Ценности современного общества глазами больных шизофренией

Е.М. Леонтьева, О.Е. Головина

Е.М. Леонтьева – Психиатрическая клиническая больница №1 им Н.А. Алексеева, Москва

О.Е. Головина – Московский Государственный Университет им. М.В. Ломоносова, Москва

Представления о современном обществе является важной частью индивидуальных ценностных систем. В данной статье представлены результаты изучения данных представлений в группе условной нормы и в группе людей с психическими расстройствами (больные шизофренией). Также рассмотрены результаты исследования ценностей, которые испытуемые обозначали как «близкие». Дана сравнительная характеристика ценностей современного общества (представлений) и субъективно близких ценностей. Обнаружен феномен «ценностной диссоциации» в группе нормы и существенные различия в поведении этого феномена в группе психически больных испытуемых. Выявлены различия в субъективных предпочтениях близких ценностей, выдвинута гипотеза о механизме культурно-исторического отставании от нормы компонентов ценностной системы психически. Анализ этих различий позволяет раскрыть важные особенности ценностной системы психически больных, что позволяет сформулировать новые подходы к теории реабилитации и психотерапии таких пациентов.

Ключевые слова: субъективно близкие ценности, ценности современного общества, ценностная диссоциация, гипотеза о культурно-историческом отставании от нормы, реабилитация больных с психическими расстройствами

Введение в проблему

Интерес к ценностной проблематике в каждой научной дисциплине носит разный характер. Однако для психологии, актуальность исследования ценностей только набирает обороты. Новое тысячелетие требует осознание того, как изменились люди, чем они будут жить следующий период истории, какой человек придет им на смену, в конце концов, какие ценности транслировать своим детям и будущим поколениям. Для России этот интерес особенный. Кардинальные реформы во всех областях жизни нарушили устоявшиеся ценностные ориентиры многих групп населения, привели к появлению больших дезадаптивных групп, которые так и не смогли «вписаться» в новое время. Категория психически больных людей представляет собой достаточно обширную аудиторию, во многих сферах жизни довольно активную.

Многие пациенты сообщают о том, и это подтверждается анамнестическими данными, что главным стрессовым фактором в их жизни, после которого дебютировало психическое расстройство, было резкое изменение социального статуса, вызванного изменениями в экономической жизни страны (потеря работы, утрата постоянного дохода). Эти пациенты сообщают о переживании чувства, что живут не в свое время, что не понимают какие сейчас ценности. Подобные переживания питают социальную дезадаптацию и маргинализацию, рост протестных настроений. Общеизвестно, что социальная дезадаптация является одним из главных критериев при определении психического статуса потребителей психиатрической помощи. Психиатрия – серьезный здравоохранительный и вместе с тем социальный институт, в котором вырабатываются и применяются подходы к реадаптации подобных пациентов. Интеграция этих пациентов в общество с учетом сложности лечения подобных заболеваний требует совместных усилий многих специалистов.

В свою очередь перед специалистами, работающими в системе здравоохранения, имеющей особое социальное значение, возникает задача выявления ценностной специфики психически больных людей как представителей определенной социальной группы, ее рефлексия и выработка реабилитационных и реадаптационных подходов с учетом этой информации.

В связи с этим встает целый ряд вопросов, ответы на которые не вполне очевидны. Как воспринимают современное общество больные шизофренией? Насколько «вписываются» или, наоборот, «выпадают» эти пациенты из воспринимаемой социальной ситуации? В какой степени их близкие ценности совпадают с ценностями современного общества?

Краткая характеристика исследования

Для лучшего понимания особенностей ценностных представлений у психически больных людей, было проведено обширное исследование. Одной из локальных задач стало выявление ценностей (или ценностных блоков), отражающих смысловую структуру личности больных через принимаемые (субъективно близкие) и отвергаемые (субъективно неблизкие) ценности, а также сопоставление этих структур с представлениями о ценностях современного общества. Таким образом, была предпринята попытка внутри ценностной сферы выделить и сопоставить фокус индивидуального с фокусом социального.

В качестве опоры использовался список, состоящий из 22 ценностей (вера, власть, любовь, безопасность, признание, успех, здоровье, семья, удовольствие, красота, истина, правда, творчество, развитие, доверие, богатство, свобода, уникальность, ум, справедливость, реальность, дружба), который по необходимости мог дополняться. Испытуемые в свободном режиме называли ценности современного общества, а также близкие и неблизкие им ценности. Далее будут представлены некоторые из полученных результатов.

Испытуемые

Для проверки рабочей гипотезы была набрана клиническая группа, в которую вошли 96 человек с психическими расстройствами (кодировка F20 – F29 по МКБ-10 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, далее в таблице обозначена Sch), а также группа сравнения, в которую были включены 92 условно здоровых человек (далее в таблице обозначена N). Все пациенты, составившие клиническую выборку, на момент обследования находились в стационаре или в дневном стационаре, однако, среди них не было пациентов в остром психотическом состоянии (становление устойчивой лекарственной ремиссии) и результаты предварительно проведенного патопсихологического обследования показывали их когнитивную сохранность, упорядоченность, настроенность и мотивированность на исследование, достаточную критичность к своему состоянию, позволяющую провести исследование ценностных представлений. Важно отметить, что подобное исследование проводилось в обстановке, снимающей мотив экспертизы, специально отмечалось, что не существует правильных и неправильных ответов на вопросы исследователя, а важность представляет индивидуальное мнение пациента. Испытуемые с интересом участвовали в исследовании, интересовались его результатами. Подавляющее большинство испытуемых клинической группы имеют высшее или незаконченное высшее образование. Испытуемые выравнивались по возрасту и представлены примерно равным количеством в группах от 20-30 , от 30-40, от 40-50 лет.

Представления о ценностях современного общества

Для начала интересно рассмотреть картину современного общества, полученную через призму ценностных представлений. В таблице 1 приведены частоты (в процентах от группы) встречаемости тот или иной ценности при описании современного общества как больными шизофренией, так и условно здоровыми людьми.

Таблица 1. Результаты выборов ценностей, описывающих современное общество (в % от группы)

ценности	Sch*	N**	ценности	Sch	N
богатство	57,4	75,3	ум	16,0	18,0
власть	36,2	67,4	признание	16,0	28,1
здоровье	33,0	24,7	вера	12,8	14,6
успех	30,9	59,6	справедливость	10,6	9,0
семья	29,8	21,3	дружба	10,6	11,2
удовольствие	25,5	47,2	реальность	9,6	10,1
любовь	23,4	9,0	уникальность	5,3	16,9
безопасность	23,4	33,7	правда	5,3	3,4
красота	22,3	25,8	доверие	5,3	3,4
развитие	20,2	13,5	истина	4,3	3,4
свобода	17,0	24,7	творчество	2,1	10,1

* Здесь и далее Sch обозначает клиническую группу (больные шизофренией)

** Здесь и далее N обозначает группу сравнения (условно здоровые люди)

В группе больных шизофренией наиболее часто современному обществу приписываются такие ценности как богатство, власть, здоровье, успех, семья и удовольствие. В группе условно здоровых набор ценностей во многом похож: богатство, власть, успех, удовольствие. Но среди наиболее частотных ценностей появляются безопасность и признание.

Ценности «богатство» и «власть» доминируют в обеих группах, и все же больные шизофренией намного реже, чем условно здоровые участники исследования, приписывают эти ценности современному обществу (это подтверждается статистически на уровне значимости р<0,01 для власти и p<0,05 для богатства). Такое соотношение сохраняется и для ценностей «успех» и «удовольствие», при чем различия обнаруживаются на высоком уровне статистической значимости (р<0,01).

Значительно реже (менее четверти клинической выборки) больные шизофренией описывают современное общество в таких ценностных категориях, как любовь, безопасность, красота, развитие, свобода, ум, признание. Но в норме любовь считается ценностью современного общества еще реже, чем у больных шизофренией (р<0,01), а признание, наоборот, гораздо чаще (р<0,05).

Нехарактерными для представлений о современном обществе оказались такие ценности как истина, доверие, правда, реальность, дружба, справедливость (их упоминают менее 10% испытуемых в обеих группах). Ценности «уникальность» и «творчество» крайне редко упоминаются больными шизофренией и достаточно редко встречаются в группе условно здоровых, и все же различия в частоте оказываются статистически значимыми (р<0,05).

Таким образом, обнаруживаются важные различия в представлениях о современном обществе у больных шизофренией и условно здоровых людей. Прежде всего, это касается структуры представлений о современном обществе. Представления о современном обществе у больных шизофренией оказываются менее жестко структурированными, тогда как у здоровых явно обнаруживаются ценностные акценты (ценности власти, богатства, успеха, удовольствия). Картина современного общества больных шизофренией оказывается менее предсказуемой, более разнообразной, и в ее составе важное место занимают индивидуально ориентированные ценности (любовь, здоровье, семья).

Субъективно близкие ценности

Картину субъективно близких ценностей в двух группах можно получить, проанализировав данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Результаты выборов субъективно близких ценностей (в % от группы).

ценности	Sch	N	ценности	Sch	N
любовь	68,8	63,1	успех	14,6	10,7
здоровье	61,5	63,1	правда	11,5	4,8
семья	59,4	67,9	богатство	10,4	15,5
дружба	36,5	31,0	красота	10,4	7,1
свобода	35,4	34,5	признание	10,4	10,7
ум	31,3	14,3	реальность	10,4	6,0
вера	28,1	15,5	справедливость	8,3	13,1
творчество	24,0	16,7	уникальность	8,3	4,8
доверие	19,8	32,1	истина	7,3	10,7
безопасность	15,6	21,4	удовольствие	6,3	10,7
развитие	15,6	32,1	власть	2,1	1,2

Наиболее частотными среди клинической группы оказались такие ценности как любовь, здоровье, семья – их называют близкими более половины больных шизофренией. Дружба, свобода, ум, вера и творчество оказались близкими ценностями для 20 и более процентов испытуемых клинической группы. Гораздо реже упоминаются ценности доверие», безопасность, развитие, успех и правда, а остальные 9 ценностей, среди которых богатство, красота, признание, реальность, справедливость, уникальность, истина, удовольствие и власть являются близкими для 10 и менее процентов больных шизофренией.

В группе сравнения подавляющее большинство испытуемых (как и в клинической группе) считает близкими такие ценности как семья, любовь и здоровье. Около трети условно здоровых испытуемых называют близкими ценности свобода, доверие, развитие, дружба. Остальные ценности встречаются гораздо реже.

Важно отметить, что ценности ум и вера гораздо чаще являются близкими для больных шизофренией, чем для условно здоровых людей (обнаруживаются статистические различия на уровне значимости р<0,01 и р<0,05 соответственно), а развитие гораздо чаще оказывается близким именно здоровым (р<0,01).

Таким образом, можно констатировать, что наиболее приоритетные ценности у больных шизофренией и у условно здоровых людей совпадают. Они составляют ценностной блок «сверхценностей», куда входят ценности любовь, здоровье, семья. За рамками этого ценностного блока обнаруживаются важные различия в субъективно близких ценностях обеих групп, которые особенно выражены в диадах ум-развитие, вера-доверие и на уровне тенденции в диаде правда-справедливость. Больным шизофрении свойственно выше ценить ум, веру и правду, чем развитие, доверие и справедливость (соответственно), а здоровым испытуемым – наоборот.

Сопоставление представлений о ценностях современного обществе с субъективно близкими ценностями

Для сопоставления двух составляющих ценностной системы были использовали наиболее частотные ценности, которыми описывается современное общество, а также наиболее частотные ценности, являющиеся субъективно близкими.

Приоритетные ценности современного общества и субъективно близкие ценности у больных шизофренией (гистограмма 1 и 2) практически не совпадают. Исключение составляют ценности здоровья и семьи, которые являются близкими для большинства больных шизофренией, и которые приписываются современному обществу одной третью испытуемых клинической группы.

Гистограмма 1. Ценности современного общества (больные шизофренией)

Гистограмма 2. Субъективно близкие ценности (больные шизофренией)

Гистограмма 3. Ценности современного общества (условно здоровые)

Гистограмма 4. Субъективно близкие ценности (условно здоровые)

Важно отметить, что ценность власть, которая лидирует в представлениях о современном обществе и у больных шизофренией и в норме, практически не встречается среди субъективно близких ценностей.

Таким образом, приоритетные ценности современного общества и субъективно близкие ценности сильно расходятся. И в норме это расхождение оказывается выраженным гораздо сильнее, чем у больных шизофренией.

Итоги:

Полученные результаты позволили обнаружить ряд очень важных явлений, позволяющих увидеть скрытые механизмы работы компонентов ценностной системы в норме и особенности их функционирования при психических расстройствах шизофренического круга.

1. Мы обнаружили, что и больным шизофренией, и условно здоровым людям характерно противопоставлять себя и современное общество. Это противопоставление происходит через отвержение воспринимаемых (проекционных) ценностей современного общества. Можно констатировать, что большинство условно нормальных испытуемых демонстрируют некую «ценностную диссоциацию» между теми ценностями, которые они считают субъективно близкими и теми, которые приписывают своим современникам.

При этом они сохраняют социальную направленность и считаются социально адаптированными «нормальными» людьми. Налицо феномен, который мы условно можно назвать «конвенциональной общественной ложью». Это означает, что в норме мы считаем обязательным диссоциировать свои ценности с ценностями общества, в котором живем. В некотором смысле мы «обязаны» ругать современное нам общество и быть им недовольными. Судя по всему, наличие такого феномена свидетельствует и о глубоком ценностном кризисе нашего общества, при котором мы готовы поддерживать свои индивидуальные ценности, но не готовы поддерживать такие же индивидуальные ценности других. В отношении ценности семьи это могло бы быть сформулировано примерно следующим образом: моя семья является для меня самой главной ценностью, но больше ни для кого. Такое нарушение совместности, отсутствие или невозможность открытого поддерживания индивидуальных ценностей (не только своих, но и других), на наш взгляд, характеризует социопсихологическую природу ценностного конфликта современного нам общества.

Получается, что психически больные испытуемые, действительно, не распознают тонкостей этого конфликта, тонкостей социального самообмана и лжи. Они попадают впросак именно в степени этой лжи, как будто не знают насколько сильно принято именно сейчас «ненавидеть» свое собственное общество и друг друга. Мы могли бы сказать, что их социальная проекция отличается в сторону большого идеализма и согласия с близким себе ценностями, недооценке ценностей, имеющих высокую социальную значимость – богатства, власти, успеха, безопасности. И это значительно отличает их от условно здоровых людей.

Также для системы ценностей больных шизофренией в отношении современного общества характерна меньшая предсказуемость, структурированность представлений. Ценностные акценты, ярко выраженные в группе нормы, оказываются неявными. В группе больных шизофренией отсутствует единодушие, свойственно психически здоровым людям.

2. В картине субъективно близких ценностей можно констатировать отсутствие существенной разницы в отношении некоторых ценностей. И для больных, и для здоровых ценностное содержание субъективного мира одинаково. В структуре субъективно близких ценностей отчетливо выделяется конгломерат из трех ценностей: любовь, семья, здоровье, которые можно считать ценностями первого порядка, условно обозначенных как блок «сверхценностей». Это указывает, на наш взгляд, на определенный личностный ресурс больных шизофренией, на сохранность некоторого ценностного ядра (в виде предпочитаемых, субъективно близких ценностей). И эта информация способна оказать важное антистигматизирующее воздействие как на самих больных (и их родственников), так и на медицинских работников, и шире – на всех остальных тоже. Принципиальными для стигматизации и самостигматизации (а как жители мегаполиса и в большинстве своем с высшим образованием, наши пациенты подвержены стигматизации чаще других пациентов [ http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/ru/index5.html ]) оказываются представления о принципиальной «отличности» и опасности психически больных, свойственные как самим больным, так обыденному сознанию условной нормы. Поэтому важно показать и подчеркнуть, что в части той личностной социальной направленности, которая поддерживает общеразделяемые ценности, больные шизофренией мало отличаются от всех остальных. Таким образом, результаты этого исследования служат важным ресурсом для реабилитационных процессов.

3. Рассматривая разницу в ценностных предпочтениях больных шизофренией и условно здоровых людей и анализируя ценности второго порядка (идущими вслед за блоком сверхценностей), мы столкнулись с необходимостью некоторых интерпретаций, выходящих за рамки чисто психологического анализа.

Больные шизофренией достоверно чаще выделяют ценность «ум» в противовес группе нормы. Идея компенсаторной природы этого феномена, казалось бы, напрашивается сама собой: в обыденном сознании больные с психическими расстройствами предстают как «безумные» (и это свойственно и субъективному восприятию самих больных), то есть страдают от недостатка ума, а, значит, ценят ум больше здоровых и поэтому выделяют его чаще остальных. Но можно рассмотреть другую гипотезу (не исключающую первую) о наличие механизма ценностного культурно-исторического отставания от нормы, наблюдаемого в ценностной системе больных шизофренией. Эта гипотеза выдвигалась нами раньше и в рассматриваемом материале также находит свое подтверждение [2]. Культурно-историческая психология дает нам возможность рассматривать психологию ценностей исходя из ее основных постулатов о культурно-историчности разных психических процессов [3].

Ценность ума в современную нам эпоху понемногу сменилась ценностью развития. Это произошло за последние 20-30 лет. Можно даже констатировать некоторую диктатуру развития, что хорошо видно в педагогической деятельности. И если наличие ума во многом воспринимается как что-то изначально присущее (от родителей или от природы), то категория развития гораздо более динамична, подконтрольна разнообразным влияниям, а также зависит от направленности самого индивида. Сама категория развития служит колоссальным ресурсом для всей современной культуры и психологии. Философия развития предполагает, что развиваться может любой, начиная с любой точки. И результирующая этого процесса не всегда жестко задана и очевидна, а значит, открывает широкие возможности для индивидуального поиска и определения. В этом смысле весьма показательно, что больные шизофренией не выделяют эту ценность как настолько важную, сосредотачиваясь на ценности ума. Развитие в указанном смысле им как будто недоступно, блокировано. И задача специалистов по реабилитации актуализировать этот ресурс работы, использовав все его реабилитационные составляющие.

Тот же механизм ценностного культурно-исторического отставания от нормы лежит и в разнице между частотой предпочтения ценностей веры и доверия у больных шизофренией и у условно здоровых людей. Мы не рискнем в данной статье философски концептуализировать данные понятия, это требует серьезной философской проработки вопроса, однако позволим себе высказать предположение о психологической разнице этих понятий и об их культурном весе в современной нам ситуации. Если говорить о природе человеческих отношений, то доверие отражает более сложные взаимодействия, включает в себя активность, межличностные отношения, их динамику и т.д. Мы можем устанавливать доверительные отношения, доверие может расти и уменьшаться, его можно заслужить и потерять, над ним, в конце концов, можно работать в процессах психотерапии. Вера, подчеркиваем, в психологическом смысле представляется менее сложным феноменом человеческих отношений. По большому счету, она либо есть, либо ее нет. Предпочтение веры доверию в контексте отношений отражает свойственное больным шизофренией черно-белое (дихотомическое) мышление [4] и выводит на столь часто звучащие в их жалобах темы предательства, утрату веры в людей.

Аналогичная тенденция намечается в соотношении ценностей «правда» и «справедливость» (правда чаще ценится больными шизофренией, а справедливость условно здоровыми людьми), однако мы не обладаем достаточным количеством данных, чтобы делать определенные выводы.

Итак, сформулируем наш вывод-гипотезу, требующую дальнейшей проверки: для больных шизофренией характерно ценностное культурно-историческое отставание от нормы в отношении ценностей «доверие» и «развитие». Данные ценности являются относительно новыми для современного общества и их усвоение еще продолжается. Больные шизофренией в этом смысле «фиксируют» ценности предыдущего культурно-ценностного периода (вера и ум, соответственно), что может затруднять их адаптацию и социализацию. Таким образом, обозначенные ценности должны оказаться в фокусе реабилитационной работы.

4. Приведенные результаты требуют поиска новых, совершенно иных подходов к реабилитации пациентов с психическими расстройствами. И эта задача представляется абсолютно практической, связанной с широкой социальной поддержкой таких людей, организацией занятности, создания новых рабочих мест. Однако, опираясь на полученные эмпирические результаты, мы имеем основание утверждать, что она должна решаться и на другом – ценностном уровне. Потому что выздоровление (или хотя бы стабилизация тяжелого состояния пациента) не является пассивным процессом, но требует активных усилий со стороны больного. От настроя пациентов, их усилий по соблюдению режима лечения, и в целом от саморегуляции, как показывает практика, зависит очень многое, и в том числе тяжесть последствий заболевания для всей жизни человека. А саморегуляция человека, по словам С.Л. Рубинштейна, напрямую связана с «осознанным ценностным отношением человека к миру, другим людям, себе самому» [5, стр. 370].

Огромный вклад в стигматизацию и дальнейшую инвалидизацию пациентов с психическими расстройствами вносит первичный и последующие контакты с действующей системой здравоохранения. По словам одного из пациентов, госпитализированного в психиатрическую больницу, «все начинается здесь». Таким образом, специалистам по реабилитации важно донести до пациентов сведения об их «причастности к нормальному миру», о том, что их ценности во многом такие же, как у других людей, тем самым повышая уровень социальной осведомленности пациентов. Для многих больных это оказывается настоящим открытием и огромным поддерживающим ресурсом. В условиях серьезных ограничений для глубинной психотерапии в рамках существующей системы здравоохранения такой ценностной диалог и даже просвещение, включающее результаты этих исследований, представляется нам реальным, простым и очень эффективным.

В заключение отметим, что ценностной дискурс вызывает у пациентов активный интерес и готовность к диалогу, намного большую, чем «психокоррекционные мероприятия». Мы обнаружили искреннюю заинтересованность наших испытуемых в исследовании и высокую мотивацию в данном типе диалога. Данные исследования позволяют рекомендовать «ценностный диалог» в качестве одной из основ теории и практики реабилитации психически больных.

Заключение

Сопоставляя факты наличия вышеописанного парадокса диссоциации ценностного образа себя и ценностей современного общества для группы нормы и наличие других «неактуальных» ценностей в картине мира больных шизофренией мы предлагаем задуматься о том, что может стоять за подобным ценностным конфликтом. Что помогает психически здоровым людям, дистанцируясь от современного общества на ценностном уровне, оставаться адаптированными и даже успешными? Для ответа на этот вопрос и другие, возникающие вслед за ним, необходимо изучать подобные ценностные конфликты с помощью междисциплинарного подхода, учитывающего культуральные, исторические, языковые, психологические и другие аспекты проблемы, что позволит их решать и создавать современное общество, привлекательное для разных социальных групп.