Psychologie der Schizophrenie von Dr. Hans W. Gruhle, A.O. Professor fuer Psychiatrie und med. Psychologie an der Universitaet Heidelberg, BERLIN, 1929. – Перевод с немецкого Евгении Григорьевны Сельской (после окончания в 1976 г. МГПИИЯ им. Мориса Тореза, более 30 лет преподаватель немецкого языка на городских курсах иностранных языков). Редакция выражает глубокую признательность Евгении Григорьевне за перевод, и Марку Евгеньевичу Бурно – за предоставленную работу Берце и инициативу по ее переводу. Начало – см. НПЖ, 2010, 3
Йозеф Берце – Профессор психиатрии Венского университета. Берлин, издательство Юлиуса Шпрингера, 1929г.
Мы не знаем, сколько первичных шизофренических симптомов существует, т.е. сколько симптомов шизофрении возникает непосредственно из основного психического нарушения. Единственный признак первичной природы психотического симптома – это невозможность его психологической выводимости из чего-то другого, что было бы само непосредственным выражением основного нарушения. Однако, наше суждение относительно этой выводимости зависит от уровня нашей осведомленности в этой области, от глубины нашего проникновения в данные обстоятельства. Возможно, у нас на сегодняшний день слишком много первичных симптомов; может быть, удастся когда-нибудь два или несколько из них, а то и все свести к одному-единственному, еще нами не понятому. Но, быть может, мы выделяем слишком мало первичных симптомов. Так, нам кажется, что перед нами одна из сторон первичного симптома, в то время, как это самостоятельный первичный симптом.
Прежде всего, первичный симптом должен являться дескриптивно-феноменологической данностью – в противоположность психотическому основному нарушению. Поэтому «ассоциативные нарушения» Блейлера, которые он считает главными среди первичных симптомов шизофрении, не могут быть признаны таковыми. Блейлер называет «симптомом» эти «ассоциативные нарушения», которые с его ассоциативно-психологических позиций видятся ему психотической основой шизофренического мыслительного нарушения, хотя они – что Блейлер не признает – только открыты, еще не рассмотрены феноменологически, да и вообще не могут быть полностью охвачены. Для Блейлера шизофреническое нарушение мышления отходит на второй план, он называет его вторичным симптомом. И это происходит не только с шизофреническим нарушением мышления, а и с некоторыми другими симптомами, первичную природу которых следует, по меньшей мере, заметить.
Вовсе не следует оценивать одинаково все встречающиеся при шизофрении нарушения мышления. Определенно лишь одно: среди мыслительных нарушений активной процессуальной шизофрении следует выделить первичное шизофреническое нарушение мышления. Этому и посвящена глава IV настоящей работы.
Кроме «ассоциативных нарушений», согласно Блейлеру, чувство первичности дают «состояния помрачения сознания», во время которых больные стараются придать своим мыслям и движениям определенную целесообразность, и это им не удается. Однако, неизвестно, относится ли «мозговое нарушение, лежащее в основе этих состояний, собственно к шизофреническому процессу или ко вторичным его моментам». При меланхолических состояниях имеется, якобы, «кроме того, частый вторичный (т.е.психический) генез».
Груле по праву указывает на то, что при шизофрении нередко «имеет место увеличение или уменьшение не каких-то определенных импульсов, а импульсов вообще, причем (как и при других психозах) плюс или минус может затрагивать более сферу моторики или сферу мышления, или обе эти сферы». Клейст тоже, по-видимому, это имеет в виду, говоря об усилении-ослаблении активности (Aktivierungssteigerung, Aktivierungshemmung). Следует согласиться с Груле, рассматривающего эти «гипо- и гиперфазы» как психологически не из чего не выводимый первичный симптом», психологические причины которого «возможно, когда-нибудь удастся вскрыть» [ Груле заблуждается, ставя на одну доску «гиперфункцию» в «гиперфазе» с недостаточной активностью (Aktivitaetsinsuffizienz) в понимании Берце. Он стремится на примере гиперфаз показать, что невозможно «рассматривать только с негативной стороны» момент активности, как это делает Берце. Активность в понимании Берце и «импульсы» - это разные вещи. Может обнаруживаться значительное увеличение импульсов при недостаточной активности. И это потому, что существуют не только импульсы, обнаруживающиеся вследствие активности в понимании Берце (собственная активность – Eigenaktivitaet), но и импульсы, порождаемые психологическими причинами (ср. Груле), которые не способны к одновременному усилению и собственной активности. Недостаточная активность дает возможность стать импульсом даже тому, что не может стать импульсом в обычном бодрствующем состоянии. Она благоприятствует становлению импульсов из таких побуждений, которые не исходят от актуальной личности. ]. В одном наблюдавшемся автором случае эти шизофренические гипо- и гиперфазы в течение многих лет менялись ежедневно. У больного регулярно наблюдалось такое состояние: один день, с самого утра, он был почти в ступоре, на другой день, тоже с утра, он был обуреваем импульсами, что придавало его поведению в такие дни резко выраженный маниакальный характер.
Далее Блейлер, как и Ярмеркер (Jahrmaerker), предполагает, что предрасположенность к галлюцинациям следует искать среди первичных симптомов. Но всё же «нельзя исключить, что предрасположенность к галлюцинациям наличествует в психике каждого человека, а шизофрения, подобно многим другим обстоятельствам, предрасположенность эту лишь манифестирует. Несмотря на то, что нет оснований особо подчеркивать эту возможность в отношении галлюцинаций, нам якобы следует считать галлюцинации первичным симптомом, если речь идет о манифестации имеющейся с самого начала предрасположенности, поскольку манифестация эта следует непосредственно из шизофренического основного нарушения. Существует и другая точка зрения, очень важная для нас. При большом феноменологическом разнообразии обманов чувств, встречающихся при шизофрениях, невозможно принципиально решить вопрос о первичной или вторичной природе шизофренических галлюцинаций. Шредер (Schroeder) только недавно снова выступил против «единой оценки всех явлений, называемых галлюцинациями» и против их выделения их группы «симптомокомплексов, где они встречаются». Различными будут и шизофренические симптомокомплексы, частью которых являются галлюцинации. Прежде всего, здесь следует различать между активными процессуальными шизофрениями, с одной стороны, неактивными шизофрениями и реактивными шизофрениями, с другой. Кроме того, среди каждой из этих подгрупп встречаются галлюцинации различного генеза и проявления. Первичные галлюцинации бывают, видимо, при активной процессуальной шизофрении. Здесь галлюцинирование по природе своей является непосредственным выражением основного нарушения (нельзя также недооценивать возможность реактивного момента). Эти галлюцинации близки к галлюцинациям в состоянии делирия, похожим, по словам Шредера, на «состояния сновидений наяву» и «состояния бредовых картинок» (Tag- oder Wahntraeume). Таким образом, это состояния, «при которых понижено внимание к внешнему миру, что роднит их с делирием». В противоположность этим состояниям, большое количество галлюцинаций при неактивной шизофрении нельзя считать первичными. Большинство их находится в видимой связи со вторичными нарушениями мыслительной сферы, прежде всего, с образованием второстепенных мыслительных цепочек наряду с основной. Поскольку такие второстепенные цепочки могут обладать определенной законченностью, то в содержании галлюцинаций, возникших на их основе, проглядывается более или менее законченная мыслительная картина. То, что эти галлюцинации переживаются как обманы чувств, основано не на выражено чувственном качестве их, как это бывает в случае первичных галлюцинаций активной процессуальной шизофрении. «Не то, чтобы у них отсутствовало какое бы то ни было качество чувственности, но их следует всё же отличать от прочих восприятий. На это указывают и многочисленные сравнения, приводимые больными». Эти замечания Карла Шнейдера не относятся, как он полагает, ко «всем шизофреническим галлюцинациям» без исключения. Но это, определенно, касается большой части галлюцинаций при неактивных шизофрениях и, тем самым, большой части шизофренических галлюцинаций вообще. Уже тот факт, что больные, как правило, точно знают, что имеется в виду, когда их спрашивают о «голосах», свидетельствует о том, что они проводят четкое разграничение среди этих галлюцинаций и акустических восприятий. То, что придает «голосам» подобие восприятия, происходит в большой степени оттого, что они осознаются именно так, как осознаются именно восприятия. Содержание второстепенных мыслительных рядов «проникает» в основной мыслительный ряд. Эти мысли «прорываются в основную мыслительную цепочку, мешают думать, замещают основные мысли» (Карл Шнейдер). «Я» больного должно терпеть эти «голоса» подобно прочим акустическим впечатлениям, это «Я» находится в одинаковом положении по отношению к «голосам» и уличному шуму. Шредер развивает мысль о вербальных галлюцинациях, о которых давно уже принято считать, что это явления того же порядка, что и «мысли вслух». Он пишет, что, по сообщениям самих больных, «они сами точно не знают, они слышат что-то или сами это думают». Шредер пишет далее: «То, что, несмотря на это, больные при поверхностной беседе с врачом охотно рассказывают о «звучании своих мыслей», о слышании, и им понятно выражение «голоса» - это лишь объяснение, указывающее на главное: чужеродность этих мыслей по отношению к больному. Этот термин – первое, что приходит на ум, поскольку, если мы сами не продумываем и не произносим какие-то слова, то, значит, мы их «слышим» - иное нам неизвестно». Что касается «симптомокомплексов с элементами галлюцинаций» Шредера, то следует упомянуть тип, которому, прежде всего, соответствуют многочисленные реактивные шизофрении. Это тип «аффективных комплексов с симптомами болезненно разросшегося чувства собственной включенности в ситуацию (бред отношения)». Здесь тоже речь идет, большей частью, о голосах, о фонемах. В отличие от «вербального галлюциноза» больные «никогда не могут точно определить, что говорится, а только догадываются об общем смысле». Никогда там не бывает элемента мыслей вслух. К услышанному больше всего подходят слова «вроде», «будто бы». «Генетически здесь налицо значительная связь с симптомами бреда отношения». Особое положение, согласно Шредеру, занимают состояния, обозначенные им как hallucinosis phantastica. Они соответствуют, прежде всего, Крепелиновской paraphrenia phantastica, а также многим близким к этому случаям dementia praecox. На передний план выступает разросшаяся фантастическая бредовая концепция. Помимо речевых слуховых галлюцинаций, здесь большое внимание уделяется общим соматическим ощущениям (сенсациям). Для большого числа обмана чувств является спорным вопрос, обладают ли они для больного чувственным характером. На высказывания больных относительно их сенсаций большое влияние оказывают конфабуляции и парамнезии. Генез этих обманов чувств еще не может быть «сведен к простой формулировке». Галлюцинирование этого рода ни в коем случае нельзя считать первичным. Оно встречается лишь среди неактивных шизофрений, включая большую часть парафрений.
Следовательно, при шизофрениях бывают галлюцинации различного генеза: 1.преимущественно первичные – при активных шизофрениях, 2.вторичные – типа вербального галлюциноза и фантастического галлюциноза Шредера при неактивных шизофрениях, 3.вторичные, описанные Шредером, в основном, при реактивных шизофрениях и, частично, при комплицированных – это галлюцинации, сопровождающиеся аффективным симптомокомплексом с бредом отношения. Еще следует заметить, что только первичные шизофренические галлюцинации можно назвать истинными галлюцинациями. Вторичные же галлюцинации почти всегда оказываются псевдогаллюцинациями различного рода, более или менее близкими истинным галлюцинациям. Ни один другой психоз не дает такое множество разнообразнейших переходов среди псевдогаллюцинаций, как шизофрения.
Следующим первичным симптомом шизофрении следует назвать предрасположенность к изменению активного сознания. Кронфельд (Kronfeld) тщательно проанализировал симптомы, вытекающие из этой предрасположенности, относительно их генеза и выражения. Согласно Кронфельду, следует различать, с одной стороны, качественные модификации активного сознания, и, с другой стороны, отсутствие этого сознания. Первые суть вторичные феномены. Они не содержат ничего характерного для симптоматики процессуального психоза. Они часто встречаются при шизофрении, но и при других психозах тоже. Если существуют генетические предпосылки к «изменению настроя» активного сознания в первичных процессуальных факторах шизофренического типа (шизофренические чувства, «магически»-шизофреническое переживание Шторха (Storch) и бредовые переживания), то налицо специфически-шизофренические модификации активного сознания. В противном случае они неотличимы от тех, что встречаются и при других психозах, например, при определенных меланхолиях. Следовательно, для этой группы характерно, «что они (эти модификации –Е.С.) не при всех обстоятельствах могут четко указать на свою принадлежность к шизофрении». Что же касается отсутствия активного сознания, то, согласно Кронфельду, оно характеризуется как первичное, психологически не из чего не выводимое отсутствие сознания активного «Я»-переживания». Подобные «переживания первичного отсутствия активного сознания» мы находим только «при единичных особых мыслительных переживаниях». В остальном же больной мыслит самостоятельно, при этом у него «сознание соответствует ощущению активности собственного переживания». Нельзя забывать и о том, что между разнообразными шизофреническими изменениями активного сознания Кронфельда существует генетическое различие. Однако, верно ли утверждение, что в случаях качественных модификаций «Я-переживания» «никогда не наблюдается отсутствие непосредственного «Я-осознания» при внутренних процессах», и следует ли воспринимать слова больных о том, что у них нет этого осознания как метафору, как «будто бы». Определенно, следует признать, что в подавляющем большинстве случаев налицо лишь переживания «пониженной собственной активности», отнесенных Кронфельдом к «качественным». Непонятно, почему он исключает, что при определенных обстоятельствах может наблюдаться полное отсутствие этого сознания в силу нарушения внутреннего обращения на «Я-переживание», нарушения внутреннего восприятия», лежащего, согласно Кронфельду, в основе снижения сознания. Возможность этого не исключает и другую причину отсутствия активного сознания. Но вызывает сомнение утверждение, является ли отсутствие активного сознания – единственное, что принимает Кронфельд – первичным психотическим симптомом. Против этого говорит, прежде всего, тот факт, что это нарушение ограничено «отдельными нечетко описанными действиями или, скорее, психомоторными воздействиями», «совершенно особыми единичными умозаключениями». Именно, исходя из этого, следует заключить, что определенные психические воздействия, например, комплексные влияния, полностью лишают эти специфические умозаключения чувства активности собственного сознания. Никаким другим психическим процессом нельзя в настоящее время объяснить отсутствие активности сознания. Тем не менее, оно может и не быть первичным симптомом.
Мы лучше поймем проблему, если уясним, для каких форм шизофрении, которые следует различать с генетической точки зрения, являются типичными переживания пониженного активного сознания, с одной стороны, и переживания отсутствующего активного сознания (по Кронфельду, это первично), с другой. Переживания пониженного активного сознания – пониженного почти до (полного?) отсутствия – наблюдаются исключительно при активных шизофрениях, включая «шубы». При неактивных шизофрениях, т.е. при остаточных состояниях (Restzustaende), при надстроенных (аufgebaut) реактивных шизофрениях и при так называемых состояниях исхода ничего подобного не обнаруживается. Этим вовсе не сказано, что подобные переживания являются первичными, но они могут быть таковыми. Во всяком случае, вторичность их не доказана. Если Кронфельд полагает, что они происходят «частично из комплексных влияний, частично из модификаций внутреннего «поворота» к внутренней жизни», то это поистине убедительное теоретическое объяснение; однако, здесь нет психологического указания на какое-то переживание, к которому восходит данное явление. Точно так же, когда Шильдер (Schilder)видит причину в том, что «центральное Я не включается, как прежде, в переживания личности». Есть и другие объяснения. Вот одно из них: «Я» переживается только в действии, оно «проявляется» в поступках. Каждое изменение в поступках влечет за собой изменение в Я-сознании. Шизофреническое нарушение интенции [ Это нарушение интенциональных переживаний может рассматриваться, по Берце, как выражение динамической недостаточности отдельной интенции. Кронфельд полагает, что «в таком случае, интенциональные акты, делающие умозаключения осознанными, не могли бы осуществиться». Но Берце не это имеет в виду. Акты осуществляются, но их осуществление ущербно, и эта ущербность сказывается в шизофреническом изменении умозаключений. Главный масштаб нарушений определяется, прежде всего, степенью основного нарушения. Комплексные влияния и проч. могут усиливать нарушения, касающиеся каких-то особых мыслительных актов. Так, при соответствующих мыслительных процессах, вместо тотального суживания (generelles Verblasstsein) осознания собственной активности, полностью пропадает «сознание активного «Я», интенциональность» ]. проявляется в соответствующем изменении осознания собственной деятельности. Тем самым это нарушение приближается к шизофреническому интенциональному нарушению, рассматриваемому как первичному при шизофрении; оно становится частью этого симптома. Полное отсутствие активного сознания, что Кронфельд считает первичным, обнаруживается, если и не исключительно, то преимущественно при активных шизофрениях. Таким образом, они редко [ Но и это редкое явление сомнительно. Определенно, встречаются при активных процессуальных шизофрениях «искусственно сделанные» мысли, представления, чувства, действия. Но имеют ли они такую же основу, как и при неактивных шизофрениях? Разве здесь не может быть иного основания для отсутствия активного сознания, например, того, которое мы квалифицируем как экстремальный случай «снижения»? ] являются процессуальными симптомами; это, как правило, симптомы дефекта. В чем же состоит этот дефект? Примечательно, что Кронфельд вспоминает при описании этого симптома концепцию сенъюнкции Вернике (Wernicke). Как он верно отмечает, этот симптом объясняет, что «в основе процессов, протекающих при dementia praecox, лежит принцип психомоторной диссоциации». Вернике тоже говорит, прежде всего, о «дефекте» - хотя и не только о нём, - об «ослаблении» («в жесткой цепочке ассоциаций»), которое наблюдается в резидуальных параноических состояниях; оно вызвано прежним острым психическим заболеванием, «патологическим процессом», когда он быв «в силе» («florid»). Этот дефект выражается психически, согласно Вернике, «распадом индивидуальности». Мы не будем обсуждать патологически-анатомические взгляды Вернике и его мысли относительно связи между соматикой и психическим дефектом, остановимся лишь на Верниковском описании последнего. «Распад личности» означает, согласно Вернике, что «прекращается слияние всех высших связей в единое целое». Освобождение от жестких оков ассоциаций означает, что определенные мысли, получившие свою репрезентацию в сознании, тенденции, появляющиеся наряду с основной мыслью, приобретают огромное влияние на личность, влияние, выходящее за рамки нормы настолько, что могут пробить себе дорогу в противовес основному мыслительному ряду.
Стоит «сделанные», «навеянные» мысли шизофреников сравнить с «озарениями» здоровых людей. Общее этих явлений состоит в том, что они появляются незвано, не в связи с какой-то осознанной Я-тенденцией личности. Поэтому оба эти явления представляются личности субъекта не результатом собственной активности; «Я» по отношению к этим явлениям пассивно. Отличие между этими явлениями состоит, прежде всего, в том, что шизофреник при «сделанных» мыслях чувствует себя не просто пассивным, как здоровый в случае озарения, нет, у шизофреника появляется ощущение насилия со стороны чужой воли. Это объясняется тем, что озарения появляются у здоровых людей лишь тогда, когда на общих ход мыслей не направлено специально внимание, необходимое для поддержания (гетерогенных) озарений или когда вообще отсутствует какая-то одна господствующая мысль, т.е. когда налицо внутренняя ситуация отсутствия сопротивления. В противоположность этому, больной активно преследует какую-то мысль, а «сделанные» мысли, всё же, «проскакивают», хотя налицо внутренняя ситуация присутствия сопротивления. «Сделанные» мысли внедряются в собственно-активный ход мысли больного и подавляют активную мысль [ Кажется, что и прочие моменты могут способствовать этому. Одна больная говорит мне следующее: «Лицевые подергивания, которые у меня сейчас, они не мои». Почему, спрашиваю. «Я же помню себя настоящую – это не моё». Точнее, «сделанные» переживания «принадлежат» измененной личности. Это то, что, по субъективным оценкам больной, изменилось по отношению к прежней «настоящей личности» ].. Многие больные также говорят, что лишь путем величайшего напряжения внимания, предельной концентрации на какой-то одной мысли возможно противостоять «сделанным» мыслям. Многие выражают опасение, что такое напряжение они смогут выдержать недолго и тогда полностью попадут во власть чужим влияниям. Другие уже отказались от этой борьбы, смирились с этим явлением. Хотя после этого внутренняя ситуация больного изменилась, эти сделанные мысли, чувства и пр. сохраняют свой чужеродный характер, видимо, вследствие дальнейшего действия определенной всесильной объяснительной мысли.
В соответствии с вышеизложенным, это отсутствие активного сознания никак нельзя назвать первичным. Конечно, его нельзя объяснить каким-то другим психическим переживанием, происходящим в то самое время. Но нельзя отрицать, что за ним стоят тенденции, ставшие самостоятельными вследствие «диссоциаций». Часто даже можно с легкостью и без особого искусства психоанализа вскрыть содержание этих тенденций. Изучая проблему первичности/вторичности касательно изменения активного сознания, мы столкнулись с феноменом, не вписывающимся в рамки концепции Кронфельда, скорее, противоречащим ей. Переживания пониженной собственной активности, квалифицируемые Кронфельдом как вторичные качественные модификации, являются частичными или сопутствующими явлениями первичного нарушения интенциональных переживаний. Определенное Кронфельдом как первичное отсутствие активного сознания является вторичным феноменом, поскольку в его основе лежат влияния незаметных самих по себе тенденций. Переживания первого типа характерны для активных шизофрений, последнего типа – для определенных неактивных шизофрений, однако, они встречаются и при активных. Первые симптомы являются процессуальными, последние – симптомами дефекта.
Спорной является также первичность так называемого отчуждения мыслей. Бюргер (Buerger) попытался недавно особо выделить тип отчуждения мыслей, обозначенный им как «блокировка». Речь идет о том, что «внезапно обрывается нить мысли, словно ее оборвала чужеродная сила». Наступает «переструктуризация» сознания, масштаб ее может быть различен, от потери понимания значимых организующих взаимосвязей элементов действительности до полной потери сознания. При этом возникают нарушения схемы тела. Феномен, при определенных обстоятельствах «неотличимый от переживаний после эпилептического абсанса», является здесь не в виде «потери» нити по субъективным причинам, а как «объективное и противоестественное» переживание (Генигсвальд – Hoenigswald), вызванное «внепсихическим органическим бессмысленно вступающим в действие моментом». Кажется, что это, бесспорно, первичный симптом. Как полагает Бюргер, комплексы, определенно, не играют никакой роли в этих «блокировках», которые следует рассматривать как «органические нарушения мышления». «Их действие бессмысленно, органично и независимо от сознания и общей психической структуры больного». Прав ли он? Согласно Бюргеру, нельзя оспаривать тот факт, что при шизофрении бывают блокировки, поводом к которым служат комплексы (Блейлер). Кроме того, нельзя забывать, что при шизофреническом изменении сознания действие комплексов, проявляющееся как блокировка, можно выявить частично из общей психической структуры больного; при нормальных обстоятельствах эти комплексы не раскрылись бы. А то, что помимо этого бывают и первичные блокировки в узком смысле, вряд ли можно доказать. С другой стороны, этого нельзя и с уверенностью и опровергнуть. Во всяком случае, возможно, что шизофренический процесс, помимо изменений, лежащих в основе шизофренического нарушения мышления, привносит порой «бессмысленно включающийся момент» органического рода, лежащий, по Бюргеру, в основе отчуждения мыслей. Согласно Карлу Шнейдеру, отчуждение мыслей нельзя рассматривать как изолированное патологическое переживание. Больные, видимо, осознанно ощущают его как «очень общее формальное нарушение переживаний», специфически шизофреническое. Типичное развитие, начинающееся с нервозности, беспокойства ведет, по Шнейдеру, при органических сопутствующих симптомах через стадию некоей невозможности концентрации и невнимательности, в конце концов, к часто неожиданно наступающему отчуждению мыслей. Это нарушение «касается исключительно мыслей», при этом под «мыслями» понимаются ненаглядные (нечувственные) переживания предметов, а не «мысли» в значении интенциональной структуры психики. В основе этого нарушения лежит, как и при усталом мышлении, «нарушение, касающееся переживания осуществления, а также переменчивость и темнота мыслей». Название «отчуждение мыслей» - это как раз результат психологической переработки первичного переживания, переработки, «которая происходит быстро и за короткий период». Шнейдер в своем стремлении доказать, что отчуждение мыслей – это проявление общего нарушения переживаний, слишком мало значения придает тому, что отчуждение мыслей как описательное явление, выделяющееся из обычного проявления этого нарушения переживаний, имеет, видимо, еще какую-то предпосылку, в результате которой в определенный момент времени возникает феномен отчуждения мыслей или изменения, способствующие возникновению этого феномена. Этот момент следует искать в общей психической структуре больного. От нее, видимо, зависит проявление отчуждения мыслей, и этим, по всей видимости, можно объяснить, что у одного больного могут встречаться разные формы отчуждения мыслей (например, «блокировки» в понимании Бюргера и отчуждения мыслей в понимании Шнейдера) [ Мы согласны с Бюргером, что между этими типами существуют различия не только по степени интенсивности, но и качественные. Но эти качественные различия не объясняют позиции Бюргера, предполагающего, что эти типы «следует рассматривать как специфически различные». Один из моих пациентов страдает «слишком долгим сильным отнятием мыслей». Кроме того, у него бывает «уход» мыслей, это «не отнятие». Первое происходит, «несмотря на сопротивление» больного, второе возникает «незаметно», мысль «вдруг пропадает». ]. Во всяком случае, ясно, что, с одной стороны, отчуждение мыслей, как мы его обычно наблюдаем, не может быть с уверенностью названо первичным симптомом. С другой стороны, с уверенностью можно сказать, что этот симптом в своем обычном выражении находится в теснейшей связи с, определенно, первичным шизофреническим нарушением мышления. С этим связан тот факт, что истинное отчуждение мыслей наблюдается только при активных процессуальных и при комплицированных шизофрениях [ СНОСКА: При шизофрениях, ставших неактивными, часто встречается симптом, который нередко смешивают с истинным отчуждением мыслей. Этот симптом имеет мало общего в генетическом плане с отчуждением мыслей. Это вытеснение «собственных» мыслей больного «чужими», «сделанными» мыслями. Некоторые больные «определяют отчуждение мыслей как помеху, характеризующуюся возникновением мешающих побочных мыслей с полной потерей цели мышления» (Карл Шнейдер). В то время, как истинное отчуждение мыслей находится в непосредственной связи с первичным нарушением переживаний, это явление есть выражение существующей деструкции личности или диссоциации, способствующей возникновению побочных мыслительных рядов – словом, это симптом дефекта. Не всегда эти побочные мысли окончательно вытесняют основную, они часто лишь изменяют ее содержание, они «искажают» мысль, заменяя чужеродным вытесненные части собственной мысли больного. Больной вынужден сопротивляться «искусственному извращению» его мыслей. Одна больная жалуется на «искаженность» собственных мыслей вследствие гипноза и объясняет: «Это так утомляет, когда приходится защищаться от этого искажения величайшей бдительностью» ].
Крайне трудным является вопрос, касающийся первичных элементов шизофренического основного настроения [ Под основным настроением здесь понимается не расположение духа, настроение в узком смысле слова, а психическое состояние, возникшее вследствие всей совокупности нарушений сознания. ].. А у тех, кто не признает первичности шизофренической изменчивости настроения, вообще нет сомнения в существовании шизофренического основного настроения. Элементы его несут в себе трудно поддающееся описанию своеобразие и чужеродность, не говоря уже о том, что различнейшие вторичные компоненты основного настроения, модифицируя и скрывая первичные, присовокупляются к первичным. Во всяком случае, еще никому не удалось описать исчерпывающе шизофреническое основное настроение. Именно о нем идет речь в высказывании Ясперса (Jaspers): «Мы интуитивно воспринимаем то, что называется шизофренией, но мы не охватываем ее суть, а перечисляем огромное количество ее свойств или мало понятно формулируем её. Каждый из нас постигает эту суть только на собственном опыте общения с такими больными». Главная трудность состоим в том, что мы собственно первичное, непосредственно данное, лишенное наглядности не сами воспринимаем, а пытаемся делать выводы о его сути на основании высказываний пациентов об их переживаниях, а ведь здесь непосредственно данное претерпевает изменения на пути интенционального осуществления [ Кронфельд так пишет об этом: «темный, запутанный, неорганизованный и для чувственных переживаний действительно элементарный материал»; он называет это быть настроенным. Только интенциональная обработка превращает его в чувственное переживание. ]. К тому же, эти переживания сами относятся к таким, которые, даже в своем нормальном виде не имеют адекватного вербального выражения. Дело в том, что они не принадлежат той сфере переживаний, для тонкой характеристики которых в нашем языке существуют точные выражения. И, наконец, когда больные шизофренией имеют переживания, более всего приближающиеся к первичным моментам, то эти больные находятся как раз в той стадии психоза, когда у них особенно нарушена контактность и способность к выражению своих переживаний. Наступило субъективное изменение ; мы не можем дать ему определение, это неописуемо жуткое превращение, которое приписывается то «Я» больного, то миру, то связи между «Я» и миром.
В осознании этого участвуют разные моменты. Без сомнения, один из существенных – это «отрыв от действительности». Мир представляется больному чужим. Швеннингер (Schwenninger) справедливо указывает, что «чужой» означает здесь не незнакомый или порождающий чувство «неузнаваемости». Здесь отсутствует чувство интимной близости, «единения» (Пфендер – Pfaender), которое при нормальных обстоятельствах «длительно связывает, более или менее тесно, людей с окружающим миром: окружением, семьей, профессией и т.п.», в отличие от «разобщенности», которая относится ко всему, что не является близким. Прекращение единения высокой степени обуславливает отсутствие душевного проникновения в жизнь других людей, постижения живого и психического».
Следующим существенным нарушением является переживание своей неполноценности (Insuffizienzerlebnis), которое, как правильно полагает О.Кант (O.Kant), может проявляться не только в душевной сфере, но и затрагивать глубочайшие «витальные слои», так что «доминирует чувство физической измененности». Переживание неполноценности, «чувство утраты своего Я» или «чувство угрозы» (Гинрихзен – Hinrichsen) для «Я» во многих случаях полностью овладевает основным настроением. Из этого непосредственно проистекает гнетущее или пугающее ощущение «душевного потрясения и расшатанности (Geloestheit)» и, если усиливается чувство неполноценности, то и чувство гибели, и «желание умереть» (Ср. Ясперс). Последнее трансформируется при определенных обстоятельствах в известную шизофреническую бредовую концепцию конца света. С другой стороны, на пути гипертрофированного «стремления к самоутверждению», чрезмерной «тенденции к самозащите» легко впасть в другую крайность и получить завышенную самооценку как «оборотную сторону чувства неуверенности».
Кроме отчуждения действительности, «воспринимаемого мира» нарушаются и собственные интенциональные переживания, внутренняя деятельность (Груле). Она, прежде всего, тесно связана с нарушениями активного сознания – о них уже шла речь, - но имеет и другие последствия. Одна больная рассказывает, например, следующее: «Я работаю теперь по другим категориям. Из-за этого я не могу правильно общаться с людьми и довольно плохо понимаю реальность». Один больной утверждает: «Мои мысли сейчас так изменены, что я сам себя не понимаю. Мои воспоминания извращены». Таким образом, шизофреник непонятен не только нам, но и себе самому. И насколько часто мы его «не понимаем», настолько же и он не понимает нас. В нас тоже для него много «непонятного» («другие категории»!).
Следующим существенным моментом субъективного изменения является чувство подверженности влиянию со стороны. Кажется, что вначале это чувство связано с наступающим (в некоторых случаях) отсутствием сознания собственного побуждения. Позже это связывается, прежде всего, «с новым мироощущением шизофреника, в которое он быстро вживается, рефлектируя более или менее, и корни которого лежат в формальной дискретности (Diskontinuitaet) хода мысли больного и его галлюцинаторных переживаний» (Карл Шнейдер).
Описанное психическое изменение привлекает внимание, подобно физическому ощущению, когда болезненное изменение какого-либо органа становится заметным и приковывает внимание больного к этому органу. Такой настрой выступает в качестве тенденции к самонаблюдению или, поскольку это возникает и продолжается как навязчивое явление, то как навязчивое самонаблюдение. Оно лежит в основе шизофренической интроверсии [ Другие ее основы: страх перед трудностью новой продукции, аффективный настрой на отрицание, негативизм, бредовые концепции и т.д. ].. Она (интроверсия – Е.С.) становится тем полнее, чем больший интерес перетягивает на себя самонаблюдение. Интроверсия порождает два значительных последствия. 1. С интроверсией связано нарушение обращенности к внешнему миру вплоть до полного его игнорирования. Отсюда сильный недостаток побуждений, поскольку какие бы то ни было побуждения связаны с внешним миром. Следствием этого является определенная монотонность душевной жизни, которая представлена теперь всё более суживающимся кругом реминисценций. Кроме того, недостаток внимания к внешнему миру приводит к тому, что этот внешний мир воспринимается побочным сознанием. Это, в свою очередь, - основа того, что «все вещи оставляют не то впечатление, что раньше», что они «не так правдоподобны», что действительность «не такая уж действительная», что «к ней надо еще что-то прибавить, чтобы она стала истинной действительностью». Восприятие действительности нарушено в том плане, что она потеряла для больного свою значимость. К тому же, все вещи, словно пеленой покрыты или воспринимаются будто издали [ Ясперс особенно подчеркивает следующее: более легкие больные «вовсе не утверждают, что изменился мир, просто у них такое чувство, как будто всё стало по-другому. При этом видно, что эти больные хорошо ориентируются в действительности, её остро и отчетливо видят, слышат и осязают». Но это в том случае, когда они, преодолевая интроверсию, обращают свое внимание на мир. А пока продолжается интроверсия, восприятие мира, действительно, искажено. ].. 2. Второе важное действие интроверсии состоит в том, что, когда внимание обращается на процессы сознания, на психические процессы – а они нарушены, - то и переживания искажаются. Происходит ли самонаблюдение по доброй воле больного или, как это бывает при шизофрении, в виде патологической навязчивости – в любом случае, оно изменяет наступление и протекание психических процессов (Хуме – Hume, Вундт). Эта закономерность распространяется на все виды переживаний. «Отдаление воспринимаемого мира» значительно акцентуировано тем, что процесс восприятия под влиянием самонаблюдения нарушается еще больше той меры, которая вызвана первичным нарушением интенционального переживания. Нарушается и «Я» как отражение измененных переживаний» (Шильдер). Совершенно особым образом нарушение затрагивает чувства. Навязчивое самонаблюдение препятствует растворению «Я» в чувствах. Более того, «сосуществуют две тенденции: тенденция к наблюдению и тенденция к переживанию под наблюдением» (Кронфельд). В чувствах мы переживаем – в норме – только их самих. Как только «Я» делает чувства объектом наблюдения, чувства перестают быть истинными. Тогда «Я» перестает «полноценно переживать» чувства (Шильдер) [ По праву Шильдер пишет, в таком случае были бы «реализованы две различные возможности». «Казалось бы, что, либо чувства неистинны, либо «Я» неистинно чувствует». С неистинностью чувств Шильдер может согласиться, когда он, ссылаясь на рассуждения Гуссерля, объясняет очевидное: «Истинное чувство кажется мне не чем иным, как очевидное чувство, переживаемое в согласии со всеми тенденциями». Неистинное чувство «не проистекает из глубин «Я», оно переживается «не в соответствии с чувственным фоном». А неистинное чувство «Я» основывается на том, что «интенциональное переживание, направленное на собственные чувства,… не является цельным и завершенным» ].. Отмирание чувств симпатии, как это описано Куртом Шнейдером, является, действительно, «первично не чем иным, как самонаблюдением, мешающим этим чувствам (Бюргер). Этим неполноценным переживаниям, определенно, соответствует качественное изменение, суть которого особенно трудно постичь; оно может быть охарактеризовано пока лишь как своеобразное, странное, неестественное, зловещее, жуткое и крайне ущербное в своем индивидуальном выражении.
Осознание своей измененности, возникшей в результате первичного отдаления от мира и собственных чувств (Akte), потери единения с миром и разобщения с ним, из первичного переживания собственной неполноценности и – видимо – первичного чувства подверженности чужому воздействию – всё это встречается при активных процессуальных шизофрениях, а именно: пока больной занимается сравнением своих нынешних переживаний с предпсихотическими. В каждом отдельном случае на передний план выступает то один, то другой момент основного настроения. В каких-то случаях это будут холодность и пустота. Эти черты не имеют ничего общего с равнодушием, яркими чертами многих неактивных шизофрений. Напротив, именно потому, что больной неравнодушен, он замечает, что события не находят отклика в его душе не только в плане чувственного резонанса, но и в смысле интеллектуальной заинтересованности. (СНОСКА: Ничто «не связано с внешними впечатлениями» - ср. Шильдер). В других случаях основное настроение определяет более всего, как уже говорилось, чувство неполноценности. Оно является источником внутренней неуверенности, она становится порой мучительной, когда, при определенных обстоятельствах, наступает «скептическая противоречивость» (Ясперс), приносящая вместо живого творчества «вечное» разрушение. Нередко это приводит к тому, что шизофреник сам для себя превращается в проблему. И эта проблема зачастую бывает единственной, занимающей больного. Больной, в своей неясности мышления, обозначает эту проблему как неразрешимую. Она становится «нескончаемой мелодией», соответственно, «единственным на все времена серьезным переживанием» (Гинрихсен). «Тем самым неполноценность становится источником неуверенности, включая неспособность разрешить «соревнование мотивов» активной позицией. Во многих случаях невозможность такого разрешения объясняется уже тем, что не происходит одновременного представления мотивов (волевых движений, ценностных представлений), их слияния в едином интенциональном акте, так что вопроса борьбы мотивов в обычном смысле просто не происходит. Оторванный от других, равно обособленный, звучит то один мотив, то другой и определяет, независимо от относительной степени своей мотивационной силы, какое-то чувство или побуждение. Смена действующих мотивов часто имеет своим следствием тот факт, что одно и то же переживание вызывает, непосредственно друг за другом противоположные чувства и волевые движения (амбивалентность, амбитендентность). Порой кажется, что разные движения души почти сосуществуют, не соединяясь, несмотря на одновременность протекания, и каждое из них имеет свое обособленное действие. И только при определенных обстоятельствах, где важным моментом будет незначительность основного нарушения, допускающая определенную долю рассудительности, только здесь это нарушение мотивации вызовет (или усилит) субъективное чувство неуверенности. В других случаях эта неуверенность просто воспринимается как данность, как одно из непостоянных явлений шизофрении. Прочие истоки чувства неполноценности коренятся в шизофреническом нарушении мышления (IV глава).
Осознание всего вышесказанного порождает массу неблагоприятных оттенков настроения, из которых преобладает в разное время то один, то другой. Прежде всего это боязливое напряжение, тревожное ожидание, подавленность, ужас, чувство грозящей опасности, мучительные сомнения, безысходность. Тенденция постоянно защищаться от чувства неуверенности и неполноценности, «потери себя», «стремление к самоутверждению» (Гинрихсен) могут дать гиперкомпенсацию в настроении. В этом случае приподнятое настроение имеет поверхностный и искусственный характер. Порой здесь имеет место веселье напоказ, игра в веселье, за которой скрывается подавленность. « Часто шизофреник бывает именно подавленно-приподнятым, при этом и то, и другое ярко выражено» (Гинрихсен). Одна больная Гинрихсена говорит, что хорошо одевается, «чтобы компенсировать внешней уверенностью внутреннюю неуверенность». С этим состоянием приподнятости не следует смешивать состояния блаженного просветления, эйфорического экстаза, которые являются фазами или эпизодами при некоторых активных процессуальных шизофрениях. Об этих состояниях мы судим на основании осознания больным «расширения» их «Я» вследствие уничтожения их торможений и ограничений (ср. Гинрихсен). Это «расширение Я» наступает под действием определенных пока еще непонятных причин, вытекающих непосредственно из основного нарушения.
Кроме первичных моментов и близких к ним в образовании основного настроения участвуют и разнообразнейшие вторичные, как-то: негативизм, «аффективный настрой на отрицание». Далее следуют установки, вытекающие из взаимопроникновения психоза и личности или связанные с бредовыми концепциями.
Совсем по-другому организовано основное настроение при неактивных или ставших неактивными процессуальных шизофрениях. Трудно все их охватить целиком. Осознание своей измененности отступает на задний план. Чем более утверждается новая, «психотическая» личность, тем менее интересна больному его прежняя препсихотическая. Объективному изменению личности мало-помалу перестает соответствовать субъективное осознание этого. Это осознание сопровождало изменение, становление нового, а когда становление завершилось, динамика превратилась в статику, осознание пропало. Не осознается теперь и внутренняя холодность и пустота. Зато всё более проступают твердолобость и примитивизм психотической личности. Вместо интроверсии, обусловленной навязчивым cамонаблюдением, выступает вторично появившийся, соответствующий этой стадии «аутизм». Духовный горизонт сузился, духовная жизнь стала беднее. Это оскудение часто доходит до ограниченности одной-единственной идеей, которая, не получая развития, однотонно «прокручивается в голове», всё время возвращаясь. Из «изолированного существования господствующих отдельных интенций (Eizelakte) (Майер-Гросс) возникли психические стереотипии. Остаются только какие-то определенные душевные установки, которые являются единственной формой, при помощи которой больной вступает во взаимоотношения с действительностью (Минковский). Совершенно исчезла скептическая противоречивость, внутренняя неуверенность. Всё поменялось на противоположное. Больной более не сомневается в правильности своего мышления, каждая его мысль с самого начала верна, там нечего исправлять, разумные доводы больной отвергает, он стал неспособен к дискуссии, и аутизм этому способствует. Так, больной остается наедине со своими идеями, он отдалился от окружающих, он одинок. И в этом ничего не меняет его подчас бурная деятельность в области изобразительного искусства, устного или письменного слова. Потому что больному это нужно не для того (или не в первую очередь для того), чтобы сообщить что-то миру, а просто из побуждения выплеснуть наружу то, что происходит внутри, а также сформулировать то, что еще не было сформулировано в акте мышления.
Очень по-разному предстает основное настроение при реактивных шизофрениях. Также и при неактивных шизофрениях в основное настроение вносятся различные черты, поскольку они получают реактивную перестройку, а это произойдет быстро или не очень; мы не рассматриваем собственно состояния исхода. Имеются в виду, как уже указывалось, не случаи, где «параноид» выступает на передний план уже в самом начале процессуальной стадии и сопровождает с самого начала весь процесс, где быстро формируются многочисленные и уже изначально запутанные бредовые концепции, т.е. не dementia paranoidеs в обычном понимании этого слова, а имеются в виду формы, названные Блейлером «параноид» и к которым, по мнению этого ученого, относится большинство типичных случаев прежней «паранойи». По существу, это реактивные психозы, образовавшиеся на базе вялотекущих активных или легких неактивных форм шизофрении. Среди них есть большое число случаев с медленным развитием бреда отношения или значения, или преследования. Развитие этого бреда может остановиться на любой фазе. Обычно это сопровождается галлюцинациями, иногда многочисленными; реже галлюцинации отсутствуют. Даже в случаях, когда бредовые идеи возникают, «как гром среди ясного неба», мы не должны считать этот момент началом психоза. Там, как правило, был период более или менее выраженного «продрома» (Блейлер). К этой группе относятся, по-видимому, большинство кверулянтов-шизофреников, а также шизофреники-эротоманы и мегаломаны в понимании Блейлера («пророки, философы и борцы за переустройство мира»). Собственно первичные симптомы всех этих реактивных шизофрений видны лишь тогда, когда под прикрытием вторичных бредовых концепций процесс и далее теплится. Там, где это происходит, может довольно быстро наступить шизофреническая «деменция». В общем, эти формы оказываются в большой мере «стационарными». Именно шизофреники-кверулянты, а также параноиды обычного типа, далее, мегаломаны, меньше – эротоманы могут десятилетиями держаться. Но и по истечении долгого срока здесь остается опасность «шуба», быстро приводящего к слабоумию.
При чисто реактивной шизофрении отсутствует субъективное осознание измененности. Также не чувствуется понижения собственной активности и почти полного отсутствия активного сознания. Больной может оставаться в контакте с окружением. Однако, этот контакт будет измененным в соответствии с содержанием бредовой концепции больного – как правило, духовная жизнь пациента почти совсем ею и ограничивается. Это параноид с настроением оппозиции, защиты. Это шизофренический кверулянт, неуклонно и беспощадно, зачастую агрессивно преследующий свои интересы. Это эротоманы, готовые умереть ради соединения с персоной, вокруг которой вертится их бред. Это мегаломаны, борющиеся за признание со стороны общества [ Читатель скажет, что в этом тезисном описании шизофренического «основного настроения» нет упоминания известных шизофренических «аффективных нарушений». Но, как показывает более тщательное наблюдение, их можно правильно оценить только вместе с шизофреническим нарушением мышления. Поэтому краткое описание аффективных нарушений будет дано после описания мыслительных нарушений. ].
Уже эта тезисная, несовершенная, вызывающая по многим пунктам нарекания попытка выделить «первичные симптомы шизофрении» и отличить их от внешне сходных, но генетически отличных, показывает, что нам нельзя довольствоваться тем, чтобы в общих чертах дать описание симптоматологии «шизофрении», а затем, занявшись частностями, определить, какую долю в этой общей симптоматологии шизофрении имеют гебефрения, кататония, простая шизофрения, параноид и т.д. Станет ясно, что привнести действительную ясность и порядок в симптоматологию шизофрении только тогда будет возможно, когда, вместо – чисто внешне – клинической позиции, определяющей классификацию так называемых подгрупп шизофрении, появится позиция дифференциации симптомов. Эта дифференциация будет основываться на различиях между симптомами, относящимися непосредственно к функциональным нарушениям процесса, и симптомами дефекта, возникшими в результате этого процесса или образовавшимися на основе этого дефекта на окольных путях психического развития. Предметом будущих исследований будет следующее: вместо общей симптоматологии шизофрений создать 1. симптоматологию активных процессуальных шизофрений, 2. симптоматологию неактивных процессуальных шизофрений, 3. симптоматологию реактивных шизофрений и, наконец, 4. симптоматологию комплицированных шизофрений. Видимо, возникнет возможность, даже необходимость дальнейшего подразделения – для реактивных шизофрений. Многочисленные противоречия сегодняшней общей симптоматологии «шизофрении» получат разрешение, если станет ясно, что между шизофренической процессуальной симптоматикой и симптоматикой дефекта существует – даже должна существовать, – в некотором отношении, противоположность.
Продолжение в следующем номере