Уважаемые коллеги! После передачи в редакцию «Независимого психиатрического журнала» трёх «размышлений»[1], судьба подарила случай встретиться при проведении консультативного осмотра с чрезвычайно интересным пациентом. Он своими словами вербализовал суждения о феномене инобытия, который невозможно индуктивно составить из каких-либо отдельных симптомов. Этот феномен, как непосредственно данное, интуитивно воспринимался в виде особого «онтологического статуса» пациента, о котором упоминал Kick .
Обратился самостоятельно, добровольно, по совету своей жены и матери. Из анамнеза известно, что ранее вёл обычную жизнь, ничем особенным не отличался. Получил высшее образование, работал на высокооплачиваемой должности менеджера крупной компании. В течение последнего года не работает, большую часть времени проводит дома, никуда не выходя. Отдалился от жены и ребенка. В течение многих месяцев заявлял им, что живет «в другом мире», что они не могут его понять, что он и близкие ему люди по разному видят все предметы и явления мира, что цифры для него и его родных имеют совершенно разное значение. Несколько месяцев назад сообщил о своем нежелании жить, но затем сказал, что если «они» до сих пор оставили его на этой земле, то он вынужден подчиниться и жить. При рассказе о пациенте, жена охарактеризовала его так: «Он живет в ином мире».
Сознание не помрачено, правильно называет себя, свое место жительства, место пребывания и дату. На беседу вошел спокойно, однако сразу спросил главного врача, зачем собралось так много людей, не лучше ли поговорить с ним одним. В дальнейшем отвечал на все вопросы врача, но время от времени вновь акцентировал внимание на многочисленности аудитории. Несколько раз за время беседы говорил, что здесь происходит телепередача или съемка, осуществляется она откуда-то сверху, где «всё видно». Считает, что все вокруг марионетки, артисты, даже если и не знают об этом. Говорит, что всех заменили, «всем внутрь другое вставили». Если мать стала не матерью, то, по его мнению, она должна понимать, что она уже не мать.
Речь непоследовательная. Иногда переходит от одной темы на другую, прямо не связанную с предыдущей. Периодически иронически усмехается над каким-либо вопросом врачей, комментирует вопрос и свой собственный ответ, как бы подтверждая правоту своих слов и мыслей. Нередко употребляет сложные фразеологические обороты. Три-четыре раза за беседу «расшифровал истинное значение» некоторых слов. Так, например, слово «врач» объяснил так: «Ач ври», имя «Райкин» расшифровал: «Райское кино», слово адмирал: «Ад - мир». Заявляет, что существует «биллинг- двуязычие», на котором общаются люди. Люди говорят, вроде бы простым языком, а на самом деле они говорят о совсем других вещах. Приводит пример фразы рыбака: «Вчера доктор поймал сазана». На самом же деле, по его мнению, эта фраза означает: «Он за нас». Сообщает, что «Они» всё про него знают и рассказывают ему истину.
Считает, что всё вокруг – это декорации. Заявляет, что он необычный человек, а все остальные, беседующие с ним люди, – «из одной материи». Утверждает, что у него нет личной жизни, и нет для него вообще никакой жизни, вообще ничего нет, в обычном значении слова. Размышляя, говорит, что у каждого из нас есть тело, но внутри «сидит что-то другое», управляемое. При этом несколько раз предлагает участвующим врачам продемонстрировать различное видение и понимание им и врачами явлений и предметов «этого мира». Взглянув на цветок, спрашивает, что видят в этом цветке врачи, и тут же заявляет, что на самом деле – это не цветок в его мире, это - нечто иное, например, это он «сам растет». Заявляет, что он иначе все видит, не в воображении, а именно видит иначе.
Рассуждая об оставшихся за дверями жене и матери, говорит: «Они мне говорят, чтобы я продолжал называть её матерью, иначе все люди станут роботами, как машинки на проводах». Заявил, что «они» ему сказали, что, если он не будет называть мать мамой, исчезнет вообще понятие матери. Показывает на стоящий на столе компьютер и говорит, что в голове каждого из присутствующих есть такой компьютер, который принимает информацию и выдает информацию. При возражении врача на наличие компьютера в голове, пациент, улыбнувшись, констатирует: «Вот видите, мы по-разному видим и ощущаем мир».
Утверждает, что он перешел в «иное бытие» 26 февраля 2002 года, не поясняя, что же случилось в тот день. Говорит, что время и возраст - понятия разные для него и врачей. При этом спрашивает, сколько лет сидящей девушке. Усмехнувшись, что ей может быть и пятьдесят, тут же говорит, что это не имеет значение, так как время для этой девушки и в его мире течет по-разному. Заявляет, что его старшему сыну может быть четырнадцать лет, а может быть и двадцать восемь. Спрашивает у сидящего врача: «У вас двенадцать месяцев, вы согласны с тем, что есть ещё тринадцатый месяц?» При отрицательном ответе, ещё раз констатирует, что время в его мире и мире врачей течет по-разному. И далее поясняет, что он живет как под стеклянным колпаком, что между ним и всеми людьми, всем остальным земным миром существует невидимая стена, которую ни врачи, ни близкие ему люди преодолеть не в силах. Многократно повторяет, что этот иной мир существует, как бы здесь, одновременно с этим миром, но отдельно от него. При этом приводит в пример телепередачу «За стеклом». Заявляет, что если он, «со своим сознанием» войдет в наш мир, то упрётся в стену. На предложенную помощь не соглашается, так как уверен, что никто не сможет проникнуть в другой, иной мир, в котором он сейчас находится. Считает, что все усилия близких ему людей и врачей будут направлены на то, чтобы вернуть его назад на Землю, в этот обыденный мир, где ему не интересно, и лучше тогда совсем не жить. Спрашивает сидящую на консилиуме молодую женщину врача, чем она занимается. В ответ на сообщение, что она работает, затем уходит домой, дома разговаривает с близкими на житейские темы, усмехаясь, говорит: «Вот видите, как неинтересно вы живете, как марионетки». Затем спокойно выслушивает возражения другого врача и, не отвечая ему, продолжает эту тему. Проводя аналогию с передачей «За стеклом» заявляет, что «они» ему часто говорят: «Ты посмотри, посмотри, как они неинтересно живут!»
Спрашивает врачей, кто правит этим миром, и тут же отвечает сам себе, что правит только один. Спрашивает врачей, как и кто, управляет этим городом. И тут же отвечает, что управлять городом невозможно, если не видеть его сверху сразу весь. Заявляет, что он несет ответственность, возложенную на него «ими», за несколько тысяч человек.
Иногда разговаривает с собеседником, но чаще рассуждает сам с собой, посмеиваясь, огорчаясь, задумываясь над своими собственными словами. Считает, что сейчас идет приземление. При упоминании о ребенке, заявил, что его не пускают к ребенку, не уточнив, кто не пускает. Неоднократно заявляет, что врачи прекрасно знают о его состоянии. Сейчас, по его мнению, идет повторение той жизни и повторение его самого, появившегося в 1965 году. Поменялось его сознание, изменился весь он. При упоминании о жене и матери несколько раздражается, считая, что те его совсем не понимают, пытаясь всеми силами вернуть назад, в этот мир. Сообщает, что ему «они» сказали, что вся его прежняя жизнь – это сон, и только теперь он проснулся.
Временами задерживается с ответом и жалуется на усталость. Наморщивает лоб, поглаживает себя по лбу, как бы стряхивая усталость, говорит, что он не успевает обдумать вопрос, мысли быстро сменяют друг друга. Просит дать ему подумать дополнительное время, он не может быстро думать. Говорит, что пока ему не «гнут ум», никто не знает, что он думает, но вчера ему «гнули ум» и заставляли его думать, что он должен придти сюда, в кабинет главного врача и подготовить тех людей, которые должны с ним разговаривать.
В конце беседы поблагодарил всех за внимание, спокойно вышел в коридор и дождался мать и жену.
Учитывая наличие расстройств мышления (символизм, соскальзывания, неологизмы, ментизм), вербальных псевдогаллюцинаций, идеаторных автоматизмов (открытости мыслей), проявлений бреда психического воздействия, бредовой деперсонализации, нарушений восприятия течения времени, элементов бреда инсценировки и бреда особого значения, отдельных фрагментов бреда особого предназначения и миссионерства, имеются основания диагностировать наличие у больного хронического психического расстройства, в виде параноидной шизофрении, вероятно, с приступообразно-прогредиентным течением, с формированием синдрома Кандинского-Клерамбо, элементами парафренизации.
После констатации становления синдрома Кандинского-Клерамбо, как основного синдромального расстройства, учитывая патогенетическую роль острого чувственного бреда и вербальных псевдогаллюцинаций, логическим следствием должно стать назначение массивной нейролептической терапии, с преимущественным применением препаратов антигаллюцинаторного и антибредового действия.
Если попытаться оценить представленный случай, как непосредственно данное, забыв на время о существующих симптомо-синдромальных классификациях, устоявшихся стереотипах и представлениях о динамике острого чувственного бреда, структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, попытаться неклишированным сознанием почувствовать и понять пациента (т.е. временно очистить собственное сознание врача от предвзятости, связанной с той или иной таксономией), то, как это не покажется странным, главное сущностное определение феномена дала жена пациента: «Он живет в ином мире». И это не онейроидная двойная ориентировка.. При онейроидном помрачении сознания, пациенты также живут в ином мире, в космосе, на «том свете», но изменения ориентировки во времени и пространстве являются там проявлениями нарушения сознания, составляя первый критерий помраченного сознания по Ясперсу. В нашем случае мы имеем дело, если так можно выразиться, с люцидным инобытием, не связанным с нарушением сознания, не связанным с нарушениями ориентировки в общепринятом смысле. Пациент на уровне знания формально понимает, что живет в этом мире, в этом городе, в этом летосчислении. В то же время он чувствует, ощущает, воспринимает сам себя живущим в ином мире, в ином городе, в ином течении времени, находящимся одновременно и здесь и не здесь. Само пространство, время, мир он чувствует и ощущает иными. Он не отрешен от окружающей жизни, как это бывает при нарушениях сознания, он вступает в словесное общение с собеседниками, спорит, возражает, соглашается, иронизирует, шутит, понимает суть вопросов, отклоняет их или соглашается отвечать. Это не похоже на дереализацию, изменились не отдельные признаки или явления реального окружающего мира, а весь мир целиком. Изменился и он сам, и сейчас он является повторением самого себя, но уже в ином мире. Мир как бы стал для него не дереализованным, а иррациональным, совсем иным, понятным ему, но не понятным и не понятым ни его близкими, ни какими-либо другими людьми.
Можно было бы подумать о частичном повторении больным содержания псевдогаллюцинаторных переживаний, как бы пересказе им того, что он слышит своим «внутренним ухом». Но, если это частично и так, то повторение и пересказ псевдогаллюциинаторных переживаний не отменяет переживание самим больным того, что он слышит. Кроме того, сами по себе псевдогаллюцинации могут быть не источником или причиной появления переживания инобытия, а оформлением, одним из дополнительных доказательств для самого больного факта его нового онтологического статуса.
Но самое главное в познании нами, врачами, психического состояния этого пациента, состоит в том, что феномен дан нам непосредственно, как «усмотрение сущности в явлении самого данного феномена». Настолько ярко, образно и точно выражает пациент свои переживания, что в этом конкретном индивидуальном случае мы узнаем не знак, не символ, не явление недоступной для нас сущности, как «вещи самой по себе», а непосредственно воспринимаем самоё сущность феномена, как инобытие, как совершенно своеобразное, новое, сущностное, онтологическое существование больного, не складывающееся из отдельных симптомов, а являющееся непосредственным, цельным переживанием своего иного бытия.
Для лучшего понимания сути данного феномена позволим себе сравнить переживания этого пациента со знанием, с осознанием выдающимися учеными иного характера существующего мира. Вернемся к примеру с Эйнштейном, дерзнувшим покуситься на непоколебимые столетиями понятия пространства и времени. Эйнштейн к 1916 году пришёл к выводу, к знанию, что пространство и время – суть единый континуум, что пространство искривлено линиям гравитационного поля, что время течет по-разному в разных движущихся объектах и системах координат. Он знал, что живёт не в таком простом, как кажется обычному обывателю, мире, что вселенная и мир – иные, чем это представляется обыденному сознанию человека. Но в отличие от феномена инобытия, имеющегося у нашего пациента, ученый только знал это, не чувствовал, не жил иным миром, не пребывал в инобытии. Это непосредственное проживание в ином мире и отличает целостный объемлющий онтологический статус данного феномена от интеллектуального знания, это и определяет возможность усмотрения сущности феномена.
Примечательно, что инобытие, как своеобразный онтологический статус характерен и для больных с бредовыми расстройствами, и для аутизма. Сами больные отличаются степенью доступности для непосредственного познания врачом психиатром, степенью возможности и простоты усмотрения сущности состояния. Во многих случаях больных с аутизмом врач может понять их только «как бы», только предположительно, только представляя самому себе своеобразный перелет сознания и «Я» пациента в инобытие, встречаясь с труднопостижимым феноменом аутизма, суть которого прячется за трансцендентное существование «вещи самой по себе», в ту «лакуну», на которой остановился Ясперс.
В последние годы опубликованы работы Сергея Леонидовича Рубинштейна, в том числе посмертно вышедший его итоговый философский труд «Человек и мир», в котором он дает новую трактовку соотношения бытия и сознания. Меняя соотношение бытия и сознания, бытия и материи, введя человека внутрь бытия, Рубинштейн предложил новый способ познания «вещи самой по себе». Вот одна из главных мыслей его работы: «Человек находится внутри бытия, а не только бытие внешне его содержанию. В этом смысле бытие обступает нас со всех сторон, и нам из него никуда не «уйти». Мир бытия, в котором мы находимся, - это его непосредственная данность, неотступность, очевидность, его неустранимость со всех сторон нас объемлющая, его неотменяемость». То есть, человеку, находящемуся внутри бытия, нет необходимости совершать прыжок или «перелет» в трансцендентное инобытие, он непосредственно может познавать сущность, так как чувственное познание человека и есть познание поверхностного среза сущности явления. При таком понимании соотношения человеческого сознания и бытия, вещь в себе превращается в вещь для нас, при непосредственном усмотрении сущности. Он же оценивал феномен различного переживания течения времени не с психиатрических позиций, а с философских, говоря о различном ощущении течения времени в юношеском возрасте и у стариков. При этом, С.Л. Рубинштейн полагал, что время, как одна из важнейших категорий бытия, течет по-разному, в зависимости от систем отсчета – в неорганической физической природе, с одним темпом, в человеческой истории совсем иначе. Тогда неизбежно следует вывод, что инаким, инобытийным становится в сознании и душе больного человека весь пространственно-временной континуум, - то, что мы имеем так часто при синдромах нарушенного сознания. В нашем же случае, у больного с феноменом инобытия, вне помрачения сознания, возникает иное ощущение течения времени не в связи с помраченным сознанием, а в связи с инобытийным существованием самого больного, иным онтологическим статусом, и это также является подтверждением инакости самой системы отсчета, то есть всего мира, всего бытия нашего больного. В данном, конкретном случае, мастерски описанном самим пациентом, врач психиатр может без особого труда, лишь слегка сбросив со своего сознания шоры и стереотипы общеупотребимой таксономии, усмотреть сущность индивидуального феномена в качестве инобытия. Многие психиатры прошлого упорно пытались отыскать «основное» расстройство при шизофрении, выделяли признаки, объединяющие три различные нозологические единицы в так называемый «единый психоз». Рискнем предположить, что нечто объединяющее различные типы эндогенных психозов и психотических состояний и было инобытие, как особый, интуитивно постигаемый врачами феномен. Рискнем пойти ещё чуть дальше и высказать следующее предположение. Может быть, невозможность установления «основного» расстройства при шизофрении и других эндогенных психозах и обуславливалась тем, что феномен, как непосредственно данное, интуитивно постигаемое, нечто объемлющее, усматриваемое как сущностное выражение глубинных переживаний больной души, принципиально невозможно было трансформировать в симптом или синдром, ибо законы индуктивного познания оказались неприложимы для сложных процессов органической живой природы, тем более для изучения особенностей существования страдающей человеческой души. Как ответ на невозможность «неорганического» способа познания душевного мира человека, в первой половине прошлого века один из основателей гештальтпсихологии, М. Вертгеймер, пытаясь объяснить сложность науки о духе, так определил основную проблему гештальттеории: «существуют связи, при которых то, что происходит в целом, не выводится из элементов, существующих якобы в виде отдельных кусков, связываемых потом вместе, а напротив, то, что проявляется в отдельной части этого целого, определяется внутренним структурным законом всего этого целого» .
Есть ещё один аспект, о котором хотелось бы сказать, определяя своеобразный онтологический статус таких пациентов, как феномен инобытия. При цельном восприятии данного феномена, как ни при каком другом, мы имеем возможность как часть объемлющего целого, воспринимать не только внутренние переживания больного человека, но и часть неодушевленной обстановки, интерьера, домашнего быта, и даже любимые больным природные ландшафты, некоторые особенности времен года или другие природные явления, как своеобразное оформление, входящее составной частью в инобытие больного. В памяти каждого врача-психиатра довольно просто и быстро могут возникнуть картины особой инакой жизни бывших пациентов. Вот, к примеру, больная непрерывной шизофренией, которую в течение многих месяцев не удавалось осмотреть, попасть в её квартиру врачи смогли только после длительного дежурства сотрудника ОВД возле железной двери. Много лет, пациентка собирала хлам и мусор окрестных домов, создавая нечто среднее между птичьим гнездом и грандиозной помойкой. Когда офицер милиции смог зайти в квартиру, он пробирался в тоннеле из мусора, согнувшись, постепенно освобождая путь. В дальнем углу комнаты, за многотонными баррикадами мусора, полулежал, полусидел десятилетний сын больной, которого она не пускала в школу. Вот другая больная, типичный фершробен, дистанция между которой и окружающими людьми больше, чем между землянином и инопланетянами. Высокоодаренная, интеллигентная и профессионально блестяще образованная женщина. В её двухкомнатной квартире стоит один диван, маленький столик и книги на подоконниках. Стерильная чистота и холод операционной. Кажется, что не только от пациентки исходит дыхание снежной королевы, но и каждая вещь в доме заморожена этим зловещим холодным дыханием. У третьей больной, с синдромом Кандинского-Клерамбо, бредом физического воздействия (соседи действуют на неё электротоком и особым электрополем), пол в комнате застелен резиновыми ковриками, толщиной 30мм, на голове резиновая шапочка, а на грудь одет специально изготовленный резиновый лифчик, поверх которого она одевает ещё и резиновый жилет. По её мнению, все эти предметы защищают её от электрополя. Она живет как бы двойной жизнью: ходит в хор ветеранов, общается с детьми и знакомыми, посещает магазины, но с другой стороны, она замуровала себя в особое инобытие. Во всех этих случаях, имеется совершенно особая среда обитания, в которой психофизическое «Я» больных, как бы продолжает свое инобытийное существование.
Почему писатели и художники, для проникновения в глубины души своего героя нередко прибегали к изображению природы, домашней или служебной обстановки, а врачи крайне редко используют этот диагностический прием? Трудно представить, что педиатр в описании статуса ребенка с косолапостью вследствие рахита, сообщит о стоптанных на один бок каблучках детских ботиночков. Хрестоматийный дуб у Льва Толстого зеркально отображает душевное состояние Болконского до и после свидания с Наташей. Кровавый подбой белого плаща Понтия Пилата, в отличие от просто красного цвета, ввинчивает в сознание читателя образ жестокого правителя Иудеи. И наконец, один из самых пронзительных образов мировой литературы – тоска человека, душа которого уходит в небытие: «Боги, боги мои! Как грустна вечерняя земля. Как таинственны туманы над болотами. Кто блуждал в этих туманах, кто много страдал перед смертью, кто летел над этой землей, неся на себе непосильный груз, тот это знает. Это знает уставший». Почему же врач, в отличие от Михаила Булгакова, не может в качестве симптома описать элементы быта, уюта, одежды, любимых вещей больного? Они не могут быть симптомами, ибо не принадлежат понятию болезни, они составляют часть уникально-неповторимого феномена болезненного состояния и в качестве таковой могут составить ярчайший образ данного конкретного больного, данной индивидуальности, но не могут стать знаком, симптомом той или иной нозологической единицы. Яркие, неповторимые осколки и фрагменты окружающего больного мира, обстановки домашнего интерьера, им самим созданного, стилистика одежды, любимые книги, предметы защиты пациента от иллюзорных и галлюцинаторных воздействий – всё это и есть часть того самого бытия, внутри которого существует человек, превращающий в силу тяжелого недуга, бытие в собственное уникальное инобытие.
Усмотрев сущность феномена, как инобытие, врач не может уже так запросто «шарахнуть» по психическому расстройству пациента большими дозами нейролептиков, без учета своеобразного онтологического статуса личности. И в этом, на наш взгляд, самое главное, если можно так выразиться, прикладное значение феноменологии, как метода познания «больной душевной жизни». Конечно же, нужно лечить больного, нужно пытаться скорректировать его собственный мир и его отношения с окружающими его людьми. Но учитывая его конкретное индивидуальное своеобразное существование, мы уже не можем и не должны игнорировать этот феномен инобытия. Мы должны, если можно так выразиться, уважать больного в этом его необычном, ином онтологическом статусе и пытаться перетянуть его в наш мир, в мир его близких и родных людей осторожно и бережно, ведь в болезненном состоянии ему в ином бытии более интересно, тот мир для него более актуальный, более приемлемый, и мы не можем не считаться с осознаванием самим больным, - в отличии, скажем, от пациентов с нарушенным сознанием, - этого своего желания. В этом и будет проявляться индивидуальное отношение к больному, к чему призывали все наши учителя в медицинских вузах. Вот здесь и необходима максимально возможная и мощная рациональная психотерапия. Не разубеждать пациента в его бредовых построениях. Не должно быть цели припереть больного к прозрачной стене, которую он не в силах преодолеть, ибо, как мудро писал Ясперс, это бы означало для больного отказаться от самого себя. Задача рациональной психотерапии, на наш взгляд, должна была бы состоять в сопровождении нейролептической терапии, в постоянном показе больному из-за прозрачной стены теплоты и притягательности нашего мира.
Означает ли феноменологическое познание сущности переживаний пациента исключение использования традиционного симптомо-синдромологического способа диагностирования? Думается, можно и нужно сочетать традиционное построение диагностического суждения и феноменологическое познание случая душевного расстройства. Ибо всё современное здание психиатрии строится на синдромально-нозологическом принципе, и терапия психической патологии ориентирована на «мишень-синдромы». Феномены же, в зависимости от полноты и сущности их опознания, должны учитываться нами для наполнения картины каждого случая «воздухом живого пространства», коим отличается истинная живопись от дешевой подделки.
[1] См. НПЖ, 2003, № 1, 2, 3