В работе показывается, что в основном корпусе фармакотерапевтических публикаций, обобщенных в итоговой работе проф. С.Н.Мосолова, относительно терапии тревожно-депрессивных расстройств и их коморбидности, стирается различие психотических и непсихотических расстройств, психотические депрессии сопоставляются с непсихотическими тревожными расстройствами, а сами исследования проводятся на смешанных тревожно-депрессивных состояниях, а не мономорфных депрессивных и тревожных синдромах.
При этом неправомерно отождествляются понятия синдрома и кластера, а также коморбидность нозологических форм и синдромальных структур.
Во всем этом усматривается причина утверждений о «малопродуктивности» клинико-психопатологического метода, который фактически вытеснен шкалами, исследованиями только на больших выборках и т.п. вместо параллельно проводимых индивидуальных исследований феноменологическим методом на малых выборках.
Ключевые слова: коморбидность депрессии и тревоги, терапия тревожно-депрессивных расстройств, методология доказательной медицины
Экстраординарность работы проф. С.Н.Мосолова «Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия» (С.Н.Мосолов (ред.) «Биологические методы терапии биологических расстройств». М., 2012, с. 703-748) буквально заставляет обсудить ее в разделе «Актуальные проблемы психиатрии», а не в «Откликах и рецензиях». К этому побуждает принципиальный характер целого ряда расхождений с автором. С.Н.Мосолов, один из лидеров психофармакологического направления в нашей стране, заслуженный автор множества широко известных монографий, нарушает целый ряд основных требований, предъявляемых к научным исследованиям, даже тот, под знаменем которого выступает – приоритет клинического подхода при психофармакологических исследованиях. А это действительно самое сильное преимущество отечественной психофармакотерапии, в полной мере проявившееся в школе проф. Григория Яковлевича Авруцкого.
Автор признает, что следует отличать нормальные эмоциональные реакции тревоги и депрессии, которые называет простыми (первичными), от «тяжелых патологических состояний (заболеваний)», но тут же, рассматривая эти «патологически измененные аффекты» как «основные психопатологические феномены, не связанные прямо со стрессовыми факторами», называет только «рекуррентную депрессию и тревожные (невротические) расстройства». Тревога, таким образом, рассматривается как «пограничная психическая патология». И далее, на протяжении всего текста, тревожные состояния фигурируют фактически только как невротические, тогда как рассматриваемые им же тревожные депрессии представляют психотический уровень как депрессии, так и тревоги. Тем самым автор игнорирует огромную литературу, посвященную тонким феноменологическим разработкам психопатологии тревожных и депрессивных расстройств. Вместо этого он ссылается на единственный источник – «Основы теоретической психологии» А.В. Петровского и М.Г.Ярошевского (1998), в котором речь идет о патопсихологическом аспекте непсихотических тревожных и депрессивных состояний. Различие патопсихологических и психопатологических аспектов, так же как психотических и непсихотических автором стирается. В результате он даже использует дефиниции тревоги и страха из этой книги, а не классиков психиатрии, прежде всего Курта Гольдштейна, обосновавшего выбор терминов: Angst – для бессодержательной психотической тревоги или страха, и Fürcht – для содержательной непсихотической тревоги или боязни. Именно так следует переводить эти термины вопреки существующей в литературе путанице, в значительной мере связанной с неразличением этих понятий З.Фрейдом, впервые описавшим Angstneurose, которому К.Вернике противопоставил Angstpsychose.
Обсуждаемая работа С.Н.Мосолова – одна из большого цикла по биологическим методам терапии психических расстройств, но по затронутой проблеме носит законченный характер. В аннотации автор обещает рассмотреть проблему коморбидности тревожных расстройств и депрессий (эпидемиологию, клинику, диагностику, патогенез, терапию и теорию) и «детально изложить современные фармакотерапевтические подходы при лечении отдельных диагностических категорий тревожно-депрессивных состояний». Автор по большой части избегает слов «болезнь» и «синдром».
Я занимаюсь этой проблемой 50 лет, и первое славное 10-летие отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии прошло на моих глазах. Клинический подход был поставлен там на высоком уровне.
Между тем, автор предпочел ограничиться упрощенным подходом DSM-IV и ICD-10, предназначенным для статистических целей, хотя в научных исследованиях следует использовать более дифференцированные научные версии. Но С.Н.Мосолов говорит об этих классификациях как неком новом слове, новом направлении, более продвинутом, чем нозологический подход отечественной психиатрии.
Определение структуры тревожного синдрома автором (с. 710) выглядит, мягко говоря, крайне обедненным – все феноменологические разграничения игнорируются. Согласно С.Н.Мосолову структура тревожного синдрома складывается из:
1. субъективного симптома тревоги;
2. поведения, направленного на устранение ситуации, вызывающей тревогу;
3. вегетативной и соматоформной симптоматики.
Второй пункт лишний раз указывает, что речь идет о непсихотической тревоге. Правда, такого рода структура доступна не только терапевту, но любому непрофессионалу. Представление С.Н.Мосолова о «пересечении симптоматики депрессивных и тревожных синдромов» (рис. 1, с. 711) с полной наглядностью показывает, что он, как и подобранные им авторы, исследовали смешанные тревожно-депрессивные синдромы, а не мономорфные синдромы – классический меланхолический (тоскливой депрессии) и психотической тревоги.
Игнорирование выделения для исследования мономорфных синдромов, а также психотической тревоги, не говоря уже о феноменологическом методе и многочисленных вкладах феноменологического направления в эту проблематику, не могло не завершиться скудным выводом. Между тем такого рода разграничения практически очень важны для индивидуализации терапии и определения суицидального риска.
Текст состоит из серии нерубрифицированных фрагментов, написанных в соответствии с излагаемыми литературными данными с разных позиций, оставляя неопределенность в отношении наличия у автора собственной гипотезы, которую бы он проверял. Первоначально всё написано (до с. 710) так, словно психотической тревоги вообще не существует (в МКБ-10 ее действительно нет), потом она неожиданно формально признается, хотя остается непонятным, чем она отличается от «невротической». Разве что «рядом параметров», таких как «собственно психотические переживания (острая деперсонализация, лиссофобия, танатофобия)» (с. 712). Довольно экзотическое мнение. Автор явно смешивает проблему коморбидности нозологических форм и синдромальных структур, вопреки тому, что сам термин «ко-морбидность» (Feinstein, 1970) обозначает частое (излюбленное) сочетание у одного больного в определенный период времени двух или более психических расстройств разной этиологии. Но существует большая разница, идет ли речь о нескольких психических заболеваниях или нескольких синдромах, или заболевании и определенной патологической почве (психопатии, измененной личности, органическом или врожденном дефекте). Автор говорит о коморбидности синдромов, постоянно смешивая это с коморбидностью болезни, что является наиболее адекватным использованием термина ко-морбидность. Это новый термин для старой проблемы «комплицированных» или смешанных психозов. Последний термин неверен, как обосновал еще А.Кронфельд, так как речь идет не о смешении, а комбинировании и структурном преобразовании. Это происходит из-за исходного некритического отношения к DSM-IV и МКБ-10, где наряду с нозологическими рубриками присутствуют и симптоматологические.
С.Н.Мосолов неправомерно отождествляет понятия синдрома и кластера. Одна из фундаментальных ошибок этих сугубо статистических классификаций, что они отказались от синдромологического подхода, от понятия синдрома как такового, подменив его понятием кластера. Это произошло в силу того, что на момент создания этих классификаций два десятилетия назад в распоряжении консультантов-математиков имелся готовый математический аппарат кластерного анализа, который и был использован. Так, математика, вместо следования за спецификой предмета исследования, навязала ему свой готовый аппарат. В результате создание профессиональной классификации – средоточии теории предмета – было подменено чисто статистической, формальной процедурой, под совершенно верными исходными принципами атеоретичности естественной классификации. МКБ-10 оказалась половинчатой, объединяющей два этапа квалификации – синдромологический и нозологический – в один. [ Предложение о необходимости двухэтапности этой процедуры в МКБ-11, выражающее традиционную позицию отечественной психиатрии, было послано от имени академика А.С.Тиганова, профессора Н.Г.Незнанова и меня в ВОЗ. Но реальные возможности для этого, как уже видно, созреют только к МКБ-12. ]
Автор оперирует многочисленными зарубежными источниками, не считаясь с тем, что почти все они касаются непсихотической тревоги (преимущественно в общей практике), не делая различия между характерологическим, «невротическим» и психотическим уровнями аффективной дезорганизации, вопреки их качественному различию с последним. Объединяя в своем обсуждении разнородные работы, автор приходит к сакраментальному выводу, что «можно поставить вопрос о гетерогенности тревожных состояний». Таких трюизмов довольно много. Перепроверять общепринятое, конечно, надо, но используя феноменологический метод, а не только индуктивный, как это делает автор.
Удивляет «логика» автора: «Прогресс и определенная мода применения той или иной группы лекарственных средств всегда оказывали заметное влияние на диагностические предпочтения. Так, высокая эффективность бензодиазепинов при тревожных (невротических) расстройствах, но не при депрессиях, в 70-е годы прошлого века фактически закрепляла клиническую дихотомию неврозов и аффективных психозов (эндогенных депрессий), имеющую свои корни в клинической европейской психиатрии (Roth M. с соавт., 1972; Russoff B.A., Klerman G.L., 1974). Это на долгие годы предопределило и ригидные терапевтические установки о назначении антидепрессантов исключительно при депрессиях, а накапливающиеся данные об их эффективности при тревожных и соматоформных расстройствах интерпретировались в основном как воздействие на гипотетическую (маскированную, ларвированную, вегетативную и др.) депрессию с последующей редукцией ее фасадных проявлений – неврозоподобной, соматоформной и др. симптоматики. Лишь введение в практику СИОЗС с широким диапазоном антидепрессивного, анксиолитического и антифобического эффектов изменило эту ситуацию и позволило снова говорить о континуальной модели расстройств тревожно-депрессивного спектра» (сс. 722-723).
Фактически неверно утверждение, что «лишь введение в практику СИОЗС … позволило снова говорить о континуальной модели расстройств тревожно-депрессивного спектра». Никто никогда не оспаривал континуум тревожных и депрессивных состояний, он всегда был клинически очевиден: «смешанные тревожно-депрессивные состояния» намного чаще встречаются в клинической практике, чем мономорфные типы. Дисконтинуальность утверждалась лишь в отношении психотического – непсихотического уровня дезорганизации. Но не в смысле непроходимой границы, а качественного преображения психопатологической картины. Автор явно исходит из приоритетности используемых фармакопрепаратов, а не (вопреки собственным декларациям) клинико-психопатологической картины, психотического или непсихотического уровня тревожно-депрессивных или депрессивно-тревожных состояний.
Давно выяснившаяся и очередной раз обоснованная в 70-е годы необходимость учитывать при терапии аффективных психозов преобладание депрессивной или тревожной симптоматики, как на непсихотическом, так и на психотическом уровне не была поколеблена новыми поколениями психофармакологических средств.
Действенность СИОЗС на непсихотические тревожные и депрессивные состояния никак не изменила эти клинические представления, она свидетельствует лишь о более широком спектре действия этих препаратов в сторону состояний непсихотического спектра, но более слабую в отношении состояний психотического спектра. Терапевтической модой, на которую ссылается автор, являются его собственные и многих других авторов попытки преувеличить преимущество СИОЗС за счет снижения роли трициклических антидепрессантов, о выразительной полярной действенности которых (имипрамин – амитриптилин) он даже не упоминает. Проблема ангажированности ответов на такие вопросы может решаться только реально независимыми экспертами.
Проблему коморбидности автор усматривает в вопросе «являются ли тревога и депрессия независимыми или перекрывающимися синдромами?» Автор совершенно неверно формулирует позиции противостоящих друг другу концепций – «унитарной» (депрессивные и тревожные синдромы различаются лишь количественно), «плюралистической» (тревога и депрессия – совершенно различные расстройства) и «3-ей позиции» («смешанные тревожно-депрессивные состояния – самостоятельное расстройство»).
Вопрос – существуют ли мономорфные, меланхолические и психотические тревожные синдромы – беспочвенен, так как это клиническая реальность.
Вопрос – существует ли патогенетическое различие тревожных и депрессивных расстройств – должен изучаться, прежде всего, на мономорфных психотических синдромах, – в этом и состоит примат клинико-психопатологического подхода. Между тем, автор обсуждает множество разнородных непсихотических тревожных состояний, сопоставляя их с психотическими депрессивными состояниями и всякий раз на смешанных состояниях с преобладанием то ли тревоги, то ли депрессии.
Выделение и изучение мономорфных синдромов важно, прежде всего, для осмысленного отношения к структуре «смешанных» (правильнее – комбинированных) состояний, ее более тонкой дифференцированности и градации на этой конкретной психопатологической почве. Это путь к возможности выяснения иерархии клинической значимости внутрисиндромальных характеристик вместо чисто количественного подхода унитарной концепции. В этом существо двумерной концепции (мания – депрессия; тревога – апатия). [ Савенко Ю.С. – «Неадекватность унитарной концепции депрессивного синдрома», НПЖ-II,2011, с.18-22;Савенко Ю.С. – «Тревожные психотические синдромы» (Автореферат докторской диссертации. М., 1974). ]
Также неверно С.Н.Мосолов, следуя позитивистски ориентированным авторам, противопоставляет «категориальный» и «димензиональный» (континуальный) теоретические подходы, тогда как следует во всем идти от сочетания феноменологического (в редакции К.Ясперса) подхода и традиционного индуктивного, с приматом первого, который автор полностью игнорирует. Теоретические предпочтения диктует реальный клинический материал, а не наоборот.
Очень характерно, что С.Н.Мосолов ссылается на 17 отечественных источников, которые все посвящены непсихотическим тревожным состояниям, и 179 зарубежных, преимущественно таких же. Современная компьютеризация дает возможность легко умножить и это число, но это не увеличило бы доверия к исследованию, которое избирательно относится даже к литературным источникам. Впрочем, автор ни разу не сослался на 80 из указанных иностранных источников. Такая небрежность, здесь, безобидная, к сожалению, характерна и для содержательной части работы, по прочтении 45 страниц которой испытываешь разочарование. Сделанные выводы были изначально бесспорными.
Разве что поспешное желание охватить всё привело к непростительному нарушению общепринятых правил: тенденциозному подбору литературы (игнорированию всего массива феноменологических работ), неадекватной формулировке оспариваемых представлений, смешению трёх различных значений понятия «коморбидность», нарушению принципов компаративистики и т.д.
Или это не входит в принципы доказательной медицины?
Но некоторые из «небрежностей» в этой огромной на 1076 страниц книге, вышедшей под редакцией С.Н.Мосолова, даже устрашают. Так, в работе, открывающей 3-ий раздел, «Терапия тревожных расстройств» – «Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям» читаем (с. 746): «Эффективность трициклических антидепрессантов в лечении большинства тревожных расстройств хорошо доказана главным образом для имипрамина и кломипрамина (см. ссылки по отдельным расстройствам). Применения трициклических антидепрессантов следует избегать у пациентов с риском самоубийства из-за их потенциальной кардио- и ЦНС-токсичности при передозировке (D.Nutt, 2005)». Трудно поверить, что автор врач-лечебник, а не небрежный компилятор. Почему вместо амитриптилина назван имипрамин, хотя и 30 лет назад это было строжайшим противопоказанием при тревожных синдромах, ведущим к суициду? А ведь мне уже приходилось публично возмущаться на последнем съезде РОП такой же ссылкой молодого докладчика из ГНЦ им. В.П.Сербского на предложение лечить тревожные состояния имипрамином на заседании под председательством С.Н.Мосолова.
Неверно выделять какой-то один препарат в качестве наиболее эффективного, как это делает автор в отношении клозапина. Разные препараты могут быть более эффективными в каком-то определенном конкретном отношении, но за счет чего-то, например, худшей переносимости, что открывает разнообразие выбора.
Изложенные здесь критические замечания на примере тревожно-депрессивных расстройств не являются ни случайными, ни новыми для адресата. В 2010 г. он поместил краткий обзор взглядов на природу шизофрении в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова» № 6, в котором открыто солидаризировался с позицией, противоположной для отечественной психиатрии. Удивительным образом это не стало предметом дискуссии или отпора ни в журнале «Социальной и клинической психиатрии», ни в Журнале им. С.С.Корсакова, который поместил работу С.Н.Мосолова в качестве передовой.
Между тем, в ней достаточно определенно говорится об «относительной беспомощности клинического подхода», неинформативности психопатологической симптоматики, в первую очередь, позитивной, в частности симптомов первого ранга Курта Шнайдера и т.д. и т.п. При этом С.Н.Мосолову не приходит в голову, что все дело в тонкости и адекватности клинико-психопатологического метода, в использовании феноменологического метода в традиции К.Ясперса, а не догуссерлевской эпохи, в принципиальном различии методологического аппарата, опоре только на большие выборки и философской ориентации, позитивистской и пост-позитивистской у цитируемых авторов и совершенно другой у Курта Шнайдера, опиравшегося на критическую онтологию Николая Гартмана. Игнорируется ключевое положение «Общей психопатологии» Ясперса следовать обоими путями – индивидуальным в малых выборках и статистическим в больших выборках, т.е. феноменологическим и индуктивным. Но феноменологический метод не терпит предвзятости, торопливости, упрощений и небрежности. Рисуемая С.Н.Мосоловым картина когнитивных нарушений при шизофрении показывает его далекость от этой проблематики. Все это, а также избирательное отношение к литературным источникам не вызывает доверия и к его генетическим, и другим экскурсам.
С.Н.Мосолов слепо следует за популярным, но очень уязвимым и неадекватно названным разграничением категориального подхода (с четкими дискретными границами качественно самостоятельных и якобы «искусственно выделенных диагностических категорий», порождающих «искусственную проблему коморбидности» или «выделение сомнительных переходных клинических категорий») и димензионального подхода (континуум «широкого спектра шизофренических расстройств с перекрытием симптоматики с аффективными или обсессивно-компульсивными расстройствами, а также с шизотипическим личностным расстройством, плавно переходящим в шизоидию с шизотаксическими нарушениями, нередко встречающимися в общей популяции», «варьирующим в своей интенсивности и поддающимся измерению»). Этот последний подход якобы «лучше описывает многообразие клинических проявлений, хотя стирает классификационные границы».
Эта тенденциозно поданная альтернатива фактически неверна по многим позициям. Хорошо видно, что это разграничение - прямое следствие собственной методологии, работы исключительно с большими выборками и по-элементным подходам вместо структурно-динамических целостностей. Фактически это старая альтернатива нозологии и единого психоза, концепции Адольфа Майера, но наиболее узнаваемо - Роберта Гауппа и Эрнста Кречмера.
Существо этого деления состоит в противопоставлении качественного и количественного, а также дискретного и континуального подходов, тогда как продуктивнее, в силу большей конкретности, говорить о различии феноменологического и индуктивного подходов.
«Основным критерием истины, - утверждает С.Н.Мосолов, - будут служить нейробиологические исследования, которые уже в ближайшем будущем должны показать, какой из подходов имеет биологическую основу» (!). Никто не отрицает биологической основы, без нее – это не медицинская проблема. Но одних биологических факторов мало, прямая связь «дофамин – психоз» или «дофамин – генетический диатез – психоз» - наивное квазиобъяснение. Антропологический, личностный подход совершенно чужд автору.
Утверждать, как это делает С.Н.Мосолов, что «пока очевидно, что дименсиональная модель лучше чем категориальная согласуется с полигенной системой наследования при шизофрении», все равно, что сказать, что безразмерная модель лучше подходит, чем серия различных одномерных. Но не только в теории, во всех сферах практической жизни такого рода подходы – дискретный и аналоговый – сосуществуют, дополняют друг друга, сочетаются, а не противопоставляются.
И уже совершенно неверным является утверждение, что «мультидименсиональный подход позволяет более эффективно подобрать эффективную фармакотерапию». Словно кто-либо утверждает, что ее мишенями являются нозологические единицы или что выбор терапии осуществляется однажды навсегда.
И далее: «опора на психопатологическую (позитивную) симптоматику является малоперспективной и даже ошибочной парадигмой в расшифровке этиопатогенеза шизофрении». Наоборот, именно клинико-психопатологическая картина, разумеется, непредвзято целостно и структурно описанная, представляет интегральное выражение этиопатогенеза, а не дофаминовая или любая подобная узкобиологическая концепция. Однако, С.Н.Мосолов некритично повторяет за цитируемыми авторами, что «дофамин преобразует нейтральный бит информации в эмоционально окрашенную мотивационную реакцию» - «приоритезирует» придание особого значения чему угодно. «Любую продуктивную психопатологическую симптоматику при шизофрении можно объяснить этим феноменом». Утверждение, что «достаточно специфических нейрональных механизмов», пожалуй, наиболее ясно показывает, как превратно авторы таких заявлений представляют себе психическую деятельность человека. Они не видят, что информационный подход является для психиатрии малопродуктивным сверхобобщением, диаметрально противоположным основным задачам нашего предмета – максимально конкретной индивидуализации диагностики и лечения.
Хотя эта работа носит характер обзора и отражает современное состояние основного направления фармакотерапевтических публикаций, очевидным образом методологически уязвимых, критическая позиция автора по отношению к ним явно слабее, чем в адрес традиционных отечественных представлений.
Между тем, априори ясно, что любая нейрофизиологическая или биохимическая концепция шизофрении будет носить неспецифический характер. Поэтому обнаружение неспецифичности дофаминергических механизмов при всех психозах было ожидаемым, а сомнения относительно нозологической самостоятельности шизофрении на этом основании в высшей мере наивны.
Безуспешный поиск «специфических причин, симптомов, течения и терапии заболевания, а также каких-либо генетических, морфологических, нейрохимических и других биологических маркеров» - давно пройденный этап по-элементного подхода. Необходимо оперировать целостными констелляциями этих и многих других характеристик.
В этом тексте С.Н.Мосолов не делает основного вывода из приводимых им же красноречивых данных четырех масштабных исследований, независимых от фармацевтических корпораций, которые показали примерно одинаковую эффективность нейролептиков разных поколений разных фармакологических групп, хотя – как нам известно – он давно сделал такой вывод на практике активным обогащением арсенала средств своего отдела биологической терапии нефармакологическими методами.
Наконец, в данных текстах не интегрированы собственные исследования автора, убедительно показывающие на примере шкалы PANSS, насколько опасно полагаться на одни шкалы, на узкое понимание «доказательной медицины».
Изложенное ясно показывает, на каком распутье оказываются исследования в области психиатрии, ограничивающиеся индуктивным подходом.