Выпуск №2, 2005 г.

 

Личность и поступок (1961), (отрывок)

Папа был самым великим человеком нашего времени, великим в большом и малом, великим как простой человек, как духовный мыслитель, как общественный деятель. То, что это возможно в таком масштабе, на таком посту в наше гнилое безвременье, — главное чудо и твердь под ногами.

Поражает высокое духовное мужество Папы, как великого Реформатора и как великого Консерватора. В век духовного кризиса, попрания всех святынь и ценностей, тотального релятивизма, продажности, политиканства, Иоанн Павел II не побоялся оттолкнуть от религии миллионы верующих, прежде всего молодежь, свои неприятием «сексуальной революции» и так называемых «справедливых войн», «теологии освобождения»… И в то же время он принес покаяние католической церкви за ее прегрешения времен инквизиции, преследования науки, евреев, …

Он первый в истории сделал практические шаги к единению всех вер…

Какое отношение все это имеет к психиатрии? Такова наша профессия и наша наука, что она – как раздел антропологии – обо всем в человеке, и что, как всякая профессия и наука, не может существовать без идеального модуса. Кароль Войтыла – Папа Иоанн Павел II – осуществил идеальный модус в реальной жизни.

Мы помещаем здесь отрывок из произведения Кароля Войтылы «Личность и поступок» (1961), прославившего автора как выдающегося богослова задолго до папского престола. В этом отрывке наиболее понятным образом разъясняется, чем отличается «психика» от «души».

Иоанн Павел II. Личность и поступок

Содержание

Введение

Часть первая. Сознание и причинность

Раздел I. Личность и поступок в аспекте сознания

Раздел II. Анализ причинности на фоне динамизма человека

Часть вторая. Трансценденция личности в поступке

Раздел III. Личностная структура самостановления

Раздел IV. Самостановление и совершение

Часть третья. Интеграция личности в поступке

Раздел V. Интеграция и соматика

Раздел VI. Интеграция и психика

Часть четвертая. Участие

Раздел VII. Очерк теории участия

Заключение

---

Понятие психики

Прежде чем мы попытаемся дать эту характеристику, необходимо отметить, что понятие «психика» не тождественно понятию души. Понятие души в повседневной речи всегда употребляется в сопоставлении с понятием тела. Однако же собственное значение противопоставленных таким образом понятий метафизично и требует метафизического же анализа человеческой действительности. Но поскольку в нашем исследовании мы пытаемся не выходить за границы именно такого анализа, то к понятию души мы обратимся несколько позже – в конце этого раздела.

И пусть термин «психика» не совпадает с понятием души, этимологически он производное от греческого psyché, что и значит «душа». Понятием «психика» определяется в человеке только то, что относится также и к его интегральности, да, что является признаком этой интегральности, не будучи само по себе телесным (или соматическим). Именно поэтому понятие «психика» адекватно понятию «соматика» — в таком сопоставлении мы и будем стараться тут его применять.

Как в понятии «психика», так и в образованном от этого существительного прилагательном «психический» заключены начала человеческого вообще и каждого конкретного человека в отдельности, которые в опыте человека мы обнаруживаем особым образом спаянными, интегрированными с телом, при этом сами по себе они этим телом не являются. В дальнейшем мы постараемся точнее определить как эти начала, так и их отношение к телу, к «соматике».

Отмеченное здесь указывает на рассматриваемую в опыте основу психики и на производное от нее определение «психический». Это некая область фактов, данных в феноменологическом опыте; в этом опыте проявляются как и их обособленность – относительно соматики, — так и своеобразная в человеке с ней интегрированность, соединенность.

Мы все же остаемся в пределах совокупного опыта человека. Проявление обособленности того, что является психическим, а одновременно и сплоченности с тем, что в человеке является соматическим, создает основу для умозаключений на тему отношения души к телу или же, в перспективе, — духа к материи. Однако пока мы этот вопрос отложим, сейчас нам хочется дать более точную характеристику того, что в человеке является психическим (то есть психики), с точки зрения интеграции личности в поступке. Ведь именно интеграция является ключом к осознанию и пониманию соматики.

В предыдущем разделе мы констатировали, что интеграция предполагает определенную интегральность соматики и пользуется ею. Может, более всего это стало заметно при рассмотрении тех отношений, которые возникают между поступком и движением. В этом случае интегрирующая воля не только вызывает движение, но еще и прибегает к природному соматическому динамизму, к естественной реактивности и подвижности тела. В понятие интегральности тела входит, стало быть, не только статичная совокупность скоординированных друг с другом частей тела и его органов, но также и их способность правильно, «нормально» и в соответствующей мере автоматически реагировать. Все это заключено в понятии «соматическая интегральность». Как мы видим, эта интегральность указывает – как на самое внешнее и зримое – на ту часть телесной конституции, с которой мы склонны связывать всю статику и динамику человеческого тела.

Связь психики и соматики

Психическая интегральность также лежит в основе интеграции личности в поступке. Однако психическая интегральность человека не проявляет себя посредством таких же зримых и внешних компонентов, как интегральность соматическая. Не существует и психической конституции человека в том смысле, в каком существует конституция соматическая. Это служит простейшим доказательством того, что психика не является телом. Психика не нуждается во внешних свойствах тела и не является «материей», материальной в том смысле, что и тело.

Точно так же и все, что внутри человеческого тела, что мы определяем как «организм», принципиально отличается от психики. Психические функции являются внутренними и нематериальными, и хотя внутренне они обусловлены соматикой и ее функциями, свести к ним функции психики никак нельзя. Когда мы говорим о нутре человека, о его внутренней жизни, мы имеем ввиду не только духовность, о чем уже была речь (см. раздел IV, главы 7, 8), но еще и его психику – совокупность психических функций. Сами по себе они лишены того внешнего и видимого, что вместе с соматической конституцией служит телу, хотя тело – как о том уже было сказано – тоже служит как бы опосредованной экстериозации этих функций, их экспрессии.

Вот почему существует оправданное стремление объять всю совокупность психических функций человека в их связи с соматической конституцией, что уже давно нашло выражение в разных пониманиях проблемы так называемых темпераментов. Представляется, что и само понятие темперамента, как и разные попытки классифицировать людей по этому принципу, были вызваны желанием точнее определить психическую интегральность человека, причем как основы интеграции личности в поступке.

Характеристика психики: эмотивность

Эмотивность и эмоция в свете этимологии

Однако в нашем исследовании мы не ставим перед собой этой специальной цели. Речь не идет тут ни о классификации, ни о типологии, которая уже столько раз бывала результатом индуктивных исследований в области психической интеграции человека. Нет, речь идет о более общей, а вместе с тем и более принципиальной характеристике психического динамизма в его связи с теми отношениями, которые возникают между ним и соматикой с присущим ей динамизмом.

Характеризуя таким образом динамизм, мы одновременно с тем характеризуем и психическую потенциальность человека, поскольку она является источником этого динамизма. В предыдущем разделе мы проделали это в отношении соматики и пришли к выводу, что специфический для нее динамизм имеет реактивное свойство. Это присущая телу способность к тем реакциям, которые в масштабах человеческого тела определяют как его вегетативную жизненность изнутри, так и его видимую подвижность извне.

Прибегнув к аналогии, попытаемся теперь охарактеризовать психический динамизм, а опосредованно – и психическую потенциальность человека, указав при этом на эмотивность как на самую значимую для этого динамизма и потенциальности черту. Слово и понятие «эмотивность» в повседневной речи употребляется довольно редко, оно больше в ходу в науке, особенно в виде определения «эмотивный», и чаще всего оно ассоциируется с довольно распространенным существительным «эмоция» — в точности так же, как реактивность – с реакцией. Ассоциация очень точная, хотя в нашем языке слово «эмоция» служит для обозначения неких проявлений психической эмотивности. Представляется, что эмоциональное переживание означает более или менее то же, что переживание чувств.

Однако ни термин «эмотивность», ни прилагательное «эмотивный» не указывают исключительно только на чувства, не определяют чувствительности человека. Этот термин имеет более широкое значение, относясь к богатому и разнообразному миру человеческих чувствований [czucie] и связанных с ним проявлений. Уже само по себе количество слов с тем же корнем указывает на существующие различия и многообразие. Ведь мы говорим не только о чувствах и прочувствованности, но и о сочувствии, самочувствии, вчувствовании, а также, с другой стороны, — о чутье и предчувствии, прибегая и к другим словам, в которых можно вычленить тот же корень. Можно заметить, что этим словам сопутствуют и разные прилагательные: мы, например, говорим о художническом чувстве или о нравственном чутье. Примечательно и то, что почти в том же значении мы употребляем также и другое – «чувствование» [zmysł] (например, художническое или нравственное).

Так вот, все это разнообразное богатство выражений, которое указывает на такое же богатство (а вместе с тем и различие) в человеке всего того, что связано с чувствованием, приводит нас к более широкому и, пожалуй, более адекватному значению эмотивности. Этимология слов «эмоция» и «эмотивность» указывает на некое «движение» или «волнение» (латинское emotio состоит из приставки е- (ех-) со значением «из» и корня mot, производного от movere=двигаться), которое идет «изнутри», о чем свидетельствует приставка е- (ех-). В польском языке нет такого выражения, которое точно и прямо передавало бы смысл эмоции и эмотивности. Можно даже предположить, что и в самой этимологии этого выражения мы не найдем ничего, что не было бы в пользу чисто соматического динамизма. И там происходит некое «волнение», определенное изменение, идущее «изнутри».

В предыдущем разделе мы достаточно много внимания уделили внутреннему состоянию тела и строгой зависимости того, что в плане реактивном является внешним и видимым, от того, что внутренно. И все-таки для обнаружения фундаментальной разницы, которая существует между соматическим и психическим динамизмом, нам не обойтись без самого сопоставления слов: «реакция-эмоция» и «реактивность – эмотивность». В первом случае речь идет о соматическом движении, которое никоим образом не выходит за границы потенциальности тела, тогда как в случае с эмоцией и эмотивностью эта потенциальность в принципе – и качественно, и смыслово – преодолеваема. На это призвана указывать приставка ex-: и хотя это психическое движение так или иначе зависит от тела и соматики, так или иначе ею обусловлено, все же оно уже телу не принадлежит, являясь чем-то отличным от тела и от его соматического динамизма.

Итак, не упреждая всего, что еще будет сказано о человеческой эмотивности, мы, однако, уже сейчас можем сделать вывод о том, что по сути своей эмоция несводима к реакции, а эмотивность – к реактивности. Эмоция – не соматическая реакция, а психический факт, сущностно обособленный и качественно отличный от самой реакции тела.

Некоторые критерии разграничения чувств

Может, в конце концов, потому и сводят, слишком односторонне, а порой и слишком упрощая, человеческую чувствительность к чувственности. Об этом мы уже говорили выше, а теперь нам предстоит еще раз подтвердить, что волнение, во всей своей специфике, отлично от возбуждения. И это – не только разница в степени выражения, но и разница сущностная. Даже самое сильное волнение не является возбуждением. Точно также и тот элемент соматических реакций, который сопровождает волнение, кажется иным по сравнению с тем, который сопровождает возбуждение.

С другой стороны, можно бы предположить, что возбуждение порождает определенные эмоциональные переживания, для которых самого волнения как бы недостаточно. Речь тут идет, однако, не столько о силе чувств, сколько, скорее, об уровне, на котором «разряжается» или же «высвобождается» в человеке его эмотивная потенциальность. Вот именно эту уровневую разницу мы имеем в виду, когда говорим о волнении как о чем-то отличном от возбуждения или когда отдельно говорим о возбудимости и чувствительности человека.

Поскольку речь зашла о разных уровнях, можно сказать, что и сама по себе жизнь чувств уже заключает в себе возможность определенной сублимации, так называемого перехода с одного уровня на другой (например, с уровня возбуждения на уровень волнений). С этой точки зрения человеческая потенциальность сублимативна. Все без исключения психологи отличают «высокие» чувства от «низких». Они указывают также на разную степень глубины человеческих чувств и на их более «периферийный» или же более «центральный» характер. В этом разграничении содержится «внутреннее» человека-личности, как бы нематериальное пространство, в границах которого по принципу восприятия можно различать центр и периферию, а можно также обозначить и разные уровни «вглубь».

Эти уровни «вглубь» человека не следует смешивать с уровнями самих по себе чувств, которые, как мы видели, могут быть низкими или высокими. Зато эти уровни «вглубь» уже свидетельствуют об определенной интеграции волнений и чувств в человеке-субъекте, и они накладывают свой отпечаток на причинность личности.

На основе проведенного здесь анализа видно также, что динамизм чувств по-своему спаян со всей системой чувств и восприятий, которые, проникая в сознание, всякий раз создают конкретную специфику эмоционального переживания.

Эмотивность субъекта и причинность личности

Разграничение чувств по их эмотивному содержанию

Проведенный здесь анализ не исчерпывает всего богатства той действительности, которую представляет собой эмоциональная жизнь человека, но лишь демонстрирует один из подходов к ней, вместе с тем помогая ее охарактеризовать. Нашу жизнь чувств точнее всего обозначает эмотивность. Каждое из чувств имеет свою эмотивную сердцевину в виде того волнения, которое по-своему излучается. И каждое на основе этого волнения определяет себя самого как совершенно оригинальный психический факт. Если ему и служат некие смыслы (а известно, что волнениям и чувствам подобные смыслы служат), то все тем же эмотивным способом. Происходит это не через познание и не через вожделение (или «желание»), но именно эмотивно.

Любое чувство – это и некий смысл, который возникает в человеке непосредственно и прямо эмотивно: один смысл, например, — это «гнев», а совсем другой – «любовь», иной смысл есть у «ненависти», а иной – у «тоски», один – у «скорби», а другой – у «радости». Каждый из этих смыслов осуществляется подлинно и подлинно только как эмоция. И каждый из них представляет собой какое-то проявление (или актуализацию) психической потенциальности человека. Каждый по-особому проявляет его субъективность. На основе чувств, в пределах человеческой эмотивности, со всей очевидностью выражает себя определенное напряжение между причинностью и субъектностью человека. Поэтому-то синтез причинности и субъектности, а одновременно с тем и конкретное значение интеграции, требуют в этой области особо пристального анализа.

Спонтанность и самостановление

Эмоциональные переживания – будь то волнение или возбуждение, а следом за ними и отдельные чувства и даже страсть – в основе своей «делаются» в человеке как субъекте. И «делаются» они самопроизвольно и спонтанно, то есть возникают не в результате личностной причинности (самостановления). А если так, то мы должны признать, что у самых корней эмотивного динамизма существует некая своеобразная причинность психики, без которой все, что «делается» в человеке-субъекте эмотивным способом, просто необъяснимо.

В определенном смысле эмотивность и означает эту именно самопроизвольную причинность человеческой психики. Если мы утверждаем, что она самопроизвольна или же спонтанна, то тем самым мы также хотим показать динамическую независимость от свойственной личности причинности или от самостановления.

Когда человек переживает различные чувства или испытывает различные страсти, он чаще всего достаточно ясно осознает, что в этом нет его действия, но что-то делается в нем и даже еще больше – тогда это что-то делается с ним: он как бы перестал быть хозяином себе, утратил власть над собой или не сумел ею завладеть. Таким образом, вместе с эмоцией, чувством или страстью в человеке возникает еще и особая задача исполниться – учитывая то, что ему как личности присущи само-господство и само-обладание.

Эмотивный источник спонтанного переживания ценности

Во всяком случае, чувство, пробуждаясь в субъекте, распространяясь в нем и укореняясь, спонтанно высвобождает определенное соотнесение с ценностью. Сама по себе спонтанность этого соотнесения представляется по-своему ценностной: именно это и является своеобразной психической ценностью (или ценностью «для психики»), ибо психика на основе присущего ей эмотивного динамизма выказывает природную склонность к спонтанности.

Человеческой психике соответствует как спонтанность, так и спонтанное переживание ценности – не только, может, с точки зрения ее легкости, с точки зрения того, что ценность тогда является в вроде бы «готовой» и «данной» без труда, но и с точки зрения того специфически эмоционального исполнения, которое заключено в таком переживании. Эмоциональное исполнение одновременно является и особым исполнением субъектности человеческого «я», создавая в себе ощущение целостности бытия и вместе с тем максимальной близости к объекту – именно с той ценностью, с которой мы сейчас спонтанно устанавливаем контакт.

Напряжение между эмотивностью и самостановлением как выражение потребности в интеграции

Напряжение между эмотивностью (то напряжение, о котором уже столько раз говорилось), если и является напряжением двух сил или же двух влвстей в человеке, то существует оно на основе двойственного отнесения к ценности. Причинность, а вместе с ней и личностное самостановление, формируется в решении и выборе – те же создают отношение к истине, динамическое соотнесение с ней в самой воле.

Однако таким образом в спонтанное переживание ценности и связанное с этим переживанием стремление к эмоциональному исполнению собственной субъектности включается новый фактор – трансцендентный. Фактор этот управляет личностью в ее самореализации в поступке, но не путем эмоциональной спонтанности, а путем трансцендентного отношения к истине и связанных с этим долга и ответственности. В традиционных понятиях этот динамический фактор личностной жизни определяется как «разум». Это определение находит свое выражение в часто употребляющихся оборотах повседневной речи, в которых чувство противопоставляется именно разуму, при этом «разум» в этом случае означает не только саму способность к мыслительному познанию.

Он означает главенствующую по отношению к чувству и эмотивной спонтанности человека силу, а также способность подчиняться самой истине о благе в решении и выборе. Способность эта определяет подлинную силу духа, которая как бы означает вершину человеческого действия. Однако само свойство этой силы, если и добивается некоей дистанции относительно ценностей, пережитых спонтанно (нечто вроде «дистанции истины»), все же отнюдь не выражается в перечеркивании самих спонтанно переживаемых ценностей, в виде их некоего отказа во имя «чистой трансцендентности», в чем стремились убедить стоики или же Кант.

Подлинное подчинение истине как принципу разрешения и выбора свободной человеческой воли требует (в сфере, скорее, эмоций) особого соединения трансценденций с интеграцией. Ведь мы еще раньше констатировали, что это два взаимосоотнесенных аспектов, посредством которых и объясняется сложность человеческого действия. В особенности же это представляется чрезвычайно важным в области человеческой эмотивности: как объяснение сложности, а не как упрощающая редукция.

Поступок и эмоция

Притяжение и отталкивание как формы спонтанного соотнесения с ценностью

Именно здесь стоило бы сосредоточить внимание на интегральной функции добротности. Классическим учением о добротности мы обязаны философам – Аристотелю и Фоме Аквинскому. Учение о ней лежит в основе всей их антропологии и психологии, концепции человеческой души и ее властей. В нашем исследовании мы уже обращались к понятию добротности. Изучая в предыдущем разделе интеграцию личности в поступке на почве соматического динамизма, мы отметили, сколь многим каждый синтез поступка и движения обязан отлаженности [usprawnienie], обретаемой человеком уже в начале жизни, еще задолго до того, как прийти к этому разумом.

Вышеприведенный анализ человеческой психики и эмотивности делает в достаточной степени очевидным то напряжение, которое возникает между самопроизвольным динамизмом эмоции и причинностью личности. И наконец, мы выяснили также, в каком значении напряжение это, существующее на основе отношения к ценности, возникает между чувством и мыслительным соотнесением с истиной. Собственно, интеграция в этой области уже предполагает, что мы пользуемся разумом и устанавливаем отношение к объектам действия по принципу той истины о благе, какую эти объекты представляют. Под этим же углом зрения надо понимать интегральную функцию добротности так, как ее подразумевали упоминавшиеся выше великие учителя философии.

Напряжение между причинностью личности и эмотивностью возникает тогда, когда динамика эмоции привносит с собой самопроизвольную направленность к той или иной ценности. У этой направленности характер либо притяжения [atrakcja], либо отталкивания [repulsja], причем в первом случае следует говорить о направленности «к», а во втором – прямо наоборот. Насколько эмотивная направленность «к» указывает на определенную ценность, настолько же отталкивание, направленность «от» указывает на антиценность, на некое зло.

Следовательно, весь эмотивный динамизм привносит еще и определенную спонтанную ориентацию, ставит человека перед лицом противопоставлений добра и зла, что великолепно показал Фома Аквинский в своей классификации чувств. То, что человек эмотивно активизируется, ориентируясь на добро и против зла, не только составляет функцию волнения или чувств, но и достигает в человеке глубинных корней его природы, ибо в этой сфере эмоции следуют в направлении, установленном природой, которая, как мы уже отмечали, выражает себя во влечениях.

В этом случае речь идет не о приведенных в предыдущем разделе сексуальном и самосохранительном влечениях. Безусловно, и на их почве в указанной области совершается какое-то расщепление чувств на притяжение и отталкивание. Речь, однако, идет прежде всего о свойственном природе людей импульсе «к» добру и «против» зла, причем эти обозначенные здесь общим образом притяжение и отталкивание не сразу определяют себя в отношении к объекту. Их определение представляет собой задачу и функцию, которые присущи личности, но относятся к разуму, познавательно формирующему соотнесение человека с истиной (в данном случае с истиной о добре и зле).

Нравственный выбор и спонтанные притяжение и отталкивание

Итак, отдельные чувства привносят с собой сюда собственное и спонтанное соотнесение, соотнесение эмотивного (эмоционального) характера. С чувством сопряжено восприятие ценности или антиценности. Таким образом формируется более или менее выраженный психический факт, причем под выразительностью факта мы понимаем и силу сознательного переживания. Так, например, чувства любви, радости или стремления представляют собой притяжение к добру, тогда как чувства страха, неприязни или, в ином случае, тоски ориентированы на отталкивание.

Св.Фома совершенно справедливо обратил внимание на другую специфику волнений и чувств, в которых заметны зачатки раздражительности; самым типичным из этих чувств является гнев – эмоция, которая в принципе означает отталкивание, но своеобразного свойства. По-иному это проявляется, например, в ощущаемом переживании храбрости.

О двойственной специфике человеческих эмоций, в которых доминирует либо вожделенность, либо раздражительность, мы уже вспоминали выше. Однако же их классификация – согласно доминирующему в эмоциональном переживании притяжению или отталкиванию – представляется чрезвычайно существенной, особенно там, где речь идет о спонтанной ориентации человеческой психической субъектности «к» добру или «против» зла. На основе именно этой ориентации, у истоков которой скрыт глубокий импульс самой природы, и возникает главное напряжение между спонтанной эмотивностью той же природы и личностной причинностью (или самостановлением).

Вот здесь-то и обнаруживает себя функция, присущая добротности, — интегральная функция. Учителя классической философии (в частности, учителя этики), уже не раз нами упоминаемые, выяснили эту функцию в своем насыщенном сведениями учении о добродетелях, или нравственной добротности. В нашей работе мы изначально придерживаемся того мнения, что человеческое начало и личность самым существенным образом определяются нравственностью. А потому также и опыт нравственности является интегральной частью опыта человека. Без этого опыта не создать адекватной теории личности и поступка.

Интеграция личности в поступке на основе присущей человеческой психике эмотивности (эмоциональности) совершается посредством той добротности, которая с точки зрения этики заслуживает названия добродетели. В понятии добродетели как бы заключены сущностные начала нравственной ценности, а вместе с тем – и соотнесение с нормой. Если все же это свойственное нравственности соотношение мы исключим из нашего анализа в том смысле, что не будем его рассматривать отдельно, предоставив решать эту задачу уже самой этике (в начале книги данный способ мы назвали «вынесением за скобки»), то и тогда перед нами все равно встанет как сугубо персоналистская проблема интеграции, так называемого, соответственно, снятия напряжения между спонтанной эмотивностью и личностной причинностью, или самостановлением. Мы не случайно называем это снятие напряжения проблемой интеграции, поскольку речь тут идет об осуществлении личностной структуры само-господства и само-обладания на почве психической субъектности, которая самопроизвольно создает богатые и дифференцированные эмотивные факты с присущими им спонтанными притяжением и отталкиванием.

Функция добродетели

Личностная структура само-господства и само-обладания осуществляет себя благодаря разного рода добротности. По своей сути добротность склонна подчинять самопроизвольную эмотивность субъектного «я» самостановлению того же «я». Склонна, следовательно, подчинять и субъектность трансцендентной причинности личности. Но делает она это так, чтобы максимально использовать эмотивную энергию, а не только снижать ее. Ведь в определенной мере воля «тормозит» самопроизвольный выброс этой энергии, а в определенной мере и присваивает ее себе. Собственно говоря, присвоенная эмотивная энергия заметно усиливает энергию самой воли. Это как раз и является задачей и делом добротности.

Таким путем постепенно достигается еще и другое: благодаря отлаженности в разных сферах воля может беспрепятственно принимать и делать своей ту спонтанность, которая присуща чувствам и всей вообще эмотивности. Признаком добротности является до некоторой степени и спонтанность, но не изначальная, а приобретенная, в результате упорной, так сказать, работы над собой.

Если же говорить о соотнесении с ценностью, то интегрирующий процесс налаживания собственной психики постепенно приводит к тому, что воля, управляемая светом мыслительного познания, умеет также и в спонтанном соотнесении эмоции, в спонтанном притяжении или отталкивании заимствовать то, что действительно является благом, и именно это выбирать. Умеет также отбрасывать то, что действительно зло.

Интеграция личности в поступке представляет собой задачу, выполнение которой растягивается на всю жизнь человека. Задача эта возникает в человеческой жизни отчасти позднее соматическо-реактивной интеграции, поскольку она уже в значительной мере заканчивается, когда психико-эмотивная интеграция лишь начинается. В детстве человек легче обучается, например, необходимым движениям и соответствующей добротности, чем соответствующим добродетелям. Эту вторую интеграцию мы отчасти отождествляем с выработкой личного характера или же собственной психонравственной индивидуальности. И в той, и в другой интегральной задаче есть момент «объединения», хотя (как сказано в самом начале наших размышлений об интеграции) речь здесь идет не о буквальном объединении в смысле соединения разрозненных частей в одно целое, а об осуществлении и в то же время проявлении единства на почве своеобразной сложности личностного субъекта.

«Делание» и поведение

Значение этих выражений

Если внимательно понаблюдать за собой или за другими людьми, то без труда нам удастся провести еле уловимую разграничительную черту между тем, что мы назовем «деланием», и чем-то другим, что в том же человеке мы скорее определим как «поведение». Будет справедливо остаток наших рассуждений посвятить этому разграничению, поскольку здесь сконцентрированы многие из тех проблем, о которых шла речь при анализе интеграции личности в поступке на основе как человеческой психики, так и соматики.

Слово postępowanie [«делание»] призвано указывать на действие человека как на результат или же результирующую его причинности. Однако это его переносное значение. Первоначальный же и собственный его смысл ассоциируется с дорогой, по которой кто-то «ступает», идя в определенном направлении. В польском языке слово postępowanie предполагает множество postąpień [«действий» или «продвижений»]. Для определения каждого из них порознь мы употребляем словосочетание «продвижение вперед» или слово «поступок» [postępek], тогда как postępowanie [«следование» или «делание»] указывает на определенную непрерывность подобных postąpień либо их результирующую.

А если при этом учесть основную ассоциацию с дорогой, по которой человек идет (или ступает) – разумеется, в переносном смысле, — мы будем вправе приписать деланию нормативное свойство: делание всегда подразумевает следование определенному пути. Это следование пути, как и связанному с ним направлению, является не чем-то пассивным, результирующей того, что «делается» в человеке или с человеком, а чем-то в полной мере активным. Основа его – в причинности (самостановлении). Таким образом, делание прежде всего указывает на поступок, который совершает человек-личность и в котором он также самореализуется.

А слово «поведение» [zachowanie się], при ближайшем рассмотрении его смыслового содержания, указывает на нечто иное. С его помощью мы обычно обозначаем определенный «стиль жизни» данной личности, легко распознаваемый извне. Этот стиль жизни связывается с действием человека, но с ним не отождествляется. Поведение не охватывает всей той действительности или, по крайней мере, того самого профиля действительности, которую мы имеем в виду, говоря о делании того же человека. Понятие поведения, следования тому особому стилю жизни, который сопутствует деланию, складывается из целого ряда элементов, и человек не всегда распоряжается ими сам (или, по крайней мере, не во всем распоряжается) и не всегда он (или, по крайней мере, не всегда) является их виновником.

Эти элементы в сумме своей создают внешний вид или просто «облик» действия. В этом же аспекте внешнего вида или «облика» они оказываются признаком того, как данный человек действует. Но не стоит это «как» соотносить с самой сутью поступка и с сущностным сопряжением поступка с личностью. Речь идет не о том, как данный человек действует, но именно о том, как он ведет себя, действуя.

Действие, поведение и интеграция

Легко заметить, что разные люди, совершая одни и те же поступки, ведут себя при этом по-разному. Речь здесь идет о каком-то отчасти «феноменальном» свойстве, которое определяют соматическо-конституциональные и психико-эмотивные факторы. Они-то и обусловливают то, что один и тот же поступок по-разному «выглядит» у совершившего его высокого и худого человека и у широкоплечего и коренастого. Иной вид получает, например, речь и связанная с ней жестикуляция у человека, наделенного живым и бурным темпераментом, и у медлительного и флегматичного. Даже если каждый из них делает одно и то же, то «делает» он это все же несколько иначе, то есть ведет себя при этом по-другому.

Разграничение между «деланием» и «поведением» может дополнительно послужить еще и для прояснения проблемы интеграции личности в поступке, которой мы посвящаем два последних раздела.

Интеграция личности в поступке и отношение души к телу

В трансценденции и интеграции выражается сложность человека

В обоих разделах, посвященных анализу интеграции личности в поступке, мы под интеграцией подразумевали проявление и вместе с тем осуществление единства на основе разнородной сложности человека. В таком значении интеграция представляет собой аспект динамизма личности – аспект взаимодополняемости по отношению к трансценденции, как это было выяснено в начале раздела V. Исходя из этой предпосылки, мы в двух последних разделах прежде всего изучали то, как в поступке личности проявляется единство разных форм динамизма. Очевидно, в этом единстве заключены разнородность и дифференциация, что также было непосредственно показано хотя бы на примере характеристики динамизма человеческой соматики и человеческой психики. Однако по существу проблемой сложности человека мы не занимались ни в этих двух последних разделах, ни в исследовании вообще. Можно прямо сказать, что динамическое раскрытие личности в поступке больше служит познанию единства, чем сложности человека.

А потому, подводя итог этим размышлениям, следовало бы подчеркнуть, что в этом единстве заключена сложность, позволяющая себя обнаружить – особенно, пожалуй, посредством действительности интеграции. Если бы человеческой личности в ее действии была присуща одна только действительность трансценденции, то ни какого вывода о сложности человека сделать было бы нельзя. Интеграция же позволяет нам не только выявлять единство разных форм динамизма в поступке личности, но одновременно открывает перед нами структуры и слои той сложности, которая свойственна человеку. Анализируя интеграцию, мы не раз говорили об этих слоях и о психико-соматической сложности в человеке еще не является открытием соответствующего отношения души к телу.

Отношение души к телу: трансценденция и интеграция

Тем не менее обнаружение отношения души к телу происходит на почве целостного опыта человека. Понятие интеграции (равно как и понятие трансценденции личности в поступке) служит для поаспектного истолкования данных этого опыта. Говоря об интеграции личности в поступке, мы оказываемся в сфере опыта человека и завершаем его самое главное понимание (не только описание) в смысле феноменологическом – когда совокупность данных этого опыта как бы «вмещается» в это понятие, подобно тому как другой его аспект точно так же «вмещается» в понятие трансценденции. Это мы тоже прежде всего попытались раскрыть в предыдущем анализе.

На уровне как соматики, так и психики мы продемонстрировали все богатство отдельных форм динамизма, интеграция же является тем, что эти формы динамизма «делает» личностными, соотнося их с трансценденцией личности в поступке. Благодаря этому они обретают свое место в интегральной структуре само-обладания и само-господства, которая свойственна личности.

Уже в начале раздела V мы констатировали, что эта структура со всей очевидностью указывает на определенную сложность, которая заключена в личностном единстве человека, ибо он в одно и то же время является тем, кто сам собой обладает и над самим собой господствует, и тем, кто (через него же самого) является обладаемым и себе подчинен. Анализ интеграции личности в поступке – на почве как соматики, так и психики – эту сложность подтверждает.

Все же нельзя сказать, что констатация такой сложности равнозначна открытию в человеке отношения души к телу. Эта сложность – по типу феноменологии и переживания. Можно признать, что переживание трансценденции и интеграции более или менее соответствует тому, что неоднократно определялось как человек «высший» и «низший» — для усиления различия, исходящего из опыта человека и человеческого самоутверждения.

Здесь особое внимание следует уделить «переживанию души» — теме, которая завершает наши размышления о трансценденции личности в поступке. Мы констатировали, что человек непосредственно своей души не переживает. Точно так же и переживание трансценденции личности в поступке во всех компонентах и аспектах этого переживания (см. разделы III и IV) не равнозначно непосредственному переживанию души.

Точно так же следует утверждать, что и переживание интеграции в неразрывности с трансценденцией личности в поступке неравнозначно переживанию (или непосредственному открытию и опыту) отношения души к телу. В равной степени как сама действительность души, так и действительность ее отношения к телу являются в этом смысле действительностью трансфеноменальной и внеопытной. Но одновременно с тем, однако, целостный и вместе с тем всесторонний человеческий опыт направляет нас в равной мере, как на эту действительность, так и на действительность души и ее отношения к телу.

Только путем опыта человека (и никак иначе) были открыты и продолжают изучаться и та, и другая действительности с помощью той философской рефлексии, которая свойственна философии бытия (или метафизике).

Можно сказать, что даже если ни сама по себе душа, ни ее отношение к телу не даны нам непосредственно в опыте человека и в его переживании, даже если они и не составляют содержания самого этого подхода, все же подход этот своим содержанием указывает на них, а через это – и на то, что какое-то implicite есть в каждой действительности: как в действительности души, так и в ее отношении к телу. С этой точки зрения соотнесенность интеграции и трансценденции личности в поступке весьма красноречива. Красноречива и их комплементарность.

О многом говорит тот факт, что человек как личность одновременно является и тем, кто собой обладает и над собой господствует, и тем, кто является обладаемым посредством себя самого и себе подчинен.

Расхожее и гилеморфическое понимание отношения души к телу

Представляется, что все эти категории феноменологического подхода подготавливают почву для понимания отношения души к телу в человеке, но понимания этого отношения не раскрывают. Оно раскрывается в метафизических категориях, и эти, собственно, значения имеют понятия «души» и «тела», хотя в то же время получило распространение и расхожее их значение.

В метафизическом значении душа – это «форма», а ее отношение к телу такое же, каким – согласно Аристотелю и св. Фоме Аквинскому – является отношение «формы» к «материи» (следует добавить, что речь здесь идет о так называемой первоматерии – materia prima).

Расхожее же понимание души и ее отношения к телу представляется чрезвычайно близким опыту. Именно эта близость опыту, принципиальная в нем укорененность сущностно метафизического понимания «души» и «тела», говорит об их значимости для людей, которые и понятия не имеют ни о метафизике, ни о метафизическом значении формы и материи и их взаимоотношениях. В данном случае одинаково важны обе эти категории феноменологического подхода, которые позволяют нам показать сложность человека на основе и опыта, и данного подхода, как и возможность увидеть границы этого подхода.

Душа как основа трансценденции и интеграции

Уяснению отношения души к телу служит, несомненно, опосредованно как характеристика соматической и психико-эмотивной форм динамизма, так и определение границ, которые эти формы динамизма обнаруживают в пределах совокупного динамизма человека-личности.

Вместе с тем ясно видно, что этот целостный и в то же время адекватный динамизм личности (то есть поступок) трансцендентен относительно этих форм динамизма. Ни один из них не отождествляется с поступком, хотя все они так или иначе в нем содержатся.

И если у соматического динамизма (а опосредованно также и у психико-эмотивного) свой источник в теле-материи, то для поступка в его сущностной трансцендентности такой источник не является ни достаточным, ни адекватным. Об этом было сказано в конце исследования трансценденции личности в поступке, где нами была выявлена связь между трансценденцией и духовностью человека.

Заканчивая наш анализ интеграции личности в поступке, следует к уже сказанному добавить следующее. Если у реактивного динамизма, присущего человеческой соматике, и даже – побочно – у динамизма эмотивного, присущего человеческой психике, есть сам по себе свой источник в теле, то все же для интеграции этих форм динамизма в поступке личности надо искать источник, общий с трансценденцией, поскольку в отношении нее интеграция (как было сказано вначале) имеет значение дополнения. Является ли этот последний источник (иначе говоря, основа как трансцендентного, так и вместе с тем интеграции личности в поступке) душой? Представляется, что, идя по этому пути, мы бы максимально к ней приблизились.

Проведенный анализ указывает, с одной стороны, на некую границу в человеке, до которой простирается динамизм, а значит, и потенциальность тела-материи. Но равным образом указывает он и на потенциальность той духовной природы, которая находится у самых истоков трансценденции, а опосредованно – и интеграции личности в поступке. Однако было бы большим упрощением, если бы мы эту в известной мере абстрактную границу потенциальности тела-материи захотели признать равной той границе, которая возникает в человеке «между» телом и душой. Ибо именно в упрощенный вид подобного разграничения вклинивается опыт интеграции.

Интеграция как аспект взаимодополнительности относительно трансценденции личности в поступке говорит нам, что отношение души к телу выходит за все те границы, которые мы находим в опыте, и что оно более глубинно и более основательно. На этом, пожалуй, и зиждется опосредованная верификация утверждения, что в равной мере как сама действительность души, так и действительность ее отношения к телу могут быть правильно выражены только в метафизических категориях.

 

наверх >>>

 

Конфликт интересов в психиатрической практике и исследованиях: синтезирующий обзор

Марио Май (Неаполь, Италия)

Конфликт интересов имеет место тогда, когда на психиатра слишком сильно влияют какие-то обстоятельства, являющиеся второстепенными по отношению к его профессиональной деятельности (благополучию его пациентов; развитию науки, если он исследователь; обучению студентов, если он преподаватель).

В имеющейся в настоящее время литературе отражены, прежде всего, различные финансовые конфликты интересов (конфликт между основным интересом в достижении благополучия пациента или развития науки и второстепенным интересом в виде желания получить финансовую выгоду).

Кратко рассматривается проблема финансового конфликта интересов, связанного с взаимоотношениями между психиатрами и фармацевтическими компаниями, приводятся некоторые примеры нефинансовых конфликтов интересов, к которым психиатрия может быть особенно чувствительна.

Ключевые слова: конфликт интересов, финансовый конфликт интересов, эффект лояльности, политические взгляды

Введение

Выражение «конфликт интересов» используется в нашей среде, когда психиатр в своей профессиональной деятельности испытывает чрезмерное влияние интересов, являющихся второстепенными по отношению к его основным обязанностям (например, личная заинтересованность или интересы группы, к которой он принадлежит).

Для психиатра как профессионала основополагающими являются следующие интересы: благополучие пациента (для каждого психиатра, как врача), развитие науки (для тех психиатров, которые занимаются исследовательской деятельностью) и обучение студентов и ординаторов (для тех, кто связан с преподаванием).

Конфликт может возникнуть и между двумя основополагающими интересами: например, между первым и вторым (так называемая «клинико-научная дилемма»). Однако, в этих случаях не используется выражение «конфликт интересов». Этот термин применяется для обозначения конфликта между одним из главных и каким-либо из второстепенных интересов. Последние включают в себя: заинтересованность в получении личной финансовой выгоды, стремление получить финансовую выгоду для института (больницы или кафедры, факультета), желание оказать услугу родственнику или другу, приверженность какой-либо идее или научной гипотезе (в том числе, определенному виду лечения, который он разрабатывает), политические предпочтения.

Финансовый конфликт интересов в психиатрии

Доступная в настоящее время литература рассматривает, прежде всего, различные варианты финансового конфликта интересов. Финансовый конфликт интересов – это конфликт между интересами, связанными с благополучием пациента или развитием науки, и вторичными интересами, связанными с желанием получить финансовую выгоду для себя или своего учреждения. Более того, в современной литературе отражены исключительно те виды финансового конфликта интересов, которые возникают из взаимодействия психиатров с фирмами, производящими лекарства.

Имеются многочисленные описания различных, иногда весьма изощренных и трудно уловимых способов влияния фармакофирм на клиническую деятельность врача, в том числе психиатра, и исследовательскую деятельность ученого. В некоторых случаях приводятся конкретные примеры.

Участвуя в дискуссиях по этому вопросу, я неоднократно выражал свою озабоченность в связи с неприятными тенденциями, наметившимися в области исследования биполярных расстройств. Эти тенденции в какой-то мере являются следствием финансового конфликта интересов и касаются некоторых именитых коллег. В последние несколько лет мне встречались явно тенденциозные клинические руководства и предвзятые обзоры и редакционные статьи; мне известно несколько случаев издательских фальсификаций (т.е., публикации исследовательских отчетов, глав книг или редакционных статей, подписанных исследователями, но на самом деле выполненных фирмакофирмами), и я слышал о нескольких случаях избирательного отношения к публикации результатов исследований. Кроме того, я видел несколько клинических испытаний, в которых имелась очевидная пристрастность в пользу новых препаратов по сравнению с традиционными (обычно, литием) или плацебо: «преукрашенные» результаты использования новых препаратов; испытания, в которых уровень лития в сыворотке крови не превышал 2,7 mEq/I, и потому было неудивительно, что у этих пациентов, получавших подпороговый уровень препарата, отмечались худшие результаты лечения, чем у тех, которые получали новые лекарственные средства; несколько отчетов о клинических испытаниях, в которых делался акцент на вторичных свойствах препаратов (например, отсутствие побочных эффектов), в результате чего испытания оценивались как позитивные, хотя по своему основному действию препарат не отличался от плацебо.

Конечно, проблемы тенденциозности касаются лишь небольшого количества публикаций и клинических испытаний, однако даже эти относительно немногочисленные случаи вызывают тревогу, поскольку они могут подорвать доверие ко всей системе. Недавняя работа, озаглавленная «Доказательства тенденциозной медицины – избранные отчеты из исследований, финансируемых фармацевтической индустрией» (1), посвященная антидепрессантам, является предупреждением в этом отношении.

Конфликт финансовых интересов, возникающий из отношений психиатров с фармакофирмами, является, однако, более сложным, чем это может казаться. Позвольте мне сделать краткое обобщение, приведя три аргумента в пользу этого утверждения.

Первый аргумент состоит в том, что современные дискуссии по поводу финансового конфликта интересов иногда носят слишком эмоциональный, обвинительный характер. Понятно, что честные клиницисты и ученые могут быть очень эмоциональны, когда имеют дело с этим вопросом. Но если страстность, которая привносится в эти обсуждения, сродни той, что обычно присутствует в политических дискуссиях, и особенно если обнаруживается опасный настрой против лекарств или против фармакопромышленности вообще, это вызывает подозрение. Такая озабоченность была выражена в литературе следующим образом: «Я знаю одного марксиста, который считает, что действия фармацевтических компаний в принципе не могут быть полезными. Полное неприятие капитализма или полное неприятие фармакоиндустрии декларируют те, кто сам получает финансирование от индустрии» (3). Скрытый смысл такого заявления состоит в том, что некоторые коллеги, которые особенно громко выражают свое беспокойство по поводу финансового конфликта интересов, могут иметь свой собственный конфликт интересов, хотя и другой природы.

Второй аргумент сводится к тому, что нынешний акцент на финансовых конфликтах интересов, возникающих из взаимодействия психиатров и фармакофирм, не всегда учитывает тот факт, что фармацевтическая промышленность является сегодня единственным источником развития новых лекарств в нашей области, и что мы, наши пациенты и их семьи действительно нуждаемся в новых, более эффективных, лучше переносимых и более точно направленных лекарствах. Наши интересы, интересы пациентов и их семей, а также интересы фармакоиндустрии можно рассматривать в значительной степени как конвергирующие. Конечно, тот факт, что мы являемся партнерами с фармакофирмами, не означает, что это партнерство не должно иметь ясных и четких правил, как с одной, так и с другой стороны.

Третий аргумент состоит в том, что взаимоотношения с компаниями, выпускающими лекарственные препараты, являются не единственным источником финансового конфликта интересов у психиатров, хотя этот источник наиболее очевидный. Действительно, Ланцет (4) недавно предал гласности случай финансового конфликта интересов, включающий взаимоотношения исследователя не с фармакофирмой, а с адвокатской конторой. Оказалось, что автор статьи, утверждающей наличие связи между вакцинацией против кори и краснухи и несколькими случаями аутизма, был финансово связан с юридической фирмой, предъявившей иск в пользу детей, якобы пострадавших от вакцинации. Имеющаяся связь, по всей вероятности, повлияла на способ подбора и представления результатов исследования. Этот случай может быть не единственным, и характерный для настоящего времени акцент на взаимоотношениях с фармакофирмами может отвлечь внимание общества от того факта, что психиатры могут иметь оплачиваемые профессиональные отношения с различными общественными или частными агентствами (и из этих отношений также могут вырасти финансовые конфликты интересов).

Нефинансовые конфликты интересов в психиатрии

Хотя в литературе в наибольшей степени представлены финансовые конфликты интересов, имеются явные доказательства по крайней мере двух других видов конфликтов интересов, к которым наша профессия может быть весьма чувствительна.

Первый, как правило, относят к так называемому «эффекту лояльности». Это может быть понято как конфликт между основополагающим интересом, представляющим развитие науки, и вторичным интересом, представляющим преданность исследователя тому виду лечения, которым он занимается.

Уже опубликовано несколько исследований и обзоров, в которых можно найти различные конфликты интересов такого рода. Так, недавно был опубликован обзор, в котором анализируется три вида пристрастности исследователя (пристрастность на основе оценок коллег; пристрастность самого исследователя, и пристрастность, возникшая на основе имеющейся литературы) и показывается, что в исследованиях, сравнивающих три психотерапевтические техники (когнитивную, поведенческую и психодинамическую) между собой и с фармакотерапией (5), 69% эффекта лечения объясняется комбинацией этих трех видов пристрастности. Авторы перечисляют несколько путей влияния пристрастности исследователя: а) для сравнения с предпочитаемым им лечением исследователь выбирает наименее эффективное лечение; в) терапевты, применяющие лечение, к которому пристрастен исследователь, получают от него моральную поддержку, благоприятно влияющую на их работу с пациентами; с) мастерство терапевтов, выбранных для участия в оценке каждого из сравниваемых методов лечения, может незаметным, но существенным образом отличаться в пользу метода, предпочитаемого исследователем; д) исследователь публикует только данные в пользу предпочитаемого им лечения или подчеркивает эти данные в своей работе. Некоторые из этих аргументов очень похожи на те, с которыми мы имели дело ранее, при финансовом конфликте интересов в клинических испытаниях.

Другой нефинансовый конфликт интересов, в отношении которого наша профессия может быть особенно уязвима, это конфликт между основополагающим интересом в достижении благополучия пациента, и вторичным интересом, отражающим политические пристрастия психиатра. Я родом из страны, в которой в последние годы постоянно провозглашается, что психиатр должен быть также политическим активистом. Действительно, членство в политической партии может помогать психиатру в выполнении его профессиональных обязанностей, однако далеко не всегда.

Примером является случай, который произошел в Италии несколько лет назад. Профессор университета, психиатр впервые за 27 работы назначил электросудорожную терапию пациенту с тяжелым и сложным психическим расстройством, резистентным к лекарствам. Один из его помощников сделал фотокопию истории болезни пациента и передал ее в свою политическую партию, а та передала это в популярную газету. На следующий день, в газете появилась статья с грубыми нападками на профессора за варварское лечение, которое он применил. Декан факультета не сделал никакого дисциплинарного взыскания помощнику профессора, но организовал на факультете публичное обсуждение электросудорожной терапии.

Следует признать, что у помощника профессора имел место конфликт интересов. В восточноевропейских странах — не редкость, когда психиатр по ряду причин, в том числе в связи с тем, что он является членом политической партии, не назначает пациенту электросудорожную терапию, даже если уверен, что она может быть эффективна.

Заключение

В заключение следует отметить, что конфликт интересов в психиатрии является, вероятно, более сложным и многогранным, чем обычно полагают. Трудно сохранить взвешенное и сбалансированное отношение к этому вопросу, поскольку здесь часто присутствуют сильные чувства и различные взгляды на идентичность нашей профессии. Мы надеемся, что наш краткий обзор поможет продолжить размышления в этом направлении и – что еще важнее – стимулирует дальнейшие эмпирические исследования.

Перевод Л.Виноградовой

 

наверх >>>

 

Случай игромании (лудомании)

Семинар ведет А.Ю.Магалиф (17 марта 2005 г), врач-докладчик Н.Г.Каминская

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного А. 1987 г. рождения. Поступил в больницу им. В.А.Гиляровского первично по направлению ПНД с диагнозом «Навязчивое состояние».

Анамнез. Родился от третьей беременности. Первые роды у матери протекали очень тяжело, и ребенок погиб в асфиксии в роддоме. Мать очень переживала и в дальнейшем испытывала страх перед повторными родами. Беременность нашим пациентом протекала тяжело. Был тяжелый токсикоз. В этот период отмечались сильная плаксивость, раздражительность, мать объясняла это тем, что брак с отцом на тот момент не был зарегистрирован, и ребенок рождался вне брака, что по ее понятиям не очень хорошо. При сроке семь месяцев беременности она упала на ступеньках лестницы. Лежала на сохранении, но якобы, все обошлось. Перед родами мать заболела инфекционной желтухой и была госпитализирована в инфекционную больницу, где рожала в боксе. Как она говорит, родовспоможения были недостаточными. Ребенок состоял на учете у невропатолога. Ходить начал немного позже, чем обычно начинают дети: примерно в год и три месяца. Был очень болезненным, постоянно требовал повышенного внимания. Детский сад не посещал. В связи с этим мать бросила работу и воспитывала ребенка дома одна, получая материальную поддержку родственников. Через год она оформила брак с отцом ребенка, и все было нормально. Отец ребенка (со слов нашего пациента) по характеру был очень спокойный, мягкий, тихий, покладистый и полностью во всем подчинялся матери. Он ушел из семьи, когда ребенку было шесть лет, потому что совместное проживание с женой стало невозможно. Сейчас больной поддерживает с ним отношения. Мать пациента преподаватель французского языка. Наш пациент характеризует ее как очень раздражительную, вспыльчивую, требовательную, в некоторых случаях даже жестокую по отношению к нему. Она уделяла большое внимание воспитанию и учебе сына. Читать он начал в пятилетнем возрасте. С семи лет мать начала изучать с ним три иностранных языка: французский, английский и итальянский. Но затем мальчик продолжал заниматься только французским языком дома. Со слов сестры матери больного его мать часто страдала от депрессивных состояний с плаксивостью, повышенной возбудимостью. После родов замкнулась в себе, практически никого не подпускала к ребенку, так как очень боялась за его жизнь. Иногда была агрессивна по отношению к сыну. Если он не выполнял ее инструкций, она его избивала и выбрасывала игрушки в окно. Долго не работала. Все внимание было уделено ребенку. Мать патологически ненавидела отца ребенка. Сын как две капли воды похож на отца, и сестра матери считает, что часть ненависти к мужу была перенесена на сына. Пациент пошел в школу с семилетнего возраста. С первого по четвертый класс были сложные взаимоотношения со сверстниками в школе: постоянно подвергался издевательствам, насмешкам, ребята его поколачивали. Мама работала в этой же школе, и когда ребенок жаловался ей, она говорила: «Ты сам виноват». На этом все кончалось. Ребята его «подставляли», проказы в школе всегда сваливали на него, ему доставалось. В связи с тем, что, дети отвергали его «всем классом», был вынужден сменить две школы, каждые полгода переводился в новый класс. Его постоянно называли маменькиным сынком, потому что мама всегда и везде водила его с собой за руку. Если ребята его звали пойти поиграть в футбол, побегать, мама брала его за руку и вела домой. Вся жизнь проходила под девизом: «Учиться, учиться и еще раз учиться». Но сам пациент отмечает, что мама как преподаватель французского языка, была любима детьми. Учился больной достаточно хорошо, успевал почти по всем предметам, и мать определила его в музыкальную школу по классу фортепьяно. Там он довольно успешно занимался, но хотел быть певцом. С десяти лет у него начали возникать конфликты с матерью, так как он не хотел играть на рояле, а хотел только петь. Мать его не понимала и избивала иногда до трех раз в день, заставляя играть на рояле, громко кричала, всячески оскорбляла, говорила, что он совершенно бездарен и ни к чему не приспособлен, такой же, как его отец. Тогда же он впервые отметил периоды подавленного настроения. Часто ходил очень грустный, ни с кем не хотел общаться, старался отвлекаться чтением. С пятого класса учился дома, сдавал экзамены экстерном. С чем это было связано, выяснить не удалось, скорее всего, мать боялась дурного влияния сверстников. В это время больной начинает увлекаться чтением, ходит в библиотеку. Мать запирала его, когда уходила на занятия, он оставался в квартире один и очень много читал: до четырех книг в день, в основном научную фантастику. Книги брал сам, иногда ему приносила мать. Читая, часто забывал о еде, параллельно слушал музыку. Экзамены в школе сдавал успешно, практически без троек. Однажды он случайно попал в компьютерный клуб. С этого времени стал увлекаться компьютерными играми. Ему было в то время 12-13 лет. Обманывал мать, так как она не отпускала его самостоятельно в школу, воровал у нее деньги. Игры выбирал в основном агрессивные, с «кровью» и местью. Таким образом мстил матери и своим врагам, называя их на экране конкретными именами. Когда шел играть в клуб, то испытывал сильный подъем. Говорил: «Вот я пойду в клуб, не вернусь вовремя, мать опоздает на урок, и тем я ей отомщу». Первое время в клубе он играл в одиночестве, забывался, и игра доставляла ему удовольствие, уводя в виртуальный мир от проблем. Даже когда выключал компьютер и делал перерыв, все равно продолжал жить в этой игре. Сначала он уходил из дома на 1,5-2 часа, затем стал пропадать в клубах от 12 до 20 часов в сутки, мог даже остаться там ночевать. Мать разыскивала его, хватала при всех за волосы, тащила домой и избивала. Он ухитрялся менять клубы, чтобы она не могла его поймать. В игре достиг определенного профессионализма, имел прозвище «Феликс». Здесь у него впервые появились друзья, которые его понимали. В 14 лет больной стал открыто оказывать сопротивление матери. Если она пыталась его ударить, он защищался, отнимал предметы, которыми она пыталась его ударить. В результате их борьбы у матери на руках иногда появлялись синяки. Мать обратилась к участковому милиционеру с тем, что сын ее избивает, и поставила его на учет к подростковому инспектору. Когда пациент понял, что может дать отпор матери, ответив ей агрессией, у него пропал интерес к компьютерным играм. В возрасте 14-15-ти лет стал спокойнее смотреть на проблемы, которые у него возникали с матерью. Тогда же у него выявили болезнь позвоночника. Мать стала его больше жалеть, водила на лечебную физкультуру. В 15 лет (10-й класс) больной вернулся в школу и довольно успешно учился. Вспоминает: «В связи с тем, что у меня изменился характер, впервые не было проблем с одноклассниками. Отношения с ними были спокойные, ровные, но с матерью отношения продолжали ухудшаться». Он стал к ней более агрессивным, мог накинуться на нее иногда без причины. Ссоры возникали из ничего. Мать после очередного конфликта устраивала ему истерики, продолжала оскорблять и унижать его, и что самое главное, начала ссорить его с друзьями, которые у него появились. Она звонила родителям ребят и рассказывала им, что ее сын ворует у нее деньги на компьютерные игры и избивает ее. После ссор пациент уходил к себе, включал музыку, в основном тяжелый рок, успокаивался, через 20-30 минут пытался помириться с матерью, но без взаимности. Когда пациенту было 15 лет, однажды ночью, внезапно у него возникло желание переодеться в женскую одежду. До этого мать все время говорила: «Ты у меня такой неприспособленный и нежный, что больше похож на девочку». При переодевании испытывал сексуальное удовлетворение. Пытался подкрашивать ресницы, губы. Поделился своими переживаниями с одним из своих друзей, с которым он вместе учился. Друг его поддержал, они стали вместе проводить время, вместе переодеваться. Сексуальных контактов с другом вроде бы не было. Переодевания продолжались до 16,5 лет. От матери он это скрывал. Она узнала об этом внезапно, когда нашла в доме разбросанные женские вещи и устроила истерику. Он был вынужден во всем признаться. Мать позвонила родителям его друга и в результате разорвала эту дружбу. В семнадцатилетнем возрасте у него появился интерес к девочкам. Было несколько безответных увлечений, и после очередного отказа он плакал в течение трех суток. Дома продолжались конфликты с матерью. Больной окончил школу в 17 лет. Поскольку жизнь с матерью была очень сложной, тетя больного предложила ему пожить у нее. Он переехал к тетке в августе 2003 года. В это же время ходил на подготовительные курсы в институт. Однажды, придя в магазин за покупками, увидел, как один человек выиграл в игровых автоматах пятьдесят рублей. Тут же возникло желание поиграть. Стал утаивать деньги от тетки и для того, чтобы иметь карманные деньги, устроился на работу курьером. Все, что он зарабатывал, проигрывал в автоматах. Через несколько дней проиграл казенные деньги. Уволился с работы. На новой работе вновь проиграл казенные деньги. Сумма была небольшая, он взял деньги в долг и отыгрался. Все пока обходилось без крупных сумм. Так продолжалось до января 2004 года. После двух увольнений, устроился работать в Макдоналдс и работал там с января до лета 2004 года. Страсть к игре была очень сильной. Проигрывал все заработанные деньги. Сутками находился в зале игровых автоматов. Доходило до того, что он брал с собой форму, в которой работал, шел ночевать в метро на лавке, чтобы мать его не нашла, утром просыпался, шел на работу, потом опять играл. Чувствовал себя в это время хорошо. У него были друзья по игровым автоматам, они встречались, общались, кто-то выигрывал. Однажды украл у тетки мобильный телефон, и она его выгнала из квартиры в декабре 2004 года. Больной уехал к матери, просил прощения. Мать его в квартиру не пустила, и он ночевал на лестнице. Обратился в милицию, и мать вынуждена была впустить его в квартиру. В Макдоналдсе у него возникли проблемы из-за долгов. Кредиторы его избили, и он перешел в другой Макдоналдс. Мать разрешила ему жить дома с тем условием, что зарплата будет переводиться ему на карточку, и деньги будет получать она. Еще осенью 2004 года мать заставила его обратиться к психиатру. Они ходили в диспансер, где он рассказал врачу, что у него бывают периоды подавленного настроения. Психиатр назначил ему золофт. При очередной консультации через три месяца врач заменил золофт паксилом. Паксил он принимал в течение трех недель, и на третьи сутки смены препарата возникла сильная тяга к игре. Проиграл три с половиной тысячи рублей, которые у кого-то занял. Этот эпизод длился в течение недели. Он сказал: «Я наигрался и удовлетворил свою страсть к игре». Паксил ему снова заменили на золофт. В январе 2005 года мать положили в больницу. Во время её разговора по телефону он услышал, как мать сказала сестре, где спрятаны деньги. У него остро возникла мысль: «Деньги в комоде, возьму и пойду играть». Эта мысль его преследовала постоянно. В истории болезни есть небольшая запись больного: «Я не принимал таблетки несколько дней, «колбасило», в голове фраза: «Деньги в комоде». Я был в невменяемом состоянии. Разворотил всю комнату. Мне стало плохо, во рту пересохло, состояние ужасное, казалось, что сейчас умру, тошнило, все тело свело, помутилось сознание, 3-4 часа ковырялся в комнате: «Где деньги, я должен их найти». Денег не нашел. Первая мысль была принять таблетки. Лег в постель, стало за себя страшно. Через полчаса встал, покурил, принял таблетку, через какое-то время стало лучше. Перекусил. Сижу и думаю: «Что я наделал?». Потом начал искать карточку, на которую переводилась зарплата. Через два часа понял, что нет ни карточки, ни денег. Хотелось просто играть, но не для денег. Через какое-то время уснул, спал немного, рано утром опять начал искать, перевернул всю квартиру, хотелось найти хоть что-нибудь. Нашел сумочку с драгоценностями матери. Всю субботу и воскресенье играл, сдавая вещи в ломбард. Проиграл телевизор, драгоценности, фотоаппарат. Попал к перекупщикам в метро, все пошло с рук». Они с матерью живут в двухкомнатной квартире, она запирала от него комнату, и больной, когда искал деньги, выломал дверь ногой. Проиграл около девяти тысяч рублей. Если раньше он играл неделю и после этого успокаивался, то на этот раз игра продолжалась около двух недель, успокоиться он не мог, денег уже не было. Мать внезапно вернулась из больницы и, когда все это увидела, сказала: «Все кончено, либо ты идешь в тюрьму, либо в психиатрическую больницу». Он выбрал психиатрическую больницу.

Сомато-неврологический статус без особенностей.

Психический статус при поступлении. В отделении спокоен, ориентировка всех видов сохранена. Охотно идет на контакт с врачом, рассказывает о своем увлечении. Не скрывает, что у него нет выбора, и в связи с этим он пришел в психиатрическую больницу. К своему поведению формально критичен, но не может справиться со своим влечением. Уверяет, что после проигрыша в течение трех-четырех часов испытывает сильнейшую подавленность, но затем все куда-то уходит, он понимает, что все уляжется, успокоится. В это время критики к тому, что он делает, практически нет. Не отрицает, что бывают периоды подавленного настроения. Говорит: «У меня настроение колеблется довольно глубоко и резко в течение дня. Я могу встать, и у меня все замечательно и прекрасно, некая эйфория. Потом через какое-то время падаю в какую-то яму, подавленность, потом опять подъем». Пассивно соглашается на лечение, интересуется, смогут ли его вылечить, и вообще, лечится ли это.

В отделении он получает золофт в дозе до 100 мг в день и рисполепт 1 мг на ночь. Он просил врача ограничить их свидания с матерью. Сказал, что это одно может его успокоить и даже вылечить. Терапию принимал очень охотно, переносил ее хорошо. После недельного курса лечения отмечает, что значительно успокоился, настроение стало ровным, резкие перепады настроения в течение дня сгладились и имеют только лёгкую волну. Его стали отпускать на короткое время с поручениями купить газету и разные мелочи. Ни разу он не истратил деньги на игру. Отделение у нас смешанное: лечатся вместе мужчины и женщины. Больной увлёкся одной из них. Дама старше его в два раза, ей около тридцати шести лет. Она художник, одинокая. У них возникли какие-то общие интересы, и они сутками проводили время вдвоем, но в вечернее время расставались. Когда она выписалась, привязанность к ней была настолько сильна, что больной ушел от нас с прогулки. Правда, вечером вернулся, очень извинялся, но потом ходил на свидание к этой женщине. Он очень тепло о ней отзывается. Просит ничего не говорить матери, потому что она все разрушит. Наш психотерапевт долго занимался с мамой больного. Мы пытались наладить контакт матери и сына, но это оказалось невозможно.

Психолог Д.В.Королевич. Больной ориентирован в полном объеме, контакту доступен, спокоен, несколько самоуверен, стремится произвести хорошее впечатление. Жалуется на скачки настроения, утомляемость, некоторую рассеянность, влечение к игре. Вначале работает недостаточно внимательно, переоценивает свои возможности. В дальнейшем сосредотачивается, начинает старательно выполнять задания. В результате обследования выявляется некоторое колебание внимания, сохранность механической памяти: 6, 8, 9, 10, реминисценция – 10 слов. Произвольное опосредование эффективно на 90 %. Ассоциативные образы по смыслу адекватны, по содержанию конкретны, либо символичны. Особенности графики свидетельствуют об астенизации, легкости возникновения тревожных реакций на фоне вегетососудистой патологии. Сфера мышления характеризуется доминированием категориального способа решения мыслительных задач, встречается активизация латентных признаков, отмечаются элементы резонерства. Толкование пословиц затруднений не вызывает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется завышенной самооценкой, стремлением произвести хорошее впечатление на фоне выраженной личностной незрелости. По результатам проективной диагностики выявляется склонность к формированию страхов, защитная агрессивность, потребность в покое, освобождении от стрессов, колебание при принятии решений, неуверенность, вызванная неуспехом близких взаимоотношений, маскируемая кажущейся самоуверенностью, желанием утвердить себя и приобрести чувство превосходства, навязчивая потребность в слиянии с другими.

Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступают выраженная личностная незрелость, астенизация, рентная установка в сочетании с гиперкомпенсаторной завышенной самооценкой, потребностью в самоутверждении через единение с другими, тревожностью, склонностью к формированию страхов у зависимой личности с шизоидными особенностями мышления.

Ведущий: Скажите, пожалуйста, зависимость как-нибудь проявилась в тестах? – В тестах скорее проявилась рентная установка, желание легкой наживы, нежелание что-либо делать, желание избежать проблем. – Вы еще назвали склонность к резонерству, в чем это проявляется? – При сравнении понятий «яйцо – зерно», начинает говорить, что они размером, структурой, составом отличаются. Это все элементы, конкретного резонерства там нет. – Там у Вас отмечается опора на латентные признаки – Например, реку и озеро он сравнил по форме. Потом, самый интересный вариант у него был: «Телефон, это двусторонняя связь, тогда как балалайка, письмо и радио – односторонняя связь».

Беседа с больным

— Проходите, пожалуйста. Не стесняетесь? – Нет. – Вы ведь привыкли работать в местах, где много людей? – Да. – Вы человек не замкнутый? – Вообще немножко замкнутый. – Скажите, правильно то, что Вы поступили сюда на лечение? – Да. – Но это больница, здесь лежат больные люди. Вы тоже больной человек? – Скорее всего, да. – Что Вы считаете своей болезнью? – Это тяга к игре. – Тяга к игре, которая у Вас есть, это не просто желание поиграть, а болезнь? – Да. – А почему это болезнь? – Потому что это уже перешло какие-то разумные рамки. – Еще в чем Ваша болезнь заключается? – Только в этом. – Вы говорили, что у Вас настроение часто колеблется? – Я не считаю, что это болезнь. Меня это вполне устраивает. – Вы рассказывали лечащему врачу, что у Вас бывает немотивированное расстройство настроения. – Да. –Бывает, что Вы встаете и настроение хорошее, а бывает, что встаете и настроение плохое? – Нет. У меня обычно с утра хорошее настроение, а к вечеру оно портится из-за безделья. У меня начинается что-то типа депрессии. – А если Вы чем-то заняты? – Если занят, то настроение остается хорошим. – Вы такой активный человек, что малейший простой у Вас вызывает депрессию? – Да. – И так было всегда? – Да. – Депрессия, это что такое? – Просто возникает сонливое состояние, нежелание что-либо делать. – Апатия, ничего не интересно? – Да. Спасает меня от этого только музыка. – Музыка выводит Вас из этого состояния? – Да. – Какая музыка? – Тяжелая. – И тогда у Вас опять появляется прилив сил? – Да. – А несколько дней подряд может длиться такое подавленное состояние? – Нет, обычно пару-тройку часов. – А неприятность может вызвать депрессию? – Не думаю, это просто небольшое переживание и все. – Попадая в разные неприятные ситуации в связи с игрой, как Вы реагировали на них? – Я переживал, но не долго. – Вы сразу же находили выход из ситуации? – Я не всегда находил выход из ситуации. – Но старался найти? – Старался, но не всегда получалось. – В таких ситуациях человек ведет себя по-разному, или убегает, прячется от проблемы, либо он старается придумать что-то, чтобы изменить ситуацию. Что Вы выбирали? – Я сначала пытаюсь придумать какой-то способ, но обычно не получается, тогда уже убегаю. – Вы просчитываете свои действия? – Просчитываю, но обычно что-то не сходится, и я пытаюсь избежать ситуации. – Вы исчезаете, не отвечаете на звонки? – Да. – Но Вас ловили, били даже? – Такого рода происшествия со мной из-за игры не случались. – А из-за чего тогда? – Просто из-за личной неприязни. – Давайте вернемся к тому, что привело Вас сюда. Например, Вы идете по улице, настроение нормальное, ничто Вас в этот день не огорчало, вдруг что-то с Вами происходит, и возникает желание играть? – Обычно тяга к игре у меня возникает после того, как я об этом подумаю. – Тяга возникает мгновенно, сразу? – Почти сразу. – И преодолеть ее невозможно? – Обычно не получается. – А если денег нет? – Это может остановить. Но было время, когда я приходил в один клуб просто посмотреть, как играли другие люди. – Наблюдая за игрой других людей, испытывали удовлетворение и успокоение? – Да. – А может, Вы как бы за них играли в тот момент, когда наблюдали за игрой? – Да. – Что это за чувство такое, которое Вас обезоруживает, делает невозможным противостоять игре? – Желание выиграть, желание участвовать, атмосфера, которая окружает. – У Вас было ощущение, которое Вы называли «кайфом». Что это за ощущение? Это некое измененное сознание?– Сознание нормальное, но это можно сравнить с мышечным «кайфом» у спортсменов. – Если бы Вам сказали в тот момент, что вы стопроцентно проиграете, это ощущение все равно бы возникло? – Я сказал бы: «Ну и что?» и продолжил бы играть. – То есть выигрыш имеет значение, но не главное? – Да. – Влечение к самому процессу игры? – Да. — И к обстановке? — Да. – Но какая обстановка там, где стоит несколько автоматов и кругом много людей? – Такая обстановка даже больше привлекает. Привлекают люди, которые играют на тех же автоматах, что и я. – Вы пытаетесь рационально играть, следить за количеством проигрышей и выигрышей конкретного автомата? – Да. Расчеты, это тоже интересно. – Они когда-нибудь оправдывались? – Сначала оправдывались, потом уже нет. – Как Вы это делаете? Приходите в игровой зал, долго не играете … — Я обычно становлюсь рядом с автоматом, на который у меня есть надежда или начинаю играть за соседним, и одновременно слежу за тем автоматом. – Почему Вы следите именно за тем автоматом, а не за другим, по каким признакам Вы определяете, что именно этот автомат дает надежды? – Я за ним наблюдаю. – В какие-нибудь другие игры Вы играли: в карты, рулетку, или только на автоматах? – Серьезно не играл. – Вы довольно долго играли в компьютерные игры, не азартные. Есть общее в игре на автоматах и в компьютерных играх? – Только в техническом плане, больше ничего общего. – А «кайфа» там не было? – Немножко был, но не такой. – Вы рассказывали лечащему врачу, что отождествляли врагов, которых надо уничтожить в компьютерной игре, с реальными людьми? – Да. – Как Вы себя можете охарактеризовать, как человека доброго или не очень? – Доброго. – Любите животных? – Скорее по отношению к людям. К животным я равнодушен. – Могли бы причинить вред животному? – Это зависит от ситуации, я думаю, да.– А как же у доброго человека могли возникнуть такие агрессивные комплексы? – Я добрый, потому что я сужу по своему отношению к другим людям, а агрессия накапливается из-за отношения других людей ко мне. – Все равно, каких людей? – Все равно. – О Ваших отношениях с мамой Вы рассказывали, а другие люди к Вам тоже агрессивны? – Иногда бывает. – Почему? – По разным причинам. – Спортом Вы никогда не занимались? – Увлекался, но не в той мере. Потому что я много вариантов перебрал, чем можно заменить игру. – То есть из того, что Вам известно, это самое сильное чувство? – Да. – А когда Вы сравниваете себя с другими игроками, Вы видите патологию в их поведении? – Вижу. – Вот зашел игрок, который еще не болен игроманией, и игрок, который болен, Вы можете, поглядев на них, сразу их различить? – Скажем так, я считаю, что любой, кто зашел туда не в первый раз, уже болен. – Таких людей много? Какой процент, примерно, среди молодежи? – Процентов десять. – То есть каждый десятый молодой человек может потенциально быть зависимым? – Да. – Можно это сравнить с алкоголизмом, с наркоманией? – Можно. – В чем Вы видите сходство? – Возникает такая же потребность, все время хочется увеличивать дозу, больше играть, делать больше ставки. – Повышение ставки тоже создает определенный «кайф»? – Появляется нервное напряжение, происходит большая разрядка. – При выигрыше? – Да. – Чем выше ставка, тем сильнее это чувство? – Да. – Что еще? – Влечение. – Как Вы думаете, если бы Вы стали выпивать или употреблять наркотики, Вы бы сразу стали наркоманом или алкоголиком? – Нет. – А почему? Это такое же расстройство влечения. – Я не думал об этом. – Вы никогда не пробовали выпивать? – Пробовал. Мне нравится состояние легкой эйфории, но я не люблю напиваться. – Если Вы слегка выпиваете, у Вас уменьшается влечение к игре? – Наоборот, оно только усиливается. – У Вас бывают периоды, которые можно сравнить с запоями, когда Вы играете, играете, в основном проигрываете, а потом наступает успокоение и равнодушие к игре? – Даже немножко отталкивает. – Возникает даже отвращение? – На денек-другой. – Как Вы думаете, чем врачи могут Вам помочь?– Не знаю. – А если Вы, например, переключитесь на другие интересы? – Может быть. – Вы смотрите довольно безнадежно на это? – На данный момент, да. – Скорее всего, Вы вернетесь к игре? – Да. – Именно к этой игре? – Да. – Может наступить когда-нибудь пресыщение? – Может быть. Но я даже близко не представляю, сколько мне нужно до этого играть. – Вы же знаете трагичные случаи, когда люди кончают с собой или попадают в ситуации с преследованием кредиторов, переезжают из города в город, прячутся? – Да. – Вас это не пугает? – Мне кажется, что я в такие дебри не залезу. – Они тоже так думали. – Меня может остановить страх перед слишком большими неприятностями. – А если Вас побьют? – Это ерунда. – Когда человек начинает пить, ему говорят: «Если ты не бросишь пить, мы выгоним тебя с твоей любимой работы». Он перестает пить. Как только он понимает, что его не выгоняют, он опять продолжает пить. У Вас то же самое? – Да. – А вылечиться Вы от этого хотите? – Хочу. – Что Вам нужно, чтобы побороть эту болезнь? – Я много думал об этом. Я занимался с психологами и они тоже заставляли меня думать над этим вопросом. У меня нет ответа на этот вопрос. – Вы думали, что можете играть как все? Ведь играют же люди и не становятся зависимыми от игры. – Я считаю, что те люди, которые играют, они уже подвержены этой болезни. – Сколько раз надо сыграть на этих автоматах, чтобы считаться зависимым? – Не сыграть, а выиграть – всего один раз. – Ну, выиграл, забрал деньги, ушел и больше никогда не вернулся? – Такое невозможно. – Какой у Вас был самый большой выигрыш? – Двадцать пять тысяч. Но они тоже ушли обратно. – Если бы от Вас зависело уничтожить в Москве все игровые автоматы, Вы бы сделали это? – Конечно. – То есть это вредительство? – Да. – Может быть, Вам возглавить движение по борьбе с этим? Бывшие наркоманы иногда возглавляют движения по борьбе с наркоманией. – Можно провести какую-то агитацию. Самое обидное, что большинство таких игроков не считают себя больными. Они знают, что делают, и их это вполне устраивает. Это поможет, ну тысяче людей, а остальные будут продолжать играть. – А женщины играют? – Намного меньше. – Интересно, почему? – Не знаю. – Азартных игроков-женщин Вы видели? – Да. – Они ведут себя точно так же? – Да. – По характеру они как-то отличаются от обычных людей? – Нет. – Чтобы так играть, надо иметь какую-то предрасположенность в характере? – Я думаю, нет. – Вы считаете, что любой человек может стать проблемным игроком? – Я думаю, да. Но человек с сильной волей может заставить себя не играть. – У Вас есть наблюдение, кто быстрее может стать проблемным игроком, а кто, нет? – Одинаково.

Вопросы врачей:

— Какой был максимальный промежуток времени, в течение которого Вы не играли? – Три месяца. – Что происходило в это время с Вашим настроением? – Время от времени очень хотелось играть. – А ощущение, что жизнь пуста, неинтересна? – Такого не было. – А в промежутках между игрой Вы были довольны жизнью? – Да, вполне.

Ведущий: А если бы Вас отлучили от игры надолго, как отлучают наркоманов от наркотиков, например, в реабилитационных трудовых сообществах без контакта с внешним миром, Вам бы такое помогло? – Вряд ли. – Вы все равно бы мечтали вернуться к игре? – Да.

— В школе, какие трудности были в общении с ребятами? – Я мог найти с ними общий язык, но они меня не признавали. – Почему? – Может быть, я был не похож на них. – Чем не похожи? – У меня было мало времени, чтобы общаться с ними. Мама за руку водила меня из школы домой. А поиграть со сверстниками у меня времени не было. Они меня звали, но я отказывался. – Вы были маменькиным сынком? – Да. – Вы можете срываться, сердиться? – Могу, но не очень сильно. – Какие писатели, художники Вам интересны? – Я не могу назвать конкретных писателей. Мне нравиться жанр научной фантастики. – Что Вам там нравиться? – Ситуации, в которые попадают герои, какие-то научные находки, разрешение человеческих проблем. – Кем бы Вам хотелось стать? – У меня было много интересных мыслей по этому поводу. Сейчас я хочу стать психологом. – А что Вам интересно в этой специальности?– У меня к этому небольшой дар. В своей душе я более-менее уже разобрался, меня сейчас больше интересуют души других людей. Мне нравиться им помогать. – Но для этого нужно учиться. – Я учусь в институте на курсе юриспруденции и думаю перевестись на курс психологии. – Если бы игровые автоматы были без денег, Вы бы все равно играли на них? – Играл бы. Просто меньше времени уделял бы этому, и меньше внимания. – Почему? – Потому что нет уже такого интереса.

— Есть ли разница в Вашем состоянии по прошествии 1,5 месяцев пребывания в клинике? – Я не могу точно сказать, потому что я еще не сталкивался с такими ситуациями, в которых я мог бы начать играть. Я думаю, что если будет возможность, я опять пойду играть. — У Вас здесь возник роман, как Ваша подруга относится к игре? – Она не разделяет, а скорее порицает мою привязанность. Я чувствую, что мне меньше хочется играть, после того как я стал с ней общаться. Здесь тоже какой-то азарт появляется в том, что я хочу помочь этому человеку. У нее тоже серьезное заболевание, она нуждается в общении, и я могу это общение ей дать.

— Отношения с отцом поддерживаете? – Поддерживаю, но отношения не очень сильные. Я прихожу к нему, прошу, например, денег на что-то, он дает деньги, спрашивает меня: «Ну, как дела?» и на этом все.

— Какое настроение сейчас? – Хорошее.

— С чем Вы связываете большие промежутки воздержания от игры? – Меня просто в этом ограничили, поэтому я не играл.

— Можно стать профессиональным игроком? Улучшить свою игру? – Можно, если научиться себя во время останавливать.

— Вам хотелось бы изучать психологию, чтобы писать об игре? – Если я начну об этом писать, думать или разговаривать, то желание усилится.

— Зачем психологически изучать людей? – Чтобы помочь людям, потом просто какое-то удовлетворение от этого получаю.

Ведущий: – Вы могли бы представить себя в ситуации, где Вы не играете, равнодушно проходите мимо игровых клубов – Мог бы. – Вам бы нравилось это? – Не то что бы нравилось, просто жил бы как все. Вы можете себя таким вообразить? – Могу. – Вот надо чаще это делать. Надо постепенно возвращаться к себе самому в ту Вашу жизнь, где Вы вообще не играли.

Обсуждение

Врач-докладчик: Патологическое влечение к азартным играм развилось у пациента с эмоционально неустойчивым расстройством личности. В свою очередь оно формировалось в условиях деформированного воспитания по типу выраженной гиперопеки со стороны матери. Наряду с отчетливыми колебаниями настроения в структуре личности присутствуют эгоцентризм, завышенная самооценка, потребность в самоутверждении, как компенсация внутриличностных конфликтов. Для такого типа расстройств личности характерно сочетание агрессии и аутоагрессии, расстройств влечения, часто в виде игромании, что мы и наблюдаем у пациента. Таким образом, диагноз можно сформулировать как патологическое влечение к азартным играм у эмоционально неустойчивой личности пограничного типа.

Ведущий: По поводу терапии. Все-таки золофт давал какой-то результат? – Золофт, видимо, даёт результат. Настроение у больного стабильнее. Мы проводили эксперимент, отпуская пациента, чтобы он купил продукты для больных. Игровые автоматы есть через дорогу, но он не играл. Отношения с девушкой тоже положительно влияют: он увлечен тем, что должен её спасти. Его охватила эта новая идея. Как долго это будет продолжаться, я не знаю. Ненависть и агрессия к матери сохраняются до сих пор. Он говорит: «Может быть, я успокоился в какой-то степени оттого, что ее здесь нет». Я его спросила: «А если ты будешь жить отдельно от матери?», он ответил: «Возможно, я бы чувствовал себя лучше». Но с другой стороны ее гиперконтроль, отбирание денег не дают ему зайти слишком далеко в игре. Здесь он обо всем хорошо, логично рассказывал, но в отделении он совершенно неприспособленный человек: постель у него всегда неряшлива, весь он какой-то разболтанный, несобранный. Но когда ему об этом говоришь, он все делает. Сам он считает, что здесь ему стало лучше.

А.М.Бурно Сам бы он не пришел лечиться, если бы мать не заставила. Хотя он понимает, что это болезнь, что это ему вредит. Это можно было бы объяснить безразличием, отсутствием нравственного чувства, но в то же время он хочет стать психологом, чтобы помогать другим людям. По-моему это отсутствие целостности, схизис.

Н.Г.Каминская У больного патологическое влечение возникает внезапно, как пароксизм. Это свойственно не больным шизофренией, не шизоидным личностям, а эпилептоидам. Известный пример с Достоевским, у которого была эпилепсия.

Психолог – Н.И.Гостева Когда мы слышим от наших пациентов, что зависимость начинается с первого выигрыша, мы должны эту фразу понимать по-другому. Здесь сформирована чудовищная, тотальная неспособность заботиться о себе. Сформировалась она на ранних этапах, когда родители должны делиться ответственностью, то есть передавать ребёнку то, что свойственно ответственности. Передача ответственности приводит к тому, что ребенок, уже вначале пубертата умеет договориться сам с собой и начать заботиться о себе: заправлять постель, стирать одежду и т.д. Что мы видим в случае с нашим пациентом? Это эмоциональный регресс, ему не давали играть в детстве, он был закрыт один с психопатизированной мамой, внутренних ограничений как системы нет вообще. У таких подростков легко возникает аддиктивное поведение. Игровые ли это автоматы или что-то другое — просто частный выбор, субъективное предпочтение.

А.Ю.Магалиф Сегодня мы наблюдали интересный и редкий случай. Редкий потому, что в психиатрическую больницу почти недобровольно, т.е. под большим ультимативным давлением поступил игроман. Безусловно, имеет значение тот психопатологический фон, на котором у него развилась игромания, однако стоит уделить особое внимание самому этому феномену. Что говорит сам больной? Он соглашается с тем, что это болезнь, сам находит её сходство с алкоголизмом, в частности упоминает о росте толерантности и исчезновении дозового контроля в виде необходимости всё больше и больше играть, пока не наступит пресыщение, как при запоях. Он сообщает о внезапном, овладевающем влечении к игре, с которым невозможно бороться, как это бывает при компульсиях у алкоголиков и наркоманов. Интересно, что при полной критике к своей игромании больной не собирается избавляться от неё. Это нередко можно наблюдать при наркомании, когда жизнь без наркотиков кажется больным пресной. У алкоголиков наблюдается похожий феномен, но в случаях выраженной алкогольной деградации или у больных – микстов. Любопытно, как больной говорит о главном мотиве при первом возникновении патологического влечения к игре — крупный выигрыш. И это, действительно, нередко наблюдается. Он считает, что большинство людей после этого становятся зависимыми. Однако с ростом зависимости этот мотив утрачивает значение, игра продолжается, несмотря на постоянный проигрыш. Это очень важный момент. Мотив отыграться и отдать долги, которые почти неизбежны, конечно, существует, однако уже не он главенствует. Более важным является желание получить особое состояние, называющееся в литературе игровым трансом. Именно сильное желание повторно его испытать заставляет проблемных игроков возобновлять игру даже после длительных перерывов. Подобное наблюдается у наркоманов и алкоголиков, когда после многомесячной ремиссии вдруг возникает непреодолимое желание возобновить употребление психоактивного вещества. На возникновение игрового транса влияют разные факторы, например, личность играющего, обстановка, окружение и пр. Весьма существенен и характер игры. Чем меньше в игре присутствует выбор, расчет, чем больше бездумности, удачи, «фарта», тем больше вероятность появления транса. В этом плане игровые автоматы перещеголяли все подобные карточные игры (очко, штос) и даже рулетку. Завораживает не только сама игра, но и бесконечное мелькание ярких символов на игровом экране. Выйдя из транса, многие люди не могут даже вспомнить весь многочасовой период игры. Какую роль у нашего больного в зарождении и развитии его игромании сыграло безмерное увлечение компьютерными играми? Сам он считает, что связь есть, хотя и проводит границу между ними: только техническая сторона. Нам известно, что страсть к компьютерным играм тоже вариант зависимости с соответствующим набором признаков: снижение дозового и ситуационного контроля, абстинентный синдром в виде дисфории, потери интересов, невротических и психопатоподобных реакций. Судя по анамнезу, у нашего больного увлечение компьютерными играми имело еще и адаптационную функцию, позволяя ему с помощью механизма переноса разрешать конфликт с матерью и школьными недругами.

Сыграла ли решающую роль в развитии игромании личность больного? Непосредственную вряд ли, косвенную, безусловно. Сама клиника игромании у нашего больного не отличается от таковой у других проблемных игроков. Наблюдая их, часто трудно сразу выявить какие-то специфические черты личности. Как и при большинстве форм зависимости им свойственны эмоциональная и волевая неустойчивость, сложность в преодолении желаний в детстве, сниженный самоконтроль. Однако много случаев, где подобная акцентуация отсутствует. Что можно сказать о факторах, влияющих на формирование личности нашего больного? Нельзя не сказать о наследственности. Мать больного имеет яркие истерические черты, а возможно и истеро-эпилептоидные, что всегда деформирует характер детей. Нет ничего хуже сочетания таких вариантов воспитания, как «гиперопека» и «ежовые руковицы», да еще на фоне минимальной мозговой дисфункции, повлиявшей на гармоничное развитие нервной системы ребёнка. Видимо некоторые истерические черты передались ему по наследству: склонность к рисовке, патетике в общении с подругой (он её должен спасти), завышенный уровень притязаний на фоне психического инфантилизма и социальной неустроенности. Неустойчивость в сфере влечений, в частности, проявившаяся во временном нарушении сексуальной идентификации, видимо, позднее сыграла роль в появлении игромании.

Признаков эндогенного процесса я в данном случае не наблюдаю. При патопсихологическом тестировании выявилось сочетание личностной незрелости и элементов пустого рассуждательства с опорой на второстепенные признаки. Само по себе это настораживает и требует дальнейшего наблюдения. Однако я встречал псевдорезонёрство у инфантильных личностей с истерическими чертами и недостаточным образованием, которые, желая произвести впечатление, отвечали витиевато на простые тестовые вопросы. Мой диагноз близок к диагнозу отделения: «Игромания у незрелой личности с аффективной неустойчивостью, демонстративностью, склонностью к расстройствам влечения».

По поводу терапии. В начале развития психофармакологии расстройства влечения лечили нейролептиками. Я никогда не забуду, как мы лечили нейролептиками транссексуалов. У меня была девочка, выросшая в детском доме. Она сделала себе мальчишескую фигуру, туго бинтуя грудь и накачивая мышцы, дралась, была отчаянной хулиганкой. Ее звали Валька, и все думали, что она мужчина. Когда ее раздевали в приёмном покое и надевали женский халат, она дралась нещадно. Санитары связанную привели ее в женское отделение. Она формально превратилась в женщину, но дала такую тяжелую реакцию, что мы «глушили» ее нейролептиками, требовали, чтобы она признала в себе женщину и ни в коем случае не испытывала влечения к своему полу. И добились — таки какого-то результата. Она стала вести себя тихо, упорядоченно, но завела роман с одной из больных. После выписки из отделения она пришла опять в мужской одежде, стала свистеть под окнами больницы, вызывая свою подружку. На этом кончилась наша терапия. Наркоманов тоже лечили в психиатрических отделениях нейролептиками, «глушили» сферу влечений. Но как только они выписывались, бросали принимать препараты и возвращались к наркотикам. Существует мнение, что серотонинэргические препараты лечат обссесивно-фобические расстройства и расстройства влечения, хотя в данном случае на терапии паксилом возникло обострение влечения. На золофте было улучшение, значит, ему надо продолжать давать золофт. Неулептил не окажет влияния на влечение, разве что несколько сгладит психопатоподобные реакции.

По поводу психотерапии. Она должна быть активной и вариабельной, сопровождаться фармакотерапией для уменьшения аффективных колебаний, некоторой седации. Неплохо применить к нему методику лечения образами. Он склонен к формированию неких фантастических образов, на этом можно сыграть, чтобы он представлял себя в жизни без игры. Вообще же надо отметить низкую курабельность игромании. Терапевтические подходы в настоящее время существуют и продолжают разрабатываться. Курсовое комбинированное лечение напоминает лечение больных наркоманией. К сожалению даже после многомесячной терапевтической ремиссии нельзя с уверенностью утверждать, что не будет рецидива. Спровоцировать его могут моменты, имеющие в основе рефлекторный механизм, как и при наркомании: соответствующие разговоры, вид игровых автоматов, свободная сумма денег. Иногда мотивом возобновить игру становится полная или частичная выплата долгов.

 

наверх >>>

 

Autopersonamnesia – новый психопатологический феномен? (продолжение)

Памяти учителя
Анатолия Кузьмича Ануфриева

Независимое сравнительное исследование[1]. Часть 3

В.Г.Остроглазов

В феноменологии существенное значение имеет
не столько число исследованных случаев, сколько глубина
проникновения в каждый отдельный случай…

Карл Ясперс

Наблюдение №3. Неизвестный В.

Госпитализирован в МОПБ №5 16.04.2004, как «неизвестный» мужчина лет 25 переводом из травматологического отделения Сергиево-Посадской городской больницы (СПГБ) с диагнозом направления: «Стойкая потеря памяти неясной этиологии».

1. По объективным данным истории болезни (МОПБ №5)

По данным выписки из травматологического отделения СПГБ, пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на черепно-мозговую травму (ЧМТ) 14.04.2004 года с железнодорожной станции «Бужаниново». По сведениям служащих этой станции, сидел на лавке несколько часов, заявлял, что не знает, как оказался здесь; он также не помнил, кто он, как его зовут, где и как он жил до того момента, как очутился здесь. При поступлении отвечал, что не помнит своей фамилии, имени, адреса, своей предшествующей жизни. Не мог расписаться. Однако, был спокоен, ориентирован во времени, месте своего нахождения. Охотно шел на беседу. При клиническом и параклиническом (рентгенограмма черепа, люмбальная пункция и анализ ликвора, Эхо-ЭГ) обследованиях – без патологических особенностей. Заключение терапевта и невропатолога – патологии не выявлено; диагноз ЧМТ исключен. Психиатром направлен в МОПБ №5 с диагнозом: СТОЙКАЯ ПОТЕРЯ ПАМЯТИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

При поступлении в МОПБ №5 «неизвестный» не имел никаких документов и личных вещей, кроме фотографии молодого человека на фоне автомобиля «Мерседес» с дарственной надписью, адресованной скорее всего нашему пациенту: «Мише — «Владимиру Путину» — от звезды голубого мира с огромной любовью и уважением! Желаю, чтоб всегда, везде и без очереди! Люблю, помню! Приезжай? Весна 04 г.». (имелось в виду внешнее сходство пациента с указанным первым лицом государства.)

Был спокоен, охотно отвечал на вопросы. Верно ориентировался в месте и времени своего нахождения. Но по-прежнему не помнил, кто он, откуда? О прошлой жизни ничего сообщить не мог. Знал, что поступает в психиатрическую больницу, дал согласие на лечение. Однако, расписаться не мог и вместо росписи начертил крестик. На большинство вопросов отвечал «не знаю», «не помню». Какой-либо обеспокоенности своей дальнейшей судьбой не проявлял. Суицидальные мысли отрицал. Бреда, обманов восприятия не обнаруживал.

В соматическом и неврологическом статусе – без патологических особенностей.

Диагноз при поступлении: амнезия неясного генеза.

В отделении поставлен диагноз – амнезия неясной этиологии – и назначено лечение: пирацетам в амп.- 10,0 мл. в/в в сутки № 10; сибазон в амп. — 2,0 –2,0 – 4,0 мл. в/м в сутки.

За первые 2,5 месяца лечения в больнице диагноз оставался для психиатров неясным: в графе «клинический диагноз» был записан лишь симптом неизвестного происхождения — «амнезия». Однако, при динамическом семидневном экспериментально-психологическом исследовании какой-либо «амнезии» не было выявлено (см. ниже заключение клинического психолога). Тем не менее, пациент продолжал утверждать, что не помнит, кто он. А в психическом статусе и дневниках истории болезни за всё это время отмечено «правильное поведение и отсутствие психотики».

Психическое состояние: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Понимает обращенную к нему речь. Охотно отвечает на вопросы. Фон настроения ровный, приветлив. Каких-либо бредовых идей не высказывает. О своей прошлой жизни и о себе ничего сообщить не может, так как «не помнит». Серьезной обеспокоенности своим будущим не проявляет. Правильно называет окружающие предметы. Читать текст может, но писать не может. Не знает своей росписи.

Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли в виде сдавления и «писка как при высокочастотном звучании», на кратковременные головокружения. Испытывает какие-то периодические движения в голове. Иногда в памяти всплывают какие-то образы, что он служит в армии, какие-то события мелькают в воспоминаниях. Видит незапоминающиеся, неприятные сновидения.

Настроен на лечение и восстановление памяти, пытается помочь врачу разобраться в его состоянии. Периодически сообщает неизвестно откуда всплывшие в сознании номера телефонов. Первый из них оказался телефоном полковника ФСБ. (Однако, явившиеся в отделение сотрудники этого ведомства, ознакомившись с «неизвестным пациентом», заключили, что он не имеет никакого отношения к ФСБ). Иногда при попытке вспомнить что-либо из прошлого жаловался, что от напряжения болит голова.

Экспериментально-психологическое исследование в динамике: 5-11.05.2004 года. Предполагаемый диагноз: амнезия неясного генеза. Цель исследования: уточнение диагноза. Использованные методики: куб Линка, т. Шульте, запоминание 10 слов, пиктограмма, ответные ассоциации, 60 слов, классификация, исключение 4-го, сравнение понятий, простые аналогии, последовательность событий, тест Люшера.

Во время исследования испытуемый спокоен, легко вступает в контакт, охотно отвечает на заданные вопросы и рассказывает о своих снах и воспоминаниях («помню какой-то шум, потом все мутно перед глазами, а потом уже маленькое здание, я туда пошел, сел и начал думать, потом приехали врачи, а что было раньше –«не знаю».). Общий фон настроения ровный, жалоб на здоровье не предъявляет, отмечает только, что «когда очень долго напрягаюсь, стараясь вспомнить о своем прошлом, начинает голова болеть». Предложенные задания выполняет послушно, но без особого интереса, огорчается при указании на ошибки, старается их исправить и добиться правильного решения, но волевые компоненты неустойчивы, легко бросает работу, жалуясь на усталость и головную боль. Эмоциональные реакции на успех и неудачи в работе относительно адекватны, протекают с умеренной скоростью, способны контролироваться. Инструкции усваивает легко, соблюдает их. Больной способен выполнить многие предложенные задания (затруднено выполнение только тех заданий, для которых требуется оперирование забытыми понятиями и терминами). Интеллект — в пределах нормы, но темп и продуктивность деятельности снижены, умственная работоспособность нарушена. При первом исследовании астенизация значительно повышена, о чем говорит, например, время отыскивания чисел в т. Шульте: 72 сек. — 126 сек. (при норме 40-60 сек.), после чего не смог продолжать работу совсем. При втором исследовании астенизация значительно уменьшилась, время отыскивания чисел – 74 сек., 72 сек., 76 сек., 80 сек., 76 сек. Но к концу каждого исследования снижается продуктивность деятельности, увеличивается количество ошибок внимания.

Объем внимания не сужен ( самостоятельно справился со складыванием куба Линка), отмечались только его небольшие колебания и трудности длительной произвольной концентрации . Оперативная память несколько снижена. Кривая запоминания 10 слов- 6,7,8,7,7. Через полчаса – 6 слов., при опосредованном запоминании также 6 из 10 предложенных слов.

Мыслительные операции сохранны, анализ, синтез, абстрагирование и опосредование даже сложных отвлеченных понятий, значение которых больной помнит, вполне доступно. Ассоциации в «пиктограмме» адекватны, в меру абстрактны, эмоционально окрашены, индивидуально значимы (так для того, чтобы запомнить словосочетание «веселый праздник», нарисовал улыбку., «болезнь»- «голову, потому что она у меня болит, «страх»- «шприц, потому что некоторые боятся уколов, а я сам боюсь, что вспомню о своем прошлом что-то плохое… но не знаю, как об этом нарисовать» и т.д.). Ответные ассоциации также соответствуют словам –стимулам, среднего семантического уровня («хлеб-соль», «больница-доктор», «война-смерть», «чувство-боль», «девушка-мужчина» и т.д.). Уровень обобщения – в пределах нормы, довольно легко оперирует обобщенными категориями, значение которых знает (« мне об этом тут в больнице рассказали, поэтому я помню, что это значит, а эти карточки я положил в одну группу, потому что они внешне похожи на собаку, которую я через окно видел, поэтому я подумал, что это тоже животные, хоть не знаю, как они называются»). Суждения логичны и последовательны, часто, выполняя задание, ориентируется на интуицию и неосознанные умозаключения («не знаю, почему, но мне кажется, что правильно их положить в эту группу»). Значительных нарушений динамики и мотивационных компонентов мышления не выявлено, ошибки довольно легко коррегируются.

Личностная сфера характеризуется сочетанием оборонительной позиции, потребности в действии и самоутверждении, а также, возрастании внутреннего напряжения, связанного с ущемленностью чувства собственного достоинства и неудовлетворенной потребностью в самореализации, что подтверждается выбором цветов в тесте Люшера.

Заключение: таким образом, в исследовании выявляются некоторые нарушения умственной работоспособности, повышенная астенизация и снижение отсроченной памяти. Грубых нарушений мышления, интеллектуальных возможностей и эмоционально-личностной сферы в данном исследовании не выявлено. (Психолог Ч.)

64 сутки: вместе с двумя больными сбежал, спрыгнув с 2-го этажа. На следующий день добровольно вернулся, просил прощения. Был помещен в надзорную палату, фиксирован в постели, в дополнение к прежнему лечению аминазином и пирацетамом подвергнут массивной нейролептической терапии: клопиксол-депо – 500 мг в/м однократно, галоперидол 30 мг/сутки в/м, аминазин 150 мг/сутки в/м, тизерцин -50 мг/сутки в/м, флуоксетин- 20 мг/сутки внутрь, сибазон – 20 мг в/м однократно, неулептил 30 мг/сутки, циклодол –6 мг/сутки внутрь. В ответ на недобровольные действия протестовал, допустил «грубые, циничные высказывания».

71 сутки: Осмотр доктором мед.наук В.Г. Остроглазовым:

Находится в глубокой нейролепсии. Артериальное давление = 110/60 мм.рт.ст., при вставании – гипотоническая ортостатическая реакция. Жалуется на судороги и западение языка внутрь, на боли в местах иньекций в ягодицах. У пациента — положительная реакция на антиген вирусного гепатита «С».

Рекомендовано: нейролептическую парентеральную терапию отменить; в дальнейшем ее согласовать с терапевтом (вирусный гепатит «С»?). Провести клинико-экспертную комиссию для определения клинического диагноза и адекватной лечебно-восстановительной тактики.

76-е сутки: КЭК. Осмотр с зам. главврача по клинико-экспертной работе кандидатом. мед. наук Н.:

Спокоен. Охотно вступает в контакт. Отмечает улучшение своего состояния по сравнению с тем, в котором поступил. Поясняет, что тогда «болела голова, совсем не было памяти». Словарный запас достаточный. Легко и правильно строит фразы. В беседе стремится участвовать на равных. Заявляет, что хочет лечиться «до восстановления памяти». Пациенту было сообщено, что будет заведено розыскное дело и будут отправлены запросы в Казань, Сычевку (Смоленск). Сразу насторожился, настроение заметно снизилось. Несколько раз повторил, что он согласен с тем, что нужно «что-то делать». Поинтересовался, куда его отправят до получения ответов на указанные запросы. Неопределенный ответ обострил напряжение. Лечащему врачу сразу после выхода из кабинета заявил, что он хочет лечиться. В отсутствие целостной клинической картины какого-либо психического расстройства, выявляются избирательный характер представляемых симптомов (не помнит прошлое как таковое, но помнит ряд навыков, пользуется в настоящем ими для собственного комфорта – курит, употребил алкоголь, проявляет гомосексуальные наклонности, способен лгать, любит хорошую вкусную еду, выбирает для себя лучшее белье и т.д.) и дифференцированное отношение к медперсоналу (тех, кто не идет ему навстречу в его стремлении сделать свое пребывание в отделении относительно комфортабельным, упрекает в отсутствии сочувствия его «горю», и делает это так убедительно, что добивается от сочувствующих еще большего сочувствия и льгот в соблюдении режима). Навыки самообслуживания сохранены, в том числе те, которые направлены на достижение собственной внешней привлекательности (употребляет кремы, ими бреется). Информация об этих его особенностях содержится в изобилии в истории болезни и журналах наблюдения.

Учитывая вышеизложенное, можно думать о диагнозе: мотивированное установочное поведение у истероидной личности. Рекомендовано: подать заявление в МВД о заведении розыскного дела с фотографией неизвестного и описанием его внешних примет. Лечение продолжить.

85-е сутки: Повторный осмотр доктором мед. наук профессором Л. совместно с кандидатом. мед. наук А., зав. отделением и лечащим врачом Г.

Продолжает предъявлять жалобы на выпадение из памяти всех событий прошлого и сведений о себе до 14.04.2004 года. Мнестические функции до сегодняшнего дня не восстановились. Поведение в целом в стационаре аффективно неровное. Имел место побег. Психотических симптомов (в виде бреда и галлюцинаций) отмечено не было. В беседе стремится произвести выгодное впечатление, показать себя с лучшей стороны, расположить к себе собеседника, вызвать сочувствие. В рисунке много нарочитого и демонстративного. Эмоционально лабилен. Суждения незрелые, поверхностные. Для умозаключений характерно инфантильное содержание.

Заключение: Вероятнее всего, у больного имеет место диссоциативная амнезия. В плане лечения целесообразно провести психотерапию.

102-сутки: Повторный осмотр докт. мед. наук В.Г. Остроглазовым

Собщает, что вчера всплыл в памяти какой-то номер телефона, который оказался номером его бабки по отцу в г. Рыбинске. Она сообщила его имя, отчество, фамилию год рождения (1980), адрес, где он проживает в г. Рыбинске с родителями. Сам пациент по поводу собственной бабушки и проживания в г.Рыбинске ничего сказать не может: «не помню».

Психическое состояние — без существенной динамики.

Диагноз: давний относительно негрубый шизофренический процесс. Состояние тотальной (бредовой) деперсонализации с псевдодеменцией, возможно спровоцированное острой психотравмирующей ситуацией. О форме течения определенно сказать невозможно в связи с отсутствием анамнестических данных. Можно предполагать непрерывное вялое или приступообразно-прогредиентное течение процесса. Аутоперсонамнезия носит функциональный характер. Прогноз благоприятный.

Рекомендовано: в связи с разноречивой диагностикой написать анамнез болезни с включением объективных данных от родителей и провести клинический разбор на конференции врачей и психологов больницы.

Анамнестические сведения со слов матери.

Психические заболевания в роду отрицает. В семье благожелательная обстановка. Отец алкоголем не злоупотребляет.

Родился первым ребенком в полной семье. Мать в первой половине беременности лежала в больнице на сохранении. Сестра 20 лет здорова. Родился в срок. Закричал сразу. Вес- 3150 г., рост- 52 см. Ходить начал с 9 мес. Первые слова – в 1 год. Посещал детское дошкольное учреждение. В школу пошел 7-ми лет. Был способным, но учиться ленился. Окончил 10 классов и музыкальную школу по классу баяна. В школе имел друзей, был в центре внимания. В 10 лет однажды взял без разрешения у матери 10 рублей и напоил ребят фруктовой водой. Дома охотно готовил пищу, любил ходить в лес по грибы и ягоды.

Спиртные напитки употреблял редко, в приеме наркотиков не замечен. Любил красиво одеваться. Любил «роскошную жизнь», показать себя перед девушками с привлекательной стороны, пригласить в дом и хорошо угостить. Причем готовил угощение сам, например, запекал утку, пек пироги, блины.

Половая жизнь с 17 лет, часто менял партнерш. Одна из них сделала аборт. В 17 лет впервые, никому не сообщив, уехал из Рыбинска в Москву. Пропадал 3 недели, найден на Савеловском вокзале, откуда был доставлен домой.

После окончания 8 классов поступил в Полиграфический техникум, но, проучившись 2 года, бросил. В 19 лет сам пошел в военкомат и попросил отправить в армию. Служил в ракетных войсках под г.Иваново. Во время службы жаловался на головные боли и неоднократно лечился в госпиталях, где никакой болезни у него не находили. Однажды в госпитале совершил суицидальную попытку: разбил ртутный термометр и выпил ртуть. В армии часто занимал деньги, которые приходилось отдавать матери. 4 раза сбегал из военной части домой. Однажды, когда мать отправила его в часть, вместо этого поехал гостить в Ленинград к тетке. Оттуда был возвращен в часть. Мать обвиняла во всем этом армейскую дедовщину и угрожала судом командирам части. По ее настоянию сын был переведен из Ивановской области в аналогичную часть в Костромскую область, но и оттуда не раз сбегал домой. При этом он жаловался на внеуставные отношения и побои, и мать положила его на обследование в урологическое отделение в г. Рыбинске. Была выявлена какая-то врожденная патология почек. После этого мать сына в армию больше не отпустила. Обычно его возвращали в часть приезжавшие за ним офицеры, которые тратили собственные деньги на железнодорожные билеты. Однажды военные попросили у матери денег на дорогу сыну. Она взяла у офицеров расписку в получении требуемых денег и в дальнейшем шантажировала ею командиров части, обвиняя во взятке, если только они исполнят намерение «комиссовать сына из армии по психиатрической статье». В результате последние полгода 2-летней службы он находился дома, и затем в мае 2001 года был демобилизован в общем порядке как будто отслуживший положенные 2 года срочной службы в ракетных войсках.

После армии еще полгода проживал в Костроме «в гражданском браке», пока девушка не рассталась с ним из-за его праздной жизни и бесконечных займов денег на красивую жизнь «для покупки машины». Легко входил в доверие к людям, которые одалживали ему деньги. А мать выплачивала эти десятки тысяч рублей. Работал тестомесом в пельменном цехе у матери и грузчиком.

В феврале 2004 года пропал, похитив зарплату у матери. Спустя некоторое время ей позвонили из ПБ им. Ганнушкина, и сообщили, что сын находится там. Из больницы был выписан самостоятельно. В течение месяца дома был тихим, заторможенным, больше лежал. Не работал, так как восстанавливал утерянные документы. Частным образом лечился у психиатра ПНД, который дал заключение о патологии характера. 6 апреля 2004 года в очередной раз, похитив из дома телевизор и видеокамеру, куда-то уехал на такси. В розыск родители не подавали. О его местонахождении узнали через 5 месяцев по телефонному звонку из МОПБ №5.

103-и сутки: Клиническая конференция психиатров и психологов больницы под председательством зав.отд. К.

При обсуждении отмечена неэффективность лечения, в т.ч. курса гипнопсихотерапии, проводимого психиатром, к.м.н. А. Заключение: психиатрический диагноз неясен, рекомендовано дообследование.

105-е сутки.

Приехавшую за ним мать встретил с безразличием, спокойно, «не узнал, впечатление такое, что вижу эту женщину первый раз в жизни». Осмотрел привезенные фотографии, на которых узнал себя. Стал проситься домой, чтоб заехать по дороге к девушке, с которой здесь подружился.

Повторная клинико-экспертная комиссия под председательством зам.главврача, канд.мед.наук Н.

Заключительный диагноз: истерическое расстройство личности с диссоциативной амнезией. Выписан по настоянию матери вопреки рекомендациям врача.

2. Независимое исследование, выполненное автором.

2.1. Динамическое психическое состояние за время пребывания в МОПБ №5

При поступлении в отделение продолжает утверждать, что ничего не помнит о себе, кто он, откуда? Помнит всё лишь с того момента, как обнаружил себя на железнодорожной станции «Бужаниново». Скоро освоился в отделении. Уверенно ориентируется в окружающем. Установил личные контакты с медперсоналом и молодыми сохранными пациентами, которые стали ему сочувствовать и помогать. И сам он охотно помогает персоналу в фиксации возбужденных больных и в уходе за ними. Знает по именам медсестер. Они так же относятся к нему с сочувствием как к попавшему в беду психически здоровому человеку, просто забывшему, кто он; заявили о нем в телешоу «Жди меня», где показывают позабывших себя лиц с целью их опознания. При хорошей приспособляемости часто ведет себя наивно как малый ребенок, заново начинающий жизнь в обществе с белого листа. Так, на прогулке сорвал и съел одуванчик, потому что ему «интересно, что это за цветок, из которого делают салаты?». Согласился с соседями по палате, которые предложили ему вновь учить алфавит, чтобы научиться читать и писать. Охотно занимается, сообщает врачу, что уже выучил половину алфавита. Цифры «понимаю, считать умею». Собирается заново учиться жить, приобрести специальность и начать работать. Настроен оптимистически. Освоив работу санитара, просится устроить его на работу в этом же отделении, чтобы «получать плату деньгами или продуктами». Говорит, что не огорчен ситуацией, в которую попал, и много об этом не думает: «Вот когда найдусь, буду думать». Здесь ему «хорошо, пузо наел». А в травматологическом отделении не оставили, «потому что не узнал телевизор и тыкал в него пальцем». Там же, впервые увидев себя в зеркале, «не узнал себя, подумал, что это не я, а сзади кто-то находится, до сих пор я не люблю, когда сзади кто-то находится…это я чувствую, и это меня опасает, даже когда не вижу. И когда генерал ФСБ здесь со мной говорил, я ему сказал, что боюсь, что сзади меня кто-то есть, и просил его отодвинуться… не доверяю… не боюсь смерти… никогда не боялся… А потом мне объяснили, что это — я в зеркале. Это было в ЦРБ. Теперь-то я знаю, что я – это я,…Миша, как меня здесь пока называют, привык к этому имени. Теперь я лучше себя ощущаю, знаю свои способности…, например,… могу человеку сделать больно… это происходит автоматически… сделаю и всё, например, когда вязал возбужденного больного или загнул руку назад другому больному».

Считает, что его надо выпускать – возвращать в свет, в мир, и рассказывать всё снова помаленьку, что есть что. Он готов заново учиться всему. Ведь он не притворяется. А что толку его здесь попусту держать взаперти. «Мне интересно сейчас всё- всё, что вижу и слышу, как бы впервые, как бы в первый раз, будто первый раз это всё. Это о том, что я здесь первый раз здесь вижу и слышу, а не второй. И быстро всё для себя запоминаю, может быть пригодится в жизни. Например, как санитар вязал человека». На вопрос о планах отвечает положительно: «вспомнить себя… заниматься спортом… курить бросить… работать буду… кем? Не знаю, все буду заново! И букварь учу, потому что надо развиваться». Но вскоре потерял интерес к беседе и попросил завершить ее, ссылаясь на плохое самочувствие.

Верит в свои способности предсказания: накануне было тревожное предчувствие, что что-то случится, а на следующий день Кадырова взорвали. И другие предчувствия, возникавшие наяву или после тревожных снов, не раз подтверждались, например, массовое отравление, о котором вчера сообщили по радио. А до этого были сны, что в этой больнице работал. И теперь, когда действительно здесь он помогал в качестве санитара, у него возникало ощущение, будто это повторяется, уже было, может быть во сне, который он вспоминал.

С 3-ей недели пребывания в отделении спонтанно жалоб не предъявляет, говорит, что стало получше настроение. При расспросе о предъявляемом расстройстве — о потере памяти о себе и о своем прошлом — подтверждает его наличие. Но высказывается об этом противоречиво. Иногда отрицает волевую работу по воспоминанию забытого: «ничего не крутится в голове, а пустота, ничего в голове нет, и вдруг откуда-то появляются мысли, и я говорю… наверное, мне гипноз проводит кто-то из вас докторов… я так считаю». И в подтверждение назвал неизвестно почему появившийся в голове семизначный номер телефона. На 61 день, на вопрос, вспомнил ли, кто он, отвечает: «Я не раздумываю об этом, все в свое время придет и вспомнится естественно. Не буду же я вечно «неизвестный» здесь? И кому же я здесь нужен? Иначе, если я все время буду думать, крыша поедет». А в другие дни дает прямо противоположные ответы: «Сам я постоянно стараюсь вспоминать и вбиваю себе в голову: откуда я? Кто я такой? Есть ли у меня родные, близкие, друзья? Только об этом и думаю…. Чаще всего апатия и огорчения связаны с потерей памяти о себе. Я понимаю, что кто-то должен быть у меня из родных, дом, фамилия, имя, отчество… Вечером, глядя в потолок, думаешь: ну, и когда вспомнишь? И что дальше? Давай, вспоминай! Вспоминай! Думаешь, разбежался б и головой… чтобы пробить стену беспамятства, чтобы вернуть память!… Под музыку плеера успокаиваюсь. Кажется, в этой музыке есть что-то знакомое, и я сам смогу всё вспомнить. Тяжело сидеть здесь, ведь за окном интересный мир…».

Полагает, что психически здоров, и в психиатрической больнице находится правильно: чтобы вспоминать усилием воли, или через сновидения то, что пока напрочь забыл. В беседах неоднократно сообщает о стереотипных кошмарных сновидениях, которым придает особое значение в ключевой проблеме воспоминания, кто он? Вместе с тем, говорит, что ему неохота вспоминать сновидения, так как сразу от этого возникает напряжение, а вдруг эти кошмары – правда? И рассказывает повторяющийся сон.

«Вчера после беседы с Вами много думал. И опять ночью 2 раза тот же сон, от которого пробуждался два раза, первый раз в 4.13, второй – в 5.32 утра: вагон опять… машина крытая, железная, зелено-черная – кунг (так ее называют)…Садимся. Люди с оружием, люди, дети стоят… силуэты, лиц не разобрать…чувство, что они живые. И сзади команда- огонь! И я стреляю во сне…. Гильзы отлетают, затвор автомата ходит, но все очень замедленно…. И потом сидит парень на камне… что-то родственное… знаю я его… зажал гранату между ног, в ногах его запал… она у него упала… потом хлопок, взрыв…как в тумане бегу к нему, и на бегу раздеваюсь, снимаю белугу (т.е. чистое исподнее белье) и накрываю ею кровоточащие обрубки бедер, стягиваю их ремнем… Беру его на руки, вбегаю в палатку большую, белую… и просыпаюсь в страхе, в поту, весь мокрый. Не могу понять, где я? Чего я? Сон это или явь? Хочется закричать, сжимаюсь… и слезы… Птички поют за окном… сон уходит. Постепенно, оглядываясь, понимаю, что вокруг родное, знакомое, палата, ребята спят. Что я – здесь, в больнице, как в родном доме. Что не хочу быть во сне, и хочу, чтоб сон этот был неправда. До утра уснуть не мог, просто лежал, а настроение было ужасное. Даже плакал (плачет)- парня жалко! И сейчас слезы не могу сдержать никак. И полностью не могу решить, это было или нет? Не хочу в это верить. Скорее всего, это было — никому раньше этого не говорил. Хочу выкинуть это все. Если это правда было, не хочу это вспоминать. Если у меня есть родители, я хочу найти их».

Говорит, что теперь лучше чувствует свое Я. Что его Я это и есть Я. Но то ли это Я, что было прежде, он не знает. Во времени его Я возможно поменялось, этого он не знает, так как не помнит. На расстройство настоящего Я жалоб не предъявляет. Уверенно отвечает на вопрос, подтверждая, что именно свое Я он чувствует теперь как источник собственных желаний, воли и действий. А на вопросы, касающиеся его личности, кто же он, чей, откуда, еще более напрягается. Заявляет интригующе, что ему хочется ударить изо всей силы…,- и после паузы, добавляет,- … в стену. Говорит: «не по себе мне, может беседу закончить…? Вы всё спрашиваете, а все остальные задают один и тот же, единственный вопрос, ну что, вспомнил? Смешно от этого становится. Ведь если б я себя вспомнил, давно б меня тут не было. И кроме этого смешного вопроса, они не пытаются заглянуть мне в душу, порой прямо говорят, хватит нас дурить!». На вопрос о причинах потери памяти вначале упорно отвечает, что не знает и не думал о них. Затем, говорит, что думал об этом, и может быть «о сотне причин». А первые три из них, это: кто-то дал по голове, сделали какой-то укол, результат гипноза или пережитого стресса. На протяжении всего периода лечения в больнице жалуется, что ему мешает учиться жить заново какая-то «непонятка»: «не очень понимаю смысл радиопередач … смысл жизни… не могу понять, например, что хочет больной сосед по палате. Все не понимаю, какие-то движения, жесты. Не понимаю смысл и эмоции других людей – делаешь при этом вид, будто понимаешь. Даже смеешься с ними! А в действительности переживаешь непонимание, будто никак не можешь чего-то вспомнить».

И на 61-й день: «Порой смотрю на соседей, а они беспокоятся, ты что смотришь так? Гипнотизируешь что-ли? А я смотрю, пытаюсь вас понять, о чем вы говорите. До сих пор непонятка происходит. Считаю себя глупым, не понимаю многого. Я не всегда понимаю смысл слов, фраз. Например, сегодня переспрашивал, что такое яичница? Сразу спросил и получил ответ, что это яйца, жареные на сковородке. Непонятка то меньше, то больше. Чаще усиливается под вечер, будто я во сне, или не в том мире. Непонятны люди, их чувства, речь, будто понятны, и в то же время… непонятны ».

«Часто и сам себя не понимаю, я говорю и одновременно стараюсь понимать, что говорю… то рассеянность наплывает, то числа забываю. То не знаю, как у меня вдруг что-то приходит в голову, например, порядок разборки и сборки автомата Калашникова, то прием безопасного входа через дверь, за которой могут быть бандиты. Или вспомнил вдруг, как парашют собирается — с 28-й стропы, перетряхиваешь стропы, потом чехол – на парашют, и пристегиваешься карабином ».

67-й день: «Наплывы каких-либо мыслей теперь редки. А вот какая-то настороженность, тревога, но не страх, вынуждают меня наблюдать за окружающим… кто как говорит… кто как ходит… чтоб понять людей… и себя. Чтоб научиться вести себя правильно».

В беседах часто становится напряженным, подозрительным. Упрекает врача, который расставляет вопросы так, будто ловит его или выводит на чистую воду, так как не верит ему. Нередко в таком настроении отказывается от беседы и уходит. Утром сообщает, что вчера вышел от врача «с тяжелой головой, боль тяжелая, в основном в левой половине головы, она даже кружилась, болела… целый день отходил». И вдруг спрашивает: «Скажите по-честному, Вы же мне не верите! Слух об этом прошел по всей больнице!». Разубеждению не поддается: «Нет! Не верю я Вам. Я никому не верю! Не доверяю. Было вчера такое предположение, и я ушел, ведь неприятно говорить с человеком, который мне не верит».

Вновь подчеркивает, что сам он не верит никому, что кругом обман, в том числе и здесь, в больнице. Часто замечает, что «все вокруг за мной следят, наблюдают, проверяют, не верят, будто намекают, стараются раскрутить меня. И постоянно какая-то настороженность вынуждает меня наблюдать за окружающим…». Сообщает, что когда вчера поступил в палату новый больной с нерусской фамилией «очень неприятно было, тревожно – вроде нерусский! Спокойной осталась только правая половина головы, а остальное – напряженное, даже левый глаз передергивало как заводной, опасно чего-то. А потом узнал, что – русский, стал себя успокаивать. А то казался наподобие кавказца».

К концу пребывания в больнице критически относится к идеям слежки, наблюдения, проверки, розыгрыша: «сейчас их нет, а раньше было, будто все вокруг за мной следят…». « Подозрительность меньше, но остается, что-то странное, непонятное, загадочное тут происходит… странно, откуда здесь всё друг о друге знают?» Тут же теряет интерес и прекращает беседу: «Не хочу перегрузиться, после Вас еще больше загоняю себя, буду думать… начну загоняться… шизофреником стану! В голове – кисель… еще немного и сорвусь! Не могу больше общаться».

Часто отмечает неприятные ощущения в голове и мышцах, которые возникают спонтанно или под влиянием обыденных раздражителей. Так, войдя в кабинет, уставился на экран монитора, указывая на вращающуюся фигуру заставки, постоянно меняющую свою форму и цвет. Сказал, что это интересно как новое. И тут же пожаловался, что от этого «шума болит голова… несильно в темени давит, будто изнутри распирает, неприятно. Шум тихий, но в том-то и дело — сильный, от него голова болит, он тонко-громкий. Напряжение какое-то от него, сразу же весь напрягаюсь, неприятно, даже мышцы напрягаются…». После выключения монитора, более 10 минут «не мог расслабиться». Сообщает, что «это ощущение бывало и раньше здесь в отделении, я его снимаю физзарядкой, отжимаюсь от пола до изнеможения, до тех пор, пока не забываю о перенапряжении… иначе… взорвусь… потеряю самоконтроль и … не знаю…». И спустя 3 недели, услышав шум работающего компьютера, пожаловался, что на уши давит. При этом крутил шеей и разминал ее «из-за чувства дискомфорта, будто тянет мышцы ». И еще через два дня сообщает, что « вчера перед ужином в голове – как удар изнутри – бух! Сдавило голову, пропал аппетит, неприятное ощущение, что кости черепа как бы отдельно, а то, что в черепе, внутри головы – отдельно. И болит. Давит изнутри, давит, давит. А сверху ничего не болит, как шапку одели». Периодически жалуется, что «голова болит с шеи, с затылка и вперед – до темени. А потом – назад. Какая-то тяга, сжало будто, будто внутри все – сжатость».

В отделении порой подолгу остается вялым, бездеятельным. После завтрака лежит в постели, слушает музыку. По нескольку дней избегает беседы. Говорит, что не верит никому, спрашивает: «зачем путаете меня? За мной надзора не нужно. Я знаю, что Вы подселили в палату больных, чтоб за мной следили! А я психически здоров, и психолог так сказала. Держать меня здесь не имеете права!». Настроение периодически колеблется. То общителен, приветлив, деятелен, охотно помогает в работе дежурным сестрам. То на несколько дней замыкается, становится вялым, апатичным, бездеятельным, подолгу залеживается в постели. Говорит, что у него «депрессия. Ничего не хочется. Не знаешь, куда себя деть. Это никак не связано с тем, что я забыл себя. Обидно, что мой энтузиазм, готовность помогать, здесь гасят – сиди, спи и всё. Я здесь закрытый. Но здесь ничего делать не разрешают». Несколько дней наблюдается апатия с чрезмерной сонливостью, хотя лекарства в это время были отменены. Спит и днем, и ночью, встает только по нужде. Порой сам просит о беседе. При встрече сообщает о напавшем на него вчера вечером приступе страха: «лежал с открытыми глазами, чувствовал, что скоро усну. И вдруг на коже правого предплечья как будто кто-то пробежал легонько. Взглянул на эту руку, подумав, клоп это или таракан? Убедившись, что никого нет, решил, что показалось. И сразу одна за другой накатились две волны захватывающего телесного страха: с руки пошло по всему телу и будто всё сжалось от странного страха. Вроде, как и приятно, и страшно чего-то, что-то случится со мной, и вместе с тем, приятно. Замер в этой напряженности, чтобы это длилось дольше. Нет, на оргазм это не похоже. Вообще эротических снов и поллюций за 3 месяца в больнице не было. Это скорее похоже на ощущения, как при прыжке с крыши – всё захватило внутри. Это прошло секунд через 10. И заснул. Нет, никакой связи с тем, что забыл себя, в этом состоянии странного страха не было».

Неизменно считает себя психически здоровым, хотя лечится в психиатрической больнице. Не видит в этом логического противоречия, не чувствует его и при специальном обращении его внимания, и только пытается обойти его. Например, отвечает «жираф большой, ему видней», поясняя, что «жираф» – это врачи, а раз они лечат, значит, считают нужным. Сам же он определенно не считает себя психически больным, а просто человеком, потерявшим память о себе, которому следует находиться в психиатрической больнице потому, что ему тут помогают вспомнить себя, и потому, что в таком состоянии беспамятства он не может выйти из больницы и жить самостоятельно. Вот почему он учится жить и «всё вокруг запоминает, что пригодится в жизни».

90-е сутки: Неохотно идет на беседу. Тяжело вздыхает. Свою пассивность объясняет стремлением расслабиться, не напрягаться, чтобы легче вспомнить забытое. Но пока не удалось вспомнить ничего из прошлого. На задаваемые вопросы отвечает следующим образом: Таблицу умножения?- помню вроде, умею считать. География?- не знаю, что такое. Америка?- не знаю…слыхал…, но где находится…не знаю, что за страна. Буш?- не знаю. Президент? – Это кто-то главный. Путин? – Президент.

При просьбе назвать пальцы левой и правой руки, правильно называет только большой палец и мизинец, остальные «не знает, не помнит». При обращении его внимания на то, что многое он помнит из прежнего опыта, например, названия мизинца и большого пальцев, правое и левое, не соглашается, указывая, что все это ему «объяснили здесь, где левая, где правая рука, и в какой держать ложку». Но еще за 8 дней до этого при отвлечении его внимания от цели эксперимента обнаружил знание всех пальцев руки: в позе Ромберга легко выполнил пальце-носовую пробу с закрытыми глазами, правильно попадая пальцем, начиная с большого и до мизинца, попеременно то левой и, затем, правой рукой. Безошибочно ориентировался в левом и правом, а также в названиях всех пальцев кисти. Правильно ответил, что у него была операция по поводу аппендицита, сославшись на рубец и объясняя, что он не помнит этого сам, а знает лишь потому, что об этом сказал ему врач. С подобной же нарочитой наивностью отвечает и на другие вопросы. Времена года? – когда холодно, это – зима, меня же зимой нашли…в апреле. «Не знает», к какому времени года относится этот месяц. Времена суток? – меня научили здесь. Правильно называет их. Желает ли вспомнить все, что было в прошлом? – готов вспомнить всё, даже если вспомню плохое…это все в прошлом…переживу. Самочувствие? – «в теле нормальное, а голова тяжелая, вчера болела… острая боль пронизывала несколько раз подряд от левой теменной области вниз и к уху внутри, в мозгу, резанет и отходит, потом опять. Вообще не хочу говорить, а только лежать, чтоб не дергали. Когда ухожу в себя, то попроще, полегче. В шее теперь прежних тягостных ощущений нет. Занимаюсь до изнеможения гимнастикой, отжимаюсь от пола, затем ложусь, отдыхаю ».

За 3,5 месяца пребывания в психиатрической больнице получал комплексное интенсивное лечение, в т.ч. психотерапию рациональную, иррациональную гипнотерапию, а также сочетанное психотропное лечение. (Последнее включало курсы иньекций разной продолжительности: 1)сибазон в амп. 4,0мл Х 2 раза в/м и в/в + димедрол – до 8 амп.в сутки в/м.+ пирацетам 10,0 в/в № 10. 2) амитриптилин 6 амп. В сутки в/м + диазепам 15 мг. внутрь + клоназепам 2 мг. внутрь 3)галоперидол до 30 мг в сутки в/м, аминазин 150 мг в сутки в/м, тизерцин 50 мг в сутки в/м, клопиксол-депо 500 мг в/м однократно; кроме того, чередование перорального приема неулептила 30 мг в сутки, тиодазина 75 мг в сутки, флуоксетина 20 мг.).

Однако, за это время предъявляемое психическое расстройство – забвение собственной личности и прошлой жизни – почти не меняется. О своем беспамятстве рассуждает спокойно: «Говорят, сейчас много таких, которые потеряли свое Я. И все мне говорят, надо начинать новую жизнь.» А на вопрос, вспомнил ли он себя, и кто он, отвечает с подчеркнутым чувством собственного достоинства: «Человек!»

На 102-й день сообщает «всплывший в его памяти» номер, оказавшийся телефоном его бабки. Голос матери по телефону «не узнал». Сообщенные ему сведения о его родных, его жизни в г.Рыбинске не помогли вспомнить хоть что-то из этого. И теперь говорит, что «лишь в начале лечения переживал потерю памяти, а потом перестал. Перестал думать, что это потеря памяти – просто новая жизнь пошла. Думал сделать новую жизнь. А теперь раз нашлись родные, надеюсь на родных, хоть и не вспомнил их. И здесь я обязан послушаться. А теперь волнуюсь, вот она (мать) придет, как себя вести? В голове то много мыслей, то пустота…»

2.2. Дополнительные объективные данные историй болезни из Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Московской психиатрической больницы №7.

Обращение в архив историй болезни ПБ №4 им. П.Б. Ганнушкина позволило установить ошибочность сведений матери: наш пациент Михаил Александрович Волков в эту клинику не поступал. Наш поиск показал, что в ноябре 2003 года он был доставлен в НИИ Скорой Помощи им. Склифосовского, откуда переведен в Московскую психиатрическую больницу №7.

По данным истории болезни и путевки №4250 Института им. Склифосовского, пациент был доставлен 3.11.2003 года в 4.50 утра бригадой СМП как «неизвестный» и без документов с диагнозом «отравление неизвестными веществами» из комнаты милиции станции метро «Юго-Западная». Был неадекватен. Не мог ничего сообщить о себе. На все вопросы отвечал «не знаю». Сомато-неврологической патологии не выявлено. Осмотрен токсикологом: «данных за острое отравление нет».

Осмотр психиатра . Психический статус: На все вопросы отвечает «не знаю», в то же время правильно выполняет инструкции, верно называет предъявленные ему часы, авторучку, пачку сигарет. Текст не читает, заявляет, что не знает, что это такое. Критика к состоянию отсутствует. Обманы восприятия выявить не удается.

Предварительный диагноз: шизофрения? Амнезия неясного генеза. Установочное поведение?

В тот же день переведен в ПБ №7.

По данным истории болезни №1581, доставлен в эту больницу 3.11.2003 года психиатрической бригадой СМП.

Психический статус при поступлении: в сознании. Не ориентирован. Выглядит опрятно. Аккуратен. На все вопросы отвечает «не знаю». Но инструкции выполняет верно. Не может прочесть предъявляемый ему текст, говорит: «А что это?». Обманы восприятия не выявляются. Острая продуктивная симптоматика отсутствует. Некритичен.

Предварительный диагноз: Органическое поражение головного мозга? Установочное поведение?

Анамнез со слов больного: сведений не сообщает, так как помнит всё лишь начиная с предыдущей ночи. Помнит, как ехал на автомашине. Затем, по совету водителя спустился позвонить по телефону в подвал, но так и не позвонил, так как не знал куда. Находясь в этом подвале, спрашивал у людей, где он находится. В метро обратился к сотрудникам милиции, которые и вызвали скорую помощь.

Анамнез со слов отца: наследственность психической патологией не отягощена. Является старшим ребенком в семье. Посещал детский сад. В школу пошел 7-ми лет. Учился «средне». Окончил 9 классов и поступил в полиграфический техникум, но через полгода был отчислен за неуспеваемость. После этого работал у матери в пельменном цехе, сначала грузчиком, затем тестомесом. Служил в армии в ракетных войсках 2 года. Перенес 2 сотрясения головного мозга: в середине 2001 и в сентябре 2003 года. После демобилизации вернулся на фабрику, на которой работала мать. Работал грузчиком. Последние 2 года не работал. Летом подрабатывал торговлей грибами. Ушел из дома 1 ноября 2003 года, похитив из дома все имевшиеся деньги –7000 рублей.

Психический статус за 3 недели пребывания в ПБ: В первые дни не может назвать свое имя, фамилию, текущую дату, объясняя это тем, что «не помнит». Знает, что находится в московской больнице. Удивляется: «Почему я в Москве?». «Страшно, что ничего о себе не помню». Настроение несколько снижено. Во время беседы избегает взгляда в глаза. Рассказывает, что из прошлой своей жизни помнит только время, начиная с прошлой ночи, да и эти события помнит смутно: «Всё было как покрыто пеленой», «всё красиво переливалось», «свет будто мерцал». Против госпитализации и лечения в психиатрической больнице не возражает. Дает устное согласие, так как расписаться и писать не может.

Диагноз при осмотре в отделении: Шизофрения? Аффективно-бредовой синдром? Сумеречное состояние сознания? Психопатическое расстройство личности? Госпитализирован недобровольно согласно Закону о психиатрической помощи ст.29в.

По данным дневников истории болезни: В первые дни постоянно лежит в постели. Гипомимичен. Монотонен. Ничем не интересуется. Знает, что находится в психиатрической больнице, но об этом « не задумывался», потому что думает над тем, кто он? Испытывает из-за этого страх. На 3-й день рассказал, что после беседы с психологом ему кажется, что раньше он играл на каком-то музыкальном инструменте. Ничем не интересуется. Телевизор не смотрит: «быстро устаю от него», а в палате раздражает яркий свет, шумы. С 5-го дня — более адекватен, улыбается. Вспомнил какие-то номера телефонов. Считает, что служил в армии, учился в каком-то «музыкальном учреждении», может быть умеет играть на каком-то духовом инструменте. Сообщает, что при поступлении ему казалось, будто «извне есть какая-то угроза». На 8-й день вспомнил свое имя, отчество, фамилию и год рождения (1980), что проживает в Рыбинске, вспомнил своих родителей, но не помнит свой адрес. Подписал согласие на госпитализацию и лечение. И на следующий день отрицает, что помнит адрес своей прописки. Но после требования назвать его, и в случае отказа узнать его через милицию, четко называет свой адрес. После этого рассказывает, что вспомнил все события своей жизни, но только до сентября этого года.. На 13 день сообщает, что всё вспомнил окончательно. Признает, что украл у родителей деньги. Ожидает их приезда. Соглашается, что всё выдумал. Излагает анамнез жизни, в основном повторяющий анамнез, сообщенный его отцом. Говорит, что уехал из дома в Москву в конце октября 2003 года в поисках работы. Пытался устроиться работать на рынке. В ноябре познакомился с девушкой в баре. Выпил пару литров пива, после чего сел с ней в машину. Остановились у метро. Девушка предложила: «иди позвони, узнай, есть кто-либо у меня дома». И когда он спустился в метро к таксофону, то якобы понял, что он ничего о себе не помнит. Добавляет, что и ранее неоднократно уходил из дома. И что в этот раз ушел из дома «необдуманно, потому что увидел деньги». Два дня жил у знакомого, покупали еду и выпивку за деньги, которые похитил дома. После того, как потратил деньги, начал задумываться над содеянным. Испугавшись, обратился в милицию, сказал, что не знает, кто он, и откуда? Надеялся, что его найдут родители. В последующие дни спокоен. Поведение упорядоченное. Ожидает приезда родителей. На 22 сутки выписан самостоятельно.

Заключительный диагноз: Диссоциальное расстройство личности.

2.3. Катамнез со слов пациента и его родителей
9.09.- 18.09.2004 года.

Анамнез от матери, полученный автором: Мать с юности страдает артериальной гипотонией, тахикардией, болями в сердце, в спине с паническими приступами страха смерти, паралича. Часто обращалась к врачам, лечилась с диагнозом вегетососудистой дистонии. Давно лечится у деревенских колдуний от порчи, наведенной на нее и на сына. Отец – без образования, но «очень умный, комиссован из Советской Армии в связи с головными болями, которыми страдает до сих пор». Врачи не могут найти причины этих болей. По характеру замкнутый, друзей никогда не имел. Младшая сестра 20 лет здорова.

Беременность и роды – без особенностей. В раннем развитии опережал сверстников, ходить начал в 9 месяцев, хорошо говорить — с 1,5 – 2 лет. Уже с дошкольного возраста отличался от сверстников по характеру. При внешней общительности оставался скрытен, непонятен даже для собственной матери. Никогда не имел друзей. Контакты ограничивались легковесным приятельством без разбору, без привязанностей. Мотивы его поведения часто были непонятны, говорит одно, а делает другое. Совершал экстравагантные неадекватные поступки. Например, в 10 лет украл из дома деньги и напоил друзей лимонадом.

С пубертатного возраста изменился по характеру, стал неуправляемым в поведении, вел беспорядочную половую жизнь, часто менял партнерш. Одной из них пришлось сделать аборт. Разлуки не переживал. С 17 лет — неожиданные уходы из дома, вел праздную жизнь в Москве. Его находили на Савеловском вокзале и возвращали домой. Легко придумывал разные объяснения своим авантюрным поступкам, лгал. В Бога никогда не верил, скорее в себя. Периодически жаловался на головную боль, принимал цитрамон.

До службы в армии работал тестомесом в пельменном цехе вместе с матерью. После того, как забросил учебу в техникуме, сам пошел в военкомат. Служил в ракетных войсках «с большими проблемами». Неоднократно сбегал. Жаловался на головные боли. Но они были свяаны с нервным перенапряжением. 4 раза лежал в военных госпиталях, но каких либо патологических причин врачи не находили. Командир части объяснял ей, что сын здоров и просто не хочет служить. Он совершал суицидальные поступки. Однажды в госпитале разбил ртутный градусник и выпил. Дающая сведения и теперь считает это поведение протестом против дедовщины и расценивает его как правильное.

После армии немного поработал тестомесом. Затем уехал к своей девущке в Кострому, где прожил с ней около года «гражданским браком». Не работал, но занимал большие деньги будто бы для покупки машины. Долги отдавала мать или «гражданская жена». Из-за обострений головных болей лечился в неврологическом отделении Областной костромской больницы. Полное обследование с неоднократными люмбальными пункциями так и не позволило установить причину головных болей. Диагноза не знает. После выписки из больницы вернулся домой в Рыбинск, работал грузчиком в колбасном цехе. Продолжал жаловаться на головные боли, при этом ложился в постель и принимал цитрамон или анальгин.

В 2003 году осенью вновь сбежал из дома. Через пару месяцев ей сообщили, что сын лечится в Московской ПБ им. Ганнушкина. Выписан самостоятельно. Вернулся домой резко изменившимся. Долго оставался безразличным ко всему, бездеятельным. Месяца три провалялся в постели. Потом занялся ремонтом квартиры. Оформлял утерянные документы. После больницы обращалась с сыном к психиатру ПНД города Рыбинска, и тот назначал транквилизаторы. Сказал, что у сына – патология характера. Но вскоре, 6.04.2004 года, сказав, что пошел получать паспорт, он вновь сбежал из дома, захватив с собой видеокамеру и телевизор. Решила, что опять поехал погулять, и поэтому в розыск не обращалась. Не считала, что ее сын психически болен.

По сведениям пациента и его матери, после выписки из МОПБ №5 29.07.04 доставлен родителями домой. Не узнал свой родной г. Рыбинск, свою собаку, «которая узнала его и обрадовалась ему». Свою сестру с женихом воспринял как забредшую к ним на дачу незнакомую «молодежь». По-прежнему не помнил себя, своей прежней жизни, своих родных. Но после предъявления ему доказательств – просмотра семейного фото- и кино-альбома, где увидел себя в кругу своих родных, отбросил прежние сомнения и убедился, что это действительно его родные, его бабушка, его родной дом и город. В соответствии с этим знанием он и строил свое поведение с родными на рациональном уровне, однако, непосредственно воспринимал их словно чужих и не испытывал к ним каких-либо родственных чувств.

Более месяца жил на даче в пригороде в узком кругу своих родных. Иногда гулял в лесу, собирал ягоды и грибы. Больше ни с кем не общался, так как прежних друзей не вспомнил, а новых не завел. По словам матери, он разучился ловко и быстро собирать ягоды, готовить вкусные блюда. Залеживался в постели, ничем не интересовался. Жаловался на боли в голове в виде неприятных тянущих ощущений в затылке. Но больше страдал от болей «в печени». По его словам это – скорее неприятные ощущения давления и распирания в правом подреберье и правой поясничной области, которые он считал результатом текущего вирусного гепатита «С». Во время этих «болей» его настроение падало. Принимал « от печени» карсил и жаловался, что гепатит неизлечим.

Сам пациент спокойно относится к «потере памяти о себе и своей прежней жизни». Он как бы смирился с этим уже давно и заново учился жизни в человеческом обществе, «быстро схватывая все новое»: выучил алфавит, читать, писать. Он и в больнице был готов строить новую жизнь с белого листа, не дожидаясь пока найдутся родные: то есть приобрести профессию, взять себе какие-либо новые имя, отчество, фамилию, оформить паспорт, работать, жениться и завести свой дом. При этом не испытывал ностальгии по своей прежней жизни, по потерянной личности. Но теперь, коли нашлись его родные, он будет заново учиться жить с ними. Строит реальные планы на обыкновенную человеческую семейную жизнь. Вот только сетует, что эта жизнь почему-то никак не налаживается. И теперь у него стремление, загладить вину перед родителями за то, что, как они говорят, весной он скрылся из дома, утащив с собой телевизор и видеокамеру. Особенно отец «устал» от него. Вот почему в период нахождения его сына в МОПБ №5 он не признался, что неизвестный Миша – его сын, и даже назвался по телефону чужим именем (Цветковым). И теперь он холодно относится к сыну. По его мнению, отец — человек с психическими отклонениями — нелюдимый, замкнутый, имеет привычку громко рассуждать сам с собой, жестикулируя и размахивая руками. (Действительно, в телефонном разговоре с психиатром 8.09.04 отец отвечал на вопросы о здоровье сына равнодушно как посторонний, будто у сына «все нормально, как у всех нормальных людей». И на конкретный вопрос, вспомнил ли сын себя, ответил, что это знает только жена.)

18.09.04. пациент явился в МОПБ №5 с просьбой о госпитализации. Рассказал, что 11.09.04 он решил развлечься и попить пива в городском баре. Там в драке с двумя парнями нанес одному из них тяжелые телесные повреждения с переломом 2-х ребер и травмой селезенки, которую пришлось удалить. Этот пострадавший находится в больнице. А на него самого заведено уголовное дело, и он скрывается, так как боится ареста. В МОПБ №5 он обратился к зам. главврача, но тот отказал в госпитализации, посоветовав обращаться в ПБ по месту жительства.

Рассказывая об этом, правильно ориентируется в создавшейся ситуации, т.е. понимает, что совершил уголовно наказуемое деяние, за которое его могут арестовать, посадить в тюрьму в соответствии со статьей УК на срок от 3 до 7 лет. Чтобы избежать ареста, он и приехал в МОПБ №5 по совету матери, которая тем временем постарается закрыть уголовное дело. Ему же очередное лечение в психиатрической больнице поможет избежать наказания как психически больному. Удручен своим поступком и угрозой тюремного наказания. Себя психически больным не считает. Просто он – молодой человек, потерявший память о себе и заново строящий свою жизнь. Причины приключившегося с ним беспамятства его серьезно не интересуют, «может быть, мне дали по голове, или чем-то опоили». Главное – заново учиться жить, и на этом пути он уже многое наверстал, многому научился, уже многое стало знакомым, известным. И теперь уже притупились острые чувства новизны, изумления, которые вызывали в нем почти все предметы и явления в первые дни и недели «новой жизни». А тогда это было чувство, будто никогда не виденного, и эти чувства и сам процесс узнавания нового доставляли ему переживания удовольствия, радости.

Его чувства и представления утраты памяти о прежнем себе будто бы никак не изменились со времени выписки, несмотря на воздействие интенсивной психотравмирующей ситуации. Обращаясь за помощью к психиатру с целью избежать уголовного наказания в качестве душевнобольного, он не проявляет какой-либо тенденции к симуляции или аггравации психических расстройств. Напротив, говорит, что психически больным себя не считает. А на вопрос о галлюцинациях отвечает, что никогда не испытывал их, но при принятии решения сделать что-либо, например, пойти в город, он ощущает наступающее раздвоение, которое не может преодолеть. И один внутренний голос ему говорит «ступай!» , а другой -–«не ходи!», и оба – это не галлюцинация, а его «собственные мысли». Суицидальные мысли отрицает. Строит планы на лечение в ПБ по месту жительства.

После разъяснительной беседы поехал домой.

2.4.Клинико-психопатологический анализ. Обсуждение.

Настоящее психическое состояние определяется тотальной, бредовой деперсонализацией с аутоперсонамнезией и псевдодеменцией.

Собственно «амнезия», о которой нам сообщает пациент, это – строго говоря — некоррегируемая идея утраты памяти о своей личности и прошлой жизни. Особенность данного наблюдения аутоперсонамнезии (в отличие от двух предыдущих) заключается в том, что её идея скоро становится неактуальной, просто не имеющей для пациента никакого значения. Сама по себе она его больше не интересует, в отличие от психиатров, медсестер, невольно проецирующих свои представления об отчаянности его положения и всячески стремящихся помочь ему вспомнить себя. Но ему–то это совсем не нужно. Он хорошо адаптировался в отделении, активно и умело выполняя работу санитара, чтобы «устроиться в этой должности на работу в этом же отделении».

Но трудно постижимая реальность феномена аутоперсонамнезии заключается в том, что у пациента нет никакой ностальгии по утраченному прошлому, по самому себе. Он не нуждается в настойчиво проводимой ему рациональной и иррациональной, гипнотической психотерапии с целью помочь ему вспомнить себя. Он «давно уже не думает о потере памяти, просто новая жизнь пошла», и даже наставляет своих врачей: «Таких неизвестных сейчас много. И все говорят, надо начинать новую жизнь», то есть, учиться жить заново, «совершенствоваться» – вот, по мнению пациента, самая насущная задача, которую не понимают психиатры, сосредоточившие свое внимание на «амнезии, ее неясной этиологии», и подозревающие его в симуляции.

Суть содержания аутоперсонамнезии — старая жизнь с его личностью полностью утрачена, закончена, начата новая жизнь и новое рождение для его Я. И всё, что он знает теперь, – это будто бы результат научения уже после начала «новой жизни». И эта патологическая идея не коррегируема, несмотря на противоречие реальным фактам: его грамотная речь с богатым словарным запасом, сохранные интеллектуальные и мнестические функции, хорошая ориентировка в сложных социальных и юридических вопросах ситуации уголовного преследования, сохранные практические житейские и солдатские навыки – всё это противоречит его концепции «новой жизни», которая остаётся некорригируемой даже после возвращения домой, к родителям. В этом и заключается бредовое ядро психического статуса.

Эту «новую жизнь» он начинает с оптимизмом, с верой в свои силы, свои способности, собственную волю. У него не только отсутствует сознание психического расстройства, но и вообще нет какого-либо ощущения ущербности, то есть налицо анозогнозия с полным отсутствием критики. Напротив, обнаруживается комплекс полноценности. На актуальный вопрос, кто он? — отвечает с подчеркнутым чувством собственного достоинства: «Я? — Человек!». Волевой, самодостаточный. Из этой бредовой концепции «новой жизни» вытекают будто наивные, а в действительности бредовые планы: сделать новый паспорт на любое имя, адрес прописки, и устроиться на работу. И впереди новая жизнь! Поэтому без всякого энтузиазма воспринимает он известие о предстоящем приезде его матери: «Не могу вспомнить. Не знаю. Боюсь непонятия». И всё.

О бредовой структуре статуса свидетельствуют и другие разнообразные расстройства бредового спектра: недоверие, напряженность, подозрительность, отрывочные проявления бредовой настроенности, бредовых восприятий, бреда отношения, особого значения, слежки, проверки, инсценировки, преследования («кавказец»), воздействия. Эти бредовые идеи летучи, эфемерны, нестойки, сменяют одна другую, но бредовая настроенность остается надолго… Сюда предлежат бредовые идеи предсказания и предчувствия, а, также, эпизод дерматозойного бреда с последующими паническими атаками. Стереотипные бредоподобные сновидения-воспоминания кошмаров с затухающим резидуальным бредом. Бредовое угадывание скрытого за беспамятством чего-то страшного, разрушающего прежнюю жизнь или судьбу, и связанное с этими бредовыми представлениями амбитендентное отношение к аутоперсонамнезии и «фобия воспоминания забытого».

Вместе с тем, толкования причин амнезии, повторяющие распространяемые СМИ домыслы о мозговой травме или отравлении, не выходят за рамки бредоподобных идей, к тому же лишенных всякой актуальности.

Тесно спаяны с бредовой концепцией как бы нового рождения и новой жизни деперсонализационно-дереализационные явления с таким переживанием новизны воспринимаемого мира, которое напоминает жамевю. Многое он видит с таким же изумлением, будто в первый раз, с непониманием («непоняткой») себя и других – их слов, жестов, поведения, чувств,- вплоть до чувства нереальности происходящего «будто во сне или не в том мире». Эта непонимание чувств, эмоций других людей и своих собственных, называемое неологизмом «непонятка» (схожим с таковым в набл. №1), определяется термином алекситимия[2]. Но последняя также имеет свои особенности, связанные с основным бредовым комплексом аутоперсонамнезии: «непонимание» переживается как забытое понимание, которое он никак не может вспомнить. Вместе с тем, имеются и эпизоды дежавю, с переживанием своего пребывания в ПБ как «уже виденного во сне».

С другой стороны, дереализация с алекситимией достигают вначале степени псевдодеменции, например, в эпизодах неузнавания зеркала, телевизора или поедания одуванчика. Сам пациент порой называет себя глупым из-за «непонятки». Деперсонализация колеблется в своей интенсивности сама по себе, или в зависимости от навязчивых воспоминаний забытого. Она порой сопровождается витально-анксиозными состониями с диспсихофобией. Эти весьма тягостные ощущения пациент преодолевает с помощью переключения внимания и физических упражнений до изнеможения – «иначе взорвусь, потеряю самоконтроль и… не знаю…». Отмеченное амбитендентное отношение к аутоперсонамнезии и к воспоминанию забытого отчасти мотивировано диспсихофобией по А.К.Ануфриеву («если буду думать, начну загоняться, шизофреником стану… еще немного и сорвусь!»).

Наконец, за более яркой психопатолической симптоматикой обнаруживется деавтоматизация произвольных действий и идеаторных процессов, наплывы абстрактных фрагментов представлений, прошлых солдатских навыков – т. е. элементарные автоматизмы Клерамбо (идеаторные, моторные), вначале сопровождавшиеся колеблющимися идеями гипнотического влияния. К этому ряду явлений примыкают включения протопатической немотивированной субдепрессиии, а также, патологические расстройства общего и мышечного чувства: сенестопатии в голове с расстройствами образа тела и дилацеративными галлюцинациями расчленения органов, расстройства мышечного чувства и движений в шее по типу мышечной дистонии.

Подводя итог анализу аутоперсонамнезии в этом наблюдении, следует подчеркнуть её резко выраженную антиномию с некритичностью и нечувствительностью к противоречиям.

Итак, структура настоящего психического статуса, включающая бредовую деперсонализацию, дереализацию, диспсихофобию, психические автоматизмы Клерамбо, первичные расстройства общего и мышечного чувства, а также черты мягкого, но отчетливого шизофренического дефекта уже сама по себе свидетельствует о диагнозе давнего шизофренического процесса.

С дошкольного возраста наблюдалось формирование шизотимной личности. Начало процесса можно отнести к пубертатному возрасту, когда возник психопатоподобный сдвиг с промискуитетом, побегами из дома и рецидивирующие сенестопатии в голове. Клиническая картина на том этапе соответствовала мягкой гебоидофрении Кальбаума и ограничивалась непсихотическими психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами. Проявления болезни носили латентный, маскированный характер и имитировали пубертатный криз и соматическую (неврологическую) патологию. Вместе с тем, уже с юности эти проявления сопровождались нарушением семейной и социальной адаптации со срывом обучения в техникуме. В период службы в Армии психогенно спровоцированные обострения болезни достигли клинического уровня витальной реактивной депрессии с психопатоподобными реакциями и суицидальной попыткой. После службы в армии, с 21 года болезнь по-прежнему проявлялась психопатоподобными и сенесто-ипохондрическими расстройствами, имитировавшими неврологическую патологию. В 23 года – первое приступообразное обострение болезни с аутоперсонамнезией, которое, скорее, было спровоцировано психогенно, а не предполагавшимся отравлением психотропными средствами в сочетании с алкоголем. Оно продлилось около 2-х недель и закончилось ремиссией с выходом из аутоперсонамнезии.

«Неизвестный» был взят бригадой СМП с улицы и в дальнейшем проделал типичный медико-социальный маршрут с госпитализацией с соматичесую клинику (НИИ СП им. Склифосовского) и последующим переводом в психиатрическую больницу. Типичен и набор диагнозов, включающих предположения об интоксикации неизвестными веществами (которая была исключена токсикологом), об амнезии неясного генеза, симуляции с установочным поведением, органическом поражении головного мозга, психопатическом расстройстве и шизофрении. В заключительном диагнозе Московской психиатрической клиники говорится о «личностном диссоциальном расстройстве» и симуляции амнезии.

После выписки из этой клиники в течение 4-х месяцев наблюдалась стертая апатическая витальная депрессия с последующим рецидивом дромомании и аутоперсонамнезии. Повторился типичный маршрут с госпитализацией в соматическую (травматологическую) клинику с диагнозом ЧМТ, и – после его исключения — переводом в ПБ с диагнозом амнезии неясного генеза.

За 104 дня лечения в МОПБ №5 выставлялись диагнозы установочного поведения у истероидной личности, симуляции амнезии, психогенных, диссоциативных амнезий. А в заключительном диагнозе — «истерическое расстройство личности с диссоциативной амнезией».

Эту психиатрическую диагностику у так называемых «неизвестных» в данном наблюдении следует считать характерной и репрезентативной, поскольку в ней принимали непосредственное участие два доктора мед. наук, три кандидата мед. наук, две врачебные клинико-экспертные комиссии и коллектив психиатров и психологов больницы на специальной клинической конференции.

Эти «неизвестные» случаи так и диагностируются в современной российской психиатрии. Подобная диагностика, как правило, включает экзогенно-органическое воздействие на мозг, психогению, симуляцию и круг личностных реакций и расстройств. Подтверждением этому может служить и сходная диагностика у неизвестного В. при первой госпитализации в Московскую психиатрическую клинику: в обеих психиатрических больницах выставлены заключительные диагнозы личностного расстройства с той лишь разницей, что в первом случае это расстройство определено как диссоциальное, а во втором – как истерическое.

Тем не менее, нет никакой нужды в проведении дифференциальной диагностики обоснованного автором диагноза шизофрении с вышеуказанными диагнозами психиатрических клиник после того, как были приведены данные собственного независимого исследования. Полученные автором катамнестические сведения подтверждают диагноз шизофрении, а также диагноз расстройств шизофренического спектра у обоих родителей «неизвестного». В отличие от первой госпитализации теперь «аутоперсонамнезия» приняла затяжной характер. Стала еще более очевидной её бредовая структура в отсутствие защитных психодинамических мотивов и механизмов, свойственных острым реакциям на стресс. Таким образом, речь идет о давней, латентно протекающей шизофрении с психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, о состоянии бредовой деперсонализации с аутоперсонамнезией.

Как и в предыдущих двух наблюдениях «неизвестных» неясной остается этиология и патокинез появления аутоперсонамнезии в течении латентных, стертых форм шизофренического процесса. Для подхода к ответу на этот вопрос необходимо провести психопатологический анализ всех 3-х наблюдений аутоперсонамнезии.

(окончание следует)

Примечания

[1] См. НПЖ 4,2004 и 2005,1

[2] Термин Алекситимия — неологизм, предложенный психиатром Сифнеосом (1972) для обозначения нарушений в когнитивно-эмоциональной сфере, при которых пациент не способен адекватно переживать, передавать свои чувства и понимать эмоции других.

 

наверх >>>

 

Состязательность и независимость в противовес монополизму и корпоративности судебной психиатрии

Ю.Н.Аргунова

Право на судебную защиту предполагает наличие гарантий, которые позволяли бы реализовать его в полном объеме и обеспечить эффективное восстановление в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости. Одной из таких гарантий является закрепленное в ч. 3 ст. 123 Конституции РФ положение об осуществлении судопроизводства на основе состязательности и равноправия сторон. Состязательность сторон определяет не только содержание процессуальных норм[1], но и вектор развития юридических[2] и некоторых других наук, в том числе психиатрии.

На страницах нашего журнала уже не раз давалась правовая оценка позиции администрации некоторых экспертных учреждений, нежелающей считаться не только с новыми реалиями, но и грубо нарушающей нормы процессуального законодательства, права подэкспертных, не исполняющей судебные акты и таким образом воспрепятствующей осуществлению правосудия.[3]

Последние публикации представителей ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, демонстрирующих узковедомственный, «корпоративный» подход в вопросах об участии специалиста-психиатра в уголовном процессе[4], о производстве СПЭ, доходящий до открытых призывов к неподчинению судебной власти[5], вынуждают нас вновь обратиться к этой теме.

1. Авторы указанных работ производят подмену понятий. Речь идет по-существу не о государственной и негосударственной СПЭ, как это указано в заголовке одной из статей, а о монополизированной и немонополизированной экспертизе, управляемой и неуправляемой. Авторы выступают за изоляцию СПЭ, монополию ГНЦ на истину. Они игнорируют тот факт, что СПЭ существует не ради себя самой, она обеспечивает гражданское, административное и уголовное судопроизводство.

Монополизация СПЭ представляет собой чрезвычайно опасное явление. В недавние времена именно она явилась условием, способствовавшим злоупотреблениям психиатрией. Похоже, авторы считают возможным забыть об этом.

Ныне экспертная статистика, ежегодно публикуемая в аналитических обзорах ГНЦ, свидетельствует о существенных различиях в подходах региональных экспертных комиссий к решению как диагностических, так и экспертных вопросов.

Данные экспертной статистики намного отличаются, в свою очередь, от показателей, отражающих судебную практику. Обнаруживается разнобой и в самой правоприменительной практике. Суды, как правило, не утруждают себя сколь либо полной оценкой заключения эксперта, как того требуют нормы процессуального законодательства. В судебных решениях не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ. Суды по-прежнему относятся к акту СПЭ как к решающему средству доказывания и не оценивают его в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами[6]. В такой ситуации повышается риск вынесения судом необоснованных решений.

Одним из путей выхода из создавшегося положения должно стать расширение, а не ограничение круга профессионалов, привлекаемых к производству СПЭ. Именно состязательность, представление альтернативных экспертных заключений способны повысить качество экспертиз, вывести экспертную систему из состояния стагнации[7], что, в свою очередь, будет способствовать обеспечению полноты исследования доказательств и установлению истины по делу.

Вместо того, чтобы идти по пути раскрытия потенциальных возможностей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы, сосредоточить внимание на «работе над ошибками», встречающимися в экспертных заключениях, авторы статей проявляют недовольство «появлением в ходе судебного процесса психиатра, экспертов не являющегося, однако оценивающего выводы СПЭ»[8], ставят под сомнение правомерность такой оценки, не видят разницы в функциях специалиста в уголовном и гражданском процессах. Если авторы считают даже своих коллег-психиатров некомпетентными в оценке экспертных заключений, то, как же тогда быть с судьями, которые, следуя логике авторов, и подавно не способны произвести должную оценку выводов экспертов? Уверенный в своей позиции эксперт, сумевший изложить ее внятно и убедительно, не станет проявлять раздражение на стадии анализа и оценки своего заключения другими экспертами, специалистами, сторонами в процессе и, наконец, судьями.

2. Предложенное разделение СПЭ на государственную и негосударственную не вполне целесообразно и корректно. Закон говорит о производстве экспертизы государственными экспертами и «иными» экспертами, в государственных учреждениях, иных учреждениях и «вне» их. При этом «иной» эксперт по ходатайству стороны постановлением (определением) судебно-следственных органов может быть привлечен к участию в СПЭ, проводимой в государственном экспертном учреждении (ГЭУ). От такого симбиоза экспертиза не перестает считаться проведенной в ГЭУ, зато ее заключение, несомненно, становится более полным, объективным, мотивированным и, следовательно, «конкурентоспособным» при наличии в деле других экспертных заключений, заключений специалистов и иных данных, характеризующих психическое состояние подэкспертного и имеющих доказательственное значение.

При этом нельзя согласиться с категоричным суждением Е.Я.Щукиной и С.Н.Шишкова о том, что лица, не прошедшие обязательную в будущем судебно-психиатрическую экспертную специализацию, удостоверенную соответствующим документом, должны будут признаваться «не обладающими специальными знаниями» (в смысле ч. I ст. 57 УПК РФ и ч. I ст. 79 ГПК РФ), а значит, подлежащими отводу в качестве судебных экспертов по мотиву недостаточной компетентности.

Напомним, что к участию в СПЭ могут быть привлечены в качестве экспертов любые указанные, например обвиняемым, «лица», в том числе и психиатры, в задачу которых может входить решение общепсихиатрических вопросов.

Уже замечено, что отрыв судебной психиатрии от общей негативно сказывается на качестве экспертных заключений, ведет к разложению института СПЭ. Использование в судебной психиатрии особого, отличного от общей психиатрии понятия психического расстройства приводит к многочисленным экспертным ошибкам[9]. В экспертных заключениях, зачастую, отсутствует и собственно судебно-психиатрическая оценка – анализ влияния выявленного психического расстройства на поведение лица в юридически значимой ситуации. Эти обстоятельства не только выявляются в ходе наших собственных криминологических исследований, но и подтверждаются многими другими специалистами[10].

Более того, круг специалистов, которые могут быть привлечены к производству СПЭ не ограничивается лишь психиатрами. Подобное утверждение вытекает из анализа как процессуальных норм, так и ч. 3 ст. 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с которой гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим СПЭ, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста «соответствующего профиля» с его согласия. Следовательно, таким лицом может быть, например, психолог, представитель другой специальности. Авторы, похоже, не учитывают, что наряду с процессуальными законами правовой основой государственной судебно-экспертной деятельности является и законодательство о здравоохранении (см. ст. 3 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ).

Таким образом, говорить о самодостаточности так называемого государственного судебного эксперта рано, а с учетом некритичного отношения правоприменителя к заключениям экспертов даже вредно. В вопросе же об «обладании специальными знаниями» и о достаточной компетентности психиатра для его участия в производстве СПЭ нужно руководствоваться иными критериями, нежели наличием или отсутствием документа о прохождении судебно-психиатрической экспертной специализации.

3. Не вполне адекватно воспринимается и комментируется авторами суть и значение ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

У авторов отсутствует четкое понимание того, что основополагающее значение при назначении и производстве экспертизы имеют нормы ГПК, КоАП и УПК РФ, а не статьи данного Федерального закона, имеющие подчиненное значение. Этот закон регулирует в основном лишь экспертную «деятельность», которую осуществляют эксперты, работающие в ГЭУ. Не лишне напомнить, что УПК РФ использует понятие «экспертное учреждение» (п. 60 ст. 5), подразумевая под ним государственное судебно-экспертное или иное учреждение, которому поручено производство судебной экспертизы. Не исключается, что последние могут иметь лучшее оснащение для проведения СПЭ.

Ошибочность восприятия Федерального закона проявляется у авторов в том, что, во-первых, под экспертами они понимают только государственных экспертов, а, во-вторых, начисто забывают, что обязанности администрации ГЭУ формулируются не только этим законом, но и вытекают из норм ГПК и УПК РФ, в частности обязанность исполнять судебные решения в полном объеме, в том числе и такие, в которых производство СПЭ поручается ГНЦ с участием иных лиц, не являющихся государственными судебными экспертами.

4. Представители ГНЦ смешивают понятия эксперт по должности и эксперт как процессуальная фигура, т.е. лицо, обладающее специальными знаниями, которому поручено производство экспертизы. Последними, как следует из закона, могут выступать, во-первых, государственные судебные эксперты, которым производство экспертизы поручено руководителем экспертного учреждения, получившим постановление о назначении СПЭ; во-вторых, лица, пофамильно указанные в постановлении органа, назначившего экспертизу. К числу таких лиц относятся, в частности, эксперты, приобретшие этот процессуальный статус после удовлетворения ходатайства, например, обвиняемого (его защитника) о привлечении указанного им лица в качестве эксперта в соответствии с п. 3 ч. I ст. 198 УПК РФ. Это лицо не состоит в штате ГЭУ, однако следователь (суд) счел его компетентным и не обнаружил обстоятельств, исключающих его участие в производстве по делу. По смыслу постановления такой эксперт (эксперты) либо самостоятельно производит экспертизу, либо подключается к работе экспертной комиссии ГЭУ. Возможно также, что на основании указанной нормы УПК РФ по ходатайству обвиняемого производство СПЭ будет осуществляться в указанном им «ином» экспертном учреждении, например, экспертами ООО «Бюро независимых экспертиз «Версия», функционирующем уже много лет.

Признание легитимным участие в экспертизе по конкретному делу лишь психиатров, состоящих в должности экспертов в ГЭУ, свидетельствует о стремлении представителей ГНЦ не только монополизировать производство СПЭ, но и подменить собой органы следствия и суда.

Ряд важных положений по обсуждаемой теме можно найти в определении Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАСО4-451 «об отказе в удовлетворении заявления о признании частично недействующей Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции приказа от 22 октября 2003 г. № 502) по кассационной жалобе Минздравсоцразвития России на решение Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г., которым заявленное требование удовлетворено». Хотя этот документ посвящен вопросам проведения судебно-медицинской экспертизы, мы считаем, что содержащиеся в нем выводы можно целиком распространить на институт судебно-психиатрической экспертизы.

Во-первых, кассационная коллегия Верховного Суда определила, что положения Номенклатуры обязательны для тех учреждений и лиц, которые избрали производство экспертиз основным видом деятельности. Следовательно, лицу, включаемому в качестве эксперта в состав экспертной комиссии, например ГСПЭУ, по основаниям п. 3 ч. I ст. 198 УПК РФ и ч. 3 ст. 52 Основ вовсе не обязательно иметь лицензию по п. 6.027 Номенклатуры «работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе». Позиция коллегии согласуется с п. I Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499, согласно которому данное Положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой лишь юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.

Во-вторых, как следует из определения, на заседании кассационной коллегии представители Минздравсоцразвития России пояснили, что положения Номенклатуры не ограничивают сами органы, принимающие решение о назначении экспертизы и поручении ее проведения любому медицинскому учреждению либо индивидуально врачу. Это очень важное (хотя и не вполне правомочное) заявление официальных лиц министерства еще и еще раз подтверждает нашу позицию: вопрос о том, кому поручить производство СПЭ решает следователь, прокурор, суд.

В-третьих, кассационная коллегия признала, что ч. 2 ст. 52 Основ не свидетельствует о невозможности проведения судебно-медицинской экспертизы (а значит и СПЭ) вне медицинских учреждений государственной или муниципальной систем здравоохранения и лицами, не являющимися государственными судебными экспертами, поскольку в этой части ст. 52 Основ, как противоречащая позднее принятым нормам законодательства, не подлежит применению. Комментарии, как мы полагаем, здесь не требуются. Попытки Е.Я.Щукиной и С.Н.Шишкова реанимировать ч. 2 ст. 52 Основ не слишком впечатляют.

В-четвертых, особого внимания заслуживает признание представителей Минздравсоцразвития России того факта, что судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел (п.06.020.3 Номенклатуры) не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию.

Министерство тем самым дезавуировало норму о лицензировании экспертизы данного вида. И не удивительно. Этому предшествовало решение Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г., которым п. 06.020.3 Номенклатуры был признан недействующим.

Пункт 6.027 «работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе» не содержит аналогичного вида экспертизы – «СПЭ по материалам уголовных и гражданских дел». Стало быть, проведение, например, посмертных СПЭ не подлежит лицензированию.

5. Авторы статьи, посвященной СПЭ, категоричны в своем неприятии понятия «независимая судебная экспертиза». Они считают, что его «следует признать неприемлемым», ссылаясь на отсутствие этого понятия в законе, а также на то обстоятельство, что требованию независимости должен отвечать каждый специалист, привлекаемый в качестве судебного эксперта.

Действительно, в законе не предусмотрено проведение независимой судебной экспертизы (такое решение законодателя, однако не бесспорно). Вместе с тем, на практике существуют лицензированные организации, например уже упоминавшееся Бюро независимых экспертиз «Версия», которые осуществляют проведение как криминалистических, так и судебно-психиатрических экспертиз, заключения по которым принимаются судом.

В то же время, неверно было бы утверждать, что законодательству вовсе неизвестно понятие «независимая экспертиза» (не судебная) и, в частности, «независимая медицинская экспертиза». Такая экспертиза предусмотрена ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и возможна двух видов – при несогласии гражданина с заключением патолого-анатомического вскрытия и независимая военно-врачебная экспертиза. И хотя, видимо, вследствие ведомственной незаинтересованности Положение о независимой медицинской экспертизе, которое должно было быть утверждено Правительством РФ более 10 лет назад, так и не принято, практика проведения таких экспертиз существует.

Согласно ст. 53 Основ экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. В этом определении следует обратить внимание на указание о независимости эксперта от органов, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Применительно к обоим названным видам независимой медицинской экспертизы эта составляющая бесспорно важна, но, если призадуматься, она может оказаться актуальной и для психиатрической экспертизы, причем именно судебно-психиатрической экспертизы(!)

Речь идет о СПЭ в гражданском процессе в связи с обжалованием недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. По данным аналитических обзоров ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, ежегодно в целом по России проводится от 60 до 100 таких экспертиз. В 96-100 % случаев госпитализация признается экспертами обоснованной. Понятно, что государственного судебного эксперта-психиатра нельзя считать независимым от Минздравсоцразвития России или местных органов здравоохранения, как раз заинтересованных в данной ситуации в результатах экспертизы.

Теряет свою независимость при производстве СПЭ по данной категории дел эксперт-психиатр и в соответствии со ст. 7 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», согласно которой при производстве судебной экспертизы эксперт не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Вот этими другими заинтересованными лицами и выступает в данном случае администрация местных органов здравоохранения, которым подчиняется руководство психиатрического стационара, принявшее решение о недобровольной госпитализации гражданина.

Следует обратить внимание как психиатров, так и юристов ГНЦ на тот факт, что СПЭ для решения вопроса о правомерности недобровольной госпитализации может быть назначена не только по гражданским делам (как это имеет место, судя по аналитическим обзорам), но и в рамках уголовных дел по ст. 128 УК РФ, предусматривающей ответственность за незаконное помещение в психиатрический стационар. И хотя таких преступлений уголовной статистикой регистрируется пока не более десяти в год, СПЭ по ним (если они не будут прекращаться производством) экспертам не миновать.

Презюмируемая «независимость» специалиста, привлекаемого в качестве судебного эксперта, не обеспечивается и самой кадровой политикой судебно-психиатрической службы. Более половины (!) должностей судебно-психиатрических экспертов в целом по России заняты совместителями. Их удельный вес, по материалам аналитических обзоров ГНЦ, за 10-летний период (с 1992 по 2001 г.) вырос с 35 до 51 %. Во многих регионах, в том числе с большим объемом экспертной работы, совместители занимают даже должности председателей комиссии. Это означает, что сегодня врач-психиатр, зав. отделением, работающие в психиатрическом стационаре, госпитализируют гражданина в недобровольном порядке, а завтра они же или их коллеги в качестве судебных экспертов будут решать вопрос об обоснованности такой госпитализации.

Таким образом и по смыслу ст. 53 Основ и в соответствии со ст. 7 указанного Федерального закона государственный судебный эксперт-психиатр не укладывается в понятие независимого эксперта в случае, если ему будет поручено проведение подобного рода экспертизы. В данном случае потребность в независимой СПЭ становится очевидной.

Можно, следовательно, говорить о том, что отсутствие в законе понятия «независимая судебная экспертиза» — это скорее упущение, чем норма, это вчерашний день, который не учел возможности появления так называемых новых видов судебных экспертиз. Нужно поэтому стремиться способствовать прогрессу в законодательстве, нежели опираться в своих доводах на его пробелы.

6. Особо следует остановиться на анализе заключительных положений статьи Е.Я.Щукиной и С.Н.Шишкова. Приведем их полностью:

«В ряде случаев следователи и суды, поручая производство СПЭ государственному СПЭУ, одновременно требуют включить в состав экспертной комиссии также эксперта-психиатра, не работающего в данном учреждении («стороннего» негосударственного эксперта). Полагаем, что подобное требование не соответствует закону. (подчеркнуто мною – Ю.А.)

Действующее законодательство (ст. 199 УПК и ст. 84 ГПК) устанавливает два способа производства судебных экспертиз – в СЭУ и вне его. В первом случае постановление (определение) о назначении экспертизы направляется руководителю СЭУ, который самостоятельно выбирает экспертов из числа сотрудников своего учреждения. При этом закон не предусматривает для руководителя СЭУ обязанности включать в состав формируемой им экспертной комиссии «стороннего» эксперта; следовательно само требование о «стороннем» эксперте, как не основанное на законе, может руководителем не исполняться». (подчеркнуто мною – Ю.А.).

Высказываясь подобным образом, авторы, во-первых, предпринимают попытку по-существу оспорить прерогативу следствия и суда в вопросе о том, кому поручить производство СПЭ по конкретному делу, во-вторых, демонстрируют наигранную правовую беспомощность, нежелание конструктивно подойти к решению искусственно созданной ими же самими проблемы, в-третьих, не ограничиваясь утверждением о несоответствии закону требований следствия и суда, выступают с недопустимыми призывами, своего рода дозволением ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, в адрес экспертных учреждений страны не исполнять (!) постановления (определения) органов следствия и суда.

Следует заметить, что ч. I ст. 199 УПК РФ и ч. 2 ст. 79 ГПК РФ предусматривают производство судебной экспертизы не экспертным учреждением, а «в» экспертном учреждении (в этом смысле ч. I ст. 199 УПК сформулирована более удачно, чем ч. I ст. 79 ГПК РФ). Это указывает, прежде всего, на место ее проведения, а не на то обстоятельство, что экспертами могут выступать исключительно работники этого учреждения.

Далее. Как указывается в ч. 2 ст. 195 УПК РФ, судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами «и» иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями. Союз «и» (а не «или») не подразумевает жесткой альтернативы (либо те, либо другие).

На вполне законных основаниях следователь или суд, удовлетворив ходатайство обвиняемого, заявленное им на основании п. 3 ч. I ст. 198 УПК РФ[11], в постановлении (определении) о назначении СПЭ указывает экспертное учреждение, в котором должна быть произведена СПЭ, а также фамилию привлекаемого дополнительно в качестве эксперта лица, заявленного в ходатайстве. В этом случае руководитель экспертного учреждения, в чьи обязанности входит исполнение указанного постановления, поручает производство СПЭ конкретному эксперту (экспертам) из числа работников учреждения в соответствии с ч. 2 ст. 199 УПК РФ, а также во исполнении постановления в полном объеме определяет порядок участия «дополнительного» эксперта в СПЭ и ознакомления его с материалами уголовного дела.

Представляется, что разъяснение «дополнительному» эксперту его прав и ответственности по ст. 57 УПК РФ должен взять на себя следователь или суд, вынесший постановление (определение). Это может и не входить в обязанности руководителя экспертного учреждения, в том числе и ГЭУ, если только это ему не будет поручено органом или лицом, назначившим СПЭ. Соответствующие дополнения целесообразно было бы внести в ст. 57 и 199 УПК, а также в аналогичные нормы ГПК РФ.

С учетом того, что ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности…» до настоящего времени не приведен в соответствие с УПК РФ, введенным в действие с 1 января 2002 г., имеет смысл закрепить в Федеральном законе порядок приглашения и участия «дополнительного» эксперта по ходатайству стороны в судебной экспертизе, проводимой в ГЭУ, уточнить функции руководителя учреждения.

Принципиальная же возможность включения в состав экспертной комиссии лиц, не работающих в данном учреждении, уже предусмотрена в ст. 15 Федерального закона. В ней также говорится о праве руководителя ГСЭУ организовать производство судебной экспертизы с участием других учреждений, указанных в постановлении или определении о назначении экспертизы. Следовало бы поэтому, во-первых, организацию производства такой экспертизы предусмотреть не среди прав, а в качестве обязанности руководителя ГСЭУ, а, во-вторых, дополнить эту норму, указав на участие не только других учреждений, но и других лиц (экспертов).

Итак, анализ законодательства позволяет утверждать, что такие «комбинированные» постановления (определения) о назначении СПЭ не противоречат закону. Их неисполнение, как и неисполнение других актов следствия или суда, является противоправным действием (бездействием), а призывы к таким действиям – безответственным поведением.

Закон лишь предусматривает право эксперта отказаться от дачи заключения и только по тем вопросам, которые выходят за пределы специальных знаний, а также в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения. Причем такой отказ должен быть им заявлен в письменном виде с изложением мотивов отказа (п. 6 ч. 3 ст. 57 УПК РФ). Руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если только в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для производства исследований, указав мотивы, по которым производится возврат (ч. 3 ст. 199 УПК РФ, ст. 15 Федерального закона).

Действия руководства экспертного учреждения или экспертов, приведшие к нарушению прав подэкспертного в связи с недопущением к проведению экспертизы негосударственных экспертов, указанных в определении или постановлении (впрочем, как и бездействие, выражающееся в неизвещении этих экспертов о дне заседания экспертной комиссии), могут быть обжалованы в суд как неправомерные со ссылкой на ч. 3 ст. 6 Федерального закона.

Неисполнение служащим государственного учреждения вступившего в законную силу судебного акта, а равно воспрепятствование его исполнению влечет предусмотренную законом ответственность, вплоть до уголовной, если указанные действия будут квалифицированы как злостные (см. ст. 315 УК РФ).

С целью избежать для себя указанных негативных последствий администрация отдельных ГСПЭУ применяет тактику «уговоров» суда отказаться от принятого им решения о включении в состав комиссии негосударственного эксперта, прибегая среди прочего к методу дискредитации последнего. Попытки использовать практику «телефонного права» превращаются в беспардонный нажим на правоприменителя.

В заключение приходится констатировать, что практика монополизации в судебной психиатрии – это еще не предел. Следующим шагом является стремление к приобретению властных полномочий. И этот шаг уже сделан.

В одном из пунктов Резолюции XIII Всероссийского рабочего совещания по судебной психиатрии «Вопросы организации, производства и межведомственного взаимодействия в области судебно-психиатрической экспертизы» (Казань, 8-10 июня 2004 г.) записано: «Поручить ГНЦ ССП им. В.П.Сербского просить Генеральную прокуратуру РФ проработать вопрос о внесении поправки к действующему законодательству «О праве врача-психиатра, осуществляющего принудительное лечение, выходить с инициативой в Прокуратуру о возобновлении уголовного дела по вновь открывшимся обстоятельствам».[12]

Проблема, которая подвигла участников совещания на выработку такого предложения, известна. О возможных путях ее решения мы писали на страницах нашего журнала.[13] Однако то, что в итоге предлагается оргкомитетом совещания не выдерживает никакой критики. Дело даже не в том, что Генеральная прокуратура РФ не обладает правом законодательной инициативы, а должности «врач-психиатр, осуществляющий принудительное лечение» просто не существует. Главное – это то, что психиатры намерены взять на себя неврачебные функции, пренебречь данной им клятвой врача: действовать исключительно в интересах пациента независимо от каких-либо обстоятельств. Статья 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, содержащая текст «Клятвы врача», прямо указывает на ответственность врача за ее нарушение.

Стремление ГНЦ ССП им. В.П.Сербского «поправить» кодексы и законы представляет собой очередной нонсенс, не соответствующий принципам права и этики.

Примечания

[1] См. ст. 12 ГПК РФ, ст. 15 УПК РФ, а также Определение Конституционного Суда РФ от 12 апреля 2005 г. по жалобе гражданина Маслова А.И. на нарушение его конституционных прав частями I, 2 и 3 ст. 30.II Кодекса РФ об административных правонарушениях (Российская газета, 2005, 31 мая).

[2] См., например, Карякин Е. Состязательность и криминалистика: конфликт или единая цель? // Уголовное право, 2005, № I. С. I0I-I03

[3] См. Аргунова Ю.Н. Состязательность экспертных заключений // Независимый психиатрический журнал, 1996, № IV. С. 36-37, а также Аргунова Ю.Н. Эксперт-психиатр. Кто он? (О правомерности судебно-экспертной деятельности НПА России) // Независимый психиатрический журнал, 2001, № II. С. 35-37.

[4] Ткаченко А.А. Правовые и профессиональные стандарты использования знаний специалиста в судебной психиатрии // Российский психиатрический журнал, 2004, № 6. С. 10-15.

[5] Щукина Е.Я., Шишков С.Н. Правовые основы и фактические возможности государственной и негосударственной судебно-психиатрической экспертизы // Российский психиатрический журнал, 2005, № I. С. 33-37.

[6] Эти вопросы нашли особое отражение в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении».

[7] Цымбал Е.И. Перспективы развития судебно-психиатрической экспертизы // Независимый психиатрический журнал, 2004, № IV. С. 40-41.

[8] См. Ткаченко А.А. Указ. соч. С. 10

[9] См. об этом подробнее И.Е.Авербух, Е.А.Голубева К вопросу о вменяемости психически неполноценных лиц// Вопросы экспертизы в работе защитника. – Л., 1970. С. 92-100.

[10] См. Николюк В.В., Кальницкий В.В. Уголовно-процессуальная деятельность по применению принудительных мер медицинского характера. Омск, 1990. С. 13; Ленский А.В., Якимович Ю.К. Производство по применению принудительных мер медицинского характера. – М., 1999. – 48 с.

[11] Данная норма не исключает (чисто гипотетически) вероятности заявления обвиняемым ходатайства о привлечении в состав экспертной комиссии ГСЭУ в качестве эксперта указанного им работника этого же ГСЭУ с веской аргументацией своего выбора.

[12] Российский психиатрический журнал, 2004, № 5. С. 67-69

[13] См. Аргунова Ю.Н. А был ли невменяемый?.. (Позволяет ли новый УПК РФ исправить ошибку эксперта?) // Независимый психиатрический журнал, 2002, № 1. С. 31-33.

 

наверх >>>

 

Поведение экспертов Центра им. Сербского перед лицом мафии

От редактора. Приводимое ниже разъяснение профессионалов для суда противоречивых заключений четырех экспертиз — трех комплексных психолого-психиатрических и одной психологической – представляет многосторонний интерес не только для судебных психиатров, психологов, юристов. Разбираемая ситуация имеет всеобщий интерес. Здесь и невозможность уйти из рядов мафии из-за сращивания с ней офицерского корпуса правоохранительных органов, и вошедшая в поговорку гибкость экспертов де факто главного судебно-психиатрического учреждения страны – Государственного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского, добившегося полной монополии на эту деятельность, какой не было даже при советской власти. – А вне состязательности судебно-психиатрическая экспертиза стремительно деградирует. Эксперты Центра им. Сербского быстро, как по команде, меняют позицию в пользу мафии, не считаясь с фактами и собственным коллегой. В мае 2005 года по НТВ прошел большой телерепортаж об этом деле с демонстрацией видеоархива тольяттинской преступной группировки (объединяющей около 80 человек), попавшего в руки следствия. На встрече кряжистых «братков» активный участник – генерал МВД.

Консультативное заключение

по судебным экспертизам, проведенным по уголовному делу

на Хамидуллина Расыха Хабировича, 1962 г.рожд.,

обвиняемого по ст. 105 ч. 1 УК РФ

Настоящее заключение дано 20 января 2005 г. по запросу адвоката Завгороднего А.Н. на основании представленных им:

для ответа на вопросы:

Амбулаторная комплексная СППЭ от 19.02.2002 г. характеризуется значительной неполнотой представленного заключения:

описание неврологического статуса, несмотря на богатый пост-травматический анамнез, описанный самими экспертами, ограничивается одной строкой;

характеристика психического статуса, несмотря на потребовавшееся лечение в ПБ, занимает 2/3 одной страницы из 8 страниц заключения;

изложение психологического исследования обесценивается отсутствием перечня использованных методов, особенно наиболее здесь важных личностных тестов и тестов, направленных на объективизацию аффективной сферы, и отсутствием психологического анализа ситуации до, непосредственно накануне и в момент инкриминируемого деяния;

обсуждение и обоснование – необходимая часть любого акта – полностью отсутствуют;

в сделанном заключении очевидным образом не учтены ни посттравматический фон, ни длительность и интенсивность стрессовой ситуации, ни имеющиеся данные о деперсонализационных, дерелизационных и других психических расстройствах.

Заключение не только неполно по форме, оно содержит грубое несоответствие данных констатирующей части выводам, которые – минуя обоснование – игнорируют посттравматический фон, тяжесть аффективных расстройств, наличие деперсонализационных и дерелизационных расстройств, характерную заторможенность и чувство бессилия после убийства и необходимость психологического анализа ситуации.

Стационарная комплексная СППЭ 12.11.2002 г., несмотря на большое число вопросов (12 вместо обычных 5), характеризуется полнотой и аргументированностью психиатрической части заключения, опирающегося на весь массив констатирующей части.

Однако психологическая часть заключения написана слишком кратко, без перечня использованных методов, без каких-либо конкретных примеров. Вывод об изменении личности подэкспертного, сделанный на основании «психологического анализа, направленной беседы, результатов биографического метода» и данных экспериментально-психологического исследования, является спорным, в связи с длящейся психотравмирующей ситуацией и вызванным ею субдепрессивным состоянием. Психолог во всем присоединился к мнению психиатров и проигнорировал ряд обращенных к нему вопросов, включая вопрос о физиологическом аффекте. Это обстоятельство вызвало дополнительный запрос адвоката (9) еще с пятью вопросами, ответ на которые ограничился только одним.

Вторая, стационарная комплексная СППЭ 19.12.2002 г. непонятным образом опирается в большей мере на амбулаторную экспертизу, чем на первую стационарную комплексную СППЭ, состоявшуюся за месяц до нее.

В результате, некоторые ключевые для анализа и выводов заключения данные изложены менее полно и ясно, чем в предыдущем стационарном заключении. Например, момент с открыванием дверей Глухову накануне его убийства описан так, что возникает впечатление двух противоречащих друг другу версий. То ли подэкспертный открыл дверь на стук Глухова из-за опасения его встречи с женой и падчерицей, то ли он вышел с ружьем до его стука с суицидальной целью. Между тем, в предшествующей экспертизе указано, что он вышел в тамбур, что естественным образом объединяет эти показания.

В анамнезе полностью опущен вопрос, почему подэкспертный не служил в армии. Сказано, что были нокауты и нокдауны, но вместо необходимых в таких случаях целенаправленных исследований, эксперты здесь и далее ограничились ссылками на самого подэкспертного – «к врачам не обращался», «последствий не описывает», «больным себя не считает».

Полностью отсутствует обязательная обосновывающая часть заключения. Ее заменяют два слова – «на основании изложенного». В результате, эксперты – в противоречие с констатирующей частью собственного заключения – пишут об отсутствии у подэкспертного в момент убийства и непосредственно перед ним признаков нарушенного сознания, хотя признаки его сужения и диссоциации присутствуют в констатирующей части и использованы экспертом-психологом Куликовой Е.В. в ее ответе на 5-ый вопрос следователя.

Заключение экспертов-психиатров содержит курьезную несообразность: они пишут, что подэкспертный во время совершения инкриминируемого деяния «не страдал каким-либо психическим расстройством», а во время проводимой ими экспертизы обнаруживает признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Получается, что два с половиной года угроз и избиений, которым подвергались подэкспертный и его семья, не вызвали у него никаких психических расстройств, не вызвала никаких психических расстройств и ситуация непосредственно перед и в момент убийства, а возникли эти психические расстройства в форме ПТСР в результате самого убийства и последующего года его переживания. Сомнительно, чтобы такое могло произойти с одним и тем же человеком. — Тот, кто спокойно выдержал два с половиной года угроз и два тяжелых избиения и хладнокровно осуществил убийство, не дал бы ПТСР на само убийство. Между тем, эксперты-психиатры тут же, вслед за признанием ПТСР, приводят данные, выходящие по своей клинической структуре за пределы ПТСР, как то: «периодически появляющиеся суицидальные мысли, опасения за свое будущее», но пренебрегают ими на том основании, что они не сопровождаются какими-либо психотическими переживаниями и «ограничиваются невротическим уровнем». Эта зафиксированная ими самими реакция проливает свет на личность подэкспертного и его психическое состояние до и в момент убийства. Эта важнейшая часть заключения настолько разительно отличается от констатирующей части, словно ее написали дркгие эксперты. Отмеченные грубые противоречия, допущенные экспертами-психиатрами второй СППЭ, вызывают удивление.

Амбулаторная судебная психологическая экспертиза 08.04.2004 г., как следует из ее текста, опиралась в соответствии с постановлением следователя, в первую очередь, на материалы уголовного дела, увеличившегося с 2 до 5 томов, и историю болезни № 4765 ПБ № 1 им. Алексеева. Заключение начинается с пересказа выводов амбулаторной и стационарной СППЭ в Центре им Сербского. О совершенно других выводах стационарной СППЭ в ПБ им. Алексеева здесь умалчивается, словно ее не было. Таким образом, эксперты хотели облегчить свою задачу, чтобы создать нужное впечатление и не полемизировать с принципиально другими выводами, которые приводятся в резко усеченном виде в последующем тексте. Анамнез описан значительно короче, чем во всех предшествующих экспертизах. Новшеством экспертизы является цитирование свидетельских показаний. Из 13 приводимых свидетельских показаний только 1 – в пользу Хамидуллина. Это свидетельство его брата, но его дезавуирует своими показаниями мать Хамидуллина. Психологический анализ этой драматической ситуации полностью отсутствует.

Эксперты приводят показания Березина Г.И., Кузменко Л.Г. и Лизюкова В.А., давно знавших подэкспертного и характеризующих его как честолюбивого жесткого человека, показания Гурьянова С.А. и Гущина А.В., последний из которых показал, как спровоцировал три выстрела Хамидуллина. Наконец, показания самого Онищенко С.А., лидера противостоящей Хамидуллину группы, которые переворачивают ситуацию наоборот. Согласно этим показаниям, это Хамидуллин избил его, а он вынужден был, откупаясь, подарить ему джип. Собственно, показания Онищенко проливают свет на все прочие показания. Вполне посильно объективно выяснить, кто сильнее, кто кому реально угрожал, Хамидуллин – Онищенко или Онищенко – Хамидуллину. Психологический и социально-психологический анализ также позволил бы высказаться с достаточной определенностью. Между тем, эксперты легко игнорируют не только анализ своего коллеги Куликовой, но все данные, послужившие ей основанием для него, а в качестве основной опоры принимают более поздние показания группы свидетелей, хотя эти показания переворачивают смысл происходившего, противореча здравому смыслу. Следует помнить, что научная психология свидетельских показаний началась с классического эксперимента Вильяма Штерна, который доказал их очень невысокую адекватность.

Если бы Хамидуллин заманивал Глухова для того, чтобы убить его, мы располагали бы соответствующей фонограммой. Если бы Хамидуллин угрожал Онищенко и был его реально сильнее, депрессия была бы у Онищенко, а не Хамидуллина, Хамидуллин не отдал бы квартиру и дачу, и можно было бы удостоверить получение им в подарок от Онищенко джипа, убийство произошло бы не в квартире Хамидуллина и т.д.

Грубо противоречат констатирующей части собственного заключения выводы экспертов, что «описание Хамидуллиным своего психологического состояния» и «особенностей его динамики» в период, непосредственно предшествующий совершению инкриминируемых ему действий, т.е., «в период, предшествующий появлению Глухова, в момент его прихода и непосредственного контакта с ним», «не соответствует психологически достоверной феноменологии» и «не согласуется с другими данными материалов уголовного дела». Эксперты обосновывают это мнение следующими обстоятельствами:

1. «Информация, полученная супругой Хамидуллина в милиции, объективно являлась достаточно нейтральной и не свидетельствовала о непременной эскалации конфликта, не могла послужить непосредственной причиной возникновения ощущения субъективной безысходности и непереносимости положения с учетом всей динамики конфликта» (с. 16).

Во-первых, значим сам вызов Онищенко и Глухова к следователю: Хамидуллин, в отличие от психологов-экспертов, знает и помнит, что бывает за то, что потревожил, пожаловался, даже упомянул. Его жена уже однажды забирала обратно заявление, мать отказалась подтвердить сходные данные, — ей жить в Тольятти. Как можно делать вид, что не существует этих неписанных правил, которые все знают.

Наконец, формально невинно и спокойно звучащая информация, совершенно ясно указывает на то, что на деле милиция «умывает руки», ее заверения понятным образом обозначают, что никакие действенные меры не будут тотчас приняты, и подэкспертный понимает, что остается наедине, а значит во власти превосходящих сил Онищенко. Подэкспертный не может не видеть, что все инстанции, начиная с охранной фирмы, потом милиции, а потом следствия и т.д. предпочитают в случае так наз. разборок устраняться, оставлять дело на самотек, занимать чисто формальную позицию, не защищать тех, кто уходит из организованных преступных группировок.

2. «Факт деловых переговоров по телефону о скором визите Глухова исключает фактор внезапности». Действительно, ни о какой внезапности говорить не приходится. Поэтому вообще принципиально неверно ставить вопрос о роли внезапности. Надо ставить вопрос о выносливости личности не к внезапности, а к ожиданию неотвратимого и уже приближающегося события. Это неизмеримо более сильный стрессор. Хорошо известно, например, что при начинавшихся погромах ожидание погромщиков нередко приводило к такому эмоциональному напряжению, такой тревоге, что люди кончали самоубийством. Если бы подэксперный был астеничным, зависимым, эмоционально лабильным субъектом, он бы одинаково сильно дезорганизовывался как на внезапность, так и на ожидание. Но подэкспертный, как он описан самими экспертами, стеничный, «самостоятельный» человек, склонный к «аффективной ригидности, фиксациям на негативных событиях и переживаниях», «возможностью последующего отреагирования эмоционального напряжения в эмоциональных вспышках» (с. 15). Такие личности хорошо переносят внезапность, но беспомощны перед ожиданием. Более того, аффективное напряжение у них – в силу ригидности аффекта – долго накапливается и тем вернее достигает критической массы, чреватой взрывом. Отсюда их общеизвестная взрывчатость. Эксперты, заговорив об отсутствии фактора внезапности, сами себя увели в сторону.

3. С другой стороны, эксперты апеллируют к тому, что «факт деловых переговоров по телефону о скором визите Глухова… свидетельствовал о сохранности способности целенаправленной деятельности, отсутствию фиксации на декларируемых переживаниях чувства безысходности с решением покончить жизнь самоубийством». Ровно наоборот. При сохранении способности к целенаправленной деятельности в ситуации убийства не возникло бы и тени побуждения звонить и советоваться — что делать?! Это отражает элементарную растерянность в силу аффективного, а не хладнокровного состояния. Все последующее длительное депрессивное состояние подэкспертного непосредственно подтверждает это. В силу этого, необходимо учитывать не просто целенаправленную деятельность, а уровень этой целенаправленности. Полная бессмысленность, полное отсутствие целенаправленности – сфера психиатрии, а не психологии. Более того, даже в психиатрической клинике больные с явными нарушениями сознания, даже спутанным сознанием, отвечают в плане задаваемых вопросов, а не совсем «в сторону». Ответы совсем «мимо» или «рядом» чаще признак попыток симуляции, в силу наивных представлений о том, как ведет себя психически больной. Поэтому диапазон «целенаправленности» огромен и поведение «в плане ситуации», тем более «в плане защитной ситуации», подобно ответам « в плане вопроса», и не исключает физиологического аффекта.

Между тем, эксперты говорят также об «отсутствии фиксации на декларируемых переживаниях чувства безысходности с решением покончить жизнь самоубийством». Опять-таки, ровно наоборот, — если бы у подэкспертного отсутствовала фиксация на описываемой ситуации или если бы у него отсутствовало депрессивное переживание этой ситуации, мы бы ставили вопрос о его психическом нездоровье, об отсутствии критичности. Формулировка – «декларирование переживания чувства безысходности» — отражает грубую тенденциозность, потому что переживание безысходности, когда к тебе стучатся, чтобы в самом лучшем случае избить до сотрясения головного мозга и третий раз сломать нос, да еще кричат – «ну, на этот раз конец тебе пришел, татарин!» — это совершенно естественная и фактически универсальная реакция. Что касается заявления о намерениях в описываемый момент накануне прихода Глухова покончить жизнь самоубийством, то реальное чувство безысходности у «застревающей личности» в условиях длительной психотравмирующей ситуации, в момент напряженного ожидания по меньшей мере тяжелого избиения, не является искусственным, нелепым, не позволяет утверждать, что оно «декларативно». Суицидальный риск в таких случаях вполне реален. Это подтверждает и затяжное депрессивное состояние подэкспертного в последующем.

4. Наконец, эксперты аргументируют свою трактовку якобы несоответствием динамики состояния подэкспертного в период инкриминируемого деяния психологически достоверному развитию переживаний. Эксперты словно исповедуют один единственный алгоритм динамики состояния у различных характерологических типов. Последовательность, изложенная подэкспертным, комментируется ими крайне неубедительно, искусственно.

«Состояние полной безысходности» — возникает якобы «без существенных дополнительных внешних фрустрирующих воздействий» (но мы показали, что это совсем не так: см. пункт 1).

Затем, «острый, но неопределенный страх с неясной направленностью» — «но» здесь неуместно, т.к. острый страх и неопределенный страх это очень частое сочетание.

А затем «с преобладающей злобой в отношении Онищенко» — подчеркивание экспертами «с отреагированием не на Онищенко, в отношении которого происходит кумуляция эмоционального напряжения, а на Глухова» совершенно неуместно, т.к. именно такого рода отреагирование является банальным типовым образом действий: больной приходит убить намеченную жертву, а убивает в случае ее отсутствия того, кто сидит на ее месте. В данном случае Глухов – не просто «козел отпущения», он – главный помощник Онищенко, его второе «Я», он сам обидчик, который избивал и унижал, Онищенко и Глухов легко сливаются в одно целое.

Эксперты рассуждают здесь, отдавая приоритет когнитивным, а не конативным, т.е. интеллектуально-познавательным, а не аффективно-мотивационным чертам личности. Но интеллектуально-познавательные способности снижаются в таких ситуациях. Таким образом, эксперты рассуждают не в соответствии с конкретными личностными особенностями в конкретной ситуации, а формально логически по отдельным фрагментам.

Более того, эксперты не оперируют при этом другими версиями, не обсуждают наиболее вероятный ход событий от каждого очередного конкретного момента, а оценивают все так, словно все ведут себя в таких случаях одинаково.

5. И последний довод экспертов — это «неспособность подэкспертного при достаточном интеллектуальном уровне и доступности саморефлексии, раскрыть и индивидуализировать особенности своих переживаний, и некоторая противоречивость и непоследовательность в изложении своих действий и побуждений в период правонарушения и непосредственно перед ним, зависимость его ответов от направленности вопросов». Хорошо известно, что депрессивные и особенно тревожные состояния снижают интеллектуальные способности, иногда вплоть до транзиторного слабоумия. Психологические исследования всех предшествующих экспертиз показали определенное снижение уровня мыслительных достижений и сниженный фон настроения у Хамидуллина. Между тем, эксперты представляют дело таким образом, словно «раскрыть и индивидуализировать особенности своих переживаний» для подэкспертного было бы более естественным, а «зависимость его ответов от направленности вопросов» является чисто защитным приемом, а не естественным проявлением сохраняющейся субдепрессивной настроенности. По нашему мнению, именно «неспособность раскрыть и индивидуализировать особенности своих переживаний» и «зависимость ответов от направленности вопросов» являются в данном случае невербальным доказательством версии самого подэкспертного.

Заключая свои доводы, эксперты полностью игнорируют все многочисленные основания, на которые опиралось заключение их коллеги, эксперта-психолога из Центра им. Сербского в последней комплексной психолого-психиатрической экспертизе.

Эксперт-психолог Куликова, соответственно общепринятой традиции, опиралась на сопоставление подробной реконструкции динамики состояния подэкспертного накануне, в момент и после инкриминируемого ему деяния с критериями физиологического аффекта и показала их высокое совпадение, сделав на этом основании вывод о наличии у подэкспертного в момент убийства физиологического аффекта.

Эксперты судебно-психологической экспертизы опираются не на зафиксированные в психическом и психологическом статусах особенности состояния и его динамику, а на свои толкования в связи с полученными значительно позднее свидетельскими показаниями, которым они придают приоритетное значение. Тем самым эксперты опираются не на соразмерную целостность собранной информации, а на резкую акцентуацию этих и некоторых других дополнительных данных.

Это дезавуация сотрясений головного мозга судебно-медицинской экспертизой от 27.02.2002 г.. Но не существует таких инструментальных методов исследования, которые позволили бы перечеркнуть непосредственно зафиксированные клинические выводы относительно сотрясений головного мозга, тем более сопровождавшиеся переломами костей носа. Несомненный приоритет в этом вопросе остается за клиническими данными. Судебно-медицинская экспертиза оспорила спустя более года не достоверность медицинских документов, а обоснованность квалификации. Утверждается, что «выставленный диагноз «сотрясения головного мозга» данными динамического наблюдения не подтвержден и судебно-медицинской квалификации не подлежит». Между тем, в первом случае имеются свидетельства невропатолога о горизонтальном нистагме, головокружении и неустойчивости в позе Ромберга и рентгенолога о переломе костей носа, а во втором случае — о переломе костей носа со смещением и пошатываниям в позе Ромберга. Сказано, что «потерю сознания отрицает». Из одного этого последнего видно отсутствие у подэкспертного тенденции к агравации при неочевидности отсутствия кратковременной потери или расстройства сознания, которые всегда имеют место при нокдаунах, даже не сопровождающихся переломами костей носа. Наличие такого рода перелома делает сотрясение головного мозга высоковероятным, а пошатывание в позе Ромберга, как характерный основной симптом сотрясения головного мозга, подтверждает это. Оба заключения судмедэксперта написаны совершенно формально, текстуально почти совпадая, «под копирку» и в противоречии с собственной констатирующей частью. Запись невропатолога с рентгенологическим подтверждением переломов костей носа, по поводу чего подэкспертному проводилась репозиция и назначалось амбулаторное лечение, являются значительно более весомыми фактами, чем попытки объективизации спустя полтора года. Эта изначально общепринятая и внятная всем профессионалам аргументация ставит нас перед вопросом: каковы основания, побудившие к предпринятой дезавуации? Поскольку такое исследование могло убедительно выяснить только последствия контузии головного мозга, но никак не сотрясения головного мозга, эта дезавуация не вызывает доверия.

Это фонологическая экспертиза. Эксперты пишут: «Данные телефонных переговоров после случившегося также свидетельствуют о быстрой ориентации в сложившейся ситуации и адекватности позиции Хамидуллина». Не зная полного текста этих переговоров и результатов их фонологической экспертизы, можно подумать, что эти данные в самом деле разоблачительны. На самом деле, это совершенно не так, и неслучайно эксперты не приводят никаких примеров из этих переговоров и их экспертизы. Экспертиза сводится к:

Что касается самого текста переговоров, его смысла, то он крайне скуден и ограничивается самим фактом такого разговора, сообщением, что «этот лежит здесь у-у … это … около лифта», и согласованием своих действий, а именно – необходимости позвонить в милицию. Называть это «быстрой ориентацией в сложившейся ситуации» и «активной позицией» совершенно произвольно и действительно бездоказательно. Еще раз повторим, что те же самые данные являются убедительным доказательством прямо противоположного: растерянности и пассивной позиции. Звонить в ситуации убийства кому-то, сообщать о происшедшем, чтобы согласовать звонок в милицию, — это отсутствие собранности, ясного четкого расчета относительно последовательности действий, это полная несамостоятельность, пассивность, растерянность, попытка опереться на кого-то.

Это типичный пример логики и технологии экспертов: логику и доказательства им заменяет простая квалификация фактов, их обозначение в терминах. Однако эта процедура в свою очередь нуждается в обосновании, в обсуждении оснований, по которым факт квалифицируется так, а не иначе, из серии возможных альтернатив.

Делая окончательный вывод, эксперты характеризуют эмоциональное состояние подэкспертного очень скудно и статично. Они ограничиваются чувствами злости, обиды и унижения, совершенно не упоминая тревогу и страх. Они не прослеживают динамику этих чувств, их последовательность, подробно проанализированные и обоснованные как адекватные и закономерные их коллегой из Центра им. Сербского В.А.Куликовой в предшествующей экспертизе. Вместо необходимого в таких случаях обсуждения ее доводов и обоснования большей основательности своей трактовки, эксперты-психологи предпочитают умолчать об этом, что несомненно является слабой позицией. Тем более, что в выводах они утверждают «психологически малодостоверную трансформацию эмоциональных переживаний до и в момент содеянного».

Между тем. В.А.Куликова доказательно показала классическую трех-фазную динамику кумулятивного аффекта: нарастание эмоционального напряжения, аффективный взрыв с частичным сужением сознания и нарушением контролирующих и прогностических функций и завершение резкой психической и физической астенией (с. 17). Маловероятно, что это было выдумано. Последняя специфическая фаза, представляющая невозможность активной деятельности с субъективным чувством изнеможения и облегчения, описана очень индивидуально, по-своему, как самим подэкспертным, так и свидетелем Н.Лосевой, что делает эти свидетельства высоко достоверными: «Когда я позвонила в домофон, — долго никто не отвечал – голос (Расыха) показался мне странным и незнакомым, я даже подумала, что ошиблась квартирой… Он спросил, почему я не открываю своими ключами. Я удивилась, так как у меня никогда не было ключей от их квартиры, и я решала, что Расых пьяный. Голос у него был странный, язык заплетался, он еле выговаривал слова и долго не мог понять, что я прошу открыть дверь… Под трупом была резиновая дубинка. Расых стоял с отрешенным видом, глаза были «по пять копеек», я никогда его таким не видела. Но был он не агрессивный, а наоборот, подавленный, какой-то заторможенный, вялый. Я тогда поняла, что он не пьяный, а находится в шоковом состоянии, и поэтому я не узнала его голос по телефону… Он стал ходить по квартире как робот, повторяя одно и то же, что их было двое, и что они приходили разбираться. При этом ничего вразумительного ответить не мог, постоянно повторял, что их было двое, и что они приходили с ним разбираться… Из того, что твердил как автомат Расых, … удалось разобрать, что милицию он уже вызвал… несколько раз он назвал меня Стелой. Было видно, что он «не в себе» от случившегося. Я налила ему воды, выпив воду, он сразу же сел за стол и уснул, прямо сидя за столом… Это меня поразило… Когда приехала милиция, я его еле растолкала. Когда он очнулся, то уже выглядел нормальным и отвечал на все вопросы вразумительно» (т. 4, л.д. 88-90).

Эксперты-психологи использовали в качестве основного объяснительного термина выражение «снижение порога фрустрации», т.е. нечто, в данной конкретной ситуации ожидаемой расправы и ответного убийства, крайне легкое, повседневное. Дело в том, что понятие «фрустрация» используется обычно для обозначения значительно менее травматичных переживаний ущерба при несбывшихся ожиданиях, разрушенных планах и надеждах.

Вторым механизмом эксперты называют «легкость актуализации деструктивных агрессивных способов взаимодействия», что предполагает обычность для Хамидуллина предпринятых им действий, т.е. фактически обозначают его если не как профессионального киллера, то по крайней мере как драчуна, скандалиста и т.п. Для этого нет достаточных оснований, и поэтому это представляется очевидной тенденциозностью.

Очевидной тенденциозностью является также заключительное утверждение экспертов относительно «быстрой ориентации Хаммидуллина в сложившейся ситуации со звонком неизвестному знакомому и в необходимые инстанции». Из фонологической экспертизы и собственных описаний хорошо видно, что звонок относительно того, «что делать?», отражал скорее состояние растерянности, а многозначительное во множественном числе выражение «необходимые инстанции» обозначал милицию.

Что касается других доводов экспертов-психологов, — «неопределенность и ненаправленность на конкретного субъекта описываемого подэкспертным страха» и «неспособность, несмотря на детальные расспросы экспертов, к дифференцированному раскрытию и индивидуализации особенностей своего состояния в ходе беседы у интеллектуально сохранного подэкспертного с достаточными возможностями саморефлексии, в то время как в первых показаниях содержится достаточно четкое ретроспективное изложение всех деталей происшедшего, своих побуждений и ощущений», то все они тяготеют не к норме, а к более глубоким и грубым аффективным расстройствам, которые послужили основанием для экспертов первой стационарной СППЭ сделать заключение о «временном болезненном психическом расстройстве в форме острой аффективно-шоковой реакции с транзиторными психотическими нарушениями …» у хронически измененной личности в результате посттравматического стрессового расстройства (с 1999 г.). Диагноз посттравматического стрессового расстройства подтвердили и эксперты других экспертиз.

Изложенные в представленном анализе амбулаторной судебной психологической экспертизы примеры ясно показывают грубую тенденциозность не только доводов, но даже самого подбора опорных фактов для окончательных выводов, полное замалчивание данных, на которых строились выводы предыдущего эксперта Куликовой, вместо необходимого обсуждения расхождений с ними.

Полностью замалчивается и психологически не анализируется характер новых данных, появившихся спустя год после последней стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизы, увеличивших уголовное дело с двух до пяти томов. В нем появляется целая серия новых свидетельских показаний, начиная с показаний Сидурко Н.Н.(27.11.03), содержащих «алиби» Онищенко, который якобы не стоял в лифте, когда Глухов ломился в холл Хамидуллина, а узнал об этом из телефонного звонка начальника ОВД «Кузьминки» Коровчука сразу после случившегося (т. 3, л.д. 235-236). Пятый том дела содержит серию однотипных свидетельских показаний (декабрь 2003 и май 2004 гг.) относительно угроз со стороны Хамидуллина и показания начальника ОВД «Кузьминки» Коровчука о выстреле в голову Глухова и подброшенной дубинке. Но из показаний вдовы Глухова известно, что Коровчук приятель Онищенко, с которым они вместе отдыхали на Канарах (т. 4, л.д. 75-77). Из последнего документа дела от 1.10.04 г. – протокола допроса начальника 4 отделения ОБОП УВД ЮВА г. Москвы – следует, что с 2002 г. ему стало известно, что Онищенко – лидер ОПГ с 1992 г., что у его людей был найден арсенал оружия, с ними связана серия убийств, на его деньги построен фешенебельный дом отдыха «Гелиопарк» и т.п. (т. 5, л.д. 242-245). Все это делает пакет новой информации и основанную на ней последнюю амбулаторную психологическую экспертизу намного менее убедительными, чем данные, которыми оперировали предыдущие экспертизы.

Таким образом, в соответствии с первым вопросом, адресованным нам, если рассматривать представленные четыре экспертных заключения в целом, то ни одно из них не может быть признано целиком удовлетворительным в отношении научной обоснованности. В амбулаторной и стационарной СППЭ, проведенных в Центре им. Сербского, обосновывающая часть вообще отсутствует, а выводы заключения игнорируют данные собственной констатирующей части.

Научно обоснованное экспертное заключение, в соответствии с общенаучной методологией и последней инструкцией Минздрава России по написанию «Заключения СПЭ» от 12.08.2003 г., должно отвечать следующим требованиям:

В этом свете мы вынуждены констатировать грубую неполноту амбулаторной СППЭ и психологической части первой стационарной СППЭ, грубое игнорирование данных собственной констатирующей части второй стационарной СППЭ, грубый произвол трактовок амбулаторной судебно-психологической экспертизы.

Реалистично учитывая общий уровень современных СППЭ в нашей стране, научно-обоснованными можно считать психиатрическую часть первой стационарной СППЭ и психологическую часть второй стационарной СППЭ.

Итак, это: «временное болезненное психическое расстройство в форме острой аффективно-шоковой реакции с транзиторными психотическими нарушениями у хронически измененной личности в результате ПТСР» и «кумулятивный аффект в момент совершения инкриминируемого деяния», что равнозначно физиологическому аффекту.

Хотя эти диагнозы существенно различаются в оценке глубины аффективного расстройства, в момент инкриминируемого деяния, они оба учитывают весь массив данных, присутствующих в констатирующей части всех экспертиз и, таким образом, признают особое состояние в момент инкриминируемого деяния, для чего в самом деле много разнообразных данных.

В других выводах мы сталкиваемся с избирательным отношением к данным констатирующей части, даже полным игнорированием решающих для окончательного вывода данных без всякого обоснования такой избирательности. Одного этого достаточно для дезавуации таких выводов.

Оценивая с профессиональной точки зрения альтернативу острой транзиторной аффективно-шоковой реакции психотической глубины и кумулятивного (физиологического) аффекта, можно сказать, что обе позиции обоснованы, но первый диагноз заведомо перекрывает и включает в себя второй, т.е., наличие особого состояния, по меньшей мере физиологического аффекта, обосновано убедительно. Вопрос состоит в том, достигала ли глубина этого особого состояния психотического уровня?

Рассмотрим известные типовые варианты.

Однако комплекс имеющихся данных соответствует целому ряду других хорошо известных вариантов.

1. Это, прежде всего, весь класс действий без умысла убийства:

нехарактерность для индивида;

ситуация самозащиты, а не нападения;

утрата прогноза последствий своих действий;

автоматизм действия: много выстрелов вместо одного (здесь для адекватной интерпретации необходимо знать, на сколько зарядов было рассчитано использованное помповое ружье, остались ли неиспользованные пули, необходимо ли было вручную передергивать затвор, насколько владеет этим оружием подэкспертный, т.е., важен психологический анализ описания следственного эксперимента).

2. Это «синдром избиваемого», известный еще как «синдром избиваемой женщины»:

состояние страха из боязни получить серьезные повреждения или смерть в

ситуации надвигающейся опасности,

основательность этой уверенности;

наличие неоднократных избиений в прошлом,

неспособность уклониться, убежать.

3. Это достаточно четко описанные признаки суженого и диссоциированного сознания, признаки деперсонализации и дереализации.

4. Это характерологические особенности подэкспертного, отмечаемые во всех экспертных заключениях, включая последнее, судебно-психологическое: «черты аффективной ригидности, тенденцию фиксироваться на негативно окрашенных событиях и переживаниях… с возможностью последующего отреагирования эмоционального напряжения в эмоциональных вспышках « (с. 18). Такой тип часто обозначается как «эпилептоидный», если он выражен с подросткового возраста, либо «органический», если приобретается в зрелом возрасте.

Совокупность всех этих факторов, имеющаяся у подэкспертного, делает вероятным кратковременный эпизод потери самоконтроля психотической глубины.

Что касается второго вопроса: соответствуют ли методики, примененные для заключения о психическом состоянии подэкспертного в момент совершения инкриминируемого ему деяния, установленным правилам и порядку проведения судебно-психолого-психиатрических исследований, то специальное обоснование указанного соответствия отсутствует во всех четырех экспертизах.

Суд, назначая экспертное учреждение и включая специалистов разных сторон для осуществления принципа состязательности, рассматривает экспертов и специалистов как носителей специальных знаний, которые осуществят все необходимые в каждом конкретном случае процедуры и исследования с обоснованием избираемых методов и результатов по ним, истолкованием этих результатов и ответов на поставленные вопросы.

Эксперты и специалисты должны делать это в разумных пределах подробности и популярности, а суд оставляет за собой возможность допросить экспертов и специалистов разных сторон в судебном заседании в случае необходимости разъяснений.

Как можно доказательно ответить на вопрос о состоянии подэкспертного в момент инкриминируемого деяния на основании исследований, проведенных уже после него, а иногда значительно позже рассматриваемого события?

Это достигается, с одной стороны, с помощью клинико-психопатологического и клинико-психологического методов на основании описаний поведения и переживаний подэкспертного до, в момент и после инкриминируемого деяния и описания самой ситуации, а, с другой стороны, на основании клинической и экспериментальной квалификации характерологических особенностей подэкспертного, что позволяет определить соответствие или выводимость имевшего место поведения из характерологических особенностей конкретного подэкспертного. Отсюда следует необходимость адекватного подбора методик, прежде всего, включение методик, выявляющих аффективно-мотивационные и личностные характеристики.

В стационарной судебно-психологической экспертизе 08.04.2004 г. экспериментально-психологическому исследованию посвящена всего 1 страница из 18 (с. 13), но и она наполовину занята результатами исследования познавательной сферы подэкспертного, индивидуально-психологические и аффективно-мотивационные характеристики изложены в виде краткого перечня без каких-либо обоснований и доказательных примеров. Упомянутое экспертами использование личностных тестов Розенцвейга, Кэтелла и Люшера адекватно, однако не документировано примерами, что является обязательным требованием, так как без его соблюдения утрачивается всякая доказательность и открывается возможность произвольного толкования. В результате так и произошло с ответами на все вопросы, поставленные перед экспертами. Все они остались без объяснения и обоснования. Например, для ответа на второй вопрос: «Какие индивидуально-психологические черты характера Хамидуллина проявились в исследуемой ситуации?» было необходимо хотя бы обозначить диапазон типовых реакций в стрессовой ситуации у такого типа личности, как выяснившийся у подэкспертного в результате его тестирования, и сопоставления этого с его поведением непосредственно до, в момент и после инкриминируемого деяния по данным всех очевидцев и его самого. Вместо этого эксперты просто перечисляют банальный поведенческий стереотип, общий для убийц: «снижение порога фрустрации, легкость актуализации деструктивных агрессивных способов взаимодействия, чувство злости…», даже не упоминая о страхе, о депрессивном фоне, о наличии всех трех фаз кумулятивного аффекта, отмечавшихся у подэкспертного.

В указанном противоречии трудно не усмотреть влияния постановления следователя Супруненко А.Б. от 29.03.2004 г., упрекающего эксперта-психолога последней СППЭ в опоре «только на показания обвиняемого» и в игнорировании «материалов дела, прямо опровергающих его показания, заключение судебно-медицинских и фоноскопических экспертиз, показаний свидетелей» и в отсутствии «оценки предыдущей СППЭ, которая не нашла у Хамидуллина признаков аффекта». Это постановление следователя задало своим тоном прямо противоположную тенденцию очередной экспертизе. Между тем, многочисленные свидетели и увеличение материалов дела с двух до пяти томов произошло за истекшие со времени проведения последней СППЭ полтора года.

Начались ли угрозы Хамидуллину в марте (4 — с. 3), апреле (4 — с. 7), мае (4 – с. 15) или июне 1999 г., — в любом случае они длились не менее двух с половиной лет, — срок постоянного стрессового состояния, достаточный, согласно МКБ-10, для необратимых изменений личности. На этом фоне совершенное убийство и длящийся судебный процесс вызвали затяжную депрессию. Оценивая проводимые в этих условиях психиатрические и психологические экспертные исследования, необходимо учитывать их отстояние во времени от убийства и друг от друга. Психическое и психологическое состояние подэкспертного и его показания со временем неизбежно меняются. Амбулаторная СППЭ была проведена спустя 2,5 месяца после убийства, первая стационарная СППЭ еще через 9 месяцев, вторая стационарная СППЭ спустя еще один месяц, а судебно-психологическая экспертиза еще через полтора года, т.е. через два с половиной года после убийства.

Это обстоятельство требует обращения к экспериментально-психологическим методам, которые позволяют выяснить аффективно-мотивационные характеристики не только на момент исследования, но и в аффективно-значимой ситуации и, более того, наиболее глубокие устойчивые, не подверженные ситуационным колебаниям. Все три использованных экспертами личностных теста (Розенцвейга, Кэтелла и Люшера) характеризуют личность, прежде всего, на момент исследования. Выставлявшийся первой стационарной СППЭ и хорошо обоснованный диагноз изменения личности делает показания этих тестов в отношении ретроспективной оценки состояния и поведения подэкспертного 2,5 года тому назад недостаточно надежными. Наиболее адекватным для решения этой задачи было бы применение теста Роршаха и Тематического апперцептивного теста, т.е. наиболее объективных (в тестологическом смысле слова это обозначает непонятность для испытуемого, какой ответ является хорошим, а какой плохим) и информативных личностных методов исследования, широкое использование которых затрудняет их трудоемкость и сложность.

Мы провели исследование Хамидуллина тестом Роршаха 01.06.2004. Согласно полученным данным, Хамидуллин – реалистичный (индекс реалистичности 6) экстраверт (М:С=4:6), с четким категориальным мышлением (F+% 68), с равномерно и хорошо развитыми целостными и аналитическими способностями (W—D-DdS), живой эмоциональной реактивностью (на цветные таблицы психическая продуктивность облегчается, ускоряется и увеличивается, но ухудшается), находящийся в выраженном депрессивном состоянии, хотя и не психотической глубины ( половина ответов дается по облегченному типу – А% 50 вместо обычных 30%, на 23 ответа дается только один человеческий образ, 3 «рентгеновских снимка», 5 уточняющих комментариев, резкое увеличение латентного периода на 4 и 9 таблицы, 32-44 сек. на один ответ), с грубым снижением контроля эмоции (FC<CF=1<5, снижение качества ответов на эмоционально значимые таблицы). В трех ответах фигурируют деструктивные образы: «туша растерзанная, из нее выползают два червяка» (табл. 8), «хищники – таракашки и паучки разделывают растаскивают кровяную тушу и разбегаются» (табл. 10), два ответа дается по ахроматическому цвету, 4 – с упоминанием агрессии.

Отмеченное сочетание депрессивного фона с грубым снижением контроля эмоций чревато эксплозивными разрядами с реальным суицидальным риском в ситуации стресса.

Экспресс-предъявление таблиц ТАТ обнаруживает на предъявленных таблицах тематику собственных переживаний подэкспертного. Например, на табл. 18 — «человек хочет уйти, не дают уйти; скандал, ссора, драка; жена удерживает мужа от какого-то поступка, от отчаяния»; на табл. 13 – «муж заходит в спальню – жена отравилась, лежит мертвая; муж не знает, как помочь, отвернулся, чтобы она не видела его бессилие, его слезы».

Столь прямая проекция характерна для текущих психогенных депрессий. Степень выраженности депрессивных проявлений такова, что делает целесообразной соответствующую терапию.

Отвечая на третий вопрос, можно сказать, что проведение однородных судебно-психологических экспертиз (раздельно от судебно-психиатрических и без проведения комплексных психолого-психиатрических исследований) практикуется в случаях, когда несомненным является отсутствие психических расстройств. Такие экспертизы не проводятся в психиатрических учреждениях и не посылаются туда. Если же имеются основания предполагать наличие психических расстройств, то проводится комплексная психолого-психиатрическая судебная экспертиза, в которой психиатры и психологи подписывают отдельно психиатрическую и психологическую части акта.

Ответ на четвертый вопрос. Попытка опровергнуть результатами амбулаторной психологической экспертизы заключение стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизы заведомо научно несостоятельна. Во-первых, комплексная психолого-психиатрическая судебная экспертиза включает в себя полноценное развернутое психологическое исследование, тогда как последнее, взятое в изолированном виде, является в данном случае не просто неполным, но даже неадекватным. Во-вторых, стационарная экспертиза всегда имеет приоритет перед амбулаторной в силу возможности более длительного наблюдения за подэкспертным. В данном случае стационарных комплексных психолого-психиатрических экспертиз было даже две. В-третьих, — результаты амбулаторной психологической экспертизы, проведенной спустя два с половиной года после рассматриваемого события и спустя полтора года после последней стационарной комплексной психолого-психиатрической судебной экспертизы, являются значительно менее информативными в отношении наиболее значимых вопросов по данному делу. Более того, само ее назначение не было достаточно обоснованным.

Итак, если рассматривать представленные четыре экспертных заключения в целом, то ни одно из них не может быть признано целиком удовлетворительным в отношении научной обоснованности. Научно-обоснованными можно считать психиатрическую часть первой стационарной СППЭ и психологическую часть второй стационарной СППЭ. В других выводах мы сталкиваемся с избирательным отношением к данным констатирующей части, даже полным игнорированием решающих для окончательного вывода данных без всякого обоснования такой избирательности. Одного этого достаточно для дезавуации таких выводов.

Использование личностных тестов не документировано примерами, что является обязательным требованием (в частности, инструкции МЗ РФ «Заключения СПЭ» от 12.08.2003 г.), так как без его соблюдения утрачивается всякая доказательность и открывается возможность произвольного толкования.

Медицинский психолог Л.Н.Виноградова
Врач-психиатр Ю.С.Савенко

 

наверх >>>

 

Психическое расстройство и способность обвиняемого принимать решение в американском уголовном процессе

B. B. Mотов (Тамбов)

Способность обвиняемого признать себя виновным (competency to plead guilty), способность отказаться от права на помощь адвоката (competency to wave an attorney), способность отказаться от права хранить молчание (competency to wave the right to remain silent) и ряд других обычно выделяются американскими специалистами в области права и психиатрии в отдельную группу c общим названием: «способность принимать решения» (decisional competency) [1].

В нее, однако, не включается способность предстать перед судом, фокусирующаяся лишь на понимании существа судебных процедур и взаимодействии со своим адвокатом, и, формально, не требующая от обвиняемого принятия каких-то специальных решений. Между тем, такие решения на основе анализа альтернатив и прогноза возможных последствий сделанного выбора обвиняемый принимает всякий раз, заявляя о признании себя виновным, об отказе от адвоката или об отказе от права хранить молчание.

Может возникнуть вопрос: должен ли уровень психического функционирования быть выше, или, говоря проще, должен ли обвиняемый с психическим расстройством быть «менее больным», чтобы оказаться способным по своему психическому состоянию признать свою вину в суде, отказаться от права на адвоката или отказаться от права хранить молчание, чем в случае признания его способным предстать перед судом? Или, например, требует ли способность отказаться от конституционного права на помощь адвоката более высокого уровня психического функционирования обвиняемого, чем способность заявить о признании своей вины? Должен ли суд установить более высокие требования к психическому состоянию обвиняемого, заявляющего о намерении отказаться от помощи адвоката и защищать себя в суде самостоятельно, в сравнении с тем, когда обвиняемый намерен полагаться на помощь адвоката? Может ли суд допустить в качестве доказательства по делу заявление о признании в совершении преступления, сделанное лицом с психическими нарушениями психотического уровня (бред, галлюцинации)?

Тому, как решаются эти, находящиеся на границе права и психиатрии вопросы в Америке, посвящается данная статья.

Godinez v. Moran. Обстоятельства дела.

В деле Godinez v. Moran (1993) Верховный Суд США рассмотрел вопрос о том, должны ли быть требования к уровню психического функционирования обвиняемого, заявляющего о признании себя виновным или об отказе от права на помощь адвоката, выше чем в случае признания его способным предстать перед судом. [2]

Ранним утром 2 августа 1984 г. Moran вошел в один из баров в Carson City, штат Невада и, достав пистолет-автомат, выстрелил 8 раз в хозяина бара и бармена, забрал все деньги из кассы и скрылся. Через 9 дней он, явившись к своей бывшей жене, произвел в нее 7 выстрелов, после чего, пытаясь покончить с собой, выстрелил себе в живот. Из 4 жертв его пальбы в живых остался только он сам.

В суде Moran не признал себя виновным в убийстве. Суд назначил двух психиатров для проведения психиатрического обследования. Оба дали заключение, что Moran может предстать перед судом. Штат объявил о намерении добиваться смертной казни. Через два с половиной месяца Moran заявил в суде, что хочет отказаться от помощи своих адвокатов и признать себя виновным. Причиной изменения своей позиции он назвал нежелание, чтобы какие-либо смягчающие его вину доказательства были представлены на стадии назначения наказания.

Основываясь на заключениях психиатров, суд решил, что обвиняемый в период совершения преступления осознавал характер и качество своих действий и обладал способностью отличать правильное от неправильного, что в настоящее время он понимает существо уголовных обвинений, выдвинутых против него и обладает способностью осуществлять защиту, что он понимает последствия своего заявления о признании себя виновным и что он осознанно отказывается от своего конституционного права на помощь адвоката [3].

21 января 1985г. суд в составе трех судей приговорил Moran к смертной казни за каждое из трех убийств. Верховный Суд штата Невада утвердил наказания за убийства в баре, но заменил смертную казнь за убийство жены пожизненным заключением без права на досрочное освобождение [4].

Через два с половиной года осужденный, находясь в тюрьме в ожидании исполнения приговора смертной казни, подал апелляцию в суд штата, где утверждал, что в период судебного следствия он был неспособен по своему психическому состоянию осуществлять свою защиту без помощи адвоката.

Суд, отметив, что материалы уголовного дела ясно показывают, что Moran обследовался двумя психиатрами, оба из которых дали заключение о его способности предстать перед судом, подтвердил свое прежнее решение. Верховный суд штата Невада и федеральный окружной суд для округа Невада согласились с решением нижестоящего суда.

Однако обращение в федеральный апелляционный суд оказалось более успешным для Moran. Апелляционный суд 9 округа решил, что способность отказаться от конституционных прав (какими в США являются право на помощь адвоката в уголовном процессе, право на отказ от свидетельствования против самого себя и ряд других) требует более высокого уровня психического функционирования обвиняемого, чем способность предстать перед судом, т.к. в первом случае речь идет о «…способности обвиняемого осуществить разумный выбор между имеющимися альтернативами…», а в последнем — лишь о «…разумном и фактическом понимании судебных процедур и способности помогать своему адвокату» [5].

Стандарты способности обвиняемого принимать решения

Поскольку апелляционный суд штата и федеральный апелляционный суд разошлись во мнениях относительно того, должны ли быть выше требования к уровню психического функционирования обвиняемого, необходимому для правомочного признания себя виновным или для отказа от права на адвоката, чем к уровню, необходимому для участия в судебном процессе, Верховный Суд США принял дело к своему рассмотрению.

Судья Thomas, выступая от имени большинства Верховного Суда, указал, что признание обвиняемого способным предстать перед судом — не все, что необходимо для того, чтобы заявление этого обвиняемого о признании своей вины или об отказе от права на адвоката было принято судом. Суд должен убедиться, что такой отказ от своих конституционных прав является «осознанным и добровольным» (knowing and voluntary) [6].

Логично было бы предположить, что требование «осознанности и добровольности» в дополнение к установлению способности предстать перед судом ipso facto делает стандарт способности признать себя виновным или отказаться от права на адвоката более высоким, чем стандарт способности предстать перед судом. Думаю, логично было бы также предположить, что Верховный Суд на основании этого установит повышенные требования и к уровню психического функционирования, необходимого для юридически значимого заявления обвиняемого о признании своей вины или об отказе от права на адвоката в сравнении с уровнем, необходимым для участия в судебных процедурах на стадии установления вины.

Этого, однако, не произошло. Сославшись на свои прежние решения в делах: Westbrook v. Arizona[1] и Faretta v. California,[2] Верховный Суд разъяснил, что решение в деле Westbrook не означает, что стандарт способности отказаться от права на адвоката выше стандарта способности предстать перед судом. Речь идет лишь о том, что в первом случае требуется выяснить то, чего не требуется во втором, — а именно, что обвиняемый, отказываясь от права на помощь адвоката, делает это без какого-либо принуждения, с пониманием значения своего решения и его последствий [7].

Большинство Верховного Суда отметило также, что утверждение заявителя о том, что отказывающийся от права на адвоката и, следовательно, осуществляющий свою защиту самостоятельно, обвиняемый должен иметь более высокий уровень понимания и рассудительности, чем полагающийся на помощь адвоката, основано на ложной предпосылке, что способность отказаться от права на помощь адвоката есть способность участвовать в судебном процессе без помощи адвоката [8].

Что касается требований к уровню психического функционирования обвиняемого, необходимому для заявления о признании себя виновным, большинство Верховного Суда высказалось в том смысле, что способный предстать перед судом и не признающий себя виновным (а, потому, подвергающийся суду для определения его виновности) обвиняемый сталкивается с необходимостью принимать решения, результатом которых может быть отказ от тех же самых прав, от которых отказывается обвиняемый, признающий себя виновным (и тем самым избегающий стресса участия в судебном процессе на стадии установления вины)[3]. Так, предстающий перед судом обвиняемый должен решать, отказаться ли ему от права на отказ от дачи показаний, на суд присяжных, на перекрестный допрос свидетелей стороны обвинения. Он также должен решать, какую линию защиты ему выбрать, следует ли ему полагаться на какую-либо из защит, не отрицающих факта совершения уголовно – наказуемого деяния, но приводящих другие причины (например, невменяемость) для доказательства своей невиновности (affirmative defense). И одно решение о признании своей вины требует от обвиняемого не больших психических способностей, чем сумма решений, которые он должен принимать, представ перед судом[4] [9].

Разумно ли выпрыгивать из окна, веря, что не упадешь, а полетишь?

Судья Верховного Суда США Harry A.Blackmun не согласился с решением большинства [10]. 85-летний ветеран американской юриспруденции написал не просто убедительный, но, на мой взгляд, блестящий dissent[5]: блестящий как с точки зрения аргументации, так и в смысле выразительности, сочности, образности языка (что, к сожалению, не всегда удается передать при переводе).

Прежде всего, он отметил, что психиатрическое обследование Moran фокусировалось исключительно на способности предстать перед судом с помощью адвоката, так как вопрос о способности обвиняемого представлять себя в суде самостоятельно в то время никем не поднимался [11]. Один из психиатров (Dr. Jurasky) хотя и дал заключение, что Moran способен помогать адвокату в осуществлении защиты, воспроизводить имеющие отношение к делу факты и давать показания, в то же время отметил у него признаки депрессии, указав, что обвиняемый испытывает значительно выраженные чувства раскаяния и вины, и поэтому может быть склонен прилагать меньше усилий к осуществлению своей защиты [12]. Второй психиатр (Dr. O’Gorman) выразил мнение, что Moran способен осознать выдвинутые против него обвинения и способен помогать адвокату в осуществлении своей защиты. Однако он также указал на имевшиеся у обвиняемого признаки выраженной депрессии [13].

Далее, фокусируясь на психическом состоянии обвиняемого в период его появления в суде с заявлением об отказе от права на защиту с помощью адвоката и о признании своей вины, Судья Blackmun обращает внимание на необычность цели, которую поставил перед собой обвиняемый в то время — предотвратить предоставление каких-либо смягчающих его вину доказательств на стадии вынесения приговора. Это обстоятельство, как видно, насторожило судью суда первой инстанции и заставило его задать вопрос, не находится ли обвиняемый в данное время под влиянием алкоголя, наркотических веществ или лекарственных препаратов. На что Moran ответил, что принимает лишь назначенные ему лекарства. Судья, однако, не стал выяснять, что за лекарства и в каких дозах получал обвиняемый, не стал он выяснять и влияние этих лекарств на его психическое состояние. « Сделай судья это, он бы увидел, что Moran было одновременно назначено четыре различных лекарственных препарата: фенобарбитал, дилантин, индерал и вистарил,- пишет Судья Blackmun и, ссылаясь на 46 издание американского настольного справочника врача 1992г., обращает внимание на возможные побочные эффекты этих препаратов: спутанность сознания, дезориентировку, кратковременное нарушение памяти, головокружение, депрессивный фон настроения, сонливость и др. и продолжает,- …Moran в последующем дал показания относительно вызывающего безразличие и бесчувствие эффекта этих лекарств, заявив: « Я думаю, я действительно ни о чем не заботился в то время. Я не очень-то был обеспокоен чем – либо из того, что происходило, судебными процедурами и всем прочим»…Решение, что обвиняемый способен предстать перед судом устанавливает только, что он способен помогать своему адвокату в принятии важных решений на стадии установления вины или в процессе переговоров [между защитой и обвинением] о заявлении обвиняемого [о признании вины]. Надежность или даже значимость такого решения исчезает, когда его главная предпосылка – наличие адвоката, перестает существовать. Вопрос более не в том, может ли обвиняемый участвовать в судебных процедурах с адвокатом, но может ли он это делать один, без помощи адвоката. Я не думаю, что мы налагаем чрезмерное бремя на суд, требуя проводить отдельное слушание для выяснения этого вопроса, когда обвиняемый, чья способность уже вызывала сомнения, хочет отказаться от права на адвоката и представлять себя самостоятельно. Большинство [Верховного Суда США] решило, что нет необходимости в таком слушании, потому что обвиняемый, обладающий способностью предстать перед судом с помощью адвоката, ipso facto обладает способностью отказаться от помощи адвоката и представлять себя в суде самостоятельно. Но большинство Суда не может изолировать термин « обладающий способностью» и применять его в вакууме, отрывая от специфического контекста. Из того, что человек способен играть в баскетбол вовсе не следует, что он также способен играть и на скрипке…Большинство [Верховного Суда США] утверждает, что способность, которая требуется от обвиняемого, намеревающегося отказаться от права на адвоката, есть способность отказаться от права, а не способность представлять себя [в суде] самостоятельно. Но это утверждение просто неверно. Попытка большинства «высвободить» способность отказаться от права на адвоката от способности представлять себя в суде самостоятельно, тщетна, так как одно решение неизбежно влечет за собой другое. Ясно, что обвиняемый, отказывающийся от права на адвоката должен представлять себя самостоятельно»,- пишет Судья Blackmun и добавляет, что признать Moran способным отказаться от права на адвоката — все равно, что признать разумным человека, решившего выпрыгнуть из окна в уверенности, что может летать [14].

Императивные вербальные галлюцинации и признательные показания

Вопрос о том, является ли нарушением Американской Конституции допуск судом в качестве доказательства по делу заявления лица с активной психотической симптоматикой о признании в совершении им уголовно-наказуемого деяния нашел свое решение в деле: Colorado v. Connelly (1986) [15].

18 августа 1983г. в Денвере, штат Колорадо Francis Connelly подошел на улице к полицейскому и заявил, что убил человека и хочет рассказать об этом. Полицейский тотчас же напомнил Connelly, что он имеет право хранить молчание, что все, что он скажет, может быть использовано против него в суде, что у него есть право на адвоката до того, как полицейские начнут задавать ему вопросы.

Сonnelly ответил, что он понимает эти права, но, тем не менее, хочет рассказать об убийстве. Озадаченный таким признанием, полицейский задал несколько вопросов. Сonnelly отрицал употребление алкогольных напитков, наркотических средств или лекарственных препаратов, но заявил, что ранее он лечился в психиатрических больницах. Полицейский вновь напомнил, что Connelly не обязан что-либо говорить, на что Connelly ответил, что его мучает совесть, и он хотел бы обо всем рассказать полиции.

Вскоре прибыл детектив, расследующий случаи убийств и, прежде чем задавать вопросы, вновь напомнил Connelly о его правах. Connelly показал, что приехал из Бостона в Денвер с единственной целью: сообщить о совершенном им в ноябре 1982г убийстве молодой девушки Mary Ann Junta.

Проверка показала, что в апреле 1983г. было обнаружено тело женщины, личность которой не удалось установить. Рассказав об обстоятельствах совершения убийства, Connelly затем указал полицейским точное место преступления. Ни у кого из полицейских в процессе общения с Connelly не возникло подозрений о наличии у него какого-либо психического расстройства.

Ночь Connelly провел в полиции. Однако на следующее утро у него появились признаки дезориентировки, он стал давать путаные ответы, и впервые заявил, что в Денвер приехал под влиянием «голосов» и, признаваясь в убийстве, он также следовал указаниям этих голосов.

Connelly был направлен в психиатрическую больницу штата и, после обследования, признан неспособным предстать перед судом.

К марту 1984г. его состояние улучшилось и было дано заключение о его способности предстать перед судом. На предварительном слушании Connelly ходатайствовал, чтобы все его прежние заявления не рассматривались судом в качестве доказательств по делу.

Dr.Metzner — психиатр психиатрической больницы штата показал, что Connelly страдает шизофренией и находился в психотическом состоянии в период своего заявления о признании в убийстве, т.к.еще в Бостоне он постоянно слышал голос Бога, заставивший его снять деньги со счета в банке, купить билет на самолет и лететь из Бостона в Денвер. По прибытии в Денвер голос Бога стал требовать, чтобы Connelly либо признался в убийстве, либо покончил с собой. Следуя командам голоса, Connelly подошел на улице к полицейскому и признался в убийстве. По мнению Dr.Metzner, испытываемые Connelly императивные слуховые галлюцинации нарушали его волевые способности, и делали невозможным произвольно совершить свободный и разумный выбор. В то же время, имеющееся у Connelly психическое расстройство, не нарушало в значительной степени его когнитивные способности, и он понимал, что имеет право не отвечать на вопросы, не свидетельствовать против самого себя и хранить молчание (о чем его всякий раз предупреждали и полицейский, и детектив, прежде чем задавать вопросы).

Психиатр также заявил, что, голоса, которые слышал Connelly, могли в действительности быть интерпретацией Connelly собственной вины, но признание Connelly в совершении убийства мотивировалось его психозом [16].

На основании данного психиатрического экспертного заключения рассматривавший дело суд не допустил в качестве доказательств по делу заявления Connelly о совершении им убийства, как сделанные вопреки его воле. Суд решил, что признание в совершении преступления допустимо в качестве доказательства по делу только тогда, когда оно является продуктом « здравого ума и свободной воли». Суд также указал, что хотя полиция в данном случае не оказывала на обвиняемого какого-либо давления и не принуждала его к даче признательных показаний, это сделала психическая болезнь, нарушив волевые способности обвиняемого и вынудив его дать такие показания [17].

Верховный Суд штата Колорадо подтвердил законность решения суда нижней инстанции, также отметив, что силой, принуждающей определенное лицо к даче показаний может быть не только давление извне (полиция), но и имеющаяся у данного лица тяжелая психическая болезнь, а потому признание Connelly в совершении им убийства, сделанное под влиянием императивных слуховых галлюцинаций, не является «добровольным» и принятие такого признания судом в качестве доказательства нарушало бы 14 поправку к Конституции США[6] [18].

Верховный Суд США, однако, отменил решение Верховного Суда штата Колорадо, указав, что под «добровольностью» признательных показаний, следует понимать лишь отсутствие «внешнего принуждения», принуждения со стороны властей, полиции, но не «внутреннего принуждения» в результате психического расстройства, нарушающего возможность сделать разумный и добровольный выбор, а потому заявление о признании в убийстве, хотя и сделанное Сonnelly в период наличия у него императивных вербальных галлюцинаций, было расценено Верховным Судом как сделанное добровольно и само по себе принятие этого заявления в качестве доказательства по делу, по мнению большинства Верховного Суда, не нарушает указанную поправку [19].

Судьи Верховного Суда США Brennan и Marshall, не согласившись с решением большинства, обратили внимание на то, что Верховный Суд ранее никогда не поддерживал допуск судами в качестве доказательств по делу признательных показаний, не являющихся результатом проявления свободной воли. Они также отметили, что большинство Верховного Суда, включив признание психически больного в совершении им преступления в понятие « добровольное признание», по существу, дало этому термину новое определение [20].

Вместе с тем, реальные последствия такого решения Верховного Суда США, вероятно, не столь велики, как это может показаться на первый взгляд — отношение судей к надежности признательных показаний, данных лицом, находившимся в психотическом состоянии, вряд ли изменилось. Что, безусловно, изменилось, так это фокус внимания, сместившийся с вопроса о допустимости судом такого признания в качестве доказательства по делу, к вопросу о его надежности.

Признательность

Я благодарен David Robinson, Jr.- заслуженному профессору права ( Professor Emeritus) в Национальном Центре Права Университета Джорджа Вашингтона, консультанту Конгресса США и Министерства Юстиции США, признанному специалисту в области американского уголовного, доказательственного права и права и медицины, прекрасному, любящему Россию человеку, моему первому учителю основ американского права за помощь в подготовке данной статьи.

Литература

Примечания

[1] В деле Westbrook v. Arizona, 384 U.S. 150 (1966) (per curiam) Верховный Суд США отменил решение нижестоящего суда на том основании, что суд провел слушание для решения вопроса о способности обвиняемого, заявившего об отказе от адвоката, предстать перед судом, но не провел слушания и не исследовал вопрос о том, способен ли обвиняемый по своему психическому состоянию отказаться от конституционного права на адвоката.

[2] В деле Faretta v. California, 422 U.S. 806 (1975) Суд установил, что (1) обвиняемый, принимающий решение представлять себя в суде самостоятельно, должен понимать существо принимаемого решения и его последствия и (2) вопрос, обладает ли обвиняемый специальными правовыми знаниями, не имеет отношения к вопросу о том, способен ли он по своему психическому состоянию отказаться от права на адвоката. Суд указал, что даже если обвиняемый проводит свою собственную защиту в конечном итоге во вред себе, его выбор должен уважаться.

[3] Одно из фундаментальных отличий американского судебного процесса заключается в следующем: принятие судом заявления обвиняемого о признании себя виновным означает, что стороне обвинения нет далее необходимости доказывать виновность обвиняемого, т.е. обвиняемый в данном случае избавляется от участия в наиболее драматичной стадии судебного процесса- стадии установления вины.

[4] Почти за два десятилетия до решения Верховного Суда США в деле Godinez v. Moran обращалось внимание, что реализация на практике предложения установить более высокие требования к психическому состоянию обвиняемого, заявляющего о признании совей вины, чем для признания его способным предстать перед судом могла бы привести к появления целого класса « полуспособных» обвиняемых, не защищенных от уголовного преследования ( т.к. они способны предстать перед судом) , но лишенных возможности воспользоваться преимуществами «судебной сделки», ( т.к. они не способны заявить о признании своей вины). См. " Competence to Plead Guilty: A New Standard", 1974 Duke Law Journal 179, 170.

О «судебной сделке» (plea bargaining) см. НПЖ, 2003, 3, на стр.70.

[5] Dissent – несогласие судьи с решением большинства суда См. Merriam Webster’s Dictionary of Law, Merriam –Webster Inc. Springfield, Massachusetts, 1996, at.p.145

[6] 14 поправка к Конституции США, принятая в 1868г, в своем первом разделе гарантирует справедливое применение закона в соответствии с установленными правилами и принципами для жителей всех штатов США.

 

наверх >>>

 

«Обоснование» упразднения негосударственной судебно-психиатрической экспертизы и негосударственного психиатрического освидетельствования

Широкое недовольство профессионального психиатрического сообщества монополизацией судебно-психиатрической экспертной деятельности Государственным научным Центром социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского вызвало на рубеже 2004-2005 годов публикацию в журнале этого учреждения, «Российском психиатрическом журнале», двух статей, знаменующих «новое время на дворе» в отношении судебно-психиатрической экспертизы – государственной и негосударственной. Одна наступательно оспаривает негосударственное освидетельствование (А.А.Ткаченко)[1], другая – оправдывает удушение негосударственной судебной экспертизы (Е.Я.Щукина, С.Н.Шишков)[2]. Обе принадлежат ведущим сотрудникам молодого поколения Государственного центра им. Сербского.

Смысл этих работ — авторитетно заявить в научном журнале для возможности последующих ссылок, независимо от аргументации, что негосударственная судебно-психиатрическая экспертиза и негосударственное освидетельствование несостоятельны как в практическом, прежде всего процедурном отношении, так и в отношении своей независимости, и что вообще понятие «независимой судебной экспертизы» следует признать «неприемлемым». С такой задачей можно не обременять себя доводами. Но не таковы авторы, чтобы не постараться соответствовать правилам научной статьи.

Посмотрим же на их доводы.

Утверждение, что государственные эксперты лишены гарантий профессиональной независимости в силу административной вертикали, является «предельно простым», это «было хорошо известно» и «принималось в расчет». Для нейтрализации этого «много десятилетий назад отечественные правоведы выработали принципы организации и производства судебных экспертиз». Это:

Эти принципы существуют и в демократических странах, «но ни в одной из них вопрос о том, что государственные экспертизы обречены на необъективность в силу того, что они государственные всерьез никогда не ставился. Так что ни само существование государственных судебно-экспертных учреждений, ни ведомственно-отраслевой способ их организации основополагающим принципам демократического правового государства отнюдь не противоречат» (РПЖ, 2005, 1, 34).

Вот это действительно «предельно простая логика» как бы предельно наивных людей. Оказывается, муляж тождественен реальному живому объекту. Или, выходит, достаточно переодеться в костюм, чтобы ему соответствовать. С таким же успехом можно сказать, что Верховный Совет или нынешняя Государственная Дума тождественны Парламенту. Не хватает только совсем немногого – быть демократическим государством.

Далее авторы утверждают, что «большинство судебных экспертиз в СССР проводилось в государственных судебно-экспертных учреждениях не только в силу чрезмерной огосударствленности, а прежде всего» в силу обеспечения

Юрист Центра им. Сербского (единственный!) С.Н.Шишков всегда готовил превосходные инструкции в модусе должного, четко рубрифицировал этапы необходимых процедур, наличие необходимых составных частей экспертного заключения и т.п., что позволяет нам регулярно успешно оспаривать заключения из Центра им. Сербского. Т.е., даже в родных стенах эти инструкции не выполняются. Вот и сейчас, перечисленные выше пункты позволяют оспорить удовлетворительность их исполнения даже в самом Центре им. Сербского.

Эксперты, проводящие амбулаторные СПЭ, не обеспечены подходящими или пристойными помещениями, психологи, проводящие лабораторные исследования, нередко теснятся по двое в каморках с мрачным «дизайном», с тусклым освещением. Но еще более мешает полноценному исполнению ими своих профессиональных обязанностей то, о чем не упомянули авторы, — чрезмерная перегрузка, недостаток времени, тяжелая казенная атмосфера. Уровень подготовки экспертов (или их добросовестность?) очень неровный, многие десятки амбулаторных и стационарных СПЭ потому и удается оспорить, что их уровень ниже всякой критики. А из того факта, что из года в год последние пять лет картина не меняется, говорить о контроле за качеством экспертной деятельности, не приходится. Фундаментальная работа проф. Н.Г.Шумского, посвященная анализу типовых ошибок экспертных актов Центра им. Сербского, не только не используется в качестве экспертного пособия, но его автора после публикации книги вынудили уйти из Центра. Что касается «единства научно-методических разработок», то оно является общим у всех профессионалов, если говорить об общенаучной методологии и научной методологии собственной науки.

Но гораздо более, чем все эти сплошные частные передержки, неловко видеть, как авторы совершенно односторонне используют понятие огосударствления, договариваясь до нелепости. Посмотрите, что чему они противопоставляют: «большинство судебных экспертиз в СССР проводилось в государственных судебно-экспертных учреждениях не только в силу чрезмерной огосударствленности, а прежде всего в силу обеспечения экспертов всем необходимым» и т.д. Ведь и то, и другое – проявление огосударствления, которое было не просто «чрезмерным», а тотальным. И не «большинство судебных экспертиз в СССР», а все экспертизы проводились в государственных судебно-экспертных учреждениях, других не было.

Не более содержательными являются и другие доводы, относительно полезности государственного контроля за качеством судебно-экспертной деятельности и «неприемлемости» понятия «независимой судебной экспертизы».

Все доводы авторов вызывают глубокое недоумение: с кем вы спорите? Нет ни одной конкретной ссылки, ни одной цитаты, ни одного упоминания какого-либо имени. Кто эти «радикально настроенные оппоненты»? Коллеги? Журналисты? Правозащитники? Антипсихиатры? Пятая колонна? Западные наймиты? Эти последние определения уже звучали из стен Вашего учреждения, от Вашего директора по центральному телевидению.

Наконец, о чем вы спорите? Какие доводы оспариваете? «Независимая психиатрическая ассоциация России» совершенно иначе ставит проблему, совершенно иначе аргументирует и выдвигает совсем другие предложения. И вы их знаете. Конечно, проще оспаривать оглуплено-усредненную анонимную позицию. Этот прием позволяет критиковать тезисы, которые даются в собственной редакции. Но много ли в этом смысла? Неужели такой текст соответствует научному журналу?

Понятие «независимой экспертизы» придумано не нами. Мы неоднократно подчеркивали, что такое выражение это – «масло масляное», что зависимая экспертиза – это не экспертиза вовсе, а экспертиза в кавычках, псевдо- или квази-экспертиза, имитация экспертизы. Но в современных российских (а прежде советских) реалиях это общепонятный устойчивый содержательный, а потому и правомерный термин. Дело в том, что любой термин имеет антоним, т.е., это всегда полярная пара терминов, что помогает намного более тонкому и полному определению каждого из них. Независимая экспертиза – это настоящая, полноценная экспертиза. Ей противостоят тенденциозная, заказная и оплаченные экспертизы. Авторы делают вид, что не понимают того, что внятно любому простому человеку.

Мы неоднократно формулировали (в том числе на Кербиковских чтениях, устраиваемых Центром им. Сербского), что независимость от административного, финансового, идеологического давления и собственных предвзятостей мы ставим на второе место, исходя из того, что споры относительно того, кто более независим, — это негодный путь войны компроматов. На первое место для достижения независимости мы ставим состязательность экспертизы, т.е. представительство экспертов всех сторон, недопустимость составления экспертных комиссий из представителей только какой-то одной тенденции: гипер- или гипо-диагностики. Это самый простой, удобный и широко используемый способ манипулирования результатами экспертизы. Настолько удобный, что теперь даже легитимизирован: согласно Федеральному закону о государственной экспертной деятельности, вместо упреждения этого самого массового способа фальсификации, он отдан на произвол руководителю экспертного учреждения. Перед нами легитимизация типового способа фальсификации! И это еще легитимизация удушения в зародыше состязательности экспертов разных сторон.

Простой естественный традиционный способ, к которому до сих пор прибегают суды и следователи, — включение в экспертную комиссию психиатра, не работающего в экспертном учреждении, где проводится экспертиза, по мнению авторов «не соответствует закону». Вопреки «большому практическому значению» этого вопроса, о котором они сами пишут, авторы ограничиваются этой скороговоркой без всякого обсуждения, если не считать таковым завершающий абзац. В нем – объяснение всей статьи: демонстрация ее заказного характера и послушного исполнения, вопреки всем демократическим принципам и идеалам.

«Действующее законодательство (ст. 199 УПК и ст. 84 ГПК) устанавливает два способа производства судебных экспертиз – в СЭУ и вне его. В первом случае постановление (определение) о назначении экспертизы направляется руководителю СЭУ, который самостоятельно выбирает экспертов из числа сотрудников своего учреждения. При этом закон не предусматривает для руководителя СЭУ обязанности включать в состав формируемой им экспертной комиссии «стороннего» эксперта; следовательно, само требование о «стороннем» эксперте, как не основанное на законе, может руководителем не исполняться» (РПЖ, 2005, 1, 37).

Спрашивается, почему бы не акцентировать вместо «закон не предписывает» — «закон не запрещает»? Как может юрист в этой неравновесной ситуации предпочитать игнорирование постановления суда?! Ведь постановление суда уже создает неравновесность прочтения статьи закона. Это неуважение к судебной власти. Утверждение, что постановление суда о включении в состав экспертной комиссии психиатра со стороны может руководителем экспертного учреждения не исполняться, равносильно признанию в заказном характере этой статьи. Это ли не апофеоз: юрист разрешает директору своего учреждения не выполнять постановление суда и обосновывает это липовым даже для непрофессионала образом. А ведь талантливый юрист. Вот вам и раздраженная реакция на слово «независимость».

Статья Ткаченко написана еще с большим изыском и старанием, здесь юридические тонкости выписаны с тщанием неофита, словно автор учится на юрфаке, получая второе высшее образование. В результате, юридический аспект возобладал над психиатрическим, и даже здравым смыслом. Ведь никто из коллег не против поучиться у вас вашим тонкостям, так ведь и поучиться нельзя, — надо прослужить в государственном учреждении три года и заработать такое право не сроком профессионального стажа, а собственной управляемостью и прогнозируемостью. Ткаченко еще больший стахановец, чем Щукина и Шишков. Хочется даже спросить: что вы так стараетесь, господа? Разве что свое усердие показать? Зачем ломиться в открытую дверь? Заниматься тонким рукоделием, когда дом разваливается? Тонкие юридические лазейки хороши к месту. Здесь они выглядят ходульно.

У всех на глазах уничтожение состязательной, а значит независимой экспертизы, т. е. экспертизы как таковой, ее выхолащивание, выедание ее живого естества, с одной внешней оболочкой для чучела в качестве марионетки.

Независимую психиатрическую ассоциацию России под угрозой лишения государственной регистрации, после почти трехлетней судебной тяжбы с Минюстом, заставили осенью 2004 г. вычеркнуть из ее устава проведение судебно-психиатрических экспертиз.

Кулуарно готовящиеся, протаскиваемые без обсуждения с оппонентами, с широкой профессиональной общественностью, без заботы о сути дела, преследующие чуждые нашей профессии цели, — ресурсосбережение, беспредельное манипулирование, — федеральные законы последнего десятилетия являются откровенным способом правления законами. Ведь диаметральная противоположность rule of law и rule by law, правления Закона и правления законами, — азбучная истина и само существо реально демократического государства. Поэтому правление законами К.Ясперс положил в основу определения преступного государства[3].

Центр им. Сербского, специфическое детище советского строя с момента своего создания, всегда был министерством психиатрии, всегда обслуживал власть, всегда был воплощением диаметрально противоположного духа, чем Владимир Петрович Сербский. Поэтому его именем и назвался, маскировки ради. Но на нем это имя смотрится как яркая камуфляжная форма, выделяющая из толпы омоновца. И действительно, это учреждение продолжает оставаться источником полицейской психиатрии, т.е., защиты от психически больных, а не защиты больных или разумного баланса этих задач.

Безусловный приоритет «Государства» над Личностью, вопреки Конституции, определял обсуждение каждой статьи в комиссии Минздрава по внесению изменений и дополнений в закон о психиатрической помощи со стороны наиболее упорного представителя Центра им. Сербского проф. В.П.Котова. Дважды удалось не допустить на Парламентские слушания грубое усечение демократических завоеваний Закона, но директор Центра им. Сербского Т.Б.Дмитриева в конце 2004 года публично предложила В.П.Котову предпринять очередную попытку в благоприятный момент.

Легитимизация уничтожения состязательности судебно-психиатрической экспертизы, особое выделение судебно-психиатрической экспертизы из разряда всех других экспертиз, введение особой профессии «судебного психиатра-эксперта», полная монополизация этой службы «от А до Я» Государственным центром им. Сербского, возобновившаяся 10 лет назад, уже дала свои неизбежные плоды. – Это уровень экспертиз, запечатлеваемый в экспертных заключениях государственных-экспертных учреждений, включая Государственный центр им. Сербского и имеющий уже красноречивый катамнез. Грубое падение качества экспертных заключений ужасает. В каждом выпуске Независимого психиатрического журнала, в стержневой рубрике «Из досье эксперта», мы помещаем конкретные примеры этой деградации, и очередь в этот раздел журнала – самая длинная.

Пубичная пощечина нашей современной судебной психиатрии прозвучала даже на страницах журнала «Социальная и клиническая психиатрия» — органа Российского общества психиатров – в открытом письме профессора Свободного университета Амстердама проф. Б.К.М.Рааса (B.C.M.Raes).

«…Я хочу выразить свое профессиональное возмущение по поводу недавнего судебного дела в Российской Федерации, когда, по имеющейся у меня информации, подсудимый был подвергнут по меньшей мере шести судебно-психиатрическим экспертизам!

Если это так, то возникает вопрос о качестве и надежности судебно-психиатрической экспертизы и экспертов, особенно если эксперт выступает в суде как независимый свидетель-эксперт.

Если же, как в США, существуют эксперты-свидетели со стороны обвинения и со стороны защиты, то все равно суд (или присяжные) выносит решение о вменяемости или невменяемости. Но, когда, даже в очень трудных случаях, для принятия решения о (не)вменяемости требуется шесть экспертиз, то, как мне кажется, это позор и общественная девальвация судебной психиатрии как профессии. Возникают невольные сомнения: может быть судебная психиатрия в Российской Федерации в большей мере ориентирована на существующую власть, а не на собственный профессиональный и научный статус?»[4]

Речь шла о деле полковника Буданова. В этом деле Центр им. Сербского широковещательно продемонстрировал себя как послушный флюгер власти.

Может быть, это исключение? Нет, многочисленные дела с попыткой ликвидировать религиозные организации за якобы грубый вред психическому здоровью, многократно уличенные в фальсификациях, имели тот же заказной сценарий.

В делах, связанных с давлением высокопоставленных лиц, как например, в деле из Хабаровской военной прокуратуры, проф. Н.К.Харитонова из Центра им. Сербского откровенно побоялась защитить коллегу. – Тонко чувствовать начальство, потрафляя ему, – профессиональное качество ветеранов Центра им. Сербского.

В заказном деле Платона Обухова очевидным образом психически больной человек был объявлен в Центре им. Сербского здоровым на момент совершения правонарушения.

В деле, которое мы публикуем в этом выпуске, связанном с реально опасной тольяттинской организованной преступной группировкой, эксперты Центра им. Сербского быстро изменили свое заключение в пользу мафии.

Деградация уровня экспертных заключений давно перешла с громких дел на рутинные. Теперь это преобладающий фон. И все это – легко прогнозируемые с самого начала азбучные следствия.

Без претворения принципа состязательности в нормы законодательства, касающиеся экспертизы, и ликвидации монополизма государственной судебно-психиатрической экспертной службы остановить ее нарастающую деградацию не удастся.

Ю.С.Савенко

Примечания

[1] Российский психиатрический журнал, 2004, 6

[2] Российский психиатрический журнал, 2005, 1, 33-37

[3] Независимый психиатрический журнал, 2005, 1, 70

[4] «Социальная и клиническая психиатрия», 2003, 4, 120

 

наверх >>>

 

Что могло побудить Свердловский областной суд уронить лицо?

В 2003 г. Европейский Суд по правам человека рассмотрел жалобу Т.Н.Ракевич на неправильные действия по ее недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу и обязал российское государство выплатить 3000 евро в счет компенсации морального вреда. При этом речь шла не о принуждении в отношении здорового человека (тема психиатрических репрессий в нашем отечестве вроде бы исчерпана после того, как Верховный Совет РСФСР принес извинения за допущенные крайности). Никто не оспаривал содержание диагноза. От государства требовалось всего лишь правильно обходиться с человеком при оказании психиатрической помощи. В свою очередь, Пленум Верховного Суда Российской Федерации (постановление № 23 от 19.12.2003 г.) обязал суды учитывать постановления Европейского Суда по правам человека, в которых дается толкование Конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Казалось бы, областному суду (Ракевич Т.Н. — жительница Свердловской области) осталось только проанализировать работу судов, выявить допущенные ошибки и принять меры к их устранению. Работа несложная. И она была сделана. В октябре 2004 г. судебная коллегия по гражданским делам Свердловского областного суда довела до сведения профессионального сообщества Справку по результатам обобщения практики рассмотрения дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар (о продлении срока принудительной госпитализации) и принудительном психиатрическом освидетельствовании», где отметила ряд упущений технического характера. И, казалось бы, к такому факту не стоило привлекать внимание широкой общественности, если бы не выводы, которые прозвучали абсолютно неожиданно.

Цитируем по тексту «справки». « … если диагноз, установленный комиссией врачей-психиатров, оспаривается гражданином и он по этому основанию обжалует помещение его в стационар, то оба заявления должны рассматриваться судом с назначением судебно-психиатрической экспертизы. При назначении и оценке заключения экспертов следует иметь ввиду, что в силу Основ законодательства об охране здоровья граждан и закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» проведение экспертизы допустимо только в государственных психиатрических учреждениях; проведение экспертизы в иных организациях (так называемыми независимыми экспертами) недопустимо; такие заключения должны рассматриваться как недопустимое доказательство».

Поясняю, что, во-первых, объявлять доказательства недопустимыми – прерогатива инстанций федерального уровня; во-вторых, областной суд отдал предпочтение законам, образно говоря, отдельного действия, поставив их выше кодексов, на что сами законы, вообще-то не претендуют (ст.41 упомянутого закона «О государственной судебно-экспертной деятельности…» гласит, что «в соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может проводиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами»; в-третьих, такой циркуляр из дела Ракевич Т.Н (ради чего и проводился анализ) совершенно не вытекает. То есть, областной суд взял на себя инициативу из каких-то иных побуждений и не побоялся при этом рискнуть собственной репутацией. Это нужно осмыслить как факт, небезразличный любому человеку хотя бы потому, что все под Богом ходим.

Вопрос о том, кому решать, есть основания изолировать от общества человека, чье «сумасбродное» (по словам Екатерины Второй) поведение вызывает сомнения в психическом здоровье – врачам или судьям – решается давно и по-разному. Французы еще в 1835 г. закрепили эту обязанность за «непредвзятым» судом. В нашем отечестве дискуссия на эту тему в двадцатые годы прошлого века закончилась тем, что государство доверилось врачам, и, как заявляли потом представители антипсихиатрического движения, в обществе «ни один восточный сатрап не имел такой власти над человеком, как обыкновенный участковый психиатр». К концу двадцатого века у народа накопилось столько претензий, что законодатель счел необходимым отдать судам право и обязанность решать, подлежит человек принуждению в процессе оказания психиатрической помощи или нет. Казалось, больше спорить не о чем. И поначалу, пока люди жили прежними привычками, не беспокоя суды, наше правосудие особенно не беспокоилось. Но постепенно, когда от слов нужно стало переходить к делу, стало ясно, что говорить о правах человека гораздо проще, чем их защищать.

К тому же изменилась и ситуация в зале суда. Обычный человек перестал чувствовать себя в нем как «военнопленный перед лицом военной коллегии» (по словам А.Герцена), «судьба которого зависит от случая или произвола». Он все чаще выступает как заинтересованная сторона, будучи готов выставить контрдоводы на аргументы, которые противоречат его интересам. Что понятно: при демократии никто не полагается только на судью, а все делают ставку на победу в состязании, которую должны присудить под давлением неопровержимых фактов. Естественно, каждый ищет доказательства в свою пользу. Такова логика судопроизводства в том обществе, которое наш народ выбрал в качестве образца для подражания. На этом фоне запрещать человеку обращаться к специалисту, которому он доверяет, нормы прямого действия не позволяют. И тут идея равенства людей перед лицом закона вступает в противоречие с интересами самого суда.

Не секрет, что душевно больные люди зачастую не считают себя таковыми, а некоторых из них не останавливает даже волокита, неизбежная в спорах об интересах, ущемленных действиями официальных лиц, и они готовы изводить чиновников бесконечными жалобами. К тому же, врачи, как правило, не ошибаются в диагностике, так что в ординарных случаях медицине действительно можно доверять и не обременять судебную машину лишними хлопотами, а вывести за скобки общепризнанных прав человека его споры о законности принудительных мер медицинского характера. Однако такая жертва, во-первых, была бы несомненно прагматичной, но во-вторых, в-третьих и в-четвертых неизбежно повлекла бы за собой вполне прогнозируемые следствия.

Сама возможность запретить людям той или иной группы населения обращаться к правосудию, минуя исполнительную власть, очень соблазнительна. Причем, именно для чиновников средней руки. Пока дело коснулось самых беззащитных. Тех, кому возможно и в голову не придет сопротивляться. С кем обычный человек себя, как правило, не отождествляет. Но ведь идеи всегда начинают предавать сначала по мелочам, зато потом остановиться бывает (нам ли не знать!) очень трудно.

Найдутся ли в обществе силы, которые официально опротестуют этот прецедент, сказать трудно. Во всяком случае, авторы представленного циркуляра твердо рассчитывали на их отсутствие, как можно судить по тону опубликованного документа. Мне кажется, что в любом случае общественность должна отреагировать и защитить принципы, сама возможность покушения на которые совершенно недопустима.

Б.Н.Алмазов (Екатеринбург)

 

наверх >>>

 

Преступный приказ Минздрава…

Эдуард Нечаев, министр здравоохранения и медицинской промышленности РФ в 1992-1995 годах:

«Десять лет назад представители Всемирного банка обратились ко мне с предложением провести эксперимент реформы здравоохранения в России. Тогда они говорили о врачах общей практики, новых принципах страхования, считая, что это сделает нашу систему здравоохранения более доступной и демократичной. На реализацию своего проекта они предлагали предоставить нам заем под проценты. Тогда мы проанализировали их программу – она рассчитана на отсталые страны, а не на страну с развитой медицинской и общечеловеческой культурой. Это люди, которые практически не знакомы ни с нашей историей, ни с нашей системой здравоохранения. В России тогда было очень сложное экономическое положение, серьезные проблемы со здоровьем населения, укрепление здоровья оценивалось на уровне самой важной государственной задачи. Поэтому меня как министра здравоохранения тогда даже включили в Совет безопасности. В такой обстановке наше здравоохранение нуждалось в очень квалифицированных врачах-специалистах и проводить в стране такие сомнительные эксперименты было нельзя. Мы тогда старались всеми способами укрепить существовавшую систему. Кроме того, известны результаты реформы здравоохранения, проводимой на заем Всемирного банка в Латинской Америке: это инфляция и огромные долги, из которых не могут выбраться эти страны. В общем, мы наотрез отказались от предложений Всемирного банка. Тогда он нашел другие способы для проведения реформы в нашей стране, попытавшись, не ставя в известность МЗ и медицинскую администрацию, устроить в Санкт-Петербурге конференцию по лекарственному обеспечению России и реформе здравоохранения. Мы тогда стремились развивать отечественное производство лекарств и делали упор именно на него… Поэтому я пригласил к себе посла США в России Томаса Пиккеринга… и сорвал этот проект.

Потом представители Всемирного банка стали договариваться с областными администрациями, опять же в обход министерства, о пилотных экспериментах реформы здравоохранения. В некоторых областях им это удалось. К примеру, в Твери администрация обрадовалась тому, что к ним придут дополнительные деньги, и не задумалась о последствиях. В Твери пилотный эксперимент реформы провалился, сейчас область обременена долгом.

Опасность в том, что когда мы находимся в состоянии долга, то должны выполнять рекомендации кредиторов и они имеют право нас контролировать, часто направляя на неверный путь. Западные инвесторы начинают эти проекты, просто чтобы получить прибыль, а потом ввести в оборот эти средства. Наша страна уже потратила огромные деньги на иностранных специалистов и их работу во время всех этих реформ. Я не понимаю, зачем нам нужен заем Всемирного банка… Это просто унижение – брать в долг при таких огромных ресурсах. Логично было бы привлечь отечественных экспертов и разработать свой проект реформы на свои деньги. У нас есть свой путь, по которому мы должны идти. Наше здравоохранение всегда было направлено именно на заботу о человеке, сейчас мы это величайшее достижение можем потерять навсегда». (НГ, 2005, № 26)

«С 1 апреля 2005 г. всем российским педиатрам будет предложено добровольно переквалифицироваться во врачей общей практики… из квалифицированного узкого специалиста в дилетанта широкого профиля. Подобные эксперименты уже несколько лет проводятся в России. Во всех без исключения регионах (эксперимент охватил более 25 областей страны) идея врача общей практики (в просторечии – семейный врач) не просто провалилась. Она поспособствовала увеличению детской смертности. Многострадальная реформа, которую международные фонды разрабатывали для южноафриканских стран, в России оказалась «непроходной». Реформу не поддержали самые известные врачи России, специалисты, эксперты, экономисты, общественные деятели. Против реформы выступили даже «Единая Россия», правительство Фрадкова и президент Путин.

Более того, министр Кудрин в 2003 году самолично разослал в регионы, где проходили пилотные проекты, срочные письма с приказом свернуть вредную инициативу.

И что же министр Зурабов?

Дело в том, что за реформой стоят миллионы долларов. Эксперименты на нашем здоровье проводились и проводятся на заем Всемирного банка реконструкции и развития. Именно от этого «медвежьего» займа девять лет назад решительно отказался министр здравоохранения Эдуард Нечаев, назвав «африканскую» реформу разрушительной. Увы! Последующие министры здравоохранения были не столь щепетильными. Министр Татьяна Дмитриева «купилась» на 77,2 миллионов долларов Всемирного банка – и в Тверской и Калужской областях стартовали полномасштабные пилотные проекты (стоимость проектов 35,2 и 42 миллиона долларов соответственно). Татьяна Дмитриева теперь – главный психиатр страны. А за катастрофические последствия «африканских реформ» в буквальном смысле слова расплачиваются тверчане и калужане. Ежегодно из областных бюджетов миллионы долларов идут в счет погашения кредита Всемирного банка. Люди платят за: 1) сокращение числа врачей, 2) повсеместное закрытие роддомов и больниц, 3) недоступность медицинской помощи, 4) всевозрастающую смертность детского и взрослого населения Тверской и Калужской областей». (НГ, 2005, № 23).

Интервью с проф. Л.М.Рошалем, президентом Международного благотворительного фонда помощи детям при катастрофах и войнах (18.04.2005).

Корр.: Леонид Михайлович! Минздрав очень долго игнорировал мнение врачей, экспертов здравоохранения. Что заставило чиновников именно сейчас пригласить Вас и академика Баранова в комиссию по подготовке нового приказа о системе амбулаторно-поликлинической службы в России?

Л.М.Рошаль: От нас просто скрыли этот приказ. Его зарегистрировали в Минюсте в середине февраля, а опубликовали только в середине марта, как раз после Всероссийского съезда педиатров. Если бы врачи узнали тогда об этом документе, они бы подняли большой шум. А так приказ был подписан почти конспиративно. На совещании присутствовал лично министр здравоохранения Михаил Зурабов. Но реформу, и в частности этот приказ, продвигали его помощники: к моему большому сожалению, это заместитель министра Владимир Стародубов и руководитель одного из департаментов Рустам Хальфин. Родоначальником проекта является Всемирный банк, и активную работу в этом направлении ведет в последние годы Центр стратегических разработок (ЦСР)[2]. Реформу, вопреки уставу организации, поддерживают представители ВОЗ в России при участии Совета Европы. Опубликованный приказ расплывчатый, его можно трактовать по-разному. Мы с Барановым потребовали отменить приказ. Стародубов, Хальфин и другие убеждали нас, что он практически не затрагивает педиатрию и ничего не меняет. Это оказалось неправдой. Нас всех состояние отечественного здравоохранения не устраивает. У разработчиков реформы странная логика. У них есть очень хорошая машина, но она не заводится. Делают вывод – машина плохая. А оказывается, в баке нет бензина. Если залить бак, она будет работать отлично. У нас минимум в два раза недофинансируется здравоохранение, а мы говорим: у нас плохая система и всю ее нужно сломать. Для этого специалисты ЦСР решили ввести врачей общей практики за счет сокращения всех узких специалистов в поликлиниках, включая и педиатрическую службу, одну из лучших в мире. Это приведет к росту детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Также планируют сократить стационары и перенести нагрузку на поликлиники. Действительно, в наших стационарах много больных, которые не должны там лежать. Но они находятся в больницах часто потому, что им не хватает денег на жизнь, лечение, медикаменты. Вначале нужно добиться того, чтобы у них было достаточно денег на лекарства и нормальный уровень жизни.

Корр.: У Вас есть альтернативная программа реформы?

Л.М.Рошаль: Главное сейчас – вернуть врачей и сестер в поликлиники и на село. Для этого нужно всеми способами добиваться повышения их зарплат как минимум в два раза. Мы не против врачей общей практики, но их место – в сельской врачебной амбулатории. Вокруг такого врача должно быть несколько фельдшерско-акушерских пунктов. Нужно дальше разрабатывать систему обязательного медицинского страхования, добиваться более прозрачного распределения средств в этой системе. Частная медицина подходит для 15% богатого населения.

Наше здравоохранение самое экономичное в мире. Сравните государственное финансирование здравоохранения у нас и в Европе, Америке. И в таких условиях эта система еще как-то существует.

Сейчас заем на реформу здравоохранения мы берем у Всемирного банка реконструкции и развития, за который нужно будет рассчитываться процентами. За время «пилотных проектов» миллионы долларов ушли в песок. Продвигаемая группой Шеймана модель, жестко критикуемая уже и на Западе, приведет к ужасным и необратимым последствиям для России.

Нужно просто не бояться говорить правительству то, что мы думаем о его реформах. Сейчас это проблема национальной безопасности». (НГ, 2005, № 28).

Нынешний министр здравоохранения Михаил Юрьевич Зурабов следующим образом объяснил суть проблемы: «Ситуация сейчас чуть-чуть отличается от той, в которой некоторые специалисты привыкли жить еще в советское время. Не здравоохранение теперь отвечает за здоровье населения. Сам человек отвечает за здоровье, а здравоохранение создает условия для того, чтобы право на качественную медицинскую помощь этот человек мог реализовать». (НГ, 2005, № 26).

 

наверх >>>

 

…и поведение профессионального сообщества

Как встретило приказ Минздрава и начавшуюся реформу реструктуризации здравоохранения профессиональное сообщество?

Глухим, но единодушным возмущением. Всем очевидна третьестепенность для власти здравоохранения, давно открыто записанная ею в растратные отрасли. Близорукость такого подхода уже аукнулась на призывных комиссиях, в самой армии и других силовых ведомствах. Физическое и психическое здоровье – зримо и быстро разрушаемый ресурс, когда им верховодят силовики или коммерсанты.

Только министры здравоохранения субъектов Российской Федерации (Башкирии, например, даже на Парламенских слушаниях) верноподданически приветствовали реформу.

Решительный протест выразили

Тщетно искать в этом ряду психиатров, хотя психически больные пострадают от реформы не меньше детей, но более всех – психически больные дети.

Казалось бы, всего очевиднее катастрофичность реформы для психиатрии видна руководству нашей социальной психиатрии – директору Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского, зав. единственной кафедрой социальной психиатрии и мн.др. в одном лице – акад. РАМН Т.Б.Дмитриевой. Никаких протестов и никаких действий ею предпринято не было. Широковещательный Первый национальный конгресс по социальной психиатрии проигнорировал самую актуальную животрепещущую, не терпящую отлагательств тему. В заглавном докладе Т.Б.Дмитриевой и в Декларации Конгресса правильные слова по обыкновению формально были произнесены. Это призыв «признать особую важность проблемы охраны и укрепления психического здоровья населения и обеспечить адекватную поддержку и приоритетное финансирование», «развивать эффективное сотрудничество с государственными и негосударственными организациями» и т.п.. Но их дистанция до поступков бесконечно велика. Короче: психиатров не было среди наших ведущих врачей и ученых, активно протестовавших против преступных приказов в легитимной упаковке…

Понятие «преступного приказа» отсутствует у нас де юре, но по крайней мере после дела Ульмана всем понятно, что это значит де факто.

Министр здравоохранения не медик и мыслит не как врач, а в экономических категориях, главная их которых – «ресурсосбережение». Но ресурсы для него – не здоровье народа (в приоритете «здоровье» как ценности и сакрализации «жизни» — специфика врачебной профессии) и – тем более – не душа народа (любовь и преданность Отечеству, доверие к власти), и уж подавно не дух народа (идеалы, культура, этика, вера). Ресурсы для него – сэкономленные на всем без исключения финансы. Такие всегда обсчитывают, не гнушаясь никаким обманом. Весь пакет социальных законов переписан в этом ключе. Таким образом, дело не в министре здравоохранения. Аналогичная судьба постигла образование, науку, даже армию, даже программу толерантности к ксенофобии…

По словам руководителя группы разработчиков реформы реструктуризации здравоохранения при администрации Президента И.Шеймана «была поставлена задача разработать реформу, исходя из того, что дополнительных денег не будет». Отстаивая свою разработку он, в частности, сказал, что она «остановит вымогательство со стороны врачебного корпуса». Вот, оказывается, кто виноват!

Что противопоставляет веселому цинизму власти врачебная корпорация? А сами больные и все население? …

Нынешняя всеобщая пассивность сродни прогнившей власти, это – одна система. И чем больше длится такое положение вещей, тем катастрофичнее будет взрыв.

Вспомним, как завершает свою книгу «Куда движется ФРГ?» в 1966 году Карл Ясперс. Ситуация во многом была сходной. Рухнула империя, тоталитарный строй, но большинство деятльного населения составляли бывшие функционеры нацистской партии и носители тоталитарного менталитета. Ясперс предлагал продлить оккупационный режим на 20 лет, чтобы подросло новое поколение. Но союзники, ссылаясь на невозможность для себя действовать советскими методами, поторопились уйти. Создалась очень ненадежная ситуация, и Ясперс даже навсегда покинул Германию, проработав последние 20 лет своей до конца творческой жизни в Базеле.

«Неопределенной воли к свободе для отдельного человека недостаточно… Кто хочет добиться, чтобы свобода и политическая воля решительно вошли в сознание людей, тот обращается к тому миллиону немцев, с которыми он чувствует себя связанным… С помощью этого миллиона и другие смогут встать на путь понимания политики… Наибольшую опасность представляют равнодушные – бесконечно число нерешительных, которые готовы отдаться на волю случая, всякой демагогии и антиразума в любом его проявлении».

Ю.С.Савенко

Примечания

[1] Материалы подборки принадлежат корреспонденту «Новой газеты» Ольге Гончаровой

[2] Группа разработчиков реформы реструктуризации здравоохранения при администрации Президента во главе с Игорем Шейманом.

 

наверх >>>

 

Открытое письмо Правительству РФ

Уже не первый месяц научная общественность страны глубоко обеспокоена планами реформирования российской науки, которые рождаются в недрах Министерства образования и науки. Это целая цепь мероприятий по коренной ломке науки, культуры, просвещения. Вслед за этим предполагается пересмотреть положения об отраслевых академиях, исследовательских институтах, учебных заведениях. Их планируется превратить в некие «автономные предприятия» и передать под управление назначаемых администрацией «попечительских советов», которым передается право не только определять научную тематику, но и решать вопрос о самом существовании этих учреждений. Кому это нужно? Только тем, кто, скупив по дешевке землю и здания академий, университетов, больниц, исследовательских институтов, построит на их месте элитные дома, увеселительные заведения, получив мультикратную прибыль. Что касается академии наук, то их намереваются лишить права на самоуправление, которое существует с первых дней их основания. Поговаривают даже о том, что академиков и президентов академий надо не избирать, а назначать.

Наука, образование, здравоохранение нашей страны признаны во всем мире. Все это в последние годы, оставленное без средств, оказалось подорванным, а теперь нас с вами упрекают в малой эффективности, тем самым, обосновывая целесообразность «реформ».

Именно научные достижения должны являться стимулом к реформам организации науки. Сейчас предлагается обратное: исполнительная власть (аппарат) будет не стимулировать реализацию и тиражирование тех или иных научных достижений, а «определять», как и в каких направлениях вести исследовательскую работу, равно и как надо учить детей, студентов, лечить больных. Никогда в истории мира не было столь сокрушительных и скоропалительных тотальных реформ науки, культуры, образования, здравоохранения, подобных тем, что планирует и уже осуществляет наше правительство. Но примеры тотального разрушения этих основ цивилизации миру известны.

Ни цели, ни планы, ни обоснования реформ, ни обсуждения со специалистами нам не известны. Предложена лишь «технология» уничтожения науки, образования и культуры России.

Невозможно безучастно смотреть и слушать по телевидению: в одном месте хотят отобрать у детей стадион и построить очередной небоскреб для богачей, в другом – выгоняют владельцев 6-соточных участков для продажи их земли под элитные коттеджи. А Министерство культуры предлагает передать исторические памятники в частные руки, так как государству их «дорого содержать».

Сейчас срочно надо не разрушать остатки научных и культурных учреждений, а вкладывать деньги в их переоснащение, обучение молодежи, в частности за рубежом. Ссылки чиновников Минобрнауки на низкую продуктивность академических учреждений верны, но именно они, обобрав науку, привели ее к этому состоянию. Надо прекратить дальнейшую и, вероятно, окончательную ее ломку. Потеря науки по последствиям страшнее Великой Отечественной войны, террора 30-х годов, т.к. страна будет окончательно обезмыслена. Никаких позитивных сдвигов «реформаторские» проекты Минобрнауки не дали и не сулят в будущем, только разрушение – и в школе, и в вузах. Все проекты предполагаемых реформ должны быть опубликованы, представлены на всеобщее всестороннее и компетентное обсуждение.

Путь к спасению страны – обратиться за кадровой помощью к ведущим профессионалам от науки, техники, культуры, образования, которые известны своими реальными делами и готовы взять на себя личную ответственность и сформулировать понятные и реальные цели в социальной, образовательной сфере (зарплата, пенсия – не ниже прожиточного минимума, обязательное бесплатное среднее и бесплатное высшее образование, сокращение безработицы, нищеты), включая восстановление профилактического направления в медицине и бесплатной помощи больным. Хозяйственная и управленческая деятельность должны быть прозрачны для общественности, подконтрольны ей, как это принято в цивилизованном мире, а не кучке бюрократов, узурпировавших власть и собственность. Ни в каком противоречии с рыночными отношениями, с демократическим устройством государства сказанное не находится. Время реформ назрело, но, реформ в первую очередь системы власти, управленческого аппарата, а не науки и культуры.

Слово сейчас еще за властью, если она не потеряла пока ощущения реалий в своей стране.

Академик РАН и РАМН А.И.Воробьев
Академик РАН и РАМН М.И.Давыдов
Академик РАН и РАМН В.С.Савельев
Академик РАН,
лауреат Нобелевской премии В.Л.Гинзбург
Академик РАН Н.С.Кардашов
Академик РАН В.Н.Кудрявцев
Академик РАН Ю.А.Рыжов
Академик РАН А.Н.Яковлев

 

наверх >>>

 

XIII Конгресс Ассоциации Европейских психиатров в Мюнхене

2-6 апреля 2005 г. в столице Баварии, старинном городе Мюнхене, состоялся XIII Конгресс Ассоциации европейских психиатров (АЕП). В Конгрессе участвовали более 2000 психиатров из 61 страны мира. Тема конгресса – «Европейская психиатрия: взаимодействие биологических и социальных факторов» отражала стремление организаторов Конгресса создать пространство для обмена идеями и научными достижениями последних лет между биологическими и социальными науками, на стыке которых развивается психиатрия. Дело в том, что в последние годы эти два направления развивались в каком-то смысле независимо друг от друга. Биологические науки, и в первую очередь, нейронауки и генетика, совершили прорыв в получении новых знаний о функционировании мозга и наследственных механизмах психических расстройств, социальные науки – социология, психология, философия и антропология – проделали большой путь в понимании психологии людей с психическими расстройствами, их самоидентификации и отношения к окружающим людям и миру, потребностей повседневной жизни. Назрела необходимость активизировать диалог между этими направлениями развития психиатрии, интеграции новых знаний для создания наиболее эффективных форм помощи и лечения. В центре внимания оказались биологические основы психических расстройств и лечения – с одной стороны, и забота о пациенте, и организация его повседневной жизни – с другой.

Конгрессу предшествовал 6-ое совещание лидеров Европейской психиатрии, на котором обсуждалась проблема повышения эффективности работы психиатрических организаций и повышение роли психиатров в решении социальных проблем, организованное совместно с Всемирной организацией здравоохранения. Встреча использовалась для продвижения решений конференции министров здравоохранения в Хельсинки, одобрившей разработанный ранее план действий по обеспечению эффективной работы психиатрических организаций в Европе, обеспечению их активной роли в процессе реформирования психиатрической службы и оптимизации оказания помощи людям с психическими расстройствами.

В программе Конгресса АЕП было 6 пленарных лекций, 81 симпозиум и 21 семинар. Кроме того, ведущие эксперты в области психиатрии провели 23 цикла обучающих курсов по различным темам. Так, например, проф. P.Baumann из Швейцарии провел обучение по теме «Мониторинг терапевтического действия психотропных средств и фармакогенетическое тестирование в психиатрии», а проф. N.Sartorius – «Как разработать программу против стигматизации и дискриминации, связанной с шизофренией».

В рамках Конгресса была подготовлена специальная программа для молодых ученых, которые получили возможность участвовать в дебатах с ведущими экспертами в основных областях психиатрических знаний, а на церемонии закрытия Конгресса трое молодых психиатров из разных европейских стран (Великобритания, Германия, Австрия) получили премии в 2,5 тысячи евро за лучшую работу, опубликованную в профессиональном научном журнале в 2004 г.. На этот раз организаторами конкурса были выбраны следующие темы: 1. Клиническая психопатология и совершенствование психиатрических диагностических категорий. 2. Биологические корреляты и лечение психических расстройств. 3. Психиатрическая эпидемиология, социальная психиатрия и психотерапевтическое вмешательство при психических расстройствах.

От российской психиатрии было заявлено 17 устных докладов (в том числе 2 симпозиума) и 17 постерных сообщений. Проф. В.Краснов провел симпозиум «Аффективные расстройства: традиционное понимание и новые подходы в психиатрии Восточной Европы», на котором с докладами выступили В.Соложенкин (Киргизия), Ю.Савенко и В.Краснов, а проф. А.Бухановский (Ростов-на-Дону) в сотрудничестве с американскими коллегами организовал симпозиум «Патологическая жестокость к людям и животным: опыт исследования в России и США», где были представлены доклады Н.Турченко, А.Бухановского, О.Бухановской и два доклада американских исследователей A.Felthous и R.Gleyzer. Однако, в целом, участие российских психиатров в Конгрессе не выглядело достаточно активным. Российская психиатрия пока не заняла подобающего ей места в психиатрической жизни Европы. Хотелось бы надеяться, что это дело ближайшего будущего.

Символично, что серьезный акцент Конгресса был сделан на этических вопросах и проблеме соблюдения прав человека в психиатрии. Центральным пунктом программы стал президентский симпозиум по этическим проблемам под председательством президента АЕП проф. H.Sass (Германия) и проф. N.Sartorius (Швейцария), на котором был дан глубокий анализ современной ситуации с соблюдением этических норм и прав человека в психиатрии, а также принято решение о необходимости особого внимания к этой сфере и ее ежегодного обсуждения на Конгрессах АЕП. Два доклада из представленных на этом симпозиуме (проф. M.Maj и проф.. M.Kastrup) публикуются в настоящем выпуске журнала. В третьем докладе, проф. H.Helmchen из Германии (Берлин), посвященном этическим проблемам спонсорской помощи, на конкретных примерах показана опасность ограничения независимости психиатров при неправильной организации отношений с фармакофирмами и правительством, и сделан вывод о том, что отношения со спонсорами должны регулироваться четко прописанными контрактами, составленными с учетом норм, отраженных в современных этических руководствах. Четвертый доклад (проф. J.Arboleda-Florez, Канада) касался судебной психиатрии и имел символичное название: «Судебная психиатрия: два хозяина, одна этика». В докладе были проанализированы проблемы двойной лояльности, с которыми постоянно сталкиваются в своей повседневной практике судебные психиатры, и дан ряд рекомендаций по их преодолению.

Кроме того, совместно с Cоветом Европы, под эгидой Генерального секретаря Совета Европы г-на Terry Davis, был проведен семинар по правам человека — «Роль психиатров в обеспечении уважения прав лиц, лишенных свободы». Выступающие — д-р C.Orizet, д-р M.Kastrup и д-р G.Niveau — особенно акцентировали внимание присутствующих на необходимости активного участия психиатров в контроле за соблюдением прав пациентов, лишенных свободы. В этом году в семинаре участвовал также представитель европейского Комитета против пыток и бесчеловечного, унижающего человеческое достоинство обращения (КПП). Dr. Orizet , который обрисовал конкретную роль и миссию КПП, а также остановился на правовых стандартах, которые вводит КПП в области психиатрии для предотвращения возможных злоупотреблений. Dr. Niveau рассказал о конкретных действиях Европейского суда по правам человека, направленных на содействию уважению прав лиц с психическими расстройствами, и познакомил присутствующих с конкретными делами по психиатрии, которые рассматривались Европейским судом. Одно из них – дело Тамары Ракевич из России, изучается теперь психиатрами и юристами всего мира как пример необходимости строгого соблюдения процедуры судебного контроля за применением недобровольных мер в психиатрии. Dr. Orizet рассказал о конкретных результатах улучшения ситуации в психиатрических больницах после их посещения КПП. Кстати, в мае 2005 г. представители КПП посетили с очередным инспекционным визитом Россию, где они на этот раз особенно интересовались ситуацией в Москве и Московской области, Ростовской области и Республике Мордовия и встречались с представителями Независимой психиатрической ассоциации России. Будем надеяться, что этот визит поможет улучшить положение пациентов психиатрических стационаров России. Dr. Kastrup, как бывший член КПП, поделилась своим опытом работы в этой структуре, и рассказала о том, что, по ее мнению, должны делать психиатры, чтобы не допускать нарушения прав пациентов, проходящих недобровольное лечение.

Семинар «Психическое здоровье в Восточной Европе и на Балканах» под председательством проф.G.Christodolou (Греция) и проф. В.Краснова, проведенный в рамках Конгресса, должен был подтвердить необходимость создания специальной институциональной программы ВПА для стран Восточной Европы и Балканского региона. Планировалось обсудить заявление, подготовленное для принятия Генеральной ассамблеей ВПА в Каире, и рассмотреть стоимость оказания психиатрической помощи и связанные с этим специфические проблемы в трех типичных странах этого региона: России, Греции и Сербии и Черногории. Однако заявление озвучено не было, а из заявленных докладов прозвучали лишь сообщения о России и Греции, причем целый ряд положений сделанного проф. Красновым доклада о состоянии российской психиатрической службы был подвергнут серьезной критике со стороны представителя Независимой психиатрической ассоциации России Л.Виноградовой. По ее мнению, проведенный в 2003 году мониторинг психиатрических стационаров России заставляет говорить о том, что психиатрическая служба страны испытывает серьезные трудности, которые – в случае отсутствия экстренных мер по улучшению финансирования – грозят перерасти в настоящий кризис.

Следующий, XIV Конгресс АЕП состоится 4-8 марта 2006 г. в Ницце. Основная тема – «Новые направления лечения в психиатрии». Вы можете послать заявку на выступление и зарегистрироваться уже сейчас: www.kenes.com/aep2006/.

 

наверх >>>

 

Регистрация нового устава НПА России

20 мая 2005 г., после трех с половиной лет противостояния, наконец, закончился спор между Общероссийской общественной организацией «Независимая психиатрическая ассоциация России» и Министерством юстиции Российской Федерации. Спор о том, может ли негосударственная организация заниматься экспертной деятельностью. НПА отстояла свое право на проведение несудебных экспертиз в сфере соблюдения прав человека в психиатрии и, таким образом, сохранила возможность помогать гражданам, чьи права нарушены в связи с использованием психиатрии.

Итог этому спору был подведен тогда, когда Министерство юстиции РФ зарегистрировало изменения и дополнения, внесенные в Устав НПА России ее последним съездом, состоявшимся 22-24 мая 2004 г., согласившись на ту редакцию статьи в разделе «Цели и виды деятельности организации», которую предлагала НПА. Итак, одним из видов деятельности НПА является «организация и проведение в соответствии с законодательством Российской Федерации психиатрических, психологических, комплексных психолого-психиатрических и медико-правовых консультаций, исследований и несудебных экспертиз в сфере соблюдения прав человека в психиатрии. Подготовка справок и заключений по соблюдению прав граждан». Таким образом, экспертная комиссия НПА по-прежнему проводит свои заседания и выдает на руки заключения, которые можно использовать при обращениях в различные государственные органы, в том числе прокуратуру, суд и т.п..

Напомним, вкратце, что спор о праве организации заниматься экспертной деятельностью тянется с 2001 года, когда в процессе проверки деятельности Независимой психиатрической ассоциации России, Министерство юстиции вынесло ей предупреждение, согласно которому «организация и проведение общественным объединением независимых психиатрических и комплексных психолого-психиатрических экспертиз осуществляется в нарушение ст. 11 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и части 11 статьи 75 ГПК РСФСР». Выступая в суде, представитель Министерства юстиции Д.А.Ермак, сосредоточился на том, что согласно действующему законодательству НПА как юридическое лицо не вправе проводить судебно-психиатрические экспертизы. Представители НПА поясняли, что подавляющее большинство проводимых ими экспертиз являются несудебными, это просто всестороннее исследование проблемы соответствующими специалистами с подготовкой заключения по каждому конкретному случаю. Подобная деятельность не регулируется никакими законодательными нормами и осуществляется организацией в соответствии с ее Уставом. Однако суд не учел этих аргументов и оставил в силе предупреждение Минюста, фактически обязав НПА отказаться от всех экспертиз.

Делегаты внеочередного съезда (22-24 мая 2004 г.), созванного в связи с необходимостью внесения изменений в Устав, поддержали позицию президента, исполнительного директора и других членов Совета и одобрили сохранение в Уставе статьи об экспертной деятельности с внесением необходимых уточнений. Юристы НПА и адвокаты, приглашенные Фондом «Общественный вердикт», проделали огромную работу и филигранно отточили новые формулировки Устава. За организацией оставлено право на проведение несудебных экспертиз, за ее членами – на проведение в установленном законом порядке судебно-психиатрических экспертиз и участие в качестве специалистов в уголовном и гражданском процессе. Внесены и другие изменения и дополнения для приведения Устава в строгое соответствие с изменившимся законодательством.

Однако, Министерство юстиции РФ в августе 2004 г. ответило отказом на предложение НПА провести государственную регистрацию изменений и дополнений Устава. И вновь НПА обратилась в суд, пытаясь обжаловать эти незаконные действия Минюста. Как проведение «несудебных экспертиз в сфере соблюдения прав человека в психиатрии» может нарушить закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», на который вновь ссылалось Министерство? Объяснить это никто не мог, но выигрыш в суде все равно был почти невероятен. «Мы никогда не проигрываем судебные дела, у нас нет такой практики», — так оценил наши шансы на успех руководитель департамента Минюста РФ Алексей Гаярович Жафяров. Однако кампания общественной поддержки НПА России, письма Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукина, президента Всемирной психиатрической ассоциации Ахмеда Окаши и др. сделали свое дело, и в результате, удалось заключить мировое соглашение: НПА отказывается от своей жалобы в суде, а Минюст проводит государственную регистрацию нового Устава НПА России; НПА отказывается от использования краткого наименования, в котором содержится слово «Ассоциация» (еще одна постоянная претензия Министерства юстиции), а Минюст принимает статью об экспертизе в редакции НПА.

Итак, каковы уроки этой истории?

В России нельзя отстоять свою правоту в суде, если ты выступаешь против государственной власти. В Министерстве юстиции, как и во всех органах государственной власти, есть ответственные люди, с которыми вполне можно договариваться. Никогда нельзя опускать руки, нужно отстаивать свою позицию до конца, но быть готовым к компромиссу.

 

наверх >>>

 

Устав общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России»

(Изменения и дополнения утверждены Съездом Общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России» 22 мая 2004 г.)

I. Общие положения

1.1. Общероссийская общественная организация "Независимая психиатрическая ассоциация России" – далее Организация – является основанным на членстве общественным объединением, преследующим цели, определенные настоящим уставом и поддерживаемые членами организации.

«Независимая» означает самостоятельная, не находящаяся в составе и ведомственном подчинении государственных медицинских учреждений и иных административных органов.

Организация формулирует свою программу, цели, задачи, исходя из концепции психиатрии как интегральной научной дисциплины, занимающейся изучением психопатологических состояний человека, особенностями его психических сдвигов в экстремальной ситуации, феноменологией личности больного, и осуществляющей продуктивное взаимодействие с медицинской психологией и медицинской социологией.

В своей деятельности Организация стремится к интеграции широкого спектра научных идей, школ, реализации наиболее перспективных концепций.

Члены Организации объединяются на основе своей приверженности этическим принципам медицинской профессии. Высшей ценностью является человек и его здоровье. Достоинство человека, его свобода и права рассматриваются членами организации как основополагающие ценности.

1.2. Организация осуществляет свою деятельность в соответствии с уставными целями на территории, составляющей более половины субъектов Российской Федерации, где созданы его структурные подразделения – отделения, филиалы и представительства.

1.3. Деятельность Организации основывается на принципах добровольности, равноправия ее членов, самоуправления, законности и гласности, а также независимости науки, альтернативности решения научных проблем, связи науки, образования и практики. Организация свободна в определении своей внутренней структуры, целей, форм и методов своей деятельности. Деятельность Организации должна быть гласной, а информация об ее учредительных и программных документах – общедоступной.

Организация не имеет основной целью извлечение прибыли и не распределяет прибыль между своими членами.

1.4. Организация осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом «Об общественных объединениях» и иными действующими законодательными актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, декларациями и конвенциями, касающимися сфер ее деятельности, и настоящим Уставом.

1.5. Организация является юридическим лицом с момента государственной регистрации, имеет в собственности обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде, арбитражном и третейском судах. Организация имеет самостоятельный баланс, основные и оборотные средства, расчетный, валютный и другие счета в учреждениях банков, официальное наименование, печать, штамп и бланки со своим наименованием, флаг, эмблему и другую атрибутику, утвержденную Советом Организации, и зарегистрированную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

1.6. Организация не отвечает по обязательствам государства, его органов и организаций, равно как и государство, его органы и организации не отвечают по обязательствам организации. Организация не отвечает по обязательствам своих членов. Члены Организации не отвечают по обязательствам Организации.

1.7. Полное наименование НПА: Общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России».

1.8. Местонахождение постоянно действующего руководящего органа Организации — Совета — Российская Федерация, город Москва.

II. Цели и виды деятельности нпа

2.1. Целями Организации являются:

2.1.1 содействие развитию актуальной проблематики психиатрии и медицинской психологи; воспрепятствование монополизму одной школы и отрыву от мировой науки;

2.1.2 защита, реабилитация и реадаптация лиц, оказавшихся жертвами психиатрических ошибок и произвола по политическим, административным и иным мотивам, а также всех тех, кто нуждается в психиатрической, психотерапевтической и социально-психологической помощи;

2.1.3 защита врача от социально-политического давления и попыток обусловить его диагностическое и терапевтическое решение, применительно к конкретному больному, соображениями конформистского и корпоративного толка. Защита прав членов Организации на независимую мировоззренческую и профессиональную позицию;

2.1.4 содействие повышению эффективности лечения, реабилитация и реадаптация психических больных, умственно отсталых, а также лиц с пограничными нервно-психическими нарушениями;

2.1.5 содействие совершенствованию структуры психиатрических служб, а также санитарно-гигиенических норм и условий содержания пациентов в психиатрических стационарах;

2.1.6 содействие гуманизации отечественной психиатрической науки и практики;

2.1.7 содействие сотрудничеству организаций, учреждений, частных лиц, занятых изучением медицинских, психологических, социальных и законодательных аспектов проблем психического здоровья и психических болезней в России и за рубежом;

2.1.8 всемерное содействие повышению профессиональных знаний специалистов, работающих в психиатрии, совершенствование системы специальной подготовки врачей-психиатров, юристов и психологов, осуществление реализации принципа "непрерывности обучения", оказание всесторонней помощи в развитии высокой индивидуальной культуры всех членов Организации;

2.1.9 распространение современных психиатрических и психологических знаний в медицине;

2.1.10 повышение культуры населения в вопросах психического здоровья; внедрение прогрессивных принципов психогигиены и психопрофилактики;

2.1.11 содействие защите профессиональных гражданских, социальных, авторских и смежных с ними прав членов Организации, представление их законных интересов.

2.2. Организация осуществляет следующие виды деятельности:

2.2.1. организация проведения и финансирования научных исследований по актуальной проблематике. Сотрудничество с международными организациями по психиатрии и родственными научно-медицинскими обществами других стран, развитие контактов путем переписки, обмена публикациями, взаимных визитов. Организация конференций, симпозиумов, в том числе с приглашением зарубежных специалистов. Участие в зарубежных научных мероприятиях;

2.2.2. медико-правовая консультативная помощь в рамках деятельности общественной приемной Организации. Придание широкой огласке случаев злоупотребления психиатрией. Сотрудничество в этих целях с объединениями психиатров и правозащитными организациями. Выявление, изучение и обобщение случаев злоупотребления психиатрией;

2.2.3. организация и проведение в соответствии с законодательством Российской Федерации психиатрических, психологических, комплексных психолого-психиатрических и медико-правовых консультаций, исследований и несудебных экспертиз в сфере соблюдения прав человека в психиатрии. Подготовка справок и заключений по соблюдению прав граждан;

2.2.4. прием населения и оказание ему медицинской, медико-консультативной и юридической помощи. Оказание материальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, и лицам, пострадавшим от злоупотреблений психиатрией. Осуществление мероприятий по их медицинской и социальной реабилитации. Организация психотерапевтического театра/студии и музея творчества лиц с психическими расстройствами;

2.2.5. участие в установленном законом порядке в суде в качестве представителей лиц, страдающих психическими расстройствами, по защите их прав и законных интересов;

2.2.6 посещение в установленном законом порядке психиатрических стационаров различных типов, в том числе с интенсивным наблюдением, в рамках программ совершенствования и гуманизации системы принудительных мер медицинского характера. По согласованию с компетентными государственными органами участие в создании экспериментальных отделений в таких стационарах с целью выработки новых подходов и концепций принудительного психиатрического наблюдения и лечения;

2.2.7. подготовка и усовершенствование кадров врачей-психиатров, организация научно-медицинского центра и школы социально-психологического тренинга для различного контингента специалистов: врачи-психиатры, психотерапевты, врачи общей практики, юристы. Предварительное обучение семейных врачей; выдача сертификата;

2.2.7 защита врача от социально-административного давления при помощи гласности, открытого обсуждения проблемы в кругах медицинской и научной общественности;

2.2.9 развитие контактов с родственными обществами психиатров, психотерапевтов и т.п. внутри страны, а также сотрудничество с объединениями родственников психически больных. Сотрудничество с юридическими учреждениями и организациями, занимающимися правовыми аспектами оказания психиатрической помощи в России. Подготовка с такими учреждениями и организациями совместных рекомендаций и их направление в государственные органы и службы здравоохранения;

2.2.10 организация стажировок отечественных специалистов за рубежом. Содействие в проведении стажировок иностранных медицинских специалистов в России. Реализация совместных научных проектов, в том числе содействие созданию в России международного центра психиатрических исследований. Участие в установленном порядке в инспектировании зарубежных медицинских учреждений в рамках программ контроля за оказанием психиатрической помощи и выявления злоупотреблений в психиатрии;

2.2.11 издание научного журнала и информационного бюллетеня Организации;

2.2.12 содействие изданию работ отечественных ученых за рубежом. Публикация в научных журналах Организации материалов иностранных авторов. Сотрудничество со средствами массовой информации.

2.2.13 осуществление оперативной координации многоцелевых разработок по тематике Организации;

2.2.14 осуществление научных связей с Российской академией наук, Российской академией медицинских наук, национальными академиями наук других государств, отраслевыми академиями, отечественными, национальными и международными медицинскими обществами, другими научными организациями и творческими союзами;

2.2.15 установление деловых контактов, сотрудничество в области здравоохранения, юриспруденции, науки, новых технологий, экономики, финансов, образования, предпринимательства, социального обеспечения, культуры со всеми заинтересованными юридическими и физическими лицами, в том числе зарубежными;

2.2.16 инвестирование собственных и привлеченных средств в развитие отечественной психиатрии;

2.2.17 участие в реализации международных, российских и региональных проектов и программ, в деятельности отечественных и зарубежных организаций, близких по своим целям и задачам;

2.2.18 организация и проведение семинаров, конференций, симпозиумов, встреч по вопросам уставной деятельности, а также направление своих представителей для участия в аналогичных мероприятиях в другие регионы России и за рубеж;

2.2.19 командирование за рубеж членов Организации и прием в России иностранных делегаций и частных лиц;

2.2.20 организация и проведение выставок, концертов, иных мероприятий для выполнения уставных целей и задач;

2.2.21 формирование информационного банка данных по теоретическим и практическим вопросам, связанным с уставной деятельностью; проведение консультаций;

2.2.22 участие в производстве, тиражировании, распространении и реализации полиграфической и аудиовизуальной продукции по тематике Организации;

2.2.23 обращение в установленном порядке в соответствующие государственные органы с ходатайствами о присвоении наиболее талантливым ученым и специалистам, работающим в отечественной психиатрии и смежных областях, и их работам государственных наград, званий, премий;

2.2.24 учреждение от имени Организации наград, премий, стипендий, иных поощрений за особый вклад в реализацию целей и задач Организации;

2.2.25 организация и проведение в рамках Организации конкурсов научных работ, статей, исследовательских разработок, учебно-методических пособий по тематике Организации;

2.2.26 осуществление научной, научно-практической, лекционной, просветительской и образовательной деятельности.

2.3. Отдельные виды деятельности, перечень которых определяется федеральным законом, могут осуществляться Организацией только на основании специальных разрешений (лицензий).

III. Права и обязанности организации

3.1. Для осуществления своих целей в соответствии с законодательством Российской Федерации Организация имеет право:

3.2. Организация обязана:

3.3. Непредставление обновленных сведений для внесения в единый государственный реестр юридических лиц в течение трех лет влечет за собой обращение органа, принимающего решение о государственной регистрации общественных объединений, в суд с иском о признании данного объединения прекратившим свою деятельность в качестве юридического лица и об исключении его из единого государственного реестра юридических лиц.

IV. Члены организации, их права и обязанности

4.1. Членами Организации могут быть граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, лица с двойным гражданством, достигшие 18-летнего возраста, имеющие высшее образование врачи-психиатры, врачи и специалисты других смежных специальностей, а также психологи, социологи, юристы и другие специалисты, проявляющие интерес к вопросам психиатрии и чья деятельность связана с вопросами психиатрии и правами лиц с психическими расстройствами, разделяющие цели и задачи настоящего Устава и желающие участвовать в их реализации.

4.2. Членами Организации могут быть также общественные объединения – юридические лица, выразившие согласие с настоящим Уставом, ставящие своей целью поддержку и содействие развитию отечественной психиатрии, действующие в сфере интересов Организации и поддерживающие ее материально.

4.3. Прием граждан в члены Организации осуществляется решением Общего собрания членов регионального отделения Организации на основании личного заявления вступающего по рекомендации двух членов Организации. Решение принимается простым большинством голосов членов регионального отделения, присутствующих на Общем собрании, открытым голосованием. Члену Организации выдается билет установленного образца.

4.4. Членами Организации не могут быть лица, допустившие злоупотребления психиатрией и другие нарушения медицинской этики. В спорных случаях вопрос о членстве в Организации решается Советом НПА. Решение принимается простым большинством голосов членов Совета Организации открытым голосованием.

4.5. Прием общественных объединений – юридических лиц в члены Организации осуществляется решением Совета Организации, принятым простым большинством голосов членов Совета открытым голосованием на основании решения руководящего органа общественного объединения – юридического лица, с приложением его свидетельства о регистрации и Устава, заверенных в установленном порядке. Общественным объединениям – членам Организации выдается постановление Совета Организации о его приеме.

4.6. Выход граждан из членов Организации добровольный на основании личного заявления, поданного в Правление регионального отделения Организации. Решения Правления не требуется.

Выход общественных объединений – юридических лиц из членов Организации добровольный на основании решения руководящего органа этого объединения, поданного в адрес Совета Организации. Решения Совета не требуется.

4.7. Общественные объединения – юридические лица принимают участие в деятельности Организации через своих уполномоченных представителей.

4.8. Все члены Организации обладают равными правами и несут равные обязанности.

4.9. Члены Организации имеют право:

4.10. Члены Организации обязаны:

4.11. За неэтичное поведение, за нарушение требований настоящего Устава, за неуплату членских взносов до 31 декабря текущего года, возможно исключение из членов Организации. Решение об исключении лица из членов Организации принимается Общим собранием членов регионального отделения простым большинством голосов присутствующих на Общем собрании членов отделения открытым голосованием. Решение об исключении общественного объединения – юридического лица принимается Советом Организации простым большинством голосов членов Совета, присутствующих на заседании, открытым голосованием в случае нарушения общественным объединением требований настоящего Устава.

Решение об исключении из членов Организации может быть обжаловано в Совет Организации или Съезд Организации соответственно. Решение Совета или Съезда Организации соответственно по указанному вопросу является окончательным.

V. Руководящие органы организации, их компетенция

5.1. Высшим руководящим органом Организации является Съезд Организации. Съезд созывается решением Совета по мере необходимости, но не реже одного раза в три года.

Съезд созывается для обсуждения актуальных проблем психиатрии в организационном, научном и лечебном аспектах.

Внеочередной Съезд Организации может быть созван по решению Совета Организации, принятому 2/3 голосов от списочного состава членов Совета, открытым голосованием, а также по требованию 1/2 отделений НПА или Ревизионной комиссии Организации. Для проведения Съезда Исполкомом Организации создается организационный комитет.

5.3. Делегаты на Съезд Организации избираются простым большинством голосов присутствующих на Общем собрании членов регионального отделения Организации открытым голосованием.

5.4. Съезд Организации правомочен принимать решения, если на нем присутствует более половины избранных делегатов. Норма представительства, дата и место созыва, сроки проведения, повестка дня Съезда устанавливаются решением Совета Организации и доводятся до сведения членов Организации не позднее, чем за 2 месяца до начала Съезда.

Решения Съезда принимаются простым большинством голосов присутствующих на Съезде делегатов, форма голосования устанавливается Съездом, если иное не предусмотрено настоящим Уставом.

5.5. Протоколы Съездов Организации подписываются председателем и секретарем Съезда, скрепляются печатью Организации, прошиваются и подшиваются в соответствующие папки. Ответственность за хранение протоколов Съездов Организации несет Исполнительный директор Организации.

5.6. Съезд Организации решает любые вопросы деятельности Организации.

К исключительной компетенции Съезда Организации относится:

5.7. Руководящие, контрольно-ревизионные органы и выборные лица Организации избираются сроком на три года. Возможно досрочное прекращение полномочий выборных лиц в случае неоднократного нарушения ими требований Устава Организации, невыполнения решений руководящих органов Организации, причинения морального или материального ущерба Организации.

5.8. В период между Съездами руководство деятельностью Организации осуществляет Совет, избираемый Съездом. Количественный и персональный состав Совета определяется Съездом Организации.

5.9. Совет Организации является постоянно действующим руководящим коллегиальным органом, осуществляющим право юридического лица от имени Организации и исполняющим ее обязанности в соответствии с действующим законодательством.

5.10. Заседания Совета Организации проводятся не реже одного раза в год. О проведении заседания Совета объявляется не позднее, чем за месяц до его начала. Заседания Совета правомочны, если на них присутствует более половины членов Совета. Решения принимаются открытым голосованием простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Совета (если иное не предусмотрено настоящим уставом).

Протоколы заседаний Совета Организации подписываются председателем и секретарем заседания, скрепляются печатью Организации, прошиваются и подшиваются в соответствующие папки. Ответственность за хранение протоколов заседаний Совета Организации несет Исполнительный директор Организации.

5.11. Совет Организации:

5.12. Исполнительный Комитет Совета Организации – далее «Исполком» — является руководящим органом Организации в период между заседаниями Совета Организации. Исполком формируется Съездом Организации сроком на три года.

Членами Исполкома являются Президент, Вице-президенты, Исполнительный Директор и Председатель Этического комитета.

5.13. Заседания Исполкома Организации проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Заседания Исполкома правомочны, если на них присутствует более половины членов Исполкома. Решения принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Исполкома Организации открытым голосованием.

Протоколы заседаний Исполкома Организации подписываются председателем и секретарем заседания, скрепляются печатью Организации, прошиваются и подшиваются в соответствующие папки. Ответственность за хранение протоколов заседаний Исполкома Организации несет Исполнительный директор Организации.

5.14. Исполком Совета Организации:

5.15. Президент Организации избирается Съездом Организации сроком на три года и может быть избран на новый срок неоднократно.

5.16. Президент Организации:

5.17. Вице-президенты Организации избираются Съездом Организации сроком на три года и могут быть переизбраны на новый срок неоднократно. Вице-президенты Организации избираются в количестве, определяемом Съездом Организации и являются членами Совета и Исполкома Совета Организации.

5.18. Вице-президенты Организации:

5.19. Исполнительный Директор Организации избирается Съездом сроком на три года и может быть переизбран на новый срок неоднократно. Исполнительный Директор Организации является членом Совета и Исполкома Совета Организации с правом решающего голоса.

5.20. Исполнительный Директор Организации:

VI. Ревизионная комиссия организации

6.1. Контрольно-ревизионная комиссия (Ревизор) является контрольно-ревизионным органом Организации, избирается Съездом Организации сроком на три года.

6.2. Членами Контрольно-ревизионной комиссии (Ревизором) не могут быть избраны члены Совета Организации. Члены Контрольно-ревизионной комиссии (Ревизор) вправе требовать от руководителей и членов Организации все запрашиваемые ими документы, касающиеся уставной, финансовой и предпринимательской деятельности Организации.

Протоколы заседаний Контрольно-ревизионной комиссии Организации подписываются председателем и членами Контрольно-ревизионной комиссии Организации, скрепляются печатью Организации, прошиваются и подшиваются в соответствующие папки. Ответственность за хранение протоколов заседаний Контрольно-ревизионной комиссии Организации несет Председатель Контрольно-ревизионной комиссии Организации.

6.3. Контрольно-ревизионная комиссия (Ревизор) Организации :

6.4. Председатель Контрольно-ревизионной комиссии (Ревизор) Организации участвует в заседаниях Совета с правом совещательного голоса.

VII. Структура организации

7.1. Структуру Организации составляют ее региональные отделения, филиалы и представительства.

7.2. Региональные отделения Организации создаются в субъектах Российской Федерации (республиках, краях, городах федерального значения, автономных областях, автономных округах). В одном субъекте Российской Федерации может быть создано только одно региональное отделение Организации.

7.3. Региональные отделения Организации действуют на основании настоящего Устава.

7.4. Высшим руководящим органом регионального отделения является Общее собрание его членов, проводимое не реже одного раза в год. Внеочередное общее собрание регионального отделения может быть созвано по решению Председателя отделения или по требованию не менее 1/3 членов отделения. О созыве, месте проведения и повестке дня Общего собрания регионального отделения объявляется не позднее, чем за месяц до ее созыва. Общее собрание правомочно, если на нем присутствует более половины членов отделения. Решения принимаются простым большинством голосов присутствующих на Общем собрании членов отделения. Форма голосования определяется Общим собранием.

7.5. Общее собрание регионального отделения Организации решает любые вопросы деятельности отделения.

К компетенции Общего собрания регионального отделения относится определение основных направлений деятельности отделения, утверждение программ его деятельности, избрание Правления, Председателя, Заместителя Председателя (в случае необходимости), Секретаря, Ревизора отделения, утверждение годового отчета Председателя отделения, решение вопросов создания, реорганизации и ликвидации отделения (организации), решение вопросов приема и исключения граждан из членов Организации, избрание делегатов на Съезд Организации.

7.6. Правление регионального отделения избирается сроком на три года и является постоянно действующим руководящим органом отделения в период между Общими собраниями отделения. Заседания Правления проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал и правомочны, если на них присутствует более половины членов Правления. Решения принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Правления открытым голосованием. Правление решает все вопросы деятельности отделения кроме вопросов, относящихся к компетенции Общего собрания регионального отделения Организации.

7.7. Деятельностью регионального отделения руководит Председатель, избираемый Общим собранием отделения сроком на три года. Председатель отделения может быть избран на новый срок неоднократно.

7.8. Заместитель Председателя регионального отделения избирается Общим собранием отделения сроком на три года в случае необходимости. Заместитель Председателя регионального отделения замещает Председателя отделения в период его отсутствия, выполняет отдельные поручения Председателя отделения.

7.9. Секретарь регионального отделения избирается Общим собранием отделения сроком на три года. Секретарь отделения руководит научно-организационной деятельностью отделения, выполняет отдельные поручения Председателя отделения, ежегодно отчитывается о своей работе перед Общим собранием регионального отделения.

7.10. Ревизор регионального отделения избирается Общим собранием отделения сроком на три года и является контролирующим органом Отделения. Ревизор ежегодно проводит ревизию финансовой деятельности отделения и представляет отчет на утверждение Общего собрания отделения. Утвержденный Общим собранием отделения финансовый отчет направляется Председателю Ревизионной комиссии Организации.

7.11. Международной деятельностью региональных отделений Организации руководит Совет Организации. Региональные отделения Организации не вправе устанавливать международные контакты самостоятельно без соответствующего решения Совета Организации.

7.12. Филиалы и Представительства Организации действуют на основании Положений, утверждаемых решением Совета Организации. Совет Организации принимает решение о создании Филиала и открытии Представительства Организации и о назначении их руководителей.

VIII. Источники формирования имущества, управление имуществом и предпринимательская деятельность организации

8.1. Средства и имущество Организации формируются на основе:

8.2. Организация в соответствии с действующим законодательством может иметь в собственности земельные участки, здания, строения, сооружения, жилищный фонд, транспорт, оборудование, инвентарь, имущество культурно-просветительного и оздоровительного назначения, денежные средства, акции, другие ценные бумаги и иное имущество, необходимое для материального обеспечения деятельности Организации, указанной в настоящем Уставе. В собственности Организации могут также находиться учреждения, издательства, средства массовой информации, создаваемые и приобретаемые за счет средств Организации в соответствии с ее уставными целями.

8.3. Организациия является собственником принадлежащего ей на законном основании имущества. Каждый отдельный член Организации не имеет права собственности на долю имущества, принадлежащую Организации.

8.4. Право собственника имущества, поступающего в Организацию, а также созданного или приобретенного им за счет собственных средств, от имени Организации осуществляет ее постоянно действующий руководящий орган – Совет Организации.

8.5. Организация может осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению уставных целей, ради которых она создана, и соответствующую этим целям. Предпринимательская деятельность осуществляется Организацией в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом «О введении в действие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации, другими законодательными актами Российской Федерации.

8.6. НПА может создавать хозяйственные товарищества, НПА и иные хозяйственные организации, а также приобретать имущество, предназначенное для ведения предпринимательской деятельности. Создаваемые НПА хозяйственные товарищества, НПА и иные хозяйственные организации вносят в соответствующие бюджеты платежи в порядке и размерах, установленных законодательством Российской Федерации.

8.7. Доходы от предпринимательской деятельности Организации не могут перераспределяться между членами Организации и должны использоваться только для достижения уставных целей.

8.8. Организация может использовать свои средства на благотворительные цели.

8.9. Организация составляет баланс, ведет бухгалтерский учет, статистическую и иную отчетность в установленном порядке.

IХ. Внесение изменений и дополнений в устав организации

9.1. Изменения и дополнения в Устав Организации утверждаются решением Съезда Организации, принятым 2/3 голосов делегатов, присутствующих на Съезде, с последующей государственной регистрацией в установленном законом порядке.

9.2. Изменения и дополнения в Устав приобретают юридическую силу с момента их государственной регистрации в установленном законом порядке.

X. Ликвидация и реорганизация организации

10.1. Реорганизация Организации (слияние, выделение, присоединение, разделение, преобразование) и ее ликвидация осуществляется в порядке, предусмотренном гражданским законодательством.

10.2. Реорганизация и ликвидация Организации осуществляется по решению Съезда, если за данное решение проголосовали 2/3 делегатов, присутствующих на Съезде Организации.

10.3. В случае и порядке, установленном законодательством Российской Федерации, Организация может быть ликвидирована в судебном порядке.

10.4. Ликвидация Организации осуществляется ликвидационной комиссией, образуемой Съездом Организации или по решению суда. Ликвидационная комиссия устанавливает порядок и сроки проведения ликвидации. Ликвидационная комиссия в установленном порядке оценивает имущество Организации, выявляет ее дебиторов и кредиторов и рассчитывается с ними, принимает меры к оплате долгов Организации третьим лицам, составляет промежуточный ликвидационный и ликвидационный баланс и представляет его на утверждение Съезда Организации.

10.5. Имущество и средства, оставшееся в результате ликвидации Организации, после удовлетворения требований кредиторов направляется на цели, предусмотренные настоящим Уставом. Решение об использовании оставшегося имущества публикуется ликвидационной комиссией в печати.

10.6. Сведения и документы, необходимые для осуществления государственной регистрации Организации в связи с ее ликвидацией, представляются в орган, принявший решение о государственной регистрации при ее создании.

10.7. Государственная регистрация Организации в связи с ее ликвидацией, осуществляется в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

10.8. При реорганизации Организации все имущественные и неимущественные права Организации переходят к вновь возникшему юридическому лицу (правопреемнику) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

10.9. Организация обеспечивает учет и сохранность документов по личному составу и при прекращении деятельности своевременно передает их на хранение в Государственный архив в установленном порядке.

 

наверх >>>

 

Рекомендации

Густав Шпет. Мысль и слово. Избранные труды. – М., 2005

Лестер Эмбри. Рефлексивный анализ. Первоначальное введение в феноменологию. – М., 2005

Умберто Эко и кардинал Мартини. Диалог о вере и неверии. – М., 2004

Фридрих Август фон Хайек. Дорога к рабству. – М., 2005

Питирим Сорокин. Социальная мобильность. – М., 2005

Эдгар Морен. Метод. Природа Природы. – М., 2005

Никлас Луман. Реальность массмедиа. – М., 2005

Кристоф Вандескрик. Демографический анализ.– М., 2005

Роберт Бертон. Анатомия меланхолии (1621). – М., 2005

Нора Букс и Франсиса Конта (ред.). Семиотика страха. – Париж – Москва, 2005

Иссю Миура, Рут Фуллер. Сосаки. Коаны Дзэн. – СПб., 2004

Чжан Чжэнь-цзи. Практика Дзэн. – СПб., 2004

Г.Н.Носачев, Д.В.Романов. Основы патопсихологии. – Самара, 2004

А.А.Любищев. О монополии Т.Д.Лысенко в биологии (1-ое издание). – М., 2004

Я.М.Галл. Джулиан Сорелл Хаксли. – СПб., 2004

Е.Н.Панов. Знаки, символы, языки (5-ое дополн. изд.).– М., 2005

Уполномоченные по правам человека (омбудсманы) стран Европы и СНГ. Сборник нормативных правовых актов. – М.: «Юрисдипруденция», 2004

Б.Н.Алмазов. Личность в правовом поле. – Екатеринбург, 2005

Альтернативная культура. Энциклопедия (сост. Дмитрий Десятерик). – Екатеринбург, 2005

Игорь Стравинский. Хроника. Поэтика. – М., 2004

Пьер Булез. Ориентиры I. Избранные статьи. – М., 2004

А.Е.Махов. Musica literaria. Идея словесной музыки в европейской поэтике. – М., 2005

А.В.Рябушин. Архитекторы рубежа тысячелетия. – М., 2005

В.Г.Арсланов. Западное искусствознание ХХ века. – М., 2005

Михаил Эпштейн. Знак пробела. О будущем гуманитарных наук. – М., 2004

Анатолий Марченко. Мои показания. – М., 2005

Доднесь тяготеет (воспоминания узников ГУЛАГа). В 2-х томах. – М., 2004

А.Ф.Лосев, В.М.Лосева. «Радость на веки». Переписка лагерных времен. – М., 2005

Жорж Бернанос. Униженные дети. Дневник 1939-1940 гг. – СПб., 2005

Анатолий Ливри. Набоков – ницшеанец. – СПб., 2005

Андрей Белый. Pro et Contra. – СПб., 2004

 

наверх >>>