Выпуск №1, 2006 г.

Вильгельм Крамер и Павел Снесарев

От редактора. Нейропатоморфология, — еще недавняя основа научной психиатрии, ее позитивистской эпохи развития, обеспечившей посредством четких самоограничений успешное продвижение вперед, — пребывает у нас в забвении, наивнейшим образом отодвинута на периферию, обнаруживая общий упадок, архаическое мышление, близорукость. Сама современная нейропатоморфология, как все прочие науки, — те же география, история, зоопсихология, — значительно выросла, изменилась, заиграла новыми гранями, приобрела структурность и большую дифференцированность, стала динамичной, срослась с физиологией и биохимией. Но многие проблемы, апории и антиномии, остались прежними. Поэтому возвращение к истокам всегда полезно, даже необходимо. Как раз гистология дает выразительный пример стихийного феноменологического подхода: увлеченность, любовное отношение к предмету исследования для него самого, неспешная тщательность и полнота исследований, когда «требуется давать себе отчет при обследовании коры головного мозга о каждом волокне, каждом зернышке» (Ясперс). Такой подход неизбежно дает в конечном счете достойные плоды, как в науке так и в жизни.

Вильгельм Крамер (1876 – 1935)

Вильгельм Вильгельмович (Василий Васильевич) Крамер – один из наиболее выдающихся советских невропатологов, клиницист и исследователь, основатель, вместе с Н.Н.Бурденко, советской школы нейрохирургии и Института нейрохирургии (1934 г.) и один их четырех организаторов (1921-1924 гг.) Московского института психиатрии, которому было присвоено его имя (1935-1941 гг.): «Институт невропсихиатрической профилактики им. В.В.Крамера»[1].

По окончании медицинского факультета Московского университета в 1900 г., Крамер совершенствовался у Оппенгейма, Менделя, Эрба и др. С 1901 года работал ассистентом у В.К.Рота, а с 1910 по 1924 гг. у Л.С.Минора. С 1921 г. принимает активное участие в организации Московского психоневрологического института, являясь его научным руководителем и заведующим неврологическим отделом. В 1922 г. он основывает совместно с А.Н.Бернштейном журнал «Психология, неврология и психиатрия», который редактирует после смерти последнего.

В 1923-1924 гг. является одним из организаторов I и II Всероссийских съездом психоневрологов, выступая при этом пионером организации международных научных связей. С 1922 г. постоянный консультант санупра Кремля, лечащий врач Владимира Ильича Ленина. Организатор и с 1926 г. бессменный директор Кремлевской поликлиники, создавший здесь научный центр по экспериментальной терапии и осуществивший диспансеризацию крупнейших ученых. В 1929 г. Крамер возглавляет организованную им совместно с Н.Н.Бурденко первую в СССР нейрохирургическую клинику «на Солянке», выросшую в дальнейшем (1932 г.) в нейрохирургический институт мирового значения, и остается в нем до конца жизни научным руководителем и заведующим неврологическим отделом («Вопр. нейрохир., 2000, 4, 34-39). Здесь в полной мере проявилось его удивительное мастерство топической диагностики, в которой он был одним из пионеров ее значительного утончения: локализации ведущих симптомов не по извилинам, а по цитоархитектоническим полям. Он осветил патогенез миастении и эпилепсии, впервые описал синдром мозжечкового намета, синдром крыши четверохолмия и рефлекс обезьяньей стопы, изложил семиотику дна третьего желудочка, диагностику опухолей задней черепной ямки и экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. Им установлена этиология спазма конвергенции, локализация вестибулярных головокружений, значение право- и леворукости, разработан неврологический аспект проблемы зрительного восприятия формы, света, цвета, стереогноза, феномен перевернутого зрения, описана своебразная хориоклиническая апраксия – утрата способности мысленного перемещения объектов по воображаемым направлениям и т.д. А его оригинальное, сплошь основанное на собственном материале учебное пособие «Учение о локализации» (1929, 1931) надолго стало настольной книгой каждого невропатолога и нейрохирурга. Всего он опубликовал 42 научных работы. В 1933 г. получил звание заслуженного деятеля науки. После его смерти в 1935 г. его имя было присуждено Институту и специально учрежденной премии.

В.В.Крамер – пример вяло-инерционной репрессии после смерти. Первоначально его имя потерялось просто как немецкое в силу войны и переименований Института, а потом в результате разгрома «психоморфологического» направления отечественной психиатрии в Павловскую сессию (1951 г.). Сессия помешала и переизданию его монографии о локализации, само название которой воспринималось тогда как крамольное, вопреки функционально-динамическому подходу и полноте и ясности подлинной классики.

Прискорбно такое отношение к учителям, к истории предмета сейчас, когда, казалось бы, информация для всех на порядок доступнее. Даже на юбилеях Московского НИИ психиатрии о Крамере ни слова! А ведь такой, не просто высший авторитет по истории советской психиатрии, а живой свидетель происходившего и мастер точных формулировок как Тихон Иванович Юдин, писал: «Уже в 1920 году в Москве при Управлении научными учреждениями Главнауки Наркомпроса был открыт под руководством невропатолога В.В.Крамера, психиатров А.Н.Бернштейна и Ф.Е.Рыбакова и психолога А.П.Нечаева Невро-психиатрический институт, который в 1924 г. перешел в ведение Наркомздрава…» («Очерки истории отечественной психиатрии». М., 1951, с. 405).

Современной отечественной психиатрии очень далеко до уровня, достигнутого ею до разгрома 1951 года, а ее неврологическое направление едва теплится. Между тем, оно долго было традиционным и ярко представленным: Балинский, Мержеевский, Бехтерев, а в последующую эпоху так называемая психоморфологическая школа (М.О.Гуревич, В.А.Гиляровский, В.В.Крамер, П.Е.Снесарев, Л.И.Смирнов, А.С.Шмарьян, Р.Я.Голант).

На Западе неврологическое направление в психиатрии – это Мейнерт, Вернике, Гудден, Флексиг, а начиная с гистологических исследований прогрессивного паралича Нисслем и Альцгеймером, крупнейший переворот, связанный с переносом центра тяжести работы психиатра-морфолога из прозекторской в лабораторию, переход от простой топики нарушений к определению характера патологического процесса. В последующем это психоморфологические школы Петцля и Клейста.

Современный этап, благодаря принципиально новым техникам микроскопии и гистохимии, стирает границу морфологии и физиологии и открывает непредставимые прежде возможности прижизненных исследований. – Захватывающая перспектива для нового поколения, помнящего и знающего пройденный путь.

Ю.С.Савенко

Павел Евгеньевич Снесарев (1876-1954)

Источниками этой публикации являются неформальная аспирантура автора, студента-медика 2-го Меда (1948-1951 гг) в ЦИПе МЗ РСФСР; материалы музея психиатрии Преображенской психбольницы им. В.А.Гиляровского, где хранятся рукописи П.Е.Снесарева; беседы с фронтовиками ВОВ, учениками старшего брата П.Е.С. по академии генштаба Красной Армии и дневниками генерала Андрея Евгеньевича Снесарева; переписки с его дочерью, доцентом МГУ, воспоминаниями коллег Павла Евгеньевича, таких как Андрей Владимирович Снежневский, Григорий Абрамович Ротштейн, Дмитрий Евгеньевич Мелехов, его сотрудников и многих других в частности другого моего учителя Андрея Павловича Авцына.

Два брата Андрей и Павел Снесаревы родились в семье полкового священника Войска Донского. Оба закончили семинарию. Оба против воли отца поступили в Петербургский Императорский университет на физико-математический и естественно-географический факультеты. За самовольство оба сына были лишены крутым батюшкой финансирования. Перебивались, как водится, уроками. Вскоре батя поставил условие возобновления финансового содержания: поступление в военное учебное заведение. И сыновья Снесаревы сдались. Один определился в Военную Академию, другой в Военно-медицинскую академию к … генералу В.М.Бехтереву (!), по рекомендации которого в 1903 г. П.Е. делается ассистентом крупнейшей Петербургской психиатрической больницы Николая Чудотворца.

В 1904 г. Павел Евгеньевич отправляется полковым врачом на Японскую войну (а брат по окончании генштаба возглавляет экспедицию в Афганистан и Индию, за что получает погоны полного генерала царской армии). Павла Евгеньевича генерал Бехтерев отправляет в Мекку психоморфологии, в Мюнхен, в лабораторию А.Альцхаймера. Здесь Павел Евгеньевич обращает внимание на серебром выявленные изменения нейрофибриллей в старческом мозге (?! – 1906 год). Вскоре они превратились в «альцгеймеровские». К сожалению, и у нас такой модус присутствует и по сей день. Так В.К.Белецкий примкнул к исследованию ревматизма мозга, выполненное А.П.Авцыным (личное сообщение). Шеф «снимает сливки» с тружеников.

Прошло 100 лет, — пора и честь знать! Павел Евгеньевич изредка и с горечью рассказывал об этом присвоении научного порядка избранным. Например, Андрею Владимировичу Снежневскому, его преемнику на посту главврача Костромской психбольницы.

Приоритет П.Е.Снесарева в старческой патологии мозга должен быть восстановлен.

Между тем, он занялся куда более сложной проблемой шизофрении. Считается что это, как душеведение, — бесперспективно. Своим 60 летним опытом прозектора-психиатра могу подтвердить, что – также как Павел Евгеньевич говаривал: «Из 1 000 препаратов коры головного мозга я найду один от умершего шизофреника». Только сейчас это осложнилось тем, что уже не туберкулез легких, — поздняя шизофрения является основой секционного материала психбольниц. Но это не снимает той характеристики, какую дал процессу Павел Евгеньевич: ТОКСИКО-АНОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Павел Евгеньевич, уже будучи старцем, целый день безотрывно смотрел в МОНОКУЛЯРНЫЙ РАЙХАРТ, куда ему приносили еду к… микроскопу.

Это обобщение П.Е.Снесарева заслуживает академической степени, но академиками стали и В.А.Гиляровский, и М.О.Гуревич, а позже и А.П.Авцын, но не наш герой науки. Почему? Все в фамилии: ее ненавидел «культ личности», еще с Царицынского фронта: «Ленину. Я или военрук Снесарев». Его отозвали в Москву, а в 1929 г. посадили. Выцарапали его ученики Ворошилов и Буденный, но инвалидом. Тогда Павел Евгеньевич открестился от многочисленной семьи брата. Можно простить «дядю Пашу»: он ведь брат «врага народа». Тот, кто тогда жил, не посмеет бросить камень в не ставшего самоубийцей.

Третьим важным достижением Павла Евгеньевича был принцип: ищите характеристику процесса в мозгу умершего, а не занимайтесь поисками ради частных находок, коих в таком большом органе – миллион.

Теперь о школе Снесарева. С 1911 по 1922 гг. Павел Евгеньевич главврач Костромской психиатрической больницы (Никольское), кстати, преемником его там был А.В.Снежневский. Блестящий клиницист и прогнозист Павел Евгеньевич, как многие психиатры, сам занимался и прозекторской деятельностью, развернув блестящую нейрогистологическую лабораторию и выпустив ряд научных работ. Их заметил наркомздрав Семашко и перевел ученого в Московскую Преображенскую больницу- колыбель отечественной психиатрии (1808 г.). Здесь, на первом этаже ему выделили достойное помещение, жить он с семьей принужден был в «прощальной комнате» сруба, где помещался морг…, пока не вступил в партию и получил квартиру на Ленинградском. Сюда потянулись те, кто составил цвет отечественной психофармакологии и даже общие прозектора, которые приходили за методической помощью (это подчеркнул на похоронах в 1954 г. академик И.В.Давыдовский).

В 30 г. лабораторию (но не морг…) перевели за Яузу и патриарх тащился через мосток на вскрытие. Через неделю т. Дуся (и я) тащили тяжелые банки с мозгом на Потешную, где мозг … промывался и вырезывался. Архаика. А на Каширке мы спроектировали морг, где под одной крышей осуществлялась вся эта процедура, — снесаревский цикл.

Мы, снесаревцы, как и наш учитель считаем, что тинкториальная методика Франца Ниссля – основа психоморфологии, а не памятник. Кстати, П.Е.Снесарев был знаком с самим Нисслем и был верен ему, как и мы. А ныне предпочитают, что попроще – «люксолевый прочный» отвечает этому.

Остается вспомнить Павла Евгеньевича – лектора. В аудитории клиники В.А.Гиляровского на Донской по вечерам собирались психиатры Москвы и области слушать лекции по патологической анатомии душевных болезней Снесарева, — не Гиляровского, который с 1914 г. сам работал прозектором больницы, которая сейчас носит его имя. А что увековечено именем П.Е.Снесарева? Это было признание приоритета академиком – Снесарев был величиной непревзойденной во всей стране. Павел Евгеньевич читал также для слушателей на Потешной, где была кафедра психиатрии ЦИУ Серейского, и как всегда — просто, скромно и доходчиво.

В последний период жизни П.Е.Снесарева ему уже не доверяли аспирантов и… не давали машины даже до Сокольников.

Чего ждет психиатрическая общественность, чтобы увековечить память блестящего русского ученого? Когда какой-нибудь зарубежный энтузиаст, поработав в архивах, выдаст нам правду о судьбе истинного нашего корифея, которым могли бы гордиться в любом научном центре? Мы не умеем оберегать собственное достояние и на этом учить молодых, не помнящих родства.

Последний здравствующий снесаревец,
психоморфолог А.И.Ойфа

P.S. Последний раз я видел Павла Евгеньевича в начале июля 1951 г., когда окончил медицинский институт. Меня посадили перед ним в «умной» комнате лаборатории. Послушав меня, он сказал: «Идите своим путем». – Банальные слова, но я долго искал этот «путь», пока не понял в конце-концов, что его проложил сам Снесарев. – Это постоянное изучение мозга, всякий раз по-новому.

* * *

П.Е.Снесарев в 1908 г. защитил докторскую диссертацию. С 1911 года главный врач Костромской ПБ. В 1922 г. возглавил прозектуру Преображенской ПБ в Москве, а в 1931 г. – ПБ им. Ганнушкина. С 1939 года руководил отделом морфологии Московского института психиатрии и одновременно заведовал гистологической лабораторией Института мозга АМН СССР. Заслуженный деятель науки РСФСР (1945 г.). Награжден орденами Ленина и Трудового Красного Знамени.

П.Е.Снесарев является одним из основоположников отечественной гистопатологии нервной системы и патологической анатомии психических болезней. Его труды в этой области обобщены в монографии «Теоретические основы патологической анатомии психических болезней», он – автор более 150 научных работ, посвященных разработке методов окраски нейроглии, аргентофильных волокон соединительной ткани и зернистостей мозга (получивших его имя); описанию тонкого строения околососудистой глии и объяснению процессов ее дифференциации; изучению функциональных и морфологических особенностей отдельных компонентов нейроглии. Созданное Снесаревым учение о зернистостях мозга составило важный раздел современной нейрогистологии; им также были исследованы изменения аргентофильной зернистости мозга и внутренних органов при гипертонической болезни.

М.М.Александровская (БМЭ, 23, 1984)

Примечания

[1] В силу наличия в структуре Института на первом этапе его существования (1920-1924 гг.) крупных отделов неврологии (И.Ю.Тарасевич, В.В.Крамер, О.Д.Гарш), нормальной и патологической анатомии и бактериологии (П.Е.Снесарев и др.) с подотделами и секциями, физиотравматологии и физиотерапии. Институт именовался тогда: «Московский психоневрологический институт».

наверх >>>

Вклад феноменологически-антропологического подхода в диагностику и классификацию в психиатрии [1]

Альфред Краус (Гейдельберг)

В одной индийской сказке трем слепым показали слона и спросили, что это. Первый ощупал ноги и сказал: «Я трогаю колонны». Второй, потрогав уши, решил, что это опахало. И, наконец, третий, дотронувшись до спины, сказал: «Это кровать». Ни один из них не мог определить, что это слон, поскольку все элементы рассматривались по отдельности.

Это аналог ситуации с современной диагностикой, основанной на глоссариях, и использованием соответствующих классификаций. В медицине традиционно существовало два вида диагностических процессов: один направлен на всего пациента, а другой — на симптомы или проявления предполагаемой болезни. Однако в настоящее время целостно-личностная диагностика фактически запрещена, во всяком случае, для исследований. Ею иногда пользуются лишь на практике. От нас требуют ставить диагноз на основе наличия или отсутствия критериев, даже если полученный таким образом диагноз противоречит нашему клиническому опыту. Мы должны использовать неспецифические, порой даже бессмысленные критерии и устанавливать диагноз на основе этих критериев, в отсутствие немедленного интуитивного постижения переживаний целостной личности. Аналогичным образом, наши классификации определяют расстройства просто как сумму критериев, которые часто не имеют понятных взаимосвязей и, таким образом, не могут рассматриваться как единое диагностическое целое. Однако нам не позволяют предположить целостный диагноз. Мы должны, так сказать, закрыть глаза и – как в индийской сказке – рисковать вынести решение, которое будет неправильным с традиционной клинической точки зрения.

Задача феноменологически-антропологической психиатрии – поставить целостный диагноз с опорой на личность пациента, перевести размышления в научные термины и сформулировать диагноз с использованием, прежде всего, философской антропологии и феноменологии.

В данной работе я сравню феноменологически-антропологическую диагностику, разработанную в рамках феноменологически-антропологической психиатрии (ФА-диагностику), с диагностикой на основе симптомов и критериев (СК-диагностика), представленной в таких официальных классификациях, как ICD и DSM. Я полагаю, что эти два подхода являются дополнительными и должны дополнять друг друга. Далее, я покажу возможности ФА подхода на трех примерах: меланхолия, гипомания и истерическое личностное расстройство. Но, прежде всего, следует рассмотреть, что мы понимаем по термином «феноменологическое» и «антропологическое» и следовательно, что такое ФА психиатрия.

Что такое феноменологически-антропологическая психиатрия?

Центральным понятием феноменологической психиатрии является понятие феномена. Некоторые авторы, работающие вне ФА психиатрии, приравнивают феномены к симптомам, но они принципиально отличаются друг от друга (Rovaletti 2000). Термин «феномен» ограничивается тем, что в нашем жизненном опыте обнаруживается или открывается само по себе, без каких-либо теоретических предположений. Термин «симптом», напротив, связан с медицинским пониманием болезни. Согласно определению, симптом указывает на болезнь, которая не обязательно проявляется или обнаруживается непосредственно. Одним из примеров может быть высокая температура. Лихорадка – это симптом, который может указывать на любую из целого ряда скрытых болезней.

Под названием ФА-психиатрия (см. также Kraus 2001 ) мы объединяем ряд подходов с различными философскими основаниями, в том числе антропологически ориентированных, которые так или иначе связаны с клиническими феноменами. На клиническом уровне эти подходы не слишком широко представлены, я коротко опишу их, прежде чем перейти к рассмотрению их роли в психиатрической классификации и диагностике. (Для более детального изучения вопроса см. список в конце статьи)

Можно выделить по крайне мере три типа феноменологии (Blankenburg 1980; Parnas and Zahavi 2002). Первый – эйдетическая феноменология, которая указывает на логос или сущность феномена (Blankenburg 1991) . Сущность – это инвариантное качество чего-то, данное нам в опыте (например, описание инвариантных свойств всех деревьев вместо конкретных свойств какого-то определенного дерева). Эйдетическая или сущностно-ориентированная феноменология стремится характеризовать такие общие сущности. Таким образом, это наука логосов или сущностей феноменов, рассматривающая не факты (как эмпирическая наука), а сущности.

Для психиатрии, однако, феноменология стала важной не только как эйдетическая наука, но также как феноменология конституирования[2] (constitution). Здесь интерес представляют не эмпирические объекты или сущности как таковые, но то, как феномены конституируются, то есть, постигаются и понимаются наблюдателем. Но «постижение» и «понимание» — это умственные (интенциональные) акты. Таким образом, если в эмпирических науках исследователь начинает с предположения о независимости наблюдателя от феномена, то в феноменологии конституирования феномен рассматривается как коррелят интенционального акта наблюдателя по конституированию (построению феномена). Это значит, что каждое изучаемое существо ограничено конституирующим актом: феномен структурируется путем так называемой трансцендентной субъективности. Феноменология конституирования, следовательно, стремится понять, как конституируются феномены и как сознание наблюдателя соотносится с «объективностью» мира, с одной стороны, и с феноменами, — с другой.

Важно отметить, что несмотря на большую значимость в развитии современной описательной психопатологии работ Карла Ясперса (1965), его понимание феноменологии и феноменов сильно отличается от того, что мы находим в феноменологии конституирования. Для Ясперса «феномен» это почти то же, что «субъективный симптом», эти понятия взаимозаменяемы. Его психопатология методологически базируется на интуитивном понимании (anschauliche Vergegenwärtigung) психической жизни другого человека через эмпатическое постижение.

Под термином «экзистенциально-герменевтический подход» мы понимаем различные дазайн(сущностно)-аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию. «Антропологический» и «антропология» имеют здесь особое значение, отличное от того, что мы встречаем в биологической и культуральной антропологии. В данном случае, «антропологическое» не только указывает на гуманистическую ориентацию, но также отражает методологический акцент на сущности человеческого бытия, которое выражается в индивидуальности, субъективности, свободе и историчности отдельных людей. Таким образом, феноменологически-антропологическая психиатрия, во-первых, пытается понять психопатологические феномены через сопоставление с нормальными психологическими феноменами (например, понять социальную фобию через нормальную застенчивость), а во-вторых, рассматривает психические расстройства (напр., шизофрению и манию), как различные модификации того, что мы называем сущностными структурами «бытия-в-мире». Эти сущностные структуры включают интерсубъективность, временность, пространственность, целостность и самосознание.

Введение Бинсвангером в рамках дазайн-анализа антропологических «измерений»[3] оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Бинсвангер (1956) изложил разработанную им концепцию в книге «Три формы неудачного бытия-в-мире» («Drei Formen missglückten Daseins») и использовал в качестве примера эксцентричность (eccentricity, high flowness)[4]. Вслед за Бланкенбургом (Blankenburg, 1982), который внес большой вклад в дальнейшее развитие этого подхода, Дазайн-анализ ориентирован на индивидуальный способ «инкарнации» — само-конституирование или самореализацию. Как и у Хайдеггера (1962), отправная точка Дазайн-аналитического подхода – не личность с ее индивидуальными качествами, помещенная в независимое окружение, а «бытие-в-мире», т.е., совокупность отношений к себе, к другим, к миру. Однако Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека. Как написал Needlemen (1963), в качестве эмпирического метода дазайн-анализ Бинсвангера мета-онтический.

Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность или отсутствие аутентичности, индивидуализация или зависимость от социальных связей, и — как это будет показано в нашем третьем примере — недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация. Важно отметить, что эти измерения, даже если они иногда вступают в противоречие друг с другом, устанавливают диалектическую взаимосвязь, которая может быть распределена между крайними точками скалярным путем. Это очень важно для психопатологии, поскольку это означает, что ненормальное не измеряется только одной нормой или значением, реальным или идеальным. Ненормальное также как нормальное располагается на одной или нескольких шкалах, на которых могут проявляться девиации по крайней мере в двух направлениях между экстримами. Поэтому нет абсолютных норм, позитивно различающих нормальное от ненормального. Для того, чтобы назвать обсуждаемые нами измерения девиаций «патологическими», необходимы другие критерии.

Проблемы описания и классификации

Значимость ФА подхода для диагностики и классификации легче всего оценить, сравнив его с традиционной диагностикой. В традиционной диагностике, даже в психиатрии, жалобы пациента стремятся облечь в медицинские термины (например, говорят, что пациент депрессивен или у него галлюцинации). Но это не обязательно то, что пациент в действительности чувствует или переживает. То, что первоначально содержит переживание пациента, является феноменами определенного отношения к себе, другим и миру. То, что «дано», это, так сказать, определенный вид «бытия-в-мире», который переживается пациентом и наблюдается диагностом. Лишь затем, на основе медицинской модели болезни врач выделяет из своих наблюдений диагностически значимые симптомы.

Однако, в традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т.п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. Мы часто сомневаемся относительно вида имеющихся дисфункций: например, мы не уверены, следует ли говорить об аффективных расстройствах или о расстройствах настроения. Эти термины могут иметь эвристическое значение, но то, что они в себя включают, должно быть еще подтверждено исследованием. В связи с этим, van Praag (2000) даже рекомендовал «конструировать» психиатрический диагноз таким образом, чтобы облегчать биологические и фармацевтические исследования. Он предлагал выстраивать симптомы в соответствии с их отношением к патофизиологическому субстрату, лежащему в основе определенного состояния. В этом случае симптомы были бы организованы в вертикальную иерархию, в соответствии с их диагностической «силой» (или значимостью), а не в горизонтальные структуры, которые больше соответствуют их реальному объединению.

В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т.е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдо-точными». Особенно ярко это проявляется с психотическими симптомами. Например, правильно ли определять наличие голосов при шизофрении как расстройства восприятия, если человек слышит голоса не вовне, а внутри головы или в других частях тела? Другой пример, обсуждаемый ниже, — расстройства настроения у людей, страдающих меланхолией.

Современная психиатрическая диагностика, представленная в глоссариях таких классификаций как ICD и DSM, характеризуется двумя важными преимуществами. Первое – использование критериев вместо симптомов, второе – использование категорий «нарушение» или «расстройство» вместо «болезнь» (Kraus, 1994; Sadler, 1992). Это очень важное достижение, потому что в психиатрии понятие симптома как проявления хорошо-определенной сущности болезни, становится все более и более проблематичным. Этим психические расстройства отличаются от таких церебрально-органических заболеваний, как деменция. Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер (1967), следовательно, утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах (Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство.

Однако, этот подход к диагностике – важно подчеркнуть, что он является отражением наивной медицинской модели, – достигнут ценой замены обоснованности (аргументированности) на надежность (Spitzer and Degwitz 1986. Дело в том, что для того, чтобы проводить дифференциацию между расстройствами, выбирают такие критерии, которые являются наиболее надежными. Поскольку не все симптомы одинаково хорошо определены, в глоссарии включают такие, которые выбраны, прежде всего, с точки зрения, их ясности, определенности, а не центрированности на сущности психопатологического расстройства (исключая шизофренический аутизм). Хорошо определенное понятие помогает диагностике, в частности, облегчает выделение наблюдаемых симптомов, и эта процедура существенно отличается от обнаружения феноменов и ощущений внутренней жизни (как в психотическом опыте). Это влечет за собой не только обеднение описаний психической болезни, но также сокращение многозначности используемых описательных терминов. В результате, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными. Так, например, меланхолическая (эндогенная), реактивная и невротическая формы депрессии объединяются под одной категорией «депрессивного эпизода», который впоследствии дифференцируется, в основном, по степени тяжести. Исходя из того, что генетические, биологические и психологические различия между этими видами депрессии якобы невелики, и реакция на лечение во всех этих случаях также не сильно отличается, предполагается, что количественные различия являются более важными для диагностики, чем качественно-феноменологические. В связи с этим современные глоссарии не позволяют использовать клиническую интуицию для оценки изменений пациента как личности и особенностей его «бытия-в-мире». Между тем, такая интуиция может быть решающей для более точной характеристики клинически релевантных особенностей переживаний пациента. С этой точки зрения, Monti and Stangellini (1996) сравнили использование феноменологии с затачиванием психопатологической бритвы.

Шнайдер (Schneider 1967) даже задавался вопросом, можем ли мы вообще говорить о диагнозе эндогенных психозов. По его мнению, в отсутствие биологических маркеров и распознаваемых причин болезни мы можем принимать во внимание только психологические факты. По этой причине он говорил о «дифференциальной типологии» вместо «дифференциальной диагностики». Современные глоссарии следуют за ним в этом отношении, по крайней мере, они теперь указывают только на диагностическую систему, но не нозологическую принадлежность, несмотря на то, что многие термины глоссариев сохраняют связь с нозологией (Tatossian 1996). Конечно, Шнайдер (1967), предлагая дифференциальную типологию, ориентировался на идеальные типы Макса Вебера. Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.

Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Виттгенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями.

Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.

Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение?) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (изменений?). ( imaginative variations)

Все ФА подходы, отличаясь деталями, предполагают преобладание личностно-центрированного или холистического подхода к диагностике над медицинским, ориентированным на симптомы. Это хорошо видно в только что описанном экзистенциальном подходе. (В следующей части статьи я приведу несколько клинических примеров). Таким образом, в ФА подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т.е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру. Особое значение придается актуальным переживаниям пациента. Если СК диагностика ориентирована на болезнь, ФА подход опирается на личность. Мы пытаемся понять расстройство в контексте целостной личности. Как будет показано в следующей части статьи, мы пытаемся понять расстройства мышления или настроения при шизофрении и мании через изменения целостного «бытия-в-мире», произошедшего у рассматриваемой личности.

Важным является вопрос о том, в какой степени феноменологический или экзистенциальный типы расходятся с нашими традиционными представлениями о сущности болезни или, напротив, подкрепляют их и даже помогают определять новые. Многие наши традиционные сущности основаны не на «фактах», а в значительной степени на эйдетических или выведенных на основе умозаключения проявлениях. Таким образом, границы этих сущностей часто являются «границами идей». Исходя их таких рассмотрений, не только способ, которым мы устанавливаем диагностические сущности, но и сам диагноз в психиатрии оказывается под вопросом. Можно спросить, имеет ли болезнь в психиатрии такой же смысл как в соматической медицине, как это, вероятно, предполагал Häfner (1983). Важным аргументом в пользу существенного отличия является то, что в психиатрии болезнь не может быть отделена от личности пациента. Причем это касается не только личностных расстройств, но и эндогенных психозов. Как мы увидим в следующей части нашей статьи, неотделимость от личности пациента справедлива не только с точки зрения последствий расстройства для пациента, но и в отношении самой природы болезни. Невозможно «иметь» шизофрению, как «имеют» соматическое расстройство, поскольку это всегда определенный вид бытия.

Отказ от использования терминов «шизофреник» или «истерик, как это делается, например, в DSM-IV, имеет не только научное, но и гуманистическое обоснование. Однако, такое исключение субъекта в качестве действующей силы в контексте его болезни, может рассматриваться как научное предубеждение, которое игнорирует наиболее важный человеческий аспект этих расстройств как определенного вида бытия. Психические болезни отличаются от соматических тем, что большую роль в их определении играют ценностные оценки. Как показал Фулфорд (Fulford 1989), психиатрия имеет дело с такими аспектами переживаний и опыта человека, в которых разнообразие ценностей очень велико и обоснованно. И хотя в работе Фулфорда говорится, что опора на ценности является основой количественных, а не качественных различий между психическими и соматическими заболеваниями, но вновь подчеркивается важность индивида в психиатрии, важность конкретных личностей в специфическом культуральном и социальном контексте и, в частности, важность отношений с другими. Фулфорд показывает, что, в противовес наивной медицинской модели, некоторые психические расстройства в значительной степени определяются отношением к социально принятым нормам и ожиданиями общества, к тому, что принято, соответствует возрасту и т.д.

Клинические примеры

Приводимые клинические примеры иллюстрируют, как Ф-А методы, опирающиеся на «бытие-в-мире» личности, позволяют давать более точное описание феноменов, значимых для психопатологии, и демонстрируют значение феноменологических типов для установления диагностических сущностей. В заключительной части статьи будет дано более детальное сравнение между Ф-А и С-К диагностикой.

Меланхолическая депрессия

Первый пример – диагностика и классификация депрессии. Современная унитарная модель депрессии, используемая в МКБ-10, не делает различия между меланхолической, реактивной и психогенной депрессией. Эта модель предполагает, что качество депрессивного настроения идентично в каждой из этих групп. Более того, предполагается, что и в других категориях, например, при шизофрении или эпилепсии, депрессивное настроение имеет такое же качество. В соответствии с МКБ-10, диагностическое значение имеют только количественные различия в настроении. «Депрессивное настроение» определяется в МКБ-10 количественно, как «сниженное настроение». В соответствии с руководством глоссария, качественно депрессивное настроение идентично печали, хотя это несовместимо с клиническим опытом многих психиатров, которые отличают меланхолическое настроение от обычной печали. По аналогии с так называемым чувством шизофрении есть «чувство меланхолии» (Melancholiegefühl). Более ранние классификации, например, DSM-III, говорили об особом качестве меланхолической депрессии (хотя и не разрабатывали это положение). Пациенты сами часто отличают свою депрессию от обычного чувства печали.

Некоторые наиболее общие черты особого качества меланхолического настроения перечислены в таблице 1. Особое качество основано, в частности, на невыразимом характере переживаний: пациенты не могут дать объяснение своим чувствам, в отличие от переживания обычной печали. Они говорят, что это какое-то отупение, потеря живости и энергии и какое-то чуждое качество, которое нельзя отбросить. Настроение обладает качеством неослабевающего подавления: оно чувствуется как что-то давящее на пациента, он не может дистанцироваться от него или отодвинуть его в сторону. Он говорит, что оно закрывает доступ к «самому себе», что в таком настроении он не может быть самим собой. Он скорее хотел бы быть печальным, чем вообще не испытывать никаких эмоций. Он не имеет чувств вообще. Причем, это также относится к радостным и приятным событиям. Пациент остается безразличным не только к своему сегодняшнему окружению, но и к своей семье. И это безразличие является источником страданий. Восприятие мира менее интенсивно, пластично и живо. Многие пациенты говорят, что они чувствуют меланхолическое настроение телом в виде общей слабости, часто в ощущениях, локализованных в теле. Это чувство закрытости себя. Каждое действие требует слишком много усилий и истощает. Невозможно отличить эту подавленность от измененного настроения. Сообразуясь с описаниями, данными пациентом, клиницист будет наблюдать определенное оцепенение и ригидность, а также устойчивость настроения пациента. Пациенты часто лишены мимических движений и не могут плакать, как это бывает при различных состояниях печали, например, во время скорби. Может отмечаться также неспособность порождать эмоции и представления, которые противоречат меланхолическому настроению, – то, что я назвал «непереносимость неопределенности» (Kraus 1988), «нетерпимость к неопределенности» — «intolerance of ambiguity».

Описанные феномены обычно не встречаются при других видах депрессии или в печали. Их присутствие далеко не всегда означает, что депрессия является очень тяжелой, как предлагает считать МКБ-10. Существуют и меланхолические состояния легкой степени. Сердцевина меланхолически измененного настроения – как это ни парадоксально звучит – скорее, отсутствие настроения. В норме у человека существует чувство себя в различных видах настроения, но меланхолические пациенты обычно сообщают о своей странности, измененности, о потере способности быть собой в этом настроении. Ядро меланхолии, следовательно, включает то, что в феноменологии называется потерей самости, видом деперсонализации, отличной от понятия депрессивного настроения. Мы говорим о меланхолической деперсонализации (Kraus 2002). Депрессивное настроение также может присутствовать, однако, оно не является чем-то специфическим для меланхолии, тем, что отличает его от других депрессивных состояний.

Пациент переживает измененное настроение как силу, давящую на него

Пациент не имеет доступа к своему настроению

Пациент неспособен быть самим собой в депрессивном настроении

Чувство отупения, отсутствия живости и чувство измененности

Нет причин для депрессии

Пациент не может влиять на свое настроение

Пациент не может отличить свое настроение от общей подавленности

Настроение пациента в значительной степени неизменно

Пациент не способен продуцировать эмоции и представления, противоположные меланхолическому настроению (нетерпимость к неопределенности, двусмысленности)

Пациент не может дистанцироваться от своего настроения

Пациент неспособен вести себя так, как в печали (не может плакать, невыразительная бедная мимика, и т.д.)

Меланхолическое настроение переживается телесно как общая слабость и т.п., могут быть также телесно локализованные ощущения.

Таблица 1. Качества меланхолического настроения

Я уже аргументировал в других публикациях (Kraus 2002), что вид деперсонализации является структурной характеристикой таких феноменов меланхолии, как нарушение побуждений, меланхолический бред и т.п. Здесь я не могу вдаваться в детали, но если вид деперсонализации действительно является общей характеристикой меланхолических феноменов, то можно объединить все эти феномены внутри определенного феноменологического типа. Такой тип с точки зрения Ф-А диагностики был бы определенной диагностической сущностью.

Мания

Маниакальные состояния, также как депрессивные, характеризуются в глоссарии МКБ целым рядом критериев, которые не интегрированы друг с другом. Более того, каждый из них может быть обнаружен у значительного числа нормальных индивидов, а также в других диагностических категориях. Рассмотрим, например, критерий «утрата нормального социального торможения». Феноменологически ориентированный диагност не только видит социально расторможенное поведение своего маниакального пациента, но чувствует, что это его поведение выводится из особого вида отношений к себе и другим. Маниакальный пациент не достаточно осознает свою роль, а также роли других людей в каждой конкретной ситуации.

Бинсвангер (1960) описал это как неспособность пациента с манией осмысленно представлять («appresent» — термин Бинсвангера) себя и других, осознавать в качестве партнера, матери, пациента и т.д. В свете современной теории ролей мы можем сказать, что у маниакального пациента потеряна способность к взаимодействию в социальных ролях. Это взаимодействие очевидно, если я говорю с Вами, а Вы меня слушаете, или во время дорожного движения между его участниками. В каждой социальной ситуации мы меняем свою идентичность таким образом, чтобы иметь возможность взаимодействовать с социальными ролями других и выполнять соответствующие ролевые ожидания наших партнеров по роли. Но пациент с манией воспринимает необходимость такого взаимодействия как ограничение своей личности. Для того, чтобы совершить экспансию своей личности, он отвергает всякое ограничение себя социальными ролями, вступая в противоречие с гармоничным союзом эго и мира (отвергая их в пользу гармоничного союза эго и мира?). Это сильно отличается от других видов нарушения дистанции в повседневной жизни, поскольку в своем измененном способе «бытия-в-мире» пациент с манией не может вести себя никаким другим способом.

Это изменение бытия и закономерная потеря свободы «сопереживаются» («miterfahren», как говорил Ясперс (1965), – если мы квалифицируем недостаток или отсутствие дистанции (которые сами по себе не являются специфичными) именно как маниакальное поведение. Такое целостное переживание маниакальным пациентом другой организации «бытия-в-мире» позволяет поставить диагноз не извне, а со стороны пациента, со стороны его самореализации. Это позволяет лучше понять особенности потери пациентом социального торможения и, следовательно, построить более эффективные терапевтические отношения с ним.

Истерическое или театральное личностное расстройство

Третий пример показывает, как можно использовать феноменологические типы в качестве диагностических сущностей. МКБ-10 и DSM-IV использует термин «театральный». Мы, по упомянутым выше причинам, предпочитаем использовать традиционные термины «истерический», «истерия». Менее специфический термин «театральный» как бы связывает актерским поведением и с психическим нарушением.

В МКБ-10 приводится 6 критериев для этого расстройства:

А) само-драматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;

Б) внушаемость;

В) поверхностность и лабильная эмоциональность;

Г) постоянное стремление к возбужденности и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания и т.п.;

Д) неадекватная обольстительность во внешности и поведении;

Е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Для мании, как и для депрессии, количество критериев произвольно, и между ними нет внутренней взаимосвязи. В противоположность критериологическому подходу феноменологически-антропологическая диагностика cоотносит каждый отдельный феномен с определенным бытием в мире, характеризующимся единообразием структуры. В основе этого вида бытия – неспособность пациента идентифицироваться со своим актуальным состоянием (Kraus, 1996). Эта неспособность идентификации может вызвать непонимание, поскольку психоаналитическая литература утверждает, что люди с истерическим характером демонстрируют выраженную тенденцию к идентификации с другими (Fenichel 1945; Schilder 1939). Но эта идентификация, выражающаяся в легком обмене ролями, возможна лишь потому, что человек с истерическим характером не идентифицируется с самим собой или делает это лишь частично. Eidelberg (1938) назвал это псевдо-идентификацией. Специфическое действие контр-переноса (описанное Hoffman 1979), впечатление того, что ты фрагментарен, хрупок и внутренне противоречив, основано на этой неспособности к идентификации. Это структурное качество «отсутствие идентификации» объединяет все отдельные феномены, поведенческие акты, чувства, и эмоциональные переживания, перечисленные в критериях МКБ и DSM; оно делает их более специфичными и более понятными как выражение определенного вида бытия в мире.

Феноменологическая структура неспособности к идентификации у пациентов с истерией лучше всего описана Ясперсом. Обращаясь к «истерической личности», он писал: «Вместо того, что довольствоваться своими талантами и возможностями, … ей нужно казаться себе и другим больше, чем она есть, переживать больше, чем это возможно» (Jaspers 1965, p. 370). Это значит¸ что такой человек не тот, каким он себя старается представить. Истерическая личность смотрит на себя и заставляет других смотреть на нее; она вводит в заблуждение себя и других, разыгрывая чувства, которых у нее в действительности нет. Будучи зависимой исключительно от своих желаний и потребностей, она живет в первую очередь в будущем, которое существенно доминирует над прошлым и настоящим.

Феноменологическая оценка истерической личности отличается от оценки в МКБ-10 в двух аспектах. Во-первых, МКБ-10 описывает театральную личность в основном в терминах поведения, противостоящего внешнему миру. Феноменологическое описание, наоборот, добавляет отношение личности к самой себе, не только в смысле центрированности на себе и потворства своим желаниям и т.д., но в смысле самообмана, того, что Сартр (1943) называл «mauvaise foi» — плохой честностью. Второе отличие касается интеграции и целостности. Любой критерий театральной личности в МКБ-10 может быть обнаружен у нормального человека: например, критерий (д) — неадекватная обольстительность во внешности и поведении; или (е) — чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Эти критерии могут быть найдены и при других нарушениях, например, при мании. В последнем случае это может привести к диагнозу дополнительного личностного расстройства. В феноменологическом диагнозе структурная характеристика неспособности к идентификации является общей для всех феноменов истерической личности, и следовательно, отсутствие этой структурной характеристики, не позволяет характеризовать какое-то изолированное поведение как истерическое; наличие отдельных критериев в случае мании следовало бы оценить как псевдо-истерический маниакальный симптом.

Феноменологический и критериологический подходы к диагностике обеспечивают различное понимание взаимоотношений между расстройством истерической личности и конверсионным и диссоциативным расстройствами (например, «парализованная» рука без каких-либо неврологических причин). МКБ-10 представляет диссоциативные и конверсинные расстройства как истерические расстройства, резко отличая их от расстройства театральной личности. Феноменологически-антропологический диагноз предполагает, что в определенных случаях конверсия и диссоциация могут быть выражением неспособности истерической личности к идентификации, а именно, в случае, если она относится к своему собственному телу как к квазиобъекту, как с телу кого-то другого. Однако, механизмы диссоциации и конверсии как острая реакция при травматических обстоятельствах возможны у кого угодно, даже у животных, и их не нужно смешивать с длящимся самообманом (Kretchmer 1974). Такие механизмы не являются по своей природе исключительно истерическими. У истерических личностей мы всегда найдем диссоциацию внутри самой структуры «отсутствия взаимосвязей с собой», поскольку рассматриваемая личность отрицает действительные проблемы и трудности, будучи в то же время отделенной от своего реального эмоционального, когнитивного и волевого состояния. Таким образом, для специфически истерической диссоциации ключевым является самообман. Соответственно, диагностика истерического личностного расстройства и истерических симптомов или их замена другими терминами, не может быть проведена без того, чтобы принять во внимание измененное отношение индивида к самому себе. Действительно патологическим элементом при истерии, так же как при мании и меланхолии, является не поведение само по себе, а ограниченная способность вести себя другим способом, которая основана на измененном способе бытия, измененном отношении к своему собственному бытию. Это измененное «бытие-в- мире» отражено в так называемых феноменогических или экзистенциальных типах (Kraus 1991). Оно предполагает экзистенциальное понимание человеческой личности как диалектического взаимоотношения между отсутствием идентичности и идентичностью. При истерии теряется диалектика отказа от идентификации и новой идентификации через фактологичность реального бытия индивида. Отсутствие идентификации при истерии может противостоять некоторым другим экзистенциальным типам, например, сверх-идентификации со своим бытием, которое мы находим при меланхолии (Kraus 1991)

Установление феноменологических или экзистенциальных типов делает в какой то степени возможным антропологическое понимание психических нарушений через отнесение их к состоянию нашего «бытия-в-мире». В этом смысле, психиатрическая классификация может отчасти опираться на философскую антропологию.

Обзор и заключение

В данной статье я в общих чертах наметил основные различия между феноменологически-антропологическим (ФА) и симптоматологическим-критериологическим (СК) подходами к установлению диагноза. Эти различия суммированы в табл. 2. В соответствии с этими данными, ФА дагноз устанавливается по эйдосу феноменов, по качествам личности, ее жизненному миру и субъективному переживанию имеющегося нарушения. Отсюда, в ФА диагностике расстройство имеет статус «быть», в то время как в СК диагностике – статус «иметь». Кроме того, в СК диагностике особые и сложные болезненные феномены редуцируются до легко узнаваемых и надежных критериев, определяемых по принципу наличия или отсутствия, и не имеющих внутренней взаимосвязи. На переднем плане оказываются объективируемые поведенческие аспекты. Модель нарушения или расстройства аналогична модели соматической медицины. В ФА диагнозе, в отличие от этого, феномены отражают определенный стиль переживаний и поведения, который понимается обобщенно, как выражение специфических феноменологических и экзистенциальных типов отношения пациента к себе, другим и к миру.

Овладение всей этой информацией о пациенте как личности и о его жизненном мире требует совершенно различных отношений между пациентом и диагностом. В СК диагностике пациент, в первую очередь, поставщик данных, которые врач для того, чтобы установить диагноз, должен связать с предписаниями, данными глоссарием. Для того, чтобы выполнить эту функцию объективации, диагносту нужно иметь определенную дистанцию с пациентом. В ФА диагностике, наоборот, диагност является более заинтересованной фигурой, помогая пациенту максимально точно описать имеющееся расстройство, а также в определенной степени понять и объяснить его. Это возможно лишь в том случае, если диагност имеет очень тесную связь с пациентом. Подобным образом, в СК диагностике врач должен однозначно установить, имеет или не имеет пациент определенные симптомы, которые соответствуют данным критериям, для того, чтобы подтвердить или отвергнуть какой-то диагноз, тогда как в ФА диагностике врач должен осуществить движение по «герменевтическому кругу». Это интерактивный процесс постепенного исследования переживания пациентом его расстройства. Анализ идет от рассмотрения определенного переживания к постепенно появляющемуся целостному пониманию и затем опять назад к отдельному конкретному явлению.

Феноменологически-антропологический	Симптоматологический-критериологический
Целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента и в мире	Редуцированный
Болезнь как субъективное переживание, (illness, mal, affection, Kranksein) категория бытия	Болезнь (медицинская модель соматической медицины) (disturbance, maladie, Krankheit); категория наличия, обладания
Психопатологический аспект: сущность как идеальный феноменологический или экзистенциальный тип	Психопатологический аспект: сущность как родовое понятие (generic concept)
Направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю – maladie de la personne (Lacan); Lebensgeschichte (Binswanger)	Направлен на болезнь, на функцию тела — maladie de a function (Lacan); Lebensfunktion (Binswanger)
Феномен: проявляется без теоретического предваряющего предположения; определенные виды переживания и поведения выражают определенное отношение к себе, миру и другим	Симптомы как результат некоторой дисфункции; критерии наличия или отсутствия; связь с медицинским пониманием болезни
Отдельный феномен: прямо указывает на целостную диагностическую сущность; качественно определяется целым; имеет специфическое качество при различных расстройствах	Отдельный критерий: имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями; может быть одним и тем же при различных расстройствах
Внутренняя связь отдельных феноменов; диагностическая сущность как интегральное целое	Нет внутренней связи между критериями; диагностическая сущность как формула последовательного суммирования
Значение (вес) определяется формой	Значение (вес) определяется содержанием
Вес определяется обоснованностью, аргументированностью	Вес определяется надежностью, достоверностью.
Возможен обмен глубокими переживаниями	Обмен глубоким опытом не возможен
Переживания субъекта в центре; субъективный опыт является подтверждающим критерием	Субъективность исключается; субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза
Переживания (Опыт): что-то новое; может перечеркнуть надежды на будущее; имеет открытый конец	Переживания (Опыт): контролируемый, повторяющийся; Ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет cross
Пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободы и отношение к будущему	Пациент – поставщик данных; в первую очередь, объект изучения
Исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом	Исследователь относительно независим от пациента

Таблица 2. Различия между ФА и СК диагностическими подходами

Итак, что дает нам ФА диагностика? Вышеописанные примеры показывают, что при установлении диагноза ФА диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; так, например, в первом описанном нами примере ФА диагностика помогает определить качества, которые отделяют меланхолию от других форм депрессии и от обычной печали. Далее, в ФА диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в СК диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы, описанные выше для мании и истерического расстройства личности, предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.

Совершенно особая связь между пациентом и диагностом, существующая при ФА диагностике, может быть также весьма важной для психотерапии и реабилитации. В этих областях важно, что пациент рассматривается не просто как носитель симптомов, как объект или жертва болезни, но также (как и при феноменологической диагностике) как человек, способный к новому поведению, поступкам, размышлению и т.д. Руководства и нормы реабилитации и психотерапии, следовательно, напрямую связаны с самим диагностическим процессом. Аналогичным образом, ФА диагностика чрезвычайно важна и в сфере судебной психиатрии, поскольку она имеет дело в первую очередь с неспособностью человека вести себя в соответствии с социальным нормами. Tatossian (1996) был прав, когда говорил, что операциональные критерии не подходят, если нужно оценить способность пациента действовать свободно.

И наконец, как показали Sadler (1992), Mundt and Spitzer (1997), возможны продуктивные связи с эмпирическими исследованиями. С этой точки зрения, демонстрация Фулфордом (1989) роли ценностных оценок (суждений) в значении таких «научных» понятий как болезнь и дисфункция обнаруживает ясную связь между аналитической философией и феноменологической антропологией. Ценностные оценки особенно важны в ФА диагностике, но ФА психиатрия стремится держать их под контролем путем прояснения соответствующих антропологических предположений. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами.

Мы далеки от того, чтобы противопоставлять ФА и СК диагностику, как полагают многие сторонники каждой из них в отдельности. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии. Доминирование в настоящее время синдромально-критериологического подхода делает особенно важным развитие точных методов, позволяющих характеризовать психические нарушения и расстройства феноменологически-антропологически, как поддающиеся интерпретации переживания индивидуального человеческого бытия.

Дальнейшее чтение

В англоязычной литературе обзор значимости ФА подхода для психиатрии дан Бланкенбургом (1980) и Краусом (2001), а для диагностики и классификации – Краусом (1994), Мишарой (1994) и Рарнасом и Захави (2002).

Литература

Примечания

[1] Печатается по рекомендации автора, члена международного редакционного совета по феноменологической психиатрии нашего журнала. Kraus A. : How can the phenomenological-anthropological approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry // Nature and narrative. Edit B.Fulford et al. Oxford Iniv. Press, Oxford — New York, 2003

[2] Иногда ее называют трансцендентальной феноменологией.

[3] Термин, используемый Бинсвангером, обычно переводят как «размеры» или «пропорции»

[4] Оба переводчика Людвига Бинсвангера на русский язык (В.Хомик и Е.Сурпина) с английского, а не немецкого (!) предпочитают перевод немецкого термина verstiegenheit как «экстравагантность», основываясь на переводчике этого текста на английский язык Джекоби Нидлмане и повторяя его доводы. «В английском языке нет ни одного слова, которое бы точно передавало значение немецкого verstiegen…. Это слово неточно передается словами «экстравагантный», «эксцентричный», «необычный», «странный» или «высокопарный». Ни одно не передает смысла «забраться в тупик». Используется термин «экстравагантность», несмотря на неадекватность его обычному употреблению в английском языке немецкому слову, на основании его латинских корней (vagari — бродить, блуждать). Вместе взятые, придают значение блуждания за пределами. Чтобы почувствовать полный смысл этого слова, вообразите скалолаза, попавшего в ловушку на узком уступе, так что он не может ни спуститься, ни подняться, из которого он должен быть спасен другими». Краус использует в английском тексте термин «эксцентричность». Мы считаем, что смысл существеннее этимологии, что он онтологичен, тогда как этимология представляет не генез самораскрытия смысла, а процесс означивания, подчас условный, использующий неполную или устаревшую метафору. Поэтому предпочитаем термин «экстремальность», в соответствии с русским выражением «идти на рожон», что неизбежно заводит выше того, на что способен и даже, что вообще достижимо, как следствие утопического сознания или психического расстройства. Другой английский термин, к которому прибегает Краус – «high flowness» (склонность к предельным излияниям), делает предпочтительным перевод немецкого «verstiegenheit» такого знатока Л.Бинвангера как А.И.Сосланд: «экзальтированность». Однако при рассмотрении всех «трех форм неудачного бытия-в-мире», — а два других это «вычурность» (странность) и «манерность», — перевод «экстравагантность» и даже «высокопарность» делается более понятным. (Прим. ред.)

наверх >>>

Корсаковская амнезия, сновидные состояния и нарушения восприятия времени

Л.М.Литвак (Израиль)

Памяти профессора
Иосифа Григорьевича Равкина,
выдающегося психоневролога,
указавшего новый путь к пониманию
корсаковской амнезии — посвящаю.

1. Сновидность и оглушенность в посттерминальной церебрастении (ТЦА)

Открытие Корсакова послужило если не единственным, то во всяком случае одним из первых стимулов разделения памяти на кратко- и долговременную, причем не только в психопатологии, но, например, в кибернетике, где память, является весьма важной, но носит характер метафоры. Предсмертный субъективный опыт (Л.М.Литвак,2004) вызвал у меня сомнения в таком разделении у человека. Более того, вслед за рядом исследователей (А.Н.Залманзон и Ю.К.Эрдман,1934 и др.), я пришел к выводу, что сама память, как средство описания и как психическая функция, если ее не соотносить с мозговыми процессами, малопригодна для понимания психоза (КА, в частности). Понимая рискованность такого утверждения, принимая в расчет мои предсмертные впечатления, я хочу поделиться своими размышлениями по проблеме КА, тем более, что в литературе подобное мне не встретилось.

В самой психиатрии, несмотря на, казалось бы, клиническую определенность КА, внутренний мир больного и его поведение остаются неясными: мы ограничиваемся констатацией нарушения запоминания. Это совершенно недостаточно. Необходимо понять почему, из-за какой патологии мозга, так происходит. Нужно воздать должное ряду исследователей, которые попытались это выяснить, но поскольку, в отличие от здорового, мир больного замкнут в своей субъективности, а возвращение из него почти никогда не дает полной картины перенесенного психотического состояния, им это не вполне удалось. Даже свидетельства психиатров, перенесших психоз или поставивших на себе эксперимент, не всегда приводят к ясным выводам, а то, что называется объективным исследованием оказывается лишь наблюдением со стороны. При разной выраженности КА, меньшей или большей полноте ее картины, и в зависимости от вызывающей ее патологии, КА остается весьма сложной психоневрологической проблемой, и, как заметил М.О.Гуревич,не менее простой, чем шизофрения. Это требует охвата КА единым взглядом — от начала в форме острого психоза до дефекта памяти. Я думаю, что мой NDE, как самонаблюдение, проливает свет на эту загадку.

Если обратиться к описаниям самого С.С.Корсакова (1887,1890), то в них мы находим сначала картину острого психоза (чаще белой горячки или тифа) с нарушением сознания, а затем, когда психоз спадает, появляется дефект памяти и полиневрит. Последний, как неврологический синдром, связанный с психозом, весьма важен для понимания психической болезни вообще. При прогрессивном параличе (по Бейлю) – это «паралич», при кататонии (по Кальбауму — но не по Крепелину — этим неврологическим компонентом он пренебрег, расширив dementia praecox за счет смежных психических нарушений) это – нарушения пластического и контртактильного тонуса, недостаточно исследованные неврологически и суммарно названные кататоническими. По Корсакову – это полиневрит. Он в большой мере не анимальный, а вегетативный, что известно очень давно (А.И.Абрикосов,1923; Б.Н.Могильницкий,1931; Г.И.Маркелов,1946). По образцу прогрессивного паралича КА также стала нозологически самостоятельной. Однако сам Корсаков не считал ни алкоголь, ни другие интоксикации, ни инфекции, причиной КА. Болезнь была названа cerebropathia psychica toxaemica, что сегодня определяется как энцефало-миэло-полирадикулоневропатии или полиневропатия или т.п.

В настоящем сообщении я обращаю внимание на КА разной степени тяжести, но особенно мне запомнились легкие формы, когда на фоне (ТЦА) сознание казалось ясным, но было неопределенное чувство неясности запоминания текущих событий.

Хорошо известно, что типичные больные КА по многу раз обращаются с одними и теми же вопросами, выслушав ответ, на некоторое время успокаиваются, но почти тут же опять спрашивают. Этим объясняется характерная дезориентировки во времени и пространстве. Оценка времени до начала болезни, непрерывность переживаний сохранны. Ко всему, что относится к периоду болезни и к настоящему, ориентация присходит по догадке: пациент обычно быстро улавливает где он, и в больнице, как правило, видит в окружающих врачей, медсестер. Помня все, что было до ретроградной амнезии, на вопрос, какой нынче год, он называет год, относящийся к началу этого периода, время года оценивает по погоде, растительности. Мне хорошо запомнился дождь за окном, — в Израиле это всегда зима. Даты наиболее трудны. На вопрос об имени кого-то из окружающих, больной робко называет не первое попавшееся имя, а близкое к нему. Несмотря на быстрое забывание, новое заучивание оказывается более легким, воспроизведение – с меньшим числом повторений, а следы ярких впечатлений сохраняются долго. Это, как и вообще неровность в интеллектуальной активности, проявляется в результатах исследования памяти (иногда неожиданно хорошие ответы).

Все это близко моим переживаниям, но более грубо. Я чувствовал, что как-бы отделен от окружающего туманом, мешающим общению и ориентировке в окружающем. В отношении запоминания производит большое впечатление эксперимент Э.Клапареда. Он на утреннем обходе здоровался с больным, словесно и за руку, и при этом незаметно колол его иголкой. Через некоторое время, когда он снова навещал больного, тот его не узнавал, но от рукопожатия уклонялся, будто помня об уколе, о причиненной боли…

Мое возвращение в ясное сознание произошло быстро, как после коммоции: я тут же узнал жену и старшую дочь Таню, понял, что меня везут по корридорам знакомой больницы. Таня уверенно говорила, что моя тяжелая болезнь вызвана тем, что я всю жизнь много и тяжело работал. И хотя я не был с этим согласен, но посчитал неуместным спорить. Я тут же связал происходящее с операцией на сердце, понял, что чуть было не умер, но не обрадовался, т.к., став инвалидом, буду себе и семье в тягость. В месте, куда меня привезли, я узнал отделение, в котором много лет назад почти 4 года работал (тогда оно было психиатрическим) и из которого меня увезли на операцию. Времени для воспоминаний не было: по мере приближения вечера сознание затуманивалось, я оказался в интерсомнии, т.е. промежуточном состоянии между бодрствованием и сном (по А.Л.Эпштейну,1934), где сновидное причудливо смешивается с реальным. В нем на протяжении двух недель мною владела тревога (говорили, что на моем лице был написан страх), навещавших меня дочерей узнавал плохо, по голосу, а то что «мама не может придти, хворает», я толковал как обман с каким-то умыслом. Порядок дней потерял. Отделение казалось погруженым во мрак или темноту, а однажды превратилось в небольшой цирк, по арене которого ходили женщины, старавшиеся нас, больных, развлечь. Это выглядело странным. Оказалось, что меня накормили чем-то противным, чувствовал из-за этого тяжесть в животе и обиду. Запомнился ряд сцен какого-то торжества в незнакомом банке, где Таня играла роль хозяйки, была похожа на статую в зеленоватой поблескивающей тоге. Машу, младшую,- только слышал. Мне недели две не давали спать днем, во избежание гипостаза в легких заставляли сидеть, привязывая к стулу, – я страдал и громко протестовал — это была 4-я стадия болезни.

В конце предшествующей 3-й стадии я чувствовал себя парящим над Альпами на воздушном змее (с моей-то комплекцией!), наслаждался свежим ветром, яркостью красок, солнцем, слышал музыку – сначала квартет Гайдна, затем симфонию Малера. Когда я об этом вспоминал, то у меня не было сомнений, что это болезнь, а не путешествие, характерное для больных с КА. Я ощущал их как передвижение тела тогда, когда я был неподвижен – привязан к кровати в отделении интенсивной терапии.Но на моем месте мог оказаться больной, который не смог бы отличить фантастические переживания от реальности, и верил бы, что действительно путешествовал. Тогда это были бы конфабуляции, псевдореминисценции и т.п. Эти феномены едва отличимы друг от друга, и разделяются лишь из дидактических соображений, а смысл, который в них вкладывался,- иллюзии и галлюцинации памяти — неоправдан. Поэтому я определяю их как – квазиреминисценции (КР).

Затем, в постоперационном отделении, я не удерживал впечатлений. Еще через две недели, когда подобных «снов» уже не было, в отделении реабилитации меня навестили коллеги, и я им говорил, что переживаю что-то «корсаковское».

Мое состояние резко улучшилось после критического сна – я спал несколько дней с краткими перерывами. Пробуждение ото сна было переживанием необычайного счастья. Я не только отвечал на вопросы, но в беседах с психологом проявлял инициативу, был слишком «открытым». Я самостоятельно одевался, узнал себя в зеркале, хотя сильно изменился, самостоятельно брился, запомнил палату, соседей, персонал. Но свою недостаточность ощущал: отвечая на вопрос, я не был уверен, что не сделал ошибки, когда вопросы касались длительности моего пребывания в больнице, сначала отвечал: 4 месяца, а после повторных разъяснений, этот срок укорачивался, но не скоро стал точным – почти два месяца. Очень страдал от зуда, расчесывал тело, и от того, что не мог ходить (похоже на вялый паралич при полиневрите?). Однажды вдруг, невзирая на запрет, подняв ходунок над головой, дошел до далекой столовой! От палки отказался, ходил, медленно наращивая изо дня в день число шагов! Указания врачей не всегда понимал, но они это не улавливали.

2. Оглушенность, КР и нарушение переживания времени

Может создаться впечатление, что неясность сознания и вообще психические нарушения были у меня короткое время и миновали. Я долго так думал, но затруднение восприятия и трудно преодолимая дезориентировка во времени указывали, что это не вполне так, и теперь в согласии с И.Г.Равкиным (1940), я усматриваю в этом состоянии «оглушенность», как при слабой КА. Р.Я.Голант (1940), видя в КА «дефектное или процессное состояние» («дифференцировка эта может быть неприемлемой» — тут же замечала она), с Равкиным не соглашалась: оглушение создает «впечатление заторможенности, снижения всех психических процессов». По-моему впечатлению, на исходе КА это – «сновидность», ониризм.

Первый опорный пункт концепции Равкина – развитие КА из белой горячки: «когда делирий начинает… терять свою стройность и яркость, когда фантастические переживания… сменяются образами… из реальной конкретной обстановки формируются» КР и КА. Это не совпадает с моим впечатлением: КА и КР складываются не после, а уже в ониризме, т.е., не только, когда делирий и КА переходят друг в друга, но сосуществуют, составляяя единую картину.

Второй опорный пункт Равкина в том, что КА сочетается с аспонтанностью, вялостью, апатией, склонностью к стереотипии, состоянием, похожим на следующее за эпилептическим припадком, «оглушенное состояние,… сопровождается… с амнезией, включая элементы» КА. Оглушенностью же можно объяснить тенденцию к регрессу – все это я подтверждаю моим NDE. Однако Равкин против того, чтобы всю КА объяснять оглушенностью, хотя роль ее велика, но она не решает проблемы памяти – она сохранна, «но не может себя проявить». С этим я не вполне согласен: амнезия вытекает из поражения диэнцефалона и лимбической системы, но при небольшой тяжести этих явлений выступает в форме оглушенности.

Однако, как отмечал уже Корсаков, у больных «под влиянием волнения память изощряется – они больше помнят и не впадают в такие ошибки, как обычно», «они могут вспомнить все, но нужно, чтобы руководить их вниманием», «следы впечатлений после резкой амнезии остаются»… У меня создалось впечатление, что элементы КА, которые выявляется в психологическом эксперименте у как-будто бодрствующих больных, есть и в онирическом состоянии. Мне хорошо запомнились обсессивно-компульсивные явления: при засыпании мне не давал покоя большой шмель с желтым брюшком и поперечными черными полосами на нем. Он жужжал и упорно летал перед моим лицом, не давая заснуть. По пробуждении, когда ко мне приходили дочки, я, обливаясь слезами, читал на-память, например, стихи Пушкина: «Брожу ли вдоль улиц шумных, вхожу ль в немноголюдный храм…». В этом проявлялась склоннось к рифмованию, т.е. к эхолалии; при этом я внутренне слышал голос и видел лицо В.И.Качалова. И это не было связано с грустным содержанием стихов, т.к. вспоминался и «Злой мальчик» Чехова, который читала О.Л.Книппер-Чехова с тем же эйдетическим эффектом. Другие подобные явления запомнил хуже.

Г.Б.Абрамович (1939), использовав различные психологические методы, видимо, столкнулся с трудностями в формулировке полученных результатов. Он исходил из того, что больные КА «живут в ложной субъективной ситуации, их… представления поражают своей устойчивостью». Это безусловно «особое нарушение переживания окружающего», состоящее в том, что сознание больного сначала глубоко нарушено, а затем приобретает черты «оглушенности». С его прояснением больной оказывается в сновидном состоянии, когда выделение субъекта из его среды сначала невозможно, а потом длительное время затруднено. Отсюда двойная или тройная ориентировка, как у меня в начале ТСС, а затем — ошибочная идентификация лиц. Так, например, в нелепой сцене, я видел превращение двух мужчин в жареных индюков, но с сохранившимися лицами, а затем возвращение их, уже обновленных, в человеческий образ. В начале ТСС, когда я не страдал – это указывало бы на способность выделять себя из среды (что было невозможно),- но был погружен, целиком заполнен глубокой витальной депрессией, – казалось, ничего, кроме нее, не существовало. Для описания ее в высшей степени адекватно определение одного из пациентов Эпштейна: это как душевная боль из-за смерти близкого человека! Затем, в сновидной «реальности», тоскуя очевидно по родным, я не мог представить, т.е. мысленно увидеть их лиц (деиконизация – утрата образа), тогда, как только начал улавливать направление пути к ним. Квартиру, дом (но не его окружение) я видел, но в форме дереализации. Это, по Абрамовичу, «нарушение соотношений в психике больного субъективного и объективного. С улучшением «представления о среде… приблизились к реальности, больной уже вполне узнавал близких», как я днем по голосу узнавал дочерей, а их обяснения о том, что мама больна толковал параноидным образом. Перед тем я «видел»,- но это была КП,- знакомые и незнакомые лица, но с индивидуальными чертами. Когда меня постарались растормошить, чтобы получить сведения о том, где находится книга и компакт-диск, то я оказался сидящим в собственном кабинете, почему-то оказавшимся в чужой квартире, перед книжным стеллажом, где книга находилась, – об этом сохранились слабые воспоминания, но о диске не вспомнилось. Эта сновидная псевдореальность продержалась до выхода из ТСС около месяца; она была богата многообразными «странными» переживаниями. Отмечу также, что нечто подобное, но ограниченное краткими эпизодами когда-то пережитого, описаны в 1-м сообщении как эпизодические сновидные состояния.

Отличие моих впечатлений от утверждений Абрамовича в том, что это не «особые» нарушения. — Я (вслед за Равкиным) – вижу в них оглушенность или (вслед за А.Л.Эпштейном) – сновидность. При КА, как верно считает Абрамович, «грань между объективной реальностью и субъективными содержаниями… стерта»,… но картина проясняется, когда больной приходит в волнение, а я замечу — при боли и в сильном аффекте. Абрамович заметил как «предположение, догадка превращается для больного… из явления субъективного в объективный факт», что подобно нелепым превращениям в сновидениях одного объекта в другой. Утверждение, что у больных «в предположении всегда заключена известная доля сомнения, т.к. предполагающий знает, что это — его умозаключение, построенное при отсутствии объективных данных, наличие которых превратило бы предполагаемое в объективный факт», ошибочно, т.к. сил для предположений, сомнений у больного нет. Неверно и то, что «при нивеллировке различия между субъективными преживаниями и объективными явлениями, больной не удерживает своего предположения в рамках субъективного, «упускает» его, что «предположение объективируется, превращаясь для больного в факт», только описывает автоматически откывающийся результат, минуя психологически содержательный процесс. В этом логическом построении оправдано, по моему опыту, только то, что большинство образов предстают когда-то виденными (не слышанными, ибо в ТСС теряется речь, а слух улавливает не слова, а шум или гул). В ТСС я неспособен был к каким-либо логическим построениям, а видения просто сменяли друг друга. В этом утрата социальных и индивидуальных свойств личности, при сохранении в ней почти одних только биологических качеств, т.е. того, что зовется организмом.

Абрамович подытожил: «в соотношениях субъективного и объективного происходит сдвиг… Объективные и отчужденные содержания… разнообразнейшим образом переплетаются с элементами окружающего, порождая искажения, ложные утверждения, конфабуляции и т.д.». Это было бы верно, если бы не преувеличение значения впечатлений от действительности, которых в ТСС нет, а в делирии мало, в КА – несколько больше. «Особое состояние перевозбуждения зрения при белой горячке очень убедительно показал… Рончевский: пониженный порг возбудимости зрения, многочисленные фотопсии, метаморфопсии и т.п. представляют богатый материал для галлюцинаций». Но при КА «характерных для делирия рецепторных феноменов нет, но возникают… рудиментарные галлюцинации делирия,… выступают яснее… нарушения мышления», подобно тому, как это происходит в сновидении.

Хотя Абрамович основывается не только на своем естественном и лабораторном эксперименте, но и на методах, использованных Корсаковым, Пиком, Грюнталем, Бюргер-Принцем, Кайла, но я бы сформулировал их в иной, более психологически адекватной форме. Восприятие характеризуется тремя основными параметрами: оно константно, осмысленно и предметно. – Теряяя их, видение мира погружается постепенно в хаос (С.Л.Рубинштейн, 1946,2003). Для психиатра это сопоставимо с нормальным, делирантным и аментивным восприятием. При КА восприятие близко к делирантному. При снижении с одного уровня на другой во сне, психозе и ТСС, восприятие теряет что-то существенное – «опадает». В ТСС и перед смертью уже нет почти ничего, только в 10-20% случаев переживается NDE. Сначала после полной пустоты возникает «черное поле зрения» (М.О.Гуревич,1948), в рамке которого появляются ТСС-видения. Как я смог установить не только по переживаниям в ТСС, но и в экспериментальном психозе при испытании центрального н-холинолитика на себе, образы извращаются, разрушаются и исчезают – деиконизация, которая ведет к распаду мышления, опирающегося на речь (Л.С.Выготский,1932). Понятно, что с этой точки зрения при делирии и КА мышление становится дефектным, представления и понятия (как и личность), о которых говорил Абрамович, при КА становятся столь дефектными, что не могут приниматься в расчет: нет адекватных восприятий, умозаключений, решений каких-либо задач… Но верно то, что даже при нерезко выраженной КА «это приводит к неожиданным причудливым представлениям и высказываниям, которые расцениваются как конфабуляции»[2]. Осмышление не индивидуализировано, не обобщенно,… не имеет универсального характера», многое «не включается в переживания … Явления окружающего… не вызывают нужной познавательной активности, не оставляют представлений,… должным образом связанных между собой,… что приводит… к искажениям и снижению познания». В ТСС эти изменения настолько сильны, что говорить о больном как о личности не вполне оправдано, но осознать происшедший сдвиг как-то не поворачивается язык.

В заключение Абрамович признает, что «у нас нет достаточно убедительных данных для объяснения снижения познавательной активности», что нельзя утверждать, «что ложная субъективная ситуация является единственным фактором», создающим КА. Я, соглашаясь с этим, добавлю: с какого-то момента она уже бессознательна, психологически обеднена, а затем уходит за пределы осознаваемого в патологические уровни формирования, а затем исчезает. К этому подошел Гампер (1928,1929), сказав, что при КА «отсутствует нечто, создающее отношение к Я раздражений, идущих извне. В основе их — понижение возбудимости определенных систем головного мозга вследствие поражения мезо-диэнцефальной области». Здесь, впрочем, есть место для ряда вопросов, которым я посвящаю 3-е сообщение.

И.Г.Равкин спрашивал: почему память при КА «требует большой интенсивности стимулов», и отвечал: КА — «это результат не деструктивного, а функционального нарушения». С этим противопоставлением трудно согласиться. Выступая в прениях по его докладу Гуревич, указал, что «вопрос об основном синдроме при КА тесно связан с локализацией поражений. При сопоставлении патологоанатомических и клинических данных на первый взгляд возникают неразрешимые противоречия: анатомически мы имеем преимущественно поражения межуточного мозга, главным образом в corpora mamillaria, клинически же амнестические явления принято связывать с корковыми поражениями. Эти противоречия, однако, являются следствием устарелых, но прочно укоренившихся воззрений на локализацию функций в горизонтальном плане, в «цетрах коры», «подкорки», ствола… В действительности, мы имеем примущественно вертикальное расположение систем — от периферии к коре большого мозга, вследствие чего нарушение соответствующих механизмов возможны и при поражении ниже коры, т.е. в иных звеньях данной системы. С этой точки зрения спор о том является ли, например, сон корковой или подкорковой функцией… беспредметен: функция сна может нарушаться и при корковых, и при подкорковых поражениях. Психические нарушения,… описанные при стволовых поражениях, не доказывают «локализацию» соответствующих функций в стволе мозга, а указывают на нарушение корковых функций при поражении подкорковых звеньев соответствующих механизмов. Аналогичным образом нужно считать, что и при КА преимущественные поражения межуточного мозга не противоречат наличию расстройств коркового характера. При этом, однако, поражение в том или ином месте вертикально расположенного механизма вносит дополнительные локальные особенности. В частности, нарушение функции регистрации времени, которые свойственны КА,… связано с поражением… особенно corpora mamillaria – очень важных пунктов, связывающих субталамические центры с таламическими и корковыми. Вообще, КА дает наиболее яркую иллюстрацию вертикального расположения поражений – от периферических полиневритов (отчетливо периферический, причем с существенным вегетативным компонентом – Л.Л.) до коры с акцентом на межуточном мозге».

Содержание «бессознательных» переживаний раскрывается в сновидениях с тревогой, беспокойством или, напротив, с фантастикой передвижения тела на разные расстояния: за пределы дома, больницы; а в тяжелых слкчаях – могут отмечаться вызывающие восторг путешествия в дальние страны, с высокой скоростью и на необычайных видах транспорта; встречи с людьми, уже умершими, а иногда и движение окружающих предметов в картине конца мира. И это — не просто бредовая дезориентировка, а сначала сновидная деперсонализация (в движении и полете), затем — дереализация — во всеобщей катастрофе. Я полагаю, что здесь дело в значительных нарушениях в вестибулярном аппарате, мозжечке, приводящих к дезорганизации поля зрения и соматоперцепции, и даже изменению самосознания.

Корсаков обратил особое внимание на то, что в рассказах больных путешествия уступают по частоте теме смерти человека: траур, он в доме покойника, в церкви при отпевании, на похоронах, на кладбище, даже себя самого он иногда видит в гробу… «Почти всегда это бывало у больных,- добавлял Корсаков,- еще остававшихся близкими к смерти, или они перенесли такую острую болезнь как сыпной тиф, и были одно время на краю могилы. Может быть, именно эта опасность, хотя очень смутно осознаваемая, давала повод к возникновению представлений о смерти и похоронах». Это еще один важный малоизвестный аспект КА. Такие переживания совпадают с NDE, они были известны при острых, тяжелых формах инфекционного и лихорадочного бреда еще на заре психиатрии и в Х1Х в.

Я бы не стал исследовать КА, если бы в своем NDE не переживал то, что находится и за пределами нарушения запоминания и вообще памяти. В ТСС они были такими, что выделить из них нарушения запоминания трудно. В них большое место занимает гладкое ускоряющееся движение с нарастающей легкостью тела, переходящее в полет, – также отчетливая деперсонализация. В 5-й стадии, т.е. уже по окончании ТСС, и в интерсомнии, после длительного критического сна , как-будто при ясном сознании, нарушений запоминания как-будто не было, но я понимал, что переживаю что-то «корсаковское». Иногда в памяти при легком напоминании вспыхивали эмоционально яркие и особо значимые образные воспоминания о событиях, бывших незадолго до операции. Перед операцией я несколько дней провел вместе с незнакомым мне ранее бывшим москвичем Галкиным, немного старше меня. Он очень боялся операции, и я употребил весь свой психотерапевтический опыт для того, чтобы как-то успокоить его, но больше успокоил себя. Нам обоим была назначена операция, я хотел идти первым, но увезли в операционную сначала его, а я, сонный настолько, что не мог определить сколько времени прошло и где я нахожусь, увидел как доктор исследует кого-то, лежащего на каталке. «Бабинский!» — вскрикнул я, увидев поднявшийся типичным образом его большой палец ноги. В ту секунду я понял, что случилось несчастье, но тут же уснул и забыл все, кроме «Бабинского». О нем я рассказал родным. А месяца через 3-4, уже дома, я прочитал в газете о недавно умершем человеке с фамилией Галкин. Своего знакомого и его имени я не вспомнил, но почему-то встревожился и рассказал о прочитанном родным. Они давно знали о смерти Галкина, но не хотели меня расстраивать. Их удивила моя забывчивость. «Папа, как же ты не помнишь?- воскликнула Таня,- ведь ты сам рассказывал, что выкрикнул что-то. Я забыл об этом, но, недослушав Таню, в тот же миг перед глазами предстали не только «симптом Бабинского», но и многие волнующие ситуации, связанные с операцией!

Подобный эффект известен: при напоминании о каком-то событии вдруг вместе с другими, его окружающими, всплывают целые яркие образные сцены. Объяснение, что при КА сохранена ретенция, но нарушена репродукция, – объяснение, пригодное в том случае, если КА понимается как нарушение запечатления следов. Однако у меня забывание не относилось ни к близкому, ни к далекому прошлому, а к времени вокруг времени операции (т.е. ретроградной амнезии) в окружении интенсивных аффективных перережеваний – они пробуждаются в ответ на стимулы от них. При этом, как в случае Клапареда, воспоминание вспыхивало при напоминании с помощью боли о событии, смежном с амнезией. Так что тут не было существенно разницы в дефектности как кратко-, так и долговременной памяти. Принято считать, что запоминание при КА, как и при поражении глубинных отделов мозга, лишено определенной модальности (А.Р.Лурия,1974), но она есть в особой чувствительности к боли и к аффекту. Кроме того, принятое мнение о сохранности при КА следов долговременной памяти, в отличие от их потери в кратковременной, сомнительно: у меня далекие события забывались, а близкие – запоминались.

В 4-й стадии, т.е. на фоне ТЦА, я вполне ориентировался в месте и времени. Но это была не ретро- или антероградная, а локальная амнезия, связанная с событиями вокруг операции. Я долго и мучительно переживал странный провал памяти при мысленном приближении к ней. Все здесь утопало в «болоте», и до сих пор, т.е. через 8 лет, осталось бесформенное ощущение мешающего «рубца памяти». Когда меня спрашивали давно ли я в больнице, я неуверенно отвечал: «4 месяца». Переспрашивал об этом родных, они повторяли, но я не мог запомнить. Срок постепенно сокращался, и, наконец я «запомнил»,что пробыл в больнице около двух месяцев. Когда через два года невролог, осматривая меня, вспомнила о своих крайне неприятных переживаниях «рубца памяти», — это ее термин,- после бывшей у нее черепномозговой травмы, то, расспросив ее, я убедился, что мой случай не уникальный, и что так же дает о себе знать не только в КА, но и в некоторых других амнезиях. А может быть и всех?

Сам Корсаков, и мне кажется почти никто после него, за исключением Равкина, не обращал внимания на влияние аффективность переживаний в КА, не придавал ему принципиального значения. У меня с этим связывается, как-будто сюда не имеющее отношения, резкое усиление образных переживаний. При чтении стихов дочерям я внутренне не только слышал и видел, как чтецы читают стихи, но – обсессивный, персеверативный и эхолалический компонент – я был привязан к ритму и рифмам стиха. В следующие годы сохранялись калейдоскопические и гипнагогические образы: при закрывании глаз кто-то маленький оказывался рядом с моим лицом, он безмолвно что-то неслышно, с выразительной мимикой, говорил, а я как-будто понимал его, но узнавая в этом иллюзию, открывал глаза, и он пропадал. К рассказам больных мы обычно относимся как к фантазиям и вымыслам, якобы заполняющим дефекты памяти. Но характерна их реалистичность: когда пациент рассказывает, создается впечатление, что он только что сам видел эти живые сцены.

По мнению Корсакова, «основой их служит… действительное воспоминание», часто сновидение. П, 53 лет, очень деятельный комерсант, с хорошей памятью, рассудительный, не злоупотреблявший алкоголем, но много куривший. Тяжелый брюшной тиф у него начался с головной боли и обморока, сознание было глубоко затуманено, пульс слаб. Когда через две недели температура упала, он был крайне слаб, не знал, где находится, забывал все, что только что случилось, повторял одни и те же вопросы, касающиеся его местопребывания, иногда фантазировал на эту тему. Через месяц после начала болезни он стал запоминать кто у него был, с кем разговаривал, хотя часто путал события. Был очень вял, большей частью спокойно и молча лежал. Постепенно стали присоединяться фантазии от смешения старых воспоминаний с новыми впечатлениями. Говорил, что кто-то, кому он чем-то обязан, умер, лежит где-то поблизости, его нужно хоронить. Когда больной сделался живее, его разговоры о покойнике стали более тревожными, он настойчиво требовал, чтобы его ему показали. Когда он смог вставать и понемногу ходить, стал говорить, что покойник находится в доме у Покровского бульвара и требовал, чтобы его пустили туда. Слабость памяти уже не была резко заметна, сознание ясно. Когда его подвезли к дому, вызвал дворника, расспрашивал о покойнике, дворник был в недоумении и ответил, что никакого покойника нет. Дома говорил, что похороны уже состоялись, что он должен заплатить за них, за квартиру, где жил умерший, рвался туда. При осмотре отмечена значительная слабость ног и кистей рук, болезненность при давлении на нервные стволы — полиневрит. Больной знает, где находится, понимает, что к нему приехал доктор и знает другого доктора, который его все это время лечит. Забывает недавние события, но чтобы припомнить, ему достаточно легкого намека. О начале болезни и следующем месяце ничего не помнит. Повторяет, что ему нужно кончить денежные счеты по похоронам в доме у Покровского бульвара, где на днях умер знакомый молодой человек, близкий к его детям, что он должен расплатиться за квартиру, т.к. сам ее нанимал, и за похороны. Не может рассказать подробностей, но помнит как все это было и удивляется, что домашние не помнят. Когда его уверяли, что это неправда, сердился. Хотя убежден, что помнит все, на самом деле его представления о покойнике неопределенны: это какой-то молодой человек, который жил при его детях, имя которого позабыл. Оказалось, что бред коренится в действительных фактах: 7 или 8 лет назад у него заболели дети очень опасной болезнью, пришлось удалить их из дома до выздоровления в квартиру, снятую у Покровского бульвара. Но никто из его детей не умирал. Родные подучили дворника сказать, что хозяин («покойник») уехал, но через некоторое время больной стал требовать повезти его на квартиру, чтобы получить оставшиеся вещи. Когда его убедили, что «кредитор» уехал заграницу, успокоился и стал заниматься делами. По-видимому сам начал понимать, что в его разговорах есть нелепости, и не любил, когда кто-нибудь об этом заговаривал, его все же что-то тревожило: он настойчиво желал ехать заграницу, в город, куда отправился «покойник».

Корсаков подчеркивал особую стойкость бреда, аффективную насыщенность при слабой отчетливости содержания. Несмотря на это, оставался восприимчивым к новым впечатлениям: например, известия о переезде «покойника» на другую квартиру, отъезде его за границу меняло поведение в соответствии с полученными известиями. Это показывает, что даже бред может подвергаться коррекции. Больной вполне разумно рассуждал, давал правильные советы относительно дел. Мышление его, правда, не было активным, он мало чем интересовался, кроме «долгов». Уверял, что хорошо помнит покойника, дом, в котором тот лежал, похороны — у него было ощущение воспоминания о фактах. Оно было укоренено в волнующих событиях с атмосферой смерти. Из искаженных воспоминаний и бессознательных лишенных ясности ассоциаций и сложился бред. Общий источник брерда у таких больных Корсаков видел в состоянии, сложившемся вследствие болезни, но вызывавшем предчувствия, тревогу и бред не прямо, а через «предобразы». В этом состоял переход в психоз из сновидения.

Второй случай – женщина, 45 лет, у которой после брюшного тифа появились тревога, беспокойство, особенно по ночам, и нарушения памяти не только недавнего, но и далекого прошлого. Она — верная жена, до болезни во всем доверявшая мужу, уже немолодому почтенному врачу, никогда его ни к кому не ревновала. На 2-й год болезни у нее появились «воспоминания», чуждые реальности. Она сделалась ревнивой, часто упрекала мужа в том, что он проводит время с публичными женщинами. С какой-то необыкновенной живостью у нее возникали воспоминания того, что много лет назад муж рассказывал ей о своих давних приятелях-холостяках. Теперь эти воспоминания стали действительностью, ею виденной, относящейся к мужу. Факты супружеской неверности, о которых она читала в романах, она стала относить к мужу и обвинять его. Когда удавалось указать ей на факты, опровергавшие ее слова, признавала подозрения неосновательными, но говорила: «У меня предчувствие, что это будет, мои предчувствия сбываются», и в доказательство приводила случаи, анализ которых указывал, что они обусловлены сочетанием ослабления памяти с тревожными навязчивыми воспоминаниями. При этом сам факт, как и многое, что она читает, исчез из памяти, но испытанная при чтении тревога принималась за предчувствие, связывалась с случившимся когда-то, теперь забытым, а чувство она принимала за оправдавшееся предчувствие.

Так образом, тревоги, беспокойство, сновидные переживания при оглушенности и в ТСС, ощущения, словесно несформулированые, могут создавать, не превращаясь в осознаваемые образы и мысли, смутные предчувствия, формировать навязчивые и бредовые идеи, через них влияя на поведение при кажущемся бодрствовании. Они-то оказываются квазиреминисценциями по пробуждении. Уместно напомнить замечание Б.В.Зейгарник (2000) и других психологов о том, что психическая функция не является устойчивым образованием, а складывается всякий раз для решения определенного круга задач.

Теперь, после этих воистину классических примеров Корсакова, можно вернуться к тому, что его концепция, по словам Гуревича (1940), «была дополнена указаниями на ведущую роль в этом синдроме расстройства гнозии времени (Гампер, ван ден Хорст, Клейст и др.). При этом замечательно, что элементарное чувство времени у больных не расстроено; эксперименты Эренвальда показали, что корсаковские больные после гипноза точно по времени выполняют все внушенные им инструкции. Растроено же у них преимущественно расположение событий во времени».

3. Заключение

Корсаковская амнезия, несмотря на ее многократные тщательные описания и глубокий психологический анализ, остается неясным состоянием, темным в понимании субъективного мира пациента. Факт нарушения запоминания вторичен и дальше симптоматического понимания не идет. Перенесенный мной NDE проливает новый свет на это состояние. В этом 2-м сообщении особое внимание обращено на сравнительно легкие, уже приближающиеся к достаточной ясности сознания состояния с полной ориентировкой и легкими нарушениями памяти. На первом месте здесь стоит оглушенность, выдвинутая И.Г.Равкиным в качестве фактора КА при спадающем делирии и нарастающих нарушениях памяти и дезориентировки во времени. Оглушенностью, однако, не ограничивается генезис КА: ей сопутствуют аспонтанность, склонность к эхолалии, обсессиям, персеверациям и эйдетическим переживаниям. Они выявляются не столько в переходе делирия в КА, но также спутаны в сновидных переживаниях. Из них же черпаются разные тягостные чувства вплоть до бредовых, причем они помещаются на временной оси не туда, где они были действительно, но в иное место, чаще ближе к настоящему. Это создает ложную субъективную ситуацию, в которой нет однозначной ориентировки во времени и месте, расплывается граница между субъектом и его окружением, когда личность, как единство индивидуальных и социальных качеств может настолько обеднеть, что уже не будет возможности называть ее личностью — скорее организмом. В таких условиях мотивация и логические построения, конструируемые психологами для понимания этой «ложной ситуации», теряют почву, сначала уходят в содержательное психологически бессознательное, а затем в лишенное такого содержания патологическое и исчезают в смерти.

Литература

Примечания

[1] Сообщение 2. Первое сообщение «Расстройства памяти, сновидные состояния и височная доля» см. НПЖ, 2005, 3

[2] Г.Б.Абрамович рекомендует свое экспериментальное исследование конфабуляций, но ни названия, ни года и места его публикации не указывает. Я буду очень признателен тому, кто пришлет мне ксерокопию этой работы – Л.Л.)

наверх >>>

К определению бреда. К вопросу о двойственности его понятия: и «развитие личности», и «процесс»

Памяти учителя
Анатолия Кузьмича Ануфриева
Дух исследователя- психопатолога был не просто его профессией,
а составляет неотъемлемую часть его «Я».

В.Г. Остроглазов

«Проблема бреда издавна остаётся спорной, и в первую очередь — возникновение и развитие бредовой идеи. … Между тем, выяснение психопатологической основы (как, впрочем, и патопсихологической структуры , предшествующей бреду, — это главная задача в познании бредообразования. Поэтому, стёртые бредовые признаки, особенно с медленным темпом своего развития, — это один из наиболее важных предметов исследования бредообразования.
… Было бы важно выяснить, как на деперсонализационно -дереализационном фоне, сопровождающемся дистимией, происходит видоизменение отражения собственного «Я» и окружающего в качестве инициального звена бредообразования.

А.К. Ануфриев (1992 г.)

Бред как основной признак безумия известен давно. Собственно, быть безумным означало одержимость бредовыми идеями. Вот почему бред рассматривается как центральная проблема психической патологии.

В отличие от обширной области человеческих заблуждений здоровых, бред принципиально недоступен разубеждению с помощью фактов и логических аргументов потому, что он является результатом не слабости ума и логических ошибок, а психического заболевания, на которое невозможно подействовать убеждением. Критические способности при этом не пропадают, а ставятся на службу бреду. И больной настаивает на своей бредовой идее как на истине. На эту особенность бреда, который вовсе не следует смешивать с глупостью или слабостью ума, указал Гегель, в течение многих лет наблюдавший за развитием помешательства своего друга поэта Гёльдерлина.

Чтобы верно понять бредовую идею, необходимо освободиться от предрассудка, будто она должна корениться в слабости разума (K. Jaspers-14). Коэффициент интеллектуального развития у параноиков оказался не ниже, чем у здоровых (Sandberg). Самые нелепые, абсурдные бредовые идеи могут уживаться с высоким интеллектом, порой, прирожденного ученого, мыслителя, потому что бред представляет собой не логическую, а медицинскую – психиатрическую — проблему. Страдающим паранойей оставались доступны вершинные достижения человеческой мысли.

В течение длительного времени психиатрия с трудом приходила к познанию этого парадокса бреда, в котором уживаются ум и безумие, и тщетно пыталась лечить помешанных с помощью логики и философии. В донаучный период психиатрии безумие и его виды описывались в философских трактатах.

На заре научной психиатрии с начала XIX века бред описывался в учениях о мономаниях – помешательствах, в основе которых находилась доминирующая бредовая идея. На неё и старались воздействовать логическими аргументами и фактами с целью переубеждения. Например, безумцу с бредом внутренней одержимости гадами давали рвотное и подбрасывали в рвотные массы змею. Однако, к удивлению лекарей мономаньяк не выздоравливал, но утверждал, что продолжает ощущать змеёнышей в животе, которые остались там.

Психиатрии понадобилась целая эпоха, чтобы понять, что бред отнюдь не заблуждение ума, а симптом болезни мозга. Однако, эту болезнь до настоящего времени не удается доказать даже самыми солвременными объективными методами. В результате, и теперь в отношении бреда продолжается спор между «психиками» и «соматиками». Первые отстаивают психогенез бреда и объясняют его психологическими механизмами, тогда как вторые считают бред результатом болезни мозга, которая ещё не верифицирована современными методами исследования, но обязательно будет доказана в будущем по мере усовершенствования этих методов.

Помимо вышеуказанных альтернативных точек зрения, существует и третья, компилятивная, допускающая и процессуальный (бред как результат и симптом патологического процесса в понимании К. Ясперса, П.Е. Снесарева, А.В. Снежневского), и непроцессуальный, — психологический — генез бреда как «развития личности». Обычно этот двойственный взгляд на природу бреда обосновывается на примере «проблемы паранойи» (А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина и др.). Перефразируя известную дилемму Карла Ясперса, отчеканенную им в работе о бреде ревности (15), можно сформулировать этот взгляд на бред как — и «развитие личности», и «процесс» (K. Jaspers, 1910). Но тогда больше нет единой сущности как основания для понятия бреда, а есть разные по своей сущности «бреды», ибо сущность вещи неотъемлема от её истории, генеза.

Другой парадокс бреда связан с его принципиальной независимостью от объективной реальности. Благодаря этому бред, по определению являющийся объективно ложным суждением, возникающим у больного без адекватных внешних поводов и противоречащим объективной реальности, может совпадать с этой реальностью. Например, бред супружеской неверности может корректно совпадать с действительностью измены супруга, ведь бред не перестает быть бредом оттого, что заболевшее лицо на самом деле становится жертвой супружеской измены (K. Jaspers).

Третий парадокс бреда заключается в возможном наличии критического отношения к его содержанию и соответствующему сужению реальности. Это так же является противоречием в самом определении бреда. Существуют формы и стадии бредового процесса, определяемые Е.А. Шевалёвым (1938) и позже G. Huber (1977) как осциллирующий, или колеблющийся бред (11, 16). При колеблющемся бреде нет абсолютной некоррегируемости и убежденности в реальности бредовой идеи. Напротив, имеются сомнения и даже критическое отношение к её объективности, но эта критика не может опровергнуть содержания бреда, несмотря на его противоречие реальности. Идёт борьба здравого смысла с безумием бреда, но при колеблющимся бреде на поле боя, каким является сознание больного, присутствуют одновременно оба противника: и безумие, и его критика. И исход этой борьбы определяется «работой бреда». Эта бредовая работа заключается в том, что логика и критические способности ставятся на службу бреду.

В результате этой работы бредовая идея побеждает, опрокидывает здравый смысл, (который находится с ней в антагонистических отношениях и, следовательно, несовместим), и в этом случае бредовая идея отстаивается как очевидная, абсолютная истина; либо наступает расщепление, раздвоение личности именно по отношению к бреду. Можно сказать, что бредовая идея служит клином, раскалывающим личность на две половинки, которые больше не могут быть соединены в одно целое.

Как это проницательно заметил Гегель, «помешанный субъект оказывается поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами, — в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание. Это отрицательное не преодолевается помешанным – то двойственное, на что он распадается, не приводит к единству. Хотя в себе помешанный и есть один и тот же субъект, он тем не менее не имеет, следовательно, самого себя предметом как единого, с самим собой согласующегося, нераздельного в себе субъекта, но имеет себя таковым предметом лишь в качестве субъекта, распадающегося на две личности» (4, с.179-180).

В этом – втором — случае образуется сложная, антиномическая психопатологическая структура, невозможная и непостижимая с точки зрения здравого смысла. Например, пациент критикует свой бред как безумие вследствие шизофрении и в то же время, безусловно, верит в него как объективную реальность. Такая эволюция хронического бреда чаще наблюдается при парафрениях.

Понять эти парадоксы бреда возможно только с учетом его происхождения из патологического процесса (в данном случае, в понимании К.Ясперса). Хотя бред является центральной проблемой психопатологии, вместе с тем, до настоящего времени не существует общепризнанного определения понятия бреда. Чтобы убедиться в этом, достаточно заглянуть в словари и руководства (1, 3, 5, 7-17).

К примеру, Э. Крепелин объясняет развитие бреда общими изменениями психики с ослаблением критики; ослабление критики мешает охватить явления в их целостности и взаимосвязи.

Уже в первых изданиях советских энциклопедий 20-х годов разведены понятия «бреда» и «бредовых идей». Им даже отведены отдельные статьи, хотя и написанные одним автором — А.О. Эдельштейном (12, 13). Так, «бред» определяется как «расстройство психической деятельности, при котором возникают болезненно-извращенные представления, не поддающиеся устранению путем убеждения» (12, с.839). А «бредовые идеи» определяются как «неправильные, ложные суждения и представления, наблюдающиеся у душевнобольных, обусловленные патологическими причинами и не поддающиеся устранению путём убеждения» (13, с.340).

Для нашей же темы важное значение имеют идеи В.А.Гиляровского, что «бред не возникает неизвестно откуда; если он кажется непонятным, то только потому, что не вскрыты промежуточные звенья – от изменения восприятий до вполне сформированного бреда» (5, с.331), о выделенном им «катестезическом бреде» (там же, с.332), в основе которого лежат «неприятные соматические ощущения, обусловленные самим болезненным процессом» (то есть, сенестопатии – В.О.).

Наконец, последнее издание Большой Советской Энциклопедии в определении «бреда» (1971 г.) утеряло критерий патологического процесса, поставив во главу угла признак не поддающегося коррекции несоответствия действительности: «Бред — совокупность идей и представлений, не соответствующих действительности, искажающих её и не поддающихся исправлению. Б. полностью овладевает сознанием и характеризуется нарушением логического мышления» (3. с.34). Но, как это подчеркнул А.В. Снежневский, «для диагностики бреда существенна не только констатация суждения, не соответствующего действительности, но и патологическое основание для его возникновения, порождающее «безумие со смыслом», «гениальную глупость»» (10, с.29). А без этого необходимого условия автор статьи «Бред» в БСЭ, словно претендуя на абсолютную истину в познании действительности, «всю совокупность идей и представлений», не соответствующих этой истине, «искажающих её и не поддающихся исправлению», объявляет «бредом» и «симптомом шизофрении, алкоголизма и др.». Выходит, например, что вся область веры, метафизических идей вообще, где отсутствуют чёткие критерии того, что верно или неверно (К. Ясперс), подпадает под определение бреда, если только не будет соответствовать идеологическим установкам психиатра. Очевидна ограниченность такого определения бреда, которое остается субъективистским, чисто психологическим понятием.

А.В. Снежневский (10), ссылаясь на H. W. Grule, вначале определяет бред как «некоррегируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» и затем, дополняет его описанием важнейших критериев: сила неопровержимой истины с невозможностью коррекции, непосредственное отношение к самим носителям бреда, патологическое основание для его возникновения.

Критерий «патологического основания» имеет для нашей темы исключительную важность: «Развитию бреда нередко предшествует напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся повсюду опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла. Повседневный мир воспринимается в новом свете, больной сам себя воспринимает также измененным (изменённые переживания в изменённом мире), мир приобретает новое значение (бредовое настроение). Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей неизвестности и сопровождаются чувством облегчения («кристаллизация бреда» по И.М. Балинскому)» (там же, с. 30).

На основании этого описательного определения можно сделать следующие выводы. Во-первых, в определении бреда как некоррегируемого установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми «без реальных оснований» последнее должно быть уточнено как отсутствие « реальных объективных оснований», поскольку субъективная реальная основа для появления бреда всегда есть. Ведь то, что описывает А.В.Снежневский в качестве патологического основания, так же представляет собой реальность, только психическую, то есть субъективную, реальность. Иначе пришлось бы допустить, что бред возникает неизвестно откуда – из ничего.

Во-вторых, как следует из описания изменяющегося в бредовом процессе сознания себя и окружающего мира, новые связи между явлениями устанавливаются вместо старых связей, а не параллельно им. Следовательно, старые связи (соответствующие реальным основаниям) должны быть разрушены. И это разрушение представляет собой негативную сторону бредового процесса, по J.H. Jackson, которая предшествует возникновению, «кристаллизации» бредовых идей. И это подготовительное поле бреда имеет структуру протопатического изменения поля сознания, как это показал в своем анализе «начинающейся шизофрении» Klaus Conrad (1958).

Основательный немецкий «словарь психиатрии и медицинской психологии» U.Peters, а определяет бред как объективно ложное, возникающее из болезненных причин, а не соответствующих побуждений извне, суждение, которое удерживается, несмотря на обоснованные разумные контраргументы (16, с.569).

Сходным образом в последнем советском издании Большой Медицинской Энциклопедии определяет бред и А.Б.Смулевич, давая в конце его небольшое собственное добавление: «Бред — объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного» (7, с.373). Но разве есть хоть одно психическое расстройство человека, которое не вовлекало бы личность больного? Ведь не только в патологии, но и в норме «всё многообразие психических явлений – функций, процессов, психических свойств деятельности – входит в личность и смыкается в её единстве» (С.Л. Рубинштейн — 6, с.236).

В объемистом 2-томном «Руководстве по психиатрии А.С. Тиганова, А.В. Снежневского, Д.Д. Орловской и др. (еще 40 авторов – В.О.) под редакцией академика А.С. Тиганова» 1999 года (7) отсутствует раздел общей психопатологии, и нет главы посвященной бреду. А в главе №1 «Клиническая психопатология» есть лишь описания бредовых синдромов: паранояльного, галлюцинаторно-параноидного и парафренного. «Бред» приведен в конце этой главы среди «Психопатологических симптомов», которые даны в виде справочного глоссария: «Бред – суждение и идеи, не соответствующие действительности, овладевающие сознанием больного, не корригируемые при разубеждении и разъяснении, несмотря на очевидную нелепость и противоречие действительности. Бред различается в зависимости от тематики (отношения, ревности, дисморфомании, преследования и т.д.), характера бредообразования (интерпретативный, чувственный), структуры (паранояльный, параноидный, парафренный).»

А чуть ниже приведен «бред резидуальный», который, как известно, уже не актуален, и, следовательно, не «овладевает сознанием больного».

Объективной причиной отсутствия общепризнанной дефиниции является сложная, внутренне противоречивая структура феномена бреда, пронизанная антиномиями и парадоксами, которые мы здесь старались очертить.

Больше согласия психиатров достигнуто в отношении психопатологических разновидностей, форм и содержания бреда.

Бред наблюдается при большинстве психических заболеваний эндогенной и экзогенной природы (шизофрения, циклотимия, инфекционные, интоксикационные, сосудистые и другие соматически обусловленные психозы, психозы инволюционного и старческого возраста).

По происхождению различают первичные и вторичные бредовые идеи. Последние могут быть поняты как вытекающие из предшествующих интенсивных переживаний, потрясений, унижений и чувства вины, обманов восприятия и ощущений; вслед за Ясперсом их называют также бредоподобными идеями. В отличие от них, первичные бредовые идеи невыводимы из предшествующих переживаний. Они аналогичны непосредственному искажению переживания значений (К.Jaspers), или немотивированному « установлению беспричинной ассоциативной связи»

(H. Gruhle), которое внезапно и непонятно вторгается в психическую жизнь. В силу этого истинные бредовые идеи недоступны вчувствованию и генетическому пониманию.

Их не удается вывести феноменологически, психологически понятным образом из предшествующих переживаний. Но психопатологический анализ всегда обнаруживает в основе такого бреда, в том числе и шизофренического, признаки патологического мозгового процесса — патологические расстройства общего и мышечного чувства, схемы тела, малые психические автоматизмы Клерамбо, пароксизмы деперсонализации-дереализации типа дежавю и жамевю. То есть то, что при шизофренических бредах G. Huber называл переходной эндо-органической симптоматикой, чтобы подчеркнуть материальный мозговой субстрат шизофренического процесса. Следовательно, ответ на этот основной вопрос бреда как центральной проблемы психопатологии – «развитие личности» или «процесс?» — дан уже не как теоретический вывод или постулат, а как результат научного феноменологического и психопатологического исследования. Этот ответ был очевиден для А.К. Ануфриева, который демонстрировал эти процессуальные признаки бреда на клинических разборах и отразил это в специальной работе (1).

Таким образом, благодаря достижениям психопатологии определение бреда как результата патологического процесса стало доказательным. Теперь оно больше не может служить мишенью для упреков в порочном диагностическом круге, когда бред диагностировался потому, что есть психическое заболевание, а последнее предполагалось потому, что есть бред. Теперь диагностика бреда стала прямой и обеспечивается клинико-психопатологическим методом.

Итак, бред возникает всегда как результат патологического мозгового процесса, поэтому этот критерий должен быть сохранён в определении бреда в качестве его необходимого условия.

А.К. Ануфриев неизменно, на протяжении всей своей научной деятельности исследовал бред как центральную проблему психопатологии человека, постоянно возвращался к ней в своих незабываемых клинических разборах. Ей же посвятил свою последнюю научную работу, опубликованную в «Независимом психиатрическом журнале» в 1992 году за несколько месяцев до смерти (1). Приведенный мною эпиграф взят из этой работы не случайно. В нём сформулированы идеи ключевых проблем в бредообразовании, указаны пути продвижения в их познании, в частности, в познании деперсонализации как наиболее общего признака расстройства, обязательно «предшествующего бреду и фундирующего бред»(1).

Эти идеи А.К.Ануфриева имеют большое эвристическое значение. Пароксизмальные деперсонализационные нарушения типа дежавю и жамевю оказались превосходной моделью для подхода к познанию сути истинного бреда, его ядра, по Е.А. Шевалёву (11). Эти феномены кажутся подчас элементарными и простыми как аура приступов. Мозговые патологи их даже помещают в височную долю. Но, как показали наши исследования, на самом деле их психопатологическая суть представляет собой ядро проблемы, глубоко связанной с нашей темой.

По миновании состояний дежавю обычно обнаруживается достаточная критика к их содержанию, и пациенты становятся доступны сомнениям и разубеждению, Но, как почти всегда при изучении психопатологических феноменов, исследователь имеет дело не с актуальными переживаниями, текущими здесь и сейчас, а с воспоминаниями пациентов о пережитых в прошлом феноменах, которых в настоящее время уже нет. Это особенно приложимо к таким эфемерным явлениям как дежавю и жамевю. И мы всегда имеем дело не с самими этими явлениями, а с воспоминаниями пациентов о них. Поэтому проникнуть сквозь, или через воспоминания о них к самим феноменам затруднительно. И всё же мы можем полагать, что структура самого феномена и степень критичности в нём существенно отличаются от того, что мы видим post hoc. И, повидимому, несмотря на критическое отношение пациента к содержанию пережитого дежавю, после того как оно миновало, этой критики, скорее всего, не было в момент самого дежавю. Ведь трудно представить себе критическое отношение субъекта, переживающего не только изумляющее его ощущение точного повторения текущих событий, (что само по себе невозможно, абсурдно, порой сопровождается страхом сумасшествия, диспсихофобией, по А.К. Ануфриеву, либо переживается как чудо), но и живую интуицию предвосхищения непосредственно предстоящего будущего, которая тут же воплощается в действительность и переживается как очевидная истина.

Научное разрешение этих вопросов находится на пути точного феноменологического исследования, как его изложил Карл Ясперс в своей работе о феноменологическом направлении исследований в психопатологии.. Но именно в этом заключается бредовое ядро феномена дежавю, или, другими словами, в феномене дежавю раскрывается само ядро бреда, которое возникает апокалиптически как озарение, как гром среди ясного неба, не оставляя времени на рефлексию. И это – путь к познанию бреда как центральной проблемы психопатологии. Ведь, с одной стороны, в этом феномене дежавю с предвосхищением будущего заключено переживание неколебимой уверенности, которая переживается как очевидная истина и именно поэтому не может быть доступна никакому разубеждению; а с другой стороны, бытие как переживаемая реальность расщепляется, потрясается в самих своих основах: пространственно-временном единстве, объективности этой реальности как независимой от моего сознания, необратимости вектора и хода времени. Размывается четкость границ между субъективным и объективным, прошлым и настоящим, настоящим и будущим; наступает инверсия необратимости вектора времени.

Вот истоки бреда как потрясения реальности в самих её фундаментальных метафизических основах: пространства, времени, его необратимости. Разрушение этих метафизических основ бытия и представляет собой само ядро бреда как безумия, его негативную сторону по J. H. Jackson, или изнанку. И неважно, что нет ещё позитивных бредовых идей преследования или величия. Почва для них уже подготовлена, ибо противостоящей им реальности уже нет, она разрушена или потрясена.

Именно с этих ядерных феноменов начинаются бредовые психозы. Начинаются тогда, когда ещё нет собственно бредовых идей в принятом в психопатологии смысле этого понятия. Но, когда есть такие определенные позитивные бредовые идеи, это означает, что процесс продвинулся уже далеко. Именно к ним относится замечание Клерамбо: «Когда есть бред, психоз уже стар». В этом и раскрываются антиномии дежавю, которые принадлежат уже структуре, или – по Е.А. Шевалёву — «каркасу бреда».(9).

Парадокс учения о первичном, истинном бреде заключается в том, что стремясь приблизиться в нему, психиатрия увязает в позитивных, то есть объяснительных, вторичных бредовых идеях. Тогда как, бред – не идея, а безумие. Безумие как разрушение фундаментального метафизического смысла реальности в самих своих основах, которое в свою очередь является результатом патологического процесса. Всё остальное в бреде вторично по отношению к ядру бреда и представляет собой его периферию.

С другой стороны, понимание бреда как идеи, возникающей в личности из другой идеи в результате её «развития», представляет ничто иное как идеализм в психиатрии, отрывающий её от психопатологии как раздела общей патологии человека и превращающий её в собственное отрицание – в антипсихиатрию.

Что касается разнообразного содержания бредовых идей, то оно отражает архетипы человеческих переживаний и остается неизменным на протяжении веков. Оно подразделяется на три большие группы:

В ряду выдающихся отечественных психопатологов – исследователей бреда — стоит и имя одесского психиатра Е.А. Шевалёва., которого Анатолий Кузьмич называл «проникновенным психопатологом». Но если

Е.А. Шевалёв был увлечён процессом образования бредовых идей, его эволюцией и инволюцией, «затуханием», патопсихологической диалектикой борьбы с здоровой частью психики, его динамикой и судьбой в самосознании заболевающей и выздоравливающей личности, то А.К.Ануфриев неизменно стремился вглубь бреда, к познанию его сути, самого зарождения, его психофизического механизма, то есть, в конечном счёте – к познанию человеческого мозга. Для профессора Ануфриева «проблема бредообразования – это один из существенных нерешенных вопросов познания одной из сторон психо-физической проблемы», одной из вечных мировых загадок (Э. Дюбуа-Реймон) человечества.

Литература

наверх >>>

Разное понимание главной проблемы психопатологии

Ю.С.Савенко

Проблема, которую Карл Ясперс назвал главной проблемой психопатологии, с которой он фактически начал свою деятельность психиатра, счастливо выйдя на клинический материал бреда ревности (1910), который стал его горохом, а не ястребинкой[1], и работа по которому инициировала «Общую психопатологию» (1), т.е. вклад в психиатрию сопоставимый с использованным сравнением, — эта проблема: «развитие личности или процесс?» не фигурирует в наиболее авторитетном современном отечественном руководстве по психиатрии под редакцией А.С.Тиганова ни в качестве главной, ни даже в качестве проблемной.

Между тем, именно этот вопрос стал ключевым для разграничения паранойяльного развития личности и паранойяльного бреда, смешение которых вольно или невольно открыло дорогу психиатрическим репрессиям в 1960-1980 гг. Более того, этот вопрос выводит на общую формулировку психоза как такового.

Артур Кронфельд, оппонент Ясперса со времен совместной работы в Гейдельбергской клинике, формулировал главный вопрос общей психопатологии только на первый взгляд иначе: «как соотносится патопсихология и психопатология?» и «в чем существо основного расстройства?». «Основное расстройство» при различных психотических расстройствах не выводимо, по Кронфельду, ни из характерологического типа, ни из психической жизни больного, ни из личности больного (2). Знаменательно, что Ясперса и Кронфельда объединяло не только одинаковое понимание главной проблемы психопатологии, но и ее общая цель – превратить психиатрию в точную науку.

Отсюда наше придирчивое внимание к различному пониманию указанной проблемы и убеждение в необходимости ее разностороннего обсуждения. Хороший повод к такому обсуждению дает само название статьи д-ра В.Г.Остроглазова «К определению бреда. К вопросу о двойственности его понятия: и «развитие личности», и «процесс»? (3).

В.Г.Остроглазов разъясняет, что – наряду с альтернативными позициями современных «психиков» и «соматиков»: бред возникает в силу психологических механизмов, либо в результате болезни мозга – существует и третья, компилятивная, допускающая оба механизма: процессуальный и непроцессуальный. «Но тогда больше нет единой сущности как основания для понятия бреда».

Непонятно, почему «тогда». Наоборот, это следует из исходной альтернативы, а не компилятивного варианта, который делает проблему тривиальной: психологический и процессуальный механизмы всегда сосуществуют, как бы используя и опосредуя друг друга. Но из этого не следует, что их поровну, что они равнозначны и т.д.

Наоборот, они по самой своей природе неравнозначны и неравновесны, т.к. разворачиваются на разных уровнях: «развитие», если даже не ограничивается только поверхностным уровнем, никогда не захватывает самый глубокий слой, принадлежность к последнему – основная особенность «процесса».

Непонятно, почему «единая сущность» полагается в характере генеза, а не в самом результате генеза. Различный генез дает различные формы сущности, не меняя саму сущность. Для бреда это – сверхустойчивые образования в сознании, сверхконстанты, которые обладают для субъекта сверхреальностью и сверхдействительностью. Тем самым, такая сверхконстанта, как бред, центрируется в психике, определяя собой поведение.

Поучителен сам стиль мышления Ясперса. Он постоянно подчеркивал, как, например, в отношении феноменологического метода, что выдвигает его не в альтернативу, а в дополнение индуктивному методу, или, если говорить об описании и объяснении, то речь идет не об альтернативе, как у В.Дильтея, а о последовательности: начинать следует с описания.

Ясперс фактически указывает, что каждый автор отталкивается от той эмпирической реальности, которую собрал и знает, и поэтому ошибкой является лишь апологизация своей точки зрения. Да, существует как бред-процесс, так и бред-развитие. Но альтернатива, которую ставит Ясперс, совсем не та, на которую отвечает автор статьи.

Ясперс возражает против того, что возможен переход «развития» в «процесс». Действительно, из того, что возможно найти множество примеров соприсутствия «развития» и «процесса» на разных стадиях и в разных пропорциях, не следует, что «развитие» переходит в «процесс». Так может показаться только при индуктивном подходе: суммарно по большой выборке без индивидуального прослеживания.

Мы уже более подробно обосновывали это, критикуя понимание малопрогредиентной шизофрении А.Б.Смулевичем (4) и жестко выстраиваемую последовательность синдромогенеза концепции А.В.Снежневского (5).

Представление о перерастании «сверхценного развития личности» в «паранойяльный бред» на основе описаний Р.Гауппа, Э.Кречмера, а у нас В.М.Морозова и А.Б.Смулевича, было неправомерно экстраполировано на все клинические случаи. В школе А.В.Снежневского начали говорить о закономерностях синдромогенеза и синдромокинеза как о единой общей схеме слишком однозначно и, в конечном счете, догматично.

Ясперс с самого начала акцентировал не общее для всех клинических наблюдений (что провоцирует интерпретативный перебор), а реальное клиническое разнообразие, что позволило ему выделить принципиально другой, намного более важный тип развития, — с отсутствием перерастания, который он обозначил как процессуальный, возникающий как надлом, разрыв, качественное изменение.

Исходя из этой клинической реальности, ясно, что, называя «сверхценное развитие личности» «паранойяльным», облегчают отождествление его с «паранойяльным бредом» и, таким образом, протаскивание представления о перерастании там, где такого перехода не происходит. На это работает принцип «экономии усилий». В результате «сверхценного развития личности» обычно возникает так называемый «сверхценный бред», который не является бредом, ставится в кавычки, и обозначается как непсихотический (Баш, Биндер) или бредоподобный (Ясперс).

«Сверхценный бред» начинается с четкого содержания как центра, первичный (процессуальный) бред поначалу смутный, неопределенный, содержится во всем фоне как бредовое настроение. Здесь имеются признаки протопатического изменения поля сознания по К.Конраду. Это два совершенно различных типа, постепенный переход от паранойяльного к параноидному невозможен, это умственная герменевтическая конструкция, пережиток плоского эволюционизма.

И все-таки, Ясперс не занимает жесткой позиции. Он пишет, что случаи «индивидов, чья биография в целом выглядит как развитие личности, но в отдельных признаках ощущаются намеки на какой-то легкий процесс, сообщающий развитию известный аномальный колорит…, когда так до конца и не ясно, имеем ли мы дело с простым развитием изначальной предрасположенности или с процессом в собственном смысле, — отнюдь не являются чем-то исключительным.

Для дискуссий, разворачивающихся вокруг таких случаев, типично отсутствие должного внимания к самому главному, а именно – к различению болезненного процесса и развития личности» (1, 844).

Ясперс описывает типовые варианты расширительного понимания «развития личности». Они наиболее часты, так как представляют собой психологизацию и, таким образом, касаются прежде всего непрофессионального, полу- и около-профессионального и обывательского подходов. Таких вариантов три. Это тенденция понять процесс, т.е. трактовать его как норму, как экзистенциальную трансформацию и как невроз. Ясперс подробно описывает эти варианты.

Расширительность «развития личности» связана с незнанием и неиспользованием (что не всегда совпадает) феноменологического метода, т.е. при преждевременной концептуализации в силу соответствующей предвзятости либо при банальном примеривании «на свой аршин». Мы бы добавили сюда преждевременную психотерапевтическую установку, — не рациональную установку на дестигматизацию и т.п., а эмпатико-психотерапевтическую. Так сходятся крайности: к психологизации склонны и те, кто слышит только себя, и те, кто безоглядно вчувствуется в пациента.

Ясперс не разбирает противоположную опасность – расширительность «процесса», что характеризует ту или иную научную концептуализацию, принадлежность к этой школе и догматическое отношение к ней, либо догматическое мышление вообще. Тогда любая концепция, независимо от своей адекватности, рискует стать неадекватной в реальном применении.

Для отечественных психиатров, последователей школы А.В.Снежневского с 1960-х годов характерна именно такая позиция – зеркально симметричная, прямо противоположная расширительности «развития личности». Очередной (после 1923-1924 гг. и 1935-1936 гг.) идеологический разгром психологии в 1950-1951 гг., вульгарная физиологизация психиатрии, ошибочное отождествление психологического и феноменологического подходов, идеологическая чуждость феноменологического движения и т.д., — все располагало к чрезмерно обобщенному подходу, что и произошло: общепсихопатологические закономерности течения психозов стали рассматриваться как шизофренические, нередко не считаясь с отсутствием характерной симптоматики. В результате, до сих пор мы встречаем обе формы расширительности, компрометирующие научный статус психиатрии.

Примат непосредственной работы с психически больными, феноменологическая установка, опора на Э.Гуссерля и Макса Вебера, собственный незаурядный уровень философской рефлексии позволили Ясперсу адекватно сформулировать главную проблему психопатологии и дать ее выдающуюся разработку: критерий понятности, совершенно искаженный (до сих пор!) в нашей профессиональной литературе. Его существо – в невыводимости с определенного момента переживаний и поведения больного ни из его личности в ее конкретной жизненной ситуации, ни из ее целей и ценностей. Этот критерий позволяет наиболее убедительно ответить на вопрос: развитие личности или процесс?

Отсутствие жесткости в позиции Ясперса отражает его трезвый реализм и совершенно естественно: во всем есть предел различимости и очень многое реально представляет промежуточные типы и степени. «Только то, что можно довести до действительной непосредственной данности, т.е., полностью наглядного, является предметом феноменологии» (6).

Фундаментальность формулировки Ясперсом главного вопроса психопатологии связана с более общей альтернативой дискретного и непрерывного, которая – не в философском смысле – в каждой науке, в каждой проблеме, более того, в каждом индивидуальном конкретном рассмотрении определенного объекта должна решаться заново. Использование принципа дополнительности в качестве простой кальки профанирует сам принцип.

Итак, фундаментальность проблемы возможности или невозможности перехода одного феномена в другой в области психопатологии явствует хотя бы из таких вопросов.

Переходят ли псевдогаллюцинации в галлюцинации? После Кандинского мы знаем, что не переходят, т.к. его аргументация – это не рассуждения, а феноменологически вполне строгое описание действительных переживаний, в частности, на самом себе. «Из сообщений выздоровевших галлюцинантов я убедился, что при незатемненном сознании галлюцинации всегда остаются целой бездной отделенными как от обыкновенных воспроизведенных представлений, так даже и от псевдогаллюцинаций. В сознании больного, неотрешенного от реального внешнего мира, совершенно невозможно смешивание галлюцинаторных фактов с псевдогаллюцинаторными». Блестящий пример Кандинского с престидижитаторами позволяет ясно понять: отличие восприятий и галлюцинаций от представлений и воспоминаний – не количественное увеличение интенсивности, живости и отчетливости образов, а качественное – «псевдогаллюцинации имеют все черты, отличающие галлюцинацию от обыкновенных воспроизведенных представлений, но только за исключением одной: они не обладают присущим галлюцинации характером объективности» (7).

Переходят ли иллюзии в галлюцинации? Многие авторы потратили много места, чтобы доказать, что переходят, как впрочем и в отношении предыдущего вопроса (8). Это драматический пример ошибочного решения, в силу игнорирования феноменологического метода. Доводы приводятся не на основании описания клинических феноменов, а на основе соответствия разделяемым теориям. Там, где этот переход якобы происходит, например, иллюзии – функциональные галлюцинации – галлюцинации, мы имеем дело не с истинными галлюцинациями, а зрительным галлюцинозом, т.е. делириозным изменением сознания. Истинные галлюцинации – по определению – лишь те, которые возникают на фоне ясного сознания.

Переходят ли сверхценные идеи в бредовые? С этим вопросом мы фактически возвращаемся к главной проблеме психопатологии в наиболее ясной форме, т.е. к началу этой работы. Повторим: нет, не переходят. Те, кто утверждает обратное, совершенно иначе понимают существо бреда, которое не исчерпывается, конечно, современными дефинициями. Так называемый «сверхценный бред» — метафора, условное сравнительное обозначение, на деле – бредоподобность, по крайней мере, качественно другая форма бреда. В тех конкретных клинических наблюдениях, где такой переход отмечается, он, разумеется, тут же теряет свою дифференциально-диагностическую значимость (9).

Итак, Ясперс проблематизировал в самом деле фундаментальную и во многих отношениях сущностную тему, сформулировав ее в форме жесткой альтернативы, повернул ее нетривиальным образом и решил не альтернативно и не расплывчато релятивистски, а конгруэнтно конкретным реалиям предмета рассмотрения в конкретном контексте, — замечательный пример для всех споров, заботящихся о действительном продвижении к адекватному пониманию.

Литература

Примечания

[1] Грегор Мендель сделал свое великое открытие на горохе, но не смог подтвердить на ястребинке, которая оказалась, как выяснилось позднее, исключением из правила.

наверх >>>

Сочетание шизофрении и наркомании

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (19 января 2006 г), врач-докладчик М.А. Фарамазов

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного Е. 1972 г. рождения. Находится в больнице им. В.А.Гиляровского с 25 декабря 2005 года. Поступил в психиатрическую больницу впервые.

Анамнез. Родился в г. Москве. Единственный ребенок в семье служащих. Отец инженер, заместитель директора оборонного предприятия, мать финансист. Беременность протекала с токсикозом во второй половине. Роды в срок со стимуляцией и родовспоможением (вакуумэкстракция). Бабушка по линии матери страдала шизофренией, состояла на учете у психиатра, неоднократно госпитализировалась. Дед по линии отца инвалид по болезни Паркинсона. Раннее развитие в срок. Ходить и говорить начал вовремя. Перенес ряд детских инфекций без осложнений, страдал частыми диспепсическими расстройствами. Снохождения, сноговорения, ночного энуреза не было. Воспитывался дома. С детства был замкнут, малообщителен. В семь лет, поступил в английскую спецшколу. Окончил десять классов. Учился хорошо. Увлекался хоккеем и футболом. После десяти классов поступил в Московский автомеханический институт. Первый год учился хорошо, но сопромат, математика давались плохо, и через полтора года за академическую задолженность был отчислен. Поступил в Московский институт коммерции и менеджмента. Учеба давалась легче, но через 2 года забросил учебу и также был отчислен. Употреблял в то время анашу. Ушел жить к девушке, фактически состоял в гражданском браке, однако отношения не сложились, и они расстались. Устроился работать в туристическую фирму туроператором. С 1995 года больной стал употреблять героин. Сначала его нюхал, потом вводил внутривенно. На больших дозах возникал абстинентный синдром. Шесть раз лечился в наркологической больнице № 17 , состоит на учете у нарколога. Для помощи больному в лечении его мать закончила двухгодичные курсы психологов и самостоятельно лечила его дома. Отношения с матерью у больного очень близкие и теплые, с отцом — крайне сложные. С детства больной ненавидел отца, считал его мелким, никчемным человеком, о чем постоянно говорил с матерью, уговаривая ее развестись с ним. По этой же причине в школьные годы старался как можно реже бывать дома. Последний год проживал отдельно. В 2001 году после шестилетнего употребления героина полностью отказался от него. Бросал тяжело. Последние два года родители заметили, что он прекратил все связи, даже не подходил к телефону. Объяснял это тем, что хочет порвать с друзьями-наркоманами. Из дома не выходил, не работал. Говорил, что «лечит внутренние органы». Высказывал мысли о том, что болен СПИДом. Хотя все анализы на ВИЧ, которые ему проводились, были отрицательные. Стал довольно много читать философских книг: Ницше, Бердяева. По словам матери, почти наизусть выучил всю Библию. В беседах с матерью стал говорить о «бренности жизни», о возможности существования в ином мире и т.д. Говорил, что может выпрыгнуть в окно с пятого этажа, и с ним ничего не случится. Перед госпитализацией последние две недели стал возбужденным, не спал ночами, выбрасывал все вещи из квартиры, говорил, что «пересмотрел всё в жизни», «всё с собой не заберешь». В ночь на 23.12.2005г. пришел в квартиру родителей в одних шортах, босым по снегу, с ножом, избил беспричинно с особой жестокостью отца. По заявлению отца был задержан и доставлен в милицию, откуда после осмотра дежурным психиатром по городу стационирован в нашу больницу.

Психический статус (при поступлении) Ориентирован правильно. Несколько напряжен, подозрителен. Равнодушно говорит об употреблении наркотиков, называет это «очередным, пройденным этапом в жизни». Контакту малодоступен. Крайне уклончиво говорит о своих переживаниях. Подчеркивает, что с детства ненавидит отца, считает, что он «поломал жизнь ему и матери». Называет его «мелким, ничтожным человеком», «закоренелым пьяницей» (объективно отец больного выпивает умеренно). Объясняет агрессию к отцу тем, что «хотел наставить его на истинный путь, но не нашел нужных слов и случайно один раз его ударил». В беседе склонен к пустому рассуждательству, резонерству. Манерен. Держится с переоценкой. Реальных социальных установок на будущее не имеет: «Пойду работать смотрящим» (смотрящий, это уголовный термин). Он говорит: «У нас есть спортивное братство, я когда-то хоккеем занимался, у меня есть старые друзья, они держат весь район, я буду у них смотрящим». На вопрос о том, за чем он будет наблюдать, отвечает: «Буду смотреть, как на рояле жизнь проистекает». В речи встречаются полукриминальные выражения, которые раньше ему не были свойственны. Об увлечении философской литературой говорит скупо, что читал только Ницше и немного Бердяева. О библии говорит равнодушно. Идей отношения, преследования, суицидальные мысли выявить не удается. Безразлично относится к факту госпитализации: «посмотрю, проверюсь, понаблюдаюсь», однако интересуется временем выписки. Эмоционально уплощенный, монотонный. Дал согласие на лечение. В отделении с больными общается мало. Подозрителен. На большинство вопросов, касающихся его жизни, даёт общие ответы: ему, дескать, никто не звонил, никто к нему не приходил. Впечатление, что он человек весьма одинокий, вокруг него кроме родителей вакуум. В отделении книг не читает, смотрит телевизор. Себя обслуживает, от лекарств не отказывается.

Заключение психолога. По результатам психологического обследования на первый план выступают процессуальные нарушения мышления, снижение мотивационного компонента мышления, расплывчатость, тенденция к резонерству у напряженной, формальной, эмоционально обедненной личности.

Заключение невропатолога. Энцефалопатия сложного генеза. Слабость конвергенции глазных яблок с двух сторон. Фотореакции зрачков вялые. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы несколько снижены, равномерны, патологических реакций нет.

Терапия. В отделении первые два дня получал внутримышечно препарат «Зипрекса» по 20 мг в сутки, сейчас получает его по 10 мг в сутки внутрь.

Беседа с больным

Больной невысокого роста, «рыхловат», идёт ссутулившись быстрыми мелкими шагами.

Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Здесь все доктора. Вы не стесняетесь? – Нет. – Давно Вы находитесь в больнице? – Месяц. – Нравится Вам здесь? – Не очень. – А что не нравится? – Вообще в больнице не нравится . – Вы первый раз в больнице? – В этой, да. – Вы ведь еще лечились от наркомании. В каких больницах Вы были? – В 17-й больнице. – И все? — Еще в одной больнице, в наркологическом отделение. – А сколько в таких отделениях наркоманов лечится? – Человек двадцать. – И все героиновые? – Все. – Как Вы думаете, какой процент из них выздоравливает? – Дай Бог, один процент. – Когда Вы прекратили принимать наркотики? – Где-то в 2001-2002 гг. – У Вас долго была после этого депрессия? – Больше года. – Как Вы думаете, после того, как человек бросает принимать наркотики, депрессия одинаковая у всех? – Одинаковая. – Расскажите, пожалуйста, какие это симптомы? – Жить тяжело, «грузит сверху». — Почему именно сверху грузит, это ощущение какого-то груза на плечах? – Первое время кажется, что здоровья нет. – Именно физический груз или душевный? – Душевный. – Депрессия монотонная с утра до вечера? – Волнами. – С утра она сильнее или слабее? – К вечеру сильнее. С утра она просыпается. — Вы просыпаетесь утром, и сразу депрессия? – Через несколько секунд. — И такая она весь день? – В зависимости от того, что ты чувствуешь…Здоровья нет. — Депрессия связана еще и с физическим самочувствием? – Конечно. — А в чем это проявляется? – Все болит. – Что именно? – Да, печень болит. – У Вас был гепатит? – Да. – Какой? – «В» и «С». – Но Вы лечились? – Таблетки пил. – Давно? – Несколько лет назад. — А Вам диагноз «Гепатит С» где поставили? – В больнице на Соколиной Горе. – Печень болит, мышцы болят? – Суставы. – Но это не ломка, общее здоровье? – Это когда голова встает на место, чувствуешь, что тело не своё — Депрессия, это больше апатия или тревога? – Апатия. – Все не интересно, мир черно-белый? – Похоже. – Нет ярких красок, ярких чувств? – В этот период, нет. – Наркоманы иногда говорят так: «Я без кайфа жить не могу». Слышали такое выражение? – Да. – Когда в одном отделении лежат наркоманы, о чем они говорят между собой? – О разном. — А там обсуждается вопрос, излечима наркомания или нет? – Обсуждается. – И к какому выводу приходят эти люди, они надеются на выздоровление? – Если в трех словах, то говорят: «Сейчас выйду, меня уже кто-то ждет, сейчас будет продолжение». – Не верят в выздоровление? – Почему, верят. – Скажите, какой метод лечения героиновой наркомании Вы считаете самым лучшим? — Чтобы первое время были решетки и на ключ, чтобы не было возможности выхода. – А как обычно возникает желание употребить наркотик после того, как проходит четыре- пять месяцев? – Сразу чувствуешь, когда бросил. Мир другой становится, голова другая. Посветлело все, яркие краски. – Это когда приходит? – Как бросишь. – Но когда, это год должен пройти? – Медленно. – Вы слышали, что есть такие общины, типа колоний наркоманов, где много работают? – Слышал. – Как Вы это оцениваете? – Их со двора увозят? – Даже из страны вывозят. Хороший это метод, как Вы считаете? – Хороший. Одного знакомого в Испанию так увозили. – Бросил? – Нет. – Приехал и опять начал? – Да. – Как Вы считаете, надо сажать наркоманов в тюрьму? – Я считаю, не надо. – Их лечить надо? – Да. – Но ведь они других подсаживают на иглу? – С точки зрения морали это неправильно. – В Вашей жизни такого не было? – Нет. – Но Вас ведь вовлекли в наркоманию? – Вовлекли. – Это были хорошие ребята? – Хорошие. – А с чего все началось? – С марихуаны. – А экстази? – Нет. Здоровья много берет. – А винт? – Винт тем более. – Пробовали винт? – Пробовал. – И сколько были на винте? – Раз пять кололся. – И все? — Да. – Когда младше были, нюхали какие-нибудь растворители? – Нет. – Начали сразу с «плана»? – Да. – А гашиш тоже был? – Это и есть план. – Но какая-то разница есть? – Да никакой разницы. – Сколько Вы нюхали героин? – Я неделю понюхал, и началась ломка. — Ломка началась, когда еще нюхали? – Да. Потом я удалился от этого. Я тогда еще не понял, что это наркотики. Потом уколол себя, и стал наркоманом. – Какие дозы героина были самые большие? – Один грамм в день. – Сколько раз надо было уколоться? – Иногда по три, по четыре раза придешь. – Сейчас героин идет хороший или плохой? – Сейчас, не знаю. – А что говорят? – Не знаю. – А раньше? Говорят, что его смешивали, бог знает с чем? – Не слышал. – А кокаин пробовали? – Да. – Много раз? – Два или три. – Всего лишь. Не нравился? – Нормальный наркотик, просто это не мое. – Возбуждающие наркотики, как-то не Ваши? – Да. – А почему один человек выбирает один наркотик, а другой иной? – Сложно сказать. – Что Вы испытывали, в чем разница? – Один возбудитель, а другой седативный. – Вам больше нравилась седация? – Да. – А что, надо было успокоиться? – Нет, просто другой угол зрения. – На что? – На все. Там беготня, а здесь все «бархатно», плавно. – Не скучаете по этому состоянию? – Нет. – Боитесь его? – Да. – Все ушло? – Я говорю, я бросил. – Не дай Бог вернется? – Нет, возврата туда нет. В одну реку нельзя войти дважды. – А сколько дней ломка была? – Физическая? – Да. Дня три — Болело все? – Да. – Вы сейчас депрессию испытываете? – Нет. – То есть состояние нормальное? – Да. – Абсолютно? – Да. – И мыслите нормально? – Да, все хорошо. – Вы вообще нормальный человек? – Да. – Скажите, настроение у Вас переменчивое? – Нет, хорошее. – Что же хорошего, когда Вы попали в психиатрическую больницу? – Так получилось. – Конечно, Вы в декабре пришли в шортах домой и начали бить отца. – Он пьет. – А чем он Вам не нравится в состоянии опьянения? – Это ему много чего не нравиться. – У Вас с ним всю жизнь конфликтные отношения? – Нет, как он пить начал, когда я бросил наркотики. – А до этого Вам все равно было? – Не все равно, но мы не конфликтовали. – Драка между вами первый раз в жизни случилась? – Да. – Что же Вы такой невыдержанный? – Не знаю, не сдержался. – Жалеете сейчас об этом? – Немного жалею. – Вы человек одинокий? – В каком смысле? – Контактов мало. – Я порвал все контакты. – Они все наркоманы? – Да. – Неужели ни одного нормального человека вокруг Вас нет? – Есть. – И что? – Я с ними общаюсь. – Читаете что-нибудь? – Нет. – Не хочется? – Нет. – Телевизор смотрите? – Смотрю. – Что предпочитаете смотреть? – Щелкаю с программы на программу. – Газеты читаете? – Иногда читаю. – Вы вообще интересуетесь тем, что происходит в стране? – Новости смотрю. – Имеете свое мнение о политике? – Да. – Как Вы оцениваете сейчас нашу жизнь с политической точки зрения? – Не знаю. – У Вас есть какие-то представления о том, как страна должна развиваться? – Я не думал над этим вопросом. – Доктор говорил, что Вы любите пофилософствовать, читали философскую литературу. – Я с папой философствовал. Он у меня философ. – Он же техник. – Когда выпьет, то философ. – О чем же вы разговариваете? – Все о том же. – Это о чем? – О жизни. – Какая Ваша точка зрения на эту жизнь, надо ее как-то менять? – Не знаю. Свою жизнь я изменил. – Вы бросили наркотики. Это, конечно, подвиг. Я как раз хотел спросить, а как Вам это удалось? – Я почувствовал какую-то точку. Как будто чего-то коснулся. – Это во сне пришло? – Наяву. – Что Вы ощутили? – Я почувствовал, что еще немного и все, и с жизнью я распрощаюсь. – Здоровье совсем ухудшилось? – Точка такая, ее касаешься, от нее как волны отходят. – Вы не могли бы подробнее рассказать про тот момент, когда Вы эту точку ощутили? – Это была зима. Я лежал в больнице на Соколиной Горе. – Вы видели, как там умирали люди? – Да. – В этот момент Вы почувствовали, что надо менять жизнь? – Да. – Это осознание потом продолжалось? – Немного продолжалось. Самую первую физическую ломку преодолел, и немного прошло. И уже есть другая точка, точка плюс, а та точка – минус. Ее касаешься, и все. – Сколько времени Вы уже не употребляете наркотики? – Три года. – Но жизнь Ваша не меняется? – Почему? — Вы ничего не делаете, не работаете. – Еще время не подошло. – А когда оно должно подойти? – Это всегда чувствуется. Сейчас уже пришло. – Что же Вы будете делать? – Много чего могу. – Вы вроде так хорошо начинали, в институте учились, а потом все забросили? – Бывает, хорошо жив остался. – Может быть, то, что Вы сейчас попали в психиатрическую больницу, это тоже такая предельная точка? – Может быть. Может быть, настал момент найти работу. – Наверное, жизнь надо как-то менять? – Наверное. – Спите Вы хорошо? – Сплю не очень. – Что мешает заснуть? – Неглубокий сон. – Мысли мешают? – Мысли, что надо что-то делать. – Вы себя считаете хорошим человеком? – Ну не плохим. – А вокруг Вас кто? – Хорошие люди. – Здоровые? – Здоровые. – А в Вашем отделении? – Больные. – Вы замечаете, что они больны? – Конечно. – Вы от них отличаетесь? – Конечно. – Чем? – Я здоров. – Но их спроси, они тоже скажут, что здоровы. – Но их видно. – По каким признакам? – Если человек шизофреник, то это видно. – Они Вас не обижают? – Нет. – Там не все тяжелые больные. Вы познакомились с кем-нибудь? – Нет. – Вообще ни с кем? – Там один дедушка лежит, разговариваем с ним. – О жизни? – Да. – Кто кого учит жить? – Я никого не учу. – Когда разговариваете или думаете, то мысли у Вас текут нормально, гладко? – Да, только сон не очень. – Аппетит какой? – Аппетит хороший. – Вы какой-то вяловатый. Тело свое ощущаете хорошо? – Нормально. – Может быть Вам физкультурой заняться, мышцы нарастить? – Надо. – Какие вопросы у докторов?

— За что Вы побили отца? – Это семейное. Есть за что. Папа у меня невменяемый приходит домой, закатывает концерты, и от него устала моя мама. – Почему Вас все-таки сюда направили? – Папа так написал. Я должен был направиться или в изолятор временного содержания или в больницу Гиляровского.

– Почему Вы не устраиваетесь на работу? – Чувствуется, что не подошел период чем-то заниматься, устраиваться на работу. Еще не восстановился организм, в голове «щелкает». — Когда Вы употребляли наркотики, то могли работать? – Какое-то время работал. Если есть героин, то можно работать, если нет, то все. – А без героина? – Без героина плохо, ломка. – Доктор говорил, что Вы читали Ницше? – Да. – Почему стали читать? – Не знаю, книжка попалась просто. – Какие произведения читали? — Только Заратустру. – Что Вы могли бы об этом сказать? – Не знаю, я просто прочитал и закрыл.

— А кто вызвал милицию? – Папа. – Вы живете отдельно от родителей? – Да. Пятнадцать минут ходьбы от них. – Вы знали, что отец пьяный? – Не знал, но догадывался. Он каждый день пьяный. Я не к нему шел, я шел к маме. А открыл папа в невменяемом состоянии.

— У Вас депрессия длилась год? – Может больше, я ни считал. – Последние два года у Вас ровное настроение, без подъемов, веселости? – Как у нормального человека. – . – А в подростковом возрасте испытывали колебания настроения? – Нет, это наркотическое. – А не наркотическое было? – Не наркотическое не испытывал. – Какой Вы по характеру? – Это лучше судить окружающим. Со стороны виднее. – А какой по характеру Ваш отец, если не учитывать злоупотребление алкоголем? – Нормальный человек.

Ведущий: У Вас логическое мышление хорошо развито? – Да. – Скажите, пожалуйста, чем орел отличается от самолета? – Орел это птица, а самолет, это объект, сделанный человеком. – И что? – Самолет летает за счет винтов, а орел за счет крыльев. – Самолет тоже за счет крыльев летает. – Орел живое существо. – Вот, это самый главный признак. Вы что-нибудь хотите спросить у докторов? – Нет, ничего ни хочу. – Тогда поправляйтесь. До свидания!

Обсуждение

Врач-докладчик: В психическом статусе отмечаются отгороженность, эмоциональная обеднённость, подозрительность, гипомимия. При психологическом исследовании обнаруживаются процессуальные изменения мышления. Я рассматриваю его как процессуального больного. Аутизм в детстве, резкое изменение жизни во время учебы в институте и начало употребления наркотиков. Видимо, тогда началось заболевание. Если бы он был типичным героиновым наркоманом, то так легко не бросил бы наркотики. Потом появились рассуждения о бренности жизни, возможности существования в ином мире, Наверное, за две недели до поступления, когда стал выбрасывать из окна вещи, резко изменился аффект. Скорее всего, это приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант.

Ведущий. Обоснуйте, пожалуйста, почему пристуобразная? Если приступообразная, значит, есть приступы?

— Это и был приступ, за две недели до поступления в больницу.

— А перед этим все было хорошо? Вы же сами говорите, что у него дебют болезни во время начала употребления наркотиков.

— Это не дебют, а экзоцербация.

— Экзоцербация- синоним обострения, может быть с новыми симптомами. У него же не было в то время измененного, необычного поведения с признаками острого психоза?

— У него вся жизнь достаточно странная. Он никогда не лечился в психиатрических больницах, только в наркологии. У него были состояния, которые могли расцениваться как психотические, но рассматривались как следствие употребления наркотиков.

— Возможно, но у нас нет фактов об этом, мы можем только догадываться. Когда он кололся наркотиками, у него не было нелепых поступков, по крайней мере, они не отмечены. Он просто жил жизнью обыкновенного наркомана. Я согласен с тем, что он, возможно, тогда уже был болен, но это мы можем только предполагать, исходя из его сегодняшнего состояния. Где же там приступ? Почему шубообразная шизофрения? Шуб это приступ, это яркая симптоматика. И в отделении не было острого состояния. Если говорить о процессе, то он скорее не приступообразный, а непрерывный.

Какие ещё мнения?

А.В.Павличенко В этом статусе трудно за что-то зацепиться. Я даже не могу выделить конкретного синдрома. Он немножко вяловат, монотонен, хотя временами улыбается. Расстройств мышления при психологическом обследовании было отмечено много, но в беседе они не проявились.

Ведущий: Но он ведь односложен в высказываниях.

— Он односложен. Было ощущение, что ему хочется побыстрее закончить беседу. Ему надоели разговоры о наркотизации. Заинтересованности в беседе он не проявляет. Назвать это депрессией, даже субдепрессией, нельзя. Я не могу выделить никаких особенностей, кроме личностных, психопатоподобных, вызванных процессом. Замкнутость, отгороженность, нежелание общаться. Это проявляется как при беседе здесь, так и в отделении. В анамнезе плохая наследственность по эндогенному типу. В детстве он отличался чертами шизоидного круга: замкнутость, малообщительность. Учился хорошо. Аффективных колебаний не было ни в детском возрасте, ни в подростковом. Наркотизация началась у него довольно поздно, в 22 года. Он как личность с шизоидными чертами выбирает свой наркотик – героин, потому что «на нем все бархатно». Ему не нужно стимуляции, он хочет жить в своем мире, и героин обеспечивает ему «другой угол зрения». Длительный период наркотизации, хотя дозы небольшие. Каких-то специфических элементов, отличающих эту героиноманию от героиномании, у личности с эндогенным процессом выделить нельзя. Внезапно прекращает употреблять наркотики. Мы привыкли к тому, что это черта эндогенного заболевания. Однако вопрос: все ли, кто резко бросает наркотики, больны шизофренией? В дальнейшем у больного развивается состояние, которое он сам называет депрессией. Депрессия с соматогенными чертами, различными болями, как бы отставленными абстинентными симптомами, апатией, безрадостностью. Это состояние длительное, затяжное, самое настораживающее в плане эндогенности. Если бы это было в рамках личностных особенностей, то в течение двух лет депрессивное состояние, наверное бы не длилось. Потом оно внезапно заканчивается. Он живет жизнью, которой может быть жил до наркотизации. Здесь трудно сказать отличается ли его статус сейчас в плане личностных особенностей от того, который был в возрасте 18-20 лет. Эпизод перед стационированием был без каких-либо аффективных колебаний. Имели место элементы реактивной депрессии из-за пьянства отца. Трудно выделить черты бредового поведения по отношению к отцу, скорее оно психопатоподобное. Сейчас он достаточно логично объясняет это состояние. Сформулировать диагноз я затрудняюсь. Меня настораживает в плане процесса только это длительное затяжное депрессивное состояние после наркотизации. Я бы поставил дифференциальный диагноз между психопатией шизоидного круга, осложненной героиноманией и вялотекущим эндогенным процессом, также осложненным героиноманией. В плане лечения, трудно сказать, нужны ли здесь антидепрессанты и нейролептики. Мне кажется, в первую очередь нужна психотерапия.

Д.Ю.Павлов Кроме детского аутизма речь идет, конечно, о мощной ненависти к отцу, и, как защита от этой ненависти, появляется характерная группа наркотиков. Он их бросил не потому, что у него сильная воля, а потому что он боялся смерти.

М.Е.Бурно. Благодарю лечащего доктора, психолога и, конечно, Александра Юрьевича за рассказ о пациенте и беседу с ним. Для меня это – шизотипическое расстройство, а говоря языком клиничексим: малопрогредиентный шизофренический процесс с психопатоподобной картиной и аффективными колебаниями в виде апатических субдепрессивных расстройств, в которых может гнездиться агрессия. Да еще и процесс, осложненный наркотизацией. Кстати, это шестилетнее употребление героина по грамму в день с благополучным отходом от наркотика 3 года назад с отсутствием типично наркоманических изменений личности также говорит за эндогенно-процессуальную почву, на которой обычно не вырастает ни типичная разрушающая личность наркомания, ни типичный разрушительный алкоголизм. Клиническая картина, в самом деле, психотически и неврозоподобно невыразительна, то есть не обнаруживает себя выразительными продуктивными, позитивными расстройствами. Но обнаруживает себя негативными проявлениями и, прежде всего, классическим блейлеровским схизисом. Так, мы знаем из содержательной истории болезни, составленной д-ром Фарамазовым, что пациент с детства ненавидит отца, уговаривал мать развестись с ним; из-за отца, этого «мелкого», «никчемного» человека, старался реже бывать дома (как сам рассказывает). Но когда я спрашиваю пациента, каков же отец по характеру, он меня мило-беспомощно, по-детски спрашивает: «Кто? Папа?». Спрашиваю, почему он здесь, в больнице. — Отвечает: «Папа сказал, что нужно в больницу поехать, полечиться». Папа, на которого он набросился в злости с ножом, которого он отколотил. И все это без какой-то безнравственной фальши. Схизисно уживаются в его душе, не мешая друг другу, агрессивность к отцу и детские уважение, послушность. Он беспомощен в этой своей душевной разлаженности при всей агрессивности по временам. И мил от этой беспомощности, как детеныш тигра. Малодоступен по существу, одинок, напряженно-гипомимичен, склонен к психопатоподобным асоциальным поступкам. Сердится тоже разлаженно, изнутри своей напряженной вялости. Чуть не убил отца, а говорит: «Нельзя сказать, что не люблю папу». Больным себя не считает, а выписки из психиатрической больницы не требует. Вот мы сегодня смотрим на фотографию Елены Яковлевны Абрамовой, читаем на стене некролог. Елена Яковлевна такая и была чудесная, как там написано. Мне так хорошо было консультировать ее больных, вместе с нею, в ее отделении, лет 20 назад. И вот помню, как она однажды сказала про своего больного: «Хороший, тихий парень, как будто здоров, дома у него все хорошо, а домой не просится, хотя у нас тут возбужденные больные и помногу человек в палате». Вот это и есть еще одно проявление схизиса. Эуген Блейлер, конечно же, совершил великое гениальное открытие в клинической психиатрии, но это именно клиническое открытие. Психоаналитикам, например, оно нередко непонятно и даже не нужно.

Итак, наш пациент может быть опасен, но не в шубе. Думаю, здесь нет оснований говорить о шубах. Шуб – это другая жизнь, иное измерение души, о котором больному и вспоминать тягостно. Это так называемые шизофренические реакции, у нас классически описанные еще в 30-е годы прошлого века судебным психиатром Бунеевым. Больные шизофренией, как и другие люди, способны давать душевные реакции в ответ на какие-то неприятные (для них) события. Но в этих реакциях обычно ярко, как в увеличительном стекле, обнаруживается основное личностное шизофреническое расстройство – шизофреническая расщепленность (схизис), хотя раньше, в обычной жизни, этот схизис был мало заметен и даже не думали, что человек этот душевно болен. Но это реакция больной личности, это не иное, остро психотическое, измерение души. Вот вследствие такой реакции (на фоне, видимо, затянувшейся сердито-апатической депрессии, — субдепрессии) наш пациент и был взят психиатрической перевозкой в больницу. И тут снова притих.

Таким больным обычно с давних пор назначают неулептил для смягчения, «упорядочивания» психопатоподобного поведения. Психотерапевтическая работа здесь сложна, основывается, прежде всего, на особом интимном эмоциональном контакте с больным. Учение об этом контакте с больным шизофренией сложилось еще в Швейцарской школе (Цюрих) в первой половине прошлого века. Манфред Блейлер, сын Эугена Блейлера, подчеркивал, что больного шизофренией следует психотерапевтически терпеливо и сердечно сопровождать по жизни. Думаю, это относится и к таким больным, как наш пациент.

А.Ю. Магалиф. Обсудим статус больного. Сутуловатый, мешкообразный, диспластичный, семенящая походка, вялое рукопожатие, влажные ладони, гипомимичный. При этом о нейролепсии говорить не приходиться, поскольку больной принимает только небольшую дозу препарата «Зипрекса». Диспластичность у молодого человека с психической патологией бывает чаще всего в двух случаях: при органической недостаточности ЦНС и при эндогении, включая и глубокую шизоидность. Органическая недостаточность, правда, отмечена невропатологом, когда она сформировалась – неизвестно. В юности он занимался футболом и хоккеем, т.е. был неплохо координирован. Могла ли дать такую диспластичность героиномания – дискуссионно. Больной аутичен, аспонтанен, пассивно подчиняем. Пассивная подчиняемость тоже отчасти патогноманичный признак эндогении. Он совершенно равнодушен к беседе, смотрит в сторону. Я предложил ему спросить нас о чем — нибудь, он отказался. Всё это не только здесь, в аудитории, но и в отделении. При этом перед нами человек более шести лет употреблявший внутривенно героин, находившийся на так называемой «системе». Обычно, несмотря на ремиссию, у таких людей сохраняются специфические манеры в общении: держатся свободно, говорят как бы значительно, растягивая слова, низким тембром голоса. При нашей беседе у него, действительно, не проявились специфические расстройства мышления. Но это объясняется односложностью его ответов, скудностью беседы. Обычно выраженные расстройства мышления проявляются либо в более грубых случаях, либо при продолжительном общении и утомлении больного. И всё же на мой простой тест об орле и самолёте он сначала ответил витиевато, опираясь на слабые признаки. А в патопсихологическом исследовании выявилось много специфических процессуальных расстройств мышления. Как расценить его увлечение философией? Думаю, что никакого особого увлечения не было, так, поверхностное чтение (о содержании он уже и не помнит) и философствование с подвыпившим отцом. Планы на будущее весьма аморфны и нереальны. Якобы прежние товарищи предложат ему некую криминальную должность «смотрящего», т.е. участвующего в дележе поборов с предпринимателей. Имеется ли у него бредовое отношение к отцу? Скорее не бредовое, а сверхценное, поскольку на протяжении многих лет, якобы, с детства больной отзывался об отце плохо, но дальнейшего, бредового, нелепого развития это не получило. Недавнее нападение на отца больной объясняет воспитательной целью, т.к. отец, якобы, пьянствует, а он «погорячился»: прибежал полураздетым с ножом в квартиру родителей. Таким образом, в настоящее время психический статус больного в целом больше соответствует нерезко выраженному апато-абулическому синдрому. Что можно к нему добавить? То, что больной несколько лет нигде не работал, редко выходил из дома, мало общался, объясняя всё это тем, что порвал наркоманические связи и «лечил внутренние органы». Бездеятелен, рассуждал о бренности жизни. О чем это может говорить? О том, что это эндогенное заболевание с малопрогредиентным непрерывным течением, и, чтобы сформировать такой дефект, оно должно длиться много лет. Состояние, которое привело больного в больницу, может быть истолковано как обострение этого процесса. В клинической картине было психомоторное возбуждение с импульсивными действиями, бессонница, нелепые высказывания. Это не был приступ, поскольку не отмечалось острых аффективно-бредовых расстройств.

О течении заболевания. Бабушка больного страдала шизофренией, несколько раз лечилась в психиатрической больнице. В детстве больной отличался замкнутостью, однако учился средне, играл в футбол и хоккей. Возможно, играл успешно, т.к. сейчас говорит о некоем хоккейном братстве. Это может служить косвенным, но объективным показателем того, что в пубертатном периоде отчетливых признаков болезни не было. Неспособность учиться в институтах может, конечно, свидетельствовать о начале заболевания, учитывая сегодняшний статус больного. Однако для уточнения этого у нас не хватает анамнестических данных, и мы можем говорить только предположительно. Тем более что с 22-х лет больной начал употреблять наркотики, а в 23 года перешел на систематическое шестилетнее использование героина. Начало наркотизации было типичным: сначала отдельные пробы конопли и амфетаминов, а затем – героин. Резистентность к наркотику росла медленно и достигла 1-го грамма в день, но при трёхкратном введении. Были ли какие-нибудь особенности клиники наркомании, привнесённые психическим заболеванием, нам не известно. Прекращение употребления наркотика не было внезапным: больной 6 раз лечился только в наркологической больнице № 17, не считая домашних курсов. Ремиссия наступила только после того, как он попал в инфекционную больницу. Ощутил некую «точку». После ремиссии возникла продолжительная апатическая депрессия, которая потом плавно перешла в тот статус, который мы видим сейчас. Сама по себе эта апатическая депрессия не может говорить за эндогенный процесс: подобная клиническая картина наблюдается весьма часто в ремиссии многолетней героиновой наркомании и служит причиной рецидива. Наркотик как бы выжигает эмоции больных, после чего мир делается черно-белым. Больные часто прямо заявляют, что жить так они не могут и вернутся к наркотику. Терапия такой депрессии проводится с помощью тщательного подбора антидепрессантов, психотерапии и требует большого терпения от больного и врача. Мне кажется, что атипией явилось слишком длительное течение депрессии, и последовавшая за ней полная социальная дезадаптация. Таким образом, наркоманию в данном случае можно рассматривать и как сопутствующее шизофрении заболевание, и как её «маску». Можно предположить, что развитие дефицитарных, ипохондрических расстройств у больного, способствовало в дальнейшем стойкому прекращению употребления наркотиков. По данным Александра Генриховича Гофмана и его учеников при сочетании шизофрении и алкоголизма в случаях нарастания процессуальной симптоматики употребление алкоголя прекращается. Возможно, так происходит и с наркоманией.

Лечение нашего больного будет сложным. Учитывая, что вся психофармакотерапия является по существу лишь симптоматической, назначать её придётся только при обострениях. Если профилактически и длительно давать больному нейролептики, то можно углубить апатический дефект и усилить социальную декомпенсацию. Кроме того, нейролептическая терапии, усиливая торможение, иногда провоцирует возобновление употребления наркотиков. Однако я согласен с Марком Евгеньевичем в том, что больному периодически можно давать так называемый корректор поведения Неулептил. Требуется лишь очень осторожный подбор препарата, поэтому назначать его лучше в каплях.

наверх >>>

Одержит ли законность верх над целесообразностью? (О создании банка данных о лицах, состоящих под наблюдением психиатра)

Ю.Н.Аргунова

Проблеме единоборства законности и целесообразности в вопросах конфиденциальности в психиатрии мы посвятили не одну статью рубрики «Психиатрия и право». Тема эта, как видно, неисчерпаема. Официальные лица выдвигают все новые обоснования для нарушения правовых и этических канонов сохранения врачебной тайны.

Обратимся на этот раз к ведомственной нормотворческой практике на уровне субъектов РФ. Так, министр здравоохранения Республики Татарстан своим приказом от 28 июня 2005 г. № 576 распорядился создать республиканский информационный банк данных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в психиатрических (психоневрологических) и наркологических учреждениях (диспансерах, отделениях, кабинетах). Этот приказ издан во исполнение распоряжения Кабинета Министров РТ от 18 мая 2005 г. № 668-р в целях повышения безопасности дорожного движения в Республике Татарстан, а, точнее, в целях исключения допуска указанных лиц к управлению транспортными средствами согласно Перечню медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденному постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377.

Это требование в срок до 1 января нынешнего года поручено выполнить главному психиатру МЗ РТ и главным врачам Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ и Республиканского наркологического диспансера МЗ РТ. Директору Республиканского информационно-аналитического центра приказано разработать компьютерную программу для создания банка данных. Начальники территориальных управлений и отделов здравоохранения МЗ РТ должны обеспечить предоставление в РКПБ и РНД сведений: 1) о контингенте лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, и 2) о лицах, впервые взятых под диспансерное наблюдение территориальными психиатрическими и наркологическими учреждениями и снятых с указанного наблюдения.

Сведения, которые должны быть представлены в банк данных, включают фамилию, имя, отчество, дату рождения лица, адрес места регистрации, диагноз психического расстройства, дату взятия на диспансерное наблюдение и дату снятия с него. В приказе имеется лишь краткое указание об обеспечении соблюдения врачебной тайны при создании и пользовании банком данных в строгом соответствии с Законом о психиатрической помощи.

Сомнительными представляются, однако, как сама потребность в создании такого банка данных, так и правомерность этого замысла.

1. Рост числа дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в Татарстане, как и в других регионах России, происходит из года в год отнюдь не по причине нахождения за рулем лиц, наблюдающихся у психиатра. Например, по статистике каждый второй виновник ДТП – водитель с годичным опытом вождения.

На заседании президиума Госсовета РФ, посвященном состоянию безопасности дорожного движения, президент России в качестве главной причины критической ситуации с ДТП в стране назвал приобретение водительских прав за деньги, поставленное на массовый коммерческий поток, вследствие чего аттестационный экзамен часто превращается в пустую формальность. Среди приоритетных задач в профилактике ДТП и гибели людей президент выделил улучшение условий дорожного движения, повышение требовательности к качеству подготовки водителей, создание в стране современной системы санитарной авиации для быстрой транспортировки пострадавших, обучение навыкам доврачебной помощи и самих водителей и сотрудников МВД и МЧС, проведение серьезной пропагандистской и информационной работы СМИ и образовательными учреждениями («в обществе должно быть жесткое неприятие хамства на дорогах, бравады и лихачества, вождения автомобиля в алкогольном или тем более наркотическом опьянении»), и, наконец, ужесточение наказания за несоблюдение правил дорожного движения[1]. К указанным направлениям деятельности министр внутренних дел добавил также создание федерального электронного досье учета нарушений, повышение безопасности пешеходов.

В октябре прошлого года Правительство РФ утвердило Концепцию федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах»[2]. Ни в одном из пунктов столь масштабного документа с подобным анализом ситуации с ДТП и перечнем многочисленных мероприятий вопрос о состоянии психического здоровья водителей транспортных средств в качестве проблемного не фигурирует, и тем более не обозначена задача создания банков данных лиц, наблюдающихся у психиатра.

2. Необходимость в создании такого банка данных отсутствует также и потому, что вопрос о годности лица к управлению транспортными средствами решается, как известно, в ходе проведения обязательного психиатрического освидетельствования, а не путем сверки фамилии обратившегося лица со списком тех, кто состоит под наблюдением в ПНД. Действуют специальные Правила прохождения такого освидетельствования[3], в соответствии с которыми освидетельствование проводится врачебной комиссией, которая вправе запрашивать у медицинских учреждений дополнительные сведения, о чем работник ставится в известность.

В постановлении Правительства РФ об утверждении указанных Правил Минздраву России поручалось осуществлять организационно-методическую работу по вопросам, связанным с прохождением такого освидетельствования. Как теперь видно, резервы для улучшения этой работы в регионах у нынешнего Минздравсоцразвития России имеются.

3. Инициатива Минздрава РТ (или самого Кабинета Министров РТ) в решении проблем безопасности дорожного движения указанными в приказе мерами представляет собой псевдодеятельность. Нулевой результат в решении провозглашенной цели (повысить безопасность на дорогах) в данном случае неминуемо перерастет в последствия, которые будут уже со знаком « — ».

Во-первых, заинтересованные лица и ведомства на основе подобного прецедента могут озаботиться идеей создания аналогичных банков данных, например, для исключения допуска лиц к работе с использованием сведений, составляющих государственную тайну; для решения вопроса о выдаче лицензии на право приобретения оружия и др. При этом будет подобрана и соответствующая аргументация, например, что именно психически больные преобладают, якобы, среди тех, кто разглашает гостайну или среди неправомерно применяющих огнестрельное оружие и т.п. Главное, чтобы была объявлена очередная кампания по борьбе с тем или иным негативным явлением. А уж на ее волне, воспользовавшись случаем, можно будет попробовать решить и «свои» задачи – включить в план мероприятий сбор сведений конфиденциального характера.

Во-вторых, создание подобного банка данных вызовет соблазн у заинтересованных лиц и ведомств заполучить из этого банка «запретную информацию». Им захотят пользоваться сотрудники исполнительно-распорядительных органов муниципальных образований и высших исполнительных органов государственной власти субъектов РФ для составления и корректировки списков кандидатов в присяжные заседатели; служащие органов, уполномоченных принимать решение о назначении на должность судьи; представители органов внутренних дел в нарушение п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; риэлторы, производящие юридическую экспертизу сделки по купле-продаже квартир, и др. Банк данных станет кормушкой для недобросовестных лиц.

В конечном итоге произойдет утечка информации[4], и база данных о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением, окажется на прилавках магазинов, в Интернете, как это случилось с другими базами персональных данных граждан[5]. Причем в этом бизнесе, как правило, задействованы лица, призванные защищать конфиденциальную информацию.

4. Содержащееся в приказе Минздрава РТ требование о «строгом соответствии» предпринятой им акции Закону о психиатрической помощи представляет собой юридический нонсенс. Указанный Закон дозволения на совершение подобных действий не содержит. Кроме того «право пользования» сведениями, составляющими врачебную тайну, регламентировано большей частью не Законом о психиатрической помощи, а Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Действующее законодательство пока не предусматривает возможности создания банков персональных данных, касающихся состояния здоровья граждан. А значит вначале потребуется внести соответствующие изменения и дополнения в Основы, Закон о психиатрической помощи и некоторые другие законодательные акты; на их основе принять на уровне субъекта РФ закон о создании соответствующего банка данных; разработать положение о порядке формирования и использования базы данных[6], утвердить перечень должностных и иных лиц, имеющих право доступа к этим сведениям[7] и т.д. Только после этого можно будет отдать приказ на уровне министерства о формировании банка данных с предоставлением сведений о каждом из пациентов.

Однако такое развитие событий вряд ли возможно особенно в связи с ратификацией Россией Конвенции Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных[8], а также в преддверии принятия ФЗ «О персональных данных», новой редакции ФЗ «Об информации, информационных технологиях и защите информации». В этом же пакете законопроектов, находящихся на рассмотрении в Государственной Думе, имеется проект федерального закона о внесении изменений в некоторые законодательные акты РФ в связи с ратификацией Конвенции и принятием федеральных законов.

В законопроекте «О персональных данных» определены принципы сбора и обработки персональных данных, меры, которые гарантировали бы их сохранность от случайного или несанкционированного доступа. Предусматривается, что все базы данных будут регистрироваться специальной службой.

Для получения и обработки персональных данных, касающихся состояния здоровья граждан, оператор должен в обязательном порядке получить на это письменное согласие гражданина (субъекта персональных данных). При этом гражданин будет иметь право ознакомления с вносимыми данными, требовать внести необходимые уточнения, блокировать соответствующие данные, предоставив подтверждение того, что данные, включенные в информационную систему, являются устаревшими, недостоверными, незаконно полученными.

За неделю до издания приказа Минздрава Республики Татарстан от 28 июня 2005 г. № 576 в Российской газете (2005, 21 июня) была официально опубликована Концепция создания системы персонального учета населения Российской Федерации, одобренная распоряжением Правительства РФ от 9 июня 2005 г. № 748-р. В ней, в частности, указывалось на отсутствие единой нормативной правовой базы в системе учета населения, на нескоординированность и несогласованность создания автоматизированных систем учета между собой. Признавалось необходимым регламентировать отношения, связанные с а) функционированием и статусом баз персональных данных; б) законодательным закреплением перечня персональных данных, необходимых для однозначного установления их соответствия конкретному физическому лицу; в) определением полномочий пользователей системы персонального учета; г) защитой персональных данных; д) взаимодействием госорганов и населения в части сбора и передачи персональных данных.

Была поставлена задача принятия нормативных правовых актов в статусе федеральных законов, определяющих понятие, структуру, виды персональной информации, порядок доступа к ней, права и обязанности пользователей и держателей баз данных персональной информации, порядок и условия сбора, хранения, использования и распространения персональных данных.

Однако надлежащих выводов из положений Конвенции при подготовке приказа руководство Минздрава РТ не сделало.

В Европе уже более 30 лет функционирует особый институт правовой охраны личности – так называемый институт защиты персональных данных. Во многих европейских государствах приняты национальные законы о персональных данных, в ряде стран введены независимые уполномоченные по защите этих данных.

Отсутствие в России аналогичного национального закона вводит в искушение заинтересованные ведомства творить свое «законодательство», не считаясь при этом с тем вредом, которое оно может причинить правам и интересам граждан.

Возникла ситуация, при которой законности, чтобы одержать верх, потребуется… подкрепление.

Примечания

[1] Российская газета, 2005, 16 ноября

[2] Российская газета, 2005, 27 октября

[3] См. Правила прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденные постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. № 695

[4] По данным ВЦИОМ, 64% опрошенных россиян уверено, что государство не способно обеспечить конфиденциальность и предотвратить утечку персональных данных из своих баз; 37% назвали риск недобросовестного использования персональной информации (Российская газета, 2005, 29 ноября)

[5] По разным оценкам, в России существует более 400 тысяч баз данных (базы данных налоговых инспекций, пенсионных фондов, собесов, БТИ, ГИБДД, ГУВД, Управления виз и регистраций, военкоматов, банков по выдаче кредитов и дисконтных карт, компаний сотовой связи и др.).

[6] См., например, Положение о создании, ведении и использовании центрального банка данных по учету иностранных граждан, временно пребывающих и временно или постоянно проживающих в Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства РФ от 6 апреля 2005 г. № 186

[7] См., например, Перечень должностных лиц органов внутренних дел, пользующихся правом доступа к сведениям, составляющим налоговую тайну, утвержденный приказом МВД России от 26 декабря 2003 г. № 1033

[8] Конвенция ратифицирована Федеральным законом от 19 декабря 2005 г. № 160-ФЗ

наверх >>>

Психиатрический пациент как субъект научного исследования в США

В.В. Мотов (Тамбов)

Введение

Проведенное в прошлом десятилетии Всемирной организацией здравоохранения, Мировым Банком и Гарвардским университетом изучение потерь, которые страны мира несут из-за болезней населения (глобальное бремя болезней), дало неожиданный для многих результат: бремя психических расстройств (включая суициды) оказалось в США в 1990 г. чуть ли не самым весомым (15,4% DALYs), уступая лишь сердечно-сосудистым болезням (18,6% DALYs)[1] . Прямые и непрямые потери американской экономики от психических заболеваний (включены также патологическая зависимость от алкоголя и психоактивных веществ) составили в том же году в денежном выражении 313 млрд. долларов [1].

Понимание того, что даже незначительное, малозаметное для отдельного пациента повышение эффективности психиатрической помощи означает огромные выгоды для общества в целом, заставляет власти — как федеральные, так и на уровне штатов, серьезнее относиться к финансированию научных исследований в психиатрии.

Распространенность психических расстройств, склонность многих из них к затяжному и хроническому течению, а также необходимость длительного применения лекарственных средств создают и для частного бизнеса (прежде всего фармацевтического) устойчивый стимул вкладывать деньги в исследования, направленные на создание новых психотропных препаратов. Отдача от введения в клиническую практику удачного препарата может быть колоссальной: кумулятивный (с 1970 г.) положительный эффект применения лития при лечении биполярного расстройства оценивался в США к середине 1990-х гг. в 145 млрд. долларов [2]. Использование клозапина для лечения больных шизофренией на протяжении 1990-х гг. ежегодно сберегало для американской экономики 1,4 млрд. долларов [3].

Стремительный рост финансируемых фармацевтической индустрией клинических испытаний новых психотропных средств, вовлечение в такие исследования все большего числа пациентов с психическими расстройствами выдвигает на передний план вопрос безопасности субъекта научного исследования. Важность проблемы иллюстрирует случай, широко обсуждавшийся в США, как в профессиональной психиатрической литературе, так и в mass media.

В начале 1990-х гг. группа психиатров из медицинской школы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA) проводила исследование с целью выявить предикторы успешного функционирования больных шизофренией, не принимающих антипсихотических препаратов.

На первом этапе исследования все субъекты[2] (пациенты, страдающие шизофренией) получали в течение года Prolixin decanoate в инъекциях в фиксированной дозе 1 раз в 2 недели. Второй этап представлял собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование продолжительностью 6 месяцев. Пациенты разделялись на две группы, одна из которых получала Prolixin decanoate в той же дозе и таким же образом как и прежде, другая — инъекции плацебо. Через 3 месяца группы менялись местами. Пациенты, психическое состояние которых оставалось стабильным по завершении второго этапа, переходили на третий, где прекращали прием и Prolixin decanoate, и плацебо, и в течение года не принимали лекарств, оставаясь под наблюдением исследователей. Вскоре после отмены у одного испытуемого развилось серьезное обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики, сопровождавшееся угрозами убить «одержимых дьяволом» родителей. Несмотря на неоднократные обращения к исследователям (одним из них являлся лечащий врач пациента), лечение было начато лишь через 9 месяцев после обострения психоза. Другой пациент совершил самоубийство сразу по завершении исследования [4].

Каковы критерии этической приемлемости биомедицинских исследований? Кем и как регулируются в США научные исследования с использованием психиатрических пациентов в качестве субъектов? Каков к настоящему времени результат дискуссий о месте плацебо-контролируемых исследований в психиатрии? В чем трудности применения доктрины информированного согласия к ситуации научного исследования в психиатрии? При каких условиях возможно участие в научном исследовании субъекта, неспособного по своему психическому состоянию выразить информированное согласие?

Эти вопросы, а также подходы к их решению, предлагаемые американскими коллегами, обсуждаются в данной статье.

Этическая регуляция. Хельсинская Декларация

«Этика довольно часто устанавливает более высокие стандарты поведения, чем право, а в некоторых случаях предписывает врачам не подчиняться законам, которые требуют неэтичного поведения», — пишет J. Williams — руководитель этической секции Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в своем руководстве по медицинской этике, изданном ВМА в 2005 г. [5].

Хельсинская Декларация[3] Всемирной медицинской ассоциации является международно-признанным документом, формулирующим этические принципы медицинских научных исследований на человеке [6].

В соответствии с Декларацией, никакие национальные законы, инструкции или этические требования не должны ослаблять или устранять установленные Декларацией защиты для человека — субъекта научного исследования (п.9). Его здоровье приоритетно в сравнении с интересами науки и общества (п.5). Научное исследование с использованием человека в качестве субъекта исследования должно проводиться лишь в тех случаях, когда его значимость перевешивает возможные опасности для человека (п.18). На исследователе лежит обязанность защищать жизнь, здоровье, достоинство человека и конфиденциальность информации о нем (пп.10, 21). Субъект научного исследования должен быть информированным и добровольным его участником (п.20 ).

Потенциальному субъекту должна быть предоставлена адекватная информация о целях, методах, источниках финансирования исследования, возможных конфликтах интересов, ожидаемых выгодах и потенциальных рисках, о праве воздержаться от участия в исследовании или аннулировать свое согласие на участие в любое время. Данное информировано согласие исследователь должен получить от субъекта свободно, предпочтительно в письменном виде. Если между субъектом и исследователем существуют отношения «врач-пациент», информированное согласие субъекта должно быть получено врачом, не участвующим в данном исследовании. Вовлечение в исследование субъектов, неспособных по своему психическому состоянию принимать решения, возможно лишь с информированного согласия их законных представителей и ограничивается случаями, когда исследование является необходимым для улучшения здоровья популяции, которую субъекты представляют (пп.22-26). Ответственность за человека, являющегося субъектом научного исследования, лежит на исследователе, но не на субъекте, несмотря на согласие последнего на участие в исследовании (п15). Публикуя результаты, исследователь обязан раскрывать источники финансирования (п.27).

Дискуссии вокруг плацебо

Параграф 29 Декларации устанавливает этические границы плацебо- контролируемых исследований: «Выгоды, риски, бремя и эффективность нового метода должны оцениваться путем сравнения его с лучшими уже имеющимися в распоряжении профилактическими, диагностическими и лечебными методами. Это не исключает использования плацебо или не назначения лечения в исследованиях, где не существует доказавшего свою пригодность профилактического, диагностического или лечебного метода» [7]. Данная формулировка породила острые дискуссии в международном медицинском сообществе относительно этической приемлемости плацебо-контролируемых исследований при многих психических расстройствах. Например, упоминавшееся в начале статьи исследование UCLA попадает в категорию этически неприемлемых, т.к. страдающим шизофренией (заболевание, при котором существуют доказавшие свою пригодность методы лечения) пациентам контрольной группы назначалось плацебо. К. Rothman и K. Michels (1994) приводят следующий пример исследования, не отвечающего этическим принципам Хельсинской Декларации: « В 1992г сообщение о рандомизированном исследовании эффективности лечения большого депрессивного расстройства начиналось с заявления: « Эффективные антидепрессивные средства существуют на протяжение более чем 30 лет». Тем не менее, исследователи назначили плацебо половине пациентов с выраженной депрессией» [8].

W.Carpenter, P.Appelbaum, R.Levine (2003) полагают, что этический запрет на использование плацебо в ситуации, где существуют, хотя и недостаточно эффективные, но доказавшие свою пригодность методы лечения, основывается на предположении, что врачи-исследователи должны быть всецело преданы единственной цели — обеспечению максимального блага для пациента [9]. Однако этика научного исследования и клиническая этика — не идентичны. Важная задача в первом случае – получение надежных научных знаний. Эта задача заставляет исследователей прибегать к приемам, не используемым в обычной клинической практике: случайное, без учета желания пациента разделение на группы, применение строго фиксированных протоколом исследования доз препаратов, исключение возможности назначения дополнительного лечения, намеренное сокрытие информации о получаемом субъектами препарате как от них самих, так и от исследователей, в некоторых случаях — использование плацебо вместо активного лечения [10].

Представления об опасности плацебо-контролируемых исследований, по мнению тех же авторов, преувеличены [11]. Например, назначение в течение ограниченного периода времени плацебо вместо активного препарата при шизофрении мало влияет на долговременные аспекты болезни (функциональные способности, качество жизни), т.к. эти характеристики связаны, в основном, с первично негативными симптомами, в отношении которых имеющиеся антипсихотические препараты малоэффективны. Кроме того, существует категория больных шизофренией, резистентных к современным психотропным средствам. Риск участия в плацебо-контролируемом исследовании для таких пациентов минимален, а потенциальная польза больше, чем для «среднего» субъекта [12].

Сторонники расширения границ плацебо-контролируемых исследований рассматривают плацебо в качестве инструмента, с помощью которого устанавливается наиболее адекватная точка отсчета при оценке эффективности лекарственного препарата. Так, если новый препарат менее эффективен, чем традиционный, он может оказаться все же эффективнее плацебо. Что если он дает меньше побочных эффектов, чем более эффективный? Или значительно дешевле его? Или его прием менее обременителен для пациента? С учетом этих факторов часть пациентов может предпочесть менее эффективный препарат более эффективному.

Плацебо-контролируемые исследования менее затратны. Статистически значимые результаты здесь могут быть получены при использовании меньшего количества субъектов ввиду того, что эффект испытываемого лекарственного средства более выражен при сравнении его с плацебо, чем с уже применяющимся препаратом [13].

В 2002 г. Всемирная медицинская ассоциация несколько смягчила свой подход в отношении плацебо, внеся в Хельсинскую Декларацию следующие пояснения п.29: «Настоящим ВМА подтверждает свою позицию, что плацебо-контролируемое исследование заслуживает особо пристального внимания и что этот метод следует применять, как правило, при отсутствии имеющегося и доказавшего свою пригодность лечения. Однако плацебо-контролируемое исследование может быть этически приемлемым, даже если такое лечение существует, при следующих условиях:

— по чрезвычайно убедительным и научно обоснованным методологическим причинам его использование необходимо для установления эффективности и безопасности профилактического, диагностического или лечебного метода; или

— профилактический, диагностический или лечебный метод используется при незначительно выраженном болезненном состоянии, и получающие плацебо пациенты не будут подвергаться какому-либо дополнительному риску серьезного или необратимого вреда. Все другие положения Хельсинской Декларации должны строго соблюдаться, в особенности, положение о необходимости соответствующего этического и научного рассмотрения»[4]

Carpenter et al. (2003) считают, что эти пояснения делают плацебо–контролируемые исследования при шизофрении «по-видимому, допустимыми, по крайней мере, при некоторых обстоятельствах» [14].

Существуют ли, однако, «чрезвычайно убедительные и научно обоснованные методологические причины» для использования плацебо в психохирургии, где, как отмечает Prof. Winick (1998), «фактически все исследования оценки эффективности психохирургических вмешательств представляют собой скорее ретроспективные рассказы приверженцев этого метода, чем проспективные контролируемые исследования, в результате чего надежность опубликованных оценок в этой области вызывает существенное недоверие»[5]? Как будто существуют. Между тем, с учетом содержательной стороны термина «плацебо» в психохирургии, вопрос следовало бы сформулировать иначе: существуют ли «чрезвычайно убедительные и научно обоснованные методологические причины» сверлить всем пациентам контрольной группы отверстия в костях черепа (с целью обеспечения плацебо-эффекта псевдооперации), ничего больше не предпринимая? S.Kim (2004) указывает, что симулятивные хирургические вмешательства (sham-surgery) производятся в настоящее время для контроля эффективности операций по пересадке ткани плода при лечения болезни Паркинсона [15]. R. Albin (2002) находит плацебо-операции «чрезвычайно полезными» как с точки зрения оценки плацебо-эффекта самой хирургической процедуры, так и естественной флуктуации симптомов болезни Паркинсона [16]. S. Stolberg (1999) утверждает, что риск такой псевдооперации не выше, чем риск, которому подвергается пациент, посещая кабинет стоматолога [17]. R Macklin (1999) в связи с этим заметила, что для большинства «просверливание дыр в черепе» — нечто более серьезное, чем «сверление зубов» [18].

Правовая регуляция

В США существуют два основных закона, регулирующих на федеральном уровне научные исследования, субъектом которых является человек: Закон о пищевых продуктах, лекарственных и косметических средствах (Food, Drug, and Cosmetic Act, 21 U.S.C. 301 et seq.. 1938)[6] и Федеральный закон о научных исследованиях 1974г.(National Research Act of 1974, 42 U.S.C. 2891-2892) [19]. В соответствии с данными законами министр здравоохранения и социального обеспечения США (The Secretary of Health and Human Services) наделен правом издавать приказы и инструкции, касающиеся правил проведения биомедицинских научных исследований (biomedical research)[7] и исследований, направленных на изучение человеческого поведения (behavioral research)[8].

Нормативными актами американского «Минздрава» (The Department of Health and Human Services) установлены принципиальные критерии, без достижения которых научное исследования в упомянутых областях не может быть начато. Таких критериев два:

— получение информированного согласия на участие в исследовании от потенциального субъекта или его законного представителя;

— одобрение исследования специальной комиссией по контролю научных исследований (Institutional Review Board — IRB) [20].

IRB создается в каждом научно-исследовательском учреждении, получающем федеральное финансирование, и обладает полномочиями запрещать проведение научного исследования или модифицировать его. Для получения одобрения комиссией должно быть установлено, что исследование имеет научную значимость, отвечает существующим этическим стандартам, что риск субъектам исследования сведен к минимуму и компенсируется ожидаемой пользой [21].

Информированное согласие: достаточность информации

Применение доктрины информированного согласия в ее «первозданном» виде к ситуации научного исследования сталкивается с рядом трудностей. Творцы этой юридической конструкции (главным образом американские судьи) имели перед собой вполне определенную и ограниченную задачу – создать инструмент, помогающий решать чрезвычайно запутанные вопросы, возникающие в процессе рассмотрения в судах исков пациентов к врачам о недобросовестном лечении.

Апелляционный суд для Округа Колумбия, решая Canterbury v. Spence (1972), указал что «… границы обязанностей [врача по информированию пациента] определяются правом пациента принимать решение самоcтоятельно. Это право может быть эффективно реализовано только тогда, когда пациент обладает достаточной информацией для осуществления разумного выбора…» [22]. Предоставление пациенту д о с т а т о ч н о й информации как об опасных, так и выгодных сторонах предлагаемого лечения — первый элемент доктрины информированного согласия.

Между тем, лечение стандартным препаратом и клиническое испытание нового – отнюдь не одно и то же: в первом случае врач имеет достаточную, научно-обоснованную информацию о возможных рисках и выгодах, связанных с применением препарата, во втором — не только не имеет, но и вряд ли может обоснованно ожидать ее получения ранее, чем через 10 лет от начала клинических испытаний[9], а потому исследователь в силу объективных причин лишен возможности предоставить субъекту надежную и достаточную информацию о рисках участия в исследовании.

Ситуация усугубляется еще и тем, что пациенты с психическими нарушениями чаще вовлекаются в процесс клинических испытаний психотропного препарата на более ранних (в сравнении с тем, как это происходит при обычных фармакологических исследованиях) стадиях его создания, т.к. адекватное моделирование психических расстройств на животных затруднено [23].

Безусловно, отсутствие достаточной информации о рисках исследования не означает, что исследователь не имеет некоторой, полученной на доклинической стадии испытаний, информации об ожидаемых рисках. Однако согласие, которое дано субъектом, способным по своему психическому состоянию его выразить, хотя и добровольно, но на основании неполной информации, вряд ли можно назвать информированным (по крайней мере, в том смысле, в каком этот термин используется в оригинальной доктрине информированного согласия). К тому же, на II этапе клинических испытаний психофармакологических препаратов речь идет не просто о субъекте, вынужденном принимать решение о своем участии/неучастии в исследовании, не имея достаточной информации о вероятности, размерах и характере рисков, но о том, что такое решение должен принимать субъект с нарушенной (в той или иной мере) способностью понимать, оценивать и рационально использовать информацию. Наконец, Prof. Saks (1998) высказывает мнение, что исследователи, будучи заинтересованы в осуществлении своего проекта, склонны решать в сомнительных случаях в сторону способности субъекта выразить согласие [24].

Информированное согласие: способность принимать решение

Суммируя сказанное, кажется не лишенным оснований предложение установить более высокий порог психического функционирования потенциального субъекта для юридически значимого согласия на участие в научном исследовании, в сравнении с ситуацией лечения. Однако не все логичное справедливо: реализация такого предложения создала бы почти непреодолимые трудности для участия в клинических испытаниях новых психотропных препаратов значительной части пациентов с психическими расстройствами, резистентными к существующим методам лечения. То есть, именно тот, кто мог бы ожидать наибольших выгод от своего участия в исследовании, не смог бы в нем участвовать. Рекомендованная комиссией Национального института здоровья (National Institute of Health) «скользящая шкала» согласия, предусматривающая зависимость «высоты» порога согласия от соотношения потенциальных рисков и выгод исследования, позволяет решать, по крайней мере, некоторые из возникающих трудностей [25].

Логичным также представляется предложение устанавливать в качестве порогового для юридически значимого согласия более высокий уровень психического функционирования потенциального субъекта в тех случаях, когда участие в исследовании сопровождается более чем минимальным риском и не приносит прямой пользы субъекту. Для некоторых психиатрических пациентов, однако, чувство собственной востребованности, мысль, что от их участия в исследовании зависит здоровье и благополучие многих пациентов в будущем и, что в качестве субъектов исследования они вносят такой вклад в общественное благополучие и научный прогресс, который не способны внести психически здоровые члены общества, могут быть важными факторами, мотивирующими решение о согласии. В связи с этим Prof. Saks (1998) предлагает устанавливать более высокий порог способности пациентов выразить информированное согласие «только в крайних случаях, когда сделанный ими [субъектами] выбор подвергает их серьезному риску очень значительного необратимого вреда» [26].

Концепция риска включает в себя комбинацию вероятности и степени возможного вреда или ущерба: риск рассматривается как «высокий» или « низкий» в зависимости от того, насколько велика его вероятность и насколько серьезен возможный вред [27]. Применительно к ситуации научного исследования обычно выделяют две степени риска: «минимальный риск» (minimal risk) и «более чем минимальный риск»[10] (greater than minimal risk). Минимальный риск причинения вреда субъекту исследования определяется как риск вреда[11] или дискомфорта, не превышающий (с учетом его вероятности и величины) тот, с которым субъект сталкивается в повседневной жизни[12] или в процессе рутинного физикального или психологического исследования [28]. Исследование, связанное с большим риском для субъектов, должно включать в себя более эффективные механизмы их защиты.

Что касается ожидаемой от исследования пользы или выгоды, можно говорить о прямой и непрямой пользе для субъекта исследования и пользе для других лиц или общества в целом. Прямая польза — улучшение состояния здоровья субъекта уже в процессе исследования или сразу после его окончания. Непрямая — отвлечение от жизненной рутины, встречи с новыми людьми, возможность ощущать себя полезным, доступ к профессиональной высококачественной помощи [29].

Ожидание лишь непрямой пользы недостаточно для одобрения исследования даже с небольшим превышением минимального риска в том случае, например, когда согласие получено не от субъекта исследования (ребенок, пациенты с выраженным психическим расстройством), а от его законного представителя [30].

Финансовая компенсация[13], получаемая субъектами за потраченное время и неудобства, связанные с участием в исследовании, обычно рассматривается как непрямая польза (имея в виду, что она возникает, не как ответ организма субъекта, например, на прием испытываемого препарата), в то же время, с точки зрения пациента, она может быть очень важна. Под пользой для других понимается польза для семьи субъекта, других пациентов с таким же расстройством, а также для будущих пациентов.

Какие составляющие психической деятельности потенциального субъекта научного исследования необходимо оценивать при решении вопроса о его способности принимать юридически значимые решения? Американская психиатрическая ассоциация (1998) рекомендует анализировать следующие четыре компонента [14]:

(1) Способность выразить свой выбор (ability to evidence a choice). Это наименее строгое требование. Субъекты могут оказаться неспособными продемонстрировать свой выбор либо потому, что не могут придти к определенному заключению, либо потому, что не могут сделать свое решение известным окружающим.

(2) Способность понимать имеющую отношение к делу информацию (ability to understand relevant information). Этот компонент принят во всех штатах и включает в себя способность понимать информацию, сообщаемую исследователем в процессе получения информированного согласия

(3) Способность оценивать ситуацию и ее возможные последствия (ability to appreciate the situation and its likely consequences). Способность применять информацию, понятую в общем виде, к своей конкретной ситуации.

(4) Способность разумно манипулировать информацией (ability to manipulate information rationally) — способность использовать рациональное мышление при оценке рисков и выгод, стоящих перед субъектом выборов. С точки зрения рациональности в данном случае оценивается процесс, а не результат [31].

Хотя стандарты способности субъекта принимать решения отличаются от штата к штату и могут включать в себя различные комбинации четырех перечисленных компонентов, способность понимать информацию, имеющую отношение к делу, является обязательным элементом таких стандартов во всех штатах.[15]

Вместе с тем, сам по себе стандарт способности принимать решения говорит лишь о том, какие из компонентов психического функционирования субъекта должны оцениваться. Критически важный вопрос – какая степень выраженности компонента необходима для того, чтобы считать принятое решение юридически значимым? (Например, сколько информации должно быть понято? Насколько хорошо субъект должен оценивать ситуацию? До какой степени рационально манипулировать информацией?)

Prof. Saks (1998) утверждает, что уровень психического функционирования субъекта, принимающийся в данном обществе в качестве минимально необходимого для обеспечения юридической значимости его решений, зависит от того, какой из двух категорий — автономии личности или патернализму — отдается предпочтение [32].

«На решение относительно того, где установить порог способности [принимать юридически значимые решения] влияют частично политическая система и система ценностей данного общества» [33]. В США, где возможность вторжения государства в жизнь граждан жестко ограничена и подвергается тщательному общественному контролю, этот порог, например, ниже, чем в России. Установление более высокого порога может восприниматься как неоправданное ограничение гражданских свобод. В то же время, признание неспособного субъекта способным оставляет его незащищенным перед эксплуатацией другими.

Американская психиатрическая ассоциация (1998) рекомендует следующий подход: чем менее благоприятно соотношение риск/выгода в исследовании, тем выше должны быть требования к уровню психического функционирования пациента, обеспечивающему юридически значимое согласие. И наоборот, в исследовании, где ожидаемый риск минимален, требование к способности выразить согласие на участие в исследовании должно быть менее жестким [34]. Исходя из этого, один и тот же субъект может оказаться способным по своему психическому состоянию выразить согласие на участие в одном исследовании, но неспособным – в другом.

Имеется общее согласие, что способность принимать решения требует определенного уровня интеллектуально-мнестических функций. Вопрос о том, следует ли считать субъекта неспособным принимать решения, если он утратил возможность эмоциональной оценки стоящего перед ним выбора, не имеет общепринятого ответа. Carl Elliott (1997) убежден, что некоторые пациенты с депрессией понимают, что участие в исследовании представляет риск для них, однако по причине депрессии могут активно стремиться подвергнуть себя риску. Он предлагает рассматривать в качестве неспособных принимать юридически значимые решения всех, кто «не проявляет минимальной степени беспокойства о своем благополучии» [35]. Ряд авторов оспаривают эту позицию, ссылаясь (1) на отсутствие достаточных данных о том, в какой степени имеющиеся у пациента эмоциональные расстройства могут нарушить его способность принимать решения и (2) на отсутствие общего согласия по вопросу о степени выраженности психических нарушений, которую общество готово принять в качестве границы разделяющей способность/неспособность [36].

Любой инструмент для оценки способности измеряет ее опосредованно, оценивая выполнение определенной задачи. Многие факторы могут затруднить реализацию потенциала и повлиять на выполнение задачи (тревога, качество самого инструмента измерения, условия, в которых производится оценка способности и т.д.). Проблема особенно осложняется, когда пациент имеет флуктуирующую способность принимать решения.[16] АПА (1998) рекомендует в необходимых случаях использовать дополнительные методы, помогающие субъекту полнее понять информацию, касающуюся характера научного исследования и последствий своего участия в нем: повторное предоставление информации, использование обучающих видеозаписей, групповое обсуждение с пациентами, ранее участвовавшими в подобных исследованиях [37].

Мнение, что способность субъекта принимать участие в научном исследовании должна оцениваться не самими исследователями, а независимым экспертом (т.к. исследователи, желая обеспечить необходимое число субъектов, могут иногда незаметно для себя снижать порог способности), не разделяется Американской психиатрической ассоциацией, поскольку ему нет надежных научных подтверждений [38].

Информированное согласие: добровольность решения

В докладе (1998) Национальной комиссии по защите лиц, являющихся субъектами биомедицинских и поведенческих исследований (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), добровольное решение характеризуется как «свободное от принуждения и злоупотребления влиянием» [39]. В том же докладе подчеркивается, что принуждение имеет место, когда один человек намеренно использует открытую угрозу причинения вреда другому с целью добиться согласия последнего, а злоупотребление влиянием может осуществляться, например, путем обещания чрезмерного, необоснованно высокого вознаграждения за участие в исследовании [40]. Злоупотребление влиянием включает в себя также попытки исследователя манипулировать близкими родственниками пациента для того, чтобы оказать воздействие на выбор пациента. По мнению Keyserlingk et al. (1995) родственники могут рассматривать участие субъекта в научном исследовании и как способ уменьшить собственное бремя заботы о нем, и как способ улучшить свои шансы избежать возникновения у себя психической патологии, аналогичной той, что имеется у субъекта (имея в виду возможную наследственную отягощенность) [41].

Субъекты с нарушенной способностью принимать решения

Хотя лица с заметными психическими нарушениями могут оказаться неспособными выразить информированное» согласие на участие в научном исследовании, в определенных обстоятельствах (например, при невозможности провести данное исследование на субъектах с ненарушенной способностью принимать решения) при предоставлении дополнительных гарантий безопасности их участие в исследовании может быть этически приемлемым [42]. Каковы бы, однако, ни были эти обстоятельства и гарантии, такие лица должны вовлекаться в процесс информированного согласия настолько полно, насколько это возможно. Уважение к человеку, не способному по своему психическому состоянию сделать полностью автономный выбор, требует обеспечить ему возможность выбирать до такой степени, до какой он способен [43].

Национальная комиссия по защите лиц, являющихся субъектами биомедицинских и поведенческих исследований, рекомендовала в некоторых случаях разрешить исследователям использовать согласие на участие в исследовании, полученное от субъектов с нарушенной способностью принимать независимые решения [44]. Такое согласие («менее качественное», чем информированное) обозначается термином assent. Оно определено комиссией как «разрешение [на свое участие в исследовании], данное лицом, чья способность понимать и рассуждать до некоторой степени нарушена в результате болезни или длительного пребывания в психиатрическом учреждении, но кто остается дееспособным»[45]. По мнению комиссии, субъекты способны выразить assent, если они «знают, какие процедуры будут производиться в ходе исследования, добровольно соглашаются подвергнуть себя этим процедурам, недвусмысленно выражают свой выбор и знают, что имеют возможность отказаться от участия [в исследовании] » [46].

Может ли отсутствие активных возражений со стороны субъекта относительно его участия в исследовании считаться молчаливой или подразумеваемой формой такого согласия? По мнению комиссии, отсутствие возражений не может быть интерпретировано как согласие, и того, чтобы не возражающий, но не способный по своему психическому состоянию принимать решения субъект принял участие в сопровождающемся более чем минимальным риском исследовании, необходимо согласие его опекуна [47].

Отказ от участия в исследовании (dissent) — концепция, к которой обычно не применяются критерии способности принимать решения. Национальная консультативная комиссия по биоэтике (National Bioethics Advisory Commission -NBAC) недвусмысленно указала, что субъекты, принимающие участие в исследовании, всегда должны иметь свободу выйти из исследования на любой его стадии, в любое время, вне зависимости от их способности принимать значимые в правовом смысле решения [48].

В деле T.D. v. New York State Office of Mental Health (1996) суд признал неконституционным существовавшее в штате Нью-Йорк положение, в соответствии с которым утративший способность принимать решения пациент, возражавший против своего участия в научном исследовании, все же мог быть привлечен к участию в исследовании, если от такого участия ожидалась прямая терапевтическая польза пациенту [49].

Решение, принимаемое за субъекта доверенным лицом, часто упоминается, как одно из решений проблемы вовлечения в научное исследование пациентов, неспособных выразить информированное согласие. Хотя в американской литературе, посвященной этике научных исследований, часто используется термин «доверенное лицо» (proxy), федеральное законодательство оперирует термином «законный представитель» (legally authorized representative). Существующие законы штатов разными способами ограничивают участие в исследовании неспособных принимать решения лиц: даже если такой потенциальный субъект имеет опекуна (guardian), во многих случаях требуется получение опекуном специального (даваемого судом) разрешения на участие опекаемого в научном исследовании в качестве субъекта [50].

Некоторые штаты запрещают проведение определенных исследований с участием психиатрических пациентов, например, исследований, представляющих более чем минимальный риск и не несущих пользы субъекту [51]. В тех штатах, где законом установлено, кто и до какой степени может принимать решения за неспособного решать субъекта в ситуации научного исследования, исследователи руководствуются законом штата. Если такого закона в штате нет (а его нет во многих штатах), вопрос решается федеральными правилами, самими исследователями и комиссиями по контролю научных исследований. В настоящее время решения об участии в исследовании за неспособного выразить согласие субъекта обычно принимают члены его семьи (имеющие или не имеющие статус опекуна) [52]. Вопрос о том, следует ли на федеральном уровне установить, чтобы лица, принимающие решения за субъекта, имели статус опекуна, остается открытым.

Заключение

P. Appelbaum (2003), оценивая результаты научных исследований в американской психиатрии последней четверти XX века, относит их к «величайшим триумфам нашей профессии» и полагает, что «геномная революция» позволит психиатрам в следующем десятилетии не только проследить патологические процессы при многих психических расстройствах до их материальных основ в молекулярных нарушениях, но и создать средства, с помощью которых можно будет воздействовать на патологические изменения в структуре ДНК [53]. Для того, чтобы эти (особенно многообещающие для пациентов с шизофренией, болезнью Альцгеймера, рядом других тяжелых психических расстройств) перспективы стали реальностью, может понадобиться, кроме прочего, изменение подходов к оценке этической приемлемости научных исследований с участием психиатрических пациентов с выраженными психическими нарушениями, и в частности, широкое обсуждение вопроса о возможности таких субъектов участвовать в исследованиях, где ожидаемый риск выше минимального, немедленная прямая польза для субъекта неочевидна, но ожидаемая в будущем польза для пациентов с данным расстройством очень велика.

Литература

Примечания

[1] В данном исследовании в качестве меры исчисления бремени болезней использовался «год утраченной здоровой жизни» (disability adjusted life year) — год отнятой у человека здоровой жизни в результате преждевременной смерти или болезни, вызывающей нарушение социального функционирования. Использование такой универсальной единицы позволило исследователям сделать вывод, что, например, депрессия по своему бремени равна слепоте или гемиплегии, а шизофрения – параплегии. См. World Health Organization: The Global Burden of Disease, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1997, pg.- no. Цит. по: Mental Health: A Report of the Surgeon General, DHHS, 1999, Ch.1, Sec.1. http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter1/sec1.html#mental_diorders#mental_disorders

[2] Здесь и далее в данной статье термин «субъект» употребляется как сокращенный вариант словосочетания « человек, являющийся субъектом научного исследования».

[3] Принятая в Хельсинки в 1964г., Декларация дополнялась в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000гг. В 2002 и 2004гг. в нее были включены пояснения к параграфам, ограничивающим использование плацебо в научных исследованиях ( п.29) и гарантирующим доступ для субъектов исследования к наиболее эффективном методам диагностики лечения и профилактики, появившимся в результате исследования ( п.30). Декларация признана мировым медицинским сообществом (принятие документа, формулирующего этические взгляды ВМА, означает консенсус не менее 75% голосовавших на ассамблее ВМА ( См. Medical Ethics Manual. WMA, 2005, at p.25, http://www.wma.net) Показателем качества и универсальности Декларации, возможно, служит то обстоятельство, что Американская психиатрическая ассоциация не стала включать отдельный раздел, посвященный этике медицинских научных исследований, в недавно изданные « Принципы медицинской этики с комментариями, специально предназначенными для психиатрии», ограничившись кратким комментарием (комментарий 12 к секции 7) , общий смысл которого сводится к необходимости для «этичного психиатра» следовать всем действующим руководящим документам, защищающим субъектов научного исследования. См. The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry,2001 Edition (includes November 2003 amendments) на сайте АПА (http://www.psych.org).

[4] Цитируется (в переводе с английского) по тексту Хельсинской Декларации (с дополнениями и пояснениями по состоянию на 9.10.2004г), помещенному на сайте Всемирной медицинской ассоциации (http:// www.wma.net).

[5] Использование стандартной рейтинговой шкалы оценки научных достоинств исследования, на которой оценки устанавливаются по 6 балльной системе от 1 до 6 (где «1» означает лучший научный дизайн и лучшее использование результатов, а «6» — наличие лишь описательной информации и отсутствие сравниваемых групп), показало, что почти 90% американской литературы, посвященной оценке эффективности психохирургических вмешательств, имеет рейтинг «4» или выше – показатель настолько низкой научной значимости, что маловероятно, « что исследование на животных с таким низким рейтингом было бы принято для публикации редакторами уважаемых экспериментальных журналов» Цит. по Reisner R., Slobogin C., Rai A: Law and The Mental Health System.3^rd Ed. West Group, St. Paul, Minn. 1999, at 916.

[6] Принятый еще в 1938г, закон неоднократно дополнялся и изменялся и к настоящему времени регулирует также применение медицинских приборов и инструментов.

[7] Биомедицинские исследования представляют собой такие научные исследования, в ходе которых на субъект исследования оказывается прямое и непосредственное физическое воздействие, в результате чего у субъекта возникают определенные биологические изменения. Биомедицинские исследованию включают в себя научные исследования в области психиатрии, направленные на изучение патофизиологических основ патопсихологических процессов.Cм. Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 291

[8] Поведенческие исследования — научные исследования, направленные на изучение факторов, детерминирующих человеческие установки, поступки и поведение в целом. В отличие от биомедицинских, поведенческие исследования, как правило, не содержат в себе элемент физического воздействия на субъект. См. Reisner et al: Law and Mental Health , at 291. В них также может требоваться та или иная степень сокрытия информации или намеренное предоставление субъекту ложной информации в отношении того, что является целью и сутью исследования. Применение к данным исследованиям доктрины информированного согласия привело бы к значительным ограничениям таких исследований. (Ibid at 298).

Существует мнение, что потребность в жестких стандартах информированного согласия до некоторой степени редуцируется самой природой рисков ( минимальный риск физического вреда), сопровождающих исследования поведения. Например, пассивное наблюдение за субъектами в общественных местах без какой-либо модификации среды, в которой находятся субъекты, обычно не несет в себе риска не только физического, но и психологического вреда. Следует ли требовать получения информированного согласия на участие в научном исследовании от ничего не подозревающих прохожих на улицах некоего американского города, которые передают наряженным в одежды Санта-Клаусов сотрудникам Армии Спасения, небольшие суммы денег перед Рождеством в качестве пожертвований для этой благотворительной организации, если исследователи лишь наблюдают и фиксируют, кому – чернокожим или белым Санта-Клаусам жертвуют чаще? В некоторых обстоятельствах, однако, пассивное наблюдение может поставить исследователя в ситуацию риска подвергнуться правовым санкциям. В одном из экспериментов исследователь, расположившийся около мужского общественного туалета, в котором обычно собирались гомосексуалисты, заявляя входящим в туалет, что стоит « на стороже», и будет предупреждать о приближении полиции, стал свидетелем сотен гомосексуальных актов и иногда даже брал интервью у их участников, которым раскрывал истинную цель эксперимента. Хотя гомосексуальные акты в общественном месте противозаконны, в некоторых штатах этот исследователь мог бы быть признан виновным во вторжении в частную жизнь.(Ibid, at 300). Согласно одному из исследований, относящихся к началу 1970-х гг., 44% исследований в социальной психологии включали в себя обман субъектов исследования (Ibid).

[9] В настоящее время от начала клинического испытания препарата до завершения III фазы, представляющей собой рандомизированное двойное слепое исследование эффективности препарата при сравнении с уже существующим препаратом или с плацебо проходит около 10 лет. См. Andreasen. N: Brave New Brain, Oxford University Press, 2001, at 328.

[10] Правила, регулирующие участие в научных исследованиях детей в качестве субъектов исследования выделяют третью, промежуточную степень риска: «небольшое превышение минимального риска» (minor increase over minimal risk). Такой риск больше минимального, но меньше « более чем минимального» См. 45 C.F.R. 46.401, 34 C.F.R.97.401

[11] « Риск вреда будет определенно включать в себя физический вред, но какой вид психoлогического вреда мог бы быть включен ?» Cм. Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 293]

[12] L. Kopelman замечает, что повседневная жизнь полна различных опасностей. Знаем ли мы природу, вероятность и величину этих опасностей настолько хорошо, чтобы использовать в качестве критерия оценки риска научного исследования? См. Kapelman L:Research Policy: Risk and Vulnerable Groups. In Encyclopedia of Bioethics, W. Reich ed. 1995 at 2291

[13] Считается, что финансовая компенсация не должна превышать «возмещения» затрат субъекта, чтобы не стимулировать «неподобающую» мотивацию для участия в исследовании, и не должна быть чрезмерно большой, чтобы не создавать у субъекта искушения согласиться на риск, который при отсутствии такой компенсации представлялся бы как неразумно высокий.

В то же время, из своего опыта стажировки в США знаю, что довольно распространенной практикой является открытие исследовательских подразделений учреждений неподалеку от студенческих кампусов – для некоторых студентов участие в I фазе клинического испытания препарата иногда основной источник дохода.

[14] Paul Appelbaum и Thomas Grisso при поддержке фонда MacArthur создали инструмент для оценки каждой из четырех перечисленных способностей ( МасСАT- MacArthur Competency Assessment Tool). Он состоит из трех субтестов. Первый оценивает понимание пациентом предоставляемой врачом информации о болезни и лечении и измеряет способность понимать и воспроизводить информацию безотносительно к тому, доверяет пациент этой информации или нет. Второй субтест предназначен для оценки способности пациента применять полученную информацию к своей конкретной ситуации и оценивает степень критичности пациента как в отношении имеющегося у него психического расстройства, так и в отношении рекомендуемого лечения. В качестве объективных критериев принимаются установленный врачом диагноз и описанные в медицинской карте симптомы. Третий субтест измеряет рациональность мышления в процессе решения гипотетической дилеммы, основывающейся на актуальном состоянии пациента. Анализируются процесс рассмотрения последствий выбора: согласиться — не согласиться на лечение, способность оценки альтернатив и их отношения друг к другу, способность оценивать относительные количественные величины, выражающие вероятность той или иной альтернативы, и ряд других показателей, идентифицированных в ходе дискуссий в литературе относительно способности принимать рациональные решения. В несколько модифицированном виде MacArthur инструмент может применяться в ситуации научного исследования. Исследователи, однако, не считают, что оценки, полученные пациентом в результате выполнения трех субтестов, могут быть конвертированы напрямую в решение о способности — неспособности (в юридическом смысле) согласиться на лечение или участие в научном исследовании без проведения клинического обследования. Подробнее о МасArthur instrument см. Paul S. Appelbaum and Thomas Grisso, «The MacArthur Treatment Competence Study I: Mental Illness and Competence to Consent to Treatment,» Law and Human Behavior 19 (1995): 105; Thomas Grisso, et al., «The MacArthur Treatment Competence Study II: Measures of Abilities Related to Competence to Consent to Treatment,» Law and Human Behavior 19 (1995): 127; Thomas Grisso and Paul S. Appelbaum, «The MacArthur Treatment Competence Study III: Abilities of Patients to Consent to Psychiatric and Medical Treatment,» Law and Human Behavior 19 (1995): 149; Thomas Grisso and Paul S. Appelbaum, «A Comparison of Standards for Assessing Patients’ Capacities to Make Treatment Decisions,» American Journal of Psychiatry 152 (1995). Кроме того, прекрасный, с моей точки зрения, анализ Mac Arthur instrument дан в статье Prof. Elyn R. Saks. Competency to Decide on Treatment and Research http:// onlineethics.org/reseth/nbac/paper5.html

[15] Потенциальные субъекты должны понимать: (1) научный (не лечебный) характер исследования, (2) цели исследования, (3) ожидаемую продолжительность, (4) смысл процедур, которым подвергается субъект, а также то, являются ли эти процедуры экспериментальными или нет, (5) ожидаемые риски и дискомфорт, (6) ожидаемую пользу для себя и для других, (7) альтернативы, включая лечение, которое могло бы оказаться более полезным для пациента, чем участие в исследовании , (8) уровень конфиденциальности информации, относящейся к субъекту исследования, (9) предоставляется ли финансовая компенсация и лечение расстройств здоровья, возникших в результате участия в исследовании, (10) к кому конкретно субъект может обратиться с вопросами или в случае, если подозревает, что его здоровью причинен вред в результате участия в исследовании, (11) участие в исследовании добровольное, отказ от участия ненаказуем, и субъект может прекратить свое участие в любое время без какого-либо наказания 56 Fed. Reg . Sec.116(a).

[16] В США выделяют четыре типа нарушенной способности принимать решения, которые учитываются при планировании и проведении научных исследований в психиатрии: (1) флуктуирующая – при шизофрении, биполярном расстройстве и некоторых деменциях, когда болезненные симптомы периодически усиливаются и убывают; (2) проспективная – ранние стадии болезни Альцгеймера, когда симптоматика неуклонно нарастает и, несмотря на имеющуюся способность принимать решения в данное время, имеем убедительные основания ожидать нарушения ее в будущем; (3) ограниченная — более продвинутые стадии болезни Альцгеймера, когда, способность выразить информированное согласие ( informed consent) нарушена, но субъект все же способен выразить «менее качественное» согласие (assent ) или отказаться от участия в исследовании. (4) полная — конечные стадии болезни Альцгеймера, глубокие деменции, когда утрачивается практически всякая способность принимать решения основанные на сколько-нибудь значительном размышлении. См. National Bioethics Advisory Commission: Research Involving Persons with Mental Disorders that May Affect Decision Making Capacity, Vol 1, Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission. Rockville, MD: NBAC, 1998, at 21.

наверх >>>

Избиение тапочками или трагикомедия во многих действиях как лицо современной российской судебно-психиатрической экспертизы

Излагаемая ниже история – сущий анекдот, но, тем не менее, не более чем рутина нашего времени. И когда не перестаешь ей удивляться, все чаще оказываешься в меньшинстве. Но ведь анекдотам не перестают смеяться.

Итак, перед нами человек 92 лет, но по-прежнему прямой, активный, настойчивый, человек строгих правил. Имеет дочь и двух сыновей. С 89 лет, после родственного обмена (по общему согласию) проживает в трехкомнатной квартире вместе с младшим сыном, невесткой и внуком. Там же проживает его жена, которая некоторое время назад перенесла инсульт, плохо ходит и фактически привязана к постели. Но она прописана в квартире дочери, и ее дееспособность никого не интересует. Вскоре после переезда начал утверждать, что невестка «колдунья», обкрадывает его и хочет отравить. Перетащил в свою комнату холодильник, принимал еду только от старшего сына и его жены. Несколько раз по инициативе младшего сына стационировался в ПБ, где в 2004 г. была проведена судебно-психиатрическая экспертиза, и решением суда признан недееспособным. Назначенный опекуном младший сын вскоре обратился в ПНД с просьбой о помещении отца в психоневрологический интернат, ссылаясь на невозможность совместного проживания. Отец обвинял его в краже денег, был агрессивен, нанес удары палкой его жене. Старший сын соглашался стать опекуном, но хотел разделить финансово-лицевой счет и получить комнату в квартире брата. Поэтому опекунский совет предложил взять опекунские обязанности дочери. Однако она категорически отказалась, утверждая при этом, что опасения отца о возможном отравлении «небезосновательны». В декабре 2004 г. опекуном назначен старший сын, а по заявлению дочери было возбуждено уголовное дело против жены младшего сына с обвинением в «нанесении (своему свекру) телесных повреждений в виде ушибов головы, лица, грудной клетки, ушибленных ран левого локтевого сустава и левой кисти, не причинивших вреда здоровью (данные СМЭ)». Допрошенный в качестве потерпевшего, старик заявил, что «Н. (невестка) постоянно провоцировала его»…, чтобы он «ругался на нее нецензурно». В тот день она выталкивала его из кухни, и когда он упал, «била тапочками примерно 8 раз».

Очевидцев происшествия не было. Показания заинтересованных лиц сильно отличались друг от друга. Так разногласия между детьми, корыстные интересы и закулисные приемы, о которых здесь не место рассказывать, вылились в уголовное «дело об избиении тапочками», череду судебных разбирательств и две судебно-психиатрические экспертизы для 92-летнего больного старика.

РАЗЪЯСНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА-ПСИХИАТРА

относительно амбулаторной СПЭК

ГКПБ № 1 им. АЛЕКСЕЕВА от 9 марта 2005 г.

на Федорчикова Федора Павловича[1], 1913 г.рожд.

Настоящие разъяснения даны 5 мая 2005 г.

на основании запроса адвоката Розенфельда Михаила Юрьевича

для ответа на следующие вопросы:

1) можно ли считать ответ АСПЭК ГКПБ № 1 им. Алексеева на вопрос следствия о способности Федорчикова Ф.П. «правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания» обоснованным?

2) адекватен и обоснован ли диагноз Федорчикова Ф.П., выставленный ему 9 марта 2005 г. АСПЭК ККПБ № 1?

Заключение амбулаторной СПЭК на Федорчикова Ф.П. (далее Ф.Ф.) во многих отношениях является уникальным: уголовное дело возбуждается на основании показаний больного 92 лет, с психозом, деменцией и оформленной недееспособностью.

Из заключения следует, что Ф.Ф. длительно болеет гипертонической болезнью, психически заболел с 2002 г., т.е. с 89-летнего возраста, когда снизилась память, забывал выключить газ, воду, «набрасывался драться палкой, стулом, обнажался, пытался душить жену, когда та попросила деньги». «Стал подозрительным, считал, что его хотят отравить», что «провода в квартире натянуты не просто так». В 2004 г. был неотложно госпитализирован и более 2-х месяцев (апрель-май) лечился в ГКПБ № 1 им Алексеева. Незадолго до выписки была проведена экспертиза на предмет недееспособности и 16 июня 2004 г. решением суда Ф.Ф. признан недееспособным. В октябре 2004 г. более трех недель снова лечился в ГКПБ № 1 в связи с агрессивным поведением по бредовым мотивам в отношении снохи: «она колдунья», «подстраивает гадости», вместе с сыном обворовывает его, «пропадали тарелки, терка, хрустальная розетка». Был аффективно напряжен, легко раздражался. Выписан с улучшением. Через месяц, в декабре того же года получил телесные повреждения, которые в материалах уголовного дела фигурируют как побои со стороны снохи.

В представленном заключении, прежде всего, обращает внимание грубое расхождение между констатирующей и резюмирующей, заключительной частью. В констатирующей части отмечены явственные признаки как текущего психоза, так и деменции, т.е. слабоумия. Это видно даже из нелепого содержания бреда ущерба, обкрадывания: сын и сноха воруют у него деньги, сноха «ворует посуду, перетащила и увезла в Рязань». «Убежден в своих высказываниях, коррекции не поддается», «не всегда осмысливает задаваемые вопросы», «требует стимуляции, повторения их», «цели экспертизы не понимает и ею не интересуется», «застревает на несущественных деталях», «слова подбирает с трудом, лексикон беден, мышление торпидное», «к своему состоянию некритичен».

Три четверти обоснования диагноза эксперты заполняют второстепенными для ответа на вопросы следствия подробностями: субъективные жалобы на головные боли и головокружения, походка, эмоциональная неустойчивость и т.п. В этом ряду они пишут о «малопродуктивности мышления» вместо явной «непродуктивности», совершенно ясной из констатирующей части. В завершение эксперты переносят смысловой центр тяжести на отсутствие у Ф.Ф. «обманов восприятия (слуховых и зрительных галлюцинаций)» и «расстройств сознания», словно это нечто решающее и единственное для сделанного вывода. На самом деле, обманы восприятия не исчерпываются галлюцинациями. Значительно чаще психиатры имеют дело с так называемыми «бредовыми восприятиями», которые связаны с изначальным бредовым значением, пронизывающим всю ткань восприятия и определяющим это восприятие. Наличие активного бреда в отношении снохи у слабоумного больного, признанного недееспособным, делает его показания совершенно недостоверными.

Эксперты считают возможным на основании амбулаторного осмотра 9.03.05 значительно смягчить диагноз, выставлявшийся Ф.Ф. на основании более чем трехнедельного стационарного наблюдения его в КГПБ № 1 им. Алексеева за 4 месяца до этого (5.10 -28.10.2004), а именно:

диагноз больницы – «органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с бредовым синдромом и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями»;

диагноз экспертов – «органическое р-во личности в связи с сосудистым заболеванием с интеллектуально-мнестическим снижением и психотическими нарушениями».

На первый непрофессиональный взгляд эти диагнозы различаются только «переменой мест слагаемых». На самом деле, это резкое снижение тяжести квалифицируемого расстройства. Диагноз больницы, как повсеместно принято, начинает с главного: диагноза болезни – это «органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с бредовым синдромом», а затем уже пишут на каком фоне это происходит. Это – «выраженные интеллектуально-мнестические нарушения». Эксперты же начинают с фона: «органическое расстройство личности» — это необратимый перманентный фон. Начинать формулировку диагноза с этого естественно, когда в картине состояния доминирует деменция (слабоумие). Но эксперты явно избегают этой формулировки, которая соответствует установленной больному судом недееспособности. За истекшее время уровень интеллекта больного не улучшился и не мог улучшиться: «выраженные интеллектуально-мнестические нарушения» в диагнозе больницы не могли превратиться в простое «мнестико-интеллектуальное снижение». По описанию самих экспертов у Ф.Ф. ярко выражены и сосудистый бред, и сосудистая деменция. Поэтому диагноз больницы адекватен: он соответствует принятым стандартам, последователен, иерархизирован и внутренне непротиворечив. Диагноз экспертов сформулирован путано, неупорядоченно, он нарушает клиническую традицию. Наличие психотических нарушений – это обстоятельство, требующее первоочередной и более дифференцированной квалификации, а именно: параноидный бред, бред ущерба, бред отношения. Все эти виды бреда описаны в констатирующей части заключения, но не вынесены в диагноз.

В качестве первого и центрального в диагнозе эксперты выставляют «органическое расстройство личности». Тем самым, они в качестве главного расстройства расценивают не бред ущерба, и не слабоумие, а эмоциональную лабильность от неадекватного веселья к раздражительности с кратковременными приступами злобы и агрессии. Этот диагноз в отличие от слабоумия связан лишь со снижением предвидения и планирования, а в отличие от бреда – только с подозрительностью. Чтобы смягчить грубое противоречие с собственным описанием реального психического состояния Ф.Ф., эксперты добавляют: «с интеллектуально-мнестическим снижением и психотическими нарушениями». Но эти два добавления делают ненужным, избыточным первый диагноз, т.к. по принятым в МКБ-10 правилам, диагноз должен сопровождаться шифровкой всех позиций. Таким образом, согласно этим правилам диагноз больницы это: F.01 и F.06.2, а диагноз экспертов: F.07.0 + F.01 + F.06.9 (неуточненное психическое расстройство).

Итак, из констатирующей части заключения следует, что Ф.Ф. с 2002 г. резко изменился и снизился в мнестико-интеллектуальном плане, начал высказывать бред ущерба и преследования по отношению к снохе и сыну, стал агрессивен к снохе. В 2004 г. состояние обострилось до необходимости неотложной госпитализации. Вся эта триада: агрессивность, бред и мнестико-интеллектуальное снижение приняли хронически прогредиентный характер, т.е., постоянно усугубляющийся. Это делает понятным и естественным оформление недееспособности. езко изменился и снизился в мнестико-интеллектуальном плане. с 2002 г. ны в диагноз.унным с защитой прав человека и работой пр

На вопрос суда, мог ли Ф.Ф. правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них показания, эксперты отвечают редкостным, парадоксальным в отношении недееспособного человека образом: «мог правильно воспринимать фактическую сторону совершаемых с ним действий, давать формальные показания об этом, но не мог правильно понимать их значение».

Эксперты отвечают так, словно речь идет о восприятии как таковом, а не о «правильном восприятии». «Правильное восприятие» целиком и неотъемлемо интегрирует в себя определенное конкретное значение, которое принимается как адекватное. Например, когда человек говорит: «не уважали», «обижали», «оскорбляли», «били», «наносили побои», то здесь неизбежно присутствует субъективное значение. Отчет о восприятии, лишенном значения, выглядел бы как: шлепки тапочками такого-то веса с такой-то подошвой, которые оставили такие-то повреждения. Побои и повреждения тапочками звучат достаточно нелепо.

Восприятие всегда сопровождается определенным значением, связано с системой личностных установок, оно всегда личностно, воспоминание же еще в значительно большей мере субъективно. Свидетельские показания даже совершенно здоровых и нормальных людей, даже в отношении нейтральных для них обстоятельств могут быть крайне противоречивы и не всегда могут рассматриваться как безусловная истина. С установления этого факта началась психология свидетельских показаний. В судебно-психиатрической практике нередки, например, дела, затеваемые дедушками и бабушками о развращении зятем их малолетних внуков. За правдоподобием реалистических деталей стоит бредовая система, далекая от действительности.

Острая проблема облегченной возможности нарушения прав недееспособных их опекунами и их родственниками, конечно, всегда должна иметься ввиду, и мы обычно в состоянии достоверно обнаружить и доказать эти нарушения прав. Но в данном случае речь идет об отношениях со снохой, непосредственно увязанных в аффективно напряженную и давнюю бредовую систему, с полным отсутствием критики не только в силу бреда, но и в силу слабоумия и серьезного нарушения памяти. В ходе следствия 14.12.2004 Ф.Ф. путал даже имена сыновей: «06.12.04 пришел старший сын Виктор (на самом деле Владимир) и перевязал руку». В таких случаях о достоверности показаний говорить не приходится. Формулировка экспертов ««мог правильно воспринимать фактическую сторону совершаемых с ним действий, давать формальные показания об этом, но не мог правильно понимать их значение» является неадекватной и неуместной.

Пытаясь разделить восприятия и их значение, эксперты только запутывают суд и самих себя, так как вопрос следствия касался не восприятия, а «правильного восприятия». В рассматриваемом случае показания касаются отношений, составляющих содержание текущего хронического бреда и, таким образом, бредовых восприятий, отдифференцировать (отделить) которые от адекватных («правильных») невозможно.

Из сказанного следует, что Ф.Ф. не мог правильно воспринимать и припоминать фактическую сторону разбираемых судом обстоятельств и, следовательно, не в состоянии давать о них адекватные показания в суде.

Противоположный вывод экспертов не только не обоснован, а грубо противоречит констатирующей части собственного заключения. Видимость обоснования создается искусственно: ссылкой на отсутствие галлюцинаций и расстройств сознания с игнорированием явного и неизбежного в случаях наличия бреда бредового восприятия.

Диагноз, выставляемый экспертами Ф.Ф., — а это составляет содержание ответа на второй вопрос следствия, — невозможно признать ни адекватным, ни обоснованным. Без всякого убедительного обоснования, совершенно произвольно эксперты снижают квалифицируемую прежде Ф.Ф. степень слабоумия (вместо «выраженные интеллектуально-мнестические нарушения» — «интеллектуально-мнестическое снижение»), характеризуют психическую болезнь более расплывчатым обозначением (вместо «бредовой синдром» — «психотические нарушения») и неадекватно облегченно формулируют заглавную часть диагноза – «органическое расстройство личности».

Все это делает обоснование и выводы заключения экспертов в отношении совершенно ясного случая Ф.Ф. уникальным по своей несостоятельности как с формальной, так и с содержательной стороны. Необходимо либо предпочесть предшествующий диагноз стационара, либо направить больного на повторную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. Сербского.

Ю.С.Савенко

В судебном заседании были заслушаны психиатр ПНД № 13 Г.М.Соколов, судебный психиатр-эксперт ПБ № 1 В.Н.Харина и психиатр-специалист Ю.С.Савенко.

Психиатр диспансера, на основании динамического наблюдения за этим ярким запоминающимся пациентом, подтвердил свое убеждение о наличии у Ф.Ф. параноидного психоза на фоне сосудистого снижения. Это делает последнего совершенно несостоятельным в качестве участника процесса, на показания которого можно опираться.

Д-р Савенко подчеркнул, что, выступая с позиций профессиональных приоритетов, НПА России неоднократно, как и в данном случае, защищала обе стороны процесса. Так она накануне процесса посодействовала передаче опекунства от младшего сына старшему, из убеждения, что при выборе опекуна следует считаться с интересами и желаниями опекаемого, даже признанного недееспособным, даже когда его аргументация носит бредовый характер. Но опираться на показания, которые находятся в русле бредовых переживаний, считает профанацией.

Эксперт В.Н.Харина на основании наличия бредовой настроенности у Ф.Ф. не возражала против повторной экспертизы, и предложила ограничиться амбулаторной комплексной судебно-психиатрической экспертизой, учитывая возраст и здоровье Ф.Ф., с чем все согласились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПОВТОРНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ АСПЭК

Государственного центра им. Сербского от 01.12.2005 г.

(2/3 текста заключения уделено анамнезу, обстоятельствам дела и показаниям свидетелей и 1/3 – сомато-неврологическому и психическому статусу, психологическому исследованию и обоснованию ответов на заданные вопросы).

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

Может ли Ф.Ф. правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них показания? Страдал ли Ф.Ф. каким-либо психическим заболеванием в момент получения им телесных повреждений, если да, то каким именно, страдает ли им в настоящее время?

При настоящем обследовании в ГНЦ им. В.П.Сербского установлено следующее. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: Высокого роста, пониженного питания. Ходит с палкой и посторонней помощью. На правой голени старые шрамы после ранения. Со стороны внутренних органов, по данным мед. документации, имеются: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь; атеросклероз сосудов нижних конечностей; хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Паховая грыжа; доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Заключение ЛОР-врачей: «Тугоухость 2-3 ст.».

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: Реакция зрачков на свет вялая. Очаговой неврологической симптоматики нет. Заключение консультанта-невролога: «Энцефалопатия сосудистого генеза 2-3 ст. Распространенный остеохондроз позвоночника.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: Плохо слышит, говорит очень громко. Продуктивный контакт затруднен из-за выраженной тугоухости свойственного его возрасту снижения темпа восприятия и мышления, в связи с чем требуется повторение, разъяснение. Сознание не нарушено. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Пояснил, что ему 15 ноября исполнилось 92 года, подчеркнул, что всю жизнь «не пил, не курил». Охотно сообщил, что служил 5 лет в период ВОВ в армии, «был артиллеристом», участвовал в битве под Сталинградом, имеет награды. Правильно назвал даты ВОВ, даты важных событий своей жизни. Память на текущие события снижена, запоминание нового материала затруднено, говорит, что на «школьные знания» память «держится» — в доказательство читает наизусть длинные стихотворения, при этом становится благодушным, на глазах слезы. Со стороны здоровья жалуется на «грыжу, перелом ноги и аденому», но знает, что происходит «экспертиза по психике». Причиной экспертизы называет ссору «с Валентиной Ивановной» (обвиняемой). Знает, что СПЭ определяет «дееспособность и невменяемость», «невменяемый – это умалишенный». Себя таковым не считает. Говорит, что его дважды необоснованно помещала сноха (обвиняемая) в «дурдом» — больницу им. Кащенко, а там «слабоумные и умалишенные». Подчеркивает, что «в третий раз ей это не удалось», т.к. врач отказалась «забрать» его в ПБ. Обращает также внимание на то, что вызванный (после одного из конфликтов) домой сыном и снохой милиционер «увидел обстановку, назвал их пошляками и ушел». Мышление обстоятельное, застревает на несущественных деталях, повторяет одни и те же субъективно значимые сведения. Внимание фиксировано на конфликтной ситуации в семье, неоднократно повторяет, что невестка (обвиняемая) принесла «насилие и горе», из-за нее получилась «сложная жизнь», «нервная жизнь», т.к. «недостаток с жильем». Говорит, что невестка хотела «завладеть всей кухней», называет ее озорницей, «бандиткой». Считает, что она хотела его отравить, т.к. угрожала ему этим, поэтому он «перетащил» холодильник из кухни к себе в комнату. Обвиняет ее также в том, что она «воровала посуду», «отнесла часть на другую квартиру», присвоила себе сережки жены (когда мыла ее в ванной, сняла, а потом не отдала), а позже – «еще и кольцо». С возмущением говорит (становится гневливым), что она хотела отправить его в «дом престарелых», при этом с иронией замечает, что она обещала, что он будет там «как в раю». Обижен также и на младшего сына, говорит, что хочет «отобрать» у него свою фамилию, т.к. тот «забирал у матери пенсию, а кормили мало»; при последнем конфликте «сын держал, а невестка била тапочками». Считает, что сын украл у него деньги из комнаты, когда он находился в ПБ («подобрал ключи» к двери и взял из «хельги»). Думает, что тот специально провел второй телефон («провода по потолку»), чтобы он (подэкспертный) не мог бы звонить в милицию. Считает, что «плохая сноха» избила его тапочками в кухне в 20 час. (5.12.04 г.) из-за того, что он «не поехал в дом престарелых». Доволен отношением к нему старшего сына и его жены, говорит, что они заботятся о нем и матери, «хорошая невестка» стирает, готовит им. Доверяет старшему сыну, назначенному опекуном (сам просил об этом, писал заявление в опекунский совет и мэру Лужкову Ю.М.). Хорошо относится к дочери, сочувствует ей, говорит, что она не смогла быть опекуном, т.к. много работает. Возмущается, что в опекунском совете долго решали вопрос с опекуном, настаивали на кандидатуре дочери, хотя и она, и старший сын просили, чтобы назначили его. Беспокоится о своей больной жене, говорит, сегодня она дома одна, а он ей оставил мало еды. Ориентирован в основных бытовых вопросах. Знает размеры пенсий, говорит, что пенсия «повышалась, повышалась с советских времен со 120 руб. и дошла до 6 тыс. руб.» (у него). Знает названия лекарств, которые принимает: «от давления энап» (говорит «анап») и «аминалон не от давления». Знает, что «теперь квартиры не дают, надо зарабатывать на покупку квартиры». Подчеркивает, что его не ставили в известность ни о СПЭ, ни о судебном заседании, признавших его недееспособным. К врачам экспертизы доброжелателен, уходя из кабинета, благодарит. Критические и прогностические способности несколько снижены.

При экспериментально-психологическим исследовании были использованы следующие методики: «10 слов», «исключение предметов», толкование условных смыслов пословиц и метафор, «самооценка», тест Люшера, а также психологическое наблюдение, клиническая беседа, анализ анамнестических сведений и материалов уголовного дела. Во время исследования подэкспертный охотно контактирует, однако продуктивное взаимодействие с ним значительно затруднено в связи с выраженной тугоухостью, а также в связи с естественной возрастной низкой скоростью переработки воспринимаемой информации. При этом анамнестические сведения о себе излагает последовательно, эмоциональные проявления адекватны контексту беседы. Тема исследуемых событий обнаруживает нерезко выраженную аффективную ригидность с элементами субъективной интерпретации некоторых моментов. В ходе выполнения экспериментальных заданий подэкспетный требует неоднократного напоминания инструкций, отмечается достаточно быстрое истощение психических процессов. Объем непосредственного запоминания низок. Отмечается доступность проведения несложных мыслительных операций с учетом постоянной дозированной помощи экспериментатора. Преобладает ориентация на конкретные связи; значительно сужен кругозор, снижен запас общих сведений. Вместе с тем, обнаруживается личностная активность, ориентация в несложных ситуациях и бытовых вопросах, стремление к разрешению возникшей конфликтной ситуации, а также потребность в поддержке и понимании. Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на фоне интеллектуально-мнестического снижения с достаточно быстрым истощением психических процессов подэкспертного выявляется достаточная личностная активность с сохранением ориентировки в несложных ситуациях и бытовых вопросах.

Таким образом, комиссия приходит к заключению, что Ф.Ф. страдает и страдал в момент получения телесных повреждений (05.12.04 г.) сосудистым заболеванием головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с психическими нарушениями (органическое расстройство личности и интеллектуально-мнестическое снижение) с неустойчивостью состояния и склонностью к психогенно (ситуационно) обусловленным декомпенсациям, являвшихся поводом для стационарного лечения в ПБ в 2004 г. (ответ на вопрос № 2). Об этом свидетельствуют анамнестические сведения о наличии у него на протяжении многих лет гипертонической болезни, признаков дисциркуляторной энцефалопатии с церебрастенической симптоматикой, усилении в последние годы в условиях психогенно травмирующей семейной ситуации аффективной неустойчивости, повышенной раздражительности, возбудимости в сочетании с выявляющимися и при настоящем обследовании изменениями в интеллектуально-мнестической сфере по органическому типу (пониженная умственная работоспособность, снижение памяти, кругозора, замедленность и конкретность мышления, истощаемость психических процессов, пониженные адаптивные возможности, ограниченные способности понимания нюансов сложных ситуаций), а также склонностью к подозрительности, настороженности, эпизодической ситуационно обусловленной интерпретации реальных событий ( в виде характерных для сосудистых и старческих заболеваний опасений причинения вреда со стороны окружающих, отрывочных нестойких идей отношения, ущерба). Однако степень имеющихся в Ф.Ф. психических нарушений не достигает органического слабоумия и систематизированного бредового расстройства (сохраняются достаточная личностная активность и ориентировка в несложных ситуациях и бытовых вопросах, дифференцированное отношение к разным своим детям). В юридически значимый период (05.12.04 г.) у него не наблюдалось признаков временного психического расстройства (нарушения сознания, обманов восприятия и последующей амнезии (запамятования) случившегося, на допросах в процессе следствия и на очной ставке с обвиняемой он давал в целом однотипные показания, совпадающие со сведениями, сообщенными им родственникам на следующий день после произошедшего. Отмеченные у Ф.Ф. психические нарушения ограничивают его способность, но не лишают полностью возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, он может отражать фактическую сторону событий периода совершения в отношении него противоправных действий (05.12.04 г.) и давать показания, которые следует учитывать в сопоставлении с объективными материалами дела.

Доктор мед. наук, проф., 55 лет стажа, Т.П.Печерникова;
Канд. мед. наук, 11 лет стажа, Н.А.Качнова;
Психолог, 12 лет стажа, Ю.М.Мостовая;
Врач-докладчик: канд. мед. наук, 45 лет стажа, С.П.Разумовская.

Итак, ветераны Центра им. Сербского утверждают, что «критические и прогностические способности (только) несколько снижены», что «степень психических нарушений не достигает органического слабоумия и систематизированного бредового расстройства», словно несистематизированные бредовые расстройства не лишают способности понимать значение своих действий и руководить ими. Эксперты пишут о «склонности к подозрительности, настороженности, эпизодической ситуационно обусловленной интерпретации реальных событий (в виде характерных для сосудистых и старческих заболеваний опасений причинения вреда со стороны окружающих, отрывочных нестойких идей отношения, ущерба)», словно сосудистое или любое другое происхождение, в частности, тугоухость, отменяет бредовую настроенность или словно все старики с такими нарушениями имеют бредовую настроенность. Склонность к «нестойким идеям отношения и ущерба», если она как у Ф.Ф. длится годами, является, наоборот, стойкой бредовой настроенностью. Если же вспомнить перетаскивание холодильника в свою комнату, чтобы не отравили, отчетливые бредовые восприятия в отношении невестки, то ясно, что речь идет о бреде отношения, обкрадывания, отравления. Наконец, эксперты пишут, что у подэкспертного «не наблюдалось признаков временного психического расстройства (нарушения сознания, обманов восприятия и последующей амнезии случившегося)». Но этого у них не спрашивают, так как речь идет о хроническом расстройстве. Диагностированные экспертами Центра им. Сербского «органическое расстройство личности и интеллектуально-мнестическое снижение» оцениваются ими как легкие. Если иметь ввиду соответствие возрастной норме, то для 92 лет у нас нет нормативов, мало кто доживает до такого возраста, — это на 10-20 лет больше обычного срока жизни и, в силу этого контраста, эмоционально располагает к значительному снижению предъявляемых требований. Однако поправка на возраст не отменяет результатов по IQ, которые в силу одних только отмеченных медлительности и ригидности были бы совсем низкими. Но психолог, в нарушение инструкции, не приводит никаких конкретных примеров по результатам тестов, а без этого теряется всякая убедительность его заключения.

ИЗ ПРИГОВОРА МИРОВОГО СУДЬИ

от 6 февраля 2006 г.

«..Суд исключает из обвинения Н. ушиб локтевого сустава и считает установленным тот факт, что Н. нанесла потерпевшему Ф.Ф. несколько ударов комнатными тапочками по различным частям тела, причинив физическую боль, по следующим основаниям.

Обвинение Н. в части ушиба локтевого сустава основано на показаниях потерпевшего Ф.Ф., данных им на предварительном следствии…

Так из материалов дела, а именно медицинской справки из травмотологического пункта при поликлинике № 35 г. Москвы и заключения экспертизы № 862 от 28 марта 2005 года следует, что у Ф.Ф. имеется ушиб левого локтевого сустава.

Из показаний потерпевшего Ф.Ф., данных им в судебном заседании и из показаний его жены следует, что к Ф.Ф. был поврежден правый локтевой сустав. Данные противоречия в ходе судебного разбирательства устранить не удалось.

Оценивая показания подсудимой о том, что она не носила потерпевшему Ф.Ф. несколько ударов комнатными тапочками по голове и телу, а потерпевший получил данные телесные повреждения сам, когда бился головой, в результате конфликта, произошедшего 5 декабря 2004 года, примерно в 13 часов, суд им не доверяет, поскольку они опровергаются показаниями потерпевшего Ф.Ф., который в целом давал последовательные, подробные показания, с учетом своего возраста (92 года) о том, что Н. нанесла ему несколько ударов по голове и телу комнатными тапочками 5 декабря 2004 года, примерно в 20 часов, показаниями жены потерпевшего о том, что на следующий день после произошедшего, т.е. 6 декабря 2004 года, потерпевший Ф.Ф. жаловался на боль в голове, а также говорил о том, что Н. избила его комнатными тапочками. Не доверять показаниям потерпевшего и свидетеля у суда оснований не имеется. Кроме того, в своем заявлении в ОВД, потерпевший Ф.Ф. указывает дату и время совершения в отношении него преступления – 5 декабря 2004 года, примерно 20 часов. Оснований не доверять показаниям потерпевшего в части даты и времени совершения в отношении него преступления у суда нет. Оснований для оговора судом не установлено. Версию подсудимой суд расценивает как ее защитную версию, направленную на то, чтобы избежать ответственности за содеянное.

Также суд критически относится к показаниям свидетеля Ф.В., поскольку он является мужем подсудимой и его показания направлены, по убеждению суда, на то, чтобы помочь Н. избежать уголовной ответственности за содеянное.

Исходя из изложенного, суд считает, что Н. 5 декабря 2004 года, примерно в 20 часов, умышленно нанесла Ф.Ф. побои, причинившие физическую боль, но не повлекшие последствий, указанных в ст. 115 УК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 306, 307, 308 и 309 УПК РФ, мировой судья

ПРИГОВОРИЛ:

Признать Н. виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 116 ч. 1 УК РФ и назначить ей наказание в виде штрафа в сумме 2500 (две тысячи пятьсот) рублей.

Меру пресечения Н. до вступления приговора в законную силу оставить в виде подписки о невыезде с места жительства.

Вещественное доказательство – комнатные тапочки, серого цвета, 42 размера, хранящиеся на ответственном хранении у потерпевшего Ф.Ф., — оставить по принадлежности».

Мировой судья Павлова И.П.

ИЗ АПЕЛЛЯЦИОНОЙ ЖАЛОБЫ

«…Приговор считаю незаконным, необоснованным и подлежащим отмене в связи с несоответствием выводам суда, изложенных в приговоре фактическим обстоятельствам уголовного дела (с. 379 УПК РФ)…

Показаниям потерпевшего Федорчикова Ф.П. суд доверяет «поскольку они в целом согласуются между собой, последовательны и непротиворечивы».

При этом суд считает, что личные неприязненные отношения, сложившиеся между потерпевшим и подсудимой, не являются причиной оговора последней. Приговор не содержит каких-либо пояснений к такому выводу.

Между тем, личные неприязненные отношения всегда являлись поводом к оговору, тем более, если учесть, что они носили давний и крайне враждебный характер, подогревались детьми потерпевшего, действовавшими из корыстных побуждений, что подтверждается приобщенными к материалам дела протоколами заседания опекунской комиссии при ПНД № 13, о чем подсудимая и ее муж Федорчиков Виктор Ф. давали показания на следствии и в суде.

Согласно показаниям в суде эксперта-психиатра Хариной: «у него (потерпевшего) бредовая настроенность в отношении невестки…», что было очевидным при непосредственном общении с Ф.Ф. в суде.

Показания потерпевшего об обстоятельствах происшествия носят крайне противоречивый характер…

Таким образом, к показаниям потерпевшего суд проявил избирательный подход, использовав в приговоре лишь те, которые свидетельствуют против подсудимой, не учитывая их крайнюю противоречивость, а также выводы экспертов-психиатров от 1 декабря 2005 года, согласно которым восприятие и способность потерпевшего правильно описывать события ограничены.

Из материалов дела следует, что очевидцев происшествия не имелось, а свидетели – заинтересованные в исходе дела лица…

…Допрошенный в суде законный представитель потерпевшего Федорчиков Вл.Ф. (старший сын) не отрицал, что опекунская комиссия при ПНД № 13 ранее отказывала ему в опеке над отцом в связи с его претензиями на жилую площадь последнего, а также с незаконным снятием денег с банковского счета отца, что подтверждает корыстный характер его действий. По существу дела никаких показаний свидетель не давал.

Не понятно, какие подтверждения вины Н. содержатся в протоколе осмотра места происшествия. В нем прямо указывается, что следов борьбы обнаружено не было. Комнатные тапочки имеются в любом доме. Каких-либо следов в виде пятен крови потерпевшего на них не обнаружено, их осмотром в суде установлено, что они изготовлены из мягкого материала, что даже при условии нанесения ими ударов по голове и телу, причинить нарушение целостности телесной ткани невозможно.

Несмотря на то, что суд в соответствии со ст. 14 ч. 3 УПК РФ исключил из обвинения Н. ушиб локтевого сустава, установление наличия у потерпевшего локтевой травмы до 05 декабря 2004 года являлось для Н. крайне важным, поскольку очевидно, что потерпевшая сторона умышленно привязывает застарелую рану левого локтя к событиям 05 декабря 2004 года.

Согласно приговору, суд «не нашел состоятельной ссылку Н. на тот факт, что травма левого локтевого сустава получена потерпевшим в ноябре 2004 года, т.е. до 05 декабря 2004 года, поскольку в медицинской карте не описано травма какого локтевого сустава имелась у потерпевшего. Врач Соколов показал, что он потерпевшего не осматривал, сделал запись со слов Ф.Ф., поэтому достаточных данных, свидетельствующих о том, что в ноябре 2004 года у потерпевшего уже имелась травма локтевого сустава, суду не представлено».

Считаю данный вывод суда неправильным. Наличие травмы локтя у потерпевшего полностью подтверждается совокупностью доказательств.

Материалами дела установлено, что потерпевший имел травму одного, а не двух локтей.

На предварительном следствии и в судебном заседании Н. утверждала, что травму локтя потерпевший получил ранее, чем 05 декабря 2004 года, описывала обстоятельства, при которых травма была получена. Эти показания подтверждены ее мужем Ф.В. Объективно они подтверждаются записью врача Соколова за 18 ноября 2004 года в карте из психоневрологического диспансера № 13 г. Москвы о том, что Ф.Ф. «по бредовому трактует ушиб локтя, когда открывал дверь в комнату и упал, но считает, что это проделки сына и сожительницы». Запись сделана со слов пациента. Придумать эти обстоятельства врач Соколов не мог. Кроме того, согласно консультативному заключению специалиста, судебно-медицинского эксперта Проценкова, которое суд приобщил к материалам дела, гранулирование раны происходит не менее чем за 10 дней. Таким образом, ее причинение с учетом, что в травмотологический пункт потерпевший обратился 7 декабря 2004 года, возможно в 20-х числах ноября, но никак не 5 декабря 2004 года.

Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что рана локтя у потерпевшего имелась задолго до 05 декабря 2004 года, а потерпевший и его дети умышленно приписывают ее получение в этот день в целях оговора Н. …».

Адвокат М.Ю.Розенфельд

Итак, подана апелляция, дело продолжается, участники процесса уже потеряли – каждый – как минимум по 25 часов…

По большому счету, дело не в физической боли, конечно, невозможной от шлепков мягкими домашними тапочками, не в кровоподтеках от этого и тому подобных явных оговорах под имеющуюся статью закона, а в самих шлепках, как социальной символике унижения достоинства человека патриаршего возраста.

Но если психически здоровые и еще молодые люди склонны к столь грубым оговорам, то какова достоверность показаний их преклонного возраста отца с несомненным давним бредовым восприятием?

Игнорирование очевидного, нечувствительность к нелепости настолько грубы, что невольно указывают на свою причину: наличие вне-профессиональных факторов. А это уже за пределами психиатрии.

Из собственно профессиональных грубых ошибок назовем две, давно и неоднократно озвученных и традиционных для Государственного Центра им. Сербского.

Первая – это, как подробно показал Н.Г.Шумский в монографии «Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике» (на примере деятельности Института судебной психиатрии им. Сербского), перенос центра тяжести рассмотрения на изучение обстоятельств дела на уровне плохих следователей. Здесь это две трети текста. Это как раз и позволяет резко расширить возможности манипулирования – акцентировать, что угодно.

Вторая – как отметила высокоавторитетная комиссия, проверявшая Институт им. Сербского еще в 1956 году (проф. В.А.Гиляровский, проф. Д.Д.Федотов и др), это отрыв о общей психиатрии. Отсюда игнорирование бредового восприятия, трактовка в качестве психотического только систематизированного бреда и многое другое. Все это плоды завоеванного монополизма, который мстит за себя сам.

Отсюда и реплика судьи: «Где же ваша наука, что такие разноречия?». Реплика справедлива, но не ставит точки. Судья сам должен выбрать лучше обоснованное.

Примечания

[1] Фамилия изменена

наверх >>>

Заместительная терапия наркомании – новая проблема биомедицинской этики и медицинского права

В.Д.Менделевич[1]

Круг проблем современной медицины, подвергающихся серьезной этической оценке, с каждым годом обнаруживает тенденцию к расширению в связи с внедрением принципиально новых методов исследования, терапии, высоких технологий, а также по причине изменений общественной морали. Однако, по прежнему актуальными для биомедицинской этики остаются вопросы трансплантологии, генетики, репродукции, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками человека, моральные проблемы «конца жизни» (хосписы и эвтаназия), аборта, этические аспекты психиатрии и оказания помощи больным с ВИЧ/СПИДом [1, 4, 6, 7, 14, 21, 28].

В рамках биомедицинских и правовых проблем психиатрии во главу угла ставятся вопросы обеспечения прав граждан при оказании психиатрической помощи, конфиденциальности, стигматизации и дискриминации пациентов [9, 21]. Наркология, фактически являясь неотъемлемой частью психиатрии, до настоящего времени не подвергалась столь же пристальному вниманию биомедэтики как психиатрия. Видимо это было связано с нерешенностью вопроса об отношении к больным алкоголизмом и наркоманией как к пациентам в полном смысле этого понятия. Для многих специалистов больной наркоманией не был тождественен, к примеру, больному шизофренией. Вследствие чего, биомедицинская этика на практике обходила острые этико-правовые проблемы наркологии стороной (особенно это касается российской наркологии). Отмечались попытки игнорировать распространение действующих в психиатрии правовых и этических норм на наркологию.

В связи с этим российская наркология фактически исповедовала (и продолжает исповедовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи пациентам, которую трудно сравнить даже с психиатрической. Одним из наиболее ярких примеров тому является практиковавшаяся долгие годы и имеющая широкую поддержку сегодня принудительная терапия больных алкоголизмом и наркоманией в условиях т.н. лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), в которые пациент направлялся на деле не на лечение, а на «исправление от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни». Чиновниками от российской наркологии, а также рядом практикующих наркологов выдвигалось предложение о том, что «не следует избавлять наркоманов от так называемых ломок, поскольку тем самым снижается их социальная опасность». Т.е. исповедовалась тактика — мучения в назидание. Предлагалось рассматривать наркозависимость как психическое расстройство психотического уровня, что позволяло бы применять 29 статью Закона РФ «О психиатрической помощи…» [9] и недобровольно госпитализировать наркологического пациента в стационар.

Круг этических проблем современной российской наркологии, под давлением общественности и правозащитных организаций отменившей практику принудительного лечения более десяти лет назад, значительно расширился в условиях появления проблемы опийной наркомании. Сегодня в данной области можно отметить наличие следующих острых проблем биомедицинской этики и медицинского права: 1) проблема реализации принципа «информированного согласия»; 2) существование принципа «одномоментного отказа от употребления психоактивных веществ» как условия для включения пациента в лечебно-реабилитационные программы (в том числе, проблема предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков); 3) существование принципа «оплаченной анонимности» при терапии наркологических заболеваний; 4) проблема применения научно необоснованных методик (например, стереотаксических операций на мозге [8], «поркотерапии» [31]), методик, основанных на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха (посредством т.н. «кодирования»); 5) неоморалистский подход; 6) запрет на т.н. «заместительную поддерживающую терапию» [2, 17, 27]. Последняя из перечисленных проблем является составной частью иных. Вследствие чего целесообразным представляется анализ всех имеющих этических проблем наркологии.

Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т.н. «кодирования», при котором информированное согласие строится на предоставлении пациенту врачом ложных данных о сути (механизмах) действия этой методики. Больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоидные рецепторы» или «будет изменена деятельность его головного мозга, которая снимет тягу к психоактивному веществу» или произойдет «кодирование на дозу» или «разрушится подсознательный образ болезни». Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает бумагу, в которой подтверждает согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевтическим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. На деле пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение. По этическим соображениям и вследствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим сообществом [22-24].

Одним из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии является принцип «отказа от употребления ПАВ» [11]. Суть его сводится к тому, что перед пациентом ставится условие, выполнение которого напрямую влияет на объем предлагаемой ему официальной медициной помощи и является решающим фактором для госпитализации в стационар и включения пациента в реабилитационные программы. Это условие – самостоятельный отказ от употребления любых психоактивных веществ до назначения лечения. Этическая сторона вопроса заключается в том, насколько обоснованным может считаться требование врача к пациенту избавиться от симптома (патологического влечения к ПАВ) до начала терапии? Можно предполагать, что существование подобного условия диктуется позицией врачей-наркологов, в соответствии с которой они рассматривают влечение к ПАВ в качестве «вредной привычки» или «нравственного изъяна», от которого усилием воли можно избавиться. Либо подобным образом они отсекают от терапии «неперспективных пациентов», отличающихся отсутствием или недостаточной мотивацией лечиться. Возникает парадокс – если пациент способен самостоятельно преодолеть патологическое влечение к наркотику или алкоголю, то какова дальнейшая роль врача? Ни в одной иной медицинской специальности не существует подобного требования к больным. К примеру, условие, поставленное перед больным шизофренией перед его госпитализацией – предварительно избавиться «своими силами» от бреда воздействия было бы воспринято в лучшем случае как шутка.

Российская наркология исходит также из принципа-требования одномоментного отказа пациента от употребления ПАВ, не беря в расчет существование иного принципа – поэтапного снижения дозы ПАВ и ступенчатого выхода в ремиссию. Столь ярая категоричность приводит к тому, что пациенты либо отказываются от традиционной наркологической помощи, либо выбирают самостоятельное регулирование этого вопроса путем постепенного снижения дозы наркотика или поиска его заменителей. В случае с опиоидной зависимостью часто в качестве заменителей выступает алкоголь или нелегальные («уличные») наркотики, обладающие меньшей наркогенностью. Можно утверждать, что «принцип отказа от ПАВ» противоречит этическим нормам, рекомендующим «помогать всем больным без различия».

Проблема отказа предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным активным потребителям инъекционных наркотиков по причине нарушениями ими режима отделений (т.е. продолжения употребления ПАВ) в российских условиях приводит к тому, что число пациентов, способных по данным принципам включиться в программы АРВ-терапии крайне мало. Кроме того, данная практика снижает приверженность пациентов терапии ВИЧ-инфекции и способствует распространению эпидемии ВИЧ.

Еще одной этической проблемой современной российской наркологии следует признать проблему т.н. «оплаченной анонимности». В соответствии с действующими инструкциями больной алкоголизмом или наркоманией, изъявляющий желание лечиться анонимно без оформления наркологического учета, обязан оплачивать терапию, которая могла бы быть ему предоставлена бесплатно в случае отказа от анонимности. Этическая сторона вопроса заключается в том, можно ли считать соответствующим принципам биомедицинской этики взаимосвязь анонимности терапии с ее оплатой?

Несомненно, выходящими за рамки, как норм биоэтики, так и медицинского права следует признать практику наркологической помощи, построенную на оказании физического (болевого) воздействия на пациента чем бы она ни обосновывалась. Предложенная новосибирскими учеными из НИИ гигиены и НИИ терапии СО РАМН «поркотерапия» построена именно по таким принципам. Она включает в себя «порку розгами по ягодичной области, несколькими сериями ударов по 5 раз, всего до 60 ударов на одну процедуру» [31]. Авторы обосновывают «прогрессивную методику» тем, что «поркотерапия как болевое воздействие вызывает активацию эндорфиновых рецепторов, выброс эндорфинов по окончании процедуры в ответ на болевое воздействие».

Одним из наиболее острых и спорных в этическом отношении вопросов современной российской наркологии является вопрос о запрете т.н. заместительной поддерживающей терапии. Заместительная терапия – это назначение больным с опиоидной зависимостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным контролем обоснованных их психическим состоянием строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фармакологической группы). Целями этого вида лечения является нормализация психического (наркологического) состояния пациента, этиопатогенетически обоснованное купирование патологического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем формирования приверженности к лечению [3, 10, 18-21, 25, 26, 29, 32]. Принципами отбора в программы заместительной терапии является многократная безуспешность предыдущих попыток пациента вылечиться от опиоидной зависимости, наличие у него коморбидной патологии (в первую очередь, ВИЧ-инфекции), возраст старше 18-21 года, а также добровольность и информированное согласие. К наиболее часто применяемым при заместительной терапии относятся такие препараты как метадон и бупренорфин.

Заместительная поддерживающая терапия может рассматриваться в ее различных аспектах: медицинском, правовом, общественном, экономическом и этическом. Основополагающим для медицинского аспекта является научная обоснованность данного вида терапии, что не вызывает никаких возражений и подтверждена большим количеством научных исследований [35, 38-40, 42-44, 46, 48-50, 53, 55-56]. В рамках правового аспекта проблемным становится законодательная регламентация процедур заместительной терапии, соответствие норм, регламентирующих, с одной стороны, оборот наркотических средств, с другой, оказания наркологической помощи. В России проблема неконгруэнтности законодательства в данном контексте привела к возникновению противостояния между наркологическим сообществом и Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, когда цели деятельности перечисленных сторон оказались в противостоянии. Общественный аспект данной проблемы основывается на понятиях опасности/безопасности для общества внедрения и существования заместительной поддерживающей терапии, а также понятия выгоды/целесообразности. Он может смыкаться с экономическим аспектом, рассматривающим данную методику как экономически выгодную, сравнивая стоимость участия в такой программе с лечением традиционными способами (стационарно, амбулаторно, в реабилитационных центрах), а также нахождение в местах лишения свободы в связи с криминальным поведением, обусловленным наркопотреблением [36, 37, 41].

Особое место занимает этический аспект проблемы заместительной поддерживающей терапии. Поскольку часто именно он ставится во главу угла при дискуссии о необходимости запрета данной методики. Именно его используют противники в споре (по данным социологического исследования [23] пятая часть респондентов и четвертая часть врачей-наркологов отказывают заместительной терапии в праве на существование по причине ее «безнравственности») [2, 7, 11, 13, 17, 27]. Суть проблемы заключается в том, что считать моральным, а что признать аморальным. По мнению противников заместительной поддерживающей терапии [7], существует ряд кардинальных этических проблем, ставящих ее вне рамок морали. Во-первых, это относится к проблеме этической оценки «отказа от лечения болезни (наркомании), понимая, что она продолжается». Во-вторых, к этической допустимости «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих». В-третьих, к тому, что «идеология программ «снижения вреда» (в том числе, заместительной терапии) заявляет «более уважительное» отношение к наркопотребителям/наркоманам, чем любой медицинский подход».

Следует отметить, что многие выдвигаемые против заместительной терапии аргументы базируются на неверном представлении о сути данной методики. Так, цель излечения от наркомании (т.е. полного восстановления здоровья и отказа от употребления наркотиков) путем заместительной терапии не является основополагающей. Поскольку она рассматривается сторонниками заместительной терапии утопической для большинства пациентов с опиоидной зависимостью (что подтверждено множеством исследований и здравым смыслом). Декларируется, что опиоидная зависимость является хроническим заболеванием, и что целью является «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ… или, как минимум, значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления» [32]. То есть, фактически делается попытка достичь две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если недостижима одна, то пытаются достичь другую. Следовательно, аргумент, обличающий неэтичность применения заместительной терапии («отказ от лечения болезни (наркомании) при понимании, что она продолжается») является ошибочным, т.к. заместительная терапия не является отказом от лечения. Она может быть отнесена к группе паллиативной терапии. А в части случаев, при которых пациенту предлагается постепенный (а не одномоментный) отказ от употребления опиоидов, и лечением в собственном смысле этого слова. С нашей точки зрения, выходящим за рамки этики является как раз отказ от подобной помощи. Как справедливо пишет Е.П.Елшанский [7], одно из основных требований биомедицинской этики — помогать всем больным без различия. Существование же в российской наркологии принципа «отказа от ПАВ» [11] при реально низкой в силу болезни достижимости этого нарушает данное этическое положение. Пациенту в условиях отсутствия в арсенале врача заместительной терапии фактически отказывается в лечении (щадящем купировании абстиненции, улучшении «качества жизни» и пр.). Парадоксальна ссылка противников заместительной терапии при обосновании ее неэтичности на то, что «те больные, с которыми врач имеет дело, участвуя в программах заместительной терапии, в действительности продолжают болеть, и этот врач не предлагает им той помощи, которую он мог бы оказать, проводя лечение наркомании». Если встать на такую позицию, то вся паллиативная помощь должна быть осуждена с этических (вернее, псевдоэтических) позиций.

Упрек в адрес заместительной терапии в том, что она выходит за рамки этики по причине того, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих» также является спорным. Замещение наркотика, добываемого пациентом криминальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркотическое вещество), является лишь одной из целей подобной терапии, а не единственной. Помимо этого существуют и такие гуманные цели как улучшить «качество жизни» пациента, снизить риск передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечисленные цели, несомненно, первостепенны при выборе врачом заместительной терапии и не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской этики.

Удивительным и парадоксальным является попытка признать заместительную терапию неэтичной по причине того, что в ее рамках «заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве можно считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же, непонятно в таком случае, почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного отношения к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологического профиля, которое в таком случае можно признать эталонным, а в традиционном отношении к больному во всех иных областях медицины?

Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн. пациентов проходит заместительную поддерживающую терапию [55]. В Европейском союзе отмечается тенденция увеличения числа таких больных с 73 400 в 1993 году до 450 000 в 2004 году [33, 34, 45, 47, 51, 52, 54, ]. То есть за одиннадцать лет доступность терапии увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени и накоплением опыта применения изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие режимы. Одной из причин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ является не разочарование в метадоновых проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» пациента к лечебных центрам, искоренение необходимости ежедневного посещения врача [48]. Другой современной тенденцией является расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии за счет привлечения врачей общей практики.

К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения относятся Иран и Китай. По официальным данным Министерств здравоохранения этих государств, внедривших программы в 2003 году, рост числа пациентов, получающих заместительную поддерживающую терапию составляет от 500 до 1000%. К 2008 году (по тем же данным) предполагается увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране — до 150 000 [33, 47].

В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украина, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан) отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддерживающей терапии [23, 32]. В других странах бывшего СССР (Белоруссии, Грузии, Армении, Узбекистане) уже имеются правовые возможности и приняты законодательные акты, позволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддерживающей терапии в системе наркологической помощи.

Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИДом, Всемирная организация здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной терапии на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 году выпустила официальное заявление (позицию). В ней заместительная поддерживающая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 году метадон и бупренорфин были включены в «Список основных лекарственных средств» ВОЗ, в который входят «… препараты, которые требуются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах…» и которые должны быть «… доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество…».

Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется («запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в подавляющем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать [5, 23, 32]. Соответствующие законы появились после распада страны, и их появление (в 90-х годах) обосновывалось необходимостью преодоления высокого уровня заболеваемости наркомании, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким распространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа.

Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи больным опиоидной зависимостью в качестве дополнительного способа и ни в одной стране не привели к свертыванию иных программ. Однако до настоящего времени ведется дискуссия о том, как часто и в каких случаях следует прибегать к их помощи, должно ли быть ограничение по времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допустимыми. Споры в медицинской среде об этической стороне заместительной поддерживающей терапии давно прекращены.

С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских пациентов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помощи, которую они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необоснованным следует признать и то, что доминирующий в российской наркологии принцип «отказа от ПАВ» фактически является дискриминационным, поскольку не позволяет большей части больных (до 70%) получить квалифицированную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).

Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет, как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.

Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как частный вопрос наркологии и исходя из базовых принципов биомедицинской этики — автономности, справедливости, «не навреди», можно утверждать, что биомедицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт, что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, которые основываются на «амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или наркоманией), отличном от отношения к больному шизофренией, неврозом или умственной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дискуссию в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и особенностей современной ситуации в наркологии.

Существование «особых этических условий существования» российской наркологии и отношения к больным наркоманией можно объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П.Мейлахса [16]). С точки зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том, числе к больным) можно охарактеризовать как моральную панику [12, 14, 15, 30], что и способствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в дискурсе неоморализма, на взгляд П.Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публичном пространстве, то есть определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов — это охранная стратегия публичного пространства».

Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сообщества к проблемам наркологии (наркомании, в частности) обусловлено сформировавшейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в профессиональном сообществе.

Литература

Примечания

[1] Институт исследований проблем психического здоровья, Казанский государственный медицинский университет

наверх >>>

Иллюзии заместительной терапии наркомании

О статье В.Д.Менделевича «Заместительной терапия наркомании – новая проблема биомедицинской этики и медицинского права».

А.Г.Гофман

За последние годы автор опубликовал ряд статей и монографий, в которых отстаивает целесообразность введения в России так называемой заместительной терапии наркомании. В наиболее полной форме В.Д.Менделевич изложил свои взгляды в книге «Проблема наркомании в России», изданной в 2004 г. Настоящая статья – еще одна публикация, отстаивающая целесообразность, оправданность и необходимость замены терапии больных наркоманией (в основном опийной группы) выдачей наркотиков. По существу речь идет о выдаче «наркотического пайка», как это происходит в ряде зарубежных стран, где практикуется назначение на длительный (фактически ничем не ограниченный) срок метадона, бупренорфина или кодеина. Поскольку такое «лечение» не требует профессиональных знаний, в некоторых странах выдача наркотиков осуществляется врачами общей практики, а не психиатрами или наркологами. Свою позицию автор защищает, резко критикуя то, что было сделано в СССР и делается в настоящее время в России.

Всех, кто не согласен с его точкой зрения, В.Д.Менделевич именует сторонниками «немедицинской стратегии» и «чиновниками от российской наркологии». При этом в ряде случаев весьма своеобразно трактуется работа некоторых учреждений. Оказывается, что в лечебно-трудовые профилактории больные алкоголизмом и наркоманиями направлялись не для лечения, а для исправления от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни. На самом деле в ЛТП проводилось избыточно активное медикаментозное лечение больных и мало уделялось внимания психотерапии. Туда действительно по решению суда направлялись те, кого не удавалось достаточно эффективно лечить в лечебно-профилактических учреждениях, у кого социальная и трудовая дезадаптация приводила к прекращению трудовой деятельности. Постепенно порядок поступления в ЛТП, лечение, режим содержания совершенствовались. ЛТП прекратили свое существования не в связи с воздействием общественности или правозащитных организаций, а в связи с экономическим положением страны. Между тем, в результате лечения в ЛТП 10% больных полностью прекращали употреблять спиртные напитки на протяжении не менее года, а в 50% случаев течение алкоголизма становилось намного менее тяжелым. Учитывая очень тяжелый состав лечившихся в ЛТП, результат должен быть оценен положительно. Для автора совершенно неприемлема практика изоляции больного алкоголизмом или наркоманией как лечебное мероприятие. С этим нельзя не согласиться. Однако, когда изоляция соединена с интенсивной психотерапией и медикаментозным лечением, она становится не репрессией, а формой оказания помощи тем, кто иначе не сможет ее получить в силу особенностей течения заболевания и глубины возникших психических нарушений.

Особое место в аргументации автора статьи занимает положение о том, что алкоголизм и наркомания не являются тяжелыми психическими заболеваниями и на них не могут распространяться положения, касающиеся расстройств психотического уровня, в том числе возможность госпитализации в соответствии с 29 статьей Закона РФ «О психиатрической помощи…». К сожалению, в отсутствии специального закона «О наркологической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правовое положение больных алкоголизмом и наркоманией в ряде случаев бесспорно соответствует тому, что называется расстройствами психотического уровня. Так, во время существования алкогольного и опийного абстинентного синдрома нередко отмечается выраженная когнитивная недостаточность, грубые расстройства настроения, резкое обеднение содержания сознания, крайне интенсивно влечение к алкоголю или наркотику, мучительные телесные ощущения. Эти состояния конечно могут приравниваться к психотическим; по своей тяжести и опасности для жизни они ничем не легче состояний у больных эндогенными психическими заболеваниями, которые являются поводом для неотложной госпитализации. Ну а как рассматривался алкоголизм психиатрами, которых вряд ли можно относить к чиновникам от наркологии или сторонниками репрессивной стратегии? И С.С.Корсаков, и В.М.Бехтерев считали алкоголизм тяжелым заболеванием. А Ф.Е.Рыбаков считал полезным и необходимым госпитализировать запойного пьяницу в интересах сохранения его здоровья и улучшения бедственного положения членов его семьи. Даже если отбросить ургентные состояния, требующие оказания неотложной помощи (фактически, в принудительном порядке), состояние ряда больных наркоманией и алкоголизмом следует рассматривать как подпадающее под действие 29 статьи Закона «О психиатрической помощи…». Очень глубокие изменения личности, тем более сочетающиеся с когнитивными расстройствами, нельзя расценивать как расстройства невротического уровня. К сожалению, до создания соответствующей правовой базы остается возможность говорить о больных алкоголизмом и наркоманиями вообще, что не отвечает клинической реальности, и приводит к нарушению прав больных (прежде всего, права на оказание квалифицированной психиатрической помощи).

Во взглядах В.Д.Менделевича большое место занимают вопросы этики и медицинского права.

По мнению автора, при использовании методик так называемого кодирования (аффективно-стрессовой психотерапии в разных модификациях) нарушается принцип информированного согласия, формируется мифологическое мышление и иррациональный страх. Поэтому методики следует запретить. Странным образом В.Д.Менделевич проходит мимо тех результатов, которые достигаются с помощью этих методик. А ведь ценность методики определяется не тем, соответствует ли она этическим представлениям того или иного врача или научного работника, а ее эффективностью. Если с помощью «неправильного метода» удается получить хороший результат, то отказ от конкретной методики ничем не оправдан. Никакое «мифологическое мышление» при «кодировании» не формируется, его вообще невозможно сформировать за один врачебный сеанс, страх носит не иррациональный, а вполне конкретный характер. Автор не учитывает, что эффективность любого психотерапевтического метода определяется не этическими позициями, доминирующими в тех или иных врачебных сообществах, а верой больных в методику терапии и во врача, осуществляющего лечение. Сегодня в России живут сотни тысяч больных и миллионы их родственников, которые благодарны врачам за то лечение, которое позволило преодолеть влечение к алкоголю и вести трезвенническую жизнь. Что касается принципа информированного согласия, то в той или иной мере он нарушается при проведении различных методов психотерапии, когда, например, врач сознательно утяжеляет соматические последствия пьянства или говорит о неминуемом возникновении серьезных заболеваний (расстройств) в случае продолжения потребления спиртных напитков. Никто и никогда не рассматривал подобную позицию врача как формирование иррационального страха или нарушения принципа информированного согласия.

Действительно, иногда предлагаются методы, которые научно никак не обоснованы. Однако, главный недостаток не в отсутствии их научной обоснованности (до сих пор нет научной обоснованности электросудорожной терапии, инсулинокоматозной терапии), а в их неэффективности и возникновении осложнений. Поэтому стереотаксические операции на мозге при лечении больных опийной наркоманией должны быть запрещены (не доказана их эффективность принятыми в науке методами, слишком часто возникают осложнения). Кстати, «научная обоснованность» стереотаксических операций при лечении больных наркоманией ничуть не меньшая, чем многих иных методов (например, психоанализа).

Весьма странным выглядят обвинения в адрес российских наркологов в том, что от больных алкоголизмом требуется вначале отказаться от потребления алкоголя, а потом уже начать лечиться. В России постоянно проводится купирование запоев и похмельных состояний, существуют специальные детоксикационные стационары. Что касается больных наркоманией, то никто и не предполагает, что они могут воздерживаться от наркотиков в условиях свободного доступа к ним. Поэтому в реанимационных отделениях и детоксикационных центрах оказывается соответствующая помощь, а в наркологических отделениях никто не отказывает в госпитализации больным, находящимся в состоянии наркотической интоксикации или в период появления абстинентного синдрома.

Трудно понять, почему В.Д.Менделевичу не нравится принцип одномоментного отнятия наркотика в условиях наркологического стационара. В настоящее время разработаны надежные способы купирования абстинентного синдрома, позволяющие достаточно легко преодолеть бессонницу, болезненные телесные ощущения, депрессивные проявления. Никакой необходимости в назначении наркотиков нет, поэтому они и не используются. Только в особых случаях, по жизненным показаниям при лечении больных опийной наркоманией допускается применение опиатов ….. (состояние после инфаркта миокарда и при некоторых других опасных для жизни состояний). При некоторых видах наркомании (токсикомании) наркотики отнимаются постепенно (например, при зависимости от барбитуратов), так как необходимо предупредить возникновение судорожных припадков и психозов. Поэтому утверждать, что больные отказываются от госпитализации потому, что опасаются возникновения мучительного состояния, нет никаких оснований. Отказываются от лечения те, кто хочет продолжать злоупотребление опиатами. Постепенное снижение дозы наркотика или замена его другим наркотиком – это не лечение, а, как показывает практика, продолжение наркотизации с неминуемым (или почти неминуемым) возвращением к потреблению исходного наркотического вещества. Конечно, бывают исключения. Например, замена одного наркотика другим (смена наркотизма) или переход на потребление огромных дозировок алкоголя. Постепенное снижение дозы наркотика предполагает его хранение в наркологическом стационаре со всеми вытекающими из этого последствиями (поступление больных, намеренных продолжать, а не прекращать наркотизацию; незаконный оборот наркотиков; агрессия в отношении медицинского персонала, ограничивающего дозировку наркотика; насильственное изъятие наркотиков из мест хранения больными наркоманией или бандитами).

В.Д.Менделевич несомненно прав, критикуя принцип оплаты больными анонимного лечения и использование в качестве лечебной методики причинение боли.

Основной проблемой, ради которой автор написал ряд статей и монографий, является так называемая заместительная терапия больных опийной наркоманией. Автор считает ее этиопатогенетически обоснованной, позволяющей нормализовать психическое состояние пациентов, снижающей риск передозировки наркотиков и предотвращающей заражение ВИЧ. Показанием для проведения заместительной терапии является безуспешность попыток пациента прекратить злоупотребление опиатами. Все эти утверждения вызывают принципиальные возражения.

Основная цель такой «терапии» состоит не в достижении стойкой и длительной ремиссии (практического выздоровления), а в минимизации вреда, который привносится употреблением уличных наркотиков. Конечно, называть словом «терапия» постоянное ведение наркотика невозможно. Речь идет лишь о попытке минимизировать тяжелые последствия злоупотребления опиатами. Достижимо ли это? Вряд ли. Во-первых, ни один наркоман не ограничивается той дозировкой наркотика, которая предотвращает возникновение мучительно протекающего абстинентного синдрома. Употребляется всегда такая дозировка, которая вызывает приподнятое настроение («кайф»). Поэтому или приходится разрешать употребление больших дозировок метадона (это ничуть не лучше, чем употребление героина) или мириться с тем, что больной помимо официально выдаваемого наркотика продолжает злоупотреблять героином. В некоторых случаях просто выдается героин для приема (в Великобритании официально героин получают 500 больных наркоманией). Эффект от заместительной терапии лишь временный. Часть больных выбывают из программы, так как нарушают обязательство отказаться от приема героина, часть злоупотребляют огромными дозами метадона. На какое-то время предотвращается опасность заражения гепатитами и ВИЧ. А что происходит в дальнейшем? Больные, злоупотребляющие метадоном (а также метадоном и героином или бупренорфином и героином), остаются больными наркоманией. Заместительная терапия все равно укорачивает жизнь больных и ведет к другим отрицательным последствиям. Больные продолжают вовлекать в злоупотребление наркотиками тех, кто до этого психоактивных веществ не принимал, торгуют наркотиками, совершают различные правонарушения.

В.Д.Менделевич исходит из того, что большинство больных наркоманией неизлечимы и иного выхода предотвратить их криминальное поведение не возможно. Это весьма односторонняя позиция. Конечно, сделать так, чтобы героиноман смог перейти на эпизодическое употребление небольшой (терапевтической) дозировки морфина невозможно, но добиваться возникновения длительных ремиссий вполне оправдано. Весь вопрос в том, как лечатся больные наркоманией. Если все лечение ограничивается 7-14 дневным купированием абстинентного синдрома, оно неэффективно. Если не проводить его в соответствии с обоснованными клиническими данными, эффективность значительно увеличивается. Эффект терапии резко возрастает, когда проводятся реабилитационные мероприятия с нахождением больных в специально организованных реабилитационных центрах до 1 года и более. Такое лечение, предусматривающее использование психотерапевтического воздействия и медикаментов, весьма эффективно. Если исходить из принципа «терапия не помогает», то придется больных алкоголизмом лечить выдачей водки, а курильщикам табака рекомендовать переходить с одного вида табачных изделий на другой. Разумеется, реальное изменение наркоманической ситуации в России с помощью терапии не может быть достигнуто. Для этого необходимо сделать наркотики недоступными. Сейчас это к сожалению вряд ли осуществимо по ряду причин.

Что может дать внедрение «заместительной терапии» в России? Реально это выразится в том, что больных перестанут лечить. Зачем лечить, если лечение, по мнению авторитетного профессора, неэффективно. Проще раздавать наркотики и считать, что этим самым решается ряд проблем. Никакого контроля за распределением наркотиков в стране, где коррумпированность достигла невероятных масштабов организовать не удастся. Наркотиками будет торговать вполне официально кто угодно, в том числе преступные группировки, которые возьмут в свои руки весь оборот официально разрешенных к применению наркотиков (метадона и бупренорфина). Это будет способствовать росту наркомании в стране, вовлечению в зависимость от опиатов нового поколения россиян. Прекратятся всяческие усилия по совершенствованию лечения и созданию реабилитационных центров. Зачем тратить на это деньги, если проще раздавать наркотики вместе со шприцами?

Автор явно не учитывает рост противоправной деятельности в стране и распространенность наркомании. То, что еще может условно рассматриваться как выход из ситуации в других странах, в России в настоящее время может привести к обратному результату – увеличению распространенности незаконного оборота наркотиков, росту наркомании и преступности.

Что касается всех ссылок на этические принципы и решения, принятые в других странах, в иной ситуации, то они представляются несостоятельными. О соблюдении каких этических принципов может идти речь, когда врач назначает наркоману наркотики, зная, что это укорачивает жизнь пациента, а не стремится избавить его от зависимости? Из каких этических принципов надо исходить, вводя раздачу наркотиков, если заранее известно, что это приведет к торговле наркотиками и росту наркомании?

Пропаганда введения «заместительной терапии» — это стремление перенести в Россию те мероприятия, которые получили распространение в странах, не сумевших сделать наркотики недоступными.

Прямое копирование этой практики в России – это какой-то отрыв от реальности, нежелание считаться с ростом преступности в стране и огромной распространенностью наркомании.

Проф. А.Г.Гофман

наверх >>>

Лев Литвак. Постижение смерти и природа психоза: опыт самонаблюдения и неврологического исследования.

Иерусалим, 2004 (на русском языке)

Эта книга принадлежит известному психиатру, бывшему нашему соотечественнику, проживающему ныне в Израиле (где она и вышла на русском языке). Ее автор пережил клиническую смерть, которая стала для него предметом тщательного научного анализа. После знаменитой книги Р. Муди «Жизнь после смерти» эта тема вот уже более тридцати лет вызывает интерес широкой общественности, ей посвящено значительное число публикаций.

Уникальность книги Л. М. Литвака в том, что он исследует феномен «жизни после смерти» не просто на основе представленных в литературе свидетельств, объективных данных и наблюдений, в том числе накопленных им самим в процессе многолетней психиатрической и психоневрологической практики, но и на основе осмысления своих личных субъективных состояний в период клинической смерти и после выхода из нее. Последнее представляет исключительную ценность. Насколько мне известно, научных публикаций такого рода, когда автором выступает именно психиатр, перенесший клиническую смерть, нет в мировой литературе.

Работа многопланова, она охватывает основные теоретические аспекты обозначенной проблематики, ставит остро актуальные вопросы не только психиатрического, психологического и психо-неврологического, но и философского характера. В сравнительно небольшой рецензии трудно рассмотреть и оценить исключительно богатый материал книги, все поставленные в ней принципиальные вопросы и выводы. Поэтому я ограничусь теми из них, которые имеют философское значение или же тесно связаны с актуальной философско-психологической тематикой.

Прежде всего это относится к современным разработкам проблемы сознания. За последние десятилетия в философском осмыслении сознания явственно возросла роль конкретно-научных эмпирических данных о его структуре, функциях, оперативных возможностях. Развитие информационного общества во многом меняет и дополняет классические ракурсы философского анализа сознания. Это вызвано, конечно, и заметными успехами психологии, психофизиологии, психиатрии, лингвистики, компьютерных и когнитивных наук. Особенный интерес представляют данные психиатрии и смежных с ней областей знания и медицинской практики. Различные патологические нарушения сознания позволяют увидеть те его действительные структуры и свойства, которые обычно в нормальных состояниях глубоко скрыты и потому не учитываются в философских и психологических концепциях сознания, из-за чего последние сильно снижают свой объяснительный потенциал.

Лично для меня книга Л.М. Литвака в последние месяцы стала как бы настольной, я возвращался к ней много раз – столько в ней интересных фактов, наблюдений, мыслей, обобщений, который побуждают к размышлениям, к новому взгляду на, казалось бы, известные явления. Думаю, нечто подобное испытают и другие читатели – философы и психологи, занимающиеся проблемой сознания.

Заслугой автора является не только детальное и систематизированное описание феноменологии NDE (принятое в западной литературе сокращенное обозначение того психического состояния, которое именуется «Околосмертным опытом» – «Near Death Experience»), но и его концептуальное объяснение, исключающее мистические толкования, столь распространенные в популярных изданиях.

Наряду с термином «NDE» автор гораздо чаще использует термин «TSC» (сокращенное обозначение «Terminal State of Consciousness» – «Терминальные состояния сознания»). К сожалению, он специально не уточняет соотношение этих терминов, употребляя их большей частью как равнозначные, хотя иногда создается впечатление, что второй из них, включая значение первого, является все же более широким, так как охватывает не только субъективные состояния в период клинической смерти и в процессе выхода из нее, но и ряд других субъективных феноменов, относимых к острому психозу, но не представляющих собственно состояние клинической смерти. Впрочем, это не имеет существенного значения для концепции автора. На основе тщательного анализа В. М. Литвак показывает, что TSK (в дальнейшем я буду пользоваться именно этим термином) представляет собой психоз, вызванный тяжелейшей соматической патологией и, следовательно, существенным нарушением мозговой нейродинамики. Это – «психоз умирания» (с. 231 рецензируемой книги; в дальнейшем при цитировании и ссылках будут указываться лишь номера страниц).

При этом характерные для TSK черты автор выявляет и в других видах психозов, в том числе среди типичных для симптоматики шизофрении, тяжелых форм алкоголизма и острых психозов иной этиологии. Как он отмечает, такое направление его исследовательской мысли было вызвано тем, что он не только пережил TSC, но и за много лет до этого, будучи молодым врачом-психиатром, перенес психоз, вызванный испытанием на себе препарата (метамизила), предназначавшегося для лечения алкоголизма, но должным образом не апробированного и вызывавшего сомнения (см. главу XII «Самонаблюдение в метамизиловом психозе», представляющую самостоятельный интерес). Сравнивая этот давний опыт со своими переживаниями в TSC, автор обнаружил ряд важных общих черт, что подтверждалось и самонаблюдениями других психиатров, испытавших состояния острого психоза. Эта общность, как он показывает в ходе тщательного анализа, обусловлена общностью неврологических нарушений. Подчеркивая принцип «единства психопатологии и неврологии» (см. с. 273 и др.), автор формулирует «парадигму острого психоза» (с.323 и др.).

Общая картина острого психоза определяется следующими важнейшими чертами: 1) недифференцированный поток онирических (сновидных) переживаний, «вырывающийся из тьмы бессознательного», 2) аффективно-протопатический сдвиг с витальной депрессией и деперсонализацией, 3) блокада речи со сдвигом когнитивных процессов от понятийно-логических к образным, влекущим нарушение образования представлений и понятий (с. 323).

Эта парадигма может служить исходным пунктом для понимания затяжных и хронических психозов, поскольку всякий психоз есть выражение патологических изменений в организме человека, которые, как к своему пределу, приближаются к терминальному состоянию, независимо от того, завершается ли оно биологической смертью, клинической смертью или выздоровлением. Понятие предельности позволяет концептуально представить целиком, во всех фазах патологический процесс и его психопатологическое выражение. Тем самым процесс умирания («танатогенез») позволяет более глубоко осмыслить проблему психоза в плане патологического регресса психики, подойти к ней с эволюционных позиций. Это представляет значительный интерес, так как позволяет уяснить роль древних, глубинных пластов психики в структуре сознания, прежде всего протопатической чувствительности, которая, выступая в качестве первичной формы психики, объединяет в себе чувства боли и страха (в отличие от филогенетически более поздней гностической чувствительности, в которой на первый план выходит уже не аффективная, а когнитивная функция). Л.М. Литвак прослеживает последовательные фазы регресса психики в TSC вплоть до «филогенетического нуля» и ее последующее восстановление, воспроизводящее в общих чертах этапы развития психики в филогенезе и онтогенезе (в этом плане рассматриваются особенности психики животных и развития ее у ребенка – см. гл. УIII).

Автор выделяет и детально описывает основные стадии TSC, их содержание, структурные и динамические особенности, опираясь, прежде всего, на свои самонаблюдения, но используя также и другие материалы, в том числе объективные неврологические данные. Думаю, это самое подробное и лучшее в профессиональном отношении описание феномена «околосмертного опыта» в мировой научной литературе. Надо заметить, что этот феномен встречается примерно лишь в 15 – 18 процентах случаев среди перенесших клиническую смерть или близкие к ней экстремальные состояния, остальные же не испытывали в этих состояниях каких-либо субъективных переживаний или, по крайней мере, не могли хотя бы что-то о них рассказать (см. с.19). Имеющиеся же сообщения, как правило, фрагментарны, слишком эмоциональны, несут груз последующих интерпретаций, которые способствуют их мистическим толкованиям. Наиболее интригующие сообщения, используемые для такого рода толкований (пребывание как бы вне собственного тела, движение сквозь темное пространство, будто через туннель, в конце которого яркий свет, общение с «образом света», пребывание на границе «этого» и «того» мира, эйфорические и экстатические переживания и др.) получают в работе автора убедительное объяснение как результат психопатологического процесса. Более того, он специально сопоставляет ряд мистических переживаний с переживаниями в остром психозе и выявляет их общность, что позволяет лучше объяснить склонность к мистическим истолкованиям «околосмертного опыта» (см. с. 305 – 309).

В книге Л.М.Литвака феноменология TSC представлена в системно-аналитическом виде, что имеет большое значение не только для психиатрии и ряда других областей медицины, но также для психологии и философии.

Но здесь обычно возникает вопрос о достоверности описаний, основанных на самонаблюдении. Ведь они представляют собой утверждения от первого лица, которые в большинстве своем недоступны проверке объективными методами – в отличие от утверждений от третьего лица (вокруг этого давно ломают копья представители аналитической философии и «объективистской» психологии). Заслуга автора в том, что он не только обосновывает, но и демонстрирует первостепенное значение для психиатрии квалифицированных самонаблюдений.

Попытки дискредитировать данные самонаблюдения перечеркивают возможность познания субъективной реальности вообще, а тем самым исследования человеческих проблем, т.е. ведут к абсурду. Явления субъективной реальности – исходная форма всякого знания и для того, чтобы утверждать нечто от третьего лица, мы должны утверждать это от первого лица (вначале для себя, а затем для других, стремясь придать данному утверждению интерсубъективный статус). Другого не бывает! В равной мере это относится к описанию и внешней реальности и «внутренней», субъективной реальности.

Разумеется, существуют серьезные гносеологические проблемы, касающиеся адекватности отображения собственных явлений субъективной реальности, интерсубъективного статуса отчетов от первого лица, верификации данных самонаблюдения, различных уровней и способов рефлексии собственных субъективных переживаний и др. Я не имею возможности останавливаться здесь на этих вопросах (они подробно обсуждались в моей статье «Гносеология субъективной реальности», опубликованной в № 2 журнала «Эпистемология и философия науки» за 2004 г.). Хочу лишь подчеркнуть, что эта проблематика чрезвычайно актуальна для современной гносеологии, призванной давать ответы на вызовы информационного общества. И для ее разработки важное значение имеют результаты конкретных исследований психики человека, что в полной мере относится к содержанию рецензируемой книги.

Значительный интерес для разработки проблемы сознания представляет рассмотрение автором форм дезинтеграции базисной структуры субъективной реальности, представляющей динамическое единство противоположных модальностей Я и не-Я. В пике TSC (2-я стадия, по автору) Я и не-Я как бы слиты, в дальнейшем, при онейроидных (сновидных) состояниях происходит их некоторая дифференциация, хотя границы между ними остаются крайне размытыми, и еще позже эти границы становятся более четкими, но адекватное содержание модальности Я и модальности не-Я нарушается. Это находит выражение в состояниях деперсонализации и дереализации, которые влекут друг друга, что указывает на скрытую в норме фундаментальную зависимость адекватного отображения внешних объектов и ситуаций от адекватного отображения внутренних процессов в организме.

Именно патологические нарушения отображений многообразных внутренних процессов в организме, их координаций и интеграций определяют дереализацию собственной телесной целостности, феномены «двойника», «фантома ампутированных», различные «расщепления», нарушения «схемы тела», дисморфофобии (искаженное отображение частей собственного тела и его общего восприятия), а в итоге те или иные проявления деперсонализации. Другими словами, патологические нарушения того, что автор называет «внутренним пространством», приводят к дезинтеграции целостной структуры субъективной реальности личности, олицетворяемой нашим Я. «В TSC, – как пишет Л.М. Литвак, – главным становится не столько нарушение восприятия внешнего пространства (оно погружено в онирический поток), сколько внутреннего, телесного, изменяющего с помощью иррациональных интерпретаций самосознание, в котором создается психический автоматизм» (с.335; см. также с.129, 142 и др.).

Развиваемое в книге представление о «внутреннем пространстве» (которое в норме как бы «незаметно») – существенный аспект понимания динамической структуры субъективной реальности. Возражая Канту (хотя в данном контексте это, может быть, не вполне уместно), автор утверждает, что пространство не априорно, а апостериорно, складывается в младенчестве и дезинтегрируется в танатогенезе и содержит в себе (это очень важно!) «еще и внутренние пространства интеро- и проприоцепций, сердца и тела, становящиеся заметными в TSC» (с. 346).

Много внимания уделяется в книге когнитивным аспектам психики, вопросам нарушения мыслительного процесса и чувственных отображений. Особенно интересны для философа, занимающегося эпистемологической проблематикой, материалы, в которых речь идет о механизмах оценки и контроля восприятий и мыслей, об интуитивно используемых критериях реальности. Это относится не только к отображению внешних объектов и собственной телесности, но в то же время и к отображению самих явлений субъективной реальности, в которых отображаются эти объекты. Последнее чаще всего ускользает из поля зрения эпистемологии или выносится за скобки, как вопрос, не имеющий якобы прямого отношения к адекватности отображения, истинности, правильности и т.п.

Между тем всякое явление субъективной реальности, протекающее в определенном интервале, несет не только отображение некоторого объекта, переживание некоторого «содержания», но и отображение самого себя. Таково кардинальное свойство всякого сознаваемого состояния (независимо от его степени), в частности, всякого когнитивного акта. Однако эта существенная сторона когнитивного акта остается большей частью в тени нашего эмпирического и теоретического внимания. Она выходит на первый план в условиях психопатологии. Анализ TSC под углом «парадигмы острого психоза» ярко демонстрирует не только наличие этого свойства самоотображения и следствия его нарушения, но и сложную структуру процесса этого самоотображения, включающего его саморегуляцию.

Здесь нет возможности представить в систематическом виде различные уровни указанного самоотображения и его функции, тем более, что этот вопрос недостаточно разработан и требует специальных исследований. Поэтому я ограничусь лишь некоторыми соображениями, которые хорошо иллюстрируются материалами книги. Естественно, когда речь идет о самоотображении, то предполагается, что этот процесс содержит оценку результата и, следовательно, соответствующие критерии, позволяющие различать «полезное» и «вредное», «правильное» и «неправильное», «истинное» и «ложное» и т.п.

Простейшим примером самоотображения (хотя этот процесс в действительности является очень сложным и реализуется на высоком уровне) является санкционирование принадлежности переживаемого явления субъективной реальности моему Я. В норме это настолько естественно, что, как правило, «незаметно». При некоторых патологических нарушениях наступает агнозия принадлежности собственных явлений субъективной реальности (в случае аутоперсонагнозии, различных форм деперсонализации). Больному кажется, что его субъективные переживания принадлежат другому или навязаны другим (психический автоматизм). Однако во многих подобных случаях, а также при ряде других серьезных патологических нарушений больной отдает себе отчет в ненормальности своего состояния, и это вызывает у него сильную аффективную реакцию и вместе с тем стремление как-то понять свое изменившееся состояние. Но это как раз свидетельствует о сохранении критериев «правильного» и «неправильного» и их активности (см. с. 322, 338 и др.), т.е. некоторого высшего уровня контроля и саморегуляции. Эту способность Л.М. Литвак называет «сторожевым механизмом», подчеркивая его чрезвычайную устойчивость в условиях тяжелейших психопатологических нарушений, при которых «тенденция к самоконтролю, хотя бы в самом несовершенном виде, не прерывалась» (с.299, см. так же с. 291, 294,296, 301). Он прямо заявляет, что эта исключительная устойчивость не имеет научного объяснения, «непонятна» (с. 322).

Действительно: здесь глубокая проблема. В общих чертах можно предположить следующее. Психика возникла в эволюции как эффективное средство управления усложняющимся организмом, умножающим свои двигательные функции и число своих самоорганизующихся подсистем, начиная от отдельных клеток и выше (сохранявших свои специфические программы жизнедеятельности). Возникла задача поддержания и укрепления целостности организма, которая требовала оптимального соотношения централизации и автономизации в процессах управления. Психика, психическая регуляция (находка эволюции!) и стала способом решения этой задачи. Главная функция психического управления – сохранение целостности и, следовательно, жизнестойкости сложной биологической системы (организация ее поведения, нахождения способов сохранения жизни в экстремальных ситуациях, экстренная мобилизация энергетических и иных ресурсов и т.д.). Поэтому «сторожевой механизм» столь же древен, как и психика, выражает суть психического управления (несмотря на его модификации в ходе эволюции и в антропогенезе), действует до тех пор, пока существует психика, даже в условиях ее тяжелейших нарушений, вплоть до самой смерти. И этим определяется его чрезвычайная устойчивость.

Важные стимулы для эпистемологических размышлений содержат материалы книги, которые касаются различных агнозий (нарушений узнавания предметов и ситуаций), галлюцинаций и иллюзий, интерсомний (состояний, промежуточных между сном и бодрствованием), «онирических дисгностических предвосприятий» (с.111; потока плохо оформленных образов, часто лишенных цветности), деиконизации (распада чувственного образа), невозможности образования представлений при наличии восприятий (с. 184 – 185), нарушения константности, инвариантности и проективности зрительных образов.

Эти материалы позволяют глубже осмыслить ряд существенных для эпистемологии вопросов, таких как идентификация и категоризация чувственных образов, дискретность и непрерывность явлений субъективной реальности, соотношение чувственного и рационального, когнитивного и аффективного. Особенно же они значимы для анализа такого важнейшего регистра познавательного акта, который именуется «верой», «убеждением» (в английском – «belief») – вопроса, занимающего видное место в современной аналитической философии. Я имею в виду, прежде всего, те формы веры, которые выражают санкционирующие механизмы «принятия» чего-либо (как существующего или не существующего, истинного или ложного, правильного или неправильного), сформированные на генетическом уровне и в онтогенезе, но действующие главным образом интуитивно. Это выработанные в ходе эволюции и на основе индивидуального опыта критерии реальности в действии. В некоторых патологических случаях и при сновидениях эти критерии могут блокироваться или нарушаться (как, например, при галлюцинациях, когда человек убежден, что видит предмет, которого нет). Особый тип нарушений веровательного регистра связан с состояниями делирия и бреда. В онирических переживаниях при TSC теряется грань между «объективным» и «субъективным», кажимость принимается за реальность, а реальность за кажимость, возникает феномен «растерянности», описанный автором (с. 194 – 195). Приводимые им факты, анализ собственных самонаблюдений позволяют основательнее оценить роль базисных санкционирующих механизмов, удостоверяющих реальность; они выработаны в ходе эволюции, борьбы за выживание в течение многих миллионов лет. В норме они как бы скрыты, но ясно выступают в психопатологических случаях, позволяя вместе с тем увидеть зависимость от них веровательных регистров более высокого порядка.

Заслуживают внимания соображения автора о связи мышления и языка (см. с.82, 88, 111, 173 – 174, 180, 190, 192, 229, 323). Как он показывает, при полной блокаде речи сохраняются некоторые процессы мышления, протекающие в образной форме. Связи между речью и мышлением оказываются многообразными и динамичными, не столь жесткими, как полагают довольно многие философы и психологи. Автор справедливо выступает также против упрощенных представлений о связи субъективных состояний с действиями (явно имея в виду господствовавшую многие годы в Советском Союзе так называемую «теорию деятельности» А.Н. Леонтьева, но не называя ее). На мой взгляд, его критические доводы вполне уместны (см. с.46, 339 и др.).

Хотелось бы отметить также ряд интересных соображений автора о «множественном характере процессов», одновременно протекающих в бессознательном, и его соотношениях с сознательным, о различных формах переходов между ними в TSC, феноменах «точечного сознания» и «предсознания», о неадекватности ряда положений психоанализа в свете изучения TSC (с. 31, 164 – 165, 176 – 177, 342 – 343 и др.).

В книге обсуждается ряд методологических вопросов психиатрии. Автор отмечает теоретическую слабость трактовок психоза, характерные для «традиционно-опи-сательной психиатрии» противоречия в его понимании, связанные с чрезмерной приверженностью к сугубо эмпирическим подходам в его изучении, выступает против «эмпирического фундаментализма» (с. 344). Он стремится использовать опыт философии и методологии науки для осмысления этих слабостей и противоречий в современной психиатрии, подчеркивает, что именно теоретические установки «определяют, какие факты войдут в осмысленный наукой опыт». «Нет нейтрального языка наблюдения – он определяется парадигмой, через которую видят исследуемый объект» (там же).

Как уже отмечалось, Л.М.Литвак формулирует и стремится обосновать «психоневрологическую парадигму острого психоза», которая основывается на клинико-патологическом исследовании. Именно психоневрологическая парадигма способна преодолеть дуалистический подход и дать «монистическое, научное объяснение» (с.262). С этим нельзя не согласиться. Но тут ключевым вопросом становится теоретически корректное соотнесение психического (явлений субъективной реальности) и неврологического (нейрофизиологического, нейроморфологического и еще шире нейро-соматического). Этот традиционный вопрос при его теоретическом решении вызывает серьезные трудности, которые автором не обсуждаются. Задачи, поставленные в книге, конечно, не обязывают его вдаваться в специальное рассмотрение этого мучительного вопроса, занимающего вот уже более полувека центральное место в аналитической философии (ему за это время было посвящено поистине колоссальное число работ – сотни монографий и сборников, многие тысячи статей). Но более подробное рассмотрение некоторых эпистемологические аспектов этого вопроса, которых автор все же касается, было бы полезно для обоснования психоневрологической парадигмы психоза. Имеется в виду анализ соотнесения двух направлений корреляции психопатологических данных с неврологическими, требующих разных языков описания: 1) когда от фиксации и описания психопатологических феноменов переходят к соотнесению их с определенными нейрофизиологическими, нейроморфологическими и соматическими нарушениями и, наоборот, 2) когда от последних переходят к первым. Эти две взаимосвязанные задачи (которые можно назвать «прямой» и «обратной», причем вторая из них является, как правило, более трудной) всегда стоят в психиатрии (и психоневрологии, и в психофизиологии) перед теоретически настроенным исследователем и требуют серьезного осмысления тех познавательных средств, которые он использует при описании, объяснении и предсказании интересующих его психопатологических (психологических) событий.

Но детальная проработка указанного аспекта психоневрологической парадигмы психоза – дело будущего. Автору и без того пришлось преодолеть очень большие трудности, чтобы добиться осуществления систематического анализа столь масштабной проблемы. Эти трудности связаны с многомерностью TSC, с исключительной сложностью переплетения связей между образующими его многочисленными динамическими явлениями, с дефицитом наличных средств их обозначения и описания, что вызывало необходимость использования метафор, ассоциативного образного мышления, часто влекло неизбежные повторы и вариации одной и той же темы. В итоге, однако, автору удалось вполне корректно выделить и соотнести друг с другом основные планы анализа, основные аспекты проблемы TSC, добиться их концептуального единства.

Хотелось бы видеть в книге данные о TSC и близких к нему состояниях, накопленные российскими реаниматологами. Они представляют большой научный интерес (см., например, статью А.М. Гурвича, посвященную постреанимационным нарушениям сознания в сборнике «Мозг и разум», вышедшем под моей редакцией еще в 1994 г.; с тех пор отечественная литература по этим вопросам значительно обогатилась). Убежден, что переиздание у нас уникального труда Л.М. Литвака – дело крайне важное и необходимое.

Д.И. Дубровский
(Институт философии РАН)

Заказы на книгу присылайте по адресу:
119602, Москва, Олимпийская деревня, д. 15, кв. 61
Ю.Н. Аргуновой

наверх >>>

Психическая эпидемия в Чечне?

Галина Мурсалиева, обозреватель «Новой газеты» (16.01.2006)

Диагноз «массовый психоз» не отменяет другие, он вполне может сопутствовать основному, который не хотят называть. Расхожая истина: самая большая ложь – это не вранье, а правда, которую рассказали не до конца. Потому в нее и верят, что это на самом деле не вранье, а умолчание. Может быть, по договоренности. Может, по профнепригодности. Не представляю, с каким из этих объяснений согласился бы заместитель директора Института судебной психиатрии имени Сербского Зураб Кикилидзе, закрывший, по сути, тему массового отравления чеченских школьниц. От интервью «Новой газете» он категорически отказался, мотивируя это тем, что одна из публикаций моей коллеги вызвала у него желание обратиться в суд. Профессор этого не сделал только потому, что, подумав, пришел к выводу, что тем самым увеличит рейтинг нашего издания.

Увеличивая рейтинги всех «хороших» СМИ, он официально заявил, что в Чечне «больные не имеют никаких признаков отравления», и перевел случившееся в плоскость массового психоза. Между тем «массовый психоз мог стать следствием отравления ядом», заявил мне в интервью президент Независимой психиатрической ассоциации России, член Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в РФ, врач-психиатр высшей квалификационной категории с 44-летним стажем работы, кандидат медицинских наук Юрий САВЕНКО.

– Юрий Сергеевич, объясните, пожалуйста: что это вообще такое – «массовый психоз»?

– Психические эпидемии – давнишняя, можно даже сказать, вечная проблема. Что же касается клинической картины – обмороки, судороги, то я могу вам привести пример из не такого уж далекого прошлого. В 20-е годы прошлого столетия в Московской области было описано большое число психических (истерических) эпидемий на заводах и фабриках в связи с не всегда или не вполне подтверждавшимися профессиональными отравлениями. В одном из таких случаев две «работницы были доставлены в бессознательном состоянии из отхожего места…». Это я вам цитирую книгу, изданную в Москве в 1928 году. Ее автор – один из классиков российской психиатрии Николай Павлович Бруханский – поясняет далее, что «…увеличение количества заболевших в первые дни шло параллельно с принятием фабричной администрацией санитарных мероприятий. Максимум заболеваний совпадает с днем посещений комиссии врачебного управления (67 первичных и 59 повторных заболеваний)».

– Это немного похоже на чеченскую ситуацию? Или нет?

– К сожалению, я не располагаю опытом непосредственного соприкосновения с заболевшими, однако свидетельства, опубликованные в предыдущем номере вашей газеты, позволяют высказаться со значительной определенностью: не похоже.

Публикация в вашей газете начинается с описания совершенно очевидного для психиатра истерического припадка девочки – классической дуги. Бурный, экспрессивный драматизм этих хорошо известных картин – приступов неукротимых судорог и удушья с потерей сознания и западанием языка, ознобом, сильной головной болью, характерным онемением конечностей по типу «чулок» и «перчаток» и т.п. – производит в жизни столь сильное впечатление, что обозначение их «истерическими» – в силу расхожего употребления этого слова – кажется чуть ли не кощунственным. И действительно оказывается реальным кощунством, когда говорят о «симуляции» и «рентных установках». Особенно поражает, когда мы встречаем такой подход у психиатров. Новейшая Международная классификация болезней (МКБ) отказалась от самого термина «истерические», предпочитая говорить о «диссоциативных расстройствах».

— Подождите, Вы хотите сказать, что, когда человек в буквальном смысле вытягивается в дугу и у него западает язык, – это клиент психиатров? Не токсикологов?

– Это просто классика, абсолютно психиатрический пример. Типичный. Нетипичными являются затяжной характер приступов (более часа), большая частота (4–5 раз в день), общая продолжительность заболевания (больше двух недель), низкая эффективность успокаивающих и противосудорожных препаратов. Нельзя к тому же игнорировать мнение врачей, которые, с первых дней постоянно наблюдая за картиной состояния многих заболевших, не сняли своего диагноза «отравление неясной этиологии» и после заключения правительственной комиссии. По свидетельствам этих врачей, у всех было психомоторное возбуждение, затрудненное дыхание, галлюцинации, какой-то странный смех». Приступы возникали как реакция на включение света, скрип двери. Сходная вспышка отмечалась за два месяца до этого и в другом селе.

– Сколько времени может длиться массовый психоз?

– Расстройства индуцированных должны прекратиться спустя 3–4 дня после изоляции индуктора, то есть исходного ядра такого заражения – конкретного человека. Но его явно никто не искал, никто не озаботился тем, чтобы описать процесс индуцирования, разницу в динамике состояний носителя болезни и зараженных им. Все описанные в медицине случаи массовых психозов, в том числе и те, о которых я говорил, прежде всего этим и не похожи на то, что происходит с чеченскими школьниками: через 3–4 дня массовость заболевания должна была бы прекратиться. Расстройства не распространялись в Чечне по типу «психического заражения». Например, при помещении девочек-подростков в детские больницы с маленькими пациентами, пребывавшими там до них, ничего не произошло. Заражения не было. К тому же диссоциативной может быть чуть ли не любая клиническая картина. Найти диссоциативную (истерическую) симптоматику, тем более у детей, уже доброе столетие не значит ограничиться таким диагнозом.

– То есть это – непрофессионально: сказать о массовом психозе, закрыв тем самым все другие версии странной эпидемии?

– Чтобы достоверно обосновать диагноз «диссоциативного (конверсионного) расстройства», на котором остановилась правительственная комиссия, необходимо отсутствие каких-либо соматических или неврологических нарушений, из которых можно было бы вывести отмеченные психические расстройства заболевших. И одновременно необходимо наличие психологически понятной, четкой связи начала и конца этих расстройств со стрессовыми событиями. Это подтвержденное МКБ правило связано с тем, что расстройства, которые традиционно назывались «истерическими», а теперь называются «диссоциативными», не альтернативны соматическим и неврологическим органическим расстройствам, а, наоборот, очень часто сочетаются с ними. В квалификации расстройств в таких случаях психогенный фактор рассматривают обычно как менее глубокий. Комиссия проигнорировала широко известный принцип психиатрической главы МКБ-10 – не ограничиваться одним шифром, то есть одним диагнозом. Отсюда следует, что токсический фактор вполне мог иметь место, но комиссия в угоду предвзятой установке и архаически альтернативному подходу – «психическая эпидемия или интоксикация» – упростила свою задачу.

– Детям в Чечне дают анальгин с димедролом. Нам вот тоже – убирают болевой синдром: «никто школьников не травил, это все психика». И убаюкивают: качественно нового-то ничего не произошло, война, известно, штука стрессовая, тяжелая. Так вот, больные, примите снотворное и спите дальше.

– Я считаю, что определенного доверия людей можно добиться, только формируя независимые комиссии, в частности, уравновешивая в них представителей Центра имени Сербского (которые, напомню, во всех трех последних экспертизах по делу полковника Ю. Буданова занимали грубо тенденциозную позицию) представителями профессиональных организаций, имеющих репутацию объективных, независимых экспертов. Отказ профессора Кикилидзе прокомментировать новые факты, вскрытые в результате журналистского расследования, подтверждает слабость позиции, выраженной в решении правительственной комиссии.

наверх >>>

Дело Андрея Сычева

19 марта российский канал ТВ начал новостную программу с сенсации: протрясшее всю страну дело рядового Сычева, которому в результате дедовщины ампутировали ноги и половые органы, связано вовсе не с дедовщиной! Основание – заявление самого Сычева. Даже у озвучивавшего эту новость генерала А.Маслова выражение лица выглядело по нашей терминологии псевдодементным. Ведущий держался двойственно: громко недоумевал, перечисляя нелепицы, но тут же ввернул собственную, манипулятивную — «теперь Сычеву нечего бояться». Между тем, все могли увидеть ввалившуюся в палату к только что пришедшему в себя хрупкому искалеченному пареньку и нависшую над ним гурьбу больших дядь, могли услышать их директивные лобовые вопросы, а в неотретушированном фоне фонограммы – урезонивавшую реплику. И действительно, это спровоцировало внутрижелудочное кровотечение.

Думаю, не только психиатру ясно, что фраза «теперь Сычеву нечего бояться» — формально-рационалистический подход, глубоко чуждый реальности. Отказ от обвинений в насилиях в совершенно очевидных случаях насилия – типовая форма поведения в армии пострадавших и их родственников, а военная прокуратура обычно предпочитает закрывать на это глаза, не проявляет положенной ей инициативы и бездействует. Но в данном случае Главная военная прокуратура, как и в деле Буданова, воспротивилась давлению Министерства обороны.

Перед нами могучее психологическое давление армейской действительности и положения дел в нашем обществе и, в результате, так называемое зависимое поведение. Человек готов на любые самооговоры, хорошо понимает — в силу суженного сознания — чего от него хотят, что предписывается делать в подобных случаях. Это выражение и продолжение пассивно-страдательной виктимной позиции, т.е., позиции жертвы. Это однопорядковая вещь с требованием агентов Г.Грабового матерям Беслана дать расписку: «отказываюсь оживлять своего ребенка», и такое же кощунство.

Характерно объединение двух рецептов: гитлеровского министра пропаганды – «самая наглая ложь – самая эффективная», и сталинского генпрокурора – «признание – царица доказательств».

Ю.С.Савенко

наверх >>>

Судьба 38-ой статьи закона о психиатрической помощи

Инициированное НПА России Обращение XIV съезда психиатров России к Президенту о реализации 38-ой статьи закона о психиатрической помощи – создании государственной независимой от органов здравоохранения Службы защита прав пациентов психиатрических стационаров, было подписано руководителями обеих всероссийских психиатрических организаций (РОП и НПА России) и председателем Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Н.Б.Левиной.

10 декабря 2005 года в День прав человека Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации Владимир Петрович Лукин во время традиционного приема лично вручил это Обращение Президенту. Оно было тут же прочитано и на него была наложена резолюция:

«ФРАДКОВУ. – ПР. ПРИНЯТЬ К ИСПОЛНЕНИЮ»

При этом в заключительных строках Президент подчеркнул слова «реализовать 38-ю статью Закона…», а слова «профинансировать в 2006 году» подчеркнул дважды.

Обращение с такой резолюцией Президента было отправлено в Правительство и по санкции Медведева отправлено министрам Минюста и Минздравсоцразвития, которые – оба – направили В.П.Лукину письма о своей полной поддержке создания Службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации.

В результате обсуждения дальнейших шагов по реализации 38-ой статьи Закона с помощником В.П.Лукина, курирующим эту тематику, — Андреем Анатольевичем Ковалевым, было принято решение разработать соответствующие дополнения: к закону об Уполномоченном в Российской Федерации и к подготовленному ранее Экспертным советом Положению о Службе защиты прав пациентов психиатрических стационаров (экономическое обоснование).

наверх >>>

Поучительный пример Кыргызстана

Поздравляем с важной победой!

Вынесено судебное решение против правительства Кыргызской Республики

8 ноября 2005 г. Бишкекский межрайонный суд вынес решение о бездействии Правительства в исполнении Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в частности, статьи 38.

Согласно этой статье, государство обязано создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов психиатрических учреждений.

На необходимость незамедлительного исполнения этой статьи для прекращения вопиющих нарушений прав пациентов психиатрических учреждений многократно указывали властям международные и местные правозащитные организации. Закон о психиатрической помощи принят еще в 1999 году, но мер по его исполнению до сих пор не предпринимается.

После смены власти с напоминанием о необходимости создания независимой службы защиты прав пациентов к новому правительству обращались адвокаты. В связи с отсутствием реакции, адвокат в интересах пациентов был вынужден обратиться в суд на бездействие Правительства Кыргызской Республики.

Правительство вынесенное судебное решение не опротестовало, и оно вошло в законную силу 8 декабря 2005 года.

Именем Кыргызской Республики суд обязывает Правительство создать службу защиты прав пациентов психиатрических учреждений, независимую от органов здравоохранения. Адвокат также сообщил Правительству, что правозащитные организации имеют предложения по созданию такой службы. Почему-то Правительство отослало и судебное постановление, и предложение адвоката опять Минздраву, хотя в Законе и в судебном решении ясно говорится, что служба защиты прав пациентов должна быть НЕЗАВИСИМОЙ ОТ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Решение этой проблемы является компетенцией Правительства.

Правительство могло бы обязать свое соответствующее структурное подразделение, ответственное за здравоохранение, собрать рабочую группу из представителей местной власти, на территории которой расположены психиатрические учреждения, представителей Омбудсмена, правозащитных организаций, занимающихся защитой прав пациентов, представителей Минздрава и совместно разработать концепцию создания подобной службы.

И, наконец, если гражданин, в данном случае адвокат, обращается с предложением к Правительству, то в соответствии с законом «О порядке рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан» именно ему в тридцатидневный срок должен быть направлен ответ Правительства.

20.02.2006

наверх >>>

Конференция ЮНЕСКО «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека»

7-8 декабря 2005 г., Москва

По инициативе Отдела этики науки и технологии Сектора социальных и гуманитарных наук ЮНЕСКО 7-8 декабря 2005 г. в Московском гуманитарном университете была проведена конференция «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека», приуроченная к Всемирному дню борьбы со СПИДом (1 декабря) и Дню прав человека (10 декабря).

Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями, испытаниями препаратов, практикой отношений с пациентами, подачи информации, соблюдения этического правила и законодательной нормы информированного согласия. Целью конференции было увязать проблемы биоэтики с вопросами прав человека в сфере здравоохранения – той области, где должны находить свое практическое выражение этические нормы, правовые принципы и ценности социальной справедливости.

В октябре 2005 г. на Генеральной конференции ЮНЕСКО была принята Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, которую ЮНЕСКО предлагает использовать различным государствам для совершенствования законодательства и политики в этой сфере. Для популяризации и воплощения принципов Декларации в России ЮНЕСКО инициирует ряд проектов в области образования и повышения информированности, а также содействия научно-исследовательским обменам и развитию общественного диалога.

Широкий общественный диалог между государством и гражданским обществом рассматривается как важнейшее условие результативности и качества реформ в сфере здравоохранения, и конференция стремилась содействовать развитию такого диалога и обеспечения участия в нем общественности, в т.ч. научной.

Конференция включала следующие тематические сессии:

В конференции участвовали представители и эксперты государственных, неправительственных и международных учреждений, медицинских, научных и правозащитных организаций, доноров и сообществ пациентов. В результате проведенных дискуссий были выработаны рекомендации по формам и методам сотрудничества различных сторон, вовлеченных в разработку и реализацию политики в области здравоохранения и работу по повышению качества его услуг, а также сделан вывод о необходимости участия всех секторов общества в этой работе. В конференции приняли участие представители Независимой психиатрической ассоциации России, которые рассказали о своем опыте взаимодействия с органами государственной власти и предложили ряд рекомендаций для внесения в итоговый документ.

Итоговый документ, принятый участниками конференции, будет направлен в Правительство, Государственную Думу и другие органы государственной власти. Предлагаем отдельные выдержки из этого документа.

Итоговый документ Конференции и рекомендации

Участники Конференции «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека», собравшиеся 7-8 декабря 2005 г. в Москве, представляющие государственные, международные, общественные и частные организации, научные, медицинские и правозащитные учреждения, сообщества пациентов,

… учитывая необходимость актуализации и совершенствования подходов к вопросам социальной справедливости в здравоохранении для гарантирования соблюдения прав человека и этических норм,

признавая, что для оценки социальной действительности и повышения эффективности усилий государства важно уделять внимание развитию равноправного сотрудничества между всеми секторами общества,

… принимая во внимание необходимость учета потребностей и интересов сообществ пациентов и уязвимых слоев населения, и считая, что ко всем без исключения людям следует применять одни и те же этические нормы в медицине и исследованиях в области наук о жизни,

ссылаясь на положения Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой на Генеральной конференции ЮНЕСКО в октябре 2005 г.,

приняли следующие решения и рекомендации для разработки мер на национальном уровне и внесения предложений в рамках программ международного сотрудничества:

Основные положения

1. Социальная справедливость в здравоохранении находит выражение в следующем:

a. укрепление и охрана здоровья людей без ограничений, по каким бы то ни было признакам или индивидуальным характеристикам;

b. обеспечение универсального доступа к качественной медицинской помощи;

c. обеспечение справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям;

d. обеспечение профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний, препятствующих реализации человеком своего потенциала.

Вопросы социальной справедливости должны найти свое место в национальных планах развития здравоохранения; их следует определять в связи с общими целями политики здравоохранения и политики социально-экономического и культурного развития.

2. Социальная справедливость в здравоохранении должна реализовываться исходя из следующих принципов:

a. она должна основываться на потребности каждого человека иметь хорошее здоровье;

b. первоочередное внимание должно быть уделено группам, находящимся в менее благоприятном положении с точки зрения обеспечения медицинской помощи;

c. она должна полагаться на возможности и стремление всех людей к укреплению своего физического и духовного здоровья;

d. она должна обеспечивать возможности для каждого члена общества реализовать свой потенциал в тех областях, которые представляются данному индивиду наиболее важными и ценными для него.

3. Органам государственной власти следует:

a. признать требования социальной справедливости необходимым и специфическим компонентом всей системы здравоохранения;

b. разработать и принять закон о биомедицинских исследованиях;

c. создавать структуры, разрабатывать и осуществлять программы, отвечающие потребностям всех категорий населения, нуждающихся в медицинской помощи;

d. обеспечивать равноправный доступ к квалифицированной медицинской помощи;

e. принимать меры в целях содействия тому, чтобы программы здравоохранения были направлены на улучшение социального положения наиболее уязвимых групп;

f. обеспечить правовые, экономические, организационные и информационные условия вовлечения институтов гражданского общества в выработку и реализацию политики в области здравоохранения.

4. Социальная справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление аффирмативных (поддерживающих) мер со стороны людей, принимающих решения, но и разнообразные формы активного участия людей, нуждающихся в медицинской помощи. Наличие основных прав, в том числе основополагающего права на достижение наивысших возможных стандартов здоровья предполагает деятельность по реализации этих прав, в том числе, деятельность, направленную на их защиту путем создания добровольных объединений (ассоциаций) граждан.

a. В целях контроля над реализацией принципов социальной справедливости необходима систематическая оценка мероприятий в области поддержки и укрепления здоровья граждан. Чтобы оценка была эффективной, она должна быть включена в программы обеспечения права на здоровье на всех ступенях и этапах. Основную роль в этом могли бы сыграть независимые и междисциплинарные этические комитеты…

5. Учреждениям системы здравоохранения в целях обеспечения социальной справедливости рекомендуется:

a. полностью использовать для выполнения всех поставленных целей существующую материальную базу здравоохранения и создавать новую там, где она отсутствует;

b. делать необходимые капиталовложения в развитие системы здравоохранения: в подготовку врачей, младшего и среднего медицинского персонала, преподавателей медицинских учебных заведений, организаторов и инструкторов;

c. содействовать разработке стратегии и методов развития системы здравоохранения;

d. обеспечивать справедливое вознаграждение труда медицинских работников;

e. устранять экономические и социальные препятствия на пути к получению качественной медицинской помощи.

Специальные рекомендации по итогам работы тематических сессий

Сессия 1 «Соблюдение права человека на охрану здоровья как приоритет политики в области здравоохранения»

Признать в качестве необходимого условия для проведения эффективной политики в области охраны здоровья организацию деятельности, направленной на выявление нужд, потребностей и интересов прямых реципиентов этой политики. Важно обеспечить их полноправное участие в разработке и реализации этой политики, выражающееся в различных формах партнерства государства и общества в области охраны здоровья.

… Ввиду того, что результаты биомедицинских исследований являются существенным фактором обеспечения благосостояния человека и охраны его здоровья, признать важной составной частью политики в области охраны здоровья их поддержку и организацию систематической деятельности, направленной на обеспечение доступности достоверной информации о биомедицинских исследованиях для самых широких слоев населения, в частности, путем создания базы данных о клинических исследованиях. Представляется важным также широкое использование новейших научно-технических достижений, в частности, современных биомедицинских технологий, для повышения качества услуг в здравоохранении.

… Считать необходимым активное вовлечения граждан в формирование и реализацию политики в области охраны здоровья вследствие наличия у различных социальных групп специфических жизненных потребностей и в связи с ограниченными возможностями для реализации собственного человеческого потенциала, в особенности, что касается отдельных групп людей с определенными заболеваниями (такими как онкологические, сердечно-сосудистые, связанные с ослабленным зрением, диабет, ВИЧ/СПИД и др.). Платформой для такого вовлечения должны стать различные общественные движения и организации, в частности, защищающие права и интересы как пациентов и потребителей социальных услуг в целом, так и отдельных сообществ пациентов.

… Исходя из того, что защита прав наиболее уязвимых категорий населения является ключевым условием реализации целей и принципов социальной справедливости в здравоохранении, особое внимание следует уделять следующим социальным группам: женщины, молодежь, люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, население слаборазвитых и сельских регионов, безработные, этнические и культурные меньшинства, люди пожилого возраста, люди с физическими и умственными недостатками. Интересы этих социальных групп должны стать объектом приоритетного внимания со стороны государственных институтов и учреждений системы здравоохранения.

Сессия 2 «Межсекторное партнерство в обеспечении социальной справедливости в здравоохранении»

… Исходя из необходимости привлечения опыта и ресурсов организаций гражданского общества в выработке и реализации политики в области здравоохранения, обеспечении доступа к качественной медицинской помощи и защите прав пациентов, рекомендуется:

a. обеспечивать участие институтов гражданского общества в процессе принятия решений в области охраны здоровья и оценки этических аспектов медицинской помощи и биомедицинских исследований на принципах равноправия, обязательного представительства, информированности, участия на всех стадиях реализации;

b. признать одной из форм такого вовлечения участие в работе этических комитетов, среди прочих, представителей организаций сообществ пациентов…

Сессия 3 «Этические аспекты противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа»

… Принимая во внимание специфику распространения ВИЧ, состоящую в том, что наибольшее распространение эпидемии наблюдается в среде людей, принимающих инъекционные наркотики, при том, что одним из наиболее эффективных методов профилактики ВИЧ-инфекции среди данной целевой группы являются программы снижения вреда, считать целесообразным поддержку на государственном уровне программ снижения вреда, заключающуюся в следующем:

a. обзор, анализ и адаптация существующего опыта в мире и России;

b. интеграция программ снижения вреда в систему государственных мер по профилактике;

c. выделение части средств государственного и муниципального бюджета на здравоохранение, предусмотренного на профилактику, для реализации программ снижения вреда;

d. подключение НКО, обладающих необходимыми навыками и человеческим потенциалом, в качестве основных исполнителей соответствующих программ.

Принимая во внимание неоднозначность активно поднимаемого в настоящее время в мире и России на различных уровнях вопроса о заместительной терапии, инициировать дискуссии для рассмотрения возможности внедрения программ заместительной терапии и ее этической составляющей для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции с привлечением законодателей, экспертов системы здравоохранения, научных и медицинских учреждений и пациентов, направленные на решение следующих вопросов:

e. анализ условий, факторов и оценка, в том числе этическая, необходимости внедрения программ заместительной терапии;

f. анализ опыта и практики проведения программ заместительной терапии в других странах;

g. анализ существующего законодательства и институциональной инфраструктуры на предмет возможности внедрения программ заместительной терапии;

h. анализ возможных путей и инструментов внедрения программ заместительной терапии.

Сессия 4 «Охрана здоровья граждан: государственная и общественная экспертиза»

…Исходя из того, что социальная справедливость в здравоохранении не может быть достигнута, если не осуществляется мониторинг государственных мер и инициативных действий граждан в этой области, а также анализ эффективности таких мер и действий, считать целесообразным решение органами государственной власти и местного самоуправления следующих задач:

… осуществление исследований, включая мониторинговые, силами организаций, формально не зависящих от органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, на основе социального заказа на научно-исследовательские разработки с финансированием из средств соответствующих бюджетов;

… обеспечение доступности и публичного характера пользования данными мониторингов посредством опубликования в средствах массовой информации.

… Считать целесообразным осуществление поэтапного перехода от отдельных исследований в области социальных аспектов здравоохранения через мониторинг этих аспектов по утвержденным показателям к государственной и общественной экспертизе по вопросам развития человека и охраны жизни и здоровья граждан (гуманитарной экспертизе). Такая экспертиза должна становиться обязательным элементом системы здравоохранения на всех ее уровнях и во всех территориях…

Меры по формированию обозначенных мониторинга и гуманитарной экспертизы важно рассматривать как часть активной деятельности институтов гражданского общества, осуществляемой совместно с государством. В этой связи следует:

…инициировать разработку и осуществление социальных проектов в целях обеспечения социальной справедливости в здравоохранении, продвижения к более эффективной модели взаимодействия государства и гражданского общества;

…определить содержание и объем мер государственной поддержки инициативных проектов структур гражданского общества, отдельных граждан, семей в данной области на принципе субсидиарности.

наверх >>>

Новая психиатрическая газета

Вслед за предназначенной за пациентов и их родственников газетой «Катерина» и профессиональной «Московской областной психиатрической газетой», в декабре 2005 года вышел первый выпуск ежемесячной газеты Московского клуба психиатров «Нить Ариадны».

Московский «Клуб психиатров» – общественная организация, президентом которой является заместитель главного врача ГКПБ № 1 им. Н.А.Алексеева – Аркадий Липович Шмилович. Он же председатель редакционного совета. Научный руководитель газеты — главный психиатр Москвы и главный врач ГКПБ № 1 проф. Владимир Николаевич Козырев. Реализация замысла такого издания стала возможной, благодаря помощи – и это само по себе замечательный обнадеживающий пример – благотворительного фонда поддержки «Добрый век», учредитель и президент – Марина Викторовна Добрынина. Главный редактор газеты – профессиональный журналист, проработавший около 10 лет в Индии, член Международного общества астрологии и оккультизма (штаб-квартира в Дели) Сергей Федорович Буланцев. Уже этим обстоятельством заявлен чуждый всякой вероисповедной узости гуманистический подход. Достойный дух экуменизма нашел отражение в сквозной информационной рубрике «Календарь верующего», где указываются праздничные и памятные дни для православных, католиков, мусульман и иудеев.

Новое издание отличает большое разнообразие тематики, вплоть до поэтического творчества пациентов и кулинарных этюдов, и высокая квалификация интервьюируемых. Так, очень содержательны и информативны интервью акад. А.Б.Смулевича и проф. В.Н.Козырева. Объединяет все эти материалы основная задача, которую ставит перед собой это здание, — «создать правильное общественное мнение о психических заболеваниях и пациентах».

Поздравляя всех организаторов этого нужного издания, хочется пожелать не впадать в благостный тон, который вряд ли вызовет желаемую ими самими реакцию.

наверх >>>

Райнер Мария Рильке – Стихи

1875-1926

От редактора: первый выпуск нашего журнала за 2000 год мы начали с проникновенной патографии Рильке, опиравшейся на его опубликованные только в 1991 году письма к Виктору фон Геббзателю, одному из лидеров антропологической психиатрии. Эта патография, написанная феноменологически ориентированным психиатром Отто Доер-Зегерсом (Сант-Яго) о тончайшем феноменологе в поэзии, неоценима как пример корректного анализа и феноменологии депрессии. Для психиатра очень поучительно отмеченное недавно М.Гореликом принципиальное различие сборников поэта «Часослов» (1903) и «Новый стихотворения» (1907-1908). Если для первого характерна личная и авторская вовлеченность, но для второго – ее полное исключение. Стихотворение строится как «вещь», живущая своей собственной, независимой от автора жизнью.

Сумасшедшие в саду

Дижон
Двор монастырский стены окружили,
как будто могут что-то дать взамен.
Те, кто внутри, о времени забыли,
исключены из бытия вне стен.
Событья здесь случаться не вольны.
И люди по дорожкам бродят цугом,
расходятся и сходятся друг с другом,
послушны, примитивны и бедны.
Молчком на огороде копошатся,
встав на колени возле ровных гряд;
когда никто не видит, каждый рад
к молоденькой траве щекой прижаться,
как будто он о ласке загрустил:
трава приветлива и зря не ранит,
а пурпур роз, быть может, вскоре станет
и угрожающ, и сверх слабых сил,
и перевесит, может быть, случайно,
то, чем душа по самый край полна.
А это, что ни говори, а тайна:
как хороша трава и как нежна.

Сумасшедшие

Смотрят и молчат: перегородки
из сознанья вынуты у них;
время, когда мысли четки,
навсегда ушло из стен пустых.
По ночам, когда в окне сияют
звезды, в них – покой и лад.
Руки подоконник осязают,
души к темным небесам взывают,
и глаза, как свежие, глядят
на квадратный двор, где по ранжиру
высится деревьев череда,
противостоя чужому миру,
и не пропадает никуда.

Искушение

Нет, не полегчало; зря нещадно
трениями плоть он иссекал.
Чувства порождали, плотоядно
отверзая свой оскал,
недоносков: хнычущая стая
мерзоликих призраков в коросте
потешалось в неуемной злости,
на него всем скопом наседая.
Эти мрази быстро размножались
плодовитой ночью и с нытьем
беспорядочно усотерялись,
расползаясь и киша кругом.
Стала ночь отравленным питьем:
руки, как в сосуд, в нее вцеплялись,
и, как бедра, тени трепыхались,
обдавая страстью и теплом.
И тогда он к ангелу воззвал –
и приблизил ангел светлый лоб,
представая, и опять загнал
внутрь святого непотребный скоп,
чтобы он до смертного порога
с чертовщиной бился в жизни сей
и выцеживал по капле Бога –
светлого – из гнусной тьмы своей.

Столпник

Схватка шла над ним – людей и ратей:
кто был прав? Достоин кто проклятий?
И, растерян, смят и обречен,
бесконечных бедствий соглядатай,
на высокий столб взобрался он,
ибо тот себя лишь возносил.
Одинокий, над толпой постылой
слабость и бессилье перед силой
он с хвалой Господней согласил;
время шло; и, наконец, Другой
в нем великим стал под небосклоном.
Пастухам, крестьянам, плотогонам
куклой виделся смешной
он, кричащий в небо, что являлось
в тучах и в мерцании светил;
он вопил, и каждому казалось:
лишь ему он с высоты вопил.
Только он не уследил,
как толпа росла за валом вал,
в натиске противоборств и стонов,
и что снизу блеск державных тронов
до него не достигал.
Но когда он с гордой высоты,
одинокий, проклятый, отчаясь,
ежедневно демонов с колонны
стряхивал в нечеловечьих вскриках,
в бархат и открытые короны,
неостановимо размножаясь,
падали из ран его великих
черви страха и тщеты.

Из жизни святого

Он страхи знал, лишающие сил,
как умиранье, и ему в угоду
учил он сердце медленному ходу;
как сына, он его растил.
Немыслимые беды он познал,
гнетущие, как темнота подвала;
и душу повзрослевшую отдал
он со смиреньем, чтобы пребывала
при Женихе и Господине; и
жил там, где одиночество безмерно
преувеличивало все, и дни
свои продлил, и речь забыл, неверно.
Зато постиг он счастье до конца,
себя рукам единым предавая,
и высшее блаженство ощущая, —
быть целостным творением Творца.

Переводы В.Летучего

Король

Итак, королю шестнадцать лет.
В шестнадцать лет он уже владыка,
Но взгляд его, пугливый и дикий,
Минуя Совет,
Уходит куда-то в глубь окна.
Он мыслит, как бы уйти скорее,
И ощущает одно: на шее
Холодную цепь Руна.
Пред ним о смертной казни бумага
Подолгу лежит пуста, —
И те жалеют его: «бедняга…»
О, если б кто постиг меж ними:
Он лишь сосчитал до ста,
Пред тем, как на ней проставить имя.

Перевод В. Эльснера

наверх >>>

Рекомендации

Эдмунд Гуссерль. Избранные работы. – М., 2005

Альберт Швейцер. Четыре речи о Гете. – СПб., 2005

Ю.В.Сачков. Вероятность как загадка бытия и познания // Вопросы философии, 2001, 1, 80-94

В.Н.Порус. Является ли наука самоорганизующейся системой? // Ibid., 90-108

В.Е.Кемеров. Меняющаяся роль социальной философии и антиредукционистские стратегии // Ibid., 2, 61-78

И.М.Фейгенберг. Человек Достроенный и биосфера // Ibid., 151-161

Карл Барт. Мгновения. – М., 2006

Мартин Бубер. Хасидские истории. – Москва – Иерусалим, 2006

Отмар Шпанн. Философия истории. – СПб., 2005

Поль Рикер. Справедливое. – М., 2005

Жак Рансьер. На краю политического. – М., 2006

Карл Шмитт. Диктатура. – СПб., 2005

Т.Г.Массарик и «Русская акция» чехословацкого правительства. – М., 2005

Бронеслав Бочко. Как выйти из террора? – М., 2006

Дело «Шпигеля». Пример из германской истории. Изд. ОБСЕ по свободе СМИ.

Эстетика немецких романтиков. – СПб., 2006

Эзра Паунд, Т.С.Элиот. Паломничество волхвов. – М., 2005

Семиотика авангарда (ред. Ю.С.Степанов). – М., 2006

Ноам Хомский. О природе и языке. С очерком: Секулярное священство и опасности, которые таит демократия. – М., 2005

Анна Ахматова. «Озорство мое, окаянство…». Рассказы, эпиграммы, афоризмы. – М., 2006

Томас Бернхард. Все во мне…: автобиография. – СПб., 2006

Андре Бретон. Безумная любовь. – М., 2006

М.П.Арцибашев. Записки писателя. – М., 2006

Фридрих Георг Юнгер. Греческие мифы. – СПб., 2006-03-25

Юрий Слезкин. Эра Меркурия. Евреи в современном мире. – М., 2005

Л.Н.Видгоф. Москва Мандельштама. – М., 2006

наверх >>>