Шизофренический дефект и психотерапия живой врачебной индивидуальностью

М.Е. Бурно^*

* Кафедра психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.

Рассказывается о некотором повышении качества душевной жизни больных шизофренией с конечными состояниями специальными приёмами Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно).

Ключевые слова: качество душевной жизни, Терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно), шизофренический дефект.

Последние лет десять, по причине перемены жизни в стране, всё реже приходят в нашу психотерапевтическую диспансерно-кафедральную амбулаторию [ Клиническая база кафедры – Наркологический диспансер №6 ГКУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ (Филиал №6). ] неврозоподобные психиатрические пациенты с алкогольными и наркотическими наслоениями. Чаще это – алкогольно отягощённые инвалиды, страдающие шубообразной шизофренией, в т.н. постпсихотическом состоянии, реже – кататонические и гебефренические пациенты. Объединяют их, несмотря на выраженный дефект, переживание (хотя часто и скрытое, расщеплённое) своей неполноценности, несостоятельности, выброшенности из жизни, переживание отсутствия чувства самособойности, разнообразные, тесно связанные с выше перечисленным, тревожно-депрессивные расстройства. По причине этой, в широком смысле, дефензивности, не желая быть только «сонным роботом», «овощем» «от лекарств», они и просят о душевном оживлении в психотерапевтической помощи.

Так сказать, «в прибавку» к лекарственному лечению в диспансере по месту жительства они, по направлению диспансеров, получают у нас эту бесплатную психотерапевтическую помощь (в основном Терапию творческим самовыражением (ТТС) (Бурно М.Е., 2012) – для (как это официально отмечается в документах) повышения душевного, духовного качества жизни. Психотерапия тяжёлых дефектных больных шизофренией естественно укладывается в сегодняшнюю психосоциальную реабилитацию и психосоциальную терапию. Убеждён, что т.н. «психообразование» и обучение правильной трате денег в магазинах, уборке квартиры, приготовлению обеда и т.п.  – всё это должно быть психотерапевтически проникнуто хотя бы слабым целительным светом вдохновения, который сообщает больному специальная терапия (психотерапия) духовной культурой и, в частности, наша ТТС. Поясню кратко, в чём существо ТТС, в отличие от современной Терапии искусством (включающей в себя и Арт-терапию), от Экзистенциально-гуманистической психотерапии. Существо ТТС в том, что мы в духе естественно-научной, клинической, психиатрической психотерапии помогаем дефензивному пациенту посильно познавать особенности своих хронических расстройств, характера в процессе разнообразного творчества (создание каких-либо творческих произведений, творческое общение с искусством, литературой, природой и т.д.) – для того, чтобы он, по возможности, всё более чувствовал себя неповторимым собою, обретая целительное творческое вдохновение, хотя бы его крупицы. Для того, чтобы легче было жить страдающему человеку лечебно-творчески, сообразно природе, особенностям своих хронических переживаний, учась терапии творчеством, в том числе, и у созвучных пациентам складом души известных художников, писателей, среди которых было немало творцов с душевными расстройствами. Свет творческого вдохновения серьёзно помогает даже тяжёлым инвалидам сделаться более полезными в семье, вообще в жизни, - хотя бы в мелочах, освобождает от оживления алкоголем.

Работая нашим обычным образом уже с такими новыми группами творческого самовыражения (по 12-15 чел.), состоящими из душевнобольных, дефектных но дефензивных, с расстроенной критикой, расплывчатой нелогичностью мышления, убедился в том, что они, несмотря на сумбурную обстановку в группе, почти все, тянутся по-своему к постижению себя и других в творчестве в нашем полудомашнем психотерапевтическом уюте, за длинным столом, в психотерапевтической гостиной с чаем, слайдами, музыкой, свечами. В этом несомненном бурном стремлении к творческому самовыражению (например, в обсуждении стихотворения Пушкина или картины какого-то художника на экране, или рисунка кого-нибудь из пациентов) поначалу царила неразбериха. Говорили, не слушая друг друга. Как сказал бы несведущий гость, «несли невесть что». Правда, по временам это говорение-обсуждение происходило и по-английски, и по-французски. Некоторые фразы были философически-сложными, в том числе, для некоторых врачей-слушателей, сидевших во втором ряду, даже космически-витиеватыми. Например, заметив на столе разделённый для всех шоколадно-вафельный торт, я по обыкновению спросил, у кого же сегодня день рождения. Однотонно улыбающаяся пожилая дама с круглыми щеками сообщила, что торт прислала нам маленькая внучка подруги её двоюродной сестры из Якутии, это недалеко от Полярной звезды. Поясню примером дефект у больного, сказывающийся, прежде всего, в грубой некритичности. 55-тилетний утрированно-инфантильный девственник, получивший в молодости диплом юриста-международника, рассказывает во всеуслышание в группе о «прекрасной интимной близости», которую пережил во сне с присутствующей тут же за столом девушкой. И.т.д. Однако вскоре явственно обнаружилось, что чем серьёзнее относишься ко всей этой нелогичной неразберихе с несуразицами и вопиющими некритичностями, чем естественнее ведёшь себя с этими пациентами, без снисходительности, не как с детьми, а как с уважаемыми размышляющими собеседниками, - тем серьёзнее, разумнее, критичнее, тоньше становятся эти больные. Открываются в них всё новые неожиданные духовные богатства, которым ещё удивлялась Виолетта Николаевна Фаворина в своей докторской диссертации «О конечных состояниях шизофрении» (1965). Всё это, конечно, знакомо уже из классики, но почти не участвует в сегодняшней нашей психиатрической, психотерапевтической практике.

Вспоминаю, как в нашей молодости доцент нашей кафедры Владимир Елизарович Смирнов, психотерапевтически работающий с тяжёлыми душевнобольными, терпеливо и заинтересованно отвечал больному, который всё ходил за ним в отделении по пятам и постоянно спрашивал, сколько сейчас времени. Смирнов смотрел на свои часы и спокойно сообщал, который сейчас час, а мне серьёзно пояснил: «Ну, что же, время, действительно, движется». Больного всё это явно успокаивало, просветляло. Наконец, уже немолодой, мудрый Эрнст Кречмер (Ernst Kretschmer) в работе «Многомерная структура шизофрений применительно к их лечению» (1957) описывает данный феномен с классической выразительностью. Например, Кречмер рассказывает, как демонстрирует на лекции «гебефренного больного с его странными дурашливыми ужимками». «Он (больной - М.Б.) сразу же, не дожидаясь вопросов, начинает говорить, устраивается за кафедрой и, фамильярно и неловко гримасничая, произносит мало вразумительную речь, в которой постоянно повторяются колкие замечания в адрес врачей, профессоров и студентов. Но если я, воздерживаясь от каких бы то ни было реплик, строго избегая хоть сколько-нибудь иронического или снисходительного тона, заговорю с ним просто, деловито и дружески, стараясь, чтобы он почувствовал уважение к его личности (курсив мой – М.Б.), - то может случиться, что за несколько минут всё высокое здание казавшихся безумными идей, бессмысленных слов и странных жестов рухнет, ни следа не останется от гримас. Он просто сидит рядом со мной, мы спокойно беседуем и понимаем друг друга, все нюансы в манере речи и в выборе выражений уместны» (s. 185). Э. Кречмер так объясняет подобные перемены в состоянии тяжёлых больных шизофренией. Больной переживает, гиперкомпенсирует свою неполноценность («сложная реактивная надстройка» над болезненным процессом, «в которой проявляется прежде всего ничто иное, как комплекс неполноценности Адлера») ««игрой» в безумие», «шутовской свободой психоза», позволяющими ему «безнаказанно возвыситься над другими с помощью вызывающих иронических замечаний и гримас», «убежать от реальности, из тернистой, нелюбимой и непонятной действительности с её требованиями действовать». А описанное уважительное поведение врача здесь – «словно оклик человеческого голоса в пустыне» (курсив мой – М.Б.). Кречмер не считает это «анализом». Врач теперь, обращаясь к сознанию, «прорабатывает комплексы с помощью точных слов и в точно выбранный момент» (s. 186-187).

Я хотел бы здесь остановиться, высветив лишь этот кречмеровский «оклик человеческого голоса в пустыне», это, тоже выше отмеченное, «уважение к его (больного –М.Б.) личности», высветив именно то, что разрушает нелогичную неразбериху с несуразицами и вопиющими некритичностями. Что есть это разрушающее? Это разрушающее есть, по-моему, наше человечески-искреннее, даже не просто уважительное, а спаянное с врачебной профессиональной любовью проникновение своей неповторимой индивидуальностью в нарушенное, разлаженное душевное состояние пациента. Ведь только живой индивидуальностью возможно оживить, собрать болезненно размытую, рассыпанную индивидуальность пациента с его подспудным желанием целительно вернуться к себе. В широком понимании это Терапия творческим самовыражением больных шизофренией, в которой особым родом организованное творчество неотделимо от врачебной любви. Своим подобным отношением к больным, своим погружением с ними в творчество в поисках себя мы помогаем им, духовно обогащающимся, всё глубже чувствовать себя собою, возвращаясь к своему «Я», укрепляя, как говорится, его границы. Современная психосоциальная реабилитация в психиатрии также подчёркивает, что «целью психотерапии» в этой области является «не психоз или лежащая в основе его возникновения уязвимость, а укрепление «Я». (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004, с. 154).

Далее идёт уже ещё более сложная наша работа в ТТС, углубляющая, закрепляющая это улучшение состояния – вплоть до возникающего желания как-то глубже войти в жизнь людей, в какую-нибудь, быть может, подработку к пенсии и т.д. Уже знакомый нам 55-тилетний пациент с печальным дипломом юриста-международника в своём «домашнем музее» на клинико-психотерапевтической конференции с убеждённостью, логично, без свойственных ему мыслительного расплывания и соскальзываний, рассказывает о том, что еженедельный двухчасовой вечер в психотерапевтической гостиной, уже в течение 6-ти лет, даёт ему на неделю «заряд вдохновения, смысл жить среди людей, терпеливо ухаживая за престарелой мамой». Всё дело тут, как он считает, «в изучении себя, других в творческой атмосфере для ощущения себя самим собою». «Здесь одно занятие не похоже на другое, нет банальности, трафарета, формализма, которые повергают меня в тупую депрессию. Оживая среди наших разговоров о художниках, поэтах, учёных, понимаю, чувствую, что и я чего-то стою. А ведь мой доктор в другом месте требовал ещё 6 лет назад, чтобы я стремился не сюда, а в больницу, к лекарствам, потому что у меня в голове тараканы расползаются».

В заключение отмечу, что, по-моему, настоящему психиатру, т.е., специалисту, предрасположенному к психиатрии природными особенностями своего склада, не так уж трудно, уже в молодости, по-врачебному, полюбить разлаженного и от того беспомощного душевнобольного с переживанием своей неполноценности, несамособойности, помочь ему тем самым почувствовать себя неповторимым человеком, личностью. Не так уж трудно полюбить дефензивного – в отличие, например, от агрессивно-безнравственного психопатоподобного пациента. Соматологу же понимание того, о чём, рассказал, может помочь общаться со своими соматическими больными, страдающими душевными болезнями.