Предлагаемый в качестве эталонного образца «алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства» начинается с, казалось бы, традиционных шагов: «после установления диагноза обсессивно-компульсивного расстройства, тяжести симптоматики, возраста начала, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости». Но уже с этих первых шагов начинается неладное: что это за диагноз? Что имеется в виду – соответствующий невроз или синдром в контексте депрессивных, органических или процессуальных расстройств?
Итак, что это за диагноз «обсессивно-компульсивное РАССТРОЙСТВО»? – Это недоработка самой МКБ-10: хорошо известно, что понятие «расстройство» является наиболее широким, включающим в себя и психические болезни, и психическую патологию (девиации, аномалии, дефекты). Помещая обсессивно-компульсивное расстройство в разделе «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», но отказываясь от понятия «невроза», МКБ-10 сама создала двусмысленность, которой не было в термине «обсессивно-компульсивный невроз». В результате, существование обсессивно-компульсивного синдрома в контексте депрессивных, органических, процессуальных и психогенных нозологических форм не выступает с должной определенностью. Между тем, обсессивно-компульсивный синдром как раз наиболее показателен в отношении резистентности к терапии и поэтому выводом о ее нозологической неспецифичности. Но с не меньшей вероятностью можно было бы утверждать, что эта резистентность связана с неадекватной терапией в силу диагностического разнобоя. Отсюда спор относительно того, что является мишенью терапии: нозология, синдром или симптом. В предлагаемом стандарте говорится о симптомах-мишенях, что делает нозологию ненужной. Мы отстаиваем синдромально-нозологический принцип терапии, исходя из которого с первого же этапа лечение должно быть совершенно различным. Нам же предлагают вернуться вспять на фельдшерский уровень пошаговых универсальных прописей по симптоматическому принципу. – «Ходите строем, а не врассыпную». А ведь хорошо известно, со времени англо-бурской войны 1899 года, что строй лучше только на параде.
Алгоритм лечения обсессивно-компульсивного расстройства, предлагаемый проф. С.Н.Мосоловым, предусматривает уже на втором этапе внутривенное введение кломипрамина – средства, используемого при психотических формах эндогенных депрессий, и то не всегда. На третьем этапе С.Н.Мосолов предлагает средства, используемые при лечении шизофрении. Этот алгоритм имеет сходство с первыми роботами, действовавшими примитивным методом проб и ошибок. А это равносильно лечению вслепую, когда диагностика не нужна! Из особенностей предлагаемого С.Н.Мосоловым алгоритма как раз видна явственная нозологическая разнородность обсессивно-компульсивного расстройства.
При тяжелых двигательных навязчивостях часто уже с самого начала ясно, что необходимо сразу начинать с внутривенного введения кломипрамина, или даже с электро-судорожной терапии («четвертого этапа»), не дожидаясь прописанных в алгоритме 6-8 месяцев. Хорошо известна высокая результативность психо-хирургических операций (Э.И.Кандель). Утверждение о «наибольшей эффективности правосторонней префронтальной повторной транскраниальной магнитной стимуляции» очень сомнительно.
Сама идея стандартизации должна быть всесторонне обсуждена со всеми ее положительными и отрицательными сторонами, иерархией оснований для тех или иных шагов, превентивными мерами при наличии соответствующих рисков. Необходимо отчетливое сознание, что приоритетной остается традиционная классическая индивидуализация терапии.
Стандартизация терапии, в отличие от стандарта мер и весов, представляет не строго фиксированные параметры, а достаточно широкий диапазон, вмещающий индивидуальные вариации по многим измерениям. Таким образом, стандартизация обслуживает принцип индивидуальной терапии, а не противостоит ему. В противном случае это стало бы воплощением прокрустова ложа. Но стандартизация инициирована потребностями расчета стоимости необходимых товаров и услуг в контексте конкретных условий места и времени с учетом непредвидимых обстоятельств, в расчете на страховую медицину. Протагонистами понятий «стандарт» и «стандартизация» являются понятия «шаблон» и «шаблонизация». «Шаблон» как раз соответствует прокрустову ложу, а его массовая редакция – конвейерному методу.
Предлагаемый алгоритм игнорирует синдромально-нозологический принцип, обеспечивающий эвристичность терапевтической тактики и приоритетность индивидуализации терапии, навязывая одинаковую последовательность терапии для всех случаев.
Ю.С.Савенко