Клиническая конференция кафедры психиатрии и наркологии ФПК Ростовского государственного медицинского университета 05.12.2012 г.
Присутствуют: коллективы 3-х кафедр: психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, психиатрии РостГМУ, психотерапии и медицинской психологии ФПК РостГМУ; 145 врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов г. Ростова и Ростовской области, психологи.
Сопредседатели - зав. кафедрой д.м.н. В.А.Солдаткин, д.м.н. В.Г.Остроглазов
Ведущий – зав. кафедрой д.м.н. В.А.Солдаткин, врач-докладчик – Д.С.Агафонова
В.А.Солдаткин. Уважаемые коллеги! Нам предстоит обсудить крайне интересный и непростой клинический случай аутоперсонамнезии (сразу скажу, что именно это обозначение феномена мне ближе и кажется более удачным). Оно введено доктором медицинских наук, представителем московской психиатрической школы Остроглазовым Виктором Гавриловичем, которого мне приятно представить. В.Г., несомненно, один из опытнейших в нашей стране специалистов в этой проблеме, мнение которого неизменно вызывает жаркие споры (и, на мой взгляд, это хорошо, поскольку отсутствие дискуссии и консервативная спокойная уверенность крайне опасны) – И я очень рад, что В.Г. откликнулся и согласился приехать для участия в клиническом разборе. В течение последних недель в формате телемедицинского общения и обмена мнениями мы конструктивно согласовывали тактику обследования. И его предложение о включении полиграфического метода удивительно совпало с нашими планами; результаты мы сегодня обсудим. В связи с этим хочу поблагодарить компанию Мерц и за техническую поддержку этого важного визита, и за понимание того, что конференция не может носить рекламного характера.
Случаи аутоперсонамнезии перестали быть казуистикой. Я участвовал в обследовании 4-х таких больных; перед конференцией подходившие коллеги описывали свои наблюдения, и мы насчитали не менее 10 больных с проявлениями аутоперсонамнезии только в Ростове и ближайших регионах. Судьбы их различны; общим же является ореол загадочности и таинственности их болезни. Вне всякого сомнения, проблема еще ждет своего разрешения. Пока лишь одно диссертационное исследование, выполненное в Центре имени В.П.Сербского – доктора А.В.Милехиной – опубликовано в доступных источниках. Паранаучных же спекуляций вокруг проблемы - хоть отбавляй.
Что мы знаем об этих больных? Я хотел бы обозначить несколько общих – часто встречающихся – признаков:
- Психопатологическая симптоматика при этом расстройстве проявляется утратой памяти о собственной личности и событиях прожитой жизни, чаще без других когнитивных нарушений, при сохранении формального интеллекта, общих знаний и профессиональных навыков;
- возникает у мужчин молодого и среднего возраста;
- в анамнезе часто злоупотребление алкоголем, ПАВ, или зависимость от них;
- возникновению расстройства предшествует эпизод опьянения;
- часто в этом опьянении возникает конфликт;
- как правило, есть подозрения на отравление неким токсическим веществом (чаще всего упоминается клофелин);
- период отсутствия пациента, при этом о действиях пациента либо ничего не известно, либо у больного сохраняются отрывочные воспоминания;
- восстановление сознания часто происходит возле автодороги или железнодорожного полотна, и они становятся своеобразными «ориентирами движения»;
- гипотимия (растерянность, тревога, грусть);
- частое отсутствие фиксационной амнезии;
- отмечаемые после опознания родными позитивные изменения пациента по характеру;
- интракраниальные мучительные ощущения (сенестопатии);
- опасения пациента, что он совершил нечто плохое (или по отношению к нему совершили);
- сновидения с образами, которые кажутся знакомыми, и позже становятся базой фрагментарных воспоминаний («видел во сне, это мой сын»);
- слабый эффект традиционных мнемотропных средств;
- у части пациентов динамика благоприятна, с восстановлением памяти (у ряда – после гипнотического транса, но в этом случае часто рецидивируют другие конверсионные симптомы), у другой части – с изменением состояния вплоть до психоза параноидной структуры, или появлением четких признаков вялотекущего процесса.
Я перечислил, разумеется, далеко не полный перечень признаков феномена расстройства, ориентируясь на клиническую картину обследованных на нашей кафедре больных, и публикации. Давайте от общего перейдем к частному, к конкретному клиническому случаю. Слово предоставляется врачу-докладчику – Агафоновой Дарье Сергеевне.
Врач-докладчик: Добрый день, уважаемые коллеги! В последние годы в поле зрения психиатров неоднократно оказывались пациенты, чье состояние характеризовалось тотальным отсутствием в их картине мира представлений о себе и своей прошлой жизни при полной или частичной информированности об исторических событиях и событиях, происходящих в стране и мире, современниками которых такие пациенты являются. Именно такой случай и послужил предметом сегодняшней конференции. Мы заранее благодарны всем коллегам, которые своим участием в профессиональной дискуссии помогут нам определиться с поименованием данного болезненного процесса и выбором тактики терапии.
Сложность диагностики у такого пациента заключается в первую очередь в том, что он не может сообщить сколько-нибудь достоверной информации ни о себе, ни о тех обстоятельствах, которые предшествовали наступлению описываемого состояния. Нам пришлось достаточно долго собирать анамнестические сведения как у самого пациента, так и у его близких: матери, жены. В полученных данных имелись явные противоречия, чем и объясняется выбранная нами структура изложения полученного материала. Заранее просим бережно отнестись к психологическому равновесию данной семейной системы и их межличностным взаимоотношениям и в процессе беседы не указывать членам семьи на имеющиеся противоречия в трактовке событий.
Пациент: Федор Васильевич, 1978 г.р., проживает в Ростовской области. Поступил в наше отделение 12.11.2012 г.
Помнит, что стоял на трассе и «голосовал, ждал автобус или какую-нибудь машину», т.к. собирался ехать домой. Затем стало жарко, почувствовал жажду и зашёл в ближайшее кафе за водой. В ходе целенаправленного расспроса, далеко не в первый день пребывания, вспомнил, что кафе было одноэтажным, продавец женщина, больше никаких воспоминаний по этому поводу нет. Затем наступил «провал в памяти». Очнулся около железнодорожных путей ночью. Не мог вспомнить, кто он и где находится. Почувствовал сильную головную боль, двоилось в глазах. Рядом обнаружил сумку и разбросанные вещи, собрал их, не размышляя над тем, принадлежат ли они ему, и отправился вдоль железной дороги, не отдавая себе отчета, куда именно он движется. «Решил ночью идти, а днём спать». По дороге встретил женщин, которые дали воды и подсказали, что он движется в сторону Ростова-на-Дону и Москвы. Через некоторое время встретил их вновь и помог вытащить из ямы застрявший автомобиль, за это ему помогли преодолеть часть пути. Однажды выходил на автомобильную трассу, но затем вновь вернулся к железнодорожному полотну, побоявшись быть сбитым автомобилем. По дороге встретил мужчину, который сказал, что расположенный рядом населенный пункт маленький, в нем только участковый и лучше ему дойти до Тихорецка, где он сможет обратиться за помощью в отдел милиции. Он послушно отправился дальше. По ж/д путям шёл до Тихорецка, утверждает, что шёл 7 дней.
Добравшись до станции Тихорецкая, обратился за помощью к рабочим станции, которые вызвали скорую помощь. Приехавшая бригада СМП зафиксировала подъём АД до 190/100 мм.рт.ст. Был доставлен в приемное отд. Тихорецкой ЦРБ. С 20.08.12 по 23.08.12 находился в неврологическом отделении. После осмотра районным психиатром был направлен на стационарное лечение и обследование в ГБУЗ СПНБ Краснодарского края.
При поступлении в СПНБ рассказал лишь о том, как себя обнаружил и о своем пути до больницы. Находясь в отделении, старался по предложению соседей по палате вспомнить какие-либо приметы местности, в которой проживал, на память приходил лишь памятник «Тачанка», о котором соседи рассказали, что находится он при въезде в Ростов. При попытках зафиксироваться на желании что-либо вспомнить возникала мучительная головная боль, а при настоятельных расспросах постепенно нарастало раздражение и желание избавиться от назойливых расспросов. Там же сосед по палате помог вспомнить место жительства, называя поочередно города Ростовской области.
Вскоре при помощи сотрудников полиции была установлена личность пациента. 30.08.12 состоялось опознание больного женой и матерью. Пациент жену и мать не узнал. После показанных съемок видеокамерой телефона узнал лишь сына, «потому что он мне снился». Позже удалось вспомнить, как водил сына в детский сад, как играл с ним, как сын на велосипеде катался во дворе. Из родственников вспомнил самостоятельно ещё бабушку, остальных лишь со слов жены. Рассказы жены, подкрепленные иллюстрацией фотографий, память не восстановили, но убедили в принадлежности к этой семье. Воспоминания приходили в просоночном состоянии. Удалось из детства вспомнить, что ездил на мотоцикле. Вспомнил, что военную службу проходил на флоте в Севастополе. Иных событий не вспомнил. Место жительства, дом, так же, не узнал. К настоящему времени отрицает наличие вновь возникших воспоминаний.
Наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем у отца пациента (начало злоупотребления относится к периоду после рождения пациента), сосудистой патологией со стороны бабушки по материнской линии, страдавшей также язвой желудка и умершей в возрасте 76 лет после перенесенного 3-го инсульта. Дед по линии матери умер в возрасте 77 лет от рака печени. Мать страдает врожденным пороком сердца. Тетка по л/м – глухонемая от рождения.
Об отце известно, что в юности учился плохо, «из-под палки», работал шофером, трактористом. По характеру был вспыльчивым, драчливым.
Мать родилась в Казахстане, через 3 года семья переехала жить в Грузию, с 1965 г. по настоящее время проживает в Ростовской области. С трудом окончила школу по состоянию здоровья. Далее учиться не смогла, работала швеей. Себя характеризует как правдолюбивую, настойчивую, упрямую, «если сказала – белое, значит - белое!».
Дедушка по линии матери был очень общительным, добрым. Любил детей, никогда не приходил домой без гостинца. Работал на тракторе и никогда не отказывал детям в том, чтобы их прокатить, рассказать об устройстве машины, чем всегда привлекал к себе детское внимание; завидев его возвращающимся с работы, дети бежали к нему гурьбой.
Бабушка была более сдержанной, по мнению мамы, хотя (первое из противоречий) пациент вспомнил ее первой, вместе со своим маленьким сыном и утверждает, что у них были теплые отношения: «бабушка меня очень любила и я ее тоже, она меня воспитала». По утверждению матери, воспитанием занимались в равной степени, поскольку проживали вместе и все взрослые члены семьи в тот период работали.
Родители в браке не состояли. Отец был крайне подвержен влиянию своей матери. Мама хотела сделать аборт, но дедушка настоял на рождении внука. Во время беременности матери отец проживал у своих родителей, но часто навещал беременную жену. Бабушка пациента настаивала на расставании родителей, так как считала отца пациента несамостоятельным, подверженным материнскому влиянию и не способным быть хорошим отцом семейства.
Пациент родился от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом последнего триместра. Роды в срок, с долгим безводным периодом. Вес при рождении 2900. Рост 53 см. Закричал сразу. Раннее психофизическое развитие соответствовало возрасту, из особенностей мать отмечает то, что ребенок практически не ползал, сразу пошел. Первые слова в 1 год 2 месяца, когда пошел в ясли. С первых дней жизни находился на искусственном вскармливании. Отец окончательно прекратил отношения с семьей, когда ребенку было 1,5 года (сначала отец пытался общаться, возил в детский сад подарки, но затем мать запретила отцу встречи с сыном, испугавшись, что тот может его украсть). Проживал пациент вместе с матерью, дедушкой и бабушкой.
Рос спокойным, общительным, добрым, ласковым ребенком. Детские дошкольные учреждения посещал с 1 года 2 мес. Адаптировался сразу. С 4-х лет оставался в круглосуточном режиме, на воскресенье забирали домой. Из заболеваний мать отмечает ОРВИ, бронхит и гастрит с начала школы. В школу пошел с 7 лет. До 2-го класса на обиды со стороны сверстников мог реагировать плачем, но затем научился защищать себя. Мать отмечает, что всегда «страдал за правду». Со сверстниками ладил хорошо. В школьные годы увлекался футболом, рисованием, лепкой, выжиганием по дереву, ремонтировал мотоцикл деда.
Когда ему было 8 лет, мать вышла замуж повторно. Отношения с отчимом были плохими, т.к. тот злоупотреблял алкоголем, избивал мать. Во время ссор пациент всегда вставал на сторону матери, защищал ее, в том числе и физически. Во времена запоев отчима приходилось выходить работать вместо него. Учился слабо. Дублировал 2 класс: в связи с замужеством матери они с сыном переехали в село, где мальчик должен был пойти в 3 класс. Мать поссорилась с учительницей, и та отказалась принять мальчика, были вынуждены поместить его классом младше. Окончил 7 классов. Далее учебу бросил (не захотел учиться), так как считал, что тяжелое материальное положение семьи не позволяет ему оставаться иждивенцем. Работал дояром. В армию призван в 18 лет. Служил в морфлоте в Севастополе. Через 5 месяцев службы был комиссован в связи язвой желудка. После возвращения работал сначала в Ростове на стройке, где его обманули и не заплатили, затем грузчиком на рынке, но работа не понравилась. Вернулся домой, и, окончив курсы трактористов, устроился работать. Пациент всегда был непритязателен в еде и одежде, никогда не упрекал мать за плохое материальное положение. Даже зарабатывая самостоятельно, зарплату отдавал матери, не требовал приобретения каких-либо вещей, лишь говорил о своих предпочтениях. Мать же старалась прислушиваться, по возможности, к его пожеланиям. Федор был «очень порядочным, отзывчивым, дружелюбным». Мать вспоминает, что их дом всегда был полон гостей, так как она считала, что лучше пациент будет находиться у нее на глазах, это не позволит ему попасть в дурную компанию. Пациент в компании чувствовал себя уверенно, любил петь песни под гитару, хотя инструментом не владеет, играли друзья. Близких друзей было трое, с двумя и по настоящее время поддерживал теплые отношения. Один из друзей погиб в автомобильной катастрофе в 2000 году, пациент тяжело переживал смерть друга, «с кладбища увозили на скорой, сам не мог идти». Отношения в рабочем коллективе также всегда складывались хорошие, был исполнительным, уважительно относился к старшим. Конфликтные ситуации всегда принимал близко к сердцу, «слишком сильно переживал, ходил пасмурным и грустным», в то же время «никогда не затаивал обиды, был отходчивым».
Из вредных привычек отмечает курение с 15 лет. В отношении алкоголя мать подчеркивает, что «норму знал». В 22-23 года, находясь на работе, выпал из трактора, не мог идти, коллеги под руки доставили его домой, будучи уверенными, что он находится в состоянии опьянения, но дома признался родным, что «так пошутил».
В возрасте 22 лет стал совместно проживать с девушкой. Мать была против этой связи, но пациент настоял на своем, однако, через несколько месяцев ушел от подруги, так как она сама и ее семья вели асоциальный образ жизни, девушка и ее мать часто употребляли алкогольные напитки, курили. В последующем общался с девушками, но серьёзных отношений не имел. В 27 лет в компании друзей познакомился с будущей женой. Жена по образованию педагог, в тот период времени работала парикмахером. Мать была против этого брака, так как невеста была старше на 6 лет, но мешать не стала, так как видела, что «сын влюбился, ухаживал, дарил цветы, конфеты и подарки». Мать считает, что жена всегда была главной в семье, несмотря на то, что её сын всегда зарабатывал больше, утверждает, что «жена его под каблук подгибала». Рождение внука было долгожданным событием, так как 2 предыдущие беременности завершились печально: первая гибелью плода на большом сроке, вторая - самоабортом на сроке около 3-4 недель беременности.
Отношения между женой и матерью, характеризовавшиеся напряженностью, всегда беспокоили пациента, со слов матери, именно недовольство отношением к матери чаще всего провоцировало ссоры в молодой семье. Жена сына крайне редко приезжала в гости и не отпускала к бабушке ребенка без своего присутствия. Сам же пациент продолжал поддерживать близкие отношения с матерью, звонил ей несколько раз в день, советовался по многим вопросам. В моменты душевных переживаний мог звонить даже в ночное время. Часто самостоятельно, один навещал мать. Она старалась поддерживать сына, помогала его семье материально. Во время своих приездов невестку критиковала редко, пытаясь «не влезать» в семейные отношения сына, хотя и высказывала ему время от времени неудовольствие - наедине или во время телефонных разговоров.
В день случившегося около 22:00 матери позвонила жена пациента, сказала, что он пропал. Мать утверждает, что накануне ей снился сон, где «Федор лежал в темной яме». Пока шел розыск, мать гадала на картах и по фотографиям, «узнала, что живой, но больной». Уверена, что сына отравили в придорожном кафе.
Из беседы с другом пациента, который вместе с ним работал в последнее время мать узнала, что в день исчезновения пациент поссорился с механиком, который велел Федору отдать коллеге свою рабочую машину, которую он недавно привел в порядок, а самому пересесть на неисправный трактор и заниматься его ремонтом. В сердцах пациент заявил, что увольняется, собрал свои вещи и покинул расположение бригады. Попытки связаться с ним со стороны сослуживцев не увенчались успехом.
Впервые увидев сына в больнице, мать заплакала, с ее слов, он «сбросил около 10 кг, выглядел жалким, растерянным, беспрекословно выполнял все команды». Голос был тонким, протяжным, «глаза испуганными», из них всё время текли слёзы. Сразу мать больной не узнал. О том, что он её вспомнил, по телефону сказал позднее лечащий врач. Во время госпитализации в Егорлыкскую ПБ отмечает, что сын всё время был подавленным. Долгое время не мог пользоваться мобильным телефоном. С матерью сын поделился, что за время госпитализации в РостГМУ вспомнил и как бы увидел «спину деда и езду на мотоцикле в детстве, свой двор, соседа Андрея, а также игру с сыном, где сын называл его «коняка» и просил покатать». В настоящее время вновь часто звонит матери, по его приглашению она приехала в Ростов и проживает у сестры, чтобы принять участие в нашей конференции.
Наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем у отца и матери пациента (второе противоречие). Также по линии матери наследственность отягощена сердечно-сосудистой патологией, мать страдает гипертонической болезнью и пороком сердца, бабушка умерла в возрасте 76 лет после перенесенного 3-го инсульта. Родился от первой беременности, единственный ребёнок в семье. Родители расстались на 3-м месяце беременности матери, с родным отцом пациент не знаком. В свидетельстве о рождении отцом записан родной дядя. Рос подвижным ребенком, в дошкольном возрасте перенес бронхит, лечился стационарно. О периоде детства жене известно, что из-за постоянной смены гражданских мужей матери пациенту приходилось часто менять место жительства и школы. Воспитанием больше занимались бабушка и дедушка (вновь противоречие). Любил животных, помогал дедушке разводить нутрий. В школу пошел в 7 лет, учился слабо, окончил 7 классов. Работал с 14 лет, сторожем, грузчиком. В 18 лет был призван в армию, служил в морфлоте. После возвращения работал грузчиком.
Познакомился с будущей женой в июле 2005 г., когда ему было 27 лет, а жене 33 г., настойчиво ухаживал, с 5 октября того же года стали проживать вместе. Брак был зарегистрирован 2 марта 2007г. 31 марта 2007г от второй беременности родился сын, который был очень желанным, 1-я беременность завершилась на сроке 26 недель искусственными родами в связи с внутриутробной гибелью плода. Сын перенес пневмонию, в связи с чем на 4-м дне жизни был реанимирован. «Когда увидел сына в реанимации -потерял сознание». Первыми словами сына были «папа» и «Оксана», чем пациент очень гордился. Помогал в воспитании сына.
В 2006 г. во время работы на мельзаводе перенес закрытую черепно-мозговую травму (удар железной трубой по голове), отмечались подъем АД, головокружение, рвота, снижение памяти. Лечился стационарно около 3 недель с диагнозом «посттравматическая энцефалопатия, ангиоцефалгический синдром».
С октября 2007 г. работал в Москве трактористом - вахтовым методом.
Жена характеризует пациента как человека стеснительного, «домашнего», трудолюбивого, но при этом вспыльчивого, несдержанного, обидчивого.
Особых интересов и увлечений у пациента не было, любил смотреть по телевизору передачу «Жди меня», военные фильмы.
Известно, что у пациента имелось 3 близких друга, один из которых умер, будучи студентом, второй женат на двоюродной сестре Федора, третий проживает в Ростове.
Из вредных привычек отмечает курение (по 2 пачки в день), а также алкоголь, предпочтительно пиво и водку. В состоянии легкого алкогольного опьянения становился более общительным, веселым, но если выпивал много, был агрессивным, «провоцировал скандальные ситуации, бил посуду, кидал тарелки, мог стукнуть в стенку, разбить стекло». На следующее утро чувствовал себя плохо, но не опохмелялся. В 2007 г. в состоянии алкогольного опьянения участвовал в драке, в результате которой получил укушенную рану первого пальца правой кисти, есть шрам. В январе 2012 г. в тяжелом алкогольном опьянении угрожал выбросить из окна телевизор, выгнал на улицу жену и ребенка.
Известно, что в январе 2012 г. устроился трактористом в Краснодарском крае, где и работал до произошедшего. Жена рассказала, что до случившегося был достаточно пассивным, «на лице редко появлялась улыбка». В течение последних 3-х дней до своего исчезновения употреблял алкоголь. Перед непосредственным выходом на работу пил с друзьями всю ночь. На работе на фоне алкогольного опьянения произошла ссора с механиком, после которой пациент решил уволиться, собрал все вещи и ушел. Коллега по работе и механик звонили на его сотовый телефон, хотели вернуть, вначале шли гудки, но никто не отвечал, примерно после 21:30 абонент стал недоступен.
Когда в больнице проходило опознание, со слов жены, у больного текли слёзы. Почти сразу вспомнил сына, говорил, что сын «руки тянул во сне», вспомнил дату своего и его рождения. Через некоторое время самостоятельно вспомнил бабушку, этим воспоминаниям был очень рад. Мать самостоятельно вспомнить не мог, после ее представления особых положительных эмоций не испытал. Во время госпитализации в Егорлыкскую ПБ бабушка скончалась, очень переживал, плакал, ездил на похороны. До госпитализации в РостГМУ ходили в гости к теще и сестре. С родственниками встречаться не хотел, «будут смотреть на меня, а у меня как кол в голове забит». 27.11.12 после разговора с женой по телефону, вспомнил улицу в городе, светофоры, которые, со слов жены, убрали 3 года назад. Также попросил привезти куртку, вспомнил, что на ней, несмотря на новизну, есть дырка. Вернувшись домой, жена действительно убедилась в этом.
Специализированная психоневрологическая больница Краснодарского края:
Находился с 23.08.12 по 06.09.12.
Психический статус при поступлении: сознание клинически не помрачено, но продуктивному вербальному контакту не доступен, на все вопросы, касающиеся времени, места жительства, фамилии отвечает «не помню», понимает, что находится в больнице. Сохранились в памяти события последних 3 дней, и то недостаточно полно. Мышление малопродуктивное, ближе к конкретному, симптомов психотического уровня не выявляется. Эмоциональный фон спокойный, однообразный. Память: выраженное амнестическое состояние, не может расписываться, т.к. не помнит своей фамилии. К своему состоянию критика формальная.
Неврологический статус: ЧМН без изменений, координации удовлетворительные, патологических знаков нет.
Соматический статус – без особенностей.
Психолог от 29.08.12: Фрагментарность воспоминаний личностно-значимого характера, легкое ослабление запоминания, неустойчивость, ослабление концентрации внимания, интеллектуальная ограниченность, недостаточная критичность.
РЭГ от 3.09.12: Пульсовой кровоток резко снижен. Артериальный гипотонический тип.
ЭЭГ от 30.08.12: Выраженное изменение биоэлектрической активности, отражающее дисфункцию корково-подкорковых взаимоотношений. Реактивность коры удовлетворительная. Функциональное состояние мозга неустойчивое.
Было проведено лечение:
1. Дезинтоксикационное - смесь Штыревой до 400 в/в,
2. Пирацетам до 1000 мг/сут,
3. Феназепам до 1,5 мг в/м, Сибазон до 20 мг/сут в/в.
Выписан 06.09.12 для дальнейшего лечения по м/ж с диагнозом «Выраженный амнестический синдром неясного генеза на органически неполноценном фоне, F 04.9».
С 10.09.12 по 09.11.12 находился на лечении в Егорлыкском филиале ПНД РО с диагнозом: амнестический синдром выраженный неясного генеза на органически неполноценной почве. Сопутствующее заболевание: ГБ 2 ст., 2 ст., риск 2-3. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, с болевым мышечно-тоническим с-мом.
Соматический статус – без особенностей.
Неврологический статус: Зрачки D=S. Недостаточность конвергенции. Асимметрия носогубной складки слева. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D>S, с нижних конечностей - торпидны. ПНП выполняет неточно слева. Пальпация п/в точек болезненна в поясничном отделах позвоночника.
Психический статус: сознание ясное. Ориентировка всех видов сохранена. В беседу вступает свободно. Мимика, пантомимика малоэкспрессивны. Внешне выглядит угрюмым, растерянным. Мышление конкретное. На вопросы отвечает по существу. Вспоминает события из детства, частично армейскую службу. События до потери памяти (работа, сотрудники) амнезированы. Сохранены события примерно с 19.08.12. Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, частичное выпадение памяти. Бред, галлюцинации не выявляет. К состоянию критика формальная.
Экспериментально-психологическое исследование от 19.09.12. Выявлены нарушения психических процессов органического типа на фоне сниженного уровня интеллектуального развития, в сочетании с эмоциональной нестабильностью, растерянностью, подавленностью, пессимистической оценкой своих перспектив, субдепрессивным состоянием. Данные эксперимента не позволяют в полной мере оценить имеющиеся нарушения психических функций и личностных особенностей в связи с актуальным состоянием испытуемого. Для определения патопсихологического регистр-синдрома требуется катамнестическое наблюдение и повторное исследование.
Было проведено лечение: винпоцетин, пирацетам, вит В1,В:, диклофенак, мидокалм, церебролизин, сибазон, кофеин, вит Е, мексиприм, никотиновая к-та, хлористый кальций, магнезия; ранитидин, эналаприл, глицерин, индап, ацекардол, кетилепт, велаксин, эфевелон, кавинтон, релаксон. Выписан без значительного улучшения. Сохранялась утрата памяти на события прошлого, частые головные боли, колебания АД, метеочувствительность. Сон медикаментозный.
27.09.12.г., 17.10.12г. был консультирован доцентом кафедры психиатрии и наркологии РостГМУ А.Я.Переховым. Рекомендовано с целью продолжения диагностического процесса перевести больного в клинику психотерапии РостГМУ.
12.11.12г. поступил в психотерапевтическое отделение клиники РостГМУ.
При поступлении: сознание ясное. В месте, времени и собственной личности ориентирован правильно. Сидит в напряженной позе, на предложение сесть поудобнее меняет позу, но продолжает держаться напряженно. Говорит тихим голосом, зрительный контакт поддерживает не постоянно. В беседе с врачом сдержан, дистанцию в разговоре с врачом соблюдает, производит впечатление человека стеснительного. Мимика, пантомимика малоэкспрессивны, но соответствуют тематике высказываний. Внешне выглядит подавленным, несколько растерянным. Фон настроения снижен. Мышление по содержанию не нарушено, слегка замедлено по темпу. На вопросы отвечает по существу. О событиях примерно с 19.08.12. говорит достаточно уверенно, ссылаясь на собственные воспоминая, остальные события воспроизводит, постоянно упоминая о том, что знает о них со слов матери и жены, подтверждает, что сам все забыл и вспомнить пока ничего не удается. В процессе беседы успокаивается, поза становится более расслабленной. Меняется интонация, голос становится немного громче. Активная психопатологическая симптоматика в виде бреда, обманов восприятия не выявляется. Критичен к своему состоянию. Говорит о желании вспомнить события жизни.
Предъявляет жалобы на частичную потерю памяти в виде отсутствия воспоминаний о собственной личности и жизненных ситуациях, связанных с ней, головные боли сдавливающего характера в затылочной, теменной и лобной областях, двоение в глазах, слабость. При усилении головных болей отмечается частое мигание. При целенаправленном расспросе удалось выявить, что помимо перечисленных жалоб, отмечаются суточные колебания настроения (в первой половине дня выраженная разбитость, слабость, к вечеру данная симптоматика в значительной степени уменьшается).
Рассказал, что «устал от многочисленных расспросов», тем более, что они не помогают воспоминаниям, а попытки усилием воли припомнить какие-либо события утомляют и вызывают головную боль.
На фоне проводимой психотерапии дезактуализировалась идея обязательного воспоминания всех событий своей жизни, появилась возможность рассуждать о перспективах своей жизни без опоры на собственное воспоминание прошлого пережитого опыта, основываясь на доверии к словам родственников и сохранившихся бытовых и профессиональных навыков. Пациент стал более свободно общаться с окружающими, особенно с соседями по палате. Стараясь отвлечься от негативных мыслей и переживаний, рассказывает анекдоты, пытается шутить. Как отмечает мама, стал чаще звонить ей, в беседе по телефону не проявляя грусти и тревоги, все больше ориентируясь на положительное завершение произошедшей ситуации. Охотно соглашается помочь в простых бытовых делах (проводить соседа по палате на консультацию, принести воды). Фон настроения улучшился, однако в ответ на настоятельные просьбы и рекомендации со стороны окружающих вспомнить что-либо о своей жизни раздражается, ссылаясь на головные боли, дает протестные реакции на громкие раздражители.
Отмечается положительная динамика в нормализации продолжительности и глубины ночного сна. На попытку снижения доз препаратов дает выраженные вегетативные реакции в виде повышения АД и усиления тревоги, которые купируются однократным приемом 0,5мг алпрозалама в течение 20-30 мин.
В течение 2-3 дней адаптировался в отделении, стал проявлять инициативу в общении с врачом, интересуется назначенными препаратами.
Работа в гипно-суггестивных техниках позволяет беседовать с пациентом более длительное время, встречи продолжительностью более 1 часа не вызывают у пациента прежнего напряжения и головной боли, однако, сохраняется утомляемость.
За время пребывания в отделении расширился спектр эмоционального реагирования, стал более активным.
Получал лечение: психотерапевтическое и лекарственное (Велаксин до 300 мг/сут, Триттико до 150 мг, Sol. Relanii 2,0 мл (10мг) + Sol. NaCl 200 в/в кап. в 20:00, Альпразолам до 3 мг/сут, Вит В1 и В6 2,0 через день).
Заключение психолога (С.В.Ибрагимова.) 17.11.2012 г.: обнаружены признаки органического патопсихологического симптомокомплекса умеренной степени выраженности, с признаками пограничной интеллектуальной недостаточности. Кроме того, выявляются признаки личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса, с преобладанием сенситивно-психастено-шизоидных черт по степени выраженности не менее, чем уровень акцентуации, с выраженными признаками декомпенсации по ипохондрическому типу на момент исследования, и умеренно выраженной склонностью к депрессивным реакциям конверсионного типа (психогенно-невротический симптомокомплекс). Следует отметить, что в силу выраженности выявленных нарушений познавательной сферы, эти данные нельзя считать достаточно валидными.
В.А.Солдаткин: А теперь предоставляю слово специалисту в области психофизиологического исследования с применением полиграфа Роману Станиславовичу Иванову.
Р.С.Иванов: Уважаемые участники конференции, цель психофизиологического исследования с применением полиграфа (ПфИ) - установить, способен ли пациент воспроизводить информацию о событиях его жизни до потери памяти.
С этой целью, используя возможности метода ПфИ, мы планировали выявить способность пациента физиологически реагировать при воспроизведении информации (процесс воспоминания) о событиях, которые произошли с ним после поступления в Тихорецкую ЦРБ (контрольная группа вопросников).
Перед проведением исследования был разработан следующий алгоритм: если будет установлено, что исследуемый способен проявлять физиологические реакции при предъявлении контрольной группы вопросников, то будут предприняты усилия зарегистрировать физиологические реакции, связанные с воспроизведением информации о значимых событиях его жизни до потери памяти (проверочная группа вопросников). В том случае, если соответствующие реакции на контрольной группе вопросников будут получены, а при этом реакции на проверочной группе вопросников не получены, то это позволит сделать предположение о том, что пациент не способен к воспроизведению информации о событиях прошлого до потери памяти – т.е. не помнит их. В противном случае, если соответствующие реакции на контрольной группе вопросников будут получены, а при этом реакции на проверочной группе вопросников также будут получены, то это позволит сделать предположение о том, что исследуемый способен к воспроизведению информации о событиях прошлого до потери памяти – т.е. помнит их. Если соответствующие реакции на контрольной группе вопросников получены не будут, то из этого следует, что функциональное состояние пациента не пригодно к применению метода ПфИ.
Аппаратура и регистрируемые показатели: в ходе исследования для регистрации физиологических реакций пациента применялся компьютерный полиграф ПИК-01, с помощью которого фиксировались динамика дыхания, активность сердечно-сосудистой системы, электрическое сопротивление участка кожи человека, его речь и двигательная активность. Данные показатели регистрировались в виде графических данных – полиграмм, отражающих ход и условия исследования. Анализ полиграмм, полученных при проведении исследования, требует использования специальных знаний в области ПфИ с применением полиграфа.
Применяемая методика. При психофизиологическом исследовании с применением полиграфа была использована «Методика выявления скрываемой информации» (concealed information technique, далее – МВСИ). [ Методика производства судебных психофизиологических экспертиз с применением полиграфа. Институт криминалистики ЦСТ ФСБ России. М. 2009. ]
Пациенту была предъявлена контрольная группа вопросников. Эти вопросники направлены на выявление способности исследуемого лица физиологически реагировать при воспроизведении информации (процесс воспоминания) о значимых событиях, которые произошли с ним в период после поступления в Тихорецкую ЦРБ.
Для активизации процесса воспроизведения информации были отобраны стимулы, несущие пациенту значимую информацию о событиях прошлого, запечатленных в его памяти:
После потери памяти Вас лечили в Тихорецке?
На карточке было написано L - 621?
В Тихорецк Вы добирались пешком по железнодорожным путям?
На карточке был изображен круг?
На карточке было написано Орфус?
Имя Вашей матери Ирина?
Вы когда-либо совершали поступки, за которые Вам стыдно до сих пор?
Значимость приведённых стимулов была усилена с помощью соответствующей целевой установки. Также к указанным значимым стимулам были подобраны однородные нейтральные стимулы, которые не связаны с событиями прошлого (после поступления в Тихорецкую ЦРБ) и не несущие пациенту ситуационно значимой информации.
Предъявление этих вопросников показало, что функциональное состояние исследуемого не пригодно к применению метода ПфИ: он не способен проявлять физиологические реакции на вопросы о событиях прошлого, произошедших с ним после поступления в Тихорецкую ЦРБ, которые он точно способен воспроизводить.
Ниже, в качестве иллюстрации, приводится фрагмент графика записи физиологических реакций пациента при предъявлении вопросника № 4, на котором отсутствуют выраженные физиологические реакции на значимый стимул «В Тихорецк Вы добирались пешком по железнодорожным путям?» (рис. 1):
Рис. 1. Фрагмент графика записи физиологических реакций пациента при предъявлении вопросника.
Иными словами, у пациента не проявляется психофизиологический феномен, т.е. внешний стимул (вопрос), несущий ему значимую информацию о событии, не вызывает уникальные физиологические реакции, превышающие реакции на однородные стимулы, предъявляемые в тех же условиях и не несущие ситуационно значимой информации. В этой связи можно сделать прогноз о том, что с помощью метода ПфИ у исследуемого также не будут обнаружены физиологические реакции на вопросы о событиях его жизни на этапе до потери памяти.
Заключение. В результате проведения психофизиологического исследования с применением полиграфа установлено, что пациент не способен физиологически реагировать на значимые стимулы, несущие значимую информацию о событиях прошлого, после поступления в Тихорецкую ЦРБ, следы которых точно хранятся в его памяти, поэтому его функциональное состояние не пригодно к применению полиграфа. Поскольку не функционирует психофизиологический механизм, обеспечивающий физиологическое реагирование при активизации следа памяти, то установить с помощью метода ПфИ, способен ли пациент воспроизводить информацию о событиях его жизни до потери памяти, не представляется возможным.
В.А.Солдаткин: Спасибо, Роман Станиславович, за Вашу бескорыстную помощь в обследовании и за подробный доклад о результатах. Есть ли вопросы по заключению специалиста?
В.Г.Остроглазов: Впервые, или нередко, при проведении Вашего исследования Вы получаете результат – полиграфически «не пригоден в связи с неспособностью реагировать на значимые стимулы, несущие значимую информацию о событиях прошлого…» ? – Крайне редко.
В.А.Солдаткин: Есть ли в литературе указания на частоту лекарственно обусловленного исчезновения способности физиологически реагировать на предъявляемые стимулы, что обусловливает непригодность к исследованию? – Мне такие данные не известны.
Врач-докладчик: МРТ ГМ от 19.11.12: МРТ – признаки умеренной дилатации ликворных пространств, внутричерепной гипертензии.
ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение процессов реполяризации миокарда передней области сердца.
УЗИ органов брюшной полости: УЗ признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени характерные для гепатоза, умеренных диффузных изменений поджелудочной железы.
Консультации специалистов:
Невролог 27.11.12. В неврологическом статусе: асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы живые, D> S, без патологических стопных знаков. В позе Ромберга шаткость без преобладания сторонности (больше при закрывании глаз). Походка с элементами атаксии. Тремор пальцев вытянутых рук. Цефалгический синдром. Дисмнестический (амнестический) синдром. Болезненность паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе. Диагноз: Энцефалопатия токсического генеза? Абузусная головная боль? Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника? Рекомендовано: Ноотропы, витамины группы В; рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника; повторная консультация с результатами дообследования.
Нефролог 28.11.12. В ОАМ от 13.11.12 выявлена лейкоцитурия (15-20*), следовая протеинурия, что может быть результатом неправильного сбора мочи, т.к. далее в двух анализах (от 16.11.12 и 28.11.12) патологических отклонений не выявлено.
Офтальмолог 30.11.12. Миопия слабой степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Гастроэнтеролог 3.12.12. Стеатогепатит минимальной степени активности. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии неполной ремиссии. Хронический гастрит в стадии неполной ремиссии.
В.А.Солдаткин: Приглашаем для беседы мать пациента – Ирину Петровну. Возможность для беседы с ней я с удовольствием предоставляю Виктору Гавриловичу.
В.Г.Остроглазов: Здравствуйте, Ирина Петровна! Скажите, как рос в раннем детстве ваш сын? – Без отца, до 1,5 года с отцом, потом я разошлась, воспитывался дедушкой, бабушкой и мной. – Он даже не ползал, а сразу пошел? – В 1 год 2 месяца он пошел хорошо, а до этого упирался головой, поднимал туловище и старался подняться, чтобы стоять на ногах. – А первые слова? – Рано начал говорить, так же как и ходить, когда пошел в ясли. – Он был послушный, домашний, ласковый, общительный? – Общался с детьми, как и все. – А потом он изменился по характеру? – В школу пошел, его обижать стали. Наверное, потому что спокойным был, раз пришел, его ребята поколотили, второй раз, я говорю сдачи давать надо. Сдачи дал, его зауважали. – Это повлияло? Стал он чувствительный, ранимый, обидчивый, или он всегда такой был? – Он всегда был такой, на одной ноте находился. – А гастрит у него рано начался? – Как пошел в школу, у него сразу гастрит начался. – А как вы это узнали? – Он в больнице лежал. – Он жаловался на что-то? – Показывал, что живот болит. - А говорил, как болит? – Нет. В больнице сказали, что это гастрит. – Это прошло, или повторялось в течение жизни? – Было у него по жизни такое. – А еще на что он жаловался до флота? – Желудок был, вывих был. – А голова? – За голову ни разу не говорил. – А у Вас с сердцем что? – У меня врожденный порок сердца. – Вам даже трудно было учиться? – Да. – Чуть не оставили школу? – Да. – Сердце прихватывало? – Да, я задыхалась. – Как задыхались? – Поднималась на 2 или 3 этаж, и у меня одышка. – А бывало так, никуда не поднималась, а сердце прихватывало? – Бывало, кололо в груди. – Настроение портилось от этого? – Конечно. – Что думали? – Ничего такого. Если сердце прихватывало, руки немели, ноги немели. Но чтобы отчаиваться совсем, нет. – А было ли так плохо с сердцем, хоть скорую вызывай? – Было такое, конечно вызывали. – А так, что вот сейчас всё, конец? – Об этом никогда не думала. Бывало, вызывали скорую, сделают укол, или в больницу положат, отлежусь и опять домой. – Чем Вы болеете сейчас? – Давление в основном. – Как настроение, депрессии бывают? – Нет. – Голова болит? – Бывает, что голова болит. – У Вас сестра глухонемая, она родилась такой? – Да. – А отец, какой был по характеру? Вы в отца или в мать? – Я в отца пошла. Мать у нас слабохарактерная, она и вашим, и нашим, как говорится. А я такая, белое так белое, черное так черное. – Отец чем болел? – Никогда в больнице не лежал, крепким был, не жаловался никогда. – Злоупотреблял спиртным? – После пенсии начал иногда выпивать. По праздникам, как и все выпивают. – А сын во флоте крепкий был, а через 5 месяцев его почему комиссовали? – Ушел в армию, его не забирали, он сам заявление написал, хочу служить. – А почему не забирали? – Потому что язва желудка у него уже была. – У него диагноз был такой? – Да, в карточке было написано. – Ему плохо стало в армии, или увидели этот диагноз? – Он болел перед этим, лежал в терапии с язвой желудка. Потом на комиссии Батайск пропустил, значит дальше пошли. – А чтоб когда-то как заикался, запинки речи не было ли? – Нет. – В каком классе он оставался на второй год и почему? – Мы приехали в другое село, его учительница не захотела взять в этот класс. Поэтому. – Ему всегда было трудно учиться? – Да. – Сейчас он сильно изменился? – Изменился. Совсем поменялся. Какой-то он стал «ежиком», боится всего, даже по взгляду видно, глаза у него куда-то ушли, провалились. Раньше у него глаза блестели, искорка была. – А сколько ему лет было, когда он из трактора вывалился? – Это после армии было, лет в 25. – Ведь его под руки вели друзья, он шатался, они думали, что он пьяный? – Нет, он совершенно трезвый был. Бабушка сказала внучек, где ты был, думала, что он пьяный. Он сказал, уже через 2 часа, что пошутил, бабушку за нос водил все это время. Я ему говорю «Федя, что ж ты бабушку дуришь?!». Он сказал, что пошутили с ребятами, решил разыграть. – Вы верите ему? – Ну, я-то своего ребенка знаю! – Он мог ли так поступить? – Мог, но сейчас нет. 100 % нет! – Внук как сейчас себя чувствует, что ему обследуют? – Родился такой, или инфекцию занесли, я не знаю. – А сейчас что? – Кишечник у него, запоры. Это мама знает. – Вам не очень хочется об этом говорить? – Это мамины проблемы, я не хочу об этом говорить. Я с ними не живу, они сами живут. – А когда трубой Федора по голове ударили? – У него сотрясение было, это он на мельнице работал. – Сознание он терял? – Я за это не знаю. – У него же и память расстраивалась? – Да. – А не было такого как теперь, что он не помнил? – Нет, такого не было. Я точно не могу сказать, знаю, что ему плохо было, тошнило, жаловался, что голова болит, в больнице лежал. – В последние годы часто ли он жаловался на давление, голова болела? – Давление было, за голову не знаю. – А сердце? – За сердце не знаю. – А живот? – Жаловался, что желудок болит. – Он ведь молодой человек еще, сохранилась ли карта развития ребенка, или история болезни в поликлинике? - Эта карточка в военкомате, они ее изымают и не отдают на руки. – Это правда, что когда с ним это случилось, Вам провидческий сон приснился? – Да. – Бывают такие совпадения? – Бывают. – Вещие сны бывают? – Да. Лично у меня бывают. – Не случайно ли это? – Я во сне предвидела это.
В.А.Солдаткин: Перед тем как все произошло, были какие-то признаки, которые вас тревожили - за месяц, или больше? – Если б он рядом жил, я, может, что-то и заметила. – А Вы его видели за какое-то время до исчезновения? – Он приезжал ко мне, сказал мам, поеду деньги зарабатывать. По словам жены, как она сказала, он не хотел ехать в командировку… – И все было как обычно, он как всегда реагировал, улыбался? – Да, шутил, все как обычно. Собрал вещи и уехал, и больше я его не видела. А потом, когда он пропал, телефон оборвался, в 10 часов звонил, через 15 минут уже никто не отвечает, и все. – А как у Федора с алкоголем, много пил? Были ли у него проблемы со спиртным? - Ну, пил, с ребятами выпивал. – Но мы знаем, что несколько дней подряд пил перед тем как все произошло. Так ли это? – Это с их слов, я не видела, за это ничего не могу сказать, он у меня не был. – За последние 5-7 лет он в одной поре, или он как-то изменился по характеру, по возможности общаться, по ответственности, какие-то перемены в нем Вы видели? – Когда мальчишкой был, конечно, не такой был, женился, другой уже характер у него стал, жестче. – Вы связываете это с женитьбой? – Да. – Они сколько уже вместе живут? – Уже 8 лет. – За последние 2-3 года, Вы каких-то заметных перемен у него не видели? – Может если бы рядом жили, то и заметила бы, а так нет.
В.Г.Остроглазов: Вы сейчас покрепче сердцем стали, если надо было бы, на какой этаж смогли бы подняться? – Потихоньку я и до 9 доползу; сестра у меня на 3 этаже, но все равно одышка у меня есть. – А на 3 не потихоньку? – Нет, сейчас нормально. – Как Вы думаете, что с Федором? – Кто его знает. Что случилось, я не знаю. – Заболел он нервно, или отравили? – Как он рассказал, что воды выпил и отравился, больше ничего не помнит. – Вы, когда-нибудь, думали о таких вещах как порча, сглаз? – Сейчас об этом все знают, уже верим этому. – По телевизору нам внушают это. Не думали когда-нибудь про порчу? – Нет.
Беседа с женой - Оксаной Васильевной.
В.Г.Остроглазов: Здравствуйте! Скажите, Федор - в мать? – В мать. – Ему сейчас лучше стало? – Нет. – Вы педагог по образованию? – Да. – Что сейчас с Вашим ребенком? – Когда ему делали прививки, стрессовое состояние, он начал моргать глазками и дергать плечиками. – Вы ему замечания делали? – Да, он говорит, само получается так. Мы наблюдались у невролога в Ростове, потом нас направили к детскому психиатру. – Когда он родился, сразу положили в реанимацию, врачи считали что это опасно? – Да, врачи думали что умрет. – Диагноз? – Внутричерепное давление и инфекция. – Были какие-то двигательные проявления? – Отказывался сначала кушать, и пневмония была. – Дыхание не ухудшалось? – Он дышал через кислородную маску. – На 4 день Федор пришел в реанимацию и потерял сознание, как это было? – Обморок у него был, но его подхватили медсестры. – Настоящий? – Да. – Глаза открыты были? – Открыты. – Он полностью сознание не потерял? – Нет. – А дальше? – Нашатырь ему дали. – Он побледнел? – Не знаю, я была около ребенка. – И долго это с ним было? – Нет, это быстро прошло. – А когда прошло, он все помнил, что с ним было? – Да. – То есть выключения сознания не было? – Нет. – А потом он говорил, что с ним было? – Врач ему сказала «давай ты не будешь ходить в реанимацию, раз ты такой ранимый». Он сказал «нет, я все равно буду ходить». Дальше все нормально было. – Он сказал, что он чувствовал в тот момент? – Нет. – А когда его по голове ударили, это при Вас было? – Да. – Он лежал в больнице? – Да. – С сотрясением головного мозга? – Да. – Он тогда тоже терял память, не так как сейчас? – Нет, не так, он не помнил какие-то моменты. – Он обращал на это внимание? – Он не заострял на этом внимание. – Если бы не заострял, врачи бы не написали в выписке это. – Он не переживал об этом на тот момент. Головные боли его больше тогда беспокоили. – А голова как болела у него? – Не знаю, болит и болит. – Ведь она болела у него не в месте ушиба? – Не знаю. – По характеру он домашний, трудолюбивый, общительный, друзья есть сейчас? – Они не знают, как сейчас с ним общаться. Приветы передают. – Когда он выпьет, немножко веселый становится, а если побольше, то агрессивный? – Да. – И даже своих близких людей, Вас и сына, выгонял из дома? – Было такое. – А угрозы были? – Да, ребенок, видя его поведение, говорил, папа ты что ненормальный, что такое делаешь. – А он? – Говорил, забирай его, а не то я его выкину в окно. – А шантажировал, что с собой что-то сделает? – Нет, такого не было. – А какие мотивы были у него? – Никаких, он никого не винил. – Ни с того, ни с чего? – Получается что так. – Может это ревность? – Нет. – Он не подозрительный? – Нет. – Значит не понятно, что с ним делалось? – С первых дней, когда начали с ним жить, я удивлялась, почему так резко менялось его настроение, когда выпьет, агрессия появлялась. – Словно перед Вами другой человек? – Да. – Мать говорит, он всегда меру знал. А Вы что скажете, он много пьет? – Если начинал, сутки пил водку, но не более того. Несколько дней подряд раньше не было. – А сколько бутылок водки он мог выпить за сутки? – 3-4 бутылки. – А после скандала, на следующий день, он с Вами мирился? – Наутро он не разговаривал ни с кем, не общался. Такое впечатление, что он на весь мир обиженный. Он даже с соседями в этот момент мог не разговаривать. – А что такое на него находило? – Так долго отходил. – Когда уже и трезвый был? – Да. – А когда все проходило, говорил – «я не знаю, что со мною было»? – Нет. Ничего не объяснял. – Кто командует парадом в семье, когда он не пьяный, Вы? – Да, я, наверное. – Он слушается? – Да. – Он вообще человек подчиняемый, когда трезвый? – В какой-то степени, да. Где-то может свое вставить. – А какой характер у него? Слабохарактерный он, и вместе с тем ранимый и чувствительный? – Да. – И вспыльчивый, до агрессии непонятной? – Да. – Ему это самому понятно? – Мне кажется, что ему самому это непонятно. – Что у него еще болело? – Язва желудка его беспокоила. – Боли? – Да. Когда выпивал, после агрессии, долго заснуть не мог. Ложился на пол, ворочался, катался по полу, поднимал диван, двигал кресло, стул. – Это, когда спать хотел? – Да, не мог заснуть, что его беспокоило, я не знаю. Если мы с ребенком спали на диване, он поднимал диван, говорил, уходите в другую комнату. – Вы его спрашивали, ты что творишь? – Нет, я боялась. – То есть, Вы видели, что он не в себе, и его побаивались? – Да. – И долго он так возился? – До утра. – Вы в Бога верите? – Я, да. – А он? – Я думаю, что он не верит. – А суеверный? – Нет. – В сны не верит? – Нет. – А мать? – А мать верит. – Она говорит, «он пропал, а мне приснилось, что он в темной яме». – Она верит этим снам. – У него только дом, работа, передача «Жди меня» и все? – В основном, да. – В «Жди меня» он смотрел такие случаи? – Он все смотрел. – Он говорил о таких случаях? – Нет. – Как вы думаете, он заболел, или что с ним? – Я думаю, что это конечно болезнь, или это последствия, когда он агрессивным становился, это как-то связано с его прошлым. Детская психика была в какой-то степени нарушена. – Вы думаете, что это не последствия клофелина, а именно нервная болезнь, когда он терял контроль, это связано с нарушенной психикой с детства? – Да. – Мама это склонна преуменьшать? – Я думаю, да. – Бабушка, до какого возраста его воспитывала? – По-моему до школы. – Мама - не очень любящая? – Любящая по своему, она более мужского склада характера. – Значит, он не совсем был нервно и психически здоров до этого случая? – Я думаю, что надломлена была психика, что повлекло последствия за собой, после клофелина. – Как Вы думаете, сейчас он трудоспособен? – Сейчас нет. – Когда Вы к нему пришли с матерью, он отказался Вас признавать, как он себя вел? – Врач его спросил, Федя кто это, ты узнаешь? Он ответил: не знаю. Это твоя жена, а это твоя мама. Он голову опустил, и слезы у него текли. Глаза опущены у него были. Отчужденный какой-то был. – А теперь он Вас вспомнил? – Говорит, что вспомнил. – Он не склонен говорить, что с ним случилось? – Я спрашивала, ты всю жизнь вспомнил со мной, или же какой-то фрагмент? Он говорит что фрагментарно, какая-то картинка из жизни, видимо, стоит у него перед глазами.
В.А.Солдаткин: Оксана, у Вашего мужа были какие-то экстраординарные, необычные способности на протяжении последних лет? – Нет, хотя мама говорила, что он мог массаж делать хорошо. – Бывало, что он говорил, что смотрит на ситуацию и чувствует, что она уже была, что она повторяется? – Нет, не говорил. – А не говорил, что попал в ситуацию, вроде бы все знакомое, а как будто впервые вижу? – Нет, никогда такого не было. – Вы сказали, что он мог пить максимум сутки, а перед конфликтом с механиком 3 дня пил, почему? – Свобода до хорошего не довела, он говорил, что часто там ребята выпивают, их увольнять начали за пьянку. Когда он звонил, я ему говорила, смотри, тебя могут тоже уволить. Мне кажется, что они с механиком пили вместе, накануне. – А руководитель, который мог бы их наказать за пьянку, не был вовлечен в конфликт? – Не знаю. – За несколько месяцев до произошедшего он был неулыбчив, грустен, или нет? – Он по жизни был постоянно такой угрюмый. – Это постоянное состояние или что-то с его настроением происходило за пару месяцев до произошедшего? – С апреля месяца, мне кажется, он более угрюмый и скрытный был. – А спать хуже не стал? – Нет. – Не просыпался рано утром, хотя не надо было? – Нет. – А есть меньше не стал? – Нет. – Не похудел? – Нет. – А всегда ест с аппетитом? – Да. Если долго телевизор смотрит, может и ночью поесть.
В.Г.Остроглазов: Добрый день! Скажите, пожалуйста, Вам становится лучше или нет? – В таком же состоянии. – Мы с Вами встречались, когда? – Вчера. – Все помните? – Вчерашний день, да. – Память работает нормально? – Когда, бывает, запоминаю, а когда нет. – Помните, я Вас о процентах спрашивал? – Да. – Еще раз скажите, вспомнили себя, биографию, примерно, на сколько процентов? – На 10% где-то. – Из этих 10% что сами вспомнили, а сколько просто приснилось? – 2 раза мне только приснилось. Ночью приснилось, я в 5 утра проснулся, у меня головная боль была сильная. А остальное, я в больнице лежал в Егорлыке, ребята разговаривали там об армии, и я вспомнил, где служил. – Флот вспомнили? – Да. – А собственные воспоминания, они натыкаются на что-то? Не удается вспомнить усилием воли? – Нет. – Становится хуже, или лучше? – Хуже становится. Голова болит сильно. – Еще сильнее? – Да. – Если дальше вспоминать - все сильнее и сильнее, и дальше, что с головой? – Или разрывается, или сдавливает. – А если не обращать внимания и дальше вспоминать, то может что-то случиться, что-то серьезное? – Сам я сильно не пытаюсь, потому что голова начинает болеть. – И невозможно уже? – Невозможно просто. – И когда мы спрашиваем, и психологи, все приводит к головной боли? – Да. – Вы говорите: у меня голова болит, или я устал? – Когда я работал с психологом, она спросила, ты устал, я ответил - да, и голова начала болеть. – Как Вы поняли «кто я»? Очнулся, и дальше? – Очнулся, вокруг огляделся, темно было, глянул, сумка рядом лежит, вещи вытащенные. – Как Вы поняли, что ничего не помните? – Я сначала не сообразил, а потом начал вспоминать, как меня зовут? - Не помню. – Это, когда начал задавать вопросы? – Да. – Читать умеете? – Плоховато. – Прочтите что здесь написано (показывает заголовок газетной публикации)? – «Скажите мне кто Я». – Так и у Вас было? – Да. – Можно ли человеку жить, не вспоминая и забыв, кто Я? Или это невозможно? – Можно конечно. – Как? – Не знаю. – Это состояние мучительно, когда человек забыл себя, или нет? – Ну конечно, хочется вспомнить все. Мучительно! – Вы рассказывали, что это не Вы вспоминаете, а Вам вспоминается. Иногда хотите не вспоминать, а все равно крутится в голове? – Ну, бывает такое. – А Вы пытались эти мысли прогнать от себя, не вспоминать? – Вроде ложишься, пытаешься, но не получается, оно все равно лезет в голову. Голова начинает болеть. – Кроме головы, что еще болит? – Сначала головная боль начинается, потом глаза начинают болеть, давит на глаза, потом туман, двоится в глазах. – Потом закрываются глаза? – Моргать потом начинаю сильно. – А спина как болит? – Жена говорит, я простудил ее просто. – А сердце как болит? – Как иголки, бывает, колют, сжимается. Это у меня редко, но бывает. – За сутки после нашей беседы ничего нового не вспомнили? – Нет. – Как встретили сейчас мать и жену? Вы их признали? Или поверили по фотографиям? – Уже столько времени прошло, так вроде признал. – Вы их о чем-то спрашивали? – Сегодня нет. – Вас что-то беспокоило, или не до этого было? – Просто не до этого было. – Какое у вас состояние? – Нервничаю. – О чем? Об этом? – Да. – Надежда есть, или больше сомнений сегодня? – Больше, наверное, сомнений. – Что так и не вспомните? – Да. – И что тогда, какие перспективы рисуются? – Пока ничего не решится, просто сомнения. – Что так и останусь? – Да. – Работать буду? – Попытаюсь. – Получится? – Не знаю. – Сомнения и в этом? – Да. – А о сыне спрашивали? – Я разговаривал с ним по телефону.
В.А.Солдаткин: Если вдруг Вас пригласят на передачу «Жди меня» или какое-либо другое ток-шоу обсудить, рассказать, как это бывает, поедете или, скорее, откажетесь? – Не знаю. – Представьте такую ситуацию. – Не поеду. – Почему? – Не знаю. – Не хочется? – Не хочется и все. – Как текут Ваши мысли - спокойно, плавно текут, или что-то с ними не так? – После нашего разговора я вышел, начала голова болеть, я пришел, лег, в компьютере начал фильм смотреть, вроде успокоило это, я ни о чем не думал. – За сюжетом следилось нормально? – Да. – Все понимал, все осознавал, что в фильме происходит? – Да. – Путаницы нет в голове, нет такого, что мысли как-то переплетаются, параллельно идут 2-3 мысли, что они обрываются вдруг, таких явлений не происходит? – Нет вроде. – Вы рассказывали, что «пытаюсь вспомнить, иногда сам, иногда это происходит помимо воли, идут воспоминания, что аж голова разогревается», и они что, натыкаются на какую-то преграду, которая мешает вспомнить? – Такое ощущение, как забили туда что-то, и это не дает выйти. – Это препятствие? – Да. – А с чем бы Вы его сравнили, на что это похоже? – Не знаю. – Стена, например? – Стенка. – Какая? Как бы описал эту стенку: кирпичная, бетонная, высокая, маленькая? – Наверное, бетонная высокая стена такая. – Толстая или нет? – Толстая, не пробьешь ее. – А при размышлении как-то ее можно ликвидировать, обойти может или разрушить? – Не знаю. – Не задумывался? – Не задумывался. – Пофантазируйте. – Фантазировать у меня сейчас не получается.
А.И.Ковалев: Задача, которую Вы перед врачами ставите, какая она, чего бы Вы хотели? – Хотелось бы вспомнить все. – То есть, вернуть все как было до потери памяти? – Да. – События нейтральные, не связанные с вашей личностью, то, что в стране происходит, политическая обстановка, это все помнится, кто президент страны, кто глава сельского поселения? – Я сильно в это не вникаю, новости я редко когда смотрю. – В любом случае, нейтральные события у Вас есть, Вы знаете, что происходит, например, Вы смотрите кино, события которые там происходят, они для Вас не удивительны, Вы понимаете, что там происходит? – Бывает что не все. – Есть мобильный телефон, Вы им пользуетесь, это у Вас не вызывает затруднения? – Вызывало. – То есть Вы его заново осваивали?- Да. – А что еще вызывало затруднения из тех вещей, которыми Вы пользуетесь? – Как телевизор включить. – Ложкой, вилкой пользоваться? – Ложкой-то нет. – Одеться, раздеться? – Не было этого. – Если бы Вы сейчас сели за руль трактора, Вы смогли бы им управлять, как Вам кажется? – Не знаю даже. Я думаю, что не смог бы. – Сомнения есть? – Да.
В.Г.Остроглазов: А Сталин, Гитлер - кто такие, хорошие или плохие люди? – По фильмам, Сталин наш хороший, а Гитлер плохой. – День победы, когда отмечаем? – 9 мая. – Над кем победа? – Над немцами. – Вы помните, откуда Вы эту информацию получили? – Фильмы смотрю. – Это уже когда Вы потеряли память, фильмы, которые сейчас смотрите, или откуда-то раньше? – Это диски, которые мне в больницу приносят.
Н.М.Турченко: Что сейчас в Вашем самочувствии неприятнее всего Вами переживается, какие самые неприятные у Вас бывают чувства? – То, что голова болит, в глазах двоится, туман перед глазами стоит, руки начали дрожать, бывает, спина болит, если долго сидишь. – А как бы Вы назвали Ваше настроение? – Последнее время похуже. – Какое оно? – Даже не знаю. Последние 3 дня вообще его не было, настроения. – А что вместо настроения было? – Грустно, да и все. – Сейчас Вы с Виктором Александровичем создавали такой образ, метафору - препятствие, которое Вам не дает вспомнить, Вы сказали, что это стена высокая, бетонная и невозможно ее пробить, а если представить что эта стена от чего-то Вас защищает, от чего бы она Вас защищала? – Даже не знаю.
В.Г.Остроглазов: Федор, Вы для себя такой же как раньше или какой-то другой стал? – Для себя я другой стал человек. – А какой? – Спокойный стал. – А сам себе понятный стал или не понятный? – Не понятный. – В чем? – (молчание) – Трудно? – Да. – А вокруг какое восприятие, как во сне, как не настоящее? – Такого не было.
В.В.Мадорский: Вы, по Вашей оценке, сейчас трудоспособны? – Нет. – А что мешает работать? – Я дома пытался сыну велосипед сделать, мне это тяжело очень. – Что именно было тяжело? – Начинаешь думать, как это сделать, начинает голова болеть.
О.Я.Симак: А сейчас как Вы себя чувствуете, волнуетесь? – Да. – А с чем это связано? – Много народу. – А других причин для волнений нет сейчас? – Нет.
В.А.Солдаткин: Спасибо, Федор Васильевич, можете идти. Слушаем лечащего врача.
Врач-докладчик: Первый вопрос, на который нам следует ответить, болен ли наш пациент? Некоторые особенности поведения пациента могут навести на мысль о симуляции.
Симулятивное поведение такого типа встречается, как правило, в условиях экспертизы (военной, судебно-медицинской и т.д.), когда существует прямая выгода наличия психического расстройства для пациента, стремящегося избежать наказания либо получить какие-либо дивиденды от сложившейся ситуации. Изучение анамнестических сведений не выявило ни психологических, ни социальных аспектов, т.е. причинных условий, позволяющих нам выявить у нашего пациента симулятивное поведение. А, следовательно, он страдает психическим расстройством, рассматриваемым в классе F МКБ 10-го пересмотра. Необычность этих случаев начинается с момента трактовки степени тяжести расстройств. Сразу возникают вопросы: каков уровень наблюдаемого расстройства? Является ли данное состояние психотическим или непсихотическим? Психотические расстройства характеризуются грубой дезинтеграцией психики, наличием так называемых формальных признаков психоза (бреда и галлюцинации), некритичностью и значительным снижением способности руководить собственными действиями, исходя из своих жизненных ценностей, что приводит к неадекватной реакции на события, людей и самого себя. Непсихотические расстройства характеризуются адекватностью психических реакций на окружающую действительность по содержанию, но вариабельной по силе (малозначащие раздражители становятся поводом для возникновения выраженных реакций). При непсихотических расстройствах также сохраняется критичность, а вот способность регулировать свое поведение снижается, но не в столь значимой степени, как это бывает при психотических расстройствах.
У наблюдаемого нами пациента отсутствуют формальные признаки психоза, нет нарушения сознания, социальная дезадаптация не тотальна и сохранена критичность к своему состоянию и поведению, что позволяет нам утверждать, что в настоящий момент говорить о психотическом уровне не приходится. Уровень расстройства - непсихотический.
Согласно нашим предположениям, в момент обнаружения отмечались такие признаки, как растерянность, нарушения самосознания, нарушения социальной адаптации, которые, однако, не помешали ему достаточно последовательно себя вести в плане получения помощи.
Основная психопатологическая симптоматика внешне проявляется специфической амнезией в виде забывания себя при сохранении памяти на многие события общественной и социальной жизни, не связанные с личностью пациента. В общей психопатологии такой вид нарушения памяти не описывается, за исключением так называемой скотомизации у неистерических личностей, однако, в классической психопатологии скотомизация имеет то же самое клиническое содержание, что и истерическая амнезия, то есть из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного, но нет описания полного забывания своего «Я».
В общей психопатологии описывается динамика регрессирующей амнезии - варианта амнезии с постепенным восстановлением памяти, но при котором почти никогда она не возвращается полностью. Обратная динамика заключается в постепенном восстановлении воспоминаний об амнезированном периоде, в первую очередь вспоминаются наиболее важные и яркие для больного события. Однако, также не описано забывание собственного «Я» и тотальная амнезия своей биографии.
Внешние жалобы и явные признаки амнезии не всегда являются следствием именно нарушений памяти. В клинической психиатрии это часто наблюдается, когда например у некоторых больных, страдающих тяжелыми депрессиями, на первый план выходят жалобы и утверждения, что у них грубо снижена память. Или у пожилых людей даже в статусе обнаруживаются нарушения памяти, которые на самом деле являются депрессивными расстройствами с внешними проявлениями нарушения других функций. И тем более, на это стали обращать внимание после введения такого диагноза как ларвированная депрессия, при которых основными жалобами и симптомами выступают неврозоподобные или соматовегетативные расстройства.
При внимательном анализе ведущим синдромом, конечно, являются не амнестические нарушения, а синдром деперсонализации, однако ранее в учебнике общей психопатологии в таком виде данное расстройство не описано. Из всех видов деперсонализации (аллопсихическая, аутопсихическая, соматопсихическая, анестетическая, бредовая) у нашего пациента наблюдаются элементы аллопсихической (утрата единства «Я», сопровождающаяся болезненным самокопанием), но в большей степени аутопсихической.
Согласно этим рассуждениям, мы предлагаем условно назвать данный синдром синдромом тотальной деперсонализации.
Отдельно требует дифференциальной диагностики исключение так называемой бредовой деперсонализации, но мы оставляем эту часть уважаемому Виктору Гавриловичу, в работах которого часто употреблялся термин деперсонализация бредового уровня. Мы понимаем, почему можно здесь рассуждать на эту тему, но предполагаем, что термином «бредовая деперсонализация» замещается термин «тотальная деперсонализация, близкая к психотическому уровню».
Никаких других синдромов мы не обнаружили, однако в статусе обращает на себя внимание высокий удельный вес тревожно-депрессивных симптомов, которые мы в отдельный синдром не выделяем, а предполагаем их характер как дополнительных.
Итак, на уровне синдромального определения мы не видим никаких истинных нарушений памяти. А видим признаки нарушения самосознания в виде деперсонализации, что традиционно рассматривается в ранге невротических и неврозоподобных синдромов (3 уровень позитивных кругов по А.В.Снежневскому). Именно из этого синдромального определения вытекают наши дальнейшие рассуждения в отношении нозологической природы этого расстройства. Грубые нарушения памяти (куда грубей, чем у нашего больного) встречаются только при органическом поражении головного мозга, соответственно этому логическому построению мы предполагаем, что истинного органического поражения головного мозга у больного нет, хотя заранее говорим, что мы не отрицаем возможности экзогенного воздействия на мозг, но не как причинного, а как провокационного фактора. Конечно же, мы обращаем внимание на заключение наших уважаемых психологов, но мы предполагаем, что они выявили проявления органической патопсихологической симптоматики в связи с актуальным психическим состоянием в связи с собственно депрессией. К тому же, для сторонников параклинической диагностики, нет доказательной базы в виде грубых нарушений на МРТ.
Деперсонализация в том виде, как мы ее назвали – тотальной - может встречаться как при эндогенных, так и при психогенных расстройствах. В группе эндогенных расстройств можно сразу исключить ведущую роль депрессии, так как даже при самых тяжелых депрессиях (например, anaestesia psychica dolorosa) деперсонализация никогда не носит характер тотальности. А вот при другом эндогенном заболевании, при шизофрении, деперсонализация может встречаться как дополнительный и факультативный продуктивный синдром при психотических формах (на этапах онейроида), а также может встречаться как ведущий продуктивный синдром при непсихотической шизофрении. Сразу же хотим указать, что деперсонализационная вялотекущая шизофрения имеет свой стереотип развития (возникает постепенно, в подростковом возрасте) и никак не может быть диагностирована у нашего пациента. Что касается малопрогредиентного шуба, то такая возможность потенциально нами не отвергалась, но мы считаем, что для диагностики шизофрении необходимы не только продуктивные расстройства, которые могли бы в таком виде присутствовать, но и признаки негативных р-в (по Блейлеру), коих мы ни клинически, ни патопсихологически не обнаруживаем. Этиологическим фактором могут являться психогенные расстройства в виде острейших истерических состояний психотического уровня. Именно для истерии описана амнестическая скотомизация, описаны истерические психозы с нарушением сознания по типу Ганзеровского синдрома, хотя мы сразу оговариваем, что ни того, ни другого в классическом понимании мы здесь не встречаем. Тем не менее, мы считаем, что в настоящий период времени рабочим диагнозом должен оставаться диагноз истерического психоза, протекающий по типу синдрома аутоперсонамнезии или биографической амнезии. Мы предполагаем, что появление такого варианта истерического расстройства связано с социально-психологическим патоморфозом и не свидетельствует о появлении нового загадочного заболевания, как иногда утверждается. Истерические расстройства как никакие подвержены патоморфозу и всем прекрасно ясно, что на смену истерическим припадкам, астазии-абазии, мутизму, одержимости должны обязательно прийти расстройства с новым внешним содержанием, гораздо более рафинированные, отражающие соответствующий уровень общей медицинской культуры и знаний населения. А уж в начале XXI века роль информации, получаемой через СМИ, является ведущей в плане пополнения этих знаний. Однако и в случае постановки диагноза истерического психоза, необходимо понять причинно-следственную связь, так как истерическое реагирование имеет психогенную причину, что в нашем случае чётко не прослеживается. Запредельное психотическое вытеснение реального психотравмирующего факта мы пока обнаружить не можем. Имевший место до острого начала заболевания конфликт на производстве, казалось бы, не является личностно значимым в той степени, чтобы спровоцировать подобную реакцию, но мы помним о вариабельности эмоционального реагирования. Фантазировать же на тему о том, что пациент перенес какую-то личностно значимую для него психотравму, мы не будем, да и не имеем права. Хотя исключить такое полностью невозможно. Но нам вряд ли это когда-либо станет известно, так как по имеющимся данным о подобных больных, описанных в литературе, ни у кого не восстановились воспоминания о непосредственно предшествующих заболеванию событиях.
Для понимания этиологии диссоциативного расстройства важное значение имеет процесс организации Я личности. Диссоциация может рассматриваться как следствие нарушения в процессе самоорганизации личности. Если в процессе формирования self-conception мы наблюдаем отклонения, то это, возможно, приведет к формированию неадекватного чувства собственного Я. А в дальнейшем и к диссоциации. Процесс формирования Я личности образование динамическое и происходит на протяжении всего процесса социализации, начинаясь с первых лет жизни в процессе внутрисемейного взаимодействия между родителями и ребенком и в последующем взаимодействии индивидуума с окружающей действительностью, определяя его восприятие себя в процессе взаимодействия со средой. При диссоциативном расстройстве мы имеем дело с изменением восприятия существующей реальности, определяемой человеком как неудовлетворяющая его внутренним потребностям. Диссоциация – своего рода отрицание объективной социальной реальности. Так как невозможно изменить существующую реальность усилием воли самого человека, то меняется Я-концепция. Поскольку она является носителем травматического прошлого личности, то ее разрушение, отказ от существующего Я является способом избавления от негативного социального опыта. Диссоциация распространяется не только на интрапсихические процессы, но и восприятие своего физического тела. Формируется деперсонализация – ощущение отчуждения от собственного тела.
Кроме того, обращаю внимание, что истерические психозы далеко не обязательно возникают у людей с истерическим преморбидом, на это мы указывали выше, говоря о скотомизации, а также всем известно, что истерические аффективно-шоковые реакции могут возникать при катастрофах не только у истерических личностей.
Теперь об экзогенных воздействиях, которые могли бы привести к такой клинике. Различных биологических, физических, химических веществ известно много, однако ни одно из этих веществ не дает той картины «хронической интоксикации», наблюдаемой у нашего пациента. Рассуждения о наличии такого агента, о которых часто говорят на ТВ, а иногда и в научных кругах, чисто спекулятивные. При экзогенном поражении ЦНС не может быть той психопатологической симптоматики, о которой мы говорим в данном конкретном случае, т.к. она противоречит логике научного клинического познания.
Мы выносим за скобки, что практически во всех случаях биографической амнезии есть указание на употребление алкоголя, лекарств либо на отравление ими. Удивляет тот факт, что многие больные ничего не помнят за последние часы, сутки до начала болезни, тем не менее, вспоминают об употреблении ПАВ. Это может быть объяснено двумя механизмами: 1) действительно часто имеет место экзогенно-интоксикационная провокация расстройства, либо 2) больные по подсознательным механизмам пытаются объяснить себе и окружающим внешнюю причину, т.к. у всех людей основным законом объяснения жизни является закон каузальной атрибуции (причинно-следственной связи событий и явлений).
Т.о., с некоторыми сомнениями, мы еще раз повторяем наш окончательный диагноз: истерический психоз в виде синдрома аутоперсонамнезии, регрессирующее течение. По МКБ- 10: смешанное диссоциативное р-во F 44.7 в виде сочетания диссоциативной амнезии и диссоциативной анестезии. Данный случай в связи с его необычностью требует на наш взгляд дифференциальной диагностики с эндогенным малопрогредиентным шубообразным течением шизофрении. Мы планируем продолжать комплексную терапию: психотерапию и психофармакотерапию (сочетание антидепрессантов с транквилизаторами с постепенной отменой последних и длительным сохранении антидепрессантов – минимум 6 месяцев). Прогноз нам представляется относительно благоприятным с постепенным восстановлением воспоминаний о себе, но высоко вероятностным представляется сохранение «темных пятен» в воспоминаниях, как минимум предшествующих началу расстройства. В данном случае мы опираемся на те случаи, которые уже были описаны в доступной нам литературе.
А.Я.Перехов (куратор конференции): Эти клинические случаи встречаются все чаще и чаще. С самого первого их описания в современной психиатрической литературе они привлекли острое внимание, да и затем мы сами неоднократно стали сталкиваться с этими пациентами. На нашей кафедре, с нашим традиционным клиническим подходом (как в плане общей психопатологии, так и в плане нозологии, а самое главное – с методологической базой) консультировали и лечили таких больных практически все, мы неоднократно их обсуждали и решили, наконец, разобрать яркий случай на большой клинической конференции. С большим интересом мы читали все разборы в психиатрических изданиях, в первую очередь, в Независимом психиатрическом журнале. С некоторым скепсисом смотрели, как психиатры комментировали эти случаи в телепередачах, придавая (вольно или невольно) сенсационно-фантастический характер чисто клинической проблеме. СМИ и интернет также пестрят различными интервью, статьями, мало имеющими общего с наукой. Самые полные разборы, с самой доказательной базой (но не всегда до конца убедительной) – разборы нашего гостя, ведущего психопатолога д.м.н. В.Г.Остроглазова Много работ из центра им. В.П.Сербского, все они выполнены под руководством проф. З.И.Кикелидзе, уже даже защищена очень и очень спорная диссертация. Еще в 2008 году Зураб Ильич, давая интервью желтой (!) газете «Комсомольская правда» сказал: «И вот сенсационный финал: ученые НИИ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского разгадали тайну этого неведомого науке синдрома. Более того: нашли обратный код и знают теперь, как вернуть человеку самое ценное, что можно потерять после жизни,- автобиографическую память.». Однако тот факт, что мы собираемся здесь в количестве 150 человек и не можем придти к согласию, что же это за синдром или болезнь (есть только фактически феноменологическое понимание) явно опровергает радужные высказывания. Интересна точка зрения ярославских коллег Е.А.Григорьевой и Л.К.Хохлова. В дискуссии активно участвуют и клинические психологи, причем такие известные как Н.А.Шатайло из Днепропетровска.
В первую очередь, хотелось бы обратить Ваше внимание, что на примере этих пациентов мы видим, как рождаются очередные мифы. Мифы психиатрические. Психиатрических мифов вообще очень много. Этот психиатрический миф, в частности, рождается с помощью наших коллег. Этот психиатрический миф о возникновении нового, загадочного заболевания, протекающего по новым, неизвестным ранее механизмам, очень вредит клинической психиатрии.
Логика познания наших некоторых уважаемых коллег с научной точки зрения, не говоря уже о клинико-психопатологическом подходе, удивляет. Это механизм отрицания основ научного познания. Когда, например, говорят о том, что это «новое заболевание», которое «позволило открыть новые тайные глубины психики и мозга…». При этом нарушается постулат, что познание идет от менее сложных вещей к более сложным, от клеточного строения к атомному, а затем нейтринному. Это миф о том, что это новое заболевание с новым диагнозом (с таинственным психотропным ядом или с таинственным психотехническим «зомбированием») напоминает миф об экстрасенсорном поле. То есть в момент, когда известно, что такое протоны и электроны, говорить об экстрасенсорном поле, а это «макрополе», говорить что оно существует – это грубейшее нарушение научного методологического познания. Находить новые закономерности функционирования психики, появления и распада памяти – фактически утверждать, что кардинально изменилась биология мозга, да и всего человека. К сожалению, научные мифы, в том числе мифы психиатрии, весьма часто распространяются людьми с высокими академическими знаниями. Что касается нашего конкретного пациента, то здесь мы хорошо видим, что главным в познании таких случаев, является правильно методологически построенная работа. Что же здесь главное? Это клинико-феноменологический подход, затем это клинико- психопатологический подход и только потом параклинические методы исследования. Например, является ли заключение уважаемых высококвалифицированных психологов из Егорлыка и Ростова-на-Дону для нас с вами, клиницистов, главным для определения диагноза? Оно является очень важным и интересным, но только дополнительным. Полиграфическое исследование, безусловно, интересно, но это пока сугубо экспериментальный способ, для психиатрической практики совсем далекий. В данном случае, даже если бы полиграф показал что это симуляция, мы что, стали бы на него полностью ориентироваться? Почему в заключении психологов звучит, выраженная органика, депрессивное реагирование? Да потому, что на уровне феноменов и симптомов это есть, но нет клинических синдромов, характерных для текущего органического поражения и депрессивного первичного расстройства. Мы все знаем, что актуальное психическое состояние может вызывать различные картины, как например выраженный когнитивный дефицит при депрессии с указанием психологов на «явную органику», которая полностью исчезает после нормализации настроения. И все же - что ж это такое - это новое заболевание, как утверждается коллегами из центра им. В.П.Сербского? По-моему - это совсем не новая нозологическая единица, это новая форма хорошо известных нам ранее заболеваний. Это патоморфоз, в данном случае - психогенно-личностного расстройства истерического генеза. Именно истерия, как самый яркий «хамелеон всех болезней» всегда раньше других меняла свое лицо, сохраняя сущность – подсознательную защиту от проблем и переживаний. Во вторую очередь, изменяется внешняя форма эндогенных заболеваний, вначале аффективных (классический пример – соматизированные депрессии). Органические заболевания менее всего склонны к патоморфозу из-за наличия единого механизма реагирования мозга на внешние вредности.
Феномен новый, но так и будет всегда в будущем. А вот общая психопатология уже описана, она уже вряд ли будет изменяться, но формы заболеваний изменяться могут. И в частности, расстройства множественной личности в DSM-4 и в МКБ-10, это тоже новая форма истерического (или процессуального) расстройства, но американцы считают, что это новое заболевание. Пойдем по американскому пути? Но ведь они сами уже недовольны забвением общей психопатологии, говорят о тупике описательного подхода, когда любое дискомфортное переживание (например, сильная любовь) может быть признано болезнью.
Наш диагноз вы уже услышали в разборе. При всей нашей настороженности по поводу процессуального расстройства мы не обнаружили достоверных признаков процесса. Однако, при очередном сообщении анамнеза, подробных бесед с родными, некоторые новые, хотя и скупые данные от пациента, привели меня к мысли, что депрессия имеет больший удельный вес и, возможно, выступает не как дополнительный симптом. Итак, болезнь течет по механизмам психогенного расстройства. Провокацией могли служить и экзогенные вредности (интоксикация, которая, как выяснилось, у больного была длительной, в течение нескольких дней). Ослабляющим фактором могла быть уже имевшаяся клиническая депрессия. Ну, а что было последней каплей – конфликт, потеря документов и денег, какое-то другое событие – пока остается только предполагать.
А.А.Омельченко: Рассматривая расстройство, наблюдающееся у нашего пациента с позиций некоторых представителей современной психотерапевтической школы, в частности одного из ведущих специалистов в области психической травмы М.М.Решетникова, определить его как заболевание в классическом медицинском понимании не представляется возможным. Однако, наблюдая пациента в условиях лечебного учреждения, мы обязаны установить медицинский диагноз. Определяя этиологию данного расстройства, мы недаром обращали ваше внимание на протяжении сбора всех анамнестических сведений на то, что пациент находится в состоянии глубокого внутриличностного конфликта, спровоцированного, безусловно, внешней микросоциальной средой, отношениями между двумя наиболее близкими для него людьми – матерью и женой. Имел место, вероятно, и острый конфликт, послуживший триггером развития симптоматики. Безусловно, расстройство сформировалось по механизму вытеснения, а соответственно относится к группе диссоциативных. Мы не наблюдаем у пациента классического варианта диссоциативной амнезии, как и классического варианта деперсонализации, однако, имеющееся отрицание своей личности: я не помню себя, я не помню фактов своей биографии, не знаю, что со мной происходило, при сохранности общих знаний, по моему мнению, синдромально приближает в большей степени к синдрому деперсонализации, нежели к амнезии. Именно поэтому мы в качестве ведущего синдрома диагностировали синдром деперсонализационный, протекающий в рамках диссоциативного расстройства. С позиций же МКБ-10 обозначили диагноз как «Смешанное диссоциативное расстройство», не исключая, что синдром диссоциативной амнезии также присутствует в структуре данного расстройства.
А.И.Ковалев: В целом я полностью согласен с разбором, который проводили кураторы, за исключением одного положения. Мне представляется, что это расстройство памяти, а не расстройство личности. Деперсонализация – это, прежде всего, нарушение самосознания, ощущение утраты единства личности или искажение и отчуждение отдельных физиологических или психических проявлений. Но при этом личность, хотя и в искаженном виде, присутствует. С моей точки зрения здесь имеет место феномен вытеснения. Личность вытесняет информацию о себе. О себе «проблемном», «неуспешном». Все остальные качества личности, навыки, умения, информация об окружающем мире сохраняются практически не затронутыми. Не зря в конце разбора, наверное, по типу описки, кураторы указали, что он все-таки хочет вспомнить О СЕБЕ. А по всем остальным позициям, мне кажется было достаточно убедительно все обосновано.
В.В.Мрыхин: Я за свою практику видел 6 человек с аутоперсонамнезией и их биографии были во многом похожи - алкоголизация; семейные проблемы; серая, рутинная жизнь, которую не жаль было забыть. Среди этих людей не было ни одного успешного врача, ученого, творческого работника. Нам был представлен инфантильный человек с психогенными симптомами в анамнезе - выпал из трактора и не мог двигаться; упал в обморок и т.п. Психогенный характер данного расстройства у меня не вызывает больших сомнений. А так как интеллект у него не самый высокий, в заключение психологов это отмечено; он не может создать более адаптивные жизненные стратегии, поэтому реагирует на все жизненные проблемы доступным шаблонным способом - психогенным, истерическим. И конечно психотерапия должна быть ведущим методом в лечении данного больного.
Н.М.Турченко: Я хочу присоединиться к мнению коллег. Единственно, что у меня вызывает вопросы, требует для меня дополнительного изучения – это большее исследование и большее понимание его эмоционального статуса. Потому что на сегодняшний день состояние пациента соответствует депрессии, и меня это настораживает. А в целом психогенный фактор играет, безусловно, ведущую роль.
В.В.Мадорский: Мы видим перед собой пациента, который, став по возрасту взрослым, так и не научился быть таковым психологически. У него никогда не было примера того, как это – быть счастливым, успешным взрослым мужчиной. Унаследованный им от отца сценарий жизни, если говорить в терминах трансактного анализа, – это сценарий убегания от жизненных проблем в нишу психического заболевания, игра в «Калеку». В то же время, согласно теории дегенерации Мореля, тяжесть психиатрических проблем сына должна быть более выраженной, что и происходит.
Всю ответственность за происходящее в жизни пациент привык перекладывать на окружающих женщин, которые, к тому же, на данный момент конфликтуют между собой. Возникает классическая сшибка нервных процессов по Павлову, когда больному важно, как всякому хорошему мальчику, ещё не выросшему во взрослого мужчину, быть хорошим и для мамы, и для жены, в то время как от каждой из них он получает различные команды. В этой ситуации существует только один способ остаться для всех хорошим, не принимая на себя ответственность за происходящее и отказываясь от своего взрослого выбора – уйти в психоз. И это очень удачно совпадает с ценностями его женщин, которые привыкли любовь к своему мужчине подменять заботой о нём и, благодаря этому, всегда быть хорошими в глазах окружающих. Поэтому данный случай невозможно рассматривать и тем более корректировать в отрыве от патологической семейной ситуации, которая, по большому счёту, бессознательно устраивает всех членов данной семьи.
На всё это наслоилась и ситуация на работе, с которой пациента должны были выгнать за пьянство. Теперь, благодаря психозу, он не безответственный пьяница, сидящий на шее родных, а достойный человек, имеющий понятные сложности в жизни из-за развития тяжёлого психического заболевания, и имеющий из-за этого полное право на материальную поддержку со стороны общества.
Клинически мы здесь также видим и «органически изменённую почву» в понимании Жислина. При этом всегда отмечается растормаживание подкорковой деятельности, облегчающей переход истерического невроза в истерический психоз.
С моей точки зрения, здесь требуется серьезная коррекция семейных проблем, тех которые позволяют ему погружаться в эту истерическую нишу существования. Без этого у нас ничего не выйдет, мы его просто не замотивируем к переменам, он и дальше будет уходить в ипохондрическое развитие личности. То есть, обязательно, здесь в первую очередь требуется семейная психотерапия, подкреплённая индивидуальной когнитивно-поведенческой, цель которой – помочь пациенту найти и освоить другие, лучшие, чем болезнь, способы справиться с жизненными проблемами.
В.Г.Остроглазов: Глубокоуважаемый Виктор Александрович, глубокоуважаемые сотрудники Кафедры и коллеги! Разрешите сердечно поблагодарить Вас за высокое приглашение к разбору случая аутоперсонамнезии (А) как главной загадки российской психиатрии. Для меня незабываемая честь - лично участвовать в работе стариннейшей (по своим императорским университетским корням), всемирно известной Российской кафедры психиатрии. В развитие ее мировых связей крупный вклад внёс проф. Александр Олимпиевич Бухановский. Она с доблестью пережила несколько революций, 2 мировые войны и сохранила свой традиционный образ, который не меняется вместе с режимами. Её дух не позволил вычеркнуть из своей истории память одного из своих отцов-основателей - белого профессора Карапета Саркисовича Агаджанянца. Но для нашей темы символично, что её история имеет самое прямое отношение к проблеме А. Ведь неслучайно она написана сотрудниками кафедры именно как «биография Юбиляра», т.е. личности. Вот и сегодня, разбирая случай А, мы будем помнить о неповторимой уникальности человеческой личности и «сознания Я» как вершинах биологической эволюции на Земле, и о летаргии собственной личности как самом трагическом психиатрическом страдании.
Но что такое личность? Её суть, в отличие от чистого «сознания Я», скорее социальная. А содержание – это история её возникновения и развития, начиная с сознавания
«Я-младенцем» - «Ты-матери» как центральной архетипической фигуры психогенеза первого детства. Именно поэтому А проявляется во вне забвением и неузнаванием истории собственной личности, ее ближайшего семейно-социально-биологического окружения с главными персонажами (мать, отец, сибсы, жена, дети, друзья, сотрудники и т.д.) и домашним очагом, домом и, несколько шире, т.н. малой родиной, - т.е. забвением автобиографии. Это ведущее в клинической картине явление, частенько называемое «биографической», а недавно и «автобиографической амнезией», воспринимается нашими учеными психиатрами как сущность или основное нарушение, заключающееся в выпадении памяти как негативном расстройстве, по Джексону. Этих ученых мы знаем не по клиническим работам, а по сенсациям в СМИ. Они выступают как спасители «людей со стертой памятью», или как маги, исцеляющие «биографическую амнезию» в псевдонаучно-популярных фильмах и телешоу «Жди меня». Основатель этого телешоу Игорь Кваша отошёл в мир иной с блаженной верой, будто пропагандировал национальное открытие (проф. Кекелидзе и его «школы») мирового значения, а не психиатрическое недоразумение. Диссертация Кекелидзе-Милёхиной о «биографической амнезии» как экзогенно-органическом токсическом поражении головного мозга является образцом психопатологической бессмыслицы, и не только. Саморекламой парамедицинского рвения Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского вносит авторитетный вклад в пропаганду медицинского оккультизма национальными телеканалами и, тем самым, в современные расстройства массового сознания. Удивительно, но московский судебно-психиатрический блефароспазм держится до сих пор, несмотря на то, что пострадавшие сами, обращаясь в полицию, в отчаянии спрашивают: «Скажите мне, кто Я?». И это - ключевой вопрос, которым они указывают нам – психиатрам - на природу психопатологического страдания. Но такого рода «школы», или секции уклоняются от клинико-психопатологических разборов, дискуссий и даже от ответа на критические рецензии их «трудов», открытий и «диссертаций».
Хотя уже второе десятилетие эти наши ученые смотрят на «биографическую амнезию» и не видят за ней настоящих психически больных, сегодня не только явление, но и сущность аутоперсонамнезии увидели Дарья Сергеевна и др. сотрудники Кафедры: А – это д е п е р с о н а л и з а ц и я, а забвение личности и автобиографии вторичны и лишь имитируют идиопатические расстройства памяти. Методологически – это первый, но решающий шаг Кафедры на пути познания психопатологической сущности А. Кажется, никто не поддался искушению результатами «новейших технологий» (МРТ и проч.) и не связал А с экзогенно-органической почвой. Вот почему я приветствую открытый и независимый дух сегодняшних выступлений, в т. ч. важную критику моей концепции А, представленную коллективным творчеством Кафедры и четко озвученную докладчицей.
Приступая к разбору психического статуса забвения личности, которая является вершиной биологической эволюции, надо подчеркнуть, что именно биология является научной основой медицины (И.В.Давыдовский). И поскольку все болезни (за исключением лучевых поражений) человека - это болезни человеческого вида homo sapiens, то прав доктор Перехов: новых болезней человека, в т.ч. психических, быть не может. Стоит добавить, что не может быть и новых синдромов, ибо мозг индивидов homo sapiens один и тот же. Содержание синдромов разное, а сами синдромы, их структура – одни и те же. Это хорошо видно на примере содержаний и структуры параноидного синдрома (который мы, в отличие от всего мира, называем синдромом-кентавром «Кандинского-Клерамбо»).
В отношении личностного фона, на котором развивается психоз у нашего пациента, стоит отметить (в т.ч. с опорой на экспериментально-психологическое исследование в динамике) – это почти пограничный случай умственной отсталости. И, хотя у него заболевание А такое же, как у других, рассказать о нём с тонким самоотчетом он не в состоянии. Является ли этот фон возможным результатом рано начавшегося процесса или врожденной «конституциональной глупостью» (как писал Ганнушкин в «Клинике психопатий»), в данном аспекте неважно потому, что это именно фон, т.е. задний план, не входящий в структуру ядра статуса. А структура ядра статуса определяется ведущим синдромом, фокусом которого является аутоперсонамнезия. Следовательно, его можно назвать синдромом аутоперсонамнезии. Иногда дискутанты, соглашаясь со мной, возражают: бывают разные аутоперсонамнезии. Но удивительно-автономное диагностическое и прогностическое единство синдрома А, независимое от личностного фона, указывает на его идентичность. Следовательно, «разных аутоперсонамнезий» не бывает. Это относится и к нашему наблюдению.
Основное в статусе А – то, что пациент почти ничего (« 90%», как он сам уточнил) «не помнит» об истории и настоящем состоянии своей личности, а в остром состоянии спрашивал: «Кто Я?!». Вот почему я удовлетворен квалификацией этого состояния как тотальной деперсонализации докладчицей и многими выступавшими. Но эта форма деперсонализации суперпозитивная (в смысле диссолюции Джексона): ней доминирует «невыносимость памяти о том, что забыл» и автоматический штурм этого забвения. Именно
поэтому она так трудно распознается даже бывалыми психиатрами, которые спешат помочь пациенту одолеть «автобиографическую амнезию» и вспомнить «Кто Я?». Однако сейчас нами выявлено ещё и другое её измерение - негативная деперсонализация. И в лабиринте настоящего статуса нам протягивается познавательная нить, когда в ответ на мой вопрос пациент уточнил, что действительно ощущает себя изменившимся, будто стал каким-то другим, и для себя самого странным и непонятным. Это – уже привычная для нас классическая формулировка деперсонализации ростовским психопатологом А.А.Меграбяном, или аутопсихическая дереализация по К.Вернике. Но есть и косвенные признаки деперсонализационного страдания как functio laesa, которые проявляются негативистическими поведенческими реакциями именно в тех экспериментах обыденной жизни, которые задействуют личность. Это – ситуации интерперсонального общения с родственниками, от которого он отказывается из-за непередаваемого самоощущения «будто кол в голове забит». Эвристическое значение этих фактов деперсонализации двояко. Во-первых, оно открывает, что тут есть деперсонализация; а во-вторых, свидетельствует против амнезии, ибо для амнестических синдромов – возьмем его классический корсаковский вариант – деперсонализация чужда.
На типичность этого случая указывает не только содержание ядра синдрома, но и его внутренняя динамика, патокинез. В нем основное то, что пациент почти ничего о себе не помнит, но очень своеобразно: он не просто «не помнит», но - парадоксально - постоянно и неотвязно «помнит, что не помнит», и даже, не может не вспоминать, несмотря на противодействие этому насильственному процессу воспоминания всем напряжением воли. Стало быть, это – не простое психологически понятное воспоминание забытого, это - автоматический, навязчивый, внутренне противоречивый, амбивалентный и изменчивый принудительный процесс воспоминания себя, который то увлекает в свой поток «сознание собственной инициативности Я» (по Ясперсу); то - доведя до нестерпимых разрывающих и раскалывающих мозг сенестопатий - оставляет «Я» в полной растерянности ввиду полной безрезультатности и бессмысленности усилий вспомнить забытое; то антагонистически противопоставляет себе противодействующую, тормозящую волю «Я». Но, чем больше усилий вспомнить забытое, тем ощутимее непреодолимость и высота «стены», и раскалывающих башку сенестопатий. Эта отчасти метафорическая картина основана на данных феноменологического исследования аутоперсонамнезии и представляет собой первое приближение к её непостижимым переживаниям и патокинезу.
Когда мы исследуем эти мучительные ощущения, то оказывается - это сенестопатии. Из-за них он стремится перестать мучить себя воспоминанием, но не может остановить независимый от его воли процесс. Это малый автоматизм - Syndrome S Клерамбо + сенестопатическая основа синдрома = самодостаточное свидетельство о текущем эндогенном процессе (вне зависимости от результатов изучения анамнеза болезни и генеалогии). Но и вне связи с навязчивым воспоминанием, у пациента возникают головные боли, боли в спине, в животе, в сердце, которые также имеют сенестопатическую природу. Все это говорит о двух вещах. Во-первых, это - процессуальные мозговые симптомы, которые возникают при эндогенных процессах и чужды экзогенно-органическим. Во-вторых, наличие этих симптомов эндогенного процесса исключает возможность каких-либо экзогенных - экзогенно-органических, экзогенно-психогенных, психогенно-диссоциативных, истерических, истерически-психотических и т.п. – расстройств. Т. о., главная ясперсовская проблема психиатрии («развитие или процесс?») в данном случае решается в пользу процесса.
В личностно-психологическом и психотерапевтическом плане важно отметить, что пациент не требует признания, не «рядится в роскошный плащ безответственных настроений», у него нет истерической установки «казаться больше». Он не демонстративен, не стремится быть в центре внимания и категорически отказывается от предложенной Виктором Александровичем возможности продемонстрировать себя в телешоу «Жди меня».
Симуляция выявленной нами сложнейшей психопатологической структуры и патокинетической динамики аутоперсонамнезии в данном случае исключается. Все это важно для обоснования комплексной лечебно-восстановительной тактики с включением адекватных личностных психотерапевтических подходов.
Теперь о динамическом психическом статусе и патокинезе аутоперсонамнезии на протяжении 2,5 месяцев. Каковы результаты его воспоминаний себя за это время? Собственные усилия вспоминать ни к чему, кроме головной боли, не приводят, и все же «10%» о себе он теперь «помнит». Но откуда эти 10% памяти? Все это не он сам вспомнил, а ему вспоминается, предъявляется его памяти автоматически – внезапно, во сне приснилось; по случайной ассоциации, когда кто-то говорил об армии и флоте; или в просоночном состоянии вдруг увидел на мотоцикле спину деда и т.д., - т.е. в состояниях, когда собственная воля отключена, а проявляет себя опять бессознательный психический автоматизм. Стало быть, когда он постепенно как бы вспоминает себя на эти 10%, то в действительности тут никакой психологии воспоминания нет: ему эти фрагменты, картинки прошлой жизни приснились, почудились в просоночных состояниях, были увидены в предъявленных семейных фотографиях, в рассказах жены и родственников или явились по случайным ассоциациям с разговором соседей по палате, и т.п.
И все это он усваивает в свою «забытую личность», складывают в мешок воспоминаний о себе, и вот уже 10% накопил. Но это – не истинные воспоминания, хотя внешне проделана большая динамика: от активного непризнания жены и матери – к настоящему, но своеобразному признанию: «да это – жена, вроде» и т.п. Так идет новый процесс реперсонализации личности. Как персонализация личности наступает? Сначала мама, потом «Я», родные, школа, опыт и все это с формированием личности и есть ее биография. Это история личности как ее суть. А тут, поскольку вся личностная память утрачена, все, что ему говорили, все, что ему вспомнилось во сне или по ассоциациям, - это не воскресшая личностная память, все это как бы заново («да, это – жена, вроде»), такие люди как бы заново пытаются вернуться и войти в эту реку, мучительно выстраивая свою личностную семейно-социальную жизнь «с забитым колом в голове».
Вот некоторые психопатологические моменты статуса данного случая А, основными из которых являются витальная деперсонализация и синдром психического автоматизма Клерамбо. Это наблюдение, да еще осложненное почти пограничной интеллектуальной отсталостью, не относится к т.н. школьным случаям, о которых можно прочесть в руководствах. Поэтому в разборе я хотел ограничиться достигнутым уровнем взаимопонимании о деперсонализационной сущности А. Но Дарью Сергеевну грузила вся кафедра, и она, отвергнув бредовую природу этой деперсонализации, возвратила её мне как вопрос автору. Вопрос о бреде – это вопрос о центральной проблеме общей психопатологии человека (Ясперс). И мой ответ на него, кстати, будет и пояснением другого разногласия: почему, в отличие от докладчицы, я полагаю этот статус психотическим.
Я считаю, что данная А – не просто негативная тотальная деперсонализация, а помешательство, безумие. Почему? Не только потому, что идея утраты памяти о собственной личности и жизни представляет собой первичную, неизвестно откуда взявшуюся, невыводимую, и, следовательно, недоступную вчувствованию идею. Но, прежде всего, потому что ответ связан не с содержанием, а с самой сущностью бреда как законом, подмеченным гением Гегеля.
Когда налицо бредовая идея, и больной говорит: я - Наполеон, китайский император, или мессия, – это означает, что он сам отрицает себя. Но ни одно из этих содержаний - ни французский, ни китайский император, ни мессия – не является сущностью бреда, а только случайным содержанием бредовых идей, которое без конца может меняться. А в чём же, тогда, заключается сущность бреда? В эту проблему никто из психиатров не проник так глубоко, как Гегель, наблюдавший развитие безумия у своего гениального друга, поэта Гёльдерлина - цитирую: «Помешанный субъект оказывается поэтому у себя, в том что составляет его собственное отрицание, другими словами, - в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание» (курсив Гегеля – В.О.). При аутоперсонамнезии пациент не считает себя другой личностью, напр., Наполеоном или Цезарем, но помешательство тут выступает в своем чистом, отчеканенном Гегелем виде антиномии. Но как он в нем оказался? Конечно, пережитое им интоксикационное помрачение сознания (сопор или кома) представляло собой экзогенный тип реакции по К.Бонгефферу, наподобие наркоза. Но если при обычном выходе из состояния экзогенного выключения сознания, напр., наркоза или обморока, первым восстанавливается самосознание с основными элементами сознания личности, и затем сознание окружающего с реориентировкой в месте и времени, то наш пациент будто бы пришел в себя, но не совсем, ибо восстановление самосознания ограничилось сознанием Я, которое очнулось у себя помешанным и обнаружило, что забыло собственную личность, и в результате «помешанный субъект оказался поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание…». Неслиянное и нераздельное единство «сознания Я» и личности, оказалось расщепленным на сознание «Я» и скрытую, недоступную воспоминанию, какую-то бывшую, т.е. отчужденную, дереализованную собственную личность, превратившуюся из субъекта в объект, который необходимо вспоминать. Действительно, его «я» сохранено, и это же «я» не узнает и отрицает собственную личность (и вместе с тем, личность матери, жены и т.д.). Вот классическое определение безумия в чистом виде, тут не надо ни китайского, ни французского императора, ибо здесь имеется в чистом виде внутреннее расщепление отрицания, о котором говорил Гегель. Это относится к ведущему синдрому, а что касается дополнительных – это витальные депрессивные, сенесто-ипохондрические субклинические расстройства и некоторые другие.
Мое толкование бредовой сущности ведущего синдрома как помешательства, психоза, можно дополнить следующими соображениями. Это настоящий психоз, а отнюдь не невротический уровень, поражающий личность неразрешимыми конфликтами и жизненным отчаянием при полной сохранности сознания личности, социальной ориентировки и возможностей адаптации. Здесь все наоборот. Тут крах. В чем же причина неочевидности этого психоза? В том, что это ограниченный сферой аутопсихики (по К. Вернике), аутопсихоз как психоз забвения собственной личности: для больного она подозревается, как бы помнится факт, что она была, и где-то в памяти мозга она существует, но недоступна, как неоткрывающийся файл в ноутбуке. Но всё безумие - в границах субъективного мира «сознания Я» и не распространяется на общую всем людям аллопсихическую сферу, отражающую внешний, т.е. объективный мир. И поэтому, нет помешательства в отношении внешнего мира, в данном случае нет даже начальных признаков его дереализации. Вокруг все ясно, как и до А. А как внутреннее безумие полно парадоксов и антиномий.
О личностной динамике и латентном течении болезни. Трудно личность сейчас оценивать. Пациент в процессе находится, психотическом. Всё заблокировано так, что он не дает даже тех физиологических и психологических реакций, которые обычно наблюдаются при полиграфическом эксперименте. Но посмотрим по данным анамнестической динамики. Рос послушный, хороший, общительный, гостеприимный, радушный, как бы синтонный, по описаниям, подросток. Только умственно недоразвитый, второй класс дублировал; ранимость и реактивная лабильность были ему присущи. А в последние годы разве мы видели хоть что-то напоминающее синтонность циклотимной конституции? Это умственно ограниченная, но сложно-противоречивая личность, с выкрутасами. Что творит и самому не понятно, и жене не говорит, никому, все внутри себя, тайно, хоть и примитивная личность. Никакого отношения к циклотимной структуре не имеет. Такая личностная динамика не объяснима развитием и говорит о процессе.
С подросткового возраста рецидивирующие абдоминальные сенестопатии. Патологическая реакция дезадаптации через несколько месяцев службы в Морфлоте, к которой он так стремился. А дальше – психопатоподобные расстройства, не как реакция, (напрасно я надеялся на ревность), а просто, ни с того ни с сего, нередко провоцируются алкоголем. Но вспышки такие, что несколько дней длятся. Они, скорее всего, бредовые, хотя внешне выглядят как грубо психопатоподобные. И чудачества как выкрутасы нелепые, выпал из трактора, его привели домой, а потом, предположительно, возможно чтобы скрыть, он сказал, что пошутил. Психогенно спровоцированное приступообразное состояние, когда он оседал, сознание не потерял и скоро пришел в себя, - к сосудистому происхождению не имеет никакого отношения, но сильно напоминает деперсонализационные припадки Клооса при шизофрении.
Наследственность. Мать в общении настороженная, закрытая. В школе не могла учиться «из-за порока сердца», который к старости куда-то делся, теперь и на 9 этаж без остановки поднимается. В действительности, это были кардиофобические приступы с сенестопатиями и диспное. Объективные анамнестические признаки, указывающие на гебоидофрению Кальбаума в молодости, при материнской холодности к единственному ребенку, которого бросала на попечение бабки. По-видимому, наследственное отягощение по л/м включает расстройства шизофренического спектра. Тетка по л/м страдает врожденной глухонемотой.
Попробуем посмотреть на род пациента с точки зрения морелевской дегенерации, начиная с матери. Мать больна малопрогредиентной шизофренией, пробанд – приступообразно- прогредиентным процессом. А перспективы его собственного рода? На волоске: 1-я беременность на поздних сроках оборвалась внутриутробной гибелью плода; второй не выжил бы без реаниматологов, из лона матери – в реанимацию, еле выходили; а сейчас болеет т.н. неврозом навязчивости со сквозными двигательными симптомами, наблюдающимися в настоящее время и у пробанда – мигательный тик и двигательные навязчивости в верхнем плечевом поясе.
Приходится заключить о семейном страдании эндогенной патологией шизофренического спектра. И данные генеалогического исследования также говорят в пользу диагноза эндогенного заболевания у пробанда. Этот случай типичный, как возникшая на фоне латентного течения шизофрении после сочетанного стресса (психогенного и интоксикационного) А, которая упорствует почти 3 месяца и пока не дает оснований для надежды на благоприятный прогноз. Отравление лишь спровоцировало усугубление эндогенного процесса, который передвинулся на бредовой уровень и привел в настоящее время к семейной и социально-трудовой дезадаптации с нетрудоспособностью. (Права его наблюдательная жена: он давно уже нервно болен, и отравление послужило лишь толчком к обострению старой болезни). И прогноз болезни будет зависеть не от психогенных моментов, не от истерий (психотических или непсихотических, не от диссоциативных и др. психодинамических моментов), а от тенденций регредиентного или прогредиентного течения эндогенного процесса, развивающегося по типу самодвижения. Один из таких случаев, опубликованных мной в НПЖ, психиатры ПБ №8 проспективно наблюдали полгода, 3 или 4 раза вместе с историей болезни возили на исследования к проф. З.И.Кекелидзе, пока с трудом добились, чтобы он вписал в историю свое обычное заключение – «биографическая амнезия». Но эндогенный процесс манифестировал параноидной стадией, и врачи были вынуждены оформить 2 группу инвалидности по шизофрении. И в нашем случае желательно проспективное и катамнестическое исследование. Полагаю, что оно прояснит диагноз для всех и превратит этот случай в краеугольный камень для избранного Кафедрой нового научного направления. Только бы не потерять его из-за капризной выходки или суицида.
Наблюдения А описаны в психиатрической литературе давно. Они были редкостью, хотя заболеваемость шизофренией не была меньшей. Новизна феномена – в расстройстве массового сознания, много случаев сейчас. Почему? Причины социальные. Дух века сего, напоминающий демонопатические эпидемии Средних Веков. Фильмы, СМИ, интернет, беллетристика, телешоу «жди меня» и т.п. Содержание может вариировать. К примеру, мы «сходим с ума» с аутоперсонамнезией, а в Америке с РМЛ (расстройством множественной личности) в результате инцеста. Беда в том, что психиатры там верят в РМЛ не только как в нозографическую реальность обозначаемой МКБ-10 рубрики, но и как реальность множественных личностей; а наши – в биографическую амнезию, хотя и то, и другое развивается на общем фундаменте «тотальной деперсонализации», о которой убедительно говорила нам Дарья Сергеевна.
А.Я.Перехов: Мы, ростовские психиатры, воспитаны в классическом клиническом понимании шизофрении, т.е. в плане концепции Снежневского, Наджарова, Тиганова. Кстати, этой же концепции придерживался и Ваш учитель проф. Ануфриев. Диагноз шизофрении, согласно этим взглядам, ставится на основании присутствия продуктивной симптоматики (не строго специфической, но имеющий четко определенный стереотип развития) и наличии негативной симптоматики, близкой к описанной Блейлером. В принципе, при всей схематичности МКБ-10, там также присутствуют симптомы как продуктивные, так и негативные. Именно это является доказательством, а не интуитивное чувствование или внутренняя непонятность («инакость»). Есть ли здесь достаточная доказательная база для такого диагноза? К тому же, современная психиатрия стоит на позициях «презумпции психического здоровья», а также на позиции «презумпции менее тяжелого диагноза», т.е. ставится тот диагноз, который достоверно может быть доказан сейчас, а не в катамнезе по типу «в дальнейшем нельзя исключить…». В данном случае, утверждение, что явная шизофрения разовьется позднее – не будет ли встречаться в штыки большинством психиатров, ведь шизофрения в обыденной клинической жизни для них другая, это все-таки блейлеровская шизофрения, где есть аутизм, где есть эмоционально-волевые нарушения, особенности мышления? Где, тем более, нет классических синдромов первого ранга по Шнайдеру? Да, процессуальная деперсонализация характерна для шизофрении (хотя продуктивная деперсонализация бывает трудно различима с субъективно определяемыми изменениями личности – 2-й круг негативных расстройств по А.В.Снежневскому). Но продуктивная деперсонализация как при вялотекущей шизофрении (деперсонализационно-дереализационный вариант), так и при приступообразных формах (на фоне бреда или депрессии) имеет четко очерченные симптомы, которых здесь нет. Но Вы находите у пациента продуктивную деперсонализацию, обозначая ее именно как шизофреническую – нет ли здесь явного противоречия?
В.Г.Остроглазов: Больной в настоящее время лечится в психиатрической клинике, является по существу инвалидом и не нуждается ни в презумпции психического здоровья, ни в приоритетности менее тяжелого диагноза. Кажется, легче уж некуда (клинического диагноза «невротических и соматоформных расстройств» – F 44.7 по МКБ-10 ВОЗ), а больной остается в психозе и ему лучше пока не становится. По-моему, он нуждается прежде всего в возможно более точном распознавании его болезни и адекватной лечебно-восстановительной тактике. Изложенное мной дифференциально-диагностическое обоснование диагноза шизофрении не только не противоречит концепции Э.Блейлера о «группе шизофрений», но опирается на главный ее принцип, давший ей имя - понятие схизиса, расщепления. Конечно же, этот типичный случай А не относится к т.н. ядерным шизофрениям, а представляет длительно латентно непсихотически протекавшую, ларвированную шизофрению, которая после перехода на психотический уровень А выступает под маской экзогенно-органических или психогенных, истерических, диссоциативных амнестических синдромов. Поэтому неудивительно, если диагноз шизофрении будет, как Вы говорите, принят «в штыки большинством психиатров». Так уже давно происходит в российской, в частности, московской психиатрии. Но вопросы научной истины не решаются голосованием. И мы с Вами, как исследователи, должны к ней стремиться всегда, даже в прикладном ее значении клинического диагноза.
В.А.Солдаткин: Уважаемые коллеги, подведем итоги конференции.
Мы обсуждаем сегодня клиническую загадку, найти на которую ответ принципиально важно для нашей специальности. Разумеется, в сложном клиническом случае могут, и даже должны быть различные мнения – только их обсуждение позволяет думать, спорить, искать истину. Я хотел бы от имени конференции поблагодарить нашего уважаемого гостя, Виктора Гавриловича, за заинтересованное участие и высказанное заключение.
Уверен, что у него не вызовет эмоциональной реакции то, что выступавшие не во всем разделяют его точку зрения. Я присоединюсь к их ряду.
У меня сложилось мнение, как и у многих выступавших, что «нарушение памяти» в данном случае – вершина айсберга, часть феномена. Характеристики этих проявлений позволяют думать, что скорее речь идет об отчуждении воспоминаний, их блокаде, нарушении самосознания. И все это вполне обоснованно позволяет говорить об алло- и аутопсихической деперсонализации.
Мы говорим о бредовой деперсонализации, как правило, когда рассматриваем этапность развития онейроидного приступа шизофрении. В литературе этот этап приступа описан под названием периода “интерметаморфозы” и бреда особого значения. Понятия дереализация и деперсонализация применяют, исходя из стремления подчеркнуть важное место, занимаемое в клинической картине искаженным (бредовым) толкованием явлений внешнего мира и объективной сферы. Состояние больных характеризуется, прежде всего, особым бредовым восприятием окружающей среды и явлений, происходящих в теле и мышлении. Кроме разнообразных нестойких бредовых идей (отношения, отравления, инсценировки) часто наблюдается симптомы психического автоматизма (открытость мыслей, их предсказания и угадывание окружающими, навязчивые движения, вызванные ощущения и желания), ложные узнавания (окружающие – это переодетые врачи, друзья, родные), иллюзорные нарушения, аффективные расстройства (повышенное настроение с взбудораженностью, депрессии с заторможенностью, лабильный аффект с переходом от гипомании к тревоге и страху). Особенностью этапа является сохранность ориентировки во времени и месте и бредовая (или двойственная) ориентировка в обстановке. Т.е. нарушена не способность восприятия предметов, а личностный смысл, информативное значение воспринимаемого, его значение для больного (бред особого значения). Происходящее вокруг больного выглядит для него странным, загадочным, ненастоящим, искусственным, подстроенным. Поведение окружающих “притворное, театральное”. Эта бредовая дереализация происходит одновременно с чувственно-бредовой деперсонализацией. Различные ощущения (боли, сенестопатии, чувство тяжести или легкости), явления, происходящие в мышлении больного (ментизм, остановка мыслей) воспринимаются в особом бредовом плане. Характерная готовность к бредовому восприятию часто реализуется под влиянием событий и деталей обстановки. Отдельный текст, фраза, появление или уход знакомых и незнакомых лиц могут породить новую бредовую фабулу или подтвердить имеющуюся. Но наряду с бредовым восприятием остается и реальная верная картина мира, т.е. появляется двойная ориентировка. Поведение больных на этом этапе изменчиво. Часто выглядят настороженными зрителями происходящего “спектакля”, называют себя вымышленными именами, отвечают как на допросе, перестают отвечать при появлении третьего лица.
У пациента, заболевание которого мы сегодня обсуждаем, конечно, описанных явлений не обнаруживается. Но ведь речь не идет об онейроиде… Мысль В.Г.Остроглазова о том, что дезинтеграция психики больного столь выражена, что ей следует придать категориальный статус психоза, понятна; и все же разделить ее я не могу.
Хочу обратить внимание на ряд факторов предиспозиции к расстройству:
Что мы видим в длиннике развития расстройства? Достаточно уверенно мы можем говорить о начавшемся весной, за 2-3 месяца до развития аутоперсонамнезии, депрессивном состоянии пациента. Обращает на себя внимание то, что непосредственно перед «исчезновением» больного имело место 3-х дневное (не характерное для пациента!) употребление алкоголя. На фоне алкогольного опьянения развился конфликт, сутью которого являлись несправедливые обвинения и требования к пациенту. После конфликта он «исчезает» и 7 дней движется вдоль железной дороги. Не могу это состояние обозначить иначе, как «фуга», а изучаемое сейчас проявление – как «диссоциативную амнезию». Я понимаю, что для развития классической диссоциативной амнезии мы должны бы иметь больше указаний на истерические черты преморбидной личности (но ведь истерическое реагирование может иметь место и не у истероида) и на яркий, существенный для личности, конфликт. Хочу высказать предположение, которое потребует и катамнестических, и статистических (по изучению других больных) доказательств: необычный фон послужил причиной заметного возрастания стресс-уязвимости и повлиял на выбор формы реагирования. Фон состоит в сплаве резидуально-органического компонента, алкогольного воздействия и, полагаю (хотя не смогу доказать), эндогенной депрессии. Это – предположение. Нам же, в соответствии с принципом презумпции психического здоровья, надо говорить о расстройстве, которое мы на сегодня можем доказать.
Давайте посмотрим на критерии диссоциативной амнезии (F 44.0) по МКБ-10:
Основной признак – потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F 44.1).
Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней.
Диагностические указания:
а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);
б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.
Соответствие, как мы видим, есть, но оно неполное. Позволю себе предположить, что это связано с патопластическим влиянием фона, о котором я говорил выше.
Почему, с моей точки зрения, это не органическая амнезия, не ретроградная амнезия? Адресность нарушений памяти – исключительно в отношении личности больного; отсутствие клинической картины Корсаковского или психоорганического (с триадой Вальтер-Бюэля) синдромов.
Почему я не могу поставить диагноз процессуального расстройства? Не вижу ни характерных продуктивных расстройств в их закономерном развитии, ни специфических негативных изменений, которые бы мы выявили и доказали.
Мое мнение: диссоциативная амнезия у сензитивной личности, на резидуально-органическом фоне. Отчетливо понимаю условность диагноза; мы в обязательном порядке будем осуществлять катамнестическое наблюдение за этим больным. Впрочем, вся эта проблема нашей кафедре интересна. Уважаемые коллеги, хочу объявить вам, что проблема аутоперсонамнезии будет являться одной из приоритетных в научном направлении работы кафедры; мы готовы без промедления госпитализировать в психотерапевтическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета направляемых вами больных этого профиля.
Дорогие коллеги, мы завершаем работу конференции. Я очень рад нашей сегодняшней встрече – около 150 человек в зале свидетельствуют о том, что оживает интерес к клинической психиатрии, к комплексному подходу в нашей специальности. Хочу еще раз поблагодарить В.Г.Остроглазова за то, что нашел время для визита в наш город.
От редактора. Ростовская кафедра психиатрии и наркологии уже повторно (НПЖ, 2009, 4) выступает с превосходной инициативой, посылая распечатку своих клинических разборов. Такого рода практику следовало бы умножать и разнообразить собственными новациями в подаче материала, стиля разбора, выбора спорных случаев, приглашения ведущих специалистов по выбранной теме, придерживающихся различных позиций и т.п. Все это существенно раздвигает многомерный горизонт разрабатываемых проблем и служит выразительным примером острой необходимости противоотвеса и коррекции одностороннего развития узко понятой «доказательной медицины» (анкеты, шкалы, большие выборки, индуктивные категории и т.п.).
Очень удачным стало также приглашение д-ра В.Г.Остроглазова – проторителя обсуждавшейся проблемы, в очередной раз выступившего с оригинальной инициативой нового эпонима в отношении синдрома аутоперсонамнезии (см. стр…..).