Тридцать лет для многих – это полжизни, а для иных – целая жизнь. Для независимой организации – это исторический срок. Но это еще и выразительная траектория ее собственной жизни. С самого начала она была чувствительным индикатором не только происходящих, но и предстоящих событий, пока — поступенчато – в 1995, 2001, 2013 — оказалась в этом качестве излишней: предсказанная деградация превзошла все ожидания и стала совершившимся фактом. Если первоначально Ассоциация срывала потемкинские декорации, то сейчас сама превратилась в фиговый листок власти: вот, мол, есть у нас и «независимая», «госдеповская», «экстремистская» организация. В существующей в стране атмосфере Ассоциация действительно стала «экстремальной», так как мало кто готов публично заниматься экстремальной деятельностью, какой оказался сплав научной психиатрии и Всеобщей Декларации прав человека, сплав, совершенно естественный и необходимый.
Итак, 30 лет назад 9-11 марта 1989 г. Учредительный съезд с участием делегации WPA объявил о создании НПА России, реальная деятельность которой началась за полгода до этого, а 17 октября на Конгрессе WPA в Афинах она была принята в члены WPA, тогда как Всесоюзному обществу психиатров (ВОП) было предложено выполнить пять предварительных условий: признать злоупотребления, реабилитировать пострадавших, принять закон о психиатрической помощи, сменить руководство и принимать инспекции. Мы помогали их выполнению, и это вызвало серию провокаций против НПА: от попытки подменить ее руководство до поддержки Минздравами СССР и РСФСР и ВОП двух подставных организаций, пока спустя два года этому не положила конец инспекционная комиссия WPA.
Как удалось в этих условиях состояться и чего-то добиться?
Ассоциация возникла в переломное время крушения империи и – как многое другое – только в такое время и могла осуществиться, тем более в стране, где свобода, независимость и самоорганизация веками противопоставлялись порядку, как крамола, где история отечественной науки, согласно фундаментальному исследованию акад. В.И.Вернадского, характеризовалась на протяжении XVIII и XIX веков, прежде всего, полицейской и противостоящей ей интеллигентской позицией «людей двух разных систем понимания». «Для целей полицейской борьбы, для временного успеха дня приносились все жертвы, не останавливались ни перед чем» [1, с. 62-82], тогда как «задачей является не государственная организация науки, а государственная помощь научному творчеству нации» [1, с. 249]. Еще в большей мере это относится к советской эпохе с ее требованием партийной, специфически советской науки, уничтожением целых научных направлений и даже научных дисциплин.
Создание Ассоциации и ее основные цели были инициированы беспрецедентным по масштабу в истории использованием психиатрии в политических целях в 60-80-е годы. В течение этих 20 лет WPA получала фактическую информацию об этом. Это унизительное для психиатров положение было следствием тоталитарного режима и покоилось на трех взаимосвязанных основаниях – профессиональном, правовом и социологическом, — которые и стали тремя лейтмотивами научно-практической, теоретико-философской и правозащитной деятельности Ассоциации для предотвращения политического использования психиатрии.
Собственно профессиональное основание состояло в преодолении идеологизированности самих психиатров, прежде всего, судебных, непосредственно зависевших от прессинга политического курса власти, что сказывалось во всем, начиная с основного метода психиатрии – беседы и описания психического состояния. Привлекательность программы Ассоциации и приток в ее ряды в первую половину 90-х годов профессуры со всей страны, даже видных сотрудников акад. А.В.Снежневского, клиницистов А.К.Ануфриева и И.В.Шахматовой-Павловой, эпидемиолога В.А. Файвишевского, генетика В.М.Гиндилиса, нейропатоморфолога А.И.Ойфы, разделявших позиции Ассоциации и в отношении малопрогредиентной вялотекущей шизофрении или, как сказали бы сейчас, шизотипического расстройства. Этот приток был связан, прежде всего, с впервые после 1934 г., спустя более полувека, открытым воскрешением феноменологического метода психопатологического описания в редакции Карла Ясперса (1913, 1919, 1923, … 1959), существо которого не просто в непредвзятости, а в беспредпосылочности описания посредством феноменологической редукции и в свободном варьировании в воображении всевозможных преобразований наблюдаемых психических особенностей, позволяющем выявить инвариантность, а не удовлетворяться индукцией при квалификации феноменов. Только таким образом феноменологически фундированное описание может считаться достоверной фактологией. А это предопределяет все последующее. Наша активная апология вклада Ясперса в психиатрию привела к переводу на русский язык его грандиозной «Общей психопатологии», двухтомника психопатологических работ и тома патографий. Выдающуюся роль сыграла серия одиннадцати наших пятидневных циклов образовательной программы «Восполнение пробелов отечественной психиатрии», собиравшие по 70 и более 100 участников из десятков регионов с приглашением зарубежных специалистов, первый из которых в декабре 1992 г. включал курс лекций, разъяснявших существо феноменологического метода Эдмунда Гуссерля, ведущего знатока этой проблемы зав. отделом Института философии РАН проф. Н.В.Мотрошиловой. Ясперс применил этот философский метод усмотрения сущностей, выросший из математики и логики, в доступной для врача-психиатра форме и преобразовал им категориальный аппарат нашего предмета. Восполнением пробелов стало издание нами вершинных работ в психиатрии Артура Кронфельда, Йозефа Берце, Ханса Груле, Вилли Майер-Гросса, Курта Шнайдера, Клауса Конрада, Хенрикуса Рюмке и др., а начали мы с републикации в 1993 г. «Руководства по психиатрии» Е.Блейлера с анализом его 15-ого издания 1983 г.. С 1991 г. начал выходить вестник Ассоциации «Независимый психиатрический журнал», уникальной особенностью которого явилась публикация фонограмм организованных нами открытых клинических разборов – основной школы профессионализма. Хотя в дефолт 1998 г. Ассоциация потеряла все средства, журнал был единственным, который никогда не прерывался, в нем никогда не размещалась реклама психофармакологических фирм. Ни один из других психиатрических журналов не уделяет такого внимания теоретическим, таксономическим, философским, интердисциплинарным проблемам психиатрии и ее истории. Уникальна и публикация в каждом номере разборов судебно-психиатрических экспертиз.
Мы начали с создания комиссии по пересмотру диагнозов, обнаружившей, что их отмена или смягчение были возможны тогда у трети обращавшихся, что вынуждена была подтвердить прогосударственная комиссия. В первую годовщину основания Ассоциации состоялась первая совместная амбулаторная внесудебная экспертиза НПА и ВОП (А.С.Тиганов, В.Д.Шостакович и В.Ф. Матвеев) шахтера из Донецка, уволенного за разоблачение злоупотреблений администрации шахты, которому в течение 9 лет было проведено 10 экспертиз, и только наша Ассоциация признала его здоровым, что и подтвердила эта совместная экспертиза. А далее последовали совместная судебно-психиатрическая экспертиза председателя партии Демократический Союз В.И.Новодворской и серия экспертиз с главным психиатром Москвы В.А.Тихоненко. А позднее по постановлению судов нас включали в комиссии Института судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Тем самым главным практическим начинанием была организация независимой (состязательной) психиатрической экспертизы. Но все изменилось, когда директор Института им. В.П.Сербского Т.Б.Дмитриева стала министром здравоохранения (1996-1998).
Мы опубликовали судебно-психиатрические экспертизы В.М.Бехтерева и В.П.Сербского по делу Бейлиса, экспертизы по делам генерала П.Григоренко и полковника Ю.Буданова, дали отпор серии судебных процессов от Москвы до Магадана против неугодных религиозных организаций под лживым предлогом «принесения грубого вреда психическому здоровью», рецидивы которой повторяются до сих пор, а также антипсихиатрическим тенденциям.
Российско-шведский проект поисков следов Рауля Валленберга (1995) позволил нам выяснить при посещении 4 спецпсихбольниц реальное число попадавших туда по политическим статьям. Хотя в главное их средоточие – Казанскую спецпсихбольницу – нас не пустили, было доказано, что Центр им. В.П.Сербского занижает эти данные на порядки.
В изданном Минздравом в 2010 г. тексте МКБ-10 («модели диагностики и лечения…») мы обнаружили фальсификацию критериев посттравматического стрессового расстройства, что позволило манипулировать этим диагнозом в конкретном деле в Смоленске, но Росздравнадзор не принял никаких мер.
Обобщением ярких примеров необоснованного использования психиатрии против оппонентов власти в Мурманске, Рыбинске и Йошкар-Оле стал наш тезис: только психопатологически выводимая общественная опасность – предмет судебной психиатрии.
Крупным вкладом стали монографии членов Ассоциации: двухтомная «Школа молодого психиатра» и «Шаг вперед и два назад» И.М.Беккера, «Малая психиатрия большого города» С.Я.Бронина, руководство по психиатрии А.О.Бухановского, «Терапия творческим самовыражением» М.Е.Бурно, работы по психотерапии В.Е.Кагана, работы по личностным и диссоциированным расстройствам в DSM Ц.П.Короленко и американской судебной психиатрии В.В.Мотова, «Предотвращение суицидов в армии» В.Ф.Войцеха, Л.Н.Виноградовой и Ю.С.Савенко, «Введение в психиатрию» Ю.С.Савенко, а также совместно с Московской Хельсинкской группой результаты грандиозного мониторинга 93 психиатрических учреждений в 61-ом регионе страны — «Права человека и психиатрия в Российской Федерации» в 2004 г. на русском и английском языках.
В 2013 г. мы заставили отозвать изданный Минздравом стандарт амбулаторного лечения расстройств личности, подготовленной Центром им. В.П.Сербского, в котором рекомендованные дозы были превышены в 5-9 (!) раз. Несмотря на несколько обсуждений в Центре В.П.Сербского это дело было замято.
Члены Ассоциации активно участвовали в модернизации психиатрической помощи, внедрении новых методов диагностики и лечения, в процессах биопсихосоциальной реабилитации психически больных.
С 1994 г. Общество клинических психотерапевтов НПА проводит ежегодные Консторумские чтения. Совместно с акад. А.С.Тигановым мы провели I-ые чтения Н.П.Бруханского в НЦПЗ и КПБ № 1 с участием Альфреда Крауса.
Журнал запечатлел развитие отечественной психиатрии за последние три десятилетия и впервые восстановил историческую ткань страниц ее драматических разгромов 1911, 1924, 1936 и 1951 годов, восстановил роль П.И.Якобия, А.Н.Бернштейна, Л.М.Розенштейна, Н.П.Бруханского, В.А.Внукова, В.В.Крамера, А.С.Кронфельда, М.О.Гуревича, А.С.Шмарьяна и др. и дал критическую оценку современным изложениям истории отечественной психиатрии. Было показано, что уровень полицейского прессинга в дореволюционной России был не менее жестким, чем в наши дни, но все отечественные классики противостояли этому.
Критическая, остро полемическая направленность журнала благотворно продолжает установку журнала П.Б.Ганнушкина и А.Н.Бернштейна «Современная психиатрия» (1907-1917) и выдающуюся традицию центрации анализа собственных ошибок Н.И.Пирогова и М.И.Аствацатурова. Это соответствует и ориентации на критические направления философии: борьбу с психологизацией Э.Гуссерля, а у нас Г.Шпета, критическую онтологию Николая Гартмана, критическую философию Леонарда Нельсона и критический рационализм Карла Поппера. Все они активно содействуют развитию науки.
НПА – активный участник съездов WPA, EPA, APA, организатор первых отечественных симпозиумов в Кельне и Сан-Францизско.
Главным вкладом в правовое основание отечественной психиатрии стало участие в разработке первого в России закона о психиатрической помощи. Члены Ассоциации составили треть комиссии, разрабатывавшей первую версию закона, принятую Верховным Советом СССР в 1991 г., и четверть комиссии, подготовившей вторую версию в 1992 г. В ходе обсуждений мы постоянно акцентировали проблему гарантий исполнения закона, вплоть до его именования законом «О гарантиях исполнения прав граждан при оказании психиатрической помощи». Принятие закона стало грандиозным завоеванием: впервые все недобровольные меры в психиатрии были опосредованы через судебную процедуру. Стоило немалого труда приучить психиатрические учреждения информировать пациентов об их законных правах и соблюдать закон, отстаивать его от многочисленных попыток урезать его демократические нормы. В 1993 г. мы издали его 50-тысячным тиражом со своим аналитическим предисловием.
На протяжении более четверти века Правительство грубо нарушает этот закон, бесконечно волокитя исполнение его 38 ст.- гарантии исполнения всего закона для стационарных психически больных и ликвидировав право на оказание психиатрической помощи на достойном уровне. Трудно передать, сколько времени и сил было потрачено, сколько вариантов безвозмездно подготовленных нормативных документов предложено, однако так и не удалось преодолеть циничную волокиту властей, для которых закон не писан: 38 статья до сих пор не исполнена.
Все же, благодаря выигрышу экспертом Ассоциации Д.Г.Бартеневым дела в Европейском Суде удалось добиться расширения прав недееспособных, раньше не имевших их вовсе. Мы добились отмены Положения в Инструкции Генеральной прокуратуры относительно ответов на обращения недееспособных, приказов Минздрава, нарушающих врачебную тайну, и т.д. ассоциация активно выступала за ратификацию Конвенции о правах инвалидов, а затем продвигала идею о необходимости разработки специальной государственной политики в отношении инвалидов по психическому заболеванию и реформирования психоневрологических интернатов.
Ни Минздрав, ни Центр им. В.П.Сербского, ни РОП не располагают такой эффективной юридической службой, как НПА, вопреки несоизмеримости возможностей, что откровенно отражает отношение к правам наших больных, их место среди приоритетов. Приобщению к международному праву в области психиатрии послужил наш первый правовой семинар с циклом блестящих лекций знаменитого израильского судьи Амнона Карми, председателя секции WPA «Психиатрия и право».
Только наши внесудебные экспертные комиссии и прием обращающихся, до сих пор бесплатные, осуществляются с участием юристов.
Самые полные фундаментальные руководства по правовым вопросам психиатрии в виде вопросов и ответов написаны руководителем юридической службы Ассоциации Ю.Н.Аргуновой, постоянно обновляемые в соответствии с изменением законодательства. В 2010-2014 гг. на сайте Ассоциации проводился активный форум по правовым вопросам психиатрии.
Правовая сторона дела является ключевой. Мы многократно сталкивались с нарушением судьями УПК РФ, на наших глазах проходило поэтапное удушение состязательной экспертизы с урезанием прав специалистов, вплоть до недопущения в зал судебного заседания, чему иные адвокаты уже не сопротивляются. Корень зла — в правоприменительной практике, в отсутствии независимого суда, реального разделения властей, в верховенстве закона, а не права, и правлении законами, что – согласно Ясперсу – признак преступного государства. Но даже в этих условиях удается влиять на ряд дел. Удалось добиться включения закрытых психиатрических учреждений в число подлежащих проверкам общественными наблюдательными комиссиями. Мы планируем обучение их членов основам этого контроля на специально организованных Ассоциацией семинарах.
В 1992 г. Ассоциация стала соучредителем Российского исследовательского центра по правам человека, объединившего 10 известных правозащитных организаций, включая Московскую Хельсинкскую группу. Сотрудничество с правозащитными организациями проявилось в совместных проектах по предотвращению дедовщины и суицидов в армии, мониторингу соблюдения прав человека в закрытых учреждениях России, включая психиатрические больницы, детские интернаты и места лишения свободы. Много усилий было потрачено на обучение членов правозащитных организаций, юристов и адвокатов основам защиты прав людей с психическими расстройствами, преодолению их антипсихиатрической настроенности и стигматизации психически больных, на активизацию и постоянную поддержку организаций, объединяющих людей с психическими расстройствами и их родственников. С 2002 г. по 2016 г. члены НПА входили в Экспертный Совет при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, что дало возможность совершить серию инспекционных поездок.
Третий, социологический приоритет деятельности Ассоциации – разгосударствление психиатрии – обозначает стремление к профессиональной автономии, независимости от государственной опеки, начальственного вмешательства в собственно профессиональную, научную и практическую проблематику и образование, за широкую местную автономию, децентрализацию психиатрической службы с расширением прав главных врачей и рядовых психиатров, за полноценно экспертную роль организаций профессионального сообщества, по введению своей деятельности в бюрократические и финансовые рамки, исключение совмещения руководства государственными и общественными структурами.
В первую половину 90-х годов Министерство здравоохранения декларировало паритет РОП и НПА России во всех вопросах, включая кодификацию (пересмотры норм, правил, нормативных и правовых актов), сертификацию и лицензирование. Довод о недопустимости совмещения постов позволил нам помешать директору Института им. В.П.Сербского Т.Б.Дмитриевой возглавить срочно организованное ею эфемерное общество судебных психиатров. Главный психиатр Минздрава Б.А.Казаковцев обосновал в 1997-1999 гг. в 3-х томной монографии необходимость шести разных базовых моделей организации психиатрической службы для разных регионов вместо привычной унитарной модели.
НПА с самого начала позиционировала себя не как замену РОП, как массовой организации, и не как его альтернативу, а как дополнение, сосредоточенное на наиболее жгучих проблемах и восполнении пробелов. Постоянно с обеих сторон подчеркивалась естественность членства в обеих организациях. Региональные центры и представительства Ассоциации были созданы в 48 регионах страны от Калининграда до Владивостока и Чукотки, и от Архангельска до Ростова-на-Дону.
Первый председатель РОП, выдающийся детский психиатр В.В.Ковалев, выступил в 1993 г. с предложением внести сотрудничество с НПА России в Устав РОП. Сменивший его в 1994 г. директор Московского НИИ психиатрии В.Н.Краснов конструктивно сотрудничал с НПА. В 2000 г. Всероссийский съезд психиатров предпочел его кандидатуру Т.Б.Дмитриевой (71% против 29%). В 2010 г. его сменил директор психоневрологического института им. В.М.Бехтерева Н.Г.Незнанов, который продолжил это сотрудничество, но после событий на Болотной площади (спровоцированное властями грубое подавление протестного митинга в связи с массовыми фальсификациями выборов в Думу) и публичной критики президентом НПА СПЭ Центра им. В.П.Сербского о принудительном стационарном лечении одного из демонстрантов (М.Косенко), который аккуратно принимал амбулаторную терапию и не представлял никакой опасности, не воспротивился беспрецедентному в постсоветский период размещению на сайте РОП инсинуаций в адрес президента НПА, в частности, что он – агент ЦРУ. Эта непристойность – проявление запуганности профессионального сообщества и способ изолировать НПА.
В этих условиях осуществлялся очередной со времен М.Ю.Зурабова торопливый виток так наз. реформы здравоохранения, внешне копирующий западный опыт деинституционализации, хотя давно выяснились его изъяны, а на деле под этим флагом происходила разрушительная перестройка, связанная с отнятием у, и без того недофинансируемой службы, трети бюджетных средств вместо перенаправления их на амбулаторную сеть. На внеочередном съезде Национальной медицинской палаты мы вбросили информацию о математических моделях акад. В.Арнольда из его доклада на Президентском совете, в котором ясно было сказано, что будто бы позитивное определение «оптимизация» — «это путь к катастрофе». Анкетирование 80 тыс. медиков всех регионов страны еще в 2010 г. показало: 87% оценивали «реформу здравоохранения» отрицательно. Но она продолжалась с ускорением в 2017-2018 гг.
В структуре Ассоциации в первые годы помимо Общества клинических психотерапевтов М.Е.Бурно продуктивно работали одно из первых Обществ современного психоанализа С.Аграчева и группа «Психиатрия и философия» Е.Б.Беззубовой, а также секция «Психиатрия и религия» А.Б.Воскресенского и З.А.Крахмальниковой, что соответствовало живому многообразию религиозной жизни того времени и экуменистической установке общества. Свои позиции по этим вопросам мы всегда выверяли с ведущими религиоведами. Ассоциация сделала первые шаги по созданию новой профессии социального работника в психиатрии.
На Генеральных Ассамблеях WPA Ассоциация имеет 7 голосов, тогда как РОП, числящее в своих рядах в 30 раз больше членов, оплачивает 11 голосов. С 2012 г. Ассоциация – коллективный член Европейской психиатрической ассоциации.
Ассоциация дистанцировалась от какой-либо партийной принадлежности. Упреки в политизации связаны с сопротивлением тотальной политизации со стороны самой власти, с ее отношением к правозащитной деятельности и критике в свой адрес в СМИ.
Проверка Министерства юстиции (2001-2003), угрожая закрытием, принудили вычеркнуть из Устава проведение судебно-психиатрических экспертиз, хотя мы проводили их по постановлениям судов, и даже института почетного членства. Это не удивительно, так как деятельность Ассоциации оказалась диаметрально противоположной направлению ужесточающихся усилий правящего режима, доводящего централизацию до нелепости, казарменного стиля, когда управляемость и дисциплина ценятся больше всего прочего. Социология психиатрии наиболее ясным образом показывает зависимость психического здоровья от государственного устройства: потеря доверия и уважения к нему – глобальная причина всплеска не только суицидов, но и общей заболеваемости.
Итак, яркий, высоко продуктивный и имевший важные последствия взлет деятельности Ассоциации состоялся благодаря совпадению адекватно выбранного направления усилий и времени «междуцарствия» (1988-1995), слишком непродолжительного, чтобы противостоять инерции многовекового глубоко укоренившегося полицейского режима и рабского духа. Тем не менее, многое из сделанного Ассоциацией на клиническом, правовом и общественном поприще стало состоявшимся фактом, однажды проложенной тропой. Поучительны не только успехи и вклады Ассоциации, но и ее ошибки. Однако это должно стать предметом отдельного анализа.
Ассоциация содействовала возвращению доверия к отечественной психиатрии как внутри страны, так и со стороны международного сообщества.
Было показано, что основной метод психиатрии – это определенный образ клинического мышления – последовательность бесредпосылочного описания, адекватных квалификации, интерпретации и критического анализа психопатологической динамики. Враждебное отношение к фундаментальному преобразованию общей психопатологии Ясперсом, к беспредпосылочности как таковой, хотя это, наряду с критической установкой, существо самой научности, выражало требование политической ангажированности науки. Но наука не терпит никаких ценностных ориентаций кроме истинности. Особенностью психиатрии как медицинской дисциплины является сакрализация жизни и здоровья, что неизбежно включает еще гуманизм и гражданственность нашей профессии. Примером этого были и В.М.Бехтерев, и С.С.Корсаков, и В.П.Сербский, и П.Б.Ганнушкин, и Л.М.Розенштейн. все они вступали в конфликт с властью, и все подвергались травле. Но вопреки этому предпочитали ценности своей профессии.
Что касается правового и социологического оснований психиатрии, то они связаны с характером правящей власти, в отношении которой необходима четкая и активная позиция взаимодействия, но не сотрудничества, так как для нее жизнь и здоровье людей на тридесятом месте. Такое сотрудничество называется коллаборационизмом. НПА России была и остается индикатором происходящих в стране процессов.
Известный психиатр, проф. Л.А.Стукалова, кафедра которой располагалась в Воронежской психиатрической больнице, врачи которой при расстреле гестаповцами психически больных по своей воле разделили их судьбу, написала, что НПА – это совесть отечественной психиатрии. Какой бы гиперболой это не казалось, такое восприятие нашей деятельности проясняет ее источник. Стоит обратить внимание, что категория совести почти исчезла из современной речи.
Ю.С. Савенко
Литература
- В.И.Вернадский. Труды по истории науки в России. – М., 1988
- Комплект «Независимого психиатрического журнала» за 1991-2019 гг. на сайте: www.npar.ru
- «Права человека и психиатрия в Российской Федерации. Доклад по результатам мониторинга и тематические статьи» — МХГ — НПА России, 2004. Human rights and psychiatry in the Russian Federation” – MHG, IPA, 2004.
- Ю.С.Савенко. Осуществленная утопия. Первый эксперимент профессиональной самоорганизации в психиатрии. — М., 2018, 118 с.
К 30-летию НПА России
Предлагаем вниманию коллег и всех неравнодушных к судьбе отечественной психиатрии текст об истории создания и деятельности Независимой психиатрической ассоциации России в течение 28 лет — «ОСУЩЕСТВЛЁННАЯ УТОПИЯ. ПЕРВЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ САМООРГАНИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИИ»
Читать текст в формате PDF