2 декабря 2010 года сотрудники Независимой психиатрической ассоциации России Ю.С.Савенко (врач-психиатр), Л.Н.Виноградова (медицинский психолог) и Н.В.Спиридонова (врач-психиатр) совместно с представителями Аппарата Уполномоченного по правам человека г. Москвы посетили Московскую психиатрическую больницу № 5 в связи с большим количеством жалоб, поступающих от пациентов больницы и их родственников. НПА России получала жалобы на эту больницу в течение многих лет, однако ранее все обращающиеся отказывались называть свои имена, опасаясь ухудшения своего положения или положения своих родственников. В последние несколько месяцев появились открыто заявленные жалобы, направленные как в Аппарат Уполномоченного по правам человек г. Москвы, так и в Независимую психиатрическую ассоциацию России.
Все сотрудники НПА России имели персональные доверенности Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации на право «на посещение психиатрических стационаров и других учреждений психиатрического профиля, ознакомление с медицинской документацией с согласия пациента, проведение встреч и освидетельствований с целью контроля за соблюдением прав граждан, находящихся в этих учреждениях или состоящих под их наблюдением».
Члены комиссии встретились с заместителем главного врача ПБ № 5 Ю.Т.Кагановичем и другими заместителями, совершили обход больницы, во время которого побеседовали с пациентами, им была предоставлена возможность познакомиться со всеми, запрошенными ими документами, в том числе медицинской документацией на некоторых пациентов, освидетельствовали одного из пациентов по его просьбе. На встрече также присутствовали представители Московского департамента здравоохранения куратор больницы Ж.Н.Дасаева и руководитель организационно-методического отдела Департамента А.А.Иванов.
Администрация больницы при поддержке представителей департамента отказалась представить полный список пациентов, ссылаясь на необходимость соблюдения медицинской тайны. Также было отказано во включении независимых специалистов в состав комиссии по переосвидетельствованию. При этом администрация ссылалась на Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», согласно которому пациенты, находящиеся на принудительном лечении по решению суда, пользуются только теми правами, которые предусмотрены ст. 37. Между тем, никаких запретов на включение дополнительного специалиста-психиатра в комиссию по ходатайству пациента не существует, а в ранее действовавшем в качестве рекомендации письме Минздрава РФ от 23.07.99 № 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелым психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» прямо говорилось, что «в состав комиссии по ходатайству лица, подлежащего освидетельствованию, или его законного представителя может быть включен врач-психиатр из числа указанных ими лиц, согласившийся принять участие в освидетельствовании». Ссылка администрации больницы, на отсутствие документов, определяющих статус такого врача в комиссии является несостоятельной: по представлению главного врача такой специалист может быть включен в состав комиссии, которая утверждается органом управления здравоохранением, и, соответственно, обладать теми же правами, что и другие члены комиссии.
Больница рассчитана на 2000 коек, из которых 1540 предназначены для принудительного лечения в стационаре специализированного типа (это в 2 раза больше, чем в самой крупной в Европе британской больнице такого типа), 420 – для лечения в стационаре общего типа. На день обследования в больнице находилось 1813 пациентов в специализированном стационаре и 447 в стационаре общего типа. Таким образом, стационар общего типа был переполнен.
Практически никакой разницы между этими стационарами нет, за исключением - по словам заместителя главного врача Ю.Т.Кагановича – «охраны по периметру». Между тем, это два разных вида принудительного лечения, выбор которых осуществляется исходя из психического состояния лица с учетом характера совершенного им общественно опасного деяния. Согласно принятой на сегодня экспертной практике, принудительное лечение в стационаре общего типа рекомендуется пациентам с отсутствием выраженных тенденций к повторению общественно опасных деяний и к грубым нарушениям больничного режима и благоприятным прогнозом в отношении терапевтического купирования психоза. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа рекомендуется лицам, обнаруживающим в силу клинических проявлений заболевания и (или) преморбидных личностных особенностей склонность к повторным общественно опасным деяниям и нарушениям больничного режима, делающим невозможным проведение лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях психиатрического стационара общего типа. С нашей точки зрения, у пациентов, находящихся на принудительном лечении в стационаре общего типа, должна быть существенно большая свобода, поскольку они не нуждаются в «интенсивном наблюдении», им показан широкий круг лечебно-реабилитационных мероприятий, для проведения которых необходимы особые условия. Практически никакой психотерапевтической или психокоррекционной работы в больнице не ведется, что значительно затрудняет пациентам возвращение в обычную жизнь, поскольку за длительное время нахождения в условиях изоляции они существенно дезадаптируются.
В больнице существует также отделение «интенсивной терапии», куда переводят больных, у которых наступает обострение состояния, связанное с повышенной опасностью для себя и окружающих. При этом, в это отделение могут попасть как больные, проходящие лечение в специализированном стационаре, так и больные, которым суд назначил лечение в стационаре общего типа. На день посещения больницы в этом отделении также находилось 16 пациентов, переведенных из московских психиатрических больниц, которые проходили там недобровольное лечение (не в связи с совершенным уголовно наказуемым деянием, а в связи с психическим состоянием, по ст. 29), которые представляли особую опасность и с которыми якобы не могли справиться в этих больницах. Таким образом, эти пациенты, не совершив никакого преступления, и без решения суда оказались в специализированном стационаре для принудительного лечения, в непосредственном соприкосновении с общественно опасными больными, что с нашей точки зрения является прямым нарушением закона.
Контингент в больнице тяжелый: более 50% больных совершили преступления против личности. В последнее время происходит утяжеление контингента, что требует усиления охраны и увеличения количества персонала. В больнице неоднократно происходили чрезвычайные происшествия: нападение на персонал и врачей, взятие в членов персонала в заложники и т.п.
В больнице грубо нарушаются нормы площади на одного больного – 3 кв. м вместо 7,5 (меньше чем предусмотрено для заключенных), что создает повышенную скученность и неизбежно способствует возникновению напряженной обстановки и дополнительных конфликтов. Нет отдельных помещений для отдыха, проведения досуга, свиданий. Во многих отделениях кровати стоят в коридоре. Администрация аргументирует это необходимостью наблюдения.
Служба охраны предусмотрена только для охраны больницы (отделений специализированного типа) по периметру. Внутренняя служба охраны не имеет никаких спецсредств и, соответственно, не может эффективно защищать персонал и пациентов. Должностные обязанности внутренней службы охраны не утверждены. Фактически безопасность внутри отделений обеспечивается медработниками, что, учитывая недостаток кадров, чревато серьезными происшествиями.
В больнице находится 46 иностранных граждан, которые не имеют никакой социальной поддержки, лежат там годами и не могут быть переведены на принудительное лечение на родине, поскольку до сих пор не урегулированы технические детали принятой Конвенции перевода таких больных на лечение по месту жительства, что давно должна была сделать Генеральная Прокуратура РФ.
Есть больные без документов, и сотрудникам больницы приходится заниматься не свойственными им функциями, которые должны осуществляться персоналом мест лишения свободы. У некоторых отсутствуют паспорта, имеются только временные удостоверения личности, составленные «со слов больного». Отсутствие документов приводит к невозможности оформлять пенсии больным, получать другие социальные льготы, медицинскую помощь в связи с соматическими заболеваниями. Есть договоренность об оказании соматической помощи в Чеховской ЦРБ, в московских больницах обязательно требуют полисы, документы.
К возбужденным больным применяют меры стеснения в виде привязывания к кровати. Специального журнала регистрации применения мер физического стеснения нет, поэтому проверить, как часто это делается и как осуществляется контроль, довольно трудно. Делается запись в истории болезни. На момент посещения больницы в тех отделениях, которые мы посетили, ни одного больного «на вязках» не было.
Записи в историях болезни делаются регулярно, однако они очень краткие, поэтому трудно оценить адекватность назначения терапии. Жалобы родственников на неадекватное интенсивное лечение, применение больших доз нейролептиков без корректоров оказались преувеличенными. Комиссия не обнаружила в больнице пациентов с выраженным нейролептическим синдромом. Больница располагает достаточным арсеналом медикаментозных средств для лечения, в том числе нейролептиками и антидепрессантами нового поколения. На лечение одного больного выделяют 140 руб. в день.
Есть прогулочные дворики, одежда для прогулок. Решетки на окнах отсутствуют, сохранены только в наблюдательных палатах. В отделении интенсивной терапии имеются решетки вместо двери палату и между разными частями отделения, однако они выполнены в виде узорчатых переплетений и не производят мрачного впечатления. Крайне мрачное впечатление производят палаты для больных: это огромные комнаты, где стоит по 16-28 кроватей, близко друг к другу. Хранение личных вещей представляет серьезную проблему, поскольку практически во всех отделениях имеется лишь 1 тумбочка на двоих.
Количество унитазов и умывальников - в отделениях 3-4 на 60-70 больных. Персонал утверждает, что этого достаточно. Один раз в неделю банный день, в остальные дни можно принять душ только по разрешению персонала.
Имеется клуб на 200 человек и православная церковь, которая пытается урегулировать конфликты между больными. Пациенты других конфессий фактически не могут реализовать свое право на религиозные отправления.
На территории больницы имеется 4 таксофона (1 не работает), которыми могут пользоваться больные. Для этого они должны приобрести телефонную карточку, что часто сопряжено с различными проблемами. Можно позвонить и из отделения, но для этого нужно доказать врачу, что этот звонок необходим. Решает это врач или заведующий отделением. Пользование мобильными телефонами запрещено, даже под наблюдением врача или персонала (как это принято в других больницах).
На территории больницы имеется магазин, где персонал может приобретать товары по заказам больных. 1300 рублей в месяц пациенты могут тратить на «ларек». На питание выделяется 150 руб. в день на одного пациента, и больные явно не голодают. Питание достаточно разнообразное, на полдник дают фрукты или соки.
Говорят, что почту не перлюстрируют, за исключением особых случаев, однако родственники пациентов жалуются, что письма не доходят, пациентов не обеспечивают бумагой и ручками и, соответственно, у них нет возможности что-то написать. Жалобы, содержащие нецензурные выражения и явно бредовые высказывания, не отсылают по адресу, а подшивают в историю болезни. Между тем, согласно ст. 37 закона о психиатрической помощи, которая целиком распространяется на пациентов данной больницы, они имеют право «подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату».
Пациенты больницы имеют возможность обратиться к главному врачу с жалобой, как письменной, так и устной. Имеется журнал регистрации подобных обращений, однако письменных ответов пациенты никогда не получают, и соответственно не могут их обжаловать. В ответ на обращение с пациентом проводят беседу, в процессе которой разъясняют интересующие его вопросы.
Курение регламентировано, что вызывает недовольство некоторых больных. Однако, можно курить практически каждый час, сигареты выдает персонал, ограничивая их количество 4 шт. на один раз.
По утверждению администрации больницы, врачей и персонала достаточно. Однако анализ представленной документации показывает, что в больнице есть вакантные ставки, а остальные заполнены в значительной мере благодаря совместительству. Особенно сложная ситуация с младшим медицинским персоналом. Предусмотренные 1503 ставки заняты санитарами всего на треть - работает 453 человека, часть из которых занята больше чем на ставку. Кроме того, 760 медицинских сестер помимо своей основной работы выполняют обязанности санитарок. Между тем одним из главных условий обеспечения безопасности персонала и пациентов является достаточное количество младшего медицинского персонала, в обязанности которого входит надзор за поведением больных. Недостаток персонала, особенно с учетом большой скученности пациентов (3 кв. м площади на одного больного вместо 7,5) ведет к повышенной напряженности в отделениях, к необходимости применять более жесткие меры обеспечения безопасности.
Из 18 ставок психологов занято только 6, и они едва успевают осуществлять психодиагностическую работу, У психологов не остается времени на психокоррекционную работу, препятствующую развитию госпитализма и выраженной дезадаптации у пациентов и имеющую целью подготовку их к возвращению в обычную жизнь.
Несмотря на наличие в каждой истории болезни, подписи больного, подтверждающей согласие на лечение, лечение с пациентами не обсуждают. Большинство пациентов не информированы о проводимом лечении. Между тем, согласно закону о психиатрической помощи, лечение пациентов должно осуществляться на добровольной основе, за исключением особых случаев, когда необходимо оказывать экстренную помощь.
Комиссии по переосвидетельствованию проходят регулярно, каждые полгода. Однако в случае, когда пациент или его представители подают кассационную жалобу на решение суда о продлении принудительного лечения, больница исчисляет срок следующей комиссии не с момента проведения предыдущей, а с момента вынесения решения кассационной инстанции. Средняя длительность пребывания в больнице составляет 2,5-3 года, однако она исчисляется по показателям выписанных больных. В больнице имеются пациенты, которые находятся там более 15 и даже более 20 лет. Заключения врачебных комиссий по переосвидетельствованию обычно очень короткие, не содержат описания поведения больного в отделении, ограничиваются квалифицирующими категориями. Основанием для продления принудительного лечения часто служит утверждение, что больной «представляет социальную опасность», которое никак не расшифровывается и не обосновывается. Одним из противопоказаний к выписке больного является «не решенный социальный вопрос». Например, если у пациента нет жилья или у него конфликтные отношения с родственниками, а те категорически возражают против его выписки. Больница считает, что главное - «обеспечить безопасность граждан».
Администрация мотивирует свою политику в отношении выписки тем, что у них очень высокий процент повторных поступлений – 28-33%. В редких случаях удается перевести пациента в психоневрологический интернат. По утверждению представителей департамента, противопоказанием для оформления в ПНИ является «алкоголизм в анамнезе» и «совершенное преступление». Однако на самом деле это является противопоказанием для оформления человека в пансионат для ветеранов и инвалидов труда и не должно препятствовать переводу в психоневрологический интернат.
Когда проходят суды по другим делам, больных в суд не доставляют, поскольку было разъяснение председателя Верховного Суда в Лебедева, о том, что это должны делать судебные приставы. Судебные приставы этим заниматься не хотят, и в результате пациенты лишены возможности присутствовать на судебных заседаниях, на которых решают какие-то важные для них вопросы. Суды по продлению или изменению формы принудительного лечения проходят на территории больницы, однако на них присутствуют лишь 30% пациентов. Администрация больницы утверждает, что больные боятся судов и сами отказываются от участия. Пациенты во время нашего посещения больницы говорили, что их принуждают отказываться от участия в суде. Такие же сведения были получены нами от родственников и из телефонных звонков пациентов. Таким образом, пациенты не имеют возможности защищать свои права, судья не может посмотреть на больного, которому он продлевает принудительное лечение. Законные представители в суд не приглашаются. Администрация утверждает, что больные не знают, кто такой «законный представитель» и боятся участия таких лиц в суде. Между тем, дело больницы разъяснить важность участия в суде, объяснить, кто может быть законным представителем.
Таким образом, в результате работы комиссии было обнаружено множество нарушений прав пациентов, которые, однако, трудно зафиксировать в связи с отсутствием нормативных актов, регламентирующих принудительное лечение в стационарах разного типа. Необходимо срочно разработать проекты таких документов, обсудить их с заинтересованной общественностью и профессионалами и принять на уровне законодательной или исполнительной власти. В настоящее время условия, в которых в течение длительного времени (по несколько лет) находятся пациенты ПБ № 5 (отсутствие достаточного жизненного пространства и возможности свободного соблюдения санитарно-гигиенических норм, отсутствие места для хранения личных вещей, серьезные трудности в общении с близкими и т.п.) с точки зрения международных норм, унижают человеческое достоинство и могут рассматриваться как пытки. Необходимо срочное реформирование больницы, выведение оттуда стационара общего типа, и улучшение условий пребывания пациентов в стационаре специализированного типа. В 3-4 московских больницах могут быть созданы отделения для принудительного лечения пациентов в стационарах общего типа по решению суда. Сегодня на всю Москву существует только одно такое отделение на 50 коек в КПБ № 1 им. Н.А.Алексеева.
Кроме того, необходимо обеспечить строгое соблюдение закона в отношении проведения комиссий по переосвидетельствованию и участия пациента или его законного представителя в суде, предусмотреть возможность участия в комиссии по переосвидетельствованию независимого специалиста по ходатайству пациента или его законного представителя.
Существенно повлиять на улучшение положения пациентов ПБ № 5 могла бы Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, предусмотренная законом о психиатрической помощи. Однако она до сих пор не создана.
Предлагаем также внести дополнения в ФЗ «Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания», наделив членов общественных наблюдательных комиссий правом посещать психиатрические стационары, осуществляющие принудительное лечение по решению суда в связи с совершенным уголовно наказуемым деянием, поскольку такие стационары являются местами принудительного содержания.
Генеральная прокуратура РФ должна срочно разработать документы, регламентирующие перевод пациентов других стран на принудительное лечение на родину.
Пациенты, находящиеся в ПБ № 5 по «социальным показаниям» должны быть выписаны или переведены в психоневрологические интернаты.