Юрию Иосифовичу Полищуку
как старшему товарищу в ожидании отклика.
В науке друзей нет (А.К.Ануфриев)
Новый феномен аутоперсонамнезии, раскрученный электронными СМИ, вызвал сенсацию в обществе. Его включили в регулярное телешоу «Жди меня». С февраля с. г. уже дважды по 1-му каналу транслировался псевдонаучный телефильм ( хотя с участием проф. Кекелидзе и главного врача Московской ПБ №7 Э.Федина), в котором больные с аутоперсонамнезией трактуются как «люди со стертой памятью», пострадавшие от психотронного оружия, разработанного ещё в КГБ СССР. Еще больше жути нагоняет вдова парапсихолога «академика» Игоря Смирнова(?) г-жа Русалкина, что, мол, страшно проникать за грань этой «стёртой памяти», поскольку мы не знаем, какие ужасы там могли быть закодированы. Тем не менее, в собственной лаборатории на своем детекторе лжи она с легкостью исключила возможность диагноза шизофрении.
Несколько лет назад по поводу этой сенсации в кабинете директора МНИИП проф. Краснова собрались ведущие ученые психиатры Москвы. Консилиум заключил, что аутоперсонамнезия - это экзогенное (экзогенно-органическое, токсическое либо психогенное) расстройство. Телефильм об этом консилиуме, так же, транслировался по центральным каналам.
На мои публикации об аутоперсонамнезии в 4-х выпусках НПЖ за 2004-2005 годы опубликовано мало откликов. Тем они ценнее для меня.
Среди них статья А.Н.Олейникова и В.М. Тунева из МОПБ №17 (НПЖ , 2006 г. вып. 3), в основном подтверждающая описанную мной клиническую картину, диагноз и прогноз наблюдений аутоперсонамнезии у женщин: приведено наблюдение аутоперсонамнезии у женщины с верифицированной приступообразно-прогредиентной шизофренией.
Для отклика патопсихолога из Днепропетровской клинической ПБ Н.А. Шатайло, правильно названного им «О многоаспектности клинической психодиагностики и пользе системной методологии», мои работы об аутоперсонамнезии послужили только «поводом» (НПЖ, 2006, вып.2). Что касается аутоперсонамнезии, автор похвалил меня за новый термин как «весьма удачный и отражающий суть расстройства»; высказал «предположение, что рассматриваемые состояния возникают как последствия патологического аффекта, возникшего у лиц с определенной предрасположенностью к бурным эмоциональным реакциям на сильные психотравмирующие обстоятельства»; пожурил меня за диагноз шизофрении как нарушение «морально-правового принципа или презумпции психического здоровья», посетовав, что «в данном диагнозе не усматривается целостности и внутренней непротиворечивости, логической взаимосвязи элементов, единства формы и содержания. По форме – бред, а по сути – расстройства памяти. Или наоборот?». – Я по-прежнему думаю, что «наоборот».
Не менее ценен для меня (хотя и устный) отклик профессора Полищука Ю.И.. при встрече в родном МНИИ психиатрии Росздрава. Обрадовав меня, что читал мою «Аутоперсонамнезию» в НПЖ, Юрий Иосифович обрушился на меня с упреками в очевидной неуместности диагностики шизофрении и бреда у таких «неизвестных». Если бы не его неподдельное удивление и не старая дружба, я бы обиделся. Придя в себя, я поинтересовался диагностическим мнением профессора. – Это, конечно, не эндогенное, а экзогенно-органическое психическое расстройство в результате интоксикации нейротропными ядами, - был ответ. Ничего нового – дежавю, точнее, уже слышанное, Deja-entendu.
Итак, остаются те же вопросы. И пока не видно общей платформы для их разрешения. Такой платформой может послужить только клиника, которая, как подчеркнул Анри Эй, всегда останется постаментом психиатрии. Сегодня кирпич в этот фундамент укладывает Елена Владленовна Туманянц - наш докладчик.
Итак, больной С., 29 лет
По данным истории болезни № 711/2007 , доставлен в МОПБ № 8 в 5 часов утра
8 .03.2007 г. бригадой СМП как человек, потерявший память о себе.
Из сопровождающих документов известно следующее. Часом ранее был обнаружен милицейским патрулем спящим на лавочке в вагоне электрички на станции «Крутое». При проверке документов не смог сказать свое имя, фамилию, кто он, откуда? При обыске оказалось, что в его карманах имеется личный паспорт, страховое пенсионное удостоверение, водительские удостоверения шофера и тракториста на имя гражданина С, проживающего в одной из деревень республики Марий Эл.
Он производил впечатление сонного или нетрезвого человека, но был верно ориентирован во всем происходящем, за исключением собственной личности. И даже при предъявлении ему его личного паспорта отвечал: «не знаю». Водкой от него не пахло. Его доставили в отделение милиции. Там «стали махать резиновыми палками», слегка поколотили, чтоб «не придурялся, будто не помнит себя». А когда это не помогло, вызвали скорую помощь.
В приемном покое осмотрен дежурным врачом: «Одет опрятно. Кожные покровы чистые. На коже левой стороне груди – татуировка с указанием группы крови ( которая делается бойцам спецподразделений). Общее соматическое состояние удовлетворительное. Температура тела -37,1 гр. Цельсия».
Результаты лабораторного исследования биологических сред №107 от 09.03.2007 г. методом иммунополяризационной флюорметрии: на опиаты, барбитураты, каннабиноиды, метамфетамины, метадон, кокаин, марихуану, бензодиазепины и алкоголь – отрицательные.
Психический статус при поступлении: понимает, что доставлен в психиатрическую больницу потому, что «забыл себя». Дал компетентное согласие на госпитализацию, но устное, так как не смог расписаться, ибо забыл, как он это делал раньше. На самые элементарные вопросы о его имени, отчестве, фамилии отвечает формально правильно, но неуверенно, ссылаясь на то, что ему показали его документы и фотографию в личном паспорте, в которой он увидел сходство с собой. Производит впечатление отрешенного, безразличного человека, способного выполнять только элементарные инструкции.
Диагноз при поступлении: Психогенная депрессивная реакция? Истерия?
Спустя 3 часа осмотрен в клиническом отделении дежурным психиатром: правильно называет свое имя, отчество, фамилию, как ему сообщили задержавшие его милиционеры, показавшие его документы. Вспоминает, что ехал в электричке, подсевшие к нему люди угостили его «соком»... очнулся, когда его разбудили милиционеры.
Диагноз: возможно, речь идет о «ретроградной амнезии токсического характера».
9.03.2007 г. Первичный осмотр лечащим врачом и зав. отделением Соковниной
Соматический статус: Носовая перегородка искривлена. Кожа обычной окраски, без повреждений и высыпаний. Зев спокойный. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Расстройства стула отрицает. Жалобы на жажду, на сухость во рту, слабость.
Неврологический статус: Взгляд «затуманен». Без грубой очаговой симптоматики.
Психический статус: Сознание не помрачено. Правильно называет число, месяц и год; день недели не знает. С его слов, ему объяснили, что он находится в «психиатрической больнице какой-то, в Подмосковье». На вопросы о том, кто он, как его зовут, сколько ему лет и сколько классов образования, когда он выехал из дома и куда ехал, где он служил и где работал, отвечает: «не знаю...». Гипомимичен, голос тихий. Сидит в однообразной позе, почти не шевелится. Сведений о своей семье не сообщает; сказал лишь, что у него есть сын, и ему, как он «подсчитал с медсестрами, должно быть лет десять». Двигается несколько замедленно. Речь мало модулирована, эмоционально не окрашена. Анамнестические сведения получить невозможно. По его словам, «ничего не помнит». Однако, постепенно после ряда конкретных вопросов, по его словам, «с помощью врача вспомнил» некоторые обстоятельства последних дней перед потерей памяти: « выехал из дома на заработки в Москву на поезде, в вагоне к нему подсели трое, предлагали выпить водки, я отказывался, но сока хлебнул...». Дальнейшее «не помнит» до тех пор, пока его не разбудили милиционеры. Соглашается на продолжение лечения в психиатрической больнице. Жалуется на сильную сухость во рту, слабость, тупость в голове; «никак не приду в себя». Бредовых, галлюцинаторных расстройств не выявляет. Темп мышления и речи несколько замедлен. Производит впечатление человека равнодушного к происшедшему с ним. Критическое осмышление снижено.
Диагноз: Психогенная депрессивная реакция? Отравление неизвестными препаратами?
Назначения: строгий надзор. Инфузионная дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия: внутривенные капельные вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы по 400 мл с пирацетамом, витаминами группы «В», «С» , «РР», инсулином (4 ед.).
3-4 сутки. В последующие выходные дни - 10 – 11 марта - малозаметен в отделении. По записям дежурных медсестер, откликался на обращение по имени «Михаил». Соблюдал режим. Ел и спал достаточно. С окружающими общался мало. Охотно помогал в уборке отделения.
5-е сутки. 12 марта. На врачебном обходе сообщает, что чувствует себя лучше; неуверенно говорит, что «вспомнил имена жены, сына, матери..., наверное...». Каких-либо дополнительных анамнестических сведений получить не удается из-за «потери памяти», свои данные «почти забыл». Свое имя, отчество, фамилию называет правильно, но по-прежнему неуверенно: «так в паспорте написано». Стабильно ориентирован в окружающем. Дату называет правильно, отсчитывая «от дня поступления – от 8 марта 2007 года – сказали ведь, какой был день». День недели не знает. Правильно называет номер больницы, название города Орехово-Зуево, которые он «слышал от других людей»; сам же он «ничего этого не знает». В беседе вежлив. Иногда кажется растерянным.
Назначения: аминалон по 250 мг 3 раза в день внутрь. Инфузионную терапию отменить.
Осмотр ЛОР-врачом: обострение правостороннего хронического гнойного эпитимпанита.
Днем по телефону из республики Марий- Эл мать сообщила, что её сын Михаил Степанов служил в Армии. На 3-ем месяце службы был избит, получил серьезную черепно-мозговую травму. Лечился в госпитале и был комиссован по состоянию здоровья Обещала врачу доставить в отделении соответствующие медицинские документы. У сына хорошая семья. Он недавно уехал на заработки в Москву. На днях из милиции ей сообщили, что он находится в психиатрической больнице г. Орехово-Зуево.
6-е сутки. 13 марта 2007 года. Приехала мать С. , 50 лет, проживающая в деревне Кочаркино республики Марий Эл.
На свидании, увидев мать, остался почти безучастным. На вопрос врача, кто к нему приехал, ответил: «Она говорит, что мать...». После свидания сообщил, что навестившая его пожилая женщина, «кажется, на меня похожа, поэтому , наверное, и правда , моя мать». При расспросах врача отвечал довольно вяло, инициативы не проявлял; сообщил, что свои личные данные он знает из паспорта – ему всё прочитали тогда, когда « где-то подобрали и куда-то везли...». По-прежнему помогает персоналу в уборке отделения, не отказываясь от работы и ни о чем не спрашивая. Ничем не интересуется, ни о чем не спрашивает, в том числе и о своей дальнейшей судьбе. Планов на будущее не строит. Аппетит и сон – удовлетворительные. Сообщил, что сухость во рту и жажда стали меньше, что в голове «полегчало». Инициативы в общении не проявляет. Держится обособленно. Сам ни к кому не обращается. Может более полдня просидеть один, молча. Острой психотической симптоматики нет.
Во время свидания мать так же каких-либо чувств удивления, тревоги или радости не проявила; вела себя словно посторонний человек Настаивала на том, чтобы сегодня же забрать сына домой, где у него семья, большое хозяйство и требуется уход за скотиной. Едва удалось её уговорить подождать 2 дня, чтобы проконсультироваться с профессором и получить необходимые рекомендации.
Анамнез со слов матери и по данным медицинских документов. Наличие психически больных в роду отрицает. Себя характеризует как сдержанную. Производит впечатление неэмоциональной женщины. Михаил – старший из ее двух детей. Беременность протекала на фоне токсикоза. Раннее развитие сына без отклонений. Рос шумным, озорным, непоседливым; был заводилой. Часто дрался. В одной из драк в 5-летнем возрасте получил искривление носовой перегородки. Семи лет пошел в школу. Вначале учился хорошо на 4 и 5. Окончил 9 классов и сельскохозяйственный техникум. Работал трактористом. С 18 лет служил в Армии на Дальнем Востоке. Там был избит. Помещен в военный госпиталь (представила выписки из истории болезни).
По объективным данным свидетельства о болезни №100 Госпитальной военной части № Х в Приморском Крае, больной С. 1977 года рождения, призван на действительную военную службу Горномарийским РВК, Марий Эл. В Вооруженных силах - с декабря 1995 года. Военное звание – матрос, военная профессия – курсант. В ЛОР-отделении госпиталя находился 7 дней: с 30.01.1996 по 6.02.1996 г. с жалобами на ноющие боли выделения из правого уха, снижение слуха и шум в правом ухе, затруднение носового дыхания. Со слов больного, страдает правосторонним средним отитом с пятилетнего возраста. Лечился амбулаторно, находился под динамическим наблюдением ЛОР врача по месту жительства. Подтверждающих документов нет. Затруднение носового дыхания в течение года связано с травмой носа до военной службы. На военной службе отмечает усиление болей в правом ухе, слух снизился, что стало затруднять выполнение обязанностей военной службы. Командованием направлен на лечение, обследование, принятие экспертных выводов.
Соматический статус. Рост 169 см. Вес – 57 кг. Окружность груди 91 см. телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лифмоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 ударов в мин., удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, громкие. АД – 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Острота зрения - 1,0 и 1,0. Глазное дно – в норме.
Неврологический статус – без особенностей.
Лор-органы – уши: правое – наружный слуховой проход широкий, кожные покровы его обычной окраски. Барабанная перепонка мутная с краевой перфорацией в верхних отделах. При исследовании зондом имеется ход аттик, гнойное отделяемое в небольшом количестве с неприятным запахом. Левое ухо отоскопически в норме. Слизистая носа застойная. Перегородка носа в средних отделах искривлена, в носоглотке аденоиды 2-й степени. Дыхание через нос затруднено, с обеих сторон умеренно. /далее приведены данные исследования «слухового паспорта» и «вестибулярного паспорта», которые будут учтены при формулировке клинического диагноза – см. ниже/.
Параклинические данные. Клинические анализы крови и мочи от 31. 01.1996 г. – без патологии. Флюорография гр.кл. – в норме. На рентгенограммах височных костей по Шулеру – тип строения височной кости склеротический, костно-деструктивных изменений не выявлено. На аудиограмме от 30.01.1996 г. повышение порогов по ВП правого уха на 70 дб с широким костно-воздушным интервалом; латерализация в опыте Вебера в хуже слышащее ухо.
Постановлением военно-врачебной экспертной комиссии определен клинический диагноз: Заболевание – правосторонний хронический гнойный эпитимпанит в стадии ремиссии со стойким понижением слуха на правое ухо до степени восприятия шепотной речи у ушной раковины, разговорной речи один метр - получено в период прохождения военной службы; заболевание – искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания с обеих сторон, аденоиды второй степени - не связаны со службой в вооруженных силах СССР. Признан негодным к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военной время. Уволен из Вооруженных Сил на основании свидетельства о болезни №100, ВВК 26.02. 1996 г. для постановки на воинский учет по месту жительства.
Со слов матери, вернулся домой, работал трактористом. Летом 1996 года лечился в ЛОР-отделении Центральной районной больницы. Направлялся во ВТЭК. От инвалидности отказался. Женился. Сыну 10 лет. В последние годы стал злоупотреблять алкоголем. Выпивал по нескольку дней подряд, но работы не прекращал. Какими-либо серьезными заболеваниями не страдает.
По данным Выписки из мед. карты №11960 Кочаркинской ЦРБ и направления на ВТЭК, во время прохождения военной службы в Армии получил травму (был избит в декабре 1995 года). Лечился в военном госпитале Приморского Края в феврале 1996 года. Был комиссован по болезни. Лечился амбулаторно и стационарно в ЛОР-отделении с 18.04. 1996 по 5.05.1996 г., затем в мае 1996 года в неврологическом отделении. Повторно лечился в ЛОР-отделении с 25.08.1996 по 10.09.1996 г. с диагнозом: Подострый посттравматический гнойный эпитимпанит справа. Тугоухость 3 справа. Вторичный неврит 8 н. справа. Выписан с улучшением и с рекомендацией обследования у сурдолога для решения вопроса о дальнейшей службе в Российской Армии.
14 –е сутки - 21.03.2007 г. Осмотр невролога: На момент осмотра жалоб не предъявляет, но очень плохо спит ночью. Контактен, ориентирован полностью, адекватен. Сообщил, что в больницу доставлен милицией; полностью восстановил амнезированные события: «сел в электричку, отказался от предложенной мужиками водки; выпил сок? – и резко потянуло в сон, потом ничего не помнит». При пробуждении милицией плохо ориентировался, было тяжело говорить даже на родном языке; «язык не слушался». На 3-й день в больнице «стал более менее говорить». Отмечалась сильная рвота, многократная при пребывании в милиции. В анамнезе занимался боксом, многократные нокауты. В Армии – д-з: контузия с ликвореей из правого уха; после этого плохо слышит правым ухом (избит дубинкой по голове). При осмотре: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Искривление носовой перегородки, анизокория OD больше ОS, снижение фотореакций OD = OS. Девиация кончика языка вправо. Легкая анизорефлексия с рук, чуть больше справа; с колен D = S.
Координаторных нарушений нет. В настоящем отмечает сам, что «потихоньку память восстанавливается», однако не помнит некоторые адреса. Очень переживает, что находится в психиатрической больнице. В ЭЭГ – грубые изменения по резидуально- органическому типу + региональная эпиактивность в передне-височных отделах справа.
Диагноз: Острая токсически-дизметаболическая энцефалопатия с амнестическим синдромом на резидуальном органическом фоне.
Рекомендовано: 1. МРТ головного мозга.
2. Курс внутривенно-капельных вливаний ноотропила, миксидола,витамина В-6,седуксена, церебролизина №10, кроме того. Цинаризин и пантогам в таблетках внутрь.
ЭЭГ (21.03.2007): Выполнена в состоянии пассивного бодрствования. Уплощенный тип ЭЭГ. Основной ритм регистрируется асимметрично, только в заднее-теменных отделах справа с преобладающей частотой 8,3 – 9 Гц, амплитудой до 120 мкВ, фрагментарный, дезорганизован значительным количеством пробежек спайков (13 Гц,до 30 мкВ), а также синусоидальными ритмичными тета-колебаниями 7 Гц, 38-40 мкВ, которые перемежаются полифазными острыми волнами. Реакция активации снижена. В левом полушарии основной ритм не регистрируется, преобладает низкоамплитудная синхронная ритмика. В лобно-височных отделах слева регулярно регистрируются эпизнаки в виде комплексов острая - медленная волна, полиспайков, полиспайк-волна, амплитуда не более 18 мкВ, частотой 5 Гц. Проба с ритмической фотостимуляцией на частоте 12 Гц выявляет региональное усвоение ритма в переднее-височных отделах справа.
Патопсихологическое исследование в динамике:
Исследование №1 (12.03.2007 г., 5-е сутки.)
Послушно вступает в контакт и работает с методиками. Эмоционально и мотивационно вял. Настроение снижено. Говорит, что стал помнить себя с того момента, « как его забрала милиция» на станции «Крутое»; в приемном покое больницы беспокоили «сильная жажда», «страшная» головная боль и выраженная слабость. На настоящий момент каких-либо жалоб не предъявляет, кроме амнезии, чем весьма обеспокоен. По просьбе психолога стал бегло говорить на родном марийском языке, но отметил при этом, что его речь стала «какая-то затрудненная», по сравнению с тем, какой она была до поступления в больницу. Усвоение и удержание инструкций несколько затруднено в силу малой пластичности психических процессов и недостаточного понимания условности. Содержание распространенных пословиц, поговорок чаще трактует буквально, используя язык и тематику строителей. При составлении пиктограмм опосредование усложненных понятий затруднено, создаваемые связи плоско-конкретны; здесь также продуцирует тематику строителя-ремонтника. Вычитание из 100 по 7 производит со стереотипными ошибками внимания, что свидетельствует о «застреваемости», но без труда оперирует отрицательными числами. С таблицами Шульте работал в умеренном темпе и относительно ровно, но по окончании работы пожаловался на «туман в голове». К концу исследования продуктивность в целом снизилась. Кривая заучивания 10 слов низкая, лабильная, свидетельствует о нарушениях работоспособности.
Заключение. Таким образом, при исследовании на первое место выступили замедленность психических процессов, повышенная утомляемость, невысокая способность к обобщению, трудности абстрагирования.
Исследование №2 (21.03.2007 года, 14-е сутки)
Выглядит «живее», активнее. Иногда всплывают собственные воспоминания и сведения, полученные косвеным путем (по данным его документов). Дает отдельные «ложные» воспоминания (по типу конфабуляций) о ходе исследования и выполняемых при первом обследовании методиках (12.03.2007 г.). Жалуется на сохраняющуюся жажду. Фон настроения несколько повышен, неадекватен ситуации. Не озабочен, что не может вспомнить всё, например, куда конкретно ехал. Говорит, что только на 80% мог бы узнать жену, сына из группы других людей.
Динамика работоспособности без выраженных изменений. Возможности непосредственного запоминания ограничены: кривая заучивания 10-ти слов - 7,6,8,8,8, слов, спустя час вспомнил 5 слов. При опосредовании образы –ассоциации бедны по содержанию, отдельные из них чрезмерно формальны, например, для запоминания слова «дружба» рисует «сырок Дружок» - «такой раньше был». Графические рисунки выполнены хаотично, небрежно; опосредованный способ запоминания затрудняет последующее воспроизведение заданных стимульных понятий.
Заключение. Таким образом, при исследовании выступают бедность, формальность ассоциаций, черты личностной незрелости; неадекватно ситуации приподнятый фон настроения; низкая продуктивность как непосредственного, так и опосредованного запоминания.
8 сутки. 15.03.207 г.
Здравствуйте, садитесь, пожалуйста. Можно ли к Вам обращаться на ты?
- Да, на ты. - Спасибо. Как тебя зовут? - Степанов Михаил.- Кто ты?
- Человек.- Да. Но кто ты такой? - гражданин России, Марий Эл. - Кто в России главный руководитель?- ......(молчит....задумывается... трет лоб) - Президент? - Да. - Как его зовут? - ...(задумывается) Не помню. - А раньше-то знал, кто у нас президент? - Знал, но забыл.- А кто такой Джордж Буш? - ...(задумывается) ...Фамилия нерусская...может быть какой-то американец... - А раньше слышал когда-нибудь эту фамилию нерусскую? - Раньше слышал.- А кто такой Гитлер? - Фашист. - А Сталин? - Диктатор. - А где он сейчас? - Вообще его нет. - Сталин куда делся? - Умер. - А кто такой Горбачев?
- Какое-то высокопоставленное лицо... когда-то было...- Как его зовут? - Михаил.-
Сколько тебе лет? - Тридцать. - А когда родился, день твоего рождения ? - Тридцатого августа тысяча девятьсот семьдесят седьмого года.- Родился при Советской власти? - В СССР. - Споешь гимн Советского Союза? - Нет. - Состоял в партии?- Был в пионерах...был ли в комсомольцах, не помню...наверное не успел вступить, так как все партии распались .- Так в каких партиях состоял? В пионерской? В комсомольской? - ...(надолго задумывается)... наверное, это одна и та же партия.
(На самые простые вопросы отвечает с большой задержкой, с видимым усилием, при этом закрывает глаза, наморщивает лоб, трет его рукой). - Где находишься, знаешь? - В психбольнице. - А где эта психиатрическая больница находится? - В Орехово-Зуево.... Недалеко от Москвы. - Сколько дней здесь находишься? - ...Семь или восемь дней. - Что сейчас здесь происходит? - Комиссия. - Какая комиссия? - Комиссия врачей-психиатров. - Для чего собралась эта комиссия?- Решает, дееспособный я или нет. - Хорошо ты всё понимаешь, но откуда ты взял это слово - дееспособность? Это тебе его здесь в больнице сказали?- Нет. Я знал его раньше. - Что такое дееспособность? - Способность размышлять о своих поступках .- Как размышлять? Например?- ...Бывают поступки плохие и хорошие (трет свой лоб) - Ну и что дальше? - Принимать правильное решение, поступать так или нет. Надо размышлять.- Что такое правильное решение? И что такое дееспособный человек?- Дееспособный человек – это взрослый человек, который может отвечать за себя и за свои поступки..., помогать другим...- Вот ты – дееспособен сейчас? - ...В какой-то мере, да. - А в какой мере? - У меня память еще не совсем восстановилась...- А что еще?- Надо знать какие-то навыки рабочие... - Например? - ...На днях вспомнил, что умею ложить плитку... и как её ложить вспомнил...- Это тебе вспомнилось невольно, как бы само собой, или ты сам это вспоминаешь? Как это вспомнилось тебе с плиткой?- Во все эти дни здесь я почти постоянно стараюсь вспоминать всё, что знал раньше... и рабочие навыки...всю свою семью, знакомых , друзей, ... всю свою близкую жизнь...еще стараюсь вспомнить, как ехал на заработки...в поезде...как всё это произошло со мной...- А зачем это ты так стараешься? - ...Чтобы снова стать дееспособным человеком...- А сейчас, ты насколько дееспособен? - ...На 40 %...- А до 50% не дотягиваешь? Что еще для этого нужно? - ...До 50 % ... надо вспомнить родных, ...чем я занимался ...
- А когда тебя взяла милиция, и ты не знал, кто ты, ты тогда был дееспособным?
- Был тюфяком...- А на сколько ты был дееспособным человеком тогда?-...На 3 %..
- А зачем ты всё вспоминаешь, как ты ехал в Москву на заработки, и как это произошло с тобой? - Чтобы стал снова дееспособным... вспомнить, вернуться туда, где потерял себя...- Значит, чтобы стать снова дееспособным надо вспомнить себя, своих родных, свою семью, работу, рабочие навыки... И тогда станешь дееспособным? - Нет, это еще не всё...- Что же еще? - Надо вспомнить, в чем смысл жизни.- Смысл жизни? Смысл жизни твой, или человека вообще? - Смысл жизни любого человека. - А без этого можно дальше жить? - Думаю, что нет. - Откуда ты знал про смысл жизни? - Он ,наверное, у меня бы л- Ну, какой смысл? - ...Сначала надо создать семью...чтобы она не голодала. ...А потом можно помогать другим...
- Что такое смысл жизни? - ...Оставить после себя что-то доброе..., чтобы помнили, вспоминали ...родные, друзья. - А человечество?- Пока не хотел.- Правильно ли я тебя понял? У тебя в голове постоянно идет работа: вспоминать, вспоминать!? - Да. - Как идет эта работа? Например? - Что-то мне напоминает, и начинается процесс воспоминания...Например, на днях увидел, плитка лежит неровно..., подумал, как бы я ее положил, и вспомнил, как ложить плитку. И сам вспоминаю, и само всплывает, вспоминается...- Помимо воли идет воспоминание, как бы само собой? - Нет - Бывает, что хочешь остановить эту работу воспоминания, а она все равно идет? - Нет. Но от процесса воспоминания устаю, процесс воспоминаний тогда затормаживается. Отвлекаюсь работой, мою шваброй пол, чтоб отдохнуть..., а потом опять вспоминаю...- А бывает так, что вас внутри как бы двое? - Нет. Я разговариваю с собой мысленно...- Сам разговариваешь с собой? У тебя внутри раздвоение? - Нет. Я сам себя заставляют думать, вспоминать. - Как это ты сам себя заставляешь?- Пересиливаю...- Ну-ка, расскажи, что там мешает? Внутри? - Есть стена, которая мешает вспомнить...- Что за стена? Как ты ее чувствуешь? - Это какой-то труд...как дверь, которая трудно открывается, когда ее толкаешь...Но за ней – то, что знал раньше... и что нужно вспомнить. - А бывает, свои мысли звенят или звучат в голове? - Нет. - А такое, что твои мысли вдруг известны кому-то? - Нет. - А наоборот? Будто ты знаешь или читаешь мысли окружающих? - Да... Кто-то только заходит в дверь, а ты уже знаешь, что он спросит... И он действительно заходит и спрашивает слово в слово. - Ты у каждого человека можешь знать мысли? - Нет. - А в этом случае с дверью, ты его мысли прочитал, угадал? - Да. - А твои мысли угадывают? - Нет. - Бывает ощущение точного повтора, уже виденного? Точного повторения уже виденного где-то ранее, что называется - дежавю? - Нет. - А такое, например, - приснилось во сне и потом в точности сбылось? - Нет. - Как к нам врачам и к комиссии относишься? - Нормально. - А вот как ты сам думаешь, кем мы – врачи - тебя считаем?- Больным, потерявшим память. - Психически больным? - На сумасшедшего я не тяну. - А правильно ли, что тебя лечат в психиатрической больнице, может быть надо в какой-нибудь другой, не в психбольнице тебя лечить? - Нет. Правильно, что меня лечат здесь. - Но ты знаешь, что здесь психбольница и что здесь лечат психически больных людей? - Да. - А ты сам - психически болен, или психически здоров? - Психически здоров. - Ты себя считаешь психически здоровым? - Да. - Зачем же мы тебя лечим здесь в психиатрической больнице? И правильно ли это? - Чтобы восстановить память. И правильно, что в психиатрической больнице. - Тогда получается, что мы, в психиатрической больнице лечим психически здоровых? Как это объяснить? - ...............( Молчит, никаких попыток объяснения. Кажется, что не видит или не чувствует здесь логического противоречия)
В.О.: Михаил, за эти немногие дни то, что ты вспомнил на 40 %, - это основное, то, что необходимо. Расскажи, как ты это вспомнил? Как это происходило? И первое - что ты подумал, когда тебя разбудила милиция? - Где я нахожусь? И что я здесь делаю?- А в этот же момент ты обнаружил, что стал недееспособным? - Нет, в этом момент и мысли не было об этом .- А когда впервые ты это почувствовал? - Когда они спросили, как меня зовут, тут я почувствовал, что в голове пусто. - Ты не испугался, что забыл себя? - Нет. Вначале я подумал, что потом вспомню. И в это время даже забыл, что у меня в кармане паспорт .... И когда по паспорту спросили: «Ты – Михаил Степанов?», - сказал: «не помню». - Как ты понял, что ты - Михаил Степанов? -Когда вывели на свет и показали паспорт с моей фотографией, понял , что я – Михаил Степанов, потому что фото в паспорте похоже на меня.- Когда ты осознал, что не помнишь себя?-Когда вызвали скорую помощь. В это время всё окружающее осознавал, понимал, что происходит. Милиция правильно делает, чтобы установить мою личность, и неправильно делает, что стали махать палками и поколачивать меня, чтоб я «не придурялся». И сразу так же понимал, что вызывают скорую помощь и отправляют в психбольницу; и не сопротивлялся, так как посчитал это нужным. В больнице все отнеслись ко мне с пониманием, и я очень благодарен. - А раньше не случалось ли тебе быть у психиатров? - Скорее всего, в госпитале, после травмы психиатр беседовал со мной. Но у меня было повреждение правой барабанной перепонки от черепно-мозговой травмы. - При черепно-мозговой травме ты терял сознание или нет?- Может быть, была потеря сознания, а скорее всего нет, я был просто оглушен ударом дубинки, потому что я успел выстрелить в преступника из автомата и убил его. -А по какой статье ты был комиссован? Может быть, по психиатрической? - Нет, комиссован я был не по психиатрии. Ведь если б по психиатрической статье, то я не мог бы работать водителем. А тогда, после комиссования из Армии, мать предложила мне оформить инвалидность, но я не захотел, оформил только военную страховку. И через полторы недели стал работать шофером. А спустя полгода женился, у нас родился сын – Александр. Его уже давно вспомнил. - Если бы сын пришел сейчас, узнал бы его?
- Наверное бы, узнал. - А как узнал бы? - По сходству его со мной....По внутреннему подсознанию (рукой указывает на сердце)...Не совсем же я дурак?
В.О.: Как ты все-таки понял, что с тобой, что ты сам забыл себя? Вспоминал ли ты при этом, как вместе с женой смотрел телепередачи «Жди меня» о таких же потерявших себя людях? И как старался вспомнить, кто ты? - Сначала первым делом вспоминал, как потерял память, как в электричке двое или трое мужиков подсели ко мне, как предлагали мне выпить водки; я отказался, но выпил «сока». А дальше – провал... О таких же случаях и моих просмотрах с женой телепередач «Жди меня» - это уже здесь мне напомнили соседи по палате. - А было ли такое, что ты притворялся, будто забыл себя, или преувеличивал эту потерю памяти? - С самого начала я не притворялся, действительно не помнил себя. А зачем мне это надо – притворяться? - Когда ты осознал, что не помнишь себя, сильно ли испугался, или нет? - Когда я осознал, что потерял память о себе, то страха не было, а было волнение и тревога, что я себя не вспомню, и меня никто не найдет, и я потерялся навсегда. И сам себя не найду. И в это время мысль о паспорте мне даже в голову не приходила. Когда же я вспомнил, что у меня есть документы, то понял, что меня найдут, и успокоился. Главное - надо вспомнить себя. А если не вспомнить, то я – никто, пустое место. Несколько дней боялся, что себя не вспомню, потом начал вспоминать, вспоминать... и успокоился. С каждым днем всё больше уверенность, что дееспособность восстановится вместе с памятью. - Братья и сестры у тебя есть? - Только сестра, она младше меня на три года. Теперь с ней общаемся изредка. Она замужем и у нее есть дочь. - А мать? Кем работала? Чем болела?- Мать – пенсионер. Раньше работала на швейной фабрике. У нее больное сердце. Не раз она обращалась к бабкам – снимала порчу. После этого какое –то время у нее становилось лучше с головой и сердцем.- У нее, ты говорил, больное сердце. При чем же тут голова? - Голова и сердце - ведь это всегда взаимосвязано. - Верил ли ты в Бога? - И сейчас верю! Хожу в церковь по большим праздникам. - Ну, теперь ты вспомнил, кто у нас президент? - .........Нет......- Путин?- А?....Да...теперь вспомнил - Путин - Вот тебе совет – не перетруждай свой мозг постоянным напряженным воспоминанием себя. Все, что сейчас еще не помнится, само собой восстановится в памяти. Мы – комиссия врачей - знаем такие случаи и уверены, что наступит полное выздоровление и полное восстановление памяти. - Ладно. Вы – профессор, Вы ведь знаете...идеологию человека... В.О. – присутствующим врачам: посмотрите, как разумно реагирует пациент на совет не утруждать свой мозг напряженным воспоминанием, поскольку все само собой восстановится в памяти, с каким доверием соглашается следовать нашему совету, значит верит в выздоровление.
В.О.: Какой ты национальности? - Мариец, горный мариец, черемис. - Кто такой черемис? - Черемис – горный мариец. По-русски – лесной охотник. У нас есть луговые марийцы и горные, которые живут в лесах. Через наши леса не могли пройти войска Чингиз-Хана, и Иван Грозный. А потом наш вождь Акпарс во время похода с Грозным на Казань сделал подкоп под крепостной стеной и взорвал её; за это с его нации были сняты все царские налоги. - Сколько времени ты уже не работаешь? - Жена попала в аварию года полтора назад, и с тех пор я ухаживал за ней и не работал. Работал по дому. У нас большое хозяйство, ухаживал за ним.... Корова, свиньи, гуси,... огород. И на пенсию жены мы жили. Кое-что продавали. Помогали нам тесть и теща, ведь мы живем в одной деревне. А потом жена работала в психоневрологическом отделении сестрой-хозяйкой уже три или четыре месяца...Это в Психоневрологической больнице в Микряково....Я поехал на работу в Москву...и попал к вам... - А было ли у тебя когда-нибудь дежавю (пациенту не первый раз задавали этот вопрос и объясняли, что это такое)? - ......Не знаю ... Вам это нужно... ? Я не хотел говорить... Вот, мне кажется,... всё, что со мной приключилось, все это я видел во сне, и теперь это сбылось...- Расскажи, как это сбылось? - Ну...не конкретно о потери памяти видел раньше во сне... А отдельные моменты повторяются...Например, видишь в отделении вокруг все ходят и больные в белых халатах люди...и вдруг накатывает такое ощущение, что это уже было ...когда-то со мной ....не наяву ...не в действительности – ведь в действительности этого не было- , а такое чувство – вспомнил , что это видел во сне. И в тот момент это моё воспоминание касается только вот этого конкретного момента: сижу в отделении, кругом суета, ходят все. А целиком всего сновидения, откуда этот момент, и даже не вспомнил...- А может быть, в действительности ты этого сна не видел, тебе, может, просто кажется, что видел? - Нет! Видел! - Уверен? - Уверен! Я же видел и помню этот сон! - Получается, это был вещий сон, который сбылся? А раньше ты видел вещие сны? - Да. Вещие сны я вижу с малых лет. - Ты их помнишь? Расскажи. - Например, видел во сне, что брат матери умер. На другой день позвонили нашим родственникам в другое село и узнали, что их зовут на его похороны...- Стало быть, ты сам знаешь, что у тебя бывают вещие сны. Как ты поступаешь, когда увидишь такой вещий сон? - Это с детства. Когда проснусь после такого тревожного сна, то утром никому не говорю, сначала подумаю, схожу в туалет, а после только расскажу жене...Бывают, что сны не сбываются...Но вещие сны у меня есть. И по телевизору говорят, что бывают такие люди, которые видят вещие сны и предсказывают будущее... - А ты предсказывал будущее по снам? - Да. Например, когда во сне приснилось, что у меня выпал зуб, то через неделю умерла бабушка. - Как могут быть связаны между собой выпадение зуба во сне и смерть бабушки? - А по соннику, который у нас дома давно. Еще и мать его в моем детстве читала...По нему когда во сне выпадет зуб, это значит - кто-то из близких умрет. - Когда ты в первый раз осознал, что забыл себя, свое имя, фамилию, отчество, - в это самое время ты знал, что «Я этоЯ»? - Конечно, знал. И не сомневался, что Я – это Я. Просто не знал, как меня зовут, откуда я...- Вот раньше ты вместе с женой с интересом смотрел телепередачу «Жди меня» о таких же неизвестных, потерявшихся и забывших себя. Как ты к ним относился? Верил ли, что они действительно забыли себя? - Верил. Они не притворялись. Это – от черепно-мозговой травмы. - А у тебя отчего память потерялась? - А у меня это от отравления...с соком мне дали клофелин или чего-то еще... - Ты сам согласился бы теперь участвовать в телепередаче «Жди меня»? - Если бы я не вспомнил себя, я бы согласился участвовать в этой передаче. - Беседуем два часа. Устал? - В процессе беседы я вспомнил еще больше и этим доволен... Но очень хочу курить. - Ступай, покури. А потом послушаешь наши рекомендации.
Продолжение беседы 23 марта 2007 года:
В.О.: Здравствуй, Михаил! Ты очень хорошо рассказываешь о потери памяти о себе, помогаешь нам, психиатрам, больше узнать об этом расстройстве. А значит, и помогать таким как ты, попавшим в такую же беду. Видишь, сколько врачей хотят больше знать об этой потере памяти о себе самом. Ты поможешь нам? И можно ли к тебе обращаться по имени, без отчества? - Да, я согласен. - Спасибо.
Коллеги, пожалуйста, вопросы Михаилу....
- Михаил, ты человек открытый, общительный или замкнутый?. - Всё в меру.
- Вы говорите, порчу выводили. А много ли людей в Вашей деревне, которые наводят порчу? - Была одна. Она несколько лет назад умерла Да, мать водила меня к ней не один раз, бабка снимала порчу несколько раз.) - Ты веришь в порчу, что у тебя была порча? - Да. Всегда в деревне с этим сталкивались. - А кроме Бога есть какие-то духи? - Нет. –
В.О.: Михаил, вот за эти 5-6 дней с первой нашей беседы, получше стало, или нет? Дееспособность побольше? - Стало. Дееспособность побольше и теперь процентов на 80.- А что удалось вспомнить? ...Например, что именно? - Воду надо дома провести, водопровод, и баню надо сделать. - А еще что?- Вспомнить, как учился? - Раз вспоминаешь, как учился, то вот: когда класса с 5-го съехал с пятерок на тройки... - Не только с 5 –го класса, как еще раньше учился, вспомнил. Начинал учиться во Владимирской области, потом во 2-ом классе обратно уехали в Марий Эл.- А вот ты на пятерки учился, или нет? И сколько классов ты учился отлично?- Класса четыре- пять учился на пятерки, круглый отличник был. А потом съехал на тройки. – А что ты чувствовал при этом? Почему ты резко снизил успеваемость? - Вообще учиться расхотелось, не знаю почему. Просто лень какая-то...- Или на улицу потянуло гулять, озоровать? - Нет. Мать держала строго. И в школу ходил, не прогуливал. - Голова соображала похуже, или так же? - Так же, только лень навалилась. - А потом эта лень осталась, или прошла? - Лень была до 9 класса и потом прошла. 9 классов окончил на тройки. А в училище учился на «4», в основном четверки. - То есть, в основном лень прошла? - Да. - А почему она прошла? - Мать водила несколько раз в бабке, и она не один раз снимала порчу. - Ну и помогло это, или нет? - Нормально после этого стал учиться. - А с тех пор эта лень опять накатывала, или никогда? - Нет. - Теперь, вот ты рассказывал, что здесь тебе порой кажется, что все это ты уже видел во сне; один случай рассказал, что вот вокруг люди ходят и в белых халатах, а это в точности ты уже видел когда-то во сне. А еще пример какой-нибудь? - Когда жена в аварию попала, тоже, я это тоже уже видел во сне, перед аварией. - А в отношении того, что здесь в больнице? - Больше ничего. - А есть впечатление, что то, что ты здесь видишь и переживаешь, уже видел и переживал когда-то во сне? - Да, я это видел. Но не весь сон помню, а только часть, что видел и здесь. Просто так думается, что всё это когда-то мне снилось, когда-то во сне это уже было со мной, что я потерял память...и был в больнице...- А вот голова до травмы побаливала? - Нет. - А что-либо еще в организме у тебя побаливало когда-то, когда ты ленился с 5 класса? - Нет. Лень и все. - Вот ты говоришь, теперь на 80% восстановился, чего не хватает еще на 20%? - С близкими общения не хватает, чтобы вспомнить, что, когда было? Происходило когда-нибудь, ну там...- Ты вспоминаешь всю жизнь с близкими?- Да. И чувствую, что чего-то не хватает...- А к встрече с ними как относишься? Или уверен, что узнаешь их, как раньше? - Уверен, что узнаю. - А как при встрече будешь их узнавать? Сына как, ты рассказывал, будешь узнавать? - Я и во сне недавно видел их и вспомню обязательно. - Расскажи, что ты видел во сне? - На рыбалку ходили...с женой...- И прямо её видел? – Да.- И узнал? – Да. - Не спросил ее, кто она? - Нет. - А на кого она похожа? - На саму себя! - А еще кого ты видел во сне? - Сына видел, играли на улице...- Тоже видел его? И сейчас это представление о сыне в душе опять вспомнилось? - Да, вспомнилось... могу его представить себе... - Хорошо, молодец! А помнишь, как раньше ты мне говорил, как собирался сына узнавать? - По сходству...По совпадению...по внешности, по совпадению, по сходству со мной.... - Значит, будешь сличать сына, если похож на меня, в отца, значит я – отец, может быть? - Ну, всё равно и сердце подскажет...- А мать как ты узнавал? При встрече с матерью сказал врачу, что не знаешь, но вроде мать, потому что похожа на меня.. - Да, по сходству. А сердце подсказало потом уже... через несколько минут... - А вот при черепно-мозговой травме в Армии, ты терял сознание после удара дубинкой, или нет? - Нет, я после удара по голове, выстрелил в него из автомата Калашникова. Когда я падал, стрелял. - А потом, после оглушения дубинкой, тебя поднимали, и первая мысль - какая? - Убил я его, или нет? -А может быть, была такая первая мысль после падения – где я? Что со мной? Не пойму? - Нет.
- Пожалуйста, коллеги, у кого появились вопросы?
- Михаил, у тебя тяжелая жизнь была последнее время? - В деревне легкой жизни не бывает. - А вот раньше ты ездил в Москву на заработки? Нормально работал? На хорошем счету был? - Да. Два года назад. Я работал в наро-фоминской военной базе, военная часть 2098. - А откуда ты узнал про эту базу? - Там же, с мужиками поговорили, подсказали они. Работали по сантехнике, по электрике, трубы резали...для водопровода, для отопления дыры делали...Потом кровлю ремонтировали, по отделке работали. - На хорошем счету был? - Да. - А перед последней поездкой на работу в Москву нормально себя чувствовал? – Да, нормально себя чувствовал.
- Вот в памяти у тебя осталось, что мужики в вагоне к тебе подсели и напоили «соком» ? - Потом я это вспомнил. - Когда ты это вспомнил, ты этот момент, случившееся переживал как горе? Что украли 3000 рублей, которые ты взял на дорогу? Что ты переживал больше всего? - Хотел им морду набить... Переживал, что себя не вспомнил. - А например, что ты по своей вине и доверчивости такое сделал, что сорвал то, что ты для семьи должен был сделать – ведь ехал на заработки для семьи? - Это переживал потом... - Когда это потом появилось, было ли у тебя такое, что та «стена», которая тебе мешала вспоминать себя – это нежелание вспоминать, чтобы не огорчать себя этим горем? - Нет.
- Ваша жена работала в психиатрической больнице, она рассказывала Вам про больницу? - Она и теперь работает, но о психически больных не рассказывала, им нельзя рассказывать.
- Вы помните Ваши семейные отношения, с женой, с сыном? Вы помните, как познакомились с женой, как у вас свадьба была? - Нормальные отношения. Я училище заканчивал, она только поступила - тогда и познакомились. - Недавно Вы вспомнили себя и говорили, что на сколько-то процентов вспомнили? А вот этот день, когда произошло несчастье, Вы хорошо помните? С момента просыпания? Расскажите об этом дне. И если можно, сначала? - В основном, да, помню с момента пробуждения. А если сначала...выехал из дома, на автостанции автобус подождал и поехал... потом ехал в электричке...там подсели двое или трое мужиков, предлагали водку... –
- А когда тебя разбудила милиция, ты сидел на лавочке? - Нет. Спал, лежал на лавочке в электричке....
- Михаил, а как ты чувствуешь, что еще что-то надо вспоминать? Почему ты чувствуешь, что еще есть много что вспоминать, а может быть, ты уже все вспомнил? И если это чувство есть, это болезненное чувство, или нет? - Просто, когда мужики рассказывают о чем-то, о каких-то своих случаях, думаешь, что у тебя таких случаев почти что не было; или, например, анекдоты рассказывают, и ты невольно стараешься вспомнить такие анекдоты, тоже вспомнить, тоже ты знал их или нет?...- Арсеньев: у тебя постоянно присутствует ощущение, что что-то там не вспомненное еще осталось за дверью, за «стенкой», как ты говоришь? – Да - И ты это чувство ощущаешь постоянно, как ты его ощущаешь? - Что-то неспокойно, постоянно,... на душе...неладное что-то, какая-то дрожь в груди (показывает рукой на грудь) ... волнение какое-то, что когда-то это ты и знал...- Ты думаешь, что когда-то это и знал? А вдруг там ничего нет? Ты по каким-то ощущениям ориентируешься, что что-то там есть еще, закрытое? - Я чувствую это по этим чувствам ...в груди. - А может быть, ты все вспомнил, что тебе не дает покоя? - Может быть... Например, думаешь, что умею играть в шахматы и хочу в шахматы поиграть...хочу получить удовольствие, что в шахматы я играть умею... - А вдруг ты не умел и проверяешь? - Вот я и хочу проверить... и это мне спокоя не дает. - До каких пор это тебе не будет давать покоя? - Вот шахматы в руки возьму, потом всё нормально будет. - Тебе 20% осталось? Что тебе еще надо вспомнить?- Ну, если семью вспомню, как учился, что работал, и где работал, это будет большой, большой плюс. И куда ездил, базы, где работал... - А то, что с тобой происходит, похоже на порчу? Думал об этом? - Нет. Не думал. Нет. Это – от того, чего подмешали в соке, который я выпил.
В.О.: Вот я тебя спрошу еще раз. В детстве у тебя заикания, запинок не было? Звуки и буквы все выговаривал? К логопеду мать тебя не водила? - Нет. Все выговаривал. - Отчего у тебя немного сбивчивая, как бы спотыкающаяся речь? - Нормальная речь. Это у меня второй язык, я еще говорю по-марийски.
Вопрос психологу Маякину, который исследовал пациента: Вы указали, что не очень легко он совершал арифметические действия, но в то же время, легко ему давались действия с отрицательными величинами? О чем это говорит? - Это свидетельствует, что он где-то учился...Это не каждый может.
- От 100 можешь отнять по 7 так, чтобы ничего не осталось? - Бегло? Бегло, наверное, ничего не получится, бегло. - Почему? Давно не отнимал? Или сейчас чувствуешь, что голова не так еще хорошо работает, как раньше? - Наверное, еще голова так не соображает, как раньше... Вроде не совсем еще легко... - А вот при запоминании 10 слов - трудно запомнить, внутри тебе что-либо мешало? Или, может быть, отвлекало? - Что-то может быть отвлекает...Голова еще не додумывает что-то... трудно еще внимание сосредоточить...- А вот слова, которые мы говорим, речь сразу понимаешь? Или кажется непонятной, не сразу доходит ее смысл? - Нет, речь мне сразу понятна. - Так, Сталин кто такой? - Это бывший вождь..., тиран, который погубил много народу. - Когда он умер? - После войны. - А войну кто выиграл? - Мы..., СССР, Россия выиграла. - А кто Верховный Главнокомандующий был? - Жуков - Нет, Жуков не был Верховным Главнокомандующим. - Тогда, Сталин. - Да, Сталин. И полководец Жуков считал, что Сталин понимал в своем деле как Верховный Главнокомандующий. И его большая заслуга в нашей Победе. - Нет, я так не считаю. - Почему? - Слишком много напрасных жертв. - Значит ты считаешь, что Сталина простить все равно нельзя. А Гитлера? - Гитлера, тем более. - А что такое международный терроризм? Об этом сейчас говорят, или нет? - Да, говорят. Взрывают везде. В Америке два небосреба взорвали. - А Бен Ладен - слыхал такого? - Это главный террорист. - Ты веришь в это? - Верю. - В партии ты не был? Вспомнил, какая партия – комсомольская, пионерская? - Просто, партия была. - А как называлась она? (думает). КПСС – что такое? - Коммунистическая партия Советского...Союза... - А как начинался гимн? - Союз нерушимый..Республик свободных... сплотила навеки Великая Русь... - А вот про смысл жизни. Действительно, как ты говорил, что если бы всё вспомнил, а смысла жизни – нет, то жить нельзя? А? - По-моему, нельзя. Зачем тогда жить, если смысла жизни нет? - Но все живут: колбасы побольше, машина, холодильник, пиво, позволяй себе всё, что хочешь? - Нет, смысл жизни не в этом. Когда всё себе, это называется эгоизм...Когда всё себе. - У нас сейчас строй какой? За эгоизм или.... за коммунизм? - У кого как. - А строй сейчас? Что нам говорят? - Воруй, не попадайся. – И еще раз. Все-таки ты отвечал, что ты не сумасшедший, не психически больной, а лечиться, мол, буду здесь, в психиатрической больнице. А я тебе говорил тогда, как же получается, что мы – психиатры – лечим психически здоровых в психиатрической больнице? Тогда психиатры – сами сумасшедшие, так получается у тебя? Как ты на этот вопрос ответишь теперь? - Ну, в какой-то мере все равно надо человеку помочь.... Вспомнить надо помочь. - Как ты считаешь, что в беседе с тобой мы как бы помогаем тебе разрабатывать твою память, и это наша цель в беседе – чтобы ты побольше вспомнил? - Да, когда я с кем-нибудь побольше поговорю и повспоминаю, то вспоминаю быстрее и больше... И вы мне помогаете...- А мой совет тебе помнишь? - Да. Что не перегружать себя, потому что и само всё вспомнится. - Трудно следовать такому совету? - Да, трудно. Постоянно беспокойство, вспоминай, вспоминай! - А есть такое стремление, чтобы вспомнить всю жизнь предшествующую, или нет? - Есть. Есть такая цель. - Но ведь это невозможно. Если начать вспоминать даже не всю жизнь, а хотя бы прошлый год, или месяц день за днем, то никто не вспомнит все. Обычно это люди не помнят. - Ну, день за днем нет. Но все равно эти случаи, ситуации, которые носят там....
В.О.: Еще вопросы к Михаилу?
- Михаил, а сейчас как ты понимаешь, в чем смысл жизни, какие у тебя планы на будущее? - Домой поехать, работать и быть с семьей. - А для чего ты сейчас будешь жить, как ты сам понимаешь? - Для семьи,...для себя как-то. Но в основном для семьи. Чтобы благоустроиться. - Еще какие-то планы есть? - Водопровод сделать, баню.
- А ты не думал, что может в жизни такое еще повториться – где-то еще хватанешь и опять потеряешь память? - Нет. Больше в Москву я не приеду (дружный смех в зале). - Поэтому не поедешь, чтобы не нарваться на такую ситуацию? - Да. И не только потому, что со мной случилась потеря памяти, а потому, что в Москве много преступности. Раньше вообще бывали случаи, слышал, что и «обували», но всегда думал, что это с тобой не произойдет... А когда происходит, это уже другое совсем. - То, что случилось с тобой, это серьезнее было, чем то, когда «обули»? - Те, которых «обували», они всё помнили хотя бы .. И если б меня просто обобрали, то обобрали и обобрали, а тут лишили памяти....
В.О Вот Михаил, мы тебя мучили вопросами, теперь ты задавай нам любые вопросы, пожалуйста. - Отпустите меня домой сегодня!? - Ну что же так торопиться? У тебя 1000 рублей всего на далекую дорогу? Мы сейчас посоветуемся, чтобы тебя отпустить.
- Я сначала поеду к родным недалеко тут в Балашиху. А потом уже домой. - Вот интересный вопрос к тебе. А если бы у человека был чип вживлен, как у собаки, например, то тогда бы не потерялись такие неизвестные, и не надо было бы их показывать в программе «Жди меня»? Со спутника можно было бы их обнаружить в любой момент? - ...Нет... Все равно каждый человек должен чего-нибудь иметь для себя, чтобы другие не могли это знать. - Ты верующий человек, православный? С точки зрения христианства это хорошо – ИНН, чип вживленный,- или нет? - Я крещенный , православный. И все это - чип и ИНН - нехорошо. И ...это...трудный вопрос.... - Есть еще вопросы, Михаил? - Нет, больше ничего. Выпишите меня. Не беспокойтесь. До Балашихи я сто процентов доберусь. А оттуда позвоню домой, и меня встретят в Чебоксарах. Я уже хорошо знаю дорогу .- Сейчас мы посоветуемся о выписке. Благодарим тебя за беседу и желаем, чтобы у тебя дома все было хорошо.
Врач-докладчик Е.В.Туманянц: Я считаю, что это - состояние человека с токсической энцефалопатией, с достаточно глубокой тотальной амнезией. Такая глубина поражения объясняется органическим поражением центральной нервной системы. Эта острая токсическая энцефалопатия, которая возникла на резидуально органическом фоне. Она, может быть, и не достигла бы такой глубины психопатологического поражения, если бы он преморбидно не был бы органиком, если бы у него, как у боксера, не было нокдаунов и нокаутов. Возможно, настолько яркого проявления амнезии мы бы не увидели бы. Что касается психического статуса на высоте расстройства – при поступлении в нашу клинику, – то субфебрильная температура, сухость во рту, чувство жажды и адинамия (всё-таки в первый день он больше лежал) - все это свидетельствует о превалировании чисто астенической симптоматики. Вполне возможно, что человек просто хотел, чтобы его оставили в покое, чтобы собраться с мыслями и каким-то образом определиться: кто он и что он, что с ним в этом месте будут делать. Тревожные компоненты всегда присутствуют, но доминирует, конечно, астеническая симптоматика. Она просто бросается в глаза. Но в дальнейшем, когда астеническая симптоматика начала уходить, и расстройства памяти стали отступать на второй план, мы видим особенности, которые можно трактовать по-разному; недостаточную эмоциональность, неяркость эмоциональных проявлений можно отнести и за счет культуральных особенностей этого народа - горных марийцев. У многих национальностей считается просто неприличным, невежливым так вот, например, по-армянски, проявлять свои чувства. Я не провожу здесь связи между этими симптомами и тем, что он не помнил себя. Я веду речь об особенностях эмоционального поведения, о том, как он держался в беседе. Это не отсутствие заинтересованности в беседе, как можно было бы подумать. Судя по его разговору, его ответам заинтересованность есть. Он заинтересован в том, чтобы ему помогли. Я не считаю это эмоциональной нивелировкой, а отношу за счет этнических культуральных и психологических особенностей. Итак, я полагаю, что это органик, и клинический подход к нему с самого начала был как к органику, включая ноотропы, которые сразу были назначены. Клинический диагноз? Я его сформулировала так: острая токсическая энцефалопатия...на резидуально органическом фоне. Психопатологический синдром – психоорганический с преимущественным нарушением памяти, в том числе и памяти о своей личности.
А.Р.Арсеньев (психиатр из Дубны): Если брать наиболее острый период, то это был синдром острой бредовой деперсонализации. О его остроте свидетельствовали витальные симптомы и жалобы, включающие субфебрильную температуру, ощущение сухости во рту и жажды, неприятные ощущения в груди. Потихоньку острота состояния сошла. И сейчас мы видим гораздо менее глубокое расстройство, которое можно определить как диспсихофобический синдром.
В.О.: Пожалуйста, поясните, что значит диспсихофобия, ведь этот термин введен Анатолией Кузьмичем Ануфриевым для обозначения страха психического расстройства, а у нашего больного не было страха помешательства.
А.Р.Арсеньев: Да, он не боится сойти с ума, но всё равно он чувствует несостоятельность собственного Я, собственного сознания, мучительное чувство в груди, которое он описывает, указывая на сердце, это состояние витальной тревоги. Если обратиться к анамнезу болезни, то это беспокойное детство, далее смена характера с леностью, идеями порчи. Это состояние потом ремитировало. Что касается органики, то каких-либо четких данных за тяжелую черепно-мозговую травму нет. Не было потери сознания при ударе по голове, он продолжал стрелять, то есть совершал сознательные действия.... Каких-нибудь данных за психоорганический синдром во время настоящей госпитализации нет. Головные боли по его описанию носят сенестопатический характер. Нет астенизации, нет жалоб, характерных для психооргоанического синдрома. Он ригиден, стоек в убеждениях. Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма течения. Он перенес острый психоз, который сейчас обходится.
М.А.Арсеньева (студентка 6 курса Московского медицинского университета, член психиатрического кружка): настоящее психическое состояние, мне кажется, подходит под диспсихофобический синдром. В отношении истории психического заболевания и его диагностики я согласна с А.Р. Арсеньевым. Для меня это очень трудный и сложный случай, и очень интересный.
М.М. Старостенков (зам гл.врача по мед.части): По данным истории болезни и по жалобам больного в ситуации, в которой он оказался, надо ставить экзогенный диагноз. Статус : амнестический синдром присутствовал, но укладывать его в аффективно-бредовой синдром и ставить диагноз эндогенного заболевания некорректно. Я бы воздержался от диагноза шизофрении без катамнестических данных. Нет волевого снижения, больной не дезадаптирован. А как квалифицировать расстройство памяти и сформулировать диагноз? Я затрудняюсь, но полностью согласен с докладчиком – Еленой Владленовной. На первом месте экзогенно-органический диагноз. А «косметически» я бы оставил диагноз, сформулированный в истории болезни, - диссоциативная амнезия.
Б.Ю.Осипов (зав. дневным стационаром): Я – дежурный психиатр, который принимал пациента в нашу клинику. Начну с анамнеза. Он воспитан в семье с признаками эндогении. Мать все время обращалась к каким-то бабкам, верила в порчу и снимала порчу. Мне кажется, что он был психически болен уже до поступления в нашу больницу, а это поступление как бы запустило эндогенный процесс, уже шедший ранее. Речь может идти о шизофрении из группы вялотекущих эндогенных заболеваний. Каких именно, сказать сейчас сложно: латентная ли шизофрения, или какая-то вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Мне так кажется. Конечно, выставлять ему в историю болезни заключительный диагноз шизофрении сейчас нежелательно. Но данных за органическое заболевание нет. Мое мнение: здесь имеет место эндогенный шизофренический процесс.
В.О.: Если можно, приведите обоснование вашего диагноза. Почему Вы так думаете?
Б.Ю. Осипов. Нутром чувствую (дружный хохот в аудитории). Сам синдромальный диагноз я назвал бы псевдоамнестическим. Там амнезии как таковой не было, был разлад мышления, который внешне казался нарушением памяти......это и привело к диагностике экзогенно-органического расстройства. За органику непонятно что.
Е.В. Туманянц: Отравление Вы не допускаете? - Нет, в отравлении я не сомневаюсь, отравление было. Но дело не в нем. Это не органическая амнезия, а псевдоамнезия. Потому что амнезия возникла резко без какой-то связующей внешней причины. Ведь в армии у него была более тяжелая ЧМТ, и если бы в армии после ЧМТ он дал такую картину, то можно было бы объяснять амнезию экзогенной причиной. А в этот раз ЧМТ не было, было умеренное по тяжести отравление, а после него наступило довольно грубое амнестическое расстройство. То есть причина, была слишком незначительная, чтобы вызвать столь грубое амнестическое расстройство... Вот так я полагаю.
А.А.Шинкоренко (психиатр больницы): В Марий Эл есть существенные культуральные особенности. Распространены верования в порчу, христианская вера сочетается с верой в более древних языческих богов. Часто они лечатся не с помощью медицины, а травами, заговорами. Кроме того, у них не принято открыто показывать свои чувства. Особенно у мальчиков. Это к его особенностям поведения в больнице. А амнестический синдром особенный: значимые факты он знает плохо, а малозначимые, наоборот, хорошо. Скорее всего, это психогенное расстройство. Синдром и диагноз? Нужно посмотреть по МКБ-10. Что-то вроде конверсионного расстройства.
В.О.: А как быть с основным расстройством – что он забыл самого себя – это имеет какие- то причинные связи с этнопсихологией марийцев, о которой Вы говорили, или нет? И к какой группе они принадлежат к угрофинской или какой-то иной?
А.А.Шинкоренко: Я не знаю. А причинная связь с амнезией – вряд ли.
А.Ф.Бахадиров (психиатр): Я склоняюсь к органике.... К диагнозу, который сформулировала докладчица.
О.А.Шаравина (зав. наркологическим отделением): Данных за эндогенный процесс нет. Человек перенес острую токсическую энцефалопатию с амнестическими нарушениями.
Э.В.Чегодаева (психиатр): Я полностью поддерживаю докладчицу. Абсолютно исключить, что процесс в дальнейшем выльется в эндогенный, мы не можем, но на данном этапе выставлять эндогенный диагноз неэтично. А что делать теперь? В передачу «Жди меня» направить. И важно катамнестически его посмотреть, передать под наблюдение психиатра по месту жительства.
Н.М.Копышева (психиатр): У меня нет определенного мнения по этому случаю, он мне кажется очень редким и сложным. Сложен и сам амнестический симптомокомплекс.
В.Г.Остроглазов:
О состоянии проблемы
О расширенном ученом консилиуме психиатров под председательством проф. Краснова с участием центрального ТВ я уже упоминал. Там высказывались разные точки зрения. Проф. Полищук склонился к воздействию какого-то токсического фактора, избирательно повреждающего мозговые структуры, ответственные за эти мнестические функции. Наряду с этим, обосновывались мнения о психогенной природе этих расстройств, типа истерической амнезии, или диссоциированной амнезии, по МКБ-10-ВОЗ. Среди прочих была высказано и такое, что это – затяжные сумеречные состояния амбулаторного автоматизма или эпилептического транса, вроде тех, которые были описаны в старых учебниках психиатрии как бессознательные междугородние и международные поездки.
Однако, общим для всех этих диагностических заключений было единодушное мнение об экзогенной (экзогенно-органической, токсической или психогенной) природе этого расстройства. Тогда как, предположение о возможной эндогенной природе не звучало. Она исключалась в принципе, поскольку ученые считали, что по всем проявлениям это были экзогенного типа реакции. А недавно в подтверждение этой точки зрения проф. Полищук сообщил мне, что в монографии проф. Т.А. Доброхотовой о нейропсихиатрии разбираются похожие случаи «глобальной транзиторной амнезии» у больных с органическими поражениями тех структур мозга, которые ответственны за такого рода мнестические процессы.
Таково настоящее состояние проблемы аутоперсонамнезии по данным ученых психиатров Москвы и, можно сказать, России. Иное мнение, - что это известное психическое заболевание, да еще эндогенное - воспринимается как недоразумение.
Не случайно, и на нашей конференции круг диагностических заключений - точно такой же, как и на консилиуме московских ведущих психиатров: это – экзогенное психическое расстройство; экзогенно- органическое, токсикогенное или психогенное. Диагноз шизофрении выставлен всего двумя из присутствующих 24-х психиатров – Арсеньевым и Осиповым, и на их выступлениях я остановлюсь позже.
Вот на такой почти единодушной и твердой платформе мнений о безусловно экзогенной природе аутоперсонамнезии мы начинаем наш психопатологический разбор.
Проблема аутоперсонамнезии важна и с практической точки зрения, потому что частота таких случаев растет, а благодаря электронным СМИ она стала содержанием массового сознания с его предрассудками и страхами. В этой больнице за четверть века моей консультативной работы я не помню ни одного подобного случая, за исключением одного. Это было лет 25 назад. Показывают мне слабоумного, до недееспособности, дедушку, которого нашли на ж/д станции Дрезна, а он не знает, кто он такой. Моя консультация требовалась для оформления ему инвалидности 1-й группы и признания недееспособности. Я и теперь помню этого не очень древнего, низенького, опрятно одетого старичка. При осмотре я скоро увидел, что это псевдодеменция, и повернул расспрос соответствующим образом. Он расплакался и поведал печальную историю о своем дезертирстве с фронта в первые месяцы войны. Потом всю жизнь провел в подвале в деревне. И за 40 лет видел небо и звезды только ночью, когда вылезал во двор. Постепенно все родные умерли, а дальние родственники оставили его на ст. Дрезна. И он должен был притворяться, будто ничего не помнит, даже себя. Очевидно, что это была не истинная аутоперсонамнезия , а псевдодеменция с притворством. Теперь о настоящем случае.
Центральный феномен тут какой?
Забвение собственной личности, сознание ее потери, как он говорит. Мы видим, что здесь нет симуляции, и мы встретились с истинной аутоперсонамнезией. Довольно типичны и сходны диагнозы, которые в московской психиатрии выставляются в таких случаях, и которые обосновывались вами здесь: ретроградная амнезия, амнезия неясной этиологии, диссоциативная амнезия, по МКБ-10-ВОЗ, истерическая амнезия, амнезии экзогенно-органического происхождения, интоксикационного и т.п. Но все эти диагнозы амнезии ничего не говорят о её содержании, которое фокусируется на собственной личности, и которое представляет собой центральный феномен.
Более того, и патопсихологи, которые проводят «экспериментально-психологическое исследование» таких неизвестных во всех клиниках, почти ничего не упоминают о главном феномене, за исключением субъективных жалоб пациента на то, что он забыл себя. Проверяется память: как пациент запоминает, вспоминает, есть ли астения; но ничего ни в тексте, ни в заключении нет о главном – аутоперсонамнезии. А между тем, настоящее «экспериментально-психологическое исследование» и заключалось бы в естественном эксперименте в отделении: как пациент восстанавливает содержание своей личности, как вспоминает и опознает на свидании собственную мать. Вместо этого психологи дают тест на запоминание 10 слов. Может быть, феномен аутоперсонамнезии они вытесняют как всё непонятное и трудное? В результате, по тексту заключения невозможно догадаться, что речь идет об аутоперсонамнезии.
Среди обширного семейства разного рода амнезий в словарях и энциклопедиях нет соответствующего адекватного термина. Поэтому 4 года назад я предложил новый термин - аутоперсонамнезия. Этот неологизм введен мною для того, чтобы обозначить сам предмет исследования как загадочный психопатологический феномен. Теперь,
о психическом статусе на высоте этого расстройства. В нем центральное место занимает феномен аутоперсонамнезии. Но она парадоксальна. Обычно амнезия заключается в том, что человек что-то забыл и не помнит об этом; ему напоминают об этом другие. А Михаил «забыл» себя, но все время помнит и беспокоится, что забыл. У него неотвязное чувство пропажи, нехватки чего-то в собственном Я и постоянное обращение к собственному аутопсихическому миру - миру представлений и воспоминаний, из которых и складывается система, структура, которую мы называем личностью, или, по латыни, персоной. А это и есть д е п е р с о н а л и з а ц и я. И у Михаила постоянное чувство мучительной внутренней измененности, он ощущает собственное обезличивание - « я никто», «пустое место», « жизнь пуста и бессмысленна». Сосредоточиться трудно, голова работает не так. Это – деперсонализация. Если бы она была частичной - не было бы ощущения полной потери личности, а только чувство ее измененности, ощущение, что чего-то не хватает. А Михаил на высоте психического расстройства ощущал полную потерю своей личности. Поэтому её правомерно рассматривать как тотальную деперсонализацию. Но в отличие от тотальной деперсонализации при парафрениях, когда пациент утверждает, что он не Иванов, а Наполеон, Будда, Магомед или Агасфер, здесь нет такой суперпозитивной структуры. Он просто говорит: я потерял себя, я – никто. Это представляет собой как бы негативную тотальную деперсонализацию, когда личность стерта, потому что недоступна памяти. Это можно расценить как преимущественно негативную сторону расстройства - диссолюции по Джексону.
Исключительность данного наблюдения заключается еще и в том, что в нем мы имеем прямой признак, свидетельствующий о деперсонализационной структуре аутоперсонамнезии ,– это пронизывающее её дежавю - ощущение, будто всё, что связано с потерей памяти о себе и происходит теперь с ним в психбольнице, он уже видел когда-то раньше во сне. Сюда относятся ситуации в отделении, например, с «суетой людей вокруг и медиками в белых халатах». Михаил абсолютно убежден, что всю эту историю с потерей памяти о себе, лечением по этому поводу в психбольнице он «уже пережил раньше в сновидении». Реальность сознания окружающего переживается как настоящее и одновременно как воспоминание того, что уже было им пережито когда-то во сне. Это так называемые «идентифицирующие псевдореминисценции» Крепелина или «двойственные воспоминания» Корсакова и др. Это расщепление реальности в самосознании и сознании окружающего представляет собой деперсонализацию-дереализацию. А убежденность в идее, - будто это уже было им пережито во сне, - которая переживается пациентом как истина, и не поддается переубеждению, может указывать, также, на бредовую структуру настоящего статуса.
Во-вторых, эта деперсонализация не затрагивает ядро «Я».
Михаил чётко говорит, что всё время понимал, что « Я есть Я». Но личность, как его зовут, чей он, откуда? - всё это было недоступно ему. Все четыре формальных признака сознания «Я» по Ясперсу существенно не затронуты. Сюда относится сознание Я как противоположности окружающему миру; единства, неделимости и простоты Я в каждый отдельный момент; идентичности во времени (то есть это тот же Я - в детстве, юности, старости); и сознание активности Я (я бы сказал, инициативности Я). Моя психика принадлежит мне – это я сам: это я думаю, это я делаю, это я хочу. А не кто-то вместо меня.
Но вместе с тем, в норме «Я» и личность неразделимы. И хотя здесь центральное расстройство заключается в деперсонализации, все равно, затронуты, хоть и немного, и указанные признаки сознания «Я» по Ясперсу. Потому что нет полной свободы - он бы не хотел думать, а думается поневоле. Голова работает не так, как раньше, трудно сосредоточиться, соображать, трудно считать, трудно запоминать. Еще есть у него это расстройство процессуальное. Еще он не в своей тарелке.
Но «сознание экзистенции «Я» нарушено. В отличие от Ясперса, его 4-х признаков сознания «Я», Курт Шнайдер добавил еще 5-й – сознание экзистенции, моего неповторимого существования. Карл Ясперс согласился с этим, но взял и включил этот 5-й критерий в один из своих 4-х формальных признаков в качестве подвида сознания активности «Я». Но посмотрим, что из этого получается. Возьмем, к примеру, «чувство моего неповторимого бытия» применительно к Михаилу: какое же у него неповторимое бытие, Я-экзистенция, когда он ощущает, что он никто, пустое место; если я не вспомню себя, то я недееспособен, жизнь такая не нужна, ибо не имеет смысла? Следовательно, сознание экзистенции нарушено радикальным образом. Но при этом сознание активности у него не нарушено. И он хорошо понимает происходящее. Даже понимает суть нашей процедуры. Поэтому, у него нарушено сознание экзистенции, которое не совпадает ни с одним из 4 признаков сознания «Я» по Ясперсу, а должно оставаться самостоятельным – пятым - признаком сознания «Я», который нарушается именно при аутоперсонамнезии. И здесь я поддерживаю, скорее, Курта Шнайдера, а не Карла Ясперса.
И еще обращаю ваше внимание на сознание экзистенции у нашего пациента. Он на 40% только вспомнил, и вдруг этот как бы примитивный человек, напоминающий конституционально глупых психопатов Ганнушкина, производящий впечатление весьма недалекого (а в первые дни - пациента, способного выполнять лишь самые элементарные инструкции), в нашей беседе открывает весьма сложную психическую структуру: он глубоко понимает смысл происходящего вокруг него, что ему надо собственную личность вспомнить; его отчаяние, если он не вспомнит, - вот до чего доходит. И более того: ну что ему, если только он вспомнит всё? - Ему еще необходим как воздух «смысл жизни»! Вот какая развитая человеческая психическая структура у него, какие пиры справляются за этими почти глухими ставнями. И смысл жизни у него не только в том, чтобы содержать семью, дом, детей вырастить, а дальше еще - делать добро другим. И для чего?- Что б не только при жизни, но и после нее о тебе доброе слово сказали, чтобы о себе добрую память оставить. Этот кантовский «моральный закон внутри нас» у него достаточно развит и соответствует его социальному положению крестьянского труженика.
Теперь еще о центральном феномене. По моему мнению, аутоперсонамнезия входит в структуру деперсонализационного синдрома. А расстройства памяти в этом синдроме своеобразные. Во-первых, он помнит постоянно, что забыл, и постоянно вспоминает. Во-вторых, он помнит, что там, за чертой памяти что-то есть, словно за «стеной», за «дверью», но он никак не может туда проникнуть своей памятью, чтобы вновь узнать это. (Поневоле, приходит на ум ассоциация с красивой платоновской теорией постижения знаний как анамнезиса, то есть припоминания того, что уже существует вечно в виде абсолютных идей). У нашего пациента также все это не пропало вместе с памятью, но лежит где-то втуне, «за дверью» и пока что недоступно. Поэтому у него имеется нарушение именно процесса воспоминания, которое имитирует собственные расстройства памяти. В отношении таких случаев Курт Шнайдер заметил, что нарушения воспоминания при шизофрении бывают иногда настолько резко выражены, что имитируют амнезию, но в действительности остаются всего лишь нарушениями воспоминания. Но почему деперсонализация выступает как расстройство памяти? - А потому, что в отличие от сознания «Я», сознание собственной личности опирается на воспоминания всей ее истории. В этой связи, ссылаясь на французских исследователей (Рише, Рэмона, Жанэ и др.), Артур Кронфельд подчеркнул, что самовосприятие личности определяется «воспоминанием того, чем мы были», то есть следами всего пережитого прежнего развития, а деперсонализация может приводить к нарушению этих воспоминаний. Он же привел описания 2-х молодых женщин с эпилепсией, которые в ауре испытывали расстройства ориентировки в собственной личности вплоть до ощущения ее полного забвения и потери. Вот почему процесс деперсонализации при определенной его глубине выступает в виде полной утраты памяти о собственной личности и ее истории, биографии. И вот почему аналогичные феномены наблюдаются также при так называемом гипнозе с внушением полного отрешения от собственной личности. Рише сообщает, что «загипнотизированные и подчиненные известным внушениям больные забывают, кто они, забывают о своем возрасте, о своей одежде, о поле, об общественном положении, национальности и даже о месте и времени их проживания. Все эти данные полностью исчезают из их памяти» . Разве это не почти точная картина аутоперсонамнезии у нашего Михаила? Эти наблюдения почти вековой давности, кстати, указывают, что феномен аутоперсонамнезии – не новый, и встречается также и у женщин; и может представлять собой функциональный, психогенный симптом.
Теперь о сознании «Я» и его реакциях. При тяжелых потрясениях «Я» представляет собой как бы последнюю крепость. И когда человек при невыносимых потрясениях, например, отступает, то нарушается внешнее сознание, человек не помнит, расстраивается сознание собственной личности, но сознание «Я» остается до конца. Если же и оно исчезает, то тогда больше нет ничего – ни личности, ни ума, ни памяти – полная диссолюция, и если необратимая, то это тотальная предельная деменция, приближающаяся к так называемой бодрствующей коме. Но у нашего пациента нет нарушений памяти, нет деменции, а есть деперсонализационный синдром с расстройством воспоминания и ужасающей фобией, будто он потерял себя как личность навсегда и никогда больше не вспомнит. Я имею в виду острый период.
Фобия потери личности или бред? Как же эту фобию понять? Я считаю, что это более глубокое психопатологическое расстройство – бред, бредовая идея, заключающаяся в том, что он потерял память о себе как личности. Вчуствоваться в нее невозможно, как и в любой первичный бред. Эта идея невыводима. Она возникла для него совершенно неожиданно как гром среди ясного неба. Отчего человек, которого отравили чем-то вроде клофелина, забыл себя? Обычно жертвы таких преступных отравлений засыпают, приходят в себя где-то на улице, сразу же осознают себя и постепенно вспоминают, что с ними случилось. А наш пациент вдруг обнаруживает в своем внутреннем мире, что там, где была его личность с ее именем, неповторимой историей, семейным и социальным окружением, там - теперь «пусто»! А он – «никто»! И сразу помимо этого чувства собственной личностной измененности ( до потери личности!) у него возникает расщепление внутри собственного «Я»: его собственная личность, бывшая ему такой близкой, что сливалась нераздельно с ним, как с субъектом, стала для него неопознанным объектом где-то за «стеной», который, он твердо знает, был, и который теперь надо найти и обрести снова. Иначе «незачем жить». Чрезмерная рефлексия, поразительная, напряженный самоанализ, самоконтроль. Он не может от этого отключиться и постоянно наблюдает за своим внутренним миром, постоянно сопоставляет его с тем, что, ему кажется, должно было быть. Он снова пытается вспомнить, обрести и усвоить собственную жизнь как личности, войти в её курс – это процесс реперсонализации – стремление второй раз войти в реку – второй раз стать прежней личностью путем воспоминаний.
Как я говорил, идея полного забвения собственной личности представляет собой бредовое ядро синдрома, недоступное вчуствованию. И здесь возникает расщепление сознания себя на две структуры, как бы на два Я: одно Я вспоминает, а другое представляет собой объект, за которым скрывается собственная личность, которую надо вспомнить. Еще обратите внимание, как он осуществляет этот процесс. Вот в немк должна приехать мать. И человек, потерявший память о своей личности, полагает: вот увижу мать, может быть, вспомню. А наш пациент? Он заранее знает, что он ее не помнит. А почему? - А потому, что, когда он обращается к воспоминанию образа матери, внутреннему представлению ее образа, то внутри он обнаруживает, что там его нет - там «пустое место». Там её нет - в точности так же, как однажды он обнаружил, что не помнит себя – там тоже было «пусто». И это не случайно для такой аутоперсонамнезии, поскольку в основе её лежит тотальная деперсонализация – обезличивание. А фигура матери, образ матери представляет собой существенную часть личности. Персонализация ребенка (термин Ясперса) начинается именно с матери. Поэтому, можно сказать, что ее образ имеет фундаментальное значение в персонализации. Вот почему, когда приезжает мать, он ведет себя словно посторонний человек. И это не потому, что он – скупой в эмоциональных проявлениях черемис или мариец. - Он «не знает» ее. Но не знает не так, как человек с агнозией, например, с прозопагнозией - агнозией на лица. В отличие от последнего неврологического расстройства, к которому нет критики, он парадоксально, так сказать, «знает, что не знает» матери. Поэтому, при свидании с ней он ведет себя вначале как посторонний человек. Но как дальше поступать, проблему же он осознает? Его спрашивают, ну, мать ли это? А он – «наверное, мать, она сказала...». А дальше: «Она похожа на меня...». Обратите на это внимание – ведь точно такой же ход его мысли и с сыном. Сын еще далеко, я спрашиваю Михаила: «Ты сына узнаешь, при встрече?». И первое, что он мне говорит, – ну, должен как бы узнать. - А как? – «По сходству с собой». Что это такое? Представьте, человек, который забыл сына или дочь, думает: встречу, может быть, вспомню, узнаю в лицо. - А он? – «По сходству с собой.». То есть действует псевдорационально, формально объективно как следователь при опознании. К примеру, вот человек, который возможно отец, а вот – другой человек, который может быть сын первого. Вопрос: может ли быть этот человек отцом – похож или не похож? Точно так и Михаил действовал, узнавая себя даже. Ему милиционеры показывают его личный паспорт, а он говорит: не исключено, что это я, во-первых милиция говорит, что это я, а кроме того, фотография в паспорте похожа на меня. - Вот как он действует! Кто так будет действовать? Только человек, который вступает в противоречие с действительностью, и который действует как объективный следователь и в отношении своей личности, и в отношении своих близких. Поскольку приходится считать, что аутоперсонамнезия есть (не притворство же это?), то всё остальное выглядит как невероятно глубокая критика: и правильно, что в психбольницу поместили, и что тут психиатры решают, как восстановить мою память о себе, иначе я останусь недееспособным. И эта удивляющая критика - с первого дня. В целом, так ведут себя только пациенты с шизофреническим бредом.
Перед тем как еще сказать о бреде, разберем выход из экзогенного сопора в аутоперсонамнезию, поскольку сознание окружающего мира восстановилось, а сознание собственной личности почему-то, нет. Кто терял сознание, тот знает, что первым, когда человек приходит в себя (заметьте, в себя!), пробуждается сознание своей личности, нет даже вопросов, что «Я это Я». Но, где я, как я сюда попал, что случилось и что происходит? - В этих вопросах наступает только постепенное прояснение. Так и в отношении ретроградной амнезии - человек отправляется от какого-то пункта в своей памяти и последовательно вспоминая, подбирается к тому моменту, когда он потерял сознание. И если мозговое поражение не тяжелое, то антероградной амнезии вообще нет. А у Михаила что? – Первое, когда он пришел в себя ( дело в том, что «в себя»-то он полностью как раз и не пришел, точнее, пришел, но не полностью), то при первом вопросе милиционера, кто он такой, вдруг обнаружил, что не знает, или не помнит, кто он такой - обратившись внутрь самосознания, он обнаружил там вместо своей личности «пустое место». И здесь, надо сказать, началась тотальная деперсонализация, бредовое состояние. Но до этого, когда он в результате отравления чем-то вроде клофелина потерял сознание, у него был сопор, когда он на лавке в электричке спал, у него было помрачение сознания по экзогенно-органическому типу, с выключением сознания, сопором, с последующей конградной амнезией. Но из этого экзогенно-органического помрачения сознания полностью он не вышел, не восстановился. Не прояснилось полностью сознание. А у него включилось другое – деперсонализация. Можно ли объяснить эту деперсонализацию, эту аутоперсонамнезию экзогенной реакцией в смысле Карла Бонгеффера – экзогенно-органическим, токсическим воздействием на мозг? - Нет. Скольким людям наркоз дают и глубокий, какие выключения сознания мы наблюдаем в реанимационной клинике – в коме лежат по 5 дней, по 10 и больше. Но потом человек придет в себя и вспоминает довольно быстро. А себя-то как зовут? – сразу при прояснении сознания. Это исключительная редкость, чтобы какие-то интоксикации нейротропными средствами вызывали аутоперсонамнезию. Поэтому некоторые ученые московских Институтов психиатрии говорят, что это необычное состояние вызывается, скорее всего, какими-то новыми нейротропными препаратами.
Но обратите внимание еще на одну психопатологическую особенность аутоперсонамнезии: не только то, что Михаил «помнит, что не помнит себя»; но и насколько это психологически филигранно очерченная амнезия. Когда мозг подвергается грубому экзогенно-органическому воздействию, такой аутоперсонамнезии быть не может. У него все навыки сохранены, он хорошо ориентируется в сложной смысловой ситуации в милиции, в психиатрической клинике, но при этом он не помнит, кто он, и не помнит своей биографии, и лишь постепенно вспоминает. При экзогенно-органических структурных поражениях мозга такого просто не бывает и не может быть. Очевидно, мы имеем дело с функциональным психопатологическим расстройством.
А в анамнезе? - Метаморфозы дежавю и деперсонализации. Уже с раннего детства и до настоящего времени повторяются эпизоды деперсонализации-дереализации в виде т.н. дежавю и вещих снов. В том числе deja prevu – дежавю с чувством предвосхищения: он знает, что кто-то сейчас войдет и скажет свои слова, и действительно, этот человек входит и говорит в точности слово в слово. Ему с детства снятся вещие сны, а это тоже из ряда дежавю, потому что человек переживающий «уже виденное» поневоле вспоминает, когда же это было, и ему кажется, что он вспомнил сновидение. Но такого сновидения, конечно же, не было, ибо невозможно видеть сон, который в точности провидит будущее, для этого надо верить в чудо. Поэтому, «вещий сон» не что иное, как ложное воспоминание, которое лежит в основе феномена дежавю.
Вместе с тем, он рос в меру общительным мальчиком, драчуном, мог постоять за себя. Себя характеризует как правдолюба. Но в целом, в подростковом возрасте каких- либо выраженных психопатических черт не наблюдалось - он был социально хорошо адаптирован и учился отлично.
- «Периодическая леность» Анфимова...
Итак, болезнь как процесс началась с раннего детства – с зарниц повторяющихся эпизодов деперсонализации-дереализации и поначалу не приводила к расстройствам поведения, социальной и школьной дезадаптации. Но, как известно из детской психиатрии, обострение процесса нередко приходится на пубертатный возраст. И действительно, с 12 до 16 лет (с 5 по 9 класс) мы видим более ясные проявления болезни в виде спонтанного, немотивированного сдвига в жизненном настроении и поведении - затяжное состояние апатии, лености с резким спадом успеваемости с пятерок на тройки. А ведь это был разумный, трудолюбивый крестьянский мальчик. Он продолжал аккуратно посещать школу. На него это было так непохоже, словно навели порчу. Мать неоднократно водила его к бабке снимать порчу, но это помогало недостаточно, пока через 4 года это состояние не обошлось само по себе.
Что это было? Из личности его это никак не вытекало. Экзогенно это никак не объяснишь. Это – эндогенное расстройство, описанное в самом конце XIX века русским психиатром Анфимовым как «периодическая лень» школьников. Но это была не аффективная патология, а деперсонализационное расстройство - с патологическими идеями порчи. В психопатологии эти идеи порчи - всегда вторичные, интерпретативные - возникают тогда, когда личность ощущает собственную психическую измененность – то есть деперсонализацию. В данном случае эта деперсонализация первична, она возникла не как объяснительная идея, а непосредственно из процесса. Этот стертый эндогенно возникший приступ так же спонтанно обошелся через 4 года. А процесс ремитировал почти к прежнему – латентному - уровню эпизодических проявлений деперсонализации (типа дежавю, «вещих снов» и «состояний предвосхищения»), с удовлетворительной социальной, учебной реадаптацией. Но появилось и нечто новое, привнесенное болезнью в мировоззрение, – вера в свои сверхестественные способности предвосхищения, чтения мыслей, телепатического приема далеких событий или предсказания их по сновидениям. Возникла как бы «вторая жизнь», которая пробивалась порой как весть из иного мира, и к которой он относился серьезно и прислушивался как к сенсации при каждом ее появлении. В этот аутистический мистический мир он не пускал никого. И на мои вопросы о нем отвечал отрицательно, категорически не желая раскрывать его перед врачом. И только после установления с ним личностного доверительного контакта он приоткрыл этот мир, да и то после колебаний, спрашивая: а Вам это действительно нужно? И приходится полагать, что Михаил открыл нам не всё. Это - не что иное как шизоидный сдвиг с интроверсией.
Но в целом, тогда Михаил был почти здоров. Уровень его т.н. практического здоровья был таков, что он прошел военную медицинскую комиссию и был призван матросом в морскую пехоту.
Попутно следует подчеркнуть, что во всех психопатологических проявлениях, начиная с раннего детства, деперсонализация представляет собой сквозное расстройство,
пусть не в виде непрерывной, а прерывистой линии с отрезками разной длительности – от минут и часов до 4 лет. Более того, как мы установили при анализе психического статуса, деперсонализация-дереализация в виде дежавю включена в его структуру даже сейчас: как будто всё, что было и происходит с ним в психбольнице, он уже видел когда-то раньше во сне. Отдельные эпизоды в отделении, например, с суетой людей и медиками в белых халатах он уже видел во сне. Он убежден в этом, как убежден и в том, что всю эту ситуацию с потерей памяти о себе, лечением по этому поводу в психбольнице, он «уже пережил раньше в сновидении». И то, что связано с «черепно-мозговой травмой в армии», он также «уже видел во сне».
Интракраниальные мучительные ощущения с того времени – это типичные расстройства общего чувства - сенестопатии. И основа его деперсонализационного состояния тоже витальная, витально-тревожная. Это - прямые процессуальные признаки, признаки эндогенного процесса.
О латентной шизофрении и дифференциальной диагностике .
Указанных вех достаточно, чтобы определить стереотип эндогенного процесса, характерный для шизофрении, проявляющейся преимущественно на непсихотическом уровне и скрытой от врачей, включая психиатров, - то есть, латентной шизофрении. Но она не только скрытая. Я ее называю ларвированной, потому что она выступает под маской иных заболеваний и психических расстройств. Например, то патологическое состояние, с которым он госпитализирован в нашу больницу. Ведь нам же всем ясно, что это психиатрическое расстройство; мы же не переводим его в неврологию или токсикологию. Но только расходимся в нозологической диагностике. Вы - подавляющее большинство психиатров, включая докладчицу, считаете, что это - экзогенно-органическое, токсическое, до энцефалопатии, психическое расстройство на фоне резидуального органического поражения головного мозга. Поэтому необходимо остановиться на принципах дифференциально-диагностической тактики в таких случаях.
Итак, стереотип развития этой давней болезни свидетельствует о стертом, латентном течении эндогенного шизофренического процесса. Этот диагноз устанавливается прямым путем, а не путем исключения иных, экзогенных психических заболеваний. С тех пор как в научной психиатрии были оставлены бессмысленные попытки доказать экзогенную - токсикогенную, инфекционную, вирусную и т.п. – этиологию шизофрении, стала понятна невозможность вызвать её каким бы то ни было экзогенным воздействием. С этого времени теоретически стала правомерной прямая положительная (а не путем исключений всего иного) диагностика шизофрении, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих экзогенно-органических поражений. Так и в нашем случае, диагноз латентной шизофрении устанавливается независимо от того, есть или нет еще и экзогенно-органическое поражение мозга.
Теперь, с этой точки зрения рассмотрим возможность аутоперсонамнезии как экзогенно-органического психического расстройства. В истории болезни и в ваших выступлениях, начиная с докладчицы, самый частый диагноз - «острая токсическая энцефалопатия на фоне резидуально-органического поражения мозга», - обосновывается субъективными анамнестическими данными о занятиях боксом с возможными нокаутами, о якобы перенесенной в армии ЧМТ с диагнозом «контузия с ликвореей из правого уха», и настоящим острым отравлением неустановленным нейротропым веществом, якобы вызвавшим «острую энцефалопатию с психоорганическим синдромом» в виде потери памяти о себе и о собственной биографии.
Однако, это исключается объективными данными. Во-первых, по данным свидетельства о болезни №100 военного госпиталя и Постановления военно-врачебной экспертной комиссии, в период службы в армии Михаил получил травму правой барабанной перепонки с ее перфорацией, последующим гнойным эпитимпанитом со стойким снижением слуха на правое ухо до степени восприятия разговорной речи на расстоянии до 1 м. от ушной раковины. Именно из-за этой болезни (а не ЧМТ с контузией головного мозга и ликвореей) он лечился в госпитале 7 дней, был признан негодным к военной службе в мирное время и уволен из Вооруженных сил. Конечно, ни о какой «контузии головного мозга с ликвореей», ни вообще о ЧМТ не было и речи. Ведь, ушная ликворея наблюдается обычно при тяжелых ЧМТ с переломом пирамиды височной кости. А у него на прицельных рентгенограммах височных костей по Шуллеру «костно-деструктивных изменений не выявлено». Во- вторых, никаких патологических симптомов в неврологическом статусе не было.
По сведениям от самого Михаила, на третьем месяце службы в морской пехоте при задержании преступника он получил удар дубинкой по голове, но у него не было выключения сознания, а только оглушение – падая, он продолжал стрелять в преступника из автомата Калашникова и увидел, что поразил его.
Кроме военных документов, это подтверждается, также данными направления на ВТЭК и выписки из и/б Кочаркинской ЦРБ, где он лечился после демобилизации дважды в ЛОР-отделении и один раз в неврологическом с диагнозами: подострый посттравматический гнойный эпитимпанит справа с тугоухостью; вторичный неврит 8-го нерва (n.acusticus) справа. Был выписан с улучшением и с рекомендацией обследования у сурдолога для решения вопроса о дальнейшей службе в Российской Армии.
Таким образом, по данным медицинских документов, и военных и гражданских, какого-либо органического мозгового поражения у Михаила не было ни при увольнении его из Вооруженных сил, ни после него во время 3-х стационарных курсов лечения в ЛОР- и неврологическом отделениях.
Далее. Действительно, перед настоящей госпитализацией он перенес острое отравление каким-то нейротропным, но не наркотическим препаратом: по результатам исследования биологических сред методом иммунополяризационной флюорметрии наличие опиатов, барбитуратов, каннабиноидов, метамфетаминов, метадона, кокаина, марихуаны, бензодиазепинов, а также этанола было исключено. Скорее всего, это был клофелин, обычно применяющийся при подобных преступлениях, и который при выходе из сопора не оставляет необратимых поражений мозга. А деперсонализация с аутоперсонамнезией, хотя и возникла после этого отравления, но имела совершенно иную – не экзогенную – природу: post hoc non propter hoc.
Итак, никаких оснований для предположения «острой токсически-дизметаболической энцефалопатии с амнестическим синдромом на резидуальном органическом фоне» как результате якобы перенесенной в армии ЧМТ с ликвореей и контузией головного мозга нет. Вместе с тем, выявленные неврологом отдельные (нечеткие) неврологические симптомы «легкой анизорефлексии с рук, чуть больше справа», снижения фотореакций OD = OS с анизокорией OD > OS, и также функциональные расстройства в биотоках мозга (уплощенный тип ЭЭГ с асимметрией основного ритма, регулярная регистрация в лобно-височных отделах слева комплексов острая-медленная волна, полиспайков, полиспайк-волна; при пробе с гипервентиляцией – появление пароксизмальной синусоидальной заостренной тета-активности справа) на 14 сутки после отравления, по-видимому, отражают отчасти функциональные, обратимые расстройства, а отчасти – стойкие, необратимые резидуально-органические нарушения вследствие какой-то перенесенной в прошлом экзогенной вредности. В этом смысле занятия боксом (без сотрясений головного мозга) и умеренная алкоголизация в анамнезе вряд ли могли привести к таким стойким нарушениям. Следовательно генез резидуально-органического поражения ц.н.с. остается неясным, и эти вопросы об органически неполноценной почве в понимании С.Г.Жислина подлежат уточнению. Что касается острого отравления клофелином с помрачением сознания, достигавшим глубины сопора, то такие интоксикации обычно заканчиваются выздоровлением.
И с психопатологической точки зрения, как я отмечал в статусе, такая психологически филигранно очерченная амнезия, как аутоперсонамнезия, при структурных поражениях мозга совершенно не характерна. Если в процессе необратимого экзогенно-органического поражения мозга человек настолько теряет память, что забывает даже себя, то это состояние определяется амнестической деменцией с корсаковским синдромом. А у нашего пациента никакого снижения уровня интеллекта, никакого дементирующего процесса нет. Это подтверждает в своем динамическом исследовании патопсихолог Маякин. Астенические расстройства преходящи, они быстро уходят. Очевидно, мы имеем дело с функциональным психопатологическим расстройством.
Шизофрения - латентная, а приступ - психотический?
Следующий вопрос, который мы должны рассмотреть: если это латентная шизофрения с присущим ей стереотипом течения на непсихотическом уровне, то как понять «незаконное» возникновение психотического приступа с аутоперсонамнезей? Этот приступ возник сразу после острого сочетанного (интоксикационного + психореактивного) стресса? Это, во-первых, психогенный стресс: он, глава крестьянской семьи, едет на заработки, и вдруг – крах этих планов, ограбили, отравили, да еще в сумасшедший дом попал, и все это с сознанием собственной неосторожности и вины. И только теперь он делает вывод из этого урока - больше в Москву на заработки не поедет никогда. Во-вторых, одновременно токсический стресс – острая нейроинтоксикация с помрачением сознания до сопора. У всех ли больных шизофренией это вызывает аутоперсонамнезию? – Нет.
Гипотеза патокинеза.
Как показали мои исследования, аутоперсонамнезия возникает у больных шизофренией, а именно у больных латентной шизофренией, и то далеко не у всех. Каков же патокинез этой аутоперсонамнезии? Он может быть представлен моделью взаимодействия внутренних (эндогенных) и внешних факторов. Внешний фактор - экзогенное стрессовое воздействие, чаще всего сочетанное – нейроинтоксикационное и психореактивное – в нашем случае факт. Оно включило неизбежные при таком воздействии экзогенные реакции помрачения сознания с сопором, последующей конградной и ретроградной амнезией, диапазон которой уменьшается при прояснении сознания. Причинно-следственные связи при таких экзогенных реакциях понятные, прямые и необходимые, как наступление сопора при даче наркоза. А вот при выходе из этой экзогенного типа реакции в процессе прояснения сознания причинно-следственные связи значительно усложняются. Они проявляются той филигранной фиксацией амнезии, которая выражается изолированной блокадой и торможением воспоминаний о собственной личности, по-видимому, также и за счёт того вклада, который вносится включением защитных психодинамических механизмов. Так формируется загадочная аутоперсонамнезия. Её защитная психодинамическая функция заключается, образно говоря, в двух приемах: во-первых, она может набрасывать покров забвения на само несчастное событие, во-вторых, разъединять непроницаемой «стеной» происшедшее несчастье и личность, которая куда-то спряталась так, что некому и переживать. В обоих случаях эти приемы защищают от реакции горя, которое трудно перенести.
Почему же далеко не все страдающие латентной шизофренией реагируют аутоперсонамнезией на такой сочетанный стресс? - Потому что необходимо еще определенное предрасположение. Оно заключается в слабости процессов персонализации по Ясперсу, или – по Лейнгу – слабости первичной онтологической защиты. По Лейнгу – одному из талантливейших создателей западной антипсихиатрии, - « у человека должно быть ощущение своего присутствия в мире как реальной живой, целостной и, во временном смысле, непрерывной личности... Это – первичная онтологическая защищенность при всех социальных, этических , духовных, биологических превратностях жизни – непоколебимая уверенность в своей собственной реальности и идентичности...». При отсутствии или слабости этой защищенности даже повседневные превратности жизни представляют постоянную угрозу личности. И «если целостность индивидуального бытия не может быть защищена при воздействии стресса, индивидуум сужает линии защиты до тех пор, пока не удаляется в главную цитадель. Он готов отказаться от всего, за исключением своего Я». Это – то, что осталось от нашего Михаила в остром периоде аутоперсонамнезии.
Аутоперсонамнезия как дежавю.
Патопсихологическая и психопатологическая динамика, выявленная мной в исследованиях аутоперсонамнезии, установлена и в данном наблюдении. У Михаила с детства наблюдались проявления слабости процессов персонализации или личностной идентификации. В чём они проявлялись клинически? - Это часто возникающие эпизоды деперсонализации. А у него - это повторяющиеся с малых лет и до настоящего времени эпизоды деперсонализации-дереализации в виде дежавю, феноменов предвосхищения, так называемых вещих снов; в пубертатном периоде четырехлетний приступ «периодической лени» с апатией и такой деперсонализацией, которая и его матерью, и им самим воспринималась как «порча»; сверхценная зависимость личности от потребности смысла жизни, без которого сама жизнь может быть не признана и не нужна. Наконец, настоящее многослойное состояние деперсонализации-дереализации в форме дежавю, будто всю эту драматическую историю с потерей памяти о себе и лечением в психбольнице он «уже видел раньше во сне». Это – так называемые «двойные восприятия» Енсена или «двойственные воспоминания» других авторов, включая С.С. Корсакова.
Во всех этих психопатологических эпизодах и состояниях деперсонализация представляет как бы сквозное расстройство. Это – первое и единственное пока наблюдение настоящей аутоперсонамнезии как дежавю имеет исключительное эвристическое значение: оно является ещё одним, прямым доказательством, что в основе аутоперсонамнезии лежит деперсонализация, а не собственное расстройство памяти. Вот и ответ на главный вопрос нашего клинического разбора: расстройство памяти или деперсонализация.
Итак, данное редкое по своей феноменологической чистоте наблюдение подтверждает сформулированную мной в 2004 году гипотезу патокинеза аутоперсонамнезии, включающего взаимодействие следующих факторов: 1) течение латентного шизофренического процесса, возникшего задолго до манифестации аутоперсонамнезии; 2) острое воздействие экзогенного патогенного фактора, включающего интоксикацию нейротропными веществами с помрачением сознания и шоковую психогению; и 3) предрасположение к реакции аутоперсонамнезией, которое может быть определено некоторыми чертами деперсонализации, или слабости персонализации (по Ясперсу), и личностной аутоидентификации, или слабостью первичной онтологической защиты (по Лейнгу). Таким образом, моя гипотеза не только объясняет патокинез аутоперсонамнезии, она оказалась и прогностичной.
Но почему этого не было лет 10 назад? Я считаю, что было, но редко. А за последнее десятилетие стало довольно частым: в МОПБ №8 – 2 случая, в МОПБ №5 – 4, в Московской ПБ №7- больше ста. Почему?
Аутоперсонамнезия - отражение духа времени
Это - отчуждение, деперсонализация, мода на всякую фантастику, распад традиционного религиозного сознания, замена его мировоззрением ньюэйдж с его сексомагией, наркотическими субкультурами и оккультизмом. Сейчас кого ни спроси, - даже умственно отсталого подростка напрямую, - а есть ли у тебя дежавю? - Почти все знают, что это - «повторы». Знают и реинкарнацию. Если раньше, в середине ХХ века, например, мы знали только капитана Немо – «Никто» у Жюля Верна. Хотя Немо, в действительности, не забыл себя, а только хотел остаться инкогнито. То теперь, - дежавю – одно из самых расхожих слов, а самая излюбленная ситуация в массовой культуре – герой или героиня, забывшие себя, но проживающие драматическую жизнь. Это и «манкурты» в романе Чингиза Айтматова. Эта идея носится в воздухе, окруженная мистическим туманом, а телевидение с его шоу типа «Жди меня» делает этот сюжет частью массового сознания. В это вносят свой вклад и наши ученые психиатры, рассуждая о новой загадке. А раз появился «призрак и бродит по Европе», по миру бродит, раз есть идея, любая, она может быть подхвачена бредом как его содержание.
Как я уже упоминал, при аутоперсонамнезии играют роль и психодинамические механизмы психологической защиты. Сегодня прямо их высветить нам не удалось, хотя Михаил помнил о факте его спаивания и отравления. Но в других моих наблюдениях аутоперсонамнезии эти механизмы были очевидны. И такие пациенты говорили, что они не помнят себя и что с ними случилось, но им это и страшно и не хочется вспоминать, поскольку там скрыто что-то ужасное и непереносимое. Но эти психодинамические механизмы вторичны, первична процессуальная деперсонализация.
И в заключение я хотел бы ответить на вопросы коллег.... Если нет вопросов, то просто скажу, что моя диагностическая точка зрения встречается учеными психиатрами как лишенная вероятности. А из 24 коллег здесь лишь психиатры Осипов и Арсеньев высказались за диагноз шизофрении. Это конечно, исключение, но оно подает надежду.
Хотя можно даже сказать, что и доктор Арсеньев не в счет, поскольку он объявил себя (в интернете) моим учеником. Все же мне придется возразить ему по форме течения, ибо это – не приступообразно-прогредиентная шизофрения. Потому что форма определяется стереотипом течения патологического процесса, который в свою очередь определяется патогенезом, его эндогенными механизмами. А здесь - единственный психотический приступ, который был спровоцирован острым сочетанным стрессом. И если б не было этого мощного стресса, то у нас не было бы никаких оснований допускать, что такой приступ возник эндогенно. А состояние оставалось стабильным и таким, что кто-то из психиатров полагал бы, что это просто черемис с его этнопсихологическими особенностями, другие, к которым и я принадлежу, диагностировали бы у него латентную шизофрению или – по МКБ-10-ВОЗ - шизотипическое расстройство.
Остаётся, таким образом, один психиатр Осипов, с диагнозом которого я согласен и, также с его оценкой синдрома как псевдоамнестического. Но вот обосновать это рационально он отказался, ответив, что «нутром чувствует». И мне это трудно комментировать. По-видимому, сказалось клиническое чутье и интуиция психиатра – рraecox gefuhl . И это хорошо, потому что был поставлен вопрос.
Noli nocere!
Такова сложная клинико- психопатологическая структура и динамика аутоперсонамнезии у Михаила С. В целях социальной реадаптации мы выписываем его с заключительным диагнозом по МКБ 10-го пересмотра ВОЗ: Связанная с острым сочетанным стрессом (интоксикационным и психореактивным) диссоциативная, преимущественно ретроградная, амнезия у шизоидной личности на органически неполноценной почве (резидуальное органическое поражение головного мозга) Шифр F 44.0. И с рекомендацией наблюдения психиатра по месту жительства. Выписку из истории болезни будет выслана по запросу психиатра.
Хорошо бы понаблюдать Михаила катамнестически.
P.S. Письмо главного врача МОПБ № 8 Г.И. Шурыгина, направленное после выписки пациента его матери с предложением оказания психоневрологической помощи, открывает для нас перспективы катамнеза.
См. также Катамнез случая «аутоперсонамнезии как déjà vu»
[1] ГУЗ Московская областная психиатрическая больница № 8 г. Орехово-Зуево