Заключительное слово к проблемной части юбилейного съезда
Ю.С.Савенко
Другие выступления будут опубликованы в следующем выпуске журнала
Вопреки давно ясной ошибочности противопоставления строго научной индуктивной методологии – клинико-феноменологической, снова повторяются попытки дискредитации и вытеснения клинического метода опросниками, анкетами и шкалами, клинического анализа – простым сопоставлением с суммой симптомов, а квалификации синдрома и нозологии – конструированием кластеров, и т.п. Но интеграция этих методов, их смешение, также неверный малопродуктивный путь. Необходимы разнообразные формы «диалога» этих методов. Причем понятие «диалога» здесь больше, чем метафора.
Ключевые слова: доказательная медицина в психиатрии, интеграция методов.
Заключая дискуссию проблемной части съезда, можно сказать, что мы, по крайней мере, значительно уточнили свои позиции, т.к. накануне было явное непонимание по многим линиям. Хлесткий заголовок презентации д-ра Н.А.Зорина «НПА против ДМ (доказательной медицины)» не имеет ничего общего с действительностью. Легко критиковать оглупленную позицию. Противопоставление доказательной медицины клиническому методу уже достаточно давно считается ненаучным. А рецидивы этого связаны с взаимным неадекватным пониманием исходных понятий: доказательной медицины и клинического метода.
Правильное указание проф. В.В.Власова, что ДМ это «форма медицинской практики, опирающейся на использование только методов и данных, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях», следовало бы дополнить: «в области медицинской соматологии». Механический перенос методологии однослойной биологической дисциплины на многослойную био-психо-социальную, в которой инструментальные и лабораторные биологические методы не работают, некорректен. Воскресшая альтернатива «Боткин – Захарьин» решается в психиатрии совсем иначе, чем в соматологии. Протест врачей-психиатров вызывают попытки дискредитации и вытеснения клинического метода, взятого в модусе должного, а не в небрежном или малоквалифицированном исполнении.
ДМ, опирающаяся на клиническую эпидемиологию, односторонне индуктивна. Она необходима для стандартизации, для расчета стоимости услуг, а это главное для предпринимательского, коммерческого подхода. Для успешного лечения главное — индивидуализация, а это прерогатива клинического подхода.
Очень характерно, что нападки на клинический метод исходят от тех, кто не является психиатром, или непосредственно не занимается клинической работой, либо впечатлен примерами неграмотного применения этого метода. Это аналогично тому, что прозвучавшие здесь насмешки в отношении ссылок на Аристотеля исходили от тех, кто его никогда не читал.
Мне страшно вспомнить, как, работая в лаборатории Блюмы Вульфовны Зейгарник, я с пылом молодости выступал за возрождение тестологии, чарующей терновым венцом тогда еще не забытых преследований и строгой точностью своих математически выверенных данных, на фоне которых использовавшие в лаборатории методики казались детским садом. Приходившие ко мне математики и тестологи, предлагавшие Б.В. математическую обработку психологических данных, не могли понять ее отказа от выработки нормативов и т.п. С тех пор в этот тесный мундир одели даже короля проективных личностных тестов – метод Роршаха, и что же: его эффективность повысилась? Нет, она явно поблекла. Элементарные методики типа «классификации», «простых аналогий», «сравнение понятий и пословиц», «исключение одного из четырех изображений», «пиктограмм» и т.п., благодаря встроенности в клинический стиль проведения исследования самим экспериментатором, а не лаборантом, давали результаты намного более адекватные (валидные), чем сложные тесты. В отличие от последних, их смысл был понятен буквально на поверхности. Я рассказываю об этом не в отрицание тестологии, а в защиту вытесняемого ею клинического подхода в экспериментально-психологической практике.
Точно также наша критика направлена не на ДМ, а на попытки заменить клинический метод – клиническими опросниками, анкетами и шкалами, клинический анализ – простым сопоставлением с суммой симптомов, квалификацию синдрома и нозологии – конструированием кластеров и т.д. Все адекватно только на своем месте. Клинический метод не прост, не исчерпан и не может быть исчерпан, т.к. он неразрывно связан с характером и уровнем нашего собственного понимания, нашей рефлексии, нашего опыта… Все это часто не соответствует лучшим образцам и должно постоянно утончаться, углубляться и расширяться. Это индивидуальный метод и без него индивидуализация невозможна.
ДМ основывается на массовых исследованиях, качество которых, как подтвердил проф. В.В.Власов, оставляет желать лучшего, но которые дают совершенно необходимую общую сетку координат, в рамках которой осуществляется индивидуализация. Противопоставлять эти методы – нелепость, пытаться синтезировать, смешивать их – неверный малопродуктивный путь. Их следует не интегрировать, а сочетать в разных формах в зависимости от множества конкретных обстоятельств, как «единство в неслиянности». Понятие «диалога» здесь больше чем метаформа. Это касается не только клинико-эпидемиологических исследований, но и современной методологии выяснения эффективности новых лекарственных средств. Эта методология также должна постоянно совершенствоваться и поэтапно, с накоплением определенной критической массы замечаний, меняться.
Апология научной точности не должна затмевать необходимость собственного уровня интеллектуальной обработки данных, их содержательного осмышления. Эта методология не должна превращаться в самостоятельно работающий автоматический процесс, вытесняющий специалиста лаборантом, а потом и вовсе автоматом. Метафизический остаток неизбежен и велик (Вильфредо Парето).
Возникновение таких неметрических разделов математики, как топология и теория множеств и их собственная дифференциация позволяют моделировать психические процессы, не деформируя их существа. Мы исходим из того, что моделирование психических процессов нуждается во всех формах математической презентации. Наша критика направлена на одностороннее представление психопатологических процессов метрическими и линейными методами. Но их использование должно быть обоснованным в каждом конкретном случае, а не стандартным и «синтезированным». Так, например, стоит внести количественные показатели в ребра графа, как он теряет топологические свойства, превращаясь в метрическую модель. Но в то же время именно топология позволяет моделировать как континуальные, так и дискретные объекты (складка Уитни), воплощая новую синергетическую парадигму. Но и математика не только не уберегает, а даже располагает к мифологии. Такой крупный тополог, как А.Т.Фоменко, выйдя за пределы своей компетенции, создал квазинаучную «новую хронологию».
В какой мере авторы новоявленной клиникометрии знакомы с положением вещей на сходных направлениях истории развития вторжения количественных методов в сугубо качественные сферы? Как далеко им удалось продвинуться? Каков вывод и перспективы? Наиболее активно развивались биометрия и психометрия. Но нельзя сказать, что за более чем столетие, они очень преуспели, хотя это однослойные науки. Еще выразительнее это обнаружилось на примере таксонометрии и искусствометрии. Здесь очень показательна растянувшаяся на многие десятилетия ожесточенная полемика относительно авторства «Тихого Дона». Компьютерные технологии смогли сыграть здесь только вспомогательную роль, хотя это только частная проблема атрибуции, которая как раз предмет науки.
Человеческий глаз без всяких измерений и сложных расчетов чувствует золотое сечение, и каждый из нас может повесить на стену картину в точном соответствии с ним. Поэтому не только в музыке со времен Пифагора, математика с ее бесконечными возможностями пронизывает, хотя и не исчерпывает искусство. Но попытки свести искусствознание к искусствометрии всегда будут выглядеть так, как изобразил Ладо Гудиашвили. Так выглядят и попытки заменить клинический метод доказательной медициной. Что это, как неусвоенный и даже непрочитанный «Фауст» с проницательным сарказмом Мефистофеля?
«… Живой предмет желая изучить,
Чтоб ясное о нем познанье получить,
Ученый прежде душу изгоняет,
Затем предмет на части расчленяет
И видит их, да жаль духовная их связь
Тем временем исчезла, унеслась».
Выбор методов диктуется прежде всего предметом и целями исследования. Существуют так наз. «юмовские» и «неюмовские» задачи, т.е. требующие и не требующие обучения для их решения. Существуют «феноменологические переходы» и «феноменологические пропасти», т.е. количественные континуальные и качественные дискретные различия. Существуют, наконец, такие явления как «научная мода» и «научная мифология».
Очень поучителен анекдотический результат чисто статистического подхода к клинической психиатрии, продемонстрированный 30 лет назад сотрудником тогдашнего Института судебной психиатрии им. В.П.Сербского д.м.н. Этелием Филипповичем Казанцом. Он показал, что в статистическую обработку достаточно заложить только паспортные данные больного. Видимо, на этом эффекте до сих пор держатся астрологические и тому подобные паранаучные технологии, позволяющие успешно обкрадывать щедрые вливания в военный бюджет.
Односторонний количественный подход в конечном счете обращается против самих специалистов, примерно наказывая их. С наибольшей очевидностью это выразилось в использовании индекса цитирования для оценки продуктивности и ранжирования как отдельных специалистов, так и журналов и научных институтов. Вот венец и показательный пример того, к чему приводит наукометрический и любой другой односторонне-метрический подход.
Превосходный, поистине доказательный обзор проблемы «доказательной медицины вначале XXI века», который представил нам сегодня проф. В.В.Власов, достойный пример чуждого всем крайностям трезвого критического подхода к современному уровню медицинской практики, тесно связанной с состоянием общества, и проясняющий путь, по которому следует двигаться дальше.