[1] Клинический разбор этого случая опубликован в Независимом психиатрическом журнале, 2007, 2
Ведущий: сегодня у нас вторая конференция, по катамнестическому разбору больного С., который лечился здесь весной как неизвестный, забывший себя. Тогда по результатам проведенной конференции была опубликована статья в Журнале НПА России, так что все могут ознакомиться с подробной историей болезни. Поэтому начнем с катамнеза. Благодаря позиции главврача Г.И. Шурыгина, пациент смог приехать из Марий Эл и получить необходимую медицинскую помощь, а мы- психиатры - возможность изучения аутоперсонамнезии, по которой ученые РФ не имеют общей точки зрения, но сходятся в экзогенно-органическом видении её патогенеза. Однако, таким воззрениям противоречат клинические факты.
Среди 22 участников конференции - 4 заместителя главврачей областных психиатрических больниц, 10 зав. отделениями, терапевт, невролог-эпилептолог, 3 патопсихолога. Свой отклик на статью в НПЖ из университетского города Мюнстера (Германия) прислал психиатр, бывший зав. 12-м отд. МОПБ №5, М.И. Шамис: «2 дня читал историю Миши С., обследование, доклад, разбор, сделанный очень хорошо, но не знаю, поможет ли это ему. У меня остаются сомнения по поводу диагноза шизофрении, но время покажет».
В ГНЦ им. Сербского этой проблемой занимается проф. Кекелидзе. Его научных публикаций по этой теме нет. 10.12. 2007 г. в телешоу «Жди меня» он сообщил, что в Центре им. Сербского разрешена загадка т.н. «автобиографической амнезии», которая связана с отравлением «препаратом установленной группы».
Мы получили отклик проф. Полищука, который я сейчас зачитаю:
«Не имея возможность принять участие в клинической конференции 21 декабря, прошу зачитать моё мнение при клиническом разборе пациента.
Основным психическим расстройством у пациента является почти тотальная ретроградная амнезия, а не бред, наряду с амнестической, а не бредовой деперсонализацией. Из беседы с больным хорошо видно, что идея потери памяти не является ложной, не соответствующей реальности. Она отражает эту реальность. Говоря о неспособности вспомнить свою биографию, больной проявляет критическое, осознанное отношение к этой неспособности. У него есть желание и стремление восстановить память о себе и своей жизни. Такое отношение не свойственно бредовому состоянию, как и старание пациента вспомнить своё прошлое.
Сам Виктор Гаврилович признает, что расстройства памяти у больного есть, но они «своеобразные».(с.51). Признает, что у пациента «имеется нарушение именно процесса воспоминания, которое «имитирует собственные нарушения памяти». Но о какой имитации расстройств памяти может идти речь, если учесть, что память складывается из запоминания, удержания и воспроизведения (воспоминания) информации. Нарушение любого элемента этой триады приводит к расстройству памяти . Неправомерно противопоставлять амнезию нарушению воспоминания . На стр. 52 признается, что «Это исключительная редкость, чтобы какие-то интоксикации нейротропными средствами вызывали аутоперсонамнезию».
Так называемые «вещие сны» у пациента феноменологически соответствуют парамнезиям в форме криптомнезий. Ни при клинической беседе, ни при психологическом исследовании не выявлены характерные для латентной и бредовой шизофрении нарушения мышления. Отсутствует развитие бреда и бредовое поведение. Наконец, важное дифференциально-диагностическое значение имеет тот факт, что не лечение антибредовыми нейролептиками, а лечение адекватное экзогенно-органическому поражению ЦНС, привело к редукции основной психопатологической симптоматики. Профессор Ю.И.Полищук».
Итак, мы располагаем заключениями коллег, которые говорят, насколько сложна проблема аутоперсонамнезии и велика уверенность психиатров в её экзогенно-органической этиологии. А между тем, наш пациент, который здесь лечился весной и вспомнил себя, был выписан домой, но не смог работать из-за болезни, которая продолжается, хотя прежней аутоперсонамнезии нет. А что это за болезнь, мы сейчас и посмотрим.
Врач-докладчик Н.С. Соковнина. Уважаемые коллеги, после стационарного лечения в нашей клинике с 8 по 23 марта 2007 года больной С. вернулся домой в Марий Эл. Он хорошо помнил себя, но чувствовал разбитость, постоянно болела голова, особенно при перемене погоды. Не смог работать трактористом. Занимался только несложным домашним трудом. Обращался с женой к психиатру. Тот посоветовал ему принимать энцефабол. В апреле мать позвонила нам с просьбой о долечивании сына. И с 26.04. по 14.05. с. г. он второй раз лечился в нашем отделении с диагнозом: «астенический синдром у шизоидной личности с ретроградной амнезией в анамнезе». В больницу приехал самостоятельно. При поступлении предъявлял жалобы на снижение памяти на текущие события, частые головные боли, утомляемость. Сетовал, что «лучше быть больным дома, чем здоровым в больнице» [ Этот двойной или тройной парадокс - загадка, которую пациент подбросил патопсихологам: ведь, что касается его самого, то он-то - в больнице, но отнюдь не здоровый, а больной, каким он себя чувствует и считает, (поэтому и попросился в больницу). Во-вторых, если даже больным лучше дома, то зачем же сам просил о стационировании в больницу, если его никто не неволил? И, наконец, это сплошной шизофренический паралогизм, в котором уживаются несопоставимые вещи – уж если сопоставлять, то сопоставимые предметы, например, где лучше быть больным? Или где лучше быть здоровым? Дома или в больнице? Тогда как с позиции здравого смысла очевидно, что вообще лучше быть здоровым, но больному больше подходит не дом, а больница, в которой лечат, тогда как здоровому в больнице нечего делать по определению – там здоровых не лечат. ]. Помимо лечения аминалоном, глицином, ревитом ему сделана МРТ головного мозга и исследование патопсихологом Родиной: «На фоне некоторой эмоциональной бедности прослеживается тенденция к ограничительным формам поведения как компенсация некоторого беспокойства ощущений «загруженности переживаниями», к сокращению социальных контактов; упорство в отстаивании собственного мнения, черты незрелости. Выявляется актуализация субъективных слабых признаков объектов; бедность и формальность отдельных ассоциативных образов, низкая продуктивность как непосредственного, так и опосредованного запоминания. Критические возможности снижены».
В отделении, несмотря на жалобы, безотказно помогал медперсоналу на хозработах, посещал тренажерный зал. В беседах с врачом строит планы на будущее: оформить инвалидность из-за головной боли и подрабатывать на строительстве домов. Заботы о близких не проявлял. При упоминании о них врачом оставался невозмутимо спокойным, безэмоциональным. Ни разу не назвал сына или жену по имени, даже уклонялся от ответов на вопросы о семье. Высказывал предположение, что жене он не нужен. Говорил, что чувствует, как он «её все время раздражает». В целом оставался таким же немногословным и малообщительным, как и в первое пребывание у нас.
По мере приема ноотропов отмечал урежение головных болей. С его слов, «память лучше не стала». В целом в состоянии наступило улучшение, в связи с чем попросил выписать его домой.
14.05.2007 года выписан с заключительным диагнозом: «ретроградная амнезия у шизоидной личности излеченная. F. 44.0. Исход лечения – без перемен».
Рекомендовано продолжение лечения пирацетамом под наблюдением психиатра по месту жительства. Домой добрался самостоятельно. Мать звонила мне, что пациент не ладит с семьей, употребляет алкоголь, жалуется матери на плохое самочувствие. Не доводил начатое дело до конца. Она же жаловалась на сноху, которая «все время бранит
Михаила, обвиняет его в притворстве, выгоняет из дома на работу». В начале октября он в отсутствие жены и сына дома с целью самоубийства выпил около 20 табл. феназепама. В тяжелом состоянии был обнаружен родственником. Он вызвал СМП; врач промыл ему желудок и доставил в реанимационное отд. больницы г. Козмодемьянска. На следующий день по настоянию жены он был выписан. 27.10.2007 г. позвонил в нашу больницу с просьбой о лечении и 29.10.2007 госпитализирован в третий раз.
Сомато-неврологически: бледный, осунувшийся, с заметной потерей веса. По органам и системам - без патологии.
Психическое состояние. Правильно называет свои паспортные данные, текущую дату, день недели, место, куда прибыл. Беседует с желанием, но предпочитает просто отвечать на вопросы. Голос негромкий с характерными для его национальности интонациями. Речь размеренная; пациент испытывает трудности в подборе слов, ссылаясь на недостаточное знание русского языка; из-за этого слегка запинается, путает окончания. Ответы соответствуют вопросам, в целом немногословные. Фразы выстроены просто. Мимика маловыразительная. Во время беседы периодически дотрагивается до носа, подбородка, потирает лоб, меняет положение тела в кресле, покашливает. Охотно отвечает на вопросы о самочувствии. Жалуется, что «постоянно болит голова», из-за чего вынужден ежедневно принимать по 5 табл. анальгина. Испытывает «постоянную усталость. В голову лезут плохие мысли, из-за них чуть не уморил себя дней 20 назад». Не находя более подходящих слов, беспомощно пожимает плечами. Становится растерянным. Вместе с тем, «ощущает себя в безопасности в этом отделении, здесь не раз уже помогли». На вопросы о его отношениях с семьей отвечает равнодушно: «Жене я не нужен, и мать обо мне заботится просто так, вспоминая свой долг». Цель настоящего приезда объясняет желанием оформить группу инвалидности, желательно «рабочую, чтобы подрабатывать». На вопрос врача, по какой болезни ему можно оформить инвалидность, отвечает с готовностью «по психической», однако считает себя «не психически больным, просто нервы расходились и голова сильно болит». В беседе заметно устает, зевает, засматривается в одну точку.
В отделении освоился сразу. С первых дней помогает персоналу, но делает это не по своей инициативе, а откликаясь на просьбы медсестер. Поручения выполняет добросовестно, почти полностью. В течение дня занят на хозработах, иногда посещает физиопроцедуры, тренажерный зал. По его словам, «сильно устает, голова раскалывается, но не хочет терять физическую форму». В выходные дни большую часть времени лежит в кровати, чаще спит, изредка читает журналы. В отделении ни с кем не сдружился, держится особняком, не спрашивает у больных ни продуктов, ни сигарет. Более активный в первой половине дня, к вечеру заметно утомленный, с покрасневшими склерами. По наблюдению м/с ежедневно просит анальгетики «от сильной головной боли»; долго не засыпает, предлагая «посадить его вместо медсестры на пост». Режим соблюдает, ответственно относится к просьбам персонала об оказании помощи престарелым либо конфликтным пациентам. С желанием проходит обследования, после чего ложится отдыхать. В беседах с врачом первое время жаловался на «ужасающую угнетённость, безнадёжность, измождение, потерю смысла жизни». Рассказывал, что в голове от боли «всё трясется, как будто, пружина готова лопнуть», что чувствовал себя «изменённым, не таким как раньше», что его нередко посещают мысли, о том, не сошёл ли он с ума: «вошёл в полный штопор после отравления, всё перепуталось в голове».
Улучшение самочувствия стал отмечать после того, как познакомился с пациенткой Т.; по его словам, почувствовал в ней такое понимание его страданий, что задумывается о совместной жизни с ней. И теперь его «лечат не таблетки, а возникшее чувство». По просьбе профессора ведет дневник. Пребыванием в отделении доволен, но «немного всё портит разлука с Т. (больной, в которую он влюбился). Просит отпустить его на 2 дня к ней «в отпуск». Эмоционально маловыразителен. Мышление обстоятельное; критическое отношение к своему состоянию, к сложившейся ситуации снижено.
Результаты патопсихологического исследования. Зав. психол. лабораторией В.А. Маякин: «Больной был осмотрен многократно, несколькими психологами. Я доложу о результатах последнего исследования, только что. В пиктограмме рисовать отказывается: а что рисовать, я, говорит, дурак. Беседовать с ним сложно, он очень быстро замолкает и нуждается в стимуляции. Когда его стимулируют, он иногда прорывается. Дурак я в том, - говорит, - что слишком доверяю людям. Сейчас стал менее доверчивым, скрытным, еще более необщительным. В последние годы стал задумываться о жизни: полезна она или нет? Здесь познакомился с больной женщиной¸ намерен завести новую семью и таким способом решить свою проблему и с семьей, и со своим психическим здоровьем. Его главная проблема - то, что его никто не понимает. Что-то не то с головой и потом по всему телу какая-то тяжесть, непонятная усталость и какое-то беспокойство, тревога, причем тревога физическая, ощутимая в груди, ноющая тревога. И становится при этом тяжело дышать. Ведущие жалобы – на бешеные головные боли из-за нервов и на расстройства сна, опять же из-за нервов. Что касается познавательной сферы, он осмотрен разными психологами четыре раза, и там выявлены грубые нарушения мышления по шизофреническому типу неоспоримые, такие как разноплановость мышления некоррегируемая, полиморфные нарушения мышления, бессодержательность ассоциаций и искажение процесса обобщения. Что касается использования психометрических методик, таблица Шульте, корректурная проба, - он выполняет их быстро и ровно. Сегодня Шульте выполнил таким образом – 37 секунд, 38 секунд, 40 секунд, 30 секунд, т.е. лучше, чем в норме. Кривая заучивания 10 слов при всех исследованиях низковата. При введении опосредующего звена в пиктограмме продуктивность воспоминания еще ниже, потому что он создавал образы совершенно пустые, стереотипные, свидетельствующие о нарушении смыслообразования; смыслообразующая функция мышления откровенно выхолощенная. Динамических астенических, хотя бы слегка выраженных изменений работоспособности и внимания не было выявлено во всех 4-х независимых исследованиях. Заключение: выявленные патопсихологические данные свидетельствуют о выраженных нарушениях, характерных для шизофрении.»
ЭЭГ: регионарное замедление в лобно-центральных отделах, после гипервентиляции – в центрально-теменных отделах справа больше, чем слева. Окулист: глазные среды прозрачны, острота зрения -1; глазное дно – диски бледно-розовые, четкие, артерии сужены, вены полнокровны; сетчатка – без выраженной патологии. Диагноз: ангиопатия 1-2 ст.
Неврологически: при исследовании мной у больного не было выявлено каких-либо очаговых неврологических знаков. Но при осмотре проф. В.Г. Остроглазовым 1.11.07. была обнаружена преходящая анизокория, которая на наших глазах возникала и исчезала: правый зрачок становился чуть больше и фотореакции его живее.
Неврологический статус. Невропатолог-эпилептолог Н.Г. Левитская: «при осмотре вял, астенизирован, контакт формальный. Жаловался на сонливость, головную боль, внезапные нарушения памяти. Забывает имена людей и названия предметов. В неврологическом статусе: черепномозговая иннервация: недостаточность 3 и 4 пары слева. Анизокория незначительная D>S. Девиация кончика языка влево. Снижение слуха справа. Интенция при пальценосовой пробе с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с колен равные, с рук D>S. Это больной неврологический и анамнез у него неврологический, органический начался с того, что пациент получил в армии контузию головного мозга с ликвореей из правого уха, с нарушением сознания».
Беседа с больным доктора мед. наук Остроглазова:
- Михаил, какая твоя главная жалоба? – Головные боли, из-за них работать не могу. Чувствуешь, что работать не можешь? – Да. Из-за головы. У меня не только головные боли, но при этом происходит какой-то упадок сил.- Назови несколько основных жалоб, из-за которых ты не можешь работать. – Головная боль, …потом, сон нарушается, вроде бы устаю, но спать не могу. Засыпаю иногда только под утро…..- Еще что? – Головная боль, упадок сил и бессонница – это основное…- Расскажи теперь, какая у тебя головная боль? – Ноющая такая…вот здесь (показывает на теменно –затылочную область)…ноющая боль. Потом бывает, начинается боль в темени, потом трогаешь и кажется, будто вся голова болит и дотрагиваться до кожи головы больно. – Еще что болит? – У меня еще какое-то подергивание иногда начинает..начинает…началось. Когда сильно нервничать начинаю – подергивание…здесь у глаза. Это подергивание с головной болью не связано, оно чувствуется, когда нервничаешь. – Как ты ощущаешь головную боль? Расскажи подробно. – Когда головой обо что ударяешься, вот похожее чувство возникает…Это в глубине головы и при этом голова как-то плохо соображает, на всю голову идёт, как-то заторможено. И если кто-нибудь что-то спросит дома, то потом только через некоторое время вспоминаешь, что кто-то тебя спросил… как бы мимо слова пролетают, мимо внимания, не доходит, а через некоторое время тебя снова спрашивают. Жена на эту мою заторможенность жалуется. Я ведь слышу, когда жена ко мне обращается, но не доходит как-то, не реагирую, хотя и понимаю, что она говорит. Всё это из-за какой-то заторможенности, а на меня обижаются дома. – Может быть, в это время ты о чём-то думаешь, отвлекаешься на свои мысли? – Нет, просто голова болит. Бывает, что эта головная боль как бы перемещается, на виски , потом виски дави…начинает давить изнутри и пот бросает, когда на виски давит.- А бывает голова болит так сильно, что терпеть невозможно? - Тогда я таблетки пью. Бывает так сильно,…ну, почти как острая зубная боль…- А что ты в голове ощущаешь? - …какой-то сбой, капилляр какой зажало… - - А расскажи, как это такая головная боль, что из-за неё силы все пропадают? - Ну…силы все пропадают, всё. Так, что поднять трудно становится… подняться..- Трудно почему, потому что волю надо напрягать, или сил нет? - Ну, если силы напречь, встаешь, а так-то… - Значит, воли нет, воля как бы ослаблена? – Нет, почему, всё равно работать невозможно.- Но если нужно, поднимешь мешок в 50 кг.? - Вряд ли…- А 30 кг? - ………..наверное… - А буханку поднимешь? – Наверное, подниму… - Значит, сил нет даже вот заставить себя встать с постели? – Я себя заставляю встать…но с трудом…Когда голова не болит, я работаю. А когда голова болит, сил нет, и я это чувствую в теле – ноет тело, во всех мышцах какая-то дряхлость…мышцы ноют как будто там крови не хватает, кислород не поступает так же, как и в голове. В основном в ногах…в бедрах…А бывает и в покое руки и ноги болят как бы затекают, болят так, что рукою двинуть нельзя и мурашки в руках или ногах такие как отлежишь…Лежишь в постели, ноги ноют так, что места удобного им не найдешь, то так ляжешь, то так, возишься, никак не найдешь удобного места. (акатизия, беспокойные ноги). Они у меня постоянно…давно…ну мышцы стягивает сухожилия, постоянно стягивает...- Давно это?- …Ну, …стягивали они давно…..Как на рыбалку стал ходить…лет с 17… тянет, и пальцы стягивает, потом разгинать нельзя (Н.С.: гипокальциемия). – Как стягивает теперь? Как и раньше, побольше или поменьше? – Не совмещал. Когда голова сильно болит и мышцы ноют и стягивает, стараюсь встать с постели выпить таблетку и пойти на улицу, походить. Тогда быстрее отходит, кровообращение налаживается. А без этого кровообращение барахлит…я так и думал всегда, после армии, что у меня кровообращение не то….может быть, капилляры сузились или что-то еще. После армии тогда началась эта усталость и головные боли тогда не очень, но всё равно были.- Тогда ходил по врачам? – Нет, тогда болело не сильно, и времени не было. - Отчего это сосуды барахлят, ты же человек вдумчивый? – Не знаю, может от травмы, может, нет. - А на сколько % теперь вспомнил себя? - Наверное, на 99%.- А что еще остается на 1% ? - А я сам еще не знаю.- Тогда может быть, на 100% вспомнил?- Нет, не вспомнил. Иногда спрашиваешь еще что-нибудь, потом плохо вспоминаешь…- Что, например?- Ну, там, про работу, как трактор отремонтировать…- Всё продолжается эта работа у тебя внутренняя по тренировке и восстановлению памяти?- Да. Ну, там мужики позовут трактор ремонтировать, раньше лучше знал, а теперь приходится что-то вспоменять…как там всё находится и как…- Значит, 1% - это как бы те вещи, которые раньше ты хорошо знал, например, ремонт тракторов, а теперь они не все вспомнились?- Да.- А то, что касается тебя , твоей личности, своей истории жизни – всё вспомнил, или тоже не всё?- Может быть …не всё…не всё детство…- Продолжаешь это вспоминать? – Да, фотокарточку где-нибудь увидишь , вспоминается…- А что, до этого ты не помнил, то что теперь вспоминается? – Я же не могу знать, что помнил, что не помнил…- Тогда, может быть, и не надо вспоминать-то, а если надо, то какой смысл, зачем проверять память? –Вспомнить себя, и всё (с раздражением в голосе). – С самого детства вспомнить всё? Зачем это? – Чтоб спрашивать себя и знать, как в детстве, как играл, всё равно…- Теперь, дежавю остается, или нет? Повторы, помнишь, как раньше тебе казалось, что в нашем отделении ты уже был?- Это дежавю что ли, это ведь просто – сон! И сейчас такие бывают сны. Ну вот, например, здесь пруд есть, я до сих пор его не видел, а теперь мусор выносил и увидел этот пруд и мусор, и песок у воды, в точности я всё, что я уже видел во сне. - Еще пример? - …..(длительное молчание…)…Ты, что-то побаиваешься теперь меня, или забыл, как мы с тобой об этих повторах, «уже виденного» говорили? - Ну, вот когда во сне увидишь, так и происходит, что удачно рыбу наловил.- Это – дома, а я спрашиваю о таких же снах-предсказаниях, которые тебя посещают здесь в больнице? – (молчание….). – Один случай здесь и всё? А вот то, что ты здесь – в больнице? – Ну, это тогда было в первое поступление, будто я лежу в больнице второй раз.- А сейчас, только один сон с этим прудом, мусором и песком?- Да. – Но пруд ведь это тоже больница? – Да, я его раньше–то не видал ведь! – Вот именно! И если во сне раньше ты видел эпизод с прудом из этого – третьего – поступления в наше больницу, значит ….? – Значит, во сне я вижу то, что должно быть в будущем. - Помнишь, как и в первую нашу беседу, на мои вопросы , есть ли дежавю, вещие сны есть, ты отвечал упорно, что будто нет, а потом доверился мне и рассказал. Помнишь, как ты меня спрашивал? – Да, помню: «а Вам это надо?» – И я помню, что сначала ты это скрывал, да и не всякому человеку это будешь рассказывать. И каждый человек имеет право на свою сокровенную жизнь, на свою тайну. Помнишь, как ты говорил, что ты против ИНН, вживления ЧИПов, чтоб о человеке знали все кругом…- Да , помню, но я говорил не против ИНН, а против чипов, я это помню.- Молодец, хорошо помнишь, а ведь это было несколько месяцев тому назад. ( Вот свидетельство очень хорошей памяти, и фактической и смысловой, уверенное воспроизведение слов и смысла беседы, которая состоялась давно (?). Вот, про дежавю ты мне доверился и рассказал, а что-то ты еще оставил про себя в отношение этого мира вещих снов? – Да. – Я так и думал. Если ты захочешь, то расскажи. Но мне пока достаточно и того, что ты мне доверил: что благодаря снам ты знаешь иногда то, что далеко от тебя случается, что порой по своим снам можешь предсказать, что будет. Но правильно ли я тебя понимаю, что ты не всё нам рассказал, что тебе это что-то так дорого, что этого нам пока не доверяешь? Так это у тебя в душе, или нет? - Так, Вы правильно меня поняли. - Боксом занимался с каких лет?- с 15-16. Нокауты были?- Нет. – Сознания терял? – Нет, Ни разу. - Помнишь, мы с тобой говорили, что б ты все восстановил в своей личности. Так вот, теперь ты всё восстановил полностью? - Нет, пока нет. – Что еще остается в памяти о своей личности? – Работы пока нет.- Я спрашиваю тебя о другом, о том, что внутри, помнишь, ты говорил, что должен вспомнить всё, в том числе и то, что касается смысла твоей жизни и восстановить его. Для полной дееспособности, как ты говорил? – Да. А сейчас для полного восстановления смысла жизни не хватает работы, а я работать не могу.- Расскажи, как после выписки ты встретился с сыном и женой? – Как? С волнением…сыном было меньше волнения и сомнений, что вспомню, а с женой – больше…- Итак, как ты встретился с женой, как ты её узнавал? -(неохотно отвечает) Как? С волнением. Потому, что я ей какое-то время не видел, забыл… С сыном волнение было меньше, а с женой побольше. Перед встречей волновался узнаю ли, может прическу она изменила, или по характеру…А как увидел её, всё нормально было….не прическу, волосы не красила, всё нормально. – Похожа она на себя была? – Да.- Как ты её узнал, может быть просто похожая, но другая женщина? – Ну. Не знаю. Объяснить не могу. Врач-докладчик.: то есть, если бы была другая прическа, то засомневался бы? – Да .- А если лицо было бы ее, а прическа –другая? - Не знаю, но если бы какие-то изменения были в её внешности, то у меня возникли бы сомнения, она ли она? ( С чем сравнивать лицо жены, если он её «забыл»? вот парадокс шизофренический!)
Ведущий. Вы встретились с нею тепло, или холодок? – Ну да, теплее. – В половой жизни что-нибудь изменилось? – Ха-ха!,Не буду отвечать!. - В отношении тягостного душевного состояния и судьбы теперь жалобы есть? – Нет, потому что появилась возможность и надежда на новую жизнь, (связанная с пациенткой Татьяной, с которой познакомился здесь в больнице и к которой быстро «привязался» так, что «всё теперь зависит от неё». Любовью это назвать не может, это даже и не увлечение, скорое это «привязанность, а в будущем может это и станет любовью.)- А прежние жалобы на жжение и другие мучительные ощущения в груди, подавленность, утрата смысла жизни? - Они стали реже и почти не беспокоят, возникают, когда появляются сомнения в ответной привязанности Татьяны, или она долго не звонит, либо по какому-либо другому поводу .
- Есть ли опять в настоящей твоей жизни что-либо, что раньше ты видел или предвидел во сне? - Да. Вот повторяющиеся непонятно почему домашние скандалы, казалось, что отдельные моменты я уже видел во сне. - Правильно ли я тебя понял, что вот эта твоя история скандалов с женой, приведшая к краху твоей семьи, раньше уже была тобой пережита во сне? - Да, эта ситуация была предсказана в виденном мной сне, этот сон я один раз видел и всё. Больше этот сон не повторялся. А потом в скандалах это повторилась, вся ситуация. - А вот в этот раз в нашей больнице были ли у тебя ощущения повторения, дежавю, как это было с тобой при первой госпитализации? - Нет, в этот раз ощущения повторения не было. - Михаил, ты говорил, что у тебя есть способности предсказывать будущее, или увидеть это будущее в сновидениях. Тебя интересует сейчас твоё будущее?- Да. Интересует. Сон подсказывает, что всё равно ничего изменить нельзя. Этот сон приснился мне давно. Мир снов знает, что будет в будущем. Но я редко сплю так, чтобы видеть эти сны, - Так это сон говорит, что ничего нельзя изменить?- Просто я так говорю.- А сон что же? - Просто вижу сон и всё - А ты располагаешь какой-либо информацией о будущем на основании сновидения? Или нет?- Да, наверное, сон примерное представление дает о будущем. Какие-то кусочки информации сон дает. Но все равно известно, что ничего нельзя изменить.- Но о будущем, которое тебя ждет впереди, сон дает какую-либо информацию, или нет? - Ну, как это понять?- Ну, например, когда тебя в первый раз привезли в эту больницу, у тебя было чувство повторения, что ты это раньше уже видел во сне. Сон предсказывал будущее твое. - Ну? Да. Так просто произошло и всё.- А теперь, то что происходит с тобой здесь и сейчас, сон это предсказывал?- нет. – А что будет с тобой в будущем, сон это предсказывал? – Нет. – А ты хотел бы это увидеть во сне? – Хотел. – Значит, увидеть такой сон, не всегда зависит от твоей воли? - (…Молчание…). – Какие планы у тебя на ближайшие месяца два-три? – Ну, пока еще нету больших планов дальше. – А на первом месте какие планы? Вот, например, по больнице какие планы? Или - по личной жизни? Или по дому и семье какие планы? – Ну, сперва насчёт этих документов надо разобраться, насчёт инвалидности, а потом разобраться надо с девушкой, с Т.? Как это у неё? По-настоящему, или просто влечение? Это зависит от нее, если она скажет, «да», то - да, нет – так нет. Зависит от неё, так как я всё решил. – А ты не передумаешь? Почему? – Потому что для себя я решил, я не передумаю. – А вот, если, она говорит, «да» и серьезно, какие твои практические шаги? -…Нельзя загадывать, (раздражается) как я могу загадывать будущее, так или не так, это глупость какая-то!- Ну а если она скажет решительно, «да», и врасплох тебя застанет, ты скажешь: « теперь я подумаю»? – Никакого расплоха не будет! - Ну и что тогда будешь делать, расписываться или нет? – Я же говорю, будет видно потом! Это решать двоим! – Мы-то о тебе беспокоимся не из простого любопытства, ну, где ты будешь семью создавать, где вы будете жить? – Ну, а уж это – мои проблемы.- Ну, ладно, оставим это в стороне, у кого есть вопросы к Михаилу?
В.М.Тунёв: Здесь говорили о приступах головной боли. В действительности бывает так, что вдруг приступом начинается головная боль и так же резко исчезает? – Нет, голова болит почти постоянно, то меньше, то больше. – А бывали обмороки? – Нет, а головокружения бывают, когда работаешь головой вниз…
Е.В. Туманянц: Как себя чувствуете, Михаил?- Удовлетворительно, нормально. – Что-либо в тебе изменилось после последней госпитализации? – Ну, конечно. Раньше мне вообще жизнь была до лампочки. А сейчас вроде всё нормально. Просто возвратился в свое русло. Пока сюда не попал, а то у меня головная боль просто постоянная была, и тянуло к спиртному…А сейчас этой тяги нет. Теперь вообще не завишу от жены¸ спокойней стал. – А ты стал спокойней, или равнодушней? – Это я не могу сказать…Трудный вопрос. – А что с твоей памятью? – Нормальная память. Но просто забывать начал, ну, там. На фамилии, на людей, не совсем… - Когда это стало, что тебя твоя память стала подводить? – Совсем вот, после того случая, как напился какого-то соку. Память чисто пропала. А раньше, например, в школе я мог, когда учитель по истории рассказывал урок, я мог, в книжку не заглядывать и через 3-4 дня рассказать дословно. А сейчас этого нет. Я уже…через некоторое время, …через тринадцать минут могу забыть…- А головные боли здесь есть? – Нет. – А головокружения? – Редко, но бывает…после тренажера бывают.
Врач-докладчик: Можно ли сказать, что ты просто поменял условия жизни, поэтому твое душевное состояние стало приходить в норму? - …Можно…наверное,… да. – Можно сказать, что с другими людьми познакомился, с другой женщиной познакомился? И если бы не было такого знакомства, возможно твоя жизнь текла бы попрежнему? – Да, у меня так и было. Сначала я и не хотел ни с кем знакомиться, я думал, просто подлечусь, потом куда нибудь запрощусь, куда глаза глядят. Хотел просто уйти из дома, и от матери… Это неважно, куда…Где-нибудь далеко, где тебя вообще не знают…И никто не знал бы, где бы ты…
Ведущий: Отчаяние такое? – Да. – Ну, если дома раскол и такой, что не склеишь, то понятно желание уйти из семьи. А от матери-то – зачем уходить? Для нее пропажа сына была бы горем, и она была бы вынуждена обращаться в «Жди меня»? – Не…не будет она обращаться никуда… мать уже долгое время не обращала на меня внимания…мать давно не звонила, …мы живем за 35- 40 км., она никогда не навещала...- Почему?– Она теперь стала к тебе равнодушней как мать? Или всегда такая была? – (с жесткими нотами в голосе) она просто мать, у нее есть свой долг, и всё. – А сердце матери? Она такой стала , или была всегда? – Была. Ласки вообще ко мне у нее никогда не было…я не знаю, почему…Я вообще-то нелюбимый сын. – А кто любимый? – Ну.., дочь. – А почему ты – нелюбимый? – Я не знаю. Я это понял, потому что я не был желанным ребенком. – Почему? Аборт она хотела сделать? – Нет, просто, когда в деревне долго не рожают, происходит слушок, что она бесплодна…просто она вынуждена родить и всё…- Так ты первый у неё? – Да. – Откуда ты взял, что у нее проблема такая была – бесплодие? – Да…там…рассказывали.- В общем, получается, она тебя родила не потому, что хотела ребенка, а хотела решить проблему свою как бы бесплодия? – Свою, да, проблему. Чтобы доказать людям, что не бесплодна - А дочку тогда зачем рожать? – Потому же, вот она и относится к ней лучше. Не лучше, а совсем хорошо. – Хорошо, но дочку-то зачем рожать, если доказала деревне, что не бесплодна?- Это я не знаю, как я залезу к ней в голову? – У матери ты не спрашивал об этом? – Не-а. - Итак, она тебя родила, чтобы научиться рожать, или, чтобы другие не думали, что она бесплодна? – Чтоб другие не думали… Об этом мне сказал брат её. С детства я не чувствовал её любви, ласки. Когда первый раз на горохе постоял в наказание, понял. Это было до школы. Она меня жестоко наказывала, когда отца не было дома. У меня особых проступков не было, она наказывала за какую-то ерунду. У других я видел, что мать ласковая с детьми. А меня постоянно заставляли на огороде работать, а другие играли. Наверное, до школы еще я понял, что я – нелюбимый ребенок. – А думал когда-либо, что может быть она и мать мне неродная? – Нет. -Но все время рос нелюбимым, то есть как бы сиротой?- Почему, сиротой? Дядей-то полно было, вот они и воспитали… Но об отношении матери ко мне с ней выяснять не надо. И не говорить об этом. А то, что она сюда звонит, это долг её. А если бы как следует подумать, то она всё равно сюда приехала бы, один раз-то хоть. Денег-то - один раз приехать,- по-любому можно найти. - А почему раньше было желание уехать, уйти куда глаза глядят? - Ну, нет, одному жить , это для себя, всё равно как пинать камень, землю, одно и то же. А теперь появилась тяга к жизни…- А бывает, что голова полностью свободна как до болезни, совсем не болит?– А как же ты разбираешь речь по телевизору, ведь ты же слышишь плохо? – Бывает, когда просто лежу и смотрю телевизор… хотя я и плохо слышу, телевизор включаю на тихий звук, потому что мешает лишний шум. – А как же ты разбираешь речь по телевизору, если слышишь плохо? – Все равно, привык, всё понимаю, что по телевизору говорят. – Понимаешь то, что они говорят, хоть и тихо,- значит слышишь? - Ну, слышать – я плохо слышу. – А понимаешь! А как же ты понимаешь? – Не знаю.- Значит, слышишь, что они говорят даже при тихом звуке, а когда громко – тебе хуже и голова болит? – Да. – Теперь значит, редко, когда голова болит. Но при физической нагрузке, или при волнении голова сразу начинает болеть? – Да. Начинает болеть, словно зудеть, как что-то мешает. И даже трудно думать. И когда кто чего-нибудь скажет, то как бы доходит через сутки. В это время слышишь речь, но не подключаешься.- Теперь ты стал самим собой, или не полностью? – Теперь, да, потому что определенное решение принял.- В отношении Татьяны? – В любом отношении.- Ты теперь стал такой же как и был всегда, или чувствуешь, что какой-то не такой? – Может, немного жестче, в решениях.- Почему ты стал жестче в решениях? – Потому что со своим мягким характером всю свою жизнь почти что сгубил. Так выходит у меня, так я и написал в тетрадке для Вас.- А здесь дежавю у тебя было? – нет. – А когда же девался мир снов?- Ну есть, но не такие….- Они эти сны – важные , или не важные? – Есть и не важные.- А ты ждешь от снов чего-то? – Иногда , да, иногда – нет.- Ты стал менее доверчив со мной? - Нет…вроде, да…- Может быть, ты стал от нас, психиатров держаться подальше, и закрываешься? – Ну, да.- Итак, ты себя чувствуешь больным ? – Да. – Почему?- Потому что голова болит, чувствую усталость вместе с головной болью. Сил нет работать. – А какая болезнь – психиатрическая, или не психиатрическая? – Я не знаю, вроде не психиатрическая.- А какая, если не психиатрическая? – Какой-то недуг.- А от чего? – Из-за головы. - А отчего недуг в голове? – Не знаю, я же в голове своей разобраться не могу. Когда слишком много думаю, тоже голова начинает болеть. Для меня эта болезнь стала уже обычной, но непонятной. Это болезнь медицинская. О порче я больше не думаю. Вот начинаешь физически работать, или мышление , там, размышление – и она начинает болеть. Просто капилляры там не работают, и кровь не поступает. Голова болела и до отравления соком. У меня были и травмы и сотрясения головы и в армии, и до армии, когда боксом занимался. Но она редко болела. – Это психиатрическое заболевание?- По-моему, нет, возможно, да. Не могу в этом разобраться. – Но если это не психиатрическая болезнь, то где такую болезнь надо лечить, в ПБ или в непсихиатрической больнице, где лечат такие болезни, как у тебя? – Нет, ведь здесь, по крайней мере, мне легче становится…намного.- Может тебя перевести в другую больницу, где лечат непсихические заболевания? – Не надо меня переводить! А чего там делать? Какая разница, что там, что здесь?- А если там найдут, какая у тебя болезнь и будут лечить? – Нет не надо.- Сейчас ты психически здоровым себя считаешь? – Уравновешенным, по крайней мере. ( упорно не отвечает на повторный вопрос о психическом здоровье). – Тебе психиатрическое лечение нужно, или нет? Как ты сам считаешь? – Мне иногда нужно просто поговорить, беседы с психиатром очень помогают. И здесь, кто лечится, не все психбольные. – Вот, сейчас здесь сколько психиатров собралось для беседы с тобой. А правильно, что тебя лечат здесь в ПБ? – Правильно, нормально. – Ты – психически здоровый? – Я бы не сказал. Если бы был психически здоровым, я на некоторые дурацкие поступки бы не шел. Например, отравиться, и другие поступки. (Тут очень важно заметить: с одной стороны, он уверен, что он – не психически больной; но с другой стороны, он категорически против перевода из ПБ в другую больницу, и когда углубляешься в содержание его критики, то видишь, что он критикует свои суицидальные поступки, как свидетельство психического недуга. И в действительности, они продиктованы психопатологическими переживаниями. В этом есть противоречивость и амбивалентность как черты его критики к болезни). – Ты с ума сойти боялся?- Да. Когда травился. И перед этим боялся потерять самоконтроль. – Тогда ты хотел уйти из жизни, или только попугать жену? – Хотел уйти, выпил две упаковки, две пластины этих таблеток. Это не при жене. - Навязчивые мысли тебя беспокоят? – Сейчас реже стали. Но трудно отключиться от раздумий, трудно принять решение, а без этого в голове полный бардак.- И если не навести в голове порядок, чем может кончиться? - Может плохим окончиться…- Чем?- (упорно отмалчивается, затем говорит) Ну, …мне просто не захочется жить. - И еще порядка в голове нету? – Полного порядка еще нет. – Часто ли сейчас бывают мысли, которые ты не хочешь? – Сейчас не замечал.- Вот здесь за месяц было ли хоть раз у тебя дежавю? – Раньше было, когда первый раз лежал, а теперь нет. – Ты какой раз живешь на свете, первый или не первый?- Не знаю. Ну , так, поразмышлял я когда, если я люблю варить еду и убираться по дому, то не был ли я женщиной в другой жизни? Так думаю иногда. С этой точки зрения я живу не первый раз. Я просто предполагаю, а как я могу утверждать, первый или не первый раз я живу?.- У тебя вопросы есть? – К Нелли Сафаевне вопрос, отпустить меня на пару дней к Татьяне. А мать звонила? – Мать звонила и передавала, что и жена спрашивала о тебе и беспокоится.
Пожалуйста, вопросы к Михаилу.
Н.Ф.Усцев. - Откуда это нежелание жить? Обида была на кого-то за что-то? – Просто не хотел жить и всё. Собралось всё в одно и всё.- Откуда оно всё собралось, изнутри? – Нет, внешне. – А вот еще твое выражение, что плохие мысли тебя чуть не уморили, что ты имел в виду? – Самоубийство. – Это была обида? – Нет, просто, не хотелось жить. – А вот, когда прошло это состояние, и ты был выписан из реанимации, как ты относился к тому, что выпил 40 таблеток? – Двадцать!- Как по-твоему, это большая доза, она может привести к смерти? – Может. – Как ты чувствуешь, за последние годы и после того, как ты пролечился здесь 1-й раз, ты стал другой человек, или остался таким, каким прежде был? – Нет. Изменился. Стал подозрительнее и жёстче.- А в чём подозрительность? – Во всём.- Например? – Во всём! - Это хорошо, или плохо? – Плохо. - А можно сказать, что у тебя начинается новая жизнь, или продолжается такая же, как она шла? Будущее, которое открывается перед тобой, это – продолжение старой жизни, или перед тобой открывается какая-то другая, новая жизнь? – Новая. – В чем новая? – Во всём. – А ты - всё тот же, прежний, или другой? – Другой. ( Отвечает всё более скупо, сдерживая раздражение)
Ведущий. Сильно устал, или просто тяжело на таком экзамене? - Очень радражает.- Тогда мы сократим вопросы.
Д-р Усцев. Можно вопрос о маме? Почему о маме нельзя говорить? – (отвечает с гневливостью) Я же не спрашиваю Вас! Об этом! Ведущий. Михаил не отвечает на этот вопрос, поэтому мы отступаем. - Д-р Усцев. Вот у тебя интересная фраза была, мол, жить одному, это как камень пинать? Интересно, что это значит? – Ну, бесполезно человек... один человек живёт, он пользы не приносит!, какая от…польза! – Это Вы где-то прочитали, или сами? – Моё личное мнение.( с раздражением перебивает следующий вопрос) Моё личное мнение! – А мысль глубокая.- Нет! Зачем? Если человек – тракторист, то у него мысли нет, что ли!?- Нет, у меня не такое мнение. Вот, в том- то и дело, что мысль…- Нет! У Вас такое мнение, по-моему! По-моему, у Вас такое мнение! – Нет! Просто мысль настолько глубокая… – Такое мнение: Если человек из деревни, значит – глупый! (перебивает с нарастающим раздражением. При этом заметно тикообразное подергивание под правым глазом). - Ведущий. Михаил, спасибо. Ты наверное устал и раздражение испытал. Сейчас ощущение подергивания было у тебя под правым глазом? – Да, было вроде.- Ну, мы, врачи, Михаилу будем помогать, в том числе и с решением вопроса об инвалидности с сохранением права работать. Если вопросов нет, отпускаем Михаила? Спасибо тебе, Михаил, за беседу и за терпение!
Клинический разбор.
Врач-докладчик. Мое мнение больше склоняется к тому, что это больной с органической патологией. И отсюда вытекают и его жалобы, поведение и особенности проявления того, что с ним случилось. Смущают 2 момента: один – то, что не доказано присутствие какого- то токсического препарата в крови и в моче. И смущает вот это состояние деперсонализации. У меня нет мнения точно установившегося, больше склоняюсь к экзогенно-органическому диагнозу.
Ведущий. Какой синдром? И как Вы сформулируете диагноз? – Токсическая энцефалопатия на фоне органического поражения ЦНС сложного генеза. Астено-невротический синдром. – Где его лечить? Психиатрам его лечить, или может невропатологам его отдать, если у него органическое поражение ЦНС? – Ему тут нравится, тут его и лечить.
Невролог-эпилептолог Н.Г. Левитская: это больной неврологический, и анамнез у него неврологический, органический начался с того, что пациент получил в армии контузию мозга с ликвореей из правого уха, с нарушением сознания. И, вероятно, после этого образовался очаг в доминантном полушарии. Все амнестические, гностические, дисфорические нарушения возникли после этой ЧМТ с контузией и ликвореей. Это подтверждается не только неврологическим топированием, но на тот момент в марте с.г. и при ЭЭГ, где имелся электро-клинический коррелят в виде сформированного эпилептиформного очага в лобно-височно-теменных отделах слева. Это подтвердилось при повторных МРТ-исследованиях, где мы получили очаг в доминантном полушарии в лобно-теменных отделах.
По представлениям большого круга неврологов, которые изучают высшую нервную деятельность, сейчас отказались от узкого неврологического топирования по полям, но, тем не менее, именно эти отделы отвечают за нарушения узнавания, нарушения функции речи, дисфатические расстройства, дисмнестические расстройства, те, которые топированы на ЭЭГ и по результатам МРТ-исследования. Это всё происходило на фоне общемозговых изменений Я не видела его ранние ЭЭГ - возможно, эти изменения были уже в детстве. Но теперь ЭЭГ достаточно изменилась, м.б., за счёт дисметаболической энцефалопатии, с которой он живет 9 мес. Налицо выраженный цефалгический синдром (ежедневные головные боли) с астенодепрессивным синдромом (сниженный фон настроения, эпизодическая алкоголизация, травился феназепамом) по органическому типу при достаточно сохранной критике к своему состоянию. Явные изменения на ЭЭГ – дисметаболические изменения. Но сейчас, следует отметить, имеются изменения по органическому типу. И что интересно, регулярно регистрируется пароксизмальная эпиактивность, которая локализована не только в отделах левого полушария, сейчас она распространяется в другие отделы г.м.. Эти эпилептиформные расстройства пока не дают изменения сознания. Когда мы проводили ЭЭГ-исследование на фоне вот этих вот нагрузок, я с ним постоянно разговаривала, сознание у него не было отключено ни разу, т.е. говорить о каких-то о типичных эпиприступах не приходится. Я, конечно, не видела его ранние ЭЭГ - может быть, эти изменения были уже в детстве, трудно сказать. Поэтому хочется дообследовать пациента. Итак, мое мнение, что пациент изменен по органическому типу, его психические нарушения связаны с дисметаболической энцефалопатией, там она дисметаболическая и травматическая и токсическая, в общем мультифакторная , которая приводит к таким нарушениям его психических функций. Такие функции как мышление, праксис, гнозис, узнавание предметов, умение ими манипулировать – эти функции относятся к высшим корковым функциям, как их принято называть. И всегда это, конечно, и сейчас остается, и было прерогативой изучения и лечения функции неврологов. Потому что психические функции отражают общее состояние центральной нервной системы как их материального субстрата. Мне представляется этот пациент в общем-то как пациент с нарушением функции правильного взаимодействия головного мозга по органическому типу. - Ведущий. Как Вы сформулируете нозологический диагноз? Можно ли тут говорить об эпилепсии, симптоматической эпилепсии, или нельзя? – Пока что диагноз только синдромальный: хроническая энцефалопатия на фоне резидуально-органического поражения ЦНС.- С эписиндромом? – Сейчас нет такого диагноза – эписиндром, это грубо очень, так нельзя ни писать, ни говорить, эписиндрома нет, нет эпиэквивалентов, нет эписиндрома. Есть пароксизмальные расстройства эпилептического генеза и пароксизмальные расстройства неэпилептического генеза. У нашего пациента – пароксизмальные расстройства эпилептического генеза. Начало заболевания – после ЧМТ, которую он получил в армии. Диагноз: хроническая энцефалопатия на фоне резидуально-органического поражения ЦНС; пароксизмальные амнестические расстройства в рамках парциальных приступов.
Б.Ю. Осипов, зав. дневным стационаром. Изначально принимал его я. Тогда мы располагали объективными сведениями, что на нашей железной дороге действует бандитская группировка, которая неоднократно отравливала пассажиров и, пользуясь их беспомощным состоянием, грабила. И больной, очевидно, был отравлен, и поэтому, действительно, при первичном осмотре я поставил диагноз экзогенно-органического заболевания, но подразумевал уже тогда даже, что психический статус не полностью укладывался в экзогенно-органический. Позже, когда мы уже его разбирали на первой конференции, для себя я отметил, что это был деперсонализационный синдром. И статус тогда определялся как деперсонализационный. На сегодняшний день деперсонализационных явлений у него я не вижу. И статус квалифицирую как сенесто-ипохондрический. Эти жалобы на головные боли носят вычурный характер. После МРТ-исследования он приехал - с Виктором Гавриловичем мы его смотрели, - и Михаил сказал тогда, что от этого исследования у него не просто разболелась голова, а он чувствовал, что у него изменился мозг, разбухал мозг, будто он там плавал в черепной коробке. Эти жалобы не характерны для неврологического статуса, больше характерны для психиатрического статуса. Это эндогенный больной в рамках параноидной шизофрении, но с таким мягким, малопрогредиентным течением.
Ведущий. А бред какой? – Бреда пока я не вижу. – А как же д-з параноидной шизофрении? - Можно сказать, что есть бредоподобные идеи отношения, можно сказать, он как-то не понимает людей, он говорил, и его не понимают. Скорее всего, это идеи сверхценного, бредоподобного характера.- Деперсонализации в статусе Вы «не видите», на первый план ставите сенесто-ипохондический синдром; а вот та аутоперсонамнезия, которая была, она полностью прошла, или нет? – Нет. Ведь еще остаются жалобы его на память, что плохая, он не стал таким, каким был раньше, он себя не признает.
Н.М. Смирнова (зав. отд. МОПБ.№8). Мне этот больной представляется страдающим эндогенным заболеванием. Данные анамнеза о хронической инфекции среднего уха, о травмах при занятиях спортом имеют значение почвы, на которой развивается эндогенный процесс. И если проследить анамнез этого больного и катамнез, то мы увидим неврозоподобные и психопатоподобные нарушения в детстве, патологический сдвиг в подростковом возрасте, затем усугубление изменений личности после армии, которые он сам отмечает. Наконец, психотический деперсонализационный эпизод, который послужил поводом для госпитализации в ПБ. И после выписки из нашей больницы до настоящего времени его состояние характеризовалось тревожным аффектом, стремлением вернуться в психиатрическую больницу, а также нарастающими изменениями в личностной эмоциональной сфере – холодность по отношению к жене и к матери. Поэтому я полагаю, что это вялотекущий шизофренический процесс с деперсонализационными расстройствами на органически неполноценной почве.
О.В. Мещерина (зав. детским отд. МОПБ №5). Я пациента вижу в первый раз, об анамнезе знаю из публикации в журнале. Как детский психиатр, углублюсь в детство. С большой вероятностью мать пациента психически больна. Она много лет страдает «болезнью сердца» и головными болями, верит в порчу и обращается к бабкам, чтобы её снять, обращает внимание и её эмоциональная холодность, это отмечает сам больной и лечащий врач, собиравший анамнез у матери. В дошкольном возрасте пациент отличался от ровесников драчливостью до такой степени, что в 5-летнем возрасте в драке получил травму костей носа. Затем с 5 класса резкий личностный сдвиг, когда на него «будто навалилась лень», расхотелось учиться и из почти отличника он стал троечником. Это т.н. «беспричинная» лень школьников. Пациент считал, что в этот период на него навели порчу, с матерью ходил к колдунье-знахарке, верил, что с него снималась «порча», после чего к 16 годам лень прошла и «нормально стало учиться». Кроме того, «с малых лет» и до сегодняшнего времени у него повторяющиеся сквозные состояния деперсонализации-дереализации в виде дежавю, «вещих снов» и предвосхищения событий, благодаря которым он как бы предсказывает будущее. В последние несколько лет появилась алкогольная зависимость. Из катамнеза видим, что за последние полгода нарастает социальная и семейная дезадаптация. Он как бы не может себя реализовать и испытывает постоянное беспокойство, неудовлетворенность, с мыслями о потере смысла жизни, «меня никто не понимает». В результате серьёзная суицидальная попытка, после которой был госпитализирован в реанимационное отделение. Учитывая всё это, можно думать о рано начавшимся эндогенном процессе, более четко проявившимся в подростковом возрасте (с 11 до 15 лет). Второй приступ – это т.н. аутоперсонамнезия, с которым он впервые попал в эту клинику. Этот приступ, мне кажется, не прошел полностью и до сих пор. В настоящем психическом статусе деперсонализационно-дереализационный синдром остаётся, пациент, сам говорит, что только 99% он тот, который был до того, «я стал другим», он не вернулся к прежнему состоянию, «с головой что-то не то», «силы пропадают», «как будто высасывают энергию и по всему телу непонятная тяжесть, усталость», ноющая тревога. Остается страх сойти с ума, страх безумия, а также сенесто-ипохондрические расстройства в виде вычурных головных болей, нарушения мышечного чувства, ноющей тревоги в груди, «так, что тяжело дышать». Он жалуется на «бешенную» головную боль, «голова почти не отдыхает», т.к. загружена постоянными навязчивыми воспоминаниями, «в голове полный бардак». Он не до конца раскрывается. И если б мы его порасспрашивали, мы могли бы еще более узнать о тех его переживаниях, которые у него внутри. Диагноз: шизофрения рано начавшаяся, непрерывно текущая, сенесто-ипохондрический синдром с остаточными деперсонализационными расстройствами и апато-абулическими проявлениями, возможно, уже переходящими плавно в дефект. Этот диагноз подтверждается и повторными экспериментально-психологическими исследованиями с данными о грубых патологических расстройствах мышления шизофренического типа при отсутствии астенических динамических нарушений и истощаемости.
Е.В. Туманянц (зав. отд. МОПБ №8) Это давно болеющий человек с органическим поражением головного мозга. А то, что здесь отмечалось в детстве, я расцениваю как синдром двигательной расторможеннсти. Он еще не леченный, у него еще и травмы. И преморбидно у невысокой личности - ну что мы знаем насчет тех людей, которые живут в деревне, у которых интересы невысоки. – Ведущий. А как насчёт Ломоносова из деревни? – Интеллект у него невысокий. Поэтому, естественно, и от мамы трудно ожидать, чтобы она была достаточно умной. Что мы видим? В детстве была двигательная расторможенность, была травма в армии. Что касается периода подростковой лени, мы тоже не можем сказать определенно, ведь каждый из нас видит только то, что он хочет видеть: кто-то видит какой-то шуб, кто-то – другое.- Ведущий. Сколько психиатров, столько и диагнозов?- Я не склонна говорить о шубе, логично представить, что это пубертатный криз. Я думаю, это текущий органический процесс. Что касается головных болей, я не склонна расценивать их как сенестопатии, потому что мы видим результаты ЭЭГ и МРТ-исследований, где отмечены явления гидроцефалии. Д-з: органическое поражение головного мозга, церебрастенический синдром.
Н.Ф. Усцев (зав. ПНД МОПБ №8) .Я впервые вижу этого больного и очень жалею, что не был на первой конференции, а статью прочёл только сейчас. Ведь это очень интересный случай. Уникальность его в чём? В том, что деперсонализация проявляется внешне как нарушение памяти. А мы знаем из учебников психиатрии, что нарушения памяти – это один из основных симптомов, входящих в психоорганический синдром. И из-за этого сразу путаемся. Мне представляется в настоящее время, что это больной с сенесто-ипохондрическими расстройствами, деперсонализацией и бредом отношения. Больной сам говорит, что стал другой, ко всему и ко всем подозрительный. Я – другой! Это что – деперсонализация? Ко всему и всем подозрительный. Это – что? И когда попробовали проникнуть в его внутренний мир, то он сразу с раздражением отсёк все наши попытки. То есть, это мой внутренний мир, и ни в коем случае я вас туда не подпущу. Можно спросить, зачем всё это надо органику? Или, если это органик, то зачем ему это всё надо? А между тем, больной заявляет, что он стал «другим», «подозрительным». Но больше всего меня интересует структура его психопатологии при первом поступлении, когда он как бы забыл себя. На основании своего опыта консультанта хирургических отделений, я прихожу к выводу, что при нейро-интоксикациях, алкогольных и других, даже при тяжелых интоксикациях, когда грубо нарушается ориентировка в окружающем, в себе-то они ориентируются и себя помнят. И ориентировка в собственной личности нарушается при тяжелейших органических поражениях – при травме тяжелейшей, сосудистом поражении, - когда к дезориентировке в окружающем присоединяется расстройство ориентировки в собственной личности. А в данном случае была деперсонализация. И не просто дезориентировка в окружающем, и не просто в собственной личности, а извращенная какая-то. На тот период я бы начал дифференцировать эту деперсонализацию как либо эндогенную, либо деперсонализацию при приступе эпилепсии. Но тогда должен быть психоорганический синдром, а его нет. И в анамнезе мы видим психопатологические проявления, не свойственные экзогенно-органическому поражению, то вдруг откуда–то возникает «периодическая лень» школьника. У органика может быть астения, утомляемость, а здесь – не астения, а лень. То есть здесь была какая-то фаза, фаза эндогенная. И вновь возвращаюсь к уникальности случая – наблюдение деперсонализации как нарушения памяти о себе, как это было при первой госпитализации. В остром периоде трудно проводить дифференциальную диагностику между шизофреническим и экзогенно-органическим психозом. А по катамнезу теперь ясно, что это эндогенный больной. И теперь перед нами – сенестоипохондрические расстройства, деперсонализация с бредом отношения. А против эпилепсии говорит отсутствие психоорганического синдрома. И здесь молодцы патопсихологии, показавшие, что личность – не эпилептоидная, и шизотимная с выраженными расстройствами мышления.
В.М. Тунев (зам. главврача МОПБ №17). Случаи аутоперсонамнезии в московской областной психиатрии встречаются всё чаще. Поэтому психиатры должны научиться оказывать адекватную диагностическую и лечебную помощь. В этом смысле наша конференция имеет большое познавательное значение для врачей всех специальностей.
В нашей больнице (МОПБ «№17) за последние годы также зарегистрировано 2 случая пациентов с потерей памяти своего «Я», у которых мы диагносцировали вялотекущий шизофренический процесс с провокацией в виде интоксикации и эмоционального стресса. Однако, после выхода из состояния аутоперсонамнезии у этих больных констатировали очевидный шизофренический дефект личности с психопатоподобной, чаще истероформной симптоматикой, симптомами зависимости от психоактивных средств, утратой адекватного эмоционального резонанса и социальных связей.
Теперь об этом случае. Я бы не хотел преуменьшать значение экзогенного фактора как мощного пускового механизма. Почему психоактивное вещество не нашли при лабораторном анализе? Возможно, был короткий период выведения, или другие неизвестные нам причины. Картина ЭЭГ говорит о том, что больной перенес состояние, аналогичное токсической энцефалопатии, которая усугубила ту органически неполноценную почву, которая уже была у пациента ( в анамнезе ЧМТ) . Уточню,что в период энцефалопатии на ЭЭГ отмечались региональные различия, пик-волны, а в левом полушарии почти не регистрировалось альфа-ритма. Мы знаем, что существует т.н. эпилепсия ларвата ( т.е. маскированная), которая со временем может дать зеркальные очаги. Сейчас у него уже другая ЭЭГ-патология ( в другом полушарии, где формируется субклинический эпилептогенный очаг) при клинически отсутствующих припадках. Т.о., механизм образования потери памяти своего «Я» - «аутоперсонамнезии» – имеет повидимому сложный экзогенно-эндогенный генез. Факт массивной интоксикации несомненен: головные боли, сухость во рту, астения, амнезия. Однако, все эти симптомы постепенно редуцировались, а на передний план постепенно выступили шизофренические, в т.ч. негативные феномены. Психопатология становилась шизофренической, головные боли приобрели характер сенестопатий, диффузность мышления, мудрствование , резонерство, идеи неизлечимости, холодность к родным и т.п. , что подтвердилость патопсихологическими исследованиями.
Меня удивило, что когда больной понял, что он забыл свое «Я» и свое прошлое, он не испытал сильного эмоционального стресса. Может быть, вследствие уже имеющегося эмоционального дефекта? Тем не менее, я не рассматриваю аутоперсонамнезию как бредовый , тем более сквозной синдром. Итак, с моей точки зрения это вялотекущий шизофренический процесс с дефектом личности на органически неполноценной почве.-
- Д-р Мещерина (МОПБ №5): Так всё-таки, генез аутоперсонамнезии эндогенный, или нет? – Аутоперсонамнезия сложного экзогенно-эндогенного генеза, развившаяся у больного шизофренией. Сейчас в психиатрических стационарах области ¾ контингента больных с наркологической патологией, в т.ч. с исходными состояниями, энцефалопатией, корсаковским синдромом, но синдрома аутоперсонамнезии у них мы не встречаем. Следовательно, механизм интоксикации и стресса имеет второстепенный, патопластический характер. Повидимому, синдром аутоперсонамнезии скорее говорит о шизофрении.
Ведущий. Спасибо. Теперь слово д-ру Старостенкову. М.М., Вы изменили свой диагноз, или оставили его таким же, как и при первой госпитализации?
Зам. главврача МОПБ №8 М.М. Старостенков: Прошлый раз я воздержался от какого-либо диагностического заключения в связи с отсутствием катамнестического наблюдения. Что касается синдрома, названного аутоперсонамнезией, я придерживаюсь прежнего мнения, что это диссоциативная амнезия. Я не хочу повторяться, тут вся терминология была высказана с этой трибуны, по-моему, феноменология амнестических расстройств на тот период была экзогенно-органической природы. Но катамнестическое наблюдение, уточнение анамнеза, выявляет феноменологию вялотекущего эндогенного заболевания. Это собственно говоря, на сегодняшний день социальная дезадаптация… В основе дезадаптации – дефект, формирование дефекта при наличии мощнейшего психоорганического синдрома. Укладывать в деперсонализацию органическую феноменологию, наверное, преждевременно. К сожалению,с позиции сегодняшнего дня мы видим, что психопатология, общая психопатология остаётся до конца неразработанной, мы выявляем нечто новое, и каждый по-своему, как хочет, это трактует. Необязательно мне повторяться. Академического стиля по учебнику сегодня здесь мы не услышали. Я еще разделил бы эту проблему на два вопроса. Все-таки с практической точки зрения, важнее реальная работа оказания помощи этому больному, конкретному больному. Если его лечить с ведущим диагнозом «психорганический синдром», он получит реальную ноотропную терапию, симптоматическую терапию. Теперь, что касается эндогенного заболевания как выступающего дефекта. Если кто-то говорит о любовном бреде, бреде отношения, то это надо описать доказательно, надо описать фазовые расстройства, а не только по линии поведения говорить, что это бред.
Вот он «не открывается», он «не откровенен», значит он бредовый? Где у него фабула бреда? Умозаключения где?- Уж если быть академически корректным, надо либо раскручивать этого больного, сидеть с ним, либо ограничиваться какими-то диф-диагностическими заключениями. Если посмотреть с точки зрения эндогенного заболевания, то возникает ряд вопросов: «Лечить его? Чем лечить? Как лечить?» С точки зрения социальной защиты, установления инвалидизации, не имеет значения какой диагноз в данном случае ведущий: и тот, и другой привел к дезадаптации. Но реальную помощь больному медикаментозную помощь, можно оказывать с точки зрения ведущего психоорганического процесса. Понятную ему помощь, понятную его родственникам помощь! А с академической точки зрения , по-видимому имеют право на жизнь два процесса. Не исключено, что в будущем возникнут и станут ведущими эпилептические проблемы. – О.В. Мещерина: А шизофрения? - Одно другому не мешает. Это моё видение пациента. То, что СМИ разбирают этот случай, - это, очевидно, общественный заказ, некий популизм. Мнение Зураба Ильича Кекелидзе , к сожалению, нам не удалось узнать, как и получить у него какое-то заключение. Возможно, этот случай все-таки будет доведен до сведения Центра Сербского. Проф. Кекелидзе заинтересовался этим случаем, и можно будет получить его оценку.
-Ведущий. Каким синдромом Вы определите психический статус? И нозологический диагноз, если возможно, приблизительно хотя бы? – Текущее органическое заболевание головного мозга смешанного генеза, травматического, интоксикационного. Психоорганический синдром, с ведущим астеническим симптомом. Статус? Вялотекущая малосимптомная шизофрения. – Ведущий. Вот те раз! И шизофрения? – Сопутствующая шизофрения! Вот такое нестандартное условие! - Н.Ф. Усцев. Посмотреть в одну сторону – шизофрения, посмотреть в другую – органика? – К сожалению, мы сейчас увидели пациента из населения, которого мы взяли из населения и смотрим на сегодняшний день катамнестически. У него была амнезия, да? А представьте себе, что мы его не видели раньше! Вот давайте на секундочку отвлечемся от сведений о его первой и второй госпитализациях, и посмотрим на него сейчас… - О.В. Мещерина: Всё равно, поподробней о диагнозе? – Малосимптомный эндогенный процесс... Я же так и сказал: вялотекущая, малосимптомная шизофрения - Н.Ф. Усцев: какой из двух Ваших диагнозов Вы ставите на первое место? Шизофрению? – Нет. Ведущий - психоорганический синдром. В ответ на ваши вопросы о диагнозе я могу сейчас только поддержать Виктора Гавриловича, что сколько психиатров, столько и дагнозов. Мой акцент – не академический, а с точки зрения практической реализации.
Ведущий. Спасибо! Однако, пресловутый афоризм,- мол, сколько психиатров, столько и диагнозов,- я упомянул с иронией. Мнений-то может быть много, а диагноз как распознавание истины – только один. Но поскольку я тоже психиатр, то вначале выскажу личное мнение, а затем обобщу мнения выступавших.
Итак, я полагаю очевидным, что катамнез подтвердил диагноз, обоснованый мною при первой госпитализации. Но, к примеру, М.М. Старостенков считает, что всё дело в том, что мы «его взяли из населения катамнестически и смотрим», и не в состоянии даже «на секундочку отвлечься от сведений о первой и второй госпитализациях и представить себе, например, что мы его не видели раньше, посмотреть на него только сейчас». Вот если б мы смогли (простите за невольный каламбур), амнезировать ту аутоперсонамнезию, которую мы видели у пациента в 1-ю госпитализацию, то тогда, может быть, и смогли бы пересмотреть прежний ошибочный диагноз. А поскольку в реальности это невозможно, то, следовательно, путь к критическому переосмышлению диагноза для нас пролегает через виртуальную, воображаемую действительность? Но к нашему счастью, в качестве такого независимого эксперта может выступить зав.ПНД Н.Ф. Усцев, который действительно видит сегодня пациента С. в первый раз и, стало быть, не зависит от наших предыдущих диагнозов и впечатлений. Так вот, несмотря на этот чистый эксперимент, о котором мечтал Михаил Михайлович, пациент всё-таки произвел на Николая Федоровича клиническое впечатление несвежего шизофренического процесса с дефектом, которое он, кстати, доказал.
Теперь, о психическом статусе в динамике. В первые дни преобладали соматические жалобы, отражающие его целевую установку на получение инвалидности. Это – упорные головные боли, усиливающиеся при любой работе, изможденность, утомляемость и бессонница. Однако, в это же время в его дневниках с 01.11.07 по 13.12.07 эти симптомы не упоминались. Вместо этого - стержневые мотивы экзистенциального тупика, буксующей рефлексии, бессильные поиски потерянного смысла жизни и жизненное отчаяние, утрата волевого контроля над собой, над фатальной судьбой с довлеющим роком сумасшествия и самоубийства. То есть, то, что в немецкой психиатрии называется чувством процесса - Prozeβgefühl ( не путать с Praecoxgefühl !) . Это жизненное отчаяние мотивировалось семейным и социальным крахом с ощущением полной нетрудоспособности [ «Сейчас я нахожусь в черной полосе и конца в ней что-то не видно….Есть и быстрый способ решения этой проблемы, но это не выход, все-таки в жизни надо оставить что-то хорошее…уходя в себя, хочется забыться. Проще говоря¸ хочется выпить, но на утро ещё и появляется головная боль, а проблема остаётся так же…. Никто не в силах изменить твоей судьбы…лишь счастливый случай помогает вылезти из трясины…но всё равно в большинстве случаев трясина засасывает потерявших в жизни смысл… Жизнь прекращается на том, когда теряешь любимую половину, и продолжается только существование, а человек, который просто существует, никому не нужен. Вот и выходит я никому не нужное существо… Получается, вся жизнь потёмки, и все блуждают в них. Иногда хочется плюнуть на всё и уйти куда глаза глядят…если думать только о старом, так точно можно сойти с ума или наложить на себя руки…Все свободное время осмысливаю свой сон, предвещающий что-то неладное….Все сегодняшние мысли противоречат вчерашним, в голове полная бурда и разобраться в ней что-то не получается….хочется поговорить с кем-нибудь, чтобы понять, что творится у меня в душе, тогда станет намного легче и жизнь не покажется такой серой и бесполезной. А если постоянно думать об одном и том же, как это может вылечить? Не нравится мне такая философия….Как хочется, чтобы у человечества была общая цель и которую все бы уважали и ни под каким предлогом не нарушали. Но этого никогда не произойдет. Каждый раз находится повод, чтоб всё пошло шиворот навыворот. Так по такой же причине ничего идеального не существует….Не понимаю идеологию людей, которые гребут под одну гребенку. Выходит, что идеология некоторых, а может и большинства, что надо наказывать тех, кто не нарушает. Так может нужно нарушать все запреты и будет всё нормально и на душе спокойно….Зачем дается жизнь человеку, если в своей жизни он ничего хорошего не сделал. Но как сказал Христос «Не судите других, да не судимыми будете». Но вопрос все равно остаётся…. Хотелось бы повернуть время немного назад и чтобы я родился под счастливой звездой и чтобы мог видеть свое будущее наперед, чтоб мог уклоняться от роковых ошибок. Это было бы счастливой формулой жизни. Может в следующей жизни мне повезёт больше, и я смогу прожить достойную жизнь человека, но не человека, который пресмыкается….Думал, как начать новую жизнь, и кажется, в этом есть просвет.» ]. Но после вспыхнувшего здесь любовного увлечения это отчаяние сменилось надеждой и предощущением новой жизни.
А какие симптомокомплексы теперь главные? Это – сенесто-ипохондрические расстройства: это головные боли, боли в теле, нарушения мышечной чувствительности, т.н. «беспокойные ноги», нарушения общей чувствительности, в т.ч. витальная основа тревоги - «ноет в груди». Это - хронические сенесто-ипохондрические расстройства, витальные. Они бывают только эндогенной природы, и больше никакой не бывают.
Кроме того, имеются стертые, трудноуловимые деперсонализационные нарушения. Ведь он еще не восстановил себя полностью после аутоперсонамнезии, а только, - как он говорит,- восстановил 99%, а ещё 1% никак не восстановит. Поэтому ему приходится поневоле продолжать этот процесс воспоминания себя. Следовательно, нельзя еще сказать, что перенесенная им весной аутоперсонамнезия полностью прошла. Да, в целом он себя вспомнил, и вспомнил своих родных, он себя нашел и теперь себя не ищет, но резидуа, остаток аутоперсонамнезии есть. И он продолжает вспоминать себя для того, чтобы на 100% восстановиться, чтобы полностью восстановился как он говорит «смысл его жизни». Поэтому хвост аутоперсонамнезии еще есть как резидуа.
Что касается его деперсонализации, то он ответил доктору Усцеву совершенно определенно: я не только стал жёстче и подозрительнее, я стал «другой». Перед нами другая личность. И как сказал классик психиатрии: в результате болезни настолько изменяется личность, что в семье появляется новый пришелец, словно чужой человек. Его не понимают дома, ему чужда его семья, и семье он чужд. Он утратил в своей душе корневую систему, которая связывала его с родной семьей. И в результате этого, встретив в нашей клинике случайную женщину, он почувствовал родственную связь или привязанность с ней и увидел в ней свою семью, свой дом и судьбу - ей стоит только сказать «да». Его судьба теперь зависит от её решения строить новую жизнь, а дома у него нет никаких проблем. Не только с женой, которая его не понимает, или с матерью, для которой он – нежеланный сын, но и со своим единственным сыном-подростком. Он чувствует себя накануне новой жизни. Причем этот симптомокомплекс «увлечения, любви» появился не на ровном месте, а пришел на смену мучительной экзистенциальной деперсонализации, с утратой смысла жизни, из-за которой он предпринял серьезную суицидальную попытку. Коль скоро на смену витальной тревоги, витальной экзистенциальной депрессии приходит какое-то новое увлечение с новым смыслом жизни, то это имеет конечно, патологическое происхождение. Мы имеем дело с любовным бредом, а не просто очарованием или любовью с первого взгляда. Что касается диагноза экзогенно-органического или неврологического заболевания, то когда выступают врачи и невролог-эпилептолог Наталья Григорьевна повторяет, будто наш пациент в период службы в Армии перенёс открытую ЧМТ с контузией головного мозга и ликвореей, которых в действительности не было, то у меня возникает вопрос, а читали ли они историю болезни и первую нашу статью. Поэтому мне приходится открыть эту статью и цитировать: «по объективным данным Свидетельства о болезни №100 военного госпиталя и Постановления военно-врачебной экспертной комиссии, в период службы в Армии Михаил получил травму правой барабанной перепонки с её перфорацией, последующим гнойным эпитимпанитом со стойким снижением слуха на правое ухо. Именно из-за этой болезни ( а не ЧМТ с контузией головного мозга и ликвореей) он лечился в госпитале 7 дней, был признан негодным к военной службе в мирное время и уволен из Вооруженных сил. Конечно, ни о какой «контузии головного мозга с ликвореей», ни вообще о ЧМТ не было и речи. Ведь ушная ликворея наблюдается обычно при тяжёлых ЧМТ с переломом пирамиды височной кости. А у него на прицельных рентгенограммах височных костей по Шулеру «костно-деструктивных изменений не выявлено». Во-вторых, никаких патологических симптомов в неврологическом статусе не было. Кроме военных документов, это подтверждается также данными направления на ВТЭК и выписки из истории болезни Кочаркинской ЦРБ, где он лечился после демобилизации дважды в ЛОР-отделении и один раз в неврологическом отделении с диагнозом: подострый посттравматический гнойный эпитимпанит справа с тугоухостью, вторичный неврит 8-го нерва справа.» (Независимый Психиатрический журнал, вып.2, 2007 г., с.54). Это так. Но что касается вопроса об органическом поражении ЦНС, то и данные ЭЭГ, и повторной МРТ-головного мозга в динамике, и нечеткие, преходящие, но определенно имеющиеся патологические симптомы в неврологическом статусе говорят о том, что это поражение в терминах органически неполноценной почвы по С.Г. Жислину у него есть. Уточнение её и было сформулировано как наша задача, но довести это до полной ясности пока не удается.
Данные повторной МРТ-головного мозга в РДКБ в сопоставлении с МРТ от 4.05.2007 года я обсудил с профессором лучевой диагностики А.А Алихановым. В результате, были исключены ошибочные заключения 1-й МРТ от 04.05.2007 г. о «слабовыраженной внутренней асимметричной сообщающейся гидроцефалии.». А по поводу «единичного очага в белом веществе правой лобно-теменной доли, вероятнее всего сосудистого (постгипоксического?) происхождения, размерами 3х 7 мм., без признаков объемного воздействия и перифокального отёка» было установлено, что этот очаг «остаётся прежним в размерах и релаксационных характеристиках; его происхождение с наибольшей вероятностью может быть связано с регионарным дисциркуляторным эпизодом (возможно врожденного характера). Иных клинически значимых структурных изменений в головном мозге не выявлено. В целом – состояние без динамики» за истекшие полгода.
Таким образом, МРТ-очажок размером с горошину в белом веществе правой лобно-теменной доли без признаков объёмного воздействия и перифокального отека за 7,5 месяцев остался тем же во всех своих МРТ-характеристиках; поэтому специалистами по лучевой диагностике было сделано заключение о его клинической незначительности как случайной находки, природа которого скорее всего связана с давним перенесенным регионарным дисциркуляторным эпизодом, и о возможности его врожденного характера.
Поэтому я полагаю, что речь идет здесь о случайной МРТ-находке, которая не имеет признаков патологического процесса, а относится к категории давнего патологического состояния –pathos, по И.В. Давыдовскому и А.В. Снежневскому, и следовательно, не находится в патогенетической связи с процессом, который течет у нашего пациента. В соответствии с этим, и на основании данных катамнеза я полагаю, что речь идет о вялом эндогенном процессе, который обнаруживает тенденцию к усугублению прогредиентности. Однако, заключение Бориса Юрьевича о параноидной шизофрении в настоящее время имеет скорее всего не диагностическое, а прогностическое значение, поскольку параноидного синдрома еще нет, но процесс идет в том направлении.
Почему? - Ведь не из-за головных болей Михаил пытался покончить с собой, а из-за утраты смысла жизни, в которой рушится всё. Не из-за органического процесса. Патологический процесс течет вяло, преимущественно на непсихотическом уровне, однако по своим социальным последствиям – нетрудоспособности, социально-трудовой и семейной дезадаптации, - он имеет серьезное инвалидизирующее значение и высокий риск суицида. А что касается «органической почвы» по Жислину, то ею невозможно объяснить течение процесса. Но её надо уточнять. И как предложил М.М. Старостенков, пациента с этой целью можно перевести в Центр им. Сербского к Зурабу Ильичу.
Итак, с точки зрения пресловутого афоризма «сколько психиатров, столько и диагнозов» я обосновал диагноз как психиатр, а как председатель конференции я могу обобщить и записать в истории болезни, что здесь может идти речь о вялотекущей шизофрении с сенесто-ипохондрическими и деперсонализационными нарушениями, но мнения психиатров разделились. И я, например, удивлен значительным числом психиатров, высказавшихся за д-з шизофрении. Даже М.М. Старостенков не стал исключать шизофрению, пусть в качестве сопутствующего заболевания. Поэтому я могу заключить, что д-з врачам не ясен; что надлежит думать о текущем шизофреническом процессе с сенесто-ипохондрическими , деперсонализационными расстройствами и резидуальной аутоперсонамнезией; диагноз органического поражения ЦНС как органически неполноценной почвы, на которой развивается процесс, подлежит уточнению. Желательно обследование в одном из НИИ психиатрии, предпочтительно в Центре им. Сербского. Я полагаю, что этот клинический случай и тема аутоперсонамнезии в целом будет иметь продолжение. Есть вопросы?
Н.Ф. Усцев. Ситуация аутоперсонамнезии была не столько токсическая, сколько, так сказать, стресс-эндогенная реакция.. Стресс-эндогенная реакция пошла по содержанию.
Ведущий. Это – не вопрос. А сейчас мы еще должны осмотреть мать Михаила, со слов которой в истории болезни собран такой анамнез, что будто бы в роду пробанда, включая его мать, не было психических заболеваний. Но это почти исключено. Я просил лечащего врача представить её мне на обследование, чтобы установить диагноз эндогенной психической патологии как факт наследственной психической отягощенности пробанда, а также на ходу провести мастер-класс клинического сбора анамнеза. Хорошо, что мы это делаем после нашего дифференциально-диагностического обсуждения, и, таким образом, наш диагноз был выставлен независимо от того, ч т о мы сейчас должны установить.
Итак, сейчас мы увидим маму – З.Н .
- Здравствуйте.З.Н.! Вот здесь сколько врачей и ученых собрались, чтобы помогать Вашему сыну. Ваш сын чем болел в детстве? - Нет, не болел. – А до 5-го класса как учился? – Очень хорошо учился, на 4 и 5. А потом лениться начал. До 5 класса был как все, а потом сразу поменялся, стал какой-то не такой – И Вы его куда водили? – Никуда. – А к бабке водили…порчу снимать…- А? Да.- А кто испортил его? – Откуда я знаю. – Но Вы думали на кого-то? - Думала. Бабка это подтвердила.- А на Вас порча тоже была? – Была.- А сейчас остатки какие-то есть, или нет?- Есть!……- А на него почему, из-за Вас? -Наверное, на всю семью…- А на дочку? - …У нее голова болит, и глаза болели.. Ей 27 лет.
Ведущий: Н.С.! Пожалуйста, надо записать, что мама говорит, запишите!
- Работает она, у нее семья? – Работает поваром, семья разрушилась. Она замуж вышла, 3 месяца пожила и вернулась домой, и вот уже 4 года будет ребенку. – Почему одна, что там нет женихов? – Есть, найдет, плакать не будет. – А чем она болеет? – Тоже насчет глаз плохо у нее…_ - Почему, тоже? У кого еще? – У меня аллергия сильная и у нее…. – А по врачам ходит? - Ходит. – Что с ней? Не жалуется на давление, на сердце?- Не могу сказать. – Ну, ладно. У Вас порча в чем сейчас проявляется? – Голова и сердце болит. – С каких лет? – С 5-го класса. – А были такие приступы, что , казалось, всё? – Когда болело сердце, судороги были по всему телу, и думала, сейчас умру. Скорую помощь вызывала. – Сколько раз так было, примерно? Десяток был? – Да, был.- А двадцать? – Не буду врать, может быть и двадцать…- А страх сойти у ума был? – Было это, и хотела умереть, тогда выпила таблетки и в реанимации лежала. Это 2 года назад. Из-за мужа. – Из-за мужа? Загулял?- Было, да. Но он не признался.- А почему «загулял», может быть просто выпивал и всё? – Вовремя с работы не приходил. – И Вы – таблетки выпили и в реанимацию попали? Сколько там пролежали? – 2 недели.- А потом куда выписали? – В психоневрологическое отделение. В том же городе, где я была в реанимационном отделении. А в нашу ПБ в Микряково, где работает невестка, я не пошла.- Сколько же лет Вы лечитесь в своем психоневрологическом отделении? – Сколько всего? Вот около 15 лет. Но не в Микряково, чтоб никто не знал, а хожу в город.- Это больница или психоневрологический диспансер? – Не знаю, не помнию. Врач – Лаурова, …как? Не знаю, не помню..15 лет уже, если не больше, не могу сказать. - Вы психически больны иногда?- Болею. – Отчего?- Значит (?), еще отец болел.Он лечился несколько раз в психиатрической больнице в г. Елахове. – Что с ним было? – ревность, бред был.- А галлюцинации? – И галлюцинации были.- А диагноз какой? – Не знаю. Его трактором задавило, когда я была в 5-м классе. – А у Вас диагноз какой, говорят? – Эпилепсию сначала поставили, а потом – другой…не помню какой. - А галлюцинации у Вас были? – Да, часто что-то будто слышится…голос…- Вы приехали навестить сына? – Можно будет сына забрать домой? Сегодня - Об этом мы сейчас посоветуемся. Спасибо.
Итак, коллеги, д-з совершенно ясен. 15 лет мать лечится у психиатра, «порчу» навели на нее. По л/м и дед пробанда лечился у психиатров. Лечащему психиатру следует все это записать в историю болезни, в анамнез со слов матери. А пока записать в историю болезни заключение по конференции:
«Клиническая конференция и разбор с участием 17 психиатров, невролога, патопсихологов под председательством доктора мед.наук В.Г.Остроглазова.
Диагноз- тот же. Речь идёт о старом ларвированном шизофреническом процессе на органически неполноценной почве. Впервые в беседе с матерью установлена наследственная отягощенность шизофренией по л/м.. Мать страдает параноидной шизофренией с вербальным галлюцинозом, суицидальными попытками и свыше 15 лет лечится в ПНД г. Козмодемьянска. Дед нашего пациента по линии матери так же страдал галлюцинаторно-параноидным психозом и лечился в ПБ. Однако, мнения врачей разделились: одна половина врачей уверена в диагнозе экзогенно-органического процесса, другая - обосновывает диагноз шизофренического процесса как основного заболевания. Поэтому приходится констатировать, что диагноз врачам не ясен. Для исключения, или уточнения диагноза экзогенно-органической патологии как неполноценной почвы ( в понимании С.Г. Жислина) может быть рекомендовано дообследование в ГНЦ им. В.П. Сербского, где, кстати, изучается проблема аутоперсонамнезии».
P.S.
11.03.2008 газета «Комсомольская правда» опубликовала двухполосное рекламное интервью с зам. директора ГНЦ им. Сербского проф. З.И. Кекелидзе о разгадке автобиографической амнезии как «тайны века»: «РАСКРЫТА ТАЙНА ПРЕВРАЩЕНИЯ ЛЮДЕЙ В ЗОМБИ ». Вот выдержки интервью.
Корреспондент Г. Сапожникова спросила профессора:
- «Неужели в этом деле не обнаружилось никаких инопланетян и тайных разработок спецслужб?». - Увы, - рассмеялся он.- Теперь мы всё знаем… В марте состоится защита 1-ой диссертации на эту тему,…то, что я вам буду рассказывать, еще не публиковалось в научной печати…. - Но вам удалось выяснить, почему они потеряли память? Так¸ кто же - злой гений, который помог людям забыть себя? - (и тут Зураб Ильич среди 4-х наблюдений вначале сообщил о результатах осмотра нашего пациента из Марий Эл, его отравлении «соком» в электричке, и о непростом генезе «автобиографической амнезии», который отнюдь не сводится к воздействию интоксикации) … То, что влили, роли не играет. Я говорю о психотехнике. 4-й пациент… не помнил абсолютно ничего, но мы восстановили всё по минутам. Здесь была целая система задействована, которая это с ним сделала. И никому в голову не пришло, что этот клубок можно распутать…. Когда мы это всё сложили, мы и пришли к выводу, что это – результат внешнего воздействия. Психиатрия наука точная. По ней если идешь, она ведет. Как математика. Додумывать ничего не надо. - Но как вам удалось вернуть им память обратно ? - ….Раз представляешь себе, как можно воздействовать, следовательно, можешь догадаться, и каким должен быть ключ. Но это уже наше ноу-хау, его я раскрывать не могу….был разработан комплекс мероприятий психофармакологии и психотерапии… Надо знать каноны психиатрии….» Ознакомиться с полным текстом интервью можно в «КП» за 11.03.2008 или в интернете. Но всё равно, нелегко по популярной публикации судить об открытии, да еще содержащем ноу-хау, которое не раскрывается. Читателю остается ждать научных сообщений.