Некоторые особенности агрессивности у больных шизофренией в первом психотическом эпизоде

А.И.Ерзин

Оренбургский государственный университет, Оренбургская государственная медицинская академия

В ходе исследования выявлены некоторые особенности агрессивности и агрессивного поведения у больных параноидной шизофренией в первом психотическом эпизоде. К преобладающим формам агрессии в обследованной группе относятся подозрительность, вербальная агрессия и чувство вины. Обнаруженные неосознаваемые агрессивные тенденции как личностные факторы, участвующие в формировании подобной модели поведения, по мнению автора статьи, способны существенно повысить риск возникновения антисоциального поведения. Обоснован диагностический комплекс исследования агрессии у больных шизофренией.

Ключевые слова: агрессия, шизофрения, первый психотический эпизод, склонность к насилию, проективные методы

Введение

Агрессия – столь многогранное явление, что нельзя однозначно утверждать, кроются ее истоки в биологических основах, или же она детерминируется исключительно социальными факторами.

Не менее важный вопрос касается того, насколько феномен агрессии соотносится с понятием нормы и патологии. Проявлять агрессию – означает быть психически нездоровой личностью? Или агрессивное поведение представляет собой вариант нормы и может рассматриваться как естественная модель поведения? В последние годы все чаще появляются данные о совершении жестоких преступлений людьми, страдающими различными психическими заболеваниями [9]. В этой связи раннее выявление предикторов агрессии, вне всякого сомнения, помогло бы предотвратить последствия агрессивных действий лиц с психической патологией.

Актуальность

В зарубежной литературе проблема агрессивности психически больных людей обсуждается широко [1, 4]. В практике специалистов не столь редко встречаются случаи совершения больными шизофренией противоправных действий уже по выходу из острого психотического состояния, а иногда и в состоянии стойкой ремиссии [5, 7-10]. Многие исследователи (A. Buchanan et al. (1993), R.S. Drake et al. (1991), S.E. Estroff et al. (1994)) подтверждают наличие корреляции между шизофренией и актами насилия.

Поскольку подобные случаи реально имеют место во врачебной практике психиатров, целесообразнее выявлять причины этих поступков заблаговременно и уделять больше внимания профилактике агрессивных вспышек, нежели иметь дело с последствиями антисоциальных действий пациентов, которые нередко оборачиваются трагедией [9].

Этот важный с практической точки зрения вопрос требует от профессионалов, работающих с больными шизофренией, разработки новых диагностических подходов, поскольку пациенты зачастую сознательно скрывают от специалистов особенности своего реального поведения.

Целью исследования стало выявление неосознанных тенденций к агрессивному поведению посредством проективных методов, а также анализ основных форм агрессии у больных шизофренией.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 80 больных шизофренией в первом психотическом эпизоде, находящихся на лечении в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №1, в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 29±3,2), из них 36 мужчин и 44 женщины. У всех обследованных пациентов была диагностирована параноидная форма шизофрении. Средний возраст дебюта заболевания – 23 года. Все испытуемые в целом были сопоставимы по показателям: образование, семейное положение и род деятельности. В анамнезе обследованных больных наблюдались агрессивные проявления вплоть до применения насилия в отношении к окружающим. Открытые агрессивные акты носили преимущественно физический и вербальный характер (в форме посылания проклятий, угроз, запугивания и пр.). На момент обследования все пациенты сохраняли ориентировку в месте, времени и собственной личности, после выхода из психотического состояния у них частично восстанавливалось критическое отношение к себе и своим действиям, двигательное возбуждение купировалось. Все больные были протестированы на 10-14 день после выхода из психоза.

В ходе исследования использовались следующие методики: опросник Басса-Дарки, тест Ассингера, Hand-тест.

Опросник Басса-Дарки (Buss & Durkey) содержит 75 утверждений и позволяет диагностировать 8 типов агрессивного поведения:

• физическая агрессия; 2) вербальная агрессия; 3) раздражение;

4) негативизм; 5) обида; 6) подозрительность; 7) косвенная агрессия; 8) чувство вины.

В целом, методика направлена на выявление степени выраженности агрессивных проявлений, причем агрессия в данном случае носит реактивный (защитный) характер, то есть возникает, как правило, в ответ на провокацию, воображаемую или реальную угрозу, а также фрустрацию.

Тест Ассингера включает 20 вопросов и три варианта ответов, один из которых должен выбрать обследуемый. Данная методика позволяет испытуемому проделать самоотчет относительно того, насколько он корректен в отношениях с другими людьми, легко ли с ним общаться, и в какой мере ему присуща агрессивность как свойство личности. Кроме того, методика позволяет судить о направленности агрессивности личности.

Тест руки Э.Вагнера (Hand-тест) относится к категории проективных методик исследования личности. В теоретическом обосновании «Hand-теста» его авторы исходили из следующих положений. Превосходство человека над животными обусловлено уровнем развития головного мозга и кисти руки. Рука непосредственно вовлечена во внешнюю активность, она помогает человеку в выполнении множества функций. В частности, рука осуществляет постоянный контакт с внешней средой. Она также необходима для удовлетворения витальных потребностей и участвует практически во всех действиях, связанных с получением удовольствия. Таким образом, можно ожидать, что проективный тест, в котором различные изображения руки используются в качестве стимулов, позволит выявить некоторые поведенческие тенденции человека на основании особенностей его индивидуального восприятия предложенного стимульного материала. Hand-тест построен на допущении, что ответы испытуемого на предъявляемые ему неоднозначные стимулы отражают существенные и относительно устойчивые свойства его личности [6].

Hand-тест предсказывает не конкретный вид агрессивной реакции, а склонность к агрессивному поведению вообще. Стимульный материал состоит из девяти карточек с изображением кистей рук и одной пустой карточки, которые в определенном порядке предъявляются испытуемому со следующей инструкцией: «Что, по Вашему мнению, делает эта рука?» Десятая карта (пустая) предъявляется с инструкцией: «Сначала представьте себе какую-нибудь руку, а затем опишите те действия, которые она может выполнять».

При подсчете баллов и последующей интерпретации используются следующие категории: «Агрессия» (Agg), «Директивность» (Dir), «Страх» (F), «Аффектация» (Aff), «Коммуникация» (Com), «Зависимость» (Dep), «Эксгибиционизм» (Ex), «Калечность» (Crip), «Активные безличные ответы» (Act), «Пассивные безличные ответы» (Pass), «Описание» (Des), «Напряжение» (Ten), «Галлюцинации» (Bas), «Отказ ответа» (Fail) [там же].

Результаты и обсуждение

В результате изучения историй болезней пациентов и опроса медицинского персонала отделения клиники были получены следующие данные. В большинстве случаев (85%) обнаружен высокий уровень физической агрессии вплоть до применения насилия. Подобная картина наблюдалась в психотическом состоянии у пациентов, и по выходу из психоза двигательное возбуждение и агрессивные вспышки купировались. Однако уже на этапе стационарного лечения у некоторых больных (50%) все же проявлялись агрессивные реакции (раздражительность, негативизм, вербальная агрессия). В беседе с медицинским психологом у больных проявлялись признаки раздражения и вербальной агрессии.

При исследовании испытуемых методикой Басса-Дарки выявлено среднее значение индекса агрессивности для выборки – 15,5. Высокие значения индекса встречаются в группе больных редко (лишь в 5% случаев). Средний показатель индекса враждебности – 9,7. У 36 испытуемых этот показатель выше нормы.

По результатам опросника Басса-Дарки в обследованной группе преобладают такие формы агрессии, как: подозрительность, вербальная агрессия и чувство вины. Основные формы агрессивного поведения в группе больных шизофренией представлены в таблице 1.

Таблица 1. Формы агрессивного поведения у больных шизофренией (согласно результатам, полученным с помощью опросника Басса-Дарки)

Форма агрессии	Среднее значение в выборке
Физическая агрессия	4,7
Косвенная агрессия	3,95
Вербальная агрессия	6,18
Подозрительность	5,18
Негативизм	2,18
Раздражительность	4,95
Обида	4
Чувство вины	5,78

Высокие значения по шкале подозрительности свидетельствуют о недоверии, о настороженности пациентов по отношению к окружающим, об убежденности их в том, что другие люди планируют и приносят вред. Подобная картина вполне объясняется симптоматикой параноидной формы шизофрении. Высокие значения по шкале вербальной агрессии свидетельствуют о том, что пациенты склонны прибегать в конфликтных ситуациях к словесным угрозам. Опрос медицинского персонала отделения и изучение историй болезни исследуемых пациентов подтверждают полученные результаты. Чувство вины выражает убеждение больных в том, что они являются плохими людьми, что поступают зло. Данная шкала также демонстрирует ощущаемые пациентами угрызения совести за совершенные поступки. Таким образом, чувство вины в некоторой степени представляет собой проявление аутоагрессии, заставляющей пациентов испытывать эмоциональный дискомфорт.

При исследовании испытуемых с помощью теста Ассингера средний показатель агрессивности в выборке испытуемых составил 38,6. Высокие значения агрессии встречаются в группе больных в 10% случаях.

С помощью проективного метода Hand-тест было получено среднее значение индекса агрессивности в выборке испытуемых (1,8). В 62,5% случаев обнаружены высокие значения указанного индекса. Коэффициент ожидаемой агрессии – 5,84. Кроме того, у больных шизофренией выявлен низкий уровень общей психологической активности (10,93).

Проведя анализ соотношения отдельных категорий ответов пациентов, было обнаружено, что в группе больных преобладают ответы из категорий агрессивность (16%), директивность (10,6%), зависимость (15,33%) и активные безличные ответы (30,13%).

Высокий коэффициент ожидаемой агрессии (5,84) может свидетельствовать о том, что у больных шизофренией превалирует истинно агрессивное поведение [6].

Преобладание у пациентов ответов на карточки теста, относящихся к таким категориям как агрессивность, директивность и активные безличные ответы, говорит о высокой вероятности проявления агрессии, о склонности испытуемых к активным действиям, к доминированию [там же].

Выводы

В ходе исследования был определен актуальный уровень агрессии у больных параноидной шизофренией, а также выявлены преобладающие формы агрессивного поведения (согласно Бассу и Дарки). К этим формам необходимо отнести подозрительность, вербальную агрессию и чувство вины.

Проективное исследование личности пациентов позволило обнаружить неосознаваемые тенденции-предикторы, которые могут способствовать возникновению жестокого противоправного поведения. Исследование подтвердило предположение о наличии у больных шизофренией латентных агрессивных тенденций. Однако необходимо отметить, что на формирование агрессивного поведения, кроме указанных личностных особенностей, оказывают влияние и такие факторы, как ингибиторы агрессии, способные сдерживать агрессивные проявления и не приводить к открытым насильственным актам.

Заключение

Заблаговременное выявление склонности больных шизофренией к открытому агрессивному поведению позволит отнести данных лиц к группе риска и предотвратить случаи агрессии, зачастую принимающей формы жестокости и насилия не только по отношению к медицинскому персоналу психиатрических клиник, но и ко всему окружению больных.

Для решения этой проблемы требуется разработка новых диагностических подходов, позволяющих в полной мере отследить не только нарушения когнитивной сферы пациентов, но и развитие личностной дезинтеграции. Шизофрения в числе других психических заболеваний оказывает деструктивное влияние на личность больных, в первую очередь, нарушая их социальные контакты. Личность как совокупность высших, специфически человеческих свойств психики, рождающихся и развивающихся исключительно в социальной среде, представляет собой социальную формацию [3]. Поэтому важнейшим в данном контексте является взаимодействие больного с окружением. Несомненным остается тот факт, что шизофрения как эндогенное психическое заболевание нарушает способность человека к полноценному межличностному взаимодействию. Поэтому для устранения последствий развития заболевания рекомендуется проведение с больными шизофренией групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий в русле когнитивно-поведенческого направления [2]. Данные занятия помогут пациентам справиться с агрессивными позывами, выработать адаптивные стратегии межличностного взаимодействия и восстановить социальную адаптацию.