работе, когда только-только из дурки этой вышел, я работал… Как сказать вам лучше? На работе очень много обязанностей было, а платили мало. То есть я выполнял не только то, что сейчас делаю, но еще и следил за сетевым оборудованием – активным, пассивным. То есть работал в три раза больше, платили в три раза меньше. Скорее всего, именно из-за того, что не было диплома о высшем образовании. Я им сказал, а они ответили: «Хорошо, мы вас берем. Но вы сами понимаете, зарплату большую платить не можем». Я согласился, набрался опыта и ушел на хорошую зарплату и меньше обязанностей. По-моему, неплохо. – Конечно, неплохо: и хорошая зарплата, и поменьше обязанностей. Ну и Вы думаете, так можно жить дальше? – Я хочу больше, конечно. Я хочу повышать свои знания. – Учиться Вы больше не будете? – Буду, конечно. – Будете? А чему будете учиться? – IT – область очень хорошая, перспективная и денежная. – Это высшее образование или нет? – К сожалению, нет. Высшим образованием этому выучиться нельзя, только самообразование или какие-то курсы типа «Специалиста» от Бауманского института. В вузах этому не учат. – Все же где Вы и чему будете учиться? – Сейчас, на работе, по окончанию испытательного срока, сказали, что поспособствуют обучению за счет компании. Я считаю, неплохо. В дальнейшем я считаю… Я не считаю, а хочу продолжить образование именно в IT-сфере. Почему? Потому что начальные знания уже есть, да, то есть не так сложно будет дальше. Дальше будет проще, а зарплата будет больше. – Так, ну а учиться-то где будете? – Самообразование. – Это все будет самообразование через интернет? – И самообразование, и, возможно, какие-то дополнительные курсы, если потребуется.  – Вы готовы на курсы, но не на институт, конечно? Потому что это ни к чему и Вы рассчитали свою жизнь таким образом, что Вам это не нужно? – Не то, чтобы я рассчитал свою жизнь, это громко как-то звучит. – Ну а как? Вы сказали уже, что Вам высшее образование не нужно. – Не то, что не нужно… – Высшее образование нужно врачу, учителю.  – Верно. – Верно. – Так. – Ну? – А в области информационных технологий, к сожалению, высшее образование в России очень плохое, обучиться нечему в институтах, кроме, возможно, программирования какого-то там… Именно в этой области, все-таки IT – это не только программирование, это и системное администрирование, и безопасность информационная. – Как называется, IT – информационные технологии? – Да, IT – информационные технологии.– То есть понятно, всему, чему можно научиться здесь, Вы можете научиться сами. К сожалению, у нас такого образования нет. – Да, Вы все правильно поняли. – Так Вы и собираетесь жить? И будет семья? – Конечно, обязательно. Дочку хочу.– Девушка есть? – Девушки нет, подруги есть. – Со временем будет девушка по-серьезному, для семьи. – Конечно. – Хорошо. А что Вы вспоминаете о школе? Вы же хорошо учились? – Да, без троек учился. – А какие-нибудь предметы Вас особенно увлекали, волновали душу? Вспомните. – Не то чтобы… Я вообще считаю, что на протяжении жизни, от 15 – не знаю, точный возраст я не буду называть, но сознание приходит гораздо позже, чем в школе. В школе человека в шесть лет сажают за парту и начинают нагружать всеми подряд знаниями. Параллельно из-за такой позы, когда сидят и пишут, сколиоз развивается. Ну, а что ближе и по душе, человек решает для себя в более позднем возрасте. Я, например, сейчас занимаюсь спортом, именно пауэрлифтингом. В общем, в этом я очень хочу преуспеть. Собственно, вот. А какие-то предметы в школе я не хочу, чтобы они меня волновали. Ну, интересно было, конечно, но я ценил в школе общение.  – Именно общение? – Социальные навыки. Школа мне кажется важной именно тем, что там учат людей взаимодействовать между собой. Всякие «начесы» на тесты стандартизированные – это как-то не очень эффективно, я считаю, но я могу ошибаться. – Какие-то предметы, математика или литература – это Вас не увлекало, так, чтобы вот… – Английский нравился, физкультура мне нравилась. – Английский язык Вам не нужен в работе? – Нужен, почему не нужен. У нас там заявки все составляют на английском языке.– Так Вы совершенствуетесь в английском? – Да, и обучение английскому языку тоже в компании будет предоставляться. – И Вы будете с охотой продолжать учиться английскому языку? – Конечно, конечно, а как же без этого. Да. – Молодец. – Спасибо.– Хорошо, Александр, так все-таки что же было? Почему Вы попали в больницу психиатрическую, где такую приняли артиллерию лекарств? – Ужасно! Нейролептики все эти. Рассказываю, как это все было: амфетамины три месяца кряду. Мне кажется, любого человека, если он будет амфетамины употреблять… Не знаю, либо от избытка, либо от недостатка дофамина, который стимулирует амфетамин, кокаин там, начинается психоз. – Так, погодите, погодите. Когда это началось? – Это не сразу началось. Наверное, на второй месяц, может, на второй с половиной мне казалось, что за мной следят.– Это все от наркотиков? – Конечно, до этого такого не было. – Так. А до наркотиков Вы были совершенно здоровы? – Да, вполне. Мне никогда не казалось того, что мне казалось под амфетаминовыми веществами. – Так. – Страшно было. Я не то, что кому-то там желал зла… Я очень сильно испугался, потому что меня положат в дурку, сделают там лоботомию, как я посмотрел в фильмах. И я позвонил в милицию и говорю: «Посадите меня в тюрьму, я наркоман. У меня дома есть амфетамины. Но, пожалуйста, не сажайте меня в дурку, я не хочу этого». В итоге приехали санитары, меня отвезли сюда, и тут я провел три месяца в чудовищных совершенно условиях. Вы знаете, наверное, чем здесь кормят, какие препараты дают, от которых пропадают эмоции, желания, секса не хочется совершенно. Овощем человек становится, короче. Зато снимается психоз, это хорошо. – Погодите, Александр, это очень важно. Расскажите, когда все эти наркотики начались? Ведь началось все с марихуаны? – Ну да, да, началось все с нее. – Когда это было? – Давно. Выращивал марихуану я долго. То есть у меня стояли дома два таких шкафчика 60х60см, 160 см в высоту, и в каждом из них стояло по кусту конопли. Не знаю, родители на это ничего мне не сказали. То есть, конечно, отец меня поколотил вначале, говорил что-то, а потом… говорит: «Ты уже взрослый». – Так, а отец кто по специальности? – Кажется, менеджер по продажам или что-то вроде того. Строитель.– Ну, предприниматель. А мама? – Не предприниматель. Мать – фотограф, отец – менеджер по продажам, занимается строительными материалами отделочными. – И что, они так спокойно отнеслись к тому, что Вы стали выращивать марихуану? – Отец неспокойно отнесся, мать отнеслась спокойно, потому что на работе у нее, да и все знакомые покуривают травку. В Америке уже стоят на улицах аппараты по продаже марихуаны, то есть она там легализована, и «поехал» я точно не из-за нее, именно из-за амфетаминов я «поехал». Амфетаминовый психоз, он так и называется, насколько я знаю.  – А Вы как, нюхали? – Да, интерназально, да. – Так вот когда марихуану Вы стали выращивать и курить? В каком году Вы закончили школу? – В шестнадцать лет или в семнадцать. – Ну, хорошо, в шестнадцать лет закончили школу. – Ну да. В 2006-м, наверное, где-то. – Попробовали один вуз, потом второй вуз – не по душе, и Вы стали тогда пробовать себя администратором? – Нет, не совсем. Я тогда начал заниматься спортом и параллельно курить траву, как ни странно. То есть это мне не мешало. Ходил в спортзал и по вечерам курил траву. От нее совершенно… Ну, я как бы и с друзьями курил, и с девушками, и даже на этой почве познакомился с девушкой и жил с ней год. Она меня научила, между прочим, и железо тягать, и правильно питаться, чтобы рацион состоял преимущественно из белковой пищи, а не из углеводной и жировой.  – А это зачем? – Что зачем? Диета такая нужна? – Такой рацион. – Ну, все очень просто. Человеческий организм состоит преимущественно (мышцы) из белка. На занятиях спортом, когда вес поднимаешь раз, второй, третий, потом уже не можешь, в этот момент происходит микротравма мышечного волокна. Потом нужно неделю подождать, чтобы оно восстановилось, питаться в этот момент, принимать белок – ну, творожок, там, мясо куриное. Мышца восстанавливается, становится сильнее, адаптируется к внешней среде. То есть растет, гипертрофируется. Углеводы нужны для того, чтобы энергия была, чтобы запас гликогена пополнялся. – Александр, Вы хотели всерьез заниматься спортом, да? – Я занимаюсь спортом. – После всех этих институтов. И занимаетесь и сейчас. – Нет, я не хочу этому жизнь посвящать, я хочу, чтобы это было параллельно, это всего лишь занимает час три-четыре раза в неделю. – Да, но тогда Вы захотели всерьез заниматься спортом и даже с особой диетой. И девушка научила, и спасибо ей, да? – Научила, да. Да. – Так. А как же так одновременно стали марихуану курить и другие наркотики? – Конечно, это может звучать… я, может быть, сейчас сам себе яму копаю, но я не считаю траву чем-то опасным, понимаете? Я ее, от греха подальше, не употребляю, и тем более амфетамины сейчас, но все равно именно на тот момент я считал, что она неопасное вещество. Она действительно неопасна, как вот курят табак. Алкоголь в миллион раз хуже. А трава, она… она не плохая. Понимаете? Вот почему я стал ее курить. Конечно, прежде чем я стал курить, я поискал о ней информацию – что это такое, как это все делается. Я ж не просто так подумал: а, давайте, я буду выращивать, пошел, купил, там, все оборудование. Нет, я почитал, как это делается, как ТГК и (…) (00:45:09) влияют на мозг, какие рецепторы они задействуют, опасно ли длительное употребление. Нет, не опасно – годами люди курят, и ничего страшного. А вот амфетамины – это опасно. – Это Вы все в Интернете доставали, да? – Конечно, да. – И про рецепторы, и как действует марихуана, и об амфетаминах? – Ну да. – А какие амфетамины пошли в ход и когда? – Что значит «какие»? – Ну, конкретно. Амфетамины разные. – Ну, есть вещество амфетамин. – А, понимаю. В каком виде? – Ну, вот порошок белый. – Белый порошок. Понятно. И когда это присоединилось к марихуане? – В конце 2011 года. То есть именно за 3 месяца, как вот я стал, и потом попал в «дурку». – Это Вам сколько лет было? – 21. – 21 год. А амфетамин тоже в Интернете?.. – Да, тогда это можно было заказать в Интернете. То есть существовал анонимный сайт, где при помощи криптовалюты, то есть такой, скажем так, децентрализованной валюты, которая не имеет эмитента Центрального банка, а транзакции защищены очень сложным шифрованием, – можно было покупать в Интернете вещества, которые приходили по почте. Так, собственно, заказал я 5 грамм амфетамина, которые меня сюда и привели, по большому счету. – И вот расскажите, что же с Вами стало происходить от всего этого. Почему Вы сами позвонили и попросили… – Мне казалось, что за мной наблюдают, что общество ко мне негативно настроено – ну, стандартная продуктивная симптоматика, как вы это называете. – Так-так. – Ну вот. Я испугался, что родители, видя все это, сдадут меня на лоботомию, и, чтобы это предотвратить, я вызвал себе милицию, чтобы меня посадили в тюрьму, чтобы я отсидел там срок и никогда больше с этими веществами не связывался, но сохранил свой рассудок и мозг. Но я же не знал, что так не делается. Маленький, глупенький был. – А почему Вы беспокоились, что родители отдадут Вас на лоботомию? Это что такое – лоботомия? – Лоботомия, Вы это знаете. – А Вы откуда знаете? – Из Интернета же. – Но как же Вы могли подумать, что родители способны Вас… – Ну, как в психозе люди могут думать? В психозе вообще что угодно может быть. Вы же каждый день это видите. – То есть это было в психозе. – Конечно.  – А что было за состояние? Что Вы называете психозом? Кроме того, что испугались лоботомии и того, что родители отдадут Вас на эту операцию. Что еще было? Может быть, было какое-то возбуждение? – Страх был, очень сильный страх, прямо настоящий страх. Именно за себя, за свое сознание. Меня даже не пугала потеря огромного количества времени в тюрьме или какие-то другие санкции, но больше всего меня пугало то, что меня лишат эмоций, чувств и вообще всего того, что происходит после лоботомии, потому что я видел этих пациентов. – А сколько Вы принимали амфетамина? – Как долго или сколько? – Как долго и поскольку? – Три месяца… я не знаю, сколько это в миллиграммах, но по одной «дорожке» в день.  Ну, Вам дозировка интересна. Хорошо, вот есть 5 граммов. Я не знаю, сколько это будет, 5 граммов, допустим. И маленькая «дорожка» – сколько-то миллиграммов. Я не знаю, сколько именно, но понемногу каждый день. Вместо кофе, можно сказать, потому что он стимулирует очень, мысли организует хорошо, то есть мысленный процесс очень хорошо протекает. Насколько я знаю, амфетамин изобрели, чтобы пилотам военно-воздушных сил на длительных миссиях просто в воздухе не засыпать. То есть перегрузки, они засыпают, а амфетамин их стимулирует, и они не засыпают, вот такие вот глаза. –– А вот было еще такое настроение, это тоже  в психозе? – Какое? – Что в Интернете известно, что я человек необыкновенный. – Нет.– Да. Кинокамерами меня снимают. – А, ну, не то чтобы, да, да. Если так, да, то – да.  – Как это было? – Мне казалось, что я такой особенный, прямо весь из себя. Я в то время хорошо выглядел еще очень, толстым не был, как бы нравился очень сильно девушкам, то есть я это видел прямо. И мне казалось, что я прямо такой весь из себя охрененный. На этой почве как бы и «поехал». Но это, конечно, не так. – А это все был психоз, который прошел? – Я считаю, да. – И ничего от него не осталось? – Как видите.– И только ясное понимание, что все это – белиберда, да? Так. А почему пришлось Вас все-таки не добровольно, а насильно стационировать? Вроде сами попросились? Попросили помощи, попросили избавить Вас от наркотиков. – Потому что человек в психозе представляет опасность либо для себя, либо для окружающих. Для окружающих я вряд ли представлял опасность, но для себя – возможно. Поэтому нужно, конечно, ограничить его свободу, этими препаратами лечить психоз. И в идеале, – у нас, в России, конечно, не так, но очень хотелось бы, чтобы людям, у которых подобная ситуация возникает, например, амфетаминный психоз или кокаиновый, алкогольный, чтобы их не сажали, как мартышек, в клетку, на эти железные кровати, от которых впивается все в ребра, спать невозможно, с включенным светом. Не кормили баландой, не относились, как к людям третьего сорта, а, я не знаю, теплый чай, мягкая постель, внимание, психотерапия: а почему вы так? Чтобы человек видел, что к нему настроены хорошо, добро, а не просто так: так, мальчики, таблеточки. Что это такое вообще? Я, конечно, не понимал, почему со мной так обращаются. И после того, как я через три месяца вышел, я ненавидел всех врачей, потому что… ну, сами понимаете, почему – я только что объяснил. И я им это все открыто высказал, и меня – тут же прямо подъехала машина вот к этому дневному стационару этой больницы – и положили в острое отделение еще на полтора месяца. Такие вот дела. – Ну, Александр, в этом остром отделении Вы уже были без наркотика. Там Вам амфетамин не давали.  – Не давали, конечно. – Но состояние было взбудораженное, песни пели. Помните? – Ну, я люблю песни петь. Но, конечно, не стоит этого делать, наверное, в общественных местах. Но там очень скучно, понимаете? – Но что там было? Скучно, так песни стали петь? – Очень скучно, вообще ничего делать нельзя. – Пели песни, потому что скучно? – Да. – Ну, а что еще делали, чтобы не было так скучно? – Что еще делал? Ходил туда-сюда по коридору. Что там, там ничего делать нельзя, это очень скучное место.– Какие там больные-то? – Есть вполне адекватные больные, есть безнадежные, которые ноги сучат, там, пристают, размазывают еду по тарелке, слюни текут. – Так. А еще какие? – Какие? Ну, есть и вполне адекватные, интересные люди. Почему нет? Там же… Ну, по крайней мере, в остром отделении их меньше, вот в санаторном отделении в восьмом, там почти все такие. Были все спокойные, там со всеми есть о чем поговорить, в шахматы сыграть, в теннис настольный. Хоть как-то время скоротать. – Но Вы заметили, что сильно отличаетесь от этих больных. – Чем? – Своим душевным состоянием. – Поясните.– Ну, Вы-то чувствовали себя здоровым? Душевно здоровым. Когда песни перестали петь. – Песни перестал петь. Что вам сказать, я не знаю даже. Чувствовал ли я себя здоровым, – я не помню, если честно. То есть сейчас я определенно понимаю, что это был психоз, что тогда я был нездоров. И то даже, наверное, не все 4,5 месяца, а недели первые 3-4, может, когда мне все еще казалось, что… И я подходил на пост за едой, за бананчиками, там, в холодильник, – меня не пускали и кого-то еще. Я говорю: «Отойди, потому что вон там за тобой камеры стоят». Там вот приборчик, как счетчик – я думал, что это камеры стоят. То есть это мне казалось еще недели 3-4, может быть. – То есть это преследование продолжалось. – Да-да, еще в самой больнице. Но потом-то это все прошло, и просто очень у меня было хреновое, плохое состояние помимо этих нейролептиков еще в максимальных дозах, может, даже в сверхмаксимальных, от которых у меня еще и молочные железы начали, гинекомастия, да. Ну, Вы знаете все это, что я Вам рассказываю. Вот у меня это началось.  – Это Вы уже потом расскажете. А до того как Вы попали в больницу, приятелей у Вас было немало. А подруги были? – Нет, у меня и приятелей-то было немного, и все приятели в основном были завязаны на веществах. То есть я вот выращивал траву, да, и… это «чайки» называются, то есть люди, которые дружат с тобой из-за того, что у тебя что-то есть. Это не друзья. Сейчас, наоборот, этого нет, а друзья просто по интересам появились. Вот раз, в субботу, встречаемся в Нескучном саду, это сходка называется. Просто общаемся, ничего такого, часа 3-4, и расходимся по домам. – От амфетамина мужское влечение не усилилось? – М… вообще, по-моему, никак это не влияет. То есть… от дозировки зависит. Если маленькая доза, она стимулирует умеренно; высокая доза, скорее всего, либидо убивает. Но я не помню, я слишком высокие дозы не принимал. Но, как видите, хватило и маленьких, чтобы «поехать». – Ну, хорошо. И выписались Вы когда? – В апреле где-то, не помню. Попал в феврале – февраль, март, апрель, май – а, в мае, наверное, да. Четыре месяца. – Выписались в мае, да? То есть почти год назад. – Да.– И как Вы прожили этот год, что с Вами было? – Ну как, сначала очень плохо все было, потом постепенно лучше стало. Когда я отказался от этих пролонгов, уколов, я за месяц скинул 10 кг – весил 93, сейчас 83 вешу.  – Вы там лежали 4 месяца, выписались уже без психоза? – Ну, очевидно.– Так. А что было после выписки? К наркотикам Вы не вернулись? – Нет.– А что было? Что мешало жить? – «Овощное» состояние от нейролептиков, когда нет ни эмоций, ни желаний, ни страсти, ни чувств, ничего вообще. Существование ради того, чтобы существовать. Зачем это нужно? – После больницы Вам стали в диспансере давать нейролептики, да? – Уколы плюс таблетки. – И всякие другие. – Это максимальная доза же, правильно? – Да-да-да. И Вы с ними как себя чувствовали? – Плохо я себя чувствовал, очень плохо себя чувствовал. Психоза не было, но… продуктивной симптоматики не было, но негативная была через край. Потому что… – А что значит «негативная через край»? Это все из Интернета, да? – Ну, Вы это просто так знаете. Я это говорю, для того чтобы Вы знали, что я это тоже знаю.  – Так-так-так. И что? – Отсутствие желаний, отсутствие эмоций, отсутствие воли, отсутствие всего этого. Отсутствие желания социально общаться, как-то социализироваться, общаться с девушками. Вообще ничего не хотелось. Просто вставал, покушать – ну, покушал; на работу – ну, на работу. Овощ, режим овоща это называется. – И сколько Вы так жили месяцев? – Вот пока постепенно таблетки не отменили, потом вот уколы, сейчас я отказался от них. – Ну да, а сколько месяцев были в таком состоянии «овоща»? – Когда отменили уколы, я не помню. Уколы – месяц-два. – Ну, полгода, меньше? – Таблетки – месяца четыре, наверное, назад. Я от них блевал каждое утро. Ну, постепенно вроде лучше стало.  – Значит, примерно полгода. – Ну да.  – Так. Но последние полгода Вы живете без «тяжелой артиллерии» лекарств. – Ну, да-да. – Так. И каково? – Ну, поначалу было вообще работать… Я пошел работать не айтишником, я пошел работать в «Фотопроект»… – Значит, Вы ту работу оставили, прежнюю? – Какую «ту»? – Ну, на которой работали до больницы. – Я не работал до больницы. – Ах, Вы не работали. Так. Значит, Вы были дома, да, полгода? А через полгода, когда лекарства уменьшили, нашли работу? – Нет, я нашел работу через… ну, практически сразу, летом. Я же говорю, я пошел работать в «Фотопроект». Сеть магазинов, которые занимаются печатью. Мать этим занимается, и я решил: вот, тоже займусь этим. Пошел, меня там научили за неделю. И я занимался, я не мог на ней работать, потому что по мне видно было, что человек – ненормальный. А ненормальный из-за чего? Из-за нейролептиков. – И Вы с лекарствами вот эту простую работу все-таки могли совершать? – Да нет, меня выгнали оттуда. Я пошел на другую работу, тоже как-то… – Тоже простая? – Ну, да. – Ну, принести, там, положить. – Не принести-положить, а  типа младший системный администратор, так она называлась. – Ну, а когда же уже вот эта сегодняшняя административная работа пришла? – Месяц назад, я тут месяц где-то работаю примерно. 18 числа я устроился и пока испытательный срок дали. Мне там очень нравится, все хорошо. – Родители-то рады, что Вы работаете? – Ну, конечно, рады.  – Ну, а родители как относятся к тому, что случилось с Вами, к тому, что происходит и сейчас? – Как они относятся? Конечно, они… как они могут, рады они очень сильно. Нет, конечно, они не рады очень сильно. Они очень сильно переживали – что мать, что отец. Мать вообще плакала, когда меня только положили, каждый день, – мне потом рассказывал отец, – приезжала, тоже плакала. И потом, естественно, она перестала верить мне, стала верить больше психиатрам. И сейчас потихонечку отношения наладились – мы с ней ходим в спортзал, занимаемся. Она тянет 62,5 кг штангу. Я ею горжусь.  – Это с кем? – Со мной. Мы вместе с ней ходим. – Нет, с кем вместе? – Я с мамой хожу вместе. – С мамой. И мама штангу тянет? – Да.  – Сколько ей лет? – 45. – А она ходит с вами, чтобы… – Ну, чтобы в форме быть, конечно. Занимается. –  Ну да, и чтобы вам не скучно было, да? – Ну, нет, почему, я и один вполне могу ходить, я просто хочу, чтобы она выглядела хорошо, поэтому я ее к этому потихонечку приучил. Ей нравится.

Хорошо, коллеги, я думаю, что можно задавать вопросы Александру. Пожалуйста.

В.Б.Яровицкий: Александр, меня зовут Владимир Борисович, у меня несколько к вам вопросов. – Давайте – Вот это настроение, что у Вас сейчас, это Ваше обычное настроение или Вы как-то его оцениваете иначе? – Да обычное настроение вполне. – Обычное, да? А как Вы считаете, оно сейчас нормальное, повышенное или пониженное? – Не повышенное и не пониженное. – То есть как всегда, да? Скажите, а вот достаточно сложная сейчас работа администратора – Вы успеваете все делать? – Она простая работа, очень простая работа. У меня там куча свободного времени, я занимаюсь, чем хочу, я дополнительные деньги зарабатываю на работе. – То есть у Вас много энергии, Вы успеваете все делать? – Я успеваю все делать. – Скажите, а не устаете к концу дня? – Я прихожу с работы отдохнувшим. – С работы приходите отдохнувшим?  – Да. С прошлой работы я вот так приходил, язык высовывал.  – Да, а что Вы тогда делаете, отдохнувший после работы? – Ну, у меня график такой, что я начинаю работать в 14 часов, заканчиваю в 11 вечера. То есть я прихожу, еще часик посидел в Интернете, там пообщался, и спать. С утра – в спортзал, и на работу. – Скажите, а спите Вы сколько часов? – Нормально, часов 8-9, может быть. – А как же Вы успеваете? – Давайте посчитаем. Я просыпаюсь часов в 10. Прихожу в 11, с 00 до 01 я сижу, 8 часов сплю, то есть в 9-10 я просыпаюсь. – Скажите, а мысли у Вас больше какие – приятные, активные, планы какие-то? Или самокопание? – Нет, планов много есть, да. – То есть активные мысли. – Да, все хорошо. – Скажите, а у Вас вот было настроение, когда Вы выписались из больницы, Вы называете это «состояние овоща». Я так понимаю, Вам трудно было вставать, трудно было что-то делать. Скажите, а настроение… – Нетрудно было ни вставать, ни делать. Эмоций не было вообще, желаний, страсти, ничего не было.  – Нет, мне понятно, я просто хотел уточнить, как эмоций не было? То есть не чувствовали вообще ничего вокруг, да? – Никакого стимула, никакого удовольствия. – А не было ощущения, что вокруг все серое, как будто солнце не светит? – Так и есть, так и было, да. – Как будто все пылью покрыто? – Нет, пыли не было. – Я имею в виду, что цветовая гамма, зеленая травка, голубое небо вот как-то не воспринимается. – Ну, просто как-то есть и есть.  – Скажите, вот это состояние было для Вас мучительно, что вот Вы не могли воспринимать все окружающее ярко? – Это не то чтобы мучительное, но и я бы приятным это не назвал. – Неприятно, да? Скажите, а были при этом мысли, что Вы хуже других, что у Вас что-то не так? Вот я про то состояние говорю. Что не удалась жизнь, ну и, наконец, мысли, что жить, может быть, не стоит? – Почему, стоит. Я молод, у меня все впереди еще. – Тогда таких мыслей не было? – Конечно.  – А все-таки когда-нибудь были мысли, что?.. – Нет. – И такое настроение, которое случилось после выписки, в мае, я так понимаю, и дальше чуть-чуть… – Нет-нет, совсем после выписки было очень плохо, я даже это самое, алкоголь стал употреблять. – Ну, настроения не было. – Ничего не было, да. Сейчас все хорошо. – Да, все понятно. Скажите, а раньше были такие состояния, что настроение неважное до больницы?  – Ну, наверное, как у всех. В меру, конечно. Такой, чтобы прямо депрессухи, чтобы вены резать, не было никогда. – Скажите, а что там в школе было, что Вас даже, я извиняюсь, пытались родители от Ваших одноклассников как-то изолировать? – Это Вы о чем? – Ну, поведение в школе было какое-то необычное?  – Ну, не то чтобы в школе все гладко было, ну, школа – это дети. Что там может быть такого? – Теперь к тому, что Вы называете психозом. Когда Вы чувствовали, что за Вами слежка идет, как Вы это чувствовали? – Очень реально, очень реально.  – Окружающие говорили об этом или Вы догадывались? – Нет, только догадывался. – По каким признакам? – Я Вам сейчас расскажу, чтобы Вы понимали, что к чему. Есть такая наука, я не знаю, как она называется, но суть ее в том, что по лицу, по мимике… – То есть Вы по мимике чувствовали, что люди думают о Вас, я правильно понял? – Есть такая наука, она… – Я понимаю. Я спрашиваю, как у Вас было, мы же сейчас все науки не будем обсуждать. – И мне казалось, что я в этой науке очень хорошо разбираюсь. – То есть Вы по лицам могли угадывать мысли? – Мне казалось так, что я могу угадывать. – В тот момент? – Да. Да. – А было ощущение, что Ваши мысли тоже известны окружающим? Что Вы подумаете, а по их лицам уже видно, что они догадываются, о чем Вы думаете? – О чем я думаю – нет, но мне казалось, что они знают поступки, которые не видят, то есть вот именно… – То есть предугадывают Ваши действия? – Не предугадывают. То есть, допустим, я что-нибудь делаю, а это никто не видит, а мне казалось, что как-то, – не знаю, может, камера какая-то стоит, – и другие люди как-то это знают. – А видели Вы какие-то атрибуты слежки – камеры, фотоаппаратуру, прослушку? – Прямо так, чтобы видел, – нет, не видел. – Но чувствовал, что, возможно, была, да? – Да, предполагал, что… то есть не то чтобы видел. То есть если мне кажется, что человек знает о том, что я делаю и что думаю, как он это может знать? Читать мысли – вряд ли. Скорее всего, он просто следит и слушает. Вот так. – Скажите, а эта слежка, наблюдение было в масштабе таком микро, кто вокруг Вас, или… – Ой, нет, мне казалось, что вообще меня снимают и транслируют мою такую замечательную жизнь… – По всему миру? – На арабские страны. За 35 долларов. – По телевизору видел, да, по телевизору видел, что о Вас идет фильм или передача или как? – Ну, типа реалити-шоу.– Себя видел или косвенно это все обсуждалось? – Я никогда не видел, мне казалось, что так есть. Но это бред, конечно.– То есть сейчас Вы считаете, что это болезнь? – Конечно. – От амфетамина. – Да. – Скажите, а было ощущение вмешательства в свою психику, в свое тело? Вы говорили, что слежка идет, там, телевизор. А было ощущение, что вашими мыслями управляют, эмоциями, как будто кто-то вселился, какие-то компьютерные технологии? – Нет, нет. Нет-нет-нет, этого не было. – Извините, я закончу. Какие-то компьютерные технологии. Может быть, не полностью так, как я сейчас спрашиваю, а чуть-чуть, может быть, менее активно? Кажется, что мысли кто-то путает, хочешь думать об одном, хочешь говорить одно, а получается не было ничего? – Нет. – Теперь скажите, когда Вы были возбужденный, Вы там оголялись, да? Нет? – Нет. – А что, ходил туда-сюда? А что-то разбивал? – Нет. – А было ощущение, что все-таки кто-то Вами управляет? Ваши действия, руки-ноги? – Нет. – Нет, да? – Я просто боялся, что: а) за мной наблюдают, б) со мной, поскольку я «догадался», что за мной наблюдают, сделают что-то плохое. – Скажите, Вы сказали, что амфетамины «в общем-то, неплохая вещь». Теперь Вы от них отказались? – Да, отказался. – Вы с усилием отказались? – Нет.– Или просто и легко? – Ну, нет. Очень легко, потому что… – Ну, то есть Вам не хочется никакой… Ну, Вы же грамотный человек, и я тоже, хочу спросить. Вы знаете, что такое зависимость, абстиненция и так далее. У Вас этого ничего не было? – Нет. – То есть Вы легко ушли от них, потому что так решили. – Да. – Как Вы считаете, то, что с Вами произошло, это полностью завершено, и можно начинать жизнь с чистого листа? Или у Вас все-таки что-то осталось болезненное? Ну, будь то от амфетаминов или от нейролептиков, еще от чего-то. Вы изменились, чувствуете себя измененным?  – Я считаю, что нейролептики даже страшнее, чем амфетамины. – Я не про то. Чувствуете себя измененным, какой-то не такой, как раньше? Что-то в голове, в душе надломилось? – Нет. Все хорошо. – То есть у Вас все нормально, и Вы готовы вступить… – Ну, что ж «готов»? Я сейчас уже живу нормально. – Все, спасибо.

Ведущий: Скажите, Александр, а почему арабским странам показывали? – Ну, не знаю, почему арабским. (Смеется.) Хороший вопрос, на самом деле. Ну, может быть, потому, что это далеко, и как бы там… Насколько я знаю, там есть такие вещи, типа там показывают женщин, то есть вот эти вот скрытые секс-камеры, там такое есть на самом деле, есть сайты. Может быть, это связано с законодательством, может быть, с местными особенностями, – не знаю, но просто так казалось. Ну, чушь, конечно.  – Ну, в общем, ясно. Самому непонятно, почему все-таки арабские страны. – Ну, только что объяснил. Потому что там есть такое. – Ну ладно. А на тело свое Вы обратили внимание? – Так, да. Чего? – Вот на железы свои, да? – Ну. – Вы тело свое и раньше внимательно все-таки осматривали и следили за тем, чтобы не растолстеть? Это вам свойственно? – Нет, я был очень худым, я весил где-то в районе 58-62 кг всегда, то есть очень был худой. Потом вот, когда с девушкой с этой познакомился, она меня научила, говорит: «Иди в качалку, там, сходи, запишись». – Куда запишись? – В качалку. В спортзал. И стал за телом следить, какие-то успехи стали появляться. – Это когда было? – В 2001 году, где-то так. Ой, в 2011-м. – Это сколько Вам было тогда? – 21. – А в 17 лет Вы еще в школе учились, да? – Я закончил ее. – Или в 16 лет, в 17 закончили школу. Что-то там с родителями нелады были какие-то. Замок врезали в свою комнату, помните? – Ну, замок врезал, да, в свою комнату. Это когда уже траву выращивал. – Ах, это когда траву выращивали. – Ну, как бы, чтобы они не совались ко мне. – А почему запрещали уборку? Тоже чтобы не видели ящики, да? – Они вам все это рассказали, да? Ну, почему запрещал, потому что… мне очень хотелось, – да, в принципе, и сейчас хочется, – независимости, самостоятельности. То есть, когда гиперопека со стороны родителей, это очень сильно раздражает, и это нехорошо и неправильно. Сейчас я от этого отхожу, сейчас вот уже 20 числа я еду квартиру смотреть, снимать. Одну станцию от работы там ехать придется, там новостройка, евроремонт, все дела. Неплохо.  – В общем, лучше без этой гиперопеки.  – Конечно, лучше, конечно.  – Писателя какого-нибудь любите? – Ну, я не очень люблю фантастическую литературу или художественную литературу. Последнее, что я прочитал, это Гарри Гаррисон был, «Стальная крыса», но мне не понравилось, потому что он там ходил, банки грабил. В каждой книжке одно и то же. Мне кажется, что свое время можно потратить на техническую литературу, допустим, или на что-то такое, то есть более продуктивно использовать его. Книжки – это то же самое, что посмотреть сериал, сходить в кино. Это развлечение. А мне на это жалко времени, поэтому я особо не читаю. – А о смысле жизни когда стали думать? Понимаете меня? – Наверное, все об этом думают. – А когда это… – Вам интересно мое мнение? – Ну конечно. – Что я думаю о смысле жизни? Что жизнь надо прожить максимально без… без несчастий, да, без горя, без боли, максимально приятно, максимально позитивно, интересно, ярко. Нейролептики это делать не позволяют. – А когда об этом стало думаться, когда об этом стало чувствоваться? – Ну, не могу сказать точно. Все об этом как-то думают. Мне кажется, любого спроси: «А когда ты стал задумываться о смысле жизни?» – он не скажет: «Вот, в 16,5 лет, 5 числа». Нет, я не знаю, когда это было. Ну, как и все в той или иной степени. – А сейчас как Вы думаете? Вы в Интернете искали про амфетамин, про марихуану. Жалеете, что поверили Интернету? – Нет. Я просто на тот момент не знал, что от амфетаминов случаются психозы. Я считал, что это совершенно безобидное вещество, как, допустим, кофе, табак. Что его можно бесконтрольно употреблять каждый день, и это никак не отразится, – отразилось в итоге. Знаю теперь, научен опытом. – Вы же такие подробности из Интернета вытаскивали – химические, биохимические. – Ну, не совсем, это я уже позже начал. – Зачем? – Что «зачем»? Интересно же, конечно, как все устроено, что к чему. – Как все устроено, чтобы по науке с наркотиками взаимодействовать, да? – Ну, не просто так: эй, попробуй, это круто, – а почему это круто, что я от этого получу. Да. – Скажите, пожалуйста, а в этом вашем «амфетаминовом психозе», который Вы описываете, проявляя недюжинную грамотность психиатрическую, приятно Вас слушать. – Спасибо. – Какое преобладало настроение? Вы говорите, страх преследования… – Это уже в конце. – Одну минуточку, я договорю. И одновременно Вас показывали в арабских странах, – мягко говоря, переоценка. Так какое преобладало настроение в этом состоянии? Что это было? – Смешанные чувства. – Страх? – Нет, поначалу мне… я был прямо на эйфории такой от того, что я прямо думаю за десятерых человек. – В ФСБ-то Вы пошли в эйфории? – Был в ФСБ, нет, нет. В ФСБ я пошел чисто по расчету. ФСБ – это власть, в нашей стране ФСБ имеет власть. Власть – значит, можно зарабатывать много денег. Я захотел и того и другого, я пошел к ним и говорю: «Я умею читать по лицам, ребята, я вам пригожусь, возьмите меня». – Но Вы были уже в психозе в ФСБ-то? – (Смеется.) Ну, пожалуй, да, потому что кто бы в здравом уме туда пошел? – Так какое настроение все-таки преобладало в Вашем психозе? – Самоуверенность, эйфория, наверное. Страха не было. – Как сочеталось преследование с видеокамерами с такой популярностью в арабских странах? Или это менялось, часто менялось состояние? – Понимаете, казаться мне начало буквально вот неделю-две, это все очень быстро – бум-бум-бум – и я в психушке.  – Как Вы считаете, это не многовато – 4 недели – для амфетаминового психоза? Вы сами говорили, что были в неадекватном состоянии 4 недели. Не многовато для амфетаминового психоза? – Сам психоз, он очень снялся. Мне вкатили, да, там спокойный стал, буянить перестал, но как бы шлейф этих мыслей тянется, то есть если я был твердо в чем-то уверен, то сразу, оказавшись в психушке, я не мог сообразить, что: ага, вот эти люди говорят правду, вот они мне сейчас помогут. На самом деле я остался при своем мнении отчасти. – Я понимаю, но если бы Вам не купировали психоз, не известно, что было бы дальше. – Да, правильно, купировать психоз нужно было. – То есть Вы согласны с этим? – Конечно, да. – Спасибо.

И.П.Лещинская:  Вы, наверное, меня не помните, да? – Помню Вас, конечно. Вы работаете в санаторном отделении. – Да. Мы вас застали в санаторном отделении, когда уже психоза не было. – Да-да, когда я приставал к персоналу. – Да. – У Вас хороший персонал. – Ну, поведение Ваше примерностью не отличалось. Помните, у Вас был день рождения, помните? Я Вас отпускала в отпуск на день рождения, а чего мы боялись? – Ничего не боялся. – Вы не боялись, а мы – я и родители – чего боялись? – Я не знаю, чего Вы боялись и родители. – Ну, тогда, понимаете, у Вас не было такого критического отношения ко всей этой ситуации с наркотиками. – Не было, да, конечно. – Не было абсолютно. То есть психоза уже не было, но критического отношения никакого не было. – Верно. – Вы говорили, что, возможно, Вы будете продолжать выращивать все. Правильно? – Ну да. – И что вообще Вы, может быть, все это будете продолжать. И вели Вы себя… Вы замечательно сейчас говорите, но в санаторном отделении Вы были как бы не совсем… – Ну, я помню, я приставал к этим, к персоналу. Это все из-за того, что мне было очень скучно, там делать нечего совершенно. – Но мы Вас просили как-то себя вести более спокойно, да? Но Вам это было трудно. – Просили. – То есть не так все просто, да, было? Не то, что прошел психоз. Меня просто интересует, что Вас побудило сейчас вести такую правильную, хорошую жизнь все-таки? Потому что, когда мы Вас выписывали (и Вы вскоре опять попали), такой установки не было. – Не было, потому что у меня не было ни работы, ничего не было, я не знал, как вообще… Денег не было, ничего. – У Вас не было даже определенного желания прекратить этот образ жизни, который Вы вели. – А потому что я другого-то не знал, как оно иначе бывает. – Ну, Вы же не с пеленок этим занимались. – Я и не работал никогда. – Вот Вы про лекарства говорите. Но Вы сейчас молодец, Вы же принимаете лекарства. – Ну да. Мало только. – И они Вам ничего плохого не делают? Как Вы считаете, что они Вам положительного сейчас дают? – Насколько я знаю, есть психоз, да, он проявляется. – Нет, давайте не будем анализировать. Конкретно: Вы сейчас принимаете лекарства, что они Вам дают? Или ничего не дают? – Это мне кажется, как… ничего не дают, как антибиотики принимаются, чтобы не заболеть пневмонией. – Профилактически. – Да. – То есть вы сейчас принимаете профилактически. – Да. – Молодец. Но тогда Вы были категорически настроены против всяких лекарств, правильно? И считали, что Вас совершенно неправильно положили, и что мы Вас выпишем, и как Вы будете себя вести, Вы не знаете, и что будет, и будете ли принимать наркотики, Вы не знаете. То есть я просто хочу сказать, что то, что Вы потом лечились, это было очень хорошо. – Было бы человеческое отношение – было бы все гораздо быстрее и лучше, я считаю. – Но к Вам было неплохое отношение. – Просто таких, как я, – миллион. К каждому в душу лезть, разбираться, хороший он там или нехороший, знает он или не знает, – мне кажется, себе дороже. Проще каждому нейролептики прописать – и гуляй домой. – Вы молодец. – Спасибо. Хорошо. – А очень не хочется, чтобы в душу лезли, да? – А кому хочется? – Все верно. Пожалуйста.

Участник разбора:  Александр, скажите, кроме наркотиков, на данный момент не считаете ли Вы, что Ваше состояние в течение жизни, какое-то больное, было какими-то другими причинами обусловлено? Может быть, какое-то генетическое состояние или какие-то другие причины? Кроме наркотиков, было что-то еще? – Угу. А какое именно состояние? – Вы считали, что лежали в психиатрической больнице в связи с каким-то заболеванием, правильно? Был такой период? – То есть возможна ли, там, шизофрения, шизотипическое расстройство, было ли оно? – Ну, предполагаете ли Вы что-то кроме влияния наркотиков? Или Вы считаете, что это только наркотики? – Сложно сказать. Эта шизофрения, она же проявляется лет в 20, люди молодые заболевают этим заболеванием. То есть, как дальше будет – невозможно сказать. Может быть, это был один психоз, что, скорее всего, так и было, то есть амфетамины – психоз, нет амфетаминов – нет психоза. Но какая-то вероятность, что это действительно заболевание, есть. То есть, я так понимаю, чтобы повторного психоза, который еще повлечет за собой потом учащение этих психозов, чтобы этого не было, нужно какое-то время, наверное, дофаминовые рецепторы поглушить. Видимо, так вы-то и делаете. – Скажите, пожалуйста, я все-таки не поняла, а было принято решение сесть на амфетамины. – Ну да. – Что побудило Вас к тому, что стали использовать амфетамины? – Ну, так интерес же – попробовать, что это такое, почему нет. Я же не только амфетамины пробовал, я пробовал много чего. – И про все читали в Интернете? – Ну да.

Ведущий: Давайте отпустим Александра. Спасибо большое за лекцию, Александр.  – Пожалуйста.  — Есть еще вопросы?

В.Б.Яровицкий: Вы устали, видимо? – Я на работу сейчас пойду. – То есть устал. Все. У меня вопросов нет. – Так. Что дальше будем делать, как будем жить? – Я бы хотел, чтоб Вы мне постепенно эти препараты отменили. – Совсем? – Совсем. Я обязуюсь посещать дневной диспансер, общаться с Ларисой Анатольевной, рассказывать ей, что у меня происходит в жизни. А если появятся какие-то намеки на психоз – нарушится мышление, негативизм какой-то будет проявляться, проблемы появятся, – то я готов снова принимать эти препараты. Именно в таких дозах, которые пропишут. Но это, конечно, вам решать, не мне. – Я думаю, мышление у Вас не нарушится. Вы, небось, этого боитесь? – Я боюсь повторного психоза, в случае если это какое-то сильное шизотипическое расстройство. Вероятность этого – не нулевая, правильно? Скорее всего, нет, но может быть и это. – Ну, хорошо. Но Вы в Интернете читали о шизотипическом расстройстве? – Да. – Там что, психозы характерны? – Нет. – Ну, а чего Вы боитесь? – Ну, не знаю. Диагноз-то, конечно… Это все равно что ко мне вот кто-нибудь пришел бы и сказал: «Ты неправильно работаешь». Первая моя реакция: «Да пошел ты на фиг. Будешь меня учить, как тут работать!» Так же и я не могу Вам говорить, что Вы мне диагноз неправильно поставили, потому что Вам виднее, Вы этим занимаетесь не первый десяток лет. Я это прочитал это буквально пару недель, вот в Интернете все сведения, что к чему, заболевания, как это все развивается, как это все купируется и так далее. Поэтому, конечно же, я не хочу повторно заболевать и тем более попадать сюда. – Но, Вы же сами говорите, что весь этот психоз возник от амфетаминов. – Ну, скорее всего, да.  – Так если не будет амфетамина, не будет психоза. – Логично, да.  – Ну, и успокоиться на этом. – Ну да.  – Что Вы сейчас делаете после работы, в выходные дни? – Ну, я говорю, когда в спортзал хожу, сейчас вот квартиру поеду смотреть. – А что с квартирой? – Что, я ее снимать сейчас буду. – А, снимать будете. С девушкой вместе, да? – Нет, с приятелем. Пополам. – Чтобы с родителями не жить. – За девушку платить нужно, а я не потяну.  – А с приятелем пополам, да? – Пополам, да. – Ну, а к нам какие пожелания? – Ну, как, все, наверное, от финансирования зависит. Если будет хорошее финансирование, будет и хорошее отношение к больным, а не так, как печке, которую можно топить дровами под названием нейролептики.  – Погодите, почему?.. – Нет, Вы не думайте, что это негатив. Просто реально то отношение, которое я встретил в «дурке», это было самое худшее время, то есть хуже не было. – Нет, я не понимаю, при чем тут финансирование? – Ну как, если будет финансирование на Вашу психиатрическую индустрию, то, наверное, будут лучшие условия в больницах, правильно? И люди типа меня, – то есть не те, у кого действительно психозы каждый месяц случаются, а такие вот, скажем так, «залетные», разовые, – получали бы адекватное человеческое отношение, и это улучшило бы, конечно, процесс. А не так, что попал, а потом еще и, не понимая, что Вы мне хотите лучше сделать, зол на врачей.  – А злые на врачей потому, что именно не почувствовали человеческого отношения? – Ну конечно. Сейчас-то я понимаю, что никакого это, ну… все, слова кончились. – Что в каждом вопросе врачебном какой-то подвох… – Да, да… нет, нет. – И какое-то неприятное к Вам отношение? – Да нет, просто… – Какое-то допрашивание? – Нет, не допрашивание. – А как? – На тот момент мне бы хотелось больше задач. То есть не ловить лечащего врача по коридору раз в неделю: «Доктор, а что со мной? Что со мной? – У вас все хорошо». Ну и что это такое? Это никакой информации не дает. Если б мне объяснили, что вот: «Да, Александр, у Вас такой единственный случай, случается так-то, так-то». Но с другой стороны, мне кажется, большинству больных об этом знать не нужно, то есть, меньше знаешь – крепче спишь. Это мне стало интересно, потому что я заинтересован в своем здоровье, наверное, больше, чем Вы в пациенте, поэтому я стал это изучать. – Вы заметили, что врачи относятся к пациентам, к Вам, прежде всего, не так человечно, как хотелось бы? – Да не то чтобы не так человечно, но не будешь же изо дня в день за маленькую зарплату приходить, видеть рожи всякие. Это все надоест, конечно, я понимаю это все. – Ну, прибавить зарплату, может, добрее будут. – Вот, видите, и это, конечно. – Согласны? – Конечно. – Все-таки Вы внешне такой колючий, а внутри ранимый. – Ну, наверное. – А внутри уязвимый, обижаетесь. Так ведь? – Нет, на обиженных воду возят, я не обижаюсь. – Обижаетесь. – Вы считаете? – Конечно. – Ну, хорошо, назовите это обидой, но  понимаю, что это делается все не во вред конкретно мне, а ради общества. – Это случилась такая катавасия с Вами, ну, что делать? – Ну, как, попал, а теперь надо отмываться. – Наркотиков больше не нужно? – Нет-нет, не нужно. – И потихоньку Вы поправитесь. Я так думаю. – Хорошо. Я тогда пойду домой.  – Если можете, поверьте. До свидания, спасибо большое за беседу. – До свидания.

М.О. Козлова, лечащий врач пациента в КПБ № 3:  Можно я немножко добавлю? Этот пациент пролежал в больнице фактически 120 дней. Первая госпитализация была 70 дней, и через день он поступил снова, вторая госпитализация, еще 50 дней. В общем, первая госпитализация была такая: в течение полутора месяцев он был просто неуправляем. Он ходил по коридорам босиком, ползал босиком, пел песни, то плакал, то рыдал, сексуально расторможен к персоналу, за те места, которые ему хотелось, трогал, разговаривал грубо, совершенно без дистанции. Начали его лечить очень прилично зипрексой, но фактически эффекта никакого не было, он начал получать клопиксол депо, клопиксол акуфаз, галоперидол. На этих препаратах у него появились нейролептические расстройства. Отмывали, снижали, назначали опять атипики – состояние оставалось практически таким же, то есть чуть-чуть снимают дозу, опять гневливый, раздраженный. Обвинял врачей в том, что им заплатили большие деньги и его здесь держат, заявлял, что он совершенно суперкрасивый товарищ, и если вы сейчас заметили, он с макияжем, что родители обязаны его содержать за то, что он такой красавец, и вообще, он женится, и дальше его будут содержать другие женщины. И просто он великий певец, распевал громко на все отделение, он великий игрок в покер, который может зарабатывать деньги на этом, и это состояние продолжалось практически полтора месяца, то есть оно не было купировано, немножко притихало на больших дозах, снижали дозу – опять начиналось такое же. Через полтора месяца какой-то прогресс в нем наметился, и лежал он не добровольно, а по решению суда, потом дал согласие на решение суда и немножко стал говорить с доктором. У него было два, с моей точки зрения, периода откровенности с врачами. Первый, это когда он рассказал в 8-м отделении, что в 16 лет почувствовал себя замкнутым, одиноким, ему стало трудно общаться со сверстниками, он перестал выходить из дома, думал, что в этом виноваты родители, особенно мама его не любит, и она его родила, чтобы привязать к себе папу. Папа вроде с ним разговаривал, но кратко, к папе он относился лучше. И поскольку он думал, почему ж с ним сверстники не разговаривают, а его как бы выталкивали из коллектива, он пришел к выводу, что ему все завидуют из-за того, что он красивый. Поскольку состояние у него было не очень хорошее, все-таки была апатия и депрессия, он решил попробовать наркотики, и устроил на балконе грядку с анашой, и сам отмечал, что когда курил смесь, ему становилось лучше, он становился активнее, веселее. Вот эти полтора месяца. Здесь его как-то перевели в санаторное отделение, и я отметила число, когда ему сделали достаточно большую дозу рисполепта конста. Поскольку рисполепт конста действует через шесть недель от момента первой инъекции, он, конечно, стал тише, но оставался без дистанции, без критики, оставался гневливым, раздраженным, высокомерным, не признавал никаких авторитетов, и самое главное, вот эта идея, что он никогда не работал и не будет работать, она была во всем его диалоге. С персоналом он разговаривал грубо, как с людьми низшего сорта, в приказном порядке. Он за собой совсем не следил, не умывался, был неряшлив, не убирал постель, на каждое замечание давал реакцию, соизмеримую с какой-нибудь атакой. Его все раздражало, он конфликтовал с родителями. Его выписали из 4-го отделения, и он пришел к врачу диспансера (его принимал один и тот же врач) и сказал, что если в приемном покое с ним еще высокомерно поговорят… В дневном стационаре он сказал, что он ему враг №1, врачей он не признает, он все знает сам: знает, как зарабатывать деньги, знает, как себя лечить. Его второй раз положили в острое отделение. Здесь были приступы, которые наблюдались в тех отделениях и длились большое количество времени, то есть первый приступ полтора месяца и потом это гневливое, дурашливое, нелепое поведение, оно возникало и длилось от нескольких дней до недели. У нас тоже были эти приступы, но в течение дня, то есть он вышел, вспыхнул, раздал всем указания, объяснил, кто есть кто. Направили его на психотерапию, которую тоже воспринял в штыки, но потом как-то убедили, стал туда ходить. И все бы это продолжалось бесконечно, пока не прошла шестая неделя с момента инъекции большой. Он стал тише, стал общаться с родителями, стал говорить: «А не пойти ли мне на работу?» Он рассказал, что когда он пел-плясал и босиком бегал в отделении, ему казалось, что это театр и вокруг не больные, идут представления, он великий певец и может пением зарабатывать деньги, как и покером. Он понял, что он в психозе, стал гораздо спокойнее, адекватнее рассуждал и сам сказал: «Да, мне надо лечиться, я это понял, и наркотики так… Я жить за счет жены и родителей долго не смогу». Его начали отпускать в отпуск. Первый раз в отпуске он категорически отказался пить лекарства и его вернули досрочно. Ну, вот таким тихим способом мы его довели до того, что человек, который до 23 лет не то, что работать, он даже слова такого не воспринимал, теперь собирается устроиться на работу, поэтому я думаю, что лечение, конечно, нужно продолжать.

Ведущий:  Спасибо, Марина Олеговна, как Вы его статус определяете в стационаре? — Статус в стационаре маниакальный однозначно.-  Инсценировка была, представление? — Инсценировка была в 8-м отделении, когда он стал рассказывать, что действительно все актеры, никаких больных, и все представляют. У нас уже было становление ремиссии с этими приступами психопатоподобного дурашливого возбуждения высокомерного. То есть у нас уже бреда не было, бред был предыдущие 70 дней. – Спасибо.

Ведущий:  Как обычно, мы просим Ларису Анатольевну сделать свое заключение,  предположить диагноз. Может быть, еще отчетливее поставить вопрос.

Л.А.Малькова (врач диспансера): Марина Олеговна уже начала, и я подведу, что он был выписан из больницы с диагнозом шизофрения психопатоподобная, и в диспансере, в филиале, на долечивании в дневном стационаре и по настоящий момент, так с этим диагнозом у нас и идет. В настоящее время состояние характеризуется нестойкой медикаментозной ремиссией с нарушением мышления по эндогенному типу, в виде разноплановости, соскальзыванием, снижением мотивационной сферы, на тот момент выявлялось, нарушение целеполагания. Но на фоне лечения отчетливо отмечается уменьшение апатии, холодности и враждебности к близким, все-таки с мамой даже, как он говорит, и в тренажерный зал стал ходить, меньше стал и негативизм. — А прогноз какой? Что с ним будет?- Нужно, чтобы он принимал поддерживающую терапию. — Поддерживающую терапию в сегодняшнем виде? – Нет. Поэтому мы его и представляем, что хотим обсудить, как его вести дальше, чтобы удержать в таком состоянии, дабы не повторилось обострение того состояния, с которым он лечился в больнице. Даже эти небольшие дозы, он  не намерен продолжать. Достаточной критики у него нет. – А вот Марина Олеговна сказала, что как будто бы ему психотерапия была по душе, в конце концов. – Психотерапия ему в отделении была по душе. У нас есть медико-реабилитационное отделение в диспансере, пока он находился в дневном стационаре и с ним работал психотерапевт – тоже был свой результат. В дальнейшем он отказался от посещения медико-реабилитационного отделения, и в роли психотерапевта выступаю я, насколько это возможно, во время амбулаторного приема. – Ну, что там было по психотерапии, сейчас трудно сказать. Жалко, если бы я об этом знал раньше, я бы его расспросил. – Я его дважды пыталась направить в медико-реабилитационное отделение, но он сам отказался. – И все-таки, вот если Вас спросят родители, что с ним будет дальше, что он будет, слабоумный завсегдатай психиатрического интерната? – Я не думаю, что он будет слабоумным завсегдатаем психиатрического интерната… – Как Вы им скажете? – Если он будет принимать поддерживающую терапию, комплексную, и не будет употреблять психоактивные вещества, то достигнуть ремиссии возможно, но нужно работать и нам с ним, и ему нужно настроиться на терапию. Насколько  у меня получается, я не знаю, как он принимал лекарства. Даже в этом виде и в такой дозе. Мама тоже сказать не может, потому что не контролирует этот вопрос. Она сложила с себя обязанности контроля за лечением. – И не переживает? – Я из разговора переживаний не услышала. – А папа? – Папа приходил в тот момент, когда у них были конфликтные отношения, около Нового года. Папа не вмешивается. Контакта полного с папой у нашего пациента нет. Одно только хорошо, что мама его поддерживает и ходит с ним в тренажерный зал. С какой целью она ходит: контроля за его поведением либо действительно потеплели отношения – мне трудно разобраться. Мне трудно об этом сказать, потому что мама активно на беседы в диспансер не приходит, когда звонишь, по телефону, всего не обговоришь, В общем-то, я не всегда довольна беседой с мамой. Мама как-то отгорожена.  – Ну, так он с приятелем и снимает… – Да, мама так и сказала: «А он хочет уйти на квартиру и нашел уже парня». Я спросила, как она к этому относится, ведь нужно все-таки проконтролировать дальнейшее продолжение терапии, если он не будет поддерживающую терапию принимать, это приведет к новому ухудшению состояния. – Лариса Анатольевна, значит все-таки ваш диагноз психопатоподобная… – Психопатоподобная шизофрения. – А что это за диагноз? Его нет ни в школе Снежневского, ни в МКБ-10. – 21.4 – шизотипическое расстройство. – Шизотопическое расстройство? – Да, шизофрения псевдопсихопатическая, психопатоподобная, 21.4, он с этим диагнозом и идет. Увидев цифру F21, понятно, он входит в Интернет, читает, что это шизотипическое расстройство, свою информированность он нам продемонстрировал и, в общем-то, учитывая его образованность такую, веду с ним работу. Очень рада, что смогла его сегодня вам представить, если честно, буквально недели две-три назад я не была уверена, что он придет. – Как Вам удалось его сюда пригласить? Каков был мотив? – Мотив, что это в его интересах, что будет подобрана терапия, что мы покажем его Ученому Совету, врачам, которые приняли его год назад на лечение, и как раз, чтобы оценить его состояние сейчас и решить вопрос о дальнейшей его судьбе, о дальнейшей терапии. – Спасибо за Ваши размышления, за Вашу печаль о пациенте и спасибо за Ваши сомнения. Но ведь, несмотря на то, что Вы ставите диагноз шизотипического расстройства, был и психоз. Не рудиментарная психотика, позволительная при шизотипическом расстройстве, а полнокровный психоз. Как тут быть?  – Был психоз, да. Что это за психоз, надо разобраться… – И психоз, не какой-то там рудимент… – Да, хорошая симптоматика была. – Это все клинически важно, интересно,  правда? – Очень интересно, и мне действительно хотелось бы разобраться, потому что я того острого состояния не видела, я его оцениваю только по анамнестическим данным. Рада  представить то, что мы в своих амбулаторных условиях продолжили  работу. Но хотелось бы и закрепить. – Спасибо Вам и за такой интересный случай, и за доверие. Коллеги, кому угодно выступить?

А.А.Глухарева: Совершенно не кажется психопатом. Смотрите: охотно рассказывает, такой хороший гипертимный статус, в котором он работает, прекрасно себя чувствует, образованный. Теперь, что касается диагноза. Психопатоподобный пубертатный период. Обратите внимание, что наркотики он стал употреблять в депрессивном статусе, когда он был пассивным, ничего не хотелось. Уже в пубертате у него начинались аффективные расстройства, и он наркотики стал употреблять для излечения депрессии, я так понимаю, да? Вот такой психопатоподобный пацан в школе, который хулиганил, может быть были такие типичные мании с раннего пубертата, потом был депрессивный аффект, когда он начал употреблять наркотики. Ни один наркоман не бросит употреблять наркотики. Мне кажется, что это психоз, это шизоаффективный психоз. Конечно, это не психопатоподобная шизофрения. По сути дела, интереснейший психоз: сначала у него преобладали расстройства персекуторного содержания, потом преобладал бред инсценировки, потом гебефренная симптоматика с раздеванием, потом симптоматика с бредом инсценировки, преследования, вот такая многоликость симптоматики. Потом он остался, насколько я понимаю, маниакально-гебефренный, то были дисфорические мании, то он был благодушный, но весь психоз длился четыре месяца. А что потом? А потом он переходит в депрессию. Да, возможно, это частично были нейролептические расстройства, и действительно, это повышение пролактина, но статус изменился на аффект совершенно другой — апатии — ничего не хотелось. То есть, это сдвоенный большой шизофренический приступ, в котором сначала преобладал шизофренический спектр расстройств, а потом аффективный спектр расстройств. Поэтому, мне кажется, что это большой-большой приступ шизоаффективного психоза, и сейчас это гипертимия амбулаторного варианта: активный, веселый, замечательный, образованный с помощью Интернета душевнобольной, и единственная терапия, которую возможно проводить в амбулаторных условиях – стабилизация настроения, потому что никто не застрахован, что он не выдаст новый шизоаффективный приступ. Раз у него сохраняется гипертимный аффект сейчас, это, по сути дела, гипомания, с великолепными образными сравнениями. То есть, я думаю, что это больной с шизоаффективными расстройствами.- Спасибо. Алла Анатольевна, простите, пожалуйста, а все-таки в каком духе лечение нужно продолжать? —  Я думаю, что сейчас продолжать лечение только нормотимиками. — Так как он позволяет? — К сожалению, объективная ситуация заключается в том, что контроля не будет. Я думаю, что родители сейчас счастливы, потому что он действительно в гипертимии устроился на работу, он сейчас управляемый, вместе с мамой посещает спортзал. Как любой человек в гипертимии, он активный, работоспособный и строит хорошие планы. Но что касается будущего, то будут фазы или не будут, я думаю, что заранее предсказать невозможно. — Там вообще преобладает гипертимия. —  Гипертимия, да, но согласитесь, что маниакальные фазы могут быть с разными акцентами. Гипертимия продуктивная, гипомания продуктивная, либо гипомания подростковая с переоценкой – «не хочу, вы меня обязаны кормить». Могут быть разные оттенки гипертимии.

И.П.Лещинская: У меня только один  вопрос. Очень жалко, что сегодня нет Александра Генриховича Гофмана, потому что, насколько я знаю, у них в отделении очень много таких пациентов с психопатоподобными дебютами в подростковом возрасте, с аффективными колебаниями. Потому что в основе всех, в общем-то, психопатоподобных состояний мания тоже может лежать, если это такое расторможенное поведение с нарушением влечения. Потом наркотики, они как бы выявляют то, что было заложено. И пациенты дают психозы ярчайшие, вплоть до делириев и онейроидов. И в принципе диагноз ставится не на основании психоза. Потому что действие всех этих современных наркотиков, особенно синтетических, вообще до конца не изучено, и патопластика может быть самой разной. Что в отношении этого пациента? Конечно, психоз он перенес очень яркий, красивый, но мне кажется, что он все-таки был выявлен и спровоцирован наркотиком. Если бы не было наркотиков, я не знаю, дал бы он такой психоз или не дал. Поэтому мне кажется, если он сейчас не будет принимать наркотики, то, возможно, психоз он не даст. То, что у него аффективные колебания с подросткового возраста, это очевидно. Тем, что у него были депрессии, с которых он начал, это тоже подтверждается. Сейчас он находится в гипомании, причем гипомания, с моей точки зрения выявляет его шизофренический дефект. Потому что вот так себя вести на публике не при всякой гипомании можно, это какая-то открытость, откровенность, и в какой-то степени это, как «аутизм наизнанку», мы его видим. Он рассказывает все, он совершенно не стесняется. Но когда я его спросила, помнит ли он меня, он немножко напрягся, потому что, весь его, так сказать, ореол такой прекрасности и пушистости мог быть разрушен в два счета. Потому что то, как он себя вел в санаторном отделении, только терпение нашего персонала и наших докторов позволило там его держать. То есть уже не было никакого психоза, но была абсолютная некритичность, и расторможенность, я бы сказала даже влечение. И в принципе сейчас, может быть, благодаря этому состоянию он работает, но мне кажется, что именно нейролептики дали ему такую возможность работать. Потому что какие-то нарушения мышления, которые выявлял психолог, и нарушения волевой сферы ему сняли, конечно, нейролептики, в частности рисполепт. Потому что, когда мы начинали лечение рисполептом в начале 2000-х годов, все доктора помнят, что мы через какое-то время увидели больных, которые стали сами приходить в больницу. На зипрексе и на рисполепте пациенты сами приходили и с нами общались, в отличие от галоперидола, на котором ни один пациент еще не пришел к нам сам в больницу. Поэтому опыт, так сказать, лечения, такой лекарственный патоморфоз его состояние в какой-то степени претерпело. Надолго ли – это трудно сказать. Конечно, нормотимики ему нужны, но без нейролептиков, мне кажется, он не обойдется, потому что процесс – есть процесс, и никуда от него не денешься. Даст он психоз или не даст психоз, а, в общем-то, он меняется. Теперь в отношении родителей. Мы не много, но общались с его родителями. Мама по отношению к нему ведет себя очень отгорожено, она от него устала. У нее единственное желание – чтобы ее от него освободили. И она была готова, они требовали, чтобы мы ему группу дали, и даже, если бы мы его отправили в загородную больницу, мама была бы рада. Папа как раз мечется между мамой и пациентом. Когда мы его отпускали на празднование дня рождения, они его возили в ресторан, и основная наша была боязнь, чтобы он от них не сбежал и не накурился чего-нибудь или не нанюхался. Потому что критики к этому у него на тот момент абсолютно никакой не было. Они его привезли, он от них, между прочим, ушел,  они его привезли раньше времени. Где-то они его ловили. И он был совершенно некритичен. Я помню, как он нам рассказывал, как он выбежал: «Что ты будешь делать? – Я буду выращивать марихуану». Помните? И мы его жутко боялись выпустить. Когда мы его выпустили, он очень быстро к нам вернулся. А у родственников была единственная просьба, чтобы мы его отучили принимать наркотики. Все, больше ничего не нужно. Поэтому в отношении диагноза я бы, может быть, и остановилась  на психопатоподобной шизофрении, осложненной употреблением наркотиков. То есть то же, что у него и стоит. Потому что в основном у него преобладает психопатоподобная симптоматика. По статусу. У него  не было галлюциноза, у него психоз был фактически по типу параноида. По крайней мере, начиналось все с параноида, за ним следили. А разве у человека не могут быть психозы интоксикационными? У шизофреника. Это шизофрения, идущая с психопатоподобными расстройствами, аффективными колебаниями и нарастанием процессуальной симптоматики в виде такой асоциальности  и так далее.- Непрерывнотекущая? — Непрерывнотекущая, конечно. Она течет у него с подросткового возраста. — То есть это Вы так называете вялотекущую шизофрению с психопатоподобными  расстройствами? — Да. А мы сейчас видим очень большое количество молодых людей с различным, так сказать видом, дающим вот такие психозы на фоне всяких злоупотреблений. Когда мы их смотрим психологически, то видим, конечно, изменение личности, мышления, эмоциональной сферы. Но психозы очень яркие, до делирия доходящие практически.- Спасибо. Пожалуйста, коллеги, продолжаем.

В.Б.Яровицкий: Меня зовут Владимир Борисович Яровицкий. Я из Ставрополя, доцент кафедры психиатрии. Во-первых, я хочу поблагодарить всех присутствующих и всех, кто организовывал конференцию, поскольку я знаю, что есть такие разборы, и я слежу по журналам. И вот первый раз оказался здесь, и мне очень приятно. Извините, что привлекаю столько внимания, но мне очень хочется тоже высказаться по этому случаю. Не будем отступать от классики, попробуем оценить психический статус на данный момент. То, что сейчас маниакальное состояние есть, уже говорили, и я тоже обратил на это внимание. То есть то, что у него гипертимия, здесь я немножко не понимаю, а вот то, что гипоманиакальное состояние – есть. У него речь ускорена, у него, в общем-то, много мыслей, у него много энергии, он не устает, у него есть, в общем-то, почти все признаки гипомании, невыраженной. Имеет ли она место? Безусловно. Что придает некоторую сложность оценки этого симптома. Во-первых, у него есть манерность, у него есть парамимия. Я близко сидел и видел, что у него на лице различные выражения – можно это назвать гримасой, можно еще как-то. Но, в общем-то, у него мимические реакции не соответствуют разговору, они как бы сами по себе, как и свойственно больным парамимией. Что такое парамимия? В общем-то, это какая-то остаточная кататоническая симптоматика. Я не говорю, что он сейчас в кататонии, но какой-то хвост кататонический, наверное, есть. Теперь оценим его эмоциональное состояние, мышление. Поскольку он в гипомании, эмоциональный дефект, эмоциональные изменения шизофренические сейчас оценить сложно. Есть ли грубые нарушения мышления? Есть нарушение самосознания, есть отсутствие чувства дистанции, есть то, что мы называем нарушением инсайта, есть отсутствие эмоционального резонанса, это такой, как уже здесь выразились – «аутизм наизнанку». Откуда может взяться этот кататонический хвост? В общем-то, тот приступ, который был, наверное, он больше квалифицируется как кататоно-гебефренический на своей остроте, когда он обнажался, когда был возбужденным, поведение было глупое, не соответствующее обстановке. Может быть, я детали точно не помню, но, в общем-то, явно возбужденное, и возбуждение носило непродуктивный, нецеленаправленный  характер. Также были элементы Кандинского, в общем-то, был и острый чувственный бред. То есть был острый психоз. Если говорить об аффективных расстройствах, то там была и депрессия. И вот, видимо, аффективные расстройства структурно связаны со всем его заболеванием и психическим статусом на данный момент. Мы часто пользуемся – квалификацией негативные расстройства, дефект шизофренический. Мне кажется, что надо быть осторожнее, потому что когда больного представляешь по докладу, кажется, сейчас вообще развалина придет. В то же время у него грубых нарушений мышления, таких как шизофреническая апатия, скажем, бессвязность мышления, разорванность речи, в общем-то, нет. А вот есть то, что я уже говорил – это отсутствие какой-то тонкости в рассуждении, какие-то легкие противоречия, амбивалентность, амбитендентность и, может быть, еще элементы резонерства. Какой диагноз? Из всего, что я тут наговорил, лично я бы поставил диагноз шизофрения. Что касается психопатоподобная или нет – это, в общем-то, немножко собирательный термин, характеризующий нарушение поведения. В данном случае кататоно-гебефреническое возбуждение как раз и отразило грубые нарушения поведения. И сейчас гипоманиакальный аффект дает такую активность малопродуктивную. Но диагноз психопатоподобной шизофрении я тоже не понимаю. Какая шизофрения? Наверное, приступообразная. Все-таки у него были элементы какого-то улучшения, ухудшения, потом достаточно выраженная аффективная симптоматика и ее остатки. Говорят, что здесь шизоаффективный компонент достаточно выражен. Но нарушения более глубокие – там уже и парафренические были какие-то моменты на остроте. К сожалению, онейроид я как-то упустил выявлять, может быть, и там что-то было. Но очень острый такой вид в этот момент был с кататоно-гебефренической симптоматикой. Какой прогноз? Трудно сказать, но, во-первых, это шизофрения, во-вторых, сейчас есть еще аффективные нарушения, которые затрудняют. Но грубых дефицитарных расстройств я не вижу. Значит, прогноз относительно средний, во всяком случае, инвалидность сейчас давать не надо, если говорить вот так слишком примитивно. И что касается лечения, то я согласен с коллегами, что нормотимики здесь просто необходимы, и, конечно, те нейролептики, которые смогут собрать его гипоманию и легкие когнитивные нарушения мышления, очень малозаметные. Я не знаю, какой лучше, и что у вас есть. Вот, собственно, все. Если есть какие-то вопросы, я готов ответить. Спасибо.-  Спасибо. А как бы Вы оценили статус, в котором Александр сегодня пребывает? – На данный момент гипоманиакальный синдром.

Участник разбора: Я не буду дискутировать по поводу диагноза и синдромов, а просто особенность этого пациента показалась мне в каком-то плане интересной: у него есть потребность такого эксклюзивного к нему отношения и расширения его чувственных позиций и пожеланий. И это, конечно, неблагоприятный момент, потому что, скорее всего, даже нейролептики, и в меньшей степени нормотимики не повлияют на это ядро, оно у него очень важное, для него значимое. И сейчас он выбирает такой образ жизни – уезжает от родителей, для того чтобы создать себе новое поле для того, чтобы получать эти чувственные удовольствия, эти развлечения и так далее. И здесь, конечно, бороться с этим будет сложно. Вряд ли мы получим такую чистую ремиссию для того, чтобы его социализировать до конца. Вот здесь, наверное, психотерапевтическое воздействие, какое-то особое, будет для него очень полезно. Спасибо.

Ведущий:  Коллеги, пора заключать конференцию.  Когда такое или подобное этому психотически- психопатоподобное случается у юноши, бывает, думаешь поначалу  о злокачественной юношеской шизофренией. Она клинически ужасна своей брутальностью, быстрым глубоким дефектом и резистентностью ко всякому лечению. Это, в сущности, крепелиновское раннее слабоумие, которое  заканчивается, притом в течение нескольких лет, глубоким шизофреническим слабоумием. Но здесь этого нет, конечно! Прежде всего, нет симплекс-синдрома, то есть  безразличной душевной пустоты, мыслительной несостоятельности, бездеятельности, неопрятности. А что есть? Что  видим, если обобщенно отметить? Если  скажу что-нибудь не так, пожалуйста, сразу меня поправляйте. Сидит перед нами молодой человек, рассказывает немало интересного и немного дурашлив.  Обнаруживается, как это называют немцы, «синдром вопреки», то есть неразумно сопротивляется всякому разумному, приходящему к нему – от родителей, врачей. Во всяком случае, многим разумным предложениям сразу же дает отпор.  Вот такое необычное стремление к независимости, самостоятельности. Что  еще видим? То, что называется психопатоподобие, о чём  здесь,  рассказывалось —  о его «хулиганском» поведении, расторможенности в отделении. Там была гневливая гипомания,  раздражительность, дурашливость, сексуальная  полубезудержность. Хотя всё это и в более менее рудиментарных психотических пределах, всё же в санаторном отделении остался со своей биполярной аффективностью и сексуальным «хулиганством». Учился-то всегда хорошо! Видимо, процесс особенно «трясёт» область влечений, аффектов.     Когда сейчас рассказывает нам, как  изучает  наркотики, психиатрию, благодаря Интернету, с какими тонкостями,  подробностями, удивляешься его грамотности, вспоминаешь, что его нелепости не мешали ему хорошо учиться в школе, что родители не считают его душевнобольным. Конечно, он и сейчас некритичен  к тому, что психопатоподобно, странно стал лет в 16 себя вести,  выращивал дома в ящиках марихуану, замок от родителей поставил на дверь своей комнаты. Потом бросал институты и жадно читал психологию в Интернете. Это, в сущности, протестное юношеское поведение, но в своем патологическом, искажённом гротеске. Душевная грубость к родителям и одновременно нежная способность восхищаться  успехами мамы с её штангой в спортзале, куда вместе ходят. И ещё много всяких подобных расщеплённостей-разлаженностей, делающих его по-своему детски-милым, незащищённым. Это гебоидный синдром, т.е. мягкая гебефренность. Гебоид – это  «подобный юноше». Вот такой гротескный, гипертрофированный распевающий в больнице песни юноша в своих «юношеских» обезьянье-пубертатных,  душевных движениях, поступках. Эта гротескно-гипертрофированная нелепая юношескость, развернувшаяся в редуцированно-острой психотике, видимо,  спровоцированной, в данном случае, амфетамином, по-моему, называется шизофреническим гебоидным приступом с его аффективно-волевыми, грубо-циническими, обнажённо-влеченческими проявлениями (как это случалось в отделении), со склонностью к  особой философической и ещё  и в отношении к своей внешности сверхценности, к дурашливости, гримасничанью, с горделивым самовозвеличиванием – и всё это при достаточной интеллектуальной сохранности, с оригинальным размышлением, заинтересовывающим многих людей. Эта шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа,  описана у нас в школе Снежневского Мэллой Яковлевной Цуцульковской, Галиной Петровной Пантелеевой, Рубеном Александровичем Наджаровым. То есть, это одноприступная форма шизофрении, вот такая особенная. Почитать о ней можно в подробностях в двухтомном Руководстве по психиатрии под редакцией Тиганова, в первом томе. Там сказано, что это можно по шифру приравнять и это приравнивается к шизотипическому расстройству. И докладчик тоже сказала – шизотипическое расстройство. Тут бывают и другие формы приступов – с преобладанием философической, метафизической, интоксикации, с преобладанием дисморфофобических, психастеноподобных расстройств. В сущности, это тоже всё  патологически-искажённая юность. И это у Александра здесь немного примешивается к его стержневой гебоидности. И — философическая, метафизическая, интоксикация, и  психастеноподобные переживания, поведение, хотя это сразу не видно (он внешне ёж колючий, кусается). А, когда с ним поговоришь по-человечески, открывается его сенситивность, открывается его обостренная чувствительность, ранимость и  философичность, своеобразная заботливость. Не только в том, что он искренне желает, чтобы психиатрам побольше платили, дабы они человечнее относились к душевнобольным, но и в тяготении к психологии в своё время, в том, что замечательно тонко различает больных в остром отделении. Когда я предположил (искренне предположил, потому что так и думаю), что он поправится, вы помните, как он с внутренней трогательностью сам протянул мне руку, поблагодарив меня. Он же, в сущности, такой умный, тонкий парень при всей своей теперешней разлаженности, способный раниться равнодушием врача к душевнобольным. Нигде вялотекущая шизофрения не была описана так подробно, так клинически-реалистически детально, как в школе Снежневского, и это большой  дар и психотерапевтам,  потому что мы  это используем в психотерапии  шизофрении, в том числе деперсонализационной, психастеноподобной и другой. Психотерапевтически изучаем эти клинические детали, личностные особенности вместе с пациентами. Это гебоидно-психотическое бывает даже зловещим  по своему содержанию. Больных таких немало, но редко их расстройство укладывают в этот диагноз. У нас сейчас в психотерапевтической  амбулатории есть  молодая женщина, тоже в атипичном пубертатном затяжном шизофреническом приступе. Так ее метафизическое переживание состояло (сейчас она уже отходит от этого, сейчас это уже дезактуализируется), —  состояло в том, что она, как она себя чувствует и осмысляет, не мужчина и не женщина, она «агендерная», и она не хочет смущать людей, не хочет путать их, не хочет, чтобы они требовали от нее то, что требуют от мужчин, или  то, что требуют от женщин. Поэтому она  стремилась к операции: чтобы ей удалили молочные железы. И хотела, чтобы с половыми органами хирургически сделали что-то такое, чтобы тоже неясно было, мужчина она или женщина. Это я  для того, чтобы подчеркнуть, что вот такой по содержанию ужасающей бывает эта метафизическая интоксикация. Родители, понятно, пугаются, думают, что все, конец, слабоумие, интернат. А что, на самом деле, дальше? Это ведь  одноприступная шизофрения. Приступ заканчивается  к 25 годам, иногда к 30 годам. Этот приступ, начавшийся  лет в 16, непременно заканчивается вместе с затянувшимся пубертатом. Заканчивается  и  своим психопатоподобным поведением, и  своими психотическими расстройствами. В Институте Снежневского, работал в свое время молодой доктор  Андрей Георгиевич Бильжо, который ушел из психиатрии и стал известным художником,  карикатуристом. Так вот он защитил интересную важную диссертацию, содержанием которой являлось катамнестическое исследование, через много дет, этих вот гебоидов, которые лечились в Институте психиатрии. На большом материале он показал, что они практически после юности поправляются. Дефект, который казался в приступах глубоким, оказывается незначительным.   Они устраиваются с работой и редко нуждаются в помощи психиатра. И так оно и есть в жизни.  Еще важно в таких случаях,  быть  острожными с психофармакологическими препаратами. Потому что  в организме  гебоидов  идет затянувшаяся эндокринная перестройка. Можно нарушить эндокринную систему неосторожной психофармакотерапией.

В заключение хочу подчеркнуть, что  выразил только свое мнение. Я бы осторожно продолжал эту поддерживающую терапию, которую Александр сам себе установил — небольшие дозы старого испытанного этаперазина, пока Александр от этаперазина не отказывается. Но к этаперазину  важно прибавить квалифицированную психотерапевтическую помощь. И в Руководстве по психиатрии под редакцией Тиганова сказано о том, что подобные пациенты  в этом серьезно нуждаются. Александру нужно помочь пережить этот затянувшийся приступ, он еще не вылез из него. Клиническая психотерапия шизофрении, о которой здесь нет времени рассказывать, должна помогать Александру приспосабливаться к жизни в семье, в обществе в его пока ещё нездоровом, но, надеюсь, улучшающемся состоянии.  Прежде всего, необходим особый психотерапевтический эмоциональный контакт. И следует  хранить Александра от провокаторов-наркотиков.

Спасибо  за содержательный  доклад, за все выступления, за всю нашу сегодняшнюю заинтересованную пациентом атмосферу, за тёплое сочувствие к нему. Всем  спасибо.

¹ Четвертый филиал КПБ № 3

 

наверх >>>

 

Право пациента на получение выписки из медицинской карты через своего представителя

Ю.Н.Аргунова

Даётся анализ положений базового закона об охране здоровья и отраслевого закона о психиатрической помощи в части регулирования вопроса о праве пациента получить выписку из медицинской карты через представителя. Приводятся правовая позиция Конституционного Суда РФ и нормы международно-правовых актов. Анализируется судебная практика. Указывается на наличие некоторой неопределенности в регулировании данного вопроса. Формулируются условия правомерности выдачи выписки представителю пациента

Ключевые слова:  право пациента на получение информации о состоянии здоровья; представительство граждан при оказании психиатрической помощи

Права пациентов перечислены в ч.5 ст.19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья). В соответствии с общим правилом, предусмотренном п.5 ч.5 ст.19 этого закона, пациент, помимо права лично получать информацию о состоянии своего здоровья, имеет также право выбрать лиц, которым в его интересах может быть передана такая информация.

Данная норма базового закона равным образом распространяется и на пациентов психиатрического профиля. Часть 3 ст.5 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи) запрещает ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в психиатрическом стационаре. На это же обстоятельство ссылается и Конституционный Суд РФ в своем Определении от 2 июля 2015 г. № 1544-О по жалобе Трофимова А.В. на нарушение его конституционных прав положением ч.2 ст.5 Закона о психиатрической помощи. Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ правила, закрепленные Законом об охране здоровья, в т.ч. определяющие условия доступа к сведениям и документам, касающимся медицинской помощи, распространяются и на отношения, связанные с оказанием и получением психиатрической помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту не только в устной, но и в письменной форме. Как следует из ч.5 ст.22 Закона об охране здоровья, пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов по основаниям, в порядке и в сроки, которые устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти — Минздравом России. Соответствующий нормативный акт министерством до сих пор не принят, что создает для пациентов дополнительные трудности при реализации данного права.

Часть 5 ст.22 Закона об охране здоровья, как и ст. 9 Закона о психиатрической помощи, помимо самого пациента указывает лишь одно лицо, правомочное подавать заявление и получать такие сведения, — законного представителя пациента (если пациент несовершеннолетний или признан судом недееспособным). О представителе пациента в этих нормах не упоминается. На этом основании некоторые медицинские организации отказывают в предоставлении выписок и другой меддокументации представителям совершеннолетних и дееспособных пациентов, несмотря на наличие надлежащим образом оформленной на их имя доверенности.

Есть пример, когда с такими действиями лечебных учреждений соглашается и суд.

Так, Судебная коллегия по административным делам Мособлсуда (апелляционное определение от 16 марта 2015 г. № 33-3118) оставила без изменения решение Балашихинского городского суда об отказе пациенту Урману А.Б. в удовлетворении требований к ГБУЗ МО "Балашихинский психоневрологический диспансер" об обязании диспансера не чинить препятствий в доступе его представителю – Урман К.Л. к ознакомлению с медкартой.

Суд указал, что ст. 9 Закона о психиатрической помощи  устанавливает круг лиц, которые вправе получить сведения о состоянии психического здоровья лица и об оказанной ему психиатрической помощи, — это само лицо либо его законный представитель. Урман К.Л., являющаяся матерью совершеннолетнего Урмана А.Б. и действующая на основании выданной ей Урманом А.Б. доверенности, к таким субъектам не относится. В выдаче выписки из амбулаторной карты Урмана А.Б. за период с октября по декабрь 2013 г. ей было отказано «в связи с врачебной тайной». По мнению Судебной коллегии, особенности организации медицинской помощи при отдельных заболеваниях, в данном случае психиатрической помощи, не предусматривают возможности получения указанных сведений через уполномоченное на основании доверенности лицо.

Такое буквальное прочтение закона представляется неверным. Оно противоречит положениям ст.7 Закона о психиатрической помощи о праве гражданина при оказании ему психиатрической помощи пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов (ч.1). Такую защиту может осуществлять и адвокат, а также работник государственного юридического бюро или иное лицо, уполномоченные государственным юридическим бюро оказывать бесплатную юридическую помощь (ч.3). При этом адвокат вправе собирать сведения, необходимые для оказания юридической помощи, в т.ч. запрашивать справки и иные документы, а органы и организации, включая медицинские организации, в порядке, установленном законодательством, обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии не позднее чем в месячный срок со дня получения запроса при письменном на то согласии гражданина (доверителя-пациента) или его законного представителя. Указанные права и обязанности вытекают из положений подп.1 п.3 ст.6 Федерального закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» и ч.3 ст.13 Закона об охраны здоровья.

Более того, как следует из Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (утв. Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119), медицинская информация (документация) может быть предоставлена представителю пациента при невозможности по тем или иным законным основаниям предоставить ее самому лицу, страдающему психическим расстройством. Как указал Конституционный Суд РФ в Определении от 2 июля 2015 г. № 1544-О по жалобе Трофимова А.В., согласно п.1 принципа 19 «Доступ к информации» пациент имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц; в соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть, когда это можно сделать конфиденциально, сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или его адвокат, если таковой имеется, уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

О возможности выдачи выписок из медицинских документов «доверенным лицам» пациентов говорится и в проекте приказа Минздрава России об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них.¹ При этом никаких исключений для пациентов психиатрического профиля проект документа не предусматривает. Согласно документу предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий меддокументов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий меддокументов и выписок из них предусмотрена законодательством в целях реализации прав или обязанностей пациента. При подаче заявления, а также при личном получении меддокументов пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность. Законный представитель (доверенное лицо) пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия. Заявление содержит: ФИО пациента (представителя), его адрес места жительства, почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений, номер телефона; наименование меддокументов, копии которых пациент намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка; сведения о способе получения меддокументов (при личном обращении, по почте, в электронной форме). В медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, могут использоваться специальные печати и штампы без указания профиля медицинской помощи.

Выписка из медицинской карты, в отличие от оригинала либо копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных или стационарных условиях, содержит лишь краткую (основную) медицинскую информацию о состоянии здоровья пациента и проведенном лечении. По нашему мнению, медицинские, в т.ч. психиатрические, организации могут выдать выписку из медицинской карты дееспособного пациента его представителю при наличии письменного заявления пациента о получении выписки с указанием способа ее выдачи (через представителя) и надлежащим образом оформленной доверенности, в которой должно быть сформулировано право представителя на получение данного документа.

Так, Судебная коллегия по административным делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа в апелляционном определении от 9 февраля 2015 г. № 33-263/2015 указала: «доверенность должна содержать полномочия представителя на представление интересов представляемого в медицинских учреждениях с правом знакомиться с его медицинской документацией… Представленная суду доверенность на имя З. не подтверждает его право на обращение за выдачей и получением сведений в медицинских учреждениях в отношении Р.».

Выписка из медицинской карты лица, страдающего психическим расстройством, должна быть составлена с учетом его психического состояния.

РЕКОМЕНДУЕМ:

Ю.Н. Аргунова

НЕДЕЕСПОСОБНОСТЬ И ОПЕКА (Вопросы и ответы). – М., 2013. – 224 с.

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА (Вопросы и ответы). – М., 2014. – 288 с.

ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (Вопросы и ответы). – М., 2014. – 640 с.

ПРАВА ГРАЖДАН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(Вопросы и ответы). Изд. 4-е, перераб. и доп.– М., 2015. – 768 с.

Заказать книги можно по электронной почте: info@npar.ru или по адресу: 119602 Москва, Олимпийская деревня, д.15, кв.61, Аргуновой Юлии Николаевне

 

¹ Проект приказа до недавнего времени был размещен на сайте Минздрава по адресу: http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/08/09/proekt-prikaza

 

наверх >>>

 

Шаблон вместо клинической индивидуализации

Нестандартный редкий диагноз подэкспертного (болезнь Гентингтона) с особой выразительностью обнаружил научную несостоятельность стандартного подхода, причем в такой степени, что можно было бы подумать о попытке защитить подэкспертного, но совершенно неадекватная рекомендация стационарного принудительного лечения полностью разбивает эту версию, так как эта мера ни к чему кроме грубой декомпенсации психического состояния не привела бы. Но эксперты это явно игнорируют, их не смущает и то, что они исследуют подэкспертного спустя 2 года после юридически значимого события, игнорируя еще и прогредиентный  характер заболевания.

Это пример последовательно нарастающей эстафеты вынужденных натяжек и ошибок, связанных с исходно неадекватной квалификацией следователем явно демонстративной угрозы как реальной угрозы убийства, тогда как демонстративных запугиваний убийством также много, как и самоубийством.

Очевидность этой демонстративности привела, в конечном счете, к закрытию уголовного дела. А заботливое участие друзей и адвокатов подэкспертного позволило продемонстрировать его профессиональную сохранность.  Достойную позицию заняли и психиатры ПНД, которые удостоверили, что подэкспертный не нуждается в принудительном лечении.

Заключение специалиста-психиатра на заключение комиссии экспертов № 253/156 стационарной судебно-психиатрической экспертизы П.П., 1949 г.рожд.

Настоящее заключение составлено 12 января 2016 г. на основании представленных ксерокопий следующих документов:

для оценки полноты, всесторонности и научной обоснованности ответов экспертов на поставленные перед ними вопросы.

Заключение экспертов написано на 11 листах и 1 строчке, из которых 2.5 листа занимает перечень экспертов и заданные им вопросы, 3.5 листа – изложение анамнеза и материалов дела, 1 лист – соматический и неврологический статусы, 1 лист – психический статус, 2 листа – экспериментально-психологическое исследование и 1 лист – ответы на 7 вопросов.

На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

Констатирующая часть заключения написана недостаточно полно, в частности, никак не объясняется почти полуторагодовой разрыв между амбулаторной и стационарной экспертизами, ничего не говорится о тяжелом переживании в мае 2015 года смерти жены и многом другом.

Обоснование ответов на заданные вопросы трудно назвать удовлетворительным, за исключением ответов на первый и последний, седьмой вопросы. Полстраницы эксперты посвятили ответу на первый вопрос, т.е. обоснованию диагноза, который не вызывает возражений: «органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (хорея Гентингтона, церебросклероз)». На ответы и обоснование остальных 6 вопросов им хватило меньше полстраницы, хотя именно они самые важные и решающие.

В экспертном заключении речь идет о П.П., 1949 г.р., известном художнике-полиграфисте, участнике многих выставок и авторе многих публикаций, соматически серьезно отягощенном («резекция желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический калькулезный холецистит, хронический простатит») с сезонными обострениями, вызывающими раздражительность, бессонницу и слабость. С 2002 года инвалид третьей группы по общему заболеванию. В 2003 году перенес черепно-мозговую травму  с сотрясением головного мозга. В 2004 году при попытке ограбления его квартиры погиб сын от ножевого ранения. Проживал с женой, страдавшей болезнью Паркинсона и сломавшей незадолго до рассматриваемых событий шейку бедра. За ней ухаживала племянница, которая, по мнению подэкспертного, плохо на нее влияла, был против ее посещений.  18.01.2014, пытаясь выпроводить ее из квартиры, угрожал кухонным ножом, падая, нанес легкую резаную рану на голове. 

В юридически значимый момент  отмечено, что подэкспертный «был полностью ориентирован, некритичен, расторможен, жалоб не было, речь была смазана, с позе Ромберга неустойчив, у него выявлялось алкогольное опьянение».  Нет свидетельств, было ли последнее объективизировано концентрацией алкоголя в крови, т.к. все происходило в 11.50, а двигательные расстройства могли имитировать состояние опьянения.   Спустя 4,5 месяца (05.06.2014) во время амбулаторной СПЭ при исследовании неврологического статуса зафиксированы гиперкинезы конечностей и головы, но спустя 4,5 месяца (17.10.2014), невролог не обнаружил этого. Во время стационарной экспертизы, спустя почти два года (19.10.2015), невропатолог ставит уже очевидный диагноз: «хорея Гентингтона. Энцефалопатия 2-3 степени сосудистого генеза с когнитивными нарушениями» и отмечает дизартричную речь, атактическую походку, симптомы орального автоматизма и неустойчивость в позе Ромберга.

Таким образом, речь идет о начальном этапе хореи Гентингтона, для которой характерно значительно более раннее наступление двигательных расстройств, чем значимых психических нарушений. Подэкспертный сам правильно отметил, что хореоидные движения появились в последние два года.

Для ответа на центральные второй и третий вопросы о способности подэкспертрого во время инкриминируемого ему деяния в полной или неполной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими необходим не столько диагноз, сколько обоснованная квалификация степени выраженности указанной способности. 

В отношении больных из семей с наследственной отягощенностью хореей Гентингтона, как у подэкспертного, «часто возникают экспертные трудности при наличии психопатоподобных изменений без признаков манифестных форм болезни Гентингтона, и решение судебно-психиатрических вопросов в таких случаях – согласно наиболее авторитетному «Руководству по психиатрии» под редакцией акад. А.С.Тиганова (т. 2, 1999, 105-111) – должно быть индивидуальным и зависит от выраженности психопатических аномалий».

Между тем, выраженность не только психопатических аномалий, но и психических нарушений у подэкспертного квалифицируются экспертами значительно тяжелее, чем это находит подтверждение в их собственном описании психического статуса. «В беседу вступает активно… Речь в форме длительного монолога…», активно предъявляет свое видение происшедшего. «В отделении он практически не общался с окружающими. Не следил за собой, время проводил в палате, режим не нарушал, сон и аппетит были в норме». Этими двумя строчками ограничивается описание месячного пребывания подэкспертного в экспертном отделении.  Хотя П.П. преуменьшал возможные отрицательные для себя последствия судебного разбирательства, критика была снижена  не настолько, чтобы не ориентироваться в своей ситуации. Эксперты сами пишут: «знает, что обвиняется в угрозах племяннице убийством, при этом указывает, что «обвинение на покушение на убийство – это слишком». Утверждает, что не собирался никого убивать.  Все произошло случайно». И далее: «В отделении находится для того, чтобы было принято решение о моей вменяемости, могу ли я продолжать участвовать в судебном процессе при участии адвоката и опекуна». Тот факт, что в течение нескольких лет не обращался к врачам по поводу хореи, «на которую впервые обратил внимание следователь», связан не столько со снижением критики, как с очень характерной для начальной стадии хореи Гентингтона анозогнозией, т.е. неосознаванием своего расстройства по совсем другим механизмам.  Неопрятность,  разбитые очки нельзя не связать с хореотическими движениями, а отмеченные экспертами сбивчивость речи, «аморфное мышление», перескоки с темы на тему, характерны для мышления больных хореей Гентингтона, приобретающего рисунок, сходный с хореотическими движениями и еще не отражающий когнитивного снижения.  Да и сами эксперты говорят здесь осторожно: «интеллект и память с тенденцией к снижению».  Эмоциональные реакции были неустойчивы, фон настроения ситуационно колебался. Все эти описания психического статуса очень далеки от нагромождения противоречивых и неструктурированных тяжелых квалификаций, целиком позаимствованных из экспериментально-психологического исследования, не делающего различий между глубиной их регистров, среди которых и такие как «чувствительность к социальной несправедливости» и «упорство в отстаивании своего мнения», «однообразие, своеобразие мировосприятия, установок и суждений», «застревание на негативных переживаниях», словно не такова его индивидуальная реальность,  «узость межличностных контактов и интересов», словно по поведению в психиатрической больнице можно судить о поведении в своем кругу.  Совершенно неясно, на каком основании эксперты пишут о «снижении  побудительной силы мотивов и энергетического потенциала» и т.д. и т.п.

Единственное, о чем эксперты пишут как о резком нарушении – это внимание и непосредственное запоминание. Вот только при выраженном расстройстве внимания некорректно вообще оценивать состояние памяти.

Заключение психолога выигрышно отличается развернутыми примерами, из которых также видна то ли игнорирующая степень выраженность расстройств формальность, то ли – наоборот – стремление преувеличить имеющиеся нарушения перед лицом уголовной статьи. Особенно ясно это выступает из самого факта предъявления подэкспертному таблиц Шульте, используемых, в частности, при профотборе летного состава, т.е. методики, заведомо «на засыпку» для такого больного, как подэкспертный. Тем более, что результаты оцениваются по среднестатистической норме без учета 75-летнего возраста и двигательных нарушений. А в самом простом варианте этого теста следует показывать указкой беспорядочно разбросанные цифры от 1 до 25. Каково это при хореоидных движениях рук и туловища. Хотя есть много других, вполне адекватных для такого случая методик. Полностью отсутствует клинико-психологический анализ поведения П.П. в юридически значимый момент, что только и дало бы возможность адекватного ответа на поставленные вопросы. Эксперты не замечают, что утяжелением расстройств делают «медвежью услугу», т.к. нетрудно прогнозировать, что в условиях психиатрической больницы, а часто и неоправданно избыточной терапии можно вызвать только декомпенсацию, а выписать из больницы в конфликтную среду будет невозможно. А главное, что П.П. нуждается в первую очередь в неврологической, а не психиатрической терапии.

Эксперты явно не делают никакого различия не только в отношении степени патохарактерологических расстройств у П.П., но и в отношении выраженности этих расстройств в спокойном состоянии и в момент аффекта, который у таких органиков и посттравматиков, как подэкспертный, проявляется в виде вспыльчивости с быстрой отходчивостью. Однако у пожилых людей это сопровождается ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключаемости и т.д.  Поэтому – в соответствии с МКБ-10 – чтобы вполне адекватно выразить конкретное психическое расстройство, следует использовать несколько шифров МКБ. В данном случае выразить кратковременную аффективную реакцию в юридически значимый момент.  Хореотические движения, усиливающиеся при волнении, значительно ухудшают координацию движений, лишая их ловкости.

Но, пожалуй, самое удивительное в этом экспертном заключении, что эксперты пишут о степени психических изменений так, словно хорея Гентингтона и церебросклероз не являются прогредиентными, т.е. неизбежно утяжеляющимися со временем расстройствами психики, словно два года (без двух месяц) спустя после юридически значимого момента ничего не значат. И словно – помимо этого – ничего не происходило: непонятно, жива ли жена со сломанной шейкой бедра, страдающая болезнью Паркинсона, самостоятельно ли справляется П.П. с хозяйством, что вызвало такой длительный временной разрыв между экспертизами, как совместить заключение экспертов о фактическом интеллектуальном снижении П.П. с его профессиональной сохранностью, признаваемой коллегами по свидетельству адвоката.  

Таким образом, в представленном заключении стационарной СПЭ П.П., 1949 г.р., от 19.10.2015 убедительно  обоснован только диагноз подэкспертного: «органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (хорея Гентингтона, церебросклероз)».  Однако, ответы на центральные юридически значимые вопросы, зависящие, прежде всего, от степени выраженности психических расстройств при этом диагнозе, фактически просто постулируются.  Квалификация психических расстройств в сделанных экспертами выводах не находит никакого подтверждения в описании ими психического статуса во время месячного  пребывания на стационарной экспертизе и на самой комиссии. Эксперты умалчивают, что экспертиза проводилась ими спустя почти два года  после юридически значимого момента в отношении двух прогредиентных, т.е. постоянно утяжеляющихся хронических психоневрологических заболеваний – хореи Гентингтона и церебросклероза. Умалчивают, что происходило с подэкспертным на протяжении полутора лет со времени амбулаторной экспертизы. Ни эксперты-психиатры, ни психолог, даже не попытались реконструировать психическое состояние П.П. на момент инкриминируемого ему деяния. Имеющихся в тексте заключения данных достаточно, чтобы увидеть научную несостоятельность сделанных на их основании выводов, но на основе приведенных данных можно заключить, что П.П. в юридически значимый момент осознавал фактический характер и общественную опасность своих действий, его угрозы явственным образом носили чисто демонстративный вербальный характер, при выпроваживании из квартиры настойчивой, не считающейся с ним родственницы, незначительный физический ущерб которой был причинен действительно случайно. Никаких свидетельств риска агрессивных действий с его стороны никогда не отмечалось. Он ни на кого не нападал, а защищал свой приватный мир – жену и квартиру от назойливой помощи, в бескорыстность которой не верил. Заключение экспертов о том, что «П.П. по своему психическому состоянию в настоящее время (т.е. на момент проведения экспертизы) также не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими», совершенно расходится с описанием его психического статуса. 

Итак, заключение стационарной судебно-психиатрической экспертизы не является ни полным в своей констатирующей части, ни всесторонним в отношении примененных методов, а главное не удовлетворяет требованиям научной обоснованности. 

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Границы психотерапии – XXI Консторумские чтения (часть 2) ¹

В докладе психиатра, психотерапевта, доцента Светланы Владимировны Некрасовой (аннотация представлена докладчицей) речь шла о значении особого интимного эмоционального контакта (ОИЭК) в терапии детей и подростков с мягкими эндогенно-процессуальными расстройствами. Были  показаны своеобразия отношений  между членами семьи, в которой растут и воспитываются эти дети (отношения по типу «скрытая симметрия» — М. Сельвини Палаццоли, Л. Босколо и др). Описаны последствия таких взаимоотношений — трудности формирования у такого ребенка образа «экологичного» взрослого, отсутствие  чувства «небезопасной» автономии, вынужденное  застревание на регрессивных и больных формах эмоционально-поведенческого реагирования, отсутствие возможностей для проявления  инициативы,  самовыражения, что в свою очередь делает такого ребенка «более больным», чем он мог бы быть. Описаны возможности применения  ОИЭК в индивидуальной терапии с ребенком, и в работе с семьей. Показаны отличия клинического ОИЭК от эмоционального контакта, принятого в экзистенциально-гуманистической традиции.

Доклад психиатра-психотерапевта, кандидата медицинских наук Людмилы Васильевны Махновской «К вопросу о психотерапии хронических паранойяльных и парафренных расстройств»

Пациенты с хроническими паранойяльными и парафренными расстройствами довольно редко попадают на психотерапевтический прием.

Для этих пациентов требуется совершенно особая тактика ведения беседы и приемы психотерапии.  В докладе объединены случаи хронической паранойи и парафрении для наглядности сравнения. При этих расстройствах ядро личности пациента на всем протяжении болезни остается сохранным. Во многих случаях сохраняется социальная адаптация и работоспособность. Больные существуют одновременно в двух мирах — бредовом и обыденном, житейском.

В отличие от параноидной шизофрении при данных заболеваниях сохраняется «синдромальная однородность», т.е. нет последовательной смены бредовых синдромов: от паранойяльного, к параноидному и парафренному; нет нарастающего личностного распада. Со временем происходит лишь усложнение бредовой системы.

При хронической паранойе бред носит интерпретативный характер с постепенно расширяющейся фабулой, интеллектуальной разработкой. Содержание паранойяльного бреда отражает «общечеловеческие опасения, желания и надежды и переносит больного в созданное бредом соответствующее положение…» (Э. Крепелин, 1923).

Например, незамужняя 28 летняя пациентка с эротическим бредом, жалуется на «несчастную любовь». Она убеждена в том, что известный артист влюблен в нее. Об этом, выступая на концертах, он дает ей понять особым взглядом, жестами, интонацией голоса, отдельными фразами, обращенными именно к ней. Он имеет  семью, но несчастлив. Общение с нею дает ему вдохновение и творческие силы, но он «манипулирует» ею, изменяет, все чаще на его концертах присутствует некая беременная женщина…  Все это удается выяснить с трудом во время беседы. Пациентка отвечает намеками, неохотно. В душе пациентки разворачивается трагическое переживание обманутой любви. Пациентка находиться как бы среди кривых зеркал, в которых реальность преломляется по-бредовому искаженно.

К психотерапевту обращаются чаще пациенты с ипохондрическим бредом, бредом преследования и отношения, дисморфоманией, где бреду часто сопутствуют подавленное настроение, тягостные телесные ощущения, сенестопатии, алгии, вегетативные дисфункции, на которые пациенты и жалуются, но при этом больными себя не считают, к бреду некритичны.

При мягкой хронической парафрении бред имеет мистическое, фантастическое, сказочное содержание, большую или меньшую степень систематизации или возникает в качестве отдельных бредовых представлений (Э. Крепелин, 1923).

Пример. Пациентка 39 лет. С раннего детства видела сны «похожие на реальность» — яркие, красочные, сюжетные, сказочные, волшебные. Была участницей этих снов. Эти сны для нее, «как бы другой мир». В юности размышляла о судьбе, фатальности, чувствовала, что все предопределено, чувствовала «что-то инфернальное», верила в домовых, в народные приметы. В последующем в вечернее и ночное время появилось, чувство, что темнота вокруг нее "сгущенная", "как бы живая", "какая-то зловещая", «таит в себе что-то мистическое». Испытывала "парализующий" страх, кричала, уходила спать в комнату детей. Иногда в момент пробуждения видела перед собой паутину в течение нескольких минут, пробовала, не смотря на страх, протянуть к ней руку, чтобы потрогать, но рука "проходила сквозь нее". Ощущала чье-то поглаживание по щеке. Несколько раз "видела" в квартире некое существо, «может быть домового», «которое доброе» (показывает свой рисунок). Но, когда видела его, охватывал "парализующий страх". При этом пациентка работает, никто из окружающих не догадывается о ее расстройствах. Воспитала 2-х сыновей. Обратилась к психотерапевту с жалобами на выраженное чувство тревоги. Свои переживания раскрывала постепенно, по мере налаживания психотерапевтического контакта.

Можно выделить общие принципы ведения беседы и тактику психотерапии этих двух групп пациентов.

Итак, перед нами пациенты с бредовой убежденностью и отсутствием сознания болезни. В беседе они осторожны, склонны к диссимуляции, лишь постепенно раскрывают свои переживания в процессе диалога с психотерапевтом, присматриваясь к нему.

Единственной возможностью наладить контакт с такими пациентами – это позиция «не отрицания» бредовых переживаний, без явного прямого подтверждения, согласия с бредовыми построениями. То есть нейтральное отношение к бреду с принятием личности пациента в целом, с пониманием внутренней субъективной подлинности бредовой драмы. Эта позиция «не отрицания» открывает возможность формирования с пациентом целебного эмоционального контакта, необходимого для психотерапии (М.Е. Бурно, 2000; П.В. Волков 2000).

При такой тактике становится возможным:

во-первых, сформировать у больного мотивацию, найдя какой-либо косвенный предлог, для приема лекарств, смягчающих накал бредовых переживаний. Лекарства можно назначить, например, для «нормализации настроения, уменьшения сердцебиения и потливости, улучшения сна». Или в беседе с пациентом «выстраивается» система аргументов «доказывающая» необходимость приема лекарств (например, основанная на «сложных схемах психосоматических соотношений»), которая была бы принята больным.

во-вторых, повысить адаптацию пациента в здоровой жизни; научить его не выдавать себя бредовым поведением; научить его более «качественной», «позитивной» диссимуляции бреда.

в-третьих, самым важным в психотерапии таких пациентов становится личностное оживление больного. Нужно постараться, насколько возможно, оживить, сделать богаче душевную жизнь больного. А это, в той или иной степени, поведет к снижению актуальности, «инкапсуляции» болезненных бредовых переживаний.

Пути достижения этой цели у пациентов с хронической паранойей и парафренией различны. Это объясняется своеобразием «личностной почвы» этих больных. Паранойяльные пациенты при всей своей интеллектуальной сохранности, отличаются "односторонней активностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни" (А.В. Снежневский, 1974). Пытаемся активировать, душевно оживлять их, опираясь на целебный эмоциональный контакт, постепенно переводя вектор психотерапевтической беседы от бредовых переживаний, на которых эти пациенты сосредоточены, в направлении личностных ценностей, например, к воспоминанию о первой любви еще до болезни. Пациенты с мягкой хронической парафренией наделены "богатством интересов, разнообразием и богатством эмоциональных ресурсов", что более благоприятно в плане прогноза (С.Г. Жислин, 1965), следовательно, и в плане эффективности психотерапии. Этим больным свойственны, в отличие от паранойяльных, "умственная и эмоциональная подвижность", в большей степени дефензивность, психастеноподобные личностные свойства. В этой группе применимы методы терапии духовной культурой и, в частности, элементы метода Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно. Эти пациенты чаще остаются на индивидуальной психотерапии, обычно не удается вовлечь их в работу группы творческого самовыражения. Изучение характеров для них оказывается не актуально. Процесс самопознания совершается через выбор созвучных образов мировой культуры. Пациентку из приведенного выше примера «потрясли» картины Ван Гога. Она почувствовала присутствие в них той «сгущенной, зловещей, живой» темноты, которая окружала ее по ночам. Впервые сформулировала для себя свои ощущения.

Автобиографическая книга К. Юнга «Воспоминания, сновидения, размышления» оказалась глубоко созвучной, особенно детским переживаниям и видениям. Открыла для себя, что «действительно существует некое единое пространство, тонко материальное», ведь она и раньше «чувствовала особую закономерность случайностей, предопределенности в цепи событий».

Существование двух параллельных миров — реального, живого и таинственного, мистического, пациенты чувствуют в фильмах И. Бергмана, где эти миры причудливо переплетаются и мистическое вмешивается в реальное, и меняет ход событий. Бредовые переживания у пациентов с хронической парафренией дают основу для их творчества, отражаются и воплощаются в нем. В приведенном случае пациентка пыталась изобразить в рисунке «домовенка» с грустными тревожными глазами, свои «сны-реальности», «таинственную» атмосферу деревенской природы и быта (жила в детстве в старинной деревенской избе), писала сказки по мотивам своих снов, а в начале рассказывала их сюжеты в беседах с психотерапевтом. Пыталась узнать больше о народной старине, о домовых, добрых и злых. Обо всем этом много беседовали, подбирали литературу. То есть в процессе психотерапии происходило совместное с пациенткой погружение, опосредованное через творчество, в этот сказочный, таинственный мир парафренных образов.

В докладе психиатра, психотерапевта, доцента Антона Марковича Бурно «Пустое усилие и мировоззрение»  (аннотация представлена докладчиком) обсуждалось, как различные типы мировоззрений (при наличии определенных личностных особенностей) могут предрасполагать к фиксации на пустых усилиях. Автор основывается на опыте пациентов, проходивших терапию пустого усилия. Автор утверждает, что последовательный естественно-научный детерминизм, также как последовательное религиозное мировоззрение, служит как бы профилактикой  пустых усилий. Наоборот, светский гуманизм, с одной стороны отрезающий человека от природы, а с другой стороны отрицающий его связь с высшей реальностью, предрасполагает к фиксации на пустых усилиях. В связи с вышесказанным обсуждалась роль "мировоззренческой работы"  в долгосрочной терапии пустого усилия.

Доклад психиатра, психотерапевта  в реабилитации Галины Николаевны Ивановой  «Многогранность психотерапии литературным творчеством» (г. Волгоград)

Наличие второй сигнальной системы, вербального мышления позволяют человеку наиболее полно и точно выразить сложность и богатство внутреннего мира. Психотерапевтическая литература имеет смысл, целебна только при условии абсолютной открытости, искренности, когда можно сказать, что слова идут от сердца, естественно, спонтанно. В терапии творческим самовыражением большая часть методик включает в себя литературное творчество: создание собственных произведений, проникновенное погружение   в прошлое, ведение дневника и записных книжек, переписка с врачом, поиск одухотворенности в повседневном. В литературном лечебном процессе эти варианты нередко сочетаются, соединяются, дополняют друг друга. В результате порой непросто отнести то или иное произведение к какой-то определенной методике. Поэтому я постараюсь больше внимания обратить на личностные, психологические особенности, а не на форму изложения литературных произведений моих пациентов. Интересно видеть, как в творческом процессе человек открывает в самом себе новые, неожиданные грани личности, наиболее важные жизненные ценности экзистенциального уровня. Мне думается, всякая психотерапия по сути является экзистенциональной, так как всегда меняется качество жизни: материальное, психологическое или духовное.

Полагаю, что многие врачи согласятся со мной, что непросто приобщить к литературе людей, далеких от нее, нелегко уговорить их что-то написать. Мешают им робость, неуверенность в себе, осторожность, недоверие к другим людям, даже психотерапевту (поначалу). Авторы произведений, которые я предлагаю вашему вниманию дали согласие на публикацию при условии анонимности.

Первый рассказ написала синтонная женщина 36 лет с профессиональной экземой, по поводу которой она лечится также и у дерматолога. В тексте чувствуется сердечность, способность на сострадание, глубокие чувства, а также добрый теплый юмор.

Рассказ «Усы» изложен от лица автора: «Сестра моей подруги по институту после встречи Нового года с однокурсниками на даче забеременела. Парень Марине нравился, но он не обращал на нее особого внимания. Узнав о будущем ребенке, он повел себя совершенно непорядочно. Марине он стал неприятен, и она решила воспитывать ребенка сама. Тетя Катя, мама Марины и  Лены не хотела мириться с ролью бабушки «кукушонка». Она пыталась различными путями заставить молодого человека жениться и дать ребенку свою фамилию. Последней попыткой должна была стать встреча тети Кати с родителями парня. Меня она взяла с собой в виде моральной и физической поддержки, у нее было больное сердце, да и нервы не в порядке. Я была совершенно не согласна с подобными действиями и решила не вмешиваться. Я вышла на улицу и села на скамейку во дворе. На площадке играли дети, один мальчик, забыв об игре, с любопытством уставился на меня. Мне было неловко, я пробовала петь про себя или думать о своем, но не пелось и не думалось, меня мучил вопрос, что увидел во мне незнакомый малыш. Наконец, он отважился и спросил: «Тетя, у тебя усы мягкие?». Я ответила: «да».  «А у моего папы – жесткие» —  вздохнул ребенок и побежал кататься на качелях. Положительно решить вопрос тете Кате не удалось. Летом Марина защитила диплом и родила девочку. Через полгода она вышла замуж, через пару лет осчастливила своих родителей внуком. Ошибка молодости не согнула, а закалила Марину, у нее дружная семья, она умеет бороться с трудностями современной жизни. А моя подруга Леночка умерла в 35 лет, так и не познав счастья любви и материнства. Не уверена, что тетя Катя пережила бы утрату, если бы рядом не было младшей дочери и внучат. Наверное, не зря говорят: «Все что не делается, все к лучшему». Думаю, что не так уж важно мягкие или жесткие у человека усы, голубые или черные глаза, какой рост и вес, гораздо важнее, по-моему, чтобы человек был порядочным, чтобы было доброе, открытое людям сердце, чистая душа, мягкий характер, чтобы всем рядом с ним было легко, тепло и спокойно».

Реалист, материалист, на высоте эмоций возвышается до обобщения, философского размышления обо всех людях, о человечестве вообще.

Второй рассказ удивляет и трогает какой-то чеховской утонченностью переживания необыкновенного, нежданного чувства. Его автор, человек практичный, двумя ногами стоящий на земле, проходил реабилитацию после производственной травмы. Свое воспоминание он назвал «Незнакомка».

Вот, что он написал: «Я по специальности железнодорожник, один раз в году я могу выписать бесплатный билет на себя, жену и двоих детей до 18 лет. Мы с женой родом из Сибири (Новосибирской области), решили съездить туда с сыновьями. Сели мы в поезд, ехали двое суток, пересаживались в городе Татарске, ждали следующего поезда несколько часов. Я в шестидесятые годы учился в местном училище два года и надеялся встретить кого-то, с кем был знаком раньше. Жена с детьми устроилась отдыхать в комнате матери и ребенка, а я остался на перроне. Была ночь, почти не было прохожих. Я сидел на скамейке и любовался красотой  станции в бледном освещении фонарей и лунном свете. Недалеко от меня сидела женщина примерно моих лет. Мы разговорились, она ждала тот же поезд, что и я. Выяснилось, что она жила в Набережных Челнах и работала фармацевтом в аптеке. Мы чудно провели время, наговорились на всю жизнь. Ехали дальше в одном поезде, она видела мою жену и наших сыновей. Когда она вышла на своей станции, во мне что-то оборвалось, так она на меня посмотрела, не забуду до самой смерти. Жена не знает об этой истории, мы вместе уже тридцать лет, есть внуки. Но незнакомку, нашу встречу буду помнить всю жизнь».

Если бы не был написан рассказ, автор не смог бы до конца понять, как ценно для него это событие, переживание новых, неиспытанных прежде чувств. На мой уточняющий вопрос он ответил утвердительно.

Третье произведение по-своему очень интересно и оригинально. Оно принадлежит перу врача-анестезиолога, проходившего реабилитацию после инсульта. Аутистического склада, сдержанный, с аристократической внешностью, он увлеченно взялся за работу, ему было любопытно, что получится из его усилий.

Итак, в изложении автора его рассказ «Сахара». «За всю свою жизнь я побывал в разных краях, служил на Дольнем Востоке и в Красноярском крае, был в Казани, Крыму, Прикарпатье. Обо всех местах остались воспоминания, связанные с природой, традициями и укладом жизни этих мест. Воспоминания и только, а снится мне Сахара. В восьмидесятые годы я был в загранкомандировке в Алжире, но не в благодатных субтропиках, где еще Юлий Цезарь построил для своих легионеров города-курорты (кстати, некоторые сохранились до сих пор, туда возят туристов), а на самом юге, в Сахаре. Я работал врачом на строительстве газопровода, которое осуществляли наши специалисты. Сахара поразила меня какой-то библейской красотой: желтый, ближе к оранжевому, песок, местами ровный, местами волнистый, дымка над ним от испарений, предвестница знаменитых миражей пустыни, бескрайнее голубое небо от горизонта до зенита и огромное яркое солнце, на которое больно смотреть. Поражало наступление ночи, только что было светло, но вот солнце упало, именно упало за бархан и все: кругом кромешная тьма, глубокое черное небо и яркие южные звезды. Как-то утром мы обеспечивали медицинское сопровождение технологического процесса, и здесь Сахара меня поразила в третий раз. Утренние сумерки, звезд уже не видно, песок серого цвета. Вдруг из-за бархана ярко-красная полоска солнца, затем четверть его, половина, вот уже огненно-красный шар, песок становится красным, потом розовым, и так продолжается несколько минут. Солнце бледнеет, из оранжевого становится желтым, обжигающе ярким. Снова обычный жаркий сахарский день. Были еще удивительные вещи в виде дождей, довольно обильных, рощей финиковых пальм среди песков, песчаных бурь, заметающих дороги не хуже снежной метели. Незабываемые впечатления, но снится и снится мне тот сахарский восход».

Отчетливо ощущается торжество эстетики абсолютной, вечной красоты над реалистической приземленностью (в повествовании нет ничего о людях, их отношениях, условиях быта, технике, производстве). Рассказ самому автору понравился, его приятно удивило, что словами удается выразить всю гамму чувств, что получается визуально описать необычайно красивые пейзажи. В дальнейшем пациент собирался записать и другие воспоминания-впечатления, то есть он приобрел новое, лечебное хобби.

Творчество, в том числе литературное, способно давать радость созидания, удовольствие от процесса, осознание себя, как личности, исцеление души, инсайт.

 Доклад медицинского психолога, кандидата психологических наук  Елены Викторовны Соколинской «Опыт преподавания курса клинической психологии в геронтологии с применением элементов метода терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ)»

В настоящее время в  обществе все острее ощущается потребность в психологическом  сопровождении и помощи людям пожилого и старческого возраста. Старение в современной психологической науке рассматривается как продолжающееся развитие человека. Помимо приспособительных механизмов, оно включает в себя способы активного взаимодействия с миром, где,  наряду с инволюционными процессами,  имеют место процессы и факторы, противостоящие инволюции (Б.Г. Ананьев, 1972; М.В. Ермолаева, 2002; О.Н. Молчанова, 1999; Н.Ю. Прахт, 2001; А.А. Реан, 2001; В.В. Фролькис, 1985; Э. Эриксон, 1996).

Программа курса «Клиническая психология в геронтологии», прочитанного   на базе МГППУ студентам 4-го курса, будущим клиническим психологам состояла из 24 часов лекций и 6 часов семинаров. В программу были включены лекции по истории развития геронтологии как науки, биологические теории старения и психологические подходы к этому периоду жизни, влияние процессов старения на различные психические сферы, заболевания, чаще всего встречающиеся в старости и т.д. Обсуждались методы психологической диагностики и коррекции пожилых. В программе был использован творческий подход с включением элементов метода ТТСБ («Терапия творческим самовыражением М.Е.Бурно»).

В работе с людьми пожилого и старческого возраста  применение  ТТСБ позволяет решать такие задачи как: повышение качества жизни; предупреждение расстройств адаптации; помощь в формировании стратегий независимости и т.д. Практически все лекции проходили в виде презентаций с использованием  творческого подхода (показывались слайды с изображением картин, художественных произведений, портреты стариков с выраженными характерологическими особенностями с последующим обсуждением «ядра» характера, возможными изменениями, происходящими в позднем возрасте, особенностями построения психотерапевтического контакта, методами психологической коррекции, которые наиболее эффективно можно применять в данном случае). На семинарах были проведены творческие мастерские с объяснением того, как можно применять метод ТТСБ в психокоррекционной работе с людьми пожилого и старческого возраста.  Со студентами обсуждались вопросы, касающиеся отличительных особенностей применения метода ТТСБ в геронтологии, которыми являются: изучение преимуществ и недостатков старения, основных психологических закономерностей развития личности на поздних этапах онтогенеза и т.д. 

В процессе чтения лекций и проведения семинаров подчёркивалась ориентация на  индивидуальную и групповую работу с пациентами  с учетом   применения на  практике основ характерологии,  что в свою очередь может способствовать более  правильному построению психотерапевтического контакта, дополнению и углублению  психологической диагностики и, как следствие, более эффективному психокоррекционному воздействию. В конце курса студентам была предоставлена возможность выразить свое отношение, а также высказать свои замечания и пожелания к применению творческого подхода с элементами метода ТТСБ в ходе преподавания данного предмета.

Подводя итог, можно сделать вывод о том, что опыт преподавания курса «Клиническая психология в геронтологии» с применением элементов метода ТТСБ в целом можно считать положительным, так как студенты заинтересовались данным учебным предметом, повысили теоретическую осведомленность, получили практические рекомендации для работы с людьми пожилого и старческого возраста. Кроме того, некоторые из студентов стали рассматривать возможность своей будущей работы в области геронтологии, а также  применение на практике  элементов метода ТТСБ.

Доклад медицинского психолога Гиоргия Тамазиевича  Грдзелидзе   «Презентация проекта оказания помощи при синдроме эмоционального выгорания с применением элементов терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) – это состояние эмоционального, умственного и физического истощения, вызванное хроническим  стрессом, чаще всего на работе. Понятие СЭВ введено  американским психиатром Гербертом Фрейденбергером  в 1974 году. В настоящее время СЭВ входит в рубрику международной классификации болезней (МКБ-10: Z73- «Стресс, связанный с трудностями поддерживания нормального образа жизни»). Синдром эмоционального выгорания (СЭВ)  проявляется нарастающим безразличием к своим обязанностям и происходящему на работе, дегуманизацией в форме негативизма по отношению как к пациентам, так и к коллегам, ощущением собственной профессиональной несостоятельности,  неудовлетворенности работой, и  в конечном итоге — в резком ухудшении качества жизни. В дальнейшем могут развиваться как невротические расстройства, так и психосоматические заболевания. 

Актуальность данной проблемы подтверждается и результатами последних научных исследований, согласно которым более  чем у 70%  медицинских работников имеются признаки синдрома эмоционального выгорания различной степени выраженности.

Проект по профилактике и реабилитации при СЭВ, созданный группой клинических психологов, психотерапевтов и психиатров Госпиталя для ветеранов войн №3 г. Москвы, состоит из трех основных блоков:  «Диагностика», «Реабилитация» и «Профилактика»

Первый блок «Диагностика» включает в себя скрининговое психологическое исследование  позволяющее выявить уровень качества жизни, характерологические особенности и  степень выраженности СЭВ у медицинских работников.  Проводится индивидуальная беседа обследуемых  с клиническим психологом, а при необходимости с врачом-психотерапевтом.

Второй блок «Реабилитация» представлен, как групповыми, так и  индивидуальными занятиями в которых используются методы релаксации,  саморегуляции, а также  применяются различные копинг- стратегии по преодолению стрессовых ситуаций. В разделах по реабилитации и профилактике СЭВ, наряду с другими методами, активно  используются элементы метода-школы ТТСБ  (терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно).  При работе с людьми, находящимися в зоне риска или подверженных СЭВ, применение элементов ТТСБ позволяет решать такие задачи как:  повышение качества жизни медицинских работников, предупреждение расстройств адаптации в результате развития СЭВ, помощь в формировании стратегий по преодолению развития СЭВ.

Третий   блок проекта «Профилактика»  включает в себя работу по выявлению групп риска медицинских работников, подверженных развитию СЭВ (реаниматологи, работники  ВИЧ центров, онкологи  и   т.д.). Также в этом разделе имеются  наработки,  позволяющие  предотвратить развитие СЭВ (активизация  сфер жизни не связанных с профессиональной деятельностью,  оптимальное распределение нагрузки на работе и т.д.).

Таким образом, не вызывает сомнения, что претворение в жизнь данного проекта позволит сделать еще один шаг по профилактике и преодолению СЭВ у наших коллег.

Заключительное выступление Б.А. Воскресенского в конце второго отделения конференции  (текст выступления представлен Б.А. Воскресенским)

Б.А. Воскресенский подчеркнул наиболее значимые, по его мнению, положения прозвучавших докладов.

Так в психотерапевтической практической работе С.В. Некрасовой особо сильное впечатление оставляет движение от начальной «скрытой симметрии», присущей семье больного ребенка и в первую очередь ему самому, к овладению всеми членами семьи афористически звучащей позицией «научиться быть собой, оставаясь с людьми».

Психотерапевтические подходы к бредовым – паранойяльным и парафренным —  состояниям, предложенные Л.В. Махновской, удивительно точно соотносятся с культурно-историческим осмыслением каждого из синдромов. Паранойяльный синдром – это, так сказать, сугубо индивидуальная, местная история, разворачивающаяся именно в этом жилище – квартире, хижине, вигваме.  Парафрения – это история вселенская, космическая. Психотерапия в первом случае имеет своим материалом личную историю больного, его собственную жизненную коллизию, а во втором использует все многообразие человеческой культуры, осваемое пациентом  посредством близких ему форм Терапии творческим самовыражением по М.Е. Бурно.

Концепция «пустого усилия», разрабатываемая А.М. Бурно, — это попытка –(достаточно успешная в практике автора) разрешить проблему свободы воли. Докладчик показал, что четкие, пусть и противоположные по смыслу, позиции, в частности православная и открыто атеистическая, а также стоящий особняком буддизм, оказываются эффективными психотерапевтическими инструментами. Нечеткость мировоззрения имеет менее действенный психотерапевтический потенциал. Эти могущие показаться слишком отвлеченными построения обретут убедительность, если мы будем понимать мировоззрение как показатель степени зрелости, сформированности личности.

Г.Н. Иванова на конкретных клинических наблюдениях показала организующую, целебную роль творчества, в данном случае литературного, для личности, преодолевающей имеющиеся у нее  нервно-психические расстройства. Творчество, «создание из ничего» (Н.А. Бердяев),                       это не только обогащение мира чем-то ранее не существовавшим, это и самосозидание личности  автора.

Опыт работы Е.В. Соколинской и Г.Т. Грдзелидзе показывает неисчерпаемость возможностей  Терапии творческим самовыражением  по М.Е. Бурно. В этих двух докладах были показаны психогигиенически-психопрофилактические возможности метода.

Закрывая научную часть Чтений, Б.А. Воскресенский выразил твердую уверенность в том, что отечественная клиническая психотерапия П.Б. Ганнушкина – С.И. Консторума  — М.Е. Бурно будет и дальше плодотворно развиваться, и ее новые достижения станут предметом обсуждения на следующих Консторумских чтениях.

Конференция, как обычно, закончилась Третьим отделением (17.00 – 19.00). Выступил Психотерапевтический театр-сообщество психиатра-психотерапевта, доцента Инги Юрьевны Калмыковой.  Играли пьесу-спектакль  для детей из трудных, алкогольных, семей «Новый Год в лесной избе». Затем – Праздничный калейдоскоп: слайд-шоу, песни, сцены, танцы, стихи.

Профессор М.Е. Бурно

 

¹ Второе отделение конференции 25 декабря 2015 г. Первое – см. «Независимый психиатрический журнал», 2016-1

 

наверх >>>

 

Клинико-психотерапевтическое понимание феномена страдания

Ю.Т.Джангильдин ¹

В статье предпринимается попытка раскрыть содержание феномена страдания не только с традиционных метафизических и духовно-нравственных, но и с клинико-психологических и патопсихологических позиций, определить его значение для формирования качества психотерапевтических отношений и построения оптимальной психотерапевтической модели с учетом его многоуровневой структуры.

Ключевые слова: страдание, экзистенция, психотерапия, герменевтика, копинг-стратегии, когниции.

Одним из ведущих факторов, оказывающим существенное влияние на деятельность профессионалов в сфере психического здоровья, является наличие тесно связанных с ней ведущих идеологических аксиом, общественной философии, мировоззрения, которые во многом направляют поиски онтологической сущности понимания человека, его границ целостности, полноты и, в конечном итоге, терапевтических изменений. Там, где психотерапия регламентируется в качестве самостоятельной дисциплины, и располагается в ряду гуманитарных сфер деятельности, современные методологические разногласия о ее сущности все настойчивее смещаются в сторону гуманитарного дискурса. Основанием последнего выбора является все большее отдаление психотерапии от модели естественнонаучной дисциплины и отнесение ее к идеографической реальности, от объясняющего познавательного подхода к понимающему (герменевтически ориентированному). И в многочисленных определениях предмета психотерапии в качестве мишеней ее терапевтического воздействия наряду с поведенческими нарушениями часто обозначается такая не клиническая категория как страдание. В качестве отличительной особенности предмета психотерапии среди смежных дисциплин, какими являются психиатрия и психология, указывается на необходимость процедур по осознанию страдания. Страдание при этом терминологически понимается как некий «патос», в отличие от «нозоса», который входит в сферу интересов психиатрии. «Патосом» обозначается состояние и отношение страждущего к его расстройству. Под «патосом» понимается «целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве», в то время как «нозос» отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. «Патос» это выживание «нормального» вопреки болезни и преодоление расстройства со стороны здоровых частей человека. Его познание возможно преимущественно методом герменевтики и идеографического подхода, потому, что на данном этапе наших знаний пока невозможно описать этот процесс номотетически [1].

Медицинская модель психотерапии или клиническая психотерапия, функционируя в рамках специальной медицинской дисциплины, обращается к той же проблеме «природы и экзистенции», общего и частного. Но она не может настаивать на их жесткой бинарной схематизации. Методологически она закономерно движется в континуальном межполюсном пределе. «Герменевтический круг» движения от отдельных фактов к целому и обратно к частным фактам прибавляет не только к идеографической реальности, но и опирается на номотетические закономерности. Такими фундаментальными закономерностями продолжают оставаться вопросы общей патологии, рассматривающие клинические проявления как результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариантного и выступающие в виде совокупности разнообразных количественных и качественных форм жизнедеятельности. Внешним выражением этих качественных особенностей является полиморфизм синдромов и симптомов. «Экзистенция» или страдание также может являться составным и неотъемлемым элементом такой полифонической клинической картины. Однако его понимание с клинических и врачебно-терапевтических позиций остается довольно туманным и феноменологически не структурированным.

В многочисленных психологических текстах страдание определяется как совокупность крайне неприятных, тягостных или мучительных ощущений живого существа, при котором оно испытывает физический и эмоциональный дискомфорт, боль, стресс, муки. Согласно словарю С.И. Ожегова, страдание — это физическая или нравственная боль, мучение [2]. Новая философская энциклопедия определяет страдание как «претерпевание, противоположность деятельности; состояние боли, болезни, горя, печали, страха, тоски и тревоги»[3]. В то же время, это форма активного напряжения физических и духовно-нравственных сил человека или совокупности индивидов. Среди его свойств упоминают также отчаяние, раздвоение, страсти.

Такое духовно-философское понимание страдания исходит из длительного исторического пути религиозно-нравственного поиска сущности человека. На заре духовной жизни человечества мыслители Древней Индии сформулировали «закон кармы», согласно которому каждый человек получает воздаяние своим хорошим и плохим поступкам. Уже брахманизм учил, что страдание является наказанием за грехи прошлых воплощений. Буддизм придал этой мысли абсолютное значение и в учении Будды о «четырех благородных истинах» провозгласил, что человек самим фактом своего существования обречен на страдания. Поэтому большинство философских систем Древней Индии видели главную цель человека в достижении нирваны — в избавлении от страданий как атрибута жизни.

В отличие от античного представления, согласно которому страдание выпадает на долю человека по воле рока или случая, в христианском учении главными источниками страдания считаются мучения тела и души от внешнего насилия, мучения тела от болезней и мучения духа из-за грехов мира. Возможны два ответа на эти страдания — либо человек смиренно принимает их и преображает в средство своего спасения, либо страдания побеждают его, и, не видя для себя выхода, он начинает хулить Бога и умирает — как физически, так и духовно. С христианской точки зрения, болезнь, смерть и страдание присутствуют в мире как результат грехопадения людей. До этого их в мире не было. Страдания приносит в мир человек, когда он грешит и разрушает себя злом. Но, как утверждает Библия, искупительная жертва Христа делает страдание залогом спасения. Хотя Христос не грешил и не должен был страдать и умереть, он добровольно принял на себя грехи мира и пошел на смерть «спасения нашего ради». Христианство утверждает, что крайней формой всех страданий, ведущих человека к спасению, является сострадательная любовь ко всему, что погибает из-за чудовищной бессмысленности греха. Рационализм Нового времени объявляет страдание следствием неадекватного знания (Спиноза, Лейбниц). Сострадание оценивается по-разному в зависимости от того, видят ли в нем эгоистическую основу (Декарт, Гоббс, Спиноза) или рассматривают как подлинное чувство (Ф. Хатчесон, Д. Юм, А Смит, утилитаризм Руссо). С точки зрения Канта, сострадание имеет ограниченную моральную ценность: как долг человечности его следует культивировать, но само по себе оно несвободно, пассивно, иррационально, «легально», т. е. не противоречит требованиям морали, но слепо, неразумно, а потому неморально. А. Шопенгауэр подчеркивает искупительный смысл страдания, объявляя основанием морали сострадание. Ф. Ницше считает страдание условием душевного величия, хотя и лишает его какого-либо искупительного смысла и отвергает сострадание как депрессивное состояние, умаляющее ценность жизни. Ницше высоко оценивает страдание как условие формирования величия духа. «Воспитание путем страдания, путем великого страдания — неужели вы не знаете, что только такое воспитание создавало до сих пор всякое возвышение человека?», «Страдание делает человека аристократом: оно отделяет его от других». В экзистенциализме структура “подлинного бытия”, “экзистенции”, открывается через страдание (“страх” Хайдеггера, “пограничные ситуации” Ясперса).

В русской философии страданию как условию формирования и существования личности отводится особое место. Ф.М. Достоевский, переживший трагический фарс собственной смертной казни и познавший ужасы каторги, всю жизнь проповедовал гуманистическую сущность сострадания и искупительную силу страдания [4]. «Страдание очищает душу». Ф.М. Достоевский всем своим творчеством утверждал, что потребность человека в очищающей скорби так велика, что часто он сам ищет возмездия, наказания, страдания, лишь бы успокоить свою совесть. По мнению Н.А. Бердяева, положение «Я страдаю, значит, я существую» гораздо вернее и глубже декартовского «Я мыслю, следовательно, я существую» [3]. Самыми важными вопросами человеческого существования Бердяев считает вопросы о том, как победить страдание, как вынести его, как уменьшить количество страдания для всех людей. Он выделяет два вида страданий: одни связаны с социальными причинами и преодолеваются изменением социального строя, развитием научного знания; другие — с трагической основой жизни, и они неустранимы. Но страдание в этом мире не есть только зло: без него человек превратился бы в животное. Побеждать страдание человек может любовью и творчеством, а облегчается собственное страдание, когда человек начинает испытывать сострадание к другому.

Таким образом, в религиозно-философской и нравственной парадигме вопрос о причине страданий связан с проблемой добра и зла. Вопрос же о смысле страданий связан с проблемой смысла жизни, предназначения, ради которого живет человек (это предназначение может быть как подлинным, так и мнимым): насколько человек следует смыслу своего жизненного пути или уклоняется от него. С этой точки зрения, страдание может рассматриваться как школа жизни. Страдание облагораживает человека, являясь для него источником нравственных ценностей: оно приводит к вере, любви, духовной силе, делает человека снисходительным к другому, воспитывает чуткость к чужому горю, понимание человеческой души.

Не менее важным является и вопрос о том, как страдание сказывается на отношении человека к другим людям. В христианской этике сострадание определяется как сочувствие чужому горю и страданию, соединенное с желанием помочь. Как отмечают многие философы и писатели, страдающий человек находит утешение в человеческой солидарности: он может облегчить собственные страдания, испытывая сострадание к другим. Поэтому Ф.М. Достоевский считал сострадание главнейшим и, может быть, единственным законом всего человечества, а Н.А. Бердяев писал, что новая этика должна поставить сострадание в один ряд со свободой и творчеством.

Такое метафизическое понимание страдания и сострадания, по сути, является основанием той идеографической реальности, которая звучит в гуманитарных подходах определения деятельности психотерапии. Рассматривая определение страдания с медико-психологических позиций, его можно расценивать как эволюционно-детерминированный и присущий только природе человека психологический феномен глубинного защитного механизма, являющийся составным компонентом его внутренних ресурсов и копинг-стратегий и способный активировать имеющийся потенциал возможностей жизнеутверждающей компенсации. Переживание страдания, его осознание является мобилизующим фактором для формирования стойкой мотивации для возможных изменений, как на уровне духовных измерений, так и поведенческих и психосоматических. Сострадание здесь комплементарно страданию как социализирующая его функция, способная инициировать помогающий коммуникативный процесс и сформировать необходимые психотерапевтические отношения и эмпатический отклик психотерапевта.

Следующим этапом в попытке понимания сущности страдания лежит в плоскости номотетического анализа психопатологической и феноменологической структуры его переживаний. Идет ли речь об особой психопатологической модальности, или же это универсальная, не нозологическая и не синдромологическая категория? Если же вновь обратиться к определению страдания как «претерпеванию» состояния боли, болезни, горя, печали, страха, тоски, тревоги, то вариант универсального его характера представляется предпочтительным. Причем, интенсивность переживаний страдания может динамично варьировать в континуальных полюсных пределах «нормы-патологии» вплоть до клинического уровня. Феноменологически страдание представляет собой сложный аффективно-когнитивный комплекс, включающий в себя как собственно непосредственное переживание, так и определенное когнитивное содержание, тесно взаимосвязанные и переплетенные друг с другом. Форма проявления эмоций выражается скорее в переживании страсти, страстного состояния, т.е. в виде сильного и достаточно стойкого чувства с концентрацией внимания, мыслей и действий на объекте, с которым связано это чувство. По знаку это чаще отрицательная эмоция, как и когнитивное содержание, проявляющегося в форме доминирующих и даже сверхценных идей. Этот когнитивный процесс основан на соответствующих убеждениях и установках, ведущих к болезненным неадекватным реакциям, т.е. структура его выглядит дисфункциональной и иррациональной. Такое мышление приобретает признаки аутистического мышления, по Е. Блейлеру (1927), оно становится эмоциональным и тенденциозным с чертами алогичности и инфантильности. Значение психической индивидуальности состоит в том, что она придает эмоционально-когнитивному комплексу индивидуально конкретные характеристики в соответствии с личностной типологией. Страдание шизоидной личности может быть чаще связано со сферой духовно-нравственных исканий, истероидная личность страдает в тисках застывшего времени и стремится вырваться из его «удушающего» объятия. Обсессивно-компульсивная личность, напротив, стремиться остановить это время и страшится выхода за пределы его «безопасного» хода. Страдание депрессивного человека определяется зачастую страхом потерь, утрат «бесконечно» ценных других, даже если возможность таких событий иллюзорно-фантазийная.

На основании вышеизложенного понимание страдания в контексте идеографических и номотетических подходов может графически выглядеть следующим образом:

Многоуровневая система клинико-психологических механизмов переживания страдания закономерно предполагает соответствующую ей интегративную модель психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая тактика с использованием различных модальностей может быть тогда представлена следующим образом:

• Дифференциация целей и границ изменения
• Соответствие терапевтических методов и стиля терапевтических отношений
• Методы когнитивной и межличностной терапии, методы активации сознания, методы активирования и выражения эмоций и др.
• Экзистенциальная терапия

Таким образом, феномен страдания является антропологической категорией, включающей в себя не только духовно-нравственный компонент, но и реализующийся в более конкретных клинико-психологических и психопатологических измерениях в контексте определенной личностной индивидуальности на основе косвенных взаимоотношений с нозоспецифическими закономерностями. Его психотерапевтический дискурс находится в плоскости инициирования определенных психотерапевтических отношений и формирования интегративной модели психотерапевтической помощи.

Литература:

¹ Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

 

наверх >>>

 

Краткосрочный мультимодальный подход в психотерапия непсихотических расстройств депрессивного спектра

С.А. Игумнов ¹, В.А. Жебентяев ²

Исследование проведено с целью оценки эффективности дифференцированной краткосрочной психотерапии, разработанной на основе мультимодального подхода А. Лазаруса для пациентов с расстройствами депрессивного спектра непсихотического уровня на основании многоуровневого изучения клинических и психологических показателей. В исследование были включены 119 пациентов с расстройствами депрессивного спектра непсихотического уровня. Пациенты были разделены случайным образом на две группы, которые оказались сопоставимыми по всем социально-демографическим и клиническим признакам. Исследование являлось сочетанным (кросс-секционным и лонгитудинальным) с регулярным мониторингом отслеживаемых параметров до и после лечения, на этапе катамнестического наблюдения. Основную группу составили 44 пациента, лечение которых включало разработанную в ходе исследования дифференцированную краткосрочную психотерапию в сочетании со стандартной психофармакотерапией. Группу сравнения составили 35 пациентов, лечение которых включало когнитивную психотерапию в сочетании со стандартной психофармакотерапией. Для сравнения результатов клинических и психологических методов исследования была сформирована контрольная группа, в которую вошли 40 здоровых лиц, сопоставимые по полу, возрасту и социальному положению, не имеющие симптомов психических расстройств. Проведенное исследование показало, что применение дифференцированной краткосрочной психотерапии, использующей мультимодальный подход в комплексном лечении расстройств депрессивного спектра непсихотического уровня, способствует более быстрой редукции ряда клинических показателей по сравнению с использованием стандартной когнитивной психотерапии и психофармакотерапии.

Ключевые слова: краткосрочная мультимодальная психотерап когнитивная психотерапия, непсихотические депрессивные расстройства

Введение

Концепция расстройств депрессивного спектра используется для придания акцента родству аффективной патологии, как ее типичных и подпороговых вариантов, так и отдельных симптомов, синдромов, поведенческих признаков и личностных особенностей [1]. В настоящее время общепризнанной является высокая актуальность изучения данных расстройств, особенно непсихотического уровня, с целью разработки эффективных подходов к лечению. Это обусловлено их неуклонным ростом, нередко возникающей резистентностью к проводимой терапии или ее недостаточным эффектом, а также такими последствиями как суициды, зависимости от психоактивных веществ, психосоматические расстройства и др. [2,3]. Наибольшее количество исследований, посвященных лечению депрессии, направлены на изучение эффективности медикаментозного лечения, однако все большее количество исследований доказывают высокую эффективность психотерапии (в наибольшей степени когнитивной и интерперсональной), а также ее комбинации с фармакотерапией антидепрессантами [4,5]. Еще P. Kielholz писал о том, что «антидепрессивная терапия без комбинации с психотерапией не имеет смысла», указывая на то, что ряд психотерапевтических вмешательств, по своей сути психообразовательных и когнитивных, могут способствовать улучшению состояния пациента [6]. В случае эффективной психотерапии депрессии пациент вырабатывает конструктивные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию [7]. Психотерапия при лечении депрессий может иметь различные цели, способствуя улучшению эффекта медикаментозной терапии, редукции симптомов или неспособности к какому-либо действию (например, улучшение брачного/профессионального функционирования), предотвращению рецидивов или прогрессии депрессивных состояний [8].

В психотерапии депрессий используются долгосрочные и краткосрочные подходы, причем долгосрочные в большей степени направлены на уменьшение или устранение личностной уязвимости к возникновению депрессии [8], а краткосрочные на скорейшее прерывание психологических механизмов, поддерживающих депрессию и восстановление непатологической адаптации личности путем поддержки здоровых частей индивидуальности [9]. Для выполнения краткосрочной психотерапией своей функции в условиях ограниченного времени она должна быть максимально индивидуализирована под конкретного пациента и воздействовать на наибольшее возможное число механизмов, поддерживающих депрессию, восстанавливая способности пациента заботиться о себе, своих нуждах. Учитывая тот факт, что депрессия затрагивает различные модальности личностного опыта (не только аффективную), то и выбор методик для целей лечения должен быть также широким. Например, когнитивно-поведенческая психотерапия затрагивает поведенческую, аффективную и когнитивную модальность [10,11,12], интерперсональная психотерапия – в наибольшей степени фокусируется на интерперсональной модальности [13,14]. Мультимодальный подход к психотерапии непсихотических депрессий предоставляет врачам комплексный набор, суть которого состоит в индивидуальном подборе психотерапевтических вмешательств, направленных на различные измерения (модальности) депрессии: behavior — поведение, affect – эмоции, sensation – ощущения, imagery – представления, cognition – установки, ценности, убеждения, interpersonal – межличностные отношения, drugs – лекарства/биология [15,16]. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Как утверждает А. Лазарус [15], мультимодальная психотерапия может использоваться психотерапевтом любой теоретической ориентации, позволяя расширить диапазон психотерапевтических вмешательств согласно нуждам пациента. Мы предположили, что пациентам с различной клинической симптоматикой для более эффективного краткосрочного вмешательства необходим не только выбор психотерапевтических методик из широкого спектра, но и дифференцированное их назначение в зависимости от клинической картины и закономерностей психического функционирования на момент депрессии.

Таким образом, целью данного исследования явилась оценка эффективности дифференцированной краткосрочной психотерапии, разработанной на основе мультимодального подхода А. Лазаруса для пациентов с расстройствами депрессивного спектра непсихотического уровня на основании многоуровневого изучения клинических и психологических показателей.

Материал и методы

Схематично ход исследования представлен на рисунке 1.

В исследование были включены 119 пациентов с расстройствами депрессивного спектра непсихотического уровня, проходивших лечение в стационарных отделениях, а также на базе дневного стационара Витебского областного клинического центра «Психиатрия – наркология» при научно-методическом обеспечении ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П Сербского» Минздрава России. Состояние пациентов соответствовало критериям включения в исследование, и исключались пациенты при наличии критериев исключения (таблица 1). 40 пациентов прошли клиническое и психологическое обследование, результаты которого использовались для разработки дифференцированной краткосрочной психотерапии.  Пациенты, которые в дальнейшем включались в исследование, случайным образом разделялись на две группы, которые оказались сопоставимыми по всем социально-демографическим и клиническим признакам. Исследование являлось сочетанным (кросс-секционным и лонгитудинальным) с регулярным мониторингом отслеживаемых параметров до и после лечения, на этапе катамнестического наблюдения. Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP, по протоколу с использованием индивидуальной регистрационной карты учета данных.

Основную группу составили 44 пациента, лечение которых включало разработанную в ходе исследования дифференцированную краткосрочную психотерапию в сочетании со стандартной психофармакотерапией.

Группу сравнения составили 35 пациентов, лечение которых включало когнитивную психотерапию в сочетании со стандартной психофармакотерапией. Затем проводилось клиническое и психологическое обследование пациентов и в последующем оценивались различия в исходах между группами. В исследование не включались пациенты, не согласившиеся на обследование, с выраженными органическими изменениями личности, острым психотическим расстройством, декомпенсацией соматического заболевания, умственной отсталостью, шизофренией.

Для сравнения результатов клинических и психологических методов исследования в процессе разработки психотерапии, была сформирована контрольная группа, в которую вошли 40 здоровых лиц, сопоставимые по полу, возрасту и социальному положению, не имеющие симптомов психических расстройств. В контрольную группу включались испытуемые, не имеющие симптомов психического расстройства, согласно критериям МКБ-10, а также имеющий суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии ниже 7.

Таблица 1 – Критерии включения/исключения пациентов в исследование

Для изучения значимости разработанного метода психотерапии и сохранения достоверности, в основной группе и группе сравнения максимально одинаково воспроизводились все неспецифические и специфические эффекты врачебного вмешательства [16], такие как естественное течение заболевания (что подтверждалось однородностью больных обеих групп), эффект Хауторна (изменение поведения пациентов вследствие нахождения их в исследовании и связанного с этим проявления к ним интереса), плацебо-эффект (применялся «простой слепой метод», то есть пациенты не знали, к какой они группе относятся) и эффект лечения. Мы оценивали роль различия, которое заключалось в том, что пациенты опытной группы получали дифференцированную психотерапию, разработанную с помощью полученных нами данных клинических и психологических методов исследования на основе широкого мультимодального спектра психотерапевтических методик. На рисунке 2 показан вклад различных факторов в суммарный лечебный эффект в опытной группе и группе сравнения.

Для исключения влияния различий в фармакотерапии на улучшение состояния, пациенты опытной группы и группы сравнения получали однородное медикаментозное лечение. Назначение антидепрессантов и анксиолитиков по своему дизайну проводилось в соответствии с исследованием типа «случай-контроль».

В ходе исследования, для разработки дифференцированной психотерапии, а также оценки ее эффективности, использовались следующие методы:

1. Клинический с использованием критериев МКБ-10, шкалы М.Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21), опросника выраженности психопатологической симптоматики Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) [17], клинической шкалы, разработанной в научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева;

2. Психологический с использованием теста СМИЛ; опросника «Тип личности» Олдхэма-Морриса, опросника «Индекс жизненного стиля» (Life Style Index); теста смысложизненных ориентаций (СЖО), адаптированных в научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева;

Для разработки дифференцированной психотерапии отобраны следующие методы: мультимодальная, когнитивная, поведенческая, экзистенциальная, психодинамическая психотерапия.

Статистический анализ полученных данных был проведен при помощи стандартного пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

В ходе проведения исследования для разработки дифференцированной краткосрочной психотерапии пациенты, в зависимости выраженности и длительности симптоматики, были распределены в три подгруппы: кратковременные депрессивные реакции (КДР) (куда вошли расстройства с длительностью менее 1 месяца и выраженностью симптоматики, не достигавшей уровня депрессивного эпизода) -30 пациентов; пролонгированные депрессивные реакции (ПДР) (длительность более 1 месяца; выраженность симптоматики не достигала уровня депрессивного эпизода) – 30 пациентов; и депрессивные эпизоды (ДЭ) — 59 пациентов. Кластерный анализ основных признаков, имеющих значение для формирования клинической картины депрессии (наследственное отягощение; тип стрессового фактора; длительность расстройства; наличие диагностических симптомов депрессии; глубина депрессивной симптоматики; синдромальные варианты) подтвердил правомерность такого разделения. В ходе психологического обследования были выявлены различия между подгруппами. Для кратковременных депрессивных реакций, по сравнению с контрольной группой, согласно тесту СМИЛ, характерны более высокие значения по шкалам 1 (невротический сверхконтроль) (р<0,05), 2 (пессимистичность) (р<0,05), 3 (эмоциональная лабильность) (р<0,05), 6 (ригидность) (р<0,05) и 7 (тревожность) (р<0,05) (рис. 3). Результаты теста СМИЛ подгрупп ПДР и ДЭ образуют так называемый «плавающий» профиль, отражающий значительную социально-психологическую дезадаптацию личности, в котором большинство шкал расположено выше верхней границы нормы (рис. 3).

Тест «Тип личности» позволил найти различия между пролонгированными депрессивными реакциями и депрессивными эпизодами по шкалам H (тревожно-уклоняющийся тип), F (демонстративный тип) и M (мазохистический тип) (р<0,05). Дискриминантный анализ результатов опросников СМИЛ и «Тип личности» Олдхэма-Морриса» показал, что личностная декомпенсация наиболее выражена у пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями, проявившаяся в наиболее высоких показателях шкалы H тревожно-уклоняющегося типа опросника ОЛМ. Это подтверждало необходимость включения психотерапевтических вмешательств, направленных на коррекцию психологических особенностей присущих данному типу личности, выявление которых, по всей видимости, отражало констелляцию определенной преморбидной предрасположенности и влияния депрессивной симптоматики на личностное функционирование.

Для пациентов с кратковременными депрессивными реакциями, согласно опроснику «Индекс жизненного стиля», характерен статистически достоверно более высокий уровень «отрицания», за счет которого происходит дезактуализация негативной информации, по сравнению с контролем (р<0,05), а также по сравнению с другими клиническими подгруппами (р<0,01). При пролонгированных депрессивных реакциях дезактуализация негативной информации происходит лишь частично посредством психологического механизма «отрицания», наряду с этим отмечается повышение целого комплекса механизмов психологической защиты, таких как «регрессия» (р<0,05), «проекция» (р<0,05), «замещение» (р<0,05), «гиперкомпенсация» (р<0,05) и «рационализация» (р<0,05). У пациентов с депрессивными эпизодами отмечается недостаточная способность к совладанию с негативными переживаниями с помощью механизмов психологической защиты, что проявляется в актуализации характерных для депрессии механизмов «замещения» (р<0,01) и «проекции» (р<0,001) (рис. 4).

Примечания: 1. НПЗ – напряженность психических защит, В – вытеснение, Ре – регрессия, З – замещение, О – отрицание, П – проекция, К – компенсация, ГК – гиперкомпенсация, Ра – рационализация

Названия шкал теста СЖО: ОП – общий показатель 1 — Цели в жизни; 2 — Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни; 3 — Результативность жизни или удовлетворенность самореализацией; 4 — Локус контроль — Я (Я — хозяин жизни); 5 — Локус контроля — жизнь или управляемость жизни.

2. * —  достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Тест смысложизненных ориентаций позволил выявить (рис. 4) наиболее высокий общий показатель осмысленности жизни у пациентов с кратковременными депрессивными реакциями. При пролонгированных депрессивных реакциях, по сравнению с контролем, достоверно более низкие значения выявлены по этому показателю (р<0,05), шкалам 1 (р<0,01), 2 (р<0,01), 3 (р<0,01), 4 (р<0,05) и 5 (р<0,05). При депрессивных эпизодах отмечаются низкие значения по общему показателю (р<0,01), шкалам 1 (р<0,05), 2 (р<0,001), 3 (р<0,05) и 4 (р<0,01), которые имеют множественные взаимосвязи с выраженностью клинической симптоматики.

Данные корреляционного анализа показали, что в группе кратковременных депрессивных реакций «отрицание» способствует уменьшению выраженности психопатологической симптоматики (r= — 0,621; р<0,05). Затяжному течению способствуют высокие показатели по 6-й (ригидности) (r=0.658; р<0,002) и 7-й (тревожности) (r=0,541;  р=0,016) шкалам СМИЛ, а глубина депрессивной симптоматики взаимосвязана со шкалой I зависимого типа ОЛМ  (r=0,665; р<0,001). В группе пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями корреляционный спектр психологических и клинических показателей отличается от других групп и выявляет повышение показателей, характерных для тревожно-уклоняющегося типа личности, связанное с выраженностью депрессивной симптоматики (r=0,536; р<0,01). В группе депрессивных эпизодов выявленная социально-психологическая дезадаптация личности четко сопряжена с выраженностью многих клинических показателей депрессии.

В связи с необходимостью выведения пациента из состояния депрессии в наиболее короткие сроки в условиях отделения пограничных состояний или дневного стационара, нами разрабатывалась краткосрочная, индивидуализированная, четко структурированная и последовательная модель психотерапии.

При выборе метода психотерапии вначале составлялась общая таблица психотерапевтических методик, которые рекомендованы для психотерапии депрессии и эффективность которых подтверждена научными исследованиями. Все отобранные для исследования методики были распределены согласно 7 модальностям человеческого опыта (поведение, эмоции, ощущения, представления, когниции, межличностные отношения, лекарства/биология). В процессе такого применения психотерапии для каждой клинической группы были отобраны наиболее обоснованные и эффективные методики в соответствии с тремя фазами лечения: 1 — начальная, 2 — средняя, 3 – заключительная. В соответствии с результатами клинических и психологических исследований были сформированы «функциональные фокусы (мишени)» психотерапии. В результате из мультимодального набора методик для каждой подгруппы пациентов выбрано их оптимальное количество, направленное на скорейшее устранение механизмов депрессии и восстановление социально-психологической адаптации личности.

При краткосрочных депрессивных реакциях набор психотерапевтических методик включал: а) сеансы психологической релаксации, где пациенты обучались поведенческим стратегиям редукции тревоги (при высокой выраженности тревожной симптоматики в структуре депрессии); б) экспозиционные техники, направленные на актуализацию реактивных переживаний, их отреагирование и принятие; в) методики, направленные на коррекцию искажений, создающих уязвимость к психоэмоциональному стрессу в модальностях представлений и когниций (в особенности, присущие зависимому типу личности). При пролонгированных депрессивных реакциях применялась психотерапия, направленная на работу с тревожно-уклоняющимися чертами личности в различных модальностях, которая включала методики: а) направленные на снижение ощущения неадекватности и бесполезности собственного Я; б) направленные на преодоление избегания; в) направленные на преодоление дихотомического мышления; г) направленные на коррекцию смысложизненных ориентаций (экзистенциальная психотерапия). При депрессивных эпизодах применялись психотерапевтические стратегии, которые включали поддерживающие вмешательства для восстановления социально-психологической адаптации личности пациента: а) направленные на нахождение сильных сторон в личности пациента и в психотерапевтической ситуации (когнитивная модальность); б) направленные на поиск ресурса в негативных ощущениях и способствующие поддержанию позитивных ощущений (модальность ощущений); в) способствующие большей активности и отвлечению от мрачных мыслей, а также угашению депрессиогенных поведенческих стратегий пациента (поведенческая модальность); г) направленные на ресурсную проработку конфликтных и стрессогенных ситуаций, связанных с отношениями пациента с актуальными для него/нее людьми (модальность межличностных отношений); д) направленные на работу на уровне идентичности с проблемными частями личности (модальность представлений); е) направленные на коррекцию смысложизненных ориентаций (экзистенциальная психотерапия).

Эффект комплексного лечения с применением дифференцированной краткосрочной психотерапии наступал достаточно быстро.

В группе пациентов с кратковременными депрессивными реакциями согласно шкале М. Гамильтона (HDRS-21) выявлено: в основной группе, по сравнению с группой сравнения, на 7-й день достоверно был ниже показатель средней инсомнии (р<0,05), на 14-й день – достоверно ниже был показатель нарушений работоспособности и активности, на 21-й день — суммарный балл по шкале М.Гамильтона (р<0,05), подавленное настроение (р<0,05), психическая (р<0,05) и соматическая тревога (р<0,05), общесоматические симптомы (р<0,05). Согласно опроснику выраженности психопатологической симптоматики, выявлено: на 21-й день статистически достоверно ниже был показатель тревожности ANX (р<0,05) и индекс тяжести дистресса GSI (р<0,05) (рис. 5).

В группе пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями согласно шкале М.Гамильтона для оценки депрессии выявлено: в основной группе, по сравнению с группой сравнения, на 7-й день достоверно был ниже суммарный балл по шкале М.Гамильтона (р<0,05) и показатель общесоматических симптомов (р<0,05), на 14-й день – был ниже показатель психической тревоги (р<0,05), на 21-й день — был ниже показатель психической тревоги (р<0,05) и суммарный балл по шкале М.Гамильтона (р<0,05). Согласно опроснику выраженности психопатологической симптоматики, выявлено: на 21-й день статистически достоверно ниже был показатель обсессивно-компульсивных симптомов O-C (р<0,05), межличностной сенситивности INT (р<0,05), депрессии DEP (р<0,05), тревожности ANX (р<0,05), и индекс тяжести дистресса GSI (р<0,05) (рис. 5).

В группе пациентов с депрессивными эпизодами согласно шкале М.Гамильтона для оценки депрессии выявлено: в основной  группе, по сравнению с группой сравнения, на 7-й день достоверно был ниже показатель суицидальных тенденций (р<0,01), на 14-й день – был ниже показатель подавленного настроения (р<0,05), суицидальных тенденций (р<0,05) и суммарный балл по шкале М.Гамильтона (р<0,05); на 21-й день — был ниже показатель соматической тревоги (р<0,05), деперсонализации (р<0,05) и значительно ниже — суммарный балл по шкале Гамильтона (р<0,001). Согласно опроснику выраженности психопатологической симптоматики, выявлено: на 21-й день статистически достоверно ниже был показатель соматизации SOM (р<0,05), межличностной сенситивности INT (р<0,05), фобической тревоги (р<0,05), паранойяльных тенденций (р<0,05), и индекс тяжести дистресса GSI (р<0,05) (рис. 5).

Выводы

Проведенное исследование показало, что применение дифференцированной краткосрочной психотерапии, использующей мультимодальный подход в комплексном лечении расстройств депрессивного спектра непсихотического уровня, способствует более быстрой редукции ряда клинических показателей по сравнению с использованием стандартной когнитивной психотерапии в комплексном лечении. В соответствии с этим целесообразно использование данного вида психотерапии в условиях стационарного лечения, когда необходимо за короткие сроки способствовать прерыванию механизмов депрессии и способствовать восстановлению социально-психологической адаптации личности пациента наряду с редукцией симптомов депрессии.

Литература:

Сведения об авторах

Игумнов Сергей Александрович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психологии факультета философии и социальных наук УО «Белорусский государственный университет», Минск, Беларусь

Жебентяев Виталий Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии УО «Витебский государственный медицинский университет», практикующий врач-психотерапевт.

Адрес для переписки: Белорусский государственный университет, кафедра психологии, ул. Кальварийская, 9, Минск 2200027, Беларусь, sigumnov67@gmail.com

¹ НИИ наркологии — филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П Сербского»

²УО «Витебский государственный медицинский университет», Беларусь

 

наверх >>>

 

Опыт разработки филологических аналогий для психиатрии

Иосиф Зислин (Иерусалим)¹

В статье исследуются  причины   кризисного состояния современной теоретической психиатрии,  одним из признаков которого  можно считать отрыв  от гуманитарного знания. Для преодоления этого разрыва  автор  предлагает   обратиться к  достижениям гуманитарных наук, таких как археология (разработка типологической классификации),   филология (проблемы семиотики, семантика, иерархия языковых единиц), фольклористика (структурная классификация сказок).  Использование достижений гуманитарных наук по аналогии может быть полезно как  для  развития теоретической психиатрии,  так и в  клинической практике. 

Ключевые слова: семиотика в психиатрии, лингвистика в психиатрии

Введение

Что касается римской историографии, то ей не удалось преодолеть рамки эгоцентризма: ни Тита Ливия, ни Корнелия Тацита, ни других великих историков Рима никогда не интересовала  судьба какого-то иного народа и государства, кроме их собственного.

М. Кром

Мне знакомы приступы хронической депрессии, самый жестокий из которых постиг меня в 1974 году… Все   это дополнялось слуховыми галлюцинациями, неотступно  преследовавшими меня на   протяжении многих месяцев и  днем и ночью и даже во сне. В ушах начинала  звучать повторяющаяся музыкальная фраза из нескольких тактов… Фраза строилась на уменьшенном септаккорде… Мне даже   приходило на ум, не представляет   сей феномен интерес для врачей. Но пойдите толкуйте врачам об уменьшенных септаккордах…

С. Рихтер

В последние десятилетия психиатрия как клиническая дисциплина и как теория (психиатрическая теория / теоретическая психиатрия) переживает парадоксальный период своего развития. С одной стороны – феноменологическая классическая психиатрия, не став полностью имплицитной, не сумев врасти внутрь клиники, отошла на задний план. На смену феноменологии не пришло ничего. Можно сколько угодно негодовать по  этому поводу, но гораздо интереснее понять, почему это произошло.

В чем только ни упрекали психиатрию²! Пеняли на субъективность, неверифицируемость и, следовательно, произвольность  клинических диагнозов. Но было бы ошибкой предполагать, что стремление врачей использовать инструментальные методы, даже самые современные и дорогостоящие (такие, например, как fMRI, МРТ,  компьютеризированные варианты ЭЭГ и т. п.),  не привели да и не могли привести к большей точности клинического процесса.   То ли методы слабы, то ли мы неправильно их используем, то ли точность не там, где мы ее ищем.

На  наш взгляд, пред- (или пост-) кризисное состояние психиатрии выражается вовсе не в том, что точные «объективные» методы исследований не применяются, а в том, что в среде клиницистов до сих пор существует надежда, что такие методы в принципе могут решить проблему диагностики и превратить психиатрию в науку точную.

Что же понимается под точностью, вовсе не объясняется.  Применение нейровизуальных методов? Математизация? Но эпоха увлечения математическими методами моделирования прошла несколько десятилетий тому назад. Остались чрезвычайно сложные методики статистики, неясные для большинства врачей, но долженствующие привнести некий оттенок объективности и верифицируемости медицинского знания и медицинских исследований.

Существующий же объективный метод, а именно феноменологическая дескриптивная психопатология, используется все меньше, и исследования в этой области занимают слишком уж скромную нишу, чему есть немало причин и множество объяснений [41,42]

Обозначим лишь некоторые.

One could argue that patients’ outcomes are not more likely to be worse, even in the face of missed diagnoses or misdiagnosis, because of the broad spectrum of activity of the new-generation medications. Medications such as selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors have been found to be effective for depression, almost all anxiety disorders, eating disorders, impulse-control disorders, substance use disorders, attention deficit disorder, and some somatoform disorders. Atypical antipsychotics are helpful in nonbipolar as well as bipolar depression, and there is some evidence of benefit in anxiety disorders; of course, they also are effective in treating psychosis. In short, most of the disorders for which individuals seek outpatient care have been found to be responsive to at least 1 of the new generation of antidepressant or antipsychotic medications. Thus, it is possible that accurate and comprehensive diagnostic evaluations are not critical after gross diagnostic class distinctions (eg, psychotic disorder vs mood disorder vs substance use disorder) are made [80].

По сути, на новом витке развития клинической психиатрии мы снова приходим к имплицитной (затушеванной) теории единого психоза [72], но не через тонкую генетико-психопатологическую дифференциацию, а через унифицированность эффективности лекарственных препаратов.

На наш взгляд, можно говорить о том, что психиатрия находится в околокризисном состоянии, на основании нескольких положений:

1.  Собственные данные психиатрии чрезвычайно мало влияют на медицинские и гуманитарные науки. Психиатрическими данными пренебрегают, и с психиатрическими данными не работают гуманитарии. Сегодня единственное поле пересечения интересов – вольное обращение с   психиатрической  терминологией (доказательством может служить использование  терминов психиатрической диагностики в качестве инвектив: «шизофреник», «дебил», «психопат» и т. д. (см., например:14, 34).

 Широко применяемое гуманитариями понятие «шизофрения» чаще всего в литературе   непсихиатрической, даже очень серьезного толка, толкуется просто как симптом раздвоенности личности³.  «По отношению к одному человеку и его непарным частям (как сердце) понятие раздвоенности (курсив автора) представляет собой отступление от стандарта (в романтической поэзии и ее продолжениях) или от нормы (отсюда и патология расщепленной или раздвоенной (курсив автора) личности шизофренического типа, которую с использованием этих слов могут описывать не только произведения художественной литературы, но и научные сочинения, например психиатрические и социологические)» [18].

2. Сама психиатрия не имеет собственной методологии – нельзя же считать методологией биопсихосоциальный подход, который можно рассматривать только как некую объяснительную модель, но не как методологию в научной или практической парадигмах [63].

 Собственная аксиоматика теоретической психиатрии не разработана совершенно, да и по правде говоря, вопрос ее разработки вообще не ставится.

 Нет подходов к построению  метаязыка теоретической психиатрии, который позволил бы дать формализованное и непротиворечивое описание психопатологических феноменов⁴. Эта задача на сегодняшнем этапе должна быть сформулирована и поставлена. И здесь нам не обойтись без обращения к теоретической лингвистике, которая уже  рассматривала и решала эти вопросы⁵.

3. Самодостаточность.  Отсутствие методологии не представляется критичным для психиатрии. Обсуждение методологических проблем находится на периферии интереса клиницистов.

4. В современных клинических исследованиях не уделяется внимания анализу методологии и психологии диагностической процедуры. Немногочисленные работы   этой области [22,53,70,71,76] лишь подчеркивают маргинальность таких исследований. Если нет методологий, не может существовать и  никакой типологии таких методологий. Следовательно,  нет никакого исследования  их взаимоотношений. Вместо этого преподается усеченная история психиатрии и переход ко все более высоким номерам классификационных систем с последовательным умножением нозологических единиц и усложненной статистической процедурой обработки данных.

 С другой стороны, если отсутствует   собственная иерархическая система методологий для психиатрии, нет и сопоставления с методологиями смежных или  несмежных областей знания.

Каждая наука отгораживается от других   своей терминологией. Психиатрия в данном случае не исключение. При этом, особенно в  американском своем варианте (DSM), она пришла к значительной унификации и упрощению психопатологической терминологии, но частично за счет ее обеднения⁶.

Последние пятьдесят лет часто используется метафора «на стыке». Но психиатрия не хотела быть на стыке и мало с кем состыковывалась.  Не потому ли междисциплинарность для психиатрии малоинтересна, что малопродуктивна? Попытки создания психиатрической лингвистики / лингвистической психиатрии, нарративной или антропологической психиатрии видимых плодов не принесли.  И даже не потому, что в клинике эти методики оказались маловостребованными, а скорее потому, что данные несмежных с психиатрией областей как бы не присутствуют  в умах клиницистов, а данные психиатрии не интересуют непсихиатров.

 На первый взгляд,  имеет место определенный парадокс: отсутствие собственного метода не приводит к востребованности  заимствования методов и результатов из других наук.  Но парадокс парадокса скорее в том, что в этой ситуации нет противоречия для психиатрии.

Видимо, из-за неразработанности взаимоотношений психиатрии с другими областями гуманитарного знания происходит обращение к психиатрическим данным, но на психиатрию при этом вовсе  не ссылаются. Примером может служить работа социолога В. Вахштейна. В книге, посвященной социологии в судебных прецедентах [4], в первой главе, описывающей хорошо известные в судебной психиатрии так называемые правила Макнотена, автор указывает: «Ответы, данные судьями, вошли в историю как “правила Макнотена” и очень быстро из предмета юридического спора стали источником новых литературных, философских, психологических и социологических прозрений»  [4]. Стоит обратить внимание, что здесь упомянута не психиатрия, а психология. Является ли это опиской или просто недосмотром известного и образованного социолога? Отнюдь нет. Психиатрическая разработка, видимо, осталась в недрах психиатрии и за ее пределы не вышла.

Выше мы упоминали о тотальном неиспользовании психиатрических данных и пренебрежении ими со стороны гуманитариев. Вот  пример другого рода: «Уже более сорока лет психиатры, никогда не изучавшие фольклористику (курсив наш. – И. З.), используют пословицы для диагностики болезни Альцгеймера и шизофрении в так называемом пословичном тесте. Эта методика была впервые предложена Горемом в 1956 г. и с тех пор постоянно применяется и модифицируется. В ее основе – неспособность пациента с мозговыми нарушениями различить буквальное и метафорическое значения пословиц» [51]. Упрек психиатрам высказан. Попытаемся его понять (необязательно принять). Психиатры действительно не изучают фольклористику, как, впрочем, и фольклористы не изучают психиатрию.  И в этом не стоит их упрекать. Но проблема не во взаимном неизучении. А в том, что нет общего языка описания и взаимопонимания между этими  исследованиями.

 Формально, можно себе представить, что психиатрия связана с другими, несмежными, областями через выделения общего  метода: например, через когнитивистику, – с лингвистикой через когнитивную лингвистику, с поэтикой через когнитивную поэтику, с религиоведением – через когнитивный подход к религиозным феноменам ⁷.

Второй возможный путь – пересечение через выявление общих для разных наук полей   интересов и применение к ним разных методов исследования. Так, анализ нарративов пациентов потребует привлечения методов лингвистики и нарратологии, выявление особых типов поведения –   использование методов фольклористики  и  этологии (см., например, [43,66,68, 69] .

В некотором смысле психиатрия представляет собой уникальное поле исследования. Выбирая / ставя в центр человека со сломом психики, мы можем включить данные, полученные в клинике, практически во все области знания. Уникальное в том смысле, что по роду своего исследования психиатрия должна быть открыта к взаимодействию с широким полем гуманитарных наук.

 Но психиатрия запамятовала, что ее собственные проблемы не всегда оригинальны.   Многие вопросы, особенно методологические, общенаучные, более или менее успешно дискутировались и решались в других областях знания.

В последние десятилетия появились русскоязычные исследования, в которых предприняты попытки использования понятийного аппарата гуманитарных наук (семиотики, фольклористики, культуральной антропологии и философии) в психиатрическом поле [8,9,15,16-19, 28, 29, 36, 39, 40, 41,43]⁷.

Задача настоящей работы несколько иная. Нам хотелось бы привести некоторые гуманитарные аналогии, которые могут быть актуальными и продуктивными для теоретической психиатрии.

Почему речь идет именно об аналогиях, и какие аналогии, на наш взгляд, интересны и продуктивны? Попытаемся ответить хотя бы на два вопроса:

 1. Почему аналогии?

 2. Почему филологические?

На первый вопрос существуют два ответа: аналогии не требуют особо глубоких доказательств общности и потому, что они лежат на поверхности и, не будучи профессиональным филологом или археологом, можно прояснить некоторые темные места в психиатрии.

На второй вопрос ответ еще более простой – из области интереса автора. Ну и, конечно, важно, что филология и лингвистика за последние сто лет прошли интересный путь развития, который, видимо, психиатрии только предстоит пройти.

Аналогично в нашей работе мы пытаемся показать, как использование методик гуманитарных наук позволяет решить задачи и поставить новые вопросы в клинике. Аналогия в нашем контексте – не метафорическое перенесение, не метафора, а параллелизм.

Еще одно обоснование использования филологических аналогий в том, что биологическая терминология широко применяется в филологии на протяжении более чем столетия⁹ (например, «генетический анализ родства языков» [45], «литературная эволюция, эволюция жанра» [49], «эволюция стихотворного размера» [10], «генотип и фенотип для филологических исследований»)¹⁰.

Широкое использование биологической терминологии  уходит своими корнями  к  революционным успехам биологии  конца  XIX в. и ее влиянию на развитие гуманитарных наук. В конце XIX – начале XX в. психиатрия была «сцеплена» как с биологией, так и с гуманитарными науками. В работе французского исследователя Бруно Латура проводится параллель между пастеровской микробиологией и психоанализом.  «Как и Фрейд, Пастер находит сокровище не в оговорках и пустяках повседневной жизни, но в гнили и отбросах. Оба объявляют, что говорят от имени невидимых, вытесненных, смертельно опасных сил, к которым необходимо прислушаться, если мы не хотим, чтобы цивилизация погибла» [24]. Аналогия, как и всякая аналогия, кажется несколько искусственной, тем не менее она интересна. Особенно как аналогия ретроспективного взгляда.

Важно подчеркнуть, что, начавшись с простого или метафорического  использования биологических терминов,  лингвистика за последние пятьдесят лет совершила огромный прорыв, привлекая  методы и результаты современных генетических исследований родства языковых семей и став частью интереснейшей научной области, объединившей археологов, антропологов и лингвистов, посвященных изучению происхождения человека разумного. Психиатрия же на сегодняшний день очень далека от такого широкого взгляда.

Однако филологи не только используют язык генетики и ее методы, но и подчеркивают ограниченность их для своих работ. А это уже заслуга собственной, внутренней выработанной методологии. «Их современным изводом служат исследования, построенные по образцу анализа генома: сюжет, расчленяют на элементы и по их соотношению определяют точки бифуркации вариантов <…> Существуют сомнения в корректности такой процедуры. В отличие от генотипа эукариот фольклорные тексты способны наследовать информацию не по вертикали от предковых текстов, а по горизонтали от текстов на другие сюжеты. Вероятность такого заимствования в отдельных случаях неодинакова, но ее возможность очевидна, что делает реконструкцию связей между вариантами ненадежной» [2].

Такое критическое отношение к новейшим методикам, на наш взгляд, говорит о том, что первые восторги прошли и наступает период зрелого осмысления, характеризующийся, в частности, тем, что становятся понятны не только перспективы, но и их ограниченность.

 

 Идет не кризис формализма, а   кризис формалистов.

 Р. Якобсон 

1. Археология. Типология vs классификация

Аналогия между психиатрией и археологией не нова и не оригинальна. Еще  Зигмунд Фрейд использовал ее достаточно широко  [46,62,79]. Действительно, немало общего между  реконструкцией древних культур и анализом глубин подсознанния. А попытки восстановления сосуда  по черепкам, безусловно, напоминают попытки  восстановления  целостной картины по разрозненным  элементам и симптомам. 

Однако в  рамках данной работы нас будет интересовать аналогия другого порядка, а  именно использование и разработка методов архелолгической типологии, могущей быть полезной для клинической психиатрии.

На основании анализа археологического материала  Л. Клейн [20, 21]  вводит четкое разграничение между понятиями «типология» и «классификация»: «В археологии, да и не только в ней, сложились два способа группирования материала: классификация и типология. Классификация (в ее аристотелевском и линнеевском понимании) стремится разложить по ящичкам-классам весь материал без остатка, строго разграничивая классы. Таковы классификационные ячейки Спицына. Типология же, исходя из идей Гёте в естествознании и Белинского в литературной критике, выявляет узловые пункты изменчивости материала, группируя его по сходству параметров вокруг этих пунктов, не обязательно весь, и для нее не важны границы между типами. Важно уловить, как роится материал в поле признаков. Таковы типы у Монтелиуса.

В культурном материале, сложном и взаимопереплетенном, классификация неизбежно рассекает плавные переходы, т. е. оказывается искусственной. Типология же улавливает тонкости изменчивости материала и хорошо отражает естественную картину, но плохо приспособлена для строгой организации материала, то есть для целей четкой сортировки, упорядоченного хранения и розыска информации о нем» [20].

Французский семиотик и психоаналитик лаканианского призыва Юлия Кристева пишет еще боле определенно: «Одна из проблем семиотики состоит в том, чтобы заменить старое риторическое разделение на жанры типологией текстов (выделено автором), иными словами, определить специфику их различных организаций, помещая их в общий текст (культуру), частью которого они являются и который делает их своей частью» [23].

 Можем ли мы использовать эту методологическую аналогию для психиатрии, и нужна ли она?  Нам кажется, да.  Более того, представляется, что разделение понятий «типология» и «классификация» совершенно небесполезно для психиатрии именно по аналогии с археологическим разделением Л. Клейна.  На примере археологии эта дифференциация /  классификация / типология разработана автором максимально четко.

Само понятие «типология» в психиатрическом контексте применяется как нечто совершенно понятное и не требующее никаких дополнительных дефиниций [78]. Данный термин применяется  в основном  для описания  психологических характеристик (таких, например, как темперамент или характер)  или  клинических  состояний (типология приступов, типология поведения, и т. д .[6,30,44 и др.].

Однако психиатрические работы, посвященные обоснованию типологизации как метода и разграничению ее от классификации  в психиатрии,  крайне скудны (напр. 75) в отличие  от  лингвистики, где на протяжении многих лет лингвистическая типология является самостоятельно выделенной областью исследований  со своей методологией и со своими направлениями (генеративная типология, характерологическая типология, количественная типология) или соционики  (см., например,  37)¹¹. 

Заметим, что прототипом для типологической классификации может служить кластерный анализ, достаточно широко применяемый при обработке статистических данных и в психиатрии [56,59].

В  области антропологической лингвистики  можно сослаться на А. Вежбицкую: «В своей известной работе об овощах и фруктах Анна Вежбицка говорит, что было бы ошибкой определять розу как “вид колючего предмета”, потому что это только один из признаков, который неоправданно бы повышался в своем статусе и трактовался как признак доминирующий, определяющий, классифицирующий. Но именно таким “избирательным” образом категоризируются предметы в символическом языке культуры: признак “колющий” <…> становится основой объединения в один (функциональный) класс самых разных предметов – не только растений <…>, но и орудий <…>, которые одинаково наделяются магической защитной функцией и используются в различных ритуальных ситуациях» [47].

На нынешнем этапе, когда допускается и признается гетерогенность основных нозологических единиц (таких как шизофрении,  мдп, депрессии и т. д.), вернее и более правильно было бы говорить о типологии не просто форм поведения или форм приступов,  форм заболеваний / синдромов, а не о  жесткой нозологической классификации, что на первый взгляд может показаться игрой в термины. Но это не так.

Подобное упорядочивание терминологии, на  наш взгляд, позволит, например, снова подчеркнуть бесполезность  бесконечного умножения нозологических / псевдонозологических единиц или, например, поиска «гена шизофрении». (Подчеркивание бесполезности происходит в методологическом смысле, но не в практическом. Поиск необходим. Но он может привести к отрицательным результатам, которые сами по себе чрезвычайно важны.)

Однако кроме типологии на уровне нозологии, на наш взгляд, и это не менее важно, необходимо обосновать  психопатологическую типологию с четким разделительным критерием и  выделением «пучка» таких  бинарных критериев для каждой выделенной единицы. При этом нам скорее всего придется использовать многомерную топологию, учитывая, в частности, правила лингвистики: «Для предметных лексем нужно строить дифференциальные толкования, потому что исчерпывающие невозможны, а для предикатных – исчерпывающие, потому что дифференциальные недостаточны» [1].

В заключение необходимо подчеркнуть – типология должна рассматриваться не как альтернатива классификации, а как отдельный метод,  подход, возможно, и как этап на пути построения полной и непротиворечивой  нозологической ситемы.

2. Структура и смыслы

Классический психоанализ – последний бастион психиатрии, построенный  именно на выявлении скрытого  смысла симптома. Можно сказать, что вся база классического психоанализа есть попытка придания глубинного смысла поверхностным, обыденным   явлениям и  знакам ¹².

Клиническая психиатрия на пути своего более чем столетнего развития от такого поиска смысла симптома полностью отошла. Но не говорить о смысле симптома невозможно, если мы хотим правильно понять и описать клиническую картину. Как мы постараемся показать ниже, пренебрежение такими смыслами приводит к печальным результатам.

В то же время нет возможности говорить о смысле симптома, не выделив единицу исследования, а точнее, не построив иерархию анализируемых единиц (симптом – синдром – болезнь / аналог: слово – предложение – фраза).

И здесь снова можно обратиться к лингвистике. Классический пример –  иерархия языковых  единиц (Реформатский: латинское "I" – поезжай, являющее звуком, фонемой, слогом, морфемой, словоформой, синтагмой, предложением и целой фразой [27]. 

Но от чего зависят разные роли одного и того же знака? Отчего меняется смысл знака?

Одно и то же слово может иметь совершенно разный смысл в разных контекстах. И это положение тривиально. А что происходит с единицами анализа в клинике? «Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования  может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.»  [28].

Обратимся к примерам из современной психологической / психиатрической литературы: «В лагере Мандельштам носил на голове женский чулок. Все это выдает шизофреническое поведение  <…> с явным истерическим уклоном» [3]. Это грубый пример абсолютного внеконтекстного понимание элемента поведения.  Оставим в стороне этическую сторону   обсуждаемого случая (хотя и она, мягко говоря, не бесспорна). Нас интересует методика его использования. Берется отдельный элемент поведения (ношение на голове женского чулка) и этому элементу, формально   могущему быть похожему на элемент истерического, демонстративного поведения, приписывается смысл исходя из общего понимания рисунка истерии (но не из конкретной ситуации), и без знака вопроса выводится личностная диагностика (!).

Еще один пример. В важной и во многом новаторской работе И. Зайцевой– Пушкаш [15] приводится сравнение семиотики кататонической шизофрении и архаического ритуала «смерть – второе рождение».  «Анорексия, или избирательный прием пищи», по мнению автора, является аналогом «обрядового голодания, особым пищевым режимом (потребление мяса тотема для аутоидентификации с ним)», а «негативизм» аналогичен «магии переворачивания»:  табуированию обыденного и нарушению обыденных запретов).

Попытка найти культуральные параллели безусловно интересна и заслуживает внимания. Однако, на наш взгляд, такие сравнения должны быть приведены как минимум корректно.  (Оставим в стороне включение анорексии в группу семиотики кататоний  – непонятно, на каком основании). Исходя из понимания автора мы имеем три разных рисунка поведения: аноректическое, избирательное и ритуальное.  Вопрос первый: правомерно ли ставить в один ряд анорексию и избирательный прием пищи? Это два равнозначных психопатологических синдрома и синдромы ли вообще?

Речь идет о явлениях совершенно разных.  Базируясь на дисморфофобии, анорексия имеет мотивацию – снижение веса. Избирательность в  приеме пищи не является симптомом вообще.  А однородна ли анорексия как симптом, синдром и болезнь? Безусловно, нет¹³.  

Мы приводим этот пример как образец неудачной аналогии, не более того. Скорее автору можно указать, что структура и мотивы при этих состояниях могут быть совершенно разные, а соответственно и смысл симптома абсолютно другой. Как следует из текста, сравнение происходит не для-? анорексии как болезни, а анорексии как симптома шизофрении. А если, например, отказ от пищи у пациента, страдающего шизофренией, происходит под влиянием бредовой идеи отравления, является ли это анорексией?

Анорексия сравнивается автором с обрядовым голоданием. А почему, например, не сравнить его с традицией поста (скажем в христианстве или иудаизме) для достижения духовного просветления? Именно в этом примере мы видим, как сравнение двух похожих внешне явлений (иногда и вовсе не похожих) происходит вне контекста, а только из желания найти антропологические соответствия для разных форм психотического поведения.

На наш взгляд, самое значимое в контексте клинического наблюдения – верное структурирование и четкое различение похожих элементов / структур (внешне и для не специалиста совершенно не различимых), выстраивание иерархии и придание смыслов каждой из этих структур.

Не стоит ли для лучшего понимания  логики построения таких структур обратиться к методам культуральной антропологии и фольклористики?  Аналогия здесь может быть продуктивна: «мотив – это слово, определяемое как часть речи, а мотифема (функция) – слово, определяемое как член предложения» [32].

 Симптом в списке симптомов – «слово в словаре», часть речи, не более того. В тот момент, когда симптом встроен в синдром (аналог члена предложения), он приобретает другой смысл.

Мы находимся пока на уровне выделения и выбора единиц анализа. Этот уровень можно условно назвать «статическим». Но что происходит на уровне комбинации единиц (например, на уровне комбинирования симптомов в синдром)?  – Мы говорим о синтагматике, т. е. о сочетании и сочетаемости единиц.

Обратимся к анализу высказываний пациента.  Например, фраза «Меня преследуют марсиане» может быть детской игрой, истерикой, репликой актера, симуляцией, сюрсимуляцией, пародией,  отрывком из фантастического рассказа, наконец, частью нелепого  бреда преследования, бреда величия или, используя американскую терминологию, – бизарного бреда.  Решение зависит от контекста ситуации и общей картины поведения.

 Если же мы переходим на уровень поведения, нелишне обратиться к исследованиям по  семиотике поведения, проведенным не психологами, а семиотиками.

 «Юрий Лотман определяет декабриста, как “культурно-исторический и психосоциальный тип”, реализуемый вкупе с другими программами (аристократ, офицер, мужчина, русский, европеец, молодой человек), но отличающийся уникальными чертами. <…> Человек, для которого даже бытовые детали обретали сверхсмысл (!) (“русские завтраки”  у Рылеева, где кочаны кислой капусты и ржаной хлеб противопоставлялись светским пирам, а кабинетные занятия — танцам, картам и волокитству) [25] ( Цит по: [12]). Вот пример / аналогия, где  бытовое действие вписано в культурно-психологический контекст, что дает нам полное описание на данном языке и понимание контекста конкретного элемента поведенческого рисунка.

Высказывание представляет собой  сложный объект для лингвистики, но почти элементарный объект для психиатрии.

О  важности понимания контекста в психиатрии говорилось и ранее  (см., например, 28], но ведь вне психиатрии эта область разработана гораздо более точно, например в литературоведении. Так почему бы нам не обратить свой взгляд туда?

Аналогично ли это ситуации в психиатрии? Видимо, да. Разделение на симптом – синдром –  болезнь позволяет представить определенный феномен с точки зрения его места в иерархии явлений.  Общепринято, но не всегда принимается во внимание, что депрессия или обсессия могут быть представлены на всех уровнях. Игнорирование этого принципа приводит к существенной путанице – как диагностической, так и терапевтической.

При таком неразделении   выделяемой единицы, принятой для анализа, появляются работы, маркирующие интернет-зависимость, например, как Internet use disorder (!) [64].  Это приводит к тому, что количество нозологий увеличивается до бесконечности, и мы благополучно возвращаемся в донозологическую эру.

3. Классификация сказок – классификация бредов

Психиатрия, если можно так сказать, – самая языковая и самая сюжетная область медицины. Бред – кристализированная в большей или меньшей степени рассказанная больным история. В нашей повседневной клинической практике мы каждый день слышим такие истории, но не видим в них сюжета, поэтому не анализируем их как рассказы.

Проблема классификации сказок – проблема классификация бредов. Здесь необходимо обратиться к современной нам классификации.

Нас интересует одна из них – классификация по темам. Соответственно, выделяются  бреды величия, архаический, преследования, любовного очарования, ревности  и т. д.

 Еще в классической работе «Общая психопатология» К. Ясперс подчеркивает: «В свое время, по какому-то недомыслию, каждый отдельный тип бредового содержания расценивался как особая болезнь и получал свое, особое название; при этом было упущено из виду, что подобного рода номенклатура бесконечна» [55]. Однако, критикуя несостоятельность тематического подхода, Ясперс подразделяет конкретное содержание бреда по тому же принципу: бред величия, бред уничижения, бред преследования, иппохондрический бред; эротические бредовые идеи и религиозные бредовые идеи.

Нетрудно отметить, и это неоднократно подчеркивалось, что тематическая классификация исходно неполна, не структурирована по единому принципу; список тем открыт, и каждый новый бредовой текст потенциально может привести к расширению номенклатуры бредовых тем. Классификация явно неудовлетворительная. Это   понятно, и только ленивый ее не критиковал. Но где выход? На наш взгляд, необходимо обратиться к фольклористике, которая почти сто лет назад решала, и довольно успешно, подобные задачи, но на другом материале.

В классической работе Владимира Проппа, впервые опубликованной в 1929 г., предложена методика анализа и методика классификации на материале волшебных сказок. Эта  книга стала классической и широко цитируемой.

Удивительно (или неудивительно), что критика Проппом классификации волшебных сказок напоминает критику современной классификации бредов по тематическому принципу. «Если неблагополучно обстоит дело с делением на разряды, то с делением на сюжеты начинается уже полный хаос. Мы не будем говорить о том, что такое сложное, неопределенное понятие, как сюжет, или вовсе не оговаривается, или оговаривается всяким автором по-своему… Сказки обладают одной особенностью: составные части одной сказки без всякого изменения могут быть перенесены в другую <…> Между тем, невзирая на эту особенность, сюжет обычно определяется так: берется одна какая-нибудь часть сказки (часто случайная, просто бьющая в глаза), прибавляется предлог “о”, и определение готово. Так, сказка, в которой есть бой со змием, – это сказка о “змееборстве”, сказка, в которой есть Кощей, – это сказка о “Кощее”, и т. д., причем, единого принципа в выборе определяющих элементов нет» [35]. Для психиатрии критика такого рода сверхактуальна, и сегодня бред, где есть преследование, – это бред ревности; бред, где есть изобретение, – бред изобретательства, и т. д.

Но было бы совершенно недостаточно удовлетвориться аналогией на уровне критики текущего (1929–2015 гг.) состояния. Значимость работ Проппа, признанная фольклористами во всем мире, заключается в том, что он предложил новую и эффективную методику классификации, позже названную   структурной. В чем она заключается? Вместо разделения по темам (= темы бредов) он предлагает  строить классификацию по базовым функциям.

Пропп выделяет семь действующих лиц сказок (герой, антагонист = вредитель, даритель, волшебный помощник, Царевна или ее отец, Отправитель, ложный герой) и 31 функцию (подвох, выдача, выведывание и т. д.) [35]. Автор считает, что персонажей в сказке очень много, а функций чрезвычайно  мало. Именно это объясняет и многообразие, и поразительное однообразие сказок. (Аналогия с бредом – последовательность функций всегда одинакова.)

В нашей работе [16] бредовые нарративы проанализированы и классифицированы исходя из пропповского подхода к анализу структуры волшебной сказки. Применение этого метода дало возможность выделить две группы бредов.   В одной из этих групп субъект повествования, т. е. «я» больного, выступает как носитель некоего особого качества, положительного или отрицательного. Больной определяет себя как лицо, выделенное из людской массы редким свойством, дарованным ему одному или небольшой общности ему подобных. Такие нарративы  характеризуются активной ролью «я»: вся ситуативная и пространственная сторона этих бредов  связывается с этим свойством и замыкается на него. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «я» служит деятельным субъектом (агенсом) текста. Этот вариант типичен, например, для выделяемых традиционной психиатрической феноменологией мессианского бреда, бреда изобретательства, бреда высокого происхождения, бреда особой значимости, бреда физического недостатка и т. п.

Тексты первой группы  отражают некоторое состояние больного, его эгоцентричную картину мира и часто лишены событийного плана.

В текстах второй группы  субъект повествования – «обычный человек», которого якобы преследуют, которому изменяют, которого изводят и т. д. Это происходит не в связи с его личностными свойствами, а по не зависящим от него причинам. Такой бред фиксируется на фигуре «другого»: неверная жена, различные службы безопасности и иностранные разведки, террористы и криминальные группировки, неопределяемые враждебные силы, соседи вредители  и т. д. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «я» выступает как пассивный объект (пациент) текста. «Другому» приписываются особые качества и возможности неконтролируемого воздействия на больного [16].

Этот подход позволил выделить  и особый тип бреда, который мы назвали «эго-дистонный», когда больной приписывает себе выдающиеся особые качества (например, пророческие), но отказывается эти качества  принимать [82].

На наш взгляд, во-первых, выделение и использование литературоведческих терминов, таких как «функция», «мотив», «сюжет», «фабула», может, по аналогии, быть полезно для  психиатрии. Прежде всего строгостью выделения и обозначением рамок термина. И это неплохой пример  для клиницистов. И во-вторых,  на уровне аналогии, позволяющей прояснить важность клинического разделения симптома, синдрома и нозологической единицы.

Так, по нашему наблюдению, единицей анализа нарратива для бредового больного является  функция, а для наблюдателя (в нашем случае – врача) единица анализа – сюжет [17]. Это, видимо, и объясняет, почему именно сюжеты, а не какие либо другие элементы нарратива положены в основу классификации бреда.

В дополнению к этому, на наш взгляд, по аналогии с сюжетами и «архетипическими» мотивами в фольклористике, можно  c  определенной осторожностью говорить и о динамической типологии характеров. Т.е. развертывание личной судьбы во времени по законам развития сюжета. Именно такое  (сюжетное) понимание и работает , частично на подсознательном уровне, у диагноста. Возможо, что  такой подход и позволяет интуитивно «схватить» клиницисту  не столько диагноз, сколько развитие личностных смыслов в  культурном  времени- т.е., говоря другими словами- личную судьбу.  А именно это и дает глубину понимания в клинике¹⁴.

Заключение

Как отличить молчащего мудреца от молчащего дурака? Мудрецу молчание не в тягость.

Хасидская мудрость

 

Сейчас философу самое время подумать о филологии.

А. М. Пятигорский

В современной психиатрической практике симптому не придается смысл. Но если у симптома нет смысла, контекст его появления неважен.  Остается «чистый» симптом, клетка в таблице, и задача диагноста состоит лишь в том, чтобы правильно эти клетки скомпоновать. При таком подходе все проявления болезни (от самых явных до самых скрытых) имеют одинаковый вес и выстраиваются по определенной шкале. Но на практике и в теории это не так.

Одна из задач настоящей статьи – привнесение в клиническую практику элементов семантики, проще говоря, выделение смысла симптома на основе структурирования клинического феномена. Но говоря о смысле симптома, мы не должны упускать из вида два аспекта «смысла».

Первый аспект подразумевает функцию цели, т. е. то, для чего симптом существует (например, адаптивная функция бреда, адаптивная функция шизофренических генов или сохранение гена шизофрении для «поддержания» существования пророков, вождей и т. д.) (см., например, 8,58,77). Это прямое выражение телеономического-целеполагательного  принципа [54].

Такой подход интересен и важен, но, на наш взгляд, при его использовании необходимо четко разделять целеполагание и смысл наблюдателя и собственный, биологический смысл. Нет сомнения, что исследователи разных школ любому элементу системы могут приписать разные смыслы, иногда прямо противоположные.

Второй аспект предполагает собственно семантику с точки зрения семиотики, а именно смысл симптома в контексте. Симптом как знак, имеющий значение и смысл. В некотором смысле соединение семиотики в медицинском понимании (как выделение и понимание медицинского симптома) и семиотики как науки о знаках является одной из задач данной работы¹⁵ .

Обратимся снова к поэтике: «В анализе композиции всякого лирического стихотворения естественно выделяются три уровня (или три пары уровней): 1) фонетический и метрический, 2) лексико-синтаксический и стилистический, 3) семантический и идеологический <…> Хуже всего разработан семантический уровень – композиция образов и мотивов, особенно там, где она не поддерживается ни развертыванием сюжета, ни развитием логической риторики. Это потому, что всегда кажется, будто образы и мотивы произведения и так ясны, незачем о них говорить. Это неверно, образный уровень произведения всегда сложнее и богаче, чем “и так ясно”» [11]. 

В психиатрии мы часто встречаемся с ситуацией «и так все ясно» и не пытаемся взглянуть в глубину явления или даже просто обозначить, что такое явление существует. Да и в нашей области семантический уровень наименее разработан. Такая неразработанность  в филологии приводит к стремлению ее преодолеть, в психиатрии – к ее игнорированию.

Другой уровень анализа – эктрасемантический, представляющий собой  попытку понять и реконструировать культуральные пласты, лежащие за текстом. Однако перейти к этапу анализу экстратекстовых реальностей невозможно без правильного и точного анализа прежде всего языкового уровня¹⁶ .

 Лингвистика ХХ в.  довольно успешно пыталась построить схему языка без семантики (Н. Хомский), но лишь после того, как семантика была уже развита [5]. Собственно семантическому направлению в языкознании это не помешало.

Совершенно иная ситуация в психиатрии. Дескриптивные (описательные) модели здесь развиты   слабо, а семантические попросту игнорируются.

Психиатрия должна согласиться, что она совсем не единственная область, которая   понимает глубины психэ   и, пожалуй, даже не единственная, которая должна вылечить душу¹⁷ . Глубинные пласты сознания проявляются не только при сломах психики. Признавая это, мы должны сделать следующий шаг – обратиться к опыту анализа в непсихиатрических исследованиях.

Сумируя некоторые положения данной статьи,   можно сказать, что мы пытаемся   применить сетку понятий, выработанную семиотикой  (типология – классификация – семантика (смысл и значение знака, его отношение к означаемому), синтаксис (горизонтальное взаимоотношение знаков)  – прагматика (восприятие использование данного знака  или проблема квантирования и восприятия реальности в нашем контексте). Такой семиотический подход  использовался для выявления аналогий филологического круга.

На наш взгляд, невозможно говорить о построении формальных систем описания в психиатрии (во введении мы обозначили это как необходимость  выработки  метаязыка), не рассмотрев все вышеуказанные аспекты.

На чем основано данное утверждение? Основанием  служит историческая аналогия.  Никто не подвергает сомнению, что психиатрия – специальность медицинская и должна использовать языки и парадигмы медицины. Но психиатрия также специальность философская – не в том смысле, что может быть создана философия психиатрии (с таким же успехом может быть создана философия микробиологии), а в объекте своего исследования (человек как антропологический объект). И именно в этом смысле психиатрия не может избежать, как бы она ни старалась, контакта с гуманитарными науками и адаптации некоторых важнейших ее парадигм, в частности семиотического подхода, с обязательным обращением к понятию смысла.

В настоящей работе приводятся лишь некоторые  аналогии. При этом как читатель, наверное, заметил, мы не используем «глобальные» аналогии, такие, например, как «психиатрия – археология разума». Наша цель иная – выделение аналогий методологических.

Безусловно, список их может быть расширен, но не бесконечно.  При желании аналогии можно найти во всем, но смысл имеют лишь аналогии, у которых есть определенные корни, т. е. те,  за которыми стоит методология. Наша задача именно в обозначении этого подхода и поисков продуктивного использования намеченных параллелей.

Некоторые аналогии, как засохшие ветки,  отпадут сами, оказавшись слишком поверхностными; другие, возможно, продолжат свою жизнь в теории.

Определенный критический запал настоящий работы может быть объяснен двумя моментами: во-первых, осознанием того, что освобожденной от всяческой философии психиатрии на сегодняшний день  нечего предъявить гуманитарному знанию ни в качестве методологии, ни в качестве  истории.  Во- вторых, тем, что хорошо отрефлексированные и работающие методы филологии не используются там, где бы они были бы полезны,  а  если  и используются,  то слишком поверхностно и формально, не привнося ничего для лучшего понимания болезни.

Если мы обратимся к эпиграфам, вынесенным в начало статьи, можно с надеждой сказать, что с психиатром можно говорить и о септаккордах. Иногда это гораздо более интересно и важно, чем обозначение симптомов.

 Завершить настоящую статью хотелось бы цитатой из статьи Юрия Тынянова 1924 года: «В период промежутка нам ценны вовсе не “удачи” и не “готовые вещи”. Мы не знаем, что нам делать с хорошими вещами, как дети не знают, что им делать со слишком хорошими игрушками. Нам нужен выход. “Вещи” же могут быть и “неудачны”, важно, что они приближают возможность “удач”» [50].

Литература

1.Апресян Ю.Д. Исследования по семантике и лексикографии. Т.1 Парадигматика. М. 2009. С.28.

2.Березкин Ю. А. Распространение фольклорных мотивов как обмен информацией, или где запад граничит с востоком // Антропологический форум. 2015. №26. С 153-170.

3.Бойко М.Е. Руднев В.П. Реализм и характер  //В Кн. Психотерапия здоровых. Психотерапия России. под. Ред М.Е.Бурно и Г.Ю Карнаша. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. С.312-320

4.Вахштнйн В. Дело о повседневности. Москва-Санкт Петербург.: Центр Гуманитарных Инициатив, 2015. С.10.

5.Вежбицкая А. Семантические универсалии и описание языков. Пер с англ. А.Д.Шмелева под ред. Т.В. Булыгиной М.: Языки русской культуры, 1999.

6.Вертоградова  О.П. , И. Л. Степанов, Н. М. Максимова и др. Клинико-патогенетические аспекты типологии депрессий  //  Социальная и клиническая Психиатрия 2012. т. 22, № 3

7.Вимер Б. Употребление совершенного вида в перфоративном настоящем // Acta Linguistica Petropoliana. Труды института лингвистических исследований, том Х, часть 3. Санкт-Петербург.: "Наука" 2014. С.90-114

8.Гильбурд.О. Семиотика и нозология шизофрении (социобиологическое и клинико-этологическое исследование). АДД .Томск.: 2006.

9.Гильбурд О. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология.  М.: Изд.дом Видар-М. 2007.

10.Гаспаров М.Л. Метр и смысл, М.: Фортуна ЭЛ, 2012..

11.Гаспаров М.Л. Ясные стихи и "темные" стихи. Анализ и интерпретация. М .: Фортуна Эл. 2015.

12.Еремеев Я.  Психопоэтика ссылки: сказка о декабристской семье //В сб. Семейные узы: модели сборки. кн 1/ сост. и редактор С. Ушакин. М.: Новое литературное обозрение, 2004. С. 55-90.

13. Жмуров В.А   Метаязык//В кн. Большая энциклопедия по психиатрии. 2 изд. http://vocabulary.ru/dictionary/978/symbol/204/page/16 

14.Заворотищева Н.С. Инвективы в современной разговорной речи. АКД. М.: 2010.

15.Зайцева-Пушкаш И.А. Шизофрения: опыт юнгианского анализа. Критико-историогенетический метод исследования- М.: Видар-М. 2010. С.28.

16.Зислин И., Куперман В., Егоров А. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) //Соц. и клиническая психиатрия, 2003.N. 3 , 97 – 105.

17.Зислин И. Заметки к проблеме «нарратив в фольклоре и психиатрии» //Сб. посвящ С.Ю. Неклюдову (в печати) 2016.

18.Иванов. Вяч. Вс.  К семантической типологии производных от числительных два // Сокровенные смыслы. Слово. Текст. Культура. Сб статей в честь Н.Д. Арутюновой. Отв. Ред. Ю.Д. Апресян. М.: Языки славянской культуры. 2004. С.101-111..

19.Куперман В. Зислин И. Симуляция психоза. Семиотика поведения //  Сб. Статей Русская литература и медицина. Тело, предписания, социальная практика. под ред. К.   Богданова, Ю. Мурашова, Р. Ноколози. М.: Новое издательство. 2006. С. 290-302.

20.Клейн Л.С. Классификация и типология //Исторические чтения памяти Михаила Петровича Грязнова: Тезисы докладов областной научной конференции по разделам: «М.П. Грязнов и его место в археологии», «Теория и методология археологии», «Каменный и бронзовый века», «Скифская проблема» / ОмГУ. Омск.: 1987, С. 200 .

21.Клейн Л.С.Археологичкская типология . Ленинград.: 1991.

22.А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина, Ю.В. Мельникова, И.О. Аксенова. Проблемы современной диагностики психических расстройств // Обозрение  Психиатрии и  медицицинской психологии 2012. № 4.C. 7-11.

23.Кристева Ю. Семиотика: Исследования по семиоанаизу. Пер. С фр. 2-е издание. М.: Академический проект, 2015. С.46.

24.Латур. Б.Пастер: Война и мир микробов, с приложением «Несводимого». ,СПб.: Издательство Европейского Университета в Санкт-Петербурге, 2015. С.79.

25.Лотман Ю.М.  Декабрист в повседневной жизни (Бытовое поведение как историко-психологическая категория)  // Избранныке статьи в трех томах. Т. 1. Статьи по семиотике и типологии культуры. Таллинню.: 1992. С.296-337.

26.Мельчук И.А.  Опыт разработки фрагмента системы понятий и терминов для морфологии  //Семиотика и информатика . Вып 35. М.: 1997.

27.Мельчук И.А. Русский язык в модели "смысл-текст". "Языки русской культуры" Москва-Вена.: 1995.

28.Менделович  В.Д. Психиатрическая пропедевтика.  М.: "ГЕОТАР-Медиа"2014.

29.Микиртумов Б.Е. Ильичев. А.Б. Клиническая семантика психопатологии. Изд. СПбГПМА, 2003

30.Морозов П.В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1977. Т.77.  Вып. 1.С. 114— 118

31.Клинические разборы. НПЖ 1. 2014: 56.

32.Неклюдов. С.Ю. Мотив и текст // В сб. Языки культуры: Семантика м грамматика. К 80-летию со дня рождения академика Никиты Ильича Толстого (1923-1996). отв. ред. С.М. Толстая.-М.: Индрик, 2004. С. 236-248.

33.Пастернак Борис. Вассерманова реакция // Руконог. М., 1914.

34.Плунгян В.А. Рахилина Е.В. Безумие как лексикографическая проблема (К анализу прилагательных безумный и сумасшедший) // В сб Логический анализ языка. Избранное. 1998-1985. М.: Индрик, 2003. С.494-501.

35.Пропп В.  Морфология сказки. изд 2. М.: Наука. 1969

36.Психиатрия и искусство. Под ред. В.П. Самохвалова и В.Е Кузнецова. М.: Видар-М.: 2015.

37.Рейнин Г.  Тайны типа. Модели. Группы. Признаки .М.: Черная белка. 2010

38.Ронен О.  К.Ф Тарновский и "раскрытие подтекста" в филологии // В кн. Тарновский К. О поэзии и поэтике Сост. М.Л. Гаспаров. М.: Языки славянской культуры. 2000.

39.Руднев В. Прочь от реальности. Исследования по философии текста. Москва.: Аграф. С. 169.

40.Руднев В. Энциклопедический словарь безумия. М.: Гнозис. 2013.

41.Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М.: Логос. 2014.

42.Савенко Ю.С. Доказательная медицина в психиатрии: постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии //НПЖ.2014. N.4. C.11-16.

43.Самохвалов В.П. Гилбурд О.А. Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. М.: 2011.

44. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). // Депрессии и коморбидные расстройства. — М.: 1997.

45.Старостин Г.С. Языки Африки. Опыт построения лексикостатистической классификации. т.1.Методология. Койсансанские языки. Москва.: Языки славянской культуры. 2013.С.8.

46.Столороу Р. Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. М.: 1999.

47.Толстая С.М. Стереотип и картина мира // В сб. Толстая С.М. Образ мира в тексте и ритуале. М.: Университет Дмитрия Пожарского. 2015..

48.Топоров В.Н. О двух уровнях понимания русской сказки о репке (семантика и этимология) // Сокровенные смыслы. Слово. Текст. Культура. Сб. статей в честь Н.Д. Арутюновой. Отв. Ред. Ю.Д. Апресян. М.: Языки славянской культуры. 2004.

49.Тынянов. Ю.Н. Литературный факт//В кн. Поэтика, история литературы, кино. М., 1977. С.255-270.

50.Тынянов Ю.   Литературная Эволюция. //В кн. Избранные труды. М.: Аграф, 2002. С.452

51.Фиалкова Л. Прикладное применение фольклора//Антропологический форум. 2010. №13. С. 147-176.

52.Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекция 17. M.:2012

53.Харисова Р.Р., Чебакова Ю.В. Типология внутренней картины диагноза  у врвчей-психиатровю http://www.e-notabene.ru/psp/rubric_162.html

54.Якобсон.Р. Лингвистика в ее отношении к другим наукам //В сб. Избранные работы. М.: Наука. 1985.

55.Ясперс, К. Общая психопатология. — М.: Практика. 1997..

56. Andreasen NC, Grove WM, Maurer R. Cluster analysis and the classification of depression// Br J Psychiatry. 1980 V.137. P.256-65..

57. Aragona M. Rethinking received views on the history of psychiatric nosology: minor shifts, major continuities. In:  Alternative Perspectives on Psychiatric Validation. Edited by Peter Zachar, Drozdstoj St. Stoyanov, Massimiliano Aragona, Assen Jablensky. Oxford University Press 2015..

58.Crespy B., Summers K., Dorus S. Adaptive evolution of genes ubderlying schizophrenia// Proceding of the Royal Society B. Novemb 2007. V.274.Issue 162.

59.Dollfus S, Everitt B, Ribeyre JM, Assouly-Besse F, Sharp C, Petit M. Identifying Subtypes of Schizophrenia by Cluster Analyses.// Schizophr Bull. 1996. V.22(3)P.545-55.

60.Fava GA.   The intellectual crisis of psychiatric research//  Psychother Psychosom. 2006.V. 75(4)P.202-208

61.Freman T., Cameron J.,McGhie A. Studies on psychosis: descriptive, psychoanalytic, and psychological aspects. NY. International University Press. , 1966. P. 109.

62.Freud, S (1937) [1953] "Constructions in analysis", in Collected Papers of Sigmund Freud, Vol V. ed. Jones, E. London: Hogarth Press, 358-71

63. Gaemi N. The Biopsychosocial Model in Psychiatry: A Critique http:// Existenz v.6. 2911//www.bu.edu/paideia/existenz/volumes/Vol.6-1Ghaemi.html

64.Geisel O at al. Hypotalamic-pituitary-adrenal axis activity in patients with pathological gambling and internet use disorder//Psychiatry research. V. 226, iss. 1.P. 97-102.

65.Gever J. DSM-5: What’s In, What’s Out. http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/32619

66.R M Harding and R R Sokal. Classification of the European language families by genetic distance//  Proc Natl Acad Sci U S A. 1988 December. V. 85(23) P. 9370–9372

67.Kellerman H. Anatomy of delusions.   American Mental Health Foundation Books.NY.2015

68.Kramer DA, McKinney WT Jr. The overlapping territories of psychiatry and ethology// J Nerv Ment Dis. 1979 Jan.V.167(1).P.3-22..

69.Lewis B. Narrative and psychiatry// Curr. Opin. In psychiatry. 2011.V. 24.P. 489-494

70.Ivana S. Marková  German E. Berrios Epistemology of Psychiatry //Psychopathology  2012.V.45.P.220–227

71.Marková IS, Berrios GE. Mental symptoms: are they similar phenomena? The problem of symptom heterogeneity// Psychopathology. 1995.V.28(3)P.147-57.

72.Rojas-Malpica C. Revisiting unitary psychosis, from nosotaxis to nosology// Salud Mental.  2012.V. 35.P. 101-113.

74.Rycroft C. "Causes and Meaning". Psychoanalysis Observed, ed. C Rycroft, London: Constable, 1966. p.22

75. Sadler Z. Values and psychiatric diagnosis . Oxford University Press. 2005.

76.Schafer M. Nomothetic and idiographic methodology in psychiatry—a historical-philosophical analysis //Med Health Care Philos. 1999. V. 2(3).P.265-74.

77.Stevens A. Price J. Prophets, Cults and Madness. Duckworth Publishers. 2001.

78.Sullivan PF, Kendler KS. Typology of common psychiatric syndromes. An empirical study// Br J Psychiatry. 1998 .V.173.P.312-9.

79.Thomas J. Sigmund Freud’s Archaeological Metaphor and Archaeology’s Self Understanding // In Contemporary Archaeologies: Exavating Now,Ed Cornelius Holtorf and Angela Piccini, . Frankfurt:Peter LangP.33-46.

80.Zimmerman M. Does the Adequacy of Clinicians’ Diagnostic Practice in Routine Clinical Settings Matter?// J. Clin Psychiatry 2015.V. 76(7).P.888–890.

81.Zislin J. Psychiatric nosology and biological taxonomy//The 6th annual Meeting of Israel Society of Biological Psychiatry// Kfar Giladi/2001.

82.Zislin  J, Kuperman  V,  Durst R. ‘‘Ego-Dystonic’’ Delusions as a Predictor of Dangeros Behavior // Psychiatr Q 2011.V. 82 P.113–120

¹ Автор выражает свою глубокую благодарность Лии Цви,  Евгению Резникову, Евгению Левину и Владимиру Родионову  за постоянные и плодотворные обсуждения и  жесткую критику  на всех этапах работы, и Юдифь Зислин, взявшую на себя труд по редактированию  статьи.

² «Biological reductionism, neglect of individual responses to treatment, massive propaganda from the pharmaceutical industry, misleading effects of psychometric theory on clinical assessment, and lack of consideration of multiple therapeutic ingredients and of the role of psychological well-being are identified as major sources of an intellectual crisis in psychiatric research. The conceptual crisis of psychiatry is shared by other areas of clinical medicine and stems from a narrow concept of science that neglects clinical observation, the basic method of medicine» [60].

³ Уже не говоря о таких использованиях термина, как шизокультура, шизореволюция  или шизоискусство и т. п.

⁴ В нашей работе мы не рассматриваем метаязык как «психиатрический текст», являющийся «метаязыком, на котором описываются конкретные сообщения пациентов о своих болезненных переживаниях и которые в свою очередь исследователь стремится перекодировать на язык адекватных клинических терминов» [13].

⁵ См., например, определение четырех классов языков лингвистики «I. Языки для записи представлений “естественно-языковых выражений”… II. Языки для записи правил соответствия между представлениями различных уровней.Языки  для записи процедур, формализирующих процесс перехода от представления высказывания на одном уровне к его представлению на другом уровне (т. е. лингвистические языки алгоритмического типа), IV Язык (или, может быть,  языки?) для описания самих единиц лингвистических языков классов I-III   соотношение этих формальных единиц с их содержательными прообразами – реальными фактами естественных языков» [26], что может быть аналогично  типам языков в психиатрии.

⁶ Неверно думать, что такая ситуация существует только в психиатрии.  Поскольку мы рассматриваем в данной работе аналогии филологические, пример стоит привести из той же области: «Под глаголом подразумевается глагольная лексема в понимании Московской семантической школы « [7]. То есть если формализовать это определение, мы  приходим к формуле «Х есть У в понимании Z».

Если перевести это на язык психиатрии, получим высказывание следующего рода: под шизофренией мы имеем в виду шизофреническую симптоматику в понимании московской (или ленинградской) психиатрии. (Тема сопоставлений и поиск аналогий борьбы московской / ленинградских школ в литературоведении, теоретической лингвистике, истории, востоковедении, физики и психиатрии и выделение общих типологических ее моментов может быть чрезвычайно интересна, но выходит за рамки данной статьи.)

⁷ Эти подходы, безусловно, требуют методологической осторожности и выверенности,   хотя бы для того чтобы правильно использовать одни и те же когнитивисткие термины.

⁸ Пример психиатрического применения «лингвистического» анализа без лингвистического анализа: «Чем отличается аменция от аментивноподобных переживаний?  При аментивноподобных переживаниях больной высказывает часть своих фантастических переживаний и использует существительные, например “война”, “атом”, “танки”, “космос”. У больного аменцией органического характера тоже инкогеренция мышления, больные кричат, что испытывают страх к болезни, и используются глаголы “бежать”, “стрелять”, “лежать”, “спасаться”» [31].

⁹ Даже Борис Пастенак отдал дань этому течению, назвав одну из своих  ранних критических статей «Вассерманова реакция»  [33]

¹⁰ «Такие первооткрытия напоминают описанную Вяч. Вс. Ивановым модель литературного исследования, когда случайное и нетипичное у поэта-предка играет роль генотипа по отношению к фенотипической реализации того же признака у поэта-потомка» [38].

¹¹ Мы намеренно не касаемся важных и существенных аналогий из области  биологиии и целого пласта таксономических работ и ограничиваемся, как указано в заглавии,  аналогиями филологическими. Эта тема частично затронута в  нашей работе [81].

¹² «Клиническая психиатрия обращает мало внимания на форму проявления и содержание отдельного симптома, а психоанализ именно с этого начинал и установил прежде всего, что симптом осмыслен и связан с переживанием больного.  Итак, невротические симптомы, как ошибочные действия, как сновидения, имеют свой смысл и так же, как они, по-своему связаны с жизнью лиц, у которых они обнаруживаются» [52].

«Psychoanalysis could be regarded as a semantic bridge between science and biology on the one hand and humanities on the other» [74].

¹³ Мы специально не затрагиваем здесь этио-патологические механизмы данного нарушения.

¹⁴ Сколько  существует таких сюжетов\ сюжетных линий, ,какова  структура, динамика, генетика,  еще лишь предстоит выяснить. Не менее серьезный вопрос состоит и во взаимоотношении сюжета литературного и сюжета личностного. Нельзя исключить, что точка соприкосновения между этими двумя  видами сюжетных линий  может дать нам лучшее понимание культурно- личностных взаимоотношений как в норме, так и в патологии.

Но путь, намеченный  фольклористике и огромный корпус работ, посвященной этой теме, возможно, поможет нам пройти этот путь понимания  за достаточно обозримое время.

¹⁵ Существующее разделение семиотики медицинской и семиотики как науки о знаках и есть,  на наш взгляд, один из признаков антифилософии современной психиатрии.

¹⁶ Примером такого анализа может являться работа В.Н.Топорова: «Такое понимание сказки о репке (и родственных фольклорных текстов, где в той же функции, что и репа, выступают другие “плотные» корнеплоды” – редька, свекла, редиска, брюква, морковь, иногда хрен, но никогда петрушка) не требует ничего, кроме знания текста, желания понять его и здравого смысла. Но есть и другой уровень понимания, предполагающий выход за пределы текста сказки и умение реконструировать более древние состояние, чем то, которое отражено в сказке, с помощью, между прочим, самой сказки, но и, конечно, данных, черпаемых из мифа, ритуала, истории, языка и многих других источников» [48].

¹⁷ Сравним это положение с мыслью, высказанной М. Л. Гаспаровым при анализе стихотворения О. Мандельштама: «<…> Значит ли это (разница в двух «Ариостах». – И. З.), что в обоих “Ариостах” находил выражение более глубокий пласт сознания Мандельштама, чем в основной массе одновременных стихотворений? <…> Мы не решаемся – и, наверное, не имеем права пытаться заглядывать в душу автора так глубоко. Но поставить этот вопрос и задуматься над ним кажется необходимым» [11]. Подчеркнем важность этой цитаты в контексте нашей работы – именно потому что в главе, посвященной смыслам, мы приводили критику крайне неудачной попытки психодиагностики Мандельштама. Читатель вправе выбрать наиболее приемлемый для него подход.

 

наверх >>>

 

Об одном вечно актуальном аспекте психиатрии

Б.А. Воскресенский

                                                           «…при гигиеническом обосновании уместно любое    подозрение идеологического характера» .

                                                                                              Т. Манн

Психиатрия отличается от других клинических дисциплин тем, что именно она вызывает к себе  неоднозначное отношение – интригующее,  настороженное, активно негативное.. Ее нередко обвиняют  в том, что она покушается на самое сокровенное в человеке, на его психическую, личностную индивидуальность, то объявляет болезнью святость, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе противнику режима или закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается.

Сегодня (как и в предыдущие десятилетия) определенные политические силы пытаются    воспользоваться этой кажущейся противоречивостью, запутанностью взаимоотношений, Этот механизм и подразумевается во  фразе, вынесенной в эпиграф. Он представляется наиболее действенным по отношению к так называемым деструктивным культам («сектам»). Но и инакомыслие, нонконформизм нередко расцениваются как проявления, выразимся  обывательским эвфемизмом, неуравновешенности. Такое сближение неслучайно.   Оно по-своему закреплено в истории психиатрии, в частности – в  исследованиях двух ярчайших представителей антипсихиатрии – М. Фуко и Т. Саса. Первый выводил свои построения из  организации социальных-светских институтов, второй – из истории инквизиции. Для психиатра-клинициста это своеобразное противопоставление непринципиально, ведь содержание психопатологических переживаний второстепенно по отношению к их структуре. Поэтому, рассматривая далее некоторые аспекты проблемы «религия и психиатрия» (которой мы занимаемся на протяжении ряда лет), одновременно  будем иметь ввиду и пространство «психиатрия и  инакомыслие». (Напомним, что понятие «диссидент» возникло в недрах  межрелигиозной, межконфессиональной борьбы. А путь  к переосмыслению, возрождению этого понятия краток, опасен и очень нам знаком).

Путь вхождения в веру, в Церковь часто бывает длителен и сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства, мысли, возникающие в ходе этого перерождения  иногда могут удивлять  самого новообращенного, а у окружающих вызывать беспокойство за его психическое здоровье.    Перед психиатром и психотерапевтом все это  по-новому ставит вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом  ( существует  даже мнение о слиянии медицины или по крайней мере психотерапии и религии)  или, быть может, патогенном для психики воздействии веры. При некритическом применении этих   оценок    психиатрия вновь может оказаться  инструментом идеологических манипуляций. Так  в  одной из сравнительно недавних  публикаций авторитетного специалиста-психиатра  среди "противоправных характеристик  деструктивных сект"  (всего 8 пунктов) указывается "разрушение государственности России, морали общества  и менталитета русского народа".

В работе по проблеме "психиатрия   и религия"  мы исходим из   трихотомической концепции личности, (Д.Е.Мелехов,1997, Б.А.Воскресенский,1990-2016), истоки которой восходят к христианской (впрочем, не только) антропологии. Религиозные верования, как и другие ценностные структуры, соотносятся со сферой духовного, психические расстройства – с областью  душевного.  Сфера  духовного в компетенцию психиатра не входит. Психиатр обязан выявлять и оценивать расстройства, болезни, а не нравственно-правовые последствия  того или иного   поступка, поведения в целом. 

Клиническая реальность, то есть все многообразие проявлений   нервно-психических расстройств,  делает допустимым и обоснованным разделение  болезненных переживаний религиозного содержания  по уровням, по тяжести расстройств. В  рамках пограничной (с нормой) психиатрии   это навязчивости (например, хульные мысли, боязнь Великого Входа), истерические и некоторые другие психогенные индуцированные состояния  (например, кликушество,  одержимость, "икотка"), деперсонализация, психогенная депрессия, сверхценно-паранойяльные расстройства, эксплозивные  (агрессивно-возбудимые)  реакции. Выделяемые в последние годы "крик в толпе", "зависимость" и тому подобные феномены – лишь поведенческие акты.  Но не всякое аномальное  (в этико-правовом отношении) поведение  — признак душевного расстройства, Чтобы стать таковым  оно должно  определенным образом структурироваться, включиться в тот или иной болезненный симптомокомплекс.

Пограничную "патологическую"  религиозность правомерно будет определить как психогенно-психопатическую, то есть имеющую в основе механизмы, общие для нормы и патологии, и в случаях заболевания в многом детерминированную характерологическими особенностями больного. Говоря иначе, выявление этих расстройств не свидетельствует ни о каком специфически патогенном для психики воздействии той или иной религиозной практики. Любая агрессия заразительна, подчеркивают психологи. Всякая толпа есть образование антигуманное, тем более крик в ней. Эффект внушения и зависимости успешно демонстрирует себя  в многочисленных, самых разнообразных выборных компаниях. В разные исторические эпохи молодежь уходила не только в секты, но и в революцию, в бизнес, уезжала на целину и на БАМ. Всегда ли условия жизни там были оптимальными?

Говорить о какой-либо специфике  сомато-вегетативных, невротических и характерологических  расстройств, якобы возникающих в "особых" условиях церковной жизни, по нашему мнению, нет никаких оснований.  Если и можно встретить у больного навязчивые переживания, связанные с церковной жизнью, чаще всего с посещением храма ("страшно войти"  — нередкая жалоба катехизируемых, новоначальных), то и они обычно вписываются в структуру изначальных особенностей личности, бывают ассоциированы с другими навязчивостями, а чаще всего все-таки не обнаруживают именно обсессивного  нелепо-чуждо-тягостного качества. То же относится к истерическим расстройствам. Что же касается астении (раздражительность и истощаемости)   , то она может быть более или менее  психогенной-ситуационной, соматогенной   или же иметь ,например, шизофреническую природу, но   не специфически религиозной. Возможно, особую "психопатологическую" настороженность могут вызывать сверхценные  переживания. Но классики психиатрии подчеркивали, что без них оказываются невозможными  сколько-нибудь значительные достижения в любой сфере деятельности. Современные исследования   показывают, что сверхценные патологические увлечения (даже в рамках наиболее серьезных – шизофренических расстройств) организуют психику, личность больного и по-своему, пусть и весьма несовершенно, противостоят болезненному распаду личности. Подобные ситуации, очевидно, имел ввиду и Д.Е. Мелехов в своей «Психиатрии и проблемах духовной жизни». отмечая, что в некоторых случаях после перенесенной болезни личность становится духовно богаче, возвышеннее. Содержание же этих увлечений – проблема не психиатрическая, а духовная, которая в каких-то ситуациях воплощается    в, возможно, очень сложных, даже мучительных нравственных и правовых коллизиях: «…любая интеллектуальная деятельность может рассматриваться как теракт  по отношению к установившимся канонам, как в области науки, так и в области культуры и социологии»   Л.Улицкая  с. 289 Даниэль Штайн, переводчик м. ЭКСМО 2009

Истерические расстройства ставят вопрос о внушаемости, которая  в принципе  — является свойством здоровой психики.  Как и все душевные особенности, она выражена  у разных людей по-разному. Старая психиатрическая формулировка  утверждает, что внушаемость  не есть признак большого ума. И это интеллектуальное своеобразие  также необходимо осмыслить психопатологически —  увидеть находящийся за ним, определяющий его инфантилизм   или даже задержку    развития, так называемое салонное слабоумие, не говоря уже о более очерченных  формах интеллектуальной недостаточности – врожденной или приобретенной.

Грубо, очевидно болезненные  — психотические- переживания  религиозного содержания, будучи сугубо психопатологическими феноменами, могут быть сопоставлены  с "нормальными"  лишь чисто теоретически. Таковы пары: состояния подъема, вдохновения и маниакальн6ое возбуждение, чувство несовершенства, греховности и депрессия с идеями самообвинения, злого могущества, мучительного бессмертия; истинная увлеченность, охваченность  каким-либо делом и метафизическая интоксикация, бред реформаторства, мессианства, галлюцинации и идеи воздействия ("разговоры с Богом", "воспоминания о своем божественном происхождении"  и т.п.). Религиозным содержанием нередко бывают наполнены патологические фантастически-экстатические состояния, нарушения сознания вследствие употребления психоактивных веществ.  К этой же группе могут быть отнесены и переживания, возникающие в ситуации клинической смерти ("жизнь после смерти" по Моуди), а также целенаправленно вызываемые при применении специальных психотерапевтических (психотехнических) приемов. "Религиозность" в этих случаях как бы вытекает из отсутствия критики  или же поддерживается остаточными  галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. "Психотическую" религиозность можно определить, выражаясь профессионально, как продуктивно-дефицитарную, то есть строящуюся на  новых, необычных патологических переживаниях  и/или  выпадении нормальных психических процессов.

Психиатрически также могут и должны быть осмыслены   феномен юродства (соотносимый с кататоно-гебефренными состояниями),  различия между  духовным возрастанием,  послушанием,  аскезой и обеднением эмоционально-волевой сферы, специфика некоторых других духовных и душевных переживаний.

Из сказанного, полагаем, становится очевидным, что  универсальной нормы человеческой психики не существует. Этот тезис можно сформулировать и иначе – не всякое отклоняющееся (в самом широком смысле) поведение есть проявление психического расстройства. Духовный смысл жизни человека (больного или здорового), его правовые, нравственные, этно-культуральные, религиозные оценки не идентичны врачебным критериям душевных-болезненных изменений. Психиатрическая норма психического здоровья – это отсутствие болезни, она апофатична, (если выражаться богословским языком). Понятие  гармонически (полагаем, это определение семантические богаче, чем констатация «психически здоров») развитой, зрелой  личности   является не столько психиатрическим,  клиническим, сколько социальным, а говоря точнее и возвышеннее — духовным. Гармония личности заключается не в равноценности, рядоположенности всех составляющих характера, а в овладении многообразием форм человеческой деятельности, интересов, ценностей.  

Зрелость личности, по мнению многих психологов, культурологов, социологов – это ее способность иметь отличное от других мнение, самостоятельно принимать решения и пересматривает их. А незрелость – это закрепощенность социальными стереотипами, которая, как и личностная самобытность,  может быть и социально одобряемой, так и осуждаемой.

И противостояние, и подчиняемость  нередко объясняют – на уровне обыденно-мифологического сознания —  «зомбированием», «манипулированием сознанием» и тому подобными механизмами «внечувственного», «подсознательного воздействия  на личность. Но клиническая психиатрическая практика не знает таких психопатологических феноменов. Эти стратегии  реализуются на уровне «духовного». Духовно же человек свободен: «Дух как таковой не может заболеть…», — писал К. Ясперс. «Свободе воли» посвящена одна из наших недавних публикаций (2014).

Итак, взаимоотношения духовной свободы и душевного расстройства можно считать одной из основных и вечно актуальных проблем психиатрии. Избежать смешений «душевного» и «духовного» помогает клинически понимаемая трихотомия, которая, по нашему мнению, является методологической основой психиатрии.

¹  Манн Томас Доктор Фаустус М.: Республика 1993 с. 301-302. Полагагаем уместным расширить цитату. Далее следует: «Несомненно, что если когда-нибудь приступят к устранению больного элемента в широком план, к умервщлению нежизнеспособных и слабоумных, то и под это подведут такие основания, как гигиена народа и расы, хотя в действительности – сие не только не отрицалось, но даже подчеркивалось – дело будет идти о гораздо более глубоких преобразованиях, об отказе от всякой гуманной мягкотелости – детища буржуазной эпохи; об инстинктивной самоподготовке человечества к суровой и мрачной, глумящейся над гуманностью       эре, к веку непрерывных войн и революций, который, по-видимому, отбросит его далеко назад к темным временам, предшествовавшим становлению христианской цивилизации средневековья после гибели античной культуры» (там же, с. 302)

 

наверх >>>

 

24-й Европейский конгресс по психиатрии, Мадрид, 12-15 марта 2016 г.

Обзор отражает содержание некоторых докладов 24-го Конгресса Европейской психиатрической ассоциации (ЕПА), прошедшего в Мадриде в марте 2016 г.

Ключевые слова: европейская психиатрия, двойной диагноз, концепция снижения вреда, налмефен, права человека.

24-й Конгресс Европейской психиатрической ассоциации (ЕПА), проходивший с 12 по 15 марта 2016 г. в Мадриде, на этот раз собрал более 3000 специалистов не только из Европы, но и из других частей света. Под лозунгом «К общему языку в европейской психиатрии» были представлены новейшие данные, полученные в результате теоретических и клинических исследований, освещены вопросы организации психиатрической помощи в Европе.

Образовательная программа в этом году включала 16 семинаров, проводившихся экспертами ЕПА и охватывающих широкий круг тем, таких как купирование делириев в соматическом стационаре, психотерапия тревожных расстройств, лечение депрессий позднего возраста, проведение мотивационного интервью при зависимостях, купирование аффективных и психотических расстройств у беременных, применение статистических методов в психиатрических исследованиях, подготовка публикаций и др.

В ежегодном докладе президент ЕПА Wolfgang Gaebel (Германия) отметил, что психиатрическая служба различается в разных странах Европы.

Западноевропейские страны имеют более развитые службы с опорой на сообщество, с большим бюджетом и штатом специалистов, с доступностью психиатрических коек. По сравнению с этим психиатрическая служба восточноевропейских стран менее развита. По мнению ВОЗ, необходимо развитие психиатрических служб с опорой на сообщество, а также первичной психиатрической помощи, в то время как в большинстве европейских стран основной акцент по-прежнему делается на систему интернатов с большим коечным фондом.

Докладчик подчеркнул, что несмотря на культурные и языковые разнообразия, европейская психиатрия объединена единой историей, этическими ценностями, научными концепциями и стандартами, и  перед европейскими странами встают схожие проблемы, такие как увеличение бремени психической патологии (с 1990 по 2010 увеличение составило 37%) и заболеваемости, дефицит финансирования и специалистов, низкая обращаемость населения, стигматизация, самовольное прекращение лечения.

Говоря о возможных путях преодоления трудностей, президент ЕПА отметил, что в связи с изменение демографической ситуации необходимо сдвинуть акцент на оказание помощи стареющему населению. Высокая распространенность психической патологии вынуждает сконцентрироваться на проведении профилактический мероприятий. Низкую обращаемость населения возможно побороть путем повышения доверия к психиатрической помощи, а также повышения ее доступности и качества. Кроме того необходимо сделать специальность более привлекательной для молодых врачей, подчеркивая ее научность и доказательность.     

В докладе были приведены некоторые интересные статистические данные. Так, наибольшие пропорции медицинского бюджета, выделяемого на психиатрию (> 10%), — в Люксембурге (13,4%), Великобритании (13%), Франции (13%), Германии (11%), Голландии (11%) и Швеции (10%); минимальная пропорция – в Болгарии (2%). В среднем по Европе 5,5% от бюджета здравоохранения отводится на нужды психиатрической службы. Наибольшее количество психиатров – в Норвегии (30,8 на 100 тыс. нас.) и в Финляндии (28,1 на 100 тыс. нас.), а наименьшее – на Мальте (3,2 на 100 тыс. нас.) и в Швеции (3,5 на 100 тыс. нас.). 

Докладчик отметил, что психиатры занимают «уникальную нишу» среди других медицинских специальностей, являясь «образцовым интегратором биологического и психосоциального как в диагностике, так и в терапии». В будущем роль психиатра, как профессионала широкого профиля, стоящего на био-психо-социальных позициях, должна заключаться в стремлении развивать взаимодействие со специалистами других областей медицины. 

Симпозиум под председательством профессоров Silvana Galderisi (Италия) и Julio Bobes (Испания) был посвящен проблемам «двойных диагнозов» – сочетанию психических расстройств со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимостью от них. Наиболее часто с аддикциями сочетаются аффективные (депрессия, БАР) и тревожные (ГТР, паническое расстройство, ОКР) расстройства, а также шизофрения, расстройства личности. При этом было отмечено, что аддикции часто остаются не диагностированными, или степень их выраженности недооценивается врачом.

При шизофрении чаще отмечается злоупотребление ПАВ, а не зависимость. Распространенность злоупотребления ПАВ у этих пациентов в 4,6 раз выше, чем в общей популяции, но ее уровень разнится в зависимости от региона, разветвленности психиатрической службы и клинических характеристик пациентов, включаемых в исследования [4]. При сочетании психотических и аддиктивных расстройств наблюдается бóльшая частота и длительность госпитализаций, более частые проявления агрессии, нарушения закона, суицидальные попытки, соматическая патология. Ключевым принципом лечения таких пациентов является лечение в рамках интегрированной модели оказания помощи, когда один и тот же специалист или команда специалистов одновременно лечат оба расстройства [2]. При этом отдельное внимание необходимо уделять влиянию ПАВ на соматическое здоровье пациентов. Лечебные подходы должны основываться на принципе снижения вреда и включать мотивационное интервью, поведенческие стратегии (вовлечение в лечение, тренинг копинговых навыков, тренинг предотвращения срывов), семейные интервенции. В большинстве клинических исследований по лечению пациентов с двойным диагнозом (шизофрения и химическая аддикция) применялся клозапин, который показал свою эффективность в отношении редукции клинических симптомов, особенно в отношении снижения употребления алкоголя и каннабиноидов.

Примерно в 30% случаев у депрессивных пациентов выявляются  аддиктивные расстройства, связанные с употреблением ПАВ, а среди пациентов с химическими аддикциями от 30 до 60% страдают депрессией [3].

Для пациентов, у которых депрессия предшествует злоупотреблению ПАВ, характерна наследственная отягощенность аффективной патологией, бóльшая тяжесть депрессивных проявлений, предпочтительное употребление каннабиноидов. Возникновение депрессии на фоне химической аддикции характерно для потребителей алкоголя, стимуляторов и опиатов. Во всех случаях применение антидепрессантов должно начинаться лишь после проведения детоксикационных мероприятий. Клинические исследования говорят в пользу обязательного назначения в дополнение к антидепрессанту противорецидивной терапии. Психофармакотерапию необходимо сочетать с психотерапевтическими интервенциями: мотивационным интервью, когнитивно-поведенческой терапией, участием в группах самопомощи [7].  

При сочетании БАР со злоупотреблением алкоголем эффективным оказывается применения вальпроата и налтрексона, а при употреблении кокаина – кветиапина и ламотриджина.  

Профессор Karl Mann (Германия) представил новую концепцию «снижения употребления алкоголя», отметив, что для некоторых пациентов это может являться приемлемой целью терапии. Докладчик сообщил, что при лечение алкогольной зависимости положительного эффекта удается добиться в 25-30% случаев, при этом полностью прекращают употребление спиртного лишь 10-20% больных. Согласно британским и канадским опросам пациентов с алкогольными проблемами, 50% из них настроены на полный отказ от алкоголя, а 50% хотели бы сократить дозы и частоту употребления. И хотя в краткосрочной перспективе (через 3 месяца) пациенты, настроенные на полное воздержание от алкоголя, демонстрируют лучшие результаты, чем те, кто планирует в ходе лечения сократить масштабы алкоголизации, в долгосрочной перспективе (через 12 месяцев) результаты выравниваются [1]. Были представлены результаты трех клинических исследований (ESENSE 1, ESENSE 2, SENSE) препарата налмефен – антагониста μ- и κ-опиоидных рецепторов [5,6,8]. Интересным оказался тот факт, что от 20 до 40% пациентов уменьшали количество употребляемого алкоголя еще до начала приема препарата – на этапе от скрининга до рандомизации. Прием налмефена позволял пациентам перейти из категории употребления алкоголя с очень высоким риском (>100 г. этанола для мужчин; >60 г. этанола для женщин) в категорию среднего риска (40-60 г. этанола для мужчин; 20-40 г. этанола для женщин), а из категории высокого риска (60-100 г. этанола для мужчин; 40-60 г. этанола для женщин), в категорию низкого риска (1-40 г. этанола для мужчин; 1-20 г. этанола для женщин). Снижение потребления душевого алкоголя на 1 л. в год в свою очередь приводит к значительному «снижению вреда»: например, количества убийств, связанных с употреблением алкоголя, — на 10%, количества случаев цирроза печени – на 9 %. Докладчик подчеркнул, что оптимальной целью лечения алкогольных проблем по-прежнему является полных отказ от алкоголя. Однако предложенные программы по сокращению вреда могут стать промежуточным терапевтическим этапом между тяжелым пьянством и полной трезвостью, а также применяться в случаях, когда прежние неоднократные терапевтические попытки достигнуть полной трезвости заканчивались неудачей.

Специальный докладчик ООН по вопросам здравоохранения Dainius Puras в сообщении «Права человека и охрана психического здоровья: Можем ли мы найти взаимопонимание?» призвал к осмысленному обсуждению  проблемы ограничения свободы в психиатрии и недобровольного лечения. Докладчик привел два противоположных взгляда. С одной стороны, организаторы здравоохранения и психиатры убеждены, что они вправе использовать силу (меры принуждения) для обеспечения лечения (как медицинской необходимости) и предотвращения опасного поведения. Психиатрия является специфической отраслью, в которой невозможно избежать подобных исключений. Обязанность психиатров обеспечивать лечение (даже против воли пациента) и тем самым гарантировать право на здоровье, и лишь таким образом лицам с психическими расстройствами может быть обеспечена достойная жизнь. С другой стороны, выступают защитники прав человека и структуры ООН, декларирующие, что согласно Конвенции о правах лиц с ограниченными возможностями ограничение свобод и принудительное лечение должны быть запрещены, а вместо этого необходимо разработать и внедрить альтернативные подходы. Не должно существовать исключений, так как повседневные исключения становятся правилами, а психиатрия и психиатрические учреждения остаются пространством для систематического нарушения прав человека. Достойная жизнь пациентов не может сочетаться с практикой принудительной госпитализации и лечения, что в некоторых случая приводит к неадекватному лечению и пыткам. По мнению докладчика, дискуссионными являются несколько вопросов. Если все права человека одинаково важны, то право на здоровье не превыше права на свободу от насилия или ограничения свободы. Но как тогда действовать в случае неотложного психиатрического состояния? Достаточно ли весомы аргументы для применения недобровольных мер в случае «опасности» или «медицинской необходимости»? Что лучше: суппортивная модель принятия решений (поддерживать пациента в принятии решений) или представительская модель принятия решений (брать принятие решений на себя)?

Существует два сценария развития событий.

1. «Status quo» приведет к тому, что Конвенция о правах лиц с ограниченными возможностями и далее не будет соблюдаться. Это будет продолжать вредить имиджу психиатрии.

2. Запрет применения недобровольных мер в психиатрии может привести к ситуации, когда государства открыто откажутся исполнять его или он встретит значительное сопротивление со стороны заинтересованных сторон (организаторов психиатрической помощи, профессионального сообщества).

Поэтому необходимо искать компромисс, который может заключаться в уникальной возможности смены парадигмы. Для этого придется переосмыслить позицию психиатрического сообщества с учетом прав человека, социального контроля, недобровольных мер, нейробиологической парадигмы и других устоявшихся представлений. Необходимо сформировать эффективный альянс с теми, кто нацелен разработать альтернативные подходы, модернизировать основные представления о том, чем является современная психиатрическая служба сейчас и какой она должна быть.

Очередной Конгресс Европейской психиатрической ассоциации пройдет с 1 по 4 апреля 2017 г. во Флоренции, Италия.

П.А. Понизовский, Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России

Литература:

 

наверх >>>

 

Дважды забытый. Вольф Абрамович Внуков (1889-1937)

Имя проф. Вольфа Абрамовича Внукова, основоположника единственной в стране кафедры судебной психиатрии и директора Московского института психиатрии (1934-1937 гг.) бесполезно искать не только в «Очерках истории отечественной психиатрии» Т.И.Юдина, изданных в 1951 году уже после смерти автора и подвергнувшихся жесткой советской цензуре, но даже в трехтомной «Истории отечественной психиатрии» Ю.А.Александровского, испытавшей разве что самоцензуру автора (2006)(!).

Нет портрета В.А.Внукова среди иконографии всех других директоров в конференц-зале Московского НИИ психиатрии (!).

Нет о нем ничего в базе данных и персоналиях ЦМБ, а в библиографическом отделе имеются карточки только нескольких далеко не главных его работ (!). Только однократно его имя встречается в сборниках к 25-летию (1947) и несколько подробнее к 75-летию Института судебной психиатрии (1996). Но его имя отсутствует в списке «ведущих деятелей судебной психиатрии, работавших в ГНЦ (института) им. В.П.Сербского». Нет ссылок на него в судебно-психиатрической литературе, хотя он сыграл видную роль в беспрецедентно резком снижении на порядок экскульпации психопатов: с 36-46 % в 1922-1924 гг. до 3,4-6,4 % в 1930-1941 гг.(!)

Только недавно в Википедии появилась небольшая заметка о нем с фотографией захоронения в стене Новодевичьего кладбища его и его жены Ноэми Львовны (1895-1973) и указанием адреса, где он жил: Скатертный переулок, д. 22, кв. 35. В справочнике «Вся Москва» за 1926 год указан даже его телефон, что в ту пору мог позволить себе далеко не каждый.

Это все не красноречивое ли свидетельство, что в 1937 году он был репрессирован? Однако по данным Мемориала в списках 29500 человек, расстрелянных в 1937-1938 гг. в Москве, он не значится. Впрочем, и Лев Маркович Розенштейн, которого В.А.Внуков сменил на посту директора института, успел умереть своей смертью в 1934 году, а спустя год были репрессированы его жена и дочь. Есть достаточно оснований полагать, что ранняя смерть В.А. Внукова в 48 лет, так же как смерть Л.М.Розенштейна в 49 лет, арест Н.П.Бруханского в 1937 г. в 45 лет и смерть в заключении, смерть Л.С.Выготского в 38 лет, — следствие доведения до этого тогдашней атмосферой.  И в наши дни неоднократные просьбы поработать даже не в архиве Центра, а в его библиотеке натолкнулись на постоянные откладывания курирующего это лично генерального директора и спустя три недели завершились передачей запрашиваемых мною книг в библиотеку НИИ психиатрии. В картотеке Центра им. В.П.Сербского было 9 названий трудов В.А.Внукова, в библиотеке НИИП – всего три, а в ЦНМБ – 5. 

Только благодаря усилиям Виктора Давыдовича Тополянского – автора известной книги «Сквозняк из прошлого», воскресившей реальные условия, в которых развивалась советская медицина, мы получили из партархива личное дело В.А.Внукова, правда с пометкой, что автобиография в нем отсутствует. Однако сохранились собственноручные ответы Внукова на подробнейшей анкете того времени, сама дотошность которой впечатляет.

Внуков (Сонкин) Вольф Абрамович (1889-1937) родился 12.02.1989 в Могилеве на Днепре в семье кустаря-сапожника, секретаря еврейской общины. С 16 лет (1905) начал жить самостоятельным трудом, давая уроки, работая преподавателем у частных лиц, в 1909 году окончил реальное училище в Могилеве. Свободное владение немецким языком позволило закончить два с половиной курса Венского университета (1910-1913), а с началом войны продолжил обучение на естественном отделении физико-математического Петербургского университета (1914-1915), а затем Московского университета (1915-1917).

С 1908 по 1917 гг. член РСДРП (меньшевик) (Могилев, Вена, Петербург, Москва). В декабре 1916 года был арестован за расклейку прокламаций в Петербурге, освобожден Февральской революцией. С 1917 по 1919 гг. в РСДРП в группе интернационалистов «Жизнь» Лозовского. С 1920 член ВКП(б). Меньшевистское прошлое и участие в группе Лозовского никогда не забывались в условиях перманентной внутрипартийной борьбы.

С марта 1917 года работал в качестве журналиста сотрудником московских газет «Вперед», «Новая жизнь», «Вооруженный народ», в 1919 году в екатеринославской газете «Известия», военным корреспондентом московского «Роста» (1919-1920), харьковской газете «Коммунист», редактором симферопольской газеты «Красный Крым» (1920-1922), зав.редакцией московской «Рабочей газеты» (1922-1923), зам. редактора издательства «Красная новь» (1923-1924).

В 1922 году окончил медицинский факультет Симферопольского университета и с этого времени работал врачом-психиатром, ассистентом 2-го Московского медицинского государственного университета (1924-1925), с конца 1925 г. – преподавателем кафедры рефлексологии на Врачебно-Педологическом отделении государственного Института физкультуры, ординатором Института судебной психиатрии (1925-1927), ассистентом 1 Московского государственного университета (1927-1929), старшим ассистентом 1  Московского медицинского института (1929-1932).

Наконец в 1932 г. Внуков становится врачом-специалистом санитарного отделения ОГПУ (1932-1934) и председателем Методического бюро¹, руководившего педагогической и научной работой НИИ судебно-психиатрической экспертизы им. проф. В.П.Сербского, ставшего к этому году «исправительно-трудовым учреждением медицинского характера». Это было время жесткого партийного и административного контроля и массового доносительства. В 1932 году он получил выговор от ЦК ВКП(б) за помещение в качестве зам. ответственного редактора журнала «Невропатология и психиатрия» статьи антисоветского содержания (2,1932).²  Критиковали его и за «широкую пропаганду фрейдизма за псевдомарксисткой фразой». Но как и В.П.Осипов, он сумел «исправиться».

Наконец, он первый заведующий созданной в конце 1933 года на основании приказа Наркомюста кафедры судебной психиатрии, доцентом которой стала и директор Института судебной психиатрии им. В.П.Сербского Ц.М.Фейнберг (1930-1950).³ Спустя 8 месяцев эту кафедру возглавил проф. А.Н.Бунеев. А В.А.Внуков — профессор 1 Московского медицинского института (с июня 1934 года) и директор Московского института нервно-психиатрической профилактики им. В.В.Крамера после смерти Л.М.Розенштейна в 1934 г. (год, когда начались массовые репрессии).

В январе 1934 года Ц.М.Фейнберг издает приказ об издании первого сборника трудов сотрудников института («назначить редколлегию в составе меня, научного руководителя Внукова, руководителя диамата т.Александровского» А.Б.). «Психопатии и их судебно-психиатрическое значение» (тир. 3250). В.А.Внуков – автор вступительной развернутой (34 стр.) статьи «Судебно-психиатрическая экспертиза психопатий», выражающей начавшийся еще за 5 лет до этого тренд в сторону «значительного сокращения круга лиц, подлежащих освобождению от судебной ответственности. В первую очередь это психопатии, а спустя несколько лет – решительное сужение границ шизофрении.⁴

В духе времени резко критикуя оба биологизаторских подхода к психопатиям, — конституционального и рассмотрения их как недоразвившихся либо отзвучавших форм психозов, — Внуков сам рассматривал психопатии «как состояния, лежащие между здоровьем и болезнью» и подчеркивал их чрезвычайное разнообразие в разных отношениях и в динамике. В психиатрии, -писал он, — и прежде всего в судебной психиатрии проблема «переходных», «пограничных» форм стоит острее всего. Вопреки резкой критике оптом «буржуазных психиатров», Бирнбаума, Ленца, Кана, Ланге, Люксенбургера и Рюдина, не выделяя двух последних в отношении их тренда в сторону гитлеровского режима, а из отечественных Краснушкина, Оршанского и частично себя самого за «некритическое перенесение утверждений буржуазных психопатологов на советскую почву», он не отрицал массива эмпирических наблюдений, а — в соответствии с господствующей доктриной — акцентировал при  их обобщении и концептуализации – не биологические, а социальные факторы.

Психопатии  и «аномальные» реакции, как «искусственно демонстративные», так и на «явно неполноценной почве», отягощенные нажитыми вредностями, «могут показаться на первый и поверхностный взгляд лицами с грубо выраженными психическими расстройствами». «Если практика последних лет пошла по пути сужения применения мер медицинского характера в отношении психопатии, то она все же знает ряд случаев, когда такие меры применяются… Встает вопрос как обеспечить их судьбу так, чтобы эта неполноценность компенсировалась…» Выступая при психопатиях за признание более целесообразного применения мер судебно-исправительного характера для особых состояний Внуков отстаивал и меры медицинского характера.  «Эти особые состояния характеризуются:

а) либо наличием достаточно тяжелой  почвы (глубокая изуродованность личности или присоединение к психопатичности выраженных явлений   нажитого   порядка,  главным образом склеротического характера), б) либо наличием длительно текущего состояния, структура   которого   определяется в основном почвой, на которой она протекает (реактивные меланхолические состояния, длительные параноические развития и т. п.).

При практическом решении вопроса о психопатиях мы всегда встречаемся с наличием ряда моментов, усложняющих эту психопатичность. В «чистом» виде психопатичность   встречается   редко. Эти наслоения (в виде травмы, алкоголизма, инфекций и т. п.) распространяют, но не определяют психопатичность и сами по себе не могут  служить моментом определения тех или иных мероприятий в отношении психопатических личностей. Только анализ такой, сложной структуры в целом может дать, правильное и наиболее целесообразное  определение и практическое решение. Там, где эти усложняющие психопатичность элементы не играют главенствующей роли в смысле особого и длительного заострения психопатичности, там предпочтительны   и   более   реальны   меры   судебно-исправительного воздействия… В отношении психопатической личности проблема ее жизнеустройства является пожалуй, решающей… является проблемой ее лечения. Длительное включение ее в жизнь, включение такое, при котором компенсировалось бы ее «психопатическая», или «невропатическая» слабость — такова основная задача психиатра». Одной из основных задач судебной психиатрии является «трудоустройство такой психопатической личности в месте лишения свободы, психогигиеническая с ним работа, переключение его целей от домогательств права на болезнь, на цели более широ­кие и более реальные—переделки себя, компенсация своей недостаточности и величайшая практика социалистической переделки человека является в этом отношении мощнейшим и действительнейшим двигателем».

За 12 лет, с 1924 по 1936 гг., В.А.Внуков автор 34 научных работ по вопросам судебной психопатологии клиники и судебной экспертизе психопатий и клиники шизофрении, редактор нескольких научных сборников и автор ряда рецензий, в частности:

«Миф и действительность: опыт психопатологии социального быта» (1924);

Рецензия на книгу М.А.Корнильева-Радина и Е.П.Радина: «Подвижные игры школьного  и внешкольного возраста 7-18 лет в рефлексологическом и педологическом освещении (1926);

Рецензия на книгу Эрнста Кречмера «Строение тела и характер» (1930);

«Идеалистические течения современной западно-европейской психиатрии» (1931);

«Из практики судебно-психиатрической экспертизы» (1927);

«Женщины-убийцы» (1927);

«Психология и психопатология свидетельских показаний малолетних и несовершеннолетних (1929);

 «Проблема изучения личности преступника в свете марксистской криминологии» (Харьков, 1930);

 «К вопросу о структуре и динамики психопатии» (1932);

«Психопатия» — БМЭ, т. 27 (1932);

«Судебно-психиатрическая экспертиза психопатий» (1934);

«Особенности развития окислительного стресса при опийной наркомании» (в соавт.) – републикация в ж. «Нарклогия», 2, 2007; 

 «О характере личности правонарушителей и механизмах правонарушений в области половых отношений» (совм. С А.О.Эдельштейном) – републикация в ж. «Сексология и сексопатология», 2004, 1 («Развратители»), 30-41;  2 («Изнасивители, групповые изнасивители»), 44-54;

«Судебная психиатрия. Учебник для юридических ВУЗов» (ред. В.А.Внуков, Ц.М.Фейнберг)  (1936);

 «Опыт систематизации шизофренической симптоматики» (1933);

«Об отдельных видах шизофренического слабоумия» (1934);

«О дефекте при шизофреническом процессе». (1936).

Эта последняя работа, помещенная в «Трудах 2-го Всесоюзного съезда психиатров и невропатологов 25-29 декабря 1936 года, опубликованных в 1937 году, вышла в траурной рамке и стала последней. Она была републикована нами в 1993 году в НПЖ (III-IV, 34-36).

Ю.С.Савенко

Литература:

к/к Регистрационного бланка члена ВКП(б) на 3 л.

к/к Дополнения из личного дела № 109164, оп 100, ф. 17 на 1 л.

к/к Анкетного листа из личного дела на 1 л.

к/к Справки наркомздрава из личного дела на 2 л.

скан фото с о/к на парт. билете.

¹ Другими его членами были В.И.Аккерман,  А.Н.Бунеев, А.Н.Залманзон.

² В 1931-1932 гг. он, наряду с М.О.Гуревичем, зам. отв. редактора журнала «Невропатология и психиатрия» Е.К.Сеппа.

³ Другими членами кафедры были проф. Н.И.Озерецкий, доценты А.Н.Бунеев, И.Н.Введенский, Л.С.Юсевич, ассистенты А.М.Дубинин, Э.Н.Разумовская, А.М.Халецкий.

⁴ В резолюции 2-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров было записано: считать расширение границ шизофрении теоретически и практически вредным.

 

наверх >>>

 

В.А.Внуков. Опыт систематизации шизофренической симптоматики. К психопатологии шизофрении ¹

Когда мы обращаемся к клинике шизофрении, ко всему многообразию проявлений шизофренического процесса, то при всем разнообразии клинической картины процесса нас все же поражает какое-то ее единство. Это единство мы прощупываем на всем протяжении клинических проявлений шизофрении.

Встает, таким образом, вопрос: в чем же состоит это единство, как же прощупывается оно при разнообразном клиническом проявлении того, что мы называем шизофренией.

Само собой разумеется, что психопатология шизофрении — настолько богатая и разнообразная тема, настолько оснащенная колоссальной литературой, что здесь не место касаться обзорно-литературной части, а потому в дальнейшем я остановлюсь только на самом значительном и решающем.

Каждый психиатр, каждодневно работающий с больными и пытающийся осмыслить  свой  клинический  опыт,   сталкивается с  необходимостью прощупать это единство, при этом он знает, что  никаким психологизированием это никак не удается. Если задаться целью просмотреть так наз. начальную симптоматику, шизофрении, то первое, что бросится в глаза, это следующий ряд: больные обыкновенно нам жалуются, что мир для них стал 1 чужд, они потеряли интерес к окружающему, они стали чужими окружающему, они стали какими-то особенными. С другой стороны, идет негативный ряд, схематически  могущий быть изображенным в виде следующей симптоматики: больные указывают, что все окружающее имеет какое-то особое отношение к их персоне, весь мир перестраивается по такой линии,, что он становится заинтересованным в личности, в организме, в физическом «я» больного. Этот основной двойной ряд жадоб, который, как говорит целый ряд крупнейших психиатров—а их опыт необходимо учесть и взвесить, —протекает при так наз. ясном сознании при формально не расстроенном сознании. Более того, это состояние сознания по последнему свидетельству (см.Майер-Гросс в Bd. IX Bumke Handbuch der Geisteskrankheiten) является  характерной и замечательной   особенностью   шизофре­нического процесса как такового, достоянием эссенциальной шизофрении. И если состояние сознания  с точки зрения его оформления неясно, является онейроидным, то следовательно возникает вопрос о подлинности шизофрении, о психогенных началах, о целом ряде привходящих обстоятельств, которые диагностически могут   свести на нет диагноз шизофрении. Эта проблема, проблема ясности или неясности сознания, проблема участия сознания в самой структуре симптоматики и в самом ее рождении и генезе представлялась до сих пор замечательной, могущей пролить даже некото­рый свет, пусть даже в виде рабочей гипотезы, на особенности рождения шизофренической симптоматики. Чтобы яснее представить себе занимающую нас проблему, мы позволяем себе несколько отклониться в сторону чисто описательную, в сторону клинико-аналитического рассмотрения от­дельных групп данного   процесса. Естественно,   что наши замечания   в — этой части    будут   по   необходимости   кратки  и   схематичны.    Обычные и   наиболее   ходкие   представления    в    этой    области    узакони­вают разделение шизофрении на так   наз. ядерную  группу (Kerngruppe — немецких авторов) и на соседствующие с ней формы. При этом переход от ядерной группы к соседствующим совершается разнообразнейшим путем. Следует указать здесь, что все богатство шизофренической симптоматики как раз отмечается там; где мы имеем дело с таким переходом. Ядерная группа, как правило характеризующаяся брутальностью самого течения процесса, его шизокарностью по выражению Мауца, не выдвигает на первый план акцессуарной, добавочной симптоматики. Ряд авторов утверждает, что эта ядерная группа не дает обычно заметных расстройств мышления, богатых галлюцинаторно-параноидных образований, психопатологически картина этой группы поражает некоторой тусклостью. Любопытно отметить, что предложенная в последнее время П.Б. Ганнушкиным «шизофрения без шизофрении» как раз и входит в эту группу, повторяя, быть может в известной вариации, давно известные формы Крепелина и Масселона.  Но как бы там ни было, мы, несомненно, можем схематически изобразить, что ядерная группа расширяется рядом других форм, причем на одном крыле расположатся гебефренно-кататонические формы с доминированием психомоторных расстройств, па другом—ипохондрически-параноические формы с доминированием психосензорных расстройств..Если мы согласимся с таким провизорным разделением, имеющим впрочем, более дидактическое значение, то перед нами встает с неизбежностью вопрос о том, что объединяет эту ядерную группу, с одной стороны, и соседствующие группы — с другой, с точки зрения психопатологии, т. е. — со стороны течения и исхода, со стороны одной только симптоматики. И здесь приходится отметить, что нас прежде всего поражает симптоматика объединяемая таким сложным образованием, как инактивностью.  По существу дела с продукцией того, что больной переживает, мы почти не, имеем дела: мы отмечаем его малоподвижность, мы наблюдаем некоторую внутреннюю перестройку у больного, не позволяющую ему живо и близко контактировать с окружающими; она делает его незаинтересованным в отношении окружающего. Это одна сторона дела. С другой стороны, — мы имеем тут же своеобразное состояние психомоторной сферы, которое резко затрудняет проникновение с точки зрения анализа симптоматики в тот мир, которым живет данный больной, — своей заостренной выразительности эта симптоматика достигает в гебефренно-кататонических формах.

Наконец богатая симптоматика, объединяемая ипохондрически-параноической группой, характеризуется постоянными и настойчивыми жалобами насчет различного рода внутренних недомоганий, насчет всякого рода ощущений, относящихся к нарушению общего чувства и на этой основе вырастающими галлюцинаторно-параноидными переживаниями. В связи с этим последним нелишне будет упомянуть об одном справедливом замечании Л. М. Розенштейна о том, что всякий ипохондрик опасен либо для других либо для себя в силу стремления к реализации своих ипохондрических ощущений и переживаний. Эта мысль проливает, мне думается, некоторый свет на ряд общих вопросов в нашей теме, которые сейчас стоят перед нами.

Итак, если мы с точки зрения единства всей шизофренической симптоматики, как показано, столь разнообразной, попытаемся представить себе всю цепь явлений, то перед нами с совершенной, категоричностью встает проблема объективного наличия, противоречия, непреодолимого для данного состояния сознания   шизофреника, которое может быть объяснено только определенным патофизиологическим процессом, протекающим в данном организме.

Каково же это непреоборимое противоречие и откуда оно проистекает? Если мы обратимся к тому двойному ряду симптоматики, наиболее  наиболее ясному и убедительному, который протекает в большинстве случаев, — это, с одной стороны, чувствование больным своей отчужденности от мира, а с другой — чувствование заинтересованности им же всего окружающего в нем (негативное выражение того же симптома), какой-то особенной, исключительной, избирательной заинтересованности, что дает двойной и вместе с тем переплетенный воедино ряд симптоматики;,  между прочим самый банальный, встречающийся наиболее часто, представляет наибольший интерес. Обычно принято утверждать, что центр тяжести лежит здесь в так наз. стирании нарушения чувства «я», из которого, с одной стороны, выводится нарушение состояния сознания, а с другой — нарушения волевых отправлений и т. д. Мы не отделяем состояние сознания от нарушения волевых отправлений и т. д., мы не отделяем состояние сознания от нарушения чувства «я», ибо нарушение чувства «я» включено в нарушение общего сознания; но во всяком случае чрезвычайно любопытно, что своеобразие психотического состояния, какое выявляется в группе шизофрении, заключается именно в этом центральном пункте, в этом объективно данном противоречии, непреодолимом для субъекта  протекающем на основе определенного патофизиологического процесса. Это объективное противоречие дано наиболее ярко, наиболее выразительно, как я отметил, в этих двух симптоматических рядах. С одной стороны — моя отчужденность, с другой стороны — заинтересованность все­го окружающего в особенном отношении ко мне, если схематически обозначить эти два ряда.

Чем же дано это объективное противоречие двух симптоматических, рядов?  Чрезвычайно характерно для всего шизофренического процесса, если обратиться кратко и мимоходом к некоторым соображениям, которые дает нам в руки клиника леченного прогрессивного паралича, то обстоятельство, что прогрессивный паралич смывает все остальные психозы кроме шизофрении. И очень часто приходится видеть таких больных, у которых галлюцинаторно-параноидные синдромы появляются под влиянием лечения малярии. Это всем известное соображение я хочу привести лишь к тому, чтобы лишний раз подтвердить взгляд на шизофренический процесс, как на имеющий некую специфическую особенность во всех своих группах и формах. Эта специфическая особенность процесса, как мне представляется, выражается именно в том, что налицо дано некое, с точки зрения психопатологии сознания шизофреника объективное  противоречие, строящееся в основном на своеобразии определенного патофизиологического процесса, Если мы более или менее внимательно присмотримся к этим двум негативно отраженным рядам симптоматики, то здесь поражает еще одна примечательная особенность, а именно: это объективное противоречие дано в силу того, что патологический процесс вызывает к жизни какие-то своеобразные механизмы, которые простоты ради можно назвать архаическими. Эти то механизмы и двигают в основе процессом; своеобразной шизофренической перестройки личности. С этой точки зрения представляет исключительный клинический интерес вопрос о переходе так наз. развития, патологического развития личности в процесс шизофрении, в формы подлинного прогрессирующего заболевания. Но это особая тема исследования. Сейчас же нас занимает следующее — где и в чем лежит указанное объективное противоречие Оно лежит в определенной и специфической перестройке личности, главным образом в перестройке сознания последней под влиянием определенных, пока нам еще неизвестных, по-видимому токсических процессов в нервной ткани. Это объективное и непреоборимое для субъекта противоречие, которое дано, прежде всего тем, что те элементы специфически человеческой психики, которыми определяется момент дифференциации моего отношения к окружающему, как момент моего сознания и осознания членом коллектива и одновременно, моей отдельности, моей единичности, момент дифференциации, который соответствует высокой ступени человеческого сознания — этот момент дифференциации отсутствует или нарушен в шизофреническом процессе. Это выпадение момента дифференциации меня как отдельности и одновременно меня как члена коллектива (т. е. как множественности) составляет наиболее сложное и вместе с тем универсальное свойство единства шизофренической симптоматики. Именно в силу этого могут порождаться и действительно, порождаются два смежные ряда: с одной стороны, отчужденность от всего окружающего и, с другой — заинтересованность во мне всего окружающего, либо в его аффективно-враждебной установке, либо в аффективно-дружеской установке. Это же решающее обстоятельство делает возможным и реальным возникновение и развитие указанных выше двух массивных рядов подлинной шизофренической симптоматики.

Итак, объективное и непреоборимое для больного противоречие, которое импонирует нам как фундаментальная шизофреническая симптоматика, дано именно в потере дифференциального ряда, потере, с одной стороны, моего сознания как члена коллектива (как члена класса, профессиональной труппы, семейной ячейки) и, с другой — моего сознания как единицы, как особенности, как отдельности. И в зависимости от того, в каком локально-психическом, ряду я употребляю именно этот термин (не в локально-анатомическом ряду, а в локально-психическом) — лежит расстройство этого сложного дифференциального отношения моего к окружающему, этот тип моего аффективного, расстройства, тип моего взаимоотношения с окружающим в смысле расстройств активности, в смысле расстройств конструкции своего сознания, в зависимости от этого перестраивается и сама личность.

Следовательно, в зависимости от наличия патофизиологического процесса, поражающего именно те, а не другие психомоторные или психосенсорные зоны (в смысле Экснера), в зависимости от этого и строится та или иная симптоматика. Итак, дело не только в том, чтобы выделить ту или иную группу фундаментальной симптоматики, а в том, чтобы в каждом отдельном случае уловить в симптоматике объективно данное противоречие. Это объективно данное противоречие в самой картине выделяемой, симптоматики с моей точки зрения представляется специфическим для групп шизофрении и в смысле психопатологического их анализа, в то время как во всякой другой форме психотических состояний, будем ли мы иметь реактивные состояния, шизоморфные попперовские реакции и т. д., мы не имеем этого непреоборимого противоречия.

Отсюда вытекает новая и чрезвычайно интересная задача: можно ли с этой точки зрения остаться на тех позициях, на которых стоит современная психиатрия, указывающая, как было уже отмечено, что именно ясность сознания характерна для шизофренического процесса, что именно при ясном сознании протекают галлюцинаторно-бредовые образования при шизофрении.

Мне думается, что вопрос о ясности сознания должен быть подвергнут суровой критике именно с вышеописанной точки зрения — возможно ли действительно дифференцировать с точки зрения ясности и неясности сознания шизофрению эссенциальную от псевдошизофрении, шизоморфных и шизоподобных реакций; этот вопрос мне кажется далеко еще не решен.

Оставаясь на этих позициях формального понимания объема сознания, мы, я думаю, ни в коем случае не выйдем при обилии эмпирического материала из чисто описательного, чисто зрительного впечатления о больном, на позиции которого мы до сих пор стояли. Что это так, показывает целый ряд случаев довольно значительно и далеко прослеженных. Дело, мне думается, вовсе не в том, ясно или неясно сознание, дело в самой сущности и не столько сущности, но в самой динамике процесса, в самой активности, в самом напряжении процесса, который не может не сказаться на состоянии сознания. Если вспомнить знаменитые слова Крепелина (которые; не по заслугам забыты) по поводу экзогенного типа реакций, описанного Бонгёффером, где он ставил во всем объеме проблему экзогенного и эндогенного, и где он поставил ее в плане интенсивности процесса, остроты процесса, остроты отправного момента или длительности этого отправного момента, то в связи с этим станет несколько яснее, что проблема ясности и неясности сознания не является господствующей, не является ведущей во всей этой проблеме, не говоря уже о вышесказанных соображениях, которые также переносят центр проблемы в другую плоскость. Наконец в связи со сказанным представляется небезынтересным ответить и на вопрос о том, как же это генеральное для симптоматики шизофренического процесса противоречие реализуется в случаях психомоторных по преимуществу расстройств, т. е. в приложении к гебефренно-кататоническим группам шизофрении. Мне представляется, что лучшим и убедительнейшим примером может служить анализ импульсивности, столь характерный для указанных групп.

Позволю себе вкратце остановиться на иллюстрациях. Через мои руки прошел больной, характерный тем, что с периодом полового созревания он начал выдумывать несуразные события, становясь активно действующим лицом в них, и тем вводить окружающих в заблуждение. Нужно при этом сказать, что эти свои выдумки он предъявляя обществу без видимой в них заинтересованности с материальной стороны. Это выдумывание событий и фантазирования на их тему у нашего больного сопровождались своеобразным характером неожиданности, мгновенности придумывания. Я позволю себе этот случай самым кратким образом сопоставить с другим, который также пришлось мне наблюдать. Речь идет об инженере путей сообщения, который в детстве характеризовался тем, что, отрешаясь от реального мира, он уходил в мир фантазий, тем, что придумывал несуществующие государства, в которых играл решающую роль, в которых был вождем, пророком, отцом, командующим и т. д., и в период уже довольно солидного возраста (34 лет), уже будучи квалифицированным инженером путей сообщения, он подал в верховные органы одной из автономных республик предложение об образовании такого отдельного государства со своим войском, со своей монетной и финансовой системой и т. д. Это новое государственное образование должно было находиться только в дружественных отношениях с СССР. Себя самого инженер предлагал верховным советником.

В обоих случаях нас поражает характер фантазирования. Импульсив­ность, неожиданность, мгновенная реализация—вот что является «ведущим» в симптоматике обоих мельком рассказанных случаев. И эта импульсивность носит характер навязчивости, неодолимости, чуждости для сознания больного. И здесь мы видим дано то же противоречие, но лишь в его двигательном варианте; неодолимость, навязчивость, при наличии чуждости для сознаний самого влечения к фантазированию. И импульсивность, определяется в данных случаях как механизм движения указанного противоречия. Этим я хотел бы ограничиться, указав лишь на то, что таким образом навязчивость при шизофреническом процессе правильнее было бы рассматривать не с точки зрения проявления ипохондричности, как это принято полагать, а с точки зрения своеобразия психомоторных расстройств, обострение которых ясно манифестируется в гебефренно-кататонических группах шизофренического процесса.

В то же время симптоматика ипохондрических групп шизофрении несомненно ближе лежит к параноическим группам, составляя одно из мощных крыльев процесса, — ипохондрическо-параноическое. Системоподобное построение бреда при ипохондрических состояниях достаточно ясно говорит об этой близости. Фундирование механизмов, лежащих в плоскости массивных расстройств, по преимуществу психосензориума, давно уже отмечено рядом авторов, в частности из школы Клейста, Петцля, и исторически связано с учением Вернике. Но и там и здесь (и при расстройствах психомоториума и при расстройствах психосензориума) мы явственно ощущаем наличие одного и того же по сущности объективно данного в симптоматике — болезненного процесса противоречия, непреодолимого для личности больного и заключающегося либо в расстройстве, либо в выпадении момента дифференциации отдельности и множественности в. единстве личности. Отсюда-то и ведет начало деятельность частных замещений, символических образований, архаических механизмов «автономных психизмов» и т. п., столь характерных для разнообразной и богатейшей шизофрениче­ской симптоматики. В этом-то смысле и следует понимать вопрос об един­стве симптоматики шизофренического процесса и ее известной специфичности. В этом же смысле следовало бы и толковать проблему измененного сознания при шизофреническом процессе.

Сказанное само собой требует еще дальнейшей работы и тщательных исследований. Потому нет никаких оснований для боязни, если дальнейший ход исследований в этой области заставит высказанные соображения перетерпеть ряд изменений.

 

¹ Современные проблемы шизофрении – Москва – Ленинград, 1933, с. 14-19.

 

наверх >>>

 

Применение полиграфа в целях диагностики симуляции симптомов биографической амнезии

Р.С. Иванов (Ростов-на-Дону)¹  

В статье автор рассматривает первый в истории России случай применения метода психофизиологических исследований с целью диагностики симуляции симптомов аутоперсонамнезии. В работе описаны основные положения технологии производства исследования в случаях возможной симуляции симптомов расстройства памяти, связанного с биографической амнезией. Публикуемая статья представляет практический интерес для врачей-психиатров, специалистов в области медицинской и клинической психологии, полиграфологов-практиков. Представленный материал поможет преподавателям вузов компетентно использовать полученные знания о применении полиграфа в интересах содействия медицинской диагностике, в ходе лекций по психиатрии, психотерапии, медицинской и клинической психологии, и иным смежным дисциплинам.

Ключевые слова: психофизиологическое исследование с применением полиграфа, аутоперсонамнезия, биографическая амнезия, технология проведения исследования, возможная симуляция симптомов.

По имеющимся официальным данным, впервые в новейшей истории нашей страны, полиграф стали применять в органах государственной безопасности в 1975 году. В МВД полиграф появился в 1993 году, в министерстве обороны России в 1998 году [8, с. 45-51], в 2009 году метод психофизиологических исследований с применением полиграфа (далее – ПфИ) был принят в арсенал средств по борьбе с преступностью Следственным комитетом при прокуратуре Российской Федерации [3. с. 14].

В настоящее время практика применения полиграфа в Российской Федерации ширится из года в год, как в коммерческой сфере, так и в деятельности правоохранительных органов страны. Как правило, метод ПфИ применяют для решения задач двух классов:

В ноябре 2012 года впервые в России, в качестве эксперимента, полиграф был применён в целях диагностики возможной симуляции симптомов биографической амнезии – аутоперсонамнезии. Новаторская идея применения метода ПфИ в этих целях принадлежит сопредседателям клинической конференции, посвященной указанной проблеме, проведенной в Ростове-на-Дону – докторам медицинских наук В.Г. Остроглазову, автору термина «аутоперсонамнезия» [5], и В.А. Солдаткину. Протокол конференции был опубликован в «Независимом психиатрическом журнале», № 1/2013 [6].

Позиция учёных обусловлена тем, что кроме конкурирующих медицинских концепций, по-разному объясняющих феномен биографической амнезии, ряд психиатров считает, что проявления указанного «расстройства» не что иное, как симуляция. Это мнение нельзя не учитывать, поскольку известны достоверно установленные случаи симуляции аутоперсонамнезии, связанные с юридически значимыми ситуациями или семейно-бытовыми проблемами таких «больных». При этом следует подчеркнуть, что своевременная диагностика симуляции весьма затруднительна, а в ряде случаев невозможна. Как правило, симуляция подобных «расстройств памяти» обнаруживается случайно или при осуществлении следственно-оперативной работы правоохранительными органами.

Обращение учёных к методу психофизиологических исследований с применением полиграфа в целях диагностики возможной симуляции аутоперсонамнезии обусловлено тем, что объектом такого исследования является память человека. Согласно «Теоретической концепции целенаправленного тестирования памяти», разработанной в 1987 году отечественным учёным, кандидатом психологических наук, доктором юридических наук Ю.И. Холодным, образы событий (явлений), хранящиеся в памяти человека, могут быть намеренно актуализированы с помощью целевой установки и далее обнаружены по регистрируемым полиграфом физиологическим реакциям, возникающим в ответ на предъявляемые человеку стимулы [8, с. 85].

ПфИ с применением полиграфа является диагностическим исследованием. В случае обращения в ходе ПфИ к памяти человека с помощью вопроса теста, несущего в себе ситуационно значимую информацию о событии прошлого и обращенного на поиск следов этого события, психика исследуемого лица воспринимает это воздействие и реагирует на него.

Если происходит обращение к памяти, а человек скрывает информацию о событии прошлого, значимый вопрос теста обнаруживает соответствующий ему по смыслу образ (след памяти, энграмму). В результате этого происходит воспроизведение образа устанавливаемого события (процесс воспоминания), при этом возникает активация нервной системы, которая сопровождается дополнительной нейронной активностью структур мозга, участвующих в этом процессе, что ведёт к динамике вегетативных показателей организма. Вследствие чего полиграф регистрирует у человека более выраженные физиологические реакции, которые являются диагностическими признаками наличия в его памяти информации, которую несет в себе след памяти (образ, энграмма) события прошлого.

При обнаружении в памяти человека информации о событии прошлого, можно сделать вероятностный вывод о том, что в его памяти содержится след, оставленный этим событием. Наличие этого следа обусловлено восприятием органами чувств информации в период протекания устанавливаемого события, из чего может следовать, что само событие действительно происходило в прошлом.

Если происходит обращение к памяти, а человек не причастен к устанавливаемому событию прошлого, смысл вопроса не обнаруживает соответствующий ему образ, поскольку след в памяти об этом событии прошлого отсутствует. Таким образом, процесс воспоминания обстоятельства устанавливаемого события прошлого не происходит и нейронные структуры мозга не получают дополнительной активации, а полиграф не регистрирует выраженные физиологические реакции при предъявлении человеку вопроса теста, что может свидетельствовать об отсутствии в памяти информации следа события прошлого.

При не обнаружении в памяти человека информации о событии прошлого, можно прийти к вероятностному суждению о том, что в его памяти отсутствует след устанавливаемого события. Это может быть обусловлено объективной реальностью отсутствия изучаемого события в прошлом.

Память, как ведущий психофизиологический процесс в исследованиях с применением полиграфа, не осталась без внимания американских исследователей. В конце 1980-х годов известный американский полиграфолог G.H. Barland, первый директор Института полиграфа Министерства обороны США, писал, что «полиграф это средство для обнаружения биологических следов события, представленного в голове преступника или свидетеля в качестве воспоминаний» [10]. D.С. Raskin писал, что «преступник должен знать детали преступления, которые содержатся в задаваемых ему вопросах» [14]. Мнения о первостепенном значении памяти в ходе психофизиологических исследований с применением полиграфа придерживались и G. Ben-Shakar и J.J. Furedy [11]. Японские специалисты в отношении одной из основных методик тестирования на полиграфе пришли к выводу, что ее тесты «являются исследованием памяти человека об обстоятельствах расследуемого преступления» [13]. Польские исследователи также разработали модель, которая базируется на условии обнаружения следов памяти событий прошлого [12].

Позицию о ведущей роли памяти в тех сложных процессах, которые протекают в психике и организме человека и приводят к возможности выявления у него скрываемой информации, занимают научные сотрудники государственного судебно-экспертного учреждения Института криминалистики ФСБ России (научно-исследовательский институт). Так, в соответствии с пунктом 13 «Психофизиологическая экспертиза» Приказа ФСБ России от 23 июня 2011 г. № 277 «Об организации производства судебных экспертиз в экспертных подразделениях органов федеральной службы безопасности» типовыми задачами, решаемыми при производстве психофизиологических экспертиз, является «диагностика наличия в памяти человека информации о событиях прошлого с использованием полиграфа».

Такого же мнения придерживаются и многие отечественные специалисты и учёные [2, 4, 7, 8].

Общие сведения

В настоящее время случаи биографической амнезии перестают быть редкостью. К концу 2012 года в г. Ростове-на-Дону и ближайших регионах насчитывалось не менее 10 случаев этого расстройства, которое характеризуется – по мнению д.м.н. Солдаткина В.А. – общими, часто встречающимися признаками:

—      психопатологическая симптоматика проявляется утратой памяти о собственной личности и событиях прожитой жизни, чаще без других когнитивных нарушений, при сохранении формального интеллекта, общих знаний и профессиональных навыков;

—      возникает у мужчин молодого и среднего возраста;

—      в анамнезе часто злоупотребление алкоголем, психо-активными веществами, или зависимость от них;

—      возникновению расстройства предшествует эпизод опьянения;

—      часто в этом опьянении возникает конфликт;

—      как правило, есть подозрения на отравление неким токсическим веществом (чаще всего упоминается клофелин);

—      период отсутствия пациента, при этом о действиях пациента либо ничего неизвестно, либо у больного сохраняются отрывочные воспоминания;

—      восстановление сознания часто происходит возле автодороги или железнодорожного полотна, и они становятся своеобразными «ориентирами движения»;

—      гипотимия (растерянность, тревога, грусть);

—      частое отсутствие фиксационной амнезии;

—      отмечаемые после опознания родными позитивные изменения пациента по характеру;

—      интракраниальные мучительные ощущения (сенестопатии);

—      опасения пациента, что он совершил нечто плохое (или по отношению к нему совершили);

—      сновидения с образами, которые кажутся знакомыми, и позже становятся базой фрагментарных воспоминаний («видел во сне, это мой сын»);

—      слабый эффект традиционных мнемотропных средств;

—      у части пациентов динамика благоприятна, с восстановлением памяти (у ряда – после гипнотического транса, но в этом случае часто рецидивируют другие конверсионные симптомы), у другой части – с изменением состояния вплоть до психоза параноидной структуры, или появлением четких признаков вялотекущего процесса [6, с. 34-35].

Случай аутоперсонамнезии

Очередной случай аутоперсонамнезии был зафиксирован на территории Южного федерального округа России. 20.08.2012 года в медицинское Краснодарского края учреждение поступил пациент «П». При поступлении: сознание клинически не помрачено, но продуктивному вербальному контакту недоступен. На все вопросы, касающиеся времени, места жительства, фамилии и другие отвечал «не помню». Понимал, что находится в больнице. В памяти сохранились события последних 3-х дней, не полностью. Симптомов психотического уровня не выявлялось. Эмоциональный фон спокойный, однообразный, память – выраженное амнестическое состояние, не может расписываться, поскольку не помнит своей фамилии.

Вскоре при помощи сотрудников полиции была установлена личность пациента – жителя Ростовской области. 30.08.2012 года состоялось опознание «П» женой и матерью. Пациент жену и мать не узнал. После показанных съемок видеокамерой телефона узнал лишь сына, «потому что он мне снился» – пояснил больной.

В отделение психотерапии и медицинской психологии ФПК РостГМУ пациент «П» поступил 12.11.2012 года. Сообщил что, помнит, как стоял на трассе и «голосовал, ждал автобус или какую-нибудь машину», т.к. собирался ехать домой. Затем стало жарко, почувствовал жажду и зашёл в ближайшее кафе за водой. Далее, в ходе целенаправленного расспроса, далеко не в первый день пребывания, вспомнил, что кафе было одноэтажным, продавец женщина, больше никаких воспоминаний по этому поводу нет. Затем наступил «провал в памяти». Очнулся около железнодорожных путей ночью. Не мог вспомнить, кто он и где находится. Почувствовал сильную головную боль, двоилось в глазах. Рядом обнаружил сумку и разбросанные вещи, собрал их, не размышляя над тем, принадлежат ли они ему, и отправился вдоль железной дороги, не отдавая себе отчета, куда именно он движется. «Решил ночью идти, а днём спать». Однажды выходил на автомобильную трассу, но затем вновь вернулся к железнодорожному полотну, побоявшись быть сбитым автомобилем. По железнодорожным путям шёл до Тихорецка, утверждает, что «шёл 7 дней» [6, с. 35].

При поступлении в психотерапевтическое отделение клиники РостГМУ: сознание ясное. В месте, времени и собственной личности ориентирован правильно. Сидит в напряженной позе, на предложение сесть поудобнее меняет позу, но продолжает держаться напряженно. Говорит тихим голосом, зрительный контакт поддерживает не постоянно. В беседе с врачом сдержан, дистанцию в разговоре с врачом соблюдает, производит впечатление человека стеснительного. Мимика, пантомимика малоэкспрессивны, но соответствуют тематике высказываний. Внешне выглядит подавленным, несколько растерянным. Фон настроения снижен. Мышление по содержанию не нарушено, слегка замедлено по темпу. На вопросы отвечает по существу. О событиях примерно с 19.08.12 говорит достаточно уверенно, ссылаясь на собственные воспоминая, остальные события воспроизводит, постоянно упоминая о том, что знает о них со слов матери и жены, подтверждает, что сам все забыл и вспомнить пока ничего не удается. В процессе беседы успокаивается, поза становится более расслабленной. Меняется интонация, голос становится немного громче. Активная психопатологическая симптоматика в виде бреда, обманов восприятия не выявляется. Критичен к своему состоянию. Говорит о желании вспомнить события жизни.

Предъявляет жалобы на частичную потерю памяти в виде отсутствия воспоминаний о собственной личности и жизненных ситуациях, связанных с ней, головные боли сдавливающего характера в затылочной, теменной и лобной областях, двоение в глазах, слабость. При усилении головных болей отмечается частое мигание. При целенаправленном расспросе удалось выявить, что помимо перечисленных жалоб, отмечаются суточные колебания настроения (в первой половине дня выраженная разбитость, слабость, к вечеру данная симптоматика в значительной степени уменьшается).

Рассказал, что «устал от многочисленных расспросов», тем более, что они не помогают воспоминаниям, а попытки усилием воли припомнить какие-либо события утомляют и вызывают головную боль.

На фоне проводимой психотерапии дезактуализировалась идея обязательного воспоминания всех событий своей жизни, появилась возможность рассуждать о перспективах своей жизни без опоры на собственное воспоминание прошлого пережитого опыта, основываясь на доверии к словам родственников и сохранившихся бытовых и профессиональных навыков. Пациент стал более свободно общаться с окружающими, особенно с соседями по палате. Стараясь отвлечься от негативных мыслей и переживаний, рассказывает анекдоты, пытается шутить. Как отмечает мать, стал чаще звонить ей, в беседе по телефону не проявляя грусти и тревоги, все больше ориентируясь на положительное завершение произошедшей ситуации. Охотно соглашается помочь в простых бытовых делах (проводить соседа по палате на консультацию, принести воды). Фон настроения улучшился, однако в ответ на настоятельные просьбы и рекомендации со стороны окружающих вспомнить что-либо о своей жизни раздражается, ссылаясь на головные боли, дает протестные реакции на громкие раздражители.

Отмечается положительная динамика в нормализации продолжительности и глубины ночного сна. На попытку снижения доз препаратов дает выраженные вегетативные реакции в виде повышения АД и усиления тревоги, которые купируются однократным приемом 0,5 мг алпрозалама в течение 20-30 мин.

В течение 2-3 дней адаптировался в отделении, стал проявлять инициативу в общении с врачом, интересуется назначенными препаратами.

Работа в гипно-сугтестивных техниках позволяет беседовать с пациентом более длительное время, встречи продолжительностью более 1 часа не вызывают у пациента прежнего напряжения и головной боли, однако, сохраняется утомляемость.

За время пребывания в отделении расширился спектр эмоционального реагирования, стал более активным.

Получал лечение: психотерапевтическое и лекарственное (Велаксин до 300 мг/сут, Триттико до 150 мг, Sol. Relanii 2,0 мл (10 мг) + Sol. NaCl 200 в/в кап. в 20:00, Альпразолам до 3 мг/сут, Вит В1 и В6 2,0 через день) [6, с. 39-40].

Согласно заключению психологаС.В. Ибрагимовой17.11.2012 года: обнаружены признаки органического патопсихологического симптомокомплекса умеренной степени выраженности, с признаками пограничной интеллектуальной недостаточности. Кроме того, выявляются признаки личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса, с преобладанием сенситивно-психастено-шизоидных черт по степени выраженности не менее чем уровень акцентуации, с выраженными признаками декомпенсации по ипохондрическому типу на момент исследования, и умеренно выраженной склонностью к депрессивным реакциям конверсионного типа (психогенно-невротический симптомокомплекс). Следует отметить, что в силу выраженности выявленных нарушений познавательной сферы, эти данные нельзя считать достаточно валидными [6, с. 40].

Психофизиологическое исследование с применением полиграфа

Психофизиологическое исследование с применением полиграфа в отношении «П» было проведено 29 и 30 ноября 2012 года в помещении кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета, исследование провёл специалист-полиграфолог Иванов Р.С.

Задачей ПфИ, было выявление способности «П» к вспоминанию значимых событий своей жизни в период до потери памяти. Полученные данные позволят сделать логический вывод о том, являются ли симуляцией проявляемые пациентом симптомы аутоперсонамнезии. В этих целях психофизиологическое исследование «П» было решено провести в два этапа.

Задачей первого этапа стало установление пригодности функционального состояния (далее – ФС) исследуемого лица к применению полиграфа [3], другими словами: проверка работоспособности психофизиологического механизма, обеспечивающего физиологическое реагирование в ходе воспроизведения информации (процесс воспоминания) о значимых событиях жизни пациента «П».

Для этого необходимо выявить способность исследуемого лица физиологически реагировать на значимые вопросы, несущие информацию о событиях, произошедших с ним в период его жизни после поступления на лечение в медицинское учреждение, то есть с 20.08.2012 года до момента тестирования. Наличие реакций на значимые вопросы и отсутствие реакций на нейтральные вопросы будет указывать на то, что «П» способен физиологически реагировать при воспроизведении информации о значимых событиях своей жизни, которые произошли с ним в действительности в указанный период времени. Отсутствие реакций на значимые вопросы, позволяющих отделить их от реакций на нейтральные вопросы будет означать, что исследуемый не в состоянии физиологически реагировать при вспоминании событий, произошедших с ним в изучаемый период.

Вопросники, направленные на исследование особенностей физиологического реагирования «П», в ответ на предъявляемые ему значимые стимулы о событиях в период с 20.08.2012 года до момента тестирования на полиграфе носят наименование – контрольная группа вопросников.

Таким образом, первый этап исследования «П» завершается одним из двух исходов:

Второй этап решает главную задачу исследования: проведение диагностики возможной симуляции пациентом «П» симптомов биографической амнезии.

В этих целях исследуемому лицу будет предъявлена группа вопросников, содержащая значимые стимулы – вопросы о событиях его жизни до момента потери памяти. Эти вопросники носят название – проверочная группа вопросников.

В том случае, если ФС исследуемого лица пригодно для применения полиграфа, и в ходе предъявления проверочной группы вопросников, на значимые вопросы будут получены выраженные и устойчивые физиологические реакции, то это позволит сделать вывод о том, что «П» способен к воспроизведению информации о событиях прошлого до потери памяти – то есть помнит их, а значит, симулирует симптомы аутоперсонамнезии.

В противном случае, если ФС исследуемого лица пригодно для применения полиграфа, а в ходе предъявления проверочной группы вопросников, на значимые вопросы, выраженные и устойчивые физиологические реакции получены не будут, то это позволит сделать вывод о том, что «П» не способен вспоминать события прошлого до потери памяти, а значит, не симулирует симптомы аутоперсонамнезии.

Если ФС пациента «П» не пригодно к применению полиграфа, или иными словами психофизиологический механизм, обеспечивающий физиологическое реагирование в ходе воспроизведения информации о значимых событиях жизни не функционирует в достаточной степени, то предъявление ему проверочной группы вопросников даст неопределённый результат и сделает диагностику возможной симуляции аутоперсонамнезии невозможной.

Применяемая методика

При психофизиологическом исследовании с применением полиграфа «П» была использована «Методика выявления скрываемой информации» (concealed information technique, далее – МВСИ).

Методика выявления скрываемой информации основывается на использовании частных признаков произошедшего события в прошлом, то есть тех признаков, которые может знать только человек в той или иной мере непосредственно вовлеченный в это событие.

Основной методологический принцип МВСИ заключается в том, что в ходе ПфИ у человека, которому известны однозначные признаки события прошлого, на предъявление стимулов (вопросов, предметов), связанных с ним, возникнут выраженные физиологические реакции, а у лиц, неосведомленных о таких признаках, все стимулы, предъявленные в тех же условиях, будут равноценно незначимыми, нейтральными, и физиологический реакций не вызовут.

Основными методическими требованиями к частным признакам событий прошлого, исследуемых с помощью МВСИ, являются:

Основное достоинство МВСИ заключается в том, что она обеспечивает наименьший уровень ошибок, вызванных одновременным протеканием в психике исследуемого лица других процессов/состояний, кроме процессов памяти. Непричастный к устанавливаемому событию человек не знает, какой из стимулов является истинным признаком этого события, поэтому не может устойчиво реагировать в ответ на его предъявление, каким бы возбужденным, напуганным или тревожным он ни был.

Основной недостаток МВСИ — сложность отбора частных признаков события прошлого, которые были бы достоверно известны только лицу, непосредственно вовлеченному в него, а также специалисту, проводящему ПфИ с применением полиграфа.

Условия исследования

Перед началом психофизиологического исследования с «П» проведена предтестовая беседа, в ходе которой ему разъяснён порядок проведения ПфИ. Перед началом мероприятия исследуемый был ознакомлен с содержанием вопросов, при этом он имел возможность участвовать в редактировании вопросов и корректировке их содержания. В процессе выполнения исследования он имел возможность отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре.

Исследование проводилось с перерывами продолжительностью 10 минут и включало в себя предтестовую беседу, тестирование на полиграфе и послетестовую беседу.

В ходе предтестовой беседы «П» был опрошен по отдельным фактам биографии. Исследуемый русским языком владеет хорошо. Перед началом психофизиологического исследования все вопросы тестов предварительно обсуждались с ним до полного понимания смысла задаваемых вопросов. Формулировки вопросов подбирались с учетом имеющихся сведений, образовательного, общекультурного уровня и индивидуального жизненного опыта исследуемого.

В целях недопущения появлений случайных реакций-помех, затрудняющих качественное выполнение ПфИ, полиграфолог и экран компьютерного полиграфа находились вне поля зрения исследуемого лица.

Физиологические реакции, регистрируемые в ходе тестирования на полиграфе в ответ на задаваемые исследуемому лицу вопросы, могут носить нестабильный характер. Однократное предъявление какого-либо вопроса может вызвать реакцию, не отражающую реальную субъективную значимость этого вопроса для исследуемого. При вынесении суждения, что тот или иной вопрос действительно обладает субъективной значимостью для него, необходимо убедиться в устойчивости вызываемых им реакций, то есть в том, что реакции появляются не случайно. Поэтому каждый вопросник, использованный при производстве данного исследования, предъявлен «П» не менее 3-х раз.

29.11.2012 года было начато психофизиологическое исследование «П». После проведения предтестовой беседы ему было предложено взять со стола на выбор одну из заранее приготовленных карточек, на которых был изображён стимульный материал: буквенно-числовой код, геометрическая фигура и слово, требующее для его запоминания определённых усилий. Проверяемый взял карточку № 4, на которой было изображено: «L – 621, круг, Орфус». Далее исследуемому была дана инструкция: запомнить информацию, содержащуюся на карточке, после чего ему надлежало перерисовать на чистый лист бумаги то, что он видел на карточке. После того, как «П» справился с поставленной задачей, он убрал карточку и свой лист в заранее приготовленный ящик.

Примерно через 15 минут исследуемому вновь было предложено на чистом листе бумаги, теперь уже по памяти, воспроизвести данные, которые он видел на карточке. После того, как «П» это сделал, специалист попросил его, извлечь из ящика карточку, сверить с ней его последний рисунок и убедиться, что он не допустил ошибку. Исследуемый выполнил инструкцию полиграфолога, в результате чего было обнаружено, что он в своём втором рисунке в точности изобразил то, что видел на карточке 15 минут назад.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что в текущий момент «П» способен запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Теперь следовало выяснить, способен ли он физиологически реагировать при предъявлении ему стимулов, несущих информацию о событиях прошлого, произошедших с ним в период с 20.08.2012 года до момента тестирования на полиграфе.

Информация, содержащаяся в карточках, была трансформирована в тесты, входящие в контрольную группу вопросников, для их дальнейшего предъявления «П».

Тестирование на полиграфе

В начале тестирования был зарегистрирован физиологический фон — относительно стабильное протекание физиологических процессов организма «П», прибывающего в состоянии покоя, т.е. вне предъявления ему стимулов. Фон являет собою «физиологическую норму», свойственную конкретному человеку, в отсутствии каких-либо воздействий или влияний.

После записи фона исследуемому был предъявлен стимуляционно-адаптационный тест. Задачами этого теста является адаптация человека к самой процедуре исследования, введение человека в текущую деятельность и научение выполнению определённого вида деятельности в качестве исследуемого лица: неподвижно сидеть в кресле, смотреть перед собой и пр.; воспринимать стимулы, программы ПфИ, понимать их смысл; вспоминать информацию, связанную со стимулом; отвечать на предъявление стимулов «да» или «нет»; наделять значимостью одни стимулы и, при этом, не наделять значимостью другие стимулы; проявлять более выраженные и устойчивые индивидуальные физиологические реакции на значимые стимулы, чем на незначимые стимулы.

Стимуляционно-адаптационный тест содержал в себе ряд мужских имён, среди которых было имя исследуемого лица:

«П» была дана инструкция на все имена отвечать правду, а на собственное имя солгать (целевая установка). Таким образом, исследуемый однородно отвечал на все имена ответом «Нет». В результате предъявления этого теста «П» адаптировался к процедуре тестирования на полиграфе, приобрёл и закрепил навык деятельности лица, проходящего психофизиологическое исследование.

На следующем этапе «П» была предъявлена контрольная группа вопросников. Для активизации процесса воспоминания, были отобраны стимулы, несущие исследуемому значимую информацию о событиях прошлого, запечатленных в его памяти в период с 20.08.2012 года до момента тестирования на полиграфе.

В результате сбора анамнеза было установлено, что 20.08.2012 года «П» поступил на лечение в ЦРБ г. Тихорецка, где ему впервые после потери памяти была оказана квалифицированная медицинская помощь, с ним работали сотрудники полиции, где произошло его опознание родственниками. Все эти события исследуемый хорошо помнил и уверенно воспроизводил информацию о них. В этой связи был сформулирован значимый стимул «После потери памяти Вас лечили в Тихорецке?», к которомубыли подобраны однородныевопросы. На основе этого был составлен контрольный вопросник:

Предполагалось, что при предъявлении вопроса № 3 у «П» активизируется процесс воспоминания о значимых событиях, связанных с лечением в ЦРБ г. Тихорецка. При этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловероятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует. В целях усиления значимости вопроса № 3, проверяемому была дана целевая установка, солгать на него. Таким образом, «П» однородно отвечал на все вопросы ответом «Нет».

Далее «П» были заданы контрольные вопросники, составленные на основе карточек, одну из которых проверяемый случайным образом выбрал среди остальных:

На карточке, которую Вы вытащили, было изображено:

                                               Вопросник 1              Вопросник 2              Вопросник 3

Карточка № 1                       0. K-275?                   0. Овал?                     0. Роун?

Карточка № 2                       1. Z-337?                   1. Звезда?                  1. Бреко?

Карточка № 3                       2. A-564?                   2. Ромб?                     2. Карлет?

Карточка № 4                     3. L-621?*                 3. Круг?*                   3. Орфус?*

Карточка № 5                       4. F-413?                    4. Квадрат?               4. Фарсон?

Карточка № 6                       5. D-702?                   5. Треугольник?       5. Луитан?

По замыслу эксперимента при предъявлении вопроса № 4 у «П» активизируется процесс воспоминания информации, изображенной на карточке № 4. При этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловероятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует. В целях усиления значимости вопроса № 4, проверяемому была дана целевая установка, скрывать информацию, которая была изображена на карточке № 4. Таким образом, «П» однородно отвечал на все вопросы ответом «Нет».

При сборе анамнеза было установлено, что «П» семь дней пешком добирался до г. Тихорецка по железнодорожным путям. Поэтому был сформулирован значимый стимул «В Тихорецк Вы добирались пешком по железнодорожным путям?», к которомубыли подобраны однородныевопросы. На основе этого был составлен очередной вопросник контрольный группы:

Предполагалось, что при предъявлении вопроса № 3 у «П» активизируется процесс воспоминания о значимых событиях, связанных с его семидневной дорогой в г. Тихорецк. При этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловероятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует.

В целях усиления значимости вопроса № 3, проверяемому была дана целевая установка, солгать на него. Таким образом, «П» однородно отвечал на все вопросы ответом «Нет».

При предъявлении всех вопросников контрольной группы были реализованы дополнительные мероприятия, позволяющие повысить значимость специально отобранных стимулов для исследуемого.

Результаты предъявления вопросников контрольной группы 29.11.2012 года показали, что исследуемый не способен физиологически реагировать на значимые вопросы, несущие информацию о событиях, произошедших с ним в период его жизни после поступления на лечение в медицинское учреждение до момента тестирования – то есть его функциональное состояние непригодно к применению полиграфа.

Ниже, в качестве иллюстрации, приводится фрагмент графика записи физиологических реакций «П» на котором отсутствуют выраженные физиологические реакции на значимый стимул «В Тихорецк Вы добирались пешком по железнодорожным путям?» (рис. 1).

Рис. 1. Отсутствие физиологических реакций на значимый стимул вопросника контрольной группы.

На основании полученных результатов было принято решение продолжить психофизиологическое исследование на следующий день.

30.11.2012 года перед началом ПфИ специалист убедился, что «П» помнит информацию, содержащуюся на карточке, которую он запоминал в первый день исследования: проверяемому было предложено на чистом листе бумаги, по памяти, изобразить данные, которые он видел на карточке. «П» успешно справился с этой задачей.

Тестирование на полиграфе вновь началось с регистрации физиологического фона исследуемого, после чего специалист предъявил ему стимуляционно-адаптационный тест, с целью адаптации «П» к процедуре тестирования и введения его в текущую деятельность. Стимуляционно-адаптационный тест содержал в себе ряд женских имён, среди которых было имя матери исследуемого лица – «Ирина»:

«П» была дана инструкция на все имена отвечать правду, а на имя матери солгать (целевая установка). Таким образом, исследуемый однородно отвечал на все имена ответом «Нет». В результате предъявления этого теста «П» успешно адаптировался к процедуре тестирования, вспомнил и закрепил навык деятельности лица, проходящего исследование на полиграфе.

Далее пациенту была предъявлена контрольная группа вопросников. Как и в предыдущий день, в целях активизации процесса воспоминания, были отобраны стимулы, несущие исследуемому значимую информацию о событиях прошлого, запечатленных в его памяти в период с 20.08.2012 года до момента тестирования на полиграфе.

По аналогии с первым днём исследования, «П» были предъявлены контрольные вопросники, составленные на основе карточек, одну из которых проверяемый случайным образом выбрал 29.11.2013 года среди остальных:

На карточке было изображено:

                                                          Вопросник 1                         Вопросник 3

Карточка № 1                                   0. K-275?                               0. Роун?

Карточка № 2                                   1. Z-337?                               1. Бреко?

Карточка № 3                                   2. A-564?                               2. Карлет?

Карточка № 4                                 3. L-621?*                             3. Орфус?*

Карточка № 5                                   4. F-413?                               4. Фарсон?

Карточка № 6                                   5. D-702?                               5. Луитан?

При предъявлении вопроса № 4 у «П» активизируется процесс воспоминания об информации, изображенной на карточке № 4. При этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловроятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует. В целях усиления значимости вопроса № 4, проверяемому была дана целевая установка, скрывать информацию, которая была изображена на карточке № 4. Таким образом, «П» однородно отвечал на все вопросы ответом «Нет».

30.11.2012 года, в ходе предъявления всех тестов контрольной группы специалистом также были реализованы дополнительные мероприятия, позволяющие повысить значимость отдельных стимулов для исследуемого.

Предъявление вопросников контрольной группы повторило результаты исследования выполненного накануне — функциональное состояние «П» оказалось непригодным к применению полиграфа. Психофизиологический механизм, обеспечивающий физиологическое реагирование в ходе воспроизведения информации (процесс воспоминания) о значимых событиях жизни пациента «П» не функционирует на уровне необходимом, для успешной его регистрации современными полиграфами.

В качестве иллюстрации, ниже приведён фрагмент полиграммы, на котором отсутствуют более выраженные физиологические реакции на значимый стимул «На карточке было изображено … L-621?», чем на другие незначимые стимулы(рис. 2).

Рис. 2. Отсутствие физиологических реакций на значимый стимул вопросника контрольной группы.

В связи с полученными результатами был сделан прогноз о том, что с помощью метода ПфИ у «П» не могут быть обнаружены физиологические реакции на вопросы о событиях его жизни на этапе до момента потери памяти, не зависимо от того симулирует ли он симптомы аутоперсонамнезии или нет.

С целью проверки этого прогноза исследуемому была предъявлена проверочная группа вопросников. Эти вопросники направлены на выявление физиологического реагирования на значимые стимулы, несущие информацию о событиях, произошедших с ним в период его жизни до потери памяти, и решения главной задачи исследования — установление способности «П» вспоминать события своей жизни в указанный период. Таким образом, полученные сведения позволили бы сделать обоснованный вывод о том, являются ли симуляцией проявляемые пациентом симптомы биографической амнезии.

Для этого путём опроса «П», его родственников и медицинского персонала были выявлены значимые события жизни исследуемого лица, которые ранее точно были зафиксированы в его памяти. При этом следует особо подчеркнуть, что информация об этих событиях не стала ему известна в результате проведения с ним психотерапевтического лечения или общения с родственниками и знакомыми.

Так было выяснено, что исследуемый рос без отца, его воспитывала одна мать. Когда повзрослел, он предпринял активные попытки найти своего отца, которые после серьёзных усилий увенчались успехом. «П» выяснил, что фамилия его родного отца – Лесогоров, встречался с ним, в течение некоторого времени эпизодически поддерживал с ним отношения.

Очевидно, что в таких условиях фамилия отца проверяемого является высоко значимой для него. К этой фамилии специалист подобрал однородныестимулы. На основе этого был составлен и предъявлен вопросник проверочной группы:

Предполагалось, что при оптимальном функциональном состоянии в результате предъявлении значимого вопроса № 3 у «П» активизируется процесс воспоминания фамилии своего отца и полиграф зарегистрирует выраженные физиологические реакции. При этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловероятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует.

В результате сбора анамнеза специалист установил, что у «П» в селе Песчанокопское проживает крестник по имени Женя, к которому проверяемый хорошо относился, проявлял заботу о нём. Тот факт, что родители Жени попросили именно его быть крёстным их сына, был очень значим для исследуемого, был предметом его гордости. К этому имени были подобраны однородныестимулы. На основе чего был составлен и предъявлен вопросник проверочной группы:

Планировалось, что при восприятии значимого стимула № 3 у исследуемого будут зарегистрированы выраженные и устойчивые реакции. При этом на другие вопросы, не несущие ситуационной значимости, физиологические реакции будут отсутствовать.

Далее, было установлено, что мать «П» страдала пороком сердца. Проверяемому был хорошо известен её диагноз, он сопереживал ей, помогал в различных областях жизнедеятельности, например, подниматься по лестнице в подъезде и тому подобное. К названию указанного заболевания специалист подобрал однородныестимулы. На основе чего был составлен и предъявлен вопросник проверочной группы:

По замыслу при предъявлении вопроса № 3 у «П» активизируется процесс воспоминания информации, связанной с этим субъективно значимым стимулом, а при этом активизация воспоминаний при предъявлении других вопросов маловероятна, поскольку информация о них в памяти исследуемого лица точно отсутствует.

При предъявлении всех тестов проверочной группы были реализованы дополнительные мероприятия, позволяющие повысить субъективную значимость выбранных стимулов для исследуемого.

Результаты предъявления вопросников проверочной группы свидетельствуют, что прогноз, связанный с непригодным функциональным состоянием «П» подтвердился – исследуемый не способен физиологически реагировать на значимые вопросы, несущие информацию о событиях, произошедших с ним в период его жизни до потери памяти.

Ниже, в качестве иллюстрации, приводится фрагмент графика записи физиологических реакций «П» на котором отсутствуют выраженные физиологические реакции на субъективно значимый стимул «У Вашей матери порок сердца?» (рис. 3).

Рис. 3. Отсутствие физиологических реакций на значимый стимул вопросника контрольной группы.

Вывод

В результате проведения ПфИ установлено, что функциональное состояние «П» непригодно к применению полиграфа, поэтому психофизиологический механизм, обеспечивающий физиологическое реагирование на значимые стимулы, несущие информацию о событиях прошлого, следы которых точно хранятся в его памяти, функционирует не на должном уровне. В этой связи проведение диагностики вероятной симуляции пациентом «П» симптомов биографической амнезии не представляется возможным.

Хорошо известно, что функциональное состояние человека определяют внешние и внутренние факторы [3]. Технология проведения психофизиологического исследования с применением полиграфа позволяет практически исключить влияние внешних дестабилизирующих факторов, при этом внутренние факторы поддаются контролю в значительно меньшей степени.

При исследовании «П» таким неконтролируемым внутренним фактором, вероятно, выступило его текущее медикаментозное лечение, то есть приём исследуемым лицом сильнодействующих лекарственных препаратов. После окончания действий лекарств исследование «П» может быть проведено повторно.

Результаты ПфИ с применением полиграфа были рассмотрены 5 декабря 2012 года на клинической конференции кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета «Аутоперсонамнезия (биографическая амнезия): Деперсонализация? Конверсия? Симуляция? Органическая амнезия?». В конференции приняли участие коллективы кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, психиатрии РостГМУ, психотерапии и медицинской психологии ФПК РостГМУ, 145 врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов Ростовской области, психологи.

Эксперимент, проведенный в ноябре 2012 года, в котором полиграф был применён в целях выявления возможной симуляции симптомов аутоперсонамнезии, не дал ожидаемых результатов, однако он показал, что в других случаях возможно использование метода психофизиологического исследования с применением полиграфа в несвойственных ему сферах приложения, и, в частности, в целях содействия медицинской диагностике.

Литература

¹ Руководитель Северо-Кавказского агентства детекции лжи, преподаватель кафедры юридической психологии и военной психологии факультета психологии ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет», полиграфолог.

 

наверх >>>

 

О нарушениях прав лиц, содержащихся в психиатрических учреждениях (из доклада Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2015г.) ¹

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности.

Специализированная медицинская помощь больным с психическими расстройствами на территории Российской Федерации оказывается в 220 психиатрических больницах, 75 стационарах психоневрологических диспансеров, а также в психиатрических отделениях, являющихся структурными подразделениями больниц общего профиля, в первую очередь — центральных районных больниц (имеется более 7 тысяч коек). Около 170 тысяч лиц с психическими расстройствами находятся в 665 стационарных учреждениях социального обслуживания.

Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» декларирует, что лица, страдающие психическими расстройствами, пользуются всеми конституционными правами наравне со всеми гражданами. Но при этом неисполнение положений данного закона носит массовый характер. Так, пациентам часто не сообщаются основания их помещения в психиатрический стационар, грубо нарушается требование статьи 11 вышеуказанного закона о предоставлении врачом-психиатром лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере психического расстройства. А также о целях, методах, включая альтернативные, продолжительности рекомендуемого лечения, о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Нарушается и предусмотренное статьёй 9 право пациентов на получение информации о состоянии их здоровья и необходимых документов, в том числе выписок из медицинских карт или историй болезни. При недобровольных госпитализациях в стационар имеют место фальсификации согласия пациентов на госпитализацию и лечение. В настоящее время единственным механизмом внутреннего контроля является проверка администрацией учреждений жалоб, поступающих от пациентов и их родственников, что не обеспечивает объективность их рассмотрения и надлежащую защиту прав пациентов. Отсутствие до настоящего времени института защиты прав пациентов не позволяет в должной мере осуществлять контроль за соблюдением законодательства в сфере оказания психиатрической помощи и ограничивает граждан, страдающих психическими расстройствами в эффективной реализации своих прав. Об этом свидетельствуют их обращения не только в суды Российской Федерации, включая Конституционный суд Российской Федерации, но в и Европейский суд по правам человека.

Как показывает отечественная и международная практика, необходимость создания независимого института государственной защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, не просто важна, а крайне необходима. Ее актуальность обусловлена ограничительным режимом круглосуточного пребывания госпитализированных психически больных. В этих условиях пациент должен иметь право на юридическую защиту, возможность общения с окружающими, встречи с посетителями, пользования своими вещами и распоряжения личным имуществом. Если это право не ограничено судом, иметь доступную для него текущую информацию, включая сведения о характере его заболевания и проводимого лечения, которое должно осуществляться в рамках информированного согласия и другие права, закрепленные законодательством.

В целях более эффективной защиты прав граждан, страдающих психическими расстройствами, Уполномоченным, при участии экспертного и правозащитного сообщества, разработан проект федерального закона, устанавливающий организационные принципы формирования и деятельности Коллегий по защите прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, и граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, а также закрепляет правовые основания ее регламентации. Одновременно проект федерального закона предусматривает участие общественных организаций в осуществлении государственной защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также координацию этой деятельности.

В настоящее время ситуация по данному вопросу фактически зашла в тупик, поскольку проект Уполномоченного не был поддержан рядом членов Правительственной комиссии, а с проектами, подготовленными Минздравом и соответствующим комитетом Совета Федерации, трудно согласиться Уполномоченному, поскольку предложенные законопроекты не гарантируют в полной мере полноценную защиту прав пациентов.

 

¹Отрывок из доклада Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2015 г.

 

наверх >>>

 

Ответ на открытое письмо НПА Президенту Республики Беларусь

Ответ Администрации Президента на наше письмо, опубликованное в НПЖ 2016-1, 60-61, представляет неприступную, со знанием дела составленную формальную отписку. Но, также как в деле Михаила Косенко, мое открытое письмо во Всемирную психиатрическую ассоциацию послужило (на фоне таких же отписок и даже непристойной диффамации меня на сайте РОП и заочного осуждения Этической комиссии РОП) исполнению нашей цели – добиться, по крайней мере, перевода Михаила на амбулаторное принудительное лечение с совершенно нелепого стационарного принудительного лечения. Так и здесь – наряду с демонстрацией силы, не уступающей никаким доводам и давлению, – Олеся Садовская была переведена на амбулаторное принудительное лечение, что позволит ей соединиться с дочерью. Тяжелая психотравма шестилетней девочки и ее матери их грубым разлучением, изуродование молодой женщины 20-ти килограммовой прибавкой в весе в результате очевидным образом неадекватной терапии и мн. др. – показательный общепонятный пример именно карательной, а не полицейской психиатрии в отношении рядового человека, а не политического активиста. Перспективы моральной, психологической и материальной компенсации за 2 года мучительной жизни всем понятны.

Ю.С.Савенко

Ответ администрации Президента Республики Беларусь

 

наверх >>>

 

Право на здоровье в местах принудительного содержания – круглые столы в Петрозаводске

29-30 марта в Петрозаводске прошли заключительные мероприятия по проекту «Мониторинг оказания медицинской помощи в местах принудительного содержания», который НПА России осуществляла в России с 1 января 2014 г. при финансовой поддержке Европейского Союза и Совета Европы.

Выбор места был связан  с тем, что судейское сообщество Республики Карелия – одно из немногих – с энтузиазмом откликнулось на призыв НПА России обсудить проблему освобождения от отбывания наказания в связи с болезнью. Причем в круглом столе приняли участие не только судьи Республики Карелии, но и других регионов Северо-Западного федерального округа. Были также представители медицинской службы ФСИН из Москвы и различных регионов СЗ ФО. От правозащитного сообщества в круглом столе приняли участие председатели и члены общественных наблюдательных комиссий различных регионов страны, прежде всего тех, в которых проводился мониторинг охраны здоровья и оказания медицинской помощи в МПС, — Алтайского края, Республики Марий Эл, Тамбовской, Нижегородской, Ивановской и Московской областей, Санкт-Петербурга и Москвы. 

Проблема освобождения от отбывания наказания в связи с болезнью  беспокоит правозащитников уже давно, и в последние годы становится все более актуальной, поскольку доля освобождаемых судом из мест лишения свободы в связи с болезнью падает. Медицинские комиссии ФСИН, стремясь сократить уровень смертности, стали более внимательно относиться к здоровью осужденных и чаще принимают решение о наличии заболевания, препятствующего отбыванию наказания  и, соответственно, позволяющего досрочно освободить осуждённого. А суды – как бы в противовес – стали реже принимать положительные решения в таких случаях. Ситуация меняется от региона к региону, но в целом по стране лишь 35% поданных заявлений удовлетворяются судом.

На что же ориентируются судьи, принимая решение в таких случаях? — Вновь, как и на аналогичном круглом столе в Рязани,  мы услышали довод, что судьи – люди  государевы, и должны думать о безопасности общества, хотя приводимые присутствующими сведения свидетельствовали о том, что освобождают «умирающих», многие не доживают до решения суда, а из освободившихся большинство умирает в первые 2-3 месяца. Тем не менее, анкетирование судей показало, что главным для них является не характеристика личности осужденного, и не характер совершенного преступления и поведение во время отбывания наказания, а возможность обеспечить осужденному уход после освобождения и отношение к проводимому лечению. Разговор получился откровенным и конструктивным, все стороны слушали и слышали доводы друг друга,  стремились к сближению позиций.  Будем надеяться, что такие обсуждения продолжатся и в других регионах страны, что судьи и правозащитники смогут найти общий язык, и ситуация сдвинется в сторону гуманизации решений по данному вопросу.

30 марта состоялся круглый стол по обсуждению результатов мониторинга охраны здоровья и оказания медицинской помощи, проведенного в 12 регионах страны.

Представители медицинской службы ФСИН внимательно выслушали участников мониторинга, отметили проблемы, выявленные в ходе работы, и записали конкретные нарушения для последующей проверки. Руководитель проекта Л.Н.Виноградова в своем выступлении отметила, что пенитенциарная медицина имеет целый ряд преимуществ по сравнению с гражданской и важно использовать их для сохранения здоровья людей, находящихся в местах лишения свободы и не могущих свободно выбирать условия содержания, медицинское учреждение, характер медицинской помощи и мн.др.  Болезненную реакцию сотрудников медицинского управления ФСИН вызвал поднятый правозащитниками вопрос о проблемах двойной лояльности, частых нарушениях сотрудниками ведомства медицинской этики, которые были выявлены в процессе мониторинга. В частности, одним из поднятых вопросов стало проведение осмотра и медицинских процедур осужденным через металлическую решетку.  И вновь, как и у судей, прозвучал довод о том, что главное – обеспечит безопасность персонала, а вопрос об унижении человеческого достоинства осужденного и невозможности наладить доверительные отношения врача и пациента, фактически выносится за скобки.

Круглый стол закончился решением провести  еще одно рабочее обсуждение подготовленного доклада, после чего направить  его руководству ФСИН и в другие заинтересованные структуры и отслеживать судьбу предлагаемых рекомендаций.  Таким образом, работа по проекту будет продолжена.  

 

наверх >>>

 

Семинары в студенческих юридических клиниках

11 и 26 мая руководителем юридической службы НПА России Ю.Н. Аргуновой проведены семинары в двух вузах Москвы по теме: «Особенности оказания бесплатной юридической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами» для студентов, участвующих в оказании бесплатной юридической помощи льготным категориям граждан, в университетских юридических клиниках.

Семинары проводились в рамках проекта «Содействие оказанию бесплатной юридической помощи людям с психическими расстройствами», при реализации которого используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента РФ от 01.04.2015 № 79-рн и на основании конкурса, проведенного Движением «Гражданское достоинство» (http://civildignity.ru).

Семинары состоялись:

 В целях методического и нормативно-правового обеспечения студентов и преподавателей, контролирующих качество письменных консультаций студентов, директорам клиник была вручена книга «Права граждан при оказании психиатрической помощи», изданная в 2014 г. в рамках 1 этапа работы по проекту. В РГГУ намерены включить изучение студентами разделов книги в план учебных мероприятий клиники. Не случайно девизом клиники РГГУ служит            высказывание древнеримского историка Публия Корнелия Тацита «Упражнения рождают мастерство».

Были получены письменные благодарности от руководства клиник за «творческое и живое собеседование со студентами». По словам преподавателей, лекции по данной проблематике явились по-существу уроком толерантности, что исключительно важно для студентов. Было решено продолжить сотрудничество, в частности преподаватели МГЮА предложили лектору вести занятия по данной теме в рамках дисциплины «медицинское право» в магистратуре Университета, дополнительно выступить перед студентами-кружковцами. Была высказана просьба прочесть отдельную лекцию по практике применения постановлений Европейского Суда по правам человека при защите прав лиц с психическими расстройствами на совместном заседании преподавателей кафедр уголовного права и уголовного процесса. Зав. юридической клиникой РГГУ выразила готовность направить одного студента, интересующегося проблемами права и психиатрии, для прохождения практики в НПА России.

7 апреля в рамках этого же проекта Ю.Н. Аргуновой был проведен мастер-класс по теме: «Новые подходы к применению недобровольных мер в психиатрии в связи с введением в действие Кодекса административного судопроизводства РФ» для студентов академических групп, участвующих в работе студенческой юридической клиники по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи Московского городского университета управления Правительства Москвы.

 

наверх >>>

 

Семинар для подмосковных адвокатов

12 мая в конференц-зале "Москва-2"  гостиничного комплекса "Измайлово"  состоялась очередная 5-часовая лекция Ю.Н. Аргуновой на тему: "Оказание правовой помощи гражданам с психическими расстройствами по законодательству РФ".

Лекция проводилась в рамках проекта «Содействие оказанию бесплатной юридической помощи людям с психическими расстройствами», при реализации которого используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента РФ от 01.04.2015 № 79-рн и на основании конкурса, проведенного Движением «Гражданское достоинство» (http://civildignity.ru), и была включена в образовательную программу Адвокатской палаты Московской области. На учебном мероприятии собралось свыше ста подмосковных адвокатов и стажеров. Живой интерес слушателей вызвали вопросы, касающиеся методики преодоления коллизий и пробелов в законодательстве, способов использования специальных знаний при исследовании заключения эксперта, практики применения постановлений Европейского Суда по правам человека и Конституционного Суда РФ в спорах на стыке права и психиатрии. Были рассмотрены наиболее типичные нарушения прав граждан с психическими расстройствами, даны рекомендации по выбору наиболее оптимальной тактики защиты таких граждан.

Слушателям были представлены книги «Права граждан при оказании психиатрической помощи» (2014) и «Права граждан с психическими расстройствами» (2015).

Подробности на сайте http://www.apmo.ru/uid57/?show=theme&id=1163

 

наверх >>>

 

Комментарий Р.Тименчика к рассказу Владимира Набокова «Истребление тиранов»

«Портреты главы государства не  должны  размером  превышать  почтовую марку», —  сказал  Набоков  в  одном из интервью.  Преследовавшее многих художников  нашего  века  наваждение,   соблазн   диалога  с тираном  Набоков изживал стихами. Этой теме посвящено его стихотворение 1944 года «О правителях»:

Вы   будете   (как   иногда
говорится)
смеяться, вы будете (как ясновидцы говорят)   хохотать,   господа,   —
но, честное слово, у меня есть приятель,
которого
привела бы в волнение мысль  поздороваться
с главою правительства или другого какого
предприятия.
С каких это пор, желал бы я знать,
под   ложечкой
мы стали испытывать вроде
нежного   бульканья,  глядя   в   бинокль
на   плотного  с  ежиком  в  ложе!
С  каких  это  пор
понятие власти стало равно
ключевому  понятию  родины!

В этом стихотворении слышны и отголоски рассказа «Истребление тиранов»:

Наблюдатель   глядит   иностранный
и  спереди видит прекрасные очи  навыкат,
а сзади  прекрасную помесь диванной
подушки   с   чудовищной  тыквой.
Но детина в регалиях или
волк в макинтоше,
в фуражке с немецким крутым козырьком,
охрипший  и  весь   перекошенный,
в  остановившемся  автомобиле  —
или опять же банкет
с кавказским вином —
нет.
Покойный  мой тезка,
писавший стихи и в полоску
и   в   клетку   на   самом   восходе
всесоюзно-мещанского класса,
кабы дожил  до  полдня,
нынче бы рифмы натягивал
на   «монументален»,
на   «переперчил»
и  так   далее.

Здесь в перезвякивании рифм на Сталина  и Черчилля возникает теневой портрет   тезки   Набокова   —   Владимира   Владимировича   Маяковского,   как раньше он проглядывался в пародийной оде из «Истребления тиранов». Эта ода начинается с того же каламбура, который уколол автора поэмы «Хорошо» в эпиграмме Юрия Тынянова:

Оставил Пушкин оду «Вольность»,
А Гоголь натянул нам «Нос»,
Тургенев написал довольно,
А Маяковский — «Хорошо-с».

Еще раз Набоков испробовал перо пародиста, когда в 1937 году сочинял гротескный мадригал в стиле постоянно вышучиваемой им Марины Цветаевой:

Иосиф Красный, —  не   Иосиф
прекрасный: препре-
красный, — взгляд бросив,
сад вырастивший! Вепрь
горный!    Выше    гор!
Лучше ста Линдбергов, трехсот полюсов
светлей! Из-под толстых усов
Солнце России: Сталин!

Владимир Набоков истреблял тиранов смехом, иронией и пародией. Но, конечно, он отдавал себе отчет в том, что наш век дал и примеры другого противостояния кровавой банальности. В одном из поздних интервью он говорил о Мандельштаме: «Стихи, которые он продолжал героически писать … — это достойные восторга образцы человеческого духа в его самых глубоких и самых возвышенных проявлениях… Тираны и пыточных дел мастера никогда не скроют свою комическую косолапость за своей космической акробатикой. Презрительный смех — это прекрасно; но он приносит всего лишь ничтожное моральное удовлетворение. Когда я читаю стихи Мандельштама, написанные при проклятом режиме его палачей, я испытываю чувство беспомощного стыда при виде себя самого, пользующегося свободой жить, думать, писать и говорить в свободной части нашего мира. Это единственные моменты, когда свобода горька».

 

наверх >>>

 

Редьярд Киплинг – «Заповедь»

Josef Rudyard Kipling (1865-1936) – “If…” (“Если”), 1895-1910

Это замечательное стихотворение еще при жизни Киплинга было переведено на 27 языков и стало настолько популярным, что в свое автобиографии он писал: «Механизированность века превратила стихотворение в лавину, которая испугала меня. В школах и других учебных заведениях его стали навязывать несчастным детям… Оно набило оскомину»…

Из многочисленных (58) переводов помещаем два — классический перевод М.Лозинского и К.Федорова.

Владей собой среди толпы смятенной,
Тебя клянущей за смятенье всех,
Верь сам в себя, наперекор вселенной,
И маловерным отпусти их грех;
Пусть час не пробил, жди, не уставая,
Пусть лгут лжецы, не снисходи до них;
Умей прощать  и не кажись, прощая,
Великодушней и мудрей других.

Умей мечтать, не став рабом мечтанья,
И мыслить, мысли не обожествив;
Равно  встречай успех и поруганье,
Не забывая, что их голос лжив;
Останься тих, когда твое жеслово
Калечит плут, чтоб уловлять глупцов,
Когда вся жизнь разрушена и снова
Ты должен все воссоздавать с основ.

Умей поставить в радостной надежде
На карту все, что накопил с трудом.
Все проиграть и нищим стать, какпрежде,
И никогда не пожалеть о том;
Умей принудить сердце, нервы, тело
Тебе служить, когда в твоей груди
Уже давно все пусто, все сгорело
И только Воля говорит: «Иди!»

Останься прост, беседуя с царями,
Останься честен, говоря с толпой;
Будь прям и твёрд с врагамии с друзьями,
Пусть все, в свой час считаются с тобой;
Наполни смыслом каждое мгновенье,
Часов и дней неумолимый бег, —
Тогда весь мир ты примешь, как владенье,
Тогда, мой сын, ты будешь Человек! 

Перевод М.Лозинского, 1936

 

Сумей держаться в час, когда кругом
Теряют головы, тебя виня во всем.
Поверь в себя! Сумей назло судьбе
Простить неверящим  сомнение в тебе.

И ждать сумей без устали и срока.
Оболганный, сумей отвергнуть ложь,
И ненавидящих не проклинай жестоко,
И нее бахвалься мудростью на грош!

Сумей мечтать, мечтам себя не вверив,
Раздумий в самоцель не обратив.
Сумей встречать победы и потери,
К обеим недоверье затаив.

Сумей стерпеть, когда твое же мненье
Подлец себе на пользу извратил;
Когда пытают рук твоих творенья,
Чтоб вновь из пепла ты их возродил.

Сумей все то, что выиграл помалу,
Поставить на последний чет-нечет
И проиграть, И все начать сначала,
Ни слова не сказав про свой просчет;

Сумей заставить сердце, нерв и тело
Служить  тебе,  когда в них жир истлел,
Когда, собрав всю волю до предела,
Ты им стоять и выстоять велел!

Будь человеком рядом с королями,
Среди толпы не становись толпой
Неуязвим с врагами и друзьями,
Верь людям верой зрячей, — не слепой!

Секунды, что летят быстрее света,
Сумей наполнить смыслом до одной,
Тогда твоею будет вся  Планета,
И станешь ты мужчиной,  мальчик мой!

Перевод Н.Федорова

 

наверх >>>

 

Александр Сергеевич Есенин-Вольпин (1925-2016)

16 марта в Бостоне на 92 году жизни скончался А.С.Есенин-Вольпин, известный специалист по математической логике, один из зачинателей и идеологов правозащитного движения в СССР и пионер его правового просвещения.

Внебрачный сын поэта Сергея Есенина и поэтессы и выдающегося литературного переводчика Надежды Вольпин (1900-1998), и сам поэт, автор самиздатовских стихов, вышедших в сборнике «Весенний лист» вместе со «Свободным философским трактатом», изданном в Нью-Йорке в 1961 году. В 1949 году, уехав после защиты кандидатской диссертации в Черновцы, был там арестован за «антисоветскую поэзию» и помещен в Ленинградскую спецпсихбольницу, а спустя год сослан на 5 лет в Карагандинскую область. Амнистирован в 1953 году, но в 1959 снова 2 года провел в Ленинградской спецпсихбольнице.

Как специалист по логическим парадоксам с юридической хваткой, сформулировал до сих пор самый актуальный лозунг демократической общественности, который невозможно объявить экстремистским: «Власть, выполняй свои законы, соблюдай собственную Конституцию!».

На собственной судьбе выковал важнейший совет – оспаривать не психиатрический диагноз, а основания госпитализации.

Написал знаменитую самиздатовскую «Памятку для тех, кому предстоят допросы» (1968 г.) Проштудировав в ссылке все советские законы и большую юридическую литературу, собранную его дедом-адвокатом, он проанализировал ее как специалист по логике, приложив личный опыт и умение выводить следователей из себя… требованием проверять каждую фразу, написанного им протокола…, начиная с: «А по какому делу вы меня вызывали?» и дальше на любой вопрос задавать встречный: «А какое это имеет отношение к данному делу?» и т.д.

Взятое в УПК понятие «гласности» он превратил в ведущий лозунг за 20 лет до Горбачева, выступив соорганизатором с Владимиром Буковским в 1965 г. «Митинга гласности» — требования гласности суда над Юлием Даниэлем и Андреем Синявским.

В 1968 году вновь стационирован, но выпущен под влиянием «Открытого письма 99» математиков, — первого прецедента такого рода.

В 1969 перевел со своим предисловием одну из фундаментальных монографий по теории множеств. С 1970 года член Комитета прав человека в СССР. В 1972 году под давлением властей эммигрировал в США, где продуктивно работал в Буффало, а затем как почетный профессор в Бостонском университете. С 1989 года неоднократно приезжал в Москву, живо интересовался ситуацией в психиатрии и деятельностью НПА, несколько раз встречался с нами.

В интервью в США он сказал: «Большинство русских иммигрантов связывают себя с республиканцами. Мне этот выбор чужд. Я – беспартийный… Главное противостоять противонормальному опыту».

Основанием госпитализации А.С. всякий раз были циклотимные подъемы настроения на постоянно гиперактивном фоне без продуктивной симптоматики, во время которых он неосторожно выговаривал крамольные с точки зрения советской власти идеи. А наличие в УК статей о «клевете на советскую власть», как и безгранично толкуемом «экстремизме», и т.п. открывают дорогу к принудительным мерам. Но сам класс этих случаев создает всевозможные казусы и парадоксы.

Всей своей жизнью и деятельностью А.С. доказал невозможность подавить творческую самодеятельность духа ни заключением, ни нейролептиками, что подчеркивает  его здоровый и нормальный характер в отличие от господствующего режима. С фотографии на нас смотрит вдохновенный человек, оставивший нам простые и ясные, логически неопровержимые советы по снова актуальным проблемам.

Ю.С.

 

наверх >>>

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ортега-и-Гассет Хосе. Размышления о Дон Кихоте. М., 2016.

о.Александр Мень отвечает на вопросы. М., 2015.

Сафрански Рюдигер. Ницше. Биография его мысли. М.,2016.

Против Гуссерля. «Логос»,  2016 №1.

***

Пятигорский Александр. Мышление и наблюдение.СПб., 2016.

Корбен А., Куртин Ж-Ж., Вигарелло Ж. (ред.). История тела. Перемена взгляда: ХХ век, том 3, М., 2016.

Уайтроу Питер. Мозг: тонкая настройка. Наша жизнь с точки зрения нейронауки. М., 2016.

***

Чайковский Ю.В. Заключительные мысли. М., 2016.

Хайтун С.Д. Кризис науки как зеркальное отражение кризиса теории познания. М., 2014.

Куггин Джон. Зомби-экономика. Как мертвые идеи продолжают блуждать среди нас. М., 2016.

Айзенк Ханс. Психология политики. М., 2016.

Ринген Стейн. Народ дьяволов. Демократические лидеры и проблема повиновения. М., 2016.

Скиннер Б.Ф. По ту сторону свободы и достоинства. М., 2016.

***

Исакофф Стюарт. Музыкальный строй или как музыка превратилась в поле битвы величайших умов западной цивилизации. М., 2016.

Кэмпбел. Тысячеликий герой. М., 2015.

Азарова Н., Корчагин К., Кузьмин Д., Плунгян В., Бочавер С., Орехов Б., Суслова Е. Поэзия. Учебник. М., 2016 (557 стр.).

***

Кропоткин П.А. Лекции по истории русской литературы. М., 2016.

Эко Умберто. О литературе: Эссе. М., 2016.

Чулков Г.И. Жизнь Достоевского. М., 2015.

Николаевская А. Сэмюэль Беккет. История. М., 2016.

***

Тарковский Арсений. Стихотворения и поэмы. М., 2015. (восстановлены цензурные изъятия и искажения).

Платонов Андрей. Сочинения, том 2, 1926-1927. М., 2016.

Войнович В.Н. Малиновый Пеликан. М., 2016.

 

наверх >>>

 

ABSTRACTS

ERROR ANALYSIS AS THE NECESSARY LINE OF RESEARCH IN PSYCHIATRY

Yu.S.Savenko

Definition of an essence of professionalism by W. Heisenberg as not greatest knowledge, but knowledge of standard mistakes in the profession makes this subject one of the central. The relation to the errors among the Russian psychiatrists since the end of the 19th century has revolutionized. Among fundamental errors – lack of clear definition concerning theoretical and philosophical fundamentals of psychiatry and even history of domestic psychiatry of the second half of the XX century that interferes with adequate orientation.

 The crucial role of the critical trend in science which has exceled in principle of Popper’s falsifiability is shown. Reorientation from verification of the hypotheses to their criticism allows to minimize various forms of unfairness in science. G. N. Shumsky’s monograph "Diagnostic errors in forensic-psychiatric practice" on materials of archive of the  Serbsky Center for 1962-1983, published in 1997 is provided as a striking example, and the attitude of the Serbsky Center towards it is also shown.

Keywords: systematic errors, a typology of errors, falsifiability, unfairness in science.

Patient’s right to obtain extract from a medical record through the representative

Yu.N.Argunova

The analysis of provisions of the basic law on health protection and the industry law on mental health services in part of regulation of a question of the patient’s right to receive the extract from a medical record through the representative is given. The legal line of the Constitutional Court of the Russian Federation and regulation of international legal acts are given. Court practice is analyzed. Some uncertainty in regulation of the issue is underlined. Conditions of legitimacy of issue of the extract to the patient’s representative are formulated.

Keywords: right of the patient for obtaining information on a state of health; representation of citizens when rendering mental health services

Clinical and psychotherapeutic understanding of the phenomenon of suffering

Yu.T.Dzhangildin

The article attempts to reveal the contents of the phenomenon of suffering not only from the traditional metaphysical and spiritual-moral, but also with clinical-psychological and pathopsihological positions, determine its value for generating quality of psychotherapeutic relations and build an optimal psychological models, taking into account its multilevel structure.

Keywords: suffering, existential, psychotherapy, hermeneutics, coping strategies, cognition.

SHORT-TERM multinmodal Appoach in PSYCHOTHERAPY OF NON-PSYCHOTIC DEPRESSIVE SPECTRUM DISORDERS

S.A. Igumnov, V.A. Zhebentyaev (Belarus)

The aim of this investigation was to study the effectiveness of a combination of differentiated short-term psychotherapy and pharmacotherapy with antidepressants, compared with a combination of cognitive therapy and pharmacotherapy with antidepressants. The study was implemented in a clinical randomized clinical trial. The study included 119 patients with primary non-psychotic disorders of depressive spectrum. Experimental group consisted of 44 patients whose treatment is differentiated short-term psychotherapy, developed on the basis of the received data, in combination with standard pharmacotherapy. Comparison group comprised 35 patients whose treatment consisted of cognitive therapy in combination with standard pharmacotherapy. Control group consisted of 40 persons of the same age group, gender and social-economic status without mental and behavioral disorders. To develop differentiated therapy selected by the following methods: multimodal psychotherapy, cognitive therapy, existential psychotherapy, interpersonal psychotherapy, psychodynamic psychotherapy. Appointment of antidepressants and anxiolytic drugs in the experimental group and comparison group was conducted in accordance with the investigation of the case-control. Catamnestic study has shown, that in the experienced group steadier parameters symptomatic improvement, social functioning and use of received psychotherapeutic experience in life are observed compare to the standard cognitive psychotherapy and pharmacotherapy.

Keywords: differentiated short-term multimodal psychotherapy, cognitive psychotherapy, nonpsychotic depressive disorders 

Toward the investigation of philological analogies for clinical psychiatry

Josef Zislin (Jerusalem)

The parameters of   modern critical situation in theoretical psychiatry were examined in   article. According our opinion, delinking between clinical and humanitarian knowledge is a one of core stones of the present situation in psychiatry. The archeological (typology vs classification), linguistic (semantics, pragmatics) and folkloristic (structural analysis of tales and plot analysis) analogies are presented.  These Methodological analogies are   used to better understanding and description of phenomenological approach in clinical situation.

Keywords: phenomenology, delusions, classification, topology, semantics, poetics.

The 24th European congress on psychiatry, Madrid,  March 12-15, 2016.

The review reflects content of some reports of the 24th Congress of the European Psychiatric Association (EPA) which passed in Madrid in March, 2016.

Keywords: European psychiatry, double diagnosis, concept of decrease in harm, Nalmefene, human rights.

 

наверх >>>

 

CONTENT

To the 20th anniversary of an outstanding monograph of Nicholay G. Shumsky

URGENT PROBLEMS OF PSYCHIATRY

• Error analysis as the necessary line of research in psychiatry — Yu.S.Savenko

FROM THE CLASSIC HERITAGE

• Karl Bonhoeffer. The personality of the leader and mass delirium

DISCUSSION OF A CLINICAL CASE

• Schizotypical disorder — M.E.Burno, L.A.Malkova

PSYCHIATRY AND LAW

• Patient’s right to obtain extract from a medical record through the representative — Yu.N.Argunova

FROM AN EXPERT’S DOSSIER

• Template instead of clinical individualization

PSYCHOTHERAPY

• Boundaries of psychotherapy — XXI Konstorum readings  (part 2)
• Clinical and psychotherapeutic understanding of the phenomenon of suffering — Yu.T.Dzhangildin
• Short-term multinmodal appoach in psychotherapy of non-psychotic depressive spectrum disorders – S.A.Igumnov, V.A.Zzhebentyaev (Belarus)

RESPONSES, DISCUSSIONS, REFLECTIONS

• Toward the investigation of philological analogies for clinical psychiatry — Josef Zislin (Jerusalem)
• On an ever-topical aspects of psychiatry — B.A.Voskresensky

REVIEWS

• 24th European Congress on Psychiatry, Madrid, March 12-15, 2016 — P.A.Ponizovsky

HISTORY OF PSYCHIATRY

• Double forgotten. Wolf Abramovich Vnukov (1889-1937)
• V.A.Vnukov. Experience of systematization of schizophrenic symptoms. To the psychopathology of schizophrenia

FROM PRACTICE

• The use of polygraph to diagnose simulation biographical symptoms of amnesia — R.E.Ivanov (Rostov-on-Don)

CHRONICLE

• Violations of the rights of persons detained in psychiatric institutions (from the report of the Human Rights Commissioner in the Russian Federation for 2015.)
• Response to the Open letter to the President of the Republic of Belarus
• The right to health in places of detention — round tables in Petrozavodsk
• Seminars in student legal clinics
• Seminar for Moscow region lawyers

PSYCHOPATHOLOGY AND CREATIVENESS

• R.Timenchik’s comment to the story of Vladimir Nabokov "The extermination of the tyrants"
• Rudyard Kipling — "If…"

OBITUARY

• Alexander S. Esenin-Vol’pin (1925-2016)

RECOMMENDATIONS

ABSTRACTS

To the 20th anniversary of an outstanding monograph of Nicholay G. Shumsky

URGENT PROBLEMS OF PSYCHIATRY

• Error analysis as the necessary line of research in psychiatry — Yu.S.Savenko

FROM THE CLASSIC HERITAGE

• Karl Bonhoeffer. The personality of the leader and mass delirium

DISCUSSION OF A CLINICAL CASE

• Schizotypical disorder — M.E.Burno, L.A.Malkova

PSYCHIATRY AND LAW

• Patient’s right to obtain extract from a medical record through the representative — Yu.N.Argunova

FROM AN EXPERT’S DOSSIER

• Template instead of clinical individualization

PSYCHOTHERAPY

• Boundaries of psychotherapy — XXI Konstorum readings  (part 2)
• Clinical and psychotherapeutic understanding of the phenomenon of suffering — Yu.T.Dzhangildin
• Short-term multinmodal appoach in psychotherapy of non-psychotic depressive spectrum disorders – S.A.Igumnov, V.A.Zzhebentyaev (Belarus)

RESPONSES, DISCUSSIONS, REFLECTIONS

• Toward the investigation of philological analogies for clinical psychiatry — Josef Zislin (Jerusalem)
• On an ever-topical aspects of psychiatry — B.A.Voskresensky

REVIEWS

• 24th European Congress on Psychiatry, Madrid, March 12-15, 2016 — P.A.Ponizovsky

HISTORY OF PSYCHIATRY

• Double forgotten. Wolf Abramovich Vnukov (1889-1937)
• V.A.Vnukov. Experience of systematization of schizophrenic symptoms. To the psychopathology of schizophrenia

FROM PRACTICE

• The use of polygraph to diagnose simulation biographical symptoms of amnesia — R.E.Ivanov (Rostov-on-Don)

CHRONICLE

• Violations of the rights of persons detained in psychiatric institutions (from the report of the Human Rights Commissioner in the Russian Federation for 2015.)
• Response to the Open letter to the President of the Republic of Belarus
• The right to health in places of detention — round tables in Petrozavodsk
• Seminars in student legal clinics
• Seminar for Moscow region lawyers

PSYCHOPATHOLOGY AND CREATIVENESS

• R.Timenchik’s comment to the story of Vladimir Nabokov "The extermination of the tyrants"
• Rudyard Kipling — "If…"

OBITUARY

• Alexander S. Esenin-Vol’pin (1925-2016)

RECOMMENDATIONS

ABSTRACTS

 

наверх >>>