После рассмотрения трех важнейших проявлений психической патологии через призму феноменологической психиатрии, описания клинического случая феномена инобытия и представления на суд читателей современного прочтения «среды обитания души» (как одного из важных способов косвенного изучения больной душевной жизни), есть смысл, попытаться выстроить некую гипотезу «трансцендентальной психиатрии», как психиатрии, выходящей за пределы обычного традиционного медицинского наукознания.
Попробуем в двух-трех словах вспомнить главные вехи научной психиатрии двух прошедших столетий. Итак, после открытия этиологии прогрессивного паралича, установления прямой связи между грубыми повреждениями мозга травмой, инфекцией, сосудистыми заболеваниями, с одной стороны, и теми или иными психическими нарушениями, с другой стороны, была построена модель клинико-нозологической психиатрии, в которой имелся определенный материальный анатомический субстрат, его повреждение и, как результат, то или иное психическое нарушение. Психиатрия становилась в один ряд с другими медицинскими дисциплинами, и многие психиатрические корифеи прошлых столетий, а следом и мы сами, как заклинание повторяли, что это хорошо, что так и должно быть, что психиатрия, такая же точно клиническая дисциплина, как терапия, хирургия или гинекология. А что случилось дальше? В конце 19-го столетия Э. Крепелин, используя принцип эквифинальности, выстроил здание demencia precox. Во «Введении в психиатрическую клинику», переизданном в наши дни, мы читаем: «Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежат к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психической личности... ». А в издании 1900 г. (Гейдельберг) он писал: «Смысл и значение нашего диагноза заключались бы следовательно в том, чтобы теперь уже, в самом начале страдания, быть бы в состоянии с некоторой вероятностью предсказать исход в своеобразную психическую слабость». Вскоре E. Bleuler его поправил и дал психиатрическому сообществу, как он полагал, основное расстройство шизофрении, в виде знаменитых четырех «а» (ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм). Прошло несколько десятилетий, и ученый мир засомневался и в его основном расстройстве, и в симптомах первого ранга K. Schneider. Затем психиатрическое сообщество захлестнула волна сотен разработок патогенеза шизофрении и построения теорий, от дофаминовой до вирусной. С чем же мы вошли в 21 век? Этиология шизофрении, как и остальных эндогенных заболеваний, носит сугубо предположительный характер. Знание о патогенезе, говоря словами Гуссерля, проблематично. Клиника – кто во что горазд. «Путешествие из Петербурга в Москву», совершенное в аспекте клинических подходов к шизофрении, – прямое тому подтверждение, не говоря о МКБ-10, DSM-4 и т.д. Исход заболевания, как единое понятие, не существует, поскольку этих исходов столько, сколько имеется самих больных. Что же остается от клинико-нозологической единицы, именуемой главным психическим заболеванием? Но я, как и тысячи моих коллег твердо убежден, что болезнь эта реально существует, только вот всё время выпрыгивает из рук, как скользкая лягушка.
История показывает, что как только ученый мир сталкивался с очередным мировоззренческим или научным кризисом, появлялись, на первый взгляд, странные, необычные гипотезы, сутью которых, как правило, было изменение системы координат. Ясперс начал процесс выхода за пределы общепринятой на то время научной психиатрии, поставив перед собой гуссерлевский вопрос, каким образом получить достоверное, аподиктическое знание о душевных переживаниях психически больного, недоступных прямому наблюдению и изучения психопатолога? Он начал созидание нового мира в психиатрии, нового подхода к самим основам психиатрического знания. Н.В. Мотрошилова пишет в последнем исследовании философии Гуссерля: «Такая ситуация в истории мысли 19-20 веков не была исключительной. Математикам, физикам, лингвистам, логикам, ученым других специальностей выпала доля и удача ввести такие «новые миры» в свои теоретические дисциплины. Понятно, что «мир» Римана, Лобачевского отличался от «мира» Евклида, «мир» Эйнштейна существенно отличался от «мира» Ньютона». Логика подсказывает, что есть смысл попытаться совершить изменение координат, т.е. выйти за пределы традиционной медицинской науки – психиатрии, взглянуть на проблемы клиники эндогенных психозов другим взглядом. Слово «трансцендентальная» используется здесь не только в философском общепринятом смысле, а и в лингвистическом смысле, именно, как совершение выхода за пределы. Сразу оговоримся, что автор - отнюдь не приверженец парапсихологических, фантастических, религиозных и иных ненаучных взглядов. Убежден, что существует и должна существовать традиционная научная психиатрия, как эмпирическая наука, пользующаяся многовековым опытом сотен и тысяч ученых психиатров и врачей практиков. Существует и теоретическая часть традиционной психиатрии, предметом изучения которой являются все процессы, происходящие в материальных субстратах мозга и других органах и системах человека, в том числе и при эндогенных заболеваниях, в той степени, когда имеется этот материальный субстрат, имеются биохимические и иные биологические процессы, коррелятивно связанные с сутью заболевания. Но сегодня нет основания утверждать, что шизофрения развивается из-за поражения конкретного биологического субстрата - например, таламуса, гипоталамуса, бледного шара или ретикулярной формации мозга. Более того, даже попытки объяснить чувство витальной тоски при депрессии только изменением обмена серотонина, норадреналина и других биологически активных веществ, являются несколько наивно-материалистическими. Это всё-равно, что объяснять великое чувство любви выбросом гормонов половых желез. Может быть, неудачи с поиском основного патогномоничного расстройства при шизофрении и объясняются стремлением «быть как все». Может ли психиатрия быть «как все»? Существует расхожая шутка, что ветеринары изучают все те же болезни, что и врачи, кроме психиатрии. Значит, есть нечто существенное, что отличает психическое заболевание от любого другого. Почему же мы так упорно утверждаем, что наша наука «как все», что мы обязательно должны найти некую извилину Брока, ответственную за шизофрению, что обязательно должен быть гормон, симптом, несколько симптомов, синдром, однозначно сигнализирующие о главной беде психики человека.
Итак, давайте оставим традиционной научной психиатрии изучение материальных субстратов психических нарушений при всех экзогенных, органических, экзогенно-органических заболеваниях мозга. Там можно жестко выстроить клинико-нозологическую парадигму. Но как только мы наступаем на колеблющуюся поверхность эндогенного психиатрического болота, нужно немедленно ухватиться за ветку дерева, растущего вне этого болота, на другой, более твердой почве. Будучи молодым психиатром, изучая «Псевдогаллюцинации» В.Х. Кандинского, я пытались сформулировать для себя, адаптировать для понимания, понять, что это такое – псевдогаллюцинации, что же это такое «внутреннее поле зрения»? Или, помните Гамлета: «Отец – о, вот он предо мной! В очах души моей, Гораций». Что это такое? А почему бредовый больной с безупречной, подчас, логикой выстраивает свои идеи, почему невозможно достучаться до аутичного больного, который сидит рядом, но неприступен. Пытался, но не мог. Овладевая психиатрией в дальнейшем, я убеждался не раз, что действительно существует та лакуна, куда уперся Ясперс при изучении аутизма. Так, не до конца понятыми и остались бред, эндогенная депрессия с витальностью, аутизм. Придумал для молодых врачей байку, что все эти феномены, такие же, примерно, в смысле понимания, как иррациональные числа. Вроде, есть эти числа, ими пользуются, но как их точно осознать, как их пощупать, никто до конца не знает. Но ведь эти четыре феномена - одни из главных проявлений эндогенных психических расстройств. Приходим неминуемо к выводу, что самые-то основные проявления эндогенных психических болезней мы не можем опознать, осознать, ухватить, как принципиально иные, как нечто такое, что априорно непознаваемо изнутри традиционной парадигмы научной психиатрии, в её сегодняшнем виде. Тогда мы попытались совершить гипотетический «выход за пределы», трансцендентальным взглядом не изнутри психиатрии, а из некоего «прекрасного далёка» взглянуть на привычные нарушения и понятия. Мы увидели, что все основные феномены эндогенных психических нарушений не могут вписаться в обычное понятие симптома или синдрома, что они нечто, неизмеримо большее, тяготеющее к тому, что Ясперс именовал «объемлющим». А раз бред, аутизим, витальная тоска – нечто большее, чем просто символ, знак, внешнее проявление болезни, то и опознать обычным способом это нечто большее невозможно. Ибо мы говорим с человеком, болеющим эндогенным заболеванием, на разных языках. Психиатры и много раньше подбирались к инобытийной сущности эндогенных расстройств. Kik писал об «особом онтологическом статусе». В предыдущих статьях мы цитировали и Кандинского и Ясперса о сходном понимании бреда. А вот, в совсем недавно появившейся книге В.Г. Ротштейна «Психиатрия. Наука или искусство?» встречаем пассаж на ту же тему: «Бред – явление совершенно другого происхождения. К интерпретации окружающего он не имеет никакого отношения...бредовая идея и аргументы, выдвигаемые при споре с больным, оказываются в «непересекающихся плоскостях». Они просто не могут взаимодействовать друг с другом, и именно поэтому (а вовсе не из-за упрямства пациента или из-за нашей интеллектуальной беспомощности) переубедить больного нельзя». Та же мысль об изменении координат, об изменении самого способа существования больного. Но если это было очевидным для наших учителей и является очевидным сегодняшним психиатрам, то только стереотипами нашего собственного мышления можно объяснить упорное стремление традиционным симптомо-синдромологическим образом пытаться описать и обозначить сущность известных феноменов эндогенных психических нарушений. Именно в связи этим стоило бы воспользоваться феноменологической редукцией Гуссерля-Ясперса для воздержания (эпохе) от стереотипов, штампов, от всего, что Гуссерль именовал проблематичным и что предлагал отправить «за скобки». Позволю привести ещё один блестящий пассаж из последней работы Мотрошиловой Н.В: «Гуссерль во многом прав. Хотят этого философы или нет, осознают они это или нет, только философия отличается от многих других обыденных и научных занятий специфическим подходом к миру, действительности в широком смысле, к человеку, в том числе к самому себе как познающему субъекту. Не-философы имеют полное право не заниматься (пока это не будет затребовано сутью их дела – такое тоже случается) вопросом о том, как именно мир нам дан, как его «творит», конституирует сознание, им не обязательно (хотя иногда, оказывается, нужно) вникать в проблему «трансцендентального факта», т.е. данности мира не иначе, чем через сознание». Может, наступил как раз такой момент, и нам нужно вникнуть в проблему «трансцендентального факта».
Попробуем, освободившись от давления на наше сознание всевозможных классификаций, оценить суть переживаний человека, больного шизофренией, с аутизмом, бредом и псевдогаллюцинациями. Например, такого, какой описан в нашем клиническом случае (НПЖ №4, 2003г.). Каково будет наше первое впечатление и знание об этом человеке? Возникает ощущение, впечатление, осознание, что он во всём иной, другой, «чужой среди своих». Таким цельным восприятием при совершении трансцендентального выхода за пределы традиционной психиатрии мы улавливаем и опознаем сущность феномена, как инобытие. В чём главное отличие этого сложного феномена от обычных симптомов или синдромов? В его принципиальной несводимости к отдельным полочкам – симптомам или даже большому шкафу - синдрому. Его нельзя разделить на составные части, как нельзя, изменив нос и цвет лица, из популярного певца-негра сотворить белого человека. Конечно, дактилоскопия, только по узору пальцев может опознать преступника, но только в его телесном естестве. Следует отметить, что чем дольше изучался, например, бред, тем с большим количеством других продуктов интеллекта человека приходилось его дифференцировать. «Объективное проявление больной душевной жизни», каковым является содержание бреда по Ясперсу, приходится сейчас дифференцировать с религиозными и квазирелигиозными убеждениями, с националистическими идеями, с этногеографическими особенностями жизни некоторых народностей, с индивидуальными заблуждениями конкретного человека, с политическими взглядами и учениями классов или политических партий и т.д. Десятки статей в солидных изданиях посвящаются, к примеру, ошибкам диагностики шизофрении при квазирелигиозной тематике убеждений адептов сект.
Итак, чем же отличается феномен инобытия от стандартного синдрома, как стержневого центра клинико-нозологической диагностики? Вспомним ещё раз нашего пациента. У него был бред сложной структуры, псевдогаллюцинации, нарушения осознавания течения времени. Часть имеющейся симптоматики укладывалась в синдром Кандинского-Клерамбо. Но за всеми имеющимися отдельными проявлениями болезни, как основной занавес, основной фон, а ещё точнее, основной базис, имело место инобытие. Именно так оно характеризовалось самим больным, и именно так, как главная сущностная характеристика болезненного состояния, воспринималась нами. Все вышеперечисленные признаки болезни несли этот главный отпечаток. Больной ощущал себя существующим в ином онтологическом статусе. В силу высокой интеллектуальной одаренности он смог вербализовать для нас свои переживания и ощущения. Что же получается? С одной стороны, внешней стороной, или как пишут философы, поверхностным слоем своего инобытия, больной с эндогенным заболеванием воспринимается психопатологом и оценивается как носитель типичного синдрома Кандинского-Клерамбо, бреда или витальной депрессии. Но если за всеми этими психопатологическими состояниями стоит инобытие, то каждое их них по отдельности и все они вместе будут ускользать из рук психопатолога, как та самая лягушка, которая вроде рядом, но удержать в руках трудно. Именно потому, что сам носитель, сам человек, пребывает по своему онтологическому статусу в ином мире, воспринять отдельные части его единого инобытия можно только в искаженном виде, ибо его переживания, ощущения и статус находятся в «непересекающейся плоскости» с переживаниями, восприятием и статусом психически здорового человека – врача психиатра. И наш больной сам об этом говорил с горьким чувством обреченности: «Вы всё равно не поймёте меня». Чтобы автора этих строк, атеиста по убеждениям, не обвинили в чертовщине, нужно оговориться, что речь идет о субъективно-переживаемом человеком ином онтологическом статусе, о личном инобытии, но никак не о чудесных явлениях «того света», «другого мира», «переселении душ» и прочей религиозной и квазирелигиозной тематике. Именно потому, что это болезненное инобытие не имеет под собой поврежденного материального (анатомического) субстрата и является личным, субъективно ощущаемым, и переживаемым феноменом и статусом, и возможны обратные развития состояний и «возвращение» больного в наше, скучное для него бытие, в виде поздних, предсмертных и других ремиссий. Возникает закономерный вопрос, каким же образом возможно изучение психопатологической симптоматики у эндогенных больных с учетом феномена и статуса инобытия? Точно так же, как предлагал делать это Ясперс, с учетом того, что психопатолог лишен непосредственного наблюдения и восприятия субъективных явлений «больной душевной жизни». С учетом эмпатии, понимания, транспонирования и т.д. Единственное отличие заключается в том, что мы всё время при изучении эндогенных психический нарушений должны помнить, держать в уме, считаться с фактом субъективного переживания пациентом своего нахождения в «ином онтологическом статусе», в инобытие. Это то обстоятельство, что и выводит нас за пределы обычной научной психиатрии, это тот сторожевой пункт нашего ума, который и есть проявление трансцендентального взгляда на инобытие больного, которое не может в качестве «очевидного», знакового явления, непосредственно восприниматься органами чувств психопатолога, не может быть «объективным симптомом больной душевной жизни». Инобытие может быть нам дано лишь в качестве того самого «трансцендентального факта», и не иначе, как через сознание. И полное знание, полное понимание такого «трансцендентального факта» появится у психиатра не раньше, чем мы научимся «вещь саму по себе» превращать в «вещь для нас» (И. Кант). Это вовсе не является умозрительным философствованием, так как из-за ошибок в диагностических суждениях, из-за принятия творческой самоуглубленности человека за аутизм или откровений «нового апостола» за бред, случаются личные и далеко не личные трагедии. И сейчас к месту в третий раз обратиться к работе Н.В. Мотрошиловой: «Есть ещё один ценный мотивационный аспект в теории феноменологической редукции... для ученых любой специальности. Редукция в широком смысле – подробное методологическое описание того пути, который с большей или меньшей мерой осознанности проходит всякий исследователь, если он прокладывает новые тропы в науке, особенно, если он сколько-нибудь систематически разрабатывает новую теорию...Для такого исследователя «отключение» от тех подходов, которые (в его дисциплине) являются чисто эмпирическими...отключение от теорий, подходов - принципиальные шаги, которые он на свой страх и риск всё равно осуществляет».
Обращение к обстоятельствам, явлениям и событиям, являющихся «средой обитания души», также является выходом за пределы традиционной научной психиатрии, поскольку также не входит в конструирование симптомов и синдромов психических расстройств. Недавно познакомился с монографией московского врача-психиатра, который двадцать пять лет назад готовил диссертацию и описывал несколько десятков случаев малопрогредиентной патологии, наблюдавшейся им в Москве. (С.Я.Бронин «Малая психиатрия большого города») В этой книге я впервые, после классиков 19-го столетия, смог прочитать описание квартир и обстоятельств проживания лиц, у которых диагностирована вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство), как один из значимых феноменов, дающих представление об образе жизни и душевном складе больных: «Многое можно было почерпнуть из квартирной обстановки, которая являлась как бы продолжением психического склада её обитателей, распространением их индивидуальных черт на мир вещей вокруг: казарменная бедность и оголенность жилья или , напротив, «завалы» старого тряпья и хлама у больных с вялотекущей шизофренией, демонстративная экзотика, необычные броские предметы на стенах в квартирах у так называемых истериков: парадная чистота квартир «педантов порядка». Этот отпечаток личности на обстановке жилья известен врачам психиатрических диспансеров, психиатры стационаров знают его меньше, поэтому его нет в учебниках, которые пишутся больничными специалистами». Замечательное описание феномена «среды обитания души». Но отсутствие таких описаний в учебниках, как мне кажется, связано не с местом работы врача, а с принципиальной невключаемостью окружения и обстоятельств жизни наших больных в симпто-синдромальный алгоритм диагностики. Совсем недавно в нашем стационаре лечились мать с сыном. У сына был приступ (второй в жизни) аффективно-бредового характера приступообразно-прогредиентной шизофрении, а мать дала реактивный психоз с психогенными галлюцинациями, начавшийся в день госпитализации сына. Если бы не одно обстоятельство, была бы не совсем понятной необычная сила психогении – психическое расстройство у сына и госпитализация в стационар. Тысячи больных заболевают, тысячи госпитализируются в стационары, но за 32 года работы я не видел реактивный психоз у родителей, вызванный этими двумя обстоятельствами. Речь идет о полукочующих цыганах. У них есть дом в Молдавии, номинально за ними числящийся. Жизнь они проводят в бесконечных поездках по СНГ, торгуют тем-сем. Во время переезда из Ижевска в Самару, в дороге у сына развился мощный психотический приступ. Они вынуждены были его госпитализировать прямо в ходе переезда. На следующий день у матери начались психогенные галлюцинации. Она видела лицо сына «как живого», с разных сторон перед собой, лицо было тёмным или черным, она металась, кричала, плакала. Психотический эпизод у матери купировался в три дня, как и должно быть. Что же случилось? «Распалась связь времен», разрушился мир, особый цыганский мир вечных странников, когда кроме того, что тяжело заболел сын, его ещё изолировали в «казённый дом», вырвали и его самого и его родителей из вечного странствия по миру. Кстати, такие случаи являются мостиками, соединяющими этнографические исследования, данные традиционной психиатрической науки и изучение «среды обитания души» как проявление «выхода за пределы», в рамках трансцендентальной психиатрии, если принять за гипотезу, что таковая должна быть.
[1] См. НПЖ, 2003, № 4