Выпуск №1, 2004 г.

От редактора. Ю.И.Полищук, в течение многих лет работавший под руководством А.В.Снежневского, с полным основанием пишет о несправедливости утверждения, что концепция шизофрении Андрея Владимировича создала основу для злоупотребления психиатрией в политических целях. Такую основу создал тоталитарный режим, несовместимый ни с адекватным пониманием феноменологического метода (диаметрально противоположного принципу партийности в науке), ни с правовой регуляцией психиатрической помощи. Концепция А.В.Снежневского послужила лишь удобным поводом для злоупотреблений. Достаточно вспомнить концепцию мягкой шизофрении Л.М.Розенштейна – другого выдающегося «расширителя» шизофрении или П.Б.Ганнушкина с его «шизофренией без шизофрении», чтобы показать противоположное значение, которое приобретала расширительная диагностика в разные эпохи. В 1917-1935 гг. она спасала от расстрела, в 1960-1980 гг. — служила дискредитации и подавлению правозащитного движения, т.е., нормальной самодеятельной социальной активности, идущей снизу. Если даже и ставить проблему таким образом, то она касается не концепции шизофрении А.В.Снежневского, а ее догматического использования эпигонами. Такая вульгаризация имеет место в отношении всех научных школ, именно она содействовала антинозологизму и антипсихиатрии.

А.В.Снежневский – исторически, реально крупнейшая фигура отечественной психиатрии второй половины ХХ века: это и клиницист, и ученый, и лектор, и организатор, и создатель научной школы.

Но он еще в полной мере и явление своей эпохи – эпохи Большого Террора, Павловской сессии, тоталитарного духа. Андрей Владимирович – квинт-эссенция того и другого. Это Моцарт и Сальери в одном лице. Это Карл Шнайдер отечественной психиатрии. Надо знать, насколько и для немецких коллег это до сих пор крайне болезненный вопрос. Но наша ситуация совершенно другая. Она неизмеримо дальше от разрешения. А.В.Снежневский – это узел по-прежнему самых острых и фундаментальных проблем – профессиональных, научных, этических… Значимость этих проблем так велика, а излом так глубок, что позволяет заглянуть и глубже и дальше по всему кругу проблем отношения каждого психиатра и психиатрии в целом с политикой и идеологией властей, с больными как «объектами диагностики» и «объектами реабилитации», с научными идеалами, с оппонентами, со своей собственной властью и самим собой.

Школа Тихона Ивановича Юдина в 20-летнем возрасте (1925-1931), Л.М.Розенштейна (1932-1934), С.Г.Жислина и Артура Кронфельда в 30-летнем возрасте (1938-1941), тонкая профессиональная интуиция как результат постоянной клинической деятельности, блестящие научные работы, начиная с 1940 г., проницательная опора на идеи Клауса Конрада и общих патологов – И.В.Давыдовского, С.Н.Давиденкова, на В.Х.Василенко позволили, — вопреки неизбежной идеологизированности той эпохи, — создать выдающуюся оригинальную концепцию и свою крупную школу в психиатрии. Это Рубен Наджаров и Таксиархис Пападопулос, Григорий Ротштейн и Моисей Вроно, Марат Вартанян и Николай Жариков, Анатолий Ануфриев и Николай Шумский, Александр Тиганов, Анатолий Смулевич, Ирина Шахматова-Павлова и многие другие ныне здравствующие клиницисты.

Неоценимой заслугой А.В.Снежневского были издание классической монографии В.Х.Кандинского «О псевдогаллюцинациях», и Т.И.Юдина «Очерки отечественной психиатрии» в 1951- 1952 гг., активная поддержка Э.Я.Штернберга после его возвращения из ссылки. Поучительна борьба А.В. с паранаукой. Но главное, в чем мы видим непреходящую заслугу А.В.Снежневского, что в решающий, критический для отечественной психиатрии момент, когда она попала в трясину вульгарной физиологизации, он удержал ее в русле высокого клиницизма, верности лучшим отечественным традициям. Он собрал коллектив своего института по деловым качествам, не считаясь с анкетными данными.

Однако А.В.Снежневский – грандиозный по размаху и драматизму урок для всех не только своими продуктивными вкладами, но и своей оборотной стороной диктатора и разрушителя. Глубоко неверно даже в юбилейной статье не очертить его теневые контуры, которые срослись с его продуктивным вкладом в историю отечественной психиатрии. А.В.Снежневский в самом деле достаточно крупная фигура, чтобы не прибегать к умолчаниям, гриму, декорациям. Тем более, что негатив также до сих пор имеет неизгладимые последствия.

Это искаженное понимание феноменологической школы К.Ясперса, а в отечественном варианте – Н.П.Бруханского. Это авторство центрального доклада на Павловской сессии 1951 г., разгром неврологического («психоморфологического») направления в психиатрии (М.О.Гуревич, Р.Я.Голант, А.С.Шмарьян), а затем сомато-инфекционного (А.С.Чистович, А.Л.Эпштейн), с сожжением сборника научных трудов Игренской психиатрической больницы под ред. А.Л.Эпштейна, уничижение психотерапевтического направления (за исключением С.И.Консторума). Это расширительная диагностика шизофрении, втрое от международной, использованная для немедицинских целей, в том числе собственными руками, например, в экспертизе генерала П.Г.Григоренко (1964 г.). Это диктаторский образ правления, запечатленный в самом его облике.

За несколько лет до смерти А.В. заглянул ей в лицо, — диагноз рака легкого преобразил этого железного человека: он начал сокрушаться, что в Павловскую сессию «наломал дров» и – более того – отступил от непререкаемого тона в отношении собственной концепции. Вот тут-то все его окружение, его школа воспротивились этому. Так каждый, кто породил или задал движение какому-либо процессу, обречен на его непослушание: с определенного момента он неизбежно заживет собственной жизнью.

О вкладе А.В.Снежневского можно сказать так же, как о З.Фрейде: мы чтим автора, грандиозность его вклада, критикуем догматические редакции его концепции и боремся с издержками их практического использования.

наверх >>>

Психический инфантилизм

Циркин С.Ю., Москва

На современном этапе развития психиатрических знаний проявления психического инфантилизма должным образом не анализировались, ограничиваясь традиционным постулированием недозрелости или несформированности неких психических функций, например чувства долга, самостоятельности. Неудовлетворенность его прежним пониманием связана, во-первых, с тем, что, имея дело с психической патологией, психиатры неизбежно включали в психический инфантилизм и наиболее распространенные ее проявления. К инфантилизму, в частности, относили такие проявления некритичности как поверхностность суждений или такой вариант эмоциональной дефицитарности как отсутствие заинтересованности в установлении семейно-брачных отношений, тогда как эти признаки вполне могут объясняться психопатологическим диатезом, распространенность которого в популяции чрезвычайно велика. Во-вторых, для определения инфантилизма использовались сводные описательные понятия, которые отражают совокупность психологических (да и микросоциальных) характеристик, такие как «безответственность» и «несамостоятельность». Соответственно, они могут иметь различное объяснение. Использование подобных понятий, если и оправданно для оценки статистического материала, мало пригодно для анализа сущности инфантилизма. В применении клиницистов весьма неопределенны заимствованные у психологов понятия идентификации, самосознания и самооценки, мотивации, в которых желаемое для индивидуума или ожидаемое им по-разному соотносятся с его критической оценкой реального. Аморфные понятия оставляют малообоснованными заключения об инфантилизме как варианте «недоразвитости».

Специфика детско-подростковой психики заключается, во-первых, в отсутствии опыта и, во-вторых, в таком своеобразии процессов психического функционирования, которое обеспечивает его приобретение в минимальные сроки, с максимальной прочностью и в оптимальной последовательности.

От темпов и качества усвоения разнообразных навыков и опыта в процессе созревания как человека, так и многих животных напрямую зависит возможность последующего самостоятельного адаптированного существования. Эмоциональной предпосылкой активного обучения является прежде всего привлекательность процессов познания, благодаря которой дети отличаются большей любознательностью, чем взрослые, и все новое находит у них более живой отклик.

Стремление к познанию реализуется и в игровой деятельности, а несколько позднее включает также влечение к фантазированию. И тут и там в условной (например, сказочной) форме обыгрываются варианты будущего ситуативного поведения, т.е. происходит подготовка к последующей адаптации. Разумеется, степень привлекательности игр и фантазий существенно разнится, еще заметнее межиндивидуальные различия в способностях к воображению, которое служит предпосылкой для реализации этих двух видов влечения, но возрастная тенденция к их ослаблению несомненна.

Усиливает эффективность обучения особая интенсивность эмоций. Она объясняет повышенную впечатлительность детей и выражается в горячности, неспособности сдерживаться. Эмоциональная яркость переживаний лежит в основе псевдологии детей, при которой, начиная выдумывать, они увлекаются своим рассказом настолько, что уже и сами верят в него. Чувственная оживленность у детей проявляется и в их эмоциональной сопричастности к окружающим. Они легко заражаются общим настроением, быстро готовы включиться в атмосферу театральной постановки или кинофильма, хотя и не всегда в состоянии адекватно различать чувства взрослых и понимать смысл драматургического произведения. Благодаря силе сопереживания обращаться из зала к киногероям могут даже те дети, которые уже знают сюжет и понимают его неизменность. Эмоциональная сопричастность к окружающим стимулирует подражательное поведение детей, которое служит целям обучения.

На взрослых детские эмоции даже при пустяковом поводе нередко производят впечатление несоразмерно бурных, но это свидетельствует не только об их интенсивности. При оценке «пустяков» необходимо помнить, что дети живут настоящим, в защищенных условиях родительской опеки, когда более важные для взрослых стратегические соображения малоактуальны, поскольку не детям надлежит помнить о перспективах, а старшим, имеющим для этого больше опыта и аналитических навыков. Тем не менее, уже в подростковом возрасте, когда смысл ситуации понимается, нередко сохраняется склонность к безрассудной запальчивости, к риску ради чувства азарта, предвкушения удачи, а вера в свой шанс основывается на его страстном желании, тогда как особые расчеты – редкость.

Игнорирование перспективных задач в сочетании с непродолжительностью эмоциональных реакций дает основание многим психиатрам говорить о свойственной детям «поверхностности». Понятно, что этот описательный термин не вполне корректен, поскольку на самом деле эмоциональные реакции у детей глубокие, хотя и короткие. Л.Н. Толстой, описывая неприязнь Николеньки к учителю, когда тот его будит, отмечает, что она включает даже отвращение к его одежде. Уже через несколько минут он меняет отношение на противоположное, кисточка на колпаке учителя из противной превращается в милую, причем раскаивается ребенок до слез. Не случайно, что яркие эмоции в народных поговорках соотносятся с чувствами именно детенышей животных: «телячьи нежности», «щенячий восторг», «поросячий визг» (для сравнения: «собачья жизнь», «свинское поведение», «бычья сила»).

Опыт приобретается на протяжении всей жизни, но вначале (в детском возрасте) необходима самая общая ориентировка, когда познание направлено именно «вширь», экстенсивно. Успешности такого обучения способствует многовекторность интересов. Если в раннем возрасте дети могут задавать вопросы буквально обо всем, то у подростков интересы направляются и «вглубь», т.е. все больше переключаются на детализацию вопросов, круг которых в зрелом возрасте суживается. Важна и пластичность эмоций, т.е. легкость возникновения, непродолжительность, быстрая сменяемость. Это проявляется и нетерпеливостью, неспособностью длительно заниматься монотонной деятельностью, не приводящей к быстрому успеху. Если бы дети подолгу эмоционально фиксировались на чем-то одном, то это мешало бы их обучению в других областях. Учитывая относительную непродолжительность эмоциональных реакций у детей, психиатры устанавливают их патологичность при более коротких сроках, чем у взрослых.

Детская эмоциональность предпочтительно откликается на настроение в группах (сверстников и близких), а не на индивидуальные переживания окружающих. Н.Г. Помяловский описывает как, встречая новичка в бурсе, ученики по очереди для забавы издеваются над ним, хотя полностью понимают его мучение и даже притворно сочувствуют ему, чтобы снова под общий хохот обидно подшутить. Действительно, при индивидуальных беседах с школьниками можно убедиться, что они часто беззлобно настроены к жертвам коллективных издевательств, по существу ничего против них не имеют и даже понимают неприятные последствия своего поведения, но сдержаться не могут. Предпочтительность групповой, а не индивидуальной эмпатии, видимо, также имеет биологическую основу, поскольку дети не подготовлены к достаточной самостоятельности и им почти всегда безопаснее держаться коллектива, чему и способствует эмоциональная сопричастность к нему. Этим объясняется и тот факт, что наиболее широкие и прочные дружеские привязанности формируются смолоду.

Психиатр может обратить внимание и на не столько психическую, сколько физиологическую особенность выражения эмоций в детско-подростковом возрасте, которая заключается в их сопряженности с двигательными и голосовыми актами. Это вокализационно-моторное подкрепление эмоций прослеживается с младенческого комплекса оживления, о входящей в состав которого первой в шестинедельном возрасте улыбке писал еще Ф.М. Достоевский, и вплоть до подростковых «восторженных прыжков и восклицаний», автобиографически отмеченных И.С. Тургеневым.

В когнитивной сфере у детей доминирует наглядно-образное мышление, которое эмоционально насыщеннее, чем логическое, но, главное, не нуждаясь в тщательности сопоставлений и последовательности анализа, требует меньше времени для умозаключений. Особенно активно оно используется при детском фантазировании.

В подростково-юношеском возрасте сохраняются основные особенности детской психики, а непринципиальные отличия лишь отражают эмоциональную яркость и пластичность в изменившихся условиях. Меняется сам индивидуум, поскольку он приобрел уже определенные навыки и опыт, и меняются стоящие перед ним задачи, поскольку подготовка к выполнению новой роли в микросоциуме завершается. Отличия подростково-юношеского периода по сравнению с детским возрастом сводятся к следующим.

Во-первых, процесс познания охватывает новые области. Развитие навыков абстрактно-логического мышления служит предпосылкой для заинтересованности (по-детски горячей) отвлеченными вопросами, которые не имеют непосредственного отношения к индивидууму (включая интерес к искусству). Подросток Достоевского с жаром спорил по социально-нравственным вопросам даже с дураками, понимая, что это непростительно, но не в силах сдержаться (из-за этого его считали шестнадцатилетним, хотя на самом деле ему уже было за двадцать). В связи с половым созреванием появляется (а чаще усиливается) интерес к взаимоотношению полов и сексуальному поведению.

Во-вторых, опираясь на развивающиеся навыки аналитического мышления, подростки и юноши хотят все глубже разбираться в предметах своего интереса, хотя для настоящего успеха большинству не хватает одаренности и (или) усердия.

В-третьих, познание себя и мира переходит на новую ступень, все более принимая характер активного эксперимента, испытания с самой полной нагрузкой, в том числе в условиях экстрима, столкновения. Перед началом самостоятельной жизни индивидууму нужно испробовать реальные пределы своих возможностей, моделируя свое поведение в ситуациях, которые требуют полной мобилизации. Обыгрывание своих возможностей лишь в воображении уже недостаточно. Отсюда стремление к категоричности, максимализму, полярности категорий, драматичности чувств и отношений. Полутона и переходные варианты признаются как существующие, но презираются как недостаточно удовлетворяющие эмоциональным потребностям. По-детски откликаясь на новизну, подростки нередко стремятся быть не просто модными, а ультрамодными, экстравагантными. Если популярен романтизм, то среди них можно найти самых безрассудных романтиков, а если меркантильность – то самых циничных корыстолюбцев. Сохранение детской эмоциональной пластичности способствует легкости перехода обожания в ненависть, когда преданные друзья в одночасье превращаются в непримиримых врагов, и наоборот.

В-четвертых, межиндивидуальные различия в темпе и результатах физического и психического созревания служат условием активизации иерархической борьбы. В ней используются преимущества как конституциональных данных, так и приобретенных навыков, поэтому последние получают стимул к наиболее полному развитию. Одни подростки стремятся к развитию разнообразных навыков, другие – к предпочтительному оттачиванию некоторых из них, например, речевых. Самоутверждение физического превосходства может выражаться в спортивных состязаниях и банальных драках. Эмоциональная основа этого поведения – агрессивность – наблюдается и среди высших животных, когда, например, котики-подростки нападают на самок и режут их детенышей. Для девушек характернее самоутверждение за счет подчеркивания внешней привлекательности с помощью яркой косметики, броских нарядов и манер (демонстративности). Самоутверждаясь в психологическом превосходстве, подростки и юноши бросают вызов в лучшем случае на диспутах и викторинах, а в худшем – в спорах с близкими, учителями, попытках ниспровергнуть авторитеты. Вызывающая надменность в своем столкновении с социальным окружением чревата уязвлением чувства гордости. Поэтому претензии на превосходство создают почву для учащения конфликтов и протестных реакций, которые при вышеотмеченной склонности к категоричности и драматичности могут приобретать весьма резкие и даже опасные формы выражения. Эмоциональная насыщенность иерархических претензий обуславливает особенную чувствительность подростков как к похвале, так и порицанию.

В-пятых, при усложнении когнитивного содержания психики, когда наряду с упрощенными понятиями (приятно — неприятно, хорошо — плохо) все большее место занимают неоднозначные категории, приобретаются и навыки более сложного эмоционального реагирования, например, иронии, презрения, сарказма и разочарования, которые дополняют более характерные для детского возраста простые эмоциональные реакции (нравится — не нравится, плач – смех, ликование – негодование, благодарность – обида).

После приобретения навыков самостоятельности биологически обусловленные особенности детско-подростковой психики, преимущественно стимулирующие процессы экстенсивного познания, обычно утрачивают свое значение. Более того, они могут даже мешать, отвлекая от необходимой для жизнеобеспечения размеренной деятельности, которая чаще ограничивается относительно узким кругом потребностей. Для более полного удовлетворения этих потребностей требуется детальная проработка сложившихся относительно стабильных условий своей жизни. В этой ситуации повышается значение логического мышления. Собственно, доминирование наглядно-образного мышления стирается еще до подросткового возраста, если ребенок растет в культурально развитой, а не примитивной среде (т.е. навык логического мышления прививается относительно быстро, если в нем имеется потребность). По мере созревания и приобретения самостоятельности утрачивается необходимость в слепой привязанности к коллективу, к тому же после создания собственной семьи она занимает приоритетное место. Продолжение в зрелом возрасте жесткой иерархической борьбы иногда приносит индивидууму успех, но чаще и для него и для общества благоприятнее партнерство или хотя бы занятие нейтральной позиции.

Тем не менее, в случаях быстрого и резкого изменения средовых условий актуальность приобретения новых навыков и опыта сохраняется или даже возрастает. В зависимости от конкретных обстоятельств связь с коллективом может оказываться как благотворной, так и пагубной. В экстремальных ситуациях логическое обдумывание ситуации замедляет необходимые действия. Из всего этого понятно, что для благополучного существования популяция должна включать оба варианта эмоционального и когнитивного функционирования: как с утратой, так и сохранением детских особенностей. Поэтому и тот, и другой следует рассматривать как норму.

Если указанные особенности эмоциональных и когнитивных процессов периода созревания сохраняются в зрелом возрасте, то и составляют сущность психического инфантилизма или ювенилизма. В их основе – эмоциональная живость, поэтому механизмом их преодоления в зрелом возрасте является ее уменьшение. Психическое созревание следует рассматривать как частный случай динамики эмоциональности, поскольку выявление тенденции к угасанию эмоций, увлечений и интересов к чему бы то ни было зависит от длительности периода наблюдения. Разумеется, уменьшение эмоциональной живости у взрослых не очень значительно и субъективно замечается не сразу, а при сопоставлении протяженных этапов жизни, но, по выражению одного из чеховских героев, у них уже «нет того огня». Биологически закрепленное снижение интенсивности и пластичности эмоций нивелирует большинство специфичных для подростково-юношеского периода особенностей, но мало влияет на те из них, которые зависят от когнитивного развития. В частности, сохраняется и даже развивается эмоциональная дифференцированность, не происходит существенной переориентации интересов в пользу примитивных потребностей, хотя в целом мотивация к реализации своих устремлений (в силу стирания эмоциональности) уже не столь высока.

Принципиально важно отдельно от биологически обусловленных особенностей детско-подростковой психики рассматривать ее содержательную характеристику – неопытность, к которой следует отнести как недостаточную информированность, так и несформированность навыков. Из-за неискушенности дети бывают наивны и простодушны, мало расчетливы. Они чаще, чем взрослые, ведут себя естественно не только потому, что не видят смысла скрывать свои чувства, но и из-за неотработанности навыков лицемерия (впрочем, и по этой части талант может обнаружиться рано). В разных средовых условиях и в соответствии с индивидуальными предпочтениями опыт может усваиваться неравномерно: в одних информационных областях – опережающий, в других – отстающий. В зависимости от условий формируются и навыки логического анализа, целеустремленности в поведении, сдержанности в своих поступках. Впрочем, реально сказываются на полноте необходимого для жизни опыта очень существенные различия в средовых условиях, поскольку источники информации обычно множественны и взаимозаменяемы: если о чем-то не сказали родители, то об этом можно узнать от друзей или из книг и кинофильмов и пр.

Неинформированность и несостоятельность в повседневных делах у взрослых свидетельствуют или об особых условиях дефицита информации и невозможности вследствие этого развития навыков, или (что бывает гораздо чаще) о психическом расстройстве, которое препятствует усвоению опыта. В обоих случаях целесообразно говорить в лучшем случае о псевдоинфантилизме (средовом и болезненном), чтобы не объединять разнородные понятия. При средовой обусловленности псевдоинфантилизма более корректны не медицинские, а психолого-социальные термины, которые, собственно, и употребляются психиатрами, например, «педагогическая запущенность» или «примитивность». В случае психического расстройства псевдоинфантилизм должен быть охарактеризован по существу этого расстройства. Речь может идти об умственной отсталости (олигофрении) или о личностных (нажитых или врожденных) аномалиях при психопатологическом диатезе и шизофрении. Конституциональные и приобретенные личностные аномалии включают некритичность в суждениях и эмоциональную дефицитарность. Понятно, что психологическая сущность эмоциональной обедненности и инфантилизма противоположны. Но это не значит, что они не наблюдаются у одних и тех же больных, поскольку эмоциональная дефицитарность может проявляться весьма избирательно, например, затрагивая лишь некоторые сферы жизни, тогда как в остальном сохраняется эмоциональная яркость, в частности с присущими подростковому возрасту особенностями установления межперсональных отношений, утверждения своего превосходства и пр. Проявления истинного инфантилизма тем более могут сосуществовать как с общей, так и избирательной недостаточностью в когнитивной сфере.

Дифференциация патологического псевдоинфантилизма и истинного (непатологического), т.е. дефицитарной симптоматики и, условно говоря, положительных свойств личности, не может опираться на традиционно упоминаемые сводные категории двоякого происхождения. Например, проявлением истинного инфантилизма следует считать такую безответственность или беспечность, которые вытекают из увлеченности столь интенсивной, что она конкурирует с выполнением долга. Так, молодой человек ради любимой компании манкирует учебой или работой, но, понимая в полной мере последствия, игнорирует их. В результате эмоциональной горячности могут совершаться крайне безответственные поступки, но они единичны и самими индивидуумами оцениваются как «срывы» в результате особых обстоятельств. Например, 21-летний студент замахивается тростью на экзаменатора за его явно несправедливую оценку. В эти мгновения он успел подумать не только о перспективах исключения из института, но и о последствиях для семьи. Этот поступок остался из ряда вон выходящим для всей его последующей жизни. Когда же легкомысленность вытекает из неспособности до конца осмыслить последствия своего поведения, речь идет о болезненной некритичности в суждениях.

При анализе безответственности следует иметь в виду и не зависимые от повышенной эмоциональности различия в микросоциальной ориентации, т.е. в сознательном выборе основных жизненных ценностей. Каждый по-своему решает вопрос о том, какое место в его жизни должны занимать удовольствия и выполнение долга. Даже дети одного возраста существенно различаются по степени ответственности, хотя наставления старших направляют их по одному общему руслу. Подростки же нередко начинают относиться к учебе и домашним обязанностям менее ответственно, чем в более раннем возрасте, причем связать это с оживлением эмоций или психическим расстройством (например, аффективными нарушениями) возможно далеко не всегда. Скорее в таких случаях следует учитывать вероятность бескомпромиссного использования подростками своего права на самостоятельный выбор социальной позиции. У взрослых микросоциальная ориентация также может существенно различаться. Благодаря этому могут, например, меняться господствующие в обществе взгляды на значение создания или сохранения семьи, что не свидетельствует о росте психической заболеваемости или инфантилизации населения. Для Тараса Бульбы выше всего были «узы товарищества», чего нельзя сказать о его младшем сыне, но неправомерно на этом основании судить, кто из них инфантильнее.

Неоднозначно может пониматься внушаемость. Если она подразумевает доверчивость, то как у детей, так и у взрослых свидетельствует прежде всего об отсутствии у себя или у близких тяжелого негативного опыта, связанного с ее последствиями. Когда такой опыт приобретается, она быстро сменяется недоверчивостью даже у детей. Если под внушаемостью иметь в виду несамостоятельность в оценках и трактовках, то такая особенность когнитивной сферы настолько широко представлена в популяции, что считать ее специфическим проявлением инфантилизма сложно. Речь может идти как о сниженных умственных способностях, так и об отсутствии мотивации к формированию собственных понятий, о предпочтении штампов и заимствований в когнитивной сфере. Иногда понятие внушаемости включает богатое воображение. Такая одаренность константна, а к истинному инфантилизму следует относить лишь те случаи, когда она продолжает активно стимулироваться эмоциональной живостью, сохраняющейся в зрелом возрасте.

Понятно, что альтернативное происхождение могут иметь и такие характеристики как «неуместная откровенность» и «неосторожность», поскольку они зависимы как от эмоционального состояния, так и от адекватности понимания ситуации. Не всегда возможно объяснить истинным инфантилизмом и несамостоятельность, если только речь не идет о разбросанности интересов и недостаточно упорядоченном образе жизни вследствие сохранения подростковой эмоциональной живости. Дополнительная трудность заключается в значительной зависимости понимания этого термина от субъективных взглядов; некоторые склонны считать проявлением несамостоятельности всякое поведение, которое не направлено на достижение социально значимых целей.

Очень сложно оценивать «плохое контролирование» своего поведения. Прежде всего, следует различать контролирование влечений и предпочтений с одной стороны и эмоциональных реакций при психологических нагрузках с другой. В первом случае всегда трудно соотнести силу влечения или эмоциональную привлекательность того или иного предпочтения с глубиной чувства долга, которое частично зависит от полноты и адекватности его осознания. Понятно, что результирующее поведение требует тщательного анализа, показывающего является оно выражением истинного или псевдоинфантилизма. Во втором случае возможны поступки, последствия которых сразу не осознаются, поскольку сильные эмоции замедляют когнитивные оценки. При отсутствии личностной дефицитарности инфантильное поведение корригируется вслед за критическим осмыслением ситуации. Так, тургеневский Владимир застывает, любуясь незнакомкой и не отдавая себе отчета в том, как это выглядит со стороны. Как только он осознает свое поведение, ему становится стыдно и он уходит. Интенсивные психологические нагрузки и склонность к эмоциональной пылкости могут препятствовать и тонкости когнитивных оценок, способствуя, тем самым, развитию упрощенных эмоциональных реакций. Однако при инфантилизме у психически здоровых лиц тенденция к недифференцированному эмоциональному реагированию характеризует лишь начальные его этапы и простые реакции трансформируются в сложные: негодование переходит в иронию, к радости примешивается сожаление о ее недолговечности. При псевдоинфантилизме в результате личностной дефицитарности эмоциональное содержание реакций не подвергается существенной динамике. В дифференциальном аспекте следует иметь в виду и эмоциональную несдержанность при органических повреждениях мозга, когда вопреки осознанию неправомерности своего поведения слишком слабы (во всяком случае, сразу после психологической нагрузки) сдерживающие эмоции (смущения, раскаяния и т.д.).

Некоторые другие из традиционно причисляемых к инфантилизму признаков однозначно следует считать проявлениями личностной дефицитарности. К ним относится несформированность адекватных представлений о себе (расстройство самокритики), использование упрощенных понятий и слабая дифференцированность эмоциональных реакций, которые могут отражать как когнитивный, так и эмоциональный дефицит. В качестве личностной дефицитарности следует рассматривать и те случаи, когда упускаются соображения деликатности и возможность скрытых взаимоотношений между окружающими, что приводит к бестактности, или когда вежливое к себе отношение принимается за особое расположение.

Представленная концепция истинного психического инфантилизма основывается не столько на выделении специфических качественных особенностей, сколько на установлении сравнительно большей выраженности и пластичности эмоций и производных от них поведенческих характеристик, которые, таким образом, заметнее, чем в иных случаях. Эта концепция вопреки традиционным взглядам не относит истинный инфантилизм к дефектности или недоразвитию и заставляет считать такие типы личности как истерический и пограничный не патологическими, а психологическими, поскольку их основные признаки ограничиваются его характеристиками. Это отнюдь не означает, что всех пациентов с истерическим или пограничным расстройством личности можно автоматически причислить к психически здоровым. Клинический анализ показывает, что у них часто помимо собственно инфантильных особенностей имеют место признаки диссоциативно-дефицитарных личностных аномалий, а также стертых расстройств настроения. Среди этих признаков некритичность в суждениях и смешанная или гипоманиакальная симптоматика приводят к особенной яркости и социальной неприемлемости характерологических черт, свойственных истинному инфантилизму. Эти случаи полностью отвечают критериям широко распространенного в популяции психопатологического диатеза, поэтому не случайно, что в них нередко наблюдаются и эпизоды расстройств невротического уровня (деперсонализация, сенестопатии и пр.), а порой и психотического. Понятно, что сочетание истинного инфантилизма и псевдоинфантилизма наблюдается и при шизофрении. Чем тяжелее шизофренический дефект, тем вероятнее преобладание псевдоинфантилизма над истинным.

наверх >>>

Заключение мониторинга «Соблюдение прав пациентов психиатрических стационаров России»

Проведенный летом 2003 года мониторинг положения пациентов 93 психиатрических стационаров 61 региона России показал:

во-первых, огромное разнообразие в регионах;

во-вторых, резко выросшую в современную эпоху роль персонального фактора – прежде всего, главных врачей, но также регионального и муниципального руководства, и всех работников психиатрической службы, каждого на своем месте. Даже повара могут творить чудеса.

В-третьих, грубое, не считающееся в законом, недофинансирование, как основную причину унижающих человеческое достоинство условий содержаний пациентов и оплаты тяжелого и опасного труда сотрудников службы психиатрической помощи, неполноценного лечения и необеспеченности их элементарных прав.

Не обеспечивается даже право на безопасность: немало больниц, где отсутствуют дез-камеры, только в 27% психиатрических больниц есть все необходимое для дезинфекции, в 7% ПБ дезинфекцию проводить невозможно! Не выполняются решения сапнэпидстанций. Нет сигнализации и селекторной связи. Нет возможности подобрать младший персонал: только в 9% больниц ситуация с младшим персоналом находится под контролем и то в силу безработицы в регионе. Журналы мер физического стеснения имеются только в 17% ПБ, фиксация агрессии – только в 3% ПБ. Цензура корреспонденции проводится в 53 % ПБ.

21% зданий психиатрических больниц обветшал до такой степени, что это видно невооруженным глазом. А ведь мониторинг проводился в областных и краевых, а не периферических психиатрических больницах, где положение еще на порядок хуже. Вот, например, что сказал главный врач Ставропольской краевой психиатрической больницы И.А.Былим: «Наша краевая больница финансируется хорошо[1], а семь периферических влачат нищенское существование, имея по 10 рублей на питание, и годами ничего – на капитальный ремонт». Поэтому хуже и официальные данные (Б.А.Казаковцев и др., 1995, 1997), согласно которым треть всех психиатрических стационаров страны с 2000 года объявлена непригодной к эксплуатации в силу аварийного состояния. Так, Алтайская республиканская больница и Тверская областная ПБ № 1 напоминают «город после бомбежки». Только половина всех ПБ расположена в приспособленных для этого помещениях. Обычно это бывшие казармы, тюрьмы и лагеря. В 68% ПБ на окнах сохранились решетки. О казарменном типе построек иной раз приходится говорить в буквальном смысле этого слова. Но и о павильонном типе не всегда с плюсом, если речь идет о бывших концлагерях, как, например, в непосредственной близости от Москвы – Долгопрудненская психиатрическая больница. Адыгейский областной психиатрический ПНД располагается в бывшей конюшне. 21% зданий не знали капитального ремонта подчас с дореволюционных времен. Например, давно непригодный пищеблок Удмуртской республиканской ПБ, рассчитанный на 250 человек, до сих пор обслуживает 800 человек.

В 34 % исследованных больниц на одного больного приходится менее 3 кв.м, а в 18% — менее 2,5 кв.м, что вдвое ниже тюремной нормы. Соответствие больничной норме отмечено лишь в 3% больниц! Вместо 25 – 30 коек на отделение за рубежом и 50 – оптимальных для современной России, преобладают отделения на 70-90 коек. Палаты содержат по 10-15 и более коек, в 8% больниц койки теснятся в коридорах, а в двух больницах (Брянской и Красноярской) сохраняются двух-ярусные койки. В 10% больниц отмечен неприятный запах, что связано с износом канализационных труб. В 3 осмотренных ПБ – Красноярской краевой ПБ № 3, городской ПБ Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка) и Ярославской областной ПБ «Афонино» — канализация вообще отсутствует. В 8 ПБ один унитаз приходится на 50 человек, а в Красноярской краевой ПБ № 1 – на 78 человек. Лишь в 7 больницах ситуация в этом отношении удовлетворительна, а наилучшей она является в Чукотском окружном ПНД. Перегородки в туалетах имеются только в 21% ПБ, что обрекает большинство психически больных на унизительное положение. Закупку подгузников в большинстве больниц назвали «излишней роскошью». В силу тесноты и острой нехватки мебели, больным негде хранить личные вещи.

19% исследованных больниц имеют на питание больных менее 20 рублей в день, а в Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии и Костромской областной ПБ – меньше 10 рублей на человека, что вдвое ниже нормы, установленной в России для заключенных. Родственникам приходится докармливать пациентов, одевать, приносить постельное белье, мыло, электрические лампочки, даже соль…

Финансирование по такому фундаментальному показателю, как обеспеченность лекарствами, отличается в разных регионах более чем в три раза. 39% ПБ не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения. Больным приходится покупать большую часть лекарств самостоятельно. Лабораторное и лечебное оборудовании в 38% ПБ безнадежно устарело.

Таким образом, государство фактически перекладывает гарантированные им расходы на население и даже самих пациентов, которые моют туалеты, а их жалкие пенсии нередко идут на больничные расходы.

Всего в 14% больниц сроки лечения не превышают 45 дней. Только в 11% ПБ есть бесплатные телефоны-автоматы, и только в 2% — они находятся прямо в отделении. Мобильные телефоны в большинстве больниц запрещены.

Практически все врачи вынуждены работать на полторы ставки, обслуживая 50-60 больных, что существенно снижает качество психиатрической помощи, но в противном случае их зарплата будет ниже прожиточного минимума. Врач зарабатывает в 2,6 раз меньше рабочего строителя. В 14% исследованных больниц психиатров меньше 50 % от имеющихся ставок, что ведет к невозможности обеспечить квалифицированную психиатрическую помощь. В последнее время из-за высоких расходов очень затруднился процесс повышения квалификации. В 16% ПБ отмечена серьезная нехватка медсестер (меньше 50%), в Орловской областной ПБ – всего 24%! В 13% больниц нет юристов, слишком мизерен их оклад.

Оплата тяжелой и опасной работы сотрудников психиатрических стационаров ниже прожиточного уровня. Жизнь и здоровье работников психиатрической службы не застрахованы, несмотря на особо опасные условия их труда, т.к. Правительство РФ вот уже более 10 лет не разработало соответствующий законодательный акт.

Только зная реальные масштабы описанной картины, можно по достоинству оценить мужество сотрудников психиатрической помощи на всех ее звеньях, которое позволяет сегодня сохранить жизнеспособность психиатрических учреждений.

Обрисованная безотрадная картина, на самом деле, по свидетельству большинства главных врачей, нечто далеко не худшее: за последние два-три года ситуация значительно улучшилась.

Недобровольное стационирование в 55% больниц – ниже 5% вместо естественных 15-20%, а добровольное лечение – в 64% психиатрических больницах почти стопроцентное, что указывает на фальсификацию добровольности. Совершенно естественно, что предельно перегруженные врачи встретили новации Закона, требующие существенных затрат времени и сил на организацию судебной процедуры, таким образом. Но необходимо сделать скидку на период выработки нового навыка, который, превратившись в стереотип, становится на порядок проще. Те, довольно многочисленные ПБ, которые сделали требуемое первоначальное усилие, уже не нуждаются в нем, а необходимый правовой механизм заработал во многих регионах (Архангельская, Владимирская, Кировская, Курганская, Оренбургская, Орловская, Смоленская, Тверская области, Республика Мордовия, Москва). А те больницы, которые тормозят и только имитируют правовой механизм, сами растягивают трудности первичного этапа.

С общественными организациями сотрудничает лишь несколько психиатрических стационаров.

Итак, мониторинг 2003 года показал грубое невыполнение государством на всех уровнях своих обязательств, зафиксированных в Законе. В частности, ничего не изменилось в отношении капитального строительства, тогда как еще с 2000 года треть всех психиатрических стационаров страны переступила границу износа, опасную для дальнейшего содержания больниц. Именно с этим обстоятельством была связана тщательно подготовленная Минздравом России и принятая Правительством так называемая «Программа неотложных мер по развитию психиатрической помощи на 1995-1997 гг.». Она была профинансирована на 0,2 %! Причем это произошло, когда министром здравоохранения был психиатр – директор Государственного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Т.Б.Дмитриева. После этого жестокого провала последующие 1998-2002 гг. не было никакой программы. Новая программа на 2003-2008 гг. посвящена паспортизации существующих психиатрических учреждений, которая уже проводилась в 1989 году. Хорошо известно, что такого рода задача выдвигается с целью заранее поставить себе зачет и, что еще хуже, продлить срок эксплуатации зданий подобно сроку годности просроченных лекарств.

Никакого протеста не последовало, авторы Комментариев к Закону «не заметили» этого откровенного, напоказ выставленного отношения властей к психиатрической службе и психическому здоровью населения, «не заметило» его и Российское общество психиатров. Более того, заседавшая в Минздраве с 1998 года комиссия по разработке законопроекта «О внесении дополнений и изменений в Закон «О психиатрической помощи…» вынесла на думские чтения в сентябре 2003 года кулуарно измененный текст, в котором содержалась попытка снизить уровень гарантий финансирования с правового до правительственного. Вместо финансирования психиатрической помощи «в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи» законопроект предлагает ограничиться «программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в установленном порядке» (ст. 17). Это фактически отказ от гарантий, как показал опыт шестилетней давности. Только шум, поднятый общественностью, невыигрышный в предвыборный период, заставил инициаторов выхолащивания очередного демократического закона прибегнуть к тактической уловке: перенести обсуждение на весну 2004 года.

Опираясь на результаты настоящего мониторинга и непосредственный опыт коллег, мы помешали руководству Минздрава на Всероссийском совещании главных специалистов и руководителей психиатрических учреждений 2.10.2003 протащить одобрение поправок без широкого гласного обсуждения. Однако члены комиссии по разработке законопроекта профессора В.П.Котов и В.А.Тихоненко из Центра им. Сербского и И.Я.Гурович из МНИИ психиатрии остались при своем мнении.

Таков ситуационный контекст мониторинга, показывающий его высокую актуальность.

Мониторинг оказался ценным, в первую очередь, не своими эмпирическими находками. Его информация подтвердила достойную уважения тщательную разработку главного психиатра Минздрава России Б.А.Казаковцева с соавторами, изложенную в трехтомной монографии «Организация и проектирование психиатрических стационаров в регионах России», обосновавшую необходимость обновления фонда капитального строительства.

Мониторинг обнаружил грубое повсеместное нарушение не только права на достойные условия содержания и адекватное лечение, но нарушение даже фундаментальных прав на безопасность, добровольность и человеческое достоинство. Человек, попавший в психиатрический стационар, часто оказывается отрезанным от внешнего мира, связь с которым фактически целиком зависит от лечащего врача и заведующего отделением. Пациенты вынуждены находиться в условиях, унижающих человеческое достоинство, а специалисты и персонал вынуждены работать в тяжелых и опасных условиях, получая нищенское вознаграждение за свой труд. Жизнь и здоровье врачей и персонала не застрахованы, а пациенты фактически лишены правовой защиты. Таким образом, мониторинг подтвердил срочную необходимость создания Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая бы оперативно и гибко выправляла, по крайней мере, наиболее серьезные нарушения. Сейчас во многих больницах цензурируются даже жалобы, что является прямым нарушением Закона.

И все же, главным достижением мониторинга является проторение первого широкомасштабного опыта общественного контроля, который позволил донести драматическую информацию до сознания не только широкой общественности, но и психиатров.

Результаты мониторинга позволили по-новому и намного адекватнее прежнего в отношении основных приоритетов взглянуть на коренную причину недостаточной эффективности Закона. Если прежде, выстраивая длинные списки гарантий исполнения Закона, от информированности о нем до отсутствия Службы защиты прав пациентов, мы центрировали либо это последнее, т.е. контрольную функцию, либо отсутствие санкций за невыполнение Закона, либо соответствующее правосознание, то сейчас с полной очевидностью, во весь рост встала в качестве определяющей все прочее вина Правительства, которое является первым и основным нарушителем Закона и, расписываясь в своей безответственности и недееспособности, не подвергается никаким санкциям, и само не подает в отставку.

Это элементарное логическое следствие из повседневного положения дел до сих пор квалифицировалось на все лады всевозможными увиливаниями. Но десяти лет вполне достаточно, чтобы позволять морочить себе голову. Ведь за это время Министерство финансов неоднократно категорически отказывалось выделить средства на реализацию 38 статьи закона о психиатрической помощи о создании Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, т.е. статьи, служащей внутренней гарантией исполнения всего закона. Более того, руками послушной комиссии предпринимается попытка фактически отказаться от гарантий, уровень которых снижается с вменяемого Правительству до определяемого Правительством! Конкретизация гарантий – задача подзаконных актов. Полноценное выполнение зафиксированных в Законе обязательств со стороны государства позволило бы Закону эффективно заработать спустя по крайней мере три года после его принятия, т.е. еще в 1996 году, а психиатрической службе обрести второе дыхание. Сейчас она разваливается.

Собранные в ходе мониторинга данные неистощимы для дальнейшего анализа в самых различных аспектах.

Примечания

[1] Тем не менее, и в краевой больнице висит объявление, в котором родственников просят приносить мыло, стиральные порошки, электрические лампочки, соль, шампунь и полотенца…

наверх >>>

Случай лекарственного патоморфоза

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (18 декабря 2003 г.), врач-докладчик З.В.Перминова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Б. 1971 г. рождения.

Анамнез. Никто из близких родственников в психиатрических больницах не лечился. Мать, инженер по образованию, стеничная, энергичная, общительная, жизнелюбивая, заботливая, добрая. Отец – замкнутый, «тяжелый», трудный в общении. Родных братьев и сестер нет. Родился от первой, нормально протекавшей беременности, в срок. Рос единственным ребенком в семье. Развивался своевременно. Перенес ряд детских инфекций без осложнений. С 3 до 7 лет посещал детский сад. По характеру формировался спокойным, в меру общительным, упрямым. К матери был привязан. Отца «больше боялся, чем любил». Помнит, что отец был постоянно занят своим здоровьем, ежедневно делал зарядку. В то же время в трезвом состоянии мог избить мать за то, что не вовремя вымыла посуду. Помнит также, что отец «играя» с ним неоднократно «душил» его подушкой. Больной при этом испытывал страх и плакал.

В 5-летнем возрасте больной упал на лед, ударился головой, потерял сознание и по поводу сотрясения головного мозга лечился в Морозовской больнице с 16.11.1976 г. по 24.11.1976 г. Был выписан в удовлетворительном состоянии без видимых последствий.

В 7 лет больной пошел в школу. Учился хорошо, оставался общительным, спокойным, упрямым. Когда ему было 8 лет, родители разошлись и разменяли квартиру. Отец получил комнату в коммунальной квартире, где и проживает один по настоящее время, работает экономистом. С сыном общается редко, только по инициативе матери: иногда может помочь ему купить какую-нибудь вещь. Уход отца из семьи не был болезненным для больного, в семье вскоре появился отчим, который казался добрее и нравился больше, чем родной отец, охотно проводил с ним время.

01.11.1980 года больной был сбит машиной при переходе улицы, перенес повторную ЧМТ с потерей сознания, ретроградной амнезией, переломом левой голени и ушибом печени. Лечился в реанимационном отделении Филатовской больницы, где в первые дни наблюдались судороги, получал люминал. Был выписан с диагнозом: «Сотрясение головного мозга 2-й стадии. Ушибы тела и живота. Закрытый перелом верхней трети левой большой берцовой кости без смещения». Затем длительно лечился амбулаторно, пропустил в школе всю четверть, но занимался дома и пропущенную программу быстро освоил, на повторный год обучения не оставался. Каких-либо последствий перенесенной ЧМТ ни мать, ни больной не отмечают – по характеру не изменился, память не снизилась, головные боли не беспокоили. Занимался эпизодически гандболом, хоккеем.

В подростковом возрасте (14 лет) изменился: возникли раздражительность, обидчивость, появились конфликты с отчимом и матерью. Отчим – инженер-авиастроитель, страдает эпилептической болезнью с редкими припадками и характерными изменениями личности. На требования и замечания отчима, больной стал отвечать с раздражением, в результате быстро возникали ссоры. Однажды отчим ударил его головой об пол. Обиды на отчима больной переносил на мать и мог с ней подолгу не разговаривать, как впрочем, и с отчимом. В классе очень стеснялся низкого роста. Казалось, что все проблемы у него из-за того, что он маленький. Занимался спортом, очень хотел быстрее вырасти. У больного было много друзей, которые охотно бывали у него дома, играли на гитаре, пели песни. После 9 класса начал интенсивно расти: вырастал на 1 см в месяц, при этом был худой, испытывал боли в ногах, плохо ходил. В 1988 году окончил без троек общеобразовательную школу. Подготовился к поступлению в медицинский институт, но не прошел по конкурсу и был зачислен без экзаменов в медицинское училище при Центральной Республиканской Больнице. Учился охотно и хорошо, одновременно окончил курсы по лечебному массажу, занимался с репетиторами, мечтал о поступлении в медицинский институт после окончания училища.

На втором курсе у больного появились боли в левом голеностопном суставе: обращался к врачам, лечился по поводу ахилло-бурсита, тендовагинита. Примерно в это же время возникла первая любовь. Дружил с девушкой, но размышлял о целесообразности этой дружбы, сопоставлял ее с необходимостью поступления в институт и болями в ноге, думал, что эта дружба может нарушить его планы. Появились контрастные чувства к девушке: любил ее, и часто возникало навязчивое желание ударить ее.

В 1990 году окончил мед. училище и стал готовиться к поступлению в мед. институт. В этот период впервые возникали состояния, когда казалось, что он сходит с ума, возникало внезапное желание выброситься в окно. Не понимал, что происходит, никому не говорил о своем состоянии, сердился на бабушку, у которой тогда жил, если она его о чем-то спрашивала, убегал из дома, подолгу ходил, а так как болела нога, то прыгал на одной ноге. При этом испытывал злость на проходящих мимо женщин, хотелось их ударить. С девушкой, с которой дружил, перестал общаться.

Тем не менее, поступил на первый курс Первого Московского медицинского института. Учился не очень охотно. Одновременно подрабатывал сторожем в детском садике. Осенью этого же года по предложению своего давнего знакомого Алексея, стал посещать церковь в г. Дзержинске, где жил Алексей, уверовал в Бога, прислуживал в монастыре, одевался в ризы, соблюдал посты, молился. Появились мысли: «Зачем буду учиться, если Бог за меня все решит, а может быть и вылечит». В этот период был вежливым и ласковым со всеми окружающими людьми, помогал соседским бабушкам, все выказывали восхищение и удивление матери, какой хороший у нее сын.

Летом после окончания первого курса пошел с друзьями в поход на Саяны, но в пути испытывал кинжальные боли в области ахиллова сухожилия, тяжело переносил переходы и вернулся в Москву. С родителями поехал отдыхать в Крым, но все время думал о причине болей в ноге. В Крыму заметил, что через левую ногу у него происходит выход энергии, мышца на голени при этом становится как желе. Попробовал подложить под стопу камешек и почувствовал облегчение. Понял, что одна нога короче другой. Вернувшись домой, стал подкладывать под стопу все подряд. Понял, почему одна нога короче. Рассудил, что это от повреждения зоны роста кости при переломе в детстве. С этого времени, как поясняет сам больной, он «стал жить от ног».

Обматывал ногу под коленом и в области голеностопного сустава, пользовался супинаторами, поднимал гири, полагал, что должен нагружать больную ногу и подолгу стоял на левой ноге «как цапля». Молился и ждал, когда Бог вылечит. Учился на втором курсе слабо, начал курить. С 1989 года по 1992 год посещал врачей-травматологов в различных учреждениях Москвы, где ставили разные диагнозы, давали рекомендации на изготовление супинаторов и пр. У больного скопилось 20 пар специальной ортопедической обуви, но он и ее носил в обувную мастерскую, чтобы то приклеить набойку, то отклеить, посылал мать к обувщикам, которая тоже выполняла желания сына. Только один хирург посоветовал идти к психиатру. Так больной закончил 2-й курс мед. института.

Летом 1992 года ездил в Крым отдыхать один. Там проделывал все то же самое, но стал замечать, что когда он молится, то изменяется восприятие природы: она видится в других красках, хуже, «не дает душе порадоваться»: по-другому стрекочет кузнечик и т.п. Своих переживаний по-прежнему никому не раскрывал. Постепенно возникла обида на Бога за то, что не вылечил. Перестал ходить в церковь, потерял крестик, ругал Бога и продолжал пользоваться супинаторами, выравнивая ими длину ног. Учился на третьем курсе с трудом. По инициативе матери лечился у колдуна, идя на прием к которому брал с собой обыкновенные ботинки, так как надеялся сразу вылечится. «Лечебный сеанс» свелся к заключению, что «болезни нет, надевай нормальные ботинки и носи их». Больной ушел от колдуна в обычных ботинках и вроде бы больше ничего не подкладывал под ногу. Мать считает, что колдун помог, а больной утверждает, что все осталось, как было, подкладывал под стопу предметы, но теперь тайно. Кроме того, мать стала замечать, что сын таращит глаза, что у него появилась дрожь в руках, он перестал пользоваться вилкой и жаловался на головные боли. Консультировался в частном порядке у невропатолога, принимал церебролизин и витамины, якобы отмечалось улучшение. Проверяли наличие тиреотоксикоза, но не обнаружили. Больной после совета отчима проконсультироваться у психиатра, на 2 года перестал с ним разговаривать. После окончания третьего курса на детской площадке его случайно ударили качелями по больной левой голени. Внезапно ощутил утрату энергии, понял, что это знак Бога, как наказание за отступничество. Решил восстановить связь с Богом. Надел крестик, но никак не мог найти ему нужную высоту на груди, постоянно перевязывал его выше или ниже. Этим мог заниматься часами. Вновь стал посещать церковь, молиться, поститься и пр.

Осенью 1993 года на четвертом курсе института учился с большим трудом. Больной поясняет, что в этот период «жил как робот», «потерял себя», «устал меняться», возникали мысли покончить с собой, «назло себе хотел повеситься». Пробовал, висел с веревкой на перекладине, но «снялся сам». Чувствовал свою измененность, постоянно думал как вести себя в той или иной ситуации, устал бороться с противоречивыми мыслями, «стало невыносимо».

Сам обратился в ПНД по месту жительства с жалобами на навязчивое желание ударить любимую девушку, пониженное настроение, нежелание жить, «потерю себя», был впервые госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 28.04.94 по 21.06.94 года (54 дня). Мать больного очень странно, почти агрессивно отреагировала на госпитализацию сына: придя на беседу к врачу, заявила, что делать ему здесь нечего и настаивала на его выписке. Лишь после длительных разъяснений согласилась, что госпитализация для сына возможно и необходима. Больной в период пребывания в больнице жаловался на трудности концентрации внимания, ослабление памяти, снижение работоспособности, страх сорваться и проявить агрессию к окружающим, на утрату чувства собственного «я», заявлял, что он живет как автомат, что все бессмысленно, что у него на душе бывает тревога, когда кажется, что все плохо и нет выхода. Получал амитриптилин, френолон, реланиум. В отделении больной был спокоен, общался с больными, играл на гитаре, в беседах с врачом был вежлив, но как позже выяснилось, неоткровенен. Мог сказать, что он недостоин жизни, но от дальнейших расспросов уклонялся. Был осмотрен психологом 30.05.94 года, который отметил, что интеллектуально-мнестических нарушений нет. На первый план выступало своеобразие эмоционально-личностной сферы: преобладание пассивной внутренней установки, эмоциональная невключенность, отгороженность, фиксация на болезненном состоянии, формирующая тенденцию на самоограничение и сужающая, примитивизирующая жизненное пространство (снижение уровня притязаний). Больной отмечал улучшение своего состояния и планировал продолжать учебу в институте. Был выписан с реабилитационным диагнозом: «Деперсонализационный невроз у органически неполноценной личности».

После выписки из больницы лекарств не принимал, продолжал посещать институт, с трудом учился, испытывал слабость, потливость, плохо спал ночами, были суицидальные мысли. Два предмета за 4-й курс не сдал, они были перенесены на осень. Летом должен был ехать с родителями на Юг, но сам предпочел госпитализацию в ПБ № 3 и был госпитализирован.

Находился на стационарном лечении с 23.07.94 по 26.08.94 г. (34 дня). Жаловался на постоянную изменчивость своего состояния, противоречивые желания. Очень плохо переносил нейролептики: даже на небольших дозах галоперидола возникал выраженный нейролептический синдром. Было решено провести больному курс инсулинотерапии, но на 20 единицах инсулина наблюдалось сильное возбуждение: был суетлив, ел и курил одновременно, отказался от продолжения лечения. Был выписан с улучшением с диагнозом «Шизофрения» под динамическое наблюдение ПНД по месту жительства.

В сентябре 1994 года продолжил учебу на 5-м курсе института. Учиться не мог. Планировал оформить академический отпуск, посещал дневной стационар при ПНД, где после введения ему 1,0 модитена-депо появилась значительная скованность, неусидчивость, перестал есть и спать. Сам пришел в приемный покой ПБ № 3 и был госпитализирован. Третья госпитализация продолжалась 25 дней, с 25.11.94 по 20.12.94 г. После дезинтоксикационной терапии состояние значительно улучшилось. Был выписан домой с реабилитационным диагнозом: «Фобический невроз у психастенической личности». Продолжал учиться, сдал задолженности за 4 курс. Очень хотел закончить институт и стать хотя бы врачом-физиотерапевтом.

Вскоре на вечеринке кто-то из парней шутя, сдавил ему голову, прижав ее к туловищу. Ощутил сдавление правой скулы, после чего возникла резкая заторможенность, невозможность управления собой, потеря сил. Не мог продолжать учебу, оформил академический отпуск. Дома был бездеятелен, лекарства принимал нерегулярно. Временами появлялось внутреннее беспокойство, тревога, суицидальные мысли, нарушался сон. Вновь был госпитализирован в ПБ № 3 с жалобами на пониженное настроение, плохой сон. Находился на лечении с 27.02.95 по 19.04.95 г. (51 день). Получал триседил, амитриптилин. Нейролептики всегда переносил очень плохо. Принимал их неохотно. Больной и его мать отказывались тогда от оформления группы инвалидности, от систематического приема лекарств. У матери была уверенность, что у сына не болезнь, а «просто проблемы», с которыми можно справиться без лекарств. Выписан с диагнозом: «Шизофрения параноидная»

После выписки устроился санитаром в приемный покой ГБ № 57. С работой справлялся с трудом, был замкнут, мрачен, отгорожен. В состоянии депрессии нанес себе порезы на предплечье и шее. Находясь в своей квартире с бабушкой, закрылся в ванной комнате и нанес порезы на предплечья и шее. Сам вышел из ванной и сказал об этом бабушке. Был госпитализирован в реанимационное отделение института Склифосовского, откуда был переведен в психосоматическое отделение. Лечился там более месяца и был выписан в августе 1995 года. В сентябре 1995 года восстановился на 5-ом курсе мед. института и весь учебный год посещал занятия. К психиатрам не обращался. Лекарства не принимал и психотическая симптоматика продолжала нарастать. Больной постоянно ощущал уменьшение своей правой скулы, что сказывалось на его физическом и душевном состоянии. Поясняет, что он не мог общаться с окружающими в обычном ритме, уменьшение скулы мешало ему в этом. Часто возникало сомнение, в какой руке носить сумку: в правой или левой, на каком плече носить лямку от сумки. Вскоре на левой щеке стало появляться «свечение дяди Юры» (брата матери), которое наслаивалось на лицо больного и каким-то образом его «морально поддерживало». Затем на левую щеку стали наслаиваться лики других людей – отчима, матери и др. Со слов больного, на лице накопилось столько людей, что «глаза выходили из орбит». С этого времени, как считает больной, стала формироваться его душа. Согласился, что отчим (папа Игорь) главный в этой душе. Он и дядя Юра могли и могут распоряжаться его жизнью. В то же время больной тоже мог перевоплощаться в отчима и других людей в своей душе. Зимой 1995-1996 года впервые услышал «голос своей души»: женский, пожилой, исходящий из груди. Точно не помнит, о чем был первый разговор. Весной 1996 года последним на 5-м курсе был цикл психиатрии. Думал, что ему будет легко понять и сдать этот предмет, так как он сам больной. Но при посещении занятий по психиатрии на лицо стали наслаиваться лики больных людей, «душа начала больных людей на лицо выдавать». Наслоения на лице не давали ночью спать. Закончился пятый курс тем, что психиатрию сдать не смог, перенес на осень. Оформил академический отпуск на 1996-1997 год и устроился работать лаборантом на кафедру патанатомии. В этот период появилось навязчивое желание часто мыть руки. Стал постепенно сгибаться вперед в пояснице. Внутри тела «появились» души матери, бабушек, отчима, дяди Юры, умершего деда, друзей и др. Кроме этого, внутри живота запели песни «незнакомые мальчики». «Голоса душ» давали советы, как поступить в том или ином случае, больной мог сам перевоплощаться в душу отчима и др. Тем не менее, работал, общался с сотрудниками, выпивал с друзьями пиво, до сих пор этот период времени тепло вспоминает. Работал с трудом, брал в ПНД больничный лист, лечился в дневном стационаре, принимал поддерживающую терапию, но физически плохо переносил нейролептики. По инициативе отца, лечился в ПБ № 4 им. Ганнушкина с 06.06.97 по 11.07.97 года. Принимал: этаперазин, анафранил, феназепам, корректоры. Выписали с рекомендацией пройти МСЭК по месту жительства. После выписки проживал на даче у отца, а затем для прохождения МСЭК был госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 25.08.97 по 24.10.97 г. (60 дней).

Жаловался на нежелание жить, потерю интересов, снижение работоспособности. Считал себя неизлечимым. Заключение психолога: «Нарушений памяти не выявляется (7-9-8-9). На первый план выступают стойкие депрессивные тенденции, слабость мотивационно-волевых механизмов регуляции поведения, аутизация, регресс на менее зрелый уровень эмоционально-личностного развития, снижение критичности. Выраженных нарушений мышления нет – имеют место случаи актуализации латентных признаков, некоторая замедленность темпа мышления. Вероятно наличие органического фона». 21.10.97 г. больному была оформлена 2-я группа инвалидности. После выписки из больницы проживал с матерью и отчимом. Ничем не занимался, все больше сгибался вперед, уже не играл на гитаре, почти не разговаривал, брился и мылся по настоянию матери, часто плохо спал, плохо ел, был тревожен, высказывал суицидальные мысли. Но о содержании своих переживаний не говорил никому. С 24.12.97 по 09.02.98 г. (47 дней) лечился стационарно в ПБ № 3, получал оланзапин, но видимого улучшения не было, ходил значительно согнувшись, непроизвольно мочился. Обследовался на кафедре нервных болезней, но выраженной патологии выявлено не было. Через год после оформления группы инвалидности перестал бриться и мыться, оброс. Уже не ходил согнувшись, а ползал по квартире, ел на полу. Тарелку с едой, которую мать ставила ему на стол, переносил сначала на стул, затем на пол, после чего ел. Отказывался от приема лекарств, просил не мешать ему умереть. Перестал даже курить. Ползая по квартире, совершал стереотипные движения – поглаживал голову руками, потирал колени, сплевывал. Лежал на постели, согнувшись в позе «лягушки», на вопросы не отвечал, был безразличен ко всему. По рекомендации врача больному стали капать в пищу галоперидол, и через две недели он стал более контактным, согласился на госпитализацию в ПБ № 3. Из квартиры вышел, согнувшись пополам, руки доставали до пола, таким же образом поднимался на 4-й этаж до отделения. С 28.09.98 по 18.06.99 гг. находился на стационарном лечении в ПБ № 3. При поступлении был отгорожен, малодоступен, лежал в постели. Сказал, что ходит согнувшись, так как болит спина, а спина болит после сдавления щеки, в этом — вся неполноценность его жизни. Полагает, что ему может помочь только пластическая операция, а в другие методы лечения он не верит. Отказывался от приема лекарств. 30.10.98 г. был консультирован профессором А.А.Недувой. «Состояние определяется наличием полиморфных расстройств, выражающихся в сочетании атипичных депрессивных, субкататонических, галлюцинаторно-параноидных, ипохондрических расстройств. Негативные проявления в меньшей мере касаются интеллектуальных и мыслительных процессов, а в большей мере в поведенческих расстройствах в виде аутизма и манерности. Диагноз: Раноначавшаяся непрерывнотекущая шизофрения из группы ядерных с депрессивно-кататоно-ипохондрическим синдромом. Было проведено лечение анафранилом внутривенно капельно до 200 мг/сутки, рисполептом 2-6 мг/сутки, пирацетамом, феназепамом. От сеансов ЭСТ больной категорически отказался. Постепенно больной стал выпрямляться, но не до прямостояния, общался с больными. Считал, что не может до конца выпрямиться, так как когда он выпрямляется, то его голова отделяется от туловища, и его придавливает какая-то сила, так как он выходит за размеры своего роста.

При назначении трифтазина у больного появилось ощущение мокрой кепки на голове, холода внутри головы и груди. К моменту выписки ходил и ел самостоятельно — за столом, ходил согнувшись, но уже значительно меньше, более охотно, без принуждения принимал лекарства, соблюдал гигиену. С июня по сентябрь 1999 г. жил дома, принимал лекарства, был на даче с родителями. Направлен в больницу для перекомиссии ВТЭК, так как самостоятельно никуда ходить не мог и не хотел. С 23.09.99 по 23.12.99 гг. (35 дней) прошел перекомиссию ВТЭК, получал галоперидол, амитриптилин, азалептин, оланзапин, циклодол. После выписки из больницы дома пробыл 3 месяца. Вновь усилились «голоса», которые были то добрыми, то злыми, появились мысли покончить с собой. Сам пришел в приемный покой и был госпитализирован. 07.07.2000 года был консультирован проф. С.Ю.Циркиным: «Состояние полиморфное. Имеет место псевдогаллюциноз, в том числе комментирующего характера, дисморфоманические убеждения, сенесто-ипохондрические расстройства, приступы паники, фобий, ритуалы. Диагноз: Шизофрения параноидная. Депрессивно-параноидный синдром». В октябре 2000 года после продления группы инвалидности больной был выписан домой. К тому времени у больного сформировались очень выраженные рентные установки, госпитализм. Ему нравилось находиться в больнице, даже за лекарством в ПНД ходить не хотел, был отрешен от реального мира. Дома лекарства принимал нерегулярно, был потлив, много пил воды, был выражен крупноразмашистый тремор конечностей, энурез днем и ночью, был неопрятен мочой в туалете, чем вызвал гнев отчима. С осени 2000 года амбулаторно получал этаперазин по 30 мг. в день, затем галоперидол-деканоат 1,0 в/м в месяц, корректоры, анафранил. На флюанксоле-депо 20 мг. были выраженный тремор, неусидчивость и тревога. «От безысходности», методом проб и ошибок был назначен Клопиксол-депо по 200 мг в/м 1 раз в 2 нед. вместе с циклодолом, анафранилом, и при выраженной бессоннице 25-50 мг. азалептина.

В октябре 2001 года больной впервые прошел МСЭК амбулаторно. Через 4 месяца он уже делал бабушке восстановительный массаж, ходил самостоятельно в магазины, оплачивал за бабушку коммунальные услуги, выразил желание работать санитаром, мыл окна и полы. Быстро уставал, наблюдалась потливость. На заработанные деньги покупал клопиксол-депо из расчета 10 ампул на 4 месяца. Сам ездил за лекарством. Постепенно стал сообщать о себе подробные сведения, которые раньше тщательно скрывал. Восстановил дружбу со школьными друзьями, летом ездил с ними и их семьями отдыхать на Селигер, встречается с ними и сейчас. Больной становится все более открытым, рассказывает все новые и новые подробности своего психического состояния и оказывается, что вся психотическая симптоматика появилась давно и никуда не исчезла, ни от галоперидола, ни от клопиксола, а только видоизменилась в положительную сторону. Сам больной отмечает, что галоперидол его сковывал, а клопиксол «влияет на функцию разумного поведения, заставляет говорить». На основные переживания по его мнению препараты не действуют. Да и он сам не хочет избавляться от «сформировавшейся души и ее деятельности». Он бы хотел избавиться только от сдавления скулы, именно это он считает болезнью и причиной своей сутулости. Год назад на похоронах друга мать и еще один приятель убедили больного носить корсет. К тому времени он забыл, как ходить прямо. Согласился носить корсет для того, чтобы вспомнить ощущения при ходьбе прямо и при этом остаться самим собой. В корсете больной стоял прямо, но в разговорах с окружающими было меньше душевности. Предпочел ходить прямо сам. Состояние больного в течение последнего года стабильное, внешне даже хорошее: ходит почти прямо, меньше потеет, больше общается, выполняет поручения и т.д. Когда же рассказывает о том, что происходит с его внутренним миром, понятно, что состояние далеко не благополучно. Будучи предоставленным самому себе, погружен в свои болезненные переживания: то «отрицает» зрачок, то воротник у рубашки, то брюки, которые не в тот день приобретены, то цвет какой-либо вещи, то части тела (например, ухо) и т.п. При этом летом подружился с девушкой, которую раньше знал. Пытался с ее согласия войти с ней в интимные отношения. Потерпев неудачу, посещал сексолога, обследовался, принимал лекарства, но отметил, что они плохо влияли на «состояние души». Пришлось смириться с импотенцией. Больной понимает всю трагичность своего положения и говорит, что после смерти матери он уйдет в интернат. Отношения в семье сложные, напряженные. Мать инвалид 1-й группы, у нее нет почек, находится на гемодиализе, больной пришел к нам один. Отчим – работающий пенсионер, «кормилец», но постоянно этим всех упрекает, требует идеальной чистоты и порядка. Больной говорит, что отчима боится так, как никогда никого не боялся. Дома помогает матери готовить пищу, стирать, гладить, мыть пол, ходит в магазин. В свободное время слушает радио «Шансон», читает мало, недавно прочитал какое-то произведение Диккенса. Ходил голосовать.

Соматическое состояние: Выше среднего роста (183 см), астенического телосложения, хорошего питания. На коже шеи справа и коже правого предплечья рубцы от самопорезов. Левая стопа деформирована. Сердце, легкие без выраженной патологии. Хронический пиелонефит.

Неврологическое состояние: Ходит в сгибательной позе. Со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявляется. Сухожильные рефлексы слева несколько выше, чем справа. В позе Ромберга – тремор пальцев вытянутых рук.

Заключение окулиста: миопия слабой степени.

ЭЭГ от 14.08.2003: Умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур. Межполушарной асимметрии и очагов эпиактивности нет.

Психический статус. Больной ориентирован правильно, держится свободно. Внешне спокоен, несколько медлителен, движения угловаты, сидит ссутулившись. На вопросы отвечает охотно, по существу, доступен. Временами совершает стереотипные движения руками (поглаживает волосы на голове, потирает колени) или покачивается. Жалуется на сужение правой скулы на 1 см., подавленное настроение, безысходность своей житейской ситуации, постоянную изменчивость своего состояния, наличие «голосов» внутри головы и тела, навязчивости. Сведения о себе сообщает подробно и откровенно. Но в целом анамнестические сведения излагает непоследовательно, расплывчато, неточно датирует события своей жизни и особенно возникновение тех или иных расстройств. Рассказывает, что сформировавшаяся у него в 1995-1996 годах душа, располагается внутри всего его тела и содержит в себе души живых и умерших родственников, а также друзей и незнакомых ему людей. Эти души живут своей жизнью. Схематично изображает строение своей души: в правом бедре душа бабушки Евдокии Федоровны, светлого цвета, в левом бедре, не по всей окружности – душа матери, коричневая, души отчима и дяди Юры перемещаются, могут управлять его судьбой через систему свечения. Так, если появляется желтая линия – это свято, все значит хорошо, а временами через свечение возникает потеря чувствительности, тело становится как «отлежалое», настроение снижается. Как бы плохо больной не относился к отчиму, он все же считает, что отчим в его душе – главный. Души других людей – бабушки Златы, умершего деда и других непостоянны. Больной может спрашивать у них совета о жизни, или погоревать с душой мамы. Три мальчика висят на веревках и поют песни, они предназначены помогать ему жить, переживают за него и не дают впасть в уныние. Мальчиков зовут – Паркопан, Ананий и Юра – сын дяди Юры. Паркопан может взлететь на голову и потанцевать, а больной может разрешить ему жить в душе там, где он хочет. Есть еще мальчик «звездочка», это — святой, он знает положение всех душ, копирует настроение больного, может заставить его что-нибудь сделать, например, помыть посуду. Больной говорит о нем: «Он веселый, смеется, хороший он». Есть еще мальчик Чегрыш, он перемещается от лба до подбородка и может менять форму: от круглой до цветкообразной в виде пятилистника. Он может кататься где хочет, он полезный, если он в голове, то больной может идти в толпе своим путем, и его ничто не отвлечет. Чегрыш смеется, радуется, не дает унывать. С ним «башка соображает лучше». Есть еще внутри тела духовная серебряная нить с серебряными шариками, которая тянется от левой щеки до правого голеностопного сустава. Эта нить служит для ориентации. Больной поясняет, что если он потерялся в мире, но внутри видит эту нить, то это свято и все нормально. У него еще есть проблема с узнаванием самого себя. Поясняет: «Смотрю на руки и не могу узнать, возникает ощущение, что сам себя потерял и не могу найти, а когда вдруг нахожу, то тут же боюсь и ухожу». Иногда возникает желание исчезнуть совсем, так как не знает, что делать. Говорит, что память зависит от того, в какой руке носить вещи (сумку). Носил в левой руке – надо ответственно учиться, поддерживать в душе порядок. Если носить вещи в правой руке, то можно потерять память, «чтобы память осталась, надо два времени соединить».

Дома больной соблюдает массу ритуалов: надо определенным образом встать, надо поставить обувь, чтобы правый башмак выступал вперед по отношению к левому, надо прикоснуться к двери или шурупу в замке и т.д. Тем не менее, соблюдает гигиену, выполняет обязанности по дому – моет посуду, полы, стирает, гладит, ходит в магазины, распространяет рекламу в метро и других местах, охотно откликается на просьбу помочь бабушке или соседям. Ездит один к бабушке, оплачивает за нее коммунальные услуги, соседям делает внутримышечные инъекции или массаж. При общении с людьми может влиять на них, а они на него, он это чувствует, но особого значения этому не придает. Больной тепло относится к матери. Он вообще добрый, но в то же время, рассуждая о смысле жизни, о вере в Бога, упрекает мать в том, что она совершила грех, прелюбодеяние: разошлась с отцом и вышла замуж за разведенного, поэтому он расплачивается своей болезнью за ее грех. Приводит примеры из Евангелия, что так делать не надо. В беседе, может пошутить над собой, но критики к болезни нет, уверен, что «все проблемы от щеки».

Терапия в настоящее время: клопиксол-депо по 200 мг в/м раз 2 нед., циклодол по 2 мг 3 раза в день, анафранил по 25 мг 3 раза в день, азалептин – 50 мг на ночь.

Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.

При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте, «исключение» в ряду – балалайка, приемник, телефон и письмо, исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя «у балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния, но потом правильно исключает письмо, и говорит, что остальные предметы звучащие.

Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось… оса по отношению к оси лежит в той же плоскости… они выглядят равносторонними… одинаково есть левая и правая половина… и т.п.

Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.

Мнестические процессы не изменены.

Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.

Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.

Беседа с больным

Больной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? – Нет, не хочу. – Как Вы себя чувствуете сейчас? – Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. – Совсем нормально? – Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. – Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? – Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались и меня так сильно обняли, что она вдавилась. – Кость вдавилась? – Да. – При этом деформация лица получилась? – Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. – Они нарочно это сделали? – Нет, это было случайно. – Скула так и остается вдавленной? – Да, эта проблема меня больше всего волнует. – Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? – Я не смогу Вам это объяснить и доказать. – А как можно это доказать? – Можно рентгеновский снимок сделать. – Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? – Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. – Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? – Думал, но с основанием черепа лучше не шутить. – А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? – Ни разу. – Я был бы очень доволен, если бы исправили. – Так нечего же исправлять. – Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего. – Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? – Возможно, да. – Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? – Можно. – Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? – Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. – Что Вы относите к своей психической болезни? – Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал, и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. – Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? – Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. – Вы слышите голос так же как мой? – Нет, внутри. – Но он такой же громкий? – Обычно потише. – Это знакомые «голоса»? – Да я их всех узнаю. – Эти люди живут сейчас? – Нет, дедушка у меня умер, а голос его остался. – А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? – Я слышу их ушами. – Слышите ушами, но почему-то считаете, что они исходят из живота? – Да. – Как это может быть? Если, например, динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? – С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу «голоса». – Вы это слышите мозгом? – Да, наверное, мозгом. – А Вы различаете те «голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? – Различаю. – Чем они отличаются? – Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а во-вторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы, это мои родственники, друзья. – А сколько их всего? – Штук пятнадцать. – Они между собой разговаривают? – У них система взаимосвязи отлажена там. – Они по «этажам» разговаривают? – Это я не замечал. – Они между собой что-то обсуждают? – Комментируют мои действия, обсуждают. – Вас обсуждают? – Окружающих людей тоже могут. – А события? – Тоже. – Они эрудированные? – Да. – Они могут знать то, чего Вы не знаете? – Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. – Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные проблемы? – Только в связи со здоровьем. – Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? – Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. – Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мед. института учились и многие болезни знаете? – В этом то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. – Фантазируете? – Да. – Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали, и которой нет в учебниках. – Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? – Это значит, что Вы придумали новую болезнь? – Не значит. – Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? – Например, такой бред был, что у меня нет ушей. – Вы это так и называете: «у меня был бред»? – Потому что я с доктором проконсультировался. – А если бы не проконсультировались? – Я бы назвал это извращением. – И это не было бы бредом? – Нет. – А «голоса», это бред? – Для меня не бред, а для Вас бред. – То есть Вы можете согласиться с докторами? – Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. – Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? – Бывает. – В чем они Вас обвиняют? – Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». – Они все время следят за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? – Прямо ко мне. – Хором или по очереди? – Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. – Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. – Хорошо. — Что они сказали? – Горемыка, горемыка. – Вы себя считаете больным человеком? – Да. – Тело Ваше больное? – Больное. – В чем проявляется болезнь Вашего тела? – У меня ахилобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. – Вы говорили, что в Вашем теле перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. – Да. – У них есть тело? – Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. – У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? – Есть человечки, а есть светящиеся кружочки — «зайчики». – Они тоже одушевленные? – Тоже. – А человечки как-то перемещаются внутри? – Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. – Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»?. – Сказать могу. – Он послушается? — Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. – Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? – Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. – Она материальна? – Если смотреть душевным взором, то материальна. – Какого она цвета? – Белая с глянцевой поверхностью. – А Вы можете видеть души других людей? – Я за другими людьми ничего не вижу. – Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? – Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. – Бывает так, что Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? – Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. – Смеются прямо Вам в глаза? – Прямо в глаза. – Вы идете или едете в метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? – Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. – А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? – Не бывает. – Бывает так, что руки, ноги, тело Вам не подчиняются? – Такого не было. – А бывает такое состояние, как будто Вы парализованы, трудно двигаться? – Это, скорее всего психически. – Бывает, что трудно шевелиться? – Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить… — Что-то сковывает Вас? – Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. – Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? – Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. – То в одном месте онемеет, то в другом? – Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение шести лет все онемело, я посчитал. – Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? – Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. – Вы это чувствовали? – Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. – Бывало такое ощущение, что внутри вообще ничего нет? – Такого не было. – У Вас были тяжелые депрессии? – Да. – Что Вы чувствовали? – Не хотел жить. – Тоска? – Да. – Подавленность? – Да. – В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? – Скорее всего, они молчали. – А бывало состояние приподнятости, активности? – Бывает, но я гашу это в себе. – Голоса в это время активируются? – Да. – И говорят какие-нибудь приятные вещи? – Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» — Как Вы считаете, когда Вы заболели? – Я заболел психически перед поступлением в институт. – К тому времени уже были проблемы с ногой? – Да, ахилобурсит. – Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это — психическое расстройство? – Я не считаю это психическим расстройством. – А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? – Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. – Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше ее расходовали? – Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. – А когда останавливаетесь? – Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. – Тогда еще не было ни голосов, ни светящейся души? – Не было. – А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? – Я никого не виню. – Вы верующий человек? – Да. – Вы можете как-то общаться со святым духом? – Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак… — Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? – Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. – Это самое лучшее? – Да. – Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? – Первые три дня после укола. – Вы корректоры не принимаете? – Я принимаю циклодол по одной таблетке три раза в день. – Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? – Да, руки тоже иногда дрожат. – Когда Вы кушаете, это Вам мешает? – Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. – Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? – Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. – Все время хотелось менять положение тела? – Да. – А на клопиксоле этого нет? – На этом препарате все хорошо. – Сухость во рту бывает? – Да. – У Вас были навязчивости: ударить кого-то? – Да. — Сейчас это продолжается? – Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну. – Чтобы не ударить? – Пока контроль есть, я не ударю. – А контроль никогда не теряли. – Никогда. – Это было мучительно? – Да, мучительно. – А чтобы себя ударить или порезать? – У меня были суицидальные попытки. – А кроме этого, навязчивости были? – Нет. – Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? – Ребенка хочется обидеть, а я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». – «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? – Помогают. – У Вас ведь еще ритуалы защитные были? – Это кошмар. – И сейчас мучают? – Сейчас меньше. – А какие у Вас сейчас ритуалы? – Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце, и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня, почему-то дискомфорт в голове. – Еще какой-нибудь ритуал? – У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его как кнопку нажимаю туда, обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. – И таких ритуалов у Вас много? – Штук десять, наверное. – Спасибо. Какие вопросы у врачей?

— Клопиксол как Вам помогает? – Почему мне больше нравится клопиксол, он по сравнению с галоперидолом действует на социальную сферу. Например, если бы я сидел, а люди о чем-то говорили, я бы не стал с ними разговаривать. Я бы сидел и молчал. А когда я принимаю клопиксол, мне хочется поговорить и сказать свое слово. – А почему без клопиксола Вы бы не разговаривали? – Я не разговорчивым стал последнее время. — Вы понимаете свое состояние? – Понимаю, потому что врачебное соображение есть, я учился. – Как медицинское образование Вам помогает? – Помогает не срываться, понимаешь, что потом это все пройдет. Стараюсь все держать в себе. – Вы могли бы объяснить, откуда все это взялось? – Я не знаю и не могу это спрогнозировать. Если бы я не знал медицины, я бы больше болел психически. – В каком отношении? – Сила воли у меня была бы не на то направлена. Я сейчас заставляю себя что-то делать благодаря силе воли. А если я не заставляю себя что-то делать, то я потакаю болезни и опять проваливаюсь в это состояние. – Вы не хотите исследовать свои переживания, может быть, написать об этом книгу? Ведь это могло бы быть интересно для врачей. – Нет, я не хочу.

— У Вас был суицид. Как это произошло, расскажите? – Я пошел работать санитаром в больницу. Работая санитаром, я постепенно приходил к выводу, что я полноценный человек, могу сказать свое «я» отчиму. Ко мне домой приехала бабушка, тоже сильный человек. И я подумал: как же я буду встречать отчима, когда два сильных человека сойдутся, а я буду «не в кассу». Мне тяжело объяснить, но я из-за отчима это совершил. Когда я приезжаю к отцу, у меня суицидальные мысли исчезают.

— Вы долгое время ходили согнувшись. Когда Вы стали ходить прямо? Как это произошло? – Ко мне пришли друзья и говорят: «Это не дело, что ты так ходишь». Они решили меня выпрямить. Попросили мою маму купить корректор осанки. Постепенно я стал привыкать к разомкнутой жизни. Потом снял этот корректор и стал ходить без него.

— Вы голоса только днем слышите или ночью тоже? – Нет, ночью я сплю и ничего не слышу.

Ведущий: Подводя итог нашей беседе, я хочу сказать, что Вы большой молодец: вместе с лечащим врачом побеждаете болезнь. Она все-таки отступает. Если сравнить Ваше состояние несколько лет тому назад и сейчас, то это большая разница. Вы ведете правильный образ жизни. Болезнь будет все больше и больше отступать. – Я с удовольствием был бы активнее, но у меня физическая слабость просто. – Когда можете, когда болезнь дает Вам возможность стать немного активнее, надо этим воспользоваться. Тогда эти «окна» Вашего хорошего состояния будут постепенно расширяться. Вы не ждите, когда болезнь сразу пройдет, а как только появится такое «окошко», Вы сразу чем-нибудь займитесь. Спасибо Вам. До свидания.

Обсуждение

Врач-докладчик. Статус больного настолько полиморфный и разнообразный, что в нем присутствует почти вся психопатология. Расстройства восприятия представлены деперсонализационным синдромом, куда входит и психическая деперсонализация и нарушение восприятия собственного тела. Имеют место зрительные, тактильные и слуховые (комментирующие, повелительные, контрастирующие) псевдогаллюцинации.

Больной депрессивен. Характер депрессии сложный. Есть также параноидный компонент: окружающий мир кажется враждебным.

Отмечается гипобулия, но не с крайним ее вариантом – абулией и мутизмом, который был в 1996 году.

Мышление больного — несколько замедленно, паралогично, имеется пустое рассуждательство, символизм. Статус изобилует навязчивыми мыслями, сомнениями, страхами, ритуалами, а также бредовыми идеями физического недостатка, одержимости, идеями воздействия. Присутствуют даже элементы парафренизации. Память, интеллект снижены, но без грубых нарушений. Социально дезадаптирован. Критики к болезни нет. По преобладанию симптоматики статус можно определить как галлюцинаторно-параноидный на фоне эмоционально-волевого дефекта.

Динамика заболевания. В преморбиде – упрямый, скрытный, спокойный, общительный. Заболевание возникло в юношеском возрасте с появления упорных сенестопатий, перешедших в паранойяльный ипохондрический бред с бредовым поведением (был уверен в наличии у него болезни ног, обследовался, лечился). Нарастала негативная симптоматика, снизилась активность, оскудела психическая деятельность. Экзацербация процесса произошла еще в 1990 году и выражалась в форме тревожно-депрессивного возбуждения, с деперсонализацией, беспредметной тревогой, страхом, чувством отчужденности к родным, контрастными навязчивыми желаниями. Далее развиваются бредовые идеи одержимости, воздействия, аффективные расстройства с суицидальными мыслями и попыткой. Все это, несмотря на лечение перешло в конечное кататоно-бредовое состояние (1998 год). Мне он представляется больным параноидной формой шизофрении. При систематическом лечении традиционными нейролептиками и антидепрессантами состояние больного немного улучшалось, но тут же ухудшалось из-за плохой переносимости лекарств. Больной получал практически весь спектр лекарственных препаратов, включая рисполепт и оланзапин. С октября 2000 года получал этаперазин, затем галоперидол-деканоат, но чувствовал себя плохо, ходил согнувшись, трясся всем телом, застывал на одном месте, наблюдалась выраженная потливость, слабость, утомляемость, дневное и ночное недержание мочи. Когда осенью 2001 года я назначила больному клопиксол-депо, моей заслуги здесь практически не было. Это заслуга фирмы «Лундбек», препараты которой более доступные больным по цене, чем другие современные нейролептики. Вторым критерием в выборе явилась депонированная форма препарата, а самое главное, это то, что я была уже тогда хорошо знакома с этим и с другими препаратами фирмы благодаря продуктивной работе предыдущего медицинского представителя фирмы Павла Владимировича Кирдина. Я в своей практике давно и широко использую препараты фирмы «Лундбек» — труксал, флюанксол в каплях, ципрамил. Попытка назначить флуанксол-депо 20 мг. в/м, учитывая выраженное апато-абулическое состояние, вызвало ухудшение: больного трясло еще больше, и вся симптоматика обострилась. После назначения клопиксола-депо в дозе 200 мг. в неделю первые 3-4 месяца заметных изменений в состоянии не было. Однако в дальнейшем состояние стало улучшаться и сам больной настолько поверил в лекарство, что покупал его на заработанные деньги.

Клопиксол-депо оказался единственным препаратом, который, как мне кажется, действительно помог больному. Очень прошу коллег поделиться своими мыслями о возможных путях конкретной помощи этому больному. Считаете ли вы возможным отмену клопиксола, или напротив, требуется увеличение дозы препарата? Имеется ли возможность просить ПНД о назначении этого препарата данному больному через КЭК бесплатно? Заранее благодарна всем, кто примет участие в обсуждении.

А.В.Павличенко Статус больного сложный. В целом его можно определить как галлюцинаторно-бредовой с абсессивным синдромом. Галюциноз комбинированный: вербальный, зрительный и тактильный. Трудно определить: это — псевдогалюциноз или истинный. Нет фундаментального признака псевдогаллюцинаций – синдрома воздействия, нет чувства сделанности. Отдельные галюцинозы как бы вытекают друг из друга. Сначала он как будто испытывает тактильные галлюцинации, но говорит, что это «голос». Галлюцинации по содержанию осуждающие, комментирующие, советующие. Это характерно для эндогенного галюциноза. Все виды галлюцинаций имеют голотимную окраску. Он говорил, что при депрессивном состоянии они обвиняют, а при гипоманиакальном — одобряют. Как трактовать его «душу», его «душевную жизнь»? Наверное, как галлюцинаторный, вторичный бред. Можно назвать его систематизированным фантастическим. По содержанию – это ипохондрический дисморфоманический бред: говорит, в частности, что скула у него сдавлена и «от этого все проблемы». Вторая фабула — этот галюциноз. Идеи отношения как будто бы есть: окружающие смеются. Но это не развернуто. Третья группа — абсессивные расстройства. Это и элементы контрастных навязчивостей, которые сейчас несколько поблекли, что часто бывает при динамике шизофренического процесса, и элементы ритуалов, которые стоят ближе к шизофреническим стереотипиям, чем к ритуалам в смысле навязчивостей. Ритуалы бывают для того, чтобы избавиться от навязчивостей. Например, моет руки, потому что страх заражения и т.д. У него этого нет. «Носик не пересекается с ручкой – дискомфорт, шуруп вылетает из двери – дискомфорт». Это ближе к шизофреническим стереотипиям. Расстройства мышления не очень выражены. Они, конечно, есть, но в клинической беседе отчетливых «ядерных» расстройств: соскальзований, резонерства, аморфности нет. Есть и символизм мышления, лежащий в основе продукции его бреда. Таким образом, статус, состоит как бы из отдельных диагностических рубрик: навязчивый синдром, галлюцинаторный синдром и бредовой синдром. Они не связаны друг с другом, что не так часто встречается и в чем проявляется атипичность этого случая. Аффективные расстройства не настолько выражены, чтобы на них акцентировать внимание. О динамике болезни. В анамнезе отягощенная наследственность. Отец, судя по всему, явно процессуальный больной, с бредовой системой. Следует отметить две черепно-мозговые травмы с реанимацией. Дебют болезни начался, скорее всего, с ипохондрических расстройств. Как назвать эти расстройства? Сразу ли возник паранойяльный бред или это «сверхценный бред», сверхценно-ипохондрические идеи? У больного бурсит. Его лечат травматологи. Больной фиксируется на этом. Здесь не столько превалирует сенестопатический элемент, сколько сверхценный. Смулевич называет это — сверхценной ипохондрией. Он различает ипохондрию навязчивую и сверхценную. Здесь поведение больше определялось сверхценным желанием избавиться от мнимых страданий. Бредовой синдром дебютирует, когда больному было двадцать лет после «сдавления» челюсти. На следующем этапе присоединяется галлюциноз, который несет атипию за счет экзогенных включений, последствий черепно-мозговых травм. Говоря о его суициде, я не согласен, что это — демонстративный суицид. Это суицид, который часто бывает у шизофреников, импульсивный суицид. Динамика заболевания положительная (сам больной это отмечает) за счет эффективности препарата «клопиксол-депо». Некоторые такие больные хорошо идут на зипрексе, некоторые на рисполепте, на азалептине. За счет редукции дефицитарных расстройств он стал активнее, живее, работает, а продуктивная симптоматика осталась на том же уровне, что и была. Отчетливый антипсихотический эффект клопиксола-депо не выражен.

А.Г.Меркин Я хочу сказать, что псевдогаллюцинации у больного есть. Они не всегда выходят на первый план. Если расспросить больного подробнее, то чувство сделанности обнаружится. Депрессии у него я тоже не наблюдаю. Тусклость, монотонность, эмоциональная уплощенность вызваны как раз дефектом больного.

М.Е.Бурно По-моему, это не есть параноидная шизофрения. Какая же это параноидная шизофрения, когда он мучается тоской, когда такие тягостные деперсонализационные расстройства, парафренные, ритуалы и вся эта полиморфная неврозоподобно-кататоническая психопатологическая каша, без бреда преследования. Временами становится полегче, потом снова тяжело. Смешение еще и псевдогаллюцинаторных (зрительных и слуховых) расстройств с бредовыми ипохондрическими. Для меня это все достаточно аффективно насыщенное шубообразное приглушенно-злокачественное течение шизофрении, когда острая и подострая психотика перемежается с межшубными неврозоподобными расстройствами, когда нет ярких, психотически остро очерченных шубов, они как-то смялись. Больному, конечно, помог клопиксол. Он показан здесь. Больной говорит: «Стал спокойнее, нет скованности, могу разговаривать, яснее увидел себя». Клопиксол подействовал таким образом, что больной стал, как говорится, упорядоченнее в жизни. Беспокойство сошло. Долго ли будет помогать клопиксол, трудно сказать. Но два года уже помогает. Я сорок лет наблюдаю, как помогают психотропные препараты — нейролептики, антидепрессанты. Помню, как еще сорок лет назад замечательно помогал английский стеллазин. Больные с шизофренической окрошкой начинали связно говорить, тяжелые параноидные пациенты просветлялись, переставали обнаруживать свой бред. Потом проходило несколько месяцев — и снова, при тех же лекарствах, все возвращалось, если, конечно, не превращать больных в роботов увеличением доз психотропных препаратов. Мы знаем, что в психиатрии психотропные препараты действуют иначе, чем препараты, например, в клинике внутренних болезней. Там можно гарантировать однозначное действие препарата. Нитроглицерин сработает расширяющее коронарные сосуды, мочегонное тоже сработает как мочегонное и никак иначе. А в психиатрии тот же самый препарат может сегодня успокоить, а завтра взбудоражить или совершенно не подействует. Или со временем перестанет действовать. Можно только гарантировать состояние психотропной оглушенности при больших дозах лекарств и еще, может быть, состояние искусственной взбудораженности антидепрессантами со стимулирующим действием. В случае с этим больным ничего не остается, как пробовать и пробовать различные психотропные препараты, дабы приготовить больного к психотерапии. Он очень нуждается в психотерапии. Манфред Блейлер уже в психофармакологическое время говорил, что вот в молодости нам так хотелось вылечить шизофрению, а с годами понятно стало, что это слово «вылечить» здесь не подходит. Тут, дескать, лечебно работает сама природа, шизофреник живет на свой лад, и надо помочь ему выживать его же особой дорогой. Много психиатрически и психотерапевтически интересного обнаруживается в разговоре с больным. Он говорит, например, что «голоса» — это его больная душа так себя проявляет. Он говорит: «душа сделала так, чтобы эти голоса стали моими родственниками, для того чтобы мне помогать». И они действительно ему помогают, сочувствуют ему: «горемыка ты наш». Он с ними советуется в трудных случаях жизни. Психиатр-психотерапевт не может не обращать на это внимания. Нужно поощрять эту природную работу души, помогать ей, говорить с ним о том, что ему интересно, выслушивать его подробно, искренне интересуясь «голосами», жизнью его больной души, помогать ему жить в его одухотворенном, психотическом, феноменологическом мире. Он, в отличие от Виктора Кандинского, не хочет исследовать свои псевдогалюцинации и писать о них гениальные работы (Кандинскому так поклоняется Ясперс в своей «Общей психопатологии»). Клопиксол сделал свое дело: несколько отделил личность от болезни, пригасив психотику, успокоил больного, подготовил для личностной, одухотворенной психотерапии. Теперь хорошо бы дружески, психотерапевтически войти в его больной мир, в то, что ему интересно (Диккенс, музыка, православие), чтобы он чувствовал, что мы теперь с ним «вместе», и помогать выживать.

А.Ю.Магалиф Больной очень интересен и в плане феноменологической диагностики, и в плане лечения. Начнем со статуса. Я согласен, что в статусе имеется полиморфизм, однако назвать его полностью полиморфным нельзя. Когда мы говорим о полиморфном статусе, то обычно имеем ввиду или острое аффективно-бредовое состояние с быстрой изменчивостью клинической картины, или застывшие, незавершенные синдромы в рамках «большого психоза». Наш больной, естественно, не находится ни в остром, ни в подостром состоянии, а основные психопатологические расстройства выстроены в галлюцинаторно-бредовой синдром. Остановимся немного на этом. Галлюцинации безусловно относятся к псевдогаллюцинациям, поскольку лишены проекции вовне, в реальный мир. Больной слышит «голоса» с помощью «внутренних душевных ушей». «Внутренним взором», «душевным взглядом» он «видит» светящиеся кружочки – «зайчики», «человечков», «души родственников» и пр. Мы так и не смогли выяснить, имеется ли у его псевдогаллюцинаций феномен сделанности, тем более сделанности чьим-то ………….., т.е. не можем отнести их полностью к синдрому Кандинского-Клерамбо. Поражает яркость, фантастическая нелепость галлюцинаций и в то же время, их конкретность и смысловая проработанность (галлюцинаторные образы имеют цвет, размеры, имена и пр.). Его расстройства восприятий чрезвычайно разнообразны: от различных сенестопатий (онемение кожи) до галлюцинаций общего чувства, расстройств схемы тела (отделение головы от туловища, вдавление скулы «на уровне основания черепа», укорочение ноги). Эмоциональная окраска слуховых галлюцинаций все время меняется: то они комментирующие, то восхваляющие его, то ругающие, жалеющие: «Горемыка, горемыка». Прямой связи с его аффектом просматривается не всегда.

Бредовые расстройства. По форме его бред больше вторичный, т.е. вытекающий из расстройств восприятия. По содержанию он сложный. С одной стороны ипохондрический: он болен, у него множество болезней, подтверждением которых являются его ощущения. С другой стороны он нелепый, фантастический вплоть до бреда одержимости: все эти души, человечки, живущие на разных «этажах» его организма. Бред и галлюцинации тесно «взаимодействуют». Например: он придумывает несуществующие болезни, а «голоса» это обсуждают. Т.е. есть элементы и первичного бреда. Вычурность и нелепость галлюцинаторно-бредовых построений обычно встречаются при недоброкачественном течении шизофрении. Поскольку болезнь длится давно, мы должны бы были видеть в статусе грубые дефицитарные расстройства. Однако этого нет. Больной доступен, более, чем охотно беседует о своих переживаниях, признает, что психически болен, заинтересован в терапии. В беседе обнаруживаются расстройства мышления, однако они выражены умеренно. Естественно, что критика к болезни весьма формальная, однако на мой вопрос о том, можно ли его болезненные ощущения, вызванные якобы деформацией скулы назвать психической болезнью, он ответил: «Можно». А на вопрос о том, что он относит к своей психической болезни, ответил: «Я слышу голоса в области головы и в области живота». Подобный феномен можно объяснить только лекарственным патоморфозом. Тяжелый психически больной относится к проявлениям своей болезни почти также, как соматически больной: следит за лечением, зарабатывает деньги на лекарства. Мы многократно наблюдали случаи, когда галлюцинаторно-бредовые больные просили врача повысить им дозу нейролептика, потому что «усилились голоса». Конечно в статусе можно увидеть и дефицитарную, и кататоническую симптоматику. Больной гипомимичен, монотонен, эмоционально тускло рассказывает о себе, не задает вопросов, ходит, согнувшись вперед вследствие длительного кататоно-бредового состояния. И в то же время он ухаживает за бабушкой, работает, соседи отзываются о нем как о добром человеке. Все это тоже следствие терапевтического патоморфоза.

Несколько слов о течении болезни и о терапии. В анамнезе безусловная наследственная отягощенность психической патологией, вероятно от обоих родителей. Несколько травм головы, которые мало повлияли на интеллектуальное развитие, но видимо сыграли существенную роль в плохой переносимости нейролептиков и органической патопластике галлюцинаторных расстройств (яркость, конкретность и содержательная примитивность псевдогаллюцинаций). Заболевание началось в пубертатном периоде с психопатоподобных, обильных неврозоподобных расстройств, элементов метафизического мудрствования. Манифестация болезни произошла на первом курсе института с появления сенестопатий, немного дисморфоманического и ипохондрического бреда (одна нога стала якобы короче другой, через левую ногу «выходит энергия», «мышцы как желе» и пр.). С этого времени и на протяжении всех последующих лет поведение больного в большей или меньшей степени становится бредовым. Очень важно отметить, что бред в течение последующих лет постепенно усложняясь, принципиально не менялся. Его тематика развивалась через обострения, сохраняя основной стержень – деперсонализационно-ипохондрический. Это говорит о непрерывности процесса в отличие от отдельных приступов, где аффективно-бредовые конструкции и хронический бред могут быть не связаны между собой. Постепенно нарастала аутизация, присоединились аффективные, деперсонализационные нарушения и лишь элементы депрессивно-бредовых расстройств. В дальнейшем на первое место выдвинулись недоброкачественные, кататонические расстройства: стереотипы, ступор, вычурные позы и движения. Возникавшие послабления болезни, субремиссии обеспечивались только терапией. При отмене лекарств состояние сразу же резко ухудшалось. Таким образом процесс почти утратил спонтанную приступообразность. Если все же данный случай, учитывая депрессивные состояния, с большой натяжкой отнести к шубообразной шизофрении, то только к ее прогредиентному варианту. Я больше склоняюсь к диагнозу непрерывно текущей прогредиентной бредовой шизофрении с элементами шубообразности.

Анализ лечения отчетливо продемонстрировал ограниченные возможности фармакотерапии у больных с низкой толерантностью к побочным эффектам нейролептиков. После некоторого улучшения, упорядочивания поведения появлялось резкое ухудшение состояния, характерное для т.н. экстрапирамидно-психотических обострений (по И.Я.Гуровичу). В результате таким больным действительно приходится подбирать препараты методом проб и ошибок. В данном случае этим препаратом оказался клопиксол-деканоат. Не являясь сильным антипсихотиком, не влияя существенно на галлюцинаторно бредовой стержень болезни, клопиксол-деканоат обеспечил относительно неплохую терапевтическую ремиссию. Я думаю, что менять терапию опасно, надо продолжить успешно начатую социальную реабилитацию.

наверх >>>

О реалистическом психотерапевтическом театре-сообществе

(страницы будущей книги)[1]

М.Е.Бурно

Из «Предисловия»

Реалистический психотерапевтический театр-сообщество (РПТТС) есть частица российской Терапии творческим самовыражением – ТТС (Бурно М.Е., 1989, 1999 а, б-2000,2002, Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.), 2003). Этот по-своему сложный, но и празднично-светлый театрально-психотерапевтический метод внутри метода-системы ТТС существенно помогает, как и вся ТТС, разнообразным в широком смысле психиатрическим, тревожно-депрессивным пациентам с более или менее сложным переживанием своей неполноценности (дефензивностью). Но РПТТС (здесь – просто Театр-сообщество, или Театр) выбирает из этой обширной (особенно в России) группы пациентов, может быть, самых сложных, тяжелых и поэтому одиноких – и душевно, духовно, и без человека-спутника по жизни. Этим пациентам, по природе их страдания (прежде всего, по причине больной, депрессивной застенчивости и ранимости, невозможности без душевных ран общаться с людьми), часто недоступны земные радости женской и мужской любви, радости материнства, отцовства, дружбы и многое другое, помогающее человеку чувствовать себя именно человеком, чувствовать-осознавать свой человеческий смысл в жизни. В то же время эти люди в большинстве случаев богаты, сложны душой, расположены своей природой к любви и творчеству. Они отчетливо понимают, мучительно переживают (до нередких здесь попыток к самоубийству) свою несостоятельность-обделенность в человечестве. РПТТС является для них возможностью почувствовать, пережить хотя бы немногое из того, что для них без нашего Театра-сообщества практически было бы невозможно в жизни.

В этой книге попытался обобщить опыт двенадцатилетней работы с Реалистическим психотерапевтическим театром-сообществом.

Из главы V «О типах пациентов-актеров в Реалистическом психотерапевтическом театре- сообществе (клинико-психотерапевтические описания)»

Краткое вступление

Итак, РПТТС, в основном, вбирает в себя дефензивных пациентов, как и вся ТТС. Незамужних и неженатых. Обычно лишь здесь, как отмечал выше, они и живут душой, чувствуют вообще какую-то жизнь, радуются ей.

Более всего в нашем театре, если говорить клинико-психиатрическим языком школы Снежневского (языком отечественной психиатрической классификации), – пациентов с различными (но обычно с более или менее выраженной дефензивностью-психастеноподобностью) вариантами вялотекущей шизофрении, с приступообразно-прогредиентной шизофренией, чаще близкой к вялотекущей. Реже это – пациенты с шизофренией, протекающей в виде атипичного затяжного пубертатного приступа (см. работы А.С.Тиганова, А.Б.Смулевича, М.Я.Цуцульковской в «Руководстве по психиатрии» под ред. А.С.Тиганова (1999), т. 1, с. 432-457). Шизофренические (шизотипические) пациенты с преобладанием в шизофреническом (полифоническом) «характере»[2] истероидного радикала, с поверхностной, несложной дефензивностью, нередко, ярко-демонстративно сыграв свои психотерапевтические роли в театре, улучшаются настолько, что приспосабливаются к жизни среди здоровых людей (во многом благодаря своей демонстративности-истероидности рядом с несложной, «внутренней», притихшей уже дефензивностью). Но глубоко дефензивные пациенты обычно остаются в Театре на долгие годы, и здесь уже речь идет о терапевтическом эффекте в виде более или менее выраженного просветления качества душевной жизни, что, по мнению многих пациентов и их близких, уже бесценно.

Также на какое-то время (обычно не более двух лет) остаются в театре психастенические, шизоидные и другие (тоже с выраженной дефензивностью) психопатические пациенты (в том числе органические психопаты – по Г.Е.Сухаревой). Но на долгие годы приживаются в театре (как и в ТТС вообще) некоторые дефензивные дебилы со склонностью к примитивному творчеству. Тревожно и судорожно-крепко держатся они за это сообщество-семью, единственное место, где с благодарностью чувствуют заботливо-теплое, без насмешек, отношение к себе.

В широком современном международном смысле пациентов нашего Театра можно было бы назвать «дефензивные бордерлины», опираясь на то, что в сегодняшней кратчайшей психиатрической классификации бордерлиновый пациент по выраженности своего душевного расстройства стоит между невротиком и психотиком (Вид В.Д., 2001, с. 43-51).

Эскизно, клинико-психотерапевтически опишу некоторые варианты достаточно типичных пациентов-актеров РПТТС под моими рабочими диагностическими обозначениями.

В духе клинической психотерапии попытаюсь, прежде всего, отметить здесь по возможности те клинические особенности наших пациентов-актеров, которые обусловливают существенную помощь в этих случаях именно РПТТС. Эти клинические особенности, таким образом, есть показания к лечению в подобном театре-пристанище.

Вот сложившиеся за все годы работы Театра клинико-психотерапевтические группы пациентов-актеров.

Дефензивно-шизотипические пациенты:

Вялые астено-ипохондрические робкие, разлаженные тугодумы,
Одухотворенно-робкие сексуально-напряженные мученики,
Депрессивно-деперсонализационные ювенильные принцессы,
Тревожные истеро-неврозоподобные ипохондрики,
Депрессивно-апатические аналитики,
Трагические философы-материалисты,
Деперсонализационно-истероидные дефензивные актрисы,
Синтоноподобные ранимые романтики,
Неуклюже-угловатые воительницы-законницы,
Психастеноподобные копуши;

Шубообразные эндогенно-процессуальные дефензивные пациенты:

Шизоаффективные философы,
Эндокринно-грубоватые дефензивы с неожиданной тонкостью по временам;

Дефензивные психопаты:

Психастеники,
Дефензивные шизоиды,
Дефензивные истерические натуры,
Дефензивные органические психопаты;

Дефензивные дебилы.

I. Дефензивно-шизотипические пациенты:

1. Вялые астено-ипохондрические робкие, разлаженные тугодумы (близки к пациентам с «вялотекущей простой шизофренией» Р.А.Наджарова (Тиганов (ред.), с. 445-446)).

Нередко медвежье-диспластического сложения.

Рассказывают о себе, что уже с детства – «заторможенные», робкие, забитые, с обидными прозвищами, «тугодумы». Тревожные и одновременно вялые. В школе им по душе «занятия по труду», биология, литература. Проглядывает нередко в детстве интерес к наблюдению за животными, насекомыми, составлению гербариев, к фотографии. Рассказывают, что, кажется, занялись бы всем этим как следует, с охотой, но мешала тревога, что не получится, «не научусь фотографировать так, как хотелось бы» и т.п. «Трудно что-то объяснить словами». «Глыба вялости». Более тянутся в отрочестве, в юности к технике, и здесь дело, хоть и с медлительностью, но идет. Поступают в техникумы, боясь-стесняясь институтов, или делаются без специального образования, например, сантехниками, электриками, обучаясь делу в процессе работы.

Лет с 15-ти обычно уже «находят» на них на дни и недели отчетливые состояния душевной вялости-апатии, выраженной медлительности – вместе с душевной, чаще беспредметной, напряженностью, острой робостью, нерешительностью: не интересно, тревожно жить, безысходность. «Страшно терять свой стержень». Еще семь-восемь лет – и все это сгущается в уже почти постоянную тягостную душевную вялость с еще более резким ослаблением инициативы, активности и, в то же время, с тревожной раздражительностью, болезненной застенчивостью, колкой замкнутостью. То получше, то похуже. Постепенно нарастает вялая разлаженность мышления и чувствования. Обижают близких своими все прорывающимися депрессивными истериками, а после мучаются и просят со слезами прощения, хотя и не могут ясно выразить, за что их простить. Жалуются на тяжесть в голове, разнообразные тягостные сенестопатические и вегетативные расстройства, с которыми тесно связано переживание напряженности-вялости. Все это обычно углубляется вместе с усиливающейся напряженной апатией. Если до этого в тумане разлаженности, вялой напряженности удалось «зачем-то» жениться или выйти замуж, обычно по способствованию родителей, то уже в это тяжелое для них время болезни обычно разводятся от беспрестанных ссор, взаимонепонимания. Впоследствии пациенты толком и рассказать не могут, из-за чего ссорились. Видимо, эти тягостные нарастающие взаимонепонимания супругами друг друга во многом объясняются выраженной уже в это время схизисной разлаженностью мышления, чувствования, воли, неспособностью здоровых жены, мужа посочувствовать больному человеку, слушать его жалобы.

К тридцати годам эти пациенты, как правило, оставляют работу, так как уже не справляются с обычным объемом работы на каждый день, работоспособность решительно зависит от состояния-настроения, от колеблющейся степени переживания своей неполноценности, от способности в данное время собрать свои мысли, от «звенящей» пустоты в голове. Получают нередко психиатрическую инвалидность и стремятся лечиться у врачей и целителей в основном физиотерапевтическими процедурами, лечебной физкультурой, травами, «эстрасенсией», просят общеукрепляющей терапии (витамины, алоэ). От психотропных препаратов делаются часто еще заторможеннее, не увереннее в себе, ипохондричнее, углубляется переживание своей неполноценности. Отказываются обычно от психофармакотерапии, исключая малые, снотворные, дозы на ночь. Дабы не ухудшить свое состояние, отказываются и от выпивки. Их почти постоянная ипохондрическая сосредоточенность-фиксация на разнообразных ощущениях, вегетативных дисфункциях, движениях своего настроения (всего того мешающего жить, с чем срослись своим «я») делает их всецело зависимыми от всего этого, и они тщательно оберегают себя от обычных действий-нагрузок, хоть на крошку ухудшающих состояние. Предпочитают голодать, ходить в хламье, но не напрягаться даже простой работой. Мучаются от одиночества. Здесь немало конфликтов с врачами – и по причине грубо разлаженного мышления.

Годам к сорока их расстройства в таком виде как бы застывают до старости, и даже смягчатся, особенно если как-то помогать им планомерно способами Терапии духовной культурой[3] оживлять душу.

Нередко они, коренастые диспластики, выглядят много моложе своих лет.

В успокаивающих, освежающих гипнотических сеансах им свойственно испытывать «легкость пушинки одуванчика, улетающей и возвращающейся опять сюда». Гипнотических образов немного, они мягко размыты, прозрачны. Картина гипноза ближе к «выхолощенному сомнамбулизму» (Бурно М.Е., 2000, с. 90-95).

В ТТС, и особенно в РПТТС, через несколько месяцев-лет состояние этих пациентов начинает заметно улучшаться.

Вступая в Театр, они обычно скоро привязываются к нему душой. Начинают скучать по театральному вечеру, по «ребятам» (чаще уже тридцати-сорокалетним) даже сразу же после пятничного вечера. Эти их благотворные переживания созвучны переживаниям, о которых рассказано в очерке Виктора Наумова «Театр».

***

Театр для меня это продолжение моей жизни. Когда приходит день репетиций, у меня наступает подъем настроения, энергии, предвкушение чего-то нового. С приближением к месту встречи ноги время от времени ускоряют шаг. Переступая порог помещения для репетиции, я как будто бы попадаю в параллельный мир со своими радостями и огорчениями, переживаниями и яркими всплесками положительной энергии.

А та, другая, жизнь отходит на второй план, забываются на время многие проблемы, о которых думалось или тревожилось. Но как-то неожиданно эта феерия чувств заканчивается и все разъезжаются по домам, а у меня возникает чувство сожаления об этом, но вместе с тем наряду с ожиданием очередного дня встречи я живу воспоминаниями курьезных, смешных и неожиданных ситуаций в нашем театре, в которые все мы попадаем или являемся их участниками[4].

Декабрь 1996 г.

***

Пациенты смелеют, оживают, шире, по-новому раскрываются душевно, обнаруживая искры, мотивы одухотворенности, сообщают, что память стала лучше. Легче отвлекаются от своих головных болей и неприятных ощущений, даже меньше мыслительно расплываются в беседе, легче собираются в творчестве. Впечатление, что и шизотипического-то стало меньше (об этом ниже – подробнее). Хочется все больше таких оживляющих занятий. При обычной здесь вяловатой сексуальности – обнаруживается у этих пациентов в гуще нашей театральной жизни, в нашем сообществе-пристанище склонность к поэтически-одухотворенной влюбленности. Теплее, тревожно-заботливее становятся к стареющим родителям. Утверждают, что изучение характеров в театральных занятиях помогает им меньше спорить с людьми. Пациенты подчеркивают, что особенно благотворно действует на них наш Театр. «Это трудно описать словами, — рассказывает один из них (инвалид II группы, ему 47 лет). – Вот как губка впитывает в себя прекрасную влагу, а потом выпускает, – так и со мной происходит. Дома всплывает во мне театральная радость. Ноги сами несут в театр. Болезнь – это мое особенное мутное восприятие мира, и вот эта мутность рассеивается. Меньше пустоты в голове, свободнее разговариваю. Жить хочется, но только вот так, как здесь, с проблесками радости. В Театре уже всякое могу сделать, а в жизни еще робею. Да и где еще я смог бы чувствовать себя так тепло вместе с людьми. Главное, понял, как в жизни много хорошего в малом. Я прежде не замечал, как листик падает с дерева. Изюминки жизни стал замечать. Говорю в пьесе о природе и всей душой чувствую, чувствую это. Вот лопух… Хотя и бывает иногда, что на репетиции и в спектакле слова, как в школе у доски, выпадают из меня. Но это ничего… потом приходят. Я уже знаю, как жить, чтобы было светлее на душе, чтобы все больше чувствовать себя собою… Здесь живое, сердечное общение меня поднимает. И так весело, когда что-то получается. И раньше меня не понимали. От бывшей когда-то жены ни одного внятного ответа не получил. Уже шесть лет в дневник свои переживания записываю. Начинаю созревать. Наш театр для меня путеводная звезда. Вспомню в хмуром настроении, в тягостном безразличии хотя бы «Новый Год в лесной избе»[5] — и ощущение добра, теплоты, оживает душа. Когда расстаемся в пятницу – чувство опустошения охватывает, как вакуум. Скучаю уже в пятницу, хочется, чтобы скорее опять были мы все вместе. Головные боли, всякие противные ощущения отходят в театре. Или не замечаешь их. Расправляюсь душевно шире и шире. Здесь тепло, добро, понимание. Вы для меня как бы стержень, а все остальное вокруг. Уже ощущаю себя в этом мире. Уже не безразличен мне мир. Уже не заставляю себя жить. Бывают уже такие душевные всплески, что эмоции идут как бы сами собою, как ручей. Живу по своему полифоническому характеру (сегодня психастеник, завтра аутист) и вижу все яснее другие характеры. Больше интереса к другим людям. Я даже тихо влюбился здесь у нас, но никому не скажу, в кого. Только если на исповеди. У меня есть теперь в душе большие желания: жениться, много детей иметь, высокое материальное положение. Но я понимаю, благодаря тому, что здесь у нас происходит, что это не мое. Мое другое – внутреннее, тихое, тайное. У меня в душе нередко всплывают эти слова Ольги (из «Поздней весны») Хасану: «В семейном быту мы, наверно, измучили бы друг друга и потускнело бы то прекрасное, что в нас живет»[6]. И, когда играю в этой сцене Хасана, мне хочется подсказать Ольге: «загрызли бы друг друга». А без этого быта любовь моя в душе так чудесно живет и лечит меня. Вообще наши пьесы многое мне подсказывают по жизни. Живу часто своими и другими ролями, делая это в душе своим собственным. Что-то происходит во мне неописуемо хорошее. Такого не было прежде. Стал вспоминать, как в детстве ходил с родителями за грибами, желтые кленовые листья… И теперь, как в нашей пьесе, дома, во дворе, или за городом рассматриваю, радуясь, растения до прожилочки; пейзажи так хорошо на меня действуют. Хочу играть роль в жизни. Уже не живу по инерции. Хочу оставить в жизни, хоть малый, но свой след. Чувствую по-настоящему душой, особенно когда пьесу играю. Отношение к одуванчикам изменилось от «Поздней весны». По-другому всю жизнь осмысливаешь, а то ведь мог бы повеситься».

В самом деле, создается клиническое впечатление, что Театр-сообщество как бы способствует здесь прояснению, стройности мышления, эмоционально-волевой жизни, когда пациенты проникаются психотерапевтическим переживанием пьесы, рассказа, стихотворения среди душевного тепла товарищей.

В наших психотерапевтических пьесах особенно помогают этим пациентам лучше, глубже почувствовать-узнать себя в исполнительском творчестве как человека определенного полифонического склада такие роли, как роли Хасана и Виктора («Поздняя весна»), роль Медведя («Новый Год в лесной избе»), роль Николая («Психотерапевтическая гостиная»), роль Психастеника Васи («Клубничка»), роль Степана Пирожихина («В день рождения Харитона»).

Все яснее в театрально-психотерапевтической (в духе ТТС), оживляющей душу работе-жизни проступает в этих молчунах их особенное, застывше-напряженное, застенчиво-скромное, угрюмо-милое тепло.

Именно эти пациенты часто рассказывают о том, как душевно-мыслительно проясняются, «склеиваются» и на репетиции, и в спектакле, и в домашней работе с ролью. Пьеса, психотерапевтический рассказ, стихотворение обычно начинают почти постоянно жить в душе, поддерживая эту душевно-мыслительную стройность-склеенность. Один из пациентов пояснил дело так: «Говорю словами пьесы, чувствую чувствами своего героя, и плавно отталкиваюсь от этого к своим словам и чувствам». При этом душевное состояние наших пациентов-актеров производит на людей впечатление как бы совершенного душевного здоровья. По временам из лекарств обычно – лишь небольшие дозы транквилизаторов, успокаивающие травы. Но именно в творческой жизни Театра-сообщества выразительно как бы, хотя бы на время, исчезает схизис[7].

Многое, связанное с живой природой в наших психотерапевтических пьесах, театральных рассказах, стихотворениях, слайдах, декорациях, во время репетиций, представлений и вспоминаясь в другое время, оживляет у этих пациентов чувство-тяготение к природе, желание защищать природу от загрязнения и ран. Оживляет интерес к лекарственным травам, приготовлению из них настоев, отваров для одухотворенного пития всего этого. Вспоминаются, например, разговоры в «Поздней весне» о природе, о «своей включенности в мудрый, дивный ее организм».

Если такой наш пациент, обычно по причине трудных жизненных обстоятельств (переезд в другой город, необходимость ухода за беспомощным родственником и т.п.) вынужден надолго отойти от Театра-сообщества, он потом, через годы, с застывше-горькой, печальной убежденностью говорит о том, что «только там, в Театре-сообществе, во времена Театра-сообщества, и жил по-настоящему, душой», «это и была моя жизнь», «только остатки этого света в душе меня и сейчас кое-как поддерживают».

8. Синтоноподобные ранимые романтики

Чаще это женщины. Телосложение обычно диспластически-лептосомное или пикноидно-диспластическое.

В известной мере эти пациенты близки к пациентам, страдающим «вялотекущей шизофренией с истерическими проявлениями» (см. у А.Б.Смулевича в «Руководстве по психиатрии» (Тиганов А.С. (ред.), 1999, с. 444-445)). Мы описывали их в психотерапевтической работе с С.В.Некрасовой как «дефензивно-истероподобных малопрогредиентно-шизофренических пациентов» (Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.), 2003, с. 305-307). Подробное клинико-психотерапевтическое описание жизни и состояния такой пациентки см. в «Терапии творческим самовыражением» (Бурно М.Е., 1999 а, с. 318-339).

Изредка, особенно в детстве, тут могут вспыхивать рудиментарные психотические расстройства-эпизоды: например, возникшие в узорах гардин и разговаривающие между собою «дама и мужчина, похожие на родителей». Такие красивые, что хочется их снова увидеть. Бывает и такое, что девушку месяцами мучает «омерзительный женский запах» с убежденностью, что запах этот исходит от нее и его с отвращением чувствуют окружающие. Настроение постоянно движется. На спаде усиливается съеживающаяся застенчивость, на подъеме – демонстративность, приставучесть к людям. Ранимые, болезненно самолюбивые, они в детстве и взрослости чувствуют себя «гадкими утятами». Женщины, девочки, девушки ревнуют подруг и «мальчиков» к другим, обижаются по пустяку, мучаются почти постоянно уязвленным самолюбием, честолюбием, рыдают ночами о том, что «сочинение у одноклассницы лучше моего». Часто говорят им, что в них «слишком много «я»». Нередко у девушек в юности – застенчивость перед мужчинами с подозрительностью («мужчины постоянно меня рассматривают») усугубляются настолько, что, например, уже невозможно сидеть рядом с мужчиной в автобусе – и тем более, если он сидит напротив. Девушка дрожит, густо краснеет, колотится сердце и т.п. Лет с 20-ти наплывают уже нескольконедельные-несколькомесячные состояния тоскливости с чувством глубокого одиночества среди людей. «Провертывают» (слово пациентки) в душе свои «неполноценность», «никчемность», «занудство». Девушке тягостно понимать, что какая-то она «не такая», «люди не знают, куда меня деть», «у меня нет чувства сострадания к людям, лишь головой понимаю их трудности, поэтому я и ненормальная». Если в школе они обычно учатся хорошо, даже вдохновенно-играючи, то в институтах, после 20-ти лет, обнаруживают, что не способны сосредоточиваться, понимать лекции и учебники так, чтобы сдавать экзамены. Нарастает душевная напряженность, соединенная с вялостью. Мучают навязчивости, особенно «бытовые» («по сто раз говорю «спасибо» и т.п.). Ведение дневника несколько оживляет, просветляет душу. Неуспеваемость в учебных заведениях усиливает до паники переживание своей неполноценности (напр., «я самая плохая, холодная на свете, потому что мне одиноко с пожилыми родителями, обрушиваюсь на них истериками»). В это время нередко происходят в состоянии рассеянности-несобранности первые встречи с психиатрами, начинается лекарственное лечение в психиатрических больницах. От сравнительно небольших доз лекарств «душа становится еще мертвее» и в то же время еще обильнее истероподобные слезы, гневно-истощающиеся упреки близким, острее (до паники) переживание своей никчемности, невозможно ни учиться, ни работать. Психотропные препараты здесь просветляют-смягчают душу лишь изредка и лишь при первом знакомстве с ними. Часто получают эти пациенты вторую группу инвалидности, и тогда наступает некоторое успокоение-одеревенение с надежно приглушающими дозами психотропных препаратов на домашнем диване. Эту «сонную оглушенность» лекарствами пациенты обычно не считают серьезной помощью. Они, как правило, не могут назвать ни одного препарата, который существенно им помог, хотя бы ненадолго. Острая застенчивость, деперсонализационное переживание мертвости тела, переживание по поводу неспособности чувственно любить при душевном желании любить не уступают и самым дорогим лекарствам. Со временем настроение становится постоянно тревожно-субдепрессивным, немного светлеющим от человеческого тепла-заботы.

Нашу амбулаторию (и особенно Театр) они обычно получают как психотерапевтическую добавку к лечению у участкового психиатра. При этом у нас они часто впервые за все годы болезненных переживаний обретают понимающих их, сочувствующих им товарищей, подруг. Вообще нередко лишь здесь убеждаются они в том, что у них могут быть товарищи, друзья. С родителями редко есть теплое взаимопонимание. Из здоровых компаний этих пациентов сплошь и рядом гонят прочь за «истерики», «обиды», вообще за неспособность вести себя «как положено». Здоровых пугают «странные» жалобы наших пациентов на их расстройства настроения, навязчивости, на онемение, «омертвение» тела и т.д. Только у нас они довольно быстро понимают, что «здесь все свои», что только здесь у них и может быть «хотя бы намек на ощущение полноты жизни, блаженства в душе», только здесь возможно, изучая свою природу и природу других, прийти к своему, сокровенному, любимому, а «среди здоровых это невозможно». Через год-другой они нередко так оживают, что даже пытаются делать какую-нибудь простую работу вдобавок к пенсии (продавец на рынке, продавец газет, распространитель реклам, курьер и т.п.). Насколько долго удается удержаться на подобной работе зависит от начальника, сослуживцев, вообще людей, с которыми приходится иметь дело по работе: «ранят – не ранят» (при всем том, что пациенты уже достаточно психотерапевтически подготовлены не раздражать здоровых своими жалобами, просьбами). Еще важно: «устаю – не устаю»; «замучивают – не замучивают навязчивости» (например, навязчивый счет носков и других товаров, которые продает на рынке).

В 40-50 лет они утрированно-моложавы и просят называть их по имени. Мягко-разлажены, матово-однотонны, расщепленно-теплы, способны (хотя и на одной ноте) восторженно оживляться в творческой обстановке, в задушевных беседах. Сквозь аффективные колебания и неврозоподобные трудности могут они жить в более или менее выраженном творческом вдохновении, пишут рассказы, стихи о своих переживаниях, рисуют нежных бабочек, вообще природу и красивую одежду. Читают однотонно-упоенно свои творческие произведения в психотерапевтических концертах, всею душой (хотя и здесь на одной ноте) играют в психотерапевтических спектаклях, особенно созвучное им (Медведица из «Новый Год в лесной избе», Светлана из «Поздней весны», Олеся и Арина из «В день рождения Харитона». В Театре они по-своему расцветают. До крошек уменьшаются дозы лекарств, проходят порою годы без единого стационирования в психиатрические больницы со светом вдохновения в душе. Истероидная демонстративность обнаруживает себя и в том, что явно нравится им «выступать» на наших клинико-психотерапевтических конференциях перед довольно большой аудиторией врачей и психологов. Рассказы вслух о себе, ответы на вопросы, возможность прилюдно поблагодарить своего психотерапевта, амбулаторию – все это их заметно оживляет. Все это им по душе – не меньше, чем выступления перед зрительным залом в Театре. Правда, потом те же переживания: «Ну, как я выступила? Что сказали обо мне врачи? Не сказала ничего глупого? А вот эти мои слова…» И т.п. Наконец, некоторым из них так близки жизнь, переживания знаменитой крепостной актрисы Прасковьи Жемчуговой. В группе творческого самовыражения стремятся сделать психотерапевтически важное для себя сообщение на эту тему.

Вот что пишет о новом своем состоянии-настроении в такой ремиссии одна из пациенток (ей 43 года): «Прохожу по саду, узнаю высокие, вековые липы, которые стоят здесь не одно столетие – мудрые, дивные, раскидистые. Вот дуб тянется своими могутными ветвями к небу. Тополя и осины светлеют отсыревшими от мокрого снега зеленоватыми стволами. Нежно белеют рощицы стройных девушек-березок, тихо перешептывающихся друг с другом на ветру. И с благодарностью думаю: а ведь все это открыли для меня наша группа творческого самовыражения, наш театр» (1999).

Разлаженная горькая обидчивость, раздражительность, расщепленное колкое честолюбие, неспособность к целенаправленной, не хаотичной хозяйственной работе, заботе о доме, гневно-оскорбительные несправедливые упреки тому, к кому уже хотя бы немного привыкли, обычно, несмотря на проблески нежно-лирического тепла, исключают здесь возможность более или менее долгого замужества. Нередко эти девушки, женщины никогда и не были замужем. Но с подобными им мужчинами, случается видеть, душевноздоровые женщины способны пожизненно возиться, как с малыми беспокойными, обидчиво-шумными, но по временам теплыми детьми. В то же время, нередко приходилось убеждаться в том, как совестливо-преданы бывают эти больные одинокие женщины, сквозь цепи депрессивных истерик, своим беспомощным престарелым родителям, ухаживая за ними.

Уместно отметить здесь, что libido наших пациенток, как правило, причудливо расщеплено: радость нежных прикосновений, ласк, желание любить мужчину отделены от собственно интимной близости, ощущаемой как «загрязненность любви половым актом». Это близко к тому, что говорит Арина («В день рождения Харитона»): «Было всего четверо мужчин в моей жизни, притом пожилых. И всем им нужно было от меня только мое молодое тело! А мне так нужна Степина нежность. Только это! (Кричит истерически). Мне не нужны никакие страсти-мордасти! От телесной близости никогда ничего я не чувствовала, кроме физической боли»[8]. Олеся из этой же психотерапевтической пьесы рассказывает следующее: «Мы, депрессивные женщины, так часто воем, жалуемся, что одиноки, без семьи, мужчины внимания не обращают, а как доходит до естественнейшей для всего человечества интимной близости, то воспринимаем это с жутким страданием, как какое-то надругательство над собою, совсем не так, как в эротических фильмах. Не у всех наших так, но у меня это всегда было. Не только с пьяным Сандро. Я в психушке познакомилась с таким огненным, сильным эпилептиком, а потом с одним маниакальным музыкантом, — и с ними тоже от близости ничего не чувствовала, кроме физического и нравственного оскорбления, обиды. Почему так? Мне даже не хочется этого больше пробовать, а хочется душевной нежности, тепла, мужской защищенности». В этой эндогенно-процессуальной разлаженности libido так же видится немало пышной, расщепленно-беспомощной, разлаженно-теплой истероидности. Они нередко вообще не способны к интимной близости без «высокой любви» («Да что же я скажу ему утром?!»). Когда одна из наших таких пациенток, наконец, уже в возрасте около пятидесяти полюбила «без ума» одного тяжелого, пропитанного антидепрессантами, пациента в дневном стационаре психоневрологического диспансера, у него обнаружилась многолетняя уже половая слабость, и несчастная долго мучилась, что вот теперь в любви не может «почувствовать свою женскую природу». Впрочем, мы не знаем, как все было бы, если…

Неплохо им в нашем Театре. Для многих из них играть в Театре – «давнишняя мечта». Если покидают наш Театр, то по причине мучительной ранимости, от зависти, ревности к тем, кто «лучше сыграл роль», лучше написал и прочел свой рассказ в Психотерапевтическом концерте. Они остро стыдятся своей ревности, зависти. Здесь особенно часто следует повторять наше заветное: отвечаем за слова и поступки, но не за мысли и переживания. Или теперь кажется, что все к мне за зависть плохо относятся. Пациентка просит меня в истерике по телефону, чтобы я запретил «ребятам» (пациентам) звонить ей, она больше не придет в Театр. «Хорошо, – говорю, – пока не приходите». Теперь она уже всем рассказывает в обиде, что я ее выгнал из Театра. А мне, в самом деле, нужно было ее как-то приголубить, утешить, разуверить в том, что плохо сыграла. Я же, уставший вечером, вот так быстро закончил наш разговор. Эта пациентка отошла от Театра на годы и самоотверженно ухаживает за престарелой беспомощной матерью (живут вдвоем). Сравнительно недавно мы встретились (она пришла, похудевшая и торжественная, на собрание Сообщества) и тихо сказала мне после этого собрания: «Те шесть лет, что я жила в Театре, были самыми светлыми, радостными, осмысленными в моей жизни, я почувствовала у Вас свое, душевное, духовное, и берегу этот свет в себе, боюсь погасить его возвращением в Театр; этот свет стал моим смыслом тихой, деятельной любви к слабеющей маме». Или, случается, эндогенно-процессуальные пациенты-актеры Театра представляются некоторым из этих наших пациенток еще более вялыми, мертвыми душой, нежели они сами, не согревают, не оживляют их («здесь все больные, и я с вами еще больнее»). Пациентка вырывается из Театра в обычную жизнь, к здоровым, «нормальным», чтобы через некоторое время вернуться виноватой, душевно пораненной здоровыми людьми, которым не нужны и противны ее жалобы, которых она обижает-злит своей резкостью, эмоционально-логической разлаженностью, неспособностью приспосабливаться к общепринятому. Возвращаются с ужасом полной выключенности из жизни, никомуненужности, бессмысленности своего существования. «Я теперь понимаю, наш Театр для меня есть жизнь, а здоровые люди, дом это тюрьма», — сказала в слезах одна из таких вернувшихся пациенток. Возвращаются те, в которых больше душевно-земного дефензивного тепла. Не возвращаются холодноватые, не просто завистливые, а еще и со «стервозинкой» (хотя и, конечно, беспомощно-нецельной здесь). Они обычно больше мучают здоровых, нежели мучаются сами. В сущности, именно им и не показан Театр, как не показан и шизотипическим дефензивам с расщепленно-истероидной сердитостью-злобноватостью.

Психастеноподобных же (даже с бурлящей тут сквозь психастеноподобность истероидностью) Театр смягчает и освещает смыслом. Например, театральное путешествие на теплоходе с Пичугиным под именем Медведевой (постановка по психотерапевтической повести «Зал редких книг») «дает почувствовать себя женщиной, а не каким-то «оно», «диспансерной старушкой», разрешает нежно прикоснуться к мужчине (пациенту-актеру), ощутить в состоянии хотя бы воображенной влюбленности ярко-красную редиску, ярко-зеленый лук в ресторане на корме, «красиво и легко, по-теплоходному, одеться», смягчить в тихом восторге свою обидчивость, нежность, ощутить вокруг себя близких, родных людей («в отличие от здоровых, таких чужих»), услышать как бы и о себе слова Пичугина: «Когда вышли в этот вечер на палубу, солнце еще немного брызгало желто-зеленой влажностью из-под низких лилово-серых длинных облаков. Это было лето и коротких и длинных платьев вместе, и приятно было Пичугину смотреть на тоненьких женщин в длинных до полу ярких и неярких платьях и юбках, как костлявыми кулачками подтягивали они юбку вверх и стучали каблучками по палубе и по ступенькам вниз в машинное отделение, где кипяток и буфет. Но прекрасней всех была для него, конечно, Медведева, совсем не тоненькая, а настоящая русская барышня с зонтиком, в белой широкой шляпе и с блестящими влажными зубами. Ему было и забавно, и остро приятно от того, что на округлом милом, немного кошачьем ее лице под очень большими умно-строгими глазами горел еще пьяный румянец острой любовной близости и она не могла с ним справиться и смешно смущалась. Потом вдруг бросила стесняться и обняла его с такой мягкой крепостью, что у него заколотилось сердце, еще больше наморщился лоб, неловко дернулась густая бородка и сквозь морщинистую мужественность приподнятого кверху продолговатого лица проступил вместе с румянцем еще отчетливее свет нежной девушки»[9].

Эти наши пациенты есть дети, которые взрослыми не становятся. С ними нужно быть достаточно психотерапевтически строгими, можно немного ворчать, но главное – они должны чувствовать наше искреннее переживание за них с их трудностями, страданиями, должны чувствовать-понимать нашу ответственность за их судьбу.

Литература

Бурно А.М. О возможных механизмах Терапии творческим самовыражением (ТТС) //Психотерапия тревожных и депрессивных расстройств. III Консторумские чтения (19 декабря 1997 г.). Приложение к «Независимому психиатрическому журналу». –М.: Издательство Независим. психиатрич. ассоциации, 1998, с.26.
Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. 2-е изд., доп. и перераб. –М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999 а. –364 с., ил.
Бурно М.Е. Сила слабых (Психотерапевтическая книга). –М.: Приор, 1999 б. –368 с., ил.
Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. –М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000. –719 с.
Бурно М.Е. Алкоголизм. Терапия творческим самовыражением. –М.: Познавательная книга плюс, 2002. –224 с.
Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.) Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением. –М.: Академический Проект, ОППЛ, 2003. –880 с., ил.
Вид В.Д. Психотерапия шизофрении (2-е изд.) –СПб.: Питер, 2001. –432 с.
Махновская Л.В. Терапия творческим самовыражением пациентов с шизотипическим расстройством с преобладанием деперсонализационных проявлений. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2003. –21 с.
Некрасова С.В. Краткосрочная Терапия творческим самовыражением больных с шизотипическим расстройством и дефензивными проявлениями. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1999. –24 с.
Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии, т.1 –М.: Медицина, 1999. –712с., ил.

Примечания

[1] О Реалистическом психотерапевтическом театре-сообществе см. также – Бурно М.Е. (2000 а, с. 288-291).

[2] О полифоническом, шизофреническом характере см. работы Е.А.Добролюбовой, С.В.Некрасовой, Л.В.Махновской (Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.), 2003).

[3] О Терапии духовной культурой см. Бурно М.Е. (2000, с. 643-650).

[4] Терапия творчеством (Сборник статей и очерков) /Под ред. Б.А.Воскресенского, М.Е.Бурно. –М.: Издательство Российского общества медиков-литераторов, 1997, с. 32.

[5] Бурно М.Е. Новый Год в лесной избе (пьеса-сказка в одном действии для Реалистического психотерапевтического театра). –М.: Издательство Российского общества медиков-литераторов, 1994. –21с.

[6] Бурно М.Е. Поздняя весна (пьеса в 3-х действиях для Реалистического психотерапевтического театра). –М.: Издательство Российского общества медиков-литераторов, 1997. –29с.

[7] Этот важный вопрос о ТТС как «симптоматическом оружии против схизиса», требующий, конечно, для своего прояснения еще весьма тщательных исследований, обсуждается в работах А.М.Бурно (1998) и С.В.Некрасовой и А.М.Бурно (Бурно М.Е., Добролюбова (ред.) (2003), с. 73-75).

[8] Бурно М.Е. В день рождения Харитона (пьеса в 3-х действиях для Реалистического психотерапевтического театра). –М.: Издательство Российского общества медиков-литераторов, 1998. –51с.

[9] Бурно М.Е. Зал редких книг (психотерапевтическая повесть). –М.: Прометей, 1992. –48с.

наверх >>>

Применение препарата пиразилол при лечении больных параноидной шизофренией

А.Ф. Паращенко, А.К. Компанцева, Е.В. Тутаева, Ю.Б. Барыльник

Саратовская областная психиатрическая больница

Введение

Антидепрессанты как новый класс психоактивных веществ появились в конце 50-х годов ХХ века. Современные антидепрессанты можно условно разделить на 2 большие группы: селективные ингибиторы обратного захвата нейромедиатора пресинаптической мембраной и селективные обратимые ингибиторы моноаминооксидазы.

Одним из представителей второй группы является отечественный препарат пиразидол (пирлиндол), который в последние годы завоевал большую популярность в психиатрии. Препарат имеет широкий спектр психотропной активности, обладает выраженным антидепрессивным эффектом, реализующимся при минимальных побочных эффектах. Кроме того, следует отметить экономическую доступность препарата.

По своему химическому строению пиразидол является гидрохлорид-8-метил-1,10-триметиленпиперазино- 1,2-а) индол и относится к трициклическим соединениям.

В механизме действия основную роль играет его влияние на содержание и обмен в ЦНС нейромедиаторных моноаминов, что прежде всего связано с ингибирующим влиянием на активность моноаминооксидазы (МАО). Препарат избирательно ингибирует МАО типа А, его действие носит кратковременный и полностью обратимый характер, а также обладает дополнительной способностью блокировать обратный захват моноаминовых нейромедиаторов, то есть одновременно он имеет свойства ИМАО и трициклических антидепрессантов, не вызывая при этом холинолитических побочных эффектов, свойственных последним.

Основным клиническим действием препарата пиразидол является его отчетливый тимоаналептический эффект, сравнимый по своей выраженности с действием мелипрамина и амитриптилина.

Пиразидол действует на депрессивные симптомы разного генеза, но наиболее чувствительны к препарату эндогенные циркулярные депрессии. Препарат воздействует на депрессии в рамках циркулярных аффективных расстройств или шизофрении. Положительные результаты терапии пиразидолом достигаются и при пограничной психической патологии, а также при алкоголизме (абстинентные депрессии). Препарат находит применение не только у лиц среднего возраста, но и в детской и геронтологической практике. Хороший результат пиразидол дает при атипичных депрессиях, сопровождающихся соматоформной, в том числе панической, и обсессивно-фобической симптоматикой (в этих случаях наиболее отчетливо проявляются вегетостабилизирующие свойства препарата).

Антидепрессивный эффект при применении пиразидола развивается через 3-4 недели лечения, для его поддержания необходимо длительное (не менее 6 месяцев) продолжение терапии.

Пиразидол обладает хорошей переносимостью. Отсутствие холинолитических побочных явлений позволяет применять препарат у больных с сопутствующей соматической патологией, у физически ослабленных лиц, в пожилом возрасте и т.д. Учитывая хорошую переносимость, пиразидол совместим с широким кругом соматотропных средств.

В процессе длительной терапии пиразидолом не отмечено декомпенсирующего влияния препарата на такие сопутствующие заболевания, как гипертоническая болезнь, стенокардия, хронический холецистит, бронхиальная астма и др.

Хорошая переносимость пиразидола при длительной терапии – весьма важная характеристика этого препарата, учитывая, что депрессия, как правило, имеет хроническое рецидивирующее течение. Поэтому основной задачей после купирования очередной депрессивной фазы является решение вопроса о назначении длительной профилактической терапии. Отсутствие у пиразидола токсических эффектов при длительном использовании позволяет использовать его для вторичной профилактики депрессии.

Токсикологические исследования подтвердили отсутствие потенциально опасных токсических эффектов даже при длительном использовании сверхтерапевтических доз пиразидола, а также клинически значимых мутагенных, кластогенных (индукция хромосомных аберраций) и канцерогенных свойств.

Пиразидол принимают внутрь. Начальные дозы 50-75 мг, средние суточные – 150-300 мг. Следует иметь в виду, что в дозах, превышающих 50 мг, препарат может вызвать инсомнию, поэтому предпочтительно распределять суточное количество медикамента на утренние и дневные часы, а при необходимости последний прием должен приходиться на время, не позднее 17-18 часов.

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, болезнях кроветворной системы. Не рекомендуется применение препарата при эпилепсии, в период беременности и грудного вскармливания.

Таким образом, пиразидол является высокоэффективным антидепрессантом, обладающим сбалансированным тимоаналептическим эффектом. По механизму своего действия и клиническим свойствам, прежде всего благодаря хорошей переносимости, он стоит в ряду современных антидепрессантов «нового поколения». В то же время, его свойства, установленные в клинических исследованиях, подтверждены накопленным более, чем за два десятилетия опытом его практического применения в нашей стране.

Особый интерес может представить комбинированное использование пиразидола с ноотропами, транквилизаторами и нейролептиками.

В данном исследовании предполагается действие препарата пиразидол у больных параноидной шизофренией на фоне приема нейролептиков.

Цель исследования

Изучить эффективность применения антидепрессанта – пиразидола (пирлиндола) в комплексной терапии больных параноидной шизофренией, с резистентностью к терапии нейролептиками.

Задачи исследования

Изучить динамику депрессивных симптомов у больных параноидной шизофренией при включении в схему лечения препарата пиразидол.
Оценить динамику негативной, позитивной и общей симптоматики у больных параноидной шизофренией со сформированной резистентностью к терапии нейролептиками при включении в схему лечения препарата пиразидол.
Уточнить показания к применению пиразидола у больных параноидной шизофренией.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами исследования проведено рандомизированное обследование и лечение 21 пациента, страдающих параноидной шизофренией. Все больные наблюдались на базе стационарных отделений Саратовской областной психиатрической больницы. Длительность катамнестического наблюдения составляла от 1 месяца до 1 года.

Основными методами исследования явились: клинический, клинико-психофармакологический, статистический.

В работе использовались следующие диагностические шкалы для исследования психически больных:

Шкала оценки депрессивных симптомов – шкала Гамильтона (HRDS);
Шкала оценки позитивной и негативной симптоматики PANSS (PANSS — QuikScore Form) – русская версия.

Обследование осуществлялось до назначения препарата, а затем спустя 6 и 10 недель после начала терапии пиразидолом.

Всего было обследовано 32 человека (21 пациент основной группы и 11 пациентов контрольной группы).

Статистическая обработка данных: все показатели рассчитывались по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы Microsoft Excel (Версия 9.0).

У всех пациентов получено письменное согласие на исследование и применение препарата.

Критерии включения в исследование:

Больные параноидной шизофренией.
Наличие депрессивной симптоматики.
Наличие терапевтической резистентности.
Длительность заболевания более 1 года.

Критерии исключения:

Отсутствие в клинической картине заболевания депрессивного компонента.
Длительность заболевания менее одного года.
Возраст пациентов до 20 и старше 50 лет.
Тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Отказ пациента от исследования.

В исследование были включены больные в возрасте от 20 до 49 лет (56,2% мужчин и 43,7% женщин). Длительность заболевания у исследуемых больных варьировала в широких пределах от 1 года до 20 лет. Все исследуемые больные ранее неоднократно лечились в психиатрических стационарах. Продолжительность предшествующего этапа составляла от 1 до 6 месяцев.

При терапии нейролептиками динамика в состоянии пациентов была незначительной, у всех больных сформировалась терапевтическая резистентность (отсутствовал эффект от проводимой терапии в течение 1,5 месяцев, при смене препарата положительная динамика отсутствовала или была незначительной).

Все больные были разделены на две невыборочные группы. Первая группа (основная) получала терапию нейролептиками согласно традиционным схемам лечения и препарат пиразидол. Пациентам этой группы были назначены препараты галоперидол, аминазин, азалептин с корректором циклодол.

Пациенты второй (контрольной) группы получали только нейролептики и корректоры..

В дальнейшем проводилось сравнение между основной и контрольной группами пациентов.

Препарат пиразидол назначался основной группе пациентов по следующей схеме: начальная суточная доза 50 мг, затем проводилось постепенное наращивание дозы в течение 6 дней до 200 мг в сутки в два приема в утренние и дневные часы.

Результаты исследования

Проводилась оценка как депрессивных симптомов, так и позитивной, негативной и общей симптоматики, характерной для шизофрении.

Динамика симптомов, характерных для шизофрении, оценивалась по шкале PANSS. Спустя 6 недель после начала исследования у пациентов основной группы отмечалась выраженная положительная динамика, причем уменьшилось проявление как общих, так и продуктивных и негативных симптомов.

Так, в основной группе динамика общего суммарного балла по шкале PANSS составила 17,8 %, в то время как в контрольной группе лишь 8,8 %. Это свидетельствует о том, что добавление препарата пиразидол в схему терапии больных шизофренией значительно увеличивается эффективность лечения и улучшение наступает значительно быстрее, чем при применении только нейролептиков. Та же тенденция прослеживалась и через 10 недель после начала лечения, когда динамика в основной группе составила 20,2 %, в контрольной группе 10,9 %. Данные результаты приведены на рис. 1.

Рис. 1. Редукция клинических симптомов по шкале PANSS при применении пиразидола у больных шизофренией

Таким же образом оценивалась динамика отдельно со стороны позитивных и негативных симптомов (см. рис. 2 и 3).

Рис. 2. Редукция позитивных симптомов по шкале PANSS при применении пиразидола у больных шизофренией

Из рис. 2 видно, что позитивная симптоматика значительно быстрее купировалась при добавлении препарата пиразидол в схему лечения больных шизофренией. Эффект при этом был более выражен, чем при лечении только нейролептиками.

Рис. 3. Редукция негативных симптомов по шкале PANSS при применении пиразидола у больных шизофренией

Анализируя рис. 3 следует отметить приблизительно одинаковую динамику негативной симптоматики как в основной, так и в контрольной группе, т.е. применение препарата пиразидол существенно не влияет на ее динамику в структуре шизофрении.

Из приведенных графиков видно, что при включении в схему лечения больных параноидной шизофренией, резистентных к нейролептикам, препарата пиразидол улучшение состояния более качественное и наступает раньше.

Динамика отдельных групп симптомов в основной и в контрольной группах представлена в таблице 1.

Таблица 1. Количественные показатели динамики клинических проявлений при лечении параноидной шизофрении сочетания нейролептиков с препаратом пиразидол

Как видно из таблицы 1, положительная динамика всех симптомов шизофрении значительно более выражена при включении в схему лечения препарата пиразидол.

Дальнейшим этапом исследования явилось изучение действия препарата пиразидол на депрессивную симптоматику в структуре параноидной шизофрении. Для оценки использовалась шкала Гамильтона. Результаты исследования приведены на рис. 4.

Рис. 4. Редукция клинических симптомов по шкале Гамильтона при применении пиразидола у больных шизофренией

Как видно из рис. 4, пиразидол оказывал выраженное антидепрессивное действие уже к 6 неделе лечения. Снижение общего среднего балла по шкале Гамильтона к концу 6 недели составило 49,2 % в основной и 17,3 % в контрольной группе; к концу 10 недели 66,4 % в основной, 29,8 % в контрольной группе. Из этого следует сделать вывод, что у пациентов контрольной группы снижение общего балла по шкале Гамильтона происходило значительно медленнее и было менее выражено, чем у пациентов основной группы.

В результате проведенного исследования обосновано применение препарата пиразидол у больных с параноидной шизофренией, резистентных к терапии нейролептиками. При добавлении в схему лечения пиразидола значительно возрастает эффективность проводимой терапии. Следует отметить не только высокий антидепрессивный эффект препарата, но и действие его на все симптомы шизофрении при применении в комплексе с нейролептиками. То есть пиразидол повышает эффективность нейролептиков.

Выводы

У больных параноидной шизофренией целесообразно включение в схему лечения препарата пиразидол.
Пиразидол оказывает положительный эффект как на симптомы депрессии, так и на все симптомы шизофрении (при комбинации с нейролептиками).
Выраженный антидепрессивный эффект препарата проявляется уже к 6 неделе лечения.
Разработанная схема лечения параноидной шизофрении может быть использована при терапевтической резистентности к нейролептикам.

Литература

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. Москва, 1981. Стр. 92-94.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995. Стр. 185-186.
Райский В.А.Психотропные средства в клинике внутренних болезней. Москва, 1988. Стр. 256.
Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Применение пиразидола при лечении депрессий. Информационное письмо. Москва, 2003. Стр. 3-20.
Мосолов С.Н., Шаров А.Н., Коган А.Д., Рывкин П.В. Сравнительная эффективность миансана т пиразидола при эндогенных депрессиях. Журн. Невропатология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 1990, № 4. Стр. 108-114.
Раевский К.С. Антидепрессанты: нейрохимические аспекты механизма действия. Журн. Психиатрия и психофармакотерапия, 2001, № 5. Стр. 162-166.
Табеева Г.Р., Вейн А.М. Фармакотерапия депрессий. Журн. Психиатрия и психофармакотерапия, 2000, № 1. Стр.15-18.
Иванов С.В., Сыркин А.Л. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Журн. Психиатрия и психофармакотерапия, 2004 № 4. Стр. 171-174.
Смулевич А.Б., Глушков Р.Г., Андреева Н.И. Пиразидол в клинической практике. Журн. Психиатрия и психофармакотерапия, 2003 № 2. Стр. 64-66.

наверх >>>

Юридическая экспертиза сделки: две стороны медали

Ю.Н.Аргунова

Ни для кого не секрет, что в процессе реализации прав одной категорией граждан часто страдают интересы другой. Бывает, однако, и так, что соблюдение того или иного права конкретного лица оборачивается нарушением других его прав. Так, принцип добровольности оказания психиатрической помощи зачастую обеспечивается в ущерб праву того же больного на своевременное получение психиатрической помощи, потребность в которой он не осознает в силу своего болезненного состояния, не подпадающего, однако, под действие ст. 29 Закона о психиатрической помощи.

Какие же права гражданина являются более значимыми, а какими из них можно поступиться для обеспечения приоритета первых?

Этот вопрос возникает и при защите жилищных прав граждан с психическими расстройствами. Здесь на другой чаше весов оказывается, в частности, соблюдение нормы о врачебной тайне.

Любая операция с недвижимостью может быть осуществлена гражданами как самостоятельно, так и через риэлтеров. Считается, что второй вариант более надежен. Риэлтерские фирмы проводят юридическую экспертизу приобретаемой квартиры, что сводит к минимуму риск возникновения в будущем споров о праве на нее в суде. Устанавливая всех зарегистрированных в квартире лиц, риэлтерские агентства направляют запросы и в ПНД, намереваясь в нарушение закона получить сведения, составляющие врачебную тайну. Причем некоторые агентства открыто рекламируют себя на этом поприще, явно на нем преуспев.

Так, в газете «Квартирный вопрос» (приложение к газете «Московская правда», 2004, 16 янв.) руководитель отделения «Проспект Вернадского» Корпорации «ИНКОМ-недвижимость» предлагает клиентам при покупке квартиры услуги своей компании, в том числе и в получении сведений из психоневрологических и наркологических диспансеров, акцентируя при этом внимание читателей на то, что частным лицам справки из этих учреждений не выдаются.

Предпринятый мною после выхода данной публикации опрос специалистов других риэлтерских фирм показал, что каждая из них имеет свои негласные источники получения сведений из медицинских учреждений. Одни компании ограничиваются получением устной информации, содержащей врачебную тайну, другие добывают справки в письменном виде о том состоит или нет то или иное лицо под наблюдением психиатров или наркологов, включая даже диагноз заболевания, знание которого, как уверяют риэлтеры, особенно важно, так как от него напрямую зависит заключение компании о надежности результатов предстоящей сделки.

Так, один из сотрудников компании пояснил, что в случае, если устанавливается, что среди проживающих в продаваемой квартире граждан имеется лицо с диагнозом шизофрения, компания тотчас информирует своего клиента – потенциального покупателя о том, что об этой «нехорошей» квартире следует забыть. Если же клиент отказывается от других вариантов и останавливает свой выбор на покупке именно этой квартиры, ему настоятельно рекомендуют пригласить в частном порядке на оформление сделки «психиатра со стороны для подстраховки».

На вопрос о том, каким образом фирме удается заполучить конфиденциальную информацию, риэлтеры отвечают уклончиво: «наши возможности безграничны», «у нас свои каналы», «мы свои источники не афишируем», «методов компании не раскрываем», добавляя при этом, что клиентов это не должно волновать.

На лицо нарушение прав пациентов с психическими расстройствами как со стороны риэлтерских фирм, так и со стороны работников диспансеров. Нарушение прав этих лиц заключается не только в неправомерном сборе и разглашении конфиденциальных сведений ¹, но и в создании таким образом препятствий на пути реализации такими лицами прав на совершение сделок с принадлежащей им собственностью. Риэлтеры отказываются брать на себя ответственность по оформлению сделки, если выясняется, что их клиентом является лицо, находящееся под наблюдением психиатра. Такие граждане не могут разъехаться с родственниками, улучшить свои жилищные условия или получить денежную компенсацию, переехав в менее просторное жилище.

Однако только ли к отрицательным последствиям для психически больного приводит указанная практика? Известны многочисленные случаи, когда заключение сделок с жильем осуществляется вопреки желанию и интересам больного, а то и преследует цель лишения его жилья ². В этой ситуации полученная риэлтерской фирмой информация о наличии у лица психического расстройства может предотвратить попадание больного в число бродяг и бомжей. Таким образом, нарушение конфиденциальности информации в определенной мере обеспечивает безопасность гражданина, неспособного в силу психического расстройства защитить свои права.

Возможно ли, тем не менее, защиту жилищных прав лица с психическим расстройством, чья квартира продается (равно как и прав добросовестных приобретателей этой квартиры), повернуть в правовое русло?

Одним из важных направлений в решении данной проблемы может служить усиление нотариального контроля в данной сфере.

Выяснить с достаточной полнотой насколько добровольными и осознанными являются действия завещателя, дарителя либо продавца квартиры (дачи, земельного участка), проверить в соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ о нотариате соответствует ли содержание проекта сделки действительным намерениям сторон для нотариуса сложно и не всегда выполнимо.

При выяснении дееспособности гражданина в момент удостоверения сделки (ст. 43 Основ законодательства РФ о нотариате) нотариус не располагает ни соответствующими методиками, ни дополнительными процессуальными возможностями. В течение нескольких минут без специальной подготовки и квалифицированной помощи он призван решить вопрос чрезвычайной важности.

Перед нотариусом может оказаться: 1) лицо, страдающее психическим расстройством, лишенное способности понимать значение своих действий или руководить ими и уже признанное судом недееспособным. При этом опекун ему может быть еще не назначен (у многих психически больных процесс назначения опекуна затягивается на неопределенное время), либо 2) лицо, страдающее психическим расстройством, лишенное способности понимать значение своих действий или руководить ими, однако не признанное в судебном порядке недееспособным, либо 3) лицо с психическим расстройством, в целом способное своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, т.е. лицо дееспособное, однако в момент совершения данной конкретной сделки находящееся в таком состоянии, когда он не способен понимать значение своих действий или руководить ими, либо 4) лицо с психическим расстройством, находящееся или не находящееся под диспансерным наблюдением, однако сохраняющее способность к свободному волеизъявлению.

Что же вправе предпринять нотариус?

В соответствии со ст. 41 Основ законодательства РФ о нотариате, нотариус вправе отложить совершение нотариальных действий в двух случаях: необходимости истребования дополнительных сведений от физических и юридических лиц и направления на экспертизу документов. Нотариус не имеет законных оснований опросить свидетелей, запросить данные медицинских учреждений, прибегнуть к помощи специалистов-психиатров, направить на освидетельствование или назначить в случае необходимости экспертизу данному лицу.

Нотариусу предоставлено право, руководствуясь нормами ГПК РФ, допрашивать свидетелей, производить осмотр письменных и вещественных доказательств, назначить экспертизу, но только в строго оговоренном в законе случае: по просьбе заинтересованных лиц в порядке обеспечения доказательств, необходимых в случае возникновения дела в суде или административном органе, если имеются основания полагать, что представление доказательств впоследствии станет невозможным или затруднительным (ст. 102-103 основ).

Кроме того, сведения о состоянии здоровья гражданина являются врачебной тайной. И хотя нотариус на основании ч. 3 ст. 15 Основ законодательства РФ о нотариате вправе истребовать от физических и юридических лиц необходимые сведения, правом на получение информации о состоянии здоровья гражданина без согласия гражданина или его законного представителя согласно ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан нотариус не обладает.

Вместе с тем, Закон о психиатрической помощи предусматривает, что при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами РФ (ст. 8). Значит, если бы в Основах законодательства РФ о нотариате, принятых несколько позднее названного Закона, указанные допущения содержались, то проблема не возникла бы. Соответствующее дополнение не поздно внести в Основы и сейчас.

Вполне обоснованным было бы наделить нотариуса в случае возникновения сомнений в психической полноценности лица, совершающего сделку с недвижимостью, существенно ухудшающую его жилищное или имущественное положение, более того, связанную с отчуждением жилья:

правом привлечения специалиста-психиатра для оказания квалифицированной помощи при проверке дееспособности данного лица,
правом запрашивать органы опеки и попечительства в отношении лиц, признанных судом недееспособными ³,
правом направления такого лица с его согласия в ПНД для обследования и получения справки об отсутствии противопоказаний для совершения данной сделки и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным. Практика такого рода уже имеет место в ряде регионов, в том числе в Москве.

Целесообразно было бы также рассмотреть вопрос о праве нотариуса назначать экспертизу по данной категории дел. Перед экспертами можно было бы ставить вопрос: способен ли гражданин понимать характер совершаемых им действий и сознает ли он правовые последствия сделки.

Уголовная ответственность за незаконное собирание и распространение сведений, составляющих врачебную тайну, предусмотрена ст. 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни». Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации» от 8 декабря 2003 г. ответственность по этой статье ужесточена. Если ранее виновный подлежал наказанию лишь в случае, если его деяние было совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и причинило вред правам и законным интересам граждан, то теперь ответственность наступает вне зависимости от того по каким мотивам совершено деяние и причинило ли оно какой-либо вред.
По данным статистики МВД, в целом по России ежегодно разыскивается в среднем 180-190 без вести пропавших граждан в связи с оборотом недвижимости. Представляется, что это лишь видимая часть айсберга.

Интерес вызывает и другой показатель: ежегодно разыскивается свыше 4 тыс. психически больных лиц, находящихся в беспомощном состоянии и ушедших из дома или спецучреждений органов здравоохранения. Причем число таких лиц заметно увеличилось: с 3,8 тыс. в 2000 г. до 4,3 тыс. в 2003 г. Каждый год список разыскиваемых пополняют около 2 тыс. психически больных, три четверти из них в течение того же года удается отыскать.
Следует, на мой взгляд, упорядочить нормативную базу учета лиц, признанных судом недееспособными, а также предоставления сведений об этих лицах заинтересованным органам.

Так, согласно Закону города Москвы «Об организации работы по опеке, попечительству и патронажу в городе Москве» учет таких лиц органами опеки и попечительства (в Москве ими являются районные Управы) вообще не ведется. Уполномоченные службы – органы здравоохранения – ведут учет исключительно тех лиц, в отношении которых установлена опека. Нечеткость в этом вопросе служит условием, способствующим нарушению прав недееспособных граждан.

Организацию учета недееспособных следовало бы возложить на органы опеки и попечительства, тем более что суд согласно ГПК РФ обязан в течение трех дней со времени вступления в законную силу решения о признании гражданина недееспособным сообщить об этом указанному органу.

Сведения о лицах, признанных судом недееспособными, должны предоставляться по запросам нотариусов, избирательных комиссий, городских администраций, ответственных за составление списков кандидатов в присяжные заседатели и др.

наверх >>>

Экспертная оценка отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством (методические рекомендации, часть 2)

часть II

Е.И. Цымбал

Методика проведения экспертизы

1. Выбор вида экспертизы.

Прекращение уголовного преследования в связи с возрастной невменяемостью возможно только в том случае, если отставание несовершеннолетнего в психическом развитии не связано с психическим расстройством. Это не означает, как уже указывалось,[1] что несовершеннолетний обязательно должен быть психически здоров. По нашему мнению, применение ч. 3 ст. 20 УК РФ возможно и в тех случаях, когда имеющееся у подростка психическое расстройство не является ведущим фактором в механизме развития психического дизонтогенеза.

Клиническая оценка психического состояния, диагностика психических расстройств относится исключительно к компетенции эксперта-психиатра. В то же время само отставание в психическом развитии не является психическим расстройством, поэтому не относится к предмету психиатрии. Выявление отставания в психическом развитии и оценка его влияния на поведение несовершеннолетнего в криминальной ситуации относится к компетенции эксперта-психолога. Следовательно, оптимальным видом экспертизы для решения вопроса о наличии у несовершеннолетнего отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, и влиянии этого отставания на способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими является комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

Однородные виды экспертизы – судебно-психиатрическая или судебно-психологическая – не могут прийти к обоснованному выводу о наличии или отсутствии у несовершеннолетнего отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством. Последовательное производство сначала судебно-психиатрической, а затем судебно-психологической экспертиз возможно лишь в отношении психически здоровых подростков. В этих случаях первоначально назначается судебно-психиатрическая экспертиза, которая устанавливает отсутствие у испытуемого психического расстройства. После чего проводится судебно-психологическая экспертиза для выявления у несовершеннолетнего отставания в психическом развитии и оценки влияния этого отставания на поведение испытуемого в момент совершения инкриминируемого деяния. В тех случаях, когда отставание в психическом развитии сформировалось на органически неполноценной почве, а они в экспертной практике составляют подавляющее большинство, экспертный вывод может быть сформулирован только при совместном использовании познаний в области психиатрии и психологии, то есть в рамках КСППЭ.

2. Основания назначения экспертизы для установления отставания в психическом развитии.

Юридические основания для назначения экспертизы обвиняемому (подозреваемому) содержатся в п. 2 ч. 1 ст.196 УПК РФ. Кроме того, согласно ч. 2 ст. 421 УПК РФ при наличии данных, свидетельствующих об отставании в психическом развитии, необходимо установить мог ли несовершеннолетний в полной мере осознанно руководить своим поведением при совершении общественно опасного деяния. Однако в постановлении следователя, дознавателя или определении суда о назначении КСППЭ должны быть указаны обстоятельства, вызывающие сомнения по поводу вменяемости несовершеннолетнего. В обобщенной форме к таким фактическим основаниям для назначения экспертизы по установлению возрастной невменяемости могут быть отнесены следующие обстоятельства:

определенный возраст несовершеннолетнего;
особенности личности несовершеннолетнего;
особенности противоправного деяния;
особенности поведения несовершеннолетнего после совершения инкриминируемого деяния.

Подробно остановимся на новом фактическом основании для назначения КСППЭ – возрасте несовершеннолетнего. Именно это основание чаще всего используется на практике. Результаты исследований психологов, психиатров и педиатров свидетельствуют, что в общей популяции подростков установленным для данного возраста нормативам психического и физического развития соответствует 50% несовершеннолетних, развитие 35% несовершеннолетних отстает от возрастной нормы, а развитие 15% – опережает ее.

Неравномерность психического развития, характерная для подросткового возраста, еще более выражена среди несовершеннолетних преступников, вследствие того, что подавляющее большинство из них в процессе онтогенеза подвергались воздействию тех или иных неблагоприятных факторов. Вероятность наличия у несовершеннолетнего подозреваемого (обвиняемого) юридически значимого отставания в психическом развитии наиболее высока в группе лиц, не достигших ко времени совершения правонарушения 16-летнего возраста. Это обусловлено тем, что большинство несовершеннолетних, даже при замедленном темпе психического развития, за двухлетний период после достижения нижней границы возраста уголовной ответственности (14 лет) успевают приобрести уровень психосоциальной зрелости, необходимый для осознанного социально ориентированного руководства своим поведением в случае совершения серьезных преступлений, имеющих высокую общественную опасность. Следовательно, необходимость назначения экспертизы для решения вопроса о возрастной невменяемости чаще всего возникает в отношении несовершеннолетних, совершивших общественно опасные деяния до достижения 16 лет. Указанный вывод подтверждается изучением следственной практики.

Понятно, что само по себе недостижение несовершеннолетним обвиняемым (подсудимым) 16-летнего возраста не может служить достаточным основанием для назначения экспертизы. В таких случаях следователю, дознавателю или суду необходимо более внимательно изучить личность несовершеннолетнего, условия его воспитания, тщательно проанализировать обстоятельства совершения общественно опасного деяния, установить мотивы, побудившие подростка нарушить закон. Таким образом могут быть выявлены фактические основания для назначения КСППЭ. Если же возраст несовершеннолетнего во время совершения общественно опасного деяния не превышал 15 лет, то одно это обстоятельство, по нашему мнению, уже является достаточным основанием для назначения экспертизы. Такой вывод связан с тем, что большинство привлекаемых к уголовной ответственности несовершеннолетних воспитываются в крайне неблагоприятной обстановке, которая с высокой вероятностью может обусловить их отставание в психическом развитии, исключающее возможность привлечения к уголовной ответственности. Правовым основанием для назначения КСППЭ в таких случаях можно считать п. 2 ч. 1 ст. 421 УПК РФ, согласно которому по делам о преступлениях несовершеннолетних должен устанавливаться уровень их психического развития.

3. Вопросы, подлежащие разрешению, и формулировка выводов экспертов.

Изучение следственной и судебной практики убедительно свидетельствует о том, что неточность формулировок вопросов, поставленных перед экспертами, несоответствие их предмету экспертизы и профессиональной компетенции экспертов, обусловливают неточность или неполноту ответов экспертов, что, свою очередь, затрудняет установление истины по делу и может привести к принятию по делу необоснованного решения.

С учетом сказанного, при назначении экспертизы в связи с возрастной невменяемостью органам предварительного расследования или суду целесообразно использовать стандартизированный перечень обязательных вопросов. Ответы на эти вопросы позволяют выявить все основные уголовно-релевантные психические состояния (невменяемость, ограниченная вменяемость, возрастная невменяемость). В качестве такого перечня можно предложить следующие пять вопросов.

Имелось ли у обвиняемого (подсудимого) в период совершения инкриминируемого ему деяния психическое расстройство?
Какое влияние оказало психическое расстройство на способность обвиняемого (подсудимого) во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими?
Имелось ли у обвиняемого (подсудимого) в период совершения инкриминируемого ему деяния отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством?
Мог ли обвиняемый (подсудимый) вследствие указанного отставания в психическом развитии в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) во время совершения инкриминируемого ему деяния?
Мог ли обвиняемый (подсудимый) вследствие указанного отставания в психическом развитии в полной мере руководить своими действиями во время совершения инкриминируемого ему деяния?

3.1 Ответы на обязательные вопросы и стандартные экспертные ситуации.

Для принятия законного и обоснованного решения по делу об общественно опасном деянии несовершеннолетнего ответы экспертов на поставленные вопросы должны быть четкими и, по возможности, также стандартизированными. Приведем возможный перечень таких стандартных ответов, охватывающих все типичные экспертные ситуации:

1.1. Во время совершения инкриминируемого ему деяния у N. имелось психическое расстройство в форме (указывается диагноз и код расстройства согласно МКБ-10).

1.2. Во время совершения инкриминируемого ему деяния у N. психического расстройства не выявлено.

2.1. Имеющееся психическое расстройство не оказало влияния на способность N. во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими.

2.2. Имеющееся психическое расстройство не лишало N. во время совершения инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими, однако ограничивало его возможности в полной мере осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и/или руководить ими.

2.3. Имеющееся психическое расстройство лишало N. во время совершения инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и/или руководить ими.

3.1. В период совершения инкриминируемого ему деяния у N. имелось отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством.

3.2. В период совершения инкриминируемого ему деяния у N. не имелось отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством.

4.1. Вследствие указанного отставания в психическом развитии N. не мог в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) во время совершения инкриминируемого ему деяния.

4.2. Вследствие указанного отставания в психическом развитии N. Не мог в полной мере осознавать общественную опасность своих действий (бездействия) во время совершения инкриминируемого ему деяния.

4.3. Имеющееся у N. отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством, не оказало влияния на его способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) во время совершения инкриминируемого ему деяния.

5.1. Вследствие указанного отставания в психическом развитии N. не мог в полной мере руководить своими действиями во время совершения инкриминируемого ему деяния.

5.2. Имеющееся у N. отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством, не оказало влияния на его способность в полной мере руководить своими действиями во время совершения инкриминируемого ему деяния.

Согласно ч. 3 ст. 20 УК РФ основанием для прекращения уголовного преследования несовершеннолетнего, отстающего в психическом развитии, является отсутствие у него во время совершения инкриминируемого ему деяния способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и/или руководить ими. Очевидно, что формулировкой «не мог в полной мере» охватываются также и случаи, когда способность к осознанной регуляции своим поведением у несовершеннолетнего отсутствовала полностью. Таким образом, и при полном отсутствии у испытуемого способности осознавать фактический характер деяния, его общественную опасность или руководить своим поведением экспертам следует давать ответы 4.1, 4,2 или 5.1, соответственно. Ответ на уточняющий вопрос «Сохранялась ли у обвиняемого во время совершения инкриминируемого деяния способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими?», позволяет дифференцировать случаи полной и частичной утраты способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и /или руководить ими вследствие отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством.

Рассмотрим сочетания ответов экспертов, соответствующие определенным выводам (экспертным ситуациям), в зависимости от состояния психического здоровья несовершеннолетнего (наличия или отсутствия психического расстройства) и уровня психического развития (наличия или отсутствия отставания в психическом развитии).

3.1.1. Несовершеннолетний психически здоров (ответ 1.2).

В этом случае возможны два варианта в зависимости от наличия или отсутствия отставания в психическом развитии:

Отставание в психическом развитии отсутствует – такие несовершеннолетние подлежат уголовной ответственности на общих основаниях.

У несовершеннолетнего есть отставание в психическом развитии (ответы 1.2 и 3.1). Этот факт сам по себе не влечет правовых последствий без оценки влияния отставания в психическом развитии на поведение несовершеннолетнего в криминальной ситуации. Возможны следующие случаи (экспертные ситуации):

отставание в психическом развитии не оказало влияния на способность несовершеннолетнего к осознанной регуляции поведения (ответы 1.2 и 3.1 и 4.3 и 5.2) – тогда несовершеннолетний подлежит уголовной ответственности на общих основаниях;
отставание в психическом развитии нарушило способность несовершеннолетнего в полной мере осознавать фактический характер своих действий (ответы 1.2 и 3.1 и 4.1) либо их общественную опасность (ответы 1.2 и 3.1 и 4.2); либо способность руководить ими (ответы 1.2 и 3.1 и 5.1) – несовершеннолетний не будет подлежать уголовной ответственности на основании ч. 3 ст. 20 УК РФ

3.1.2. Несовершеннолетний имеет психическое расстройство (ответ 1.1).

В этом случае возможно несколько вариантов в зависимости от выраженности влияния психического расстройства на поведение несовершеннолетнего во время совершения общественно опасного деяния, а также от наличия или отсутствия не связанного с психическим расстройством отставания в психическом развитии.

Психическое расстройство лишало несовершеннолетнего во время совершения инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и/или руководить ими (ответы 1.1 и 2.3) – такой несовершеннолетний не будет подлежать уголовной ответственности как невменяемый.

У несовершеннолетнего с психическим расстройством отставание в психическом развитии отсутствует либо оно связано с психическим расстройством (ответы 1.1 и 3.2). В зависимости от выраженности влияния психического расстройства и связанного с ним отставания в психическом развитии (при наличии такового) на способность несовершеннолетнего к осознанной регуляции поведения во время совершения инкриминируемого деяния возможны два случая:

психическое расстройство не влияло на способность испытуемого в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими (ответы 1.1 и 2.1) – несовершеннолетний подлежит уголовной ответственности на общих основаниях;
психическое расстройство ограничивало способность испытуемого в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и/или руководить ими (ответы 1.1 и 2.2) – несовершеннолетний подлежит уголовной ответственности в порядке, предусмотренном ст. 22 УК РФ (ограниченная вменяемость).

У несовершеннолетнего с психическим расстройством имеется отставание в психическом развитии, которое не связано с этим расстройством, т. е. в механизме психического дизонтогенеза основную роль играют конституциональные или социальные, а не психопатологические факторы; при этом само психическое расстройство не оказало влияния на способность несовершеннолетнего к осознанной регуляции поведения во время совершения инкриминируемого ему деяния (ответы 1.1 и 2.1 и 3.1). Правовые последствия этого факта будут зависеть от оценки влияния отставания в психическом развитии на поведение несовершеннолетнего в криминальной ситуации. Возможны следующие ситуации:

отставание в психическом развитии не оказало влияния на способность несовершеннолетнего осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и/или руководить ими (ответы 1.1 и 2.1 и 3.1 и 4.3 и 5.2) – несовершеннолетний подлежит уголовной ответственности на общих основаниях; применять ст. 22 УК РФ нет оснований из-за отсутствия влияния психического расстройства на поведение испытуемого во время совершения инкриминируемого деяния;
отставание в психическом развитии нарушило способность несовершеннолетнего в полной мере осознавать фактический характер своих действий (ответы 1.1 и 2.1 и 3.1 и 4.1) либо их общественную опасность (ответы 1.1 и 2.1 и 3.1 и 4.2); либо способность руководить ими (ответы 1.1 и 2.1 и 3.1 и 5.1) – такой несовершеннолетний не будет подлежать уголовной ответственности на основании, предусмотренном ч. 3 ст. 20 УК РФ.

В п. 7 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 14.02.2000 г. № 7 «О судебной практике по делам о преступлениях несовершеннолетних» указано, что в случаях освидетельствования несовершеннолетних с отставанием в психическом развитии, перед экспертами «в обязательном порядке должен быть поставлен вопрос о степени умственной отсталости испытуемого». Такую формулировку вопроса, по нашему мнению, следует признать некорректной. Умственная отсталость является психическим расстройством, поэтому ч. 3 ст. 20 УК РФ не может применяться к тем несовершеннолетним, у которых отставание в психическом развитии обусловлено умственной отсталостью. Суд интересует не глубина умственной отсталости, а степень нарушения способности несовершеннолетнего осознанно руководить своим поведением. Предлагаемый вопрос может быть переформулирован следующим образом: «Сохранялась ли у обвиняемого во время совершения инкриминируемого ему деяния способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими?» Ответ на этот вопрос призван облегчить правоприменителю принятие решения о прекращении уголовного преследования в отношении несовершеннолетнего с отставанием в психическом развитии.

3.2. Дополнительные вопросы.

Наряду с основными вопросами, без ответов на которые не может быть принято решение по делу, перед экспертами могут быть поставлены дополнительные вопросы. Эти вопросы позволяют следователю, прокурору и суду оценить обоснованность выводов экспертизы. В качестве дополнительных перед экспертами целесообразно поставить следующие вопросы:

Каковы основные признаки (проявления) отставания в психическом развитии у обвиняемого (подсудимого)?
Каким образом имеющееся у обвиняемого (подсудимого) отставание в психическом развитии ограничивало его способность в полной мере сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими?

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ И ПРОИЗВОДСТВЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

1. Ошибки при постановке вопросов перед экспертами

Изучение уголовных дел позволяет выделить следующие типичные ошибки, которые допускают следователи и судьи при постановке вопросов перед экспертами:

Отсутствие прямого вопроса о наличии у несовершеннолетнего отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, т. е. медико-психологического критерия возрастной невменяемости.
Отсутствие в вопросе упоминания о влиянии отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, на способность несовершеннолетнего осознавать фактический характер своих действий или их общественную опасность во время совершения инкриминируемого деяния, что приводит к неполноте вопроса о наличии интеллектуального признака юридического критерия возрастной невменяемости.
Отсутствие прямого вопроса о том, какое влияние оказывало отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством, на способность несовершеннолетнего осознанно руководить своим поведением во время совершения инкриминируемого деяния, т. е. о наличии волевого признака юридического критерия возрастной невменяемости.
Постановка некорректных вопросов, которые свидетельствуют о непонимании юридической природы института возрастной невменяемости и игнорировании основных положений возрастной психологии. Это вопросы о том, соответствует ли психическое развитие несовершеннолетнего 14-летнему возрасту, а также о том, какому возрасту соответствует психическое развитие несовершеннолетнего. Возрастная психология оперирует достаточно продолжительными возрастными периодами, с которыми связаны определенные психологические новообразования, а не конкретным «психологическим возрастом». Из этого следует, что некоего определенного уровня психического развития, соответствующего 14, 15 или 16 годам не существует, поэтому вопросы о «психологическом возрасте» несовершеннолетнего ошибочны, с точки зрения возрастной психологии. Согласно ст. 20 УК РФ уголовная ответственность наступает с 16 лет, а случае совершения ряда преступлений – с 14 лет. Однако ни в 14, ни в 16 лет каких-либо качественных изменений в психическом развитии несовершеннолетних не происходит. Возраст, с которого наступает уголовная ответственность, устанавливался законодателем, исходя из того, что большинство подростков, достигших этого возраста, по уровню своего психосоциального развития способны нести виновную ответственность. Эксперты, установив у несовершеннолетнего отставание в психическом развитии, не должны сравнивать уровень его психического развития с неким стандартом или нормой, характерной для подростков 14 или 16 лет, поскольку такого стандарта не существует. После констатации отставания несовершеннолетнего в психическом развитии, экспертам необходимо оценить, какое влияние оказало это отставание на способность испытуемого во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими. Из диспозиции ч. 3 ст. 20 УК РФ следует, что основанием для прекращения уголовного преследования является не глубина отставания несовершеннолетнего в психическом развитии, а обусловленное этим отставанием нарушение способности к осознанной регуляции поведения во время совершения конкретного общественно опасного деяния.

В случае неполноты поставленных вопросов эксперты могут на основании проведенного психиатрического и психологического обследования несовершеннолетнего, изучения материалов дела дать ответы на вопросы, хотя и отсутствующие в постановлении (определении) о назначении судебной экспертизы, но имеющие отношение к предмету экспертного исследования (п. 4 ч. 3 ст.57 УПК РФ). Эксперты не могут и не должны отвечать на неправильно поставленные вопросы. В УПК РФ некорректность постановки вопросов не рассматривается как основание для отказа эксперта от дачи заключения. Эксперт вправе отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы его специальных знаний (п.6 ч. 3 ст. 57 УПК РФ). Одним из случаев такого отказа, на наш взгляд, является постановка неточного или некорректного вопроса, который не соответствует основополагающим положениям научной психиатрии и возрастной психологии. Чтобы избежать возникновения подобных ситуаций, руководителям судебно-экспертных учреждений целесообразно разъяснить работникам следственных подразделений органов внутренних дел и прокуратуры, расположенных на обслуживаемой территории, какие вопросы должны и могут быть поставлены при назначении экспертизы в связи с отставанием несовершеннолетнего в психическом развитии. Улучшению взаимодействия между судебно-следственными органами и экспертами будет также служить привлечение специалистов (психиатра или психолога) на этапе назначения экспертизы для выбора ее вида, формулирования вопросов, сбора материалов, необходимых для производства экспертизы[2].

2. Типичные ошибки экспертов.

2.1. Методологические ошибки[3]

Методологические ошибки экспертов являются наиболее грубыми. Они свидетельствуют об игнорировании или непонимании фундаментальных положений возрастной психологии, психиатрии и уголовного права.

Необоснованное утверждение экспертов об отсутствии у испытуемого психического расстройства, несмотря на четкие указания в материалах дела и в психическом статусе несовершеннолетнего на наличие у него психической патологии. Основания, по которым были отвергнуты эти фактическиt данные, эксперты не приводят.

Например, М., в возрасте 15 лет и 8 месяцев, привлеченный к уголовной ответственности за совершение кражи, в 12 лет перенес тяжелую открытую травму черепа с проникновением костных обломков в вещество мозга. После этого подросток резко изменился по характеру, появились эпилептические припадки. М. многократно лечился в психиатрических больницах с диагнозом «эпилепсия с полиморфными припадками и изменениями личности», наблюдается у психиатра в ПНД, признан инвалидом по психическому заболеванию. В психическом статусе эксперты отметили характерные для эпилепсии изменения личности. Однако в заключении указали, что «испытуемый признаков хронического психического расстройства не обнаруживает, у него имеется эпилепсия с редкими судорожными припадками и изменениями психики».

Эта методологическая ошибка является наиболее распространенной. Она связана с тем, что в судебной психиатрии к психическим расстройствам традиционно относят только наиболее тяжелые формы психической патологии, при которых в большинстве случаев констатируется невменяемость. Следствием необоснованного отождествления психического расстройства с невменяемостью, является отрицание экспертами наличия психического расстройства у несовершеннолетних с теми формами психических нарушений, которые, как правило, не исключают вменяемости (олигофрения в степени дебильности, органические психические расстройства, расстройства зрелой личности). Отмеченная ситуация сложилась давно. Еще 30 лет назад И.Е. Авербух и Е.А. Голубева писали, что «судебно-психиатрическое понимание термина «психическая болезнь» не совпадает с клиническим (общепсихиатрическим). Можно встретить заключение судебно-психиатрической экспертизы о том, что испытуемый страдает органическим поражением головного мозга с изменением личности, но психическим заболеванием не страдает. В общепсихиатрическом смысле такой человек является психически больным, но в судебно-психиатрическом смысле он не страдает психическим заболеванием, если имеющиеся у него изменения личности не лишают его способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими».[4]

Некоторые эксперты-психологи по результатам применения стандартизированных методик, например теста Векслера, с точностью до нескольких месяцев указывают в заключении «психологический возраст» испытуемых-олигофренов. Необоснованно отождествляя интеллектуальное развитие умственно отсталых подростков с развитием здоровых детей младшего возраста, эти эксперты приходили к заключению, что «психологическое развитие испытуемого соответствует 11, 12 или 13 годам», и на этом основании констатировали отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством. При подобном подходе эксперты допускают следующие ошибки: устанавливают «точный психологический возраст испытуемого», хотя такового не существует; состояние психики больных (умственно отсталых) несовершеннолетних сравнивают с состоянием психики здоровых подростков младшего возраста. Неправильная формулировка экспертного заключения подталкивала следователя к прекращению уголовного преследования несовершеннолетнего на основании отставания в психическом развитии (недостижение «психологического возраста», с которого наступает уголовная ответственность). Законным же основанием прекращения уголовного преследования несовершеннолетнего является не сам факт отставания в психическом развитии, а обусловленное этим отставанием ограничение способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими во время совершения инкриминируемого деяния.

2.2. Методические ошибки

Методические ошибки в ряде случаев имеют объективный характер и связаны с неразработанностью методики проведения подобных экспертиз, а также с тем, что эксперты вынуждены использовать тесты, которые создавались для решения иных, не судебно-экспертных задач. Вместе с тем, следует признать, что все приведенные ниже методические ошибки могут быть устранены при правильной организации экспертного исследования.

Использование методик, позволяющих изучить только интеллектуальную сферу личности. При отставании в психическом развитии ограничение способности несовершеннолетних к осознанной регуляции своим поведением чаще бывает обусловлено эмоционально-волевыми нарушениями, а не интеллектуальной недостаточностью. Оценить же эмоционально-волевые нарушения с помощью когнитивных методик не представляется возможным. Кроме того, конкретность мышления, слабость абстрагирования, плохая обучаемость и другие ядерные признаки отставания в психическом развитии сами по себе не лишают несовершеннолетнего способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Задача экспертов – показать, каким образом выявленные ими интеллектуальные, волевые, мнестические нарушения оказывали влияние на поведение несовершеннолетнего.
Обоснование экспертного вывода только данными, полученными при изучении психического состояния испытуемого во время производства экспертизы. Ретроспективная оценка психического состояния испытуемого в момент совершения правонарушения, анализ его поведения в процессе совершения инкриминируемого деяния экспертами не проводятся. Без такой ретроспективной оценки не может быть сделан вывод о нарушении способности несовершеннолетнего к осознанной регуляции своим поведением во время совершения инкриминируемого деяния, который является необходимым условием установления возрастной невменяемости.
Отсутствие в экспертных заключениях подробного описания результатов психиатрического освидетельствования и психологического обследования. Эксперты-психологи вместо подробного описания результатов, полученных с помощью каждой из использованных тестовых методик, приводят в заключении только обобщенный вывод. В свою очередь, эксперты-психиатры детальное описание клинической симптоматики подменяют оценочными высказываниями. В таких случаях все описание психического состояния несовершеннолетнего сводится к нескольким фразам, а то и словам, например, «наивен, туповат, незрел», в результате чего не представляется возможным оценить обоснованность выводов, к которым пришли эксперты.
К методическим ошибкам следует отнести противоречивость экспертных заключений. На практике чаще встречаются следующие противоречия.

Между содержащимся в заключении описанием поведения испытуемого при совершении инкриминируемого ему деяния и выводами психологического обследования. Например, эксперт-психолог утверждает, что способность испытуемого руководить своим поведением была ограничена вследствие повышенной внушаемости. В то время как из описания фабулы преступления, видно, что несовершеннолетний был инициатором совершения ряда преступлений и руководил действиями соучастников.
Между заключением психиатров и психолога: психиатры не находят интеллектуальной недостаточности и утверждают, что психическое развитие испытуемого соответствует норме, а психолог выявляет у несовершеннолетнего отставание в психическом развитии. Фактически в этих случаях акт представляет собой два самостоятельных заключения с взаимоисключающими выводами. Следует отметить, что отсутствие должного взаимодействия между психологом и психиатрами является типичным недостатком КСППЭ.

2.3. Ошибки при формулировании выводов.

Помимо соблюдения правильной методологии и методики исследования эксперты должны четко и полно дать ответы на поставленные перед ними вопросы, обязательно отразить в своих выводах наличие медико-психологического и юридического критериев возрастной невменяемости. Нарушение этих требований затрудняет принятие законного и обоснованного решения по делу, поскольку ни следователь, ни суд не обладают специальными познаниями в психологии и психиатрии, необходимыми для верного истолкования нечетко сформулированных выводов экспертов. В связи с этим нами и была предложена стандартизация ответов. Рассмотрим ошибки, которые эксперты допускают при формулировании своих выводов. Хотя, на первый взгляд, эти ошибки кажутся «несущественными», они не реже, чем методологические и методические, приводят в последствии к принятию ошибочных решений по делу.

Неполнота ответа на поставленный вопрос. Например, не указывается на отсутствие связи между отставанием в психическом развитии и психическим расстройством либо не приводится полная формулировка медико-психологического и юридического критериев возрастной невменяемости.
Использование неточных понятий, отсутствующих в законе либо не имеющих общепринятого значения в психологии и психиатрии. Это делает заключение экспертов непонятным следователю и суду или противоречивым. Например, в своем заключении эксперты указывают: «В исследуемой ситуации испытуемый мог формально правильно понимать характер совершаемых действий, но в связи с недостаточной сформированностью представлений о социальных нормах не мог в полной мере осознавать значение этих действий». На основании такого заключения трудно сделать вывод о наличии или отсутствии юридического критерия возрастной невменяемости. Экспертам следовало указать, что испытуемый понимал фактический характер своих действий, но не осознавал в полной мере их общественную опасность.

Недостаточное понимание экспертами предмета экспертизы ярко проявляется в многообразии неправильных формулировок, которые они используют для обозначения отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством. Приведем некоторые из них:

интеллектуальное недоразвитие с повышенной внушаемостью;
интеллектуальные затруднения, усугубляемые микросоциальной и педагогической запущенностью;
личностные особенности с эгоцентризмом, инфантилизмом и повышенной внушаемостью;
органическое поражение центральной нервной системы с психофизическим инфантилизмом;
психофизическая незрелость с психопатоподобным поведением;
личностная незрелость в форме психического инфантилизма и эмоционально-волевой незрелости;
стойкое недоразвитие познавательной деятельности на органически неполноценном фоне структур головного мозга;
признаки выраженной социально-педагогической запущенности у акцентуированной личности с явлениями психофизического инфантилизма;
эмоциональная и волевая незрелость при сохранении соответствующего возрасту интеллекта;
личностная незрелость, снижение волевого контроля при относительной сохранности интеллекта.

Уход от четких ответов на поставленные вопросы. Например, в экспертном заключении указано, что «имеющиеся у испытуемого индивидуально-психологические особенности личности могли оказать некоторое влияние на его поведение в исследуемой ситуации». Использование неконкретного выражения «некоторое влияние» не позволяет оценить выраженность нарушения способности несовершеннолетнего к осознанной регуляции поведения во время совершения инкриминируемого деяния. Также не ясно как соотносятся понятия «индивидуально-психологические особенности личности» и «отставание в психическом развитии», идентичны они, с точки зрения экспертов, или нет.

Заключение

Основные положения предлагаемой методики проведения КСППЭ несовершеннолетних с отставанием в психическом развитии, не связанным с психическим расстройством, заключаются в следующем:

Формулировка ч. 3 ст. 20 УК РФ представляется неудачной, поскольку она допускает различное толкование понятия «отставание в психическом развитии», не устанавливает четкой границы обусловленной этим отставанием выраженности нарушения способности к осознанной регуляции поведения, при которой несовершеннолетний не может подлежать уголовной ответственности. В связи с этим возможны несколько подходов в экспертной оценке отставания в психическом развитии. Эксперты, руководствуясь своим внутренним убеждением, вправе выбрать любой из изложенных в методических рекомендациях и допускаемых законом походов.
Возможны два подхода к определению понятия «отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством». При узком толковании наличие любого психического расстройства исключает возможность постановки вопроса о возрастной невменяемости. При широком толковании установление возрастной невменяемости возможно и при наличии у несовершеннолетнего психического расстройства, не исключающего вменяемости, если отставание в психическом развитии непосредственно не связано с этим психическим расстройством.
Возможны два подхода к решению вопроса о наличии или отсутствии связи отставания в психическом развитии с психическим расстройством. Первый подход основан на функциональном диагнозе, когда с помощью многоосевого анализа оценивается вклад биологических и социальных причин в механизм развития отставания в психическом развитии. Отсутствие связи отставания в психическом развитии с психическим расстройством констатируется в тех случаях, когда оно по результатам анализа обусловлено преимущественно социальными факторами либо биологические и социальные факторы вносят равный вклад. При втором подходе отсутствие связи отставания в психическом развитии с психическим расстройством констатируется в тех случаях, когда имеющееся у несовершеннолетнего с отставанием в психическом развитии психическое расстройство не требует применения принудительных мер медицинского характера.
Для обеспечения законности и обоснованности принятия решения о прекращении уголовного преследования несовершеннолетнего в связи с возрастной невменяемостью, всестороннего изучения психического состояния несовершеннолетнего испытуемого и его влияния на способность обвиняемого (подсудимого) осознанно руководить своим поведением во время совершения инкриминируемого ему деяния следователю, дознавателю, суду целесообразно использовать предлагаемый стандартизированный перечень вопросов, обязательно подлежащих постановке перед экспертами. В свою очередь, экспертам в своем заключении также целесообразно использовать стандартизированные ответы из предлагаемого перечня. При необходимости привлечения специальных познаний в области психологии и/или психиатрии для оценки иных обстоятельств, имеющих значение для дела, перед экспертами должны быть поставлены дополнительные вопросы.
Согласно юридическому критерию возрастной невменяемости, несовершеннолетний не подлежит уголовной ответственности во всех случаях, когда вследствие отставания в психическом развитии он во время совершения общественно опасного деяния не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Законодатель не связывает прекращение уголовного преследования таких несовершеннолетних с определенной выраженностью нарушения способности к осознанной регуляции поведения, а также с характером и тяжестью совершенного деяния. Для облегчения принятия следователем или судом решения о прекращении уголовного преследования несовершеннолетнего в экспертном заключении все же целесообразно указывать отсутствовала или сохранялась, хотя и в неполной мере, у испытуемого во время совершения общественно опасного деяния способность к осознанной регуляции своим поведением.
В процессе экспертного исследования обязательно проводится ретроспективная оценка влияния отставания в психическом развитии на способность несовершеннолетнего осознанно руководить своим поведением при совершении инкриминируемого ему деяния. В связи с этим эксперты-психологи должны использовать методики, позволяющие изучить эмоционально-волевую сферу испытуемых, поскольку нарушения именно в этой сфере чаще всего ограничивают способность несовершеннолетних, отстающих в психическом развитии, к осознанному руководству своим поведением.

Автор выражает признательность ведущим специалистам ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в области комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних заместителю директора д.м.н. Е.В. Макушкину и заведующей лабораторией д.п.н. Е.Г. Дозорцевой за замечания, высказанные в процессе совместного обсуждения проблем, связанных с экспертизой отставания в психическом развитии, а также ведущему научному сотруднику НИИ при Генеральной прокуратуре РФ Ю.Н. Аргуновой за неоценимую помощь, оказанную при подготовке материала к публикации.

Примечания

[1] См. Независимый психиатрический журнал, 2003, №4IV С. 61-66.

[2] Аргунова Ю.Н. Специалист-психиатр в уголовном процессе // Независимый психиатрический журнал, 2003, № IV, С. 49-51.

[3] Подробнее см. Цымбал Е.И. Методологические проблемы производства экспертизы для решения вопроса о возрастной невменяемости (юридический и психолого-психиатрический аспекты) // Независимый психиатрический журнал, 2001, № III, С. 41-45

[4] Авербух И.Е., Голубева Е.А. К вопросу о вменяемости психически неполноценных лиц // Вопросы экспертизы в работе защитника. Л., 1970.С.93.

наверх >>>

Исторические аспекты развития российского гражданского законодательства о правовом положении душевнобольных и слабоумных

М.А.Курбанов

Истории известны два основных типа отношения к людям, страдающих психическими расстройствами, — отвержение и почитание. Согласно первому, деяния таких лиц признавались преступлениями, за которые следует божья кара. В памятниках права, начиная с римского, таких лиц называли «в уме лишенные», «безумные», «умалишенные», «сумасбродные», «действующие в припадке болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство», «душевнобольные и слабоумные» и даже «одержимые бесом», «беснующиеся», «скудоумные», «юродивые», «под видом изумления бываемые» и «лунатики (сонноходцы)».

На всех этапах развития государственности существовал институт общественного призрения душевнобольных. Характер его законодательного регулирования был обусловлен отношением -государства, общества к душевнобольным, степенью понимания причин возникновения и форм проявления психических расстройств. Организация общественного призрения определялась уровнем развития общественных отношений, сословными различиями и накоплениями, естественно-научными знаниями и материальными возможностями государства. Исходным началом служило положение, согласно которому «на государстве лежит обязанность покровительствовать, а в случае нужды и помогать существованию всем, кто по своему умственному состоянию не способен исполнять требования общественного порядка». При этом государство отделяло призрение душевнобольных от призрения других категорий граждан, например, малолетних или лиц с физическими недостатками. Это было связано с необходимостью совмещать процесс лечения и специального врачебного наблюдения с целью охраны как самого душевнобольного, так и общества от опасных проявлений болезни.

В трагический период позднего средневековья считалось, что психическая болезнь есть божье наказание. Распространение христианства в средние века несло с собой идеи гуманности, благотворительности и вызвало к жизни систему монастырского призрения душевнобольных. Однако, факты свидетельствуют и о противоположном подходе к таким больным представителей власти и духовенства: они принимали душевнобольных за колдунов и лиц, угрожающих господствующему строю, применяли к ним жесткие меры наказаний. Множество экзальтированных помешанных были сожжены на кострах для предотвращения воображаемой опасности.

Становление и развитие института общественного призрения в России проходило медленнее по сравнению с другими странами. В начале ХХ в. исследователи правового положения душевнобольных констатировали, что «русское законодательство крайне скудно», что «давно уже сознанная неудовлетворенность нашего законодательства об опеке вызвала неоднократные попытки реформирования его, но проекты, вырабатываемые на протяжении более полувека, все еще не стали законом».

Первое упоминание о призрении душевнобольных относится ко времени правления святого князя Владимира, крестившего Русь (ХII в.). Церковному суду подлежали все дела, касающиеся людей, состоящих в церковных ведомствах, к числу которых относили всех юродивых – «помешанных от рождения». Этот Закон Святого Владимира действовал на Руси долгое время: на него ссылался Московский Собор 1551 г., в конце ХVII в. патриарх Адриан опирался на него для доказательства прав церкви. К правлению Святого Владимира относится принятие «Закона Судного — людям», где впервые был затронут вопрос охраны прав душевнобольных. В отделе о завещаниях указывалось, что завещатель при составлении духовного завещания должен находиться «в здравом уме и твердой памяти». Поэтому безумный и сумасшедший подлежал полному ограничению дееспособности (1). В литературе приводится документ 1568 г., содержащий сведения о выступлении в гражданской сделке сына представителем своего отца, который от старости «опростълъ умомъ».

В принятых позже законоположениях Стоглавого Собора 1551 г. содержится упоминание, «что вследствие неправильного поведения душевнобольных «удручается» жизнь мирных жителей». В связи с этим была признана необходимость попечения о таких людях, которые «одержимы бесом и лишены разума», с тем, чтобы поместить их в монастыри, «дабы не быть помехой для здоровых» и «получать вразумие и приведение в истину» (2). Поскольку лица, находившиеся под опекой, были лишены права управлять своим имуществом, в гражданском обороте от их имени выступал представитель – епископ, который осуществлял эту деятельность через своих служащих.

До ХVII века русское право не знало государственной опеки душевнобольных. Они находились под надзором семьи или органов своего сословия (3). Условия их содержания и охрана прав напрямую зависели от отношения к душевнобольному членов его семьи или уполномоченных лиц (4).

В годы царствования Алексея Михайловича были приняты «новоуказанные статьи» (1669 г.), направленные на охрану общества от возможного вреда, который могли причинить душевнобольные, и одновременно на защиту имущественных интересов самих больных, прежде всего из высших сословий (5). В исследованиях русского законодательства периода царствования Федора Алексеевича упоминается Закон 1677 г., регламентирующий имущественные права слабоумных. Он устанавливал, что глупые (слабоумные) не могут вести дела и управлять своим имуществом, в том числе «меняться своими поместьями». Однако, лишая слабоумных такого права, закон не определял, кому предоставляются полномочия, и кто является ответственным за имущество душевнобольных. Русский ученый А.И.Роте уточнял, что приведенное «законоположение носило чисто семейный характер, фактически возлагая имущественные права и обязанности на членов семьи больного», тем самым, оберегая их от разорения.

Следующим шагом в развитии гражданского законодательства в сфере психического здоровья стали реформы Петра I, когда были изданы первые законодательные акты, регламентирующие гражданско-правовое положение слабоумных. Однако, по мнению русского ученого Ю.В. Каннабиха, это мало отразилось на реальном положении душевнобольных.

Петр I возложил на Главный Магистрат обязанности по организации общественного призрения в России и повелел «добрую полицию учредить», через местные магистраты «заводить смирительные дома, больницы и школы», создавать больницы для призрения «сирых, убогих, больных и увечных» как это устроено в иностранных государствах; и не только в больших, но и в малых городах по почину земства или на благотворительные пожертвования.

В то же время Петр I ставил цель преследования лиц, по тем или иным причинам симулирующих психическое расстройство. Например, в 1722 г. Синод принял решение «О помещении мнимо-юродивых (ханжей) в монастыри с употреблением их в труд до конца жизни».

6 апреля 1722 г. был принят указ «О свидетельствовании дураков в Сенате», который впервые законодательно определил порядок освидетельствования психически нездоровых лиц, относящихся к дворянскому сословию. Его появление было вызвано не столько заботой о призрении слабоумных, сколько государственной необходимостью в борьбе с уклонением дворян от службы, ибо родители молодых людей, остерегаясь их отправки на учебу за рубеж, начали повсеместно ссылаться на их «слабоумие», так как такой способ уклонения от дворянских обязанностей ранее не вызывал каких-либо ограничений в гражданских правах.

В дополнение к Указу 1722 г. 6 декабря 1723 г. был издан Указ, впервые определивший критерии оценки психического состояния испытуемого. Безумных надлежало освидетельствовать таким образом: «Сенату спрашивать их пред собою о всяком домовом состоянии, как бы можно умному человеку ответ в том учинить, и ежели по вопросу отповеди уценить не может, а станет инако о том говорить, что можно из того дурачество познать». Лица, не пригодные к государственной службе вследствие слабоумия, ограничивались в гражданских правах: они не могли наследовать имущество и вступать в брак, на семейство возлагалась обязанность наблюдать за ними и их имуществом.

Законоположения Петра I, регламентирующие правовое положение «безумных», касались только дворянского сословия, об иных упоминаний не встречается. Кроме того, указы 1722 и 1723 гг. определяли порядок освидетельствования только слабоумных лиц. Что касается душевнобольных (по терминологии закона — «сумасшедших»), то относительно них не было установлено никаких правил (6).

С учреждением 7 ноября 1775 г. приказов общественного призрения в России кончилась длительная эпоха монастырского и церковного призрения душевнобольных и слабоумных. Эта функция перешла к государственным органам и частично к общественным организациям. Приказам общественного призрения вменялось в обязанность содержание благотворительных и исправительных общественно-полезных заведений, в том числе забота о домах для умалишенных (долгаузах) . Указ устанавливал покровительство закона над больными из дворянского сословия, причем содержание и уход за ними осуществлялся из доходов принадлежащих им деревень. «Имущие больные обязаны платить годовую плату за содержание и уход, бедные же должны быть принимаемы безденежно». Устав Общественного призрения включал в себя правила содержания и ухода за душевнобольными. Законодательно закреплялись основные правила призрения государством душевнобольных и слабоумных: создание специально приспособленных условий для проживания и лечения больных, гуманное отношение к больным и др.

Следующий этап развития законодательства о призрении душевнобольных со стороны государства начался с издания Свода Законов гражданских (1815) , в котором специально была выделена глава 11 «Об опеке над безумными, сумасшедшими, глухонемыми и немыми».

Впервые Закон определил формы умственного расстройства и произвел градацию субъектов на «безумных» и «сумасшедших», которой руководствовались до реформ 1917 г. (7)

Нормы главы II СЗГ регламентировали порядок установления факта умственного расстройства в ходе освидетельствования испытуемого с целью последующего вынесения Сенатом решения о наложении опеки. Безумными признавались лица, «не имеющие здравого рассудка с самого их младенчества». Сумасшедшими почитались те, «коих безумие происходит от случайных причин, и, составляя болезнь, доводящую иногда до бешенства, может наносить обоюдный вред обществу и им самим, и потому требует особенного за ними надзора» (ст. 365-366 СЗГ). Критериями разграничения служили момент возникновения и характер психического расстройства, что имело практическое значение для процедуры освидетельствования до 1835 г. Установление факта умственного расстройства имело значение для вынесения решения о наложении опеки или при рассмотрении в суде спора о дееспособности лица при совершении действия, имеющего юридическое значение. В первом случае применялся административный порядок производства по делу, во втором — судебный. И тот и другой регламентировались нормами гражданского законодательства.

Для освидетельствования безумные должны были представляться в Сенат, а сумасшедшие — по месту жительства в специальные комиссии при губернских правлениях по инициативе губернатора. В состав комиссии входил врачебный инспектор. Процедура «допроса» предполагала сохранение правил, установленных указами Петра I. Причем состав должностных лиц, присутствующих при освидетельствовании и принимающих решение о наложении опеки, определялся, исходя из принадлежности освидетельствуемого к определенному сословию.

Акт освидетельствования подлежал утверждению в Сенате, который рассматривал представленные документы заочно. Как отмечал Л.3. Слонимский, «такое или иное направление дела во всяком случае зависит от усмотрения местной администрации.

Отметим, что в Своде Законов гражданских личные неимущественные отношения с участием душевнобольных лиц регулировались своеобразно. В соответствии со ст.374, включенной в СЗГ в 1889 г., подлежало опубликованию распоряжение, «по какому поводу и над кем учреждается опека… с указанием звания или чина, имени, отчества, фамилии или прозвища лица». Подобные меры являлись способами правовой защиты и предотвращали заключение недействительных сделок в гражданском обороте, а также причинение возможного вреда, как самому душевнобольному, так и для иным гражданам. В то же время публикация сведений о психическом расстройстве лица была действием, нарушающим его личные неимущественные права, в частности, право на охрану личной жизни, неразглашении врачебной тайны и т.п.

Российское законодательство не употребляло понятия «недееспособность». И если нормы, регламентирующие институт опеки, были сконцентрированы в единой гл.II СЗГ, то законоположения, определяющие основания для признания недействительности юридических актов, совершенных лицами в момент обострения психического расстройства, были помещены в различных разделах Свода. Закон различал опеку над личностью и над имуществом душевнобольного.

Введение новых Судебных Уставов (1864 г.) не внесло существенного вклада в развитие российского законодательства о душевнобольных — ни в отношении правил призрения, освидетельствования, ни относительно покровительства Закона.

С началом становления судебной психиатрии как науки появились исследования русского и зарубежного законодательства о правовом положении душевнобольных. Причем прогрессивные веяния в защиту регламентации в Законе прав психических больных наблюдались в среде как юристов, так и психиатров. В 1879 г. был принят Устав Петербургского общества психиатров, одной из целей которого было изучение отношения психиатрии к законодательству и стремление «провести в жизнь и осуществить на практике судебно-психиатрическое воззрение, выработанное путем научных наблюдений над явлениями психического расстройства человека.

Изложенное позволяет говорить том, что на рубеже XIX-XX вв. в России была подготовлена теоретическая и практическая база для изменения действующего законодательства и издания закона, регламентирующего правовое положение душевнобольных и слабоумных. Но российское законодательство оставалось неизменным. Например, редакция ст.373 СЗГ «О порядке освидетельствования» была незначительно изменена лишь в 1841 г., и до реформ 1917 г. оставалась неизменной. В то же время развитие психиатрической науки, определение критериев недееспособности далеко опережало не только законодательство, но и научные исследования в области права (8). Разработка юридического критерия невменяемости и его трактовка позволили В.П. Сербскому определить понятие «недееспособность» как состояние неспособности человека понимать совершаемое и руководить своими поступками. Это дало ему основание для вывода о том, что только при подобном состоянии психики душевнобольной может быть признан недееспособным и нуждающимся в наложении опеки. Законодатель же обошел молчанием и не внедрил достижения психиатрической науки в практику регулирования правоотношений с участием психически больных граждан. На законодательном уровне не был решен вопрос о проведении предварительной врачебной экспертизы при признании лица безумным либо сумасшедшим (9).

Таким образом, почти полуторавековой период истории развития отечественного законодательства о правовом положении душевнобольных и слабоумных, деятельности по их призрению в России характеризуется следующими признаками:

Гражданское законодательство относило лиц, признанных безумными или сумасшедшими, к специальной категории субъектов.
Законодательно закреплены общие начала регулирования гражданских правоотношений с участием душевнобольных и слабоумных лиц: наличие здравого ума как условия дееспособности субъекта для признания действительности совершаемых им юридических актов. Причем наложение опеки на личность или имущество не являлось фактором, предопределяющим решение вопроса о дееспособности субъекта в сфере имущественного оборота.
Были узаконены способы общественного призрения душевно больных и слабоумных, в том числе со стороны благотворительных обществ. Правовое положение граждан по российскому гражданскому законодательству определялось их социальным статусом, что повлекло за собой создание института сословной опеки.
Поставлена проблема совершенствования способов охраны личности и имущества душевнобольных и слабоумных, в первую очередь из дворянского сословия, а впоследствии из купцов, разночинцев, мещан и крестьян, чтобы не допустить разорения их самих, семей, наследников. Устойчивые и охраняемые государством отношения частной собственности и гарантированность правовой защиты имущественного оборота были одним из условий сохранения экономического потенциала и имущества самого государства.
Узаконена процедура (хотя и довольно длительная) освидетельствования душевнобольных и слабоумных с целью их последующего призрения. Поставлен вопрос о необходимости изъятия дел подобной категории из компетенции административных органов и передачи их судебным, хотя на законодательном уровне не были установлены гарантии обоснованности помещения лиц в психиатрическую больницу.
При оценке психического расстройства использовались законодательно определенные понятия, характеризующие его формы: безумие и сумасшествие.
На основе теоретических разработок критерия невменяемости была произведена попытка определить формулу недееспособности, но не на законодательном уровне. Недееспособность понималась, как состояние неспособности человека понимать совершаемое и руководить своими поступками.
Поставлена задача законодательно регламентировать статус судебно-психиатрической экспертизы для решения вопроса о признании гражданина недееспособным.

На первом этапе судебных реформ, начавшихся в России с событий октября 1917 г., не было внесено принципиальных изменений в законодательные акты о правовом положении душевнобольных и слабоумных. Порядок признания гражданина недееспособным оставался административным и регулировался сначала положениями инструкции 1918 г. об освидетельствовании душевнобольных, а затем нормами Кодекса об актах гражданского состояния, брачном, семейном и опекунском праве. Освидетельствование осуществляла врачебная комиссия в присутствии представителя органа власти, народного судьи и лиц, «от коих исходит ходатайство об освидетельствовании больного» (п.5 Инструкции).

Круг субъектов, имеющих право обратиться в компетентные органы с просьбой о признании гражданина недееспособным, был необоснованно расширен. Заявление могло исходить от родственников, опекунов, попечителей лиц, страдающих умственным расстройством, а также от учреждения, в котором больной служит, от союза или организации, к которой душевнобольной принадлежит, а также от совместно живущих с ним лиц (п.2.Инструкции). Столь широкий круг «заинтересованных» лиц вполне мог создать предпосылки для злоупотребления правом, тем более что вопрос об изменении правового статуса гражданина в обществе решался в административном порядке.

Статья 199 КЗоБСО, Инструкция 1918 г, сохранили правило дореволюционного законодательства о публикации в местной печати сведений об учреждении опеки по душевной болезни, чем узаконивалось нарушение личных неимущественных прав гражданина.

К положительным моментам Инструкции 1918 г. следует отнести правило, согласно которому при освидетельствовании гражданина в состав врачебной комиссии из трех человек мог входить также вольнопрактикующий врач-специалист. Началось зарождение института судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе.

В заседании врачебной комиссии с правом решающего голоса могли участвовать врачи, приглашенные самим больным или лицами, возбудившими ходатайство об освидетельствовании.

К отрицательным сторонам Инструкции 1918 г. следует отнести правило, согласно которому все издержки по освидетельствованию и наложению опеки относились за счет лиц, подвергшихся подобной процедуре. И лишь расходы по освидетельствованию лица, которое по заключению врачебной комиссии было признано здоровым, относились за счет лиц, возбудивших ходатайство об освидетельствовании.

В 1922 г. в законодательстве появились понятия «душевнобольной и слабоумный» (10). Статья 8 ГК РСФСР 1922 г. устанавливала, что «… совершеннолетние могут быть подлежащими учреждениями объявлены недееспособными: I) если они вследствие душевной болезни или слабоумия не способны рассудительно вести свои дела; 2) если они своей чрезмерной расточительностью разоряют находящееся в их распоряжении имущество». В приведенной норме содержатся два основания недееспособности, одно из которых связано с состоянием здоровья лица, а другое — с фактической возможностью лица разумно распоряжаться имуществом. Статья 31 ГК РСФСР 1922 г. разграничивала недееспособных субъектов на две группы: вполне лишенных дееспособности и временно находящихся в таком состоянии. Иначе говоря, в 20-е гг. появился институт «полной», «ограниченной» и «временной дееспособности» (11).

Принятый в 1926 г. в новой редакции Кодекс законов о браке, семье и опеке повторил основные положения действовавшего законодательства о недееспособности и опеке. В то же время в ст.72 КЗоБСО был сужен круг субъектов, уполномоченных принимать решение о психическом состоянии освидетельствуемого (12). К ним были отнесены врач-психиатр и представитель органа здравоохранения. Впервые был узаконен предельный двухмесячный срок содержания испытуемого под наблюдением в лечебном учреждении.

В 70-е гг. правовое положение граждан, страдающих психическими расстройствами, регулировалось наряду с нормами гражданского и семейного законодательства специальным законодательством о здравоохранении. Статья 36 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении и ст.54 Закона РСФСР «О здравоохранении» закрепляли тезис об общественной опасности психической болезни наряду с другими карантинными заболеваниями. На органы здравоохранения, врачей-психиатров была возложена обязанность не только организовывать и непосредственно оказывать психиатрическую помощь, но и предупреждать социально опасное и неприемлемое поведение психически больных в обществе

Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г., внесло определенный вклад в разработку основ правового положения граждан, страдающих психическими расстройствами, но явилось все же половинчатым решением давно назревшей проблемы. Уже с конца XIX в. российскими правоведами и психиатрами ставился вопрос о судебном надзоре за осуществлением принуждения в отношении рассматриваемой категории субъектов, который существовал к тому времени во многих зарубежных странах. Положение 1988 г. так и не закрепило порядок принудительного психиатрического освидетельствования или принудительной госпитализации в психиатрический стационар на основании решения судебных органов либо с санкции прокурора. Это было вызвано тем, что развитие гражданского законодательства, в том числе о правовом положении граждан, страдающих психическими расстройствами, прямо отражало общественно-политическую обстановку в государстве. В итоге Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят в июле 1992 года и вступил в силу с 1 января 1993 года. Он является основным в области оказания психиатрической помощи и характеризуется прямым действием, поскольку его нормы сформулированы таким образом, что не требуют в большинстве случаев дополнительных инструкций и иных ведомственных актов.

Закон призван решать следующие задачи: 1) защитить права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защитить лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе; 3) защитить общество от возможных опасных действий психически больных; 4) защитить права врачей и медицинского персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Для решения этих задач Законом установлены соответствующие нормы и процедуры. Так, добровольное оказание психиатрической помощи строится на принципе информированного согласия (право получать медицинскую информацию, право соглашаться на психиатрическую помощь, право отказываться от нее). Что касается недобровольной помощи, то основанием для ее оказания служит наличие тяжелого психического расстройства (психоза, слабоумия), которое лишает больного способности принимать осознанные решения и обуславливает его опасность (для себя и окружающих), либо его беспомощность, либо существенный вред здоровью, если он будет оставлен без лечения. Применение недобровольных психиатрических мер поставлено под судебный контроль.

Закон устанавливает представительство граждан при оказании психиатрической помощи, комиссионный порядок принятия ответственных медицинских решений, контроль и прокурорский надзор за психиатрической деятельностью, а также контроль общественных объединений за соблюдением прав граждан.

Литература

Карамзин Н.М. История Российского Государства. Т.1.Пр. 506.
Дебольский Н.Н. Гражданская дееспособность по русскому правду до конца ХVII века. СПб., 1903. С.44.
Морозов Г.В., Лунц Д.Р., Фелинская Н.И. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии. М., 1976. С.7.
Иванов С.А. Юродство как феномен религии и культуры // Синапс. — М., 1992. — № 2. — С.93-101.
Холодовская Е.М. Дееспособность психических больных в су-дебно-психиатрической практике. М., 1967, С.8.
Хутыз М.Х. Институт признания гражданина недееспособным в дореволюционном русском и советском праве // Учен.заб. ВЮЗИ -М., 1963. — вып. 17 — С.55.
Слонимский Л.З, Умственное расстройство, его значение в праве гражданском и уголовном. — СПб., 1879. С.63.
Зиновьев А.Д. Освидетельствование душевнобольных. СПб., 1910. С.2;
Брикман А.А. Законодательство и практика по ограничению дееспособности безумных и сумасшедших // Право, СПб., 1910. С.59
Шахматов В.П. Философские и правовые аспекты состояния воли при осуществлении дееспособности // Томск, 1966. Т.183. С.79.
Пучинский В. Судебное признание лица недееспособным //Сов. Юстиция. — 1954. -№ 4. — С.42.
Гражданский кодекс: Комментарий. 2-е изд. / Под ред.А. Г. Гойхбарга и И.. Г. Кобленца. М.; Л., 1925. С.78.

наверх >>>

Психическое расстройство и уголовная ответственность в США

В.В. Мотов (Тамбов)

Вопросы о влиянии психического расстройства, имеющегося у обвиняемого, на положение и функционирование этого обвиняемого на разных стадиях уголовного процесса разработаны в США, в сравнении с Россией, значительно глубже, шире и детальнее. Данная статья ограничивается анализом основных «психиатрических» защит, используемых обвиняемым исключительно на стадии установления вины.

Одной из основ, на которых в США по-прежнему, несмотря на доводы «детерминистов», базируется не только право, но и общественная мораль, является следующее утверждение: человек обладает «свободной волей» (free will) и способен осознанно выбирать, совершать ли ему определенный поступок или воздержаться от его совершения. Поэтому наказание, налагаемое обществом на сделавшего выбор в пользу нарушения принятых в обществе законов человека, является оправданным.

Американское право признает, однако, что «свободная воля», может быть утрачена по причине наличия у правонарушителя такого психического расстройства, которое делает невозможным осознанный выбор между законопослушным и противозаконным поведением, а потому уголовно наказуемые действия, совершенные лишенным «свободной воли» правонарушителем не могут быть поставлены ему в вину. Поскольку вина есть необходимое условие для назначения наказания, лицо, невиновно совершившее уголовно наказуемое деяние, не может быть наказано в уголовном порядке.

I. Защита от уголовной ответственности на основании тяжелого психического расстройства или защита на основании невменяемости (The Insanity Defense) [1]

Идея о защите от уголовного наказания на основании психической болезни уходит корнями в библейские времена. Английское общее право, лежащее в основе американской правовой модели, давно признавало такую защиту.

Одна из наиболее ранних (и возможно, наиболее колоритных) «психиатрических» защит от уголовной ответственности, получивших известность в США – тест «дикого зверя» («wild beast» test), предложенный в 1723 г. английским судьей Tracy. Согласно этому тесту, для исключения уголовной ответственности на основании наличия психических нарушений правонарушитель «… должен быть полностью лишен своего разума и памяти, так чтобы он понимал то, что он делает не более чем младенец, дикарь или дикий зверь» (1). Как видим, тест не содержал того, что мы здесь, в России, называем медицинским критерием формулы невменяемости, а именно, упоминания о психической болезни. (Разум и память, отсутствия которых требует тест, сами по себе не являются «медицинскими» категориями). Юридический критерий, имел лишь интеллектуальный компонент — «понимал не более, чем…»

(1). Формула M’ Naghten[2]

Dr. Ormrod заметил как-то, что по интересу, проявляемому к психическому состоянию правонарушителя, можно судить о цивилизованности страны (2). Медицинский критерий в виде термина «душевная болезнь» впервые появляется в Правилах М’Naghten (M’Naghten Rules), сформулированных в 1843 г. палатой лордов английского парламента в ответ на требование королевы Виктории ввести более жесткие стандарты для исключения уголовной ответственности правонарушителей с психическими расстройствами и предотвратить оправдание лиц, подобных M’Naghten. Правила вскоре стали и в Англии, и в США общепризнанным «тестом невменяемости».

В них содержалась следующая инструкция для жюри присяжных: «для установления защиты на основании невменяемости должно быть ясно доказано, что во время совершения деяния обвиняемый страдал от такого дефекта разума по причине душевной болезни, что не понимал характер и качество деяния, которое он совершал, или, если он понимал это, то не понимал, что то, что он совершал, было неправильно» (3).

Под «дефектом разума» здесь понимается утрата способности разумно рассуждать. Речь не идет о тех, у кого такая способность имеется, но кто не воспользовался ею (4).

«Душевной болезнью», для целей права, может быть нарушение функционирования мозга, связанное, в том числе, и с эпилепсией, и с атеросклерозом, и с церебральной опухолью, и с диабетом, если они производят требуемый «дефект разума». В то же время «душевной болезнью» не является преходящее нарушение психического функционирования, возникшее от воздействия на тело внешних факторов, например, назначение анестетиков, употребление токсических веществ, гипнотическое воздействие (5).

«Понимание характера и качества деяния». В Правилах речь идет о понимании физической стороны деяния, о моральной или правовой стороне ничего не говорится, и это резко сужает возможность признания психически больного правонарушителя невменяемым. Так, обвиняемый освобождается от уголовной ответственности, если, например, сжимая горло жертвы, он уверен, что сжимает лимон (6).

«Понимание «неправильности» деяния». Под «неправильностью» здесь понимается лишь «противозаконность», но никак не оценка с точки зрения принятых в обществе или своих собственных моральных представлений (7).

Практически сразу после появления Правила подверглись критике, в особенности, со стороны медицинского сообщества. Критика была направлена главным образом на юридический критерий формулировки. Указывалось, что многие психические расстройства не столько лишают человека способности понимать характер и качество своих действий, сколько нарушают возможность контролировать свое поведение. Но именно этот элемент отсутствует в Правилах, а потому они чрезвычайно узки и обеспечивают успешную защиту на основании психической болезни лишь обвиняемым с наиболее тяжелыми психическими расстройствами, в то время как подавляющее большинство психически больных правонарушителей признается ответственными и вместо больницы направляется в пенитенциарные учреждения.[3]

(2). Формула «непреодолимого импульса» (The Irresistible Impulse Test)

Критика была воспринята юристами, и это привело к появлению в Соединенных Штатах нескольких дополнительных тестов для определения невменяемости, включавших волевой компонент. Приведу лишь одну из формулировок, которая наиболее четко выражает общую идею подобных тестов: «должно быть установлено, что способность обвиняемого разумно рассуждать была настолько снижена из-за болезненного состояния психики, что лишала его силы воли противостоять безрассудному импульсу совершить поступок, хотя и осознаваемый как противозаконный» (8).

Введение в употребление подобного рода тестов обосновывалось тем соображением, что уголовное наказание не производит своего сдерживающего, отпугивающего действия на правонарушителей, лишенных способности контролировать свое поведение.

Между тем, тест «непреодолимого импульса» подвергся еще более жесткой критике, чем формула M’Naghten. Утверждалось, что импульсивность легко имитировать и очень трудно дифференцировать неконтролируемый поступок от такого, который правонарушитель попросту не захотел проконтролировать, что следствием применения этого теста будут многочисленные неоправданные освобождения от уголовной ответственности. Из медицинской среды раздавались голоса, что тест усиливает ложное впечатление о реальной разделенности человеческой психики на интеллектуальную и волевую части.

(3). Формула Durham[4]

Попытки создать тест, свободный от указанных недостатков продолжались. В 1954 г. в деле Durhаm v. United States Апелляционный Суд Округа Колумбия установил правило, согласно которому «обвиняемый не несет уголовной ответственности, если его противоправное деяние являлось продуктом психической болезни или дефекта» (9). Судья Bazelon, сформулировавший данный тест, надеялся, что удаление из формулировки таких компонентов, как понимание характера и качества деяния и контроль над своим поведением (что здесь, в России традиционно рассматривается как интеллектуальный и волевой компоненты юридического критерия формулы невменяемости), даст психиатрам-экспертам возможность более полно объяснить все аспекты личности и поведения обвиняемого. В сущности, тест требовал ответа на два вопроса: (1) страдал ли обвиняемый в период совершения противоправных действий какой-либо психической болезнью или имелся ли у него какой-либо дефект психики?

(2) было ли противоправное деяние результатом, продуктом этих психической болезни или психического дефекта?

В то же время суд в деле Durham v. United States не дал определения терминам: «психическая болезнь», «психический дефект» и «продукт». Проблема особенно обострилась после того, как психиатры St.Elizabeths[5] в 1957 г. заявили о необходимости включить в термин «психическая болезнь» социопатию (психопатию).

Апелляционный Суд Округа Колумбия в деле McDonald v. United States (1962) определил понятия «психическая болезнь» и «психический дефект» как «всякое патологическое состояние психики, которое значительно нарушает интеллектуальные, эмоциональные процессы и контроль поведения» (10). Терминологические трудности, однако, до конца преодолеть не удалось. К концу 1990-х гг. в США практически повсеместно отказались от этой формулы. Один лишь штат Нью Гемпшир продолжает пользоваться ею (11).

(4). Формула ALI

Буквально через год после появления «формулы Durham» Американский Институт Права (American Law Institute — ALI, отсюда — название теста) предложил свой вариант теста для определения невменяемости: «Лицо не является ответственным за криминальное поведение, если во время такого поведения, как результат психической болезни или дефекта, оно в значительной степени утратило способность либо оценивать уголовный характер (противозаконность) своего поведения, либо приспосабливать свое поведение к требованиям закона» (12).

Как видим, формула представляет не просто механическую комбинацию тестов M’ Naghten и «непреодолимого импульса». Важное новшество — в какой с т е п е н и нарушила психическая болезнь, говоря в российских терминах, интеллектуальный или волевой компонент юридического критерия формулы невменяемости. В отличие от упомянутых тестов, требовавших для успешного осуществления insanity defense тотального отсутствия понимания характера содеянного или возможности избежать совершения криминального деяния, формулировка ALI требует лишь «значительного» снижения понимания или контроля.[6] Кроме того, формула имела и вторую часть, предназначенную для того, чтобы исключить из концепции психической болезни или дефекта социопатию (психопатию): «… термины «психическая болезнь» и «дефект» не включают в себя расстройство, проявляющееся лишь повторным криминальным или другим антисоциальным поведением» (13).

Формула ALI в 1960-70 гг. получила широкое признание в США, большинство штатов стали пользоваться ею.

(5). Федеральный тест невменяемости (1984) или «M’Naghten II»

Так продолжалось до вынесения судебного решения по делу «United States v. Hinckley»(1982).[7] Дело Hinckley оказало столь большое влияние на развитие американской судебной психиатрии в последние два десятилетия, что, безусловно, заслуживает отдельного рассмотрения. Материалы, относящиеся к делу, в том числе и некоторые стенограммы судебных заседаний, а также многочисленные комментарии были широко опубликованы в Америке. По сути, это — великолепное, захватывающее более чем триллер, учебное пособие по вопросам, стоящим на границе уголовного права и психиатрии. Пока же отмечу, что вызвавшее шквал критики, как со стороны профессионалов, так и значительной части американского общества признание John Hinckley невменяемым, привело к изменению формулировок невменяемости и на федеральном уровне, и в большинстве штатов, а также к ограничению роли экспертов в области психического здоровья при решении вопросов о вменяемости в федеральных судах.

Вскоре после решения суда по делу Hinckley Американская психиатрическая ассоциация и Ассоциация американских адвокатов рекомендовали удалить волевой компонент из формулировки ALI на том основании, что ошибочное признание обвиняемого невменяемым происходит главным образом при ссылках на отсутствие возможности подчинять свое поведение требованиям закона (14).

В 1984 г. Конгресс США сформулировал новый тест (обязательный для федеральных судов, но не для судов штатов), устанавливающий, что для защиты от уголовной ответственности на основании психического расстройства должно быть доказано, что «…в период совершения действий, составляющих правонарушение, обвиняемый по причине тяжелой психической болезни или дефекта был не способен оценивать природу и качество или противоправность своих действий. В противном случае психическая болезнь или дефект не есть защита» (15). В нескольких штатах этот тест был принят в качестве обязательного и для судов штатов. Федеральный тест невменяемости 1984 г. многие стали называть: «M’ Naghten II», имея в виду его близость к оригинальному чрезвычайно «узкому» тесту 1843 г.

Резюмируя сказанное в отношении различных формулировок невменяемости, отмечу, что существующие в настоящее время во всех штатах США формулы невменяемости, отличаясь друг от друга в деталях, имеют в своей основе либо тест M’Naghten, либо тест ALI. По данным Американской психиатрической ассоциации (1996) около половины штатов используют тест ALI или близкие формулировки, примерно треть — тест M’Naghten или близкие к нему формулировки, 6 штатов используют тесты, включающие комбинацию M’Naghten и «Irresistible impulse» (16). Небольшое число штатов разрешает «подкреплять» защиту на основании невменяемости защитой на основании наличия XYY хромосом, т.е. ссылкой на то, что дополнительная Y-хромосома повышает вероятность совершения определенных правонарушений (17). 3 штата вовсе отменили защиту на основании невменяемости (18).

II. Защита на основании автоматизма или «бессознательного состояния» (The Automatism Defense)

В России такие достаточно редко встречающиеся в судебно-психиатрической практики состояния, как сумеречное расстройство сознания у больного эпилепсией с незначительными изменениями психики, помрачение сознания в результате гипогликемии у больного сахарным диабетом и ряд других рассматриваются в рамках временного психического расстройства формулы невменяемости. В отличие от этого, в США они не попадают ни в одну из категорий (психическая болезнь или дефект) медицинского критерия ни одного из тестов невменяемости. Наличие у правонарушителя в период совершения уголовно наказуемого деяния одного из вышеуказанных психических расстройств дает основание для выдвижения отдельного вида «психиатрической» защиты от уголовной ответственности- защиты на основании автоматизма.

Попытаемся понять логику выделения защиты на основании автоматизма.

Гипотетический больной шизофренией с паранойяльным бредом ревности в отношении свое жены формально знает, что убийство — тяжкое преступление, что женщина, которую он душит — его жена, что он сжимает своими руками ее горло, а не лимон и делает это для того, чтобы лишить ее жизни.

В России в данной ситуации ни экспертное, ни судебное решение по делу не представляет трудностей — правонарушитель будет признан невменяемым, т.к. и для российского судебного психиатра, и для российского судьи, которого учили в ВУЗе судебной психиатрии те же судебные психиатры, является аксиоматичным, что наличие паранойяльного бреда ревности лишает правонарушителя возможности осознавать… и руководить… Более того, еще совсем недавно такой больной в России был бы признан невменяемым и в случае совершения им правонарушения, не связанного с фабулой паранойяльного бреда ревности (например, кража). В то же время, если бы российским судебным психиатрам не разрешалось (как не разрешается их американским коллегам в федеральных судах) идти дальше анализа выявленных ими психических расстройств, а ответ на вопрос о возможности обвиняемого в период совершения правонарушения осознавать фактический характер своих действий и руководить ими являлся бы исключительной привилегией присяжных или судьи (как это делается в Америке в федеральных судах), результат, возможно, был бы иным (в данном случае не обсуждаем вопрос «хуже-лучше»).

В США, в штатах, где действует тест невменяемости ALI или близкий к нему, такой правонарушитель (если его правонарушение «вытекает» из фабулы бреда) скорее всего, тоже был бы признан невменяемым.

В штатах, где применяется тест M’Naghten либо близкие к нему формулировки — скорее всего, вменяемым, т.к. для соответствия этому тесту обвиняемый не должен осознавать даже и физическую сторону деяния (упомянутый гипотетический правонарушитель был бы признан невменяемым, если бы был, например, уверен, что сжимает лимон, а не горло жены. Однако при паранойяльном бреде не может быть по определению ситуации «лимон вместо горла»; для этого бред должен быть, как минимум, острым параноидным и сопровождаться явлениями дезориентировки).

Между тем, правонарушитель, сжимающий горло жертвы в уверенности, что сжимает лимон, действует все же, в некотором смысле, «произвольно», если он сжимает «лимон» умышленно, хочет «сжимать лимон». Иная ситуация возникает, когда «его руками, против его воли какая-то сила сжимает лимон» (подобно явлениям физического автоматизма при синдроме Кандинского). Для успешного осуществления защиты на основании автоматизма должно быть доказано именно такое отсутствие произвольности, отсутствие сознательного контроля за своими телесными движениями. Например, Х резко толкнул руку Y, и она ударила Z. В данном случае Y не несет ответственности за последствия удара своей рукой Z, т. к. действие Y было непроизвольным. Защита на основании автоматизма признает, что некоторые криминальные действия могут совершаться непроизвольно даже без наличия третьей стороны, в нашем случае Х. Лица, совершившие противоправные деяния в состоянии сомнамбулизма, традиционно рассматриваются американскими судами как не имевшие сознательного контроля над своими физическими действиями, а сами действия непроизвольными (19).

Некоторые суды ограничивают защиту на основании автоматизма, требуя, чтобы лицо, у которого прежде уже отмечались состояния, дающие основания для заявления подобной защиты, предпринимало разумные шаги для предотвращения возможности совершения преступления. Так, человек, у которого прежде уже отмечались эпилептические припадки и который в результате очередного приступа теряет управление автомобилем и совершает ДТП, не может рассчитывать на защиту на основании автоматизма (20).

Большинство американских авторов, комментирующих защиту на основании автоматизма, согласны, что эпилептический припадок следует рассматривать как непроизвольный акт, а не как «непреодолимый импульс», т.к. «припадок не инициируется ни сознательными, ни бессознательными процессами индивидуума» (21). (В Англии, однако, суды отвергают защиту на основании автоматизма в случае эпилепсии на том основании, что это привело бы к освобождению от уголовной ответственности обвиняемых, представляющих опасность).

III. Зашита на основании «уменьшенной способности» [сформировать преступный умысел] (The Diminished Capacity Defense)

Исторически право различает два элемента в уголовном преступлении: физическое действие – «actus reus» и психическую составляющую или намерения, связанные с противозаконным деянием – «mens rea». Для признания человека виновным в совершении уголовного преступления сторона обвинения должна доказать в суде наличие каждого из этих элементов «вне всяких разумных сомнений» (beyond any reasonable doubt).

Защита на основании «уменьшенной способности» сводится к разрешению привести в качестве доказательства в суде заключение специалистов в области психического здоровья касательно лишь нарушения способности обвиняемого по психическому состоянию сформировать mens rea (умысел или намерение для преступления, в котором он обвиняется), не поднимая вопроса о невменяемости. Доказательство невозможности по психическому состоянию сформировать умысел для данного преступления не ведет к освобождению от уголовной ответственности. Результатом является лишь то, что с обвиняемого снимается обвинение в данном преступлении, однако, он может быть обвинен в менее серьезном преступлении. Например, человек, обвиняемый в умышленном причинении смерти другому человеку, может избежать осуждения по этому обвинению, если на основании заключения психиатра или психолога будет доказано, что он обнаруживал признаки психического расстройства, лишавшего его возможности сформировать умысел, необходимый для убийства, тем не менее, он может быть осужден, например, за причинение смерти по неосторожности.

Примерно половина штатов допускает этот вид защиты (ограничивая возможность ее применения, главным образом, случаями убийств) (22). Внешне diminished capacity defense похожа на diminished responsibility defense (защиту на основании «уменьшенной ответственности»), применяемую в Великобритании с 1957 г. (также ограничивающуюся лишь случаями убийств) и позволяющую принимать в расчет психическое расстройство, не исключающее вменяемости и не лишающее возможности сформировать намерение. Однако разница между ними, например, в том, что доктрина «уменьшенной способности» рассматривает только интеллектуальные нарушения, имеющие отношения к формированию намерения, не принимая во внимание волевые нарушения. Доктрина уменьшенной ответственности не признана ни одним судом в США (23).

IV. Отмена защиты на основании невменяемости

Начну с цитаты из статьи N. Morris «Psychiatry and the Dangerous Criminal»(1968)

«…Слишком часто упускается из вида, что освобождение от уголовной ответственности одной группы лиц укрепляет обвинение других групп. Почему не разрешить защиту [от уголовной ответственности] на основании жизни в негритянском гетто? Такая защита была бы морально оправданной. Неблагоприятные социальные и субкультуральные условия статистически более криминогенны, чем психоз; подобно тяжелому психическому расстройству они резко ограничивают свободу выбора, которую отрицающее детерминизм уголовное право… приписывает обвиняемым…[Некоторые могут возразить, что] тяжелое психическое расстройство разрушает, подрывает, уменьшает способность человека отвергнуть неправильное и придерживаться правильного. То же делает гетто и даже в большей степени… Я не вижу разницы между этими двумя защитами…» (24).

Для обоснования необходимости отмены insanity defense .приводились и другие аргументы, в частности, что сами понятия «психическая болезнь», «способность оценивать и контролировать свои поступки» очень неопределенны, а для их объяснения используются семантические спекуляции и интуитивные суждения, наряженные в одежды фактических определений.

Одним из влиятельных сторонников отмены insanity defense стала Американская медицинская ассоциация. Аргументы АМА видны из следующей цитаты: «Основная цель оправдывающего теста невменяемости — определить точку, в которой психическое состояние обвиняемого стало настолько нарушенным, что общество может с уверенностью заключить, что он утратил свою свободную волю. Психиатрические концепции психической болезни не подходят для этой задачи.. Так как свободная воля есть скорее предмет веры, чем понятие, которое может быть объяснено с помощью медицинских терминов, для психиатров является невозможным определить, нарушило ли психическое расстройство способность обвиняемого к произвольному выбору или явилось ли оно причиной совершения им специфического действия, о котором идет речь… Даже при использовании усеченного теста невменяемости, ограниченного интеллектуальными нарушениями, непостижимые причинно-следственные отношения между психической болезнью и свободной волей остаются центральным вопросом…. Имеющая смысл реформа может быть успешной только в том случае, если фокус исследования будет перемещен с расплывчатого понятия свободной воли и ее отношения к психической болезни и возвращен обратно к относительно объективным стандартам mens reа, куда он традиционно направлялся»[8] (25).

Первым штатом, отменившим в 1979 г. защиту на основании невменяемости, стал штат Монтана, который в законодательном порядке установил положение, позволяющее оправдать обвиняемого, если этот обвиняемый в результате психической болезни или дефекта утратил mens rea для преступления, в котором он обвинялся (26). Какие-либо другие доказательства интеллектуальных или волевых нарушений, реально имеющиеся у обвиняемого, как результат его психической болезни или дефекта, на стадии определения вины (где эти данные и рассматриваются во всех штатах, сохранивших защиту на основании невменяемости) в Монтане не допускаются. Такие доказательства допустимы только на стадии назначения наказания и при наличии у правонарушителя психической болезни или дефекта, которые делали его неспособным оценивать противозаконность своего поведения или приспосабливать свое поведение к требованиям закона, суд может вынести решение о передаче такого правонарушителя «под покровительство директора департамента учреждений для лиц с психическими расстройствами для помещения его в соответствующее учреждение для контроля, заботы и лечения на определенное время, не превышающее максимального срока лишения свободы, который мог бы быть применен» (27).

Данные анализа результатов отмены защиты на основании невменяемости в Монтане (сравнивались показатели за три года, предшествующие этой реформе и три года после нее) свидетельствуют, что процент обвиняемых, пытающихся осуществить защиту на основании психической болезни, практически не изменился. Однако, из тех, кто ссылался на такую защиту до отмены невменяемости, 22.7% достигли успеха, а 49,3% — нет. После отмены — достигли успеха лишь 2,3% и не достигли- 60,9%. В то же время, количество прекращенных уголовных дел в отношении обвиняемых с психическими расстройствами увеличилось с 17,3% в дореформенный период до 29,9% после отмены невменяемости. Это дало основание исследователям предположить, что после реформы многие из тех, кто прежде был бы признан невменяемым, признавались теперь неспособными предстать перед судом. Было также обнаружено, что после реформы меньше (в процентном отношении) правонарушителей, ссылавшихся на психическую болезнь как защиту от уголовного наказания было направлено в места лишения свободы (35,4% до реформы и 29,1% после) или госпитализировано (30,0% до и 16,3% после реформы) и больше осуждены условно, а также условно досрочно освобождены из мест лишения свободы (25,7% до и 46,5% после реформы) (28).

Примеру Монтаны последовали лишь штаты Юта и Айдахо.

V. «Виновен, но психически болен»

К началу 21 века, по крайней мере, 12 штатов разрешили жюри присяжных выносить вердикт «виновен, но психически болен» (29). В этих штатах обвиняемый, заявляющий о своей невменяемости, может быть признан: (1) не виновным, (2) виновным, (3)невменяемым, (4) виновным, но психически больным.. Психической болезнью для целей теста «виновен, но психически болен» в штате Мичиган, например, является «значительное расстройство мышления или настроения, которое существенно нарушает суждения, поведение, способность осознавать окружающую действительность или способность удовлетворять обычные жизненные потребности» (30). Если жюри выносит вердикт: «виновен, но психически болен», подсудимый может быть приговорен к любому соответствующему данному правонарушению сроку лишения свободы с возможностью лечения в психиатрической больнице в течение этого срока.

Может ли подсудимый, признанный виновным, но психически больным быть приговорен к смертной казни (в штатах, где она применяется) с учетом того, что такой вид наказания лишает его возможности лечения в психиатрической больнице?

В 1984 г William Crews, вооруженный железным стержнем, напал на двух служащих тюрьмы в штате Иллинойс, где он отбывал наказание (от 20 до 60 лет лишения свободы) за ранее совершенное убийство и убил одного из них, и ранил другого. В суде он заявил, что считает себя виновным, но психически больным. Как того требует закон штата, судья назначил ему психологическое обследование. На судебных слушаниях относительно психического состояния обвиняемого в период совершения преступления защита представила свидетельства трех психиатров, которые лечили обвиняемого в тюрьме в разные периоды времени.

Первый психиатр, видевший обвиняемого примерно за 2 мес. до правонарушения, показал, что, по его мнению, в то время обвиняемый страдал психической болезнью, однако не мог сказать, имелись ли у обвиняемого значительные нарушения мышления, настроения или поведения.

Второй психиатр осматривал обвиняемого через несколько дней после правонарушения. По его мнению, в период совершения правонарушения обвиняемый страдал психической болезнью и его суждения были нарушены. Вместе тем психиатр затруднялся ответить на вопрос о диагнозе болезни.

Третий психиатр заявил, о своей уверенности в том, что в период совершения правонарушения обвиняемый был психически болен и у него имелись значительные расстройства настроения, мышления и поведения. Данный психиатр осматривал обвиняемого через 2 дня после совершения правонарушения и установил диагноз: преходящее эксплозивное расстройство.

Обвинение, оспаривая доводы защиты, представило заключение клинического психолога, осматривавшего обвиняемого дважды: спустя 3 и 9 месяцев после правонарушения. Из заключения следовало, что у обвиняемого имеется антисоциальное расстройство личности и признаки симулятивного поведения.

Обвинение представило также показания двух осужденных, свидетельствовавших, что обвиняемый говорил им о намерении симулировать психическую болезнь, а также сведения о том, что за 10 лет пребывания в тюрьме у обвиняемого зафиксированы 61 нарушение режима содержания.

Обвиняемый заявил, что считает себя виновным, но психически больным и отказался от своего права на суд присяжных.

Судья признал его виновным, но психически больным. На стадии назначения наказания обвинение требовало смертной казни, клинический психолог стороны обвинения подтвердил свой прежний диагноз антисоциального расстройства личности.

Защитой было представлено заключение четвертого психиатра о наличии у обвиняемого в период правонарушения острого параноидного психоза с признаками заметной депрессии.

Судья приговорил Crews к смертной казни.

Оспаривая приговор суда, защита утверждала, что законодатель не предполагал применения смертной казни в отношении совершившего преступление и признанного виновным, но психически больным, и что приговор смертной казни в данном случае лишает осужденного альтернативы психиатрического лечения, предусмотренной законом штата.

Верховный Суд штата Иллинойс, рассматривавший дело в 1988 г указал, что суд может назначить подсудимому, найденному виновным, но психически больным, любое наказание, которое может быть по закону назначено подсудимому, признанному виновным и не страдающему психическим заболеванием. Суд также указал, что положения, касающиеся лечения, на которые ссылается защита, не имеют отношения к осужденным к смертной казни и согласился с приговором суда нижней инстанции (31).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя обзор приведенных «психиатрических» защит, допускаемых судами США на стадии установления вины, отмечу, что защита на основании тяжелого психического расстройства (защита на основании невменяемости), являясь самой старой, по-прежнему остается наиболее привлекающей внимание. Происходит это не потому, что в Америке защита на основании невменяемости часто используется (в действительности она поднимается обвиняемым очень редко и еще реже бывает успешной) [9], но из-за того, что случаи, в которых она используется (а это, главным образом, убийства при отягчающих обстоятельствах) подробно обсуждаются в mass media и получают большой общественный резонанс.

Какие правовые последствия имеет для обвиняемого признание его невменяемым в отношении содеянного?

Все штаты позволяют немедленное недобровольное помещение в психиатрический стационар для лечения признанных NGRI[10]. Верховный Суд США в деле Johnes v. United States (1983) указал, что вердикт: «Не виновен по причине невменяемости» устанавливает 2 факта: (1) подсудимый совершил действие, являющееся уголовно наказуемым и (2) он совершил это действие по причине психической болезни. Конгресс установил, что эти данные образуют достаточную основу для госпитализации освобожденного от наказания по причине невменяемости как опасного и психически больного… Факт доказательства вне всяких разумных сомнений, что человек совершил уголовно-наказуемое деяние, определенно свидетельствует об опасности… Мы не согласны с предположением заявителя, что требуемая опасность не устанавливается

доказательством, что лицо совершило ненасильственное преступление против собственности. Суд никогда не устанавливал, что «насилие», как бы оно ни могло быть определено, является необходимым условием обоснованности недобровольной госпитализации» (32).

Некоторые штаты требуют специальных судебных слушаний для такого решения, но большинство штатов позволяет поместить невменяемого «автоматически» на короткий период времени, в течение которого должно быть установлено, нуждается ли он в дальнейшем принудительном лечении[11]. Почти все штаты сделали обязательной процедуру последующего периодического «автоматического» рассмотрения судом вопроса о продолжении лечения и лишь небольшое их число требует инициативы психиатрической больницы или самого пациента для того, чтобы такое судебное слушание состоялось.

В большинстве штатов период принудительного лечения признанного невменяемым правонарушителя, как и здесь, в России, не определен временными рамками, однако кое-где (например, Иллинойс) он ограничен максимально возможным сроком наказания за преступление, в котором обвинялся данный правонарушитель-пациент (33). На практике, признанные невменяемыми и помещенные на принудительное лечение правонарушители проводят в американских психиатрических больницах примерно то же время, что и преступники, признанные виновными в совершении подобных преступлений, и отбывающие наказание в пенитенциарных учреждениях[12].

Литература

Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System. 3rd ed. Wes Group. St.P. Minn. 1999, at p.522
Craft M: Who Are Mentally Abnormal Offenders. In Mentally Abnormal Offenders Edited by Michael Craft and Ann Craft, Bailliere Tindall, London Philadelphia Toronto…1984, at p.16
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at pp. 522-523
Gostin L: Mental Health Law in England and Wales 1983:An Exposition and Leads for the Future. In Mentally Abnormal Offenders, Edited by Michael Craft…at p.249
Ibid.
Ibid., at p.250
Ibid.
Smith v. US.,36 F.2dd 548,D.C.Cir.(1929)
Durham v. United States, 214 F.2d 862 (D.C.Cir.1954)
McDonald v. United States, 312 F.2d 847 (D.C.Cir.1962)
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at p.524
Ibid., at p.525
Ibid.
Ibid., at p.526
Ibid., pp.526-527
The Insanity Defense: On line at: www.psych.org/public_info/index.cfm
The Insanity Defense: On line at: www.lawspirit.com/legalenglish/handbook/crimlaw02.html
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health… at p. 584
Ibid., at p.555
Ibid., at p.556
Ibid., at p.557
Ibid. pp. 563-564
Ibid at p.564
Morris N.: Psychiatry and the Dangerous Criminal, 41 S.Cal.L. Rev. 514, 520-521 (1968)
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health…at p.585
Ibid., at p.584
Ibid.
Ibid. at p. 588
Ibid., at p.593
Ibid.
People v. Crews, Supreme Court of Illinois, 1988, 122 Ill. 2d 266,119 Ill.Dec. 308, 522 N.E.2d 1167.
Jones v. United States (1983), Reprinted in Raisner R., Slobogin C.,Rai A: Law and the Mental Health… at p.798
Illinois v.Pastewsky, 251 Ill. App.3d. 358, 190 Ill. Dec. 659, 622 N.E. 2d. 69 (Ill. App.1993)

Примечания

[1] Термин «Insanity defense» определен в американском юридическом словаре Мерриам-Вебстер как защита, которая не отрицает справедливость предъявляемых правонарушителю обвинений, но приводит insanity в качестве довода, почему обвиняемый не может быть признан виновным.
Термин «insanity» в этом же словаре определяется как умственное расстройство или утрата возможности понимать, лишающие человека психической способности, требуемой правом для вступления в определенные отношения, состояние или для совершения сделки, или освобождающие человека от уголовной или гражданской ответственности. Применительно к уголовному праву это: болезнь, дефект или состояние психики, которые делают человека неспособным понимать характер уголовно наказуемого поступка или факт, что поступок этот неправильный, или приспосабливать свое поведение к требованиям закона, который нарушался. См. Merriam-Webster’s Dicnionary of Law, Merriam-Webster’s Inc.Springfield, Mass., 1996, at p.249. Если попытаться найти психиатрический эквивалент понятию «insanity», то это, вероятно, будет «психоз» или «слабоумие». Однако «insanity»-не медицинский термин, психиатры в Америке не применяют его для обозначения какого-либо психического расстройства. Это — юридический термин и обозначает он, как видим, не столько психоз или слабоумие как таковые, сколько их «юридические последствия», в частности, в уголовном праве — исключение уголовной ответственности как результат психоза и слабоумия. И в этом смысле термин «insanity» близок российскому термину «невменяемость». Потому, думаю, не будет большой ошибки, если я переведу термин «insanity» не только как «тяжелое психическое расстройство, исключающее уголовную ответственность» (что, с американской точки зрения, было бы более точно, хотя и «многословно»), но и как «невменяемость». Будем также иметь в виду, что любая из действующих в США формул невменяемости (а этих формул столько же, сколько штатов в США) — уже, а зачастую гораздо уже, современной российской формулы невменяемости.

[2] Шотландский лесоруб Daniel M’Naghten, обнаруживавший бредовые идеи преследования со стороны председателя партии тори и тогдашнего премьер министра Великобритании Robert Peel, несколько раз выстрелил в него из пистолета, но убил не премьера, а его личного секретаря. Жюри присяжных признало M’Naghten невменяемым. По-видимому, если бы к самому M’Naughtеn можно было применить правила, сформулированные уже после решения суда по его делу и носящие его имя, он был бы признан виновным в совершении убийства.

[3] Несмотря на продолжающуюся в течение вот уже 160 лет критику, тест M’Naghten не просто выжил, но «пережил второе рождение» в США после решения суда в деле United States v. Hinckley (1982). К середине 1980-х гг. значительное число штатов США вновь вернулось к нему, либо близким к оригинальному тесту M’Naghten формулировкам.

[4] Durham произносится в США как «Дюрэм» с ударением на первом слоге

[5] St.Elizabeths-самая большая психиатрическая больница в столице США. Подавляющее число судебно-психиатрических экспертиз в Округе Колумбия, к которому относится и г.Вашингтон, проводилось в этой больнице

[6] В сравнении, например, с действующей российской формулой невменяемости, тест ALI представляется мне более гармоничным; в нем есть даже некое внутреннее изящество формулировки (особенно заметное на языке оригинала), отсутствующее в российской формуле, явно перегруженной этими четырьмя компонентами медицинского критерия, последний из которых ( «иное болезненное состояние психики») являет собой верх неопределенности. Впрочем, первые три тоже не есть образец дефиниции. И хотя коллеги более или менее согласны друг с другом, что следует понимать под хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством или слабоумием, понятия эти, несмотря на то, что они включены в формулировку ст. 21 УК РФ, в самом УК РФ для целей права до сих пор не определены.

[7] John Hinckley, 25-летний белый американец 30 марта 1981г пытался убить одного из самых популярных президентов в истории США –Роналда Рейгана. Присяжные признали Hinckley невменяемым, согласившись с диагнозом психиатра защиты: шизофрения. В Округе Колумбия, где было совершено правонарушение, невменяемость устанавливалась по тесту ALI, содержащему, как мы помним, и интеллектуальный и волевой критерии, кроме того, если сторона защиты предъявляла доказательства наличия у обвиняемого психического расстройства и поднимала вопрос о невменяемости, на стороне обвинении лежало «бремя» доказать, что обвиняемый был вменяем «beyond any reasonable doubt»( «вне всяких разумных сомнений»)

[8] Считается, что основной элемент, позволяющий «градуировать» виновность психически здоровых преступников — их mens rea.Человек, обдуманно планирующий преступление, более виновен, чем тот, кто совершил его без умысла.
Исторически суды в Америке формулировали «уровень» вины в таких терминах (например, «умышленно», «злонамеренно», «порочно» и т.д), многие из которых были достаточно колоритны, однако сами нуждались в определении. В дальнейшем были сформулированы понятия: specific intent и general intent. Specific intent представлял собой психический элемент для тех видов преступлений, которые требуют дополнительных, «более отдаленных» намерений, намерений, находящихся «позади» тех, что непосредственно связаны с физическим актом (например, убийство). General intent подразумевало лишь простое доказательство, что обвиняемый осознавал или должен был осознавать свои физические действия во время правонарушения (причинение смерти по неосторожности). В данном случае устанавливается, осознавал ли бы или должен ли был бы осознавать «физическую» сторону действия некий «средний человек», окажись он на месте обвиняемого.
Американский институт права предложил 4 уровня mens rea в порядке убывания вины: (1) «умысел», требующее доказательства, что обвиняемый замышлял имеющее отношения к делу действие или результата;(2) «осознание», требующее доказательства, что обвиняемый осознавал свое поведение или его результат;(3) «опрометчивость», требующая доказательства, что обвиняемый сознательно игнорировал «значительный и неоправданный риск» совершения им деяния или наступления результата; (4) «небрежность», требующая доказательства, что обвиняемый должен был осознавать «значительный и неоправданный риск» совершения деяния или наступления результата.(21)]
Specific intent совпадает с «умыслом» и «осознанием».General intent-с «опрометчивостью» и «небрежностью»

[9] В целом по США защита на основании невменяемости используется лишь в 1% уголовных дел и достигает успеха лишь в 25% случаев См. Steadman et al.:Factors Associated with a Successful Insanity Defense, 140 Am. J. Psychiat. 401, (1983.)
В американском обществе существуют преувеличенные представления о частоте использования защиты на основании невменяемости. Так, в исследовании, проведенном в штате Вайоминг было отмечено, что «средний» житель штата полагал, что защита на основании невменяемости использовалась обвиняемыми в 43% уголовных дел в этом штате между 1970 и 1972гг.и что в 38% случаев обвиняемый признавался невменяемым. В действительности, однако, лишь 102 обвиняемых (менее 0,5%) ссылались на такую защиту. При этом из этих 102, заявлявших о своей невменяемости, только 1 был признан судом невменяемым. См. Pasewark R. et al., «Opinions About the Insanity Plea», 8 J. Forensic Psychiatry.8 (1981).
В отличие от России, лишь незначительное меньшинство пациентов, находящихся в американских психиатрических больницах на принудительном лечении, признаны судом невменяемыми. Подавляющее большинство – это те, кто совершил уголовно-наказуемое деяние, признан неспособным предстать перед судом и находится на принудительном лечении с целью «to restore competency» (восстановления способности предстать перед судом).

[10] «Not guilty by reason of insanity» – «не виновен про причине невменяемости». Именно так формулирует жюри присяжных свой вердикт в отношении правонарушителя, признанного этим жюри невменяемым
Как видим, здесь есть разница с российской практикой В России правонарушитель, признанный невменяемым, в некоторых случаях может избежать принудительного лечения в психиатрическом стационаре ( например, если уголовно-наказуемые деяния совершены в состоянии патологического аффекта). В США же, совершивший противоправное деяние и признанный «неответственным» также может избежать принудительного лечения в психиатрическом стационаре в тех редких случаях, когда успешно осуществляет защиту на основании автоматизма. При успешной защите на основании автоматизма обвиняемый признается неответственным, но не невменяемым в американском понимании этого термина, т.к. осуществлял защиту не на основании невменяемости. Вместе с тем, как уже упоминалось выше, патологические состояния, позволяющие успешно реализовать защиту на основании автоматизма в Америке, традиционно рассматриваются в России в рамках «временного психического расстройства» формулы невменяемости и обвиняемый признается невменяемым. Существующий российский тест невменяемости шире любого из американских ( даже ALI) ,так сказать, по определению, т.к. «включает в себя» и то, что в Америке понимается под невменяемостью и то, что понимается под автоматизмом

[11] В Округе Колумбия, например, этот период ограничен 50 днями, после чего обязательно судебное слушание, которое американские психиатры называют: «Bolton hearing» («Болтонское слушание».Название возникло из дела Bolton v.Harris, 1968). На «Болтонском слушании» определяется психическое состояние пациента и степень опасности, и выносится решение о том, нуждается ли он в дальнейшем принудительном лечении

[12] Уже упоминавшийся J. Hinckley, совершивший покушение на жизнь президента США Р.Рейгана в 1981г, признанный невменяемым с диагнозом: шизофрения, до сих пор ( на день написания данной статьи) находится на принудительном лечении в психиатрической больнице (St. Elizabeths) в Вашингтоне, Округ Колумбия

наверх >>>

Обсуждение альтернативной гипотезы как необходимая часть экспертного заключения

Заключение специалиста на заключение комиссии экспертов ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского на Иванову О.Э. (фамилия изменена), 1960 г.р., обвиняемую по ст. 159 ч. 3 п. «б» УК РФ от 16 января 2003 г.

Настоящее заключение дано 5 ноября 2003 г. на основании:

ксерокопии заключения комиссии экспертов в составе А.А.Ткаченко (предс.), Н.К.Харитоновой, К.Л.Иммерман, Е.В.Королевой, проведших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. Сербского Ивановой О.Э., 1960 г.рожд., обвиняемой по ст. 159 ч. 3 п. «б» УК РФ;
ксерокопии акта амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы на Иванову О.Э., проведенной экспертной комиссией № 3 в составе А.Ф.Алексеева (предс.), Л.И.Буцало, Б.М.Живиной в психиатрической клинической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева 18 октября 2002 г.;
ответа начальника психиатрической больницы учреждения ИЗ-77/2 подполковника вн. службы И.Б. от 20.06.03 на запрос адвоката Р.Б,

для ответа на вопрос: является ли обоснованным заключение комиссии экспертов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского на Иванову О.Э.?

Анализ с формальной стороны

Заключение комиссии экспертов занимает 14 страниц, из которых 2 страницы – вводная часть, 8 страниц – анамнез, 0,5 страниц – сомато-неврологическое состояние, 1,5 страницы – психическое состояние и по 0,5 страницы – на обоснование и выводы. Таким образом, хотя требуемая пятичленная структура акта выдержана, ее основные части занимают несоразмерно мало места: 1,5 страницы на психическое состояние и 1 на обоснование и выводы – совершенно недостаточно, так как именно это составляет существо профессионализма экспертов в заключении. Но даже из 1,5 страниц психического состояния ему посвящено только полстраницы! Остальное – все тот же анамнез.

Однако, несмотря на основное внимание экспертов к анамнезу, и здесь мы сталкиваемся с грубыми расхождениями с данными амбулаторной СПЭ, которые явно точнее. Так, в стационарной СПЭ утверждается, что подэкспертная работала в школе до окончания 10 класса «секретарем парторганизации», хотя в амбулаторной СПЭ написано, что просто – «секретарем в школе». В стационарной СПЭ написано «работала посудомойщицей в детском саду», в амбулаторной СПЭ – «котломойщицей в яслях». В амбулаторной СПЭ читаем «закончила институт советской торговли», в стационарной – «техникум советской торговли». В амбулаторной СПЭ дается важное уточнение диагноза, выставлявшегося подэкспертной в 1990 году, которого нет в стационарной СПЭ, а именно указания на «фобо-ипохондрический синдром». В амбулаторной СПЭ в анамнезе описаны явления дисморфомании, которые в стационарной СПЭ помещены в психический статус.

Что касается описания собственно психического состояния, то самого описания как такового нет, да оно и не могло бы уместиться на полстраницы. Эксперты почти целиком ограничиваются сразу квалифицирующими, а не описательными терминами.

Тот же фундаментальный недостаток характеризует экспериментально-психологическое заключение – это сплошная квалификация, вместо описания, не сказано, какие экспериментально-психологические методики были использованы, не дано ни одного примера, подтверждающего очень важные и ответственные для диагностики находки. Эти находки, как и все экспертиментально-психологическое заключение в целом, никак не интегрированы в обсуждении и заключении экспертов, оно полностью игнорируется, хотя подлежало обязательному комментарию, так как противоречит выводам экспертов. Оно остается декоративным украшением, чисто внешним свидетельством использования объективных методов исследования.

Наконец, в обосновывающей части текста содержится много серьезных противоречий. Так, через запятую даются несовместимые по существу и значимости характеристики: «застревание на аффективно окрашенных переживаниях, эмоциональная неустойчивость, склонность к депрессивным реакциям…».

Далее утверждается, что подэкспертная «хроническим психическим расстройством не страдает, обнаруживает признаки истерического расстройства личности». Но любое расстройство личности относится к хроническим психическим расстройствам.

В обосновывающей части утверждается, что «присущие Ивановой с детства такие характерологические особенности, как эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, стремление к лидерству, … усилились во время пубертатного криза». Однако в анамнестической части эксперты описывают совершенно другое: «по характеру формировалась замкнутой, стеснительной, ранимой, малообщительной, … дружеские отношения налаживала с трудом…. После появления менструаций подэкспертная изменилась по характеру, она стала более жесткой в общении со сверстниками…». Мы видим грубое противоречие в диагностически важном пункте: характерологические особенности не «усилились», а «изменились».

И, наконец, беспрецедентное противоречие содержится даже в самом выводе. Эксперты заключают: «В настоящее время Иванова обнаруживает признаки ситуационно-обусловленной невротической депрессии, что не лишает ее способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, однако, препятствует ее возможности самостоятельно осуществлять свое право на защиту (ст. 51 УПК)». Здесь объединяется несоединимое. Если «в настоящее время Иванова обнаруживает признаки ситуационно-обусловленной невротической депрессии, что не лишает ее способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими», то это никак не может «препятствовать ее возможности самостоятельно осуществлять свое право на защиту (ст. 51 УПК)». И, наоборот: если ее нынешнее психическое состояние действительно «препятствует ее возможности осуществлять свое право на защиту», то она обнаруживает более глубокий уровень депрессии, чем невротический. Это последнее, судя по имеющимся в деле материалам, как раз и соответствует действительности, так как на запрос адвоката имеется ответ от 20.06.03 из психиатрического отделения при СИЗО-2 учреждения ИЗ-77/2 УИН по г. Москве, где с 04.06.03 содержится подэкспертная, следующего содержания: «с диагнозом: депрессивный синдром (в рамках эндогенного расстройства?). Суицидальные тенденции. Склонность к непредсказуемым действиям». Характерно, что предыдущий диагноз этого учреждения осенью 2002 г. был значительно слабее: «реактивная депрессия».

Я хорошо знаком и отношусь с пиететом к профессорам К.Л.Иммерман и А.А.Ткаченко, подписавшим данное заключение, но, к сожалению, оно представляет пример очевидной небрежности.

Анализ с содержательной стороны

Клинико-психопатологический подход, который является решающим и в судебной психиатрии, обнаруживает в тексте стационарной СПЭ достаточно убедительные и полные опоры для клинической концепции, которая экспертами даже не обсуждается. Между тем, смысл обосновывающей части заключения состоит в том, чтобы обосновывать предпочтительность определенной клинической концепции из нескольких альтернативных. Эксперты не только не выполняют это элементарное требование, они оставляют без всякого внимания приводимые ими же диагностически высоко значимые анамнестические сведения. Приведем те из них, которые не вступают в противоречие ни с какими другими сведениями.

«На протяжении всей жизни у Ивановой были перепады настроения: от радостного до подавленного. После психотравмирующих ситуаций у нее снижалось настроение, появлялось ощущение никчемности существования, безвыходности в создавшейся ситуации, суицидальные мысли, была одна суицидальная попытка. В эти периоды ничего не ела, ощущала замедленность времени. Затем эти состояния проходили самостоятельно… После рождения дочери у нее появилась ненависть к мужу и ребенку. Она отказывалась ухаживать за ребенком, кормить его, а в один из дней пыталась выкинуть дочь из окна. После этого она была проконсультирована частным психиатром, по назначению принимала галоперидол и через два месяца «вышла» из этого состояния». Муж подэкспертной также сообщил, что «по осени и по весне у нее бывают депрессивные состояния, она становится очень раздражительной, быстро утомляется, ее мучают частые головные боли. Он характеризовал испытуемую как оптимистку, но отметил, что именно в эти периоды у нее появляются уныние и подавленное состояние в течение последних 2-3 лет…».

Перед нами явные аффективные фазы, возникающие спонтанно, иногда провоцируемые психотравмирующими обстоятельствами, которые, однако только заводят эндогенный механизм, о чем свидетельствует возникновение атипичной депрессивной фазы на радостное событие – рождение дочери. На психотическую глубину состояния указывает потребовавшийся двухмесячный курс галоперидола. Это один из самых сильных нейролептиков. Невротические депрессии, реактивные депрессии, истерические реакции так не лечатся.

С этими данными нельзя не сопоставить свидетельство одного из потерпевших К. и др, о том, что Иванова была «очень коммуникабельная, общительная, участливая, предупредительная, готовая поддержать любую тему разговора, вникнуть в любые проблемы и не производила впечатления человека с психическими отклонениями», он характеризует ее как «тонкого психолога и актрису». В этом контрастном в сравнении с депрессивными фазами описании трудно не узнать по крайней мере гипоманиакальную фазу, сопровождающуюся, как известно, высокой успешностью любой деятельности и частыми авантюрными тенденциями.

Отталкиваясь от этой явной биполярности, мы можем ретроспективно увидеть, что такого рода биполярные фазы начались у Ивановой с подросткового возраста и неоднократно повторялись, возможно, на гипертимном фоне.

В детстве страдавшая боязнью темноты и замкнутых пространств, «стеснительная, ранимая, мало общительная», с трудом налаживавшая дружеские отношения, имевшая всего одну подругу, она с приходом месячных делается стеничной, активной, с чертами лидера, общественницей. Однако был период, когда страдала из-за своей внешности: нос казался длинным, уши – разной величины, собирала деньги на пластическую операцию. Сумела после первого провала поступить в МАДИ, а после годового академотпуска в связи с рождением внебрачного ребенка, восстановиться там. Второе замужество и уход мужа на ее 7-ом месяце беременности ввергает ее в депрессию с суицидальными тенденциями. Родила сына, устроилась котломойкой в яслях, сумела получить профессию бухгалтера, работала в двух местах. В 1986 году – второй брак. В 1990 г. в связи с тревогой, снижением настроения, страхом за свое здоровье и здоровье близких лечилась у психотерапевта с диагнозом «фобический невроз, фобо-ипохондрический синдром». В 1994 г. родила третьего ребенка, после чего развилось депрессивное состояние, лечилась у психиатра частным образом.

Итак, очевидно чередование спадов и подъемов настроения и активности, которые иногда выступали в виде неврозоподобных (фобических) синдромов, но иной раз требовали даже галоперидола.

С конца 1998 г. по лето 2002 г. подъемы и спады ее состояния пришлись на инкриминируемые ей деяния, характер которых предполагает значительный подъем активности, энергичности и настроения, тем более, что она – по свидетельству потерпевших – осуществляла свои авантюрные действия с легкостью и артистизмом.

Наличие так называемой истерической симптоматики, — «слабость в руках и ногах в конфликтных ситуациях, ощущение нехватки воздуха, ком в горле, самоповреждения», «заламывание рук», «бурная вегетативная реакция» при упоминании о детях и судебно-следственно ситуации, — является частым заурядным явлением у женщин с психическими расстройствами, обычным фоном, который не является альтернативой другим, более глубоким психическим расстройствам, хотя нередко заслоняет их своей яркой экспрессивностью. Так, хорошо известно и вошло в Международную классификацию болезней последнего 10-го пересмотра, что изменение настроения при депрессивном эпизоде (F 32) могут маскироваться раздражительностью, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями … длительностью не менее двух недель.

Однако картина динамики психического состояния на протяжении 40 лет в конкретном жизненном контексте, так же как клинико-психопатологическая структура отдельных депрессивных состояний у Ивановой О.Э. соответствуют биполярному аффективному расстройству (F 31 по МКБ-10). В рамках этого расстройства «маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев, депрессивные до 6 месяцев и больше, те и другие часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным… Ремиссии с возрастом укорачиваются, а депрессии учащаются и удлиняются».

Выставленный экспертами диагноз «истерическое расстройство личности с развитием в последующем психогенно обусловленных невротических депрессивных расстройств» не просто не обоснован ими, а грубо противоречит приводимым ими же многочисленным анамнестическим, клиническим и экспериментальным данным.

Так, экспериментально-психологические данные содержат явные признаки нарушения мышления процессуального характера, т.е. эндогенного заболевания.

Электро-энцефалографическое исследование выявило «признаки снижения порога судорожной активности, акцентированные в височно-затылочных областях левого полушария при гипервентиляции», что, наряду с указаниями на ушибы головы, свидетельствует о наличии органического фона.

Согласно МКБ-10, истерическое расстройство личности характеризуется стабильным в течение жизни стилем поведения, который нарушает жизненную адаптацию и характеризуется театральностью, внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств, поверхностностью и лабильностью эмоциональности, постоянным стремлением быть в центре внимания и к признанию со стороны окружающих, неадекватной внешней обольстительностью. Это совсем не то, что описывается экспертами у подэкспертной. У нее отмечена истерическая окраска депрессивных состояний на психотравмирующие обстоятельства.

Таким образом, отсутствие обсуждения экспертами наиболее вероятной клинической концепции о наличии у Ивановой О.Э. биполярного аффективного расстройства сказалось в недопустимо кратком и небрежном описании психического статуса и полном грубых противоречий «обосновании» своих диагностических и экспертных выводов, адекватнее было бы сказать: видимости обоснования. Дальнейшее протекание психического заболевания у Ивановой О.Э. противоречит сделанным экспертами выводам. Наконец, грубое внутреннее противоречие самих выводов позволяет сделать вывод о совершенной необоснованности сделанного экспертами заключения и необходимости проведения повторной стационарной, желательно комплексной психолого-психиатрической, судебно-психиатрической экспертизы.

Ю.С.Савенко

наверх >>>

Молодо-зелено (о вступающих в психиатрию)

(о вступающих в психиатрию)

Мы открываем на страницах «Независимого психиатрического журнала» новую рубрику. В ней будет идти речь о жизни студенчества, предполагающего посвятить психиатрии свою врачебную жизнь, о работе студенческих научных кружков при кафедрах психиатрии медицинских ВУЗов.

Не официальная хроника, не скрупулезная летопись видятся целью этого замысла. Будущее любой науки закладывается сегодня, в студенческих аудиториях, в совместных размышлениях и делах учеников и учителей. Поэтому кажется более ценным представить направленность и стиль мышления потенциальных психиатров, круг их интересов, приоритеты, формы приобщения к науке и клинической практике. При этом мы имеем в виду прежде всего пытливость и живость молодого ума.

Мы начинаем рубрику с темы «Творчество и психическая патология». И это, наверное, неслучайно. Патография для многих оказывается тропинкой, вводящей их в мир психопатологии. А сейчас, на рубеже веков и тысячелетий, при смешении и смещении всех норм, критериев, подходов, разговор на эту тему оказывается как никогда важен. Состоялся он несколько месяцев назад в студенческом научном кружке при кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета.

У Независимой психиатрической ассоциации России давно сложились добрые – товарищески-наставнические отношения с этим студенческим объединением. Это, прежде всего, неоднократные встречи с кружковцами с опытными психиатрами – членами НПА. Кружковцы (теперь в большинстве своем уже ставшие психиатрами) и сотрудники кафедры с чувством благодарности пользуются литературой – монографической, учебной, периодической, переданной НПА в дар кафедре. Студенты (чаще – уже клинические ординаторы, аспиранты) принимают участие в повседневной работе НПА: подготовке клинических разборов, переводах для журналов и др.

Верим, что союз юности и зрелости окажется плодотворным и для его участников, и для тех, — и это главное — ради кого он создан, – для душевнобольных.

Б.А. Воскресенский

наверх >>>

О творчестве душевнобольных

М.Н.Земсков (Москва, интерн кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ)

Существовало множество попыток классифицировать произведения душевнобольных, как по технике исполнения, так и по жанрам, и объектам изображения. Однако искусственность такого деления не позволяет проанализировать произведение в целом. Поэтому в основу одной из классификаций работ положен характер изобразительного языка, его уровень, его способность адекватно выделить суть индивидуального видения художника.

По характеру изобразительного языка работы достаточно четко делятся на три группы:

Распад изобразительной формы.
Естественная изобразительная форма.
Условная изобразительная форма.

Первый тип работ, характеризующийся явным распадом изобразительной формы, ее деформацией и искажением, принадлежит особой группе больных. Живописное творчество в этих случаях интимно связано с основными проявлениями болезни. Тяга к рисованию, обнаруживающаяся в детстве, еще до появления отчетливой психопатологической симптоматики, по мере развития психопатологического процесса приобретает характер патологического творчества, выступая в рамках сверхценных образований.

В аспекте нозологической квалификации в соответствии с исследованиями некоторых авторов речь идет о случаях юношеской психопатоподобной шизофрении. Уже в пубертатном периоде у этих больных обнаруживаются грубые расстройства влечений (страсть к перемене мест, сексуальные извращения, тяга к наркотикам, алкоголизм и др.), а также рудиментарные навязчивости, идеи отношения, отдельные кататонические проявления.

На фоне нарастающих психопатоподобных изменений, расстройств мышления, усиливающегося резонерства и эмоциональной холодности, обнаруживается резкое падение работоспособности. Больные в большинстве своем не могут завершить даже среднего образования, приобрести профессию, не удерживаются на работе; проявляются вычурность в одежде, неопрятность, неряшливость.

Явления метафизической инфоксикации, характерные для этой группы больных носят своеобразный характер. Наряду с несвойственной ранее религиозностью, склонностью к абстрактным философским построениям, постепенно формируется особая система эстетических взглядов, обычно сочетающаяся с однобоким увлечением авангардистскими течениями в живописи, склонностью к художественному конструированию. Эти увлечения, приобретая доминирующее значение в жизни пациентов, постепенно вытесняют остальные интересы. Больные переоценивают собственные возможности, считают себя выдающимися художниками, непризнанными гениями, намного опережающими современников.

В рамках этой группы пациентов с наибольшей силой и определенностью получили выражение основные признаки шизофренической изобразительности. Их работы монохромны, наиболее тесно и открыто связаны с разного рода текстами, представляют собой преимущественно графические листы, выполненные в форме рисунка. В той группе практически не встречается пейзажный мир, преобладает изображение человека с чудовищной деформацией частей тела, в фантастических сочетаниях или срастаниях с предметным миром.

Особое внимание привлекает лицо человека – оно становится ареной пребывания самых странных картин бытия или вымысла. Живописные работы носят или абстрактный или кубический характер. В работах же, сохраняющих реально-изобразительные мотивы, преобладают мрачные, фантастические темы: страшный, почти во все полотно паук и скелет, огромный кипящий котел, с падающими в него людьми.

Работы второго типа включают картины, выполненные в естественной изобразительной форме. Занятия живописью являются в этих случаях реализацией природных склонностей, развивавшихся и сформировавшихся вне связи с болезнью; причем у части больных живопись приобрела характер профессиональной деятельности.

По клинической классификации эти случаи относятся к благоприятно протекающей шизофрении, манифестирующей обычно в среднем возрасте (после 25-35 лет), и не сопровождающейся, во всяком случае на первых этапах течения, грубыми изменениями личности и быстрой инвалидизацией.

Характерным для клинических проявлений независимо от формы течения заболевания (шубообразная, непрерывная, вялотекущая) является наличие неврозо- и психопатоподобных расстройств, рудиментарной бредовой и галлюцинаторной симптоматики, а также периодически повторяющихся аффективных приступов и фаз.

Большая часть больных, творчество которых осуществляется в рамках естественной изобразительной формы, тяготеет к пейзажному жанру. Часто изображается море, однако, например, у депрессивных больных оно не светлое и спокойное, а тревожное, мрачное, с высокой волной, тучами и дождем над ними. В морском пейзаже больные не видят красоты моря, его величия и гармонии. Оно скорее пугает их, вызывая тревогу и мрачные чувства.

Цветовая гамма по большей части серая, сдержанная. Напротив, напряженный цвет, темпераментное письмо отличают рисунки, сделанные в период гипомании.

При кажущемся внешнем спокойствии и «благополучии» изобразительного языка в работах второго типа (естественной изобразительной формы) опосредованно и менее жестко дают о себе знать негативные изменения, исподволь нарастающие по мере развития болезни. В большинстве работ этого типа исчезает индивидуальное видение мира, творческое вдохновение. На смену приходит механическое воспроизведение привычного стереотипа изопродукции.

Работы, выполненные в условно изобразительной форме, отличаются рядом свойств, которые принципиально отделяют их от картин, выполненных в естественно-изобразительной форме. Отличительные черты этих работ – плоскостная интерпретация пространства, локальность тона, аппликационная уплощенность рисунка, условность и фантастичность образов.

Характеристика больных, которым принадлежат эти работы, в клиническом аспекте не может быть представлена в единообразном виде. Необходимо отметить, однако, что в большей части случаев этой группы отчетливо выступают негативные изменения, а психопатологические расстройства относятся к более тяжелым регистрам (бред, галлюцинации) по сравнению со случаями 1 и 2 групп.

Болезнь манифестирует рецидивирующими аффективно-бредовыми приступами (шубообразная шизофрения), протекающая с синдромом Кандинского и явлениями вербального галлюциноза. В ремиссиях, наряду с нарастающими психопатоподобными проявлениями сохраняется параноидная настроенность, конфликтность, склонность к формированию идей отношения.

В отличие от случаев 1 и 2 групп эти пациенты до болезни не обнаруживают признаков художественной одаренности, либо не занимались живописью, или относились к рисованию без увлеченности. Соответственно изобразительный язык их работ, выполненных уже после манифестации патологического процесса, представляется маловыразительным, однообразным, примитивным, нередко просто неумелым.

Часть работ, на первый взгляд, близка к детским рисункам, но лишена их непосредственности и открытости; в них сказывается или просто неумение или рационалистическая преднамеренная стилизация под примитив.

Многие работы отличает плакатная прямолинейность, внешняя иллюстративность. Изображение человека зачастую условно- схематическое: нет портретов, человек лишь предлог для изображения чего-нибудь другого.

Душевнобольной художник действует в своей творческой нише тем более успешно и эффективно, чем более «странным» и «сумасшедшим» является его искусство. Так, для него могло бы стать роковым превращение в «нормального человека», т.к. в этом случае ему довелось бы услышать от тех, кто недавно восхвалял его произведения: «сумасшедшим ты нам нравился больше». Эта потребительская мотивация может служить стимулом формальной разработки прежнего периода творчества в состоянии болезни, нисколько не снижая этим своей художественной ценности.

Однако, согласно Куби (1958), никто не должен опасаться, что как следствие выздоровления наступит атрофия творческого потенциала. Этот страх основывается на предположении, что внутри нас есть то бессознательное, что побуждает творческое начало. «На самом же деле бессознательное – наша смирительная рубашка, оно делает нас стереотипными, стерильными и повторяемыми».

Душевнобольные, по выражению Альфреда Адлера, «способны находить цветы в саду творчества, не отвлекаясь на мирские переживания и дарить их нам». Иногда – возможно с сорняками, которые подразумевают под собой негативную симптоматику.

Но это не повод оценивать любое творчество как патологию. «Болезнь гения – факт большой значимости» (Д.Е.Мелехов).

наверх >>>

История моего заключения

Н.А.Заболоцкий

Это случилось в Ленинграде 19 марта 1938 года. Секретарь Ленинградского отделения Союза писателей Мирошниченко вызвал меня в Союз по срочному делу. В его кабинете сидели два неизвестных мне человека в гражданской одежде.

— Эти товарищи хотят говорить с вами, — сказал Мирошниченко. Один из незнакомцев показал мне свой документ сотрудника НКВД.

— Мы должны переговорить с вами у вас на дому, — сказал он. В ожидавшей меня машине мы приехали ко мне домой, на канал Грибоедова. Жена лежала с ангиной в моей комнате. Я объяснил ей, в чем дело. Сотрудники НКВД предъявили мне ордер на арест.

— Вот до чего мы дожили, — сказал я, обнимая жену и показывая ей ордер.

Начался обыск. Отобрали два чемодана рукописей и книг. Я попрощался с семьей. Младшей дочке было в то время 11 месяцев. Когда я целовал ее, она впервые пролепетала: «Папа!». Мы вышли и прошли коридором к выходу на лестницу. Тут жена с криком ужаса догнала нас. В дверях мы расстались.

Меня привезли в Дом предварительного заключения (ДПЗ), соединенный с так называемым Большим домом на Литейном проспекте. Обыскали, отобрали чемодан, шарф, подтяжки, воротничок, срезали металлические пуговицы с костюма, заперли в крошечную камеру. Через некоторое время велели оставить вещи в какой-то другой камере и коридорами повели на допрос.

Начался допрос, который продолжался около четырех суток без перерыва. Вслед за первыми фразами, послышалась брань, крик, угрозы. Ввиду моего отказа признать за собой какие-либо преступления, меня вывели из общей комнаты следователей, и с этого времени допрос велся, главным образом, в кабинете моего следователя Лупандина (Николая Николаевича) и его заместителя Меркурьева. Этот последний был мобилизован в помощь сотрудникам НКВД, которые в то время не справлялись с делами, ввиду большого количества арестованных.

Следователи настаивали на том, чтобы я сознался в своих преступлениях против Советской власти. Так как этих преступлений я за собой не знал, то понятно, что и сознаваться мне было не в чем.

— Знаешь ли ты, что говорил Горький о тех врагах, которые не сдаются? – спрашивал следователь. – Их уничтожают!

— Это не имеет ко мне отношения, — отвечал я.

Апелляция к Горькому повторялась всякий раз, когда в кабинет входил какой-либо посторонний следователь и узнавал, что допрашивают писателя.

Я протестовал против незаконного ареста, против грубого обращения, криков и брани, ссылался на права, которыми я, как и всякий гражданин, обладаю по Советской Конституции.

— Действие конституции кончается у нашего порога, — издевательски отвечал следователь.

Первые дни меня не били, стараясь разложить меня морально и измотать физически. Мне не давали пищи. Не разрешали спать. Следователи сменяли друг друга, я же неподвижно сидел на стуле перед следовательским столом – сутки за сутками. За стеной, в соседнем кабинете, по временам слышались чьи-то неистовые вопли. Ноги мои стали отекать, и на третьи сутки мне пришлось разорвать ботинки, так как я не мог более переносить боли в стопах. Сознание стало затуманиваться, и я все силы прилагал для того, чтобы отвечать разумно и не допустить какой-либо несправедливости в отношении тех людей, о которых меня спрашивали. Впрочем, допрос иногда прерывался и мы сидели молча. Следователь что-то писал, я пытался дремать, но он тотчас будил меня.

По ходу допроса выяснилось, что НКВД пытается сколотить дело о некоей контрреволюционной писательской организации. Главой организации предполагалось сделать Н.С.Тихонова. В качестве членов должны были фигурировать писатели-ленинградцы, к этому времени уже арестованные: Бенедикт Лившиц, Елена Тагер, Георгий Куклин, кажется, Борис Корнилов, кто-то еще и, наконец, я. Усиленно допытывались сведений о Федине и Маршаке. Неоднократно шла речь о Н.М.Олейникове, Т.И.Табидзе, Хармсе и А.И.Введенском, — поэтах, с которыми я был связан старым знакомством и общими литературными интересами. В особую вину мне ставилась моя поэма «Торжество Земледелия», которая была напечатана Тихоновым в журнале «Звезда» в 1933 году. Зачитывались «изобличающие» меня «показания» Лившица и Тагер, однако прочитать их собственными глазами мне не давали. Я требовал очной ставки с Лившицем и Тагер, но ее не получил.

На четвертые сутки, в результате нервного напряжения, голода и бессонницы, я начал постепенно терять ясность рассудка. Помнится, я уже сам кричал на следователей и грозил им. Появились признаки галлюцинации: на стене и паркетном полу кабинета я видел непрерывное движение каких-то фигур. Вспоминается, как однажды я сидел перед целым синклитом следователей. Я уже нимало не боялся их и презирал их. Перед моими глазами перелистывалась какая-то огромная воображаемая мной книга, и на каждой ее странице я видел все новые и новые изображения. Не обращая ни на что внимания, я разъяснял следователям содержание этих картин. Мне сейчас трудно определить мое тогдашнее состояние, но помнится, я чувствовал внутреннее облегчение и торжество свое перед этими людьми, которым не удается сделать меня бесчестным человеком. Сознание, очевидно, еще теплилось во мне, если я запомнил это обстоятельство и помню его до сих пор.

Не знаю, сколько времени это продолжалось. Наконец, меня вытолкнули в другую комнату. Оглушенный ударом сзади, я упал, стал подниматься, но последовал второй удар, в лицо. Я потерял сознание. Очнулся я, захлебываясь от воды, которую кто-то лил на меня. Меня подняли на руки и, мне показалось, начали срывать с меня одежду. Я снова потерял сознание. Едва я пришел в себя, какие-то неизвестные мне парни поволокли меня по каменным коридорам тюрьмы, избивая меня и издеваясь над моей беззащитностью. Они втащили меня в камеру с железной решетчатой дверью, уровень пола которой был ниже пола коридора, и заперли в ней. Как только я очнулся (не знаю, как скоро случилось это), первой мыслью моей было: защищаться! Защищаться, не дать убить себя этим людям, или, по крайней мере, не отдать свою жизнь даром! В камере стояла тяжелая железная койка. Я подтащил ее к решетчатой двери и подпер ее спинкой дверную ручку. Чтобы ручка не соскочила со спинки, я прикрутил ее к кровати полотенцем, которое было на мне вместо шарфа. За этим занятием я был застигнут моими мучителями. Они бросились к двери, чтобы раскрутить полотенце, но я схватил стоящую в углу швабру и, пользуясь ею, как пикой, оборонялся, насколько мог, и скоро отогнал от двери всех тюремщиков. Чтобы справиться со мной, им пришлось подтащить к двери пожарный шланг и привести его в действие. Струя воды под сильным напором ударила в меня и обожгла тело. Меня загнали этой струей в угол и, после долгих усилий, вломились в камеру целой толпой. Тут меня жестоко избили, испинали сапогами, и врачи впоследствии удивлялись, как остались целы мои внутренности, — настолько велики были следы истязаний.

Я очнулся от невыносимой боли в правой руке. С завернутыми назад руками я лежал, прикрученный к железным перекладинам койки. Одна из перекладин врезалась в руку и нестерпимо мучила меня. Мне чудилось, что вода заливает камеру, что уровень ее поднимается все выше и выше, что через мгновение меня зальет с головой. Я кричал в отчаянье и требовал, чтобы какой-то губернатор приказал освободить меня. Это продолжалось бесконечно долго. Дальше все путается в моем сознании. Вспоминаю, что я пришел в себя на деревянных нарах. Все вокруг было мокро, одежда промокла насквозь, рядом валялся пиджак, тоже мокрый и тяжелый, как камень. Затем как сквозь сон помню, что какие-то люди волокли меня под руки по двору… Когда сознание снова вернулось ко мне, я был уже в больнице для умалишенных.

Тюремная больница Института судебной психиатрии помещалась недалеко от Дома предварительного заключения. Здесь меня держали, если я не ошибаюсь, около двух недель, сначала в буйном, потом в тихом отделениях.

Состояние мое было тяжелое: я был потрясен и доведен до невменяемости, физически же измучен истязаниями, голодом и бессонницей. Но остаток сознания еще теплился во мне или возвращался ко мне по временам. Так, я хорошо запомнил, как, раздевая меня и принимая от меня одежду, волновалась медицинская сестра: у нее тряслись руки и дрожали губы. Не помню и не знаю, как лечили меня на первых порах. Помню только, что я пил по целой стопке какую-то мутную жидкость, от которой голова делалась деревянной и бесчувственной. Вначале, в припадке отчаянья я торопился рассказать врачам обо всем, что было со мной. Но врачи лишь твердили мне: «Вы должны успокоиться, чтобы оправдать себя перед судом». Больница в эти дни была моим убежищем, а врачи, если и не очень лечили, то, по крайней мере, не мучили меня. Из них я помню врача Гонтарева и женщину-врача Келчевскую (имя ее Нина, отчества не помню).

Из больных мне вспоминается умалишенный, который, изображая громкоговоритель, часто вставал в моем изголовье и трубным голосом произносил величания Сталину. Другой бегал на четвереньках, лая по-собачьи. Это были самые беспокойные люди. На других безумии накатывало лишь по временам. В обычное время они молчали, саркастически улыбаясь и жестикулируя, или неподвижно лежали на своих постелях.

Через несколько дней я стал приходить в себя и с ужасом понял, что мне предстоит скорое возвращение в дом пыток. Это случилось на одном из медицинских осмотров, когда на вопрос врача, откуда взялись черные кровоподтеки на моем теле, я ответил: «Упал и ушибся». Я заметил, как переглянулись врачи: им стало ясно, что сознание вернулось ко мне и я уже не хочу винить следователей, чтобы не ухудшить своего положения. Однако я был еще очень слаб, психически неустойчив, с трудом дышал от боли при каждом вдохе, и это обстоятельство на несколько дней отсрочило мою выписку.

Возвращаясь в тюрьму, я ожидал, что меня снова возьмут на допрос, и приготовился ко всему, лишь бы не наклеветать ни на себя, ни на других. На допрос меня, однако, не повели, но втолкнули в одну из больших общих камер, до отказа наполненную заключенными. Это была большая, человек на 12-15, комната, с решетчатой дверью, выходящей в тюремный коридор. Людей в ней было человек 70-80, а по временам доходило и до 100. Облака пара и специфическое тюремное зловоние неслись из нее в коридор, и я помню, как они поразили меня. Дверь с трудом закрылась за мной, и я оказался в толпе людей, стоящих вплотную друг возле друга или сидящих беспорядочными кучами по всей камере. Узнав, что новичок – писатель, соседи заявили мне, что в камере есть и другие писатели, и вскоре привели ко мне П.Н.Медведева и Д.И.Выгодского, арестованных ранее меня. Увидав меня в жалком моем положении, товарищи пристроили меня в какой-то угол. Так началась моя тюремная жизнь в прямом значении этого слова.

Большинство свободных людей отличаются от несвободных общими характерными для них признаками. Они достаточно уверены в себе, в той или иной мере обладают чувством собственного достоинства, спокойно и разумно реагируют на внешние раздражения… В годы моего заключения средний человек, без всякой уважительной причины лишенный свободы, униженный, оскорбленный, напуганный и сбитый с толку той фантастической действительностью, в которую он внезапно попадал, чаще всего терял особенности, присущие ему на свободе. Как пойманный в силки заяц, он беспомощно метался в них, ломился в открытые двери, доказывая свою невинность, дрожал от страха перед ничтожными выродками, потерявшими свое человекоподобие, всех подозревал, терял веру в самых близких людей и сам обнаруживал наиболее низменные свои черты, доселе скрытые от постороннего глаза. Через несколько дней тюремной обработки черты раба явственно выступали на его облике, и ложь, возведенная на него, начинала пускать свои корни в его смятенную и дрожащую душу.

В ДПЗ, где заключенные содержались в период следствия, этот процесс духовного растления людей только лишь начинался. Здесь можно было наблюдать все виды отчаянья, все проявления холодной безнадежности, конвульсивного истерического веселья и цинического наплевательства на все на свете, в том числе и на собственную жизнь. Странно было видеть этих взрослых людей, то рыдающих, то падающих в обморок, то трясущихся от страха, затравленных и жалких. Мне рассказывали, что писатель Адриан Пиотровский, сидевший в камере незадолго до меня, потерял от горя всякий облик человеческий, метался по камере, царапал грудь каким-то гвоздем и устраивал по ночам постыдные вещи на глазах у всей камеры. Но рекорд в этом отношении побил, кажется, Валентин Стенич, сидевший в камере по соседству. Эстет, сноб и гурман в обычной жизни, он, по рассказам заключенных, быстро нашел со следователями общий язык и за пачку папирос подписывал любые показания. Справедливость требует сказать, что наряду с этими людьми были и другие, сохранившие ценой величайших усилий свое человеческое достоинство. Зачастую эти порядочные люди до ареста были совсем маленькими скромными винтиками нашего общества, в то время как великие люди мира сего нередко превращались в тюрьме в жалкое подобие человека. Тюрьма выводила людей на чистую воду, только не в том смысле, как этого хотели Заковский и его начальство.

Весь этот процесс разложения человека проходил на глазах у всей камеры. Человек не мог здесь уединиться ни на миг и даже свою нужду отправлял он в открытой уборной, находившейся тут же. Тот, кто хотел плакать, — плакал при всех, и чувство естественного стыда удесятеряло его муки. Тот, кто хотел покончить с собой, — ночью, под одеялом, сжав зубы, осколком стекла пытался вскрыть вены на руке, но чей-либо бессонный взор быстро обнаруживал самоубийцу, и товарищи обезоруживали его. Эта жизнь на людях была добавочной пыткой, но в то же время она помогла многим перенести их невыносимые мучения. Камера, куда я попал, была подобна огромному, вечно жужжавшему муравейнику, где люди целый день топтались друг подле друга, дышали чужими испарениями, ходили, перешагивая через лежащие тела, ссорились и мирились, плакали и смеялись. Уголовники были здесь смешаны с политическими, но в 1937-1938 годах политических было в десять раз больше, чем уголовных, и потому в тюрьме уголовники держались робко и неуверенно. Они были нашими владыками в лагерях, в тюрьме же были едва заметны. Во главе камеры стоял выборный староста по фамилии Гетман. От него зависел распорядок нашей жизни. Он сообразно тюремному стажу распределял места – где кому спать и сидеть, он распределял довольствие и наблюдал за порядком. Большая слаженность и дисциплина требовались для того, чтобы всем устроиться на ночь. Места было столько, что люди могли лечь только на бок, вплотную прижавшись друг к другу, да и то не все враз, но в две очереди. Устройство на ночь происходило по команде старосты, и это было удивительное зрелище соразмерных, точно рассчитанных движений и перемещений, выработанных многими «поколениями» заключенных, принужденных жить в одной тесно спрессованной толпе, и постепенно передающих новичкам свои навыки.

Днем камера жила вялой и скучной жизнью. Каждое пустяковое житейское дело: пришить пуговицу, починить разорванное платье, сходить в уборную, — вырастало здесь в целую проблему. Так, для того, чтобы сходить в уборную, нужно было отстоять в очереди не менее чем полчаса. Оживление в дневной распорядок вносили только завтрак, обед и ужин. В ДПЗ кормили сносно, заключенные не голодали. Другим развлечением были обыски. Обыски устраивались регулярно и носили унизительный характер. Цели своей они достигали только отчасти, так как любой заключенный знает десятки способов, как уберечь свою иголку, огрызок карандаша или самое большое свое сокровище – перочинный ножичек или лезвие от самобрейки. На допросы в течение дня заключенных почти не вызывали.

Допросы начинались ночью, когда весь многоэтажный застенок на Литейном проспекте озарялся сотнями огней, и сотни сержантов, лейтенантов и капитанов госбезопасности вместе со своими подручными приступали к очередной работе. Огромный каменный двор здания, куда выходили открытые окна кабинетов, наполнялся стонами и душераздирающими воплями избиваемых людей. Вся камера вздрагивала, точно электрический ток внезапно пробегал по ней, и немой ужас снова появлялся в глазах заключенных. Часто, чтобы заглушить эти вопли, во дворе ставились тяжелые грузовики с работающими моторами. Но за треском моторов наше воображение рисовало уже нечто совершенно неописуемое, и наше нервное возбуждение доходило до крайней степени.

От времени до времени брали на допрос того или другого заключенного. Процесс вызова был такой.

— Иванов! – кричал, подходя к решетке двери, тюремный служащий.

— Василий Петрович! – должен был ответить заключенный, называя свое имя-отчество.

— К следователю!

Заключенного выводили из камеры, обыскивали, и вели коридорами в здание НКВД. На всех коридорах были устроены деревянные, наглухо закрывающиеся, будки, нечто вроде шкафов или телефонных будок. Во избежание встреч с другими арестованными, которые показывались в конце коридора, заключенного обычно вталкивали в одну из таких будок, где он должен был ждать, покуда встречного уведут дальше.

По временам в камеру возвращались уже допрошенные; зачастую их вталкивали в полной прострации и они падали на наши руки; других же почти вносили и мы потом долго ухаживали за этими несчастными, прикладывая холодные компрессы и отпаивая их водой. Впрочем, нередко бывало и так, что тюремщик приходил лишь за вещами заключенного, а сам заключенный, вызванный на допрос, в камеру уже не возвращался.

Издевательство и побои испытывал в то время каждый, кто пытался вести себя на допросах не так, как это было угодно следователю, то есть попросту говоря, всякий, кто не хотел быть клеветником.

Д.И.Выгодского, честнейшего человека, талантливого писателя, старика, следователь таскал за бороду и плевал ему в лицо. Шестидесятилетнего профессора математики, моего соседа по камере, больного печенью (фамилию его не могу припомнить), следователь-садист ставил на четвереньки и целыми часами держал в таком положении, чтобы обострить болезнь и вызвать нестерпимые боли. Однажды, по дороге на допрос, меня по ошибке втолкнули в чужой кабинет, и я видел, как красивая молодая женщина в черном платье ударила следователя по лицу и тот схватил ее за волосы, повалил на пол и стал пинать ее сапогами. Меня тотчас же выволокли из комнаты, и я слышал за спиной ее ужасные вопли.

Чем объясняли заключенные эти вопиющие извращения в следственном деле, эти бесчеловечные пытки и истязания? Большинство было убеждено в том, что их всерьез принимают за великих преступников. Рассказывали об одном несчастном, который при каждом избиении неистово кричал: «Да здравствует Сталин!» Два молодца лупили его резиновыми дубинками, завернутыми в газету, а он, корчась от боли, славословил Сталина, желая этим доказать свою правоверность. Тень догадки мелькала в головах наиболее здравомыслящих людей, а иные, очевидно, были недалеки от истинного понимания дела, но все они, затравленные и терроризированные, не имели смелости поделиться мыслями друг с другом, так как не без основания полагали, что и в камере снуют соглядатаи и тайные осведомители, вольные и невольные. В моей голове созревала странная уверенность в том, что мы находимся в руках фашистов, которые под носом у нашей власти нашли способ уничтожать советских людей, действуя в самом центре советской карательной системы. Эту свою догадку я сообщил одному старому партийцу, сидевшему со мной, и с ужасом в глазах он сознался мне, что и сам думает то же, но не смеет никому заикнуться об этом. И действительно, чем иным могли мы объяснить все те ужасы, которые происходили с нами, — мы, советские люди, воспитанные в духе преданности делу социализма? Только теперь восемнадцать лет спустя, жизнь, наконец, показала мне, в чем мы были правы и в чем заблуждались…

После возвращения из больницы меня оставили в покое и долгое время к следователю не вызывали. Когда же допросы возобновились, — а их было еще несколько, — никто меня больше не бил, дело ограничивалось обычными угрозами и бранью. Я стоял на своем, следствие топталось на месте. Наконец, в августе месяце, я был вызван «с вещами» и переведен в Кресты.

Я помню этот жаркий день, когда одетый в драповое пальто, со свертком белья подмышкой, я был приведен в маленькую камеру Крестов, рассчитанную на двух заключенных. Десять голых человеческих фигур, истекающих потом и изнемогающих от жары, сидели, как индийские божки, на корточках вдоль стен по всему периметру камеры. Поздоровавшись, я разделся догола и сел между ними, одиннадцатый по счету. Вскоре подо мной на каменном полу образовалось большое влажное пятно. Так началась моя жизнь в Крестах.

В камере стояла одна железная койка и на ней спал старый капитан Северного флота, общепризнанный староста камеры. У него не действовали ноги, отбитые на допросе в Архангельске. Старый морской волк, привыкший смотреть в глаза смерти, теперь он был беспомощен, как ребенок.

В крестах меня на допросы не водили: следствие было, очевидно, закончено. Сразу и резко ухудшилось питание, и если бы мы не имели права прикупать продукты на собственные деньги, мы сидели бы полуголодом.

В начале октября мне было объявлено под расписку, что я приговорен (то есть без суда) к пяти годам лагерей «за троцкистскую контрреволюционную деятельность». 5 октября я сообщил об этом жене, и мне было разрешено свидание с нею: предполагалась скорая отправка на этап.

Свидание состоялось в конце месяца. Жена держалась благоразумно, хотя ее с маленькими детьми уже высылали из города и моя участь была ей известна. Я получил от нее мешок с необходимыми вещами, и мы расстались, не зная, увидимся ли еще когда-нибудь…

Этап тронулся 8 ноября, на другой день отъезда моей семьи из Ленинграда. Везли нас в теплушках, под сильной охраной, и дня через два мы оказались в Свердловской пересыльной тюрьме, где просидели около месяца. С 5 декабря, Дня Советской Конституции, начался наш великий сибирский этап – целая одиссея фантастических переживаний, о которой следует рассказать поподробнее.

Везли нас с такими предосторожностями, как будто мы были не обыкновенные люди, забитые, замордованные и несчастные, но какие-то сверхъестественные злодеи, способные в каждую минуту взорвать всю вселенную, дай только нам шаг ступить свободно. Наш поезд, состоящий из бесконечного ряда тюремных теплушек, представлял собой диковинное зрелище. На крышах вагонов были установлены прожектора, заливавшие светом окрестности. Тут и там, на крышах и площадках торчали пулеметы, было великое множество охраны, на остановках выпускались собаки-овчарки, готовые растерзать любого беглеца. В те редкие дни, когда нас выводили в баню или вели в какую-либо пересылку, нас выстраивали рядами, ставили на колени в снег, завертывали руки за спину. В таком положении мы стояли и ждали, пока не закончится процедура проверки, а вокруг смотрели на нас десятки ружейных дул, и сзади, наседая на наши пятки, яростно выли овчарки, вырываясь из рук проводников. Шли в затылок друг другу.

— Шаг в сторону – открываю огонь! – было обычное предупреждение.

Впрочем, за весь двухмесячный путь из вагона мы выходили только в Новосибирске, Иркутске и Чите. Нечего и говорить, что посторонних людей к нам не подпускали и за версту.

Шестьдесят с лишком дней мы тащились по Сибирской магистрали, простаивая целыми сутками на запасных путях. В теплушке было, помнится, человек сорок народу. Стояла лютая зима, морозы с каждым днем все крепчали и крепчали. Посередине вагона топилась маленькая чугунная печурка, около которой сидел дневальный и смотрел за нею. Вначале мы жили на два этажа – одна половина людей помещалась внизу, а вторая вверху, на высоких нарах, устроенных по обе стороны вагона, на уровне немного ниже человеческого роста. Но вскоре нестерпимый мороз загнал всех нижних жителей на нары, но и здесь, сбившись в кучу и согревая друг друга собственными телами, мы жестоко страдали от холодов. Понемногу жизнь превратилась в чисто физиологическое существование, лишенное духовных интересов, где все заботы человека сводились лишь к тому, чтобы не умереть от голода и жажды, не замерзнуть и не быть застреленным, подобно зачумленной собаке…

В день полагалось на человека 300 граммов хлеба, дважды в день кипяток и обед из жидкой «баланды» и черпачка каши. Голодным и иззябшим людям этой пищи, конечно, не хватало. Но и этот жалкий паек выдавался нерегулярно и, очевидно, не всегда по вине обслуживающих нас привилегированных уголовных заключенных. Дело в том, что снабжение всей этой громады арестованных людей, двигавшихся в то время по Сибири нескончаемыми эшелонами, представляло собой сложную хозяйственную задачу. На многих станциях из-за лютых холодов и нераспорядительности начальства невозможно было снабдить людей даже водою. Однажды мы около трех суток почти не получали воды и, встречая новый 1939 год где-то около Байкала, должны были лизать черные закоптелые сосульки, наросшие на стенах вагона от наших же собственных испарений. Это новогоднее пиршество мне не удастся забыть до конца жизни.

В том же вагоне я впервые столкнулся с миром уголовников, которые стали проклятием для нас, осужденных влачить свое существование рядом с ними, а зачастую под их началом.

Уголовники – воры-рецидивисты, грабители, бандиты, убийцы со всей многочисленной свитой своих единомышленников, соучастников и подручных различных мастей и оттенков, — народ особый, представляющий собой общественную категорию, сложившуюся на протяжении многих лет, выработавшую свои особые нормы жизни, свою особую мораль и даже особую эстетику. Эти люди жили по своим собственным законом, и законы их были крепче, чем законы любого государства. У них свои вожаки, одно слово которых могло стоить жизни любому рядовому члену их касты. Все они были связаны между собой общностью своих взглядов на жизнь, и у них эти взгляды не отделялись от их житейской практики. Исконные жители тюрем и лагерей, они искренне и глубоко презирали нас – разнокалиберную, пеструю, сбитую с толка толпу случайных посетителей их захребетного мира. С их точки зрения, мы были жалкой тварью, не заслуживающей уважения и подлежащей самой беспощадной эксплуатации и смерти. И тогда, когда это зависело от них, они со спокойной совестью уничтожали нас с прямого или косвенного благословения лагерного начальства.

Я держусь того мнения, что значительная часть уголовников действительно незаурядный народ. Это действительно чем-то выдающиеся люди, способности которых по тем или иным причинам развились по преступному пути, враждебному разумным нормам человеческого общежития. Во имя своей морали почти все они были способны на необычайные, порой героические поступки; они без страха шли на смерть, ибо презрение товарищей было для них во сто раз страшнее любой смерти. Правда, в мое время наиболее крупные вожаки уголовного мира были уже уничтожены. О них ходили лишь легенды, и все уголовное население лагерей видело в этих легендах свой идеал и старалось жить по заветам своих героев. Крупных вожаков уже не было, но идеология их была жива и невредима.

Как-то само собой наш вагон распался на две части: 58-я статья поселилась на одних нарах, уголовники – на других. Обреченные на сосуществование, мы с затаенной враждой смотрели друг на друга, и лишь по временам эта вражда прорывалась наружу. Вспыхивали яростные ссоры, готовые всякую минуту перейти в побоище. Помню, как однажды, без всякого повода с моей стороны, замахнулся на меня поленом один из наших уголовников, подверженный припадкам и каким-то молниеносным истерикам. Товарищи удержали его, и я остался невредимым. Однако атмосфера особой психической напряженности не проходила ни на миг и накладывала свой отпечаток на нашу вагонную жизнь.

От времени до времени в вагон являлось начальство с поверкой. Для того, чтобы пересчитать людей, нас перегоняли на одни нары. С этих нар по особой команде мы переползали по доске на другие нары, и в это время производился счет. Как сейчас вижу эту картину: черные от копоти, заросшие бородами, мы, как обезьяны, ползем друг за другом на четвереньках по доске, освещаемые тусклым светом фонарей, а малограмотная стража держит нас под наведенными винтовками и считает, считает, путаясь в своей мудреной цифири.

Нас заедали насекомые, и две бани, устроенные нам в Иркутске и Чите, не избавили нас от этого бедствия. Обе бани были сущим испытанием для нас. Каждая из них была похожа на преисподнюю, наполненную дико гогочущей толпой бесов и бесенят. О мытье нечего было и думать. Счастливцем чувствовал себя тот, кому удавалось спасти от уголовников свои носильные вещи. Потеря вещей обозначала собой почти верную смерть в дороге. Так оно и случилось с некоторыми несчастными: они погибли в эшелоне, не доехав до лагеря. В нашем вагоне смертных случаев не было.

Два с лишним месяца тянулся наш скорбный поезд по Сибирской магистрали. Два маленьких заледенелых оконца под потолком лишь на короткое время дня робко освещали нашу теплушку. В остальное время горел огарок свечи в фонаре, а когда не давали свечи, весь вагон погружался в непроглядный мрак. Тесно прижавшись друг к другу, мы лежали в этой первобытной тьме, внимая стуку колес и предаваясь безутешным думам о своей участи. По утрам лишь краем глаза видели мы в окно беспредельные просторы сибирских полей, бесконечную занесенную снегом тайгу, тени сел и городов, осененные столбами вертикального дыма, фантастические отвесные скалы байкальского побережья… Нас везли все дальше и дальше, на Дальний Восток, на край света…

В первых числах февраля прибыли мы в Хабаровск. Долго стояли здесь. Потом вдруг потянулись обратно, доехали до Волочаевки и повернули с магистрали к северу по новой железнодорожной ветке. По обе стороны дороги замелькали колонны лагерей с их караульными вышками и поселки из новеньких пряничных домиков, построенных по одному образцу. Царство БАМА встречало нас, своих новых поселенцев. Поезд остановился, загрохотали засовы, и мы вышли из своих убежищ в этот новый мир, залитый солнцем, закованный в пятидесятиградусный холод, окруженный видениями тонких, уходящих в самое небо дальневосточных берез.

Так мы прибыли в город Комсомольск-на-Амуре.

Примечания

[1] Из книги «Странная» поэзия и «странная» проза. Филологический сборник, посвященный 100-летию со дня рождения Н.А. Заболоцкого (научн. ред. Е.А. Яблоков, Москва, И.Е. Лощилов, Новосибирск). – «Пятая страна», М., 2003, с.3 – 13.

наверх >>>

Великое рядом: Владимир Михайлович Бехтерев — наш земляк

Что имеем, не храним…

Имя Владимира Михайловича Бехтерева известно далеко за пределами нашей Родины. Он является ученым не только российского масштаба — это личность с мировых именем. Если вы в Англии или Германии, Америке или Африке, Японии или Австралии произносите во врачебных кругах словосочетание «болезнь Бехтерева», вас прекрасно поймут на любом континенте, и каждому будет понятно, что речь идет об анкилозирующем спондилоартрозе, или болезни, которую под названием «одеревенелость позвоночника» описал В.М. Бехтерев. И таких примеров немало.

Родина великого ученого – село Сорали Вятской губернии, ныне относится к территории Елабужского района Республики Татарстан. Вожди мирового пролетариата произвольно резали карту растерзанной России, и никто не задумывался в то время, какой населенный пункт к какой области или республике будет принадлежать. На Вятке Бехтерева считают своим земляком и свято чтут его память, в Татарстане это проявляется намного меньше. Казань и Санкт-Петербург гордятся своей причастностью к годам научного и человеческого рассвета личности ученого. Чей же на самом деле Бехтерев? Не будет выглядеть преувеличением фраза, если сказать, что Бехтерев принадлежит всей России, а наследие его имеет мировое значение. И раз судьба распорядилась таким образом, что родина его находится на территории многонационального Татарстана, то помимо благодарности судьбе за такого великого земляка, психиатрическая общественность должна быть обременена еще и такими понятиями как долг и ответственность.

Село Сорали находится вблизи города Елабуга, является старейшим поселением русских и вотяков на территории района. Название села, скорее всего, происходит от вотякского слова «сераль», что означает дворец, хотя никакого дворца поблизости нет. В XIX веке село славилось медеплавильным производством, а исторически было замечательно тем, что в нем ненадолго останавливался Емельян Пугачев во время своего пути в Казань.

В селе имеется православная Петропавловская церковь. Трехпрестольный каменный храм был построен в 1800-1810 гг. на средства владельца соседнего Коринского медеплавильного завода Семена Красильникова, проживавшего в селе Сорали (в 1774 г. в его доме останавливался Пугачев). Колокольня поставлена на средства прихожан, главный престол освящен в 1806 г., правый придел — в честь Введения во храм Пресвятой Богородицы в 1808 г., левый — во имя Святого Василия Великого в 1810 г. Отдельно стоящая колокольня возведена в 1810 г.

За годы советской власти храм был основательно перестроен, колокольня разрушена, кресты снесены. В настоящее время к храму пристроены калечащие его образ хозяйственные помещения, а в самой церкви развернуто какое-то производство. В этом самом храме, в далеком 1857 году, в холодный январский день 22 января был крещен будущий великий ученый Владимир Михайлович Бехтерев. В селе Сорали он проживал с семьей некоторое время. Там же в семье Бехтеревых родилась дочь – Мария, которая умерла в малолетнем возрасте. Могила ее не сохранилась.

Власти и государству, занятым предвыборными баталиями, нет дела до памяти великих исторических ценностей, которые грозят без сохранения быть просто уничтоженными временем. В России давно каждый привык надеяться только на себя. Энтузиастами-учителями из Елабуги и Соралей в местной школе организован музей В. М. Бехтерева. На большее не хватает ни средств, ни поддержки. О том, чтобы установить на родине ученого памятник, учителя только обречено вздыхают.

Как же сохранить и увековечить память о великом ученом, нашем земляке и не дать материальным свидетелям прошлого просто так под немое наше молчание и согласие, разрушиться и кануть в небытие?

Лучшим даром в память Владимира Михайловича Бехтерева было бы сохранить и восстановить Петропавловскую церковь. Храмы на Руси всегда были источником просвещения. Церковь и священнослужителя всегда несли людям самое светлое и доброе. Будет храм – заживет и село. Можно будет обдумывать и выбирать место под памятник Бехтереву, создавать отдельный большой музей, куда можно будет приглашать туристов не только из России, но и из-за рубежа. Тогда появится в селе работа, оживет народ, а если будут жить и трудиться люди в Соралях, то и память о нашем великом земляке будет сохранена на века.

Предлагаем всем заинтересованным в сохранении нашего научного и культурного наследия принять участие в деле восстановления исторической справедливости и правды, которых так не хватает в наше нелегкое для страны время.

Инициативная группа «Бехтеревское врачебное общество»

Председатель общества, врач психиатр – Комиссаров Алексей Геннадьевич.

Заместитель председателя, врач-психиатр – Шишкин Денис Александрович.

наверх >>>

Адреса московских психиатров 1913 г.

Алексеев И.И. – Красносельская, д. 22, тел. 75-32
Аменицкий Д.А. – Арбат, Никольский, д. 3
Асатиани М.М. – Скатерный, д. 5, тел. 2-89
Баженов Н.Н. – Самарский, д. 22, тел. 65-94
Бернштейн А.Н. – Б. Левшинский п., д. 10, тел. 14-17
Беккер В.В. – Б. Козихинский, д. 7, тел. 227-07
Богданов Т.Ф. – Полуэктовский, д. 5, кв. 6
Бруханский П.П. – за Серпуховской заст., Канатчикова дача, тел. 130-11
Бутенко А.А. – Воронцовская д. 16, кв. 2
Белугин Т.Ф. – Полянка, 52, тел. 239-50
Вейс О.В. – Б. Полянка, д. 52, тел. 239-50
Высотский С.И. – 2-й Неопалимовский, д. 5, тел. 233-19
Ганнушкин П.Б. – Б. Якиманка, д. 18, тел. 205-60
Гиляровский В.А. – Клиническая, д. 55
Гиршберг Н.И. – Маросейка, Девятинский п., д. 4, тел. 49-73
Довбня Е.Н. – Сивцев-Вражек, уг. Денежнаго, д. 44, тел. 186-53
Ермаков И.Д. – Божениновский, д. 19, тел. 262-20
Забугин Ф.Д. – Чистые пруды, Лобковский, д. 2, кв. 44
Зандер Н.А. – 3-я Мещанская, д. 44, тел. 134-20
Зив В.Л. – 3-я Мещанская, д. 44, тел. 113-70
Иосифов Г.И. – Красносельская, д. 65, тел. 93-51
Корнилов А.А. – Ниж. Кисловка, д. 6, тел. 170-14
Любушкин А.Л., прив.-доц. – Вознесенская, д. 11, тел. 80-25
Маргулис М.С. – Садовая-Сухаревская, д. 6, тел. 232-78
Маслов Т.Л. – Потешная, д. 3
Никитин П.Б. – Знаменка, д. кн. Хилковой, тел. 35-17
Орлов Н.И. – Матросская ул., зд. Преображенской бол.
Осипов Н.Е. – Пречистенка, д. 29
Преображенский П.А. – Настасьинский, д. 10, тел. 110-19
Прыбытков Г.И. – Плющиха, 55, тел. 149-45
Протопопов С.С. – Басманная, Денисовский п., 23, тел. 104-15
Рагози Г.Н. – Митьковская, д. 1, тел. 137-86
Риг Е.Б. – Тверская, д. 66-1, тел. 137-57
Розенталь А.С. – Б. Ордынка, д. 13, тел. 155-40
Розенштейн Л.М. – Б. Трубный, д. 18
Россолимо Г.И. – Скатерный, д. 24, тел. 37-69
Рот В.К. – Хам. ч., Полуэктов, д. 1, тел. 140-90
Рыбаков Ф.Е. – Б. Левшинский, д. 10, тел. 149-81
Савей-Могилевич-Бландова М.Ф. – Погодинская, д. 8
Сербский В.П. – Олсуфьевский п., д. 8
Степанов В.А. – Б. Пресненская, д. 44, кв. 45
Сухов С.П. – Саввинский п., д. 11
Таранович Н.Г. – Красносельская, д. 65, тел. 93-51
Терешкович А.М, — Рождественка, д. 23, тел. 407-89
Тэриан Г.М. – М. Царицинская, с. д., тел. 14-82
Толоконников А.Н. – Покровка, М. Казенный п., д. 5
Усольцев Ф.А. – Петровский парк, Новозыковский пр., с. д., тел. 84-95
Хорошко В.К. – Остоженка, д. 8, тел. 192-15
Цетлин С.Л. – Красносельская, д. 3, тел. 35-87
Чельцов В.Д. – Арбат, Годеинский п., д., Кузьмина, кв. 3
Чарнецкий Ф.Ф. – уг. Б. Грузинской и Медынки, д. 14, тел. 271-33
Черняк М.Я. – Б. Дмитровка, д. 30, тел. 130-15

Примечания

* Из «Путеводителя по Москве на 1913 г.» ч. 1

наверх >>>

Международный обзор политики в области психического здоровья с участием НПА России

В январе 2004 г. издательство Whurr Publishers (London and Philadelphia) опубликовало коллективный руд «Психическое здоровье: политика разных стран и права человека» (Mental Health: Global Policies and Human Rights) под редакцией Питера Моррела (Peter Morrall) (Великобритания) и Мика Хазелтона (Mike Hazelton) (Австралия). Эта фундаментальная тема изложена в 10 главах на примере 10 стран: высокоразвитых стран либеральной демократии – Великобритании, США, Австралии и Италии, развивающийся стран, где реформы в области психического здоровья происходят на фоне сравнительной политической стабильности, — Египта и Индии, или на фоне перехода от военной диктатуры к либеральной демократии как в Бразилии. Россия и Китай рассматриваются как пример стран, которые известны использованием психиатрии в политических целях. Эти пять стран располагаются в графе среднего индекса человеческого развития. Мозамбик рассматривается как пример беднейшей страны, оправляющейся от периода политической нестабильности.

Среди авторов:

Доминго Алвес и Вильянс Валентини (Бразилия)

Лоренцо Бурти (Италия)

Вивиана Галли и Сани Янг Ли (Китай)

Виктор Игрейя (Мозамбик)

Микаэль Клинтон и Мик Хазелтон (Австралия)

Сриниваза Марти (Индия)

Питер Моррел (Великобритания)

Ахмед Окаша (Египет)

Чарли Смойк (США)

Юрий Савенко (Россия)

Таким образом, впервые объемный текст, излагающий политику психического здоровья в нашей стране в широком историческом контексте до самого последнего времени, изложен независимо от прежних шаблонов и современных предвзятостей, в духе принципов и деятельности НПА России.

Смысл книги, по словам редакторов, — «учитывая «глобальные» интересы ООН/ВОЗ, ответить на вопрос: каковы подходы к психическому здоровью в разных странах? Какие проблемы соблюдения прав человека являются злободневными?»

Значимость проблемы соблюдения прав человека во всем мире резко возросла после 11 сентября 2001 г.

Правительства даже таких демократических государств, как Великобритания, Австралия, США ввели «пост-либеральное» законодательство, например, задержание без санкции суда. Такой чрезмерный социальный контроль подрывает основу культурных традиций, включая права человека, в том числе в отношении психически больных. Так, в Великобритании задержание до суда разрешено для лиц с некоторыми «опасными» состояниями.

В результате дебатов о соблюдении прав человека было отмечено, что лучший способ развития и защиты свобод и достоинства человека – это углубление форм демократического правления на всех уровнях общества (ООН, 2002).

Декларация ООН о правах человека (1948) отмечает всеобщее право человека на доступ к соответствующему медицинскому обслуживанию. Тем не менее, значительное число стран тратят на психическое здоровье менее 1% своего бюджета, а 40% стран вообще не имеют политики в области психического здоровья.

наверх >>>

IX Консторумские чтения

19 декабря 2003 г. в Москве состоялись IX научно-практическая конференция «Консторумские чтения», которые ежегодно проводятся Обществом клинических психотерапевтов НПА России под руководством проф. М.Е.Бурно. IX Консторумские чтения были посвящены психотерапии шизотипического расстройства, и в них приняли участие психотерапевты, как психиатры, так и психологи, члены Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (ОППЛ).

Первое отделение чтений под председательством М.Е.Бурно открылось вступительным словом президента НПА России Ю.С.Савенко, после чего были заслушаны следующие доклады:

Особенности психотерапевтического контакта с больными шизофренией и шизотипическим расстройством – А.В.Александрович;
Варианты творческого самовыражения шизотипических пациентов в процессе психотерапии – О.В.Спиридонов;
Схизис и психотерапия – Г.А.Миркин;
Мексидол и психотерапия в лечении шизотипического расстройства – И.С.Павлов;
Некоторые аспекты психотерапии обсессивно-фобических расстройств при шизотипическом расстройстве – А.В.Павличенко.

Во втором отделении, которое проходило под председательством Б.А.Воскресенского, прозвучал доклад постоянного участника Консторумских чтений священника Георгия Кочеткова «Духовные основы шизофрении», который будет опубликован в ближайшем номере журнала. За ним выступили Б.А.Воскресенский – «Дефинзивность и рефлексия (размышления психиатра-психотерапевта); В.Б.Гурвич – «О терапевтическом значении феномена общего внутреннего успокоения (внутреннего спокойствия); А.А.Капустин – «Переводы с одного языка на другой и терапия творческим самовыражением»; Л.В.Беседина, А.Б.Павловский – «О клубной психотерапии дефектных душевнобольных после выписки из больницы»; М.А.Филимонова – «Личность психотерапевта в работе с депрессивными больными»; и в заключение – М.Е.Бурно – «К вопросу о «здоровом шизофренике». Доклады сопровождались глубокой и оживленной дискуссией.

Во время конференции экспонировалась выставка работ Целебной студии рисунка, живописи и художественной фотографии (особая группа терапии творческим самовыражением) под руководством художника-психотерапевта члена ОППЛ Р.Г.Кошкаровой, а по окончании конференции участники смогли посмотреть спектакль «Зал редких книг», поставленный Психотерапевтическим реалистическим театром (художественный руководитель – психотерапевт, член ОППЛ Е.Ю.Будницкая).

наверх >>>

Визит делегации Международной Хельсинкской Федерации в Московскую ПБ № 1 им. Н.А. Алексеева

19 февраля 2004 г. представители Международной Хельсинкской Федерации в рамках проекта «Контроль за соблюдением прав человека в закрытых учреждениях стран Восточной и Центральной Европы» посетили Московскую клиническую психиатрическую больницу № 1 им. Н.А.Алексеева. Члены делегация планировали посетить Московскую ПБ № 5, осуществляющую принудительное лечение, однако Московский Департамент здравоохранения не дал разрешения на это и предложил вместо этого посетить образцово-показательную ПБ № 1. (У членов делегации сложилось впечатление, что эта больница так часто принимает различные делегации, что представители ее администрации превратились в профессиональных экскурсоводов).

Члены делегации провели в больнице целый день, посетили 14 отделений, в том числе судебное, поговорили с главным врачом В.Н.Козыревым и его заместителями, заведующими отделениями, персоналом и некоторыми пациентами. По словам членов делегации, сопровождение представителя администрации мешало им собирать неформальную информацию, однако им все же удалось провести несколько конфиденциальных интервью. Основное внимание было уделено материальным условиям пребывания пациентов, процедуре недобровольного стационирования, особенностям лечения, включая информированное согласие, применению мер стеснения.

Московская клиническая психиатрическая больница № 1 им. Н.А.Алексеева рассчитана на 2800 коек и является одной из крупнейших в России. Средняя длительность пребывания составляет 48 дней, однако в случае шизофрении лечение может продолжаться значительно дольше. По словам главного врача 25-30% пациентов лечатся на недобровольной основе. Это значительно выше, чем в целом по России и д-р Козырев объяснил это «более внимательным подходом к правам пациентов».

По материальному обеспечению больница является лучшей в Москве, а скорее всего, и в России, однако условия в разных отделениях сильно отличаются. Например, в гериатрическом отделении санаторного типа пациенты размещены в 2-3 местных хорошо обставленных палатах, стены отделения красиво декорированы картинами, в туалетных комнатах хорошая сантехника, имеется библиотека для пациентов. В общепсихиатрических отделениях условия существенно хуже: большие переполненные палаты, в некоторых случаях — койки в коридоре. Заведующая 5-м отделением подтвердила переполненность своего отделения, однако идею индивидуального расселения отвергла в принципе, сказав, что это препятствует наблюдению за пациентами и создает условия для развития аутизма. В некоторых отделениях воздух недостаточно свежий в связи с неудовлетворительной вентиляцией, а туалеты остро нуждаются в обновлении. Ни одно отделение не имеет специальных приспособлений для людей с физическими недостатками. В судебном отделении условия гораздо лучше, однако все пациенты в дневное время ходят в тех же пижамах, в которых спят.

Оценить процедуру стационирования можно было только со слов администрации. По словам В.Н.Козырева, в 2003 г. около 4000 человек были направлены в больницу недобровольно. Однако уже в больнице часть из них дала согласие на лечение, и в результате в суд было направлено 2860 заявлений на разрешение недобровольной госпитализации. Суд удовлетворил подавляющее большинство этих заявлений, отказав лишь в 18 случаях. Попытки больницы обжаловать эти отказы увенчались успехом в 3 случаях.

Обычно судебное заседание происходит в больнице, в кабинете заведующего отделением. Присутствие пациента – по словам д-ра Козырева — необязательно. Делегация не смогла установить, часто ли пациент не присутствует на судебном разбирательстве, однако персонал подтвердил, что такие случаи встречаются.

Участие в судебном разбирательстве адвоката является исключением. В тех документах, которые делегации удалось посмотреть, не было ни одного упоминания о присутствии адвоката, так же как не было ни одного случая обжалования пациентами своего недобровольного стационирования, что позволяет сделать ст. 47 Закона о психиатрической помощи. По мнению делегации, недостаток адвокатов и отсутствие специальной процедуры обжалования недобровольного стационирования – основные причины, которые не позволяют пациентам реализовать свое право на справедливое судебное разбирательство в связи с ограничением их свободы.

Сроки судебных разбирательств соблюдаются, однако имеются другие нарушения, которые превращают судебное разбирательство в профанацию. Так, в 3-ем отделении делегация обнаружила человека, которого в пятницу утром 30 января 2004 г. забрали из дома и по направлению врача отвезли в больницу. Несколько часов он находился в приемном отделении, где его осмотрела комиссия специалистов, и в тот же день было вынесено судебное решение о недобровольной госпитализации. В 8-ом отделении делегация обнаружила недееспособного пациента, который был госпитализирован без суда, что является нормой в России.

Основным и часто единственным методом лечения является фармакотерапия. В больнице имеется 2 психотерапевтических отделения, где используются немедикаментозные методы лечения, однако в остальных отделениях такие методы практически не применяются. Д-р Козырев объяснил, что бюджет не финансирует альтернативные методы лечения, и пожаловался на отсутствие терапии занятостью, которая была широко распространена в советское время. Пациентам не хватает активности на свежем воздухе.

При лечении шизофрении чаще всего применяются галоперидол и аминазин. Новые антипсихотики есть в достаточном количестве, однако используются мало, т.к. нет возможностей продолжать начатое лечение в диспансере: бесплатно рисполепт и аналогичные препараты не дают, а месячный курс лечения стоит не менее 3000 рублей и недоступен для большинства пациентов.

В отделении интенсивной терапии применяют электро-судорожную терапию, в современной форме — с анестезией и миорелаксантами. Это делается по решению медицинской комиссии.

Пациенты, которые лечатся на добровольной основе, дают письменное согласие на лечение. При этом их информируют о диагнозе, целях и методах терапии, возможных рисках, побочных эффектах и альтернативных методах лечения. Делегация обратила внимание на то, что исключение пациентов, проходящих недобровольное или принудительное лечение из процедуры информированного согласия (ст. 11 Закона) приводит к тому, что они не получают достаточной информации о своем лечении, с ними не обсуждают возможные варианты терапии, они не могут отказаться от лечения (ст.12). Все это является нарушением их права на частную жизнь и может приводить к негуманному и унижающему человеческое достоинство обращению. Это также нарушает стандарты Европейского комитета по предупреждению пыток и бесчеловечного унижающего человеческое достоинство обращения, согласно которым «прием пациента в психиатрическое учреждение на недобровольной основе не может трактоваться как санкционирование лечения без согласия пациента. Каждый вменяемый пациент, лечащийся как добровольно, так и недобровольно, должен иметь возможность отказаться от лечения или других методов вмешательства». (Европейский Комитет против пыток, 8-ой доклад, 1998). Большинство пациентов, лечащихся недобровольно, и значительная часть тех, кого лечится принудительно в связи с совершенным правонарушением, не потеряли способности принимать решения относительно предпочтений в лечении, также как многие недееспособные.

Для физического стеснения, применяемого в случае сильного возбуждения, применяют ремни из ткани, которые делегации продемонстрировали. По словам персонала, применяют также простыни и полотенца. Специальных комнат для изоляции нет. По словам персонала, физическое стеснение применяют очень редко, только в случае непосредственной опасности на максимально короткий срок по распоряжению врача. Однако ст. 30 Закона не оговаривает время, на которое можно применять меры стеснения. Специальный журнала для регистрации мер стеснения отсутствует. Это отмечается только в истории болезни. В результате, делегация не смогла выяснить, как часто и на какой срок применяются меры физического стеснения. Члены делегации были крайне удивлены информацией, полученной от главного врача, о том, что в связи с острой нехваткой санитаров, наиболее активные пациенты используются для помощи персоналу в применении мер физического стеснения. – «Это пример самоуправления».

По результатам своего визита делегация Международной Хельсинкской Федерации сделала следующие рекомендации:

Процедура недобровольного помещения в психиатрическое учреждение должна быть приведена в соответствие с международными стандартами, а именно:

а) возможностью пациента самостоятельно обратиться в суд для определения законности недобровольной госпитализации и правом на скорое судебное разбирательство его жалобы;

б) участие адвоката с момента помещения человека в стационар и обязательное представление интересов пациента во время всех процедур, включая подачу жалобы в суд. Пациентам, которые не могут оплатить услуги адвокатов, должна быть предоставлена система адекватной юридической помощи;

в) проведение судебных слушаний по недобровольной госпитализации в соответствии с процессуальными нормами, включая возможность госпитализированного лично предстать перед судом, представить данные альтернативного обследования, иметь достаточно времени на подготовку к своей защите и перекрестный допрос свидетелей.

Помещение в психиатрический стационар по постановлению следователя для экспертизы в связи с совершенным правонарушением должно предусматривать возможность пациента в кратчайший срок предстать перед судом по соответствующей процедуре для определения законности такого помещения.
Помещение в психиатрический стационар недееспособных должно осуществляться под контролем суда в соответствии со специально разработанной процедурой.
Закон и практика должны предусматривать процедуру поиска информированного согласия на лечение для пациентов, находящихся на принудительном лечении в связи с совершенным преступлением, и на недобровольном лечении, а также процедуру оценки способности пациента дать информированное согласие на лечение.
Следует по возможности максимально разнообразить методы лечения и включить больше активности пациентов.
Все меры стеснения, применяемые в больнице, следует регистрировать в специальном журнале, созданном для этих целей.
Пациентов не следует использовать для физического стеснения других пациентов.

наверх >>>

Михаил Александрович Врубель

Владимир Лернер, Михаил Каневский, Элиезер Вицтум [1]

Незаметно протекла среди нас жизнь и болезнь гениального художника. Для мира остались дивные краски и причудливые чертежи, похищенные у Вечности.
А. Блок [1]

Введение

Творчество — процесс сложный, многогранный, подчас неоднозначный, целиком и полностью зависящий от личности творящего. Творческая личность может сочетать в себе абсолютно противоречивые черты, такие как многогранность, чувствительность, отсутствие предвзятого мнения, и интеллектуальную открытость с одной стороны, а с другой — узконаправленность, перфекционизм, индивидуализм и обсессивность. В ней авантюризм и склонность к поиску приключений могут сочетаться с настойчивостью и непритязательностью, самоотверженностью, а также с выраженным любопытством, собранностью и высоким «энергетическим потенциалом» [2].

Еще античные философы обращали внимание на взаимосвязь между творческим процессом и душевным здоровьем. Так, например, Аристотель [3] утверждал, что «нет великих гениев без присоединившегося безумия». В конце 19-го века Ломброзо [4] в известной книге «Гениальность и помешательство» отмечал, что способность к творчеству тесно связана с психопатологией, передаваемой по наследству.

Взаимосвязь таланта с предрасположенностью к психическим заболеваниям остается предметом частого обсуждения в психиатрической литературе. В последние годы интерес к данной теме заметно усилился [2, 5-14].

Существует несколько способов изучения взаимосвязи между творчеством и психопатологией. Один из них – биографические исследования. Самыми достоверными биографическим источниками, воссоздающими жизненный портрет человека, а также его душевные и физические страдания являются письма, дневники, воспоминания современников и медицинские документальные свидетельства, которые менее всего искажают реальные факты. Анализ творчества — другой источник, дающий исследователю возможность, пусть косвенно, но чувственно и сопричасно оценить душевное состояние творящего в период создания им произведения.

Ретроспективная постановка диагноза — кропотливый труд, сравнимый со складыванием мозаики. Здесь происходит тот же процесс тщательного подбора и соединения разрозненных фрагментов в единое целое. В результате вырисовывается последовательное жизнеописание с проступившими на нем пятнами болезни. Таким образом исследователь получает возможность оценить влияние не только патологии на создание того или иного произведения, но и воздействие творчества, его животворящей силы на течение заболевания. Здесь уместно вспомнить сколь действенным стабилизирующим фактором являлась живопись для Ф.Гойи, помогавшая ему в периоды психотических переживаний [15].

Несмотря на то, что биографические исследования содержат много полезной и важной информации, доля авторского субъективизма в них достаточно велика. Примером тому могут являтся описания колебаний настроения у творческой личности. Так, в биографических произведениях зачастую скрупулезно описываются периоды пониженного настроения, меланхолии или депрессии, выражающиеся в бездеятельности, апатии, отсутствии творческой активности. При этом, противоположные изменения настроения — гипоманиакальное состояние или даже явный психоз — не трактуются как болезненные проявления, а предстают перед читателем в виде «эксцентричности», «творческого вдохновения» или «художественного темперамента» [14].

Почти во всех работах, исследующих связь между творчеством и психопатологией с использованием контрольных групп, обнаружено, что в среде творческих личностей частота психических заболеваний значительно выше, чем в контроле [6]. Биографические исследования, проведенные в последние годы, показали, что частота таких психопатологических нарушений, как психозы, суицидальные попытки, колебания настроения, наркомания и алкоголизм среди музыкантов, мастеров слова и художников в 2-3 раза выше, чем у бизнесменов, ученых и политиков [10]. Наиболее тяжелые психопатологические нарушения наблюдались среди художников и писателей [2, 12]. По данным Jamison [7], 38% писателей и художников лечилось по поводу нарушений настроения. Следует отметить, что все они лечились только от депрессии, никто из них не обращался за помощью в связи с маниакальными или гипоманиакальными состояниями, хотя последние также имели место. Треть опрошенных отмечали периоды выраженных колебаний настроения, которые по своей природе были циклотимическими. В том же исследовании отмечено, что 89% писателей и художников переживали интенсивные высокопродуктивные творческие эпизоды.

Жизнь и творчество Михаила Врубеля – великого мастера кисти России второй половины XIX — начала XX века — являет собой пример именно такого сочетания ярчайшего таланта и тяжелой психопатологии в одной человеческой душе.

В воспоминаниях родных, друзей, критиков, в биографических исследованиях пред нами предстает образ Художника, Мастера. Однако, при чтении свидетельств, относящихся к различным временным отрезкам, создается впечатление, что речь идет о совершенно разных людях, лишь случайно носящих одно имя – Врубель. То это – деликатный, кроткий, даже можно сказать — безвольный человек. В других эпизодах он высокомерен, заносчив, не терпящий возражений сноб. То он — общительный, забавный собеседник, то — замкнут, молчалив, холодно-сдержан в общении. Не столько сложный и противоречивый характер, сколько душевная болезнь Врубеля были причиной столь разнящихся описаний. Естественно, следует принять во внимание и элемент субъективности, всегда присутствующий в мемуарной литературе.

В этой статье мы попытались проанализировать взаимосвязь между творчеством Михаила Александровича Врубеля и его психическим состоянием.

История жизни и заболевания

Михаил Врубель (МВ) родился 5 марта 1856 года в Омске, вторым из трех детей. Известно, что дед со стороны отца страдал хроническим алкоголизмом. Дед по материнской линии был параноидной личностью. Сестра перенесла острое меланхолическое состояние [16]. Мать МВ умерла, когда мальчику бьло три года. Когда ему было семь, отец женился вторично, и от этого брака имел троих детей. Внутрисемейные отношения, насколько можно судить по сохранившимся свидетельствам, были вполне благополучны [17, 18].

От рано умершей матери МВ унаследовал душевную мягкость, кротость, склонность к задумчивости и отрешенности.

В раннем детстве МВ был слабым, болезненным ребенком, с выраженной задержкой физического развития (ходить начал только в три года). В зрелом возрасте Врубель производил впечатление хрупкого, пропорционально сложенного человека небольшого роста [17]. «Потребность творчества проявилась в 5-6-летнем возрасте. Он зарисовывал с большой живостью сцены из семейного быта…» [18]. Отец, заметив способности сына, водил его в «рисовальную школу», а затем пригласил частного преподавателя рисования.

Детство будущего художника прошло в окружении множества книг и картин. Они были неотъемлемой частью домашней атмосферы. За сосредоточенность, замкнутость и склонность к размышлению МВ называли в шутку молчуном и философом. «С годами нрав его становился более оживленным» [18]. Он был кумиром всех девочек и всеобщим любимцем. Его веселость, изобретательность в играх, мягкость и нежность в общении привлекали окружающих [17].

В школе МВ был прилежным учеником и окончил гимназию с золотой медалью. В последний учебный гимназический год он «иногда впадал в такое напряженное состояние, что как бы переставал замечать окружающее» [17]. Отец тревожился о состоянии сына и не раз повторял: «опять ты впал в свое оцепенение» [18]. В это же время появилась склонность бросать начатые рисунки, охладевать к своим замыслам. Однако в течение этого года МВ продолжал много рисовать, читать и посещать выставки.

По окончании гимназии 18-летний Врубель переехал в Петербург и поступил по настоянию отца на юридический факультет университета. Между тем, МВ, мечтая стать художником, во время учебы не отличался особым прилежанием и любознательностью. Закончив учебу, Врубель, в течение года, отбывал воинскую повинность. В 1880 году в возрасте 24 лет он поступил в Академию художеств, так как не представлял себя юристом. Талант МВ и его необычайная работоспособность стали предметом всеобщего внимания в Академии. В эти годы МВ был так увлечен учебой, что по его собственному признанию, жил «как птица, даром божьей пищи», «Я до того был занят работою, что чуть не вошел в Академии в пословицу. Если не работал, то думал о работе», — писал он сестре [18].

В тот период жизни МВ не отличался общительностью. И все же среди его знакомых были люди различных возрастов и профессий, занимавших разное социальное положение в обществе. На четвертом году учебы в Академии (апрель 1884 г.) МВ пригласили руководить реставрационными работами в древней Кирилловской церкви в Киеве. Он принял приглашение и начал работать, так и не закончив Академию (полный курс обучения составлял 7 лет).

Монументальную композицию «Сошествие Святого Духа» Врубель создал в течение одного лета без предварительного эскиза. «Произведение это проникнуто радостью откровения, серебрится, светится … Лица очерчены бесподобно. Они проникнуты восторгом созерцания» [17]. Во время этих работ МВ «очень всех к себе располагал и внушил уважение к себе всей маленькой артели, работающей под его ближайшим контролем» [18].

В жизни и творчестве МВ значительное место занимали женщины. С гимназических лет и почти до последних дней его влекло к «милым женщинам». Во время пребывания в Киеве он «без ума» влюбился в Э.Л.Прахову — жену организатора и руководителя реставрационных работ профессора А.В.Прахова. Через некоторое время пылкая влюбленность молодого человека стала беспокоить и раздражать супругов. По окончании работ Прахов посоветовал МВ поехать в Венецию для дальнейшего изучения византийских мозаик и написания там заказанных ему иконостасов. Из Венеции МВ писал своей сестре: «… Жду-не дождусь конца моей работы, чтобы вернуться. А почему особенно хочу вернуться? Это дело душевное» [18]. Несколько позже он так писал об этом периоде: «Чуть-чуть хороших минут, более тяжелых и гораздо более безразличных» [18].

Возвратившись в Киев в 1885 году, МВ был поражен равнодушием Эмилии Львовны. О реакции отвергнутого Врубеля дают представление воспоминания художника К.Коровина: «Что это у вас на груди белые большие полосы, как шрамы?» — «Да, это шрамы. Я резал себя ножом.» … «Поймете ли вы,- сказал Врубель,- … я любил женщину, она меня не любила … Я страдал, но когда резал себя, страдания уменьшались» [19].

МВ уехал в Одессу, где впервые приступил к работе над «Демоном». Если образ Богоматери для Кирилловской церкви был отражением «хороших минут», то лик Демона явился выражением «более тяжелых» переживаний.

Существует гипотеза, объясняющая и отчасти доказывающая появление в сознании художника образа Демона как художественной антитезы того «душевного дела», которое наполняло интимную жизнь художника в течение всего киевского периода. Душевный кризис несчастливой любви, по-видимому, явился пусковым механизмом психического заболевания, повлек за собой значительные колебания и в настроении и в творческих планах [16].

Первые наброски «Демона» художник не сохранил, как видно, потому, что они вольно или невольно отражали черты той, которую он «любил и которая измучила» его. Своему доброму приятелю К.Коровину Врубель сообщил, что пишет «Демона», и тут же набросал эскиз своей картины, в котором Коровин «узнал сейчас же лицо знакомой дамы, совершенно неподходящее к Демону» [19].

В период 1885 — 1888 гг. МВ писал много картин, однако часто бросал начатое. Бедствовал, голодал, страдал от сильнейшей мигрени, которая возникала «один-два раза в месяц…»: «…шею сводит судорогами от боли» [18]. Спустя много лет в автобиографии МВ напишет, что он переутомился на «кирилловских работах» и последующие три года «были рядом колебаний и попыток» [18].

Следует отметить, что в студенческие годы, а затем в Киеве и в первые годы жизни в Москве МВ постоянно жил в нужде, не имел ни приличной одежды, ни денег на краски и холсты. Причину этого постоянного безденежья его друзья и родственники видели, главным образом, в том, что он не умел распоряжаться своими средствами. Все близкие знали, что МВ несмотря на свою застенчивость — мот, любит сорить деньгами. Врубель был не в состоянии беречь заработанное, планировать свои расходы. Когда удавалось получить крупную сумму, он задавал пиры, одаривал всех, кто ни попросит. На следующий день в его кармане, в лучшем случае, оставалось несколько монет. В воспоминаниях сестры художника и его товарищей отмечалась его страсть устраивать пикники, пиршества и руководить ими. Даже живя в деревенской глуши на хуторе родных своей жены, МВ ухитрялся проматывать большие суммы [18].

Осенью 1889 года МВ переселился в Москву. С этим переездом в жизни и в искусстве Врубеля начался перелом. Кончилось время юности и наступил зрелый возраст. Первые московские произведения были как-бы завершением киевских замыслов. В 1890 году он наконец закончил Демона — первую картину из последующей серии. Вот как он описал эту картину сестре: «… полуобнаженная, крылатая, молодая, уныло задумчивая фигура сидит, обняв колени, на фоне заката и смотрит на цветущую поляну, с которой ей протягиваются ветви, гнущиеся под цветами» [18]. Вскоре после этого МВ получил заказ на иллюстрации к Лермонтову.

Осень 1891 и весну следующего года МВ провел за границей с семьей известного мецената и промышленника Мамонтова, главным образом — в Риме. В 1892 году, по данным истории болезни, заболел сифилисом. По возвращении в Москву в течение 1892-1895 годов МВ много работал, в основном, на ниве частных заказов: лепил, писал панно, делал картоны для витражей, руководил постройкой по своему проекту флигеля к дому. С середины 1890 годов увлекся декорационной живописью, театральным костюмом, постановками опер.

В 1896 году МВ влюбился в молодую оперную певицу — Н.Забелу и, покоренный ее голосом, через несколько месяцев женился на ней [18].

Период с 1896 до 1901 года был самым счастливым в его жизни. МВ обожал свою жену, был страстным поклонником ее таланта, и это обожание вольно или невольно находило отклик в его творчестве. Во всех мифологических образах на картинах этого периода можно узнать черты Н.Забелы [19]. Они много выезжали и, по словам жены «кутили напропалую». В это счастливое пятилетие МВ создал такие шедевры, как «Богатырь», «Пан», «К ночи», «Царевна-Лебедь», «Сирень», а также многочисленные портреты, в том числе и прекрасный портрет жены. Тогда же он написал декорации и костюмы к опере «Сказка о царе Салтане», параллельно продолжая работать над своим «Демоном». От «Летящего Демона» (1899г.), МВ переходит к «Демону поверженному». К августу 1901 года картина была нарисована углем.

В сентябре у МВ родился сын «с раздвоенной верхней губкой» [18]. Это оказало сильное влияние на душевное состояние Врубеля. МВ стал раздражительным, взволнованным, беспокойным, болтливым, возбужденным. По мнению Тарабукина, «МВ испытывает то состояние тревоги, которое он столь «автопортретно» выразил в своем шедевре начала 1902 года «Портрет сына» [20].

Маниакальное возбуждение достигло такой степени, что 10 февраля 1902 года 46-летнего художника впервые помещают в психиатрическую клинику 1-го Московского университета. При поступлении Врубель был беспокоен, возбужден, сексуально расторможен. Высказывал бредовые идеи величия: он- император, пьет только шампанское. Он- выдающийся музыкант, его голос — хор голосов. Поставленный диагноз «прогрессивный паралич» был подтвержден неврологическим обследованием и, согласно принятым в то время методам лечения, МВ стал получать препараты ртути. Состояние постепенно улучшилось, и весной 1903 года он был выписан из клиники. Ремиссия продолжалась около полугода [16].

Смерть сына от менингита вызвала новое обострение болезни. Возникло тяжелое депрессивное состояние с бредом самообвинения, отрицания и греховности. Врубель видел и чувствовал, как его пытают, казнят, сажают в тюрьму; утверждал, что у него нет ни рук, ни ног, что он опозорил семью, что его жена умирает от голода [16, 18].

В начале 1904 года состояние несколько стабилизировалось, и МВ был переведен для продолжения лечения в частную клинику доктора Усольцева. Осенью состояние настолько улучшилось, что Врубель переехал в Петербург с женой — ее пригласили в труппу Мариинской оперы. В конце 1904 и начале1905 годов МВ много работал, написал несколько портретов жены и автопортретов. В марте 1905 года вновь возникло маниакальное состояние, и МВ госпитализировали в частную психиатрическую больницу. Во время этой госпитализации Врубель утверждал, что жил во все века, видел, как в Киеве в конце первого тысячелетия закладывали Десятинную церковь. Рассказывал о своем участии в постройке готического собора. Утверждал, что вместе с великими мастерами Ренессанса расписывал стены Ватикана. В этот период он рисовал все, что попадалось ему на глаза. Часто на один и тот же лист наносил с молниеносной быстротой рисунок за рисунком. В феврале 1906 года появились слабость в руках и ногах, потеря зрения. По мнению сестры художника, «с потерей зрения, как это ни кажется невероятным, психика брата стала успокаиваться» [18]. С прогрессированием болезни МВ ушел в себя, стал тих, покорен и безропотен. Лишь изредка его охватывало беспокойство. Врач и персонал, наблюдавшие за художником в последние годы его пребывания в психиатрической больнице, рассказывали, что Врубель иногда простаивал целыми ночами, считая это искуплением грехов [20]. Под конец жизни МВ стал тяготиться самим собой, неоднократно повторял, что он «устал жить», хотел «ядом ускорить себе конец» [18]. В феврале 1910 года Врубель заболел воспалением легких, и 1 апреля скончался. По предположению его сестры, он умышленно простудился, стоя под форточкой [18]. В эссе «Памяти Врубеля» А.Блок писал: «… Художники …. приходят к нам, в размеренную жизнь, с печатью безумия и рока на лице. Врубель пришел с лицом безумным, но блаженным… Художник обезумел его затопила ночь искусства, потом — ночь смерти. …» [1].

Психопатология и творчество

МВ был человеком импульсивным и экспансивным, не знающим меры в своих увлечениях с часто неадекватным поведением. Еще в детстве МВ отличался склонностью к театральным переодеваниям, а в последующей жизни нередко пугал домашних и друзей, переодеваясь и гримируясь самым неожиданным образом. Как-то он вошел в комнату загримированный под одного недавно умершего человека, которого знали все находившиеся в комнате и только что вспоминали в разговоре [18].

Однажды, живя в Киеве, он пришел, взволнованный, к знакомым и сказал, что должен ехать в Харьков, так как умер его отец. Занял у всех денег и уехал. На другой день отец появился в Киеве. Врубель никак не объяснял свой поступок, и об этом факте никогда не вспоминал [18].

Колебания настроения впервые появились у МВ в 18 летнем возрасте, когда периоды задумчивости, отрешенности, «оцепенения» сменились повышенной активностью, множеством планов и идей. По многочисленным воспоминаниям, МВ вообще отличался неуравновешенностью. То работал, поражая быстротой и неутомимостью, то впадал в прострацию и целыми неделями ничего не делал [18]. После переезда в Москву эти черты только усилились. Переход от бодрости, веселости, жизнерадостности и общительности к мрачному состоянию, замкнутости был очень быстр и не вызывался какими-либо внешними причинами. Говорил довольно быстро и много, но слушал плохо. Он не был способен к диалогу — лишь к монологу. Люди часто как бы не существовали для него сами по себе, а нужны были ему лишь как внешняя среда. Он не выносил общества художников, сознательно избегая его [18]. Отец писал о сыне: «В разговорах обнаруживал неимоверное самомнение как о художнике, творце и вследствие этого не допускал никакого обобщения, никакой мерки, никакого сравнения его — художника — с людьми обыкновенными» [18]. Друг МВ, художник Н.Ге, также подтверждает это впечатление «…Мне кажется, что Врубель очень самоуверен как художник, находит, что все пишут нехорошо» [18]. МВ временами ощущал в себе «натиск (Aufschwung) восторга» (как он сам выразился в письме к жене). Постоянный поток новых идей (следствие этого «натиска восторга»), по-видимому, и явился, причиной того, что многие произведения остались неоконченными. Так, в течение киевского периода творчества «Богоматерь» сменялась «Наездницей», а «Христос в Гефсиманском саду» почти ежедневно менял свой лик. Бесконечное переписывание полотен, на которых один образ сменялся другим — совершенно с ним не связанным, — отражение скачки — быстрой смены идей, мыслей, образов, что характерно для маниакального состояния. В период развернутой мании, потребовавшей госпитализации, эти симптомы приняли катастрофический характер. На одном и том же листе Врубель с невероятной быстротой наносил рисунок за рисунком, уничтожая последующим все предыдущие. Подобной быстротой отмечена и одна из последних работ художника — «Портрет В.Я. Брюсова». Вот как сам оригинал портрета описал работу МВ: «Врубель сразу начал набрасывать портрет безо всяких подготовительных этюдов… Во второй сеанс Врубель стер половину нарисованного лица и начал рисовать почти сначала… Приехав на третий сеанс…, Врубель взял тряпку и, по каким-то своим соображениям смыл весь фон…» (портрет был уже почти завершен). «Попутно, при нечаянном движении руки, тряпка отмыла и часть головы… У нас остался только намек на гениальное произведение» [18].

По воспоминаниям жены художника Н.Ге, уже в 1898 году МВ постоянно жаловался на сильные головные боли и принимал фенацетин в больших дозах. «Обычная незлобливость сменяется высокомерием, нетерпимостью, раздражительностью» [18].

Ф. Усольцев — психиатр, лечивший Врубеля, полагал, что как человек «он умер тяжело больным, но как художник он был здоров и глубоко здоров» [18]. Искусствовед П. Суздалев на основании этого задает вопрос: «Как такое раздвоение могло существовать в одном человеке?…» Однако, при этом он склонен принять общераспространенную точку зрения исследователей творчества МВ: «все искусство художника здоровое». По его мнению, болезнь оказала влияние на творчество художника лишь в 1902 году, после того как им были созданы почти все произведения. «В произведениях середины и второй половины 1890-х годов присутствие болезни можно усматривать лишь теоретически как необходимость учитывать неизбежный процесс постепенного психического возбуждения …» [19]. Попытку психиатра М.Цубиной [16] найти в творчестве МВ влияние душевного заболевания Суздалев полагает безуспешной. Он пишет, что у психопатолога возникает соблазн прямого подчинения творчества художника симптомам его болезни (3). Бесспорно этот соблазн существует. Однако он основан на знании психопатологии, ее проявлении в повседневной жизни и творчестве. В то же время искусствоведы не могут идентифицировать симптомы психического заболевания, соотнести их с особенностями личности и творчества.

По мнению Суздалева (3), такие картины как «Девочка на фоне персидского ковра», «Гадалка», «Демоны» являются примером здорового творческого процесса, однако он тут же указывает на изменения в душевном состоянии художника, отразившееся в них [19]. К ним можно добавить и такие картины, как «Пан» и «К ночи».

Начало творчества МВ связано с повышенным настроением. В серебристых тонах он пишет лики святых, в орнаментах и украшениях дает простор выражению своих чувств. Орнаменты Врубеля расцветают целой гаммой красок: павлины радужны, с распущенными хвостами — эмблема беспечного счастья. В таких картинах как «Девочка на фоне персидского ковра» и «Мужской портрет в старинном костюме» а также в многочисленных сложных узорах художник выражает свое радостное настроение, свою влюбленность в жизнь. В этот период (1890 год) МВ пишет «Демона сидящего». Здесь, впервые в творчестве МВ, с предельной экспрессией выражается идея омнипотенции, громадности: «фигура Демона с могучим торсом, тяжелыми руками, полна нечеловеческой мощи» [17]. Он никому не уступит ни на земле, ни над землей. «Демон» — это сам художник.

Постепенно в промзведениях МВ начинают проступать признаки тревоги. Ее можно заметить даже в радостные минуты, как например, на «Портрете принцессы Греза». Похожую беспричинную тоску, безысходную грусть в старческих, остекленевших глазах Пана мы видим на одноименной картине 1899 г. Рука, как и у Демона – мощная и мускулистая — но у Пана она не в силах преодолеть гравитацию, оторвать крошечную свирель от земли. В том как безвольно рука простерта, в безнадежьи и немощи всей позы некогда всесильного повелителя лесов угадывается облик нищего, юродивого, просящего подаяние. Несомненно в этом произведении Врубель передает состояние, пережитое им самим не однажды. «Что со мной? – как бы вопрошает Пан, — Только что своим искусством я пленял весь мир, ничто не могло устоять пред звуками моей свирели, но сейчас у меня нет сил даже поднести свирель к губам, и острая боль тоски вонзилась в мою душу».

Картина «К ночи» (1900 г.) наполнена тревогой в еще большей степени. Серебристо-серая мгла природы, окружавшая Пана, уступила место красно-коричневому колориту. Нам представлен страшный облик цыгана, облокотившегося на длинный корявый посох. Его лицо сурово, глаза горят как угли, жесткая, узловатая спина, поблескивает в последних лучах заката. Этот красный полумрак, агрессивный абрис цыгана передают ощущение тревоги, грозящей опасности.

Цветовая гамма большинства работ художника и практически всех автопортретов передает две темы, две главные ноты — скорбь и тревогу. Веселье, радость, открытость крайне редки в поздних картинах МВ. Даже в таком шедевре как «Портрет сына» (1902), где отцовская любовь воспламеняет вдохновение художника, поражают недетски осмысленные глаза младенца, таящие скорбь. Симфония мировой тоски, звучащая в живописи Врубеля, сближает его с таким представителем романтизма, как Лермонтов, «конгениальным иллюстратором которого он стал» [20].

До того момента, как МВ был помещен в психиатрическую больницу, никто не замечал ни в поведении художника, ни в его искусстве, никакой религиозности. Художники, работавшие вместе с Врубелем при росписи Владимирского собора в Киеве, удивлялись той легкости, с которой он поверх холстов с «Христом в Гефсиманском саду», «Адамом и Евой» писал изображения «циркачки», в которую в то время был влюблен.

МВ вырос в семье, соблюдавшей православные обряды, однако культа религии не было. «К религии его отношение было таково, что, указывая на работу, которая поглощала его в данный момент, он сказал как-то: «Искусство — вот наша религия» [18]. Однако, по воспоминаниям художника Бенуа, последние месяцы жизни МВ провел в непрерывной, самоистязающей молитве. Он каялся в каких-то страшных, несмываемых грехах, не зная отдыха, до изнеможения стоял по ночам: «нельзя сесть, нельзя успокоиться, нужно добиться прощения» [18]. Во время развернутого периода болезни у МВ появились бредовые идеи возмездия, искупления, нашедшие выход в таких произведениях, как «Серафим», «Пророк», «Видение пророка Иезекиля», а также других его картинах и эскизах 1904-1906 годов.

В картинах «Демон сидящий», «Демон летящий» и «Демон поверженный», по мнению некоторых психиатров, можно увидеть признаки онейроидного синдрома. «Сопоставляя врубелевские изображения разных лет, можно отметить настойчивую тенденцию к изображению все большей громадности, всеобъемлемости, фантастической космичности образа. …в рисунках все больше выступают динамичные линии, передающие те ощущения фантастического полета, которые как известно, характерны для онейроидных переживаний» [21].

В трех «Демонах» замечательно прослеживается эволюция аффективных состояний, переживаемых Мастером. Вначале Врубель считает себя первым среди художников: «как он на земле, так демон над землей» [16]. Однако прошло некоторое время, и мир вокруг МВ преобразился. В этом отношении очень демонстративен «Демон летящий» (1899 год). На фоне снежного хребта, заполнившего почти весь вытянутый узкий холст, мощный демон летит прямо на зрителя., однако в его облике проступают черты обреченности. Демон еще могуч, но необъяснимая холодная тоска уже проникла в его сердце, надломила, озлобила. Лицо полно отчаяного напряжения, отчужденности и страдания. А «Демон поверженный» (1902 год) уже не царит над миром. Он упал, он разбился о скалы. Правое крыло рассекло ледник и погрузилось в него. Демон лежит вытянувшись, как змея, на холодном льду, переливающемся инфернальным разноцветьем. Лицо его искажено злобой и отчаянием, глаза наполнены слезами.

Змееподобные демоны, которых МВ рисовал в последние годы жизни во время длительного пребывания в психиатрической больнице, по мнению некоторых исследователей, символичны для душевно больных, в периоды переживаний ими страхов и галлюцинаций [16, 22].

Клинический анализ заболевания и обоснование диагноза

На всем протяжении жизни Врубеля проявлялись аффективные колебания. Если в 1874-1879 гг. (возраст 18-23 года) они еще не носили достаточно очерченный характер, то уже начиная с 1880 года колебания аффекта проявляются резче. Повышенное настроение характеризовалось избытком энергии, возросшей работоспосбностью, повышенной самооценкой, снижением потребности во сне, бездумной тратой денег, легкостью знакомств, кутежами, злоупотреблением спиртными напитками. Гипоманиакальное состояние продолжалось до 1885 года и последущие три года (1889-1892гг.) характеризовались сниженным настроением, которое сменилось 3-х летним эутимным периодом. Последующие 9 лет жизни (1892-1901 гг.) можно охарактеризовать как гипоманиакальное состояние, с симптомами напоминающими аналогичное состояние в прошлом, перешедшее затем в маниакально-бредовое, послужившее причиной первой психиатрической госпитализации (1902 год). На следующий год возникло депрессивно-бредовое состояние, длящееся около года, вновь сменившееся маниакально-бредовым (1904-1905гг.). С потерей зрения аффективные колебания с преобладанием депрессивного компонента стали менее выраженными.

Характеризуя личность Врубеля с точки зрения психопатологии, трудно диагностировать у него какое-либо специфическое нарушение личности. На протяжении жизни в его поведении можно проследить черты нарцистической, театральной и пограничной личности. Отметим гипертрофированное чувство самоуверенности, уверенности в своей уникальности, импульсивность, аффективную нестабильность, стремление быть в центре внимания, отсутствие прочных социальных связей. Следует отметить также однократный случай самоповреждения (нанесение резаных ран на груди и животе).

Подводя итог вышеизложенному можно заключить, что заболевание Врубеля началось исподволь с колебаний настроения от гипоманиакального до депрессивного, то есть носило характер циклотимии, но после инфицирования сифилисом симптоматика усложнилась, аффективные нарушения стали еще более глубокими, к ним присоединились психотические симптомы.

Диагноз болезни Врубеля послужил поводом для дискуссий видных психиатров, лечивших художника, которые полагали, что ведущим заболеванием был прогрессивный паралич. По мнению доктора Усольцева, МВ страдал Tabes dorsalis. и маниакально-депрессивным психозом [18]. Профессор Ф.Рыбаков (заведущий психиатрической клиникой, куда Врубель был впервые госпитализирован) полагал, что речь идет о «Циркулярной форме прогрессирующего паралича у лица с циклофренической конституцией, обладающего более или менее тяжелой невро-психопатологической наследственностью» [22].

Мы отдаем себе отчет, что диагноз, выставленный на основании одних только исторических источников без прямого клинического обследования является проблематичным, однако имеющиеся в нашем распоряжении документы позволили прийти к определенным заключениям. В соответствии с критериями DSM-IV предположительное психическое заболевание Врубеля можно определить как:

Ось I — Биполярное нарушение, неуточненное – 296.80; Нарушение настроения с психотическими симптомами вследствие третичного сифилиса –293.83;

Ось II — Нарушение личности, неуточненное – 301.9;

Ось III — Прогрессивный паралич – 094.0.

В соответствии с классификацией ICD-10 заболевание Врубеля представляется как:

Биполярное аффективное расстройство, неуточненное – F31.9.

Психопатологические проявления наблюдавшиеся в последние годы жизни можно объяснить осложнением позднего сифилиса:

Симптоматический нейросифилис – А52.1.

Мы полагаем, что болезнь МВ отразилась на тематике его произведений, выборе цветовой гаммы, но мастерство художника не подверглось ее влиянию и в этом мы согласны с мнением Суздалева [19].

Дискуссия

В последние годы взаимосвязь между аффективными колебаниями и творчеством часто обсуждается в психиатрической литературе [2, 6, 7, 9, 10, 23, 24]. Andreasen & Glick [25] в своем исследовании показали, что гипоманиакальное состояние может быть более полезным для художников, чем для писателей, поскольку рисование процесс более интуитивный, чем аналитический. Кроме того, писательский процесс требует концентрации и поддержания определенных усилий в течение нескольких месяцев, что едва ли осуществимо при гипомании, хотя некоторые работы, (например, стихи и небольшие поэмы) могут быть в созданы и в этих состояниях. Вероятнее всего, у большинства людей выраженные нарушения аффекта — как маниакальные, так и депрессивные – делают сам процесс творчества невозможным. По данным этих же авторов [25] 14 известных писателей были не в состоянии работать ни в период депрессии, ни в периоды мании. Кроме того, они отмечали, что их творчество в маниакальный период было плохого качества. Однако, по мнению Richards et al [26], даже в периоды крайних аффективных нарушений возможна некоторая творческая активность, и, кроме того, эти периоды могут служить вдохновением для последующего творчества. Например, депрессия может привести к интроспекции, эмпатии, к пониманию болезни (insight), которые могут усилить способность художника творить [27]. Маниакальные состояния могут послужить инкубационным периодом, во время которого возникают и развиваются идеи, которые будут разработаны в период более спокойного настроения, когда осознание будет более рациональным [25]. Эти же авторы отмечают, что такой инкубационный период может таже возникать и в период депрессии, хотя истинно творческая работа в период тяжелой депрессии невозможна.

Заключение

Анализ истории жизни и творчества МВ ясно показывает, что даже выраженные проявления дущевной болезни, за исключением последних 4-х лет жизни, когда МВ потерял зрение, существенно не повлияли на продуктивность и интенсивность творческого процесса. Однако имевшие место смены аффективных состояний на протяжении всей жизни оказывали значительноеное влияние на творческую деятельность МВ. Еще задолго до появления выраженных признаков психических расстройств в особенностях личности МВ и в его творческой манере наблюдались неустойчивое настроение, импульсивность, постоянный поиск вариантов без должной глубокой проработки последних и, часто, без их завершения. Преобладание депрессивно-тревожного настроения в последнее десятилетие жизни МВ также нашло отражение в минорных цветовых тонах его произведений, даже в тех картинах, мотив и сюжет которых, по своей сути радостен. С другой стороны переживания, испытаные Врубелем, пусть и психопатологические, удивительно обогатили эмоциональную палитру художника. Вероятней всего, что именно творчество, та сатисфакция, которую Врубель получал от него, включая признание и почет, возможность самовыразиться, предотвратили повторные суицидальные попытки. Также отметим что успешное творчество создало определенные границы для патологических черт характера а, возможно, и для душевной болезни, позволив МВ реализоваться как мастеру кисти мирового значения.

Литература

Блок А. Памяти Врубеля. Собрание сочинений в 6-ти томах. Издательство Правда, Москва, 1971, т.5, стр.337-340
Andreasen N.C. Creativity and mental illness: a conceptual and historical overview. In: J.J. Schildkraut., A. Otero (eds) Depression and the Spiritual in Modern Art: Homage to Miró. John Wiley & Sons Ltd, Baffins Lane, Chichester, 1996, p. 2-14
Аристотель. Метафизика. М., Гос. Соц. Экон. Изд., 1934
Ломброзо Ц. Гениальность и помешательство. М., 1885
Juda A. The relationship between highest mental capacity and psychic abnormalities. Am. J. Psychiatry,1949, v. 106, p. 296-307
Hare E. Creativity and mental illness. Br. Med. J., 1987, v. 295, p. 1587-1589
Jamison K.R. Mood disorders and patterns of creativity in British writers and artists. Psychiatry, 1989, v. 52, p. 125-134
Goodwin F.K. & Jamison K.R. Manic-depressive illness. New York: Oxford, 1990.
PÖldinger W. The relation between depression and art. Psychopathology, 1986, v. 19. (suppl. 2), p. 263-268
Ludwig A.M. Creativity achievement and psychopathology: Comparison among professions. Am. J. Psychotherapy, 1992, v. XLVI, p. 330-356
Rothenberg A. Psychopathology and creative cognition. Arch. Gen. Psychiatry, 1983, v. 40, p. 937-942
Post F. Creativity and psychopathology. A study of 291 world-famous men. Br. J. Psychiatry, 1994, v. 165, p. 22-34
Witztum E, Lerner V, Kalian M: Creativity and insanity: the enigmatic medical biography of Nikolai Gogol. J Med Biography, 2000; v.8, p. 110-116
Jamison K.R. Mood disorders, creativity and the artistic temperament. In: J.J. Schildkraut., A. Otero (eds) Depression and the Spiritual in Modern Art: Homage to Miró. John Wiley & Sons Ltd, Baffins Lane, Chichester, 1996, pp. 15-32
Gerson NB. The Double Lives of Francisco de Goya. New York: Grosset & Dunlap, 1973
Цубина М.И. Болезнь и творчество Врубеля с психопатологической точки зрения. Клинический архив гениальности и одаренности (эвропатологии). Свердловск, 1925, т.1, вып.2, с. 56-65
Яремич С. Михаил Александрович Врубель. Жизнь и Творчество. Издание Кнебель, Москва,1911
Врубель. Переписка. Воспоминания о художнике. Изд. Искусство. Ленинград, Москва,1963
Суздалев П.К. Врубель. Личность. Мировоззрение. Метод. «Изобразительное Искусство», Москва, 1984
Тарабукин Н.М. Михаил Александрович Врубель. «Искусство». Москва, 1974
Недува С.Ш. Психопатология художественных самоописаний в творчестве некоторых деятелей литературы и искусства. В кн: Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний. (под ред. Ф.Ф.Федотова). Москва, 1970. с.311-321
Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. (изд.2). Москва, 1917
Jamison KR: Manic-depressive illness and creativity. Sci Am, 1995, v. 272, p. 62-67
Keynes M: Creativity and psychopathology. Lancet, 1995; 345(8943), p. 138-139
Andreasen N.C. & Glick I.D. Bipolar affective disorder and creativity: implications and clinical management. Compr. Psychiatry, 1988, v.29, p. 207-217
Richards R., Kinney D.K., Lunde I., Benet M., & Merzel A.P.C. Creativity in manic-depressives, cyclothymes, their normal relatives, and control subjects. J. Abnormal Psychol., 1988, v.97, p.281-288
Salzman C. Treating the depressed artist. In: J.J. Schildkraut., A. Otero (eds) Depression and the Spiritual in Modern Art: Homage to Miró. John Wiley & Sons Ltd, Baffins Lane, Chichester, 1996, p. 57-66

Примечания

[1] Центр Психического здоровья, Университет им. Бен Гуриона, Беер Шева, Израиль

наверх >>>

Античное блям [1]

Кто теперь сочиняет стихи, твою мать?..
Выпавший из гнезда шизофреник.

Сына прекрасно родить, чтобы в танке сгорел за свободные, блям, их таланты,
за страшную их красоту, писанину фигни философской, за пафос и пифос,
за их озарения, блям, по части кампаний военных, трофеев и пленных,
зажариться в танке – за нефть и за банки, за скотские пьянки элиты,
за, блям, их оргазмы, фантазмы, харизмы, маразмы, туризмы – полечь на гражданке,
о, счастье, об этом я круглые сутки мечтала еще в эсэсэре!
Дитя, торопись, а не то умереть опоздаешь за их процветанье, —
уже не хватает гробов, чтобы все улеглись, пострелявшись за их интересы,
за их клептоманию, блям, графоманию, премии, мумии, феню, конгрессы,
за эти мозги элитарные, тарные зги живоглотских династий,
за яйца – блям, Фаберже, за бутик, за антик, за раскрутку, блям, фракций и фрикций,
мальчик, пись-пись, торопись превратиться в обрубок, в огарок, в придупка!..
Как можно отсюда бежать, если надо рожать воеванцев, а, блям, не засранцев,
которые мчатся на запад, спасая детей, как большую там, блям, драгоценность?..
К себе я полна отвращенья, блям, нет мне прощенья – что плоть не мужчинья,
что, блям, не сражаюсь и не разрожаюсь пять раз в пятилетку и чаще, —
лет бы с пяти посылать бы детей воевать за такую огромную гениев стаю,
которая, блям, завелась и творит, блям, свою чумовую шекспирню, кафказню,
дворец содроганий, — а что мне тут шляться с единственной жизнью?..

Юнна Мориц, 1995

Примечания

[1] Юнна Мориц. Таким образом (стихотворения) – Санкт-Петербург, 2000

наверх >>>