Психология шизофрении

Ганс В. Груле (Гейдельберг)

Расширенный реферат ежегодного собрания Немецкого объединения психиатров Вена, осень 1927 г.

Psychologie der Schizophrenie von Dr. Hans W. Gruhle, A.O. Professor fuer Psychiatrie und med. Psychologie an der Universitaet Heidelberg, BERLIN, 1929. – Перевод с немецкого Евгении Григорьевны Сельской (после окончания в 1976 г. МГПИИЯ им. Мориса Тореза, более 30 лет преподаватель немецкого языка на городских курсах иностранных языков). Редакция выражает глубокую признательность Евгении Григорьевне за перевод, и Марку Евгеньевичу Бурно – за предоставленную работу Груле и инициативу по ее переводу и портрет из личного архива

Введение

Существуют психиатры, сомневающиеся в необходимости попытки описания психологии шизофрении. Они обосновывают свое мнение так: никто же не думает, например, о психологии паралича. И есть психиатры, которым такой ход мысли совершенно непонятен. Таким образом, если двое специалистов, одинаково владеющих материалом, приходят к противоположным воззрениям, то надо, видимо, принять существование противоположных подходов в понимании явления, - подходов, эти различия обусловливающих. Одни авторы относят шизофрению к органическим заболеваниям мозга, подобно параличу, сожалеют, что не могут выявить никаких неврологических признаков, уточняющих это, и рады, что при параличах такие признаки налицо. Они, во всяком случае, верят в закономерность существования шизофренического состояния мозга, хотя таковое и не было никем обнаружено. Такие специалисты считают, однако, с самого начала маловероятным, что такому состоянию мозга закономерно соответствует определенное душевное состояние. А если врач все же придерживается этой точки зрения, он в принципе отрицает утверждение, что данное душевное состояние имеет какие-либо внутренние психические связи. Из его мысли следует: почему какому-либо структурированному церебральному заболеванию – будь то инфекционное (паралич) или, видимо, системно-дегенеративное (шизофрения) – должна соответствовать определенная структурированная психическая симптоматика? Такой исследователь рассматривает психологическую проблему как второстепенную: возможно, хотя и маловероятно, что определенному состоянию мозга соответствует определенная психическая симптоматика, однако, говорить о закономерностях возможно только в пределах состояний мозга. Между психологическими симптомами не может быть связи sui generis, т.к. в противном случае существовали бы две друг от друга не зависимые каузальности: интрацеребральная и интрапсихическая. Психические симптомы можно, в лучшем случае, описывать, но не структурировать.

Противник данной позиции ни в коем случае не отрывается от естественнонаучной платформы, на которой могут произрастать такие же отрывочные суждения, но он рассматривает психические симптомы не как случайно хаотично сложенные факты, нет, он регистрирует, тщательно описывая, все психические явления, стараясь выявить в них определенный порядок, подобно соматологу, старающемуся найти взаимосвязь между соматическими явлениями у больного. При этом никто не думает, что эта упорядоченность базируется eo ipso на понятных взаимосвязях. И в этом смысле утверждение, что не существует психологии паралича, несостоятельно. Мы приходим к выводу о существовании психологии паралича тоже.

Я лично придерживаюсь следующей точки зрения: шизофрению я считаю органическим заболеванием, даже если она является, согласно Бонгеферу (Bonhoeffer), реактивным психозом, т.е., строго говоря, реакцией мозга на внешнее болезнетворное начало, или же, что мне представляется более правильным, аутохтонным (энцефалогенным) заболеванием. Я противопоставляю свою позицию точке зрения таких авторов, как Вейгандт, Иссерлин и др., которые стремятся трактовать шизофрению как понятный психологический конфликт, как бегство личности от происходящей в бессознательном борьбы влечения и «цензуры» в символику психоза (Шильдер).

Я подхожу к теме узко, намереваясь сформулировать теорию психической симптоматики шизофрении. Считаю вопросы взаимосвязи физического и психического, мозга и психики очень существенными, основными в работе исследователя. Я давно занимаюсь подробным исследованием данного вопроса, и я убежден, что эта проблема требует специального рассмотрения. Эта проблема не имеет ничего общего с собственно психологией. Последняя пусть остается на своем месте; самое большее – это то, что психология выражения связана с соматикой. Так же, как я считаю неверным, если гештальтпсихология начинает вдруг находить какие-то связи, на самом деле не существующие, электрическую разность потенциалов и т.п., точно так же ничего хорошего не бывает, если невролог пытается со своих позиций «объяснить» психические явления.

Попытка описать психологию шизофрении базируется на убеждении, что шизофрения – это отдельное самостоятельное заболевание. Но, если быть методически точным, что это за заболевание? Вряд ли стоит говорить о единице заболевания (ср. Груле «Об успехах», 1910). Даже если определить шизофрению как «каузальную единицу», то это определение будет неоднозначным, т.к. о каузальной единице можно говорить как в случае, (1) если заболевание обусловлено ядом, являющимся продуктом самого организма и постоянно действующим на мозг, так и в случае, (2) если общий дегенеративный мозговой процесс, возникший ранее по каким-то причинам, обусловливает симптоматику психического заболевания. Всем известно, насколько сильна аргументация Кальбаум-Геккер-Крепелина в защиту шизофрении как единого заболевания. Аргумент этот состоит в том, что авторы говорят о едином течении (несмотря на некоторые индивидуальные различия) и едином исходе этого заболевания. Однако уже у Крепелина наблюдаются многочисленные попытки упразднить термин dementia praecox. Все снова и снова пытался он разрушить собственную концепцию, с поразительной настойчивостью исключал он определенные формы (например, парафрении) как не принадлежащие или условно принадлежащие к шизофрении. Это же мы видим и у Клейста в еще большей степени. Однако, большинство авторов, даже если они склоняются к отделению некоторых форм, сходятся во мнении, что существует определенное шизофреническое ядро, шизофрения в узком смысле (Берце). Атипичные течения шизофрении, объединенные расплывчатым понятием «дегенеративные психозы» (Шредер, Клейст), могут, конечно, представлять предмет для научных споров; однако, все же никто не помышляет всерьез отменить понятие «шизофрения»(Бумке).

Правда, некоторые исследователи скептически оценивают трактовку шизофрении как каузальной единицы. Они склоняются к мнению (Гохе), что пока надо оставить открытым вопрос об этиологии и заниматься симптоматикой. А симптоматика здесь разнообразна. Не место на страницах данной работы рассматривать этот вопрос. Но единство шизофрении сохраняется даже тогда, когда мы будем рассматривать ее как жесткий симптомокомплекс, будь он дегенеративно-энцефалогенный или реактивный.

* * *

Как же описать многообразие шизофренических симптомов? С каждым институтским семестром вновь убеждаемся, что новичку наиболее трудно выделить шизофреническую симптоматику именно потому, что каждый случай отличается от другого, и новичку не удается выделить общее. Вначале следует переключить внимание с содержания психических процессов на чистые функции. Сейчас для нас неважно, считает ли больной, что на него идет воздействие по трубопроводу или через тайных агентов. Для нас важно, что у больного бред преследования. Но даже и это не самое главное. Главное – наличие бредовой идеи вообще. Это пример того, как следует подходить к описанию симптоматики. Первая задача – феноменологическая, а проще говоря – дескриптивная. Чистое описание аномальной функции. Это первоочередная задача. Однако, при попытке подобного описания, понятно, следует избегать простого перечисления симптомов; следует пытаться их систематизировать. При исследовании отдельного случая становится ясно, что один какой-то симптом влечет за собой другие. При этом психология не интересуется менее значимыми для нее каузальными связями: так, например, симптом В связан как следствие с симптомом А, как, скажем, созревание зерна является следствием тепла и влаги почвы. Психология занимается собственно психическими связями, понятным образом проистекающими одна из другой. Например: В становится понятным из А, цепочку В – А можно логически понять. Если появляется А, то всегда, во всяком случае, у одной и той же личности появится и В, следующее из А. Все эти В происходят из чистой дискрипции. Они производны, вторичны. О них вспомнят позже под другим углом зрения. (Насколько мне известно, впервые установил это важное различие Клеменс Нейсер (Clemens Neisser) в 1892 г. или ранее. Итак, предметом первого научного рассмотрения являются «А», первичные не производные аномальные данные. Снова следует напомнить о бреде: первичным в данном случае является не тот факт, что больной ощущает влияние какого-либо «властелина», хотя он с властелинами никогда не имел дела и, следовательно, это не может быть первичным; первичным будет сама бредовая идея воздействия.

Следует вычленять эти первичные симптомы, при этом выяснять, насколько они говорят о шизофренической патологии или о другом. Мы бы не приветствовали, если бы исследователь стал перечислять первичные аномальные симптомы желаний, ощущений, мыслей с точки зрения каких-то привычных изначальных позиций. Такие позиции, более или менее правильные для психологии нормы, могут здесь подвести, поскольку специфические первичные симптомы шизофрении вовсе не подчиняются нормальной логике. Единственно правильный путь здесь – это эмпирическое исследование и создание мнения, исходя из фактического материала. А уже это мнение следует привести в соответствие с понятиями и знаниями психологии нормы. Недопустимо, чтобы психиатрия создавала собственную психологию, и тем более, чтобы каждый исследователь-психиатр создавал по своему усмотрению собственную психологию. Огорчительно, что немногие психиатры, которых заботит современная научная психология, целиком и полностью принимают психологию Вильгельма Вундта (Wilhelm Wundt). (Я считаю выбор психологии Вундта неверным именно потому, что она не имеет будущего. Однако, сознание этого не мешает мне почитать исследователя Вундта и его труды.) Крепелин (Kraepelin), выросший на позициях школы Вундта, мало чем мог воспользоваться из этой психологии в своих собственных работах по психиатрии и впоследствии полностью отошел от живой психологии (lebendige Psychologie) как психологии своего времени.

Итак, следует обозначить первичные симптомы шизофрении в понятиях психологии. Следует заметить, что существует направление, которое отрицает первичность некоторых симптомов. В особенности старая немецкая психиатрия приблизительно до 1870 г. стремилась объяснить многие патологические симптомы – если не по степени, то, хотя бы, качественно,- исходя из нормального положения вещей. И непрекращающаяся дискуссия о существе бреда - яркий тому пример. Даже новейшая известная мне попытка создания теории бреда Шульте (Schulte, 1924) не дает понятия ясного самостоятельного феномена бреда. Если обратиться к литературе, то большинство авторов приходят к одной из двух теорий: происхождения бреда из аффекта (например, страха) или на понимание бреда как на бегство в символику.(Например, самоутверждение, стремление к власти, реализации которого мешает объективная действительность и которое реализуется в мании величия, тем самым принося больному удовлетворение). Даже если на минуту принять точку зрения этих авторов, то придется признать, что не выявлено совершенно новых первичных феноменов шизофрении, что эти авторы не дают ответа на вопрос, почему у больного страх порождает именно бред преследования или почему стремление к самоутверждению преображается в символ мании величия. Ведь есть многие люди со страхами или стремлением к самоутверждению, у которых не возникает бреда. Таким образом, специфической causa movens не выявлено даже при всех допущениях. Лично я допускаю существование первичной симптоматики, запускающей шизофренический процесс. А допуская это, я отрицаю признание «понятных» психологических мотивов. Здесь ничего не вытекает и не происходит одно из другого, не объясняется одно другим. По моему мнению, эту симптоматику надо просто принять к сведению, так же, как принять к сведению, что у одних людей интеллект выше, а у других ниже. Но каковы же эти первичные симптомы?

Так заманчиво было бы проанализировать эти симптомы на каком-то конкретном клиническом случае. Здесь следовало бы показать, какие нормальные конституциональные предрасположенности имеются в основе данной личности, какие факторы судьбы на нее влияют, какие реакции следуют из данного характера и какие новые феномены привносит шизофрения, феномены, с которыми данный организм вынужден жить. Но всё это – задача клиники, психиатрического семинара. Здесь же при освещении общих положений психологии шизофрении предполагается, что мы уже провели тысячи таких исследований и делимся сделанными на их основании выводами.

I. Обманы чувств

Первым представляющимся непроизводным, первичным феноменом является обман чувств. При этом я, разумеется, не имею в виду живые отчетливо проявившиеся комплексы представлений, фантасмагории, псевдогаллюцинации (Кандинский). Имеются в виду истинные обманы чувств. Каждому специалисту известно, что при шизофрении редко встречаются истинные зрительные галлюцинации. Правда, если почитать истории болезней, то там найдем описания множества «видений» различного рода, которые якобы были у больных. Но так кажется лишь при поверхностном анализе. Образы, получающиеся из пятен на стене или нитей лампочки, или пятен жира на бульоне, так же мало относятся к данной теме, как и явления привидений из темноты. Но есть небольшая часть пациентов, имеющих истинные зрительные галлюцинации, какие бывают при отравлениях, хотя в наших случаях примечательно, что содержание этих галлюцинаций редко бывает «диктаторским»; здесь нет ни пятен, ни мебели, половников, картошек, книг, колоколен, фотоаппаратов - нет, они «сформированы» из духа, т.е. порождены специфическими условиями жизни пациента, ее содержанием или, по меньшей мере, каким-то образом связаны с ней. (Шредер – Schroeder). При совершенно «истинных» обманах чувств вовсе не следует сразу же предполагать, что они бесформенны: просто лучи, пятна, не говорящие ни о чем, - нет, здесь могут быть «образы», «фигуры», но такие образы, которые находятся за пределами душевной жизни пациента(Гартман – Hartmann). В действительности это бывает крайне редко, но мне за свою теперь уже двадцатитрехлетнюю практику несколько раз попадались такие пациенты. Я делаю еще шаг вперед и считаю истинными и такие галлюцинации, которые понятным логическим образом связаны с жизнью пациента в настоящем, если эти галлюцинации возникают совершенно элементарно, с поразительной независимостью и кажутся существующими в действительности [ Именно шизофренические обманы чувств в свете новейшей психологии могли бы дать повод к тому, чтобы вновь поднять проблему галлюцинаций. Со времен Ясперса здесь многое изменилось, и стоит вновь заняться этим вопросом. Особенно хотелось бы остановиться на современных французских исследователях, считающих существенным моментом истинных галлюцинаций их невторичность, невыводимость из чего бы то ни было. Соответственно, галлюцинации относятся к области автоматизмов, но не психологического автоматизма в понимании Жане (Janets), а к патологическому автоматизму (Nayrac, de Cle’rambault). Таким образом, истинные галлюцинации в этой трактовке являются всего лишь особым случаем нарушения Я-концепции. (Это немецкое выражение, по моему мнению, лучше всего передает суть французского «автоматизма»). В то время, как немецкая психиатрия уделяет большее внимание жизненности, «воплощенности», чувственности феномена галлюцинации, французские авторы обращают внимание на самостоятельность и независимость появления галлюцинаций (Клерамбо – Cle’rambault). Очень сожалею, что не имею возможности полнее осветить в данной работе проблему галлюцинаций, которые не являются специфической проблемой шизофрении. Во всяком случае, покончено со старой «простой» трактовкой истинных галлюцинаций как пробужденных в душе ассоциаций. Эта проблема совершенно по-другому рассматривается с позиций чувственной психологии (Sinnespsychologie), гештальтпсихологии и нарушения Я-концепции. Майер-Гросс (Mayer-Gross) и Штейн (Stein) только что вновь обратились к этой проблеме. Первый не согласен с позицией Шредера.) ].

Я четко придерживаюсь мнения, что суть истинных галлюцинаций в их характере восприятия (Wahrnehmungscharakter), имеет ли он признаки воплощенности или другие. И это воспринимаемое (wahrnehmungsmaessige) необязательно одинаково соответствует всем составляющим чувственной данности. Если я вижу красный диск заходящего солнца позади силуэта гор, кажущихся особенно темными, то, закрыв глаза, я вижу вначале силуэт гор, за ним – бледнее – солнечный диск; все это я как бы вижу перед собой, затем силуэт гор пропадает, остается на какое-то время зеленый диск солнца. Я могу, конечно, живо «представить» себе и горы. Лично я не верю, что Jaensch и его предшественники находили в т.наз.эйдетических феноменах явления своего рода, особенно у детей. Я скорее поверю, что здесь идет речь чаще о живых оптических представлениях-воспоминаниях [ У детей особенно точная механическая образная память (вопреки противоположным утверждениям некоторых психологов, работающих с анадекватным материалом бессмысленных слогов) ], за которыми следует в некоторых случаях «воплощенное» послевосприятие [ Я убедился в этом на собственном опыте. Ср.Шваб и Шрофф (Schwab, Schroff). Многие другие работы пока не опубликованы. ]. Как уже упоминали многие авторы, подчас трудно отличить псевдогаллюцинации от истинных галлюцинаций (Кандинский, Ясперс, Пик –Kandinsky, Jaspers, Pick). Общим у них является то, что и те, и другие спроецированы вовне. Дева Мария, Которую видит верующий (псевдогаллюцинация), так же видится снаружи, как и снующие существа при делирии (истинная галлюцинация). Часто в обоих случаях больному кажется, что это не бесплотные фигуры (в противоположность к мнению Ясперса). В данной работе не будем на этом подробнее останавливаться, т.к. речь не идет о специфических проблемах шизофрении (Pick). При т.наз. «голосах» у шизофреников не гарантирована ни «воплощенность», ни перенос «вовне». Интересно было бы исследовать, насколько наивный человек, опираясь на весь свой жизненный опыт, может полагать, что всё, что он видит, должно находиться «снаружи», поскольку глаз открыт именно тому, что снаружи. Если же больной говорит о внутренних картинках, то нам легче понять друг друга; здесь речь идет о воспоминаниях или представлениях-фантазиях больного. При слуховых явлениях это нечто совсем другое. Это противоречит действительности, возможному опыту пациента – что мы можем что-то слышать, звучащее внутри нашего организма. Иногда больной считает, что слышит биение сердца или урчание в животе. Больные говорят иногда о голосах, звучащих в груди, животе, даже бедрах. Можно, конечно, объяснить это феноменом синестезии, хотя это и не совсем корректно: у больного в это же время возникли какие-то ощущения, например, в бедре, и оба эти ощущения сливаются у пациента в одно, происходит топическая идентификация. При шизофрении такое положение дел лишь предположительно, при отравлении мескалином подобные вещи встречаются часто [ Наряду с этим имеют место, разумеется, и «бредовые переработки» действительных физических ощущений. ]. «Я думаю, что это был женский голос, очень тихий, где-то здесь (слева внизу живота), я не все поняла. И потом как будто там же кто-то смеялся, а один раз плакал». Голоса говорили, якобы, и из собственных глаз пациентки, а слышно было из носа и из ушей. Затем заиграли нервы. Ей казалось, что голосовые связки сместились. В углу над правым глазом тоже говорили голоса. Побежали мысли. Больная слышала, как голоса поднимались вверх по руке. Когда, например, она посмотрела на окно, вовсе не желая произносить слово «окно», нерв у правого глаза сказал «окно». Больная, собственно говоря, не слышала этого ушами, а, словно воздух у щеки пропел это или же это проговорилось «внутри». (Элизабет Тула, 21/275).

Как бы там ни было, галлюцинирующий не всегда проецирует слышимые слова вовне, они не всегда независимо-настойчивы, подобно чужим голосам в реальной жизни. Нередко больные сообщают, что они слышат голоса «в голове», и все же они их слышат. Это не то же самое, что «внутренние картинки». Другие больные говорят:« Я их слышу – и не слышу», т. е. с точки зрения психологии, эти голоса все же иные, чем реальные. И, наконец, озвученные мысли (Крамер – Cramer) – это, хотя и «озвученные», но все же собственные мысли пациента. Иногда бывает так: больной подумал – и сразу затем его мысли стали слышны, произнесены кем-то. А иногда больной думает и одновременно мысли озвучиваются; это его же, больного, мысли, но они сформулированы вслух. Иногда же бывает так: кто-то заранее знает, о чем в следующую минуту подумает больной, и подсказывает ему эти мысли – чужой голос и de’ja` entendu. Настоящие чистые слуховые галлюцинации не выражают мыслей больного, они такие же «чужие» для него, как и произнесенные другим человеком слова. В действительности больной не всегда может отличить галлюцинацию от реальных голосов; больные оборачиваются на голос и подчеркивают, что голос этот звучит, как настоящий. Если отнести «мысли вслух» больного и «голоса» к одному общему феномену, то получим две группы, отличные друг от друга: группа собственных мыслей пациента и группа чужих «реально звучащих» голосов. На одном полюсе первой группы «нормальные» мысли пациента – «это мои мысли, я их думаю». На другом полюсе этой группы – отсутствие личного порождения мыслей пациента, «это не мои мысли, они мне наведены извне» [ Для этого явления был предложен термин «мыслительные галлюцинации» (halluzinierte Gedanken), но мне представляется этот термин не совсем удачным. Выражение «галлюцинации в мыслях» побудит образованного больного искать у себя подобное. См. главу II ].

Один полюс второй группы представляют мысли абсолютно неслышные, «не воплощенные в действительности», «это мои мысли, я их думаю, но я их не слышу». Другой полюс второй группы – абсолютная «воплощенность». «Я четко слышу, как мне говорят мою мысль» (то, что относится к мыслям, касается и представлений). Было бы очень удобно, если бы природа предлагала нам что-то одно из двух. Но она дает нам множество нюансов, расположенных между этими двумя полюсами. Таким образом, имеют место как мои мысли, которые я слышу произносимыми вслух, так и совершенно чуждые мне мысли, которые мне вслух произносят; есть также и чужие мысли, которые я не слышу, но они мне «навеяны».

Были и опыты, побудившие Карла Шнайдера (Carl Schneider) выплеснуть с водой и ребенка: он вообще отрицал восприятие, «воплощенность» голосов. Шнейдер полагает неправильным считать на основании показаний больного, что слуховые галлюцинации имеют характер восприятия; исследователь не может точно знать, подаются ли больному голоса вслух или шепотом, вблизи или издали (труды I, с. 70). Это неверно по существу. Во многих случаях у больного можно точно узнать, голоса знакомые или нет, мужские или женские, идут сверху или снизу и т.д. Существуют, конечно, отдельные случаи, когда этого узнать нельзя. Но из этих исключений не следует выводить теорию. Карл Шнайдер развил теорию о различиях в восприятии и представлении, которую можно оспорить в каждом из ее пунктов. На этой проблеме, по которой существует множество литературы, мы не можем останавливаться подробнее. Одним словом, Шнайдер приходит к предположению, что галлюцинации – это не восприятие и не представление (с. 80). «Я считаю шизофреническую галлюцинацию наглядным переживанием внечувственной основы, но большой живости, переживанием, которое не состоит ни в фундаментальном, ни в репрезентативном соотношении, но находится в интимной связи с мировоззренческими мыслями больного, даже если и порожденная больным мысль и кажется ему чужой.» И позже: нарушение восприятия (Erlebnisstoerung), встречающееся при усталости или у шизофреников, создает почву для галлюцинаций. Каждого, кого интересует данная гипотеза галлюцинаций, отсылаю к работе Шнайдера (Труды I), я же лично считаю, что основное в этой гипотезе ошибочно, логика недостаточно убедительна, а выводы неочевидны [ Карл Шнайдер любезно предоставил мне возможность частично ознакомиться с его рукописью, посвященной шизофрении. Я не буду останавливаться на его учении, поскольку автор сам впоследствии многое изменил ].

Всем известна большая распространенность слуховых галлюцинаций, «голосов». Неоднократно обращалось внимание на то, что содержание галлюцинаций редко бывает приятным; как правило, содержание либо индифферентное, либо мерзкое – это упреки, ругательства, сексуальные обвинения и т.п. Исследователи пытались связать содержание «сказанного голосами» с общей ситуацией, помня о влечениях бессознательного и о «запретах цензуры». Даже если бы такое толкование было правомерным – в чем лично я сомневаюсь,- то мы объяснили бы только содержание галлюцинаций, вопрос же об их происхождении, о появлении их остался бы незатронутым. Уже давно обращалось внимание на то, что нельзя ожидать, что галлюцинации представят что-то существенно новое, автономное по содержанию. Так же, как представить корову можно лишь, если вы ее хоть раз видели, так же и галлюцинации предлагают нам только то, с чем мы сталкивались в жизни. И тут возникает интересный мало освещенный вопрос: насколько привлекается опыт больного при создании галлюцинаторного образа. Как уже было сказано, редко встречаются случаи, где имеют место лучи, пятна и т.п., странные и неопределенные звуки, где создание образа крайне невелико [ Некоторые примеры см. Груле «Психология аномального» с. 46 ].

Это же касается и другого рода галлюцинаций. Если речь не идет о бреде «физического воздействия», бред мы сейчас не рассматриваем, а говорить об истинных нарушениях ощущений тактильного, температурного, болевого и т.д. характера [ «самоощущение» Гитцига – Hitzig ], то и здесь не освещается вопрос, почему одного больного мучают острые шарики, другого воображаемые насекомые, третьего снежинки; мы задаемся вопросом, чем вызвано возникновение галлюцинаций вообще [ Термин «парестезия» многозначен. Не все неприятные ощущения – это галлюцинации. ]. Оставлю вдумчивому толкователю решать вопрос, каким образом при помощи многоуровневой символики больной приходит к «острым шарикам». Меня интересует вопрос, что обусловило у больного тактильные галлюцинации. И если какой-нибудь толкователь знаков решит, что надо рассматривать этот симптом как идеогенный, т.е. утверждать, что больной должен был прийти к метафоре острых шариков, и эта мысль нашла свое такое наглядное выражение, то я скажу: это не истинные тактильные галлюцинации, а псевдогаллюцинации, т.е. очень живые представления. А последние мы здесь не рассматриваем. Истинные тактильные галлюцинации встречаются часто, обонятельные и вкусовые не так часто, как слуховые, но всё же известны. Истинные галлюцинации области гениталий тоже известны. Но это ещё мало исследовано.

Практический случай. Больная говорит, что она подопытная. Ее используют в половом отношении, но она не знает кто. В области гениталий у нее разнообразные ощущения. Было у нее ощущение, что ей во влагалище ввели мужской член. Ей было тогда очень больно, словно внутри все разорвали. С маткой тоже что-то делали, отчего у нее возникли страшные боли. Позавчера у нее было ощущение, словно кто-то на ней лежит. В данный момент у нее ощущение, что ее опять используют. Она очень страдает от этого, якобы от этого становится сумасшедшей. (Анна Видемер, 23/58).

У другой больной сегодня было чувство, что какая-то пара в ее кровати занималась сексом, и больная всё чувствовала, что эта пара проделывала. Этого же не может быть, по словам больной, она ведь девственница.(Тереза Тугенд, 18/41)

Очень трудно определиться с галлюцинациями, которые называют неопределенным словом «ощущения в мышцах» (тяжесть, напряжение, давление и т.д.). Нам нередко сообщают больные, их руки не они сами поднимают, а кто-то другой, против их воли. Но этот феномен относится к другому: это нарушение Я-концепции. К нашей же теме относятся скорее высказывания пациентов о неправильном положении гортани, об искаженном выражении лица (больной не посмотрел в зеркало для проверки), о внезапно непропорционально сузившемся тазе, поврежденном нёбе. Или Штауденмайер рассказывает, что его части тела автоматически приобретают другое положение, хотя в действительности они остаются в покое [ пять чувств якобы разделены и извращены. Глаза якобы вытягиваются вправо. По спине бегут мурашки. Якобы в крови магнетизм. Иногда бывает так, будто срывают виски и пересаживают их на левую сторону живота. А когда больная бежит, то якобы не сходит с места. Бывает так, словно желудок вот-вот разорвется. – Элизабет Тула, 21/275 ]. Почти не освещены феномены, где повреждена только топика,т.е. нарушен только топический момент в восприятии целого. Если же взять такие явления из практики Шребера (Schreber), как, когда выпитый напиток сразу «отправляется» в бедра, то будет слишком просто отнести эти явления к феноменам мышления. Там, определенно, присутствуют какие-то ощущения. Можно, видимо, хотя и с осторожностью, провести следующую аналогию с оптическими явлениями, когда лицо, наблюдаемое в действительности, неподвижное, спокойное субъективно покажется вдруг искаженным. Наверное, оба феномена относятся к иллюзиям, при которых лицо воспринимается как лицо, бедро как бедро, но при этом возникают топические обманы, не обусловленные мыслью. Сюда частично относятся и нарушения схемы тела, и галлюцинации при ощущении равновесия (некоторые головокружения как галлюцинации). Исследователи совершенно не касались этих областей, на эти феномены пролили свет совсем другие специалисты. Не те, которые исследовали шизофрению, а те, что занимались мозговыми очагами (Hirnherd) – Гольдштейн-Гельб (Goldstein-Gelb) и психологией ампутации – Катц (Katz) [ ср. схема тела Шильдера – Schilder ].

Восприятие времени при галлюцинациях тоже бывает нарушено. Так, некоторые больные (случай Отцель у Бюргера, «Труды, II») сообщают, что они наблюдали последовательный ряд картин, стремительно сменявших друг друга. Больному казалось, что прошло всё же минут двадцать, в то время как в действительности прошло максимум одна - две минуты. Эти явления порой представляются воспоминаниями (которых в действительности не было), как в значении de’ja` vecu, так и прочих псевдореминисценций. Но все эти феномены не являются специфическими признаками шизофрении.

Неприятные ощущения (парестезии) тела (в особенности в голове и животе), напротив, очень характерны для многих шизофрений. Трудно, а порой невозможно, различить, идет ли речь об истинных восприятиях (подобно чувству тяжести в голове или мурашкам больных табесом) или об иллюзиях, неверной трактовке истинных восприятий, или же об истинных галлюцинациях и, наконец, о бредовых идеях. При жалобах больного на боли в теле следует различать 1. истинные боли, 2. неверно трактуемые как боль действительные тактильные ощущения, 3. боль как галлюцинацию, 4. бредовую идею боли. Над этой темой, по существу, еще не работали; точная регистрация жестов могла бы что-то объяснить. Я не буду касаться дифференциальной диагностики с парестезиями невротиков. Каждому опытному исследователю известно, как неисчерпаемо богата лексика шизофреника в описании этих ощущений, какие сравнения и выдуманные слова они употребляют. Мне ясно одно при многих неясностях: при этих парестезиях речь не идет о понятных логическим образом выводимых симптомах, не о символах желаний и вообще не о психогенных механизмах. Речь идет о первичных данностях, которые максимум можно описать при помощи метафор. Некоторые авторы-психоаналитики легко смешивают оформление и причину: если больной описывает парестезию символическими выражениями, связанными с определенным комплексом, то эти психоаналитики поспешно и бездоказательно трактуют этот комплекс как причину возникновения неприятных ощущений. Эти ощущения подвергаются порой бредовой интерпретации со стороны больного. Но ошибкой было бы также утверждать, что бред породил эти парестезии.

Как бы ни была интересна проблема галлюцинаций сама по себе, они не являются специфически важными именно для шизофрении. Если обманы чувств и являются первичным симптомом шизофрении, они встречаются и при других душевных заболеваниях. Выше упоминалось об отравлениях (см. работу Берингера о мескалине), часто говорилось и о сходстве галлюцинаций при алкогольном галлюцинозе с шизофреническими галлюцинациями при бреде преследования. Интересной представляется задача исследовать, обладают ли шизофренические галлюцинации своей спецификой (независимо от содержания). Эта проблема тоже почти еще не исследована. Галлюцинации шизофренических хроников, действительно, бывают своеобразными, но я вряд ли смогу отличить галлюцинации или иллюзии при делирии или отравлениях от некоторых первичных переживаний (Primaererlebnisse) шизофреников. Для шизофрении характерно определенное отношение больного к своим галлюцинациям. Это касается большинства случаев, но не всех. Очень часто наблюдаются псевдогаллюцинации; мне они не представляются ни патогностическими для шизофрении, ни ее первичными основными симптомами. Часто обращали внимание (Кандинский, Ясперс), что псевдогаллюцинации подчинены воле больного и поэтому имеют различные модификации. Это не всегда так, например, в тюремном психозе (Haftpsychose) этого нет. Но псевдогаллюцинации, в соответствии с происхождением, почти всегда имеют внутреннюю смысловую связь; они пластично вырисовывают ситуацию (осуществление желания: появление утешающего ангела) или, по меньшей мере соответствуют общему настрою (крики детей, которых мучают, при депрессии). При шизофрении такое не всегда имеет место; шизофренические особенности встречаются и при псевдогаллюцинациях. Поскольку при шизофрении часто нарушена мыслительная деятельность (см. позже), оживленные (одушевленные, персонифицированные – verlebendigte) представления (неистинные обманы чувств) тоже будут своеобразно расщеплены и бессвязны. Некоторые исследователи не придавали значения этой связи и, в силу этого, обнаруживали истинные галлюцинации там, где при более внимательном анализе отмечаются псевдогаллюцинации. Еще раз хочу подчеркнуть, что истинные галлюцинации встречаются намного реже, чем полагает большинство.

II.Шизофреническое основное настроение (нарушение Я-концепции)

Вторым первичным симптомом является шизофреническое основное настроение. Уже выбор термина заставляет задуматься, так как это слово употребляют для обозначения чего-то неясного, что нельзя ухватить. Если в психологии термин «настроение» может занять свое место, то под этим термином понимают определенный душевный настрой, чувства. Ευχολία и δυσχολία Платона, которые в качестве основы темперамента строят общую витальность психики. Это такие основные настроения, которые, согласно мнениям древних (и, как я полагаю, до сего дня актуальным), являются врожденным свойством личности и создают судьбу, а не создаются ею. При шизофрении мы имеем дело с тем фактом, что шизофренический процесс создает настроение, создает первично, ни от чего не зависимо. Встречаются случаи, когда патологический процесс наступает внезапно, без каких бы то ни было предвестников. Но есть и случаи, когда происходило постепенное в течение многих лет изменение личности. В приватной практике я чаще наблюдал случаи, когда это постепенное изменение основного настроения было первым симптомом заболевания, отмеченным домочадцами пациента; этот симптом очень беспокоил и самого пациента. Рассказывают, что кто-то вернулся с войны совершенно изменившимся, - неудивительно, что некомпетентные домочадцы приписывают эти изменения характера родственника военным переживаниям. Родители рассказывают, что сын – студент после выпускных экзаменов в школе бодрый, полный энтузиазма поехал учиться в вуз – и через несколько месяцев вернулся серьезным, холодным, неприступным. Объективно такие молодые люди выглядят еще вполне корректными, они ничем не выделяются на первый взгляд, но с ними нельзя сблизиться, они своеобразно строги, холодны, отчужденны, или же они кажутся пустыми, несмотря на формально сохраненный интеллект. Субъективно они жалуются на подобное настроение. Они не могут больше воспринимать мир, не могут ничему радоваться, они остаются холодными наблюдателями, хотя и сами очень переживают из-за этого. Они видят, что их сверстники совсем другие, их ум это четко отслеживает, но они ничего не могут с собой поделать, они «снаружи» от мира, для постижения мира и людей у них только их разум, а чувств больше нет [ Минковский – Minkowski – (Schizophre’nie) так выражается: rationalisme et ge’ome’trisme morbides. У Жане (Janet) в описаниях психастеников случаются, по моему мнению, многочисленные шизофреники, что заметили и другие французские исследователи, например, Hesnard, Dide et Giraud. Согласно формулировке Анри Клода (Henry Claudes), психастеник потерял функцию реальности (la function du re’el), а шизофреник – понятие реальности (la notion du re’el) ]. Неверно было бы употреблять старые выражения Крепелина «тупой, равнодушный» по отношению к этим начинающимся процессам: больные в этой стадии не только часто очень раздражительны, они могут при определенной ситуации вполне адекватно «взорваться», они пока еще «доступны», контактны, они реагируют на тонкие различия культурных факторов. Но их синтонность, внутреннее сочувствие сковано, их способность сопереживать нарушена, они сами остро чувствуют свою «непричастность», максимум, что они могут, - это внешне выражать свое соучастие. Отсюда – чувство непонятости, но не в смысле Grande hyste’rie и не потому, что больной считает себя лучше, тоньше, выше по своей организации, что тоже говорило бы о наличии у больного желаний относительно себя и необходимости, в силу этого, терпеть грубый мир. Нет, у больного – чувство отделенности от мира, что ведет к тоскливому невыразительному чувству одиночества [ В этом, определенно, заключено одно из начал шизофренического искусства ]. Это измененное отношение к миру порождает вынужденный аутизм, жизнь «самого с собой»; эта отделенность может и не выражаться в поведении, в повседневных высказываниях.

Вот стихотворение восемнадцатилетнего школьника, поступившего в начале 1927 года в состоянии возбуждения в психиатрическую клинику в Гейдельберге (Петр Мантель, 27/239).

А вот другие описания подобных настроений: « Я сама себя не нахожу, я тоскую о себе самой, сама себя потеряла, у меня больше нет власти над собой, я так беззащитна перед моей переменой!»

«Два года назад я начала увядать» (Тереза Тугенд, 16.02.1918) [ Груле, «Больные о себе», 1915, 220 ].

Пациентка Минковского:ощущение потерянности. «Всё вокруг меня неподвижно. Предметы появляются изолированно, каждый сам по себе, ни о чем не напоминая. Некоторые вещи, которые должны были бы пробуждать воспоминания, вызывать множество мыслей, представлять картину, остаются «отдельно стоящими». Они, скорее, осознаются, чем переживаются. Это похоже на пантомиму, пантомиму, которую разыгрывают вокруг меня, но я в ней не участвую, я остаюсь вне её. Я потеряла контакт со всем на свете. Понятие трудности, ценности вещей исчезли. Нет больше соприкосновения между ними и мной, я не могу им больше довериться. Вокруг меня полная неподвижность.»Другой пациент Минковского: «Я чувствую, что рассуждаю правильно, но совершенно абстрактно, потому что потерял связь с жизнью. Личный контакт нарушен, разрушено ощущение существования в согласии с жизнью и самим собой, затруднена тенденция создания гармонии между собой и жизнью.»

Крепелин сравнивал эту неспособность со своей dementia praecox, но именно это послужило причиной не употреблять этот термин по отношению к шизофрении. Когда мы дискутируем с французскими коллегами относительно Parade’mence (Нейрак – Nayrac) или De’mence pragmatique (Минковский), то нас это не удовлетворяет, по крайней мере, исходя из наших позиций, т.к. понятие деменции относится к дефектам интеллекта. Термин, предложенный Минковским, «de’ficit pragmatique» был бы более подходящим, если бы не был таким расплывчатым.

Нередко можно наблюдать, как пациенты в начале вялотекущего процесса в результате нарушения контакта с миром, живой жизнью обращаются к философии. Но даже при отсутствии шизофренических мыслительных нарушений (об этом позже) философские размышления таких больных бывают большей частью своеобразно хрустально отточенными, жесткими, далекими от жизни, хотя и вовсе не лишенными остроумия (Метте – Mette). Не следует забывать, что в начале шизофренического процесса можно наблюдать противоположную тенденцию. Больной тогда кажется особенно чутким, проникающимся чувствами других. Это еще задолго до того, как он сам или его близкие заметят душевное расстройство. Больной ощущает почти необходимость проникнуться душевной жизнью знакомых, угадать тончайшие движения их чувств, предугадать их реакции. Однако, при более подробном изучении исследователю открывается, что это – рационалистическое стремление, а чувства ближних – объект его рассмотрения. Так же, как некоторые высокоразвитые интеллектуалы, не будучи музыкальны от природы, способны лишь умом проникнуть в суть музыки, так существуют и интеллектуалы, понимающие ближнего, несмотря на отсутствие contact personnel. Так и эта недолго продолжающаяся гиперсензитивность в начальной стадии шизофрении  - явление рационализма.

Это, видимо, единый (аномальный) источник понятного происхождения аутизма [ Похожие высказывания Минковского см.позже в «Теории шизофрении» ]. Это основное настроение шизофрении нередко ведет к самоубийству, в других случаях этот настрой мучает больного и делает его несвободным, склонным к раздумьям (grueblerisch), недовольным собой и неработоспособным. А поскольку к этому присоединяются и другие симптомы – зачастую это легкие навязчивости, - то больной нередко обращается к врачу. Психотерапевт здесь почти всегда безуспешен. Прибегает он к методу психоанализа, катарсиса или какому-либо еще, основное настроение остается. Почти всегда таким пациентам ставят неверный диагноз «психопатия». Такой психотерапевтический опыт подсказывает: если при психопатии терапия безрезультатна, если не устанавливается контакт, то обоснованным будет подозрение на вялотекущий органно-шизофренический процесс.

Если попытаться точнее определить это аномальное основное настроение, то обнаружим нарушение душевной жизни в двух ее аспектах: в своем общем бессодержательном соответствии (настроение в узком смысле слова) и в своей способности ориентироваться на какое-то содержание, обратиться к нему, любить или ненавидеть его. В описанном основном настроении, которое самими больными мучительно переживается, заключено и то, и другое. В этой стадии больные отнюдь не тупы, напротив, они гиперсензитивны. Но они не наслаждаются нежностью своих чувств, подобно романтикам, они ощущают страдание и беззащитность перед этими движениями души (Кречмер). И выхода из этой уязвимости нет. Но больные не могут долгое время направлять аффект на один предмет: они страдают также и от слабости эмоциональных переживаний. Они больше не могут относиться к миру эмоционально. И поэтому такое эмоциональное нарушение приближается к тому, что принято называть нарушением Я-концепции.

На вопрос, что же, собственно, нарушено при нарушении Я-концепции, формально можно так ответить: чувство Я, или осознание себя. Протестовали против того, чтобы принять особое «Я-чувство», т.к.все чувства являются переживаниями нашего Я. Такая формулировка, с одной стороны, правильна, но с другой, недостаточно однозначна. Взгляд снаружи: чувства имеют не более сильную «Я-окраску», чем, например, мыслительные процессы или процессы восприятия. Наблюдаю ли я за человеком или люблю его – в обоих случаях различные эмоции направлены на один и тот же предмет, обе эти эмоции одинаково близки моему «Я». Взгляд изнутри: чувство как состояние души ближе к «Я», в особенности, если это не кратковременная эмоциональная вспышка, а является постоянным состоянием (я печален, но не по поводу чего-то печалюсь) [ Известно возражение психоаналитиков, что не бывает печали без причины, причина просто вытеснена. Иногда так и бывает, но лишь иногда ]. Поэтому рекомендуется употреблять слово «чувство» по отношению ко всем состояниям души, а не только по отношению к Я-чувству. Следует говорить о Я-сознании и Я-содержании. Если говорить о Я-содержании чувства, то следует прояснить общепсихологические моменты. Особенно привлекательным было бы заняться «эмоциональной пустотой» меланхоликов и в связи с этим исследовать основное настроение при мании. Однако останемся в рамках темы шизофрении.

Я-содержание процесса восприятия, представления и мышления при нормальных обстоятельствах редко осознается даже психологом. Мы все слишком склонны представлять процесс восприятия так, будто рядом стоит фотокамера. «Быть открытым миру» - есть такое выражение в нашем языке. Но здесь существует феномен, получивший правильное освещение только при изучении патологических процессов в психологии. Из нормальной психологии можно сделать вывод, что процессы восприятия, представления, мышления, поскольку я их переживаю, являются всегда только моими процессами. Если я что-то воспринимаю, то естественно предположить, что я «произвожу» восприятие. Но это не так. Процесс восприятия, как и процесс мышления и др., может происходить, словно на сцене: «Я воспринимаю, но я не участвую в этом» (отчуждение восприятия), «во мне думается» или «я вовсе не думаю, думается само». В этой связи следует упомянуть и о т.наз. свободно возникающих представлениях [ Это психологический автоматизм Жане – Janet: человеческая деятельность в своих простейших, самых рудиментарных проявлениях ]. И в совершенно другой связи следует упомянуть здесь о навязчивых представлениях, даже навязчивых мелодиях. Как бы по-разному ни группировать эти симптомы, они являются, каждый в своем роде, нарушением Я-концепции. То, что в психологии называют «уверенностью в правильности своего воспоминания» (Erinnerungsgewissheit, Richtigkeitsgewissheit), - это сознание, что только что воспринятое полностью или частично соответствует тому, что является моим воспоминанием, мною пережитым. Обычно разделяют воспоминание и знание; под первым понимают моё, т.е. то, что соответствует опыту моего «Я». Его (воспоминание) называют эмоционально окрашенным, хотя правильнее было бы назвать Я-окрашенным. И эта Я-окрашенность появляется в аномальном феномене de’ja` ve’cu и в другом виде в редуплицированной парамнезии. При подавлении «Я» следует различать срединное состояние (Mittlersein) (транс, благодать, одержимость) и феномен сделанных мыслей. В обоих случаях сознание независимости «Я», власти «Я» над самим собой изменено: отсутствует «чувство господства, власти над содержанием сознания» (Липпс – Lipps) – сфера власти «Я» нарушена [ Имеются в виду не навязчивости, там речь идет о другом переживании: «нельзя отвязаться, поставить точку» ]. При одержимости или в состоянии транса медиум всего лишь посредник. В нем и при его посредничестве разыгрываются чужие события; он становится актером помимо, а иногда и против своей воли [ Многочисленные примеры см. Груле, «Психология аномального», с.58. Существуют также отдаленные связи с феноменом деперсонализации. Французы, например, Нейрак –Nayrac, Леви-Валенси – Le’vi-Valensi, как мне кажется, не приводят здесь более тонкого различия, что для них не характерно. Их «автоматизм» объединяет крайне различные вещи. ]. При «сделанных» или «отчужденных» мыслях личность, «Я» также имеет тяжелые нарушения, вплоть до паралича «Я». Но больной остается самим собой, только некоторые представления или мысли против его воли ему навязываются или от него отчуждаются. Например, совершенно нейтральная мысль, как-то: пойти ли на концерт, мысль, не содержащая ничего необычного, ощущается не своей, «сделанной». Становится особенно очевидным, что возникновение этого феномена нисколько не зависит от содержания мыслей и что нарушено в этом случае только лично-окрашенное, что’ в нормальном состоянии сопровождает каждое движение души, а именно: чувство «Я». Сама по себе мысль «полностью» сохраняется, она вписывается в действительность, но в ней нет функционального момента. Нормальному человеку это трудно понять. Это не мысль, внезапно нас посетившая (ранее названная: свободно возникающее представление); такая мысль – не «сделанная», это моя мысль, неожиданно пришедшая в голову. Навязчивая фобия тоже не то: слово «навязчивость» говорит о том, что мы хотели бы расстаться с данным страхом, однако ни один больной, страдающий навязчивыми страхами, не скажет, что, например, страх перед жабами ему «сделала» какая-то неведомая сила. Следует учесть, что в «Я»-содержании, присутствующем в норме во всех наших сознательных душевных процессах и состояниях, имеется двойственность: наличие ясного сознания (в противоположность к помрачению сознания) и сознание свободы, т.е. возможности других вариантов деятельности. Первое – это степень ясности, с которой я могу отвечать за свои поступки и впечатления. Например, я наблюдаю за полетом птицы, я максимально внимателен, мои органы чувств работают очень четко, я всё замечаю, насколько это возможно, но я не действую активно. Второй момент – сознание моей суверенности, убежденность в личной независимости [ Я не касаюсь философской проблемы свободы воли ]. Я что-то организую, предпринимаю и чувствую себя совершенно свободным, т.е. я по своей воле могу изменить план действий или же выбрать другие средства для достижения цели. Это та «причинность», на которую указывали, в особенности, детские психологи (Бюлер - Buehler): «Я»-окрашенность, присущая процессам воли. Но оба момента не обязательно выступают вместе. В состоянии деперсонализации нарушен, расщеплен, например, аспект воли (das Willensich), в то время, как это странное состояние, по сообщениям многих наблюдателей, сопровождается очень ясным сознанием. Шизофренический симптом «сделанных» или «отчужденных» мыслей – это преимущественно нарушение аспекта воли «Я»: больной, несмотря на усилия, не может удержать собственные мысли, их «отчуждают», другие же ему «навязывают». При этом степень ясности сознания может быть различной (Кронфельд – Kronfeld).

Для этого феномена, хорошо известного каждому специалисту по тысячам случаев шизофрении, самими больными придуманы разные названия: расщепление мыслей, противомысли, левые мысли. Сюда относятся и «отчужденные» мысли; здесь тоже речь идет о параличе «Я» (Бюргер – Buerger). Но нарушение распространяется, как уже было сказано, не только на мышление, оно касается всех психических функций. Так, одна больная находилась, якобы, под влиянием глупых мыслей, что «должна» громко петь [ Груле, «Пациенты о себе», 220 ].

«Я был подвластен, я должен был отвечать, я не мог иначе»(Вальтер Шапер, 19/357).

(Чистое мышление): Независимо от ее воли в ее голове решались арифметические задачки, и она ничего не могла с этим поделать.

(Наряду с неприятными ощущениями): Когда она сама говорит, то замечает, что мысли якобы оседают в затылке и затем распределяются в голове. При этом напрягается затылок и щеки, чужие мысли где-то засели и давят на мозг (Элизабет Тула,21/275).

«В комнате, когда я вязала, чужая воля послала меня к швейной машинке, а другая воля меня удерживала» -«А Ваша воля?» - «А на нее никто не обращал внимания.» - «Разве это не нелепо?» - «Нелепо, лучше умереть, покончить с собой». – «Вы писали необычные письма?» - «Это чужая воля, я и не думала писать. Я находилась в комнате, вдруг кто-то велел мне взять ручку и написать, что написала.» - «Вы слышали приказ?» - «Это было принуждение, чувство, что меня к этому принуждают. Это всё чужие влияния.» - « И невозможно сопротивляться?» - «Я в тот момент была, словно оглушена. Я уже годы, словно в полусне. Наверное, меня загипнотизировали, и я не полностью вышла из этого состояния.» Больная считала, что чей-то чужой мозг связан с ее мозгом; чужой мозг «подсказывает» мысль, а ее мозг вынужден эту мысль думать. Это больная заметила, якобы, по мыслям: она не поверила, что она сама может так думать.(Тереза Тугенд, 18/41).

Нарушение Я-концепции при восприятии: «У меня отчуждали мой взгляд.» «Я не могла смотреть ребенку в глаза, я просто знала, что у него глаза голубые, но эти глазки я не видела.» «Я и видела, и не видела. Я могла, конечно, посмотреть людям в глаза, но это было, как сквозь пелену, или, я не знаю, может быть, как двойное зрение, словно сквозь туман, взгляд был не мой, онемевший. Так же прилетели откуда-то мысли, которые я вовсе не хотела думать. (Анна Магер, 20/390).

У больного №7 Снелля (Snell) мысли отчуждались, «словно медицинскими банками»; больной называл это «Flurzuege». Эта работа Снелля (уже в 1852 г.!) содержит всё существенное, касающееся этого симптома.

Французские авторы уделили этому нарушению, которое они назвали автоматизмом, большое внимание (Байарже – Bailarger). Особенно Нейрак старался выделить внутри этого немного расплывчатого понятия некоторые особенности. Как было сказано выше о галлюцинациях, имеется в виду только патологический автоматизм, т.е. то, что пациент не рассматривает даже post factum как свое, а что является для него чуждым, новым, никак не связанным с другими переживаниями. Сюда относится автоматизм сензитивно-сенсорный (l’automatisme sensitivo-sensoriel) - галлюцинации - автоматизм моторный (навязанные движения и т.п.) и чисто душевное воздействие. Все три формы, по мнению французских исследователей, органически обусловлены, т.е. не выводимы психологически. Впрочем, некоторые авторы, например, Леви-Валенси, понимают под различными автоматизмами различные явления, и не только шизофренические. Он употребляет слово De’possession (отчуждение) и считает это вполне определенной разновидностью автоматизма. Отчуждение мыслей, комментирование мыслей, озвучивание их, отклик при чтении и письме. («Мои мысли на улицу выставили», «Мои намерения словно показаны на экране», «Со мной что-то сделали, чтобы мои мысли вывести наружу»). Клерамбо говорит об опережающем мышлении или предваряющем отклике на мысли. «Отчуждение является разновидностью чувства автоматизма, осознаваемого больным, но без понимания его патологического характера».Это чувство отчуждения всецело отличается от чувства автоматизма Жане, но идентично чувству автоматизма Сегла (Se’glas). Насколько могу судить, нигде не предпринята попытка отделить «сделанность» мысли и «отчуждения» мысли от одержимости, т.е. психогенное нарушение Я-концепции от органического [ В моей «Психологии аномального» такая попытка предпринимается ]. Для Леви-Валенси характерно высказывание: «Одержимость» - наиболее типичный случай «потери власти» над собой». Позицию французских коллег можно так определить: мысли навязываются или отчуждаются, мысли общеизвестны (знания), мысли предопределены и т.д. – все эти феномены – особый вид высшего автоматизма, а именно: чувства отчуждения. Позже будет ясно, какое значение имеет этот тезис для теории шизофрении (Шредер 150 – Schroeder 150).

Из этого феномена вытекает и множество других симптомов вторичного происхождения. Подобное переживание очень неприятно для больных и беспокоит их, даже пугает, особенно вначале; больные больше не владеют своим восприятием, своими чувствами, действиями. Даже их тело слушается их не всегда. Они должны занимать странные положения, они считают себя находящимися под влиянием чужой силы и веру в это влияние оформляют разнообразными мыслями (вторичные бредовые концепции).

Только один-единственный пример шизофрении приведем для доказательства связи этого психопатологического исследования с пониманием феноменов в религии. Анна Фабер, 23/138: Бог, якобы, дал ей всё возможное, как Он всем дает, кто с Ним связан. Господь не говорит с ней, Он ей дает всё в мыслях. Она связана с Богом, «по меньшей мере, в духе». Точнее она сказать не может, это лучше знают на Небесах. Она якобы чувствует во всякое время Дух Божий, она якобы преодолела дух мирской. Потому что вначале человек живет в грехе. Все те, которые борются с грехом, получают Божью благодать, которая всё им дает. Сама она сейчас наполнена Духом Божьим и чувствует себя соединенной с Господом. Господь ей вливает мысли. Более точно она сама не может определить. Она якобы просто знает, что какие-то мысли не ее, а от Бога. (Анна Фабер,23/138).

Состояние растерянности тоже берет свое начало в параличе «Я» [ А не наоборот – Карл Шнайдер. См.раздел о теории шизофрении ]. Обозначение «шизофрения», «схизис» более всего подходит к этому феномену. Здесь в «сделанных мыслях» наиболее очевидно расщепление личности, хотя и другие шизофренические нарушения говорят о разных расщеплениях, т.е. вычленениях из общей картины личности. Сама мысль – и это еще раз подчеркиваю – вовсе не изменена; она корректна, не причудлива, она не неожиданная, субъективно правильная, законченная, и всё же она мне чужда, отделена от меня. Я убежден, хотя такие предположения и недоказуемы, что в примере шизофрении, приведенном выше, лежит первое личностное становление нарушения Я-концепции; оно еще только намечается. Если я прав, то вторым основным симптомом шизофрении можно считать нарушение Я-концепции. И с позиций этого нарушения Я-концепции становится описанное основное настроение больного лишь субъективной картиной. Если кто-то не считает, что здесь существует взаимосвязь, то можно рассматривать эти симптомы – основное настроение и нарушение Я-концепции – как два друг от друга независимых первичных симптома шизофрении. Я утверждаю на основании личного опыта, что это шизофреническое основное настроение не является понятным, производным каких бы то ни было жизненных конфликтов, следствием комплексов и не выводимо из конституции пациента.

III. Импульсы

Третий из симптомов шизофрении – это нарушение импульсов. Этот момент не представляет интереса ни сам по себе с точки зрения психологии, не являясь патогностическим для шизофрении. Но, по моему мнению, это определенно первичный симптом. Хотя, конечно, могут встречаться случаи, когда больные перевозбуждены от обилия галлюцинаций или от пугающих их бредовых идей. Но наряду с этим вторичным возбуждением любой опытный специалист обнаружит сотни случаев, где возбуждение (плюс импульсов) возникало как первичное не спровоцированное прочими психическими моментами, и это возбуждение продолжалось неделями. В этом отношении шизофрения похожа на паралич, где тоже временами встречаются долгие периоды немотивированного возбуждения. Ажитированность многих инволюционных депрессий тоже, по моему мнению, обусловлена не пугающими представлениями, а является первичным симптомом психоза. Мне понятно стремление некоторых исследователей искать здесь понятную психологическую причину. Никого не удовлетворит возможность запутаться в цепочке ретроградных мотивов, внезапно оборвать эту цепочку и перейти к каузальности церебрального процесса, еще неизвестного. Однако, непредвзятый взгляд на этот вопрос подталкивает к такому шагу. И если приверженец теории символов Фрейда или теории власти Адлера хочет рассматривать эти случаи со своих позиций – что ж, это его право страдать мономанией.

От бедности импульсов до полного их отсутствия, ступора действуют, по-моему, одни и те же механизмы. И на протекание простого волевого нормального действия только психопатология проливает свет. Каждому нормальному человеку известно, что какое-то принятое решение порой трудно осуществить. Во многих случаях человеку понятны мотивы или причины промедления. Это могут быть противоположные мотивы (неспокойная совесть) или просто усталость [ В других случаях мы обязаны Фрейду объяснением некоторых механизмов торможения ]. И другое известно каждому нормальному человеку: что однажды начатое дело, цель, время и форма протекания которого одобрены субъектом, иногда продвигается с трудом, может быть оттого, что человек устал, тяжко разочарован или печален. Когда же мы наблюдаем, как шизофреник шубообразно начинает какое-то действие, в следующую секунду наполовину отступает назад, затем опять чуть продвигается вперед так же шубообразно, то такая амбивалентность воли непонятна нормальному человеку, непонятна тем более, что речь не идет о каком-то важном действии (и не имеющем символического значения)  [ Возражение, что нельзя узнать, не имеет ли каждое действие символическую подоплеку, неопровержимо в принципе. Страх рассматривается как подавленная самоуверенность, мужество – как спрятанная трусость, благородство – как подавленная подлость, жадность – как подавленная расточительность, преданность – скрытое властолюбие. Чушь, но у нее свой метод. ], а о бытовом действии (например, открыть дверь). Только при наблюдении такой патологии становится ясно, что даже простейшие действия осуществляются посредством продолжительной «целеустремленности» (в обоих смыслах: quad цель, quad напряжение) и что может быть нарушено только это свойство, будь оно парализовано или получило противоположный импульс [ Вспомним для сравнения красно-зеленые картинки-послевосприятия ]. Такое нарушение можно, безусловно, отнести к нарушениям импульсов; к количественным нарушениям импульсов – усилении или ослаблении, на что указывалось ранее, - присоединяются качественные нарушения (Бюргер). Импульс не обязательно направляется на реализацию какого-либо проекта (событие, которое человек себе представляет), т.е. на реальное действие; импульс служит и для позиции человека, например, ненависти, влечения. Нарушение –амбивалентность распространяется и на эти чувства, насколько они являются не состояниями «Я», а действиями. Это – нечто совсем другое, чем пример Блейлера для описания амбивалентности. Если я люблю розу за ее запах и одновременно ненавижу ее за шипы, то у меня по отношению к одному объекту два противоположно ориентированных чувства. но каждое из этих чувств нормально, их одновременное присутствие может порождать определенную неуверенность и раздвоенность. Такое иногда ощущается и по отношению к определенным людям, но это не амбивалентность. При последней чувство нарушено качественно, но это нарушение не кроется в качествах объекта. Я нахожу объяснение Блейлера амбивалентности, так же, как и аутизма, неудовлетворительным. Блейлер пытается вывести патологический симптом из нормального механизма и лишь допускает, что этот механизм нарушает свои границы. Другими словами, по моему мнению, амбивалентность не имеет ничего общего с нерешительностью, сомнениями, неуверенностью и т.д. (в противоположность к позиции Хорстмана).

Выражение блокировка, которым часто обозначают шизофреническое нарушение импульсов, является сравнением, взятым из механизма, в который впаяна щеколда. В то время, как заблокированный импульс или действие производится – если уж производится – нормально, но отдельными маленькими частями, внезапно блокируется, внезапно снова производится (часы с маятником), при феномене заторможенности предполагается, что движение психических процессов только лишь (но продолжительно) заторможено; процессы протекают, но медленно и с трудом. Такое различие придает фактам силу, и отсюда можно сделать множество выводов. Определенно существуют блокировки, при которых затруднены отдельные части действия, хотя общая заторможенность, характерная для блокировок, отсутствует. Это привычное различие касается существенных моментов. Это различие можно и так сформулировать: больной с блокировкой в какой-то момент еще не способен совершить простое действие гладко и законченно, а в следующий момент он вдруг совершает быстро и без заминки более сложное действие. Заторможенный больной, напротив, не может уйти от своего нарушения. Старинное модифицированное определение Липа гласит: больной имеет блокировку, а заторможенность имеет больного.

Блокировка – патогностический признак шизофрении, но о заторможенности нельзя сказать, что это патогностический признак маниакально-депрессивного психоза. Я вспоминаю годы приблизительно 1908 – 1912, когда мы, психиатры из Гейдельберга, серьезно занятые изучением маниакально-депрессивного психоза, были твердо убеждены, что собственно заторможенность (и, в особенности, ее субъективное выражение) является признаком этого душевного заболевания. Дальнейший опыт погасил и эту надежду; я нашел прекрасное описание субъективной заторможенности в записях одного пациента, находящегося теперь в состоянии исхода. Во всяком случае, заторможенность ни в коем случае нельзя признать характерной чертой шизофрении, и она встречается не так уж часто. Однако, качественное нарушение импульсов – блокировку – вне шизофрении я не встречал. Можно было бы исследовать, не вытекает ли она из основного настроения шизофрении и, в особенности, из нарушения Я-концепции и паралича «Я». Лично я склонен думать, что выраженное нарушение Я-концепции и паралич «Я» не только, как указывалось выше, ведут к растерянности, но и через эту растерянность напрямую к такому состоянию моторики, которое четко указывает на блокировку и амбивалентность [ Еще раз уточню: бывают блокировки без амбивалентности, но не бывает амбивалентности без блокировок ]. Так, оба эти момента вторичны. Мне известны и такие случаи, когда наблюдались оба эти момента без нарушения Я-концепции и паралича «Я», но не без основного настроения шизофрении. Я придерживаюсь мнения, что качественное нарушение импульсов (блокировка) является специфическим первичным симптомом шизофрении. Возбуждение и ступор, напротив, хотя и первичные симптомы, но не являются патогностическими для шизофрении. Прочие симптомы моторики – вторичны (о чем будет сказано позже).

 

Продолжение в следущем номере журнала