15-18 ноября 2005 г. в Москве состоялся XIV съезд психиатров России.
С 1989 года у нас две всероссийских психиатрических организации, имеющие общие цели, но разные приоритеты, - Российское общество психиатров (РОП -председатель В.Н.Краснов) и Независимая психиатрическая ассоциация России (НПА -президент Ю.С.Савенко). Обе представляют страну во Всемирной психиатрической ассоциации. Подавляющее большинство членов НПА являются членами РОП, но правозащитная ориентация НПА привела к ее игнорированию на съезде 1995 года и аналогичным попыткам на этом съезде, исходящим из Государственного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского (директор Т.Б.Дмитриева), объекта острой критики НПА. В результате, Ю.С.Савенко не был приглашен на Президиум правления РОП, посвященный организации съезда. Своевременно поданные тезисы совместного доклада Ю.С.Савенко и Л.Н.Виноградовой не были опубликованы в материалах съезда. Фамилия Виноградовой впоследствии вообще выпала. Более того, из приветственного обращения президента Всемирной психиатрической ассоциации проф. Хуана Меззича была удалена фамилия Савенко, а текст письма сокращен. Даже слово для приветствия съезду от НПА было дано неохотно. Ю.С.Савенко хотя и получил возможность выступить со своим докладом «Защита прав пациентов психиатрических стационаров» на первом пленарном заседании съезда, но не был приглашен в президиум, а объявлявшая доклад Т.Б.Дмитриева не преминула добавить: «по просьбе Валерия Николаевича…». Однако сразу после выступления, почувствовав, что инициатива уходит из ее рук, она – в нарушение регламента – прокомментировала выступление следующим образом: «Я подпишусь под каждым словом из этого выступления. Да, это наша боль. Мы должны говорить об этом». И тут же представила идею обратиться к президенту РФ, с просьбой учредить Службу защиты прав пациентов президентским указом, как свою: «Это была наша идея. Мы с Исааком Яковлевичем привезли ее из Голландии, потом ее долго разрабатывало министерство, и теперь, конечно, съезд и Российское общество психиатров и независимое общество должны обратиться к Уполномоченному. Мне звонил Лукин, да, это правильно. Мы должны обратиться к Уполномоченному, чтобы помочь ему».
Здесь не менее важным успехом, чем заявленное единодушие в отношении Службы, было предотвращение планировавшейся от имени съезда поддержки законопроекта об изменениях и дополнениях в закон о психиатрической помощи, который урезал демократические завоевания этого закона 1992 года.
Однако основная интрига развернулась на следующий день, во время выборов председателя Общества. Смоленский делегат в грубой форме усомнился в легитимности выдачи мандатов и, охарактеризовав работу Общества как неудовлетворительную, предложил вывести штаб-квартиру Общества из Москвы и переизбрать председателя. В ходе бурных дебатов с участием НПА выдвинутый на пост председателя Общества проф. К.К.Яхин из Казани снял свою кандидатуру в пользу Дмитриевой. Ее отказ вызвал смятение среди судебных психиатров, составлявших значительную часть делегатов съезда. Была даже попытка заставить согласиться проф. Яхина. Проф. А.О.Бухановский (Ростов-на-Дону) предложил разработать новый Устав Общества, согласно которому выборы председателя должны проходить каждые два года (а не пять, как сейчас) и недопустимо занимать пост более двух сроков подряд, и призвал провести следующий съезд не позднее декабря 2007 года. Чтобы выборы не были безальтернативными, была выдвинута кандидатура проф. Боева из Ставрополя и, в результате, проф. В.Н.Краснов выиграл с большим отрывом. Т.Б.Дмитриева в заключительном слове сказала, что «совмещение министерского поста главного специалиста и председателя Общества по опыту ряда других обществ является нормой..». Однако, как обычно и бывает, аффект прорвался на последней фразе: «Я внимательно наблюдала за ходом обсуждения и вижу, что вы еще не созрели, а мне лишних хомутов на шею не надо!».
На заключительном пленарном заседании Президиум правления РОП был расширен на треть, а процедура выдвижения новых кандидатур была отдана на полный произвол более активных делегатов. Попытка В.Н.Краснова сократить число своих заместителей до двух не удалась: были избраны Т.Б.Дмитриева, Н.Г.Незнанов (Санкт-Петербург) и К.К.Яхин (Казань). Отсутствие кворума пуристы процедурных вопросов на этот раз не обсуждали.
В рамках съезда были проведены: заседание Ассоциации психиатрических обществ Балканского региона и Восточной Европы с участием ее президента проф. Георга Христодулу (Афины) и конференция «Европейский план действий по охране психического здоровья”.
Научная часть съезда была представлена, на первый взгляд, разнообразно: детская психиатрия, психофармакология, аффективные расстройства, суицидология, биологическая психиатрия, клиническая психология и психотерапия, реформирование психиатрической службы, медицинская сексология и сексопатология, «классификационные проблемы психиатрии», проблемы наркологии, судебная психиатрия, деменции, органические расстройства, геронтопсихиатрия и «психосоциальная реабилитация и секторальное взаимодействие специалистов и общественных организаций». Однако, бросалось в глаза отсутствие докладов общетеоретического и общеметодологического плана, по общей психопатологии, компаративистике, клинике шизофрении, правовым вопросам и крайне необходимый в наше время социологический взгляд на состояние предмета и тенденции его развития в организационном, экономическом, правовом и собственно научном аспектах. Были фактически полностью проигнорированы и потонули в многотемье самые острые, самые насущные вопросы:
Два года, которые теперь даны проф. Краснову, - очень небольшой срок, чтобы справиться с огромным сопротивлением на пути решения самых первоочередных задач, особенно если игнорировать возможности НПА России и, тем более, саму основополагающую проблематику.
Dear Professors Krasnov and Savenko,
I would like to express my best wishes for success for the upcoming Russian Congress of Psychiatrists. The World Psychiatric Association as a whole conveys great expectations for this event. Tee fact that it will include the participation of our two full Member Societies in Russia, the Russian Society of Psychiatrists and the Independent Psychiatric Association of Russia working in productive collaboration give us reason to expect a substantial outcome of your proceedings. Furthermore, the congress leadership of Professor Krasnov, with his impressive international stature and organizational capacities augur the best of outcomes. The meeting there of the Psychiatric Association of Eastern Europe and the Balkans, an Affiliated Association of WPA, led by Prof. George Christodoulou, with Prof. Krasnov in its Executive Committee, should also be a most interesting component of the Congress.
While preexisting committments prevent me from being physically present with you this time, I am accompanying you spiritually.
With my warmest regards,
Professor Juan E. Mezzich
President of the World Psychiatric Association
Уважаемые профессора Краснов и Савенко!
Я хотел бы выразить мои самые искренние пожелания успеха начинающемуся Конгрессу российских психиатров. Всемирная психиатрическая ассоциация возлагает большие надежды на это событие. Тот факт, что в нем участвуют два общества полноправных члена ВПА от России, Российское общество психиатров и Независимая психиатрическая ассоциация России, работающие в продуктивном сотрудничестве, дают нам основание ожидать, что ваши заседания будут иметь весьма значительные результаты. Кроме того, успех Конгрессу сулят высокий международный статус и организационные способности возглавляющего его проф. Краснова. Важным и интересным компонентом Конгресса должна стать также встреча членов психиатрической ассоциации Восточной Европы и Балкан, аффилиированного члена ВПА, возглавляемой проф. Христодулу и членом ее Исполкома проф. Красновым.
К сожалению, предварительно данные обещания не позволяют мне на этот раз присутствовать на Вашем конгрессе, но я всей душой с Вами.
С самыми теплыми пожеланиями,
Проф. Хуан Меззич,
президент Всемирной психиатрической ассоциации
Дорогие коллеги!
Независимая психиатрическая ассоциация России приветствует делегатов съезда.
В наше трудное время – трудное для наших больных, для всех тех, кто работает в психиатрии, и для самой психиатрии, - необходимо тем более твердо держаться выдающихся профессиональных традиций отечественной психиатрии – традиций Саблера, Балинского, Корсакова. Сербского, Кандинского, Якобия, Бехтерева, Ганнушкина.
Нельзя допустить, чтобы разлагающее действие коммерционализации и политизации возобладало над профессиональными идеалами, над благом наших больных.
Нельзя допустить, чтобы был окончательно урезан закон о психиатрической помощи,
чтобы в погоне за призрачными ассигнованиями и политическими дивидендами психиатризировались проблемы терроризма и манипулирования сознанием.
Нельзя выступать в роли просителя, когда власть некомпетентна и не уважает профессионализм, следуя экономическому редукционизму.
Преданность общепонятным для всех нас гуманным и профессиональным принципам образует тот невидимый фронт, который представляет социальную реальность, который дает силу профессиональному сообществу и который питается профессиональной ответственностью каждого из нас.
Мы желаем съезду продуктивных обсуждений, дискуссий и конструктивных решений.
Конечно, хотелось назвать доклад не «защита», а «обеспечение реализации прав» пациентов психиатрических учреждений, но до этого далеко.
Образ мышления психиатра классической психопатологической выучки таков, что правовая сторона стационирования и выписки, а также условия содержания и существования в принципиально новой для больных социальной среде больничного отделения обычно не принимаются в расчет, хотя это серьезный стрессорный фактор, служащий функциональной нагрузкой и высоко значимым индикатором для клинической, а не только организационной или социальной психиатрии.
Только главные врачи и заведующие отделениями имеют непосредственное и внятное представление, что такое живой организм отделения и больницы, каковы ресурсы для лечения, питания и сносной среды обитания.
Взглянем теперь на процедуру стационирования и пребывания в отделении глазами больных, поступивших недобровольно, да и тех, кто поступил будто бы добровольно. – Самоописаний такого рода предостаточно. – В немалом числе случаев лечение и само пребывание в отделении воспринимаются больными как пытка и тогда эта их субъективная реальность – вполне объективный фактор, с которым нельзя не считаться.
Давайте вспомним историю нашего предмета. – И мы увидим ответы на многие вопросы сегодняшнего дня.
Психиатрия состоялась как наука и научная практика только после Пинелевской реформы, а это значит – после снятия с больных цепей и устранения полицейского чина в качестве начальника больницы. Эти два принципа, в разных обличьях и на разные лады, оставались и остаются актуальными до сих пор: это принцип добровольности и частичного разгосударствления. Без их соблюдения резко падают как объективность диагнозов и экспертных заключений, так и эффективность лечения.
После Фуко и распоряжений наших генсеков невозможно делать вид, что аспект власти в психиатрии несущественен и не может деформировать наши профессиональные заключения.
Грандиозный вклад нашего закона о психиатрической помощи в том, что он – наряду с введением принципа информированного согласия – впервые, хотя и с опозданием на 80 лет, опосредовал все недобровольные меры судебной процедурой. Сколь неудобной не была бы эта процедура для нас с вами как профессионалов, она необыкновенно важна для всех действующих лиц, для общества в целом. Это воспитание уважения к закону, которое появляется только в том случае, если закон действительно выполняется, а не имитируется. Упрощая процедуру оформления стационирования удобства ради, неизбежно расплачиваются упрощением, вульгаризацией сущностных основ.
Вся психопатология может быть представлена на языке ущемления фундаментальных прав человека на жизнь, свободу и достоинство, которые глубоко укоренены в каждом человеке на биологическом уровне. Отсюда высокая значимость не только их непосредственного, но также символического ущемления и всевозможных нарушений в передаче этой символики и ее понимания.
В 2004 году вышел трехсотстраничный том на русском и английском языках с результатами мониторинга в 93 психиатрических больницах шестидесяти одного субъекта РФ. Выяснилось, что в большинстве регионов страны нарушается право пациента на справедливое судебное разбирательство в связи с недобровольным стационированием: суды нарушают сроки судебного разбирательства, судебное заседание часто проводится в отсутствии адвоката или законного представителя пациента, а порой и в отсутствие самого пациента (20%), свидетелей со стороны пациента в суд не вызывают; определение суда выдается только одной стороне процесса – психиатрическому стационару (100%).
В 55% психиатрических больниц недобровольное стационирование фиксировалось менее чем в 5% случаев, что указывает на несомненную фальсификацию этих данных в 3-4 раза.
Также весьма сомнительной и неправдоподобной является представленная информация, что 98-100% больных могут осознанно выразить свою волю и согласиться на предложенное лечение. Т.е., врачи 65% обследованных психиатрических стационаров не понимают или не хотят понимать значение добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смысл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу выбора.
В половине ПБ страны вся корреспонденция, включая жалобы в различные инстанции, подвергается цензуре.
Подавляющее большинство психиатрических стационаров (75%) нарушает право граждан на получение информации о своем здоровье и отказывает пациентам в выдаче выписок из их историй болезни даже по письменному заявлению с обоснованием необходимости этого.
Многие больницы не могут обеспечить пациентов правовой помощью: 13% больниц вообще не имеют юристов.
В результате, Россия проиграла в 2003 году в Европейском суде по правам человека первое дело по незаконной недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу.
Укомплектованность психиатрических стационаров врачами-психиатрами составляет около 70%, а в 14% больниц – меньше 50%. Это существенно снижает качество психиатрической помощи, не позволяя индивидуализировать лечение, оказывать достаточное внимание больным, осуществлять право выбора врача. Ситуация с персоналом еще хуже. Обеспеченность стационаров психологами, психотерапевтами и социальными работниками, что выводит психиатрическую помощь на современный уровень полипрофессиональной помощи, составляет 10-20% от необходимого.
Хотя ситуация с лекарственными препаратами и питанием за последние три года существенно улучшилась, около 40% психиатрических учреждений все еще обеспечены медикаментами на 50% и меньше и порой не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения.
В большинстве психиатрических стационаров не соблюдается право пациентов на получение психиатрической помощи в достойных условиях. По данным Минздрава с 2000 года треть всех площадей психиатрических больниц является непригодной к эксплуатации. Жизненное пространство в стационарах некоторых регионов составляет 2-2,5 кв.м на человека (Брянская областная ПБ, Калининградская областная ПБ и т.д.).
В некоторых больницах на питание пациентов тратится менее 20 рублей в день, что более чем вдвое ниже норм в местах отбывания наказания. В каждой крупной психиатрической больнице есть по крайней мере несколько десятков пациентов, лишившихся своего жилья в результате злоупотреблений.
Пациенты большинства психиатрических стационаров страдают от недостатка туалетов, душа и умывальников. В немалом числе больниц один туалет приходится на 50-80 больных.
В целом можно сказать, что оказываемая пациентам помощь целиком зависит от возможностей региона. Во многих регионах на финансирование психиатрических стационаров выделяется 50-70 процентов от необходимого, а реально доходит до больницы, в свою очередь, лишь 70 процентов от утвержденных местными властями средств. Во многих больницах пациенты используются в качестве бесплатной рабочей силы.
Обрисованная картина соответствует официальным сведениям, которые по ряду пунктов даже хуже, в силу учета данных по небольшим психиатрическим учреждениям. Достойный уровень психиатрической помощи – это одновременно проблема оплаты опасного труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а в больницах с интенсивным наблюдением – еще и проблема охраны. Но до сих пор врачебная зарплата – ниже прожиточного минимума, а о санитарах и говорить не приходится.
Перед лицом сложившейся ситуации правительство, апеллируя к реальной невозможности обеспечить данные прежде обязательства, провело через Думу 122 закон, на основании которого отказалось от «государственных гарантий» обеспечения «высокого качества психиатрической помощи».
Возникло искушение сократить и сузить и другие демократические завоевания закона о психиатрической помощи. Дважды, в 2001 и 2003 годах, нам удавалось воспрепятствовать попыткам представить на Думские слушания законопроект «Об изменениях и дополнениях к Закону о психиатрической помощи…». Фактически все предлагаемые новшества сделаны пресловутого удобства ради, не считаясь с интересами больных, возможными злоупотреблениями, нарастающими и без того, вал за валом, и нарушением международных норм, которые Россия обязалась выполнять, но о чем авторы поправок уже забыли.
Пересматривать закон в наше время, значит заведомо его значительно ухудшить. Тем не менее, Центр им. Сербского в этом году инициировал из некоторых регионов формальную поддержку изменений и дополнений закона в третий раз. Формальную, потому что при этом не обсуждались наши подробные возражения этим поправкам, хотя они неоднократно публиковались и озвучивались.
С нашей точки зрения, предпочтительней направить все усилия на то, чтобы выполнялся существующий закон о психиатрической помощи.
Кощунственно было заявлять, что закон «морально устарел», игнорируя отсутствие двух основных гарантий его исполнения. – Гарантированного государством уровня и высокого качества психиатрической помощи (ст. 16-17) и создания государственной независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров (ст. 38). Можно только удивляться, что закон все-таки заработал и тому, как много нового позитивного привнес даже вопреки отсутствию двух основных гарантий своего исполнения.
Недавно Президент поддержал продвижение законопроекта об общественном контроле пенитенциарных учреждений, а в области психиатрии не реализован даже государственный контроль, даже зафиксированный в законе. А ведь в отличие от поправок к закону, которые нас разъединяют, реализация 38 статьи, наоборот, объединяет всех нас. Это была инициатива проф. И.Я.Гуровича, единодушно поддержанная как всей комиссией по разработке закона, четверть которой составляли члены нашей ассоциации, так и авторами комментариев к закону. Много сил вложил в это д-р Б.А.Казаковцев от лица Минздрава. Наконец, НПА России свои основные усилия в Экспертном совете при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации направила на реализацию 38 статьи и подготовила совместно с Институтом государства и права РАН Положение о Службе и организации ее при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации.
Было бы крайне важным использовать это единодушие и обратиться от имени съезда к президенту и Уполномоченному по правам человека о введении в действие 38 статьи закона о психиатрической помощи Президентским указом. Вчера я был у Уполномоченного по правам человека, и он согласился поддержать такое Обращение.
Планируемое реформирование психиатрической службы исходит из приоритета принципов, инородных профессии - в первую очередь, элементарной экономии средств, и ведет к выхолащиванию духа медицинской профессии, коммерционализации и социологизации научного знания.
Необходимо обеспечить активное участие широкой коалиции профессиональных и правозащитных организаций в разработке программы реформирования психиатрической службы и решения конкретных проблем ее реализации с тем, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения в обеспечении прав пациентов, врачей и персонала психиатрической службы.
Первоочередными задачами на этом пути мы считаем:
Пока профессиональное сообщество будет вести себя пассивно и безынициативно, оно будет пребывать в роли надоедливого просителя, с которым никто не считается.
Уважаемые коллеги!
То, что мы видим сегодня, то, чему являемся свидетелями, показывает, что организационные способности Татьяны Борисовны превосходят организационные способности Валерия Николаевича.
То, что происходит, - сценарий, о котором даже я знал несколько дней назад. Мы видели, что никакого грубого отпора со стороны Валерия Николаевича не последовало. И это – достойный стиль!
Надо оценивать работу Общества с позиции того, что вообще возможно сделать в наше время. Вина за положение вещей лежит не на Обществе, а на Минздраве, на финансовой политике властей.
Если сравнивать прозвучавшие здесь две кандидатуры на пост председателя Общества - Татьяны Борисовны и Валерия Николавича, - то:
Татьяна Борисовна – талантливый политик, политик по преимуществу и прежде всего. У нее большая дорога в большой политике.
Зато Валерий Николаевич на протяжении многих лет в очень сложных ответственных скользких вопросах неизменно занимал достойную позицию.
Валерий Николаевич приобрел большой международный авторитет, а вот если Общество возглавит Татьяна Борисовна, то, зная Всемирную психиатрическую ассоциацию изнутри, я хорошо представляю, что произойдет.
Валерий Николаевич последние 6-7 лет продуктивно сотрудничал с Независимой психиатрической ассоциацией России, хотя вначале не сотрудничал. А Татьяна Борисовна с подачи того же смоленского делегата озвучила, что НПА следует игнорировать. Меня давно уже распорядились не пускать в Центр им. Сербского. Совместимо ли с постом председателя Российского общества психиатров игнорирование второго всероссийского профессионального общества, представляющего страну во Всемирной психиатрической ассоциации?
Наконец, как главный психиатр-эксперт министерства Татьяна Борисовна не может претендовать на пост председателя Общества. Это несовместимо!
16 ноября 2005 г.