ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс»» (ЛРНЦ) в Ростове-на-Дону оказывает c 1991 года в полном объеме психиатрическую и наркологическую помощь. Одним из видов деятельности центра с самого начала работы являлась защита лиц, так или иначе попавших в сферу деятельности психиатрии. До 1996 г. центр имел ещё и лицензию на судебно–психиатрическую деятельность.
ЛРНЦ поручались, как правило, повторные СПЭ по уголовным и гражданским делам в тех случаях, когда заключения экспертов вызывали сомнения у суда или следствия, или по ходатайствам участников гражданских процессов, особенно тогда, когда:
Во многих случаях заключения, выносимые СПЭК ЛРНЦ, диаметрально противоречили заключениям государственных экспертных учреждений, устанавливался диагноз «симуляция». В подавляющем числе случаев именно заключения ЛРНЦ ложились в основу вынесения судебных решений и приговоров. Нередко это влекло за собой агрессию в отношении ЛРНЦ (разрушения его собственности, поджоги и т.п.), нападения на сотрудников, разрушения их собственности (автомобилей), поджоги жилищ. Только за последние 5 лет по этим фактам возбуждались 8 уголовных дел. К сожалению, ни одно из них не было раскрыто. В других случаях, и тоже часто, недовольная сторона, не получив необходимых ей результатов при кассациях, порой уже после вступления в силу приговоров и решений суда пыталась дискредитировать ЛРНЦ или его заключения путем многочисленных жалоб и заявлений о нарушении ЛРНЦ требований законов, кодексов, о его противозаконной деятельности, требовала отзыва лицензии и официального признания его деятельности незаконной. Эти бумаги направлялись в многочисленные ведомства и инстанции по линии здравоохранения (до Минздрава), Росздравконтроля, суда (вплоть до Верховного), прокуратуры (до Генеральной), МВД, ФСБ и т.п. Многочисленные комиссии, дознания и т.п. ни разу за эти годы ничего непрофессионального или незаконного в деятельности ЛРНЦ, в том числе судебно-психиатрической, не нашли.
После принятия Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности» от 31 мая 2001 года №73-ФЗ, будучи лишенными возможности проводить судебно-психиатрическую деятельность, Центр изменил формы оказания помощи в ситуациях, связанных с судом.
Один из случаев нашей практики мы хотим представить на суд психиатров.
01.10.09 года на амбулаторный прием в центр добровольно обратилась гражданка Ш. 1938 года рождения. Её сопровождала дочь. Гражданка Ш. проживает совместно с дочкой, зятем и внуком в частном доме, принадлежащем ей по праву собственности в порядке наследования от умершего мужа.
В 2008 году Ш. предложила дочери и сыну принять в дар своё домовладение с условием пожизненного ухода за ней. Сын не проявил инициативы, и она решила передать своё домовладение в дар дочери. В процессе оформления дарственной внучка (дочь сына) заявила иск о признании гражданки Ш. недееспособной. Суд, не поставив в известность ни саму Ш., ни ее дочь, с которой она проживает, назначил по делу амбулаторную СПЭ. После этого в один из дней внучка (со слов Ш. и её дочери) обманным путем, под предлогом проведения флюорографии, привезла Ш. в другой город, к «какому-то зданию». Из здания вышел «какой-то» мужчина (Ш. слепая на оба глаза), который представился врачом и, подсев к ней в машину (у Ш. в результате гангрены ампутирована правая нога на уровне нижней трети бедра), задал несколько вопросов. После этого её отвезли в город по месту проживания, где сделали флюорограмму. В последующем состоялось судебное заседание (21.01.2009), о котором Ш. не уведомляли и на котором на основании заключения экспертов суд признал ее недееспособной, а опекуном в последующем была назначена внучка. Следующим был иск о признании недействительной доверенности, выданной Ш. близкому ей человеку на право оформлении от её имени акта дарения. Была назначена амбулаторная СПЭ, которая не смогла решить экспертные вопросы, и Ш. была направлена на стационарную СПЭ, в связи с чем госпитализирована в стационар. Заключения стационарной СПЭ на момент обращения Ш. в ЛРНЦ не было. Гражданка Ш. обратилась с просьбой о тщательном обследовании и ответе на вопрос, страдает ли она каким-либо психическим расстройством, и если да, то каким.
Гражданка Ш. находилась на обследовании в ЛРНЦ «Феникс» с 01.10.2009 по 22.10.2009. Всё клиническое и патопсихологическое исследование велось под сплошную видеозапись (полная видеозапись составляет около 10 часов).
Анамнез: наследственность психопатологически не отягощена, сестра страдает сахарным диабетом.
Родилась старшим ребенком в семье, детство провела в сельской местности Тюменской области. Воспитывалась родителями. Росла подвижной, активной, общительной девочкой. С детства отличалась трудолюбием, выполняла большой объем домашней работы, ухаживала за сестрами. Детские учреждения не посещала, убегала из них. До 5 лет плохо разговаривала. Отрицает детские страхи. Болела корью без осложнений. Отрицает ЧМТ.
В школу пошла в 7 лет. Училась хорошо. Окончила 4 класса, что подтверждено документами. В 11 лет бросила школу по совету родителей и приступила к работе на ферме, где работала до 19 лет. Работала много, ненормировано, с нагрузками справлялась. Адаптировалась в коллективе легко. Выполняла любую работу с удовольствием, быстро, бодро, «в руках все горело».
В 19 лет переехала к сестре в Оренбургскую область, где работала 2 года в столовой (посудомойкой, официанткой) цементного завода. Помогала сестре материально.
В 23 года вышла замуж. Имеет 2 детей (сын и дочь). Обе беременности протекали без осложнений, послеродовые периоды протекали благополучно, каких-либо психопатологических симптомов не выявлялось. Муж запоями употреблял спиртное, по поводу чего в семье были конфликты. Однако вне его злоупотреблений отношения в семье были теплыми.
В 26 лет Ш. с семьей переехала по месту жительства матери мужа в один из городов Ростовской области. В последующем около 25 лет работала уборщицей одновременно на двух работах и параллельно, в качестве рабочей помогала мужу строить их дом.
Муж внезапно умер, когда ей было 39 лет. Тяжело пережила утрату («всё застыло в груди», чувствовала сжатие в области грудной клетки, плач приносил облегчение и снимал ощущение сжатия в груди). Ш. отрицает снижение аппетита и ухудшение сна в тот период.
В 41 год повторно вышла замуж. Со вторым мужем прожила 8 лет. Семейная жизнь в её представлении складывалась удачно - «жили душа в душу». Однако дочь считает, что второй муж, используя любовь Ш., манипулировал ею – жил в её доме, бил детей, изменял. Соседка-подружка сообщила ей об этом, за что муж невзлюбил ее и стал говорить Ш., что соседка подсыпает ей что-то в еду. Ш. говорила дочери: «Я этого не видела, но Ваня же сказал». Сама Ш. на попытки отравления соседкой не жаловалась, украдкой от мужа общалась с ней.
Со слов дочери и самой пациентки до 1985 г. (47 лет) к врачам не обращалась.
Преморбидно: общительна, многоречива, доброжелательна, доверчива, безотказна. В быту простая, трудолюбивая, религиозная, склонна к суевериям. Всегда любила порядок, чистоту. Нравилось писать письма сестрам. Письма всегда были большие по объему и с большим количеством грамматических ошибок (малограмотная). В 48 лет установлен диагноз «сахарный диабет», а также, начались обильные маточные кровотечения.
В ноябре 1985 г.(47 лет) сыграла свадьбу дочери. На следующий день после свадьбы неожиданно без объяснений муж пациентки покинул семью. Ш. плакала, не могла понять причины расставания. Затем стала молчаливой, задумчивой. Настроение было подавленным. Беспокоила нехватка сил, быстрая утомляемость. Дочь знает со слов матери, что Ш. однократно сожгла свои старые вещи, о чем потом жалела. Сама Ш. рассказывает, что в тот период ей что-то «казалось», хотя «ничего постороннего не видела, не слышала», «как будто в доме был испуг», «как будто кто-то разговаривает со мной, а я вроде одна дома». «Голос» шел как будто из-за спины. Тихо, шепотом разговаривал «голос». «Вокруг посмотрю, а никого нет». «Голос» советовал взять квартирантов. «Голос-шепот» поддерживал ее, «они меня спасали», но не командовали. В связи с мыслями о порче пригласила в дом священника, после чего ей стало несколько лучше. Такое состояние длилось около полугода.
Весной 1986 г. самостоятельно обратилась к психиатру за медицинской помощью и была госпитализирована в областную психиатрическую больницу. Складывается впечатление, что проводилась инсулинокоматозная терапия (в течение месяца по утрам: «делалась какая-то инъекция, потом давали сахарный сироп»). На лечении нормализовалось настроение, исчез «шепот» (всё известно со слов Ш. и её дочери, так как медицинская документация уничтожена давним пожаром в больнице). В последующем чувствовала себя здоровой. Дочь считает, что Ш. вернулась к доболезненному состоянию. Приступила к работе, с которой справлялась. Ухаживала за внуком. Лекарства принимала нерегулярно около одного года.
Через год (весной 1987 г.) самочувствие Ш. неожиданно, беспричинно изменилось. Развились повышенные бодрость, активность, общительность. Настроение стало необычайно хорошим, «была на высоте» («пришла на работу нарядная, в праздничном расшитом платье, причесанная»). Отрицает наличие в тот период идей воздействия, преследования, отравления, слуховых галлюцинаций. В день госпитализации выпила 3 стакана кофе. Сотрудники заметили «что-то неладное», и по их совету сама обратилась и была госпитализирована в психбольницу. Лечилась 1.5 месяца какими-то таблетками (мед. документация пропала). Выписалась «полностью здоровой». Дочь узнала о госпитализации Ш. от брата. После этого в течение трех лет чувствовала себя хорошо, вела домашнее хозяйство. Весной 1990 года (52 года) состояние вновь ухудшилось: снизились энергия, работоспособность, ощутила общее недомогание («не могла работать, мыть полы»). Повторно обратилась к психиатру и госпитализировалась в ту же больницу, где находилась с 30.03.1990 по 12.07.1990. Согласно полученной мед. документации, ей был установлен диагноз «инволюционная депрессия» (F06.32). Принимала «таблетки», из-за которых иногда сводило пальцы рук, в этих случаях принимала циклодол. С целью социальной помощи лечащий врач предложил ей оформить группу инвалидности, для чего госпитализацию следовало продлить до 4 месяцев. Вначале Ш. отказывалась от этого, но потом дала согласие, так как поняла, что в последующем ей будут предоставлены льготы. Была оформлена 2 группа инвалидности. Из справки № 1431 ФГУ «Главное бюро МСЭ по РО» от 28.11.08. известно, что Ш. является инвалидом 2 группы по общему заболеванию, бессрочно, с диагнозом: «инволюционный психоз, стойкий депрессивно-параноидный синдром»».
После госпитализации к психиатру не обращалась и больше в психиатрические больницы не госпитализировалась.
С 1990 г. вела домашнее хозяйство, работала на огороде, занималась воспитанием внуков. Оказывала физическую и материальную помощь семье сына. В течение 4 лет состояла в гражданском браке, прерванном в связи со смертью мужа.
С 1992 г. семья дочери по согласованию с братом живет в доме Ш. В марте 1996 г. вместе с племянником из Сибири поехала в гости к матери. Она не предупредила своего психиатра об отъезде, не обратилась с просьбой о передаче амбулаторной истории болезни в другой город, поскольку планировала погостить лишь несколько месяцев. Однако прожила у матери 3.5 года. Вместе с сестрой ходила в лес, собирала ягоды, грибы и продавала их на базаре. Самостоятельно переоформила пенсию на новое место жительство. Ухаживала за матерью, вела домашнее хозяйство, общалась с сестрами и их семьями, помогала им по хозяйству. Настроение оставалось хорошим, ровным, сохранялась активность. За указанный период к психиатрам не обращалась, не госпитализировалась в психбольницы (со слов сестры пациентки и двух племянников из Сибири). Из ответа на запрос, полученный ЛРНЦ (№1661 от 16.10.2009) из Тюменской областной клинической психиатрической больницы следует, что Ш. «за медицинской помощью не обращалась и на лечении не находилась». Осуществляла только лечение сахарного диабета (манинил). Часто писала дочери объемные письма, которые даже не помещались в конверте. Письма изобиловали большим количеством грамматических ошибок. Писала их с излишней детализацией, подробно описывала все события. При этом одно предложение занимало большое количество строк. В письмах всегда проявляла интерес к жизни семьи дочери.
Узнав, что зять служит в Чечне, вернулась в свой дом (октябрь 1999) с целью оказания помощи дочери. Вновь самостоятельно переоформила пенсию.
В ноябре 1999 г. умер деверь, а в январе 2000 г. - мать. Имела место реакция утраты, вскоре завершившаяся. К психиатру не обращалась, помогала дочери по хозяйству, занималась внуками, готовила, работала на огороде, торговала зеленью на базаре.
В ноябре 2006 после обморожения развилась гангрена правой ноги. 5 апреля 2007 была ампутирована правая нога до уровня нижней трети правого бедра. Диагноз: «Диабетическая ангиопатия сосудов н/конечности, смешанная форма с преобладанием атеросклероза. Влажная гангрена правой н/конечности на уровне стопы и голени. Сопутствующее заболевание: «гипертоническая болезнь, 2 стадия, ИБС, стенокардия напряжения 2 ст..». Послеоперационный период прошел успешно, каких-либо нарушений поведения, неадекватных высказываний не было. После операции отрицает подавленность, тоску, суицидальные мысли, хотя плакала по поводу потери ноги. Семья дочери во всем помогала, испытывала к ним благодарность. По наблюдениям дочери, после операции стала говорить еще больше, чем преморбидно, «очень много», а с момента слепоты (лето 2009) – говорит много, с еще большей обстоятельностью и обязательно с акцентом на цветовую гамму предметов.
Из предоставленной амбулаторной истории болезни, начиная с 23.04.07 по 6.10.08, известно о регулярных осмотрах эндокринологом, терапевтом. В записях врачей, в том числе ВК за 18.03.08. и 23.06.08, зафиксированы жалобы на «слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, сухость во рту, учащенное мочеиспускание». При объективном осмотре нет ни одного упоминания о неадекватном поведении, нелепых высказываниях, странностях пациентки, нарушениях памяти.
Уже находясь дома, до лета 2009 г. помогала дочери по хозяйству, пересаживаясь на стул и моя посуду. Также помогала в приготовлении еды. С лета 2009 г. после полной потери зрения устно контролирует чистоту в доме и огороде и т.п.
До осени 2007 г. отношения между пациенткой и внучкой складывались нормально. Внучка регулярно навещала пациентку, помогала.
После проведенной операции (весна 2007) оформила на внучку доверенность-расписку на получение пенсии.
Со слов Ш., подтвержденных её дочерью, известно, что в случайном разговоре их знакомый рассказал о трудностях, возникших при оформлении права собственности на дом недавно умершего отца. После этого Ш. впервые заговорила об оформлении дарственной на дом в пользу дочери. Попросила дочь приступить к оформлению документов. Через некоторое время обсудила своё желание с сыном, который не возражал против оформления дарственной на его сестру. В этот же период (осень 2007) внучка впервые предложила Ш. оформить 1 группу инвалидности, от чего та категорически отказалась, решив, что инвалидность ей могут оформить по психическому заболеванию. Основанием для этого стал опыт опекунства внучкой над психически больной матерью (не дает ей деньги, тратит её пенсию, часто госпитализирует в психиатрическую больницу по собственному решению, после чего невестка неделями живет в доме Ш.). Ш. знает, что муж внучки бьет ее сына. Со слов Ш. и её дочери, муж внучки при телефонном разговоре неоднократно угрожал Ш. госпитализацией в психиатрическую больницу: «сумасшедшим место в психушке». Поэтому с этого времени, оставаясь одна, просила закрывать ее на замок, объясняя страхом перед мужем внучки, отказывалась есть продукты, принесенные внучкой. После однократно возникших болей в животе и нагноения глаза предположила о причастности к этому внучки («они начали яму рыть, что от них ожидать?», «она же знает таблетки матери, и может их подсыпать в еду»). Однако стойкой убежденности в попытках отравления со стороны внучки не было («не пойман – не вор»).
21 мая 2008 по собственной инициативе оформила доверенность на имя близкого ей человека, которой поручала оформить от её имени договор дарения дочери принадлежащего ей домовладения. Объясняет это тем, что «понимала, что я – больной человек» и тем, что дочь ухаживала за ней, ремонтировала дом, создавала уют, помогала матери. К тому же её зрение стало ухудшаться. Ускорило подписание доверенности то, что внучка и ее муж стали обижать дочь Ш. и зятя: «ругались на них». Муж внучки угрожал Ш. госпитализацией в психиатрическую больницу («я вас с сыном, невесткой в авоську и отправлю в психушку»). Поэтому решила оформить дом при своей жизни, так как боялась, что дочь и её семью выгонят из дома, а этого они не заслуживают. Предупредила сына о дарственной за некоторое время до ее оформления. Подписание доверенности с участием нотариуса проходило в ее комнате. Дочь была в это время на работе. Помнит, что прочитали текст, нотариусу доверяли. Поняла суть документа. После подписания доверенности, но до начала судебных заседаний, по инициативе внучки, Ш. была однократно освидетельствована участковым психиатром. Психиатр каких-либо заключений и назначений не сделал.
17 ноября 2008 г. судья городского суда вынесла определение о назначении амбулаторной СПЭ по делу о признании Ш. недееспособной. 23 декабря 2008 экспертиза была проведена. В заключении психическое состояние Ш. описывается следующим образом: «Сознание ясное. В собственной личности ориентирована правильно. В месте и времени формально. В контакт вступает, на задаваемые вопросы отвечает по существу. Мимика и пантомимика однообразна, маловыразительна. Фон настроения индифферентный. Обманов восприятия нет. Высказывает бредовые идеи отравления, отношения, физического воздействия, ущерба. Считает, что соседка с целью отобрать у нее дом травит ее варениками. По ночам, а чаще всего днем к ней приходят какие-то люди, которые «едят ее тело». Мышление паралогичное. Некритична. Нарушен ночной сон. Периодически испытывает страхи, беспокойство, становится агрессивной. Дома ничем не занимается. Передвигаться самостоятельно не может. В бытовых вопросах осведомлена формально». Комиссия пришла к заключению, что Ш. страдает расстройством психики в форме «Параноидной шизофрении (F20.0 по МКБ-10) с непрерывно-прогредиентным типом течения и дефектом эмоционально волевой сферы, вследствие чего она не может понимать значение своих действий и руководить ими.
28.12.2008 суд известил Ш. и ее дочь о судебном заседании, назначенном на 13.01.2009 (отмечаем, что на этот период приходились 10-ти дневные новогодние каникулы). Из этого извещения Ш. и ее дочь узнали о том, что возбуждено гражданское дело о признании Ш. недееспособной и о том, что Ш. была проведена СПЭ. При этом внук (по матери) сообщил им о том, что 23.12.2008 он вместе своим другом по инициативе двоюродной сестры (истца), возили её в областной центр на территорию какой-то больницы. Там все вышли, оставив Ш. сидеть одну в машине. Затем из больничного корпуса вышел мужчина в белом халате, представился врачом, задал пациентке несколько вопросов в течение 3-5 минут, и, сказав «все будет хорошо», ушел в больницу.
26 января 2009 судья городского суда вынесла решение о признании Ш. недееспособной.
02 июня 2009 г. в том же государственном экспертном учреждении была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза в связи с гражданским делом о признании недействительной доверенности на дарение дома. На титульном листе стоит шифр «F ; Z04.8». При обследовании было установлено. «Сомато-неврологически: в кабинет внесена двумя мужчинами. Самостоятельное передвижение затруднено из-за ампутации правого бедра. Сахарный диабет. Психическое состояние: сознание ясное. Правильно ориентирована во времени, собственной личности. Правильно без задержки назвала свой возраст, ФИО, адрес. Внешне выглядит опрятно. Охотно вовлекается в беседу. Доброжелательно настроена к экспертам. Жалуется на выраженное снижение зрения в течение последнего года из-за диабета. Легко понимает задаваемые вопросы, отвечает по существу. Сообщила анамнестические сведения. Рассказала, что живет в отапливаемой кухне, а дочь и зять ухаживают за ней. «Дочь всю жизнь со мной живет». Поэтому оформила дом на дочь. Недовольна поведением своей внучки, которая оспаривает сделку. Рассказала, что М. живет отдельно от них на расстоянии 2-х остановок. 2 года тому назад мужу М. дала 9,5 тыс. рублей, но он до сих пор ей долг не вернул. Психически больной себя не считает. Поясняет, что во время менопаузы был «нервный срыв», лежала в психбольнице. Последний раз лежала только для оформления группы инвалидности. Много лет после этого к психиатру не обращалась, никаких психотропных препаратов не принимала. Мышление обстоятельное с излишней детализацией, ригидное. Трудно переключается с одной темы на другую. Излишне подробно рассказывает способ избавления от неприятного запаха от физиологических отправлений, который она придумала. Бредовой симптоматики выявить не удалось. Память и интеллект несколько снижены». На основании изложенного комиссия пришла к заключению, что «Ш. нуждается в направлении на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу с целью обследования и уточнения степени выраженности психических расстройств, их нозологической принадлежности с последующим ответом на поставленные перед экспертами вопросы, т.к. в условиях амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы решение данных вопросов не представляется возможным. Предварительный диагноз: «Параноидная шизофрения? Органическое расстройство личности?».
В июне 2009 г. пациентка полностью ослепла. Дочь заметила, что с этого момента пациентка начала говорить с мельчайшими подробностями и повторами. Досконально помнит и рассказывает о прошлом, хотя иногда стала забывать текущие события, что не влияет на ее жизнедеятельность.
22 июня 2009 было вынесено определение судебной коллегии по гражданским делам РО суда по поводу кассационной жалобы Ш. на решение городского суда, признавшего ее недееспособной (26.01.2009). Ознакомившись с материалами дела, судебная коллегия оставила решение городского суда без изменений, указав, в частности, следующее: «Довод жалобы о том, что суд рассмотрел дело без участия заинтересованного лица Ш., в то время, как согласно постановлению Конституционного суда РФ при рассмотрении дел о признании граждан недееспособных, присутствие лица, которое признается недееспособным, обязательно, необоснован. В соответствии с ч. 1 ст. 284 ГК РФ, заявление о признании гражданина недееспособным суд рассматривает с участием самого гражданина, заявителя, прокурора, представителя органа опеки и попечительства. Гражданин, в отношении которого рассматривается дело о признании его недееспособным, должен быть вызван в судебное заседание, если это возможно по состоянию здоровья гражданина. Учитывая, заключение врача-психиатра и судебно-психиатрической экспертизы, а также нынешнее состояние здоровья Ш., суд рассмотрев дело в ее отсутствие, процессуальных нарушений не допустил».
В сентябре 2009 г. в течение 1 месяца пациентка находилась в областном психиатрическом диспансере в связи с проведением СПЭ. В больнице осуществляли контроль сахара в крови, принимала сахаропонижающие препараты. Дочь ухаживала в больнице за пациенткой, жила с ней там. Ничего не беспокоило, но хотела проверить голову, «больна я на голову или нет, так как внучка считает, что после стресса (расставание с мужчиной) возникла болезнь головы. Внучка приводила психиатра в суд».
С 01.10.2009 находилась на обследовании в ЛРНЦ «Феникс».
Соматический статус: среднего телосложения, кожные покровы обычного цвета. Правая нога ампутирована на уровне верхней трети бедра. В легких дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Температура тела 36.5˚С сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления без особенностей (стул самостоятельный, регулярный, мочеиспускание безболезненное).
Неврологический статус: со стороны черепно-мозговых нервов без патологии, сухожильные рефлексы без особенностей. Тремор конечностей отсутствует.
Психический статус. В связи с высокой ампутацией правой ноги и слепотой Ш. беспомощна в передвижении. Передвигается на механической инвалидной коляске с помощью родных (дочери, внука). На обследование ее привозят и увозят, внося коляску на руках. Одета всегда опрятно. С сотрудниками центра приветлива, разговорчива. В кабинет въезжает на инвалидной коляске, в сопровождении внука и дочери. Услышав один раз о возникших трудностях с проездом коляски через дверь кабинета, тут же внесла предложение о том, что может пересесть на стул и на котором ее легче внести в кабинет.
Во время беседы сидит в инвалидном кресле, охотно дает о себе информацию. Говорит громко. Речь модулирована, экспрессивна, сопровождается жестикуляцией. Мимические реакции достаточные, выражение лица спокойное. Мимика зависит от ситуации - порой улыбается, порой - огорчена порой - сердитая. Пантомимикой пользуется активно, адекватно ситуации. Иногда на вопросы отвечает не в плане заданного, говорит много, обстоятельно, уточняя мельчайшие детали, периодически отклоняясь от темы разговора. Однако при возврате к теме разговора дает правильный ответ.
Пациентка ориентирована в месте, времени (ошибается на один день в отношении даты, правильно называет год, месяц, потом самостоятельно поправляет себя и называет текущую дату правильно), окружающей обстановке (четко назвать место не может, «привезли туда, где грамотные люди. Они должны быть честными») и в собственной личности (называет свои Ф.И.О., основные биографические данные). Сообщает, что проживает с дочкой и ее семьей, «внук ухаживает, носит в ванную. Купаюсь я сама, только спину трут родственники».
Узнает лечащего врача по голосу. Услышав его, радостно улыбается. К окружающим лицам (медперсонал, родственники пациентов, некоторые больные) относится доброжелательно, охотно вступает с ними в беседу, поддерживает тему разговора, если речь идет о бытовых проблемах. О своей ситуации сама не заговаривает. Бывает излишне многословной, обстоятельной до такой степени, что это иногда затрудняет общение. Однако основную нить разговора удерживает.
Активно жалоб не предъявляет, чувствует себя неплохо. Настроение характеризует как «хорошее». Однако на последней беседе сообщила, что за последний месяц память стала хуже - «память стала улетать».
Заинтересована в обследовании, «хотела бы полного обследования, чтобы меня проверили от мизинчика до кончиков волос – больна я на голову или нет, так как Марина Александровна считает меня больной, а я сама – психически здоровой». Пациентка считает, что внучка, «Марина Александровна», хочет отнять у нее дом, потом продать его и забрать себе деньги. Беспокоится о судьбе дочери и ее семьи, так как внучка выгонит тетю на улицу вместе с ее семьей, а «ведь именно дочь, зять и внук столько лет живут со мной и ухаживают за мной. И идти им больше некуда». Убеждена, что именно по этой причине внучка «сделала меня недееспособной и оформила на себя опекунство». Подтверждает свое мнение тем, что внучка, уже несколько лет являясь опекуном своей собственной матери, плохо к ней относится, неважно исполняет свои опекунские обязанности, пренебрегает правами опекаемой – не дает ей денег из ее пенсии, которую исправно получает, часто и необоснованно помещает в психиатрическую больницу, где редко ее навещает, а муж внучки нередко бьет своего тестя, сына пациентки. Также сообщает, что, став опекуном, последние месяцы внучка получает и ее пенсию и совсем не дает ей денег, в силу чего она вынужденно находится на полном иждивении дочери, в семье которой живет.
Сказала, что в мае 2008 г. оформила доверенность на близкую знакомую, которой доверяла, и поручила оформить дом на дочь. Решила это по собственной инициативе, «так как понимала, что стала больным человеком, без ноги и почти ничего не вижу». Предупредила сына о предстоящем составлении завещания заранее, убеждена, что дом должен достаться дочери, так как та с семьей вместе с матерью проживает в этом доме 20 лет, именно дочь делала в нем ремонт, её семья всегда помогала и заботилась о ней, особенно после ампутации ноги (и в больнице, и дома). Зять, дочь и внук опекают ее, помогают, ухаживают («зять постоянно приходил по несколько раз в больницу, внук носит ее на руках в ванну, родственники трут спину при купании»).
Утверждает, что хочет оформить дом при своей жизни, так как считает что после ее смерти высокий риск того, что дочь с семьей выгонят из дома, а этого они не заслуживают. Рассказала, что сама вызвала (через знакомую) на дом нотариуса, которому доверяла. Помнит, что нотариус приезжал к ней домой. Подписание доверенности произошло в ее комнате. Ей был прочитан текст доверенности, суть которого соответствовал ее пожеланиям. Она поняла зачитанное и потом подписала. Ускорил подписание завещания тот факт, что внучка и ее муж стали обижать дочь пациентки и зятя, угрожали: «ругались на них, внучка спорила с моей дочкой. Муж внучки угрожал мне психбольницей: «Я вас с вашим сыном, невесткой в авоську и отправлю в Мало-Мишкино».
Сообщает, что «лет 20 назад было ощущение отравления через вареники». Эти мысли после лечения в психбольнице никогда больше не повторялись, и в настоящее время не беспокоят. Критична в полной мере. На вопрос врача об ощущениях физического воздействия дает отрицательный ответ, также отрицает какой-либо ущерб (воровство) со стороны посторонних и близких лиц. На вопрос врача о том, какие «люди к ней приходят по ночам и едят ее тело», немного помолчала, пожала плечами, на лице отразилось удивление, потом ответила «никто не приходит, не грызет, может глисты». На вопрос врача о наличии «неприятного запаха от испражнений, а также исходящего от нее, и способе избавления от этого запаха» также возникло некоторое недоумение, сказала, что от нее не исходит неприятного запаха. Пояснила, что избавляться от неприятного запаха нужно соблюдая гигиену - «водичкой помыться, тряпочкой чистой вытереться». Пациентка заявила, что «никто меня не травит, никто не видится, никто не ест».
В процессе обследования нарушений восприятия, галлюцинаций, бреда не выявляется. Активно бредовых идей не высказывает. Мышление конкретное, обстоятельное, с излишней детализацией.
В одну из встреч с врачом пациентка сообщила, что в предыдущий день беседовала с сестрой по телефону, чему была рада. Сообщила сестре о желании внучки отобрать у нее дом, тогда как она сама имеет другой план и хочет оставить его дочери. Сестра поддержала се, сказала, что переживает от того, что внучка стала плохо к бабушке относиться. При опросе пациентка вспомнила адрес сестры, расположение ее дома.
Также сообщила, что в декабре 2008 г. была повторно осмотрена психиатром в период уже начавшегося судебного процесса. Поездка на СПЭ была объяснена внучкой необходимостью выполнения рентгенографии легких, Пациентка не видела врача, так как к этому времени потеряла зрение. Помнит, что сидела в машине, в машину подсел мужчина, не представился, что-то спросил и вышел. При этом присутствовал внук Ваня и племянник, которые подтверждают слова пациентки. После беседы с врачом пациентка с внучкой, внуком и племянником поехали на флюорограмму. О том, что беседа с мужчиной в машине оказалась СПЭ, узнала только в январе 2009 г.
Прошлые события своей жизни помнит; подробно рассказывает, кем и когда работала, какие трудовые функции выполняла; правильно и последовательно излагает факты личной жизни. Иногда пациентке трудно датировать то или иное событие, хотя при этом последовательность событий не нарушается. Текущие события вспоминает в меньшем объеме, не столь полно.
Полностью и адекватно понимает ситуацию, реально прогнозируя пути ее развития. Активно участвует в обсуждении мер по ее разрешению, прибегая к помощи близких. Последовательна в своих решениях. Поддерживает своих близких в отстаивании их и своих прав. Готова иди до конца. Полностью понимает состояние своего соматического здоровья и перспективы его развития.
Заключение по результатам патопсихологического обследования от 10.10.2009 (исследование проведено к.п.н., доцентом психологического факультета ЮФУ О.К. Труфановой): «испытуемая доброжелательна, охотно вступает в беседу. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Легко увлекается и уходит в воспоминания о прошлом. Хорошо ориентируется в фактах и датах своей биографии (сравнительно с данными объективного анамнеза). Не настаивает на завершении своих воспоминаний и по просьбе экспериментатора возвращается к заданиям. Мотивация деятельности достаточно высокая; стремится получить похвалу и одобрение, старается запомнить и ответить лучше. Контакт с испытуемой только слухоречевой из-за имеющейся у неё слепоты; испытуемая живо ориентируется на направление звуков, поворачивается к собеседнику лицом; эмоционально экспрессивна. В ситуациях, особо затрудняющих испытуемую, тихонько обращается к дочери за помощью. Образование испытуемой – неполная начальная школа. Словарный запас довольно обширный; легко формулирует свои мысли; обладает достаточным житейским опытом и здраво судит об обсуждаемых жизненных ситуациях. Выявляются черты инертности и обстоятельности в мышлении, характеризующие пожилой и старческий возраст со стороны познавательных процессов. Структурных нарушений мышления по sch-типу не выявляется. Инструкции понимает правильно. Обобщение не всегда поддаются вербализации, но по сути правильные. Например, в «исключении понятий» «карандаш, стекло, бумага, чернила, ручка» исключает стекло, а остальное – «к писанине», в группе «кислый, соленый, горячий, сладкий, горький» исключает «горячий», а остальное – «чтобы вкусно было, съедобно». Затрудняется в объяснении переносного смысла пословиц, «съезжает» на конкретную трактовку, хотя смысл пытается передать. Например, «яблоко от яблони недалеко падает» - «от хорошей яблони хорошие яблоки получаются, то же и к хорошему человеку». «Козел отпущения» - «это когда нехорошие люди плохо кому-то делают». К нарушениям памяти критична, «память убегает». Объем кратковременной памяти сужен, но имеется положительная динамика в сторону увеличения воспроизведения: 2-4-5-5 слов из 7-ми. Притчу «Муравей и голубка» поняла правильно. Воспроизвела почти правильно, только в конце вместо охотника выступают воробьи, не дающие муравью вновь выбраться на берег. Уровень работоспособности и активного внимания достаточен для её возраста – активно работала 45 минут, потом сказала, что «немного устала». Таким образом, в исследовании выявляется вариант возрастной нормы функционирования, учитывая низкие образовательный и профессиональный уровни испытуемой, а также сенсорный дефект».
22.10.2009 состоялся консилиум в составе профессора, президента ЛРНЦ «Феникс» А.О.Бухановского, главного врача ЛРНЦ «Феникс», кандидата медицинских наук О.А.Бухановской, доцента, кандидата медицинских наук А.Я.Перехова. Консилиум проходил в присутствии дочери, внука и знакомой Б-вой.
Комиссия врачей пришла к следующим выводам. При анализе данного случая можно выделить несколько аспектов: медицинский (психиатрический), судебно–психиатрический, правовой.
При изучении медицинского (психиатрического) аспекта, обращает на себя внимание следующее: наследственность отягощена сахарным диабетом 2 типа (такой вид диабета возник и у пробанда в инволюционном периоде) у родной сестры пробанда. Родилась и воспитывалась в полной семье, в сельской местности, в Сибири, в предвоенные и военные годы. В детстве отмечались неизвестные проблемы в психоречевой сфере. Училась лишь в начальной школе, малограмотна. Работает с детства. Всегда отличалась общительностью, разговорчивостью, доброжелательностью, миролюбивой доверчивостью, трудолюбием, активностью, непритязательностью, стремлением помочь близким. С детства работала на малоквалифицированных работах, не нормировано, не гнушаясь никакой работы, с нагрузками справлялась. Трижды была замужем. Будучи непритязательной и миролюбивой, всегда была удовлетворена своим браками, невзирая на то, что близкие имели противоположную точку зрения. В двух случаях осталась вдовой. Осенью 1985 года на фоне начавшихся обильных маточных кровотечений и дебютировавшего сахарного диабета 2 типа перенесла острую, неожиданную тяжелую психотравму в сфере лично-семейных отношений. В ответ на психотравму возникла растерянность от неожиданности и реакция потери. Вскоре это состояние трансформировалось в атипичную депрессию с неконгруентными симптомами, в виде истинных, шепотных слуховых галлюцинаций, однотематического с ними бреда, страхом, тревогой (по А.Б. Смулевичу «атипичная депрессия, Б2 типа»). Ситуационно, вскоре наступило улучшение, но состояние сохранялось. Через 6 месяцев впервые добровольно обратилась к психиатру и прошла активную, интенсивную, скорее всего инсулинокоматозную терапию, после чего вышла в состояние интермиссии (психическое здоровье).
Еще через год весной 1987 года аутохтонно возникло типичное гипоманиакальное состояние. Полуторамесячное медикаментозное лечение в стационаре, вновь вывело больную в состояние интермиссии. Еще через три года (1990 год) и вновь весной в возрасте 52 лет аутохтонно развилось депрессивное расстройство, которое привело её к третьей госпитализации. Единственный медицинский документ полученный по запросам ЛРНЦ (на запросы в другие психиатрические ЛПУ поступили ответы об утрате медицинской документации) сообщал о том, что в период госпитализации был установлен диагноз «инволюцинная депрессия», однако о структуре лечения и дозах препаратов информации не поступило. Есть основания для предположения, что больная принимала нейролептики («сводило руки, помогал циклодол»). После лечения в больнице более никогда к психиатрам не обращалась и психиатрическое лечение не получала. Доказательных объяснений и обоснования четырехмесячной госпитализации и перевода на вторую группу инвалидности по «общему «заболеванию»» бессрочно, а также диагноза «инволюционный психоз, стойкий депрессивно-параноидный синдром» нет. В этой ситуации привлекает внимание сообщение Ш. о том, что лечащий врач предложил ей так называемый «социальный диагноз» с целью её защиты от уже развившегося в тот период экономического кризиса для назначения ей пенсии. В последующие 19 лет была достаточно адаптивна, как в бытовых вопросах, так и в личной жизни, устроив себе очередное замужество. Самостоятельно вела домашнее хозяйство, работала в огороде, торговала на рынке, материально помогала сыну и дочери, нянчилась с внуками. В частности, самостоятельно приняла решение о поездке к матери в Сибирь, где прожила три года, ухаживая за матерью, поддерживая теплые отношения с родственниками, ведя хозяйство. Инициативно и продуктивно решала правовые и бытовые вопросы. Так, дважды в связи с переездами переоформляла себе пенсию. К психиатрам ни сама, ни родственники в связи с её поведением не обращались, что подтверждается официальным ответом на запрос ЛРНЦ из местного психиатрического центра, входящим в грубое противоречие с малопонятным ответом от районного психиатра. Пластично реагировала на события в семье, всегда исходя из альтруистической позиции. Так, получив сообщение о поездке зятя в Чечню на военную службу, тут же бросила все дела и вернулась из Сибири домой с целью оказания помощи дочери. Из этого стойкого глубокого состояния интермиссии не смогли её выбить две довольно тяжелые последовательные психотравмы – смерть близких родственников.
Тем временем сахарный диабет прогрессировал и привел к многочисленным сосудистым и трофическим осложнениям. В частности, в 2007 году из-за гангрены ей провели высокую ампутацию правой ноги. И даже тяжелое интоксикационное, астенизирующее заболевание, наркоз, тяжелая психотравма не смогли разрушить интермиссию. Несколько заострились преморбидные особенности характера – многоречивость, обстоятельность. Согласно подлинным медицинским документам и многочисленным осмотрам различными интернистами, в том числе комиссионно, каких-либо расстройств психики не зафиксировано. Хотя сама больная начала говорить о некотором ухудшение памяти. Вскоре больная ослепла. Адекватно оценивая ситуацию своей беспомощности, болезненного состояния, возраста, отражая свою признательность семье дочери, которая около 20 лет помогала ей, ухаживала, опекала, она самостоятельно приняла решение о передаче в дар дочери принадлежащей ей части домовладения. Приняв решение, она избрала адекватную для её состояния и реализации своей воли решение – пригласила нотариуса на дом и подписала доверенность на выбранного ею близкого человека, которому доверяла. Цель доверенности отражал её выбор, от имени Ш. заключить и подписать все документы необходимые для акта дарения.
Попав в сложную ситуацию гражданского судебного процесса, адекватно воспринимает и понимает сложившуюся ситуацию, несмотря на слепоту. В этой ситуации держится с достоинством, активно выбрала тактику своего поведения и последовательно реализует её в жизни, проявляя твердость в реализации своего решения. В быту она достаточно пластична, обладает необходимым уровнем эмпатии, эмоциональна. Не вступает в противоречия и конфликты со стороной истцов, подчиняется решениям суда, в том числе с назначением стационарной СПЭ. Все это позволяет считать, что Ш. страдает «биполярным-аффективным расстройством» (согласно МКБ-10 «F31»). В течение 19 лет находилась и продолжает находиться в состоянии стойкой, глубокой интермиссии (психического здоровья). Согласно DSM- IVTR у неё «биполярное расстройство 2-го типа». На состояние её психической сферы накладывают отпечаток возрастные особенности её психики, сосудистые и конституциональные особенности. Они проявляются в заострении многоречивости и обстоятельности, а также некотором ухудшении памяти, не достигающем клинически диагностируемого уровня. Эти особенности подтверждены патопсихологическим исследованием. Сопутствующее заболевание: сахарный диабет 2-го типа декомпенсированный; гипертоническая болезнь III стадии».
Таким образом, члены консилиума установили: окончательный диагноз «Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия» («F31.7»); Сопутствующее заболевание «сахарный диабет 2-го типа декомпенсированный; гипертоническая болезнь III стадии».
07.12.2009 дочь пациентки представила копию заключения стационарной СПЭ, которая была проведена 22.09.2009 (непосредственно перед обследованием в Центре «Феникс») в связи с гражданским делом о признании недействительной доверенности на дарение дома. На титульном листе стоит шифр «F20.01». Из заключения стационарной СПЭ известно, что «Подэкспертная поступила в отделение 25.08.2009. Из материалов гражданского дела №2-334/2009 (в 1-м томе, на 98 листах), №2-126/09 –(в 1 томе на 54 листах), медицинской документации (амбулаторная карта без № на имя подэкспертной из архива ГУЗ ПНД РО) и со слов подэкспертной известно следующее: … Согласно данным амбулаторной карты (запись от 1989г.), психические расстройства появились в 1988г., когда стало казаться, что за ней следят, вся обстановка вокруг как-то менялась, впервые лежала в Новочеркасской психиатрической больнице в 1989 г. В марте 1989 г. состояние вновь ухудшилось, появились идеи преследования, воздействия, считала, что соседи «что-то подсыпают», «действуют гипнозом», вновь была госпитализирована по «скорой помощи» с рабочего места в ОПД, где находилась с 17.03.1989г. по 23.04.1989г. с диагнозом: «инволюционный параноид», сопутствующий: «двустороннее воспаление легких». В психическом статусе было отмечено: «ориентировка всех видов сохранена. На вопросы отвечает охотно. На прямой вопрос о наличии заболевания отвечает отрицательно, но при выяснении взаимоотношений с соседями рассказала, что соседка крадет ее овощи, чем-то посыпает землю. Больная думает, что соседка ее травит. Как только видит соседку, так начинает ощущать в теле какие-то неприятные ощущения, как только соседка приходили в гости, так больная начинала ссориться с сыном. На основании этого пришла к выводу, что соседка на нее действует гипнозом. Критики к болезни нет. В отделении острой психосимптоматики не выявляет», состояние было купировано к началу апреля, появилась критика к перенесенному болезненному состоянию (эпикриз в амб. карте). Следующее обращение в диспансерное отделение ОПД 22.03.1990 г с жалобами на бессонницу, головную боль, онемение в ногах, подавленность, нежелание жить, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита. При осмотре установлен диагноз: «инволюционная психотическая депрессия», от госпитализации категорически отказалась. Из заключения АСПЭ №2985 известно, что с 30.03.1990 г. по 12.07.1990 г. находилась на стационарном лечении в областной психиатрической больнице. Затем еще дважды лечилась в психиатрических стационарах. Решением спец. ВТЭК №3 от 01.06.1992 г была признана инвалидом второй группы с диагнозом: «Инволюционный психоз, стойкий депрессивно-параноидный синдром» без переосвидетельствования (копия справки МСЭ, г.д.№2-196/09, л.д.21). С 1992 г. меддокументация отсутствует (истории болезни из областной психиатрической больницы уничтожены пожаром в 1995г., справка, г.д. 2-196/09, л.д.22). … В судебном заседании 21.04.2009г. гражданка Ш. пояснила, что «в 1990 г. мне было 50 лет, отмечали, были гости, когда все разошлись, мне стало холодно, меня трясло, я была невменяемая. Была ночь и у меня было сомнение, что все ушли, я пошла к дочери – ее нет, потом пошла к сыну, но не дошла, мне стало жарко, я сняла пальто и бросила его в камыши, пошла домой». Я пришла к соседке Рае, она сказала, что придет, затопит печь у меня. Она пришла, принесла дров, печь растопила, но мне было тревожно почему-то. Почему – не знаю, то ли кто-то подсыпал мне что-то. Я знаю, что делали такое люди, была у меня соседка Галина, она землю подсыпала, которую брала от покойников, она уже умерла. Мне муж об этом сказал, я сама не догадывалась. Муж заметил, что она из карманов берет и посыпает. Я в больницу попала, т.к. жгла вещи, я это не отрицаю, новые вещи жгла, почему – не знаю, не помню, хотела еще и посуду попалить, сожгла 2 блюдца и кружку, потом села на стул и подумала, для чего я это делаю, ведь посуда не виновата... . Я лежала в больнице 4 месяца, меня голодом лечили, воду сладкую давали... Я в больнице лежала 4 раза, два раза в Ростове и в Мало-Мишкино... Я пищу проверяю по нюху, бывает всё, могут и отравить. Сейчас ко мне никто не приходит, не кормит. На вопрос суда «Бывает ли, что Вам кажется, что Ваше тело едят?» - Нет... Я говорила, подарю дом дочери, она со мной 20 лет живет... . Внучка ухаживала за мной, я думала, что она по-хорошему, а они хотят меня в дом престарелых отдать и лезут вперед.... Последний раз я лежала в больнице 4 месяца, лет 20 назад.» (л.д.58-65). … Нотариус показала, что при составлении доверенности дееспособность Ш. не вызвала у нее сомнений, она четко выразила свою волю, аргументировав свое решение подарить имущество дочери, а не истцу, который проживал от нее отдельно. … В результате настоящего стационарного обследования выявлено следующее: Соматический статус: среднего телосложения, умеренного питания, кожные покровы обычного цвета, правая нога ампутирована на уровне верхней трети бедра. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств, 76 уд.в 1 мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Анализы крови, мочи общие без патологических включений. Анализы крови на ВИЧ, сифилис, Австралийский антиген отрицательные. Флюорограмма органов грудной клетки - легкие и сердце без патологии. ЭКГ- «ишемия переднебоковой стенки, незначительная- задней стенки левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка». Сахар крови в пределах нормы (на фоне приема инсулина). По заключению терапевта, страдает «артериальной гипертензией III ст., ИБС». Осмотре окулиста от 15.09.2009г.: «VOD=0, VOD= движения руки, перед, отр. б/о, перед.камера ср.глуб., в хрусталиках обоих глаз диффузное помутнение, глазное дно не просматривается». Осмотр эндокринолога от 15.09.2009г.: «сахарный диабет, 2 тип, тяжелой степени, субкомпенсация, диабетическая полинейропатия, ретинопатия, :ангиопатия нижних конечностей, ампутационная культя правого бедра». На ЭЭГ регистрируются диффузные изменения биоритмики по органическому типу, характерные для энцефалопатии; имеют место признаки дисфункции стволовых структур. Неврологический статус: слепа на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов без патологии, сухожильные рефлексы низкие, дистальная гипостазия. Пирамидных знаков нет. По заключению невролога, имеет место полинейропатия. Психический статус: сознание ясное, в собственной личности, окружающем, месте, времени ориентирована правильно. Понимает цель направления на судебно-психиатрическую экспертизу. В беседу вступает охотно, внимательно слушает вопросы, отвечает в плане заданного, о своей жизни говорит охотно, в первую очередь старается сообщить сведения, положительно её характеризующие, при вопросах о её психическом заболевании начинает ссылаться на запамятование, что «это давно было», при прямых вопросах подтверждает госпитализации в психиатрические стационары: «Владимир Петрович говорил, ложись, подлечим тебя... . Меня голодом лечили, давали сладкую воду. Меня соседка тогда заколдовала.... Она на меня порчу навела, из меня червяк вылез, я видела...». Из беседы с подэкспертной известно, что психическое состояние менялось дважды, «я плохо себя чувствовала, казалось, всё гниет, жить не хотелось...». Последующие госпитализации объясняет необходимостью освидетельствования на ВТЭК. Утверждает, что «лет 17 к психиатрам не ходила, таблеток никаких не принимала». Жалоб на самочувствие в течение нахождения в стационаре не предъявляет, психически больной себя не считает, рассказывает, что после появления сахарного диабета ей ампутировали ногу, а в последнее время резко ухудшилось зрение, и она практически ослепла. В беседе держится спокойно, периодически крестится размашистым жестом, поведение адекватно ситуации. Заметно волнуется при разговоре о сложившейся судебной ситуации, утверждает, что решение подарить дочери дом приняла давно, считает, что внучка хотела «отправить в дом старости», поэтому против того, чтоб та была её опекуном: «за мной дочка ухаживает, и я хочу, чтоб она и ухаживала». Мимика живая, соответствует высказываниям подэкспертной. Речь грамматически простая, обнаруживает словарный запас бытового уровня. В отделении время проводила в палате ввиду ограниченности самостоятельного передвижения, охотно общалась с пациентами и мед.персоналом, участвовала в дневных прогулках во дворе, куда её доставляли на кресле-каталке. На обходе приветливо встречала врачей, охотно вступала в беседу. Эмоциональный фон за время пребывания был преимущественно ровный, подэкспертная синтонна. Темп мышления несколько снижен, с явлениями резонерства, тематического соскальзывания. За время пребывания обманов восприятия, бредовых идей не отмечено. Сохраняется убежденность в истинности пережитых ею психотических переживаний в 90-х годах, убеждена, что всё было «на самом деле», однако, соглашается, что «это была болезнь». Обнаруживает сохранность адекватной оценки своего социального статуса. Внимание истощаемое, лабильное; общий темп деятельности несколько замедлен, фиксационная функция памяти снижена. Галлюцинаторных расстройств не выявлено. Обнаруживает инертность психических процессов, признаки истощаемости психической деятельности. Критическая оценка правовых и социальных последствий совершенной сделки дарения сохранена. Заключение психолога: Подэкспертная свободно вступает в контакт. Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности, Критична к месту пребывания и сложившейся ситуации. Поведение упорядоченное, без особенностей. Фон настроения и эмоциональное состояние положительные. Мимика и эмоциональные реакции соответствуют контексту разговора. Внешне ухожена опрятна. Позитивно настроена на экспериментальную работу. Мотивация выражено экспертная. Речь грамматически простая, связная, оформленная в простые предложения, с тенденцией к монологическим высказываниям. Охотно беседует, легко рассказывает о cебе, отвечает на задаваемые вопросы, делится своими переживаниями. Психически больной себя не считает. Жалоб на здоровье не высказывает. В настоящий момент, из-за ограничения возможностей самостоятельного передвижения и самообслуживания, живет с дочерью, затем и внуком, которые за ней ухаживают. Автономное проживание невозможно. Подэкспертная является незрячей, с ампутированным на уровне средней трети правым бедром. Вследствие приобретенной слепоты набор использованных экспериментальных методик был ограничен вербальными, воспринимаемыми только на слух вариантами. При исследовании использовались следующие методы (методики): клинико-психологическая беседа; "Экспресс-метод исследования психического статуса"; "Запоминание 10 слов"; "Проба на ассоциативную память"; "Отсчитывание"; "Чередование синонимов и антонимов"; словесный вариант "Исключение", "Определение и сравнение понятий"; "Ассоциативный эксперимент"; "Интерпретация идиом". В ходе обследования, на первый план выступает нестабильность общей продуктивности психической деятельности и умственной работоспособности в виде: замедления подвижности и гибкости психических процессов, инертности и низкой оперативности мыслительных операций, нечеткости понятийного и логически смыслового мышления, неустойчивости и недостаточной концентрации активного и произвольного внимания, снижения активности восприятия, умеренно выраженного ослабления мнестических функций. Мышление упрощенное с тенденцией к использованию конкретно-ситуационных связей. Характеризуется детализацией и обстоятельностью. Обнаруживается хрупкость процесса мышления, неравномерность качества ответов, сниженная способность обобщать и выделять главное, ограниченное понимание условных смыслов, затруднения при вербализации и подборе лаконичных пояснений, склонность к многословным ответам. Внимание и память снижены по органическому типу. По мере увеличения интеллектуальной нагрузки проявляется субъективная утомляемость с нарастанием истощаемости психической деятельности по гипостеническому типу. Общий темп работы низкий. Объем общих знаний и представлений соответствует полученному образованию, возрасту и микросоциальному окружению. Обращают на себя внимание нестабильность аффективного фона с трансформацией личностной структуры в сторону эмоциональной неустойчивости, слабость самоконтроля с компенсаторным упрямством, снижение побуждений и спонтанной активности, заниженный уровень притязаний, повышенная религиозность и плаксивость. В числе индивидуально-психологичеких особенностей проявляются избыточная восприимчивость и сенситивность, экстравертированная направленность личности, непосредственность и доброжелательность. В области интерперсональных взаимоотношений подэкспертная отличается чувствительностью к эмоциональной стороне человеческих отношений, ориентацией на поддержку со стороны окружающих, ранимостью и подозрительностью. Отношения с родственниками, находящимися в ближайшем окружении, описывает как доброжелательные. Подэкспертная сохраняет интерес к социальной жизни: слушает радио, телевизионные передачи. Уровень социального функционирования ограничен вследствие физических недугов. Критически относится к юридически значимой ситуации - оформление дарственной объясняет хорошим уходом и отношением к ней. Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании обнаруживается умеренно выраженный патопсихологический органический симптомокомплекс с характерным изменением личности по органическому типу. Структурных изменений мышления в эмоционально-личностной сфере по шизофреническому типу, на момент обследования, не выявляется. Подэкспертная критически относится к юридически значимой ситуации – заключения дарственной на имя своей дочери. На основании вышеизложенного экспертная комиссия приходит к заключению: что гражданка Ш. на момент совершения сделки – подписания доверенности 21.05.2008г. обнаруживала признаки хронического психического расстройства в виде «параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения (F20.01 по МКБ-10)». Выводы комиссия подтверждаются анамнестическими сведениями о появлении психических расстройств в 50-летнем возрасте в виде остро развившегося депрессивно-параноидного синдрома, что явилось причиной её госпитализации в психиатрический стационар. На фоне применения биологических методов терапии было достигнуто послабление симптоматики, однако «обрыва» приступа не наступило, сохранялась психопродуктивная симптоматика, в связи с чем подэкспертная повторно в 1989 г. и 1990 г. была госпитализирована в психиатрический стационар, затянувшийся некупированный психотический приступ был расценен как непрерывный тип течения заболевания, что на фоне появившихся специфических негативных изменений личности стало причиной установления инвалидности второй группы бессрочно. После обрыва приступа с начала 90-х годов наступило состояние ремиссии, в связи с чем подэкспертная не обращалась за психиатрической помощью. Присоединение соматического страдания в виде сахарного диабета с ангиопатией и ретинопатией оказало влияние на течение хронического психического расстройства, патоморфоз стал причиной того, что очередной приступ шизофрении, описанный при проведении АСПЭ в декабре 2008г. в виде бредовых идей персекуторного содержания, не был длительным и развернутым, купировался самостоятельно, и при проведение АСПЭ в июне 2009г, признаков, указывающих на наличие активной психопродуктивной симптоматики в виде бреда и галлюцинаций, не было. Выводы комиссии подтверждаются результатами настоящего стационарного исследования, выявившего у Ш. нерезко выраженные признаки эмоционально-волевого снижения и нарушения мышления по смешанному типу (эндогенного и органического), наличие убежденности в истинности перенесенных ею ранее (в 90.-х годах) болезненных переживаний, отсутствие острой психопродуктивной симптоматики, сохранность мотивационного компонента мышления в отношении совершенной ею сделки и критическим отношением к возможным юридическим и социальным последствиям. Анализ результатов настоящего исследования в сопоставлении с материалами гражданского дела показал, что при наличии нерезко выраженных симптомов негативного ряда, при остаточной инкапсулированной позитивной симптоматике, не препятствующей формированию парциальной критичности относительно своего патологического поведения и восстановлению и сохранению своих прежних социальных связей, Ш.в момент совершения сделки-подписания доверенности 21.05.2008г. могла понимать значение своих действий и руководить ими. ВЫВОДЫ: Гражданка Ш. на момент совершения сделки–подписания доверенности 21.05.2008 г. обнаруживала признаки хронического психического расстройства в виде «параноидной шизофрении с эпизодическими типом течения (F 20.01 по МКБ-10)», могла понимать значение своих действий и руководить ими».
Результаты обследования гражданки Ш. в Центре «Феникс» и диагностики с клиническим разбором приобщены к материалам дела. Через несколько недель пройдет очередное заседание суда, о его результатах будет сообщено редакции.