Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукину
Уважаемый Владимир Петрович!
В связи с Вашим запросом экспертного мнения Независимой психиатрической ассоциации России относительно заместительной терапии наркоманов и возможности внедрения этой методики в Российской Федерации, я не ограничился изложением результатов дискуссии по проблеме заместительной терапии наркоманов, в частности, метадоновых программ, которую инициировал Вестник НПА России – «Независимый психиатрический журнал» еще 10 лет назад, а обсудил ее вывод еще раз с профессионалами в этой области: зав.отделом Московского НИИ психиатрии проф. А.Г.Гофманом, руководителями отделов Национального научного центра наркологии проф. Т.Н.Дудко и проф. М.Л.Рохлиной, и рядом других коллег.
Ситуация в настоящее время обстоит следующим образом. Правительство РФ высказалось решительно против заместительной терапии и наложило на нее запрет, что отражает мнение значительного большинства российских наркологов и психиатров. Так же решительно против Московская Патриархия.
Опасение, что выдача наркотиков в рамках заместительной терапии может стать их институционализацией, высказывалось еще 20 лет назад в комментарии к 34 казусу, посвященному фармакозависимости (из знаменитого издания Совета Европы «Врач и права человека», 1990 г.), в отношении которого нормы международного права, медицинской этики и религиозной морали пяти мировых конфессий совпадают, — вмешательство вплоть до ограничения личной свободы считается оправданным, если оно направлено на защиту здоровья.
Записанная в Конституции РФ приоритетность защиты здоровья является аргументом противоположных сторон – как защитников заместительной терапии, так и борцов с нею.
За этим стоит противоположное понимание наркомании – либо как болезни, которую надо лечить, а наркотики запретить, либо как свободного выбора, при котором отказ от наркотика доброволен, а принудительное лишение наркомана наркотика рассматривается как вред его здоровью и пытка, предотвращение которых требует выдачи наркотика или его заменителя.
Мы нередко встречаем наркоманов и алкоголиков, которые категорически и принципиально, находясь в «ясном уме и твердой памяти», отказываются от лечения, предпочитая прожить как угодно мало, но не расставаясь со своим пристрастием, и убеждались в серьезности их заявлений. Такое отношение к наркотикам распространено среди современных молодежных субкультур.
Среди лозунгов майской молодежной революции 1968 г., таких как «свобода сексу», «долой психиатрию», была и свобода легким наркотикам. А некоторые лидеры антипсихиатрического движения, тот же Рональд Лэинг, пытались заменить используемые в психиатрии методы лечения социотерапией и дачей галлюциногенов. Хотя этот опыт провалился, попытки считаться с категорией лиц, сделавших безусловный выбор в пользу наркотиков, постоянно возобновляются, и заместительная терапия может рассматриваться как один из таких путей.
Характерно, что казалось бы, полярные стороны – борцы за свободу наркотиков и Госнаркоконтроль России – одинаково легко релятивизируют границы базовых понятий, начиная с самого понятия «наркотиков», стирая качественную разницу между большими и легкими наркотиками, между наркоманиями и токсикоманиями, между крепкими и слабыми напитками. Размывается и релятивизируется также понятие «лечение».
Можно ли назвать лечением замену одного наркотика другим, а потом снова первым? Модель перебрасывания горячей лепешки из одной руки в другую здесь не подходит. – Зависимость не остывает, а разогревается и только по идее вводится в контролируемое русло. Контролируемое употребление наркотиков, так же как контролируемое употребление алкоголя, оказалось утопией, химерой. – На практике этот путь обычно обрастает коррупционными и мафиозными путями дополнительного получения наркотических средств.
Назначение больному, злоупотребляющему опиатами (морфий, героин, опий и т.д.), другого наркотика не может квалифицироваться как лечение. В этом случае просто происходит замена одного наркотика другим, т.е. поддерживается состояние хронической интоксикации с помощью метадона, бупренорфина или просто с помощью того же наркотика, которым злоупотреблял больной. Например, при героиномании назначают героин для ежедневного приема, но в меньших дозах. Главное, что при этом достигается, – это смягчение мучительных явлений абстиненции, так наз. «ломок» и предупреждение некоторых противоправных действий наркоманов. О лечении в собственном смысле слова, конечно, не может быть и речи. Нередки случаи, когда таким «лечением» героиноманию переводят в метадономанию, которая оказалась не менее тяжелой, а потом «лечат» ее героином.
Защитники «заместительной терапии» не желают видеть отрицательных сторон такого подхода к проблеме наркомании.
Во-первых, они игнорируют вред, который наносит организму ежедневный длительный прием метадона, бупренорфина и кодеина. Никто не сравнивает продолжительность жизни тех, кто принимает метадон, с продолжительностью жизни тех, кто прекратил прием любых наркотиков.
Во-вторых, при проведении метадоновых программ выяснилось, что многие больные дополнительно принимают другие опиаты (приобретаемые подпольно), многие прекращают прием метадона и возвращаются к приему героина. Это происходит потому, что небольшая доза метадона не в состоянии обеспечить то состояние, к получению которого стремится больной наркоманией. В результате больной продолжает злоупотреблять героином и получает возможность подпольно торговать метадоном.
В-третьих, сам процесс выдачи наркотиков содержит большую коррупционную составляющую. Тот, кто выдает наркоману метадон или бупренорфин, получает возможность получить от наркомана благодарность в виде изрядной суммы денег. Проконтролировать бесплатность выдачи метадона крайне трудно. Зато всегда найдутся люди, а может быть и организации, которые на этом смогут обогатиться. В условиях современной России это легко предвидеть.
Напор мотивации наркоманов получить наркотик не сопоставим со всеми нашими усилиями противоположного толка. Всевозможные изыски наркоманов объединены с неограниченными возможностями производителей наркотиков, с их сверхдоходами, позволяющими содержать соответствующие лаборатории и специалистов и подкупать чиновников разного уровня. В результате, ловят и судят, как правило, только «мышей».
Наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья может быть достигнут только путем медицинских мероприятий, которые способствуют полному прекращению приема наркотиков и любых психоактивных средств. Нельзя говорить о наивысшем уровне физического и психического здоровья путем ежедневной наркотизации, которая сама по себе наносит ущерб здоровью. Тот факт, что небольшая доза метадона менее вредна, чем большая доза героина – не аргумент в пользу многомесячного или многолетнего назначения наркотиков.
Одним из последствий введения метадоновой программы станет отказ от лечения больных опийной наркоманий. Зачем лечить, если лечение можно к удовольствию врача и больного заменить выдачей наркотика?
Не вызывает возражений заместительная терапия, представляющая ее конверсию в совершенно другую не фармакологическую форму – безалкогольные напитки, вкусную плотную еду, физические и духовные упражнения, азартные увлечения, экстремальный спорт и т.д.
Продолжительная дача наркотиков допустима лишь при болевых синдромах у безнадежных больных по гуманным основаниям. А здесь мы сталкиваемся с циничными неоправданными барьерами и подменами.
В описанном контексте очень легко дискредитировать заместительную терапию, опираясь на ее дикое стихийное использование, а не на практику ее усовершенствованного успешного применения во многих странах в виде комплексных программ бригадой специалистов, как этап на пути к полному отказу от наркотиков, что требует, однако, серьезных финансовых вложений.
У психиатров моего поколения живы в памяти многочисленные аналогичные примеры, самые яркие из которых это категорические запреты в Советском Союзе электросудорожной терапии (ЭСТ) с 1952 г. фактически до 1989 г. и психохирургии с 1950 г. (спустя год после вручения за нее Нобелевской премии). Между тем, на Западе оба метода были усовершенствованы и превратились в высокоэффективные свободные от прежних издержек методы лечения.
Конвейерную ЭСТ сменила ЭСТ по строгим показаниям с предварительным введением миорелаксантов и наркозом, снимающими судорожную компоненту, либо униполярным наложением электродов, исключающим потерю сознания. Хотя запрет на ЭСТ был снят, использование ЭСТ носит ограниченный характер вопреки высокой эффективности из-за большой ответственности врачей при использовании этой терапии.
Вместо прежней префронтальной лейкотомии развилась нетравматичная микронейрохирургия, позволяющая воздействием на отдельные ядра таламуса успешно устранять паркинсонизм, но воздействие на соседние ядра – для устранения некурабельных двигательных навязчивостей – у нас вопреки здравому смыслу все еще запрещено.
Эти и многие другие примеры позволяют нам отрицательно относиться к абсолютным запретам такого рода. Необходимо широкое ознакомление с опытом комплексных программ заместительной терапии и ее отдаленными результатами за рубежом. Однако ее введение в России в современных условиях разгула коррупции было бы ее дискредитацией, тем более, что оно наверняка не будет удовлетворительно профинансировано.
Помимо прочего, заместительная терапия позволяет минимизировать опасность заражения ВИЧ, это взаимосвязанные проблемы, а Российская Федерация подписала декларации по борьбе с ВИЧ/СПИДом (2001, 2006). Идея министра Минзравсоцразвития России, что ограничение доступа к шприцам может остановить употребление наркотиков (в сентябре 2009 г. в Совете Безопасности) оторвана от этики, науки и права.
Что касается индивидуальной жалобы Ирины Теплинской, то она основывается на ложном убеждении, что выдача наркотика является «лечением», да еще ведущим к «наивысшему достижимому уровню здоровья». Снятие «ломок» при всей их мучительности обычно никем из наркоманов и алкоголиков и подавно наркологов не называется лечением. Под лечением понимают снятие зависимости. Поскольку в России заместительная терапия запрещена, просьба И. Теплинской неосуществима. Более того, И. Теплинская не приводит убедительных данных о том, что именно ей показана заместительная терапия в качестве единственно возможного метода снижения зависимости. Тем не менее, этим прецедентом следовало бы воспользоваться для широкого освещения западного опыта заместительной терапии и разъяснения качественной разницы старой и новой заместительной терапии.
В этой связи нельзя полностью игнорировать, что Специальный докладчик ООН по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья отметил в своем докладе от 6 августа 2010 г., что «опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) представляет собой подход на основе доказательного лечения, предполагающий назначение лекарственных средств-заменителей для преодоления опиоидной зависимости, таких как метадон или бупренорфин. ОЗТ сокращает масштабы распространенности употребления инъекционных наркотиков и совместного использования принадлежностей для инъекций, снижая тем самым риск заражения ВИЧ и другими передаваемыми через кровь вирусами» (док. ООН А/65/255). В связи с чем государствам было рекомендовано обеспечить доступность для потребителей наркотиков «всех мер по снижению вреда и услуг по лечению от наркотической зависимости, в особенности опиоидной заместительной терапии».
С учетом вышесказанного полагаем, что в жалобе И. Теплинской затронут важный вопрос доступа человека, зависимого от наркотиков, к новым методам социальной поддержки и снижения зависимости, применение которых в наших условиях должно активно обсуждаться и изучаться с учетом международных рекомендаций, а в отношении наиболее тяжелых соматических больных .оправдано по гуманным соображениям (но не метадоном).
Президент НПА России Ю.С.Савенко
P.S. В основе этого столь крупного противостояния лежит проявившееся здесь наиболее ярко ценностное предпочтение заботы о больном, приоритет для врачей жизни и здоровья перед беспредельной свободой выбора пациента. С этой доброй старой патриархальной патерналистской позиции, позиции такого понимания призвания врача и клятвы Гиппократа, заместительная терапия наркоманов большими наркотиками, — это проявление того массового явления, которое получило называние «пофигизм». Это противостояние сравнимо со столкновением аристократических установок с буржуазными, победе которых содействует ход общественного развития.
Мы все еще не можем смириться с заменой понятия «больной», которого надо спасать, о котором надо заботиться, понятием «потребитель психиатрических, наркологических, медицинских услуг», лишающим нашу профессию ее специфики и связанного с этим высокого статуса, и уравнивающим ее с услугами парикмахера.
За этим надвинувшимся сдвигом стоит реальное омассовление общества, пренебрегающее спецификой под красивым флагом свободы, сдвигающее типологическое к видовому. Но специфика психиатрии и наркологии среди медицинских дисциплин – несомненный факт. Недобровольные меры, в том числе отказ от дачи наркотика, здесь необходимы и даже прописаны в законе о психиатрической помощи, а в отношении больших наркотиков соответствуют положениям ст. 29 Закона о психиатрической помощи.