Реорганизация психиатрической помощи

Давно начавшаяся и постепенно идущая реформа деинституционализации психиатрической службы Москвы сделала с конца 2016 г. резкий скачок: 29 сентября 2016 г. Департамент здравоохранения Москвы опубликовал приказ № 807 о реорганизации к 1 февраля 2017 г. психиатрической клинической больницы № 12 им. Ю.В.Каннабиха «в форме присоединения к Научно-практическому центру им. З.П.Соловьева». Тем самым уничтожается старейший с дореволюционных времен национальный центр психотерапии, лечебная, научная и образовательная база многих учреждений.

Несколько ведущих специалистов по организации психиатрической помощи, с которыми мы побеседовали об этом, обнаружили убежденность в том, что «пограничные больные не нуждаются в стационарном лечении, что во всем мире господствует территориальный принцип, а 12-ая больница – единственная принимала пациентов со всего города». Эти доводы выдают с головой кабинетных специалистов,  никогда не работавших психотерапевтами. Мало того, что пограничные психически больные это не только и даже не столько больные неврозами, которых часто необходимо вырвать из психотравмирующей ситуации дома или на работе, сколько непсихотические формы психических расстройств – основная мишень профилактического направления психиатрии, позволяющая предупредить психотические обострения, что дает несравнимо большую экономию, чем данная очевидным образом преследующая экономию, акция отнятия средств, бесценной территории в парковой зоне с историческим особняком. Пограничный контингент пациентов шел в этот известный «центр неврозов» добровольно, сопротивляясь помещению в психиатрическую больницу (см. раздел «Хроника»).  Наряду с территориальным принципом (понимаемым как «шаговая доступность», а не запрет больному из другого районы города, что по закону недопустимо),  необходимым образом должны быть и такие научно-практические центры, как ПБ № 12 со своими правилами.

Спустя несколько месяцев стало известно о перепрофилировании психиатрической клинической больницы № 15 в психоневрологический интернат, хотя она была базой трех психиатрических центров, в том числе двух уникальных, единственных в стране: Центра подростковой психиатрии и Центра лечения болезни Альцгеймера. Из более 1000 сотрудников больницы планируется оставить 16 врачей и 102 медсестры.

Все это делается в соответствии с «Концепцией развития психиатрической службы Москвы», разработанной НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы. 

Большое число публикаций по организации здравоохранения не мешает им в современных условиях мирно сосуществовать с чудовищным развалом службы здравоохранения. Эти публикации, разволокнив тему на множество подтем и занимаясь их эквилибристикой, не проясняют, а затуманивают существо дела.  Ни слова ни об очевидных для всех результатах пресловутой реформы и ни слова о не менее очевидных для всех причинах этого. 

Дело не в числе психиатрических коек, и не в числе психиатрических госпитализаций, и не в длительности госпитализаций, и даже не в их соотношении. В каждой стране они совсем разные. Это касается даже соседних стран: Дании и Великобритании, Италии и Хорватии, Чехии и Словакии.

Дело в конкретном социально-экономическом и политическом контексте, в котором выступают эти показатели. Поэтому ссылка на опыт промышленно развитых западных стран только затемняет картину. Для нас ближе опыт восточно-европейских стран и стран Балтии, обсуждение которого на конгрессе ВПА в 2008 г. с полной определенностью показало, что полноценная амбулаторная психиатрическая служба дороже стационарной и требует сложившейся инфраструктуры. Между тем, у руководства Миндзрава России сложилось противоположное представление на основании того, что до 90% средств обычно шло на стационарную  психиатрическою помощь, хотя ее получало 14% психически больных, а треть капитального фонда  была объявлена непригодной для эксплуатации по санитарным нормам еще к 2000 г. Поэтому деинституционализация была решением сразу многих проблем, среди которых качество оказания психиатрической помощи было далеко не на первом месте.  Минздрав не учел ни опыта восточно-европейских стран, ни призывов РОП и НПА России не форсировать деинституционализацию. Более того, если в восточно-европейских странах средства сокращаемых стационаров перебрасывались на амбулаторную службу, то в России они отбирались, а вскоре и оставшееся финансирование было сокращено на треть, хотя нуждалось в удвоении.

Представление о сложившейся после этого благополучной картине носит умиротворяюще-пропагандистский, а не научный характер, что очевидно любому мало-мальски осведомленному человеку, тем более «потребителю психиатрических услуг».

Начавшаяся с конца 1960-х годов на западе деинституционализация психиатрической службы  позволяет уже оценить ее результаты. Так, наиболее радикальная реформа деинституционализации психиатрической службы в Италии 1978 г., первоначально оценивавшая положительно, в 2011 г. вызывает там скепсис. Наиболее выразительны американские данные, которые уже давно показали связь уменьшения числа стационарных психически больных с возрастанием числа суицидентов и бездомных, а также оседающих в тюрьмах, где их пребывание консервируется втрое меньшими расходами.  В результате, значительно возрос удельный вес судебной психиатрии, а в судебно-психиатрической экспертной практике активная позиция адвокатуры, принуждающая экспертов-психиатров к четкому обоснованию проблематичных ответов, ведет к юридификации и формализации предмета.

Эти и многие другие трудности, разрешимые на конкретном индивидуальном уровне, на макроуровне возможно преодолеть только при постоянном соотнесении эпидемиологических данных амбулаторной и стационарной службы  с основными характеристиками психического здоровья населения.

Деинституционализация разумна и необходима, но не должна быть радикальной и универсальной, не должна ставить во главу угла экономические соображения. Между тем, под флагом деинституционализации проделывается именно это: отъем средств, территорий, зданий, сокращение штатов. Все это не перераспределяется на амбулаторную помощь, разве что в мизерном виде для отвода глаз. Здесь, как и во многих других областях, мы видим вред господства унитарного подхода.  И природа, и социальная жизнь устойчивы к потрясениям, благодаря многообразию. Децентрализация и многообразие, конгруентные конкретным условиям каждого региона, даже каждого учреждения, свобода рук главных врачей – наиболее адекватный путь развития и в рассматриваемой проблематике.  

Статьи, в которых деинституционализация в нашей стране, вызывающая возмущение и пациентов и врачей,  принуждающая врачей к халтуре, к депрофессионализации, развращающая их, а пациентов часто бросающая в руки мошенников, преподносится как «направленная на улучшение качества оказания психиатрической помощи», не вызывают доверия. Всем ясно, что это вынужденная мера в условиях резкого сокращения финансирования на «ресурсозатратную», как близоруко называют психиатрию со времен Зурабова, область. Что до государственных гарантий высокого качества оказания психиатрической помощи, то эта строка удалена из закона о психиатрической помощи еще в 2003 г. Поэтому уверения в благих намерениях вызывают только противоположную реакцию. 

Только падением морального уровня можно объяснить предпочтение государственной пропагандой обмана – честной картине происходящего: Великая Россия – это прежде всего здоровье нации и ее свободное творчество: великие культура и наука.    

Л.Н.Виноградова, Ю.С.Савенко