Часть 1 и Часть 2 НПЖ № 2009 3,4
Последним среди шизофренических нарушений является бред. Многие психологи занимались этой проблемой. Насколько легко психиатру перечислить, описать и сгруппировать с психологической точки зрения (впрочем, не всегда с полной ответственностью) содержание бредовых идей, настолько трудно ему описать функциональную симптоматику (den funktionalen Tatbestand) в психологических категориях. Ученые с особым предпочтением исследовали проникновенный психопатический бред. И почти с бредовым упоением отдавались этим исследованиям. Однако с феноменологической стороны (phaenomenal) этот бред мало описан. Попробую немного поработать в этом направлении, не претендуя на законченность системы.
Ученые не пришли к единому мнению, идет ли здесь речь о чисто содержательном или формальном нарушении. Некоторые авторы полагают, что в бреде главное – это его сверхценность или бессмысленность, или странность, или неподдающаяся корректировке суть. Но «сверхценной» может быть любая идея и не являющаяся бредовой. Бессмысленными могут быть рассуждения, например, у имбецилов. Странным может быть ход мысли или представления шизофреников, не являясь при этом бредовой идеей. И, наконец, неподдающимися корректировке являются многие суеверия и предрассудки, однако их нельзя отнести к паранойе. Разделение на бред величия, бред преследования, бред самоуничижения и т.д. тоже в определенной мере отражает содержание бредовой концепции. Однако следует учитывать следующие различия: если больной шизофренией считает, что он Христос, то это, конечно, бред величия, но при дальнейшем наблюдении заметим, что к основной бредовой идее присоединяются и другие, но эти другие бредовые идеи будут вторичными и вытекающими из первой, а вовсе не самостоятельными, новыми идеями бреда величия. В других же случаях, преимущественно у паралитиков, все появляющиеся концепции равномерно окрашены бредом величия. У такого больного тысяча щипцов; на столе, по его мнению, лежат десять тысяч листов почтовой бумаги. Или депрессивный больной был, по его словам, сто раз осужден и должен гореть в аду миллион лет и т.д. Здесь всё, что подлежит восприятию, представлению, мышлению имеет эту окраску. Лишь в этих последних случаях можно говорить об истинном бреде величия или – соответственно – умаления, но не в первом случае – при паранойе, - где больной тешится возвышающей его идеей, что он Христос или что он, например, имеет дворянское происхождение. Истинного бреда величия или умаления, нигилизма и т.п. я ни разу не наблюдал у шизофреников. Вряд ли можно создать единым образом ориентированную градацию бреда по его содержанию, будь то по основному чувству, питающему бред, или по другим признакам. Содержание бреда у шизофреников поразительным образом не несет чувственной окраски (ist unlustbetont). Подобно тому, как при галлюцинациях, в особенности слуховых, преобладают ругательства, бесстыдные сексуальные описания и т.п., содержанием бредовых концепций являются поразительно частые мучительные идеи преследования. У больных иногда возникает идея, что они выделяются среди окружающих, все на них смотрят; иногда возникает идея опасности для жизни и множество переходных моментов [ В настоящее время много говорят о том, что бред преследования повышает самооценку больных и так это объясняют: бедный жалкий больной, на которого до сих пор никто особенно не заглядывался и который от этого страдал, вдруг отмечает, что имеет место целая система слежки за ним, что он – необыкновенно значительная фигура, что все ситуации вертятся вокруг его персоны. Его неудовлетворенное желание быть значительным якобы нашло свое удовлетворение в бреде (исполнение желания). Но если врач многократно наблюдал, как страдают больные с бредом преследования, он не воспримет эти рассуждения всерьез. ]. Психиатры, в особенности прежней школы (aeltere), неоднократно обращали наше внимание на то, что больной, долгое время страдающий бредом преследования, вдвойне может быть, даже должен быть подвержен идеям величия. Больной якобы делает логический вывод из самого факта преследования: так преследовать имеет смысл, разумеется, значительную персону, а значит, он такой персоной и является [ Такая мысль вряд ли может быть доминирующей. Так, преступник-рецидивист, долгое время подвергавшийся преследованию со стороны общества, к таким выводам не приходит. ]. Или же другой вариант: честь подвергаться преследованию, соответственно, пользоваться вниманием настолько возвышает больного в собственных глазах, что это приводит его к переоценке роли своей личности. Второй вариант может быть в некоторых случаях ближе к правде, хотя события развиваются в противоположном направлении. В случаях, когда без бреда преследования имеют место идеи величия и эйфории как первичные шизофренические признаки и когда общество не отвечает положительно на эти завышенные притязания личности, то больной может усмотреть в этом недоброжелательность со стороны общества, что в конце концов может привести к формированию бреда преследования. Однако лично я считаю идеи преследования первичными.
Относительно содержания бреда. Следует обратить внимание на тот факт, что иногда бредовая концепция может выступать совершенно изолированно, например, идеи ревности или же бредовые идеи по отношению к какой-то одной личности (например, к предпринимателю Стинне и продаже рогов карликовых антилоп). Но так в большинстве случаев только кажется; если детально изучать ситуацию, то окажется, что наряду с основной бредовой идеей наличествуют и другие. Здесь имеется благодатный материал для тех исследователей, которых интересует, почему содержанием бредовых концепций становится именно ревность или именно карликовые антилопы. Действительно интересно, насколько прошлый опыт личности или выявленная (не придуманная «кстати») черта характера влияют на содержание бредовых концепций.
Кречмер, касаясь сензитивного бреда отношений (sensitiver Beziehungswahn), рассматривает множество подобных случаев, и мы, читатели, удивляемся, что автор относит их к паронойяльной психопатии, а не к шизофрении. Приведу один лишь случай. У молодой двадцатишестилетней девушки, тихой, незаметной, приветливой, немного замкнутой, но вовсе не отчужденной возникает безо всякой причины любовный бред. Это «чисто аутистическое исполнение желания». Так определяет Кречмер и считает, что этим всё сказано. «Определяющим для данного случая является психологическое развитие, связанное с характером, социальной средой и личным опытом больной.» (Больная Каролина Егер, с.186). Характер в данном случае обыкновенный, средний, социальная среда тоже, опыта никакого, да и девушка не является сензитивной (sensitiv). И все же Кречмер относит этот случай к сензитивному бреду отношений, и полагает, что понял его и очертил. (Ср. также Керер – Kehrer). Я думаю, не стоит повторять, что я категорически не согласен с этой позицией Кречмера. Следует обратить внимание на другое. Если кто-то слышит голоса и делает на этом основании вывод, что за стеной люди, и если из смысла услышанных слов («скоро с ним будет покончено», «ему недолго гулять») явствует, что эти люди настроены враждебно к тому, кто всё это слышит, то это вторичный бред, сформированный почти естественным образом из содержания слуховых галлюцинаций и нас вследствие этого не интересует. Или другой пример. Чиновник, человек по характеру пессимистически настроенный, раздраженный постепенно без объективной причины проникается мыслью, что с ним постоянно плохо обращаются, что начальник дает ему самую противную работу, что его не повышают по службе и т.п., то такой психопатический проникновенный бред является продуктом душевной работы (ein seelisches Gebilde), его мы тоже не будем рассматривать. Если же больной шизофренией, увидев на улице отходы, решает, что по улице специально провели хряка, намекая не его, больного, сексуальность, то это первичный бред, встречающийся только при шизофрении. Наша задача – выявить специфические черты в этом шизофреническом бреде.
Когда здоровый человек считает два каких-то предмета или явления соотносящимися друг с другом, то он имеет к этому какой-то «повод». Так, человек замечает, что на дереве с одной стороны листва гуще; он ищет в памяти своей сведения, которые говорили бы о причине такого положения: солнечное освещение только с одной стороны, высокое дерево по соседству и т.п. Из этих возможностей человек выбирает наиболее вероятную, которая бы объясняла данное положение, учитывая все обстоятельства. Решающим в ходе его рассуждений были бы его общие познания, способность к их комбинации и выделению необходимого. Это характерно для создания новых теорий. Также, если бы речь шла о том, чтобы соотнести появление новой экономической формации с определенными религиозными настроениями, то ученому потребовалось бы знать ряд обстоятельств, при которых вообще возможно возникновение новой экономической формации, а среди этих обстоятельств выделить интересующие нас. Если бы наш исследователь зашел так далеко и проследил бы эту взаимосвязь, то и здесь, как и в случае с деревом, выявилась бы каузальная связь, возможно, поддающаяся проверке. В случае с деревом речь бы шла о психологической очевидности. Обращают на себя внимание сочетание каких-то обстоятельств, и я, опираясь на мой прошлый опыт с похожими обстоятельствами, делаю определенные выводы. При этом я нахожу какую-то каузальную связь из моего прежнего опыта, подходящую и к этому случаю, т.е. я рассуждаю, опираясь на аналогию. Иногда я принимаю в расчет и совпадение, т.е. полагаю, что здесь имеет место не регулярность, а точка пересечения двух каузальных цепочек.
Если у шизофреника-параноика (der schizophrene Paranoiker) возникает «бред отношений», то его окружение вовсе не подталкивает его к этому. Так, больной увидел на улице грязь, и уже одно то, что он обратил внимание на эту грязь, примечательно – кто еще заметил бы ее. Наше внимание приковывают к себе предметы либо необычные, либо те, на которые мы заранее настроены. Например, художник, рисующий бабочек, обязательно заметит гусеницу, хотя другие люди пройдут мимо и не заметят ее. Таким образом, можно предположить, что параноик особо настроен на грязь или, если рассматривать грязь как символ, на все неэстетическое, мерзкое и т.п. И тут вспоминается старая теория, говорящая, что параноидная идея порождена определенным настроением. Однако внимание к грязи само по себе еще не бредовая идея, даже истолкование, что эта грязь оставлена хряком тоже не может быть обозначено как бредовая идея, хотя оно и необычно. Бредовая идея появляется тогда, когда больной предполагает, что хряка здесь провели специально для него, чтобы намекнуть на его, больного, сексуальность. Если бы художник, рисующий бабочек и настроенный вследствие этого и на гусениц решил, что увиденную им гусеницу ему специально подсунули, это тоже можно было бы считать бредовой идеей. Здоровый же человек придет к такому выводу только при наличии определенного повода, например, если он до этого говорил с другим энтомологом как раз о такого рода редкостных гусеницах и спустя десять минут увидел их представительницу на своем столе. Необычность совпадения двух фактов – разговоров о гусенице и ее наличии – служило бы поводом для предположения, что коллега в шутку подложил эту гусеницу. Параноику же не требуются такие поводы. Ему достаточно настроения («бредовое настроение»), и возникает концепция бреда без повода. Если кто-то надел новую шляпу и полагает, что все на него смотрят, по меньшей мере все знакомые, то сам факт новизны вещи и небольшой дискомфорт еще не прилаженной шляпы может послужить поводом для глупого, впрочем, сразу же отметаемого предположения, что все прохожие смотрят на шляпу этого человека. У параноика же для создания его концепции отсутствует наилегчайший повод. Неоднократно высказывались предположения, что повод содержится в самом акте восприятия. И если послушать объяснения параноиков, будто окружающие вели себя странно, то поверхностному исследователю может показаться, что повод к созданию бреда кроется в акте восприятия. Но если вникнуть глубже, то увидим, что такой больной, находящийся зачастую в ясном сознании, не может толком объяснить, что в поведении окружающих ему показалось странным [ «Мне кажется, в воздухе было что-то разлито, что говорило о том, что меня все считают плохой женщиной» Тереза Тугенд, 18/41 ].. Пример: «На людях были странные пальто».-«Чем странные?»-«Темные.»-«Разве темные пальто странны?»-«Это были такие пальто, какие надевают на похороны.» И сколько бы подобных расспросов ни проводилось, всё сводится к тому, что в объекте не было ничего «странного», а было нечто обычное, как в нашем примере. Темные пальто, и это обычное получает особое значение, в нашем примере намек на чьи-то похороны и, в конце концов, на похороны пациента. Здоровый человек тоже, видя многочисленные черные пальто, может в конце концов подумать о похоронах вообще, но у страдающего паранойей это по-другому: здесь сразу возникло предположение, что кто-то намекает специально ему на его похороны. Кто-то что-то инсценирует, ему «при помощи цветка» на что-то намекают.
Случай Гебельсбахер Изабеллы (13/37). Когда она ехала сюда, в пути встречались картинки-загадки (Vexierbilder). « ? » (вопрос врача). Она сразу не может это описать, при всём желании не может: не знает, как начать. Вот, например, в начале пути на вокзале стояли люди, она не знает, о чем они говорили. Она не знает директора замка Горнэг (Hornegg), но почему-то ей подумалось, что это он со своей женой. «Просто в голове возникла мысль, что это они». - «?» Она их не знает, никогда с ними не общалась, она слышала о них лишь то, что говорили в ее городке. (Врач спрашивает, пришло ли знание сразу, что это они, или какое-то время спустя). «Просто сразу возникло такое чувство, что это они, может быть, и заблуждение. Чувство возникло сразу, что это они.» Даже не возникло сомнения, что это кто-то другой.
И такие картинки были в течение всего пути. Вошел некий господин, и она сразу же подумала – смешно, но именно так и было,- что он едет вместе с ней как детектив. В вагон входили люди, и больная их разделила на две группы: одни были за нее, другие за ее родственников. «В течение всего пути у меня было какое-то странное чувство, и всё же я всё внимательно наблюдала.» - «Это была беспокойная поездка, даже, скорее, напряженная, не могу найти нужного слова».
Восприятие может быть повреждено. Так называемая картина конца света, которой А. Ветцель (A.Wetzel) посвятил свой труд, коренится, видимо, в нарушении восприятия или его содержания. Девушка встречает поочередно двух солдат и говорит: «Это солдаты всех родов войск», она слышит колокольный звон одной церкви – «Все церкви звонят во все колокола»; проехало несколько обыкновенных трамваев – «Трамваи светят странным желтым светом»; прохожий кашляет – «Так странно ведут себя прохожие»; подул ветер умеренной силы – «В воздухе раздался странный рокот, и я поняла, что настал час Страшного Суда».
Еще пример. Уже в тот самый вторник, когда ей пришлось так бегать по городу, в то время как у нее до этого и в мыслях не было уйти, очень много машин проносилось мимо нее. «Меня влекла какая-то сила вперед, и машины так же быстро ехали.» И люди якобы очень торопились. С тех пор и мир якобы изменился: раньше небо было пасмурным и низким, давящим, теперь воздух светлее и небо выше, несмотря на дождь.
И солнце по-другому светит, светлее. А раньше солнце освещало, как будто только одно место. Недавно был сильный ветер, и деревья так значительно шумели, потом кто-то выстрелил, а машины проносились с таким свистом, шины так скрипели, словно они не смазаны. И всё было так ужасно, что больная думала, настал конец света, теперь людей призовут к ответу.(Лина Барт, 23/158)
Этот случай дает основание думать, что бредовое настроение меняет качество восприятия. И всё же при более подробном рассмотрении это не так, как у тревожного человека, толкующего от страха неверно. Пример из моей юности: жуткая ночь, проведенная в отдаленной альпийской сторожке после нападения воров. Я думал, что взломщики вернутся за вещами и вздрагивал от малейшего поскрипывания досок: мне в полусне казалось, что это шаги, а шорох, издаваемый пробегающим зверьком, казался человеческим шепотом, но при этом мне не приходило в голову, что голубая коробочка в кухонном шкафу имеет необычно пугающий голубой цвет. Словом, и картина конца света для больного с первичным бредом потому так его пугает, что необычность его восприятий кроется в их значении, все что-нибудь да означает, и почти всегда что-то пугающее. Слова, которыми больные обозначают свои идеи, как-то: конец света, Страшный суд, новая жизнь, новый день, Страстная пятница, новая мировая война – свидетельствуют о сказочном, невыразимом, находящимся за пределами жизненного опыта пациента. В самом начале развития бреда больной еще не знает, что за смысл стоит за всем этим, и это неведение порой его так сильно волнует, что порождает большой страх или беспокойство, которого ранее точно не наблюдалось. Уже Кл.Нейсер и Берце (Cl.Neisser, Berze) обращали наше внимание на такие случаи, при которых события внешнего мира волновали заболевающего паранойей, хотя он сам не знал почему. Снова это материал, не относящийся специфически к восприятию (Sinnesempfindung). Это не усиление только громкости звука или только резкости цветовой гаммы – абсолютно все переживания, испытываемые психофизической личностью больного, по-особому обострены, так что их нельзя не заметить или ими пренебречь.
«То, что говорят на улице, как детишки играют, мне слышится обостренно, порой даже болезненно, во всяком случае, это действует на нервы. Когда так обостренно все это слышишь, то невольно и подумаешь, что всё это имеет ко мне какое-то отношение.» [ Нейсер Кл., Центральное издание 236, Реферат. ] «Любое проявление на него тяжело действовало» [ Нейсер Кл., Центральное издание, 1892, Разъяснения, с. 13 ]..Все происходящее вокруг него было для него слишком резко. Разговоры людей, например, в кофейне, «били по ушам». Малейший шум, любое событие, свидетелем которого ему доводилось быть, раздражали его так, как если бы это событие касалось именно его и вызывало его гнев. «Все события производят чрезвычайно сильное впечатление. События, мимо которых другие прошли бы, производят на меня очень сильное впечатление, я не могу от них укрыться.» [ Берце И. «Первичный симптом», 1903, 17,18. ]
Я намеренно приводил примеры более ранних исследователей, а не из собственной практики, чтобы показать, что это первичное нарушение было замечено и другими авторами. На этой стадии больные еще не знают, что означает тот или иной процесс, они даже не подозревают, что он вообще что-то означает, и всё же что-то им кажется «подозрительным» [ Вопрос «Что еще было необычным?» оказывает иногда волшебное действие: раскрывается суть паранойи, до этого не затронутая в беседе. – Вильгельм Кюфер, 25/543 ] . «В городе что-то происходило, что-то особенное, трудно уловимое…Какая-то беда». Ничто лучше этих примеров не иллюстрирует тот факт, что бред вызывают не какие-то комплексы, желания или настроения и т.п., а что аномальное является функцией бреда, вначале еще не привязанной к определенному содержанию. Десятилетиями велись дискуссии по поводу того, что одни ученые (Вестфаль, Танци, Крамер, Мёли, Фридман -Westphal d. Ae., Tanzi, Cramer, Moeli, Friedmann) видели истоки бреда в нарушении интеллекта (так называемые представления), другие (Жерент, Зандберг, Годферно, Гитциг, Линке, Тилинг, Вернике, Штеринг, Шпехт, Маргулис –Ge’rente, Sandberg, Godfernaux, Hitzig, Linke, Tiling, Wernicke, Stoerring, Specht, Margulie’s) - в нарушениях аффективной сферы. А Мейнерт, Дукассе, Вигоро, Бреслер, Крамер – Meynert, Ducasse, Vigouroux, Bresler, Cramer – считали исходным моментом паранойи аномалиюощущений (Empfindungen). К этому добавил И.Берце в 1903г. свою теорию апперцепции [ Берце И. «Первичный симптом»,1903, 13. ]. Вслед за психологией Вундта: у параноика может быть плохая апперцепция, т.е. он не может направить на что-то свое внимание. Если что-то привлечет его внимание (пассивная апперцепция), то он будет от этого так же страдать, как под натиском какой-то силы (Gewalt). Отсюда и возникает у больного неверная мысль, что события каким-то непонятным образом связаны с ним. Но у апперцепции есть и негативная сторона: исчезновение какой-то части восприятия под натиском сознания. Больной словно отметает то, что не нужно в настоящий момент. Но если эта исчезнувшая часть восприятия появится снова, то оно будет теперь неверно связана с уже новыми событиями, отсюда возникает необходимость (Zwang) неверных связей вообще.
Берце уже в 1903г. убедительно показал, что’ можно по сути заявить против теории возникновения бреда на чувственной основе (aus dem Gefuehl). Тогда дискуссия не принесла результатов, поскольку смешивались два вопроса: вопрос о происхождении и о существе бреда. В то время, как Шпехт и Маргулис считали, что первичное нарушение лежит в области аффектов, они прекращали там поиск логически понятных связей и выводили бред из состояния аффективной сферы. Итак, согласно этой теории, аффект здесь является мотивом бреда. Если продолжить исследование и пытаться понять, что это за аффект, то авторы начинают друг другу противоречить. Они говорят об ожидании, страхе, беспокойстве, недоверии и т.п., но не объясняют, почему из этих чувств у кого-то рождается бред, но в большинстве случаев бреда не наблюдается. Если бы речь шла о качественно аномальных чувствах, то казалось бы более естественно, что из какого-то ранее не испытанного чувства вырастает ранее не испытанная установка (Einstellung), а именно: бред. Но на это аномальное чувство не указывает ни один автор [ Только лишь у Крамера мы находим один вспомогательный момент в его ощущениях тела: «до сих пор неизведанное необъяснимое чувство неполноценности», порожденное неправильным собственным отношением. Однако опыт показывает, что это чувство во многих случаях бреда вовсе отсутствует. ]. У Шпехта в его «смешанных чувствах (Mischgefuehle)» нет ничего качественно необычного, здесь указывается лишь на патологическую фиксацию, увеличение продолжительности (Verlaengerung) и повышение интенсивности. Противоположная теория – учение о возникновении бреда из представлений и теория апперцепции Берце тоже ничего нового в понимание бреда не вносит. Все эти авторы занимаются мотивами и причиной бреда, никто из них не задается вопросом, в чем суть бреда. Только Нейсер сделал шаг вперед. Спокойно и взвешенно призывал он оценить бред с феноменологической точки зрения. И это уже в 1891г. И он ввел термин болезненное или неверное собственное отношение (krankhafte oder fehlerhafte Eigenbeziehung). Он предпочел это название термину «бред отношений» (я не мог найти, кто его ввел) и «бред принятия во внимание» (Beachtungswahn) (Мейнерт – Meynert) и четко заявил, что речь идет о нарушении мышления, а именно о неправильной оценке действительности. Но, по моему мнению, и Нейсер, как и Крамер, слишком сузил это понятие. Мнение Нейсера совпадало по данному вопросу с мнением Шпехта, который в 1901г. сформулировал следующее: бред отсутствует, если «Я» не находится в центре внимания. Сейчас трудно сказать, почему ученые старшего поколения [ Это не касается Берце. Это относится к Блейлеру и Гевероху – Heveroch, которые считали главным моментом нарушенную «Я»-функцию. ] говорили только об эгоцентрическом бреде (egozentrischer Wahn). Опыт безусловно показывает, что при бредовых концепциях присутствуют и не эгоистические мысли, хотя и намного реже. Так, мнение Шпехта , что бред распределяется только по двум «направлениям» - бред преследования и величия – кажется слишком узким.
Генрих Шульте (Heinrich Schulte) (1924) предлагает свой оригинальный взгляд на теорию паранойи. Он полагает, что бред возникает от недостаточности реальных связей с определенной группой людей, в которую субъект должен как-то вписаться. Для некоторых людей невозможно положение инвалидов-изгоев. Сознание отделенности от других непереносимо для человека, и он создает в своем уме суррогат: враждебное отношение (бред враждебного отношения) к нему окружающих. Другими словами: человек не может жить одиноким, но он может жить преследуемым.
Теория Шульте, действительно, верна для большого количества случаев (языковая изолированность, тугоухость, заключение и т.п.), но Шульте, подобно многим авторам, распространяет свою теорию и на случаи, с трудом вписывающиеся в это прокрустово ложе. Шизофренический бред, случается, возникает у человека совсем внезапно, действительно, в момент, как же быть тогда с сознанием своей отделенности? Многие бредовые идеи касаются вовсе не «Я» больного и, следовательно, даже косвенно его взаимоотношений с обществом. Ни один специалист не станет отрицать, что между бредом шизофреника и бредом психопата генетически и дескриптивно имеются существенные различия. Теория Шульте, распространяемая на все виды бреда, этих различий не учитывает. Далее, существуют антисоциальные личности (Gesellschaftsfeinde), превращающие свою беду в добродетель: они радуются своему положению аутсайдеров (некоторые литераторы) или же они становятся мрачными (некоторые ученые), но у них не появляется бредовых наклонностей (Wahneinstellung), не говоря уже о шизофреническом бреде. Вспомогательная теория, говорящая о том, что для возникновения бреда требуется определенный тип характера, также не выдерживает проверки практикой. Практика показывает, что для возникновения бреда не требуется определенного характера. Таким образом, теория Шульте хорошо подходит для отдельных форм психопатического бреда, но как раз для объяснения шизофренического бреда она не подходит [ К моему большому сожалению, я ни слова не понимаю в труде Лёви – Loewy – о становлении бреда – Wahnbildung. ].
Ранее было сказано, что человеку для того, чтобы предположить какую-либо связь между явлениями, требуется повод внешний или внутренний. Так, например, суеверные люди связывают такое редкое явление, как появление кометы, с остатками астрологических знаний и делают отсюда вывод о возможности близкой войны. При шизофренической паранойе отсутствует как внешний, так и внутренний повод для создания бреда. Особый акт порожден здесь болезнью, это символическое переживание (необычное значение)(Symbolerlebnis (Bedeutungserlebnis)). Именно те случаи, когда больной еще не знает, что именно кроется в данной ситуации, когда он только чувствует, что что-то за всем этим кроется, говорят в защиту первичной природы этого болезненного акта [ Возражение Шульте, что обманутый муж замечает неверность жены еще до того, как у него появляются какие-то доказательства, не кажется мне убедительным: поведение неверной жены может быть действительно необычным (начинающееся охлаждение или показное тепло, рассеянность и т.п. ].. метеоролог тоже может заметить намечающееся изменение погоды до того, как сможет сказать, почему он так думает. У параноика с ними только внешнее сходство. Я бы так объяснил примеры Шульте: метеоролог замечает действительное изменение, хотя не может еще этого проанализировать. Параноик «галлюцинирует» изменение, хотя не может этого проанализировать. Слово «галлюцинировать» здесь не самое удачное, т.к. нет обмана чувств, здесь имеет место «обман смысла», больной вкладывает свой смысл в ситуацию (Sinnerfuelltheiten)). У больного не нарушены элементарные составляющие восприятия (цвет и т.п.), не нарушено целостное восприятие предмета («это такой предмет»), больной правильно понимает значение воспринятого предмета («это стол»), Интеллект больного дает правильное более тонкое понимание («Стол сделан в стиле рококо»). Аномалия выражается в непреложности символического истолкования (Стол для больного означает, что весь мир так перекручен, как ножки у стола). Здорового человека постигает неудача при исследовании мышления бредового больного, поскольку здоровый думает: «Вот дойдем до главного, и всё объяснится.» Но до «главного» никогда и не доходим. Вот пример. «И вот прибежали две собаки, а потом еще девочка, вдруг зачирикала птичка, потом проехал трактор.» - «Ну, и что же?» - «Ну, а потом я увидел свежевыкрашенную скамейку.» - «Ну, а главное?» - «А больше ничего не было. Но всё это было так ужасно!» Однако «всё это» никогда не уточняется, оно между предметами, скрыто за ними и их последовательностью, оно в символике. Образно говоря, это как, если бы голова горгоны превращала в камень не каждого, кто на нее посмотрит, а только знающего. Так, ребенок, глядя на высокое здание, видит женщину с весами, а образованный взрослый видит Фемиду и понимает, что это здание суда. Но в то время, как взрослому его знания помогают понять символику – без знания он не увидел бы символики, аллегории – у параноика это «знание» возникает внезапно, в момент появления душевного страдания. Некоторым теоретикам показалось странным, что у параноика возникают «такие глупые» мысли, в то время как в других вопросах он может быть очень умен. Гризингер, Гитциг, Ястровиц, Кох, Крепелин, Залго,Беккер, Шпицка (Griesinger, Hitzig, Jastrowitz, Koch, Kraepelin, Salgo, Becker, Spitzka) предполагают, что при паранойе имеет место дефект интеллекта. Противоположной точки зрения придерживаются Вернике, Крамер, Вестфаль, Циен, Нейсер, Маршан, Реги, Тулуз, Дамей (Wernicke, Cramer d.Ae., Ziehen, Neisser, Marchand, Re’gis, Toulouse, Damaye). Противоречие исчезает (der Widerspruch loest sich), если связь между явлениями считать символической. Никто ведь не будет считать человека, опускающегося на колени перед Распятием, равно как и дикаря, верящего в магию, только на этом основании глупым или поврежденным в рассудке. Бред не имеет никакого отношения к интеллекту. А противоположное мнение некоторых авторов основано в значительной мере на том, что под «интеллектом» понимаются разные вещи [ ср. рассуждения Нейсера 1897. «Паранойя и слабоумие». ].
Другие теоретики занимались со в шутку называемыми «двойными стандартами» бредовых больных. Например, больной утверждает, что он кайзер, но тем не менее, работает в поле. Но тут нам следует вспомнить дискуссии Лютера-Цвингли-Кальвина за вечерей о понятиях «это есть» и «это значит», касающейся тела Христова, чтобы в этой «двойной бухгалтерии» не видеть противоречия. Говорили об осознании реальности бредовыми больными (недавно об этом писал Отто Кант - Otto Kant), но слово «реальность» имеет двойное значение – вспомним, что говорит логик о рассуждениях по поводу существа (Existenzialurteile)и по поводу значения (Geltungsurteile). «Реальным» может считаться как значение (Gueltigkeit), так и наличие (Vorhandensein).
Пример одновременной бредовой и реальной ориентации. Больная Ида Вейнцирл. Ее спрашивают о приступе в ванной. «Я увидела Вас и знала, что Вы доктор, но одновременно я видела Вас и как апостола Петра с ключами от врат Рая.» Она позвала Иисуса Христа, она думала, что она в Чистилище. В то же время она понимала, что она в воде в ванной. У нее были две линии мысли : с одной стороны, она хорошо понимала, что она находится в ванной, с другой – видела Чистилище, но не прямо, а словно выдела его отсветы на других больных. Она все время видела рядом «действительно верное и воображаемое». Она закричала, ей сделали укол, и в течение всего этого времени она думала: «Боже мой, что за глупые у меня мысли!».
Итак, у больной первичное непроизводное (unableitbar) символическое сознание. Правда, остается невыясненным, почему в ее повседневном опыте одно осмысливается наивно, другое символически. Ни в коем случае не следует думать, что всё имеет какое-то тайное значение, что ни один волос с головы не упадет без тайного смысла. Нет, только некоторые события отягощены таким смыслом. И больной не может объяснить, почему так. Он просто это «знает». И на этом «знании» основывается так часто встречающееся самовозвеличивание, паранойяльное чувство превосходства, гордость и высокомерие бредового больного и соответствующее его поведение. У него такое же спокойное отношение к жизни, как у верующего, спокойно во всем полагающегося на Бога; ни упрек, ни насмешка не могут вывести его из себя. Некоторые, в особенности молодые, исследователи удивляются тому факту, что бредовый больной просто пропускает мимо ушей все возражения и т.п.; эти ученые делают вывод, что больной просто не хочет слушать, что он прячется в свой бред, цепляется за него, лелеет свой бред (бред как исполнение бессознательного желания). Но подобные заявления, мне кажется, так же мало проясняют положение дел, как и утверждения по отношению к верующим, что они не хотят слышать доводов и цепляются за свою веру. Но верующему не нужны никакие доводы, он над этими доводами, они не могут поколебать его веры, у него нет необходимости бежать от них. Конечно, он цепляется за свою веру, но в другом смысле: вера для него – единственно важное, всё остальное – суета.
Небезосновательным является вопрос, что объясняют такие сравнения, как наше – бреда с верой. Они ничего не объясняют, они проводят параллель с известным душевным состоянием. «Объяснить» - значит, выяснить причину, а причиной является шизофренический процесс мозга. «Понять» шизофренический бред – мы употребляем выражение Ясперса – можно статически, а не генетически. Напротив, и я хочу еще раз подчеркнуть мою позицию, шизофренический бред не является производным симптомом, это первичный симптом, в то время как психопатическая паранойя – не в понимании Кречмера (сензитивный бред отношений) – вырастает функционально и содержательно из характера и обстоятельств психопата. Оба эти состояния разнятся принципиально. Символическое переживание, описанное ранее, паранойяльному психопату неизвестно. Не существует также «переходов» (на которые так надеются) между двумя этими формами бреда. Правда, наша диагностика нелегко различает обе эти формы, в особенности, в начале медленно возникающего бреда. Но если в каком-то случае определенно установлено наличие первичного символического сознания, то диагноз «шизофрения» верен. Этот симптом не психопатический, а процессуальный (Ланге, Геденберг – Lange, Hedenberg).
Эту мою точку зрения не разделяют абсолютно все более молодые авторы. Более того, некоторые авторы пытаются объяснить шизофреническую паранойю как понятно-производную. В защиту позиции, против которой я выступаю, один автор привел недавно хороший пример [ Я не называю его имени, так как это не относится к делу. Разумеется, моя позиция в корне расходится с позицией Фрейда и Шильдера. ]. 49-тилетний мужчина долгие годы страдает бредовыми идеями, преимущественно идеями ревности. Галлюцинации и псевдореминисценции (Erinnerungsfaelschungen) подкрепляют бред. Муж совершенно безосновательно обвиняет свою жену в многочисленных изменах, полагает, что пятеро их детей – вовсе не его дети, и все это, улыбаясь, с определенным злорадством и гордостью доказавшего, хотя общий фон настроения депрессивный. Выяснилось, что у больного издавна было ранимое самолюбие и желание властвовать и что он всегда от этого страдал, что его жена, к которой больной был очень привязан в сексуальном отношении, верховодила в доме. И вот исследователь начинает свое толкование: после того, как старение обоих супругов ослабило сексуальную привязанность, на сцену якобы выступила подавляемая жажда власти и муж грубо сводит счеты с женой за всё, от чего он страдал в течение всей супружеской жизни, он «свергает с пьедестала» жену. Больной якобы переживает сейчас свое прежнее подчиненное положение как свою тягостную неизжитую несостоятельность. Когда с больным спорили, приводя контраргументы, он якобы почти высказывал (бессознательное) желание: вот если бы жена действительно оказалась изменницей! Конечно, он не желает сознательно этого, но общее настроение больного таково, что он готов принять адюльтер жены как факт. Он сражается всеми доступными его уму средствами за то, чтобы сохранить необходимую ему «фикцию». Примечательна якобы активная тенденция больного стремиться к тому, чтобы его концепция победила. Он якобы втайне боится, что чьи-то аргументы могут пробить брешь в его стройной бредовой концепции. Его бредовая концепция – продукт, созданный насущнейшей необходимостью для его личности, это защитный механизм личности с заниженной самооценкой. Его психической структуре этот бред необходим, это условие существования нашего больного; бред этот служит защитой то собственной несостоятельности путем проекции вовне собственной вины. Чем больше несостоятельность и чувство вины, тем сильнее активные и антисоциальные тенденции. Ненависть к самому себе якобы находит отдушину в бредовой концепции, и лишь когда эта ненависть к самому себе становится невыносимой, она выливается в антисоциальные тенденции и преступления на почве бреда (Wahnverbrechen).Таким образом, преступление, по мнению этих исследователей, совершается не вследствие бреда, а несмотря на бред.
Интересно подробнее проанализировать попытку подобного толкования. Фактом является то, что мужчина в расцвете лет заболевает бредом ревности, сопровождающимся галлюцинациями и псевдореминисценциями; это приводит к фантастическим предположениям, и больной настаивает на них, не поддаваясь никаким убеждениям. Никоим образом не удается объяснить с психологической точки зрения возникновение этого бреда. Тот факт, что больной шизофренией раньше имел очень ранимое самолюбие и сильно развитое чувство собственного достоинства, сам по себе не является ни причиной бреда, ни причиной ревности. А то, что больной все время очень «страдал» из-за своей властолюбивой и в супружестве действительно властвующей жены, возможно, лишь по утверждению больного, которое он выдвигает ретроспективно со своей нынешней шизофренической точки зрения. Но даже если предположить, что больной раньше действительно страдал, то из этого вовсе не следует необходимость возникновения бреда. Потому что есть много мужчин, честолюбивых в душе и вынужденных подчиняться своей жене, у которых, тем не менее, никогда не возникает бредовых идей. Таким образом, бред остается совершенно непонятным как бредовая функция, хотя кое-что из упомянутого дает возможность понять, почему в этом бреде появилась тема ревности. Понимание шизофренической паранойи как процесса перечеркивает попытку логического объяснения возникновения бреда и объявляет его возникновение логически не объяснимым и лишь каузально выводимым из шизофренического процесса. Автор, которого мы цитировали, полагает по-иному. Он пытается во что бы то ни стало объяснить рационально бред нашего больного. И поскольку это не удается, исходя только из прошлого опыта личности и ее характера, то к объяснению привлекаются бессознательные механизмы и всевозможные толкования. и первое предположение – это, что с возрастным ослаблением сексуальной привязанности на передний план выступила жажда власти мужа. С этим можно согласиться. Если супруг в силу сердечной склонности к своей юной и еще неопытной жене ей кое-что позволял, если он позже в силу своей мудрости со многим соглашался, дабы не нарушать гармонию сексуальных отношений, то всё это может измениться с наступлением привычки и некоторого охлаждения. Какие-то сдерживающие факторы ослабевают, муж становится более бесцеремонным, заметно эгоистичным, может быть, холодным и даже грубым. В этом случае некоторые браки распадаются. Наш же автор полагает, что больной хочет со своей женой свести счеты. Но в характере мужа отсутствуют подходящие черты (мстительность). Тогда исследователь предположил, что больной, желая отомстить, прибегает к странному средству: чтобы дискредитировать жену, муж начинает подозревать ее в адюльтере. Каков же в данной ситуации моральный облик врача, если он подсказывает больному такой выход! Кто-то в неверности жены усмотрел бы новое ее очарование: она и для других еще желанна. Другого мужчину, остывшего к своей жене, ее неверность рассердит, потому что он увидит в этом насмешку, неуважение и т.п. Если же муж хочет жену унизить, он может ее отругать, побить, выгнать из своего дома и т.д. Почему ему понадобится такой хлопотный прием? Зачем больному снова переживать, вспоминая свою сексуальную зависимость и, вследствие этого, неполноценность? Он мог бы радоваться, что с прекращением сексуальной зависимости исчезает и его «неполноценность». А поскольку у исследователя нет никаких подтверждений душевного состояния его пациента, то автор обращается к бессознательному. А там присутствует желание, что жена должна оказаться неверной, там создается вымысел, который впоследствии подтвердится в сознании рассудком. Автор удивительным образом предполагает, что бред для подсознания больного стал почти что личной необходимостью. Очень трудно понять почему. Если бы больному понадобилось отмщение вообще (это предположение), он мог бы найти множество других способов, более понятных и простых. Если бы наш больной хотел отомстить жене, уличив ее в неверности (предположим!), он мог бы распространить о ней этот и другие слухи. Зачем ему понадобился бред в качестве «защитного механизма для его ущемленной самооценки»? Разумеется, муж мог страдать от властолюбия своей жены. Но зачем эти напыщенные высокопарные выражения для неочевидных предположений каких-то неконтролируемых процессов бессознательного?
Я так подробно останавливался на этом случае, т.к. он кажется мне хорошим примером подхода многих молодых авторов, почти судорожно желающих казаться умными и приводящих «конкретные» примеры, якобы иллюстрирующие мысли Фрейда и Адлера. Эти авторы лишь тогда считают психический процесс понятным и объяснимым, когда они, привлекая сами по себе запутанные и мало понятные тенденции бессознательного, доказывают собственные познания «глубинной психологии». Никогда мы не сможем доказать ошибочность их рассуждений, т.к. эти исследователи обращаются к моментам подсознательного, которые затем объявляются психологическими мотивами, вступающими в игру. Больше я не имею в виду останавливаться на такого рода описании, которое я не могу признать научным исследованием.
Естественным было бы остановиться на вере людей в Бога (мы уже немного говорили о ней с другой связи). Можно предположить, что без веры в Бога для многих людей страдания жизни были бы непереносимыми. Что стало бы с такими людьми, если бы они не верили, что в ином мире им воздастся за их труды и старания. Таким образом, и здесь мы видим, что целью религиозности является исполнение желаний. Однако существенное различие состоит в том, что надежда на блаженство в загробной жизни, действительно, поднимает верующего над тяготами и убожеством его жизни, в то время как параноик почти всегда сильно страдает от своих бредовых идей и компенсацией этих страданий служит идея самовозвеличивания, тоже бредовая.
Еще мало внимания уделялось тому факту, что наряду с известным и много раз описанным бредом ущерба (Beeintraechtigungswahn) и бредом насилия, т.е. где есть эгоцентрические настроения, имеются и случаи более редкого бреда, где отсутствует эгоцентрическая тема; эти случаи особенно важны в теоретическом аспекте. Несколько примеров. Уже было много раз упомянуто ожидание конца света или Страшного Суда. Конечно, можно возразить, эти бредовые идеи тоже в определенной мере имеют эгоцентрическую ноту: больного тоже коснется конец света. Поэтому вспомним еще о некоторых бредовых концепциях, никоим образом не относящихся к личности больного. Пример, упоминавшийся ранее: «В городе что-то происходило. Была какая-то беда.» Еще пример: «Убивали монархов за монархами. И еще было запланировано убить наследника престола в этом или соседнем государстве» (Вейдерих, 1907/186). Далее, сюда относятся некоторые бредовые неверные оценки (Verkennungen). Порой можно прочитать в специальной литературе следующее: больной шизофренией в состоянии дезориентации принял клинику за школу или здание суда, врача за учителя или судью, или представителя налоговой инспекции. Однако в этих случаях речь идет, разумеется, не о нарушении ориентации, как это бывает при отравлениях, черепно-мозговых травмах и т.д., т.е. не об истинной спутанности, а о бредовой переработке (Wahnverkennung), о символическом бреде (Symbolwahn), о двойной ориентации. Если, к примеру, больная принимает какую-то женщину за Кармен Сильву, о которой она только что читала, то такое неверное понимание, не являющееся строго говоря таковым, можно отнести не к измененным (faelschlich) Я-отношениям, а к бредовым отношениям (Wahnbeziehungen). Такая «теория настроения» (“Stimmungstheorie”) паранойи, где символическое сознание выводится из определенного настроения, кажется на примере этого не эгоцентрически ориентированного бреда отношения совершенно безосновательным. Потому что непонятно, отчего одно чувство, например, страх, может привести к уверенности, что картинка на стене в больничной палате (без какого бы то ни было личностного или церковного намека) означает скорую смерть Папы Римского. В этих случаях особенно интересно исследовать, какие моменты жизненного опыта больного обусловили именно это эгоцентрически не направленное содержание бреда.
Следующей разновидностью бредового отношения является симптом, который принято определять шизофренической псевдореминисценцией (Erinnerungsfaelschung oder Erinnerungstaeuschung) (fausse reconnaissance). Имеются в виду больные, которые, говоря о каких-то уже произошедших событиях, утверждают, будто они за многие годы это предсказывали. Или параноики, заявляющие, что узнали о своем царском происхождении от учителя в школе (30 лет назад). Или, наконец, те, которые утверждают, что всё, что происходит, каким-то образом уже предопределено. Ошибочным здесь представляется феномен уверенности в том, что уже это всё видел. Это узнавание [ Г.Э. Мюллер - G.E. Mueller – рассматривал этот феномен в своем трехтомном труде, посвященном памяти, и я касался этого вопроса в моей «Психологии аномального» ] есть ретроспекция на 1. то, что когда-то пережито пациентом в действительности, 2.то, о чем когда-то пациент мечтал, 3. то, о чем пациент где-то прочитал или от кого-то услышал, 4. то, что пациент сам когда-то сделал или сказал (или придумал). При этом может случиться, что определенные единицы содержания (часто бредового) носят характер дежа веку или всё содержание имеет этот оттенок. Если и здесь употребить выражение «ложная уверенность в том, что уже видел», то не имеется в виду, как при прочих феноменах воспоминания или памяти, что страдает (нарушен) материал личной памяти или воспоминания (вспомнить особенно легко или тяжело, или вовсе невозможно), нет, здесь имеется в виду нарушение субфеномена, имеющего отношение к восприятию (по степени уверенности: воспоминание–уверенность в том, что это уже видел, - явно знакомое – знакомое под вопросом – вряд ли знакомое – незнакомое). Это модальная оценка, согласно Г.Мюллеру. общее в явлении дежа вю и шизофренической псевдореминисценции – это то, что объективно новое содержание восприятия или представления, или мысли несет без видимой причины оттенок знакомости. Если рассматривать это как качество, выступающее вместе с содержанием мыслей, сравнимое с чувством времени (Anschauungsform der Zeit), в котором происходит каждое душевное переживание, то тогда бы наш феномен сюда не относился. В этом случае следовало бы лишь констатировать, что это один из симптомов sui generis, встречающийся как при разнообразных психопатических нарушениях изолированно, так и – очень часто – при шизофрении. Однако уверенность в том, что уже видел, можно рассматривать и как чувство связи (Beziehungserlebnis). Если при рассмотрении объекта А-1 мы вспоминаем об объекте А, который когда-то раньше в действительности воспринимали, то между этими двумя объектами устанавливается связь, переживание, которое ассоциативная психология Р.Семона (R. Semon) называет омофонией (Homophonie). В этом слове, которое означает «одинаковое звучание», отражается образно и ассоциативно чувство связи двух объектов, «тон» которых воспринимается одинаково или почти одинаково. При дежа вю происходит парадокс, при котором наступает чувство связи без наличия первоначального объекта А в действительности, к которому это чувство связи могло бы относиться. При таком взгляде на вещи можно рассматривать это ложное чувство связи как бредовое переживание, а именно как бредовую идею, что всё это уже было. Если это рассматривать с данной точки зрения, то эта симптоматика по праву занимает свое место в главе о бреде. Но в этом случае мы столкнемся с определенными трудностями. Переживание дежа вю встречается при шизофрении в большинстве случаев в трех формах. 1. Кое-что или всё когда-то было пережито в реальности. 2. Всё, реально пережитое, было раньше известно больному или предчувствовано, или предсказано им. 3. Только собственные бредовые идеи определяются больным как давно (или ряд лет) известные ему.
В то время, как две первые формы можно уподобить феномену дежа вю при психопатии (учитывая определенное различие), о третьей форме можно сказать так: больной шизофренией имел относительно своего бреда бредовую идею, что знал много лет о содержании своего бреда. Если же отнести чувство правильности, действительности воспоминаний в сферу ощущений как «качество», то патологическое ощущение псевдореминисценции приближается к галлюцинации. Таким образом, третий случай, описанный нами, надо расценить следующим образом: мысль, что больной был царским отпрыском, была галлюцинацией. Мысль, в принципе не наглядная, получила галлюцинаторную наглядность. И это – contradictio in adjecto. Как бы мы ни старались применить категории нормальной психологии, для данного патологического случая
они не подходят.
Нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что эта шизофреническая форма дежа вю вряд ли встретится нам при гебефренической и кататонической формах шизофрении; она имеет место лишь при паранойе. Именно «датирование задним числом» бредовых идей – общеизвестное явление.
До сих пор говорилось о символическом сознании, о якобы повышенном внимании к больному со стороны общества, тайном смысле вещей в том плане, что все события внешнего мира скрывают, по словам больного, более глубокий тайный смысл. До сих пор мы рассматривали эти «сложные связи без повода» как основной симптом бреда, но нам могут возразить, что во многих случаях речь идет не о том, что какие-то объекты внешнего мира получают дополнительное значение (волос в супе: ты увидишь что-то диковинное), а что многие бредовые идеи берутся ниоткуда, без какой бы то ни было связи (бредовое сознание – wahnhafte Bewusstheiten, Ясперс). Нельзя отрицать такие первичные идеи без дополнительных ассоциативных связей; однако я думаю, что они редко встречаются. В большинстве случаев они возникают вторично из галлюцинаций или других бредовых идей. С точки зрения теории трудностей здесь нет: убежденность в скором приходе антихриста может быть как «выводом» в результате восприятия – три окна горят красным светом, - так и непосредственной данностью, в обоих случаях это примеры первичного бреда.
Относительно бредовых идей как-то было сказано следующее: важно то, что эти идеи единичны, в то время как прочие «восприятия» или убеждения разделяют хотя бы еще несколько человек. Это не психологический вывод. Больного никак не убедить, что он со своими наблюдениями остается в одиночестве. «Не притворяйтесь, вы все это знаете. Я не настолько глуп, чтобы этого не заметить.»
Выше отмечалось, что шизофренический бред в определенной мере своеобразен. Если сравнить его с бредом паралитика, то у последнего отсутствует переживание отношения (Beziehungserlebnis). Страдающий прогрессивным параличом не связывает свой бред с каким-то моментом действительности (например, пелерины на плечах полицейских означают пренебрежение), паралитик высказывает то, что есть в его воображении (у него тысяча замков и т.п.). Паралитик редко придерживается содержания собственных высказываний, они меняются в течение короткого времени, даже во время самого высказывания они подвергаются модификации («Генерал! Ах, нет, адмирал! Да, первый адмирал!»). Здесь задействован совсем иной механизм, чем при шизофрении. Бредовые идеи при маниакально-депрессивном психозе опять-таки другие. Если уж вообще говорить о бреде маниакального больного, то он ближе к бреду паралитика; это похоже на игру воображения, они не стойки. Идеи депрессивного больного более стойки в соответствии с менее подвижным процессом этих больных, но они по-другому формируются (sind anders ableitbar), чем описанные бредовые концепции шизофреника, т.к. они поясняют депрессивные тенденции в настроении больного. Стремление мучить себя самого имеет тенденцию к наглядности: больной старается себя унизить, умалить, обругать, уничтожить. И всё это больной хочет наглядно выразить; так, он рассказывает про ящик с гвоздями, в который заключен он, больной; он говорит про гроб рядом со своей комнатой, в этом гробу мертвые дети, а садовник, в эту минуту прошедший мимо, якобы один из могильщиков; больной утверждает, что люди сторонятся его, соседи косо смотрят, собственные дети забросили – однако этот вид бреда преследования, если о нем вообще может идти речь, - всего лишь иллюстрация его тенденции к самоуничтожению (так же, как бред умаления, нигилизм, богооставленность и т.п.). Здесь принципиально иной механизм, чем при шизофреническом бреде. Ни одному меланхолику не придет в голову утверждать, что скамейка в парке означает повторение землетрясения в Мессине. Порой бывает трудно провести дифференциальную диагностику шизофрении с тяжелой депрессией и меланхолией, но, тем не менее, эти два заболевания имеют разный генез.
Сенильные бредовые идеи не требуют особого рассмотрения. Однако должен признаться, что я не мог бы указать на принципиальное отличие шизофренических бредовых идей от эпилептических.
Лично я не часто встречал истинные бредовые идеи у эпилептиков [ Следует упомянуть труды Форкастнера и Гизе – Vorkastner, Giese – рассматривающих связи шизофрении и эпилепсии ]. Остается не решенной старая проблема, могут ли встретиться в одном больном два самостоятельных заболевания – шизофрения и эпилепсия – или шизофрения является симптоматическим выражением основного заболевания – эпилепсии. Не забудем также склонности эпилептика (при эндогенной депрессивности) к паранойяльным состояниям (Бухгольц, Крапф – Buchholz, Krapf). В этих относительно редко встречающихся случаях генезис был, по моему мнению, шизофренический. Неопределенные и быстро меняющиеся бредовые идеи интоксикационных больных, возникающие вследствие помрачения сознания, нарушение перцепции, недостаточной апперцепции при отравлениях, не сравнимы ни с какими другими.
Надеюсь, что я убедительно показал, что бредовые концепции при шизофрении являются, действительно, симптомом sui generis, являющимся – не говоря об эпилепсии – основным симптомом шизофрении, присущим этому заболеванию, первичным симптомом. Вторичный бред нас в данном случае не интересует. Еще раз подчеркну: понимание единичных вторичных бредовых идей возможно лишь при признании того факта, что первичная бредовая идея находится в потенции в еще нормальном рассуждении (normales Gefuege). Как Вы, здоровый человек, будете себя вести, если у Вас вдруг возникнет такая идея, что из нее следует, что Вы сделаете для ее осуществления? Постоянность концепций (Besonnenheit und Komponiertheit), сохраняющиеся десятилетиями при шизофренической паранойе, иногда в действительности дают возможность ответить на этот вопрос. Можно четко проследить, какие выводы делает больной, скажем, разумным образом из своего бреда, как он сосуществует с ним, осознавая социальную и экономическую для себя ущербность, и как больной старается отвести этому бреду по возможности мало внимания в своей повседневной жизни. Больной не станет могильщиком своих бредовых идей – он впишется в общество и будет держать свои идеи «про себя». Он будет себя вести, подобно политическому эмигранту в чужой стране, который замечает новые политические настроения, но внешне ведет себя так, словно ничего не замечает. Но такие случаи скорее исключения. В большинстве случаев наряду с паранойяльными симптомами выступают и другие основные шизофренические симптомы, так что внутреннее состояние и внешнее поведение создают запутанную картину, сложно поддающуюся анализу. Очень интересно было бы, с точки зрения исследования личности, исследовать, как человек справляется с таким шизофреническим бредом, но это выходит за рамки собственно психологии шизофрении.
Продолжение в следущем номере журнала