С 21 по 24 ноября 2012 г. в Берлине прошел ежегодный Конгресс немецкой ассоциации психиатров и психотерапевтов (DGPPN) с международным участием. Большинство сообщений на заседаниях научных секций проходило на немецком языке, однако, ключевые доклады и пленарные лекции приглашенных ведущих специалистов звучали на английском. Тема конгресса была определена как «Будущее психосоциальной медицины», много внимания уделялось психосоматическим аспектам психиатрии.
В своем выступлении, открывающем конгресс, президент DGPPN профессор Peter Falkai (Германия) отметил, что в наши дни исследователи и практические врачи, работающие в области психиатрии и психотерапии, все чаще имеют дело с хитросплетением психической и соматической патологии. Как в рутинной лечебной работе, так и в политике, проводимой в области здравоохранения, большое значение придается соматическим нарушениям, сопровождающим психические расстройства, и психическим последствиям соматических болезней. Вот почему обмен в области научных знаний и клинических навыков между психиатрами и врачами других специальностей (кардиологов, онкологов, эндокринологов, иммунологов и др.) становится все более важным и необходимым.
Профессор медицинского центра Колумбийского университета Karina W. Davidson (США) в своей лекции отметила, что отдельные клинически значимые симптомы депрессии, выявляются у 40% лиц, страдающих острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией), в то время как у 10% больных стенокардией симптоматика соответствует критериям депрессивного эпизода. Наличие сопутствующей аффективной патологии при остром коронарном синдроме вдвое увеличивает риск смертельных исходов, значительно понижает качество жизни. В 2008 году в США был введен обязательный сплошной скрининг пациентов, перенесших приступ стенокардии, на наличие депрессивных симптомов. Однако выявление аффективной патологии далеко не всегда приводит к улучшению исхода сердечно-сосудистого заболевания, так как последующее применение антидепрессивной терапии (даже антидепрессантов второго поколения) у этой категории больных нередко приносит больше вреда, чем пользы. В этих условиях альтернативой психофармакологическому лечению становятся психотерапевтические интервенции.
Профессор Brenda Penninx (Нидерланды) говорила о депрессии как о ключевом факторе риска возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, ожирения и инсульта. Дисрегуляция в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, вегетативной нервной системе и иммунной системе, наблюдаемая при депрессии, нездоровый образ жизни депрессивных пациентов, а также побочные эффекты антидепрессантов вызывают нарушения метаболизма и атеросклеротические изменения, усиливающие риск развития сердечно-сосудистой патологии. Также Brenda Penninx отметила, что депрессия, увеличивая биологический возраст клеток, тем самым провоцирует развитие широкого круга заболеваний, связанных со старением организма.
В ходе своей пленарной лекции профессор Fabrizio Benedetti (Италия) из университета Турина представил результаты исследований по изучению эффекта плацебо. В его докладе было показано, что плацебо эффекты, возникающие при различных нозологиях, имеют в своей основе различные механизмы, так как осуществляются через разные химические системы головного мозга. Также имеют значения индивидуальные генетические предпосылки. Наиболее успешными моделями для изучения плацебо эффектов оказались болевой синдром и болезнь Паркинсона. При этих патологиях удалось идентифицировать нейрональные сети, задействованные в осуществлении плацебо эффекта. При болевом синдроме вовлечены опиоидная, каннабиноидная, холецистокининовая и дофаминовая регуляторные системы, при болезни Паркинсона плацебо эффект обусловлен изменением нейрональной активности в базальных ганглиях и таламусе. Полученные данные позволили сделать несколько важных для клиники выводов. Во-первых, так как плацебо эффект по сути зависит от психосоциальной обстановки, полученные данные показывают, что социальные стимулы в виде слов, терапевтических ритуалов способны изменять химические процессы в головном мозге пациентов. Во-вторых, механизмы, активируемые таблеткой-плацебо, идентичны механизмам активируемым лекарством. В-третьих, при нарушенном функционировании префронтальной коры головного мозга, плацебо эффект не выражен или отсутствует вовсе, как это наблюдается при деменции альцгеймеровского типа.
Большое внимание привлек симпозиум под названием «Противоречия психиатрии: нейротоксические и нейропротективные эффекты нейролептиков». Заседание открылось докладом журналиста профессора Robert Whitaker (США), который привел данные проспективных лонгитудинальных 15-ти и 20-ти летних исследований (Martin Harrow et al., 2007, 2012), показавших, что далеко не всем пациентам, страдающим шизофренией показан пожизненный прием нейролептической терапии. Было установлено, что пациенты прекратившее прием антипсихотиков, по сравнению с продолжившими, в долгосрочной перспективе демонстрировали более высокий уровень нейрокогнитивных навыков, были менее уязвимы в отношении возникновения тревожных расстройств, а также повторных психозов, демонстрируя более длительные периоды ремиссии. Преморбидно эта группа пациентов отличалась более высоким уровнем социальных достижений, что, по мнению авторов, было ассоциировано с последующими более высокими способностями к адаптации в неблагоприятных условиях. В заключении докладчик сделал акцент на том, что, по результатам тех же исследований, больные шизофренией, прекратившие прием нейролептической терапии, демонстрировали более благоприятный катамнез, чем пациенты с менее тяжелыми психозами, впоследствии получающие многолетнюю поддерживающую терапию антипсихотиками.
Профессор Andreas Heinz (Германия), сравнивая нейробиологические эффекты периодической и постоянной нейролептической терапии, подчеркнул, что постоянная блокада дофаминовых рецепторов D2, приводит к компенсаторному увеличению их плотности и аффинитета. Предположительно следствием этих нейробиологических изменений является то, что повышается риск развития реманифестации психоза, а для блокады возросшего количества дофаминовых рецепторов D2 требуются уже бóльшие дозы антипсихотиков.
Подытоживая современное состояние знаний, профессор Jűrgen Gallinat (Германия) отметил, что нейролептики, имея выраженный антипсихотический эффект, в гораздо меньшей мере способны повлиять на негативную симптоматику и уровень когниций. По данным систематизированных исследований, благоприятное течение заболевание в условиях отсутствия поддерживающей нейролептической терапии отмечается у 15-40% пациентов, в то время как 25% больных, получающих терапию, вообще остаются резистентными или малочувствительными к ней. В целом снижение доз нейролептиков в период поддерживающего лечения может уменьшить выраженность побочных эффектов, но увеличивает риск обострения, как и резкая отмена. Что же касается пациентов с первым психотическим эпизодом, то у них кратковременное применение малых доз антипсихотиков ассоциировано с более благоприятным прогнозом.
В заключении в ходе свободной дискуссии участники симпозиума заявили о необходимости разработки методических рекомендаций по безопасной отмене нейролептической терапии. Прозвучали мысли о том, что при отсутствии острой необходимости лучше воздержаться от назначения нейролептиков, заменив их в остром периоде заболевания коротким курсом транквилизаторов, а в дальнейшем обеспечив пациентам и их родственникам адекватную психосоциальную и психотерапевтическую поддержку.
На симпозиуме, посвященном положительному влиянию никотина на когнитивные функции, были представлены результаты исследований из США и Германии. По мнению некоторых авторов, высокие дозы потребления никотина посредством курения пациентами, страдающими шизофренией, можно рассматривать как форму самолечения когнитивного дефицита. Исследование Nadine Petrovsky (Германия) показало, что стимуляция никотиновых ацетилхолиновых рецепторов привела к улучшению нейрокогнитивных функций (оцениваемых посредством компьютерного обследования), как у пациентов страдающих шизофренией, так и в контрольной группе. Немаловажным было то, что положительный эффект наблюдался и у курильщиков, и у некурящих испытуемых. Профессор Paul Newhouse (США) наблюдал улучшение внимания, эпизодической памяти и психомоторных функций при назначении трансдермального никотина в ходе 6-месячного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования пациентов с умеренными когнитивными нарушениями (mild cognitive impairment), которые являются предвестниками болезни Альцгеймера.
Пленарная лекция профессора Myrna Weissman (США) была посвящена современному этапу развития интерперсональной психотерапии (ИП), разработанной ею в 70-х годах совместно с Gerald Klerman. Психотерапия этого направления является краткосрочной, высокоструктурированной, сфокусированной, основанной на рабочем принципе «здесь и сейчас» и направленной на коррекцию аффективной сферы пациента через разрешение проблем его текущих межличностных взаимоотношений. Докладчик посетовала, что, несмотря на растущую доказательную базу эффективности ИП и некоторых других направлений психотерапии (в основном когнитивно-поведенческой терапии), объемы оказания этой помощи в США снижаются из-за ее дороговизны, а объем психотерапевтического обучения в структуре медицинского образования сведен к минимуму. Докладчик объяснила эти тенденции агрессивными экономическими стратегиями фармацевтических компаний, конкурирующих с психотерапевтами за рынок психиатрических медицинских услуг. Тем не менее, сохраняется надежда на то, что по мере расширения доказательной базы эффективности психотерапевтических интервенций, им удастся отвоевать свои позиции у психофармакотерпаии. При этом было отмечено, что в развивающихся странах интерес к психотерапии постоянно растет.
Продолжая, начатую 2 года назад работу по изучению и обнародованию темных страниц истории немецкой психиатрической ассоциации, связанных с ее деятельностью в годы фашизма, в рамках конгресса состоялся симпозиум «Психиатрия в Европе в эру нацизма». В ходе докладов о политике, проводимой в отношении душевнобольных, умственно отсталых, наследственно больных и инвалидов на оккупированных территориях Австрии, Франции, Польши и России звучали страшные данные архивных документов. Присутствующие почтили минутой молчания память всех пациентов, чья жизнь оборвалась в ходе осуществления программы умерщвления «Т-4». На другом симпозиуме были названы имена врачей, демонстрировавших пример гражданского мужества, сопротивляясь навязываемым доктринам национал-социализма. Было объявлено, что результаты расследований последних лет дополнят уже известные архивные документы, письма и фотографии и лягут в основу экспозиции «In Memoriam», которая откроется в Берлине в 2013 г.
Целый ряд симпозиумов берлинского конгресса был посвящен достижениям генетических и нейровизуализационных методов исследования, результатам применения метода глубокой мозговой стимуляции в психиатрии (в частности для лечения резистентных депрессий), а также предстоящим пересмотрам DSM-IV и МКБ-10.
Очередной Конгресс немецкой ассоциации психиатров и психотерапевтов «Психиатрия: от терапии к профилактике» пройдет в Берлине с 27 по 30 ноября 2013 г.
Павел Понизовский