Выпуск №1, 2003 г.

 

120-летие Николая Гартмана

Николай Гартман 1882 – 1950

Страшные катастрофы ХХ века – не столько исток, сколько следствие тотального релятивизма в науке, философии, этике и культуре. В этом – существо духовного кризиса последнего столетия, длящегося до сих пор.

Критическая онтология Николая Гартмана – это та философская концепция, которая позволяет преодолеть этот кризис, этот релятивизм, и которая доказала это на конкретном примере не только фактически всех разделов философии, но и многих наук, обратившихся к этой философии (математика, физика, химия, геология, биология, психиатрия…). Это удивительный и единственный в ХХ веке (когда это уже казалось совершенно невозможным) пример выдающихся вкладов в онтологию и гносеологию, логику и аксиологию, этику и эстетику, философию природы и философию духа.

Это та философская концепция, которая сумела остаться нейтральной среди всех измов, всех школ и направлений, увидеть адекватное место каждого и уйти от бесплодных вопросов, споров и претензий.

Это философская концепция, сумевшая придать всему строгий систематический порядок, показать асимметрию и иерархию, нетождественность сходных закономерностей различных онтологических слоев, вывести 16 законов взаимодействия самих онтологических слоев, и в то же время остаться открытой системой, пронизанной духом творческой проблематичности, никогда не останавливающейся перед необходимостью идти против течения.

Труды Николая Гартмана – это «настоящие образцы трезвой точности и научной основательности, тонкого анализа и ясной формы выражения» (Josef M. Bochenski). Они аскетичны по своему духу. В них нельзя заблудиться. «Ни один мыслитель, связанный с феноменологий, не создал такой всеобъемлющей системы философии, какой является система Николая Гартмана» (Herbert Spiegelberg).

Как случилось, что Николай Гартман, «несомненно одна из крупнейших фигур современной философии» (Josef M. Bochenski), создатель новой критической онтологии, новой феноменологической аксиологии и этики, новой метафизики, категориального метода философского анализа и т.д. и т.п., оказался в 1980-1990-е годы чуть ли не «забытым философом»? Почему не критическая онтология (с 1919 г.), а разрабатывавшаяся в 1923-1925 гг. одновременно с ней на той же кафедре в Марбурге фундаментальная онтология (1927 г.) его соперника Мартина Хайдеггера получила в наше время безусловный перевес? Дело не столько в мифопоэтическом таланте М.Хайдеггера, сколько в соответствии его философии релятивистскому духу времени.

Сейчас философия Николая Гартмана переживает ренессанс, в ней не без оснований видят филигранную разработку надежной основы для выхода из современного субъективизма. В 2002 г. на русский язык переведены его «К основам онтологии» (1935) и грандиозная «Этика» (1925). Несмотря на то, что последняя сознательно устранялась от теистических включений и даже подчеркивала противоречия между этикой и религией, Николая Гартмана никогда не переставали высоко чтить католические философы (томисты).

Николай Гартман – выходец из Российской империи. Он родился в Риге в семье инженера, закончил гимназию и университет в Санкт-Петербурге, где изучал медицину и классическую филологию. В 1905 г. он уехал в Марбург, защитил две докторских диссертации у выдающихся лидеров неокантианства Германа Когена и Пауля Наторпа, в 1907 г. и 1909 г. («Логика бытия Платона»). В 1912 г. пишет «Основные философские вопросы биологии», а в 1913 г. — «По ту сторону идеализма и реализма». Публикуется в российском журнале «Логос». Участвует в Первой мировой войне, после которой занял место Наторпа в Марбурге. Под воздействием критики психологизма Э.Гуссерлем и М.Шелером в 1921 г. в работе «Основные черты метафизики познания» решительно порвал с субъективистской гносеологией неокантианства, согласно которой субъект продуцирует объект. Это была самая впечатляющая победа феноменологии. В 1923 г. Гартман развивает свой «критический реализм» в работе «Философия немецкого идеализма. Фихте, Шеллинг и романтики» (2-ой том — «Гегель» – вышел в 1929 г.). С 1925 г. стараниями М.Шелера – профессор Кельнского университета, где тесно общается с М.Шелером и, критикуя вслед за ним этический субъективизм, создает свою «Этику» (1926 г.). В 1931-1945 гг. – профессор Берлинского университета, единственный философ после Э.Гуссерля, избранный в Прусскую академию наук, – высшее научное достижение в Германии. В Берлине выходит его «Философская систематика о самой себе» (1935). Здесь он создает свою онтологическую тетралогию: «К основам онтологии» (1934), «Возможность и действительность» (1938), «Строение реального мира. Очерк всеобщего учения о категориях» (1940), «Философия природы. Абрис специального учения о категориях» (1945). Н.Гартман, в отличие от большинства немецких философов, держался совершенно вне политики и в годы нацизма не был отстранен от преподавания. В 1945 г. гибнет единственная рукопись полного текста его «Логики». В 1945-1950 гг. Гартман – профессор Геттингентского университета. В 1949 г. выходит «Новый путь онтологии», и уже посмертно — «Телеологическое мышление» (1951), наносившее удар по неовитализму, и «Эстетика» (1953; русск. пер. 1958), идеи которой развил Роман Ингарден.

На критическую онтологию Николая Гартмана опирались классики психитарии Курт Шнайдер (1935) и Ганс Йорг Вайтбрехт (1963, 1968), а также Э.Грюнталь (1956) и мн.др. Наиболее впечатляющий опыт приложения критической онтологии к психиатрии или, точнее: интеграцию данных различных научных дисциплин, имеющих отношение в психиатрии, и многообразных разделов психиатрии на основе критической онтологии, предпринял в 1967 г. Рихард Юнг (Фрейбург) на шестистах страницах главы «Нейрофизиология и психиатрия» в многотомном издании Psychiatrie der Gegenwart (1/1A, 1967).

Мой собственный опыт, со времени прочтения в 1969 г. книги Татьяны Николаевны Горенштейн «Философия Николая Гартмана», состоит в сильном переживании инсайта, благодаря критической онтологии, которая дает принципиально большую ясность понимания, принципиально больший уровень терпимости к другим позициям, и реально помогает в головоломных проблемах и противоречиях, которыми так богата наша профессия.

Ю.С.Савенко

Литература о Н.Гартмане

Психиатрическая литература с опорой на критическую онтологию

 

наверх >>>

 

Из «Этики» Николая Гартмана (отрывки из глав)

Глава 46. Храбрость

а) Участие личности и моральная отвага

Мудрость есть ценность направляющей инстанции в человеке, храбрость — его исполняющей. Мудрость лежит во всеобщем ценностном направлении широты, храбрость — в направлении силы, свободы, активности, способности страдать. Самый мудрый ценностный взгляд бессилен, если его не поддерживает некая действующая сила, которая не уступает сопротивлению, — в том числе и там, где на карту поставлена собственная личность с ее жизнью, благополучием, счастьем.

Наиболее яркие проявления этой ценности — это внешняя "храбрость", способность пролить кровь и отдать жизнь, спокойствие перед лицом опасности или — как называли это древние — "мужественность" (andreia, virtus). В древности у воинственных народов храбрость приравнивалась к добродетели вообще.

Но в себе эта ценность является более общей. В данном случае имеет место и решительность, и настойчивость, и выдержка; то есть храбрость повсюду там, где на самом деле есть риск, где требуется задействование личности или настоятельно необходимая жертва. Нечто от этого есть; возможно, во всяком подлинном стремлении, по меньшей мере, пока оно рискованно. В этом общем значении andreia имеет смысл "мужества" вообще.

Для самостоятельности этой ценности характерно, что она существует независимо от ценности цели, для достижения которой происходит задействование. Храбрость может, как храбрость Катилины, быть "достойной лучшего дела". Можно, таким образом, нравственно осудить дело, и все же восхищаться мужеством, которое было в нем проявлено. С превратным представлением о храбрости как безрассудной отваге, игре с опасностью (которая может дойти до погони за сенсациями) эта отделяемость от цели не имеет совершенно ничего общего. Одно было и остается именно подлинной храбростью; если даже дело плохо, то все-таки субъективно остается вера в нее, которая и является предпосылкой задействования. Другое только внешне напоминает смелость и преследует цели, которые лишь кажутся серьезными. Только полное сознательное задействование личности в дело с риском потерпеть неудачу, — что возможно, когда для кого-то ценность дела представляется более высокой, чем ценность собственной личности — есть подлинное мужество, имеющее самостоятельную нравственную ценность.

Эта нравственная ценность уже на самой своей примитивной ступени имеет характер преодоления себя самого. Самоопределение это может дойти до самоотречения и самопожертвования. Парадокс заключается в том, что возрастание мужества и силы, присущих поступку, прямо зависит от степени сопротивления. Характеристика ценности настоящей храбрости заключается именно в том, что с увеличением препятствия, риска, опасности ценность не уменьшается, а растет, как бы усиливаясь в сопротивлении. Как если бы с усложнением препятствий в человеке высвобождались все новые и новые моральные силы.

Этот психологически загадочный феномен этически вполне понятен. Мужество, в сущности, — акт свободы. Свобода же никогда не наличествует как существующий факт, но всегда возникает впервые в данном конфликте, причем зависит от степени напряженности конфликта. Никто не знает самого себя в этом пункте до тех пор, пока жизнь не испытает его. Один беспечно берет на себя слишком много и пасует при первых признаках бедствия. Другой робок, пока ничего серьезного с ним не происходит, но в критические минуты он оказывается сильным и неколебимым. Здесь проявляется своего рода скрытая прочность самой личности. В ней и состоит добродетель храбрости.

б) Нравственное мужество и радость ответственности

Риск всегда бывает там, где берут на себя не только реальные последствия, но и моральную ответственность. Такая ответственность может затрагивать многое, в зависимости от того, что личность ставит на кон. Это не обязательно будет тело или жизнь, это может касаться и чужого благополучия, счастья, судьбы. В этом случае происходит свободное определение самого себя через определение других. Мужество приобретает здесь морально более глубокое значение воли к ответственности, взятия на себя вины. Всюду, где отношения ставят какого-либо человека на руководящее место, мужество совершить поступок есть в первую очередь функция способности к ответственности и радости ответственности. Вмешательство в чужую жизнь — а даже повседневность среднего человека требует этого изо дня в день — это для каждого, у кого есть совесть, несравнимо больший риск, более тяжелое испытание на мужественность. Ибо здесь он берет на себя опасность, вину. Несмотря на это, радость ответственности, которая перед виной не останавливается, является морально большей величиной, страх же перед ответственностью, трусость, менее ценны. Дело заключается в нравственном мужестве, в нем имеет место кризис.

В действительности всякое мужество совершить поступок (активность) одновременно есть мужество страдать и переживать последствия, неудачу, нести вину. Наиболее ярко это видно в великих примерах, в геройстве и нравственном величии; менее заметно — в малом, в конфликтах обычной жизни. И однако в принципе и здесь и там имеет место одно и то же. Каждый конкретный конфликт требует мужества решения. Морально трусливый всегда будет склонен держаться пассивно, позволяя всему идти своим чередом, не думая о том, что он тем самым делается виновным — причем виновным в особенности. Это только кажется, что трус остается непричастным; в действительности же то, что было в его силах изменить, ложится на него бременем. Самообман только маскирует моральную лень, неспособность к инициативе, к ответственности.

Нравственная жизнь есть риск и требует мужества во всех своих проявлениях. Наряду с мужеством совершить поступок имеется мужество выражать свои убеждения, мнения, мужество говорить правду, признаваться в чем-либо, даже чтобы мыслить нужно мужество; не меньшее мужество — быть самим собой, адекватно оценивать собственные ощущения, быть личностью, мужество испытывать большие чувства, любить, проявлять страсть (здесь особенно имеют место ложный стыд, страх перед людьми, трусливое притворство); существует даже мужество жить, переживать, переносить испытания и искушения, равно как и мужество быть счастливым. Выходит так, что и мудрость, претендующая только на "причастность", тесно связана с более сложной добродетелью храбрости.

Глава 47. Самообладание

а) Swjrosunh и egkrateia

То, что древние называли swjrosunh, при обычном переводе как "благоразумие" искажается. Не о каком-то глубокомыслии идет дело, но о ценности душевной меры или соразмеренности, о сдерживании всякой разрушительной чрезмерности и о моральной силе самообладания. Это лучше всего выражает стоическое понятие egkrateia, означающее "пребывать в собственной власти", быть господином над самим собой.

в) Послушание, дисциплина, формирование характера

Самообладание… низшая среди ценностей добродетели (так считал уже Платон), минимальное требование, которое может поставить перед собой человек…

Популярная мораль достаточно часто совершает ошибку, принимая "дисциплину" за нравственность вообще. Это точно так же ложно, как и односторонняя мораль справедливости или храбрости.

Глава 59. Недостаточность системной картины

в) Результаты иерархизации ценностей

…Храбрость стоит выше самообладания, вера и верность выше храбрости, дарящая добродетель и личностность в свою очередь выше храбрости…

с) Типы закономерности в таблице ценностей

…Ценностная таблица имеет свои структурные законы… Можно выделить шесть типов законов связности:

I группа 1. Законы отношения наслоения.

2.   Законы отношения фундирования.

II группа 3. Законы противоположности.

4. Законы комплементарного отношения.

III группа 5. Законы высоты ранга.

6.   Законы силы ценностей.

 

наверх >>>

 

Глава 77. Ответственность и вменение

а) Ответственность как реально-этический факт

…Существо берущее на себя ответственность и несущее ее, каким-либо образом должно быть способно к такого рода взятию и несению. Однако строгое понятие именно этой способности есть не что иное как понятие нравственной свободы. Следовательно, надо полагать, вместе с этой способностью к ответственности личности необходимо дана ее нравственная свобода.

б) Признак личной свободы в несении ответственности

Пожалуй, невозможно отрицать, что это, наконец, является действительным аргументом в пользу свободы. Его основательность еще предстоит обсудить особо. Но насколько можно утверждать, что здесь налицо очевидное отношение следования, о сознании самоопределения этого сказать нельзя.

Однако в то же время ясно, что та свобода, которая выводится из данного аргумента, есть подлинная индивидуальная свобода личности, а не только автономия принципа или какого-то всеобщего практического разума. Ключевой пункт, в котором это становится ясно, это ручательство человека всей своей личностью за свое поведение. Ручательство это означает не только взятие на себя ответственности за последствия, насколько они действительно касаются собственной личности, но и соотнесение с собой всех внутренних, идеальных следствий (аксиологических), равно как и реальных, даже в той мере, в какой они затрагивают лишь чужие личности. Инициатор видит себя внутренне затронутым всем, что происходит по его инициативе, и даже только могло бы произойти; он знает самого себя как того, на ком отражается все — причем не только фактически инициированное. Поскольку он поступает совершенно сознательно, он еще до какого бы то ни было действия соотносит с собой как с зачинщиком каждое возможное следствие. Эта обратная связь является априорной, она не предполагает упомянутого ручательства. Она существует и там, где предвидения человека не достаточно, чтобы обозреть последствия. Личность в своей инициативе как раз берет на себя риск, заключающийся в недостаточности предварительного взгляда.

Свобода, проявляющаяся в принятии и несении ответственности, не является и стоящим за сознанием принципом, свободой "до сознания", метафизическим фоном. Она есть в строгом смысле свобода индивидуального нравственного сознания. Здесь исполняются оба основных требования, кантовское и лейбницевское: автономия сознания с одной стороны и автономия индивида с другой. И та и другая, взятые вместе, в точности дают то, что требуется на втором и более высоком уровне проблемы: свободу индивидуальной сознательной личности в отношении нравственного принципа, то есть свободу, которой открыт выбор За или Против перед лицом требования долженствования. Это вторая автономия наряду с автономией нравственного принципа — в смысле второй антиномии свободы. Ибо та есть как раз антиномия двух автономий.

К ответственности всегда имеют отношение две инстанции: ответственная и та, перед которой несется ответственность. Вторая есть нравственный принцип — таковой инстанцией выступает всякая ценность, — первая есть личность со своей способностью исполнять или не исполнять требование принципа. Если бы личность как таковая была подчинена принципу как природному закону, то она была бы в его власти и не имела бы наряду с ним никакой автономии. Но если бы она пребывала совершенно безо всякого контакта с ним, без ценностного чувства и без восприимчивости к требованию, то она тем более была бы гетерономной; она не имела бы ничего, в связи с чем принимала бы решение. Ибо в связи с какой иной закономерностью она его не принимает; во власти всякой иной она и так пребывает слепо. И в том и в другом случае она не имела бы ответственности. Но на ней постоянно лежит ответственность, она берет ее на себя на каждом шагу, который она совершает в жизни, и несет ее как нечто полагающееся ей само собой разумеющимся образом — часто лишь смутно догадываясь о ее тяжести, а нередко ясно осознавая и желая нести ее даже там, где это бремя угрожает подавить ее. Это свидетельство личной автономии в ней, зримый признак ее свободы.

с) Вменение, вменяемость и претензия на вменение

В одном ряду с фактом ответственности стоит факт вменения. Он не идентичен нравственному суждению. Акт вменения существует независимо от альтернативы одобрения или неодобрения, и даже при полном отказе от суждения, каковой бывает у нравственно непритязательного. Яснее всего это до того, как свершится действие, — там, где можно наблюдать нравственный риск, который кто-либо по своей инициативе берет на себя; быть может, еще не видно, во благо или во зло это будет, но уже известно, что на личность того, кто совершит поступок, должна будет пасть заслуга или вина. В ней а priori — причем не рефлексивно, но наивным образом — просматривается подлинный инициатор и чувствуется ответственность, которую она на себя берет. Конечно, нравственное суждение предполагает такое вменение, но к нему не сводится.

В соответствии с этим и характер факта во вменении иной, нежели в нравственном суждении. Можно, например, заблуждаться в суждении, но во вменении как таковом оказаться правым. Можно вынося суждение (в том числе и одобрительное) встретить возражения со стороны оцениваемой личности, и одновременно вменяя соответствовать ее ощущениям. Возможно и обратное. Ведь во вменении как таковом не заключено вовсе никакой позиции; здесь присутствует исключительно признание инициативы.

При этом можно различать три ступени фактов.

Во-первых, сам акт вменения. Для него, в сущности, безразлично, действует ли он в отношении собственной или чужой личности. Вменение по своему характеру не является и индивидуальным актом, которым отдельный субъект обладал бы для себя. Оно совместно, представляет собой некий интерсубъективный акт, совершенно как всеобщность теоретических усмотрений. А именно: как и в случае последних имеет силу, что каждый, кто распознает ситуацию, необходимо вынужден выносить то же суждение, что и все другие, так и здесь: кто хотя бы только понял, что здесь действует какая-то личность, необходимым образом вынужден вменять ей ценность или неценность совершенного ею поступка. Эта "вынужденность" отнюдь не есть долженствование (Sollen), это — строгая необходимость; никто не может уклониться от подобного понимания.

Но это значит, что здесь налицо основное априорное отношение. Отсюда интерсубъективная общезначимость. Каждый с самого начала видит поступок личности — как собственной, так и чужой — с точки зрения свободы. Он не "испытывает" свою свободу, но предполагает ее до всякого опыта. Именно поэтому вообще действия личности ему представляются как "поступки", ее стремления — как воление, ее поведение — как нравственно релевантное. Это воззрение уже включено в сознание того, что имеешь дело с личностью. Но именно это связывает собственную личность с чужой, вменяющего и того, кто вменяет. Ибо последний имеет относительно себя самого то же самое воззрение. Что поведение личности ей вменяется есть общий атрибут всякой личности как таковой.

Поэтому второе — вменяемость личности. Она есть то, что соответствует акту вменения в той личности, которой нечто вменяется. Без нее вменение является ошибкой. Такая ошибка бывает, поскольку существует невменяемость. В подобных случаях, естественно, нет речи о свободе. Но ведь и в проблеме свободы дело идет отнюдь не о том, свободен ли всякий человек во всякое время и во всяком отношении, но только о том, существует ли вообще свобода личности или нет. если она существует вообще, то вопрос решен в положительном смысле. Пусть тогда наряду с этим существует несвобода — это в бытии свободы уже ничего не меняет.

Но как раз так дело обстоит с вменяемостью; она отнюдь не является сквозной, сопровождающей все человеческие состояния характеристикой. И этому соответствует то, что нравственное сознание вполне умеет отличать от нее невменяемость — по крайней мере в принципе, ибо в отдельных случаях оно именно в этом подвержено ошибкам. Дело однако в принципиальном различении. Но подлинная вменяемость, именно так как ее предполагает вменяющий — равно как и вменяющий самому себе — есть не что иное, как нравственная свобода. Таким образом, именно разница, которую здесь проводит даже наивный, свидетельствует в пользу бытия нравственной свободы. и здесь тоже, совершенно так же, как в случае несения ответственности, это не автономия принципа, и не автономия метафизического фона личности, но автономия самой личности в ее индивидуальной, сознательной воле — свобода воли в строгом смысле слова.

Но третья и решающая ступень факта вменения — это прежде претензия, которую личность выдвигает на вменение. Во всяком случае вменяемости нельзя доверять, если личность, которой она приписывается, отклоняет ее как неправомерную. Она может основываться на иллюзии, где личность ее не признает. Уже было сказано, что в этом пункте бывают иллюзии; и, быть может, стоит добавить, что всякая вменяемость, которая не признается самой личностью, остается глубоко сомнительной. Но это казуистический вопрос, который мы обсуждать не можем. Как свобода и несвобода распределены в жизни, и по каким признакам их узнают, пусть решают человековеды. Принципиальный вопрос единственно в том, существует ли вообще подлинная свобода личности. И этот вопрос получает неожиданное освещение благодаря тому факту, что существует и четкое, полновесное признание вменения со стороны той личности, в отношении которой оно действует.

Дело в том, что это признание может принимать весьма определенную форму. Высоконравственный человек не только вменением самому себе подтверждает вменение других, но он выдвигает и претензию на вменение; он даже усматривает ущемление своего человеческого достоинства, если ему отказывают во вменении его действий. Такой отказ он ощущает как провозглашение невменяемости, как отрицание его нравственного существа как личности, и потому как своего рода стеснение и унижение. Даже доброжелательно настроенное извинение — "обстоятельствами" ли или душевным "состоянием" — нравственно зрелый человек по праву отклоняет. Он хочет быть ответственным там, где он чувствует себя ответственным. Поэтому он заботится о признании своей вменяемости. Здесь для него на карту поставлено гораздо больше, чем в отрицательном нравственном суждении, вынесенном в отношении него: основная ценность его личности, ценность его свободы.

О ценностном феномене, который в этом присутствует, речь шла в таблице ценностей. Теперь же открывается оборотная сторона дела. В претензии на вменение заключено одно из сильнейших существующих указаний на этически реальное бытие свободы. Ибо эта претензия существует наперекор всякому естественному интересу, всякому удобству и всякой слишком человеческой слабости перекладывать ответственность на другого. Здесь проявляется реальная сила в сущности личности, которая там, где она находится на своей нравственной высоте, привносит в жизнь точку зрения совершенно иного рода. Это — точка зрения строгой личной автономии.

Нет теории, которая предоставила бы такую точку зрения. Скорее, теория заранее обнаруживает ее и вынуждена с ней считаться. Точка зрения эта ввергает теорию в труднейшие апории. Но теория не может отвергнуть ни ее, ни эти апории. Ей остается только со всей серьезностью заниматься этим.

Перевод с немецкого А.Б.Глаголева

 

наверх >>>

 

Размышления практического врача о феноменологических различиях феноменов бреда и фанатизма

И.М. Беккер (Набережные Челны)

Опытный врач-психиатр, ежедневно сталкивающийся с феноменом бреда и отличием его от заблуждения, веры или фанатизма, узнающий с первого предъявления бредового больного, испытывает вместе с тем большие трудности, как только попытается самому себе и своим молодым коллегам дать определение и суть различия между этими феноменами.

Неорганичность, механистичность и вещность мышления врача в познании больного человека, неизбежно приводила и приводит к всемедицинскому футболу. «Это – не моё», — говорит хирург, осматривающий женщину с болями в животе. «Это – не моё»,- говорит гинеколог про ту же больную. «Уж, тем более не моё», — вещает стоматолог или окулист. Если и терапевт произнесет эту сакраментальную фразу, путь больной чаще всего лежит в нашу сторону. Но ведь и мы, психиатры, обучены мыслить так же. Мы разделяем сложнейшие феномены больной душевной жизни, как именовал патологию К. Ясперс, на отдельные симптомы и синдромы, а потом, складывая их арифметическим сложением, удивляемся, почему 2+2 не равно 4. Философы давно подметили, что если сложить вместе детали компьютера, включить его в сеть, он начнет работать, но если сложить вместе отдельные составные части любого органического существа, в том числе и человека, существо не оживет. Ибо органическая система возникает, существует и умирает по совершенно иным законам, в которых целое определяет части, функция определяет структуру и цель детерминирует развитие. Палиевский писал: «Изрезав это естественное «несовершенство» на функции, его не удастся в прежнем качестве составить и собрать. Тот, кто думает, что собрать всё-таки можно – стоит лишь узнать «как сделано»,- ошибается: человек (и вообще всё природное) не кукла». И эти же закономерности распространяются на само мышление и способ познания органических феноменов. Это тем более важно при изучении феноменов душевнобольного человека. Мы, волею судьбы, вынуждены мыслить более органически. Мы больше любых других врачей не можем быть психиатрами левой ноги, внутреннего уха и даже правого полушария мозга и вынуждены познавать феномены больной душевной жизни, как целое, и только в учебных целях, только условно, в порядке усвоения пропедевтики психиатрии и её преподавания, можем допустить расчленение цельной картины на её «составные части». Кто в подлиннике читал В.Х. Кандинского, не мог не обратить внимание на часто повторяющееся в тексте упоминание, что ту или иную картину пациент увидел своим внутренним полем зрения сразу всю с мельчайшими деталями и богатством красок, во всех подробностях: «Образ гусара восприемлится сознанием сразу со всеми мельчайшими своими частностями: в один момент Долинин с большой отчетливостью видит не только ярко-красную фуражку, но и кокарду на ней, все черты лица и выражение последнего, черные бакенбарды и закрученные в кольца усы, все шнурки голубого мундира на груди…». И далее в тексте про больного Соломонова: «Ведь именно так, до мельчайших подробностей так было в действительности, как это теперь сразу ожило с такой необычайной яркостью и странной неотступностью». Только в последнее время становится понятным, что это и было то самое феноменологическое познание больной душевной жизни, где феномен «являлся непосредственно» в своем полном и цельном виде психопатологу, ввиду исключительности и трагичности судьбы нашего гениального соотечественника. Попробуем поразмышлять над феноменами бреда и фанатизма, как бы со стороны, не изнутри психиатрии, а под другим углом зрения. При традиционном, неорганическом мышлении, мы описываем бред в виде сочетания четырех-пяти основных признаков. Вот последнее определение бреда из «Медицинского энциклопедического словаря» 2002г.: «Идеи и суждения, объективно ложные, не соответствующие действительности, возникающие на болезненной почве, полностью овладевающие сознанием больного и не корригируемые разубеждением и разъяснением».

Четыре признака, из перечисленных пяти, можно отнести к объективным признакам больной душевной жизни (Ясперс). О содержании идей и их несоответствии действительности мы узнаем из речи или письма больного, об овладении ими сознания больного — из его поведения и также речи. Некорректируемость бреда определяется по устойчивости и убежденности высказываний больного о своих идеях и суждениях. Каждый из этих признаков по отдельности можно увидеть и опознать во многих других феноменах психической жизни, в том числе и в фанатизме. Возьмем для примера содержание суждений шахидов о том, что все неверные недостойны жизни и подлежат джихаду и сравним с высказываниями больного с манихейским бредом, где он является членом партии истинных мусульман, а весь остальной мир — партия неверных. В числе прочих бредовых высказываний, он также сообщает нам о том, что все неверные недостойны жизни и аллах призывает его на священную войну против партии неверных. И там и там эти высказывания не соответствуют объективной действительности, не разделяются большинством этнической общности традиционных мусульман. Эти мысли и идеи также овладевают сознанием шахида и сознанием бредового больного, их поведение подчинено им. Достаточно вспомнить поведение и высказывания девушек-смертниц во время последнего захвата заложников в Москве. Картинка убитой девушки- камикадзе, с застывшей улыбкой и открытыми глазами, устремленными в небо, обошла все телеэкраны мира. Нет необходимости долго говорить о том, что и скорректировать убеждения этих девушек или других таких же смертников также невозможно, как и переубедить бредового больного. Тогда что остается от бреда такого, чем отличался бы он от суждений погибших шахидов-палестинцев или девушек-камикадзе на Дубровке? Почему, сложив вместе все признаки, мы не получили устойчивого, отличного от иных феноменов, понятия бреда? Только ли дело в том, что мы не учли признак, определяемый, как болезненная почва. Но в этой «почве» перед нами типичная логическая ошибка и вызывает сожаление её использование в уважаемых изданиях. Доказывать наличие бреда, как главного признака душевной болезни, через болезненность почвы, есть круг в доказательстве, где тезис доказывается аргументом, самим нуждающимся в доказательстве через использование тезиса. Особо хочется сказать несколько слов о, так называемой, паралогике, как дополнительном признаке бреда, предлагаемого многими учеными-психиатрами. Во-первых, сам К. Ясперс высказался, что паралогика не всегда имеет место быть, а главное, он же метко подметил, что «критическая способность не ликвидируется а ставится на службу бреду». А вот, что за полстолетия до него, написал Кандинский о том же самом: «…Ликантроп может судить так: я превращен в волка, однако я вижу у себя человеческие руки и ноги, значит, мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие руки и ноги – обман зрения. В самом деле, невидимость шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом ощущения её присутствия на теле, равно как и перед ещё более важным фактом чувства своего, «на волчий манер» измененного сознания». Хотим мы того или нет, мы приходим к тому, чем заканчивал К. Ясперс: "Истинный бред некорректируем, из-за происшедшего в личности изменения, природа которого пока не может быть описана, а тем более сформулирована в понятиях; мы должны ограничиться предположениями".(К. Ясперс).

Как же быть врачу, который не может пока точно сформулировать, что же такое бред, но знает, что вот у этого конкретного больного – именно бред. Это описывается известной сказочной фразой: "Найди то, не знаю, что!" Но самое удивительное, что находим.

Схема 1. Неорганический ( механистичный, вещный) способ познания

Сначала давайте попробуем составить схему традиционного познания этих двух феноменов, с помощью разложения их на составные части и соединения в последующем в единое целое. Как видно на схеме 1, все составные части одного и другого феномена, за исключением различия «почвы», совпадают. В одном случае, «почва» – это болезнь, но её, как составную часть феномена, нам нельзя использовать из-за логической ошибки, в другом случае, почвой чаще всего является, либо аномальная, либо акцентуированная личность. Итак, пользуясь механистичным, неорганическим способом познания, мы не уловим «неуловимую вещь в себе», не опознаем суть бреда, ибо поставили перед собой некорректную, с точки зрения органического мышления, задачу — собрать из частей цельный феномен больной душевной жизни. Карл Ясперс в своём труде «Смысл и назначение истории» писал: «Когда в бездушном существовании мир как будто становится безнадежным, в человеке сохраняется то, что в данный момент вернулось к чистой возможности…Он должен подойти к границе, чтобы ощутить свою трансцендентность или быть опутанным просто дающим себя бытием вещей мира».

В качестве предположения, о котором упомянул Ясперс, попытаемся эти же два феномена душевной жизни рассмотреть под углом зрения философии и феноменологической редукции. Попробуем подвергнуть феноменологической редукции феномен манихейского бреда и личность фанатика-шахида. Какую роль при этом должен исполнять сам психопатолог? Кроме вывода «за скобки» проблематичных признаков, которыми описываются эти два феномена, нам придется осуществить рефлексию-трансензус (трансцендирование) своего собственного «Я», чтобы и выйти на ту границу, за которой начинается «вненаходимость», где встречаются, по словам М. Бахтина, «два голых «Я». Чтобы постигнуть суть болезненной почвы нашего больного, чтобы совершить транспонирование себя в его душевный мир, мы сами должны мысленно, «как бы», говоря словами детей, «понарошку», подойти к границе, за которой начинается существование трансцендентального «Я». Проще начать с феномена камикадзе-шахида. Если представить себе различные фазы динамики личности человека, его «Я» с философской точки зрения, то наше обычное, не патологическое, усредненное «Я», можно расположить по оси абсцисс (см. схему 2). Каждый из нас, включая психопатолога, является человеческой личностью, окутанной одеждами социальной принадлежности, семейного окружения, профессиональной деятельности, мировоззренческими принципами и т.д. Если от оси абсцисс идти вниз, с повышением роли и значения общественного окружения, через коллектив, массу, толпу и т.п., с увеличением этих внешних одежд, с овеществлением «Я», происходит его постепенное стирание, слияние и, наконец, почти полное его исчезновение. Шахид-камикадзе, как рисуют его образ многие политологи и психологи представляет собой человека, утратившего личность, отказавшегося от своего «Я». Если мы проведем феноменологическую редукцию, оставим за скобками все проблематичные признаки, недостоверно или недостаточно достоверно описывающие внешние данные шахида, что останется в остатке? Ничего. Это робот, автомат, винтик, слепо повинующийся воле Аллаха, Вахабба, Аум_Синрикё, Бен Ладану и т.д. «Я — никто», — говорит шахид, моя жизнь- ничто. «Меня нет, есть только слепое орудие моей истинной веры». Сама вера, её содержание не имеют принципиального значения. Принципиален отказ от «Я», принципиально слияние, растворение в массе. Для опознания этого феномена врачу психопатологу нет необходимости рефлексировать, совершать трансцензус, встречаться с другим «голым Я», так как второго «Я» уже нет, встречи не будет, никто не услышит врача, отсутствует та душа, куда нужно было бы транспонироваться, кому нужно было бы сопереживать, по отношению которой осуществлять эмпатическое вчувствование. Приступая к попытке философско-феноменологического осмысления феномена бреда, у нас нет задачи изобрести какое-то новое его определение. Мы хотели бы разобраться, появится ли больше возможностей у врача, взявшего в качестве инструмента познания феноменологическую редукцию, станет ли само это познание более достоверным, к чему и стремился Гуссерль, а вслед за ним Ясперс, при изучении феноменов психики человека.

Познание феномена бреда происходит в «противоположном» от фанатизма направлении. Но прежде чем карабкаться вверх, представим себе мысленно образ оголенного «Я» не в традиционных философских пассажах, довольно сложно категориально обозначенных, а с помощью поэтической метафоры великого поэта: «Выхожу один я на дорогу…ночь тиха, пустыня внемлет богу и звезда с звездою говорит». Наверное, в образе звезд М.Ю. Лермонтов и подразумевал оголенные, очищенные от суеты жизни человеческие души, задающие в небесной космической тишине «последние вопросы бытия» (выражение героев Достоевского Ф.М.) друг другу. Итак, попытаемся совершить рефлексию-транцендирование со своей собственной душой, своим собственным «Я». Как писал К. Ясперс, это трудно, но вполне возможно. Нет необходимости пересказывать здесь суть феноменологического метода, тем более, что год назад изданы «Картезианские размышления» Гуссерля, и российский читатель наконец-то может в подлиннике изучать величайшего философа ХХ столетия, но одну выдержку из «Размышления 2» всё же стоит привести. Гуссерль так формулирует значение феноменологической редукции для процесса познания: «Если мы назовем Я, погруженное в мир при естественной установке, — в опытном познании или каким-либо иным образом,- заинтересованным в мире, то измененная и постоянно удерживаемая феноменологическая установка состоит в расщеплении Я, при котором над наивно заинтересованным Я утверждается феноменологическое, как незаинтересованный зритель. Само такое состояние дел доступно тогда благодаря новой рефлексии, которая, будучи трансцендентальной, снова требует занятия именно этой позиции незаинтересованного наблюдения – с единственным остающимся для него интересом: видеть и адекватно описывать». Погружаясь вглубь собственного «Я», совершая рефлексию, созерцание и интроспекцию самого себя, освобождаясь от наслоений, «одежды общества», сиюминутных «вещных» интересов, мировоззренческих воззрений, своего посюстороннего психофизического Я, совершая воздержание от суждения (эпохе) по поводу всего, что проблематично и, по мнению Гуссерля, подлежит выведению за скобки, мы приблизимся к границе, за которой начинается «вненаходимость», куда мы можем проникнуть только мысленно, только «как бы», став для самого себя «как бы» собственным трансцендентальным Я и куда необходимо попасть для познания другой оголенной души, готовой к ответам на «последние вопросы бытия». Наверное, не стоит пересказывать все три ступени трансцендентации, предлагаемые К.Ясперсом, упомянем только, что при приближении к пограничным ситуациям, на третьей ступени трансцендирования, человек (психопатолог) испытывает крушение, роковое переживание, его духовный взгляд на бытие становится свободным и он может познать шифр бытия. Наверное, проще такое переживание было бы назвать потрясением или удивлением, но примем терминологию Ясперса и остановимся на границе перед трансцендентным существованием «Я racio" нашего больного, чтобы расшифровать феномен его бреда.

Вот тогда-то мы и поймем, что racio (разум) бредового больного, если его «раздеть», освободить от тех же одежд социальных наслоений и проблематичных в своем существовании признаков бреда, как традиционных составных частей данного феномена, после проведения феноменологической редукции, предстанет перед нами, как совершивший патологический «перелет» (И.Кант) в трансцендентное, внеопытное, инобытие «Я», в сферу недостижимой абсолютной истины. (Можно даже предположить, что такой патологический перелет в инобытие разума больного и есть «кристиллизация бреда» старых авторов). Чувствующая же, витальная (жизненная) часть «Я» больного, может оставаться в тех же сферах социального существования личности. Больной, словно бы, одной ногой (вернее, головой) шагнул в инобытие «Я», оставаясь в посюстороннем мире. (Необходимо оговориться, что, подвергая критике вещный, механистический способ познания, мы продолжаем, как бы разделять, пусть и условно, личность и «Я» больного на рациональную и чувствующую части. Во-первых, мы следуем тысячелетней философской традиции, разделяющей способ познания мира на эмпирический (чувственный, опытный) и рациональный. Во-вторых, является клинической реальностью разновесность и разнообъемность присутствия в психической патологии проявлений болезненного разума и болезненных чувств. И в-третьих, мы все же пытаемся опознать, сопережить, воспринять как «непосредственно данное», целостное «Я» больного, совершающее разные по качеству и количеству метаморфозы своими различными частями. Возможно, именно этим и объясняется часто замечаемая различными психиатрами и даже обыденным сознанием сохранность у параноиков всех других сторон личности, кроме его «пунктика», его бреда.

Если мы совершили приближение к границе, понимая при этом неуловимо присутствующее в нашем сознании это самое «как бы», то больной становится носителем истины, наравне с богом и именно переживанием абсолютности истины он отличается от гениев и провидцев человечества. И психопатолог, точно настроенный на волну оголенного «Я racio» больного, сможет с помощью интуитивного превращения душевного состояния пациента в «непосредственно данное», опознать коренное отличие инакой в разуме личности пациента. Если психопатолог до конца осознает присутствие в самом себе при опознании «непосредственно данного» ему переживания больного маленькой добавочки – «как бы», то инакое, голое «Я racio» больного восседает на троне абсолютной истины и не допускает никаких «как бы». Его «Я racio» из своего космического далёка, взглядом и голосом ироничного Воланда будет с усмешкой вещать психопатологу про седьмое доказательство существования И. Христа и про то, что «Аннушка уже разлила подсолнечное масло». В 1905 году никому не известный чиновник патентного бюро Альберт Эйнштейн, опубликовал специальную теорию относительности. Как в свое время Галилей, противопоставляя себя всему человечеству, восклицал: "А всё-таки, она вертится!", — Эйнштейн, будучи совсем молодым человеком, наперекор всему учению классической физики, построил теорию четырехмерного пространства, замахнувшись на основы основ — трансцендентальные понятия времени и пространства. В 1916 году он публикует общую теорию относительности, в которой с помощью математических уравнений и геометрии Римана обосновывает теорию искривленного пространства, в котором линии гравитационных полей искривляют не только само пространство, но и четырехмерный пространственно–временный континуум. Это положило начало созданию единой теории поля. Всю оставшуюся жизнь Эйнштейн посвятил обоснованию и развитию теории поля, так и не доведя до конца свое главное детище. И Галилей, и Эйнштейн не были бредовыми больными, их теории, сокрушавшие привычные представления о мироздании, не разделялись ни большинством людей, ни этнической общностью, не были они и очевидными. Но они оба, как и многие другие ученые, в отличие от бредового больного, обладая на какое-то время никому ещё не известным знанием, или, по словам К. Ясперса, "могуществом истинного прозрения", не считали себя носителями абсолютной истины, они искали и находили доказательства своей правоты не в априорности своего знания, не в аксиоматическом характере этого знания, а в результатах научного эксперимента, выводах и теоремах, ими доказанных. Именно этим маленьким островком собственного сомнения, требующего научного подтверждения и доказательства, они отличаются от бредовых больных. Бредовые же больные обладают, по их твердому убеждению, абсолютной истиной. Это можно было бы назвать феноменом абсолютной истины, в доказательстве которой бредовый пациент не нуждается, доказательств которой не ищет, и часто, если его не трогать, ничего никому и не доказывает.

Конюх захудалого совхоза ежегодно поступает в психиатрическое отделение, и при его появлении всё отделение хохочет искренним смехом. Ненормальность поведения этого конюха имеют возможность оценить самые больные жители отделения. Маленький щупленький старичок, бодрой горделивой походкой, высоко вскинув голову, расправив молодецки грудь, шествует по отделению и отдает направо-налево приказы. Он настолько живёт образом и ролью маршала Георгия Константиновича Жукова, что ни малейшего сомнения у него на эту тему нет. В кабинет заходит очаровательная больная. Подает очередное письмо на имя начальника ГИБДД – с требованием выдать ей документы на "мерседес", высланный ей из Англии английской королевой. Сегодня она — родственница королевы, завтра – вторая жена премьер-министра Венесуэлы Чем объясняется такая легкость в диагностике бреда величия? Очевидностью абсурдности содержания. Но на модели бреда величия легче понять и природу некритичности, некорректируемости бреда. Если очевидно абсурдное содержание бреда не считается таковым самим больным, то следует неминуемо сделать только один вывод: для самого больного настолько же очевидна истинность его мыслей, умозаключений и всего содержания болезненной идеи, она настолько аксиома для него, как наличие невидимой шерсти на руке ликантропа, что не подлежит никакому обсуждению.

Литература

 

наверх >>>

 

Трудный диагноз

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (16 января 2003 г.), врач-докладчик В.Ю.Кузнецова

Вашему вниманию представляется больной К., 1959 г. рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу им. В.А.Гиляровского 10 декабря 2002 г.

Анамнез. Психически больных в роду не было. Больной родился в Москве в семье рабочих вторым ребенком (со старшим братом разница 15 лет). Отец и дед злоупотребляли алкоголем. Отец по характеру был вспыльчивый, жестокий, волевой, но отходчивый. Мать больного умерла, когда ему было 8 лет от рака желудка. Больной посещал детские дошкольные учреждения. Перенес детские инфекции, частые простудные заболевания. Рос тихим, застенчивым, замкнутым, не участвовал в драках, за себя не мог постоять, обижали даже девочки. С раннего возраста испытывал страх темноты. С 6 лет увлекался пением, пел в хоре. В школе с 7 лет. Друзей среди одноклассников не было, те также часто обижали его, дразнили и били. Учился средне, не любил точные науки. После смерти матери успеваемость снизилась, стал прогуливать уроки. В 5 классе из-за неуспеваемости оставался на второй год. Когда больному было 12 лет, отец женился. Мачеха хорошо относилась к нашему пациенту. Больной стал спокойнее, успеваемость немного улучшилась, перестал прогуливать уроки. С этого возраста регулярно с отцом пил пиво в бане. После этого засыпал. Примерно с 11-12 лет отмечались колебания настроения. Были периоды пониженного настроения, когда ничем не интересовался, ничего не хотелось делать, труднее было думать, с трудом мог сосредоточиться, по утрам испытывал вялость, слабость. Еще хуже чувствовал себя вечером, когда появлялась тоскливость. Иногда такому настроению предшествовали неприятности, а иногда оно возникало спонтанно. Отмечались также периоды повышенного настроения, когда все получалось и удавалось. Часто такие состояния возникали перед праздником или каким-либо приятным событием и продолжались от одной недели до месяца. С этого же возраста отмечалась зависимость самочувствия от сезона: лучше было летом, хуже осенью и зимой. При учебе легко утомлялся, жаловался на головную боль, с трудом мог сосредоточиться. Точные науки не давались. Любил литературу, историю, географию. С 12 лет занимался в студии художественного слова. После 8 классов выпускные экзамены не сдавал, так как мачеха настояла на его обследовании и освобождении от экзаменов. Перешел в другую школу, где стал учиться в театральном классе при МХАТе, но через год был отчислен за неуспеваемость по русскому языку и математике. Поступил в вечернюю школу и одновременно учился в техническом училище на чертежника. С 16 лет начал заниматься каратэ и стал чувствовать себя более уверенным. Во время учебы в училище отправился с сокурсниками в турпоход на две недели. Там ежедневно выпивали до 500 мл. водки. Когда вернулся домой, впервые отмечалось так называемое состояние "невменяемости", когда не мог сосредоточиться, речь была несвязанной, с трудом выполнял простые действия, нарушился сон. Такое состояние длилось несколько дней. Мачеха давала ему успокаивающие препараты, и все обошлось. Училище и вечернюю школу закончил успешно, на "4" и "5". По окончании училища проработал по специальности в НИИ автоматики и приборостроения 1 год. В армии не служил, имеет психиатрическую статью в военном билете (ст. 8б). В 1978 году поступил в МГПИ им. В.И.Ленина на факультет общетехнических дисциплин. Продолжал выпивать в компании друзей. Никогда не опохмелялся. После первого курса (1979 г.) нашему пациенту пришлось взять академический отпуск, т.к. повторилось болезненное состояние, которое он определяет как состояние "невменяемости": не мог запомнить учебный материал, не мог связно выражаться, долго думал, постоянно переспрашивал, говорил об одном и том же, не мог сосредоточиться, снизился аппетит, нарушился сон (не мог заснуть, несмотря на прием снотворных средств). В связи с этим больной был госпитализирован в кризисное отделение 20-й городской больницы (многопрофильной). В ходе лечения состояние больного улучшилось, и он продолжил учебу. Снова выпивал в компаниях. В 1982 году, после ссоры с невестой, состояние больного ухудшилось: снизилось настроение, стал подавленным, нервничал, был раздражительным, не хотел никого видеть, не мог сосредоточиться, замедлилось мышление, речь, нарушился сон, отмечались страхи (боязнь выйти на улицу, страх переходить улицу, казалось, что все обращают на него внимание), отмечалась слабость, вялость. Вновь был вынужден обратиться в кризисное отделение 20-й больницы. После лечения продолжал учебу, женился. В браке прожил 13 лет, имеет двух сыновей. Отношения в семье всегда были сложные, конфликтные, в основном из-за пьянства. В 1983 году (на 3-ем курсе института) больной на занятии заспорил с преподавателем научного коммунизма. Заявил, что знает, как построить коммунизм, что в стране нужна демократия, свобода слова. При этом, очевидно, был возбужден (накануне выпивал с тестем). В связи с этим был вызван в деканат и оттуда доставлен в психиатрическую больницу № 15, где находился 2 недели. После выписки оформил академический отпуск. Именно в этот период был освобожден от службы в армии. Далее продолжил учебу. Институт закончил в 1985 году. С этого же года серьезно увлекся спортом (восточными единоборствами), занимался в секции по подготовке инструкторов по восточным единоборствам, преподавал детям. По окончании института работал учителем в школе, мастером слесарного дела. Затем работал в административно-техническом отделе при мэрии, при префектуре муниципального округа в комиссии по правам детей. В последующем часто менял места работы: работал дворником, охранником, продавал "Гербалайф". Последнее время работает дистрибьютором фирмы "Орифлейм". С 2000 года по трудовой книжке не работает.

Вновь ухудшение состояния отмечает в 1991 году, когда снизилось настроение. Стал подавленным, отмечались почти постоянная тревога, стойкое нарушение ночного сна, внимания, снижение аппетита и веса, слабость, утомляемость. В связи с этим обратился в клинику неврозов, где лечился около месяца с диагнозом "астеническое развитие личности, декомпенсация. Выраженное астено-депрессивное состояние". В ходе лечения состояние улучшилось. В последующем больной еще трижды госпитализировался в эту клинику (в 1994, 1997, 1998 гг.) с подобной симптоматикой. В 1997 году развелся с женой. В начале это был фиктивный развод для решения жилищной проблемы, но затем жена узнала о том, что у больного есть другая женщина, и развод стал фактическим. В 2000 году женился повторно, но через год брак распался.

С 1997 года состоит в обществе анонимных алкоголиков и с этого времени алкоголь не употребляет. (Был однократный срыв, но быстро обошелся).

В третий раз больной женился в 2002 году, но уже через полгода (осенью 2002 г.) состоялся развод. В связи с этим вновь стала нарастать апатия, снизилось настроение, стал подавленным, нарушился ночной сон, ухудшился аппетит. Опять обратился в кризисное отделение 20-й больницы и находился там на лечении в октябре-ноябре 2002 года. После лечения состояние немного улучшилось. 4 декабря 2002 года умер его отец; появились идеи самообвинения, казалось, что мог чем-то помочь отцу, но ничего не сделал, испытывал слабость, утомляемость, тревогу, неуверенность в себе, не мог сосредоточиться, нарушился сон, снизилось настроение, стал подавленным, не мог справляться с работой, похудел на 2-3 кг. В связи с этим больной обратился в ПНД и был направлен в нашу больницу. При поступлении пациент сразу поставил вопрос о трудоспособности.

Психический статус. Сознание ясное, ориентирован правильно. Контакту доступен, отвечает в плане заданного вопроса, но не всегда последовательно. Внешне опрятен. Сидит в однообразной позе, несколько напряжен, выражение лица грустное, мимика обеднена, умеренно заторможен. Речь несколько замедленна, голос монотонный, маломодулированный. Беседу прерывает вздохами и замечаниями о том, что тяжело вспоминать и рассказывать о своей жизни, особенно о последних событиях, о смерти отца. Жалуется на пониженное настроение, подавленность, тревогу, бессонницу, неуверенность в себе. Настроение снижено, обеспокоен своим состоянием, не знает как жить дальше, сможет ли работать. Говорит, что посоветовали обратиться в психиатрическую больницу, чтобы получить группу инвалидности. Ищет помощи. Острой психотической симптоматики не выявляется, суицидальные мысли отрицает. Дал письменное согласие на лечение. Получает сонопакс по 10 мг 3 раза в день, амитриптилин по 12,5 мг утром и в обед и 25 мг вечером, феназепам 1 мг на ночь, хлорпротиксен 50 мг на ночь.

Соматический статус. В анамнезе — язва 12-перстной кишки, но уже длительное время ремиссия. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Зев спокойный. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД — 140/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Р-скопия грудной клетки — патологических изменений не выявлено.

ЭКГ — синусовый ритм. Полувертикальное положение электрической оси сердца.

Заключение терапевта — язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия.

Неврологический статус. Жалоб нет, головные боли отрицает. Зрачки D=S, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Тонус мышц конечностей обычный, сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявляется. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Эхо-ЭГ — смещения М-Эхо нет. Расширение 3-его желудочка мозга умеренное, правого бокового — легкое, левого — нет. Умеренная внутричерепная гипертензия (низкая амплитуда пульсации Эхо-сигналов).

ЭЭГ — умеренное изменение ЭЭГ в виде дизритмии с признаками ирритации коры, дисфункции подкорково-мезодиэнцифальных структур мозга с нерезким снижением пароксизмальной готовности мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

Заключение невропатолога — очаговой патологии со стороны ЦНС не выявлено.

Психолог. Больной ориентирован во всех сферах. В контакте формален. На вопросы отвечает адекватно. Фон настроения снижен. Высказывает жалобы на утомляемость. Вял, монотонен, несколько заторможен, темп работы медленный. Инструкции усваивает и выполняет. Мотивация к исследованию адекватная. Выраженных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Распределение несколько затруднено. Показатель непосредственного запоминания в норме: 7, 8, 9, 10, 9 слов, ретенция незначительно снижена. Введение опосредованного запоминания не влияет на продуктивность мнестической деятельности — 7 слов из десяти. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию банальны, отражают актуальные переживания больного. Графика "сосудистая". Сфера мышления характеризуется выраженной обстоятельностью, снижением уровня обобщений, чертами конкретности. Многие суждения окрашены резонерством. Переносный смысл пословиц объясняет адекватно. Эмоционально-личностная сфера характеризуется астенизацией, сниженным фоном настроения, тревожностью, незрелостью, некоторым эмоциональным снижением. Проективная диагностика выявляет эксплозивный, раздражительный стиль реагирования, пессимистический настрой, страх перед будущим. Таким образом на первый план выступают не резко выраженные интеллектуальное и мнестическое снижение у тревожной, раздражительной, незрелой личности на фоне актуальности психотравмирующих переживаний.

Вопросы к лечащему врачу: — Он закончил институт, освоил карате, работал на разных должностях, преподавал в школе. Почему установка на инвалидность?

— Я разговаривала с ним по этому поводу, говорила, что можно найти работу. Он соглашается, но в тоже время эти состояния выбивают его из колеи. Он фиксирован на том, что ему сказали: "Надо Вам оформляться".

— Какие-то странные женитьбы. Первый брак длился 13 лет, а последний до полугода?

— Последний брак был, скорее всего, на фоне гипоманиакального состояния. Но инициатива развода исходила не от него, а от жены. Больной очень переживал это.

Беседа с больным

— Добрый день. Вы не стесняетесь аудитории? — Нет. — Мы хотим побеседовать с Вами, чтобы уточнить диагноз и лечение. Сколько времени Вы здесь находитесь? — С десятого декабря. — Значит уже больше месяца? — Да. — Как Вам тут? — Был страх перед психиатрической больницей. Я уже был в 15-й психиатрической больнице. Там я попал в отделение, где были люди в основном с диагнозом "алкоголизм". У некоторых даже были припадки. Я чувствовал себя как в тюрьме. В 7 утра подъем, потом ходьба по коридору, как в колонии, наверное. А после уколов присесть нельзя, значит опять ходить. — Какие уколы Вам делали? Названия лекарств помните? — Я наверное всю аптеку перепил уже. — Галоперидол? — С галоперидолом я познакомился уже в этом году в кризисном отделении 20-й больницы. — А тогда Вам его не делали? — Нет. — Трифтазин, стелазин? — Знакомые названия. — Применительно к Вам? — Да. — Циклодол давали? — Да. — Амитриптилин? — Да. — Этаперазин? — Не помню. — Модитен-депо? — Нет. — В каком году Вы были в 15-й больнице? — В 1985 году. — Вы хорошо помните то состояние? — Я хорошо помню все состояния. Я даже помню с чего началось первое состояние. Я еще был подростком, мне было 16 лет. Мы решили отправиться в поход. Я тогда занимался каратэ и мне сказали: "Защитником будешь". — Вы эту историю рассказывали доктору. Расскажите, пожалуйста подробнее о состоянии, которое у Вас тогда возникло. Оно появилось внезапно? — Внезапно. — Идут люди в поход, хорошая погода, хорошее настроение, общаются и вдруг что-то изменилось. Была какая-то причина? Может Вы выпили перед этим? — Да, конечно. — Вы очень много пили тогда? — В турпоходе, да. Я очень боялся похода. — Почему боялись похода? — Боялся, что будет алкоголь. — Почему? Ведь для Вас это не было в новинку? — Да, но не до такого состояния. — А в походе Вы впервые так много выпили? — Впервые. — Вы пили водку? — Да. Мы целый рюкзак водки набрали. — И Вы все время были пьяный? — Все время. — И сколько дней пили? — Мы там были две недели, и все две недели пили. — Состояние, о котором мы сейчас говорим, возникло через две недели? — Оно там уже возникло. — В процессе пьянства? — Да. — Утром? — Да. — То есть не во время опьянения, а потом? — Потом. — Опишите, пожалуйста это состояние? — Была тревога. — Беспричинная? — Да. — Страх, что с Вами что-то произойдет? — Во-первых, сна не было. — Сколько Вы не спали? — Тогда я все ночи не спал. — Из-за того, что пили? — Да. — Возникло что-то с головой? — Да, а что, я не понимал. Мне говорят: "Иди поруби дрова", а я не мог сосредоточиться, не мог выполнить это. — Полная растерянность была? — Да. — Что вы делали: просто стояли, сидели, не могли сдвинуться с места? — Я делал какие-то элементарные вещи, хотя бы посуду в речке мыл. — Окружающий мир как-то изменился, краски, например, поменялись? — Я как во сне был. Как будто не со мной все происходило, как будто это не я был. — Вы свое тело чувствовали? — Тело чувствовал. — А что было не Ваше? — Голова не моя, туман сплошной. — Звуки были тоже приглушенные? — Меня звали, а я не сразу реагировал на зов. — Потому что не понимали, что Вас зовут или потому, что плохо слышали? — Скорее всего, не слышал. — Это чувство тревоги держалось постоянно? — Постоянно. — Страх, что Вы можете умереть был? — Был. — Поведение окружающих людей оставалось нормальным или Вам казалось, что они как-то странно себя ведут в отношении Вас? — В отношении меня, да. — Что именно Вам тогда показалось странным? — Смеялись. — Вам это казалось или на самом деле было так? — На самом деле. — То есть они подходили к Вам и прямо говорили: "Слушай, ты что не можешь ничего делать?" или за Вашей спиной что-то говорили? — Нет, прямо говорили: "Ты ни к чему не приспособлен, ничего не можешь делать". А до этого я все мог делать. Дома яичницу мог приготовить. — Сколько времени держалась такая растерянность? — Две недели. — Значит, Вы выпили первую бутылку и на следующее же утро у Вас появилось такое состояние? — Сразу. — А если Вы напивались, то в опьянении это состояние проходило? — Проходило. — Значит оно возникало только тогда, когда Вы начинали трезветь? — В принципе, да. — Закончился поход, и что дальше было? — Я автоматически доехал до дома. Вещи в походе мне собирали ребята. Меня встретила приемная мать. Она сказала: "Давай, полезай в ванну". На автоматизме все это было. — Как будто не Вы? — Как будто не я. — Вы прекратили пить, когда приехали домой? — Да. — Сколько еще держалось такое состояние? — Оно в этот же день прошло. — Через некоторое время у Вас это состояние повторилось? — Да. — Тоже спровоцировано было алкоголем? — Да. — Без алкогольной провокации у Вас такие состояния возникали? — Пока я пил, то думал, что это только от алкоголя. — Вы можете точно сказать, что в те восьмидесятые годы это состояние повторялось редко, через три-четыре года? — Чаще. — С каким интервалом? — Интервал мог быть месяц. — И каждый раз только после того, как Вы выпивали? — Да. — И также долго держалось, по нескольку дней? — Да у меня было так, что я целый месяц не спал. Я не мог уснуть и думал, скорее бы это все закончилось. — Вы целую ночь лежали, уставившись в потолок? — Да. — Человек не может вообще не спать, какой-то сон был? — Если учесть, что в меня пихали всю аптеку, которая была. — Уточним: начиная с того времени, эти состояния были часто, иногда каждый месяц, и каждый раз только после выпивки? — Да. — А сколько надо было выпить, чтобы появилось такое состояние? Бутылка пива могла это спровоцировать? — Да. — То есть любая доза? — Любая доза. — А еще что-то могло спровоцировать: переутомление, ссора? — Могло. — Значит не обязательно алкоголь? — Да. — Сколько длилось такое состояние, когда Вы — не Вы, а робот какой-то? — Я боялся выходить на улицу, что все будут на меня пальцем показывать. — Это очень важный вопрос: Вы боялись, что на Вас будут показывать пальцем, или Вы видели как на Вас показывают? — Боялся. Я ездил вожатым в пионерский лагерь и там тоже пришло это состояние, и дети надо мной просто поиздевались. — Так же, как в турпоходе Ваши товарищи? — Да. — А так, чтобы прохожие на Вас обращали внимание? — Такого не было. Я не мог перейти улицу. — Почему? — Я переходил, но с трудом. — Вам казалось, что все машины на Вас едут? — Неуверенность какая-то появлялась. — А была неуверенность дома? Например, Вы стояли со сковородкой и не знали, что с ней делать, как яичницу приготовить? — Было. Вплоть до того, что даже не знал как одеться. Мне было все равно, что на меня одевают, но я этого внутренне не хотел. В нормальном состоянии я бы сам одевался. — Вас одевали как ребенка? — Как ребенка. — Вам ведь тогда уже было много лет. Мама одевала Вас как ребенка? — Не мама, а мне говорили: "Одень носки", например. — А есть могли сами? — У меня аппетит пропадал иногда полностью. — А вкус пищи Вы чувствовали? — Нет, как трава. — Было такое, что Вы путали день и ночь? Тогда время текло обычно или как-то по-другому? — Как-то по-другому. — Быстро или как резиновое? — Как резиновое, медленно, а на часы смотришь, уже много времени прошло. — То есть время тянется медленно, а часы бегут быстро? — Да. — Предметы могли менять свою форму, комната менять свои очертания? — Могло казаться. — А руки и ноги могли менять свою длину, форму? — Такого не было. — Чувствительность кожи была? — Я ничего не чувствовал. — Анестезия была? — Да. — Когда у Вас возникали такие состояния, было ощущение, что это кто-то делает, какие-то злодеи, каким-то способом выбрали Вас в качестве объекта и делают такие штуки? Или Вы понимали, что это болезнь? — Я не считал это болезнью. Я считал, что это что-то свыше. Я мог какое-то время не пить, но если выпью, то через неделю впадаю в такое состояние. Мне мама говорила, что мне вообще нельзя пить. — А "свыше" это что такое? — Мне дедушка сказал в свое время: "Твою маму покарал Бог за то, что она в свое время не давала тебе встречаться со мной". Я на это обозлился, что Бог такой. В первую ночь, когда мама умерла, я увидел ее как бы в белом свете. Я испугался, закричал, вбежал отец и включил свет. Я потом уже спал со светом. — Я понял так, что это какие-то силы свыше, но не конкретные люди? — Нет, не люди. — Вы рассказали, что увидели маму в белом. Вам такие видения в течение жизни приходили? — После этого, да. — После того, как Вы выпивали, у Вас галлюцинации были? — Нет. — Были у Вас моменты, когда Вы оказывались в незнакомой обстановке и Вам казалось, что Вы ее уже видели? — Да. — Это часто бывало? — Часто. Например, приезжали с отцом в какую-то местность на гулянку и я думал, что здесь уже был. — Это с детства было? — Да. — А наоборот, что Вы были в знакомой обстановке, но казалось, что Вы ее первый раз видите? — Я такого не помню. — Бывало, что Вы ехали куда-нибудь на транспорте, оказывались в незнакомом месте, а как туда попали, не помните? — Бывало. — Часто? — Не скажу, что часто, но бывало. Мне вообще в таком состоянии хотелось сесть в транспорт и уехать, чтобы меня никто не видел. — Вы, например, вышли после работы, сели в троллейбус, куда-то приехали, а как ехали не помните? — Такого не было. — Были периоды, когда этих состояний не было долго? — Были. — Сколько их могло не быть? — Максимум полгода. — Они появились в 1985 году? — Они появились раньше. Такие состояния у меня с 16 лет. — Было какое-то состояние, что пришлось класть Вас в психиатрическую больницу? — Это было один раз. Я пришел на лекцию научного коммунизма и сказал, что знаю как построить коммунизм. — За 27 лет что-нибудь новое появилось в этих состояниях? — Сейчас изменилось. Потому что я не пью уже три года и восемь месяцев. Я думал, что эти состояния уже не вернуться, а они вернулись, сначала после развода с первой женой. — То есть после психической травмы у Вас возникло такое состояние. А в течение многих лет картина этих состояний не менялась, она всегда одна и та же? — Да. — Вы как-то предчувствовали эти состояния? — Сначала я не спал, потом не мог сосредоточиться. Пробовал работать на почте в отделе почтовой корреспонденции и не смог. — Вы смотрели на пакеты и не могли понять, что там написано? — Да. — Вы рассказывали доктору, что у Вас довольно часто были депрессивные состояния. Что преобладало: подавленность, апатия или тревога? — Тревога, скорее всего. — Беспричинная? — Причина всегда найдется. — Как Вы ощущали тревогу, что-то внутри? — Сначала появлялось чувство, что сейчас нахлынет. — Это уже тревога? — Да. — Это было ближе к вечеру или с утра? — Ближе к вечеру. — А на утро все нормально? — Наутро я был никакой. Если я засыпаю и сна нету, то на утро это продолжается. — Продолжается несколько дней? — Может быть несколько недель. — А какие лекарства Вас выводили из этого состояния? — Витамины. — Амитриптилин улучшал состояние? — Я боялся амитриптилина. Сухость во рту была. Я знаю еще такие красные с белым таблетки. — Ноотропил. Он Вам помогал? — Помогал. — Проходило это состояние? — Я думаю, что это не от ноотропила. — А финлепсин Вам давали? — Нет. — Какие же лекарства Вам помогали? — Сонапакс, например. — Помогал? — Относительно. — А тизерцин, азалептин? — Я таких названий не знаю. — Поговорим о Вашем пьянстве. Как Вы считаете, Вы алкоголик? — Да. — Какие признаки алкоголизма Вы у себя находите? — Я не мог отказаться выпить в компании. — Даже зная, что Вам потом будет плохо? — Да. — Вы могли выпить сколько хотели или это всегда было гораздо больше? — Я уже не чувствовал эту норму. Я думал, что выпью чуть-чуть и ничего не будет. — Что для Вас было много, сколько Вы могли выпить? — Бутылку. — За вечер Вы могли выпить бутылку водки? — Да. — Эта доза отключала сознание или Вы сохраняли память? — Сохранял. — Вам говорили, что в опьянении Вы агрессивны? — Я наоборот, был тише воды, ниже травы, чтобы меня не видели и не слышали, зная, что может опять прийти это состояние. — А когда Вы выпивали в компании, какой Вы были: веселый, активный или тихий? — Веселый и активный. — Но не агрессивный? — Нет. — Как Вы себя чувствовали на следующий день после такой выпивки, отравление было? — Было. — Сухость во рту? — Да. — Вялость, отсутствие аппетита? — Было. — Вы опохмелялись? — Нет, никогда. — Даже бутылкой пива? — Нет. — Тошнило, когда много выпивали, рвота была? — Да. — Каждый раз? — Не каждый, но было такое. — А как часто Вы могли выпить бутылку водки в течение недели? — Может быть раз в неделю. — По выходным? — Да. — Это была некая система? — Да. — А в промежутках между такими выпивками Вы могли выпить немного: 50, 100, 150 грамм? — Наверное мог. — Это не провоцировало Ваши состояния? — Не провоцировало. — Если Вы в опьянении тихий и спокойный, почему же тогда были скандалы по поводу пьянства? — Скандалы были, потому что я после выпивки впадаю в такое состояние. — Вы не проходили никакого курса лечения, а сразу обратились в Общество анонимных алкоголиков? — Да. Это случайность. Я в то время лечился в Клинике неврозов от депрессии. Там мне врач сказал, что я алкоголик. Я задумался. Отец по телевизору смотрел какую-то передачу, где человек в маске рассказывал о себе и в общем-то рассказал мою жизнь. На следующий день я включил радио. Там была передача про анонимных алкоголиков. Я записал телефон и позвонил. — Сколько Вы там уже? — Три года и восемь месяцев. — Сколько там обычно человек собирается? — Человек двадцать. — Сколько групп по Москве примерно? — Более тридцати. — Состав этих групп по характеру людей, по их общественному положению разный? — Там разные люди. — Есть группы по образованию, по социальному положению? — Эти группы закрытые, а в открытую группу может прийти кто угодно. — Руководитель у вас есть? — Нет. — Там нет никого, кто бы за все отвечал? — Есть люди, которых выбирают в служение. Они не руководят нами. Никто не говорит нам, когда ходить или не ходить, сколько денег платить и т.д. — Кто-то аренду помещения осуществляет? — Да. — Это клуб такой? — Это не клуб. Просто собираются люди, которые хотят друг другу помочь. — Значит там может присутствовать любой человек? — Есть закрытые дни, а есть открытые дни, на которые приглашают всех желающих. Если человек пришел на закрытый день и сказал, что у него есть такая проблема, то он остается. — О чем вы говорите, какие темы обсуждаете, в котором часу собираетесь? — Полвосьмого начинается собрание. Есть такая книга "Анонимные алкоголики", присланная из Америки и мы по этой книге занимаемся. — Кто выбирает тему? — Это решается на рабочем собрании. Можем проголосовать, доверить человеку вести собрание или нет. В основном ведут собрания те, у кого уже год трезвости. — Значит открывается книга, зачитывается текст и обсуждается? — Да. Мне помогло, что я увидел людей с такой же проблемой как и у меня. — А молитва, туда же не только православные люди ходят? — Человек может и не произносить молитву. — Все про себя говорят молитву? — Нет, ее говорят вслух. — Можете вы на собрании рассказать, как прошел сегодняшний день, с кем Вы разговаривали, встречались, т.е. подробно рассказать о себе всему сообществу? — Да, мы рассказываем о себе. — И когда один человек говорит, все остальные молчат? — Да. — Ему потом начинают что-то советовать? — Нет. — Человек просто выговаривается и все? — Да. Но существуют спикерские митинги, где у человека уже десять лет трезвости. Это закрытые собрания. Там могут задавать разные вопросы. — Сколько раз в неделю вы встречаетесь? — Три раза в неделю. — А если кто-то срывается, Вы помогаете? — Я лично помогал одному человеку. Он оказался в больнице, хотя у него было пять лет трезвости. Я к нему приезжал, привозил продукты. — Теперь о другом. У Вас были состояния подъема. Сколько они могли быть по длительности? — Неделю. — Мог быть приступ на фоне подъема? — Мог быть. — А как это сочеталось? — Я бы сам хотел знать, как это сочеталось. — Какие вопросы у врачей?

— Когда Вы в институте рассказывали о строительстве коммунизма, это был период подъема? — Да. Я рассказывал о демократии, свободе слова, о том, что я потом через какое-то время услышал от Горбачева. Моя жена испугалась, позвонила моему родному брату, потом отцу и они меня отвезли в больницу. Я тогда думал, что меня везут на аудиенцию к Брежневу.

— Депрессия и приступ, который Вы описывали, это одно и тоже или разные вещи? Мог быть длительный приступ без депрессии? — Это одно и тоже.

— Все-таки, что это было за состояние: медленно соображаете, не могли понять, что написано на конверте, чувство растерянности, сомнение, нерешительность? — Я не мог сосредоточиться. Как будто бы не мои руки, не мои ноги, не моя голова. Речь становится медленная, неуверенная. — Тоска? — Сейчас уже поиск, как выйти из этого состояния. — Тревога есть? — Да. — Тревога без приступа? — В принципе, да. — Спать не можете? — После того, как я побывал в клинике неврозов, я уже знал, что может произойти и что нужно брать свои вещи и ехать туда. Когда у меня после развода с третьей женой произошло такое состояние, я не мог даже в магазин сходить. Отец взял мне талон к невропатологу, меня отправили к психотерапевту и так дальше. — Почему Вы не могли сходить в магазин? — Я не мог сосредоточиться, что выбрать, что купить. — Но физически Вы могли пойти в магазин? — Физически мог. Но я боялся, что соседи увидят меня в таком ненормальном состоянии.

— А когда Вы в зеркало смотрелись, Вы видели, что Вы изменились? — Да, конечно. — А что изменилось? — Я перестал за собой ухаживать, не мог улыбаться, не мог смеяться. Для меня это было ненормально.

— Вы с годами как-то по характеру изменились? — У меня сейчас есть желание учиться жить. Потому что в этой жизни я не жил, я просто прозябал.

— Вы говорили, что много работали с детьми, как это у Вас получалось? — Дети меня любили. Когда я уходил из школы, они очень жалели. Я помню издевательство надо мной, когда я еще учился в школе. Учитель говорил, что у меня руки не оттуда растут и все в этом роде. Я старался передать детям, наоборот, любовь.

— Что Вам вообще интересно в жизни? — Я сам хочу разобраться в этом. Я женился третий раз. Думал, что, вот, новая семья, другая жизнь будет, а она, раз и обломилась. — В театр ходите? — Я ходил в театр. Мне сейчас, например, нравиться заниматься "Орифлейм" — Шведская косметика. — Продавать продукцию? — Предлагать. Продает компания. Я только предлагаю и оформляю заказы. — Почему Вы сейчас думаете о группе инвалидности, почему Вы не можете работать? — Из-за этого состояния. Я не знаю, когда оно наступит. Теперь я понимаю, что это не связано с алкоголем. — Но сейчас этого состояния нет и Вы могли бы работать? — Мог бы, но я не знаю, куда устраиваться на работу. Мне мама все время говорила: "Если ты будешь плохо учиться, то будешь работать дворником". У меня был страх перед этой работой. Когда я действительно стал работать дворником, у меня началась депрессия. — А что мешает работать, депрессия или рассредоточение? — Я думаю, что это два в одном.

— Какое у Вас сейчас настроение? — Ровное настроение. Сейчас я воспринимаю мир таким, какой он есть.

— У Вас в детстве были какие-нибудь травмы? — Меня в детстве часто били и по голове тоже, поэтому я не знаю, что там было. Когда я понял, что надо дать сдачи, я перестал бояться. — У Вас потери сознания были? — Были. — Часто? — Не часто, но были. Я мог потерять сознание даже от вида крови. — У Вас менингита не было? — Нет. — Что Вы лучше переносите, умственные или физические нагрузки? — Умственные нагрузки лучше. — А в школе Вам одинаково хорошо давались математика, физика и гуманитарные предметы? — Нет. Я математику не понимал. — А с русским языком проблемы были? — Да. — Вы не могли запомнить правила? — Да, наверное.

Ведущий: Если Вы будете активно заниматься своим здоровьем, то Вы сможете подчинить себе эту болезнь. Вы должны более активно себя вести, интересоваться, какие лекарства Вам дают. Вы устали от беседы? — Нет. — Спасибо, мы обсудим Ваши проблемы.

Обсуждение

Врач-докладчик. Я расцениваю его состояние как становление ремиссии после перенесенного эпизода эндореактивной депрессии с тревогой, апатией, со склонностью к самоупрекам, с трудностями сосредоточения. Состояние началось осенью 2002 года. В его формировании участвовала психотравмирующая ситуация, но нельзя не отметить и признаки эндогенности: ангедонию, суточные колебания настроения, раннее пробуждение, потерю веса (около 5 %), типичные сезонные колебания. Заболевание манифестировано в школьном возрасте (препубертат) аффективными расстройствами биполярного характера, развивающимися преимущественно по эндореактивным механизмам. Анализируя анамнез, течение заболевания, можно отметить наличие депрессивной триады, а именно: депрессивный аффект, идеаторная и моторная заторможенность. Гипоманиакальные состояния проявлялись в виде повышения настроения, общительности, разговорчивости, повышения интереса к творчеству, спорту, противоположному полу. В доманифестном периоде (вплоть до юношеского возраста) отмечались невротические страхи темноты, которые носили частично реактивный характер. Личность больного можно расценить как циклоидную.

Диагноз по МКБ-10 — "Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами". Если расценивать по старой классификации, то это циклотимия.

Ведущий: — Как Вы расцениваете эти приступы? — Как депрессивное состояние. Первый приступ, который был в 16 лет, я расценила как патологическое опьянение. Там были элементы и депрессивной симптоматики. Но все последующие приступы я расцениваю как депрессивные. — Чем Вы его лечили? — Как только он к нам поступил, он получал 10 мг. сонопакса 3 раза в день и амитриптилин 12,5 мг. утром и 25 мг. вечером, феназепам — 1 мг. на ночь и хлорпротексен — 50 мг. на ночь. Он ходит на лечебную физкультуру. Те жалобы, которые были при поступлении, редуцировались. Он вел достаточно активный образ жизни. Помогал в женском санаторном отделении. В отношении лекарств он не интересовался, но спрашивал, есть ли у нас водные процедуры, иглотерапия. Сейчас ходит на физиотерапию.

— Вы у него органику не находили? — Ни каких указаний на органику нет. Статус и поведение — не органика.

А.В.Павличенко Трудность в том, что нет объективных сведений о раннем развитии больного. Что в статусе? Он довольно уверенно держится, не истощается. Возможно некоторая монотонность, обстоятельность, приходилось его периодически останавливать. Расстройств мышления не обнаруживается. Какой преморбид? Ближе к психастеническому: неуверенный, зависимый, легко подпадающий под различные влияния, с детскими страхами. Мне представляется, что есть что-то органическое. С 12 лет алкоголизация: пиво, водка. В 16 лет эти сложные состояния, которые в дальнейшем во многом будут определяющими. Мне представляется, что в них есть пароксизмальность. Потом, зависимость от алкоголизации отошла, и психотравмирующие моменты могли спровоцировать эти приступы. Какова их структура? Была растерянность, было состояние "как во сне", была нечеткость восприятия окружающего, метоморфопсия, когда он не мог определить расстояние между предметами, элементы деперсонализации. Я бы оценил все это как измененное сознание. Профессор Гуревич выделял особое состояние сознания в клинике эпилепсии, как вариант психических пароксизмов. Их называли пароксизмами с психосенсорными расстройствами, которые могли длиться от нескольких часов до двух недель. Мне представляется, что эти состояния надо рассматривать так же. Больной говорит, что накануне приступа была тревога, было предчувствие надвигающейся катастрофы, бессонница. Как это оценить? Мне кажется, как продромальные явления, предшествующие эпилептическому пароксизму. В его клинике могут быть аффективные расстройства в виде эквивалента. Это не циклотимические аффективные расстройства. Во-первых, инвертированность аффекта, во-вторых отсутствие витального компонента, что важно для диагностики эндогенных депрессий. В них больше тревожного аффекта. Он отмечал связь этих расстройств с приступами растерянности. Психологическое обследование выявляет некоторые личностные особенности и расстройства мышления ближе к органическому типу. Можно предположить, что это органическое заболевание головного мозга неуточненной этиологии с психосенсорными пароксизмами и циклотимоподобными расстройствами настроения. К сожалению отсутствует объективный анамнез. Лечение. Возможно добавление небольшой дозы нейролептиков: хлорпротексена, сонапакса, использование противосудорожных препаратов.

А.Г.Меркин В состоянии больного на первый план выходят черты дефекта как в сфере мышления, так и в эмоционально-волевой сфере. В анамнезе обращает на себя внимание аффективно-бредовой приступ с элементами чувственного бреда, растерянностью, колебаниями аффекта. Критика к своему состоянию формальная. В беседе не астенизировался. Я бы поставил диагноз "Приступообразно-прогредиентная шизофрения с благоприятным течением". Лечение: небольшие дозы нейролептиков и антидепрессанты.

А.С.Мейснер Эти состояния, о которых здесь много говорили, носят явно психотический характер. Это заболевание надо квалифицировать не как прогредиентную шизофрению, поскольку двадцать семь лет болезнь течет и никаких выраженных изменений по шизофреническому типу нет, а как шизоаффективный психоз. Тем более, что надо решать вопрос о его инвалидности, поэтому диагноз циклотимия или ипохондрическое развитие, осложненное алкоголизмом здесь не подходит.

М.Е.Бурно В клинической психиатрии обычно немало по отношению к одному и тому же пациенту разных, исключающих друг друга, точек зрения, поскольку каждый из нас клинически видит больного по своему. Здесь ведь работает не голая логика, а прежде всего клинический психиатрический опыт, клиническое мышление, которым мы более или менее проникаемся еще в медицинском институте. Сразу скажу свой диагноз: "малопрогредиентный шизофренический процесс с циклотимоподобным течением, осложненный алкоголизмом". Во-первых, пациент клинически личностно совершенно не похож на страдающего органическим поражением мозга, на "органика". Здесь нет ни ослабления памяти, ни заметной вязковатости мышления, ни эмоциональной слабости, ни истощаемости-раздражительности. Александр Юрьевич, вон, выдохся к концу беседы, а больной — "как огурчик". Где тут психоорганические расстройства, показывающие, доказывающие нам органическое повреждение мозга? Во-вторых, мне не видится здесь и отчетливых алкогольных изменений личности. Он не похож личностно на алкоголика при всем тяжелом алкогольном анамнезе. Нет алкогольной нивелировки, огрубения, оскудения личности с характерным алкогольным благодушием. Пациент производит довольно приятное впечатление интеллигентного человека. Разве что возможно клинически заметить, что он эмоционально отрешен, печально-тускловат, гипомимичен, вяловат и, конечно, обнаруживает характерные мягко-шизофренические расщепления личности. Он шизофренически расщеплен-разлажен, мозаика его характерологических радикалов так же дышит расщепленностью и вместе с тем душевной тонкостью. Он так толково, дельно рассказывал об анонимных алкоголиках. А задашь вопрос о болезни и идет куда-то не в ту сторону. Резонерствует, то есть начинается пустопорожнее рассуждательство с таким же умным, интеллигентным, серьезным видом. Приходится его даже прерывать, чтобы задать новый вопрос. Ясно, во всяком случае, мне клинически видно, чувствуется, что он местами душевно, личностно, эмоционально-мыслительно разлажен. А в некоторых случаях, как будто бы целен и умен, тонок, убедителен. В этом и особенность шизофренического личностного расстройства. Теперь перехожу к тем состояниям, которые, в сущности, его инвалидизировали. По две недели они тянутся у него уже в течение 27-ми лет. Эти состояния бывают у него, кстати, и на подъеме настроения, не только в депрессии. Что это за состояния, внутри депрессивных расстройств и внутри подъема? Для меня это кататонические включения. Мягкие кататонические включения, которые выражаются прежде всего в неспособности сосредоточиться. Он даже не может сосредоточиться, чтобы в походе наколоть дров. "Голова как в тумане". Не может надеть носки. Пациент много раз об этом говорил, потому что мы его все расспрашивали о сути расстройства, почему он в это время беспомощен, лежит днями уставившись в потолок. Он не способен сосредоточиться, но способен наблюдать сбоку за тем, что он не способен сосредоточиться. И потом все помнит и рассказывает это состояние. В это время он не слушается себя самого, в это время он какой-то другой, и руки как бы не его, и голова как бы не его. Кататония — это расстройство воли, т.е. расстройство способности к сознательным, целенаправленным действиям, целенаправленным поступкам. Эта рассосредоточенность неспособность сосредоточиться для целенаправленной жизни в данном случае выступает здесь как кататоническое расстройство. Другой кататоник не способен целенаправленно двигаться, говорить или не может остановиться в своем двигательном возбуждении, а этому расстройство воли не дает сосредоточиться, чтобы что-то делать. Это такая особая группа малопрогредиентных шизотипических пациентов с мягкими кататоническими включениями в сложные аффективные расстройства. И по причине этой неспособности сосредоточиться они становятся беспомощными. Думаю, ему возможно рекомендовать группу инвалидности. Не вижу у него никакой аггравации. Если ему сказать, что никакой группы инвалидности ему не дадут, я думаю, он не очень огорчится. Он вообще не способен огорчаться живо, по-настоящему, своей тускло-вяловатой, мягко-разлаженной, при всей внешней интеллигентной благообразности и серьезности, личностью. Эта беспомощьность от разлаженности вызывает у меня клиническое сочувствие к нему, поясняющее мне, что нет тут притворства. Для меня это диагностически немаловажно. Как ему помочь? Александр Юрьевич уже об этом говорил, и я согласен, что если бы он взялся за свои расстройства, так же, как взялся за алкоголизм, то этим он бы себе помог. Не говорю тут об улучшении серьезном, но говорю о приспособлении к жизни. Сейчас это называется у нас "психообразование". Мне не нравится, как это слово звучит по-русски. Но это то, что происходит и на Западе, когда довольно тяжелых больных объединяют в лечебные группы и преподают им элементы клинической психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Для того, чтобы пациенты в известной мере стали психиатрами, психиатрами-психотерапевтами для себя самих. Они изучают лекарства, изучают свои расстройства — для того, чтобы помогать себе. Я думаю, что работа в такой терапевтической, "психообразовательной" группе могла бы ему помочь. Возможно эта рассосредоточенность смягчалась бы и приемом небольших доз стелазина или его аналогов. Глядишь, он уже и мог бы что-то делать, целенаправленно действовать.

А.Ю.Магалиф. Больной, действительно, диагностически сложный. К сожалению, нет объективного анамнеза. Сейчас мы видим его в ремиссии и можем ориентироваться только по тому, что он сам рассказывает. Его сегодняшний статус, включая время пребывания в больнице, не связан непосредственно с теми проявлениями болезни, о которых мы так подробно с ним беседовали. Разногласия во мнениях врачей, касающиеся статуса — органика или процесс — находят отражение и в патопсихологическом исследовании. С одной стороны, выраженная обстоятельность, снижение уровня обобщений с чертами конкретности с другой, — суждения окрашены резонерством. Но грубых изменений, несмотря на почти 30 летнее течение болезни нет. Я не усматриваю в статусе выраженных черт дефекта ни по органическому, ни по процессуальному, ни по алкогольному типам. Согласен, что есть некоторая монотонность и обстоятельность. Но я его останавливал не потому, что он "увязал", мне просто хотелось как можно подробнее и полнее расспросить об этих приступах, связать их с канвой всей болезни. Не могу сказать, что мне это удалось.

Итак, преморбид. Больной из семьи алкоголиков. Отец вспыльчивый, жестокий. У больного детские страхи, ночные видения, головные боли от быстрого переутомления. Он замкнутый, застенчивый, интравертированный, "забитыш", второгодник. Уже в детские годы появились депрессивные состояния с эндогенным радикалом и легкая гипертимия. Мальчик был не глуп, хоть и остался на второй год, пел в хоре, любил читать, имел артистические способности, значит и память была неплохая. Рано стал выпивать, быстро выросла толерантность к алкоголю. Такой преморбид больше подходит все же для эндогенного заболевания, пусть и на резидуальной органической почве.

Фактически заболевание началось остро на фоне пьянства. Характерно, что во время опьянения психические расстройства исчезали и резко обострялись в постинтоксикации. Это весьма типично для провоцирующей роли ацетальдегида. Сначала появилась тревога на фоне дефицита сна, затем внезапно возникла деперсонализация и расстройство мышления. Фактически остро возник феномен нарушения аутоидентификации, когда человек ощущает, что "распадается на части" и не может собраться воедино. Синдром острой деперсонализации, если он в дальнейшем не обрастает бредовой симптоматикой, может быть отнесен к шизоаффективному психозу. Однако назвать это состояние аффективно-бредовым, конечно, нельзя. Аффективно-бредовый синдром — это диффузный чувственный бред отношения, особого значения. У нашего больного такого не было. По его словам подобные состояния возникали у него в течение всей жизни. Якобы они почти всегда чем-то провоцировались: то алкоголем, то психогенией. Можно ли назвать их пароксизмами? С одной стороны, что-то пароксизмальное усматривается: внезапное начало, почти критический выход. Однако ни разу ни одного припадка, нет эпилептоидных изменений личности, нет соответствующих маркеров на ЭЭГ. Вроде бы были состояния, похожие на трансы, но это могло бы быть и нарушение сознания с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Кроме того, обо всех этих состояниях он хорошо помнит. Очень важно также, что имеется критика к ним. Только в самом начале были мысли о том, что это делается кем-то свыше. Но развития эти опасения не получили. К сожалению, у нас нет полных анамнестических данных о динамике его заболевания. Опираясь на то, что нам известно, можно увидеть постепенное выдвижение на первый план стойких аффективных расстройств, в основном тревожной, анестетической депрессии. Здесь многие подметили нетипичный суточный ритм: резкое ухудшение тревоги к вечеру. Это нетипично для циркуляторного психоза, но типично для шизофрении. Мы уже как-то говорили о важности разделения тревоги на первичную и вторичную. Если имеется первичная тревога у молодого человека, да еще усиливающаяся в вечерние часы, то это патогноманичный симптом шизофрении. Беспричинная первичная тревога в рамках депрессии равноценна осевому меланхолическому синдрому. Это экспериментально доказал Ю.С.Савенко. Вторичная тревога — это тревожная реакция личности на психическую дезорганизацию при депрессии: на брадифрению, амбивалентность, беспомощность. Если при первичной тревоге вы дадите больному стимулирующий антидепрессант, то получите резкое ухудшение. При вторичной тревоге стимулирующий антидепрессант может оказать хороший эффект за счет редукции меланхолического синдрома. Недоучитывание этого привело к тому, что типичный стимулирующий антидепрессант из группы обратимых ингибиторов МАО пиразидол был назван т.н. "балансирующим" препаратом. Итак, особенностью клинической картины почти на всем протяжении болезни были первичная тревога, выраженная деперсонализация и расстройство мышления. Мне не понятно, почему больной говорит о сохраняющихся расстройствах мышления при гипомании. Кстати, наличие гипоманиакальных фаз подтверждает эндогенность болезни.

Несколько слов о его алкоголизме. Если рассматривать его алкоголизм отдельно от болезни, то можно сказать, что у больного сформированная 1-ая стадия зависимости. Мы наблюдаем повышение толерантности до 500 гр. крепкого напитка в день (200 грамм этанолового эквивалента), устойчивое снижение дозового и ситуационного контроля, регулярность потребления алкоголя и стойкое влечение к нему, несмотря на бесспорную провоцирующую роль в возникновении приступов болезни. Главный признак 2-ой стадии — абстинентный синдром — вроде бы отсутствовал. Учитывая то, что больной не употреблял алкоголь для смягчения психических расстройств, назвать алкоголизм вторичным нельзя. Первая стадия не меняет существенно личности, поэтому мы и не видим признаков алкогольной деградации. Я специально попросил его подробно рассказать о группах анонимных алкоголиков, чтобы мы могли получить эту пока еще резкую для нас информацию из первых рук.

Два слова о прозвучавшем здесь термине "патологическое опьянение". Его часто употребляют, когда имеется опьянение, отличное от больного. Это неверно. Если опьянение сопровождается амнезией, возбуждением, агрессией и пр., то это — измененные формы опьянения. Патологическое опьянение — судебно-медицинский диагноз с четко прописанной клиникой: нарушенное сознание от небольших доз алкоголя, немотивированные разрушительные тенденции, обычно глубокий сон и полная амнезия. Считается, что патологическое опьянение не повторяется.

Я согласен с тем, что мы вправе поставить больному диагноз шизофрении. Слишком массивны во время приступов расстройства мышления и деперсонализация. Как и всегда, преобладание в стержне болезни аффективной патологии относительно сохранило личность больного. Алкоголь играл только провоцирующую роль и не влиял на клинику болезни, тем более, что сейчас наблюдается длительная алкогольная ремиссия. Поэтому неправомерно говорить о шизофрении, осложненной алкоголизмом. Против эпилептического генеза болезни, кроме уже упомянутого, можно отметить такой штрих: за 27 лет болезни сохранный больной эпилепсией знал бы все детально о своем лечении и не был бы настолько отстранен от того, где и как его лечили. Формулируя диагноз не по МКБ-10, можно сказать, что в данном случае речь идет о сравнительно редком варианте приступообразно- прогредиентной шизофрении на фоне резидуальной органической недостаточности.

 

наверх >>>

 

Кто, если не прокурор?

Ю.Н.Аргунова

Соблюдение и защита прав человека является конституционной обязанностью российского государства. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной, в частности, наличием у них каких-либо заболеваний[1], включая психические расстройства.

Успех в этом деле зависит не только от активности самих граждан в отстаивании своих прав в борьбе против произвола и беззакония должностных лиц, но и от действенности системы защиты прав человека, включающей судебную защиту, внесудебную защиту, деятельность неправительственных правозащитных объединений, а также от эффективности процедур такой защиты.

Следует признать, что судебная защита продолжает оставаться недоступной для большинства населения. Суды чрезвычайно перегружены и не в состоянии с должной тщательностью разбираться в потоке жалоб и исков, поступающих в суды. Нехватка судей приводит к отказам под разными предлогами принимать жалобы и заявления граждан. Рассмотрение дел в районных судах затягивается на долгое время, возникают трудности исполнения судебных решений, что порождает у людей неверие в эффективность судебной защиты. В суды обращаются редко, боясь многодневных хождений, волокиты, грубости и бюрократизма, не надеясь добиться там справедливости.

Несмотря на действие Закона РФ "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" от 27 апреля 1993 г., число жалоб и заявлений, подаваемых в суды, не превышает нескольких десятков тысяч в год при населении более 145 млн. человек. Сказывается и отсутствие в России традиций судебной защиты своих прав.

Граждане, как правило, не имеют средств для обращения за помощью к адвокату. Встречаются случаи, когда профессиональная пригодность последнего вызывает сомнения.

Наиболее действенным шагом по восстановлению нарушенных прав граждан все чаще становится обращение в органы прокуратуры. Не следует забывать, что прокуратура в нашей стране является правозащитным органом. Обеспечение единого правового пространства, защита прав и свобод личности, борьба с административным произволом являются приоритетными направлениями прокурорского надзора.

Свои правозащитные функции прокуратура осуществляет не только в ходе надзора за исполнением законов и соблюдением прав и свобод человека и гражданина федеральными министерствами и ведомствами, законодательными и исполнительными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами контроля, их должностными лицами, государственными судебно-экспертными учреждениями и т.д., но и путем надзора за исполнением законов органами, осуществляющими оперативно-розыскную деятельность, дознание и предварительное следствие; надзор за исполнением законов администрациями органов и учреждений, исполняющих наказание и применяющих назначаемые судом принудительные меры медицинского характера, администрациями мест содержания задержанных и заключенных под стражу.

На прокуроров возложены: рассмотрение и проверка заявлений, жалоб о нарушении прав, разъяснение пострадавшим порядка их защиты, принятие предупредительных мер, привлечение к ответственности нарушителей, возмещение причиненного вреда. Для этого прокурор правомочен посещать помещения органов власти, учреждений и организаций, проверять документы, вызывать для объяснений должностных лиц. Он вправе направлять представления об устранении вскрытых нарушений, опротестовать противоречащие закону правовые акты, обращаться в суд о признании их недействительными, объявить предостережение должностному лицу о недопустимости нарушения закона, и изложить в нем соответствующие требования. При необходимости прокурор возбуждает производство об административном правонарушении или уголовное дело. В определенных случаях он призван содействовать восстановлению нарушенных прав в порядке гражданского судопроизводства.

Следует также иметь в виду, что при необходимости защиты прав наименее социально защищенных лиц в органах прокуратуры могут разрешаться обращения даже по вопросам, подведомственным суду.

По словам Генерального прокурора РФ В.Устинова, "прокуратура должна стать социальным адвокатом, стоять на страже интересов простых граждан"[2]. В 2002 г., например, органами прокуратуры было рассмотрено почти 1,5 млн. жалоб граждан, выявлено свыше 900 тыс. нарушений законов в госучреждениях большинство из которых так или иначе затрагивает права и интересы граждан.

Помощь прокурора, следовательно, является не только более действенной и оперативной, но и доступной. Все заявления и жалобы органы прокуратуры принимают к рассмотрению бесплатно. Роль прокуратуры во внесудебной защите прав граждан подчеркивается в проекте Федеральной концепции обеспечения и защиты прав и свобод человека.

Наиболее распространены обращения за защитой трудовых, жилищных, пенсионных прав, прав потребителей, собственника, ветеранов и инвалидов, несовершеннолетних, права на свободу передвижения, на охрану здоровья, прав общественных объединений.

Некоторые направления деятельности органов прокуратуры напрямую связаны с охраной прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами. Часть 3 ст. 45 Закона о психиатрической помощи обязывает прокуроров осуществлять надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи. В 1998 г. Генеральной прокуратурой РФ была организована проверка исполнения Закона о психиатрической помощи в ряде регионов страны. Проверка проводилась в Минздраве, Минтруде, Минобразовании России, ГНЦ им. В.П.Сербского, а также в Главном военно-медицинском управлении Минобороны России. Материалы проверки наряду с данными, представленными также и НПА России, были использованы в Специальном докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами"[3].

В 1999 г. НИИ при Генеральной прокуратуре РФ были разработаны методические рекомендации "Организация и порядок осуществления прокурорских проверок исполнения Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", которые за подписью заместителя Генерального прокурора были разосланы в помощь прокурорам на места. [4]

В соответствии со ст. 10 Федерального закона "О прокуратуре Российской Федерации" в органах и учреждениях прокуратуры разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушениях законов на территории России, поступающие от граждан, должностных и других лиц. Обращения могут быть поданы самими гражданами, права которых нарушены, или их представителями, а также по просьбе граждан надлежаще уполномоченным представителем общественного объединения. Порядок их рассмотрения и разрешения установлен Инструкцией о порядке рассмотрения и разрешения обращений и приема граждан в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации, утвержденной приказом Генерального прокурора РФ от 15 января 2003 г. № 3.[5]

Под обращением в Инструкции понимается изложенное в письменной или устной форме предложение, заявление, жалоба или ходатайство. Предложение — обращение гражданина, не связанное с нарушением его прав, направленное на улучшение деятельности органов прокуратуры или других правоохранительных органов. Заявление — обращение гражданина по поводу реализации его прав и свобод, закрепленных в Конституции и законодательстве России. Жалоба — обращение гражданина по поводу нарушения его прав и свобод решениями и действиями (бездействием) органа, должностного лица и иных лиц. Ходатайство — изложенное в письменной форме обращение гражданина с просьбой о признании в случаях, установленных законодательством РФ, определенного статуса, прав, свобод.

Письменное обращение должно содержать фамилию, имя, отчество, адрес заявителя, наименование органа или должностного лица, которым оно направлено, изложение существа вопроса, указание на нарушенный, по мнению заявителя, закон, дату и личную подпись.

В каждой прокуратуре установлен ящик "Для обращений и заявлений". Обращения могут быть поданы на личном приеме у прокурора, который проводится в течение всего рабочего дня согласно графику, вывешиваемому в доступном для граждан месте.

По каждому обращению в прокуратуре может быть выполнено одно из следующих действий: принятие к производству; передача на разрешение в нижестоящие органы прокуратуры; направление в другие органы; приобщение к ранее поступившей жалобе.

Обращение, подлежащее разрешению другими органами и учреждениями, в 5-дневный срок направляется по принадлежности с одновременным извещением об этом заявителя, куда ему следует обратиться.

Запрещается направление обращений прокурорам, которые ранее принимали по поставленным в обращениях вопросам оспариваемые решения, а также прокурорам, действия которых обжалуются.

По окончании проверки заявителю, по его просьбе, предоставляется возможность ознакомиться с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы (материалами об отказе в возбуждении уголовного дела, надзорными производствами по жалобам и т.п.), в той мере, в которой это не противоречит требованиям соблюдения государственной или иной охраняемой законом тайны, законным интересам других лиц.

При рассмотрении и разрешении обращений граждан запрещается без согласия граждан разглашать сведения об их частной жизни. По мотивированной просьбе гражданина не подлежит разглашению его анкетные данные и домашний адрес.

Заявления, жалобы, предложения граждан, должностных и других лиц разрешаются в срок не позднее 30 дней со дня поступления (момента регистрации) в прокуратуру, а не требующие дополнительного изучения и проверки — не позднее 15 дней, если иной срок не установлен федеральным законом. Окончанием срока рассмотрения и разрешения обращений считается дата направления письменного ответа или устного сообщения автору с изложением принятого решения. Срок разрешения обращений продлевается прокурором либо его заместителем с одновременным уведомлением их авторов о причинах задержки и характере принимаемых мер.

Обращения граждан считаются разрешенными и снимаются с контроля, если поставленные в них вопросы рассмотрены, приняты необходимые меры, даны исчерпывающие ответы в соответствии с действующим законодательством и отправлен письменный ответ.

Если по жалобе или заявлению принесен протест, предъявлен иск или использовано иное прокурорское полномочие, заявителю сообщается о том, где впоследствии он может получить информацию о результатах их рассмотрения. Ответ заявителю направляется рассматривавшим жалобу или заявление прокурором.

При отказе в удовлетворении обращений граждан ответ должен быть мотивирован и понятен.

Инструкция предусматривает основания [6], по которым обращения граждан могут быть оставлены без разрешения и уведомления авторов. Это возможно в случаях, когда:

Сам факт того, что разрешение обращения, лишенного смысла, не представляется возможным, сомнений не вызывает, хотя при этом не понятно почему такое обращение должно отклоняться не сразу, а только при наличии предыдущих обращений. Кроме того, возможно, следовало бы все же уведомить заявителя об оставлении его обращения без разрешения с указанием причины. Заявителю тем самым мог бы быть предоставлен шанс членораздельного изложения существа проблемы и сохранения, таким образом, возможности вновь обратиться к прокурору.

Однако ссылка затем на наличие в материалах проверки предыдущих обращений некоего документа, свидетельствующего о психическом заболевании заявителя, не позволяющем ему адекватно оценивать происходящие события, вызывает множество вопросов: о какого рода (вида) документе идет речь (справке, заключении, решении суда, свидетельском показании); кем он может быть составлен; на основе каких проведенных исследований, фактов или данных; за какой период времени и в отношении каких таких "происходящих событий"; каковы критерии определения адекватности оценки лицом происходящего и может ли этот показатель быть юридически значимым наравне, например, с юридическим критерием недееспособности; и, наконец, на каком правовом основании данный документ запрашивался прокуратурой или использовалось мнение привлеченного специалиста, основанное лишь на анализе текста обращения?

Единственно значимым "документом" в этой ситуации могло бы являться решение суда о признании заявителя недееспособным, т.к. это подразумевает, что защиту его интересов осуществляет его опекун. Однако на практике довольно часто встречаются случаи, когда недееспособный лишен заботы опекуна (опекун еще не назначен или преследует свои, зачастую меркантильные цели), да и органы опеки и попечительства не выполняют возложенных на них функций. Не даром в соответствии со ст. 45 ГПК РФ прокурор наделен правом обращения в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина, если он по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности не может сам обратиться в суд. Недееспособность лица, по нашему мнению, не является таким образом безусловным препятствием для его обращения в органы прокуратуры за защитой своих прав.

Легитимность всех других "документов" о неадекватности оценки лицом происходящих событий, вследствие чего его последующие обращения в прокуратуру должны оставаться без разрешения и уведомления, вызывает сомнения.

Во-первых, врач, а затем и прокурор на основании наличия у лица психического заболевания ограничивают его право на обращение за защитой своих законных интересов, что противоречит ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. Да и вид самого правоограничивающего документа не определен.

Во-вторых, в соответствии со ст. 37 и 39 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре, вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в прокуратуру, а администрация психиатрического стационара, со своей стороны, обязана обеспечить условия для направления этих жалоб и заявлений в прокуратуру. Получается, что, одной рукой выполняя предписания Закона о психиатрической помощи, врач в то же время другой рукой перекрывает больному путь к разрешению его обращения и даже уведомлению об оставлении обращения без разрешения.

В-третьих, в указанном документе дается оценка не того, насколько лицо понимает значение своих действий и руководит ими, а как оно оценивает ситуацию вокруг, не понятно какие происходящие события.

В-четвертых, общеизвестно, что одни события лицо, страдающее психическим расстройством, может оценить вполне адекватно, а другие нет. Не говоря уже о том, что события, имевшие место в прошлом и не адекватно оцененные больным в то время, могут быть правильно восприняты им в настоящее время, например вследствие ремиссии.

В-пятых, не следует забывать, что запрос прокурором сведений, составляющих врачебную тайну в данном случае заявителя, возможен лишь с согласия самого заявителя или его законного представителя. Негласное же (без согласия гражданина) освидетельствование заявителя врачом-психиатром при отсутствии оснований, указанных в Законе о психиатрической помощи, вообще недопустимо.

Работа с обращениями граждан, страдающих психическими расстройствами, является, безусловно, непростой, в том числе и для органов прокуратуры. Помощь в этом деле могло бы оказать взаимодействие прокуратуры с профессиональными правозащитными общественными объединениями, в частности с НПА России. Резервы для совершенствования такого сотрудничества имеются.

В целях обеспечения защиты прав и свобод человека и гражданина, использования для этого потенциала российских и международных правозащитных и иных общественных организаций Генеральный прокурор РФ в своем Указании "Об организации взаимодействия органов прокуратуры с правозащитными и иными общественными организациями" от 17 декабря 2002 г. № 74/40 предложил прокурорам тщательно, полно и объективно проверять сведения, поступившие из правозащитных и иных общественных организаций, о ставших им известными актах органов государственной власти и управления, неправомерных действиях должностных лиц, ограничивающих права и свободы человека и гражданина. Было предложено при необходимости принимать участие в мероприятиях правозащитных организаций, информировать их о работе прокуратуры по надзору за соблюдением гарантированных Конституцией РФ прав и свобод человека и гражданина; работу по взаимодействию с общественными организациями отражать в годовом докладе отдельным разделом. В 2003 г. планируется подготовить рекомендации о формах и методах такого взаимодействия, с которыми мы обязательно познакомим наших читателей.

Примечания

[1] Ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

[2] Российская газета, 2002, 16 февраля

[3] Российская газета, 1999, 2 августа

[4] Один из пунктов данных рекомендаций может быть принят, на наш взгляд, лишь с существенной оговоркой. В нем указывается, что в ходе проверки в специализированных медицинских учреждениях и в органах здравоохранения прокурор должен знакомиться, изучить и проанализировать амбулаторные карты и истории болезни. Однако при этом не учитывается, что медицинская документация имеет особый правовой статус, т.к. содержащиеся в ней сведения носят конфиденциальный характер. Знакомство с ней допускается только при наличии согласия самого пациента или его законного представителя. Без такого согласия изучение прокурором истории болезни пациента психиатрического учреждения может считаться правомерным лишь в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю либо в связи с проведением расследования (т.е. по возбужденному уголовному делу) или судебным разбирательством либо при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

[5] Приказ и Инструкция будут опубликованы в журнале "Законность", 2003, № 4. Регистрацию в Минюсте России приказ не проходил.

[6] Некоторые основания заметно отличаются по формулировке от соответствовавших им оснований, которые содержались в ныне утратившем силу приказе Генерального прокурора "О порядке рассмотрения обращений и приема граждан в органах прокуратуры Российской Федерации" от 15 декабря 1998 г. № 90, о котором мы рассказывали на страницах нашей рубрики (см.: Независимый психиатрический журнал, 2001, № 1, с. 41-44).

[7] Прекращение переписки с заявителем возможно в случаях, если: а) повторное обращение не содержит новых доводов и данных о нарушении закона, а изложенное ранее полно и объективно проверялось, и ответ дан в порядке, установленном настоящей Инструкцией, правомочным должностным лицом органа прокуратуры; б) в обращении имеются нецензурная брань, выражения, оскорбляющие честь и достоинство других лиц, а заявитель ранее предупреждался о том, что при поступлении подобных обращений переписка с ним может быть прекращена. Сообщение об этом направляется заявителю в 30-дневный срок со дня поступления обращения. Переписка возобновляется, если основания, по которым она была прекращена, отпали.

 

наверх >>>

 

Дело Буданова как новое дело Дрейфуса в России

Маленький зал с двадцатью присутствующими, где Военная Коллегия Верховного Суда РФ под председательством генерал-полковника Николая Александровича Петухова поддержала кассационную жалобу по делу полковника Буданова, даже переполненный прессой при зачитывании решения, к моему изумлению не разразился аплодисментами, взрыв, гром которых запечатлелся во мне с Магаданского процесса* и по воспоминаниям современников сопровождал оправдательный вердикт суда присяжных по делу Бейлиса, когда люди со светлым чувством плакали и обнимали друг друга.

А ведь по своему общественному значению дело полковника Буданова выросло в сопоставимое с делом Дрейфуса и делом Бейлиса. Подобно делу Дрейфуса оно раскололо страну, как когда-то Францию, по отношению к тому как понимать честь армии и как ее спасать, на своих дрейфусаров и анти-дрейфусаров. Подобно делу Бейлиса и даже в большей мере в него оказалась вовлечена психиатрия в лице ее руководства. Вот только не нашлось своего Золя или Короленко.

Состав Ростовского суда во главе с судьей Костиным создал грубо тенденциозную атмосферу, фактически «игру в одни ворота»: к делу не приобщались факты фундаментальной важности, не вызывались свидетели, не склонные идеализировать Буданова, даже раскаявшийся и отказавшийся от своих показаний солдат, якобы осквернивший труп Эльзы. С потерпевшими и даже их адвокатом обращались «как с обвиняемыми»: постоянное «сядьте!» вместо «садитесь» и без «пожалуйста». Матери Эльзы для ознакомления с делом, а для этого ей требовался переводчик, было предоставлено только «нерабочее в суде время», т.е., фактически одна ночь. Это значит прочитывать два тома в час, тогда как обычно на 1 том дается день. (Для сравнения: врач-докладчик Качаева три часа зачитывала составленный ею текст экспертного заключения). От имени отца Эльзы была даже послана ложная телеграмма, чтобы оправдать его отсутствие во время одного из разбирательств в Ростовском суде.

А.Хамзаев в одном из интервью мудро сказал: «Решение Военной коллегии Верховного Суда некоторые связывают с предстоящим референдумом. Не верю я в это: всегда существует множество внешних обстоятельств, с которыми можно связать такие решения. Обычно это далеко не так, по крайней мере, намного сложнее». То же самое относится к нашей экспертизе экспертизы. Но таковы неизбежные плоды закрытости и секретности.

Вскоре после решения Ростовского суда состоялся телепоединок (….) губернатора Ульяновской области в прошлом генерала армии, действующей в Чечне Шаманова и депутата Государственной Думы Сергея Адамовича Ковалева. Как один из секундантов последнего, т.е., непосредственный свидетель самой записи и ее телевизионной версии могу засвидетельствовать, что счет в пользу Шаманова 26000 против 20000 голосов является несомненной победой Ковалева. Участники поединка использовали принципиально разное оружие, можно даже сказать, сражались по разным правилам: С.А.Ковалев – по рыцарским, используя научно и юридически выверенные факты, Шаманов – без всяких правил, вмиг как в драке парируя любой довод, совершенно не заботясь о его соответствии действительности. Например, Ковалев спрашивает: как Вы объясняете, что убитая оказалась совершенно обнаженной? Шаманов отвечает: а разве Вы не знаете, что когда труп откопали, он был в одежде. Ковалев: Ну, могли одеть позже. – На самом деле в материалах дела зафиксировано, что труп был без одежды! Более того, одежда была не порвана (якобы в борьбе), а разрезана! Как говорится, комментарии излишни.

Убедительно, глубоко и разветвленно аргументированная, страстная и в то же время дипломатичная речь адвоката Абдуллы Майрбековича Хамзаева, речи родителей Эльзы и их представителей, наконец, речь государственного обвинителя зам. главного военного прокурора А.А.Дербенева, который в очередной раз дал фору психиатрам на их поле, развивая идею о непсихотическом уровне психических расстройств Буданова, составили такой фон, на котором речь защитника Буданова, запутавшегося в понятиях катамнеза, физиологического и патологического аффекта, флэш-бэк, возмущенного как можно оспаривать мнение высшего авторитета – академика Тиганова, отводящего Новочеркасскую экспертизу на основании того, что она не располагала томографией и т.д., выглядела жалким образом. Но его заключительная фаза – «кто больше пострадал, Эльза Кунгаева или Юрий Буданов, я сказать не могу», в первый момент могущая показаться кощунственной, на самом деле в отношении самого Буданова, скорее всего, верна. – Мы часто так наказываемся: в личине собственного своеволия, собственной жестокости, собственного преступления нам словно посылается кара – мы губим даже родных, губим себя, губим собственную душу. Буданов выстрадал свое преступление, он реально длительное время был на грани самоубийства, в отличие от толпы будановцев – обыкновенных расистов и потенциальных погромщиков.

Последняя судебно-психиатрическая экспертиза с предельной откровенностью показала равнодушие не только к Истине, но и лично к Буданову. Лишение дееспособности – более страшная и тяжелая беда, чем любое наказание. Таково мнение большинства тех, кому выпал этот удел «по ошибке» или « в наказание». Достаточно пообщаться с этими людьми неформально. Со стороны иным кажется, что это выигрыш, спасение. На самом деле, — разве что от смертной казни.

Проводившийся нами опрос населения обнаружил, что абсолютное большинство людей, независимо от того, сочувствуют они Буданову или нет, не сомневается в его психическом здоровье, принимая версию аффекта по отношению к «снайперше» приличия ради. Решения судебных психиатров оцениваются однозначно – «отмазывают». Мы убедились, что здравый смысл и критическое мышление у простых людей значительно выше, чем у полуобразованщины, мнящей себя интеллигенцией.

Мы видим, что не личная судьба Буданова заботит ряды его сторонников, что раскол в обществе по этому делу прошел по совершенно другой траектории. Многочисленные будановцы, т.е. вершащие то же самое, за что судят его, и еще более многочисленные мародеры, видят в этом деле прецедент для себя. Поощрять их – самоубийственно для общества. И тем более обнадеживали слова благодарности отца Эльзы генералу Герасимову, генералу Наумову, генерал-полковнику Баранову, генералу Вербицкому и майору Рязанину. Очень приятно было также услышать его добрые слова в адрес проф. Краснова в противопоставлении врачу-докладчику Качаевой.

Ю.С.Савенко

Примечания

* Провалившаяся попытка в 1999 г. ликвидировать крупную общину пятидесятников под предлогом принесения ею вреда психическому здоровью, когда 400 ее челнов в знак протеста подали заявление на выезд в Австралию.

 

наверх >>>

 

Речь государственного обвинителя А.А.Дербенева 27 декабря 2002 г.

…Во второй половине 1999 г. — первой половине 2000 г. воинские части Министерства обороны РФ принимали участие в контр террористической операции в соответствии с п. 6 ст. 7 Федерального закона «О борьбе с терроризмом». В ст.3 контр террористическая операция определяется как специальные мероприятия, направленные на обезвреживание террористов, а также на минимизацию последствий террористических акций. Согласно ст.2 данного закона, борьба с терроризмом в РФ должна быть основана на законности. Считаю, что данное уголовное дело, уважаемый Суд, (после того как я привел нормативную базу о борьбе с терроризмом) вовсе не касается борьбы с терроризмом. … Избиение Багреева, похищение и убийство Эльзы Кунгаевой являются чисто уголовными проявлениями, и данные деяния никакого положительного вклада в дело борьбы с терроризмом на Северном Кавказе не внесли, наоборот, нанесли этой тяжелой работе существенный урон. Существо предъявленного Буданову и Федорову обвинения и обстоятельства уголовного дела, установленные предварительным следствием, изложены в обвинительном заключении, которое оглашено на суде. Считаю, что существо обвинения и обстоятельства уголовного дела, установленные следствием, нашли свое полное подтверждение в судебном следствии. В связи с этим, нет необходимости повторно их излагать. Тем более, что действующий УПК жестко не регламентирует структуру речи государственного обвинителя. Считаю, что на судебном следствии получили свое подтверждение следующие фактические обстоятельства уголовного дела, которые не нуждаются в том, чтобы на них подробно останавливаться:

Данные фактические обстоятельства подтверждаются исследованными в суде доказательствами, которые я перечислю, но позволю себе подробно на них не останавливаться по изложенным выше причинам.

Доказанность указанных мной фактических обстоятельств споров среди участников процесса не вызывала. Поэтому я позволю себе на них подробно не останавливаться, а перейти к анализу доказанности иных существенных обстоятельств по делу, влияющих как на квалификацию содеянного подсудимыми, так и на вопрос о том, подлежат ли они вообще уголовной ответственности.

Таких обстоятельств в ходе судебного следствия вычленилось три:

Согласно заключению комплексной амбулаторной судебной психолого-психиатрической экспертизы, подсудимый Федоров в отношении инкриминируемых ему деяний признан вменяемым и не страдает психическими заболеваниями в настоящее время. В момент совершения инкриминируемых деяний он находился в состоянии простого алкогольного опьянения, обусловившего сильное эмоциональное возбуждение, что не лишало его возможности отдавать отчет своим действиям и руководить ими. У Федорова проблем нет в плане вменяемости.

Теперь что касается вменяемости Юрия Буданова. В деле находятся три экспертных стационарных заключения, имеющие равное процессуальное значение и не имеющие заранее установленных силы и преимуществ друг перед другом. Медицинский критерий у всех трех совпадает только по хроническому психиатрическому заболеванию, выявленному у Буданова и он равен: органическое расстройство личности + посттравматическое стрессовое расстройство. Сомнений в этом диагнозе нет.

Не совпадают экспертизы в следующем.

Начну со второй. В ней известные судебные психиатры, за которыми идут судебно-психиатрические школы, признают невменяемость Буданова по временному расстройству. Данное временное расстройство отвергнуто Новочеркасскими экспертами, экспертами, проводившими 3-ю экспертизу, а также поставлено под сомнение Судом в определении от 3 июля 2002 года. Солидаризируясь с этими доказательствами, у меня, как государственного обвинителя сомнений в том, что временного болезненного расстройства у Буданова не было, не возникает.

Что касается третьего, заключительного судебно-психиатрического исследования, то третью экспертизу проводили не эксперты конкретного экспертного учреждения. По сути это была комиссия крупных ученых, каждый из которых является уникумом, индивидуумом в своей области и дорожит своим мнением, своим именем. Следовательно, логичнее было бы, уважаемый Суд, чтобы сама комиссия делегировала сюда тех экспертов, которым, по их мнению, они доверяли и с мнением которых они бы согласились, независимо от того чтобы они сказали. Это логичнее не только с точки зрения уголовного процесса и данного дела. Например, в арбитражном процессе, когда есть несколько исков, совпадающих по предмету, и они объединяются в одном производстве, не суд определяет конкретного истца, который будет представителем стороны, а сами соучастники выбирают, кто их будет представлять в суде… Полагаю, что данный нюанс с данном судебном процессе не понят, и поэтому суд выбрал для представления экспертизы здесь председателя комиссии, врача-докладчика и председателя военно-врачебной комиссии. Логика понятна и была бы приемлема, если бы дело касалось производства экспертизы в конкретном экспертном учреждении, и эксперты представляли бы не себя лично, а конкретное экспертное учреждение.

Теперь остановлюсь на самом заключении. Я его прочитал. Мне оно показалось несколько схематичным, в связи с чем у меня возникло много вопросов, и допрос экспертов происходил два дня. Я убедился в том, что заключение действительно не отражает всех глубинных вопросов, касающихся, по мнению экспертов, механизма возникновения заболевания у Буданова, его протекания и причин возникновения у Буданова невменяемости. Вывод третьей экспертизы о том, что Буданов, в силу имеющегося у него хронического заболевания, осознавал не в полной мере фактический характер своих действий, — не в полной мере осознавал, но осознавал, — согласуется с выводами двух других экспертиз. Две другие экспертизы установили у него такой же диагноз. По данному диагнозу Ю.Д. Буданов вменяемый, но вменяемый с оговорками по статье 22 УК. Так вот, вывод о том, что он не полностью осознавал, совпадает у этой экспертизы с двумя предыдущими. Различие в данной экспертизе лишь в том, что Буданов не руководил своими действиями. Осознавал, но не руководил. Таким образом, возникает следующий вопрос. Все эксперты по всем трем экспертизам, и Буданова как испытуемого и материалы дела наблюдали одинаково, о чем свидетельствует то, что анализ заболевания Буданова они выявили одинаково. Выставлен единый диагноз. А оценка вменяемости Буданова разнится. По третьей экспертизе он фактически наполовину вменяемый, а наполовину невменяемый. Вот так, если по бытовому разобраться. Не юридически. Тут мы вынуждены перейти к тому, о чем мы сказали в первый день допроса экспертов. Что некоторые знания по данной экспертизе имеют даже студенты третьего курса юридического факультета. Что под собой имеет данная экспертная оценка? «Не в полной мере осознает фактический характер своих действий…» — что это такое? – Уважаемый Суд, это интеллектуальный признак юридического критерия формулы невменяемости. У Буданова он равен ст. 22 УК. т.е по интеллектуальному признаку Буданов вменяем. Волевой признак юридического критерия (не руководил своими действиями) влечет невменяемость. Эксперты на суде сказали, что так бывает, хотя отметили крайнюю редкость такого явления. В чем же редкость такого явления? А редкость такого явления в том, что органика +ПТСР, т.е. органическое расстройство личности + посттравматическое стрессовое расстройство, по мнению экспертов очень редко влекут невменяемость. И еще более редкое явление, когда органика + ПТСР влекут невменяемость только во волевому признаку. М.А.Качаева, эксперт-докладчик, эксперт с 24-летним стажем, в качестве не только эксперта, но и председателя, проводящая, по ее словам, порядка 250 комиссий в год, три четверти из которых она курирует как председатель комиссии, с этим феноменом почти не встречалась. Вычислим математически: органика + ПТСР = РЕДКО. Это значит, ну 1 % из 100. Органика + ПТСР = НЕВМЕНЯЕМОСТЬ – редкое явление. 1% от 100, одна сотая от единицы. Органика + ПТСР = НЕВМЕНЯЕМОСТЬ ПО ВОЛЕВОМУ ПРИЗНАКУ –РЕДКО: 1% от 100, одна сотая от единицы. РЕДКО умножить на РЕДКО, получаем 1/10000 (одну десятитысячную). Таким образом, у нас в данном судебном процессе выявился не то что редкий, а уникальный случай, когда Ю.Д. Буданов, практически один из 10000 испытуемых с таким диагнозом и с такими критериями невменяемости. У меня в связи с этим возникают большие сомнения в уникальности данного явления, и я думаю о необходимости критичной оценки данного заключения. Органическое расстройство личности и ПТСР, как бы они страшно не звучали, не относятся даже к большой психиатрии. Эти заболевания пограничной психиатрии. И для того, чтобы участникам процесса было понятно, что такое большая и что такое пограничная психиатрия, я расскажу кратко, и это необходимо для оценки экспертного заключения. Большая психиатрия имеет дело с психотическими расстройствами личности, которые характеризуются грубой дезинтеграцией психической деятельности, отсутствием критики своего поведения и неспособностью полно интегрировать поведение. Яркими примерами таких заболеваний в большой психиатрии является шизофрения, эпилепсия. А вот органическое расстройство личности, и тем более ПТСР, имеют дело с непсихотическими расстройствами. Вернее, данные заболевания относятся к психиатрии пограничных болезней, которая имеет дело с непсихотическими расстройствами, которые характеризуются нарушением психической деятельности без грубой дезинтеграции и присутствием критики своего поведения.

И вот в связи с этим, у меня вызвало некоторое недоумение, когда эксперты на мой вопрос: «Имелись ли основания для недобровольной госпитализации Буданова по такому заболеванию?», — ответили, что имелись. И заявили, что данное заболевание традиционно относится к тяжелым.

Здесь, уважаемый Суд, я хочу отослать вас к клиническому руководству, которое называется «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией В.Н. Краснова, который представлял эту экспертизу, изд. 1999 года, стр. 46, 19. В соответствии с этим руководством, при данном заболевании оснований для недобровольной госпитализации не имеется. Я сослался на это руководство не как на доказательство. Это не есть доказательство. Это есть нормативный акт, который стороны могут взять и посмотреть. Он объявлен приказом Минздрава России № 311от 26 августа 1999 г.

Поскольку мы все здесь обладаем юридическими познаниями, мы в праве проанализировать данное руководство без того, чтобы изучать его в зале суда.

Неадекватность поведения человека проявляется в его действиях. Тем более, когда он признается невменяемым по волевому признаку. Я полагаю, что в самом тексте экспертизы в недостаточной степени было расшифровано, какими же действиями, по каким психиатрическим причинам Буданов не мог руководить. Точнее, такие действия назывались, но не давалась их оценка и анализ. А то, что звучало в суде, меня не убедило.

Чтобы Вас не утомлять, разберем только один эпизод, который является фактически ключевым для вывода о невменяемости Буданова по признаку не руководства своими действиями. Это эпизод с гранатой. Из уст Качаевой это прозвучало следующим образом: показателем того, что Буданов не руководил своими действиями, явился эпизод, когда он пришел в офицерскую палатку, увидел там беспорядок и бросил туда гранату, чуть не поубивав всех, кто там находился. Сначала это прозвучало так. Напомню, что ситуация выглядела несколько иначе. Буданов действительно зашел в палатку. Беспорядок. Указание навести порядок. Не выполняется. Приходит второй раз. Опять беспорядок. Указание навести порядок. Не выполняется. Демонстрирует гранату, у которой малый радиус поражающего действия, и предлагает им всем удалиться из палатки. Офицеры удаляются. После этого он не бросает, а кладет ее в печурку самодельную и неторопливо выходит из палатки. Граната взрывается. Разворачивается только эта печурка, разлетается пепел-зола, и после этого офицеры наводят порядок.

Уважаемый Суд, Маргарита Александровна сначала, когда отвечала на вопросы, не смогла ответить, с какого момента он перестал своими действиями руководить в данной ситуации, а потом сказала, что он перестал руководить своими действиями, когда бросил гранату. Это, по крайней мере, свидетельствует о том, что она в данном конкретном примере недостаточно разобралась. Я могу сказать, что поведение Буданова в данной ситуации полностью адекватно. Особенно в тех полевых условиях, оно полностью адекватно. Его поведение ни в коем случае не назовешь сумасшествием, а можно назвать нетрадиционным способом решения проблемы. Давайте разберем с психиатрической точки зрения. Вот ситуация: офицеры его не слушаются, не солдатики, не прапорщики, офицеры не слушаются. Он что, не понимал эту ситуацию в полной мере? По мнению экспертов, нет. Наоборот, он эту ситуацию оценил и увидел опасность этой ситуации для себя как должностного лица и для командира. Он что, не спрогнозировал, что если он просто уйдет из палатки, то офицеры поймут его слабость как командира, и в дальнейшем это может сказаться на дисциплине в подразделении вообще? Спрогнозировал. Он принял для себя решение добиться исполнения своего указания? Принял. Реализовал его? Реализовал. Да, он нетрадиционным способом реализовал. Если бы он взорвал эту гранату где-нибудь в Ростове, в месте постоянной дислокации, или в Гусиноозерске, это бы действительно свидетельствовало о чем-то. Но в тех полевых условиях он проявил себя как тонкий психолог, который понял, что если он так не поступит, дальше могут быть действительно вредные для него последствия как для должностного лица и командира. Более того, он ведет себя с двойной подстраховкой. Он выводит людей из палатки, а не бросает ее посреди личного состава, как М.А. сначала представила. Граната не самая, так скажем, боевая. То есть не та, которая дает разлет осколков на десятки метров. И наконец, он бросил гранату в печку. Для чего в печку? Не бросил кому-то на топчан, а в печку. Для того только, чтобы показать, что они, эти офицеры, не следят за собой. Чтобы они не превращались в животных, чтобы они за собой следили. И действительно, они убрали за собой. Даже навели там идеальный порядок, как он говорит, где-то даже цветочки нашли. А разве не следует оценивать психиатрам-экспертам, как окружающие воспринимали поведение Буданова, адекватно или нет? Ведь все кто там был участником в этой палатке, в своих допросах пояснили, что они адекватно восприняли его действия. Даже с какой-то «уважухой» к командиру. И у меня вопрос. Может, я что-то не понял в этой ситуации, а может эксперты нам не все доводы привели? Но мы слушали тех экспертов, которых нам представили. А может нам по этой ситуации рассказал бы что-то новое директор ВНЦПЗ академик Тиганов или член-корреспондент Иванец? Может у них другое мнение, другие доводы? И они нас убедили бы в этом всем? А вот эти три эксперта меня лично не убедили.

Далее, по неодномоментности возникновения у него таких вещей, как «не руководил своими действиями» и «не полностью осознавал». Заболел двумя болезнями он, по заключению экспертов, а именно органикой и ПТСР, в октябре 1999 года. Больше у него болезней не добавлялось по ходу его истории болезни, по ходу его анамнеза. Как были органика и ПТСР, так и остались И вот нам говорят, что сначала он перестал руководить своими действиями, в октябре 1999 года, а в январе 2000 он стал не полностью осознавать фактический характер своих действий. То есть, в октябре все полностью осознает, но не руководит, а в январе добавляется утяжеление юридического критерия по интеллектуальному признаку. А как это может быть, если болезнь осталась одна и та же? Может быть, произошло утяжеление за счет других причин, например, за счет пьянства? Но дело в том, что про пьянство нам эксперт однозначно сказал, что Буданов трезвенник. Что те показания солдат и других лиц, которые говорили, что Буданов 26 и 27 марта был пьян, это ребята — «серая скотинка-солдатики» — ошиблись. Было отдано предпочтение другим показаниям, например, Федорова, Селиванца и иных лиц. Допустим, ну если нет пьянства, то за счет чего же произошло утяжеление формулы невменяемости? Эксперты не дали нам такого объяснения. А я считаю, что этот вопрос имеет важное значение для судебно-психиатрических экспертиз. И данный вопрос раскрыт не полностью и противоречиво.

Теперь об избирательности его невменяемости. Я задал вопрос совершенно без подвоха и достаточно безобидно. А эксперты на этот вопрос: во всех ли сферах своей деятельности Буданов не руководил своими действиями или в каких-то избранных, — еще больше затуманили ситуацию. Они нам пояснили, что исполняя обязанности командира полка, он руководил своими действиями, и объяснили это тем, что поскольку у него большой военный опыт, то болезнь на этих навыках не сказалась, «на автомате» он работал, и этим они объяснили нам, почему, будучи невменяемым с октября 2000 года, Буданов успешно руководил полком, отлично воевал, представлялся к званиям, наградам, попал в «Красную Звезду» как передовой командир полка, — будучи невменяемым по мнению экспертов, а не по моему мнению. Если есть ситуации из сферы деятельности, в которых Буданов мог не просто руководить своими действиями, а делать это весьма успешно, продуктивно, и находясь в этой сфере подавляющее большинство времени, я вообще не пойму, как в условиях Чечни можно разделить сферы деятельности командира полка на штатное исполнение обязанностей и на что-то иное. Они там постоянно находятся с одной и той же ситуации, в одной и той же сфере. Как можно говорить, что в одной сфере он руководил своими действиями, а в других нет? А не является это в таком случае не полной его неспособностью руководить своими действиями, а частичной, не в полной мере? Тем более, что происходит это на протяжении длительного промежутка времени, — по крайней мере, с октября 1999 г. по 27 марта 2000 г.. А не соответствует ли это понятию «не в полной мере»? Тогда данный вывод экспертов будет соответствовать другим экспертным заключениям не только по этому делу, но и вообще иным экспертным заключениям по данным заболеваниям, с которыми я знаком по другим уголовным делам. Опять же возник вопрос: может быть эксперты нам здесь что-то затуманили? А другие разъяснили бы, но мы их здесь не увидели.

Уважаемый Суд, 3 июля, направляя дело на повторную судебно-психиатрическую экспертизу, вы вполне обоснованно указали, анализируя предыдущее экспертное заключение, что эксперты проанализировали материалы дела не в полном объеме, а выборочно.

Из самого текста экспертного заключения по 3-ей экспертизе, и из ответов М.А.Качаевой я лично убедился, что данное заключение еще более выборочно. М.А. заявила, что на нее при даче выводов по экспертным вопросам очень сильно повлияли материалы судебного следствия. В особенности показания самого Буданова, Федорова, Селиванца. А почему не других? Если защита может отчасти обоснованно говорить о том, что все жители с. Танги одним миром мазаны, и их показания прогнозируемы, то разве не прогнозируемы показания Федорова и Селиванца относительно Буданова? У меня сложилось впечатление, что, делая вывод по симптомам заболевания Буданова, М.А. больше ориентировалась на непосредственные беседы с Будановым и подпала, видимо, под его обаяние. А почему она, например, не использовала материалы дела и не давала анализ таких вещей, как свободное изложение показаний Буданова, когда не делается акцент человека на каких-то вопросах, и он излагает то, что у него лежит на поверхности, не туманит ничего.

Почему она пишет, что он страдал бессонницей? Буданов — уважающий себя человек, по тем наблюдениям, что я его видел, и по тем показаниям, с которыми я знакомился в протоколе судебного заседания. Он говорит (т. 16 л.д. 217): «Я зашел в салон, не чувствуя никаких признаков опьянения, зная себя. Позвонил домой. Разница во времени составляла 5 часов. Поздравил жену с днем рождения дочери. Поговорил с сыном, дочкой, после чего лег спать. В 16 час. 40-45 мин. я уснул. Я могу утверждать точное время, так как разговор с семьей больше 10 мин. у меня не занимал, и чтобы заснуть мне нужно 5 мин.» Это его свободное изложение. Почему его показания в свободном изложении не проанализированы?

Далее. Представьте себе: Ульяновская область, арбитражный суд, иск одного предпринимателя к другому. И вдруг в суд поступает заявление от губернатора Шаманова, в котором дается оценка деятельности одного предпринимателя по отношению к другому. И Шаманов пишет: «Уважаемый Суд, я сам лично разобрался и прихожу к выводу, что такой-то предприниматель прав, а такой-то не прав». Это все является недопустимым, является поддержкой одной стороны перед другой. И является вмешательством в работу суда. Это будет отвергнуто арбитражным судом с «пол-тыка». Почему тогда в дело занесено заявление Шаманова, в котором он дает не только характеристику личности Буданова, но и делает ссылку на вещи, которые не установлены ни на предварительном следствии, ни на суде. И делает ссылку на то, чего в природе вообще нет, даже по вашему, уважаемый Суд, выводу. Почему заявление, в котором Шаманов делает ссылку на какое-то длительное административное расследование, в результате которого он пришел к выводу о правомерности действий Буданова, находится в деле? Разве это не является поддержкой одной из сторон? Разве это не является воздействием на суд, вмешательством в его работу? Если Вы сказали, что это только характеристика личности Буданова, то разве так устанавливаются характеристики личности подсудимого, потерпевших и т. д.? А представьте, Вам бы из Танги пришли 50 заявлений от жителей в которых они бы написали, что данная девочка является хорошей. Вы бы тоже приобщили эти заявления к материалам дела? Видимо, нет. Поэтому я полагаю, что заявление Шаманова – недопустимый документ в данном деле. И тем более я полагаю ошибочным приобщение данного документа к материалам дела, что данное заявление краеугольным камнем положено в экспертное заключение М.А. Качаевой. Она прямо на него ссылается, видимо не понимая, что это не доказательство. А не повлияло ли на ее выводы, в таком случае, содержание данного заявления? Ведь она на него ссылается. Разве это не выборочно?

Я задал вопрос экспертам: по какому критерию ими были определены принудительные меры медицинского характера в отношении Буданова? А именно: психиатрический стационар специализированного типа. По тяжести заболевания или по тяжести содеянного? Ответ — по тяжести заболевания. С моей точки зрения, необоснован вывод экспертов о виде принудительной меры медицинского характера, которая предлагается Буданову. Дело в том, что тяжесть заболевания, то есть, медицинский критерий, является определяющим для решения вопроса о том, где лечить подсудимого, каким образом лечить, амбулаторно или в стационаре. Если по тяжести заболевания он нуждается в стационарном лечении, то тут вступает в действие социальный критерий – тяжесть содеянного. А по тяжести содеянного, у него ст. 105 ч. 2, особо тяжкое преступление и два тяжких. Где же здесь соблюдение социального критерия для выбора принудительной меры медицинского характера? Эксперты нам здесь пояснили, что они не рекомендуют Буданова содержать в психиатрический стационар специального типа с интенсивным наблюдением по той причине, что человек перестал быть опасным. М.А. Качаева сказала нам, что у него была сверхценная идея поиска снайпера, а поскольку сверхценная идея с убийством Кунгаевой ушла, он стал неопасным. А куда Багреева деть тогда? Я полагаю, что этот вывод не обоснован. Тем более если брать сверхценную идею, как понятие, то данная сверхценная идея относится не к волевому признаку невменяемости, по которому он признан вменяемым, а к интеллектуальному признаку, по которому он является вменяемым, осознает, хоть и не в полной мере.

Рассказывая нам о механизме невменяемости Буданова по волевому признаку, эксперты сказали, что они сомневаются, не уверены в том, что рассказывал Буданов о событиях в КУНГе, о своей борьбе с Кунгаевой, о том, что она потянулась за пистолетом, и т.д., — Эксперты в общем-то в это не поверили. Это было мнение и М.А. Качаевой, она его высказывала два дня подряд, и на мой контрольный вопрос, согласны ли с ее мнением другие эксперты, они солидаризировались. А как можно этот плод больного воображения закладывать в объяснение механизма возникновения у Буданова невменяемости по волевому признаку: не руководил своими действиями? Дело в том, что плод больного воображения это также интеллектуальный признак. А по интеллектуальному признаку он также осознает, хотя и не в полной мере. Это, я еще раз повторяю, мнение трех экспертов. Может, другие нас и убедили бы, но мы лишены такой возможности.

Ни с коей мере я не хочу сказать, что мои психиатрические познания являются более «крутыми», чем у экспертов – нет. Но при допросе выяснилось, что эти милые люди, которые не имеют дело с войной и военной службой, некомпетентны по ряду вопросов, касающихся именно военной службы. Они не знают организацию военной службы, руководящие акты, регламентирующие её общевоинским уставом, уставом сухопутных войск. Они также не знают технические характеристики вооружения и боеприпасов. В связи с этим, они принимают на веру информацию и делают выводы о том, что Буданов каждодневно, став суетливым и непоседливым из-за своего заболевания, каждодневно по 400 км на БМП наматывал. Это на гусеничной технике. А сколько времени надо, чтобы на легковом автомобиле прокатиться по нормальной дороге, а не по чеченским разбитым дорогам? Затем, делая вывод о невменяемости Буданова по тому, что он ввязывался в рукопашные бои, эксперты даже не проанализировали ни ситуацию, в которой он вынужден был принимать участие в рукопашных боях, ни сами особенности единоборств рукопашного боя. Уважаемый Суд, что неадекватного в том, что возникла такая ситуация, и на командира полка буром попер боевик? Он что должен Лиеншоу подзывать, чтобы тот его защитил как отца родного? Отец родной – это высказывание Лиеншоу в одном из допросов. Я считаю, и мы должны проявить уважение к Буданову, что он не уклонялся от рукопашных схваток в конкретных ситуациях, а показал в них мастерство, чем подал пример подчиненным. А что касается того, что Буданов не помнил всех перипетий схваток, то среди экспертов не было специалистов в области психологии спорта. И М.А.Качаева на мой вопрос, кто из боксеров победит: тот, кто задумывается над ударом, или тот, кто действует «на автомате», ответила, что тот, кто действует «на автомате». А я спросил: «А Вы уверены, что он будет помнить все свои действия во время схватки?» Она ответила: «Я не знаю, я приеду в Москву и буду обязательно с этой темой знакомиться». Я вынужден процитировать материалы дела, которые свидетельствуют, что данный человек обладал не только навыками рукопашного боя и вступал в эти бои при наличии ситуации достаточно смело, но и как человек, который в обычном конфликте контролирует себя. Обратимся к эпизоду избиения Багреева. В т.16 на л.д. 222 Буданов показал: «Правой рукой я нанес ему удар в левую часть лица ладошкой…». Где же он ничего не помнит? Он не только все помнит, но это свидетельствует о некотором удовлетворении Буданова своими действиями. Эта ситуация не представляет для него какой-то новизны, и он не только фиксирует свои действия, но и дает психологическое объяснение действиям противника.

Таким образом, я полагаю, что в том виде, в котором находится 3-я экспертиза, с разъяснениями и дополнениями, которые дали нам эксперты, она для меня не представляет доказательного значения, и я предлагаю ее не принимать во внимание. А вернуться к экспертизе Новочеркасской. Эксперты по 3-ей экспертизе на вопрос, почему новочеркассцы не пришли к таким же выводам как они, объяснили, что «у них не было всех материалов дела». А каких материалов? Нам профессор Краснов пояснил, что не было 3-ей судебно-медицинской экспертизы. Но ценность данной экспертизы в том, что она признала повреждения у убитой Кунгаевой ниже пояса посмертными. Ну и что, это может повлиять на психиатрический анализ Буданова? Тем более, что изнасилование Буданову не вменялось. И сексуальные действия ему не вменялись. Я уже пояснил, в чем выборочность материалов дела у третьей экспертизы. А новочеркассцы, если по тексту почитать, более объективно дают оценку доказательств, которые имелись у них. Да, они изучали дело в трех томах. Но в последующих томах появились только новые отшлифованные показания Буданова, Григорьева, Лиеншоу и т.д., которые отказываются от тех показаний, которые они давали на первоначальном этапе следствия. .А по какой причине происходит откат? А по какой причине у Буданова появляются новые обстоятельства в его показаниях? На этом я остановлюсь ниже. Таким образом, объяснения экспертов об отсутствии у новочеркассцев достаточных материалов, слабы. Я полагаю, что новочеркасская экспертиза располагала полными материалами для определения экспертных вопросов. Тот момент, что они не проводили инструментальные исследования у Буданова, как оказалось, не влияет на экспертные вопросы, потому что они пришли к тем же выводам и к тому же диагнозу. Поэтому предлагаю признать Буданова, в соответствии с выводами новочеркасской экспертизы, вменяемым с ограничениями по ст. 22 УК РФ.

Единственная слабость новочеркасской экспертизы в том, вернее это не слабость, а просто подлежит оценке, — что они дают аффект Буданова. Естественно, человек, который душит кого-нибудь, волнуется, каким бы матерым он не был, Аффект у него присутствует. Но в том, что этот аффект вызвала Кунгаева, я не согласен. В том плане, что это было внезапно возникшее сильное душевное волнение, – также не согласен. Конфликтная ситуация с Кунгаевой Будановым прогнозировалась. Перед этим он провел операцию по выезду в село Танги. Таким образом, Буданов не только вменяем, но и, с моей точки зрения, процессуально дееспособный.

С процессуальной дееспособностью тоже были моменты. В первый день М.А.Качаева на ваш вопрос, уважаемый Суд, сказала, что они могут сказать, что Буданов был процессуально недееспособен только с момента его наблюдения экспертами и по настоящее время. На следующий день, когда акцентировали ее внимание на этой проблеме, она уже поправилась и сказала, что Буданов процессуально недееспособен аж с октября 1999 г., как заболел. И данный вывод для меня опять же непонятен. Еще раз разберем ситуацию. Испытуемый осознает происходящее вокруг него: привели его на суд, он встает, осознает, что перед ним суд, что клетка, есть участники, есть сидящие в зале, он осознает вопрос, который вы ему задаете. Но когда он открывает рот и захлопывает его, то язык его начинает ворочать то, чем он не руководит. Вот этот момент с точки зрения психиатрии я не могу понять. Это что-то из «Старика Хоттабыча» в известной ситуации.

Теперь, разобравшись, что Буданов вменяемый, что он процессуально дееспособный, я перейду к анализу его показаний. Здесь меня адвокат Хамзаев упрекнул, что я дело не знаю и с томами не знакомился, я по ходу дела буду ссылаться на конкретные листы дела. Показания Буданова я вынужден буду приводить в емком варианте, по возможности подробно, иначе проанализировать и понять, в чем там разница, будет сложно. Я полагаю, что показания Буданова на предварительном следствии по эпизоду превышения должностных полномочий, похищения и убийства 27 марта 2000 г. Э.Кунгаевой являются непоследовательными, противоречивыми, а ряд его показаний носит взаимоисключающий характер. На суде Буданов показал, что в период с января по март 2000 г. негласным путем получил информацию о проживании с селе Танги женщины-снайпера, которая выстрелами в голову убивала военнослужащих вверенного ему полка в ходе боев в Аргунском ущелье. В числе этой информации Буданов также получил в январе 2000 г. фотографию боевиков от главы администрации Дуба-Юрта, среди которых была изображена женщина со снайперской винтовкой. 26 марта 2000 г. в ходе выезда в Танги военнослужащими вверенного ему полка был задержан вызвавший подозрение житель села Шамиль, который в обмен на освобождение, указал дома в селе, в которых проживали члены незаконных вооруженных формирований (НВФ). В том числе им был указан дом № 7 по Заречной улице, где якобы проживала женщина-снайпер. Полученную информацию Буданов до руководства операционного штаба по управлению контр террористической операцией и до представителей ФСБ не доводил, поскольку не счел это нужным. Получив данную информацию, Буданов в ночь 26 марта 2000 г. принял решение о проверке указанного ему дома женщины снайпера. — В ночь, поскольку, как он указал, днем это было неэффективно. В ночь с 26 на 27 марта 2000 г. около полуночи он дал команду на выезд в Танги для задержания лиц, причастных к НВФ силами экипажа БМП №391. Иные подразделения, в частности разведроту, решил для этого не привлекать из опасения понести новые потери. Подъехав к дому № 7 по ул. Заречной, он, Лиеншоу и Григорьев, зашли в него и обнаружили несколько подростков и, по словам Буданова, женщину в возрасте до 25 лет, Кунгаеву Э., в которой он опознал изображенную на имеющейся у него фотографии боевиков. После этого он дал команду Григорьеву и Лиеншоу задержать ее. При задержании Кунгаеву накрыли покрывалом, поскольку было холодно. А Григорьев по указанию Буданова, который опасался нападения, сам отнес ее в БМП. По прибытии в расположение полка, Кунгаеву привели в штабной КУНГ, где он произвел ее допрос, предъявив фотографию боевиков с ее изображением. Кунгаева созналось в том, что она была снайпером, и признала фотографию, которую показал ей Буданов. Поскольку у него имелась информация о том, что вся ее семья имела отношение к боевикам, он задал ей вопрос — где находятся ее родители. В ответ Кунгаева начала высказывать оскорбления, пообещала намотать кишки его дочери на автомат, указывая грязными пальцами на фотографию дочери. А затем попыталась выйти из КУНГА. После этого между ними возникла борьба. В ходе этой борьбы они сорвали друг с друга верхнюю одежду. Когда он пришел в себя, то понял, что совершил незапланированное убийство. Вызвал в КУНГ экипаж БМП, дал указание похоронить тело Кунгаевой и пригрозил им убийством в том случае, если они надругаются над трупом. В КУНГе наедине с Кункаевой он находился около полутора часов. Таковы итоговые, отшлифованные показания Буданова, как он представил на Ваше рассмотрение. Перед этим были другие показания. Не такие совершенные и витиеватые. Так в ходе допроса 27 марта 2000 г., протокол которого исследовался на суде (т. 3 л.д. 104-112), Буданов показал, что в Танги выезжал не 26, а 25 марта 2000 г. В ходе данного выезда у него произошел конфликт с главой администрации села Танги. 26 марта 2000 г. в день выборов Президента РФ Буданов, по данным им показаниям, находился в расположении полка, днем в Танги не выезжал. Около 21 ч. 26-го марта он вместе с группой офицеров полка употребил водку, после чего лег спать. Около половины первого ночи 27 марта 2000 г. он сходил в туалет, после чего опять лег спать. Вот его показания. О каких-либо поисках женщины-снайпера и имеющейся у него об этом информации, о контактах по этому поводу с главой администрации Дуба-Юрта и Шамилем, Буданов не упоминает. Ночной выезд в Танги и убийство Кунгаевой Буданов и вовсе не упоминал. В собственноручно написанной явке с повинной от 28 марта 2000 г., исследованной в суде (т.3 л.д. 114-116), Буданов признал факт ночного выезда в Танги и захват Кунгаевой. Он также признал, что Кунгаеву по его указанию привезли на БМП в расположение полка и оставили наедине с ним в КУНГе. Там он стал допытываться у Кунгаевой, где ее мать, являющаяся снайпером у боевиков. Она заявила, что плохо понимает по-русски. В ходе этого между ними возникла борьба. Он порвал на ней кофту и бюстгальтер. Поскольку она продолжала вырываться и кричать, он повалил ее на топчан и начал душить. Душил за горло правой рукой. Минут через 10 после начала удушения, она затихла. Он проверил ее пульс на шее и удостоверился что Кунгаева мертва. В данной явке с повинной по-прежнему Буданов не упоминает о своих контактах с главой администрации Дуба-Юрта и Шамилем, имеющейся у него фотографии. Сама Кунгаева из данной явки с повинной является не снайпером, а только дочерью женщины-снайпера. Также надо обратить внимание на то, что он детально рассказал, каким образом и в какое время душил Кунгаеву. В его показаниях отсутствуют яркие вспышки в мозгу, пелена перед глазами, и иные признаки аффекта. Будучи допрошен в качестве подозреваемого 28 марта 2000 года (соответствующий протокол в т.3 на л.д. 118-124 оглашался судом), Буданов вновь дал показания, далекие от его итогового варианта. Так, первые данные о наличии в Танги женщины-снайпера он получил от оперативного источника 3 марта 2000 г., при этом этот источник конкретизировал, что данная женщина снайпер проживала в Танги с семьей, указал, где именно она проживала и один раз показал ее фотографию. По показаниям Буданова, этим источником являлся местный житель, а дом снайперши он показал ему 12-14 марта 2000 г. 24 марта 2000 г. он проехал мимо указанного дома на БМП части, но проверять его не стал, а выехал туда в ночь с 26 на 27 марта 2000 г. Возраст Кунгаевой в данном допросе определен соответствующим действительности – 18 лет. По прибытии в расположение полка Григорьев занес Кунгаеву в КУНГ. Когда Буданов остался с Кунгаевой наедине, он стал ее спрашивать, где находится ее мать. При этом пояснил, что ему известно, что его мать является снайпершей у боевиков. В ходе возникшей между ними борьбы Кунгаева старалась завладеть его пистолетом, а Буданов сорвал с нее всю верхнюю одежду. Кунгаева оставалась только в трусах. Затем, как следует из показаний Буданова, он затащил Кунгаеву в дальний угол КУНГа, повалил на топчан и начал душить правой рукой за кадык. Наедине с Кунгаевой до момента ее смерти он находился около 1,5 ч. Пульс у нее он проверил на шее и за ухом. В данных показаниях Буданов дает совершенно иную информацию о своих контактах с оперативным источником, чем он об этом показал на суде. Кунгаеву он определяет не как снайпера, а как дочь снайперши, которая по его сведениям в период боев в Аргунском ущелье убила 12 военнослужащих . По-прежнему Буданов подробно рассказывает о моменте убийства Кунгаевой, по-прежнему отсутствуют в его показаниях слова Кунгаевой о кишках дочери, намотанных на автомат, а также признаки аффекта в его поведении. На допросе 30 марта 2000 г. в качестве обвиняемого с участием адвоката (т.3 л.д. 129-136) Буданов вновь изменил свои показания. Впервые упоминается чеченец Шамиль, который указал ему дом, в котором проживает женщина-снайпер. Однако, изменена дата представления этой информации: не 13-14 марта, а 23 марта. 2000 г. В отличие от предыдущих допросов, на которых Буданов показал, что он был вынужден убить Кунгаеву, так как она оказала ему сопротивление, в данном протоколе допроса с его слов указано, что Кунгаеву он убивать не хотел. А хотел лишь успокоить. Так как она вела себя очень агрессивно. То есть, делается попытка уйти на неосторожное убийство. Впервые Буданов вспомнил, что когда он «держал Кунгаеву за горло, то у него перед глазами мелькали лица всех солдат и офицеров, погибших в Аргунском ущелье». По-прежнему возраст Кунгаевой определяет 18 лет , а сама Кунгаева — дочь снайперши. Также следует обратить внимание, что Буданов по-прежнему помнит все обстоятельства удушения Кунгаевой: «Она начала рукой тянуться к пистолету. Повалив ее на топчан, я правой рукой держал ее за горло, а левой за ее руку, чтобы она со стола не смогла забрать пистолет. Потом она начала из-под моих рук вырываться, и в результате этой борьбы вся верхняя одежда на ней была порвана». Встает вопрос: а каким образом была порвана одежда, если обе руки его были заняты? «Но я руки с ее горла не убирал, минут через 10 она успокоилась, т.е. сопротивления не оказывала. После этого я проверил ей пульс. Пульса не было. Тогда я понял, что она мертва». 31марта 2000 г. на допросе в качестве обвиняемого с участием адвоката Буданов воспользовался ст. 51 Конституции РФ, но заявил, что полностью подтверждает ранее данные им показания. 22 сентября 2000 г. следователь сменился. Протокол допроса в т.4 на л.д. 19-30 оглашен на суде. Практически через полгода после предшествующего допроса Буданов вспомнил, что Кунгаева была физически крепкая девушка. Нанесла ему удар ногой, целясь в пах. Он увернулся, и удар пришелся по внутренней поверхности бедра. В ходе этого же допроса он заявил, что не проверял пульса Кунгаевой, т.к. находился в очень возбужденном состоянии, а поручил это Григорьеву и Лиеншоу. Причину изменения своих показаний не объяснил. 26 сентября 2000 г. (протокол дополнительного допроса обвиняемого т.4 л.д. 39-54) Буданов вспомнил, что глава администрации Дуба-Юрта в январе 2000 г. передал ему фотографию боевиков. В этих показаниях Буданов впервые говорит о Кунгаевой не как о дочери снайперши, а саму ее указывает снайпером и заявляет, что на фотографии она была с винтовкой СВД. Также из данных показаний следует, что Кунгаева на фотографии стояла рядом со своей матерью, также являвшейся боевиком. И вообще Кунгаева — дальняя родственница Басаева. Причину изменения своих показаний и столь яркой вспышки памяти, Буданов не пояснил ни в ходе данного допроса, ни на суде. 27 сентября 2000 г. (протокол дополнительного допроса обвиняемого в т.4 л.д. 55-68, который оглашен на суде) Буданов изменил свои показания относительно даты выезда в с Танги и своих контактов с Шамилем. И выезд, и контакт с Шамилем имели место 26 марта 2000 г., а не 23-24 марта 2000 г, как он показал ранее. Причину изменения своих показаний Буданов не пояснил . В ходе дополнительного допроса в качестве обвиняемого 3 окт. 2000 г. (протокол допроса в т.4 л.д. 69-80 оглашен на суде) Буданов пояснил: «Хочу отметить, что многие детали произошедшего между мной и Кунгаевой уже точно не помню, по этой причине я буду говорить о том, что помню. Временные рамки разговора мне сейчас, спустя такой промежуток времени после произошедшего, также трудно определять». Тем не менее, ему опять удалось изменить свои показания, припомнив, что помимо оскорбления всей российской армии, Кунгаева оскорбляла и его семью. Правда, еще не припомнил, что Кунгаева обещала намотать кишки его дочери на автомат. В этих же показаниях он стал заявлять о том, что не помнит деталей момента удушения Кунгаевой, поскольку сильно возбудился. К моменту предъявления нового обвинения 4 январе 2001 г. у Буданова в целом сформировалась та установочная защитная позиция, которую он представил в своих показаниях на суде. Единственно, он так и не вспомнил в ходе допроса 4 января 2001 г. (т. 4 л.д. 110-116), оглашенном на суде, о намотанных на ствол автомата кишках дочери, и не был готов к вопросу о том, надевал ли он ночью 27 марта 2000 г., будучи наедине с Кунгаевой в КУНГе, черные перчатки. На следствии он ответил, что не помнит. А на суде вспомнил и сказал, что не надевал.

Таким образом, с 27 марта 2000 г. по 4 января 2001 г. и по настоящее судебное заседание, показания Буданова претерпели существенные изменения по следующим позициям:

Непоследовательность и противоречивость показаний Буданова свидетельствует о его установочной защитной позиции, направленной на избежание уголовной ответственности за совершение особо тяжких преступлений.

Уважаемый Суд, теперь я перейду к третьей проблеме, т.е. квалификации действий Буданова по выезду с 26 по 27 марта 2000 г. Инкриминируемое Буданову превышение должностных полномочий при выезде в Танги, похищение и убийство Кунгаевой подтверждено в ходе судебного следствия следующими доказательствами. Я должен сказать, что мотив действий Буданова обозначен на предварительном следствии как выезд в село Танги для проверки имеющейся у него информации о снайпере, а убийство Кунгаевой — как убежденность в том, что она снайпер-боевик. Я, в силу процессуального положения, от данных положений, содержащихся в обвинительном заключении, уходить не буду. И считаю, что все сказанное мной ниже, будет соответствовать этим выводам. Но только хочу проанализировать следующие вопросы:

Я представлю свою позицию в пакетном виде. Т.е., не буду перечислять каждое доказательство в отдельности, а потом рассказывать какие факт обстоятельства оно доказывает, а пойду от противного. Ставлю фактические обстоятельства, которые, с моей точки зрения, не доказаны в суде, и по ходу буду называть те доказательства, которыми они подтверждаются.

Буданов являлся командиром танкового полка. Его обязанности определены Уставом внутренней службы ВС РФ, Уставом сухопутных войск и иными руководящими документами. В контр террористической операции он также принимал участие в качестве командира танкового полка. Оперативно-розыскные мероприятия в его функции не входили. Имеющуюся у него информацию о боевиках он должен был надлежащим образом документировать в соответствии с Наставлением по боевому обеспечению войск ч.1 «разведка», а также поставить об этом в известность представителя вышестоящего штаба и делиться этой информацией с ФСБ. Обмен информацией между этими ведомствами, обусловленный контр террористической операцией, ведется, и это очень логично, потому что когда две лошади тянут в разные стороны, телега никуда не едет. На предварительном следствии и на суде установлено, и сам Буданов этого не отрицал, что подобная информация от Буданова в данные органы не поступала, и в полку не документировалась. Показания его сослуживцев Федорова и Селиванца об имевшейся у Буданова фотографии боевиков с изображением Эльзы Кунгаевой и о том, что чеченец Шамиль указал 26 марта 2000 г. на дом Кунгаевых, как на дом, где проживают боевики, также не документировалось, что свидетельствует о значительных упущениях по службе, если такая информация имелась. На проведение операции в ночь с 26 марта на 27 марта 2000 г. Буданову никто из вышестоящего командования полком полномочий не давал. Надлежащая документация (план и т.д.) на данную операцию на оформлялась. Как следует из показаний Буданова, Федорова и Селиванца, кому-либо из командования о своем выезде за пределы полка Буданов не докладывал, замещающее себя лицо на время выезда не назначал. Это нелогично, он ведь не был в тот день пьян по версии Буданова, экспертов, защиты. Поскольку он являлся нормальным командиром, он не мог — просто в силу наработанных навыков — не оставить за себя кого-нибудь в полку на время выезда. Не мог. Это автоматом делается для длительное время состоящих на военной службе людей.

Из показаний Буданова о фактических обстоятельствах выезда, а также из показаний Григорьева, Лиеншоу и Егорова следует, что выезд был спонтанным, заранее не готовился, задачи на выезд надлежащим образом не ставились. О том, что это был выезд по прихоти Буданова, помимо отсутствия его организации, свидетельствует состав участников выезда – только экипаж БМП в составе трех военнослужащих, не имеющих опыта участия в разведывательных и специальных операциях, а также отсутствие иных подразделений (групп, которые в обязательном порядке должны назначаться для проведения подобных операций). В частности, не было оцепления вокруг дома Кунгаевых. Качаева упоминала, что Буданов дал команду «к бою!». Если он компетентен в этих вопросах, почему же не проинструктировал личный состав при выезде на операцию о порядке применения оружия? В первую войну даже разведчики и спецназовцы вспоминают, что находясь в Грозном, отправляясь на операцию, все равно командиры в обязательном порядке инструктировали их на этот счет.

Показания Буданова о том, что он старался таким образом избежать лишних потерь, являются надуманными и не могут быть приняты во внимание. Операция по захвату боевиков ночью в условиях ограниченной видимости сама по себе является опасной, требует максимальной организации. По показаниям потерпевшего Кунгаева В.У. и свидетеля Кунгаева А.У., потерпевших Кунгаевых Хаважи, Хавы, Заси, в ночь с 26 на 27 марта 2000 г. они проснулись от сильного шума работающего двигателя БМП. За это время Кунгаев Виса успел покинуть дом. Из этого следует, что приезд в Танги группы Буданова не был скрыт. Если бы в доме Кунгаевых действительно находились боевики, даже хотя бы один боевик, то потери среди российских военнослужащих составили бы 100%. Был бы убит и сам Буданов и весь экипаж. Тем более и на подходе к дому Кунгаевых Буданов не слишком заботился о скрытности и внезапности. Как следует из его показаний и показаний военнослужащих, к дому Кунгаевых они двигались открыто и безбоязненно. Лиеншоу безбоязненно перелез через забор.

………………………

В соответствии со ст. 13 федерального закона о борьбе с терроризмом, правовое решение в зоне проведения контр террористической операции предусматривает проверку у граждан документов, удостоверяющих личность, а задержание граждан допускается только в случае …. Из показаний потерпевшего Кунгаева, Буданова и экипажа также следует, что проверка документов Э.Кунгаевой не производилась. Не производилась такая проверка и у Кунгаева Адлана. А если действительно проводилась операция по захвату боевиков, как утверждает Буданов, то и А. Кунгаева также было необходимо задержать. Или, по крайней мере, проверить его документы. Тем не менее, А.Кунгаев задержан не был, а Эльзу Кунгаеву забрали по указанию Буданова без проверки документов. Вывод из этого также можно сделать один – документы Кунгаевой Э. и Кунгаева А. Буданова не интересовали. Обыск на предмет наличия оружия, снайперских винтовок также не производился. В соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 12 федерального закона о борьбе с террроризмом в зоне проведения контр террористической операций лица, проводящие операцию, имеют право беспрепятственно входить в жилые помещения при пресечении террористической акции, преследовании лиц, подозреваемых в совершении террористической акции, и если промедление может создать реальную угрозу жизни и здоровью людей. Как установлено, в том числе из показаний самого Буданова, Григорьева, Лиеншоу, Егорова, в ночь с 26 на 27 марта они вошли в дом Кунгаевых и при этом не пресекали какую-либо террористическую акцию и не преследовали подозреваемых. Из этого следует, что в дом Кунгаевых Буданов вторгся незаконно. Буданова даже не интересовало, скрывается ли в доме Кунгаевых кто-либо посторонний, а также, нет ли в доме Кунгаевых оружия, о чем свидетельствует то, что обыска в доме Кунгаевых не проводилось. Данное обстоятельства подтверждаются как показаниями самого Буданова, так и членов экипажа.

Военнослужащие, войдя в дом, сразу схватили 14-летнюю Хаву, а затем, по указанию Буданова, Эльзу. Данное обстоят также показывает, что, похищая Эльзу Кунгаеву, он достоверно не знал, участвовал ли кто-либо из этой семьи в НВФ. На предварительном следствии и на суде достоверно установлено, что Э. Кунгаева, которой 18 лет исполнилось за 4 дня до гибели, была простой домашней девушкой, скромной, трудолюбивой, застенчивой, стеснявшейся мужчин. При этом она плохо понимала по-русски, что дважды в суде в своих показаниях подтвердил Буданов, рассказывая о своем диалоге с Кунгаевой. Проживала она постоянно в своей семье, ни в каких вооруженных формированиях боевиков не участвовала. Такую характеристику ей дали помимо родителей, братьев и сестер допрошенные на суде жители с Танги и близкая подруга Сулейманова Таиса. Никаких данных о том, что она являлась снайпершей, за исключением противоречивых показаний Буданова, в деле нет, стороной защиты не представлены. Нет таких данных и в отношении ее матери, потерпевшей Бошаевой, хотя Буданов в своих показаниях на предварительном следствии утверждал, что на пресловутой фотографии со снайперской винтовкой в окружении боевиков Кунгаева Э. стояла около своей матери. Уважаемым губернатором Ульяновской области Шамановым также не представлено никаких доказательств причастности Э Кунгаевой к НВФ. Хотя я полагаю, что, учитывая его поведение в период рассмотрения дела в суде (о чем свидетельствует приобщенное к делу его заявление), при наличии таких данных он не преминул бы представить их суду, сделал бы это обязательно.

Полагаю, что Буданов сам понял надуманность своих показаний о Бошаевой, как о боевике, увидев ее в зале суда, в связи с чем и не имел к ней вопросов в ходе ее допроса в качестве потерпевшей в суде. В противном случае он должен был задать ей много вопросов. Тем более, что на предварительном следствии он давал показания, что по имеющейся у него информации из оперативного источника, именно Бошаева застрелила 12 его подчиненных. На предварительном следствии и на суде Буданов отрицал, что совершенные им действия в отношении Кунгаевой в ночь с 26 на 27 марта 2000 г., являлись похищением человека. Помимо рассмотренного обстоятельства, что он проводил операцию и задерживал снайпера, Буданов пояснил, что Кунгаева сопротивления при задержании не оказывала, и сама в сопровождении военнослужащих отправилась к БМП. Буданов в своих показаниях изобразил себя в том числе гуманистом, упомянув о своем приказании накрыть Кунгаеву покрывалом, поскольку на улице было холодно. Вопреки его показаниям, потерпевшие Кунгаевы Хаважи, Хава и Хаси на предварительном следствии на суде последовательно утверждали, что находившиеся с Будановым военнослужащие применила насилие к Эльзе, которая не хотела покидать дом, кричала, убегала от них, а затем потеряла сознание, от чего ее завернули в ковер и понесли. Их показания опровергают доводы Буданова, и — в этой части — Григорьева и Лиеншоу, поскольку их показания последовательны и соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Кунгаева была увезена из дома не обутая, легко одетая. Это подтверждается показаниями потерпевших Кунгаевых об обстоятельствах похищения их сестры, документами которой даже не интересовались, которой даже не дали одеться в соответствии с погодой. Буданов в своих показаниях утверждал, что планировал утром доставить Кунгаеву в Урус-Мартан и передать ее компетентным органам. Данные его показания также надуманные. Неужели он повез бы ее в Урус-Мартан по мартовской погоде босую, легко одетую?

Итак, ночная операция состоялась, 18-летняя Кунгаева Эльза захвачена и доставлена, завернутая в ковер, в расположение части. Далее по показаниям Буданова идет якобы допрос, а затем достаточно длительная по времени рукопашная схватка между Будановым и Кунгаевой. Только за горло он ее душил около 10 минут. Могут ли соответствовать действительности эти показания Буданова? Глубокой ночью, в изолированном помещении штабного КУНГа остались наедине друг с другом с одной стороны – полковник Буданов, 37 лет, крупный мужчина, весивший около центнера, имеющий по его показаниям опыт 5 рукопашных схваток. — Не уличных драк, не молодецких стычек, а рукопашных схваток, где победитель остается только один. Вооруженный хозяин на территории вверенного ему полка. А с другой стороны Кунгаева Эльза, отметившая день рождения 22 марта , 164 см роста, домашняя девочка, которая еще в куклы иногда играла. Воспитанная в духе уважительного отношения к старшим, тем более мужчинам. Плохо говорящая и понимающая по-русски. Перед этим потерявшая сознание в ходе так называемого захвата и пришедшая в чувства, видимо, уже после того, как ее увезли из дома. По своим физическим данным (силе, массе тела) явно уступавшая Буданову. Находящаяся в незнакомой ей обстановке. Легко одетая перед незнакомым мужчиной, который также снял с себя верхнюю одежду. Перечисленные личностные характеристики и обстоятельства свидетельствуют о том, что показания Буданова о дерзком и вызывающем поведении Кунгаевой, о том, что она явилась инициатором рукопашной схватки, а он вынужден был обороняться, являются явно надуманными, данными с целью избежать ответственности за совершение особо тяжкого преступления. Это поняли даже эксперты. Они пояснили, что также пришли к выводу о непричастности Эльзы Кунгаевой к НВФ и о том, что все, что происходило в КУНГе со слов Буданова, является выдумкой.

Кунгаева из-за плохого знания русского языка не смогла бы вести диалог с Будановым. В силу своего характера и воспитания она не могла быть инициатором рукопашной схватки, а синяки и царапины Буданову она могла причинить только в одном случае – понимая, что гибнет, оказывая ему сопротивление.

На предварительном следствии Буданову не вменялось изнасилование. Не вменялись ему также какие-либо действия сексуального характера. Поэтому я заранее предупреждаю какие-либо заявления на этот счет, когда я дальше буду развивать свою позицию. Да и эксперты нам пояснили, что они выявили у Буданова сниженное либидо. Поэтому, даже если бы он и хотел изнасиловать Кунгаеву, максимум, что он мог бы сделать, – это покушение на изнасилование с …средством. О лживости показаний Буданова об обстоятельствах происшедшего свидетельствуют другие объективные обстоятельства. Буданов утверждал, что они так сильно боролись между собой, что он разорвал верхнюю одежду Кунгаевой. В то же время, согласно заключению № 23 эксперта-криминалиста от 24 мая 2000 г. по исследованию одежды Кунгаевой, «на спинках представленных для исследования фуфайке и джемпере обнаружено по одному косо-продольному повреждению по всей длине, причиненному режущим орудием, не исключено ножом, в направлении сверху вниз и несколько слева направо от ворота и по низу. Наиболее вероятно одномоментное причинение повреждения фуфайки и джемпера в результате одного и того же движения режущим орудием». Ценность данного заключения не в том, что обвинение пытается по логике некоторых участников процесса дополнить обвинение Буданова в изнасиловании, и других сексуальных действиях, — нет, я держусь в рамках обвинения, — ценность данного заключения в том, что оно опровергает показания Буданова о том, что было в КУНГе между ним и Кунгаевой, и об обстоятельствах повреждения ее одежды. Почему следователь не указал повреждения одежды в описательно-мотивировочной части обвинительного заключения? Это упущение объясняется легко. Я думаю, у потерпевших достаточно горя от убийства дочери, чем еще заявлять иск о повреждении ее одежды. И поскольку это не имело значение для квалификации действий Буданова, данное обстоятельство следователь не указал в описательно-мотивировочной части. Более того, по одежде и «частичка» есть. Кроме того, Буданов показал, что повредил только верхнюю одежду Кунгаевой (выше пояса). Вопреки этому и в соответствии с заключением, члены экипажа БМП Григорьев и Лиеншоу, Егоров показали, что когда Буданов позвал их в КУНГ около 4 час. утра 27 марта 2000 г., и они зашли туда, то увидели что Кунгаева лежит на топчане совершенно обнаженная, голая, с запрокинутыми за голову руками. Сам Буданов также не был последователен в данном своем утверждении. С 28 марта 2000 г. в ходе допросов в качестве подозреваемого он признал, что в момент удушения Кунгаевой на той оставались только трусы. Потом он изменил свои показания. На суде он побоялся задавать свидетелям Григорьеву, Лиеншоу и Егорову уточняющие вопросы по данному обстоятельству. Пояснил следующее: «Задавать им вопросы в ходе дачи ими показаний в судебном заседании считал нецелесообразным, зная что люди не будут менять показания». Не логично, уважаемый Суд! С моей точки зрения.

Таким образом, ценность экспертного заключения, которое я процитировал, показания свидетелей Григорьева, Лиеншоу и Егорова в этой части – это опровержение версии Буданова о происшедшем в КУНГе и подтверждение обвинения о том, что он умышленно убил Кунгаеву. То, что Кунгаева Э. не выйдет из КУНГа живой, поняли даже члены экипажа БМП. Так Лиеншоу, вернувшись из очередной ходки в КУНГ по вызову Буданова, так и сказал своим сослуживцам Григорьеву и Егорову. Показания Буданова о том, что он официально проводил допрос Кунгаевой в ночь с 26 на 27 марта 2000 г., опровергаются фактическими обстоятельствами дела и другими доказательствами. Штабной КУНГ – объект, охраняемый часовыми. В ночь с 26 на 27 марта 2000 г. около него также находился часовой, однако, следуя из села Танги, Буданов дал команду часовому удалиться с поста. Данное обстоят подтверждается показаниями Григорьева, Лиеншоу, Егорова, а сам Буданов на конкретно заданный по этому поводу вопрос ответил, что он не помнит, как он дал команду часовому покинуть пост. Кроме того, если Буданов еще в доме Кунгаевых опознал в Эльзе снайпершу, которая, по его же словам, убила не менее 12 российских военнослужащих, т.е., представляла собой опасность, то было бы логично ожидать, что он после ее захвата предпримет повышенные меры безопасности, организует охрану Кунгаевой. По крайней мере, допрашивать ее будет с участием представителя полка или представителя ФСБ. По делу же установлено, по показаниям самого Буданова и экипажа БМП, что в КУНГе Буданов уединился с Кунгаевой, оттуда раздавалась музыка, а находиться рядом и никого туда не пускать Буданов поручил экипажу БМП. Данное обстоятельства и доказательства опровергают выдвинутую им версию о том, что по возвращении из Танги он проводил в отношении Кунгаевой официальное дознание. Об этом же свидетельствуют его действия после убийства Кунгаевой. Вместо того, чтобы доложить вышестоящему командованию о задержании и убийстве снайпера-боевика, Буданов, как это установлено на предварительном следствии и в суде из его показаний и показаний экипажа БМП, вызвал в КУНГ Григорьева, Лиеншоу и Егорова и приказал им закопать труп Кунгаевой с целью его сокрытия. Вопреки утверждению Буданова о том, что он дал приказание похоронить Кунгаеву, он велел своим подчиненным именно закопать труп Кунгаевой с целью сокрытия, подтвердив свое указание предупреждением, чтобы о случившемся они никому не рассказывали, иначе «у него пуль на всех хватит, еще и на контрольный выстрел останется» ( из показ экипажа ).

Утром 27 марта 2000 г. у Буданова было более чем достаточно времени, чтобы доложить о происшедшем вышестоящему командованию и поставить в известность представителей ФСБ. Однако, в указанный период времени он этого не сделал, что свидетельствует об осознании им противоправности своих действий и желании им избежать уголовной ответственности за содеянное, скрыв его.

Таким образом, показания Буданова о том, что он в ночь с 26 на 27 марта 2000 г. захватил боевика Кунгаеву Эльзу, являются надуманными, данными с целью избежать уголовной ответственности за совершенные особо тяжкие преступления, и опровергаются фактическими обстоятельствами по делу и доказательствами, исследованными на суде, показаниями потерпевших Кунгаевых, свидетеля Кунгаева Адлана, показаниями свидетелей Григорьева, Лиеншоу, Егорова, заключениями экспертиз. На основании изложенного, выводы предварительного следствия о содеянном Будановым в ночь с 26 на 27 марта 2000 г. как превышение должностных полномочий, похищении человека и убийстве нашли свое полное подтверждение в ходе судебного следствия. Отшлифовав то, что находится в обвинительном заключении, могу сказать, что выезд в с.Танги он не имел право делать, превысил свои полномочия. По его словам, выехал за снайпером. А Эльзу Кунгаеву, если у него в мозгу и была какая-то мысль, что она снайпер, — допустим, хотя этого не было, — убил он ее вопреки всем законам, не имея на это право. Фактически она снайпером не была. Он убил просто … .

Теперь, уважаемый Суд, перейду к иным моментам, которые нуждаются в оценке. Данными судебного следствия четко установлено, что 26 марта 2000 года по дому Джаватханова был произведен выстрел по команде Федорова. Этим выстрелом была разрушена часть стены. Иск Джоватхановым заявлен только в части действий Федорова на полную сумму стоимости дома. В то же время установлено, что еще до 26 марта 2000 года указанное домовладение подвергалось разрушению иными лицами, которым Джоватхановым иски не заявлялись. Исходя из этого считаю, что достаточных данных о вине Федорова в организации полного разрушения дома Джоватханова не имеется. В связи с чем я отказываюсь от обвинения в отношении Федорова по квалифицирующему признаку «с причинением тяжких последствий» по п.В ч.3 ст. 286 УК РФ.

В отношении Багреева действия Федорова были также квалифицированы по признаку «с причинением тяжких последствий», но в обвинительном заключении не раскрыто, что под этим понимается. В связи с этим я также должен отказаться от обвинения в отношении Федорова по эпизоду в отношении Багреева по п.В ч. 3 ст. 286 УК.

Что касается иска Джоватханова, то предлагаю оставить его без рассмотрения, в том числе в соответствии с частью 3 ст. 250 УК РФ поскольку гражданский истец не явился на суд, сохранив за ним право предъявить иск в порядке гражданского судопроизводства.

По иску Кунгаева по компенсации морального ущерба и возмещении вреда. Буданов при совершении им неправомерных действий в отношении Кунгаевой находился при исполнении служебных обязанностей. Поэтому, в соответствии с ГК в этом случае иск должен быть предъявлен той организации, в которой Буданов проходил службу. Военная часть 13206 не может быть такой организацией, поскольку в соответствии с гражданским законодательством не обладает признаками юридического лица. Она не прошла, я в этом не сомневаюсь, юридическую регистрацию в качестве юридического лица и не внесена в государственный реестр юридических лиц. Таким образом, поскольку иск предъявлен Кунгаевым ненадлежащему ответчику, предлагаю его также оставить без рассмотрения, сохранив за истцом право предъявить иск в порядке гражданского судопроизводства.

Органом предварительного следствия в обвинительном заключении указано, что обстоятельств, смягчающих Буданову и Федорову наказание, не имеется. Вопреки этому, предлагаю признать смягчающими обстоятельствами участие их в контр террористической операции, наличие несовершеннолетних детей. Полагаю обоснованными выводы органов предварительного следствия о том, что обстоятельствами отягчающими наказание Буданову и Федорову, является неоднократность преступлений, совершение ими превышения должностных полномочий в отношении Багреева в составе группы лиц, а у Федорова также особо активную роль в совершении инкриминируемых ему деяний.

Прежде чем предлагать окончательную квалификацию наказания, я еще раз подчеркну, что данное дело уголовное, и никакого отношения к борьбе с терроризмом не имеет. И как видно из материалов дела, никакого вклада в борьбу с террором 160 полк при нахождении в пункте временной дислокации в районе с. Танги не внес. Реальных боевиков захвачено не было, не было вскрыто реальных складов с оружием. Данное дело чисто уголовное. Я понимаю, что тогда была эйфория победителей, видимо это и явилось каким-то побудительным мотивом действий, в данном случае Буданова.

С большой натяжкой можно квалифицировать это дело как неприязнь русских к чеченцам или чеченцев к русским. Это чисто уголовное дело. Безобразность его в том, — по эпизодам похищения и убийства Кунгаевой, — безобразность этого преступления в том, что нельзя забирать дитё у родителей и давить его.

А что касается эпизода с Багреевым, я предполагаю, что подсудимому Федорову до сих пор неудобно вспоминать, как он, будучи в пьяном виде, наскакивал на Багреева, бил его, кусал за бровь…

Уважаемый Суд, на основании всего, что я сказал, за исключением того, в чем я отказался по обвинению Федорова, считаю, что квалификация, данная на предварительном следствии действиям Буданова и Федорова, дана правильно и предлагаю их считать виновными.

Буданова в том, что он своими умышленными действиями при вышеописанных обстоятельствах вечером 26 марта 2000 г., являясь должностным лицом — командиром в/ч, 13206, совместно с Федоровым неоднократно избив командира разведроты в/ч ст. лейтенанта Багреева, причинил последнему телесные повреждения, не повлекшие вреда здоровью, в виде гематомы в области правого и левого глаза, отека в области переносицы, гематому левой подлопаточной области, гематому нижней трети латеральной поверхности правого бедра, незаконно ограничив его свободу, совершил действия, явно выходящие за пределы его полномочий с применением насилия, что повлекло существенное нарушение прав и охраняемых законом интересов общества и государства. Он же своими умышленными действиями при вышеописанных обстоятельствах в ночь с 26 на 27 марта 2000 г., являясь должностным лицом — командиром в/ч 13206, превышая свои должностные полномочия, прибыв в первом часу ночи в Танги, похитил гражданку Кунгаеву Э.В. из дома 7 по ул. Заречная с применением насилия, не опасного для жизни и здоровья, существенно нарушил права и законные интересы гр. Кунгаевой и ее родственников, охраняемые законом интересы общества и государства, что в последующем повлекло за собой тяжкие последствия — смерть гр. Кунгаевой, чем совершил, будучи должностным лицом, действия, явно выходящие за пределы его полномочий, повлекшие существенное нарушение прав и законных интересов граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, с применением насилия и угрозы его применения, с причинением тяжких последствий, т.е., преступление, предусмотренное п.п. а, б части 3 ст. 286 УК РФ.

В том что он совершил похищение из дома № 7 по ул Заречная с.Танги Урус Мартановского р-на Чеченской Республики гр Кунгаевой Э.В., что повлекло за собой тяжкие последствия – смерть Кунгаевой т.е., преступление, предусмотренное п. в ч.3 ст 126 УК РФ.

В том что он 27 марта 2000 г. около 3-4 часов ночи в расположении в/ч 13206 недалеко от с. Танги в КУНГе, сдавив руками шею Кунгаевой Э.В., причинил ей перелом правого большого рога подъязычной кости, что привело к ее смерти вследствие асфиксии. Совершил убийство, т.е умышленное причинение смерти другому человеку, сопряженное с похищением человека, преступление, предусмотренное п.В ч.2 ст.105 УК РФ.

Прошу суд назначить Буданову следующее наказание.

По ст. 286 — 4 года лишения свободы с лишением права занимать должности на государственной гражданской и государственной военной службе на срок 3 года.

По ст. 126 — 8 лет лишения свободы

По ст. 105 – 11 лет лишения свободы

В соответствии со ст. 48 УК РФ, как совершившего особо тяжкое преступление, лишить Буданова воинского звания полковника и государственных наград.

Окончательное наказание в соответствии с ч.3 ст 69 УК РФ определить путем частичного сложения наказаний в виде 12 лет лишения свободы в исправительной колонии строгого режима, с лишением права занимать должности на государственной гражданской и государственной военной службе на срок 3 года с лишением воинского звания полковника и государственных наград.

Подсудимого Федорова прошу признать виновным в том, что он своими умышленными действиями при вышеописанных обстоятельствах вечером 26 марта 2000 года, являясь должностным лицом – начальником штаба в/ч 13206, отдав необоснованный приказ на обстрел села Танги, совершил действия, явно выходящие за пределы его полномочий с применением оружия, что повлекло существенные нарушения прав гр. Джоватханова, его законных интересов и охраняемых законом интересов общества и государства. Также в том, что он своими умышленными действиями при вышеописанных обстоятельствах, вечером 26 марта 2000 г., являясь должностным лицом – нач. штаба в/ч 13206, совместно с Будановым неоднократно избив командира разведроты ст. лейтенанта Багреева, причинил последнему телесные повреждения, не повлекшие за собой вреда здоровью, в виде гематом в области правого и левого глаза, отека в области переносицы, гематомы в подлопаточной области, гематомы в области нижней трети латеральной поверхности правого бедра, незаконно ограничив его свободу, совершил действия, явно выходящие за пределы его полномочий с применением насилия, что повлекло существенные нарушения его прав и законных интересов и охраняемых законом интересов общества и государства, чем допустил превышение должностных полномочий, т.е., совершение должностным лицом действий, явно находящихся за пределами его полномочий, повлекшее существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества и государства с применением насилия и с применением оружия, т.е. преступление, предусмотренное п.п. а, в ч.3 ст. 286 УК РФ.

Прошу Суд назначить подсудимому Федорову наказание по указанной статье в виде 4 лет лишения свободы в исправительной колонии общего режима с лишением права занимать должности на государственной гражданской и государственной военной службе на срок три года.

 

наверх >>>

 

Определение судебного заседания

3 июля 2002 г.
г. Ростов-на-Дону

Северо-Кавказский окружной военный суд
в составе председательствующего Костина В.А.
и народных заседателей Жихаревой В.А.
Рябчук Л.А.
с участием государственного обвинителя – помощника Главного военного прокурора полковника юстиции Милованова В.В., подсудимых Буданова Ю.Д. и Федорова И.И., защитников адвокатов Дулимова А.Г., Мухина А.М., Дорофеева С.А., при секретаре Бондареве В.О., а также потерпевших Бошаевой Р.А., Кунгаева В.У., представителе потерпевших – адвокатов Тихомировой Л.А. и Хамзаева А.М., рассматривая уголовное дело по обвинению военнослужащих войсковой части 13206 полковника БУДАНОВА Ю.Д. в совершении преступлений, предусмотренных ст.ст. 105, ч. 2, п. «в», 126, ч. 3, 286, ч. 3, п.п. «а» и «в» УК РФ,
полковника ФЕДОРОВА И.И. в совершении преступления, предусмотренного ст.286, ч. 3, п.п. «а», «б» и «в» УК РФ,

Установил:

В ходе судебного следствия по данному уголовному делу была назначена и проведена стационарная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

По заключению проводившей эту экспертизу комиссии экспертов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского и отдела судебно-психиатрической экспертизы Центральной судебно-медицинской лаборатории Министерства обороны Российской Федерации, у Буданова имеется состояние неустойчивой компенсации органического поражения головного мозга травматического генеза с психопатизацией личности, сочетающееся с посттравматическим стрессовым расстройством. В период времени, относящийся к совершению инкриминируемых Буданову деяний в отношении Багреева, похищения Кунгаевой (ст.ст. 286, ч.3, п.п. «а» и «в», 126, ч. 3 УК РФ) у него развилось усугубление состояния декомпенсации (непсихотического уровня), которое ограничивало его способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (что соответствует смыслу ст. 22 УК РФ). В период времени, относящийся к совершению инкриминируемого Буданову деяния по удушению Кунгаевой, у него развилось временное болезненное расстройство психической детальности в форме острой психогенной декомпенсации психотического уровня на почве органического поражения головного мозга травматического генеза с психопатизацией личности и клиническими проявлениями посттравматического стрессового расстройства и характеризующееся сумеречным расстройством сознания с нарушением реальной обстановки с последующей трансформацией психического расстройства в менее грубые психопатологические феномены (растерянность, признаки дезорганизации мышления и поведения), а в дальнейшем – возникновение чувства опустошенности, чуждости своих действий, с астенизацией и амнезией произошедшего. Поэтому Буданова, как находившегося в период совершения инкриминируемого ему деяния, подпадающего под признаки ст. 105, ч. 2, п. «в» УК РФ, в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, лишавшего его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, следует считать невменяемым.

По заключению комиссии экспертов-психиатров Новочеркасской областной психоневрологической больницы, проводивших экспертизу в ходе предварительного следствия, Буданов страдал в период совершения инкриминируемых ему деяний и страдает в настоящее время органическим расстройством личности и поведения в связи с травмой головного мозга.

В период совершения инкриминируемого ему деяния в отношении Багреева Буданов в каком-либо временном болезненном расстройстве психической деятельности, в состоянии патологического или физиологического аффекта не находился, находился в состоянии простого алкогольного опьянения, действия Багреева не оказали существенного влияния на его поведение, поэтому он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В момент совершения инкриминируемого Буданову деяния в отношении Кунгаевой он находился в кратковременном преходящем ситуационно-обусловленном психоэмоциональном состоянии кумулятивного аффекта, в связи с чем не мог в полной мере осознавать фактический характер и значение своих действий и осуществлять их произвольную волевую регуляцию и контроль.

Заслушав мнение сторон: обвинения, настаивающей на производстве повторной экспертизы, и защиты, заявившей об отсутствии необходимости в проведении такой экспертизы; оценив содержание исследований и выводы экспертов, принимая во внимание существенное правовое значение этих выводов о различном психическом статусе Буданова в период времени, относящийся к каждому из инкриминируемых ему деяний, для их юридической оценки, суд приходит к признанию необходимости назначения повторной экспертизы по следующим основаниям.

В постановлении о назначении экспертизы от 9 июля 2001 года судом указывалось на необходимость экспертной оценки обстоятельств, характеризующих объективную сторону вмененных Буданову деяний по отношению к потерпевшей Кунгаевой, а именно:

Кроме того, экспертам предлагалось оценить психическое и психологическое состояние Буданова в момент совершения им действий в отношении Кунгаевой в салоне штабной машины в ночь с 26 на 27 марта 2000 года в зависимости от различных вариантов развития ситуации и их поведения.

Однако, в заключении ответы на эти вопросы не получили должного отражения, а данные в судебном заседании пояснения экспертов Бурняшевой и Сафуанова по содержанию акта экспертизы не отражают мнение остальных членов комиссии.

Отсутствуют в заключении объяснения тому, как согласуется вывод о нахождении Буданова в момент удушения Кунгаевой в сумеречном состоянии и те фактические данные, согласно которым Буданов находился в контакте с Кунгаевой с момента увоза ее из дома, а удушению потерпевшей предшествовало длительное удержание ее в своем распоряжении, в связи с чем возникшая между Будановым и Кунгаевой конфликтная ситуация не была для него внезапной.

В заключении не дан полный анализ всем материалам дела, в частности, поведению Буданова после происшедшего, влиянию на его поведение предшествующего употребления алкоголя.

Не были даны ответы на указанные вопросы и при проведении экспертизы на предварительном следствии. Причем, первичная экспертиза пришла к иным выводам о психическом состоянии Буданова в период совершения инкриминируемых ему деяний и определила, что во время совершения действий в отношении Багреева Буданов был вменяем, а в момент совершения действий в отношении Кунгаевой – находился в состоянии аффекта.

Не вполне соответствует требованиям уголовно-процессуального закона о праве лишь суда решать вопрос о признании лица вменяемым или невменяемым прямое предложение об этом в последнем заключении экспертов.

НЕ облегчает уяснение и понимание выводов экспертов игнорирование ими методики классифицирования болезней согласно Международной классификации болезней, адаптированной для использования в Российской Федерации (класс 5 «Психические расстройства и расстройства поведения»).

С учетом изложенного, суд считает, что заключения экспертов являются недостаточно обоснованными и противоречивыми, а потому по делу должна быть назначена повторная экспертиза по тем же вопросам, производство которой должно быть поручено другим экспертам.

Обсуждая вопрос об экспертных учреждениях и составе комиссии экспертов, суд не находит возможным удовлетворить ходатайство потерпевшей стороны о привлечении к производству экспертизы Гушанского Э.Л. и Савенко Ю.С., поскольку указанные лица ранее уже выразили свою определенную позицию по предмету экспертизы.

Не подлежит удовлетворению и ходатайство о возможности присутствия при производстве экспертизы потерпевших Кунгаева В.У. и Бошаевой Р.А., так как в Уголовно-процессуальном кодексе РФ и Федеральном Законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» такой возможности для потерпевших не предусмотрено.

Суд считает необходимым поручить организацию производства экспертизы Министерству здравоохранения Российской Федерации для привлечения к ее проведению врачей – специалистов высшей категории различных государственных судебно-экспертных учреждений, не исключая и учреждения, ранее принимавшие участие в проведении экспертизы, а исполнение функций экспертного учреждения возложить на Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Обсудив представленные стороной обвинения вопросы, суд полагает, что они должны быть поставлены на разрешение экспертов.

Руководствуясь ст.ст. 256, 283 УПК РФ, ст. 11 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», военный суд

Определил:

Назначить в отношении Буданова Ю.Д. повторную стационарную судебную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу, организацию которой возложить на Министерство здравоохранения Российской Федерации, а исполнение функций экспертного учреждения – на Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

В состав экспертной комиссии включить ведущих специалистов высшей категории, имеющих необходимый опыт экспертной работы:

Кроме того, для решения вопросов о годности Буданова по своему психическому состоянию к военной службе привлечь экспертов отдела судебно-психиатрической экспертизы Центральной судебно-медицинской лаборатории Министерства обороны Российской Федерации, а при необходимости – и других экспертов.

На разрешение экспертов поставить вопросы:

1. Страдал ли ранее или страдает в настоящее время Буданов Ю.Д. каким-либо хроническим душевным заболеванием либо иным расстройством психической деятельности? Если да, то каким именно и с какого времени?
2. Не находился ли Буданов Ю.Д. в период совершения инкриминируемых ему деяний в состоянии какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности?
Мог ли он в то время в полной мере понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими?
3. Какие индивидуально-психологические особенности личности Буданова Ю.Д. (интеллектуальные, эмоционально-волевые, мотивационные) могли способствовать или существенно повлиять на его поведение в исследуемых ситуациях:

а) неправомерные действия в отношении Багреева Р.В.;

б) неправомерные действия в отношении Кунгаеывой Э.В. (увоз из дома, события в салоне штабной машины в ночь с 26 на 27 марта 2000 года)?

4. Не находился ли Буданов Ю.Д. в период совершения инкриминируемых ему деяний в каком-либо эмоциональном состоянии (стресс, фрустрация, физиологический аффект и т.д.), которое могло бы существенно повлиять на его поведение в указанных ситуациях?
5. Могли ли и в какой степени действия потерпевших Багреева Р.В. и Кунгаевой Э.В. оказать влияние на возникновение у Буданова Ю.Д. какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности или эмоционального (аффективного) состояния и совершение им противоправных действий?

Являлись ли действия Багреева Р.В. и Кунгаевой Э.В. провоцирующими поведение Буданова Ю.Д.?

6. Как можно оценить психическое и психологическое состояние Буданова Ю.Д. в момент совершения им действий в отношении Кунгаевой Э.В. в салоне штабной машины в ночь с 26 на 27 марта в случае:

а) восприятия им Кунгаевой Э.В. как дочери «снайперши», отказывающейся сообщить местонахождение матери, оскорбляющей Буданова Ю.Д., пытающейся убежать, оказывающей сопротивление (т.3, л.д. 114-115, 119-124)?

б) восприятие им Кунгаевой Э.В. как дочери «снайперши», отказывающейся сообщить местонахождение матери, оскорбляющей Буданова Ю.Д., пытающейся убежать, оказывающей сопротивление, и, наряду с этим, пытающейся завладеть заряженным оружием (т.3, л.д. 129-136)?

в) восприятие им Кунгаевой Э.В. как непосредственной участницы незаконных вооруженных формирований (снайпера) в вышеописанной (п. 2) ситуации, с предъявлением изобличающей ее фотографии (протокол судебного заседания от 27 и 28 июня 2001 года)?

г) когда Буданов Ю.Д. своими противоправными действиями спровоцировал Кунгаеву Э.В. на совершенные ею действия?

7. Какое влияние оказало на психическое и психологическое состояние Буданова Ю.Д. в момент совершения инкриминируемых ему деяний употребление им перед этим спиртного напитка (водки)?
8. Нуждается ли Буданов Ю.Д. в применении к нему принудительной меры медицинского характера, если да, то какой именно?
9. Годен ли Буданов Ю.Д. по своему психическому состоянию к военной службе на период времени, относящийся к совершению инкриминируемых ему деяний и годен ли он к военной службе в настоящее время?
10. Являются ли клинически обоснованными и научно аргументированными заключения экспертов, данные в ходе предварительного следствия и судебного разбирательства?

В распоряжение экспертов представить материалы дела.

Председательствующий по делу В.А.КОСТИН

 

наверх >>>

 

Экспертиза экспертизы

Заключение специалиста – Представителя потерпевшей стороны на заключение экспертов комиссии Минздрава РФ № 986 на Буданова Ю.Д., 1963 г. рожд., от 14 ноября 2002 г. *

Настоящее заключение дано 18 февраля 2003 г. мною,
Савенко Юрием Сергеевичем, психиатром высшей квалификационной категории с 42-летним стажем, ст.н.с., к.м.н., консультантом ГКБ № 50, президентом НПА России, председателем секции «Психиатрия и права человека» Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека Российской Федерации

по запросу адвоката потерпевшей А.Хамзаева

на основании следующих материалов:

для ответа на вопросы:

Окончательное заключение экспертов от 14 ноября 2002 г. представляет 67-страничный текст, четко рубрифицированный на вводную часть (5 стр.), соматическое и неврологическое состояние (2 стр.), психическое состояние (8 стр.), экспериментально-психологическое исследование (6 стр.), обоснование выводов и ответы на вопросы суда (8 стр.).

От оставленного в деле экспертного акта от 18 сентября 2002 г. это заключение отличается только видоизменением названия, прибавлением в вводной части нескольких фраз, в которых указаны объекты исследования и использованные методы, а также выделением экспериментально-психологического исследования и ответов психологов на вопросы суда в самостоятельные части текста за их подписями, со снятием подписей психологов под общим заключением.

Эксперты указывают, что они опирались на 21 том материалов уголовного дела, 2 тома личного дела и освидетельствование самого Буданова. Сказано, что25 июля 2002 г. Буданов поступил на экспертизу в Центр им. Сербского, 8 августа поступили материалы уголовного дела, 21 августа срок экспертизы продлен Хамовническим районным судом Москвы. Однако ничего не говорится относительно целесообразности и оснований наличия в деле акта экспертизы от 18 сентября 2002 г., а также никак не комментируется изменение состава экспертной комиссии, указанного в определении суда. Хотя в этом определении и сказано, что «при необходимости могут быть привлечены и другие эксперты», но не половина же членов комиссии – 6 человек. Из них обосновано включены только трое: специалист по вопросу о годности к военной службе и два психолога.

Описательная часть акта, занимающая больше половины его объема, написана по хронологическому принципу в суммативно-обобщенном стиле, вопреки признанию самими экспертами множественности и разноречивости версий показаний свидетелей и самого Буданова.

Каким образом осуществлялась предлагаемая реконструкция событий, на основании чего выбирались те или иные показания, не объясняется. Даже в обосновывающей части экспертного акта не дается никаких обоснований предпочтения тех или других версий, не выстраиваются альтернативные ряды событий, не проводится их сравнительный анализ, не обсуждается мера их достоверности, надежности и адекватности, не анализируются их противоречия. Наоборот, отчетливо видны многочисленные натянутости и откровенная общая тенденциозность, определяющая весь текст. – Это предвзятая установка в пользу Буданова. Все, даже самые неприглядные его действия, поданы в максимально извинительном мягком стиле.

Возьмем для примера побочный, относительно нейтральный для дела эпизод. «По показаниям Федорова и Селиванца, на перекрестке к ним подошел военнослужащий и, представившись сотрудником ФСБ, стал выяснять, кто они такие. За сотрудником ФСБ сзади стоял и молчал чеченец. Когда Буданов спросил чеченца, почему он сам не может выяснить интересующую его информацию, тот в резких тонах высказал Буданову претензии по поводу мародерства. В ответ на эти действия Буданов ударил чеченца по лицу, от чего тот упал. В это время находившаяся рядом женщина закричала, что «они бьют главу администрации их села». Услышав это, Буданов сам лично помог подняться чеченцу. Удостоверив его личность, Буданов извинился перед ним и свидетельницей конфликта, после чего Буданов и глава администрации пожали друг другу руки. При этом последний сказал, что претензий к Буданову не имеет».

Полная распоясанность, своеволие грубой силы в отношении мирного населения подано в умильных лубочных тонах. Какой смысл было врачу докладчику приводить такие показания заинтересованного свидетеля Федорова И.И. (очень характерные для него, как настоятельного инициатора неспровоцированного обстрела села — в нарушение приказа — да еще осколочными снарядами и издевательств над Багреевым за недостаточное рвение в исполнении фактически преступного приказа)? Показать, как Буданов умеет переключаться, даже извиняться, т.е., вполне руководить своим поведением наряду с его привычным мордобоем? Но это работает на совсем другие выводы акта, чем те, с которыми мы в конечном счете имеем дело.

Неспровоцированный обстрел села называется врачом докладчиком «проверкой боеготовности» (об осколочных снарядах даже не упоминается), похищение Эльзы Кунгаевой — «задержанием», а ее несомненное убийство – «инкриминируемым деянием».

Таким образом, уже в этом центральном для психиатрии (как и любой науки) пункте, предопределяющем все прочее, — корректном изложении исходных данных в отношении всех событий — мы видим неприкрытую тенденциозность в пользу Буданова, которая находится в грубом противоречии с заключением акта. В новочеркасском акте указанный эпизод только упомянут («из показаний следует, что в этот же день у испытуемого произошел конфликт с главой администрации Танги-Чу») (т. 6, л.д. 103), а в акте Центра им. Сербского, наоборот, дан более подробно. Но в том и другом случае это согласовывалось с окончательными выводами этих актов.

Наконец, все заключение в значительной мере основывается на показаниях самого Буданова, причем позднейшие показания принимаются как более верные, другие просто замалчиваются.

Приходится признать, что в своей заключительной речи государственный обвинитель продемонстрировал намного более высокий и убедительный уровень аргументации, чем врач-докладчик Качаева. Это и разбор эпизода с гранатой, брошенной Будановым в печку, как пример творческой сметки, а не «импульсивности». Это и демонстрация закономерностей в изменении показаний Буданова на примере идеи «снайпера»: 1) сначала — полное отрицание факта выезда в Танги и похищения; 2) и отрицание, что он знает, кто такая Эльза Кунгаева; 3) потом утверждение, что она – дочь боевиков и, наконец, 4) что она снайпер. А ведь сколько страниц было посвящено психологическому раскручиванию этой версии в экспертном акте Центра им. Сербского, как главному оправданию Буданова.

Другим примером совершенно некритичного отношения врача-докладчика к показаниям Буданова может служить квалификация перенесенных им контузий. «В январе 1995 г. …Буданов при взрыве фугаса (взрывной волной сбросило с танка) получил первую контузию головного мозга с кратковременной потерей сознания. После контузии, с его слов беспокоили сильные головные боли, тошнота, рвота, за медицинской помощью не обращался, факт контузии скрыл…» (Заключение, стр. 8). «По показаниям Буданова он в октябре и ноябре 1999 г. при разрыве снаряда и при обстреле танка из гранатомета дважды получал контузии головного мозга с потерей сознания с последующим развитием сильной головной боли, тошноты, рвоты, снижения слуха» (Заключение, стр. 10). «По показаниям Буданова 17.01.2002 г. во время боя он получил четвертую контузию головного мозга. Со слов подэкспертного после четвертой контузии головные боли стали практически постоянными, стали отмечаться подъемы артериального давления до 190/100 мм рт. ст.» (Заключение, стр. 11). Дело в том, что широко принятое в просторечии военнослужащих выражение «контузия» не делает различия между коммоцией (сотрясением головного мозга) и контузией (ушибом головного мозга), что создает при буквальном понимании ложное резкое утяжеление квалификации травмы. Разница эта велика: коммоция сопровождается только общемозговой симптоматикой, при контузии всегда имеется еще и локальная симптоматика, т.е., намного более тяжелое расстройство. Приведенные описания соответствуют только коммоциям, которые (хотя объективно и не фиксировались) соответствуют изменениям характера и высоко вероятны. А вот ссылки на многократные «контузии» несостоятельны. Что касается заключения невропатолога, то отмечаемый им акцент в левой теменно-височной области усилился за последний год, т.е., имеет не травматическую, а скорее сосудистую природу. Характерно также, что британский эксперт Стюарт Тернер вообще не нашел убедительных свидетельств грубых нарушений головного мозга, которые бы определяли психологическое состояние Буданова. Отсутствие нарушений познавательной деятельности при экспериментально-психологическом исследовании позволило Тернеру решительную формулировку: «эти данные также в высокой степени указывают, что повреждения головы не имеют отношения к его психологическим проблемам» (НПЖ, 2002, 3, 55). Ничего большего, чем рекомендация обследоваться у психиатра и принимать фенозепам на ночь, со стороны начальника медпункта полка капитана м/с Купцова С.В. в акте не упоминается.

Между тем, последняя, третья судебно-психиатрическая экспертиза Буданова продолжила тенденцию резкого (в геометрической прогрессии) утяжеления квалификации его психического состояния.

Если Новочеркасская экспертиза (30.08.2000) установила в момент убийства кумулятивный физиологический аффект у психопатизированного посттравматика с формулой «не мог в полной мере осознавать фактический характер и значение своих действий и осуществлять их произвольную волевую регуляцию и контроль»,

то экспертиза Центра им. Сербского (24.09.2001) квалифицировала то же самое состояние при том же диагнозе плюс посттравматическое стрессовое расстройство как «сумеречное нарушение сознания», которое «лишало Буданова способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими», в связи с чем его «следует считать НЕВМЕНЯЕМЫМ».

Последняя экспертиза Минздрава РФ (14.11.2002) пошла значительно дальше: хотя она целиком отказалась от версии «какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности» в момент убийства, но заявила, что «хроническое психическое расстройство у Буданова сформировалось задолго до совершения инкриминируемых ему деяний, выражено столь значительно, что в период, относящийся к инкриминируемым ему деяниям, он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и не мог руководить ими. По своему психическому состоянию в настоящее время Буданов не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, что лишает его способности участвовать в судебном заседании и давать показания по делу».

Таким образом, крещендо от экспертизы к экспертизе идет грандиозными скачками: «ограничено вменяем» — «невменяем» – фактически «недееспособен».

Но если для любого профессионала заключение первой экспертизы является при выставленном диагнозе вполне адекватным и нередким, и – в общем случае – не вызывает возражений, а заключение второй экспертизы также обладает внутренней согласованностью, так как сумеречное состояние сознания естественным образом предполагает невменяемость, то заключение последней экспертизы представляет грубую внутреннюю несогласованность.

Психоорганический синдром, сопровождающийся деменцией, конечно, делает человека недееспособным. Но Буданову выставлен диагноз психоорганического синдрома без деменции. Недееспособность в этих случаях нечто невероятное. Страшно подумать, скольким (с такой логикой и таким прецедентом) можно было бы оформить недееспособность, — злоупотреблений на этом поле и без того довольно. А ведь в экспертную комиссию входит генералитет отечественной психиатрии, авторы руководств для студентов и врачей. Как совместить эти, казалось бы, несовместимые факты, или по крайней мере, как объяснить их?

Свое приобщенное к делу заключение на второй акт экспертизы я заключил обоснованием того «решающего обстоятельства», которое смогло бы достойным для нашей профессии и для сути дела образом решать такого рода раскаленные экспертные дела. Суд проигнорировал эту рекомендацию.

Между тем, экспертный опыт последних восьми лет на примере начавшихся с 1995 г. судебных процессов против религиозных организаций, якобы вредящих психическому здоровью, позволил нам составить целую классификацию всевозможных экспертных фальсификаций («Основы религиоведческой экспертизы» – М., 2002, 14-25) и сформулировать принципы и способы предохранения от них. Это принципы максимальной открытости и реальной состязательности всех позиций. Из этого следует необходимость в обосновывающей части экспертного акта открытого обсуждения возможных фальсификаций и использования метода альтернативных версий. Другими словами, необходимо разносторонне обосновывать как выбор используемого материала, так и способы манипулирования с ним. (Более того, этим требованиям следовало бы придать форму и силу подзаконных актов).

Последний акт экспертизы Буданова очевидным образом нуждается в указанной процедуре и может послужить примером ее эффективности в ситуации, казалось бы, несоизмеримости сил.

Самый простой и эффективный способ манипулирования результатами экспертизы – это формирование состава экспертной комиссии. Когда это право отдается одной стороне – это заведомая фальсификация: комиссию легко сформировать из психиатров, склонных к расширительной диагностике психических расстройств, так называемых гипердиагностов, либо противостоящих этой тенденции психиатризации действительности гиподиагностов. Все они, искренние в своих мнениях, невольно служат замыслу режиссера.

Ростовский суд, откровенным образом нарушающим права потерпевшей стороны, уступил свою прерогативу формирования состава третьей экспертной комиссии Минздраву РФ, т.е., фактически той же Т.Б.Дмитриевой, экс-министру МЗ РФ, сохранившей пост председателя Ученого Совета МЗ РФ по психиатрии, курирующей в Минздраве вопросы судебной и социальной психиатрии и возглавляющей Центр им. Сербского, экспертное заключение которого было дезавуировано судом.

В результате, комиссия была сформирована из членов, известных расширительной диагностикой психоорганического синдрома.

Это председатель комиссии проф. В.Н.Краснов, в приверженности которого к расширительной диагностике деменции я имел возможность недавно убедиться на чрезвычайно ярком примере, где «деменция» уже год как сменилась продуктивной творческой деятельностью. Расширительной психиатрической диагностики он держался и в недавней дискуссии о ликвидаторах аварии на Чернобыльской АС.

Это акад. А.С.Тиганов, который в 2-х томном «Руководстве по психиатрии», изданном под его редакцией в 1999 г., пишет о психоорганическом синдроме по той же кальке, как и его учитель акад А.В.Снежневский о шизофрении. А именно: психоорганический синдром, который классиками психиатрии рассматривался как синоним деменции, рассматривается им как общее наименование всех его начальных стадий: астенической, а затем эксплозивной, когда до деменции далеко, а не только эйфорической, а затем апатической, когда деменция налицо. Это та же логика, когда говорят, что человек рождается, чтобы умереть, и поэтому рождение — это первая стадия смерти. Это та недавняя логика, когда политическим диссидентам ставился диагноз малопрогредиентной шизофрении на основании довода (и убеждения), что лет через двадцать – тридцать очевидные для всех признаки шизофрении обязательно проступят, а социальные последствия ранней, еще совсем не очевидной и несомненной форм шизофрении оказывались одинаковыми. Так, пожалуй, большинству людей, у которых нет в роду психически сохранных долгожителей, можно ставить диагноз деменции по паспортному возрасту.

Это проф. А.О.Бухановский, в руководстве которого «Общая психопатология» 1998 г. (стр. 245) варианты приобретенного психического дефекта представлены плавным переходом от личностных расстройств к тотальному слабоумию, вместо четкой демаркации деменции, что для психической патологии также фундаментально, как психотический уровень для психической болезни. Это совершается ценой искажения реальности в угоду своей схемы, тогда как амнестические и даже интеллектуальные расстройства наступают, как известно, раньше, чем регресс личности. Мы постоянно имеем дело с личностно сохранными больными, которые при тестологическом исследовании оказываются совершенно несостоятельными в интеллектуально-мнестическом отношении.

В эту же группу, насколько мы знаем, могут быть также причислены проф. Н.Н.Иванец и проф. Ю.В.Попов, который все вредные привычки рассматривает как самодеструктивное поведение в психопатологическом смысле этого слова.

Вторую группу экспертной комиссии составили сотрудники Центра им. Сербского: проф. В.А.Гурьева, проф. И.А.Кудрявцев и даже акад. Г.В.Морозов – главный исполнитель психиатрических репрессий по политическим мотивам в 1960-1980-х годах, бойкотируемый международным психиатрическим сообществом. Символическая фигура как для прошлого, так и для этой комиссии. Неумный с государственной точки зрения выбор, вызвавший общественное возмущение. НПА России направила протест по этому поводу в Ростовский суд. Не дожидаясь решения суда, Г.В.Морозов, В.А.Гурьева, И.А.Кудрявцев и Ю.В.Попов направили в суд самоотводы. Таким образом, как бы демонстрировалась непричастность к экспертной комиссии сотрудников Центра им. Сербского, скомпрометировавшего себя как в прошлом, так и предыдущим крайне уязвимым актом экспертизы.

Сама экспертиза проходила в обстановке полной закрытости и секретности. Акт экспертизы, отосланный в Ростовский суд, не был представлен для ознакомления даже адвокатам.

Между тем, после событий в Норд-Осте (26.10.2002), резко изменивших политический курс в отношении Чечни с переговорного процесса на непримиримый, от имени министра здравоохранения акт экспертизы был затребован обратно в Москву, якобы для более правильного оформления.

Когда акт экспертизы был, наконец, оглашен на самом судебном процессе, он поразил не только своими ответами, резко контрастирующими с ожидаемыми и не отличавшимися от предыдущего отвергнутого акта, но и шестью новыми членами комиссии, из которых трое опять-таки были из Центра им. Сербского: проф. М.А.Качаева, проф. Т.В.Клименко, М.В.Морозова. Более того, именно М.А.Качаева выступила в центральной роли врача-докладчика и в самом деле играла на судебном процессе наиболее активную центральную роль среди экспертов. Врач-докладчик как правило знакомится с материалами дела и готовит экстракт из них для остальных членов комиссии. Таким образом, врач-докладчик получает возможность расставлять акценты и манипулировать исходными данными, особенно когда их много, в соответствии со своими установками. Мы подробно описали в свое время, как жертвой доверия к тенденциозным записям в истории болезни генерала П.Г.Григоренко оказался наиболее выдающийся отечественный клиницист проф. Э.Я.Штернберг (НПЖ, 1992, 3-4, с. 50).

В деле имеются два варианта текста акта – до и после его переоформления. Таким образом, можно увидеть, что заставило «министра здравоохранения» прибегнуть к бепрецедентному поступку – отозвать акт из суда. Оказывается лишь для того, чтобы психологи вынесли свои данные со своими подписями отдельно от общего текста. Но это имело смысл только при возникновении острого разноречия между членами экспертной комиссии психиатрами и психологами. Во всех остальных случаях в широко бытующей практике такое разнесение не делается. Адвокат А.Хамзаев предположил несогласие психологов с выводами комиссии и предложил допросить их в суде. Но легко предположить и другое: что оставление в деле первого варианта акта – это типовой обманный прием «для отвода глаз», так как крупность нарушения, на которое пошли, соразмерна только изменению ответа на второй вопрос суда.

Как мы сформулировали выше, обосновывающая часть, если она хочет быть убедительной, должна содержать открытое обсуждение возможных фальсификаций и альтернативных версий. Это фактически азбука науки – необходимость так называемой нулевой гипотезы. Достаточно выстроить одну или несколько альтернативных версий, помимо предложенной экспертами, и сравнить, чтобы увидеть, какая из них наиболее непротиворечива, не требует натяжек либо держится на сомнительных основаниях или благодаря изъятым звеньям. Эта методология позволяет прояснить не только действия Буданова, но и действия самих экспертов, в частности, объяснить поразительно грубую противоречивость последней экспертизы.

Напрашивается в качестве наиболее вероятной следующая версия: текст акта экспертизы до событий в Норд-Осте содержал ответ на центральный вопрос суда, идентичный новочеркасскому, так как этому соответствовала вся логика хода процесса с заменой государственного обвинителя, дезавуацией второй экспертизы и назначением третьей. Отозвание акта экспертизы из Ростовского суда преследовало задачу изменения экспертного заключения, в соответствии с резкой переменой политического курса после событий в Норд-Осте и торжеством ястребов. Если это предположение верно, то следы указанной перемены должны были остаться в тексте акта.

И мы действительно находим этот след. Врач-докладчик из Центра им. Сербского Качаева, а по всему видны именно ее усилия, увлеклась деталями и упустила главное: диагноз, выставленный третьей экспертизой, гармоничен медицинским критериям «частичной невменяемости» и грубейшим образом противоречит «невменяемости» и тем более «недееспособности». Недееспособности автоматически не дает даже вторая группа инвалидности по психическому заболеванию без права работы, а здесь она фактическми косвенным образом квалифицируется у человека с блестящими профессиональными характеристиками, который успешно командовал танковым полком. Медицинская квалификация «невменяемости» по хроническому психическому расстройству с решительным отрицанием «какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности» фактически равносильна признанию «недееспособности». Ответ экспертной комиссии на центральный, второй вопрос суда гармонирует лишь с «психоорганическим синдромом» в классическом значении этого термина, т.е., с деменцией, или с «психоорганическим синдромом с деменцией» в новом словоупотреблении, в частности у А.С.Тиганова. Однако ни клинико-психопатологические, ни экспериментально-психологические данные, ни выставленный самой экспертной комиссией диагноз, в том числе по МКБ-10, деменции не содержат. Наконец, ответ экспертной комиссии на второй вопрос суда «выставляет дураками» многочисленных сослуживцев Буданова, от рядовых до генерала армии В.А.Шаманова, начальника мед.части полка, да и всех психиатров и психологов предыдущих экспертных комиссий. Лично для Буданова такое экспертное заключение, делающее его профессионально несостоятельным, «медвежья услуга», от которой его защищает наша критика. Для так называемых «сторонников Буданова» это даже не пиррова победа, а «гол в свои ворота», хотя, конечно, эксперты «хотели как лучше»: в конце концов эксперты выставили в дураках и самих себя – ведь они опирались на показания самого Буданова, они аргументировали превосходство своей экспертизы над новочеркасской тем, что к трем томам дела прибавилось еще 18 томов за счет новых версий человека, который фактически признается недееспособным последние три года. Наконец, эксперты не заметили в своем акте грубейшее противоречие.

Все эти и многие другие кричащие несообразности снимаются следующим альтернативным предположением. А именно, что в ответе на основной, второй вопрос суда – «Буданов не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и НЕ МОГ руководить ими», врач-докладчик, могла вставить «не мог» во втором, выделенном нами случае, ценой редкого прецедента и грубой внутренней несогласованности. Также как и всю последующую беспрецедентную для выставленного диагноза тираду: «По своему психическому состоянию в настоящее время Буданов не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, что лишает его способности участвовать в судебном заседании и давать показания по делу». Ведь в том же стиле на первый вопрос суда: страдал ли, страдает ли Буданов каким-либо хроническим душевным расстройством, и если да, каким и с какого времени? – Врач-докладчик отвечает: «С октября 1999 г.». Это сознательное введение суда в заблуждение, так как умалчивается, что дело не в сроке первых проявлений психических расстройств, а в сроке первых проявлений расстройств определенной глубины. Саморазоблачительно, каким образом описанное нами выше привычное размывание границ психоорганического синдрома именитыми членами комиссии сочетается с его будто бы сразу полным выражением, т.е., нечто для них невозможное.

Мы могли бы указать на еще многие несообразности экспертов психиатров и психологов, но они лишь подтвердили бы уже нарисованную картину. В деле Буданова, рассмотренном в живой динамике и широком контексте, для любого человека со здравым смыслом на поверхности лежат всевозможные виды манипуляций. В частности, манипулирование материалами дела: суд отказался приобщить к делу важное научное заключение специалиста-прозектора д.м.н. А.И.Ойфы, обосновывающее полную несостоятельность судебно-медицинской экспертизы вскрытия Э.Кунгаевой, результаты которой «не могут быть использованы в качестве доказательства по делу». И, наоборот, приобщил к делу письмо генерала В.А.Шаманова, апологетичное в отношении Буданова. Манипулирование свидетелями, некоторые из которых – от рядовых до генерала Герасимова – просто исчезли. Выше мы описали манипулирование экспертами. Наконец, для всех отчетлива связь с переменами курса властей, в силу трех его резких противоположных изменений.

Заслугой минздравовской экспертной комиссии является вполне логичный отказ от версии нарушенного сознания на момент убийства, так как фактически никем не оспариваемый диагноз дает возможность квалифицировать «ограниченную вменяемость» без грубых натяжек в силу нередкой повседневной практики такого рода.

Итак, как было выше подробно показано, очевидная тенденциозность, значительное число различных форм манипулирования и грубая внутренняя несогласованность и противоречивость лишают последнюю экспертизу доказательной силы.

По нашему убеждению в современных условиях нецелесообразно назначать очередную экспертизу. Динамика состоявшихся экспертиз, откровенная соотнесенность последних двух экспертиз с внутриполитической борьбой, грубое давление на экспертов, всем хорошо видны и понятны. Репутация судебной психиатрии никогда еще не падала так низко. Но главное, что могут пострадать миллионы наших пациентов и просто пожилых людей. «Логика» выводов последней экспертизы открывает путь валу злоупотреблений с облегченной квалификацией недееспособности.

Из трех имеющихся экспертиз несомненно наиболее взвешенной является первая, опирающаяся на неискаженные последующими воздействиями и фальсификациями материалы дела. С профессиональной психиатрической точки зрения это единственная экспертиза, обладающая внутренней согласованностью и достаточно высокой вероятностью своих выводов.

Примечания

* На заседании Военной коллегии Верховного Суда РФ приобщено к делу

 

наверх >>>

 

Возможности применения серотонин-позитивных антидепрессантов в терапии соматогенных депрессией и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Е.А.Горожанкина, Ф.М.Мамедов, Р.М.Мамедова, Н.И.Мамедова, О.Ю.Богаевская

Состояние вопроса

Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В 70-80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением. Особое место среди подобного рода заболеваний занимает синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава. Изучению причинных факторов патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. В настоящее время является общепризнанной концепция важной роли центральной нервной системы в формировании патогенетических и клинических детерминант данного заболевания. Недооценка данного фактора может привести не только к узкой трактовке патогенеза данного заболевания, но и явиться фактором мешающим оценить наличие сопутствующих расстройств, влияющих на исход заболевания. Особенно это относится к депрессивным расстройствам. [1;4;6]

Аффективные расстройства депрессивного спектра – наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения. По данным разных авторов доля гипотимических расстройств у больных этого контингента составляет от 10% до 33%. В экономически развитых странах частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью составляет 18-28%. [9; 10] По данным Смулевича А.Б. (1999) сплошное клинико-эпидемиологическое обследование пациентов территориальной поликлиники выявило депрессивные расстройства в 21,5% случаев, а у пациентов крупной многопрофильной больницы в 20,5%. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью. Они могут провоцировать соматическое заболевание и быть реакцией на него, но во всех случаях депрессия отягощает течение основного заболевания. Следует отметить, что своевременная диагностика и патогенетически обоснованная терапия гипотимических расстройств является зачастую необходимым фактором оказания полноценной, комплексной медицинской помощи. Однако недостаточная осведомленность врачей общей практики о клинике и диагностике аффективных расстройств приводит к тому, что лишь в 10-50% устанавливается правильный диагноз. [6]

Необходимо различать соматизированные и соматогенные депрессии. Последние, как правило, возникают при тяжелом хроническом течении многих соматических заболеваний. Гипотимические расстройства часто встречаются, например, при таких заболеваниях как: сахарный диабет, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатиты, циррозы, ревматоидный артрит, рак, СПИД, миома матки, глаукома. Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Получены статистически достоверные подтверждения неблагоприятного влияния депрессий различного генеза на адаптацию соматических больных. Доля инвалидов I и II группы по соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значимо превышает соответствующий показатель для изученной выборки в целом. [6] Терапия депрессий у соматических больных сопряжена с серьезными затруднениями в связи с ограниченностью сведений о соматотропных эффектах психофармакологических препаратов последних поколений. При изучении этих медикаментов из исследования, как правило, исключаются лица с патологией внутренних органов. Ведущим методом лечения депрессий является психофармакотерапия. [2;3;5] Основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепреcсантам.

В последнее время наблюдается значительный прогресс в области изучения механизмов действия антидепрессантов и патогенеза депрессий. В частности, определена сравнительная сила влияния отдельных препаратов на пресинаптический захват того или иного нейромедиатора или блокирующего влияния на тот или иной тип рецепторов. Это позволило, с одной стороны, синтезировать препараты с заданными клиническими свойствами, а с другой, значительно повысить их физиологическую переносимость и избежать нежелательных лекарственных взаимодействий. Новое поколение антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина стало обладать большей быстротой и избирательностью действия и более высокой безопасностью применения (отсутствие сердечно-сосудистых и холинолитических побочных явлений). Появление препаратов с высокой селективностью действия на ту или иную нейромедиаторную систему, на тот или иной вид пре- или постсинаптических рецепторов, тот или иной разрушающий нейромедиатор фермент, позволило достаточно точно прогнозировать определенные клинические эффекты применяемых лекарств и использовать их более целенаправленно и рационально. Так как профиль фармакодинамической активности во многом определяет и индивидуальный спектр их психотропного, нейротропного и соматотропного действия, которым нужно руководствоваться при выборе того или иного антидепрессанта для конкретного больного. [2;3]

В настоящее время эффективность и экономичность разных методов лечения целесообразно оценивать не только по широко применяющимся критериям, но и по специальным показателям качества жизни. Оценка качества жизни – новое и перспективное направление медицины, которое дает возможность точнее оценивать нарушения в состоянии здоровья пациентов, яснее представлять суть клинической проблемы, определить наиболее рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента. Традиционная оценка результатов лечения не дает возможности определить влияние на качество жизни пациента. В результате этого возникшее нарушение соответствия в оценке эффективности лечения, даваемой врачом и пациентом, отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала современной медицинской помощи. Возникший диссонанс объясняется в первую очередь тем, что, оценивая эффективность лечебных мероприятий, медики в основном акцентируются на физиологических изменениях в организме, а пациенты на изменениях состояния организма под воздействием психологических и социальных факторов окружающей среды. Таким образом, в настоящее время эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать и по показателям качества жизни, входящим в специальные методики. При тестировании качества жизни основное внимание уделяют оценке индивидуального восприятия своих функциональных возможностей. Использование подобных методик необходимо, так как многие нюансы, оказывающие существенное влияние на самочувствие пациента вне подхода, позволяющего оценить качество жизни, ускользают от внимания исследователя.

Материал и методы

Для изучения параметров качества жизни мы использовали Nottingham Health Profile (NHP), визуально-аналоговую шкалу самооценки самочувствия (ВАШ) и методику оценки качества жизни при суставной патологии (МОКС). Из представленных методик одна является общей, а другие частными. Использование данной комбинации было продиктовано следующими соображениями. Сравнительная оценка глобальной эффективности того или иного воздействия по предлагаемым функциональным параметрам невозможна без общей методики. В то время как для того, чтобы более детально охарактеризовать проведенное исследование, ограниченное определенными узкими нозологическими рамками, необходимо наличие специального опросника для оценки более узких аспектов качества жизни, определяемых характером проводимого исследования по изучаемой патологии. Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) представляли собой десятисантиметровые отрезки прямой, левая крайняя точка которых соответствовала наилучшей самооценке, правая – наихудшей. В дальнейшем выраженность этих параметров измеряли в сантиметрах, и эти показатели подвергали статистической обработке. Шкала (NHP) валидна, надежна и чувствительна. Она представляет анкету, состоящую из двух частей. Каждому предполагаемому ответу первой части методики присвоены балльные значения, представляющие взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному параметру. В соответствии с целями нашей работы мы исключили из NHP раздел, актуальный при обследовании больных с сердечно-сосудистой патологией. Вторая часть методики служит для оценки явления состояния здоровья на основные виды повседневной деятельности пациента и нами не использовалась. Анкета (NHP) не включает интегрированного показателя качества жизни. Интегральную оценку мы регистрировали при помощи (ВАШ) и (МОКС). Всего было обследовано 68 больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС. Данная группа больных делилась на две подгруппы В и С. в данных подгруппах а качестве базисного лечения применялась стандартная, патогенетическая, комплексная терапия ВНЧС. У пациентов группы С в качестве лечебного фактора также применялась и психотерапия. У наблюдаемых подгруппы В она была дополнена селективными серотонин-позитивными антидепрессантами. Контрольную группу составили 38 здоровых людей. Для диагностики депрессивных состояний у больных СБД ВНЧС и анализа динамики симптомов заболевания в процессе проводимого лечения нами применялись психометрические оценочные (рейтинговые) шкалы. Последние являются инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующим современным требованиям – максимальной информативности, надежности, воспроизводимости, а также доступности и краткости при достаточно дифференцированных количественных градациях. В современной психиатрии применение психометрических методик является не только неотъемлемой частью научных исследований, но и одним из эффективных подходов к решению ряда насущных проблем клинической практики. В деятельности учреждений общей медицины стандартизованная регистрация наблюдаемых на клиническом уровне психопатологических проявлений обеспечивает раннее выявление больных с депрессивными расстройствами, а также оценку динамики состояния в процессе терапии. Нами использовались следующие шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); шкала Цунга для самооценки депрессии (SDS) шкала Гамильтона (HDRS); шкала Монтгомери-Асберг (MADRS). Для диагностики депрессивных состояний использовались операциональные диагностические критерии рубрики "Аффективные расстройства настроения" (F3) десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ — 10, 1994). Следует подчеркнуть, что сформированные группы были статистически однородны по ряду важнейших признаков, в том числе таким как социальное положение и демографические показатели. Последнее особенно важно, так как позволило предположить, что наблюдаемые могли бы иметь одинаковые показатели качества жизни в отсутствии указанных заболеваний. Данные, полученные при обследовании больных, обработаны с помощью методов вариационной статистики, позволяющей вычислить необходимые параметры для определения достоверной значимости результатов исследования. В каждой из групп для всех признаков вычислялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), коэффициент достоверности существенной разницы (t) и вероятность ошибки (p). Возможность применения параметрического метода статистического анализа (критерий Стьюдента) была обоснована наличием нормального (Гаусовского) распределения массива данных в изучаемых выборках. Это указывало на малое влияние изучаемых переменных на исследуемый процесс. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS и "Statistica for Windows" на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты собственных исследований и обсуждение

По изучаемым методикам (ВАШ) и (NHP) наблюдаемые группы характеризовались следующими показателями, отраженными в табл.1.

Таблица 1. Показатели качества жизни по ВАШ и NHP в исследуемых группах

Таким образом, у больных СБД ВНЧС, составляющих группу В наблюдались значительно более плохие показатели качества жизни. Достоверных различий не было выявлено только по параметру социальная изоляция. По параметрам эмоциональные реакции и сон статистическая значимость различий составляла (р<0,05). По остальным параметрам (р<0,001). Самооценка самочувствия, регистрируемая по ВАШ также достоверно отличалась (р<0,001) в исследуемых группах.

Оценка качества жизни больных СБД ВНЧС, проведённая по разработанному нами опроснику (МОКС) характеризовалась значительно худшими показателями по сравнению со здоровыми контрольной группы. Достоверные различия наблюдать по всем изучаемым параметрам. По шкалам активность и перспективы состояния здоровья статистическая значимость различий составляла (р<0,05), а по всем остальным (р<0,001).

Таблица 2. Показатели качества жизни по МОКС в исследуемых группах

Применение методики оценки качества жизни в качестве критерия эффективности проводимой комплексной тимоаналептической терапии позволило сделать следующие наблюдения. У пациентов группы В по всем изучаемым параметрам на 30 сутки наблюдения изменения в сторону улучшения показателей. Причём по всем пунктам кроме одного статистическая значимость происходящих изменений составила (р<0,001). Исключения составил раздел "перспективы состояния здоровья" — (р<0,05). У наблюдаемых группы С только по двум параметрам наблюдались достоверные различия, по остальным отмечалась только тенденция к улучшению показателя не получившая статистической значимости. В разделах оценивающих основные симптомы заболевания и болевые реакции при движении в суставе достоверность изменений показателей составила (р<0,05). Если в начале проводимого контроля в обеих группах показатели статистически не отличались (р>0,05) между собой, то в конце проводимого лечения были достоверны не равнозначны (р<0,001). Причём интегральный показатель у пациентов группы В был лучше почти в 2 раза (р<0,001). Данные отражены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни в зависимости от вида тимоаналептической терапии (шкала МОКС)

Анализ редукции депрессивной симптоматики в зависимости от вида темоаналептической терапии характеризовался следующими наблюдениями. Первые сутки позволили сделать вывод о наличии гипотимии в обеих группах В и С по всем применяемым рейтинговым шкалам. Причём достоверных различий в обеих группах по изучаемым показателям в пределах одной оценочной методики не наблюдалось. Как правило регистрировалось депрессивное расстройство средней степени выраженности. Однако в дальнейшем динамика изучаемой симптоматики в значительной степени варьировала в зависимости от вида проводимого лечения и в наблюдаемых группах имелись существенные различия показателей достигающие статистической значимости. Как правило, достоверные изменения, у пациентов, получавших комбинированную терапию, регистрировались уже на 15- 30 сутки проводимого лечения, в то время, как у наблюдаемых, получивших в качестве лечебного метода только психотерапию, лишь на 60 сутки. Так изучаемые параметры по шкале HADS у больных группы В уже на 15 сутки достоверно изменились. По подшкале депрессия статистическая значимость составила (р<0,01), по подшкале тревога (р<0,05). Уже на тридцатые сутки проводимого лечения достоверность улучшения показателя достигла величины (р<0,001). В то время как у пациентов группы С на протяжении всего наблюдения отмечалась тенденция к улучшению показателя достигшая статистической значимости лишь в исходе и не вышедшая за пределы значения (р<0,05). Аналогичная картина ярко демонстрировшая преимущество комбинированной терапии с применением селективных серотонинпозитивных антидепрессантов наблюдалось по всем остальным использованным опросникам. Так у больных группы В по шкалам HDRS и MADRS через 4 недели лечения изучаемые параметры, достигнув значений 12,9±0,5 и 25,8±0,9 соответственно, улучшались достоверно (p<0,05). Уже через 2 месяца проводимой терапии, те же показатели имели результаты 6,1±0,4 и 12,3±0,7. Статистическая значимость изменений по сравнению с первым днем наблюдений составляла (p<0,001). У пациентов группы С те же методики зарегистрировали достоверное улучшение показателей лишь на 60 сутки (p<0,05).

Причем достигнутые значения 12,2±0,8 и 24,8±0,8 статистически отличались (p<0,001) от аналогичных значений, полученных в исходе у сравниваемой группы. По шкале SDS применение фармакопрепаратов позволило отметить достоверные изменения (p<0,05) на 15 сутки лечения, в то время как статистически значимые изменения при использовании в качестве лечебного агента только психотерапии произошли на последних этапах наблюдения. Полученные данные отражены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика редукции депрессивной симптоматики в зависимости от вида тимоаналептической терапии

Результаты проведенных исследований убедительно продемонстрировали, что общее восприятие человеком своего здоровья, качество жизни имеет достоверно большую позитивную направленность у здоровых наблюдаемых по сравнению с больными СБД ВНЧС. И это не удивительно, ведь выраженные болевые ощущения, сопровождающие данное заболевание, помимо вполне понятного психологического повышения тревожности и ухудшения восприятия состояния здоровья, снижения активности, могут на биохимическом и биофизическом уровне опосредованно влиять на показатели качества жизни. Изменяя, например, активность элементов лимбической системы, количество и соотношение некоторых нейромедиаторов и нейропептидов в центральной нервной системе. Подобные нарушения способны в значительной степени влиять на аффективную симптоматику, являющуюся: либо негативным фоном, ухудшающим показатели качества жизни, либо психосоматической детерминантой, определяющей всю направленность патологического процесса.

На личностном уровне боль и страдание воспринимаются вместе (единым образом), как контрастные понятию радости и удовольствия. Поэтому боль почти всегда ассоциируется с таким кардинальным симптомом депрессии как ангедония, т.е. неспособность получать радость, удовольствие. Практически у всех больных с хронической болью отмечаются те или иные аффективные нарушения и прежде всего тревожная и депрессивная симптоматика, которые одновременно являются причиной или следствием боли. По литературным данным от 30% до 50% больных с хроническими болевыми синдромами страдают психическими расстройствами. Причем 2/3 из них отвечают диагностическим критериям большого депрессивного эпизода. В большинстве случаев депрессия развивается вторично, т.е. после появления болевого синдрома. [5] У данных больных выявлено пониженное содержание 5-оксиндолуксусной кислоты (5-ОИУК), основного метаболита серотонина. Было установлено также, что у депрессивных пациентов с выраженной болевой симптоматикой наблюдается более низкая активность тромбоцитарной МАО, которая, как известно, положительно коррелирует с концентрацией в ликворе 5-ОИУК. [8] Таким образом, не исключено, что общее патогенетическое звено, связывающее депрессии и болевую симптоматику, может состоять именно в недостаточности серотонинергической системы. Эта гипотеза отчасти подтверждается также высокой эффективностью при болевых синдромах серотонинергических антидепрессантов. Все перечисленные данные свидетельствуют о сложном и пока недостаточно ясном патогенезе хронического болевого синдрома, в механизмах которого, по крайней мере у части больных, несомненно принимает участие депрессия, что уже оправдывает применение тимоаналептической терапии. По видимому, болевая и депрессивная симптоматика взаимодействуют по типу "порочного круга", осложняя и питая друг друга. [5;6]

Проведенные исследования однозначно свидетельствовали о преимуществах комбинированной антидепрессивной терапии, с применением серотониновых антидепрессантов. По-видимому, именно применение последних позволило добиться статистически значимых изменений уже на 2 неделе проводимого лечения депрессии. У многих антидепрессантов выраженный гипотимический эффект наблюдается не ранее чем через 3 недели непрерывной терапии, в то время как селективные ингибиторы реаптейка серотонина часто в более сжатые сроки проявляют свое тимоаналептическое действие. [2] Необходимо отметить несколько более быстрое достижение достоверных позитивных результатов, определяемое по шкалам HADS и SDS. Последние являются так называемыми субъективными опросниками в противовес двум примененным другим объективным клиническим рейтинговым шкалам. Каждый из этих инструментов имеет свои ограничения: использование объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста или предварительного обучения исследователя; при применении субъективных шкал возможно возникновение артефактов заполнения. Считается, что для детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике предпочтительнее более чувствительные объективные методики. Следует отметить, что антидепрессанты являются достаточно эффективным средством купирования хронической боли самого различного происхождения и обладают не только собственно аналгезирующим действием, но и значительно уменьшают сопровождающую ее эмоциональную (аффективную) реакцию, т.е. облегчают переживание боли и страдания больного. Ведь вслед за уменьшением боли обычно появляется и отчетливое психотропное действие – улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность. Происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать ее защитные механизмы и адаптационные возможности. Антиноциптивные свойства у тимоаналептиков были обнаружены почти сразу же после их введения в психиатрическую практику. За 40-летнюю историю их применения было выполнено огромное количество открытых и контролированных исследований, подтверждающих их эффективность при хронических, органических болевых синдромах различной этиологии, в том числе и резистенцитных к применению обычных аналгизирующих средств. Теоретически антидепрессанты могут оказывать антиноциптивный эффект по трем основным механизмам: редуцируя депрессию, потенцируя действие экзогенных или эндогенных аналгизирующих веществ, в силу собственных аналгизирующих свойств. Последний факт подтверждается данными, полученными при экспериментальном изучении у животных и у человека, свидетельствующими, что антидепрессанты увеличивают порог болевой чувствительности и оказывают антиноцептивный эффект, связанный с прямым воздействием на опиатные рецепторы. Вместе с тем, остается неясным, происходит ли стимуляция опиатных рецепторов первично или опосредованно, через активацию норадренергических и серотонинергических нейронов. Современные теории эндогенного контроля боли, предполагают вовлеченность в этот процесс обеих нейромедиаторных систем, хотя в последние годы акцент делается на недостаточности серотонинергической системы. [5] Последнее может служить теоретическим обоснованием полученных нами клинических результатов, свидетельствующих о высокой эффективности серотонинпозитивных антидепрессантов, не только в терапии гипотимии при СБД ВНЧС, но и в нивелировании выраженной болевой симптоматики и как следствие этого повышения качества жизни больных.

Выводы

Синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается выраженным снижением качества жизни. Применение антидепрессантов, в частности селективных ингибиторов реаптейка серотонина у больных СБД ВНЧС с депрессивными проявлениями способствует достоверно более быстрому нивелированию гипотимических симптомов и повышению качества жизни больных.

Литература

 

наверх >>>

 

О негативном влиянии средств массовой информации на психическое здоровье

Ю.И. Полищук

Состояние психического здоровья населения России продолжает ухудшаться. В докладе о деятельности Уполномоченного по правам человека в 1999 г. было сказано: «Все более угрожающий национальной безопасности характер приобретает проблема психического здоровья россиян» (7). За последнее десятилетие накапливаются данные, свидетельствующие о все более деструктивном влиянии многих средств массовой информации (СМИ) на психическое здоровье населения. Это вызывает тревогу и озабоченность медицинской общественности и широких кругов общества. В обращении участников Второго Российского конгресса «Мир семьи» к Федеральному собранию и Правительству РФ в ноябре 2001 г. было сказано: «Разработать законодательные и нормативные акты, предусматривающие ответственность СМИ за распространение информации, наносящей вред моральному и духовно-нравственному развитию ребенка, за пропаганду жестокости, насилия и всех форм сексуального развращения» (11). В Центральном Доме журналистов 18 сентября 2002 г. состоялся «Круглый стол» на тему «Специфика освещения российскими СМИ кризисных ситуаций. Пропаганда паники». По итогам обсуждения этой темы было составлено обращение к министру РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций М.Ю.Лесину, в котором в частности говорилось: «Руководители средств массовой информации в погоне за «жареным» не задумываются, что СМИ оказывают огромное влияние на психику людей. Ряд авторитетнейших экспертов считает, что нынешняя информационная политика СМИ безотчетно подталкивает к формированию в российском обществе атмосферы тревожности, паники, безысходности».

В резолюции конференции, организованной Институтом мировой литературы и администрацией Рязанской области в октябре 2002 г. указывалось на необходимость противодействия СМИ и прежде всего телевидению, воспитывающих культ силы, агрессивность, нравственную вседозволенность, растлевающих детские души, следствием чего является искаженное формирование личности, девиантные и делинквентные формы поведения детей и подростков. Газета «Московский комсомолец» сообщила, что, по оценкам специалистов, средний интеллектуальный уровень зрелища, которое телевидение поставляет в дома россиян, «соответствует примерно уровню развития десятилетнего ребенка, страдающего к тому же извращенной психикой» (4). Председатель Комиссии по правам человека при Президенте Э.А.Панфилова, выступая на Гражданском Форуме в ноябре 2001 г., заявила, что от некоторых телепередач даже у взрослых «стынет кровь в жилах», «в конкурентной погоне за зрителем экран заполонили такие игры, которые будят в человеке самые низменные инстинкты, разрушая его как личность» (12). Частым показом проявлений насилия и жестокости СМИ способствуют формированию криминальной субкультуры, отрицательно влияющей на личность подростков и молодежи (3, 9). По данным социологов МГУ, отрицательное влияние прессы и электронных СМИ отметили более 40 % опрошенных жителей Московского региона. По опросу независимого исследовательского центра РОМИР, 71,9 % телезрителей и читателей газет высказались за введение информационного контроля над СМИ. На первом месте по неприятию – насилие и жестокость, на втором — порнография, так считают 60 % опрошенных.

Аналитическим центром института социально-политических исследований РАН было установлено, что такие информационные телепрограммы как «Новости», «Вести», «Сегодня» вызывают у телезрителей чувство тревоги в 60 %, чувство страха – в 49 %, разочарования в 45 %. На основании социологических опросов был сделан вывод о том, что деятельность СМИ в российском обществе приобрела не только дисфункциональный, но и зачастую деструктивный характер (15). В специальном докладе Уполномоченного по правам человека в РФ «О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами» указывалось на то, что «в нарушение законодательства не обеспечивается информационно-психологическая безопасность населения. В средствах массовой информации продолжается скрытая пропаганда жестокости и насилия», что подтверждается рядом социологов (5, 17). Телевидение стало генератором насилия (3,9). Оно не только отражает реальную действительность, но и формирует ее. Ярким примером этого был погром на Манежной площади в Москве, устроенный собравшейся перед большим телеэкраном молодежью во время трансляции футбольного матча чемпионата мира. Погрому предшествовал показ сцены агрессии на том же телеэкране.

Барденштейн Л.М. и Можгинский Ю.Б. высказали твердое мнение о том, что одним из важнейших социальных звеньев формирования агрессии у детей и подростков является влияние средств массовой информации (2). Они приводят данные американских исследователей, свидетельствующие о достоверной связи между выраженной детской жестокостью и агрессивностью, с одной стороны, и количеством увиденных на телеэкране эпизодов насилия.

В докладе Всемирной организации здравоохранения «О состоянии здравоохранения в мире в 2001 г. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» приведены данные, указывающие на то, что СМИ оказывают воздействие на уровень насилия и интерес к порнографии (6). Американские психологи из Стэнфордского университета под руководством А.Бандуры после многочисленных экспериментов и наблюдений сделали вывод о том, что сцены насилия на телеэкране вызывают сильные агрессивные импульсы у зрителей. Вид страданий жертвы насилия лишь усиливает интенсивность агрессивной реакции. В Германии после того как 19-летний ученик гимназии убил 16 человек, развернулась острая дискуссия о влиянии на психику человека насилия, которое он видит по телевизору. Первый канал немецкого телевидения исключил из своих программ фильмы со сценами насилия. Глава протестантской церкви в Германии М.Кок заявил, что то, что называют «отражением действительности» на самом деле не более, чем проповедь насилия в чистом виде. По мнению заместителя директора ГНЦ судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского Е.Макушкина, показ фильмов-боевиков в дневные и утренние часы способствует воспитанию агрессии у подростков (10). В телепередаче «Свобода слова» на НТВ 6 декабря 2002 г. ее участники, среди которых были М.Плисецкая, Р.Щедрин, Ф.Бондарчук, единодушно признали, что СМИ несут ответственность за распространение и пропаганду культа насилия и жестокости в обществе.

В интернете была помещена информация о социально-психологической экспертизе двух программ нижегородского телеканала «Сети НН» общей продолжительностью 136 минут. Авторы экспертизы на основании структурно-психологического и статистического анализа пришли к выводу, что эти программы содержали значительное число свойств и приемов, стимулирующих отрицательные и деструктивные эмоции и установки. Опасным для психического здоровья телезрителей экспертами были признаны: подчеркивание негативных аспектов реальности, демонстрация социально-патологических форм поведения, эксплуатация шоковых, эмоционально воздействующих подробностей криминальных событий (показ тяжких телесных повреждений, деталей трупа и т.п.). Эксперты пришли к заключению, что отрицательным последствием такого рода передач могут быть депрессивные расстройства или очерствление, притупление эмоциональных и нравственных качеств личности. Эксперты привели выдержки из кодекса принципов журналистской деятельности Бельгийской ассоциации издателей и Всеобщей ассоциации журналистов Бельгии, в котором прописано, что не поощряется показ сцен преступлений, терроризма и иных жестоких и бесчеловечных проявлений. Приведены также данные о том, что Германский совет по печати совместно с объединением прессы разработал в 1993 г. «Принципы публицистики», в которых подчеркнуто, что «освещение несчастных случаев и катастроф не должно переходить границы, когда исчезает должное уважение к страданиям жертв и чувствам их близких. Те, кого постигло несчастье, не должны повторно становиться жертвами в результате натуралистического освещения событий». В российской журналистике подобных принципов не существует, несмотря на призывы со стороны общественности, деятелей культуры.

На телеэкранах российского телевидения почти ежедневно освещаются в подробностях «кладбищенские», по выражению «Московского комсомольца» (8), новости, траурные события, катастрофы, убийства, несчастные случаи, жертвы, их плачущие родственники. Зрелище смерти регулярно вводится почти в каждую квартиру, каждую семью. В силу психологического механизма сопереживания, эмпатии, эмоционального резонанса подобное зрелище вызывает у многих телезрителей чувство сострадания, снижение настроения, тревогу за своих близких, которые могут оказаться в кризисных или чрезвычайных ситуациях. Отрицательные эмоции, возникающие при просмотре указанных телепередач, в результате их накопления и суммации могут приводить к подрыву психического здоровья, повышению уровня тревожности, нарушениям сна, развитию предневротических и невротических расстройств. Таким образом телевидение и другие СМИ становятся источником и средством доставки в сознание людей разнообразных социально-стрессовых воздействий, многократно тиражируемых, что способствует развитию массовых социально-стрессовых расстройств в форме разнообразных невротических, депрессивных, тревожных, соматоформных, психосоматических расстройств (1).

Некоторые СМИ иногда доходят до информационного садизма, когда отдельные журналисты почти с упоением в подробностях описывают издевательства преступников над жертвой, ее страдания и смерть. Одних людей, впечатлительных и ранимых, такая информация травмирует и сенсибилизирует, понижая порог психической травматизации. Других же десенсибилизирует, приучает к восприятию смерти, насилия, жестокости, способствуя формированию цинизма и равнодушия по отношению к несчастью других. В 1997 г. газета «Московский комсомолец» объявила конкурс читателей на лучший криминальный сюжет, выделив темы: «Самая мучительная смерть», «Самая жестокая смерть», «Самая справедливая смерть». В заметке под названием «Поцелуй смерти» были подробно описаны все три варианта смерти. Возникает вопрос: для чего это делается?

По некоторым данным, на частом показе смерти настаивают рекламодатели. Специалисты по рекламе, придерживаясь учения Фрейда, считают, что зрелище смерти сильнее всего возбуждает внимание и интерес телезрителей и читателей, так как удовлетворяет подсознательный комплекс Танатоса. Явным перекосом в описаниях гибели атомной подлодки «Курск» в сторону излишнего натурализма и нагнетания трагедийности, катастрофы самолета с башкирскими детьми в небе Германии, захвата заложников в Москве и последствий штурма с гибелью многих людей отличились российские СМИ, особенно телевидение. Они заставили содрогнуться, испытать психоэмоциональный стресс многие миллионы людей, в том числе с не вполне здоровой и ранимой психикой. Как указывают детские психиатры, многие дети болезненно реагируют на информацию о чрезвычайных ситуациях и катастрофах. У ребенка, склонного к невротическим реакциям, на сообщение о катастрофе по телевидению могут возникнуть более серьезные психические нарушения, чем у тех детей, которые пережили ее на собственном опыте (16). Не случайно, хотя и в очень редких случаях, по телевизору все же предупреждают о необходимости изолировать детей от кровавого зрелища. Имеются также указания, что после просмотра фильма ужасов некоторые дети в течение нескольких месяцев боятся увидеть в темноте скрывающийся там угрожающий ему персонаж из этого телефильма (18). Как считает Б.С.Положий, на смену массовому страху перед репрессивными органами в эпоху сталинизма пришел массовый страх перед возможностью стать жертвой уличной и организованной преступности (14). Почти каждый день СМИ сообщают о заказных убийствах, ограблениях, изнасилованиях, криминальных разборках. Нередко эти сообщения даются с необязательными подробностями, которые отрицательно влияют на потребителей этой информации, способствуют нагнетанию опасений и страха. Но этого для телевидения недостаточно. На НТВ в выходные дни выходит американская программа «Фактор страха». В ней под видом игры на деньги искусственно создается и нагнетается атмосфера страха с игнорированием всяких этических норм и психологической корректности. Участники игры совершают экстремальные трюки и действия с тем, чтобы вызвать чувство страха у телезрителей. Имитируя переживание страха, они по механизму психической индукции и психологического заражения передают его телезрителям, держат их в состоянии эмоционального напряжения и волнения. В этой программе к тому же демонстрируются эстетически неприемлемые и омерзительные сцены, когда голова и лицо каждого участника покрываются ползающими крысами или большими пауками, или когда участников заставляют на виду у всех поедать больших тараканов, выходить на подиум обнаженным перед многочисленной смеющейся публикой. Подобные телепередачи помимо индуцирования негативных эмоций способствуют формированию аномии в обществе с разрушением традиционных общественных и национальных представлений и связей. Они способствуют формированию аномического варианта кризиса идентичности личности, который часто сопряжен с расстройствами депрессивного спектра, апатией, суицидальными переживаниями (14).

Отдельно следует сказать о массовой телерекламе, которая прочно вошла в повседневную жизнь миллионов телезрителей. Хорошо известно, что многих она раздражает своей назойливостью, многократной повторяемостью, пошлостью. Немало людей телереклама возмущает, иногда оскорбляет. Но особенно неблагоприятное влияние телереклама оказывает тогда, когда она дается по ходу интересного фильма или содержательной передачи. В этих случаях разрывается поток сознания и внимания. Телезритель испытывает чувство досады и раздражения в связи с таким вмешательством в свои переживания. У него возникают отрицательные эмоции. Если это происходит многократно изо дня в день, то нервно-психическая сфера постепенно расшатывается, повышается возбудимость и раздражительность, утомляемость и истощаемость. Можно вспомнить, что сходный прием (правда без телевидения использовался в лабораториях И.П.Павлова для вызывания экспериментальных неврозов у собак. Согласно нашим наблюдениям и опросам лиц пожилого возраста, посещающим территориальный центр социального обслуживания, большинство из них (свыше 70 %) почти не пользуются телевизором или пользуются редко. У тех из них, кто смотрел телерепортажи о заложниках, захваченных террористами в Москве, возникла тревога, беспокойство, нарушения сна. У больных гипертонической болезнью повысилось артериальное давление, усилилась головная боль, возникало сердцебиение.

Все изложенные выше данные вполне соотносятся с выдвигаемой нами концепцией информационной экологии (13). Она исходит из признания того, что помимо природной среды обитания человека объективно существует информационная среда его обитания, роль и значение которой все время возрастает по мере дальнейшего развития средств массовой информации и массовых коммуникаций. Эта среда оказывает на человека активное влияние. Она влияет на формирование и функционирование его личности, на его духовное, интеллектуальное и психическое развитие, состояние психического здоровья. Более гармоничное развитие личности и высокий уровень психического здоровья будут обеспечены тогда, когда человек с детства живет и развивается в условиях благоприятной, психогигиеничной, облагороженной информационной среды. Неблагоприятная, «загрязненная», деструктивная информационная среда будет отрицательно влиять на личность и психическое здоровье человека по тем же закономерностям, по которым влияет на человека природная среда его обитания. Проблемы информационной экологии не менее важны и практически значимы в эпоху информационного общества, чем вопросы экологии природной среды, которым уделяется постоянное внимание во всем мире. Право человека на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии закреплено в 42-й статье Конституции РФ и Федеральном законе об охране окружающей среды. Указанный закон утвердил право граждан на охрану здоровья от неблагоприятного воздействия окружающей среды, вызванного хозяйственной или иной деятельностью. Однако это конституционное право, как показывают приведенные выше данные, подвергается широкомасштабным нарушениям с тенденцией к дальнейшему их нарастанию. В связи с этим мы полагаем, что на основе методологически и методически адекватного анализа степени и качества «загрязненности» информационной среды, ее агрессивности и деструктивности по отношению к личности и психическому здоровью человека необходимо приступить к научно обоснованному определению понятия и категорий предельно допустимых, экстремально высоких и высоких концентраций негативно влияющей информации со стороны СМИ, прежде всего телевидения. С помощью психологических тестов и шкал, психофизиологических методик, фиксирующих вегето-сосудистые реакции на эмоционально значимые информационные воздействия, с помощью методов нейровизуализации (позитронно-эмисионная томография, ЭЭГ картографирование) можно разработать допустимые и недопустимые с точки зрения влияния на психическое здоровье качественные и количественные параметры информационных воздействий. После разработки такого рода ПДК негативных информационных воздействий с учетом разных контингентов населения необходимо их узаконить применительно к деятельности СМИ. В случаях превышения ПДК негативной информации теми или иными СМИ, что должно отслеживаться специальным профессиональным органом с соответствующим техническим оснащением, следует выносить этим СМИ предупреждение. В случае повторных нарушений должно следовать наказание в виде денежного штрафа или лишения лицензии. Кроме того, должен быть разработан и принят кодекс профессиональной этики журналистов с определением этических норм журналистской деятельности. Эти предложения не направлены на ограничение свободы слова. Но словом, как известно, можно тяжело ранить и даже убить человека. Свобода слова, как и всякая свобода человека, должна сочетаться с ответственностью и этической взвешенностью с тем, чтобы не нанести ущерб другим людям.

Литература

 

наверх >>>

 

Психиатризация действительности – это неизбежно политизация психиатрии

(ответ на заявление проф. Ю.И.Полищука «О негативном влиянии СМИ на психическое здоровье»)

Первое впечатление от статьи проф. Полищука – уж не мистификация или пародия эта работа? Нарочито наукоподобное обоснование цензуры в атмосфере ее настойчивой востребованности властями создает комический эффект.

Грандиозная в своих претензиях концепция с жесткими практическими рекомендациями выдвигается на основании заявлений общественных и политических деятелей в СМИ, за цензуру которых автор выступает. Статья носит не научный, а публицистический характер и не имеет отношения к психиатрии. Однако этот текст составил содержание мартовского заседания Пленума Российского общества психиатров, а год назад проф. В.С.Ястребов в качестве директора эфемерного Института изучения и предупреждения террористической деятельности послал Президенту В.В.Путину Обращение того же содержания. Все это заставляет нас ответить на присланный в редакцию текст по существу.

Психическое здоровье понимается проф. Полищуком безмерно широко, в духе курьезного ВОЗ’овского определения как «полного физического, душевного и социального благополучия». Между тем, физическое здоровье, психическое здоровье и духовное здоровье — вещи, совершенно различные. Понятие духовного здоровья является метафорическим, оно лишено медицинского смысла. Речь нередко идет о согласованности мировоззрения конкретных людей с господствующей идеологией общества или идеологией правящей партии. Хорошо известно, что режимы Муссолини, Сталина и Гитлера культивировали спорт, здоровый образ жизни, цельную монистическую идеологию. Записывать в психиатрию, даже пограничную, все экзистенциальные кризисы, внутренние и ситуационные конфликты, стрессы, фрустрации – некий империализм узко профессионального подхода.

Особый смысл эта статья приобретает в свете острой полемики, которую НПА России с 1995 г. вела с проф. Полищуком, как идеологом антикультизма в отечественной психиатрии. Эти идеи, после их дезавуации Российским обществом психиатров, сконцентрировались в Центре им. Сербского (группа проф Ф.В.Кондратьева). Твердая позиция обоих научных обществ привела к трансформации обвинений в адрес «тоталитарных сект», потом «деструктивных культов», а потом «нетрадиционных» религиозных организаций. Первоначальное обвинение в «грубом вреде психическому здоровью и деформации личности» сменилось «незаконным использованием гипноза», затем «незаметно проводимым внушением» и, наконец, «внедрением на подсознательном уровне» чуждой идеологии даже в антиалкогольных текстах. Последние две формулировки универсальны, их легко применить к кому и чему угодно. В настоящей статье они распространяются уже на СМИ. Следующим шагом сможет стать любая политическая или иная оппозиция.

По общему смыслу текста автор солидаризируется с теми, для кого, скажем, честная информация о ситуации в Чечне вреднее, чем сама эта ситуация, с теми, кто протестует не против повсеместного распространения набора пыток в системе МВД, а против их реалистической демонстрации и даже упоминания. Выходит, жестокость в обществе нарастает не от лагерных университетов, которые проходят у нас миллионы людей, не от десятилетних Афгана и Чечни, а от информации о них. Но отсутствие такой информации у общества способствует перманентности ситуации, отсутствие же ее у правительства в конечном счете неизбежно вносит вклад в гибель государства. Медицина дает великое множество примеров, которые можно рассматривать как гомологичную модель решения этой проблемы. Полноценная терапия устраняет не информацию о неблагополучии, например, боль, а само неблагополучие, и тем вернее также и боль. Иначе, приняв наркотик, будешь ходить на сломанной ноге, повреждая ее все больше. Можно сказать, что более всего обеспокоили проф. Полищука и тех, кого он цитирует, не содержание информации, т.е., не само неблагополучие, а его реалистическое изображение. Чем не призыв вернуться к соцреализму и осуждению «клеветы на советский государственный строй»?

Мы видим, что предлогом призыва к цензуре выступают жестокость, насилие и порнография. Социологические и социально-психологические научные исследования показали, — и это уже давно азбучная истина, — разнообразие реакций на демонстрацию насилия и порнографии. Подражающих насилию не больше чем тех, кто вооружается для защиты, другие игнорируют, избегают такие передачи или, глядя, «не видят» эти места, а большинство действительно «черствеет», но это естественная самозащита.

Мы помним, как на потеху всему народу оказалось невозможным определить понятия фашизма и порнографии. Ничего удивительного, когда знаешь, кто этим занимается. Одна из первых комиссий на предмет наличия порнографии в кинофильмах, созданная в Центре им. Сербского, использовала их как «клубничку». Шел вал порнографии, а из лагерей нам писали люди, осужденные за коллекции репродукций ню великих художников. Дело в лицемерии и бескультурьи ответственных за это людей. Экспертиза порнографии – дело не психиатров и не психологов, не юристов и тем более не чиновников. Это дело искусствоведов и социологов искусства. Любой натурализм, органичный в ткани выдающегося произведения искусства, теряет всякий привкус скабрезности («История греха», «Ночной портье», «Механический апельсин»). Вырванный из контекста, превращенный в самоцель, сгущенный как в попурри из В.Сорокина «Идущими вместе», он превращается в порнографию. Но костры из книг горели не за счет этого незаконного тиража, это была акция вполне в духе гитлерюгенда, который тоже «шел в ногу со временем».

Казалось бы, у всех на глазах — какие фильмы закупаются для демонстрации по государственным каналам ТВ, приоритет экономических механизмов и то, как легко можно спровоцировать призывы к цензуре таким образом. Однако, «быть на глазах» и «видеть» – разные вещи. По поводу жестокой сцены в талантливом фильме незаурядный коллега на пленуме РОП говорил также («я бы пнул ногой в рожу режиссера»), как красноармейцы 1918 года, маузерами принуждавшие актеров менять сценарий в «справедливую сторону». При этом, мы знаем, как все проходят мимо реального насилия на улицах. Чеховский призыв выдавливать из себя по капле раба не стареет.

Безусловно, особняком стоит проблема детского и подросткового восприятия. Здесь травматические и патологические фиксации и подражание – острейшая проблема. Но решать ее, переходя всем миром на детское питание, нелепо. 40 лет назад изобрели бактерицидную пластмассу, начали делать из нее дверные ручки и пластик для пола в детских яслях. Увы, дети в них болели чаще и тяжелее всего. В свете этого предложение проф. Полищука – апофеоз страусовой политики, политики инкубаторов и оранжерей. Такие рецепты дадут результаты, обратные желаемым. Но крикливая демагогия в Думе, в который раз игнорирующая мнение профессионалов (проф. И.С.Кон и мн.др.), в погоне за дешевой популярностью уже привела к тому, что 27.06.02 414 из 417 депутатов Государственной Думы проголосовали за законопроект, по которому за демонстрацию среди лиц до 18-летнего возраста порнографических материалов вводится наказаний до 6 лет лишения свободы (для сравнения: за убийство – от 6 до 15 лет).

Проф. Полищук положил начало чуждому для традиций отечественной психиатрии представлению о всесилии психического воздействия на личность и психическое здоровье, хотя это грубо противоречит клинической психиатрии, социальной психологии и педагогике.

Фундаментальное классическое понятие аномии трактуется проф. Полищуком вторичным образом через вторые руки. Какой смысл говорить, что устрашающие телепередачи способствуют аномии, если аномия – это потеря доверия и уважения к институтам своего общества. Ни в демократических, ни в тоталитарных обществах нет такой проблемы.

Выдвигаемая проф. Полищуком концепция «информационной экологии» игнорирует по меньшей мере две вещи. Во-первых, давно обнаружившуюся малопродуктивность информационного подхода в психологии и психиатрии. Мы показали это еще в пору первых (и своих собственных) увлечений такого рода на примере «информационной теории психотерапии» В.А.Свядоща, сумев убедить его в дискуссии на V Всесоюзном съезде психиатров и невропатологов (1969), что такой подход только обедняет его собственно профессиональные достижения, и на примере «информационной теории эмоций» П.В.Симонова (1970), совершенно наивной и к эмоциям не относящейся. Во-вторых, наличие выдающихся классических разработок этой темы Якобом фон Юксикюлем, Куртом Левиным, Гордоном Олпортом и др. делает дальнейшие шаги вне этого контекста, с отсылочным аппаратом, игнорирующим грандиозный по многообразию и объему опыт многих наук, доморощенной затеей.

Слово «цензура», как еще, к счастью, ощутимый срам, автором стыдливо прикрывается наукоподобным фиговым выражением: «превышение ПДК (предельно допустимых концентраций) негативной информации теми или иными СМИ должны отслеживаться специальным профессиональным органом, выносящим этим СМИ предупреждение», а затем штрафующим и лишающим лицензии на основе специального закона. Чем «Орган» не ГЛАВЛИТ? Наукоообразность и законообразность нового грима родного тоталитаризма бесконечно далеки от права и науки.

Резон в работе проф. Полищука, который мы видим и разделяем, — это необходимость экспертизы и цензуры лживой агрессивной рекламы. Радио, телевидение, газеты, вклейки, вкладыши, листовки, объявления не просто зазывают, они запугивают и нагло обманывают, они реально грубо вредят, проталкиваясь во все поры жизни. Рядом с этим все прочее – детский сад. Но за рекламу хорошо платят. Почему-то в статье об этом ни слова. В ней – любезный для властей призыв «разбить зеркальце», что обычно и делается. Проф. Полищук предлагает называть это заботой о психическом здоровье народа. Что это, как не признание, что наша действительность – Горгона Медуза?

Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Патологоанатомический анализ компьютерно-томографических изменений мозга в геронтопсихиатрии

А.И.Ойфа, С.Б.Вавилов, А.В.Медведев *

Не все то, что различимо на КТ, видно при макроскопическом изучении мозга посмертно, требуя нейроморфологической верификации. Чтобы сразу ввести в суть вопроса, приведем наблюдение. Патологоанатом был снабжен перед вскрытием диагнозом мультиинфарктная деменция. Однако на разрезе мозга никаких очаговых изменений обнаружено не было, хотя очажки понижения плотности были отчетливо видны на томограммах. Нейроморфологически был обнаружен церебральный амилоидоз и очажки спонгиоза. Наблюдение подобное приведенному известно морфотомографическому сопоставлению (Н.В.Верещагин и др., 1986, (2), рис. 148). Это было верифицировано как ангиоэнцефалопатия, внесосудистый спонгиоз. Остается неясным на каком же основании состояние мозга названо ангио(?) энцефалопатией? Скорее ее надо бы назвать дисциркуляторной энцефалопатией или, как в нашем случае — интестициальной гидроцефалией. В указанной коллективной монографии (2) проделано исследование подобное нашему на неврологическом материале.

Такое сопоставление легло в основу последующих исследований, целью которых стал перевод КТ феноменов (и терминов) на язык патологической анатомии мозга. КТ также трудно поставить диагноз, как и патологоанатому на вскрытии. И там, и тут необходимы клинические данные. Но, как явствует из приведенного случая, характер деменции в подавляющем большинстве случаев может быть установлен лишь гистологически. Даже когда мы видим на вскрытии мелкие кисты, которые недоступны КТ, это еще не основание для диагноза мульти/или олиго…, или моно…/ инфарктной и даже "талямической" (5) деменции. В этом томографическая анатомия почти полностью соответствует анатомии патологической, за исключением микроскопических возможностей последней.

Мы не хотели себя ограничивать только сопоставлением (корреляцией) изменений, полученных КТ и патологоанатомически, а постараться выявить то новое, что дал метод КТ для понимания патологических процессов в мозге.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В лаборатории КТ ВНЦПЗ АМН СССР исследуются десятки тысяч людей. Естественно, что лишь единицы в последующем подвергаются специальному патологоанатомическому исследованию. Нам удалось вскрыть 30 умерших (2 — до 60 лет, 3 — до 70, 11 старше 70 и 14 — старше 80 лет). Материал был получен не столько из геронтопсихиатрической клиники, где все больные проходят КТ исследование, ни из соседней 15-й Московской ПБ, а главным образом из психоневрологических интернатов города, психосоматического отделения 1-й Градской Больницы и 2 из дому. Соответственно удлинились сроки проведения вскрытий — до 24 часов после наступления смерти. Обычно к вскрытию отсутствовали клинические данные, и только данные КТ были основой предварительных сведений.

Сроки прошедшие после последней КТ до вскрытия были: до 3 мес. — 6, до 1 года — 5, более года — 13, более 2 лет — 6. Удивительным оказалось, что даже размягчение опухоли мозга не было скоротечным феноменом, а зафиксировано КТ более чем за 2 месяца до смерти. Это снимает представление, что распад ткани мозга относится к непосредственной причине смерти, что столь заманчиво для вскрывающего. Не были "мимолетны" и очаги лейкоареозиса — ликвородинамических нарушений.

Клинические диагнозы:

Сенильная деменция……………………………10

Болезнь Альцхаймера………………………….4

Шизофрения……………………………………….6

Атеросклеротическая деменция……………..3

Гипертоническая болезнь……………………..2

Сочетанная деменция………………………….3

Болезнь Пика……………………………………..1

Опухоль мозга……………………………………1

Анализ непосредственных причин смерти нам необходим не столько из-за фискальных целей, сколько для того, чтобы иметь возможность проверить влияние механизма смерти (танатогенеза) на хронические феномены, в частности на лейкоареозис. Например, асфиксия или ТЭЛА не влекут ли за собой диффузный отек мозга? Чтобы не возвращаться к этому вопросу, скажем сразу — нет. Острейшие причины смерти не влекут за собой отека мозга, что надо учесть любителям прозекторских "отписок". Единственный раз из 30 диффузный отек мозга был выявлен гистопатологически в случае разлитого гнойного лептоменингита.

На первом месте среди непосредственных причин смерти — пневмонии. Их было 18 (7 — мелкоочаговых, 6 — крупноочаговых, 5 — гипостатических (ателектатических) или терминальных (код МКБ-9 № 486). 2 и 3 места поделили тромбоэмболии легочной артерии и старческие переломы шейки бедра, заканчивающиеся обычно пневмониями, — по 3 случая. Далее следуют аспирации пищевыми массами у дементных больных (2), гнойный менингит (1), перитонит в послеоперационных спайках малого таза (1), недостаточность кровообращения (1).

Исследование начиналось из выяснения клинических данных, к сожалению, не всегда от присутствующих на вскрытии клиницистов. Вскрытие мозга производилось в горизонтальной плоскости (по Флегсигу), чтобы максимально приблизиться к плоскостям "срезов" КТ. Мозг опускался в 3 литра 5% раствора формалина для предварительной фиксации (1-2 недели). После чего, вместе с КТ-графистами в сомнительных случаях, производились дополнительные разрезы, вырезывались кусочки мозга и внутренних органов. Затем следовала заливка в желатине части кусочков мозга и всех в парафин. Желатиновые срезы окрашивались на миелин черным суданом, по Лизону и импрегнировались серебром по Мийагава-Александровской. Парафиновые срезы окрашивались по Нисслю, конго красным по Диври и внутренние органы гематоксилином и эозином. Микроскопирование осуществлялось в микроскопе с мощной галогеновой лампой в осветителе, что позволяло постоянно исследовать срезы в поляризованном свете, помимо рассеянного. Поляризационнооптическая микроскопия позволила выявлять анизотропию в минимальных проявлениях (глиозные волокна).

К решению вопроса о природе лейкоараиозиса помогло приблизиться наблюдение № 31. Женщина, 63 лет, с клиническим диагнозом болезнь Альцгеймера. КТ показала наличие внутренней гидроцефалии и перивентрикулярный лейкоараиозис. Через 2 недели после КТ-исследования больная была подвергнута интенсивной терапии с дегидратацией в течение недели.

На вскрытии вес мозга 1050 г. и гидроцефалия. Микроскопически — персистирующий отек мозга, или интерстициальная гидроцефалия, выраженны весьма умеренно.

Это наблюдение показало, что лейкоараиозис нестабильное (возможно и обратимое) состояние, приближающееся к лейкоспонгиозу, а никак не деструкции белого вещества мозга, и тем более не к демиелинизации. Лейкоараиозис одно из проявлений хронического (персистирующего) отека мозга.

Обсуждение собственных данных

Отек мозга и другие нарушения ликвородинамики, недоступные глазу прозектора. Число патологических реакций для каждого органа ограничено. В их составе наблюдается разная степень частоты. Самой частой реакцией мозга на эндо- и экзогенные вредности является отек (и острый, и хронический, и очаговый, и диффузный), что ярко продемонстрировала КТ (1). Гиподенсивные пятна, полосы и очаги различной величины гистологически оказались отграниченным отеком мозга, причем чаще всего в белом веществе в виде криброзности (решетчатости) ткани мозга. Крайней степенью этого является спонгиоз (губчатость). Наиболее частым проявлением отека мозга является периваскулярный (вазогенный). Облигатность этой структуры в мозге вызывает скепсис у общих патанатомов. Но эти проявления недоступны КТ, хотя являются первыми в ликвородинамических нарушениях. Постоянные отчетные явления в сером веществе также лежат за порогом КТ возможностей.

Не различим для КТ и межфасцикулярный отек белого вещества в виде "дренажной" (П,Е,Снесарев) олигодендроглии. Это тот микролейкоареозис, который, нарастая, становится важным феноменом КТ.

Следует здесь подчеркнуть на зыбкость патологоанатомического диагноза мозга на вскрытии. Он основывается на повышенном весе мозга, влажности разреза, который сухим бывает только при истинном набухании мозга (непосредственной причине смерти, иногда "на игле" пункции). Именно поэтому П.Е.Снесарев требовал не визуального, а гистопатологического диагноза отека мозга. Сейчас данные КТ делают выявление отека мозга повседневным исследованием (1,2), кстати прижизненно у ходячих больных…

Неясно происхождение перивентрикулярного, субэпендимального разряжения вещества мозга (8). Гистологически здесь отмечается глиоз, клеточный и волокнистый при полном отсутствии миелиновых волокон вне всякой связи с данными КТ. Расценивать этот тонкий слой как "пропитывание" ликвором механистично. Ликвор это не только и не столько — жидкость желудочков и субарахноидальных пространств, но и жидкость, пропитывающая всю ткань мозга. Именно нарушение динамики этого "неоформленного" макроскопически ликвора первым отражается на КТ и становится предметом прицельного поиска патологоанатомом, даже спустя значительный срок после КТ исследования.

Весьма сложен для патанатомии вопрос о диффузном отеке мозга, который некоторые прозектора спешат посчитать непосредственной причиной смерти. КТ показала возможности выживания при этом, если нет дислокации и других осложнений. Нейрогистологически подтвердить диффузность наглядно очень трудно, если не делать кристеллеровские срезы. Вопрос важен терапевтически ввиду успехов в лечении отека мозга. К этому примыкает и проблема острого и хронического отека мозга, сама постановка которой — заслуга КТ.

По нашему мнению, лейкоареозис входит в круг явлений осложняющих внутреннюю гидроцефалию (ниже), а не является самостоятельным феноменом ни в морфологическом, ни в клиническом плане (значимость в становлении деменции (7)). Главным в разрешающей способности КТ является не столько величина объекта (в частности кисты размягчения), или степень разрыхленности (араиоза) ткани мозга, но степень пропитанности жидкостью (ликвором). Явление демиелинизации встретилось нам субэпендимально лишь единственный раз на очень ограниченном участке ткани мозга, причем неполной, так что отнести ее к причинам феноменологии КТ не представляется возможным. Очаги пониженной рентгеновской плотности на поверку микроскопией являются просто отодвинутыми миелиновыми волокнами. Лишь перифокально к кисте размягчения обнаружена деструкция миелина, но не его исчезновение. Тут уместно вспомнить, что миелин гидрофобен, а его межуточная ткань — олигодендроглия — гидрофильна. Именно ей отводится роль в ликворном насосе.

Гидроцефалия. Самым точным и показательным феноменом КТ является состояние желудочков мозга. Даже легкое расширение безошибочно и четко определяется на томограмме. Гораздо более серьезным становится вопрос о клинической, диагностической значимости этих изменений желудочков. Такую проблему давно ставили перед клиницистами прозектора. А для патанатомии это вопрос генеза гидроцефалии. Происхождение сообщающихся гидроцефалий очень сложен и вызывает споры. Например, КТ понятие "центральная атрофия" не имеет своего патогистологического эквивалента. При окклюзионных гидроцефалиях действительно происходит атрофия вещества мозга, но при возрастная вовсе не сопровождается таковой. Атрофический процесс, разыгрывающийся в коре головного мозга (наружная гидроцефалия) отчетливо виден и томографической и патологической анатомией. Но совершенно неясно, что собой представляет ткань подкорковых образований вокруг расширенных желудочков мозга? Тут наглядность отсутствует.

Мало показательны горизонтальные срезы для оценки состояния Ш желудочка мозга. Гораздо нагляднее фронтальный ракурс. Систематическое наблюдение на фронтальных срезах формы Ш желудочка у умерших больных шизофренией показало его округление, как начальную фазу расширения. Это легко проверяется на ЯМР-томограммах и уже принесло подтверждение и на молодых людях, что надо проверить количественно у больных шизофренией (1,2).

Мы отказались от морфометрической оценки величины расширения желудочков вот на каком основании. Если измерять сразу же после разреза нефиксированного мозга, то ликвор вытекает, а желудочки деформируются, спадаются, уплощаются. Если измерять их после фиксации мозга целиком, то происходит сморщивание стенок от формалина, что подтвердила КТ мертвого мозга (1). Последнее особенно наглядно после предварительного вскрытия боковых желудочков параллельным разрезом поясной извилины. Но главное, что в обоих случаях центральные образования мозга плохо фиксируются, что делает невозможным гистологическое исследование. Это нужно знать прозекторам: без широкого, но одного, разреза мозга или экономных фронтальных достичь достаточной фиксации мозга невозможно.

В тоже время КТ может провести измерение желудочков во всех мыслимых направлениях (1). Лучшим же критерием величины гидроцефалии в патологической анатомии является истончение воронки мозга, которое наступает только при значительной выраженности внутренней водянке мозга. Пока этот критерий для КТ недоступен, хотя соотношение величины гидроцефалии и мозга в литературе обсуждается (9).

Итак, КТ сделала для нас видимым точное состояние желудочков мозга. Остались недоступными сосудистые сплетения. Здесь на томограммах постоянно видны точечные кальцификаты, недоступные патологоанатому. А сосудистые сплетения все еще остаются загадочными, например их самая частая патология — кистозное перерождение, функциональное значение которого совершенно неясно. Отсутствие контраста сосудистых сплетений для КТ показывает, что он определяется гидратацией ткани мозга: если контраст совпадает с таковым у внутрижелудочкового ликвора, то образование остается невидимым. Даже искусственный контраст мало что добавляет к изучению этого подверженного атрофии образования.

Не перестает удивлять совпадение томографической и патологической анатомии даже через длительный срок после исследования. Так женщина, 90 лет, через 1 год и 10 мес. после КТ также ее мозг оказался без очаговых изменений, с умеренной гидроцефалией, выраженным церебральным амилоидозом и усилившимися ликвородинамическими нарушениями, — интерстициальной гидроцефалией (лейкоареозис).

С диагностикой внутренней гидроцефалии проблем ни разу не было (умеренная, выраженная, резкая, асимметричная).

Атрофия мозга. Термин прежде всего касается состояния коры головного мозга. Насколько это очевидно для патологической анатомии (учитывается еще и вес мозга, кстати, сниженный до 930 г. лишь в единственном случае…), настолько зыбка эта оценка КТ, поскольку опирается на феномен наружной водянки мозга и количества видимых извилин.

Еще до приобретения приборов КТ мы обратили внимание на данные литературы по атрофии мозжечка и его червя. И сегодня можно сказать с уверенностью, что патологическая анатомия мозга с этим феноменом незнакома (в КТ протоколах указана 5 раз). Мы знаем атрофию мозжечка, вернее его полушария, после редкого инсульта и образования кисты размягчения, но что такое абстрактное "атрофия мозжечка" мы не знаем. Можно предположить, что это результат изменения количества ликвора в большой цистерне, но не более. Аахенские патологи мозга на 2145 ………………… лишь в 14 случаях отметили атрофию червя мозжечка (12).

Деструктивные процессы. В геронтопсихиатрии острый инсульт — редкость. Обычно мы имеем дело с последствиями кровоизлияний — кистами размягчения. Как уже отмечалось тут заложен подводный камень КТ, поскольку чаще всего речь идет о мелких кистах, которые недоступны томографической анатомии. Было уже упомянуто, что за 2 месяца до смерти была выявлена деструкция мультиформной спонгиобластомы. Правда, не всегда с уверенностью может КТ (как и патанатомия…) определить характер новообразования, — не метастаз ли? А это важно в терапевтическом плане.

Расхождения диагнозов. Мы здесь не будем анализировать формальные клинико-анатомические расхождения (сосудистая — атрофическая деменция, сенильная деменция — болезнь Альцхаймера и т.п.), а коснемся лишь томографо-анатомических расхождений. Причем, в относительно близкие после исследования сроки, поскольку — в отдаленные могут напластоваться новые осложнения. Преобладающее большинство из них относится к той позиции, когда КТ просто не позволяет поставить диагноз, даже с привлечением клинических данных, ограничиваясь описанием видимых (макроскопически) изменений.

В тоже время, пасуя перед клиникой, КТ как бы уходит от диагноза, оставляя привилегию спора с психиатром патанатому. В начале статьи уже приведено такое наблюдение. Так случилось и с неподтвердившейся на вскрытии (и гистологически…) болезнью Пика, хотя не было никаких оснований у томографистов умолчать об отсутствии атрофии долей мозга, а следовательно ошибочности клинического диагноза. Обнаруженная асимметричная внутренняя гидроцефалия никакой помощи в диагнозе не оказала. Также труден был и нейроморфологический анализ: обнаружен склероз мелких сосудов и капилляров мозга, а также атрофические явления в коре головного мозга. Семейный анамнез (дочь — врач-неврапотолог) выявил гипотонию с характерной для нее гипотермией, что заставило подумать о гипотонической энцефалопатии (А.Г.Глауров, 1981), хотя ее патанатомия фактически отсутствует.

Из 30 КТ описаний завершено диагностическими предположениями 13 случаев, кроме опухоли мозга, почти все "сосудистая энцефалопатия". В качестве примеров томографо-анатомических расхождений нами выбрано 9 наблюдений, кроме уже приведенных двух наиболее ярких. Итак, в более чем половине наблюдейний КТ завершилась описанием изменений, без диагностических попыток. Таково же положение в патологической анатомии мозга. Приведем суть этих расхождений:

Завершая раздел расхождения диагнозов необходимо еще раз подчеркнуть, что КТ не пользуется понятием дисциркуляторная энцефалопатия, предпочитая ей не всегда определенную и оправданную ангиоэнцефалопатию. Из работы с сотрудниками лаборатории КТ и геронтопсихиатрической клиники с несомненностью вытекает заключение о совершенной необходимости твердых знаний (т.е. наглядных впечатлений…) патологической анатомии мозга, которую заменить невозможно ничем.

Заключение

В связи с успехами НТР и появление КТ наши диагностические возможности значительно расширились. Однако в основе продолжает лежать фундаментальный принцип медицины: клинико-анатомический подход. Это предполагает необходимость взаимной критики, преодолев амбициозность обеих сторон.

Не следует уповать на отсутствие практической значимости геронтопсихиатрической диагностики: сегодня ее нет, — завтра она появится. Примером тому, иногда удивительные результаты нейрохирургического шунтирования гидроцефалии. Ригористичность диагностики никогда и никак не помешает (3, 4, 5, 6, 7).

Этот же вопрос можно отнести к патологоанатомической диагностике: не изжила ли она себя? Успехи КТ и ЯМР-томографии как бы ни были они существенны, пока еще не могут заменить гистопатологическую верификацию клинического диагноза. Но уже просто невероятны успехи ПЭТ, которые хотя еще и не диагностические, но уже ушли дольше наших абстрактных представлений об обмене веществ в мозге, визуализировав их.

Поскольку в каждом из 30 исследованных геронтопсихиатрических (1-40 лет) случаев производилось подробное анатомогистологическое исследование мозга, воспользуемся случаем, чтобы еще раз подчеркнуть, что мы не нашли никаких количественных корреляций между клиникой деменции, ее глубиной, и степенью атрофического процесса, а также степенью амилоидоза мозга или локализацией и выраженностью последствий деструктивных изменений мозга. Так в подавляющем большинстве случаев вес мозга был выше килограмма, а ссылки на отек мозга не состоятельны, поскольку диффузный отек мозга был обнаружен лишь один раз у больной болезнью Альцхаймера с гнойным менингитом.

Деменция может быть и без бляшек, и с малым их количеством, а огромное количество бляшек без… или с легкими проявлениями слабоумия. Возникает вопрос о субстратном генезе деменций. Случаи успешного шунтирования водянки мозга говорит против роли ее в этом процессе. Мы не знаем ответа на этот вопрос. Случаи успешного терапевтического воздействия на проявления деменции, говорят на важнейшую роль функциональных параметров, степени компенсаторных возможностей мозга. Еще и еще раз проведенное исследование убедило нас в том, что клиника пока что ведет в этих вопросах, даже когда она нуждается в посмертной верификации диагноза, как при болезни Альцхаймера.

Литература

Примечания

* Лаборатория клинической нейроморфологии, лаборатория компьютерной томографии, клиника геронтопсихиатрии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР

 

наверх >>>

 

Актуальные проблемы психопатологии и клиники (Встреча проф. С.Ю.Циркина со студентами)

Независимая психиатрическая ассоциация России – давний доброжелательный друг Научного студенческого кружка при кафедре психиатрии и медицинской психологии РГМУ. НПА продолжает многие традиции отечественной психиатрии, примером чего может служить и настоящая публикация.

Президент НПА России, главный редактор НПЖ Ю.С.Савенко неоднократно приходил в гости к студентам-кружковцам, вел с ними разговор о вечном и актуальном в человеке. В психиатрии, в призвании врача. С годами менялся состав кружка, его руководители, но практика встреч старших и младших не прерывалась. Среди выступавших – профессор М.Е.Бурно, к.м.н. Н.А.Зорин и другие.

Ниже публикуется расшифровка аудиозаписи встречи кружковцев с профессором С.Ю.Циркиным, состоявшейся в мае 2002 года. Текст подготовлен студенткой С.В.Володиной и отредактирован проф. С.Ю.Циркиным. Беседа не регламентировалась какой-лиюл одной определенной темой, не строилась по типу дискуссии, круглого стола. Почетный гость обладал полной свободой в движении своей мысли (по крайней мере, организаторы встречи стремились к такой атмосфере).

Быть может, благодаря такому обстоятельству, эти размышления представляют – не сомневаемся – большой интерес для всех, кого волнует и сам предмет психиатрии, и перспективы ее развития. Хочется верить, что впереди – новые интересные встречи, новые публикации – отчеты.

Б.А.Воскресенский,
руководитель кружка

 

С социальной точки зрения можно условно выделять авторитарный тип мышления и аргументационный (доказательный). Сейчас не только в психиатрии, а вообще в стране преобладает, на мой взгляд, авторитарный тип. Например, журналисты, ведя свою работу, интересуются и сообщают зрителям или слушателям, прежде всего о том, кто думает и что думает, а вот почему, какие за и против, это обычно остается на втором плане. Вам надо в полной мере, отдавать себе отчет, в том, что бы вы выбрали при знакомстве с психиатрией и при работе психиатра. Здесь перед вами выбор: или вы будете опираться на авторитетные мнения или пытаться ставить перед собой вопросы: «так ли это?», самостоятельно подбирать аргументы, выискивая их среди литературы и мнений коллег, и пытаться для себя решать что-то. Это я говорю к тому, что в психиатрии, как, наверное, ни в какой другой области, основы психопатологии, диагностики во многом носят спорный характер. Я сейчас не говорю о том, что есть различные теоретические подходы. Но даже внутри чисто клинико-описательного подхода, на мой взгляд, очень многое нуждается в пересмотре и не вызывает удовлетворения. Так мы привыкли, что психопатология сформировалась в основном благодаря Ясперсу, уже почти 90 лет тому назад появилось его первое издание психопатологии. По ее образу и подобию в гейдельбергской школе в Германии проводили свои разработки Груле, Шнайдер, но в основном это Ясперс. И я, соответственно, был так воспитан, что, все известно, что еще? И до сих пор некоторые наши академики говорят, а другие видимо подразумевают, что в принципе психопатология может только переписываться примерно в одних и тех же выражениях заново. Но когда знакомишься с ней, встает очень много вопросов и многое вызывает несогласие.

Самый простой пример – навязчивости. В учебниках пишут, что навязчивыми могут быть фактически любые явления психической жизни, которые из нормальных становятся навязчивыми и бывают в норме. Так изложено в ваших учебниках, так думал Андрей Владимирович Снежневский, который в этом зале неоднократно выступал и председательствовал на ученых советах. Он пишет, что использование слов паразитов, таких как: «значит» , «вот» — это пример навязчивостей. Гиляровский – основатель нашего Института психиатрии и один из заведующих кафедры Второго мединститута приводил такие примеры: «если человек находится на фронте и его преследует мысль о том, что его могут убить, или он раздумывает, что с его близкими происходит без него – это тоже пример навязчивости»..нк изложено в ваших учебниках На мой взгляд — это бытовое понимание навязчивости, которое к психопатологии не должно иметь отношение. Зачем психиатрам пользоваться бытовыми терминами? Критерии навязчивости практически все можно оспорить как малозначащие. Ну, что значит критическое отношение? Все расстройства аффективно-невротического уровня, за некоторыми исключениями гипоманий, вызывают критическое отношение, будь то деперсонализация, депрессия. Этот критерий используется, например, для дифференциации со сверхценностями, хотя сверхценные увлечения в некоторых случаях тоже вызывают формально-критическую оценку людей, которые рады были бы чем-то не заниматься, избавиться от какой-то своей страсти.

Ясперс, например, пишет, характеризуя деперсонализацию: «в каждый данный момент я осознаю, что я един». Я для шутки опрашивал знакомых: «Вы сейчас, в данный момент, осознаете, что вы едины?» Естественно, ответ был отрицательный. Эти вопросы не праздные, на самом деле они ведут к пониманию расстройства, что оно собой представляет, в чем его сущность.

Авторитарный тип мышления в социальном отношении бывает очень пригодным, можно прожить жизнь и пользоваться полным благополучием, но если все-таки у вас другой подход к делу, то вы имейте в виду, что в психиатрии много неясного. Я не могу не вспомнить такой анекдотический случай, который мне рассказал один американский коллега по поводу авторитарного стиля в психиатрии. Он был тогда молодым доктором и в 60-е годы приехал со своим начальником психологом и психиатром Натаном Кляйном в Москву. Минздрав их направил сюда к Андрею Владимировичу Снежневскому, здесь были какие-то профессиональные обсуждения и вот доктор, с которым я беседовал, обратил внимание, что сотрудники нашего института, очень часто ссылаются на Андрея Владимировича Снежневского. Получается так: «в соответствии со взглядами Андрея Владимировича», или «как сказал Андрей Владимирович», или «по систематике Андрея Владимировича» и т.д. Он все это слушал, слушал и на следующий день решил схохмить, потому, что за рубежом так не принято напоказ выставлять авторитарность. На следующий день, когда ему довелось выступать, он начал свое выступление с того, что заявил: «ну, как сказал Натан Кляйн», после Натан Кляйн подошел к нему, взял за руку и сказал:»Спасибо».

Если вы определитесь в том, что для вас интереснее аргументационный тип мышления, то психиатрия предоставит вам богатую пищу для ума. Это в порядке преамбулы.

Я бы сказал, что понимание психопатологии нужно, чтобы вы более продуктивно и экономно, не тратя лишнего времени, проводили расспрос больных. Это, конечно, требует определенных навыков, но и понимания сущности всех патологических расстройств, чтобы вы интересовались главным, а не второстепенным. Так иногда бывает и у очень опытных психиатров, что фактически они пользуются набором критериев того или иного симптома, или типа расстройства не задумываясь о сущности. А это носит формальный характер и тогда возможны диагностические ошибки.

Б.А.Воскресенский: я хотел бы продолжить Вашу тему, отталкиваясь от навязчивостей, – проблема терминологии. Действительно, мне кажется, мы стараемся подчеркивать в занятиях со студентами, что за психологической терминологией в психиатрии стоят совсем другие переживания, другие душевные состояния, что просто за неимением своих собственных терминов психиатрия заимствует и сопоставляет психические расстройства с теми или иными психическими функциями. Бред — наглядный и излюбленный пример размышления на эту тему. Это ведь не всегда расстройство мышления, это и определенные интерпретации и первичные знания, это и какие-то ложные воспоминания, какие-то мнестические расстройства (если мы имеем в виду сенильные расстройства), это и катестезическое галлюцинаторное бредообразование – самое разное, и оно и по переживанию и по структуре будет разное. Мы говорим об этом очень условно, и все время эту условность нужно подчеркивать. Для меня необходимость памятования этой условности стала очевидной со знакомства с весьма давней статьей Юрия Сергеевича Савенко «О психологизировании в медицине». Был такой сборник «Психология в медицине» в середине 70-х годов, и там он подробно об этом говорит. Тогда эти слова звучали особенно важно в ситуациях, когда особенно явственно выступало расхождение в понимании психопатологии психологами и психиатрами. Сейчас это как-то стерлось, благодаря различным формам психотерапии, социально-реабилитационной работе. Что же касается навязчивостей, сверхценных идей, то мне кажется, что, по крайней мере в учебном процессе, мы стараемся подчеркивать, что о навязчивостях, сверхценностях и других переживаниях следует говорить именно как о переживаниях, а не расстройствах. Это пограничные состояния, они могут быть и в норме в такое-то время, у такой-то личности, в определенной ситуации. Когда-то это приобретает в клиническом контексте, в психиатрическом дисскурсе клиническое значение.

С.Ю. Циркин: я бы не во всем согласился с Вами, Борис Аркадьевич. Прежде всего, на мой взгляд, психопатология должна носить многоосевой характер. Вы выделяете несколько принципов систематизации в классификации расстройств, которые по сути дела не зависимы друг от друга. Противопоставлять расстройства, выделенные по одному принципу, расстройствам, выделенным по другому принципу, некорректно. Прежде всего, так сложилось исторически, что психологический принцип в психопатологии, пожалуй, остается ведущим, потому что нам надо как-то классифицировать нарушения основных видов психической деятельности: эмоции, мышления, влечения и др. (при всей условности разделения, потому что мысли, которые не несли бы особого эмоционального заряда, представить сложно). С известной долей условностей это можно выделить, и это в психиатрии работает. Дальше начинаем определять направленность или тип изменения, это совершенно другой принцип. Здесь Вы можете выделить ослабление или усиление какой-то психологической функции. К сожалению, у нас в основном ограничиваются этим, хотя я все время пытаюсь отметить, что невозможно обойтись без искажения. Некоторые явления, например деперсонализацию, невозможно представить как усиление или ослабление, есть искажение: вместо одной эмоции появляется другая совершенно неадекватная для данного понимания. Вы можете определять также окраску симптоматики. Если взять происхождение расстройств или механизм их формирования, здесь можно выделить, например, истерическое образование расстройств, подразумевая под этим в широком смысле участие воображения, роль психогенных факторов, потому что в свое время было такое представление об истерическом помешательстве, которое охватывало всю психопатологию от расстройств невротического уровня до психотических расстройств, бреда в том числе. Это окраска, а не альтернативное деление. Скажем, какой-то вид переживания: эмоциональное состояние, экстатическое. Вы его не делите альтернативно на маниакальный экстаз или истерический, но говорите, что он окрашен истерически, поэтому он не противопоставляется психологическому принципу. Так же и галлюцинации воображения: они обычно связаны с какими-то психологическими, средовыми факторами, возникают в ответ на них. Вы тоже их альтернативно не противопоставляете ни истинным галлюцинациям, ни псевдогаллюцинациям, это было бы неправомерно. Еще есть один подход к выделению расстройств – это определение того, как они возникают и какова реакция на их возникновение (особый тип возникновения). В данном случае речь идет о навязчивостях, поэтому я еще раз повторился бы, что не считаю целесообразным психиатрам говорить о навязчивостях, которые встречаются в норме, о склонностях, о привычных действиях, это не имеет психиатрического значения. Психиатрическое значение имеют психопатологические феномены, которые рецидивируют, повторяются. Кстати, когда они возникают первый раз, они тоже плохо контролируются. Пишут, что один из критериев навязчивости — это невозможность их контролировать и попытки борьбы. А депрессия или субдепрессия контролируются? Человек и рад бы, он пытается развлечься, куда-нибудь «прошвырнуться», удовольствие от какого-нибудь действия получить, пытается сопротивляться. Поэтому это не критерий. Здесь речь идет, во-первых, о рецидивировании, во-вторых, об особой эмоциональной реакции на это рецидивирование. Это совершенно другой психопатологический принцип, но в основе должны лежать болезненные расстройства: расстройства влечений, или расстройства эмоций. Гиляровский отмечал, что и галлюцинации могут носить навязчивый характер. Это не противопоставление психологическому принципу, а его дополнение. Что касается бреда, я бы не вполне согласился, что все так разнообразно и такие разные составляющие. Я считаю, что там две основные составляющие: одна из них — особая форма некритичности. Некритичность — это такая характеристика, которая у психически больных бывает практически всегда, без нее очень редко обходится. Если в широком плане брать некритичность не только в болезненном переживании, но и социальную некритичность, некритичность к каким-либо болезненным переживаниям, она необязательно будет тотальная, может быть парциальная. При бреде речь идет о неспецифической некритичности, когда человек не может адекватно оценить ограниченность того или иного своего типа мышления, не может критически оценить механизм формирования суждений. Я, как психиатр, вижу три типа, компонента мышления. Первый – это логическое мышление, толкование, интерпретация, рассуждения. То есть вы опираетесь на какие-то аргументы и делаете выводы.

Второй – это догадка, т.е. когда сразу рождается логическое решение независимо от каких-то сопоставлений, умозаключений, которые основываются на выводах при сопоставлении каких-то фактов, неважно, вымышленных или нет. Это интуитивно-фантазийное мышление. Это идея, взявшаяся фактически изнутри и ни на чем не основанная.

Третий тип мышления – это мышление по ассоциациям, когда что-то одно напоминает или ассоциируется с чем-то другим. Мы понимаем, что ассоциация есть ассоциация и на ней нельзя основывать свои суждения. Она только может служить пищей для ума, для дальнейших размышлений, это есть игра ума.

Вот три типа мышления, три формы бреда им соответствуют.

Галлюцинации – сложнее. Французы с большой долей основательности полагают, что галлюцинации есть визуализированная форма бреда. В процессы воображения и представления включаются какие-то интенции. Если задуматься, как это все происходит: что значит восприятие объекта без объекта, глаза или уши меньше всего принимают в этом участие — это рождается в центральной нервной системе. Потом уже проецируется в определенную сферу органов чувств, в ту или иную модальность.

Я не случайно начал свой разговор с психопатологии, поскольку это самая накатанная, область. Хотя, между прочим, Андрей Владимирович Снежневский, когда заходила речь о том, что кто-то из сотрудников будет писать диссертацию, в которой будут затрагиваться психопатологические вопросы, всегда начинал сомневаться, и спрашивал: «А справится ли человек с психопатологией?». Это самое сложное, что есть в психиатрии, мы это только начинаем изучать. В области систематики психических расстройств разногласия очевидны уже для всех, это национальные школы и так далее. Я бы попутно заметил, что иногда у нас почему-то это воспринимается как какая-то патриотическая обязанность сохранять неизменным то, что когда-то было провозглашено в нашей стране, хотя за рубежом многое меняется. Вряд ли это есть проявления не патриотизма. Я думаю, это была бы плохая услуга нашей психиатрии, если бы мы так догматически били себя кулаком в грудь, и говорили: «Нет, все уже наши учителя разработали», тем более, что лучшие из них не были догматиками. Я некоторых видел лично и Снежневского, и Наджарова, Анатолия Кузмича Ануфриева, кого-то узнал по работам: Олега Васильевича Кербикова, например. Он ведь свои представления о причинности изменил на 180 градусов и это, конечно, вызывает большое уважение.

Вопрос. Очень многие из Ваших работ были посвящены явлению психопатологического диатеза. В частности работа, где была рассмотрена диатез-стресс модель – преморбид, предрасполагающий к развитию реактивных состояний. А были ли такие работы, посвященные эндогенным заболеваниям, может быть какой-то шизотипический диатез?

С.Ю.:. Я расскажу свое понимание психопатологического диатеза. Оно не имеет по сути дела ничего общего или мало общего с понятием диатез-стрессовой модели. Я основывался больше на представлениях соматической медицины (аллергический, геморрагический диатез). Началось с того, что как-то я обратил внимание на следующее: психиатры при обсуждении случаев очень часто делают реверансы на то, что особенность случая в аутохтонных фазах и реактивных состояниях. На самом деле, это не исключения, это правило. Я бы даже взялся утверждать, что если обследовать больных пограничного профиля, которые обращаются в поликлиники, это практически 100%-ное правило. Склонность к развитию и аутохтонных (эндогенных) состояний и повышенная уязвимость к реактивным состояниям наблюдается с детства. Это все сначала проявляется вегетатикой. Вот два компонента, к которым третьим присоединяются особенности личности. Качественно эти личностные особенности полностью соответствуют тому, что формируется при шизофрении. Разница только в одном: при шизофрении, если ее концептуально понимать как заболевание, приводящее к личностному изменению, эти особенности нарастают в течение жизни, т.е. носят чисто приобретенный характер, а при диатезе эти особенности носят врожденный характер (конституциональный). Сложнее, на сегодняшний день, сказать в какой мере психотические формы развиваются на почве диатеза. Здесь сложность состоит в том что, очень трудно бывает у психотических больных собрать тонкие дифференцированные сведения о преморбиде, потому что они это очень формально излагают. Вопрос о мере связи психотической шизофрении с диатезом остается приоткрытым. Высказывались представления, что Снежневский писал о шизофреническом патосе, синонимом которого является шизофренический диатез. Но там шла речь о родственниках больных шизофренией и о шизофреническом преморбиде. Здесь в понятие диатеза включаются все функциональные расстройства и в какой-то мере органические. У этих лиц, которых в популяции по самым скромным подсчетам 20-40%, шизофрения составляет 1/10, 1/20 часть, поэтому говорить, что это шизофренический диатез неправомерно, исходя хотя бы из статистических соображений.

Психопатологический диатез включает, если использовать традиционную психиатрическую терминологию, маниакально-депрессивный психоз с циклотимией, где одними эндогенными фазами дело не ограничивается. Личностные аномалии включают в себя ряд признаков: диссоциированность, дефицитарность и др. Они, в свою очередь, включают три компонента: 1) нарушения в сфере суждений и мышлений, в широком плане это некритичность; 2) эмоциональность; нарушения в этой сфере чаще всего и бывают. В младенческом возрасте ее уже бывает заметно, например, комплекс оживления на мать, который должен формироваться на 6 неделе жизни, – отсутствует. Позднее, когда ребенок развивается, часто проявляется ранний детский аутизм, как нарушение эмоциональности. 3) Энергетический дефект – редукция энергопотенциала. При диатезе он очень редок, чаще бывает при шизофрении. Это не астения. Кстати, астения при шизофрении весьма сомнительна. Когда есть жалобы на утомляемость и слабость, то это не просто так, оторванные от всего жалобы, выявляется еще и слабость в утренние часы, потом через час, через два она проходит, как при депрессиях, также бывает присутствует апатия, у некоторых просто откровенная подавленность и грусть. То есть речь идет о резидууме депрессии. Если речь идет о дефекте, то такой астении не бывает. Речь идет об отсутствии желания чем либо заниматься, нет стимулов, и т.д., но при диатезе это очень редко наблюдается. Хотя личностные признаки стационарны, не углубляются в течение жизни, важно иметь в виду, если наступает болезненное состояние, не важно реактивной природы или аутохтонной, что в этот период, какие-то личностные признаки могут углубляться. Поэтому вы не должны спешить с выводами, как это иногда делается. Фактически хронический характер носят пограничные расстройства, почти все время присутствует субдепрессивный фон, поэтому признаки дефекта могут становиться более заметными и врачи иногда спешат с выводами: ну вот вам прогредиентность, а прогредиентность это… Я бы вас предостерег от поспешности в выводах. Могут усиливаться и нарушения мышления. Вообще особенности мышления у диатезников бывают очень существенны. В первую очередь они касаются неравномерности, диссоциированности в способности к мышлению в разных сферах, интеллект математический – логический, интеллект вербальный, склонность к естественным наукам. В школьном возрасте это особенно бывает удобно выявлять. Дети обнаруживают разные способности к разным наукам, а в норме они относительно равномерно одарены. Но речь не идет о памяти, только об интеллекте. Потому что память — это особая статья. Вот вкратце понятие психопатологического диатеза.

Некоторые выделяют такие понятия, как шизотипический диатез или аффективный диатез. Я бы сказал, условно их можно выделять, но в рамках психопатологического. Если это начинают слишком серьезно воспринимать, то потом удивляются, как так: вроде бы аффективный диатез, и вдруг появляются галлюцинации, расстройства схемы тела, хотя в рамки психопатологического диатеза это укладывается естественным образом. Речь идет о тенденциях — они сохраняются. И сам диатез – это не достаточный диагноз, просто это общая характеристика. Он стирает противопоставления. Я начал про МДП, циклотимию, но в нем и неврозы, фазовые психопатические состояния, относительно которых сейчас имеются разногласия среди психиатров, так же как и относительно психопатических развитий. Но в рамках диатеза выделяются симптоматические формы, т.е. предпочтение симптоматики определенного вида. Скажем, у некоторых деперсоонализационные расстройства появляются достаточно рано, уже с началом субдепрессивных расстройств, и идут красной нитью через все заболевание, рецидивируют. У кого-то наблюдаются яркие сенестопатии, у кого-то другие расстройства. Вот такая предпочтительность есть. Поэтому можно выделить предпочтительность к аффективным расстройствам, это будет аффективный диатез. Если достаточно выражены аномалии личностные плюс хотя бы транзиторные субпсихотические расстройства по типу транзиторных галлюцинаций, то вам, скажем, установят шизотипический диатез, но в основном там конечно выражены личностные аномалии (эмоциональность и т.д.). Диатез можно дифференцировать по преобладанию того или иного компонента и учитывать его реактивные формы, где в основном возникают аномальные реакции, аутохтонно- фазные, где преобладают эндогенные состояния, или личностные, где на первом плане стоит личностный компонент. Это деление условное. Много общего в развитии психопатологического диатеза с соматическими. При соматических имеются реакции и бывают аутохтонные обострения, присутствует некая возрастная зависимость, некие возрастные периоды способствуют утяжелению состояния, обнаруживается высокая связь с вегетативными расстройствами. Даже на ЭЭГ обнаруживается нарушение корково-подкоркового взаимоотношения.

Вопрос: в рамках вашей концепции психопатологического диатеза, какие наиболее часто встречаются взаимоисключающие свойства личности?

С.Ю.: Я могу привести пример. Вчера у меня был больной с несомненными признаками гипертимности и склонностью к изолированным страхам (страх воды), Страх не носил навязчивый характер, но, тем не менее, больше чем по щиколотку пациент в воду войти не мог. На самом деле, Вы поднимаете вопрос, который требует общего комментария: что такое личностные расстройства, каковы они и как их понимать. Здесь тоже все не так просто. Я когда пытался это анализировать, у меня получилось так: мы могли бы выделить 2 типа с известной долей условности, в зависимости от того, к чему человека больше тянет, к чему он больше склонен, что его больше влечет. Или это непосредственно эмоциональные переживания во всем их многообразии, или его очень привлекают построения мыслительного характера, интеллектуальные, какие-то понятия. Не обязательно человек должен сам их формировать, хотя и это может его интересовать. Проводя аналогию с тем, что описано в психиатрии, это этимологически непригодные термины, но тем не менее, больше всего подходящие из того, что уже описано. Можно было бы сказать, что первое – это циклоидный склад, за одним исключением, которое для некоторых, кстати, единственный признак циклоидной личности: нет фаз. Для Андрея Евгеньевича Личко, и не только для него, единственный признак циклоидной личности – это фазы, но фазы за последнее время в поликлиниках мы наблюдали у кого угодно и в таких количествах, что связывать их с циклоидной конституцией невозможно, да и вообще с психопатической конституцией. Второй тип – параноический.

Тип личности определяется по тому, какой признак заметен и преобладает над другими. У шизоидов преобладает эмоциональная недостаточность, которая превалирует над другими признаками, именно этим они обращают на себя внимание. Это то, что бывает при диатезе, но при диатезе это нюанс, который не главенствует. У психастеников — это тревожность, и т.д. Характеристика типов личности не альтернативная, а многоосевая. Одна ось – базисные типы (циклоидный, параноический), они по сути дела являются нормальными, и отсюда следует вывод, который подтверждается при психопатологическом анализе, что сверхценность не есть симптом болезни, это не есть психическое расстройство, хотя прекрасно сознаю, что пишут, будто она является таковой со времен Вернике, и это есть во всех руководствах. Но я так не думаю. Одно время я считал возможным обозначить такой круг условно патологических явлений, хотя, называя вещи своими именами, если строго подходить это просто психическая норма. Ведь когда описываются сверхценности у психически больных, болезненным является не само по себе увлечение, не какой-то интерес, не какая-то идея, а другие признаки, они могут быть разные. Речь идет о том, что иногда при этом обнаруживается значительная некритичность. Пациент дни и ночи напролет занимается только чем-то одним. У здоровых тоже бывают очень интенсивные интересы, но они отдают себе в этом отчет, а больные не могут. Иногда это есть свидетельство маниакального состояния. При маниях сверхценности могут оживляться. Это не значит, что сама по себе сверхценность патологична, но она служит индикатором развития гипомании, а гипомания проявится естественно и в других отношениях, не только в этом, хотя иногда преимущественно этим. Иногда сверхценные интересы, допустим метафизическая интоксикация, позволяют выявить непродуктивность мышления. Патологичен не интерес, патологична непродуктивность. Так же в рамках сверхценности можно выявить резонерство. Но сверхценность как таковая, на мой взгляд, не является патологией.

При любом из базисных типов может появиться личностный признак, аналогичный или даже идентичный психическому расстройству, и носит пожизненный характер. Может быть, хроническая депримированность – так называемый дистимический тип, гипоманиакальность. Гипертимный тип совсем не обязательно имеет циклоидный базис, он может иметь базис параноический, даже некоторые психиатры считали это характерным, у Шпехта параноики все одновременно вдобавок гипоманиакальные. Базисно циклоидные психастеники — в основном тревожно-мнительного склада, а на параноическом базисе — ананкастного склада. Конечно, это не жесткая корреляция, но тем не менее тенденция. Возбудимость присуща и тем и другим. Эмоциональная дефицитарность – «дерево и стекло»- у шизоидов (не у всех), в основном у базисно циклоидных. В одних сферах у них сохранилась очень живая эмоциональность, что контрастирует с их дефицитарностью в других (к родителям равнодушен, а в каком-нибудь приятеле души не чает). Когда речь идет о несочетаемых симптомах, надо иметь в виду, что они могут сочетаться и при психических болезнях и в личностях. Характерологическая несочетаемость обращает на себя внимание, но я бы сказал, что диссоциация особенно заметна в способностях и эмоциональной сфере, а так же между поведением и субъективным переживанием каких-то своих качеств. Но различия между диссоциированностью и дефицитарностью тоже условны. Как вы уже заметили, парциальная дефицитарность фактически во многом является диссоциированностью, хотя иногда бывают случаи, когда человек в какой-то области одарен выше среднего, а в других обычным образом. Тогда это диссоциированность в чистом виде, в других случаях это условное деление дефицитарности и диссоциированности.

Вопрос. Бывают ли бред и галлюцинации в пределах психиатрической нормы?

С.Ю.: Считаю, что нет. Я не думаю, что деперсонализацию можно было бы отнести к норме, хотя в руководствах могут выделять деперсонализацию в норме. Я думаю, что здесь идет смешение понятий, потому, что вообще не очень задумываются, что такое психическое расстройство, а любое из них, должно быть частью общей дефиниции. Психические расстройства, это те, что возникают неадекватно обстоятельствам, поэтому, если человек начинает чувствовать себя иначе эмоционально, и у него к этому есть ситуационные объяснения, предпосылки, то это вряд ли можно считать деперсонализацией. Вообще, необходимо дифференцировать норму и патологию и строже относиться к тому, что считать патологией. Это касается уже упомянутых навязчивостей, также влечений. Потому, что если влечения яркие, например влечение к азартным играм, и при этом имеют социальный вред, я бы не взялся утверждать, что это достаточные основания, что бы диагностировать патологию, хотя по МКБ это патология всегда, когда есть социальный вред. Я пытался при беседе с больными восстановить их прошлое, менталитет. Например, один человек всегда был склонен к азарту, еще в детстве под партой перебрасывался в картишки, а уж на переменке обязательно. При патологии влечений, если человек сдерживается, нарастает напряженность. Здесь этого не было. Он всегда в равной мере хотел играть. Когда я с ним беседовал, то спросил, что для него главное в жизни, семья или социальное функционирование или еще что-то. Он говорит: «Вы знаете, семья, к сожалению, у меня стоит на втором плане. Я разумом понимаю, что она должна быть первой, но социальная жизнь оказывается важнее». А социальная жизнь с игорным домом для него неразделимы, игорный дом – это основной вид его социального функционирования. Я, имея представления о диатезе, пытался выявить фазы, аномалии личности, дефицитарность. Но этого не нашел. Просто это неизбежно, как дождь идет, что он такой человек. Переживает за семью по-своему. Его не переделаешь. Просто у этого человека своя система ценностей. Нет качественных расстройств, искажений, усиления и ослабления, периодов маний, депрессий, реактивных состояний. У него всю жизнь это влечение одинаковой интенсивности.

Вопрос. Как Вы думаете, целесообразна ли концепция основных расстройств при диагностике главных эндогенных заболеваний? Целесообразно ли основать на них диагностику, держать в подсознании их главные принципы?

С.Ю.:. По-моему, нет. Я бы сказал, что у нас в психиатрии диагностика имеет очень широкие разногласия. И здесь многие психиатры определяют очень разнообразно. В руководствах всегда можно найти какие-то ссылки и подкрепления. Когда я был начинающим психиатром в 70-е годы, как-то познакомился с другим психиатром и в нерабочей обстановке он поделился сокровенным, как он диагностирует шизофрению. Он где-то вычитал, что у шизофреников пошаливают рефлексы и необходимо стукнуть по надбровной дуге, и все сразу станет ясно. «У меня когда сомнения, я сразу использую этот прием,» – говорил он.

Вы должны определится концептуально, если для вас шизофрения — заболевание, ведущее к дефекту личности и его нарастанию, то опираться на концепцию основных психических расстройств вы не можете. Нарушения интенции, скажем, редукция энергопотенциала, в небольшом хотя бы виде, могут быть врожденны. Как на ней основываться? Я бы сказал, что это мало чем отличается от симптоматологического подхода к диагностике. Это то, что в принципе имеется в МКБ. Например, если есть симптом первого ранга, скажем, бред нелепого содержания, то это шизофрения. Для Шнайдера симптомы первого ранга для дифференциации с циклотимией, нося эмпирический характер, не были концептуальными. К сожалению, наше мышление так работает, что мы берем то, что проще. Скажем, если мы пытаемся разобраться в бреде, то берем его содержание, а не механизм его возникновения, хотя значимым является механизм. Иногда бывают некоторые корреляции содержания бреда и механизма бредообразования. Делаются выводы, что содержание тоже важно, скажем при паранойе, присоединяется ли бред преследования к какому-то другому или нет, но реально фактически к бреду воображения присоединяется интерпретативный бред. Хотя нет жестких стопроцентных корреляций между содержанием бреда и механизмом бредообразования, но определенные корреляции есть, и иногда они могут приводить к ложным выводам.

Концепцию основных расстройств я бы не стал использовать, тем более это все субъективно и клинически всегда можно найти случай, который непонятно куда отнести. Она не несет особого концептуального смысла, там больше психологический смысл или эмпирический.

Б. А.: Говоря о том, что есть много факторов, много осей в становлении психики и психопатологии, концепция психопатологического диатеза не затрудняет ли диагностику, приближенную к нозологии, в том смысле, что мы смотрим изменения личности, а изменения личности они или в процессуальной в большей или меньшей или органической или психогенной. Многоосевая диагностика, многоосевая оценка, она не устраняет возможность оценить определенную направленность изменения личности, которых всего три?

С. Ю.:. Я бы не сказал, она даже не устраняет дифференциацию отдельных состояний. Когда я говорю о том, что невозможно разграничить реактивные и аутохтонные проявления болезни, я имею ввиду, что невозможно разграничить случаи, больных невозможно разделить, потому, что у них на протяжении жизни и то и другое, но отдельные состояния можно. Я считаю, что диагностика должна носить многоосевой характер. Для диагностики органических изменений личности должна быть независимая диагностическая ось, независимая от диатеза. Я считаю, что даже психиатрические симптомы имеют разное диагностическое значение. Некоторые достаточно четко можно отнести к тому или иному происхождению, другие сложнее. Скажем, если вы возьмете вегетативные или кататонические расстройства, то они могут иметь как органическое происхождение, так и функциональное. Если брать депрессию, манию, бред и галлюцинации, так они, на мой взгляд, всегда связаны с конституциональной предрасположенностью и имеют функциональную природу в значительной степени. Если вы возьмете такие расстройства как оглушение, истинную астению, то они всегда имеют органическое происхождение. Очень часто идет речь о том, что при органических поражениях мозга психопатологический диатез естественно должен выявляться с такой же частотой, как в общей популяции, а учитывая провоцирующее действие даже еще чаще. Что же получается у нас? Скажем, депрессии при детском церебральном параличе понимаются как соматогенные, но эндогенные при этом не выявляются. Куда же они все делись? Их не могло не быть. С точки зрения логики это означает одно, что эти депрессии возможно имели особую окраску, может быть органическую, но по своей природе, по сущности конечно они имели характер конституциональный, эндогенный. А при многоосевой диагностике, если пациент довольно слезливый, да у него еще походка шаткая и шум в ушах, слабодушие, пошаливает память можно говорить о эндогенной депрессии, но у сосудистого больного. И это не должно удивлять, поскольку, учитывая распространенность конституциональной патологии, это и должны быть частые сочетания.

Б.А.: Но миксты все-таки возможны принципиально, и нужно практически установить ведущее направление изменения личности?

С.Ю.: Естественно, вы будете устанавливать, что основное. Если у него эмоциональная блеклость это нюанс, а основное — это раздражительность и нарастающая слабость, то основной своей целью для вас будет лечить его органику.

Б. А. У меня вопрос по поводу некритичности. Вы придаете ей очень большое значение, это конечно так, но по каким критериям можно все-таки отграничить некритичность как феномен психопатологический, по-видимому, дефицитарный, и некритичность к социальной ситуации, по-моему, это достаточно сложно. Некритично в такой замечательный вечер сидеть в аудитории.

С. Ю.:. Некритично в зависимости от жизненных целей и устремлений. Я бы не сказал, что придаю ей большое значение, просто констатирую ее как присущую, но именно благодаря тому, что она очень распространена, а вот особого значения она как раз не имеет. Просто это констатация факта. Здесь при ее выявлении необходимо использовать здравый смысл, клинические суждения, но это бывает сложно. Надо конечно дифференцировать с недостаточной образованностью, недостаточной информированностью, учитывать условия воспитания, какие-то культуральные особенности.

Б. А.:. Мне не хотелось бы проявлять какие-то авторитарные тенденции, но может Вы поделитесь как, с чего, в каком направлении изучать психиатрию. Все-таки здесь студенты, преимущественно старшекурсники. Что читать, кого читать, читать ли, смотреть ли больных, или как сочетать. Как входить в психиатрию?

С. Ю.:. Я назову самые популярные источники. Прежде всего, конечно, пытаться как можно более детально, с разных точек зрения опрашивать больных. Но когда вы проводите опрос, необходимо представлять какие бывают личности – раз; должны представлять основу психопатологии – какие бывают симптомы психических расстройств – два, и хотя бы в общем виде иметь представления о психиатрической нозологии, хотя они самые спорные и поэтому они на последнем месте. У Ганнушкина наиболее яркие описания личностей, и поэтому непременно надо его читать. Другое дело, что оценки могут быть различные. Я когда сейчас читаю пример астенического развития личности, кроме затяжной депрессии ничего иного не вижу, но это уже идет клиническая оценка, но само изложение естественно вы можете учитывать. Типология личностей воспроизводилась, и, в общем, неплохо. В нашем руководстве о ней писал Смулевич достаточно четко. О психопатологии можно читать в «валдайских лекциях» Снежневского, где схвачена квинтэссенция. Сейчас переведен Ясперс, но этот талмуд очень велик и поэтому надо как-то выборочно его смотреть. Там схвачены основные моменты. Главное, что при беседе с больным вы должны это иметь в виду, потому что если выявляете у пациента бред преследования, необходимо не забыть спросить о воздействии. Бред преследования может входить в галлюцинатроно-параноидный синдром. Дальше, если это вы выявили, то нужно подумать: «а может быть он парафренный?», поэтому вы должны осторожно начать интересоваться, как он оценивает важность происходящего, свою роль в этом, какие перспективы у него. К сожалению, об этом не всегда помнят. Поэтому перед собой необходимо держать психопатологическую схему, знать синдромы. Удастся или не удастся выявить, это уже другой вопрос, нужны, конечно, навыки общения с больными. То же самое, если вы выявите депрессию. Кстати, нередкая ошибка у докторов, когда они забывают спросить о периодах приподнятости настроения, хотя совсем необязательно бывает мания, но вероятность выявить манию при расспросе достаточно высока. Больной сам активно может не жаловаться на это и при расспросе некритически ее оценивать и не сразу рассказать, но, тем не менее, если проявите настойчивость, то это не пропустите. Вы должны представлять, что если вы выявляете деперсонализационные расстройства, аффективные при этом бывают очень часто.

Б.А.:. У меня вопрос, возникший из моей педагогической практики. Как, когда, на каком этапе читать, как относиться к множеству зарубежных руководств по психиатрии, которые сейчас нам стали доступны? Понятно речь идет не о Ясперсе, он вне критики.

С.Ю.: Вы знаете, на мой взгляд, наибольшее значение имело бы знакомство с МКБ или с ДСМ 4, потому, что там квинтэссенция основных господствующих представлений, и не в каком-то заумном теоретизированном виде, а виде, необходимом для статистической диагностики. В принципе МКБ-10 при даже среднем знании основ нашей клинической психиатрии достаточна, ничего вдобавок она не требует. Но МКБ не претендует на теоретическое значение, о чем в предисловии написано, и мы об этом не устаем повторять. Оно, кстати, для статистики имеет ряд преимуществ: это юридический документ, вы всегда на него можете сослаться, если будут претензии со стороны пациентов, их родственников. Я бы сказал, что он по сравнению с нашими традиционными представлениями о шизофрении защищает в известном смысле интересы больных, поскольку не этикетирует значительную часть шизофреников в традиционном понимании в качестве таковых. Там есть острые бредовые расстройства, хронические бредовые расстройства, невротические расстройства, шизотипическое расстройства. Так что МКБ имеет более щадящий социальный смысл.

Что касается других зарубежных монографий, я бы сказал, что у меня на памяти нет таких, которые бы я сейчас рекомендовал для молодых врачей.

 

наверх >>>

 

Психохирургическое лечение – спекуляция надеждой

И.В. Абель

От редактора. Психохирургическое лечение наркоманий обсуждалось еще в сентябре 1999 г. Межведомственным Научным Советом по наркологии РАМН совместно с Минздравом России по инициативе Института мозга человека.

Отсутствие убедительного научного обоснования метода стереотаксической билатеральной цингулотомии*, четких критериев отбора больных с героиноманией, контрольной группы и катамнестических данных дали основание не рекомендовать этот метод в широкой медицинской практике до устранения этих недостатков. Отсутствует также правовое обеспечение этой операции в форме ведомственных инструкций, что переводит ее в разряд клинических испытаний.

Все эти доводы – не убавившиеся за последние 3-4 года – дали основание директору Центра им. Сербского акад. РАМН Т.Б.Дмитриевой утверждать ( письмо в Комитет по охране здоровья и спорта № 01-21/837 от 08.07.2002), что эта проблема не является предметом ни для парламентских слушаний, ни для внесения поправок в УК РФ об уголовной ответственности «за проведение медицинских опытов на людях без их добровольного информированного согласия и любых медицинских экспериментов, в результате которых пациент может погибнуть», а должно быть предметом разбирательства компетентных ведомств, в частности, Минздрава России с учетом смены бесплатной медицины платной и страховой. Ею было рекомендовано создание соответствующей ведомственной комиссии Минздрава России.

Со своей стороны мы не думаем, что чиновники лучше общественности в вопросах правового обеспечения научных предложений. Закрыть проблему, запретить научные разработки может как тот, так и другой обскурантизм. Научные разработки – дело самих профессионалов, их профессионального этического кодекса и правовых норм. Не вызывает сомнения, что психохирургия наркоманий, как и психохирургия в целом, не может быть массовым, конвейерным методом лечения, также как несомненно наличие крайне тяжелых, толерантных к другим методам терапии расстройств, где стеореотаксическая хирургия позволяет вернуть человека к жизни.

Статья Аркадия Корзенева и Александра Мелихова "Бессильно лекарство – поможет железо" (Звезда, №12, 2000), написанная живо и популярно, прочитывается как бы на одном дыхании. В статье речь идет о психохирургии, конкретно, о лоботомии, причем в позитивном ключе. Оставим за скобками несколько рекламный характер статьи и то, что один из авторов ее представляет как раз тот институт, где сейчас делают эту операцию. Есть здесь некоторое противоречие: в одном месте авторы статьи убеждают читателя в том, в России, пусть не так широко, как на Западе, подобные операции делались и опыт их проведения накоплен достаточный. Но тогда не совсем понятно, почему за помощью профильные больные должны обращаться только в одно место – в Психоневрологический институт имени Бехтерева в Санкт-Петербурге? Возможно, что там и база лучше, чем в других городах, да и у специалистов накоплен значительный опыт проведения таких операций. Однако получается все же нестыковка, что в России есть только одно-единственное место, где лоботомию могут выполнить квалифицированно. А это в свою очередь означает, что пока лоботомия в России более экспериментальное исследование, чем рутинная медицинская операция. Собственно говоря, пафос статьи "Бессильно лекарство – поможет железо" как раз и состоит в том, чтобы убедить общественное мнение в необходимости широкого распространения лоботомии в России. А поддержка солидного издания с хорошей репутацией в обществе в деле продвижения новационного научного метода очень важна. То есть, все есть, но хочется большего. И все же оставим авторскую уверенность в необходимости лоботомии за скобками и поговорим по существу того, что сказано в статье.

Сначала о статистике. Дважды в статье приводятся такие цифры: 65% прооперированных больных испытали улучшение в развитии своего заболевания, а у 15% больных произошло полное выздоровление. Справедливости ради надо было начать с числа выздоровевших пациентов, а потом уже назвать и тех, состояние здоровья которых улучшилось. Понятно, что в таком случае статистические данные не были бы столь впечатляющими, как хотелось бы авторам. Но так было бы честнее и без рекламной недоговоренности. Обращает на себя внимание еще один аспект приведенных данных. В первом случае эти цифры назывались в качестве общих для всех операций лоботомии, проведенных в России. А во второй раз они указывались уже в связи с конкретным медицинским заведением, где и проводятся данные операции. Некорректно это ни с медицинской, ни с этической точки зрения, поскольку получается подмена одного другим при внешне благовидных намерениях. Но вот еще одна цифра, о которой авторы стараются не думать, да и не обращать на нее внимание читателей их статьи. А что же случается с 20% прооперированных больных: в их случае операция заканчивается летальным исходом или не происходит в результате хирургического вмешательства в человеческий мозг никакого улучшения состояния больных? Вопрос остается без ответа, поскольку о таких больных нет ни слова. Как бы там ни было, выходит, что в каждом пятом случае проведение операции неэффективно. А это, в свою очередь, свидетельствует о спорности хирургического вмешательства в мозг. Конечно, можно говорить о том, что, как только лоботомия станет естественной для медицинской практики явлением, статистика может измениться в лучшую сторону. Но может и не измениться так, как видится авторам статьи. И даже наоборот, стать хуже.

Кроме того, не похожа ли лоботомия, которая всячески обосновывается в данной публикации, на вариант эвтанации, то есть умерщвление больного по его желанию при болезни, которая неизлечима современными методами. И здесь снова заметно противоречие между тем, что декларируется авторами, и тем, что сами они описывают для доказательства широкого внедрения в психиатрическую практику лоботомии. С одной стороны, речь идет о тяжелых случаях, а с другой – о том что больному надо дать шанс к выздоровлению. Дело даже не в том, что в таком контексте перспективы психиатрии кажутся печальными, поскольку получается, что весь путь, вся история ее развития привели к тому, что исправить аномалии человеческой психики эффективно можно только хирургическим путем. Об этом будет сказано далее. Но важно понять ход мыслей авторов статьи, опубликованной, как некий итог, в журнале "Звезда". Вряд ли стоит оспаривать тезис о том, что для облегчения участи человека в том, что касается его здоровья, необходимо использовать все, что есть в распоряжении медицины в данный момент. Но если говорится о действительно тяжелых случаях, то сможет ли больной в таком пограничном состоянии принять обдуманное и адекватное решение о том, необходимо ли ему делать лоботомию или нет? То есть вопрос состоит в том, сможет ли человек сделать выбор в том, что связано только с его здоровьем? И не будет ли само обсуждение этого вопроса травматично для его психики, и не усугубит ли его состояние? Но если больной в силах принять подобное решение, то какова тогда тяжесть его заболевания и соответствует ли она драматичному и печальному диагнозу, который в свое время был поставлен и подтвержден специалистами, обследовавшими данного больного. Эти вопросы не волнуют Аркадия Корзенева и Александра Мелихова. Они утверждают, что лоботомия необходима, а все, что не вписывается в систему доказательств этого тезиса, или обходится вниманием, или вуалируется ссылкой на западный опыт. Но и западный опыт возник в других условиях, в других отношениях между врачем и пациентом, в других принципах существования медицинского обслуживания, так что как довод ссылка на зарубежный опыт на столь однозначна и убедительна, как хотелось бы преподнести ее авторам статьи.

В этой же связи следует сказать и о том, что, мягко говоря, cомнительным воспринимается авторское размышление о том, что оперировать больных с отклонениями в психике для общества дешевле, чем содержать их в соответствующей лечебнице продолжительное время и даже пожизненно. Но и гуманизм, и забота об обществе здесь какие-то неординарные. Никто не спорит как с тем, что на медицинские нужды государство не может отпускать много средств и поэтому сокращение расходов внутри отпущенных финансовых средств может, наверное, приветствоваться, как и с тем, что нахождение в стационаре в ряде случаев бесперспективно, потому что то же общество вроде бы изолирует больных людей, избавляя себя от заботы об их судьбе на самом деле. Но и тут не сходится одно с другим: можно согласиться, что с экономической точки зрения, если лоботомия будет приводить хоть немногих к положительному результату, то это, в общем-то, может дать шанс на выздоровление и другим больным, а, главное, действительно сократит расходы на содержание людей, которым необходима специальная медицинская помощь в стационаре. Конечно, если бы дело касалось выздоровления, уже и в этом аспекте стоило бы уповать на лоботомию, а тут еще и экономические выводы. Но, как представляется, и это не совсем так. Во-первых, оперативное вмешательство такого рода первоначально и каждодневно будет требовать от государства новых затрат, которые могут быть большими, чем те, что были потрачены на стационарное лечение. А, во-вторых, самим больным или их родственникам пришлось бы частично компенсировать затраты на проведение таких операций и помощь больному в послеоперационный период даже при существующей страховой медицине. А это вряд ли по силам самим больным и их родственника, страховой медицине, как бы ни оптимистичны были прогноза. Конечно, целесообразно было бы, если бы государство взяло бы на себя все финансовые издержки, связанные с проведением лоботомии. В этом был бы и истинный гуманизм, и настоящая забота о людях, которым в силу трагического стечения обстоятельств требуется особое внимание. Возможно, такой вывод был в подтексте данной статьи, в посылке к ее написанию и обнародованию. Но тогда, статья опубликована некстати и не там, где нужно, поскольку литературный журнал к экономике не имеет никакого отношения. Как давно известно, намерение и его воплощение в жизнь – это не одно и тоже. И часто одно от другого отстоит очень далеко. По тому, как рассказано о лоботомии в общедоступном издании, можно судить, что слово разошлось с делом, что собственно заметно и по тому, как авторы подходят к психологии вообще, так и к лоботомии в частности. Приведем цитату: "Но верить, что душевные болезни вообще развиваются не из-за органических изменений мозга, а из-за неудачного жизненного опыта, из-за психологических коллизий – это уже такой романтизм, такая вера в господство духа над материей".(с.195)

Из приведенных слов следует, что авторы статьи убежденные материалисты. И ко всему, что связано с психологией, они относятся с физической точки зрения. Мозг – это соединение тканей, а раз так, его можно поправить, удалив что-то, изменив плохую физиологию на хорошую. Тем более, что зарубежный опыт в данном случае вроде бы очень впечатляет. Правда, здесь говорится, как и раньше не вся правда. Известно, что на Западе не столь однозначное отношение к лоботомии, как представляется авторам. В литературе можно встретить и негативные суждения по поводу данной операции. И было бы правильнее даже в рамках популяризации показать и другую сторону, чтобы читатели получили не односторонюю и тенденциозную подборку ссылок на чужой опыт, а сведения по данному животрепещущему вопросу.

Так, например, авторы статьи пишут, что к психическому заболеванию надо относиться, как к последствиям сверхэмоциональной реакции на житейские ситуации, когда речь идет о нездоровых желаниях, а не об аномалиях разума. Но и тут все не так просто, как видится Аркадию Корзеневу и Александру Мелихову. Да, можно классифицировать проявление эмоций, можно систематизировать человеческие желания. И это по-своему поможет продвинуться в понимании того, что есть человеческое сознание и как при необходимости нормализации его воздействовать на пациента теми или иными средствами. И все же знания одной физиологии для эффективности лечения аномалий психики мало, в силу того, что все, что связано с деятельностью мозга, более универсально, чем то, что связано в функционированием органов и систем жизнедеятельности человека. И потому, что на физиологическом уровне деятельность мозга взаимосвязана со всей работой организма человека и надо быть уверенным, что проведение лоботомии не скажется отрицательно на функционировании, например, имунной системы или работы сердца. И потому, что лечить душевное заболевание "железом", то есть оперативно, инструментальными методами может означать, что в определенном смысле психиатрия зашла в тупик. И для выхода из него необходимо не пытаться любой ценой сохранить статус-кво, а пытаться понять, в чем выражается тупиковость ситуации. Тогда получается, что психохирургия, как панацея в широком смысле слова, и лоботомия, в частности, есть не шаг вперед, а остановка, тупик, движение вспять, подкрепленное необходимостью всячески укрепить авторитет такого взгляда на душу, на деятельность мозга, на сознание, как уникальную способность человека, в чем-то отличающую его от всего остального мира живых существ.

И было бы уместно и оправданно признание того, что психохирургия – не самая лучшая данность, но, лишь меньшее, из зол, то, что сейчас может быть предложено в качестве средства лечения аномалий психики. В таком случае все бы встало на свои места. Психохирургия вряд ли бы пострадала в общественном мнении, если бы определена была в контексте соответствия своего места и своих возможностей потребностям медицинской практики. Возможно, тогда легче было бы прислушаться к фактам и примерам, на которые ссылаются в данной статье ее авторы, но тогда это была бы другая статья: не столь прямолинейная, не столь пафосная, но при этом более достойная внимания и обсуждения. А рекламу, тем более, когда в содержании ее затрагиваются вопросы, связанные со здоровьем, тем более, заметим, с человеческой психикой, всерьез обсуждать вряд ли целесообразно. Просто из житейски обоснованного недоверия к рекламе, как способу воздействия на человеческое сознание и формирование определенных стереотипов восприятия, в данном случае, в отношении к психохирургии во всех ее аспектах. Несомненно, что тема, затронутая в статье, чрезвычайно актуальна, но раскрыта поверхностно, что и привело к неприятию того, о чем говорят здесь авторы статьи. Для того, чтобы понять, что полезного и что вредного может дать применение психохирургии, мало галопом пробежаться по истории психиатрии двух предыдущих веков, мало прочитать о тех или иных примерах из медицинской практики. Надо представить явление целиком, во всей его совокупности, как данность современного развития медицины. И при таком подходе обращение к психохирургии, как методу лечения психических заболеваний было бы более уместно, да и более аргументировано и непредвзято. Однако получилоcь нечто другое, спорное, противоречивое, добавившее не сторонников, а противников психохирургии, поскольку отсылает к известным кадрам кинохроники военных лет, где рассказано об опытах нацистких врачей. Несомненно, что сравнивать то, что делалось над заключенными в годы войны, и теми операциями, о которых идет речь в статье "Бессильно лекарство – поможет железо" вряд ли уместно. Но если затрагивается такая деликатная тема, как психика человека и такая сфера человеческого бытия, как сознание, необходимо быть очень обстоятельным и доказательным, чтобы предусмотреть и предупредить любые отрицательные оценки четкостью своих выводов и ясностью изложения позиции. Слишком велико в России недоверие к психиатрии, чтобы вот так, одним махом, принять безоговорочно тезис о единственности выхода из борьбы с аномалией психики с помощью психохирургии. И дело не в небольшом временном промежутке, который отделяет современное отношение к психиатрии от того, что было одно или два десятилетия назад. Дело в том, что доказывать важно, исходя не только из личной уверенности в положительном эффекте предлагаемого, но и из наличия в обществе тех или иных предубеждений. Тем более там, где это общественное сознание очень чутко реагирует на те или иные новации в медицине, вообще, и в психиатрии, в частности. Но все это осталось за рамками статьи Аркадия Корзенева и Александра Мелихова, а то, что оказалось опубликованным в уважаемом журнале, скорее – творческая заявка, чем воплощение ее в завершенной работе. Но тогда и отношение к тому, что предлагают авторы статьи, должно быть соответствующее, то есть осторожно-выжидательное. Тем более, что спешить здесь вряд ли стоит даже с экономической или патриотической точки зрения. Есть случаи, когда вопросы экономии и первенства не так важны, как последствия очередного нововведения. Как представляется, повсеместное введение достижений психохирургии из числа таких случаев и по содержания, и по значению. И одной статьей, тем более написанной в рекламном духе, дела не решишь. Нужна была широкая дискуссия между разными сторонами, обсуждающими необходимость лоботомии без прикрас и замалчиваний.

Для Аркадия Корзенева и Александра Мелихова неясных вопросов нет. Первый из авторов – практикующий врач, cотрудник все того же Психоневрологического института имени Бехтерева в Санкт-Петербурге, второй – известный питерский литератор, увлекающийся психологией. Для себя оба автора статьи по поводу лоботомии все доказали, а потому на читательский суд выносят некий меморандум или, скорее, манифест о пользе лоботомии.

И самое главное здесь в том, что странно подводить итог, считать проблему решенной и разрешимой, в то время, когда речь идет об отсутствии даже правовой базы проведения данной операции.

Надо отдать должное редакции журнала "Звезда": через семь месяцев под рубрикой "Письмо в редакцию" было опубликовано и мое размышление о статье "Бессильно лекарство – поможет железо" с редакционной сноской: "Автор письма запамятовал, что с инакомыслящими активно боролись в недавние времена не "железом", а именно медикаментами. Что же до плюрализма, то, публикуя данный текст, редакция предоставит слово и авторам критикуемой статьи» (2001, 7, с.238).

Ясно, что авторы вместе с редакцией будут отстаивать свою точку зрения. А иначе они бы вообще не начинали этот сыр-бор. Зачем публиковать их отклик на отклик, тем более – с паузой. Ответ – очевиден. Чтобы авторским откликом поставить точку в споре и, таким образом, победить виртуально, если иначе никак не получается.

И ровно через месяц (2001, 8) под той же рубрикой появилось письмо А.Корзенева и А.Мелихова "А все-таки она вертится!". Оба автора утверждают, что их поняли прямо наоборот, что их цель состояла в том, чтобы в общественном сознание снять табу с психохирургии, чтобы она не стала пугать общество, как это было прежде по ряду прецедентов. Кроме того, авторы статьи руководствуются желанием дать информацию страждущим излечения и их близким о шансе, которым является лоботомия.

Как видим, дискуссия не получилась. Но именно в связи с тем, что вопрос об эффективности лоботомии важен и касается многих, важно продолжить и пунктуально и спокойно разобраться в проблеме.

Примечания

* Стеореотаксическая криохирургическая локальная деструкция нижней трети поясной извилины – цингулярного пучка

 

наверх >>>

 

Заседание психиатрической секции Экспертного Совета Уполномоченного по правам человека в РФ

12 ноября 2003 г. состоялось очередное заседание секции «Психиатрия и права человека» Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации. Одна их основных задач создания секции – содействие созданию Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, поэтому на каждом заседании обсуждаются очередные шаги, сделанные в этом направлении. Участники обсудили проект Положения о Службе защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, разработанный Минздравом РФ, предложили несколько важных дополнений и изменений. Ключевым вопросом создания Службы по-прежнему является вопрос о ее статусе. В свое время законодатель, вписав в закон создание Службы, не определил правовые механизмы ее формирования. В результате, многочисленные попытки создания Службы топчутся на месте. Предложение НПА России сформировать Службу под эгидой Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации натолкнулось на отсутствие у Уполномоченного, согласно соответствующему закону, права создавать при себе какие-то новые структуры.

Анализ существующего законодательства показывает, что в настоящее время существует три пути создания Службы:

Какому из этих путей отдать предпочтение, предстоит решить в ближайшее время. Пока создана рабочая группа во главе с председателем экспертно-правового совета М.Ф.Поляковой и председателем психиатрической секции Ю.С.Савенко, и желающие могут направлять свои предложения по созданию Службы зашиты прав пациентов.

Следующим вопросом повестки дня было положение людей с психическими расстройствами в тюрьмах, лагерях и следственных изоляторах. Рассмотрев информацию, полученную из Бутырок (см. НПЖ, 2002, 2), было решено обратиться к Уполномоченному с просьбой организовать инспекционный визит в Бутырки для проверки ситуации на месте и выработки рекомендаций по улучшению положения людей с психическими расстройствами, находящихся в заключении и изоляции. В качестве места проведения пилотных исследований по пребыванию в заключении лиц с психическими расстройствами выбрана женская исправительная колония строгого режима УИН Минюста РФ по Орловской области (ИК-6) в Шахово, где благодаря финансовой поддержке Фонда Сороса уже в течение нескольких лет активно работают правозащитные организации.

Участники заседания рассмотрели также вопрос о нарушениях прав граждан на информацию о своем психическом здоровье. Не секрет, что психиатрия продолжает оставаться одной из самых закрытых областей медицины, и врачи, ссылаясь на закон о психиатрической помощи, отказывают людям в выдаче каких-бы то ни было письменных медицинских материалов. Между тем, в Основах законодательства об охране здоровья граждан (ст. 31) прямо указывается на такое право: «Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны». НПА России получает множество жалоб от граждан, которые не могут получить информацию о своем здоровье от психиатрических учреждений, даже в тех случаях, когда они прошли добровольное освидетельствование. Эти жалобы касаются в частности, комиссии Минздрава РФ, работающей на базе Московского института психиатрии. Присутствовавший на заседании секции член Экспертного Совета проф. Ю.И.Полищук сообщил, что в последнее время комиссия старается изменить стиль работы и выдавать гражданам короткие заключения, в которых отражается основной результат проведенного освидетельствования. Однако это делается далеко не всегда. После обсуждения ситуации было решено обратиться с письмом к председателю комиссии проф. В.Ф.Войцеху, в котором, в частности, говорится: «Обращаем Ваше внимание на то, что согласно ст.ст. 31 и 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан граждане могут требовать информацию о своем здоровье и о результатах проведенного обследования. Мы понимаем деликатность вашей работы, в том числе, особые проблемы, которые могут возникать при взаимодействии с гражданами с психическими расстройствами. Тем не менее, отказ в выдаче заключений является нарушением действующего законодательства Российской Федерации и ведет к падению доверия к Вашей комиссии, а вслед за этим, и к психиатрии и психиатрам в целом. Мы полагаем, что выдача заключений людям, прошедшим освидетельствование вашей комиссией, по их требованию совершенно необходима».

В заключение участники заседания обсудили вопрос об активизации деятельности непрофессиональных правозащитных организаций в области психиатрии. Эти организации активно собирают информацию о различных нарушениях прав человека и представляют ее в средства массовой информации и в различные международные организации. Опыт работы НПА России показывает, что информация эта весьма часто оказывается недостоверной или неправильно истолкованной, а в результате падает доверие к психиатрии, и люди с психическими расстройствами отказываются от необходимого им лечения. Секция «Психиатрия и права человека» обращается к профессиональным психиатрическим организациям с предложением наладить конструктивное взаимодействие с непрофессиональными правозащитными организациями, работающими в сфере психиатрии, активно предлагать им свою помощь в оценке тех или иных случаев, разъяснять специфику психических заболеваний и предоставлять консультации по интересующим их вопросам. Это позволит объединить усилия психиатров и правозащитников, превратить конфликтные отношения в партнерские, уважительные по отношению друг к другу, и направить их на реальное улучшение ситуации в психиатрических учреждениях.

 

наверх >>>

 

Орловский эксперимент, его успешность и новые перспективы

2 марта 2003 г. НПА России приняла участие в одной из регулярный поездок группы известной правозащитной организации В.Ф.Абрамкина – Общественного Центра содействия реформе уголовного правосудия (ОЦ) под руководством Людмилы Альперн в женскую исправительную колонию строгого режима УИН Минюста РФ по Орловской области (ИК-6) в Шахово. Это одна из двух в стране колоний для особо опасных женщин убийц-рецидивисток, созданная в 1971 г. За несколько последних лет, после передачи учреждений исполнения наказания из МВД Минюсту и совершенствования законодательства, она разительно преобразилась, особенно за счет эксперимента, проводящегося на базе колонии: основой всей деятельности стало психолого-педагогическая и социальная работа, организационно оформленная в виде специальных центров, в которые пришло много молодых сотрудников с ВУЗовским образованием. Сотрудничество руководства колонии с ОЦ принесло настолько многообразные полезные плоды, что значительно упрочилось и стало активно идущим навстречу друг другу взаимодействием. Колония начала получать ощутимую целевую гуманитарную помощь, оснастилась современным оборудованием. Но не менее важным фактором, преобразившим как внешний образ колонии, так и ее психологическую атмосферу, стала проводимая с участием ОЦ работа по гуманизации режима колонии. Очевидная продуктивность этой деятельности стала залогом дальнейших совместных усилий. Налажено также сотрудничество с Рязанской академией права и экономики Минюста России, с различными религиозными конфессиями, с департаментом юстиции и полиции кантона Базель Швейцарской Конфедерации. Начальник ИК-6 полковник внутренней службы Юрий Яковлевич Афанасьев показал нам различные корпуса колонии, камеры, общественные помещения, недавно превосходно отремонтированные ШИЗО и гостиницу для приезжающих на свидания родственников, не уступающую городской, а также территорию колонии с садом и скульптурными композициями, созданными заключенными. На базе колонии создано предприятие по пошиву зимней и летней полевой формы военнослужащих, где работает 65% заключенных. Разнообразны и различные формы клубной работы и художественной самодеятельности, а фактически социо- и арттерапии: хор, танцевальный кружок, поэтический клуб, сказко-терапия, живопись, вышивка, лепка. За счет гуманитарной помощи со вкусом постоянно пополняется библиотека колонии. Повсюду привносится дух соревнования.

Начальник медчасти Андрей Константинович Князев продемонстрировал превосходно налаженную, оснащенную и укомплектованную службу (терапевт, гинеколог, стоматолог, нарколог, психиатр), располагающую самыми современными психотропными средствами. В этом заслуга Общественного Центра содействия реформе уголовного правосудия, а также Фонда Сороса. Из 1680 заключенных 40% состоит на наркологическом и психиатрическом учете. Как раз на 40% колония и переполнена. Наше предложение на заседании попечительского совета колонии сосредоточить усилия на разработке процедур перевода нуждающихся в этом больных в психиатрические учреждения вызвало у всех заинтересованный отклик, так как эта категория заключенных затрудняет жизнь и себе, и окружающим. Опыт временного перевода этих заключенных на лечение в Рыбинскую психиатрическую больницу системы МВД Ярославской области себя не оправдал, в силу значительно худшего там положения с лекарствами.

Итак, неоправданным образом не налажена, даже не сложилась практика комиссионного освидетельствования заключенных, заболевших психически в период отбывания наказания либо обнаруживших прежде имевшееся психическое расстройство. Целенаправленная работа в этом направлении смогла бы открыть различные способы решения этой давно наболевшей проблемы – по многим данным из самых различных источников известно, что в пеницитарных учреждениях до 30% составляют лица с серьезными психическими расстройствами. Однако пример ИК-6 показывает, что гуманизация режима колонии решает и эту проблему наилучшим образом.

* * *

Находясь в Орле, нельзя было не посетить областную психиатрическую больницу, созданную Павлом Ивановичем Якобием (см. НПЖ, 2002, 3). Больница разместилась в 15 км от города в семи зданиях на вершине косогора очень живописной холмистой местности, на территории старинной усадьбы с парками. Сохранился и маленький неприметный домик, где жил П.И.Якобий. Многие отделения больницы, в частности, отделения для принудлечения общего и специализированного типа, экспертное отделение и др. размещаются в старых постройках, но несмотря на скудное финансирование содержатся в пристойном виде. Повсюду в отделениях, не в пример многим столичным больницам, вывешен закон о психиатрической помощи. В штате больницы 8 психологов и 1 социальный работник, активно вовлеченные в системы реабилитационных мер.

В течение нескольких часов коллектив больницы с интересом знакомился с деятельностью НПА и ее взглядами на наиболее актуальные проблемы общей и социальной психиатрии. Главный врач больницы Николай Васильевич Путилин и главный врач Орловского ПНД, главный психиатр области Валерий Львович Бабоков в свою очередь поделились опытом преодоления многообразных трудностей нашего времени. Мы убедились, что коллектив больницы вполне заслуживает присвоения этому историческому для российской психиатрии учреждению имени его основателя, фактического основоположника отечественной социальной психиатрии Павла Ивановича Якобия.

 

наверх >>>

 

Ангел смерти из Копенгагена

«Вот вам и гробик! – сказала она».

Г.Х.Андерсен «Цветы маленькой Иды».

Ганс Христиан Андерсен никогда не хотел быть сказочником. Он мечтал о карьере балетного танцовщика; актера-трагика; драматурга романтического направления в духе Ф.Шиллера; серьезного писателя тогдашнего властителя умов Дании и всей Европы. Увы, его попытка устроиться в балетную труппу была встречена гомерическим хохотом дирекции. В качестве актера-трагика он также не преуспел.

И хотя литературное наследие Андерсена огромно (когда ему было 43 года, в Германии вышло его 38-томное собрание сочинений на немецком языке); а также, несмотря на большую популярность среди современников, покровительство почти всех монархов Европы, славу, почет и деньги; властителем дум он так и не стал. Время романтизма закончилось. На смену Фридриху Шиллеру уже пришел Оноре де Бальзак.

Романтик Андерсен оказался вне своего времени. Его многочисленные произведения еще находили своих читателей, но уже не пережили поколения, заставшего закат романтизма.

И только два тома сказок Андерсена остались в мировой литературе; чего он сам никак не предвидел и на что совершенно не рассчитывал, относясь к ним как к сущей безделице. (Такое отношение к оценке его литературных трудов Андерсен выразил в сказке «Свинопас», очевидно, уподобляя сказки – трещотке и музыкальному горшку, а то творчество, которое и считал собственным призванием – розе «несказанной красоты» и соловью, «который пел так дивно…»).

Внутренний конфликт Андерсена, человека, не совпавшего со временем и не угадавшего подлинного дара в самом себе, словно является иллюстрацией к одной из глав книги Серена Кьеркегора «Болезнь к смерти»: «…когда честолюбивец говорит: «Надо быть Цезарем или никем», и ему не удается стать Цезарем, он отчаивается в этом». Но «…не став Цезарем, ему уже невыносимо быть самим собой».

И эта невыносимость бытия пронизывает всю жизнь Андерсена, проявляясь в его многочисленных недугах и фобиях. Он боялся всего: сумасшествия, ограбления, отравления (когда дети всей Скандинавии скинулись по одной монетке, чтобы купить любимому сказочнику самую большую коробку конфет, Андерсен, заподозрив, что конфеты отравлены, отправил их племянницам; впрочем, убедившись в доброкачественности сладостей, забрал их назад), собак, потери документов, наемных убийц, соблазнения, смерти в воде, огне (возил с собой веревку, чтобы в случае пожара выбраться через окно), погребения заживо (клал у изголовья записку «Я не умер, а просто сплю»), трихинеллеза (не ел свинину), открытых пространств… Неделями переживал о том, что переплатил за мелкую покупку или в связи с неправильно написанным адресом. У него всю жизнь болели зубы, а в старости – даже вставные. Детский стишок:

Сложен словно об Андерсене. И горбами этими для него были его фобии и постоянное ощущение несоответствия окружающим – как в плане творческом, так и в физическом отношении. Жизнь была для Андерсена испытанием, а не наградой. Его великий современник и соотечественник Кьеркегор пишет об этом так (отнюдь не имея в виду Андерсена): «…главная…пытка состоит в том, что не можешь умереть, как если бы в агонии умирающий боролся со смертью и не мог умереть».

И когда перечитываешь сказки Андерсена в более или менее осмысленном возрасте, поражает, прежде всего, то, что великий датский сказочник, автор прелестных, прозрачных, добрых, чуть грустных, но при этом, как казалось, очень светлых произведений, всю жизнь неосознанно желал смерти и воспроизводил ее в сказках. Почти все его главные сказки заканчиваются смертью героев – Бумажная Балерина и Стойкий Оловянный Солдатик; Девочка со спичками; Соловей и Роза… А если кто-то из персонажей Андерсена и остается жив – после цепи тяжелых испытаний, — то, по сути, это счастье после смерти, в раю. В рай, царство эльфов, попадает Дюймовочка, в общество крылатых существ (ангелов?) попадает Гадкий Утенок.

В каждом из основных персонажей сказок Андерсена мы найдем его автопортрет. Все герои – неудачники, каковым и он считал себя; все они внешне отличаются от окружающих одним и тем же: своими несовершенством и неуклюжестью – одноногий Оловянный Солдатик, пигалица Дюймовочка, немая Русалочка – всех их отличает внутреннее благородство, чистота, и, как бы сказали сейчас, социальная дезадаптация: они не совпадают со своим окружением. И почти все они, в конце концов, умирают (или попадают в иной мир). Словно отчаявшись умереть сам, Андерсен писал литературный автопортрет, наделяя персонажи теми чертами, которые находил или подсознательно чувствовал в себе, а потом убивал своих героев, или после долгих и тяжелых мытарств отправлял в рай. Смерть воспринимается героями Андерсена не чем-то ужасным и непоправимым, но, скорее, — умиротворяющим сновидением. Писатель прямо говорит об этом в одной из известнейших сказок «Оле Лукойе»: «Но ведь смерть – чудеснейший Оле Лукойе! – сказал Яльмар. – И я ничуть не боюсь его! – Да и нечего бояться! – сказал Оле». (Почему-то прежде эта фраза не бросалась в глаза). «…надеешься на жизнь, однако когда постигаешь бесконечность другой опасности, надеешься уже на смерть», — так писал об этом С.Кьеркегор.

Если проанализировать жизнь и творчество Г.Х.Андерсена с точки зрения современной психиатрии, можно заметить удивительную вещь. Задолго до Ф.Перлза, отца-основателя гештальт-терапии, Андерсен интуитивно использовал элементы этого психотерапевтического метода. Сказки были для него лекарством от кьеркегоровской «болезни к смерти». Гештальт-терапия ищет ответ на вопрос: как человек воспринимает свое бытие, свое существование? Сюжеты сказок Андерсена отвечают на этот вопрос вполне отчетливо: их герой и сам автор не нужны обществу, чужды ему. Интуитивно найдя метод психокоррекции, сказочник все же не довел до конца его терапевтическую эффективность. Его сказки всегда оставались на уровне незаконченных, неотреагировавших гештальтов.

В гештальт-терапии есть несколько теоретических понятий, среди важных – фигура и фон. Фигурой является значимое для субъекта явление, фоном служат второстепенные, менее важные события. Одним из лейтмотивов, и фабуляторных, и эмоционально значимых в творчестве Андерсена – было желание автором смерти. Видимо, отношение к ней (или, может быть, точнее, — стремление к ней) можно считать постоянной фигурой для писателя. Фигурой или гештальтом называется некая конструкция, представляющая собой нечто постоянное; то, что нельзя изменить, не разрушив совершенно. Гештальт возникает тогда, когда из фона выбирается основное, преобладающее чувство или стремление. Удовлетворение потребности дезактуализирует значимость фигуры, которая, становясь после этого фоном, освобождает место для образования нового гештальта. Если потребность не удовлетворена и гештальт незавершен, то не разрешившееся чувство становится причиной многих последующих проблем психического и психосоматического свойства.

Желание и реализация смерти у Андерсена воспроизводилось им виртуально – на персонажах сказок. Видимо, в силу этих причин, нельзя считать такой гештальт полноценным и завершенным, так как основное желание реализуется лишь виртуально. Очевидно, поэтому Андерсен вновь и вновь возвращался к тому же мотиву гибели и умерщвлял своих героев – своих литературных двойников. Но он целил и попадал при этом лишь в собственное зеркальное отражение. Одни зеркала разбивались; а писатель отражался в других, которые мастерил сам и для которых тоже становился вестником смерти. Разбив несколько десятков зеркал, Андерсен оставался все тем же несчастным невротизированным чудаком с массой фобий и нелепых предрассудков – «дыр личности», по удачному выражению Перлза. Неразрешенный, неоконченный гештальт, видимо, и обусловливал те многочисленные страхи и странности сказочника, которые так подробно описаны им самим и его современниками.

Эффективность гештальт-терапии предполагается в том случае, если человек полностью осознает себя в текущий момент и сосредоточен на нем. Однако, Г.Х.Андерсен слишком часто предпочитал ирреальность бытия сказки, сосредоточиваясь на ней и осознавая ее лучше, чем действительность. Тезис гештальт-терапии: «Здесь и сейчас!» Андерсен заменил на общий для всех сказок эпический зачин: «Там и тогда…» (Здесь важна и интонация, переданная знаками препинания). Поэтому его доморощенная интуитивная гештальт-терапия не могла быть успешной.

Теория Ф.Перлза предполагает несколько механизмов, препятствующих достижению здоровья и душевного комфорта. Среди них – проекция – тенденция человека перекладывать причины и ответственность за то, что происходит внутри его психики – на то, что происходит вокруг него. Все недоброжелатели андерсеновских любимых персонажей – крысы, полевые мыши, кроты и жабы – в конечном итоге по воле автора оказываются виновными в судьбе и смерти дюймовочек и оловянных солдатиков. Между тем, человек для которого актуален механизм проекции, по выражению Ф.Перлза, «…сидит в доме с зеркальными стенами и думает, что смотрит наружу». Иными словами, такой персонаж проецирует вовне собственные чувства. Отчужденность по отношению к самому себе он отдает миру, и окружающая действительность становится для него враждебным логовом крыс и лягушек, обителью капризных принцесс и глупых королей.

Одна из христианских заповедей гласит: «Возлюби ближнего твоего, как самого себя». Очень важно полюбить именно себя, иначе никто не сможет понять, как именно ему нужно любить всех остальных – не будет эталона для сравнения. Тот, кто воспринимает мир, как враждебный, скорее всего, плохо относится к себе и распространяет это чувство на все и всех. Андерсен, так и «не став Цезарем» в большой литературе, посчитал свой мир перенаселенным жуками, слепыми кротами и крысами, где нет места для прекраснодушных дюймовочек. Но бедный Андерсен жестоко расплатился за свою нелюбовь к себе самому – своими многочисленными фобиями и психосоматическими страданиями, всей своей жизнью неудачника.

Фобии Андерсена вполне могут быть объяснены механизмом гештальт-терапии; а их постоянство тем, что собственный гештальт Андерсен так и не достроил, хотя возводил его многократно. И только однажды датский сказочник сумел достроить эту Вавилонскую башню – 4 августа 1875 года. В этот день Г.Х.Андерсен умер по-настоящему. Его «болезнь к смерти» закончилась выздоровлением.

«Ида поцеловала цветы и опустила коробку в яму, а Йонас с Адольфом выстрелили над могилкой из луков, — ни ружей, ни пушек у них не было».

Психиатр И.Якушев (Северодвинск)

 

наверх >>>

 

Жизнь в депрессии

Психопатологический портрет главного героя пьесы А.П. Чехова «Иванов»

Пьеса «Иванов» была написана А.П. Чеховым в 1887 году в возрасте 27 лет. Это было его первое драматическое произведение, поставленное на сцене и «самое значительное, созданное Чеховым-драматургом в 80-е годы».* Антон Павлович понимал драму Иванова как драму целого поколения «надломленных, тоскующих», живущих «без веры, без цели», но рвущихся к ним. Чехов писал Суворину: «… Иванов, дворянин, университетский человек, … натура легко возбуждающаяся, горячая, сильно склонная к увлечениям, честная и прямая… Но едва дожил он до 30-35 лет, как начинает уже чувствовать утомление и скуку… Он ищет причин вне и не находит; начинает искать внутри себя и находит одно только неопределённое чувство вины…». Процесс написания пьесы был необычным: «написана она была совершенно случайно, наспех и сплеча… в сумрачном кабинете корнеевского дома на Кудринской-Садовой…» (в Москве). Чехов вспоминал: «Пьесу я написал нечаянно… Лёг спать, надумал тему и написал. Потрачено на неё …10 дней…» Антон Павлович почти не выходил из кабинета, а потом и из театра, и к моменту постановки пьесы в театре Корша (через 1,5 месяца после написания) был очень утомлён. Он писал: «Мне кажется, что я весь ноябрь был психопатом». «В голове такое умопомрачение…»; «После пьесы я так утомился, что потерял способность здраво мыслить и дельно говорить». Театр Корша был популярен и Чехова уже хорошо знали как писателя-юмориста, поэтому смотреть спектакль собралась «самая изысканная московская публика. Театр был переполнен». Разразился скандал: «Публика вскакивала со своих мест, одни аплодировали, другие шумели, галдели, шикали, громко свистали, третьи топали ногами. Стулья и кресла в партере были сдвинуты…, на галёрке… происходило целое побоище между шикавшими и аплодировавшими…», «Актёры были нервно напряжены…» Даже такие зрители как друзья и брат Чехова, художники И.И. Левитан, Ф.О. Шехтель, Н.Н. Чехов находили, что пьеса на сцене «до того оригинальна, что странно глядеть». На пьесу было написано много резких рецензий известными тогда критиками. Её называли «глубоко безнравственной, нагло-цинической путаницей понятий», «отвратительнейшей стряпнёй». В герое пьесы видели «не героя переживаемого … времени», а «отъявленного негодяя, которому нет названия», «заведомого мерзавца», «вопиющего мерзавца». Автора много ругали как молодого неопытного драматурга и, в частности, за симпатию к своему герою.

В течение 1888-89 гг. A.П. Чехов изрядно переработал первый вариант пьесы, изменил некоторые монологи и финал /в первом варианте Иванов скоропостижно умирает, во втором — «застреливается»/.Однако полемика вокруг пьесы ещё долго продолжалась. По словам поэта А.Н. Плещеева «одни превозносили пьесу до небес, другие страшно ругали». Рецензенты высмеивали «тоску», «уныние» и «усталость» Иванова, а мысли автора называли «неправдоподобными и утрированными». Они упрекали Чехова в том, что не только сам Иванов «не видит тех причин, которые привели его … к погибели, не видит их и читатель …». Для нас интересна одна рецензия в «Московских ведомостях», которая в несколько резкой форме дает причину противоречий в многочисленных оценках пьесы: «Видеть в Иванове изображение какого-то общественного типа, якобы усмотренного и пойманного автором, совершенно не верно, так как Иванов — не новый тип, а субъект психически больной. Он совершенно необъясним, потому что пьеса отдаёт больничною хроникой душевной болезни и в ней чувствуется как бы патологическое исследование в драматической форме».

Итак, кто же такой Иванов: уставший, надорвавшийся, сломленный жизнью человек, бездушный эгоист и циник или непонятый всеми, в том числе и собой, несчастный психически больной, долго живущий в глубокой депрессии? Попробуем разобраться. Всю фактическую часть возьмём только из пьесы.

Иванов Николай Алексеевич 35 лет, дворянин, имеет своё поместье, закончил университет. Служит непременным членом по крестьянским делам присутствия. По характеру всю жизнь был очень активный, «никогда не утомлялся, много работал». Отличался эмоциональностью: «был горяч, говорил так, что трогал до слёз даже невежд, умел плакать, когда видел горе, возмущался, когда встречал зло…, знал, что такое вдохновение», «… от зари до зари сидел за рабочим столом». По-видимому, он был несколько легкомыслен: «… рисковал, деньги… бросал направо и налево…», пользовался успехом у женщин. Будущая жена полюбила его с первого взгляда: «… Он сказал: пойдём… Я отрезала всё … и пошла…». Таким образом, в преморбидном периоде отмечается эмоциональная лабильность и почти постоянная гипертимия. Многолетнее гипертимное состояние является по существу пролонгированной аффективной фазой и может закономерно меняться на противоположную, депрессивную фазу. При этом сохраняется тенденция также к длительному течению. Клинические варианты инверсии фаз хорошо изучены. Смена аффекта может происходить спонтанно и быстро, по типу «заснул здоровым — проснулся больным», спонтанно и замедленно — в течение дней или недель, через эндореактивные состояния, после затяжных соматических недугов, алкогольных интоксикаций, хронического переутомления.

По-видимому, в жизни Иванова начались неудачи. Из-за вышеупомянутого легкомысленного отношения к деньгам или по другой причине, но уже 3 года тому назад у Иванова образовался долг семье Лебедевых в 3 тысячи рублей. Дела стали расстраиваться. Однако в это время психическое состояние Иванова оставалось ещё прежним, что подчёркивает отсутствие прямой связи психогении и депрессии. В разговоре со своим врачом жена Иванова Анна сожалеет о том, что врач (Львов) не знал мужа «года два-три тому назад… Какая прелесть! …», говорит она о нём. Сам Иванов считает, что «Ещё года нет, как был здоров и силен, был бодр…».

Как правило, возникновение эндогенной депрессии сопровождается поиском внешних причин. Иногда они действительно существуют, понятны самому больному и окружающим и служат пусковым механизмом депрессии. Часто же, как и в данном случае, они отсутствуют и их пытаются придумать. Сначала Иванову кажется, что он «…надорвался. Гимназия, университет, потом хозяйство, школы, проекты…». Затем он понимает, что это не может быть причиной: » Впрочем, быть может, это не то… Не то, не то!». Отвергается им и часто упоминающаяся в таких случаях роль социума. Его друг Лебедев считает, что Иванова «… заела среда». Он резко возражает: «Глупо, Паша, и старо. Иди!». Невозможность обнаружить причину своего угнетённого состояния проецирует её поиск внутрь себя, способствует усилению идей самообвинения, что характерно именно для эндогенной депрессии. Идеи самообвинения проходят красной нитью через все высказывания Иванова: «Вероятно, я очень, очень виноват…», «День и ночь болит моя совесть, я чувствую, что глубоко виноват, но в чём собственно моя вина, не понимаю».

Итак, депрессия Иванова возникла около года тому назад без видимых причин и к концу пьесы продолжается уже почти два года. То есть Иванов длительное время живёт под гнётом хронического душевного расстройства. Какова его структура? На первом месте в клинической картине постоянно подавленное настроение — меланхолический аффект. За всё действие пьесы Иванов произносит около 96 реплик и монологов. Из них 54% окрашены пониженным настроением, а 17 из 19 (89%) монологов по существу просто депрессивны. Внешне Иванов постоянно выглядит подавленным. Боркин: «Посмотрите, на что он похож: меланхолия, сплин, тоска, хандра, грусть…». Жена Анна Петровна: «Ты мне про свою тоску расскажешь… У тебя такие страдальческие глаза!». Депрессивное состояние Иванова сопровождается характерным соматическим компонентом, а также типичными расстройствами мышления и воли. Он жалуется: «По целым дням у меня голова болит, бессонница, шум в ушах…», «мысли мои перепутались, душа скована какой-то ленью, и я не в силах понимать себя». Меланхолический аффект сочетается с тоской и депрессивной деперсонализацией. О тоске говорится постоянно. По-видимому, её выраженность связана со временем суток. Иванов: «Как только прячется солнце, душу мою начинает давить тоска. Какая тоска! Не спрашивай, отчего это. Я сам не знаю! … и так всю ночь … Просто отчаяние! …». Как известно, безотчетная постоянная тоска — патогномоничный признак эндогенной депрессии. Иногда к тоске Иванова присоединяются неопределённая тревога и полное неверие изменений к лучшему в будущем: «… И какая там новая жизнь? Я погиб безвозвратно!». Глубина депрессии подтверждается отсутствием транквилизирующего, эйфоризирующего действия алкоголя: «… Ну где моё спасение?… Пить я не могу — голова болит от вина…». Иванова постоянно мучает чувство собственной изменённости — депрессивная деперсонализация. Преморбидно цельная, остро чувствующая натура, он не может смириться со своей полной беспомощностью, безразличием, потерей побуждений. Не видя причины этого, Иванов всё время задаёт вопрос: «Что со мною?». Существенное место в деперсонализационных расстройствах занимает психическая анестезия. Она не только парализует чувства Иванова, но и вместе с другими расстройствами меняет его характер. Это тоже мучительно переживается им: «… Я стал раздражителен, вспыльчив, резок, мелочен до того, что не узнаю себя …».

Психическая анестезия может вызвать аутоагрессию, а может агрессию, направленную вовне, чаще всего на самых близких и потому беззащитных людей. Так мать, потерявшая в депрессии чувство к ребёнку, ставшая «деревянной», считает, что не имеет права жить и нередко совершает самоубийство. Иванов, неожиданно и необъяснимо для себя утратив чувства к жене, глубоко переживая это, и одновременно бессознательно поддавшись мнению примитивной части своего окружения, считающей его брак причиной неудач, в приступе тоскливо-злобного аффекта — дисфории оскорбляет жену и больно ранит её, сообщая, что она скоро умрет. Это ещё больше усиливает его идеи самообвинения. Пытаясь избавиться от тоски и собственной изменённости, Иванов действует так же, как многие больные эндогенной депрессией: убегает из дома, пытается найти комфортное место, развеяться. Тщетно! Подобные усилия ничего не дают, а часто приводят к ухудшению состояния: всё остается безразличным, всё и все утомляют и раздражают: «…Здесь тоска, а поедешь к Лебедевым, там ещё хуже». Это способствует депрессивной аутизации, желанию от всех отгородиться. Иванов раздражённо отгоняет от себя людей, просит оставить его одного: «Как вы мне все надоели!». То же самое происходит по существу и с романом с Сашей. Новизна чувств слегка и кратковременно всколыхнула положительные эмоции, показалась Иванову спасательным кругом, который поможет ему выплыть из моря душевных страданий. Однако ангедония и тоска только усилили его беспомощность, углубили конфликт с собственным «Я» и приблизили трагедию.

Длительное безремиссионное течение депрессии часто меняет личность больных, создавая даже картину псевдодефицитарности. Больные не понимают, что и почему произошло с ними, мечутся в поисках выхода, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, заводят романы, тут же бросают возлюбленных, кажутся многим бесчувственными эгоистами, циниками, жалкими, тряпками. Со временем у них действительно меняется характер: в нем появляется постоянная раздражительность, брюзжание, зависть и жестокость к тем, кто нормально ощущает мир. Среди таких людей нередки суициды. В случае возникновения ремиссии (терапевтической или спонтанной) большинство этих черт исчезает.

Не избежал такой участи и Иванов. И у действующих лиц пьесы, и у многих зрителей и критиков было такое же мнение об Иванове. Доктор Львов считает его «Тартюфом, возвышенным мошенником, холодным, бездушным подлецом». Косых говорит о нём: «Жох-мужчина! Пройда, сквозь огонь и воду прошёл…», считает, что Иванов хочет жениться на Саше, чтобы воспользоваться её деньгами. Лебедев передаёт Иванову мнение о нём в уезде: «Ты и убийца, и кровопийца, и грабитель, и изменник …» Пожертвовавшая для мужа всем Анна Петровна, не способная понять его состояния, в конце концов тоже обвиняет его в обмане, лжи, бесчестности и коварстве, даже любящая невеста Саша, которой он «… ни разу не улыбнулся, ни разу не взглянул прямо в глаза», уставшая от его бесконечной меланхолии, говорит: «Твоё нытьё переходит в издевательство».

Самоубийство Иванова представляется логичным завершением его болезни. Оно не спонтанно, не истерично, но вполне обдуманно: хотел покончить с собой до приезда на свадьбу, привёз с собой пистолет. Как это и бывает при таких депрессиях, самоубийство является освобождением себя от душевных страданий, близких — от бесплодных попыток понять тебя, а также единственной, как кажется, возможностью реабилитироваться в глазах окружающих.

Таким образом, Иванов, безусловно, страдает эндогенной депрессией с затяжным течением в рамках маниакально-депрессивного психоза. Все его чувства и поступки в основном определяются болезненным состоянием. В связи с этим на протяжении более ста лет пьеса «Иванов» является самым непонятым драматическим произведением А.Н. Чехова и останется таким всегда. Психически здоровый человек никогда не сможет до конца понять страдания душевнобольного, как зрячий и хорошо слышащий не поймёт чувств слепого и глухого. Если человек в повседневной жизни не проявляет явных признаков душевной болезни, то его переживания и действия всегда трактуются окружающими с точки зрения здравого смысла, исходя из собственного опыта и мировоззрения. Происходит так называемая «психологизация» болезни. Все попытки режиссёров и актеров трактовать драму Иванова как социально-личностный конфликт или как трагедию здорового, но не понятого человека могут быть интересны по форме, но всегда будут мотивационно не ясны и отдавать спекулятивностью. Как это ни печально, но Чехов не смог убедить нас в том, что Иванов — жертва психологического конфликта между потребностью, необходимостью и возможностью. Антона Павловича подвёл собственный талант создания во всех произведениях абсолютно точных образов. Написав пьесу на одном дыхании, невольно вжившись в своего героя, симпатизируя ему, Чехов не смог сфальшивить, соединить в одном человеке гетерогенные черты. Возможно, определённую роль при этом сыграл его личный и врачебный опыт. Однако если бы Чехов был психиатром, он мог бы в угоду понятности пьесы внести некоторые коррективы в анамнез и статус Иванова, несколько изменив преморбид, добавив психогении, уменьшив «эндогенность» и пр. Переделка же пьесы усовершенствовала сценарную форму, но ещё больше усилила и гармонизировала депрессивную болезнь Иванова.

Декабрь 2002 г.
Александр Юрьевич Магалиф

* Здесь и далее цит.:

1. «Примечания», — А.П. Чехов, — Полное собрание сочинений и писем, — т.т. 11 — 12, — М.,-1978г.

2. М.П. Чехов, — «Вокруг Чехова», — М., — 1981, — стр.120

 

наверх >>>